id
stringlengths 40
40
⌀ | source
stringclasses 9
values | text
stringlengths 28
1.25M
⌀ | approx_token_counts_original
int64 9
251k
⌀ | approx_token_counts_translated
int64 1
182k
⌀ |
|---|---|---|---|---|
dd62af59ca32a131c762e984f7b7e1a39147fb8e
|
nice
|
Deze technische uitdagende procedure moet alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra, waarbij de artsen worden opgeleid en ervaren met het oog op de verwerking van deze procedure. Waarom heeft de commissie deze aanbevelingen gedaan voor de controle van de resultaten van deze procedure, dan kunnen de belangrijkste resultaten van deze procedure worden opgenomen in de controle-instrumenten van de NICE, de belangrijkste resultaten van de in deze richtlijn vastgestelde resultaten op het gebied van de werkzaamheid en veiligheid, zodat ze kunnen worden gebruikt voor de controle op de resultaten van de interventieprocedures van de NICE. De standaardbehandeling voor acute cholecystitis is een sleutelgat (laparoscopic) of een open operatie om de galblaas (cholecystectomycine) te verwijderen, maar voor sommige mensen is een operatie te riskant, of ze kunnen het misschien niet hebben omdat ze andere aandoeningen hebben die een operatie ongeschikt maken. Er zijn goede aanwijzingen dat deze procedure doeltreffend is bij de behandeling van acute cholecystitis en een alternatief is wanneer een operatie geen optie is. Een nadeel van deze procedure, in vergelijking met cholecystectomy, is dat cholecystitis opnieuw kan optreden. cholecystitis. cholecystitis is de aandoening, de huidige behandelingen en procedure. cholerystitis is een acute cholecystitis, de meest voorkomende oorzaak van acute cholecystitis. Acalculeuze cholecystitis is een minder voorkomende, maar meestal ernstiger oorzaak van acute cholecystitis. Het ontwikkelt zich meestal als een complicatie van een ernstige ziekte, infectie of letsel dat de galblaas schaadt. Het kan worden veroorzaakt door onopzettelijke schade aan de galblaas bij grote operaties, ernstige verwondingen of brandwonden, sepsis, ernstige ondervoeding, HIV of aids. # De huidige behandelingen Eerste behandeling omvat meestal vasten, pijnverlichting en antibiotica als er een infectie is. De galbladder kan operatief worden verwijderd (open of laparoscopische cholecystectomy) om acute cholecystitis te voorkomen, en het risico op het ontwikkelen van complicaties, zoals gangreneuze cholecystitis en peritonitis. Mensen die niet geopereerd kunnen worden, kunnen mogelijk percutane cholecystostomy ondergaan, waarbij een drainagekatheter in het galblad wordt ingebracht door middel van een klein ingangsgat in de buikwand. Endoscopic transpapilary gallbladdrainage is een minder gebruikelijk alternatief. Het gaat om het inbrengen van een plastic stretch door de ampulla en cystische koker in de galblaas endoscopische. De endoscopic ultrasonic-geleide galblaasdrainage voor acute cholecystitis wordt doorgaans gedaan onder sedatie of algemene verdoving met behulp van een gespecialiseerde endoscoop met een ultrasonde en een fluoroscopische geleiding. De imaging wordt vóór de procedure gebruikt om de haalbaarheid ervan vast te stellen. Een anastomotic tracé wordt in de galladder ingebracht door ofwel de wand van het maagantrum (cholecystogastromy) ofwel de wand van het duodenum (cholecystoduodestomy) en een stent om de galwegen in de darm te draineren en de obstructie van het galblad te verlichten. Af en toe kan het anastomisch tracé tussen de galbladder en de jejunum (cholecystojejunostomy) ontstaan als de anatomie door een eerdere operatie is veranderd. Verschillende technologieën worden gebruikt om de anastomotische tractus te creëren en de stent in gebruik te nemen, en Stents kan gemaakt worden van verschillende materialen. Single-step-apparaten maken het mogelijk om de stent in één stap te leveren zonder de instrumenten te veranderen voor het verwijden van het spoor. Multistep-apparaten hebben track dilatation nodig met een cystotome en een biliaire ballon. Het doel is om de gal uit de galblaas te halen en te voorkomen dat er noodkoude cholecystectomy nodig is, vooral bij mensen voor wie een operatie een groot risico inhoudt.
| 606 | 554 |
b83a365b9ce7efe1855441ae3b13517adbe85ba7
|
nice
|
Minimaal invasieve fusionless posterior approach surgery to corriged idiopatische scoliose bij kinderen en jongeren Aanbevelingen op basis van bewijzen over minimaal invasieve fusionless posterior approach surgery om idiopatische scoliose bij kinderen en jongeren te corrigeren. Dit houdt in dat een staafje langs de wervelkolom door een kleine snee in de rug wordt ingebracht. # Aanbevelingen Minimaal invasieve fusionless posterior approach surgery om de idiopatische scoliose bij kinderen en jongeren te corrigeren, alleen in onderzoek te gebruiken. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs voor de effectiviteit en de veiligheid van de procedure is beperkt. Er zijn slechts enkele studies, die klein zijn en geen gegevens op lange termijn opleveren. De procedure is bedoeld om de beweging in de wervelkolom te behouden, maar er is geen bewijs dat dit gunstig is. Ook zijn er verschillende versies van het hulpmiddel gebruikt in verschillende studies, en er zijn beperkte aanwijzingen voor de huidige versie. Er zijn ook veiligheidsproblemen over: potentiële opbouw van metaal in het lichaam (metallose) en metaalvergiftiging door titanium in het apparaat botdestructie (osteolyse) waar het apparaat is bevestigd aan de wervelkolom.Deze procedure is alleen aanbevolen voor gebruik in onderzoek omdat er over het algemeen onvoldoende kwaliteit bewijsmateriaal is over de veiligheid en de werkzaamheid. Scoliose is een 3-dimensionale verandering van de wervelkolom in de coronale, sagittale en axiale vlakken, waardoor de beenderen van de wervelkolom draaien of draaien zodat de wervelkolom scheefdraait. Scoliosecurves komen het vaakst voor in de wervelkolom van de thorax, maar kunnen ook voorkomen in de wervelkolom. Soms komen ze zowel in de borst- als de wervelkolom voor. Adoletische idiopathische scoliose (AIS) is het meest voorkomende type scoliose bij kinderen en jongeren. Het is progressief en de precieze oorzaak is onbekend. Milde tot matige kromming van de wervelkolom veroorzaakt geen gezondheidsproblemen, maar kan cosmetische problemen veroorzaken. Ernstige spinale kromming met secundaire ribveranderingen kan ook significante pijn en longproblemen veroorzaken. De behandeling van AIS is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder de rijpheid van het skelet, de plaats van de spinale curve, de snelheid van de curve en de omvang van de curve. De conservatieve behandelingen voor milde tot matige AIS omvatten een routinematige bewaking (spinale beeldvorming om progressie te controleren) en fysieke therapie. Voor ernstige AIS omvatten de interventies het gieten of opblazen (voor curven van meer dan 25 graden) of de operatie van de spinale fusie (voor curven van meer dan 40 graden) met verschillende instrumented metaalfixatietechnieken en het transplanteren om wervels te fuseren. Minimaal invasieve groeimoduleren en fusieloze operatieve technieken om de idiopathische scoliose te corrigeren, zijn onder andere het stangen van het wervellichaam, de binding van de wervels en de sublaminaire polyesterbanden. Minimally invasive fusionless posterior approach surgery to corrigated idiopatische scoliose is bedoeld voor de behandeling van AIS bij geselecteerde personen van 8 tot 17 jaar die nog niet volledig rijp zijn en waarvan de botten voornamelijk worden gebruikt voor het corrigeren van flexibele single curves (een grote borstcurve, of een thoracolumbaire of lumbale curve) met een Cobb-hoek van maximaal 60 graden die tot 30 graden of minder vermindert op laterale side-bending radiographics, en kyfosis in de borst van minder dan 55 graden (gemeten van T5 tot T12). De concave kant van de spinale curve wordt blootgesteld door een incisie rond de top van de curve. Twee pedikelschroeven worden door de wervelkolom heen en onder de top van de spinale kromming geplaatst om als ankerpunten te dienen. Een ratelstang met een verlengstuk en 2 polyaxiale verbindingen (die een graad van spinale beweging toestaan) wordt vervolgens bevestigd aan de wervelkolom met pedikelschroeven die rond de top van de curve worden geïmplanteerd. Tijdens de operatie wordt er een handmatige afsplitsing toegepast om de stang uit te breiden en de wervelkolom recht te zetten. Na de procedure worden mensen toegestaan gewichten te dragen tijdens alledaagse handelingen. Zo'n 2 tot 3 weken na de operatie wordt men geadviseerd dagelijks te oefenen, zodat de staaf extra eenzijdige elpee krijgt, zodat de wervelkolom geleidelijk kan worden rechtgezet terwijl de persoon blijft groeien, omdat de procedure geen fusie van de wervelkolom inhoudt, de beweging van de wervelkolom wordt behouden, waardoor de duur van het verblijf en de hersteltijd in het ziekenhuis tot een minimum beperkt blijven.
| 765 | 698 |
1655d167ddd1d9999927e8cd08959a18af6238da
|
nice
|
Dapagliflozine voor de behandeling van chronisch hartfalen met bewaarde of licht verminderde ejectiefractie Dapagliflozine voor de behandeling van chronisch hartfalen met bewaarde of licht gereduceerde ejectiefractie Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen over dapagliflozine (forxiga) voor de behandeling van chronisch hartfalen met bewaarde of licht verminderde ejectiefractie bij volwassenen. # Aanbevelingen Dapagliflozine wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen als een optie voor de behandeling van symptomatisch chronische hartfalen met behouden of licht verminderde ejectiefractie bij volwassenen. Dapagliflozine wordt aanbevolen bij volwassenen voor "de behandeling van symptomen van chronisch hartfalen". Dapagliflozine wordt aanbevolen voor de behandeling van chronische hartfalen met verminderde ejectiefractie bij volwassenen (NICE-richtlijn 679). Details van de aandoening Hartfalen is een chronische aandoening die optreedt wanneer het hart niet voldoende bloed kan pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. Linkse ventrikelejectiefractie, de hoeveelheid bloed die tijdens elke hartslag door de linker ventrikel wordt gepompt, is 1 maatregel die gebruikt wordt om de verschillende soorten chronische hartfalen te classificeren, met: % of minder gedefinieerd als hartfalen met een verminderde ejectiefractie % tot 49% gedefinieerd als hartfalen met een licht verminderde ejectiefractie Deze evaluatie is relevant voor personen met een chronisch hartfalen van 40% of meer.De commissie heeft vastgesteld dat de populatie in de NICE-groep voor deze beoordeling is "volwassenen met een symptomatisch chronisch hartfalen met een linker ventrikelejectiefractie van 40% of meer". De patiëntenexperts hebben bovendien beschreven hoe de symptomen, de ernst van de ziekte en de invloed op het dagelijkse leven van hartfalen vergelijkbaar zijn met de symptomen, de ernst van de ziekte en de invloed op het dagelijkse leven van hartfalen met behoud of licht verminderde ejectiefractie met behoud of licht verminderde ejectiefractie. Bovendien hebben de patiëntenexperts het gebrek aan hoop vanwege het gebrek aan onderzoek en beschikbare behandelingen de kwaliteit van leven en geestelijke gezondheid van mensen met hartfalen met behoud of licht verminderde ejectiefractie beschouwd als de verbetering van de kwaliteit van leven en de overleving belangrijk voor deze groep. De klinische deskundigen merkten ook op dat ziekenhuisopnames voor hartfalen met een bewaarde of licht verminderde ejectiefractie een aanzienlijke belasting vormen voor het NHS, zodat een behandeling die het aantal en de duur van het verblijf in ziekenhuizen zou kunnen verminderen, gunstig zou zijn.De commissie kwam tot de conclusie dat er een onbeantwoorde behoefte is aan mensen met hartfalen met een bewaarde of licht verminderde ejectiefractie en een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor deze groep. Impact op de kwaliteit van leven # Clinical management ## Treatment options NICE's guide on chronic heart failure in adults: diagnostics and management recommends low-to medium-dose loop diuretica (zoals furosemide en bumetanide) voor mensen met hartfalen met een bewaarde ejectiefractie. Specialist treatment advised for people where failure does not reaction to treatment. Symmetrische behandelingen voor comorbiditeit worden ook aangeboden aan mensen met een hartfalen met een bewaarde ejectiefractie, waaronder angiotensine-converting enzyme-remmers, angiotensine 2 receptor blokkers, betablokkers of mineralocioïde receptor-antagonisten. Dit onderzoek werd uitgevoerd in 20 landen in heel Europa, Azië en Noord-Amerika, maar er waren geen mensen uit het Verenigd Koninkrijk. De studie werd afgesloten in maart 2022. In het onderzoek was de gemiddelde leeftijd 72 jaar, ongeveer 44% van de mensen was vrouw en ongeveer 45% van de mensen had een voorgeschiedenis van type 2-diabetes. Ongeveer een vijfde van de mensen in het onderzoek was eerder gediagnosticeerd met hartfalen met een verminderde ejectiefractie (linkse ventriculaire ejectiefractie van 40% of minder) die was verbeterd (linkse ventriculaire ejectiefractie boven 40%). De klinische experts stelden vast dat de Noord-Amerikaanse populatie in de B provider waarschijnlijk generaliseerbaar is voor de Britse klinische praktijk. Zij merkten op dat, omdat er geen ziekte-modificerende behandelingen beschikbaar zijn voor hartfalen met een bewaarde of licht verminderde ejectiefractie, de standaardbehandelingsarmen vergelijkbaar zouden zijn in de landen die in het onderzoek werden opgenomen. Dapagliflozine zou worden gebruikt met standaardzorg voor mensen met hartfalen met een bewaarde of licht gereduceerde ejectiefractie, waarbij de vergelijkende onderzoeken als bewezen klinische behandeling zonder dapagliflozine, inclusief, maar niet beperkt tot kringloop-diuretica en symptomatische behandelingen voor coorbiditeiten, werden omschreven als standaardbehandeling in zijn model als kringloop-diuretica (fosemide en bumetanide). De EAG merkte op dat de firma geen symptomatische behandelingen voor coorbiditeiten in zijn economische modellen had opgenomen, maar vond het niet waarschijnlijk dat dit effect zou hebben op de kosten-efficiëntieschattingen en zei dat de keuze van het bedrijf voor comparatoren passend was. Dit betekent dat het onduidelijk is of dapagliflozine een significante verbetering betekent van alle oorzaken of cardiovasculaire sterfte ten opzichte van placebo. De klinische experts hebben vastgesteld dat het klinische onderzoek niet is gedreven om het effect van dapagliflozine op alle oorzaken of cardiovasculaire sterfte te beoordelen. De klinische deskundigen waren van mening dat het plausibel was dat dapagliflozine de cardiovasculaire sterfte kon verminderen door de ziekenhuisopname voor hartfalen te verminderen, wat gepaard gaat met een aanzienlijke levensverwachting (zie rubriek 3.2) en het risico op infectie. Een klinische expert stelde voor dat het verminderen van ziekenhuisopnames gepaard zou kunnen gaan met een vermindering van de algemene daling van de hartfunctie en de levenskwaliteit die mensen met chronische hartfalen doorgaans in de loop van de tijd ervaren; de klinische experts stelden ook vast dat de onderzoekspopulatie jonger was dan verwacht in de klinische praktijk (zie rubriek 3.5), en dat het mogelijk is dat bij een oudere populatie een effect op de cardiovasculaire sterfte kan worden waargenomen; de commissie erkende dat het aannemelijk is dat dapagliflozine de all-ca- en cardiovasculaire sterfte kan verminderen. Voor een beter begrip van het effect van dapagliflozine op de cardiovasculaire dood en alle oorzaken, heeft de EAG verzocht om subgroepanalyses van patiënten met hartfalen met een verbeterde ejectiefractie en mensen met een consistente linkerventrikelejectiefractie van 40% of meer. De EAG heeft vastgesteld dat het effect van dapagliflozine op de overleving in de twee groepen verschillend was. De omvang van het verschil wordt door de firma als academisch vertrouwen beschouwd en kan hier niet worden gemeld. De EAG heeft onderzocht of de voordelen voor de overleving van dapagliflozine op de overleving zouden kunnen worden veroorzaakt door het effect op het hartfalen met een verbeterde ejectiefractiefractie. De commissie erkende de visie van de onderneming en de EAG en kwam tot de conclusie dat zij bij de besluitvorming rekening zou moeten houden met de gevolgen van dapagliflozine voor de behandeling. Het bedrijf heeft de kostenefficiëntie van dapagliflozine gemodelleerd met behulp van een Markov cohortmodel met gezondheidstoestanden zoals gedefinieerd in Kansas City Cardiomyopathie Questionnaire Total Symptom Score (KCCQ-TSS) kwartielen. KCCQ-TSS is een ziektespecifieke maat voor de kwaliteit van leven, met hogere waarden voor betere gezondheidsresultaten (minder frequente en minder ernstige symptomen) De progressie van de ziekte werd gemodelleerd door overgang tussen KCCQ-kwartielen (KCCQ-TSS van 0 tot minder 55, kwartiel 1; 55 tot minder 73, kwartiel 2; 73 tot minder 88, kwartiel 3; 88 tot 100, kwartiel 4). Het model werd ook opgenomen in ziekenhuisopname voor hartfalen als tijdelijke gebeurtenis, en nam de dood als gevolg van cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire oorzaken met behulp van parametrische overlevingsvergelijkingen. Volgens de klinische deskundigen is de KCCQ de meest gebruikte vragenlijst voor de beoordeling van de kwaliteit van het leven bij mensen met chronische hartfalen in klinische studies. Uit gepubliceerde gegevens blijkt echter dat de KCCQ- score nauw samenhangt met de waarschijnlijkheid van ziekenhuisopname voor hartfalen en hart- en vaatziekten. De commissie heeft vastgesteld dat het model vergelijkbaar was met het model dat werd gebruikt bij eerdere NICE-evaluaties bij chronische hartfalen. In het model van het bedrijf werd de ziektevoortgang gemodelleerd door de overgang tussen gezondheidstoestanden gedefinieerd door KCCQ-TSS-kwartiel. EQ-5D-5L-gegevens werden verzameld in B provider bij aanvang, 8 maanden en bij het laatste bezoek. Deze gegevens werden in kaart gebracht aan de EQ-5D-3L en gebruikt om de nutswaarden voor elke KCCQ-TSS-kwartiel af te leiden. Het bedrijf schatte de overgangsmogelijkheden tussen de KCCS-TSS-kwartielen op basis van de ruwe KCCQ-gegevens, verzameld in de periode tussen 2 periodes (vanaf basis tot maand 4 en maand 5); de overgangsmogelijkheden vanaf maand 5 werden gebruikt voor de rest van de modelperiode. In het stadium van de verduidelijking merkte het bedrijf op dat het LOCF niet werd gebruikt voor personen wier gegevens bij de geplande evaluatie ontbraken, en dat de gegevens niet in die situatie werden geregistreerd, en dat dezelfde modelbenadering ook in TA679 werd toegepast. De EAG was van mening dat het gebruik van het LOCF redelijk is als het niet wordt gebruikt nadat mensen in het onderzoek een van de geplande KCCQ-TSS-metingen hebben gemist, omdat dit tot vooroordelen zou kunnen leiden. Vergeleken met placebo plus standaardzorg, verminderde dapagliflozine plus standaardzorg de tijd tot cardiovasculaire dood of eerste hartfalen (risicoratio 0,82, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,73 tot 0,92). De commissie kwam tot de conclusie dat dapagliflozine het gecombineerde risico op cardiovasculaire dood of eerste hartfalen significant vermindert. ## Impact van behandeling op cardiovasculaire en alle oorzaken van sterfte ## Trial resultaten bij mensen met hartfalen met verbeterde ejectiefractie # Economisch model ## Modelstructuur ## Gezondheidsstaatsovergang ## Modellering van het behandelingseffect op cardiovasculaire en alle oorzaken van de sterfte Het bedrijf heeft parametrische overlevingscurven aangebracht om de sterfte en de cardiovasculaire sterfte van KaplanMeier-gegevens van de leveranciers afzonderlijk te veroorzaken. In het geval van het bedrijf werden risicovergelijkingen voor alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte gecorrigeerd voor: het effect van dapagliflozine. Het risico op niet-cardiologisch overlijden werd toegepast als het maximale risico op niet-cardiologisch overlijden ten gevolge van de lever (dat wil zeggen het verschil tussen alle oorzaken en cardiovasculaire sterfgevallen) of het risico op niet-cardiologisch overlijden bij de algemene bevolking (wie het grootste risico ook was).Het algemene bevolkingsrisico werd berekend door de aanpassing van de gegevens van het Bureau voor Nationale Statistieken voor Engeland en Wales aan de levenstabellen van 2019 met door de Wereldgezondheidsorganisatie gerapporteerde gegevens over cardiovasculaire sterfte.De EAG merkte op dat met inbegrip van KCCQ-TSS als voorspeller van alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte een indirect overlevingsvoordeel oplevert voor dapagliflozine, omdat mensen met een dapagliflozine waarschijnlijker in betere KCCQ-TSS-toestanden zullen blijven dan mensen met standaardzorg (zie punt 3.15), waardoor het risico op alle oorzaken of cardiovasculaire sterfgevallen zou afnemen. Na overleg heeft de commissie vastgesteld dat het niet wenselijk is een coëfficiënt uit een risicovergelijking te verwijderen zonder de vergelijking aan te passen en de andere coëfficiënten aan te passen. Tijdens haar eerste vergadering achtte het comité het wenselijk een direct en/of indirect behandelingseffect van dapagliflozine op cardiovasculaire en alle oorzaken van de sterfte op te nemen, maar stelde het vast dat het model de waargenomen proefgegevens moest kunnen repliceren (zie punt 3.13). Het comité heeft de voorkeur gegeven aan aanvullende scenario's waarin de effecten van een directe en/of indirecte behandeling van dapagliflozine op cardiovasculaire en alle oorzaken van de sterfte, die het overlevingsmodel herintegreerden toen parameters werden uitgesloten (bijvoorbeeld de coëfficient voor het behandelend effect van de KCCQ-toestand). In het eerste scenario werd het directe behandelingseffect van dapagliflozine op alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte verwijderd door het verwijderen van de dapagliflozine-effectcoëfficient in het overlevingsmodel; in het tweede scenario werd zowel het directe als indirecte behandelingseffect van dapagliflozine op alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte verwijderd door ook het effect van de KCCQ-staat op de overleving weg te nemen; het bedrijf achtte deze scenario's niet geschikt voor de besluitvorming; het zei dat omdat het basisgeval gebruik maakt van de volledige gegevens van cardiovasculaire en alle oorzaken van de sterftegegevens van BMM, het bedrijf de meest robuuste methode zou bieden voor het schatten van de overlevingsgraad van dapagliflozine op cardiovasculaire en alle oorzaken van sterfte; het meest plausibele scenario zou een dapagliflozine-behandelingseffect op alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte omvatten (zie punt 3.13), maar onzekerheid was nog steeds aanwezig. Om de overleving van cardiovasculaire en alle oorzaken buiten de waargenomen gegevens in de verpakkingen te modelleren, heeft het bedrijf een stuksgewijze modelbenadering gevolgd met een flection point op 1 jaar, waarbij het bedrijf de overlevingsdata van de verpakking te complex achtte voor een enkel volledig parametrisch model dat toegepast moest worden, en heeft het geconstateerd dat er een duidelijke scheiding was tussen de dapagliflozine- en placebocurves, beginnend op 1 jaar. Rekening houdend met visuele en statistische geschiktheid, heeft het bedrijf het aangepaste Weibull-model gekozen voor zowel cardiovasculaire als alle oorzaken van de overleving.Het bedrijf heeft scenario-analyses geleverd met alternatieve parametrische modellen om cardiovasculaire en alle oorzaken van de sterfte te extrapoleren. De EAG maakte zich zorgen over de keuze van de overlevingscurves, waarbij het aangepaste Gomfertz-model het enige klinische plausibele model was voor het aanpassen van de cardiovasculaire overlevingsgegevens. De EAG merkte op dat de validering met Shahim et al. (2021) inconsistente resultaten heeft opgeleverd omdat het model van Gompertz het best in het jaar 5 paste, terwijl het model van Weibull het best in het jaar 10 paste. Het benadrukte ook dat geen van de gepubliceerde studies gegevens over meer dan 10 jaar rapporteerde. De EAG onderzocht een scenario waarbij gebruik werd gemaakt van het model van Gompertz voor cardiovasculaire en alle oorzakende sterfte, waardoor de incremental cost-activity ratio (ICER) werd verhoogd. Bovendien was de EAG van mening dat het bedrijf geen klinische plausibele beweegredenen had voor het flection point en stelde vast dat het model van het arme model geschikt was. De Commissie heeft de ICER verhoogd, maar zij was van mening dat het model van Gompertz waarschijnlijk al te pessimistisch was: zij heeft vastgesteld dat er onzekerheid bestaat over de methode die wordt gebruikt om het effect van de behandeling op de overleving in het model op te nemen (zie punt 3.11), maar heeft geconcludeerd dat de aanpak van de onderneming toereikend was voor de besluitvorming. De commissie stelde vast dat een dergelijk model een aanzienlijke mate van onzekerheid zou opleveren over de resultaten van het modelonderzoek en de resultaten van de raadpleging, waarbij het bedrijf de overlevingsresultaten vergeleek met het basismodel en elk behandelingseffect scenario (zie punt 3.11), en dat dit model niet gebruikelijk zou kunnen zijn voor de geldigheid van het model.Terwijl deze benadering werd gebruikt in eerdere onderzoeken van de NICE-remmers (zie TA679 en TA773), wordt dit model niet algemeen toegepast in andere ziektegebieden.De commissie merkte op dat een model van multi-state-simulatie geschikter is geweest omdat het concurrerende risico's overweegt en rekening kan houden met de geschiedenis van de patiënt. De EAG heeft een numerieke vergelijking gemaakt van de waargenomen sterftecijfers van de leveranciers met de voorspelde sterfte in het basiscasemodel van het bedrijf en elk behandelingseffectscenario (zie paragraaf 3.11). De EAG heeft vastgesteld dat de vergelijking het model van de overschatte sterfte ten opzichte van de exportanciers heeft doen vermoeden; zij heeft twijfels geuit over de voorspelling van de sterfte van het model, die gedurende een lange periode voortdurend is toegenomen; zij heeft vastgesteld dat de ramingen van het model van de EAG geen rekening houden met de censuur van de patiënten (dat wil zeggen mensen die niet voor de gehele duur van het onderzoek aanwezig waren) in de BMM. De commissie heeft erkend dat de EAG's en de bedrijfsperspectieven het meest geschikt waren voor indirecte behandeling, en dat de analyse van alle oorzaken van de sterfte minder zou worden beïnvloed door censureren, omdat er cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire sterfgevallen in voorkomen. De EAG was van mening dat deze gegevens niet overtuigend waren, omdat de gegevens van het bedrijf geen overtuigende ondersteuning boden voor de voordelen van dapagliflozine bij het verminderen van de acute ziekenhuisopname voor hartfalen. Tijdens haar eerste vergadering heeft de commissie vastgesteld dat een vergelijking van de ziekenhuisopnames voor hartfalen voorspellingen uit het economische model (met inbegrip van de gevolgen van veranderingen in de KCCQ-TSS-status) en de waargenomen gegevens van de leverancier nodig was om vast te stellen of de modelbenadering geschikt was. Na overleg heeft het bedrijf aanvullende gegevens verstrekt over hartfalen in het kader van de behandeling. De commissie is tot de conclusie gekomen dat een dapagliflozine-effect op de spoedeisende ziekenhuisopname wegens hartfalen in zijn basisgeval gering was, waardoor de ICER met niet meer dan £210 per QALY werd verhoogd, en dat een dapagliflozine-behandelingseffect op een dringende ziekenhuisopname wegens hartfalen moest worden uitgesloten. KCCQ-TSS-gezondheidstoestand (tijdelijk bijgewerkte covariate) leeftijds- geslachts-massaindexrace links ventrikelejectiefractie N-terminaal pro-B-type natriutisch peptide (NT-proBNP) systolische bloeddruk type 2 diabetes atriumfibrillatiegeschiedenis van ziekenhuisopname voor hartfalen ## Survival extrapolaties ## Bekwaamheid van het model om waargenomen alle oorzaken en cardiovasculaire overlevingsresultaten te reproduceren ## Modellering van het effect van de behandeling op hartfalen De EQ-5D-5L-gegevens die in het kader van de levering werden verzameld, werden toegewezen aan EQ-5D-3L en gebruikt om de nutswaarden voor elk KCCQ-TSS-kwartiel af te leiden (zie paragraaf 3.10). De EAG stelde vraagtekens bij de methode van het bedrijf voor het afleiden van schattingen van nutsstoffen, waarbij zij opmerkte dat een additieve benadering eerder werd gebruikt dan de voorkeursmultiplicatieve benadering zoals beschreven in het technische ondersteuningsdocument van NICE voor de technische ondersteuning van beslissingen 12. Bovendien stelde de EAG vast dat het gemiddelde nut voor kwartiel 4 (het minst ernstige kwartiel) van het economisch model van het bedrijf hoger was dan het algemeen nut van de bevolking van dezelfde leeftijd. Na overleg heeft het bedrijf de methode van de EAG gebruikt om in zijn herziene basiscase gebruiksschattingen op te stellen, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat de benadering van de EAG voor het berekenen van nutsschattingen beter is. De klinische experts van de EAG stelden voor dat het gemiddelde verblijf van een ziekenhuis voor een hartfalengeval ongeveer 11 dagen was. De firma was van mening dat ziekenhuisopname voor 1 dag de kwaliteit van het leven gedurende 1 week zou beïnvloeden, met een maximale duur van de invloed op de levenskwaliteit van 6 maanden na de lozing. Zo heeft de firma scenario-analyses uitgevoerd waarbij werd uitgegaan van een disutility-periode van 2,75 maanden (11 weken) en 6 maanden, waardoor de kosten-efficiëntie-schattingen werden verbeterd. De EAG-basiscase gebruikte een disutility-periode van 11 weken. De klinische experts zeiden dat een ziekenhuisopname voor hartfalen een substantiële invloed heeft op de kwaliteit van het leven en dat voor oudere mensen een ziekenhuisverblijf invloed kan hebben op zwakheid, mobiliteit en risico op vallen. Zij dachten dat een disutility-periode van 11 weken was en dat hartfalen ongeveer 6 maanden van invloed was op de kwaliteit van het leven. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het redelijk is te veronderstellen dat een ziekenhuisopname wegens hartfalen de levenskwaliteit gedurende zes maanden heeft beïnvloed. Bij stopzetting van de behandeling met dapagliflozine heeft de EAG geconstateerd dat de modelstructuur in de loop van de tijd een blijvend behandelingseffect heeft opgeleverd. Dit komt doordat de kans op bewegende gezondheidstoestanden vanaf maand 5 en in maand 4 een hoger percentage van de mensen met dapagliflozine in hogere KCCQ-TSS-staten is. De commissie heeft geconcludeerd dat de modelstructuur kan bijdragen aan een blijvend behandelingseffect voor dapagliflozine, dat de kostenefficiëntie kan beïnvloeden ten gunste van dapagliflozine. Het bedrijf schatte de acute kosten van ziekenhuisopname voor hartfalen op basis van NHS-referentiekosten vanaf 2020/2021 voor niet-selectief langdurig intramurale verblijf, berekend als het gewogen gemiddelde van de referentiekosten voor de HRG-codes EW03A tot EW03E. De klinische deskundigen van de EAG waren van mening dat de gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf voor hartfalen 11 dagen was.Het bedrijf heeft geen gegevens verstrekt over de gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf in abarant, waarbij werd opgemerkt dat er regionale verschillen waren in het klinische onderzoek die onzekerheid zouden kunnen veroorzaken. De EAG stelde vast dat het bedrijf in zijn gewogen gemiddelde hogere kostencodes had opgenomen, bijvoorbeeld EW03A werd geassocieerd met een verblijf van 53 dagen in het ziekenhuis. De commissie heeft de mening van de klinische deskundige erkend en is tot de conclusie gekomen dat het verstandiger is het gewogen gemiddelde te gebruiken om de kosten voor ziekenhuisopname van hartfalen te schatten. Het bedrijf schatte de kosten van niet- selectieve zorg, waaronder ziekenhuisopname voor hartfalen en intramurale zorg voor ongewenste voorvallen, op basis van NHS-referentiekosten vanaf 2020/2021. De EAG stelde vast dat de kosten van niet- selectieve zorg in 2020/2021 aanzienlijk hoger waren dan in de afgelopen jaren en was van mening dat COVID-19 de kosten kan hebben beïnvloed. De EAG vroeg de onderneming dus om een scenario waarin niet- selectieve intramurale zorg werd betaald met behulp van NHS-referentiekosten vanaf 2019/2020, opgeblazen tot 2020/2021, waardoor de kosten-efficiëntieschattingen werden verhoogd. De EAG gaf de voorkeur aan het gebruik van de opgeblazen waarden in zijn basiscase en paste dit toe. Na overleg heeft de EAG een steekproef van NHS-referentiekosten voor niet-electieve zorg van 2016 tot 2021 verstrekt. Het bedrijf ging ervan uit dat mensen met hartfalen met een behouden of licht verminderde ejectiefractie in totaal 23,14 GP-bezoeken of andere contacten per jaar zouden hebben. Het bedrijf verklaarde dat het aantal GP-bezoeken of contacten in het model ook andere bezoeken aan primaire zorg omvatten, maar dat het dit allemaal conservatief had gekost als GP-bezoeken. De EAG merkte op dat vanwege de minder behandelingen die beschikbaar zijn voor deze groep (zie paragraaf 3.3), ongeveer 6 GP-bezoeken per jaar zouden worden verwacht, en dat het bedrijf een scenario met 6 GP-bezoeken per jaar zou onderzoeken, waardoor de kosten-batenanalyses werden verbeterd. De commissie merkte op dat mensen met hartfalen met behoud of een lichte vermindering van de ejectiefriteit niet vaak zouden worden gezien, omdat er geen ziekte-modificerende behandelingen beschikbaar zijn voor deze bevolking (zie paragraaf 3.3). een redelijke schatting. Het bedrijf schatte de kosten van cardiovasculaire sterfgevallen op basis van een regressie-analyse gepresenteerd in Alva et al. (2014) waarin de toegevoegde intramurale kosten voor type 2 diabetes complicaties uit een Britse cohort werden voorspeld.Het bedrijf gebruikte de kosten in verband met een myocardinfarct, omdat dit de laagste kosten van de beschikbare cardiovasculaire voorvallen was. Dit werd vervolgens opgepompt tot het kostenjaar 2020/2021 om een kostprijs van £ 1,763 per cardiovasculaire gebeurtenis te geven. Deze benadering in overeenstemming met TA679. De EAG merkte op dat plotselinge cardiovasculaire sterfgevallen per event gepaard zouden kunnen gaan met een lagere kostprijs. Maar omdat slechts een klein deel van de mensen in de farmaceutische industrie plotseling cardiovasculaire sterfgevallen had, gebruikte de EAG de schatting van het bedrijf in zijn basisgeval. De EAG deed een scenario-analyse waarbij £ 1.452 als totale kosten voor cardiovasculaire sterfgevallen werd gebruikt, waarbij geen rekening werd gehouden met plotselinge cardiovasculaire sterfgevallen. De EAG merkte op dat de gevraagde analyse de opname van amputatie in de amputatieprocedure niet heeft ondersteund, maar dat deze methode ook in het model is opgenomen, omdat amputatie een negatief geval van belang is op basis van het historisch verband tussen de SGLT2-remmers en het risico op amputatie. De firma merkte ook op dat een recente meta-analyse over de SGLT2-remmers en het amputatierisico erop wijst dat deze koppeling niet statistisch significant is. De EAG benadrukte dat het advies van een klinische expert erop wijst dat dapagliflozine niet wordt geassocieerd met een verhoogd risico op amputatie. Gelet op de mogelijkheden voor verwarrende resultaten, heeft de EAG de voorkeur gegeven aan het uitsluiten van amputatie als een negatief voorval in de uitgangspunten van de basiscase. De commissie heeft van de klinische experts vernomen dat er waarschijnlijk geen verband is tussen de SGLT2-remmers en de amputatie. Patiëntexperts merkten ook op dat zij dit risico niet bekend waren. Na overleg heeft het bedrijf amputatie als een negatief voorval uit zijn basiscase verwijderd. De commissie was van mening dat dapagliflozine waarschijnlijk niet geassocieerd zou worden met een verhoogd risico op amputatie en is tot de conclusie gekomen dat amputatie als een negatief voorval in het model zou moeten worden uitgesloten. ## Insluiting van amputatie als een ongunstige gebeurtenis De EAG merkte op dat de kans op ongewenste voorvallen in het model van het bedrijf groter was dan die in TA679 en dat er geen sprake was van externe geldigheid, maar verwachtte wel een aantal verschillen in de ongunstige situatie, omdat mensen in de exportsector ongeveer 5 jaar ouder waren en daardoor meer comorbiditeiten hadden, maar de omvang van het verschil groter was dan verwacht. De firma was van mening dat de vergelijking tussen BY en DAPA-HF (met inbegrip van patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie) onzekerheid inleidde omdat beide studies verschillende populatie- en mediane follow-upperiodes hadden. De EAG achtte de ongunstige situatie waarschijnlijkheden van DAPA-HF meer algemeen toepasbaar voor mensen met een hartfalen met behoud of een licht verminderde ejectiefractie. Bij de evaluatie van de gezondheidstechnologie van NICE merkt het Comité op dat bij de beoordeling van de algemene voordelen rekening kan worden gehouden met de aanpassing van de besluitvorming. De ernstmodificator laat het comité toe om meer gewicht te geven aan de voordelen voor de gezondheid in de zwaarste omstandigheden.De absolute (3.31) en de proportionele (0.40) QALY-tekorten lagen beneden de cut-offs die nodig zijn voor de weging van de ernst. Het bedrijf vond het dus niet gepast om een ernstmodificator voor hartfalen toe te passen met een bewaarde of licht verminderde ejectiefractie. De commissie stemde in met de aanpak van het bedrijf om bij deze populatie geen rekening te houden met de ernstmodificering. De herziene basiscase van het bedrijf Deterministische ICER met de voorkeursveronderstellingen van de EAG was £ 9,250 per QALY. Scenario-analyses over het behandelingseffect van dapagliflozine resulteerden in schattingen van £ 20,068 per QALY (met uitzondering van directe behandelingseffect van dapagliflozine op alle oorzaken en cardiovasculaire sterfgevallen) en £27,665 per QALY (met uitzondering van directe behandelingseffect van dapagliflozine op alle oorzaken en cardiovasculaire sterfgevallen) en £27,665 per QALY behaalde (met als uitgangspunt dat dapagliflozine geen effect had op cardiovasculaire en alle oorzaken van overlijden). Gewogen gemiddelde HRG-kostencodes (B03A tot EW03E) geassocieerd met ernstige en minder ernstige ziekenhuisopname wegens hartfalen (zie paragraaf 3.19), kosten per eenheid voor cardiovasculaire dood van £1.452, inclusief kosten van een plotselinge cardiovasculaire dood vanaf £0 (zie rubriek 3.20) verwijdering van de dapagliflozine-effecten van dringende bezoeken aan het hart (zie rubriek 3.14) niet- selectieve intramurale kosten uit de referentiekosten van NHS (19/2020) en opgedreven tot het kostenjaar 2020/2021 (zie paragraaf 318).Het comité was van mening dat er onzekerheid bestond over het behandelingseffect van dapagliflozine op cardiovasculaire en alle oorzaken van sterfgevallen (zie punt 3.11). De commissie stelde vast dat de kosten-batenanalyses, met inbegrip van indirecte behandelingseffecten op de cardiovasculaire en alle oorzaken van overlijden, tot minder dan 20.000 pond per QALY hebben geleid dankzij de voordelen van een ICER van 18,537 pond per QALY, waarbij gebruik is gemaakt van de volledige overlevingsgegevens van het model zonder enige uitsluiting (dat wil zeggen zowel directe als indirecte behandelingseffecten op de cardiovasculaire en alle oorzaken van overlijden) en een ICER hebben opgeleverd van 4,715 pond per QALY. NICE's richtlijn voor chronische hartfalen bij volwassenen: diagnose en beheer beveelt aan dat een multidisciplinair team voor hartfalen werkt in samenwerking met het team voor primaire zorg om nieuwe geneesmiddelen te starten die specialistisch toezicht nodig hebben. Dapagliflozine is momenteel voorgeschreven voor hartfalen met een verminderde ejectiefractie in primaire zorg, volgens het advies van een specialist voor hartfalen. Het bedrijf merkte op dat sociaal-economische deprivatie een sterke risicofactor is voor het ontwikkelen van hartfalen en het ervaren van ongunstige hartfalen. Het bedrijf suggereerde dat ongelijkheid in de toegang tot gespecialiseerde zorg in heel het Verenigd Koninkrijk kan bijdragen aan deze gezondheidsverschillen. De experts van de patiënt verklaarden dat een groot deel van de patiënten niet bekend is met hartfalen bij primaire en secundaire zorg, omdat er momenteel geen ziekte-modificerende behandelingen beschikbaar zijn voor deze bevolking. De commissie heeft tevens vastgesteld dat artsen ervaring hebben met de behandeling van chronische hartfalen met een verminderde ejectiefractie en type 2 diabetes in de primaire en secundaire zorg.De commissie heeft de capaciteitsuitdagingen besproken waarmee huisartsen geconfronteerd worden rond de diagnose van hartfalen met een bewaarde of licht verminderde ejectiefractie, en heeft vastgesteld dat de richtlijn van NICE over chronische hartfalen bij volwassenen de aanbeveling doet om de behandeling van patiënten met een vermoeden van hartfalen te meten, gevolgd door een gespecialiseerde evaluatie en een transthoracische echocardiografie. De commissie stelde vast dat eerdere onderzoeken van de NICE-technologie bij chronische hartfalen hadden aangetoond dat mensen met een achtergrond van zwarte of Zuid-Aziatische gezinnen een hoger risico lopen op het ontwikkelen van hartfalen. Bovendien stelde een meta-analyse van gegevens van mensen met chronisch hartfalen met een verminderde ejectiefractie (Zannad et al.) voor dat SGLT2-remmers effectiever waren bij mensen met een achtergrond van zwarte of Aziatische familie.De commissie stelde vast dat de resultaten van B Packer niet suggereren dat dapagliflozine effectiever was bij de behandeling van chronische hartfalen met een bewaarde of licht verminderde ejectiefractie bij mensen met een achtergrond van zwarte of Aziatische familie. De commissie kwam echter tot de conclusie dat er niet voldoende bewijs was om te bepalen of dapagliflozin effectiever of minder effectief was bij mensen met een achtergrond van zwarte of Aziatische afkomst. Het comité kwam tot de conclusie dat dapagliflozine een kosteneffectieve toepassing is van de middelen van het NHS, en heeft daarom dapagliflozine aanbevolen voor de behandeling van symptomen van chronisch hartfalen met een bewaarde of licht verminderde ejectiefractie.
| 6,695 | 4,758 |
6ff7f53557e9bd542bac67bc295708cc4d079619
|
nice
|
Darolutamide met androgeen deprivatietherapie en docetaxel voor de behandeling van hormoongevoelige gemetastaseerde prostaatkanker Darolutamide met androgeen deprivatietherapie en docetaxel voor de behandeling van hormoongevoelige gemetastaseerde prostaatkanker In het kader van de vergunning voor het in de handel brengen van darolutamide (Nubeqa) met androgeen deprivatietherapie en docetaxel voor hormoongevoelige gemetastaseerde prostaatkanker bij volwassenen. Uit klinische studies blijkt dat, vergeleken met het gebruik van placebo plus ADT en docetaxel, mensen die darolutamide plus ADT en docetaxel gebruiken, langer leven en langer zijn voordat hun kanker erger wordt of stoppen met reageren op ADT. Er is ook een indirecte vergelijking waarbij darolutamide plus ADT en docetaxel worden vergeleken met gebruikelijke behandelingen. De resultaten wijzen erop dat darolutamide toeneemt hoe lang mensen leven, en hoe lang ze hebben voordat hun kanker erger wordt of stopt met reageren op ADT. De kosten-efficiëntieschattingen zijn binnen wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Dus, darolutamide wordt aanbevolen. De deskundigen van de patiënten en de klinische experts zouden graag een aanvullende behandelingsmogelijkheid voor met hormonen gevoelige metastatisch prostaatkanker ontvangen. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat een toenemend aantal mensen een metastatisch prostaatkanker heeft bij de eerste diagnose, die gepaard gaat met een slechtere prognose. Zij verklaarden ook dat de toevoeging van darolutamide aan ADT en docetaxel nieuw en innovatief is in prostaatkanker. Zij voegden eraan toe dat veel jongere mensen met hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker bereid zouden zijn om darolutamide plus ADT en docetaxel te krijgen als zij daardoor meer levensjaren hadden in een betere gezondheid. Een deskundige van de patiënten verklaarde dat, afgezien van het gevoel van zwakheid voor een paar dagen na elke docetaxel dosis, darolutamide plus ADT en docetaxel goed verdragen konden worden en niet anders dan gebruikelijke dagelijkse activiteiten konden beïnvloeden. De commissie kwam tot de conclusie dat darolutamide plus ADT en docetaxel een belangrijke behandelingsmogelijkheid zouden zijn voor mensen met hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker. De lijstprijs van darolutamide is £4,040.000 voor een 28 dagen durende levering van 112 tabletten, elk met 300 mg (zonder BTW, BNF on line toegankelijk maart 2023). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt darolutamide beschikbaar voor de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. De commissiediscussie Het evaluatiecomité heeft onderzocht welke bewijzen ingediend zijn door Bayer, een herziening van deze mededeling door de externe beoordelingsgroep (EAG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. De voorwaarde de behoefte aan behandelingsopties Clinical management de behandelingsroute Het bedrijf gepositioneerd darolutamide plus ADT en docetaxel in het hormoongevoelige metastatisch deel van de prostaatkanker pathway, waarbij de behandelingsopties omvatten: ADT alleen (zie de richtlijn inzake prostaatkanker van NICE) docetaxel met ADT (zie de richtlijn inzake prostaatkanker) De klinische experts waren het eens met de behandelingsopties en de positie van darolutamide plus ADT en docetaxel in de behandelingsroute voor personen met hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker. Een klinische expert merkte op dat het gebruik van darolutamide plus ADT en docetaxel in de hormoongevoelige metastatisch stadiums de behandelingsopties voor de metastatische fase van het hormoon-rellapsed metastatica al zou zijn gebruikt, omdat een anti-androgeen (apalutamide, darolutamide of enzalutamide) al gebruikt zou zijn in het hormoongevoelige metastatisch stadium, en NHS-gebruik slechts eenmaal anti-androgeen in de behandelingsroute. De klinische expert heeft vastgesteld dat meer mensen anti-androgeen in het hormoongevoelige metastatisch stadium zouden hebben dan in de hormoonrelaps. De klinische experts verklaarden dat sommige jongere mensen met een hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker de voorkeur geven aan ADT met docetaxel in plaats van aan een anti-androgeen (enzalutamide) omdat de behandeling korter is, in tegenstelling tot de langer durende behandeling met anti-androgeen. Sommige redenen waarom mensen misschien geen enzalutamide hebben zijn contra-indicaties, geneesmiddelen-interacties, epilepsie of intolerantie voor of toxiciteit van een anti-androgeen. Een klinische expert voegde eraan toe dat verbeterde progressievrije overleving waardevol is voor mensen vanwege de moeilijke gevolgen van progressie voor het stadium van de ziekte met hormonen. NHS England's klinische lead for the Cancer Drugs Fund verklaarde dat in de nationale klinische praktijk 50% van het anti-androgeengebruik in de hormoongevoelige setting ligt, en 50% in de hormoon-relapseed setting. De commissie is tot de conclusie gekomen dat darolutamide plus ADT en docetaxel op de juiste plaats in de behandelingsroute is geplaatst. enzalutamide met ADT (zie de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE inzake enzalutamide voor de behandeling van hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker) De klinische experts waren het er met de firma en de EAG over eens dat monotherapie met bicalutamide (een standaard anti-androgeen, een bestanddeel van ADT) geen relevante comparator is omdat het niet in de standaardzorg wordt gebruikt. Apalutamide met ADT is bovendien geen relevante comparator omdat het alleen aanbevolen wordt door NICE als een optie voor de behandeling van hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker als docetaxel niet geschikt is. Abiluterone met ADT is geen relevante comparator omdat het niet aanbevolen wordt door NICE. Het comité heeft geconcludeerd dat ADT alleen, ADT met docetaxel en ADT met enzalutamide alle relevante comparatoren zijn, maar dat de meeste mensen ADT met en en enzalutamide hebben (zie punt 3.2). Het bedrijf merkte echter op dat deze definities inconsistent werden gebruikt in de onderzoeken naar metastatisch prostaatkanker met hormoonsensitiviteit. Na technische inzet presenteerde het bedrijf vergelijkende werkzaamheidsschattingen voor algehele overleving en tijd tot "castratie-resistente prostaatkanker of dood" (CROD), die progressie-vrije overleving vertegenwoordigen, voor darolutamide plus ADT en docetaxel vergeleken met placebo plus ADT en docetaxel, voor: de intention-to-treat-populatie de populatie met een metastatisch ziekte bij diagnose. De EAG was het eens met de redenering van het bedrijf. De klinische experts verklaarden dat er geen ander voordeel verwacht zou worden voor de verschillende subgroepen. De commissie kwam tot de conclusie dat de effectiviteit van darolutamide plus ADT en docetaxel voor de gehele populatie van vergunningen voor het in de handel brengen moest worden overwogen. De EAG merkte ook op dat de meeste mensen in de studie een metastatisch ziekte hadden bij de diagnose bij aanvang. De klinische experts waren het erover eens dat het hoge percentage mensen met metastatische aandoening bij de diagnose algemeen toepasbaar was voor de NHS-populatie, waarbij dubbele of drievoudige behandelingsschema's zoals darolutamide in overweging zouden worden genomen. De klinische experts hebben vastgesteld dat er minder mensen van de zwarte of Afrikaanse Amerikaanse familie (die meestal slechtere resultaten hebben, zie paragraaf 3.1) in het onderzoek aanwezig waren dan in de klinische praktijk. De klinische deskundigen hebben verklaard dat de demografische gegevens van toepassing zijn op de totale NHS-populatie, maar hebben opgemerkt dat sommige geografische gebieden waar de bevolkingen ondervertegenwoordigd kunnen zijn, kunnen worden ondervertegenwoordigd. Dit was een internationaal, dubbelblinde, placebogecontroleerde, gecontroleerde studie naar metastatisch hormoongevoelige prostaatkanker, waarbij darolutamide plus ADT en docetaxel werden vergeleken met placebo plus ADT en docetaxel. Er waren 13.306 volwassenen opgenomen in de intention-to-treat populatie, waarvan 29 uit het Verenigd Koninkrijk in 8 centra. In vergelijking met placebo was er een behandelingsvoordeel van darolutamide (het bedrijf beschouwt de exacte aantallen als vertrouwelijk, zodat ze hier niet gemeld kunnen worden). De tijd tot de behandeling met CROD werd gedefinieerd als de tijd van randomisering tot een "castractie-resistente prostaatkankervoorval" (hetzij radiologisch, hetzij biochemisch met prostaat-specifieke prostaatprogressie) of de dood. Dit resultaat werd gebruikt als een indicatie voor progressie-vrije overleving in het economisch model (zie rubriek 3.12). De tijd tot het ontwikkelen van hormoon-relapsed prostaatkanker (een synoniem voor castratie-resistente prostaatkanker) was een secundair eindpunt in het ARASEN-onderzoek. De firma verklaarde dat dit beter overeenkomt met klinische praktijk dan radiografisch progressievrije overleving, gemeten volgens een vast schema. De EAG was het ermee eens dat de tijd voor het ontwikkelen van door hormonen afgevallen prostaatkanker een geschikt resultaat was, en de tijd tot aan de behandeling met CROD was een geschikte indicatie voor progressievrije overleving in het model. De klinische experts verklaarden dat de tijd tot aan de behandeling met CROD meer klinische relevantie kan hebben, omdat beeldvorming werd gedaan op basis van klinische relevante gebeurtenissen zoals het verhogen van prostaatspecifieke antigeenconcentraties, in plaats van op vaste intervallen voor radiologische progressievrije overleving, zodat het mogelijk is om eerder progressie te detecteren. De commissie merkte op dat het belangrijk was na te gaan hoe vergelijkbaar of anders de tijd met CROD was met radiologische progressievrije overleving, maar dat de firma geen gegevens over deze vergelijking beschikte omdat Arasens niet bedoeld was om de radiologische progressievrije overleving met vaste intervallen te meten. Het bedrijf presenteerde resultaten die een behandelingsvoordeel lieten zien van darolutamide vergeleken met placebo (hazard ratio 0,68, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,57 tot 0,80), maar de EAG en klinische experts waren het erover eens dat een tweede anti-androgeen waarschijnlijk geen klinische voordelen zal hebben. De commissie stelde vast dat de totale overlevingsresultaten van ARASENS een behandelingsvoordeel van darolutamide plus ADT en docetaxel suggereren in vergelijking met placebo plus ADT en docetaxel. ## tijd tot CROD als een indicatie voor progressievrije overleving # indirecte behandelingsvergelijking ## studies opgenomen in de netwerkanalyse van het bedrijf meta-analyse indirect vergeleken met darolutamide plus ADT en docetaxel met de vergelijkingsmiddelen (zie paragraaf 3.3). Abiraterone plus ADT in vergelijking met ADT alleen (STAMPEDE-4).Hoewel abiraraterone geen relevante comparator was (omdat het niet aanbevolen wordt door NICE), leverde het een bron van indirecte bewijzen op: het bedrijf vond geen statistisch significante inconsistenties tussen het directe en indirecte bewijsmateriaal in het netwerk.De scenario-analyse van de EAG verwijderde abiraraterone uit de meta-analyse van het netwerk en nam aan dat de STampEDE-4 een subset was van STABEDE-2 en STABMPEDE-3, in plaats van afzonderlijke studies, omdat de bevolkingen elkaar misschien overlappen. De commissie achtte het wenselijk om de gevolgen voor de kostenefficiëntie van het verwijderen van abiratrederone uit het netwerk te onderzoeken. De firma deed ook een alternatieve netwerkmeta-analyse, waarbij de progressievrije overlevings definitie niet de dood hoefde te omvatten. Dit was om de onzekerheid van de verschillende progressievrije overlevingsdefinities te onderzoeken. Hier werd de tijd voor het ontwikkelen van door hormonen afgevallen prostaatkanker gebruikt als maatstaf voor progressievrije overleving in ARASENS, en de meest vergelijkbare definitie werd gebruikt voor de andere studies. De firma verklaarde dat de alternatieve definitie van progressie slechts een beperkte invloed had op de resultaten. Voor wat betreft de basiseigenschappen van de bevolkingen die in de studies waren opgenomen, was 17.8% van de mensen in het ARCHES-onderzoek al eerder docetaxel. Maar het bedrijf gebruikte de hazard ratio voor de totale populatie omdat het gelijk was aan die van de groep die niet eerder docetaxel had. De analyse van de subgroep met behulp van gegevens van ARASENS toonde echter niet aan dat leeftijd, ECOG PS- score, Gleason score, prostaat-specifieke antigeen- of prostaatkankerfase de behandelings-effectmodificatoren waren voor algehele overleving, omdat ze overlappende betrouwbaarheidsintervallen hadden. De commissie erkende dat de analyses van de subgroepen waarschijnlijk niet voldoende zouden zijn om verschillen in mogelijke behandelings-effectmodificatoren op te sporen, maar kwam tot de conclusie dat de onderzoeken in de netwerkmeta-analyse van het bedrijf geschikt waren voor besluitvorming, maar er was onzekerheid over de consistentie tussen de directe en indirecte aanwijzingen. enzalutamide plus ADT vergeleken met ADT alleen (ARCHES) docetaxel plus ADT vergeleken met ADT alleen (CHAARTED; GETUG-AFU15) abiratredrone plus prednisolon en ADT vergeleken met ADT alleen (LATITTUDE; STABMPEDE-2 docetaxel plus ADT vergeleken met ADT alleen (STAMPEDE-3) De EAG kon na de primaire data-analyse en de unblinding van de behandelingstherapie overstappen van placebo naar de interventiearm, en in de LATITTUDE-onderzoeken was dat 12%. De firma was van mening dat de aangepaste gevarenratio's misschien niet zouden overeenkomen met de klinische praktijk, omdat zij ervan uitgingen dat mensen in de controlearm geen anti-androgeen hadden, maar een niet-adjusted hazard ratio's hadden die de klinische praktijk mogelijk niet weerspiegelen indien mensen eerder anti-androgeen hadden dan zij in de klinische praktijk, omdat de behandelingstherapie eerder was dan de progressie van de ziekte. De EAG heeft een scenarioanalyse uitgevoerd die de gevarenratio's voor het schakelen van de behandeling heeft aangepast. Dit voorstelde een verbeterd behandelingseffect voor en voor enzalutamide (ARCHES) en abiraterone (LATITUDE) vergeleken met darolutamide plus ADT en docetaxel (de exacte cijfers zijn hier niet vertrouwelijk en kunnen hier niet worden vermeld). Het comité stelde voor dat de aangepaste gevarenratio's de werkzaamheid van darolutamide zouden onderschatten, omdat na de aanpassing het aandeel van de daaropvolgende behandeling met een eerste anti-androgeenbehandeling met ARASENS onevenredig groter was dan de niet aangepaste gevarenratio's. Dit zou de comparatoren (enzalutamide en abiratretone) ten goede komen vanwege een grotere invloed op de overleving van de placeboarm van een eerste anti-androgeenbehandeling. Het comité erkende dat het gebruik van niet- aangepaste gevarenratio's beter zou kunnen zijn voor de klinische praktijk, omdat mensen in de placebo-arm later een eerste anti-androgeenbehandeling zouden hebben, en een tweede anti-androgeenbehandeling waarschijnlijk geen klinische voordelen zal opleveren. De laatste progressievrije overlevingsschattingen van ARCHES en STAMPEDE-2 waren niet beschikbaar voor de oorspronkelijke aanvraag van het bedrijf. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf zijn netwerkmeta-analyse bijgewerkt met de meest recente radiologische progressievrije overlevingsschattingen van ARCHES en Failure-free survivalschattingen van STampede-2, en deze toegepast op progressievrije overleving en tijd-on-treatment omdat de gevarenratio's in het model onderling afhankelijk waren. Een klinische expert zei dat de behandeling met behulp van gecentraliseerde evaluaties plausibeler zou zijn omdat hij gedreven werd door het voldoen aan de criteria van de response evaluation criteria in Solid Tumors (RECIST), zodat de kans groter was dat de behandeling zou worden voortgezet. Een klinische expert voegde eraan toe dat conventionele beeldvorming (CT- of botscans) meestal later progressie vertoont dan indicatoren zoals prostaat-specifieke antigeenconcentraties. De klinische experts verklaarden dat de individuele evaluaties van onderzoekers de besluitvorming in de klinische praktijk van NHS weerspiegelen, maar het was onduidelijk voor de commissie of de onderzoekers blind waren voor ofwel de gecentraliseerde beoordeling ofwel de onderzoekersbeoordeling. Bij de indiening van de aanvraag presenteerde het bedrijf een drie-statenmodel voor opdeling van overleving om de kostenefficiëntie van darolutamide plus ADT en docetaxel te schatten in vergelijking met enzalutamide plus ADT, ADT plus docetaxel, en ADT alleen, voor volwassenen met hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker die chemotherapie kunnen krijgen. De drie gezondheidstoestanden waren pre-progressie (hormon-sensitive metastatisch prostaatkanker), post-progressie (hormon-relapsed metastatisch prostaatkanker) en de dood. In de pre-progressie gezondheidstoestand, mensen konden worden behandeld (uitsluitend ADT), en post-progressie, mensen konden tot 3 behandelingen hebben gehad. Het comité heeft vastgesteld dat het model geschikt is voor besluitvorming. In zijn oorspronkelijke versie heeft het bedrijf de totale overleving gemodelleerd met behulp van een log-normale verdeling, waarbij de extrapolaties werden vergeleken met die van de Charted en de Stampedede-3 (dat meer representatief werd geacht voor de klinische praktijk van NHS) over een periode van 9 jaar voor docetaxel. Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf zich aangepast aan de voorkeur van de EAG voor een log-logistieke verdeling. Dit was omdat het klinische advies aan de EAG suggereerde dat de totale overlevingsschattingen voor darolutamide over 30 jaar optimistisch waren. De log-logistieke verdeling paste de waargenomen algehele overlevingsgegevens van ARASENS en STABpedE-3 en was conservatiever dan de log-normale verdeling. De klinische experts voegden eraan toe dat het onwaarschijnlijk is dat mensen gedurende 20 en 30 jaar progressievrij zouden zijn. Voor de extrapolatie van de tijd na behandeling waren de klinische experts het erover eens dat er meer mensen werden behandeld op 20 jaar dan in de klinische praktijk zou worden verwacht. De meta-analyse van het vaste-effectnetwerk voor algehele overleving had een lagere deviance-informatie score dan het random-effectmodel, wat erop wijst dat het model beter paste. Het bedrijf gebruikte een random-effectnetwerk-meta-analyse voor progressievrije overleving vanwege mogelijke heterogeniteit van de verschillende uitkomstdefinities die in de studies werden gebruikt (zie paragraaf 3.8). De random-effectnetwerk-meta-analyse voor progressievrije overleving had een lagere deviance-informatie-criteria score dan het vaste-effectmodel, wat een betere modelfitting betekende. De commissie kwam tot de conclusie dat de meta-analyse van het netwerk geschikt was voor besluitvorming. De EAG stelde vast dat de aanvullende aanpassing van het bedrijf een te verwaarlozen effect had op de kosten-batenanalyse, en dat de commissie tot de conclusie kwam dat de gebruikswaarden van de EAG geschikt waren voor besluitvorming. De commissie wilde onderzoeken of het voordeel van de behandeling met darolutamide waarschijnlijk hetzelfde blijft of dat er in de loop van de tijd veranderingen zullen optreden.Het bedrijf heeft geen onderzoek ingesteld naar het effect van de behandeling van darolutamide plus ADT en docetaxel, maar de eerdere onderzoeksrichtsnoeren voor de NICE-technologie zijn in scenario's naar het effect van de behandeling onderzocht (de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van abiraterone voor de behandeling van nieuw gediagnosticeerde, gevoelig voor hoge risico's, metastatisch prostaatkanker, apalutamide en enzalutamide). De klinische experts stelden de klinische haalbaarheid van het behandelingseffect ter discussie en stelden vast dat ARASENS een meer volwassen studie was met een langere follow-up, en het vergelijkingsmiddel docetaxel, een minimale behandelings-effect, zou worden verwacht. De commissie erkende bovendien dat het model en de extrapolaties ervan reeds een geleidelijk verlies van het behandelingseffect op individueel niveau kunnen inhouden, maar zij was het er ook over eens dat scenario's waarin verdere effecten op het behandelingseffect in het geëxtrapoleerde deel van het model worden onderzocht, nuttig zouden zijn om na te gaan in hoeverre de kosten-batenanalyses afhankelijk zijn van de veronderstelling dat er sprake is van een blijvend voordeel voor de behandeling. De commissie kwam tot de conclusie dat het potentiële effect van het behandelingseffect niet bekend is en aan de onzekerheden is toegevoegd. Het comité heeft vastgesteld dat de kosten-batenanalyses hier niet kunnen worden gerapporteerd. De commissie heeft vastgesteld dat de belangrijkste verschillen in de modellen van de firma en de EAG betrekking hadden op het modelleren van de docetaxel disutility en de meest recente gegevensbron voor progressievrije overleving van de ARCHES en STAMPEDE - de meest plausibele kosten-batenverhouding (ICER) van £ 20.000 per QALY, de beslissingen over de acceptatie van een technologie als een effectief gebruik van NHS-middelen, de mate van onzekerheid rond de ICER en de aspecten die betrekking hebben op niet-overgenomen voordelen en niet-gezondheidsfactoren. Het aanpassen van de ongevoeligheid van docetaxel voor het deel van de mensen dat gedurende 6 maanden leefde (zie rubriek 3.14) had een verwaarloosbaar effect op de ICER, maar de modelbenadering van het bedrijf was gepast. De voorkeur ging uit naar de meest recente progressievrije overlevingsschattingen van ARCHES en STABPEDE-2, maar de reden voor het grote verschil in de effectiviteit van de behandeling tussen de tussentijdse en de definitieve evaluaties was onzeker. De commissie was van mening dat een maximaal aanvaardbare ICER bijna 20.000 pond per QALY zou bedragen, om rekening te houden met het effect van de onzekerheden in de klinische plausibiliteit van de gemodelleerd algehele en progressievrije overleving, en de onbekende impact van de verminderde behandelingseffecten. Vanwege de vertrouwelijke kortingen, kunnen de resultaten van de kosten-efficiëntie hier niet worden gemeld. Het toepassen van vertrouwelijke kortingen voor darolutamide plus ADT en docetaxel, de comparatoren en andere behandelingen na progressie, en gezien de voorkeuren ervan, stelde de commissie vast dat de kosten-batenanalyses binnen het maximaal aanvaardbare ICER-bereik vielen. Het comité beschouwt darolutamide plus ADT en docetaxel als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Het comité heeft het daarom aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. De commissie heeft echter vastgesteld dat de aanbeveling voor darolutamide plus ADT en docetaxel geen effect zou hebben op mensen die beschermd worden door een wetgeving die verschilt van de gevolgen voor de bredere bevolking. De conclusie van het bedrijf was echter dat de aanbeveling voor darolutamide plus ADT en docetaxel geen effect zou hebben op mensen die beschermd worden door een gelijke behandelingsregeling die verschilt van het effect op de bredere bevolking. De commissie heeft onderzocht of darolutamide plus ADT en docetaxel innoverend was. De commissie was het ermee eens dat haar voorkeursschatting van de kostenefficiëntie van darolutamide plus ADT plus ADT plus ADT en docetaxel binnen het bereik van acceptabele gebruik van NHS lag. De commissie kwam tot de conclusie dat alle aanvullende voordelen van darolutamide plus ADT en docetaxel al in aanmerking waren genomen.
| 4,779 | 3,275 |
28459938c342b6532769cb8fd6b159e86b3d1a26
|
nice
|
Pembrolizumab met lenvatinib voor eerder behandelde gevorderde of terugkerende endometriumkanker Pembrolizumab met lenvatinib voor eerder behandelde gevorderde of terugkerende endometriumkanker In het kader van de vergunning voor het in de handel brengen van pembrolizumab (Keytruda) met lenvatinib (Lenvima) voor de behandeling van gevorderde of terugkerende endometriumkanker bij volwassenen wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen van pembrolizumab plus lenvatinib geavanceerde of terugkerende endometriumkanker bij volwassenen te behandelen. Uit een klinische studie blijkt dat pembrolizumab plus lenvatinib de tijd tot de kanker erger wordt en hoe lang mensen leven in vergelijking met non- platinum-based chemotherapie. De resultaten zijn echter onzeker omdat behandelingen die niet in het NHS werden gebruikt na non- platinum-based chemotherapie in het onderzoek werden gebruikt. De resultaten kunnen dus niet van toepassing zijn op de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Pembrolizumab plus lenvatinib voldoet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. Er is enige onzekerheid in het economische model over hoe lang het effect van de behandeling duurt nadat mensen na 2 jaar stoppen met het gebruik van pembrolizumab. Pembrolizumab (Keytruda, MSD), in combinatie met lenvatinib (Lenvima, Eisai) is bedoeld voor "de behandeling van gevorderd of terugkerend endometriumcarcinoom bij volwassenen die ziekteprogressie hebben op of na voorafgaande behandeling met een platinum-bevattende behandeling in welke setting dan ook en die niet in aanmerking komen voor curatieve operaties of straling". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor pembrolizumab en lenvatinib. de prijs van pembrolizumab bedraagt £ 2,630 per 100 mg per 4 à 100 mg injectieflacon (zonder BTW; BNF on-line toegankelijk in oktober 2022). de prijs van lenvatinib is £ 1,437 per 30 4 à 10 mg of 10 mg capsules (met uitzondering van BTW; BNF on-line toegankelijk in oktober 2022). de bedrijven beschikken over commerciële regelingen voor het gebruik van pembrolizumab en lenvatinib. de kortingen zijn commercieel in vertrouwen. Een endometriale kanker heeft een verwoestend effect op de levensverwachting en de kwaliteit van leven. Recidiverende of gevorderde endometriumkanker heeft een gemelde prognose van 12 maanden of minder en 5 jaar netto overlevingspercentage van ongeveer 20%, vergeleken met 89% voor de niet-recurrente ziekte. Lichaamsverschijnselen kunnen verzwakken, waaronder bloeden, pijn, ongemak, verminderde eetlust, misselijkheid en moeheid. Er kunnen ook langdurige fysieke effecten zijn na behandeling die de kwaliteit van het leven beïnvloeden, waaronder aanhoudende pijn, ongemak en incontinentie. Patiëntexperts benadrukten de verwoestende invloed van de ziekte op de kwaliteit van het leven van een persoon. Het effect is niet alleen beperkt tot lichamelijke gezondheid, maar ook geestelijke gezondheid en welzijn. Herhaalde intimaatonderzoeken kunnen psychologisch de seksuele functie en intimiteit beïnvloeden en leiden tot afstand in relaties. Mensen ervaren ook minder vertrouwen in sociale gebeurtenissen vanwege vermoeidheid, toegang tot een toilet en angst voor urinelekkage. Het ontbreken van andere behandelingsmogelijkheden dan chemische behandelingen kan leiden tot een gebrek aan hoop voor de toekomst en de angst voor terugval. Een patiënt-deskundige beschreef het belang van hoop met de beschikbaarheid van een behandeling die een langer en voller leven zou kunnen bieden. De commissie heeft vernomen dat de kwaliteit van leven na het gebruik van pembrolizumab dramatisch was verbeterd, omdat hij in staat was om weer aan sport deel te nemen, een actief sociaal leven te leiden en zich te concentreren op zijn carrière. De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met gevorderde of terugkerende endometriumkanker een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden verwelkomen. In de vergunning voor het in de handel brengen van pembrolizumab met lenvatinib staat dat het product bestemd is voor gebruik na platinum-based-chemotherapie. De commissie merkte op dat dit zou kunnen zijn wanneer een persoon een gevorderde of terugkerende ziekte heeft gehad na neoadjuvante of adjudated platinum-based chemotherapie, of platinum-based chemotherapie als eerstelijnsbehandeling voor gevorderde ziekte. Klinische experts merkten op dat er geen standaard tweedelijnsbehandelingsopties zijn voor endometriumkanker wanneer deze zich heeft ontwikkeld of opnieuw heeft voorgedaan. Opties zijn afhankelijk van het tijdsinterval van eerdere chemotherapie, eerdere respons en toxiciteit bij chemotherapie en voorkeur voor patiënten. Na neoadjuvante platinumbehandeling kunnen mensen dan opnieuw behandeld worden met dubbelchemotherapie op basis van platina. De klinische experts hebben vastgesteld dat het responspercentage bij de huidige tweedelijnschemotherapie slechts 10% tot 15% bedraagt. Een van de klinische experts heeft verklaard dat weektherapie met paclitaxel een iets hoger responspercentage kan hebben, maar over het geheel genomen hebben de 2 geneesmiddelen vergelijkbare effecten en worden ze in gelijke mate gebruikt, waarbij zij constateren dat geen van beide opties goed was. De EAG wees erop dat de dosisimab onlangs werd geëvalueerd, maar niet als een comparator kon worden beschouwd omdat het werd aanbevolen voor gebruik in het kader van het Cancer Drugs Fund. Hormontherapie, zoals progesteron met hoge dosis, kan worden overwogen indien de chemotherapie niet kan worden verdragen, maar het is gewoonlijk een onderdeel van palliatieve zorg of een 'holding measurement' om het welzijn van mensen te verbeteren die minder goed of minder geschikt zijn. De commissie heeft echter nota genomen van de opmerkingen van de klinische deskundigen over het minimale gebruik in deze setting en heeft vastgesteld dat het scenario van het bedrijf een kleine invloed heeft op de kosten-batenanalyse, en heeft vastgesteld dat er geen standaard tweedelijnsbehandeling is voor gevorderde of terugkerende endometriumkanker na platinumbehandeling. In het onderzoek werd pembrolizumab plus lenvatinib vergeleken met de behandeling die was gekozen door artsen (Paclitaxel of doxorubicine monotherapie; n=416) De EAG merkte op dat mensen op basis van klinische input, dat mensen in het VK waarschijnlijk ouder zijn en zwaarder wegen (en daarom hogere doses pembrolizumab nodig hebben) dan die in het onderzoek. De eerste studie, ECHO, is een retrotrospective multicentre chart review van gevorderde of terugkerende endometriumkanker, die zich heeft ontwikkeld na een eerdere systeemtherapie in opdracht van het bedrijf. Het aantal mensen dat in het onderzoek is opgenomen, is door het bedrijf als vertrouwelijk aangemerkt. De tweede studie is Heffernan (20022; n=999), een retrospective review van de Engelse National Cancer Registration and Analysis Service voor mensen waarvan de kanker zich heeft ontwikkeld tot tweedelijnschemotherapie (dat wil zeggen mensen die eerder neoadjuvante platinum-basischemotherapie hadden ondergaan), de klinische experts verklaarden dat de mensen in het onderzoek een beetje jonger waren dan in de klinische praktijk, maar omdat de combinatie van geneesmiddelen geschikt was voor oudere mensen en mensen met een slechte prestatiestatus, was het onwaarschijnlijk dat de algemene werking van de klinische praktijk werd beïnvloed. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de klinische praktijk van NHS in het kader van deze evaluatie algemeen toepasbaar was. Het bedrijf presenteerde de resultaten van de definitieve gegevenssnoei (maart 2022) maar kon de definitieve gegevenssnoei in het economisch model niet tijdig opnemen voor de eerste vergadering van de commissie. In reactie op de raadpleging over de ontwerprichtsnoeren, heeft het bedrijf de definitieve gegevenssnoei in het model opgenomen. De definitieve gegevenssnoei had een gemiddelde follow-upperiode van 14,7 maanden. Progressievrije overleving bereikte 7,3 maanden in de pembrolizumab plus lenvatinib arm vergeleken met 3,8 maanden in de paclitaxel- of doxorubin monotherapie arm, wat resulteerde in een statistisch significante verbetering van de progressievrije overleving van pembrolizumab plus lenvatinib in vergelijking met paccolitaxel of doxorubin monotherapie (hazard ratio 0,56, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,48 tot 0,66). Dit resulteerde in een statistisch significante verbetering van de totale overleving van pembrolizumab plus lenvatinib in vergelijking met paclitaxel of doxorubicine monotherapie (HR 0,65, 95% CI 0,55 tot 0,77). Het comité kwam tot de conclusie dat pembrolizumab plus lenvatinib zowel de totale overleving als de progressievrije overleving verbeterde in vergelijking met doxorubicine of paclitaxel monotherapie. De EAG merkte op dat er geen afzonderlijke kosten-batenanalyses of modelfunctionaliteit waren om deze groepen apart te onderzoeken, terwijl de EAG ontdekte dat de impact op de ICER niet bekend was, en dat de klinische expert van de EAG onderzocht heeft dat er geen sprake was van een verkennend onderzoek naar de resultaten van de klinische analyse. Het bedrijf merkte op dat er een voordeel was van pembrolizumab plus lenvatinib over doxorubicine of paclitaxel monotherapie in beide groepen en dat er in beide groepen onvoldoende behoefte was, maar dat de voorgestelde behandelingen niet verschilden totdat de recente richtlijnen voor de behandeling van de ziekte van dMMR voor de ziekte van dMMR waren. Zij merkten op dat sommige mensen met de ziekte van dMMR dostarlimab (hoewel dit via het Cancer Drugs Fund is, zie rubriek 3.2) hebben gehad, zodat de pMMR-groep momenteel meer behoefte heeft aan pMMR-groep. De commissie kwam tot de conclusie dat beide subgroepen baat hadden bij pembrolizumab plus lenvatinib vergeleken met doxorubicine of paclitaxel monotherapie. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of dit bewijsmateriaal door MSD is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep EAG, en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. # Nieuwe behandelingsoptie ## Mensen met gevorderde of terugkerende endometriumkanker zouden blij zijn met een nieuwe behandelingsoptie die goed wordt verdragen # huidig medisch beheer ## Er is geen standaard tweedelijnsbehandeling voor gevorderde of terugkerende endometriumkanker # Klinisch bewijs # # Het belangrijkste bewijs voor pembrolizumab met lenvatinib is afkomstig uit het KYNOTE-775-onderzoek, dat algemeen toepasbaar is voor het NHS-onderzoek.# Pembrolizumab plus lenvatinib verbetert de algehele en progressievrije overleving vergeleken met doxorubicine of paclitaxel monotherapie ## Pembrolizumab plus lenvatinib kan beter in dMMR-ziekte zijn dan in pMMR-ziekte, maar er is niet voldoende bewijs om dit te concluderen. De EAG stelde aanvankelijk vast dat de risico's met deze curven niet goed waren gevolgd en dat de breekpunt willekeurig was en niet op passende wijze was vastgesteld. De EAG was van mening dat de onderneming meer verfijnde flexibele modellen (zoals kubieke splines) had moeten overwegen, omdat zij beter in de aanwijzingen paste en de risico's van de proef beter kon volgen. De commissie was het erover eens dat meer verfijnde curves beter geschikt zouden kunnen zijn, vooral gezien de onzekerheid en de substantiële impact op de totale overlevingscurve van de ICER en de verwachte behandeling. In reactie op de raadpleging gebruikte het bedrijf flexibelere splinemodellen en koos het one-knot splinemodel, waarbij gebruik werd gemaakt van een oddsschaal voor de extrapolatie van zowel algemene als progressievrije overleving in beide armen. De EAG merkte op dat de odds scale geschikt lijkt voor de extrapolatie van de totale overleving van de pembrolizumab plus lenvatinib arm, maar dat alle extrapolaties aan het einde van de waarnemingsperiode hoger waren dan de waargenomen risico's. De EAG deed een aanvullend scenario met een twee knopen spline voor de comparator arm, maar dit had een minimale impact op de ICER. De EAG maakte zich zorgen over de extrapolatie van de progressievrije overleving, waarbij zij opmerkte dat een vergelijking van de overlevingsschattingen niet werd gegeven tussen de modellen voor progressievrije overleving, maar dat de splinemodellen beter in de vergelijkingsarm pasten dan de pembrolizumab plus lenvatinib arm en odds scalemodellen, maar beter in overeenstemming waren met de pembrolizumab plus lenvatinib arm. ICER, het one-knot spline model was een geschikte keuze voor de extrapolatie van zowel algemene als progressievrije overleving in beide armen. Tijdens de eerste vergadering van het comité heeft de commissie geconstateerd dat de gevolgen van het gebruik van immuuntherapieën als vervolgtherapie na paclitaxel of doxorubicine monotherapie in KEYNOTE-775 niet onderzocht zijn: in haar reactie op de raadpleging stelde de firma vast dat een deel van de mensen die alleen paclitaxel of doxorubicine hadden, later was overgestapt op pembrolizumab plus lenvatinib of andere PD1/PDL1- of VEGF/VEGFR-remmers die niet beschikbaar waren in het Verenigd Koninkrijk. Dit percentage kan hier niet worden vermeld omdat het bedrijf het als vertrouwelijk beschouwde. Het heeft vastgesteld dat de schatting van het onderzoek waarschijnlijk een overschatting heeft gemaakt van de totale overleving van paclitaxel of doxorubin monotherapie en dus het voordeel van pembrolizumab plus lenvatinib onderschat. De EAG merkte op dat de onderneming de voorkeur gaf aan de TSE-methode zonder recensoring, maar dat de reden voor het uitsluiten van recensoring niet werd vermeld, maar dat de EAG wel erkende dat de verschillen in de gevarenratio's klein zijn en dat de meer conservatieve uitkomst (met een lagere schatting van de behandeling) werd gekozen, de EAG merkte op dat de TSE-methode hetzelfde behandelingseffect heeft voor alle behandelingen na het schakelen, maar dat dit misschien niet gepast is omdat er een variant was van behandelingen waarbij mensen overgestapt waren naar na paclitaxel of doxorubin monotherapie. De EAG is van mening dat het werkelijke effect waarschijnlijk ligt tussen de aangepaste en niet aangepaste waarden. Het bedrijf had aangegeven dat de huidige behandeling een beperkte invloed heeft op de totale overleving, zodat mensen waarschijnlijk niet gebaat zullen zijn bij latere behandelingen als hun ziekte niet heeft gereageerd op de huidige eerstelijnsbehandelingen. Het comité kwam tot de conclusie dat het werkelijke resultaat waarschijnlijk minder bevooroordeeld zou zijn dan een niet aangepast resultaat, maar dat het ook een te optimistische conclusie zou zijn, zodat het werkelijke resultaat waarschijnlijk zou zijn tussen de aangepaste en de niet aangepaste waarden. KEYNOTE-775 gebruikte een 2 jaar durende stopregel voor pembrolizumab, terwijl lenvatinib werd voortgezet tot aan de klinische ontwikkeling.In het model van het bedrijf werd uitgegaan van een continuerend behandelingseffect na het stoppen met pembrolizumab op 2 jaar zonder behandelingseffect voor de duur van de 40-jarige periode van het model. Tijdens de eerste vergadering van het comité kwam de commissie tot de conclusie dat het EAG-scenario dat de behandeling van 3 tot 5 jaar na het begin van de behandeling omvat, de voorkeur gaf aan alternatieve behandelingsscenario's, maar dat het bedrijf na het begin van de behandeling de voorkeur gaf aan alternatieve behandelingsscenario's. De firma was van mening dat lenvatinib ten goede zou blijven komen aan mensen wanneer pembrolizumab stopt door te helpen de tumoromgeving te veranderen naar de immuunstimulatoire toestand door de remmende werking van VEGFR en FPFR. De klinische experts van het bedrijf bevestigden dat sommige mensen een duurzame reactie zullen hebben. De firma meldde ook dat een klein deel van de mensen in KEYNOTE-775 nog lenvatinib nam op het laatst geregistreerd tijdstip van 3 jaar na het begin van de behandeling. De firma noemde verschillende studies waarin werd opgemerkt dat het afzwakken van pembrolizumab uit 2 studies in melanoma geen structureel verschil vertoonde tussen het onderzoek dat twee jaar duurde en het onderzoek dat geen eindcriteria had. Het bedrijf was van mening dat er waarschijnlijk een vergelijkbaar plateau zou ontstaan met pembrolizumab plus lenvatinib in deze populatie. Het merkte ook een plateau op voor algehele overleving in KYNOTE -146, de langste termijn gegevens van de behandeling in deze populatie, met 30% overleving gemeld na 5 jaar. KYNOTE -146 was een multicentrisch, open-label arm fase 1b/2 basket trial met personen met geselecteerde vaste tumoren die pembrolizumab plus lenvatinib hadden. Het bedrijf had ook 108 vrouwen met voorbehandeld endometriumkanker met een mediane follow-up van 34,7 maanden (95% CI split tot 41,2). Het bedrijf merkte ook op dat bij de recente beoordeling van dezelfde combinatie van geneesmiddelen in niercelcarcinoom, waarbij geen voorkeur werd gegeven. Aangezien lenvatinib doorgaat na het stoppen met pembrolizumab, kan het effect van de behandeling op lange termijn niet zonder meer worden gescheiden. De EAG heeft vastgesteld dat er enig bewijs is dat de duur van het effect na het stoppen met pembrolizumab kan worden bevestigd, maar het is niet voldoende om vast te stellen dat er in de loop van de tijd geen vertraging is opgetreden. De EAG heeft vastgesteld dat de resultaten van studies in verschillende ziektegebieden moeilijk algemeen bekend zijn, omdat eerdere behandelingen, patiëntspecifieke kenmerken en ernst van de ziekte verschilden. De EAG merkte op dat het model voor de algemene overleving van pembrolizumab plus lenvatinib in KYNOTE-775 enig bewijs van een aanhoudende respons vertoonde (de precieze waarde kan niet worden gemeld omdat het als vertrouwelijk wordt beschouwd). Volgens klinische deskundigen was het effect van pembrolizumab plus lenvatinib op de behandeling waarschijnlijk duurzaam, maar er moet worden aangenomen dat de behandeling zou afnemen. NHS England's klinische lead merkte op dat het niet gepast is om conclusies voor niercelcarcinoom op deze evaluatie toe te passen, omdat tyrosinekinaseremmers (TKI) routinematig voor die ziekte in gebruik worden genomen, maar voor deze indicatie is het de eerste keer dat een TKI in een gevestigde rol wordt gezien.De commissie heeft vastgesteld dat er geen onderzoek is verricht naar de scenario's die bij de beoordeling van niercelcarcinoom zijn onderzocht en dat de conclusie in de beoordeling van het niercelcarcinoom niet van toepassing is op deze evaluatie. De commissie gaf echter aan dat slechts een klein deel van de mensen na het stoppen van de behandeling met pembrolizumab nog gedurende een periode van 3 jaar op levantinib kon blijven zitten. Zij stelde vast dat onduidelijk was hoe alleen lenvatinib (of het synergetische effect van beide) een blijvend voordeel zou kunnen hebben voor de immunotherapie nadat de behandeling was stopgezet, maar de commissie was het erover eens dat er waarschijnlijk een periode was met een blijvend behandelingseffect voordat de behandeling zou beginnen. De commissie was het erover eens dat de aanpak van het bedrijf ongebruikelijk was en dat er waarschijnlijk behoefte zou zijn aan een meer geschikte methodologie, zoals een mix-reparatiemodel, zodat alle patiënten in elk scenario in aanmerking zouden worden genomen, en dat het scenario van het bedrijf van 5 tot 7 jaar na de start van de behandeling plausibel was, maar het scenario van de EAG van alle patiënten die op 5 tot 7 jaar na het begin van de behandeling voor de besluitvorming werden behandeld, werd gebruikt omdat het alle patiënten afnam. De EAG gaf de voorkeur aan een benadering waarbij gebruik werd gemaakt van de progressiestatus, omdat deze meer in overeenstemming is met de modelstructuur. De firma was van mening dat de benadering van het bedrijf "gescheiden gezondheid van de kwaliteit van het leven van de ziekte" in het model werd gevolgd. De firma merkte op dat de benadering van de tijd tot de dood steeds vaker voorkomt en fijnere gradaties in gebruik maakt, omdat het onderscheid tussen meerdere gezondheidstoestanden niet slechts 2 is. De commissie was van mening dat de beperkte beoordeling van de nutsgraad van de immunotherapie na de progressie van de ziekte betekent dat de benadering van de tijd tot de dood meer algemeen is, omdat het gebruik van de patiënt in het volledige spectrum van de ziekte, waaronder de bijna dood, wordt vastgesteld. Als reactie op de raadpleging heeft het bedrijf zijn basisgeval bijgewerkt en een benadering gevolgd die vergelijkbaar was met die van de TA779, behalve dan dat het 6 tot en met de dood (minder dan 30 dagen, 30 tot en met 89 dagen, 90 tot en met 179 dagen, 180 tot 269 dagen, 270 tot en met 359 dagen, 360 dagen en langer) heeft gebruikt voor zowel de pre- als de post-ante gezondheidstoestanden, in plaats van de 2 tot en met overlijdenscategorie die in TA779 (TTD minder dan 180 dagen en TTD 180 dagen en langer) wordt gebruikt. De EAG heeft vastgesteld dat de commissie nog steeds bezorgdheid heeft over de vereiste gegevens en de daaraan gerelateerde onzekerheid. De EAG heeft een scenario opgesteld volgens de benadering die in TA779, werd toegepast en die een kleine tot matige impact op de ICER heeft gehad. Gezien de informatie die de onderneming over haar scenario's heeft verstrekt, was het moeilijk om te weten welke methode het meest geschikt was. Het bedrijf maakte gebruik van een economisch model dat drie gezondheidstoestanden omvatte: progressievrije, progressieve ziekte en dood. De tijdhorizon was 40 jaar met een cyclusduur van één week. Er was een stopregel van 24 maanden voor pembrolizumab, zoals in KEYNOTE775. De EAG was van mening dat de modelstructuur redelijk was. De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur algemeen toepasbaar was. Een éénknot splinemodel voor het extrapoleren van progressievrije en algemene overleving is gepast. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de evaluatie van de technologie.De levensverwachting van mensen met eerder behandelde gevorderde of terugkerende endometriumkanker is doorgaans minder dan 24 maanden.De firma heeft vastgesteld dat bij de tussentijdse gegevenssnoeiing, zowel in ECHO (de precieze waarde is niet vertrouwelijk) als in Heffernan (2022) de gemiddelde overlevingsgraad 10,3 maanden bedroeg, hetgeen overeenkomt met het model van het bedrijf (de exacte waarde is niet vertrouwelijk dus niet te melden) en de klinische verwachtingen die aan het bedrijf van de levensverwachting werden gemeld. De EAG stelde vast dat de overleving in het EAG-basismodel ongeveer 24 maanden bedroeg, maar dat de gemiddelde levensverwachting lager was dan 24 maanden. Pembrolizumab met lenvatinib lijkt de levensduur langer dan 3 maanden te verlengen, waarbij werd vastgesteld dat zowel bij de tussenliggende als bij de definitieve gegevens, de pembrolizumab met de lenvatinib-arm de levensduur met 6,9 maanden heeft verlengd ten opzichte van de monotherapiearm met paclitaxel of doxorubicine, wat in overeenstemming was met de gemiddelde overleving van het bedrijf volgens model, die hier niet kan worden gemeld omdat het als vertrouwelijk is aangemerkt.De EAG heeft vastgesteld dat de klinische input die zij heeft ontvangen een overlevingsvoordeel van tenminste 3 maanden voor zowel dMMR als pMMR ondersteunt. Zoals in paragraaf 3.3 is besproken, waren de klinische deskundigen van mening dat KEYNOTE-775 algemeen toepasbaar was voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk, maar zij waren van mening dat de gemiddelde leeftijd iets hoger zou zijn dan die van het bedrijf en kleiner dan die van de EAG. De deskundigen dachten dat de meest accurate leeftijd waarschijnlijk rond de 67 jaar was, wat tussen de schatting van het onderzoek en de EAG ligt en dicht bij wat er werd gemeld in de praktijkstudies. Hoewel de verandering van leeftijd in het model geen zeer grote invloed had op de resultaten, vond de commissie het gepast om de meer toepasselijke gemiddelde leeftijd in het model op te nemen, zoals gemeld in ECHO. Zowel het bedrijf als de EAG hebben een gemiddelde leeftijd van 67 jaar opgenomen in hun herziene basisgevallen. De bijgewerkte basiscase van het bedrijf was minder dan £50.000 deterministische en probabilistische ICER's voor pembrolizumab plus lenvatinib vergeleken met de monotherapie met paclitaxel of doxorubicine. Dit was het moment waarop vertrouwelijke commerciële regelingen voor pembrolizumab, lenvatinib en andere behandelingen in het model werden opgenomen, zodat de exacte ICER's hier niet kunnen worden gemeld. Echter, de basiscase van het bedrijf bevatte niet alle voorkeursveronderstellingen van de commissie, waaronder: het toepassen van afzwakking van de jaren 5 tot 7 na het begin van de behandeling (drie tot vijf jaar na de behandeling met pembrolizumab stops); zie punt 3.9) het gebruik van progressiestatus voor het afleiden van nut (zie paragraaf 3.10) Het comité kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER's met behulp van de voorkeursveronderstelling van de scenario's van de EAG's werden verkregen. NICE definieert innovatie als een "stap-verandering" in de behandeling met voordelen die niet in de modellen zijn opgenomen, omdat er geen standaardbehandeling is en er weinig behandelingsmogelijkheden zijn voor mensen met eerder behandelde gevorderde of terugkerende endometriumkanker. Het bedrijf merkte op dat er tot voor kort geen NICE-evaluaties voor endometriumkanker zijn geweest (dosterlimab, TA779). De dosisimab-evaluatie heeft slechts betrekking op een klein deel van de mensen met een DMMR-ziekte, maar is alleen aanbevolen in het Cancer Drugs Fund. Het bedrijf merkte op dat de prevalentie hoger is bij oudere mensen, maar dat veel mensen in de werkende leeftijd zijn, en dat de meeste mensen met een gevorderde of terugkerende ziekte ongeveer 12 maanden na de diagnose verwachtten te overleven. Tijdens de tweede vergadering heeft het bedrijf verklaard dat de voordelen van deze technologie beter zijn dan die van direct model, omdat er verbeteringen worden aangebracht die niet alleen het overleven waard zijn, maar ook het overleven van de patiënten. Tijdens de tweede vergadering van het comité hebben de deskundigen verklaard dat de patiënt geen rekening houdt met de gevolgen voor mensen die te maken hebben met therapeutische of palliatieve zorg, en niet met de gevolgen van de studies: de kans om een leven lang te leven, niet alleen om te overleven. De commissie heeft echter vastgesteld dat deze gegevens rechtstreeks kunnen worden gemodelleerd omdat de duur van de reactie in het model is opgenomen, en dat de door de deskundigen geconstateerde voordelen zouden worden opgenomen op de gebieden die in de EQ-5D-vragenlijst zijn opgenomen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de technologie waarschijnlijk een stapsgewijze verandering in de behandeling weerspiegelt, maar dat de economische modellen van de onderneming geen enkel voordeel hebben opgeleverd. De meeste mensen met endometriumkanker zijn door de menopauze heengegaan en velen hebben zwaarlijvigheid, wat kan worden geassocieerd met coorbiditeit en handicap. Patiëntexperts hebben opgemerkt dat voor deze mensen pembrolizumab met lenvatinib een betere behandeling is dan chemotherapie, met een kortere infuustijd en minder bijwerkingen die de kwaliteit van het leven beïnvloeden. Mensen die niet door de menopauze zijn geweest, worden vaak in een vergevorderd stadium gediagnosticeerd omdat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg symptomen niet herkennen bij jongere mensen en omdat er geen duidelijke aanwijzingen zijn over verwijzing voor mensen onder de 55 jaar. De commissie erkende deze kwesties, die ook door de belanghebbenden aan de orde waren gesteld, en was het erover eens dat het verbeteren van de resultaten voor mensen met endometriumkanker belangrijk is, maar de commissie was van mening dat, omdat zij pembrolizumab met lenvatinib voor alle groepen evalueert, zij haar beslissing niet nadelig zou uitpakken voor een beschermde groep. Het is onduidelijk of pembrolizumab met lenvatinib voldoet aan de NICE-criteria voor een innovatieve behandeling.Gelijkheid is niet uitgesloten.
| 6,094 | 4,226 |
5f52bb5bf021baa7a9564b9e9d36370170cbcc6e
|
nice
|
Upadacitinib voor eerder matig behandelde tot ernstig actieve ziekte van Crohn Upadacitinib voor eerder matig behandelde tot ernstig actieve ziekte van Crohn Evidence-based recommendations on upadacitinib (Rinvoq) voor eerder matig behandelde tot ernstig actieve ziekte van Crohn bij volwassenen. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met upadacitinib die in het NHS is gestart voordat deze richtsnoeren werden gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbevelingen worden behandeld, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen voor hen te wijzigen voordat deze richtlijnen gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen.Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De standaardbehandelingen voor matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn wanneer conventionele behandelingen stoppen met werken zijn biologische behandelingen (zoals TNF-remmers, ustekinumab of vedolizumab). Uit klinische studies blijkt dat upadacitinib de kans op ziekteremissie in vergelijking met placebo verhoogt. Indirecte vergelijkingen van upadacitinib met ustekinumab en vedolizumab suggereren dat het even doeltreffend is. Een kostenvergelijking suggereert dat upadacitinib een vergelijkbare of lagere kostprijs heeft dan vedolizumab en ustekinumab. Upadacitinib (Rinvoq, AbbVie) is geïndiceerd voor "de behandeling van volwassen patiënten met een matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die een ontoereikende reactie hebben gehad, geen respons hebben gehad of die ofwel een conventionele therapie of een biologisch middel niet verdragen". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor upadacitinib. de prijs per 28-tablet verpakking van upadacitinib bedraagt £805,56 voor 15-mg-tablets, £1281.54 voor 30-mg-tablets en £2,087,10 voor 45-mg-tablets (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk in mei 2023). De firma heeft een commerciële regeling die upadacitinib beschikbaar maakt voor het NHS met een korting. de omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten. De patiëntenexperts verklaarden dat de ziekte onvoorspelbaar is en een diepgaande en verwoestende invloed kan hebben op alle aspecten van het leven, met inbegrip van het werk, het onderwijs en het sociale leven. De klinische experts verklaarden dat er sprake is van een ongebreidelde behoefte aan nieuwe behandelingen voor de ziekte van Crohn, met name voor mensen met een ongevoelig ziektebeeld of een verminderde respons op de behandeling. Zij verklaarden ook dat upadacitinib een ander werkingsmechanisme heeft dan andere behandelingen. Zij benadrukten ook dat upadacitinib een oraal middel is, wat een voordeel is ten opzichte van andere behandelingsopties, en kwamen tot de conclusie dat meer behandelingsmogelijkheden voor ernstig tot matig actieve ziekte van Crohn welkom zouden zijn. Het bedrijf stelde voor om bij volwassenen die een biologische behandeling hebben ondergaan die niet goed werd verdragen of die niet goed werkten, of bij volwassenen die een matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn in aanmerking komen voor behandeling met uadacitinib (TNF) -alfa-remmers, een alternatief voor de biologische behandelingen ustekinumab en vedolizumab, een smallere populatie dan de vergunning voor het in de handel brengen van upadacitinib, die ook alleen na conventionele therapie kan worden gebruikt, of indien conventionele therapie niet wordt verdragen of is gecontra-indiceerd (zie rubriek 2.1). De klinische experts verklaarden dat de positionering van upadacitinib door het bedrijf geschikt is en het gebruik ervan in de klinische praktijk weerspiegelen. In dit geval is het ongepast om TNF-alfa-remmers te gebruiken, zodat vedolizumab gewoonlijk gebruikt wordt als tweedelijns biologische behandeling. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de positionering van upadacitinib als alternatief voor vedolizumab en ustekinumab geschikt was. De evaluatiecommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door AbbVie is ingediend, een evaluatie is van deze mededeling door de externe evaluatiegroep (EAG) en de inzendingen van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. U-EXCEL en U-EXCEED werden vergeleken met placebo: U-EXCEL, U-EXCEED en U-EXCEED. U-EXCEL en U-EXCEED waren studies naar de inductiebehandeling met upadacitinib, waarbij beide een gecontroleerde periode gedurende 12 weken (deel 1) en een verlengde behandelingsperiode omvatten. U-EXCEED (deel 1) omvatte slechts een populatie met biologische storingen. Cohort 1 van U-ENDURE (n=502) omvatte mensen die na 12 weken klinische respons hadden gehad op upadacitinib in ofwel U-EXCEL ofwel U-EXCEED. Voor de populatie met biologische storingen vertoonde cohort 1 van U-ENDURE een statistisch significante verbetering van de mate van klinische remissie en de endoscopische respons met een onderhoudsdosis van 15 mg en 30 mg upadacitinib in vergelijking met placebo na 52 weken. De veiligheidsevaluatie heeft geleid tot een actualisering van de speciale waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen voor gebruik in de samenvatting van de productkenmerken van Janus Kinase-remmers, zoals upadacitinib. Hierin staat dat voor sommige mensen upadacitinib alleen gebruikt mag worden als er geen andere geschikte behandelingen zijn. Het is van toepassing op personen van 65 jaar en ouder, mensen met een voorgeschiedenis van atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen of andere cardiovasculaire risico' s, en mensen met maligne risico's. De klinische experts verklaarden dat klinische beoordeling noodzakelijk is om de geschiktheid van upadacitinib voor elke persoon te bepalen op basis van de risico's en voordelen van behandeling. De EAG heeft verklaard dat de meta-analyse van het netwerk effectiever is dan ustekinumab en vedolizumab voor het resultaat van klinische remissie, voor de klinische respons, en voor de klinische respons. Voor de handhaving van de behandeling in de populatie meta-analyse van het netwerk wees de meta-analyse uit dat upadacitinib een vergelijkbare werkzaamheid heeft als ustekinumab en vedolizumab voor ustekinumab en vedolizumab voor de resultaten van klinische remissie. De EAG benadrukte dat alleen mensen die tijdens de inductiebehandeling klinische respons hadden behaald, werden opgenomen in de onderzoeken van de onderhoudsbehandeling in de meta-analyse van het netwerk. Daarom was de EAG van mening dat een beperking van de meta-analyse van het onderhoud van het netwerk geen bewijs kon leveren voor de werkzaamheid van mensen waarvan de ziekte niet eerder had gereageerd op de resultaten van klinische remissie. Upadacitinib. Echter, de klinische experts verklaarden dat alleen mensen van wie de ziekte op de inductiebehandeling heeft gereageerd, in de praktijk een onderhoudsbehandeling zouden krijgen. Het bedrijf verklaarde ook dat alle onderzoeken in de meta-analyse van het onderhoudsnetwerk zodanig waren ontworpen dat alleen mensen van wie de ziekte op de inductiebehandeling had gereageerd, werden opgenomen in het onderhoudsonderzoek. Daarom was het van mening dat de onderzoeken in de netwerkmeta-analyse vergelijkbaar waren. De EAG aanvaardde dat er geen betere methode was die kon worden gebruikt om de klinische effectiviteit van de handhavingsbehandeling aan te tonen, gezien het beschikbare bewijsmateriaal voor upadacitinib en de comparatoren ervan. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van de netwerkmeta-analyses de positie van het bedrijf ondersteunden dat upadacitinib dezelfde klinische effectiviteit heeft als ustekinumab en vedolizumab. De resultaten toonden aan dat zowel de inductie- als de onderhoudsbehandeling ernstige bijwerkingen vergelijkbaar waren met die van ustekinumab en vedolizumab, met de geloofwaardige intervallen over de regel van geen effect voor alle vergelijkingen. De EAG benadrukte dat de stopzetting van de behandeling vanwege ongewenste voorvallen vaker voorkwam met upadacitinib. De geloofwaardige intervallen gingen echter over de lijn van geen enkel effect voor alle vergelijkingen. De klinische expert verklaarde dat de stopzettingsgraad voor alle geneesmiddelen laag is en daarom van beperkte betekenis is voor de klinische praktijk. De commissie kwam tot de conclusie dat de meta-analyses van het netwerk erop wezen dat upadacitinib waarschijnlijk een soortgelijk bijwerkingensprofiel zou hebben voor ustekinumab en vedolizumab. Het bedrijf heeft een kosten-batenanalyse gepresenteerd waarin de totale kosten van upadacitinib, ustekinumab en vedolizumab over een periode van 1 jaar werden gemodelleerd, waaronder de kosten voor de behandeling van inductie en onderhoud, en een analyse waarin de totale kosten van elke behandeling in de tweede en daaropvolgende behandelingsjaren werden aangetoond. Het was van mening dat het beschikbare klinische bewijs de veronderstelling van klinische gelijkwaardigheid tussen upadacitinib, ustekinumab en vedolizumab ondersteunde. Het bedrijf en de EAG hebben ook verschillende scenario-analyses uitgevoerd die het effect hebben op de totale kosten van elke behandeling vergeleken met de basisbehandeling, waaronder het veranderen van het percentage mensen met de verschillende beschikbare doses van elk middel en het gebruik van verschillende bronnen voor de intraveneuze kosten van het gebruik van geneesmiddelen. De commissie kwam tot de conclusie dat aan de criteria voor een aanbeveling voor een kostenvergelijking was voldaan omdat upadacitinib vergelijkbare algemene gezondheidsvoordelen bood als die van ustekinumab of vedolizumab, en de totale kosten in verband met upadacitinib vergelijkbaar waren met of lager waren dan de totale kosten in verband met ustekinumab of vedolizumab. Daarom heeft het comité upadacitinib aanbevolen als een optie voor matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn wanneer de ziekte niet goed genoeg heeft gereageerd of als de reactie op eerdere biologische behandelingen of een eerdere biologische behandeling niet werd getolereerd, of indien een TNF-alfa-remmer is gecontra-indiceerd.
| 1,993 | 1,433 |
c519dc69bb757edfd94000ed4a1eea5559b99e2c
|
nice
|
De keizersnede van de keizersnede van de keizersnede is bedoeld om de consistentie en de kwaliteit van de zorg voor vrouwen en zwangere vrouwen te verbeteren, om te praten over de geboorte van keizersnede of om een keizersnede in het verleden te hebben gehad en om zwanger te worden. Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. De zorgverleners moeten hun klinische oordeel gebruiken bij het toepassen van genderspecifieke aanbevelingen, rekening houdend met de individuele omstandigheden, behoeften en voorkeuren, en ervoor zorgen dat alle mensen worden behandeld met waardigheid en respect voor hun hele zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen aan te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit), en over bescherming. De voorkeuren en zorgen van de vrouwen staan centraal in het besluitvormingsproces. Bespreek de wijze van geboorte met alle zwangere vrouwen in het begin van hun zwangerschap. De informatie over de ziekte van de moeder, zoals: ongeveer 25% tot 30% van de vrouwen heeft een keizersnede waardoor de geboorte van de vrouw mogelijk een keizersnede nodig heeft (bijvoorbeeld een verhoogde leeftijd van de moeder en BMI) gemeenschappelijke indicaties voor de geboorte van de keizersnede omvatten een langzame progressie van de arbeid of bezorgdheid over de geplande geboorteplaats van de foetus kan van invloed zijn op de geboortewijze (zie de keuze van de geplande geboorteplaats in de NICE-richtlijn voor intrapartumverzorging) wat de geboorteprocedure van de keizersnede inhoudt (bijvoorbeeld hoe de geboorte van een keizersnede gevolgen kan hebben voor de postnatale periode (bijvoorbeeld de noodzaak van pijnverlichting) gevolgen voor toekomstige zwangerschap en geboorte na de geboorte van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder of de moeder van de moeder van de moeder van de moeder, na de geboorte van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder of de moeder van de moeder van de moeder van de moeder. Bespreekt u eens de voordelen en risico's van zowel de keizersnede als de vaginale geboorte van de vrouw, rekening houdend met de situatie van de vrouw, de problemen, de prioriteiten en de plannen voor de toekomstige zwangerschap.Aan de hand van de informatie in bijlage A, kunt u aan de vrouw uitleggen dat er voordelen en risico's verbonden zijn aan zowel de geboorte van de vagina als de geboorte van de keizersnede, waarvan sommige zeer kleine absolute risico's en sommige grotere absolute risico's zijn. Volledige details van het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het bewijs herziening A: de voordelen en risico's van geplande keizersnede. Laden. Wacht even. # Geplande keizersnede ## Breech presentatie Bespreek met de vrouw de voordelen en risico's van geplande vaginale geboorte versus geplande keizersnede geboorte voor stuitbevalling, en de mogelijkheid van externe cefalische versie. Aanbod vrouwen die een ongecompliceerde singletone breech zwangerschap hebben na 36+0 weken, externe cefalische versie, tenzij: de vrouw is in gevestigde arbeid is er fetal compromis de vrouw heeft gescheurde membranen of vaginale bloedende de vrouw heeft geen andere medische voorwaarden (bijvoorbeeld ernstige hypertensie) die externe cefalische versie onaangeraden zou maken. Alvorens een caesareane geboorte voor een ongecompliceerde singleton breech zwangerschap uit te voeren, voeren ze een ultrasonische scan uit om te controleren of de baby zich in de breechpositie bevindt. Voor aanbevelingen over de wijze van geboorte bij meerlingschap, zie de geboortewijze in de NICE-richtlijn over zwangerschap bij tweelingen en drielingen. ## Prematuurbevalling Voor aanbevelingen over geboorte bij bevalling en bevalling, zie de geboortewijze in de NICE-richtlijn over bevalling en bevalling. ## Placenta praevia Biedt keizersnedebevallingen aan vrouwen met een placenta die gedeeltelijk of volledig de interne cervicale os omvat (kleine of grote placenta praevia). ## Placenta accreta spectrum Voor vrouwen die een eerdere keizersnede hebben gehad, bieden Doppler-echo's van 32 tot 34 weken als de eerste kenmerkende test voor het placenta accretaspectrum (PAS) indien de placenta met een laagliggende placenta wordt bevestigd. Indien het resultaat van een kleurenstroom-doppler-echo'scho'scho's met de stof accretaspectrum van de vrouw: bespreken hoe de MRI, bovenop de echo's, kan helpen bij de diagnose van het spectrum van de placentaaccreta te verhelderen en de mate van invasie te verduidelijken, met name met een posterieureureureureureureureureure. Vertel de vrouw dat de huidige ervaring leert dat MRI veilig is, maar dat er geen bewijs is over eventuele langetermijnrisico's voor de baby.Offer MRI als dit aanvaardbaar is voor de vrouw. Bespreek geboorteopties (bijvoorbeeld geboortetijd, operatieve interventies met inbegrip van mogelijkheid van hysterectomie, noodzaak van bloedtransfusie) met een vrouw die vermoed wordt te hebben placenta accreta spectrum.Deze discussie moet worden gevoerd door een consultant verloskundige, of met een consultant verloskundige aanwezig zijn. Bij het uitvoeren van een caesare geboorte voor een vrouw die vermoed wordt te hebben placenta accreta spectrum, ervoor te zorgen dat: een consultant verloskundige en een consultant anaestheticus aanwezig zijn in de operatiezaal een kinderarts, consultant, consultant, of gelijkwaardig, aanwezig is een hematology registrar, consultant, of gelijkwaardig, is beschikbaar voor advies. Alvorens een keizersnede te verrichten voor vrouwen die vermoed worden een placenta accretaspectrum te hebben, moet het multidisciplinaire team overeenstemming bereiken over welke andere zorgverleners geraadpleegd of aanwezig moeten worden, en over de verantwoordelijkheden van elk teamlid. Alle ziekenhuizen moeten een lokaal overeengekomen protocol hebben voor het beheer van het placenta accretaspectrum, waarin wordt aangegeven hoe deze zorgelementen moeten worden verstrekt. ## Voorspelling van de keizersnede voor cephalopelvic disproportion in heavybody Maak geen gebruik van bekken voor het maken van beslissingen over de geboortewijze. Biedt geen zwangere vrouwen met hepatitis B een geplande keizersnede om deze reden, omdat moeder-naar-baby overdracht van hepatitis B kan worden verminderd als de baby een immunoglobuline en vaccinatie krijgt. Biedt geen vrouwen die besmet zijn met hepatitis C een geplande keizersnede om deze reden. Biedt zwangere vrouwen die mede besmet zijn met het hepatitis C-virus en HIV een geplande keizersnede om de overdracht van het hepatitis C-virus en HIV van moeder-babyvirus te verminderen. Biedt vrouwen met primaire genitale herpes simplexvirus (HSV) infectie die voorkomt in het derde trimester van de zwangerschap, een geplande keizersnede ter vermindering van het risico op neonatale HSV-infectie. Bied niet routinematig zwangere vrouwen met herhaalde HSV-besmetting een geplande keizersnedebeval buiten het kader van onderzoek. Vraag alleen om toestemming voor de keizersnede nadat zij zwangere vrouwen op basis van bewijsmateriaal heeft verstrekt. Zorg ervoor dat de waardigheid, privacy, visie en cultuur van de vrouw worden gerespecteerd, waarbij rekening wordt gehouden met de klinische situatie van de vrouw. Als een vrouw besluit een keizersnede te laten vallen, documenteer dan de factoren die belangrijk zijn voor de vrouw bij het nemen van haar beslissing. ## Moederlijke keuze voor de geboorte van een keizersnede Wanneer een vrouw of zwangere zonder medische indicatie voor een keizersnede geboorte om een keizersnede vraagt: Als een vrouw of zwangere vrouw om een keizersnede vraagt, bespreek dan de algemene voordelen en risico's van een keizersnede in vergelijking met de vaginale geboorte (zie de rubriek over de planningswijze van de geboorte) en vermeld dat deze discussie heeft plaatsgevonden. Als een vrouw of zwangere vrouw om een keizersnede vraagt, omdat zij tokofobie of andere ernstige angst voor bevallingen heeft (bijvoorbeeld na misbruik of een eerdere traumatische gebeurtenis), kan zij een beroep doen op een professionele zorgverlener die perinatale geestelijke gezondheid ondersteunt. Zie de NICE-richtlijn over antenatale en postnatale geestelijke gezondheid voor meer gedetailleerde adviezen over het verstrekken van geestelijke gezondheidszorg tijdens de zwangerschap. Zorg ervoor dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die perinatale geestelijke gezondheidssteun verlenen aan vrouwen of zwangere mensen met tokofobie of andere ernstige angst voor bevalling, toegang krijgen tot de geplande geboorteplaats met de vrouw of zwangere vrouw tijdens de zwangerschap, als onderdeel van de geboden steun om hen te helpen bij het overwinnen van angsten en zorgen over de bevalling en bevalling. Als een vrouw of zwangere vrouw of zwangere vrouw om een bevalling vraagt (met inbegrip van het aanbod van perinatale geestelijke gezondheidssteun indien van toepassing; zie aanbeveling 1.2.27), dan moet de vrouw of zwangere persoon om een keizersnede vragen, zijn keuze ondersteunen. Als een vrouw of zwangere persoon een keizersnede geboorte wenst te krijgen, moet dit worden aangeboden binnen hun verloskundige. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de geboorte van de moeder van een keizersneder. Informeer vrouwen dat continue steun tijdens de arbeid van vrouwen, met of zonder voorafgaande opleiding, de kans op keizersnede vermindert. Neemt u een partogram met een 4-urige actielijn om de voortgang van vrouwen in spontane arbeid met een ongecompliceerde eentonige zwangerschap op termijn te controleren, om de kans op keizersnede te verminderen. Neemt u een verloskundige in de besluitvorming voor keizersnede. ## Geen invloed op de waarschijnlijkheid van keizersnede Informeer vrouwen dat de volgende interventies tijdens intrapartumverzorging niet hebben aangetoond dat ze invloed hebben op de waarschijnlijkheid van keizersnede bij de geboorte van keizersnede, hoewel ze andere resultaten kunnen beïnvloeden: wandelen in niet-zelfstandige arbeid tijdens de tweede fase van onderdompeling van arbeid in water tijdens de bevalling. Langzame groei van de arbeid en de keizersnede Do not offer the following asy do not influence the probability of caesareen beat for trage progression in hearth in health activities: active management of labour (onvermijdbaar een strikte definitie van gevestigde arbeid, vroegtijdige routinematige amniotomy, routinematig twee uur durend vaginaal onderzoek, oxytocine als de arbeid langzaam wordt) vroege amniotine. ## Eten tijdens de arbeid Informeer vrouwen dat het eten van een dieet met weinig soja tijdens de arbeid (toast, crackers, vetarme kaas) leidt tot grotere maagvolumes, maar het effect op het risico van aspiratie als verdoving nodig is. Het volgende standaardschema gebruiken om de urgentie van de keizersnede en de duidelijke communicatie tussen zorgverleners vast te leggen: categorie 1. Onmiddellijke bedreiging voor het leven van de vrouw of foetus (bijvoorbeeld vermoede breuk van de baarmoeder, ernstige abruptie van de moeder of de foetus, prolapse van de strengen, foetale hypoxie of persisterende foetale bradycardie). categorie 2. Maternale of foetus compromissen die niet onmiddellijk levensbedreigend zijn. categorie 3. Geen maternale of foetus compromissen, maar een vroegtijdige bevalling nodig. categorie 4. Verbrijzelde geboortetijd voor de vrouw of de zorgverlener. categorie 2 geboortetijd voor de bevalling is het tijdstip waarop de moeder- of foetus geboren wordt, wat niet onmiddellijk levensbedreigend is. Geef de geboorte van categorie 1 caesagebied zo snel mogelijk, en in de meeste gevallen binnen 30 minuten na het nemen van de beslissing. Houdt rekening met de toestand van de vrouw en de ongeboren baby bij het nemen van beslissingen over een snelle geboorte. Wees er rekening mee dat snelle geboorte in bepaalde omstandigheden schadelijk kan zijn. ## Preoperatieve tests en voorbereiding op de keizersnede voorafgaand aan de keizersnede, voer een volledig bloedbeeld uit om bloedarmoede, antilichaamscreening en bloedgroepering te identificeren met behoud van het serum. Doe niet routinematig de volgende tests voor de keizersnede: kruis-matching van een bloedstollingsscreen preoperatieve echografie voor de localisatie van de placenta. Geef zwangere vrouwen die een keizersnede hebben, informatie over de verschillende soorten geboorteanalgesie na de keizersnede, zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken (zie aanbeveling 1.6.9). Bied vrouwen aan die een keizersnede hebben, in plaats van een algemene anesthesie, waaronder vrouwen die een diagnose hebben van placenta praevia. Verwekte verdoving, met inbegrip van regionale verdoving, voor de keizersnede in het theater. Breng een linkerzijkantel van maximaal 15 graden of een geschikte uterusverplaatsing aan, zodra de vrouw in een liggende positie verkeert op de operatietafel, om de maternale hypotensie te verminderen. Geef bij het gebruik van een infuus met fenylefrine een intraveneuze ephedrine bolus voor het behandelen van hypotensie tijdens de keizersnede, bijvoorbeeld als de hartslag laag is en de bloeddruk lager is dan 90% van de basislijn. Gebruik naast de vasopressoren ook de intraveneuze kristalloïde coloading om het risico op hypotensie bij de keizersnede te verminderen. Zorg ervoor dat elke zwangerschapseenheid een set van procedures heeft voor mislukte intubatie tijdens de verloskunde.Bied vrouwen antacida en geneesmiddelen (zoals H2-receptorantagonisten of protonpompremmers) om de maagvolumes en zuurgraad vóór de geboorte van de keizersnede te verminderen.In maart 2021 was dit een off-label gebruik van protonpompremmers. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. ## Preventie en beheer van hypothermie en bevende warme IV-vochten (500 ml of meer) en bloedproducten gebruikt tijdens de keizersnede tot 37 graden Celsius met behulp van een opwarmingsinstallatie. Verwarm alle irrigatievloeistof die tijdens de keizersnede wordt gebruikt tot 38 tot 40 graden Celsius in een op temperatuur gecontroleerde kast. Beschouw als gedwongen luchtverwarming voor vrouwen die tijdens de keizersnede een temperatuur van minder dan 36 graden Celsius hebben. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie dan de beweegredenen en gevolgen voor de preventie en het beheer van hypothermie en rillen. Als op alcohol gebaseerde Chlorhexidine huidbereiding op basis van alcohol niet beschikbaar is, kan gebruik worden gemaakt van de NICE-richtlijn voor infecties op de plaats van de keizersnede. Gebruik voor de geboorte van keizersnede een waterigiode in de vagina bij vrouwen met gescheurde membranen om het risico op endometis te verminderen. Als er geen waterig jodium in de vaginale bereiding beschikbaar is of is gecontra-indiceerd, dan kan gebruik worden gemaakt van een waterige vaginale preparatie. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie dan de paragraaf over methoden ter vermindering van infectieuze morbiditeit en wondverzorging na de geboorte van de keizersneder. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het onderzoek B: methoden om infectieuze morbiditeit bij de geboorte van de keizersneder te verminderen. Doe een keizersnede (een rechte incisie van de huid, 3 centimeter boven de symphysis schaamhaar; daarna worden de weefsellagen stomp geopend en indien nodig uitgebreid met een schaar en niet met een mes); dit maakt kortere operatietijden mogelijk en vermindert postoperatieve morbiditeit. Gebruik geen aparte operatieve messen om de huid en de diepere weefsels in de keizersnede te insnijden, omdat ze de infectie niet verminderen. Wanneer er een goed gevormd lagere uterus segment is, gebruik dan een scherpe uitbreiding van de uterine-incisie om het bloedverlies, de incidentie van postpartumbloedingen en de noodzaak van transfusie bij de geboorte van de keizersnede te verminderen. Neem contact op met de vrouw die een keizersnede heeft, en neem kennis van het feit dat het risico van postoperatieve bloeduitstortingen bij de zwangerschap van de foetus ongeveer 2% is. U kunt alleen gebruik maken van de tang bij de keizersnede als het hoofd van de keizersnede moeilijk wordt af te leveren. Het effect op de neonatale morbiditeit van het routinematige gebruik van de tang bij de geboorte van keizersnede blijft onzeker. Gebruik oxytocine 5 IU via langzame intraveneuze injectie bij de geboorte van de keizersnede om de samentrekking van de baarmoeder te stimuleren en het bloedverlies te verminderen. Het verwijderen van de placenta in de keizersnede wordt niet aanbevolen omdat het gepaard gaat met meer pijn en het niet verbetert de werking van de resultaten zoals bloeden en infectie. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de sluiting van de baarmoeder. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs herziening D: technieken om de baarmoeder te sluiten bij de keizersnede. Laden. Wacht. Do not sutature the visceral or the parietal peritoneum in cesareane bear to reducing operation time and the need for postoperatieve analgesia, and improve maternal impleatment. Als een hartlijn abdominal incisie wordt gebruikt bij keesgelijke geboorte, gebruik massasluiting met langzaam absorbeerbare continue hechtingen aangezien dit resulteert in minder incisiehernia's en minder dehiscence dan lagen. Gebruik geen oppervlakkige wonddrainage bij keizersnedes, omdat ze de incidentie van wond- of wondhematoom niet verminderen. Zie aanbeveling 1.7.2 over het gebruik van negatieve-drukwondtherapie. Overweeg het gebruik van hechtingen in plaats van nietjes om de huid na de keizersnede te sluiten, om het risico op oppervlakkige wonddehiscentie te verminderen. Zie sluitingsmethoden in de NICE-richtlijn voor infecties op de plaats van de operatie. Voer paren navelstreng- en adermetingen uit van bloedgassen na de keizersnede voor vermoede foetale compromissen, om het foetale welzijn te kunnen beoordelen en continue verzorging van de baby te kunnen begeleiden. Neemt u geen co-amoxiclav bij het geven van profylactische antibiotica vóór de incisie van de huid voor de keizersnede. Biedt tromboprofylaxe aan bij vrouwen die een keizersnede hebben. Houdt bij het kiezen van de profylaxemethode rekening met het risico op trombo-embolische ziekte (bijvoorbeeld gegradueerde kousen, hydratatie, vroege mobilisatie, laagmoleculair heparine). Neemt u waar mogelijk de voorkeuren van een vrouw voor haar keizersnede aan, zoals het spelen van muziek in het theater, het verlagen van het scherm om de geboorte van de baby te zien, of stilte, zodat de stem van de moeder als eerste de baby hoort. Omdat baby's geboren door keizersneden eerder een lagere temperatuur hebben, zorgt u ervoor dat de thermische verzorging in overeenstemming is met de goede praktijk voor de thermische verzorging van pasgeboren baby's. ## Moederlijk contact (skin-to-skin) Biedt een vroeg contact van de huid tot de huid tussen de vrouw en haar baby aan. ## Borstvoeding Biedt vrouwen aan die een keizersnede hebben gehad en die borstvoeding willen geven om hen te helpen zo snel mogelijk na de geboorte van hun baby borstvoeding te geven. # Zorg voor de vrouw na de keizersnede............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Wanneer een vrouw de luchtweg weer onder controle heeft, hemodynamisch stabiel is en na de keizersnede onder een algemene verdoving kan communiceren: vervolgt de observaties (zuurstofsaturatie, ademhalingsfrequentie, hartslag, bloeddruk, temperatuur, pijn en sedatie) om het half uur gedurende 2 uur na de geboorte van de keizersnede, verricht zij routinematige observaties overeenkomstig lokale protocollen als deze waarnemingen niet stabiel zijn, of de vrouw heeft andere risicofactoren of complicaties (bijvoorbeeld ernstige hypertensie, of tekenen van infectie of sepsis), verricht zij een medisch onderzoek en vergroot zij de duur en de frequentie van de observaties. Weest u ervan bewust dat sommige polsoximeters de zuurstofsaturatieniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau borderlijk is. Na de keizersnede onder een ruggengraat of epidurale verdoving moet een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg een continue, op één lijn staande waarneming van de vrouw uitvoeren totdat de vrouw hemodynamisch stabiel is (bijvoorbeeld wanneer de hartslag en de bloeddruk zijn teruggekeerd naar de basiswaarden). Geef een vrouw die spinale of epidurale diamorphine heeft gehad bij de geboorte van een keizersnede en die een verhoogd risico loopt op ademhalingsdepressie (bijvoorbeeld een significant verhoogd BMI, of een gediagnosticeerd obstructief slaapapneusyndroom), met: continue controle van de polsoximetry, en een uurdurende controle van de ademhalingsfrequentie van de bloeddruk pijnstilling. Voor een vrouw die een spinale of epidurale diamorphine heeft gehad voor de keizersnede, maar die geen verhoogde kans op ademhalingsdepressie heeft, dient zij routinematige observaties uit te voeren overeenkomstig de lokale protocollen. Bij het bepalen van de plaats en de frequentie van de controle op ademhalingsdepressie bij vrouwen die een spinale of epidurale diamorphine bij de keizersnede hebben gehad, moet rekening worden gehouden met andere factoren die invloed kunnen hebben op de bewakingsbehoeften (bijvoorbeeld een gecompliceerde geboorte, of instabiele observaties in de eerste 2 uur na de geboorte). Zorg ervoor dat vrouwen die een door patiënten gecontroleerde analgesie met opioïden na de keizersnede hebben, regelmatig de ademhalingsfrequentie, de sedatie en de pijn scores gedurende de gehele behandeling kunnen controleren en gedurende tenminste 2 uur na het staken van de behandeling. Het behandelen van pijn na de keizersnede Biedt vrouwen diamorphine (0,3 tot 0,4 mg intrathecaal) voor analgesie om de noodzaak van aanvullende analgesie na een keizersnede te verminderen. Epidurale diamorphine (2,5 tot 5 mg) is een geschikt alternatief waar intrathecale diamorphine niet is gegeven.In maart 2021 was dit een off-label gebruik van diamorphine (zowel intrathecale als epidurale). Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Discuss-opties met vrouwen voor pijnverlichting na de keizersnede en verklaart dat: pijn na de keizersnede kan worden gecontroleerd met behulp van mondelinge of injectiebare geneesmiddelen voor pijnbestrijding na de bevalling. Als de vrouw geen oraal geneesmiddel kan gebruiken (bijvoorbeeld vanwege de misselijkmaking of het braken), moet zij intraveneuze, intramusculaire of subcutane morfine aanbieden. Beschouw de intraveneuze, door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) met behulp van morfine voor vrouwen die een algemene narcose hebben gehad bij de geboorte van keizersneden. Als de intraveneuze PCA niet aanvaardbaar is voor de vrouw, of als de pijn minder ernstig is, moet men rekening houden met oraal morfine sulfaat. Gebruik paracetamol en, tenzij dit is gecontra-indiceerd, een niet-steroïde anti-inflammatoire stof (bijvoorbeeld ibuprofen) in combinatie na de keizersnede geboorte, om de behoefte aan opioïden te verminderen en zo vroeg mogelijk te stoppen. Als paracetamol niet voldoende pijnverlichting biedt na de keizersnede, of als niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen niet kunnen worden gebruikt, overwegen dihydrocodeïne toe te voegen aan paracetamol, of te veranderen in co-dydramol (combinatiebereiding van paracetamol en dihydrocodeline) als alternatief voor paracetamol. Doe geen codeïne of co-codamol (combinatiebereiding van paracetamol en codeïne) aan vrouwen die momenteel borstvoeding geven, omdat dit kan leiden tot ernstige neonatale sedatie en ademhalingsdepressie.Volg het veiligheidsadvies van MHRA over codeïne voor analgesie: beperkt gebruik bij kinderen vanwege gevallen van morfinetoxiciteit. Bij gebruik van paracetamol, dihyrocodeline, co-dydramol of een non-steroïde anti-inflammatoire drug na de geboorte van caesarea, moet het regelmatig worden voorgeschreven en niet alleen wanneer dit nodig is voor pijnbestrijding. Als de vrouw ervoor kiest sterkere geneesmiddelen te gebruiken, moet zij een korte dosis tramadol of oxycodone bij de laagste effectieve dosis overwegen en niet langer dan 3 dagen zonder nauwkeurige controle gebruiken. Als een vrouw na een keizerlijke bevalling thuis wordt ontslagen op een kind, dient zij de arts te raadplegen wanneer zij zich zorgen maakt over hun baby (bijvoorbeeld slaperigheid, ademhalingsmoeilijkheden, constipatie of problemen met voeden) over laxerende middelen voor de behandeling van opioïden, voor de preventie van constipatie. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de behandeling van de pijn na de keizersnede. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het verslag terug te vinden F: opiaten voor pijnverlichting na de keizersnede. Wacht even. ## Early food and drinking after caesare bevallen Als vrouwen na de keizersnede goed herstellen en geen complicaties hebben, kunnen zij als normaal eten en drinken. ## Urinekatheter verwijdering na de geboorte van de keizersnede Offer verwijdering van de urinaire blaaskatheter zodra een vrouw mobiel is na een regionale verdoving voor de geboorte van een keizersneus, maar niet eerder dan 12 uur na de laatste 'top-up'-doses. Biedt geen routinematige ademhalingstherapie aan aan vrouwen na een keizersnede onder algemene verdoving, omdat zij de ademhalingsresultaten niet verbetert (bijvoorbeeld hoest, flegm, lichaamstemperatuur, borstpalming of ausculatorische veranderingen). ## Duur van het verblijf in het ziekenhuis en de terugname naar het ziekenhuis Informeer vrouwen dat de duur van het verblijf in het ziekenhuis waarschijnlijk langer zal zijn na de geboorte van een keizersnede dan na een vaginale geboorte.Biedt vrouwen die herstellend zijn, apyrexia en geen complicaties hebben na de geboorte van een keizersnede, ontslag uit het ziekenhuis na 24 uur en opvolging thuis, omdat dit niet gepaard gaat met meer terugnames voor baby's of moeders. Bij het gebruik van standaard (geen negatieve druk) wondverbanden na de keizersnede dient rekening te worden gehouden met het volgende: er is aangetoond dat geen enkel type wondverband beter is dan een ander bij het verminderen van het risico op wondinfecties, er is geen verschil in het risico op wondinfectie wanneer het verband 6 uur postoperatief wordt verwijderd, vergeleken met 24 uur postoperatief. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie dan ook het gedeelte over de methoden ter vermindering van infectieuze morbiditeit en wondverzorging na de geboorte van de keizersnede. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal opgenomen B: methoden om infectieuze morbiditeit bij de geboorte van de keizersnederaar te verminderen. Het beoordelen van de wond op tekenen van infectie (zoals toenemende pijn, roodheid of lozing), het scheiden of dehiscentie stimuleren van de vrouw tot het dragen van losse, comfortabele kleding en katoenen ondergoed voorzichtig schoonmaken en drogen van de wonde dagelijks, het plannen van het verwijderen van hechtingen of clips.Volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn voor infecties op de plaats van de operatie. ## Het behandelen van symptomen Bij de verzorging van vrouwen die een keizersnede hebben gehad met symptomen van de urineweg, overwegen mogelijke diagnoses van: Urineweginfectie stress-incontinentie (komt voor bij ongeveer 4% van de vrouwen na de geboorte van de keizersnede) urineweg letsel (komt voor bij ongeveer 1 per 1000 keizersnede geboorten) urineretentie. Geef bijzondere aandacht aan vrouwen die last hebben van ademhalingsverschijnselen (zoals hoest of kortademigheid) of symptomen van benen (zoals pijnlijk opgezwollen kalf), omdat vrouwen die een keizersnede hebben gehad een verhoogd risico lopen op trombo-embolische aandoeningen (zowel diepe veneuze trombose als longembolie). ## Resuming activities and drain home Informeer vrouwen die een keizersnede hebben gehad dat zij hun activiteiten zoals het besturen van een voertuig, het dragen van zware voorwerpen, formele oefeningen en seksuele gemeenschap kunnen hervatten wanneer zij zich volledig hersteld voelen van de keizersnede (met inbegrip van lichamelijke beperkingen of pijn) wanneer zij de verzorging van vrouwen die een keizersnede hebben gehad, bespreken dat zij na een keizersnede niet meer risico lopen op depressie, posttraumatische stressverschijnselen, pijn op seksuele intercourse, fecalinicane of problemen met het geven van borstvoeding. Terwijl vrouwen in het ziekenhuis zijn nadat zij een noodsituatie hebben gehad of een niet-geplande keizersnede hebben gekregen, geven zij de gelegenheid om met zorgverleners de redenen voor de keizersnede te bespreken en zowel mondelinge als gedrukte informatie te verstrekken over geboortemogelijkheden voor toekomstige zwangerschappen. Als de vrouw de voorkeur geeft, geef dit dan op een later tijdstip aan. Informeer de huisarts indien vervolgonderzoeken nodig zijn na ontslag uit het ziekenhuis (bijvoorbeeld een herhaalde volledige bloedtelling als er sprake is van een grote hoeveelheid bloedverlies), en vermeld nadere informatie over het plan of de werkwijze indien de resultaten abnormaal zijn. Zie voor nadere informatie de richtlijnen voor het opwekken van arbeid. Zwangere vrouwen met zowel de vorige als de vorige doodsoorzaak moeten worden geïnformeerd dat zij meer kans hebben gehad op een vaginale geboorte dan vrouwen die eerder een geboorte hebben gehad. Het richtsnoercomité heeft de volgende belangrijke aanbevelingen voor onderzoek gedaan: in het kader van de herziening van 2021 heeft het richtsnoercomité de aanbeveling voor onderzoek geschrapt over "Wat zijn de middellange- tot langetermijnrisico's en voordelen voor vrouwen en hun baby's van geplande keizersneden in vergelijking met de geplande vaginale geboorte?" en vervangen door een aanbeveling voor onderzoek over de risico's en voordelen op korte en lange termijn van geplande keizersneden in vergelijking met geplande vaginale geboorten. De informatie die wordt verstrekt aan vrouwen met een laag risico op zwangerschap in relatie tot de voordelen en risico's op korte en lange termijn van geplande keizersnede in vergelijking met geplande geboorte van een vaginaal kind, moet een afspiegeling zijn van de relevante risico's tijdens de zwangerschap, wanneer een vrouw zwanger wordt. De studies die gebruikt worden om deze discussies met vrouwen te informeren, moeten gebaseerd zijn op "bedoeling om" type analyses. Dit soort gegevens is echter schaars voor resultaten die relevant zijn voor de vroege neonatale periode en minimaal voor langetermijnresultaten en verder onderzoek is noodzakelijk. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de voordelen en risico's van caesarische en vaginale geboorten. De geboorte van een keizersnede is een psychologisch traumatische gebeurtenis voor vrouwen en hun partners, en is ook stresserend voor het klinische personeel; personeel en middelen zouden kunnen worden verkregen uit andere gebieden van de klinische zorg, en dit moet zo efficiënt en doeltreffend mogelijk gebeuren, zodat de angst en de veiligheid van de moeder en haar baby worden geminimaliseerd. Voor de geboorte van een keizersnede van categorie 1 is het dringend noodzakelijk om zo snel mogelijk resultaten te leveren als redelijkerwijs mogelijk is: het meeste onderzoek op dit gebied is kwantitatief en kijkt naar de gevolgen van de beslissings-tot-geboorte-interval voor verschillende aspecten van de foetus- en moederschapsresultaten in plaats van naar het samenspel van factoren die van invloed kunnen zijn op deze periode zelf. Veel van dit onderzoek is terugwerkend. Hoewel er in het Verenigd Koninkrijk enige werkzaamheden zijn verricht om te onderzoeken waar de systematische vertragingen zijn en hoe deze te vermijden, is er meer werk nodig om te bepalen hoe de beslissings-tot-geboorte-periode geoptimaliseerd kan worden. Een groot deel van de NHS- en andere overheidsfinancieringen wordt gebruikt om blijvende zorg te bieden aan baby's die ten gevolge van geboorteasphytica en levenslange steun aan het kind en hun gezin zijn gehandicapt. Bovendien worden grote bedragen aan openbare middelen besteed aan procedures en schadeloosstelling in sommige gevallen via het Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST). Als onderzoek ertoe heeft bijgedragen dat de geboorteasphyxia minder voorkomt, vermindert dit de kosten van voortdurende zorg aan de staat en de lasten voor het kind, hun familie en de bredere gemeenschap. Meer realistische en relevantere verwachtingen voor het beslissings-tot-leverings-interval op basis van bewijsmateriaal zou kunnen leiden tot discussie in het juridische systeem en zou kunnen bijdragen tot vermindering van de kosten voor de staat van gerelateerde geschillen. Dit onderzoek is van belang om het lopende debat over het beheer van de keizersnede van categorie 2 op de hoogte te brengen: het "continuüm van risico's" in deze omgeving is erkend, maar het grootste deel van het werk op dit gebied, waarbij gekeken wordt naar de moeder- en foetusresultaten, beschouwt het algemeen ongeplande keizersnede als een hele groep zonder enig onderscheid te maken tussen graad van urgentie. Bovendien is een groot deel van dit werk terugwerkende kracht. De meeste vrouwen die intrapartum keizersnede krijgen, vallen onder categorie 2 en daarom kan specifieke informatie voor deze groep veel vrouwen beïnvloeden en ten goede komen en bijdragen aan de rechtvaardigheid van de verzorging. Vertraging van de geboorte met een besmette foetus kan leiden tot ernstige en langdurige schade, met inbegrip van hersenverlamming en andere ernstige ziekten op lange termijn. Een groot deel van de NHS- en andere overheidsfinanciering wordt gebruikt voor permanente zorg aan baby's die ten gevolge van een bevallingsvertraging en het verstrekken van levenslange steun aan het kind en hun gezin zijn gehandicapt. Bovendien worden grote bedragen uitgegeven aan procedures en schadeloosstelling in sommige gevallen via het CNST. Als het onderzoek ertoe heeft bijgedragen dat het aantal gevallen van vertraging bij de geboorte wordt verminderd, zou dit de kosten voor de voortdurende zorg aan de staat en de lasten voor het kind, hun gezin en de bredere gemeenschap kunnen verminderen. Meer realistische en relevantere verwachtingen voor het besluit-tot-beval-periode op basis van bewijsmateriaal zouden kunnen leiden tot discussie binnen het juridische systeem en zouden kunnen bijdragen tot een verlaging van de kosten voor de behandeling van het kind. Op dit moment is er sprake van een grote variatie in de praktijk en beperkte middelen leiden tot een beperkte beschikbaarheid van effectieve interventies. Eventuele interventies zijn onder andere: antinatale klinieken gewijd aan de zorg voor vrouwen zonder verloskundige indicaties die om een verwijzing van de keizersnede vragen naar een psycholoog of een beroepsbeoefenaar in de geestelijke gezondheidszorg naar een verloskundige anesthesist intensieve verloskunde. Continuïteit van de professionele zorg in de gezondheidszorg, van de zwangerschap tot de intrapartumperiodes en "one-to-one" verloszorg tijdens de arbeid zijn vaak tekortschietend en zouden een verschil kunnen maken voor vrouwen die angstig of bang zijn. Al deze interventies hebben verschillende gevolgen voor de middelen en er is geen duidelijk bewijs om aan te tonen dat er enig voordeel is. Het voorgestelde onderzoek zou kunnen worden vergeleken met een toevallige gecontroleerde proef 2 of meer van deze interventies bij vrouwen die een caesa-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a- Dit onderzoek is relevant omdat het zou kunnen bijdragen tot een optimaal gebruik van deze beperkte middelen en toekomstige richtlijnen.' Rationalisatie en impact Deze paragrafen verklaren kort waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden.Zij koppelen aan details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie van de commissie.'Voordelen en risico's van keizersnede en vaginale geboorte Aanbevelingen 1.1.3 en 1.1.4'' 'Waarom de commissie aanbevelingen deed Er was een aantal aanwijzingen voor een geselecteerd aantal resultaten over de effecten op korte en lange termijn van keizersnede in vergelijking met de vaginale geboorte, hoewel er enkele beperkingen waren met betrekking tot de kwaliteit van het bewijsmateriaal, en niet alle bewijzen waren afkomstig van een vergelijking van de geplande geboortewijze. Er waren ook 3 resultaten opgenomen in de richtsnoer van 2011 die niet in deze herziening waren opgenomen (vaginale tranen, duur van het verblijf en pijn), maar de commissie was het ermee eens dat het advies nog steeds passend was en in de bijgewerkte richtlijn moest worden opgenomen. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De commissie was van mening dat hun aanbevelingen de best practices zouden versterken.Het is al gebruikelijk om de risico's en voordelen van alternatieve geboortemethoden tijdens de prenatale periode te bespreken en deze herziening heeft eenvoudigweg geleid tot een update van de informatie die besproken zou moeten worden met vrouwen. De commissie is van mening dat een geboorte van een keizersnede de beste manier is om deze problemen te verlichten, maar er kunnen gevallen zijn waarin de problemen op andere manieren kunnen worden aangepakt, zoals het kiezen van een alternatieve geboorteplaats, het kiezen van een geboorteplaats die een grotere continuïteit van de verzorging van de vroedvrouwen mogelijk maakt, of het plannen van adequate pijnverlichting. De commissie heeft daarom het advies uitgebreid om deze aspecten in de discussie op te nemen, omdat de commissie zich ervan bewust was dat deze discussie het best zou kunnen worden gevoerd in een kliniek waar de verschillende opties en voorkeuren onderzocht kunnen worden, en zo stelde zij voor dat de toegang tot de geplande geboorteplaats tijdens de zwangerschap moest worden geregeld. De commissie was het erover eens dat vrouwen en zwangere mensen niet naar een andere verloskamer moeten verhuizen voor een keizersnede en dat de geboorte van keizersnede in hun verloskamer moet worden aangeboden. De commissie heeft de mogelijke zeldzame situaties besproken waarin er een klinische reden was waarom er geen maternale bevalling kon worden uitgevoerd, maar heeft ermee ingestemd dat tijdens de zwangerschap een multidisciplinaire teamdiscussie nodig zou zijn om overeenstemming te bereiken over een plan voor de vrouw of zwangere vrouw. Deze wijziging kan ook leiden tot een toename van het aantal vrouwen of zwangere vrouwen die door een verloskundige of senior verloskundige worden gezien voor een langere zwangerschapsbehandeling, maar het is onwaarschijnlijk dat zij een bron van inkomsten zullen hebben, aangezien deze gesprekken eerder zouden hebben plaatsgevonden bij meerdere vroedvrouwen. Deze wijziging om aan te bevelen dat keizersnedes worden aangeboden binnen de verloskundige eenheid van de vrouw of zwangere personen zal het aantal mensen verminderen die naar een andere verloskundeeenheid moeten verhuizen om een keizersnede te kunnen krijgen. Dit zal de volgende groepen in het bijzonder ten goede komen: vrouwen of zwangere mensen met een handicap die het moeilijk vinden om vrouwen of zwangere mensen van lagere sociaal-economische groepen te veranderen, waar de verhoogde reiskosten een jongere vrouw of zwangere mensen zijn die zich niet voldoende zelfverzekerd voelen om naar een andere eenheid over te brengen: Vrouwen of zwangere mensen uit bepaalde raciale groepen die een vooroordeel kunnen hebben ten aanzien van beslissingen met betrekking tot de geboortewijze en die minder gunstige zwangerschapsresultaten kunnen hebben, vrouwen of zwangere mensen die geen Engels spreken als eerste taal, of mensen uit groepen zoals migranten of vluchtelingen die misschien niet bekend zijn met het navigeren in de gezondheidszorg en die daardoor wellicht meer moeite hebben om hun provider te veranderen of naar een andere eenheid te reizen. De commissie beveelt het gebruik aan van verwarmde IV-vochten en irrigatievloeistof voor alle vrouwen met een keizersnede, maar ook vanwege het geringe aantal hypothermie en rillen bij de geboorte van keizersnedes, de fysiologische verschillen tussen vrouwen met een keizersnede en de algemene operatieve bevolking, het ontbreken van gunstige effecten op wondinfecties en het feit dat de opwarmingsmethoden waarschijnlijk even doeltreffend zijn voor het beheer van hypothermie en rillend, zoals zij dat doen bij het voorkomen daarvan. Er waren aanwijzingen dat pethidine ook effectief was in het verminderen van de rillen, maar de commissie heeft dit niet aanbevolen vanwege de mogelijke negatieve effecten op de borstvoeding.# Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De aanbeveling voor het gebruik van geforceerde luchtopwarming zal de praktijk overal in het NHS standaardiseren. Er kunnen hulpbronnenimplicaties zijn voor eenheden voor de aankoop van de gebruikte wegwerp-blankets, maar dit zou kunnen worden gecompenseerd door eerdere lozing van vrouwen van het herstel naar de postnatale afdeling.Het gebruik van verwarmde intraveneuze vloeistoffen, bloed- en irrigatievloeistof is al gebruikelijk, dus deze aanbeveling zal dit niet veranderen.Terug naar aanbevelingen # Methoden voor het verminderen van infectieuze morbiditeit en wondverzorging na de bevalling Aanbevelingen 1.424 en 1.4.25 en aanbevelingen 1.7.2 en 1.7.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was bewijs dat de op alcohol gebaseerde Chlorhexidine-oplossing huidbereidingen het risico van infecties op de operatieplaats verminderen, in vergelijking met op basis van alcohol-joodoplossingen. Hoewel er enig bewijs was op het gebied van de vaginale preparaten van Chlorhexidine, blijkt uit het algemene bewijs dat het gebruik van jodiumvaginale preparaten effectiever zou kunnen zijn. Er was enig bewijs dat negatieve wondtherapie (NPWT) het risico op wond- of operatieve infecties vermindert bij vrouwen met een BMI van 30 kg/m2 of meer, maar economisch bewijs dat dit niet rendabel zou zijn bij patiënten met een BMI van minder dan 35 kg/m2 en slechts borderline kosteneffectieve bij de groep met een BMI van 35 kg/m2 of meer. Er was geen bewijs voor het gebruik van incicize drapes, diathermy or body hair removal, dus de commissie heeft hierover geen aanbevelingen gedaan, maar heeft opgemerkt dat de NICE-richtlijn inzake infecties op de plaats van de operatie (die betrekking heeft op de algemene operatie in plaats van op de keizersnede) aanbevelingen bevat over sommige van deze interventies. Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen over huidbereiding zijn grotendeels in overeenstemming met de huidige beste klinische praktijk. De commissie was het erover eens dat de aanbeveling voor het gebruik van waterig jodium vaginale preparatie een wijziging zal zijn in de klinische praktijk, omdat het gebruik van vaginale preparatief niet routinematig is in heel Engeland. Het comité heeft vastgesteld dat het gebruik van NPWT voor vrouwen met een BMI van 35 kg/m2 een wijziging in de praktijk zal zijn voor veel eenheden (sommige eenheden gebruiken het helemaal niet, of alleen op hogere BMI-drempels) en zou kunnen leiden tot hulp, vooral in gebieden waar een hoger percentage zwangere vrouwen aan de criteria voldoet. Er was bewijs dat er geen verschil was in de resultaten bij het vergelijken van de single- en double-layer-sluiting van de baarmoeder.Er was enig bewijs van de verminderde behoefte aan bloedtransfusies met een enkele laag vergeleken met een dubbele laagsluiting, als onderdeel van een vergelijking van de verschillende keizersnedetechnieken, maar dit had kunnen worden veroorzaakt door andere verschillen in de technieken. # Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden De huidige praktijk is het gebruik van een dubbele laag uteriene sluitingstechnieken, behalve in enkele gevallen wanneer er een specifieke reden is voor het gebruik van een enkele laagsluiting. De aanbevelingen zouden moeten leiden tot een vermindering van de frequentie en de duur van de bewaking van de meeste vrouwen die intrathecale of epidurale opioïden hebben gekregen op het moment van de keizersnede, maar betekenen dat vrouwen moeten worden beoordeeld op risicofactoren om te bepalen of zij een intensievere bewakingsschema nodig hebben. Aangezien echter alleen vrouwen die als een hoog risico worden aangemerkt, een intensieve controle nodig hebben, wordt verwacht dat de totale controledruk zal afnemen.Terug naar aanbevelingen # Pain management na de keizersnede Aanbevelingen 1.6.10 tot en met 1.6.12 en 1.14 tot en met 1.622.2 Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het comité heeft aparte aanbevelingen opgesteld voor vrouwen die een regionale of algemene verdoving krijgen, op basis van hun kennis van de mogelijke verschillen in de analgesiebehoeften. De commissie heeft ingestemd met het behoud van de eerdere aanbeveling van de NICE om tijdens de operatie extra opioïden en andere rescue-middelen toe te dienen voor vrouwen die een regionale verdoving hebben, en blijft van kracht tot 12 uur (wanneer de pijn waarschijnlijk het ernstigst zal zijn). De commissie was het erover eens dat vrouwen die een regionale verdoving krijgen, oraal morfine sulfaat moeten krijgen, omdat deze vrouwen waarschijnlijk een hoger pijnniveau zullen hebben. Als PCA-morphine niet aanvaardbaar is voor de vrouw, dan moet de behandeling met morphine worden beschouwd als een minder invasief alternatief. Uit hun kennis en ervaring is gebleken dat paracetamol en een non-steroïdal anti-inflammatory drug (NSAID) in combinatie met ibuprofen aan alle vrouwen moeten worden aangeboden om de benodigde hoeveelheid opioïden te beperken en om het gebruik van opioïden te stoppen. Op basis van het bewijs van de voordelen van het moment van pijnbestrijding met een vaste interval, heeft de commissie aanbevolen deze regelmatig te nemen om een goede pijnbestrijding te handhaven, in de voorkeur voor de behandeling op aanvraag, waarbij lagere mate van tevredenheid werd gemeld door de vrouwen. Op basis van hun ervaring heeft het comité een alternatief voorgesteld voor de toevoeging van dihydocodeïne aan paracetamol, of co-dydramol, omdat deze ook geschikt zijn voor gebruik tijdens het geven van borstvoeding. De commissie was echter van mening dat een korte periode van tramadol of oxycodon kon worden overwogen zolang de vrouw op de hoogte was van de risico's en ervoor koos om deze te gebruiken. De duur van de cursus werd echter niet gedefinieerd omdat er geen aanwijzingen waren voor een bepaalde periode of dosering. De commissie was zich ervan bewust dat er algemene aanbevelingen waren in het BNF over het gebruik van opioïden bij vrouwen die borstvoeding geven en dus ook in het kader van hun aanbevelingen, de commissie was ook op de hoogte van een MHRA waarschuwing voor het risico op ernstige neonatale ademhalingsdepressie en sedatie met codeïne bij sommige vrouwen. Op basis van hun kennis en ervaring heeft de commissie aanbevolen dat de anti-emetica voorgeschreven zou kunnen worden indien dit nodig zou zijn voor misselijk en braaksel, en dat laxeermiddelen zouden moeten worden overwogen voor de preventie van constipatie. Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De commissie was het erover eens dat deze aanbevelingen de huidige praktijk zouden versterken Er kan echter een vermindering zijn van het gebruik van intraveneuze PCA-opiaten voor pijnbestrijding na de keizersnede en een toename van het gebruik van oraal morfine. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen met betrekking tot dihydrocodeïne en codeine- bevattende geneesmiddelen meer duidelijkheid en meer veiligheid zouden geven. Het verslag bevat een aantal op feiten gebaseerde informatie voor gezondheidswerkers en vrouwen over de risico's en voordelen van keizersnedes in vergelijking met de geboorte van de vagina, en is nu bijgewerkt om de risico's en voordelen op korte en lange termijn voor zowel vrouwen als baby's/kinderen op te nemen. Het bevat ook richtsnoeren voor specifieke indicaties voor keizersnedes, effectieve managementstrategieën om ongeplande keizersnedes en de organisatorische en milieufactoren te vermijden die van invloed zijn op het geboortecijfer van keizersnedes. Voor vrouwen die een keizersnede hebben ondergaan, worden richtsnoeren gegeven over de verdovings- en operatieve aspecten van de verzorging, waaronder interventies ter vermindering van de morbiditeit vanaf de keizersnede.
| 9,603 | 7,283 |
331e1c5fca2afcafcc701be281ebc9453d3916c3
|
nice
|
Deze richtlijn heeft betrekking op het diagnosticeren en behandelen van vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. Het is bedoeld om gezondheidswerkers te helpen bij het bieden van de juiste behandelingen aan mensen, rekening houdend met de individuele voorkeuren van de persoon. Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Deze richtlijn maakt gebruik van specifieke, volledige taal om de bevolkingsgroepen te beschrijven die onder de richtlijn vallen (bijvoorbeeld vrouwen en zwangere mensen, of trans- en non-binaire personen), behalve wanneer: het bewijs voor de aanbeveling niet is herzien en het is niet zeker of het meer groepen betreft, of het bewijsmateriaal is herzien, maar de informatie die beschikbaar is voor sommige groepen op het moment van ontwikkeling was te beperkt om specifieke aanbevelingen te doen, of -noch is er een zeer beperkt aantal aanbevelingen bijgewerkt in direct antwoord op nieuw bewijsmateriaal of om een wijziging in praktijk te weerspiegelen. Beoefenaars van de gezondheidszorg moeten hun klinische oordeel gebruiken bij het toepassen van genderspecifieke aanbevelingen, rekening houdend met de individuele omstandigheden, behoeften en voorkeuren, en ervoor zorgen dat alle mensen worden behandeld met waardigheid en respect voor hun hele zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de sterkte (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. # Preoperatieve beoordeling Voor mensen die onderzoek doen naar vroeg- en lokaal gevorderde invasieve borstkanker: voer echo-evaluatie van de axilla voor de behandeling uit, en als abnormale lymfklieren worden geïdentificeerd, voer dan echo-geleide onderzoeken uit. Om de omvang van de tumor te bepalen, wordt overwogen een borstverzorgingsoperatie te laten plaatsvinden voor invasieve lobular cancer.# Genetische tests Biedt genetische tests op de BRCA1- en de BRCA2-mutaties aan voor vrouwen beneden de 50 jaar met tripelnegatieve borstkanker, waaronder die zonder familiegeschiedenis van borst- of eierstokkanker (zie ook de aanbevelingen voor genetische tests in de NICE-richtlijn inzake familiaire borstkanker). # Voorlichting en psychologische ondersteuning Zorg ervoor dat alle mensen met borstkanker een daartoe aangewezen specialist zijn, of een andere gespecialiseerde sleutelarbeider met gelijkwaardige vaardigheden, om hen gedurende de gehele diagnose, behandeling en follow-up te ondersteunen. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen van de maand 2018 heeft gedaan en hoe deze gevolgen kunnen hebben voor de praktijk, de beweegredenen en gevolgen voor de voorlichting en psychologische ondersteuning. Laden. Wacht even. # Chirurgie aan de borst Biedt verdere operaties aan (her-excisie of mastectomie, al naar gelang het geval) na borstvergaring waarbij invasieve kanker of DCIS aanwezig is in de radiale randjes (groter dan 0 mm en minder dan 2 mm): voor vrouwen die een borstoperatie hebben ondergaan waarbij invasieve kanker of DCIS aanwezig is binnen 2 mm van, maar niet op de radiale rand (groter dan 0 mm en minder dan 2 mm): bespreek de voordelen en risico's van verdere operaties (her-excisie of mastectomie) om het risico van plaatselijke herhaling te minimaliseren. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van de maand 2018 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de operatie op de borst. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs review A: operatie aan de borst. Lading. Let op. Alle borsteenheden moeten hun herhalingspercentage na behandeling controleren. De ziekte van Paget Biedt borstoperaties aan met het verwijderen van de tepel-areolar complex als alternatief voor mastectomie voor mensen met de ziekte van Paget van de tepel die als lokaal is beoordeeld. Biedt oncoplastic reparatietechnieken aan om cosmesis te maximaliseren. Borsteenheden moeten hun axillaire recidiefcijfers controleren. ## Ductale carcinoom in situ Voer geen routinematige behandeling uit voor vrouwen met een preoperatieve diagnose van DCIS die een borstoperatie ondergaan, tenzij men denkt dat zij een hoog risico lopen op een invasieve ziekte. Mensen met een hoog risico op een invasieve ziekte zijn onder meer degenen met een voelbare massa of uitgebreide microcalcificaties. Aanbod SLNB aan alle mensen die een mastectomie voor DCIS ondergaan. ## Evaluatie en behandeling van een positieve axillaire lymfklier, geïdentificeerd door een preoperatieve echo-biopsie met een preoperatieve echo-geleide naaldbiopsie met pathologisch bewezen lymfnode metastasen. ## Evaluatie en behandeling van een positieve axillaire lymfklier, geïdentificeerd door een sentinelely lymfnode biopsie (in mensen met een normale preoperatieve echo-gestuurde biopsie van de naald) Bespreekt u de voordelen en risico's van het niet meer krijgen van okillaire behandelingen na de primaire borstverzorgingsoperatie (voor zover beschikbaar in klinische studies) met vrouwen die: 1 of 2 sentinel lymfklier macrometastasen hebben en die geadviseerd zijn gehele borstradiotherapie met endocriene therapie te ondergaan. Biedt geen verdere okillaire behandeling aan aan mensen die alleen micrometastasen in hun sentinel lymfklieren hebben na een primaire operatie voor invasieve borstkanker. Biedt geen aanvullende okillaire behandeling aan aan mensen die een geïsoleerde axillaire behandeling hebben in hun sentinel lymfklieren na een primaire operatie voor invasieve borstkanker. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal herziening B: beheer van de positieve axilla. Laden. Wacht even. # Borstreconstructie Bied borstreconstructie aan aan mensen na een mastectomie voor borstkanker. Wees ervan bewust dat sommige mensen de voorkeur geven aan borstreconstructies. Biedt zowel borstreconstructies aan aan vrouwen (onmiddellijke reconstructie en vertraagde reconstructie), of ze nu wel of niet ter plaatse beschikbaar zijn. Biedt onmiddellijke borstreconstructies aan aan vrouwen aan die geadviseerd zijn een mastectomie te ondergaan, waaronder degenen die misschien radiotherapie nodig hebben, tenzij ze coorbiditeiten hebben die reconstructieve operaties uitsluiten. Bespreekt de voordelen en risico's van onmiddellijke borstreconstructie en vertraagde borstreconstructie met vrouwen. Onderwerpen die besproken moeten worden zijn onder andere die in tabel 1 en: het tijdstip van borstreconstructie-operatie (samen met mastecomy of later) verschillende opties voor borstreconstructie en de wijze waarop borstreconstructie van invloed zijn op de beschikbare opties voor de onzekerheid ten opzichte van radiotherapie. Reconstructie wordt gestart in dezelfde operatie als de mastectomy Na een mastectomy, wordt de reconstructie uitgevoerd in een aparte operatie Het aantal en de timing van de operaties Meer dan een operatie is meestal nodig om de reconstructie te voltooien Het totale aantal operaties zal verschillen. Het kan worden beïnvloed door factoren zoals: type reconstructie (sommigen zijn bijvoorbeeld in fasen gepland; een prothese kan worden gedragen totdat de reconstructie voltooid is) persoonlijke voorkeuren (bijvoorbeeld of een tepelreconstructie wordt aangevraagd) Minder operaties kunnen nodig zijn Meer dan één operatie is meestal nodig om de reconstructie te voltooien Het totale aantal operaties zal verschillen. Het kan worden beïnvloed door factoren zoals: type reconstructie (bijvoorbeeld, sommige zijn in fasen gepland; een prothese kan worden gedragen totdat de reconstructie voltooid is) persoonlijke voorkeuren (zoals of er een tepelreconstructie nodig is) Er kunnen meer mogelijkheden voor de reconstructie van de borsten nodig zijn. Reizen naar een ander ziekenhuis kan nodig zijn voor een specifieke optie Opties kunnen beschikbaar zijn die de huid van de borst sparen of bewaren (dat kan leiden tot minder littekens en een meer natuurlijke uitstraling) Weinig tijd om een beslissing te nemen over opties (dat kan inhouden dat er vóór de operatie geen reconstructie plaatsvindt) Deze zullen verschillen afhankelijk van persoonlijke voorkeuren (zoals gewenste borstmaat), huidige vorm van het lichaam, andere gezondheidsomstandigheden, eerdere operaties en leefstijlfactoren (zoals hobby's) Niet alle behandelingen kunnen worden aangeboden. Reizen naar een ander ziekenhuis kan nodig zijn voor een specifieke optie Bepaalde opties die de borst huid niet kunnen sparen of behouden, meer tijd om een beslissing te nemen (dat kan inhouden dat er geen reconstructie plaatsvindt) en het herstel van de conditie van de borsten zijn mogelijk. Chirurgische complicaties kunnen zich voordoen na een borstreconstructie en zullen per procedure en per persoonlijke risicofactor verschillen. Dit kan leiden tot een lagere snelheid van: weefselafbraakoperatie voor het verwijderen van flapjes indien deze niet kan worden gebruikt vanwege een complicatie (die kan leiden tot een vertraagde reconstructie en een tijdelijk vlak verschijnen) procedures ter verbetering van de symmetrie Complicaties van de mastectomie of implantatenoperatie kunnen zich voordoen tijdens de herstelperiode Chirurgische complicaties kunnen optreden na een borstreconstructie en kunnen per type procedure en persoonlijke risicofactoren verschillen. De onmiddellijke reconstructies met implantaten kunnen wellicht meer worden beïnvloed door radiotherapie dan onmiddellijke reconstructies van flaps. Er kunnen aanpassingen nodig zijn voor scans als een weefselexpander wordt gebruikt. Bijvoorbeeld, kan het niet mogelijk zijn om MRI-scans te laten uitvoeren en kan een gewijzigde planning voor radiotherapie nodig zijn Complicaties kunnen ook na mastectomie alleen optreden, wat scheotherapie of radiotherapie kan vertragen Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen voor de periode van 2018 heeft gemaakt en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de beweegredenen en gevolgen voor de borstreconstructie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs I: postmastecomy radiotherapie. Laden. Wacht even. # Diagnose en adjuvante therapieplanning ## Voorspelbare factoren Beoordelen van de oestrogeenreceptor (ER), progesteronreceptor (PR) en humane epidermale groeifactor (ER2) de status van alle ingezaaide borstkanker. Beoordeel de PR-status van alle invasieve borstkankers met behulp van gestandaardiseerde en kwalitatief hoogstaande immunohistochemische technieken en rapporteer de resultaten kwantitatief. Beoordeel de HER2-status van alle invasieve borstkankers met behulp van gestandaardiseerde en kwalitatief hoogstaande technieken en rapporteer de resultaten kwantitatief. Zorg ervoor dat de ER-, PR- en HER2-statussen beschikbaar zijn en worden geregistreerd op de preoperatieve en postoperatieve multidisciplinaire teamvergaderingen wanneer de systeembehandeling wordt besproken. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie de aanbevelingen uit 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de logica en de impact van voorspellende factoren. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in detail te lezen C: de planning van adjuvante therapie. Bij gebruik van het PREDICT-hulpmiddel is het minder nauwkeurig voor: vrouwen onder de 30 jaar met ER-positieve borstkanker vrouwen van 70 jaar en vrouwen met meer dan 50 mm-tumoren zijn niet gevalideerd bij mannen en de validering kan sommige etnische groepen ondervertegenwoordigd hebben. Houd er rekening mee dat de mogelijke beperkingen in versies van PREDICT na 2.0 kunnen verschillen van die welke hier worden opgesomd (zie ook de vaak gestelde vragen over het PREDICT-hulpmiddel). Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom het comité de aanbevelingen uit de periode van 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de grondslag en de impact op de planning van de adjuvante therapie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het document C: planning van de adjuvante systeemtherapie. Wacht a.u.b. Behandelen van alle mensen met invasieve borstkanker met een operatie en een aangepaste systemische therapie, in plaats van endocriene therapie alleen, tenzij een significante coorbiditeit betekent dat een operatie niet geschikt is voor hen. ## Adjuvante endocriene therapie voor invasieve borstkanker Bied tamoxifen aan als de eerste adjuvante endocriene therapie voor mannen en premenopausale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker. Bied een aromatase-remmer aan als de eerste adjudatieve endocriene therapie voor postmenopausale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker die een gemiddeld of hoog risico lopen op een herhaling van de ziekte. Bespreekt u eens de voordelen en risico's van suppressie van de eierstokfunctie naast endocriene therapie met premenopausale vrouwen met intragene, invasieve borstkanker. Verklaart u eens aan de vrouwen dat suppressie van de eierstok het gunstigst kan zijn voor vrouwen die voldoende risico lopen op herhaling van de ziekte. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen uit de periode 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de oorzaak en de gevolgen van de onderdrukking van de eierstokfunctie. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het bezit D: endocriene therapie voor invasieve ziekten. Loading. Even geduld a.u.b. De behandeling met tamoxifen kan gepaard gaan met een verhoogde endocriene behandeling (na de periode van 5 jaar) met een aromatase-remmer voor postmenopauzale vrouwen met intrathecaïne-positieve borstkanker die een gemiddeld of hoog risico op herhaling van de ziekte lopen en die al 2 tot 5 jaar tamoxifen gebruiken. Bij mensen met een aromatase-remmer voor postmenopauzale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker die een laag risico lopen op een herhaling van de ziekte en die al 2 tot 5 jaar tamoxifen gebruiken, kan een laag risico bestaan voor mensen met lymfnode-negatieve borstkanker, met kleinere of lagere tumoren. Voortzetting van de behandeling met tamoxifen na 5 jaar behandeling met tamoxifen Overstappen op een aromatase-remmer na 5 jaar behandeling met tamoxifen Wie kan deze behandeling gebruiken Mensen met een ER-positief invasief borstkanker Postmenopauzale vrouwen met een ER-positief invasief borstkankereffect op herhaling van borstkanker: Het voordeel voor een individuele persoon hangt af van het risico op terugkeer van kanker. Voor mensen met een laag risico op herhaling, kunnen de voordelen niet opwegen tegen de risico's of bijwerkingen Onder andere mensen met een gemiddeld of hoog risico op borstkanker met lymfklierkanker, met een T2- of hoger niveau. De meeste effecten zijn omkeerbaar bij het stoppen van de behandeling met de medicijnen. De bijwerkingen van endocriene therapie zullen nog jaren aanhouden (bijvoorbeeld menopauzeverschijnselen zoals opvliegers) De bijwerkingen kunnen bij mannen verschillen Bij langdurig gebruik van tamoxifen: verhoogde kans op trombose en endometriumkanker, en mogelijk verlies van botdichtheid bij premenopauzepatiënten De bijwerkingen van endocriene therapie kunnen nog jaren aanhouden (bijvoorbeeld menopauzeverschijnselen zoals opvliegers) Bij langdurig gebruik van aromataseremmers: verlies van botdichtheid en pijn in het lichaam en pijn in de spieren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het bezit van een evaluatie van de resultaten D: endocriene therapie voor invasieve ziekten. Loading. Wacht. ## Endocriene therapie voor ducteel carcinoom in situ Bespreek de voordelen en risico's (zie tabel 3) van endocriene therapie na borstbehoud voor vrouwen met een ER-positieve DCIS. Biedt endocriene therapie na borstbehoud voor vrouwen met een ER-positieve DCIS indien radiotherapie wordt aanbevolen, maar niet wordt ontvangen. Beschouw endocriene therapie na borstbehoud voor vrouwen met een ER-positieve DCIS-definiëring Tamoxifen of een aromataseremmer gedurende 5 jaar, genomen als een eenmaaldaagse tablet-effect op overleving en ziekteherhaling: Het voordeel voor een individuele persoon hangt af van het risico op terugkeer van kanker. Voor mensen met een laag risico op herhaling kunnen de risico's of bijwerkingen niet worden gecompenseerd. Geen effect op de overleving bij 5 of 10 jaar na de diagnose Verlaagd percentage herhaling van DCIS en een lager percentage van invasieve borstkanker vergeleken met vrouwen die na de operatie geen endocriene therapie of radiotherapie hebben gekregen Bijwerkingen Alle endocriene behandelingen: menopauzes, zoals opvliegers Voor tamoxifen: verhoogde kans op trombose, endometriumkanker en mogelijk verlies van botdichtheid bij premenopausale vrouwen Voor aromataseremmers: pijn in de spieren, urogenitale symptomen en verlies van botdichtheid Fertiliteit en gezinsplanning Gevolgen voor vruchtbaarheid en gezinsplanning als vrouwen niet zwanger mogen worden terwijl ze tamoxifen gebruiken, of binnen 2 maanden na het stoppen, omdat het negatieve effecten kan hebben op de baby Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbevelingen van de 2018 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de werking van endocriene therapie voor DCIS. Zie de samenvattingen van de kenmerken van het product voor individuele taxanen en anthracyclines om te controleren of er verschillen zijn in de indicaties waarvoor een vergunning is verleend. Bespreek met de mensen de voordelen en risico's van het toevoegen van een taxaan aan een behandeling met anthracycline. Onderwerpen om te bespreken zijn die in tabel 4 en: de voordelen van verminderde cardiale toxiciteit en verminderde misselijkheid de risico's van bijkomende bijwerkingen, waaronder neuropathie, neutropenie en overgevoeligheid, de verschillende bijwerkingen en doseringsfrequenties van verschillende docetaxel- en paclitaxelregimes, en de aanvullende bezoeken aan de kliniek die noodzakelijk kunnen zijn voor het verkrijgen van dit absolute voordeel, evenredig aan het absolute risico van herhalingen. Voor mensen met een laag risico op herhaling, kunnen de voordelen niet opwegen tegen de risico's of bijwerkingen Sommige aanwijzingen voor verbeterde resultaten, waaronder het verminderen van het risico op terugkeer van borstkanker en het vergroten van de kans op overleving. Voordelen Kleinere doses antracylines kunnen worden gebruikt, waardoor het risico op bijwerkingen zoals nausea en braken kan worden verminderd Kleinere cumulatieve doses van individuele geneesmiddelen kunnen de bijwerkingen op lange termijn verminderen, bijvoorbeeld harttoxiciteit en het risico op tweede maligniteiten Kleinere doses antracylines kunnen worden gebruikt. Aanvullende bijwerkingen kunnen zijn zenuwschade en overgevoeligheidsreacties, maar febriele neutropenie is minder waarschijnlijk dan bij 3 weken docetaxel Sommige mensen hebben langdurige haaruitval (alopecia) na behandeling met taxanen Wekelijkse paclitaxel wordt het best verdragen, maar zelfs twee weken wordt beter verdragen dan 3 weken docetaxel Administratie bezoeken aan ziekenhuizen elke 3 weken bezoeken aan ziekenhuizen elke week of elke 2 weken Duur van de cursus tot 12 weken (3 tot 4 cyclussen) tot 12 weken Zorg ervoor dat wekelijkse en twee weken docetaxel beschikbaar is ter plaatse, omdat het beter verdragen wordt dan 3 weken docetaxel, vooral bij mensen met coorbiditeiten. Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbevelingen van 2018 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en het effect van het hoofdstuk over adjuvande chemotherapie voor invasieve borstkanker. Geef dit om 3 weken een interval voor 1 jaar in combinatie met operatie, chemotherapie, endocriene therapie en radiotherapie, al naar gelang van het geval. Beschouw als adjuvante trastuzumab voor mensen met T1a/T1b HER2-positieve invasieve borstkanker, rekening houdend met eventuele coorbiditeiten, prognostische kenmerken, mogelijke toxiciteit van de chemotherapie en de voorkeuren van de persoon. Om kort uit te leggen waarom het comité de aanbeveling van de commissie voor de maand 2018 heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de achterliggende functie en de gevolgen ervan voor de biologische therapie. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in het rapport F: adjuvante biologische therapie. In juni 2023 was het gebruik van bisfosfonaten (zoledroninezuur of natriumclodronaat) in de aanbevelingen 1.9.1 en 1.9.2 off-label. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Geef bisfosfonaten (zoledroninezuur of natriumclodronaat) als adjuvante therapie aan postmenopausale vrouwen met knooppuntpositief invasieve borstkanker. Beschouw bisfosfonaten (zoledroninezuur of natriumclodronaat) als adjuvante therapie voor postmenopausale vrouwen met knooppuntnegatieve invasieve borstkanker en een hoog risico op herhaling. Bespreek de voordelen en risico's van bisfosfonatenbehandeling met vrouwen, met name het risico op osteonecrose van de kaak, atypische femorale fracturen en osteonecrose van de externe gehoorgang. Zie voor een korte toelichting op de aanbevelingen en de gevolgen die de aanbevelingen van de commissie voor de praktijk van de maand 2018 kunnen hebben, de basistekst en de impact van de behandeling met adjudant bisfosfonaten. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs van de evaluatie G: adjuvante bisfosfonaten. Loading. Wacht even. ## Bone health Biedt een basisbehandeling met dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) scan voor de bepaling van de minerale dichtheid van het bot bij vrouwen met invasieve borstkanker die geen bisfosfonaten krijgen als adjuvanstherapie en die: beginnen met een behandeling met adjudant aromatase-remmers, of een behandelings-geïnduceerde menopauze, of beginnen met een behandeling met ovariumablatie/suppressietherapie. Bied geen DEXA-scan aan aan mensen met invasieve borstkanker die alleen tamoxifen krijgen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van de maand 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over radiotherapie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk beschikbaar.H: borstradiotherapie. Loading. Wacht even. ## Radiotherapie na borstverzorging Bied volledige borstradiotherapie aan voor vrouwen met invasieve borstkanker, die borsttherapie met duidelijke marges hebben ondergaan. Beschouw gedeeltelijke borstradiotherapie als alternatief voor gehele borstradiotherapie voor vrouwen die borsttherapie hebben ondergaan voor invasieve kanker (met uitzondering van borstkanker) met duidelijke marges en die: een laag absolute risico hebben op plaatselijke herhaling (gedefinieerd als vrouwen van 50 jaar en ouder met een tumor van 3 cm of minder, N0, HER2-positief en 1 tot 2 jaar). Als een part-breast-radiotherapie (zie aanbeveling 1.10.4) geschikt kan zijn voor een vrouw, de voordelen en risico's met een vrouw kan bespreken en een gezamenlijk besluit over het gebruik ervan kan nemen, zijn de volgende onderwerpen van toepassing: lokale herhaling met part-breast-radiotherapie na 5 jaar is vergelijkbaar met die met heel-breast-radiotherapie, het risico op lokaal recidief na 5 jaar is nog niet bekend, er is een potentiële vermindering van late negatieve effecten, gebruik makend van part-breast-radiotherapie met externe stralingstherapie, overwegen niet gebruik te maken van radiotherapie voor vrouwen die borst-conserverende operaties hebben gehad voor invasieve borstkanker met duidelijke marges en een zeer laag absolute risico lopen op lokale herhaling (gedefinieerd als vrouwen van 65 jaar en ouder met tumoren van T1N0, ER-positief, Her2-negatieve en klasse 1 tot en met 2) en bereid zijn om aanvullende endocriene therapie te nemen voor minimaal 5 jaar, wanneer zij overwegen geen gebruik te maken van radiotherapie (zie aanbeveling 1.10.7), de voordelen en risico's met de vrouw te bespreken (zie tabel 5) en uit te leggen dat: Bij ongeveer 10 vrouwen, bij 1.000 vrouwen, bij 1.000 vrouwen, bij 1.000 vrouwen, bij 1.000 vrouwen, bij 10 jaar, bij 10 jaar, bij 10 jaar, bij 10 jaar, bij 10 jaar, bij ongeveer 10 vrouwen, bij ongeveer 1.000 vrouwen, bij 5 jaar, bij ongeveer 990 vrouwen, bij gemiddeld 1.000 vrouwen, gedurende 5 jaar, bij ongeveer 50 vrouwen, bij gemiddeld 1.000 vrouwen, bij ongeveer 950 vrouwen, bij ongeveer 950 vrouwen, bij ongeveer 5.000 vrouwen, bij ongeveer 10 jaar, geen verschil in algemene overleving, geen verschil in algemene overleving na 10 jaar. Bij deze groep vrouwen met een laag risico is er geen toename van ernstige late bijwerkingen van radiotherapie (zoals congestief hartfalen, myocardinfarct of secundaire kanker) Er zullen geen bijwerkingen van radiotherapie optreden............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Beschouw de aanvullende postmastecomy-radiotherapie voor mensen met knooppunt-negatieve T3 of T4 invasieve borstkanker. Biedt geen radiotherapie na mastecomy aan mensen met invasieve borstkanker die een laag risico lopen op plaatselijke herhaling (bijvoorbeeld de meeste mensen met lymfklier-negatieve borstkanker). Om een korte uitleg te geven van waarom de commissie de aanbevelingen uit 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de basis- en impactrubriek over radiotherapie na mastecomy. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: postmastecomy radiotherapie. Laden. Wacht even. Beschouw 40 Gy in 15 fracties gedurende 3 weken voor mensen met invasieve borstkanker met half-borst-, borst- of borstwandradiotherapie, zonder regionale lymfklierbestraling, na operatie of mastectomie op de borst: een diagnose hebben die de gevoeligheid voor radiotherapie verhoogt, implantaten hebben laten reconstrueren, of een andere factor hebben die zou kunnen betekenen dat zij gedurende 3 weken radiotherapie krijgen, is aanvaardbaarder (zoals hoge BMI of fibromyalgie). Bij het bespreken van de voordelen en risico's van de 2 regimes, volg dan de aanbevelingen op: de patiënten in staat stellen actief deel te nemen aan hun zorg aan de NICE-richtlijnen voor patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten, en het communiceren van risico's, voordelen en gevolgen in de NICE-richtlijnen voor gedeelde besluitvorming. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie de aanbevelingen van 2023 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaak en gevolgen van de dosisproliferatie van externe stralingsradiotherapie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het verslag opgenomen. M: effectiviteit van verschillende regimes voor externe bundelhypofracties van radiotherapie bij mensen met vroeg- of lokaal gevorderde invasieve borstkanker. Laden. Wacht. Biedt adjuvante radiotherapie aan de supraclavaire fossa aan mensen met invasieve borstkanker en 4 of meer betrokken axillaire lymfeknopen. Biedt adjuvante radiotherapie aan de supraclavaire fossa aan mensen met invasieve borstkanker en 1 tot 3 positieve lymfeknopen als ze andere slechte prognostische factoren hebben (bijvoorbeeld T3 en/of Geef neoadjuvante chemotherapie aan mensen met ER-negatieve invasieve borstkanker als een mogelijkheid om de omvang van de tumor te verminderen. Bied neoadjuvante chemotherapie aan mensen met HER2-positieve invasieve borstkanker in lijn met de NICE-beoordelingsrichtsnoeren voor pertuzumab voor de neoadjuvante behandeling van HER2-positieve borstkanker. Beschouw neoadjuvante chemotherapie voor mensen met ER-positieve invasieve borstkanker als een mogelijkheid om de omvang van de tumor te verminderen als chemische therapie wordt aangegeven. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van de 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over neoadjuvante chemotherapie. Volledige details over het gebruik van platinum in de aanbevelingen en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek J: neoadjuvante behandeling van vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. Loading. Wacht a.u.b. Neemt u eens een neoadjuvante behandeling op voor mensen met intra-heral-negatieve (drievoudig-negatieve) invasieve borstkanker, die zowel een platinum- als een anthracycline bevat. Bespreekt u de voordelen en risico's van toevoeging van een platinum aan een neoadjuvante anti-adjuvante behandeling (zie tabel 6), en in het bijzonder het risico op verhoogde toxiciteit. Categorie-effect van toevoeging van een platinum aan een anthracycline bevattende neoadjuvante chemotherapie (met of zonder taxaan) Het effect op het niveau van de borstbescherming Het toevoegen van een platinum verbetert de responspercentages in vergelijking met anthracycline-based (met of zonder taxane) chemotherapie. Dit kan betekenen dat sommige vrouwen die anders een mastectomie nodig zouden hebben, een mastectomie kunnen krijgen. Het toevoegen van een platinum verbetert de kans op het verdwijnen van alle tekenen van kanker in zowel de borst- als de lymfeknopen in de axilla, in vergelijking met anthracycline-based (met of zonder taxaan) neoadjuvante chemotherapie Effect op overleving Geen toename van de totale overleving met platinum-based chemotherapie Bijwerkingen: platinum-based therapie is alleen geschikt voor patiënten zonder significante comorbiditeiten Het toevoegen van een platinum kan betekenen dat bijwerkingen ernstiger zijn. Anemie, trombocytopenie, neutropenie en febriele neutropenie worden vaker gezien met platinum-bas-based chemotherapie gemiddeld, als 1.000 vrouwen met triple-negatieve borstkanker platinum-compatibele neoadjuvante chemotherapie krijgen, ongeveer 70 extra vrouwen zouden ernstige of levensbedreigende bijwerkingen ondervinden in vergelijking met non- platinum neoadjuvante chemotherapie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling J: neoadjuvante behandeling van vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. Loading. Wacht even. ## neoadjuvante endocriene therapie Beschouw neoadjuvante endocriene therapie voor postmenopausale vrouwen met ER-positieve invasieve borstkanker als een mogelijkheid om de omvang van de tumor te verminderen als er geen duidelijke indicatie is voor de behandeling met chemotherapie. Bespreek premenopausale vrouwen dat neoadjuvante chemotherapie eerder een klinische reactie kan opleveren dan neoadjuvante endocriene therapie, maar dat sommige tumoren wel reageren op neoadjuvante endocriene therapie. Discussies met vrouwen over de voordelen en risico's van neoadjuvante encotherapie vergeleken met neoadjuvante encotherapie (zie tabel 7). Eenmaal per dag thuis worden toegediend. Intraveneuze behandeling in het ziekenhuis, als een poliklinisch effect Voor postmenopauzevrouwen: kan even werkzaam zijn als neoadjuvante chemotherapie in termen van borstbeschermingscijfers en krimping van de tumor Voor premenopauzevrouwen: minder werkzaam dan neoadjuvante chemotherapie in het krimpen van de tumor (sommige tumoren kunnen zo reageren bij sommige vrouwen) Voor postmenopausale vrouwen: effectief in het verbeteren van de mate van borstbescherming en het verminderen van de tumor Voor premenopausale vrouwen: effectiever dan endocriene therapie in het krimpen van de tumor Potentiële nadelen Als neoadjuvante endocriene therapie niet effectief is, dan kunnen vrouwen eerder een operatie ondergaan of nog noodzakelijk zijn voor een chemische behandeling, zowel voor als na de operatie. Kan vrouwen toestaan de aanvullende bijwerkingen van de chemotherapie te vermijden (hoewel vrouwen mogelijk nog steeds behoefte hebben aan adjuvante chemotherapie na de operatie) Bijwerkingen kunnen zijn: misselijk en braken, risico op infecties die levensbedreigend kunnen zijn, moeheid, neuropathie, cardiale toxiciteit, diarree, constipatie, veranderingen in de mond, huid en nagel, risico op bloedstolsels, risico op tweede maligniteiten, vochtretentie, allergie en haaruitval Bijwerkingen kunnen op lange termijn blijven bestaan Fertiliteit en gezinsplanning Vrouwen mogen niet zwanger worden terwijl ze tamoxifen gebruiken, of binnen 2 maanden na het stoppen, omdat het vaak schadelijke effecten kan hebben op de baby. Vaak kan tijdelijke onvruchtbaarheid veroorzaken Kan blijvende onvruchtbaarheid veroorzaken Duur van de maand duurt langer dan de chemotherapie om de tumor voldoende te verkleinen voor borstverdienende operaties De duur van neoadjuvante chemotherapie is korter dan neoadjuvante endocriene therapie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over J: neoadjuvante behandeling van vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. Loading. Wacht. ## Radiotherapie na neoadjuvante chemotherapie Bied lokale behandeling met mastectomie (of, in uitzonderlijke gevallen, borstoperatie) gevolgd door radiotherapie aan mensen met lokaal gevorderde of inflammatoire borstkanker die is behandeld met neoadjuvante chemotherapie. Bied na neoadjuvante chemotherapie na neoadjuvante chemotherapie aan, indien na de behandeling histologie een node-positief (macrometastase) borstkanker vertoont, of na de neoadjuvante chemotherapie. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen uit het verslag van de commissie heeft gemaakt en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, de basis en de impact van radiotherapie na neoadjuvante chemotherapie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek J: neoadjuvante behandeling van vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. Laden. Wacht even. # Complicaties van lokale behandeling en menopausale symptomen ## Lymfoedeem Informeer mensen met borstkanker over lymfo-oedeem en hun risico om deze te ontwikkelen na behandeling met operatie en radiotherapie (zie aanbeveling 1.12.2). Geef hun relevante schriftelijke informatie voordat ze worden behandeld en verwijs naar. Bij het informeren van mensen met borstkanker over het risico op het ontwikkelen van lymfo-oedeem, adviseer hen dat: lymfo-oedeem zich kan voordoen in de arm, borst- of borstwand die ze niet nodig hebben om hun fysieke activiteit te beperken (zie aanbeveling 1.12.2). Er is geen consistent bewijs van een verhoogd risico op lymfo-oedeem geassocieerd met luchtvaartverkeer, reizen naar hete landen, manicures, hot-tub gebruik of sportblessures, er is geen consistent bewijs van een verhoogd risico op lymfo-oedeem geassocieerd met medische procedures (bijvoorbeeld bloedtests, injecties, intraveneuze geneesmiddelen en bloeddrukmetingen) aan de behandelde kant, en het besluit om medische procedures uit te voeren met de arm aan de behandelde kant moet afhangen van de klinische noodzaak en de mogelijkheid van alternatieven. Geef mensen die een behandeling hebben gehad voor borstkanker advies over hoe het risico op infectie kan worden verminderd dat lymfo-oedeem kan veroorzaken of verergeren. Zorg ervoor dat mensen met borstkanker die lymfo-oedeem ontwikkelen, onmiddellijk toegang hebben tot een specialistische dienst. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbeveling van 2018 heeft gedaan en hoe het zou kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en het effect op lymfo-oedeem. De richtlijnen moeten betrekking hebben op: details van de oefeningen van de bovenste ledematen die uitgevoerd moeten worden na operaties met operatieve fysiotherapie, situaties waarin de oefeningen afgestemd dienen te worden op individuele omstandigheden en behoeften die informatie en instructies moeten geven, en op welke plaatsen in de zorg van de patiënt dit moet gebeuren, hoe het personeel in de gezondheidszorg het best informatie kan geven over de oefeningen. Geef mensen die operatie- of radiotherapie krijgen voor instructies en informatie over oefeningen met betrekking tot borstkanker voordat de behandeling begint: uitleg over de voordelen van de oefeningen, uitleg wanneer de oefeningen begonnen moeten worden, zorg ervoor dat de informatie in een geschikt vorm is voor de persoon die de oefeningen moet ondergaan om later te kunnen beantwoorden aan vragen over de oefeningen, of hoe ze uit te voeren wanneer er meer informatie nodig is. Zie ook het hoofdstuk over communicatie in de NICE-richtlijn over de ervaring van de patiënt in volwassen NHS-diensten. Beschouwt u de mogelijkheid van toezicht op de behandeling van borstkanker als u een van de volgende factoren heeft: een van de reeds bestaande aandoeningen van de schouders, zoals: voorgeschiedenis van letsels aan de schouders van de schouders (breuk of ontwrichting van de schouders) bevroren schouder-steoartritis of reumatoïde artritis die de schouders aantast niet-specifieke pijn in de schouders verminderd functie hun BMI is meer dan 30 kg/m2 ze hebben axillaire nodevrijheid gepland ze radiotherapie naar de axilla of supraclaviculaire knooppunten gepland. Na de operatie, indien iemand met borstkanker behoefte heeft aan eerder ongeplande axillaire ontruiming of radiotherapie naar de axilla of supraclaviculaire knooppunten, hen te identificeren als zijnde in hoge risico. Een korte toelichting op de aanbevelingen van het Comité voor de geneeskunde en de behandeling van patiënten met 2023 en op de manier waarop zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beschrijving van het hoofdstuk over de veiligheid en de mobiliteit van de armen en de schouders. Alle details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn opgenomen in het overzicht L: strategieën voor het verminderen van de arm- en schoudersproblemen na borstkanker of radiotherapie. Wacht even, er is een korte uitleg over waarom het comité de aanbevelingen van 2023 heeft gedaan en hoe zij van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk, zie ook hoe zij van invloed zouden kunnen zijn op de mobiliteit van de armen en de schouders. ## Menopausale symptomen Bied vrouwen informatie en advies over de mogelijkheid van vroege menopauze en menopausale symptomen geassocieerd met behandeling met borstkanker. Stop met de systemische hormoon vervangende therapie (HST) bij vrouwen die gediagnosticeerd zijn met borstkanker. Bied HST (met inbegrip van de combinatie oestrogeen/progestogeen) niet routinematig aan bij vrouwen met menopauzeverschijnselen en een voorgeschiedenis van borstkanker. In juni 2023 was dit een off-label gebruik van HST, en HST is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. In juni 2023 was dit een off-label gebruik van HST, en HST is gecontraviseerd bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de richtlijnen van NICE voor geneesmiddelen die geassocieerd worden met afhankelijkheids- of ontwenningsverschijnselen. In juni 2023 was dit een off-label gebruik van SSRI's. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Biedt geen soja (isoflavone), rode klaver, zwarte cohosh, vitamine E of magnetische hulpmiddelen voor de behandeling van vasomotorische symptomen bij vrouwen met borstkanker. # Follow-up ## Follow-up imaging Bied jaarlijks mammografie aan iedereen die gedurende 5 jaar borstkanker heeft of wordt behandeld, waaronder DCIS. Voor vrouwen moet de jaarlijkse mammografie gedurende 5 jaar worden voortgezet totdat zij het NHS-BSP-programma (NHSBSP) in Engeland of het BScreening-programma voor borstkanker (BTWSP) ingaan. U mag geen mammografie van de ipsilaterale wekedelen na de mastectomie uitvoeren. U mag geen routinematig gebruik maken van echografie of MRI voor bewaking na de behandeling bij mensen die behandeld zijn voor inferieure borstkanker of DCIS. # Clinical follow-up Zorg ervoor dat alle mensen die behandeld zijn voor borstkanker, een schriftelijk zorgplan hebben gekregen, dat in hun notities is opgenomen door een vernoemde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg (of professionals) van het multidisciplinaire team. Geef een kopie aan de persoon en aan hun huisarts. Het plan moet omvatten: benoemde namen van beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg voor de evaluatie van alle aanvullende gegevens over de mammografie en symptomen van de bewakingstherapie die nodig zijn voor onmiddellijke verwijzing naar gegevens over speciale zorg voor ondersteunende diensten, bijvoorbeeld steun voor mensen met lymfo-oedeem. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van het jaar 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de leefwijze. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek K: lifestyle. Loading. Wacht even. # Termen gebruikt in deze richtlijn ## Oefening van bovenarmen concentreren zich voornamelijk op oefeningen en uitrekken van zachte schouders, gericht op het herwinnen van volledige en pijnvrije beweging van de schouders na borstkankeroperatie en/of radiotherapie. De term kan ook verwijzen naar oefeningen die vooruitgang op het versterken van de schouders en de armen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het hoofdstuk over de beweegredenen van de operatie op de borst. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst A: operatie aan de borst. Laden. Wacht even. # Adjuvante bisfosfonatentherapie Welke groepen mensen met vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker zouden baat hebben bij het gebruik van adjuvante bisfosfonaten? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de basistekst over adjuvante bisfosfonatentherapie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst G: adjuvante bisfosfonaten. Lading. Wachten... Wat zijn de langetermijnresultaten voor borstreconstructie bij vrouwen die radiotherapie op de borstwand hebben ondergaan? Is neoadjuvante endocriene therapie veilig bij premenopauzevrouwen met vroeg borstkanker? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen van neoadjuvante endocriene therapie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal J: neoadjuvante behandeling van vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. Laden. Wacht even. # neoadjuvante endocriene therapie in postmenopausale vrouwen Is er een voordeel voor neoadjuvante endocriene therapie in postmenopausale vrouwen met vroeg-borstkanker? Om een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenatie voor neoadjuvante endocriene therapie? Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de beoordeling van neoadjuvante behandeling van vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de beweegredenen na neoadjuvante chemotherapie. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst J: neoadjuvante behandeling van vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. Laden. Wacht even. # Strategieën om arm- en schouderproblemen te verminderen Wat is de meest effectieve en kosteneffectieve manier om de interventie te leveren (bijvoorbeeld type fysiotherapie of oefening, wijze van bevalling, aantal sessies) om de arm- en schouderproblemen na borstkankeroperatie of radiotherapie te verminderen, en wat is de aanvaardbaarheid van de interventie voor verschillende groepen, zoals vrouwen, mannen, transseksuele en niet-binaire mensen met een etnische achtergrond van minderheden, mensen met een verstandelijke handicap of een lichamelijke handicap, of beide neurodiverse mensen? Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal overzicht L: strategieën voor het verminderen van de arm- en schoudersproblemen na borstkanker- of radiotherapie. Wacht even. # Adherentie en tevredenheid voor interventies ter vermindering van de arm- en schoudersproblemen Wat is de voortzetting en tevredenheid van verschillende interventievormen (bijvoorbeeld individueel, groep, virtueel en gezichts-aan-gezicht) om arm- en schouderproblemen na borstkanker- of radiotherapie te verminderen, en wat is de weerslag van meer betrokkenheid bij de effectiviteit van verschillende groepen, zoals vrouwen, mannen, trans- en niet-binaire personen, mensen met een etnische achtergrond van een minderheid of een cognitieve handicap, of fysieke handicaps, of beide neurodiverse mensen? Voor een korte uitleg over waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie ook de paragraaf over de beweegredenen over arm- en schoudermobiliteit. # Doeltreffendheid van 26 Gy in 5 fracties langer dan 1 week behandeling bij mensen die borstreconstructie ondergaan Wat is de effectiviteit van radiotherapie gegeven in 26 Gy in 5 fracties meer dan 1 week vergeleken met 40 Gy in 15 fracties meer dan 3 weken bij mensen met vroeg- of lokaal gevorderde invasieve borstkanker die borstreconstructie krijgen? Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen rubriek over de doseringsstabilisatie van externe stralingsradiotherapie. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de bewijsbeoordeling M: effectiviteit van verschillende externe stralingshypofracties van gammahypotherapie bij mensen met vroeg- of lokaal gevorderde invasieve borstkanker. Laden. Wachten...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de opzet van de dosisflowering van externe stralingsradiotherapie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoeksrapport M: effectiviteit van verschillende regimes voor externe stralingshypofracties bij mensen met vroeg- of lokaal gevorderde invasieve borstkanker. Loading. Wacht even.# Rationalisatie en impact Deze paragrafen verklaren in het kort waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden. Zij verwijzen naar details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie van de commissie. De aanbeveling zal waarschijnlijk niet leiden tot een wijziging in de praktijk. Bespreking van vruchtbaarheidsopties is al gebruikelijk, dus de aanbeveling zal waarschijnlijk niet leiden tot een wijziging in de praktijk. Terug naar aanbevelingen # Chirurgie naar de borstaanbevelingen 1.3.1 en 1.3.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed Er waren enkele aanwijzingen dat er een verminderd risico op ducteel carcinoom in situ (DCIS) lokaal opnieuw zou optreden als de weefselmarges groter waren dan 0 mm, dus de commissie heeft aanbevolen de marges (heruitcisie of mastectomie) uit te breiden als dat nodig was. Hoewel er geen consistent bewijs was voor weefselmarges voor invasieve borstkanker, was het comité het ermee eens dat een verdere operatie moest worden aangeboden. Hoewel er aanwijzingen waren dat het streven naar een bredere marge de lokale herhaling zou verminderen, heeft dit de algemene overleving niet verbeterd. Bovendien zou het streven naar bredere marges ertoe kunnen leiden dat sommige mensen onnodige extra operaties ondergaan. Gezien deze onzekerheid, was de commissie het eens over het belang van gepersonaliseerde zorg en discussie om te beslissen of verdere operaties noodzakelijk zijn. Er was onvoldoende bewijs om duidelijk een optimale breedte van de marge tussen 0 mm en 2 mm vast te stellen om de plaatselijke herhalingscijfers te minimaliseren en verdere operaties te minimaliseren. De commissie was het erover eens dat dit een belangrijk onderwerp was voor verder onderzoek en deed een aanbeveling voor onderzoek naar de optimale breedte van de tumor-vrije marge na operatie aan de borst. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden. Er was geen nieuw bewijs dat de commissie ertoe heeft geleid dat de bestaande aanbevolen praktijk (zoals aanbevolen in de vorige NICE-richtlijn CG80) werd gewijzigd van: -afbrekende oksels voor mensen met een preoperatief pathologisch bewezen betrokkenheid van de okillaire lymfeknopen die geen okillaire behandeling bieden aan mensen met geïsoleerde tumorcellen in hun schildwachtklieren; de commissie was het ermee eens dat de huidige aanwijzingen aantonen dat verdere okillaire behandeling na primaire operatie de overleving van mensen met micrometastasen niet verbetert en dat er risico's zijn, zoals lymfoedeem, zodat verdere behandeling aan deze populatie niet mag worden geboden; er waren onduidelijke voordelen en risico's voor verdere behandeling na primaire operaties bij mensen met slechts 1 of 2 sentinel lymfnode macrometastasen die borstconserverende operaties hebben ondergaan en geadviseerd waren over een volledige borsttherapie en systematische therapie, zodat de commissie ermee instemde dat de risico's en voordelen van verdere behandeling met deze groep zouden moeten worden besproken. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen in de praktijk tot een kleine wijziging zouden leiden, omdat sommige centra momenteel hoofdzakelijk operatief zijn en geen gebruik maken van radiotherapie. Bovendien zou er meer tijd nodig zijn om de behandeling met radiotherapie te plannen en af te leveren.Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor de reconstructie van de borst 1.5.2 tot 1.5.5# Waarom de commissie aanbevelingen deed Er was niet veel goed bewijs, maar de commissie was het erover eens dat de belangrijkste voordelen van onmiddellijke borstreconstructie in vergelijking met vertraagde reconstructie een verbeterde esthetische tevredenheid zijn, een verbeterde symmetrie, een verbetering van de kwaliteit van het leven op het gebied van de gezondheid, een lagere algemene graad van complicaties en een verminderde behoefte aan verdere operatie. De commissie was het erover eens dat er meer onderzoek nodig is om te begrijpen of onmiddellijke borstreconstructie of vertraagde borstreconstructie beter is bij vrouwen die behoefte hebben aan postmastecomy radiotherapie. Daarom hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar langetermijnresultaten voor borstreconstructie bij vrouwen die radiotherapie op de borst hebben. De aanbevelingen kunnen leiden tot een substantiële wijziging in de praktijk, omdat veel centra niet routinematig onmiddellijke borstreconstructies aanbieden aan alle vrouwen (met name degenen die geadviseerd zijn om radiotherapie te gebruiken), afhankelijk van hoeveel onmiddellijke reconstructies er al uitgevoerd worden. Bovendien zal de onmiddellijke borstreconstructie afhankelijk zijn van de voorkeuren van vrouwen. Er kan een kostenbesparing zijn in verband met onmiddellijke reconstructies omdat er minder operatieve procedures nodig zijn (reconstructie wordt gedaan op hetzelfde moment als mastectomie en er zijn lagere percentages van aanvullende symmetriseringsoperaties).Terug naar aanbevelingen # Voorspellingen aanbevelingen 1.6.1, 1.6.3 en 1.6.5 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Er waren niet genoeg goede aanwijzingen, dus de commissie is het eens met een formeel systeem voor de beoordeling van de consensus en hun kennis en ervaring, dat progesteronereceptor (PR) de status moet worden beoordeeld voor alle invasieve borstkanker, omdat: het helpt bij het aanpassen van de adjuvande therapie de vertragingen bij de behandeling te verminderen als mensen al in deze fase worden getest, hun PR-status kan worden beoordeeld zonder dat ze moeten wachten op aanvullende testresultaten. De commissie was het er ook over eens dat de beoordeling van de status van de oestrogeenreceptor (ER), PR en humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) gelijktijdig dient te worden aangevraagd op het moment van de eerste diagnose, om te garanderen dat de resultaten beschikbaar zijn op de eerste preoperatieve multidisciplinaire teamvergadering (en ook op de postoperatieve vergadering).Dit voorkomt vertragingen en de noodzaak van extra discussies. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De meeste mensen met invasieve borstkanker hebben PR-tests in de praktijk, hoewel ze niet altijd bij diagnose worden uitgevoerd. De commissie was het erover eens dat de meeste beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg al gebruik hebben gemaakt van het PREDICT-hulpmiddel, zodat deze aanbeveling geen grote verandering in de praktijk betekent.Terug naar de aanbevelingen # Ovariumbestrijding Aanbevelingen 1.7.4 en 1.7.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren aanwijzingen dat de onderdrukking van de eierstokfunctie in combinatie met tamoxifen tot een algemene overlevingsgroei leidde, en dat vrouwen die chemotherapie hebben ondergaan, er meer baat bij hadden. Echter, de onderdrukking van de eierstokfunctie verbeterde de ziektevrije overleving niet. Bovendien veroorzaakt het een tijdelijke menopauze en kan het de bij tamoxifen waargenomen menopausale symptomen verergeren. Gezien het beperkte bewijs van de voordelen en de bijwerkingen van de behandeling, was het comité het erover eens dat artsen de mogelijke voordelen en risico's met vrouwen zouden moeten bespreken. De aanbevelingen zouden moeten leiden tot meer consistentie en een betere toegang tot de behandeling, ook al willen niet alle vrouwen de behandeling. Er zal een toename zijn van de benodigde middelen voor centra die op dit moment geen eierstokfunctie onderdrukken, omdat aanvullende benoemingen nodig zullen zijn om de geneesmiddelen toe te dienen en de bijwerkingen te controleren. Dit was echter niet voorzien in een substantiële stijging van de kosten vanwege het aantal centra dat reeds ovariumfuncties onderdrukte. Verder zullen de extra kosten ten minste gedeeltelijk worden gecompenseerd door verbeteringen in de overlevingsresultaten. Terug naar aanbevelingen # Uitgebreide aanbevelingen voor endocriene therapie 1.7.6 tot 1.79 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Goede aanwijzingen dat de overgang naar een aromataseremmer na 5 jaar van tamoxifen verbeterde ziektevrije overleving vergeleken met postmenopausale vrouwen die slechts 5 jaar tamoxifen hadden ontvangen, terwijl de voordelen groter waren bij vrouwen die een groter risico hadden op een herhaling van de ziekte. Sommige studies over tamoxifen zijn echter in de jaren '80 uitgevoerd en zijn wellicht niet relevant voor de huidige praktijk. In de ervaring van de commissie is gebleken dat voortzetting van tamoxifen gunstig kan zijn voor sommige vrouwen, maar dat het gebruik van endocriene therapie gedurende meer dan 5 jaar het risico op problemen zoals endometriumkanker, osteoporose, toxiciteit en flebitis kan verhogen. De commissie was het erover eens dat mensen vaak prioriteit zullen geven aan overleven, zelfs als dit betekent dat zij een verminderde kwaliteit van leven zullen hebben, maar dat mensen geïnformeerd moeten worden over de mogelijke voordelen en risico's, zodat zij een keuze kunnen maken. Aangezien een groot aantal vrouwen door deze aanbevelingen zal worden beïnvloed, zal de invloed van de middelen groot zijn voor centra die momenteel na 5 jaar geen behandeling verlenen.Terug naar de aanbevelingen # Endocriene therapie voor ducteel carcinoom in situ Aanbevelingen 1.7.10 tot en met 1.7.12 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was goed bewijs dat tamoxifen na borstbehoud voor ER-positieve DCIS verbeterde ziektevrije overleving en een lager percentage van lokale recidief bij vrouwen die geen radiotherapie hadden. Vanwege hun bezorgdheid over over overbehandeling, was het comité het ermee eens dat vrouwen die een hoger risico hadden (degenen die geen radiotherapie hadden moeten krijgen) meer baat zouden hebben gehad. De commissie was het erover eens dat de voordelen en risico's van endocriene therapie met de vrouw besproken zouden moeten worden vanwege mogelijke complicaties in verband met de behandeling, zoals de menopauze en de gevolgen voor de gezinsplanning. De aanbevelingen zouden van invloed kunnen zijn op de praktijk Het aanbieden van endocriene therapie na de eerste behandeling van DCIS zal een wijziging van de praktijk zijn omdat het momenteel niet routinematig wordt aangeboden aan deze vrouwen. Echter, vanwege het kleine aantal mensen met DCIS die geen radiotherapie krijgen, en de lage kostprijs van de geneesmiddelen, is de commissie het ermee eens dat de effecten niet significant zullen zijn. Terug naar de aanbevelingen # Adjuvante chemotherapie voor invasieve borstkanker Aanbevelingen Deze aanbevelingen kunnen leiden tot een substantiële wijziging in de praktijk vanwege het toegenomen gebruik van taxane, met name voor mensen met knooppuntnegatieve borstkanker en comorbiditeiten. Bovendien zal er een verhoging van de wekelijkse en twee weken durende therapeutische behandeling worden geboden (voor mensen die geen 3 weken durende behandelingen kunnen tolereren). Deze regimes hebben hogere kosten omdat ze meer middelen intenser zijn en kunnen invloed hebben op de capaciteit van de therapeutische diensten. Er was bewijs dat de adjuvante trastuzumab de ziektevrije overleving en de algehele overleving bij sommige mensen met T1a en T1b HER2-positieve invasieve borstkanker die behandeld werden met adjudant trastuzumab en chemotherapie kan verbeteren, maar slechts een klein aantal mensen zal baat hebben bij deze behandeling en omdat trastuzumab hartproblemen kan veroorzaken, is het belangrijk te voorkomen dat het wordt aangeboden aan mensen die het niet nodig hebben. Het comité was het er echter over eens dat het beter was om gecombineerde chemotherapie en trastuzumab zonder behandeling te vergelijken, omdat dit de strategieën zijn die waarschijnlijk gebruikt zullen worden in de klinische praktijk, omdat de HER2-positiviteit de kans op herhaling verhoogt voor mensen met kleine (T1a en T1b) tumoren, omdat het vanuit een klinische invalshoek niet zinvol is om het risico niet te behandelen (dat wil zeggen, de trastuzumabbehandeling voor Her2-positiviteit). Verder kan het effect van alleen chemotherapie in het economische model overschat worden omdat de gegevens de populatie niet volledig weerspiegelen. # Hoe de aanbeveling momenteel de praktijk zou kunnen beïnvloeden, T1-tumoren worden niet routinematig behandeld met adjuvante trastuzumab, dus deze aanbeveling zal leiden tot een wijziging in de praktijk. Aanbevelingen 1.9.1 tot en met 1.9.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren goede aanwijzingen dat behandeling met natriumclodronaat en zoledroninezuur de ziektevrije en algemene overleving bij postmenopauzale vrouwen met node-positieve invasieve borstkanker heeft verbeterd.Er was weinig bewijs voor een voordeel voor andere bisfosfonaten. De commissie adviseerde de behandeling met zoledroninezuur of natriumclodronaat te overwegen voor andere patiënten met een verhoogd risico (postmenopausale vrouwen met knooppunt-negatieve borstkanker en een hoog risico op herhaling), op basis van het bewijs dat natriumclodronaat algehele overlevingsvoordelen heeft bij gemengde bevolkingsgroepen. Hoewel er aanwijzingen zijn dat intraveneuze (iv) bisfosfonaten een hoger risico hebben op osteonecrose van de kaak, lopen de mond- bisfosfonaten een hoger risico op gastro-intestinale problemen. De commissie was het erover eens dat verder onderzoek noodzakelijk is om de voordelen voor de lange termijn vast te stellen en de groepen mensen die het meest baat zouden hebben bij adjuvante bisfosfonaten. Zij heeft daarom een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar groepen van mensen die baat zouden hebben bij het gebruik van adjuvante bisfosfonaten. De commissie heeft niet gekeken naar de aanwijzingen met betrekking tot het gebruik van bisfosfonaten voor de gezondheid van botten of voor het gebruik van primaire dual-energy X-ray absorptiomety (DEXA) en heeft daarom geen nieuwe aanbevelingen gedaan. GP's kunnen echter meer huisartsen bezoeken als ze bijwerkingen hebben van de behandeling met bisfosfonaten. De commissie was het erover eens dat IV bisfosfonaten gewoonlijk tegelijkertijd met geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling worden toegediend, zodat dit niet zou leiden tot extra ziekenhuisbezoeken voor deze periode. Daarna zouden extra bezoeken voor administratie en controle nodig kunnen zijn. Terug naar de aanbevelingen # Radiotherapietechnieken Aanbevelingen 1.10.1 en 1.10.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was goed bewijs dat radiotherapie met de interne mammary knooppunten het reconcilieren en verbeteren van de locoregionale overleving vermindert. Er waren aanwijzingen dat diep-inspiratietechnieken voor adembenemende radiotherapie de gemiddelde dosis van het hart voor radiotherapie voor volwassenen met linkse, invasieve borstkanker die heelborstradiotherapie kregen, geen schade aannamen. Er was ook bewijs dat diep inspiratietechnieken voor adem-hold radiotherapie de doeldekking van gehele borstradiotherapie niet verminderden. Er was geen bewijs voor het gebruik van diep inspiratietechnieken voor adem-hold radiotherapie voor mensen met rechtszijdige borstkanker, zodat de commissie geen aparte aanbevelingen heeft gedaan voor deze subgroep. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden Met behulp van een radiotherapietechniek die de dosis aan long- en hartpatiënten tot een minimum beperkt, zal waarschijnlijk een wijziging in de praktijk nodig zijn voor veel centra. Momenteel worden diep-inspiratie-ademhalingstherapietechnieken niet routinematig aangeboden aan mensen met invasieve borstkanker die heelborstradiotherapie heeft ondergaan. De commissie heeft echter vastgesteld dat het Royal College of Radiologists consensusverklaringen heeft opgesteld die het gebruik van deze techniek aanbevelen, en dat veel centra het al aanbieden. De aanbeveling zal zorgen voor een consistente praktijk en ervoor zorgen dat mensen toegang krijgen tot de beste zorg.Terug naar aanbevelingen # Radiotherapie na borst-ingrepen Aanbevelingen 1.10.3 tot 1.10.8 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er zijn aanwijzingen dat volledige borstradiotherapie na borst-ingrepen het risico op herhaling vermindert en de algehele overleving verhoogt. Goede aanwijzingen tonen aan dat halfborstradiotherapie heeft geleid tot vergelijkbare resultaten als heelborstradiotherapie na borstoperatie bij vrouwen met een laag risico op lokale herhaling. Bovendien kan het leiden tot minder behandelingsgerelateerde negatieve effecten. Er was bewijs voor multikatheter interstitiële brachytherapie, maar dit werd niet aanbevolen omdat het momenteel niet beschikbaar is in Engeland. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De meeste vrouwen krijgen al radiotherapie na borstoperatie, zodat dit de huidige praktijk weerspiegelt, maar er meer tijd nodig is om de balans van de voordelen en risico's met vrouwen te bespreken. De commissie was zich ervan bewust dat de huidige praktijk voor gedeeltelijk borstradiotherapie na borstoperatie gebaseerd is op de consensusverklaring van het Royal College of Radiologists's' 2016, zodat er geen verandering zou zijn in de aanbevolen praktijk. De commissie was het erover eens dat de adjuvante postmastecomy radiotherapie moet worden aangeboden aan mensen met macroscopische, invasieve borstkanker of resectiemarges, omdat het bewijs een gunstig effect heeft op de overleving en de plaatselijke herhaling. Hoewel het bewijs beperkt was en de commissie erkende dat radiotherapie gepaard gaat met long- en hartziekte, is zij tot de conclusie gekomen dat voor deze groep vrouwen de voordelen van radiotherapie zwaarder wegen dan de schade. Er was bewijs van een gunstig effect van postmastecomy radiotherapie op de plaatselijke herhaling en algehele overleving van personen met knooppuntnegatieve, invasieve borstkanker. De commissie was het er echter over eens dat er een risico op overbehandeling bestond indien alle mensen met knooppuntnegatieve, invasieve borstkanker, postmastecomy radiotherapie kregen. Daarom heeft het comité aanbevolen aanvullende postmastecomy radiotherapie te overwegen voor mensen met knooppuntnegatieve T3 of T4 invasieve borstkanker. De commissie heeft echter vastgesteld dat er geen klinische verschillen zijn tussen de behandelingsarmen voor alle oorzaken, borstkanker-gerelateerde sterfte of ziekteherhaling. Uit economisch onderzoek is gebleken dat de 26 Gy in 5 breuken een effectief gebruik was van NHS-middelen in vergelijking met 40 Gy in 15 breuken en steunde het gebruik ervan in de huidige praktijk. De pandemie had ook invloed gehad op de huidige praktijk en had de verandering versneld om de kortere 26 Gy in 5 fracties regime uit te voeren. De commissie was het erover eens dat radiotherapie na mastectomie niet aan vrouwen met vroeg-invasieve borstkanker mag worden aangeboden die een laag risico lopen op lokale herhaling (bijvoorbeeld de meeste vrouwen die lymfkliernegatieven zijn), omdat het bewijs een beperkt voordeel voor de overleving en de plaatselijke herhaling laat zien. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen de huidige praktijk zullen versterken, zodat er weinig verandering in de praktijk zou zijn.Terug naar de aanbevelingen # Doseringsaggregatie van aanbevelingen voor externe stralingstherapie 1.10.13 tot 1.10.16# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft vastgesteld dat de meeste centra gebruik maken van schema's van hetzij 40 Gy in 15 fracties, hetzij 26 Gy in 5 fracties. De commissie was het ermee eens dat 26 Gy in 5 fracties algemeen aanvaard wordt, ondanks het kleine risico op verhoogde bijwerkingen. Nadat rekening werd gehouden met de voordelen van een korter schema en de gevolgen van de bijwerkingen, heeft de commissie het gebruik aanbevolen van 26 Gy in 5 fracties voor mensen met een gedeeltelijke borst-, borst- of borstkanker. De commissie stelde vast dat het bewijsmateriaal afkomstig was van bevolkingen die volledigeBAT-radiotherapie kregen, maar dat er geen aanwijzingen waren voor mensen die een lager risico lopen op een herhaling van de ziekte dan die welke in de bewijsbasis zijn opgenomen en die vanwege hun verminderde risico een part-BAT-radiotherapie kregen, maar de commissie was het erover eens dat de bevindingen van 26 GY in 5 fracties in de populatie met een verhoogd risico kunnen worden geëxtrapoleerd om ook de populatie met een lager risico te dekken, en dat de beslissing over de vraag of iemand een part-BAT- of volledigeBAT-radiotherapie heeft, kan veranderen op basis van een klinische beoordeling en beoordeling van het behandelingsgebied. De commissie erkende dat er omstandigheden kunnen zijn waarin 40 Gy in 15 fracties geschikter zou zijn dan 26 Gy in 5 fracties, zoals het feit dat sommige groepen mensen in hun klinische ervaring, zoals die met een hoge BMI of fibromyalgie, een groter aantal acute bijwerkingen kunnen ondervinden van het 5-fractieregime (bijvoorbeeld huidreacties, borstoedeem of pijn); daarom kunnen sommige mensen de voorkeur geven aan het 15-fractieregime; de commissie heeft tevens vastgesteld dat het aantal mensen in de studies die een borstreconstructie hadden ondergaan, klein was en dat het moeilijk was om het meest effectieve hypofractieregime voor deze groep vast te stellen. De commissie heeft vastgesteld dat er bijzondere bezorgdheid bestaat over de schadelijke effecten, zoals lymfo-oedeem, voor mensen die een regionale bestraling van de lymfklier hebben gekregen, en dat de toekomstige studies en de resultaten van de substudie van FAST-forward, een aantal van deze problemen kunnen aanpakken, maar totdat er meer aanwijzingen beschikbaar zijn, moet het 40 Gy in 15 fracties-regime voor deze groep gebruikt blijven worden. Er is weinig bewijs dat de 2 hypofractieschema's bij mensen die een borstreconstructie hebben ondergaan of die een regionale lymfklierbestraling hebben, worden vergeleken met de aanbevelingen voor onderzoek naar mensen die een borstreconstructie hebben ondergaan (met inbegrip van autologe borstreconstructie, maar met name implantaten) en mensen die een regionale lymfklierbestraling hebben. Deze zouden moeten zorgen voor een beter inzicht in de effectiviteit van het 26 Gy in 5 fracties-regime voor deze groepen. In de centra waar 26 Gy in 5 fracties nog niet wordt toegepast, zullen aanzienlijke kostenbesparingen en capaciteit worden vrijgemaakt voor meer benoemingen. Voor plaatsen waar 40 Gy in 15 fracties meer routinematig wordt gebruikt, kunnen deze aanbevelingen het aantal mensen verhogen dat 26 Gy in 5 fracties wordt aangeboden. Dit zal de behandelingsduur en de kosten in verband met behandeling verminderen. Terug naar aanbevelingen # Radiotherapie in 15 fracties aanbeveling 1.10.23 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Er was goed bewijs dat radiotherapie in de interne borstklieren de locoregionale herhaling en verbetering van de overleving heeft verminderd. Het comité heeft echter rekening gehouden met het potentieel voor long- en harttoxiciteit en heeft ingestemd met het belang van een radiotherapietechniek die dit risico minimaliseert. Deze aanbeveling zal waarschijnlijk voor veel centra een wijziging in de praktijk nodig hebben. Er zal enige invloed zijn op de middelen om deze aanbeveling ten uitvoer te leggen, omdat aanvullende training nodig zal zijn, en lokale protocollen zullen moeten worden ontwikkeld. De langetermijngevolgen voor de middelen zullen echter minimaal zijn: er zal een extra planningstijd nodig zijn, maar er is geen invloed op de duur of het aantal radiotherapiesessies.Terug naar aanbeveling nr. Neoadjuvante chemotherapie Aanbevelingen 1111.1 tot en met 11.11.3: Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was goed bewijs om te zeggen dat de behandeling met chemotherapie vóór de operatie (neoadjuvante chemotherapie) sommige vrouwen in staat zou stellen borstoperaties te ondergaan die anders hun borsten volledig zouden hebben verwijderd. De commissie heeft er echter rekening mee gehouden dat platinum bevattende regimes bloedarmoede, trombocytopenie, neutropenie en febriele neutropenie kunnen veroorzaken, evenals beenmergproblemen en nierproblemen bij oudere mensen. De commissie was het erover eens dat artsen in de gezondheidszorg een volledige discussie zouden moeten voeren over de voordelen en risico's van deze regimes. Op dit moment wordt neoadjuvante neoadjuvante chemotherapie niet routinematig aangeboden aan mensen met vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker, hoewel de commissie zich ervan bewust was dat sommige centra het zouden kunnen aanbieden. De aanbevelingen zullen daarom een wijziging in de praktijk brengen en de praktijk consistenter maken in het NHS. De commissie schat dat ongeveer 30% tot 40% van de mensen die neoadjuvante chemotherapie krijgen, door de aanbevelingen beïnvloed kan worden. Voor postmenopauzale vrouwen was er enig bewijs dat borstbeschermingscijfers, veranderingen in de omvang van de tumoren en de algemene overleving gelijk zijn aan neoadjuvante endocriene therapie en neoadjuvante chemotherapie. De endocriene therapie is veiliger en heeft minder bijwerkingen dan de behandeling met chemotherapie, maar er was onvoldoende bewijs om endocriene therapie bij elke vrouw aan te bevelen. De commissie was het erover eens dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg de mogelijke voordelen en risico's met vrouwen moeten bespreken om hen te helpen te beslissen welke behandeling goed voor hen is en dat er meer onderzoek nodig is om te zeggen of neoadjuvante endocriene therapie even effectief is als neoadjuvante chemotherapie. Het bewijs voor premenopauzevrouwen toonde aan dat neoadjuvante chemotherapie effectiever was dan endocriene therapie, maar dat endocriene therapie bij sommige vrouwen effectief kan zijn. Sommige vrouwen geven de voorkeur aan endocriene therapie omdat het veiliger is en minder bijwerkingen heeft. Daarom is de commissie het ermee eens dat gezondheidswerkers de mogelijke voordelen en risico's met vrouwen moeten bespreken om te bepalen welke behandeling goed voor hen is. De commissie was het erover eens dat er meer onderzoek nodig is naar de veiligheid op lange termijn van neoadjuvante endocriene therapie, en om na te gaan welke premenopausale vrouwen er baat bij zullen hebben. Daarom hebben zij aanbevelingen gedaan voor onderzoek naar de veiligheid van neoadjuvante endocriene therapie bij premenopausale vrouwen en postmenopausale vrouwen met borstkanker. Daarom was de commissie het erover eens dat de aanbevelingen voor postmastecomy radiotherapie onder de mensen die geen neoadjuvante chemotherapie hebben gekregen, op deze populatie van toepassing waren. Mensen met knooppuntnegatieve T4 kanker werden niet opgenomen in deze herziening omdat ze werden gedekt door de aanbeveling van de vorige richtlijn die werd gehandhaafd. Vrouwen die goed op neoadjuvante chemotherapie reageren, kunnen minder profiteren van radiotherapie, maar de commissie was het erover eens dat verder onderzoek noodzakelijk was om vast te stellen of de risico's van radiotherapie zwaarder wegen dan de voordelen bij sommige vrouwen. Zo hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de indicaties voor postmastecomy radiotherapie na neoadjuvante chemotherapie. De commissie was het erover eens dat de lichamelijke activiteit niet mag worden beperkt of vermeden, maar dat er geen sprake is van een verhoogd risico op lymfoedeem in verband met het luchtvervoer, op reizen naar hete landen, manicures, hot-tubgebruik, sportblessures, of medische procedures aan de behandelde kant. De aanbeveling kan de praktijk beïnvloeden. De aanbeveling moet echter leiden tot meer consistentie in het advies, tot een vermindering van de ongelijkheid en tot een verbetering van de kwaliteit van de standaardzorg als mensen die een axillaire behandeling hebben ondergaan een vaccinatie of een selectieve behandeling nodig hebben. De commissie was zich ervan bewust dat instructies over oefeningen in de bovenste ledematen niet altijd worden gegeven door iemand die gespecialiseerd is in fysiotherapie (bijvoorbeeld borstverpleegsters), zodat zij ook aanraadden dat de borstverplegers lokale richtlijnen hebben gedocumenteerd, met inbegrip van details over wie en hoe deze informatie effectief te leveren. Zij vonden het belangrijk dat de informatie ook gedetailleerde informatie bevat over wanneer de oefeningen moeten worden gestart. Voor de meeste mensen is dit de dag na de operatie, maar het kan later zijn voor anderen, zoals degenen die bepaalde chirurgische procedures hebben (bijvoorbeeld een gratis flap reconstructie of implantatenreconstructie) waar de oefeningen de dag na de operatie hun herstel zouden kunnen beïnvloeden. ervaring met volwassen NHS-diensten, dus als onderdeel van de aanbeveling is daar een link naar opgenomen. Op basis van de effectiviteit van de interventie in het in het Verenigd Koninkrijk uitgevoerde onderzoek is de commissie van mening dat mensen die aan dezelfde criteria voldoen als die welke in het onderzoek zijn opgenomen, een hoger risico lopen op het ontwikkelen van problemen met de schouders, onder toezicht ondersteuning moeten krijgen om de oefeningen uit te voeren.De basisopname van de schouders van iemand die een groot risico loopt op het ontwikkelen van problemen met de schouders kan worden gedaan door een lid van het klinische team (bijvoorbeeld een specialist in de geneeskunde) en kan worden gedaan door de medische voorgeschiedenis van een persoon te bekijken en de persoon te vragen of hij een van de in de aanbeveling genoemde problemen heeft ervaren (bijvoorbeeld of hij of zij een stijve van zijn schouders heeft of de functie van zijn schouders vermindert). Daarom hebben zij aanbevolen dat mensen die na de operatie zijn geïdentificeerd als mensen die na de operatie radiotherapie nodig hebben in de oksels of supraclaviculaire knooppunten, ook worden beschouwd als mensen die een hoger risico lopen op het ontwikkelen van schouderproblemen, zodat mensen niet zouden worden uitgesloten van de begeleiding als de behoefte aan radiotherapie niet vóór de operatie werd vastgesteld. De commissie was het erover eens dat zij er geen vertrouwen in hadden dat zij aanbevelingen zouden doen op basis van kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal uit hoofdzakelijk afzonderlijke studies, en daarom gebruikten zij hun klinische kennis en ervaring naast kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal uit 1 in het Verenigd Koninkrijk gevestigde RCT om hun besluitvorming te ondersteunen. Dit bewijs toonde aan dat er verbeterde resultaten waren met een gestructureerd oefeningsprogramma onder controle van fysiotherapie, naast gebruikelijke zorg voor vermindering van pijn, verbetering van de kwaliteit van het leven en het vasthouden aan de arm- en schoudersoefeningen bij mensen met een hoger risico op het ontwikkelen van schouderproblemen. De commissie was het er ook over eens dat in hun ervaring ook mensen met een operatie tegen borstkanker, die niet aan de risicocriteria van de aanbevelingen voldeden, onder toezicht zouden kunnen worden geholpen, bijvoorbeeld mensen met een lichamelijke of zintuiglijke handicap, die hun mogelijkheden om oefeningen zonder toezicht uit te voeren negatief zouden kunnen beïnvloeden en die daardoor meer kans zouden kunnen hebben op het ontstaan van schouderproblemen. De commissie is het er ook over eens dat onder toezicht staande oefeningen en fysiotherapiesteun in verschillende formaten beschikbaar moeten zijn (bijvoorbeeld virtuele of groepssessies) en dat ze aangepast moeten worden aan de individuele omstandigheden en behoeften (bijvoorbeeld geestelijke gezondheid en leerbehoeften) om hulp te bieden bij het naleven van de richtlijnen. Er was geen bewijs dat er vrijwel geen sprake was van interventies, maar de commissie was het ermee eens om deze mogelijkheid aan te bevelen omdat ze ertoe zou kunnen bijdragen de ongelijkheden op gezondheidsgebied te verminderen en de toegangsmogelijkheden te verbeteren voor mensen waar andere interventies niet ter plaatse beschikbaar zijn. Het kan zijn dat zij specifieke instructies en feedback nodig hebben. Op basis van hun ervaring heeft de commissie aanbevolen dat een medewerker van een fysiotherapieteam of een andere daartoe opgeleide gezondheidsmedewerker (bijvoorbeeld een beroepstherapeut) de uitvoering van de oefeningen moet controleren en ze zo nodig moet corrigeren. De commissie is het ermee eens dat mensen zich niet kunnen vertrouwen in het vertalen van schriftelijke instructies voor oefeningen in fysieke bewegingen, zodat zij advies kunnen krijgen over de vraag of zij deze correct doen. Deze steun kan ook mensen die moeilijkheden ondervinden met zowel de oefeningen als met de schouderfunctie, vroegtijdig na radiotherapie of operatie kunnen worden geïdentificeerd, zodat zij het volledige voordeel van de oefeningen kunnen krijgen en kunnen vergroten als zij zelf overtuigd zijn dat zij de oefeningen op de juiste wijze doen. De commissie heeft er rekening mee gehouden dat, hoewel uit hun ervaring blijkt dat virtuele interventies nuttig zijn, er geen bewijzen zijn voor dit probleem en dat er geen bewijzen zijn over de vraag of de vorm van de interventie (substantieel, groep, virtueel, of gezicht tot gezicht) de naleving is. De commissie heeft vastgesteld dat de resultaten van verschillende bevolkingsgroepen, zoals mensen met een etnische minderheidsachtergrond, gehandicapten en mensen met een neurodiverse huidskleur, niet doorslaggevend zijn voor de kwaliteit van het bewijsmateriaal dat de interventies met elkaar vergelijkt. De commissie heeft gesproken over het belang van een goed begrip van de meest efficiënte en kosteneffectieve manier van optreden (bijvoorbeeld fysiotherapie of oefening, wijze van levering, aantal vergaderingen) en over de acceptatie van dergelijke interventies voor verschillende bevolkingsgroepen. De commissie heeft ook aanbevolen dat mensen naar de afdeling fysiotherapie worden verwezen als zij melding maken van een aanhoudende vermindering van de arm- en schoudersmobiliteit na behandeling met borstkanker, zodat mensen de mogelijkheid hebben om steun te blijven zoeken als dat nodig is.De commissie heeft vastgesteld dat de aanbeveling voor onderzoek naar de naleving en tevredenheid van de verschillende interventiemodellen bewijsmateriaal zal verzamelen over de langetermijngevolgen van strategieën ter vermindering van de arm- en schoudersproblemen, waardoor het aantal mensen dat in de toekomst naar de afdeling fysiotherapie moet worden verwezen, kan worden verminderd. Er was geen bewijs dat stoppen met roken de herhaling van borstkanker vermindert, hoewel de commissie van mening was dat stoppen met roken altijd aanbevolen zou moeten worden voor mensen met borstkanker. De commissie was het erover eens dat veel NHS-diensten al mensen zouden adviseren met borstkanker over het belang van een gezonde levensstijl, en hoe zij leefstijlveranderingen kunnen aanbrengen om het risico op herhaling te verminderen. De commissie was het erover eens dat deze aanbevelingen zouden kunnen bijdragen tot het sturen van gesprekken over effectieve veranderingen in de levensstijl. Deze richtlijn actualiseert en vervangt de NICE-richtlijn inzake vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker (CG80) omdat er nieuwe aanwijzingen zijn in de bewaking die invloed kunnen hebben op de aanbevelingen en al een wijziging hebben ondergaan in de klinische praktijk op sommige plaatsen. Mensen met symptomen die door borstkanker kunnen worden veroorzaakt, worden door hun huisarts doorverwezen naar aangewezen borstklinieken in lokale ziekenhuizen (zie de richtlijn van NICE over vermoede kanker: erkenning en verwijzing). Bovendien worden in aanmerking komende vrouwen uitgenodigd voor screening via het NHS Borstscreening Programme (NHSBSP) in Engeland of het Breast Test Wales Screening Programme (BTWSP) in Wales. Voor de meeste mensen, of ze na borstscreening of na presentatie aan een huisarts worden voorgelegd, wordt de diagnose in de borstkliniek gedaan door middel van een drievoudige evaluatie (klinisch onderzoek, mammografie en/of echografie, en core biopsie en/of fine-needle aspiratiecytologie). Borstkanker is de meest voorkomende kanker in het Verenigd Koninkrijk, met ongeveer 54.000 nieuwe gevallen van invasieve ziekte en ongeveer 7.000 nieuwe gevallen van pre-invasieve (in situ) ziekte die jaarlijks worden gediagnosticeerd. De meeste borstkankers komen voor bij vrouwen, maar er worden ook jaarlijks iets meer dan 300 mannen in het Verenigd Koninkrijk gediagnosticeerd met invasieve borstkanker. De meeste borstkankers worden in een vroeg stadium gediagnosticeerd en zijn daarom mogelijk te genezen met moderne behandelingen. De overlevingscijfers zijn de laatste decennia verbeterd, waarbij bijna 90% van de vrouwen met borstkanker werd gediagnosticeerd en hun ziekte 5 jaar of meer heeft overleefd. Overleving is echter gekoppeld aan het stadium van de diagnose; slechts 15% van de vrouwen met een stadium IV-ziekte is in leven na 5 jaar. Borstkanker blijft de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen van 35 tot 49 jaar en is de tweede plaats van longkanker als de belangrijkste oorzaak van kankerdood bij alle vrouwen. De belangrijkste risicofactor voor borstkanker is vrouwelijk, de ziekte komt 100 keer minder vaak voor bij mannen, ook bij ouderen, met het risico dat borstkanker toeneemt, sommige borstkankers hebben te maken met leefstijlfactoren zoals zwaarlijvigheid, alcoholgebruik en gebruik van hormoon vervangende therapie, terwijl andere levensomstandigheden, waaronder lichamelijke activiteit en borstvoeding, bescherming bieden tegen borstkanker. Ongeveer 5% van de borstkankers zijn te wijten aan erfelijke mutaties in genen met een hoge risico, zoals BRCA1/2 en p53. Volwassenen (8 jaar en ouder) met: nieuw gediagnosticeerde invasieve adenocarcinoom van welke grootte dan ook (T1 tot T4), met of zonder verspreiding naar locoregionale lymfklieren (N0 tot N3) en zonder ver verwijderde metastasen (M0) nieuw gediagnosticeerde ductale carcinoom in situ (DCIS) De ziekte van Paget. goedaardige borsttumoren (bijvoorbeeld fibroadenoom) fyllodentumoren, lokaal terugkerende borstkanker of DCIS-lobulair carcinoom in situ (LCIS) geen persoonlijk voorgeschiedenis van borstkanker en een verhoogd risico op borstkanker vanwege familiegeschiedenis.
| 15,860 | 12,119 |
8b167ca2fb46a9479651ef28d8a8c5fc358d1053
|
nice
|
Dabrafenib plus trametinib voor de behandeling van BRAF V600-mutatiepositief gevorderd, niet-kleincellig longkanker Dabrafenib plus trametinib voor de behandeling van Braf V600-mutatiepositief, gevorderd, niet-kleincellig longcarcinoom Bewezen aanbevelingen op basis van dabrafenib (Tafinlar) plus trametinib (Mekinist) voor BRAF V600-mutatiepositief, gevorderd, niet-kleincellig longcarcinoom bij volwassenen. De resultaten van een klinische studie met dabrafenib plus trametinib wijzen erop dat het aantal patiënten in het onderzoek klein was, omdat dabrafenib plus trametinib niet direct werd vergeleken met andere behandelingen, omdat er verschillende potentiële bronnen van bewijs waren voor de comparator, pembrolizumab plus chemotherapie, maar omdat de resultaten van deze onderzoeken onzeker zijn, omdat de resultaten van de klinische werkzaamheid onzeker zijn, omdat de kosten-batenanalyses onzeker zijn. Er werd ook geen bewijs geleverd voor de rentabiliteit van dabrafenib plus trametinib na andere behandelingen die werden gebruikt bij mensen met geavanceerde NSCL. Nadat rekening is gehouden met de beschikbare gegevens en de gevolgen van de onzekerheid, zijn de kosten-batenanalyses waarschijnlijk binnen het bereik dat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen bij mensen met onbehandelde geavanceerde NSCLC. Dus, dabrafenib plus trametinib wordt aanbevolen voor deze groep.# Informatie over dabrafenib plus trametinib # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Dabrafenib (Tafinlar, Novartis) in combinatie met trametinib (Mekinist, Novartis) is geïndiceerd voor "de behandeling van volwassen patiënten met gevorderde niet-kleincellige longkanker met een Braf V600-mutatie".> Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken voor dabrafenib. Mensen met gevorderde niet-kleincellige longkanker (NSCLC) hebben over het algemeen een slechte prognose. De symptomen kunnen moeilijk te behandelen en verontrustend zijn voor de persoon met de aandoening en hun familieleden. Er zijn gerichte behandelingen voor NSCLC die andere specifieke bestuurdersmutaties hebben. Momenteel is er geen NICE-aanbevolen optie specifiek voor NSCLC die positief is voor een Braf V600-mutatie. Een Braf-mutatie is aanwezig bij ongeveer 1% tot 3% van de longkanker. Ongeveer de helft van alle Braf-mutaties zijn V600-mutaties, en de meeste Braf V600-mutaties zijn V600-mutaties. Braf V600-mutaties zijn gewoonlijk te vinden bij oudere mensen en bij mensen met een voorgeschiedenis van roken. De klinische expert heeft uitgelegd dat chemische therapie en immunotherapie in deze groep van mensen niet kan worden verdragen. De klinische expert zei dat de bestaande behandelingsopties (zie paragraaf 3.2) worden geassocieerd met substantiële gebruik van medische hulpmiddelen, en veel chemotherapiedagen. het leven, en dat er een onvervulde behoefte is aan een nieuwe behandelingsmogelijkheid. Sommige behandelingen zijn afhankelijk van de PDL1-status van de kanker. Dabrafenib plus trametinib is al sinds 2020 in het NHS beschikbaar als tussentijdse COVID19-behandeling, en het NHS England Cancer Drugs Fund klinische lead (vanaf hier, het Cancer Drugs Fund lead) heeft verklaard dat het gebruikt werd voor de eerste regel en de tweede regel. Het is beschikbaar omdat een mondelinge behandeling de noodzaak vermindert om naar dagcentra voor therapeutische behandelingen te reizen, en omdat de bestaande behandelingen voor therapeutische behandelingen een risico op immunosuppressie met zich meebrengen. De commissie heeft nota genomen van de verschillende beschikbare behandelingsmogelijkheden. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor dabrafenib met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# discussie binnen de commissie De evaluatiecommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door Novartis is ingediend, een evaluatie van deze mededeling door de externe evaluatiegroep (EAG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Het klinische bewijs voor de werkzaamheid van dabrafenib plus trametinib kwam van BRF113928. Dit was een enkelarmig onderzoek met een follow-up van 6 jaar. Het onderzoek omvatte mensen met stadium 4 NSCLC met een BRAF V600E-mutatie. De resultaten van het onderzoek omvatten het totale responspercentage, progressievrije overleving en totale overleving. Het onderzoek werd uitgevoerd op een hele reeks plaatsen in 11 landen, waaronder 5 plaatsen in Engeland. Er waren 3 cohorten, met cohorten B en C met dabrafenib plus trametinib. Cohort C omvatte 36 personen die geen anti-kankertherapieën hadden gehad voor metastatische aandoeningen. In cohort C was het totale responspercentage 64%, met een volledig responspercentage (kanker niet aantoonbaar) van 6%, en een gedeeltelijk responspercentage (kanker was met 30% verminderd en niet verspreid) van 58%. De mediane progressievrije overleving in cohort C was 11 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 7 tot 15 maanden) en de mediane totale overleving was 17 maanden (95% CI 12 tot 40 maanden). Cohort B omvatte 57 personen wiens kanker na ten minste 1 eerdere lijn platinum-based chemotherapie was teruggevallen.Het bedrijf heeft geen kosten-batenanalyse ingediend voor het gebruik van dabrafenib plus trametinib op de tweede lijn, zodat het klinische-doeltreffendheids-onderzoek voor cohort B niet in detail is besproken tijdens de vergadering van de commissie (zie rubriek 3.15). De EAG merkte op dat de mediane progressievrije overleving en de algehele overleving vergelijkbaar was in cohorten B en C van het onderzoek. Het comité erkende het bewijs voor de klinische effectiviteit van dabrafenib plus trametinib, maar stelde vast dat het afkomstig was van een enkelarmig onderzoek met weinig mensen. Dit is de meest voorkomende behandeling die gebruikt wordt wanneer dabrafenib plus trametinib niet beschikbaar is of niet gebruikt kan worden vanwege vertragingen in de resultaten van de BRAF V600-mutatietests. Dit werd bevestigd door de klinische expert. Zij merkten ook op dat alleen pembrolizumab of atezolizumab gebruikt kan worden wanneer de kanker een hoge PD-L1-status heeft, of wanneer de chemotherapie niet geschikt is. Het Cancer Drugs Fund lead was het eens en zei dat slechts een relatief klein deel van de mensen alleen pembrolizumab of atezolizumab zou hebben. Het comité stelde vast dat het bedrijf klinische werkzaamheidsgegevens had ingediend voor de tweede lijn voor de werkzaamheid van dabrafenib plus trametinib. Er waren geen studies waarin dabrafenib plus trametinib rechtstreeks werd vergeleken met pembrolizumab plus platinum-chemotherapie in de NSCLC van de BRAF V600-mutatiepositief gevorderden. Zo onderzocht het bedrijf verschillende bronnen van klinische werkzaamheid voor pembrolizumab plus platinum-chemotherapie bij deze populatie. FLATIRON is een grote kankerdatabank in de VS die overlevingsgegevens verzamelt over een reeks van kankers en hun mutaties. De eerste analyse van het bedrijf vergeleek cohort C van BRF113928 (zie paragraaf 3.4) met een subpopulatie van FLATIRON die Braf V600E-mutatie-positieve NSCLC had en eerstelijn-pembrolizumab plus platinum-chemotherapie had. Het aantal mensen in deze populatie wordt beschouwd als academisch in vertrouwen van het bedrijf en kan hier niet worden gemeld. De commissie was van mening dat de vergelijking van cohort C van BRF113928 met de BrAFV600E-populatie met FLATIRON een van de meest plausibele bronnen was om de klinische werkzaamheid van het model te bepalen, maar na overweging van andere bronnen (zie paragrafen 3.7 tot en met 3.9) kwam zij tot de conclusie dat FLATIRON niet de meest aangewezen bron voor het nemen van beslissingen was. Het bedrijf presenteerde ook gegevens van KEYNOTE-189. Dit was een fase 3 dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin pembrolizumab plus pemetrexed plus platinum-chemotherapie werd vergeleken met pemetrexed plus platinum-chemotherapie. Het omvatte 616 personen met een geavanceerde of gemetastaseerde NSCLC die niet specifiek waren voor elke bestuurdersmutatie. Ook KYNOTE189 verzamelde geen gegevens over de BRAF-mutatiestatus. De EAG suggereerde dat KYNOTE189 gebruikt kon worden om de werkzaamheid van de pembrolizumab plus de platinum-chemotherapie comparator in het model te informeren. De firma presenteerde analyses met behulp van BRF113928 om de werkzaamheid van dabrafenib plus trametinib te informeren, en KYNOTE189 ter informatie over de werkzaamheid van pembrolizumab plus platinumochemotherapie. De commissie was van mening dat er gemengde aanwijzingen waren over de prognostische waarde van de BRAF-mutatiestatus, maar zij was het ermee eens dat KYNOTE-189 geen sterk bewijs was om aan te tonen dat het model een sterke prognostische factor was voor progressievrije of algemene overleving. Uit vergelijking met andere klinische gegevens over de werkzaamheid bleek de voorkeur te hebben voor het nemen van beslissingen. Op basis van gegevens uit cohort C van BRF113928 werd de BRF113928-populatie statistisch aangepast aan de KYNOTE-189-populatie. Dit was om het behandelingseffect te voorspellen indien dabrafenib plus trametinib geëvalueerd was in de KYNOTE-189-populatie, maar de resultaten van de MAIC werden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en konden hier niet worden gemeld. De EAG merkte op dat de MAIC het effect van de kruisproefverschillen verminderde, maar ook dat de effectieve steekproefgrootte van BRF113928, waardoor de onzekerheid rond de effectschattingen werd vergroot. De EAG merkte tenslotte op dat de MAIC-resultaten niet algemeen toepasbaar waren, wat betekent dat de studies geen algemeen vergelijkend onderzoek bevatten, en dat alle effectmodificatoren en prognostische factoren zijn geïdentificeerd, omdat de firma geen bewijs heeft geleverd voor mogelijke niet geïdentificeerde covariaten, was de EAG van mening dat de resultaten van de MOIC onzeker waren. Om deze redenen heeft de EAG 2 basisgevallen gepresenteerd, 1 daarvan op de hoogte gebracht door de MAIC en 1 daarvan op de hoogte gebracht door een naïeve (geen aanpassingen) onvoorwaardelijke vergelijking tussen BRF113928 en KEYNOTE-189 De commissie begreep dat een naïeve vergelijking een grotere steekproef zou omvatten. Er waren andere plausibele bronnen van klinische bewijzen (zie rubrieken 3.5 en 3.6), maar zij kwam tot de conclusie dat het ondanks de beperkingen van het MAIC een aanvaardbare bron was van vergelijkbaar bewijs voor de klinische werkzaamheid en dat het comité de voorkeur gaf aan besluitvorming. Het bedrijf deed een gevoeligheidsanalyse om de effecten van aanpassing voor verschillende covariaten op de resultaten van de MAIC te onderzoeken. De basiscase-analyse aangepast voor covariaten die statistisch significant geassocieerd bleken te zijn met zowel progressievrije als totale overleving, omvatte ook covariaten die gebruikt werden in MAIC's in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor tepotinib, osimertinib, lorlatinib en ceritinib. Het bedrijf deed ook een gevoeligheidsanalyse die alleen gecorrigeerd werd voor de covariaten die statistisch significant geassocieerd bleken te zijn met progressievrije of algemene overleving, en die niet aangepast werden voor de covariaten die in de vorige evaluaties werden geïdentificeerd. Zowel het bedrijf als de EAG kozen de basiscase MAIC voor hun basiscase analyses. KYNOTE-189 voor informatie over de klinische werkzaamheid van dabrafenib plus trametinib en pembrolizumab plus platinumchemotherapie. De EAG was van mening dat deze veronderstelling niet door enig bewijs werd gestaafd. Zij merkte ook op dat zij de effecten van de daaropvolgende behandelingen, die zouden verschillen tussen de twee behandelingen, zou negeren. De commissie kwam echter tot de conclusie dat het aannemen van de klinische gelijkwaardigheid tussen dabrafenib plus trametinib en pembrolizumab plus chemotherapie een van de meest plausibele veronderstellingen was om de klinische werkzaamheid van het model te informeren, zonder enig bewijs om dit model te ondersteunen, niet de voorkeur gaf voor besluitvorming. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het model aanvaardbaar was voor besluitvorming. De EAG vroeg zich af of de genomic testing van tumoren voor een BRAF V600-mutatie in zijn basiscase wel een routineprocedure was, omdat hij zei dat deze test al in de normale praktijk is uitgevoerd. De EAG vroeg zich af of de BRAF V600-mutatietests routinematig waren, aangezien het gebruik ervan afhankelijk zou zijn van het feit dat NICE de aanbeveling voor dabrafenib plus trametinib aanbood. De lead van het Cancer Drugs Fund verklaart dat dabrafenib plus trametinib al sinds 2020 op grote schaal wordt gebruikt voor de behandeling van geavanceerde NSCLC (zie punt 3.2) en dat de BRAF V600-test in de National Genomic Test Directory van NHS England is en wordt beschouwd als onderdeel van routinematige tests. De EAG stelde vast dat deze waarde het dubbele was van de waarde die was toegepast in het model voor een persoon die met pneumonie in het ziekenhuis werd opgenomen. De EAG stelde ook vast dat in de studie een methode werd gebruikt voor het verkrijgen van een schatting van het nut die niet in overeenstemming was met het referentiegeval van NICE, waarin werd aangegeven dat de EQ5D moest worden gebruikt. De EAG stelde ook vast dat deze methode in de algemene populatie van het Verenigd Koninkrijk werd toegepast, en niet in een NSCLC-specifieke populatie. Het Cancer Drugs Fund heeft vastgesteld dat mensen die een mondelinge behandeling krijgen meestal nog steeds naar de ziekenhuisapotheek moeten gaan om de behandeling te verzamelen. De patiëntenorganisatie heeft vastgesteld dat de verstrekking van een infuus een negatief effect heeft op de kwaliteit van het leven, maar heeft opgemerkt dat sommige mensen de voorkeur geven aan een intraveneuze infuusbehandeling, omdat dit een maandbehandeling mogelijk maakt. De commissie was van mening dat de meeste mensen de voorkeur zouden geven aan een mondelinge behandeling, maar dat er een kleiner aantal mensen zou zijn die de voorkeur geven aan een intraveneuze behandeling. De commissie was van mening dat de omvang van het effect moeilijk te kwantificeren was, maar dat sommige mensen wellicht de voorkeur geven aan een infuus, zodat de commissie tot de conclusie kwam dat zij er de voorkeur aan gaf in het basisgeval geen expliciete modellering op te nemen van de disutility, maar zij merkte op dat zij dit als een potentieel onaangenaam voordeel voor de gezondheid zou beschouwen bij de besluitvorming. De EAG koos ervoor om vanaf het begin van het tweede jaar van het model de kosten voortdurend te verlagen. De commissie vroeg zich af waarom het bedrijf en de EAG verschillende benaderingen hadden gevolgd. De EAG verklaarde dat in haar benadering elke cyclus het discountpercentage werd bijgewerkt. In de benadering van het bedrijf werd het discountpercentage jaarlijks bijgewerkt en er werd geen discounting toegepast totdat een volledig jaar was verstreken. Dit gaf een groter gewicht aan de kosten en baten op korte termijn. De EAG stelde vast dat beide methoden geldig waren. Het bedrijf was het ermee eens dat beide methoden geschikt waren. De commissie begreep dat de keuze van de discountingmethode slechts een klein effect had op de kosten-batenanalyses. Ook stelde zij vast dat de methode van de EAG vaker werd gebruikt in eerdere modellen voor de beoordeling van de NICE-technologie. De commissie kwam tot de conclusie dat de voorkeur had om de toekomstige kosten continu te verlagen vanaf het begin van het model. De commissie merkte op dat de meeste mensen met een geavanceerde NSCLC met een BRAF V600-mutatie geen kosten-batenanalyse hadden ingediend voor het gebruik van de tweede lijn van dabrafenib plus trametinib. Zij verklaarden dat de belangrijkste reden voor mensen met een BRAF V600-mutatie zonder dabrafenib plus trametinib in de eerste regel een vertraging is bij het verkrijgen van hun genomic screeningresultaten (zie paragraaf 3.3). Zij zeiden dat slechts enkele mensen met een BRAF V600-mutatie de screeningresultaten hebben vertraagd en een andere behandeling hebben gestart dan dabrafenib plus trametinib in de eerste regel. Het bedrijf zei dat vertragingen in de tests worden opgelost, zodat verwacht dat het aantal getroffen mensen zal afnemen. De commissie heeft vastgesteld dat de gegevens van NHS England Blueteq er zijn die in aanmerking komen voor dabrafenib plus trametinib. De klinische expert merkte ook op dat voor onbehandelde NSCLC sommige clinici de voorkeur geven aan het gebruik van immuuntherapie en dat sommige mensen misschien niet in staat zijn om dabrafenib plus trametinib te krijgen vanwege technische fouten. Het Cancer Drugs Fund lead bevestigde dat op het moment van schrijven de meest in aanmerking komende mensen dabrafenib plus trametinib eerste lijn hebben. Zij merkten ook op dat dabrafenib plus trametinib even effectief bleek te zijn bij gebruik van de tweede regel als bij gebruik van de eerste regel. Het bedrijf presenteerde de gevarenratio's en Kaplan-Meier-graphs die county B (voordien behandeld kanker) van BRF113928 vergeleken met een subgroep van de FLATiron-databank met een BRAF V600E-mutatie (zie paragraaf 3.5) en de tweede lijn voor therapeutische behandeling. De commissie was van mening dat de omvang van de populatie die eerder behandeld werd, waarschijnlijk aanzienlijk zou dalen, maar zij merkte ook op dat het aannemelijk was dat dabrafenib plus trametinib ook werkzaam was bij gebruik van de eerste en tweede lijn, maar dat er geen kosten-batenanalyse was om het gebruik van dabrafenib plus trametinib bij eerder behandelde NSCLC te ondersteunen. De EAG merkte op dat er mogelijke nadelen zouden kunnen zijn voor de mondelinge therapie in vergelijking met de intraveneuze infuusbehandelingen, zoals de non-adherence. Deze zouden een negatief en niet-gemodelleerd effect kunnen hebben op de effectiviteit.Het bedrijf was van mening dat elk effect van non-adherence in het model zou worden opgenomen door het effect op progressievrije en algemene overleving in het onderzoek. Het was van mening dat het ook zou worden opgenomen in de kostenberekeningen, waarbij rekening wordt gehouden met relatieve dosisintensiteit. Het merkte op dat de meeste gevallen van non-adherence in het onderzoek te wijten waren aan een dosisescalatie, of een onderbreking of vermindering van de respons op ongewenste voorvallen. De klinische expert gaf aan dat er minimale nadelen waren voor de orale therapie vergeleken met intraveneuze infusie, en verwachtte dat de therapie in de praktijk hoog zou blijven. In het handboek over de evaluatie van de gezondheidstechnologie van NICE staat dat, afgezien van een zeer plausibele incremental cost-activity ratio (ICER) van £20.000 per jaar voor de evaluatie van de gezondheidstechnologie (QALY), beslissingen over de acceptatie van de technologie als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen, rekening zullen houden met de mate van onzekerheid rond de ICER en met de voordelen van de technologie die niet in de berekeningen van de QALY zijn opgenomen. De commissie zal voorzichtiger zijn over het aanbevelen van een technologie als het niet zeker is over het ingediende bewijsmateriaal. De commissie herinnerde eraan dat de resultaten van de MAIC die de kosten-efficiëntieschattingen niet hebben opgeleverd, zeer onzeker waren (zie paragraaf 3.8). De commissie heeft een reeks plausibele bewijsbronnen overwogen om de klinische werkzaamheid van het model te informeren en al deze bronnen werden geassocieerd met substantiële onzekerheid (zie rubrieken 3.5 tot en met 3.9); zij heeft geconcludeerd dat de voorkeursveronderstellingen voor de kosten-batenanalyse van dabrafenib plus trametinib in vergelijking met pembrolizumab plus platinum-chemotherapie: KEYNOTE-189 gebruiken om de werkzaamheid van pembrolizumab plus chemotherapie te informeren (zie rubriek 3.7) gebruik maken van de gevoeligheid MAIC met KEYNOTE-189 om de werkzaamheid van dabrafenib plus trametinib en pembrolizumab plus platinumchemotherapie te informeren (zie rubriek 3.2) model dat continu vanaf het begin van het model wordt afgetrokken (zie rubriek 3.12), zonder rekening te houden met de kosten van de Braf V600-mutatietests in het model (zie paragraaf 3.11), niet expliciet model voor een disutility decrement voor intraveneuze infusie (zie paragraaf 3.13). Aangezien er vertrouwelijke commerciële regelingen bestaan voor de behandelingen en vergelijkingsmiddelen, kunnen de exacte ICER's hier niet worden vermeld, maar de commissie heeft opgemerkt dat, na de onzekerheid in de kosten-batenanalyse te hebben overwogen, de meest plausibele ICER zich binnen het bereik bevindt dat NICE doorgaans beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. (conclution nr.) De commissie is tot de conclusie gekomen dat er aanzienlijke onzekerheid bestond over de kosten-batenanalyses, zodat de maximaal aanvaardbare ICER aan het onderste eind van het bereik van £20.000 tot £30.000 zou liggen dat normaal gezien een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen is. De commissie was van mening dat de kosten-batenanalyses voor dabrafenib plus trametinib binnen het kader van wat NICE beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Zo wordt dabrafenib plus trametinib aanbevolen als een optie voor de behandeling van Braf V600-genotive Advanced NSCLC die niet in een vergevorderd stadium is behandeld.
| 4,437 | 3,156 |
55a7ca5426ef5cb68810cc42e321ef572cdfcb7b
|
nice
|
Tixagevimab plus cilgavimab ter voorkoming van COVID-19 Tixagevimab plus cilgavimab ter voorkoming van COVID-19 bij volwassenen. De resultaten van klinische studies met tixagevimab plus cilgavimab wijzen erop dat het de besmetting met SARS-CoV-2 (het virus dat COVID-19 veroorzaakt) vermindert in vergelijking met geen preventieve behandeling, maar deze studies werden al vroeg in de pandemie uitgevoerd toen verschillende varianten van het virus circuleerden. Recentere studies in de laboratoria melden dat tixagevimab plus cilgavimab waarschijnlijk geen infectie zal voorkomen met de meeste varianten die circuleerden bij de productie van deze richtlijn. Door het ontbreken van aanwijzingen voor klinische effectiviteit zijn de kosten-efficiëntieschattingen voor tixagevimab plus cilgavimab zeer onzeker. Ze zijn waarschijnlijk ook veel hoger dan wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt aanbevolen tixagevimab plus cilgavimab. Verder onderzoek wordt aanbevolen om een aantal onzekerheden in dit snel veranderende ziektegebied aan te pakken (zie rubriek 4).# Informatie over tixagevimab plus ciligavimab. Tixagevimab plus cilgavimab (Evusheld, AstraZeneca) heeft een voorwaardelijke vergunning voor het in de handel brengen van "de pre-exposure profylaxe van COVID-19 bij volwassenen die momenteel niet besmet zijn met SARS-CoV-2 en die geen recente bekende blootstelling hebben gehad aan een individu besmet met SARS-CoV-2 en die waarschijnlijk geen adequate immuunreactie op COVID-19 vaccinatie zullen krijgen, of voor wie COVID-19 vaccinatie niet wordt aanbevolen". Het virus dat COVID-19 (SARS-CoV-2) veroorzaakt, evolueerde in de loop van de pandemie. In het grootste deel van 2021, Alpha en Delta waren de belangrijkste circulerende varianten. Vanaf het einde van 2021 begon de Omicron-variant te domineren. Sindsdien is de Omicron-variant verder geëvolueerd tot subvarianten, elk met verschillende mutaties op het piekeiwit. Deze veranderingen kunnen van invloed zijn op de blijvende effectiviteit van bestaande behandelingen, met name het neutraliseren van monotone antistoffen, omdat het vermogen van de behandeling om zich aan het virus te binden wordt verminderd. Het UKHSA publiceert een maandelijks technisch briefingsdocument, waarin de variantprevalentie wordt beschreven. NICE gebruikte de gegevens die in de technische briefing 51 van het UKHSA van maart 2023 werden gepubliceerd (op basis van alle opeenvolgende monsters van het Verenigd Koninkrijk van 20 tot 26 februari 2023), om de varianten te bepalen die op het moment van deze evaluatie circuleerden. Uit het in-vitro-adviesrapport van de adviesgroep (zie punt 3.11) blijkt dat het virus zich op twee verschillende manieren ontwikkelt: De evaluatiecommissie heeft onderzocht of AstraZeneca bewijsmateriaal heeft ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de externe evaluatiegroep (EAG), een rapport dat is opgesteld door een in-vitro adviesgroep en reacties van de belanghebbenden. Zie de documenten van de comités voor volledige informatie over het bewijsmateriaal. De aandoening COVID-19 COVID-19 is een acute ademhalingsziekte veroorzaakt door het SARS-CoV-virus. De symptomen lopen van milde en zelfbeperking tot ernstige gevallen met een risico op ziekenhuisopname of overlijden. Na de eerste SARS-CoV-2-infectie kunnen mensen nog steeds symptomen hebben (lange COVID-ziekte). Sommige mensen lopen een hoog risico op ernstige ziekte door COVID-19, ondanks de beschikbaarheid van vaccins. De commissie achtte het hoogst waarschijnlijk dat nieuwe varianten gerelateerd zouden zijn aan de huidige varianten, tenzij er een grotere verschuiving in het virus zou plaatsvinden. De commissie was van mening dat de mogelijkheid bestond dat de neutralisatie van monotone antistoffen, die momenteel weinig effect hebben, hun werkzaamheid terug zou winnen tegen toekomstige varianten, maar zij was van mening dat de werkzaamheid van tixagevimab plus cilgavimab (vanaf nu, tixcil) gedurende de gepaste periode voor deze evaluatie het best zou worden aangegeven door het potentieel van de neutralisatie tegen de huidige dominante circulerende varianten en varianten die momenteel het snelst groeien. De commissie heeft echter vastgesteld dat de risico's voor sommige groepen, zoals mensen die een transplantatie hebben ondergaan, niet zijn verminderd. De deskundigen van de patiënten beschreven de voortdurende gevolgen van COVID-19 voor hun leven en het leven van anderen met een hoog risico op ernstige SARS-CoV- infectie. Een deskundige van de patiënten beschreef hoe mentaal en fysiek hun gedrag aanpassend was, dat er een uitgebreide planning nodig was voor eenvoudige taken zoals boodschappen, en ze beschreef hoe er voor hen sinds het begin van de pandemie niets veranderd was: ze voegden er zelfs aan toe dat de situatie voor hen was verergerd omdat de rest van het land weer normaal is, wat betekent dat er geen beschermende maatregelen meer zijn, dat er geen maatregelen meer zijn genomen om de virusspreiding te beperken, zoals het dragen van een masker, het werken vanuit huis en de sociale afstand, waardoor zij alle verantwoordelijkheid voor de bescherming van personen hebben. De commissie is het ermee eens dat er dringend behoefte is aan een preventieve behandeling die het risico op besmetting vermindert voor mensen met een hoog risico op ernstige infectie, voor wie vaccinatie niet geschikt is of onvoldoende bescherming biedt. Regelmatige kleine veranderingen van het virus: nieuwe veranderingen op het piekeiwit kunnen leiden tot incrementele veranderingen die veel van dezelfde veranderingen bevatten als voorheen. Dit kan worden veroorzaakt door selectiedruk, zodat virussen met veranderingen die hen in staat stellen de neutralisatie te vermijden, zich verspreiden. In het oorspronkelijke rapport van de onafhankelijke adviesgroep van het Department of Health and Social Care (DHSC) werd verwezen naar het onafhankelijke rapport van het DHSC over de hoge risicogroepen met SARS-CoV-2 bij het overwegen van neutraliserende monoclonische antistoffen en antivirale middelen. De klinische deskundigen waren het er in grote lijnen over eens dat de groepen in het onafhankelijke adviesgroeprapport afgestemd waren op het verwachte niveau van de antistofreactie op vaccinatie. Zij dachten echter ook dat de groepen in de groepen A1 en A2 waarschijnlijk de armste reactie zouden hebben en dus het grootste risico zouden lopen op ernstige SARS-CoV2- infectie. De commissie stelde vast dat bij mensen die behandeld werden in groep B in de MELODY-studie, tussen 7,6% en 13,5% geen aantoonbare antistoffen na vaccinatie aanwezig waren. De commissie kwam dus tot de conclusie dat veel mensen in groep B zouden moeten worden getest om een enkele persoon te identificeren die in aanmerking zou komen voor behandeling. De commissie was van mening dat de kosten hiervan significant zouden zijn en niet in het model van het bedrijf zouden zijn opgenomen. De commissie is van mening dat de nadruk op de ernstigste deelgroepen het beslissingsrisico zou verminderen, en heeft daaraan toegevoegd dat idealiter heterogeniteit kan worden onderzocht door afzonderlijke deelgroepen in het economisch model te overwegen, maar heeft niet aangetoond dat er sprake is van een verschil in klinische of economische effectiviteit om andere groepen die onder de vergunning voor het in de handel brengen vallen, uit te sluiten, zodat de in aanmerking komende groep alle groepen moet zijn die onder de vergunning voor het in de handel brengen vallen. In de samenvatting van de productkenmerken van tix cil wordt een dosis van 300 mg aanbevolen. Hierin staat dat een hogere dosis van 600 mg geschikter kan zijn voor sommige varianten van SARS-CoV-2 (zoals Omicron BA.1 en BA1.1) die in vitro een verminderde gevoeligheid voor tix cil vertonen. Zo heeft het bedrijf de kosten van de hogere dosis van 600 mg in zijn economische analyse gebruikt. In de samenvatting van de productkenmerken staat ook dat tix cil gedurende 6 maanden na de behandeling effectief kan zijn voor pre-exposure exposure. In zijn oorspronkelijke aanvraag ging het bedrijf ervan uit dat de eerste dosis van 600 mg 6 maanden later werd gevolgd door een tweede dosis van 600 mg. De EAG merkte op dat dit niet in overeenstemming was met de samenvatting van de productkenmerken. De commissie is tot de conclusie gekomen dat in de economische analyse slechts één enkele dosis tix cil moet worden opgenomen. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf zijn model aangepast met slechts één dosis tix cil. De deskundigen van de patiënten bespraken hun ervaringen met het hebben van Tix cil. Een van hen beschreef hun opluchting nadat ze het hadden gekregen. Zij verklaarden dat zij, zelfs na behandeling met Tix cil, voorzichtig bleven en de sociale afstand hielden. Zij erkenden dat tix cil alle SARS CoV 2 infecties niet zou kunnen stoppen, en dat het terugkeren naar normaal een geleidelijk proces zou zijn omdat hun vertrouwen in de behandeling zou toenemen. Een andere deskundige van de patiënten was het ermee eens en voegde eraan toe dat ze, aangezien ze Tix cil hadden, mensen van gezicht tot gezicht hebben ontmoet, maar een masker dragen en drukke ruimtes blijven vermijden. Zij voegden daaraan toe dat, zelfs met tix cil, en met behandelingen voor ernstige SARS CoV 2 infectie die nu beschikbaar is, dit niet voldoende is om alle voorzichtigheid te laten varen. De interactie tussen de omvang van de afscherming en het risico op besmetting en de ernstige gevolgen: de commissie was van mening dat het risico op besmetting en de ernstige gevolgen van de besmetting zouden toenemen.De patiëntendeskundigen van de eerste vergadering van de commissie verklaarden dat bepaalde beschermende gedragingen, zoals sociale verwijdering, tot op zekere hoogte zouden kunnen voortduren na het gebruik van tix-cil (zie paragraaf 3.4).Zij zeiden dat individuele beslissingen over het schildgedrag rekening kunnen houden met veel verschillende factoren, waaronder het risico van de onderliggende aandoening, het huidige risico van SARS-CoV-2 en andere virussen en het vertrouwen in de effectiviteit van de behandeling tegen de huidige varianten. De commissie was van mening dat voor mensen die geen bescherming bieden, een effectieve preventieve behandeling het risico op ernstige ziekten en sterfgevallen zou verminderen, maar dat het niet zou leiden tot een verbetering van de kwaliteit van het leven, terwijl voor mensen die volledig beschermd zijn, zij dachten dat een effectieve preventieve behandeling hen in staat zou stellen te stoppen met het afschermen, zodat hun levenskwaliteit zou worden verbeterd, maar hun algemene risico op besmetting hetzelfde zou zijn.De commissie was van mening dat er veel mensen zouden zijn die een combinatie van direct nutswinsten en een verminderd risico op besmetting zouden hebben, bijvoorbeeld indien zij gedeeltelijk bescherming zouden bieden of niet zouden kunnen beschermen, maar de commissie kwam tot de conclusie dat er geen enkel voordeel zou zijn voor het verminderen van de risico's en het volledige nut van het stopzetten van de bescherming, zoals door het bedrijf werd aangenomen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het model van het bedrijf het voordeel van de behandeling waarschijnlijk overschat. De commissie heeft echter vastgesteld dat er wisselwerkingen waren tussen de resultaten die niet door het bedrijf in overweging waren genomen, waaronder: de interactie tussen de waargenomen effectiviteit van de behandeling en de directe voordelen van het gebruik als gevolg van een vermindering van de afscherming: de commissie was van mening dat, naarmate de waargenomen effectiviteit afneemt, de vermindering van de afscherming waarschijnlijk ook zal afnemen, wat zal leiden tot een verminderde directe nutsverbetering. De firma presenteerde aanwijzingen van een fase 3, een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerde studie (PROVENT, Levin et al. 2022). PROVENT vergeleek tix-cil (n=3460) met placebo (n=1.737) voor het voorkomen van een SARS-CoV- 2 infectie bij volwassenen met een verhoogd risico op een ontoereikende respons op vaccinatie of een verhoogd risico op een SARS-CoV- 2 infectie.De resultaten van PROVENT lieten zien dat tixcil geassocieerd werd met een statistisch significante vermindering van de incidentie van COVID-19 (reverse transcription polymerase ketting-positieve ziekte) in vergelijking met placebo, met een relatieve risicoreductie van 76,7% (gelijk aan een absolute risicoreductie van 0,8%). Het bedrijf diende gegevens in van 2 studies met waarnemingsgegevens, Young-Xu et al. (2022) en Kertes et al. (2022). Young-Xu et al. was een retrospective cohortstudie in Amerikaanse veteranen die immuungecompromitteerd waren (92%) of een ander hoog risico op COVID-19 (8%). Er werden tussen januari en april 2022 mensen gerekruteerd, toen Omicron varianten BA.1, BA.2 en BA.2.12.1 circuleerden. Een totaal van 1.733 mensen had tix-cil. Een dosis van 600 mg tixcil werd gegeven aan 83% van de deelnemers; de rest had een dosis van 300 mg. Kertes et al. was een retrotrotrope cohortstudie uitgevoerd bij personen die immuungecompromitteerd waren en die werden beschouwd als een hoog risico op besmetting en complicaties met de SARS-CoV-2. Mensen werden tussen februari en mei 2022 gerekruteerd naar het onderzoek toen Omicron-varianten BA.1 en BA. In totaal hadden 825 mensen een dosis van 300 mg tixcil. Vergeleken met 4,299 mensen die geen tix-cil hadden, was de odds ratio van de SARS-CoV-2- infectie 0,51. Het bedrijf was van mening dat Young-Xu et al. het meest robuuste bewijs geleverd had voor het economische model, en gebruikte het dus voor het economische model. De EAG had bezorgdheid over de methodes en de algemene uitvoerbaarheid van beide observatieonderzoeken. Voor Kertes e.a. had de EAG twijfels over de mogelijkheid van selectievooroordeel, de resterende verwarring en de kortere follow-up in de behandelingsgroep dan in de controlegroep. De commissie wees op deze beperkingen en voegde eraan toe dat er voor beide studies waarschijnlijk systematische verschillen zouden bestaan tussen mensen die een behandeling met tix-cil hadden aangevraagd en mensen in de controlegroep die in aanmerking kwamen voor tix-cil, maar die geen behandeling hadden. Vanwege deze beperkingen heeft de firma in haar economisch model geen gegevens over de werkzaamheid van PROVENT opgenomen, ondanks het feit dat zij dit model als het willekeurige bewijs voor de werkzaamheid van de vergunning voor het in de handel brengen gebruikte.Ook de EAG had andere problemen, waaronder het algemene geringe aantal besmettingen, het kleine aantal deelnemers aan de immunosuppressieve behandelingen of de immuunziekte, de noodzaak voor alle deelnemers om een negatieve COVID-19-test te ondergaan, wat niet verwacht wordt in de klinische praktijk.De commissie stelde vast dat de context van de ziekte zeer verschillend was ten tijde van het PROVENT-onderzoek. Dit betekent dat klinische studies die werden uitgevoerd wanneer oudere varianten van SARS-CoV-2 circuleerden, niet langer van toepassing zijn in de huidige setting, zodat andere soorten bewijzen nodig zijn. In-vitro-neutralisatietests kunnen worden gebruikt om te beoordelen of behandelingen nieuwe varianten neutraliseren, en zo of ze de klinische effectiviteit behouden in de loop van de tijd naarmate het virus evolueert. Een voordeel van in-vitro-onderzoek is dat het veel sneller kan worden geproduceerd dan het nodig is om klinische onderzoeken uit te voeren. De technologiebeoordelingscommissies van NICE worden echter niet gebruikt voor het interpreteren en beoordelen van in-vitro-gegevens. richtsnoeren voor de interpretatie van in-vitro-gegevens. Het comité heeft vijf onderzoeken uitgevoerd naar de mogelijkheid van Tixcil in in-vitro om een reeks varianten en subvarianten van de SARS-CoV-2 te neutraliseren, waaronder sommige van de varianten die circuleerden op het moment van de evaluatie. Omdat het landschap zich snel ontwikkelt, was een systematische evaluatie van de in-vitro-gegevens niet mogelijk. Uit studies van Cao et al. (2022) en Wang et al. (2022) is gebleken dat er geen neutralisatieactiviteit is voor tixcil tegen de Omicron subvariant BQ.1. Studies van Wang et al. (2023), Cao et al. (2023) en Imai et al. (2023) rapporteerden tijdens de eerste vergadering van het comité dat er geen neutralisatieactiviteit van Tix cil tegen XBB zou zijn. De commissie was van mening dat de prevalentie van oudere varianten waartegen tix-cil in-vitro-doeltreffendheid had aangetoond (BA.5 en BA.2) laag was en afnam in de loop van de tijd vanwege de relatieve groeisnelheid van andere subvarianten. De commissie stelde vast dat subvarianten die in in-vitro-onderzoeken niet werden onderzocht, zoals CH.1.1, specifieke mutaties hadden die waarschijnlijk zouden worden geassocieerd met verminderde of geen neutralisatieactiviteit van tix-cil. De commissie erkende dat er de mogelijkheid was om de activiteit van tix-cil terug te winnen tegen toekomstige varianten, maar vond dat de waarschijnlijkheid van deze verandering gering was. Zonder PK/PD-gegevens is het niet mogelijk om te bepalen hoe een wijziging in de neutralisatieactiviteit kan worden geassocieerd met klinische resultaten. Zo heeft de commissie het voorstel van het bedrijf niet geschikt gevonden voor besluitvorming. Volledige details staan in het in-vitro-adviesgroeprapport van de ontwerpadviescommissie van de adviescommissie van NICE. De commissie heeft een recente update gezien van de task force van het Europees Geneesmiddelenbureau, die heeft gewaarschuwd dat de neutraliserende monoclonische antistoffen die momenteel voor COVID-19 zijn goedgekeurd, waarschijnlijk niet effectief zijn tegen opkomende stammen van SARS-CoV-2, kort na de eerste vergadering van het Comité, de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) en de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) die ook hebben aangekondigd dat tixcil niet langer geschikt was voor noodgebruik in de VS, omdat het onwaarschijnlijk was voor meer dan 90% van de varianten die verantwoordelijk waren voor infecties. In het kader van de wijziging van de varianten achtte het bedrijf de in-vitrogegevens voor de huidige varianten belangrijker voor de besluitvorming dan de oudere real-world studies bij de indiening ervan. In antwoord op de raadpleging erkende het bedrijf dat het redelijk was aan te nemen dat het totale verlies van neutralisatie in-vitro geen klinische gevolgen zou hebben. Tijdens de tweede vergadering heeft het comité de gegevens van de technische briefing van maart 2023 van het UKHSA onderzocht 51. Uit deze briefing bleek dat er slechts ongeveer 3% van de circulerende varianten (Ba.2 en BA.5) bestond dat tix-cil werkzaam zou zijn. De commissie kwam dus tot de conclusie dat er geen bewijs was dat tix-cil op zijn minst 97% van de circulerende varianten in maart 2023 zou neutraliseren. Tijdens de eerste vergadering van het comité hebben de deskundigen van de patiënten uiting gegeven aan hun frustratie over de snelle ontwikkeling van het COVID-19-virus. Tijdens de raadpleging zijn de bedrijven en de belanghebbenden het erover eens geworden dat een flexibeler en responsiever evaluatieproces noodzakelijk is en dat er een systeem moet komen om de huidige variantmix te controleren, omdat tix-cil de effectiviteit tegen toekomstige varianten kan herstellen. Het bedrijf stelde voor een aanpak te volgen die vergelijkbaar is met die van de FDA. De FDA heeft een beperkt gebruik van tix-cil tot het moment waarop de gecombineerde frequentie van niet-gevoelige SARS-CoV2-varianten nationaal kleiner is dan of gelijk aan 90% (dat wil zeggen 10% of meer varianten gevoelig zijn voor neutralisatie door tix-cil). NICE is momenteel bezig met de uitwerking van het voorstel voor een proces, dat nader wordt uitgewerkt in het raadplegingsdocument van NICE voor de aanbevelingen voor de beoordeling van de COVID-19-technologie: toezicht en snelle actualisering van de procesverklaring. Het economische model van het bedrijf bestond uit een beslissingsboom gevolgd door een Markov-model. De beslissingsboom vatte de impact van tix-cil op COVID-19 in de 6 maanden na de preventieve behandeling en de 29 dagen (acute) periode op voor wie besmet was. Het Markov-model nam de overleving en de levenskwaliteit gedurende de gehele levensduur van de persoon over. Het model ging uit van een direct nut voor iedereen in de tixcil-arm, en van een verminderde kans op een SARS-CoV-2- infectie en een verminderde ernst van de COVID-19. De EAG achtte de modelstructuur geschikt voor de behandeling van COVID-19-gevallen door het bedrijf na de eerste behandelingsperiode. De commissie stelde toen vast dat het moeilijk zou zijn om de impact van COVID-19 nauwkeurig te modelleren, omdat de SARS-CoV-2 voortdurend evolueert. De commissie was van mening dat de modelstructuur in grote lijnen geschikt was, maar vond dat de belangrijkste modelingangen zeer onzeker waren en dat dit leidde tot zeer onzekere schattingen van de kostenefficiëntie (zie paragrafen 3.16 tot 3.20). De commissie stelde ook vast dat de interactie tussen veel parameters niet in het model van het bedrijf was opgenomen (zie paragraaf 3.7 en paragraaf 3,16). Deze studie toonde aan dat Tixcil het risico op symptomen van SARS-CoV2 infectie en ziekenhuisopname in verband met COVID19 heeft verminderd. In antwoord op de raadpleging heeft de firma de in-vitrogegevens erkend die in paragraaf 3/12 zijn besproken. Zij was het erover eens dat het redelijk moest zijn aan te nemen dat het totale verlies van neutralisatie in vitro geen klinische effecten zou hebben, maar de firma stelde voor dat een flexibelere aanpak nodig was en dat tixcil aanbevolen moest worden indien de activiteit tegen een specifieke drempel van circulerende SARS-CoV2-varianten zou worden aangetoond. 6,6%. De EAG gaf er de voorkeur aan om de 10%-multiplicator toe te passen op de relatieve risicovermindering voor zowel besmetting als ziekenhuisopname, omdat het uitgangspunt van het bedrijf nog steeds uitgaat van een behandelingseffect op basis van Young-Xu et al. voor de relatieve risicovermindering van de ziekenhuisopname.De commissie gaf de voorkeur aan de aanpak van de EAG, maar stelde vast dat de 10%-multiplicator toegepast door zowel het bedrijf als de EAG nog steeds hypothetisch was en veel hoger was dan de effectiviteit ten tijde van de tweede commissievergadering (ongeveer 3%; zie punt 3.12). Het bedrijf deed een utility-studie om de impact van de pandemie op personen die immuungecompromitteerd zijn (Gallop et al. 2022) te onderzoeken, waaronder de groepen die volledig werden afgeschermd, gedeeltelijk afschermend en niet langer afschermend, waarbij gebruik werd gemaakt van de EQ-5D-5L-vragenlijst van personen die immuungecompromitteerd waren en geen preventieve behandeling hadden ondergaan (onbehandelde groep). De EQ-5D-5L-rating voor elk land werd gescoord voor de Britse voorkeursgewichten, waarbij gebruik werd gemaakt van een kaartfunctie op de kaart van EQ-5D-5L tot EQ-5D-3L. De studie vergeleek de resultaten met een hypothetisch behandelde groep met behulp van een vignet (een reeks korte beschrijving van de ervaring van een typisch persoon die behandeld wordt). De EAG heeft in haar bijgewerkte model het directe nutsvoordeel toegepast op iedereen die gedurende 6 maanden na de behandeling tixcil heeft gekregen (drie maanden voor mensen die besmet waren met SARS-CoV-2), omdat het vertrouwen in de beschermende behandeling verloren is gegaan), omdat er geen bewijs was dat de EAG een vergelijkbare werkzaamheid levert als vaccinatie bij mensen met een gezond afweersysteem. De conclusie was dus dat de omvang van het nutsvoordeel op basis van het bewijsmateriaal van het bedrijf geen afspiegeling was van het verwachte nutsvoordeel voor de groep die waarschijnlijk tixcil in de klinische praktijk zou hebben. Volgens de EAG-studie zou 50% van de mensen die tijdens de eerste vergadering van het bureau voor nationale statistiek waren opgenomen, terugkeren naar hun voorkeur als er een nieuwe variant zou zijn waartegen geen effect kon worden bereikt. De EAG merkte op dat de in-vitrogegevens die tijdens de eerste vergadering van het comité werden gepresenteerd, geen neutralisatie voor tixcil ten opzichte van de meest verspreide varianten lieten zien, zodat de EAG haar basiscase voor slechts 50% van de mensen updatete om directe nutsvoordelen toe te passen. De EAG was van mening dat, indien men de behandeling van Tix cil zou stopzetten, indien men wist dat men slechts 10% van de circulerende varianten zou neutraliseren, dit voor de meeste mensen niet voldoende geruststellend zou zijn om een einde te maken aan de afscherming. De EAG ging er dus vanuit dat slechts 10% van de mensen een direct nutsvoordeel zou ondervinden. De patiëntendeskundigen van de tweede commissie waren van mening dat zij nog steeds baat zouden hebben bij behandeling in situaties waarin Tix cil slechts werkzaam is tegen 10% van de circulerende varianten. Bij overleg waren de patiëntengroepen van mening dat zelfs mensen die momenteel niet beschermd zijn omdat zij niet in staat zijn te profiteren van profylaxe omdat zij de angst zouden kunnen verminderen. De commissie was van mening dat er een complexe verhouding was tussen de waargenomen werkzaamheid van Tix cil, het directe nutsvoordeel door het verminderen van de afscherming en het verhoogde risico van besmetting die zou voortvloeien uit het verminderen van de afscherming (zie paragraaf 3.7). De commissie was van mening dat het scenario van de EAG, waarin slechts 10% van de mensen een directe nutswinst had behaald, beter was dan beide basisgevallen, maar de commissie was van mening dat veel mensen niet voldoende vertrouwen hadden in de behandeling om hun gedrag te veranderen in de hypothetische situatie waarin tix-cil werkzaam is tegen 10% van de varianten, dat dit zou kunnen leiden tot een niet direct nutsvoordeel. Op het moment van de tweede vergadering van de EAG was de commissie van mening dat er geen bewijs was van effectiviteit tegen 97% van de circulerende varianten, wat betekende dat de werkelijke nutswinst veel lager zou zijn geweest en de extra-kosten-efficiëntieverhouding (ICER) veel hoger zou zijn geweest dan in het scenario van de EAG. Naast de in paragraaf 3.8 en paragraaf 3.9 besproken bezorgdheid over de algemeenheid van het bewijsmateriaal van het bedrijf ten aanzien van de huidige SARS-CoV2-varianten, heeft geen van de klinische studies aangetoond dat de Omicron-varianten BA.1, BA.2 en BA.2.12.1 in omloop waren, zodat de algemene bruikbaarheid ervan voor de huidige Britse context onduidelijk is. De commissie erkende de moeilijkheden bij het uitvoeren van studies in een snel evoluerend ziektegebied, maar zij was nog steeds van mening dat het bewijsmateriaal te onzeker was. Zij was van mening dat in-vitrogegevens (uit laboratoriumonderzoek) aanvullende informatie kunnen verschaffen over de vraag of de technologie-efficiëntie behouden kon blijven bestaan ten opzichte van de huidige verspreidingsvarianten (zie paragraaf 3.12). In de oorspronkelijke versie zei het bedrijf dat Tix cil moest worden aangeboden als onderdeel van routinematige poliklinieken of via secundaire zorgdiensten. Oorspronkelijk ging het uit van een kostprijs per administratie van £41, gebaseerd op de tijd van 1 uur van de ziekenhuisverpleegkundige. Later heeft het de administratiekosten aangepast tot £216 per administratie op basis van de kosten die NHS England in de begrotingseffectbeoordeling voor tix cil gebruikt heeft. Tijdens de vergadering heeft het bedrijf de voorgestelde administratiekosten herzien om de helft van deze kosten te maken. Het bedrijf verklaarde dat dit te wijten was aan de kosten van £216 voor 2 doses tix cil, maar tix cil als een enkele dosis. De EAG dacht niet dat de kosten voor het leveren van tix cil op de juiste wijze door het bedrijf gedragen zouden worden. De commissie was van mening dat zowel de administratiekosten van het bedrijf als de administratiekosten van de EAG onduidelijk waren, omdat zij de kosten van de CMDU-eenheid van £410 per administratie van een oraal antiviraal middel beter weerspiegelden in de kosten voor het beheer van tixcil. Dit was omdat zij dacht dat een soortgelijk op maat gesneden systeem nodig zou zijn voor de implementatie van tixcil in het NHS. Tijdens de eerste vergadering heeft een expert in geïntegreerd zorgsysteem verklaard dat zijn voorkeur bestond uit de verstrekking van tixcil in primaire zorg. Dit was omdat de administratie relatief eenvoudig is en er extra complexiteit is bij de uitvoering van de behandeling in secundaire zorg. Tijdens de tweede vergadering heeft de expert in NHS Engeland verklaard dat de instelling waarin tixcil zou worden gegeven onduidelijk is. Om een schatting te kunnen maken van de relatieve effectiviteit, heeft het bedrijf het risico op besmetting met SARS-CoV-2 berekend voor mensen die geen tixcil hadden. De relatieve risicovermindering in verband met behandeling werd toegepast op dit risico voor de berekening van het besmettingsrisico voor mensen met tixcil. Het bedrijf nam het risico op een symptomatische infectie voor mensen zonder tixcil was 22,58% per jaar. Dit was gebaseerd op het gemiddelde risico van 7 dagen voor de melding van een positieve test voor SARS-CoV-2 in de algemene bevolking van Engeland tussen augustus 2021 en augustus 2022. De EAG benadrukte dat historische risico's geen afspiegeling kunnen zijn van bestaande of toekomstige risico's omdat dit afhangt van circulerende varianten en bescherming door vaccins. De EAG was van mening dat verdere onderzoeken noodzakelijk waren om inzicht te krijgen in het achtergrondrisico van besmetting bij verschillende bevolkingsgroepen, dat in de tussentijd een reeks scenario-analyses zou kunnen bijdragen aan de gevoeligheid van het model voor veranderingen in het achtergrondrisico van infectie. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf scenario-analyses verstrekt die het risico van een symptomatische infectie bij personen die geen tix-cil van 20% boven en onder de waarde die in zijn basisgeval werd gebruikt, varieerden. De EAG heeft dit niet voldoende geacht om de brede onzekerheid over toekomstige besmettingsrisico's te dekken. De EAG voegde eraan toe dat de periode die gebruikt werd om het risico te schatten, inclusief de grote piek van gevallen eind 2021 en begin 2022. De commissie erkende dat de tests op SARS-CoV-2 nu aanzienlijk zijn verminderd, wat betekent dat de algemene populatiegegevens misschien niet meer representatief zijn voor de feitelijke gevallen, maar dat de besmettingspatronen in de algemene bevolking verschillend zijn nu COVID-19 endemisch is, omdat het percentage besmettingen wordt veroorzaakt door de weerstand van de bevolking tegen veranderingen in plaats van door de populatieoverdracht die eerder werd gezien in de pandemie die tot verschillende besmettingsgolfen heeft geleid, en omdat het bedrijf geen nieuwe gegevens had verstrekt voor de doelpopulatie voor het risico van besmetting bij mensen die geen tixcil hebben, dus het risico was nog onzeker. De firma schatte het risico op ziekenhuisopname veroorzaakt door COVID-19 voor mensen die geen tixcil hadden. De voorkeurbron van het bedrijf voor de schatting van dit risico was een studie van Shields et al. (2022). Deze studie onderzocht hoe vaccinatie de ziekenhuisopname en sterfte beïnvloedde voor mensen met primaire en secundaire immuundeficiëntie in het Verenigd Koninkrijk. Gebaseerd op Shields et al., was de schatting van de ziekenhuisopname voor SARDS-CoV-2- infectie in de Omicrongolf voor mensen die geen behandeling hadden, 15,9%. Tijdens de eerste vergadering stelde de commissie vast dat de schatting van Shields et al. veel hoger was dan een schatting van Patel et al. (2022), die werd overwogen in de richtlijnen voor de technische beoordeling van assirivimab en imdevimab plus imdevimab, niratrelvir plus ritonavir, sotrovimab en tocilizumab voor de behandeling van COVID-19. Patel et al. De Commissie heeft vastgesteld dat 2,8% van de mensen die geen behandeling hadden ondergaan, in het ziekenhuis zijn opgenomen met COVID-19 als primaire diagnose, en dat Patel et al. ook mensen die in aanmerking kwamen voor behandeling met COVID-19 volgens de criteria die in het McInnes-rapport zijn gedefinieerd (zie paragraaf 3.5). Deze criteria zijn beter afgestemd op de volledige vergunning voor het in de handel brengen van Tix cil, maar niet op de subgroep die in het economisch model wordt gebruikt. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf verklaard dat Patel et al. een grotere populatie heeft dan het doel van het bedrijf. Bovendien hebben de bedrijven en andere belanghebbenden benadrukt dat bepaalde groepen, zoals mensen met een solide orgaantransplantaat of mensen met een lymfoom of leukemie, een veel groter risico lopen op ziekenhuisopname of overlijden ten gevolge van COVID-19 dan de in aanmerking komende bevolking als geheel. De EAG ging ervan uit dat het risico op ziekenhuisopname op basis van Patel et al. in zijn basisstudie een hoger percentage ziekenhuisopnames zou opleveren om het potentiële hogere risico in bepaalde specifieke groepen weer te geven. De commissie had in de OpenSAFELY-studie die de Patel et al-studie heeft gevalideerd, aangetoond dat het percentage ziekenhuisopnames voor mensen met het hoogste risico op ziekenhuisopname (zoals beschreven in het McInnes-rapport) ongeveer 2,4% was. Tijdens de tweede vergadering van het comité hebben de klinische deskundigen verklaard dat het percentage ziekenhuisopnames voor een subgroep van deze groep met nierinsufficiëntie minder ernstig is geworden en minder ernstig COVID-19 heeft veroorzaakt. De commissie voegde hieraan toe dat de schatting in Shields et al. onwaarschijnlijk was voor de meeste mensen die volgens de vergunning voor het in de handel brengen in aanmerking komen het huidige risico op ziekenhuisopname te vertegenwoordigen. De commissie ging liever uit van een ziekenhuisopname dichter bij Patel et al., maar merkte op dat het percentage afhankelijk zou zijn van de risicogroep die in overweging wordt genomen (zie punt 3.5). Er waren verschillende verschillen tussen het basisgeval van het bedrijf en het EAG voor long-COVID parameters. Het cumulatieve effect van deze veronderstellingen op de ICER was aanzienlijk. Vergeleken met de indiening van het bedrijf, heeft de EAG er de voorkeur aan gegeven om een: lager risico op long-COVID voor mensen die niet in het ziekenhuis werden opgenomen kortere duur van lange COVID lagere kosten voor het beheer van lange COVID te nemen. Voor de bepaling van de kosten van ziekenhuisopname voor acute COVID-19 zijn schattingen nodig van de verdeling over de niveaus van ziekenhuisopnamezorg.Het model van het bedrijf ging ervan uit dat deze verdeling hetzelfde is voor iedereen die in het ziekenhuis was opgenomen, ongeacht of er sprake was van profylaxe met tix-cil. In het model was sprake van "geen zuurstof", "low-flow zuurstof", "niet-invasieve lucht- of hoge-stroom zuurstof" en "invasieve mechanische ventilatie (IMV) of extra corporale membraanzuurstof (ECMO). Het bedrijf gebruikte een studie van Cusinato et al. (2022), waarin gegevens werden bestudeerd van een enkel ziekenhuis in het Verenigd Koninkrijk gemiddeld over de eerste en tweede golf van COVID-19. Op basis van deze gegevens heeft de EAG de voorkeur gegeven aan een raming van de behoefte aan impv op basis van gegevens voor de algemene bevolking. Op basis van deze gegevens heeft de EAG de hoogste schatting van 4,92% voor het jaar tot oktober 2022 en 2,51% voor de laatste drie maanden (augustus-oktober 2022) gegeven. De EAG gaf de voorkeur aan de hoogste schatting van 4,92% omdat zij erkende dat het percentage mensen op impv dat in aanmerking zou kunnen komen voor tixcil. De commissie was het met de EAG eens dat het risico op het nodig hebben van impv sinds het begin van de pandemie is verminderd, en dat de gegevens van de Omicrongolf meer algemeen toepasbaar zijn voor de huidige situatie. Voor de behandeling van COVID-19 bedroeg de behoefte aan impv 4,12 %, wat dichter bij het uitgangspunt van de EAG ligt, en de conclusie was dat de schatting van de EAG voor het percentage dat behoefte heeft aan impv de voorkeur had. De commissie was van mening dat het hypothetische scenario van het bedrijf buiten het beoordelingsproces van de enige technologie valt. De commissie kon echter alleen maar kijken naar de effectiviteitsschattingen op basis van het beschikbare bewijsmateriaal op het moment van de besluitvorming. De commissie merkte op dat op het moment van de evaluatie slechts de activiteit van het bedrijf zou worden gehandhaafd tegen ongeveer 3% van de circulerende varianten, maar dat het scenario van het bedrijf relevant was voor toekomstige NICE-processen (zie punt 3.13). Tevens stelde zij vast dat de meeste van de winsten van het bedrijf op het gebied van het directe gebruik van het bedrijf afkomstig waren van het directe nutsvoordeel dat onafhankelijk van de werkzaamheid werd toegepast. De EAG's basiscase van £54,668 per QALY ging ervan uit dat het directe nutsvoordeel slechts op 50% van de mensen van toepassing was. De commissie was echter van mening dat het scenario van de EAG met het directe nutsvoordeel op 10% van de mensen het meest geschikt was voor de scenario's die zij had gezien, wat resulteerde in een ICER die niet zou worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van de middelen van de NHS. Ook was zij van mening dat er sprake was van een aanzienlijke onzekerheid over belangrijke elementen van het model, zodat niet kon worden vastgesteld wat de voorkeur van het ICER-programma was voor tix-cil vergeleken met geen preventieve behandeling. Bovendien was de commissie bezorgd over het feit dat de onzekerheid rond het beheer van tixcil zou betekenen dat het vertrouwelijke toegangsprogramma voor patiënten niet door alle onderdelen van het NHS kon worden gerealiseerd. De commissie was van mening dat er aanzienlijke onzekerheid bestond over de effecten van lange COVID. Zij dacht ook dat het onduidelijk was hoe lang de COVID-aannames interageerden met de andere gemodelleerde elementen, bijvoorbeeld het besmettingsrisico. Zij gaf de voorkeur aan schattingen van de EAG omdat deze beter waren afgestemd op de schattingen die werden gebruikt in de beoordelingsrichtsnoeren voor de technologie van NICE voor casiravimab plus imdevimab, nirmatrelvir plus ritonavir, sotrovimab en tocilizumab voor de behandeling van COVID-19. De commissie heeft de mogelijke problemen met betrekking tot de gelijke behandeling besproken die tijdens de evaluatie aan de orde zijn gesteld, en heeft opgemerkt dat de mogelijkheid bestaat dat mensen die in aanmerking komen voor Tixcil, onder de Wet inzake gelijke behandeling 2010 vallen vanwege gezondheidsproblemen en handicaps op lange termijn. Het kan ook moeilijker zijn voor mensen met een leerhandicap om beschermende maatregelen te nemen en te handhaven tegen besmetting met SARS-CoV-2. Sommige etnische minderheidsgroepen kunnen minder vaak kiezen voor vaccinatie of behandelingen na blootstelling, en hebben meer kans op gezondheidsproblemen waardoor ze een groter risico lopen op ernstige COVID-19. De commissie was van mening dat dit belangrijke kwesties waren, maar de beslissing was gebaseerd op een gebrek aan verwachte klinische effectiviteit en zo hoge ICER's.De commissie had niet verwacht dat de conclusies van dit onderzoek over deze groepen zouden verschillen. In overleg benadrukten patiëntengroepen dat mensen die immuungecompromitteerd zijn, hetzelfde niveau van bescherming tegen COVID-19 zouden kunnen genieten als de algemene bevolking via vaccins. Zij voegden eraan toe dat immuungecompromitteerde mensen nog steeds niet kunnen terugkeren naar een meer normaal leven, en dat het risico van COVID-19 bij mensen die immuungecompromitteerd zijn, voorrang moest krijgen. De commissie erkende dat er sprake was van een onmetelijke behoefte aan een effectieve preventieve behandeling in risicogroepen. De commissie was het erover eens dat het advies van NICE over omstandigheden met een hoge graad van ernst niet van toepassing was. De commissie heeft onderzocht of de berekeningen van de QALY geen voordelen hebben opgeleverd. De klinische experts stelden vast dat, indien tix-cil effectief zou zijn, het aantal mensen dat immuungecompromitteerd is en COVID-19 heeft, uiteindelijk het aantal patiënten zou kunnen verminderen en minder mensen besmet zou zijn. De commissie was het ermee eens dat dit een theoretisch voordeel van de behandeling was. De commissie kwam echter tot de conclusie dat de klinische werkzaamheid met tix-cil moest worden aangetoond om dit voordeel te rechtvaardigen. De commissie was het erover eens dat er een dringende, onvervulde behoefte bestaat aan een effectieve preventieve behandeling voor mensen die niet adequaat op vaccinatie kunnen reageren, maar de commissie was van mening dat tix-cil niet aanbevolen zou moeten worden omdat het waarschijnlijk niet effectief is tegen de meeste relevante varianten op het moment dat deze richtlijn werd opgesteld. Daarom was de commissie ook van mening dat gecontroleerde toegang niet gepast was. In plaats daarvan kwam zij tot de conclusie dat verdere verzameling van gegevens een meer geschikte manier zou zijn om de belangrijkste onzekerheden op te lossen (zie paragraaf 4).# Aanbevelingen voor onderzoek Het comité erkende de noodzaak van snelle evaluatie van tix-cil tegen alle nieuwe varianten.
| 9,018 | 6,261 |
35ceb798e8816603cddcecdd497ac75228b604b0
|
nice
|
Brexucabtagene autoleucel voor de behandeling van gerecidiveerde of refractaire B-cel acute lymfatische leukemie bij mensen 26 jaar en ouder. Evidence-based recommendations on brexucabtagene autoleucel (Tecartus) for treating recided or refractar B-cell acute lymfatische leukemie bij mensen 26 jaar en ouder. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met brexucabtagene autoleucel, die in de NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen zonder wijziging van de bestaande financieringsregelingen voor hen doorgaan voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan De standaardbehandeling voor B-cel acute lymfatische leukemie omvat inotuzumab, linatumomab en ponatinib. Dit kan gevolgd worden door een allogene stamceltransplantatie voor sommige mensen. Brexucabtagene autoleucel zou als aanvullende behandelingsmogelijkheid worden aangeboden. De meest aannemelijke schattingen van de kosten-efficiëntie zijn onzeker, en sommige daarvan zijn hoger dan wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Brexucabtagene autoleusel kan dus niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik. Het bewijs dat in het geneesmiddelenfonds voor kanker is verzameld, zou een aantal onzekerheden in het klinische bewijsmateriaal helpen verminderen. Brexucabtagene autoleusel kan kosteneffectief zijn, dus het wordt aanbevolen voor gebruik in het geneesmiddelenfonds voor kanker.# Informatie over brexucabtagene autoleucel: indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Brexucabtagene autoleucel (Tecartus, Kite) is bestemd voor "de behandeling van volwassen patiënten van 26 jaar en ouder met recided B-celprecursor acute lymfatische leukemie". De klinische experts hebben vastgesteld dat mensen met een recidief of een refractaire B-cel acute lymfoblastische leukemie een lage respons op de behandeling hebben en een beperkte overleving hebben. Vaake symptomen zijn onder andere: moeheid, kortademigheid, infecties, bloeden, blauwe plekken, koorts en transpireren. De klinische en patiëntendeskundigen hebben vastgesteld dat mensen met een recidief of refractaire B-cel acute lymfatische leukemie beperkte behandelingsmogelijkheden hebben. Dit is omdat de huidige behandelingen geen remedie bieden en slechts een jaar kunnen verlengen. Dit heeft een ernstige invloed op de kwaliteit van leven van mensen met de ziekte, en kan hun families beïnvloeden. De enige mogelijke curatieve optie is een allogene stamceltransplantatie (allo-SCT), die niet veel mensen kunnen hebben vanwege de ontvankelijkheidsbehoeften zoals remissie, leeftijd, fitness en beschikbaarheid van donoren. T-celtherapieën zijn een nieuwe generatie van gepersonaliseerde immuuntherapieën tegen kanker waarbij de eigen immuuncellen van de patiënten worden verzameld en aangepast om hun kanker te behandelen. De klinische expert zei dat behandeling met CAR T-cellen minder ernstige, kortdurende en beheersbarere bijwerkingen veroorzaakt dan allo-SCT. Ze zeiden ook dat de technologie mogelijk kan leiden tot een behandeling bij sommige mensen. Dit type technologie wordt momenteel aanbevolen voor mensen 25 jaar en jonger (zie NICE-richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van tisagenlecleucel voor de behandeling van recidief of refractaire B-cel acute lymfatische leukemie bij mensen tot 25 jaar) Er is dus een onbeantwoorde behoefte aan mensen ouder dan 25 jaar. De klinische expert verklaarde dat therapeuten in het Verenigd Koninkrijk in een moeilijke positie verkeren bij de behandeling van acute lymfatische leukemie bij B-cellen bij mensen 26 jaar en ouder. Zoals CAR T-cellen-therapieën die de overlevingskansen verbeteren. De klinische deskundigen stelden verder vast dat er momenteel geen curatieve behandelingsmogelijkheden zijn voor mensen van 26 jaar en ouder die na het gebruik van een allo-SCT een terugval hebben gehad. De behandeling met CAR T-cellen is niet beschikbaar voor deze groep mensen in het NHS. Zij verklaarden ook dat in het Verenigd Koninkrijk de clinici geen tweede allo-SCT zouden geven en dat het gebruik van allo-SCT kan afnemen ten gunste van de behandeling met CAR T-cellen, omdat allo-SCT een zeer giftige behandeling is en kan leiden tot een transplantaat-versus-hostziekte (een immuungemedieerde aandoening die het gevolg is van een complexe interactie tussen donor en receiver van adaptieve immuniteit). De commissie is tot de conclusie gekomen dat de positie van de firma van de brexucabtagene autoleucel in de behandelingsroute passend is. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor de NHS-autoleucel van Brexucabtagene met een korting ter beschikking wordt gesteld.De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen.Het bedrijf is verantwoordelijk voor het laten weten van relevante NHS-organisaties van de korting.De commissiediscussie De beoordelingscommissie achtte bewijsmateriaal ingediend door Kite, een bedrijf in Gilead, een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. De behandelingsroute en de klinische praktijk ## Mensen met recidief of refractaire B-cel acute lymfoblastaire leukemie zouden een nieuwe behandeling verwelkomen.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De firma heeft brexucabtagene autoleucel vergeleken met alle comparatoren in de NICE-scope, dat wil zeggen FLAG-IDA (fludarabine, cytarabine, granulocyten, idaubicine), inotuzumab, linatumomab en tyrosinekinas-remmers (ponatinib). Op basis van klinische adviezen heeft de firma de lijst van comparatoren verfijnd en ingedeeld per behandelingsgroep: totale populatie (ongeacht de status van Philadelphiachromosoom), Philadelphiachromosoom negatief, en Philadelphiachromosoom positief. De klinische experts verklaarden dat FLAG-IDA-based chemotherapie zelden wordt gebruikt in het Verenigd Koninkrijk vanwege de toxiciteit, de slechte tolerantie en de slechte resultaten. Het comité heeft in het licht van de opmerkingen van de klinische experts vastgesteld dat FLAG-IDA zelden in de klinische praktijk wordt gebruikt, en dat het niet als comparator mag worden gebruikt, en heeft geconcludeerd dat inotuzumab, blinatumomab en ponatinib de geschikte vergelijkingsstof waren voor mensen van 26 jaar en ouder met recidief of refractaire acute lymfatische leukemie van B-cellen. De resultaten van het onderzoek waren gebaseerd op een totaal van 78 personen met recidief of refractaire B-cellen acute lymfatische leukemie, waaronder de analyse van acute lymfatische leukemie van acute B-cellen, waardoor het aantal personen dat onder de vergunning voor het in de handel brengen valt, werd verminderd. Het exacte aantal patiënten is hier niet vertrouwelijk, dus het belangrijkste resultaat van het onderzoek was volledige remissie, de secundaire resultaten omvatten totale overleving en recidiefvrije overleving, de mediane algehele overlevings- en recuperatievrije overlevingsresultaten worden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd, zodat ze hier niet kunnen worden aangetoond. De resultaten voor algehele overleving suggereren dat brexucabtagene autoleucel potentieel curative kan zijn. De klinische deskundigen maakten zich zorgen over de interpretatie van de recidiefvrije overlevingscurve, gegeven de onzekerheden. Zij merkten op dat het onwaarschijnlijk was dat de overleving na behandeling met brexucabtageen autoleusel beïnvloed zou worden door voorafgaande allo-SCT. Zij voegden eraan toe dat curatieve resultaten kunnen worden gezien in relapsed of relapse B-cell acute lymfatische leukemie, die meerdere behandelingen heeft ondergaan voordat de CAR-T-celtherapie had ondergaan. Het comité is tot de conclusie gekomen dat de behandeling met brexucabtagene autoleucel een klinische werking kan hebben, maar een curatieve behandeling is onzeker. ## De relevante comparatoren zijn inotuzumab, blinatumomab en ponatinib # Clinical doeltreffendheid # Brexucabtagene autoleucel zou wel eens een klinische werking kunnen hebben, maar een curatieve behandelingseffect is onzeker ## Brexucabtagene autoleucel zal naar verwachting even effectief zijn in beide subgroepen De voorgestelde firma heeft een autoleucel van brexucabtagene voorgesteld voor de behandeling van Philadelphia chromosoom-positief en -negatieve recidief of refractaire B-cel acute lymfatische leukemie.De klinische experts stelden vast dat de behandeling naar verwachting dezelfde werkzaamheid zal hebben voor beide bevolkingsgroepen, omdat het werkingsmechanisme niet gerelateerd is aan de status van Philadelphia chromosoom. De firma heeft de voorkeur gegeven aan vergelijking met blinatumomab in haar basiscase, maar zij heeft er wel op gewezen dat de firma deze analyse alleen met de gegevens van de ZUMA-III-fase 2 heeft uitgevoerd, en dat zij de voorkeur had gegeven aan vergelijking met de gegevens van de gepoolde fase 1- en fase 2-gegevens. Voor vergelijking met postatinib heeft het bedrijf alleen een naïeve, niet aangepaste vergelijking gemaakt en dit in zijn basiscase gebruikt.Het bedrijf achtte een MAIC tegen ponatinib ongeschikt vanwege het kleine aantal mensen met Philadelphia chromosoom-positieve ziekte in SMMA-III. De ERG was het erover eens dat een MAIC tegen ponatinib ongeschikt was en dat een naïeve vergelijking noodzakelijk was. Scholar-3 voor blinatumomab en een niet aangepaste vergelijking voor ponatinib waren aanvaardbaar. Voor de vergelijking met inotuzumab presenteerde het bedrijf een naïeve, niet aangepaste vergelijking en een MAIC. ZUMA-3 werd gebruikt als bewijsbron voor brexuabtagene autoleucel en INO-VATE als bewijsbron voor inotuzumab, de basiscase van het bedrijf gebruikte de naïeve, niet aangepaste vergelijking, omdat het bedrijf vond dat ZUMA-3 beter was afgestemd op de doelgroep in het Verenigd Koninkrijk, terwijl INO-VATE niet bestond, dat het gebruik van een MAIC zich niet zou aanpassen aan de belangen van de bevolking. De ERG stelde ook voor om op basis van de MAIC-analyse die op de ZUMA-3-arm werd toegepast, een alternatieve methode te gebruiken voor het minimaliseren van vooroordelen in verband met de andere analysemethoden. De ERG was van mening dat dit een redelijke benadering was, omdat het bedrijf vond dat de aanpassing van de patiënten aan andere studies dan de SUSMA-3 niet opportuun zou zijn. De ERG had niet genoeg tijd gekregen om deze analyse te evalueren voor de eerste vergadering van de commissie, maar kon deze voor de tweede vergadering herzien. Tijdens de tweede vergadering van de ERG's economische analyse op basis van de omgekeerde hazard ratio methode voor de vergelijking met inotuzumab. vergelijkingen. Voor de vergelijking met blinatumomab en ponatinib zijn de methoden van de firma en de ERG aanvaardbaar, omdat ZUMA-3 een eenarmig onderzoek is, een indirecte behandelingsvergelijking nodig om de werkzaamheid van brexucabtagene autoleucel ten opzichte van de vergelijkingsmiddelen te schatten. ZUMA-3 werd gebruikt als bewijsbron voor brexucabtagene autoleucel. De bewijsbronnen voor blinatumomab waren TOWER en CHOLAR-3, en de bron van bewijsmateriaal voor ponatinib was PACE. Voor de vergelijking met blinatumomab, presenteerde het bedrijf: een vergelijkbare vergelijking via CHOLAR-3, waarbij gebruik werd gemaakt van de synthetische controlearm van CHOLAR-3 om de bexucabtagene autoleucopel met linatumomab (gebruikt in de economische analyse van de basiscase) een naïeve, niet-voorziende vergelijking tussen de vergelijking tussen de verschillende risico's van de mens en die van het bedrijf. Het bedrijf ging uit van een gestandaardiseerde sterfte-ratio van 1,09 naar het model van het risico op sterfte van mensen waarvan de kanker na 3 jaar van terugval-vrije overleving als genezen werd beschouwd, vergeleken met de sterfte van de algemene populatie in het Verenigd Koninkrijk, die door de ERG werd onderschat, waarbij werd vastgesteld dat deze waarde afkomstig was van een studie van mensen met een diffuus groot B-cel-lymfoom in plaats van B-cel acute lymfatische leukemie. De ERG stelde een gestandaardiseerde sterfteratio voor van 4, afkomstig uit Martin et al. (2010), waarin mensen met een recidief of refractair B-cel acute lymfatische leukemie werden opgenomen, waarbij het sterfterisico tussen 4 en 9 varieerde, waarbij zij de laagste waarde van het onderzoek had gekozen, wat een conservatieve benadering was. De ERG heeft ook een drempelanalyse gemaakt met verschillende gestandaardiseerde sterfteratio's op de ERG-basiscase, van 1,09 tot 4, maar de klinische experts hebben verklaard dat er op lange termijn geen overlevingsgegevens beschikbaar zijn voor mensen met recidief of refractaire B-cellen acute lymfatische leukemie die brexucabtagene autoleucel hebben gehad, maar verwachtten dat deze gegevens vergelijkbaar zijn met de gegevens voor tisagenlecleucel, waarvoor veel mensen gedurende 5 tot 10 jaar gevolgd zijn. De klinische deskundigen hebben benadrukt dat het belangrijkste risico van het herstel van de ziekte tijdens het eerste jaar na de behandeling is, en dat het niet waarschijnlijk is dat de ziekte terugvalt. De commissie stelde vast dat het risico van overlijden verband hield met de behandeling met allo-SCT vóór de behandeling met Car T-cellen en dat de populatie in Martin et al. alleen mensen omvatte die allo-SCT hadden gehad, dus de populatie in Martin et al. had waarschijnlijk een hoger risico op overlijden dan de populatie die behandeld zou worden in de klinische praktijk, die niet allen allo-SCT zou hebben gehad. De commissie stelde ook vast dat de gestandaardiseerde sterftecijfers van 4 van toepassing waren in het gewogen gemiddelde voor mensen die geen allo-SCT hadden, aan het onderste eind van het bereik in Martin et al., en dat dit ook een onderschatting zou kunnen zijn voor deze populatie. Gezien dit, en de grote onzekerheid, was de commissie het ermee eens dat een gestandaardiseerde sterfteratio hoger was dan 2.2. De commissie kwam tot de conclusie dat in dit geval en gezien het ontbreken van bewijzen, een gestandaardiseerde sterfteratio van 3 van toepassing was, aangezien dit het middelpunt was tussen de scenarioanalyse van de onderneming van 2.2 en de basisgevalwaarde van de ERG van 4. Het model van het bedrijf ging ervan uit dat mensen die een autoleucel van brexucabtagene hadden en waarvan de ziekte na drie jaar behandeling niet verder was gevorderd, dezelfde kwaliteit van leven zouden hebben als mensen van dezelfde leeftijd en dezelfde geslachtsgesteldheid in het Verenigd Koninkrijk. De ERG had klinische adviezen gekregen over cumulatieve toxiciteit uit eerdere behandelingen, en over het feit dat de ziekte zelf de kwaliteit van leven voor de gezondheid heeft verminderd. Daarom stelde de ERG voor om een nutsmultiplicator van 0,92 toe te passen op de waarden van het algemene gebruikspotentieel voor de lagere kwaliteit van leven, berekend op basis van een verhouding tussen de nutswaarden die in SUMA-3 na het infuus en vóór de terugval (082) en de algemene bevolking van een vergelijkbare leeftijd (089). De klinische deskundigen verklaarden ook dat de behandeling met CAR T-cellen kan leiden tot een betere kwaliteit van het leven dan andere behandelingen. Zij verklaarden ook dat de aanpak van de ERG de kwaliteit van het leven van de genezen mensen onderschatte, deels gebaseerd was op nutswaarden gemeten kort na de behandeling met CAR T-cellen, wat lager zou zijn dan de verwachte nutswaarden 3 jaar na de behandeling. De algemene bevolking was ook mensen die verzwakte immuunsystemen hadden en kanker hadden, en dus de nutswaarden van de algemene bevolking weerspiegelden de populatie waarvan de reclasserings- of refractaire acute lymfatische leukemie genezen was. De ERG verklaarde dat het percentage mensen met een verzwakt immuunsysteem of kanker in de algemene bevolking veel lager was dan het percentage van deze populatie. De deskundige van de patiënt heeft verklaard dat de aandoening een enorme emotionele en financiële weerslag heeft gehad op hen en hun familie nadat de diagnose was gesteld, en heeft verklaard dat zij een blijvend risico op infecties heeft en dat zij regelmatig moet worden opgevolgd, maar dat deze controle een geruststelling biedt en geen invloed heeft op het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Zij hebben verklaard dat de voordelen van de behandeling zwaarder wegen dan de negatieve gevolgen.De commissie heeft begrepen dat mensen wier ziekte na drie jaar niet heeft plaatsgevonden een slechtere levenskwaliteit hebben dan de algemene bevolking, hoewel de behandeling met CAR T-cellen beter wordt verdragen dan sommige andere behandelingen voor acute lymfatische leukemie, omdat de risico's verbonden zijn aan de behandeling met CAR T-cellen, het effect van eerdere behandelingen, waaronder chemotherapie en allo-SCT, en de gevolgen van de ziekte zelf. Na een langere follow-up is gebleken dat mensen met brexucabtagene autoleucel niet dezelfde levenskwaliteit hebben als de algemene bevolking en dat de ERG-benadering bij de besluitvorming moet worden toegepast. In ZUMA-3, 14 van de 78 (18%) mensen hadden een allo-SCT, maar het bedrijf had geen rekening gehouden met de kosten of de voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) van het gebruik van allo-SCT in dit deel van de personen in de autoleuselarm van de Brexucabtagene in het economisch model.Het bedrijf verklaarde dat de technologie niet gepland is voor een allo-SCT in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk, een gevoeligheidsanalyse had uitgevoerd die was aangepast voor algehele overleving, censoring voor allo-SCT, en dat er geen statistisch verschil was gevonden. De ERG verklaarde dat de gevoeligheidsanalyse onvoldoende was om een verschil op te sporen. Het kon dus niet worden vastgesteld als een allo-SCT een overlevingsvoordeel had kunnen bieden aan de mensen die er een hadden gehad. De commissie stelde vast dat het onduidelijk was hoe vaak allo-SCT in de praktijk gebruikt zou worden, maar zij merkte op dat ook de ERG van mening was dat, omdat in het model ook allo-SCT was opgenomen na behandeling met Car T-cellen, de bijbehorende kosten en QALY's van allo-SCT, de conclusie van de commissie was dat de kosten van allo-SCT en het verlies van QALY in het model voor mensen met brexucabtagene autoleusel zouden moeten worden opgenomen. Het bedrijf heeft een model gebruikt voor de kostenefficiëntie van de behandeling met brexucabtagene autoleucel met behulp van gegevens van ZUMA-3 en gegevens van INO-VATE, TOVER, PACE en CHOLAR-3 voor de comparatoren. Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf zijn economisch model aangepast aan een recente gegevenssnee van ZUMA-3, herziene gegevens over de klinische werkzaamheid voor mensen 26 jaar en ouder (de bevolking in de handelsvergunning) en gegevens van Scholar-3. De commissie was het erover eens dat het model geschikt was voor besluitvorming. NHS England heeft een enkel tarief vastgesteld om de kosten van de levering van Car T-cellen vast te leggen. Het tarief werd ontwikkeld nadat NICE de eerste behandeling met Car T-cellen, tisagenlecleucel, voor gebruik in het Cancer Drugs Fund in december 2018 had aanbevolen. NHS England verklaarde dat het tarief alle kosten van de zorg omvat vanaf het besluit om CAR T-cellen te laten behandelen tot 100 dagen na het infuus. NHS England verklaarde dat er geen gezondheidsbroncode (HRG) is die voldoende rekening houdt met de behandeling van CAR T-cellen. Als onderdeel van de NICE-technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor axicabtagene ciliole voor de behandeling van diffuus groot B-cellymfoma en primaire B-cellymfoma na 2 of meer systemische therapieën (TA872), heeft het bedrijf (ook het bedrijf in deze evaluatie) een analyse ingediend met behulp van een CAR T-celleveringskosten van £41,101. NHS England was van mening dat de kosten van het bedrijf ten bedrage van 41,101 Britse ponden verschilden van de NHS England-prijs voor behandeling met Car T-cellen, maar dat dit een aanvaardbare kostenpost was voor de kosten-batenanalyse, omdat het NHS England-tarief de hoge ziekenhuiskosten vertegenwoordigt voor het opzetten van de infrastructuur van een Car T-cel-therapiedienst en het leveren van een relatief nieuw type behandeling, omdat er na verloop van tijd besparingen kunnen worden verwacht, met name bij klinische ontwikkelingen die de toxiciteit en de intensiteit van de bewaking en behandeling verminderen. Tijdens de tweede vergadering van het Comité heeft het bedrijf de leveringskosten van CAR T-cellen van 41,101 Britse ponden in zijn basiscase opgenomen en de kosten voor het volgende van het model uitgesloten, dat volgens hem zou moeten worden gedekt door de leveringskosten: De commissie heeft het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologie. De literatuur heeft aangetoond dat de gemiddelde totale overleving met de vergelijkingsbehandelingen varieerde van 5,3 tot 8 maanden. De klinische experts verklaarden dat de levensverwachting voor mensen met Philadelphiachromosoom-negatieve en -positieve ziekte gelijk is aan die voor mensen. Het model van het bedrijf voorspelde dat de gemiddelde totale overleving met de vergelijkingsbehandelingen meer dan 24 maanden bedroeg, maar het percentage mensen dat leefde na 2 jaar varieerde van 13% tot 22%. De commissie was ervan overtuigd dat mensen niet waarschijnlijk langer dan 24 maanden zouden leven en dat het criterium voor de korte levensverwachting werd nageleefd. refractaire acute lymfatische leukemie met B-cellen. De ERG heeft ook de leveringskosten van de CAR T-cellen van £41,101 in zijn basiscase opgenomen en heeft de meeste van de kosten die het bedrijf heeft uitgesloten uitgesloten, maar de ERG heeft de kosten voor conditionering en overbrugging van de chemotherapie apart in het model opgenomen. NHS England heeft bevestigd dat de aanpak van de ERG passend was en in overeenstemming is met de aanpak die voor TA872 is overeengekomen. De commissie heeft vastgesteld dat de kosten van de ERG voor de levering van de CAR T-cellen een redelijke raming waren van de kosten die de NHS waren gemaakt voor de levering van de CAR T-cellen. Als gevolg van de onzekerheid zou de maximaal aanvaardbare ICER aanzienlijk minder zijn dan £50.000 per QALY verkregen NICE's leidraad voor de methoden voor de evaluatie van de technologie (artikel 6) merkt op dat boven een meest plausibele incremental cost-activity ratio (ICER) van £20.000 per QALY, beslissingen over de acceptatie van een technologie als een effectief gebruik van NHS-middelen rekening zal houden met de mate van zekerheid rond de ICER. De commissie zal voorzichtiger zijn over het aanbevelen van een technologie als het minder zeker is over de voorgestelde ICER's. De commissie heeft nota genomen van de hoge mate van onzekerheid, die specifiek verband houdt met: de schattingen van de klinische effectiviteit en de veronderstelling van de behandeling (zie paragraaf 3.4) langetermijnsterftecijfers vergeleken met de algemene populatie (zie paragraaf 3.9). De commissie is het er ook mee eens dat de criteria voor het einde van het leven worden toegepast, waardoor ICER's tot £50.000 per QALY kunnen worden vergeleken met de algemene bevolking (zie paragraaf 3.13). De richtsnoeren van NICE voor de methoden voor de evaluatie van de technologie tonen ook aan dat de beoordelingscommissie geen gebruik maakt van een nauwkeurig maximaal aanvaardbaar ICER. Gezien de onzekerheid kwam de commissie tot de conclusie dat de maximaal toelaatbare ICER voor routinematige ingebruikname aanzienlijk lager zou zijn dan £50.000 per QALY. De commissie kwam tot de conclusie dat het wenselijk was om na 3 jaar een gestandaardiseerde sterfteratio toe te passen op de algemene sterftecijfers van de bevolking. De commissie was zeer onzeker wat de werkelijke gestandaardiseerde sterfteratio zou moeten zijn, en kwam tot de conclusie dat het wenselijk was om een waarde van 3 voor de besluitvorming in aanmerking te nemen, waarbij zij er nota van nam dat dit cijfer plausibel zo hoog zou kunnen zijn als 4 (zie paragraaf 3.9). De commissie achtte de ICER's het hoogst bij gebruik van gestandaardiseerde sterftecijfers van 3 en 4 toegepast op de basiscase van de ERG, waarbij gebruik werd gemaakt van de vertrouwelijke kortingen voor brexucabtageenautoleucine en de comparatorbehandelingen. De commissie herinnerde eraan dat een maximaal aanvaardbaar ICER voor routinematige ingebruikname aanzienlijk minder dan £50.000 per QALY zou bedragen (zie paragraaf 3.14). Gezien de grote onzekerheid in het model en het feit dat de ICER's die de voorkeur van de commissie gaven, niet allemaal aanzienlijk minder dan £50.000 per QALY hadden gekregen, kwam de commissie tot de conclusie dat brexucabtagene autoleucel niet kon worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. De commissie heeft onderzocht of de door NICE en NHS England goedgekeurde regelingen voor het geneesmiddelenfonds voor kanker onderzocht konden worden, of de onzekerheden die in de kosten-batenanalyse van het bedrijf aan het licht zijn gekomen, kunnen worden weggenomen door meer gegevens te verzamelen in het geneesmiddelenfonds voor kanker. De commissie heeft onderzocht of de huidige procedure voor de behandeling met een enkelarmige ZUMA-3) meer gegevens zal opleveren over de follow-up van mensen met een autoleucel voor brexucabtagene en kan helpen bij het oplossen van bepaalde klinische onzekerheden rond de algehele overleving, de recuperatievrije overleving en de vraag of deze behandeling curatieve behandeling is. De commissie heeft vastgesteld dat er nog steeds onzekerheid zou bestaan over de relatieve klinische effectiviteit van het onderzoek naar kanker. brexucabtagene autoleucel kan kosteneffectief zijn omdat sommige plausibele scenario's hebben geleid tot ICER's beneden wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen (zie paragraaf 3.15). Zij kwam tot de conclusie dat brexucabtagene autoleucel wel voldeed aan de criteria voor opname in het Cancer Drugs Fund. Met inbegrip van kosten en QALY-verlies in verband met allo-SCT voor mensen met brexucabtagene autoleucel (zie paragraaf 3.11) met toepassing van een utility multiplier van 0.92, op leeftijd en sekse-matched algemene populatienutilities (zie paragraaf 3.10) uitgaande van negatieve kosten voor voorvallen voor brexucabtagene autoleucel zou dezelfde zijn als die voor inotuzumab die de kosten van FLAG-IDA voor mensen met ponatinib, kankerverwekkende middelenfonds, "Brexucabtagene autoleucel", wegneemt voor mensen met een ponatinib, "Cancer Drugs Fund", "Brexucabtagene autoleucel" voldoet aan de criteria voor opname in het Fonds voor Kankermiddelen" De klinische deskundigen merkten ook op dat mensen met een etnische minderheidsachtergrond moeite hebben om een geschikte match te vinden voor een curatieve allo-SCT. Zij merkten ook op dat oudere mensen minder waarschijnlijk in aanmerking komen voor allo-SCT, maar in aanmerking zouden kunnen komen voor brexuabtageen autoleucel. Voor mensen die geen allo-SCT kunnen hebben, kon brexuabtagene autoleucel betere resultaten bieden dan bestaande behandelingen.De commissie stelde vast dat dit een populatie was met een bijzondere onbeantwoorde behoefte, maar er werd geen klinische of kosten-batenanalyse overgelegd die het mogelijk maakte deze populatie apart te behandelen, zodat zij alleen een beslissing kon nemen op basis van de volledige bevolking in het beslissingsprobleem. De commissie heeft vastgesteld dat de vergunning voor het in de handel brengen bepaalt dat deze technologie voor mensen van 26 jaar en ouder bestemd is. De patiënten- en klinische experts hebben opgemerkt dat als deze technologie niet wordt aanbevolen, zij mensen boven deze leeftijd zonder toegang tot een potentieel curatieve behandelingsmogelijkheid zouden laten. Zij hebben benadrukt dat een andere behandeling met CAR T-cellen (tisagenlecleucel) beschikbaar is via het Fonds voor Kankermiddelen voor mensen beneden de 26 jaar. De commissie heeft dit probleem erkend en vastgesteld dat mensen 26 jaar en ouder een bijzondere onvervulde behoefte hebben. De commissie was ook op de hoogte van het feit dat sommige religieuze groepen zoals Jehovah's getuigen wellicht geen gebruik zouden maken van technieken of procedures die voortkomen uit bloed (zoals allo-SCT), omdat deze mensen normaal gesproken de beste ondersteunende zorg zouden krijgen.De commissie erkende dat als er wel sprake is van de beschikbaarheid van brexucabtagene autoleusel, sommige mensen er misschien voor kiezen om deze behandeling niet te krijgen omdat er menselijke bloedproducten in zitten. Dit wordt dus niet gezien als een kwestie van gelijkheid in deze evaluatie.De commissie kwam tot de conclusie dat gezien de beschikbare informatie de gelijkheidskwesties niet kunnen worden behandeld via deze technologiebeoordeling. De commissie herinnerde aan de onzekerheden in het bewijsmateriaal voor deze technologie (zie punt 3.14) en aan het feit dat de bevolking een hoge behoefte heeft (zie punt 3.1) en rekening houdend met deze onzekerheden waren de ICER's op basis van de voorkeursveronderstellingen nog hoger dan wat als kosteneffectief werd beschouwd, zodat zij tot de conclusie kwam dat brexuabtagene autoleusel niet kan worden aanbevolen voor routinematig gebruik, maar de commissie was van mening dat brexucabtagene autoleucel wel plausibele mogelijkheden had om kosteneffectief te zijn, en dat sommige klinische onzekerheden kunnen worden opgelost met verdere gegevensverzameling (zie punt 3.16). Brexucabtagene autoleucel wordt aanbevolen voor gebruik in het Fonds voor Kankermiddelen voor de behandeling van gerecidiveerde of refractaire B-cel acute lymfatische leukemie bij mensen in 26 jaar en ouder. In het kader van de overeenkomst over de toegang tot het beheer blijft de technologie beschikbaar via het Cancer Drugs Fund, nadat de periode voor het verzamelen van gegevens is verstreken en de richtsnoeren worden herzien, waarbij ervan uitgegaan wordt dat de periode voor het verzamelen van gegevens volgens plan afloopt en de herziening van de richtsnoeren volgens de gebruikelijke termijnen verloopt zoals beschreven in hoofdstuk 6 van de NICE-handleiding voor de beoordeling van de technologie.
| 5,977 | 4,423 |
a6460b61ba37d399c8cd9fdc01c02b8f7c12597a
|
nice
|
Axicabtagene cilioleucel voor de behandeling van teruggevallen of refractaire folliculair lymfoom Axicabtagene cilioleucel voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair folliculair lymfoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Axicabtagene cilioleucel wordt in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen niet aanbevolen voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair folliculair lymfoom na 3 of meer systemische behandelingen bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met axicabtagene cilioleucel te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. De behandeling kan bestaan uit het opnieuw proberen van eerdere behandelingen. Axicabtagene ciloleucel is een chimere antigen receptor (CAR) T-celtherapie. De behandeling maakt gebruik van de immuuncellen (T-cellen), die zijn aangepast om kankercellen te hechten en te doden. Het klinische bewijs is uit een kleine studie die suggereert dat axicabtagene ciloleucel de tijd die mensen hebben voordat hun toestand erger wordt en hoe lang ze leven, maar het is onzeker hoeveel. Axicabtagene ciloleucel niet voldoet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. Dit omdat mensen die standaard behandelingen voor recidief of refractair folliculair lymfoom hebben ondergaan na 3 of meer systematische behandelingen, waarschijnlijk langer leven dan 2 jaar. Omdat er onzekerheden bestaan in het economisch model, zijn de kosten-batenanalyses ook onzeker. Ze zijn ook allemaal boven het bereik van NICE die normaal gesproken een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Axicabtagene cilicoleucel wordt dus niet aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Het bewijs suggereert dat axicabtagene cilicoleucel waarschijnlijk niet rendabel is. Axicabtagene cilicoleucel (Yescarta, Kite) is niet aanbevolen voor gebruik in het geneesmiddelenfonds voor kanker.# Informatie over axicabtagene cilicoleucel (Axicabtagene cilicoleucel) is geïndiceerd voor "de behandeling van volwassen patiënten met r/r folliculair lymfoom (FL) na drie of meer lijnen van systeemtherapie". De klinische en de patiënt deskundige uitspraken benadrukten dat folliculair lymfoom kan een significante invloed hebben op de kwaliteit van leven van mensen met de aandoening en hun verzorgers. Zij verklaarden dat mensen met folliculair lymfoom zijn bezorgd over terugval, en dat de noodzaak van herhaalde behandelingen fysiek en psychologisch uitdagend is. Zij verklaarden dat de symptomen en de onvoorspelbare aard van de ziekte een diepgaande en verwoestende invloed hebben op alle aspecten van het leven van een persoon. Mensen ervaren een grote verscheidenheid aan symptomen, waaronder uitgebreide lymfeknopen, gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, constante jeuk, moeheid, neutropenie, anemie en trombocytopenie. Laaggrade lymfomen kunnen veranderen in hooggradige lymfomen, die ernstige symptomen kunnen hebben die dringende behandeling vereisen. Deze symptomen kunnen leiden tot het niet kunnen werken, concentreren of concentreren en kunnen invloed hebben op de stemming en het vermogen om te bewegen, socialiseren en een relatie hebben. Zij verklaarden dat mensen zich snel uitgeput voelen, banden en niet in staat zijn dagelijkse activiteiten. Als de ziekte zich ontwikkelt, worden vaak behandelingen van eerdere behandelingen herhaald. Er kan een negatief effect hebben op het gevoel van eigenwaarde en problemen bij het hebben van relaties. Een klinische expert heeft uitgelegd dat met een effectievere behandeling, mensen met de voorwaarde om langer te leven en een betere kwaliteit van leven. Daarnaast benadrukte de deskundige van de patiënt dat de zorg voor iemand met folliculair lymfoom emotioneel, praktisch en financieel uitdagend is. Bijvoorbeeld, verzorgers bieden vaak vervoer naar en van ziekenhuisafspraken en behandelingssessies, waarbij tijd nodig is. Ze bieden ook emotionele ondersteuning, terwijl ze proberen om te gaan met een emotionele moeilijke situatie zelf. De commissie kwam tot de conclusie dat het leven met de voorwaarde en zorg voor mensen met teruggevallen of refractaire folliculair lymfoom fysiek en emotioneel uitdagend is. De lijstprijs van axicabtagene cilloleucel voor een enkele infuus, waaronder de scheepvaart, de engineering en de productie van chimere antigen receptor (CAR) T-cellen, bedraagt 280,451 pond per bedrijf. De firma heeft een commerciële regeling, waardoor axicabtagene cilloleucel met een korting ter beschikking wordt gesteld van de NHS en zij zou ook op deze indicatie van toepassing zijn geweest als de technologie was aanbevolen. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties de details van de korting bekend te maken.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft overwogen bewijsmateriaal ingediend door Kite, een herziening van deze indiening door de onderzoeksgroep van bewijsmateriaal (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. De klinische experts en de deskundigen van de patiënten verklaarden dat er sprake is van een onbeantwoorde behoefte aan effectieve nieuwe behandelingen voor mensen met een teruggevallen of refractair folliculair lymfoom, omdat voor veel mensen hun ziekte niet goed na 3 of meer behandelingen reageert. De enige mogelijkheid voor hen is de herhaling van eerdere behandelingen. Deze kunnen significante bijwerkingen hebben die hun dagelijkse activiteiten kunnen beïnvloeden. De klinische experts en patiëntendeskundigen verklaarden dat indien meerdere behandelingen beschikbaar zijn in de behandelingsweg, zij zo snel mogelijk de beste optie kunnen identificeren om volledige remissie te bereiken. De commissie kwam tot de conclusie dat artsen en mensen met de aandoening een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden verwelkomen. Folliculair lymfoom is het meest voorkomende type van indolent (low-grade) non-Hodgkin-lymfoom en wordt niet als geneesbaar beschouwd. De behandeling is bedoeld om zo lang mogelijk de progressie van de ziekte te stimuleren. De klinische experts verklaarden dat behandeling wordt gekenmerkt door meerdere lijnen van behandeling als de ziekte reageert en terugvalt. Rituximab monotherapie wordt gebruikt als een first-line behandelingsmogelijkheid voor de behandeling van asymptomatische geavanceerde (fase 3 of 4) ziekte. Voor de symptomatische geavanceerde folliculair lymfoom, NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor rituximab voor de eerstelijnbehandeling van fase 3 tot 4 folliculair lymfoom beveelt eerstelijnsbehandeling met rituximab aan in combinatie met ofwel cyclofosfamide, doxamine, vincristine en prednosolon (CHOP) cyclofosfamide, vincristine en prednisolone (CVP) mitoxantron, Chlorambucil en prednisolone (MCP) Bij een eerste terugval, als de ziekte een goede reactie op de eerste behandeling had, wordt mensen een andere combinatie van rituximab-chemotherapie gevolgd door rituximab-onderhoudsbehandelingen. Als de ziekte niet adequaat reageert of als de reactie verloren gaat, wordt lenalidomide met rituximab of obinutuzumab met bendamustine aangeboden. De klinische experts verklaarden dat als de ziekte terugvalt na obinutuzumab met chemotherapie, het behandeld kan worden met een combinatie van rituximab-chemotherapie.Zij verklaarden dat het alleen behandeld kan worden met rituximab als er weerstand of intolerantie is voor de chemotherapie. De klinische experts verklaarden ook dat wanneer de ziekte refractair wordt, de beschikbare behandelingsmogelijkheden beperkt zijn en mensen een slechte prognose hebben. na 3 of meer eerdere behandelingen. Het bedrijf vergeleek axicabtagene ciloleucel met verschillende behandelingen op basis van CHOLAR-5. Dit was een internationaal onderzoek naar de externe controlecohort dat werd uitgevoerd om vergelijkende bewijzen te leveren bij recidief of refractair folliculair lymfoom (zie rubriek 3.7). De behandelingen in de gemengde vergelijking omvatten rituximab met chemotherapie (CHOP, CVP of bendamustine), rituximab met lenalidomide, en obinutuzumab met bendamustine (vanaf nu aangeduid als de gemengde vergelijkinger). Er werd een gemengde vergelijking gebruikt omdat er na 3 of meer systemische behandelingen geen bewezen standaardbehandelingen zijn toegepast. De firma was van mening dat rituximab monotherapie en de beste ondersteunende zorg niet relevant waren voor vergelijkingsmiddelen, omdat deze behandelingen waarschijnlijk gebruikt zouden worden om mensen te behandelen die niet goed genoeg zijn voor axicabtagene ciloleucel. CVP kan na 3 behandelingen in de klinische praktijk worden gebruikt, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat de gemengde vergelijkingsbenadering van het bedrijf en de behandelingen die daarin zijn opgenomen, geschikt waren voor besluitvorming in het kader van deze evaluatie. cyclofosfamide, doxorubicine, etoposide, prednisolon en interferon-alfa (CHVPi) of de gemengde vergelijkingsmethode van het bedrijf is aanvaardbaar voor besluitvorming. De commissie kwam tot de conclusie dat ZOMA-5 algemeen toepasbaar is op de klinische praktijk van NHS en geschikt is voor het maken van beslissingen, maar zij was van mening dat de populatie van SOMA-5 algemeen toegankelijk zou zijn voor de mensen die behandeld zouden worden met axicabtagene ciloleucel. De secundaire resultaten die relevant waren voor deze evaluatie waren objectieve responspercentages, volledige respons, duur van de respons, beste objectieve respons, progressievrije overleving en totale overleving. De werkzaamheidsgegevens werden gepresenteerd voor mensen met folliculair lymfoom na 2 behandelingen, omdat dit de vooraf gedefinieerde primaire werkzaamheidsanalyse was. Om het probleem van de handelsvergunning en -beslissing aan te passen, werden ook werkzaamheidsgegevens gepresenteerd voor mensen met folliculair lymfoom na 3 of meer behandelingen. Uit de resultaten bleek dat mensen met recidief of refractair folliculair lymfoom die na 3 of meer behandelingen axicabtagene ciloleucel hadden, een hoge objectieve respons hadden en een volledige respons hadden. De resultaten, waaronder de mediane algehele overleving en de mediane progressievrije overleving, waren academisch in vertrouwen en konden hier niet worden gemeld. De commissie was zich ervan bewust dat er geen plateau werd waargenomen in de Kaplan-curven voor algehele overleving en progressievrije overleving. De commissie merkte ook op dat sommige mensen in de ZUMA-groep een allogene stamceltransplantaat hadden na behandeling met axicabtagene cyleucel. De commissie was zich ervan bewust dat dit de algemene gemiddelde overleving van ZUMA- 5 kan beïnvloeden. Het aantal mensen dat allogene stamcellen heeft getransplanteerd is academisch in vertrouwen, dus kan hier niet worden gemeld. Tijdens de eerste vergadering heeft de commissie geconcludeerd dat axicabtagene cyleucel een klinische werking heeft. Het bedrijf heeft ook een post-hoc analyse gepresenteerd waarin de mogelijke impact van de transplantatie van allogene stamcellen werd onderzocht. De analyse van de geanalyseerde gegevens voor personen op het moment van de daaropvolgende transplantatie en vergeleken met de schatting van het totale overlevingspercentage van 24 maanden met de belangrijkste analyse. Het bedrijf verklaarde dat de resultaten een plateau aangeven, en de daaropvolgende behandeling van stamcellen geen positieve invloed heeft op de totale overleving. De resultaten zijn ook academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld. De ERG verklaarde dat de Kaplan-Meier-curves van de totale overleving en progressievrije overleving van de OMMA-gegevens over de gehele periode van 36-maanden grotendeels waren afgestemd op de extrapolatie van het bedrijf tot 5 jaar, maar de mediane progressievrije overleving werd iets onderschat in het model. De commissie heeft nota genomen van het aanhoudende voordeel dat is gebleken uit de reductie van de gegevens gedurende 36 maanden en de relatief korte follow-up van het onderzoek, en heeft geconcludeerd dat, hoewel uit de gegevens blijkt dat axicabtagene ciloleucel het risico op progressie van de ziekte vermindert bij mensen met recidief of refractair folliculair lymfoom, het effect op lange termijn van de behandeling onzeker is. Axicabtagene ciloleucel is waarschijnlijk een klinische werking, maar de overlevingsgegevens zijn onvolwassen en het langetermijnbehandelingseffect is onzeker. Het bedrijf gebruikte gegevens uit de studie met één arm, dus de vergelijkingsgegevens zijn afkomstig van de studie met één arm. Het bedrijf gebruikte gegevens uit de studie met één arm, de studie met één arm en de studie met één arm om de relatieve effectiviteit te bepalen. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van gegevens uit het SCHOLAR-onderzoek aanvaardbaar was voor de vergelijkende werkzaamheid, omdat de resultaten van onderzoeken met één arm gevoelig waren voor de relatieve effectiviteit na 3 of meer behandelingen, omdat de resultaten van onderzoeken met één arm vatbaar waren voor voorbedeling vanwege het ontbreken van random comparator in de klinische gegevens, en de commissie zich ervan bewust was dat het ontbreken van gegevens voor recidief of refractair folliculair lymfoom na 3 of meer behandelingen, het bedrijf een propensity-core-gewogen indirecte vergelijking had gebruikt (zie punt 3.8). Het bedrijf heeft de neigings- en scoremethodes toegepast op basis van standaardweging tussen de SMEA- en de SMERA-weging. De ERG merkte op dat het niet transparant was hoe de GME-weging werd toegepast op de rekbaarheidsscoring, maar vond dat de weging beter vergelijkbaar was tussen de SMEA- en de SMERA-wegingsmethode (SMEA - SMERA - SMERA - SMERA - SMERA - SMERA - SMERA), de resultaten van de preweging en de postweging basale kenmerken niet in vertrouwen waren en hier niet konden worden gemeld. De commissie heeft echter vastgesteld dat sommige covariaten van de weging zijn uitgesloten, zoals het subtype folliculair lymfoom (grade 1, grade 2 and grade 3a), waarvoor een groot gestandaardiseerd gemiddeld verschil werd geconstateerd. De commissie heeft vastgesteld dat aan sterkere veronderstellingen moet worden voldaan voor een ongeannuleerde vergelijking, waarbij zij tevens heeft vastgesteld dat de methode van de probensity-scoreweighting voor alle behandelingseffectmodificatoren en prognostische variabelen moet worden aangepast om de resultaten beter te kunnen voorspellen. Tijdens de eerste vergadering heeft de commissie besloten dat de benadering en het gebruik van de methode van de probensity-scoreweighting van het bedrijf zeer onzeker waren. De ERG benadrukte dat het genereren van vergelijkende effectiviteitsschattingen op basis van real-world gegevens moeilijk is wanneer monstermaten beperkt zijn en niet alle prognostische en effectmodificerende variabelen kunnen worden aangepast.De ERG merkte op dat naast het follicular lymphomasubtype, er ook een aantal andere subtypes van lagere kwaliteit waren in Scholar-5 dan in de SOMMA-5. Het comité begreep dat de neiging om zich aan te passen ten gunste van de huidige vierdelijnsverzorging bij voorkeur moest worden aangepast voor alle prognostische en effectmodificatoren, maar dat de commissie zich wel bewust was van het feit dat het bedrijf gevoeligheidsanalyses had gedaan met behulp van propensity-core matching en omgekeerd-probability-behandelingsweging. E-waarde, die consistent was met de oorspronkelijke basiscase van het bedrijf, heeft de commissie tot de conclusie gebracht dat de door het bedrijf gebruikte aanpassingsmethode zeer complex is. De werkwijze van het bedrijf voor de aanpassing van de gegevens van het bedrijf is zeer complex: economisch model: het model van het bedrijf is geschikt voor de besluitvorming Het bedrijf heeft gebruik gemaakt van een opsplitsing van het overlevingsmodel voor de raming van de kostenefficiëntie van axicabtageenciloleucel ten opzichte van de standaardzorg. Het omvat drie gezondheidstoestanden: pre-progressie, progressie en dood. De modelstructuur van het bedrijf was vergelijkbaar met die van eerdere evaluaties voor terugvallende of refractaire folliculair lymfoom. De ERG verklaarde dat het bedrijf alle relevante gezondheidstoestanden had opgenomen en dat de modelstructuur van het bedrijf passend was. Het bedrijf merkte echter op dat er onduidelijkheden waren in de uitgangspunten die in het model van het bedrijf werden gebruikt, bijvoorbeeld de langetermijnveronderstelling van overlevenden (zie punt 3.11). De commissie vroeg zich af of het bedrijf een modelmodel van het mengen had ontwikkeld. De commissie was zich ervan bewust dat de firma gebruik heeft gemaakt van de gegevens van CHOLAR-5 om te kunnen overleven voor de gemengde vergelijking, omdat er geen datum was voor progressie voor personen die de indextherapie hadden ondergaan in het DELTA-cohort, heeft de ERG vastgesteld dat deze mensen werden uitgesloten van de progressievrije overlevingsanalyse, waardoor minder mensen werden geïnformeerd over progressievrije overleving, na weging. De ERG verklaarde dat de resultaten van CHOLAR-5 de totale overlevingstijd in de post-progression-staat voor standaardzorg konden overschatten. Bij technische betrokkenheid verwijderde de firma de DELTA-cohort uit de gegevens van de DELAR-5 vóór de propensityweging, waardoor de vergelijkbaarheid met de SOMMA-5 werd verbeterd, waarbij de DELTA-cohort op de progressievrije overlevingscurven werd verwijderd en dat het bedrijf gamma-cohortografie had geselecteerd in lijn met zijn oorspronkelijke basiscase. De commissie stelde vast dat de firma geen rechtvaardiging heeft gegeven voor het gebruik van een gamma extrapolatie als de gekozen parametrische curve, maar dat het verwijderen van het DELTA-cohort uit CHOLAR-5 een groot effect heeft gehad op de resultaten van de kosten-batenanalyse, hoewel de extrapolatie van progressievrije overleving en de algehele overleving voor de standaardbehandeling na 3 of meer behandelingen onzeker is, de voorkeur heeft gegeven aan de exponentiële verdeling voor progressievrije overleving en de gammadistributie voor algehele overleving. De Commissie heeft vastgesteld dat zowel de modellen van de firma als de modellen van de ERG ervan uitgingen dat een percentage van de mensen met axicabtagene ciloleucel vanaf een toekomstig tijdstip zou kunnen worden beschouwd als overlevenden op lange termijn en daarna een nulrisico op progressie zou hebben, en dat de overlevenden op lange termijn vanaf jaar 5 een 9% hogere kans op overlijden zouden hebben gehad dan de algemene bevolking. De commissie stelde vast dat het percentage overlevenden op lange termijn weinig effect had op de kostenefficiëntie, maar dat het percentage niet kon worden gevalideerd vanwege het ontbreken van gegevens na 3 behandelingen. De commissie was zich ervan bewust dat zowel het bedrijf als de ERG scenario-analyses met een overlevingsverhoudingen op lange termijn presenteerde, die tot 25% varieerden. Tijdens de eerste vergadering kwam de commissie tot de conclusie dat op basis van de gegevens over de onvolwassen overleving van SUMA-5 en de onzekerheden in de gegevens van SULAR-5 niet duidelijk was of de langetermijnveronderstellingen van het bedrijf op het gebied van de overleving op de lange termijn zinvol waren. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf een overzicht gegeven van de gemodelleerde algehele overleving van overlevenden op de lange termijn en overlevenden op de langere termijn om de bezorgdheid van de commissie weg te nemen. De ERG stelde vast dat het risico op overlijden bij niet-langdurige overlevenden kleiner bleef dan bij patiënten met standaardbehandeling na 3 of meer behandelingen. Axicabtagene ciloleucel overall survival, but without aboved adjustment of the private mortal hazard for non-long-term survival survival.De commissie heeft vastgesteld dat dit een steilere algehele survival curve voor niet-langdurende overlevenden voorspelde, waarbij het risico bestond dat de sterfte groter zou zijn dan die van de standaard zorgarm, waarbij zowel de benadering van de onderneming als die van de ERG bij de besluitvorming in aanmerking werden genomen, en dat de voorgestelde analyses de problemen met de langetermijn- en non-long-survival-veronderstellingen van het bedrijf niet oplossen. In ZUMA-5 en CHOLAR-5 werden geen gegevens verzameld over de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid.Het comité stelde vast dat het bedrijf gebruik maakte van de waarden van het nut van de gezondheidstoestand in het economisch model van NICE's technologische evaluatierichtlijnen voor lenalidomide met rituximab voor eerder behandelde follicular lymfoom die gebaseerd waren op de AUGMENT-studie.De commissie was zich ervan bewust dat ook andere bronnen van nutsvoorzieningen voor de gezondheidszorg beschikbaar waren, maar de ERG was bezorgd omdat de meeste mensen in de AUGMENT-studie eerder in de ziekteroute zaten en verwachtten een hogere kwaliteit van leven te hebben dan mensen die na 3 of meer behandelingen behandeld werden. De firma was van mening dat de kwaliteit van het leven van de mensen na 3 behandelingen beter zou zijn dan die van de AUGMENT-studie. In reactie op de technische betrokkenheid was het bedrijf het eens met de ERG en was het van mening dat de basiscase beter zou worden aangepast aan de nutswaarden van Wild et al. De firma verklaarde dat zij van mening was dat de kwaliteit van het leven op lange termijn voor de gezondheid van de overlevenden gelijk zou zijn aan die van de algemene bevolking in lijn met eerdere NICE-evaluatierichtlijnen voor axicabtagene siloleucel voor de behandeling van diffuus large B-cel lymphoma en primaire B-cellymphoma na 2 of meer systemische therapieën en autologe anti-CD19-vertaalde CD3 + cellen voor de behandeling van gerecideerde of refractaire mantelcellen. Om de onzekerheid aan te pakken, presenteerde het bedrijf ook een scenario waarin rekening werd gehouden met de nutswaarde voor langdurig overlevenden na axicabtagene ciloleucelbehandeling om halfweg te zijn tussen de Wild et al. progressievrije populatie. Gezien de onzekerheid acht de commissie het belangrijk om rekening te houden met de uiteenlopende veronderstellingen rond de nutswaarden van de langdurig overlevenden, heeft de commissie vastgesteld dat de bron van nutswaarden een klein effect heeft gehad op de resultaten van de kosten-batenanalyse. Tijdens de eerste vergadering kwam de commissie tot de conclusie dat de benadering van de ERG om een nutsvermindering voor langdurig overlevenden te gebruiken, meer geschikt was en andere scenario's in overweging zou nemen die in haar besluitvorming worden gepresenteerd. In antwoord op de raadpleging heeft de commissie verklaard dat haar veronderstellingen waren gebaseerd op eerdere richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie die door de commissie waren aanvaard. De klinische deskundigen verklaarden dat zij een kleine vermindering van de nutsactiviteit na de chimerische antigen receptor (CAR) T-celbehandeling verwachtten vanwege het hogere risico van infecties en recidief. Zij verklaarden dat indien mensen geen besmettingen hadden en geen recidief zouden hebben, zij verwachtten dat de kwaliteit van leven in de buurt zou zijn van die van die van de algemene bevolking. De aanpak van de ERG om gebruik te maken van een nutsvermindering voor overlevenden op lange termijn, was beter. In het oorspronkelijke model, voor behandelingen die in de combinatievergelijker werden gebruikt, gebruikte het bedrijf het gemiddelde aantal behandelingscyclussen dat in de relevante samenvatting van de kenmerken van het product werd vermeld, een exponentiële verdeling in zijn model om de tijd van de vergelijkingsbehandelingen te schatten. Voor de eenvoud ging het bedrijf uit van een gelijk aantal opeenvolgende behandelingskosten in beide delen van het model.De ERG merkte op dat de tijd-on-treatment curves niet consistent waren met de afgeleide progressievrije overlevingscurven en de totale overlevingscurven voor de comparatorarm.De ERG benadrukte dat de firma de behandelingstijd niet kon overschrijden, zodat de totale overleving niet kon worden overschreden, uitgaande van het feit dat de behandeling langer dan de progressie kon duren. De commissie was zich ervan bewust dat de tijd met betrekking tot vergelijkingsbehandelingen en de daaropvolgende behandelingskosten een grote invloed had op de resultaten van de kosten-batenanalyse, ondanks de onzekerheid in de schatting van de tijd met betrekking tot vergelijkingsbehandelingen, heeft de commissie besloten de besluitvorming in het kader van deze evaluatie te aanvaarden. Het bedrijf heeft verklaard dat axicabtagene ciloleucel binnen 30 minuten als een enkele infuusbehandeling wordt gegeven. In overeenstemming met eerdere evaluaties voor Car T-cellen-therapieën (NICE-technische beoordelingsrichtsnoeren voor axicabtageenciloleucel voor de behandeling van diffuus groot B-cellymfoom en primaire lymfoom voor primaire B-cellymfoom na 2 of meer systemische therapieën en autologe anti-CD19-vertaalde CD3+-cellen voor de behandeling van gerecidiveerde of refractaire mantelcellymfoom) wordt in een selectieve intramurale instelling gecontroleerd. Om dit te verklaren, heeft het bedrijf de dagelijkse ziekenhuisopnamekosten van £903 tot de gemiddelde duur van ziekenhuisopname na axicabtagene ciloleucel-behandeling in OXMA-5 verwerkt. De gemiddelde duur van ziekenhuisopname is in vertrouwen en kan hier niet worden gemeld. Het comité heeft tevens verklaard dat de kosten hoger zijn dan de ramingen van het model, maar ver onder het NHS-tarief liggen. Het comité heeft vastgesteld dat het niet over volledige informatie beschikt over de wijze waarop het NHS-tarief is afgeleid. Het heeft geconstateerd dat de kosten voor de behandeling van de kosten voor de behandeling van het NHS-tarief hoger zijn dan de kosten voor de verwerking van de kosten voor de behandeling van de NHS-behandeling. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf verklaard dat het de aanbevolen methoden en het model heeft gevolgd voor de berekening van de kosten voor de behandeling van de CAR-behandelingen bij mensen van 19 jaar en ouder. Tijdens de tweede vergadering van het Cancer Drugs Fund heeft de Commissie verklaard dat het NHS-tarief de werkelijke kosten voor NHS kan overschatten, maar zij heeft ook overwogen dat de resultaten van Adelphi DLBCL-therapie, controle en hospitalisatie, de resultaten van Adelphi DLBCL-therapie, de resultaten van Adelphi DDPCL-therapie, de resultaten van Adelphi DSP, het academische vertrouwen, niet kunnen worden gemeld. De benadering van het bedrijf is een onderschatting van de werkelijke kosten: de commissie heeft vastgesteld dat NHS England en het bedrijf na de tweede vergadering van de commissie dringend werk hebben verricht om alternatieve kosten aan NICE te leveren. NHS Engeland heeft verklaard dat het tarief alle kosten omvat die voortvloeien uit de beslissing voor CAR T-celtherapie tot 100 dagen na het infuus. NHS Engeland heeft verklaard dat er momenteel geen HRG (gezondheidszorgbron) code is die voldoende rekening houdt met het beheer van CAR T-celtherapieën. De ERG was ook bezorgd over de methoden die NHS Engeland heeft gebruikt om het tarief af te trekken. Het was onduidelijk hoe individuele trusts geraamde uitgaven en hoe dit overeen kwam met de hoeveelheid hulpbronnengebruik, maar de ERG merkte ook op dat de benadering van het bedrijf waarschijnlijk de werkelijke kosten onderschatte voor het leveren van CAR T-celtherapie. Na de tweede vergadering van het evaluatiecomité heeft het bedrijf een verdere analyse ingediend met behulp van een CAR T-cel-behandelingskosten van 41,101 Britse ponden, die door middel van een ERG-scenario-analyse bekend zijn gemaakt, wat het effect was van verhoogde personeelsbehoeften in verband met het verstrekken van CAR T-celtherapie. De bijgewerkte bedrijfsanalyse bestond uit een eenmalige kostprijs van 41,101 Britse pond voor de eerste 100 dagen en de kosten van conditionering van chemische geneesmiddelen voor stamcellen, transplantatie en intraveneuze immunoglobuline. Deze 3 kosten worden apart door NHS Engeland vergoed. De commissie heeft nota genomen van de opmerkingen van NHS Engeland en is ervan overtuigd dat de kosten van het bedrijf voldoende zijn om een redelijke raming te maken van de kosten die het NHS heeft gemaakt voor de afgifte van CAR T-cellen. Het comité achtte de aanpak van de firma en de ERG in de besluitvormingsprocedure beter. De aanpak van de ERG voor de gezondheids- en nutswaarden van de gezondheidszorg is beter. De tijd die nodig is voor de behandeling en de daaropvolgende behandelingskosten voor de in het model gebruikte comparatoren, is aanvaardbaar. De kosten voor het infuus, de bewaking en de ziekenhuisopname in het oorspronkelijke model van het bedrijf zijn mogelijk geen afspiegeling van de NHS-praktijk. De commissie stelde vast dat zowel het bedrijf als de ERG het ermee eens waren dat axicabtageen cilicoleucel niet aan de criteria voor het einde van het leven voldoet, dat axicabtagene cilicoleucel gebruikt zou worden als een einde van het leven voor mensen met een teruggevallen of refractair folliculair lymfoom dat 3 of meer systemische behandelingen heeft ondergaan. De klinische experts hebben aangegeven dat zij verwachten dat mensen met een standaardbehandeling tussen de 30 en 36 maanden zullen blijven leven. In antwoord op de raadpleging heeft een adviescommissie opgemerkt dat zij verwachten dat mensen met een normale verzorging gedurende 24 maanden of minder zullen leven, omdat er geen gegevens beschikbaar zijn voor mensen met een recidieerde of refractaire folliculair lymfoom na 3 of meer behandelingen. De commissie was echter van mening dat het criterium van de korte levensverwachting van minder dan 24 maanden niet werd gehaald, omdat de levensverwachting van mensen met axicabtagene ciloleucel normaal gesproken langer zou zijn dan 24 maanden, omdat de commissie tot de conclusie is gekomen dat axicabtagene ciloleucel niet voldoet aan de criteria om aan het einde van het leven als een levensverlengende behandeling te worden beschouwd. Axicabtagene ciloleucel voldoet niet aan de criteria om te worden beschouwd als een levensverlengende behandeling aan het einde van het leven Het comité heeft het advies over de levensverlengende behandelingen voor mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in hoofdstuk 6 van de NICE-handleiding voor de evaluatie van de technieken 2013. Hierin staat dat een behandeling kan worden beschouwd als een levensverlengende behandeling aan het einde van het leven als: het wordt aangegeven voor mensen met een korte levensverwachting (normally minder dan 24 maanden) en de kosten-efficiëntieschattingen ## Een aanvaardbare ICER zou binnen het bereik liggen dat normaal gesproken beschouwd wordt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. In paragraaf 6 van de NICE-handleiding voor de evaluatie van de technologiemethodes van 2013 wordt opgemerkt dat boven een meest plausibele incremental cost-activity ratio (ICER) van £20.000 per jaar voor de voor de kwaliteit aangepaste levenswijze (QALY) wordt gekeken naar de mate van zekerheid rond de ICER. De commissie heeft vastgesteld dat gegevens over de totale overleving en extrapolaties van het model niet duidelijk zijn. De commissie is het er dus over eens dat een aanvaardbaar ICER-systeem niet wordt aanbevolen voor routinematig gebruik. Geen directe vergelijkende gegevens over de werkzaamheid van axicabtagene cilimeucel in vergelijking met standaardbehandelingen (zie rubrieken 3.7 en 3.8) over de overlevingsverhoudingen op lange termijn (zie rubriek 3.11). Het Comité heeft de voorkeur gegeven aan de volgende uitgangspunten: gebruik makend van een Weibull-distributie voor algehele overleving en algemene gammadistributie voor progressievrije overleving in de axicabtagene cilimeucelarm (zie rubriek 3.11) met behulp van een gammadistributie voor algehele overleving en exponentiële verdeling voor progressievrije overleving in de standaardbehandelingsarm, inclusief een nutsvermindering voor langdurig overlevenden na behandeling met axicabtagene cilimeucel (zie rubriek 3.12). Als gevolg van vertrouwelijke commerciële regelingen voor axicabtagene cilioleucel- en vergelijkingsbehandelingen, kunnen de exacte ICER-kosten hier niet worden vermeld. Rekening houdend met alle vertrouwelijke kortingen, stelde de commissie vast dat de kosten-batenanalyse van het bedrijf voor axicabtagene cilioleucel in vergelijking met standaardbehandelingen hoger was dan het bereik dat NICE normaal gesproken beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen (20.000 tot £30.000 per QALY) De commissie erkende de noodzaak van nieuwe, effectieve behandelingen voor terugvallende of refractaire folliculair lymfoom. De commissie hield rekening met het innovatieve karakter van axicabtagene cilioleucel en de extra voordelen die niet in het model zijn opgenomen (zie paragraaf 3.20). Het comité heeft vervolgens overwogen of het wenselijk is om na 3 of meer systeembehandelingen in het kader van het Fonds voor geneesmiddelen voor kanker (NHS) te behandelen, en heeft onderzocht of het wenselijk is de behandeling van teruggevallen of refractaire folliculair lymfoom na 3 of meer systeembehandelingen in het kader van het Fonds voor geneesmiddelen voor kanker (NICE) en NHS England in het jaar 2016 te behandelen. De commissie heeft geconstateerd dat mensen met recidief of refractair folliculair lymfoom een hoge behoefte hebben en dat de beschikbaarheid van nieuwe behandelingen zeer belangrijk is. De commissie is zich ervan bewust dat het bedrijf belangstelling heeft getoond voor de behandeling die wordt overwogen voor de financiering via het Fonds voor geneesmiddelen voor kanker (Cancer Drugs Fund), dat sommige van de belangrijkste onzekerheden die van invloed zijn op de kostenefficiëntie, fase 2 van het onderzoek), en dat er verder onderzoek naar axicabtagene ciloleucel is gepland (ZUMA-22), een fase 3 studie. zoals: Axicabtagene cilioleucel wordt niet aanbevolen voor gebruik in het kader van het Kanker Drugsfonds onvolmaakte algehele overlevingsgegevens van ZUMA-5 geen directe vergelijkende werkzaamheidsgegevens voor axicabtagene cilioleucel vergeleken met standaardzorg.De commissie merkte ook op dat het bewijs suggereert dat axicabtagene cilioleucel waarschijnlijk niet een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zal zijn (zie paragraaf 318). De commissie kwam tot de conclusie dat axicabtagene cilioleucel niet voldoet aan de aanbevolen criteria voor gebruik in het Kanker Drugsfonds. Het bedrijf achtte axicabtagene ciloleucel innovatief vanwege zijn werkingsmechanisme, waarbij de T-cellen van een persoon worden aangepast om kankercellen te richten en te doden. Het bedrijf verklaarde dat het de eerste van de doorbraakklasse van CAR T-cellen-therapieën is die in Europa en de VS worden toegelaten. De klinische experts verklaarden dat sommige mensen baat zouden kunnen hebben bij een enkele injectie met deze aandoening. De commissie erkende zowel de voordelen als het innovatieve karakter van axicabtagene ciloleucel.
| 6,918 | 5,012 |
8c299a26d68496c5c38399290cba02af63aa474d
|
nice
|
Axicabtagene cilioleucel voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cel-lymfoom na eerstelijnschemommotherapie Axicabtagene cilioleucel voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cel-lymfoom na eerstelijnschemommotherapie Bewezen aanbevelingen op basis van axicabtagene cilioleucel (Yescarta) voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cel-lymfoom na eerstelijnschemommotherapie. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met axicabtagene ciloleucel, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen voor hen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om ermee te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen standaard zorg heeft gemaakt voor teruggevallen of refractaire diffuus groot B-cellymfoom na eerstelijnschemommunotherapie wordt gevolgd door een hoge dosis chemotherapie en een autologe stamceltransplantaat. Axicabtagene ciloleucel is een chimere antigen receptor (CAR) T-celtherapie. Het gebruikt de eigen immuuncellen (T-cellen) die zijn aangepast om kankercellen te hechten en te doden. Uit klinische onderzoeken blijkt dat wanneer een autologe stamceltransplantaat geschikt is, axicabtagene cilimeucel de leeftijd van de mensen in vergelijking met de standaardzorg toeneemt, maar het is niet zeker hoeveel omdat het onderzoek nog loopt. Sommige mensen in het onderzoek die standaardbehandeling hadden, gingen verder met een CAR T-celtherapie. Dit is niet gebruikelijk in het NHS, dus het aanpassen van de gegevens om dit te weerspiegelen voegt ook onzekerheid toe. Ook een andere behandeling die gebruikt wordt tijdens de behandeling met CAR T-cellen in het NHS werd niet gebruikt in het onderzoek, wat onzekerheid toevoegt omdat het niet duidelijk is of de resultaten van het onderzoek volledig weerspiegelen wat er zou gebeuren bij het gebruik van axicabtagene cilimeucel in het NHS. Axicabtagene ciloleucel voldoet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een levensverlengende behandeling aan het einde van het leven. De kosten-batenanalyse van de kosten-efficiëntie is doorgaans een aanvaardbaar gebruik van de middelen van NHS voor het einde van het leven, maar vanwege de onzekerheid moet een aanvaardbare kosten-batenanalyse aan het onderste eind van het bereik liggen. De kosten-batenanalyse van axicabtagene cilioleucel ligt boven het onderste eind van het bereik, zodat het niet aanbevolen kan worden voor routinematig gebruik in het NHS. Axicabtagene ciloleucel heeft de potentie om kosteneffectief te zijn, maar er is meer bewijs nodig om de onzekerheden te verminderen. Axicabtagene ciloleucel (Yescarta, Kite) is bestemd voor "de behandeling van volwassen patiënten met een diffuus groot B-cellymfoom (DLBCL) en een hooggradig B-cellymfoom (HGBL) dat binnen 12 maanden na voltooiing van of refractair is voor eerstelijnschemomonotherapie". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor axicabtagene cilioleucel.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is een agressieve vorm van kanker van het lymfesysteem. Mensen met DLBCL kunnen opgezwollen lymfeknopen, botpijn, nachtzweten, koorts, gewichtsverlies en jeuk ervaren. Patiëntexperts merkten op dat naast fysieke symptomen ook veel mensen aanzienlijke problemen hebben met de geestelijke gezondheid. Zij verklaarden dat een terugval van de ziekte zowel fysiek als emotioneel bijzonder moeilijk kan zijn. Patiëntexperts merkten ook op dat recidievende DLBCL een grote invloed heeft op het dagelijks leven. Zij verklaarden dat mensen met DLBCL een aantal weken in het ziekenhuis kunnen doorbrengen, wat hun vermogen om te werken en tijd door te brengen met vrienden en familie kan beïnvloeden. heeft een zware ziektelast. De beoordelingscommissie heeft de door Kite overgelegde bewijzen onderzocht, een evaluatie van dit materiaal door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Het bedrijf stelde axicabtagene ciloleucel voor voor een smallere populatie dan de vergunning voor het in de handel brengen. Het concentreerde zich op volwassenen met DLBCL die binnen 12 maanden na de behandeling primair refractair of vroegtijdig terugvallen, en die bestemd waren voor een autologe stamceltransplantatie, waarbij de populatie werd vernauwd tot degenen die zouden worden beschouwd als een autologe stamceltransplantaat. Dit was om in overeenstemming te komen met het belangrijkste klinische onderzoek, de SOMMA-7, (zie paragraaf 3.5). De klinische experts verklaarden dat mensen die geen autologe stamceltransplantaat hebben, slechtere resultaten hebben dan degenen die een autologe stamceltransplantaat kunnen krijgen. Zij verklaarden dat het nuttig zou zijn om een extra behandelingsmogelijkheid te hebben voor deze mensen. Axicabtagene ciloleucel zou niet worden aangeboden op basis van de voorgestelde positiebepaling van het bedrijf, maar de klinische experts wezen er ook op dat er geen bewijs was voor axicabtagene ciloleucel in deze populatie omdat ze niet in de ZUMA-7 waren opgenomen, dus de commissie was het ermee eens dat het gepast was om axicabtagene ciloleucel voor de engere bevolking te plaatsen. Clinical experts zeiden dat in de huidige praktijk mensen met DLBCL doorgaans rituximab, cyclofosfide, doxorubicine, vincristine en prednisolone (R-CHOP) worden aangeboden als eerste behandeling. Voor DLBCL die terugvalt of refractair is voor R-CHOP, bieden artsen reddingschemotherapie. Als de ziekte reageert, bieden artsen dan hoge dosischemotherapie en een autologe stamceltransplantatie, voor degenen die er een kunnen krijgen. Transplantatie is gebaseerd op de tolerantie van intensieve behandeling van de patiënt en wordt meestal alleen aangeboden aan mensen onder de 70 jaar. Patiëntexperts hebben commentaar op de bijwerkingen van intensieve chemotherapie, waaronder ziekte, diarree, haarverlies en neutropenie. Het bedrijf heeft bewijzen geleverd voor axicabtagene ciloleucel in vergelijking met de standaardbehandeling van ZUMA-7, dat aan de gang is. Dit is een fase 3, een gerandomiseerd, open-label onderzoek bij volwassenen met primaire refractaire of vroegtijdige terugval (binnen 12 maanden na eerstelijnsbehandeling) DLBCL na chemo-immunotherapie die bedoeld zijn voor transplantatie. De standaardbehandeling werd gedefinieerd als platinum-basischemo-immunotherapie, en als de aandoening reageerde, dan was de hoge dosischemotherapie en een autologe stamceltransplantatie. Het primaire eindpunt was de voorvalvrije overleving gedefinieerd als tijd vanaf de randomisering tot de vroegste datum van progressie van de ziekte, het begin van een nieuwe behandeling met lymfomen, de dood of de beste ziektereactie van stabiele ziekten. Een andere klinische expert merkte op dat de gebeurtenisvrije overleving steeds vaker als primaire eindpunt wordt gebruikt, omdat het de impact van de interventie meet. ZUMA-7 had 1 tot 1 randomisering en omvatte in totaal 359 personen. De gemiddelde leeftijd van de mensen in het onderzoek was 59 jaar en in de gehele studiegroep 66% mannen. Ongeveer driekwart van de mensen in het onderzoek (74%) had primaire brandbare ziekten en ongeveer een vierde (26%) had een terugval van de ziekte binnen 12 maanden van de eerstelijnbehandeling bij de toelating tot de studie. Crossover tussen de behandelingsarmen werd niet in het onderzoek opgenomen, maar als de ziekte van een persoon niet op de gebruikelijke zorg reageerde, dan konden zij het protocol krijgen. In de standaardbehandelingsarm had 56% van de mensen de behandeling met CAR-T-cellen. vergeleken met de standaardzorg. Tijdens de eerste vergadering van het comité merkten de klinische experts op dat de overbrugging met behulp van therapeutische middelen tussen T-cellen en herfusie niet in de ZUMA-7 is opgenomen, maar gewoonlijk in de NHS-praktijk wordt gebruikt. Zij merkten op dat dit ertoe zou kunnen leiden dat artsen minder kans hebben gehad om in te schrijven op mensen met een snel ontwikkelende ziekte in het onderzoek. Zij verklaarden dat het moeilijk was om de impact hiervan op de relatieve effectiviteit in te schatten. Tijdens de tweede vergadering van het NHS England Cancer Drugs Fund (vanaf hier, Cancer Drugs Fund lead) zei het Cancer Drugs Fund dat in de klinische praktijk 75% van de mensen een overbruggingstherapie heeft gehad. Clinici zijn van mening dat dit heeft geleid tot een verminderde incidentie van het type 3 of meer cytokine releasesyndroom (CRS) en neurotoxiciteit. 63% van de mensen die behandeld werden met Car T-cellen, had ook een brug over de chemische behandeling. Zij verklaarden dat de algemene werking van de overbruggingschemotherapie niet in de ZUMA-7, maar in de NHS-praktijk algemeen zou worden toegepast met axicabtageenciloleucel, dat de algemene werking van de resultaten van de ZUMA-7-NHS-praktijk zeer onzeker was, maar dat deze onzekerheid zou kunnen worden verminderd met gegevens over de gegevensverzameling van het Cancer Drug Fund. Twee van de belangrijkste ongewenste voorvallen in verband met axicabtageenciloleucel zijn CRS en immuun-effectorcel-geassocieerd neurotoxiciteitssyndroom (ICANS). In ZUMA-7, 92% van de mensen met axicabtageneciloleucel had CRS van welke kwaliteit dan ook en 6% had CRS van graad 3 of hoger. Ook in het onderzoek, meer mensen met axicabtageneciloleucel hadden een ernstige neurologische voorval vergeleken met degenen die standaard zorg hadden. De patient-expert zei dat zij tijdens hun behandeling met axicabtageneciloleucel een ernstig verminderde geestelijke bekwaamheid hadden. De verpleegkundige deskundige gaf ook aan dat dit veel sneller was dan de typische negatieve gebeurtenissen die gepaard gingen met standaardzorg. De commissie heeft de mogelijke schadelijke effecten van axicabtageenciloleucel begrepen en de gevolgen voor de kosten van het beheer van deze stoffen in het NHS onderzocht (zie punt 3.12). Het model bestond uit drie gezondheidstoestanden: voorvalvrij, post-voorval en overlijden, bezetting door de gezondheidstoestand werd bepaald door combinatiebehandelingsmodellen die waren aangepast aan de algemene overlevings-, gebeurtenisvrije overlevings- en tijd-tot-na-behandelingscurves. De modelstructuur was vergelijkbaar met die van eerdere onderzoeken van de CAR T-cel NICE. De firma rechtvaardigde het gebruik van een voorvalvrije overleving, in plaats van progressievrije overleving, omdat dit het primaire eindpunt was in de SMMA-7, en vanwege de curatieve bedoeling van de behandeling. Het model ging ervan uit dat mensen die na 5 jaar vrij waren en een voorval hadden gehad in zowel de axicabtagene cilopeukel- als de standaardzorgarmen een kwaliteit van leven hadden die gelijk was aan de algemene bevolking, omdat zij doeltreffend werden genezen. Ik ben het met u eens. De firma gebruikte de meest recente gegevens van de ZUMA-7 om de totale overleving van axicabtagene cilimeucel te informeren, met behulp van de gegevens die ongeveer 2 jaar na de follow-up beschikbaar waren, waarbij het bedrijf vervolgens een reeks modellen voor het oplossen van het mengsel inbouwde. Het voorkeurmodel bestond uit de algemene gammadistributie omdat het een goede statistische pasvorm had en goedgekeurd werd door klinische experts.De ERG merkte op dat alle curven relatief goed passen bij de studiegegevens, maar de loglogistieke curve was lichtjes beter statistisch geschikt, omdat de testgegevens onvolwassen waren en de overleving op lange termijn voor axicabtagene cilimeucel onzeker was, gaf de ERG de voorkeur aan de loglogistieke curve, wat meer conservatief was voor algehele overleving extrapolatie. DLBCL op de derde regel of later) en de schattingen van de loglogistieke en algemene gamma extrapolaties.De firma verklaarde dat de behandeling op de tweede regel naar verwachting beter zal zijn en betere resultaten zal opleveren dan de behandeling op de derde regel of later.De firma was van mening dat de loglogistieke extrapolatie een kleiner verschil gaf in totale overleving dan verwacht zou worden na 5 jaar in vergelijking met het waargenomen algehele overlevingsverschil tussen SUMA-1-1 en SUMA7 na 2 jaar.De ERG merkte op dat de follow-upgegevens van SMMA-7 nog steeds relatief onvolwassen waren, wat de onzekerheid over de extrapolaties van de overleving op de lange termijn deed toenemen. Op het moment van de tweede vergadering van het comité was axicabtagene ciloleucel na 2 of meer systeemtherapieën slechts voorlopig aanbevolen voor routinematige ingebruikname en de aanbeveling was nog steeds vatbaar voor beroep (zie de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van nicCE over axicabtagene cilioleucel). Axicabtagene cilioleucel na 2 of meer systeemtherapieën wordt pas na de publicatie van de definitieve richtsnoeren als praktijk beschouwd, zodat voor het doel van deze evaluatie niet als een relevante vervolgbehandeling werd beschouwd. Tijdens de technische studie heeft het bedrijf de overlevingsanalyse bijgewerkt om vier personen in de standaardbehandelingsarm te herschikken, waarvan de gegevens oorspronkelijk als verloren zijn gecensureerd, maar die tijdens de studieperiode zijn gestorven. Deze heranalyse werd oorspronkelijk aangevraagd door de Amerikaanse Food and Drug Administration. De bijgewerkte totale overlevingsrisicoratio voor het gebruik van het RPSFT-model met volledige recensoren was 0,42. Tijdens de tweede vergadering van het Cancer Drugs Fund werd vastgesteld dat de resultaten van een klinische studie voor een andere CAR T-celtherapie in dezelfde positie in het behandelingspad als axicabtagene cilopalecel lager waren. De commissie is het ermee eens dat het RPSFT-model met een volledige recensoring geschikt is, maar dat het onzekerheid heeft toegevoegd die pas kan worden opgelost als er algehele overlevingsgegevens op langere termijn worden verzameld. De firma vergeleek de bijgewerkte overlevingsschattingen van de verschillende methoden voor behandelingsaanpassing met behulp van de cholar-1-methode en de comparator-arm van de ORCHARRD-studie. CHOLAR-1-1 was een retrospectieve evaluatie van de resultaten bij mensen met refractaire DLBCL en omvatte zowel observationele als gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeksgegevens. ORCHARRD was een studie vanatumumab in vergelijking met rituximab, dexamethason, cytarabine en cisplatine (R-DHAP) bergingsbehandeling, gevolgd door een autologe stamceltransplantatie. De commissie is echter tot de conclusie gekomen dat de standaardbehandeling van het gehele overleven van het bedrijf aanvaardbaar was, maar dat er nog steeds onzekerheid bestond over het voortbestaan op lange termijn, wat gunstig zou kunnen zijn voor axicabtagene cilloleucel. De commissie herinnerde eraan dat recidivale of refractaire DLBCL na eerstelijnschemommonotherapie gewoonlijk wordt behandeld met herstelchemotherapie, hoge dosischemotherapie en een autologe stamceltransplantaat (vanaf nu bekend als standaardbehandeling) Het bedrijf gebruikte een klinische deskundigenadvies om de chemotherapieschema's in de standaardbehandeling te schatten als 50% R-ICE (rituximab, ifosfamide, carboplatine en etoposide) en 50% R-bbD (rituximab, gemcitabine, dexamethason en cisplatine).De commissie kwam tot de conclusie dat de gebruikelijke zorg, waaronder bergingchemotherapie, hoge dosischemotherapie en een autologe stamceltransplantaat, de relevante comparator was. De commissie heeft begrepen dat NHS Engeland in december een enkel tarief had vastgesteld om deze kosten vast te leggen.Het tarief werd ontwikkeld nadat NICE de eerste Car T-celtherapie, tisagenlecleucel, aanbevolen had voor gebruik in het Cancer Drugs Fund in het jaar december 2018. NHS Engeland heeft verklaard dat het tarief alle kosten omvat van het besluit voor Car T-celtherapie tot 100 dagen na het infuus. NHS Engeland heeft verklaard dat er momenteel geen gezondheidsbroncode (HRG) is die het beheer van CAR T-celtherapieën op afdoende wijze vastlegt. De ERG was ook bezorgd over de methoden die NHS England heeft gebruikt om het tarief af te trekken. Het was onduidelijk hoe individuele trusts geraamde uitgaven en hoe dit overeen kwam met de hoeveelheden van het gebruik van hulpbronnen. De ERG merkte echter ook op dat de benadering van het bedrijf waarschijnlijk onderschatte de werkelijke kosten voor het leveren van CAR T-celtherapie. Na de eerste vergadering van het evaluatiecomité heeft het bedrijf een verdere analyse ingediend met behulp van een CAR T-cel-behandelingskosten van 41,101 Britse ponden, die door middel van een ERG-scenarioanalyse bekend zijn gemaakt, wat het effect was van de verhoogde personeelsbehoeften in verband met het verstrekken van CAR T-celtherapie. De bijgewerkte bedrijfsanalyse bestond uit een eenmalige kostprijs van 41,101 Britse pond voor de eerste 100 dagen en de kosten van conditionering van chemotherapiemiddelen en IVIg. Deze drie kosten worden apart door NHS Engeland vergoed. De commissie heeft nota genomen van de opmerkingen van NHS Engeland en is ervan overtuigd dat de kosten van het bedrijf voldoende zijn om een redelijke raming te maken van de kosten die het NHS heeft gemaakt voor de afgifte van CAR T-cellen. In het kader van de huidige standaardzorg voor teruggevallen of onaantastbare DLBCL worden mensen een autologe stamcellentransplantatie aangeboden, waarbij de kosten voor deze procedure zijn vastgesteld op 37.736 pond. Dit was de waarde die gebruikt werd in de richtlijn van NICE over non-Hodgkin's lymfoom: diagnose en beheer opgeblazen tot de waarden van 2020 tot 2021. De ERG merkte op dat deze kosten niet transparant waren en de voorkeur gaven aan de HRG voor "peripheral Blood Stam Cell Transplant, Autologe, 19 jaar en ouder" opgeblazen tot £ 17.181. De firma was bezorgd dat de aanpak van de ERG geen opvolgingskosten omvatte. kosten van autologe stamcellen in het NHS, maar de schatting van het bedrijf was beter. Het bedrijf gebruikte een "bottom-up" costing-benadering om de kosten te berekenen van de afgifte van axicabtagene cilimeucel-behandeling in het NHS. De firma heeft de kosten van: ziekenhuisadministratie leukaferese conditioning chemotherapie overbruggingstherapie ## Autologe stamcellen transplantatiekosten ## Retreatment costs De commissie heeft onderzocht of het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatiemethodes van de technologie van het jaar 2013. De commissie stelde voor dat axicabtagene ciloleucel voldoet aan de criteria voor de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting (normally minder dan 24 maanden).De commissie stelde vast dat de gemiddelde levensverwachting van de standaardbehandelingsarm meer dan 24 maanden bedroeg, maar dat de gemiddelde algehele overleving korter was dan 24 maanden (het bedrijf beschouwt de exacte waarden als vertrouwelijk, zodat ze hier niet kunnen worden gemeld). Het model voorspelde ook dat minder dan een derde van de mensen in de standaardzorgarm na 24 maanden zou leven (het bedrijf beschouwt de exacte waarde als vertrouwelijk, dus niet als vertrouwelijk). De commissie was het erover eens dat, hoewel er een zekere onzekerheid bestond, aan het criterium van de korte levensverwachting werd voldaan, en heeft toen overwogen of axicabtagene ciloleucel in combinatie met een winst in het totale overleven van ten minste drie maanden zou toenemen. Bij het gebruik van zijn voorkeursveronderstellingen heeft de Commissie besloten dat de voorspelde axicabtagene ciloleucel de levensduur met meer dan drie maanden zou verlengen (het bedrijf beschouwt de exacte waarde als vertrouwelijk, dus het kan hier niet worden gemeld). Het bedrijf merkte op dat een klein deel van de mensen in de ZUMA-7 herbehandeling had ondergaan met axicabtagene cilimeucel (het bedrijf beschouwt de waarde als vertrouwelijk en kan hier dus niet worden vermeld). Het verklaarde dat herbehandeling geen deel uitmaakte van de vergunning voor het in de handel brengen en niet zou plaatsvinden in de klinische praktijk, zodat deze kosten niet mee gemoeid waren. Het voegde er ook aan toe dat het klinische voordeel voor mensen die herbehandeling hadden, klein was en waarschijnlijk geen gevolgen zou hebben voor de kosten-batenanalyse. De ERG was bezorgd dat het uitsluiten van herbehandelingskosten zou betekenen dat de gemodelleerd behandelingsvoordeel en de gemodelleerde kosten niet zouden worden aangepast. De commissie heeft de deterministische incremental cost-activity ratio's (ICER's) voor axicabtagene ciloleucel vergeleken met de standaardzorg.Vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor vergelijkingsbehandelingen kunnen de exacte kosten-batenanalyses hier niet worden vermeld.De kosten-batenanalyse van de commissie omvat onder meer: een loglogistiek mix-cure model voor de totale overleving van axicabtagene ciloleucel (zie paragraaf 3.9) CAR T-cell-leveringskosten van £41,101 (zie paragraaf 3.12) autologe stamceltransplantatiekosten uit de richtlijn van NICE over non-Hodgkin-lymfoma: diagnose en beheer (zie punt 3.13) herbehandelingskosten voor axicabtagene ciloleucel (zie punt 3.14), post-event-behandelingsdistributies van axicabtagene cilicoleucel (zie paragraaf 3.14). Het comité zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie indien het minder zeker is over de voorgestelde ICER's. Het comité heeft nota genomen van het hoge niveau van onzekerheid, in het bijzonder: de algemene overleving van mensen met axicabtagene consolecel en standaardzorg, waarbij rekening wordt gehouden met: De commissie was het erover eens dat het einde van het levenscriteria van toepassing is op axicabtageenciloleucel, waardoor ICER's tot £50.000 per QALY kunnen worden overwogen, wanneer de totale weging wordt toegepast op het bovenste eind van het gebruikelijke kosten-batenanalysebereik (£30.000 per QALY) maar vanwege de onzekerheid in deze evaluatie verwachtte de commissie een maximaal aanvaardbare ICER die ongeveer £20.000 per QALY zou bedragen. Bij de toepassing van het einde van de levensduur is de maximaal toelaatbare ICER veel minder dan £50.000 per QALY behaald. Het comité benadrukte dat de lagere waarde voor een aanvaardbaar ICER bij deze beoordeling is gebaseerd op de substantiële onzekerheidsniveaus die verband houden met het bewijs van de ZOMA-7. De commissie was echter van oordeel dat de ICER, met de hoge mate van onzekerheid, boven de maximaal aanvaardbare ICER lag, zodat de commissie tot de conclusie kon komen dat zij geen axicabtagene ciloleucel kon aanbevelen voor routinematig gebruik in het NHS. Nadat de commissie had vastgesteld dat axicabtagene ciloleucel niet aanbevolen kon worden voor routinematig gebruik, heeft zij onderzocht of het wenselijk was DLBCL te behandelen na eerstelijnschemoimmunotherapie in het kader van het Fonds voor geneesmiddelen voor kanker.De commissie heeft de regelingen besproken voor het geneesmiddelenfonds voor kanker, dat in 2016 door NICE en NHS England is goedgekeurd, waarin zij kennis nam van de richtsnoeren voor kanker-medicijnen van het NICE-fonds (addendum). Tijdens de eerste vergadering van de commissie erkende het bedrijf dat er onzekerheid bestaat over het klinische bewijs voor het gebruik van axicabtagene ciloleucel in deze positie, en dat het een kandidaat zou kunnen zijn voor het geneesmiddelenfonds voor kanker. De commissie was het erover eens dat het verminderen van de onzekerheid door een langere periode van gegevensvergaring in het NHS zou leiden tot een kosteneffectieve toepassing van axicabtagene cilioleucel, indien verdere gegevensvergaring de huidige schatting van de kosten rechtvaardigt. De commissie kwam tot de conclusie dat axicabtagene cilioleucel voldoet aan de criteria voor opname in het Cancer Drugs Fund, of reconstitueerbaar is voor eerstelijns chemotherapie, wanneer een monotherapie bij volwassenen, wanneer een automobiele stamceltransplantaat geschikt is voor gebruik in het Cancer Drugs Fund, als een optie voor de behandeling van DLBCL die binnen 12 maanden na de eerstelijn is teruggevallen. Onvolwassen studiegegevens en de verdeling die gebruikt wordt om de totale overleving te extrapoleren voor personen die behandeld worden met axicabtageenciloleucel in de ZUMA-7 (zie paragraaf 3.9), de crossover-aanpassing die nodig is voor het gebruik van de derdelijns CAR-T-celtherapie in de ZUMA-7 (zie paragraaf 3.11), het Fonds voor Kankermedicijnen, het Fonds voor Kankermedicijnen, andere factoren: De commissie heeft erop gewezen dat de huidige standaardzorg ook een autologe stamceltransplantatie omvat.De firma en de klinische experts hebben verklaard dat mensen van 70 jaar en ouder doorgaans geen transplantatie van stamcellen krijgen. De firma heeft verklaard dat omdat axicabtagene cilimeucel geen leeftijdsbeperking zou hebben, de leeftijdsverschillen zouden kunnen verminderen. De leeftijd is een beschermd kenmerk onder de Equality Act 2010. De commissie was zich ervan bewust dat NICE aanbevelingen doet voor de technologie binnen hun vergunningen voor het in de handel brengen. De commissie herinnerde er echter aan dat de firma axicabtagene cilimeucel alleen geschikt is voor mensen voor wie een autologe stamceltransplantaat geschikt is, meestal voor mensen onder de 70 jaar. Een onderzoeksinstelling merkte ook op dat er sprake is van een geografische ongelijkheid omdat de behandeling met CAR T-cellen slechts in 10 aangewezen centra plaatsvindt. De klinische experts verklaarden dat er plannen zijn om de behandeling met CAR T-cellen in meer centra op meer plaatsen af te leveren, wat dit probleem kan verzachten, maar de commissie heeft vastgesteld dat haar aanbeveling voor axicabtagene ciloleucel geen negatieve gevolgen zal hebben voor de mensen die door de wetgeving inzake gelijke behandeling worden beschermd. Het bedrijf merkte op dat axicabtagene ciloleucel een gepersonaliseerde, transformerende en innovatieve behandeling is, dat er potentiële voordelen kunnen zijn van de behandeling met axicabtagene ciloleucel die niet volledig zijn opgenomen in de berekeningen van QALY. Het stelde ook vast dat het werkelijke voordeel van de behandeling waarschijnlijk onderschat is, dat er voordelen kunnen zijn verbonden aan axicabtagene ciloleucel omdat het één enkele infuus is, in vergelijking met meerdere chemotherapiecyclussen gevolgd door een hoge dosisbehandeling en een autologe stamceltransplantatie.
| 5,324 | 3,795 |
d6038e9f97deb8728e0aa6b4b22ce79aeba208c3
|
nice
|
Bulevirtide voor de behandeling van chronische hepatitis D Bulevirtide voor de behandeling van chronische hepatitis D Evidence-based recommendations on bulevirtide (Hepcludex) voor chronische hepatitis D bij volwassenen. # Aanbevelingen Bulevirtide wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van chronische hepatitis D bij volwassenen met gecompenseerde leverziekte alleen indien: er aanwijzingen zijn voor significante fibrose (METAVIR-fase F2 of hoger of Ishak-fase 3 of hoger) en hun hepatitis niet heeft gereageerd op peginterferon alfa-2a (PEG-IFN) of zij geen behandeling op basis van interferon kunnen krijgen.Bulevirtide wordt alleen aanbevolen indien het bedrijf deze behandeling volgens de commerciële regeling aanbiedt. Bij patiënten met hepatitis D is ook sprake van hepatitis B. Er zijn geen andere behandelingen met een vergunning voor specifiek gebruik van hepatitis D. De standaardbehandeling omvat meestal de behandeling van symptomen en de hepatitis B. Mensen met significante fibrose (scarring) in hun lever kunnen worden aangeboden PEGIFN, maar het is niet toegestaan voor dit gebruik. De firma positioneerde bulevirtide voor mensen met chronische hepatitis D die PEGIFN hebben geprobeerd en waarvan de toestand niet heeft gereageerd, of voor mensen die geen behandeling op basis van interferon kunnen ondergaan. Ondanks de onzekerheden in het klinische onderzoek blijkt dat de schatting van de kosten-batenverhouding in vergelijking met de standaardzorg doeltreffend is, ondanks enkele onzekerheden over hoe lang het werkt. Ondanks de onzekerheden in het klinische onderzoek, worden de NHICE-waarden doorgaans beschouwd als een aanvaardbaar gebruik van NHS-hulpbronnen. Daarom wordt bulevirtide aanbevolen.# Informatie over de indicatie van de bulvirtide in de handelsvergunning Bulevirtide (Hepcludex, Gilead) heeft een voorwaardelijke vergunning voor het in de handel brengen "voor de behandeling van chronische infectie van het hepatitis deltavirus (HDV) in het plasma (of in het serum) HDV RNA positieve volwassen patiënten met gecompenseerde leverziekte".> Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor bulevirtide. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor de NHS met een korting toegang heeft tot bulevirtide. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# Bespreking door de commissie Het evaluatiecomité heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door Gilead is ingediend, een evaluatie van deze mededeling door de externe evaluatiegroep (EAG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige informatie over het bewijsmateriaal. De klinische experts verklaarden dat het gebruik van PEG-IFN voor de behandeling van hepatitis-D is uitgesloten, ernstige bijwerkingen kan hebben, en niet effectief is voor de meeste mensen. Zij verklaarden ook dat een groot deel van de mensen antivirale middelen (tenofovir en entecavir) zou hebben voor hun onderliggende hepatitis-B- infectie. Als de hepatitis-B-infectie wordt genezen, kan het hepatitis-D-virus niet overleven. De klinische experts verklaarden dat bulevirtide een eersteklas medicijn is dat tegemoetkomt aan een ongeëvenaarde behoefte aan effectieve en welverdraagbare behandelingen. De klinische experts voegden eraan toe dat, zelfs indien bulefritide beschikbaar zou zijn, er nog steeds niet gediagnosticeerde hepatitis D kan zijn bij mensen met niet gediagnosticeerde hepatitis B. Zij merkten ook het beperkte aantal laboratoriumtests op hepatitis D op. Maar als bulefritide beschikbaar zou zijn, zou er een extra stimulans zijn om mensen met HDV te identificeren, waardoor de toegang tot de diagnose in het hele land wellicht gelijker zou zijn. Het klinische bewijs dat voor bulevirtide is ingediend, kwam van MYR 301, een fase 3, een multicentrisch, open-label, een gerandomiseerd onderzoek waarin de klinische werkzaamheid en veiligheid van bulevirtide bij patiënten met chronische hepatitis D en een gecompenseerde leverziekte worden geëvalueerd.In de vergunning voor het in de handel brengen wordt ook vermeld dat bulevirtide moet worden overwogen voor patiënten met chronische hepatitis D en een gecompenseerde leverziekte.De firma heeft echter bulevirtide geplaatst voor een smallere populatie als behandeling voor chronische hepatitis D met gecompenseerde leverziekte en bewijs van significante fibrose, gedefinieerd als een METAVIR-fibrose score van F2 of hoger. De aandoening had ook niet voldoende moeten reageren op PEG-IFN, of de persoon met hepatitis D niet in staat moeten zijn om PEG-IFN te tolereren. De klinische experts verklaarden dat iedereen met Hepatitis D een onvervulde behoefte heeft aan behandelingen die de progressie van de ziekte voorkomen, en indien bulevirtide werd aanbevolen, zouden zij het liever gebruiken als alternatief voor PEG-IFN. Tijdens overleg stelde de firma vast dat haar voorgestelde positionering in overeenstemming is met de aanbevelingen in de richtlijnen van NICE inzake diagnose en beheer van chronische hepatitis B, die aanbevelen dat mensen met Hepatitis D en significante fibrose (gedefinieerd in fase F2 of hoger of Ishak fase 3 of hoger) een cursus PEG-IFN moeten krijgen. Het comité was van oordeel dat deze positionering passend was. De klinische experts verklaarden dat het moeilijk zou zijn om de voorgestelde populatie van het bedrijf in de klinische praktijk te identificeren. Metavir enscenering gebeurt met behulp van een leverbiopsie, die invasief is en een morbiditeits- en sterfterisico met zich meebrengt. De commissie was het erover eens dat, zelfs indien zij aanvaardde dat het wenselijk is om bulevirtide te beperken tot mensen met significante fibrose, gedefinieerd door een leverbiopsie, het niet mogelijk is om een dergelijke regel in de praktijk toe te passen. NICE's richtlijn inzake diagnose en behandeling van chronische hepatitis B beveelt een niet-invasieve evaluatie, tijdelijke elastografie (FibroScan), voor iedereen met HBV aan. NICE's wordt alleen aangeboden om het gehalte aan fibrose bij volwassenen met een tijdelijke elastografie score van tussen 6 kPa en 10 kPa te bevestigen. Dit is omdat het bedrijf de huidige klinische praktijk voor het bepalen van de fibrosefase om in aanmerking komende personen te identificeren beter weerspiegelt. In overleg herhaalde het bedrijf de positie in zijn basiscasemodel van bulevirtide als behandeling voor mensen met chronische hepatitis D, gecompenseerde leverziekte en bewijs van significante fibrose (gedefinieerd als een METAVIR score van F2 of hoger, gebaseerd op leverbiopsie). Het stelde 3 subgroepen in MYR 301 vast die het beschouwde als afgestemd op een METAVIR-fibrosefase van F2 of hoger, en 2 tijdelijke elastografie-cut-off scores die significante fibrose zouden kunnen uitsluiten. Het bedrijf stelde vast dat er in de klinische praktijk geen overeenstemming is over cut-offs die significante of geavanceerde fibrose kunnen uitsluiten. Daarom gebruikte het bedrijf externe literatuur om deze waarden mee te delen. De Europese Association for the Study of the Liver (EASL; 2021 Clinical Practice Guidelines) om 2 transient elastography (FibroScan) drempels van 7,25 kPa en 8,00 kPa vast te stellen die overeenkomen met een METAVIR-fibrosefase van F2 of hoger, paste deze drempels toe op de transient elastography scores verzameld in MYR 301. Op basis van haar analyses was het bedrijf van mening dat de meeste mensen in MYR 301 in overeenstemming waren met de voorgestelde positionering van bulevirtide voor een METAVIR-fibrose score van F2 of hoger. Het bedrijf heeft 3 scenario-analyses uitgevoerd die betrekking hadden op elk van de door haar geïdentificeerde fibrosefases. Het bedrijf was van mening dat deze analyses de voorlopige elastography scores in MYR301 in overeenstemming waren met een MetAVIR-fibrose staging van F2 of hoger. Het comité erkende dat er nog steeds sprake was van een hoge mate van onzekerheid over de meest geschikte drempel voor het in de handel brengen van tijdelijke elastografische fibrose, en herinnerde eraan dat de commissie bij de eerste vergadering van het comité de voorkeur had gegeven aan een op elastografie gebaseerd model (zie paragraaf 3.8). De commissie was van mening dat dit detail niet kon worden gezien, zodat de besluitvorming niet kon worden meegedeeld, dat het gebruik van een niet-invasieve evaluatie door middel van tijdelijke elastografie (FibroScan) beter zou zijn dan het gebruik van een invasieve evaluatie van de leverbiopsie.De EAG merkte op dat tijdelijke elastografie niet zeer nauwkeurig is bij het diagnosticeren van significante fibrose, maar waarschijnlijk zal worden gebruikt in de klinische praktijk om mensen te identificeren die in aanmerking komen voor bulevirtide. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de responspercentages een afspiegeling moeten zijn van de gehele populatie van de trials en dat in de klinische praktijk de fibrose kan worden beoordeeld met behulp van een tijdelijke elastografie of een klinische biopsie. In het MYR 301-onderzoek werden gedurende 144 weken 2 verschillende doses bulevirtide (2 mg en 10 mg) onderzocht en werden 10 mg bulevirtide bij 48 weken gestart (dat wil zeggen dat mensen tot 48 weken standaardbehandeling kregen, waarna ze begonnen met bulevirtide). Het bedrijf gebruikte 48 weken gegevens uit de arm van 2 mg bulevirtide en vertraagde behandelingsarm om de interventie en de comparator weer te geven.Het primaire resultaat van MYR 301 was gecombineerde virologische en biochemische respons in week 48. viorgische respons werd gedefinieerd als niet-waarneembare HDV RNA of een afname van HDV RNA-concentraties bij 2log10 IU/ml of meer vanaf het beginpunt. De biochemische respons werd gedefinieerd als alanine-aminotransferase (ALT) normalisatie, dat wil zeggen ALT-waarden in het normale bereik. In het MYR 301-onderzoek hadden veel meer mensen met bulevirtide een gecombineerde respons dan mensen met standaardzorg bij 24 weken en 48 weken behandeling. De commissie erkende het grote voordeel voor mensen die in week 48 behandeld werden met bulevirtide, maar stelde vast dat de behandelingsperiode van 48 weken in MYR 301 vrij kort was. Tijdens de tweede vergadering van de commissie herhaalde het bedrijf dat de gegevens over de langere termijn van MYR 301 binnenkort gepubliceerd zouden moeten worden. De commissie was van mening dat gegevens over de langere termijn nuttig zouden zijn om te bepalen of de behandeling met bulevirtide langer zou duren dan de behandelingsperiode van 48 weken. Hepatitis D is een infectieziekte van de lever veroorzaakt door het hepatitis-deltavirus (HDV). Ongeveer de helft van alle mensen die HDV verwerven, zal chronische hepatitis D ontwikkelen, gedefinieerd als een infectie die langer dan 6 maanden duurt. Hepatitis D treft alleen mensen die al besmet zijn met het hepatitis-B-virus (HBV) omdat HDV het hepatitis-B-oppervlakte-antigen nodig heeft om de replicatie ervan te voltooien. De patient-expert heeft de significante invloed van co-infectie met hepatitis B en D op hun lichamelijke en geestelijke gezondheid. Zij benadrukten dat de extreme lethargie geassocieerd met de aandoening hun dagelijks functioneren en het vermogen om korte afstanden te lopen. Zij verklaarden ook dat veranderingen in hun levensstijl, zoals het stoppen met roken of het eten van gezonde voeding, een beperkte invloed hebben gehad op de verbetering van de symptomen van hun aandoening, die al meer dan 10 jaar een constante belasting vormen. Omdat MYR 301 geen mensen in het Verenigd Koninkrijk omvatte, ging het bedrijf ervan uit dat de basale kenmerken van mensen die bulevirtide in het NHS gebruikten, een afspiegeling zouden zijn van de cohort die door Spaan et al. (2020) werd gemeld, een retrospectieve analyse van 107 personen met hepatitis D in het Verenigd Koninkrijk. Mensen in Spaan et al. hadden een referentieleeftijd van 35 jaar en 60% cirrose. In MYR 301 was de basisleeftijd 42 jaar en 47% cirrose. De EAG zei dat de basale kenmerken in Spaan et al. en MYR 301 beide plausibel waren, maar het model gevoelig was voor deze stoffen in termen van kosten-baten en de toegepaste ernstmodificator (zie paragraaf 3.15). Het bedrijf presenteerde ook gegevens die gepubliceerd werden door Public Health England (nu het Britse Agentschap voor de veiligheid van de gezondheid) over routinematige virustests in het bloed. De mediane leeftijd tussen 2011 en 2020 was ongeveer 37 jaar. De commissie was het erover eens dat de meeste mensen met chronische hepatitis D in het Verenigd Koninkrijk jong waren en dat de gemiddelde leeftijd van de patiënten met hepatitis D in het Verenigd Koninkrijk gebaseerd was op de gemiddelde leeftijd (35 jaar) van de gemiddelde leeftijd. De commissie was het ermee eens dat de gemiddelde leeftijd van de patiënten met chronische hepatitis D in het Verenigd Koninkrijk gelijk was aan die van de gemiddelde leeftijd (35 jaar) van de patiënten met chronische hepatitis D in het Verenigd Koninkrijk. Het Comité was van mening dat de gegevens van de UKHSA, gebaseerd op de gemiddelde leeftijd bij diagnose, de meest geschikte bron waren om de referentieleeftijd te bepalen. Na de tweede vergadering van het comité heeft het bedrijf zijn basisgeval aangepast aan de cohort van mensen met hepatitis D in het Verenigd Koninkrijk die op dit moment in leven zijn (n=570). Het bedrijf was van mening dat dit de leeftijd was van mensen met hepatitis D die gebruik zouden maken van bulevirtide. De EAG verklaarde dat in het UKHSA-onderzoek de gemiddelde leeftijd op twee verschillende manieren werd vastgelegd. Het gaf de voorkeur aan het gebruik van de gemiddelde leeftijd van mensen met hepatitis D uit het volledige UKHSA-gegevensbestand van mensen in het Verenigd Koninkrijk die gediagnosticeerd waren met hepatitis D, aangezien dit beter tot uiting kwam in de diagnosetijd. Het bedrijf presenteerde een Markov-model om de kostenefficiëntie van bulevirtide in vergelijking met de standaardzorg te schatten: het model had 10 gezondheidstoestanden, een METAVIR-fibrosefase F0 tot F4, en ernstigere complicaties met betrekking tot de ziekte, waaronder gedecompenseerde cirrose, hepatocellulair carcinoom, levertransplantaat, post-liver transplantatie en overlijden. Het model had een cyclusduur van 24 weken en gebruikte een periodehorizon. Omdat de firma Bulevirtide voor mensen met de METAVIR-fase F2 en hoger, de F0 tot F1-staten in het model nooit bezet was, merkte de commissie op dat het gebruik van modelgezondheidstoestanden op basis van de METAVIR-fibrose-fase misschien niet gepast is (zie paragrafen 3.3 en 3.4). Tijdens de tweede vergadering van het comité heeft het bedrijf zijn basispositie behouden met behulp van Metavir enscenering (zie paragraaf 3.4) en zijn model niet veranderd in een elastografiemodel, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat het niet het bewijs had gezien om zijn oorspronkelijke visie te veranderen en zijn voorkeur voor een elastografiemodel te handhaven. Hoewel het bedrijf de kans op overgang in het model had vastgesteld op basis van de responsstatus in MYR 301, is het bedrijf boulevirtide voor mensen met de Metavir-fase F2 en hoger gebruikt om de waarschijnlijkheid van een respons te schatten, waaronder mensen met de Metavir-fase F0 tot F1 De EAG stelde vast dat mensen met een minder ernstige fibrose waarschijnlijker een betere respons hebben, waardoor de responspercentages in een populatie met de Metavir-fase F2 en hoger kunnen worden overschat. Op de langere termijn ging het bedrijf ervan uit dat mensen met een gecombineerde respons (van nu af aan aangeduid als gecombineerde responders) niet verder zouden gaan door middel van fibrose-staten of ernstigere ziektegevallen, zoals hepatocellulair carcinoom, en vanaf 24 weken geen fibroseregressie hadden. De klinische experts waren het er met de firma over eens dat de gecombineerde responders een laag risico op progressie door de stadia van de fibrose zouden lopen, maar zij beweerden dat dit niet nul zou zijn omdat deze groep nog steeds detecteerbare virusconcentraties zou kunnen hebben. Zij voegden eraan toe dat zelfs gecombineerde responders nog steeds een risico lopen op hepatocellulair carcinoom. De klinische experts verklaarden verder dat het plausibel is dat bij gecombineerde responders de fibrose regressie kan optreden, maar voegden eraan toe dat de veronderstelde overgangsmogelijkheden van het bedrijf voor de regressie van fibrose hoog leken. De commissie was het met de klinische deskundigen eens dat de gecombineerde responders nog steeds een risico lopen op hepatocellulair carcinoom en stelde vast dat bij mensen met hepatitis B en hepatitis C de virusreactie vermindert, maar het risico op hepatocellulair carcinoom niet uitroeit. De commissie was van mening dat aanvullende scenario-analyses nuttig zouden zijn om de resterende onzekerheden rond de overgangskansen aan te pakken. Bij overleg heeft het bedrijf 3 verkennende analyses uitgevoerd. In deze analyses ging het ervan uit dat progressie door middel van fibrose en hepatocellulair carcinoom bij gecombineerde responders 20% was van die bij gedeeltelijke responders. Dit had een klein effect op de resultaten van de kosten-batenanalyse en het bedrijf later ook deze veronderstellingen in zijn herziene basisgeval. De commissie was ervan overtuigd dat dit de onzekerheden betrof die aanvankelijk rond de overgangsonzekerheiden in het model hadden. De evaluatie van de reactie van de onderneming was gebaseerd op gegevens van 48 weken van MYR 301, geëxtrapoleerd voor 1 extra modelcyclus tot 72 weken. De EAG had de voorkeur gegeven aan een beperking van het tijdsschema voor de beoordeling van de respons tot 48 weken, zonder de gegevens van MYR 301 te extrapoleren. De commissie stelde dat de extrapolaties van de onderneming onzeker waren omdat zij ervan uitgingen dat alle mensen die de behandeling niet stoppen vanaf 48 weken zouden blijven volgen. De commissie heeft de gegevens over de respons van week 24 en week 48 onderzocht en opgemerkt dat sommige mensen de respons verloren zouden hebben, terwijl anderen de reactie hadden gekregen. De klinische expert wees erop dat het erg moeilijk was om vast te stellen hoe lang mensen behandeld zouden moeten worden omdat er niet voldoende gegevens beschikbaar waren uit de 48-weken behandelingsperiode. Mensen met hepatitis zouden aanvankelijk een aanhoudende reactie kunnen zien, maar velen zouden later een recidief kunnen krijgen. De commissie was nog onduidelijk over hoe lang de respons zou worden voortgezet na de 48-weekse gegevens, en was van mening dat langetermijngegevens nuttig zouden zijn geweest voor de besluitvorming in de comités en voor het oplossen van de onzekerheid over de vraag hoe lang mensen langer dan 48 weken zouden blijven reageren. In de samenvatting van de productkenmerken van bulevirtide wordt gesteld dat de behandeling moet worden voortgezet zolang deze gepaard gaat met een klinische voordeel. De firma ging ervan uit dat de behandelingsduur in het model afhankelijk is van de responsstatus. De gecombineerde responders werden geacht voor onbepaalde tijd te worden behandeld, terwijl de virologische responders en non-responders stopten op respectievelijk 72 weken en 48 weken. De EAG wees op de discrepantie tussen behandelingsduur in het model en in het onderzoek; iedereen in het onderzoek kon de behandeling voortzetten, onafhankelijk van de responsstatus. De klinische experts waren het in grote lijnen eens met de modelveronderstellingen van het bedrijf voor gecombineerde responders en non-responders, maar waren minder zeker over wat er zou gebeuren voor viral responders. De commissie was van mening dat de uitgangspunten van het bedrijf onzeker waren: in MYR 301 konden mensen tot 144 weken behandeld worden met bulevirtide, maar het bedrijf ging ervan uit dat gedeeltelijke responders tot 72 weken zouden worden behandeld, dan zou de behandeling stoppen als ze geen volledige reactie hadden gehad. Als de aandoening helemaal niet had gereageerd op de behandeling in week 48, werd de behandeling stopgezet. De commissie merkte op dat het onderzoeksprotocol voor MYR 301 suggereerde dat gedeeltelijke responders de behandeling langer konden voortzetten dan de 72 weken die het bedrijf had aangenomen. Het is niet mogelijk om de complicaties op lange termijn van de hepatitis D, zoals gedecompenseerde cirrose, hepatocellulair carcinoom en de dood, direct in klinische studies, te beoordelen omdat deze zich jaren kunnen ontwikkelen. Hierdoor worden surrogaatresultaten gebruikt. De klinische experts zeiden dat de surrogaatresultaten van de virologische en biochemische respons gebruikt in MYR 301 redelijke markers zijn voor de progressie van de ziekte bij hepatitis D. Zij verklaarden echter dat de ALT-waarden van sommige mensen wellicht niet normaliseren met behandeling om andere redenen, zoals het gebruik van vette leverziekte of alcohol, en het gecombineerde eindpunt kan nadelig zijn voor degenen met verhoogde ALT als de behandeling bij deze mensen werd stopgezet. Zij voegden eraan toe dat niet-detecteerbare HDV ook een goede indicatie was voor de werkzaamheid van de behandeling. De commissie merkte op dat de nutswinst voor de gecombineerde responders een belangrijke stimulans was voor de kostenefficiëntie, en dat het bedrijf een Tobit regressiemodel introduceerde op de resultaten van de gecombineerde virologische en biochemische respons, en dat de combinatie van gegevens van MYR 301 in de periode van 48 weken. De variabelen in het model, geïnformeerd door klinische experts, waren cirrosestatus bij aanvang en reactie in week 48. Het nutsvoordeel werd toegepast naast nut voor de F2- tot F4 gezondheidsstaten voor mensen met een gecombineerde reactie. De commissie hoorde van de klinische experts dat het aannemelijk was voor de symptomen en de kwaliteit van leven van mensen om de vermindering van de virusbelasting te verbeteren. De commissie kwam tot de conclusie dat het redelijk was om een nutsvoordeel voor de gecombineerde responders aan te nemen. De commissie was minder zeker over de omvang van het nutsvoordeel die toegepast moest worden. De commissie accepteerde deze verklaring en herinnerde eraan dat de gecombineerde respons bij eerdere evaluaties van de hepatitis C gepaard ging met een kleiner nutsvoordeel dan door het bedrijf werd aangenomen. Zij was van mening dat de omvang van het nutsvoordeel voor de gecombineerde responders onzeker was en vroeg het bedrijf om deze onzekerheid te onderzoeken door alternatieve schattingen van nutswinsten te testen.Het bedrijf had de bestaande NICE-richtlijnen voor de evaluatie van de technologie op het gebied van hepatitis B en C onderzocht en nutswinsten gevonden voor mensen met een aanhoudende virologische respons van 0,03 tot 0,05. De commissie kwam tot de conclusie dat het nutsvoordeel voor de gecombineerde responders nog onzeker was: zij herinnerde eraan dat de symptomen en de levenskwaliteit van mensen verbeterden naarmate de viral load werd verminderd, dus gaf zij de voorkeur aan de scenario's van de EAG waarin het maximale nutsvoordeel voor de gecombineerde responders uit eerdere technologie-evaluaties was opgenomen. De commissie erkende dat er nog steeds onduidelijkheid bestond over hoe lang de behandeling moest worden voortgezet en wanneer de behandeling met bulevirtide moest stoppen vanwege een gebrek aan respons.Het bedrijf bevestigde dat deze gegevens niet in MYR 301 waren verzameld, zodat verdere gegevensanalyses nodig zouden zijn. Later heeft het zijn basisgeval zodanig aangepast dat de non-responders de behandeling in week 72 hebben stopgezet.De commissie heeft dit aanvaard, maar is tot de conclusie gekomen dat alleen verdere gegevensverzameling zou helpen bij het oplossen van de onzekerheid rond de behandelingsduur en de stoppen van de regels. ## Utility gain for combined responders ## Health-state utility values Het bedrijf stelde dat de EQ-5D-gegevens niet geldig waren omdat ze geen rekening hielden met verschillen tussen mensen met en zonder gecompenseerde cirrose, en voegde eraan toe dat de belangrijkste symptomen van hepatitis zoals moeheid, misselijkheid en braken niet goed weerspiegeld worden door EQ-5D-3L. Het bedrijf kon geen geschikte nutswaarden vaststellen voor mensen met chronische hepatitis D in de literatuur, dus de voorkeur geven aan gebruikswaarden uit een meta-analyse van mensen met chronische hepatitis B. De EAG was het niet eens met het standpunt van het bedrijf omdat de deskundigen van de EAG benadrukten dat de effecten van verschillende niveaus van fibrose op de kwaliteit van het leven zeer gering zijn. Het comité was het eens met de EAG en stelde vast dat zelfs bij veel mensen sprake is van een vioolziekte voor gevorderde lever. Het bedrijf berekende absolute en evenredige gewichten van het leven (QALY) in overeenstemming met de evaluatiehandleiding van de gezondheidstechnologie van NICE. Absolute QALY tekort is de toekomstige gezondheid, met inbegrip van de kwaliteit en de duur van het leven, die verloren gaat door mensen die met een aandoening leven, in vergelijking met de verwachte toekomstige gezondheid zonder de voorwaarde voor de resterende levensduur van mensen. Proportioneel QALY tekort vertegenwoordigt het percentage van de toekomstige gezondheid, met inbegrip van de kwaliteit en de duur van het leven, dat verloren gaat door mensen die met de aandoening leven. Het bedrijf schatte dat een gewicht van 1,2 zou moeten gelden voor de QALY. Bij de berekening van QALY's opgebouwd door een gezond individu in de algemene bevolking, was de basisleeftijd 37 jaar (based on UKHSA data) en 59% waren mannen (based based based basic specificity from the MYR 301 study). In overleg heeft het bedrijf gegevens verstrekt van het UKHSA-onderzoek ter validering van veronderstellingen rond de leeftijd bij de diagnose. Het was van mening dat de toepassing van de UKHSA-gegevens geen wijziging in de subsidiabiliteit van een ernstmodificator had ondergaan, omdat het de gemiddelde leeftijd van de UKHSA-cohort van mensen in het Verenigd Koninkrijk gebruikte met op dit moment nog in leven zijnde hepatitis D (zie paragraaf 3.7). Het bedrijf kon geen bijgewerkte gegevens over de cirrosestatus verstrekken omdat dit nog steeds door de UKHSA werd verzameld. Het heeft een post-hoc analyse uitgevoerd van de basislijn-fibrosedistributies van MYR 301 om aan te geven dat 55% van de mensen cirrose zou hebben gecompenseerd. De EAG gaf er de voorkeur aan de schattingen te gebruiken van de primaire gegevens die in MYR 301 zijn verzameld, van 47% met gecompenseerde cirrose. Volgens de resultaten van al zijn voorkeursscenario's waren de totale QALY's voor standaardzorg niet van toepassing op de ernstsmodificator, maar had de commissie oorspronkelijk verzocht om validering van de modelvoorspellingen voor mensen op basis van externe literatuurbronnen. In overleg verstrekte het bedrijf ook bronnen om de resultaten te valideren die in het model van het bedrijf worden gebruikt voor gecompenseerde cirrose, hepatocellulair carcinoom en leversterfelijkheid. De commissie had enige bezorgdheid over de aanpak van het bedrijf. De EAG was niet in staat geweest om deze gegevens te valideren in het model van het bedrijf en dacht niet dat het bedrijf een systematische methode had gebruikt om de literatuur te identificeren voor de validering van de modelresultaten. De commissie gaf de voorkeur aan de benadering van de EAG om de natuurlijke geschiedenis van de ziekte onder de betrokken bevolking te schatten: zij erkende het beperkte bewijs voor de ziekte van Hepatitis D en stelde vast dat volgens het handboek voor de evaluatie van de gezondheidstechnologie van NICE de commissie in staat is aanbevelingen te doen voor een hogere mate van onzekerheid, met name bij zeldzame ziekten. In de gevoeligheidsanalyses van het bedrijf bleek uit de resultaten dat het QALY-tekort in alle gevallen, op één na, meer dan 12 QALY's bedroeg (zie paragraaf 317). Volgens de samenvatting van de kenmerken van het product moeten mensen die zichzelf administreren een opleiding krijgen om het risico op reacties op de plaats van injectie tot een minimum te beperken.Het bedrijf heeft verklaard dat het alle thuiszorgdiensten, inclusief scholing tot zelfadministrator, zal financieren, zodat deze kosten niet in het model worden opgenomen.De commissie heeft geconcludeerd dat het model alle relevante kosten omvat die samenhangen met de behandeling met bulefritide. (i) De voorkeursveronderstellingen van de commissie inzake de ernst van de ziekte: de verschillen tussen de uitgangspunten van de onderneming en die van de EAG zijn gebaseerd op de uitgangspunten van de EAG, maar er waren nog steeds enkele twijfels over de hoge mate van onzekerheid, met name over de responscijfers na de 48 weken in MYR 301 (zie punt 3.110) behandelingsduur na de 48 weken in MYR 301 (zie punt 3.11)) De commissie gaf de voorkeur aan de uitgangspunten van de EAG, die waren opgenomen op basis van de gemiddelde leeftijd van de referentieleeftijd voor personen met hepatitis D in het VKHSA-onderzoek (zie paragraaf 3.7); % van de patiënten met hepatocellulair carcinoom zal genezen worden van hepatocellulair carcinoom en een nut krijgen van 0,81 (zie rubriek 3.7) fibrose regressie kan alleen beginnen vanaf 96 weken (zie rubriek 3.7) maximale nuttige winst voor de gecombineerde responders op basis van de resultaten van eerdere technologieevaluaties (zie rubriek 3.12) natuurlijke geschiedenismodellering van fibrose progressie en hepatocellulair carcinoom op basis van aanwijzingen direct in HDV (zie rubriek 3.15). Bovendien was het comité van mening dat de veronderstellingen specifiek zouden moeten omvatten: gecombineerde responders een lage maar niet nul waarschijnlijkheid van hepatocellulair carcinoom en waarschijnlijkheid van fibrose progressie (zie rubriek 3.9) basislijn cirrotische verdeling op basis van MYR 301 (zie rubriek 3.7). De deterministische incremental cost-activity ratio (ICER) voor bulevirtide ten opzichte van standaardzorg bedroeg 23,083 pond per QALY, inclusief de commerciële korting voor bulevirtide en een gewicht van 1,2 QALY (zie paragraaf 3.15). De EAG presenteerde een reeks ICER's op basis van alternatieve veronderstellingen.De hoogste ICER die door de EAG werd gepresenteerd, was 33,677, waaronder de voorkeursveronderstellingen van de EAG's, basisleeftijdsspecificaties voor cirrotische verdeling van MYR 301, en de gemiddelde leeftijd bij diagnose op basis van het gemiddelde van de volledige UKHSA-gegevensgegevens. De probabilistische ICER's waren iets hoger dan de deterministische ICER's. De commissie herinnerde aan de onzekerheid over de responspercentages en de duur van de behandeling na 48 weken, erkende de kleine Britse bevolking met hepatitis D en wees op de voordelen van de technologie om de risico's van overdracht te verminderen, erkende het beperkte bewijs voor zeldzame ziekten, en stelde vast dat het handboek voor de evaluatie van de gezondheidstechnologie van NICE aangeeft dat de commissie aanbevelingen kan doen voor een hogere mate van onzekerheid, met name bij zeldzame ziekten.De commissie heeft de resultaten onderzocht van de gevoeligheidsanalyses van het bedrijf, die het effect van de voorkeursveronderstellingen van de EAG op de herziene kosten-efficiëntieschattingen van de onderneming hebben onderzocht, en herinnerd aan het feit dat in een van de scenario's, de QALY-tekorten, meer dan 12 QALY's, en dus de 1,2-heidsmodificator, de meeste scenario's van de EAG's zijn overgenomen. De commissie was van oordeel dat de klinische deskundigen van mening waren dat de combinatie van responders een lager risico op hepatocellulair carcinoom zou hebben. Daarom gaf zij de voorkeur aan de veronderstelling van het bedrijf (zie paragraaf 3.95) en was zij van mening dat de basisbehandeling van de fibrose gebaseerd moest zijn op het feit dat in MYR 301 (zie paragraaf 3.15) de ziekte van hepatitis D een zeldzame ziekte is en dat bulevirtide een verweesde aanwijzing heeft, maar zij vond dat er nog steeds grote onzekerheid was, dat de klinische proef slechts gedurende 48 weken gegevens had gepubliceerd, en herinnerde eraan dat zij na de eerste vergadering van het comité om aanvullende gegevens had gevraagd over de ontwikkeling van de respons na 48 weken, om bij te dragen tot de validering van de modelvoorspellingen rond de continue respons. Aangezien de voorkeursveronderstellingen van de commissie (zie paragraaf 3.16), was de deterministische ICER van de onderneming £24.853 per QALY behaald, was de commissie ervan overtuigd dat de meest waarschijnlijk kosten-batenanalyses betrekking hadden op een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, wat volgens NICE aanvaardbaar is. De commissie merkte op dat deze voordelen niet zijn opgenomen in de kosten-batenanalyse, maar dat de behandeling de virusbelasting bij geïnfecteerde mensen zou verminderen, de verspreiding van besmetting zou voorkomen en de stigma rond dit door het bloed overgedragen virus zou verminderen. De commissie merkte op dat deze voordelen niet zijn opgenomen in de kosten-batenanalyse, maar dat de commissie haar bezorgdheid over de mate van onzekerheid rond de ICER had kunnen wegnemen, en dat zij rekening had gehouden met de mate van onzekerheid rond de beslissing over deze ziekte. Het comité heeft bulevirtide aanbevolen voor de behandeling van chronische hepatitis D bij mensen met een Metavir-fibrosefase van F2 of hoger.
| 6,551 | 5,046 |
4027bce41f1a4b5b737a38fcb83a0564ed004f85
|
nice
|
Atopisch eczeem onder de 12 jaar: diagnose en beheer Atopisch eczeem onder de 12 jaar: diagnose en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van atopisch eczeem onder de 12 jaar: het verbeteren van de zorg voor kinderen met atopisch eczeem door het doen van gedetailleerde aanbevelingen over behandeling en gespecialiseerde verwijzing. De richtlijn legt ook uit hoe zorgverleners het effect moeten beoordelen van eczeem op de kwaliteit van hun leven, naast de fysieke ernst ervan. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteiten) en bescherming. mogelijke triggerfactoren (irritant en allergie) de invloed van atopisch eczeem op het kind en zijn ouders of verzorgers voedingsgeschiedenis, met inbegrip van de groei van de voeding en ontwikkeling van persoonlijke en familiegeschiedenis van atopische aandoeningen. Diagnose atopisch eczeem wanneer een kind een jeukende huidskleur heeft plus 3 of meer van de volgende: zichtbare flecurale dermatitis met betrekking tot de huidplekken, zoals de bochten van de ellebogen of achter de knieën (of zichtbare dermatitis op de wangen en/of extensorgebieden bij kinderen van 18 maanden of jonger) eerdere flecurale dermatitis (of dermatitis op de wangen en/of extensorgebieden bij kinderen van 18 maanden of jonger) droge huid in de laatste 12 maanden astma of allergiepatiënten (of een voorgeschiedenis van atopische aandoening bij kinderen van minder dan 4 jaar) De zorgverleners moeten zich ervan bewust zijn dat bij Aziatische, zwarte en zwarte kinderen in Afrika atopische eczeem invloed kan hebben op de extensoroppervlakten en niet op de flexibiliseringen, en bij discoids (circulair) of folliculars (rond haarfollikels) -patronen kunnen ze vaker voorkomen. De ernst, psychologisch en psychosociaal welzijn en levenskwaliteit van het kind worden beoordeeld door middel van een holistische benadering, waarbij rekening wordt gehouden met de ernst van de atopische eczeem van het kind, met inbegrip van dagelijkse activiteiten, slaap en psychosociaal welzijn (zie tabel 1) dat er geen directe relatie bestaat tussen de ernst van het atopische eczeem en de invloed ervan op de kwaliteit van het leven. Milde: droge huid, vaak jeukende huid (met of zonder kleine roodheid) Milde: weinig invloed op alledaagse activiteiten, slaap en psychosociaal welzijn Matig: droge huid, frequente jeuk, roodheid (met of zonder excoriatie en lokale huidverdikken) Matig: matige invloed op alledaagse activiteiten en psychosociaal welzijn, vaak verstoorde slaap Ernstig: wijdverspreide droge huid, onophoudelijke jeuk, roodheid (met of zonder excoriatie, uitgebreide huidverdikken, bloeden, zuchten, kraken en verandering van pigmentatie) Ernstig: ernstige beperking van de dagelijkse activiteiten en psychosociaal functioneren van het kind, nachtelijk verlies van slaap Leg de categorie fysieke ernst (zie tabel 1) van het atopisch eczeem aan het kind en hun ouders of verzorgers uit. Bij de beoordeling van het psychologisch en psychosociaal welzijn en de kwaliteit van het leven moet rekening worden gehouden met de gevolgen van atopisch eczeem voor ouders, verzorgers en het kind. Bij het bepalen van de behandelingsstrategieën moet rekening worden gehouden met het feit dat alle categorieën van ernst van atopisch eczeem een negatief effect kunnen hebben op het psychologisch en psychosociaal welzijn en de kwaliteit van het leven. Denk hierbij aan het gebruik van de volgende aanvullende hulpmiddelen om objectieve maatstaven te geven voor de ernst van atopisch eczeem, de kwaliteit van het leven en de reactie op de behandeling: visuele analoge weegschaal (0 tot 10) voor de beoordeling van de ernst van het kind en/of de ouders of de verzorger van het kind, het jeuken en het verlies van slaap tijdens de voorgaande 3 dagen en nachten gevalideerd hulpmiddel: Patiënt-georiënteerde eczeemmeting (POEM) voor de ernst Dermatologie Life Quality Index voor kinderen (CDLQI), Dermatitis Quality of Life Index (IDQoL) of Dermatitis Family Impact (DFI) voor de veiligheid van het leven. # Bespreekt u eens een diagnose van voedselallergie in: kinderen met een subtope eczeem, kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers: de aandoening verbetert vaak met de tijd, maar niet alle kinderen groeien uit atopisch eczeem, en het kan erger worden bij kinderen met atopisch eczeem of volwassen kinderen met atopisch eczeem, vaak ontwikkelen ze astma en/of allergieën, soms is voedselallergie geassocieerd met atopisch eczeem, met name bij zeer jonge kinderen. Voor baby's en jonge kinderen met matige of ernstige atopische eczeem die niet door een optimale behandeling onder controle zijn gehouden, met name wanneer ze geassocieerd worden met darmdysmotility (colic, braken, gewijzigde darmgewoonten) of wanneer ze niet gedijen. Beschouw een diagnose van de allergieën bij kinderen met seizoensverschijnselen van atopische eczeem kinderen met atopisch eczeem geassocieerd met astma of allergische rhinitis kinderen van 3 jaar of ouder met atopisch eczeem op het gezicht, met name rond de ogen. Beschouw een diagnose van allergie-dermatitis bij kinderen met: een verergering van eerder gecontroleerde atopische eczeem, of reacties op actuele behandelingen. Reasureereer kinderen met mild atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers dat de meeste kinderen met milde atopische eczeem geen allergieën nodig hebben. Voor baby's met een fles die minder dan 6 maanden oud zijn met matig of ernstig atopisch eczeem dat niet door optimale behandeling met verzachtende middelen en milde actuele corticosteroïden onder controle is, moet een onderzoek van 6 tot 8 weken worden uitgevoerd met een uitgebreid. Neem contact op met kinderen met atopisch eczeem voor dieetadvies als ze langer dan 8 weken een melkvrij dieet van een koe volgen; gebruik geen dieet op basis van niet-gemodificeerde eiwitten van andere melksoorten (bijvoorbeeld geitenmelk of schapenmelk) of gedeeltelijk gehydrolyseerde formules voor het behandelen van vermoede melkallergieën van een koe bij kinderen met atopische eczeem. Verklaar kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers dat: het onduidelijk is welke rolfactoren, zoals stress, luchtvochtigheid of extreme temperatuur, bij het veroorzaken van atopische eczeem, deze factoren moeten worden vermeden wanneer dat mogelijk is. # Behandelen met een stapsgewijze benadering van het beheer Gebruik de stapsgewijze benadering in tabel 2 voor het behandelen van atopische eczeem bij kinderen. Verzachtend middel is de basis voor het behandelen en moet altijd worden gebruikt, zelfs wanneer atopische eczeem duidelijk is. De behandeling kan dan worden verhoogd of verlaagd, afhankelijk van de ernst van de symptomen, met toevoeging van de andere behandelingen die in tabel 2 worden opgesomd. Mild atopische eczeem verzachtende middelen mild-potentie actuele corticosteroïden. Geef duidelijke instructies over de behandeling van lichtlichten volgens het step-care plan, en schrijf behandelingen voor die kinderen en hun ouders of verzorgers in staat stellen dit plan te volgen. Begin met de behandeling van brandende atopische eczeem zodra tekenen en symptomen zich voordoen en zet de behandeling voort gedurende ongeveer 48 uur nadat de symptomen zijn verdwenen. ## Emollients Emolient cremes zijn van vitaal belang voor het beheer van droge huidomstandigheden, maar er zijn geneesmiddelen en gezondheidsproducten Regulatory Agency (MHRA) waarschuwingen over brandgevaar verbonden aan de opbouw van verzachtende residuen op kleding en inleg. Dit kan een combinatie zijn van producten of één product voor alle doeleinden. Schrijf grote hoeveelheden verzwelgende middelen (weekelijk 250 g tot 500 g) voor die gemakkelijk te gebruiken zijn op kleuterscholen, kleuterscholen of scholen. Leg uit aan kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers dat ze emollienten moeten gebruiken: in grotere hoeveelheden en vaker dan andere behandelingen - in hun hele lichaam, zowel wanneer het atopische eczeem helder is als wanneer alle andere behandelingen worden toegepast. Laat kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers zien hoe ze emollienten op de huid kunnen aanbrengen, onder meer hoe ze emolyten op de huid kunnen aanbrengen in plaats van ze in te wrijven. Als hun huidverzachting irritatie veroorzaakt of niet aanvaardbaar is, geef dan een andere manier aan om ze toe te passen of een alternatieve verzachting aan te bieden. Als kinderen met atopische eczeem op hetzelfde moment van de dag worden gebruikt, moeten zij het ene product tegelijk toepassen en enkele minuten wachten voordat zij het volgende product toepassen. Biedt persoonlijk advies over het wassen met verzachtende middelen of verzachtende zeepvervangers, en legt aan kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers uit dat: zij moeten gebruik maken van leave-on emollients of verzachtende zeepvervangers in plaats van van zeep en wasmiddel op basis van wasmiddel, en zij moeten het haar niet in badwater laten, kinderen die jonger zijn dan 12 maanden, moeten gebruik maken van leave-on emollients of emollient soap substituten in plaats van shampoo' shampoo's - oudere kinderen die gebruik maken van shampoo, moeten een merk gebruiken dat ongeparfumeerd is en bij voorkeur voorzien is van eczeem, en zij moeten voorkomen dat zij hun haar in badwater mogen wassen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van 2023 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie dan ook de beweegredenen en de gevolgen voor de badadditieven. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in de evaluatie A: toevoeging van badsmelters aan de behandeling van atopische eczeem bij kinderen onder de 12 jaar. Laden. Wacht even. ## Topische corticosteroïden Aanbevelingen 1.5.1.14 en 1.5.1.15 zijn van NICE's technologische beoordelingsrichtlijnen over de frequentie van toepassing van actuele corticosteroïden voor atopische eczeem. Bespreek de voordelen en de nadelen van behandeling met actuele corticosteroïden met kinderen met atopische eczeem en hun ouders of verzorgers, waarbij de voordelen zwaarder wegen dan de mogelijke schade wanneer zij correct worden toegepast. Het gebruik van matige potentie voor ernstige lichtflitsen wordt slechts gedurende korte periodes (7 tot 14 dagen) gebruikt voor lichters op kwetsbare plaatsen zoals axillae en lies. Het gebruik van zeer krachtige preparaten bij kinderen zonder gespecialiseerde dermatologisch advies is niet toegestaan. Het wordt aanbevolen om actuele corticosteroïden voor atopische eczeem slechts eenmaal of tweemaal per dag toe te dienen. Het wordt aanbevolen om, wanneer meer dan één alternatieve topische corticosteroïden binnen een potentieklasse wordt beschouwd als een klinische geschikte stof, het middel met de laagste aanschafkosten te voorschrijven, waarbij rekening wordt gehouden met de verpakkingsgrootte en de frequentie van de toepassing. Voor kinderen van 12 maanden of ouder moet u zo kort mogelijk gebruik maken van krachtige topische corticosteroïden (niet langer dan 14 dagen en niet langer dan 12 maanden op het gezicht of de hals) als het atopische eczeem nog steeds niet onder controle is, de diagnose opnieuw bekijken en het kind doorverwijzen voor deskundig dermatologisch advies. Gebruik geen krachtige topische corticosteroïden bij kinderen jonger dan 12 maanden zonder gespecialiseerde dermatologische controle. Bij het geven van actuele corticosteroïden moet u de potentieklasse op de verpakking vermelden (bijvoorbeeld de tube), niet op de verpakking. Als het atopische eczeem gecontroleerd is, moet u overwegen om problemengebieden met actuele corticosteroïden gedurende 2 opeenvolgende dagen per week te behandelen om flares bij kinderen met frequente flares (2 of 3 per maand) te voorkomen. Aanbevelingen 1.5.1.22 tot en met 1.5.1.26 zijn afkomstig van NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor tacrolimus en pimecrolimus voor atopisch eczeem. Gebruik geen actuele tacrolimus en pimecrolimus voor mild atopisch eczeem, of als eerstelijnsbehandelingen voor atopisch eczeem van welke ernst dan ook. Topische tacrolimus wordt aanbevolen binnen de gelicenseerde indicaties, als een optie voor de tweedelijnsbehandeling van matige tot ernstige atopische eczeem bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder die niet onder controle is gehouden met actuele corticosteroïden (zie aanbeveling 1.5.1.25), waarbij een ernstig risico bestaat voor verdere lokale behandeling met corticosteroïden, met name onomkeerbare huidatrofie. Voor de toepassing van deze richtlijn wordt onder atopisch eczeem verstaan, dat niet onder controle is gekomen met topische corticosteroïden, een ziekte die geen bevredigende klinische reactie heeft aangetoond op een adequaat gebruik van de maximale sterkte en potentie die geschikt is voor de leeftijd van de patiënt en het behandelde gebied. Het wordt aanbevolen de behandeling met tacrolimus of pimecrolimus alleen te laten beginnen door artsen (met inbegrip van huisartsen) met een speciale belangstelling en ervaring in de dermatologie, en pas na een zorgvuldige discussie met de patiënt over de mogelijke risico's en voordelen van alle geschikte tweedelijnsbehandelingsmogelijkheden. Bij kinderen moet men denken aan het gebruik van gelokaliseerde gemedicineerde dressings of droge verbanden met emollients voor de behandeling van chronische littekens (verdovende huid) atopische eczeem bij kinderen. Denk er eens aan bij kinderen gelokaliseerd gemedicineerd gemedicineerd verband of droog verband te gebruiken met verzachtende middelen en topische corticosteroïden voor de korte termijn behandeling van fakkels (7 tot 14 dagen) of chronische eczeem bij kinderen. Gebruik geen hele lichaam (limbs en stam) occlusive verbanden (met inbegrip van natte wrap-therapie) of droog verband met gehele lichaam (met inbegrip van tubulaire verbanden en kleding) als eerstelijnbehandeling voor atopisch eczeem bij kinderen. Bij het gebruik van deze behandelingen moet men beginnen met een professionele zorg die is opgeleid in hun gebruik. Bij het combineren van gehele lichaam (limbs en stam) occlusieve verbanden (met inbegrip van natte wrap-therapie) met topische corticosteroïden voor atopische eczeem bij kinderen: in eerste instantie voor 7 tot 14 dagen een gespecialiseerde dermatologisch advies inwinnen alvorens deze combinatie langer te blijven gebruiken om de topische corticosteroïden te stoppen en het verband te handhaven naast verzachtende middelen totdat het atopische eczeem onder controle wordt gehouden. # Antihistamine Bied geen routinematige antihistaminee voor de behandeling van atopische eczeem bij kinderen. Voor kinderen met ernstig atopisch eczeem of kinderen met milde of matige atopische eczeem die ernstige jeuk of urticaria hebben, biedt een 1-maands onderzoek naar antihistamine bij niet-sederende antihistamine. Als de behandeling succesvol is, denk dan aan voortzetting van deze symptomen, en beoordeel elke 3 maanden. Zie ook het hoofdstuk over het behandelen van secundaire bacteriële infecties van eczeem in de NICE-richtlijn over de behandeling van secundaire bacteriële infectie van eczeem en andere voorkomende huidziekten: antibiotica voorschrijven. Bied kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers informatie over hoe ze de symptomen en tekenen van een bacteriële infectie met stafylokokken en/of streptococcus kunnen herkennen: pustels korsten eczeem die niet reageren op een snelle verergering van eczeemkoorts. Geef duidelijke informatie over hoe ze toegang kunnen krijgen tot de behandeling van geïnfecteerde atopische eczeem. Leg uit aan kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers dat ze nieuwe benodigdheden moeten krijgen van hun actuele atopische eczeemmiddelen na behandeling voor geïnfecteerde atopische eczeem. Als een kind met een atopisch eczeem een laesie op de huid heeft waarvan vermoed wordt dat het een herpes simplex is, moet u de behandeling met oraal aciclovir onmiddellijk beginnen, zelfs als de infectie zich gelokaliseerd heeft. Als eczeem herpeticum (breedverspreid herpes simplex) wordt vermoed bij een kind met atopisch eczeem, begin dan onmiddellijk met de behandeling met een systemisch aciclovir en verwijs het kind naar een gespecialiseerde dermatologisch advies van dezelfde dag. Als er ook een secundaire bacteriële infectie wordt vermoed, begin dan met een behandeling met systemische antibiotica. Als bij eczeem herpeticum de huid rond de ogen wordt gebruikt, moet het kind worden behandeld met een systemisch aciclovir en moet het kind worden doorgelicht voor oogheelkundig en dermatologisch advies van dezelfde dag. Neem alleen fototherapie en systemische behandelingen onder gespecialiseerde dermatologische begeleiding van medewerkers die ervaring hebben met het werken met kinderen. Begin alleen met fototherapie of systematische behandelingen bij kinderen met atopisch eczeem na beoordeling en documentatie van de ernst van atopisch eczeem en de kwaliteit van leven (zie aanbeveling 1.2.1.1). # Aanvullende behandelingen Leg uit aan kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers dat de effectiviteit en veiligheid van de volgende behandelingen nog niet adequaat is beoordeeld in klinische studies: homeopathische kruiden- en kruiden-medicijnen, massagesupplementen. Het gebruik van bepaalde Chinese herbal-middelen voor de behandeling van atopisch eczeem bij kinderen met atopisch eczeem in de lever is in verband gebracht met het gebruik van bepaalde Chinese geneesmiddelen voor de behandeling van atopisch eczeem. Vraag kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers om hun zorgverleners te vertellen of zij aanvullende behandelingen willen gebruiken. Leg uit aan kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers dat zij van plan zijn aanvullende behandelingen te gebruiken, dan moeten zij ook gebruik blijven maken van emollienten. Geef kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers informatie over atopisch eczeem en de behandeling ervan. Geef ze verbaal en schriftelijk informatie, met praktische demonstraties, en hoe vaak de behandelingen moeten worden toegepast wanneer en hoe ze behandeld moeten worden. Bij het bespreken van behandelingsmogelijkheden met kinderen met atopisch eczeem en hun ouders en verzorgers, moet u de culturele praktijken van het kind op het gebied van huidverzorging (met inbegrip van het olieën van de huid) en de manier waarop ze baden, aan de kinderen met atopisch eczeem en hun ouders of verzorgers uitleggen dat atopisch eczeem tijdelijk kan leiden tot lichter of donkerder worden. # Indicaties voor verwijzing Onmiddellijk (diezelfde dag) verwijzen naar kinderen voor gespecialiseerde dermatologisch advies als eczeem herpeticum vermoed wordt (zie aanbevelingen 1.5.1.42 en 1.5.1.43). Spoedig (binnen twee weken) verwijzen kinderen naar gespecialiseerde dermatologisch advies als: hun eczeem ernstig is of onzeker is en niet heeft gereageerd op een optimale actuele behandeling na 1 week behandeling van een met bacteriën geïnfecteerd eczeem. De behandeling van het atopische eczeem heeft niet op bevredigende wijze geleid, op basis van een subjectieve beoordeling door het kind, de ouder of de verzorger (het kind heeft bijvoorbeeld 1 tot 2 weken lichter dan wel heeft negatieve reacties op veel emoties) atopische eczeem op het gezicht heeft niet gereageerd op de behandeling van het kind of zijn ouders of verzorgers, zodat het deskundig advies over het toepassen van behandelingen kan worden ingewonnen (bijvoorbeeld bandagetechnieken) contact met allergene dermatitis wordt vermoed (bijvoorbeeld persisterende atopische eczeem of gezichts-, ooglid- of handatopische eczeem) het atopische eczeem veroorzaakt significante sociale of psychologische problemen voor het kind of zijn ouders of verzorgers (bijvoorbeeld slaapstoornissen of een slechte schoolaanval). Ziet u kinderen met atopisch eczeem voor deskundig advies over de groei als ze niet groeien in het verwachte groeitraject (zoals weergegeven in de groeikaarten van het Verenigd Koninkrijk). # Aanbevelingen voor onderzoek De ontwikkelingsgroep voor de voeding van 2007 heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Zuigelingenvoeding Wat is het optimale voedingsregime in het eerste levensjaar voor kinderen met atopisch eczeem? # Waarom is dit belangrijk Dieet manipulatie heeft de mogelijkheid om de ernst van de ziekte bij kinderen met bewezen voedselallergie te verminderen. Een studie is noodzakelijk om de mogelijke voordelen en nadelen te onderzoeken van het vertragen van de introductie van allergene voedingsmiddelen zoals melk, ei en pinda's bij baby's met vroegtijdige tekenen van atopisch eczeem om de mogelijke impact op de ernst van atopisch eczeem en de daaropvolgende ontwikkeling van voedselallergie, astma en allergie. Atopisch eczeem is meestal een episodische aandoening van verergering (flares) en remissies, met uitzondering van ernstige gevallen waarin het continu kan zijn (2% tot 6% van de gevallen). Flares kunnen zo vaak voorkomen als 2 of 3 keer per maand en hebben een zeer negatief effect op de kwaliteit van het leven. Ze zijn tijdrovend en duur om te behandelen. Er zijn beperkte aanwijzingen dat strategieën ter voorkoming van fakkels het aantal, de frequentie en de ernst van flares en de benodigde behandeling kunnen verminderen. Het identificeren van goede strategieën zou de zorg voor patiënten en de kwaliteit van leven verbeteren, en NHS-middelen vrijmaken. Strategieën die in dit onderzoek kunnen worden overwogen zijn onder meer continue versus intermitterende lokale behandelingen of combinaties van producten zoals actuele corticosteroïden en actuele calcineurineremmers. Ongecontroleerde atopische eczeem bij kinderen kan zich ontwikkelen tot chronische ziekten waarbij de productie van auto-immuun-antilichaampjes tegen de huid plaatsvindt. Een vroegtijdige interventie om de gebrekkige huidbarrière te herstellen kan het verloop van atopisch eczeem veranderen door het voorkomen van allergene penetratie. Er is een systematische evaluatie nodig om de beschikbare gegevens over deze factoren te evalueren. De resultaten moeten worden opgenomen in het ontwerp van een groot, willekeurig gecontroleerde trial waarin onderzoek wordt gedaan naar het langetermijneffect van atopische eczeem in het eerste levensjaar. Vroege effectieve behandeling ter bestrijding van atopisch eczeem en de ontwikkeling van andere atopische aandoeningen zou uiterst kosteneffectief zijn, een grote invloed hebben op de dienstverlening en de kwaliteit van het leven van kinderen met atopisch eczeem en hun ouders en verzorgers verbeteren. Ongeveer 70% tot 80% van de ouders en verzorgers van kinderen met atopisch eczeem maakt zich zorgen over de bijwerkingen van actuele corticosteroïden, en dit voorkomt vaak dat zij worden behandeld (tenminste 25% van de ouders en verzorgers melden dat ze niet worden gebruikt vanwege de angst). Ondanks het feit dat lokale corticosteroïden al sinds 1962 in klinische toepassingen worden gebruikt, is er een beperkte klinische consensus over de langetermijneffecten ervan (meer dan enkele weken) op de dikte van de huid, hypothalamic-Pituitary-adrenal (HPA) en andere bijwerkingen. De klinische consensus wijst erop dat langdurig gebruik, binnen de aanbevolen klinische dosering, veilig lijkt te zijn; onderzoek bevestigt dit zou de handhaving van therapie en klinische resultaten aanzienlijk verbeteren en de angst van de ouders verminderen. Hoe effectief en rendabel zijn verschillende onderwijsmodellen in het vroegtijdig beheer van atopisch eczeem bij kinderen, in termen van het verbeteren van de naleving van de therapie en de resultaten van de patiënten zoals de ernst en de kwaliteit van de ziekte? # Waarom is dit belangrijk Atopisch eczeem is een veel voorkomende kinderziekte bij 1 op de 5 kinderen in het Verenigd Koninkrijk. Effectieve therapie verbetert de levenskwaliteit van kinderen met atopisch eczeem en hun ouders en verzorgers, en kan worden verstrekt voor meer dan 80% van de kinderen met atopisch eczeem in een primaire zorgomgeving. Het is bekend dat een gebrek aan voorlichting over de behandeling leidt tot een gebrekkige handhaving en bijgevolg tot falen van de behandeling. Uit het BATHE-onderzoek is gebleken dat verzachtende badadditieven niet in klinische zin of kostenbesparend zijn wanneer ze naast de gebruikelijke verzorging worden gebruikt (dat betekent ook het aanbrengen van verzachtingsmiddelen en het wassen met verzachtende zeepvervangers). Hoewel er aanwijzingen zijn dat verzachtende badadditieven niet schadelijk zijn, kan het voorschrijven van een product zonder extra voordelen de patiënten en verzorgers onnodig belasten met het verkrijgen en gebruiken van het product. Sommige kinderen met zintuiglijke verwerkingsstoornissen zijn niet in staat om verzachting te tolereren die direct op de huid wordt toegepast, en verzachtende middelen die tijdens het baden of het baden worden toegepast, kunnen hun enige optie zijn. De commissie heeft aanbevolen een persoonlijk advies te geven over het wassen, omdat kinderen te maken krijgen met allerlei problemen bij de beheersing van hun eczeem: terwijl sommige kinderen met zintuiglijke verwerkingsstoornissen niet kunnen tolereren dat ze verzwelgen, hebben niet alle kinderen in deze groep dezelfde behoeften aan kinderen die geen verzachting verdragen, en die alleen gebruik maken van verzachtende badadditieven om hun eczeem onder controle te houden, terwijl zij en hun gezinnen baat zouden hebben bij advies over hoe ze zich moeten wassen met verzachtingsmiddelen of verzachtende zeepvervangers, omdat gezinnen die verzachtende badadditieven boven de toonbank kopen geld zouden kunnen besparen als ze wisten dat ze deze producten niet hoeven te gebruiken. De nieuwe aanbeveling ondersteunt de richtlijnen van NHS Engeland en dient het voorschrijven van verzachtende badadditieven verder te verminderen.Dit zou geld besparen voor de NHS en de geografische variatie verminderen.Terug naar aanbevelingen# Het algoritme De volledige richtlijn (pagina's 50 en 51) bevat een behandelingsroute voor atopische eczeem bij kinderen.# Context Atopische eczeem (atopische dermatitis) is een chronische inflammatoire huidaandoening die zich in de meeste gevallen in het begin van de kindertijd ontwikkelt.Het is typisch een episodische aandoening van verergering (vlekken, die kan voorkomen als 2 of 3 per maand) en remissies. In sommige gevallen kan het continu zijn. Veel gevallen van atopisch eczeem zijn tijdens de kindertijd duidelijk of verbeteren, terwijl anderen nog altijd volwassen zijn. Sommige kinderen met atopisch eczeem zullen astma, allergieën of allergieën voor voedsel ontwikkelen; deze reeks gebeurtenissen wordt soms wel de "atopische mars" genoemd. Hoewel atopisch eczeem niet altijd door beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg wordt erkend als een ernstige medische aandoening, kan het een significant negatief effect hebben op de levenskwaliteit van kinderen en hun ouders en verzorgers. Deze richtlijn heeft betrekking op het beheer van atopisch eczeem bij kinderen vanaf de geboorte tot de leeftijd van 12 jaar.
| 4,971 | 4,019 |
c994420d98af0866b15d68c6421f53a8a0b84358
|
nice
|
FibroScan voor het beoordelen van leverfibrose en cirrose buiten secundaire en gespecialiseerde zorg FibroScan voor het beoordelen van leverfibrose en cirrose buiten secundaire en gespecialiseerde zorg. # Aanbevelingen In deze aanbeveling wordt het gebruik van FibroScan niet geëvalueerd voor breder gebruik dan wat momenteel in de nationale richtlijnen wordt aanbevolen. Bijvoorbeeld, het gebruik van FibroScan buiten secundaire en gespecialiseerde zorg wordt niet geëvalueerd om een wijdverspreide screening op vroege leverziekte mogelijk te maken. De aanbeveling voor het gebruik van FibroScan buiten secundaire en gespecialiseerde zorg heeft geen invloed op wie tests moet worden uitgevoerd zoals aanbevolen in de nationale richtlijnen. FibroScan wordt aanbevolen als een mogelijkheid voor het beoordelen van leverfibrose of cirrose buiten secundaire en gespecialiseerde zorg indien: elk FibroScan-apparaat wordt gebruikt voor minstens 500 scans per jaar, waarbij gebruik wordt voorgeschreven op plaatsen waar grotere bevolkingsgroepen zijn, zoals lokale knooppunten voor diagnose. Het bedrijf biedt ondersteunende materialen om ervoor te zorgen dat mensen die gebruik maken van de test deze correct blijven gebruiken. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan met behulp van FibroScan om leverfibrose en cirrose buiten secundaire en gespecialiseerde zorg te beoordelen, heeft het potentieel om eerder leverziekten op te sporen. Het verstrekken van tests op plaatsen die dichter bij meer mensen staan die ze nodig hebben, kan de toegang tot en aanwezigheid bij benoemingen verbeteren, ook voor mensen uit achtergestelde groepen (zoals gehandicapten, mensen uit minder sociaal-economische omgevingen). Bij deze evaluatie is het gebruik van FibroScan in ruimere zin niet beoordeeld dan momenteel wordt aanbevolen in de nationale richtlijnen (zie punten 2.3 tot en met 2.5); alleen overwogen om de plaats van de tests te veranderen en daarom wordt FibroScan alleen aanbevolen voor gebruik buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg overeenkomstig de nationale richtlijnen. Om de prestaties van de tests te handhaven, moeten tests worden uitgevoerd als onderdeel van een duidelijke zorgweg. Ook moet training in het uitvoeren van de tests worden gegeven en moeten opgeleide operatoren het apparaat vaak gebruiken om hun expertise te behouden. Er is enige onzekerheid over de totale langetermijnkosten van het gebruik van de test buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg. De aanwezigheid van littekens kan de algehele werking van de lever aantasten en de bloedstroom verminderen, wat kan leiden tot de dood van de levercellen. Geavanceerde leverfibrose kan zich ontwikkelen tot cirrose, leverfalen, portale hypertensie en eventueel een levertransplantaat. Leverfibrose wordt veroorzaakt door hepatitis, niet-alcoholische vettige leverziekte en alcohol gerelateerde leverziekte. Cirrose is een laat stadium van de leverziekte die optreedt wanneer inflammatie en fibrose zich over de gehele lever heeft verspreid en de vorm en functie van de lever verstoort. Cirrose ontwikkelt zich meestal in stilte na blootstelling aan 1 of meer risicofactoren, zoals alcoholmisbruik en hepatitis B of C, die leiden tot inflammatie in de lever, of bij overgewicht. Maar niet iedereen met een leverontsteking zal uiteindelijk cirrose ontwikkelen. De richtlijnen van NICE voor de beoordeling en het beheer van cirrose in ouder dan 16 jaar bevelen aan gebruik te maken van tijdelijke elastografie voor de diagnose van cirrose bij patiënten met hepatitis C, hoge alcoholconsumptie, gediagnosticeerde alcoholische leverziekte of gevorderde leverziekte. De richtlijnen van NICE voor het diagnosticeren en behandelen van chronische hepatitis B bevelen tijdelijke elastografie aan als een eerste test voor leverziekte bij volwassenen die onlangs voor evaluatie zijn aangewezen en voor de jaarlijkse validering van leverziekte bij volwassenen die geen antivirale behandeling ondergaan. De richtlijnen van NICE voor de beoordeling en het beheer van niet-alcoholische vettige leverziekte verklaren dat de verhoogde leverfibrosetest moet worden overwogen voor mensen met een niet-alcoholische vette leverziekte om te testen op geavanceerde leverfibrose. FibroScan is een niet-invasieve medische voorziening die de leverfibrose en cirrose evalueert door de mate van leverstijfheid te meten. Hij kan de normale lever of de minimale fibrose onderscheiden van cirrotische levers. FibroScan gebruikt eigen trillingsgecontroleerde transiënte elastografie voor het kwantificeren van leverstijfheid, wat in wezen een maat is voor de omvang van het littekenvorming van de lever. Er zijn meerdere producten in het FibroScan-bereik met verschillende kenmerken, maar alle leverstijfheid met behulp van tijdelijke elastografie. De volledige lijst van hulpmiddelen is te vinden in tabel 1 van het toepassingsgebied. Verschillende maten van probes (klein, middelgroot of extra groot) zijn beschikbaar. Bij deze evaluatie is de interventie van FibroScan gebruikt buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg.De gecontroleerde populatie omvatte alleen degenen die FibroScan zouden hebben in overeenstemming met de huidige NHS-praktijk. De evaluatie was gericht op de plaats waar de test uitgevoerd zou moeten worden, in plaats van op wie de test uitgevoerd zou moeten worden. Inzendingen van het bedrijf waren gebaseerd op de kosten van de FibroScan 430 Mini+ van £48.000, zowel binnen als buiten de secundaire en gespecialiseerde zorginstellingen. Patiëntexperts melden dat mensen vaak lange afstanden afleggen om toegang te krijgen tot FibroScan, vooral op het platteland. Een gemakkelijkere toegang tot de test kan de tijd en de kosten hiervan verminderen. Het kan mensen helpen bij het bijwonen van de test in een meer vertrouwde omgeving. Het kan ook mensen met een handicap helpen die het moeilijk maken om te reizen. Patiëntexperts merkten op dat het nodig is om langere afstanden te reizen, een specifieke barrière kan zijn voor mensen uit lagere sociaal-economische groepen, die een hoger risico op leverziekte lopen en doorgaans veel eerder sterven aan de aandoening. De commissie merkte op dat de voorgestelde voordelen niet kunnen worden gezien als meerdere benoemingen nodig zijn om eerst de scan uit te voeren en vervolgens afzonderlijk levensadvies te geven. FibroScan die buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg beschikbaar is, zou de toegang tot de tests verbeteren, afhankelijk van welke locaties er getest wordt en welke transportverbindingen er beschikbaar zijn (in vergelijking met transportverbindingen met secundaire of gespecialiseerde zorg). De klinische experts verklaarden dat het nader tot elkaar brengen van de FibroScan-tests de aanwezigheid bij benoemingen verbetert, wat zou kunnen helpen bij het vroegtijdig opsporen van leverziekten. De klinische experts hebben aangegeven dat er behoefte is aan vroegtijdige opsporing van leverziekten om het aantal gevallen dat laat in het ziekteverloop wordt vastgesteld, te verminderen en dat de fibrose in het beginstadium omkeerbaar is. De klinische experts hebben echter verklaard dat er geen aanwijzingen zijn dat er na gebruik van FibroScan op lange termijn gedragsveranderingen zijn opgetreden. De commissie was van mening dat het niveau van het gebruik dat nodig zou zijn voor de gebruikers om de competentie met FibroScan te behouden. Het bedrijf merkte op dat het gebruikers aanmoedigde om ervoor te zorgen dat de bekwaamheid in de praktijk wordt gevalideerd, maar dat het momenteel geen richtlijnen bevat over de vereisten voor het gebruiksniveau. klinische experts benadrukten dat er geen onafhankelijke erkenningsregeling voor gebruikers bestaat, en dat dit ook het geval is voor tests uitgevoerd in secundaire of gespecialiseerde zorg. Zij verklaarden dat de gebruikers van FibroScan buiten de secundaire of gespecialiseerde zorg op hun gebieden nauwe banden hadden met lokale hepatologieafdelingen die indien nodig ondersteuning zouden kunnen bieden. Het bedrijf verklaarde dat pilot systems in primaire zorgnetwerken doorgaans 20 tot 30 mensen per maand zagen. Het comité stelde vast dat het onduidelijk was hoeveel FibroScan-tests momenteel in NHS worden uitgevoerd (zie punt 3.11). De commissie is tot de conclusie gekomen dat het bij gebruik buiten de secundaire of gespecialiseerde zorg belangrijk is ervoor te zorgen dat de exploitanten vaak genoeg gebruik maken van FibroScan om de test nauwkeurig te kunnen gebruiken, en dat de centra moeten overwegen een accrediteringskader in te voeren. Er was geen bewijs dat de prestaties van FibroScan voor het meten van leverfibrose werden vergeleken met de prestaties van FibroScan bij het gebruik in een andere instelling dan bij secundaire of gespecialiseerde zorg. In overleg met de ontwerprichtsnoeren werd het gebrek aan gepubliceerd bewijsmateriaal bevestigd door het bedrijf. De prestaties van FibroScan kunnen afhankelijk zijn van de ervaring van de gebruiker. De klinische experts verklaarden dat hoe goed FibroScan werkt afhankelijk van de ervaring van de gebruiker. Zij verklaarden dat als FibroScan vaak genoeg wordt gebruikt om ervoor te zorgen dat het correct wordt gebruikt, de prestaties tussen verschillende zorginstellingen vergelijkbaar zouden zijn. De klinische experts hebben opgemerkt dat FibroScan relatief eenvoudig te gebruiken is, dat het aangeeft of de test niet heeft gewerkt en dat alle kwaliteiten van het personeel gebruik kunnen maken van de technologie indien zij daarvoor een passende opleiding genoten hebben. In overleg heeft het bedrijf een aantal maatregelen voorgesteld om ervoor te zorgen dat de competentie van de gebruiker na de eerste training behouden blijft, waaronder het ontwikkelen van een bekwaamheidschecklist en een kader voor jaarlijkse evaluatie, het aanbieden van evaluaties ter plaatse, het ontwikkelen van on-line competentiebeoordelingen, of het verkrijgen van permanente erkenning voor de professionele ontwikkeling van de FibroScan-opleiding. Het comité herinnerde eraan dat er geen gegevens beschikbaar waren om de prestaties van de FibroScan-tests direct te vergelijken in of buiten de secundaire of gespecialiseerde zorg (zie punt 3.3). Als de test echter in een alternatieve omgeving werd uitgevoerd waar goed opgeleide operatoren voldoende scans doen om hun expertise te behouden (zie punt 3.5), kwam het comité tot de conclusie dat de prestaties van de tests buiten de secundaire of gespecialiseerde zorg zouden kunnen worden gehandhaafd als er voortdurende maatregelen zouden worden genomen om de kwaliteit te waarborgen, zoals door het bedrijf wordt voorgesteld (zie punt 3.6). De commissie herinnerde eraan dat de populatie in deze evaluatie beperkt was tot degenen die zouden beschikken over een FibroScan zoals in de huidige NHS-praktijk (zie punt 2.10) De test werd alleen beoordeeld voor gebruik bij mensen waarvoor de test al is aanbevolen. Hij merkte op dat de resultaten van de test afhankelijk zouden zijn van de geteste populatie, en dat de waarde van de tests afhankelijk zou zijn van de beschikbaarheid en effectiviteit van interventies voor de geteste populatie, op basis van testresultaten. Clinical experts en commissieleden benadrukten dat duidelijke richtlijnen over wat te doen met de resultaten van FibroScan van vitaal belang zijn, vooral als er tests worden uitgevoerd buiten een gespecialiseerde setting. FibroScan kan het aantal onnodige verwijzingen naar hepatologische diensten verminderen, maar als er onzekerheid is over wat te doen op basis van een resultaat, een verwijzing naar gespecialiseerde diensten, of contact met deze diensten om advies te vragen, kan dit nog steeds gebeuren. Klinische experts benadrukten dat dit vaak kan gebeuren als meerdere tegenstrijdige testresultaten beschikbaar zijn (met inbegrip van FibroScan).Liverpathways moeten ontworpen worden in overeenstemming met primaire en secundaire zorgcentra, en moeten alle tests omvatten die gebruikt worden voor opsporing en karakteriseren van leverziekten, niet alleen FibroScan. In de analyse van de basiscase van het bedrijf heeft het economisch model een periode van één jaar gebruikt, volgens de commissie zou dit de potentiële kosten of kostenbesparingen weglaten die pas vele jaren na de tests zouden verschijnen, zoals de kosten voor de behandeling van niet eerder ontdekte leverziekten.De commissie merkte op dat er geen rekening is gehouden met een toename van de aanwezigheid bij benoemingen in primaire of gemeenschapszorg, omdat meer mensen werden genoemd voor vervolgopdrachten in de hepatologie, maar dat mogelijke kostenbesparingen of gezondheidsvoordelen van een grotere opsporing van leverziekte niet in overweging werden genomen (zie punt 3.1). Bij overleg over de ontwerprichtsnoeren heeft het bedrijf een scenarioanalyse ingediend met een periode van 5 jaar, waarbij de kosten op lange termijn geschat werden van ongeveer 30 pond minder per persoon indien de tests in primaire of communautaire zorg werden uitgevoerd. De commissie merkte op dat het effect van lifestyle-advies kan verschillen afhankelijk van wie het verstrekt, bijvoorbeeld een huisarts in vergelijking met een specialist in de lever, maar deskundigen zeiden dat er geen bewijs was op dit punt. De klinische deskundigen merkten ook op dat er onzekerheid bestond over het langetermijneffect van het gebruik van de test buiten de secundaire of gespecialiseerde zorg, bijvoorbeeld op het gebied van de ziekenhuisopname, over het gebruik van de test, over het gebruik van de test buiten de secundaire of gespecialiseerde zorg, over het niveau van de ziekenhuisopname. Het comité achtte het plausibel dat tests in alternatieve instellingen zouden kunnen leiden tot kostenbesparingen op langere termijn, maar dacht dat de analyse van het bedrijf niet kon worden beoordeeld. Dit leidde tot lagere kosten indien FibroScan in primaire of gemeenschapszorg werd behandeld omdat een verhoogde aanwezigheid bij scans werd aangenomen om de opsporing van leverziekten te verhogen en de progressie tot meer ernstige stadia te verminderen. De EAG stelde de langetermijnkosten in het model ter discussie omdat zij afkomstig waren van een onderzoek naar antivirale behandeling voor mensen met chronische hepatitis C (Wright et al. 2006) en stelde een studie voor waarin de kosten verbonden waren aan het beheer van niet-alcoholische vette leverziekte (Tanajewski et al. 2017) als alternatieve bron. Een aantal van de resultaten van het bijgewerkte model van het bedrijf voor de derde commissievergadering, en verdere analyses uitgevoerd door de EAG met behulp van dit model, erop wezen dat tests in primaire of gemeenschapszorg de langetermijnkosten verlagen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er grote onzekerheid bestaat over het langetermijneffect van de FibroScan-tests buiten de secundaire of gespecialiseerde zorg op de kosten. De commissie heeft de kosten besproken die in het oorspronkelijke model van het bedrijf worden gebruikt, evenals de herziene kosten die door de EAG worden gebruikt. De EAG heeft de kosten van het personeelsmodel van het bedrijf voor het uitvoeren en evalueren van FibroScan in secundaire of gespecialiseerde zorg, omdat deze tijd reeds werd opgenomen in een bestaande kostenpost die in het model wordt gebruikt, zodat de kosten voor het uitvoeren van de scan door het bedrijf, volgens het door het bedrijf voorgestelde cijfer, hoger waren dan de kosten voor het uitvoeren van FibroScan in primaire of gemeenschapszorg. De deskundigen waren het erover eens dat de kosten voor het uitvoeren van de scan door het bedrijf zouden worden opgenomen in de kosten van de HRG, die door het bedrijf worden gebruikt. De EAG merkte op dat het gebruik van FibroScan buiten de secundaire of gespecialiseerde zorg kosten met zich mee zou brengen. In haar verslag heeft de EAG gewezen op de moeilijkheden bij de evaluatie van de kosten van het gebruik van FibroScan in de verschillende instellingen die het gevolg waren van het vergelijken van een gebundelde HRG-kosten van secundaire zorg met een kosten verkregen door microkosten in een niet-hospitale omgeving, waar momenteel geen HRG-code bestaat. De commissie stelde vast dat de HRG-code voor elastografie slechts 3,561 maal werd gebruikt voor patiënten die in de periode van 2019 tot 2020 niet in aanmerking kwamen voor gebruik in het ziekenhuis, waardoor waarschijnlijk het aantal FibroScan-tests in het NHS werd onderschat. De commissie vroeg zich ook af of de volledige kosten van een verwijzing voor tests in secundaire of gespecialiseerde zorg waren opgenomen. Mislukte benoemingen werden als aparte kostenpost in het model opgenomen. Een klinische deskundige merkte op dat de kosten van gemiste benoemingen waarschijnlijk al zouden worden opgenomen in de kosten voor het uitvoeren van scans die in het model van het bedrijf worden gebruikt. Als dat het geval was, inclusief een extra kosten voor gemiste benoemingen, was het niet gepast. De klinische deskundigen stelden vast dat als een persoon een afspraak in secundaire zorg mist, zij wellicht de verwijzingsweg naar de FibroScan opnieuw zouden moeten starten, waarbij extra kosten zouden moeten worden gemaakt. De commissie kwam tot de conclusie dat er nog aanzienlijke onzekerheid was over de kosten van het testen in secundaire zorg, en stelde een verdere analyse voor om dit te verhelpen. De EAG merkte enkele beperkingen op in de micro-kostenbenadering van het bedrijf, maar gaf aan dat dit de voorkeur heeft gegeven aan een methode voor het evalueren van de kosten. De klinische experts merkten op dat de micro-kosten van het bedrijf alleen de kosten omvatten van het doen van FibroScan, maar niet de kosten van een verwijzing naar een gastbehandeling door een hepatoloog die in de praktijk zou gebeuren als een huisarts besloot dat de scan noodzakelijk was. De EAG merkte op dat de NHS-referentiekosten voor deze benoeming £268 (kosten in individuele trusts kunnen verschillen) zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat hoewel er onzekerheid is over de precieze kosten van het testen, het waarschijnlijk is dat het model de kosten onderschat van het doen van FibroScan in secundaire zorg. De commissie merkte op dat de kosten die het bedrijf heeft gemaakt voor FibroScan in primaire of gemeenschapszorg hoger zijn (58,00 pond per scan plus 10,50 pond voor de tijd die het personeel nodig heeft om de resultaten van FibroScan te testen en te evalueren) dan de kosten van de HRG-code die gebruikt worden in de basiscase en scenario-analyse voor FibroScan in secundaire of gespecialiseerde zorg (zie punt 3.11). Dit was gebaseerd op een vaste kostprijs die door het bedrijf per scan in rekening werd gebracht, zonder voorafgaande kosten voor de machine. Bij overleg heeft het bedrijf een alternatief kostenmodel ingediend waarin het FibroScan-apparaat regelrecht werd gekocht, waaronder een onderhoudscontract gedurende de veronderstelde levensduur van 7 tot en met een jaar. De commissie was het erover eens dat dit gebruik kan worden bereikt als het middel wordt gebruikt in primaire zorgnetwerken of communautaire diagnosehubs (zie punt 3.7), maar zij merkte op dat slechts één schatting van het verwachte gebruik in primaire zorg of gemeenschapszorg door het bedrijf is verstrekt, en herinnerde eraan dat het verplaatsen van FibroScan-tests buiten secundaire en gespecialiseerde zorg mogelijk een verschuiving zou betekenen naar andere instellingen voor activiteiten die plaatsvinden op basis van testresultaten, zoals lifestyle-advies, en vroeg zich af of de tijd die door gezondheidswerkers is genomen om dit te doen, voldoende is vastgelegd in de kosten voor het uitvoeren van de test buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg. De commissie kwam tot de conclusie dat er onzekerheid bestond over de vraag of de kosten van het gebruik van FibroScan buiten het model van de secundaire en communautaire zorg die in het model van het bedrijf wordt gebruikt, een nauwkeurige afspiegeling waren van de werkelijke kosten van het testen. Verder stelde zij vast dat de aanschaf van het FibroScan-apparaat regelrecht afhangt van de omvang van het gebruik en vroeg zij om nadere informatie ter ondersteuning van schattingen van het verwachte gebruik. Voor de derde vergadering van het comité heeft het bedrijf verdere analyses verricht. De klinische deskundigen die de vergadering van de commissie bijwonen, hebben dit standpunt onderschreven en geconstateerd dat het bedrijf in zijn bijgewerkte bijdragen de kosten per FibroScan in primaire zorg heeft betaald, gebaseerd op de aankoop van het apparaat, geheel en al, en minstens 500 scans per apparaat per jaar (44,79 pond), in plaats van de kosten per scan op basis van een pay-per-scan tariferingsmodel zoals in de oorspronkelijke indiening (58,00 pond per scan, plus 10,50 pond voor de tijd van het personeel). Wat de werkelijke kosten betreft, is er nog steeds onzekerheid over de werkelijke kosten van het uitvoeren van een test, zowel in de secundaire als in de specialistische zorg (zie punt 3.11) of buiten deze instellingen (zie punt 3.12). De commissie heeft eraan herinnerd dat het model waarschijnlijk de kosten van de tests in de secundaire zorg onderschat (zie punt 3.11). De hogere kosten van de tests in deze instelling zouden leiden tot een grotere kans op kostenbesparingen buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg.De commissie kwam tot de conclusie dat, uitgaande van de aankoop van FibroScan 430 Mini+ regelrecht (zie punt 2.11) en het verwachte gebruik van minstens 500 scans per jaar per apparaat als model door het bedrijf, de onmiddellijke kosten van een FibroScan-test waarschijnlijk lager zouden zijn dan de secundaire en gespecialiseerde zorgkosten. De kosten van het gebruik van FibroScan voor de evaluatie van leverfibrose en cirrose buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg zijn waarschijnlijk lager dan de kosten voor het doorverwijzen van mensen naar secundaire of gespecialiseerde zorg om het gebruik ervan in deze omgeving aan te bevelen. De lange termijn effecten van tests buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg op de kosten zijn onzeker: de onzekerheid over de kosten per scan in secundaire zorg, maar het model onderschat waarschijnlijk deze kosten: de omvang van het gebruik van FibroScan buiten de secundaire of gespecialiseerde zorg zal de kosten per gebruik beïnvloeden: het gebruik van FibroScan in alternatieve situaties zal waarschijnlijk minder kosten dan het doen van de test in secundaire zorg; het zou goed zijn om het effect van FibroScan buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg te controleren om ervoor te zorgen dat de verwachte voordelen in de praktijk worden gezien. De commissie heeft aangegeven dat het nuttig zou zijn om het effect van een grotere beschikbaarheid van FibroScan buiten de secundaire en gespecialiseerde zorg te controleren op relevante kosten en resultaten, om ervoor te zorgen dat de voorgestelde voordelen in de praktijk in het NHS worden bereikt.
| 4,682 | 3,430 |
8697a4babbf901f5ab6d4dd340ab4f1d543b2b45
|
nice
|
Daratumumab met bortezomib en dexamethason voor eerder behandeld multipel myeloom Daratumumab met bortezomib en dexamethason voor eerder behandeld multipel myeloom bij volwassenen. Bij deze evaluatie worden de gegevens voor daratumumab met bortezomib en dexamethason van de NICE-technologie-beoordelingsrichtsnoeren 573 opnieuw bekeken, en worden nieuwe gegevens verzameld in het kader van de overeenkomst voor gecontroleerde toegang. De firma heeft daratumumab met bortezomib en dexamethason voorgesteld als een tweedelijnsbehandeling, die smaller is dan de vergunning voor het in de handel brengen. De tweedelijnsbehandelingen voor multipel myeloom omvatten onder andere: bortezomib met dexamethason lenalidomide met dexamethason carfilzomib met lenalidomide en dexamethason. Uit klinische onderzoeken blijkt dat daratumumab met bortezomib en dexamethason het risico op overlijden vermindert en de kans op terugkeer of verslechtering van myeloom met dexamethason. Omdat er geen vergelijking met de behandeling met lenalidomide is gemaakt, wordt daratumumab met bortezomib en dexamethason alleen aanbevolen voor mensen die geen tweede behandeling met lenalidomide kunnen krijgen.Dit geldt ook voor mensen die lenalidomide als eerste behandeling hebben gehad, of wanneer lenalidomide ongeschikt is als tweede behandeling. Informatie over daratumumab met bortezomib en dexamethason # indicatie van de handelsvergunning Daratumumab (Darzalex, Janssen) is aangegeven "in combinatie met bortezomib en dexamethason voor de behandeling van volwassen patiënten met multipel myeloom die ten minste één voorafgaande behandeling hebben ondergaan". £360 per 100 mg/5 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon met infuus £1440 per 400 mg/20 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon met infuus.Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor daratumumab met bortezomib en dexamethason met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. Comitédiscussie De evaluatiecommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Janssen, een evaluatie van deze mededeling door de externe beoordelingsgroep (EAG) en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documenten van het comité voor volledige details van het bewijsmateriaal. Treatment pathway ## Daratumumab plus bortezomib en dexamethason. Een klinische expert heeft verklaard dat daratumumab plus bortezomib en dexamethason beschikbaar waren via het Cancer Drugs Fund, een aantal nieuwe multipele myeloma-middelen zijn aanbevolen voor de routinematige ingebruikname van het NHS. Dit heeft geleid tot een wijziging van wat mensen zou worden geboden met een nieuwe diagnose, en wat er vervolgens wordt geboden aan degenen die daratumumab plus bortezomib en dexamethason zouden kunnen krijgen. De commissie heeft erkend dat dit de interpretatie van klinische proefgegevens voor deze evaluatie uitdagend maakt, omdat het onderzoek (zie paragraaf 3.5) enkele jaren geleden is begonnen en wellicht geen afspiegeling is van de huidige multipele myelomapathway. In de tweede plaats, omdat er bij mensen die daratumumab plus bortezomib en dexamethason hadden, sprake kan zijn van een hogere sterfte door COVID-19. Bij deze evaluatie wordt het bewijs voor daratumumab plus bortezomib en dexamethason onderzocht voor gerecidiveerd multipel myeloom, dat werd goedgekeurd voor gebruik in het Cancer Drugs Fund in NICE-technologiebeoordelingsrichtsnoeren 573. Ook worden nieuwe gegevens onderzocht die werden verzameld in het kader van de beheers- en toegangsovereenkomst.Het bedrijf presenteerde alleen bewijsmateriaal voor daratumumab plus bortezomib en dexamethason als een tweedelijnsbehandeling, in overeenstemming met de oorspronkelijke presentatie en aanbeveling door het bedrijf op het gebied van technologiebeoordelingsrichtsnoeren 573. De commissie erkende dat de beperking van deze behandeling tot de tweede regel beperkter was dan de vergunning voor het in de handel brengen, maar kwam tot de conclusie dat daratumumab plus bortezomib en dexamethason pas na 1 eerdere behandeling zou worden beoordeeld, nadat slechts bewijsmateriaal was overgelegd voor het gebruik ervan als tweedelijnsbehandeling. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat in hun ervaring daratumumab plus bortezomib en dexamethason zeer weinig bijwerkingen hadden. Dit werd herhaald in een patiëntenonderzoek door Myeloma UK, waarin werd gezegd dat 95% van de ondervraagden de behandeling zou aanbevelen, ondanks sommige mensen met bijwerkingen. Een patiënt-deskundige merkte op dat het hebben van daratumumab plus bortezomib en dexamethason hun levenskwaliteit drastisch had verhoogd. Zij zeiden dat het geholpen zou worden bij het handhaven van dagelijkse routines, en betekende dat ze waarschijnlijk genoeg zouden zijn voor meer opties later op het behandelingspad. Zij verklaarden dat dit belangrijk was omdat de aandoening bij elke terugval beter bestand werd tegen de behandeling. De commissie erkende de noodzaak van effectieve, goed verdragen behandelingsmogelijkheden voor mensen met multipel myeloom die een eerdere behandeling hebben ondergaan. Het comité heeft de beschikbare behandelingsopties onderzocht en onderzocht of deze op passende wijze in het ingediende bewijsmateriaal waren opgenomen.De klinische expert verklaarde dat de meeste mensen voor wie een transplantatie geschikt is, nu lenalidomide op de eerste regel zouden hebben, dus ook bortezomib of carfilzomib combinatiebehandelingen op de tweede regel zouden hebben, maar zij verklaarden dat sommige mensen niet via de transplantatieroute naar lenalidomide op de tweede regel zouden doorgaan. Voor 20% tot 30% van de mensen die geen transplantatie kunnen ondergaan, zou de combinatiebehandeling met bortezomib de voorkeur krijgen voor de behandeling met eerste keus, maar zij verklaarden dat het gebruik van tweedelijns lenalidomide op dit moment hoger kan zijn dan geraamd door de klinische expert, maar dat dit de langzame ontwikkeling van de multipele myeloomroute weerspiegelt, wat in het verleden kan zijn geweest, omdat mensen thalidomide of bortezomib als eerstelijnsbehandeling hadden gehad als lenalidomide niet op de eerste lijn beschikbaar was, hoewel dit percentage waarschijnlijk in de loop van de tijd zou zijn verminderd. Zij kwam tot de conclusie dat bortezomib plus dexamethason en carfilzomib plus dexamethason de belangrijkste comparatoren waren voor deze evaluatie, omdat de commissie zich ervan bewust was dat de combinatiebehandelingen met lenalidomide niet in het toepassingsgebied waren opgenomen, maar wel begrepen dat sommige mensen lenalidomide combinatiebehandelingen op de tweede regel zouden ondergaan in het NHS. Clinical evidence for daratumumab plus bortezomib and dexamethason in vergelijking met bortezomib plus dexamethason is afkomstig van het onderzoek met behulp van de Castor. Castor is een continue, gerandomiseerde, open-label, multicentrische, fase 3-studie met volwassenen met gerecidiveerd of refractair multipel myeloom. Omdat het bedrijf ervoor koos zich te concentreren op daratumumab plus bortezomib en dexamethason als tweedelijnsbehandeling (zie rubriek 3.1), presenteerde het gegevens uit het onderzoek voor mensen die slechts 1 eerdere behandeling hadden gehad. Bij de oorspronkelijke indiening voor technologiebeoordelingsrichtlijnen 573, werd in het onderzoek met de CASTOR een mediane follow-up van 26,9 maanden uitgevoerd. Na de periode van gecontroleerde toegang was dit 51,2 maanden voor progressievrije overleving en 72,6 maanden voor algehele overleving. Uit het onderzoek bleek dat daratumumab plus bortezomib en dexamethason het risico op ziektevooruitgang of overlijden met 79% verminderd (hazard ratio 0,21, 95% betrouwbaarheidsinterval tot 0,31), vergeleken met bortezomib plus bortezomib. Het comité vroeg zich af of eerdere behandeling met bortezomib of daratumumab (beide beschikbaar op de eerste regel) de resultaten in het NHS zou beïnvloeden. De klinische expert en het klinische lead van het Kanker- Drugs Fund verklaarde dat het vóór de behandeling met bortezomib of daratumumab naar verwachting geen invloed zal hebben op de effectiviteit van daratumumab plus bortezomib en dexamethason, indien deze behandelingen worden gebruikt voor een eindige periode in plaats van tot de progressie van de ziekte. Omdat alternatieve behandelingen de resultaten van de overleving kunnen beïnvloeden, heeft het bedrijf een omgekeerde kans op censurering van gewichten (IPCW) geanalyseerd om de overlevingsschattingen aan te passen. De aangepaste HR toonde een klein, maar belangrijk verschil in de resultaten van de klinische studies. In het Castor-onderzoek werd door sommigen daratumumab als vervolgbehandeling gebruikt, maar niet op de vierde regel (waar deze aanbevolen wordt in het NHS, zie de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor daratumumab als monotherapie). Als een persoon daratumumab op een eerdere lijn had gehad, zouden zij geen vierdelijns daratumumab als monotherapie hebben gehad. Het comité was het erover eens dat de meeste mensen die een behandeling met een vierdelijnsbehandeling hadden ondergaan zonder dat daarvoor al een behandeling met de vierdelijnsbehandeling had plaatsgevonden, een monotherapie met de vierdelijnsbehandeling met daratumumab zouden hebben ondergaan, omdat er geen andere gerichte behandelingen met de andere CD38-behandelingen routinematig in gebruik waren genomen op het moment van de eerste vergadering van de commissie. De commissie was zich ervan bewust dat de door de IPCW-analyse geraamde hazard ratio ten gunste van daratumumab plus bortezomib en dexamethason zou zijn onderschat in de aangepaste analyse voor mensen die bortezomib plus dexamethason hadden. plus bortezomib en dexamethason in vergelijking met bortezomib plus dexamethason lag waarschijnlijk tussen de aangepaste en niet aangepaste HR's. De behandelingsopties voor mensen met een nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom zijn afhankelijk van de vraag of een stamceltransplantatie een geschikte behandelingsmogelijkheid is. Zodra de ziekte zich ontwikkelt, zijn de behandelingsopties afhankelijk van de behandelingen die mensen eerder hebben ondergaan, de reactie op deze behandelingen en de voorkeur van de patiënten. De commissie heeft vastgesteld dat de progressie via de route langzaam verloopt, en dat elke remissie en progressie meerdere jaren kan duren. Er werd vastgesteld dat de behandelingskeuze op elke regel kan verschillen in de klinische praktijk, afhankelijk van het moment dat een persoon de behandelingsroute inging, en welke behandelingen er voor hen beschikbaar zijn geweest. Voor iemand die eerder 1 eerdere lijn van behandeling heeft gehad, zijn momenteel beschikbare opties op de tweede regel: bortezomib (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor bortezomib monotherapie voor gerecideerde multipel myeloom) carfilzomib plus dexamethason (zie NICE' s technologiebeoordelingsrichtlijnen voor multipel myeloom) De analyse van de beschikbare gegevens is moeilijk omdat de klinische studie enkele jaren geleden heeft plaatsgevonden en de huidige multipele myeloomroute in Engeland aanzienlijk verschilt van die in het begin van het onderzoek (zie rubriek 3.6). De gegevens over de systematische anti-kankertherapie (SACT) levert reëel bewijsmateriaal op voor mensen die daratumumab plus bortezomib en dexamethason in het NHS in Engeland, vanaf maart 2019. Tijdens de gecontroleerde toegangsperiode werden gegevens verzameld over de totale overleving en de mediane behandelingsduur. Een naïeve vergelijking toont aan dat de totale overleving in het SACT-gegevensbestand lager is dan die in het CACT-onderzoek. De populatie in het SACT-gegevensbestand was gemiddeld ouder dan dan in het CASTOR, maar er was slechts een beperkte hoeveelheid gegevens beschikbaar over coorbiditeiten en elk verhoogd risico op sterfte. Om de verschillen tussen de patiëntenpopulatie tussen de CASTOR-gegevens en de SACT-gegevens te behandelen, heeft het bedrijf een vergelijkbare indirecte vergelijking gemaakt. De commissie was het erover eens dat de SACT-database eerder een afspiegeling is van de werkelijke ervaring van mensen met daratumumab plus bortezomib en dexamethason in Engeland, maar dat ze een aantal beperkingen heeft, vooral tijdens de COVID-19-pandemie, een kortere follow-uptijd had gehad dan het Castor-onderzoek en gegevens ontbraken voor belangrijke prognostische variabelen (zoals de ECOG-prestatiestatus en het internationale stagingssysteem).De commissie merkte op dat SACT-gegevens onder meer een verhoogde sterfte ten gevolge van COVID-19 zouden kunnen omvatten.De deskundigen van de patiënten hadden graag gezien dat de overlevingsresultaten voor mensen die vóór maart 2020 in het SACT-gegevensbestand zijn opgenomen, zouden hebben geleid tot een andere overlevingscurve dan de volledige gecontroleerde toegangsperiode. De klinische expert verklaarde dat de pandemie waarschijnlijk ook de beslissing over de behandeling zal veranderen, omdat de mondelinge behandeling met lenalidomide en dexamethason op de tweede regel beschikbaar is gesteld, omdat de klinische leiding van het Kanker Drugs Fund heeft gezegd dat het gebruik van ixamib met lenalidomide en dexamethason op 15% van de tweedelijnsbehandelingen heeft ge piekeerd, omdat er alternatieve behandelingsmogelijkheden op de tweede lijn beschikbaar waren, terwijl sommige mensen daratumumab plus bortezomib en dexamethason op de derde lijn hadden, maar dat dit percentage zeer klein was en waarschijnlijk geen invloed zou hebben op de resultaten. In vergelijking met het onderzoek met de Castor heeft de Commissie echter vastgesteld dat de impact van COVID-19 op de overlevingsresultaten van de SACT-gegevens onzeker was, en dat heeft de commissie ook tijdens de besluitvorming overwogen. Indirecte vergelijking Er is geen onderzoek uitgevoerd waarbij daratumumab plus bortezomib en dexamethason direct werden vergeleken met carfilzomib plus dexamethason. Zo heeft het bedrijf een netwerkmeta-analyse uitgevoerd met behulp van gegevens van de tweedelijnssubgroep van Castor en ENDEAVOR (die carfilzomib plus dexamethason vergeleek met bortezomib plus dexamethason). Uit de meta-analyse van het netwerk bleek dat daratumumab plus bortezomib en dexamethason de algehele overleving en progressievrije overleving verbeteren vergeleken met carfilzomib plus dexamethason. Hoewel de SACT-gegevens bewijsmateriaal bevatten voor mensen die daratumumab plus bortezomib en dexamethason in de NHS hadden, waren er geen gegevens over vergelijkbare behandelingen; de firma gebruikte gegevens van 3 real-world cohorts van mensen die geen daratumumab plus bortezomib en dexamethason hadden, om de totale overleving met SACT-gegevens te vergelijken in een naïeve vergelijking; de commissie stelde vast dat de vergelijkingen waarschijnlijk een groot risico op vooringenomenheid zouden opleveren omdat de bevolkingen die in de studies waren opgenomen, verschilden. Het bedrijf gebruikte de bijgewerkte gegevens van de Castor om de tijd tot het stoppen van de behandeling, de progressievrije overleving en de algemene overleving te simuleren. Het bedrijf paste de parameters van de studiegegevens voor daratumumab plus bortezomib en dexamethason en bortezomib plus dexamethason toe om de waargenomen gegevens na de follow-upperiode te extrapoleren. Na technische betrokkenheid veranderde het bedrijf de parametrische functie die werd gebruikt om de gegevens voor de bortezomib plus dexamethason arm te extrapoleren. Het koos de Weibull curve op basis van een goede visuele en statistische pasvorm, en de klinische plausibiliteit, waarbij een klein deel van de mensen na 10 jaar in leven zou blijven. Om het overlevingspad van mensen met carfilzomib plus dexamethason na te bootsen, paste het bedrijf de HR's toe vanaf de netwerkmeta-analyse tot de daratumumab plus bortezomib en dexamethason arm. De commissie was het er ook over eens dat de benadering van het bedrijf voor de vergelijking van daratumumab plus bortezomib en dexamethason met bortezomib plus dexamethason de 2 curves in de loop van de tijd heeft laten afwijken, waardoor het voordeel van daratumumab plus bortezomib en dexamethason kan worden overschat. In beide gevallen werd de totale overleving geschat met daratumumab plus bortezomib en dexamethason met behulp van een Weibull-curve die aan de SACT-gegevens was aangepast om te extrapoleren naar de tijdhorizon van het model. Vervolgens simuleerde het bedrijf een arm met bortezomib plus dexamethason door de aangepaste of onaangepaste HR's toe te passen voor algehele overleving van Castor (dat wil zeggen het relatieve effect tussen behandelingen geschat op basis van de gerandomiseerde gegevens) op de exponentiële daratumumab plus bortezomib- en dexamethasongegevens van SACT. Het bedrijf maakte verschillende veronderstellingen om progressievrije overleving te schatten in deze analyse, waaronder het gebruik van tijd voor het stopzetten van de gegevens uit de SACT-gegevensset, en het toepassen van een HR van de CASTOR om rekening te houden met de behandeling om andere redenen dan met ziektevoortgang. De commissie merkte op dat de analyses die de aanvullende follow-upgegevens van Castor gebruikten, nuttig zouden kunnen zijn geweest om een deel van de onzekerheid te verminderen. De commissie merkte op dat dit op verschillende manieren gedaan zou kunnen worden, bijvoorbeeld door het toepassen van de juiste vorm- en schaalparameters (gebruik makend van een Weibull-distributie) op de gegevens van de Castor en ze zodanig aan te passen dat ze overeenkomen met de overleving in de SACT-gegevens. Of, de gegevens van de Castor zouden gebruikt kunnen worden om de SACT-opvolgingsperiode te extrapoleren, maar met passende overlevingsbeperkingen.De commissie kwam tot de conclusie dat hoewel deze aanvullende scenario's informatief zouden zijn, zij aanvullende veronderstellingen nodig zouden hebben. De op basis van SACT-gegevens gebaseerde extrapolaties waarbij gebruik werd gemaakt van het relatieve behandelingseffect van het onderzoek, de voorkeur kregen om te overleven voor daratumumab plus bortezomib en dexamethason. Het comité was het erover eens dat de scenario's in verband met de onbekende impact van COVID-19 op de overlevingsschattingen werden geassocieerd met onzekerheid, maar dat zij dit in haar besluitvorming zou overwegen. De commissie stelde vast dat de kosten van de daaropvolgende behandelingen volgens een basket-benadering werden berekend, waarbij eenmalige kosten werden toegepast op basis van het proces van de Castor, dat enkele jaren geleden het onderzoek heeft plaatsgevonden en dat de daaropvolgende behandelingen geen afspiegeling waren van de huidige NHS-praktijken.Het model omvatte slechts 1 volgende behandelingslijn die werd toegepast voor het deel van de mensen dat nog leefde op het moment van de ziektevoortgang, maar in de praktijk is het waarschijnlijk dat mensen met multipel myeloom meerdere behandelingen zullen ondergaan.De commissie was het ermee eens dat de meeste mensen met lenalidomide in de eerste regel hadden gewerkt (zie paragraaf 3.3). Een deel van de mensen die bortezomib plus dexamethason hadden, had kosten voor de vierdelijns daratumumab monotherapie dan het bedrijf had aangegeven, was opgenomen in de klinische schattingen op basis van de aangepaste werkzaamheidsgegevens, waardoor de kosten-batenanalyses van het bedrijf ten gunste van daratumumab plus bortezomib en dexamethason werden beïnvloed.De commissie was het erover eens dat de kosten van de daaropvolgende behandelingen waarschijnlijk geen afspiegeling zullen zijn van de huidige praktijk, maar het effect van de daaropvolgende behandelingen op de kosten-batenanalyse is onzeker. Het bedrijf koos voor een opsplitsing van het overlevingsmodel om de kostenefficiëntie van daratumumab plus bortezomib en dexamethason te schatten. Het model bestond uit 3 gezondheidstoestanden: progressievrije, progressieve ziekte en dood. De kans op een bepaalde gezondheidstoestand werd berekend aan de hand van de totale overlevings- en progressievrije overlevingscurves. De modelperiode was 30 jaar. Het model had dezelfde structuur als de oorspronkelijke beoordeling, maar bevatte gegevens van de CASTOR en de indirecte vergelijking in de netwerkmeta-analyse. Ook werden de basisspecificaties voor leeftijd en geslacht bijgewerkt om de kenmerken van de SACT-gegevensgegevensgegevens weer te geven. Het bedrijf verklaarde dat dit de leeftijdsgebonden sterfte in het model verhoogde omdat de beginleeftijd hoger was. De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur aanvaardbaar was. De commissie is het ermee eens dat daratumumab plus bortezomib en dexamethason een klinische behandeling is, waarbij zij heeft vastgesteld dat het voordeel waarschijnlijk op lange termijn zou blijven bestaan en dat het relatieve effect waarschijnlijk zou blijven bestaan wanneer het gebruik buiten het kader van het klinische onderzoek zou plaatsvinden. De Raad was het erover eens dat een ICER aan de bovenzijde van het aanvaardbare bereik zou worden aanvaard indien dit zou berusten op meer conservatieve modelaannames, omdat de commissie er meer vertrouwen in zou hebben dat de resterende onzekerheden niet zouden leiden tot een hogere schatting van de kostenefficiëntie dan NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Bij de oorspronkelijke evaluatie van daratumumab plus bortezomib en dexamethason gebruikte het bedrijf nutswaarden in het model op basis van EQ-5D-gegevens die verzameld werden in het ENDEAVOR-onderzoek, wat de voorkeur kreeg bij de oorspronkelijke evaluatie van daratumumab plus bortezomib en dexamethason. Er werden disfunctioneringen toegepast op basis van het percentage graad 3 en 4 bijwerkingen in het onderzoek met Castor. De klinische experts en patiënten verklaarden dat bijwerkingen van graad 1 of 2 niet zouden leiden tot stopzetting van de behandeling, maar waarschijnlijk een invloed zouden hebben op de kwaliteit van leven. Een patiënt-deskundige verklaarde de positieve ervaring die hij had tijdens het onderzoek met daratumumab, met beperkte bijwerkingen. Vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor daratumumab, bortezomib- en post-voortgangsbehandelingen zijn de kosten-batenanalyses niet vertrouwelijk en kunnen ze hier niet worden vermeld. Na technische betrokkenheid hadden de firma en EAG dezelfde basiscase, waarbij bijgewerkte gegevens van Castor werden gebruikt om de tijd te simuleren om de behandeling, progressievrije overleving en algehele overleving te stoppen (zie rubriek 3.11). De commissie was het erover eens dat haar voorkeursscenario's voor de vergelijking met bortezomib plus dexamethason gebruikt werden voor de extrapolatie van de daratumumab plus bortezomib- en dexamethasongegevens van SACT, en het relatieve behandelingseffect van de CASTOR om de resultaten in de bortezomib plus dexamethason arm te schatten (zie rubriek 3.11). De voorkeursscenario's voor de vergelijking met carfilzomib plus dexamethason pasten het relatieve behandelingseffect toe op basis van de meta-analyse van het netwerk. Het aanpassen van het relatieve behandelingseffect van Castor om rekening te houden met het gebruik van vervolgbehandelingen die niet beschikbaar zijn in het NHS.De aangepaste en niet aangepaste HR's weerspiegelden de hogere en lagere grenzen van de klinische effectiviteit (zie rubriek 3.5).Het modelleren van de kosten van volgende behandelingen (zie rubriek 3.13).Het comité herinnerde eraan dat, hoewel bortezomib plus dexamethason en carfilzomib plus dexamethason de belangrijkste comparators waren voor deze beoordeling, een klein deel van de mensen tweedelijns lenalidomide combinatiebehandelingen zou hebben ondergaan. Het comité heeft geconcludeerd dat daratumumab plus bortezomib en dexamethason worden aanbevolen voor de behandeling van multipel myeloom bij volwassenen die slechts één eerdere behandeling hebben ondergaan.
| 4,760 | 3,341 |
9caf8ceb6f67e85b88dc0c885513da97325135c9
|
nice
|
Intraoperatieve radiotherapie van de elektronenbalk voor lokaal gevorderde en lokaal terugkerende colorectale kanker Radiotherapie van de intraoperatieve elektronenballon voor lokaal gevorderde en lokaal terugkerende colorectale kanker Het doel is om tijdens de operatie direct bij de tumor te komen. Het doel is om te voorkomen dat de kanker terugkomt en zich verder verspreidt. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van intraoperatieve radiotherapie van de elektronenballon voor lokaal gevorderde en lokaal terugkerende colorectale kanker is voldoende. Bewijzen over de werkzaamheid zijn onvoldoende qua kwaliteit en kwantiteit. Daarom dient deze procedure alleen te worden gebruikt in het kader van onderzoek. Bepalen wat alleen in onderzoek betekent op de guideline page van de NICE-interventieprocedures. Een multidisciplinair team dat ervaring heeft met de behandeling van colorectale kanker, moet een colorectale chirurg, een klinische oncoloog, een medische fysicus, een radioloog en een anesthesist in de procedure omvatten. De aandoening, de huidige behandelingen en de procedure. De aandoening colorectale kanker is een veel voorkomende kanker. Het komt meestal voor bij mensen ouder dan 50 jaar, met een risico dat toeneemt met de leeftijd. Ongeveer 5% tot 20% van de mensen met colorectale kanker hebben een lokaal gevorderde ziekte, waarbij de kanker in de buurt van de weefsels is binnengevallen. Na de primaire resectie om de tumor te verwijderen, keert het terug op dezelfde plaats in ongeveer 5% tot 20% van de mensen. De keuze van de behandeling is afhankelijk van het type kanker, de plaats waar en de plaats waar de behandeling plaatsvindt, de radicaliteit van de refractie is de belangrijkste voorspellende factor voor de overleving. Resectie wordt aangeduid met R0, als er duidelijke marges rond de tumor zijn; R1 als er microscopische marges zijn; R2, als er macroscopische marges of een bruto-resterende ziekte zijn. De procedure wordt uitgevoerd tijdens de operatie voor lokaal gevorderde of lokaal terugkerende colorectale kanker. Zodra de tumor is teruggevonden, wordt de patiënt geplaatst om een dosis megaspanningselektron uit een lineaire versneller te ontvangen. Dit kan gebeuren in de operatiekamer als hij is uitgerust met een stilstaand lineair versneller. Anders wordt de persoon overgebracht naar een speciale ruimte, of wordt er een mobiele lineaire versneller in het theater gebracht. Stralinggevoelige organen rondom de plaats van de tumor kunnen worden verplaatst of beschermd tegen het intraoperatieve radiotherapieveld van de elektronenballon (IOERT). Een enkele grote fractie van straling (typisch 10 Gy to 20 Gy) wordt vervolgens door een applicator direct aan de bedding van de tumor geleverd. Het doel is de lokale controle te verbeteren en de overlevingsgraad te verhogen. Er zijn verschillende technieken voor het leveren van intraoperatieve radiotherapie, waaronder IOERT, hoge dosis brachytherapie en orthovoltage.
| 490 | 434 |
8ce6e7445e59b6996dcc68436f3e1e37c399e444
|
nice
|
Transperineale biopsie voor het diagnostiseren van prostaatkanker Transperineale biopsie voor het diagnosticeren van prostaatkanker PrecisionPoint wordt aanbevolen als een optie voor het diagnosticeren van prostaatkanker. # Aanbevelingen Lokaal anesthestisch transperineal (LATP) prostaatbiopsie met behulp van het positioneringssysteem van de vrije hand, PrecisionPoint wordt aanbevolen als een optie voor het diagnosticeren van prostaatkanker.Hoewel er aanzienlijk minder bewijs is en daardoor meer onzekerheid over het klinische voordeel voor hen, worden de volgende hulpmiddelen voor het plaatsen van de vrije hand van de naald verwacht dat ze dezelfde detectiepercentages en negatieve effecten hebben als die van PrecisionalPoint: EZU-PA3U-apparaat Trinity Perine Grid UA1232-punctie.Er bestaan technische verschillen tussen beide, maar ze werken allemaal op dezelfde manier met behulp van dezelfde biopsietechniek. Er is onvoldoende bewijs om dubbele vrijhandige laTP-biopsie met behulp van het CamPROBE-apparaat aan te bevelen. Verder onderzoek wordt aanbevolen om de klinische effectiviteit ervan te begrijpen. Waarom het comité deze aanbevelingen heeft gemaakt standaard prostaatbiopsie maakt gebruik van lokale verdovingstransrectale echografie (LA-TRUS). Dit omvat het nemen van monsters van prostaat weefsel door middel van het inbrengen van een biopsie door de rectale wand via de anus. Een alternatief is een laTP-prostaatbiopsie, waarbij de naald door het perineum, het huidgebied tussen de anus en het scrotum wordt ingebracht. De technieken voor de biopsie van de laTP-biopsie verschillen. De meeste klinische aanwijzingen voor het positioneren van vrije hand-naalden bevinden zich op het PrecisionPoint-apparaat. Er is geen vergelijkbaar bewijs voor de EZU-PA3U, UA1232, of Trinity Perine Grid-apparaten, maar deskundigen suggereren dat de opsporingsgraad en de schadelijke effecten van kanker naar verwachting vergelijkbaar zijn voor de verschillende apparaten uit de vrije hand. Dit is omdat ze allemaal op een vergelijkbare manier functioneren, omdat ze zich aan de echosonde hechten en de naald in lijn houden. De biopsietechniek is hetzelfde. De meest waarschijnlijk kosten-batenanalyses voor het positioneren van vrije hand-naalden zijn gebaseerd op wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt aanbevolen dat de LATP-biopsie met behulp van een positioneringssysteem voor vrije hand-naalden wordt uitgevoerd. Prostaatkanker is de meest gediagnosticeerde kanker bij mannen in het Verenigd Koninkrijk. Het treft vooral mensen boven de 50 jaar en het risico is hoger voor mensen met een Afrikaanse familieachtergrond en mensen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker. Prostaatkanker kan langzaam of snel groeien. Als het snel groeit, is het waarschijnlijker zich te verspreiden en kan behandeling vereisen, waaronder radiotherapie, chemotherapie, operatie of een combinatie van deze. Het deel over evaluatie en diagnose in de richtlijnen van NICE over prostaatkanker beveelt aan dat nadat iemand wordt verwezen naar secundaire zorg met vermoede klinische gelokaliseerde prostaatkanker, zij een multiparametrische MRI (mpMRI) test worden aangeboden. De resultaten van deze MRI dienen te worden gemeld met behulp van een 5-punts likertschaal. De huidige standaard prostaatbiopsie is mpMRI-invloed op lokale anesthetica transrectale echo (LA-TRUS) biopsie of mpMRI-invloed op lokale anesthetica transperineal (LATP) biopsie. Beide routes maken gebruik van een transrectale echosonde die in de anus wordt ingebracht om de prostaat te imponeren. Beide benaderingen worden gedaan in een poliklinisch kader. In een TRUS-prostaatbiopsie, worden monsters van prostaatweefsel verzameld met behulp van een biopsienaald die via de anus via de rectale wand wordt ingebracht. Het nadeel van deze methode is dat sommige mensen ernstige infecties krijgen, waaronder sepsis, die ziekenhuisopname en antibiotica vereisen. In de LATP-biopsie komt de speler via het perineum, het huidgebied tussen de anus en het scrotum, waardoor het risico op biopsie sterk kan verminderen in vergelijking met een TRUS-biopsie, waardoor de opnames in ziekenhuizen kunnen worden verminderd en de noodzaak van preventieve antibiotica. De CamPROBE (JEB Technologies) is een gecannuleerd transperineaal toegangssysteem dat speciaal is ontworpen voor prostaatbiopsieën. Het bestaat uit een coaxiale canule met een geïntegreerde naald. Deze naald kan worden bevestigd aan een standaardspuit, waardoor het middel tegelijkertijd kan worden ingebracht en lokale verdoving kan worden geïnjecteerd onder echo-geleiding, waardoor de behoefte aan afzonderlijke prikjes, zenuwblokken of sedatie wordt weggenomen. Zodra de canule in positie is, wordt de geïntegreerde naald verwijderd en kunnen standaard 18-gauge kern-needle biopsies worden genomen via de bewaarde canule. CamPROBE is een wegwerpmiddel voor eenmalig gebruik dat voorziet in een transperineale biopsieroute met slechts 2 prikpunten. Het CamPROBE-apparaat is niet gekoppeld aan de echografiesonde, dus vereist een dubbele freehandtechniek om de naald met de echosonde in lijn te houden. Het kost £35, en 2 hulpmiddelen per procedure. Bij het schrijven van deze richtlijn is CamPROBE een CE-mark nodig en is er op de Britse markt voor medisch gebruik. De FUJIFILM EZU-PA3U is een herbruikbare, speciale, speciale, vrijstaande, positioneerhulp voor de injectie van de vrije hand. Hij kan worden bevestigd aan de FUJIFILM CC41R of de C41L47RP-transducer. De naaldhouder kan op het verticale vlak worden geplaatst door hem op of neer te schuiven voordat hij in de gewenste positie wordt bevestigd. De naaldhouder is compatibel met 14-gauge of 18-gauge-naalden. De firma zegt dat er een coaxiale naald kan worden gebruikt met het apparaat. De naald gericht op het dwarsvlak wordt bereikt door de sonde links of rechts te draaien totdat de baan van de naald is afgestemd op de lase of het interessante gebied. Het kost £2.000 en is herbruikbare. Het PrecisionPoint transperineal access system (BXTAccelyon) is een positioneringssysteem met vrije hand van de Latijns-Amerikaanse prostaat. Het maakt gebruik van de Perineologic 15-gauge, 7-gauge, die veilig is bevestigd aan de transrectale echosonde via de PrecisionPoint-naaldenhandleiding. De guide bestaat uit een klem en bewegende koets met 5 verticale gaten. De geïntegreerde toegangsnaald is afgestemd op de echosonde, dus wanneer de naald in het perineum wordt ingebracht, kan het op de echografische afbeelding worden gezien. De toegangsnaald vereist doorgaans slechts 2 instappunten: 1 links en 1 rechts van de analverge. De biopsie-naald kan dan worden geleid en gericht naar de relevante regio's. Het bedrijf zegt dat het apparaat compatibel is met elk biplane TRUS of transperineal probe van elke fabrikant van de echografie. Het kost £200 en is een apparaat voor eenmalig gebruik. SureFire (Delta Chirurgical) is een disposable freehand needle positioning device. Het is ontworpen voor gebruik met een vrije hand zonder stepper of stabiliserende voorziening. Het bestaat uit een verticale naaldhandleiding met afzonderlijke doorprikkanalen op 9 verschillende hoogtes, en een ultrasondehouder. De verticale naaldhandleiding kan worden gedraaid om verschillende delen van de linker- en rechterkant van de prostaat te bereiken, met behulp van de verschillende hoogtepunctiekanalen. Het kostte £120. Op het moment van het schrijven van deze richtlijn was SureFire niet beschikbaar op de Britse markt en daarom werd dit niet in overweging genomen door de besluitvormingscommissie. Trinity Perine (KoELIS/Kebomed) is een herbruikbare vrijhandige positioneringssysteem met vrije hand, dat aan een echosonde voor vrije transperineale biopten onder plaatselijke verdoving is bevestigd. Het bestaat uit een verticale naaldgeleiding met 20 verschillende hoogtestanden met tussenpozen van 3 mm, en een echosondeklem. Er zijn 2 perine grids, 18G en 14G. Elk apparaat heeft een ander naaldbreedtebereik. De 18G is compatibel met 17-gauge tot 20-gauge-naalden en de 14G is compatibel met 14-gauge tot 16-gauge-naalden. De firma zegt dat de Perine grid gebruikt kan worden met een coaxiale naald, zoals de BARD TruGuide disposable coaxion needle of equivalent. Het apparaat is compatibel met de KOELIS Sidevuur Ultrasonson probe. Het apparaat kost £754,40 en kan 100 keer worden herbewerkt. De UA1232 metalen priksluiting (BK Medical) is ontworpen voor transperineale punctie en biopsie. Het bestaat uit een positioneringssysteem met vrije hand en een bevestigingsring met een slotschroef. De naaldhandleiding bestaat uit 9 parallelle geleiders, van elkaar gescheiden 5 mm, elk met een interne diameter van 2,1 mm geschikt voor een 14-gauge-naald. De firma zegt dat de keuze van de naald gemaakt moet worden door de arts en de naaldmeter compatibel moet zijn met de diameter van het geleidend kanaal. Alle delen van de priksluiting kunnen worden gesteriliseerd door autoclave of ontsmet door onderdompeling in een geschikte oplossing. Het apparaat is bestemd voor gebruik met BK Medical echosondesondes. Het kost £ 1.400 en is herbruikbaar. Een algemene, verdovingstransperineale (GATP) prostaatbiopsie waarbij gebruik wordt gemaakt van een raster en een step-apparaat. Voor de behandeling van biopsiemethoden op basis van rasters en trappen is het nodig dat de naald meerdere malen door het perineum gaat, omdat de naald door verschillende gaten in het raster wordt geleid om toegang te krijgen tot verschillende regio's van de prostaat.Het raster wordt op de step-apparaat bevestigd, dat ook wordt gebruikt om de echosonde vast te houden en te plaatsen.# Comitédiscussie De raadgevende commissie voor diagnostiek heeft bewijsmateriaal overwogen over de transperineale (LATP) prostaatbiopsie, met of zonder de volgende hulpmiddelen voor het plaatsen van vrije hand van de naald: EZU-PA3U (FUJIFILM) PrecisionPoint (BXTAccelyon) SureFire (Delta Surgical) Trinity Perine Grid (KELIS/Kebomed) UA1232). Het is belangrijk dat er duidelijke en nauwkeurige informatie wordt verkregen over de procedure en mogelijke bijwerkingen. Zij hebben het risico op infectie als een grote zorg voor de patiënten onderstreept. De commissie heeft ook gehoord dat de prostaatbiopsie met behulp van welke methode dan ook onwaardige en pijnlijke vormen kan aannemen voor de patiënten. Naast pijn kan dit een factor zijn bij sommige patiënten die de voorkeur geven aan een algemene verdoving. Dit kan meer een probleem zijn voor de LATB-biopsieën omdat patiënten in een lithopositie moeten verkeren. Patiëntexperts hebben gezegd dat onaangename prostaatbiopsie-ervaringen kunnen stoppen met het gebruik van elke vorm van biopsie. De klinische evaluatie omvatte 23 studies en de bewijskracht was gemengd. Zes studies waren uitgevoerd met gecontroleerde onderzoeken, maar de meeste waren observerend, zes studies waren alleen beschikbaar als conferentie abstracts en 1 (Bojin) was een niet gepubliceerde diaset. De externe beoordelingsgroep (EAG) zei dat er een groot risico bestond op het melden van vooroordelen in deze studies vanwege de beperkte informatie die zij bevatten. De meeste studies rapporteerden niet of er een prebiotische multiparametrische MRI (mpMRI) was uitgevoerd en sommigen rapporteerden het aantal genomen biopsiekernen niet. In onderzoeken die het aantal kernen rapporteerden, deze varieerden van ongeveer 12 tot 24 kernen. De commissie stelde vast dat studies die een mpMRI-beeld gebruikten om gerichte biopsiemonsters te nemen en die meer cores zouden kunnen leiden tot hogere detectiepercentages voor kanker ongeacht de gebruikte biopsietechniek. De commissie merkte op dat van de 23 studies, een enkele RCT beschikbaar als abstracte conferentie, de enige studie was die werd gebruikt in de netwerkmeta-analyse van de opsporingsgraad van kanker bij gebruik van een positioneringsinstrument voor de vrije hand, waarbij gebruik werd gemaakt van een positioneringsinstrument voor de opsporing van kanker, waarbij ook werd vastgesteld dat de huidige CT van transrectal in vergelijking met de LATB-biopsie (Transvalate, zie punt 3.8) meer bewijs zou leveren over de opsporingsgraad van klinische significante prostaatkanker. De ene techniek was beter dan de andere. Het bewijs voor de opsporing van kanker is beperkt en suggereert geen significant verschil tussen de verschillende biopsiemethoden. De hulpmiddelen voor het plaatsen van de vrije hand van de naald werken allemaal op dezelfde manier met behulp van dezelfde biopsietechniek. Clinical experts zeiden dat de EZU-PA3U, PrecisionPoint, Trinity Perine Grid en UA1232 apparaten voor het plaatsen van de vrije hand een mechanische inrichting zijn die, ondanks enkele technische verschillen, allemaal op dezelfde manier werkt voor de gebruiker. Ze bevestigen aan de echosonde en zetten de naald in lijn met de as van de probe, zodat ze tijdens de procedure in de lijn worden gehouden. De biopsietechniek die daarbij wordt gebruikt, wordt als hetzelfde beschouwd. De naalden die gebruikt worden voor het nemen van biopsiestalen door de huid. Een klinische expert zei dat bij het gebruik van het PrecisionPoint-apparaat geen verschil bestond in de kwaliteit van de biopsiemonsters. Hoewel het PrecisionPoint-apparaat is voorzien van een specifieke niet-coring-toegangsnaald als onderdeel van de kit, de bedrijven voor ezU-PA3U, Trinity Perine Grid en UA1232, zeiden dat de hulpmiddelen die afzonderlijk gekocht konden worden met de diameter van de geleider. PrecisionPoint is een wegwerpapparaat voor eenmalig gebruik, terwijl de andere hulpmiddelen herbruikbare middelen zijn en tussen de toepassingen moeten worden gesteriliseerd. PrecisionPoint kan worden gebruikt met echosondes van derden, terwijl andere hulpmiddelen gebruikt moeten worden met specifieke echosondes.De EAG heeft bevestigd dat de kosten in verband met sterilisatie in de economische modellen zijn opgenomen. ## Kanker detectiepercentages en ongewenste voorvallen zijn waarschijnlijk vergelijkbaar tussen de verschillende hulpmiddelen voor het plaatsen van de vrije hand van de naald Alle vergelijkende klinische aanwijzingen voor het plaatsen van de vrije hand van de naald waren gebaseerd op het PrecisionPoint-apparaat. Het bewijs is niet algemeen toepasbaar op dubbele prostaatbiopsie in de vrije hand met behulp van het CamPROBE-apparaat Een klinische expert heeft uitgelegd dat dubbele prostaatbiopsiemethoden in de vrije hand apart moeten worden bekeken voor de benadering waarbij gebruik wordt gemaakt van een positioneringshandleiding van de vrije hand. Zij merkten op dat voor de dubbele vrije hand een naald wordt gebruikt zonder een positioneringshandleiding, zodat 1 hand de echosonde begeleidt terwijl de ander de naald begeleidt, en dat ze handmatig in de rij moet worden gehouden. CamPROBE is een dubbel vrijhandig hulpmiddel, dus het is niet bevestigd aan de echosonesonde. Er was geen bewijs dat CamPROBE dezelfde klinische effectiviteit zou hebben wat betreft de opsporing van kanker en ongewenste voorvallen als de positioneringsmiddelen van de vrije hand. Clinical experts hebben de belangrijkste verschillen tussen de benaderingen van de biopsie van La-TRUS en die van de la-tropie verklaard. Een biopsie van de la-tropie heeft de neiging om minder kernen te nemen (meestal 12), terwijl de centra die gebruik maken van het Ginsburg-protocol voor de la-tropie 24 kernen of meer kunnen bevatten (2 LATP protocollen worden gebruikt in het Verenigd Koninkrijk: RAPID en Ginsburg). Sommige centra kunnen echter ook 12 kernen nemen voor de la-tropie plus extra doelkernen op basis van mpMRI-resultaten. Een klinische expert zei dat mpMRI laesies van de prostaat kan identificeren en dat deze moeilijker te bereiken kunnen zijn met behulp van la-tropie biopsie dan la-tropie. De commissie heeft echter gehoord dat er geen aanwijzingen zijn om de klinische effectiviteit van de verschillende biopsiemethoden te beoordelen bij mensen met voorgeschiedenis. De klinische experts verklaarden dat in een minderheid van de gevallen, zoals bij mensen die geslachtsherindeling hebben ondergaan, sommige patiëntengroepen met een hoger risico op infectie (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde mensen) die de voorkeur geven aan LATP vanwege het lagere risico op sepsis met LATP dan LA-TRUS. De klinische experts verklaarden dat er op nationaal niveau een stap wordt gezet naar het gebruik van LATP en dat sommige centra geen TRUS-prostaatbiopsieën meer doen. De klinische deskundigen hebben gezegd dat sepsis kan gebeuren na een prostaatbiopsie. Het is zeldzaam, maar ernstig, en kan leiden tot de dood. In de evaluatie van de klinische effectiviteit van de EAG, relatief weinig studies gemeld post-biopsie. In de studies die sepsis rapporteerden, kwam het alleen voor na de biopsie van de LA-TRUS en niet na de transperineale biopsie. Uit een analyse van recente gegevens over de episodes van het ziekenhuis (van 2017 tot 2019) door Tamhankar et al. (2020) bleek dat er een verschil was in het aantal infectie- en sepsisgevallen tussen de TRUS-biopsieën en de transperineale biopsieën. Het percentage infectiegevallen was 1,50% bij mensen die een TRUS-biopsie hadden en 0,6% voor een transperineale biopsie. De deelname aan de lopende Translated RCT wordt aangemoedigd om verder bewijsmateriaal te genereren om de klinische praktijk te helpen verfijnen. Het onderzoek heeft tot doel 1.042 mensen met een prostaat over een periode van meer dan 15 maanden te rekruteren uit 9 NHS ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk. Volgens het protocol worden gemiddeld ongeveer 12 systematische biopsiekernen genomen, afhankelijk van de grootte van de prostaat, met nog eens 4 biopsiekernen voor elke significante laesie waargenomen op prebiopsie-MRI. Het primaire resultaat is detectiepercentages van klinische significante prostaatkanker. Secundaire resultaten zijn onder andere besmettingscijfers, gezondheidsgebonden kwaliteit van leven, patiënt-gerapporteerde verdraagbaarheid van de procedure, patiënt-gerapporteerde biopsie- complicaties, aantal daaropvolgende prostaatbiopsie-procedures, kostenefficiëntie- en De commissie heeft de voorkeur gegeven aan de nieuwe veronderstellingen die in de herziene analyse van de EAG's werden gebruikt. De commissie heeft de oorspronkelijke en herziene basiscase-analyses bestudeerd en geconstateerd dat in de herziene analyse de belangrijkste verschillen met het grootste effect op de incremental cost-activity ratio's (ICER's) werden uitgesloten: studies die spinale anesthesie gebruikten, werden uitgesloten van de gegevens over de nachtelijke ziekenhuisopname van de studie Berry et al. (2020). Een klinische expert zei dat studies die gebruikt werden voor spinale verdoving meer in overeenstemming waren met algemene anesthetische benaderingen, zodat ze niet gebruikt konden worden voor de beoordeling van de LATP. Een klinische expert verklaarde dat de studie Berry et al. (2020) oudere gegevens gebruikte vanaf het moment dat transperineale biopsie vaak werd uitgevoerd onder algemene verdoving en meer kernen. Er is niet genoeg bewijs om te bepalen of het gebruik van CamPROBE door het gebruik van NHS-middelen kosteneffectiever is. In de analyse waarin de meeste studies een laTP-biopsie verrichtten met behulp van een dubbele vrije coaxiale naald (LATP-other), werd deze groep in de meeste analyses gedomineerd door de la-TRUS. ICER's voor PrecisionPoint in vergelijking met de la-TRUS waren over het algemeen kosteneffectief voor minder dan £30.000 per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) verkregen door de detectiepercentages voor kanker. De klinische experts merkten op dat de relatieve risico's voor de opsporing van kanker in het herziene basecasemodel lager waren voor de laTP-ander (coaxiale onderzoeken naar de naald) dan voor PrecisionPoint en voor de la-TRUS. Echter, de betrouwbaarheidstermijnen waren breed en overlappend, zodat het onduidelijk was of de ene techniek beter was dan de andere. De resultaten van het EAG-model waren zeer gevoelig voor veranderingen in het aantal kernen die tijdens de biopsie werden genomen. Hij zei dat dit te wijten was aan de histopathologiekosten per kern. In de herziene basiscase werd een hogere histopathologiekosten gebruikt, van £107,50 voor 12 kernen in het oorspronkelijke model tot £438,96 voor 12 kernen in het herziene model. De EAG verklaarde dat dit weinig effect had op de basiscase ICER's, omdat de histopathologiekosten elkaar uitschakelden wanneer ervan uitgegaan wordt dat voor elke biopsiemethode 12 kernen worden gebruikt. Als echter het aantal kernen verschilt tussen biopsiemethoden, dan is er een groter effect op de resultaten. Twee laTP protocollen worden gebruikt in het Verenigd Koninkrijk: RAPID en Ginsburg. Centra met behulp van het RAPID-protocol nemen ongeveer 12 tot 15 kernen, terwijl de centra met behulp van het Ginsburg-protocol er 24 of meer nemen. Een klinische expert heeft uitgelegd dat het model de verwachte stijging van de kosten van de histopathologie in het 24-kernscenario kan hebben overschat, omdat de kosten van de histopathologie slechts minimaal worden verhoogd van 12 tot 24 kernen; de kosten van de histopathologie stijgen alleen aanzienlijk indien er meer dan 24 kernen nodig zijn; de commissie is tot de conclusie gekomen dat de kosten van de histopathologie waarschijnlijk worden overschat in het herziene basisgeval, en dat het onwaarschijnlijk is dat de overgang van 12 naar 24 kernen een substantiële invloed zal hebben op de ICER's. Met behulp van de kosten van het PrecisionPoint-apparaat in een scenario-analyse verhoogt de ICER's De EAG heeft een scenario-analyse uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van de kosten van de PrecisionPoint-apparaatkosten in plaats van een gemiddelde kostenpost van alle apparaten uit de vrije hand. In dit scenario bleef de ICER voor het gebruik van PrecisionPoint met behulp van PrecisionPoint in vergelijking met de LA-TRUS beneden de £ 20.000 per QALY-kosten voor mensen met een eerste biopsie, maar hoger dan £ 30.000 per QALY bij mensen met een herhaalde biopsie. Echter, klinische experts verklaarden dat het percentage mensen met een eerste biopsie veel groter is dan het percentage mensen met een herhaalde biopsie. De EAG modeleerde geen alternatieve scenario's met behulp van de kosten van de andere hulpmiddelen uit de vrije hand, maar de commissie stelde vast dat het PrecisionPoint-apparaat het duurste was. Het comité heeft vastgesteld dat de hulpmiddelen voor het positioneren van de vrije hand de kosten kunnen dekken en wordt aanbevolen als een optie voor de biopsie van de LATP De commissie heeft vastgesteld dat bij de meeste analyses de kosten van de positionering van de vrije hand, met ICER's die ruim onder de £ 20.000 per QALY liggen, een zekere onzekerheid bestond in de modelresultaten rond de opsporings- en biopsiekosten van kanker (zie paragraaf 3.2), er geen aanwijzingen waren dat de biopsie met behulp van een positioneringssysteem voor de vrije hand van de naald minder effectief was dan de biopsie met behulp van de LA-TRUS. Verder vergelijkend onderzoek naar de klinische effectiviteit van het CamPROBE-biopsie-instrument wordt aanbevolen om te begrijpen hoe de dubbele benadering van de prostaatbiopsie in de vrije hand wordt vergeleken met transrectale ultrasoonbiopsie of transperineale biopsie met behulp van hulpmiddelen voor het positioneren van de vrije hand (zie rubriek 3.5). Een studie naar de ervaring van de patiënt wordt aanbevolen om de verdraagbaarheid van lokale endische prostaatbiopsieën beter te begrijpen, welke aspecten van de procedure patiënten in verlegenheid kunnen brengen en hoe dit kan worden verminderd tot een verhoogde opname.
| 4,400 | 3,427 |
2ec843871f676b7154e8285b434b0a2138ce3bbf
|
nice
|
Ibrutinib met venetoclax voor onbehandelde chronische lymfatische leukemie Ibrutinib met venetoclax voor onbehandelde chronische lymfatische leukemie Een indirecte vergelijking met acalabrutinib, FCR, ibrutinib alleen, en venetoclax plus obinutuzumab wijst erop dat het langer duurt voordat CLL behandeld wordt met ibrutinib plus venetoclax. De kosten-batenanalyses liggen binnen wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt, dus ibrutinib plus venetoclax wordt aanbevolen.# Informatie over ibrutinib met venetoclax, met Venetoclax, met een indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Ibrutinib (Imbruvica, Janssen-Cilag) met venetoclax (Venclyxto, AbbVie) is bestemd voor "de behandeling van volwassen patiënten met eerder behandelde chronische lymfatische leukemie". Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor ibrutinib met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de korting. Een 112-pack van 100-mg venetoclax-pillen kost £4,789.47 (zonder BTW; BNF on line toegankelijk februari 2022). AbbVie heeft een commerciële regeling. Dit maakt venetoclax beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van AbbVie om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# discussie in de commissie Het evaluatiecomité beschouwd als bewijsmateriaal ingediend door Janssen-Cilag, een herziening van deze door de externe beoordelingsgroep (EAG) en de antwoorden van belanghebbenden. Het bedrijf zei dat, als mensen geen 17p-deletie of TP53-deletie hebben en chemische-immunotherapieën kunnen gebruiken, ze misschien fludarabine plus cyclofosfamide en rituximab (FCR) kunnen krijgen. Er werd gezegd dat bendamustine plus rituximab (BR) zelden wordt gebruikt. Mensen met CLL die vanaf nu FCR of BR kunnen hebben, worden hierna aangeduid als FCR of Br. Het bedrijf heeft geen bewijs geleverd dat ibrutinib plus venetoclax met BR wordt vergeleken. De klinische deskundigen en de vertegenwoordiger van NHS Engeland hebben opgemerkt dat FCR soms wordt gebruikt door kleinere centra die geen andere behandelingsmogelijkheden kunnen bieden. Zij bevestigden dat BR zelden wordt gebruikt in de klinische praktijk in Engeland. Zij wezen erop dat het moeilijk is de diagnose- en behandelingsmogelijkheden te verdelen door FCR of BR-compatibiliteit, omdat ze nauwelijks worden gebruikt. De vertegenwoordiger van NHS Engeland heeft verklaard dat venetoclax plus obinuu U De commissie is tot de conclusie gekomen dat de geschikte populatie van FCR of Br in de klinische praktijk in Engeland niet nauwkeurig gedefinieerd kan worden en dat de toepassing van dit criterium een uitdaging is voor artsen. De experts van de patiënt verklaarden dat de lichamelijke en psychologische effecten van CLL een verzwakte werking hebben op hun dagelijks leven. Het risico op CLL neemt toe met de leeftijd. CLL-voortgang en slechte prognose wordt gewoonlijk veroorzaakt door het verwijderen van chromosoom 17p (17p deletie) of de mutatie van het tumoreiwit p53 (TP53-mutatie). Het comité kwam tot de conclusie dat CLL de fysieke en psychologische kwaliteit van leven aanzienlijk beïnvloedt. De klinische en patiëntdeskundigen zeiden dat de populatie van mensen met onbehandeld CLL heterogeen is. Zij hebben verschillende mutatiestatussen en -comorbiditeiten en dit heeft invloed op hun behandelingsmogelijkheden. De patiëntendeskundigen benadrukten ook dat de huidige behandelingen voor CLL, zoals intensieve chemotherapie, korte en lange termijn bijwerkingen hebben. De klinische experts verklaarden dat ibrutinib plus venetoclax de belangrijkste behandelingsopties zijn, dat idelalisib plus rituximab zelden in de klinische praktijk wordt gebruikt omdat het een intensieve dosering heeft en gepaard gaat met een verhoogd infectierisico. De vertegenwoordiger van NHS Engeland zei dat acalabrutinib monotherapie de belangrijkste behandeling is die gebruikt wordt voor de groep met hoge risico's. De commissie kwam tot de conclusie dat ibrutinib plus venetoclax een nieuwe behandelingsmogelijkheid zou zijn voor personen met onbehandelde CLL voor zowel risicogroepen als niet-risicogroepen. CAPTIVATE was een open-label fase 2-studie met één enkele arm (ibrutinib plus venetoclax, n=159). In het onderzoek werden personen opgenomen met een onbehandeld CLL tussen de 18 en 70 jaar. Van de 159 deelnemers in het onderzoek waren er 136 geen 17p-deletie. Voor de FCR-groep of de niet-compatibele Br-groep diende het bedrijf resultaten in uit het GLOW-onderzoek. GLOW was een open-label, fase 3 gerandomiseerde klinische studie waarin ibrutinib plus venetoclax (n=106) werd vergeleken met obinututuzumab plus Chlorambucil (n=105) en mensen met een onbehandelde CLL zonder een 17p-deletie- of bekende TP53-mutatie. Ze moesten ofwel 65 of ouder zijn, ofwel tussen 18 en 64 met een CULomulatie-Illness Rating Scale score van meer dan 6 of een creatinineklaring van minder dan 70 ml/min. De commissie was ervan overtuigd dat het klinische bewijs voor de werkzaamheid grotendeels relevant was voor het beslissingsprobleem en dat de onderzoeken deelnemers rekruteerden die een afspiegeling waren van personen die ibrutinib plus venetoclax in de klinische praktijk van NHS zouden krijgen. Na een mediane follow-up van 46 maanden in het GLOW-onderzoek, was er een statistisch significante verbetering in progressievrije overleving en totale overleving (hazard ratio 0,487, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,262 tot 0,907, p=0,0205) voor ibrutinib plus venetoclax vergeleken met obinutuzumab plus Chlorambucil. De progressievrije overlevingsratio was beschikbaar, maar werd door de firma als vertrouwelijk beschouwd en kan hier niet worden gemeld. Mediane progressievrije overleving in het GLOW-onderzoek werd niet bereikt voor ibrutinib plus venetoclax, maar werd bereikt voor obinutuzumab plus Chlorambucil. De mediane algehele overleving werd niet bereikt in een van beide behandelingsarm. Hij merkte echter op dat er geen aanwijzingen waren dat ibrutinib plus venetoclax rechtstreeks werd vergeleken met gebruikelijke NHS-behandelingen zoals acalabrutinib monotherapie en venetoclax plus obinutuzumab (zie rubrieken 3.3 en 3.4). De EAG zei dat de resultaten van de klinische studie voor ibrutinib plus venetoclax onvolwassen waren omdat de mediane progressievrije overleving niet bereikt werd in een van beide onderzoeken (zie rubriek 3.6). De firma zei dat het niet bereiken van de mediane overlevingstijden een gebrek aan voorvallen laat zien tijdens de follow-up, wat aangeeft dat behandeling met ibrutinib plus venetoclax effectief is. Er werd ook opgemerkt dat de mediane progressievrije overleving niet werd bereikt in de venetoclax plus obinututuzumab of acalabrutinib-armen in hun pivotale studies. Niettemin werd deze onzekerheid geaccepteerd en werden beide behandelingen aanbevolen in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor de behandeling van venetoclax met obinutututuzumab voor onbehandelde CLL en acalabrutinib voor de behandeling van CLL. De EAG zei dat het ontbreken van voorvallen vanwege de kleine monstermaten in de analyses en de duur van de follow-up van het directe bewijs voor deze beoordeling niet kan worden beschouwd als langetermijnbehandelingen voor eerstelijnsbehandelingen voor CLL. Het comité kwam tot de conclusie dat de CAPTIVATE- en GLOW-onderzoeken het meest relevante klinische bewijs waren voor ibrutinib plus venetoclax bij gebrek aan meer rijpe gegevens op het moment van de evaluatie. Het bedrijf zei dat mensen zonder een 17p-deletie of TP53-mutatie, die coorbiditeiten hebben waardoor FCR en BR niet meer geschikt zijn (vanaf nu wordt deze populatie aangeduid als "FCR of BR ongeschikt"), worden aangeboden: acalabrutinib monotherapie -binutuzumab plus Chlorambucil of venetoclax plus obinututuzumab. Mensen met een 17p-deletie- of TP53-mutatie (vanaf nu wordt deze populatie de "high risk group" genoemd) worden aangeboden: acalabrutinib monotherapie ibrutinib monotherapie idelalisib plus rituximab of # Clinical efficiency ## Data sources ## Clinical study results ## Clinical data immature ## Clinical data immature Er was alleen direct bewijs beschikbaar voor de vergelijking van ibrutinib plus venetoclax met obinutuzumab plus chlorambucil uit het GLOW-onderzoek. Indirecte behandelingsvergelijkingen waren nodig voor de andere comparatoren, alleen de progressie-vrije overlevings-risicoverhouding werd bij deze vergelijking gebruikt. Voor de groep die niet geschikt is voor de FCR- of de Br-groep: het bedrijf heeft een aangepaste indirecte vergelijking (MAIC) uitgevoerd met een verankerde, aangepaste vergelijking, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens uit de acalabrutinib-arm van de ELEFATE-TN-studie (Sharman et al. 2022) en de venetoclax plus obinutuzumab-arm van de CLL14-studie (Al-Sawaf et al. 2020). In de eerste plaats konden de deelnemers die van CLL14 zouden zijn uitgesloten, van de GLOW worden geïdentificeerd en uitgesloten van de analyse. Vanwege gegevensbeperkingen werd deze stap niet gedaan met ELEFATE-TN en deelnemers met een verwijdering van 17p niet uit de analyse. vertrouwelijkheid door het bedrijf en kan hier niet worden gemeld. De klinische experts zeiden dat alle belangrijke prognostische factoren door het bedrijf in zijn indirecte vergelijkingen werden overwogen. Voor het basisgeval heeft het bedrijf de waarschijnlijkheidsweging toegepast op de FCR-controlearm met behulp van het gemiddelde behandelingseffect in de controlearm (ATC) -benadering. Ook onderzocht het bedrijf andere methoden, waaronder de schatting van het gemiddelde behandelingseffect in de ibrutinib plus venetoclax arm (ATT). Het beschouwde de ATC-benadering het meest geschikt omdat de FCR-arm de referentiecurve was voor het schatten van de CLL-vooruitgang in het model. De ATC-methode stelde een statistisch significante verbetering in de progressievrije overleving van ibrutinib plus venetoclax vergeleken met FCR. De exacte gevarenratio's en statistische waarden worden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden gemeld. De EAG had een aantal bedenkingen bij de indirecte vergelijkingen van de onderneming: voor de geschikte groep van de FCR of de Br: de EAG stelde vraagtekens bij het gebruik van de ATC-risicoratio's boven de ATT-benadering (zie paragraaf 3.8) omdat de verhouding voor progressievrije overleving niet statistisch significant was. De firma verklaarde dat de FCR-studie (E1912) een langere follow-up had en meer gebeurtenissen dan ibrutinib plus venetoclax in CATTIVATE, een duidelijke motivering voor het gebruik van de FCR-referentiecurve en dus de ATC-risicoratio's (zie de verduidelijkingen in de documenten van de commissie) had. Op verzoek van de EAG heeft het bedrijf een scenario voorgelegd waarin ibrutinib plus venetoclax van CATTIVATE de referentiecurve was en de ATT-risicoverhouding werd toegepast. Het bedrijf ging ervan uit dat de resultaten van de indirecte vergelijkingen met de FCR of de Br niet geschikt waren (zie punt 3.8) van toepassing zouden zijn op de populatie van CLL met hoge risico's, en dat acalabrutinib klinische equivalent was aan ibrutinib. Het bedrijf zei dat er geen aanvullend bewijs was voor de groep met hoge risico's. Het wees erop dat de aanname van de werkzaamheid van ibrutinib eerder werd geaccepteerd in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van nicCE met betrekking tot acalabrutinib met betrekking tot de behandeling van CLL. De commissie bleef voorzichtig met deze veronderstelling en stelde vast dat ELevaVATE-TN (het acalabrutinib-onderzoek) de groep met hoge risico's omvat, maar werd uitgesloten van de GLOW-studie. De klinische deskundigen verklaarden dat er minder klinische resultaten verwacht werden voor CLL met hoge risico' s in vergelijking met CLL. De resultaten voor klinische werkzaamheid met hoge risico's waren daarom optimistisch, maar er was geen alternatief klinische bewijs voor deze populatie. ibrutinib was plausibel in de CLL-populatie met een hoog risico, en dit was aanvaardbaar voor de besluitvorming. Voor de niet-adequate groep van de FCR- of de Br-groep: de EAG zei dat de snelheid waarmee progressievrije overlevingsverschijnselen (risico's) zich voordeden, niet evenredig was tussen ibrutinib plus venetoclax en de vergelijkingsarmen. Het bleef voorzichtig om de geraamde gevarenratio's van de follow-upperiode van de GLOW-studie toe te passen op de gehele modelperiode van 30 tot 40 jaar.Het bedrijf presenteerde een scenarioanalyse met behulp van risicoratio's die in de loop van de tijd varieerden en verklaarde dat dit niet wezenlijk van invloed was op de uiteindelijke resultaten.Het comité erkende dat substantiële onzekerheden verband hielden met de verankerde MOIC's. Het bedrijf diende een semi-Markov-model in met 4 gezondheidstoestanden: progressievrij op de eerstelijnsbehandeling, progressievrij op de tweedelijnsbehandeling, ziektevoortgang en dood. Voor de geschikte groep FCR of BR heeft het bedrijf de overgangen van de progressievrije eerstelijnstoestand naar de tweedelijns- en gevorderde toestanden met behulp van E1912 op de hoogte gebracht, en de werkzaamheid van FCR vergeleken met ibrutinib plus venetoclax. Voor de niet in aanmerking komende groep werden de gelijkwaardige overgangen door GLOW geïnformeerd en werden de werkzaamheidsschattingen van ibrutinib plus venetoclax vergeleken met acalabrutinib en venetoclax plus obinutuzumab (zie rubriek 3.8) De ibrutinib-arm van het REsonate-onderzoek (Byrd et al. 2014) gebruikt om de overgangen van de tweedelijns progressie-vrije toestand naar de gevorderde en doodsgezondheidstoestanden voor beide groepen te informeren, omdat zij een langere follow-upperiode hadden (65 maanden) dan andere CLL-onderzoeken. De commissie heeft vastgesteld dat de modelstructuur van het bedrijf slechts exponentiële distributies kan toepassen met een constant tempo voor overgangen uit de tweedelijns- en post-progress-staten, waarbij het model als semi-Markovmodel werd omschreven en tunnelstaten in zijn structuur werden opgenomen, maar deze werden alleen gebruikt om de kosten te volgen in plaats van om de bezetting van de gezondheidstoestand in de loop van de tijd vast te stellen. Ondanks deze bezorgdheid achtte de commissie de modelstructuur geschikt voor besluitvorming. Het bedrijf schatte het tempo van de overgang van de progressievrije eerstelijnsstaat naar progressievrije tweedelijns- of gevorderde gezondheidstoestanden door de risico's (het percentage van de voorvallen) van de algemene populatiesterfte af te trekken van de risico's van progressie.De EAG zei dat deze methode leidde tot inconsistenties in modelresultaten.Het risico van progressie was 0% in de FCR- of BR-groep na een aantal jaren, wat betekent dat een deel van de ibrutinib plus venetoclax en acalabrutinib arm werd genezen van CLL. Dezezelfde schatting was niet gemaakt voor de FCR- of BR-groep, voor wie het risico van progressievrije overleving in het model 0% veel later bereikte. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf een scenario opgesteld waarin de overgangskans op progressie in de FCR- of de Br-groep niet beneden de FCR- of de Br-groep viel. Dit scenario heeft de definitieve resultaten niet wezenlijk gewijzigd. De EAG zei dat het scenario de onzekerheden heeft helpen verminderen, maar de beperkingen van het model zijn gebleven. De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur en de resultaten ervan geschikt zijn voor besluitvorming ondanks de beperkingen van de gegevens die zijn gebruikt om de parameters te informeren. De firma nam in haar model aan dat het behandelingseffect van ibrutinib plus venetoclax in vergelijking met obinutuzumab plus Chlorambucil en de andere comparatoren voor een periode van 30 tot 40 jaar gehandhaafd blijft in het model (zie rubrieken 3.8 en 3.9). De EAG zei dat het aannemen van een voortgezet behandelingseffect een probleem was omdat de klinische studiegegevens van ibrutinib plus venetoclax onvolwassen waren (zie paragraaf 3.7). De in paragraaf 3.9 besproken evenredige risico's en relatieve werkzaamheidsveronderstellingen waren gebaseerd op deze onvolwassen klinische gegevens, waardoor de onzekerheid in de modelresultaten verder werd vergroot. In het verduidelijkingsstadium en op verzoek van de EAG heeft het bedrijf scenario's voor het behandelend effect van de behandeling bestudeerd, waarin ibrutinib plus venetoclax na 5 of 10 jaar werd verminderd. Het bedrijf gebruikte een utility value van 0.6 van Holzner et al. (2004) voor de progressievrije tweedelijns- en gevorderde staten. De studie verzamelde gegevens over de kwaliteit van leven van mensen met CLL meer dan 1 jaar; de bedrijfsleeftijd adjustedeerde de Holzner nutswaarde aan de E1912 trial population for the FCR or Br geschikte groep en aan de GLOW trial population for the FCR or brother unable group. De EAG was het alleen eens met het gebruik van 0.6 voor de gevorderde staat en niet voor de progressievrije tweedelijnsstaat. Omdat Holzner een oudere bron was, werden de voordelen voor de kwaliteit van het leven van de tweedelijnsbehandelingen niet vastgelegd en dus onderschat. De EAG gaf er de voorkeur aan een nutsmultiplier toe te passen op de leeftijdsafhankelijke eerstelijnswaarde (zie paragraaf 3.14), om de tweedelijnswaarde te schatten. De commissie was het erover eens dat de multiplier van de EAG een overschatting zou kunnen zijn, en erkende ook dat deze nutswaarden een beperkte weerslag hadden op de eindresultaten. De commissie was het eens met de klinische experts en kwam tot de conclusie dat de aanpak van de EAG in het model paste. De deskundigen van de patiënten benadrukten dat ibrutinib plus venetoclax geassocieerd werd met minder schadelijke effecten, die over het algemeen goed verdragen konden worden. De vaste behandelingsduur betekende ook dat de schadelijke effecten beperkt waren. De klinische experts zeiden dat de gebruikelijke negatieve effecten van behandelingen zoals ibrutinib onder andere hypertensie en hartproblemen omvatten. In zeldzame gevallen kan continu gebruik het risico op huidkanker verhogen. Zij zeiden dat mensen met CLL een hoge belasting hebben van de tumorcellen. Venetoclax breekt deze tumorcellen af en de afbraak (lysis) van deze cellen leidt tot schadelijke effecten, het zogenaamde 'tumorlysissyndroom'. De geleidelijke oplappingsdosis van Venetoclax is daarom essentieel voor het minimaliseren van het tumorlysissyndroom. De commissie was het erover eens dat ibrutinib plus venetoclax over het algemeen goed verdragen zou worden en dat de vaste duur ervan een bijkomend voordeel was ten opzichte van de huidige behandelingen. Voortgangsvrij gebruik Het bedrijf heeft de EQ-5D-5L-waarden van de GLOW-studie in kaart gebracht naar EQ-5D-3L om de progressievrije first-line nutswaarde te schatten. Het bedrijf paste dezelfde nutswaarde toe op zowel de geschikte als de ongeschikte groepen van de FCR. De EAG merkte op dat de progressievrije first-line nutswaarde hoger was dan het door de UK-bevolking sekse matchte nutsdoel en dus een overschatting. Het bedrijf zei dat de waarde consistent was met de CLL14- en ELevaVATE-TN-tests, maar dat het scenario de waarde van de hulpprogramma's van de UK-bevolking inklapde. De eindresultaten veranderden niet wezenlijk als gevolg van dit scenario. De klinische experts verklaarden dat de kwaliteit van het leven van mensen na CLL-behandeling lager is dan die van mensen met chemo-immunotherapie. De commissie stelde vast dat ibrutinib en venetoclax aanbevolen zijn voor behandelingsopties voor eerder behandelde CLL. De commissie vroeg zich af of het gebruik van deze 2 effectieve tweedelijns CLL-behandelingen samen als een eerstelijnsbehandeling de resterende behandelingsopties voor recidief of refractaire CLL zou kunnen beperken. De klinische experts verklaarden dat de vaste duur van ibrutinib plus venetoclax de kans vermindert dat CLL resistent wordt voor hen, in tegenstelling tot wat er zou kunnen gebeuren voor "treat to progression" monotherapieën zoals ibrutinib en acalabrutinib. De vertegenwoordiger van NHS England zei dat herbehandeling met ibrutinib, venetoclax of andere first-line-opties toegestaan zouden moeten zijn indien de CLL goed heeft gereageerd op deze eerstelijnbehandelingen, onder voorbehoud van vergunningen voor het in de handel brengen in Groot-Brittannië. De probabilistische basiscase incremental cost-activity ratio (ICER) voor ibrutinib plus venetoclax van het bedrijf vergeleken met FCR voor onbehandelde CLL, indien FCR of BR geschikt is, was minder dan £20.000 per jaar voor kwaliteitsaanpassing (QALY) verkregen. De voorkeursveronderstellingen van de EAG over de toepassing van de kosten en de vermindering van nut uit cyclus nul in het model, met inbegrip van de kosten voor de mondelinge behandeling en de bijgewerkte nutswaarden (zie paragrafen 3.14 en 3.15), verhoogde de ICER, maar bleef beneden de £20.000 per QALY-waarde. De commissie heeft de basiscase van de EAG gebruikt voor de besluitvorming. In de probabilistische basiscase van de onderneming en de EAG was ibrutinib plus venetoclax effectiever en minder duur, waardoor de dominante behandelingsoptie in vergelijking met obinutuzumab plus chlorambucil en venetoclax plus obinutuzumab. Ibrutinib plus venetoclax resulteerde in kostenbesparingen en een klein QALY-verlies in vergelijking met acalabrutinib en ibrutinib, waardoor ICER's werden geproduceerd die "spaargeld per verloren QALY" weerspiegelden. In de paragrafen 3.3 en 3.4 kwam het comité eerder tot de conclusie dat de toepassing van het criterium voor de geschiktheid van geneesmiddelen voor menselijk gebruik in het NHS in Engeland een uitdaging zou zijn voor artsen.De commissie was van mening dat de resultaten van de kosten-batenanalyses voor alle drie de groepen in de paragrafen 3.18 en 3.19 volledig waren, omdat de vergelijkende onderzoeken voor het NHS in Engeland relevanter waren dan FCR (zie paragraaf 3.4). De commissie herinnerde eraan dat er substantiële onzekerheid bestond in de indirecte behandelings- en langetermijnresultaten van het bedrijf, omdat de resultaten van de behandelingsactiviteiten (zie paragraaf 3.9 en paragraaf 3.11) en zei dat de ICER's dichter bij £20.000 per QALY zouden liggen. De besluitvormings-ICER's die door het comité werden gebruikt, hielden rekening met alle beschikbare vertrouwelijke kortingen, waaronder die voor vergelijkings- en vervolgbehandelingen, zodat de exacte ICER's hier niet konden worden gemeld. met onbehandelde chronische lymfatische leukemie. In alle scenario's die de commissie heeft overwogen, bleef de richting van de ICER's consistent met de probabilistische basiscase van de EAG.De ICER's waren ofwel dominant ofwel significant hoger dan £30.000 besparingen per QALY verloren. ## Hoogrisico- en niet-hoogrisicogroepen # Andere factoren ## Gelijke behandelingsvraagstukken Geen problemen met betrekking tot de sociale waardeoordeels werden geïdentificeerd. ## Severity NICE's advies over omstandigheden met een hoge mate van ernst was niet van toepassing. ## Innovatie Het comité was van mening dat ibrutinib plus venetoclax innoverend was.Het comité heeft geen extra voordelen vastgesteld van ibrutinib plus venetoclax die niet in de economische modelbouw zijn opgenomen. Het comité heeft tevens besloten dat ibrutinib plus venetoclax een extra waardevolle behandelingsmogelijkheid biedt. Het beschouwt ook ibrutinib plus venetoclax als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen, zodat ibrutinib plus venetoclax wordt aanbevolen voor een routinematige ingebruikname voor iedereen met onbehandelde chronische lymfatische leukemie.
| 4,501 | 3,382 |
15384793c426d7e6b573a812797f095b54d7ea9f
|
nice
|
Mosunetuzumab voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair folliculair lymfoom Mosunetuzumab voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair folliculair lymfoom Evidence-based recommendations on mosunetuzumab (Lunsumi) voor gerecidiveerd of refractair folliculair lymfoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Mosunetuzumab wordt niet aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair folliculair lymfoom bij volwassenen die 2 of meer systemische behandelingen hebben ondergaan. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met mosunetuzumab te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Uit klinische gegevens blijkt dat folliculair lymfoom reageert op behandeling met mosunetuzumab, zodat de kanker misschien niet zo snel kan verergeren, maar deze resultaten zijn afkomstig van een onderzoek dat mosunetuzumab niet heeft vergeleken met placebo of andere behandelingsopties. Indirecte vergelijkingen van mosunetuzumab met andere behandelingsopties zijn zeer onzeker met inconsequente resultaten. De kosten-efficiëntieschattingen voor mosunetuzumab zijn zeer onzeker en vormen geen kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Mosunetuzumab wordt dus niet aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Mosunetuzumab kan niet worden aanbevolen met gecontroleerde toegang. Dit is omdat mosunetuzumab waarschijnlijk niet rendabel is. Ook meer gegevens verzameld in het Cancer Drugs Fund zouden de hoge mate van onzekerheid niet oplossen. Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor mosunetuzumab. De prijs die Mosunetuzumab kost £220 per 1 mg/1 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon voor injectie en £6600 per 30 mg/30 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon voor injectie (zonder BTW; indiening door het bedrijf); de kosten per behandeling zijn £66.660 voor 8 cyclussen en £1226.600 voor 17 cyclussen.De firma heeft een commerciële regeling die van toepassing zou zijn geweest als mosunetuzumab was aanbevolen. De commissiediscussie Het evaluatiecomité heeft onderzocht of dit bewijs is ingediend door de externe beoordelingsgroep (EAG) en de antwoorden van de belanghebbenden. Folliculair lymfoom is een soort van indolent, laagwaardig non-Hodgkin lymfoom. De patient expert merkte op dat het is een ongeneeslijke kanker die zal terugkeren en mensen met de voorwaarde zal volgende behandeling voor het leven nodig. Zij uitgelegd dat er altijd de angst voor terugval bij het leven met de ziekte. klinische experts merkten op dat de overleving en de remissie duur verergeren bij elke opeenvolgende recidief. Zij verklaarden dat er geen huidige standaard zorg en een gebrek aan behandelingsmogelijkheden. Dit zorgt voor moeilijke behandeling keuzes uit een gemengde mand van opties voor recidief of refractair folliculair lymfoom. De klinische experts verklaarden dat bij de selectie van de behandeling, factoren zoals leeftijd, zwakheid en wensen van een persoon worden overwogen. De deskundige van de patiënt merkte op dat de waarde van alternatieven voor chemotherapie. rituximab plus chemotherapie gevolgd door rituximab-onderhoudstherapie. Zij verklaarden dat voor rituximab plus chemotherapie, mensen waarschijnlijk rituximab plus cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisolone (RCHOP), rituximab plus cyclofosfamide, vincristine en prednisolone (R(CVP)) of rituximab plus bendamustine kunnen hebben. Klinische experts merkten op dat na eerstelijnsbehandeling RCHOP en RCVP de voorkeur kunnen krijgen boven rituximab plus bendamustine. Dit is omdat rituximab plus bendamustine geassocieerd kan worden met een grotere toxiciteit. Zij merkten op dat mensen ouder dan 70 jaar geen bendamustine verdragen. Dit betekent dat rituximab plus bendamustine kan bestaan uit rituximab plus bendamustine als een persoon goed genoeg is en het nog niet eerder heeft gehad. De commissie heeft vastgesteld dat obinutuzumab plus bendamustine zelden de derde regel wordt gebruikt, dus het comité heeft geconcludeerd dat behandelingen die op de derde regel of later worden gebruikt, rituximab plus lenalidomide plus chemotherapie, waaronder rituximab plus lendamustine, plus rituximab plus lenalidomide plus lenalidomide. Het klinische bewijs voor mosunetuzumab is afkomstig van een belangrijk cohort van 90 mensen met recidief of refractair folliculair lymfoom dat ten minste 2 eerdere behandelingen heeft ondergaan, waaronder zowel een anti-CD20-remmer als een alkylerend middel. De patiënten hadden een mediane leeftijd van 60 jaar. De klinische adviseurs stelden vast dat de onderzoekspopulatie grotendeels representatief was voor mensen die 2 of meer eerdere behandelingen hebben ondergaan voor folliculair lymfoom in de klinische praktijk van het VK, wat betreft leeftijd (UK mediane leeftijd rond 66 jaar), dagelijks functioneren, ziektestadium en prognose. De EAG stelde vast dat slechts 2% van de mensen in het onderzoek afkomstig was uit het Verenigd Koninkrijk en de meeste waren van de Amerikaanse (44%). De klinische experts bevestigden dat de studiepopulatie in het algemeen overeenkomt met de klinische praktijk van het VK. 50% van de mensen in het onderzoek had kanker die onweerlegbaar was voor zowel een anti-CD20-remmer als een alkylerend middel, ook meer dan 50% had binnen 24 maanden na de eerste systemische therapie ziekteprogressie. De commissie kwam tot de conclusie dat de onderzoekspopulatie mensen met een slechte prognose omvatte en grotendeels algemeen toepasbaar was voor de Britse klinische praktijk. In de primaire analyse (maart 2021) had 58% van de mensen die mosunetuzumab hadden een complete respons. Dit was statistisch significant hoger dan een historisch controle-volledige responspercentage van 14% bij een vergelijkbare patiëntenpopulatie. Na een mediane follow-up van 18 maanden (augustus 2021) had 60% van de mensen die mosunetuzumab hadden een complete tumorreactie. Mediane progressievrije overleving met mosunetuzumab bedroeg 17,9 maanden. Mediane totale overleving werd niet bereikt. Klinische experts verklaard dat de volledige respons met mosunetuzumab zeer bemoedigend was. De commissie merkte op dat het wenselijk was resultaten te hebben gezien van een fase 3 proef met mosunetuzumab in vergelijking met de standaardbehandelingen voor de behandeling van mosunetuzumab. Het gebrek aan vergelijkende gegevens maakt het moeilijk om de resultaten van het onderzoek te interpreteren. Meer dan 95% van de mensen met het cytokine releasesyndroom had minder ernstige voorvallen (graad 1 of 2). Het bedrijf merkte op dat het cytokine releasesyndroom gewoonlijk in de eerste behandelingscyclus plaatsvond op dag 15 toen het dosisniveau werd verhoogd. Zij voegden eraan toe dat het effectief kon worden behandeld met een goed klinische bewustzijn en preventieve behandeling bij het starten van mosunetuzumab. Klinische experts merkten op dat mosunetuzumab goed verdragen werd na 1 maand. De experts verklaarden dat mosunetuzumab kon worden toegediend in niet-gespecialiseerde centra indien medewerkers worden opgeleid voor het identificeren en behandelen van Cinekine releasesyndroom. Bij gebrek aan direct vergelijkend bewijs voor mosunetuzumab heeft het bedrijf indirecte behandelingsvergelijkingen uitgevoerd voor de resultaten van algemene overleving, progressievrije overleving, tumorreactie en stopzetting van de behandeling vanwege ongewenste voorvallen. De belanghebbenden hebben commentaar geleverd op de ontwerprichtsnoeren dat real-world datasets mogelijk in de indirecte behandelingsvergelijkingen konden worden opgenomen.De commissie heeft een aantal van deze gegevens opgenomen in het Verenigd Koninkrijk. De firma merkte op dat deze gegevensgegevens niet gebruikt werden omdat ze mensen omvatten die eerder behandeld werden of een gemengde histologie (niet alle folliculair lymfoom) De firma gebruikte rituximab plus lenalidomide en rituximab plus bendamustine in indirecte vergelijkingen met mosunetuzumab. Riuximab plus lenalidomide en rituximab plus chemotherapie, die rituximab plus bendamustine kunnen omvatten, worden gebruikt op de derde regel of later in folliculair lymfoom (zie punt 3.2). De EAG was het erover eens dat een indirecte vergelijking met R-CHOP niet betrouwbaar kon worden gemaakt, maar was niet uitvoerbaar vanwege een aantal beperkingen. De commissie stelde vast dat de vergelijking met R-CHOP ook gebruikt zou worden om andere vormen van rituximab plus chemotherapie in de indirecte vergelijking te vertegenwoordigen. De klinische experts stelden dat het niet aannemelijk is dat rituximab plus bendamustine rituximab vertegenwoordigt in combinatie met andere vormen van chemotherapie. Er zijn echter beperkte gegevens om aan te vechten of rituximab plus bendamustine representatief is voor rituximab plus chemotherapie door mensen op de derde regel of later. De klinische experts voegden eraan toe dat rituximab plus bendamustine representatief is, omdat mensen jonger en fitter worden behandeld. De conclusie was ook dat rituximab plus bendamustine een redelijk vergelijkingsmiddel is, maar of het wel representatief is voor andere vormen van rituximab plus chemotherapie, is zeer onzeker. Voor de vergelijking van mosunetuzumab met rituximab plus lenalidomide maakte de firma gebruik van het AUGMENT-onderzoek van rituximab plus lenalidomide, waarvoor zij geen toegang had tot individuele patiëntengegevens. Daarom werd een aangepaste indirecte vergelijking (MAIC) gemaakt. In dit onderzoek werd de studiecohort van het GO29781 aangepast en statistisch aangepast aan die van de AUGMENT-studiepopulatie, om de effecten van de behandeling te voorspellen alsof mosunetuzumab geëvalueerd was in de AGMENT-studiepopulatie.De EAG merkte op dat een aantal belangrijke prognostische factoren en effectmodificatoren niet in de MAIC waren opgenomen, namelijk het aantal eerdere therapieën, de refractaire status ten opzichte van eerdere anti-CD20-remmers, eerdere stamcellen en de grootte van de grootste lymf-nodelaesie. De EAG merkte op dat een aantal niet-geëvenaarde variabelen in het MAIC leidt tot grote onzekerheid in de resultaten en de mogelijkheid tot vooroordeel, met de hoeveelheid en de richting onduidelijkheid, en voegde eraan toe dat de selectie van covariaten in de analyse er niet in geslaagd was de effectieve steekproefgrootte te maximaliseren die beschikbaar was om de werkzaamheid van mosunetuzumab te vertegenwoordigen. De commissie kwam tot de conclusie dat de indirecte vergelijking van mosunetuzumab met rituximab plus lenalidomide voor een aantal belangrijke variabelen, waardoor het zeer onzeker was met een potentieel vooroordeel. Voor de vergelijking van mosunetuzumab met rituximab plus bendamustine heeft het bedrijf gebruik gemaakt van de Contralto- en de Go29365-onderzoeken van rituximab plus bendamustine, waarbij individuele patiëntengegevens werden geanalyseerd. In deze studies werd een schatting gemaakt van het effect van de behandeling na de schatting van de verschillen in covariaten waarvan wordt aangenomen dat ze prognostische factoren of behandelings-effectmodificatoren zijn voor de verschillende behandelingsgroepen. Het bedrijf onderzocht verschillende benaderingen en na technische betrokkenheid koos voor een omgekeerde kans op behandelingswegingsmethode. In deze studie wordt de omgekeerde waarschijnlijkheid van behandeling gewogen. Dit wordt gedaan om de basiseigenschappen tussen de individuen in twee afzonderlijke studies in evenwicht te brengen en verwarrende studies te verwijderen. Het bedrijf verklaarde dat de selectie van variabelen in de analyse gebaseerd was op het verbeteren van het totale evenwicht van deze parameters. De klinische plausibiliteit hiervan is onduidelijk: de commissie heeft vastgesteld dat er enige onzekerheid was in verband met de indirecte vergelijking van mosunetuzumab met rituximab plus bendamustine. Het bedrijf beschouwt de resultaten van de indirecte behandelingsvergelijkingen als vertrouwelijk, zodat ze hier niet kunnen worden beschreven.De EAG merkte op dat de resultaten van de twee indirecte vergelijkingen inconsequente resultaten waren, waardoor ze zeer onzeker waren, dat wil zeggen dat de resultaten voor sommige eindpunten gunstig waren voor mosunetuzumab, maar de vergelijking voor andere. De verschillen in de resultaten voor de twee indirecte vergelijkingen maakten ze ook moeilijk te interpreteren. De firma merkte op dat er in beide indirecte vergelijkingen verschillen waren tussen de mosunetuzumab- en comparatorpopulaties die kunnen leiden tot vooringenomenheid tegen mosunetuzumab. In het AUGMENT-onderzoek dat in het MAIC werd gebruikt, minder dan 50% van de mensen met rituximab plus lenalidomide die op de derde regel werden behandeld en geen enkele had een voor rituximab-behandeling. Clinical experts hadden gezegd dat mensen die behandeld worden met rituximab plus bendamustine doorgaans jonger en fitter zouden zijn dan mensen die andere vormen van rituximab plus chemotherapie hebben (zie rubriek 3.5) De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van de indirecte behandelingsvergelijkingen zeer onzeker waren, en kwam tot de conclusie dat de inconsistenties in deze studies hen zeer onbetrouwbaar maakten. De firma gebruikte een op partities gebaseerd overlevingsmodel om progressievrije en algemene overleving voor mosunetuzumab te vertegenwoordigen in vergelijking met rituximab plus lenalidomide en rituximab plus bendamustine. De firma en EAG waren het erover eens dat een halve cyclus correctie moet worden toegepast. De commissie was van mening dat een op partitioned survival model een standaard benadering is voor het schatten van de kostenefficiëntie van veel kankermiddelen, maar zij merkte op dat een op respons gebaseerde modelbenadering meer geschikt is voor het vergelijken van mosunetuzumab met rituximab plus lenalidomide. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het economische model van het bedrijf een standaardbenadering heeft gevolgd, maar dat dit niet betrouwbaar was voor de vergelijking van mosunetuzumab met rituximab plus lenalidomide, en dat een alternatieve aanpak zou kunnen helpen bij het informeren van de besluitvorming over de vergelijking van mosunetuzumab met rituximab plus lenalidomide. Voor de vergelijking van mosunetuzumab met rituximab plus lenalidomide koos zowel de firma als de EAG voor een normale logverdeling naar model voor progressievrije overleving in de arm van rituximab plus lenalidomide. De firma gebruikte de Weibull-distributie voor de arm van mosunetuzumab. De EAG koos voor een log normale verdeling voor de arm van mosunetuzumab met behulp van beschikbare gegevens en schakelde over naar de log normale verdeling voor rituximab plus lenalidomide wanneer de waargenomen gegevens niet beschikbaar waren. Zowel de firma als de EAG kozen een Weibull-functie om de totale overleving van de mosunetuzumab en rituximab plus lenalidomide-armen te modelleren. Voor de vergelijking van mosunetuzumab met rituximab plus bendamustine, de firma en de EAG koos dezelfde benadering voor de progressievrije overleving. Het bedrijf en de EAG zijn het eens geworden over een exponentiële verdeling naar model van de totale overleving in de mosunetuzumab en rituximab plus bendamustinearmen, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat de firma en de EAG het eens waren over de meeste overlevingsdistributies en dat alles in overweging zou worden genomen. De EAG stelde vast dat de totale overlevingsgegevens van de EAG voor de twee armen zeer onvolwassen waren. De EAG gaf de voorkeur aan een combinatie van de interventie- en comparatorarmen, omdat er geen duidelijk algemeen voordeel was voor de overleving, en stelde vast dat de totale overlevingsgegevens van de EAG voor de twee armen de kosten-batenanalyse van de basiscase voor mosunetuzumab ten opzichte van rituximab plus lenalidomide hebben veranderd, terwijl de algemene overlevingsgegevens van de EAG een substantiële invloed hadden op de kosten-batenanalyse voor mosunetuzumab ten opzichte van rituximab plus bendamustine. De commissie is tot de conclusie gekomen dat zij beide benaderingen in overweging zou nemen. Het bedrijf erkende dat vanwege de spariteit en de onnauwkeurigheid van de gegevens enige onzekerheid bestond in de ramingen van de werkzaamheid die in het model waren opgenomen, en voegde daaraan toe dat de gegevens van verdere follow-up van de mensen in het klinische onderzoek een deel van deze onzekerheid konden verminderen. klinische experts stelden voor dat de modelmatige progressievrije overlevingscurves van het bedrijf redelijk leken.De commissie stelde vast dat de lagere levensjaren die mensen in het model van het bedrijf met mosunetuzumab vergeleken met rituximab plus lenalidomide het potentiële voordeel van mosunetuzumab op de reactie van de mono-armstudiegegevens hadden opgeleverd, niet konden worden gemeld. De bevindingen van de indirecte behandelingsvergelijking konden niet worden gemeld. De commissie herinnerde eraan dat de EAG de voorkeur gaf aan het gebruik van samengevoegde algehele overlevingsdata voor de extrapolaties te gebruiken (zie punt 3.11). Het bedrijf merkte op dat het bundelen van algehele overlevingsgegevens in strijd is met het volledige responspercentage dat in het mosunetuzumab-onderzoek is vastgesteld (zie rubriek 3.4). De bevindingen van de indirecte behandelingsvergelijking kunnen niet worden gemeld. Klinische experts merkten op dat in folliculair lymfoom, als je een duurzame, volledige respons kunt bereiken, je geneigd bent een goede progressievrije overleving te zien. Zij voegden eraan toe dat in dit kankertype progressievrije overleving geen algehele overleving kan beïnvloeden. Maar het is onwaarschijnlijk dat verbeterde progressievrije overleving leidt tot een verlies van totale overleving. De conclusie luidde ook dat de EAG-scenario's plausibel kunnen zijn, ook al zijn ze conservatief. In zijn oorspronkelijke basisgeval, gepresenteerd op de eerste vergadering van het comité, stelde het bedrijf vast dat de nutswaarden van het bedrijf voor de gezondheidstoestanden van progressievrije overleving en overleving na progressie gebaseerd waren op de studiecohort van de GO29781. Deze gegevens werden verzameld na afloop van de follow-up van de studie. In totaal werden 63 opmerkingen in post-progression survival opgenomen, waaronder 19 na 1 jaar. De EAG merkte op dat omdat het bedrijf studiegegevens gebruikte als bron van nutswaarden, voor wie dan ook in het onderzoek in een vroeg stadium post-progression de bijbehorende nutswaarde vervolgens gedurende vele jaren in het model wordt geprivatiseerd. Tijdens de eerste vergadering was de commissie het ermee eens dat de aanpak van het bedrijf aanvaardbaar was, hoewel het geassocieerd werd met enige onzekerheid. Tijdens het overleg veranderde de bron van nutswaarden, waarbij de voorkeur werd gegeven aan de literatuur (Wild et al. 2006). Bij de huidige evaluatie heeft de EAG geconstateerd dat Wild et al. alleen als abstract gepubliceerd is en dat de nutswaarden niet kunnen worden gevalideerd. De commissie heeft vastgesteld dat in de studiecohort van de GO29781, de nutswaarde voor post-progressie, de mensen bij de daaropvolgende behandeling vertegenwoordigd waren. Ook heeft zij vastgesteld dat niet bekend is of de nutswaarde voor post-progressie van de Wild et al. abstracte personen bij de daaropvolgende behandeling wel of niet vertegenwoordigd waren. De EAG heeft vastgesteld dat de gegevens van Wild et al. een veel groter verschil hebben in nutswaarden tussen de progressievrije en post-progressieve toestanden dan de GO29781 studiecohort. kan geen solide bron zijn en kan niet worden gevalideerd. De EAG merkte op dat dit zou kunnen gebeuren in de klinische praktijk, maar niet voor mosunetuzumab. Na de eerste vergadering van het Comité waren de firma en de EAG het eens over de verdeling van de daaropvolgende behandelingen, waaronder rituximab plus lenalidomide (35%), rituximab plus chemotherapie (25%) en andere non-rituximab-basischemotherapie (14%) voor de mosunetuzumab- en rituximab plus bedamustinebehandelingsarmen. In de rituximab plus lenalidomide-arm werd aangenomen dat mensen geen rituximab plus lenalidomide als vervolgtherapie zouden krijgen. In deze armbehandelingstypes omvatten rituximab plus chemotherapie (50%) en andere non-rituximab-based chemotherapie (20%). EAG merkte op dat het mogelijk was dat sommige mensen eerder behandeld zouden worden met rituximab plus lenalidomide, maar niet als hun meest recente eerdere behandeling, maar dat dit niet in de bijgewerkte basisgevallen van de EAG en het bedrijf was opgenomen, en dat de commissie tot de conclusie kwam dat de daaruit voortvloeiende behandelingsveronderstellingen waarschijnlijk een afspiegeling zouden zijn van de klinische praktijk. In vergelijking met rituximab en rituximab plus bendamustine diende de firma een incremental cost-activity ratio (ICER) voor mosunetuzumab in in vergelijking met rituximab plus lenalidomide. De deterministische en probabilistische ICER's waren over het algemeen vergelijkbaar. De ICER's konden niet worden gepresenteerd omdat ze vertrouwelijke prijzen omvatten voor lenalidomide en rituximab. Voor de vergelijking met rituximab plus lenalidomide was mosunetuzumab duurder en minder effectief in het bijgewerkte basisgeval van het bedrijf. In een scenario-analyse heeft de EAG onderzocht wat de gevolgen zijn geweest van het wijzigen van de nutswaarden (zie paragraaf 3.13) voor de vergelijking van mosunetuzumab en rituximab plus bendamustine. De commissie heeft vastgesteld dat de kosten-batenanalyse van de EAG-basiscase voor de vergelijking van mosunetuzumab en rituximab plus bendamustine door gebruik van de nutswaarden van Wild et al. de kosten-batenanalyse van de EAG's met een groot bedrag heeft verminderd, maar dat de ICER aanzienlijk meer dan £30.000 per QALY heeft behaald. Lenalidomide met rituximab (zie NICE-richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van de technologie van de technologie van de technologie van de mens met rituximab voor de behandeling van folliculair lymfoom na rituximab) -binutuzumab met bendamustine (zie NICE-richtlijnen voor de beoordeling van obinutuzumab met bendamustine voor de behandeling van folliculair lymfoom na rituximab) en klinische aanwijzingen voor de behandeling van rituximab met rituximab en bendamustine in de studiepopulatie en generalisatie van bendamustine in de studie. # Resultaten en resultaten van de vergelijking van de indirecte behandelingen in het economisch model..................................................................................................................".................................................................................................................................................................................................................................................. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie indien deze minder zeker is over de voorgestelde ICER's. De commissie heeft nota genomen van de hoge mate van onzekerheid over de kosten-batenanalyse als gevolg van: een enkelarmig onderzoek is de primaire bron van klinische gegevens voor mosunetuzumab (zie paragrafen 3.3 en 3.4) kwesties met indirecte behandelingsvergelijkingen met inbegrip van de comparatoren en de representativiteit van rituximab plus bendamustine voor andere soorten rituximab plus chemotherapie (zie punt 3.5), variabelen opgenomen (zie punten 3.6 en 3.7), verschillen tussen de bestudeerde populatie en de betrouwbaarheid en de plausibilisering van de resultaten (zie punt 3.8) De commissie is tot de conclusie gekomen dat mosunetuzumab niet kan worden aanbevolen voor routinematig gebruik, en heeft zich vervolgens afgevraagd of het comité de criteria voor een gecontroleerde toegangsaanbeveling van NICE (zie de website van NICE over managed access) zou kunnen aanbevelen voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair folliculair lymfoom na 2 of meer systeemtherapieën; zij heeft vastgesteld dat het bedrijf een voorstel heeft ingediend voor beheerde toegang; zij is van mening dat aanvullende gegevensverzameling een oplossing zou kunnen bieden voor een aantal onzekerheden die verband houden met de kosten-efficiëntiemodellering; zij heeft opgemerkt dat dit een verdere verzameling van gegevens uit de studiecohort van de GO29781 zou omvatten, die tot tenminste 2024 juni zou kunnen voortduren; zij heeft ook voorgesteld dat indien aanbevolen zou worden met gecontroleerde toegang, het bedrijf een toekomstgerichte studie zou doen waarin gegevens over mosunetubewoning worden verzameld. De commissie heeft vastgesteld dat de SACT-gegevens weinig waarschijnlijk waren om de hoge onzekerheid in verband met de indirecte vergelijking van behandelingen te verhelpen. Zij heeft eraan toegevoegd dat SACT geen informatie zou verschaffen over eerdere behandelingslijnen, dat SACT waarschijnlijk ook geen algemene overlevingsdata zou verstrekken met een lange periode om de onzekerheid zeer sterk te verminderen. De commissie heeft vastgesteld dat de aanvullende gegevens die met dit vertrouwelijkheidsbeginsel verband houden, niet kunnen worden opgelost, zodat de onzekerheid over de vraag of rituximab plus bendamustine representatief is voor andere soorten rituximab plus chemotherapie (R-CHOP, R-CVP) niet kan worden weggenomen. De commissie heeft echter vastgesteld dat vergelijkende studies geen deel kunnen uitmaken van een beheers- en toelatingsovereenkomst. De Commissie heeft bevestigd dat er geen lopende vergelijkende studies zijn om meer robuuste, gecontroleerde bewijzen te leveren over monotherapie met mosunetuzumab op de derde regel of later voor relapse of refractaire folliculair lymfoom. De commissie heeft er echter op gewezen dat, omdat de indirecte behandelingsvergelijkingen zeer onzeker waren, een onderzoek nodig was om mosunetuzumab met standaardbehandelingsvergelijkingen te vergelijken, omdat de gecontroleerde toegang tot de EAG-basiscases groter was dan £30.000 per QALY, maar zij vond niet dat het hoge onzekerheidsniveau bij deze indiening voldoende zou worden opgelost (zie punt 3.14). De commissie is tot de conclusie gekomen dat mosunetuzumab niet voldoet aan de criteria voor een aanbeveling met gecontroleerde toegang. De commissie kwam tot de conclusie dat de raming van de kosten-batenverhouding zeer onzeker is. ## Mosunetuzumab is niet kosteneffectief De commissie merkte op dat in de bijgewerkte en basisgevallen van EAG voor de vergelijking met rituximab plus lenalidomide, mosunetuzumab duurder en minder effectief was (zie paragraaf 3.15). Voor de vergelijking met rituximab plus bendamustine was mosunetuzumab niet plausibel kosteneffectief omdat zowel de bijgewerkte als EAG's basisgevallen meer dan £30.000 per QALY hadden opgeleverd (zie paragraaf 3.15). De schattingen zijn ook geassocieerd met aanzienlijke onzekerheid.De commissie kwam tot de conclusie dat mosunetube geen kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen vertegenwoordigde, dus niet aanbevolen kon worden voor routinematige provisie. De belanghebbenden hebben commentaar geleverd op de ontwerprichtsnoeren die aangeven dat het niet aanbevelen van mosunetuzumab oudere of kwetsbare mensen met folliculair lymfoom kan benadelen omdat zij geen toegang hebben tot het volledige scala aan behandelingsmogelijkheden voor immuunchemotherapie. Zij hebben ook opgemerkt dat deze mensen eerder in het ziekteverloop een nog grotere behoefte hebben aan nieuwe behandelingen. De commissie erkende dat sommige mensen een grotere onbeantwoorde behoefte hebben aan nieuwe behandelingsmogelijkheden. Zij merkt ook op dat haar aanbeveling van toepassing is op alle mensen binnen de indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen van mosunetuzumab (zie punt 2.1). De commissie merkte op dat mosunetuzumab de eerste is van een nieuwe klasse van geneesmiddelen in deze setting met een unieke werkingswijze. Nieuwe behandelingsmogelijkheden zouden worden verwelkomd door patiënten en artsen (zie rubriek 3.1) in een gebied waar geen standaardbehandeling bestaat (zie rubriek 3.2). Klinische experts adviseerde dat mosunetuzumab kan worden gebruikt na meerdere eerdere behandelingen en in chemotherapie-resistente of refractaire folliculair lymfoom. De commissie heeft overwogen of mosunetuzumab innovatief was. Zij herinnerde eraan dat de economische modellen van mosunetuzumab zeer onzeker waren. Hierdoor was het mogelijk dat er een aantal voordelen van mosunetuzumab niet in het model was opgenomen. Daarom is zij tot de conclusie gekomen dat mosunetuzumab innoverend kan zijn, maar er is een hoge mate van onzekerheid in het gepresenteerde bewijsmateriaal.
| 5,534 | 3,969 |
a34673264fe4f7f5dc98d8abf685bd2fd4222095
|
nice
|
Cardiovasculaire aandoeningen: risicobeoordeling en -vermindering, inclusief lipidemodificatie Cardiovasculaire aandoeningen: risicobeoordeling en -reductie, inclusief lipidemodificatie Deze richtlijn heeft betrekking op de beoordeling en verzorging van volwassenen die een hart- en vaatziekte hebben, zoals hart- en vaatziekten, zoals hart- en vaatziekten, hart- en vaatziekten en hart- en vaatziekten. De richtlijn is bedoeld om gezondheidswerkers te helpen bij het identificeren van mensen die een risico lopen op cardiovasculaire problemen, waaronder patiënten met type 1 of type 2 diabetes, of chronische nierziekten. De richtlijn beschrijft de levensstijl die mensen kunnen maken en hoe statines gebruikt kunnen worden om hun risico' s te verminderen. Voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten (CVD) in primaire zorg, gebruik je een systematische strategie om mensen te identificeren die waarschijnlijk een hoog risico lopen op CVD. Prioritiseer mensen op basis van een schatting van hun CVD-risico alvorens een volledige formele risicobeoordeling uit te voeren. Schatting van hun CVD-risico met behulp van CVD-risicofactoren die al zijn geregistreerd in de elektronische medische dossiers van primaire zorg. Beoordelen van schattingen van het CVD-risico op een permanente basis voor mensen boven de 40 jaar. Prioritiseer mensen voor een volledige formele risicobeoordeling als hun geschat risico op CVD 10% of meer bedraagt. Bespreek het risicobeoordelingsproces met de persoon die geïdentificeerd wordt als risico' s, inclusief de mogelijkheid om een formele risicobeoordeling te verlagen. Gebruik geen opportunistische evaluatie als de belangrijkste strategie in primaire zorg om het risico bij niet-geselecteerde personen te identificeren. Totdat de elektronische klinische systemen waarin QRISK2 is ingebed, zijn bijgewerkt met QRISK3, kan het noodzakelijk zijn QRISK2 te gebruiken. Bij de beoordeling van het risico voor mensen die corticosteroïden of atypische antipsychotica gebruiken of mensen met een systemische lupus erythematodes, migraine, ernstige psychische aandoeningen of erectiestoornissen, dient QRISK3 (de online versie van QRISK3, indien nodig) te worden gebruikt omdat QRISK2 deze risicofactoren niet in overweging neemt en zo het 10-jarige risico van CVD bij deze bevolkingsgroepen kan onderschatten. Erkent u dat CVD-risico-instrumenten risico's kunnen onderschatten bij bepaalde groepen mensen, waaronder personen die al behandeld zijn voor HIV-patiënten die geneesmiddelen gebruiken voor de behandeling van CVD-risico' s mensen die onlangs gestopt zijn met roken mensen die geneesmiddelen gebruiken die dyslipidemie kunnen veroorzaken, zoals personen met een ernstige psychische aandoening, auto-immuunziekten en andere systemische inflammatoire aandoeningen. Beschouw als mensen van 85 jaar en ouder een verhoogd risico op CVD vanwege leeftijd alleen, met name mensen die roken of verhoogde bloeddruk hebben. Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de logica en de impact van de volledige formele risicobeoordeling.Volledige details over de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in het bewijs A: CVD-risicobeoordelingsinstrumenten: primaire preventie. Loading. Wacht a.u.b.v. communicatie over risicobeoordeling, veranderingen in levensstijl en behandeling. Beschouw de discussie over de risicobeoordeling en de beslissing van de betrokkene. Bied de mensen informatie over hun absolute risico's en de absolute voordelen en schade aan van elk ingrijpen over een periode van 10 jaar. Beschouw als instrument voor levenslange risico's, zoals QRISK3-lifetime, om discussies over CVD-risico's te informeren en om veranderingen in de levensstijl te motiveren, met name voor mensen met een QRISK-cijfer van 10 jaar, en mensen onder 40 jaar die een CVD-risico hebben, om de persoon aan te moedigen deel te nemen aan het verminderen van hun CVD-risico's: zoek uit wat de persoon al heeft verteld over zijn CVD-risico's en hoe hij denkt over wat hij in de toekomst denkt over zijn gezondheid (dit kan van invloed zijn op zijn houding ten opzichte van veranderende risico's) of hij bereid is veranderingen in zijn levensstijl aan te brengen (diet, lichamelijke activiteit, roken en alcoholgebruik), onderzoek te ondergaan en langdurig gebruik te maken van geneesmiddelen. Als het CVD-risico van de betrokkene op een bepaald niveau ligt, maar het aanbod van behandelingen wordt afgewezen, adviseer hen dan dat hun CVD-risico in de toekomst opnieuw moet worden beoordeeld. Neem hun keuze in hun medische dossiers op. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling van 2023 heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de reden en gevolgen van de communicatie over risicobeoordeling, veranderingen in levensstijl en behandeling. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de definitieve versie A: CVD-risicobeoordelingsinstrumenten: primaire preventie. Loading. Wacht even. # Aspirine voor primaire preventie van hart- en vaatziekten Biedt geen routinematige aspirine voor primaire preventie van CVD's. Zie voor richtsnoeren voor het gebruik van aspirine voor het voorkomen van veneuze trombo-embolie in meer dan 16 jaar in het ziekenhuis de richtlijnen van NICE over veneuze trombo-embolie in ouder dan 16 jaar: vermindering van het risico op intraveneuze trombose of longembolie in het ziekenhuis. Het surveillanceteam van NICE heeft het bewijsmateriaal over aspirine voor de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen onderzocht. Op basis van de evaluatie heeft NICE besloten hieraan een aanbeveling toe te voegen die niet routinematig wordt aanbevolen. Zie voor alle details het uitzonderlijke bewakingsrapport van januari 2023. # Lifestyle changes for the primary and secondary prevention of cardiovasculaire aandoeningen. Geef advies aan mensen met een hoog risico op of met een hoge CVD om een dieet te eten waarbij de totale vetinname 30% of minder bedraagt van de totale energie-inname, de verzadigde vetten 7% of minder van de totale energie-inname, en waar mogelijk verzadigde vetten worden vervangen door mono-onverzadigde en meervoudig onverzadigde vetten. Adviseer mensen die een hoog risico lopen op of met CVD om: hun verzadigde vetinname te verminderen, hun mono-onverzadigde vetinname te verhogen met olijfolie, koolzaadolie of spreads op basis van deze oliën en ze te gebruiken in voedselbereiding. Neem bijvoorbeeld rekening met de individuele omstandigheden van iemands lichaam, geneesmiddelentherapie, coorbiditeiten en andere levensstijlveranderingen bij het geven van voedingsadvies. Bemoedigen van mensen die vanwege coorbiditeit, medische omstandigheden of persoonlijke omstandigheden niet in staat zijn om op hun hoogst veilige capaciteit uit te oefenen. Bij advies over lichamelijke activiteit moet rekening worden gehouden met de behoeften, voorkeuren en omstandigheden van de persoon. Komt overeen met doelstellingen en geeft de persoon schriftelijke informatie over de voordelen van activiteit en lokale mogelijkheden om actief te zijn, in overeenstemming met aanbeveling 2 van de richtlijn voor fysieke activiteit van NICE: kort advies voor volwassenen.Volg aanbeveling 8 van de richtlijnen van NICE inzake wandelen en fietsen en aanbeveling 2 van de richtlijnen van NICE over de uitoefening van referentieprogramma's voor alcoholgebruik. Een vast monster is niet nodig om het CVD-risico te bepalen. Voordat u met de behandeling van CVD begint, moet u ten minste één bloedmonster nemen om een volledig lipide profiel te verkrijgen. Meet de totale cholesterol-, HDL-cholesterol- en triglycerideconcentraties van HDL-cholesterol. Gebruik de klinische bevindingen, het lipide profiel en de familiegeschiedenis om de waarschijnlijkheid van een familiaire lipideziekte te beoordelen, in plaats van de strikte lipide-cut-off-waarden alleen te gebruiken. Neemt u de mogelijke secundaire oorzaken van dyslipidemie (zoals een overmaat aan alcohol, ongecontroleerde diabetes, hypothyreoïdie, leverziekte en nefrotisch syndroom) niet in overweging alvorens een beroep te doen op een gespecialiseerde evaluatie. Gebruik de aanbevelingen in de richtlijnen van NICE's voor familiaire hypercholesterolemie om te bepalen of er al dan niet sprake is van een vermoeden, en hoe te behandelen, familiaire hypercholesterolemie. Bij mensen met een triglycerideconcentratie tussen 4,5 en 9,9 mmol/liter: weest u zich ervan bewust dat het risico op CVD's kan worden onderschat door middel van instrumenten voor risicobeoordeling en dat het beheer van andere CVD-risicofactoren moet worden verbeterd en gespecialiseerde adviezen moet worden ingewonnen indien de concentratie van niet-HDL-cholesterol meer dan 7,5 mmol/liter bedraagt. ## Statines voor het voorkomen van cardiovasculaire aandoeningen Er is een NICE-patiëntenhulp ter ondersteuning van discussies over statinetherapie ter vermindering van het risico op hartziekten en beroertes. Beslis of statinetherapie moet worden gestart na een weloverwogen discussie tussen de arts en de persoon over de risico's en voordelen van statinebehandeling, waarbij rekening wordt gehouden met aanvullende factoren zoals mogelijke voordelen van veranderingen in de levensstijl, geïnformeerde voorkeur voor patiënten, complexiteit, polypharmatie en levensverwachting. (zie ook de richtlijnen van NICE over multimorbiditeit.) Alvorens met de statinebehandeling te beginnen, voert u bloedonderzoeken en klinische evaluaties uit en behandelt u coorbiditeiten en secundaire oorzaken van dyslipidemie. Neemt u de volgende gegevens op in de evaluatie: alcoholconsumptie onder de rookstatus (zie de richtlijnen van NICE voor hypertensie) BMI of andere graadmeter voor zwaarlijvigheid (zie de richtlijnen van NICE voor zwaarlijvigheid: identificatie, evaluatie en behandeling) totaal cholesterol, niet-HDL-cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden diabetesstatus nierfunctie transaminasen (alanine-aminotransferase of aspartaat-aminotransferase) thyreo-stimulerend hormoon bij mensen met symptomen van onderactieve of overactieve schildklier. Alvorens u statinebehandeling aanbiedt voor primaire preventie, bespreekt u de voordelen van veranderingen in de levensstijl en optimaliseert u het beheer van alle andere modifieerbare CVD-risicofactoren. Biedt mensen de mogelijkheid om hun risico op CVD opnieuw te laten beoordelen nadat ze geprobeerd hebben hun levensstijl te veranderen. Als een verandering in de levensstijl niet doeltreffend of ongepast is, biedt ze statinebehandeling. Biedt atorvastatine 20 mg voor de primaire preventie van CVD aan aan mensen met een QRISK3 score van 10 jaar of meer. sluit behandeling met atorvastatine 20 mg niet uit voor de primaire preventie van CVD alleen maar omdat de QRISK3 score van 10 jaar minder dan 10% is als ze een geïnformeerde voorkeur hebben voor het nemen van een statine of omdat er bezorgdheid is dat risico onderschat kan worden. Voor mensen van 85 jaar en ouder overwegen behandeling met atorvastatine 20 mg. Weest u zich bewust van factoren die behandeling niet geschikt kunnen maken (zie aanbeveling 1.4.11). Zie ook de rubriek over de follow-up van patiënten die begonnen zijn met een statinebehandeling. Bij aanvang van de behandeling met een statine voor volwassenen met type 1 diabetes, gebruik atorvastatine 20 mg. Zie ook de rubriek over de follow-up van mensen die begonnen met statinebehandeling. Begin met een behandeling met statine bij mensen met CVD met atorvastatine 80 mg. Gebruik een lagere dosis atorvastatine indien een van de volgende situaties van toepassing is: mogelijke geneesmiddelinteracties hoog risico op negatieve effecten voor de voorkeur van de patiënt. In mei 2023 was dit een off-label gebruik van atorvastatine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Stel de behandeling met statine niet uit voor secundaire preventie van CVD, maar overweeg tegelijkertijd de lifestyle changes, indien van toepassing. Als iemand een acuut coronaire syndroom heeft, stel dan de behandeling met statine niet uit. Neem een lip monster bij opname en ongeveer 3 maanden na de start van de behandeling. Zie ook de rubriek over de follow-up van de behandeling met statine. Verhoog de dosis als een hogere dosis niet-HDL-cholesterol wordt bereikt (zie aanbeveling 1.4.28) en eGFR is 30 ml/min/1,73 m2 of meer. Ga akkoord met het gebruik van hogere doses met een nierarts als eGFR minder dan 30 ml/min/1,73 m2 bedraagt. Zie ook de rubriek over de follow-up van mensen die begonnen zijn met de behandeling met statine. Zie de richtlijnen van NICE over chronische nierziekte voor CKD classificatie. Mensen die niervervangende therapie volgen vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen van statines voor het voorkomen van CVD. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek C: statines: werkzaamheid en negatieve effecten. Loading. Meet de totale hoeveelheid cholesterol, HDL-cholesterol en niet-HDL-cholesterol bij alle patiënten die zijn begonnen met een behandeling met hoge intensiteit statines (beide primaire en secundaire preventie, waaronder atorvastatine 20 mg voor primaire preventie) op 3 maanden behandeling. Richt op een reductie van meer dan 40% in niet-HDL-cholesterol. Als er geen reductie van meer dan 40% in niet-HDL-cholesterol wordt bereikt: bespreken of de dosis moet worden gehandhaafd en hoe de dosis moet worden aangepast aan dieet- en lifestylemaatregelen overwegen de dosis te verhogen indien begonnen wordt met minder dan atorvastatine 80 mg en de persoon een hoger risico loopt vanwege comorbiditeit, risicobeoordeling of klinische beoordeling. Een gedeeltelijke actualisering van deze richtlijn om een specifiek behandelingsdoel voor secundaire preventie van CVD vast te stellen, is in uitvoering. Bespreek met mensen die stabiel zijn op een statine met een lage of middelhoge intensiteit de mogelijke voordelen en potentiële risico's van het overschakelen op een statine met een hoge intensiteit wanneer zij een geneesmiddelenbehandeling hebben ondergaan en ga akkoord met de persoon of er een wijziging nodig is. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen van de follow-up van mensen die begonnen zijn met de behandeling met statines. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: statines: effectiviteit en negatieve effecten. Laden. Wacht even. Alvorens een statine aan te bieden, dient u de persoon te vragen of hij aanhoudende algemene onverklaarbare spierklachten (pijn, gevoeligheid of zwakte) heeft gehad, al dan niet geassocieerd met een eerdere lipide-verlagende therapie. Indien hij een creatine kinaseconcentratie heeft, meet hij de creatine kinase waarden: meer dan 5 maal de bovengrens van de normale waarde, meet dan creatine kinase na 7 dagen; indien de creatine kinase waarden nog steeds 5 maal de bovengrens van de normale waarde zijn, begin dan niet met de statinebehandeling (zie de rubriek over intolerantie van statines, en voor andere behandelingsopties, zie de beoordelingsrichtsnoeren voor de NICE-technologie op onze thematische pagina over lipidestoornissen) verhoogd, maar minder dan 5 keer de bovengrens van de normale waarde, begin met een statinebehandeling met een lagere dosis. Als dit gebeurt, meten dan creatine kinase. Als mensen spierpijn, gevoeligheid of zwakte melden bij het innemen van een statine en een creatine kinasespiegel hebben die minder dan 5 maal de bovengrens van de normale waarde is, stel hen gerust dat hun symptomen waarschijnlijk niet te wijten zijn aan de statine en onderzoek andere mogelijke oorzaken. Meet niet de creatine kinase waarden bij asymptomatische mensen die behandeld worden met een statine. Meet de levertransaminasen binnen 3 maanden na het begin van de behandeling (en ook bij aanvang daarvan, zie aanbeveling 1.4.12) en na 12 maanden, maar niet nogmaals, tenzij het klinisch geïndiceerd is. Wees ervan bewust dat statines tijdens de zwangerschap zijn gecontra-indiceerd vanwege het risico voor het ongeboren kind van blootstelling aan statines. Leg uit dat: statines dienen te worden stopgezet als zwangerschap een mogelijkheid is statines dienen te worden stopgezet 3 maanden voordat men de statines probeert in te nemen totdat de borstvoeding is beëindigd. Om een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de reden en de impact op advies en controle op schadelijke effecten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: statines: effectiviteit en schadelijke effecten. Laden. Wacht even. ## Intolerante statines Als iemand niet in staat is een hoge intensiteit te verdragen, moet statines worden behandeld met de maximaal verdragen dosis. Wijzigen van de statine naar een andere statine in dezelfde intensiteitsgroep (rosuvastatine indien atorvastatine al wordt gebruikt) om de dosis te verlagen binnen dezelfde intensiteitsgroep waarbij de statine wordt omgezet in een lagere intensiteitsgroep. Zoeken naar deskundig advies over de behandeling van mensen met een hoog risico op CVD zoals die met CKD, type 1 diabetes, type 2 diabetes of genetische dyslipidemieën, en die met CVD die intolerant zijn voor 3 verschillende statines. Zoek telefonisch, virtuele kliniek of verwijzing advies. ## Adherentie tot statinetherapie Biedt geen co-enzyme Q10 of vitamine D aan om de hechting aan statinebehandeling te verhogen. ## Fibraten voor het voorkomen van cardiovasculaire ziekten Bied geen routinematige fibraten aan om CVD te voorkomen aan een van de volgende personen die behandeld worden voor primaire preventie die behandeld worden met CVD-patiënten met type 1-diabetes. Biedt geen geneesmiddelen voor primaire preventie aan om te voorkomen dat CVD-patiënten met CKD-patiënten met type 1-diabetes behandeld worden voor primaire preventie: mensen die behandeld worden voor primaire preventie, mensen die behandeld worden voor secundaire preventie, mensen die behandeld worden voor secundaire preventie, worden behandeld voor patiënten met hart- en vaatziekten. Bied geen geneesmiddelen voor patiënten met CMD-patiënten met type 1-diabetes en type 2-diabetes (anion-wisselhars) aan om te voorkomen dat CVD-patiënten een van de volgende middelen krijgen: mensen die behandeld worden voor primaire preventie, mensen die behandeld worden voor secundaire preventie, mensen met CKD-patiënten met type 1-diabetes, voor mensen met type 2-diabetes. Voor mensen met familiaire hypercholesterolemie, volg de aanbevelingen voor behandeling van NICE-patiënten in de richtlijnen inzake familiaire hypercholesterolemie. Icosapent ethyl is een uitzondering hierop indien het wordt gebruikt zoals beschreven in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE inzake icosapent ethyl met statinetherapie voor het verminderen van het risico op cardiovasculaire voorvallen bij mensen met verhoogde triglyceriden. Vertel de mensen dat er geen bewijs is dat omega 3 vetzuren helpen bij het voorkomen van CVD, behalve het gebruik van icosapent ethyl zoals beschreven in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE inzake icosapent ethyl met statinetherapie. Zie voor andere behandelingsopties de richtlijnen voor de evaluatie van de NICE-technologie op onze thematische pagina over lipidestoornissen. # In deze rubriek worden termen gedefinieerd die op een bepaalde manier voor deze richtlijn zijn gebruikt. ## High-intensity statine De volgende doses voor statines zijn een hoge intensiteit, gebaseerd op het percentage reductie van het lage-density-lipoproteïne-cholesterol (LDL) dat ze kunnen produceren: atorvastatine: 20 mg tot 80 mg rosuvastatine: 10 mg tot 40 mg ## Ernstige psychische ziekte Een diagnose van schizofrenie, bipolaire aandoening of andere psychosen. (In lijn met de criteria voor ernstige geestelijke gezondheidsproblemen die gebruikt worden in de jaarlijkse NHS-gezondheidscontrole voor mensen met ernstige geestelijke gezondheidsproblemen.)# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de motivering van statines voor het voorkomen van CVD. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek C: statines: werkzaamheid en schadelijke effecten. Laden. Wacht even. # Lipidemodificatietherapie voor mensen met type 1 diabetes Wat is de effectiviteit van statines en/of andere lage dichtheidslipoproteïnen (LDL) cholesterol-verlagende behandeling bij mensen met type 1 diabetes? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over statines voor het voorkomen van CVD. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C: statines: werkzaamheid en schadelijke effecten. Loading. De commissie was het ermee eens dat het bewijs suggereert dat QRISK3 het beste is uitgevoerd onder de instrumenten die geëvalueerd zijn bij een Britse bevolking om het risico te beoordelen van een persoon zonder gevestigde CVD met een CVD-evenement binnen de komende 10 jaar. Zij waren het erover eens dat geen enkel hulpmiddel zeer goed is in een nauwkeurige discriminering tussen wie wel en wie geen CVD-evenement zal hebben, maar dat hulpmiddelen nuttig zijn voor het sturen van beslissingen over interventies ter voorkoming van CVD op basis van geraamde risico's. Een kleine hoeveelheid bewijsmateriaal suggereerde dat de aanvullende velden in QRISK3 (zoals ernstige psychische aandoeningen, regelmatig gebruik van corticosteroïden en atypische antipsychoticagebruik) het instrument in staat stellen beter te presteren dan QRISK2 bij het voorspellen van CVD-evenementen voor mensen met deze risicofactoren. Hieruit blijkt dat de groep mensen met een ernstige psychische aandoening die gebruikt werd om QRISK3 te ontwikkelen en te valideren, een groot deel van de mensen met ernstige en matige depressies omvat, zoals blijkt uit de definitie van ernstige psychische aandoeningen in QRISK3 maar niet de definitie die gebruikt wordt in elektronische klinische systemen in primaire zorg. De commissie was het erover eens dat, op basis van hun klinische ervaring en hun deskundige mening, mensen met een matige tot ernstige depressie niet beschouwd worden als mensen met een zo groot risico op CVD als mensen met schizofrenie, een bipolaire aandoening en andere psychosen. De commissie was zich ervan bewust dat in de richtsnoeren voor de best practices van NHS Health Check wordt gesteld dat het geslacht moet worden geregistreerd zoals door het individu wordt gemeld. Als het individu de herindeling van het geslacht bekend maakt, moeten zij worden voorzien van CVD-risicoberekeningen op basis van beide geslachten en worden geadviseerd om met hun GP te overleggen welke berekening het meest geschikt is voor hen als individu. Zij waren het erover eens dat de zorgverleners naar verwachting deze leidraad zullen volgen bij het uitvoeren van formele risicobeoordelingen. Een leeftijdsklasse wordt gegeven voor QRISK3 omdat het alleen bedoeld is voor personen tussen de 25 en 84 jaar (inclusief). De commissie was het erover eens dat het gebruik van een risico-instrument geschikt blijft voor mensen met type 2-diabetes om gezamenlijk besluitvorming te ondersteunen. De commissie is overeengekomen een aanbeveling uit te trekken om zo veel mogelijk gebieden van het risicobeoordelingsinstrument in te vullen, omdat QRISK3 verklaart dat het instrument risico's kan overschatten als velden leeg zijn gelaten. Zij merkten ook op dat BMI, etniciteit en familiegeschiedenis van CVD's in de medische dossiers van mensen moeten worden opgenomen, zodat de commissie ermee instemde dat de aanbeveling uit 2014 over de registratie van deze informatie niet meer nodig was. Bewijzen over de prestaties van QRISK3 werden niet voldoende geacht om te suggereren dat de aanbevelingen uit 2014 zouden worden gewijzigd tegen het gebruik van een CVD-risico-instrument bij mensen met type 1-diabetes of CKD, omdat deze aanbeveling niet was gevalideerd in een aparte populatie van patiënten waarin het instrument was ontwikkeld. De aanbeveling van de commissie van 2014 om mensen van 85 jaar en ouder te beschouwen als mensen met een verhoogd risico op CVD, is gehandhaafd, omdat de commissie met deze verklaring heeft ingestemd en er nog steeds geen instrumenten zijn voor deze leeftijdsgroep. De commissie benadrukte dat het belangrijk is dat deze groep wordt overwogen voor interventies ter voorkoming van CVD, hoewel er geen formele risicobeoordeling zou worden uitgevoerd. Het bewijs voor risico-instrumenten voor de hele levensduur werd niet voldoende geacht om het gebruik ervan aan te bevelen in plaats van 10-jaars risico-instrumenten. De commissie was het er echter mee eens dat ze waarde kunnen hebben bij de communicatie van risico's. Zie de beweegredenen voor communicatie over risicobeoordeling, lifestyle changes en behandeling. Loading. Wacht even geduld. Het gebruik van QRISK3 in plaats van QRISK2 vereist dat de klinische systemen door softwareontwikkelaars worden bijgewerkt om de gevolgen voor de praktijk te minimaliseren. Public Health England heeft in augustus 2021 richtsnoeren uitgevaardigd voor het gebruik van QRISK3 in NHS-gezondheidscontroles en hoe de overgangsperiode te kunnen behandelen (verantwoordelijkheid voor het NHS Health Check-programma is overgedragen aan het Office for Health Improvement and Disparities, maar de richtsnoeren van PHE blijven actueel). QRISK3 vereist aanvullende klinische informatie die niet nodig was voor QRISK2 Maar als het wordt geïntegreerd in elektronische klinische systemen, QRISK3 zal waarschijnlijk geen extra middelen nodig hebben voor QRISK2. Er kunnen enkele implementatiekosten zijn aangezien professionele zorgverleners vertrouwd raken met de aanvullende informatie die in QRISK3 is opgenomen en bij het beheer van de overgangsperiode. De commissie heeft echter vastgesteld dat het nut van levenslange risico-instrumenten in de eerste plaats bij het communiceren van risico's ligt. Zij was het erover eens dat instrumenten voor levenslange risico's moeten worden overwogen om te helpen bij het informeren over risico- en motiverende lifestyle-veranderingen. De commissie heeft benadrukt dat deze instrumenten het voortdurende voordeel van lipideverlagingen kunnen onderschatten, omdat zij geen risicovermindering voorspellen bij het gebruik van geneesmiddelen, en zij heeft opgemerkt dat dit moet worden overwogen bij de interpretatie van de resultaten. Zij zijn overeengekomen dat de risico-berekening tijdens de gehele leven niet noodzakelijk is voor iedereen, maar het kan bijzonder nuttig zijn voor mensen met een QRISK3 score van minder dan 10% of onder de 40 jaar die risico-indicatoren hebben. De commissie was het erover eens dat de online rekenmachines voor levenslange risico-instrumenten, zoals QRISK-lifetime, eenvoudig te voltooien waren en bepaalde interpretaties van de risico- scores ter ondersteuning van discussies, maar erkenden dat de risico-evaluatie tijdens de gehele levensduur niet voor iedereen zou worden uitgevoerd. De commissie is van mening dat het gebruik van levenslange risico-instrumenten een langetermijnvoordeel kan hebben om mensen aan te moedigen deel te nemen aan veranderingen in de levensstijl of eventueel een behandeling te ondergaan.Gezien dit, werden eventuele extra tijdskosten overwogen om het beheer van CVD-risico's te verbeteren en zo toekomstige CVD-evenementen te verminderen.Terug naar aanbeveling # Aspirine voor primaire preventie van hart- en vaatziekten Aanbeveling 1.2.1................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Er was geen bewijs dat de effectiviteit van de dieetcholesterolstrategieën vergeleken werd met normale voeding voor volwassenen met en zonder CVD, dus het comité heeft de aanbeveling uit 2014 bijgewerkt op basis van hun klinische ervaring en hun deskundig advies. Zij hebben de verwijzing naar de beperking van de inname van voedingscholesterol geschrapt. Alleen aanwijzingen over voedingscholesterol konden worden herzien en daarom werd de leidraad voor de totale vetinname en het aandeel van verzadigde vetten versus onverzadigde vetten niet gewijzigd. # Hoe de aanbeveling de praktijk zou kunnen beïnvloeden De commissie was het ermee eens dat artsen al beter inzicht hadden in het ontbreken van een relatie tussen voedingscholesterol en CVD-risico, zodat de nieuwe aanbeveling de huidige praktijk weerspiegelt. De meeste aanbevelingen voor het gebruik van statines, waaronder aanbevelingen voor het bespreken van statinetherapie met mensen, en besluiten om de tests en evaluaties te beginnen die moeten plaatsvinden voordat de behandeling begint te beginnen met het bespreken van de levensverandering van secundaire preventie. De aanbevelingen vermelden dat hoge intensiteit statine aanvankelijk gebruikt moet worden, zodat het comité het ermee eens is dat de aanbeveling om een hoge intensiteit statine van lage aanschafkosten te kiezen, niet langer nodig is. De definitie van hoge intensiteit statines werd bijgewerkt om simvastatine 80 mg te verwijderen. Dit wordt in de huidige praktijk niet meer gebruikt vanwege het risico van myopathie en spiersymptomen. Uit het onderzoek is gebleken dat statines kostenefficiënt zijn voor mensen met een CVD-risico score van 10 à 10% per jaar. De commissie was het erover eens dat als meer mensen statines zouden nemen, er een grotere vermindering zou komen van CVD-evenementen, maar ze erkenden ook dat er rekening moest worden gehouden met praktische overwegingen. Ze waren het erover eens dat risico scores een belangrijke bijdrage zouden zijn aan de gedeelde besluitvorming over statines. Nationale auditgegevens wijzen erop dat 56% van de mensen met een QRISK- score van 20% of meer statines, vergeleken met minder dan 50% voor mensen met scores tussen 10% en 20%, volgens de commissie een nog kleiner percentage mensen met een score onder 10% zou kunnen kiezen voor statines. De commissie was het erover eens dat de nadruk op het vergroten van de opname onder mensen met het meest potentiële voordeel meer zou hebben dan het verlagen van de statinebehandelingsdrempel. Desondanks was het comité het erover eens dat een meer persoonsgerichte aanpak moet worden gevolgd waarbij atorvastatine 20 mg aanbevolen wordt als een optie voor mensen die statines willen gebruiken, ongeacht hun QRISK3 score, of indien volgens het klinische oordeel de persoon een hoog risico op CVD kan lopen (bijvoorbeeld indien de persoon een risicofactor heeft die niet onder QRISK3 valt). De commissie was het erover eens 20 mg te behouden als aanbevolen startdosis voor alle patiënten die beginnen met atorvastatine voor primaire preventie van CVD. Hoewel er overeenstemming bestond over een groter effect van hogere doses, waren zij het erover eens dat de behandeling met statinen vanaf de laagste effectieve dosis waarschijnlijk beter zou zijn dan de aanbevolen startdosis voor alle mensen die beginnen met atorvastatine voor primaire preventie van CVD. De meeste aanbevelingen over de behandeling met statines zijn overgenomen uit de herziening van de richtlijn in 2014. Het is onduidelijk of er geen statines worden aangeboden of dat de behandeling wordt stopgezet. Een verhoogde opname van statines zou leiden tot hogere geneesmiddelen- en bewakingskosten voor het NHS. Het zou ook bijdragen aan de werklast in primaire zorgpraktijken en farmaceutische producten en laboratoria die controletests uitvoeren. Het comité was het erover eens dat deze verhoging noodzakelijk was voor de downstreamverbetering van de gezondheid van de bevolking en zou worden gecompenseerd door besparingen als gevolg van een vermindering van de CVD-gevallen. De aanbeveling om te overwegen te beginnen met atorvastatine 20 mg voor mensen met QRISK3 scores minder dan 10% is een verandering in de praktijk. Aanbevelingen 1.4.29 tot en met 1.4.33 (h) Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft de aanbevelingen van de consensuscommissie voor de follow-up voor het jaar 2014 herzien en is overeengekomen dat ze nog steeds geldig waren en gehandhaafd zouden moeten blijven. (h) Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden Hoewel deze aanbevelingen vanaf 2014 ongewijzigd zouden moeten blijven, heeft de commissie erkend dat een toename van het gebruik van statines zou leiden tot een toename van de follow-upactiviteit, waaronder cholesteroltests na 3 maanden behandeling, en tot een toename van het aantal jaarlijkse geneesmiddelenevaluaties. Dit werd overwogen bij de wijziging van de aanbevelingen over statines. (h) Zie voor meer details de gevolgen van de aanbevelingen voor statines. Nieuwe aanwijzingen over de schadelijke effecten van statines ondersteunden de aanbevelingen van 2014: bewijzen over het risico op spierpijn en rabdomyolyse met statinegebruik lieten een reëel effect zien, maar het grote bewijsmateriaal toonde aan dat dit een zeer klein verhoogd risico was in vergelijking met vergelijkbare bevolkingsgroepen die geen statines kregen; dat wil zeggen dat bij gebruik van statines met hoge intensiteit ongeveer 16% van de mensen gemeld met spierpijn, maar van deze gevallen was slechts 1 op de 12 waarschijnlijk te wijten aan de statine.De commissie was het ermee eens de aanbeveling te versterken om de mensen te verzekeren dat het risico op deze schadelijke effecten gering is. De hart- en vaatziekten (CVD) zijn de belangrijkste doodsoorzaak in de wereld, die jaarlijks bijna 18 miljoen doden telt (meer dan 30% van alle wereldwijde sterfgevallen). Ongeveer 7 miljoen mensen in het Verenigd Koninkrijk hebben een CVD. Meer dan 70 miljoen recepten voor statines worden jaarlijks in Engeland verstrekt, wat de NHS ongeveer £100 miljoen kost. De totale kosten voor gezondheidszorg van CVD in Engeland worden geschat op £7,4 miljard. Ondanks het gewicht van definitief onderzoek en consistente nationale en internationale richtlijnen, krijgen veel mensen met een significant risico op CVD geen lipide-verlagende behandelingen, of ze krijgen onvoldoende behandeling. Angstaties over de veiligheid van statines kunnen betekenen dat gezondheidswerkers terughoudend zijn over het aanbieden van deze middelen, en mensen zijn terughoudend om een statinebehandeling te beginnen of door te zetten. Afhankelijk van de intensiteit van statine, 30% tot 50% van de mensen stoppen met statines binnen 6 jaar. De methoden om de risico's van CVD's te schatten en uit te leggen zijn ook verbeterd en de zorgverleners beschikken nu over meer uiteenlopende en nauwkeurige benaderingen voor individuele risicobeoordelingen. Hierdoor kunnen patiënten en professionals de mogelijkheid krijgen om interventies te bespreken om het risico op korte en lange termijn van CVD's te verminderen. Ook het begrijpen van de relatie tussen het cholesterol- en lipidegehalte in de voeding heeft geleid tot aanbevelingen in de richtlijn van 2014. Het vergroten van het bewustzijn van verhoogde lipiden (met inbegrip van cholesterol) als risicofactor voor CVD's, zodat passende interventies mogelijk zijn, is van cruciaal belang voor de uitvoering van het NHS-programma voor de lange termijn. In 2029, de ambitie in Engeland is voor tenminste 45% van de mensen tussen 40 en 74 jaar, die een significant risico lopen op het ontwikkelen van CVD's voor een passende lipide-
| 6,716 | 5,206 |
7841c1b0c797f9268c051e3f6cdd7a8891a247cd
|
nice
|
MRI-fusiebiopsiesystemen voor de diagnose van prostaatkanker MRI-fusiebiopsiesystemen voor de diagnose van prostaatkanker Bewijzende aanbevelingen voor de diagnose van MRI-fusiebiopsiesystemen voor de diagnose van prostaatkanker. # Aanbevelingen Er is onvoldoende bewijs om routinematige toepassing van MRI-fusiebiopsiesystemen voor de diagnose van prostaatkanker aan te bevelen. Centra die al gebruik maken van MRI-fusiebiopsiesystemen om prostaatkanker te diagnosticeren, kunnen dat blijven doen, maar worden aangemoedigd om gegevens te verzamelen of verder onderzoek te doen. Bij MRI-fusie-biopsiesystemen wordt het MRI-beeld overlapt met behulp van eerder genomen MRI-beelden en levende ultrageluidsbeelden om de operator te helpen de biopsienaald (cognitieve fusie) te begeleiden. In MRI-fusiebiopsiesystemen wordt het MRI-beeld overlayed op het levend echobeeld (MRI-fusie); dit kan betekenen dat er minder gevallen van prostaatkanker worden gemist en kan het aantal herhaalde biopsieën verminderen. Het klinische bewijs is beperkt omdat geen van de studies afkomstig zijn uit het Verenigd Koninkrijk en geen van hoge kwaliteit zijn. Het suggereert dat MRI-fusiebiopsiesystemen meer kankers van hogere kwaliteit kunnen opsporen dan met een cognitieve fusiebiopsie, maar dit is onduidelijk omdat er in het algemeen weinige gevallen kankers van hogere kwaliteit zijn aangetoond. Er is niet veel bewijs dat de verschillende softwarefusietechnologieën met elkaar worden vergeleken. De schattingen wijzen erop dat MRI-fusiebiopsiesystemen kostenefficiënt kunnen zijn in vergelijking met de cognitieve fusie, maar omdat het klinische bewijs onzeker is, zijn de kosten-batenanalyses zeer onzeker. MRI-fusiebiopsiesystemen beloven een betere opsporing van prostaatkanker en zouden kunnen bijdragen tot een uniformering van de kwaliteit van de biopsie in het NHS, maar er is meer bewijs nodig. De diagnosetests klinische noodzaak en praktijk Prostaatkanker Prostaatkanker De NICE-richtlijn inzake prostaatkanker beveelt aan om een multiparametrische MRI-test aan te bieden aan mensen met een vermoedelijke klinische gelokaliseerde prostaatkanker. Mensen met een significante lae laesie moeten een multiparametrische MRI-invloedende prostaatbiopsie krijgen. Een systematische biopsie, waarbij meerdere monsters worden genomen uit verschillende delen van de linker- en rechterkant van de prostaat, kan worden gedaan naast een gerichte biopsie. Dit kan worden gedaan als radiologen niet zeker zijn of de laesie kwaadaardig is en klinische verdenking van kanker hoog is. Klinische experts verklaarden dat de biopsiemethode afhangt van de informatie van de multiparametrische MRI en de individuele clinologische voorkeur. Zij merkten op dat de praktijk in het NHS varieert. Gerichte biopsieën worden meestal gedaan met behulp van cognitieve fusie, waarbij de eerder vastgelegde MRI-opname zichtbaar zichtbaar is vergeleken met de levende transrectale ultrasound image om de biopsienaald te begeleiden. Vanwege de verschillen in positionering bij een persoon die een MRI-scan heeft, verschilt de prostaatvorm op MRI en echografisch beeld. In MRI-fusiebiopsiesystemen wordt het MRI-beeld versmelt op het levende ultrageluidsbeeld om biopsie gericht te helpen. MRI-fusiebiopsiesystemen worden gebruikt voor doelgerichte biopsieën van verdachte letsels wanneer een klein aantal weefselstalen of -kernen wordt genomen. De klinische experts merkten op dat, net als bij cognitieve fusiebiopsieën, systematische biopsieën kunnen worden uitgevoerd naast doelgerichte biopsieën met behulp van MRI-fusies. Hoe meer monsters genomen tijdens een prostaatbiopsie, hoe hoger het risico op ongewenste voorvallen. Geraffineerde doelgerichtheid van de prostaat voor biopsie kan voorkomen dat onnodige monsters worden genomen. Dit zou het risico kunnen verminderen van ongewenste voorvallen zoals urinaire retentie, infectie en sepsis na de biopsie. Het systeem maakt gebruik van ProFuse radiology software voor de voorbereiding van MRI-gegevens voor fusie en voor het rapporteren van bevindingen.Het systeem maakt gebruik van zowel elastische als starre schattingen om rekening te houden met veranderingen in de vorm van de prostaat tijdens de procedure, en ondersteunt transrectale en transperineale biopsieën. De mechanische arm wordt gebruikt om de prostaat in real time te volgen en de biopsienaald te begeleiden. Het is onduidelijk of het systeem compatibel is met ultrageluidssystemen van derden of beeldarchiverings- en communicatiesystemen (PACS's), wat zijn de mogelijkheden zijn voor beeldmetingen, of als het een archiveerbare cartogram kan produceren. Het Biojet MR Fusion system (Health Care Supply Solutions) omvat MRI-fusie-software, een mobiele werkplek en is compatibel met ultrageluidssystemen van derden. Het systeem maakt gebruik van elastische schattingen om rekening te houden met veranderingen in de vorm van de prostaat tijdens de procedure, en ondersteunt transrectale en transperineale biopsieën. Het ondersteunt gestabiliseerde en vrije biopsiemethoden. Voor gestabiliseerde biopsieën wordt de patiëntbeweging gevolgd door de stepper; vrije biopsieën gedaan zonder dat de stepper meer handmatige input van de gebruiker nodig heeft. De software maakt beeldmetingen mogelijk en er wordt een rapport gemaakt waarin de monsters nauwkeurig worden weergegeven. Biojet kan worden aangesloten op een lokale PACS. Er is geen informatie over de kosten of de wettelijke goedkeuring ontvangen van het bedrijf. Het BiopSee-systeem (Medcom) bestaat uit BiopSee-software en een MedSta-kar (werkstation) en is compatibel met ultrageluidssystemen van derden. Het systeem maakt gebruik van elastische en rigide schattingen om rekening te houden met veranderingen in de vorm van de prostaat tijdens de procedure, en ondersteunt transrectale en transperineale biopsieën. Het kan worden gebruikt voor gestabiliseerde en vrije biopsie benaderingen. Een stabiliserende arm is beschikbaar voor transperineale gestabiliseerde biopsieën. Patiënt beweging wordt gevolgd via de stepper tijdens gestabiliseerde biopsieën, of via een magnetische tracker bevestigd aan de probeer tijdens vrije biopsieën. Het systeem kan zich automatisch aanpassen voor patiëntenbewegingen, of de gebruiker kan de contouren handmatig aanpassen wanneer een patiënt beweegt. De BiopSee neemt alle posities van de naald op en toont de dekking van de prostaat. Image metingen zoals prostaat en laesievolumes zijn ook mogelijk. De gegevens worden lokaal opgeslagen en kunnen worden gekoppeld aan een PACS voor de import en export van beelden. De software kost £20.000 voor transperineale biopsieën en £15.000 voor transrectale biopsieën. De kar voor transrectale biopsieën kost £12.000, en de kar voor transperineale biopsie kost £8.000 voor gestabiliseerde biopsie en £20.000 voor freehand biopsie. BK Medical UK Ltd en MIM Software Inc bieden 3 versies van bkFusion-software: 1 voor transrectal, 1 voor freehand transperineal en 1 voor gestabiliseerde transperineale biopsieën. De software kan worden geïntegreerd in ofwel de bk3000 ofwel bk5000 ultrasoundsystemen. Het bkFusion-systeem maakt gebruik van een harde schatting om veranderingen in de vorm van de prostaat bij te schrijven. Het gestabiliseerde transperine-fusiesysteem gebruikt een stepper om de positie van de prostaat bij te houden. Imagematen zoals prostaatvolume zijn mogelijk. Een rapport van de biopsie kan lokaal worden opgeslagen, ofwel worden overgedragen naar een PACS. De software en cart kost £52,250 (voor transperineale biopsie alleen). FusionVu is een software-functie die MRI-fusiebiopsie als onderdeel van het ExactVu-micro-ultrasoundsysteem (ExactImaging) mogelijk maakt. Er is een stabilisatorarm of -stapper beschikbaar voor gestabiliseerde biopsieën, en vrije biopsieën zijn ook mogelijk. Het systeem maakt gebruik van een onbuigzame schatting gevolgd door real-time visualisatie van de laesies met behulp van micro-ultrasound. Het ondersteunt transperineale en transrectale biopsieën. Het systeem volgt en past zich aan voor patiëntenbewegingen met behulp van gegevens van een bewegingsmeter samen met de levende echobeelden. De software biedt beeldmetingen zoals prostaatvolume en laesiegrootte. Informatie over de oriëntatie van alle beelden en videoframes wordt geregistreerd zodat dezelfde positie kan worden gevonden als een herhaalde biopsie wordt gedaan. Het systeem is compatibel met PACS, maar Weasis DICOM-viewer software is beschikbaar waar geen PACS beschikbaar is. De ExactVu-eenheid kost £12.958 (met inbegrip van ultrageluide componenten). De Fusion Bx 2.0 (Focal Healthcare) is een biopsie-instrument bestaande uit een tegenwichtige, semi-robotarm die op een mobiele kar wordt bevestigd. Het systeem maakt gebruik van Fusion MR-software die compatibel is met ultrageluidssystemen van derden. Het maakt gebruik van elastische en starre schatting om rekening te houden met veranderingen in de vorm van de prostaat tijdens de procedure, en ondersteunt transrectale en transperineale biopsieën. De tegenwichtige semi-robotarm kan worden gebruikt als stapper voor gestabiliseerde biopsieën, of kan volledige vrijheid van beweging voor een biopsie toelaten. Alle patiëntenbewegingen worden gevolgd met sensoren in de semi-robotarm. De software maakt het mogelijk beeldmetingen zoals prostaatvolume en afstanden te berekenen. De iSR'obot Mona Lisa De iSR'obot Mona Lisa (Biobot Surgical) is een robotisch transperineaal prostaatbiopsiesysteem met MRI-ultrasound fusievermogen. Het systeem maakt gebruik van UroFusion-software om regio's van belang op MRI-beelden te markeren en het MRI-model te verbinden met het ultrageluidsmodel. Een robotische naaldhandleiding maakt het mogelijk om de biopsiekern automatisch te positioneren en de diepte van de biopsie te controleren. Het systeem maakt gebruik van elastische schattingen om rekening te houden met veranderingen in de vorm van de prostaat tijdens de procedure. Verslagen worden gemaakt met 3D-beelden en -coördinaten voor elk biopsie-onderzoek. De Koelis Trinity (KoELIS en Kebomed) is een mobiel ultrageluidssysteem met mapping-fusie-software, bestaande uit PROMAP 3D-Prostate Suite-software en de Trinity-echosysteem (werkstation, ultrasondesondes, specifieke richtlijnen voor transperineale of transrectale biopsieën, en een probe-houder). Het systeem maakt gebruik van elastische en starre schattingen om rekening te houden met veranderingen in de vorm van de prostaat tijdens de procedure, en ondersteunt transrectale en transperineale biopsieën. Het ondersteunt gestabiliseerde en vrije probe-biopsieën. De software maakt tijdens de procedure de bewegingen en veranderingen in de vorm van de prostaat bekend en compenseert deze. De PROMAP-software produceert een 3D-kaart van de prostaat, met registratie van de positie van de MRI-laesiedoelen en de locaties van biopsiestalen. Het systeem van Koelis Trinity levert beeldmetingen zoals prostaatvolume, metingen van de regio's van belang en andere kwantitatieve metingen van het beeld. Gegevens kunnen worden overgedragen naar een PACS. Het systeem kost £23.620, plus £39.948 voor transrectale software, £41.754 voor transperineal software, en £45.000 voor de ultrasound componenten. # UroNav De UroNav (Phillips) bestaat uit een elektromagnetisch trackingsysteem, een mobiele werkstation en DynaCAD Prostate flash software. Het systeem is compatibel met ultrasoundsystemen van derden. Het ondersteunt transperineal en transrectale biopten, met gestabiliseerde of vrije benaderingen. Tijdens de behandeling van de EAG's rapport benadrukten de belanghebbenden het belang van het minimaliseren van de procestijd en de pijn en het hoge risico op verstrengeling vanwege de verschillen in biopsieroutes. De deskundigen benadrukten ook dat een kortere procedure zou kunnen bijdragen tot het behoud van de waardigheid en de angst tijdens de biopsie, tijdens de behandeling van de EAG's, terwijl overbehandeling werd benadrukt als een specifiek probleem en bezorgdheid voor de patiënten. Tijdens de raadpleging over de diagnose van prostaatkanker heeft een belanghebbende zijn bezorgdheid geuit over het feit dat het gebruik van MRI-fusies zou kunnen leiden tot een mogelijk hoger niveau van overbehandeling. Zij voegden eraan toe dat stress en angst voor de biopsie kunnen leiden tot een slechte ervaring voor de persoon, waardoor zij niet over aanvullende procedures kunnen beschikken. Het UroNav-systeem levert de kerngegevens, beelden en video's op. Het werkt met de software van de DynaCAD Prostaatfusie, een hulpmiddel voor beeldanalyse en rapportage. Er is geen informatie ontvangen van het bedrijf over PACS-compatibiliteit of -kosten. De comparator De comparator voor de evaluatie is gericht op transperineale of transrectale prostaatbiopsie met behulp van een cognitieve fusiebiopsie (met behulp van een MRI-beeld om de locatie van belang te bepalen) met of zonder systematische biopsie, onder lokale of algemene anesthesie.# Comitédiscussie Het adviescomité voor diagnostiek heeft bewijsmateriaal bestudeerd over MRI-fusiebiopsiesystemen die gebruik maken van Artemis, Biojet, BiopSeee, bkFusion, Fusion Bx 2.0, FusionVu, iSR'obot Mona Lisa, KOELIS Trinity en UroNav uit verschillende bronnen, waaronder een diagnoserapport en een overzicht van dat rapport. De commissie was het ermee eens dat het bewijs voor MRI-fusietechnologie veelbelovend leek, maar dat er veel onzekerheid was over de prestaties van de technologie in vergelijking met de cognitieve fusie.De meta-analyses van het EAG-netwerk gebruikten samengevoegde gegevens uit verschillende MRI-fusietechnologieën voor de basiscase-analyse.De resultaten wezen uit dat MRI-fusie, vergeleken met cognitieve fusie, meer Urologische Pathologie (ISUP) graad 2 of hoger prostaatkanker kan opsporen, maar of MRI-fusie echt meer kanker van hogere kwaliteit heeft aangetoond, en zo ja, hoe onzeker. De EAG stelde vast dat er fundamentele verschillen bestaan tussen de MRI-fusie-biopsiesystemen, die gevolgen kunnen hebben voor de resultaten. Slechts 2 MRI-fusiesystemen hadden meer dan 1 onderzoek in de meta-analyse opgenomen. Voor 1 van deze studies (COELIS Trinity), alle studies gebruikten een eerdere versie van de software die in het huidige apparaat is opgenomen. Het bedrijf merkte op dat de KOELIS Trinity gebruik maakt van een bijgewerkte versie van dezelfde software opgenomen in de KOELIS Urostation (die nu wordt stopgezet). De EAG heeft geen enkel bewijs voor Fusion Bx 2.0 of FusionVu geïdentificeerd, en geen enkel van de geïdentificeerde studies voor de BKFusion of ISR'obot Mona Lisa voldeed aan de criteria voor de meta-analyse. MRI-fusiebiopsiesystemen waren beter dan andere. De commissie was van mening dat de invoering van MRI-fusie-biopsiesystemen de wachttijd voor prostaatbiopsieën zou kunnen verlengen, en dat dit niet in de kosten-batenanalyse was opgenomen. De klinische experts verklaarden dat radiologen op volle capaciteit zitten in het NHS. Klinische experts met ervaring met MRI-fusiebiopsiesystemen hebben aangetoond dat er meer voorbereidende tijd nodig is per biopsie met MRI-fusie dan met cognitieve fusie, hoewel dit afneemt met meer ervaring in het gebruik van de technologie. Dit vermindert het aantal biopsieën dat per dag gedaan kan worden. In haar economisch model ging de EAG ervan uit dat de extra proceduretijd voor MRI-fusiegebruik 10 minuten zou zijn in een hoge doorvoercentrum (5 minuten radioloog tijd voor het importeren en verkrijgen van passende MRI-sequenties en 5 minuten tijdens de biopsie), gebaseerd op deskundig advies. De EAG merkte op dat de toename van de MRI-fusies afhankelijk zou zijn van de vraag of de capaciteitsbeperking de toegang tot de biopsieprocedure was, of de aanvankelijke MRI (die hetzelfde zou zijn voor MRI-fusie en cognitieve fusiebiopsie) en hoe de toepassing van de softwarefusietechnologie mogelijk zou kunnen beïnvloeden hoeveel biopsieprocedures per dag kunnen worden uitgevoerd, en dus het effect op de wachttijden voor deze procedure. De commissie heeft de beperkingen van het klinische bewijsmateriaal in de meta-analyses van de EAG besproken, geen van de studies in het Verenigd Koninkrijk. De EAG heeft alle studies die in de meta-analyse zijn gebruikt, beoordeeld op een hoog risico van vooringenomenheid, en heeft verklaard dat er geen hoogwaardige, willekeurige gecontroleerde studies zijn gepubliceerd. De meta-analyses lieten ook matige heterogeniteit zien die niet verklaard kan worden door verschillen in individuele MRI-fusiebiopsiesystemen. De kosten-batenanalyses voor MRI-fusie-biopsiesystemen (met of zonder systematische biopsie) waren over het algemeen gunstig, maar onzeker: potentiële negatieve effecten op de capaciteit van de diensten voor biopsie (zie paragraaf 3.5) werden niet in het model meegenomen. Uit de analyse van de EAG bleek dat de kostenefficiëntie het meest werd beïnvloed door de verbeterde opsporing van lokaal of lokaal gevorderde hogere kwaliteit kanker (ISUP 2 of hoger), toen doelfusie werd gecombineerd met systematische biopsie, waren er meer kostenbesparingen en gezondheidsvoordelen in het langetermijnmodel voor MRI-fusie dan voor cognitieve fusie. De EAG waarschuwde ervoor dat de onzekerheden in het klinische bewijsmateriaal naast de algemene kostenefficiëntie moeten worden overwogen, omdat het bewijsmateriaal dat in de meta-analyse van het netwerk werd gebruikt, het economische model van het systeem heeft onderbouwd.De commissie herinnerde eraan dat, hoewel de gegevens erop wezen dat MRI-fusie kan leiden tot meer hogere graad van kanker, dit zeer onzeker was (zie paragraaf 3.2). Hij merkte op dat een scenarioanalyse door de EAG waarbij enig voordeel werd behaald bij het opsporen van kanker voor MRI-fusie, de incremental cost-activity ratio's (ICER's) zijn gestegen tot meer dan £ 500.000 per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY). De commissie kwam tot de conclusie dat de onzekerheid over hoe veel betere MRI-fusie bij het opsporen van hogere graad van kankers betekent dat de kostenefficiëntie van deze technologieën, hoewel potentieel gunstig, ook zeer onzeker is. Het comité erkende dat de technologie ten goede kan komen aan minder ervaren gezondheidswerkers en dat de zorg in verschillende centra gestandaardiseerd kan worden en dat de toegankelijkheid verbeterd kan worden. De klinische experts hebben vastgesteld dat biopsieën worden uitgevoerd door verschillende gezondheidsdeskundigen, waaronder urologen, radiologen en verpleegkundigen. De ervaring met biopsieën varieert, en de gespecialiseerde centra hebben meer ervaring met professionals. Zij stelden voor dat de nauwkeurigheid van de cognitieve fusie sterk afhankelijk is van de operator. De EAG heeft 1 studie geïdentificeerd die de biopsiepositiviteitsgraad van kanker per operator heeft gemeld (Stabile et al. 2018). Het rapporteerde een toename van de biopsiepositiviteit in de eerste 60 procedures, waar het plateau stond, ongeacht de biopsiemethode. De klinische deskundigen stelden dat het gebruik van MRI-fusie-biopsiesystemen zou kunnen bijdragen tot de standaardisering van de biopsiekwaliteit. Zij zeiden dat dit zou kunnen leiden tot een minimalisering van de geografische variatie van de procedurenorm die wordt veroorzaakt door de variatie in de expertise van de operatoren. De verbetering van het vermogen van minder ervaren operatoren om de procedure uit te voeren, kan het mogelijk maken de beschikbaarheid ervan te verbeteren, de toegankelijkheid te verbeteren. De MRI-fusiebiopsiesystemen tonen beloftes, maar er is meer kwaliteit nodig. De commissie erkende dat MRI-fusie-biopsiesystemen veelbelovend zijn, zouden kunnen bijdragen tot het verbeteren van de normen voor de toegang van NHS en patiënten (zie paragraaf 3.9) en zouden kosteneffect kunnen hebben. Het huidige IP7-PACIFIC-onderzoek (zie onderzoek NCT05574647 op de website Clinical Trials.gov, geraadpleegd op 14 november 2022) zal waarschijnlijk verdere, potentieel kwalitatief hoogstaande, gegevens opleveren over MRI-fusiebiopsiesystemen voor het opsporen van klinische significante prostaatkankers, vergeleken met een cognitieve fusiebiopsie.Het primaire resultaat van het onderzoek is het percentage klinische significante kankers (gedefinieerd als ISUP 2 of hoger) dat is aangetoond bij mensen die een biopsie hadden met een verdachte MRI (MRI- score 3, 4 of 5 op ofwel het schema van de Likert of Prostate Imaging-Reporting en Data System). De EAG heeft opgemerkt dat de studie gericht is op het rekruteren van 3.600 mensen met vermoede prostaatkanker in het Verenigd Koninkrijk, maar dat niet al deze mensen gegevens zullen verstrekken over de prestaties van MRI-fusiefusies (het onderzoek omvat 2 gekoppelde, met elkaar samenhangende, gecontroleerde en multiparametrische MRI's) om klinische significante prostaatkanker te kunnen opsporen. Tijdens de raadpleging over de ontwerprichtsnoeren heeft een stakeholder het belang onderstreept van het verzamelen van gegevens over het effect van MRI-fusietechnologieën op de opsporing van klinische, onbelangrijke prostaatkanker en kankers van hogere kwaliteit. Gezien de onzekerheid over de algemeenheid van gegevens die met behulp van 1 MRI-fusietechnologie aan anderen worden verkregen (zie paragraaf 3.4), zou het goed zijn indien voor elk MRI-fusiebiopsiesysteem afzonderlijk gegevens zouden worden verstrekt.Het comité kwam tot de conclusie dat dit een nuttig onderzoek is om de onzekerheid over de prestaties van MRI-fusiebiopsie te verminderen, maar wees erop dat de geraamde gegevens over de afronding van de studie pas in 2026 zijn. De klinische experts wezen erop dat professionele instanties zoals de British Association of Urological Surgeons en het Royal College of Radiologists misschien over gegevens beschikken die een bijdrage kunnen leveren aan een toekomstige evaluatie. Zij stelden ook voor dat verdere registers zouden kunnen helpen bij het verzamelen van gegevens.De commissie stelde voor dat de centra zouden moeten overwegen om waar mogelijk bij te dragen aan bestaande auditinstrumenten zoals de National Prostate Cancer Audit.# Aanbevelingen voor verder onderzoek Er wordt aanbevolen om het effect van MRI-fusiebiopsiesystemen te bepalen in vergelijking met de cognitieve fusiebiopsie op de opsporing van verschillende kwaliteiten van prostaatkanker.
| 3,946 | 3,084 |
e64b1dcb5c1f12aea3f03388c4db7dc9d561b4f8
|
nice
|
Geautomatiseerde enkel-brachiale druk-index meetapparatuur voor het opsporen van perifere arteriële aandoeningen bij mensen met beenulcers Geautomatiseerde enkel-brachiale druk-index meetapparatuur voor het opsporen van perifere arteriële aandoeningen bij mensen met beenulcers. # Aanbevelingen Er is niet voldoende bewijs om routinematige invoering aan te bevelen van geautomatiseerde enkel-brachiale druk-index (ABPI) meetapparatuur voor het opsporen van perifere arteriële aandoeningen bij mensen met beenulcera. Verder onderzoek wordt aanbevolen met behulp van andere methoden, waaronder handmatige doppler, om na te gaan hoe zij van invloed zijn op de tijd tot behandeling van veneuze beenulcera, de klinische resultaten te beoordelen voor behandelingen die zijn gestart na de beoordeling van de Abpi's, om de meest geschikte gebruiker te onderzoeken (gespecialiseerde en niet-gespecialiseerde bij de beoordeling van de perifere arteriële aandoening) en om na te gaan of de meest geschikte gezondheidsinstelling voor de behandeling van veneuze beenulcera de gevoeligheid voor de opsporing van perifeer arteriële aandoeningen kan verhogen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan voor de behandeling van beenulcera veroorzaakt door een probleem met de bloedstroom in de aderen (ventilator) bestaat uit compressietherapie met verbanden of kousen. Compressietherapie is niet geschikt voor sommige mensen met perifeer arteriële aandoeningen omdat deze de bloedstroom naar het been kunnen verstoren. Op dit moment wordt de ABPI handmatig gemeten en berekend. De evaluatie duurt tot 1 uur en kan ongemakkelijk zijn voor mensen met beenzweren. Geautomatiseerde meetapparatuur voor de ABPI kan mogelijk gemakkelijker en sneller te gebruiken zijn dan handmatige dopplermetingen, en is comfortabeler voor mensen met beenzweren. Er is echter weinig bewijs dat geautomatiseerde apparaten de duur van een ABPI-evaluatie kunnen verkorten. Er is ook een gebrek aan klinische gegevens over geautomatiseerde meetapparatuur voor de ABPI en de meeste studies zijn gedaan bij mensen zonder beenzweren. Het is dus onduidelijk hoe goed geautomatiseerde apparaten perifere arteriële aandoeningen kunnen opsporen bij mensen met beenulcera. Er is ook onduidelijk welke gezondheidszorg de apparaten moeten worden gebruikt in (bijvoorbeeld ziekenhuis of gemeenschap) en wie ze moet gebruiken (gespecialiseerde of niet-gespecialiseerde bij de beoordeling van perifere arteriële aandoeningen). Economische modellen tonen aan dat het onwaarschijnlijk is dat geautomatiseerde ABPI-apparaten kosteneffectief zijn in vergelijking met handmatige dopplermetingen, tenzij ze de duur van de behandeling verminderen, wat onzeker is. De resultaten van het economische model zijn ook onzeker omdat er geen bewijs is voor de invloed van de resultaten van automatische ABPI-metingen op de klinische besluitvorming of op de klinische resultaten. Daarom worden alleen in het kader van onderzoek geautomatiseerde ABPI-metingssystemen aanbevolen. Centra die al gebruik maken van de apparaten kunnen deze blijven gebruiken als ze onderzoek doen en de veiligheid garanderen. Beenzweer is een langzaam helende wonden die zich meestal aan de binnenkant van het been ontwikkelen, net boven de enkel. Er wordt geschat dat ongeveer 1 miljoen of 2% van de volwassenen in het Verenigd Koninkrijk een ulcus in het been hebben (Guest et al. 2020). Ongeveer 65% van de ulcus in het been is venetisch, wat betekent dat ze veroorzaakt worden door een probleem in de bloedstroom in de aderen. De behandeling omvat het gebruik van compressie, zoals verbanden of kousen. Sterke compressietherapie kan de arteriële bloedtoevoer in het been verstoren, dus het mag niet worden aangeboden aan mensen met een perifere arteriële aandoening. Mensen met perifere arteriële ziektes kunnen geen symptomen hebben, maar het kan leiden tot ernstige complicaties zoals chronische ledeskemie. De aanbevelingen van het National Wound Care Strategy Programme (NWCSP) voor onderlede ledemaatulcera adviseren met behulp van de enkel-brachial pressure index (ABPI) om de perifere arteriële ziekte bij mensen met beenulcera te onderzoeken, naast een volledige klinische evaluatie, die momenteel handmatig wordt gemeten met behulp van een handheld doppler-echosonde. Bij gebrek aan "rode vlag symptomen" (zoals infectie, symptomen van sepsis, ischemie, vermoede diep-veneuze trombose of huidkanker) dient een lichte gegradueerde compressie te worden toegepast totdat een volledige klinische evaluatie kan worden uitgevoerd en er een ABPI-meting kan worden uitgevoerd. Als echter niet voldoende personeel in staat is om een handmatige dopplerbeoordeling uit te voeren, kan een vertraagde beoordeling leiden tot langere periodes zonder compressie of suboptimale compressie. Klinische experts hebben opgemerkt dat in de praktijk zelfs milde compressie zonder ABPI-meting kan worden toegepast. Mensen moeten binnen 14 dagen na de eerste presentatie een volledige klinische evaluatie krijgen, maar klinische experts constateren dat dit een uitdaging is en het kan in sommige gebieden aanzienlijk langer duren. Geautomatiseerde meetapparatuur voor de ABPI is wellicht eenvoudiger in gebruik dan handapparatuur, waardoor de tijd die nodig is om de evaluatie af te ronden en de meting van de ABPI-waarden voor mensen met beenzweren gemakkelijker te maken kan worden. Een ander potentieel voordeel zou kunnen zijn een vermindering van de tijd die nodig is voor de evaluatie en, bijgevolg, behandeling van mensen met veneuze zweren wanneer er niet voldoende personeel is in staat om een handmatige dopplerbeoordeling uit te voeren. Geautomatiseerde apparaten op basis van ABPI omvatten doppler-based, oscillometry-based en plethysmography-based devices. Doppler-based devices gebruiken een dopplersonde en bieden een dopplergolfvorm van signalen als output. Oscillometry-based devices beoordelen oscillations in de wand van het vat, en plethysmography-based devices beoordelen de veranderingen in het bloedvolume. Deze apparaten schatten de bloeddruk direct of gebruiken een drukmanchet om de meting te helpen. Diabetes, reumatoïde artritis, systemische vasculitis, atherosclerotische ziekte en geavanceerde chronische nierfalen kunnen leiden tot calciumvorming en verharding van de slagaders, waardoor de ABPI-metingen misleidend normaal kunnen lijken. Bij deze evaluatie worden 7 automatische apparaten voor het meten van de ABPI en het beoordelen van de arteriële omloop overwogen (zie tabel 1). De in tabel 1 vermelde kosten zijn exclusief BTW en omvatten de kosten van de apparatuur en andere vaste kosten, zoals de aankoop van extra manchetten voor de completering van de set, en software, indien van toepassing. Geautomatiseerde apparaattechnologie Componenten Restperiode nodig Kostprijs (£ per eenheid) BlueDop Vascal Expert Doppler Doppler Doppler geen rest boso ABI-systeem 100 Oscillometry armboeien enkelboeien minuten Dopplex Ability Plethysmography dual-kamer manchetten Geen rust MESI-ABPI MD Plethysmografie Oscillometry manchetten Geen rust MESI-mblet ABI Plethysmography Oscillometry wireless manchets minutes WatchBP Office ABI Oscillometry manchets minutes WatchBP Office Office Vascal Oscillometry manchets minutes De bloeddruk wordt gemeten met behulp van een handheld doppler echosonde en een sphygmomanometer met een handmatig opgeblazen manchet. De Abpi wordt handmatig berekend. De mensen met beenzweren moeten voor en tijdens de gehele test gaan liggen. De test duurt tot 1 uur en kan pijnlijk en oncomfortabel zijn voor mensen met beenzweer. De Abpi-meting wordt meestal gedaan door wijk- of gemeenschapsverpleegkundigen thuis, verzorging thuis of in een beenzweerkliniek, of door praktijkverpleegsters bij huisartspraktijken. Dit is het moment waarop zij worden opgeleid voor zowel de volledige klinische evaluatie als de ABPI-meting. In sommige delen van het land worden beenzweerklinieken gebruikt of worden toegepast. Sommige klinieken kunnen dat al doen, of in de toekomst steeds vaker doen, de eerste Abpi-evaluatie. In gebieden zonder voldoende artsen die zijn opgeleid voor het uitvoeren van handmatige dopplermetingen. De referentienorm voor het opsporen van perifere arteriële ziekten is beeldvorming, zoals duplexe ultrageluid, magnetische resonantieangiografie of CT-angiografie. Deze zou echter niet gebruikt worden als onderdeel van de eerste klinische evaluatie in de praktijk.# Comitédiscussie De raadgevende commissie voor diagnostiek onderzocht bewijsmateriaal over geautomatiseerde hulpmiddelen voor het meten van de enkel-brachiale druk-index (ABPI) en het beoordelen van de arteriële circulatie met behulp van een van de volgende: BlueDop Vascal Expert (BlueDop Medical) boso ABI-system 100 (BOSCH + SOHN) Dopplex Ability Automatic ABI System (Huntleigh Healthcare) MESI ABPI MD (MESI) MESI mTABAT ABI (MESI) WatchBP Office ABI (Microlife) WatchBP Office Vascalife (Microlife)) Beschouwelijk bewijs werd in overweging genomen uit verschillende bronnen, waaronder een diagnostiekrapport en een overzicht van dat rapport. De klinische experts waren het erover eens dat de toegang tot de Abpi-evaluatie in het Verenigd Koninkrijk kan verschillen, waarbij mensen tussen de 2 weken en 12 weken op een afspraak wachten. De aanbevelingen van het National Wound Care Strategy Programme (NWCSP) voor lagere ledemaatulcera geven echter aan dat dit vaak niet in de praktijk gebeurt en dat slechts ongeveer 25% van de mensen met beenulcera een lichte druk heeft voordat de volledige klinische evaluatie plaatsvindt. De NWCSP voorkomt en verbetert de zorg voor chronische lagere ledemaatwonden: er is melding gemaakt van gevallen waarin de meeste mensen met beenulcera veneuze beenulcera hebben (ongeveer 65%). De commissie is tot de conclusie gekomen dat indien blijkt dat de geautomatiseerde hulpmiddelen leiden tot een snellere toegang tot de behandeling, dit de hersteltijd zou kunnen verbeteren en een aanzienlijk voordeel zou opleveren. De commissie heeft besproken hoe de geautomatiseerde apparaten gebruikt kunnen worden in verschillende omgevingen of door medewerkers met minder kennis van de ABPI-meting, ook in de primaire zorg en de gemeenschap. De klinische experts hebben geadviseerd dat als de hulpmiddelen veilig gebruikt kunnen worden door medewerkers met minder expertise, dit de tijd zou kunnen verbeteren om ze te beoordelen en dus ook de behandeling en de genezing. Er is geconstateerd dat de zorgtrajecten zich ontwikkelen en dat in sommige delen van het land de levensvatbaarheid, de dermatologie of de vasculaire beenzweerklinieken in gebruik zijn of worden uitgevoerd. De commissie stelde vast dat een van de studies (Green et al. 2020) die door de externe beoordelingsgroep (EAG) zijn geïdentificeerd, in de praktijk van de huisartsen is uitgevoerd. De studie heeft uitgewezen dat GP's dachten dat het gebruik van het geautomatiseerde apparaat verbeterde klinische behandeling van beenzweren. Zij heeft echter ook gemeld dat de huisartsen zich zorgen maakten over de vraag of zij tijd hadden om wonden te beoordelen en of het binnen hun bevoegdheid lag om wonden te beoordelen. Een patiënt-expert heeft uitgelegd dat beenzweren onaangenaam en pijnlijk zijn. Er is angst en schaamte over hun uiterlijk, wat kan leiden tot depressie. manuele evaluatie voor de Abpi kan pijn en ongemak veroorzaken. Mensen met beenzweren hebben vaak mobiliteitsproblemen, waardoor het moeilijk is om naar benoemingen te reizen, vooral als ze in een gespecialiseerde setting zitten. Zij merkten op dat een potentieel voordeel van de geautomatiseerde apparaten een kortere ABPI-evaluatie is, die de ongemakken voor de geëvalueerde persoon kan verminderen. Een bedrijf merkte ook op dat hun product manchetloos was, wat het comfort kan vergroten voor mensen met een ABPI-evaluatie. De commissie erkende dat dit plausibel was, maar dat er geen gegevens beschikbaar waren om dit aan te tonen. De commissie merkte op dat slechts 2 observationele studies uit de 24 geïdentificeerde onderzoeken betrekking hadden op mensen met beenzweren (1 studie zonder uitgesproken oedeem) en dat deze geen diagnosegegevens (gevoeligheid of specificiteit) rapporteerden. De EAG heeft diagnostische nauwkeurigheidsgegevens verzameld van 22 onderzoeken bij mensen zonder beenzweren, waarvan 6 resultaten rapporteerden voor patiënten met diabetes. De klinische experts waren bezorgd over de algemeenheid van deze studies voor de populatie van beenulcera, omdat het nemen van metingen bij mensen met beenulcera moeilijker kan zijn, vooral wanneer zij oedeem of opgezette ledematen hebben. Bij mensen met suikerziekte of andere aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd risico op zweren in de benen, kunnen deze aandoeningen leiden tot verharding van de slagaders, waardoor het resultaat van de abpi misleidend lijkt te zijn. Er bestaat dus grote onzekerheid over de nauwkeurigheid van de test bij deze bevolkingsgroepen, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat de diagnostische nauwkeurigheidsgegevens van de geautomatiseerde hulpmiddelen niet kunnen worden generaliseerd tot een populatie van beenulcers, zodat er grote onzekerheid bestaat over de diagnostische nauwkeurigheid van de hulpmiddelen in deze populatie. In het verslag van de EAG wordt echter opgemerkt dat sommige van de geconstateerde verschillen tussen de resultaten van de geautomatiseerde apparaten en van de handmatige doppler misschien niet van klinische betekenis zijn geweest. De klinische deskundigen hebben verder opgemerkt dat de beoordeling van de ziekte van de perifere arteriële aandoening door iemand met een beperkte deskundigheid moet worden uitgevoerd om symptomen van en rode vlaggen voor perifere arteriële aandoeningen te herkennen. Het is belangrijk dat andere outputs, zoals doppler waveform, gebruikt worden voor de validering van de resultaten van de ARP-tests, sommige geautomatiseerde apparaten, zoals doppler waveforms, maar de interpretatie van doppler waveforms is een gespecialiseerde vaardigheid, zodat personeel dat minder ervaring heeft met de beoordeling van de perifere arteriële ziekte, het nog steeds verkeerd kan interpreteren. De EAG heeft bevestigd dat de nauwkeurigheidsgegevens die in de studies zijn gepubliceerd, uitsluitend gebaseerd zijn op het resultaat van de AbPI, en dat er geen studies zijn uitgevoerd naar het gebruik van andere resultaten van de hulpmiddelen of naar de gevolgen van de resultaten van de klinische beslissingen. Daarom is gebleken dat er geen conclusies kunnen worden getrokken over de gevolgen van het gebruik van de hulpmiddelen voor de klinische besluitvorming, maar er was bezorgdheid dat gevallen van perifeer arteriële ziektes zouden worden gemist vanwege een onnauwkeurig resultaat. De commissie is van mening dat de behandeling van beenzweren bij mensen met perifere arteriële aandoeningen onnodige vertragingen kan veroorzaken bij de behandeling van veneuze beenzweren. De commissie heeft vastgesteld dat de gevolgen van verkeerde behandeling van beenzweren bij mensen met perifere arteriële aandoening onzeker zijn, maar dat de gevolgen voor mensen met perifere arteriële aandoening ernstiger zouden kunnen zijn voor mensen met perifere arteriële aandoeningen. Mensen met perifere arteriële aandoening vertegenwoordigen echter een kleiner deel van de bevolking met beenulcera (zie punt 3.2). De commissie heeft vastgesteld dat het nuttig zou zijn om meer informatie te hebben over de gevolgen van verkeerde gevolgen voor de gezondheid, om beslissingen te nemen in de toekomst. De commissie heeft onderzocht hoe lang de beoordeling duurt en heeft vastgesteld dat er aanwijzingen zijn dat geautomatiseerde hulpmiddelen de duur van de evaluatie kunnen verminderen. Patiëntexperts hebben uitgelegd dat dit de beoordeling voor mensen met beenzweren gemakkelijker kan maken en dat de toegang tot de beoordeling van de ABPI kan toenemen door het aantal mensen dat beoordeeld kan worden te verhogen. De commissie heeft vernomen dat de meeste mensen met beenzweren de geautomatiseerde hulpmiddelen aanvaardbaar vonden, maar sommige patiënten voelden ongemakken toen de manchetten volledig opgeblazen waren. Zij hebben ook gehoord dat de tijd die genomen werd voor de beoordeling niet consequent werd gemeld in alle studies en algemene evaluaties met geautomatiseerde hulpmiddelen waren slechts een paar minuten sneller dan manuele evaluaties. De commissie kwam tot de conclusie dat bewijsmateriaal suggereert dat de tijd die nodig is voor de beoordeling van de ABPI's wordt ingekort, maar dat de hoeveelheid tijd die is bespaard en het effect daarvan onzeker is. De commissie heeft onderzocht of het gebruik van geautomatiseerde hulpmiddelen in alternatieve omgevingen of door medewerkers met minder gespecialiseerde expertise de toegang tot de Abpi-evaluatie kan verbeteren en zo de tijd tot behandeling kan verminderen en de ulcergenezing voor sommige mensen kan verbeteren (zie paragraaf 3.2). Zij heeft vernomen dat er geen onderzoeken zijn uitgevoerd naar het effect van geautomatiseerde hulpmiddelen op tijd voor evaluatie of behandeling. Een studie onder mensen met beenzweren meldt dat GP's van mening waren dat het gebruik van de MESI-ABPI-MD het klinische beheer (Green et al. 2020) verbeterd zou worden. Andere studies werden echter uitgevoerd in gespecialiseerde instellingen. De resultaten van het model bleken zeer gevoelig voor verbeteringen in de genezingstijd van ulcerale ulcera (vanwege een snellere toegang tot de behandeling) De impact van onnauwkeurige testresultaten op de klinische besluitvorming en de klinische resultaten was zeer onzeker, omdat er geen aanwijzingen waren om deze input in het model op te geven (zie paragraaf 3.6). De klinische deskundige advies werd gebruikt om deze input in het model op te nemen. De commissie stelde verder vast dat de diagnostische nauwkeurigheidsschattingen in het model waren gebaseerd op afzonderlijke studies voor elk van de hulpmiddelen en deze studies werden uitgevoerd bij mensen zonder beenzweer (zie paragraaf 3.4). De EAG adviseerde dat de gegevens op de hulpmiddelen werden samengevoegd indien mogelijk, maar dat de resultaten niet robuust werden geacht vanwege de verschillen tussen de onderzoeken. Slechts 2 hulpmiddelen hadden voldoende studies om gegevens te kunnen uitwisselen en dit verminderde de gevoeligheid van beide apparaten (MESI-ABPI MD en WatchBP Office ABI). Daarom koos zij voor een enkele schatting in het model. De resultaten van het economische model zijn robuust, en daarom kunnen de apparaten alleen worden aanbevolen voor gebruik in het kader van onderzoek. Uit de opmerkingen van een grote communautaire provider is gebleken dat geautomatiseerde apparaten al in de praktijk worden gebruikt. De klinische experts merkten op dat zij zich ook bewust waren van het gebruik van geautomatiseerde apparaten in bepaalde lokale gebieden en gespecialiseerde diensten. De commissie was het erover eens dat geautomatiseerde apparaten die reeds door de NHS zijn gekocht en in gebruik zijn genomen binnen een zorgtraject, alleen gebruikt kunnen blijven worden als centra die gegevens verzamelen om hun impact op mensen met beenzweren aan te tonen. Het comité merkte op dat de resultaten van het economisch model suggereren dat geautomatiseerde apparaten waarschijnlijk niet rendabel zouden zijn, tenzij een verbeterde toegang tot de beoordeling en behandeling van de ABPI's zou kunnen worden aangetoond (zie paragraaf 3.3). Er is geen bewijs gevonden dat geautomatiseerde apparaten de toegang tot de behandeling kunnen versnellen (zie paragraaf 3.7). De commissie kwam tot de conclusie dat de apparaten potentieel kostenefficiënt kunnen zijn, maar er is op dit moment onvoldoende bewijs voor de verbetering van de tijd tot behandeling of ulcerale heling. De economische modelresultaten zijn zeer onzeker: de apparaten ontbreken bewijsmateriaal waaruit blijkt dat de apparaten voor het opsporen van perifere arteriële aandoeningen bij mensen met beenulcera het risico van ontbrekende perifere arteriële aandoeningen kunnen opleveren als hulpmiddelen niet naast een volledige klinische evaluatie worden gebruikt door iemand die ervaring heeft met de beoordeling van perifere arteriële ziekten. De commissie was echter van mening dat het belangrijkste voordeel van de geautomatiseerde hulpmiddelen verbeteringen in de tijd tot behandeling en heling van veneuze zweren zou kunnen zijn (zie punt 3.2). Dit zou echter afhankelijk kunnen zijn van hoe en waar de hulpmiddelen worden gebruikt in de verzorgingsweg en de beschikbaarheid van expertise. De klinische experts vroegen zich af of medewerkers met minder expertise in staat zouden zijn om een aantal behandelingen te starten, zoals het inperkingsmiddel voor mensen met veneuze zweren in het been (zie paragraaf 3.3). Zij maakten zich ook zorgen over de vraag of minder ervaren zorgverleners in staat zouden zijn een holistische evaluatie van de ulcus uit te voeren en rode vlaggen voor perifere arteriële aandoeningen te herkennen (zie punt 3.5). De commissie erkende dat het verslag van de EAG gegevens uit enkele studies over de optimale drempel voor de geautomatiseerde apparaten zou kunnen halen, omdat het gebruik van een hoger niveau dan de gebruikelijke waarde van 0.9 zou kunnen leiden tot een verbetering van de gevoeligheid en dus tot een vermindering van het risico op ontbrekende perifere arteriële aandoeningen.De commissie merkte op dat het mogelijk is dat een alternatieve drempel in sommige gevallen kan bijdragen tot het voorkomen van verkeerde behandeling en de daarmee samenhangende gevolgen (zie paragraaf 3.5). De klinische deskundigen hebben echter geadviseerd dat hogere drempels niet in de praktijk worden gebruikt en dat zij daarom moeten worden gevalideerd in onafhankelijke studies bij mensen met beenzweren. of het gebruik van extra outputs van andere apparaten zoals doppler waveform en polsvolume waveform gevolgen heeft voor de klinische besluitvorming (zie rubriek 3.5). # Time to treatment Het comité beveelt aan om op tijd nadere gegevens te verzamelen over de impact van de geautomatiseerde apparaten op de behandeling van mensen met beenzweren om de onzekerheid in de economische modellen te verminderen.
| 4,452 | 3,192 |
86850d67a2fa2b5ab6ec6eaf2b662d6baaaa9fa0
|
nice
|
Het doel is het middenrif te stimuleren en eventueel te versterken om mensen te helpen zonder een ventilator te ademen. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van iedereen die over de procedure beschikt.De belangrijkste resultaten van de doeltreffendheid en de veiligheid die in deze richtsnoeren worden genoemd, kunnen worden opgenomen in het instrument voor de controle van de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. Gezondheidszorgorganisaties moeten: Zorgsystemen zijn voorhanden die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor iedereen die over deze procedure beschikt. Regelmatige evaluatie van gegevens over de resultaten en de veiligheid van deze procedure. De selectie van patiënten moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team met ervaring in het beheer van letsels van hoge wervelkolom en in het beheer van huisventilatie. De procedure moet alleen worden uitgevoerd door chirurgen met ervaring en training in deze procedure. Het bewijs voor deze procedure is beperkt omdat er een gebrek is aan langetermijngegevens en er geen kwalitatief hoogstaande klinische studies zijn, maar de aanwijzingen wijzen erop dat deze procedure de kwaliteit van leven kan verbeteren en mensen in staat zal stellen elke dag wat beademingsvrije tijd te hebben. Het bewijs voor de veiligheid is onder meer dat er een infectie op de plaats van inbrengen op de plaats van inbrengen van een elektrode is, maar het is niet zeker of de procedure direct de oorzaak is van een longontsteking. Meer onderzoek zal meer bewijzen opleveren voor de veiligheid en de langetermijnresultaten. De standaardzorg voor het behandelen van chronische ademhalingsproblemen bij mensen met hoge ruggengraatwonden omvat niet-invasieve vormen van ventilatieondersteuning (zoals bi-level positieve luchtwegdruk). In vergevorderde stadia van ademhalingsstoornissen wordt de mechanische beademing gedaan via een permanente tracheotomy. Phrenic zenuwpacing is een alternatieve behandeling voor mensen met intacte phenic zenuwen (de zenuwen die het middenrif inkrimpen). Het middenrif wordt gestimuleerd om samen te trekken door elektroden op de phenic zenuw in de hals of de borst. De procedure Het doel van de intramusculaire stimulatoria is om het middenrif contract te maken, waardoor een volledige of gedeeltelijke spening uit mechanische beademing mogelijk wordt. De procedure wordt op laparoscopische wijze uitgevoerd met een algemene verdoving, waarbij het middenrif waar minimale elektrische stimuli leiden tot maximale diafragmacontractie (de zogenaamde motorische punten) in kaart worden gebracht, twee intramusculaire elektroden worden geïmplanteerd op het buikvlak van elk hemi-diafragma op de motorpunten, de electrode-elementen worden via een tunnel naar de plaats van uitgang in de borst gebracht waar zij zijn aangesloten op een externe, door een batterij aangedreven impulsgenerator. Er wordt ook een referentieelektrode (anode) geïmplanteerd, en de geleiders worden met de andere elektroden in een tunnel geleid. De intraoperatieve stimulerings- en spanningskalibratietests worden uitgevoerd om te bevestigen dat het diafragma voldoende inkrimpt.
| 714 | 477 |
6aa4321bbd3f731119c792480121ffeaca9db60a
|
nice
|
Hoofdblessure: evaluatie en vroegtijdig beheer Hoofdblessures: evaluatie en vroegtijdig beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de beoordeling en vroegtijdige behandeling van hoofdblessures bij baby's, kinderen, jongeren en volwassenen. Het is de bedoeling ervoor te zorgen dat mensen de juiste zorg krijgen voor de ernst van hun hoofdblessures, inclusief directe verwijzing naar specialistische zorg indien nodig. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Zie de richtsnoeren van NICE voor aanbevelingen over besluitvorming bij mensen 16 en meer die nu of in de toekomst misschien geen capaciteit hebben om samen beslissingen te nemen over behandeling en zorg, de richtlijnen van NICE over besluitvorming en mentale capaciteit. Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk of de dienstverlening kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor de besluitvorming en de geestelijke capaciteit. Laden. Wacht even. De hulpdiensten op afstand (bijvoorbeeld NHS 111) moeten de mensen die een hoofdwond hebben opgelopen, doorverwijzen naar de ambulancediensten in noodgevallen (999) voor noodtransporten naar de afdeling spoedeisende hulp (zie de richtlijnen van NICE over gedeelde beslissings- en beslissings- en mentale capaciteit): onbewustheid of gebrek aan volledig bewustzijn (bijvoorbeeld problemen met het openhouden van de ogen) elk focaal neurologisch tekort sinds het vermoeden van een complexe schedelbreuk of een doordringend letsel aan het hoofd, elk insult ("convulsion" of "fit") sinds de verwonding van een hoofdwond met hoge energie, is er geen andere manier om de persoon veilig naar de ziekenhuisafdeling voor noodgevallen te transporteren (zie aanbeveling 1.2.3). Het zal niet mogelijk zijn geheugenverlies te beoordelen bij kinderen die preverbal zijn en waarschijnlijk niet mogelijk zijn bij kinderen onder de 5 jaar) een aanhoudende hoofdpijn, omdat het letsel zich heeft voorgedaan wanneer zich bij een eerdere hersenoperatie een verwonding heeft voorgedaan. Geen enkel voorgeschiedenis van bloedende of stollingsstoornissen zoals huidig antistollings- en antibloedplaatjes (behalve aspirine monotherapie) behandeling van de huidige drugs- of alcoholvergiftiging waarbij bescherming wordt geboden (bijvoorbeeld mogelijke niet-ongelukkige verwondingen of een kwetsbare persoon wordt aangetast) prikkelbaarheid of gewijzigd gedrag (eenvoudig afgeleid, niet zelf, geen concentratie, geen interesse in dingen om hen heen), met name bij baby's en kinderen onder de 5 personen die zich nog steeds zorgen maken over de diagnose. De communautaire gezondheidsdiensten (GP's, ambulancepersoneel, NHS walk-in of minor blessure centres, tandartsen) en de intramurale eenheden zonder spoedeisende hulp dienen mensen die een hoofdwond hebben opgelopen, indien nodig met behulp van de ambulancedienst, te verwijzen naar een van deze risicofactoren (zie de richtlijnen van NICE over gedeelde besluitvorming en besluitvorming en geestelijke capaciteit): een Glasgow Coma Scale (GCS) score van minder dan 15 bij de eerste beoordeling elk bewustzijnsverlies als gevolg van het letsel elk focaal neurologisch tekort sinds het vermoeden van een complexe schedelbreuk of doordringend hoofdwond sinds het letsel voor of na het letsel (het zal niet mogelijk zijn om amnestie te beoordelen bij kinderen die preverbal zijn en het is onwaarschijnlijk bij kinderen beneden de 5 jaar) een aanhoudende hoofdpijn sinds het letsel van het braken. De huidige antistollings- en anti-aspirinebehandeling (behalve aspirine-monotherapie) van de huidige geneesmiddelen- of alcoholvergiftiging is niet van belang voor de bescherming (bijvoorbeeld indien een van deze factoren aanwezig is, afhankelijk van de ernst van de situatie) en blijft de zorg van de deskundige over de diagnose. Bij gebrek aan een risicofactor in aanbeveling 1.2.4, kunt u overwegen of een van deze factoren aanwezig is, afhankelijk van het oordeel van de ernst (zie de richtlijnen van NICE over de gedeelde besluitvorming, besluitvorming en geestelijke capaciteit): prikkelbaarheid of gewijzigde gedrag, met name bij baby's en kinderen onder de 5 zichtbaar trauma op het hoofd dat niet onder aanbeveling 1.2.4 valt, maar nog steeds van zorg voor de beroepsbeoefenaars die niet in staat is de gewonde thuis te observeren, of zijn gezin of verzorger, over de diagnose. De verwijzende beroepsbeoefenaar dient te bepalen of een ambulance nodig is op basis van de klinische toestand van de persoon. Indien een ambulance niet nodig is, op voorwaarde dat de persoon begeleid wordt, het openbaar vervoer of in een auto wordt vervoerd, dient de verwijzende beroepsbeoefenaar het ziekenhuis van bestemming (per telefoon) op de hoogte te stellen van de aanstaande overdracht. Bij niet-noodsituaties dient de persoon een brief te sturen waarin de tekenen en symptomen worden samengevat. Geef bij het opnemen of doorgeven van informatie over de totale GCS- score een score van 15 (bijvoorbeeld 13 van de 15). Beschrijf de afzonderlijke bestanddelen van de GCS in alle communicaties en alle patiëntenrecords en zorg ervoor dat ze altijd de totale score begeleiden. In de kinderversie van de GCS kan een "grimace" alternatief zijn voor de verbale score, zodat scores bij kinderen die preverbal zijn. Bij sommige mensen (bijvoorbeeld mensen met dementie, onderliggende chronische neurologische aandoeningen of leerstoornissen) kan de pre-injury basis GCS score kleiner zijn dan 15. Stel dit waar mogelijk vast en houd er rekening mee bij de beoordeling. # Eerste beoordeling en zorg Aanvankelijke beoordeling van mensen 16 en ouder dan die een hoofdwond hebben opgelopen en hun zorg hebben beheerd volgens duidelijke principes en standaardpraktijk, zoals belichaamd in de: Advanced Trauma Life Support course International Trauma Life Support course Pre-hospital Trauma Life Support course Advanced Trauma Nursived Nursive Cursus Trauma Nursing Core Cursus Core Cursus Verple Cursus Verple Cursus Verple Cursus Verple Cursus Verple Verple Verpleeeeee van 15). Joint Royal Colleges Ambulance Service Liaison Committee Clinical Practice Guidelines for Head Trauma. Beoordeel in eerste instantie mensen onder de 16 jaar die een hoofdblessure hebben opgelopen en hun zorg beheren volgens de duidelijke principes die zijn uiteengezet in de cursus "Advanced Paediatric Life Support" of de European Paediatric Life Support course Pre-hospital Paediatric Life Support course Paediatric Education for Pre-hpital Professionals course. Bij het behandelen van onmiddellijke zorg moet eerst de grootste bedreiging voor het leven worden behandeld en verdere schade worden vermeden. Voor advies over volumereanimatie voor mensen met een traumatische hersenwond en hemorragische shock, zie de richtlijnen van NICE over ernstig trauma: evaluatie en eerste behandeling. Voor aanbevelingen over het uitvoeren van volledige immobilisatie en hoe lang de immobilisatie nodig is, zie de richtlijnen van NICE over spinal blessures. Zie ook de richtlijnen van NICE over hoofdwonden direct aan een groot traumacentrum of trauma-eenheid die over de juiste middelen beschikt om ze verder te reanimeren en te onderzoeken en in eerste instantie te behandelen. Zie de richtlijnen van NICE over grote trauma's: dienstverlening. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de wijze waarop zij van invloed zou kunnen zijn op de praktijk of de diensten, zie de beschrijving en de gevolgen van het deel over transport naar het ziekenhuis. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn opgenomen in het bewijsmateriaal B: transport naar een afgelegen gespecialiseerd neurowetenschappelijk centrum. Loading. Ambulancepersoneel en paramedici moeten volledig worden opgeleid in het gebruik van de volwassen en kinderversies van de GCS en de afgeleide score. Ambulancepersoneel en paramedici moeten worden opgeleid voor de bescherming van mensen onder de 16 jaar en van personen onder de 16 jaar en boven de 16 jaar die kwetsbaar zijn. Zij moeten de hulpdiensten van de alarmfase op de hoogte brengen van alle beschermingsproblemen. ## Tranexamic acid Voor mensen met een hoofdwond en een GCS- score van 12 of minder die niet geacht worden een actieve extra schedelbloeding te hebben, overwegen: een 2 g intraveneuze bolusinjectie van tanxamic zuur voor mensen onder de 16 jaar en meer dan 15 mg/kg tot 30 mg/kg (tot een maximum van 2 g) intraveneuze bolusinjectie van tanxamic acid voor mensen onder de 16 jaar zo snel mogelijk te geven aan het tranxamic acid, in de pre-hpital of ziekenhuis en vóór imaging. Zie voor mensen met een hoofdwond en een vermoede of bevestigde extracraniale bloeding de aanbevelingen in het hoofdstuk over hemostatica in pre-hospital en ziekenhuisinstellingen in de richtlijnen van NICE over ernstige trauma's: evaluatie en eerste behandeling. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk of de dienstverlening kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de impact van de rubriek over tranexamic acid. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de documentatie A: tanexamic acid. Laden. Wacht even. ## Directe toegang van de gemeenschap tot beeldvorming Niet doorverwijzen naar mensen die een hoofdwond voor de zenuwvorming hebben gehad door directe toegang van de gemeenschap. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de werking of de dienstverlening zou kunnen beïnvloeden, zie ook het gedeelte over de directe toegang van de gemeenschap tot beeldvorming. Weest u zich ervan bewust dat de prioriteit voor alle mensen die tot een afdeling voor noodgevallen worden toegelaten, bestaat uit het stabiliseren van de luchtwegen, de ademhalings- en bloedsomloop (ABC) voordat ze andere verwondingen ondergaan. Zie de richtlijnen van de NICE over ernstige trauma's: evaluatie en eerste behandeling. Neemt u alleen aan dat een gedeprimeerd bewustzijnsniveau te wijten is aan vergiftiging nadat een belangrijk traumatisch hersenwond is uitgesloten. Zorg ervoor dat alle hulpartsen die betrokken zijn bij de beoordeling van personen met hoofdwonden, in staat zijn om de aanwezigheid of afwezigheid van de risicofactoren voor CT-hoofdbeeldvorming te beoordelen zoals vermeld in de aanbevelingen voor het doen van een CT-hoofdscan en de criteria voor het doen van een cervicale ruggengraatscan bij personen 16 jaar en onder 16 jaar. Voor mensen met een GCS- score van 8 of minder moet een goed opgeleide arts in een vroeg stadium worden betrokken bij het beheer van de luchtwegen, zoals beschreven in de aanbevelingen 1.8.7 en 1.8.8 in de rubriek over de overdracht van personen 16 jaar en over de begeleiding van reanimatie. Zorg ervoor dat een opgeleid lid van het personeel de persoon die een hoofdwond in een noodafdeling heeft, binnen maximaal 15 minuten na aankomst in het ziekenhuis evalueert. Een deel van deze evaluatie moet uitwijzen of hij een hoog of laag risico heeft op een klinische belangrijk traumatisch hersen- of cervicale letsel, zoals beschreven in de aanbevelingen voor de CT-hoofdscan en de criteria voor het doen van een CT-hoofdscan van de cervicale wervelkolom bij mensen 16 jaar en bij mensen onder de 16 jaar. Bij mensen die worden geacht een hoog risico te lopen op een traumatisch letsel van de hersenen of de cervicale wervelkolom, wordt de evaluatie uitgebreid tot een volledig onderzoek om vast te stellen of er behoefte is aan CT-beeldvorming van het hoofd, of beeldvorming van de cervicale wervelkolom en andere lichaamsgebieden. Gebruik de aanbevelingen voor de CT-hoofdscan en de criteria voor het doen van een CT-reversibele ruggengraatscan bij mensen 16 jaar en bij mensen jonger dan 16 jaar als basis voor de definitieve beslissing over beeldvorming na overleg met de afdeling radiologie. Bekijk de richtlijnen van NICE voor ernstige trauma's: evaluatie en eerste behandeling voor informatie over pijnbestrijding. Beschouw de richtlijnen van NICE voor kindermisbruik, huiselijk geweld en mishandeling en het beschermen van volwassenen in zorghuizen voor klinische kenmerken die geassocieerd kunnen worden met mishandeling. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het deze aanbeveling of deze diensten kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de motivering en de gevolgen van de beoordeling op de afdeling spoedeisende hulp. Volledige details van het bewijsmateriaal en de bespreking van het rapport van de commissie zijn in het kader van de evaluatie D: klinische regels voor de selectie van personen met hoofdwonden. Neemt u contact op met een arts die een opleiding heeft gevolgd voor de eerste beoordeling van een persoon met een hoofdwond die aan de afdeling Eerste Hulp wordt voorgelegd. Als er problemen zijn, documenteer u deze en volg u de lokale veiligheidsprocedures die geschikt zijn voor de leeftijd van de persoon. Gebruik een standaard proforma voor hoofdwonden voor documentatie bij het beoordelen en observeren van personen met een hoofdwond gedurende de gehele duur van hun verblijf in het ziekenhuis. Deze vorm moet van een consistente vorm zijn voor alle klinische afdelingen en ziekenhuizen waar een persoon behandeld kan worden. Gebruik een aparte proforma voor mensen onder de 16 jaar, om extra documentatie toe te staan (bijvoorbeeld in gevallen van niet-onbedoelde verwondingen). Verklaarbare verwarring die meer dan 4 uur duurt voordat de GCS-uitslag achteruitgaat na toelating (meer aandacht besteden aan de verslechtering van de motorische reactie) progressieve focale neurologische tekenen van een aanval zonder volledig herstel, een definitief of vermoeden van indringend letsel van een hersenvochtlek. # Onderzoek naar klinische belangrijke traumatische hersenwonden Het huidige primaire onderzoek naar de opsporing van acute klinische belangrijke hersenwonden is de CT-beeldvorming van het hoofd. Om veiligheidsredenen, logistieke en resource-redenen, doe geen MRI-scan als het primaire onderzoek naar klinische belangrijke traumatische hersenwonden bij mensen die een hoofdwond hebben opgelopen, maar aanvullende informatie die belangrijk is voor de prognose kan soms worden aangetoond met behulp van MRI. Zorg ervoor dat er geschikte apparatuur is om mensen met een hoofdwond te controleren die een MRI-scan ondergaan. De overdracht naar een geschikt ziekenhuis voor personen met aanwijzingen voor een CT-scan die aanwezig zijn in een ziekenhuis waar geen CT-scans beschikbaar zijn (zie de aanbevelingen over de criteria voor het uitvoeren van een CT-hoofdscan en de criteria voor het doen van een CT-reversal spine scan bij mensen 16 jaar en onder 16 jaar). Traumanetwerken moeten ervoor zorgen dat mensen kunnen worden overgedragen, zoals aangegeven in aanbeveling 1.5.5 In overeenstemming met een goede stralingsexposure-praktijk, alles in het werk stellen om de stralingsdoses bij beeldvorming van het hoofd en de cervicale wervelkolom tot een minimum te beperken, terwijl de beeldkwaliteit en de dekking voldoende zijn om een adequate diagnose te bereiken. Elk teken van een basale schedelbreuk (haemotypanum, panda's, hersenvochtlekkage uit het oor of de neus, Battle' s s sign) posttraumatische aanval focale neurologische tekort meer dan 1 episode van het braken. Voor mensen 16 jaar en ouder die enig bewustzijn of geheugenverlies hebben gehad sinds het letsel, een CT-hoofdscan doen binnen 8 uur na het hoofdwonde, of binnen het uur bij iemand die meer dan 8 uur na het letsel aanwezig was, indien zij een van deze risicofactoren hebben: 65 jaar of ouder dan een van de huidige bloedings- of stollingsstoornissen gevaarlijk letselmechanisme (een voetganger of fietser geraakt door een auto, een inzittende verwijderd uit een auto of een daling van een hoogte van meer dan 1 m of 5 trappen) meer dan 30 minuten retrograde amnessie van voorvallen vlak voor het hoofdwonden. - bij een eerste beoordeling van de afdeling spoedeisende hulp, een GCS- score van minder dan 14 jaar of, voor baby's jonger dan 1 jaar, een GCS- score van minder dan 15 bij 2 uur na de verwonding, een GCS- score van minder dan 15 vermoede open of depressief schedelbreuken, of een gespannen fontanelle elk teken van een basale schedelbreuk (haemotympanum, panda-ogen, hersenvochtlekkage uit het oor of de neus, Battle's teken) focaal neurologisch tekort voor baby's jonger dan 1 jaar, een blauwe plek, zwelling of snijwond van meer dan 5 centimeter op het hoofd. Voor mensen onder de 16 jaar die een hoofdwond hebben opgelopen en meer dan 1 van deze risicofactoren hebben, een CT-hoofdscan doen binnen 1 uur na het vaststellen van de risicofactoren: een bewustzijnsverlies van meer dan 5 minuten (witness) abnormale somonica -r meer discrete episodes van braken Als deze risico's zich tijdens de waarneming niet voordoen, gebruik dan een klinische beoordeling om te bepalen of een langere observatieperiode nodig is. Voor personen die een hoofdwond hebben opgelopen en geen andere indicaties hebben voor een CT-hoofdscan, maar die een antistollingsbehandeling ondergaan (met inbegrip van vitamine K-antagonisten, direct werkende orale anticoagulantia, heparine en laagmoleculaire heparine) of antibloedplaatjesbehandeling (met uitzondering van aspirine monotherapie), overwegen binnen 8 uur na de verwonding een CT-hoofdscan te maken (bijvoorbeeld als het moeilijk is om een risicobeoordeling uit te voeren of als de persoon niet terug kan keren naar de eerste hulp als er tekenen van verslechtering optreden) of binnen het uur indien zij meer dan 8 uur na de verwonding aanwezig zijn.Voor advies over het omkeren van vitamine K-antagonisten en direct werkende orale antistollingsmiddelen voor mensen met traumatische intracraniale bloedingen, zie de richtlijnen van de NICE over bloedtransfusie en de technische beoordeling van de NICE-methode voor het omkeren van antistolling van adexanet alfa uit apixaban of rivaxaban. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review D: klinische besluitvormingsregels voor het selecteren van personen met hoofdwonden voor beeldvormend bewijsmateriaal E: het selecteren van volwassenen, kinderen en baby's met hoofdwonden voor CT- of MRI-hoofdscan in subgroepen. Laden. Wacht even. ## Onderzoek naar het voorspellen van post-concussiesyndroom Voor informatie over het verwijzen van personen met een mogelijk post-concussiesyndroom, zie aanbeveling 1.10.14 in de rubriek over de follow-up. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk of de diensten zou kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van post-concussiesyndroom. Weest u zich ervan bewust dat de beweging in de hals bij klinische verdenking van een letsel aan de halshalzen alleen veilig kan worden beoordeeld voordat beeldvorming bij mensen met een hoofdwond optreedt als ze geen risicofactoren hebben (zie aanbeveling 1.6.2 en aanbevelingen 1.6.4 en 1.6.6). Pas als ze tenminste 1 van deze risico's vertonen, zijn ze in een eenvoudige botsing met het achterhoofd van een auto-ongeluk, op elk moment op hun gemak in een zittende positie zijn geweest, sinds er geen verwondingen zijn opgetreden waarbij de ruggengraat gevoelig is. Zie ook de richtlijnen van NICE over letsel aan de ruggengraat: evaluatie en eerste behandeling. ## Criteria voor het doen van een CT cervicale scan bij mensen van 16 jaar en ouder die een hoofdwond hebben opgelopen (met inbegrip van mensen met vertraagde presentatie), een CT cervicale spine scan doen binnen een uur nadat de risicofactor is vastgesteld: de GCS- score is 12 of minder op basis van een eerste beoordeling. Er is dringend behoefte aan een definitieve diagnose van een letsel van de cervicale wervelkolom (bijvoorbeeld indien tijdens de operatie of narcose manipulatie van de cervicale wervelkolom noodzakelijk is) en er is sprake van een stompe polytrauma waarbij het hoofd en de borst, de abdomen of het bekken van de bekkens zijn betrokken bij iemand die alert en stabiel is, er is een klinische verdenking van een letsel aan de cervicale wervelkolom en een van deze factoren: leeftijd 65 jaar of boven een gevaarlijk verwondingsmechanisme (dat wil zeggen een val van een hoogte van meer dan 1 m of 5 trappen, een axiale belasting op het hoofd, bijvoorbeeld van het duiken, een botsing met een hogesnelheidsmotor, een auto-ongeluk, een auto-ongeluk, een ongeval met een motorisch voertuig of een botsing met een fiets) of een perifeer neurologisch tekort in de bovenste of onderste ledematen. Bij mensen onder de 16 jaar die een hoofdwond hebben opgelopen (met inbegrip van die met een vertraagde presentatie) wordt alleen een CT cervicale spine scan uitgevoerd als een van deze risicofactoren van toepassing is: de GCS score is 12 of minder bij de eerste beoordeling de persoon is geïntubeerd er zijn focale perifeer neurologische symptomen er paresthesie in de bovenste of onderste ledematen is een definitieve diagnose van een cervicale wervelkolom letsel dringend nodig (bijvoorbeeld als de behandeling van de cervicale wervelkolom nodig is tijdens een operatie of verdoving) de persoon heeft andere lichaamsgebieden die worden gescand op hoofdwonden of multisystem trauma, en er is klinische verdenking van een cervicale wervelkolom letsel, ondanks een normaal letsel van de X-rays is technisch moeilijk of onvoldoende. Voor personen onder de 16 jaar die een hoofdwond hebben opgelopen en een pijnlijke of gevoelige hals hebben gehad, maar geen aanwijzingen voor een CT-reversibele scan van de wervelkolom (zie aanbeveling 1.6.4), doe dan 3-bekeken cervicale wervelkolom X-bekeken voordat een van deze risico's wordt vastgesteld, waarbij een axiale belasting op het hoofd wordt vastgesteld, zoals bij het duiken, een botsing met een hogesnelheidsmotor, een ongeval met een kantelmotor, een uitwerping van een auto, een ongeval met een auto of een botsing met een fiets) is een veilige beoordeling van het bewegingsbereik in de hals niet mogelijk (zie aanbeveling 1.6.1). De röntgenfoto's moeten binnen een uur na identificatie van de risicofactor worden gemaakt en onderzocht door een arts die is opgeleid in de interpretatie ervan. Als het bereik van de beweging van de nek veilig kan worden beoordeeld (zie aanbeveling 1.6.1) bij een persoon onder de 16 jaar die een hoofdwond heeft opgelopen, en een pijn of gevoeligheid in de nek heeft, maar geen aanwijzingen voor een CT cervicale ruggengraat scan, dan kan een peg-view achterwege blijven. De X-ray's moeten binnen een uur na identificatie van deze risicofactor worden uitgevoerd en worden beoordeeld door een arts die is opgeleid in hun interpretatie. ## Timing van radiology rapport Maak een voorlopig schriftelijk radiologisch rapport beschikbaar binnen 1 uur na een CT-scan. Zorg ervoor dat beeldvormingsrapporten gebaseerd zijn op brongegevens met hoge resolutie en multiplanar herformatteren van de gehele cervicale wervelkolom. Doe MRI in aanvulling op CT als er neurologische tekenen en symptomen wijzen op letsel aan de cervicale wervelkolom. Doe CT of MRI-angiografie van de halsvaatjes als er een vermoeden is van vasculaire verwondingen, bijvoorbeeld vanwege: wervelschorsbreuken als gevolg van een verhoogde risicobreuk (dat wil zeggen een hoge of complexe gezichtsbreuk of een basis van schedelbreuk waarbij de interne halsslagader of vertebrale slagader betrokken kan zijn) posterior circulatorsyndroom. Beschouw de MRI voor de beoordeling van ligamenteuze en disc-wonden zoals voorgesteld door CT of klinische bevindingen. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de handelingen of diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel van het onderzoek naar wonden aan de cervicale wervelkolom. # Informatie en ondersteuning voor gezinnen en verzorgers Personeel dat zorg draagt voor mensen met een hoofdwond moet zich introduceren bij familieleden of verzorgers en moet kort uitleggen wat zij doen. Zorg ervoor dat informatie voor gezinnen en verzorgers de aard van het hoofdwonde en de mogelijke zorgweg verklaart. De medewerkers moeten nadenken over hoe ze informatie het beste kunnen delen met mensen onder de 16 jaar, en hen inlichten over de mogelijkheid van langdurige complexe veranderingen in hun ouders of broers en zussen die hoofdwonden hebben opgelopen. Literatuur geproduceerd door patiëntenhulpgroepen kan nuttig zijn. Bemoedig familieleden en verzorgers om met hen te praten en fysieke contacten te leggen (bijvoorbeeld handen vast te houden) met de persoon met een hoofdwond. Maar zorg ervoor dat familieleden en vrienden zich niet verplicht voelen om lange periodes aan het bed door te brengen. Als zij bij de persoon met een hoofdverwonding willen blijven, moedigen ze regelmatig pauzes aan te nemen. Zorg ervoor dat er lokale richtlijnen worden opgesteld voor de overdracht van mensen met ernstige traumatische hersenwonden tussen de verwijzende ziekenhuis trusts, de neuro-wetenschappelijke eenheid en de plaatselijke ambulancedienst, en er rekening mee houden dat: overdracht van mensen met ernstige hoofdwonden (een GCS- score van 8 of minder), ongeacht de noodzaak van een neuro-operatie als overdracht van mensen die geen neuro-operatie nodig hebben niet mogelijk is, een permanente verbinding met de eenheid neurowetenschappen over klinische beheersing noodzakelijk is; zie ook de aanbevelingen over overdracht tussen de hulpdiensten in de richtlijnen van NICE over grote trauma's: dienstverlening; denk aan de mogelijkheid van occulte extra-craniale verwondingen bij mensen 16 en ouder met meervoudige verwondingen, en breng ze niet over naar een dienst die niet in staat is om andere aspecten van trauma te behandelen; zorg dat er een aangewezen consultant is in het verwijzende ziekenhuis met de verantwoordelijkheid voor de overdracht van mensen met hoofdwonden naar een neuro-wetenschappelijke eenheid. Zorg ervoor dat mensen met traumatische hersenwonden die een noodbehandeling naar een neurowetenschappelijke eenheid nodig hebben, begeleid worden door gezondheidspersoneel met passende training en ervaring op het gebied van de overdracht van mensen met een acuut traumatisch hersenblessure.Zij moeten: vertrouwd zijn met de pathofyologie van traumatische hersenwonden, de geneesmiddelen en apparatuur die zij zullen gebruiken, en werken in de omgeving van een ambulance (of een helicopter indien van toepassing) een toegewijde en voldoende opgeleide assistent voorzien hebben van passende kleding voor de overdracht, medische schadevergoeding en persoonlijke ongevallenverzekering.Zorg ervoor dat mensen die een niet-mergency-overdracht nodig hebben, vergezeld gaan van passend medisch personeel.Zorg ervoor dat het transferteam dat verantwoordelijk is voor de overdracht van een persoon met een hoofdwond, met een communicatiemiddel voor veranderingen in de status van de persoon met het basisziekenhuis en de neuro-urgische eenheid tijdens de overbrenging. Intubatie en ventilering van personen met een GCS- score van 8 of minder die een overdracht nodig hebben naar een eenheid van de neurowetenschappen, en iedereen met de indicaties zoals beschreven in aanbeveling 1,8.8 Intubeert en ventileert de persoon onmiddellijk wanneer er sprake is van: coma, dat wil zeggen dat ze niet gehoorzaamt aan bevelen, niet spreekt en niet oogopening (een GCS- score van 8 of minder) verlies van beschermende laryngeale reflexen, zoals beoordeeld door bloedgassen: hypoxemie (PaO2 minder dan 13 kPa op zuurstof) of hypercarbia (PaCO2 meer dan 6 kPa) onregelmatige ademhalingen. Gebruik intubatie en beademing voor het begin van de reis wanneer de persoon: een significante verslechtering van het bewuste niveau (1 of meer punten op de motorische score) heeft, zelfs indien het gezichtsskelet niet instabiel is, copieuze bloeden in de mond (bijvoorbeeld van een schedelbasisbreuk). Een ieder wiens luchtpijp is geïntubeerd, moet een passende sedatie en analgesie hebben, samen met een neuromusculair blokkerend middel. Doel voor een PaO2 van meer dan 13 kPa, en een PaCO2 van 4,5 kPa tot 5.0 kPa, tenzij er klinische of radiologische aanwijzingen zijn van verhoogde intracraniële druk, in welk geval agressievere hyperventilatie gerechtvaardigd is. Indien hyperventilatie wordt gebruikt, verhoogt de geïnspireerde zuurstofconcentratie. Houdt de gemiddelde arteriële druk op 80 mmHg of meer door middel van een infuus van fluid en vasopressors, zoals aangegeven. Geef familieleden en verzorgers zoveel mogelijk toegang tot de persoon met een hoofdwond als praktisch mogelijk is. Geef hen indien mogelijk de redenen voor overdracht en hoe het transferproces werkt met een lid van het gezondheidsteam. Aanbevelingen 1.8.1 tot en met 1.9.9 en 1.8.11 zijn geschreven voor mensen van 16 jaar en ouder, maar passen deze principes toe op mensen onder de 16 jaar, op voorwaarde dat de pediatrische wijziging van de GCS wordt gebruikt voor preverbale en non-verbale kinderen. Ventilatie van mensen onder de 16 jaar volgens de leeftijd van de zuurstofverzadiging en handhaving van de bloeddruk op een niveau dat geschikt is voor hun leeftijd. Zorg ervoor dat de dienstverlening voor overdracht naar de tertiaire zorg voldoet aan de principes die zijn uiteengezet in de NHS England-dienstspecificaties voor het ophalen van intensieve kinderzorg (transport) en de kwaliteitsnormen voor de kinderkliniek voor de verzorging van ernstig zieke of gewonde kinderen. Denk aan de mogelijkheid van occulte extra craniale verwondingen voor mensen onder de 16 jaar met meervoudige verwondingen. Geef familieleden en verzorgers zo veel mogelijk toegang tot hun kind als praktisch mogelijk is tijdens de overdracht. Geef hen indien mogelijk de gelegenheid om de redenen voor overdracht en hoe het transferproces werkt met een lid van het gezondheidsteam. # Toelating en waarneming Gebruik deze criteria voor toelating van mensen tot het ziekenhuis na een hoofdwond: nieuwe, klinische belangrijke afwijkingen op beeldvorming (een geïsoleerde lineaire, niet-verdwenen schedelbreuk is onwaarschijnlijk een klinische afwijking te zijn tenzij zij antistollings- of antibloedplaatjesbehandeling gebruiken) na beeldvorming, een GCS- score die niet is teruggekeerd naar 15 of hun pre-injugerende basislijn, ongeacht de beeldvormingsresultaten wanneer er aanwijzingen zijn voor CT-scanning, maar dit niet binnen de daarvoor geschikte periode kan worden gedaan, omdat CT niet beschikbaar is of omdat de persoon niet voldoende coöperatief is om aanhoudende verontrustende symptomen toe te laten scannen (bijvoorbeeld blijvend braken, ernstige hoofdpijn of toevallen). Zie het hoofdstuk over het verlenen van kwijting en de follow-up van aanbevelingen over andere factoren die kunnen worden overwogen, zoals de vraag of er toezicht thuis beschikbaar is.Wees ervan bewust dat sommige mensen een langere periode nodig hebben in een herstelomgeving vanwege het hebben van algemene anesthesie tijdens CT-beeldvorming. Geef mensen met meerdere verwondingen onder de hoede van het team dat is opgeleid voor het behandelen van hun ernstigste en dringendste probleem.Wanneer iemand met hoofdwonden een ziekenhuisopname nodig heeft, geef ze dan toe onder begeleiding van een team onder leiding van een consultant die is opgeleid in het beheer van deze aandoening. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed kan zijn op de praktijk of op de diensten, zie voor meer informatie over de reden en de gevolgen van de opname en waarneming. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie I: opname en waarneming in het ziekenhuis van mensen met hoofdwonden die op anti-stollings- of antibraamtherapie na normale hersenbeeldvorming of geen indicatie voor vroegtijdige beeldvorming, of geen indicatie voor een evaluatie van het beeldvormings- en beeldonderzoek J: opname en waarneming van mensen met kleine intracraniële letsels. Dit kan onmiddellijk optreden, uren, weken of maanden na het letsel. Een verscheidenheid aan symptomen kan wijzen op hypopituitarisme. Bij mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een hoofdwond die voortdurend een abnormale lage natriumspiegel of een lage bloeddruk hebben, overweegt u onderzoek naar hypopitutarisme. Bij mensen die in de eerste of de tweede groep behandelen met aanhoudende symptomen die consistent zijn met hypopitutarisme in de weken of maanden na een hoofdwond, overweegt u onderzoeken of een verwijzing naar hypopitutarisme. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk of de diensten zouden kunnen beïnvloeden, kunt u de reden en de gevolgen zien van de vroegtijdige diagnose van hypopitutarisme. Zorg ervoor dat in het ziekenhuis waargenomen personen met een hoofdwond alleen worden waargenomen door professionals die bevoegd zijn voor het beoordelen van hoofdwonden. Voor personen die worden toegelaten voor het waarnemen van hoofdwonden, zijn de minimaal aanvaardbare gedocumenteerde neurologische waarnemingen: GCS- score, pupilmaat en reactiviteit, beweging van de ledematen, ademhalingsfrequentie, hartslag, bloeddruk, temperatuur en zuurstofverzadiging in het bloed. een aanhoudende daling (dat wil zeggen een daling van ten minste 30 minuten) van 1 punt in de GCS- score (meer gewicht dan 1 punt in de motorische respons score van de GCS- score) een daling van 3 of meer punten in de oogopening of de verbale respons score van de GCS score, of 2 of meer punten in de motorische respons score ernstige of toenemende hoofdpijn, of aanhoudende braken nieuwe of zich ontwikkelende neurologische symptomen of tekenen zoals pupilongelijkheid of asymmetrie van de ledematen of gezichtsbeweging.Een controlerende arts moet de beoordeling uitvoeren. Om de interobserverende variabiliteit en onnodige verwijzingen te verminderen, moet een tweede lid van het personeel bevoegd zijn om de verslechtering te bevestigen alvorens de controlerende arts erbij te betrekken. Als een persoon een normale CT-scan heeft gehad, maar geen GCS- score van 15 na 24 uur waarneming heeft, moet hij een nieuwe CT- of MRI-scan overwegen en met de afdeling radiologie bespreken. ## Observatie van baby's en kinderen onder de 5 jaar Wees er rekening mee dat waarneming van baby's en kinderen onder de 5 jaar moeilijk is, dus alleen door eenheden met personeel dat ervaring heeft met de waarneming van kinderen onder de 5 jaar met een hoofdwond. Baby's en kinderen onder de 5 jaar kunnen worden waargenomen in normale pediatrische observatie-instellingen, zolang het personeel de juiste ervaring heeft. Als de CT niet op basis van voorgeschiedenis en onderzoek is aangegeven en er geen vermoeden is van een ernstig traumatisch letsel aan de hersenen, ontsla dan de persoon uit het ziekenhuis als er geen andere factoren zijn die een opname in het ziekenhuis rechtvaardigen (bijvoorbeeld drugs- of alcoholvergiftiging, andere verwondingen, shock, vermoed niet-ongelukkig letsel, meningisme, of hersenvochtlek) passende ondersteunende structuren voor veilige lozing aan de gemeenschap en voor latere zorg (bijvoorbeeld bevoegde controle thuis). Als de beeldvorming van het hoofd normaal is en het risico op klinische belangrijke traumatische hersenwonden laag is, breng de persoon dan over naar de gemeenschap als: de GCS- score is teruggekeerd naar 15 of de pre-injury-base GCS score geen andere factoren zijn die een opname in het ziekenhuis rechtvaardigen (bijvoorbeeld drugs- of alcoholvergiftiging, andere verwondingen, shock, vermoede niet-ongeluk, hersenbloeding, of hersenvochtlekkage). Na normale beeldvorming van de wervelkolom is het risico op letsel aan de cervicale wervelkolom gering genoeg om de overdracht naar de gemeenschap te rechtvaardigen als: de GCS-waarde is normaal; er zijn geen andere factoren die een opname in het ziekenhuis rechtvaardigen (bijvoorbeeld drugs- of alcoholvergiftiging, andere verwondingen, shock, vermoede niet-ongelukkige verwondingen, meningisme, of hersenvochtlekkage); er zijn geschikte ondersteunende structuren voor veilige overdracht naar de gemeenschap en voor verdere zorg (bijvoorbeeld voor deskundig toezicht thuis); ontsla geen personen met een hoofdwond tot hun GCS- score 15 is of, in preverbale en non-verbale kinderen, het bewustzijn normaal is zoals beoordeeld door de kinderversie van de GCS. Bij mensen met een pre-infectuele aandoening, moet hun GCS- score terug naar die vastgelegd worden voordat ze gewond raken. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk of de dienstverlening kan beïnvloeden, zie ook de reden en de gevolgen voor de kwijting en de follow-up. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: het selecteren van volwassenen, kinderen en baby's met hoofdwonden voor CT- of MRI-hoofdscan in subgroepen. Laden. Wacht. Wacht even................................................................................................................................................................................................................. Dit moet ook worden verstrekt aan de persoon die verantwoordelijk is voor de behandeling na het ontslag. Dit kan onder meer inhouden dat zijn familie, verzorgers, maatschappelijke werkers of vrijwilligers, volg de aanbevelingen in de richtlijnen van NICE over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten en baby's, kinderen en jongeren met ervaring in de gezondheidszorg, onder meer over het verschaffen van informatie in een toegankelijk formaat. Zorg ervoor dat gedrukt advies voor mensen met een hoofdwond, en hun familie en verzorgers, van toepassing is op leeftijd en omvat: bijzonderheden over de aard en ernst van de risico's van letsel, die ertoe kunnen leiden dat mensen terugkeren naar de eerste 24 uur na het herstel, inclusief het feit dat sommige mensen snel kunnen herstellen, maar later problemen of complicaties kunnen hebben met betrekking tot lokale gezondheidsdiensten en intramurale eenheden zonder spoedeisende hulp. Geef informatie en advies over alcohol- of drugsmisbruik aan mensen die na een hoofdblessure of alcoholvergiftiging in de eerstehulpdienst zijn opgenomen en wie contact kan opnemen als zij nog problemen hebben met het hoofdblessure, meld hen binnen 48 uur na het ontslag aan hun huisarts, geef informatie over de klinische geschiedenis en het onderzoek, deel deze brief ook met gezondheidsbezoekers (voor kleuters) en schoolverpleegsters (voor scholieren en jongeren), indien van toepassing een kopie van de brief voor de persoon met een hoofdblessure, en hun familie of verzorgers of maatschappelijk werker. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling heeft opgesteld en hoe het onderzoek naar hypopituïtarisme kan beïnvloeden, zie verder onderzoek naar de oorzaak en de gevolgen van hypopituïtarisme voor personen die na een hoofdwond zijn ontslagen indien zij symptomen vertonen die consistent zijn met hypopitutarisme. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie bevinden zich in: bewijsonderzoek M: identificatie van hypopituitarisme (wie te onderzoeken) onderzoek van het bewijsmateriaal N: identificatie van hypopituitarisme (wanneer te onderzoeken). Loading. Wacht. # Gebruikte termen in deze richtlijn Dit deel definieert termen die op een bepaalde manier zijn gebruikt voor deze richtlijn. ## Complexe schedelbreuk of doordringend hoofdwonden Tekenen van een basale, open of neerslachtige schedelbreuk of doordringbaar hoofdwond zijn onder andere: helder vocht uit de oren of neus, een zwart oog zonder daarmee samenhangende schade aan de ogen bloedend van 1 of beide oren blauwe plekken achter 1 of beide oorwonden die zichtbaar trauma aan de schedel of schedel van zorg voor de professional veroorzaken. ## Focal neurologische problemen beperkt tot een bepaald deel van het lichaam of een bepaalde activiteit, bijvoorbeeld: problemen met begrijpen, spreken, lezen of schrijven, verminderd sensatieverlies van zwakte visuele veranderingen Nystagmus abnormale reflexen lopen sinds het letsel. Bij mensen met een hoofdwond is de Glasgow Coma Scale (GCS) een vroegtijdige evaluatie van de ernst van de daarmee samenhangende traumatische hersenwonden. Het is een gestandaardiseerd systeem dat gebruikt wordt om de mate van herseninfarct te beoordelen en om de ernst van de verwondingen in relatie tot de uitkomst vast te stellen. De schaal heeft 3 domeinen: oogopening, verbale en motorische reacties, allemaal onafhankelijk beoordeeld op de schaal volgens een numerieke waarde die aangeeft wat het bewustzijnsniveau en de mate van disfunctie is. De scores in elk element van de GCS zijn samengevat om de totale GCS score te geven, die varieert van 3 (ongevoelig voor alle domeinen) tot 15 (geen responsvermogen): Mild traumatisch hersenblessure is een GCS score van 13 tot 15. Matig traumatisch hersenblessen is een GCS score van 9 tot 12. Ernstig traumatisch hersenblessen is een GCS score van 8 of minder. Een verwonding ten gevolge van bijvoorbeeld een voetganger die door een auto wordt geraakt, een inzittende die uit een auto wordt gegooid, een val van een hoogte van meer dan 1 m of meer dan 5 trappen, een ongeluk met een duiker, een botsing met een hogesnelheidsmotor, een ongeval met een rollover, een ongeval waarbij auto's zijn betrokken, een botsing met een fiets of een ander potentieel energiemechanisme. ## hypopituitarisme Onderactiviteit van de hypofyse die kan leiden tot een verminderde energie, lage stemming, neuropsychiatrische en cognitieve symptomen, een verminderde massa van het mager lichaam, een verhoogde vetmassa, een gewijzigd metabolisch profiel en een verminderd oefeningsvermogensgebrek aan sekshormonen die later kunnen leiden tot puberteit, opvliegers, moeheid, verlies van lichaamshaar, verminderde geslachtsdrift, onregelmatige periodes, een verminderde verslechtering van de vruchtbaarheid van het lichaam, een verminderde veroudering van het lichaam, een Vasopressinetekort, dat polyurie, polydipsie, nocturie en incontinentie veroorzaakt. ## Geïsoleerde eenvoudige lineaire non-displaced schedelbreuk Een enkele of solitaire lineaire breuk die geen enkele in- of uitwendige verplaatsing vertoont, bestaat niet uit meerdere breuklijnen en gaat niet over de normale hechtingen van de schedel. ## Paresthesie Pinnen en naalden, of een prik sensatie, tintelingen of jeuk in enig deel van het lichaam. ## Post-concussiesyndroom (post-concussiesyndroom) wordt gezien in alle ernstën van hoofdwonden en wordt ondergewaardeerd in lichte hoofdwonden. veranderingen in het zicht, zoals wazig zien, dubbel zien, 'ziende sterren' en 'ziend door een waas' visuele verwerkingsproblemen, zoals het niet opnemen van problemen met het wakker blijven, vaak langer slapen dan normaal en chronische vermoeidheid bij wakker worden, ongebruikelijke gevoeligheid voor geluid (hyperacusis) ongebruikelijke gevoeligheid voor helder licht (fotofobie) moeilijkheden met evenwicht, coördinatie en mobiliteit, vaak met vallen, bonzen in voorwerpen en, soms, verdere traumatische hersenblessures spraakproblemen. Aanvullende symptomen die voorkomen bij kinderen onder de 5 jaar: veranderingen in het normale gedrag na een hoofdwond, zoals veel prikkelbaarheid bij voedsel- of slaapgewoonten, verlies van belangstelling bij mensen of voorwerpen lusteloosheid. ## Traumatische hersenwonden Een verandering in de hersenfunctie, of ander bewijs van hersenpathologie, veroorzaakt door een externe kracht.# Aanbevelingen voor onderzoek De richtlijncommissie heeft deze aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Indicaties voor toelating bij mensen met een mild hoofdwond en een bevestigde afwijking op een CT-scan Wat zijn de indicaties voor toelating op basis van klinische beslissingsregels bij mensen met een Glasgow Coma Scale (GCS) score van 13 tot 15 (een lichte hoofdwond) en een bevestigde afwijking op een CT-scan? Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek K: opname in ziekenhuizen bij mensen met kleine intracraniële verwondingen. Loading. Wacht even. Een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de beweegredenen van het post-concussiesyndroom. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal G: biomarkers voor hersenblessures voor het voorspellen van acute na-hersenverwikkelingen. Loading. Wacht even. ## Indicaties voor beeldvorming voor mensen met een voorgeschiedenis van terugkerende hoofdwonden Wat is het risico van intracraniële verwondingen in mensen met een voorgeschiedenis van terugkerende hoofdwonden, ook van sportieve en vallen, en geen andere indicaties voor een CT-scan? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie ook de criteria voor het uitvoeren van een CT-hoofdscan. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: selectie van volwassenen, kinderen en baby's met hoofdwonden voor CT- of MRI-hoofdscans in subgroepen. Loading. Wacht even. ## risico op bloeden voor mensen met een pre-injury coagulopathie Wat is het risico op een intracraniële bloeding of intracraniële bloeding geassocieerd met klinische achteruitgang na hoofdwonden bij mensen met een pre-injury coagulopathie? Dit omvat medische aandoeningen zoals leverfalen of hemofilie, of het nemen van antistollingsmiddelen of anti-bloedplaatjes bij mensen die: een GCS- score hebben van 15 à 2 uur na het hoofdwonden en gemiddelde risicofactoren voor intracraniële bloeden of bewustzijnsverlies, of geheugenverlies zonder bijkomende risicofactoren (dat ze onder de 65 jaar zijn, of minder dan 65 jaar zijn geweest), of er geen verlies van bewustzijn of amnesverlies is. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: selectie van volwassenen, kinderen en baby's met hoofdwonden voor CT- of MRI-hoofdscans in subgroepen. Loading. Wacht even. ## indicaties voor beeldvorming voor mensen met een pre-jury-cognitieve handicap Wat zijn de indicaties voor het selecteren van beeldvorming bij volwassenen, jongeren, kinderen en baby's met een hoofdwond opgelopen door een lage energieval en met vermoede pre-jury-cognitieve stoornissen wanneer bewustzijnsverlies of geheugenverlies moeilijk te beoordelen is of de pre-jury-GCS- score niet 15 is? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de basistekst over criteria voor het doen van een CT-hoofdscan. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de beoordeling E: selectie van volwassenen, kinderen en baby met hoofdwonden voor CT- of MRI-hoofdscan in subgroepen. Wat is de klinische en kostenefficiency van pre-hospital strategieën om mensen met een hoofdwond naar een verafgelegen specialistisch centrum te brengen in plaats van een dichtere niet-gespecialiseerde eenheid? Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor transport naar het ziekenhuis. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst B: overdracht naar een veraf gelegen specialistisch centrum voor de neurowetenschappen. Laden. Wacht even. ## Tranexamic acid Wat is de klinische en kostenefficiency van tanxamic acid voorafgaand aan beeldvorming bij mensen met een GCS- score van 13 tot 15 en met hoge risico-aanduidingen voor intracraniale bloeden? Wat zijn de aanwijzingen voor de selectie van personen van welke leeftijd dan ook die meer dan 24 uur na een hoofdwond voor een CT- of MRI-hoofdscan aanwezig zijn? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de criteria voor het maken van een CT-hoofdscan. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: het selecteren van volwassenen, kinderen en baby's met hoofdwonden voor CT- of MRI-hoofdscan in subgroepen. Laden. Wacht even. ## Het gebruik van biomarkers en MRI voor het voorspellen van post-concussiesyndroom Wat is de prognostische nauwkeurigheid van biomarkers of MRI voor het voorspellen van post-concussiesyndroom? Wanneer moeten mensen met een hoofdwond worden onderzocht op hypopituitarisme? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor een vroegtijdige diagnose van hypopituitarisme. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst N: identificatie van hypopituitarisme (toen te onderzoeken). Loading. Wacht even. Er is aangetoond dat er geen verschil was tussen de twee groepen voor de uitkomst van het overlevingsvoordeel. De commissie was het erover eens dat er beperkte aanwijzingen waren voor een mogelijk voordeel voor overdracht naar een gespecialiseerd neurowetenschappelijk centrum voor bepaalde resultaten, maar ze waren het ermee eens dat er geen dwingende bewijzen waren om de praktijk te veranderen, en om te verwijzen naar de richtlijnen van de NICE voor groot trauma: service delivery. De commissie merkte op dat de gegevens voor de RCT in 2012 werden verzameld, toen traumazorg in het Verenigd Koninkrijk werd gereorganiseerd om een snelle en veilige overdracht van personen naar grote traumacentra mogelijk te maken. Het bewijs is dus niet het recente traumazorgsysteem, dat meer adviseurs, snellere CT-scans en rehabilitatie omvat. De commissie was het erover eens dat er op dit gebied nader onderzoek moet worden verricht om de effectiviteit van transport naar gespecialiseerde neurowetenschappencentra bij mensen met hoofdwonden te bepalen. Zij ontwikkelden een aanbeveling voor onderzoek naar transport naar een neurowetenschappelijk centrum. Het ene onderzoek was in een pre-hospitaal (buiten het ziekenhuis) en het andere in een ziekenhuis. Er was geen bewijs beschikbaar voor mensen onder de 16 jaar (1 onderzoek omvatte enkele personen van 15 en 16). In de pre-hospitaalsituatie werd binnen 2 uur na een hoofdwond een enkele bolusdosis van 2 g tranexamaatzuur gegeven, maar er was geen klinisch belangrijk verschil tussen tranexamiumzuur en placebo voor ziekenhuisvrije dagen op 28 dagen, graad van invaliditeit bij ontslag en na 6 maanden (Glasgow Outcome Scale Extended more more attachmented more and extended more forward 4) en ernstige ongewenste voorvallen (dat wil zeggen: myocardinfarct, longembolie, diepe veneuze trombose en beroerte). In de ziekenhuisomgeving werd binnen 3 uur een 1 g bolusdosis van tranexamaatzuur gegeven, gevolgd door een 8-urige intraveneuze injectie van 1 g tranexamaatzuur, wat erop wees dat deze afname van de dood ten gevolge van traumatische hersenwonden op 28 dagen in groepen met lichte of matige traumatische hersenwonden, een afname van de sterfte ten gevolge van ernstige traumatische hersenwonden op 28 dagen in landen met een hoog inkomen, maar er was geen verschil in sterfte ten gevolge van traumatische hersenwonden in landen met een laag en middeninkomen. Er was geen bewijs dat de milde en matige ernstgroepen voor sterfte ten gevolge van traumatische hersenwonden en alle oorzaken van sterfte werden gescheiden, maar communicatie met de auteurs van het onderzoek wees op significante onzekerheid over het effect van tranexamaatzuur bij lichte traumatische hersenwonden. De commissie was van mening dat, ondanks de onzekerheid in het klinische bewijsmateriaal, er een voordeel was met tranexamic acid in termen van vermindering van alle oorzaken van sterfte en sterfte ten gevolge van traumatische hersenwonden; zij was ook van mening dat het bewijs kon aantonen dat het slechts zeer weinig ongewenste voorvallen heeft veroorzaakt; op basis van het bewijsmateriaal waren zij het erover eens dat een 2 g intraveneuze bolusdosis van tranexamic acid, gegeven binnen twee uur na een hoofdwond en vóór beeldvorming, overwogen kon worden voor mensen 16 jaar en ouder met matig of ernstig traumatisch letsel in de hersenen. Vanwege een gebrek aan bewijs voor het gebruik van tranexamic bij mensen onder de 16 jaar, gebruikte de commissie extrapolatie van bewijsmateriaal uit de onderzoeken bij volwassenen en hun kennis en kennis. In de klinische praktijk van NHS wordt een dosis tranexamic zuur van 15 mg/kg gebruikt bij mensen onder de 16 jaar met extracraniële verwondingen, maar in deze leeftijdsgroep wordt momenteel niet algemeen gebruikt voor geïsoleerde hoofdwonden en dosering van tranexamic zuur is variabele (15 mg/kg tot 30 mg/kg) bewijsmateriaal voor personen 16 jaar en ouder met hoofdwonden van een pre-hospitale instelling suggereerde zij dat een dosis van 2 g tranexamic zuur de sterfte (bij 28 dagen en 6 maanden) vermindert, zonder dat er sprake was van negatieve effecten. De commissie kwam tot de conclusie dat zij het equivalent van een dosis van 2 g tranexamic zuur voor mensen onder de 16 jaar kon aanbevelen. Voor mensen onder de 16 jaar was mg/kg tot 30 mg/kg geschikt. Bij matige traumatische hersenwonden was de schatting van de voordelen voor de gezondheid in combinatie met een bolus van 2 g gegeven in de pre-hospital setting zwaarder dan de kosten in alle scenario's. Voor ernstige traumatische hersenwonden was de schatting van de kosten-batenverhouding borderlineer, maar toen er rekening werd gehouden met beperkingen in de modellering, kwam de commissie tot de conclusie dat de voordelen voor de gezondheid in deze groep waarschijnlijk ook groter zouden zijn dan de kosten voor deze groep. Voor mensen met lichte traumatische hersenwonden is het minder duidelijk of de voordelen van tranxamiumzuur zwaarder wegen dan het potentiële risico van bloedstolsels. Daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar tranxamiumzuur voor deze groep. Tranexaminezuur wordt al gebruikt voor mensen met hoofdwonden en andere ernstige trauma's. NICE heeft het niet eerder aanbevolen voor mensen met een geïsoleerd hoofdwond. Men verwacht dat dit het gebruik van tanexamaatzuur door paramedici zal verhogen. Dit zou moeten leiden tot een betere overleving voor mensen met hoofdwonden. Er kunnen meer middelen nodig zijn voor behandeling, rehabilitatie en verzorging van mensen die niet zonder tanexamic acid zouden hebben kunnen overleven. Terug naar aanbevelingen # Directe toegang van de gemeenschap tot beeldvorming Aanbeveling Ssp. De commissie was zich ervan bewust dat sommige trusts verwijzende pathways hebben, waardoor beeldvorming direct vanuit de gemeenschap of de primaire zorg kan worden aangevraagd, maar zij hebben nota genomen van de logistieke uitdagingen in de acute fase van een hoofdwond bij het verkrijgen van toegang tot, en tijdige rapportage van, beeldvorming. Zij hebben ook nota genomen van de uitdagingen die zich voordoen bij primaire zorg en algemene praktijk bij de interpretatie van complexe neuroradiologische rapporten.De commissie was het er daarom over eens dat mensen niet direct vanuit de gemeenschap naar beeldvorming mogen worden verwezen. Het merendeel van het bewijsmateriaal was van lage tot zeer lage kwaliteit en was bij mensen met een mild hoofdwond (gedefinieerd als een GCS- score van 13 tot 15 in veel studies, maar soms beperkt tot een GCS- score van 14 tot 15 jaar).De commissie merkte op dat de bestaande aanbevelingen voor klinische beslissingsregels voor hoofdbeeldvorming bij mensen 16 jaar en ouder grotendeels gebaseerd waren op de Canadese CT Head Rule (CCHR). Dit houdt in dat hoge en gemiddelde risicofactoren worden geïdentificeerd, met enkele wijzigingen gericht op het verbeteren van de gevoeligheid. Bijgewerkte aanwijzingen voor deze beslissingsregel lieten zien dat zij gevoelig is wanneer zij worden gebruikt zoals bedoeld, maar dat de specificiteitswaarden ervan slecht zijn. Bewijzen voor andere beslissingsregels lieten gevoeligheidswaarden zien die vergelijkbaar waren met die van de CHR, maar de specificiteitswaarden waren lager dan die van de CHR. Uit beperkte aanwijzingen bleek dat de NEXUS 2-beschikkingsregel specifieke waarden bevat die vergelijkbaar zijn met die van de CHR. Slechts 1 studie had de resultaten beoordeeld van de update van de NICE-richtlijnen voor hoofdwonden in de periode 2014 voor hoofdbeeldvorming, deze gemelde gevoeligheidswaarden waren armer dan die voor de CHR. Maar de specificiteitswaarden waren beter vergeleken met andere besluitvormingsregels. De commissie was het erover eens dat onduidelijk was waarom de aanbevelingen van de NICE minder gevoelig zouden zijn dan die van de CHR. Zij waren het er ook over eens dat de gevoeligheid van de NICE-aanbevelingen niet zo laag was als in dit onderzoek, zoals in andere studies werd voorgesteld. Omdat de aanbevelingen van de NICE grotendeels gebaseerd waren op de regel van de CHRM, werd dit besluit verder ondersteund door een kosten-batenanalyse, waaruit bleek dat de regel van de CHR de meest kostenefficiënte was voor de beoordeling van de verschillende besluitvormingsregels. De commissie stelde vast dat de bestaande aanbevelingen voor de regels voor klinische beslissingen voor hoofdbeeldvorming bij mensen onder de 16 jaar grotendeels gebaseerd waren op de regels van de CHHR, met enkele wijzigingen. Deze wijzigingen waren gebaseerd op de huidige praktijk en ervaring die het mogelijk maakten om een waarnemingsperiode met beeldvorming uit te voeren indien de toestand van sommige mensen zou verslechteren, in plaats van de onmiddellijke beeldvorming. Bijgewerkte aanwijzingen die voor deze beslissingsregel werden vastgesteld, lieten zien dat ze een goede gevoeligheid hadden bij het overwegen van klinische belangrijke verwondingen of van neuro-urgische resultaten. In de bijstelling van deze richtlijn in 2014 stelde het comité vast dat een verbetering van de specificiteit ten opzichte van de aanbevelingen van de NICE nodig was om over te schakelen naar een andere beslissingsregel voor mensen onder de 16 jaar. De commissie heeft vastgesteld dat de PECARN- en CATCH-7-voorschriften voor meer specifieke bevolkingsgroepen van toepassing zijn dan de aanbevelingen van de NICE-richtlijnen. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen in de NICE-richtlijn in de huidige praktijk algemeen worden toegepast en dat ze slechts met weinig variatie worden toegepast. Er waren tegenstrijdige aanwijzingen uit cohortstudies over de vraag of mensen die antistollingsmiddelen of anti-bloedplaatjes gebruiken een hoger risico lopen op intracraniële bloedingen dan mensen die geen antistollingsmiddelen of anti-bloedplaatjes gebruikten. CT-scans zouden zich kunnen beperken tot mensen met symptomen van traumatische hersenwonden zoals bewustzijnsverlies of geheugenverlies. De commissie was echter van mening dat het nieuwe bewijs niet sterk genoeg was om het stoppen van beeldvorming bij mensen met een hoofdwond die antistollingsmiddelen gebruikten, maar geen andere indicatie voor beeldvorming hadden. De commissie benadrukte dat artsen ofwel iemand zouden kunnen scannen of toelaten om te controleren of er risico's zijn vastgesteld, bijvoorbeeld als een persoon (met een reeds bestaande cognitieve handicap) minder snel naar de afdeling spoedeisende hulp kan terugkeren als ze tekenen van verslechtering vertonen.De commissie merkte op dat, indien een intracraniële bloeding niet bij de eerste presentatie wordt vastgesteld, een vertraagde recovery eerder dan de dood, zij ook hebben besproken dat een neurooperatieve ingreep voor traumatische hersenwonden minder waarschijnlijk is voor mensen boven de 74 jaar, omdat risico's groter zijn dan de voordelen. De commissie heeft ingestemd met het handhaven van de bestaande aanbevelingen uit de update van de richtlijnen voor hoofdwonden van NICE voor mensen met een bloedings- en bloedstolsels, omdat er geen nieuw bewijs was om de praktijk bij volwassenen te veranderen, en de commissie heeft ingestemd met het extrapoleren van een bestaande aanbeveling om een nieuwe aanbeveling te doen voor mensen onder de 16 jaar, maar ze heeft de aanbeveling veranderd van "history of bloed- of bloedstolsels" in "stroomde bloed- of bloedwegstoornissen". Bij kinderen zijn sommige aandoeningen van korte duur of verdwijnen in een paar maanden. Bij volwassenen wordt een voorgeschiedenis van bloed- of bloedstolsels gebruikt om mensen vóór de operatie te helpen screenen. In de huidige praktijk wordt, in overeenstemming met de actualisering van de aanbevelingen voor hoofdwonden van NICE in 2014, een CT-head scan uitgevoerd binnen 8 uur na een hoofdwond bij mensen zonder andere indicaties voor een CT-hoofdscan die antistollingsbehandeling ondergaan.De update van 2014, heeft geen specifieke aanbevelingen gedaan voor mensen op anti-bloedplaatjes. De commissie was het erover eens dat er in de klinische praktijk verschillen zijn, met een aantal diensten die beeldvorming aanbieden aan mensen op anti-bloedplaatjes. Op basis van het bewijsmateriaal waren zij het er ook over eens dat anti-schildplaatjes, anders dan aspirine monotherapie, moesten worden opgenomen, maar niet specificeren welke anti-schildplaatjes. De commissie benadrukte dat het risico op aspirine met aspirine laag is, zelfs bij mensen met neurologische symptomen zoals verlies van bewustzijn of geheugenverlies, zodat zij ermee akkoord gingen dat mensen op aspirine monotherapie zonder een CT-hoofdscan na gedeelde besluitvorming konden worden ontslagen als er geen andere indicatie was voor een CT-scan of ziekenhuisopname. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar het risico op bloeden voor mensen met coagulopathie, mensen met lever- of coagulopathie, mensen met lever- of coagulopathie, hoewel sommige mensen een neiging tot verhoogde stolling hebben. De commissie heeft ingestemd met het handhaven van de bestaande aanbevelingen uit de update van de richtlijnen voor hoofdwonden van NICE voor mensen met bloed- en stollingsstoornissen in het jaar 2014, omdat er geen nieuwe aanwijzingen waren om de praktijk te veranderen, maar ze hebben de aanbeveling veranderd van "geschiedenis van bloed- of bloedstolsels" naar "lopende bloed- of bloedziekten". Bij mensen onder de 16 jaar zijn sommige aandoeningen van korte duur of verdwijnen in een paar maanden. Bij volwassenen wordt een geschiedenis van bloedende of bloedende aandoeningen gebruikt om mensen vóór de operatie te screenen. Dit kan echter niet gepast zijn in de noodafdeling. De commissie heeft daarom ingestemd met het behoud van de gewijzigde formulering voor alle leeftijdsgroepen om een consistente boodschap te kunnen geven. Een beperkt aantal gegevens uit cohortstudies wees erop dat bij mensen van 16 jaar en ouder, die van een staande positie vallen, ouder zijn dan 70 jaar, die een verminderde GCS- score hebben vergeleken met normaal, geneesmiddelen tegen bloedplaatjes, waaronder aspirine, en neurologische symptomen (bewustzijnsverlies, braken na vallen) risicofactoren waren die verband hielden met de diagnose van een intracraniële bloeding. Antistollingsmiddelen in deze populatie werden niet geassocieerd met een intracraniële bloedneus. Het was niet duidelijk of mensen in de studies een voor-verwondende cognitieve handicap hadden, zodat de toepasbaarheid van dit bewijs beperkt is. De commissie heeft ook de problemen besproken bij de beoordeling van het risico bij mensen met een cognitieve handicap. Bij mensen met epilepsie, bij mensen met een hoog risico op vallen en bij bepaalde sportactiviteiten, is er geen sprake van herhaaldelijk letsel aan het hoofd, vooral in de context van sportblessures, die kunnen leiden tot cumulatieve risico's. Bij gebrek aan bewijsmateriaal besloot de commissie een aanbeveling te doen voor onderzoek naar indicaties voor beeldvorming voor mensen met een voorgeschiedenis van terugkerende traumatische verwondingen aan het hoofd. Uit een observationeel onderzoek bleek dat er een verhoogd risico was op traumatische hersenwonden of belangrijke traumatische hersenwonden op een CT-hoofdscan bij baby's en kinderen onder de 2 jaar: hoe jonger hun leeftijd als ze een GCS- score hadden van minder dan 15 als ze meer dan 24 uur na hoofdwonden aanwezig waren. De commissie heeft besproken dat mensen die meer dan 24 uur na de bevalling meer risico's hebben, zoals het braken en het verlies van bewustzijn, omdat ze vanwege de verergering van de symptomen aanwezig zouden zijn, de aanbevelingen van de NICE-richtlijnen voor hoofdwonden in de periode 2014 zijn gericht op personen die binnen 24 uur na de verwonding worden gepresenteerd, maar omdat er geen bewijsmateriaal voorhanden is, is de commissie het ermee eens dat deze aanbevelingen kunnen worden geëxtrapoleerd naar personen die meer dan 24 uur na een hoofdwond worden gepresenteerd (zie de aanbevelingen over de criteria voor het maken van een CT-hoofdscan). Zij waren het er ook over eens dat dit een belangrijk punt is, en daarom heeft zij een aanbeveling ingediend voor onderzoek naar indicaties voor het selecteren van personen voor beeldvorming wanneer zij meer dan 24 uur na een hoofdwond aanwezig zijn. Men verwacht dat de aanbeveling voor mensen met een hoofdwonde op antistollingsmiddelen zal leiden tot minder scans, maar men verwacht dat de uitbreiding van de aanbeveling tot mensen met een hoofdwond op clopidogrel, prasugrel of ticagrelor zal leiden tot meer scans. Het is onduidelijk of dit zal leiden tot een algemene toename of vermindering van de scanning.Terug naar de aanbevelingen # Aanbeveling 1.5.15: Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan De commissie is het ermee eens dat er een hoge specificiteit nodig is voor biomarkers voor hersenverwondingen voor post-concussiesyndroom, omdat de bevolking met een lichte hoofdwond groot is, maar slechts een klein percentage verder gaat met het ontwikkelen van een post-concussiesyndroom. Over het geheel genomen was de commissie het erover eens dat het bewijsmateriaal te beperkt was om aanbevelingen te kunnen doen voor het gebruik van biomarkers (met inbegrip van vloeibare biomarkers of MRI) voor het voorspellen van het post-hersenschuddingsyndroom bij mensen met een mild traumatisch hersenwondje. Uit onderzoek naar de nauwkeurigheid van de diagnose bleek dat sommige biomarkers een hoge gevoeligheidsgraad hadden bij bepaalde drempels voor het voorspellen van acute complicaties na een traumatische hersenwond, maar de specificiteitswaarden waren niet hoog genoeg voor het bewijsmateriaal. Ook werden veel biomarkers alleen in kleine monsters getest, wat tot onnauwkeurige schattingen leidde. De commissie stelde vast dat de nauwkeurigheid zeer sterk verschilde tussen de verschillende onderzoeken naar dezelfde biomarkertest gemeten met verschillende tests op verschillende platforms. Ook was het bewijs heterogeen, met variabele drempels en tijdspunten voor verschillende biomarkers. De meeste mensen met een hoofdwond in het ziekenhuis binnen 3 uur, en de fabrikanten bevelen dit tijdschema aan voor optimale testresultaten. De commissie was het erover eens dat de specificiteitswaarden even belangrijk waren als de gevoeligheidswaarden, gezien de gevolgen van onnodige straling van CT-scans. Zij dachten dat dit bijzonder belangrijk was voor mensen onder de 16 jaar, maar na de beperkingen van het bewijsmateriaal kon de commissie geen aanbevelingen doen voor het gebruik van biomarkers om acute complicaties na een licht traumatisch hersenwond te voorspellen. Zij dachten dat de biomarkers veelbelovend waren, dus stelden zij een aanbeveling voor voor om onderzoek te doen naar het gebruik van biomarkers voor het voorspellen van acute posttraumatische hersenverwikkelingen. De commissie was van mening dat gevoeligheid de belangrijkste maatstaf is voor het onderzoek naar letsels aan de hersenen bij mensen met hoofdwonden, om te voorkomen dat het onderzoek belangrijke letsels aan de hersenen overslaat, wat kan leiden tot negatieve gevolgen, zoals invaliditeit, omdat het percentage mensen met een bevestigd hoofdwond niet werd gemeld in de diagnostische nauwkeurigheidsstudies, maar omdat X-rays bij mensen van 16 jaar en ouder niet gevoelig genoeg was voor CT-scans. Op basis van het bewijsmateriaal en de ervaring en kennis van de huidige praktijk van de commissie is de commissie overeengekomen dat de x-rays van de cervicale wervelkolom niet in eerste instantie bij mensen 16 en ouder met een hoofdwond moeten worden uitgevoerd. Zij waren het er ook over eens dat CT-scans van de cervicale wervelkolom gebruikt dienen te worden bij mensen 16 jaar en ouder op een manier die in overeenstemming is met de huidige klinische praktijk. De CT-scan van de nek bij mensen van 16 jaar en ouder met een hoofdwonde heeft de X-rays al vervangen wanneer er tenminste een gemiddeld risico bestaat op ernstig letsel aan de wervelkolom. Er wordt dus niet verwacht dat er in de praktijk een verandering optreedt.Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor toelating en waarneming 1.9.1 tot 1.9.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Beperkte bewijzen uit cohortstudies bij mensen met intracraniale verwondingen suggereerden dat de effectmaten voor de regels voor klinische beslissingen in het algemeen groter waren dan die voor individuele risicofactoren. De commissie was het erover eens dat de regels voor klinische beslissingen waarschijnlijk de manier zouden zijn om mensen te identificeren die in de toekomst toegelaten zouden moeten worden, omdat zij dachten dat het moeilijk zou zijn om beslissingen te nemen op basis van individuele risicofactoren in de klinische praktijk. Wat de individuele risicofactoren betreft, heeft de commissie geconstateerd dat er in alle studies consistent bewijsmateriaal voorhanden was (met inbegrip van 1 studie onder de 16 jaar) dat de GCS- scores van 13 en 14 werden geassocieerd met een slechter resultaat dan een GCS- score van 15 jaar, maar dat dit al een bestaande indicatie voor toelating was (zie aanbeveling 1.9.1). Het bewijs voor specifieke drempels en bevindingen op CT (met inbegrip van drempels voor subdurale of epidurale bloedingen, of bevindingen zoals midline shift of massa-effect op CT) wees ook op grotere afmetingen van het effect dan voor sommige andere risicofactoren. De commissie stelde echter vast dat oudere leeftijd niet alleen in de praktijk gebruikt zou worden om beslissingen over toelating te nemen, maar vooral omdat toelating in oudere leeftijdsgroepen ook gepaard kan gaan met schadelijke gevolgen, zoals ziekenhuisinfecties. De commissie was het erover eens dat leeftijd of zwakheid een zorg kan zijn, maar niet als enige aanwijzing voor toelating. In het algemeen was de commissie het erover eens dat toekomstige studies nodig zijn bij personen met een GCS- score van 13, 14 of 15 en een hoofdwond van welke omvang dan ook bevestigd met CT om de bestaande regels voor het voorspellen van de verslechtering van de klinische beslissing te valideren. Volgens de huidige richtlijnen (aanbevelingen 1.5.8 en 1.5.10) worden mensen met aanvallen en vermoede niet-onbedoelde verwondingen na een hoofdwond in het ziekenhuis opgenomen. Op basis van het bewijsmateriaal heeft de commissie ermee ingestemd dat eenvoudige lineaire niet-vervangbare fracturen waarschijnlijk geen klinische belangrijke verwondingen zullen zijn, zodat ze ermee akkoord gingen dat mensen onder de 16 jaar na het nemen van een gezamenlijk besluit veilig kunnen worden ontslagen als ze een normale neurologische status hebben en er geen beschermingsproblemen zijn. Er was geen direct bewijs voor mensen 16 jaar en ouder met een geïsoleerde schedelbreuk. Als er geen veiligheidsrisico's bestaan, is de commissie het ermee eens dat na gezamenlijke besluitvorming mensen 16 en ouder met een geïsoleerde schedelbreuk veilig kunnen worden ontslagen (behalve voor mensen met antistollingsmiddelen of anti-villages) als er geen veiligheidsrisico's bestaan. Het bewijs was beperkt tot de toelating tot en de waarneming in het ziekenhuis van personen die hoofdwonden hebben en behandeld worden met antistollingsmiddelen (warfarine en andere vitamine-K-antagonisten, direct werkende orale antistollingsmiddelen) of anti-stollingsmiddelen (met inbegrip van aspirine, ticlopidine, clopidogrel, prasugrel en ticagrelor) en die een normale beeldvorming van de hersenen hebben, of geen indicatie hebben voor vroegtijdige beeldvorming. De commissie was het ermee eens dat het bewijs niet sterk genoeg was om het gebruik van de antistollingsstatus aan te bevelen als enige aanwijzing voor toelating voor mensen met een negatieve aanvankelijke CT-hoofdscan. Zij wezen erop dat de toelating op basis daarvan alleen schadelijk kan zijn voor mensen die al kwetsbaar zijn (bijvoorbeeld omdat ze zwak zijn, een onderliggende aandoening zoals delirium of een risico op infecties in ziekenhuizen); dit is met name het geval als er geen grote toename is van het risico op vertraagde bloeden. De commissie was het erover eens dat het lozen van deze stoffen op basis van klinische beoordelingsvrijheid niet noodzakelijk is, en dat de toelating van mensen met hersenschuddingsverschijnselen niet mogelijk is, omdat zij vermoed wordt dat zij een vermoeden hebben van een niet-ongelukkig letsel. De commissie was het er ook over eens dat de meeste mensen met hersenschuddingsverschijnselen en normale beeldvorming geen verdere interventie behoeven en dat ze veilig kunnen worden ontslagen bij de afdeling spoedeisende hulp. Zij benadrukten dat de huidige praktijk mensen met hersenschuddingsverschijnselen niet mag toelaten, tenzij ze een van de indicaties in aanbeveling 1.9.1 hebben. De commissie was niet op de hoogte van enig bewijs dat de huidige praktijk schade heeft veroorzaakt (arresten, veiligheidsverslagen, feedback van patiëntengroepen). Ik ben van mening dat er enig bewijs is om een wijziging in de praktijk te baseren. De commissie was het erover eens dat het gebruik van antibloedplaatjes als enige aanwijzing voor mensen met een negatieve eerste CT of geen indicatie voor een CT. De commissie heeft geen aanbeveling gedaan voor onderzoek voor deze groep omdat zij het niet als een prioriteit voor onderzoek beschouwde. Hoe de aanbevelingen zouden kunnen gelden voor mensen met een geïsoleerde schedelbreuk voor de praktijk of voor diensten Momenteel worden de meeste mensen met een geïsoleerde schedelbreuk ter waarneming toegelaten. De verwachting is dat veel van deze mensen zonder toelating tot het ziekenhuis kunnen worden ontslagen, tenzij er andere indicaties zijn voor toelating. Aanbevelingen 1.9.6 tot en met 1.9.8# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie benadrukte dat er een hoger risico bestaat op hypopituïtarisme met ernstige hoofdwonden, maar merkte op dat het kan worden veroorzaakt door een lichte hoofdwond, ook kan de aandoening onmiddellijk na een hoofdwond of in de weken tot maanden daarna optreden, waardoor de aandoening moeilijk te diagnosticeren is, en de grote verscheidenheid aan symptomen van hypopituïtarisme. De commissie heeft de kleine hoeveelheid observationeel bewijsmateriaal (cohortstudies) aangevuld met hun deskundigheid. Zij hebben besproken waarom hoofdwonden hypopituïtarisme veroorzaken, is niet helemaal begrepen en dat er verschillende redenen kunnen zijn. De huidige praktijk voor screening op hypopituïtarisme is wisselend, maar het is niet gebruikelijk op CT-scanning in de eerstehulpafdeling. De bekendheid en het vermoeden van hypopituïtarisme van de therapeuten kan de diagnosecijfers beïnvloeden. Ook kunnen tests op de eerstehulpafdeling niet nuttig zijn omdat de acute letselfase de secretie van cortisol stimuleert. Dit maakt het moeilijk te zeggen of er hypoadrenalisme is. De commissie was het ermee eens dat het beter zou zijn om onderzoek te doen naar hypopituïtarisme bij mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een hoofdwond als zij klinische symptomen of biochemische bevindingen hebben, zoals hypotensie of hyponatriëmie. In sommige studies bij mensen die antistollingsmiddelen en anti-bloedplaatjes gebruikten, werd het effect van een pre-injugerende cognitieve handicap op de resultaten niet gemeld. Voorbeelden van pre-injugerende cognitieve stoornissen en neurodivergentie waargenomen bij mensen van welke leeftijd dan ook, zijn onder andere ontwikkelingsvertraging, syndroom van Down, cerebrale palsy, foetale alcoholsyndroom, een leerhandicap, autismespectrumstoornissen en andere aandoeningen met veranderde sensatie. Voorbeelden van pre-injugerende cognitieve stoornissen die alleen bij volwassenen worden waargenomen, zijn depressie, dementie en bijwerkingen van geneesmiddelen. De commissie heeft vastgesteld dat mensen met reeds bestaande aandoeningen die de cognitie beïnvloeden, minder waarschijnlijk zullen herkennen en zich zorgen zullen maken over de vroege tekenen van een late intracraniële bloeding (zoals ernstige hoofdpijn, slaperigheid en braken) dan mensen zonder al bestaande cognitieve handicap. Het toezicht en de controle waren ook belangrijk voor mensen die werden ontslagen in de gevangenis, en de commissie stelde vast dat het belangrijk is dat mensen en hun verzorgers een schriftelijke kopie krijgen van het ontslagadvies voor hoofdwonden. Het is ook de bedoeling dat mensen na een hoofdwond eerder voor medische zorg worden verwezen. Terug naar de aanbevelingen # Kwijting en follow-up Aanbeveling 1.10.6 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan # Hoe de aanbeveling de praktijk of de dienstverlening kan beïnvloeden Er zou een kleine toename kunnen zijn in de opnames van mensen met een reeds bestaande cognitieve handicap wanneer er thuis geen toezicht beschikbaar is, waardoor de resultaten voor mensen die de zorgkosten voor langere duur verlagen en verslechteren, terug naar aanbeveling # Follow-up Aanbevelingen 1.10.13 en 1.10.14 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, moet het ziekenhuispersoneel geadviseerd worden om op te letten voor symptomen van hypopituitarisme bij mensen die na een hoofdwond in het ziekenhuis zijn opgenomen. Mensen met een hoofdwond hebben soms behoefte aan een onderzoek naar de oorzaken van het letsel of aan het behandelen van factoren die bijdragen.Hij kan blijvende problemen hebben, zoals fysieke, zintuiglijke, motorische, cognitieve, emotionele en hormonale (hypopituitarisme), zelfs bij mensen die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen of een normale beeldvorming hebben op het moment van hun verwonding.Het is belangrijk dat mensen die een hoofdwond hebben gehad, meer risico lopen op verdere verwondingen.Het is ook belangrijk dat deze mensen toegang krijgen tot relevante diensten. (a) Hoe de aanbeveling de praktijk of de behandeling kan beïnvloeden. Onderzoek naar hypopituïtarisme aanbeveling 1.10.15 Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan De commissie heeft nader onderzoek naar endocrinologie voor vermoed hypopituïtarisme besproken bij mensen die na een hoofdwond zijn ontslagen als de symptomen aanhouden of als ze niet herstellen zoals verwacht. Zij merkt op dat sommige symptomen van hypopituïtarisme niet specifiek kunnen zijn en veroorzaakt worden door andere omstandigheden, waardoor de diagnose moeilijk is. Zij waren het erover eens dat onderzoek naar endocrinologie noodzakelijk kan zijn. Bij mensen onder de 16 jaar kunnen vertraagde symptomen zijn onder andere trage groei, vermoeidheid en late puberteit. De commissie benadrukt dat, indien hypopituïtarisme wordt vermoed, het belangrijk is om de persoon onder de 16 jaar dringend door te verwijzen naar een pediatrische endocrinoloog. Hoe de aanbeveling de praktijk of de diensten kan beïnvloeden De richtlijn verhoogt het bewustzijn van hypopituïtarisme voor mensen met een hoofdwond, en hun verzorgers en therapeuten. Elk jaar komen er meer dan 1 miljoen mensen naar de alarmafdelingen in Engeland en Wales met een recente hoofdwond. Tussen 33% en 50% van deze personen zijn jonger dan 15 jaar, ongeveer 200.000 mensen worden elk jaar opgenomen in het ziekenhuis met een hoofdwond. Daarvan zijn er ongeveer 40.000 mensen met een traumatisch hoofdwond. De meeste mensen met een hoofdwond herstellen zonder specifieke of gespecialiseerde ingreep, anderen hebben een langdurige handicap of sterven zelfs aan daaraan gerelateerde traumatische hersenen of andere verwondingen. Een toenemend percentage van de mensen met een hoofdwond is ouder dan 65 jaar. Van de mensen die een hoofdwond hebben opgelopen, is 95% aanwezig met een normaal of minimaal bewustzijnsniveau, dat wil zeggen een Glasgow Coma Scale (GCS) score van 13 of meer. De meeste fatale resultaten zijn in de groepen met een matige (GCS score van 9 tot 12) of ernstige (GCS score van 8 of minder) hoofdwonden, en zijn goed voor slechts 5% van de bezoekers, wat betekent dat de eerste hulpdiensten het kleine aantal patiënten moeten identificeren dat ernstige acute intracraniale complicaties zal hebben. aanwijzingen voor, en tijdstip van, CT-hoofdscans en beeldvorming van de cervicale wervelkolom in de afdeling spoedeisende hulp, met name wat betreft de antistolling en het niveau van de circulerende biomarkers van hersenwonden, de klinische en economische effectiviteit van het gebruik van tranexamic zuur aan mensen die een hoofdwond hebben opgelopen en vermoed hebben dat zij een intracraniële bloeding in overweging hebben genomen van traumatische verwondingen aan de hypofyse bij mensen met een hoofdwond, en hun familieleden en verzorgers, bij ontslag bij de afdeling spoedeisende hulp of de waarnemingsafdeling.
| 16,253 | 12,099 |
c76602ea3e6b94cf15779252950afc7081f201be
|
nice
|
Risankizumab voor eerder matig behandelde tot ernstig actieve ziekte van Crohn Risankizumab voor eerder matig behandelde tot ernstig actieve ziekte van Crohn Bewezen aanbevelingen op basis van risankizumab (Skyrizi) voor eerder matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn bij mensen van 16 jaar en ouder. # Aanbevelingen Risankizumab wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn bij mensen van 16 jaar en ouder, alleen indien: de ziekte niet goed genoeg heeft gereageerd op een eerdere biologische behandeling, of indien een eerdere biologische behandeling niet werd verdragen, of indien een tumornecrosefactor (TNF) -alfa-remmers niet geschikt is.Risankizumab wordt alleen aanbevolen als het bedrijf deze volgens de commerciële regeling aanbiedt. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om invloed uit te oefenen op de behandeling met risankizumab die in het NHS is gestart voordat deze richtlijnen werden gepubliceerd. Voor jongeren moet dit besluit gezamenlijk worden genomen door de arts, de jongere en zijn ouders of verzorgers. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Standard treatments for matig to strengly active Crohn's disease when conventionele behandelingen stoppen met werken zijn biologische behandelingen (zoals TNF-alfa-remmers, ustekinumab en vedolizumab). Risankizumab is een andere biologische behandeling. Clinical trial evidence suggers that risankizumab reduces symphoses and extension of disease remissie extensed to placebo. Resultaten van indirecte vergelijkingen van risankizumab met andere biologische behandelingen zijn onzeker. Een kostenvergelijking van risankizumab met vedolizumab suggereert dat risankizumab vergelijkbare of lagere kosten heeft dan vedolizumab. NICE beschouwt risankizumab als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Dit is wanneer het wordt gebruikt nadat een biologische behandeling niet goed genoeg heeft gewerkt, of wanneer het niet wordt verdragen, of omdat TNF-alfa-remmers niet geschikt zijn. Dus, risankizumab wordt aanbevolen. Informatie over risankizumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Risankizumab (Skyrizi, AbbVie) is geïndiceerd voor "de behandeling van patiënten 16 jaar en ouder met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die een ontoereikende reactie hebben gehad op, geen reactie hebben gehad op, of die niet verdragen zijn voor conventionele therapie of biologische therapie" het CE-mark voor het on-body-apparaat dat wordt gebruikt voor de afgifte van de 360-mg risankizumab-oplossing voor injectie. De ziekte van Crohn is een verzwakte, chronische, relapsing van de systemische inflammatoire darmziekte. Het veroorzaakt overal in het spijsverteringsstelsel inflammatie en mucosa. Het is een levenslange aandoening. De symptomen omvatten diarree, pijn in de buik, moeheid, verlies van eetlust, gewichtsverlies, bloed of slijm in de ontlasting, en bloedarmoede. De symptomen kunnen in de loop van de tijd verschillen en kunnen overal van een paar dagen tot enkele maanden duren. Persistente inflammatie kan leiden tot littekenvorming van de darm en verdere complicaties die een operatie nodig hebben. De behandelingen zijn gericht op het verlichten van symptomen, het bevorderen van de genezing van de slijmvliezen en het handhaven of verbeteren van de kwaliteit van het leven door het stimuleren van de ziekte remissie van een persoon, terwijl de toxiciteit ten gevolge van het gebruik van de ziekte van Crohn wordt beperkt. De ziekte van Crohn kan een diepgaande invloed hebben op de levenskwaliteit en het vermogen van mensen om dagelijkse activiteiten uit te oefenen. Als de behandeling van de ziekte van Crohn een standaardbehandeling is met corticosteroïden en immuunmodulatoren zoals azathioprine, mercaptopurine en methotrexaat, worden de mensen een biologische behandeling aangeboden. De klinische experts verklaarden dat de factor TNF-alfa-remmers (infliximab of adalimumab, inclusief biosimilars) meestal eerst gebruikt wordt. Ustekinumab of vedolizumab worden gebruikt wanneer een TNF-alfa-remmer niet werkt, gecontra-indiceerd is of niet verdragen kan worden. Deze behandelingen worden aanbevolen in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE met betrekking tot infliximab en adalimumab, ustekinumab en vedolizumab. Een deskundige van de patiënten merkte op dat de aanbevelingen van NICE over infliximab, adalimumab en ustekinumab, wanneer meer dan 1 behandeling geschikt is, de meest dure optie moeten worden toegepast. De klinische experts verklaarden dat de complicaties van de operatie en het potentiële effect op de vruchtbaarheid een grote invloed kunnen hebben op mensen met de aandoening. De klinische experts waren het erover eens dat het zeer belangrijk is om een reeks behandelingsmogelijkheden te hebben om meer mensen te helpen bij het verkrijgen en herwinnen van ziektes en het vertragen van de operatie. De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met de ziekte van Crohn de beschikbaarheid van een aanvullende behandelingsmogelijkheid zouden waarderen om de symptomen te verbeteren en de ziekteremissie te stimuleren. De klinische experts verklaarden dat de behandeling niet afhankelijk is van de plaats waar de ziekte zich bevindt, maar dat ze waarschijnlijk meer gebruikt zouden worden na biologische behandeling, omdat TNF-alfa-remmers een effectieve en minder dure behandelingsmogelijkheid zijn (omdat er biosimilaten beschikbaar zijn), zodat de meeste mensen deze eerst hebben. Een patiënt-deskundige heeft de noodzaak onderstreept voor mensen met de voorwaarde om toegang te hebben tot de meest effectieve behandeling voor de eerste keer, omdat ze jaren kunnen nemen voordat ze een effectieve behandeling kunnen vinden, en dit proces kan het vinden van een behandeling die de ziekteremissie kan veroorzaken, vertragen. De gebruikelijke patiëntenpopulatie voor het falen van de zorg is adalimumab, infliximab en ustekinumab, de relevante vergelijkingsmiddelen voor de populatie met biologische falende behandeling zijn ustekinumab en vedolizumab. In week 0, week 4 en week 8 werd een matige tot ernstig actieve ziekte van Crohn (CDAI) gedefinieerd met een gemiddelde frequentie van 220 tot 450, een gemiddelde krukfrequentie van 4 of meer, of een enkelvoudige endoscopische score van 2 of meer, en een enkelvoudige score van Endoscopic Score voor de ziekte van Crohn (SES-CD) van 6 of meer (4 of meer voor geïsoleerde ileale ziekten) en mensen met een intraveneuze risankizumab (600 mg of 1.200 mg) of placebo in week 0, week 4 en week 8. Mensen waarvan de ziekte niet reageerde op week 12 hadden een tweede inductiebehandeling met risankizumab (1200 mg Gegevens van ADVANCE of MoTIVATE voor de subgroepen die het 600 mg-inductieregime hadden dat onder de vergunning voor het in de handel brengen van risankizumab (voor de matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn) of placebo viel, waaronder: # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor risankizumab 600 mg concentraat voor oplossing voor infusie en risankizumab 360 mg oplossing voor injectie in cartridge. # Prijs Het bedrijf heeft verklaard dat de prijzen van de 600 mg concentraat voor oplossing voor infusie (inductiebehandeling) en het on-body apparaat met 360 mg oplossing voor injectie (onderhoudsbehandeling) vertrouwelijk zijn totdat ze beschikbaar zijn, en hier niet gemeld kunnen worden. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt risankizumab beschikbaar voor de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# Comitédiscussie Het evaluatiecomité beschouwde bewijsmateriaal dat door AbbVie is ingediend, een evaluatie van deze aanvraag door de externe beoordelingsgroep (EAG) en de antwoorden van belanghebbenden. In de placebogroep voor biologische behandeling in het kader van de MOTIFATE, hebben 219 mensen in de conventionele patiëntengroep voor zorgfalen en 292 mensen in de Subgroep voor biologische behandeling in het kader van de MOTIFATE, 378 mensen die een eerdere biologische behandeling hadden ondergaan, een multicentrische fase 3 multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderhoudsstudie geïnfiltreerd. De klinische deskundigen verklaarden dat de CDAI hoofdzakelijk in klinische studies wordt gebruikt als graadmeter voor remissie, maar niet in klinische praktijk vanwege de tijd die nodig is om de in deze index opgenomen metingen te voltooien. De klinische deskundigen verklaarden dat de Harvey-Bradshaw Index grotendeels vergelijkbaar is met de CDAI en in klinische praktijk wordt gebruikt. Een klinische expert verklaarde dat de SES-CD steeds vaker in klinische praktijk wordt gebruikt. De commissie kwam tot de conclusie dat de maatregelen voor remissie die in de onderzoeken worden gebruikt, toepasbaar zijn op de verwachte remissie- en en endoscopische responspercentages in de klinische praktijk. De resultaten van de inleidende studies wezen erop dat risankizumab geassocieerd wordt met hogere percentages van klinische remissie en endoscopische respons in vergelijking met placebo in de conventionele populatie van patiënten die falen in de zorg en het biologische falen van de behandeling.De resultaten van de FORTIFY-subgroep wijzen erop dat risankizumab geassocieerd wordt met hogere percentages van endoscopische respons in vergelijking met placebo in de conventionele populatie van patiënten die falen in de zorg en biologische falende populatie. De commissie kwam tot de conclusie dat risankizumab geassocieerd wordt met hogere percentages van klinische remissie en endoscopische respons in vergelijking met placebo (onttrekking) bij gebruik als eerste biologische behandeling of na een eerdere biologische behandeling. Bij gebrek aan direct vergelijkend bewijsmateriaal heeft het bedrijf oorspronkelijk gebruik gemaakt van netwerkmeta-analyses voor inductie- en onderhoudsbehandelingen in de conventionele populatie van patiënten die falen op het gebied van de behandeling en het biologische falen, waarbij de resultaten werden beoordeeld op basis van klinische remissie en respons (gedefinieerd door de CDAI). In zijn oorspronkelijke aanvraag gebruikte het bedrijf een Bayesian risk difference fixed effects model. Voor de netwerkmeta-analyses voor de handhaving van de behandeling heeft het bedrijf het klinische onderzoek in twee afzonderlijke netwerken verdeeld (risankizumab en ustekinumab, en adalimumab, infliximab en vedolizumab). De commissie was het erover eens dat er geen aanwijzingen waren dat de benadering van het bedrijf tot een minimum moest worden beperkt door de resultaten van de placebogroep tussen de onderzoeken in het netwerk.De EAG gaf de voorkeur aan een aanpassing voor het temporele effect dat werd waargenomen bij de behandeling met placebo remissiepercentages.De commissie was het eens met een aanpassing voor het temporele effect.De commissie kwam verder tot de conclusie dat de aanpak van de EAG de voorkeur gaf aan de benadering van de EAG omdat het methodologischer was, maar dat de relatieve klinische effectiviteit van risankizumab vergeleken met andere biologische behandelingen zeer onzeker was bij een van beide benaderingen.De commissie stelde verder vast dat modellen die gebruik maken van risicoratio's in plaats van risicoverschillen om risankizumab met de andere biologische behandelingen te vergelijken, meer informatief zijn, gezien de heterogeniteit van de studies in het netwerk. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er behoefte is aan bijgewerkte analyses: De commissie was het erover eens dat er een aantal verschillen bestond tussen de meta-analyses van het netwerk, waarbij gebruik werd gemaakt van een model met vaste effecten in plaats van een model met random-effect: de EAG was het met de firma eens dat er verschillende verschillen waren tussen de studies die de meta-analyses van het netwerk moeilijker maakten, waaronder verschillen in basisrisico's, stratificatie door de conventionele populatie van patiënten die falen en biologische behandelingen, en een waargenomen tijdelijk effect waarbij de remissiepercentages in placebogroepen hoger bleken te zijn, gezien deze verschillen, waarbij gebruik werd gemaakt van een random-effectmodel. In antwoord op het ontwerp van richtsnoeren heeft het bedrijf de voorkeursmethoden van het comité gebruikt voor de meta-analyses van zijn netwerk.Het bedrijf verklaarde dat de resultaten suggereren dat risankizumab en zijn comparatoren dezelfde klinische effectiviteit hadden, consistent met de vorige analyses.Het bedrijf merkte op dat er geen statistisch significante verschillen werden waargenomen.De commissie merkte op dat een gebrek aan statistisch significante verschillen tussen behandelingen niet betekende dat ze even effectief waren als klinische remissies. De exacte schatting van de exacte punten voor de vergelijkingen en geloofwaardige intervallen is vertrouwelijk en hier niet te melden. De commissie merkte echter op dat in alle vergelijkingen de schatting van de points of risk ratio's voor CDAI-gemeten klinische remissies minder dan 1 was voor adalimumab, infliximab en ustekinumab vergeleken met risankizumab, en ongeveer 1 voor risankizumab vergeleken met vedolizumab. Bij alle vergelijkingen waren 95% geloofwaardige intervallen hoger dan en lager dan 1. Een klinische expert merkte op dat het moeilijk is om de klinische gelijkwaardigheid te beoordelen zonder klinische studies zonder de behandelingen direct te vergelijken. Op basis van de ervaring in de klinische praktijk en het bewijs van klinische studies met risankizumab, was de klinische expert van mening dat risankizumab waarschijnlijk even effectief is voor TNF-alfa-remmers en ustekinumab, waarschijnlijk effectiever dan vedolizumab, en waarschijnlijk minstens even effectief als ustekinumab. Zij citeerde ook een gepubliceerde meta-analyse die suggereert dat de werkzaamheid van risankizumab vergelijkbaar is met die van andere behandelingen (Barberio et al. 2022). De commissie stelde vast dat er problemen zijn bij het doen van netwerkmeta-analyses met de beschikbare onderzoeksgegevens (bijvoorbeeld vanwege verschillen in behandelingen, proefmodellen of populatie) en gaf aan dat de resultaten onzeker zijn. risankizumab had minstens evenveel voordelen als vedolizumab. De commissie was ervan overtuigd dat de resultaten van andere onderzoeken aangetoond waren dat er sprake was van bio-equivalentie van risankizumab toegediend met behulp van het on-body-apparaat en met behulp van subcutane injecties. De patiëntendeskundigen zeiden echter dat er een nieuwe behandelingsmogelijkheid nodig is ongeacht de afgiftemethode, waarbij zij nota namen van het feit dat mensen met de aandoening waarschijnlijk de voorkeur geven aan het on-body-apparaat boven de 4 injecties die in het onderzoek gebruikt werden. Tijdens de tweede vergadering van het comité werd het comité gerustgesteld door klinische en patiëntendeskundigen dat mensen met de aandoening en therapeuten dit nieuwe afgiftesysteem verwelkomen. Zij zeiden dat de verspilling van de injectie in alle systemen voor zelfbehandeling kan plaatsvinden, waarbij zij opmerken dat de pennen voor de subcutane injectie gecoördineerd moeten worden om een knop onder de juiste druk vast te houden en in te drukken. Zij verklaarden dat alle hulpmiddelen voor zelfbehandeling eenmalig zijn en benadrukten dat risankizumab eenmaal per 12 weken wordt toegediend, terwijl andere behandelingen vaker worden toegediend waardoor meer mogelijkheden voor verspilling worden geboden. In de oorspronkelijke versie presenteerde het bedrijf een kosten-batenmodel waarin risankizumab werd vergeleken met andere biologische behandelingen in de conventionele patiëntenziekte en de populatie met biologisch falen. Het bestond uit een korte-termijn-inductiefase (decision tree) en een lange-termijn-onderhoudsfase (het model van de overgang naar de Markov-staat); het ging ervan uit dat mensen met een matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn dezelfde sterfte hebben als de algemene populatie; na de eerste biologische behandeling werden alle mensen gemodelleerd met een conventionele verzorging met risankizumab of andere biologische behandelingen na een reactie op inductie, of met conventionele verzorging indien de ziekte van Crohn niet op een inductiebehandeling had gereageerd; na de eerste biologische behandeling werden alle mensen gemodelleerd om conventionele verzorging te krijgen. Bij elke onderhoudsbehandeling werd uitgegaan van een van vier gezondheidstoestanden: remissie (CDAI score beneden 150), milde ziekte (CDAI score 150 tot minder dan 220), matige tot ernstige ziekten (CDAI score 220 tot minder dan 600), en operaties. De EAG heeft verklaard dat de CDAI-methode die in het model wordt gebruikt voor de definitie van klinische respons en remissie, en de ernst van de ziekte, niet in de klinische praktijk wordt toegepast. De klinische experts hebben echter verklaard dat de CDAI-methode overeenkomt met de Harvey-Bradshaw-index die gewoonlijk in de klinische praktijk wordt gebruikt. De EAG heeft verder verklaard dat het model geen afspiegeling is van de levenslange relapsing-r-continue aard van de ziekte van Crohn, omdat het mensen niet toestaat meerdere biologische behandelingen te ondergaan. De EAG heeft verklaard dat een maximale duur van 1 jaar overeenkomt met de modellen van eerdere NICE-evaluaties van behandelingen voor de ziekte van Crohn. De EAG heeft vastgesteld dat de meeste mensen in het FORTIFY nog steeds behandeld werden op 1 jaar en dat 1 jaar geen afspiegeling is van de levenslange aard van de ziekte van Crohn. De deskundigen van de klinische geneeskunde en de patiënten waren het eens met de EAG dat een maximale behandelingsduur van 1 jaar geen afspiegeling is van de klinische praktijk en niet eerlijk zou zijn voor mensen met de aandoening. meer rekening houdt met de klinische praktijk en geschikt is voor gebruik in het kosten-utiliteitsmodel. gebruik makend van één enkel onderhoudsnetwerk met een aanpassing voor tijdelijk effect met behulp van risicoratio's in plaats van risicoverschillen en met het presenteren van de geloofwaardige intervallen rond de schattingen waarin zowel modellen met willekeurige effecten als modellen met vaste effecten worden onderzocht. ## Clinical doeltreffendheids liquety # On-body device # Company's first economy model ## Cost-utility model structure ## Treatment duration # Company's second economy model Tijdens de eerste vergadering van de commissie heeft de commissie nota genomen van de minimale, voor de kwaliteit aangepaste life-year winst voor risankizumab in de kosten-batenanalyses van het bedrijf.De commissie heeft verklaard dat de kosten-batenanalyses kunnen worden overwogen bij de evaluatie van de NICE-technologie als blijkt dat een technologie dezelfde klinische effectiviteit heeft als een reeds door NICE aanbevolen technologie voor dezelfde indicatie.De commissie heeft zijn voorkeur voor de structuur van het netwerk meta-analyses uiteengezet (zie paragraaf 3.7). In antwoord op de ontwerprichtsnoeren heeft het bedrijf een kostenvergelijkingmodel ingediend omdat het van mening was dat de bijgewerkte meta-analyses van het netwerk meta-analyses dezelfde klinische effectiviteit hadden als de vergelijkende onderzoeken. Een klinische expert verklaarde dat 10 jaar behandeling langer zou zijn dan verwacht, en het opstellen van richtsnoeren gaf aan dat 2 tot 3 jaar de gemelde mediane duur van de behandeling met biologische geneesmiddelen is. De EAG heeft ook een scenarioanalyse gemaakt voor het stopzetten van de behandeling, omdat behandelingen die wegens verlies van effectiviteit of tolerantie worden stopgezet, de goedkoopste optie kunnen blijken te zijn. Ook was zij het ermee eens dat een kortere periode dan de 10 jaar passend zou kunnen zijn. De firma ging ervan uit dat de helft van alle mensen een intraveneuze behandeling en de andere helft een subcutane behandeling zou ondergaan. Het model presenteerde resultaten die ervan uitgingen dat 50% van vedolizumab en infliximab subcutaan en 50% intraveneus werd toegediend. In het kosten-utiliteitsmodel van het bedrijf werd een vergelijking gepresenteerd van de intraveneuze en de subcutane vedolizumab en infliximab afzonderlijk. Een klinische expert was het met de firma eens dat de 50% split tussen de intraveneuze en de subcutane behandelingen en het percentage mensen dat in het modelmodel van het bedrijf wordt genomen, een weerspiegeling was van de klinische praktijk. Het bedrijf ging ervan uit dat 50% van de mensen met adalimumab, 40% met infliximab, 92,5% met ustekinumab en 30% met intraveneuze vedolizumab een onderhoudsbehandeling met de hoge dosis begonnen. Een klinische expert verklaarde dat deze veronderstellingen vergelijkbaar waren met wat ze in hun eigen centrum hadden waargenomen. In het kosten-utiliteitsmodel werd een jaarlijkse dosisescalatie met hetzelfde percentage toegepast. Zij verklaarden dat, hoewel niet iedereen met een hoge dosis zou beginnen, de dosis snel na het begin van de behandeling zou worden verhoogd, zodat de aanname een vereenvoudiging van de klinische praktijk weerspiegelt. In vergelijking met ustekinumab en vedolizumab in de populatie met biologische behandelingen, was het bedrijf en de EAG niet van mening dat de totale kosten van behandelingen (doneringskosten en administratiekosten) in het kostenvergelijkingsmodel zouden verschillen voor de conventionele populatie van patiënten die falen op het gebied van de behandeling en het biologische falen.De commissie stelde vast dat hoe langer de behandelingstermijn in het kostenvergelijkingsmodel was, hoe meer kostenbesparende risankizumab is verschenen.De commissie heeft de methoden voor de berekening van de kostenvergelijkingen bestudeerd, waarin gesteld wordt dat er voldoende zekerheid moet bestaan dat de technologie minstens gelijkwaardige voordelen heeft voor het klinische en sociale zorgstelsel vergeleken met het huidige management en dat er over het algemeen minder middelen worden gebruikt. De commissie kwam tot de conclusie dat het wenselijk was een aanbeveling te doen op basis van een kostenvergelijking van risankizumab met vedolizumab en dat in deze vergelijking risankizumab kostenbesparend was; verder kwam de commissie tot de conclusie dat, omdat vedolizumab in de klinische praktijk wordt aanbevolen voor gebruik na een TNF-alfa-remmer of indien een TNF-alfa-remmer niet geschikt is, het raadzaam was risankizumab aan te bevelen als optie voor mensen die al een biologische behandeling hebben ondergaan of voor wie TNF-alfa-remmers niet geschikt zijn. De commissie heeft alleen de resultaten van het kosten-batenanalysemodel onderzocht, omdat het kosten-batenanalysemodel niet geschikt was voor besluitvorming (zie paragraaf 3.10). Het bedrijf heeft de resultaten voor de gehele populatie gepresenteerd, hoewel er afzonderlijk gegevens over de klinische doelmatigheid werden gepresenteerd voor de conventionele patiëntenpopulaties voor het falen van de zorg en voor het falen van de biologische behandeling.De commissie was het er al over eens dat de relevante comparatoren voor de conventionele patiëntenpopulatie voor het falen van de zorg, adalimumab, infliximab en ustekinumab, en ustekinumab en vedolizumab voor de populatie voor biologische behandeling (zie paragraaf 3.3) niet kunnen worden gemeld. Het comité was het erover eens dat, hoewel risankizumab een vergelijkbare klinische effectiviteit kan hebben als de vergelijkende onderzoeken, er onzekerheid bestond over de klinische gelijkwaardigheid met TNF-alfa-remmers en ustekinumab in de populatie met conventionele zorgstoornissen (zie rubriek 3.8). Risankizumab kost meer dan TNF-alfa-remmers, wat typisch de eerste biologische behandelingen zijn die na conventionele zorg in de klinische praktijk worden gebruikt. De commissie was er echter van overtuigd dat risankizumab naar verwachting minstens dezelfde klinische effectiviteit zou hebben als vedolizumab en dat risankizumab een kostenbesparing zou opleveren in vergelijking met vedolizumab in de populatie met biologische behandelingen (zie rubriek 3.14). Het comité heeft daarom aanbevolen risankizumab te gebruiken voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn.
| 4,706 | 3,472 |
09c85e5aa1e9bc1382d1302871f3ec33616bc9c4
|
nice
|
Difelikefalin voor de behandeling van pruritus bij patiënten die hemodialyse ondergaan Difelikefalin voor de behandeling van pruritus bij patiënten die hemodialyse ondergaan Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor difelikefalin (Kapruvia) voor pruritus bij volwassenen met chronische nierziekten die hemodialyse ondergaan. De kosten-batenanalyse voor difelikefalin valt binnen het bereik dat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt aanbevolen.# Informatie over difelikefalin (Kapruvia, Vifor Pharma) is geïndiceerd voor "de behandeling van matige tot ernstige pruritus geassocieerd met chronische nierziekte bij volwassen patiënten die hemodialyse ondergaan". Difelikefalin dient te worden beperkt tot uitsluitend gebruik in het centrum van hemodialyse.> Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor difelikefalin. # Prijs De prijs van 50-microgram 1-ml injectieflacons met difelikefalin is £420 voor 12 injectieflacons (met uitzondering van BTW; BNF on line toegankelijk februari 2023). Het evaluatiecomité heeft de door Vifor Pharma overgelegde bewijzen onderzocht, een evaluatie van dit onderzoek door de externe evaluatiegroep (EAG) en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De chronische nierziekte (CKD) is een veel voorkomende en progressieve ziekte. De ziekte wordt gekenmerkt door afwijkingen van de nierfunctie of structuur gedurende meer dan 3 maanden. CKD-geassocieerde pruritus (CKD-aP) is een systemische kriebel die optreedt bij mensen met CKD, vooral bij dialyse. De jeuk kan de huid over het gehele lichaam beïnvloeden, of alleen specifieke gebieden zoals de hoofd-, gezichts-, boven-, armen- of billen. De ernst kan veranderen, maar kan de kwaliteit van het leven beïnvloeden, slaapstoornissen, angst en depressie veroorzaken. De patiëntenexperts verklaarden dat mensen met CKD-aP vaak een extra behandelingslast hebben die fysiek en emotioneel vermoeiend kan zijn. Ze kunnen verhoogde risico's hebben voor infectie, ziekenhuisopname en sterfte in vergelijking met mensen met een normale nierfunctie. CKD-aP kan de dagelijkse activiteit beïnvloeden, en mensen kunnen zichtbare tekenen van krassen hebben, wat een negatieve emotionele invloed kan hebben. De firma heeft vastgesteld dat deze vergelijking anders was dan die in de NICE-groep, die alleen difelikefalin in vergelijking met placebo vermeldt. Bij technische contacten heeft de firma verduidelijkt dat het belangrijkste klinische bewijs het effect van difelikefalin in vergelijking met placebo behandelde, waaronder mensen die zowel aanvullend anti-itch-medicijn gebruikten als geen aanvullend anti-itch-medicijn. Gelet op het grote aantal anti-itch-middelen dat in de bestaande klinische praktijk wordt gebruikt, dacht de EAG dat het moeilijk zou zijn vast te stellen of er een mogelijke interactie was tussen difeilikefalin en specifieke anti-itch-behandelingen wanneer ze samen werden gebruikt. Elke interactie zou het voordeel van difelikefalin kunnen vergroten in vergelijking met de voordelen van anti-itch-behandelingen die naast placebo worden gebruikt. Een klinische expert verklaarde dat er een gebrek is aan empirisch bewijs is voor de werkzaamheid van algemeen gebruikte anti-itch-behandelingen voor pruritus, zodat de omvang van elk interactief effect onbekend is. Difelikefalin zou tegelijkertijd worden gegeven met dialyse in het centrum, dus het was niet onredelijk te verwachten dat mensen tegelijkertijd ook andere anti-itch-middelen zouden gebruiken, zoals de deskundigen van de patiënten verklaarden dat mensen met CKD-aP meerdere behandelingen zouden kunnen ondergaan om hun jeuk te verlichten en de symptomen van CKD onder controle te houden. De commissie was het erover eens dat difelikefalin naast andere anti-itch-middelen gebruikt zou worden voor de behandeling van pruritus, zodat de door het bedrijf gepresenteerde vergelijking juist was, en dat ook het effect van deze andere behandelingen op de werkzaamheid van difelikefalin onbekend was. Het belangrijkste klinische bewijs kwam uit twee fase 3, de gerandomiseerde, multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken: KALM-1-1 (n=378) en KALM2 (n=473). Deze onderzoeken onderzochten de veiligheid en de werkzaamheid van difelikefalin bij volwassenen met nierziekte in het eindstadium die minstens drie maal per week gedurende ten minste drie maanden hemodialyse hadden ondergaan en die matige tot ernstige CKD-aP hadden. Difelikefalin werd na elke hemodialysesessie toegediend (meestal driemaal per week). De commissie was van mening dat dit de resultaten van de studies zou kunnen beïnvloeden, maar dat sommige aspecten van de opzet van het onderzoek van invloed zouden kunnen zijn op de resultaten. Het primaire resultaat van de werkzaamheid in beide KALM-onderzoeken was het percentage mensen dat in week 12 een verbetering had van tenminste 3 punten ten opzichte van de uitgangssituatie in de wekelijkse gemiddelde score op de dagschaal van de slechtste jeukerigheid (WI-NRS). In de WI-NRS-groep bedroeg het gemiddelde percentage mensen met een verbetering van ten minste 3 punten ten opzichte van de uitgangssituatie in de WI-NRS 51% in de difelikefalin-groep en 27,6% in de placebogroep. De EAG maakte zich zorgen over de methode van de samengevoegde analyse, waarbij alle willekeurige deelnemers uit de gepoolde KALM-1- en KALM- 2-onderzoeken werden opgenomen, en de EAG stelde voor dat de individuele patiëntengegevens van beide onderzoeken eenvoudigweg samen werden toegevoegd in plaats van een meta-analyse te doen, en dat de gegevens over de samenvoeging op deze manier zou kunnen leiden tot overprecieze resultaten en dat de resultaten van de KALM-onderzoeken zouden kunnen worden beïnvloed. difelikefalin vermindert de ernst van de jeuk ten opzichte van placebo, maar er was onzekerheid in de samengevoegde gegevens. Bij de KALM-tests werd de ernst van de jeuk gemeten aan de hand van de WI-NRS en de schaal van de 5-D. De WI-NRS is een door patiënten gemeld resultaat dat de intensiteit van de slechtste jeuk van de afgelopen 24 uur evalueert. De firma was van mening dat de WI-NRS een betrouwbare, In de praktijk is het onwaarschijnlijk dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg gebruik zullen maken van een vragenlijst, die doorgaans alleen berust op een verbale melding van de ernst van de klachten, en de commissie heeft aanvaard dat beide schalen de ernst van de klachten zouden aangeven, maar in de klinische praktijk is het ook niet waarschijnlijk dat ze zullen worden gebruikt. Het bedrijf verklaarde dat de deelnemers aan de KALM-tests werden toegestaan andere anti-itch-middelen dan difelikefalin gedurende het gehele onderzoek toe te staan; dit was beperkt tot het geneesmiddel dat ze vóór het onderzoek gebruikten, en het was niet toegestaan de dosering te wijzigen.De EAG onderzocht of de totale hoeveelheid anti-itch-middelen die in de KALM-tests werd toegelaten vergelijkbaar was met de standaardbehandeling in het Verenigd Koninkrijk.Het bedrijf had gegevens verstrekt van KALM-1- en KALM-2, ingedeeld met 5 belangrijke anti-itch-middelen. Dit toonde aan dat, op basis van de verbetering van de WI-NRS-methode, er een trend was voor grotere voordelen met difelikefalin vergeleken met placebo bij gebruik met anti-itch-middelen, anti-histamines, opioïden of steroïden, gebruikt met gabapentine of pre-gabaline, de voordelen van difelikefalin vergeleken met placebo werden verminderd. Het Comité is echter van mening dat de invloed van de verschillende anti-itch-middelen die in de KALM-onderzoeken worden gebruikt, de werkzaamheid van difelikefalin kan beïnvloeden, maar er is momenteel geen sprake van een bewezen standaardbehandeling en er is te weinig bewijs voor algemeen gebruikte anti-itch-middelen om de interactie tussen deze geneesmiddelen met difeilikefalin te kunnen onderzoeken. Het bedrijf was van mening dat de gegevens van de KALM-tests representatief waren voor een Britse bevolking met CKD-aP. Het leverde gegevens op van het Britse Renal-register waaruit bleek dat de gegevens van de Britse deelnemers aan de KALM-tests redelijk goed waren afgestemd op de Britse bevolking, maar de EAG merkte op dat de totale populatie in de KALM-tests en de Britse doelpopulatie niet vergelijkbaar was.De KALM-tests hadden een groter percentage zwarte deelnemers (29,2%) in dienst genomen dan in de Britse doelgroep (12,8%). Het bedrijf verstrekte subgroepanalyses van gezinsachtergronden, sekse en leeftijd voor de primaire werkzaamheidsresultaten van elk onderzoek. De resultaten wezen erop dat mensen die in het onderzoek werden gemeld als zwarte of Afrikaanse Amerikaan, betere resultaten hadden dan mensen uit andere familieachtergronden. Het bedrijf verklaarde dat het effect van difelikefalin niet statistisch significant verschilde bij zwarte deelnemers in vergelijking met mensen uit andere familie-achtergronden in de KALM-tests. De commissie merkte op dat de studies niet in staat waren statistisch significante verschillen in behandelingseffect per familieachtergrond op te sporen. Een klinische expert verklaarde dat omdat de KALM-tests deelnemers in een groot aantal klinische centra in het Verenigd Koninkrijk hadden gerekruteerd, de bevolking over het algemeen voor de bevolking in het Verenigd Koninkrijk kon worden gegeneraliseerd. Het bedrijf verklaarde dat de behandeling alleen gestart zou worden als de balans van het calcium-fosfaat en de gecontroleerde bijschildklierhormonen tot een aanvaardbaar niveau werd genormaliseerd. De beste ondersteunende zorg kan bestaan uit anti-itch-middelen zoals rooms en verzachtende middelen, antihistaminica en gabapentine, maar deze zijn momenteel niet toegelaten voor deze aandoening. Als een persoon nog steeds pruritus heeft na de beste ondersteunende zorg, dan zou difelikefalin worden aangeboden. Maar de klinische experts verklaarden dat difelikefalin eerder gebruikt kan worden in de behandelingsweg. Het zou een intraveneuze in-centrumbehandeling zijn op hetzelfde moment als het hebben van dialyse. Het zou blijven voor de duur van de dialyse, zolang er een voldoende reductie van de itch score in de eerste 12 weken van de behandeling is. Het comité was het ermee eens dat de positionering van difelikefalin in de behandelingsroute passend was. Het bedrijf gebruikte meerdere accounts voor het verwerken van ontbrekende gegevens in de dubbelblinde fases van KALM-1-1 en KALM-2. Bij technische contacten verklaarde het bedrijf dat het voor deze benadering had gekozen, omdat afzonderlijke accountatiemethoden een behandelingseffect hadden overschat, maar de variabiliteit ten gevolge van de ontbrekende gegevens hadden onderschat.Het bedrijf verklaarde dat het 20 accounts had gedaan, maar de EAG was niet duidelijk hoe alle overgangsmatrices werden geïdentificeerd op basis van de methoden van het bedrijf om de ontbrekende gegevens te verwerken. De EAG heeft verklaard dat bij het berekenen van de gegevens belangrijk is om na te gaan hoe de onzekerheid werd geschat. Dit zou moeten betekenen dat zowel binnen-dataset als tussen-datasetvarianten worden gebruikt, zodat het gebruikelijk is om zoveel mogelijk variabelen op te nemen, in plaats van alleen te onderzoeken hoe covariaten de effectiviteit kunnen beïnvloeden. De EAG heeft namelijk verklaard dat het bedrijf specifieke covariaten koos voor andere potentiële prognostische variabelen die met de resultaten van de onderzoeken van belang kunnen zijn, omdat er in de KALM-onderzoeken 279 ontbreken. De commissie was van mening dat het gebruik van een indeling naar ontbrekende klinische gegevens in de KALM-onderzoeken beter was dan het gebruik van directe waarnemingen. Het bedrijf ontwikkelde een Markov-model voor de beoordeling van de kostenefficiëntie van difelikefalin voor volwassenen met matige tot ernstige CKD-aP die hemodialyse ondergaan. Het model had 5 kerngezondheidstoestanden, gedefinieerd door de ernst van de jeuk (geen, mild, matig, ernstig en zeer ernstig); het had 2 aanvullende gezondheidstoestanden van niertransplantatie en dood. De 5 kerngezondheidstoestanden die in het model werden gebruikt, werden gedefinieerd met behulp van de resultaten van WI-NRS- en 5-D-schaal scores, aangezien deze werden verzameld in de KALM-tests. De commissie had enige bezorgdheid over de modellering van de werkzaamheid van de behandeling door het bedrijf, en het feit dat de "ernstige" en "zeer ernstige" gezondheidstoestanden dezelfde kosten en nutswaarden hadden. WI-NRS werd pas gedurende de eerste 12 weken gebruikt, de EAG was van mening dat de modelstructuur een afdoende afspiegeling was van de klinische problemen voor mensen met matige tot ernstige CKD-aP die hemodialyse ondergaan, maar vond dat er nog enige onzekerheid bestond over het gebruik van de 5-D-test om de werkzaamheid van de behandeling te modelleren. In de oorspronkelijke basiscase van het bedrijf werd de comparator arm gemodelleerd als een 5% afnemend effect van de behandeling per jaar, waarbij het bedrijf ervan uitging dat de dievelikefalin-arm niet afnam, en dat het geen aanwijzingen gaf om deze veronderstellingen te ondersteunen, zodat de EAG van mening was dat ze onzeker waren. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf bewijsmateriaal ingediend op basis van een onderzoek in de economische literatuur waarin 3 NICE-evaluaties werden geïdentificeerd met een zeer gespecialiseerde technologie, waarbij jeuk belangrijk was, en behandelingsmaatregelen werden geaccepteerd in de vergelijkingsarm. Op basis daarvan heeft het bedrijf 2 scenario-analyses uitgevoerd om de impact van een afnemend effect in de vergelijkingsarm van zijn model te onderzoeken. De commissie was van mening dat de scenario-analyse, uitgaande van 5% afnemend in de behandelingsarm en 10% afnemend in de controlearm, nuttig was. In de KALM-tests werden geen algemene maatregelen genomen voor de gezondheidstoestand van de gezondheidstoestand. Zo heeft het bedrijf een afzonderlijk onderzoek uitgevoerd naar de primaire gegevensverzameling in de Britse dialysecentra om de schaal van de WI-NRS en de 5-D-krieg in kaart te brengen met de EQ-5D-3L. Deze gebruikswaarden werden gebruikt om de Cadmium-aP-gezondheidstoestanden in zijn basiscase weer te geven. In de kaartstudie werden de ernstige en zeer ernstige bevolkingsgroepen samengevoegd, zodat de nuts scores voor deze bevolkingsgroepen gelijk waren en dezelfde maatstaven voor nut, kwaliteit van leven en kosten hadden. Het bedrijf verklaarde dat de bevolkingen werden samengevoegd vanwege het kleine aantal waarnemingen in elke groep. Het comité stelde vast dat de meeste observaties werden bevolkt door de ernstige gezondheidstoestand en vroeg of het passend was om de zeer ernstige gezondheidstoestand in het model op te nemen. Wij zijn het ermee eens dat in het model alle vijf gezondheidstoestanden van CKD-aP moeten worden opgenomen. Om rekening te houden met de ontbrekende gegevens in de KALM-tests, gebruikte het bedrijf meervoudige tellingen (zie paragraaf 3.9). In zijn basisgeval werd de kans op overgang geschat op basis van een vereenvoudigde benadering waarbij rekening werd gehouden met de gemiddelde verandering ten opzichte van de beginwaarde van de trillingswaarden van CKD-aP door de ernst van de matige, ernstige en zeer ernstige gezondheidstoestanden bij aanvang.De gesimuleerde benadering maakte het alleen mogelijk de toestand van een persoon te verbeteren, terwijl de waargenomen gegevens lieten zien dat de omstandigheden van personen tot drie gezondheidstoestanden tegelijk konden verbeteren of verslechteren. Een klinische expert verklaarde dat in de klinische praktijk de omstandigheden van mensen waarschijnlijk zouden verbeteren of verslechteren, in plaats van alleen maar te verbeteren. De EAG gaf de voorkeur aan een schatting van de overgangsmogelijkheden uit direct waargenomen gegevens. De commissie was het ermee eens dat de waargenomen gegevens beter tot uiting kwamen in de klinische praktijk. De commissie was van mening dat een onderzoek op langere termijn naar de waargenomen gegevens, in vergelijking met de gegevens uit de gesimuleerde gegevensset, deze onzekerheden zou kunnen wegnemen. Een vergelijking van de aanwezigheid van de gezondheidstoestand in het bedrijf op basis van de gesimuleerde gegevens van het model van het bedrijf ten opzichte van de direct waargenomen bezetting van de gezondheidstoestand uit de KALM-tests zou nuttig zijn geweest voor de besluitvorming van de commissie. Het behandelen van ontbrekende gegevens in de KALM-tests.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie kwam tot de conclusie dat deze onzekerheden tot uiting zouden moeten komen in de maximale ICER die zij bereid zou zijn te accepteren, wat veel minder dan £30.000 per QALY zou moeten bedragen. De commissie herinnerde aan haar voorkeur voor de kosten-batenanalyse en aan haar voorkeur om de overgangsmogelijkheden direct uit het proces te halen, en aan het feit dat de EAG's basiscase nauwer aansluit bij haar voorkeursveronderstellingen. De commissie stelde vast dat bij de beoordeling van de vertrouwelijke korting voor differentiaalvalin, de basiscase ICER van de EAG £22.000 per QALY was verkregen voor differentiaalfalin in vergelijking met gevestigde standaardzorg. De commissie erkende dat dit de behandeling van mensen met CKD-aP zou verminderen. Zij merkte op dat dit voordeel niet in de kosten-batenanalyse is opgenomen. (a) De opmerkingen van het bedrijf wezen op een aantal groepen mensen die een groter risico lopen CKD-aP te ontwikkelen en langer symptomen hebben terwijl zij dialyse ondergaan, waaronder: mensen met een lagere sociaal-economische status, die eerder CKD ontwikkelen, waarvan de toestand eerder zal toenemen in de richting van nierfalen, en die eerder zullen sterven vanwege CKD-patiënten uit het zwart- Aziatische en andere etnische afkomst van minderheden, waarvan de toestand sneller zal toenemen tot nierfalen, en die minder waarschijnlijk een transplantatievrouwen krijgen, die eerder gediagnosticeerd zijn met CKD, maar minder waarschijnlijk een dialysebehandeling krijgen. De commissie herinnerde eraan dat het advies van NICE over omstandigheden met een hoge mate van ernst niet van toepassing was. ( De commissie heeft nota genomen van haar voorkeur voor de resultaten van de EAG, de niet-ingehaalde voordelen en de noodzaak van onzekerheid die in haar besluit moet worden opgenomen: de commissie is tot de conclusie gekomen dat het gebruik van NHS-middelen kosteneffectief zou zijn, en heeft daarom aanbevolen om in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen difelikefalin te gebruiken voor de behandeling van matige tot ernstige pruritus bij volwassenen met CKD die hemodialyse hebben ondergaan.
| 4,110 | 2,851 |
0150f4971d6cd1325cdecdb7991b799e4aef53f5
|
nice
|
Acne vulgaris: management Acne vulgaris: management Deze richtlijn heeft betrekking op het beheer van acne vulgaris in primaire en gespecialiseerde zorg. Het omvat advies over actuele en mondelinge behandelingen (met inbegrip van antibiotica en retinoïden), behandeling met behulp van fysieke modaliteiten, en de invloed van acne vulgaris op geestelijke gezondheid en welzijn. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen aan te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteiten) en hoe wij de bescherming kunnen garanderen. In deze richtlijn wordt "acne" in aanbevelingen verwezen naar "acne vulgaris" tenzij anders vermeld. Zie ook de NICE-richtlijn over de ervaring van patiënten bij volwassen NHS-diensten (met name aanbevelingen 1.5.11 tot en met 1.5.19) voor advies over hoe informatie en communicatie op basis van de behoeften van de persoon kan worden afgestemd.Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivering en de impact van informatie en ondersteuning voor mensen met acne vulgaris. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het overzicht opgenomen A: informatie en ondersteuning. Loading. Vraag mensen met acne om een non-alkaline (een pH-neutrale of enigszins zure) synthetische wasmiddel (syndet) tweemaal per dag op acnegevoelige huid te gebruiken. Geef advies aan mensen met acne die gebruik maken van huidverzorgingsproducten (bijvoorbeeld hydraulisers) en zonnebrandmiddelen om olie- en komedogene preparaten te voorkomen. Geef advies aan mensen met acne die make-up gebruiken om olie- en komedogene producten te vermijden, en om make-up aan het eind van de dag te verwijderen. Geef mensen aan dat het continu opnemen of krabben van acne-laesies het risico op littekenvorming kan verhogen. Om een korte uitleg te geven over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en het effect op huidverzorgingsadvies. Voor algemeen advies over een evenwichtig dieet en hoe het zou kunnen bijdragen aan het welzijn, zie de Eatwell Guide van Public Health England. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de voeding. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsmateriaal review C: dieetinterventies voor de behandeling van acne vulgaris. Lading. Wacht even. Zie ook de richtlijnen voor depressie bij kinderen en jongeren voor advies over de erkenning, depressie bij volwassenen voor advies over de erkenning en beoordeling, en voor zelf-advisering voor advies over zelf-advisering. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, de beschrijving en de gevolgen van de verwijzing naar gespecialiseerde zorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: verwijzing naar gespecialiseerde zorg. Loading. Wacht even. # Managing acne vulgaris De aanbevelingen in dit deel hebben betrekking op lichte tot matige tot ernstige acne. ## First-line behandelingsmogelijkheden Bied mensen met acne een 12 weken durende cursus van 1 van de volgende first-line behandelingsopties, rekening houdend met de ernst van hun acne en de voorkeuren van de persoon, en na een bespreking van de voordelen en nadelen van elke optie (zie tabel 1): een vaste combinatie van actuele adapaleline met actuele adapaleline met een vaste combinatie van actuele clindamycine met actuele clindamycine voor elke acnebehandeling, rekening houdend met de ernst van hun acne en de voorkeuren van de persoon, en na een bespreking van de voordelen en nadelen van elke optie (zie tabel 1). Een vaste combinatie van actuele Liberale peroxide en lokale clindamycine voor lichte tot matige acne, een vaste combinatie van actuele adapaleen met actuele Liberale peroxide, samen met hetzij oraal lymecycline, hetzij oraal doxycycline voor matig tot ernstig acne actueel aczelaïnezuur, hetzij oraal lymecycline, hetzij oraal doxycycline voor matig tot ernstig acne. Adhesiviteit Voordelen Voordelen Nadelen Elke ernst Een vaste combinatie van actuele adapaleene met actuele Liberale peroxide, eenmaal per dag's avonds toegepast Topical Does not contained antibiotics Not for use for usure during atsumatery (zie aanbeveling 1.5.8) Kan irritatie van de huid veroorzaken (zie aanbeveling 1.5.7), fotosensibilisering van het haar en de weefsels, ongeacht de ernst van de vaste combinatie van actuele effectsine met closine met lindamycine, eenmaal per dag toegepast in de avond. Kan met voorzichtigheid gebruikt worden tijdens de zwangerschap en de lactatie. Kan huidirritatie veroorzaken (zie aanbeveling 1.5.7), fotosensibilisering, en bleken van haar en weefsels Matig tot ernstig Een vaste combinatie van actuele adapale en actuele Liberale peroxide, eenmaal per dag's avonds toegepast, plus ofwel oraal lymecycline of oraal doxycycline eenmaal per dag ingenomen Orale component kan doeltreffend zijn voor de behandeling van getroffen gebieden die moeilijk te bereiken zijn met actuele behandeling (zoals de achterkant) De behandeling met adequate standaardbehandelingsprogramma's met systemische antibiotica en actuele geneesmiddelen is een voorschrift voor geneesmiddelen en geneesmiddelen in de gezondheidszorg (MHRA) voor latere orale iso representativeen, die alleen aanbevolen worden voor ernstige acne (zie aanbeveling 1.5.10 en de MHRA-richtsnoeren voor belangrijke risico's en voorzorgsmaatregelen voor isoglobuline). Azelaïne, tweemaal per dag toegediend, plus oraal lymecycline of oraal doxycycline, eenmaal per dag ingenomen Oraal bestanddeel, kan doeltreffend zijn bij de behandeling van de getroffen gebieden die moeilijk te bereiken zijn met actuele behandeling (zoals de rug) De behandeling met adequate standaardbehandelingen met systemische antibiotica en actuele therapie is een MHRA-eis voor de daaropvolgende orale iso reduceose, die alleen wordt aanbevolen voor ernstige acne (zie aanbeveling 1.5.10 en de MHRA-richtlijnen over belangrijke risico's en voorzorgsmaatregelen voor isofotamine) Niet voor gebruik tijdens de zwangerschap, tijdens de lactatie (zie aanbeveling 1.5.8), of onder de leeftijd van 12 Orale antibiotica kunnen systemische bijwerkingen en resistentie veroorzaken Mondelinge tetracyclines kunnen fotosensibilisering veroorzaken Beschouw actuele monotherapie met stabilityoxide monotherapie als alternatief voor de opties in tabel 1. Voor mensen met matige tot ernstige acne die geen contra-indicaties kunnen verdragen of hebben van oraal lymecycline of oraal doxycycline, moet u overwegen deze geneesmiddelen in de combinatiebehandelingen in tabel 1 te vervangen door trimethoprim of met een oraal macrolide (bijvoorbeeld erytromycine). Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, kunt u de beweegredenen en impact van de eerstelijnsbehandelingen bekijken. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie E1: beheersopties voor lichte tot matige acne netwerk meta-analyses bewijs review F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerk meta-analyses bewijs review E2: beheersopties voor lichte tot matige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijsmateriaal herziening F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne paarsgewijze vergelijkingen. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de ondersteuning van de naleving in de NICE-richtlijn over geneesmiddelen. Volledige details van de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie D: verwijzing naar de beoordeling van gespecialiseerde zorggegevens E1: beheersopties voor lichte tot matige acne netwerk Meta-analyses bewijs review F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerk Meta-analyses. Loading. Wacht even. ## Factoren om rekening mee te houden bij het kiezen van een behandelingsmogelijkheid Houd rekening met het risico van een verhoogde gevoeligheid en de duur van de acne. Om het risico van huidirritatie geassocieerd met actuele behandelingen, zoals Liberale peroxide of retinoïden, te verminderen met alternatieve dagelijkse of korte contacten (voor het afwassen na een uur). Bij het bespreken van behandelingskeuzes met een persoon die zwanger kan worden, moet u rekening houden met het volgende: indien iemand die een behandeling voor acne wil ondergaan, hormonale anticonceptie wil gebruiken, moet u overwegen de gecombineerde anticonceptiepil te gebruiken in plaats van de alleen-voor-voor-voor-voor-voor-voor-voor-voor-voor-voor-voor-voor-voor-gebruik-pil (als een behandeling met oraal-voor-voor-voor-voor-gebruik mogelijk is, zie ook aanbevelingen 1.5.19 en 1.5.20). Indien een klinische beoordeling aangeeft dat iemand in de toekomst een behandeling met oraal-voor-voor-voor-voor-voor-gebruik-voor-gebruik-voor-zelfbehandeling nodig kan hebben, moet u zich ervan bewust zijn dat de behandeling met oraal-voor-voor-voor-een-voor-dieping-voor-voor-dieping alleen-voor-voor-dieping alleen-voor-die-voor-die-voor-die-voor-die-die-voor-die-voor-die-die-voor-die-voor-die-die-voor-die-die-die-voor-die-voor-die-die-ie-voor-die-die-voor-die-die-die-voor-dieping-voor-die-die-voor-die-voor-die-voor-die-voor-die-voor-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit-uit Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de mogelijke gevolgen voor de praktijk, zie de overwegingen en gevolgen voor de factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het kiezen van een behandelingsoptie. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsevaluatie E1: beheersopties voor lichte tot matige acne netwerk-meta-analyses bewijsevaluatie F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerk-meta-analyses bewijsevaluatie E2: beheersopties voor lichte tot matige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijsevaluatie F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijsevaluatie L: risicofactoren voor littekenvorming als gevolg van acne vulgaris. Loading. Wacht even. # Factoren om rekening mee te houden bij de herziening van de eerstelijnbehandeling op 12 weken en: te beoordelen of de persoon acne is verbeterd, en of zij bijwerkingen heeft bij mensen waarvan de behandeling een mondelinge antibioticum omvat. Bij mensen met een behandeling met een oraal antibioticum, indien de acne is verbeterd, maar niet volledig is verwijderd, moet men overwegen het oraal antibioticum naast de huidige behandeling gedurende maximaal 12 weken voort te zetten en de antibiotica zo snel mogelijk te stoppen. Houdt u er rekening mee dat het gebruik van antibiotica gepaard gaat met een risico op antibioticaresistentie (zie de NICE-richtlijn inzake antibioticabeheer). Als de acne van een persoon is verdwenen, moet u de handhavingsmogelijkheden overwegen (zie ook de rubriek over het onderhoud). Als acne niet in staat is om adequaat te reageren op een 12 weken durende behandelingscursus van een eerstelijnsbehandelingsoptie en bij de herziening van de ernst van de behandeling een lichte tot matige optie heeft: een andere optie bieden uit de behandelingstabel (zie tabel 1) matig tot ernstig, en de behandeling niet voorzien van een oraal antibioticum: een andere optie die bestaat uit de keuzemogelijkheden voor de behandeling van een oraal antibioticum (zie tabel 1) matige tot ernstig, en de behandeling omvatten een behandeling met een door een dermatoloog geleide behandeling. Als milde tot matige acne niet voldoende reageert op 2 verschillende 12 weken durende behandelingsopties, overweeg dan een verwijzing naar een team onder leiding van een dermatoloog. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de factoren die bij de herziening in overweging moeten worden genomen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie E1: beheersopties voor lichte tot matige acne netwerk meta-analyses bewijs review F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerk meta-analyses bewijs review E2: beheersopties voor lichte tot matige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijs review F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijsbeoordeling H: beheersopties voor brandbare acne. Loading. Als een persoon met acne-cystic acne conglobata acne fulminans acne met risico op blijvende littekens kan profiteren van de behandeling met acne, dan moet hij de richtlijnen van de MHRA volgen voor belangrijke risico's en voorzorgsmaatregelen voor de behandeling met iso reduceanen. Dit betekent onder meer: alleen voorschrijven door een consulent dermatoloog onder leiding van een team dat de evaluatie en bewaking van de seksuele functie van de geestelijke gezondheid beoordeelt en controleert; de persoon (en zijn familie en verzorgers al naar gelang van het geval) volledig informeren over de mogelijke risico's van de behandeling met iso reduceanen en de verwachte voordelen voorafgaand aan de verwijzing naar het team van de consulent-dermatoloog, en nogmaals voordat de behandeling met iso reduceanen wordt voorgeschreven als dat de gekozen behandeling is. Zeg tegen hen dat zij het zwangerschapspreventieprogramma van MHRA moeten volgen. Neem een dagelijkse dosis van 0,5 tot 1 mg/kg voor de behandeling met acne (zie aanbeveling 1.5.18) op een normale dagelijkse dosis van 0,5 tot 1 mg/kg. Beschouw een dagelijkse dosis van iso reduceine (minder dan 0,5 mg/kg) voor mensen met een verhoogd risico op of een verhoogde bijwerking. Bij het geven van iso reduceine als behandeling voor acne: ga door tot een totale cumulatieve dosis van 120 tot 150 mg/kg is bereikt, maar als er gedurende 4 tot 8 weken geen nieuwe acne-laesies zijn geweest, overweeg dan eerder de behandeling te staken. Als iemand oraal iso reduceine gebruikt voor acne: controleer hun psychologisch welzijn tijdens de behandeling en controleer regelmatig op symptomen of tekenen van ontwikkeling of verslechtering van psychische problemen of seksuele disfunctie. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de behandeling van de mond-isofene. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne-meta-analyses en evaluatie van bewijsmateriaal F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne--paarse vergelijkingen. Laden. Wacht even. ## Gebruik van orale corticosteroïden naast de mondelinge isofanose Als een acne-oplazer (acute significante verergering van acne) optreedt na het starten van de mondelinge isoanose, overweeg dan om een cursus van mondelinge predninolonose toe te voegen. Wanneer een persoon met acne fulminanose wordt gestart op een mondelinge isoanose, overweeg dan een cursus van mondelinge prednosolon om een acne-oplacer te voorkomen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over J: toevoeging van orale corticosteroïden aan oraal iso reduceose voor de behandeling van ernstige inflammatoire acne vulgaris. Loading. Wacht even. ## Physical behandelingen Beschouw fotodynamische therapie voor mensen van 18 jaar en ouder met matige tot ernstige acne als andere behandelingen niet effectief zijn, niet worden verdragen of gecontra-indiceerd. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor fysieke behandelingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerkmeta-analyses en bewijsevaluatie F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne paarsgewijze vergelijkingen. Loading. Wacht a.u.b. Beschouw de behandeling van ernstige inflammatoire cysten met intralesionale injectie van triamcinolon acetonide (0,1 ml triamcinolon acetonide per cm cystendiameter, bij 0,6 mg/ml verdund in 0,9% natriumchloride). Dit zou gedaan moeten worden door een lid van een door dermatoloog geleide consulent.In juni 2021 was dit een off-label gebruik van triamcinolon acetonide. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor meer informatie. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe dit de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor het gebruik van intralesionale corticosteroïden. Volledige gegevens over het gebruik van het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het bewijs van herziening K: intralesionale corticosteroïden voor de behandeling van individuele acne vulgaris laesies. Als de gekozen eerstelijnsbehandeling niet doeltreffend is, overweeg dan om ethinylestradiol toe te voegen aan cyproteronacetaat (co-cyprindiol) of een alternatieve gecombineerde anticonceptiepil voor degenen die co-cyprindiol gebruiken, om de vervolg- of alternatieve behandelingsopties te bespreken. Beschouw de verwijzing van mensen met acne- en polycystische ovariumsyndroom met aanvullende kenmerken van hyperandrogeenisme naar een geschikte specialist (bijvoorbeeld een reproductieve endocrinoloog). Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de behandelingsmogelijkheden voor mensen met polycystische ovariumsyndroom. Een alternatieve behandeling van 12 weken (zie tabel 1). Als acne terugvalt na een adequate reactie op oraal iso reduceose en op dit moment mild tot matig is, biedt dit een geschikte behandelingsmogelijkheid (zie tabel 1). Als acne terugvalt na een adequate reactie op oraal iso reduceose en op dit moment matig tot ernstig is, kan het volgende worden geboden: een 12 weken durende behandeling van een geschikte behandelingsmogelijkheid (zie tabel 1), of een herreflectuele behandeling, als de persoon niet meer onder de zorg van het team van de dermatoloog ligt. Als acne terugvalt na een tweede behandelingskuur van oraal iso reduceamine en momenteel matig tot ernstig is, moet verdere zorg worden uitgesproken door het team van de consulent dermatoloog. Als de persoon niet langer onder de zorg van het team van de consulent dermatoloog valt, moet hij een nieuwe aanbeveling doen voor een korte uitleg over de redenen en de gevolgen die hij zou kunnen hebben voor de toepassing van deze aanbevelingen. Beschouw als een vaste combinatie van actuele adapaleen en actuele Liberal peroxide als een handhavingsbehandeling voor acne. Als dit niet wordt verdragen, of als één bestanddeel van de combinatie is gecontra-indiceerd, overweeg dan actuele monotherapie met adapaleen, azelaïnezuur, of Liberal peroxide (zie ook aanbeveling 1.5.7 over het starten van actuele behandeling). Beoordelen van de onderhoudsbehandelingen voor acne na 12 weken om te beslissen of ze moeten worden voortgezet. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de beschrijving en het effect op het onderhoud. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het overzicht I: onderhoud van acne vulgaris. Loading. Als een persoon acne-gebonden littekens heeft, hun zorgen bespreekt en informatie verstrekt op een manier die aansluit bij de behoeften van een persoon. Onderwerpen zijn onder andere: mogelijke redenen voor de behandeling van littekens van acne in de loop van de tijd om verdere littekens te helpen voorkomen (zie aanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.3 en aanbeveling 1.5.18) mogelijke behandelingsmogelijkheden voor acne-gerelateerde littekens zoals de acne- littekens kunnen veranderen in de tijd. Als de acne-gerelateerde littekenvorming van een persoon ernstig is en een jaar nadat zijn acne is opgeruimd doorzet, verwijs de persoon dan naar een consultant dermatoloog-led team met expertise in het beheer van littekentekens in een consulent dermatoloog-led team, overweeg dan de CO2-laserbehandeling (alone of na een sessie van punch elevation) of glycolzuurpel. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het beheer van acne-related littekenvorming. # Terms used in this guideline ## Acne conglobata A several form of nodulo-cystic acne with interconnecting sinuses and abcesses. ## Acne fulminans Een zeer ernstige vorm van acne conglobata in verband met systemische symptomen. ## Comedogenic Een ingredient dat de huidporiën waarschijnlijk blokkeert. ## Consultant dermatoloog-georiënteerd team Dit team kan aanverwante specialisten en gezondheidsdeskundigen omvatten die onder toezicht van consultants zijn erkend voor uitgebreide rollen voor de dermatologie. ## Fixed combination of topical adapaleene with topical Liberal peroxide Formulatie with either of these concentrations: % adapalene with 2,5% Liberal peroxide % adapalene with 2,5% embarrassylperoxide. Voor lichte tot matige acne varieert de ernst van de acne langs een continuüm. Voor milde tot matige acne geldt dat voor personen met 1 of meer van: elk aantal niet-inflammatoire laesies (comedonen) tot 34 inflammatoire laesies (met of zonder niet-inflammatoire laesies) tot 2 knobbeltjes. ## Matige tot ernstige acne ernst varieert langs een continuüm. Voor matige tot ernstige acne omvat dit ook mensen die ofwel: -r meer inflammatoire laesies (met of zonder niet-inflammatoire laesies) -r more nodules. ## Orale lymecycline of mondelinge doxycycline Formulatie van ofwel: mg lymecycline dagelijks mg doxycycline dagelijks. ## Synthetische wasmiddel (syndet) Een synthetische wasmiddel (syndet) is een mengsel van synthetische oppervlakte-acne, en is geformuleerd om neutrale tot licht zure pH te hebben die vergelijkbaar is met de huid. ## Topical azelaic acid Formulatie met een van deze 2 concentraties: % azelaic acid % azelaic acid. ## Topical Liberal peroxide Formulatie met: % Liberal peroxide.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Orale isofotaminebehandeling Wat is de doeltreffendheid van verminderde dosis oraal isofotamine in het beheer van acne vulgaris? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de mondelinge behandeling met iso reductionamine. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerkmeta-analyses. Loading. Wacht a.u.b. wacht op de behandelingsmogelijkheden voor mensen met polycystische ovarysyndroom Wat is de meest effectieve eerste-lijn behandelingsmogelijkheid voor personen met acne vulgaris met polycyc ovary syndromy? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de behandelingsmogelijkheden voor mensen met polycystische ovariumsyndroom. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie G: beheersopties voor mensen met acne vulgaris en polycystische ovariumsyndroom. Laden. Wacht even. ## Diet Wat is het effect van dieetinterventies of dieetveranderingen op acne? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over dieet. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal C: dieetinterventies voor de behandeling van acne vulgaris. Loading. Wachten. # Skin care advision Welk huidverzorgingsadvies is geschikt voor mensen met acne? Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het hoofdstuk over huidverzorgingsadvies. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor fysieke behandelingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsbeoordeling F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne-netwerkmeta-analyses en bewijsevaluatie M: beheer van acne vulgaris-gebonden littekenvorming. Laden. Wachten. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Acne-gerelateerde littekenvorming Wat zijn de risicofactoren voor acne vulgaris-gerelateerde littekenvorming? Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het argument voor het beheer van acne-related littekenvorming. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in de evaluatie van het bewijsmateriaal en de risicofactoren voor littekenvorming als gevolg van acne vulgaris. Wat is de effectiviteit van chemische peeling voor de behandeling van acne vulgaris of persistent acne vulgaris-related littekens? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor fysieke behandelingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie E1: beheersopties voor lichte tot matige acne netwerk meta-analyses bewijs review F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerk meta-analyses bewijs review M: beheer van acne-vulgaris-associated littekenvorming. Loading. Wacht even. ## Hormonale en hormoonmodificerende behandelingsoptie Wat is de effectiviteit van hormoonmodificerende middelen bij de behandeling van acne vulgaris? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor first-line behandelingsopties. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek E1: beheer van lichte tot matige acne-meta-analyses en bewijsonderzoek F1: beheer van matige tot ernstige acne-meta-analyses. Loading. Wacht even. # Informatie en ondersteuning Welke informatie en ondersteuning wordt gewaardeerd door mensen met acne vulgaris? Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor informatie en ondersteuning van mensen met acne vulgaris. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek A: informatie en ondersteuning. Loading. Wacht even................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Daarom heeft de commissie een aantal punten opgesomd waarvan zij dacht dat de meeste mensen met acne vulgaris nuttig zouden zijn voor de aandoening en de verzorging daarvan. Onder deze onderwerpen heeft de commissie vastgesteld dat er een aantal nadelen van behandelingen waren en dat het belangrijk is om mensen aan te moedigen zich aan de behandeling te houden, omdat verbeteringen niet onmiddellijk kunnen worden gezien. De commissie erkende dat algemene informatie over de naleving is opgenomen in de NICE-richtlijn over geneesmiddelentrouw waaraan zij een kruisbehandeling hebben ondergaan. De commissie was zich ervan bewust dat algemene principes over het aanpassen van informatie aan de behoeften en omstandigheden van mensen zijn opgenomen in de NICE-richtlijn over patiëntenbeleving in volwassen NHS-diensten en ging ermee akkoord dat dit ook relevant zou zijn voor jongeren, de leeftijdsgroep die acne het meest gebruikelijk is. Op basis van hun ervaring heeft de commissie ermee ingestemd dat sommige mensen steun nodig hebben van ouders of zorgverleners tijdens de behandeling, maar dat buiten deze situaties en zorgverleners alleen betrokken zouden moeten zijn als de persoon daarom vraagt. Vanwege het gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de waarde van informatie die mensen met acne vulgaris zouden hebben, en welke gevolgen dit zou hebben voor hun tevredenheid over de dienstverlening en gedeelde besluitvorming. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De aanbeveling is gericht op het standaardiseren van wat informatie wordt verstrekt, en hoe deze wordt gegeven. Er wordt geen invloed verwacht op de middelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: informatie en ondersteuning. Over het geheel genomen waren de gegevens over huidverzorgingsproducten zeer beperkt, maar wat er voorhanden was, wees erop dat de synthetische huidreinigingsproducten die tweemaal per dag gebruikt worden, het aantal inflammatoire en niet-inflammatoire acne vulgaris-laesieproducten verminderen. Vergeleken met traditionele zeepreepjes, zijn niet-alkalineproducten (een pH-neutrale of enigszins zure) syndet minder irriterend en vormen ze geen residuenlaag, zodat ze gemakkelijk afspoelen. De Syndet-reinigingsproducten hebben een relatief hoog gehalte aan vrij vetzuur dat helpt bij het behoud van de hydratatie van de huid. Hoewel het onderzoek werd uitgevoerd met behulp van een syndet-reiniger, zijn er nu veel syndet-producten beschikbaar in verschillende formuleringen, zoals vloeibaar of schuim. De commissie was het erover eens dat de verschillende formuleringen waarschijnlijk even effectief zijn, zodat het redelijk zou zijn om in eerste instantie een aanbeveling te doen voor het goedkoopste synthesereinigend product. Op basis van de kennis van het comité heeft de commissie vastgesteld dat de behandeling van andere huidverzorgingsproducten, zoals olievrije en niet-comedogene producten of make-up, kan leiden tot een verslechtering van acne vulgaris, omdat acne wordt gekenmerkt door overmatige olieachtige huid en het blokkeren van huidporie. De commissie heeft vastgesteld dat de make-up aan het eind van de dag moet worden verwijderd, maar omdat er geen aanwijzingen zijn dat ze niet kunnen worden voorgeschreven aan de producten die gebruikt moeten worden voor het verwijderen van make-up. De commissie heeft onderzocht hoe mensen vaak hun acnewonden kunnen plukken of krabben. In de ervaring van de commissie kan dit leiden tot littekenvorming, zodat zij geadviseerd worden om dit gedrag te vermijden. Klinieken worden vaak om huidverzorgingsadvies gevraagd en daarom is het een belangrijk onderwerp voor mensen met acne. Vanwege het beperkte bewijsmateriaal heeft de commissie besloten om prioriteit te geven aan een aanbeveling voor onderzoek naar wat huidverzorgingsadvies geschikt is voor mensen met acne. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De commissie merkte op dat er op dit moment verschillen zijn in het type advies dat wordt gegeven aan mensen met acne en daarom zijn aanbevelingen gericht op het standaardiseren van de praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsbeoordeling B: huidverzorgingsadvies voor mensen met acne vulgaris en bewijsonderzoek L: risicofactoren voor littekenvorming door acne vulgaris. Terug naar aanbevelingen # Dieetaanbeveling 1.3.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan De commissie heeft het bewijs onderzocht van beperkte, gecontroleerde onderzoeken die de effectiviteit van een dieet met lage glykemische lading onderzocht bij mensen met acne vulgaris. Hoewel er enig bewijs was dat een dieet met lage glykemische belasting zou kunnen leiden tot een verbetering van acne vulgaris, besprak het comité het bewijs van gewichtsverlies en nam het tevens nota van de inspanningen die nodig zijn om de glykemische belasting op te lossen.Het verlies van gewicht en de aandacht voor de details van voedsel veroorzaakte bezorgdheid over eetstoornissen, vooral omdat de meeste mensen met acne vulgaris jong zijn en het ontstaan van eetstoornissen het meest gebruikelijk is in de adolescentie. Daarom besloot het comité dat zij geen aanbeveling wilden aanbevelen om een bepaald dieet aan te bevelen als potentiële behandelingsmogelijkheid, omdat het beperkte bewijs van het voordeel niet opweegt tegen het risico. Gezien het beperkte bewijsmateriaal heeft het comité echter besloten dat nader onderzoek op dit gebied noodzakelijk is en een aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek naar het effect van voedingsinterventies of dieetveranderingen op acne om dit te stimuleren. Alle details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in een evaluatie van het bewijsmateriaal C: dieetinterventies voor de behandeling van acne vulgaris. Terug naar aanbeveling # Doorverwijzing naar aanbevelingen voor specialistische zorg 1.4.1 tot 1.4.6 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er is geen bewijs gevonden waarin verschillende criteria voor verwijzing naar specialistische zorg werden vergeleken.De commissie heeft daarom aanbevelingen gedaan op basis van hun expertise en ervaring. Bij het bespreken van verwijzingen naar littekens in de commissie werd ook gekeken naar bewijsmateriaal met betrekking tot risicofactoren voor littekenvorming. De commissie heeft besproken wat "gespecialiseerde zorg" zou zijn en aan wie de verwijzing zou worden gedaan. Zij waren het erover eens dat, overeenkomstig het huidige advies (zie het veiligheidsadvies van het Comité voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor regulatorisch gebruik, voor ernstige acne: gebruik en effecten), mensen die behandeld zouden kunnen worden met iso representativeose, verwezen zouden moeten worden naar een team van dermatologen om de veiligheid en welzijn van de persoon te waarborgen. De commissie was het erover eens dat een verwijzing moet plaatsvinden wanneer de diagnose onduidelijk is, bijvoorbeeld wanneer de laesie kan worden veroorzaakt door een andere aandoening, of wanneer mensen ernstige vormen van acne hebben. Zulke verwijzingen moeten worden gemaakt, zodat progressie van acne symptomen (zoals pigmentaire veranderingen of littekenvorming) of andere zaken (zoals geestelijke gezondheid) zo snel mogelijk kunnen worden behandeld en de resultaten kunnen worden verbeterd. Vanwege de psychologische effecten die acne of acne-related littekenvorming kan hebben, heeft de commissie aanbevolen dat mensen die voortdurend psychologisch gestresseerd zijn, worden genoemd. De commissie erkende dat acne vulgaris een psychologische en sociale invloed kan hebben op mensen, wat kan leiden tot angst of depressie, maar kan ook de bestaande geestelijke gezondheidstoestand verergeren. Zij heeft besproken dat het belangrijk is om mensen te verwijzen naar de geestelijke gezondheid als er ernstige geestelijke gezondheidsproblemen zijn om de veiligheid van de mensen te waarborgen. In overeenstemming met het advies van de MHRA met betrekking tot geestelijke gezondheidsproblemen in verband met het gebruik van mond- en slaapmiddelen, heeft de commissie benadrukt dat het bewustzijn van mogelijke psychische aandoeningen of psychische problemen, waardoor men moet worden verwezen naar de geestelijke gezondheidszorg, van groot belang is bij het overwegen van deze behandeling. De aanbevelingen zijn gericht op het verminderen van de variabiliteit in de verwijzing van mensen met acne naar specialistische zorg. Met standaardcriteria zou ook meer tijdige verwijzingen worden aangemoedigd. tijdige verwijzingen zullen de resultaten verbeteren en het potentiële risico op littekenvorming verminderen door een adequate implementatie van behandelings- of managementstrategieën voor mensen met acne. Er kunnen meer middelen nodig zijn voor dringende verwijzing; de bevolking met acne fulminans is echter zeer klein en daarom is de impact van de middelen waarschijnlijk aanzienlijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek D: verwijzing naar specialistische zorg. Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor eerstelijnsbehandeling 1.5 tot 1.5.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Op basis van het bewijsmateriaal kwam het comité tot de conclusie dat er een aantal farmacologische behandelingsopties waren die klinische en kostenbesparend waren: voor elk van de 2 onderzochte niveaus van acnezigheid (mild tot matig acne en matig tot matig tot ernstig acne), bleek uit het geïdentificeerde bewijs dat een reeks behandelingen dezelfde klinische en kostenbesparend effect had: 5 behandelingen (2 behandelingsmogelijkheden voor beide niveaus van ernst, 1 optie specifiek voor lichte tot matige acne en 2 opties speciaal voor matige tot ernstige acne, allemaal volgens relevante aanwijzingen), met de voordelen en nadelen van elk gegeven in een tabel om de gedeelde besluitvorming te helpen. De commissie stelde vast dat de combinatie van lokale behandelingen, waaronder benzoylperoxide, clindamycine en/of een retinoïde (adapalene) over het algemeen effectiever was dan elk van deze behandelingen die als actuele monotherapieën werden gebruikt, en dit was het geval voor elke ernst van acne.De commissie was het erover eens dat dit in overeenstemming was met hun klinische ervaring en dat een combinatie van 3 actuele middelen minder of even effectief was in vergelijking met een combinatie van 2 middelen, dus drievoudige therapie werd niet aanbevolen. Bij matige tot ernstige acne werden topische behandelingen aanbevolen in combinatie met een oraal tetracycline ( lymecycline of doxycycline) omdat het bewijs aangaf dat oraal tetracycline in combinatie met een vaste combinatie van actuele Liberale peroxide en actuele retinoïde, en oraal tetracycline met actueel azelaïnezuur, een van de meest klinische en kosteneffectieve farmacologische opties waren. De commissie besloot de optie van azelaïnezuur in combinatie met oraal tetracycline aan te bevelen, omdat ondanks het beperkte bewijs dat dit middel een klinische en kosteneffectieve werking bleek te hebben, omdat alle andere opties voor matige tot ernstige acne een actuele retinoïde bevatten. Het comité heeft ofwel lymecycline ofwel doxycycline aanbevolen, omdat beide gewoonlijk slechts eenmaal per dag worden ingenomen, waardoor het gebruik van de behandelingscomponent van oraal antibiotica kan verbeteren in vergelijking met tetracycline en oxytetracycline die tweemaal per dag worden ingenomen. Lymecycline of doxycycline hebben een lager risico op bijwerkingen dan minocycline (dat bijvoorbeeld geassocieerd kan worden met lupus erythematosus, hepatitis en pigmentatie) en hebben de voorkeur boven oxytetracycline omdat ze met voedsel ingenomen kunnen worden. Van de 5 opties, 4 bevatten ofwel een actuele retinoïde of mondelinge tetracycline (lymecycline of doxycycline), zodat ze niet gebruikt moeten worden tijdens de zwangerschap. Er was bewijs dat monotherapie met alternativeperoxide klinische en kosteneffectief was op elk niveau van ernst, zij het minder dan de andere 5 aanbevolen behandelingen, en dus werd dit aanbevolen als alternatief voor mensen wanneer actuele retinoïden of orale tetracyclinen gecontra-indiceerd zijn (bijvoorbeeld voor gebruik tijdens de zwangerschap). Voor mensen die contra-indicaties hebben of die geen gebruik willen maken van de behandelingsmogelijkheden in tabel 1 of actuele alternativeperoxide, kunnen andere behandelingen geschikt zijn op basis van individuele omstandigheden en klinische expertise. De commissie merkte op dat het bewijs voor bepaalde behandelingsopties, zoals fysieke behandelingen, chemische peeling en hormoonmodificerende behandelingen, beperkt was. Daarom hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de effectiviteit van fysieke behandelingen (zoals lichte hulpmiddelen) en naar de effectiviteit van chemische peeling voor de behandeling van acne vulgaris of persistent acne vulgaris-related littekenvorming. Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden. Hoewel de aanbevelingen grotendeels overeenkomen met de huidige praktijk, is het comité van mening dat behandelingsopties, waaronder de voordelen en nadelen, besproken moeten worden met de persoon, wat kan betekenen dat er extra middelen gebruikt moeten worden (bijvoorbeeld indien er meer of langer overleg nodig is). E2: beheersopties voor milde tot matige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijsevaluatie F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne- paarsgewijze vergelijkingen.Terug naar aanbevelingen # Factoren om rekening mee te houden tijdens de raadpleging Aanbevelingen 1.5.4 en 1.5.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Op basis van ervaring en deskundigheid heeft de commissie besproken dat er enkele algemene punten zijn die in overleg in overweging genomen en besproken moeten worden. De commissie erkende dat acne vulgaris de oorzaak kan zijn van psychologische stress en dat dit het geval kan zijn, zelfs als acne mild is. Zij hebben besloten een aanbeveling te doen om de aandacht hiervan te vestigen, zodat het effect van acne op de psychologische gezondheid van de persoon pas na 6 tot 8 weken zichtbaar wordt. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is de handhaving te stimuleren en daarom de noodzaak van verdere behandeling met de persoon te bespreken, omdat meestal de positieve effecten van behandelingen pas na 6 tot 8 weken zichtbaar worden. Hoewel de aanbevelingen in overeenstemming zijn met de huidige praktijk, benadrukken ze psychologische aspecten en houden ze zich aan behandelingsprogramma's omdat beide belangrijke factoren zijn in het beheer van acne. Volledige details van de discussie van de commissie zijn in: evidence review D: referation to specialist care evidence review E1: managementopties voor milde tot matige acne netwerk meta-analyses bewijs review F1: managementopties voor matige tot ernstige acne netwerk meta-analyses. Terug naar aanbevelingen # Factoren om rekening mee te houden bij het kiezen van een behandelingsoptie Aanbevelingen 1.5.6 tot 1.5.11 Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan op basis van hun ervaring en expertise, en enig bewijsmateriaal, is de commissie het ermee eens dat bepaalde factoren in verband met behandelingen benadrukt dienen te worden. De commissie heeft vastgesteld dat er sprake is van substantiële onzekerheid, omdat de onderzoeken geen invloed hebben op de invloed van andere factoren, maar dat de risicofactoren consistent zijn met hun kennis en ervaring, zodat de zorgverleners op basis van deze en klinische ervaring op de hoogte zouden worden gesteld van de noodzaak om bij de behandeling met de mens rekening te houden met deze factoren, omdat uit het onderzoek is gebleken dat actuele middelen zoals alternativeperoxide en retinoïden vaak huidirritatie veroorzaken. Daarom heeft het comité op basis van deze en klinische ervaring een eerste alternatieve of kortcontactbehandeling aanbevolen om de irritatie van de huid te helpen verminderen en de handhaving van de behandeling te stimuleren, omdat sommige van de opties een actuele retinoïde of mondelinge tetracycline omvatten, en het comité heeft benadrukt dat deze stoffen tijdens de zwangerschap en de zwangerschap gecontra-indiceerd zijn. Daarom moet het gebruik van effectieve anticonceptie worden besproken met mensen die zwanger kunnen worden. Hoewel het bewijs voor de gecombineerde anticonceptiepil geen duidelijke effectiviteit heeft aangetoond, heeft het comité op basis van consensus en klinische ervaring besloten dat vrouwen die hormonale anticonceptiva nodig hebben, naast een eerstelijnsbehandeling de gecombineerde anticonceptiepil kunnen krijgen, wat beter is dan de alleen-progestageenpil, waarvan bekend is dat deze op basis van de deskundigheid en ervaring van het comité kan leiden tot acne. De commissie erkende ook dat aanbevelingen over anticonceptie buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn vallen en dat het meest betrouwbare anticonceptiemiddel degene is die de voorkeur geeft aan het gebruik na gezamenlijke besluitvorming waarbij alle opties worden onderzocht. De commissie heeft besproken dat in de klinische praktijk kan worden verwacht dat de behandeling met oraal isonuclide in de toekomst noodzakelijk is, bijvoorbeeld op basis van de ernst. Een arts kan dan een eerstelijnsbehandeling met een oraal antibioticum kiezen, omdat dit een voorwaarde is voor een behandeling met oraal isonuclide en kan de acne ook met succes behandelen. Het bewijs toonde aan dat de klinische en kostenefficiëntie van de orale antibiotica bij gebruik als monotherapie lager is dan de aanbevolen behandelingsmogelijkheden bij matige tot ernstige acne, en dat er geen klinische effectiviteit is bij milde tot matige acne, en daarom heeft de commissie, evenals het comité voor antibioticabeheer, besloten om geen antibiotica als monotherapie aan te bevelen. Zij waren het erover eens dat gecombineerde actuele antibiotica en orale antibiotica niet mogen worden gebruikt. Het advies met betrekking tot antibiotica kan leiden tot een significante wijziging van de klinische praktijk: op dit moment kunnen actuele en mondelinge antibiotica voorgeschreven worden als langdurige behandelingen voor acne als monotherapie of in combinatie met elkaar. De aanbeveling om geen van deze behandelingen aan te bieden moet leiden tot minder antibiotica voorschrijven voor acne, en het risico op antibioticaresistentie verminderen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie E1: beheersopties voor lichte tot matige acne meta-analyses bewijs review F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerk meta-analyses bewijsevaluatie E2: beheersopties voor lichte tot matige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijsevaluatie F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijsbeoordeling L: risicofactoren voor littekenvorming als gevolg van acne vulgaris. De commissie was het erover eens dat de eerstelijnsbehandeling gedurende twaalf weken moet worden voortgezet om vast te stellen of de behandeling doeltreffend is en om het optimale effect ervan te kunnen sorteren, en dat de behandeling vervolgens moet worden geëvalueerd. De commissie stelde vast dat de zorgverlener en de persoon gezamenlijk een adequate reactie op de behandeling zouden vaststellen, en dat de behandeling met een oraal antibioticum (als onderdeel van een gecombineerde behandeling met antibiotica en een actuele behandeling) op 12 weken zou kunnen worden stopgezet, terwijl de huidige behandeling zou worden voortgezet, als het acne van de patiënt volkomen duidelijk was. Daarom heeft het comité gebruik gemaakt van zijn kennis en ervaring om aan te bevelen dat behandelingen met inbegrip van actuele of mondelinge antibiotica in uitzonderlijke omstandigheden slechts langer dan zes maanden mogen duren, waarbij de behandeling om de drie maanden moet plaatsvinden: het doel is de antibiotica zo snel mogelijk te stoppen, en de commissie is het ermee eens dat de verstrekking van voorbeelden van uitzonderlijke omstandigheden beperkt zou zijn, aangezien dit zeldzame en ingewikkelde gevallen zijn die op individuele basis beoordeeld dienen te worden, en de commissie heeft erkend dat bij de herziening rekening gehouden moet worden met de mogelijke onderhoudsbehandelingen. De commissie stelde vast dat 6 maanden behandeling met antibiotica langer is dan de 12 weken durende behandeling die momenteel algemeen wordt toegepast, maar dat als de behandeling wordt gevonden om de behandeling van acne bij de 12 weken durende evaluatie te verbeteren, het nuttig zou zijn om door te gaan. Zij merkten ook op dat aanbeveling 1.5.11 tegen antibiotica monotherapie en tegen gecombineerd huidig antibioticum met een mondelinge antibioticabehandeling zou leiden tot een aanzienlijk lager voorschrijven van antibioticabehandelingen voor acne vulgaris in het algemeen.Het comité heeft ook rekening gehouden met de principes van antimicrobieel beleid, zoals uiteengezet in de NICE-richtlijn over antibioticabeheer, alsook met het Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. Al deze antibioticabehandelingen verhogen het risico op antibioticaresistentie, en het comité heeft geconstateerd dat de zorgverleners zich bewust moeten zijn van de principes van antibioticabeheer bij het overwegen van behandelingen voor acne. De commissie was het er daarom over eens dat een onvoldoende reactie op de behandeling stapsgewijze moet worden aangepakt, rekening houdend met het aantal behandelingen en de ernst van acne na de eerste behandeling. Als de milde tot matige acne niet reageert op een 12 weken durende behandeling van een actuele eerstelijnsbehandeling, heeft de commissie besloten dat er een andere mogelijkheid moet worden geboden. Voor niet-reagerende matige tot ernstige acne is verdere behandeling afhankelijk van de vraag of de eerste keuze een optie was die een oraal antibioticum bevatte. Als dit niet zou kunnen worden overwogen, maar als de optie ook een oraal antibioticum bevat, dan kan er worden overwogen een dermatoloog-georiënteerd team te raadplegen. De commissie heeft besproken dat in deze gevallen een tijdige verwijzing zou kunnen voorkomen dat littekenvorming plaatsvindt. De aanbeveling van 12 weken herziening en een maximale duur van 6 maanden behandeling met antibiotica voor de meeste mensen zal leiden tot standaardisering van de praktijk, tot vermindering van het herhaalde antibioticarecept op lange termijn en tot het risico op antibioticaresistentie. Dit kan op zijn beurt leiden tot positieve, samenhangende kostenbesparingen en verbeterde klinische resultaten. Wat betreft verdere behandeling toen er geen of slechts gedeeltelijke verbetering was, merkte de commissie op dat deze aanbevelingen consistent zijn met andere delen van de richtlijn en daarom helpen bij het standaardiseren van de praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie E1: beheersopties voor lichte tot matige acne netwerk meta-analyses bewijsevaluatie F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerk meta-analyses bewijsevaluatie E2: beheersopties voor lichte tot matige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijsevaluaties F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne paarsgewijze vergelijkingen bewijsmateriaal review H: beheersopties voor refractaire acne. De commissie stelde vast dat het bewijsmateriaal over dit onderwerp onzeker was vanwege het geringe aantal deelnemers en was het erover eens dat de resultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.Het bewijs gaf aan dat mond-isocysteïne een effectieve en kosteneffectieve behandeling was voor matige tot ernstige acne, maar rekening houdend met het veiligheidsadvies van de MHRA over isocysteïne voor ernstige acne: toepassingen en effecten, en met name de mogelijkheid van psychische bijwerkingen, heeft de commissie alleen aanbevolen om de voordelen van de behandeling met orale isocysteïne te verhogen tot de risico's. De commissie merkte op dat de resultaten vrijwel uitsluitend afkomstig waren van proeven met orale iso reduceose in doses van ten minste 0,5 mg/kg/dag en dat de totale cumulatieve doses van ten minste 120 mg/kg in één kuur effectiever waren dan de totale cumulatieve doses van minder dan 120 mg/kg in één kuur. Na een evaluatie van het bewijsmateriaal en op basis van hun klinische ervaring heeft de commissie besloten om een standaard dagelijkse dosis van 0,5 tot 1 mg/kg aan te bevelen. Op basis van ervaring en klinische ervaring is het comité het ermee eens dat mensen die een intolerantie hebben of het risico lopen op significante negatieve effecten, een verminderde dagelijkse dosis van oraal isofotamine nodig hebben en dat het risico op ongewenste voorvallen multifactorieel is en dus afhankelijk is van de omstandigheden van de persoon en niet kan worden gekwantificeerd als onderdeel van de aanbeveling. Uit de ervaring van het comité is gebleken dat een cumulatieve dosis van 120 tot 150 mg/kg doeltreffend is, maar dat er soms een adequate reactie met huidklaring kan optreden voordat dit bereikt is. Zij hebben besloten na afweging van de mogelijke ongewenste voorvallen en effectiviteit, dat voor sommige mensen (op basis van klinische beoordeling) de behandeling kan worden voltooid voordat een totale cumulatieve dosis van 120 tot 150 mg/kg bereikt wordt als er gedurende 4 tot 8 weken een aanhoudende heldere huid wordt bereikt. Wanneer mensen mond-en-ijke isoamine gebruiken, heeft de commissie benadrukt dat vanwege de veiligheid van het MHRA de psychologische welzijn moet worden geëvalueerd en gecontroleerd, en dat mensen moeten weten dat het belangrijk is om hulp te vragen als ze dat nodig hebben. De aanbevelingen versterken de huidige praktijk en de richtsnoeren van de MHRA. Er kan extra gebruik van de middelen zijn, bijvoorbeeld door verwijzing naar de geestelijke gezondheidszorg of indien er langer of meer overleg nodig is. Dit zal waarschijnlijk leiden tot latere voordelen en kostenbesparingen, met vermindering van mogelijke negatieve resultaten en kortere totale duur van de behandeling. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerkmeta-analyses en bewijsevaluatie F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne paarsgewijze vergelijkingen.Terug naar aanbevelingen # Gebruik van mondelinge corticosteroïden in aanvulling op mondelinge aanbevelingen voor de behandeling van isocysteïne 1.5.17 en 5.58# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, is er geen enkel bewijs gevonden voor dit onderwerp, dus de commissie heeft aanbevelingen gedaan op basis van hun klinische kennis en ervaring. De commissie is het er ook mee eens dat het bekend is dat oraal iso reduceose acneflaag kan veroorzaken, en daarom is het gebruikelijk om ook orale corticosteroïden te geven aan mensen met acne fulminanen die bij de behandeling van acne fulminanen beginnen, om te voorkomen dat er een acneflakkering optreedt. # Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbeveling is gericht op het standaardiseren van het gebruik van orale corticosteroïden in aanvulling op oraal iso reduceanen bij de behandeling van acne fulminanen. Dit weerspiegelt de huidige klinische praktijk en zal waarschijnlijk geen gevolgen hebben voor de middelen. Op basis van bescheiden aanwijzingen dat fotodynamische therapie in vergelijking met andere behandelingen matig en kosteneffectief is voor de behandeling van matige tot ernstige acne vulgaris in vergelijking met andere behandelingen, besloot de commissie dat het aanbevolen zou kunnen worden als alternatief voor de behandeling van deze ernst van acne wanneer andere behandelingen niet doeltreffend, niet verdragen of gecontra-indiceerd zijn. Het bewijs voor fysieke behandelingen voor lichte tot matige acne was zeer beperkt. Daarom stelde de commissie vast dat het gebruik van fotodynamische therapie afhankelijk zou zijn van de klinische deskundigheid en het oordeel van de deskundige dermatoloog per geval. Vanwege het beperkte bewijsmateriaal besloot de commissie prioriteit te geven aan een aanbeveling voor onderzoek naar de effectiviteit van fysieke behandelingen (zoals lichte hulpmiddelen) bij de behandeling van acne vulgaris of persistent acne vulgaris-gebonden littekenvorming. Daarom wordt verwacht dat de aanbeveling zal leiden tot een wijziging van de huidige praktijk en een zekere invloed zal hebben op het beheer van acne. De impact zal naar verwachting niet aanzienlijk zijn, aangezien veel ziekenhuizen in het hele land al beschikken over faciliteiten voor fotodynamische therapie en het percentage mensen met acne die aan de criteria voldoen niet hoog zal zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie F1: beheersopties voor matige tot ernstige acne netwerk meta-analyses bewijsevaluatie F2: beheersopties voor matige tot ernstige acne tweewekelijkse vergelijkingen bewijsbeoordeling M: beheer van acne-vulgaris-geassocieerde verticking. Terug naar aanbeveling # Gebruik van intralesional cortico Recommendation 1.5.30 # Waarom het comité de aanbeveling heeft gemaakt Ernstige inflammatoire acne vulgaris cysten kan pijnlijk en onzichtbaar zijn, dus hoewel het bewijs werd beperkt was het belangrijk om een aanbeveling te maken op basis van deze kennis en ervaring samen met de beschikbare bewijzen. De commissie heeft ook besproken dat er enkele mogelijke bijwerkingen zijn van triamcinolon acetonide, bijvoorbeeld hypopigmentatie (met name bij mensen met een donkere huid). Daarom heeft het comité aanbevolen een lagere dosis te gebruiken dan voor andere inflammatoire aandoeningen, waarbij opgemerkt wordt dat de aanbevolen dosis klein is en minder waarschijnlijk bijwerkingen zal veroorzaken. Het comité was het er ook over eens dat inflammatoire acnecysts goed zouden kunnen reageren op lage concentraties triamcinolon acetonide, zodat de hogere doses die vaak voor andere behandelingen worden gebruikt, niet nodig zijn. Momenteel is er sprake van variatie in het gebruik van intralesionale corticosteroïden voor mensen met inflammatoire cysten, op het gebied van indicatie, tijd en dosering. De aanbeveling is bedoeld om de praktijk te standaardiseren en zal waarschijnlijk een geringe invloed hebben op de middelen, aangezien intralesionale corticosteroïden direct beschikbaar zijn en de procedure kan worden uitgevoerd tijdens het ziekenhuisoverleg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling K: intralesionale corticosteroïden voor de behandeling van individuele acne vulgaris laesies. Terug naar aanbeveling # Behandelingsopties voor mensen met polycystische ovariumsyndroom Aanbevelingen 1.5.31 en 1.5.32 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was onvoldoende bewijs om de meest effectieve behandeling voor acne vulgaris te identificeren bij mensen met polycystische ovariumsyndroom, zodat het comité ermee instemde dat de gebruikelijke first-line behandelingsmogelijkheden in eerste instantie geschikt zijn. Als de eerstelijnsbehandeling niet werkt, zou het toevoegen van een hormonale behandeling doeltreffend kunnen zijn vanwege het hyperandrogeenisme bij mensen met polycystische ovariumsyndroom; het comité was het erover eens dat ofwel de gecombineerde anticonceptiepil (dat een gevestigde en breed beschikbare hormonale behandeling is voor de symptomen van polycystische ovariumsyndroom) ofwel ethinylestradiol met cyproteronacetaat (cocyprindiol) gebruikt kan worden, omdat zij van elkaar verschillende werkingsmechanismen heeft; het comité was het erover eens dat een herziening van 6 maanden voor co-cyprindiol zou moeten plaatsvinden om de voordelen en risico's van voortzetting van de behandeling of het gebruik van een alternatieve optie te bespreken; het comité was het er ook mee eens dat de standaardbehandelingsopties voor de eerstelijn naast de gecombineerde anticonceptiepil of co-cyprindiol zouden kunnen worden gebruikt, maar sommige mensen met acne vulgaris en polycystic ovarysyndroom die aanvullende kenmerken van hyperandrogenisme hebben, een meer gespecialiseerde behandeling nodig hebben en baat zouden hebben bij een verwijzing naar een specialist, zoals een reproductieve endocrinoloog. Omdat deze herziening onvoldoende was, heeft de commissie prioriteit gegeven aan een aanbeveling voor onderzoek naar de meest effectieve eerstelijnsbehandelingsmogelijkheid voor elke ernst van acne vulgaris voor mensen met polycystische ovariumsyndroom.# Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De commissie was van mening dat de aanbevelingen grotendeels overeenkomen met de huidige praktijk, hoewel er een toename kan zijn in het gebruik van first-line behandelingsopties in plaats van hormonale behandelingen als eerste zorg voor acne bij mensen met polycystische ovariumsyndroom, wat kostenbesparend zou kunnen zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek G: beheersopties voor mensen met acne vulgaris en polycystische ovariumsyndroom.Terugkeer naar aanbevelingen # Relapse Recommendations 1.6.1 tot 1.6.4 # Waarom de commissie de aanbevelingen geen bewijsmateriaal heeft ingediend, werden de aanbevelingen gebaseerd op de ervaring en deskundigheid van de commissie. Voor mensen met acne die na een adequate reactie op een eerstelijnsbehandeling een recuperatie hadden, was het comité het erover eens dat ofwel dezelfde behandeling opnieuw zou moeten worden geprobeerd indien deze behandeling goed zou worden verdragen en de persoon tevreden zou zijn met de uitkomst, ofwel een andere optie zou kunnen worden geprobeerd. In een situatie waarin acne adequaat heeft gereageerd op oraal isohomamine, maar een lichte tot matige ernst heeft teruggevallen, heeft de commissie aanbevolen een nieuwe 12 weken durende behandeling aan te bieden met één van de eerstelijnsbehandelingen voor een lichte tot matige ernst. De commissie was het erover eens dat mensen wier acne vulgaris is teruggevallen na behandeling met 2 afzonderlijke behandelingen van oraal iso reduceose, en die op dit moment matige tot ernstige acne hebben, een rerefrector moeten krijgen als zij niet meer onder de zorg van een door dermatoloog geleide team van consultants vallen. Zij bespraken dat deze mensen wellicht een aangepaste benadering nodig hebben voor hun acnebehandeling, met inbegrip van een wijziging van de dosis of duur van de opties voor de mondelinge behandeling met isoamine of andere alternatieve behandelingen. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De commissie merkte op dat deze aanbevelingen consistent zijn met andere onderdelen van de richtlijn en daarom zullen bijdragen tot de standaardisering van de praktijk. Zij erkenden dat de verwijzing van een persoon naar een consulent dermatoloog naar een team na de recuperatie met acne vulgaris tweemaal met 2 afzonderlijke cursussen van oraal iso stableine, kan leiden tot een wijziging van de huidige klinische praktijk. Zij waren het ermee eens dat deze aanpak tot betere resultaten leidt omdat zij gebruik maakt van een op maat van de specifieke aanpak van de behandeling. De commissie stelde vast dat de juiste huidverzorging, zoals beschreven in paragraaf 1.2, aangemoedigd moet worden om de huidverbeteringen te handhaven die bereikt zijn door acnebehandeling, en dat mensen wier acne is verwijderd vaak bezorgd zijn dat het niet krijgen van verdere behandeling hun acne zal terugvallen, wat vaak niet het geval is. De commissie adviseerde daarom om de zorgverleners uit te leggen dat handhaving niet altijd noodzakelijk is. Op basis van de klinische ervaring heeft de groep waarvan de commissie dacht dat zij baat zou hebben bij een handhavingsbehandeling, degenen die eerder acne hadden gekregen na de behandeling. Het comité was het erover eens dat de combinatiebehandeling van adapaleen en alternativeperoxide het beste klinische effect zou hebben, maar dat er andere opties beschikbaar zouden moeten zijn voor degenen die contra-indicaties hebben of die de behandeling niet kunnen verdragen. Zij waren het erover eens dat actuele adapaleene, actuele azelaïnezuur of actuele alternativeperoxide gebruikt zou kunnen worden. Op basis van de opgedane ervaring is het comité het ermee eens dat een herziening van de 12 weken mogelijk was om te beslissen of de behandeling al dan niet voortgezet zou moeten worden, omdat tegen 12 weken alle effecten van de onderhoudsbehandelingen zichtbaar zouden moeten zijn geworden. Beheren van littekens op acne-gebied Aanbevelingen 1.8.1 en 1.8.2 Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie erkende dat elke behandeling moet worden voorafgegaan door een discussie over de behandelingsmogelijkheden (voor zowel acne als acne-gebonden littekens) en andere kwesties die van belang zijn voor de persoon, om te helpen bij de gezamenlijke besluitvorming. De commissie stelde vast dat een verwijzing naar een team onder leiding van een deskundige dermatoloog met deskundigheid op het gebied van het beheer van littekens belangrijk is voor het voorkomen van mogelijke huidschade veroorzaakt door de behandeling. Zij was zich ervan bewust dat het bewijs niet sterk genoeg was om een verwijzing aan te bevelen voor iedereen met acne-littekens, wat ook zou leiden tot een significante invloed op de middelen. De commissie heeft daarom gespecificeerd, op basis van het beschikbare bewijsmateriaal en de beschikbare klinische deskundigheid, dat mensen met ernstige littekens waarschijnlijk het grootste voordeel zouden hebben. Er waren aanwijzingen dat 3 soorten behandelingen enig effect hebben gehad bij het verbeteren van het voorkomen van littekens: glycolzuurpeeling, of CO2-laserbehandeling alleen of na een sessie van punch elevation. De keuze van de optie zou afhangen van het type littekenvorming, maar de commissie koos ervoor om klinische beoordeling toe te staan aangezien mensen met een aantal verschillende soorten littekens aanwezig kunnen zijn. Bovendien was de commissie het ermee eens dat de onzekerheden in het bewijsmateriaal nader onderzoek noodzakelijk waren om opheldering te verschaffen. De commissie gaf daarom prioriteit aan aanbevelingen voor onderzoek naar de effectiviteit van fysieke behandelingen (zoals lichte hulpmiddelen) en naar de effectiviteit van chemische peeling voor de behandeling van acne vulgaris of persistent acne vulgaris-gebonden littekenvorming. De aanbevelingen zullen naar verwachting leiden tot een wijziging in de huidige praktijk, met verwijzing naar een door de dermatoloog geleide team en gestandaardiseerde opties van glycolzuurpeeling of CO2-laserbehandeling met punch elevation indien nodig. De impact zal naar verwachting niet substantieel zijn, aangezien slechts een klein aantal mensen aan de criteria zal voldoen. Aanvullende middelen en training kan nodig zijn in centra die deze behandelingsmogelijkheden aanbieden. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal L: risicofactoren voor littekenvorming door acne vulgaris. Terug naar aanbevelingen# Context Acne vulgaris is een gemeenschappelijke voorwaarde die het gezicht, de borst en de rug kan beïnvloeden. Het komt het meest voor bij jongeren en jongere volwassenen, die op een bepaald moment tussen de 11 en 30 jaar last hebben. Bij de behandeling van acne vulgaris is de ernst, de verdeling en de mening van de getroffenen in aanmerking te nemen. De manier waarop acne vulgaris in de klinische praktijk wordt behandeld, is verschillend en daarom is het noodzakelijk de behandeling te standaardiseren, evenals bij het voorschrijven van antibioticatherapie voor acne vulgaris om rekening te houden met de principes van antibioticarichtsnoeren en -beleid, zoals uiteengezet in de NICE-richtlijn over antibioticabeheer en het Wereldactieplan van de Wereldgezondheidsorganisatie inzake antibioticaresistentie.
| 11,216 | 9,653 |
55e4da313e87cdd076e76602a856ee75d73dcc02
|
nice
|
Diabetes (type 1 en type 2) bij kinderen en jongeren: diagnose en behandeling Diabetes (type 1 en type 2) bij kinderen en jongeren: diagnose en behandeling Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van type 1 en type 2 diabetes bij kinderen en jongeren tot 18 jaar. De richtlijn beveelt aan kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers te steunen bij de strikte controle op bloedglucose om de langetermijnrisico's van diabetes te verminderen. Een groot deel van de aanwijzingen die deze richtlijn geeft is gebaseerd op het gebruik van "plasma" in plaats van op "bloedglucose", en de glucosemeters en bewakingssysteem's in het bloed die in het bloed aanwezig zijn, zijn ingedeeld op glucose-equivalenten in het bloed. Daarom wordt in deze richtlijn de term "bloedglucose" gebruikt, behalve wanneer wordt verwezen naar specifieke concentratiewaarden. # Diagnose Weest u zich ervan bewust dat de symptomen van type 1 diabetes bij kinderen en jongeren onder andere zijn: hyperglykemie (random plasmaglucose meer dan 11 mmol/liter) polyurie polydipsie gewichtsverlies overmatige moeheid. Zie onmiddellijk (op dezelfde dag) kinderen en jongeren met vermoedelijke type 1 diabetes aan een multidisciplinair team voor kinderdiabetes met de benodigde vaardigheden om de diagnose te bevestigen en onmiddellijke zorg te bieden. Denk aan de mogelijkheid van type 2 diabetes bij kinderen en jongeren met een vermoeden van diabetes die: een sterke familiegeschiedenis van type 2 diabetes zwaarlijvig zijn, is afkomstig van een zwarte of Aziatische familieachtergrond, of minder dan 0,5 eenheden per kg lichaamsgewicht per dag nodig hebben na de gedeeltelijke remissiefase, waaruit blijkt dat er sprake is van insulineresistentie (bijvoorbeeld acantose-nigricans). Denk aan de mogelijkheid van andere soorten diabetes (niet type 1 of 2), zoals andere insuline-resistentiesyndroomën, of monogene of mitochondriale diabetes, bij kinderen en jongeren met een vermoede diabetes, die in het eerste levensjaar zelden of nooit ketongroepen in het bloed ontwikkelen (ketonemie) bij episodes van hyperglykemie, zoals optica, retinitis pigmentosa, doofheid, of een ander systeem van ziekte of syndroom. Neemt u er nota van dat de concentratie van C-peptide na de eerste presentatie een betere discriminatieve waarde heeft, hoe langer het interval tussen de eerste presentatie en de eerste presentatie is, om een onderscheid te maken tussen type-1-diabetes en andere soorten diabetes, indien atypische ziektegedrag, klinische kenmerken of familiegeschiedenis duiden op monogene diabetes. # type-1-diabetes ## Onderwijs en informatie Bied kinderen en jongeren met type-1-diabetes en hun familie of verzorgers een voortgezet onderwijsprogramma aan zonder de diagnose te stellen, waaronder de volgende kernthema's: insulinetherapie (met inbegrip van de doelstellingen en de werking ervan), de afgifte van insuline (met inbegrip van roterende injectieplaatsen in hetzelfde lichaam) en het aanpassen van de bloedglucosebewaking, met inbegrip van bloedglucose en HbA1-c-doelen, hoe dieet, fysieke activiteit en intercurrente ziekten invloed hebben op bloedglucoseniveaus die intercurrente ziekten behandelen ("sick-day-regels"), waaronder controle van bloedketon, hypoglykemie, hyperglykemie en ketose, het belang van goede orale hygiëne en regelmatige medische evaluaties voor het voorkomen van periodeontitis. Geef kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of hun gezinnen, rekening houdend met problemen zoals: persoonlijke voorkeuren emotionele welzijn leeftijd en volwassenheid culturele overwegingen bestaande kennis en toekomstige sociale omstandigheden levensdoelen. Moedig jonge mensen met type 1 diabetes aan om 4 keer per jaar naar de kliniek te gaan, en leg uit dat regelmatig contact met het diabetesteam hen zal helpen bij het handhaven van optimale bloedglucosewaarden. Leg uit aan kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers dat zij, net als mensen zonder diabetes, regelmatig moeten beschikken over: regelmatige tandonderzoeken (zie de NICE-richtlijn inzake tandcontroles: intervallen tussen de mondelinge gezondheidsevaluaties) een oogonderzoek moeten ondergaan door een opticien ten minste elke 2 jaar. Bemoediging van kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen en hun verzorgers om eventuele problemen te bespreken en vragen te stellen met hun diabetesteam. Geef kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of zorgverleners informatie over de mogelijke voordelen van het lidmaatschap. Kinderen en jongeren met type 1 diabetes moeten worden aangemoedigd om iets te dragen of mee te nemen dat mensen vertelt dat ze type 1 diabetes hebben (bijvoorbeeld een armband). Leg uit aan kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers hoe ze iets kunnen leren over de voordelen voor de overheid. Wees extra voorzichtig bij het communiceren met kinderen en jongeren met type 1 diabetes als zij of hun familie of verzorgers een lichamelijke of zintuiglijke handicap hebben of problemen hebben met het spreken of lezen van Engels. Diabetesteams moeten uitgebreide adviezen geven aan kinderen en jongeren met type 1 diabetes, die bijzondere risico's voor mensen met diabetes willen hebben. Ondersteuningsgroepen en organisaties (met inbegrip van sportorganisaties) kunnen meer informatie geven. Zie ook de NICE-richtlijn over tabaksgebruik: het voorkomen van opname, het bevorderen van het stoppen met roken en het behandelen van afhankelijkheid. Als kinderen en jongeren met type 1 diabetes niet geschikt zijn voor meervoudige dagelijkse injectie van basale-bolus-insulinebehandelingen, dient u een insulinepomp te overwegen, zoals aanbevolen in de NICE-techniek, om te beoordelen of er sprake is van continue subcutane insuline-infusie voor de behandeling van diabetes mellitus. Moedig kinderen en jongeren met type 1 diabetes die meerdere dagelijkse insuline-doses krijgen, aan om de dosis van de insuline aan te passen, indien nodig na elke bloedglucosemeting. Vertel kinderen en jongeren met type 1 diabetes die meerdere dagelijkse insuline-doses krijgen, om kortwerkende insuline-analoga te gebruiken voordat ze gaan eten. Vertel hen dan dat dit de bloedglucosespiegel na de maaltijd vermindert en hen helpt bij het optimaliseren van hun bloedglucosegehalte. Voor kinderen en jongeren met suikerziekte type 1 die tweemaal per dag een injectieschema gebruiken, moeten zij de dosis van de insuline aanpassen aan de algemene tendens in hun voor- en achtertijd en in sommige gevallen in hun nachtelijke bloedglucose.Leg dit uit aan kinderen en jongeren met nieuw gediagnosticeerde type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers die: zij kunnen een gedeeltelijke remissiefase hebben (een "huwelijkse periode") wanneer zij gedurende deze periode beginnen met het gebruik van de insuline, zij kunnen slechts een lage dosis van insuline (0,5 eenheden/kg lichaamsgewicht/dag) nodig hebben om een HbA1c-spiegel van minder dan 48 mmol/mol (6,5%) te behouden. Geef kinderen en jongeren met type 1 diabetes een overzicht van de plaatsen waar ze moeten worden geïnjecteerd bij elk bezoek aan een kliniek. Geef kinderen en jongeren met type 1 diabetes snelwerkende insuline-analoga voor gebruik tijdens intercurrente ziektes of episodes van hyperglykemie. Als een kind of jongere met type 1 diabetes geen optimale bloedglucosewaarden heeft (zie aanbeveling 1.2.55 en aanbeveling 1.2.76): -ffer extra ondersteuning, zoals meer contact met zijn diabetesteam en indien nodig, een alternatief insulineregime aan te bieden (meervoudige dagelijkse injecties, een insulinepomp, of een 1-, 2- of driemaal per dag gemengde insuline-inspuiten). Bespreek regelmatig gezonde voeding met kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers, leg uit dat voedsel met een lage glykemische index, groenten en fruit, geschikte soorten en hoeveelheden vetten moet worden gegeten. Leg uit dat gezond eten hun risico op hart- en vaatziekten kan verminderen. Ondersteun hen om hun voedingskeuzes dienovereenkomstig aan te passen. Houdt rekening met sociale en culturele overwegingen bij het geven van advies over dieet aan kinderen en jongeren met type 1 diabetes. Leg uit dat kinderen en jongeren met type 1 diabetes dezelfde elementaire voedingsbehoeften hebben als andere kinderen en jongeren. Hun voedsel moet voldoende energie en voeding bieden voor hun groei en ontwikkeling. Kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers moeten worden geïnformeerd over de praktische problemen die verband houden met vasten en feesten. Kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers moeten elke dag met hun diabetesteam over de samenstelling en de timing van snacks praten. Kinderen en jongeren met type 1 diabetes moeten elke dag minstens 5 delen van fruit en groenten eten. Geef kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers aan dat een dieet met lage glykemische index kan helpen bij het verbeteren van het glucosemanagement in het bloed en het verminderen van het risico op hyperglykemie. Geef kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of hun verzorgers raad en onderwijs om hen te helpen bij het volgen van een dieet met lage glykemische waarden. Bij elk ziekenhuisbezoek voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes moet u de lengte en het gewicht van de kinderen met type 1 diabetes meten en een passende groeikaart meten. Controleer op normale groei of significante veranderingen in gewicht, omdat deze veranderingen kunnen wijzen op veranderingen in de bloedsuikerspiegel. Leg uit aan kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers dat zij extra koolhydraten nodig hebben als hun glucosespiegel minder dan 7 mmol/liter bedraagt voordat zij bewegen. Leg uit aan kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers dat zij mogelijk behoefte hebben aan een wijziging van hun dagelijkse inspanningspatronen in het plasma of de koolhydraten wanneer zij hun dagelijkse inspanningspatronen veranderen. een glucosespiegel in het bloed van 4 mmol/l tot 7 mmol/l voor de maaltijden op andere tijdstippen van de dag een glucosespiegel in het bloed van 5 mmol/l tot 9 mmol/l na de maaltijd een glucosespiegel van ten minste 5 mmol/l bij het besturen van voertuigen (zie de richtlijnen van het bureau voor vergunningen voor het besturen van voertuigen voor patiënten met diabetes voor meer informatie over het besturen van voertuigen). Geef aan kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers te kennen dat de bloedglucosespiegel moet worden geïnterpreteerd in de context van het "hele kind", dat de sociale, emotionele en fysieke omgeving omvat.Breng alle kinderen en jongeren met type 1 diabetes, naast onderwijs voor kinderen en jongeren, en hun gezinnen en verzorgers, real-time continue glucosebewaking (rtCGM) aan om het te gebruiken (zie aanbeveling 1.267).Biedt intermitterend gescande continue glucosebewaking (isCGM, gewoonlijk aangeduid als "flash") aan kinderen en jongeren van 4 jaar en ouder met type 1 diabetes die geen gebruik kunnen maken van rtCGM of die een duidelijke voorkeur hebben voor isCGM. In maart 2022 werd het CGM-systeem goedgekeurd voor kinderen van 4 jaar en ouder.Biedt kinderen en jongeren met type 1 diabetes een keuze uit rtCGM-apparaat, gebaseerd op hun individuele voorkeuren, behoeften, kenmerken en de gebruiksmogelijkheden van de beschikbare hulpmiddelen. Het gebruik van het apparaat vereist toegang tot bepaalde technologieën (zoals smartphone en up-to-date telefoonsoftware), hoe eenvoudig het apparaat te gebruiken en te lezen is, ook voor mensen met beperkte behendigheid (het gebruik van het apparaat vereist de leeftijd en de capaciteiten van het kind of de jongere en of het apparaat door anderen moet worden gebruikt); angst, frequentie, bewustzijn en ernst van de hypoglykemie. Psychosociale factoren. Het kind of het kind of het type van de insulinepomp, indien relevant (let op de vraag of een bepaald apparaat in combinatie is met de pomp als onderdeel van een hybride kringloop- of insulineschorsfunctie). Hoe vaak, hoe vaak en hoe het apparaat moet worden gekalibreerd, en hoe eenvoudig het voor de persoon is om dit zelf te doen, hoe gegevens kunnen worden verzameld, hoe het apparaat in overeenstemming is met andere technieken en of gegevens kunnen worden uitgewisseld met de zorgverlener van de persoon om de behandeling te helpen informeren. Hoe onvoorspelbaar de activiteit van het kind of de bloedsuikerspiegel is en of de grillige bloedglucose de kwaliteit van zijn leven beïnvloedt. Of de keuze van het apparaat gevolgen zal hebben voor het kind of de jongere in staat is naar school of naar school te gaan, of om zijn werk te doen. Of het kind of de jongere nu deelneemt aan sport of sport wanneer de glucosespiegel een extra behandeling nodig heeft. Of het kind of de jongere situaties heeft waarin de symptomen van hypoglykemie niet kunnen worden doorgegeven of verward, bijvoorbeeld tijdens de oefening. Zeg tegen kinderen en jongeren met type 1 diabetes die gebruik maken van CGM (en hun gezinnen of verzorgers) dat zij nog steeds moeten controleren of hun CGM-apparaat nauwkeurig is. (hoewel zij dit minder vaak kunnen doen) leg uit dat dit komt doordat zij capillaire bloedglucosemetingen nodig hebben om de nauwkeurigheid van hun CGM-apparaat te controleren, zij capillaire bloedglucosecontroles nodig hebben als back-up (bijvoorbeeld wanneer hun bloedglucosespiegel snel verandert of als het apparaat niet meer werkt).Zorg ervoor dat ze voldoende teststrips hebben om capillaire bloedglucosemetingen te kunnen nemen, indien nodig.Als iemand geen rtCGM of CGM kan gebruiken of niet wil, dan moet hij capillaire bloedglucosebewaking aanbieden. Als het kind of de jongere zijn CGM-apparaat niet minstens 70% van de tijd gebruikt: vraag of hij problemen heeft met zijn apparaat om problemen of problemen aan te pakken om het gebruik van het apparaat te verbeteren, met inbegrip van verdere scholing en emotionele en psychologische ondersteuning. Commissieleden, providers en beoefenaren in de gezondheidszorg zouden de ongelijkheden in toegang tot en opname van CGM moeten aanpakken door te controleren wie CGM gebruikt om groepen te identificeren die in aanmerking komen voor steun in aanmerking komen, maar die minder opnamemogelijkheden hebben om plannen te maken om deze groepen te betrekken bij de behandeling van CGM. Voor een korte uitleg over waarom de aanbevelingen van de commissie voor 2022 en de manier waarop zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de logica en de impact van de continue glucosebewaking. Zeg tegen kinderen en jongeren met type 1 diabetes die gebruik maken van capillaire bloedglucosebewaking (en hun gezinnen of verzorgers) dat er vaak vaker tests nodig zijn (bijvoorbeeld met lichamelijke activiteit en tijdens de intercurrente ziekte).Zorg ervoor dat ze voldoende teststripjes hebben.Zorg ervoor dat kinderen en jongeren met type 1 diabetes die gebruik maken van capillaire bloedglucosebewaking (en hun gezinnen of verzorgers) een keuze hebben voor controleapparatuur, zodat ze hun bloedglucosebehandeling kunnen optimaliseren in reactie op veranderingen in hun insuline, dieet en oefening.Maatregelen HbA1c volgens methoden die zijn gekalibreerd volgens de International Federation of Clinical Chemistry standaardisering.Verklaar de voordelen van het veilig bereiken en behouden van de laagst haalbare HbA1c voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun verzorgers. Vertel kinderen en jongeren met type 1 diabetes die een HbA1c-spiegel van boven de 48 mmol/mol hebben (6,5%) dat een verlaging van het HbA1c-niveau hun risico op langdurige complicaties vermindert. Neemt u elk kind of elke jongere met type 1 diabetes en hun familie of verzorgers een individueel laagst haalbare HbA1c-doel voor elk kind of kind op. Neemt u rekening met factoren zoals hun dagelijkse activiteiten, individuele levensdoelen, complicaties, coorbiditeiten en het risico op hypoglykemie. Ondersteun kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers om hun individueel overeengekomen HbA1c-doelniveau veilig te bereiken en te handhaven. Meet HbA1c-niveau 4 maal per jaar bij kinderen en jongeren met type 1 diabetes. Geef kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers individueel mondeling en schriftelijk advies ("ziekte-dagregels") over het behandelen van type 1 diabetes tijdens intercurrente ziekten of episodes van hyperglykemie, met inbegrip van: het controleren van de bloedglucosebewaking en het interpreteren van bloedketons (beta-hydroxybutyraat) het aanpassen van hun insulineregime wanneer en waar ze meer advies of hulp kunnen krijgen.Breng kinderen en jongeren met type 1 diabetes ketontests en een meter aan.Breng hen en hun gezinnen of verzorgers aan om te testen of ze ziek zijn of hyperglykemie hebben.Breng kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of hun verzorgers aan dat ze na de gebruiksdatum geen bloedketontests mogen gebruiken. Zeg tegen kinderen en jongeren met suikerziekte type 1 en hun gezinnen of verzorgers dat zij altijd toegang moeten hebben tot een directe bron van snelwerkende glucose- en bloedglucosebewakingsmiddelen, zodat zij in een noodsituatie kunnen controleren op hypoglykemie en deze veilig kunnen behandelen.Leerlingen, verzorgers en (indien van toepassing) schoolverzorgers om intramusculaire glucagon in te nemen voor ernstige hypoglykemieën.Laat kinderen en jongeren met type 1 diabetes onmiddellijk voorzichtig behandelen met milde tot matige hypoglykemie als volgt: Geef oraal snelwerkende glucose (bijvoorbeeld 10 g tot 20 g; vloeibare koolhydraten kunnen gemakkelijker doorslikken dan vaste stof).Wees ervan bewust dat snelwerkende glucose bij kinderen en jongeren met type 1 diabetes in frequente, kleine hoeveelheden moet worden gegeven, omdat hypoglykemie kan leiden tot braken. Voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes die in het ziekenhuis zijn, moet u een ernstige hypoglykemie behandelen met 10% intraveneuze glucose, indien snelle intraveneuze toegang mogelijk is. Geef een maximale dosis van 500 mg/kg aan het lichaam (gelijk aan maximaal 5 ml/kg). Voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes die niet in het ziekenhuis zijn, of indien snelle intraveneuze toegang niet mogelijk is, dient u ernstige hypoglykemie als volgt te behandelen: gebruik intramusculaire glucagon of een geconcentreerde glucoseoplossing voor oraal gebruik (bijvoorbeeld Glucogel). Gebruik geen glucoseoplossing voor oraal gebruik als ze een verminderd bewustzijn heeft omdat dit gevaarlijk kan zijn. Als u intramusculaire glucagon gebruikt, geef dan 1 mg glucagon aan kinderen en jongeren ouder dan 8 jaar die 25 kg of meer wegen, of geef 500 microgram glucagon aan kinderen die jonger zijn dan 8 jaar of minder dan 25 kg. Als de symptomen verbeteren of de bloedglucosespiegel weer normaal wordt, en als het kind of de jongere voldoende wakker is, geef dan oraal complexe, langwerkende koolhydraten om de normale bloedglucosespiegel te handhaven. Controleer de bloedglucosespiegel herhaaldelijk bij kinderen en jongeren die na een ernstige hypoglykemische episode het bewustzijn voortdurend hebben verminderd om te bepalen of er verdere glucosebehoefte is. Leg aan jongeren met type 1 diabetes uit hoe alcohol de bloedglucosespiegel beïnvloedt, en met name het verhoogde risico op hypoglykemie (met inbegrip van hypoglykemie tijdens het slapen). Leg uit aan jongeren met type 1 diabetes die alcohol drinken dat zij: voedsel moeten eten dat koolhydraten bevat voor en na het drinken, hun bloedglucosespiegel regelmatig controleren en ernaar streven de waarden binnen het aanbevolen bereik te houden door voedsel met koolhydraten te eten. Denk eens na over de mogelijkheid van niet-adhesie bij kinderen en jongeren met type 1 diabetes die problemen hebben met het beheer van bloedsuiker, vooral in de adolescentie, weest u zich ervan bewust dat jonge mensen met type 1 diabetes problemen kunnen hebben met het behandelen van bloedglucose tijdens de adolescentie, en dit kan deels te wijten zijn aan het niet-adherentie aan de therapie. Doe een beroep op de behandeling met kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers op gevoelige wijze. Weest u zich bewust van de mogelijke negatieve psychologische gevolgen van het vaststellen van doelwitten die moeilijk kunnen zijn voor kinderen of jongeren met type 1 diabetes om ze te bereiken en in stand te houden. Chirurgische, verdovings- en diabetesteams moeten de zorg voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes bespreken voordat ze worden opgenomen in het ziekenhuis voor een selectieve operatie, en zo snel mogelijk nadat ze zijn toegelaten voor een noodoperatie. ## Psychologische en sociale problemen Let op: kinderen en jongeren met type 1 diabetes hebben een groter risico op emotionele en gedragsproblemen.Bieden kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun familie of verzorgers emotionele ondersteuning na diagnose, en pas dit aan hun emotionele, sociale, culturele en leeftijdsafhankelijke behoeften aan.Beoordelen van het emotionele en psychologische welzijn van jongeren met type 1 diabetes die vaak episodes van diabetische ketoacidose (DKA) hebben, weest u zich ervan bewust dat een gebrek aan adequate psychosociale ondersteuning voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes een negatief effect heeft op verschillende resultaten (met inbegrip van het beheer van bloedglucose) en kunnen ook hun eigenwaarde verminderen. Kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen of verzorgers kunnen tijdig en voortdurend toegang krijgen tot professionele artsen in de geestelijke gezondheidszorg met een kennis van de diabetes, omdat zij psychologische problemen kunnen ondervinden (zoals angst, depressie, gedrags- en gedragsproblemen, gezinsconflicten) of psychosociale problemen die van invloed kunnen zijn op het behandelen van diabetes en welzijn. Zie de richtlijnen van de NICE over depressie bij kinderen en jongeren en antisociaal gedrag en gedragsstoornissen bij kinderen en jongeren voor begeleiding bij het beheersen van deze aandoeningen. Diabetesteams zouden toegang moeten hebben tot mensen in de geestelijke gezondheidszorg om hen te ondersteunen bij psychologische evaluatie en psychosociale ondersteuning te bieden. Ik denk bijvoorbeeld aan medische kwaliteit van het leven, begeleiding of therapeutische gedragstherapie (CBT), waaronder CBT gericht op de kwaliteit van het leven die de behandeling met diabetes aanhangt, bijvoorbeeld, motivatiegesprekken of multisystemische therapie, bloedglucosebehandeling met hoge HbA1c-waarden (boven de 69 mmol/mol) multisystemische therapie, screening op angst en depressie bij kinderen en jongeren met type 1 diabetes die hardnekkige problemen hebben met het behandelen van bloedglucose. Wees er zich van bewust dat kinderen en jongeren met type 1 diabetes angst of depressie kunnen ontwikkelen, vooral wanneer zij problemen hebben met zelfmanagement wanneer zij al lange tijd diabetes hebben. Voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes en een eetziekte, bieden wij gezamenlijk beheer van hun diabetesteam en hun mentale gezondheid van kinderen. ## Controle op complicaties en aanverwante aandoeningen van type 1 diabetes Bied kinderen en jongeren met type 1 diabetes bewaking op: thyreoïdie, bij diagnose, en dan jaarlijks tot overdracht aan volwassen diensten matig verhoogde albumineurie (albumine-creatinineverhouding 3 mg/mmol tot 30 mg/mmol) om diabetische nierziekte op te sporen, jaarlijks vanaf 12 jaar. Zie voor de controle op coeliakie bij kinderen en jongeren met type 1 diabetes de richtlijnen inzake coeliakieziekte. Weest u zich bewust van de volgende zeldzame complicaties en aanverwante situaties wanneer kinderen en jongeren met type 1 diabetes een bezoek brengen aan de klinieken: de ziekte van necobiose lipoidica Addison. Leg uit aan kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun familie of verzorgers het belang uit van een jaarlijkse controle vanaf 12 jaar op de diabetische nierziekte. Voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes die een oogscreening ondergaan, leg hen en hun gezinnen of verzorgers uit dat: de controle op diabetische retinopathie begint vanaf 12 jaar (zie aanbeveling 1.2.120) omdat de behandeling van diabetische retinopathie bij kinderen en jongeren beneden 12 jaar zeer zelden voorkomt, omdat een significante diabetische retinopathie wordt vastgesteld, een vroegtijdige behandeling het resultaat verbetert (voor meer informatie, zie het programma voor diabetische oogscreening in het Verenigd Koninkrijk) en helpt bij het voorkomen van problemen met hun visie. De controle op matig verhoogde albumineurie (ACR 3 mg/mmol tot 30 mg/mmol) bij het opsporen van de diabetische nierziekte begint bij 12 jaar, omdat de diabetische nierziekte bij kinderen en jongeren onder de 12 jaar zeer zelden voorkomt met het eerste urine monster van de dag ("vroege ochtendurine") om te screenen op matig verhoogde albumineurie, omdat daardoor het risico op verkeerde positieve resultaten vermindert als matig verhoogde albumineurie wordt aangetoond, waardoor het risico op een significante jaarlijkse controle van de diabetische nierziekte vanaf 12 jaar wordt verminderd. Als zij een diabetische nierziekte hebben, zal een vroegtijdige behandeling het resultaat verbeteren. Als de eerste urinesteekproef van de dag ("vroege ochtendurine") wordt gebruikt om de ACR te meten. Als de eerste urinesteekproef van de dag niet beschikbaar is, gebruik dan een willekeurige steekproef, maar wel een verhoogd risico op vals-positieve resultaten. Als de eerste ACR hoger is dan 3 mg/mmol, maar lager dan 30 mg/mmol, bevestig het resultaat door de test nogmaals te herhalen met de test op 2 monsters van de eerste ochtendurinee urine. Onderzoek nog eens of de eerste ACR 30 mg/mmol of meer bedraagt (proteïnurie).Raadpleeg kinderen en jongeren met type 1 diabetes en hun gezinnen en verzorgers bij hun regelmatige evaluatie van hun diabetes: ze lopen een hoger risico op periodontitis als ze parodontitis krijgen, ze kunnen hun bloedglucosecontrole verbeteren en hun risico op hyperglykemie verminderen. Geef kinderen en jongeren met type 1 diabetes aan dat ze regelmatig een evaluatie van de mondgezondheid krijgen (hun mondelinge gezondheidszorg of gebitsteam zal hen vertellen hoe vaak, in overeenstemming met de NICE-richtlijn voor tandcontroles: intervallen tussen de mondelinge gezondheidsevaluaties). Voor richtsnoeren voor mondelinge gezondheids- en tandteams over hoe ze mondelinge gezondheidsadvies kunnen geven, zie de NICE-richtlijn over de bevordering van de mondgezondheid. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan, zie de paragraaf over de behandeling met periodontitis. Wanneer kinderen en jongeren, of hun gezinnen of verzorgers, informatie over type 2 diabetes krijgen, wordt de tijd, inhoud en verstrekking van informatie aangepast aan hun behoeften en voorkeuren, waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan mensen met extra behoeften, zoals autistische personen of mensen met leerstoornissen, mensen met lichamelijke of zintuiglijke handicaps en mensen met problemen bij het spreken of lezen in het Engels, zodat de verstrekte informatie een gedeelde besluitvorming tussen het kind of de jongere en het multidisciplinaire diabetesteam ondersteunt.Volg de aanbeveling in de richtlijnen van NICE inzake gedeelde besluitvorming en baby's, kinderen en jongeren op het gebied van gezondheidszorg. Zie ook de aanbevelingen voor kinderen en jongeren in de richtlijnen van de NICE over het identificeren, evalueren en beheren van zwaarlijvigheid, lifestyle-interventies, gedragsinterventies, lichamelijke activiteit en dieetbenaderingen voor gewichtsmanagement, en aanbevelingen 1.3.68 tot 1.3.70 over psychologische en sociale kwesties in deze richtlijn. Pas het onderwijsprogramma aan elk kind of elk kind met type 2-diabetes en hun familie of verzorgers op maat, rekening houdend met kwesties zoals: leeftijd en rijpheid van de persoonlijke voorkeuren op cultureel gebied bestaande kennis en toekomstige sociale omstandigheden. Geef kinderen en jongeren met type 2-diabetes die insuline gebruiken, en hun gezinnen of verzorgers, informatie en voorlichting over: de behandeling van de insuline (met inbegrip van de doelen en de werking ervan) de afgifte van de insuline (met inbegrip van roterende injectielocaties in hetzelfde lichaam) de dosering aan en het beheer van de hypoglykemie. Geef kinderen en jongeren met diabetes type 2 en hun gezinnen en verzorgers informatie over hoe ze hun gekozen apparaat moeten gebruiken in het kader van hun permanente opleidingsprogramma. Leg eens uit aan kinderen en jongeren met suikerziekte type 2 en hun gezinnen of verzorgers dat ze, net als mensen zonder suikerziekte, regelmatig een tandonderzoek moeten ondergaan (zie de NICE-richtlijn inzake tandcontroles: intervallen tussen de mondelinge gezondheidsevaluaties) een oogonderzoek moeten ondergaan door een opticien om de 2 jaar. Bemoedig kinderen en jongeren met diabetes type 2 en hun gezinnen of verzorgers om eventuele problemen te bespreken en vragen te stellen met hun diabetesteam. Geef kinderen en jongeren met diabetes type 2 en hun gezinnen of hun verzorgers informatie over de hulpgroepen en organisaties van diabetespatiënten en de mogelijke voordelen van lidmaatschap. Zie voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie voor 2023 de uitgangspunten en gevolgen voor onderwijs en informatie voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: glucose-verlagende middelen voor het beheer van de bloedglucosespiegel bij kinderen en jongeren met type 2 diabetes. Laden. Wacht. Moedig kinderen en jongeren met type 2 diabetes aan om niet te beginnen roken. Verklaar de algemene gezondheidsproblemen die roken veroorzaakt, met name de risico's van vasculaire complicaties. Voor meer informatie over het voorkomen van roken, zie ook de NICE-richtlijn over tabak: het voorkomen van opname, het bevorderen van het stoppen met roken en het behandelen van afhankelijkheid. Leg uit aan kinderen en jongeren met type 2 diabetes en hun gezinnen of verzorgers dat het Green Book Public Health aanraadt: jaarlijkse vaccinatie tegen de vaccinatie tegen een pneumokokkeninfectie als zij een insuline- of mondbehandeling gebruiken. ## Dieetbehandeling Bij elk contact met een kind of jongere met type 2 diabetes die overgewicht of zwaarlijvigheid heeft, adviseren zij en hun familie of verzorgers over de voordelen van oefening en gewichtsverlies, en bieden zij ondersteuning om dit te bereiken. Zie ook de richtlijnen van de NICE voor het voorkomen van overgewicht en het beheersen van zwaarlijvigheid. Houdt rekening met de problemen die veel mensen hebben met het verlies van gewicht, en hoe gezond eten kan ook helpen met bloedglucose en het vermijden van complicaties. Houdt rekening met sociale en culturele overwegingen bij het verstrekken van voedingsadvies aan kinderen en jongeren met type 2 diabetes. Bereken de lichaamsmassa-index voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes. Bereken elke dag minstens 5 delen van fruit en groenten. Bij elk kliniekbezoek voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes: meet de lengte en het gewicht en het plot op een passende groeikaart.Bereken de lichaamsmassa-index voor normale groei of significante gewichtsveranderingen, omdat deze veranderingen in het bloedglucose-gehalte kunnen weerspiegelen.Voorzien in regelingen voor het wegen van kinderen en jongeren met type 2 diabetes die hun privacy respecteren. Zie ook aanbeveling 1.3.84 over de screening op diabetische retinopathie. In mei 2023 werd het gebruik van andere formuleringen dan standaard-remissie-metformine off-label vermeld. Zie informatie van NICE over de voorschrijvende geneesmiddelen. (2015, bijgewerkt 2023) Biedt bovendien kinderen en jongeren met type 2-diabetes: insuline als hun HbA1c-spiegel 69 mmol/mol (8,5%) of meer basale-bolus-insuline is als zij ketose, maar geen diabetische ketoacidose (DKA) hebben. Als het kind of de jongere met type 2-diabetes tekenen en symptomen van DKA vertoont, zie rubriek 1.4 over DKA. Voor een korte uitleg over de redenen waarom het comité de 2023-aanbevelingen heeft gedaan, zie de uitleg en de gevolgen die het moet hebben voor de diagnose van kinderen en jongeren met type 2-diabetes. Controle van de bloedglucosespiegel en herziening van de behandeling Vier weken na de diagnose van type 2 diabetes en het begin van de behandeling met metformine bij kinderen of jongeren, herziening van de gegevens van de glucosebewaking en, indien nodig, wijziging van de behandeling (zie aanbevelingen over de toevoeging van alleen liraglutide, dulaglutide of empagliflozine aan patiënten met metformine of aan patiënten met metformine en insuline) Beoordelen van de behandeling voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes, indien nodig, tenminste elke 3 maanden. Beoordelen van de glucosetrends aan de hand van de beschikbare gegevens van de glucosebewaking en HbA1c-metingen. Als HbA1c-bewaking niet kan worden toegepast vanwege een verstoorde erytrocyten- of abnormale hemoglobineconcentratie, beoordeelt de ontwikkeling van de bloedglucoseconcentraties aan de hand van een van een van de volgende: glucose-. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie de aanbevelingen van 2023 heeft gedaan, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en gevolgen voor de controle van de bloedsuikerspiegel en de herziening van de behandeling van kinderen en jongeren met type 2-diabetes. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: glucose-verlagende middelen voor het beheer van de bloedglucosespiegel bij kinderen en jongeren met type 2-diabetes. Laden. Wacht even, meet HbA1c met behulp van methoden die zijn gekalibreerd volgens de Internationale Federatie voor Normalisatie van de Klinische Chemie. Leg uit aan kinderen en jongeren met type 2-diabetes en hun gezinnen of verzorgers dat een HbA1c-streefwaarde van 48 mmol/mol (6,5%) of lager hun risico op langdurige complicaties minimaliseert. Verklaar de voordelen van het veilig bereiken en handhaven van de laagst haalbare HbA1c voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes en hun gezinnen of verzorgers. Komt overeen met een individueel laagst haalbare HbA1c-doelstelling voor elk kind of jongere met type 2 diabetes en hun familie of verzorgers. Houd rekening met factoren zoals hun dagelijkse activiteiten, individuele levensdoelen, complicaties en comorbiditeiten. Meet HbA1c-niveaus elke 3 maanden bij kinderen en jongeren met type 2 diabetes. Ondersteun kinderen en jongeren met type 2 diabetes en hun gezinnen of verzorgers om hun individueel overeengekomen HbA1c-doelniveau veilig te bereiken en te handhaven. Diabetesdiensten dienen het aandeel van kinderen en jongeren met type 2 diabetes te documenteren die een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7%) of lager hebben bereikt. Dit betekent dat zij hun glucosespiegel niet kunnen controleren door middel van controle van de capillaire bloedsuikerspiegel. Beschouw rtCGM voor kinderen en jongeren met type 2-diabetes die behandeld worden met insuline. Beschouw intermitterend gescande continue glucosebewaking (isCGM, gewoonlijk aangeduid als "flash") voor kinderen en jongeren van 4 jaar en ouder die behandeld worden met insuline als: rtCGM is gecontra-indiceerd voor hen of als zij een duidelijke voorkeur hebben voor CGM. In mei 2023 was het gebruik van CGM voor kinderen van 3 jaar en jonger buiten de vergunning voor het gebruik. Bij het aanbieden van CGM aan kinderen en jongeren met type 2-diabetes, kies dan het juiste apparaat samen met hen, op basis van hun individuele voorkeuren, behoeften, kenmerken en de gebruik van de beschikbare hulpmiddelen. Zie kader 1 voor factoren die overwogen moeten worden als onderdeel van deze discussie. Bij het kiezen van een CGM-apparaat, indien meerdere hulpmiddelen aan de behoeften en voorkeuren van de persoon voldoen, moet het apparaat tegen de laagste kosten worden aangeboden. CGM moet worden verstrekt door een team dat deskundig is in het gebruik ervan om kinderen en jongeren te ondersteunen bij het zelf beheren van hun type 2-diabetes. Geef advies aan kinderen en jongeren met type 2-diabetes die gebruik maken van CGM, en hun gezinnen of verzorgers, dat zij nog steeds capillaire bloedglucosemetingen moeten doen, maar dat zij dit minder vaak kunnen doen. Leg uit dat zij de bloedglucosemetingen nodig zullen hebben: om de nauwkeurigheid van hun CGM-apparaat als back-up te controleren (bijvoorbeeld als het apparaat niet meer werkt) Monitoren en het gebruik van CGM door de jongere controleren bij het evalueren van hun diabeteszorgplan en hen uitleggen wat het belang is het continu dragen van het apparaat uit te voeren. Als het kind of de jongere zijn CGM-apparaat niet minstens 70% van de tijd gebruikt: vraag of hij problemen heeft met zijn apparaat heeft. Commissarissen, providers en beoefenaren van de gezondheidszorg moeten de ongelijkheden in de toegang tot en de opname van CGM aanpakken door: te controleren wie CGM gebruikt om groepen te identificeren die in aanmerking komen voor een lagere opname, maar die plannen hebben om deze groepen te betrekken bij de behandeling van CGM. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie de aanbevelingen van 2023 heeft gedaan, zie het hoofdstuk over de reden en de gevolgen van continue glucosebewaking voor kinderen en jongeren met type 2-diabetes. Zie ook de aanbevelingen voor de insulinetherapie voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes die sinds de diagnose aan de behandeling met insuline hebben gewerkt. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling van 2023 heeft gedaan, zie de paragraaf over de reden en de invloed van het verlagen van de insuline-emie voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes die sinds de diagnose aan de behandeling met insuline hebben gewerkt. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: glucose-verlagende middelen voor het behandelen van de glucosespiegel in het bloed bij kinderen en jongeren met type 2 diabetes. Een HbA1c-spiegel van meer dan 48 mmol/mol (6,5%) of een glucosespiegel in het bloed van meer dan 7 mmol/l, op 4 of meer dagen per week, bij vasten of voor de maaltijden, of een glucosespiegel in het bloed van meer dan 9 mmol/l, op 4 of meer dagen per week, 2 uur na de maaltijd.In mei 2023 was dit een off-label gebruik van dulaglutide. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw empagliflozine als aanvulling op metformine, voor kinderen en jongeren van 10 jaar en ouder met diabetes type 2 die: voldoen aan een van de criteria vermeld in aanbeveling 1.3.49, niet in staat zijn liraglutide of dulaglutide te verdragen of een duidelijke voorkeur hebben voor empagliflozin.In mei 2023 was dit een off-label gebruik van empagliflozin. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Geeft u aan kinderen en jongeren met suikerziekte type 2 bij wie een HbA1c-spiegel van 48 mmol/mol (6,5%) of minder niet bereikt kan worden met het gebruik van metformine met één geneesmiddel onder liraglutide, dulaglutide of empagliflozine. Geef naast de huidige behandeling liraglutide of dulaglutide aan, in plaats van de insuline te verhogen voor kinderen of jongeren van 10 jaar en ouder met type 2 diabetes als: de HbA1c- of glucose-spiegel al aan de voorwaarden van aanbeveling 1.3.48 voldoet om de insuline veilig te verminderen en te stoppen. Zie ook aanbeveling 1.3.15 over dieetbehandeling.In mei 2023 was dit een gebruik van dulaglutide op de etikettering. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw empagliflozin als aanvulling op de huidige behandeling, in plaats van het verhogen van de insuline, voor kinderen of jongeren van 10 jaar en ouder met type 2 diabetes. Hun HbA1c- of glucosegehalte voldoet niet aan de voorwaarden van aanbeveling 1.3.48 voor een veilige vermindering en stopzetting van de behandeling van de insuline en ze kunnen liraglutine of dulaglutide niet verdragen of een duidelijke voorkeur hebben voor empagliflozine. Zie ook aanbeveling 1.3.15 voor een dieetbehandeling.In mei 2023 was dit een off-label gebruik van empagliflozine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.Verhoogt alleen de insuline voor kinderen of jongeren van 10 jaar en ouder met type 2-diabetes die metformine en insuline gebruiken als hun HbA1c- of glucosegehalte niet in de streefwaarden vermeld in aanbeveling 1.3.48 en: ze nemen al liraglutinide, dulaglutide of empagliflozine, of een combinatie van deze stoffen of liraglutinide, dulaglutide en empagliflozine. Voor kinderen en jongeren van 10 jaar en ouder met type 2 diabetes die liraglutide, dulaglutide of empagliflozine gebruiken, moet u de laagste dosis handhaven die hen in staat stelt de streefwaarden te bereiken die in aanbeveling 1.3.48 zijn aangegeven. Zie het relevante advies van het regulatorium voor geneesmiddelen en geneesmiddelen (MHRA) over het gebruik van SGLT2-remmers en specifieke BNF-advies over het gebruik van empagliflozine. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie 2023 aanbevelingen heeft gedaan, zie het uitgangspunt en de gevolgen voor de toevoeging van liraglutide, dulaglutide of empagliflozine aan de huidige behandeling voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes. De voor- en nadelen van de verschillende opties worden toegelicht en of alleen basale of een combinatie van basale en maaltijd-insuline nodig is om hun persoonlijke omstandigheden en voorkeuren te bespreken, helpt hen bij het nemen van een weloverwogen beslissing tussen de opties die voor hen beschikbaar zijn. Geef kinderen en jongeren met type 2-diabetes-insuline-injectienaalden die de juiste lengte zijn voor hun lichaamsvet. Geef kinderen en jongeren met type 2-diabetes en hun familie of verzorgers: geschikte containers voor het verzamelen van gebruikte naalden en andere naalden, een manier om veilig van deze containers af te komen. Zie ook de rubriek over veilig gebruik en verwijdering van scherpte in de NICE-richtlijn over zorginfecties. Bied kinderen en jongeren met type 2-diabetes een herziening van de injectielocaties bij elk ziekenhuisbezoek aan. Zie voor een korte toelichting op de aanbevelingen van het comité van 2023 over de redenen en gevolgen voor de behandeling van de insulinetherapie voor kinderen en jongeren met diabetes type 2. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn bewijsmateriaal D: glucose-verlagende middelen voor het beheer van de bloedglucosespiegel bij kinderen en jongeren met diabetes type 2. Laden. Wacht even. ## Verandering van de behandeling en het updaten van de plannen voor de gezondheidszorg Zorg ervoor dat het kinder- of jongerengezondheidsplan wordt bijgewerkt zodra de behandeling verandert op een manier die de betrokkenheid van de school aantast, en jaarlijks. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie de aanbeveling van 2023 heeft opgesteld, zie het hoofdstuk over de wijziging van de behandeling en de actualisering van de schoolgezondheidsplannen voor kinderen en jongeren met diabetes type 2. Alle centra voor de zorg voor kinderen en jongeren met diabetes type 2 moeten schriftelijke protocollen hebben over veilige operaties voor kinderen en jongeren. De protocollen moeten worden overeengekomen tussen operatief en verdovingspersoneel en het diabetesteam. De psychologisch en maatschappelijke problemen Let op: kinderen en jongeren met diabetes type 2 hebben een groter risico op emotionele en gedragsproblemen. Kinderen en jongeren met diabetes type 2 en hun gezinnen en verzorgers kunnen emotionele ondersteuning bieden na de diagnose, en deze aanpassen aan hun emotionele, sociale, culturele en leeftijdsafhankelijke behoeften. Weest u zich ervan bewust dat het ontbreken van adequate psychosociale steun voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes een negatief effect heeft op de verschillende resultaten (met inbegrip van het beheer van bloedsuikerspiegel) en ook op hun eigenwaarde kan hebben. Bied kinderen en jongeren met type 2 diabetes en hun gezinnen of verzorgers tijdige en voortdurende toegang tot professionele artsen in de geestelijke gezondheidszorg met een kennis van de diabetes. Dit is omdat zij psychologische problemen kunnen ondervinden (zoals angst, depressie, gedrags- en gedragsstoornissen en gezinsconflicten) of psychosociale problemen die van invloed kunnen zijn op het beheer van diabetes en welzijn. Zie de richtlijnen van de NICE voor depressie bij kinderen en jongeren en antisociaal gedrag en gedragsstoornissen bij kinderen en jongeren voor begeleiding bij het beheer van deze aandoeningen. Zorg ervoor dat kinderen en jongeren met type 2 diabetes en hun gezinnen of verzorgers tijdig en voortdurend toegang hebben tot de geestelijke gezondheidszorg wanneer dat nodig is. ## Controle op complicaties en aanverwante aandoeningen van type 2 diabetes Bied kinderen en jongeren met type 2 diabetes jaarlijkse controle op: hypertensie, beginnend bij diagnose dyslipidemie, beginnend bij de diagnose matig verhoogde albumineurie (albumine tot creatinine ratio 3 mg/mmol tot 30 mg/mmol) om diabetische nierziekte op te sporen, beginnend bij diagnose. Leg uit aan kinderen en jongeren met type 2 diabetes en hun familie of verzorgers het belang van jaarlijkse controle op hypertensie, dyslipidemie en diabetische nierziekte. Vertel kinderen en jongeren met type 2 diabetes en hun gezinnen of verzorgers dat de controle (zie aanbeveling 1.3.74) belangrijk is omdat als ze hypertensie hebben, de vroegtijdige behandeling hun risico op complicaties vermindert. Gebruik een manchet die groot genoeg is voor het kind of de jongere met type 2 diabetes bij het meten van de bloeddruk. Als herhaalde rustmetingen groter zijn dan het 95ste percentiel voor leeftijd en geslacht, bevestig dan hypertensie met 24-uurs ambulante bloeddrukbewaking alvorens antihypertensieve therapie te beginnen. Leg uit aan kinderen en jongeren met type 2 diabetes en hun gezinnen of verzorgers dat bewaking (zie aanbeveling 1.3.74) belangrijk is omdat als ze dyslipidemie hebben, vroegtijdige behandeling hun risico op complicaties vermindert. Bij controle op dyslipidemie bij kinderen en jongeren met type 2 diabetes, meet je totaalcholesterol, hoge-dichtheid-lipoproteïne-cholesterol, niet-HDL-cholesterol en triglycerideconcentraties. Voor kinderen en jongeren met diabetes type 2 die een oogscreening ondergaan, moet u hen en hun familieleden en verzorgers uitleggen dat: achtergrond retinopathie vaak door middel van screening wordt aangetroffen (zie aanbeveling 1.3.76) en een beter bloedglucosemanagement het risico op een significante diabetische retinopathie vermindert, zodat zij hun ogen gezond kunnen houden en problemen met hun visie kunnen voorkomen. De screeningdienst is effectief om problemen te identificeren, zodat zij vanaf 12 jaar jaarlijks minstens kunnen worden behandeld, omdat, als er significante diabetische retinopathie wordt vastgesteld, vroegtijdige behandeling de uitkomst zal verbeteren. Beschouw als u kinderen en jongeren met diabetes type 2 die jonger zijn dan 12 jaar verwijst naar een oogarts voor retinotherapie als zij problemen hebben met het behandelen van bloedglucose. Als er een matig verhoogde albumineurie wordt vastgesteld, zal een verbetering van het bloedglucosebeheer het risico verminderen dat dit zich ontwikkelt tot een significante jaarlijkse controle van de diabetische nierziekte (zie aanbeveling 1.3.74). Als de patiënt een diabetische nierziekte heeft, zal de vroegtijdige behandeling de uitkomst verbeteren. Gebruik het eerste urine monster van de dag ("vroege ochtendurine") om de ACR te meten. Als het eerste urine monster van de dag niet beschikbaar is, gebruik dan een random monster, maar wees er wel van bewust dat dit gepaard gaat met een verhoogd risico op vals-positieve resultaten. Als de eerste ACR boven de 3 mg/mmol ligt, maar beneden de 30 mg/mmol, bevestig dan het resultaat door de test nogmaals te herhalen met behulp van de eerste urinestalen van de dag ("vroege ochtendurine") alvorens verder onderzoek en behandeling te beginnen. Als zij parodontitis krijgen, kunnen zij hun bloedglucosecontrole verbeteren en hun risico op hyperglykemie verminderen.Raadpleeg kinderen en jongeren met type 2 diabetes om regelmatig een evaluatie van hun gezondheidstoestand te laten uitvoeren (het team van hun mondelinge gezondheidszorg of gebit zal hen vertellen hoe vaak, overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake tandcontroles: intervallen tussen de mondelinge gezondheidsevaluaties). Zie de NICE-richtlijn voor de behandeling van mond- en tandziekten voor de behandeling van mond- en tandziekten. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, de paragraaf over de motivering en de gevolgen van periodontitis. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijs C: parodontitis. Laden. Wacht a.u.b. Voor kinderen of jongeren zonder bekende diabetes die een glucosespiegel van meer dan 11 mmol/l hebben en symptomen die wijzen op diabetische ketoacidose (DKA); zie aanbeveling 1.4.1); verdachte DKA en stuur ze onmiddellijk naar een ziekenhuis met acute kinderen; weest u ervan bewust dat kinderen en jongeren die insuline voor diabetes gebruiken, DKA kunnen ontwikkelen met normale bloedglucosewaarden. Verdachte DKA, zelfs als de bloedglucose normaal is bij een kind of jongere met bekende diabetes en een van de volgende verschijnselen: misselijkheid of braken, hyperventilatie van de buik, verminderd bewustzijnsniveau. Wanneer een kind of jongere met bekende diabetes wordt vermoed, meet dan zijn bloedketon (beta-hydroxybutyraat), met behulp van een bijna-patiëntmethode, indien beschikbaar. Als een kind of een jongere met een vermoeden of een bekende DKA in het ziekenhuis aankomt, meet dan de volgende waarden: capillaire bloedglucose-capillaire bloedketons (beta-hydroxybutyraat) als er bijna-patiënt tests beschikbaar zijn, of urineketons als het geen capillaire of veneuze pH en bicarbonaat is. Diagnose DKA bij kinderen en jongeren met diabetes bij wie: hyperglykemie (plasmaglucose meer dan 11 mmol/liter) en acidose (aangeduid met een pH van minder dan 7,3 in het bloed of een plasmabicarbonaat minder dan 15 mmol/liter) en ketonemie (aangeduid met een bèta-hydroxybutyraat in het bloed boven de 3 mmol/liter) of ketonurie (++ en hoger op de standaard-stripmarkeerschaal) Diagnose DKA als volgt: lichte pH-waarde in het bloed beneden de 7,3 of plasmabicarbonaat beneden de 10 mmol/liter is. Vertel aan het kind of de jongere en hun familie of verzorgers wat DKA is, en welke zorg zij nodig heeft wanneer een kind of jongere in het ziekenhuis de diagnose heeft gekregen: hartslag, bloeddruk, temperatuur, ademhalingsfrequentie (ook voor de Kussmaul-ademhaling) voorgeschiedenis van misselijkheid of braken, klinische tekenen van uitdroging in het lichaam. Wanneer de diagnose bij een kind of jongere in het ziekenhuis wordt gesteld, meet en noteer dan de capillaire of venetine: pH en pCO2-plasma-natrium-, kalium-, ureum- en creatinineplasmabicarbonaat. Kinderen en jongeren met een DKA dienen te worden verzorgd met één-op-één verpleegkundige ofwel op een eenheid met hoge afhankelijkheid (bij voorkeur een kinderafdeling) ofwel op een algemene afdeling met kinderen, indien zij jonger zijn dan 2 jaar of ernstige DKA hebben (een pH-waarde beneden 7.1 in het bloed). Bedenk eens dat een kind of jongere met een DKA niet in staat is zijn luchtwegen te beschermen omdat zij een verminderd bewustzijn hebben. Bespreek het gebruik van inotropen met een kinderarts als een kind of jongere met een DKA in hypotensieve shock verkeert. Denk aan sepsis bij een kind of jonge persoon met een DKA die een van de volgende kenmerken heeft: koorts of hypothermie hypotensie refractaire acidose lactaatacidose. Voor kinderen en jongeren met DKA die wel of niet in shock verkeren: geef een eerste intraveneuze bolus van 10 ml/kg 0,9% natriumchloride gedurende 30 minuten, bespreek dit met de verantwoordelijke hoofdarts van de kinderarts alvorens meer dan één intraveneuze bolus van 10 ml/kg 0,9% natriumchloride te geven, overweeg dan om een tweede 10 ml/kg 0,9% natriumchloride te geven, indien nodig om de weefselperfusie te verbeteren, en pas na een evaluatie van hun klinische toestand bij de berekening van de totale hoeveelheid vocht, trek deze eerste bolusvolumes af van het totale volume aan vocht. Voor kinderen en jongeren die tekenen van shock hebben, die zwak zijn, een rode hartslag hebben en hypotensie, geef dan zo snel mogelijk een eerste intraveneuze bolus van 10 ml/kg 0,9% natriumchloride. Dit betekent echter niet dat het kind of de jongere in shock verkeert (dat zijn tekenen van vasoconstrictie veroorzaakt door metabole acidose en hypocapnia). Bereken de totale behoefte aan vocht voor de eerste 48 uur bij kinderen en jongeren met DKA door de schatting van het tekort aan vocht toe te voegen aan de eis voor het onderhoud van de vloeistof: Voor het vloeibare tekort: bij milde tot matige DKA (een pH in het bloed 7,1 of hoger), ga uit van 5% dehydratatie (een kind van 10 kg heeft 500 ml) in ernstige DKA (een pH in het bloed beneden 7,1), ga uit van 10% dehydratatiedoelstelling om het tekort gedurende de eerste 48 uur gelijkmatig te vervangen, maar bij ernstig zieke kinderen en jongeren, bespreek het fluidregime vroeg met de senior pediatrie of pediatrie intensivist (of beide) omdat het risico op hersenoedeem hoger is. Bij de berekening van de totale behoefte aan vocht moet u de eerste bolusvolumes van het totale vochttekort aftrekken (tenzij het kind of de jongere in shock verkeert). Gebruik 0,9% natriumchloride zonder toegevoegde glucose voor zowel rehydratatie als verzorgingsvloeistof bij kinderen en jongeren met een DKA, totdat de glucoseconcentratie in het bloed beneden de 14 mmol/liter ligt. Wees er rekening mee dat sommige kinderen en jongeren met een DKA hyperchloremische acidose kunnen ontwikkelen, maar dat dit alleen kan verdwijnen na verloop van tijd en zonder specifieke behandeling. Inclusief 40 mmol/liter (of 20 mmol/500 ml) kaliumchloride in alle vloeistoffen (behalve de eerste intraveneuze bolussen) die worden gegeven aan kinderen en jongeren met een DKA, tenzij ze anurie of hun kaliumgehalte boven de normale waarden ligt. Voor kinderen en jongeren met een kaliumspiegel hoger dan normaal, voeg dan 40 mmol/l (of 20 mmol/500 ml) kaliumchloride toe aan hun intraveneuze vloeistoffen indien: hun kaliumgehalte is minder dan 5,5 mmol/l of zij hebben een voorgeschiedenis van het passeren van de urine. Voor kinderen en jongeren met DKA die hypokaliëmie hebben bij de presentatie, neem dan ook kaliumchloride in de intraveneuze vloeistoffen voordat de injectie met de insuline-infusie wordt gestart. Monitor de natriumconcentraties gedurende de behandeling met DKA en bereken het aangepaste natrium in eerste instantie om te bepalen of het kind of de jongere hyponatriëmie heeft. Bij het controleren van de natriumspiegel in het serum bij kinderen en jongeren met DKA, moet men zich ervan bewust zijn dat: het natriumgehalte in het bloed moet stijgen als de glucosespiegel in het bloed daalt, als een teken is van een mogelijk hersenoedeem, een snelle en voortdurende stijging van de natriumconcentratie in het serum, veroorzaakt door het verlies van vrij water in de urine. Als een kind of een jongere met een DKA een insulinepomp gebruikt, moet de pomp worden losgekoppeld bij het starten van de intraveneuze insulinetherapie. Bij de behandeling van DKA met intraveneuze insuline bij kinderen en jongeren moet een opgeloste insuline-infuus worden gebruikt in een dosering tussen 0,05 eenheden/kg/uur en 0,1 eenheden/kg/uur. Geef geen bolusdoses van intraveneuze insuline. In overleg met een diabetesdeskundige, denk dan aan voortzetting van de basale insuline bij een kind of jongere die een basale insuline gebruikte voordat de DKA begon te werken. Wanneer de glucoseconcentratie in het bloed van minder dan 14 mmol/l bij kinderen en jongeren met DKA daalt, verander dan 0,9% natriumchloride met 5% glucose en 40 mmol/liter (of 20 mmol/500 ml) kaliumchloride. Als de beta-hydroxybutyraatspiegel in het bloed niet binnen 6 tot 8 uur daalt bij een kind of jongere met een DKA, denk dan aan een verhoging van de dosis van de insuline tot 0,1 eenheden/kg/uur of meer.Denk er eens over na dat de intraveneuze behandeling van DKA bij een kind of jongere wordt stopgezet als de ketose is opgelost en de pH in het bloed 7,3 is bereikt en als ze alert zijn en zonder nausea of braken in de mond kunnen worden genomen.Verdeel niet met de verantwoordelijke hoofdarts van de kinderarts alvorens de infuustherapie te stoppen en over te schakelen op de orale vloeistof voor DKA bij een kind of jongere als ze nog milde acidose of ketose hebben. Voor een kind of jongere met een DKA die een insulinepomp gebruikt, moet de pomp minstens 60 minuten voor het stoppen van de intraveneuze insuline opnieuw worden gestart. Verander de patroon van de insuline en de infuusset en plaats de canule in een nieuwe subcutane plaats. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbevelingen uit 2020 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de vochttherapie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs A: vloeibare therapie voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Laden. Wacht even. Kinderen en jongeren met ernstige DKA's (een pH onder de 7.1 in het bloed) lopen een verhoogd risico op hersenoedeem; let op kinderen en jongeren die een intraveneuze behandeling voor DKA ondergaan met behulp van continue electrocardiogram (ECG) om tekenen van hypokaliëmie op te sporen (met inbegrip van ST-segment depressie en prominente U-golven); zorg ervoor dat gezondheidswerkers die de in de aanbevelingen 1.4.46, 1.4.47 en 1.4.48 beschreven controle uitvoeren, weten waar ze naar moeten zoeken en wanneer ze advies moeten inwinnen. Na twee uur na de start van de behandeling, en vervolgens ten minste om de vier uur, de resultaten van de volgende bloedtests bij kinderen en jongeren met DKA uitvoeren en vastleggen: glucose (laboratoriummeting) pH in het bloed en pCO2 plasma-natrium, kalium- en ureum-beta-hydroxybutyraat. Bij elke persoonlijk onderzoek van kinderen en jongeren met een DKA wordt het volgende beoordeeld: klinische toestand, met inbegrip van vitale symptomen en de resultaten van de neurologische status van bloedonderzoeken, ECG-gegevens over de cumulatieve balans van het bloed. Update van het kind en de jongere met de DKA en hun familieleden of verzorgers regelmatig over hun vorderingen. # Complicaties van de diabetische ketoacidose Beoordeel onmiddellijk kinderen en jongeren met een DKA op vermoed hersenoedeem als zij een van deze eerste verschijnselen hebben: hoofdpijn agitatie of prikkelbaarheid onverwachte daling van de hartslag verhoogde bloeddruk. Als hersenoedeem wordt vermoed bij een kind of jongere met DKA, begin dan onmiddellijk met de behandeling voor hersenoedeem bij kinderen en jongeren met DKA en een van deze verschijnselen: verslechtering van het bewustzijnsafwijkingen van het ademhalingspatroon, zoals ademhalingspauzes, hartverlammingen of dilatatie. Bij de behandeling van hersenoedeem bij kinderen en jongeren met DKA moet men onmiddellijk het meest beschikbare gebruik maken van: mannitol (20%, 0,5 g/kg tot 1 g/kg boven de 10 tot 15 minuten). Na het begin van de behandeling voor hersenoedeem met mannitol of hypertonisch natriumchloride in een kind of jongere met DKA, vraag onmiddellijk om deskundig advies over verdere behandeling, met inbegrip van welke zorginstelling het beste zou zijn. Als een kind of jongere met DKA hypokaliëmie ontwikkelt (kalium onder de 3 mmol/liter): over het tijdelijk onderbreken van de behandeling van de insuline-infuus kan hypokaliëmie met spoed worden besproken met een kinderarts omdat een centrale veneuze katheter nodig is om intraveneuze kaliumoplossingen boven de 40 mmol/liter te geven. weest u zich bewust van het verhoogde risico op veneuze trombo-embolie bij kinderen en jongeren met DKA, vooral als zij een centrale veneuze katheter hebben. Denk aan de mogelijkheid van non-adherentie bij kinderen en jongeren met een gevestigde type-1-diabetes die bij de DKA aanwezig zijn, vooral als zij meerdere episodes van de DKA hebben gehad. Geef advies aan kinderen en jongeren die een DKA en hun familie of verzorgers hebben gehad om het risico op toekomstige episodes te verminderen.Verklaar met name hoe belangrijk het is dat intercurrente ziekten worden behandeld. # Dienstverlening Bied kinderen en jongeren met diabetes een permanent geïntegreerd zorgpakket aan, dat wordt verstrekt door een multidisciplinair team van kinderen met diabetes en hun gezinnen en verzorgers die 24 uur per dag toegang hebben tot advies van hun diabetesteam. Bij de diagnose moeten kinderen en jongeren met een diabetesbehandeling thuis of in het ziekenhuis worden behandeld, afhankelijk van hun klinische behoefte, gezinsomstandigheden en voorkeuren. Leg uit dat thuiszorg met steun van het lokale kinderziekteteam (met inbegrip van 24-uurs telefoontoegang) veilig is en even doeltreffend is als eerste intramurale behandeling. Bied eerste intramurale behandeling aan kinderen met diabetes die jonger zijn dan 2 jaar. Denk aan eerste intramurale behandeling voor kinderen en jongeren met diabetes als er sociale of emotionele factoren zijn die het thuismanagement ongepast maken, of als ze lang van het ziekenhuis leven. Diabetesteams zouden regelmatig moeten spreken met schoolpersoneel dat voor kinderen en jongeren met diabetes type 1 zorg zorgt, om diabetesonderwijs en praktische informatie te verstrekken. We gaan akkoord met specifieke lokale protocollen voor het overbrengen van jongeren met diabetes van kinderziekte naar volwassenen. We gaan uit van de beslissing wanneer een jongere naar de volwassenendienst wordt overgedragen op zijn lichamelijke ontwikkeling en emotionele rijpheid, en op lokale omstandigheden. We moeten ervoor zorgen dat de overgang van de kinderverzorging plaatsvindt in een tijd van relatieve stabiliteit in de gezondheid van de jongere, en dat deze wordt gecoördineerd met andere levenstransities. Leg uit aan jongeren met type-1-diabetes die zich voorbereiden op de overgang naar volwassenendiensten, dat bepaalde aspecten van de diabeteszorg zullen veranderen. Continue subcutane insuline-infusie. Een programmeerbare pomp en een insuline-opslagmiddel dat een normale of continue hoeveelheid insuline (meestal een kortwerkende, analoge of kortwerkende insuline) geeft via een subcutane naald of canule. ## niveau 3 koolhydraten tellend Carbohydraat tellend met aanpassing van de dosis van de insuline volgens de suiker- / koolhydratenverhouding. ## multipele dagelijkse injectie basaal-bolusregime Injecties van kortwerkende of snelwerkende insuline-analogon voor de maaltijden, samen met 1 of meer afzonderlijke dagelijkse injecties van middellangwerkende of langwerkende insuline-analogon. ## periodontitis Een chronische inflammatoire gomziekte die de ondersteunende weefsels van de tanden (het periodontium) vernietigt. Dit zijn meestal kortwerkende of kortwerkende insuline-analogon gemengd met middellangwerkende insuline.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. # Gebruik van routinematig verzamelde real-world-gegevens om de effectiviteit en de kostenefficiëntie van continue glucosebewaking te onderzoeken Gebaseerd op routinematig verzamelde real-world-gegevens, wat is de effectiviteit en de kostenefficiëntie van continue glucosebewakingssystemen om de glykemische controle bij kinderen en jongeren te verbeteren? Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor continue glucosebewaking. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: continue glucosebewaking bij kinderen en jongeren met type 1 diabetes. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en over de manier waarop deze van invloed kan zijn op de praktijk, zie de paragraaf over de redenen voor de behandeling van de glucoseverlagende middelen voor het beheer van de bloedglucosespiegel bij kinderen en jongeren met type 2 diabetes. Volledige details over de aanwijzingen en de discussie van de commissie zijn in detail te lezen D: glucoseverlagende middelen voor het beheer van de bloedglucosespiegel bij kinderen en jongeren met type 2 diabetes. Loading. Loading.Wacht.Wekelijkse behandeling met glucose-verlagende middelen voor het beheer van de bloedglucosespiegel Bij kinderen en jongeren met type 2 diabetes, hoe doeltreffend de wekelijkse behandeling met glucose-verlagende middelen is voor het beheer van de bloedglucosespiegel bij kinderen en jongeren met type 2 diabetes? Wat is de beste continue glucosemeter om gevoeligheden voor het apparaat te voorkomen, bijvoorbeeld lokale huidreacties? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen van de continue glucosebewaking. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: continue glucosebewaking bij kinderen en jongeren met type 1 diabetes. Laden. Wacht even. Omdat de resultaten van rtCGM voor kinderen en jongeren vergelijkbaar waren met die voor volwassenen, heeft de commissie de kosten-batenanalyse van de resultaten van volwassenen berekend, waarbij zij tot de conclusie is gekomen dat rtCGM kosteneffectief is voor deze bevolking. De commissie was het erover eens dat kinderen en jongeren steun nodig hadden om te begrijpen hoe continue glucosebewaking (CGM) werkt, de nauwkeurigheid van de hulpmiddelen en de voordelen die het kan bieden, zodat zij benadrukten dat rtCGM moet worden verstrekt samen met voorlichting over hoe het moet worden gebruikt. Aangezien dezelfde klinische voordelen niet voor de CGM bij kinderen en jongeren werden gevonden als bij volwassenen, was de commissie het ermee eens dat de resultaten van de kosten-batenanalyse niet kunnen worden geëxtrapoleerd, zodat zij niet konden concluderen dat isCGM een kosteneffectieve technologie is voor de volledige bevolking van kinderen en jongeren. Zij waren het erover eens dat de CGM beperkt moet blijven tot kinderen en jongeren die niet in staat zijn of niet willen om rtCGM te gebruiken, of die de voorkeur geeft aan CGM. Kinderen en jongeren die de voorkeur geven aan CGM hebben waarschijnlijk een betere handhaving van dit type apparaat, zodat het meer voordelen oplevert. De commissie wil benadrukken hoe belangrijk het is dat er een keuze wordt gemaakt tussen de verschillende CGM-apparaten, omdat het beste apparaat voor elke persoon zou verschillen, zodat zij een lijst heeft opgesteld van wat zij moeten overwegen bij het bespreken van dit probleem met kinderen en jongeren, en de aanbeveling heeft gekregen om de controle van de bloedsuikerspiegel op te schorten als back-up voor situaties zoals wanneer de bloedglucosespiegel snel verandert of wanneer de technologie niet werkt. CGM moet ook worden opgenomen in het permanente onderwijsprogramma dat kinderen en jongeren met type-1-diabetes worden aangeboden, waardoor de kans groter is dat mensen de resultaten vaak zullen scannen en rapporteren, zodat ze hun diabetes beter kunnen begrijpen en beheren, en bovendien moeten kinderen en jongeren worden geholpen door een team met ervaring in het gebruik van CGM. De commissie heeft de aanbeveling gedaan om mogelijke problemen met kinderen en jongeren te bespreken die 70% van de tijd geen gebruik maken van hun apparaat, omdat het belangrijk is dat het CGM-apparaat een aanzienlijk deel van de tijd wordt gebruikt om een positief effect te kunnen hebben. Zij wilden voorkomen dat een kind of een jongere zich "gestraft" voelde voor het gebruik ervan, maar ze waren het erover eens dat minder dan 70% van het gebruik een discussie moet veroorzaken om uit te vinden of extra steun nodig is. Hoewel zij geen aanbevelingen hebben gedaan over het stoppen van CGM, erkende de commissie dat het niet als een permanente oplossing kan worden aangeboden en dat het gebruik ervan kan worden stopgezet als het niet effectief wordt gebruikt of niet als voldoende voordeel wordt ervaren. Ondanks de positieve aanbevelingen over CGM, was de commissie bezorgd over het feit dat de bestaande gezondheidsongelijkheid nog steeds kan leiden tot een lagere opname van CGM in bepaalde groepen van mensen. Een van de bekende factoren die het gebruik van CGM-middelen bij kinderen en jongeren met type 1 diabetes bepalen, is gevoeligheden voor het apparaat, zoals lokale huidreacties op de in de sensor gebruikte lijm. De commissie was het erover eens dat onderzoek noodzakelijk is om strategieën te onderzoeken ter vermindering van lokale huidreacties om het gebruiksgemak en de handhaving van deze hulpmiddelen te bevorderen, en daarom hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de continue glucosebewakingssensoren om gevoeligheden te voorkomen. De commissie heeft ook een aanbeveling gedaan voor onderzoek met behulp van routinematig verzamelde real-world-gegevens om de effectiviteit en de kostenefficiëntie van CGM te onderzoeken. Zij waren het erover eens dat dit onderzoek de directe effecten kan aantonen van de geïmplementeerde technologie bij kinderen en jongeren in plaats van deze te interpreteren via de resultaten van klinische studies. Deze aanbevelingen kunnen leiden tot een ruimere toegang tot rtCGM en tot CGM-apparaten voor kinderen en jongeren, waardoor de kosten zullen toenemen, maar de ongelijkheden zullen afnemen en meer mensen toegang krijgen tot de technologie. Momenteel hebben kinderen en jongeren, hun ouders en zorgverleners, die meer tijd en kennis hebben om te pleiten of zelf te pleiten, vaak meer kans om toegang te krijgen tot deze hulpmiddelen. Sommige kinderen en jongeren hebben een gebrek aan insuline vanwege andere omstandigheden. De commissie heeft vastgesteld dat deze kinderen en jongeren dezelfde zorg zouden krijgen als kinderen en jongeren met type 1 diabetes, dus ze zouden toegang moeten hebben tot CGM. Er was geen enkel bewijs voor kinderen en jongeren, dus de commissie heeft geen enkel bewijs geleverd waaruit blijkt dat het onderzoek voor volwassenen met diabetes type 1 en type 2 is afgeleid, dat volwassenen met diabetes een verhoogd risico lopen op periodontitis en dat niet-operatieve behandelingen de diabetische controle kunnen verbeteren. De klinische en economische effectiviteit van periodontale behandeling bij volwassenen was voldoende om de aanbevelingen voor kinderen en jongeren met diabetes te rechtvaardigen. Kinderen en jongeren met diabetes lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van periodontitis. In de ervaring van de commissie zijn zij echter vaak niet op de hoogte van dit probleem en hebben zij wellicht geen regelmatige evaluatie van de mondgezondheid. De aanbevelingen geven aan dat mensen de bestaande richtlijnen van de NICE inzake de mondgezondheid moeten volgen. De aanbevelingen kunnen echter ook leiden tot een groter bewustzijn van periodontitis, wat kan leiden tot een mogelijke toename van het aantal mondelinge gezondheidsevaluaties op korte termijn. Elke toename van het aantal mondelinge gezondheidsevaluaties zal mogelijk gevolgen hebben voor de dienstverlening, omdat de gezondheidszorg op lange termijn al capaciteitsproblemen heeft. Een vermindering van het aantal mondelinge gezondheidsevaluaties op korte termijn zal ook leiden tot een stijging van de kosten op korte termijn. Er is echter waarschijnlijk een grotere kostenverlaging op lange termijn nodig, van de verbetering tot de mondelinge gezondheidszorg en de controle op diabetespatiënten. De aanbevelingen kunnen ertoe leiden dat meer kinderen en jongeren met suikerziektes regelmatig worden onderzocht. In combinatie met een actieve betrokkenheid en een verbeterde ondersteuning voor kinderen en jongeren met suikerziekte, kunnen zij de toegang tot de mond- en tandgezondheidszorg uitbreiden en de ongelijkheid in de mond helpen verminderen.Terug naar aanbevelingen voor het beheer van de bloedglucosespiegel bij kinderen en jongeren met type 2-diabetes kan worden omgezet in aanbevelingen voor het behandelen van de bloedglucosespiegel bij kinderen en jongeren met type 2-diabetes. Informatie moet worden verstrekt op een manier die rekening houdt met de specifieke behoeften en voorkeuren van kinderen en jongeren met type 2 diabetes en een ondersteuning is voor gedeelde besluitvorming. voorlichting en voorlichting over CGM voor mensen die in specifieke groepen worden behandeld, moet deel uitmaken van een voortgezet onderwijsprogramma, omdat het waarschijnlijk is dat zij deze ten minste één keer in de loop van hun leven zullen gebruiken.De aanbevelingen worden niet wezenlijk beïnvloed door de praktijk.Terug naar aanbevelingen # Bij diagnoseaanbevelingen 1.3.23 tot 1.3.25 In de ervaring van de commissie worden kinderen en jongeren met type 2 diabetes soms niet verzorgd door een multidisciplinair team, in een specialistische diabeteskliniek voor kinderen. Wanneer dit het geval is, heeft het kind of de jongere geen toegang tot aanvullende essentiële diensten zoals telefonische of geestelijke gezondheidszorg. Sinds april 2023 is het gebruik van andere formuleringen off-label, maar de commissie heeft de keuze voor de monotherapie met metformine echter open gelaten op basis van de volgende criteria: alternatieve formuleringen kunnen aanvaardbaarder of beter verdragen worden, en het is gebruikelijk dat ze in dergelijke gevallen off-label worden gebruikt, de prijs per dag per eenheid van de tabletten met gereguleerde afgifte is dezelfde als die van de tabletten met standaard afgifte. De commissie heeft ook aanbevolen, op basis van hun kennis en ervaring, dat kinderen en jongeren met type 2-diabetes capillaire bloedglucosebewakingsapparatuur moeten krijgen om hun eigen glucosegehalte te kunnen controleren. Zij hebben niet aangegeven welke therapie gebruikt moet worden (bijvoorbeeld kort-, lang- of middellangwerkend) omdat zij ermee ingestemd hebben dat deze keuze overgelaten wordt aan de relevante gezondheidsverlener om een flexibele behandeling mogelijk te maken. Zij waren het er ook over eens dat de aanwezigheid van ketose een huidig tekort aan de insuline aangeeft, zodat een meervoudige dagelijkse (basal-bolus) injectie van de insuline nodig is om te zorgen dat de behandeling niet wordt beïnvloed door de ontwikkeling van de DKA. De aanbevelingen worden niet wezenlijk beïnvloed omdat de voeding gebruikelijk is. De commissie was het erover eens dat voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes het belangrijk is om: een HbA1c-spiegel van 48 mmol/mol (6,5%) of zo vroeg mogelijk in de behandelingsroute te bereiken om latere complicaties (zoals cardiovasculaire, nier- en leverziekten) te voorkomen en te voorkomen dat ze te lang dezelfde behandeling volgen zonder de effectiviteit te evalueren; zij waren het er ook over eens dat de huidige richtlijnen voor het meten van de HbA1c-spiegel om de 3 maanden behouden moeten blijven, maar aangevuld met nieuwe aanbevelingen, om te voorzien in een eerste bezoek eerder dan 3 maanden na de diagnose en voor het gebruik van gegevens van de capillaire bloedglucosebewaking of CGM. Dit is omdat de combinatie van HbA1c- en glucosebewakingsgegevens sneller dan veranderingen in HbA1c-spiegel alleen mogelijk maakt. De commissie was het met hun kennis en ervaring eens dat na vier weken monotherapie met metformine een eerste controle van de glucosegegevens moet worden uitgevoerd, een periode van vier weken omdat: ten minste vier weken van de gegevens voor de controle van de glucosespiegel nodig is om na te gaan of de glucosespiegel verbetert, of of de behandeling moet worden verhoogd, hoewel de huidige richtlijnen betrekking hebben op het eerste klinische bezoek dat 3 maanden na de diagnose zal plaatsvinden, in de praktijk, omdat pas gediagnosticeerde kinderen en jongeren met diabetes type 2 vaak meer steun nodig hebben dan degenen waarvan de glucosespiegel zich al gestabiliseerd heeft voor kinderen en jongeren met diabetes type 2 die ook aan de behandeling met insuline worden blootgesteld, die doorgaans 2 tot 6 weken nodig hebben, zodat een evaluatie van aanvullende CGM-gegevens na 4 weken mogelijk is. Gezien de bovenstaande overwegingen en de vele verschillen tussen individuele kinderen en jongeren met diabetes type 2 heeft het comité ermee ingestemd dat artsen minstens om de drie maanden daarna een evaluatie moeten uitvoeren (de aanbevolen frequentie van HbA1-c-metingen). De commissie erkende dat er zeldzame gevallen zijn waarin HbA1c-metingen niet kunnen worden gebruikt (bijvoorbeeld wanneer het kind of de jongere een abnormale hemoglobinewaarde heeft), waarbij gebruik werd gemaakt van hun kennis en ervaring, en zij hebben 3 alternatieve methoden aanbevolen voor het schatten van de gemiddelde glykemie voor gebruik in dergelijke gevallen. Zij waren het er ook over eens dat de frequentie van de controle moet worden gebaseerd op verschillende factoren: de aard van de behandeling, de duur van de type 2-diabetes van het kind of van de jongere, en hun algemene vermogen om de bloedglucose binnen de streefwaarde te houden. De aanbevelingen met betrekking tot de controle van de bloedsuikerspiegel en een eerste evaluatie 4 weken na de diagnose zijn een afspiegeling van de huidige praktijk in Engeland en zullen naar verwachting geen significante gevolgen hebben.Terug naar aanbevelingen ## Aanbevelingen voor continue controle van de glucosespiegel 1.338 tot 1.3.47 CGM wordt al aanbevolen voor iedereen met type 1 diabetes en bij sommige volwassenen met type 2 diabetes, en de commissie is het ermee eens dat kinderen en jongeren met type 2 diabetes dezelfde behandeling krijgen.Het besluit van het comité om deze aanbevelingen op te nemen was ook gebaseerd op de volgende aanbevelingen: type 2 diabetes bij kinderen en jongeren is de meest agressieve vorm van de ziekte, en deze populatie zal langer leven dan volwassenen met type 2 diabetes, dus tijdige interventie is belangrijk om het risico op het ontwikkelen van ernstige langdurige (en mogelijk levensbedreigende) complicaties, zoals perifere neuropathie, te verminderen. Bij capillaire bloedglucosebewaking zijn vaak meerdere vinger-priktests per dag nodig, wat vermoeiend, stresserend en een negatief psychologisch effect op de persoon kan hebben. CGM biedt kinderen en jongeren met suikerziekte een andere, minder invasieve manier om hun bloedglucosegehalte te beheersen. Sommige CGM-apparaten maken het mogelijk om glucosegegevens elektronisch te delen. Het gebruik van CGM, zelfs op korte termijn, is waarschijnlijk een verbetering van het begrip van het kind of de jongere voor hun eigen bloedglucosepatronen vanwege de continue en visuele manier waarop GM-gegevens kunnen worden gepresenteerd. De bewijsbasis voor de effectiviteit van CGM in deze populatie is beperkt, vooral vanwege het kleine aantal kinderen en jongeren met diabetes type 2. Daarom is het comité het ermee eens dat rtCGM moet worden overwogen wanneer kinderen en jongeren met type 2-diabetes op de behandeling van insuline worden toegepast vanwege: het verhoogde risico op hypoglykemie bij kinderen en jongeren en de dalende kosten in de loop van de tijd van beschikbare en geschikte middelen; het comité was het erover eens dat CGM niet voor alle kinderen en jongeren met type 2-diabetes in aanmerking moet worden genomen omdat sommige van hen hun bloedglucosegehaltes binnen het beoogde bereik kunnen handhaven met behulp van glucose-remmers die het risico op hypoglykemie niet verhogen (zoals metformine monotherapie); de mogelijkheid bestaat om een CGM voor mensen ouder dan 4 jaar in overweging te nemen omdat kinderen en jonge mensen met type 2-diabetes problemen hebben met type 2-diabetes die rt-CGM gebruiken. In mei 2023 werd het CGM goedgekeurd voor kinderen van 4 jaar en ouder. De commissie was het erover eens dat een sterkere aanbeveling om rtCGM aan 3 specifieke groepen aan te bieden gerechtvaardigd was, ongeacht de reden waarom het kind of de jongere met type 2-diabetes wordt behandeld, vanwege de individuele behoeften van het kind of van de jongere en de behandelingslast die gepaard gaat met controle van de bloedsuikerspiegel. Ongeacht de reden waarom het kind of de jongere met type 2-diabetes wordt aangeboden, is het comité het ermee eens dat het moet worden verstrekt door een team met deskundigheid in zijn gebruik, zodat steun kan worden verleend en alle problemen snel kunnen worden opgelost. Tot slot heeft de commissie, overeenkomstig de aanbevelingen voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes, besloten dat er nog steeds ongelijkheden kunnen ontstaan bij de toegang tot en de opname van CGM voor mensen met type 2 diabetes, waardoor zij een aanbeveling hebben toegevoegd om dit probleem aan te pakken. Obesitas en type 2 diabetes worden bijvoorbeeld ook nauw met elkaar geassocieerd, zoals obesitas en sociaal-economische situatie in de kindertijd (het is het hoogst onder kinderen die in de meest achtergestelde gebieden wonen). De beschikbaarheid van apparatuur voor rtCGM of isCGM die het op afstand delen van gegevens mogelijk maakt, neemt toe, hoewel er een grote variatie in hun kosten kan zijn. Sommige kinderen of jongeren hebben ook geen toegang tot een mobiele telefonie of compatibel elektronisch apparaat, wat de CGM-apparatuur wellicht nodig heeft, zodat er misschien ook voorzieningen voor nodig zijn. De commissie erkende dat het gebruik van de insuline het risico op hypoglykemie en gewichtstoename aanzienlijk verhoogt en dat het geleidelijk moet worden verminderd en stopgezet wanneer de HbA1c-spiegel van de patiënt beneden de drempel van 48 mmol/mol (6,5%) ligt. De commissie heeft afzonderlijke aanbevelingen gedaan over het combineren van metformine met andere glucose-verlagende middelen voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes die al dan niet met een insulinetherapie worden behandeld omdat de behandeling met een bepaalde stof gepaard gaat met specifieke risico's (zoals hypoglykemie) die niet in verband worden gebracht met monotherapie met metformine. Over het geheel genomen bleek uit het onderzoek dat 2 GLP-1-receptor-agonisten, liraglutide en dulaglutide, en één SGLT2-remmer, empagliflozine, op korte termijn over het algemeen doeltreffend waren voor het verlagen van de glucosespiegel bij kinderen en jongeren met type 2-diabetes. Liraglutine en dulaglutide hadden significante effecten op het merendeel van de kritieke resultaten, waaronder verandering in HbA1-c-spiegel, gemiddelde nuchtere glucosespiegel in het bloed en het gebruik van geneesmiddelen voor de redding van insuline. Empagliflozine had ook significante effecten op verandering in het HbA1-c-percentage en gemiddelde nuchtere glucosespiegel in het plasma. Hoewel de aanbevelingen betekenen dat dulaglutide, liraglutine of empagliflozine eerder worden gecombineerd met metformine dan voor volwassenen, is het comité het ermee eens dat dit gerechtvaardigd is door het relatief geringe aantal beschikbare behandelingen voor de kinderen en de risico's die verbonden zijn aan: het niet bereiken van een HbA1c-spiegel van 48 mmol/mol (6,5%) of lager, en het ontwikkelen van complicaties ten gevolge van diabetes; het comité was het erover eens dat dit gedaan moet worden in de voorkeur voor het aanbieden van insuline vanwege de risico's van hypoglykemie en gewichtstoename in verband met het gebruik van de insuline; de beperking voor kinderen en jongeren van 10 jaar en ouder weerspiegelt de licentievoorwaarden voor liraglutine; de zwakkere sterkte van de aanbeveling voor empagliflozin weerspiegelt het bewijs dat het iets minder doeltreffend is bij het beheer van bloedglucose dan liraglutine en dulaglutide, hoewel er geen direct bewijs was dat deze middelen met elkaar werden vergeleken. De commissie is het er ook mee eens dat de laagste dosis liraglutide, dulaglutide en empagliflozine die nodig is om de streefwaarden zoals vermeld in aanbeveling 1.3.48 te handhaven, omdat hogere doses kunnen leiden tot bijwerkingen en een slechtere handhaving van de behandeling. De commissie is het er ook mee eens dat een specifieke waarschuwing over het gebruik van empagliflozine nodig is omdat het gebruik van empagliflozine bij kinderen relatief recent is. De commissie was het erover eens dat voor kinderen en jongeren met type 2 diabetes die zowel op metformine als op insuline zitten, de hoeveelheid van de insuline alleen verhoogd moet worden bij toevoeging van andere behandelingen, waardoor de glucosespiegel niet gestabiliseerd is, maar dat sommige kinderen en jongeren met type 2 diabetes bij wie andere behandelingen (liraglutide, dulaglutide of empagliflozine) gecontra-indiceerd kunnen zijn of niet mogen worden verdragen. De commissie was het erover eens dat dit niet mag verhinderen dat hun dosis wordt verhoogd en dat een specifieke bepaling in de criteria hiervoor wordt opgenomen. Aangezien sommige kinderen en jongeren de voorkeur geven aan één behandelingsprogramma boven de andere, heeft de commissie ingestemd met een aanbeveling voor zowel liraglutide als dulaglutide-injectie, en indien dit is gecontra-indiceerd, is er geen vergelijkende gegevens beschikbaar voor dulaglutide of empagliflozine. Dulaglutide, liraglutide of beide kunnen bij sommige kinderen en jongeren met type 2 diabetes worden gecontra-indiceerd. Het comité erkende dat zij geen direct bewijs hadden om de effectiviteit van wekelijkse behandelingen te vergelijken met dagelijkse behandelingen met glucoseverlagende middelen. Er zijn veel geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden voor het behandelen van de bloedglucosespiegel bij volwassenen met type 2 diabetes, maar er zijn zeer weinig geneesmiddelen die een vergunning hebben voor het behandelen van de bloedsuikerspiegel bij kinderen en jongeren met type 2 diabetes. De commissie heeft daarom een onderzoeksaanbeveling gedaan voor verdere klinische studies bij kinderen en jongeren met geneesmiddelen die voor volwassenen worden gebruikt. Vanaf april 2023 zijn er nog 4 andere geneesmiddelen die in aanmerking komen voor gebruik in het Verenigd Koninkrijk bij kinderen: exenatide (een GLP-1-receptoragonist) dapagliflozine (een SGLT2-remmer) insulinedetemir (een langwerkende insuline) neutrale protamine Hagedorn (NPH) -insuline (een middellangwerkende insuline). Liraglutide en dulaglutide zijn relatief duur in vergelijking met andere mogelijke behandelingen, maar het is onwaarschijnlijk dat zij de drempel van NICE van £1 miljoen voor significante gevolgen voor de hulpbronnen zullen overschrijden. Empagliflozine is ongeveer de helft van de prijs van zowel liraglutide als dulaglutide, maar er was onvoldoende bewijs om een volledig kosten-batenmodel op te stellen. De commissie gaf aan dat het verschil in kostprijs per dosis relatief klein is, vooral wanneer rekening wordt gehouden met de lage prevalentie van type 2-diabetes bij kinderen en jongeren. De behandeling van type 2-diabetes bij kinderen en jongeren is een laatste redmiddel en de aanbevelingen hebben naar verwachting geen substantiële invloed op de praktijk.Terug naar de aanbevelingen Aanbevelingen voor insulinetherapie 1.3.56 tot 1.3.60 Het comité heeft de aanbevelingen voor de behandeling van type 2-diabetes bij kinderen en jongeren met type-1-diabetes gebaseerd op de aanbevelingen van het comité. Het comité was het er in het algemeen over eens dat de keuze van de insulinetherapie aan het kind of aan de jongere met type 2-diabetes (of hun familie of verzorgers) moet worden overgelaten, in overleg met het gespecialiseerde kinderziekteteam. Het comité heeft enkele algemene aanbevelingen gedaan over de keuze van een insulinebehandelingsprogramma, de verstrekking van geschikte middelen voor injectie, de herziening van de injectieplaatsen en de aanvullende ondersteuning wanneer hun glucosegehalte niet optimaal is. Insuline is een laatste redmiddel voor het behandelen van type 2-diabetes bij kinderen en jongeren, en de aanbevelingen worden niet geacht de praktijk wezenlijk te beïnvloeden. Het comité was het erover eens dat het kinder- of jongerenzorgprogramma jaarlijks moet worden bijgewerkt, en wanneer de behandeling zodanig verandert dat het kind of de jongere op school wordt behandeld, zodat de zorg beter kan worden afgestemd op de school van het kind of de jongere. De aanbeveling zal naar verwachting geen substantiële gevolgen hebben voor de praktijk.Terug naar aanbeveling nr. Vloeistoftherapie voor diabetische ketoacidose Aanbevelingen 1.4.21 tot en met 1.4.34, 1.4.39, 1.4.40 en 1.4.42# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De aanbevelingen van 2015 zorgden voor enige verwarring rond het gebruik van orale of intraveneuze vloeistoffen. Om dit probleem aan te pakken, heeft het comité onderzoek verricht naar aanwijzingen die hen zouden kunnen helpen duidelijkere aanbevelingen te formuleren. In de richtlijn van 2015 werd de hoeveelheid vocht die in het kader van de DKA werd toegediend, beperkt omdat men dacht dat de snelle afgifte van vloeistoffen hersenoedeem zou veroorzaken. Voor de update van 2020 was er echter enig willekeurig gecontroleerd onderzoek bewijsmateriaal (met name het PECARN FLUID-onderzoek) waarin het effect van verschillende DKA-protocollen werd vergeleken met het effect van resultaten zoals sterfte of klinische schijnbare hersenwonden. Dit bewijs toonde geen significant verschil aan tussen de twee protocollen en toonde aan dat de beperkingen op het gebruik van de fluid-administratie niet nodig waren. In antwoord op dit bewijs en de toepassing van hun klinische expertise, heeft de commissie de aanbevelingen bijgewerkt om sneller gebruik te maken van de fluid-administratie (met inbegrip van de fluid bolus) en een aparte aanbeveling gedaan voor kinderen en jongeren die in shock zijn, omdat deze groep een hoger volume van vloeistoffen nodig heeft en deze vloeistoffen sneller moet worden gegeven. Toen de aanbevelingen van 2015 werden gedaan, werd ervan uitgegaan dat de snelle afgifte van vloeistoffen hersenoedeem veroorzaakte, maar recentere, gecontroleerde onderzoeken (met name het PECARN FLUID-onderzoek) hebben aangetoond dat hersenwonden in deze groep veroorzaakt kunnen worden door DKA zelf vanwege de resulterende hersenhypoperfusie, reperfusie en neuro-ontsteking. Als DKA de oorzaak is van hersenwonden, zouden kinderen en jongeren baat hebben bij het krijgen van meer vocht in de eerste 48 uur dan werd aanbevolen in de richtlijn van 2015. Om dit te verhelpen, heeft de commissie de aanbeveling voor de berekening van de eis voor het behoud van de vloeistof bijgewerkt op basis van hun klinische kennis en op basis van het bewijs van het PECARN FLUID-onderzoek. De commissie heeft gebruik gemaakt van haar deskundigheid en van haar inzicht in het bewijsmateriaal over de pathofysiologie van de DSA om de aanbeveling te actualiseren. Zij heeft meer details toegevoegd over hoe zij moet zorgen voor kinderen en jongeren met anurie- of kaliumgehaltes boven de normale waarden.Het is van essentieel belang dat wij niet te lang wachten met het toevoegen van kalium aan vloeistoffen omdat er bij deze populatie hypokaliëmie kan optreden, wat kan leiden tot hartritmestoornissen en de dood. De commissie heeft ook haar expertise gebruikt om aanbevelingen te formuleren die wijzen op complicaties zoals hyperchloremische acidose. De commissie heeft haar expertise gebruikt om aanbevelingen te doen over het controleren van de natriumgehaltes in het bloed en de identificatie van kinderen en jongeren met hyponatriëmie. Diabetes is een voorwaarde op lange termijn die grote gevolgen kan hebben voor het leven van kinderen, jongeren en hun familieleden of verzorgers. Naast de glucose-verlagende middelen voor het beheer van de bloedglucosespiegel, moet ook het onderwijs, de ondersteuning en de toegang tot psychologische diensten worden opgenomen, zoals in deze richtlijn wordt uiteengezet. Een groot deel van de algemene zorg voor type 2 diabetes is dezelfde als voor type 1 diabetes, hoewel de eerste behandeling anders is. Bovendien brengt overgewicht en zwaarlijvigheid geassocieerd met type 2 diabetes een verhoogd risico op niertoxiciteit en problemen zoals hypertensie en dyslipidemie. Deze verschillen in behandeling en complicaties vereisen specifieke richtlijnen voor type 2 diabetes. Een verscheidenheid aan genetische aandoeningen (zoals volwassene-ondergaande diabetes in jongeren) en andere aandoeningen (zoals cystische fibrose-gerelateerde diabetes) kan ook leiden tot diabetes bij kinderen en jongeren, maar de zorg voor deze verschillende aandoeningen valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. Deze richtlijn beveelt aan te proberen een glycated hemoglobine (HbA1c) niveau te bereiken dat dichtbij het normale bereik ligt en bijna normoglykemie ligt. Door het strikt in deze richtlijn aanbevolen bloedglucosebeheer toe te passen, kunnen er verbeteringen worden aangebracht in de zorg voor diabetes, waardoor de gevolgen van de aandoening voor de toekomstige gezondheid van kinderen en jongeren afnemen.
| 18,485 | 13,883 |
86a1bda1a635375aece6e32a6aed2a45e134d104
|
nice
|
Olaparib voor de adjudatieve behandeling van humane humane humane eiwitten in het begin van de borst na de chemotherapie Olaparib voor de adjudatieve behandeling van humane humane eiwitten in het begin van de borst na de chemotherapie Her2-negatieve, hoge risico's in het begin van de borstkanker na de chemotherapie Op basis van gegevens over olaparib (Lynparza) voor de adjudatieve behandeling van humaneHER2-negatieve, hoge risico's in het begin van de borstkanker na de chemotherapie bij volwassenen wordt aanbevolen om Olaparib (alone of met endocriene therapie) in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen te behandelen als een optie voor de adjudatieve behandeling van HER2-negatieve, hoge risico' s in het begin van de borstkanker die is behandeld met neoadjuvante of adjuvante chemotherapie bij volwassenen met kiemen BRA1 of 2 mutaties. Uit klinische studies blijkt dat, vergeleken met placebo,olaparib na neoadjuvante of adjuvante chemotherapie, de kans op terugkeer of verslechtering van kanker afneemt en de duur van de tijd toeneemt. De kosten-efficiëntieschattingen voor laparib zitten in wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van de middelen van NHS. Daarom wordt laparib aanbevolen.# Informatie overolaparib # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Olaparib (Lynparza, AstraZeneca) heeft een vergunning voor het in de handel brengen als een monotherapie of in combinatie met endocriene therapie voor de adjuvante behandeling van volwassen patiënten met kiemkiemlijn BRA1/2-mutaties met HER2-negatieve, hoge risico's in het begin van borstkanker die eerder behandeld werd met neoadjuvante of adjuvante chemotherapie. De experts van de patiënten verklaarden dat de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de patiënt. De commissie heeft tevens verklaard dat zij in staat is de gebruikelijke dagelijkse activiteiten voort te zetten en een goede levenskwaliteit te handhaven, hoewel zij wel moe was, en dat zij tot de conclusie is gekomen dat de behandeling met laparib een welkome optie is om de resultaten te verbeteren bij mensen met een BRCA-mutatiepositief HER2-negatieve borstkanker met een hoog risico. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor de OLAparib met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# discussie binnen de commissie De evaluatiecommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat is ingediend door AstraZeneca, een evaluatie van deze mededeling door de externe evaluatiegroep (EAG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. De commissie stelde vast dat de huidige standaardbehandeling voor humane humane anticonceptiva voor humane anticonceptiva een neoadjuvante chemotherapie is, gevolgd door een operatie en een operatie gevolgd door een adjudatieve chemotherapie.De meest voorkomende behandelingswijze is een combinatie van anthracyclinetaxane plus een platinumtherapie.Mensen met hormoonreceptor-positief HER2-negatieve borstkanker kunnen ook een endocriene endocriene therapie krijgen na de operatie.De commissie merkte op datolaparib gebruikt zou worden na neoadjuvante of adjuvante chemotherapie, ofwel als monotherapie bij tripel-negatieve vroeg borstkanker, ofwel met endocriene behandeling in hormoon-receptorpositief HER2-negatieve vroeg borstkanker.Omdat laparib naast de huidige behandelingen gebruikt zou worden, stemde de commissie ermee in dat de desbetreffende vergelijking een routinematige controle op herhaling van kanker was. Het klinische bewijs was afkomstig van OlympiA, een dubbelblinde placebogecontroleerde studie (n=1.836), uitgevoerd in 23 landen wereldwijd, waarbij 106 mensen uit het Verenigd Koninkrijk betrokken waren. In het onderzoek werd olaparib vergeleken met placebo bij mensen met (germline) BRCA-mutatie-positief HER2-negatieve vroegtijdige borstkanker met hoge risico's. De mensen in het onderzoek hadden ofwel neoadjuvante ofwel adjuvante behandeling gehad op het punt van randomisering, de criteria voor het definiëren van een hoog risico in OlympiA waren: voor mensen met tripelnegatieve borstkanker die neoadjuvante chemotherapie hadden: resterende invasieve kanker in de borst, de geresecteerde lymfklieren (niet-pathologische complete respons) of beide op het moment van de operatie. voor mensen met een hormoonreceptorpositief HER2-negatieve borstkanker die neoadjuvante chemotherapie hadden: resterend invasieve kanker in de borst, de geresecteerde lymfeknopen (niet-pathologische complete respons) of beide op het moment van de operatie, en een score van 3 of meer gebaseerd op voorbehandeling klinische en post-treatment pathologisch stadium, receptorstatus en enzymatische graad voor mensen met tripelnegatieve borstkanker met adjuvante chemotherapie: knooppuntpositief of nodenegatieve kanker met een primaire tumor van 2 centimeter of meer De klinische experts verklaarden dat de criteria voor het definiëren van hoge risico's representatief waren voor de wijze waarop laparib in het NHS gebruikt zou worden. Zij verklaarden ook dat mensen met hormoonreceptor-positieve HER2-negatieve borstkanker (17.7%) in OlympiA werden geselecteerd voor kanker met een vergelijkbaar hoog risico op recidief als mensen met tripel-negatieve borstkanker (82.3%). De klinische experts verklaarden dat in de klinische praktijk een hoger percentage mensen hormoonreceptor-positieve HER2-negatieve borstkanker zou hebben. De commissie was het ermee eens dat de percentages in het onderzoek een afspiegeling zouden zijn van de lagere prevalentie van BRCA-mutaties bij mensen met hormoon-receptor-positieve HER2-negatieve borstkanker en hun latere opname in het onderzoek. Het primaire resultaat van OlympiA was een invasieve, ziektevrije overleving. Secundaire resultaten omvatten verafgelegen, ziektevrije overleving en algehele overleving. Een statistisch significant verschil in alle drie de resultaten werd aangetoond metolaparib in vergelijking met placebo: Invasieve, ziektevrije overleving na 4 jaar was 82,7% in de olaparib-arm en 75,4% in de placebo-arm (een verschil van 7,3%, 95% betrouwbaarheidsinterval 3,0% tot 11,5%). De ziektevrije overleving na 4 jaar was 88,5% in de olaparib-arm en 79,1% in de placebo-arm (een verschil van 7,4%, 95% betrouwbaarheidsinterval 3,0% tot 11,5%). De algemene overleving op 4 jaar was 89,8% in de olaparib-arm en 86,4% in de placebo-arm (een verschil van 3,4%, 95% CI -0,1 tot 6,8%).De commissie merkte op dat het aantal voorvallen laag was: 82,7% van de patiënten in de olaparib-arm en 75,4% in de placebo-arm waren na 4 jaar nog in leven en kankervrij.De commissie kwam echter tot de conclusie dat in de gehele trialpopulatie werd aangetoond dat de adjuvante behandeling met olaparib de invasieve ziektevrije overleving, de verre ziektevrije overleving en de totale overlevingspositie van de patiënten vergeleken met placebo te verbeteren. De commissie heeft ook nota genomen van de opmerking van het bedrijf dat er geen bewijs was van statistische heterogeniteit tussen de subgroepen. De commissie heeft deze opmerkingen aanvaard. Het bedrijf en de EAG moesten dus de gegevens extrapoleren en veronderstellingen maken over herhaling met behulp van deskundige adviezen en de gepubliceerde literatuur.Het bedrijf gebruikte een log-normale verdeling om het risico van herhaling te modelleren bij zowel de triple-negatieve als de hormoonreceptor-positieve HER2-negatieve borstkankerpopulaties. De EAG was het eens met de log-normale verdeling voor de tril-negatieve populatie, maar vond dit te optimistisch voor de receptor-positieve Her2-negatieve populatie, en gaf de voorkeur aan de algemene gammadistributie, wat het kleinste verschil gaf in de langdurige, invasieve ziektevrije overleving van deze groep, waarbij het risico op herhaling van deze groep ook leidde tot een even groot risico op herhaling in deolaparib- en placebogroepen op een eerder tijdstip (5.4 jaar vergeleken met 14,5 jaar in het model van het bedrijf). De klinische deskundigen waren van mening dat er weinig verschil was tussen de twee verdelingen voor de lange termijn als gevolg van het feit dat een log-gewone of algemene gammadistributie geschikter was zonder verdere follow-up van het onderzoek. Het bedrijf presenteerde een model van 5-staten semi-Markov om de kostenefficiëntie van de adjuvante behandeling met olaparib te schatten in vergelijking met de routinematige controle bij mensen met humane humane humaneHER2-negatieve, vroegtijdige borstkanker met hoge risico's die eerder werden behandeld met adjuvante of neoadjuvante chemotherapie. De vijf gezondheidstoestanden waren: ziektevrij, niet-metastatisch borstkanker (lokaal recidief); vroeg-vertreden metastatisch borstkanker (binnen 2 jaar); laat-vervallen metastatisch borstkanker (herhaling na 2 jaar); en overlijden. Het model beoordeelde de kostenefficiëntie vanolaparib bij mensen met tripelnegatieve borstkanker en mensen met hormoonreceptor-positieve HER2-negatieve borstkanker apart. De EAG beschreef het model als kwalitatief hoogwaardig en grotendeels afgestemd op de economische evaluatiemethoden van NICE. Voor mensen met een hormoonreceptorpositief HER2-negatieve borstkanker gingen de firma en EAG ervan uit dat het risico op herhaling gedurende de gehele levensduur van het model verhoogd bleef, maar voor mensen met tripel-negatieve borstkanker maakten de firma en EAG verschillende veronderstellingen: na 5 jaar was er een kans van 0% op herhaling, terwijl de EAG een risico van 5% nam van 5 jaar tot 15 jaar. De klinische experts verklaarden dat de meeste herhalingen bij mensen met tripel-negatieve borstkanker zich in de eerste 2 tot 3 jaar na de diagnose voordoen. Zij zeiden ook dat het risico op herhaling na 5 jaar zeer gering is, hoewel het waarschijnlijk niet 0% is. Het bedrijf gebruikte gegevens van de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van Kanker Kwaliteitsvragenlijst (EORTC QLQ-C30) in OlympiA met betrekking tot de kwaliteit van leven en gezondheid in OlympiA om de nutswaarde voor de ziektevrije gezondheidstoestand te schatten. Het stelde de non-metastatische borstkanker (lokale herhaling) nutswaarde vast op dezelfde waarde als die voor de ziektevrije gezondheidstoestand omdat het verschil tussen de twee niet significant was in het onderzoek. De metastatische borstkankernutwaarde werd verkregen uit externe literatuur. De EAG had twee problemen met de aanpak van het bedrijf. Ten eerste was het van mening dat er een vooroordeel bestond vanwege de lage afrondingsgraad van de EORTC QLQC30 vragenlijsten. De commissie stelde vast dat deze waarden niet realistisch waren omdat de waarden onrealistisch hoog waren, omdat de ziektevrije waarde slechts iets lager was dan die van de leeftijdsgenoten in de algemene bevolking (0877). De commissie was er echter van overtuigd dat dit onaantastbaar zou zijn omdat mensen die laparib gebruikten, zowel operatie- als chemische therapie zouden hebben gehad. Bovendien was deze waarde niet consistent met andere technische evaluaties van behandelingen voor triple-negatieve borstkanker. De commissie was zich er ook van bewust dat de nutswaarden van het bedrijf voor gemetastaseerde borstkanker over het algemeen hoger waren dan die gebruikt bij sommige andere technologische evaluaties, en om die reden kwam de commissie tot de conclusie dat de nutswaarden van het bedrijf niet gepast waren. De EAG gebruikte nutswaarden uit een extern onderzoek in het Verenigd Koninkrijk (Verrill et al. 2020) bij mensen met HER2-positieve borstkanker (108 met vroeg en 102 met gemetastaseerde borstkanker). Deze studie heeft de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid gemeten aan de hand van de EQ-5D-vragenlijst.De waarden waren 0,732 voor de ziektevrij, 0,668 voor niet-metastatisch borstkanker en 0,603 voor metastatisch borstkanker.De EAG koos een waarde voor niet-metastatisch borstkanker die het middenpunt was tussen de ziektevrije en metastatisch borstkanker gezondheidstoestanden. De commissie stelde vast dat de schattingen veel lager waren dan de ramingen van het bedrijf, mogelijk vanwege de oudere populatie in Verrill et al. Er waren enkele beperkingen vanwege de verschillen tussen de bevolkingsgroepen, maar zij kwam tot de conclusie dat de gebruikswaarden van de leeftijdsafhankelijke schattingen van de EAG met behulp van Verrill et al. het meest geschikt waren voor de door het bedrijf en de EAG gepresenteerde schattingen. Het bedrijf ging ervan uit dat de meeste mensen met HER2-negatieve borstkanker met hoge risico's een routinematige BRCA-screening zouden ondergaan als onderdeel van de standaardbehandeling in de NHS. De EAG vroeg zich af of dit het geval was voor mensen met hormoonreceptorpositief HER2-negatieve borstkanker en de voorkeur gaf aan de opname van de BRCA-testkosten voor deze groep. Het bedrijf heeft gegevens ingediend waaruit blijkt dat de meeste mensen met hormoonreceptorpositief Her2-negatieve borstkanker met een hoge risicopositie, die mogelijk in aanmerking komen voor olaparib, reeds zouden worden geïdentificeerd voor de BRCA-tests indien de huidige nationale criteria voor genetische controle uniform zouden worden toegepast in de klinische praktijk, omdat OlympiA alleen mensen met een hoog risico op borstkanker rekruteerde. Her2-negatieve vroege borstkanker met een hoog risico op herhaling voldoet aan de huidige testcriteria, zodat de kosten van de BRCA-tests niet in het model hoeven te worden opgenomen. Het bedrijf en de EAG gebruikten verschillende extrapolatiecurves voor het schatten van de overleving na een vroeg metastatisch herstel, waarbij gebruik werd gemaakt van een exponentiële distributie en de EAG gebruik maakte van de Gompertz-distributie. De EAG voerde aan dat het gebruik van een exponentiële verdeling niet geschikt is wanneer de gegevens de aanname van de evenredige gevaren schenden. Het bedrijf had aangetoond dat de risico's tussen de wapens niet evenredig waren. Zowel Kaplan-Meier-curves als log-cumulerende gevaren wijzen op schending van de evenredige gevaren. De EAG dacht dat de verdeling van de Gommpertz het meest plausibele verschil in overleving tussen de wapens gaf en, gezien de onzekerheid op lange termijn, meer conservatief was. De klinische experts merkten op dat de laatste publicatie van de OlympiA-gegevens aankondigde dat de aanname van de evenredige gevaren voor overleven. Het bedrijf stelde dat de reductiepercentages van 1,5% voor de kosten en resultaten moeten worden toegepast voor de tripel-negatieve borstkankerpopulatie in plaats van 3,5%.Het bedrijf diende een scenarioanalyse uit te voeren met behulp van de lagere percentages en dit verminderde de ICER in de tripel-negatieve borstkankerpopulatie aanzienlijk, maar de commissie merkte op dat voor de toepassing van de percentages van 1,5% de behandeling moet worden gebruikt bij mensen die anders zouden sterven of een zeer ernstig verminderde levensduur zouden hebben, deze mensen volledige of bijna volledige gezondheidsvoordelen zouden hebben, die gedurende een zeer lange periode zouden worden behouden.De EAG stelde ook vast dat de onnauwkeurigheid en de onzekerheid op lange termijn van de gegevens tot gevolg had dat het niet onduidelijk was of Olaparib mensen zou herstellen tot volledige gezondheid of blijvende voordelen zou bieden. De basiscase ICER's die oorspronkelijk door het bedrijf werden ingediend voor Olaparib in vergelijking met de routinematige bewaking, werden doorgaans beschouwd als een kosteneffectieve toepassing van de middelen van NHS. Dit bereik bedraagt £20.000 tot £30.000 per jaar dat is aangepast aan de kwaliteit (QALY). Dit geldt zowel voor de triple-negatieve als voor de hormoonreceptorpositieve HER2-negatieve populatie van borstkanker. Geen van de scenario-analyses van het bedrijf heeft de resultaten aanzienlijk gewijzigd, afgezien van een analyse waarbij de reductiepercentages voor kosten en resultaten van 1,5% werden gebruikt. De commissie is tot de conclusie gekomen dat laparib een kosteneffectieve adjudatieve behandeling is voor de humane besmetting met de humane genen van de humane genen van de humane genen na de chemotherapie. De commissie erkende dat de behandelingsmogelijkheden voor mensen met humaneHER2-negatieve, vroegtijdige borstkanker met hoge risico's (zie paragraaf 3.1) niet toereikend zijn. Na de eerste vergadering van de commissie heeft het bedrijf zijn kosten-batenanalyse bijgewerkt, waarbij de voorkeursveronderstellingen van de commissie werden overgenomen en een herziene commerciële regeling werd opgenomen, waardoor de ICER's aanzienlijk beneden de £30.000 per QALY kwamen te liggen.
| 3,208 | 2,480 |
aa298571f5167b8ff5b5dd6ffeb047e5f14e7d5c
|
nice
|
Olaparib voor eerder behandelde BRACA-mutatiepositief hormoon-relapsed gemetastaseerde prostaatkanker Olaparib voor eerder behandelde BRACA-mutatiepositief hormoon-relapsed gemetastaseerde prostaatkanker Bewezen aanbevelingen op basis van olaparib (Lynparza) voor eerder behandelde BRACA-mutatie-positief hormoon-relapsed gemetastaseerde prostaatkanker bij volwassenen. # Aanbevelingen Olaparib wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de behandeling van door hormoon-relaps veroorzaakte gemetastaseerde prostaatkanker met BRCA1- of BRA2-mutaties die verder zijn gevorderd na een nieuwe hormonale behandeling (zoals abiraterone of enzalutamide) bij volwassenen. Olaparib wordt alleen aanbevolen als het bedrijf deze aanbevelingen doet. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt, gebruikt voor het updat laparib voor de actualisering van eerder behandelde BRAA-getrofenheidsgenomy-relaps Een indirecte vergelijking wijst erop dat laparib leidt tot een toename van hoe lang mensen leven in vergelijking met cabazitaxel. De behandeling met enzalutamide of aviratredrone omvat taxanen (bijvoorbeeld docetaxel of cabazitaxel), radium-223 fenothiazine en de beste ondersteunende zorg. De firma heeft bewijzen geleverd op basis van de vraag of mensen al dan niet al een taxaan hadden gehad, omdat mensen een andere behandeling hebben ondergaan, afhankelijk van de vraag of zij al eerder een taxaan hebben gehad. Voor mensen die geen taxaan hebben gehad voordat er ook geen direct bewijs is dat ze olaparib vergelijken met docetaxel of best supporting care. Maar een experimentele indirecte vergelijking suggereert dat laparib kan verhogen hoe lang mensen leven in vergelijking met zowel de best ondersteunende zorg als de docetaxel. Olaparib voldoet waarschijnlijk aan de criteria van NICE voor een levenslange behandeling aan het einde van het leven. Wanneer dit in aanmerking wordt genomen, zijn de meest mogelijke kosten-batenanalyses binnen wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt aanbevolen om Olaparib (Lynparza, AstraZeneca) te gebruiken als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met met metastatische castratie-resistente prostaatkanker en BRA1/2-mutaties (germline en/of somatische) die zijn gevorderd na voorafgaande behandeling met een nieuwe hormonale agent. Mensen met nieuw gediagnosticeerde, niet-gemetastaseerde prostaatkanker worden gewoonlijk prostaatkanker (ADT) of radicale therapie aangeboden, zoals operatie of radiotherapie. Als de ziekte zich ontwikkelt met ADT, wordt het prostaatkanker met hormonen of castratie-resistente prostaatkanker genoemd. De behandeling met ADT wordt voortgezet, hetzij alleen, hetzij met darolutamide of apalutamide. Mensen met nieuw gediagnosticeerde, hormoongevoelige, metastatisch prostaatkanker wordt gewoonlijk ADT alleen aangeboden, ADT met docetaxel met of zonder prednisolon (van nu af aan aangeduid als docetaxel), ADT met enzalutamide (zie NICE' s technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor de behandeling van hormoon-gevoelige metastatisch prostaatkanker) of, indien docetaxel niet geschikt is, ADT met apalutamide (zie de technologie-evaluatierichtlijnen voor de behandeling van apalutamide voor hormoon-gevoelige metastatisch prostaatkanker). De klinische experts hebben bevestigd dat mensen slechts één keer nieuwe hormonale middelen zouden hebben. Mensen die een nieuw hormonaal middel hebben gehad toen hun kanker gevoelig of niet-metastatisch was, zouden het niet meer hebben wanneer hun kanker is teruggevallen en metastatisch. De prijs voorolaparib bedraagt 2,317,50 pond per verpakking van 56 tabletten, elk met 100 mg of 150 mg van het actieve bestanddeel (zonder BTW; BNF on line maart 2023). De firma heeft een commerciële regeling, waardoor de OLAparib met een korting ter beschikking van de NHS staat. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Bespreking commissie De beoordelingscommissie beschouwde bewijsmateriaal ingediend door AstraZeneca, een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep (ERG), het technische verslag van de NICE en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. In de vergunning voor het in de handel brengen van olaparib staat dat zij is aangeduid met de vermelding "als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met metastatisch castratie-resistente prostaatkanker en BrCA1/2-mutaties (germline en/of somatische) die zich hebben ontwikkeld na voorafgaande behandeling met een nieuw hormonaal middel". De firma beperkte de populatie in haar oorspronkelijke aanvraag tot personen die al een taxaan (hoofdzakelijk docetaxel) hebben gehad, vanaf nu aangeduid als de "prior taxaan" groep. De firma koos voor cabazitaxel als comparator (zie rubriek 3.3), waarvoor eerdere behandeling met docetaxel vereist is. De firma verklaarde dat zij dit heeft gedaan omdat haar klinische adviseurs hebben gesuggereerd dat in de NHS ongeveer 75% van de mensen docetaxel hebben terwijl hun ziekte hormoongevoelig is. De ERG heeft ermee ingestemd dat de meeste mensen die abiraterone of enzalutamide al behandeld hebben met docetaxel, maar dat dit percentage minder dan 75% is. De klinische aanwijzing van het Cancer Drugs Fund was teleurstellend over de aanvankelijke beslissing van het bedrijf om de populatie te beperken. De klinische aanwijzing verklaarde dat veel mensen die niet eerder voor docetaxel kiezen, dan misschien niet in staat zouden zijn om het te krijgen na het ontwikkelen van een metastatisch middel tegen hormonen, bijvoorbeeld als ze te ziek worden. Bij de aanvankelijke voorgestelde positie van het bedrijf, zou laparib nooit geschikt zijn voor hen. De klinische experts en patienten verklaarden dat zij er zo vroeg mogelijk voor willen zorgen dat laparib beschikbaar is in het behandelingstraject, maar dat het op een gegeven moment wel het belangrijkst is. De commissie stelde vast dat het beperken vanolaparib tot mensen die docetaxel hadden gehad, mensen zou uitsluiten die geen docetaxel mochten of niet mochten hebben, maar die wel vanolaparib zouden kunnen profiteren. De commissie heeft ook opgemerkt dat de recente aanbevelingen van NICE over darolutamide, enzalutamide en apalutamide tot gevolg hebben dat meer mensen een nieuw hormonaal middel zouden kiezen vóór docetaxel (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor darolutamide met androgeendeprivatietherapie voor de behandeling van niet-metastatisch prostaatkanker met hormonen, enzalutamide voor de behandeling van hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker, apalutamide met androgeendeprivatietherapie voor de behandeling van niet-metastatisch prostaatkanker met hoge risicohormonen en apalutamide met androgeendeprivatietherapie voor de behandeling van hormoongevoelige metastatische prostaatkanker). De commissie heeft echter vastgesteld dat er geen gebruikelijke vergelijkingsbehandelingen bestaan voor de gehele populatie met een vergunning voor het in de handel brengen, omdat vergelijkbare geneesmiddelen verschillend zijn voor mensen die geen taxanes kunnen hebben of hebben gehad (zie paragraaf 3.3 en paragraaf 3.4). De experts van de patiënten hebben verklaard dat metastatisch prostaatkanker door middel van hormonen kan worden behandeld omdat er geen behandeling mogelijk is. Zij hebben ook verklaard dat zij meer behandelingsmogelijkheden willen, zodat zij de behandeling kunnen vertragen (docetaxel en cabazitaxel) en de negatieve effecten ervan kunnen vergroten, omdat de negatieve effecten, met name die van docetaxel, kunnen worden verzwakt, zelfs tot 1 jaar nadat de behandeling is stopgezet. Het comité is tot de conclusie gekomen dat er nieuwe behandelingen voor metastatisch prostaatkanker met hormonen moeten worden toegepast. Het bedrijf was van mening dat er onvoldoende aanwijzingen waren voor docetaxel en radium-223 dioxine, dat er slechts beperkte aanwijzingen waren voor zowel docetaxel als radium-223 dioxine. Het bedrijf stelde vast dat zijn klinische adviezen en gegevens uit een recente nationale controle in het Verenigd Koninkrijk hebben uitgewezen dat radium-223 divine vaak later in het behandelingsproces worden gebruikt, zodra er gebruik is gemaakt van opties zoals cabazitaxel. De commissie erkende dat dit zou betekenen dat radium-223 divine was een relevante comparator omdat het in dezelfde positie zou kunnen worden gebruikt als olaparib voor sommige mensen. Het bedrijf benadrukte dat de richtlijnen van NICE inzake de diagnose en het beheer van prostaatkanker niet worden aanbevolen als herhaalde behandelingscyclus met docetaxel, indien de geplande chemotherapie wordt voltooid. Het comité was zich ervan bewust dat herbehandeling met docetaxel plaatsvindt in de NHS-praktijk, zoals is vastgelegd in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE op het gebied van abiraterone, en zoals door de belanghebbenden in deze evaluatie is opgemerkt (zie rubriek 3.1). De klinische experts merkten op dat mensen die zowel docetaxel als aviraterone of enzalutamide al hadden, op dit moment docetaxel of cabazitaxel kunnen krijgen, en dat zij ook radium-223 0,02 kunnen krijgen indien zij symptomen van botmetastasen en geen viscerale metastasen hebben. De commissie stelde vast dat in de voorafgaande taxaangroep docetaxel herbehandeling, cabazitaxel en radium-2234/87 allemaal alternatieven zouden zijn voorolaparib. In de voorafgaande taxaangroep zijn cabazitaxel, radium-223 dichloride en herbehandeling met docetaxel alle relevante comparatoren: in de geen voorafgaande taxaangroep zijn docetaxel en best supporting care de meest relevante comparatoren Voor personen die geen behandeling met taxaan hebben ondergaan, koos het bedrijf de volgende comparatoren, afhankelijk van de reden waarom zij geen taxaan hebben: docetaxel en best supporting care (ADT en monitoring) voor de groep mensen die geen docetaxel had gehad, maar voor wie docetaxel geschikt is. De commissie was het erover eens dat deze vergelijkende onderzoeken in grote lijnen geschikt zijn, maar merkte op dat radium-223 dimetrium ook een relevante comparator is voor sommige mensen voor wie docetaxel niet geschikt is. Voor radium-223 dimetrium was het bedrijf van mening dat er onvoldoende bewijs voorhanden was over het gebruik ervan, en dat het beperkt zou blijven tot een kleine minderheid van mensen. Het bedrijf verklaarde ook dat radium-223 alleen aanbevolen wordt na docetaxel, zodat het niet een comparator in deze groep kan zijn. Voor cabazitaxel heeft het bedrijf verklaard dat het niet geschikter is als comparator, omdat docetaxel meer geschikt is, en dat cabazitaxel alleen gebruikt kan worden na docetaxel, in overeenstemming met zijn vergunning. PROFound was een fase 3, een open-label, multicentrisch onderzoek vanolaparib in vergelijking met de keuze van de onderzoeker voor enzalutamide of abiratredrone in hormoon-relapsed gemetastaseerde prostaatkanker, dat zich had ontwikkeld op abiratredrone, enzalutamide of beide. In het onderzoek werden personen opgenomen met homologe recompency reparation genmutations, waaronder BRCA1-BRCA2, ataxie-telangiectasia-mutatie en andere mutaties. Er werd vastgesteld of zij eerder een taxanebehandeling hadden ondergaan. Het primaire eindpunt was de radiografisch vastgestelde tijd tot progressie van de ziekte. Algehele overleving was een van de secundaire eindpunten. Het bedrijf presenteerde klinische bewijzen voor de populatie die BRCA-mutaties in lijn had met de handelsvergunning (de erkende populatie). De klinische experts hadden niet verwacht dat dit het behandelingseffect vanolaparib in het onderzoek zou veranderen. De klinische experts verklaarden dat terugtrekken met abiratrerone of enzalutamide geen klinische voordelen heeft en dat het feitelijk als een placebo kan worden beschouwd. De firma erkende dat de comparator in het onderzoek geen afspiegeling is van de huidige NHS-praktijk. De commissie kwam tot de conclusie dat de basale kenmerken van Profound niet algemeen zijn voor de NHS-praktijken, behalve voor sommige mensen die zowel enzalutamide als abiraterone hadden gehad alvorens het onderzoek te beginnen. De commissie kwam tot de conclusie dat elke vergelijking vanolaparib met cabazitaxel (zie paragraaf 3.3) effectief was vergeleken met enzalutamide in vergelijking met andere bronnen. De commissie was echter van mening dat de resultaten voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd omdat de referentiearm in het onderzoek geen afspiegeling is van de NHS-praktijk. gegevens en een indirecte behandelingsvergelijking. In haar reactie op de raadpleging heeft het bedrijf de resultaten van PROFound ingediend voor een subgroep van mensen die geen behandeling met docetaxel hadden ondergaan (zie rubriek 3.4 en rubriek 3.12). De resultaten van de geen voorafgaande taxaangroep wezen erop dat zowel progressievrije als totale overleving hoger was met laparib dan met abiratredrone of enzalutamide-herbehandeling.De commissie heeft vastgesteld dat vanwege de criteria voor opneming en uitsluiting in het PROFound, het onderzoek waarschijnlijk veel mensen uitgesloten was die al dan niet docetaxel in de NHS-praktijk mochten hebben. De commissie herinnerde eraan dat de stratificatie in het onderzoek werd uitgevoerd op basis van ofwel het type of de voorafgaande taxaan, zodat er geen specifieke subgroep bestond voor mensen met een BRCA-mutatie die eerder een taxaan had gehad. De commissie heeft vastgesteld dat er geen formele tests van de interactie zijn uitgevoerd toen deze subgroep werd vergeleken met de subgroep die docetaxel had gehad, maar zij erkende dat de klinische werkzaamheid vanolaparib in PROfound niet werd beïnvloed door eerdere behandeling met een taxaan. Het bedrijf verklaarde dat bij PROFound de meeste mensen overstappen van abiraterone of enzalutamide naarolaparib na progressie van de radiografische ziekte, het aantal mensen dat overstapte niet hier kan worden gemeld omdat het bedrijf het vertrouwelijk acht. De commissie erkende dat de behandelingsswitching het behandelingseffect voor algehele overleving bevooroordeelde. Dit was omdat mensen in de controlearm die overstapte op olaparib, wellicht baat hadden gehad bij het behandelingseffect van olaparib en waarschijnlijk langer leefden dan indien zij niet waren overgestapt. Het bedrijf bepaalde verschillende methoden om zich aan te passen voor het schakelen van behandelingen, waaronder de rang van het behouden van het structurele falende tijdmodel (RPSF), de omgekeerde waarschijnlijkheid van het censureren van gewichten en de 2-faseschatting. Het bedrijf heeft verder verklaard dat het een recensor heeft toegepast om elk censorerend vooroordeel uit de voor de behandeling aangepaste resultaten te halen. Recensorering houdt in dat gegevens worden gecensureerd vóór het einde van de follow-upperiode van de proef, om te voorkomen dat informatieve censurering in verband met de associatie tussen voorspellende factoren en het schakelen van behandelingen plaatsvindt. De commissie was zich ervan bewust dat de belangrijkste beperking van de recensoring de overlevingsinformatie op langere termijn verliest. De commissie heeft er de voorkeur aan gegeven om de resultaten met en zonder recensoring in overweging te nemen, omdat beide de resultaten kunnen beïnvloeden. De recensoring heeft de neiging om het effect van de behandeling te overschatten, en de aanpak zonder recensoring te onderschatten. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de methode van de onderneming voor de aanpassing van de behandeling, ook met behulp van recensoring, geschikt was. De firma heeft geen direct bewijs gevonden voor klinische studies waarin olaparib en cabazitaxel werden vergeleken met indirecte behandelingsvergelijkingen voor progressievrije overleving en algehele overleving. Er werd gebruik gemaakt van aanwijzingen uit het CARD-onderzoek, een fase 3, een gerandomiseerd, open-label, multicentrisch onderzoek, waarbij cabazitaxel werd vergeleken met enzalutamide of abiratredrone bij hormoon-rellaps-metastatisch prostaatkanker die eerder werd behandeld met docetaxel en enzalutamide of abiratrerone. Het primaire eindpunt was radiografisch progressievrije overleving. Sommigen in PROFound hadden cabazitaxel (het bedrijf beschouwt het aandeel als vertrouwelijk, zodat het niet gemeld kan worden) De ERG verklaarde dat de mensen in CARD nog nooit cabazitaxel hadden gehad. Ook de centrale beoordeling van de beeldvorming van de progressie van radiografische aandoeningen was verblind in PROFound, maar open-label in CARD. De klinische experts verklaarden dat de BRCA-mutatiestatus geen invloed heeft op hoe goed cabazitaxel werkt. Zij merkten ook op dat eerdere CABazitaxel waarschijnlijk geen invloed heeft op hoe goed laparib werkt omdat de werkingswijze anders is. De ERG verklaarde dat sommige studies de BRCA-mutatiestatus zouden kunnen veranderen in het effect van de behandeling, en sommigen suggereerden het niet. In de technologiebeoordeling van cabazitaxel voor coabazi De commissie was van mening dat de behandeling met antraceline plus prednisolon geen klinische voordelen zou hebben, en in deze evaluatie stelde de commissie vast dat de behandeling met antraceline vergelijkbaar was met die met de controlearmen van PROFound en CARD. In antwoord op de raadpleging onderzocht de firma of de behandeling met Tropici niet kon worden vergeleken met de indirecte behandeling met Tropical, omdat de populatie in Tropici niet vergelijkbaar was met de populatie in PROFound, omdat mensen die waren opgenomen in Tropic geen behandeling hadden gehad met abiraterone of enzalutamide, zoals in PROFound of CARD, ook omdat er verschillen waren in de criteria voor opname en uitsluiting, en de vergelijking met de vergelijking met de vergelijkingsarmen tussen Tropic en Profound. De commissie stelde echter een scenario-analyse voor met inbegrip van Tropicic, die een klein effect had op de raming van de kostenefficiëntie. de indirecte behandeling van de onderneming, en dat de bevolking in Tropic deze onzekerheid waarschijnlijk niet zal verminderen. De commissie was van mening dat de totale overleving van de cabazitaxel-arm in CARD onderschat kon worden, omdat 33% van de mensen in de abiraterone- of enzalutamide-arm overschakelde op cabazitaxel na progressie van de ziekte. De klinische experts verklaarden dat de behandelingsshift in het onderzoeksprotocol van PROFound was opgenomen, maar niet in CARD. De commissie was van mening dat dit zou kunnen verklaren waarom er meer mensen zijn overgestapt op CARD-behandelingen dan op CARD-behandelingen. De conclusie luidde dat het niet gepast was om de behandeling in CARD aan te passen, maar dat er nog steeds onduidelijkheid bestond over de omvang van de effectschatting waarin de behandeling met cabazitaxel werd vergeleken. De commissie heeft vastgesteld dat de verdeling van de post-voortgangsbehandelingen bij PROFound niet vertrouwelijk is, en dat dit zowel de kosten van behandeling als de resultaten ervan zou beïnvloeden (zie paragraaf 3.19).Het bedrijf is van mening dat de verdeling van de post-voortgangsbehandelingen bij PROFound vertrouwelijk is, zodat hier niet gemeld kan worden.De commissie merkte op dat de verlengingsbehandelingen de gevarenratio's voor de algehele overleving van PROFound en CARDS zouden kunnen beïnvloeden.Als deze behandelingen anders zouden zijn dan die in het NHS, dan zouden de resultaten (en de kosten) van het onderzoek niet van toepassing zijn op het NHS. De commissie merkte op dat de meeste mensen in het PROFound en CARD abiraterone of en enzalutamide hadden gehad (van de mensen die een post-voortgangsbehandeling hadden gehad na cabazitaxel in CARD, 37% had abiraterone en 37% en 37% ezalutamide). Zij herinnerde eraan dat deze behandelingen geen klinische voordelen zouden hebben en niet zouden worden toegepast (zie punt 3.5). De commissie heeft vastgesteld dat het gebruik van radium-223 dioxine na progressie van de ziekte op olaparib in PROFound beperkt was (het percentage wordt als vertrouwelijk beschouwd en kan hier niet worden vermeld). 15% van de mensen in CARD had echter radium-223 dioxine na progressie van de ziekte op cabazitaxel. In reactie op de raadpleging heeft het bedrijf abiratredrone en enzalutamide uitgesloten van post-progression behandelingen om zich aan te passen aan de NHS-praktijk. Het bedrijf verklaarde dat het zich niet kon aanpassen aan de verschillen in totale overleving, omdat het niet over de gegevens beschikte. In plaats daarvan heeft het scenario-analyse uitgevoerd om te onderzoeken of de verschillen in de na-progresssss-behandelingen kunnen hebben geleid tot een verbetering of een verslechtering van de gevarenratio voor algehele overleving vanolaparib in vergelijking met abazitaxel met 5% en 10%. Het bedrijf was van mening dat een robuuste indirecte behandelingsvergelijking voorolaparib in vergelijking met docetaxel in de geen eerdere taxane-groep niet haalbaar was, omdat er geen bewijs was voor het gebruik van docetaxel in de desbetreffende populatie, en daarom heeft het bedrijf een verkennende indirecte behandeling vergeleken met de resultaten van Tax327, een fase 3 gerandomiseerde studie voor docetaxel plus prednison. In het onderzoek werd docetaxel plus prednison vergeleken met mitoxantrone plus prednison, waarvan het bedrijf dacht dat het geen actieve comparator was. Deze mitoxantrone plus prednisoncontrolearm werd gebruikt als anker voor de indirecte behandelingsvergelijking, met de veronderstelling dat het equivalent was aan de PROFound controlearm van abiraterone of en enzalutamide. Het primaire eindpunt in Tax327 was de totale overleving. Om het effect van laparib in vergelijking met de beste ondersteunende zorg te schatten, nam het bedrijf aan dat de abiraterone- of enzalutamide-herbehandelingsarmen van PROFound gebruikt konden worden als een indicatie voor de beste ondersteunende zorg. De resultaten van de analyses kunnen hier niet worden gemeld omdat het bedrijf ze vertrouwelijk acht, maar ze hebben aangetoond dat de totale overleving van laparib vergeleken met docetaxel kan toenemen en de progressievrije overleving kan toenemen in vergelijking met de best ondersteunende zorg. De commissie heeft vastgesteld dat de resultaten van beide vergelijkingen, waarschijnlijk veroorzaakt door de geringe omvang van de geen voorafgaande taxane-groep in het PROFound-onderzoek, een groot betrouwbaarheidsinterval vertonen. Olaparib was effectiever dan docetaxel of de best ondersteunende zorg voor mensen die geen eerdere taxaan hadden gehad, maar gezien de problemen met de analyses kwam de commissie tot de conclusie dat deze resultaten onzeker waren. In het PROFound-onderzoek zijn de basiseigenschappen van mensen algemeen toepasbaar op de NHS-praktijk, maar de vergelijkingsbehandeling is niet het volgende: "Olaparib is effectiever dan het terugtrekken met enzalutamide of abiraterone, maar deze vergelijking geeft de NHS-praktijk niet weer "# Eerdere behandeling met een taxaan lijkt niet van invloed te zijn op de effectiviteit vanolaparib bij PROFound "# De methode van het bedrijf voor het aanpassen van de behandeling bij PROFound voor het overschakelen op de behandeling van PROFound is geschikt, met inbegrip van recensoring "# De indirecte vergelijking vanolaparib met cabazitaxel voor de voorafgaande taxaangroep is onzeker vanwege verschillen tussen PROFound en CARD "# Het is niet geschikt voor het aanpassen voor het schakelen van behandelingen in kARD "# verschillen tussen NHS-post-voorgangsbehandelingen" en die in PROFound en CARD beïnvloeden de generalisiviteit van NHS-praktijk "# analyses vergelijken met contraparib" met de beste ondersteunende zorg voor de voorafgaande taxane groep. In zijn eerste presentatie gebruikte het bedrijf gegevens op patiëntenniveau van de PROFound Braca-mutation previous taxane subgroep om de absolute percentages van progressievrije overleving en algehele overleving te modelleren voor mensen die laparib hadden. Vervolgens gebruikte het de gevarenratio's voor progressievrije overleving en algehele overleving uit de indirecte behandeling vergeleken met die gegevens om de werkzaamheid van personen met cabazitaxel te modelleren. Het bedrijf gebruikte echter gevarenratio's uit de gelicenseerde populatie in plaats van uit de voorafgaande taxane subgroep. Het bedrijf verklaarde dat het dit deed omdat de werkzaamheid van Olaparib in de gelicenseerde populatie en eerdere taxanepopulaties vergelijkbaar was, en de vorige groep grotere patiëntenaantallen had. De commissie was het niet eens met de benadering van het bedrijf om een subgroep te vergelijken met de hele groep. De commissie was van mening dat het wenselijk was de gegevens die in het model worden gebruikt aan te passen aan de populatie die in overweging wordt genomen, indien mogelijk. In haar reactie op de raadpleging heeft de firma het met de commissie eens geworden en de gevarenratio's van de BrCA-modulatie voorafgaand aan taxaansubgroep gebruikt om model te maken voor de overleving van cabazitaxel in de voorafgaande taxaangroep. Bij de laatste data cut-off (maart 2020) die beschikbaar waren voor de totale overleving, verzamelde het onderzoek nog steeds gegevens zoals gepland en voor de voorafgaande taxanegroep waren er 41 gebeurtenissen (57%) metolaparib en 27 gebeurtenissen (77%) met abiraterone- of enzalutamide-herbehandeling. Het bedrijf gebruikte parametrische overlevingscurven om de proefgegevens te passen en extrapoleerde deze na de proefperiode omdat het model een lifetime horizon had gebruikt. Het bedrijf koos aanvankelijk voor een log-logistieke curve om de algehele overleving te modelleren, maar na de eerste vergadering van het comité veranderde zijn voorkeur voor behandeling. Het bedrijf had de flexibelere modellen onderzocht zoals gevraagd door het comité, maar vanwege de slechtere statistische fit, het bedrijf koos voor het exponentieel model, waarbij het de best fit was. Het bedrijf was het erover eens dat deze curven allemaal redelijk en mogelijk pessimistisch waren, maar dat de Rayleigh als de "worst case" beschouwd werd wat betreft de predicatie van de algehele overleving. Als gevolg daarvan koos het bedrijf voor de Weibull-distributie. De ERG merkte op dat dit de tweede voorkeursoptie was en dat er geen statistisch of zichtbaar verschil was tussen dit model en het Rayleigh-model. De ERG stelde vast dat het aantal patiënten na 24 maanden in leven was en dat dit leidde tot onzekerheid in de extrapolatie. De commissie stelde vast dat de resultaten van de kosten-batenanalyse gevoelig waren voor de verandering in de verdeling van de scenario-analyses van het bedrijf en het ERG. Hij was het ermee eens dat er weinig verschil was in visuele en statistische geschiktheid tussen de twee curven, zodat de beslissing over welke curve het beste zou zijn, indien de meest plausibele langetermijnsubstanties zouden worden vastgesteld. Wij moeten bij de besluitvorming rekening houden. De firma selecteerde de loglogistieke distributie om beide armen te extrapoleren in de vergelijkingen vanolaparib met docetaxel en de best ondersteunende zorg (zie rubriek 3.4). De ERG gaf de voorkeur aan de Rayleigh-distributie om beide armen in beide vergelijkingen te extrapoleren. De loglogistieke en Rayleigh-distributies hadden zeer vergelijkbare extrapolaties voor de docetaxelarm en de best ondersteunende zorgarmen in de twee verschillende vergelijkingen, maar er waren enkele verschillen tussen de verdelingen in de olaparib-armen in beide vergelijkingen. De firma gaf aan dat de loglogistieke distributie de beste visuele pasvorm had voor de Kaplan Meier-gegevens, de best statistische match, de beste statistische match en was gevalideerd door klinische input. De commissie heeft vastgesteld dat het verschil tussen de twee extrapolaties ongeveer 30 maanden geleden begon, dat de totale overleving na deze periode aanzienlijk hoger was toen de log-logistieke verdeling werd gebruikt om Olaparib voor beide vergelijkingen te extrapoleren. De commissie is tot de conclusie gekomen dat zowel de loglogistieke als de Rayleigh-distributies een goede visuele en statistische pasvorm hadden en dat er plausibele langetermijnvoorspellingen waren voor de overleving, zodat ze beide in aanmerking zouden nemen bij de besluitvorming. In zijn eerste aanvraag ging het bedrijf ervan uit dat mensen laparib hadden totdat de ziekte zich ontwikkelt, totdat de ziekte progressie in PROFound tot de behandelingsduur en -kosten van modelolaparib, hoewel er gegevens waren van PROFound op tijd tot het stoppen van de behandeling. Het deed dit om consistent te zijn met het onderzoek met cabazitaxel, dat gegevens over progressievrije overleving, maar niet over de tijd tot het stoppen van de behandeling verstrekte.Het bedrijf verklaarde dat schattingen van de mediane progressievrije overleving en de mediane tijd tot het stoppen van de behandeling met PROFound vergelijkbaar waren. De commissie stelde echter vast dat mensen om andere redenen dan progressie van de ziekte kunnen stoppen, bijvoorbeeld negatieve effecten of persoonlijke keuzes, de ERG de voorkeur gaf om de tijd te gebruiken om de behandelingsgegevens van PROFound te stoppen. Daarom is de tijd om de behandeling stop te zetten en de progressievrije overleving waarschijnlijk meer uitgelijnd voor cabazitaxel dan voor laparib, dat als dagelijkse tablet wordt ingenomen. Ook omdat cabazitaxel minder duur is dan laparib, zou de neiging om progressievrije overleving te gebruiken om de kosten te schatten lager zijn dan die van laparib. In antwoord op de eerste raadpleging heeft de firma ingestemd met de conclusie van de commissie, met name dat de tijd om de behandeling stop te zetten beter wordt geschat op de duur en de kosten van de behandeling van olaparib dan progressievrije overleving. Voor de raming van de kosten van OLAparib in zijn oorspronkelijke aanvraag gebruikte de firma de gemiddelde relatieve dosis-intensiteit van PROFound, de relatieve dosis-intensiteit is het percentage van de geplande dosis van een geneesmiddel dat iemand over een bepaalde periode neemt. De ERG verklaarde dat de gemiddelde relatieve dosis-intensiteit niet goed was in verhouding tot het percentage van een geplande dosis van een druggebruiker in de loop van de tijd. De ERG gaf dus geen nauwkeurige schatting van de gemiddelde kosten per patiënt van OLAparib tijdens het onderzoek en was ook niet geschikt voor extrapolatie. De ERG gaf er de voorkeur aan de mediane relatieve dosis-intensiteit te gebruiken. Het bedrijf stelde in zijn reactie op de raadpleging voor dat de kosten van Olaparib op passende wijze weerspiegeld werden in het model, omdat de tijd voor het stopzetten van de behandeling gebaseerd was op individuele patiëntengegevens, waaruit bleek dat het geen aanvullende analyse had uitgevoerd op basis van individuele dosis, omdat het model niet gevoelig was voor relatieve dosisintensiteit. Het stelde voor dat dit werd aangetoond in zijn scenarioanalyse, waarin een volledige dosis werd aangenomen voor de gehele duur van de behandeling (dat wil zeggen, 100% relatieve dosisintensiteit). De ERG benadrukte dat deze bezorgdheid niet van toepassing zou zijn op cabazitaxel omdat het wordt toegediend als een intraveneuze behandeling in het ziekenhuis. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat zij een minimale drugsverspilling met olaparib verwachten, omdat artsen snel een dosisaanpassing toepassen bij het vaststellen van de juiste dosis voor een individuele persoon. De commissie was ervan overtuigd dat het geschikt was voor het bedrijf om de verspilling van geneesmiddelen in zijn model uit te sluiten. De firma had de voorkeur gegeven aan het gebruik van individuele patiëntengegevens van PROFound voor de berekening van de kosten per patiënt vanolaparib, maar erkende dat dit een klein effect had op de kostenefficiëntieresultaten. De firma en de ERG hebben de kosten van G-CSF verhoogd met de kosten van het gebruik van cabazitaxel. In haar oorspronkelijke aanvraag ging de firma ervan uit dat alle mensen die cabazitaxel hadden, gedurende 14 dagen anti-G-CSF hadden, dit om het gebruik van CARD, en de vergunning voor het in de handel brengen van cabazitaxel, waarbij de behandeling met G-CSF "meestal tot 14 dagen" werd aanbevolen, verklaarde de ERG dat de werkwijze van het bedrijf het gebruik van G-CSF overschatte. In het basisgeval ging de ERG ervan uit dat een lager percentage mensen G-CSF had, gebaseerd op de resultaten van het onderzoek van het bedrijf met klinische deskundigen (het bedrijf achtte de exacte schatting vertrouwelijk, zodat het hier niet kon worden gemeld). De commissie is tot de conclusie gekomen dat de raming van de kosten van preventieve G-CSF in de cabazitaxel-arm door de ERG passend was en dat de onderneming deze benadering ook had gevolgd in haar herziene kosten-batenanalyse. Zowel het bedrijf als de ERG hebben de kosten van behandelingen na progressie van de ziekte opgenomen opolaparib en cabazitaxel. De firma heeft uitgelegd dat het model mensen slechts 1 actieve behandeling na progressie van de ziekte mogelijk maakte. De ERG merkte op dat de mensen in PROFound gemiddeld meer dan 1 actieve behandeling hadden gehad na progressie van de ziekte. De klinische experts bevestigden dat mensen meerdere behandelingen kunnen ondergaan na progressie van de ziekte in de NHS-praktijk. Na technische betrokkenheid dachten zowel het bedrijf als de ERG dat hetzelfde percentage van mensen waarvan de ziekte zich heeft ontwikkeld opolaparib of cabazitaxel een actieve behandeling zou krijgen. De firma gaat ervan uit dat de precieze proporties van mensen die elke behandeling na progressie van de ziekte op laparib of cabazitaxel ondergaan, vertrouwelijk zouden zijn, zodat ze hier niet gemeld kunnen worden. De commissie herinnerde de commissie eraan dat er belangrijke verschillen waren (zie paragraaf 3.9) en dat het gebruik van de standaardbehandelingen na de ingreep geen afspiegeling is van de NHS-praktijk, dat de behandeling met abiratredrone of enzalutamide niet zou plaatsvinden in de NHS-praktijk, wat door de klinische deskundigen is bevestigd, en dat de schatting van het bedrijf voor het aantal personen dat radium-223 promille in de olaparib-arm had gekregen, te laag was. Zij waren ook van mening dat de schatting van de ERG dat 55% van de personen in beide armen radium-223 promille te hoog zou hebben. In haar reactie op de raadpleging was het bedrijf van de behandeling met abiratredrone en en enzalutamide uitgesloten. Uit de gegevens blijkt dat mensen die laparib gebruiken, dan als vervolgtherapie kunnen worden behandeld voordat radium-223 expiraterij, waarbij ook wordt beweerd dat het waarschijnlijk is dat mensen wier ziekte zich ontwikkelt op cabazitaxel hun behandelingsmogelijkheden hebben uitgeput, afgezien van radium-223 expiraterij. Een groter percentage mensen met radium-223 expiraterij dan in het model is waarschijnlijk dan te zien is waarschijnlijk, en het bedrijf benadrukte dat, nadat het abiraterone en en enzalutamide van zijn model had uitgesloten, het aandeel van andere behandelingen in het model is toegenomen. Het bedrijf heeft 2 scenario-analyses uitgevoerd om het effect van de post-progressiebehandeling te onderzoeken, waarbij het uitgesloten was van: ## Hazard ratio's from the BrCA-mutation previous taxane subgroep of PROfound should be used to model results for cabazitaxel ## De benadering van het bedrijf en de ERG om de totale overleving van beide behandelingen in de voorafgaande taxane groep te extrapoleren lijkt plausibel te zijn # Zowel de benadering van het bedrijf als die van ERG om de totale overleving van beide behandelingen in de geen voorafgaande taxane groep te extrapoleren is plausibel # Treatment costs ## Data on time to stoping treatment moet gebruikt worden om de duur en de kosten van de behandeling te modelleren. De commissie was het erover eens dat zowel de raming van de kosten na de progressie van de behandeling door de onderneming als die van de ERG geen afspiegeling was van de NHS-praktijk, maar erkende dat een adequate aanpassing voor deze verschillen wellicht niet mogelijk is, en dat het waarschijnlijk een minimaal effect zou hebben op de resultaten van de kosten-batenanalyse. Daarom is zij tot de conclusie gekomen dat beide benaderingen niet ideaal waren, maar aanvaardbaar voor de besluitvorming. Alvorens met de behandeling met olaparib te beginnen, moeten de mensen een BRCA-mutatie laten bevestigen met behulp van een gevalideerde test. In paragraaf 5 van de NICE-handleiding bij de evaluatie van de technologiemethode wordt gesteld dat "als een diagnostische test om de aanwezigheid of afwezigheid van deze biomarker vast te stellen uitsluitend wordt uitgevoerd ter ondersteuning van de beslissing over de behandeling van de specifieke technologie, dan moeten de bijbehorende kosten van de diagnosetest worden opgenomen in de evaluaties van de klinische en kostenefficiëntie". Het bedrijf heeft de kosten van de tests voor BRCA-mutaties in zijn oorspronkelijke basisgeval uitgesloten. De klinische deskundigen hebben geadviseerd dat de preprevalentie van BRCA-mutaties bij mensen met hormoon-relapsed metastatisch prostaatkanker ongeveer 10% bedraagt. In het kader van de behandeling van BRCA-mutaties heeft het bedrijf ingestemd met de methode van ERG's en met de methode van ERG's, waarbij het bedrijf de standaard NHS-behandelingen wil uitvoeren. In het klinische onderzoek van het Cancer Drugs Fund is gebleken dat de klinische leading van het NHS-onderzoek ook testkosten omvat. De ERG heeft uitgelegd dat het de kosten heeft berekend voor de identificatie van 1 persoon met BRCA-mutaties door de kosten per test toe te passen aan de verwachte prevalentie van BRCA-mutaties bij mensen met hormoon-relapsed metatisch prostaatkanker. De commissie erkende dat de herziene bedrijfsbenadering gepast was. Het bedrijf heeft geen actieve behandeling gehad na progressie, dat wil zeggen de beste ondersteunende zorg direct na de behandeling metolaparib of cabazitaxel. De firma heeft uitgelegd dat dit dubbeltelling van de kosten van de beste ondersteunende zorg vermeden werd. Het heeft ook uitgelegd dat de modelstructuur geen schatting mogelijk maakte van de kosten van de beste ondersteunende zorg na actieve behandeling. De ERG was het niet eens met de aanpak van het bedrijf en ging er in plaats daarvan van uit dat de kosten van de beste ondersteunende zorg voor iedereen zouden zijn gemaakt, ongeacht of een persoon een actieve behandeling na progressie van de ziekte had ondergaan. De klinische en de patiëntenexperts verklaarden dat iedereen palliatieve zorg zou krijgen nadat actieve behandelingen waren gestopt, en dat dit voor iedereen hetzelfde zou zijn. In zijn reactie op de raadpleging heeft het bedrijf ingestemd met de methode van de ERG en heeft deze aanpak gevolgd in zijn herziene model voor de kostenefficiëntie. Het bedrijf en de ERG gebruikten nutswaarden van PROFound voor de progressievrije en post-voortgangsgezondheidstoestanden, de nutswaarden worden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden vermeld. Het bedrijf heeft EQ-5D-5L-waarden van PROFound in kaart gebracht om EQ-5D-3L-waarden te genereren. Het bedrijf modeleerde slechtere kwaliteit van leven met cabazitaxel en prednison dan met olaparib. De behandeling met Cabazitaxel werd geassocieerd met een extra afbraak van -0023 (Matza et al. 2013) omdat het intraveneus wordt toegediend. Toen de mens stopte met het gebruik van cabazitaxel, werd het gebruik ervan teruggedraaid tot hetzelfde resultaat als dat vanolaparib. Het bedrijf gebruikte gemiddelde nutsverminderingen die gepaard gingen met ongewenste gebeurtenissen en de gemiddelde duur van de negatieve effecten van de evaluatie van NICE-technologie op cabazitaxel voor met cholidof-relaps behandeld met docetaxel. De commissie herinnerde eraan dat er geen enkele vergelijking relevant zou zijn voor mensen die geen behandeling met docetaxel hadden gehad en die geen behandeling met docetaxel hadden gehad. De commissie herinnerde er ook aan dat de groep die geen behandeling met een taxaan had gehad, waarschijnlijk mensen zou vertegenwoordigen die geen docetaxel in de klinische praktijk hadden of mochten hebben. Om de behandeling met contraparib te vergelijken met de best ondersteunende zorg, heeft het bedrijf bijvoorbeeld de behandeling met een tarifaire of enzalutamide-arm van PROFound als een proxy gebruikt. Tijdens de tweede vergadering van het comité heeft de commissie vastgesteld dat de verkennende analyses van de groep zonder voorafgaande behandeling met de groep van taxanes van het bedrijf geen afspiegeling waren van de voorkeuren van de commissie voor de voorafgaande groep van taxanes, bijvoorbeeld: uitgaande van het feit dat hetzelfde percentage van personen waarvan de ziekte op basis van laparib of cabazitaxel een actieve behandeling zou hebben ondergaan. De commissie herinnerde eraan dat, hoewel er een voordeel zou kunnen zijn voor Olaparib in de algemene en progressievrije overleving, er sprake was van substantiële onzekerheid in de effectschattingen van de indirecte behandelingsvergelijking voor de niet-voorafgaande subgroep taxane (zie paragraaf 3.12). Zij kwam tot de conclusie dat de verkennende analyses van het bedrijf voor mensen die geen taxaan hebben gehad onzeker waren en dat zij hiermee rekening zou houden bij de besluitvorming. De ERG verklaarde dat voor de voorafgaande taxanegroep de totale overleving met cabazitaxel minder dan een gemiddelde van 24 maanden was wanneer gebruik werd gemaakt van zowel de Weibull curve (bedrijfsgeactualiseerde basiscase) als de Rayleigh curve (basiscase van de ERG) om de totale overleving in het model te extrapoleren.Het bedrijf presenteerde ook resultaten van andere onderzoeken naar met hormonen gelapseerde gemetastaseerde prostaatkanker, COU-AA-301 en AFFIRM, waarbij de gemiddelde totale overleving met enzalutamide of abirateronebehandeling tussen 16 en 18 maanden varieerde.De commissie stelde vast dat voor de no previous taxane groep de totale overleving met cabazitaxel ook minder dan een gemiddelde van 24 maanden bedroeg, toen gebruik werd gemaakt van zowel de log-logistieke curve (basisgeval van de onderneming) als van de Rayleigh curve (basisgeval van de ERG) om de totale overleving te extrapoleren. De commissie heeft tevens vastgesteld dat nieuwe hormonale middelen nu veel eerder beschikbaar zijn in het behandelingstraject (zie rubriek 3.1), wat zou betekenen dat volgens de gegevens die momenteel worden gepresenteerd, ook eerder nieuwe hormonale middelen kunnen worden aangeboden, wat zou kunnen leiden tot een langere levensverwachting dan volgens het model van het bedrijf, maar volgens de huidige gegevens was het waarschijnlijk dat aan de criteria voor het einde van het leven is voldaan, en dat aan de criteria voor het verkrijgen van een taxaan is voldaan. Er moet voldoende bewijsmateriaal zijn om aan te tonen dat de behandeling een verlenging tot het leven mogelijk maakt, doorgaans met een extra periode van ten minste drie maanden ten opzichte van de huidige NHS-behandeling.Ook moeten de beoordelingscommissies ervan overtuigd zijn dat: de schattingen van de verlenging tot het leven voldoende robuust zijn en kunnen worden aangetoond of redelijkerwijs worden afgeleid uit ofwel progressievrije overleving ofwel algemene overleving (rekening houdend met de processen waarbij crossover is opgetreden en in aanmerking is genomen bij de evaluatie van de effectiviteit) en dat de kosten-efficiëntieschattingen van Olaparib een kosteneffectieve behandelingsmogelijkheid is voor mensen die een taxane hebben gekregen tegen de prijs die door het bedrijf is gekozen vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor olaparib, cabazitaxel en andere post-progressietherapieën. De commissie erkende ook dat het bedrijf een aantal van zijn voorkeuren heeft onderzocht op basis van scenario-analyses, en dat het een kleine impact had op de kosten-batenanalyses, en dat het bedrijf onderzocht had: of het betrokken product kon worden opgenomen in de indirecte behandelingsvergelijking (zie paragraaf 3.9), waarbij slechts een deel van de personen die cabazitaxel hadden een profylactische G-CSF-behandeling heeft gehad, en deze behandeling gedurende gemiddeld 7 dagen had ondergaan (zie paragraaf 3.18), uitgaande van behandelingen die beschikbaar waren voor mensen na progressie op laparib of cabazitaxel, zonder herbehandeling met abiratredrone of en enzalutamide (zie paragraaf 3.19), waarbij werd aangenomen dat de kosten van de best ondersteunende zorg voor de patiënt gelijk zijn, ongeacht of mensen een actieve behandeling na progressie hadden ondergaan (zie paragraaf 3.20), inclusief de kosten van tests op de BRCA-mutaties (zie paragraaf 3.21), die betrekking hadden op andere kleine verschillen tussen de modellen van het bedrijf en de ERG-modellen, zoals veronderstellingen in verband met bot- en CT-scans), terwijl de behandelingskosten van ADT werden onderzocht. De Commissie juridische zaken en interne markt heeft besloten dat de procedure voor de beoordeling van de risico's voor de kosten van de post-voortgangsbehandelingen in het NHS (zie paragraaf 3.19).De richtsnoeren van de Commissie juridische zaken en interne markt voor de beoordeling van de technologie wijzen erop dat boven een meest plausibele incrementele kosten-efficiëntieverhouding (ICER) van £20.000 per jaar voor de aanpassing van de kwaliteit (QALY) wordt geoordeeld over de acceptatie van een technologie als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen, rekening zal worden gehouden met de mate van zekerheid rond de ICER en of de technologie voldoet aan de criteria voor de "levensuiteindbehandeling aan het einde van het leven". De commissie heeft rekening gehouden met de kosten-batenanalyse, waarbij gebruik werd gemaakt van de voorkeursschattingen voor lalaparib in vergelijking met cabazitaxel, die doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen voor personen die behandeld zijn met een taxaan, zoals Weibull en Rayleigh-curves voor de extrapolering van de totale overlevingsgraad, en de hogere drempel voor het einde van het levenscriteria, zodat de commissie een behandeling met een taxaan zou kunnen aanbevelen voor gebruik in het NHS voor de behandeling van met hormonen afgezette gemetastaseerde prostaatkanker met BrCA1- of BrCA2-mutaties die zich heeft ontwikkeld na abiraterone of enzalutamide bij volwassenen die behandeld zijn met een taxaan. De commissie herinnerde aan de hoge onzekerheid over de resultaten van de kosten-batenanalyse van het bedrijf voor de groep mensen die niet behandeld is met een taxaan (zie punt 3.23), en wees erop dat zij geen model heeft gezien voor de groep van personen die geen taxaan in NHS-gebruik kunnen of mogen hebben. Zoals de groep "voorgaande taxaan", heeft de commissie, vanwege de onzekerheden met het bewijsmateriaal, besloten dat de maximaal aanvaardbare ICER beneden het einde van de levensverwachting moet liggen. De commissie was het erover eens dat de probabilistische extra kosten-efficiëntieverhouding (ICER) de onzekerheid in verband met de analyses beter zou kunnen opvangen. Vanwege de vertrouwelijke reducties voor cabazitaxel, radium-223 dioxine, filgrastim en leuproreline, kunnen de kosten-efficiëntieresultaten hier niet worden gemeld. Ik kan het niet, mag het niet zijn, of wil het niet hebben. De commissie heeft ook opgemerkt dat sommige mensen met prostaatkanker niet kunnen worden geïdentificeerd als mannen. De leeftijd, geslacht en geslachtsverandering zijn beschermd volgens de wet op de gelijkheid van mannen en vrouwen, die onder de wet op de gelijkheid van mannen en vrouwen vallen. Het bedrijf beschouwde dit als inherent innoverend omdat het het eerste middel was voor metastatisch hormoon-relapsed prostaatkanker met een specifieke biomarker. Het gaf ook aan dat de noodzaak om te testen op de BRCA-mutatie voordat het gebruik van laparib eerdere diagnoses kan stimuleren en tot kostenbesparingen in de NHS kan leiden. Het bedrijf verklaarde ook dat er bredere voordelen zouden zijn voor eerdere identificatie van de BRCA-mutaties, vooral als de besmetting waar is. De commissie hoorde echter dat in de NHS de BRCA-mutatietests die gebruikt zouden worden, zouden bestaan uit het testen van de tumor. De commissie stelde echter vast dat het bedrijf een relatieve toename van het nut voor de behandeling met olaparib had gemodelleerd in vergelijking met cabazitaxel, zodat zij van mening was dat deze voordelen afdoende in de economische modellen waren opgenomen, en dat de commissie van mening was dat een technologische vernieuwing, een substantiële wijziging in het beheer van een voorwaarde en een verbetering van de voordelen die niet voldoende in de economische analyse zijn opgenomen, beide noodzakelijk waren. Olaparib is niet innovatief omdat het geen voordelen biedt die nog niet in de modellen zijn opgenomen.
| 9,623 | 7,092 |
78b1eed424585f4b6f16e847c71381c504892b3b
|
nice
|
Tafasitamab met lenalidomide voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom Tafasitamab met lenalidomide voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen over tafasitamab (Minjuvi) met lenolidomide voor gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom bij volwassenen die geen autologe stamceltransplantaat kunnen ondergaan. Het klinische bewijs is afkomstig van een klein onderzoek dat tafasitamab plus lenalidomide niet direct vergeleek. Indirecte aanwijzingen wijzen erop dat mensen die tafasitamab plus lenalidomide hebben, meer tijd hebben voordat hun ziekte erger wordt dan mensen met polamonia vedotine plus rituximab en bendamustine. Het suggereert ook dat zij langer leven, maar er is onzekerheid over deze resultaten omdat de overlevingstijden voor mensen die polamonia vedotine plus rituximab en bendamustine hebben, omdat de overlevingstijden voor mensen die polamonia vedotine plus rituximab en bendamustine gebruiken, geen afspiegeling zijn van de werkelijke overlevingstijden van de behandeling in klinische praktijk, vergeleken met die van bendamustine en rituximab alleen. Tafasitamab plus lenalidomide voldoet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een levensverlengende behandeling aan het einde van het leven, omdat mensen met een standaardbehandeling (polatzumab vedotine plus rituximab en bendamustine) voor gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom gemiddeld minder dan 2 jaar zullen leven. Maar alle kosten-batenanalyses voor tafasitamab plus lenalidomide zijn hoger dan het bereik dat NICE gewoonlijk beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen voor einde van het leven. Daarom kan het niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Omdat de kosten-batenanalyses hoog en onzeker zijn en verdere aanwijzingen onwaarschijnlijk om deze onzekerheid op te lossen, kan het ook niet worden aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugsfonds. Tafasitamab (Minjuvi, Inmocyten) is geïndiceerd, in combinatie met lenalidomide gevolgd door tafasitamab monotherapie, voor "de behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom die niet in aanmerking komen voor een autologe stamceltransplantatie". Tafasitamab kost £705 per 200 mg injectieflacon met poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie (zonder BTW; indiening door bedrijven). Tafasitamab kost £120,639 voor 12 maanden behandeling in jaar 1 en vanaf £95,049 voor jaar 2. De prijs van lenalidomide per 21-capsule pack varieert naar grootte van de capsule: £3,426,00 (2,5 mg), £3,570,00 (5 mg), £3,675,00 (7,5 mg), £3,780,00 (10 mg), £3,969,00 (15 mg), £4,168,50 (20 mg) en £4,368,00 (25 mg; alle prijzen exclusief BTW; BNF on-line toegankelijk februari 2023). De firma heeft een commerciële regeling voor tafasitamab, die zou zijn toegepast indien de technologie was aanbevolen. De ziekte wordt behandeld met het doel te genezen, maar 10% tot 15% van de mensen heeft primaire refractaire ziekten en 20% tot 30% terugval. Een reactie van een deskundige van een patiënt verklaarde dat de prognose voor mensen met een recidief of een refractaire ziekte buitengewoon slecht is. De behandelingen zijn zeer intensief, hebben een langdurig verblijf in het ziekenhuis nodig en kunnen ernstige bijwerkingen veroorzaken, zelfs na beëindiging van de behandeling. Elke behandeling die wordt gegeven in een polikliniek (dat wil zeggen zonder een verblijf in het ziekenhuis) zou een belangrijk, positief effect hebben op de kwaliteit van mensen met de aandoening en hun families. De psychologische, sociale en economische gevolgen van de ziekte voor zowel de patiënt als hun verzorgers zijn aanzienlijk. De klinische experts verklaarden dat recidiente of refractaire ziekte wordt behandeld met behulp van een monologe stamceltransplantatie gevolgd door een monologe stamceltransplantatie. Het comité heeft vastgesteld dat relapsed or refractar diffuse large B-cel lymphoma een verwoestende aandoening is met een slechte prognose, en dat mensen met een aandoening een hoge onvervulde behoefte hebben aan effectieve behandelingen met beheersbare bijwerkingen. De firma rechtvaardigde ook de keuze van vergelijkingsmiddelen door te zeggen dat er beperkte gegevens beschikbaar waren voor de andere comparatoren. Bovendien wees zij erop dat bendamustine met rituximab werd beschouwd als een redelijke indicatie voor standaardbehandeling in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE over polatumone vedotine met rituximab en bendamustine voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom.De klinische experts zeiden dat sommige van de lage-intensity chemotherapieschema's (met of zonder rituximab) zelden worden gebruikt. Polatorium vedotine met bendamustine en rituximab zijn grotendeels in de plaats gekomen van andere opties en zijn nu standaardzorg voor mensen met recidief of refractaire ziekten die geen autologe stamceltransplantaat kunnen hebben. rituximab was de voornaamste comparator. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Inmone is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep ERG, en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. # Clinical need ## Mensen met een diffuus groot B-cellymfoom zouden blij zijn met een nieuwe behandelingsmogelijkheid die aanvaardbaarder is en de resultaten verbetert. # Clinical management ## Polatuzumab vedotine met bendamustine en rituximab is standaardzorg voor mensen die geen autologe stamceltransplantaat kunnen krijgen Tafasitamab heeft een vergunning voor het in de handel brengen in combinatie met lenalidomide voor de behandeling van gerecideerde of refractaire diffuse grote B-cellymfoma bij volwassenen die geen autologe stamceltransplantaat kunnen hebben. Het klinische bewijs voor tafasitamab met lenalidomide kwam voort uit de fase 2 L-MIND-studie. Dit is een lopende multicentrische, open-label studie van tafasitamab met lenalidomide bij mensen met gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom die geen autologe stamceltransplantatie kon ondergaan. Omdat de studie open is, zijn mensen in het onderzoek en hun zorgverleners op de hoogte van de toewijzing van de behandeling. De commissie benadrukte dat de studie klein is, met 81 mensen gerekruteerd, waarvan 5 uit het Verenigd Koninkrijk. Op de oktober 2020-gegevens werd de mediane duur van de blootstelling aan tafasitamab met lenalidomide vastgesteld op 9,2 maanden. Het primaire eindpunt van het objectieve responspercentage (gedeeltelijke en volledige respons) was 58%. De mediane totale overleving was 33,5 maanden en de mediane progressievrije overleving was 11,6 maanden. In Northend et al. was 69% in vergelijking met 54% in L-MIND. Er werden ook verschillen vastgesteld voor de aanwezigheid van omvangrijke ziekten, de scores van de internationale Prognostische Index, het aantal lijnen van eerdere therapie, en de refractie ten opzichte van eerdere behandeling. De commissie was van mening dat de resultaten van het onderzoek veelbelovend waren, maar kwam tot de conclusie dat het ontbreken van een directe vergelijking met een behandeling de gegevens moeilijk maakt. Omdat L-MIND een eenarmig onderzoek is, waren indirecte behandelingsvergelijkingen nodig om de relatieve werkzaamheid van tafasitamab plus lenalidomide te bepalen in vergelijking met andere behandelingen, waarbij gebruik werd gemaakt van 2 indirecte behandelingsvergelijkingen: een rekbaarheidscijfer met RE-MIND2 en een aangepaste indirecte vergelijking met gepubliceerde studies. RE-MIND2 was een observationeel, terugwerkend cohortonderzoek van 3,454 volwassenen met recidief of refractair diffuus groot B-cellymfoom, waaronder 115 mensen uit het Verenigd Koninkrijk. Het bedrijf gebruikte een score die overeenkomt met de score van de naastgelegen populatie die overeenkomt met de score van de populatie in 4 gepubliceerde onderzoeken naar vergelijking met vergelijking met vergelijking met L-MIND, gebaseerd op 9 basische covarianten. Het bedrijf koos indirecte bewijsbronnen op basis van aanpassing aan gepubliceerde resultaten, wat ertoe leidde dat RE-MIND2 niet werd geselecteerd voor polettuzumabvedotine met bendamustine en rituximab. Alle indirecte vergelijkingen wezen erop dat tafasitamab met lenalidomide de progressievrije en totale overlevingsratio verbeterde in vergelijking met de vergelijkende onderzoeken, maar dat dit niet altijd statistisch significant was. De ERG wees erop dat RE-MIND2 bestaat uit samengevoegde individuele gegevens en in principe de voorkeur geniet boven de aanpassing van de interventiepopulaties in de aangepaste indirecte vergelijkingen. potentiële vooroordelen, de resultaten van de indirecte vergelijkingen waren zeer onzeker. De ERG stelde de geldigheid van de algemene en progressievrije overlevingsparametrische extrapolaties voor polatzumab vedotine met bendamustine en rituximab ter discussie: de firma heeft de afzonderlijke gevarenratio's berekend voor de periode tot maand 4 en na maand 4 voor zowel de overlevingsresultaten als de aangepaste indirecte behandelingsvergelijking. De firma heeft deze gevarenratio's toegepast op de overlevingsratio's voor tafasitamab met lenalidomide om de overlevingsdistributies voor polattuzumab vedotine met bendamustine en rituximab te berekenen. De firma rechtvaardigde deze stuksgewijze benadering van de schatting van de gevarenratio's door te zeggen dat het alternatief, een constante gevarenratio, niet mogelijk was omdat de evenredige risico'stest mislukte. De klinische deskundigen waren van mening dat de ramingen van de firma redelijk waren omdat ze dichter bij de gepubliceerde literatuurschattingen van de gemiddelde totale overleving van polatumzumab vedotine met bendamustine en rituximab waren dan de ramingen van de firma. De firma rechtvaardigde de methodologie ervan door te zeggen dat het door klinische deskundigen werd gecontroleerd, dat de resultaten het verst waren afgestemd op de praktijkgegevens en dat onnodige complexiteit werd vermeden. Zo heeft de commissie onderzocht hoe de gegevens van Sehn et al. (2022) in de indirecte vergelijkingen kunnen worden opgenomen. Bijvoorbeeld, de polattuzumab vedotine met bendamustine en rituximab hazard ratio van Sehn et al. kan worden toegepast op de overlevingsresultaten voor de propensity score-matched bendamustine en rituximab populatie. Of, onafhankelijke overlevingsmodellen kunnen worden aangebracht op de Sehn et al. Kaplan Meier curves, waarbij een derde arm voor tafasitamab met lenalidomide wordt toegevoegd aan bendamustine en rituximab uit de overeenstemmende indirecte vergelijking; dit zou een gedeeltelijk verankerde indirecte vergelijking hebben opgeleverd. De klinische deskundigen bevestigden ook dat de overleving van polattuzumab vedotine plus bendamustine en rituximab vergeleken met alleen bendamustine en rituximab verbetert, maar dat dit niet volledig tot uiting komt in de modellen van het bedrijf, met slechts een klein verschil in overlevingsschatting. De commissie kwam tot de conclusie dat de parametrische extrapolaties van het bedrijf voor polamustine en rituximab met bendamustine en rituximab onwaarschijnlijk waren, maar dat ook rekening werd gehouden met de feedback van klinische deskundigen over de resultaten die werden waargenomen in de klinische praktijk die in reactie op het beoordelingsdocument werden voorgelegd. De resultaten weerspiegelen beter de absolute en relatieve voordelen van polattuzumab vedotine met bendamustine en rituximab vergeleken met bendamustine en rituximab alleen, zoals blijkt uit de richtlijnen van NICE over polattuzumab vedotine met rituximab en bendamustine. De firma en de firma ERG waren het erover eens dat de log-normale parametrische extrapolatie van de totale overlevingsgegevens van L-MIND voor tafasitamab met lenalidomide de meest geschikte benadering was. Aanvankelijk koos de firma voor een algemene gammadistributie die was afgestemd op de gegevens van L-MIND om de progressievrije overleving van tafasitamab met lenalidomide te modelleren, en de ERG gaf de voorkeur aan een log-normale verdeling. De ERG merkte echter op dat het daaruit voortvloeiende gevaarsprofiel niet strookte met de voorspellingen van de door de firma geraadpleegde klinische deskundigen en dat de progressievrije overleving op lange termijn overschatte. De commissie stelde vast dat de modelmatige progressievrije overlevingsprovalsulaties voor tafasitamab met lenalidomide niet in overeenstemming waren met de prognoses van de door de firma geraadpleegde klinische deskundigen, omdat de patiënt het onderzoek naar het einde van de L-MIND Kaplan-Meier-curve had uitgevoerd. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de benadering van het bedrijf voor het modelleren van tafasitamab met lenalidomide in zijn bijgewerkte basiscase passend was, maar heeft tevens gewezen op de inherente onzekerheid. Het ontbreken van een directe vergelijking met een behandeling maakt de klinische gegevens moeilijk te interpreteren ## De resultaten van de indirecte vergelijkingen van behandelingen zijn zeer onzeker: het economische model van het bedrijf is geschikt voor de besluitvorming De onderneming heeft een drie-statenmodel gepresenteerd voor de verdeling van de overleving, om de kostenefficiëntie van tafasitamab plus lenalidomide te schatten in vergelijking met rituximab plus gemcitabine en oxaliplatine, polatumon plus bendamustine en rituximab, en bendamustine plus rituximab. De commissie was het erover eens dat de modelstructuur van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. De totale en progressievrije overlevingskansen voor polataminevedotine met bendamustine en rituximab zijn zeer onzeker. De commissie was ook op de hoogte van de conclusies van het panel over de korte levensverwachting als onderdeel van NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor avelumab voor de handhaving van lokaal gevorderde of gemetastaseerde urotheliaire kanker na platinumbehandeling, met name punt 87 van het besluit tot beroep (zie de definitieve beoordelingsbeslissing 2-comitéverslagen). Deze punten hebben betrekking op de volgende punten: De praktijkervaring in het NHS met polattuzumab vedotine met bendamustine en rituximab. In antwoord op het evaluatieadvies verklaarden de klinische experts dat de resultaten van de overleving in de klinische praktijk minder gunstig waren dan de schattingen in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE over polatuzumab vedotine met rituximab en bendamustine. De recente Northend et al. (2022) studie rapporteerde over real-world gegevens uit het Verenigd Koninkrijk, waaronder 133 personen (78 met standalone behandeling in plaats van overbrugging met chimerische antigenreceptor T-celtherapie). Klinische experts verklaarden dat hun ervaring meer consistent was met de schattingen van Northend et al. (mediane survival 10,2 maanden) en Sehn et al. (20022; mediane overleving 12,4 maanden) dan de schattingen van NICE' s survival op het gebied van polattuzumab vedotine (gemiddelde niet-gediscounted survival van meer dan 48 maanden). De ERG erkende dit, maar verklaarde dat zij niet verwachtte dat het een grote impact zou hebben op de resultaten omdat het slechts enkele mensen in het onderzoek betrof. De commissie heeft zich gebogen over de criteria voor de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in rubriek 6.2.10 van de NICE-handleiding voor de evaluatiemethoden van de technologie 2013. Dit zijn: de behandeling is geïndiceerd voor mensen met een korte levensverwachting, normaal gesproken minder dan 24 maanden en er zijn beperkte gegevens uit klinische studies voor tafasitamab met lenalidomide. De enige bron van bewijs voor deze evaluatie was een fase 2-studie met één arm van 80 personen (L-MIND). De relatief kleine omvang van dit onderzoek, de korte mediane follow-up (13,2 maanden) en het ontbreken van gegevens die het met de gebruikelijke NHS-behandelingen vergelijken, maakt het moeilijk om de vergelijkende klinische effectiviteit van tafasitamab met lenalidomide te beoordelen. Het comité heeft overwogen de overlevingsschattingen voor polettuzumab vedotine met bendamustine en rituximab te vergelijken met de oorspronkelijke studie van Sehn et al. (2019) en de follow-upstudie van Sehn et al. (2022) De ERG heeft aangetoond dat de resultaten van de follow-upstudie aanzienlijk verschilden van die welke door het comité voor de beoordeling van de technologie van NICE zijn goedgekeurd met betrekking tot polattuzumab vedotine. Bij deze evaluatie werd een schatting gemaakt van de overleving met polattuzumab vedotine met bendamustine en rituximab van meer dan 4 jaar (ongedisconteerd). De commissie heeft vastgesteld dat dit cijfer ook consistenter was met de gemiddelde niet-gedisconteerd levensjarenschattingen van zowel het bedrijf (29 maanden) als de ERG' s (48 maanden) voor deze evaluatie (beide schattingen langer dan 24 maanden). Mediane algehele overlevingsschattingen van Northend et al. (2002; 10,2 maanden) en Sehn et al. (20022; 12,4 maanden) gemiddelde algehele overlevingsschattingen van het basiscasemodel van het bedrijf voor polatuzumab vedotine (29 maanden niet-gedisconteerd), het basiscasemodel van de ERG (48 maanden niet-gedisconteerd) en de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor polatuzumab vedotine (meer dan 48 maanden niet-gedisconteerd). Schattingen van het percentage levenden op 24 maanden van het basiscasemodel van het bedrijf (34%), het basiscasemodel van de ERG (44%) en Sehn et al. (20022; 38%). De indirecte vergelijkingen en modellen waren onzeker, maar het was redelijk om te concluderen dat tafasitamab met lenalidomide naar verwachting de levensduur met tenminste 3 maanden zal verlengen ten opzichte van de huidige NHS-behandeling. De commissie was van mening dat de meest plausibele incrementele kosten-batenverhouding (ICER) in de bijgewerkte bedrijfsbasiszaak zeer onzeker was vanwege de problemen met de indirecte vergelijkingen en modellen (zie paragrafen 3.4, 3.6 en 3.7) en stelde vast dat de basiscase probabilistische ICER's van het bedrijf en de ERG (met inbegrip van alle vertrouwelijke kortingen) voor tafasitamab plus lenalidomide in vergelijking met poletum vedotine plus bendamustine en rituximab hoger waren dan het bereik dat gewoonlijk als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen werd beschouwd, zelfs voor het einde van de levensbehandelingen. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER waarschijnlijk tussen de ramingen van de onderneming en de basiscase van de ERG zou liggen, en stelde vast dat de basiscase ICER van de ERG aanzienlijk hoger was dan die van de firma en aanzienlijk hoger was dan het niveau dat gewoonlijk als kostenefficiënt werd beschouwd.De commissie erkende de noodzaak van effectieve behandelingen bij gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom, maar er was niet aangetoond dat tafasitamab met lenalidomide een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zou zijn in analyses die werden gepresenteerd, en kwam tot de conclusie dat tafasitamab met lenalidomide niet kon worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. De commissie was bezorgd over de verschillen tussen de overlevingsschattingen voor polettuzumab vedotine met rituximab en bendamustine uit de literatuur en over de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE op het gebied van polatuzumab vedotine met rituximab en bendamustine. De commissie was zich ervan bewust dat de schattingen van de overleving met behulp van middelen en mediaan vaak verschillende waarden geven, maar het panel voor de beoordeling van NICE' s met betrekking tot avelumab was het erover eens dat al het bewijsmateriaal bij het nemen van de beslissing in overweging moest worden genomen. De commissie erkende dat de ramingen van de richtsnoeren voor poletuzumab vedotine te optimistisch kunnen zijn, maar vond niet dat ze zo overschat waren dat mensen die poletuzumab vedotine met rituximab en bendamustine in het NHS hadden, een levensverwachting hadden van minder dan 24 maanden. Na te hebben vastgesteld dat tafasitamab met lenalidomide niet aanbevolen kan worden voor routinematig gebruik, heeft het comité overwogen of het aanbevolen zou kunnen worden voor gebruik in het kader van het Cancer Drugs Fund. Het heeft de regelingen besproken voor het Cancer Drugs Fund, zoals overeengekomen door NICE en NHS England in 2016, met vermelding van de guide of addendum van het NICE' s Cancer Drugs Fund. De commissie erkende dat mensen met een teruggevallen of onweerlegbare diffuus groot B-cellymfoom een hoge klinische behoefte hebben, en dat de beschikbaarheid van nieuwe behandelingen zeer belangrijk is. Het bedrijf zei dat verdere gegevenssancties voor de klinische studie van L-MIND gepland zijn voor 2022, dat verdere bewijzen over overlevings- en responsresultaten zal opleveren. tafasitamab met lenalidomide voldeed niet aan de criteria voor opname in het geneesmiddelenfonds voor kanker. Het panel was van mening dat de interpretatie van het woord "normally" zou moeten zijn wat de belanghebbenden van NICE redelijkerwijs zouden verwachten als het woord "normally" zou worden gebruikt als het woord "normally" zou worden gebruikt, indien de meeste mensen in een proces waren overleden vóór 24 maanden, zelfs indien de gemiddelde overlevingsgraad hoger was dan 24 maanden. Daarom heeft de commissie besloten dat tafasitamab met lenalidomide voldoet aan de criteria die aan het einde van het leven als een levenslange behandeling moeten worden beschouwd. De commissie heeft het beroep van het panel onderzocht en onderzocht, en het herziene systeem voor patiëntentoegang van het bedrijf Bij de derde vergadering van de beoordelingscommissie achtte de commissie het besluit van het panel van beroep om 1 beroep te handhaven. De commissie heeft de commissie verzocht de technologie te beoordelen op basis van de mate waarin de NICE-eindcriteria van toepassing zijn, indien van toepassing, waarop deze invloed heeft op de ontvankelijkheid van tafasitamab voor gebruik in het fonds voor kankerbestrijding.Het comité heeft dit punt onderzocht, met inbegrip van een herziening van de toegangsregeling voor patiënten, en de meest recente vertrouwelijke kortingen voor vergelijking en daaropvolgende behandelingen. De commissie was van mening dat de meest plausibele ICER in de bijgewerkte bedrijfsbasiszaak zeer onzeker was vanwege de problemen met de indirecte vergelijkingen en modellen (zie paragrafen 3.4, 3.6 en 3.7). Bij de beoordeling van de besluitvorming heeft de commissie rekening gehouden met alle vertrouwelijke kortingen voor vergelijkende en daaropvolgende behandelingen, waaronder de gevolgen van het verlies van prijsexclusiviteit voor de prijs van lenalidomide. Tijdens de tweede vergadering van de commissie heeft zij rekening gehouden met de door het Cancer Drugs Fund verstrekte live tussentijdse aanbestedingsprijs voor lenalidomide. Tijdens de derde vergadering van het comité heeft het comité de nationaal beschikbare aanbestedingsprijs voor generiek lenalidomide onderzocht, zoals bevestigd door de Commercieel Medicijnseenheid. De precieze resultaten kunnen hier niet worden vermeld omdat ze vertrouwelijke kortingen voor andere behandelingen omvatten.De commissie was verder van mening dat de conclusie van het panel van beroep dat aan het criterium van de korte levensverwachting is voldaan, een incoherentie heeft opgeleverd, omdat de gemodelleerde overleving met polattuzumab vedotine plus bendamustine en rituximab inconsistent was tussen: De commissie was van oordeel dat een dergelijke wijziging gevolgen zou hebben voor de incrementaire kosten en baten. De commissie heeft de noodzaak voor effectieve behandelingen bij terugval of een verhoogde betrouwbaarheid van de ICER vastgesteld, waarbij zij uitgaat van een model met overleving in de vergelijkingsarm die dichter bij de verwachtingen van de werkelijkheid ligt. (zie paragraaf 3.6) Op basis van deze relatie tussen tafasitamab en polattuzumab in het model, kwam de commissie tot de conclusie dat de ICER's die een afspiegeling zijn van de reële overleving van polattuzumab, waarschijnlijk niet lager zouden zijn dan die in het basisgeval van het bedrijf. Bij de gepresenteerde analyses bleek echter niet dat tafasitamab met lenalidomide een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen was, zodat werd geconcludeerd dat tafasitamab met lenalidomide niet kon worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Tafasitamab met lenalidomide is geen kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen, de basisgevallen van het bedrijf en de ERG (het gemiddelde van respectievelijk 29 en 48 maanden zonder onderscheid) en de criteria voor de opname van het Cancer Drugs Fund zijn niet vervuld. In antwoord op het beoordelingsdocument benadrukte het bedrijf dat de klinische deskundigen in hun opmerkingen hadden aangegeven dat tafasitamab met lenalidomide gezondheidsvoordelen zou kunnen hebben die niet in de berekening van QALY zijn opgenomen. Het verklaarde dat dit zou kunnen zijn omdat tafasitamab een ander werkingsmechanisme heeft dan andere behandelingen. Het dacht dat dit een wijziging zou kunnen zijn in het behandelingsparadigma voor deze aandoening, met de mogelijkheid voor langere behandelingsduur vanwege mogelijk meer aanvaardbare toxiciteit. De commissie hoorde van klinische experts dat tafasitamab met lenalidomide als innovatief werd beschouwd, maar niet noodzakelijkerwijs als een stapwijziging. Het bedrijf zei dat tafasitamab met lenalidomide niet zou kunnen profiteren van minder patiëntgebonden angst en verbeteringen in de vrije tijd en het welzijn van de verzorgers. Op basis van het overgelegde bewijsmateriaal heeft de Commissie vastgesteld dat dit niet het geval was voor tafasitamab. Na te hebben vastgesteld dat tafasitamab met lenalidomide niet kon worden aanbevolen voor routinematig gebruik, heeft de commissie opnieuw onderzocht of het voor gebruik in het geneesmiddelenfonds voor kanker kon worden aanbevolen.De commissie had nog steeds dezelfde bezorgdheid en conclusie als in paragraaf 3.10. Zij herinnerde eraan dat verdere verzameling van bewijsmateriaal geen aanvullend vergelijkend bewijs zal opleveren.Het model zou nog altijd afhankelijk zijn van indirecte bewijzen voor vergelijkingsbehandelingen, zodat dit geen oplossing zou zijn voor een zeer belangrijke onzekerheid. Ook werd de commissie niet gepresenteerd met een analyse waaruit blijkt dat tafasitamab met lenalidomide het plausibele potentieel heeft om kostenbesparend te zijn. Dit zelfs rekening houdend met het bijgewerkte toegangsprogramma voor patiënten voor tafasitamab en het besluit dat aan eind van het levenscriteria werd voldaan. Daarom kwam zij tot de conclusie dat tafasitamab met lenalidomide niet voldeed aan de criteria voor opname in het geneesmiddelenfonds voor kanker. Tafasitamab met lenalidomide wordt niet aanbevolen voor gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom Er is een hoge onvervulde behoefte aan effectieve behandelingen bij gerecidiveerd en refractair diffuus groot B-cellymfoom. Indirecte aanwijzingen wijzen erop dat tafasitamab met lenalidomide de progressievrije overleving en de algehele overleving kan verhogen in vergelijking met poletuzumabvedotine met rituximab en bendamustine. Er is echter aanzienlijke onzekerheid in de modellering en er is geen enkele analyse gepresenteerd waaruit blijkt dat tafasitamab met lenalidomide kosteneffectief is. Daarom wordt tafasitamab met lenalidomide niet aanbevolen voor recidiverend of refractair diffuus groot B-cellymfoom bij volwassenen die geen autologe stamceltransplantaat kunnen hebben.
| 5,334 | 3,884 |
089a49357a8b48abe3bc36b52c412d6d9104f842
|
nice
|
Pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab voor persistente, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker Pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab voor persistente, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met pembrolizumab plus de behandeling met of zonder bevacizumab die in de NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen voor hen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen standaardzorg voor persistente, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker heeft gemaakt, omvat ook chemotherapie met of zonder bevacizumab. Bewijzen uit een klinische studie tonen aan dat als mensen pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab hebben, het langer duurt voordat hun kanker erger wordt dan mensen met standaardzorg. Gezien de onzekerheid in het klinische onderzoek zijn ook de kosten-batenanalyses onzeker.Pembrolizumab plus de chemische behandeling met of zonder bevacizumab voldoet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven als een levensloopbehandeling te worden beschouwd, maar zelfs wanneer hiermee rekening wordt gehouden, zijn sommige van de mogelijke kosten-batenanalyses hoger dan wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen.Pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab kan niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Het verzamelen en analyseren van gegevens uit het lopende klinische onderzoek via het Cancer Drugs Fund kan de onzekerheid in het bewijsmateriaal verminderen.Pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab wordt aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugsfonds. Pembrolizumab (Keytruda, Merck Sharp and Dohme) "in combinatie met een combinatie met een chemische behandeling met of zonder bevacizumab, is bedoeld voor "de behandeling van persistente, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker bij volwassenen waarbij de tumoren geprogrammeerde celdoodligand 1 (PDL1) tot expressie brengen met een gecombineerde positieve score (CPS) > 1". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor pembrolizumab. De prijs van de lijst is £2630.00 per 100 mg/4 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon (zonder BTW; BNF on line toegankelijk vanaf januari 2023). De firma heeft een commerciële regeling, waardoor pembrolizumab met een korting beschikbaar is voor het NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om de relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten. Het comité heeft vastgesteld dat de ziektelast voor mensen met aanhoudende, terugkerende of gemetastaseerde baarmoederhalskanker hoog is, en dat een behandeling die het leven van mensen kan verlengen, maar ook met bevacizumab slechts 13 maanden tot 17 maanden duurde. Kwaliteit van het overleven door het behandelen van symptomen zou welkom zijn. De klinische experts hebben verklaard dat mensen met aanhoudende, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker een beperkte kans op effectieve behandeling hebben.Meestal hebben mensen paclitaxel plus carboplatine of cisplatine, met of zonder bevacizumab. Bevacizumab wordt geschikt geacht als de persoon een goede ziekteprestatiestatus heeft, geen significante comorbiditeiten en een laag risico op vorming van darmfistels. De omvang en de presentatie van het bedrijf merkt op dat bevacizumab beschikbaar was als een optie via het Kanker Drugs Fund, maar de klinische leiding van het Kanker Drugsfonds verduidelijkte dat bevacizumab nu in routinematige opdracht is voor deze indicatie. Hoewel NICE-technologie-beoordelingsrichtsnoeren aanbevelen voor de behandeling van terugkerende en fase 4B-cervicale kanker, wordt het niet vaak gebruikt in de klinische praktijk. beschikbaar voor aanhoudende, terugkerende of metastatische cervicale kanker. Het klinische bewijs was gebaseerd op KEYNOTE-826, een dubbelblinde placebogecontroleerde fase 3, waarbij dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken werden uitgevoerd bij mensen met terugkerende, persistente of metastatische cervicale kanker. KEYNOTE-826 vergeleek pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab met placebo plus chemotherapie met of zonder bevacizumab als een first-line-therapie. Overeenkomstig de vergunning voor het in de handel brengen presenteerde de firma werkzaamheidsgegevens voor mensen wier tumoren PD-L1 uitdrukken met een gecombineerde positieve score (CPS) van tenminste 1. De klinische experts waren van mening dat, hoewel de patiënten in klinische studies meestal fitter zijn dan de patiënten in de klinische praktijk, de totale overlevingsresultaten in de KEYNOTE-826 placebogroep consistent waren met de resultaten die eerder werden gezien in de GOG 240 (zie rubriek 3.1). De ERG merkte op dat, hoewel een algemeen overlevingsvoordeel voor de pembrolizumabgroep waarschijnlijk was vanwege de scheiding van de Kaplan-Meier-curves tussen de behandelingsarmen, de duur en de omvang van het langetermijnvoordeel buiten de follow-up van het onderzoek onzeker was, de commissie tot de conclusie kwam dat, op basis van de beschikbare gegevens, pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab effectiever is dan chemotherapie met of zonder bevacizumab. In de KYNOTE-826 werd het overlevingsvoordeel al aanzienlijk, hoewel de gemiddelde totale overleving in de pembrolizumabgroep nog niet bereikt was. De klinische expert achtte de totale overlevingsgegevens van de tussentijdse analyse van KYNOTE-826 daarom ontoereikend, niet onvolwassen en vond de commissie dat de onzekerheid over de lange termijn over de overleving van de pembrolizumabgroep overeind bleef. In KYNOTE-826 stelden mensen met metastatisch baarmoederhalskanker bij de eerste diagnose statistisch significant slechtere resultaten voor progressie-vrije overleving en algemene overleving dan mensen met niet-metastatisch cervicale kanker bij de eerste diagnose; de ERG stelde vast dat de gevarenratio's voor de subgroep van mensen met met metastasen bij de diagnose vergelijkbaar waren met die in de subgroep van mensen met een PD-L1-status van CPS van minder dan 1, die werden uitgesloten van de vergunning voor het in de handel brengen; de klinische experts verklaarden dat er in de klinische praktijk geen differentiatie was tussen mensen met gemetastaseerde cervicale kanker bij de eerste diagnose en mensen met terugkerende cervicale kanker. De klinische experts merkten ook op dat het percentage mensen met gemetastaseerde cervicale kanker bij de eerste diagnose in KYNOTE-826 hoger was dan verwacht in de klinische praktijk. De commissie herinnerde eraan dat zij er niet naar streeft om binnen de populatie van vergunningen voor het in de handel brengen een subgroep te creëren, tenzij er duidelijke bewijzen zijn waaruit blijkt dat zij pembrolizumabbehandelingen zouden aanbieden aan mensen met baarmoederhalskanker, die bij de eerste diagnose op basis van de voordelen van de algemene COS van ten minste 1 populatie met uitgezaaide cervicale kankerbehandelingen zouden worden uitgevoerd.De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met met een metastatisch cervicale kanker bij de eerste diagnose geen relevante subgroep vormen en dus ook de gehele populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen is opgenomen, zouden moeten worden opgenomen. Het bedrijf presenteerde een 3-statenmodel voor de overgang van Markov naar de staat om de kostenefficiëntie van pembrolizumab plus de chemotherapie te schatten in vergelijking met de chemotherapie (beide met of zonder bevacizumab). De drie gezondheidstoestanden waren progressievrije overleving, progressieve ziekte en overlijden. De firma verklaarde dat Kaplan-Meiergegevens op basis van de responsstatus lieten zien dat de totale overlevingsgraad in de interim-analyse grotendeels bekend was door mensen wiens ziekte niet op de behandeling had gereageerd, en dat er onvoldoende algemene overlevingsgegevens waren voor mensen waarvan de ziekte reageerde. De commissie heeft het advies van de technische ondersteuningseenheid van het NICE, waarin staat dat overgangsmodel naast een opsplitsing gebaseerde overlevingsbenadering kan helpen bij het controleren van de plausibiliteit van extrapolaties en het aanpakken van de onzekerheden in de extrapolatieperiode. De commissie is tot de conclusie gekomen dat hoewel het model van het bedrijf geschikt kan zijn voor besluitvorming met de gegevens die momenteel beschikbaar zijn, wanneer verdere gegevens beschikbaar komen van KEYNOTE-826, de meest geschikte modelbenadering kan veranderen. De algemene overlevingsgegevens van KEYNOTE-826 zijn onvolwassen, waarbij de gemiddelde totale overleving niet bereikt wordt in de pembrolizumab-arm in de interim-analyse, en de kosten-efficiëntiemodellering berustte op progressiegegevens om de sterfte extrapolaties op langere termijn te kunnen voorspellen.Het bedrijf was bang dat het economische model een algemeen overlevingsvoordeel voorspelt dat vergelijkbaar is met het progressie-vrije overlevingsvoordeel, en dit was niet bewezen. De firma stelde echter vast dat de totale overlevings- en progressievrije overlevingsratio's die in de KYNOTE-826 werden gezien vergelijkbaar waren (respective point extensions for extensionsively extensionsive for extensionsive, extension and extensionly extensionsive extensions in the extensionly survival. De klinische experts verklaarden dat er een gebrek is aan behandelingsopties op de tweede lijn voor aanhoudende, terugkerende of metastatisch cervical ancer, die de daaropvolgende overleving zouden kunnen beïnvloeden, en de niet-kankersterfte bij deze populatie. De commissie kwam tot de conclusie dat, op basis van de eerdere conclusie dat pembrolizumab de progressievrije overleving ten opzichte van placebo verbeterde, het waarschijnlijk was dat pembrolizumab ook de algehele overleving verbeterde, maar het niveau van dit voordeel is onzeker. Om het risico op ziektevoortgang of overlijden te voorspellen, heeft het bedrijf de tijd tot progressie en progressievrije overlevingsgegevens berekend.Hetzelfde modeltype werd gebruikt voor zowel de progressie als de progressievrije overleving, om te zorgen dat de resultaten van het model plausibel bleven. De modelselectie was gebaseerd op statistische pasvorm, visuele pasvorm, het verlangen naar gemeenschappelijke functionele modellen voor beide armen, de plausibiliteit van de gevarenaannames en de klinische plausibelheid van de overlevingsvoorspellingen. De firma verklaarde dat 1-delige modellen waarin een parametrische verdeling op de gehele Kaplan-curve was aangebracht, slecht zichtbaar waren voor de waargenomen gegevens en niet in staat waren om op passende wijze vast te leggen wat zij als een opkomend plateau in de waargenomen overlevingsdata achtte. Het bedrijf was van mening dat de 2-delige benadering van het bedrijf leidde tot een optimistische projectie van mensen die op lange termijn overleven op pembrolizumab. De ERG gaf er de voorkeur aan voor beide armen een 1-delige loglogistieke extrapolatie te gebruiken. Als reactie op technische betrokkenheid heeft het bedrijf hun basiscase-analyse aangepast aan het 1-delige loglogistiek model van de ERG voor de placebo- combinatie, maar zijn voorkeur voor het 2-delige Kaplan-Meier plus loglogistiek model voor de pembrolizumab-groep gehandhaafd. De firma verklaarde dat zij het 1-delige loglogistiek model van ERG voor pembrolizumab als ongeschikt achtte vanwege een zeer slechte visuele geschiktheid voor de waargenomen gegevens. De commissie herinnerde eraan dat er bij eerdere evaluaties verschillende modeltypes waren ingediend en dat, hoewel er een afdoende motivering nodig was, het wenselijk zou kunnen zijn dat het ziekteverloop zou kunnen verschillen naar gelang van de behandeling die zij heeft ondergaan. Na de eerste vergadering van het comité heeft de commissie geconcludeerd dat de voorkeur van de ERG voor 1-delige loglogistieke extrapolatie voor tijd tot progressie en progressievrije overleving te pessimistisch kan zijn om de pembrolizumabgroep weer te geven, en de voorkeur van het bedrijf voor een 2-delige benadering te optimistisch is. De ERG was tevreden over het feit dat het bedrijf de volledige reeks realistische benaderingen van de overlevingsanalyse had onderzocht, maar was niet van mening dat het probleem volledig kon worden opgelost gezien de huidige gegevensbeperkingen en stelde vast dat toekomstige gegevenssaneringen van KYNOTE-826 zouden bijdragen tot het verminderen van de daarmee gepaard gaande onzekerheid. De commissie erkende dat deze aanvullende analyses tegemoet zouden kunnen komen aan een aantal punten van zorg rond de extrapolatiebenadering van het bedrijf, maar onzekerheden rond de langetermijnvoorspellingen voor de overleving van het bedrijf, en erkende ook dat de onderneming deze onzekerheden niet zou kunnen verminderen zolang er geen langere follow-upgegevens beschikbaar zijn van de KYNOTE-826. De commissie kwam tot de conclusie dat de bijgewerkte analyses van het bedrijf nuttig waren voor de besluitvorming, maar de resultaten zijn nog steeds zeer onzeker. Om het risico op overlijden na progressie te voorspellen, heeft de firma de gegevens over de overleving na de progressie van KEYNOTE-826 over de overleving na de progressie laten overmaken, maar zij heeft besloten dat de aanname van de evenredige risico's is geschonden en dat er onafhankelijke parametrische verdelingen zijn aangebracht om de overleving na de progressie van beide behandelingsarmen te modelleren. Het bedrijf heeft de algemene gammadistributie geselecteerd voor de analyse van de basiscase op basis van statistische en visuele geschiktheid voor de Kaplan-Meier-gegevens en de klinische plausibiliteit van de langetermijn extrapolaties en gevarenfuncties. Het heeft de log-normale en logloglogistieke verdelingen onderzocht, evenals de veronderstelling van een gelijkwaardige overleving na de progressie gebaseerd op een algemene gammadistributie die is uitgerust met geconsolideerde overlevingsgegevens over de overleving na de progressie van beide wapens van KEYNOTE-826 in scenario-analyses. De commissie was van mening dat personen met pembrolizumab een minimaal voordeel zouden hebben in vergelijking met placebo. De commissie was van mening dat het gebruik van 1-delige algemene gammamodellen voor het voorspellen van de overleving en het aannemen van een verschil in overlevingsvoordeel voor alle behandelingsarmen, met mensen waarvan wordt aangenomen dat de ziekte zich ontwikkelt op basis van pembrolizumab, redelijk was. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Merck Sharp and Dohme (MSD) is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep ERG, en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. # Clinical needs and treatment pathway # Persistente, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker heeft een hoge ziektelast. # Er zijn beperkte effectieve behandelingsmogelijkheden beschikbaar voor aanhoudende, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker. # Clinical evidence # Pembrolizumab combinatie is effectiever dan de combinatie met placebo, maar de totale overleving is onzeker op de lange termijn. # De besluitvorming omvat de gehele populatie van vergunningen voor het in de handel brengen... Het economisch model van het bedrijf kan veranderen wanneer verdere gegevens van KYNOTE-826 beschikbaar zijn. Alvorens de technische betrokkenheid van het bedrijf zich ervan bewust was dat, ondanks het stopzetten van de behandeling met pembrolizumab na een periode van maximaal 2 jaar, het voordeel van de behandeling gedurende de gehele levensduur gehandhaafd zou blijven, dit te wijten was aan het feit dat de unieke werkingswijze van pembrolizumab na stopzetting van de behandeling tot een langere periode van voordelen heeft geleid en dat KYNOTE-826 geen bewijs heeft geleverd van een afname van het voordeel voor de behandeling in de follow-upperiode van 22 maanden. De commissie heeft vastgesteld dat de behandeling van 3 jaar tot 7 jaar na het stopzetten van de behandeling een geschikt middenpunt was tussen een periode van 3 tot 5 jaar en een periode van 3 tot 5 jaar na het stopzetten van de behandeling, waarbij de voorkeur van de commissie werd gegeven. Tijdens de tweede vergadering van het comité herinnerde het bedrijf eraan dat er geen aanwijzingen waren voor het effect van de behandeling na het stopzetten van de behandeling van 5 tot 5 jaar na het stopzetten van de behandeling, en dat de behandeling van 3 tot 5 jaar na het stopzetten van de behandeling behoudend was. De commissie kwam tot de conclusie dat de behandeling van 3 tot 5 jaar na het stopzetten van de behandeling met pembrolizumab. Het bedrijf gebruikte 2 methoden voor de raming van nut in het economische model: de tijd tot de dood en de gezondheids- en gezondheidsstrategie. De tijd tot de dood-benadering categoriseert nut op basis van de tijd tot de dood. De gezondheidsbenadering categoriseert nutsbedrijven op basis van de gezondheidstoestanden in het model (voortgangsvrije overleving, gevorderde ziekte en overlijden); het basisgeval gebruikte de tijd tot de dood; het verklaart dat vertragingen tussen progressie en symptomen en verschillende progressievormen het effect kunnen vervagen van progressie op de gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven. De commissie was het met de ERG eens dat de aanpak van de gezondheidstoestand de voorkeur geniet vanwege het ontbreken van bewijsmateriaal waaruit blijkt dat het onderliggende mechanisme van de gebruiksgeneratie gebaseerd was op de tijd tot de dood in plaats van op de ontwikkeling. De commissie herinnerde ook aan de aanpak van de gezondheidsstaat die meer in overeenstemming was met andere oncologie-evaluaties. In antwoord op de raadpleging gaf het bedrijf de voorkeur aan het model van het comité en aan de actualisering van zijn basisgeval om gebruik te maken van de op de gezondheid gebaseerde nutswaarden (met een kleine correctie die door het bedrijf is vastgesteld). De commissie is van mening dat de gemiddelde overlevingsvoordelen voor de pembrolizumab arm vergeleken met de placebo arm, geschat op basis van het basiscasemodel van het bedrijf, na technische betrokkenheid, ook een gemiddelde overlevingswinst van meer dan 3 maanden ondersteund. De commissie erkende dat deze overlevingsschattingen gebaseerd waren op de basisgevallen van het bedrijf en de ERG, dus er was een element van onzekerheid. De commissie was het erover eens dat de verlenging tot het leven van mensen met terugkerende, aanhoudende of metastatische baarmoederhalve kanker, die pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab heeft, meer dan 3 maanden zou kunnen zijn vergeleken met de standaardbehandeling. De commissie stelde vast dat in KEYNOTE-826, 58,3% van de patiënten in de placebo-arm 24 maanden waren overleden. Bovendien gaf de GOG 240 aan dat de totale overleving op 2 jaar 28,3% is in de alleen-chemotherapie-groep en 35,3% in de patiëntengroep met bevacizumab. De commissie heeft ook gekeken naar de uitkomst van de technische evaluatie van NICE op avelumab, dat "normally less less 24 maanden" een commissievrijheid heeft om eindcriteria toe te passen, zelfs als zij vond dat sommige maatstaven van levensverwachting langer dan 24 maanden kunnen zijn. Op basis van het percentage van de overleving bij 24 maanden in KYNOTE-826, de algehele overleving in de chemotherapie-armen van GOG 240 en de waargenomen en gemodelleerde mediaan, heeft het comité vastgesteld dat de overleving normaal gesproken minder dan 24 maanden is voor mensen met standaardzorg. Daarom heeft het comité aanvaard dat aan de eindcriteria voor het leven is voldaan. In de KEYNOTE-826 werd de behandeling met ongeveer 2 jaar (35 cyclussen) stopgezet en werd een stopregel niet opgenomen in de vergunning voor het in de handel brengen, maar het bedrijf ging ervan uit dat een stopregel zou gelden in lijn met het onderzoek.De commissie kwam daarom tot de conclusie dat de beperking van de behandeling met pembrolizumab tot 2 jaar in overeenstemming is met de aanwijzingen van KYNOTE-826. De duur van het voordeel voor pembrolizumab moet een veronderstelling omvatten dat het behandelingseffect na stopzetting van de behandeling afneemt. De commissie was het er ook over eens dat het einde van het levenscriteria voor pembrolizumab, waardoor ICER's tot £50.000 per QALY kunnen worden overwogen, de juiste besluitvormingsdrempel was, omdat zij van mening was dat er voldoende zekerheid was over de opportuniteit van de modelstructuur en het klinische voordeel, evenals over het feit dat er geen extra voordeel in het model was opgenomen (zie paragraaf 317). De ERG was het niet eens met de onzekerheid over de besluitvorming, en herinnerde eraan dat de opvolging van KYNOTE-826 beperkt was en een groot deel van het met pembrolizumab samenhangende modelmatige intensiveringsvoordeel in de prebasisch gedeelte van de overlevingscurve. Gezien de onzekerheid is het comité tot de conclusie gekomen dat de maximaal aanvaardbare ICER voor routinematige ingebruikname aanzienlijk beneden de £50.000 per QALY zou liggen. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie indien deze minder zeker is over de voorgestelde ICER's.Vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor pembrolizumab, bevacizumab en post-progressietherapieën zijn de ICER's vertrouwelijk en kunnen ze hier niet worden gemeld.De commissie heeft nota genomen van het hoge niveau van onzekerheid, met name: het ontbreken van een geschikte benadering voor het schatten van de tijd tot progressie en progressievrije overleving met of zonder bevacizumab, waarbij gebruik wordt gemaakt van de voorkeursveronderstellingen van de commissie na de eerste vergadering: modelleren van een voordeel voor de overleving na de uitvoering van de behandeling met 1-delige algemene gammamodellen (zie paragraaf 3.8) De commissie erkende dat er onzekerheden en potentiële gebreken waren in de benadering van zowel de onderneming als de ERG om de tijd voor progressie- en progressievrije overleving te schatten, en dit had een substantiële invloed op de ICER.Daarom achtte de commissie de oorspronkelijke basisgevallen van de onderneming of de ERG niet geschikt voor besluitvorming.In antwoord op de raadpleging heeft de firma aanvullende analyses ingediend voor de schatting van de tijd tot progressie en progressievrije overleving ter validering van haar oorspronkelijke aanpak.De ERG verklaarde in de tweede commissievergadering dat de benadering van het bedrijf de best geschikte methode was voor de waargenomen testgegevens voor de pembrolizumabgroep, terwijl de aanpak van de ERG de meest klinische plausibele extrapolatie voor de vergelijkingsarm betrof en zich richtte op de toepassing van hetzelfde model voor de pembrolizumab arm. De bijgewerkte basiscase van het bedrijf ICER voor pembrolizumab plus chemotherapie in vergelijking met placebo plus chemotherapie (beide met of zonder bevacizumab) bedroeg minder dan £50.000 per QALY, toen commerciële regelingen voor pembrolizumab en alle vergelijkende en daaropvolgende behandelingen werden opgenomen. waaronder een behandelingseffect dat van 3 jaar tot 5 jaar na stopzetting van de behandeling met pembrolizumab afnam met een stopregel van 2 jaar (zie rubriek 3.10), waarbij gebruik werd gemaakt van een 2-delige benadering van modeltijd tot progressie en progressievrije overleving (zie rubriek 3.7) een aantal andere voorkeursvooronderstellingen van ERG die in de eerste vergadering van het comité werden geschetst, dat wil zeggen: ERG-modelcorrigaties inclusief kosten voor bezoeken met huisartsen of verpleegkundigen, bloedtellingen en tests van de functie van de schildklier, inclusief alle ongewenste voorvallen die zich bij meer dan 5% van de mensen voordoen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de meest plausibele ICER's zich binnen het bereik bevinden dat doorgaans wordt beschouwd als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen wanneer het einde van het leven wordt aangepast, maar dat dit gepaard gaat met hoge onzekerheid, vooral omdat de gegevens uit het onderzoek onvoldoende zijn om de meest plausibele methode te bepalen voor het extrapoleren van de tijd tot progressie en progressievrije overleving.De commissie herinnerde er tevens aan dat gezien de onzekerheid de maximaal toelaatbare ICER voor routinematige ingebruikname aanzienlijk beneden de 50.000 £ per QALY zou liggen.De commissie heeft derhalve geconcludeerd dat zij geen aanbeveling kan doen voor pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab voor routinematig gebruik. De commissie heeft overwogen of pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab aanbevolen zou kunnen worden voor de behandeling van terugkerende, aanhoudende of metastatische cervicale kanker in het kader van het Cancer Drugs Fund. De commissie heeft de regelingen besproken die door NICE en NHS England in het jaar 2016 zijn overeengekomen met betrekking tot de methode van het NICE's Cancer Drugs Fund (addendum). De commissie heeft vastgesteld dat het bedrijf tijdens de tweede vergadering van de commissie had aangegeven dat het Cancer Drugs Fund geschikt zou zijn, maar dat het van mening was dat het comité voldoende gegevens had verstrekt om pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab voor routinematig gebruik aan te bevelen. De algemene overlevingsschattingen in het economische model waren zeer onzeker, op basis van de veronderstelling dat de toename van progressievrije overleving tot een toename van het totale overlevings- en overlevingsniveau leidt. De commissie kwam tot de conclusie dat pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab voldeed aan de criteria om in aanmerking te komen voor opneming in het geneesmiddelenfonds voor kanker, en heeft aanbevolen het te gebruiken binnen het geneesmiddelenfonds voor kanker, als een optie voor aanhoudende, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker bij volwassenen, waarvan de tumoren PD-L1 uitdrukken met een CPS van ten minste 1, indien de voorwaarden van het beheerstoegangsakkoord worden nageleefd. De commissie heeft de mogelijke problemen met betrekking tot de gelijke behandeling gehoord die tijdens de raadpleging aan de orde zijn gesteld, en heeft vastgesteld dat metastatisch cervicale kanker vaker voorkomt bij mensen met een lage sociaal-economische status en bij etnische minderheidsgroepen en migranten die weinig betrokken zijn bij vaccinatie- en screeningsprogramma's. Bij een technische evaluatie kan echter geen aandacht worden geschonken aan kwesties die verband houden met de verschillen in de prevalentie of de incidentie van een ziekte. Tijdens het overleg hebben de deskundigen van de patiënten gewezen op het feit dat er sprake is van ongelijke toegang tot pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab voor mensen met een particuliere zorgverzekering in vergelijking met mensen zonder. De standaardbenadering van de economische modellen van NICE (de'referentiegeval') vergelijkt de NHS-gezondheidszorg niet met particuliere gezondheidszorg. De laatste tien jaar is er sprake geweest van minieme ontwikkelingen bij het behandelen van aanhoudende, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker.Pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab biedt voordelen voor mensen met persistente, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker waarvan de tumoren PDL1 tot uitdrukking brengen met een CPS van ten minste één. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf geconstateerd dat de kwaliteit van het leven van zorgverleners en afhankelijke personen met aanhoudende, terugkerende of gemetastaseerde cervicale kanker niet in het economisch model was opgenomen. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER's binnen het bereik liggen dat doorgaans beschouwd wordt als een kostenefficiënt gebruik van middelen wanneer het einde van het leven werd aangepast, maar dat deze gepaard gingen met grote onzekerheid. Het verzamelen van meer bewijs kan deze onzekerheid verminderen. Daarom wordt aanbevolen om pembrolizumab plus chemotherapie met of zonder bevacizumab te gebruiken binnen het geneesmiddelenfonds voor kanker als een optie voor de behandeling van aanhoudende, terugkerende of metastatisch cervicale kanker bij volwassenen waarvan de tumoren PDL1 uitdrukken met een CP van tenminste 1.
| 5,717 | 4,104 |
fa60d0dd558e189dd74f1ec6971d9df319bc2bf2
|
nice
|
Voclosporine met mycofenolaatmofetil voor de behandeling van lupus nefritis Voclosporine met mycofenolaatmofetil voor de behandeling van lupus nefritis Evidence-based recommendations on voclosporine (Lupkynis) met mycofenolaatmofritis bij volwassenen. Voclosporine met mycofenolaatmofetil wordt aanbevolen.# Informatie over de indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Voclosporine (Lupkynis, Otsuka) wordt aangegeven "in combinatie met mycofenolaatmofetil voor de behandeling van volwassen patiënten met actieve klasse 3, 4 of 5 (met inbegrip van gemengde klasse 3/5 en 4/5) lupus nefritis". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor voclosporine. # prijs Voclosporine kost £1.000 per 180-pak van 7,9 mg zachte capsules (met uitzondering van BTW; indiening door bedrijven). Voclosporine kost £12,167 voor 12 maanden behandeling. De prijs van mycofenolaatmofetil is £6,23 per 50-pak van 500 mg tabletten (met uitzondering van BTW; BNF online toegankelijk maart 2023). Lupus nefritis is een complicatie van de systemische lupus erythematodes, een chronische aandoening die leidt tot een ontsteking in bindweefsel. Het komt voor bij ongeveer 40% tot 60% van de mensen met een systemische lupus erythematodes en treft de nieren, in het bijzonder glomerulicellen. Klinische experts hebben gewezen op de hoge onvervulde behoefte voor mensen met lupus nefritis omdat de aandoening niet geneesbaar is. De ziekte volgt op een cyclus van relapsing en remissie. Sommige mensen ontwikkelen een eindstadium nierziekte als hun aandoening niet reageert op behandeling en dialyse- of niertransplantaten nodig heeft om te overleven. Lupus nefritis is een verzwakte ziekte die significant het leven van mensen met de aandoening en degenen die voor hen zorgen. Patiëntexperts benadrukten de meest uitdagende aspecten voor mensen met lupus nefritis zijn symptomen, verminderd vermogen om te werken en te beïnvloeden. De commissie heeft ook gehoord hoe de verzorgers zich hulpeloos voelen, vooral wanneer de symptomen van lupus nefritis erger zijn. De patiënten- en klinische experts hebben ook uitgelegd hoe de huidige behandelingen significante negatieve effecten hebben. Deze bijwerkingen kunnen leiden tot andere aandoeningen die een aparte behandeling nodig hebben. Zij hebben ook ernstige gevolgen voor de kwaliteit van het leven en kunnen in sommige gevallen de naleving van de doseringsprogramma's beïnvloeden. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor de NHS een korting krijgt. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# discussie binnen de commissie De evaluatiecommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door Otsuka is ingediend, een evaluatie van deze mededeling door de externe beoordelingsgroep (EAG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Clinical experts verklaarden dat voclosporine, een calcineurine-remmer, een aanvullende behandeling zou zijn voor mycofenolaatmofetil en corticosteroïden voor de behandeling van lupus nefritis. De firma benadrukte dat de vergunning voor het in de handel brengen van voclosporine geen behandelingslijn bevat. De klinische experts gaven aan dat er onzekerheid bestond over de wijze waarop voclosporine in de klinische praktijk gebruikt zou worden. Sommige experts waren het erover eens dat het middel gebruikt zou worden als een eerste-lijn-inductiebehandeling of een latere aanvullende behandeling voor personen die niet alleen op mycofenolaatmofetil reageren, zoals in de studies van de AURORA (zie rubriek 3.4). Andere deskundigen stelden voor dat het gebruik van voclosporine in de eerste regel terughoudend zou zijn vanwege het ontbreken van langetermijngegevens en dat het gebruik na andere behandelingen waarschijnlijker was. De klinische deskundigen en het klinische lood van het Innovative Medicines Fund verklaarden dat voclosporine gebruikt zou worden om remissie op te wekken en niet als een onderhoudsbehandeling. De klinische experts voegden eraan toe dat het overwegen van de plaats van inleiding of het handhaven van de behandeling geschikter is dan het overwegen van de eerste lijn en de latere lijnen van behandeling. Lupus nefritis volgt cycli van terugval en remissie, zodat een behandeling die eerder werd gebruikt om remissie op te wekken, in de toekomst beschouwd zou kunnen worden als een behandelingsmogelijkheid. De firma benadrukte dat in de studies met de AURORA als een eerste- of volgende lijn-inductiebehandeling werd gebruikt, zodat een behandeling met alleen mycofenolaatmofetil of met tacrolimus de meest geschikte comparator was. Daarom heeft het comité besloten dat het gebruik van voclosporine zou leiden tot remissie en niet als een langetermijnbehandeling voor het behoud van de ziekte, op basis waarvan het mycofenolaatmofetil alleen of met tacrolimus als de meest geschikte vergelijkingsmiddelen heeft geïdentificeerd (zie rubriek 3.2). De klinische experts verklaarden dat lupus nefritis een zeer heterogene aandoening is, wat kan leiden tot aanzienlijke verschillen in behandelingsmogelijkheden vanwege uiteenlopende behoeften en persoonlijke omstandigheden. De klinische experts verklaarden dat lupus nefritis zelden in afzondering optreedt en dat behandelingskeuzes afhankelijk zijn van tal van andere factoren, waaronder de ernst van de ziekte, eerdere behandelingen en coorbiditeiten zoals orgaanschade. Zij verklaarden dat lupus nefritis een cyclus volgt van relapsing en verwijdering, wat betekent dat behandelingen worden gebruikt om ofwel de remissie op te wekken ofwel te handhaven. Zij voegden eraan toe dat behandelingen uitsluitend worden toegepast door de immunosuppressiva die zijn genomen met hydroxychloroquine en console doses van corticosteroïden. Het klinische bewijs voor voclosporine was afkomstig uit de fase 3 van de AURORA 1 en de AURORA 2 onderzoeken, die multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde, gerandomiseerde onderzoeken waren. AURORA 2 was een 24 maanden durende voortzettingsstudie voor mensen die het 12 maanden durende AURORA 1-onderzoek hadden afgesloten. Mensen kregen voclosporine of placebo, plus mycofenolaatmofetil en lage dosis corticosteroïden. Het primaire eindpunt van de AURORA 1 was complete nierreactie na 12 maanden, wat 40,8% was voor voclosporine en 28,5% voor placebo. Hoewel de studies van de AURORA een aantal beperkingen hadden, heeft de commissie geconcludeerd dat er duidelijke klinische voordelen waren ten opzichte van placebo plus mycofenolaatmofetil bij het opwekken van een nierreactie, gemeten aan de hand van eiwit in de urine. De EAG merkte op dat de studies van de AURORA (zie paragraaf 3.4) geen mensen uit het Verenigd Koninkrijk omvatten, waardoor de generalisatie van de NHS beperkt zou zijn geweest. De klinische experts waren van mening dat de populatie die in de studies van de AURORA werd opgenomen een afspiegeling was van de populatie die in het NHS werd gezien. De klinische experts twijfelden echter aan de algemeenheid van de studies van de AURORA vanwege de gebruikte doses van de corticosteroïden. Een deskundige wees erop dat de doses lager waren dan aanbevolen door de klinische praktijk van NHS. De EAG verklaarde dat het klinische advies was dat het gebruik van de steroïden lager was dan in de klinische praktijk, maar dat de dosis nog steeds doeltreffend zou zijn en in overeenstemming zou zijn met de klinische richtlijnen. De commissie heeft er nog aan herinnerd dat de behandelingsarmen van de onderzoeken met AURORA lagere doses steroïden gebruikten dan de gebruikelijke praktijk en dat er geen direct bewijs was dat het gebruik van voclosporine vergeleken werd met het gebruik van hogere en lagere doses steroïden, maar dat de gebruikte doses steroïden niet overeenkomen met de gebruikelijke klinische praktijk van NHS. De commissie was bezorgd over de mogelijkheid van attrition bias (dat wil zeggen dat stopzetting niet willekeurig kan zijn en dat er systematische verschillen kunnen zijn tussen de bevolking die de AURORA 1 heeft stopgezet en de bevolking die de deelname aan de AURORA 2 heeft voortgezet). De EAG heeft verklaard dat het percentage en de redenen voor stopzetting van de behandeling vergelijkbaar waren met het percentage en de redenen voor de stopzetting van de behandeling, veroorzaakt door de overgang van de AURORA 1 naar de AURORA 2 gegevens, maar de onderbreking van de randomisering heeft geleid tot een hoog risico op vooroordelen in de AURORA 2 en heeft tevens vastgesteld dat de responsresultaten aanzienlijk zijn toegenomen bij 12 maanden en 18 maanden, veroorzaakt door de overgang van de AURRA 1 naar de AURORRA 2 gegevens. Vanwege het gebrek aan direct bewijs om voclosporine plus mycofenolaatmofetil te vergelijken met andere relevante comparatoren naast mycofenolaatmofetil, ontwikkelde het bedrijf een meta-analyse van het netwerk.De analyse omvatte volledige en gedeeltelijke nierreactiegegevens voor de behandelingsopties zoals beschreven in paragraaf 3.2. Gegevens werden geïdentificeerd door een systematische literatuurevaluatie.Oorspronkelijk ging het om een meta-analyse van het vaste-effectennetwerk, waarbij gebruik werd gemaakt van een informatief onderzoek naar de effecten, omdat de meta-analyse van het random effectnetwerk niet kon worden uitgevoerd, maar omdat de meta-analyse van het random effect door middel van informatieve priorologieën zou kunnen leiden tot heterogeniteit.Het bedrijf gaf een willekeurige analyse van de resultaten tijdens de technische betrokkenheid en verklaarde dat de analyses van het vaste en willekeurige effect vergelijkbaar waren, gebaseerd op de voorkeur van het comité, de meta-analyse van het random effectnetwerk in het bijgewerkte basisgeval van het bedrijf. De resultaten van de studies hebben de onzekerheid over de resultaten vergroot. Het bedrijf ontwikkelde een model van cohort-level state-transitie Markov om de kostenefficiëntie van voclosporine plus mycofenolaatmofetil te schatten in vergelijking met relevante vergelijkende onderzoeken. Mensen werden gemodelleerd naar overgang tussen de staten van de chronische nierziekte van 3 lupus nefritis (CCD) (fases 1 tot en met 3a, fase 3b tot en met 4, fase 5) en de dood. Mensen met fase 1 tot en met 3a CKD konden zich verplaatsen tussen actieve ziekte, gedeeltelijke respons en volledige respons substaten. Mensen met fase 3b tot en met 4 CKD werden alleen gemodelleerd in een actieve substaat van de ziekte. Mensen met stadium 5 CKD konden zich verplaatsen tussen dialyse en niertransplantatie. Tijdens de technische betrokkenheid heeft het bedrijf het model bijgewerkt om de ziekteontwikkeling van fases 1 tot en met 3a toe te laten gaan naar fase 3b tot en met 4 CKD, konden geen consistente sterftekosten voor de juiste relatieve doseringsintensiteit toepassen, en de EAG geruststellen van nauwkeurige modelingangen en formules. In antwoord op een verzoek van een commissie heeft het bedrijf scenario-analyses verstrekt, die toelaten dat 2,5% van de mensen met fase 3b tot 467/2003 een reactie krijgen (op basis van ramingen van deskundigen), maar het bedrijf heeft de veronderstelling in zijn basisgeval niet ten uitvoer gelegd. Het verklaarde dat de impact op de kosten-batenanalyse klein was en dat de deskundigen ermee instemden dat er voor deze subgroep geen sprake zou zijn van een redelijk antwoord. De EAG was het erover eens dat het scenario slechts een klein effect kan hebben, maar dat ook klinische deskundigen het ermee eens waren dat het aantal mensen dat een reactie zou hebben niet nul was, en dat dit zou moeten worden weerspiegeld in het basisgeval van het bedrijf. onzekerheid en was het eens met de verklaring van de onderneming, maar hij merkte op dat de "tellingsmethode" nog steeds onzekerheden met zich meebrengt. De commissie erkende de inspanningen van het bedrijf om te onderzoeken of de gegevens van de AURORA 2-gegevens betrekking hebben op de boekhouding.De commissie kwam tot de conclusie dat er nog enige onzekerheid bestond over het effect van de attrition bias.Het bedrijf had echter zoveel gedaan als redelijkerwijs kon worden verwacht en de scenario's hadden voldoende onderzoek van de gevoeligheid van de resultaten mogelijk gemaakt. Het geraamde percentage van de mensen met fase 5 CKD die een niertransplantatie hadden ondergaan, was te hoog in het oorspronkelijke basisgeval van het bedrijf: de EAG had een transplantatiepercentage van 65% in zijn basisgeval op basis van klinische adviezen, en de firma nam deze veronderstelling op in zijn bijgewerkte basisgeval, waarbij de voorkeur van de commissie werd aanvaard. Het bedrijf stelde voor dat de firma een voorspelbare farmacokinetische en farmacodynamische relatie heeft die een vaste dosering en geen therapeutische controle mogelijk maakt, terwijl tacrolimus een complex en onvoorspelbaar farmacokinetisch profiel heeft dat controle vereist. Het comité stelde vast dat de samenvatting van de productkenmerken van voclosporine een zorgvuldige controle van de nierfunctie beveelt. De EAG was van mening dat de stopzetting van de behandeling gelijk was aan de stopzetting van de behandeling met mycofenolaatmofetil in zijn basiscase. De commissie heeft nota genomen van de inspanningen van het bedrijf om de stopzetting van de behandeling voor non-trial comparators op te nemen, en heeft vastgesteld dat er onzekerheid bestond over de beslissing om de behandeling met non-trial comparators stop te zetten, maar heeft geconcludeerd dat de veronderstellingen van het bedrijf en EAG geen significante gevolgen hadden voor de kosten-batenanalyse. Bij de tweede vergadering van de commissie was de EAG van mening dat het model weliswaar een zekere flexibiliteit miste om naar eerdere behandelingsinstellingen te verwijzen, maar dat de transparantie van het algemene model was verbeterd en dat de onderneming wijzigingen had aangebracht om de bezorgdheid over de productie van modellen op te lossen. De commissie stelde vast dat het bedrijf op bevredigende wijze had onderzocht of de mensen met de fasen 3b tot en met 4CCD geen antwoord konden krijgen op het model. Zij kwam tot de conclusie dat de kosten-batenanalyses niet gevoelig waren voor deze veronderstelling, en dat het geen belangrijke onzekerheid was. De commissie merkte op dat het model van het bedrijf nog steeds beperkingen had omdat het geen flexibiliteit bood en de EAG de uitvoering van zijn voorkeursbasiscase en cross-checking berekeningen in het model verhinderde. De commissie kwam echter tot de conclusie dat de onzekerheid was verminderd na een ontwerpadvies en de transparantie van de richtsnoeren. Om dit te doen, ging het bedrijf ervan uit dat de lange termijn overgangskansen voor behandelingen gelijk waren aan de gemiddelde overgangskansen voor maand 30 en maand 36, gecombineerd met een behandelingsremmend effect voor actieve ziekte- en partiële responstoestanden. Voclosporine plus de overstapmogelijkheden van mycofenolaatmofetil, gelijk aan die van enkel mycofenolaatmofetil voor volledige responstoestanden, plus de overgangsmogelijkheden van mycofenolaatmofetil, gelijk aan het gemiddelde van alleen mycofenolaatmofetil en mycofenolaatmofetil. De EAG stelde dat de vergelijking met externe literatuur om het model te valideren redelijk was, maar stelde dat er grote onzekerheid bestond in andere gezondheidstoestanden dan terminale nierziekte, omdat alleen literatuurrapportering over end-stage nierziekte beschikbaar was, en niet over andere, in het model geraamde resultaten, maar omdat de EAG er de voorkeur aan gaf dat alleen voclosporine plus mycofenolaatmofetil en mycofenolaatmofetil op basis van de gemiddelde overgangsmogelijkheden voor maand 30 en maand 36 beschikbaar waren. De commissie heeft echter vastgesteld dat de extrapolaties op de lange termijn beter zouden kunnen zijn als de ziekte zou verdwijnen en verdwijnen. De commissie heeft de voorkeur gegeven aan herhaalde toepassingen van de inductiebehandeling, in plaats van de introductie gevolgd door handhaving van de behandeling met andere behandelingen gedurende meer dan 69 jaar, maar heeft erkend dat modelleringen van dergelijke extrapolaties moeilijk te construeren zijn, met name wanneer deze gepaard gaan met heterogeniteit (zie punt 3.6). De commissie herinnerde ook aan het gebrek aan modelflexibiliteit voor de EAG om het gewenste basisgeval uit te voeren (zie punt 3.8). Er bestaat onzekerheid over de wijze waarop de EAG de extrapolaties op lange termijn benadert. Het bedrijf verklaarde dat de klinische experts deze modelaanname ondersteunden. De vergunning voor het in de handel brengen van voclosporine geeft geen stopregel, maar de samenvatting van de kenmerken van het product beveelt een risico- en batenanalyse aan op 24 weken. Het klinische advies aan de EAG heeft ook bijgedragen tot het stopzetten van de behandeling op 36 maanden in het model. De klinische experts verklaarden dat de inductiebehandeling met voclosporine waarschijnlijk niet zal zijn voor 36 maanden. Dit is omdat het terugvallen en weglaten van de aard van de aandoening betekent dat behandeling ongeveer 9 maanden tot 12 maanden wordt verwacht, maar herbehandeling met voclosporine om de respons te stimuleren zou worden verwacht en wenselijk zijn in de toekomst. In antwoord op een verzoek van de commissie verstrekte het bedrijf scenario-analyses voor behandelingsduren van 12 maanden en 18 maanden voor alle behandelingen (indien van toepassing). De scenario's gebruikten ook verschillende responsaannames om de duur van de behandeling te weerspiegelen. De commissie kwam tot de conclusie dat het model van de behandeling 36 maanden duurde, maar dat bijna de helft van de mensen die begonnen met de behandeling met AURORA 1 de behandeling op dit moment had stopgezet. Dit was meer mensen die nog behandeld werden op 36 maanden dan verwacht door klinische experts, die voorstelden dat de behandeling ongeveer 12 maanden zou duren. De commissie herinnerde er echter ook aan dat herbehandeling zou worden verwacht, wat betekent dat het moeilijk was vast te stellen of het model nauwkeurig weerspiegelde behandelingstermijnen verwachtten in de klinische praktijk. De EAG gaf blijk van aanzienlijke onzekerheid bij het gebruik van kortetermijngegevens voor de behandeling tijdens de behandeling om de resultaten op lange termijn te voorspellen. De EAG verklaarde dat de onzekerheid waarschijnlijk alleen zou worden verminderd met aanvullende langetermijngegevens of klinische deskundige input. Uit de opmerkingen van de belanghebbenden bleek dat een langetermijnbehandelingseffect niet bewezen is, maar dat kortetermijnvoordelen voorspellend kunnen zijn voor verbeterde langetermijnresultaten. Als reactie op de onzekerheid heeft het bedrijf aanvullende scenario-analyses verstrekt die geen relatieve effecten voor voclosporine na 36 maanden aannamen. De deterministische resultaten van de kostenefficiëntie omvatten vertrouwelijke prijzen voor voclosporine en andere behandelingen, en daarom kunnen de precieze resultaten hier niet worden vermeld. De deterministische basiscase van de firma ICER voor voclosporine plus mycofenolaatmofetil tegen mycofenolaatmofetil alleen, die volgens NICE normaal gezien kosteneffectief is, lag ook in het corresponderende basiscase ICER van de EAG, wat NICE normaal gezien kosteneffectief vindt. De ICER's varieerden voor andere vergelijkingsbehandelingen. De commissie herinnerde eraan dat het grootste verschil tussen de basiscase van de EAG en de basiscase van de onderneming de methode was om langetermijnbehandelingseffecten te extrapoleren (zie paragraaf 3.10). De deskundigen van de kliniek wezen erop dat het model van het bedrijf potentieel niet is ingenomen, dat de significante effecten van lupus nefritis en behandelingen op het afweersysteem en de vruchtbaarheid van mensen, en dat het potentiële gebruik van voclosporine met lagere doses steroïden (zie rubriek 3.5) een vermindering van de significante schadelijke effecten met hogere doses steroïden mogelijk maakt. De deskundigen stelden bovendien voor dat dergelijke voordelen niet in het model werden opgenomen omdat de vergelijkende arm ook een lagere dosis steroïden gebruikte. De commissie erkende dat de lagere dosis van steroïden die met voclosporine wordt gebruikt, een niet-gekapt voordeel kan zijn, maar stelde vast dat er een zekere onzekerheid rond dit model bestond (zie rubriek 3.5). Zij herinnerde eraan dat er geen enkele aanwijzing was voor het vergelijken van het gebruik van voclosporine met hogere en lagere doses steroïden. De commissie kwam tot de conclusie dat voclosporine niet vernieuwend was voor de behandeling van lupus nefritis. De commissie heeft echter ook vernomen dat de huidige behandelingen zoals cyclofosfamide onvruchtbaarheid kunnen veroorzaken of het risico op geboortestoornissen bij een zich ontwikkelende foetus kunnen verhogen. De commissie is dankbaar voor deze kwesties, maar zij heeft opgemerkt dat voclosporine is ingenomen met mycofenolaatmofetil en steroïden. Zij herinnerde eraan dat mycofenolaatmofetil niet kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap en dus ook niet kan worden toegepast op voclosporine. De commissie was het erover eens dat haar aanbeveling geen andere weerslag zou hebben op de mensen die beschermd worden door de wetgeving inzake gelijke behandeling dan op de bredere bevolking, en kwam tot de conclusie dat er geen gelijkheidskwesties waren die haar aanbeveling zouden wijzigen. Gezien de onzekerheid ten opzichte van het model van het bedrijf en dus ook de kosten-batenanalyse, heeft de commissie besloten dat de maximaal aanvaardbare ICER naar het onderste eind van de normaal gezien als een kostenefficiënt gebruik van de middelen van NHS beschouwde. De commissie kwam tot de conclusie dat voclosporine plus mycofenolaatmofetil waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik is van de middelen van NHS. Andere factoren: Innovatie: problemen met betrekking tot de gelijkheid: conclusie: " Aanbeveling" De commissie herinnerde aan de onzekerheid in verband met het model van het bedrijf en de langetermijnevaluatie van het effect op de behandeling.
| 4,697 | 3,254 |
9edfd5df56a1a951cda23eda0c801749769b40c3
|
nice
|
Ripretinib voor de behandeling van gevorderde gastro-intestinale stromale tumor na 3 of meer behandelingen Ripretinib voor de behandeling van gevorderde gastro-intestinale stromale tumor na 3 of meer behandelingen Bewezen aanbevelingen over riprotinib (Qinlock) voor de behandeling van gastro-intestinale stromale tumor bij volwassenen na 3 of meer behandelingen. # Aanbevelingen Ripretinib wordt in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen niet aanbevolen voor de behandeling van geavanceerde gastro-intestinale stromale tumor (GIST) bij volwassenen na 3 of meer kinaseremmers, waaronder imatinib. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met riprotinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Uit klinische onderzoeken blijkt dat ripretinib de tijd voor het verergeren van de kanker verhoogt en verhoogt hoe lang mensen leven in vergelijking met de beste ondersteunende zorg. Ripretinib voldoet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven beschouwd te worden als een verlenging van de behandeling. Maar het economische model geeft geen indicatie van de klinische praktijk wanneer de behandeling wordt gewijzigd wanneer geavanceerde GIST erger wordt. Dit betekent dat het niet in overeenstemming is met de manier waarop ripretinib gebruikt zou worden in het NHS. Het is niet mogelijk om uit te werken als ripretinib kosteneffectief is met de beschikbare analyses, dus het wordt niet aanbevolen. De klinische experts voegden eraan toe dat er geen vierdelijnsbehandelingsmogelijkheden zijn voor mensen als hun kanker zich ontwikkelt of dat zij de beschikbare opties niet kunnen tolereren, anders dan de beste ondersteunende zorg. De klinische experts merkten op dat het enige alternatief voor de beste ondersteunende zorg was om deel te nemen aan een klinische proef, maar deze waren zeldzaam.De patiënten- en klinische experts hebben ook opgemerkt dat er al geruime tijd geen sprake is van een onbevooroordeelde behoefte op dit gebied, en dat er een nieuwe behandelingsmogelijkheid zou worden verwelkomd. De deskundige van de patiënt erkende de bijwerkingen van ripetinib, maar gaf aan dat ze beter beheersbaar waren dan de bijwerkingen van sommige van de andere tyrosine-kinaseremmers. De commissie is tot de conclusie gekomen dat een effectieve behandelingsmogelijkheid voor geavanceerde GIST niet volstaat als imatinib, sunitinib en regorafenib al zijn geprobeerd. De lijstprijs van ripretinib bedraagt 18,400 pond per 30 dagen (zonder BTW; indiening door bedrijven); dit is gebaseerd op een dagelijkse dosis van 150 mg per dag (drie 50 mg); het bedrijf heeft een commerciële regeling die toegepast zou zijn indien ripretinib aanbevolen zou zijn.De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Deciphera Pharmaceuticals, een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep ERG, en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details over het bewijsmateriaal. De klinische experts verklaarden dat het bepalen van de progressie van de ziekte moeilijk is en dat zowel de radiologische als de klinische progressie worden overwogen. De deskundigen hebben ook aangetoond dat de voortzetting van de behandeling met tyrosineremmers na progressie bij sommige mensen kan vertragen. De deskundigen hebben ook aangetoond dat voortzetting van de behandeling met tyrosineremmers na progressie bij sommige mensen kan leiden tot verdere progressie. Zij merkten op dat regorafenib na progressie van de ziekte op grote schaal zou worden gebruikt, omdat het in hun ervaring slechts voordelen heeft voor een beperkte tijd en vaak gepaard gaat met een geringe toename van de toxiciteit in klinische voordelen na progressie. De commissie herinnerde eraan dat vanwege de beperkte behandelingsmogelijkheden elke behandelingsmogelijkheid wordt gebruikt totdat het maximale klinische voordeel wordt verkregen alvorens naar de volgende behandelingslijn te gaan (zie rubriek 3.1). De klinische experts hebben echter opgemerkt dat, omdat ripetinib een potentieel behandelingsvoordeel heeft en minder toxiciteit dan regorafenib, het mogelijk is dat mensen op een eerder stadium van de ziektevoortgang worden overgezet, maar pas nadat zij het maximale klinische voordeel van regorafenib hadden verkregen. Het bedrijf en ERG waren het erover eens dat er beperkte gegevens beschikbaar waren om een indirecte behandeling van ripetinib en post-progressie regorafenib aan te tonen. Gezien de beschikbare gegevens is een geschikte vergelijking voor deze beoordeling nodig. Het bewijs voor de klinische effectiviteit van ripretinib in vergelijking met de best ondersteunende zorg was afkomstig uit het onderzoek met INVICTUS, een placebogecontroleerde, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin ripretinib plus de beste ondersteunende zorg werd vergeleken met placebo plus de beste ondersteunende zorg. Er waren 129 volwassenen in de intention-to-treat-populatie, 10 kwamen uit het Verenigd Koninkrijk. In het onderzoek werd ripretinib voortgezet tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit. Bij ziekteprogressie konden mensen doorgaan met hun huidige ripretinib dosis, de dosis verdubbelen of stoppen. Mensen met placebo plus de beste ondersteunende zorg konden het onderzoek verlaten of overschakelen op ripretinib plus de beste ondersteunende zorg bij ziekteprogressie. Progressie werd gedefinieerd door een onafhankelijk, centraal onderzoek, dat door het Comité werd erkend. 0,41 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,26 tot 0,6%) en de hazard ratio voor progressievrije overleving was 0,16 (95% CI 0,1 tot 0,27). Dit toont een betere algehele overleving en progressievrije overleving voor mensen die ripetinib plus de beste ondersteunende zorg hebben gekregen dan voor mensen die placebo kregen plus de beste ondersteunende zorg. Een klinische expert wees erop dat de mediane progressievrije overleving van 6 maanden voor ripetinib opmerkelijk is, voor een behandeling na 3 of meer eerdere behandelingen. Bij de indiening ervan gebruikte het bedrijf gegevens van de intention-to-treat-populatie van INVICTUS tot modelripretinib als een vierdelijnsbehandeling (na slechts 3 eerdere behandelingen). 37% van de mensen in INVICTUS had echter 4 of meer eerdere behandelingen. Een klinische expert verklaarde dat, omdat INVICTUS een internationaal onderzoek was, off-label tyrosinekinasremmers gebruikt konden worden als latere behandelingen. De ERG was bang dat het aantal eerdere behandelingen een behandelingseffectmodificator zou kunnen zijn. De firma merkte echter op dat de gevarenratio's voor progressievrije overleving voor mensen die 3 eerdere behandelingen hadden, vergelijkbaar waren met die voor mensen die 4 of meer eerdere behandelingen hadden ondergaan. De commissie was van mening dat het aantal eerdere behandelingen waarschijnlijk langer zou kunnen zijn voor mensen die minder behandelingslijnen hadden, of dat het moeilijk was vast te stellen hoe de werkzaamheid van ripretinib beïnvloedde, omdat het aantal eerdere behandelingen waarschijnlijk een behandelingseffect zou hebben dat de resultaten zou kunnen beïnvloeden, hoe dit de effectiviteit van ripretinib in de klinische praktijk zou kunnen beïnvloeden. De commissie erkende de beperkingen in het bewijsmateriaal, maar kwam tot de conclusie dat de gegevens van de intention-to-treat-populatie in het klinische onderzoek het best beschikbaar en geschikt waren om beslissingen te nemen. Bij de indiening ervan presenteerde het bedrijf een opsplitsing van het overlevingsmodel met 3 gezondheidstoestanden om de kostenefficiëntie van riprotinib plus de beste ondersteunende zorg te schatten in vergelijking met placebo plus de beste ondersteunende zorg. De drie gezondheidstoestanden waren progressievrij, progressief, ziekte- en doodsoorzaak. In het model ging het bedrijf ervan uit dat riprotinib bij progressie van de ziekte werd stopgezet zonder verdere actieve behandeling. Daarom ging het bedrijf ervan uit dat de tijd tot stopzetting van de behandeling gelijk was aan progressievrije overlevingscriteria. Deze veronderstelling houdt in dat in het model de behandeling wordt stopgezet wanneer er radiologische progressie plaatsvindt omdat progressievrije overleving uit het onderzoek werd gebaseerd op gewijzigde criteria voor responsevaluatie in Solid Tumors (RECIST) -criteria. De klinische experts bevestigden opnieuw het genuanceerde besluitvormingsproces bij het bepalen van de progressie in geavanceerde GIST, waarin veel factoren worden overwogen (zie rubriek 3.2). Zij merkten op dat er in INVICTUS een verschil van 20% was bij het bepalen van de progressie van de ziekte door middel van een geblindeerde onafhankelijke centrale evaluatie, waarbij werd gewezen op de moeilijkheid bij het beoordelen van de progressie van de ziekte. Zij voegden eraan toe dat het een moeilijke beslissing zou zijn om de behandeling te stoppen wanneer er nog steeds sprake is van klinische voordelen, ondanks de radiologische progressie. De ERG zei dat bij de gegevens die in de week werden gesneden in INVICTUS, 49% van de mensen in de arm van ripretinib nog steeds open-label ripretinib en 31% van de mensen in de arm van ripretinib hadden nog steeds dubbelblinde ripretinib. Het aantal mensen dat ripretinib na progressie bij het afsneeden van de definitieve gegevens afsneedde tussen 49% en 80%. Het bedrijf heeft bevestigd dat dit in overeenstemming was met de criteria van het programma voor uitgebreide toegang tot de ziekte, waardoor ripretinib naast de dubbele dosering kon worden gebruikt. De commissie heeft vastgesteld dat de stopzettingsregel van het bedrijf niet overeenkomt met de klinische praktijk of de huidige richtlijnen, en heeft ook nota genomen van het advies van een organisatie voor patiëntenonderzoek die zei dat het niet alleen steunde bij het gebruik van radiologisch bewijsmateriaal om te besluiten wanneer de behandeling moest worden stopgezet. of klinische praktijk, en nadelen voor mensen met gevorderde GIST die baat kunnen hebben bij voortzetting van de behandeling na progressie; daarom dient de stopregel niet in het model te worden opgenomen. Bij de indiening heeft het bedrijf de totale overleving aangepast om rekening te kunnen houden met de patiënten in de best ondersteunende behandelingsgroep van INVICTUS die overstapten op riprotinib na progressie, maar de totale overleving van de patiënten in de riprotinib-arm bleef riprotinib aanhouden na progressie, bij de standaard dosis of bij de dubbele dosis. De firma ging er dus van uit dat het totale gebruik van riprotinib na progressie niet beïnvloed werd door riprotinib (zie rubriek 3.5). De ERG verwachtte dat de totale overleving na riprotinib na progressie beïnvloed zou worden door riprotinib, vanwege het klinische advies en de implauibiliteit van de totale overlevingsschatting van de Riprotinib-arm van het bedrijf, uitgaande van de beste ondersteunende zorg na progressie van riprotretinib. Het bedrijf erkende dat de meningen van de klinische experts belangrijk waren om te overwegen, en dat het plausibel was dat er een positief effect was op de totale overleving van ripretinib na progressie van de ziekte, maar het voegde eraan toe dat het geen aanwijzingen heeft gevonden voor een negatief effect op de totale overleving als de behandeling bij progressie werd stopgezet, zodat het niet in het model werd opgenomen. De commissie herinnerde eraan dat het aanpassen van de algehele overleving voor ripretinib na het gebruik van ripretinib na progressie de algehele overleving vermindert, zoals blijkt uit het basisgeval van de ERG, maar was van mening dat zelfs de aangepaste algehele overlevingsschatting optimistisch was. De commissie was het erover eens dat het gebruik van alternatieve benaderingen zou kunnen bijdragen tot het verminderen van de onzekerheid die gepaard gaat met het aanpassen van de totale overlevingsschattingen om rekening te houden met het gebruik van ripretinib na de progressie van de ziekte, wanneer in het model een stopregel wordt gebruikt, maar dat de firma geen nieuwe bewijzen of analyses heeft geleverd in antwoord op de raadpleging. De commissie kwam tot de conclusie dat noch de aanpak van het bedrijf, noch de methode van de ERG voor het modelleren van de algemene overlevingshandicap passend was, omdat de stopregel moest worden geschrapt, wat betekent dat de extrapolaties voor de algehele overleving niet geschikt waren voor het maken van beslissingen (zie punt 3.5). De commissie stelde vast dat het gebruik van gegevens uit de intention-to-treat-groep betekent dat de totale overleving kan worden overschat, en dat het gebruik van gegevens uit de intention-to-treat-populatie kan betekenen dat de totale overleving wordt overschat, en dat het niet overeenkomt met de dosis van ripretinib waarvoor een vergunning is verleend. De commissie was het ermee eens dat de toekomstige extrapolaties van de algemene overlevingsmodellen moeten worden gevalideerd en weerspiegelen. De commissie was van mening dat de huidige algemene overlevingsschattingen voor ripretinib na progressie onzeker waren en geen afspiegeling waren van de door de klinische deskundigen beschreven klinische praktijk. Het bedrijf heeft geen nieuw bewijsmateriaal of nieuwe analyses verstrekt naar aanleiding van de raadpleging, zodat de commissie tot de conclusie is gekomen dat de economische modellen geen afspiegeling zijn van de verwachte klinische praktijk. In zijn model heeft het bedrijf de voorkeur gegeven aan een post-progress-nutity value van INVICTUS, waarin de schattingen van de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid werden uitgesloten voor mensen die ripretinib bleven gebruiken na progressie voor beide behandelingsarmen. De ERG was van mening dat dit niet gepast was omdat deze nutswaarde was gebaseerd op mensen die werden gerandomiseerd naar de beste ondersteunende zorg die niet overstapte op riprretinib na progressie, dat een klein aantal mensen is. De ERG merkte ook op dat de nutswaarde van het bedrijf voor mensen in de gevorderde ziektetoestand hoog was en gezichtsgeld kon missen. De klinische experts merkten ook op dat regorafenib gepaard gaat met aanzienlijke bijwerkingen en dat de dosis en het schema vaak aangepast worden om bijwerkingen te behandelen. Zij voegden eraan toe dat aanhoudende hypertensie, hand-voetsyndroom, gastro-intestinale bijwerkingen, diarree, spierverspilling en moeheid alle bijwerkingen zijn die geassocieerd worden met regorafenib die buiten het korte therapeutische raam van regorafenib kunnen blijven bestaan. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er sterke en zwakke punten waren verbonden met het gebruik van beide nutsbronnen en dat zij graag scenario's zou zien waarbij zowel gebruik wordt gemaakt van de door de onderneming en de ERG aanbevolen nutswaarde in het model, en dat er geen nieuwe bewijzen of analyses zijn geleverd na de eerste vergadering van de commissie, zodat er geen alternatieve scenario's met behulp van de nutswaarden zijn onderzocht, en dat de in de economische modellen gebruikte nutswaarden onzeker waren. Ripretinib plus best supporting care is effectiever dan placebo plus best supporting care is een geschikt vergelijkingsmiddel voor de vierdelijns ripretinib # Clinical evidence # Ripretinib plus best supporting care is effectiever dan placebo plus best supporting care # De gegevens van de intention-to-treat-populatie van het onderzoek zijn geschikt voor de besluitvorming # Cost efficiency # Een stop-regel is niet gepast! In haar reactie op de technische betrokkenheid stelde de firma dat de verspilling van geneesmiddelen voor minder dan 5% van de mensen geldt.Het klinische resultaat van het Kanker Drugsfonds werd ondersteund, met inbegrip van het gebruik van geneesmiddelen, en was van mening dat 0,25 van een pakverspilling bescheiden was. De klinische experts bevestigden dat de verspilling van geneesmiddelen waarschijnlijk laag zou zijn, en dat 7 dagen verspilling redelijk was. Het bedrijf nam geen drugsverspilling in zijn modellen op na de eerste vergadering van de commissie. De commissie kwam tot de conclusie dat het nuttig was om het gebruik van geneesmiddelen op te nemen en dat de schatting van 0,25 verspilling per persoon door de ERG plausibel was. De commissie kwam tot de conclusie dat ripetinib voldoet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven als een levensverlengende behandeling te kunnen worden beschouwd. De conclusie van de commissie was dat er geen plausibele kosten-efficiëntieschattingen konden worden vastgesteld, de leidraad van NICE voor de methoden voor de evaluatie van de technologie 2013. Volgens de commissie is er meer dan een plausibele incremental cost-activity ratio (ICER) van £20.000 per jaar voor de verbetering van de kwaliteit van het leven (QALY) verkregen, oordeel over de acceptatie van een technologie als een effectief gebruik van NHS-middelen, waarbij rekening wordt gehouden met de mate van zekerheid rond de ICER. De commissie zal voorzichtiger zijn bij het aanbevelen van een technologie als het minder zeker is over de voorgestelde ICER's. De commissie was het ermee eens dat er problemen waren met de modelbenadering en de geldigheid van de producties van het bedrijf. Dat 37% van de mensen in INVICTUS 4 of meer eerdere behandelingen had, wat waarschijnlijk een behandelingseffectmodificator is of een prognostische factor van de resultaten (zie paragraaf 3.4) het model omvat een stopregel die geen afspiegeling is van de klinische praktijk (zie rubriek 3.5) de totale overlevingsmodelberekeningen zijn niet klinische geldig (zie rubriek 3.6) de plausibiliteit van de nutswaarde voor de ripetinib-arm na progressie (zie rubriek 3.8).Ripretinib voldoet aan de criteria voor het einde van de levensduur (zie rubriek 3.10). Nadat de commissie echter rekening had gehouden met de bovengenoemde factoren, achtte de commissie de basiscase ICER niet plausibel en stelde zij vast dat de aanpassing van de totale overleving voor post-progressieripretinib-gebruik de ICER tot meer dan 100.000 pond per QALY heeft geleid. Het comité heeft bevestigd dat de beschikbare kosten-batenanalyses vanwege de hierboven beschreven problemen niet haalbaar waren. De commissie heeft bevestigd dat de beschikbare kosten-batenanalyses vanwege de hierboven beschreven problemen niet haalbaar waren, omdat het niet wenselijk was en dat mensen met geavanceerde GIST (zie paragraaf 3.5) ervoor zorgden dat de resultaten van het model op klinische wijze worden gevalideerd en in overeenstemming zijn met het klinische oordeel over de overlevingsschattingen (zie paragraaf 3.6) die de algehele overlevingsschattingen aanpassen om rekening te kunnen houden met de dosisescalatie en het overstappen van behandelingen in het onderzoek met INVICTUS (zie paragraaf 3.7) met inbegrip van scenario-analyses voor zowel de aanbevolen nutswaarden van het bedrijf en de ERG's (zie paragraaf 3.8) met inbegrip van de voorkeursschattingen voor het gebruik van een verpakking per persoon (zie paragraaf 3.2). Ripretinib is niet innovatief dan wat in de kosten-batenanalyses is vastgelegd Het bedrijf noemt riprotinib als innovatief omdat het: kan wild-type en KIT- en PDGFRA-mutaties in grote lijnen remmen; de commissie erkende het standpunt van het bedrijf dat riprotinib innovatief is; de commissie kwam echter tot de conclusie dat er geen extra voordelen met betrekking tot riprotinib waren die niet in de kosten-batenanalyses waren opgenomen.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
| 4,283 | 2,852 |
8d27c36ff4aaeee2f8cb8331cbdf69cb30a1aaad
|
nice
|
Metastatisch kwaadaardige ziekte van onbekende primaire oorsprong bij volwassenen: diagnose en beheer Metastatisch kwaadaardige ziekte van onbekende primaire oorsprong bij volwassenen: diagnose en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van secundaire kanker bij mensen van 18 jaar en ouder wanneer de plaats van de primaire kanker onbekend is. Dit geldt ook voor mensen die eerder behandeld zijn voor kanker. Het is gericht op verbetering van de kwaliteit van leven door middel van tests voor het identificeren van de plaats van primaire kanker en opties voor het beheer van de toestand van de persoon. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik van het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteiten). Het team moet bestaan uit een oncoloog, een palliatieve zorgarts en een CUP-gespecialiseerde verpleegkundige of hoofdverpleger als minimaal administratieve ondersteuning hebben en voldoende tijd hebben om deze gespecialiseerde functie te vervullen en een benoemde hoofdarts hebben. Het CUP-team moet ervoor zorgen dat elke patiënt een geïdentificeerde CUP-gespecialiseerde verpleegkundige of hoofdverpleger heeft, ervoor zorgen dat alle leden van het CUP-team gedurende de afwezigheidsperiodes van het CUP-team verzekerd zijn van een hoge klinische input om de besluitvorming en behandeling van de patiënten op de hoogte te stellen van het noodzakelijke contact met het CUP-team om toegang te krijgen tot het CUP-team. Zorgen voor tijdige en effectieve communicatie tussen alle gezondheidswerkers die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met MUO of CUP, waaronder primaire en palliatieve zorg, vertegenwoordigt het kankercentrum of -eenheid van het CUP-netwerk-specifieke groep en het CUP-netwerk, en bijdragen tot regelmatige lokale en netwerkaudits van het beheer van MUO of CUP. Ieder ziekenhuis met een kankercentrum of -eenheid moet een gespecialiseerde verpleegkundige of hoofdwerkgever van CUP-patiënten aan de diagnose van MUO of CUP toewijzen. De gespecialiseerde verpleegkundige of hoofdwerkgever van CUP moet: een belangrijke rol spelen bij het coördineren van de zorg van de patiënt in overeenstemming met deze richtlijn, in nauwe samenwerking met de huisarts van de patiënt en andere ondersteunende diensten van de gemeenschap, ervoor zorgen dat de patiënt en zijn verzorgers informatie, advies en ondersteuning krijgen over diagnose, behandeling, palliatieve zorg, geestelijke en psychosociale zorg. Indien CUP bevestigd wordt, dient het CUP-team de zorg van de patiënt voort te zetten, zodat alle patiënten binnen twee weken na de verwijzing beoordeeld kunnen worden. Een lid van het CUP-team moet patiënten met MUO onmiddellijk na de volgende werkdag na de verwijzing beoordelen.Het CUP-team dient ervoor te zorgen dat er een beheersplan bestaat dat voorziet in: passende opsporing van de toegang tot psychologische ondersteuning en het verstrekken van informatie; het CUP-team dient actief de resultaten van alle onderzoeken te evalueren met een aangewezen patholoog en radioloog; een CUP-netwerk MDT moet worden ingesteld om de behandeling en verzorging van patiënten met bevestigde CUP, of met MUO of met een tijdelijke CUP en complexe diagnose- of behandelingsproblemen te evalueren. Elk ziekenhuis met een kankercentrum of -eenheid moet ervoor zorgen dat de patiënten worden opgewaardeerd naar het bestaande wachtuurpad voor kanker, wanneer MUO wordt vermoed of voor het eerst wordt gediagnosticeerd. Ieder ziekenhuis met een kankercentrum of eenheid die kenmerkend onderzoek doet naar patiënten met MUO moet ervoor zorgen dat er diensten worden opgezet voor een snel en passend onderzoek van patiënten volgens deze richtlijn, en personeel op passende wijze worden opgeleid. ## Organisatie van CUP-diensten op netwerk- en nationaal niveau Elk kankernetwerk moet een netwerk-site-specifieke groep oprichten om beleid te bepalen en te controleren voor het beheer van CUP. De groep moet ervoor zorgen dat elk CUP-team in het netwerk goed is opgezet (zie aanbeveling 1.1.1.1) om ervoor te zorgen dat het lokale zorgpad voor diagnose en beheer van CUP in overeenstemming is met deze richtlijn. De gegevensverzameling voor MUO- en CUP-patiënten moet worden verzameld door artsen die patiënten met MUO- en CUP-patiënten zien en op het niveau van het netwerk worden gecontroleerd. Er moet een nationale audit worden ingesteld voor patiënten met MUO- en CUP-patiënten op basis van de overeengekomen minimumgegevensset. Het nationaal netwerk voor Kankerinformatie moet de huidige gegevens over de epidemiologie van MUO- en CUP-patiënten en het gebruik van NHS door MUO- en CUP-patiënten analyseren. # Diagnose Voor patiënten die met MUO worden gepresenteerd, kan de diagnose in twee fasen worden verdeeld. Als nader onderzoek wenselijk is, kan een tweede fase van speciale onderzoeken worden aangeboden aan patiënten met een voorlopige CUP. Als deze voltooid zijn en als er nog geen primaire plaats is vastgesteld, kan er een diagnose worden gesteld van bevestigde CUP. In de huidige praktijk zijn de aard en omvang van de oorspronkelijke diagnosetests niet algemeen aanvaard en ontbreekt het bewijsmateriaal om het gebruik van speciale tests te ondersteunen. De methode die in deze richtlijn wordt gebruikt, was: de definitie van de oorspronkelijke kerntests voor patiënten bij wie het onderzoek naar klinische relevantie is, onderzoek naar de bijdrage van speciale tests de best mogelijke toxicologische beoordeling van weefselmonsters te definiëren, waarbij de beste methode voor specifieke presentaties of moeilijke diagnoses wordt onderzocht. Volledige bloedtelling; ureum, elektrolyten en creatinine; tests op de leverfunctie; calcium; urinalysis; X-ray myeloomscreen van lactaatdehydrogenase op de borst (wanneer er geïsoleerde of meervoudige lytische botlaesies zijn) symptoom- endoscopie-rekenbare tomografie (CT) scan van de borst, de abdomen en het bekken prostaat-specifieke antigen (PSA) bij mannen (zie aanbeveling 1.2.2.1) kanker-antigen 125 (CA125) bij vrouwen met peritoneale maligniteit of ascites (zie aanbeveling 1.2.2.1) alfa-fetoproteïne (AFP) en humaan hypochronisch gonadotrofine (hCG) (met name in aanwezigheid van midline-nodalziekte) (zie aanbeveling 1.2.2.1) testiculaire ultrasound bij mannen met presentaties die compatibel zijn met kiemceltumoren biopsie en standaard monobasisonderzoek, met immunohistochemie waar nodig, om carcinoom te onderscheiden van andere maligne diagnoses. AFP en hCG bij patiënten die compatibel zijn met kiemceltumoren (met name die met mediastinum en/of retroperitonale massa's en jonge mannen). AFP bij patiënten met presentaties die compatibel zijn met hepatocellulaire kanker. PSA bij mannen met presentaties die verenigbaar zijn met prostaatkanker. CA125 bij vrouwen met presentaties die verenigbaar zijn met ovariumkanker (met inbegrip van die met inguinale knooppunten, borsten, pleurale, peritoneale of retroperitone presentaties). Als na standaard borstonderzoek geen primaire borsttumor is geïdentificeerd, overweeg dan of er sprake is van dynamisch contrast-versterkte imaging (MRI) van de mannelijke imaging van de borst, om laesies te identificeren die geschikt zijn voor gerichte biopsie. ## Positron-emission tomography tomografie tomografie zonder primaire tomografie Biedt positron-emission tomography tomografie met een complexe tomografie (18F-FDG PET-CT) aan patiënten met een voorlopige CUP die een primaire tomografie vertonen zonder een primaire tomografie van de oor-, neus- en keeltumor, indien radicale behandeling als een optie wordt beschouwd. Beschouw 18F-FDG PET-CT bij patiënten met een voorlopige CUP met extra-cervische presentaties na overleg met het CUP-team of het CUP-netwerk MDT. Gebruik bij alle patiënten met adenocarcinoom van onbekende oorsprong een panel van antistoffen bestaande uit cytokeratin 7 (CK7), CK20, thyroid transcription factor-1 (TTF-1), placentaal alkaline fosfatase (PLAP), oestrogeenreceptor (ER); alleen bij vrouwen; bij alle patiënten met adenocarcinoom van onbekende oorsprong; gebruik aanvullende immunohistochemie om de differentiële diagnose te verfijnen, onder begeleiding van de resultaten van het panel van antistoffen in aanbeveling 1.1.3.3 en het klinische beeld.Deze aanbeveling is ingetrokken.Voor informatie over genomic diagnostic tests ter identificatie van primaire tumoren bij patiënten met voorlopige CUP, zie de nationale genomic testdirectory van de NHS Genomic Medicine Service voor kanker. Biedt een video-ondersteunde thoracoscopische operatie (VATS) alleen na een negatieve bronchoscopische procedure en waarbij percutane biopsie als ongepast wordt beschouwd. # Onderzoek naar kwaadaardige peritoneale ziekte Verkrijg bij patiënten met MUO die met ascites aanwezig zijn, indien technisch mogelijk. # Factoren die managementbeslissingen beïnvloeden ## Wanneer de onderzoeken moeten worden stopgezet Biedt geen verdere onderzoeken aan om de primaire plaats van oorsprong van de maligniteit te identificeren aan patiënten die niet geschikt zijn voor behandeling. Voer onderzoeken alleen uit als: de resultaten waarschijnlijk een behandelingsbesluit beïnvloeden de patiënt begrijpt waarom het onderzoek wordt uitgevoerd, begrijpt de patiënt de potentiële voordelen en risico's van onderzoek en behandeling en de patiënt is bereid behandeling te accepteren. Neem bij het nemen van beslissingen over verdere diagnostische onderzoeken en behandelingen rekening mee met de prognostische factoren van de patiënt, de aanwezigheid van levermetastasen, de lactaatdehydrogenaseniveaus en het serumalbumine. Bespreek de prognosefactoren van de patiënt met de patiënt en zijn familieleden of verzorgers, indien van toepassing, om hen te helpen weloverwogen beslissingen over de behandeling te nemen. Neem ook de voorspellende factoren van de patiënt bij de besluitvorming en andere informatie voor patiënten en hun familieleden of verzorgers over de behandelingsmogelijkheden. Deze aanbeveling is ingetrokken. Zie patiënten met plaveiselcarcinoom, die zich tot de knooppunten beperken, voor een gespecialiseerde chirurg in een geschikt MDT om een behandeling met curatieve intentie te overwegen. Bied patiënten met een operatieve aandoening: oppervlakkige lymfadenectomie en overweeg radiotherapie na de lymphadenectomie (voor patiënten met risicofactoren voor restziekten, bijvoorbeeld meerdere betrokken knooppunten of extracapsular spread) of eenvoudige excisie van knooppunten, gevolgd door radiotherapie. ## Solitaire metastasen Onderzoek een tumor niet ongepast omdat dit radicale behandeling inefficiënt kan maken. Bijvoorbeeld biopsie van een primaire bottumor kan betekenen dat de patiënt een uitgebreidere operatie nodig heeft dan gebruikelijk. Percutane biopsie van een potentieel resecteerbare levermetastasen kan het resultaat in gevaar brengen. Beschouw patiënten met een schijnbare metastasis kunnen een ongebruikelijke primaire tumor zijn. Zie patiënten met schijnbare hersenmetastasen als enig teken van een kwaadaardige aandoening na eerste en speciale onderzoeken naar een MDT voor evaluatie en behandeling van de neuro-oncologie. Biedt geen chemische behandeling aan aan aan patiënten met hersenmetastasen van onbekende primaire oorsprong, behalve als onderdeel van een gecontroleerde klinische studie. Informeer patiënten met hersenmetastasen van onbekende primaire oorsprong en hun verzorgers dat er geen bewijs is dat een behandeling een verbeterde overleving biedt en er beperkte aanwijzingen zijn voor verbetering van de neurologische symptomen met operatieve en/of gehele hersenradiotherapie. Biedt patiënten aan die gericht zijn op een specifiek behandelbaar syndroom indien zij: bevestigd CUP met klinische en/of laboratoriumfuncties van een specifiek behandelbaar syndroom en een adequate prestatiestatus. Biedt patiënten de mogelijkheid om deel te nemen aan klinische onderzoeken. # In deze rubriek worden termen gedefinieerd die op een bepaalde manier voor deze richtlijn zijn gebruikt. Voor andere definities, zie de NICE glossary en de Think Local, Act Personal Care and Support Jargon Buster. ## Malignancy of undefinated primary origin (MUO) Metastatic malignancy separed on the base of tests, without an evident primary site, befor extended research. Metastatisch epitheel- of neuro-endocrine maligniteit geïdentificeerd op basis van de eindhistologie, zonder dat er een primaire plaats is waargenomen ondanks een geselecteerd eerste scherm van onderzoeken, een gespecialiseerde beoordeling en nader gespecialiseerde onderzoeken naar behoren.# Aanbevelingen voor onderzoek De richtsnoergroep heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek, op basis van haar evaluatie van bewijsmateriaal, om de NICE-richtsnoeren en patiëntenzorg in de toekomst te verbeteren.De volledige aanbeveling van de werkgroep voor onderzoek wordt in de volledige richtlijn uiteengezet. Het bestaan van een nationale organisatie om onderzoek te begeleiden en te vergemakkelijken heeft een revolutie teweeggebracht in de kankerzorg in het Verenigd Koninkrijk. Hoogwaardige, snel opkomende onderzoeken hebben geleid tot betere resultaten voor patiënten met alle voorkomende kankers. Patiënten met CUP kunnen niet profiteren van soortgelijke ontwikkelingen omdat er geen nationale onderzoeksstrategie is die hun behoeften tegemoetkomt. De oprichting van een NCRN-groep voor klinische studies voor CUP met een uitgebreide portfolio van relevante studies zou deze ongelijkheid kunnen verhelpen. Onderzoek is een iteratief proces waarbij de resultaten van de ene testronde de selectie van de volgende tests op de hoogte stellen. 18F-FDG PET-CT kan een primaire tumor aan het licht brengen die ofwel niet zou worden aangetoond met behulp van standaardtests, ofwel die alleen zou zijn aangetoond na een langdurige en dure reeks andere tests. Het gebruik van 18F-FDG PET-CT in een vroeg stadium van het diagnoseproces kan leiden tot een snellere en goedkopere beoordeling van nuttige klinische informatie dan de huidige diagnosestrategieën. Het is dan ook gerechtvaardigd om bestaande onderzoeksmethoden te vergelijken met vroegtijdige toepassing van 18F-FDG PET-CT. Dergelijke hulpmiddelen kunnen een extra waarde hebben voor patiënten met CUP. Onderzoek naar de voordelen, het gebruiksgemak en de acceptatie van dergelijke hulpmiddelen voor zowel therapeuten als patiënten moet worden uitgevoerd. Dergelijke studies kunnen een aanvulling zijn op grotere studies naar de behandeling van chemotherapie. De selectie van optimale chemotherapie voor patiënten met kanker is grotendeels gebaseerd op de kennis van het orgaan van herkomst van de kanker. Voor patiënten met CUP is dit niet bekend en beslissingen zijn daarom gebaseerd op het te verwachten orgaan van herkomst, zoals bepaald door tests zoals histologie. Het beperkte voordeel van de op deze basis gekozen behandeling toont aan dat de huidige tests bij de behandeling niet doeltreffend zijn. Als het te verwachten orgaan van oorsprong nauwkeuriger gedefinieerd is, kan de kans groter zijn dat de behandeling effectiever zou zijn. De op genexpressie gebaseerde profilering definieert op betrouwbare wijze het orgaan van oorsprong van de monsters van de tumor, en de informatie die deze test geeft in gevallen van CUP kan vertalen in betere resultaten. De vergelijking van de resultaten van de gekozen therapeutische behandeling met conventionele factoren met het resultaat van de chemische therapie op basis van een putative organ of origin, gedefinieerd door genexpression-based profiling, zou kunnen bepalen of deze techniek een gunstige aanvulling zou kunnen zijn op de standaardbehandeling in CUP. Het bewijs dat momenteel wordt gebruikt om de selectie van de systemische behandeling van patiënten met CUP aan te sturen, is zeer beperkt, en vooral gebaseerd op niet-vergelijkende fase II-onderzoeken. Bij de meerderheid van de patiënten is het onduidelijk of een systematische behandeling enig voordeel biedt ten opzichte van alleen ondersteunende zorg. Gerandomiseerde gecontroleerde studies waarin verschillende interventies worden vergeleken, dienen te worden uitgevoerd in duidelijk gedefinieerde groepen patiënten met CUP om een optimale behandeling te definiëren. Bij patiënten met een "kanker van onbekende primaire oorsprong" is een metastatisch kwaadaardige aandoening ontstaan zonder een aanwijsbare primaire plaats. Bij patiënten met deze aandoening is het type van de tumor, de omvang van de verspreiding ervan en de uitkomst van de behandeling zijn er grote verschillen. De meeste patiënten hebben een maligniteit die lijkt te ontstaan uit epitheelcellen, dat wil zeggen "carcinoom van onbekende primaire oorsprong" (CUP). patiënten met tumoren van niet-epitheliaire afkomst (melanoom, sarcoom, lymfoom, kiemcellen) worden niet in deze richtlijn behandeld omdat hun zorg is opgenomen in de bestaande richtlijnen voor hun specifieke tumortype. Zij vormen een aparte minderheid omdat hun tumoren vaak op bevredigende wijze kunnen worden behandeld, zelfs zonder een herkenbare primaire plaats. CUP is momenteel een inexacte term omdat het vaak wordt toegepast op patiënten die slechts beperkte onderzoeken hebben ondergaan. In deze richtlijn wordt een patiënt met een metastatisch kwaadaardige werking (in de vorm van tumormassa's of effusies) die op klinische onderzoeken of via beeldvorming is geïdentificeerd, beschouwd als een "malignancy of undefinated primary origin" (MUO). "Provisional carcinoom van onbekende primaire oorsprong" (vroegere CUP) wordt gebruikt om te verwijzen naar patiënten met een metastatisch maligniteit van bewezen epitheliale, neuro-endocrine of ongedifferentieerde afkomst, na eerste, maar niet uitputtende onderzoeken. In Engeland en Wales komen jaarlijks meer dan 10.000 gevallen van CUP voor en het is de vierde meest voorkomende doodsoorzaak voor kanker. De patiënten die met MUO worden behandeld en degenen die uiteindelijk met bevestigd CUP worden gediagnosticeerd, worden in veel opzichten benadeeld. De volgende problemen in de huidige praktijk zijn geïdentificeerd: Gebrek aan overeengekomen definities van de klinische entiteit. Geen verwijzingsrichtlijnen voor vermoede kanker relevant voor patiënten zonder duidelijke of sterk vermoede primaire. Geen systeem om patiënten snel te identificeren en vroegtijdige gespecialiseerde betrokkenheid te garanderen. Gebrek aan efficiënte regelingen voor het beheer van de eerste diagnostische fase. Onzekerheid over de juiste diagnosetests, waaronder het gebruik van nieuwe technologieën. Gebrek aan teamstructuur om de nieuw gepresenteerde patiënten efficiënt te kunnen behandelen. Onvoldoende specialistische oncologie-expertise. Het doel van deze richtlijn is tegemoet te komen aan de behoeften van de patiënten met CUP, die niet worden gedekt door de huidige richtlijnen van de NICE-dienst voor kankerbestrijding. Er is een belangrijke overlapping tussen de ontwikkelingen die noodzakelijk zijn voor een optimaal beheer van de MUO en CUP en de acute oncologie-initiatieven in het National Chemotherapie Advisory Group (NCAG) rapport over het functioneren van het multidisciplinaire team (MDT) en de organisatie van de sites in overeenstemming met de praktijk van kanker met geïdentificeerde primaire plaatsen. De richtlijn vereist de ontwikkeling van een CUP-gespecialiseerde rol voor oncologen, multidisciplinaire team (MDT) en de organisatie van de locatiespecifieke groepen in lijn met de praktijk van kanker met geïdentificeerde primaire plaatsen.
| 3,670 | 2,766 |
f98de2496956592f2a4274f3d017ff6d7b6216b7
|
nice
|
Tezepelumab voor de behandeling van ernstige astma Tezepelumab voor de behandeling van ernstige astma Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen over tezepelumab (Tezspire) voor de behandeling van ernstige astma bij mensen van 12 jaar en ouder. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met tezepelumab te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Voor jongeren moet dit besluit gezamenlijk worden genomen door hen, hun artsen en hun ouders of verzorgers, waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Ernstige astma wordt gewoonlijk behandeld met geïnhaleerde corticosteroïden en een andere onderhoudsbehandeling. Orale corticosteroïden worden soms gebruikt om exacerbaties (astma-aanvallen) te voorkomen, maar ze kunnen op lange termijn negatieve effecten hebben. Sommige mensen met ernstige astma kunnen biologische behandelingen ondergaan. Tezepelumab is een andere biologische behandeling. Uit klinische onderzoeken blijkt dat tezepelumab, wanneer ze worden toegevoegd aan de gebruikelijke behandeling, de verergering en de dosis van de benodigde orale corticosteroïden, vergeleken met placebo. Een indirecte vergelijking van tezepelumab met andere biologische behandelingen, wijst op een vergelijkbare klinische effectiviteit, maar dit is onzeker. De kosten-batenanalyse toont aan dat tezepelumab als add-on-onderhoudstherapie kosteneffectief is in vergelijking met standaardbehandelingen en andere biologische behandelingen. Tezepelumab wordt aanbevolen wanneer behandeling met hoge doses geïnhaleerde corticosteroïden plus een andere onderhoudsbehandeling niet goed genoeg werkt, omdat mensen die in het voorafgaande jaar 3 of meer exacerbaties hebben gehad of die oraal corticosteroïden in stand hebben gehouden.# Informatie over tezepelumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Tezepelumab (Tezspire, AstraZeneca) wordt aangegeven als "een aanvullende behandeling bij volwassenen en jongeren van 12 jaar en ouder met ernstig astma die onvoldoende wordt gecontroleerd ondanks de hoge dosis geïnhaleerde corticosteroïden en een ander geneesmiddel voor de handhaving van de behandeling". De prijs van de lijst voor tezepelumab bedraagt £1265 per 210 mg voorgevulde spuit per injectieflacon (inlevering door het bedrijf, mei 2022). De firma heeft een commerciële regeling, waardoor tezepelumab met een korting ter beschikking wordt gesteld van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of de door AstraZeneca overgelegde bewijzen, een evaluatie van deze mededeling door de EAG, en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. Voorwaarde achtergrond Het leven met ernstige astma is fysiek en emotioneel uitdagend. Als astma in de klinische praktijk niet gecontroleerd wordt ondanks de behandeling met geïnhaleerde corticosteroïden (meestal met een andere behandeling) dan wordt er een lage dosis orale corticosteroïden of biologische behandelingen toegevoegd. De klinische experts en patiëntendeskundigen verklaarden dat biologische behandelingen de voorkeur genieten boven orale corticosteroïden omdat ze minder negatieve effecten hebben. De commissie stelde vast dat de keuze van de beschikbare biologische behandelingen, zoals anti-interleukine-remmers, gebaseerd was op het fenotype en het biomarkersprofiel van astma, gebaseerd was op de beoordelingsrichtlijnen van NICE op benralizumab, mepolizumab, reslizumab, dupilumab en omalizumab. De klinische experts verklaarden dat het aantal eosinofielen in het bloed, het aantal eosinofielen in het bloed en het gehalte aan gefragmenteerde uitgeademde stikstofmonoxide (Feno) worden gebruikt voor de beoordeling en behandeling van ernstige astma. Zij merkten op dat het aantal eosinofielen in het bloed en de FeNO-concentraties routinematig worden gemeten in de klinische praktijk. Zij verklaarden ook dat de meeste mensen met ernstige astma doorgaans 1 of 2 van deze biomarkers hebben, maar relatief weinig mensen hebben alle 3 biomarkers. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat ongeveer 5% van de mensen met ernstige astma die regelmatig behandeld worden, geen biologische behandelingen kunnen ondergaan. De deskundigen van de patiënten voegden eraan toe dat langdurig gebruik van orale corticosteroïden de biomarkers van mensen kan onderdrukken, wat betekent dat zij geen biologische behandelingen kunnen ondergaan. Zowel de klinische experts als de deskundigen van de patiënten verklaarden dat er een onvervulde behoefte is aan behandelingen die de verergering en de astmabestrijding verminderen. De patiëntendeskundigen verklaarden dat voor veel mensen met ernstige astma die niet reageren op standaardbehandelingen (met inbegrip van biologische behandelingen), langdurige orale corticosteroïden de enige mogelijkheid zijn. Zij merkten op dat deze negatieve effecten kunnen hebben, waaronder osteoporose, cataract, glaucoom, huidaandoeningen, oesofagitis, niet-alcoholische vette lever en gewichtstoename. De conclusie was dus dat een nieuwe behandelingsmogelijkheid zonder de noodzaak van een evaluatie van de biomarkers zou worden verwelkomd. Ernstige astma is een zorgwekkende en sociaal isolerende aandoening. Patiëntexperts hebben opgemerkt dat verergeringen zonder waarschuwing kunnen plaatsvinden, angst veroorzaken. Exacerbaties kunnen leiden tot ziekenhuisopname en kunnen levensbedreigend zijn. De symptomen van ernstig astma betekenen dat mensen zich vaak moe voelen en niet in staat zijn om te werken of te spelen, en ze kunnen hulp nodig hebben bij dagelijkse activiteiten. De patientexperts hebben uitgelegd dat ernstige astma ook geestelijke gezondheid kan beïnvloeden. De commissie heeft begrepen dat mensen met ernstige astma vaak problemen hebben met dagelijkse taken. Mensen kunnen ook negatieve gevolgen hebben, waaronder botschade, door langdurig gebruik van standaardbehandelingen. Mensen kunnen een operatie nodig hebben vanwege zwakke botten. De commissie heeft geconcludeerd dat leven met ernstig astma fysiek en emotioneel uitdagend is. Tezepelumab heeft een vergunning voor het in de handel brengen als add-on-maintenance-behandeling bij mensen van 12 jaar en ouder met ernstig astma dat onvoldoende onder controle is ondanks hoge doses geïnhaleerde corticosteroïden en een andere onderhoudsbehandeling. Het bedrijf heeft verklaard dat de bestaande biologische behandelingen gericht zijn op specifieke biomarkers (zie paragraaf 3.3). Mensen met ernstige astma hebben vaak een biomarker die overlappen met andere fenotypes of schommels, en sommige mensen hebben geen gedefinieerde inflammatie.Het bedrijf heeft uitgelegd dat tezepelumab een uniek werkingsmechanisme heeft, waardoor het voor verschillende astmafenotypes kan werken, ongeacht de biomarkers, ongeacht de biomarkers. Het voorstelde tezepelumab als een aanvullende behandeling voor de eerstelijns standaardverzorging, ongeacht de biomarkers of de toelating daarvoor. Indien aanbevolen, zou tezepelumab een alternatieve optie zijn voor mensen met lage biomarkers (die niet in aanmerking komen voor een bestaande biologische behandeling), evenals voor mensen met hoge biomarkers (die in aanmerking komen voor bestaande aanvullende biologische behandelingen). De EAG stelde vast dat de oorspronkelijke definitie van de respons van het bedrijf niet zinvol was en dat een reductie van 20% tot 50% van de exacerbaties een geschikte behandelingsreactie was, die in overeenstemming was met het klinische advies dat het bedrijf had ontvangen. De EAG stelde ook vast dat het gebruik van een alternatieve definitie van de respons, bijvoorbeeld een reductie van 20% in de exacerbaties, waarschijnlijk een effect zou hebben op de post-assessment-overgangsmogelijkheden in het model. Het bedrijf verklaarde dat het gebruik van een alternatieve definitie voor de behandelingsreactie van 20% in de exacerbaties, weinig effect zou hebben op de behandeling na 52 weken (zie punt 3.14). Dit is omdat het alleen van invloed zou zijn op mensen met 6 of meer verergeringen in het voorafgaande jaar. Het comité heeft nota genomen van het brede spectrum van astma-fenotypes en symptomen (zie rubriek 3.2) en heeft gevraagd hoe de reductie in de praktijk zinvol zou zijn. De klinische expert heeft verklaard dat een holistische visie nodig is in de praktijk bij de beoordeling van de symptomen en symptomen.Meestal is er sprake van een natuurlijke variatie in symptomen of biomarkers van jaar tot jaar, maar deze zou relatief klein zijn. Een vermindering van de verergering kan gepaard gaan met een verbetering van de symptomen, maar er moet een drempel zijn in de praktijk, en dit is meestal vastgesteld op 50%. Dit maakt het mogelijk sneller over te schakelen op een andere biologische behandeling als het astma van een persoon niet reageert. De commissie was het erover eens dat de standaardbehandeling plus aanvullende biologische behandelingen, en de standaardbehandeling alleen, relevante comparatoren waren voor tezepelumab. Het bedrijf verklaarde dat het door de commissie gevraagde scenario van 50% vermindering van 50% vermindering van de exacerbaties en handhaving van het gebruik van de dosis van orale corticosteroïden bij mensen die reeds orale onderhoudscorticosteroïden hadden, niet in overeenstemming was met de klinische praktijk. Het was ook niet consistent met eerdere richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie met betrekking tot mepolizumab, benralizumab en reslizumab voor de behandeling van ernstige astma.De opmerkingen van de belanghebbenden in antwoord op de raadpleging, en de klinische expert tijdens de tweede vergadering van de evaluatiecommissie, waren het eens met de bijgewerkte definitie van de respons van het bedrijf.De commissie kwam tot de conclusie dat de bijgewerkte definitie van de behandelingsreactie van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. Het klinische bewijs kwam van 3 multicentrische, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken: PATHWAY (n=550), NAVIGATOR (n=1059) en BRON (n=150). Deze studies vergeleken 210 mg tezepelumab elke 4 weken met placebo voor mensen van 18 jaar en ouder (behalve NAVIGATOR, waarbij mensen van 12 jaar en ouder betrokken waren). Mensen in de onderzoeken hadden ernstige astma met 2 of meer exacerbaties in het voorgaande jaar (behalve de bron, waaronder mensen met 1 of meer exacerbaties in het voorgaande jaar), waaronder mensen met gemiddelde tot hoge doses geïnhaleerde corticosteroïden. De 3 onderzoeken werden wereldwijd uitgevoerd; NAVIGATOR was het enige onderzoek dat mensen uit het VK omvatte. De EAG stelde vast dat de primaire kenmerken van de populatie van de trialpopulaties in de 2 armen evenwichtig waren. De klinische experts en de EAG waren van mening dat de populatie van PATHWAY, NAVIGATOR en BOS weerspiegelden die met ernstige astma. Het primaire resultaat was een jaarlijkse astma-exacerbatie (AAER) op 52 weken in PATHWAY en NAVIGATOR. In de studie werd aangetoond dat tezepelumab geassocieerd werd met een sterkere reductie van AAER op 52 weken in vergelijking met placebo. In PATHWAY was de percentageverhouding (RR) 0,29, (95% betrouwbaarheidsinterval 0,16 tot 0,51); in NAVIGATOR was de RR 0,44, (95% CI.37 tot 0,53). De commissie stelde vast dat grotendeels vergelijkbare resultaten werden gemeld in BOR (het bedrijf beschouwt deze gegevens als vertrouwelijk, dus het kan hier niet worden gemeld). De 3 studies beoordeelden meerdere secundaire resultaten. Het comité richtte zich op AAER-gerelateerde ziekenhuisopnames of spoedbezoeken, die ook het model informeerden. De resultaten van PATHWAY en NAVIGATOR suggereerden dat tezepelumab effectiever was dan placebo bij het verminderen van AAER-gerelateerde ziekenhuisopnames op 52 weken. De AAER-gerelateerde ziekenhuisopnames waren niet statistisch significant voor de broncode (de firma beschouwt deze gegevens als vertrouwelijk, dus ze kunnen hier niet worden gemeld). Voor andere secundaire resultaten werden grotendeels vergelijkbare resultaten gevonden. Uit het bewijsmateriaal van NAVIGATOR en BRON blijkt ook dat tezepelumab geassocieerd werd met een grotere verbetering van de kwaliteit van leven zoals gemeten met EQ-5D-5L in vergelijking met placebo. De firma presenteerde ook een post-hoc subgroepanalyse op basis van de subsidiabiliteit voor biologische behandelingen (zie rubriek 3.2). Voor de vooraf geplande subgroepen, de resultaten van PATHWAY en NAVIGATOR suggereerden dat tezepelumab effectiever was dan placebo wat betreft het verminderen van AAER. Dit was in subgroepen gestratificeerd door: basisbloedeosinofielentelling (minstens 300 cellen per microliter of minder dan 300 cellen per microliter) uitgangssituatie FeNO-niveau (24 of 25 en boven delen per miljard), of minder dan 24 of 25 delen per miljard) basaal geïnhaleerde corticosteroïdendoses (medium of hoge dosis) aantal exacerbaties in de voorafgaande 12 maanden (1 tot 2 maanden, of meer in de voorafgaande 12 maanden) Er is geen directe vergelijking gemaakt tussen tezepelumab en bestaande biologische behandelingen, waaronder omalizumab, reslizumab, benralizumab, mepolizumab en dupilumab. Zo heeft het bedrijf een aantal netwerkmeta-analyses (NMA's) uitgevoerd waarin de klinische effectiviteit van tezepelumab werd vergeleken met deze biologische behandelingen in de door NICE aanbevolen subpopulaties. Ook heeft het Tezepelumab vergeleken met de standaardbehandeling alleen in de subpopulatie die geen biologische behandelingen kan ondergaan. De NMA's werden uitgevoerd voor verschillende resultaten. De EAG merkte echter op dat voor de resultaten van AAER, NMA's voor zowel de intention-to-treat (ITT) populatie als voor subpopulaties gedefinieerd door biologische therapie beschikbaar waren. De NMA-resultaten voor de subpopulatie met een eosinofieltelling van ten minste 300 cellen per microliter in het bloed, hebben aangetoond dat de resultaten van de NMA's op basis van verschillende bevolkingsgroepen in het model werden gemengd. De EAG heeft ook verklaard dat niet alle biomarkers die relevante biologische subpopulaties hebben gedefinieerd (zie paragraaf 3.2) altijd beschikbaar waren voor alle onderzoeken die in de NMA's waren opgenomen. De onzekerheid hield in dat de impact ervan op de NMA-resultaten onbekend was. De commissie merkte verder op dat de NMA-resultaten van het bedrijf erop wezen dat tezepelumab effectiever bleek te zijn dan andere biologische behandelingen ter vermindering van de AAER- en de orale corticosteroïden bij de geëvalueerde subpopulaties. Voor de subgroepen gedefinieerd door het aantal eosinofielen in het bloed bij aanvang, stelde de commissie vast dat de resultaten suggereren dat tezepelumab geassocieerd was met een grotere daling van AAER dan placebo toen de subpopulatie gedefinieerd werd als een bloedeosinofielentelling van 300 of 150 cellen en hoger dan per microliter, maar dit was niet het geval voor dezelfde uitkomst toen de subpopulatie gedefinieerd werd als een bloedeosinofielentelling van minder dan 300 cellen per microliter.De commissie begreep dat de biomarkergegevens in de onderzoeken (die de NMA's op de hoogte brachten) niet allemaal overeenkomen met de biomarkers die gebruikt werden voor de NICE-recommended treatments.De commissie begreep dat er problemen waren bij de productie van relizumab. Bij de eerste vergadering kwam de commissie tot de conclusie dat de resultaten van de NMA's van het bedrijf zeer onzeker waren, en dat de onzekerheden aan boden. Voor de vergelijking met dupilumab gebruikte de firma NMA-gegevens met betrekking tot de dosis van 200 mg. Dit corrigeerde een fout in de vorige NMA die een hogere dosis (300 mg) had gebruikt die niet in de klinische praktijk werd gebruikt. De firma was bezorgd dat de firma geen aanvullende informatie had verstrekt over de effecten van de fout. De resultaten van de bijgewerkte subgroepanalyses wezen erop dat tezepelumab werd geassocieerd met een grotere reductie in AAER vergeleken met andere biologische behandelingen. De commissie was van mening dat de oorspronkelijke en bijgewerkte NMA's van het bedrijf niet volledig konden worden opgelost door de voorgestelde bedrijfsscenario's en dat de oorspronkelijke en bijgewerkte NMA's van het bedrijf beide zeer onzeker waren, omdat de bewijzen van de biomarkers niet allemaal overeenkomen met de biomarkers die werden gebruikt voor de door NICE aanbevolen behandelingen. De commissie was ervan overtuigd dat het bedrijf de onzekerheid in de bijgewerkte NMA's had onderzocht en dat er onoplosbare uitdagingen waren bij het vergelijken van exacte subgroepgegevens vanwege het gebrek aan bewijsmateriaal. FeNO-status bij aanvang (positief of negatief) na 52 weken. In de bron was tezepelumab werkzamer dan placebo wat betreft het verlagen van de dosis van het onderhoud van de orale corticosteroïden in de subgroepen met een hoger bloedeosinofielenaantal bij aanvang (gedefinieerd als 150 of 300 cellen per microliter en hoger) na 48 weken. In de meeste post-hoc subgroepen van de AAER-subgroep werd ook melding gemaakt van grotendeels vergelijkbare resultaten, maar niet in de niet-biologische subgroep (zie punt 3.2) na 48 weken. In de anti-interleukine- en omalizumab-subgroep (zie punt 3.2) was het aantal gebeurtenissen dat in de subgroepanalyses werd opgenomen, klein. De commissie stelde vast dat het bedrijf een ACQ-6 cut-off score van 1,5 heeft gebruikt om de status van astmabestrijding te definiëren als ofwel een ongecontroleerde status (meer dan 1,5) ofwel gecontroleerd (minder dan 1,5) in het model, waarbij de EAG de voorkeur gaf aan het gebruik van een cut-off van 1 voor het definiëren van de gezondheidstoestanden. Zij stelde vast dat het Navigator-onderzoek een ACQ-6 score van tussen 0.75 en minder dan 1,5 gedefinieerd heeft als een "gedeeltelijk gecontroleerde" astma. Het bedrijf en de klinische experts stelden vast dat juniper et al. (2006) deel uitmaakte van een groter onderzoek (GOAL), waarin zeer mild astma was opgenomen, dat verschilt van de populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen van tezepelumab werd vermeld. De modelstructuur van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming Het bedrijf gebruikte een model van 5-staten Markov waarin tezepelumab werd vergeleken met een standaardbehandeling bij mensen met ernstig astma. Het model omvatte 5 gezondheidstoestanden: gecontroleerde astma, ongecontroleerde astma, ongecontroleerde astma met verergering, gecontroleerde astma met verergering, en dood. Gecontroleerde astma werd gedefinieerd als een astmacontrole-vragenlijst (ACQ) - 6 score van minder dan 1,5. Ongecontroleerde score werd gedefinieerd als een ACQ-6 score van meer dan 1,5. Een verergering van astma die minstens 3 opeenvolgende dagen nodig had, een aanwezigheid van een spoedafdeling of ziekenhuisopname. Het bedrijf heeft de overgang van gecontroleerde astma naar ongecontroleerde astma met verergering en van ongecontroleerde astma tot gecontroleerde astma met verergering niet gepast bevonden en opgemerkt dat de overgangsmogelijkheden van zowel de astma-exacerbatie als de gecontroleerde astma-toestand wellicht zijn overschat in het model van het bedrijf. Volgens de EAG was dit omdat mensen die overstappen van de gecontroleerde astma-exacerbatie gezondheidstoestand meer kans hebben om terug te keren naar het gecontroleerde in plaats van naar de ongecontroleerde astma-toestand in het model, maar volgens de klinische opinie van de EAG kunnen mensen in welke gezondheidstoestand dan ook een verergering krijgen, maar het risico op een verergering zal anders zijn, zodat de overgangskans anders zal zijn, afhankelijk van welke gezondheidstoestand zij begonnen. Het klinische advies van de EAG stelde ook vast dat als mensen in een ongecontroleerde astma-toestand verkeren en een exacerbatie hebben, ze eerder terug zouden kunnen gaan naar ongecontroleerde astma dan gecontroleerde astma. De klinische expert heeft verklaard dat er geen fundamenteel verschil is tussen de verergeringen, ongeacht de vorige astmatoestand. De klinische expert merkte ook op dat het niet gebruikelijk is om een verergering te ondergaan als het astma goed wordt gecontroleerd. In de praktijk zou een verergering ongeveer een week duren en mensen met een verergering zouden worden beschouwd als mensen met een ongecontroleerde astma. De klinische expert was het ermee eens dat de aanpak van het modelleren van de exacerbaties redelijk was. De commissie was het ermee eens dat de aanpak van het bedrijf van het modelleren van de exacerbaties aanvaardbaar was voor de besluitvorming. De klinische expert was het eens met de aanpak van het bedrijf om een ACQ-6 score van 1,5 te gebruiken om de status van astmacontrole te definiëren, omdat de ACQ-6 score van 1,5 als cut-off geschikt was voor de besluitvorming. De EAG was van mening dat de door het bedrijf gebruikte waarschijnlijkheid van astma-gerelateerde sterfte voor mensen onder de 75 jaar opnieuw werd geschat.De EAG heeft ook een scenario-analyse uitgevoerd met behulp van een schatting van de astmasterfte op basis van de technologiebeoordeling van NICE voor benralizumab. De klinische expert merkte op dat de astma-sterfte hoger zou kunnen zijn dan die van zowel het bedrijf als de EAG in de klinische praktijk. De EAG was van mening dat de algemene schatting van de populatie in alle groepen beter zou zijn geweest dan die in het geval van personen die niet in aanmerking kwamen voor een biologische behandeling om de bijgewerkte basisbehandeling te informeren. In dit onderzoek werd gekeken naar de elektronische gezondheidsdossiers (2012 tot en met 2017) van de Clinical Practice Research Datalink (CPRD) voor mensen die in het voorafgaande jaar 3 of meer verergeringen hadden gehad of die orale corticosteroïden hadden gekregen, en werden niet in aanmerking genomen voor biologische behandelingen op basis van de aanbevelingen van NICE. Daarin werd aangegeven dat zij een populatie had gekozen die niet in aanmerking kwam voor biologische behandeling, om de sterfte in de standaardbehandelingsarm van het model te kalibreren. De EAG was ook van mening dat de multiplicator die door het bedrijf werd gebruikt om het sterftecijfer aan te passen aan de CPRD-cijfers onzeker was vanwege de beperkte steekproefgrootte van de CPRD-gegevens. De EAG merkte ook op dat het kalibreren van de verergeringsgerelateerde sterfte aan alle oorzaken een overschatting van de sterfte in het model kan hebben gemaakt, maar gaf aan dat de studiepopulatie niet de populatie was die voor deze evaluatie interessant was en een lagere ziektelast had. De commissie stelde vast dat de oorspronkelijke gemiddelde astma-sterfteschatting van het bedrijf beter was dan die van het bedrijf, maar dat de CPRD-analyse informatief was voor de niet-biologisch in aanmerking komende groep. CPRD-gegevens (uitsluitend in de niet-biologisch in aanmerking komende subgroep) in de besluitvorming. De EAG was van mening dat dit het effect van de behandeling in het model overschatte, omdat de stopzetting was verantwoord, omdat de gegevens ontbraken en de EAG niet in staat was om verschillende overgangsmogelijkheden in het model in te voeren, zodat de overgangsmogelijkheden voor en na 52 weken gelijk waren aan het model, en vond dat deze benadering conservatief moest zijn. Het bedrijf verklaarde dat de eenmalige stopzetting na 52 weken de stoppenregels weerspiegelde in eerdere NICE-technische evaluaties voor andere aanvullende biologische behandelingen. Het bedrijf ging ervan uit dat de voordelen van de behandeling niet volledig werden benut, omdat de structuur van het model astma als gecontroleerd of ongecontroleerd beschouwde en dat een derde gezondheidstoestand, gedeeltelijk gecontroleerd, werd overwogen, maar niet ten uitvoer werd gelegd (zie punt 3.13). Het bedrijf heeft verklaard dat het een regressieanalyse heeft uitgevoerd op basis van de gegevens van EQ5D5L die zijn verzameld in de klinische studies van tezepelumab. De resultaten hebben uitgewezen dat de regressiecoëfficiënt statistisch significant was. Het bedrijf achtte de methode van de analyse van de technologie van NICE op het gebied van benralizumab en omalizumab, waarbij een effect van de biologische behandeling op het gebruik boven het behandelingseffect werd aanvaard. De EAG gaf aan dat de effectiviteit van de biologische behandelingen weerspiegeld moest worden in de modelgezondheidstoestanden. De EAG merkte ook op dat in de richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie van NICE over benralizumab en omalizumab, de biologische behandelingseffecten van het model aan de gezondheidstoestanden waren gekoppeld. Tijdens haar eerste vergadering heeft de commissie geconcludeerd dat de benadering van het bedrijf om een extra nutsvoordeel voor biologische behandelingen te aanvaarden, niet opportuun was. In antwoord op de raadpleging verklaarde de firma dat zij een fout had vastgesteld in haar oorspronkelijke regressieanalyse en haar basisgeval had gecorrigeerd. De voorkeur van het comité bestond onder meer uit de bijgewerkte definitie van de behandelingsreactie van het bedrijf.Het comité heeft de resultaten van alle relevante vergelijkende onderzoeken onderzocht, voor wie in aanmerking komt voor biologische behandelingen, de relevante vergelijkende onderzoeken zijn: anti-interleukine-5-remmers (mepolizumab en benralizumab), omalizumab, reslizumab en dupilumab. Voor mensen voor wie biologische behandelingen ongeschikt zijn, werd een vergelijking gemaakt met standaardbehandelingen. De commissie heeft zijn voorkeursvooronderstellingen vastgesteld, die zij na de eerste vergadering van het comité heeft bijgewerkt. De commissie gaf de voorkeur aan basiscaseveronderstellingen die waren afgestemd op de EAG's, en deze omvatten: Voor mensen die geen onderhoud hebben aan orale corticosteroïden: 50% vermindering van de verergeringen (zie punt 3.6). Voor mensen met onderhoud van orale corticosteroïden: 50% verlaging van hun dosis (zie punt 3.6). Het bedrijf heeft de NMA bijgewerkt door gebruik te maken van de subgroep met een eosinofieltelling in het bloed bij aanvang van het onderzoek van ten minste 300 cellen per microliter (voor reslizumab, mepolizumab, benralizumab) en de EAG's voorkeurssubgroep met een telling van ten minste 150 cellen per microliter in het bloed voor vergelijking met dupilumab (zie rubriek 3.10). De oorspronkelijke sterfteschatting van het bedrijf in het basisgeval, met een scenario waarbij alleen gebruik wordt gemaakt van de bijgewerkte schattingen voor de niet-biologisch in aanmerking komende groep (zie rubriek 3.15). Voor de subgroep die niet in aanmerking komt voor biologische behandelingen, was de voorkeur van de ICER in de commissie op het hoogste niveau van wat NICE doorgaans beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen, maar de commissie merkte op dat bij de toepassing van de CPRD-sterftepercentages (zie paragraaf 3.15) de ICER lager was dan £20.000 per QALY.De resultaten omvatten de vertrouwelijke prijzen voor standaardbehandelingen, wat betekent dat ze hier niet kunnen worden gemeld. In deel 6 van de NICE-handleiding voor de methoden voor de evaluatie van de technologie wordt opgemerkt dat de beoordeling van de acceptatie van een technologie als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen rekening houdt met de mate van zekerheid rond de ICER. De commissie zal voorzichtiger zijn bij het aanbevelen van een technologie indien zij minder zeker is over de voorgestelde ICER's. De commissie heeft eraan herinnerd dat er een hoge onmetelijke behoefte is aan mensen met ernstige astma die geen sprake kunnen hebben van bestaande biologische behandelingen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat tezepelumab kosteneffectief is in vergelijking met standaardbehandelingen bij mensen die niet in aanmerking komen voor biologische behandelingen. Voor de subgroepen die in aanmerking komen voor biologische behandelingen, was de voorkeur van het comité voor incremental cost-activity ratios (ICER's) beneden de £20.000 per jaar voor kwaliteitsaanpassingen (QALY), inclusief de vertrouwelijke prijzen voor andere biologische behandelingen, wat betekent dat ze hier niet gemeld kunnen worden.De commissie herhaalde de onzekerheid die verbonden is aan de NMA's, maar was het ermee eens dat de meest plausibele ICER waarschijnlijk niet boven de waarden zou liggen die NICE normaal gezien beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen in alle subgroepen die in aanmerking komen voor biologische behandelingen.De commissie kwam tot de conclusie dat tezepelumab kosteneffectief is in vergelijking met de biologische behandelingen mepolizumab, benralizumab, resilizumab, dupilumab en omalizumab. De klinische experts merkten op dat tezepelumab het potentieel heeft om te worden gebruikt voor verschillende ernstige astmasubtypes. Zij merkten op dat als tezepelumab werd goedgekeurd, mensen een andere behandelingsmogelijkheid zouden hebben als hun astma niet op de standaardbehandeling zou reageren. De patiëntendeskundigen merkten ook op dat tezepelumab de handhaving van de behandeling kan verbeteren voor mensen die het moeilijker vinden om zich aan de standaardbehandeling te houden. Een voorbeeld is mensen met psychische problemen. De commissie herinnerde aan de deskundige opmerkingen van patiënten over biologische behandelingen die ook de levenskwaliteit van mensen verbeteren (zie paragraaf 3.6), omdat ze stabiliteit kunnen bieden. De commissie heeft vastgesteld dat ernstige astma en de subtypes daarvan onevenredig veel vrouwen treffen, met ongeveer 60% van de mensen met ernstige astma vrouwen. De commissie heeft onderzocht of dit ten dele te wijten is aan het potentiële effect van het hormoongehalte op de immuniteit en dus op de astma. De klinische experts hebben verklaard dat dit niet volledig is begrepen, vanwege een gebrek aan bewijs, maar het is bekend dat hormonale stress de immuniteit en de gezondheid van mensen kan beïnvloeden. Zij hebben ook vastgesteld dat er geen aanwijzingen zijn dat biologische behandelingen op grond van geslacht verschillend zijn. De commissie is van mening dat de aanbeveling de toegang voor sommige mensen niet zou beperken ten opzichte van anderen. De firma levert tezepelumab volgens de commerciële afspraak.
| 6,090 | 4,353 |
34aa5f133e62c877dd1acab143373261081e01e5
|
nice
|
Daagse intramusculare intramusculare electrical tongue stimulation met behulp van een verwijderbaar apparaat voor obstructieve slaapapnoe Dagelijkse intramusculare intramusculare electrical tongue stimulation met behulp van een verwijderbaar apparaat voor obstructieve slaapapneu, waarbij een mondstuk in de mond (intraoral) in de mond wordt geplaatst. Het geeft elektrische stimulatie aan de spieren van de tong (neuromuscular) Het doel is de luchtwegobstructie tijdens de slaap te verminderen. Verder onderzoek dient vergezeld te gaan van aangepaste, gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken en analyse van observationele gegevens, om de effectiviteit, veiligheid en naleving te beoordelen, onderzoek dient gedetailleerde gegevens te bevatten over de selectie, de duur van de behandeling en het effect van de behandeling, het effect op de snurken en de slaapapneu, de kwaliteit van leven en complicaties van de patiënt. De toestand, de huidige behandelingen en de procedure # De aandoening Obstructieve slaapapneu (OSA) is een aandoening waarbij de bovenste luchtwegen vernauwen of tijdens de slaap sluiten wanneer de keelspieren zich intermitterend ontspannen. Dit veroorzaakt verminderde ademhaling (hypopnoe) of ademhaling om tijdelijk te stoppen (apnoe). OSA kan leiden tot ernstige neurocognitieve en cardiovasculaire complicaties. Een mondstuk met een electrode-reeks die op de tong past, wordt door de persoon overdag in de mond gestopt terwijl hij wakker is. De bipolaire bifasische stroom wordt dan ongeveer 20 minuten lang geleverd met vooraf bepaalde stimulerings- en rustperioden van de lagefrequentiefrequentie. Het mondstuk wordt verwijderd zodra de sessie voltooid is. De intensiteit van de stimulatie wordt gecontroleerd door de persoon, bijvoorbeeld door middel van een smartphone-app. Een hele therapie duurt meestal ongeveer 6 weken, met een 20 minuten durende sessie elke dag terwijl hij wakker is.
| 366 | 266 |
2db1021fd97c630db3ff346f73343236c99f11c5
|
nice
|
Endoscopic echo-geleide biliaire drainage voor obstructie van de galwegen Endoscopic echo-geleide biliaire drainage voor obstructie van de galwegen Endoscopic echo-geleide biliaire drainage voor obstructie van de galwegen Een dunne drainage met een ultrasonde aan de mond en in de maag of de dunne darm. De blokkade bevindt zich met behulp van geluidsgolven en doorprikte. Een korte, gaasbuis die werkt als een steiger (tent) wordt vervolgens in het geblokkeerde kanaal ingebracht, waardoor gal in de darm kan worden gedraineerd. Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van EUS-BD voor obstructie van de galwegen veroorzaakt door kwaadaardige hilarische of benigne ziekten zijn onvoldoende qua kwaliteit en kwantiteit. Deze procedure moet dus alleen worden gebruikt voor onderzoek. Zoek uit wat alleen in onderzoek betekent op de guideline guide page van de NICE-interventieprocedures. Verder onderzoek dient gedetailleerde informatie te bevatten over de selectie van patiënten, waar de obstructie is, en of deze procedure is uitgevoerd na mislukte endoscopische retrograde cholaniopancreatography. De selectie van patiënten moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team of, in noodgevallen, alleen na akkoord met een ervaren hepatobiliaire team. Deze procedure mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra door een therapeut met specifieke training en ervaring in de procedure. Het huidige standaardbeheer van biliaire obstructie omvat meestal het gebruik van endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) of percutane transhepatic biliarydrainage (PTBD). Voor kwaadaardige obstructie kan de behandeling ook bestaan uit chemotherapie, biologische therapie, fotodynamic therapie en radiofrequency ablatie. De procedure Endoscopic echo-geleide biliaire drainage (EUS-BD) is een alternatieve procedure wanneer de ERCP niet mogelijk is; het ERCP faalt in een klein deel van de mensen vanwege de aard van de obstructie of hun anatomy (die kan worden gewijzigd vanwege ziektevoortgang of eerdere operaties). EUS-BD is ook een minimaal invasieve alternatief voor de PTBD, dat gewoonlijk wordt aangeboden wanneer het ECCP heeft gefaald. De EUS-BD kan onder bewuste verdoving of algemene verdoving plaatsvinden, waarbij een echo-endoscoop via de mond en de slokdarm in de maag of het twaalfvingerige darm wordt ingebracht, waarbij gebruik wordt gemaakt van ultrasound begeleiding, de galwegen worden doorboord met een naald, er kan een contrastmiddel worden geïnjecteerd om de beeldvorming te verbeteren, er wordt vervolgens een geleiddraad in het galkanaal op de plaats van de punctie, dat verwijd is om een fistel te creëren. Tenslotte wordt er een metalen of plastic stent in het galkanaal ingebracht om de galwegen in de maag of de dunne darm te laten draineren. De twee meest voorkomende technieken, de endoscopische ultrasoongestuurde choledochodonostomy (EUS-CDS) en de endoscopische ultrasoongestuurde hepalogostomy (EUS-HGS), maken beide gebruik van een transluminale benadering. In EUS-CDS wordt de extrahepatische galkanaal doorboord en de strent wordt via de duodenumbol gebruikt. In EUS-HSS wordt de linker leverkanaal doorboord en de strent via de maag ingebracht. Bij endoscopic echo-gestuurde antegradestenting (EUS-AGS) wordt de stent over de galobstructie geplaatst. In de endoscopic echo-geleide meettechniek (EUS-RP) wordt de echo-endoscoop geruild met een ERCP-visuodescope na het plaatsen van de guidewire, en een conventionele ERCP wordt gedaan voordat de string geplaatst wordt. De keuze van de techniek hangt af van de oorzaak van de galobstructie en de anatomie van de persoon die de procedure volgt.
| 672 | 516 |
5ac394123c9a0d760a6a842935bc2236ff20611a
|
nice
|
Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van hypertensie (hoge bloeddruk), waaronder pre-eclampsie, tijdens zwangerschap, bevalling en bevalling. Het omvat ook adviezen voor vrouwen met hoge bloeddruk die zwanger willen worden en vrouwen die een zwangerschap hebben gehad die gecompliceerd is door hypertensie. Het is bedoeld om de zorg te verbeteren tijdens zwangerschap, bevalling en bevalling voor vrouwen en hun baby's. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om onze aanbevelingen kracht (of zekerheid) te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke integriteit) en bescherming. Zie de richtlijnen van de NICE over prenatale zorg voor advies over risicofactoren en symptomen van pre-eclampsie. Voor de indicatie in de aanbevelingen 1.1.2 en 1.1.3, hoewel het gebruik ervan gebruikelijk is in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk, op het moment van publicatie van juni 2019, had aspirine geen vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk. De communautaire apotheken mogen geen aspirine verkopen als geneesmiddelen tegen pre-eclampsie bij zwangerschap in Engeland. De voorschrijvende arts moet de samenvatting van de kenmerken van het product voor het advies van de constructeur over het gebruik tijdens de zwangerschap inzien. Zie de informatie van NICE over geneesmiddelen voor het voorschrijven van zwangere vrouwen met een hoog risico op pre-eclambosia om dagelijks 75 mg tot 150 mg aspirine te nemen. Vrouwen met een hoog risico zijn de volgende symptomen tijdens een eerdere zwangerschap: chronische nierziekte. Ik raad zwangere vrouwen met meer dan 1 matige risicofactor voor pre-eclampsie aan om dagelijks 75 mg tot 150 mg aspirine te nemen vanaf 12 weken tot de geboorte van de baby. De factoren die wijzen op matige risico's zijn: nulpariteit leeftijd 40 jaar of ouder zwangerschap interval van meer dan 10 jaar body mass index (BMI) van 35 kg/m2 of meer bij eerste bezoek familiegeschiedenis van pre-eclampsie multi-fetale zwangerschap. # Andere farmaceutische middelen Gebruik niet het volgende om hypertensieve stoornissen tijdens de zwangerschap te voorkomen: stikstofoxidedonoren progesterondiuretica laag moleculair gewicht heparine. Zie de richtlijnen van de NICE voor de zwangerschap. ## Diabetes Voor vrouwen met een reeds bestaande diabetes of zwangerschapsdiabetes, zie de richtlijnen van de NICE voor de zwangerschap. # Beoordeling van proteïnurie bij hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap Toon metingen van de proteïneurie bij zwangere vrouwen in het kader van een volledige klinische evaluatie van symptomen, tekenen en andere onderzoeken naar pre-eclampsie. Als het resultaat 30 mg/mmol of hoger is en er nog steeds onzekerheid is over de diagnose van pre-eclampsie, overweeg dan opnieuw onderzoek te doen op een nieuw monster, naast een klinische evaluatie.Als het resultaat van de behandeling met albumine: creatinineverhouding als alternatief voor eiwit: creatinineverhouding om pre-eclampsie bij zwangere vrouwen met hypertensie te diagnosticeren: gebruik 8 mg/mmol als een diagnosedrempel als het resultaat 8 mg/mmol of hoger is en er is nog steeds onzekerheid over de diagnose van pre-eclampsie, overweeg dan opnieuw testen op een nieuw monster, naast een klinische evaluatie. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook het onderdeel beredeneren en de gevolgen voor de beoordeling van proteïnurie. Geef advies aan vrouwen die angiotensine-converterend-enzym- (ACE) -remmers of angiotensine II-receptorblokkers (ARB's) gebruiken: er is een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen als deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap worden gebruikt om alternatieve antihypertensieve behandelingen te bespreken met de zorgverlener die verantwoordelijk is voor het behandelen van hun hypertensie, als zij zwanger zijn om een alternatieve behandeling te bespreken met de zorgverlener die verantwoordelijk is voor het behandelen van hun aandoening, als ACE-remmers of ARB's worden gebruikt voor andere aandoeningen zoals nierziekte. In het jaar 2014 heeft het regulatory Agency (MHRA) een geneesmiddelenveiligheidsupdate gepubliceerd over ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten: niet voor gebruik tijdens de zwangerschap, waarin staat: "Het gebruik bij vrouwen die zwanger willen worden, tenzij absoluut noodzakelijk is, moet worden vermeden." Als deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap worden gebruikt om een alternatieve antihypertensieve behandeling te bespreken met de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die verantwoordelijk is voor het behandelen van hun hypertensie, als ze zwanger willen worden, raad dan aan vrouwen die antihypertensieve behandelingen met andere middelen dan ACE-remmers, Arbs, thiazide- of thiazide-achtige diuretica gebruiken, dat het beschikbare beperkte bewijs niet een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen met dergelijke behandelingen heeft aangetoond. ## Behandeling van chronische hypertensie Bied zwangere vrouwen met chronische hypertensie advies aan over: gewichtsmanagement oefening gezonde voeding die de hoeveelheid zout in hun dieet vermindert. Geef dit advies in lijn met de NICE-richtlijn voor hypertensie bij volwassenen. Verder met antihypertensieve behandeling indien veilig tijdens de zwangerschap, of over te schakelen op een alternatieve behandeling, tenzij: aanhoudende systolische bloeddruk minder dan 110 mmHg is of een aanhoudende diastolische bloeddruk van minder dan 70 mmHg of de vrouw een symptomatische hypotensie heeft. Bij het gebruik van geneesmiddelen voor de behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap, moet men de gewenste bloeddruk van 135/85 mmHg gebruiken. Beschouw labetalol als behandeling voor chronische hypertensie bij zwangere vrouwen. Beschouw nifediline als behandeling voor vrouwen bij wie labetalol niet geschikt is, als zowel labetalol als nifedicine niet geschikt zijn. Beschouw de keuze op basis van een reeds bestaande behandeling, bijwerkingen, risico's (met inbegrip van effecten op de foetus) en de voorkeur van de vrouw. Op het moment van publicatie ( juni) waren sommige merken van nifedicine specifiek gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap door de producent in zijn samenvatting van de productkenmerken. Kijk voor meer informatie naar de afzonderlijke samenvattingen van de productkenmerken van elk middel van nifedicine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Hoewel het gebruik ervan gebruikelijk is in de Britse klinische praktijk, op het moment van publicatie (Juni 2019) had aspirine geen vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor deze indicatie. De communautaire apotheken kunnen geen aspirine verkopen voor de preventie van pre-eclampsie tijdens de zwangerschap in Engeland. Aspirine voor deze indicatie moet worden voorgeschreven. De voorschrijver moet de samenvatting van de kenmerken van het product voor het advies van de fabrikant over het gebruik tijdens de zwangerschap bekijken. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: interventies voor chronische hypertensie. Loading. Wacht even. ## Anthenale benoemingen Bij vrouwen met chronische hypertensie, schema aanvullende annatale benoemingen op basis van de individuele behoeften van de vrouw en haar baby. Dit kan bestaan uit: wekelijkse benoemingen als hypertensie elke 2 tot 4 weken slecht gecontroleerde benoemingen als hypertensie goed wordt gereguleerd. ## timing van de geboorte Bied niet geplande vroegtijdige geboorte vóór 37 weken aan vrouwen met chronische hypertensie waarvan de bloeddruk lager is dan 160/110 mmHg, met of zonder antihypertensieve behandeling, de timing van de bevalling en de moeder- en foetusaanduidingen voor de bevalling moeten worden overeengekomen tussen vrouwen met chronische hypertensie waarvan de bloeddruk lager is dan 160/110 mmHg na 37 weken, met of zonder antihypertensieve behandeling. Bij vrouwen met chronische hypertensie die zijn bevallen, meet de bloeddruk dagelijks gedurende de eerste 2 dagen na de geboorte minstens één keer tussen dag 3 en dag 5 na de geboorte, als de klinische indicatie wordt gegeven wanneer de antihypertensieve behandeling na de bevalling wordt veranderd. Bij vrouwen met chronische hypertensie die zijn bevallen: probeer de bloeddruk lager te houden dan 140/90 mmHg, ga indien nodig door met de antihypertensieve behandeling (voor de keuze van de antihypertensieve behandeling tijdens de postnatale periode, zie de rubriek over antihypertensieve behandeling tijdens de postnatale periode, ook tijdens de lactatie) - geef een herziening van de antihypertensieve behandeling 2 weken na de bevalling, met hun huisarts of specialist. Als een vrouw tijdens de zwangerschap methyldopa heeft genomen om chronische hypertensie te behandelen, stop dan binnen 2 dagen na de bevalling en over te schakelen op een alternatieve antihypertensieve behandeling (voor de keuze van de antihypertensieve behandeling tijdens de postnatale periode, zie ook tijdens de lactatie). Bij vrouwen met zwangerschapshypertensie dient een volledige evaluatie te worden uitgevoerd in een secundaire zorginstelling door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die is opgeleid in de behandeling van hypertensieve afwijkingen van de zwangerschap. Bij vrouwen met zwangerschapshypertensie dient rekening te worden gehouden met de volgende risicofactoren die een aanvullende evaluatie en follow-up vereisen: een zwangerschap vanaf 40 jaar of ouder zwangerschaps- interval van meer dan 10 jaar voorgeschiedenis van pre-eclampsie multi-female zwangerschap BMI van 35 kg/m2 of meer zwangerschapsleeftijd bij presentatie van een voorgeschiedenis van pre-eclampsie of zwangerschapshypertensie voorafgaand aan bestaande vaatziekten bestaande nierziekte. Een of twee maal per week (afhankelijk van BP) tot een BP van 135/85 mmHg of minder. Elke 15 tot 30 minuten tot een BP van minder dan 160/110 mmHg. Bied bij elke prenatale afspraak fetal heart auscultation aan Bied bij de diagnose een echo van de foetus aan en, indien dit normaal is, elke 2 tot 4 weken, indien dit op klinische wijze is geïndiceerd Een cardiotocografie uitvoeren (CTG) alleen indien dit is geïndiceerd (Voor advies, zie het gedeelte over de foetale controle) Bied bij elke prenatale afspraak fetal heart auscultation Bied bij de diagnose een echo uit van de foetus en herhaal, indien normaal, elke 2 weken, indien ernstige hypertensie persisteert Bij de diagnose een CTG uit te voeren en alleen indien dit klinische indicatief is (zie voor advies de rubriek over fetale monitoring Offer placental growth factor (PLGF) gebaseerde tests om pre-eclampsie bij vrouwen die een vermoeden hebben van pre-eclampsie (bijvoorbeeld met zwangerschapshypertensie) tussen de 20 weken en 36 weken en 6 dagen van de zwangerschap uit te sluiten. Beschouw labetalol voor de behandeling van zwangerschapshypertensie. Beschouw nifediline voor vrouwen bij wie labetalol niet geschikt is, als labetalol of nifediline niet geschikt is. Base the choice on side-effect profiles, risk (met inbegrip van de effecten op de foetus) en de voorkeuren van de vrouw. Op het moment van publicatie (september) waren sommige merken van nifedicine tijdens de zwangerschap door de fabrikant specifiek gecontra-indiceerd in zijn samenvatting van de kenmerken van het product. Zie de individuele samenvattingen van de kenmerken van elk product voor elk product van nifedicine voor verdere details. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Biedt geen bed rest in het ziekenhuis aan als behandeling voor zwangerschapshypertensie. Voor een korte uitleg over waarom het comité de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe deze gevolgen zouden kunnen hebben voor de praktijk, zie de uitleg en de gevolgen voor de controle en behandeling van zwangerschapshypertensie. Voor vrouwen met een zwangerschapshypertensie waarvan de bloeddruk lager is dan 160/110 mmHg, tenzij er andere medische indicaties zijn: voor vrouwen met zwangerschapshypertensie, bij wie de bloeddruk lager is dan 160/110 mmHg na 37 weken, bij geboorte, en moeder- en foetussen voor de bevalling, moet overeenstemming worden bereikt tussen de vrouw en de oudere verloskundige. Indien geplande vroegtijdige bevalling noodzakelijk is (zie aanbeveling 1.5.7 in de rubriek over het tijdstip van geboorte), geef dan een kuur met antinatale corticosteroïden en magnesiumsulfaat indien aangegeven, in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake zwangerschap en bevalling. ## Postnatale controle, controle en behandeling Bij vrouwen met zwangerschapshypertensie die geboorte hebben gegeven, meet de bloeddruk dagelijks gedurende de eerste 2 dagen na de bevalling, tenminste één keer tussen de dag 3 en de vijfde dag na de bevalling, indien de geboorte van de antihypertensieve behandeling. Als een vrouw methyldopa heeft gebruikt voor de behandeling van zwangerschapshypertensie, stop dan binnen 2 dagen na de geboorte en ga indien nodig over op een alternatieve behandeling (voor de keuze van de antihypertensieve behandeling tijdens de postnatale periode, zie de rubriek over de antihypertensieve behandeling tijdens de postnatale periode, ook tijdens de lactatie). Voor vrouwen met zwangerschapshypertensie die geen antihypertensieve behandeling hebben ondergaan en zijn bevallen, begin dan een antihypertensieve behandeling als hun bloeddruk 150/100 mmHg of hoger is. Schrijf een zorgplan voor vrouwen met zwangerschapshypertensie die zijn bevallen en worden overgebracht naar de gemeenschap die alle volgende zorg omvat: wie zal de follow-up zorg bieden, met inbegrip van medische controle indien nodig? Biedt vrouwen die zwangerschapshypertensie hebben gehad en die een antihypertensieve behandeling hebben ondergaan, een medisch onderzoek met hun huisarts of specialiste 2 weken na overdracht aan de gemeenschap. Biedt alle vrouwen die zwangerschapshypertensie hebben gehad een medisch onderzoek met hun huisarts of specialist 6 tot 8 weken na de geboorte. # Management of pre-eclampsie van pre-eclampsie van pre-eclampsie van vrouwen met pre-eclampsie dient uitgevoerd te worden door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die getraind is in de behandeling van hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap. Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbevelingen van 2019 heeft opgesteld en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de basistekst en de gevolgen van de beoordeling van vrouwen met pre-eclampsia. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: voorspelling van complicaties in pre-eclampsie. Laden. Wacht even. ## Voorbehandeling van pre-eclampsie Bied vrouwen met pre-eclampsie de in tabel 2 genoemde tests en behandelingen aan. Elke 15 tot 30 minuten totdat de BP minder dan 160/110 mmHg bedraagt, dan minstens 4 maal per dag terwijl de vrouw een intramurale patiënt is, afhankelijk van de klinische omstandigheden, dipstickproteïnurietests (gebruik een geautomatiseerde reagens-stripmeter voor de screening van de dipstick op proteïnurie in een secundaire zorginstelling) Herhaal dit alleen indien er klinische indicaties zijn, bijvoorbeeld indien zich nieuwe symptomen en symptomen ontwikkelen of indien er sprake is van onzekerheid over de diagnose Bloedtests Meet de volledige bloedtelling, de leverfunctie en de nierfunctie twee maal per week Meet de volledige bloedtelling, de leverfunctie en de nierfunctie drie maal per week. Geeft labetalol voor de behandeling van hypertensie bij zwangere vrouwen met pre-eclampsie. Biedt nifedipine aan voor vrouwen bij wie labetalol niet geschikt is, en methyldopa voor vrouwen bij wie labetalol of nifedipine niet geschikt is. Base de keuze op een reeds bestaande behandeling, bijwerkingen, risico's (met inbegrip van foetale effecten) en de voorkeur van de vrouw. Op het moment van publicatie (Juni) waren sommige merken van fifedicine specifiek gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap door de fabrikant in de samenvatting van de kenmerken van het product. Kijk voor meer informatie naar de samenvattingen van de eigenschappen van elke bereiding van nifedicine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij vrouwen met een pre-eclampsie kunnen de drempels voor het overwegen van geplande vroegtijdige geboorte omvatten (maar niet beperkt tot) een van de volgende bekende kenmerken van ernstige pre-eclampsie: onvermogen om de bloeddruk van de moeder te controleren ondanks het gebruik van 3 of meer klassen van antihypertensiva in geschikte doses maternale polsoximetrie minder dan 90% progressieve verslechtering van de leverfunctie, nierfunctie, hemolyse, of bloedplaatjestelling-continuerende neurologische kenmerken, zoals ernstige intraceerbare hoofdpijn, herhaalde visuele sctomata, of eclampsie. Andere kenmerken die niet boven vermeld zijn, kunnen ook in overweging worden genomen bij de beslissing om een vroege geboorte te plannen. Wees er rekening mee dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau borderline is. Overschatting is gemeld bij mensen met een donkere huid. Zie ook de NHS England Patient Safety Alert op het risico van schade door verkeerde plaatsing van polsoximetersondes. Neem een senior verloskundige in elke beslissing over de timing van de geboorte voor vrouwen met een pre-eclampsie. Bespreek met het anesthetische team als de geboorte gepland is bij een vrouw met pre-eclampsie. Bespreek met het neonatale team als de geboorte gepland is bij een vrouw met pre-eclampsie, en neonatale complicaties worden verwacht. Biedt intraveneuze magnesiumsulfaat en een periode van prenatale corticosteroïden indien aangegeven, indien de bevalling gepland is voor vrouwen met pre-term pre-eclampsie, in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE inzake zwangerschap en bevalling. Beslis op het tijdstip van geboorte bij vrouwen met pre-eclampsie zoals aanbevolen in tabel 3. Weken van de zwangerschap Het tijdstip van de bevalling Vóór 34 weken Doorgaan met de bewaking, tenzij er aanwijzingen zijn (zie aanbeveling 1.5.7 in het gedeelte over de timing van de geboorte) voor geplande vroegtijdige bevalling. Bied intraveneuze magnesiumsulfaat en een zwangerschapscyclus aan volgens de NICE-richtlijn inzake zwangerschap en bevalling. Van 34 weken tot 36 weken plus 6 dagen Doorgaan met de bewaking, tenzij er aanwijzingen zijn (zie aanbeveling 1.5.7 in het deel over de timing van de bevalling) voor geplande vroegbeval. Bij het overwegen van de geplande vroegtijdige bevalling, rekening houdend met de toestand van de vrouw en de baby, de risicofactoren (zoals maternale coorbiditeiten, zwangerschap met meerdere foetussen) en de beschikbaarheid van neonatale eenheidsbedden. Beschouw een cursus van antinatale corticosteroïden in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake zwangerschap en bevalling. weken vanaf de geboorte binnen 24 tot 48 uur. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de reden en gevolgen voor de controle en behandeling van pre-eclampsie en het tijdstip van geboorte. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van bewijsmateriaal D: interventies voor pre-eclampsie. Loading. Wacht even. Bij vrouwen met een pre-eclampsie die elke keer een ernstige hoofdpijn en epigastrische pijn hebben gekregen, wordt de bloeddruk gemeten. Bij vrouwen met een pre-eclampsie die anti-hypertensieve behandeling heeft ondergaan en een bevalling heeft ondergaan, meet de bloeddruk tenminste 4 maal per dag, terwijl de vrouw elke 1 tot 2 weken, tot 2 weken na de bevalling, een patiënte is, tot de vrouw een anti-hypertensieve behandeling heeft ondergaan en geen hoge bloeddruk heeft ondergaan. Als een vrouw tijdens de postnatale periode gebruik heeft gemaakt van methyldopa voor de behandeling van pre-eclampsie, stop dan binnen 2 dagen na de geboorte en verander zo nodig in een alternatieve behandeling (voor de keuze van antihypertensiva tijdens de postnatale periode, zie de rubriek over antihypertensieve behandeling tijdens de postnatale periode, ook tijdens de lactatie). Biedt alle vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad een medische evaluatie met hun huisarts of specialist 6 tot 8 weken na de geboorte. Bij vrouwen die pre-eclampsie hebben met lichte of matige hypertensie, of na een stap-down van de kritische zorg: meet het aantal bloedplaatjes, transaminasen en serumcreatinine 48 tot 72 uur na de geboorte of stap-down, herhaal dan geen bloedplaatjestelling, transaminasen of serumcreatininemetingen als de resultaten normaal zijn op 48 tot 72 uur. Als de biochemische en hematologische indexen buiten het referentiebereik liggen bij vrouwen met pre-eclampsie die geboorte hebben plaatsgevonden, herhaal het aantal bloedplaatjes, transaminasen en serumcreatininemetingen als klinische indicatie totdat de resultaten weer normaal zijn. Bij vrouwen met pre-eclampsie die een bevalling hebben gehad, voert u een Urine-reïne-striptest 6 tot 8 weken na de geboorte uit. Bij vrouwen met chronische hypertensie kan alleen een cardiotocografie worden uitgevoerd indien dat klinische indicatie is. Bij vrouwen met chronische hypertensie, voert u alleen een cardiotocografie uit indien klinische indicatie. Bij vrouwen met zwangerschapshypertensie, met zwangerschapshypertensie, voert u een echografie uit voor de bepaling van het volume van de foetus en de navelslagader-dopplervelometrie bij diagnose en indien normaal herhaald elke 2 tot 4 weken, indien klinisch geïndiceerd. Bij vrouwen met zwangerschapshypertensie, voert u alleen een cardiotocografie uit, indien klinisch geïndiceerd. Als een conservatieve behandeling van pre-eclampsie of ernstige zwangerschapshypertensie gepland is, moet u bij de diagnose alle volgende tests uitvoeren: echo's voor de foetale groei en de bepaling van het volume van de amniotisch vocht, de navelslagaders en de ernstige zwangerschapshypertensie. Als de resultaten van alle foetale controle normaal zijn bij vrouwen met pre-eclampsie of ernstige zwangerschapshypertensie, herhaal dan de cardiotocografie als zich een van de volgende situaties voordoet: de vrouw meldt een verandering in de foetale beweging vaginale bloedende pijn in de moederlijke conditie. Bij vrouwen met pre-eclampsie of ernstige zwangerschapshypertensie, herhaal echo voor de groei van de foetus en amniotische volumebepaling van de arterie doppler velocimetry elke 2 weken, met daarop volgende bewaking en controle, bepaald door middel van de bevindingen van deze scans. Wetenschappelijke gegevens over de foetus en indien en wanneer prenatale corticosteroïden dienen te worden gegeven, dienen te worden besproken met neonatale kinderartsen en verloskundigen. ## Vrouwen die aanvullende foetale controle nodig hebben Neem een echo uit voor de bepaling van het volume van de foetus en het amniotische vocht en navelslagader-Doppler-velocimetry vanaf 28 tot 30 weken (of tenminste 2 weken voor de geboorte van de zwangerschap, indien deze eerder dan 28 weken was) en herhaal 4 weken later bij vrouwen met een eerdere ernstige pre-eclampsie pre-eclampsie die leidde tot de geboorte vóór 34 weken met een baby waarvan het geboortegewicht lager was dan de 10e centiele intra-uterale abruptie bij de dood van de foetus. Geef advies en behandeling aan vrouwen met hypertensieve zwangerschapsstoornissen in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake intrapartumzorg, tenzij er aanbevelingen zijn in deze richtlijn over hetzelfde onderwerp. Biedt zorg aan volgens de NICE-richtlijn inzake intrapartumzorg voor vrouwen met hypertensie, ongeacht behandeling of behandeling, en niet alleen op basis van bloeddruk in de arbeid. Geef vrouwen met chronische hypertensie advies en zorg in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake intrapartumzorg voor vrouwen met bestaande medische of verloskundige complicaties en hun baby's. ## Bloeddruk Tijdens de bevalling, meet de bloeddruk: uuruur, bij vrouwen met hypertensie elke 15 tot 30 minuten totdat de bloeddruk bij vrouwen met ernstige hypertensie minder dan 160/110 mmHg is. Niet preloaden van vrouwen die een ernstige pre-eclampsie hebben met intraveneuze vloeistoffen voordat ze een lage dosis epidurale analgesie of gecombineerde spinale analgesie hebben. ## Beheer van de tweede fase van de arbeid Beperk niet routinematig de duur van de tweede fase van de arbeid bij vrouwen met gecontroleerde hypertensie. Beschouw operatieve of gesubsidieerde geboorte in de tweede fase van de arbeid voor vrouwen met ernstige hypertensie, waarvan de hypertensie niet heeft gereageerd op de eerste behandeling. # Medisch beheer van ernstige hypertensie, ernstige pre-eclampsie of eclampsie in een kritische zorginstelling ## Anticonvulsiva Als een vrouw met ernstige hypertensie of ernstige pre-eclambosie heeft of eerder een eclambosie heeft gehad, geef dan ook intraveneus magnesiumsulfaat. Als de vrouw een eclamptische aanval heeft gehad, moet de injectie 24 uur na de laatste aanval worden voortgezet. Recidiverende aanvallen dienen te worden behandeld met een extra dosis van 2 g tot 4 g toegediend gedurende 5 tot 15 minuten. De MHRA heeft een waarschuwing gegeven over het risico op bijwerkingen van het skelet bij de neonaten na langdurig of herhaaldelijk gebruik van magnesiumsulfaat tijdens de zwangerschap. De maternale behandeling van magnesiumsulfaat gedurende meer dan 5 tot 7 dagen in de zwangerschap is geassocieerd met bijwerkingen van het skelet en hypocalciëmie bij neonaten. Gebruik geen diazepam, fenytoïne of andere anticonvulsiva als alternatief voor magnesiumsulfaat bij vrouwen met eclampsie. ## Antihypertensiva Behandel vrouwen met ernstige hypertensie die tijdens de zwangerschap of na de geboorte onmiddellijk in kritieke toestand verkeren met 1 van de volgende middelen: labetalol (oraal of intraveneus) -rale nifedicine intraveneuze hydrolazine. Op het moment van publicatie ( juni) waren sommige merken van nifedicine door de fabrikant specifiek gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap in zijn samenvatting van de productkenmerken. Zie de individuele samenvattingen van de kenmerken van elk product voor elk product van nifedicine voor meer informatie. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij vrouwen met ernstige hypertensie, die kritisch zijn, controleren op hun reactie op de behandeling: om ervoor te zorgen dat hun bloeddruk daalt om negatieve effecten voor zowel de vrouw als de baby aan te tonen. Als de bevalling binnen 7 dagen waarschijnlijk wordt geacht bij vrouwen met een pre-eclampsie, moet u een kuur met antinatale corticosteroïden aanbieden overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake zwangerschap en bevalling. ## Corticosteroïden voor de behandeling van het Hell-syndroom Gebruik geen dexamethason of betamethason voor de behandeling van het Hell-syndroom. ## Fluid balance and volume expansion Maak geen gebruik van volumeuitbreiding bij vrouwen met ernstige pre-eclampsie tenzij hydrolazine de antinatale antihypertensieve stof is. Bij vrouwen met ernstige pre-eclampsie, beperk het onderhoud van vloeistoffen tot 80 ml/uur tenzij er andere aanhoudende vochtverliezen zijn (bijvoorbeeld bloeding). ## Caesareane rubriek versus inductie van de bevalling Kies de wijze van geboorte voor vrouwen met ernstige hypertensie, ernstige pre-eclambosie of eclambosie volgens de klinische omstandigheden en de voorkeur van de vrouw. Ernstige pre-eclampsie en behoefte aan beademing Level 2 care Stap-down van niveau 3 of ernstige pre-eclampsie met een van de volgende complicaties: eclampsie Hellp-syndroom bloeding hyperkaliëmie ernstige oligurie stollingssteun intraveneuze antihypertensieve behandeling eerste stabilisatie van ernstige hypertensie aanwijzingen voor hartfalen abnormale neurologie niveau 1 zorg Pre-eclampsie met hypertensie Voortdurende conservatieve prenatale behandeling van ernstige premature hypertensie Stap-down behandeling na de geboorte # Antihypertensieve behandeling tijdens de postnatale periode, ook tijdens de lactatie Voor de indicaties in de aanbevelingen 1.9.4, 1.9.6 en 1.9.8, in 2009 heeft het regulatory Agency (MHRA) een geneesmiddelveiligheidsupdate gegeven voor ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten: aanbevelingen over hoe te gebruiken tijdens de lactatie, en een volgende toelichting werd gegeven in 2014, waarin staat dat "hoewel ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten over het algemeen niet worden aanbevolen voor gebruik door moeders die borstvoeding geven, zij niet absoluut gecontra-indiceerd zijn. Healthcare-deskundigen kunnen deze geneesmiddelen voorschrijven tijdens de lactatie als zij van mening zijn dat deze behandeling essentieel is voor de zogende moeder. Bij moeders die oudere baby' s voeden, kan het gebruik van captopril, enalapril of quinapril worden overwogen indien een ACE-remmer noodzakelijk is voor de moeder. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Geef advies aan vrouwen met hoge bloeddruk die borstvoeding willen geven, dat hun behandeling aangepast kan worden aan de borstvoeding, en dat de noodzaak om antihypertensieve geneesmiddelen te gebruiken niet verhindert dat zij borstvoeding geven. Leg uit aan vrouwen met hypertensie die borstvoeding willen geven dat: antihypertensieve geneesmiddelen in de meeste antihypertensieve geneesmiddelen die worden gebruikt tijdens de lactatie alleen leiden tot een zeer laag niveau in de borstmelk, zodat de hoeveelheden die door baby's worden ingenomen zeer klein zijn en waarschijnlijk geen klinische effecten zullen hebben bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, zodat disclaimers in de informatie van de producent niet worden gebruikt vanwege specifieke veiligheidsrisico's of tekenen van schade. Voor vrouwen van zwarte Afrikaanse of Caribische afkomst met hypertensie in de postnatale periode, zie antihypertensieve behandeling met: nifedipine of amlodipine als de vrouw dit eerder heeft gebruikt om haar bloeddruk te reguleren. Voor vrouwen met hypertensie in de postnatale periode, als de bloeddruk niet met één enkel middel wordt gereguleerd, overwegen we een combinatie van nifedipine (of amlodipine) en enalapril. Als deze combinatie niet wordt verdragen of niet werkt, denk dan na: het toevoegen van atenololol of labetalol aan de combinatiebehandeling of het vervangen van 1 van de geneesmiddelen die al worden gebruikt voor atenololol of labetalol. Bij de behandeling van vrouwen met antihypertensiva gedurende de postnatale periode, gebruik dan geneesmiddelen die eenmaal per dag worden gebruikt. Behandel vrouwen met hypertensie in de postnatale periode die geen borstvoeding geven en die niet van plan zijn borstvoeding te geven in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake hypertensie bij volwassenen. Om een korte uitleg te geven van de reden waarom het comité de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de gevolgen voor de antihypertensieve behandeling tijdens de lactatie. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek E: postnatale behandeling van hypertensie. Laden. Wacht even. Als de bevalling 28 tot 34 weken was: ongeveer 33% (1 op de 3 vrouwen) (er is geen bewijs gevonden voor vrouwen die op minder dan 28 weken bevallen waren, maar het comité was het erover eens dat het risico waarschijnlijk minstens even groot was, zo niet hoger dan dat voor vrouwen die tussen 28 en 34 weken bevallen waren) Als de bevalling 34 tot 37 weken bedroeg: ongeveer 23% (1 op de 4 vrouwen) Ongeveer 7% (1 op de 14 vrouwen) Gestationaire hypertensie Ongeveer 9% (1 op de 11 vrouwen) Tussen de 6 en 12% (tot 1 op de 8 vrouwen) Tussen de 11% en 15% (tot 1 op de 7 vrouwen) Chronische hypertensie Niet van toepassing Ongeveer 2% (tot 1 op de 50 vrouwen) Ongeveer 3% (tot 1 op de 34 vrouwen) Chronische hypertensie in de huidige of vorige zwangerschap Ernstige cardiovasculaire voorvallen Risico verhoogd (tot ongeveer 2 maal) Risico verhoogd (ongeveer 1,5 tot 3 keer) Risico verhoogd (ongeveer 1,5 tot 3 keer) Risico verhoogd (ongeveer 1,7 keer) Cardiovasculaire sterfte Risico verhoogd (tot ongeveer 2 keer) Risico verhoogd (ongeveer 2 keer) (geen gegevens) (geen gegevens) Risico verhoogd (tot ongeveer 1,5 keer) Risico verhoogd (ongeveer 2 tot 3 keer) Risico verhoogd (ongeveer 1,8 keer) Hypertensie verhoogd (ongeveer 2 tot 4 keer) Risico verhoogd (ongeveer 2 tot 5 keer) Risico verhoogd (ongeveer 2 tot 4 keer) Risico verhoogd (ongeveer 2 tot 4 keer) Neem contact op met vrouwen die een hypertensieve aandoening van de zwangerschap hebben gehad om te bespreken hoe ze hun risico op hart- en vaatziekten, waaronder hypertensieve aandoeningen, kunnen verminderen met hun huisarts of specialist, onder andere: het vermijden van roken, zoals aanbevolen in de NICE-richtlijn voor tabak die een gezonde levensstijl in stand houdt, zoals aanbevolen in de NICE-richtlijn voor hart- en vaatziekten waarbij een gezond gewicht behouden blijft, zoals aanbevolen in de NICE-richtlijn voor zwaarlijvigheid; bij vrouwen die vóór 34 weken een pre-eclampsie of hypertensie bij de eerste geboorte hebben gehad, overwegen we advies voorafgaand aan de zwangerschap om mogelijke risico's van terugkerende hypertensieve aandoeningen bij zwangerschap te bespreken en hoe we ze kunnen verlagen voor toekomstige zwangerschappen. Geef advies aan vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad om vóór de volgende zwangerschap een BMI te bereiken en te behouden (18,5 tot 24,9 kg/m2). Zie ook de NICE-richtlijn inzake zwaarlijvigheid. ## Inter-pregnantie-interval en herhaling van hypertensieve afwijkingen van de zwangerschap Geef advies aan vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad dat de kans op herhaling toeneemt met een inter-pregnantie- interval langer dan 10 jaar. ## Lange termijn risico's op eindstadium nierziekte Vertel vrouwen met een voorgeschiedenis van pre-eclampsie die geen proteïnurie en geen hypertensie heeft bij de postnatale beoordeling (6 tot 8 weken na de geboorte) dat hoewel het relatieve risico op eindstadium nierziekte verhoogd is, het absolute risico laag is en geen verdere follow-up nodig is. Hypertensie die aanwezig is bij het boekingsbezoek, of vóór 20 weken, of als de vrouw al antihypertensieve geneesmiddelen gebruikt wanneer ze wordt verwezen naar moederschapsdiensten. Het kan primaire of secundaire zijn bij de etiologie. ## Eclambsia A convulsieve aandoening geassocieerd met pre-eclambsia. ## Gestationaire hypertensie Nieuwe hypertensie die zich na 20 weken van de zwangerschap presenteert zonder significante proteïnurie. ##HELLP-syndroom Hemolyse, verhoogde leverenzymen en een laag aantal bloedplaatjes. ## Hypertensie Bloeddruk van 140 mmHg of hoger, of 90 mmHg diastolisch of hoger. ## Meerftige zwangerschap Een zwangerschap met meer dan 1 baby (zoals tweelingen, drielingen). Proteïnurie (urine-eiwit: creatinineverhouding van 30 mg/mmol of meer of albumine: creatinineverhouding van 8 mg/mmol of meer, of minstens 1 g/l bij dipsticktests) of -there disfunctie van het moederorgaan: nierinsufficiëntie (creatinine 90 micromol/l of meer, of meer) betrokkenheid van de lever (verhoogde transaminasen met of zonder rechterbovenkwadrant of epigastrische pijn in de buik) neurologische complicaties zoals eclampsie, veranderde mentale toestand, blindheid, beroerte, klonen, ernstige hoofdpijn of aanhoudende visuele scotomata hematologische complicaties zoals trombocytopenie (bloedplaatjes van minder dan 150.000/microliter), verspreide intravasculaire coagulatie of hemolyse uteroplacentaire disfunctie, zoals foetale groeibeperking, abnormale lumbale hartslagaderdopplergolfvormanalyse, of doodgeboorte. Pre-eclampsie met ernstige hypertensie die niet reageert op de behandeling of geassocieerd wordt met aanhoudende of terugkerende ernstige hoofdpijnen, visuele sctomata, misselijk of braken, pijn in de epigastrische vorm, oligurie en ernstige hypertensie, alsmede met een progressieve verslechtering van laboratoriumbloedtests zoals stijgend creatinine- of levertransaminasen of dalend aantal bloedplaatjes, of falende foetale groei of abnormale dopplerbevindingen.# Aanbevelingen voor onderzoek In het kader van de actualisering van 2019 heeft de richtlijn 6 onderzoeksaanbevelingen gedaan voor de behandeling van zwangerschap met chronische hypertensie, pre-eclampsie, foetale controle, het gebruik van antihypertensiva in borstvoeding en advies en follow-up.Een onderzoeksaanbeveling van de richtlijn uit 2010 die door deze nieuwe onderzoeksaanbevelingen werd vervangen, werd geschrapt en er werden ook 3 onderzoeksaanbevelingen geschrapt waar onderzoek werd uitgevoerd. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en gevolgen van pre-eclampsie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal A: interventies voor chronische hypertensie. Loading. Wacht even. ## Management van hypertensie tijdens de zwangerschap Bij vrouwen die behandeling voor hypertensie tijdens de zwangerschap nodig hebben, wat zijn de negatieve neonatale resultaten in verband met het maternale gebruik van betablokkers (of gemengde alfa-betablokkers)? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en gevolgen van chronische hypertensie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het overzicht B: bewaking van zwangerschapshypertensie. Wacht even. ## Antihypertensieve behandeling tijdens de postnatale periode Bij vrouwen die een behandeling voor hoge bloeddruk na de bevalling nodig hebben, wat is de effectiviteit en veiligheid (met inbegrip van vrouwen die borstvoeding geven) van antihypertensiva bij het bereiken van een adequate controle van de bloeddruk? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden en de gevolgen voor de antihypertensieve behandeling tijdens de lactatie. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal beschikbaar E: postnatale behandeling van hypertensie. Loading. Wacht even. Bij vrouwen die tijdens de zwangerschap hoge bloeddruk hebben gehad, welke maatregelen verminderen het risico op a) terugkerende hypertensieve afwijkingen van de zwangerschap en b) daaropvolgende hart- en vaatziekten? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de basis en de impact rubriek over de follow-up na hypertensieve afwijkingen van de zwangerschap. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de bewijsbeoordeling F: advies bij het verlenen van kwijting. Loading. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek (vanaf 2010 richtsnoer) ## Hematologische en biochemische controle bij vrouwen met zwangerschapshypertensie Wat is de rol van de beoordeling van hematologische of biochemische parameters bij de diagnose van zwangerschapshypertensie en bij de bewaking van zwangerschapshypertensie? De commissie was zich ervan bewust dat er vaak te veel vertrouwen bestaat op een proteïnurie-resultaat in de diagnose van pre-eclampsie, en was het erover eens dat de gezondheidswerkers de resultaten van een volledige klinische evaluatie, waaronder de ernst van de hypertensie en andere tekenen en symptomen, moeten gebruiken alvorens een diagnose te stellen van pre-eclampsie.De commissie heeft de aanbeveling over geautomatiseerde dipticktests uit de richtlijn uit 2010 gewijzigd om te benadrukken dat dit moet worden gebruikt als screeningsinstrument voor proteïnurie.De commissie benadrukte het belang van het gebruik van geautomatiseerde diptick analyses in secundaire zorg in plaats van visuele analyses, waarvan zij zich bewust waren dat ze een hoger foutenpercentage hadden. Proteïne: creatinine ratio (PCR) en albumine: creatinine ratio (ACR) werden beide gekenmerkt door een hoge specificiteit en een hoge gevoeligheid bij de gekozen drempels (30 mg/mmol en 8 mg/mmol). Aangezien PCR en ACR een zeer hoge diagnostische nauwkeurigheid vertonen, moeten ze worden gebruikt in plaats van 24-uurs-urige urinewinning, wat lastig is voor vrouwen en de identificatie van proteïnurie kan vertragen. Er zijn echter zeldzame gevallen waarin het gebruik van 24-uurs-inzameling (bijvoorbeeld vrouwen met nierverwikkelingen) wenselijker is, zodat de commissie ermee instemde dat het niet geheel uitgesloten mag worden. Er was goed bewijs dat een PCR van 30 mg/mmol een goede diagnostische nauwkeurigheid vertoonde, een hoge gevoeligheid en specificiteit vertoonde en gebruikt moest worden als drempel voor significante proteïnurie. De commissie heeft echter aanbevolen om opnieuw te testen op resultaten boven 30 mg/mmol als er nog steeds sprake is van diagnostische onzekerheid (bijvoorbeeld de vrouw heeft geen andere klinische tekenen of symptomen van pre-eclampsie), omdat er sprake is van grote variatie in de eiwituitscheiding van dag tot dag. De commissie was het ermee eens dat dit zou voorkomen dat vrouwen worden gediagnosticeerd met pre-eclambosia op basis van een enkel verhoogd PCR-resultaat. De commissie was echter ook op de hoogte van verdere resultaten van een groot onderzoek in het Verenigd Koninkrijk, dat verdere aanwijzingen heeft opgeleverd voor de werkzaamheid van een drempel van 8 mg/mmol bij de diagnose van ernstige pre-eclampsie. De commissie was zich er echter van bewust dat deze drempel anders is dan die gebruikt voor de opsporing van microalbuminurie bij de niet-zwangere populatie. Zij was het er echter over eens dat op basis van het herziene bewijsmateriaal een drempel van 8 mg/mmol voor zwangere vrouwen moest worden gebruikt. De aanbeveling om rekening te houden met andere klinische kenmerken bij de beoordeling van vrouwen op vermoede pre-eclampsie kan leiden tot een verhoogde behoefte aan follow-up en bewaking, maar ook tot een vermindering van de kans dat een diagnose van pre-eclampsie wordt gemist door het vergroten van het bewustzijn van de multi-systemische aard van de ziekte, waardoor het aantal vrouwen dat de complicaties van niet-gediagnosticeerde pre-eclampsie ontwikkelt, zou kunnen verminderen. Niet alle secundaire zorgeenheden gebruiken momenteel een automatische dipstick-analyse voor het screenen op proteïnurie, zodat de aanbevelingen zouden kunnen leiden tot een toename van de noodzaak van geautomatiseerde reagens-stripleesapparatuur. De nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de screening zal echter worden verbeterd, waardoor de behoefte aan verder onderzoek voor sommige vrouwen wordt verminderd en er meer vrouwen worden geïdentificeerd die verdere tests of onderzoeken nodig hebben. Een PCR van 30 mg/mmol wordt al routinematig gebruikt als een diagnosedrempel en mag daarom niet van toepassing zijn. Momenteel kunnen eenheden verschillende ACR-waarden gebruiken voor diagnose en de aanbeveling om 8 mg/mmol te gebruiken zal de praktijk standaardiseren. Aanbevelingen zijn gedaan voor het gebruik van ofwel ACR ofwel PCR, waardoor lokale beslissingen kunnen worden genomen om de beschikbare test toe te passen, dus dit mag geen invloed hebben op de praktijk. Het herhalen van de PCR- of ACR-test kan een kleine extra kosten met zich meebrengen. Dit moet echter leiden tot een vermindering van het vals positieve percentage, en betekent dat sommige vrouwen onnodige follow-up of intensieve controle (zoals opname in ziekenhuizen) vermijden als hun proteïneurie verdwijnt en aangetoond wordt dat ze van tijdelijke aard is. Het comité heeft zijn aanbevelingen gebaseerd op de recente controle van hypertensie in zwangerschapsonderzoek (CHIPS) en de NICE-richtlijn inzake hypertensie bij volwassenen. Er was echter onvoldoende bewijs om de ene behandeling bij de andere aan te bevelen. Aangezien labetalol, nifedipine en methyldopa werden aanbevolen in de vorige richtlijn (voor zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie), en deze geneesmiddelen al vele jaren in de zwangerschap werden gebruikt, heeft het comité ingestemd met de voorkeur voor behandelingsopties voor chronische hypertensie bij zwangerschap. De commissie heeft de aanbeveling inzake aspirine in de vorige richtlijn gehandhaafd, maar heeft deze opgenomen in het gedeelte over de behandeling van chronische hypertensie tijdens de zwangerschap. De commissie heeft vastgesteld dat de studies verschillende doses aspirine gebruikten (van 50 mg tot 150 mg per dag) en dat de gebruikelijke praktijk in het Verenigd Koninkrijk 75 tot 150 mg moest bevatten, zodat dit dosisbereik aanbevolen werd. De commissie was zich bewust van het verband tussen chronische hypertensie en zowel bestaande als zwangerschapsdiabetes, en daarom hebben zij een overkoepelende aanbeveling gedaan aan het begin van de richtlijn om te verwijzen naar de bestaande NICE-richtlijn over diabetes tijdens de zwangerschap. Op basis van deze aanbevelingen moet nu een duidelijke streefwaarde voor de bloeddruk worden vastgesteld voor vrouwen met chronische hypertensie tijdens de zwangerschap die antihypertensieve behandeling nodig hebben om de consistentie van de behandelingsdoelstellingen te verbeteren. De behandeling van hypertensie en het aanbieden van aspirine aan zwangere vrouwen met chronische hypertensie zijn standaardbehandelingen, zodat van deze aanbevelingen niet wordt verwacht dat ze de praktijk significant veranderen.Terug naar de aanbevelingen # Monitoring en behandeling van zwangerschapshypertensie Aanbevelingen 1.4.3 en 1.4.4 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft de tabel bijgewerkt van de vorige richtlijn over de behandeling van zwangerschap met zwangerschapshypertensie. Er was zeer weinig bewijs beschikbaar over de drempel voor het initieren van de behandeling van zwangerschapshypertensie tijdens de zwangerschap, dus de commissie heeft aanbevelingen gedaan met behulp van de waarden die zijn gespecificeerd in de recente controle van hypertensie in zwangerschapsstudie (CHIPS). De commissie was op de hoogte van het verband tussen zwangerschapshypertensie en zowel bestaande als zwangerschapsdiabetes, en deed daarom een overkoepelende aanbeveling aan het begin van de richtlijn om te verwijzen naar de bestaande richtlijnen van de NICE over diabetes tijdens de zwangerschap. Er was geen bewijs voor de foetale controle bij zwangerschapshypertensie, dus de commissie deed een aanbeveling voor onderzoek naar de optimale strategie voor foetale controle voor de opsporing van kleine baby's in de zwangerschapsleeftijd. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige klinische praktijk in veel eenheden, maar zouden kunnen helpen bij het standaardiseren van de praktijk binnen het NHS voor eenheden die momenteel andere streefwaarden voor de bloeddruk gebruiken. De commissie was het erover eens dat vrouwen met pre-eclampsie bij elke voorafgaande zwangerschap een volledige klinische evaluatie moeten ondergaan en in het ziekenhuis moeten worden opgenomen als zij zich zorgen maken over het welzijn van de vrouw of van haar baby, en de commissie was het erover eens dat dit zou inhouden (maar niet beperkt tot) redenen zoals ernstige hypertensie of andere kenmerken van pre-eclampsie die wijzen op een verhoogd risico op schadelijke effecten. Er was een aantal aanwijzingen dat de fullpiers- en prep-s-modellen ertoe kunnen bijdragen vrouwen te identificeren met verschillende risico's van negatieve resultaten als gevolg van pre-eclampsie. Er was een uitgebreidere validering van het fullpiers-model, en de valideringsstudies werden uitgevoerd bij bevolkingsgroepen uit verschillende gezondheidsinstellingen. Het PREP-S-model was ontwikkeld met behulp van een Britse populatie en gevalideerd met behulp van gegevens uit vergelijkbare multinationale instellingen. Er werd opgemerkt dat verdere validering van prep-s vanwege de kosten voor het uitvoeren van deze studies onwaarschijnlijk was. Het gebruik van een volledige klinische evaluatie en goedgekeurde modellen om risico's te voorspellen kan de consistentie in de huidige praktijk verbeteren met betrekking tot de toelating van vrouwen met pre-eclampsie. Sommige centra bieden toelating tot alle vrouwen met pre-eclampsie, terwijl andere slechts een klein deel van de vrouwen aanbieden. De commissie heeft de tabel van de vorige richtlijn over het beheer van zwangerschap met pre-eclampsie aangepast, en er zijn beperkte aanwijzingen voor de beste plaats van behandeling voor vrouwen met pre-eclampsie. Daarom heeft de commissie aanbevelingen gedaan op basis van andere gegevens die zij onderzocht heeft (zie bewijsonderzoek C), waaruit bleek dat vrouwen toegelaten zouden moeten worden als er bezorgdheid bestond over het welzijn van de vrouw of haar baby, of een hoog risico op complicaties van pre-eclampsie voorspeld met behulp van het volledige model PIPERS of PEP-S. (zie het deel van de richtsnoer over de evaluatie van pre-eclampsie en bewijsonderzoek C voor meer informatie over het gebruik van de volledige modellen PEPRP-S.) Er was geen bewijs voor het gebruik van pre-eclampsie- en pre-eclampsie-modellen. Aangezien er echter niet voldoende aanwijzingen waren om de ene behandeling boven de andere aan te bevelen, heeft de commissie de keuzes uit de vorige richtlijn overgenomen en aanbevolen een behandeling te kiezen op basis van eerdere behandelingen, bijwerkingen en voorkeuren van de vrouw. Labetalol is specifiek toegestaan voor gebruik tijdens de zwangerschap en wordt dus voorgesteld als de eerste optie, waarbij nifedipine als het volgende alternatief geldt, en methyldopa als de derde optie (omdat het kan leiden tot meer bijwerkingen en de minst effectieve optie van de derde optie is). Op basis van de gegevens van de Hypitat-II-studie, heeft de commissie ook afgesproken dat zwangerschappen bij vrouwen met pre-eclampsie tot 37 weken kunnen worden begeleid, tenzij er specifieke opmerkingen of indicaties waren om een geplande vroegtijdige bevalling te bieden, zodat er weinig aanwijzingen waren om de beste plaats van zorg voor vrouwen met pre-eclampsie en hun baby's te begeleiden, zodat het comité een onderzoeksaanbeveling heeft opgesteld. De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige beste klinische praktijk, dus het is onwaarschijnlijk dat zij een significante wijziging in de praktijk veroorzaken. Op dit moment geven sommige eenheden alle vrouwen met pre-eclampsie routinematig toe, sommigen geven alleen vrouwen toe die volgens hen een groot risico lopen op complicaties, en sommigen geven slechts zeer weinig toe. Een standaardbehandeling kan daarom het aantal vrouwen verhogen of verminderen die toegelaten zullen worden, afhankelijk van de huidige praktijk van een eenheid, maar het is waarschijnlijk dat ze ongewenste verschillen tussen eenheden verminderen.Terug naar de aanbevelingen # Antihypertensieve behandeling tijdens de postnatale periode, ook tijdens de borstvoeding Aanbevelingen 1.9.1 tot 1.9.7 en 1.9.9 #Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan. Daarom heeft het comité aanbevolen een angiotensine-omzettingsenzym (ACE) te gebruiken als eerstelijnsbehandeling, behalve bij vrouwen uit de Afrikaanse of Caribische familie, bij wie een calciumkanaalblokker niet aanbevolen wordt tijdens de lactatie. Daarom is het comité overeengekomen dat de tweedelijnstherapie gebruikt moet worden als tweedelijns-antihypertensiva, zoals angiotensine-receptorblokkers, thiazide- en thiazidediuretica, en daarom is het Comité het erover eens dat de tweedelijns-antihypertensiva gebruikt moeten worden als tweedelijns-antihypertensiva, en wel waar mogelijk en daarom het comité adviseert en alapril in plaats van captopril (dat dagelijks genomen wordt) en atenolol als alternatief voor labetalol (dat 2 tot 4 maal per dag wordt ingenomen). Op basis van hun ervaring heeft het comité aanbevelingen gedaan over het advies voor vrouwen die borstvoeding willen geven terwijl zij antihypertensiva gebruiken, en over het toezicht op baby's waarvan de moeders antihypertensiva gebruiken. Zoals er zeer weinig aanwijzingen waren over de effectiviteit en veiligheid van antihypertensiva voor postnatale doeleinden, heeft het comité de onderzoeksaanbeveling herzien die in de richtlijn uit 2010 werd gedaan. Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk In de postnatale periode zijn er grote verschillen in de praktijk met betrekking tot het gebruik van antihypertensiva tijdens de postnatale periode, en deze aanbevelingen kunnen leiden tot een vermindering van de variatie in de praktijk. De aanbevelingen zouden kunnen leiden tot een toename van het gebruik van atenololol in plaats van labetalol in de postnatale periode. Er was geen bewijs dat maatregelen het risico op herhaling van hypertensieve afwijkingen van de zwangerschap of toekomstige cardiovasculaire aandoeningen zouden kunnen verminderen, zodat het comité een aanbeveling deed voor onderzoek. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden Het geven van richtlijnen en advies aan vrouwen over toekomstige risico's en het bewegwijzeren van passende zorg- en leefstijladvies kan een aanvullende activiteit zijn voor sommige beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg in vergelijking met de huidige praktijk.Terug naar aanbevelingen# Context Hypertensieve stoornissen tijdens de zwangerschap hebben ongeveer 8% tot 10% van alle zwangere vrouwen en kunnen gepaard gaan met substantiële complicaties voor de vrouw en de baby. Vrouwen kunnen hypertensie hebben vóór de zwangerschap of het kan worden gediagnosticeerd in de eerste 20 weken (bekend als chronische hypertensie), een nieuw begin van hypertensie die optreedt in de tweede helft van de zwangerschap (gestational hypertensie) of nieuwe hypertensie met kenmerken van multi-orgaane betrokkenheid (pre-eclampsie). Hoewel het percentage vrouwen met hypertensieve zwangerschapsstoornissen over het algemeen redelijk stabiel lijkt te zijn gebleven, is de maternale sterfte ten gevolge van hypertensieve oorzaken dramatisch gedaald: minder dan 1 vrouw op elke miljoen vrouwen die nu sterft van pre-eclampsie. Er is overeenstemming over het feit dat de introductie van de bewezen richtlijnen van 2010 NICE, samen met de bevindingen van het vertrouwelijke onderzoek naar de dood van moeders, een cruciale bijdrage heeft geleverd aan deze daling van de moedersterfte. Echter, hypertensie in de zwangerschap blijft substantiële maternale morbiditeit, doodsoorzaken en neonatale sterfgevallen veroorzaken, en perinatale morbiditeit. Vrouwen met hypertensie in de zwangerschap lopen ook later een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte. Variaties in de zorg dragen bij aan de ongelijkheid in negatieve resultaten. De vaststelling en uitvoering van bewezen nationale richtlijnen hebben een centrale rol bij het verminderen van deze variantie en het verbeteren van de zorg en de resultaten in de zwangerschapsdiensten. Onderzoek dat is verricht sinds de publicatie van de vorige richtlijn heeft betrekking op gebieden van onzekerheid en benadrukt waar de aanbevelingen kunnen worden bijgewerkt. Het toepassingsgebied van deze update was beperkt tot deze rubrieken, maar ook niet tot andere gebieden die door andere groepen werden onderzocht (bijvoorbeeld screeningstrategieën voor pre-eclampsie, die worden geëvalueerd door het Britse Nationale Comité voor de Screening), en er werd niet gekeken naar alternatieve benaderingen voor de indeling van hypertensie tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld naar de behandeling van alle soorten zwangerschapshypertensie samen, in plaats van naar de onderverdelingen van chronische hypertensie, zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie). Deze update heeft ook de basis verduidelijkt voor de huidige definitie van pre-eclampsie, om beter in overeenstemming te stemmen met de doelstellingen van de richtlijn van 2010 die in overeenstemming moeten zijn met die van de Internationale Vereniging voor het onderzoek naar hypertensie bij zwangerschap (ISSHP). Het doel van de richtlijn van de Raad van 1919 is het presenteren van bijgewerkte, op feiten gebaseerde aanbevelingen die relevant zijn voor de praktijk van artsen, en het identificeren van nog bestaande onzekerheidsgebieden die nader onderzoek behoeven. Er is een sterk argument voor de opname van deze nieuwe richtlijnen in de klinische praktijk, om onnodige variantie te minimaliseren en optimale zorg te bieden aan vrouwen en hun baby's.
| 10,641 | 8,113 |
f51f250e4958cc960b0a0ef09dfaef2efa2405fa
|
nice
|
Aposhealth for netethearthritis Aposhealth Health for netethearthritis Aposhealth Health for netethearthritis Evidence-based recommendations on Aposhealth Health for netethearthritis. # Aanbevelingen Aposhealth wordt aanbevolen als een kostenbesparende optie voor het behandelen van artritis in de knie bij volwassenen alleen als: niet-operatieve standaardbehandeling niet goed genoeg heeft gewerkt en de toestand ervan voldoet aan de verwijzingscriteria voor totale knievervangende operatie, maar ze willen geen operatie en gegevens verzamelen over de kwaliteit van het leven van de persoon, het gebruik van de gezondheidsmiddelen en als ze op lange termijn een knievervangende operatie ondergaan. Uit klinische gegevens van een kwalitatief hoogstaand onderzoek blijkt dat Aposhealth de scores voor het meten van pijn, stijfheid en functie verbetert in vergelijking met een schijnapparaat bij mensen met symptomatische artritis op de knieën, maar het is niet zeker of de verbeteringen een klinische betekenis hebben voor het verminderen van de symptomen. In twee studies is Aposhealth vergeleken met een schijnapparaat. Er is een gebrek aan bewijs dat Aposhealth direct wordt vergeleken met standaardzorg, maar deze vergelijking is moeilijk omdat de standaardzorg moeilijk te definiëren is voor deze aandoening. Er zijn beperkte klinische aanwijzingen voor mensen die geen operatie kunnen ondergaan omdat ze onveilig zouden zijn, zoals mensen die zwak zijn en een hoog risico lopen op vallen. Niet-vergelijkende klinische gegevens wijzen er ook op dat Aposhealth de noodzaak van knieoperatie kan vertragen, maar de duur van deze vertraging is onzeker. De vertraging in het bewijsmateriaal weerspiegelt de praktijkervaring van artsen en patiënten die de technologie van de NHS gebruiken. Uit kostenvergelijkingsanalyses blijkt dat de potentiële kostenbesparingen van Aposhealth hoofdzakelijk te wijten zijn aan verminderde standaardkosten voor de zorg en verminderde knievervangende operaties. Uit de analyses blijkt ook dat Aposhealth een kostenbesparing is van £ 1.958 per persoon in vergelijking met de standaardzorg als de knieoperatie vijf jaar wordt uitgesteld. Omdat het bewijs voor de potentiële kostenbesparingen beperkt is, wordt aanbevolen meer gegevens te verzamelen om te begrijpen als er kostenbesparingen worden gemaakt zodra Aposhealth in het NHS wordt gebruikt. Er zijn geen knievervangende kosten voor mensen die niet kunnen worden geopereerd omdat het niet veilig is, dus zowel de potentiële kostenbesparing als de klinische voordelen onzeker zijn. Aposhealth (Aposhealth, voorheen AposTherapy) is een niet-invasieve apparaat dat op de voeten wordt gedragen. Het apparaat bestaat uit een paar Aposhealth-schoenen met 2 gebogen pods (pertupods) op de hiel en voorvoet van elke schoen. De pertupods zijn veilig bevestigd op sporen op de onderkant van de schoen met schroeven. De positie van de pertupods wordt gedaan door opgeleide zorgverleners en kan worden geholpen met beenanalyse software of hardware. Het Aposhealth 4-step-behandelingsplan duurt 1 jaar en bestaat uit een eerste evaluatie van de patiënt, personalisering van het apparaat, thuisbehandeling en permanente bewaking. De fase van de behandeling bij thuisbehandeling houdt in dat de persoon die het apparaat gedurende korte tijd tijdens dagelijkse activiteiten draagt, gedurende een totaal van maximaal 60 minuten per dag, gedurende 1 tot 2 opvolgingen per jaar na het behandelensplan moet worden aangeboden als onderdeel van de continue controle bij het gebruik van Aposhealth. De behandeling van artritis in de knie hangt af van de ernst van de symptomen. De huidige behandelingsopties omvatten farmacologische en niet-farmaceutische behandelingen. Niet-farmaceutische kernbehandelingen voor osteoartritis zijn therapeutische oefeningen en gewichtsverlies (indien van toepassing), evenals informatie en ondersteuning. De richtlijn van NICE over de diagnose en het beheer van osteoartritis beveelt aan om informatie aan te passen aan de individuele behoeften van mensen met artritis, hun familie en verzorgers, zodat ze toegankelijk is. Andere niet-farmaceutische behandelingsopties zijn manuele therapie (zoals manipulatie, mobilisatie of zachte weefseltechnieken) en hulpmiddelen (zoals wandelhulpmiddelen). De behandelingsmogelijkheden van geneesmiddelen zijn onder andere actuele en niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen om pijn en inflammatie te verlichten. De behandeling met intraarticulaire corticosteroïden moet worden overwogen wanneer andere farmacologische behandelingen niet doeltreffend zijn of niet geschikt zijn voor therapeutische doeleinden. Deze behandelingen kunnen echter slechts op korte termijn een verlichting bieden en minder doeltreffend worden naarmate de ernst van de artritis ten gevolge van de artritis in de knie. De richtlijnen van de interventieprocedures van NICE voor trombo-rijke plasma-injections voor knie- osteoartritis zeggen dat deze procedure alleen gebruikt mag worden met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek. Bij patiënten die een gezamenlijke symptomen (zoals pijn, stijfheid, verminderde functie of progressieve gewrichtsdeformatie) die een substantiële invloed hebben op hun kwaliteit van leven, en indien niet-operatief is. De klinische beoordeling dient te worden gebruikt bij de beslissing om iemand voor gezamenlijke vervanging door te verwijzen in plaats van systemen die numerieke ernst van de ziekte scoren. Aposhealth is bedoeld om de biomechanica te verbeteren door druk uit de getroffen gebieden te spreiden en de kniepijn te verminderen. Op het niveau van de neuromuscular is Aposhealth bedoeld om de spieren te herstellen en abnormale gangpatronen te corrigeren, wat zich kan uitstrekken tot wanneer de persoon het apparaat niet actief draagt. # Beoogde gebruik Aposhealth is bedoeld voor gebruik door volwassenen met knie-feo-artritis die niet-operatieve standaardbehandeling hebben ondergaan die niet goed genoeg heeft gewerkt. # Kosten Aposhealth kost £875 (zonder BTW) per behandelingsprogramma voor beide knieën.Het behandelingsprogramma omvat onder meer: Aposhealthische schoenen en onbeperkte toegang voor gezondheidswerkers tot gestandaardiseerde uitkomstsmaatregelen op het klinische traceersysteem van Aposhealth voor artsen (met uitzondering van 6 uur theorie, en 5 tot 10 waargenomen ijkingen in het kader van routinematige dienstverlening).Voor meer details, zie de Aposhealthness-website. NICE heeft een externe evaluatiegroep (EAG) opdracht gegeven om het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal te evalueren.In dit deel wordt dit onderzoek samengevat. Volledige details van alle gegevens zijn te vinden in de projectdocumenten op de website van NICE. # Clinical evidence ## Het belangrijkste klinische bewijs omvat 29 publicaties, waaronder 1 gecontroleerde gecontroleerde studie (RCT) Het belangrijkste klinische bewijs omvat 29 publicaties (15 full-text papers, 9 abstracts in verband met de included full texts, en 5 aanvullende abstracts), die in totaal 19 unieke studies omvatten. De EAG erkende dat dit kan worden veroorzaakt door onzekerheden in de zorgweg, waardoor het moeilijk is om vergelijkende studies te ontwerpen en te doen. Zowel de RCT als de potentiële vergelijkende studie, met een twee jaar durende follow-upstudie, vergeleken met Aposhealth met een schijnmiddel. De EAG beschouwde de RCT als van hoge kwaliteit met een laag risico op vooroordelen. De toekomstige vergelijkende studie maakte het mogelijk om mensen na 8 weken tussen de groepen over te steken. De Osteoartritis Index (WOMAC) - scores, de 36-punts short form (SF-36) -vragenlijst, de overige 12 studies zijn observerend en hebben een hoog risico op vooroordelen. De Westerse Ontario en McMaster Universiteiten Osteoartritis Index (WOCOM) - scores, de 36-punts short form (SF-36) queengation extenties werden vaak gemeld, en de EAG erkende dat de resultaten consistent waren. Wanneer Aposhealth vergeleken wordt met een controlegroep, zijn de verschillen in pijn, functie en stijfheid gemeten met de WOMAC- score statistisch significant en vertonen ze betere resultaten voor de Aposhealth-groep. De EAG merkte echter op dat het onduidelijk is of de verbetering die aangetoond is in de RCT-studie een klinische betekenis heeft. De EAG merkte ook op dat de WOMAC- scores die in de studies werden gemeld niet allemaal op dezelfde schaal waren en geadviseerd voorzichtigheid te betrachten bij het vergelijken van de WOMAC- scores tussen studies en interpretatie van het bewijs. Twee niet-vergelijkende onderzoeken van de EAG hadden als primaire uitkomst een knievervangende operatie, en slechts één van de studies was gebaseerd in het Verenigd Koninkrijk. Uit het onderzoek in het Verenigd Koninkrijk bleek dat 84% van de mensen (305 van 365) die Aposhealth gebruikten en waarvan de toestand voldeed aan de criteria voor totale verwijzing naar knievervangende operaties, na 2 jaar geen vooruitgang boekte tot een totale knievervangende operatie. Er zijn aanwijzingen dat Aposhealth de kwaliteit van leven kan verbeteren, met sterkere aanwijzingen voor verbetering van de fysieke aspecten.De RCT heeft geen verschil gevonden tussen de actieve en de controlegroepen in de scores van NF-36. In de prospectieve vergelijkende studie rapporteerde een significant verschil tussen de fysieke samenvatting en de totale score van de SV-36-vragenlijst, maar rapporteerde geen verschil in de samenvatting van de mentale componenten. In niet-vergelijkende studies bleek dat de scores van NF-36 van de basis tot de follow-up van de follow-up van Aposhealth significante verbeteringen vertoonde in sommige sub-scores, maar verbeteringen tussen studies. Het bedrijf diende een Markov-besluitmodel in waarin standaardzorg werd vergeleken met niet-operatieve standaardzorg op 5 en 10 jaar volgens het model van het bedrijf.Het model is gebaseerd op verplaatsing van personen van de standaardzorg (met of zonder Aposhealth) naar totale knievervangende operatie, en vervolgens op totale knievervangende operatie van de andere knie. De modelresultaten werden oorspronkelijk gemeld op een periode van 2 tot 5 jaar. Na vragen van de EAG heeft het bedrijf echter een aanvullend model ingediend met een langere periode van 10 jaar. Het model gaat uit van 2 follow-ups per jaar in de jaren 2 tot 5 jaar, en 1 follow-up in de jaren 5 tot 10 jaar. Het basismodel van het bedrijf liet een kostenbesparing zien van £ 1.886 op 5 jaar en £247 op 10 jaar. Voor volledige details van het kostenbewijs, zie het economische bewijs van de beoordeling in de ondersteunende documentatie. De EAG heeft een beginleeftijd van 68 jaar aan het model toegevoegd, gebaseerd op gegevens uit het jaarlijkse rapport van de Nationale Raad van Bestuur (2021). Het model van het bedrijf gaat uit van het percentage van de daaropvolgende totale knievervanger op de andere knie, op 0,5% per maand, en het percentage van de totale knievervangers op de andere knie, op 0,34% per maand. Het model van het EAG omvat een iets lager percentage van 0,395% voor de totale knievervanger op de andere knie, waarbij gebruik wordt gemaakt van de waarde van Sanders (2017) en een lager percentage van 0,32% per maand voor de totale knievervangers op basis van een alternatieve gegevensbron, en voegt een variabele sterftecijfer toe naarmate het cohort door het model loopt. De totale knievervangerkosten in het bedrijfsmodel worden genomen uit de NHS best practice-tarieven. De EAG heeft echter gebruik gemaakt van alternatieve NHS-referentiekostengegevens voor de periode van 2019 tot 2020 (om de impact van COVID-19 te vermijden) en te verlagen tot 2022. Aposhealth is kostenbesparend op 5 jaar, maar de modelresultaten moeten voorzichtig worden behandeld De EAG-basiscase is dat Aposhealth kostenbesparend is in vergelijking met de standaardzorg van £ 1.958 per persoon op 5 jaar, en kostenbesparend op £46 per persoon op 10 jaar. De EAG heeft het model verder uitgebreid en gemeld dat Aposhealth ook kosten oplevert van £ 2.232 per 20 jaar. De EAG merkte op dat de kostenbesparingen hoofdzakelijk te wijten zijn aan een vermindering van de totale knievervanging en de daaropvolgende complicaties en opvolging. De EAG vond dus dat de modelresultaten voorzichtig behandeld moeten worden omdat het huidige bewijs voor vertraging van de operatie beperkt is, zoals beschreven in het klinische bewijs (zie het hoofdstuk over vertraging in de knievervangoperatie). Het bedrijf deed een deterministische gevoeligheidsanalyse met een enkele en tweewegstabellen voor belangrijke parameters, die met 20% varieerden. De EAG herhaalde dit met het gewijzigde model en breidt het uit tot 20 jaar. De kosten van standaardbehandelingen maken gebruik van parametersvarianten op basis van lagere kosten van Cole (2022) en een stijging van 20% ten opzichte van de basisbehandeling. De lagere standaardkosten van zorg voor knie-operatie leiden waarschijnlijk tot kostenbesparingen omdat minder kosten worden opgebouwd door mensen die een operatie vertragen. De kosten van standaardbehandeling voor totale knie-vervangers zijn de enige parameter die de kosten van een eenmalige gevoeligheidsanalyse op 20 jaar maakt. De EAG benadrukte ook het belang van de verlaging van de standaardkosten voor verzorging vanwege Aposhealthing. De EAG herhaalde de onzekerheid over dit bewijs, zoals beschreven in het deel over het standaardgebruik van zorgmiddelen. De EAG heeft een verkennend scenario overwogen voor mensen die niet in staat zijn een volledige knievervanger te krijgen door de beweging van mensen die een operatie ondergaan in het model op 0% te brengen. Met de veronderstelling dat de standaardkosten van Aposhealth met 15% worden verlaagd, loopt de kosten van Aposhealth met £538 op 5 jaar en met £40 op 20 jaar. Maar als de standaardkosten van de zorg met 20% worden verlaagd, wordt Aposhealth een kostenbesparing van £259 op 5 jaar en £701 op 20 jaar. De commissie stelde vast dat de auteurs van de publicatie van de gecontroleerde gecontroleerde trial (RCT) zeiden dat er onzekerheid bestond over de vraag of de verbeteringen van het klinische belang waren, maar de commissie was gerustgesteld door de deskundige adviseurs van de klinische en de patiënt die zeer positieve resultaten rapporteerden. Een deskundige van de patiëntenadviseur zei dat zij de technologie effectief als pijnbestrijding blijven gebruiken. De commissie erkende dat de overige bewijsbasis beperkt is in methodologische kwaliteit, maar de resultaten die over de gehele bewijsbasis zijn gemeld, consistent zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat Aposhealth kan leiden tot verbeteringen in pijn, functie en stijfheid voor mensen met een beenderziekte. Drew (2022) en Greene (2022) rapporteerden respectievelijk een percentage van 86% en 84% van het totale percentage van de vervangende knie bij personen die Aposhealth gebruikten na 2 jaar. De klinische en patiëntenadviseurs waren het erover eens dat deze percentages een afspiegeling waren van hun ervaring met het gebruik van de technologie in het NHS voor maximaal 7 jaar. De commissie stelde vast dat het percentage operaties dat in het Greene (2022) werd gemeld een overschatting is, omdat de follow-up van de studie overlapte met de COVID-19-pandemie, toen er vaak sprake was van een arbitraire ingreep. De commissie erkende dat het klinische bewijs niet vergelijkbaar en onzeker was, maar aanvaardde de steun van klinische en patiënt-deskundige adviseurs. De commissie heeft de keuze van de patiënten en de positie van Aposhealth op de weg van de zorg besproken, waarbij zij heeft vastgesteld dat het klinische bewijs geen duidelijke plaats of patiëntenpopulatie voor Aposhealth in de zorgbaan aangeeft. Volgens klinische deskundige adviseurs die de technologie gebruiken, wordt Aposhealth doorgaans geleverd als onderdeel van de secundaire postdienst voor het bewegingsapparaat. Zij hebben ook uitgelegd dat mensen andere niet-operatieve standaardbehandelingen moeten hebben geprobeerd en aan de verwijzingscriteria voor een volledige knievervanger moeten voldoen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de juiste populatie en plaats in de zorgweg moet zijn indien de niet-operatieve standaardbehandeling niet voldoende heeft gewerkt en de toestand van de persoon voldoet aan de verwijzingscriteria voor een totale knievervangende operatie. De beslissing om een knieoperatie te ondergaan is een gedeelde beslissing en er zijn meerdere factoren mee gemoeid (zie de richtlijnen van NICE over gedeelde besluitvorming). Een deskundige van patiënten was van mening dat de operatie niet de voorkeur had voor de behandeling vanwege hun jeugd en negatieve ervaringen in het verleden in hun familie. De klinische deskundige adviseurs waren het erover eens dat leeftijd, sociale en economische factoren, coorbiditeiten en begrip voor de procedure allemaal van invloed kunnen zijn op hun beslissing om een operatie te ondergaan. De commissie erkende dat er vele redenen zijn waarom mensen geen operatie willen, en meer strategieën voor het behandelen van symptomen voor deze groep, zoals Aposhealth, zijn noodzakelijk. De commissie heeft gesproken over het in aanmerking komen voor Aposhealth voor patiënten en over het toezicht op Aposhealth. Hierin werd opgemerkt dat Aposhealth voor mensen met evenwichtsproblemen of met name ernstige osteoporose kan worden gecontra-indiceerd. De klinische deskundige adviseurs verklaarden dat de toelating tot Aposhealth op individuele basis wordt herzien, om te voorkomen dat mensen in gevaar komen voor vallen en om de instabiliteit van de schoenen te beheersen. Zij merkten ook op dat gezondheidswerkers die zijn opgeleid in het gebruik van Aposhealth, zoals fysiotherapeuten of pododristen, de ontvankelijkheid van mensen tijdens vervolgbezoeken blijven beoordelen door middel van een klinische evaluatie en observationele loopanalyse. De commissie erkende dat de technologie misschien niet geschikt is voor sommige mensen, maar aanvaard dat beroeps in de gezondheidszorg een klinische beoordeling zal gebruiken bij het doorverwijzen en beoordelen van mensen voor Aposhealthealth. Klinische deskundige adviseurs zeiden zelden dat mensen AposHealth niet gebruiken zoals aanbevolen. Mensen worden geadviseerd om de technologie thuis of op het werk voor korte tijd te dragen. Een patiënt-deskundige adviseur zei dat het dragen van de technologie thuis handig was, en dat ze het apparaat graag willen dragen vanwege een onmiddellijke verlichting van de symptomen. Klinische deskundige adviseurs merkten op dat de onmiddellijke symptoomverlichting van mensen kan leiden tot overmatig gebruik, wat kan leiden tot spierstijfheid of pijn als ze niet adequaat worden gecontroleerd. De commissie merkte op dat de huidige gebruikers selectief worden bemonsterd en dat er geen gegevens over de handhaving van een bredere NHS-omgeving zijn. Maar het is onwaarschijnlijk dat mensen AposHealth niet gebruiken zoals aanbevolen. ## AposHealth needs continueds us for continuing benefits Clinical experts verklaarden dat het gebruik van de technologie dagelijks de spieractiviteit rond het gewricht verbetert, wat kan leiden tot voordelen wanneer ze de technologie niet actief dragen. Na het oorspronkelijke programma wordt aanbevolen om de technologie 2 tot 4 keer per week te gebruiken om stabiel te blijven. Een deskundige van de patiënt bevestigde dat het dragen van de voorgeschreven technologie hen in staat heeft gesteld om meer te oefenen buiten het behandelingsprogramma. Nu gebruiken ze de technologie alleen als reactie op acute pijn of stijfheid in het gewricht. De commissie erkende dat Aposhealth in de loop van de tijd minder effectief kan worden als het gebruik wordt stopgezet. Klinische deskundige adviseurs merkten op dat mensen met een benenziekte vaak een comorbiditeit hebben, zoals rugpijn. Klinische deskundige adviseurs bevestigden dat zij de effecten van AposHealth op andere botten van de onderbenen beoordelen tijdens de eerste AposHealth-evaluatie om te zorgen dat de ijking van de technologie gunstig is voor alle gewrichten.Het bedrijf merkte op dat er klinische gegevens beschikbaar zijn voor mensen met pijn in de onderrug en de onderbenen. Dit bewijs werd niet voorgelegd aan de commissie of beoordeeld door de EAG, maar het comité was gerustgesteld dat AposHealth waarschijnlijk geen negatieve effecten op andere gewrichten zou hebben. De commissie heeft echter erkend dat klinische deskundige adviseurs die tot 7 jaar ervaring hebben met de toepassing van de technologie, ook de plausibiliteit ondersteunen van een verminderde knievervangende operatie die in de loop van de tijd wordt voortgezet. Klinische deskundige adviseurs merkten ook op dat AposHealth nog steeds wordt gefinancierd in hun lokale regio. De commissie heeft vastgesteld dat er nog steeds onzekerheden bestaan over het vertragen van de totale knievervangende operatie, maar aanvaardde de potentiële kostenbesparingen voor de technologie tot 5 jaar. ## Verlaagde standaardkosten voor zorg is een belangrijke motor in het economische model. Uit de gevoeligheidsanalyse van de EAG is gebleken dat de verminderde standaardkosten voor zorggebruik bij het gebruik van Aposhealth een van de belangrijkste oorzaken zijn voor het verhogen van de kostenbesparingen in het model. De EAG heeft verklaard dat de veronderstelde vermindering van de standaardkosten voor zorg met 15% afkomstig is van gepubliceerd klinische gegevens waaruit blijkt dat de pijn en de verhoogde functie zijn verminderd, en dat ongepubliceerde auditgegevens uit de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk wijzen op een vermindering van het gebruik van middelen. Een deskundige van patiënten heeft vastgesteld dat zij geen verdere hulp nodig hebben van hun lokale dienst en sinds het gebruik van de technologie minder medicijnen hebben gebruikt. De commissie stelde voor dat de gegevens in de praktijk zouden kunnen worden verzameld om de klinische effectiviteit en de kostenvoordelen van Aposhealth te bepalen voor mensen met een aandoening die voldoet aan de criteria voor een operatie, maar die dit niet langer willen, en stelde vast dat er al een kwalitatief hoogstaand RCT is dat Aposhealth vergelijkt met een schijnmiddel en erkende dat er problemen zijn bij het ontwerpen van vergelijkende studies vanwege de onzekerheden in de standaardzorgweg.De commissie heeft het gebruik van de technologie in het NHS gesteund naast het verzamelen van kwalitatief hoogstaande gegevens in de praktijk, met resultaten zoals standaardgebruik van zorgmiddelen, gezondheids- en langetermijnresultaten, zoals het percentage van de totale vervanging van de knieën. De commissie stelde voor dat deze gegevens verzameld konden worden via een nationaal register van hoge kwaliteit (zoals het nationaal register) - dat het verzamelen van gegevens over een periode van 5 tot 10 jaar zou leiden tot het vaststellen van de kostenvoordelen van Aposhealthing. De commissie beveelt verder onderzoek aan voor mensen wier toestand beantwoordt aan de verwijzingscriteria voor knie- vervangende operaties, maar die geen operatie kunnen ondergaan omdat het onveilig zou zijn, en voor de bredere bevolking van mensen met knie- en artritis vanwege de onzekerheid rond de klinische en kostengegevens, en de commissie is het ermee eens dat onderzoek met resultaten moet worden verzameld, met inbegrip van het gebruik van standaardhulpmiddelen, de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid en de langetermijnresultaten, zoals het percentage van de totale vervanging van de knieën, waarbij rekening moet worden gehouden met gegevens over de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid, met behulp van gestandaardiseerde, door de patiënt gerapporteerde maatregelen voor het bereiken van resultaten, zoals de EQ5D.
| 3,822 | 3,470 |
0483c5066e5d4e35442aba33392a8cb8ef3a5077
|
nice
|
Maximale cytoreducerende ingreep voor gevorderde ovariumkanker Maximale cytoreducerende ingreep voor gevorderde ovariumkanker Aanbevelingen op basis van bewijzen voor een maximale cytoreducerende ingreep voor gevorderde ovariumkanker. Dit betekent dat alle of bijna alle zichtbare kankercellen worden verwijderd. Meer weefsel wordt verwijderd dan met een standaardoperatie. Het doel is de resultaten voor mensen met gevorderde ovariumkanker te verbeteren. # Aanbevelingen Bewijzen voor de veiligheid en de werkzaamheid van maximale cytoreducerende ingreep voor gevorderde ovariumkanker is voldoende om deze procedure te ondersteunen, mits er standaard regelingen zijn voor klinische governance, toestemming en audit. Voor de controle van de resultaten van deze procedure kunnen de belangrijkste resultaten op het gebied van de werkzaamheid en de veiligheid die in deze richtlijn worden genoemd, worden opgenomen in het controle-instrument voor de resultaten van de interventieprocedure van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). De toestand, de huidige behandelingen en de procedure De toestand van de eerste symptomen van eierstokkanker kan vergelijkbaar zijn met die van andere bekken- of buikziekten en omvatten aanhoudende opgeblazenheid, pijn in het bekken en onderbenen, urinefrequentie en urinaire urgentie. Ovariumkanker is meestal in fase 3 of 4 wanneer de diagnose wordt gesteld en de uitkomst is over het algemeen slecht. Het totale overlevingspercentage van 5 jaar voor eierstokkanker is ongeveer 43% en is lager voor mensen met een meer gevorderde ziekte. Het stadium van de ziekte bij diagnose is de belangrijkste factor die de uitkomst beïnvloedt en wordt gedefinieerd door de Internationale Federatie van Gynacologie en Obstraten (FIGO) systeem: fase 1 (A tot en met C): de tumor is beperkt tot de eierstok. Stadium 3 (A tot C): de tumor omvat 1 of beide eierstokken met microscopisch bevestigde peritoneale metastase buiten het bekken, of regionale lymfkliermetastase (als alleen kankercellen in de buik van de buik worden aangetroffen, is de kanker stadium 2). Stadium 4 (A, B): er is ver verwijderde metastase buiten de peritoneale holte (als eierstokkanker alleen op het oppervlak van de lever wordt aangetroffen en niet in de lever zelf, dan is de kanker stadium 3). De FIGO-fase houdt geen volledig rekening met de tumorbelasting en de omvang van de ziekte bij gevorderde ziekten. De richtlijnen van de NICE inzake de erkenning en het eerste beheer van eierstokkanker beschrijven de opties voor het eerste beheer. De belangrijkste behandelingen voor gevorderde eierstokkanker zijn operaties ter verwijdering van alle macroscopische restziekten (restziekte is kanker achtergelaten aan het einde van de cytoreducerende operatie; dit type operaties wordt ook wel ontbulking genoemd) en chemotherapie. De normale operatie omvat meestal als minimum bilaterale salpingo-oophorectomie, totale abdominale hysterectomie en omentectomie. De maximale cytoreducerende ingreep maakt gebruik van aanvullende chirurgische procedures, waaronder bovenste buikoperatie, met als doel geen resterende ziekte te bereiken. De belangrijkste factoren die gevolgen hebben voor de resultaten na de operatie zijn de respons op platinum-based chemotherapie en de hoeveelheid van de resterende ziekte. Daarom is de enige definitieve evaluatie van de verdeling of omvang van de ziekte in de abdomen en bekkens op het moment van de operatie niet nauwkeurig te voorspellen. Momenteel bestaan er geen objectieve hulpmiddelen om mensen te selecteren voor de operatie en een beslissing voor de operatie zal afhangen van vele factoren, waaronder de geschiktheid, de keuze van de patiënt, de beschikbaarheid van chirurgen met de juiste expertise en de juiste middelen. De procedure Het doel van de maximale cytoreducerende operatie voor gevorderde ovariumkanker is om alle identificeerbare ziekten veilig te verwijderen, om de overleving te verbeteren, in vergelijking met operaties die de rest van de ziekte over laten. Het is een ontwikkeling en uitbreiding van de standaardoperatie voor eierstokkanker. De precieze verschillen tussen standaard-, radicale en maximale cytoreductieprocedures zijn niet goed gedefinieerd. para-aorta lymfadenectomy: 1 bekken peritoneum stripping: 1 buik peritoneum stripping: 1 rectosigmoidectomy anastomosis: 3 grote darmresectie: 2 diafragma stripping or resection: 2 splenectomy: 2 lever resection: 2 kleine darmresection: 1.De totale score kan dan worden gebruikt om de operatie in een lage complexiteit (1 tot 3), tussenliggende complexiteit (4 tot 7) of hoge complexiteit (8 en hoger).
| 708 | 662 |
00b1fba8a35bd7853972eedc5f5459ef8e01f5e5
|
nice
|
In deze procedure wordt een slang door de buikwand gestoken en in het borstkanaal gedreven. Kleine metalen spoelen en medische lijm worden door de koker gestoken en gebruikt om het lek te dichten (montage). Het doel is het lek te stoppen. Wij moeten ervoor zorgen dat mensen (en hun gezinnen en verzorgers, voor zover van toepassing) de veiligheid en de effectiviteit van de procedures begrijpen, en alle onzekerheden hierover. Controleer en beoordeel de klinische resultaten van iedereen die over de procedure beschikt. De belangrijkste resultaten van deze evaluatie kunnen worden opgenomen in het instrument voor de controle op de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de jaarlijkse evaluatie om de resultaten van de procedure te weerspiegelen, te leren en te verbeteren. Healthcare-organisaties moeten: Ervoor zorgen dat de systemen worden gebruikt om artsen te helpen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over de resultaten en de veiligheid van deze procedure voor iedereen die over deze procedure beschikt. Regelmatige evaluatie van de resultaten en de veiligheid van deze procedure. De selectie van de patiënten moet worden uitgevoerd door een team dat ervaring heeft met het beheer van de aandoening, waaronder een dieet. NICE moedigt verder onderzoek aan naar de percutane effectiviteit en veiligheidsresultaten van percutane thoracale embolie voor permanent chyllelelek. Onderzoek dient te gaan naar details over de selectie, omvang en positie van het lek, de gebruikte benaderingen en de resultaten op korte en lange termijn van de werkzaamheid en de veiligheid. De toestand, de huidige behandelingen en de procedure De toestand van het lekken of lossen van de Chyle kan zich voordoen als gevolg van letsel van de thoracale ducten (verwonding van de structuur die de lymf en khyle terugbrengt uit de onderste helft van het lichaam); letsel kan optreden tijdens de operatie, door trauma of door ziekte zoals kanker. Chyle-lek kan een vertraagde wondheling, uitdroging, ondervoeding, verstoorde elektrolyten, ademhalingsproblemen en immunosuppressie veroorzaken. Huidige behandelingen Kleine khylelekken worden gewoonlijk behandeld met geneesmiddelen en door het behandelen van voeding (met inbegrip van het wijzigen van dieet of met totale parentera) ter vermindering van de symptomen. Thoracale kanaalembolie is een percutane, beeldgestuurde sluiting van het thoracale kanaal en gebeurt onder algemene of plaatselijke verdoving. Het is een proces in 3 stappen bestaande uit intranodale inguinale lymfangiografie gevolgd door percutane transabdominale katheterisering van het thoracale kanaal of de chyli en vervolgens embolisering van het thoracale kanaal. In het kader van fluoro- en ultrasonische richtlijnen wordt een contrastmiddel op basis van olie in de darmklieren geïnjecteerd, dat zich langzaam ontwikkelt via het netwerk van bekken- en retroperitonale lymfevaatjes, waardoor het thoraxkanaal en de cisternachyli zichtbaar wordt. Vervolgens wordt via de trans-abdominale toegang tot het thoraxkanaal of de cisternachyli bereikt met behulp van een geleider met behulp van een needle. Er wordt een microkatheter over de geleider in het thoraxkanaal gebracht, waarna de geleider wordt verwijderd. Het contrastmedium wordt via de katheter geïnjecteerd om de bron van het lek en de thoraxkanaalanatomie te bepalen.
| 629 | 501 |
d60459a3456b32f961281227013b6a6eb8992d8a
|
nice
|
Radiofrequentieablatie voor de palliatie van pijnlijke spinale metastasen Radiofrequentieablatie voor de palliatie van pijnlijke spinale metastasen Bewijzende aanbevelingen voor de radiofrequentieablatie voor de palliatie van pijnlijke spinale metastasen Dit houdt in dat er een naaldachtige probe met een elektrode in de spinale metastasen zit. Dit leidt tot een elektrische stroom die pijn en andere symptomen wil verlichten. Geef de mensen (en hun gezinnen en verzorgers) waar nodig duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van de gedeelde besluitvorming, met inbegrip van de informatie van NICE voor het publiek. Zorg ervoor dat mensen en hun gezinnen en verzorgers de veiligheid en de effectiviteit van de procedures begrijpen, en alle onzekerheden daarover. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van iedereen die over de procedure beschikt. De belangrijkste resultaten van deze evaluatie en de veiligheid die in deze richtsnoeren worden genoemd, kunnen worden opgenomen in het instrument voor de controle op de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om de resultaten, het leren en de verbetering te weerspiegelen. Spinale metastasen kunnen de kwaliteit van het leven beïnvloeden door ernstige pijn, functionele aantastingen, wervelbreuken, zenuwwortels, ruggenmergcompressie en hypercalciëmie te veroorzaken. De huidige behandeling voor spinale metastasen is altijd palliatief. Het is bedoeld om de pijn te verminderen, de werking te verbeteren en te handhaven, mechanische stabiliteit te bieden en verdere plaatselijke tumorprogressie te voorkomen. De huidige behandelingsopties omvatten een combinatie van medische therapieën (zoals analgetica, systemische therapieën met inbegrip van osteoclastische remmers zoals bisfosfonaten en denosumab, chemotherapie of hormoontherapie), orthotische ondersteuning, bestraling (externe stralingstherapie of stereotactische lichaamsradiotherapie) en minimaal invasieve plaatselijke percutane procedures zoals cryoablatie, fotodynamische therapie, magnetische ablatie en radiofrequentieablatie. Radiofrequentieablatie is een procedure voor palliatieve behandeling van spinale metastasen. Het wordt meestal gedaan in een dag-case instelling met behulp van een transpedikel- of parapedikelbenadering onder algemene verdoving of plaatselijke verdoving met sedatie. De benadering is percutane, endoscopische of operatieve. Onder imaging guidance (fluoroscopy, CT of MRI) wordt een radiofrequentiesonde in de spinale tumor ingebracht. De radiofrequentiesonde is gekoppeld aan een radiofrequentiegenerator, die hogefrequentie wisselstroompulsen veroorzaakt die de tumor verhitten en vernietigen. Radiofrequentieablatie wordt meestal niet gedaan als de spinale metastasen dicht bij de neurologische structuren zitten vanwege het risico van neurologische letsel.
| 547 | 374 |
96081965be5630a2cd4f3d5a18f9a90828299d41
|
nice
|
Focale therapie waarbij gebruik wordt gemaakt van ultrasonde met hoge intensiteit voor lokale prostaatkanker Focale therapie waarbij gebruik wordt gemaakt van ultrasonde met hoge intensiteit voor lokale prostaatkanker (high intensity focused) voor lokale prostaatkanker (high intensity focused echo) om alleen de gebieden van de prostaat met kanker (focale therapie) op te warmen en te vernietigen. Het doel is de kanker te vernietigen en tegelijkertijd de schade aan gezond prostaat weefsel te verminderen. Geef de mensen (en hun familie en zorgverleners, indien van toepassing) duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van gedeelde besluitvorming, met inbegrip van informatie van NICE voor het publiek. Gebruik de aanbevelingen in de richtlijnen van NICE over diagnose en behandeling van prostaatkanker voor informatie over behandelingsopties en besluitvormingssteun. Zorg ervoor dat mensen (en hun familie en verzorgers, indien van toepassing) de veiligheid en de effectiviteit van de procedure begrijpen, en alle onzekerheden daarover. Controleer en beoordeel de klinische resultaten van iedereen die de procedure heeft. De belangrijkste resultaten van deze richtsnoeren kunnen worden opgenomen in de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. Verder onderzoek zou registergegevens of willekeurige studies kunnen omvatten, waaronder details over de selectie van de patiënten, met inbegrip van de grootte en classificatie van de gebruikte tumor, techniek en langetermijnresultaten, zoals de kwaliteit van leven.# De toestand, de huidige behandelingen en procedure.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... NICE's richtlijn voor prostaatkanker beschrijft hoe prostaatkanker te diagnosticeren en te behandelen is. Beslissingen over de behandeling zijn gebaseerd op beeldvorming, enscenering van de tumor, risicobeoordeling en prostaat-specifieke antigen (PSA) niveaus. Voor sommige mensen zijn lokale prostaatkanker langzaam of helemaal niet nodig, en behandeling kan niet nodig zijn. In dergelijke gevallen kunnen wacht- of actieve bewakingsstrategieën aangewezen zijn. Als behandeling nodig is, zijn er verschillende opties beschikbaar: radicale behandelingen (zoals radicale prostatectomie, externe stralingstherapie en radicale brachytherapie), focale behandelingen (zoals focale hoge-intensiteit gerichte ultrageluiden, focale cryoablatie, onomkeerbare electroforatie, focale laserablatie en focale brachytherapie) en aanvullende behandelingen (zoals chemotherapie androgene deprivacytherapie). Men gebruikt imaging- en biopsiekaarten om te bevestigen dat de tumor geschikt is voor focale therapie en om de precieze plaats van de stof aan te tonen. Bij de persoon onder spinale of algemene anesthesie wordt de blaas katheter gekatheteriseerd met behulp van een urethraal of suprapubische katheter en wordt de HIPH-sonde transrectalisch ingebracht. Er wordt gebruik gemaakt van ultrasound imaging guidance om de probe te plaatsen en de procedure te controleren. Pulsen van HIPHU worden gericht op het doeldeel van de prostaat, waardoor er thermische necrose wordt veroorzaakt en er cavitatie optreedt (die via ultrasone beelden kan worden gevisualiseerd om de adequaatheid van de behandeling te beoordelen) totdat een bevredigende ablatie van het doelgebied heeft plaatsgevonden, waarbij deze procedure verschilt van de gebruikelijke behandeling met HIFU, waarbij slechts een deel van de prostaat wordt behandeld.
| 623 | 477 |
fb01e158090525aef8421d738a7eb3a24eea7586
|
nice
|
Radiofrequency ablatie als aanvulling op kyphoplasty of percutane vertebroplastiek voor palliatie van pijnlijke spinale metastasen Radiofrequency ablatie als aanvulling op kyphoplasty of percutane vertebroplastiek voor palliatie van pijnlijke spinale metastasen Bewezen aanbevelingen op basis van radiofrequentie ablatie als aanvulling op kyphoplasty of percutane vertebroplastiek voor palliatie van pijnlijke spinale metastasen. Dit houdt in dat een naaldachtige probe met een elektrode in de spinale metastasen moet worden ingebracht. Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van de radiofrequentieablatie als aanvulling op de kyfoplastiek van de ballon of percutane vertebroplastiek voor de palliatie van pijnlijke spinale metastasen zijn toereikend om deze procedure te ondersteunen, mits er standaardvoorzieningen zijn voor het klinische beheer, de toestemming en de audit. Zoek uit wat standaardvoorzieningen betekenen op de guideline page van de NICE-interventieprocedures. Voor de controle van de resultaten van deze procedure kunnen de belangrijkste resultaten van deze sturing worden opgenomen in het instrument voor de controle op de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor lokaal gebruik). De selectie van patiënten moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team. De procedure mag alleen worden uitgevoerd door therapeuten met training en expertise in kyfoplasty- of vertebroplasty-technieken. De behandeling van spinale metastasen is altijd palliatief en heeft tot doel de pijn te verminderen, de werking te verbeteren en te handhaven, de mechanische stabiliteit te verbeteren en verdere plaatselijke ontwikkeling van de tumor te voorkomen. De huidige behandelingsopties zijn onder andere een combinatie van medische behandelingen (zoals analgetica, systemische behandelingen met inbegrip van osteoclastische geneesmiddelen zoals bisfosfonaten en denosumab, chemotherapie of hormoontherapie), orthotische ondersteuning, stralingstherapie (externe stralingstherapie of stereotactische lichaamsradiotherapie) en minimaal invasieve gelokaliseerde percutane procedures zoals cryoablatie, fotodynamische therapie, magnetronablatie en radiofrequentieablatie. Deze technieken kunnen ook gebruikt worden met kyfoplastie of vertebroplastie om de structurele of mechanische stabilisatie na de tumorablatie te verbeteren. Radiofrequentieablatie is een procedure voor de palliatieve behandeling van spinale metastasen. Het wordt meestal gedaan in een dag-case instelling met behulp van een transpedikel- of parapedikelbenadering onder algemene anesthesie of plaatselijke verdoving met sedatie. De benadering is percutane, endoscopische of operatieve. Onder imaging guidance (fluoroscopy, CT of MRI), een radiofrequentiesonde wordt ingebracht in de spinale tumor. De radiofrequentiesonde wordt bevestigd aan een radiofrequentiegenerator, die hogefrequentie, wisselstroompulsen veroorzaakt die de tumor verhit en vernietigt. Hierdoor ontstaat een holte in het wervellichaam. In deze procedure wordt percutane vertebroplastiek of ballon kyfoplastie tegelijkertijd gedaan met het doel latere fracturen in de behandelde wervels te voorkomen. Radiofrequentieablatie wordt gewoonlijk niet uitgevoerd als de spinale metastasen dicht zijn bij de neurologische structuren vanwege het risico van neurologische letsel.
| 471 | 418 |
109e3ef87423ca49f84ec04918104bedab56f895
|
nice
|
UrgoStart voor de behandeling van diabetische voetulcera en beenulcera UrgoStart voor de behandeling van diabetische voetulcera en beenulcera Bewezen aanbevelingen op UrgoStart voor de behandeling van diabetische voetulcera en beenulcera. # Aanbevelingen UrgoStart wordt aanbevolen als een kostenbesparende optie voor de behandeling van diabetische voetulcera en veneuze beenulcera. Er is niet voldoende bewijs om de routinematige aanneming van UrgoStart voor niet-veneuze beenulcera te ondersteunen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan UrgoStart is een reeks van verbandmiddelen die de wondgenezing voor diabetische voetzweren kunnen verbeteren en de wondgenezing voor veneuze beenulcera kunnen verbeteren. UrgoStart (Urgo Medical) is een interactief verband voor de behandeling van diabetische voetzweer en beenzweren. Het bestaat uit een laag van open-weave polyestergaas die is voorzien van hydrokoloniale polymeren in een petroleumgelei, bekend als technologielipido-coloidum (TLC) en bevat ook een nano-oligosaccharidefactor (NOSF) en een absorberend pad en een semi-permeabele drager. Er zijn 5 formaten van de dressing en elk komt in verschillende maten: UrgoStart Contact Layer, UrgoStart Non-Adhesive, UrgoStart Plus Pad, UrgoStart Border en UrgoStart Plus Border. UrgoStart is bedoeld voor de behandeling van chronische wonden.De indicaties die in deze evaluatie aan de orde komen, zijn beenulcera en diabetische voetulcera. # Kosten UrgoStart heeft een typische lijstprijs van £4,28 per dressing.Voor meer details, zie de Urgo Medical website.# Bewijzen # Klinisch bewijs ## Relevant bewijs is afkomstig uit 5 onderzoeken, waarvan er 3 gecontroleerde onderzoeken zijn uitgevoerd Van de 5 onderzoeken die aan de in het toepassingsgebied gedefinieerde inclusiecriteria voldeden, waren er 2 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij veneuze en gemengde beenulcera en 1 was een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij diabetische voetulcera.Er is ook een niet-vergelijkend onderzoek uitgevoerd naar diabetische voetulcera en een gepoolde analyse van niet-vergelijkende observationele studies, waarbij beide patiëntengroepen betrokken waren. In het multicentrische, dubbelblinde, internationale, gecontroleerde, niet-georiënteerde, gecontroleerde trial Challenge (n=187; 8 weken durende studieperiode) werd UrgoStart vergeleken met UrgoTul Absorb, een niet-interactive verband (Meaume et al. 2012 en Meaume et al. 2017). Compressietherapie werd gebruikt in zowel de interventie- als controlegroepen (meer dan 96% in week 6). De resultaten rapporteerden een statistisch significante toename van de relatieve vermindering van het relatieve wondoppervlak (p=0,002) en in de absolute vermindering van het wondgebied (p=0,003) ten gunste van UrgoStart. Het gebruik van UrgoStart resulteerde ook in een statistisch significante verbetering van de pijn en ongemak van de EQ5D (p=0,022). De bijwerkingen en de acceptatie van patiënten waren vergelijkbaar in de 2 groepen. patiënten per centrum (gemiddelde=4.2). De multicentrische, dubbelblinde, internationale, gerandomiseerde gecontroleerde studie EXPLORER (n=240; 20 weken follow-up) vergeleek UrgoStart met UrgoTul, een niet-interactive verband (Edmonds et al. 2018). De resultaten rapporteerden een statistisch significante toename van de volledige wondsluiting ten gunste van UrgoStart (p=0,002) en een statistisch significante toename van de absolute wondoppervlaktevermindering (p=0,022). De bijwerkingen en de kwaliteit van leven waren vergelijkbaar in de twee groepen. Uit een samengevoegde analyse van niet-vergelijkende gegevens uit 8 observationele studies (Munter et al. 2017) bleek dat de genezingsgraad van de ulcerus in de veneuze voet en veneuze benen, die met UrgoStart in de gecontroleerde gecontroleerde onderzoeken werden waargenomen, meer dan 10.000 patiënten met chronische wonden omvatte, van wie 7.903 veneuze beenzweren had en 1.306 diabetische voetzweren had. De EAC merkte echter op dat er een reeks follow-upperiodes was (4 tot 20 weken), uitkomstmaatregelen en verdelingen van het ulcertype in de bijhorende studies. In het kader van het controleproces van de richtsnoeren werden nieuwe klinische gegevens voor UrgoStart onderzocht, waarbij in totaal 22 in aanmerking komende nieuwe klinische studies werden geïdentificeerd. De EAG heeft geen aanwijzingen geïdentificeerd die in tegenspraak zijn met de huidige richtlijnen van de NICE voor de UrgoStart-groep. Drie studies hebben uitgewezen dat de duur van de wonden bij aanvang een belangrijke voorspeller was van de uitkomst na het gebruik van UrgoStart, met een kortere wondduur die leidde tot betere wondgenezingsresultaten. Er was nog steeds onvoldoende bewijs om UrgoStart aan te bevelen voor niet-veneuze beenulcera vanwege een gebrek aan nieuw expliciet bewijs bij deze populatie. Voor meer over het nieuwe bewijsmateriaal, zie het herzieningsrapport. Het model van de beenzweer was een Markov-model met een cyclusduur van 1 week, waarin 3 gezondheidstoestanden waren opgenomen. Het model van de diabetische voetzweer was gecompliceerder en omvatte 6 gezondheidstoestanden. Het bedrijf presenteerde de resultaten van de basiscase met een periode van 1 jaar. De resultaten lieten zien dat in vergelijking met niet-interactieve dressing, UrgoStart werd geassocieerd met besparingen van £274,25 per patiënt per jaar voor beenulcera en £666,51 per patiënt per jaar voor diabetische voetzweer. De EAC was van mening dat beide modelstructuren die door het bedrijf werden gepresenteerd, alle relevante gezondheidstoestanden bevatten en dat de uitgangspunten geldig en redelijk waren, maar veranderde een aantal parameters waarmee zij het niet eens was. De EAC heeft ook de modellen gekalibreerd om de genezingsresultaten en het gebruik van middelen in overeenstemming te brengen met de gepubliceerde onderzoeken in het Verenigd Koninkrijk (Guest et al. 2018a en 2018b). In zijn wijzigingen in de modellen ging de EAC ervan uit dat: diabetische voetulcera bij 20% van de patiënten niet zou genezen en de behandeling gemiddeld gedurende 1,4 maanden (6.09 weken) zou worden voortgezet voordat de dressing in een ander product zou worden omgezet in een ander product, waarbij 37.6% van de patiënten niet zou genezen en de behandeling gemiddeld 1,9 maanden (8.26 weken) zou worden voortgezet voordat de dressing in een ander product werd omgezet. Uit de resultaten van de analyse van de EAC-basiscase bleek dat UrgoStart in vergelijking met de standaardbehandeling werd geassocieerd met een kostenbesparing van £541 per patiënt per jaar voor beenzweren en £342 per patiënt per jaar voor diabetische voetzweren.De belangrijkste drijfveren van de besparingen waren de kosten van verbanden, de overgangswaarden voor genezing en infectie of complicaties, en de kosten van bezoeken aan ziekenhuizen en ziekenhuizen. Uit onderzoek naar de gevoeligheid bleek dat UrgoStart altijd kostenbesparend was voor het besparen van beenzweren, maar dat het kostenbesparend werd voor diabetische voetzweren indien aangenomen werd dat het genezingspercentage de helft was van het percentage dat in het EXPLORER-onderzoek werd gemeld. Voor volledige informatie over de kostenbesparendheden, zie deel 4 van het beoordelingsrapport. De commissie kwam tot de conclusie dat het EXPLORER-onderzoek overtuigende bewijzen heeft opgeleverd dat UrgoStart-verbanden de complete wondgenezing bij patiënten met diabetische voetzweren verbeteren. De conclusie van het externe evaluatiecentrum (EAC) was dat er een laag risico op vooringenomenheid was in dit onderzoek, en dat de gemelde voordelen van UrgoStart ook ondersteund werden door de gepoolde analyse van niet-vergelijkende waarnemingsgegevens.Hoewel het merendeel van het bewijs afkomstig was van patiënten met neuro-ische zweren, gaf een klinische expert aan dat vergelijkbare zorg wordt gebruikt voor zowel neuropathische als neuro-ische diabetische voetzweren.De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van UrgoStart als onderdeel van het algemene beheer een verbetering is van de wondgenezing bij mensen met diabetische voetzweren. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van het onderzoek naar de Uitdagingen een stijging van het percentage vroegtijdige wondgenezing met UrgoStart lieten zien bij patiënten met veneuze zweren in vergelijking met de standaardbehandeling, maar dat de studieperiode van 8 weken relatief kort was, en dat het waargenomen voordeel gebaseerd was op het meten van de verhoogde vermindering van het wondgebied in plaats van op een volledige afsluiting van de wond.De klinische experts bevestigden dat de snelle wondvermindering in de eerste 8 weken een goed draagmoeder is voor uiteindelijk volledige wondsluiting, maar dat dit niet definitief is. De deskundigen verklaarden dat veneuze zweren in het been doorgaans binnen 18 tot 24 weken volledig genezen. UrgoStart kan leiden tot voordelen die van belang zijn voor het dagelijks leven van mensen met een suikerziekte voet of veneuze beenzweren. De commissie heeft echter vastgesteld dat er weinig gepubliceerd bewijsmateriaal beschikbaar is om de kwaliteit van het leven rechtstreeks te ondersteunen als gevolg van het gebruik van UrgoStart. De klinische experts hebben verklaard dat de toename van de wondsluiting en de vermindering van het aantal wonden waarschijnlijk gepaard zal gaan met verbeteringen in het dagelijkse leven. Voor mensen met een diabetische voetzweer is een volledige wondsluiting meestal noodzakelijk om weer vrij te kunnen lopen. Voor mensen met een veneuze beenzweer kan een vermindering van het wondgebied leiden tot belangrijke voordelen, waaronder een eerdere overgang naar minder logge wonden en behandeling in de gemeenschap. De opmerkingen van de deskundigen werden bevestigd door een kleine steekproef van mensen die UrgoStart-verbanden hebben gebruikt en gemeld dat de kwaliteit van het wondherstel is verbeterd. Het bewijs voor UrgoStart is over het algemeen algemeen toepasbaar voor de NHS Slechts een klein deel van de patiënten met diabetische voetzweren in het EXPLORER-onderzoek werd gerekruteerd uit een UK-centrum. Er waren geen patiënten uit het Verenigd Koninkrijk in een van de onderzoeken die de voordelen van UrgoStart onderzochten bij patiënten met beenzweren. Klinische experts verklaarden dat de demografische gegevens van patiënten en de fundamentele kenmerken van wondverzorging waarschijnlijk overal in Europa vergelijkbaar zijn. De deskundigen hebben echter ook verklaard dat er een aantal verschillen in zorg kan bestaan, waaronder bijvoorbeeld het type gezondheidsverlener die de behandeling en de druk van de druk op de bloeddruk geeft voor de behandeling van veneuze beenzweren. De commissie heeft geconcludeerd dat het bewijs voor UrgoStart algemeen is voor het NHS. De commissie heeft vastgesteld dat het merendeel van de aanwijzingen dat UrgoStart voordelen biedt aan patiënten met beenzweren specifiek betrekking heeft op veneuze beenzweren. De klinische experts bevestigden dat ongeveer 70% van de beenzweren veroorzaakt wordt door veneuze ziekte. Zij verklaarden ook dat de compressie een belangrijk onderdeel is van de standaardbehandeling voor veneuze beenzweren, maar dat de behandeling van niet-veneuze beenzweren alleen berust op verbandmiddelen. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel het plausibel is dat er voordelen zijn bij het gebruik van UrgoStart voor niet-veneuze beenzweren, er onvoldoende aanwijzingen waren om een definitieve aanbeveling te doen over het gebruik van UrgoStart in deze groep. De klinische experts verklaarden dat de behandeling van de mond van diabetespatiënten, waaronder maagzweer, varieert tussen de NHS. Diabetische voetverzorging bestaat doorgaans uit een multidisciplinair team; patiënten bewegen zich tussen huisartsenpraktijk, secundaire zorg en gemeenschapszorg afhankelijk van hun behoeften. Veneuze beenzweren daarentegen worden meestal in een gemeenschapsomgeving behandeld. Nieuwe en nieuwe dressings worden gewoonlijk opgenomen in lokale verzorgingspaden door middel van hun opname in verbandsformules. De commissie was niet van mening dat het gebruik van UrgoStart beperkt moest worden tot een bepaalde omgeving in het NHS, maar begrepen dat de beslissing om het te gebruiken meestal genomen zou worden door een multidisciplinair team of een weefselrevitability specialist. # UrgoStart dient overwogen te worden voor patiënten met niet-besmet name zweren. De klinische experts bevestigden dat UrgoStart alleen gebruikt zou worden na een grondige evaluatie van de wonden en de patiënten, en na interventies ter bestrijding van andere modifieerbare factoren, waaronder debridement en behandeling van wonden. De experts waren het er ook over eens dat indien het gebruik van UrgoStart-verbanden niet zou leiden tot vooruitgang in de wondgenezing, zij zouden veranderen in een ander product. De commissie kwam tot de conclusie dat UrgoStart aanbevolen moest worden voor patiënten met niet-besmette diabetische voetzweren of veneuze beenzweren. De commissie sprak haar bezorgdheid uit over de variabiliteit van het percentage wondgenezingen en vroeg zich af of dit correct tot uiting kwam in de modellen. De EAC verklaarde dat zij de modellen had gekalibreerd om dit beter weer te geven, omdat niet alle wonden bij de behandeling zouden verbeteren en in deze gevallen zou UrgoStart worden vervangen door een ander dressing (6.09 weken voor diabetische voetzweren en 8,26 weken voor veneuze beenzweren). Het kalibreringsproces omvatte de gegevens van de documenten Guest et al. (2018a) en Guest et al. (2018b) die gegevens over het gebruik van geneesmiddelen uit een elektronische databank van patiënten in 562 huisartsen in heel het Verenigd Koninkrijk samengevatten. De commissie heeft nota genomen van het belang van healing-rate parameters in de kostenmodellering. Hij was ervan overtuigd dat UrgoStart de complete wondgenezing verbeterde, maar was onzeker over de betrouwbaarheid van een extrapolatiemethode om volledige wondgenezing te verkrijgen van gedeeltelijke genezing na 8 weken bij mensen met veneuze beenzweren. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat de schattingen van kostenbesparingen waarschijnlijk robuust zijn wanneer UrgoStart wordt gebruikt voor de behandeling van diabetische voetulcera, maar dat onzekerheid blijft over de kostenbesparingen wanneer UrgoStart wordt gebruikt voor de behandeling van veneuze beenzweren. De EAC's deterministische gevoeligheidsanalyses verrichtten deterministische gevoeligheidsanalyses die de parameters in beide kostenmodellen varieerden. Uit de resultaten bleek dat de techniek in de meeste gevallen kostenbesparend bleef. De commissie kwam tot de conclusie dat, op basis van het gepubliceerde bewijsmateriaal, kostenmodellering en het advies van deskundigen, UrgoStart waarschijnlijk kostenbesparingen oplevert ten opzichte van niet-interactieve dressing. Voor diabetische voetzweren heeft de commissie ingestemd met de schatting van het bijgewerkte model van een besparing van £342 per patiënt per jaar met UrgoStart. Voor veneuze beenzweren, aanvaardde zij dat het gebruik van UrgoStart waarschijnlijk kostenbesparingen zal zijn, maar zij beschouwde elk schatting als minder zeker, vanwege de onzekerheid in het bewijs voor volledige wondgenezing.
| 2,579 | 2,136 |
de4a560d5cdc65ba6c03435207b4125ee28e6242
|
nice
|
Finerenon voor de behandeling van chronische nierziekte bij type 2 diabetes Finerenon voor de behandeling van chronische nierziekte bij type 2 diabetes Op onderzoek gebaseerde aanbevelingen over finerenon (Kerendia) voor chronische nierziekte in stadium 3 en 4 (met albumine) geassocieerd met type 2 diabetes bij volwassenen. # Aanbevelingen Finerenon wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van stadium 3 en 4 chronische nierziekte (met albumine) geassocieerd met type 2 diabetes bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met finerenon te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die buiten deze aanbeveling om behandeld worden, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen voor hen te wijzigen voordat deze richtlijnen gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De standaardbehandeling voor chronische nierziekte bij patiënten met type 2-diabetes omvat ACE-remmers en Arb's, waarbij indien nodig SGLT2-remmers worden toegevoegd. Finerenon wordt toegevoegd aan ACE-remmers en Arb's als ze niet goed genoeg functioneren. Het kan worden aangeboden voor, na of met SGLT2-remmers. Het klinische bewijs wijst erop dat finerenon de nierfunctie verbetert en de verergering van de ziekte vertraagt in vergelijking met placebo (beide plus standaardzorg, met en zonder SGLT2-remmers). De kosten-batenanalyses zijn onzeker, maar ze zijn allemaal binnen het bereik dat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Omdat finerenon niet direct is vergeleken met SGLT2-remmers als een aanvulling op de standaardbehandeling (zonder SGLT2-remmers), kan het niet worden aanbevolen in plaats van deze middelen. Daarom wordt finerenon aanbevolen als een aanvulling op de standaardbehandeling, wanneer de standaardbehandeling SGLT2-remmers omvat.# Informatie over finerenon # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Finerenon (Kerendia, Bayer) wordt aanbevolen voor de behandeling van chronische nierziekte (fase 3 en 4 met albumineurie) geassocieerd met type 2 diabetes bij volwassenen.' In ernstige gevallen kunnen mensen dialyse of transplantatie nodig hebben. Er wordt geschat dat ongeveer 3 miljoen mensen type 2 diabetes hebben in het Verenigd Koninkrijk en ongeveer 20% van deze patiënten een nierziektebehandeling nodig heeft. De klinische experts merkten op dat mensen met CKD en type 2 diabetes een significant aanvullend risico hebben op morbiditeit (met inbegrip van eindstadium nierziekte) en premature sterfte ten opzichte van mensen met CKD alleen. Dit is met name omdat zij een hoger risico lopen op cardiovasculaire aandoeningen. De klinische experts voegden eraan toe dat de behandeling gericht is op het vertragen van de progressie van de ziekte. De klinische experts benadrukten de noodzaak van aanvullende behandelingen voor mensen met CKD en type 2-diabetes vanwege het resterende risico op een progressieve verslechtering van de nierfunctie, ondanks de huidige behandelingen. Zij wezen ook op de noodzaak om complicaties zoals voetulcers en amputaties veroorzaakt door perifere vaatziekten te behandelen. De klinische experts verklaarden dat coorbiditeiten kunnen voorkomen dat mensen dialyse krijgen. De deskundige van de patiënt wees op de beperkte behandelingsmogelijkheden in dit ziektegebied, vooral wanneer SGLT2-remmers niet geschikt zijn, en dat nieuwe opties zouden worden verwelkomd. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of de door Bayer overgelegde bewijzen, een evaluatie van dit onderzoek door de ERG, en de antwoorden van de belanghebbenden, volledig zijn. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Finerenon is geïndiceerd voor fase 3 en 4 CKD met albumineurie (met albumine, gedefinieerd in de vergunning voor het in de handel brengen als minimale urinealbumine-creatinineverhouding van 3 mg/mmol). Mensen met fase 3 of stadium 4 CKD met albumineurie, krijgen gewoonlijk ACE-remmers of Arb' s, in de maximaal toelaatbare dosis, als eerstelijnstherapie. Tweedelijns SGLT2-remmers kunnen worden toegevoegd, in lijn met NG28 en TA775. De firma heeft verklaard dat zij niet verwacht dat finerenon bestaande therapieën vervangt, omdat het een andere werkingswijze heeft. In plaats daarvan breidt het zich uit over de huidige behandelingsopties. De firma heeft de SGLT2-remmers niet gezien als gebruikelijke behandelingen in het NHS. Daarom heeft het bedrijf zich geconcentreerd op finerenon als een tweedelijnsbehandeling, die zou worden toegevoegd aan de eerstelijn van ACE-remmers en de ACB's. De klinische experts hebben verklaard dat de SGLT2-remmers pas onlangs aanbevolen werden, maar verwacht dat ze zouden worden gebruikt, hoewel dit de tijd zou duren. Het comité was het erover eens dat finerenon en SGLT2-remmers zouden worden gebruikt na de maximaal toelaatbare dosis van ACE-remmers en Arb's, maar dat de eerste keuze voor de behandeling onduidelijk was: de klinische experts waren het erover eens dat finerenon en SGLT2-remmers in de behandelingsweg zouden worden geplaatst, waarbij de tweede behandeling (na first-line ACE-remmers en Arb' s) afhankelijk van de incidentie van tolerantie en proteïnurie, waarbij werd afgesproken dat de eerste behandeling onduidelijk zou zijn, omdat beide behandelingen nieuw zouden zijn, maar niet allebei tegelijk zouden worden gestart. De klinische deskundigen hebben tijdens de raadpleging de voorkeur gegeven aan de gevallen waarin de behandeling met behulp van finerenon zou kunnen worden vervangen, bijvoorbeeld bij hyperkaliëmie, en gevallen waarin finerenon de voorkeur geniet, bijvoorbeeld indien er sprake zou zijn van een risico op diabetische ketoacidose en voetziekte. De commissie kwam tot de conclusie dat finerenon in de praktijk kan worden gegeven voor of met SGLT2-remmers, afhankelijk van de individuele omstandigheden van de mensen, maar dat klinische en kosten-batenanalyses waarin finerenon vergeleken wordt met SGLT2-remmers dit besluit verder zouden informeren (zie rubriek 3.4). Het bedrijf had geen rekening gehouden met een laag marktaandeel van SGLT2-remmers in vergelijking met mondelinge of parenterale hypoglykemische middelen, en met onzekerheid over de verhoudingen die gebruikt worden voor CKD geassocieerd met type 2-diabetes. De commissie merkte op dat in de FIGARO-DKD-studie het percentage mensen dat SGLT2-remmers nam hoger was dan in de FIDELIO-DKD-studie, die een jaar eerder werd afgerond (zie paragraaf 3.5), wat een verhoogd gebruik van SGLT2-remmers suggereert, maar de bedrijfs- en klinische deskundigen hebben opgemerkt dat in dit geval de SGLT2-remmers werden gebruikt voor het verlagen van glucose. De ERG stelde voor dat vanwege de vele potentiële plaatsen van finerenon in de route meerdere benaderingen gebruikt konden worden om finerenon met SGLT2-remmers te vergelijken, waaronder een indirecte behandelingsvergelijking met finerenon als alternatief voor SGLT2-remmers, of een vergelijking met de toevoeging van finerenon aan de standaardbehandeling met SGLT2-remmers met behulp van proefgegevens (hoewel de monstermaten klein zouden zijn). De ERG stelde vast dat het onderzoek en het model niet informatief genoeg waren om dergelijke vergelijkingen mogelijk te maken. Spironolactone, een steroïde minerale receptorantagonist, werd ook besproken, maar het comité achtte het niet relevant voor CKD geassocieerd met type 2-diabetes. De commissie was het ermee eens dat het gebruik van de SGLT2-remmers zal toenemen en in de normale praktijk zal worden opgenomen. De commissie herinnerde eraan dat de vergelijking van de finerenon met de SGLT2-remmers nog steeds ontbrak. De klinische experts verwachtten dat mensen met type 2 diabetes en proteïnurie (die verhoogde proteïne in de urine is, wat aangeeft dat de nieren kunnen worden beschadigd) zouden worden gezien door nefrologen in de secundaire zorg. Zij verklaarden dat nieuwe behandelingen meestal worden voorgeschreven in de secundaire zorg aanvankelijk, en, als bekendheid met de behandeling toeneemt, zij uiteindelijk de overgang naar primaire zorg. Zij merkten echter op dat mensen die in aanmerking komen voor de behandeling met finerenon niet altijd zorg krijgen in secundaire zorginstellingen. De commissie merkte op dat de instelling waarin finerenon voorgeschreven wordt belangrijk is bij het overwegen van de vertrouwelijke kortingen van behandelingen die worden gebruikt in de standaardzorg, en dus de kosten-efficiëntieschattingen. Dit is omdat sommige vertrouwelijke kortingen mogelijk niet beschikbaar zijn in primaire zorg. De commissie kwam tot de conclusie dat finerenon aanvankelijk mag worden voorgeschreven in secundaire zorg, maar waarschijnlijk zal worden voorgeschreven in primaire zorg zodra de ervaring groeit. De klinische experts waren ervan overtuigd dat de basiscriteria voor de behandeling van eGFR van ten minste 40% of meer ten opzichte van de referentieperiode, of de resultaten van de populatie waarop de vergunning voor het in de handel brengen betrekking had, in de loop van ten minste 4 weken, of de resultaten van de populatie waarop de vergunning voor het in de handel brengen betrekking had (ongeveer 90% van de studiepopulatie) waren gebaseerd op een albumine-creatinineverhouding van 33,9 mg/mmol tot 565 mg/mmol, en een eGFR van 25 ml/min/1/73 m2 tot minder dan 75 ml/min/1,73 m2.Mensen namen eenmaal per dag 10 mg of de dosis finerenon van 20 mg/m2 eenmaal per dag, naast de standaardbehandeling.In de volledige analysegroep werden 14 personen (0,25%) geen ACE-remmers of ARB' s bij aanvang ontvangen. De commissie was het ermee eens dat de voorgestelde plaatsbepaling van finerenon in overeenstemming was met de populatie van vergunningen voor het in de handel brengen (zie paragraaf 3.3). Aan het begin van het onderzoek waren er relatief weinig mensen die SGLT2-remmers gebruikten bij aanvang, wat door de klinische experts werd gesuggereerd omdat op het moment van de studie alleen SGLT2-remmers werden gebruikt voor de glykemische controle, en aan het begin van het onderzoek ook voor mensen met een eGFR van minder dan 60 ml/min/1.73 m2 (deze beperking bestaat niet langer in de NHS-praktijk). Daarom zouden de SGLT2-remmers actief ontmoedigd zijn voor de populatie van vergunningen voor het in de handel brengen omdat zij mensen met een eGFR van minder dan 60 ml/min/1.73 m2 omvatten. De commissie was op de hoogte van de fase 3 van de FIGARO-DKD-studie, die de firma van haar bewijsbasis heeft uitgesloten omdat de volledige gegevens op het moment van de indiening niet beschikbaar waren.Het primaire resultaat van de FIGARO-DKD was een samengesteld cardiovasculair eindpunt, en het belangrijkste secundaire eindpunt kwam overeen met het primaire eindpunt van de FIDELIO-DKD. Er waren een aantal verschillen in de inclusiecriteria tussen de studies, met meer vroegtijdige CKD toegestaan in FIGARO-DKD. De klinische experts waren het erover eens dat, hoewel de onderzoekspopulaties verschillend waren, er sprake was van aanzienlijke overlapping, zodat sommige patiënten een van beide studies hadden kunnen volgen. Een klinische expert gaf aan dat zij zich vertrouwen zou voelen met behulp van gegevens van FIDELIO-DKD, indien dit de enige beschikbare proef was, maar de commissie achtte dat niet al het mogelijke relevante bewijsmateriaal beschikbaar was. In antwoord op de raadpleging wees het bedrijf erop dat de populatie van vergunningen voor het in de handel brengen ongeveer 90% van de populatie van FIDELIO-DCD vertegenwoordigt, dat de combinatie van FIDELIO-DCD en FIGARO-DCD voor de populatie van vergunningen voor het in de handel brengen niet vooraf was gespecificeerd en vanuit statistisch oogpunt twijfelachtig was, maar dat het bedrijf wel scenarioanalyses heeft geleverd op basis van aanvullende gegevens van FIDELITY, heeft de commissie geconcludeerd dat FIDELIO-D, het belangrijkste klinische onderzoek, relevant was, maar dat verdere klinische gegevens uit FIGARO-ID en FIDELITY ook relevant en passend waren voor de besluitvorming. De door het bedrijf ingediende populatie van vergunningen voor het in de handel brengen omvatte patiënten met stadium 3 en stadium 4 CKD met een eGFR van 25 ml/min/1,73 m2 of hoger, wat smaller is dan de definitie van fase 3 en fase 4 CKD die door het NHS worden gebruikt, namelijk een eGFR van 15 ml/min/1,73 m2 tot minder dan 60 ml/min/1,73 m2. De klinische experts verklaarden dat in de praktijk elke daling van eGFR individueel wordt bekeken, in plaats van als CKD-stadia. Hoewel 2,4% van de mensen in het onderzoek een eGFR had, was hun eGFR achteruitgegaan in de periode tussen screening en randomisering, was de ERG tevreden over de analyses die tijdens technische contacten werden gepresenteerd, en stelde de commissie vast dat de vergunning voor het in de handel brengen niet aanraadde finerenon te beginnen met een eGFR van minder dan 25 ml/min/1,73 m2, maar: Het klinische bewijs voor de werkzaamheid van finerenon was afkomstig van de FIDELIO-DKD-studie.Dit was een fase 3, een gerandomiseerde, dubbelblinde, multicentrische, placebogecontroleerde studie waarbij meer dan 5000 volwassenen met CKD en type 2-diabetes werden opgenomen in de volledige analyseset. De opnemingscriteria omvatten: een albumine-creatinineverhouding van 3,4 mg/mmol tot minder dan 33,9 mg/mmol, een geschat glomerulair filtratiepercentage (eGFR) van 25 ml/min/1/73 m2 tot minder dan 60 ml/min/1/73 m2, en een diabetische retinopathie, of ## Aanvullende klinische aanwijzingen van FIGARO-DKD en FIDELITEIT zijn ook geschikt voor voortzetting indien de eGFR onder deze waarde daalt, indien de eGFR 15 ml/min/1,73 m2 of meer is. Als de eGFR lager is dan 15 ml/min/1,73 m2, dat wil zeggen het CKD in de eindfase, en als gevolg van beperkte gegevens moet de behandeling met finerenon worden stopgezet.De klinische experts hadden niet verwacht dat de eGFR-bereiken waarin de SGLT2-remmers gebruikt zouden worden, van invloed zouden zijn op de behandelingsroute, omdat zij verwachtten dat de SGLT2-remmers veel gebruikt zouden worden vanwege hun vele indicaties.De vergunning voor het in de handel brengen van finerenoria bepaalt dat mensen moeten worden voorzien van albumine, wat het bedrijf gedefinieerd heeft als ten minste 3 mg/mmol urinealbumine, omdat dit de cut-off is die gebruikt wordt in FIDELIO-DKD. De bestanddelen van de primaire samengestelde uitkomst van FIDELIO-DKD (zie paragraaf 3.5) waren nierfalen (en de subcomponenten daarvan: nierziekte in het eindstadium en een aanhoudende daling van de eGFR van minder dan 15 ml/min/1/73 m2), een aanhoudende daling van de eGFR van 40% of meer ten opzichte van de uitgangssituatie en de dood ten gevolge van nierveroorzaken.De commissie merkte op dat van deze bestanddelen slechts één resultaat statistisch significant was. De firma benadrukte echter dat het onderzoek niet werd uitgevoerd voor de bestanddelen van het primaire samengestelde resultaat het alleen mogelijk maakte voor de primaire samengestelde uitkomst voor de volledige analyse. De ERG aanvaardde dat de primaire samengestelde uitkomst van het onderzoek statistisch relevant was. Bij technische betrokkenheid deed het bedrijf statistische analyses om heterogeniteit te beoordelen (dat wil zeggen, de interactie tussen de bestanddelen van het samengestelde eindpunt), en gaf de ER geen onderscheidheid aan. De klinische experts verklaarden dat het onderzoek veel langer zou moeten duren voordat alle componenten individueel worden aangedreven, dat het overlijden door nierveroorzaken een zeldzame uitkomst is, omdat het alleen voorkomt bij mensen die geen dialyse ondergaan. De commissie begreep dat de samengestelde uitkomstcomponenten niet wederzijds exclusief zijn, zodat elk bestanddeel een kleinere subset van dezelfde personen is. Het comité was het erover eens dat de primaire samengestelde uitkomst van de resultaten van FIGARO-DKD (zie punt 3.5) nuttig zou zijn geweest, maar erkende dat sommige van de FIGARO-DKD-populaties niet relevant waren voor dit ziektegebied. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de primaire samengestelde uitkomst van FIDELIO-DKD in klinische zin relevant is, maar verdere aanwijzingen van FIGARO-DKD zouden de gegevens aanvullen. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf een scenarioanalyse opgesteld, waarin het klinische bewijs van FIDELITY, dat overeenkomt met de populatie in de vergunning voor het in de handel brengen van finerenon, werd gebruikt voor het updaten van de kosten-efficiëntie-analyse.Het bedrijf wees erop dat de populatie in FIGARO-DKD ook mensen omvat met minder uitgesproken albumine (zelfs op hetzelfde niveau van eGFR) dan in FIDELITY. Zo heeft het gezegd dat deze mensen het effect van FIDELIO-DKD zouden verzwakken. De commissie heeft echter vastgesteld dat mensen in beide studies een zekere mate van albumine hadden, in lijn met de vergunning voor het in de handel brengen van finerenone. De Commissie is het eens met het standpunt van de onderneming dat deze scenario-analyse aan beperkingen onderhevig was (zie paragraaf 3.6), maar het kan niet uitsluiten dat aanvullende bewijzen van FIGARO-DKD worden gebruikt om het model te informeren in plaats van te vertrouwen op het meer optimistische bewijs van FIDELIO-DKD. De commissie is tot de conclusie gekomen dat aanvullende bewijzen van FIGARO-DKD de resultaten van de primaire analyse van FIDELIO-DKD ondersteunen, maar heeft beperkingen. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf scenario-analyses verstrekt om de kostenefficiëntie van finerenon te schatten als aanvulling op de standaardbehandeling, waaronder de SGLT2-remmers. Het gebruikte bewijsmateriaal over de effectiviteit van een SGLT2-remmer (dapagliflozine) bij het vertragen van de overgangen naar het eindestadium van de nierziekte, de tijd tot dialyse en de tijd tot een cardiovasculaire gebeurtenis. Het heeft berekend hoe deze resultaten beïnvloed zouden worden in FIDELIO-ID en FIGARO-DKD voor het percentage mensen dat SGLT2-remmers neemt. Dit gaf een schatting van de resultaten in een populatie waarin 100% van mensen SGLT2-remmers en finerenon gebruikten. Het bedrijf ging ervan uit dat de effecten van finerenon en SGLT2-remmers onafhankelijk en additief waren. Het comité heeft verklaard dat, hoewel er aanwijzingen zijn dat de combinatie van finerenon- en SGLT2-remmers meer voordelen kan opleveren dan alleen de SGLT2-remmers (een aanvullend effect), dit niet noodzakelijkerwijs hetzelfde is als de som van beide onafhankelijke voordelen (een "additief" effect) en dat de poging van de onderneming om standaardzorg, inclusief SGLT2-remmers, met en zonder finerenon te modelleren onzeker was, omdat het niet kon weten of de effecten echt additief waren, vond de commissie dat de analyses een nuttige bovengrens boden aan de mogelijke kostenefficiëntie van finerenon in die situatie. De primaire samengestelde uitkomst is passend, maar verder bewijs van FIGARO-DKD zou een aanvulling zijn op de gegevens ## Aanvullende aanwijzingen van FIGARO-DKD ondersteunen de resultaten van de primaire samengestelde uitkomst, maar heeft beperkingen ## Resultaten van modellering standaardzorg inclusief SGLT2-remmers met en zonder finerenon zijn onzeker ## Hyperkaliëmie is de belangrijkste bijwerking die geassocieerd wordt met finerenon, maar over het algemeen zijn de bijwerkingen niet gerelateerd aan De klinische experts waren het erover eens dat de gebruikte behandelingen typisch waren voor de NHS-praktijken, maar ook met de opmerkingen van de belanghebbenden dat sommige doses lager waren dan verwacht, maar als de gemiddelde of meest gebruikelijke dosis werd aangenomen, dan waren ze niet onredelijk. De gezondheidsstaten die werden gebruikt waren CKD fase 1 of 2, CKD fase 3, CKD fase 4, CKD fase 5, zonder dialyse, dialyse, transplantatie en dood. Deze gezondheidstoestanden werden allemaal gedupliceerd in twee submodellen voor voor en na een cardiovasculaire gebeurtenis. De commissie heeft echter vastgesteld dat het model mogelijk grote sprongen in de ontwikkeling heeft gemaakt, bijvoorbeeld van CKD fase 3 tot CKD fase 5, en van CKD fase 3 tot dialyse of transplantatie. De klinische experts vonden dit plausibel omdat in de klinische praktijk mensen met CKD geassocieerd met type 2 diabetes lineair tussen gezondheidstoestanden kunnen bewegen, maar het comité heeft vastgesteld dat een kortere cyclus langer kan zijn geweest dan tussentoestanden. In het algemeen heeft de commissie geconcludeerd dat structureel, het model van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. De individuele gezondheidstoestanden in het model waren empirisch gebaseerd op FIDELIO-DKD en werden toegepast als een 4 maanden durende waarschijnlijkheid voor het gehele model, dus de kans op overgang van één staat naar een andere staat werd herhaald voor de duur van het model. De ERG was bezorgd dat het aannemen van constante overgangsmogelijkheden in de loop van de tijd een overversimpeling zou kunnen zijn geweest, en voegde eraan toe dat de grote FIDELIO-DCD datasets complexere overgangen in het model mogelijk zouden maken. Het bedrijf was het ermee eens, maar verklaarde dat de deskundigen tegen deze aanpak hadden geadviseerd. Het bedrijf gaf aan dat de risico's voor de duur van de verlenging van het model in rekening zouden worden gebracht, omdat het cardiovasculaire risico in de loop van de tijd varieert. De ERG was het erover eens dat het model de extra risico's van de leeftijd omvat, maar de algemene progressie van CKD tussen de gezondheidstoestanden varieerde niet met de tijd, en de ERG stelde vast dat het model oversimplified was. Om zijn aanpak te valideren, vergeleek het bedrijf zijn model met het model Study of Heart and Renal Protection (SHARP)-CCD-CCD Markov model. Deze validering vergeleek de cumulatieve waarschijnlijkheden per 1.000 deelnemers op 5 en 10 jaar, met 95% betrouwbaarheidsfrequenties rond de bedrijfsmodellen, en varieert rond het model SHARP-CCD-CVD. Het bedrijf kwam tot de conclusie dat de modelresultaten van het model van het SHARP-CDD-CVD model binnen de marges lagen die door SHARP-CDD-CVD werden aangetoond. De commissie was van mening dat de gevolgen van het gebruik van de tijd-invariante overgangsmogelijkheden onzeker waren, omdat de tijd-invariante overgangswaarschijnlijkheden werden gebruikt.De ERG merkte op dat het model van de SHARP-CCD-CVD weliswaar een aantal onderdelen van het model van het bedrijf kon informeren, maar dat dit model beperkt was omdat het voor een ander doel was gebouwd en de bevolking niet precies kon worden aangepast. De ERG verklaarde bijvoorbeeld dat het effect van de tijd-invariante overgangen op de productie van het model onzeker was, omdat het niet mogelijk was om na verloop van tijd CSH te beoordelen. De commissie had met name graag gezien dat er modelvoorspellingen van tijd werden gedaan naar aanleiding van verschillende gebeurtenissen, zoals voorvallen met cardiovasculaire of niervervangende therapie, vergeleken met empirische Kaplan-Meier-curves van de relevante bevolkingsgroepen in FIDELIO-DCD en FIGARO-DKD. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf zijn overgangsmogelijkheden voor de finerenonarm aangepast door de gevarenratio's toe te passen op de standaardbehandelingsopties die overeenkomen met de "CDD5 zonder dialyse" en de "CCD5 zonder dialyse voor dialyse".De ERG en de commissie merkten op dat voor de finerenonarm geen direct effect van finerenon werd weerspiegeld op overgangen in eerdere stadia van CKD, maar dat de overgangen in verband met CKD5 werden gewijzigd.De ERG wees erop dat 2 mogelijke overgangen expliciet werden gemodelleerd naar een eenvoudige hazard ratio, waarvan er één voor een ander resultaat was (dat wil zeggen, progressie naar CKD5 zonder dialyse in plaats van "onset van eGFR minder dan 15 ml/min over een periode van tenminste 4 weken". Bovendien bleef de overgangen en het effect van finerenon een tijdsvariant. De ERG stelde vast dat de validering van de inputgegevens uit dezelfde studie geen werkelijke "externe" validering betekende, maar dat de ERG erop wees dat uit de analyses kon worden verwacht dat de cardiovasculaire voorvallen en het ontstaan van dialyse gedurende een periode van 4 jaar nauwkeurig zouden worden weergegeven, maar dat de modelresultaten gedurende een periode van 34 jaar, en dus gedurende de resterende 30 jaar, alle waarschijnlijkheden werden vastgesteld. De commissie erkende dat het bedrijf haar verzoek heeft ingewilligd om analyses uit te voeren waarin modelresultaten werden vergeleken met empirische gegevens uit het onderzoek. De commissie heeft vastgesteld dat de scenario-analyses van de ERG, waarbij zowel gebruik werd gemaakt van de oorspronkelijke benadering van de onderneming als van de herziene benadering voor de raming van de overgangskansen, nuttig waren voor de besluitvorming, maar alleen deze analyse maakte het mogelijk de onzekerheid van de parameters in de analyse van de waarschijnlijkheid van gevoeligheid te onderzoeken, en de commissie was tot de conclusie gekomen dat de bijgewerkte overgangsmogelijkheden ook onzeker waren. De klinische experts waren het erover eens dat de bijwerkingen niet onverwacht waren en stelden vast dat in het FIDELIO-ID-protocol, de finerenon en de placebogroep geen rekening werd gehouden wanneer de kaliumspiegel in het bloed hoger was dan 5,5 mmol/l, maar zij waren het erover eens dat in de klinische praktijk het niveau onder bepaalde omstandigheden iets hoger zou zijn dan dat van de ziekenhuisopnames. De commissie kwam tot de conclusie dat de hyperkaliëmie een belangrijke ongunstige gebeurtenis is om rekening mee te houden, maar de negatieve effecten van FIDELIO-DKD waren niet bijzonder relevant. In het model ging het bedrijf ervan uit dat mensen zouden stoppen met het gebruik van finerenon tegen het percentage dat werd waargenomen in FIDELIO-DKD, waarna de kosten en de effectiviteit van de standaardzorg werden verhoogd. Het bedrijf ging er niet van uit dat het effect van de behandeling zou afnemen omdat in het onderzoek werd beweerd dat het relatieve effect van finerenon over een periode van vier jaar vrijwel constant was. Het bedrijf ging er ook van uit dat in de klinische praktijk de finerenonen zouden worden stopgezet (zie rubriek 3.16) als er geen effect zou zijn op de behandeling. De klinische experts dachten dat het voordeel van de finerenonen in de loop van de tijd zou worden gehandhaafd. Na afloop van de proefperiode werd het constante effect na zeven jaar tot stilstand gebracht, waarbij uitgegaan werd van een gemiddelde duur van 7,5 jaar in fase 3 en 467/2003 (Wilson et al. 2012) en van 9 jaar, gebaseerd op de gemiddelde tijd zonder niervervangende therapie in het economische model. Hoewel de ERG het scenario voor de 16-jarige periode als een willekeurige veronderstelling beschouwt, benadrukte zij dat de scenario's voor de stopzetting van de behandeling met finerenon (7 jaar en 9 jaar) potentieel informatief waren. De commissie erkende dat de onzekerheid over het effect van de behandeling na de proefperiode inherent was. De ERG verklaarde dat sommige mensen in FIDELIO-DKD ten minste één eerdere cardiovasculaire gebeurtenis zouden hebben gehad, omdat, hoewel mensen werden uitgesloten als ze in de 30 dagen voor het screeningbezoek cardiovasculaire voorvallen hadden meegemaakt, het uitsluitingscriterium geen betrekking had op cardiovasculaire voorvallen die zich voor het eerst hebben voorgedaan. De ERG en het bedrijf waren het erover eens dat 459% van de mensen in het model een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen heeft ondergaan, terwijl de ERG er de voorkeur aan gaf om dit percentage mensen te modelleren vanaf het punt waarop FIDELIO-DKD werd ingevoerd (dat wil zeggen, om de vereenvoudigde veronderstelling te gebruiken dat geen enkele patiënt een cardiovasculaire gebeurtenis had vóórdat het model werd ingevoerd), terwijl de ERG dit model liever modelmodeleerde met behulp van de totale patiëntengeschiedenis. De ERG stelde voor dat het ideaal zou zijn om drie submodellen te hebben, waarbij rekening wordt gehouden met: De commissie was het erover eens dat in de twee submodellen van het bedrijf, het bedrijf en de ERG geldige redenen waren om de verschillende benaderingen te ondersteunen en dat geen van beide benaderingen optimaal was. Zij was het erover eens dat het niet eerlijk zou zijn om enig cardiovasculair voordeel van finerenon te verliezen, maar zij stelde vast dat dit voordeel niet statistisch significant was in het onderzoek.De commissie stelde ook vast dat eventuele beperkingen in de gevoeligheidsanalyses van het bedrijf (zie paragraaf 3.19) betekende dat onzekerheden rond dit voordeel niet konden worden geanalyseerd met een geldige probabilistische gevoeligheidsanalyse.De commissie was van mening dat de benadering van het bedrijf waarschijnlijk leidde tot optimistische resultaten op het gebied van de kosten-batenanalyse, en adviseerde dat de herstructurering van het model in drie submodellen onzekerheid zou verminderen. De werkwijze van het bedrijf volgde de patiënten niet op tijd in elk van de drie subgroepen, maar modeleerde drie onafhankelijke bevolkingsgroepen in de loop der tijd. De ERG vond deze scenario-analyses niet relevant voor de besluitvorming, en de commissie kwam tot de conclusie dat modellen van eerdere hart- en vaatziekten nog altijd een onopgeloste onzekerheid zijn. Het bedrijf gebruikte aanvankelijk empirische gegevens van FIDELIO-DKD om de nutsbedrijven in zijn model op de hoogte te brengen omdat ze op proef waren gebaseerd en zij vond ze conservatief, maar na technische betrokkenheid besloot het bedrijf gebruik te maken van nutsbronnen uit de literatuur, omdat de ERG zich zorgen maakte over een kennelijke toename van het nut van CKD in de stadia 1 tot en met 2 tot en met CKD fase 3. Het bedrijf gebruikte nog steeds FIDELIO-DKD om CKD fase 1 tot en met 2 utilities te informeren, maar gebruikte disutilities voor alle andere CKD-gezondheidsstaten om consistent te zijn met de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor tolvaptan voor de behandeling van autosomal dominante polycystische nierziekten (TA358). Dit was omdat het bedrijf de noodzakelijke toepassingen voor de gezondheidsstaten omvatte, en het werd voorheen door NICE aanvaard. EQ5D. De firma heeft de relevante literatuur bestudeerd in haar indiening waarin meer recente studies werden opgenomen om vergelijkbare gezondheidstoestanden te informeren in de NICE-richtlijn inzake type 2 diabetes bij volwassenen: management (NG28), acuut nier letsel: preventie, opsporing en beheer (NG148) en chronische nierziekte (NG203).Maar het leek er niet op dat zij haar model hadden gebruikt om haar model te informeren. De ERG gaf de voorkeur aan aangepaste trial-based utilities, ondanks sommige onvolkomenheden. De nuts uit de trial en bijgewerkte nuts uit de literatuur waren vergelijkbaar voor CKD fases 3 en 4, maar lager voor de daarop volgende stadia van TA358. De firma erkende dat de CKD-gezondheidstoestanden werden genomen uit TA358, die een andere indicatie beoordeelden, maar advies hadden van CKD fase 3a en 3b, hoewel de nierfunctie werd beïnvloed door CKD fase 5 en dialyse, maar die zelf een grote invloed had op de kwaliteit van het leven. De commissie was van mening dat beide benaderingen voor nutsbedrijven in het model voordelen en nadelen zouden hebben, zodat een basiscase met op proef gebaseerde hulpprogramma's, en een andere met meer recente en relevante literatuurbronnen dan die welke momenteel in het model worden gebruikt, zoals nutsproducten van NG28, informatief zou zijn. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf de nutswaarden van het model voor dialyse en niertransplantatie en cardiovasculaire gebeurtenissen aangepast aan die van NG28. De commissie kwam tot de conclusie dat de gebruikswaarden die in het bijgewerkte model van het bedrijf werden gebruikt, passend waren. De ERG beschreef de gevoeligheidsanalyses van de onderneming als een veelzijdige kwestie, waaronder de kwestie van de indeling van de parameters, de brede grenzen van de parameters, de monsters van de door de gebruiker gedefinieerde parameters en de overschatting van de onzekerheid van de gebruikswaarden, de kritische overgangswaarschijnlijkheden waren niet alleen tijdgebonden, ze waren ook niet onderhevig aan enige gevoeligheidsanalyse, maar de onderneming probeerde deze onzekerheden en de beweegredenen bij de technische betrokkenheid aan te pakken, en verklaarde dat bepaalde parameters waren gebundeld om rekening te houden met een hoger nut dat voor CKD-fase 3 werd waargenomen dan voor CKD-fase 1 tot en met 2. Het bedrijf heeft de beperkingen in de gevoeligheidsanalyses erkend en aangegeven dat het niet in staat zou zijn om alle problemen op te lossen, in het bijzonder de problemen die te maken hebben met utilities. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf de overgangsmogelijkheden aangepast om rekening te houden met de onzekerheid van de parameters in de probabilistische gevoeligheidsanalyse. De commissie heeft de bezorgdheid van de ERG over de oorspronkelijke en de bijgewerkte benaderingen voor de schatting van de overgangsmogelijkheden onderzocht, en alleen de laatste benadering heeft de onzekerheid van de probabilistische gevoeligheidsanalyses mogelijk gemaakt (zie punt 3.14). Wees voorzichtig. De klinische experts verklaarden dat het gebruik van finerenon zou worden stopgezet als de eGFR van een persoon beneden de 15 ml/min/1,73 m2 zou vallen (zie rubriek 3.7), die zou plaatsvinden voordat de niervervangende therapie werd gestart. De stoppende regel verminderde de extra kosten-batenverhouding (ICER) in een scenario-analyse. De commissie kwam tot de conclusie dat de finerenon zou worden stopgezet na de start van de niervervangende therapie.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De commissie heeft de kosten-batenanalyse van finerenon in vergelijking met de standaardzorg bestudeerd, en heeft erkend dat het bedrijf sinds de eerste vergadering van het comité de onzekerheid over de klinische en kosten-batenanalyse heeft proberen te verminderen, maar heeft nota genomen van de nog hangende onzekerheden: ontbrekende vergelijking voor het gebruik van finerenon met de SGLT2-remmers (zie paragraaf 3.4) schatting van de overgangsmogelijkheden (zie paragraaf 3.13 en paragraaf 3.14) behandelingseffect van finerenon (zie paragraaf 3.15) modellering van eerdere cardiovasculaire ziekten (zie paragraaf 3.17). Voor finerenon plus standaardzorg in vergelijking met de standaardzorg alleen (toen de standaardbehandeling geen SGLT2-remmers omvatte), merkte de commissie op dat de basisbehandeling van de firma en de ERG relatief weinig was, en dat in alle scenario-analyses van het bedrijf, waarin de standaardbehandeling ook de SGLT2-remmers omvat, de ICER minder dan £30.000 per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensverwachting (QALY) was. Ondanks de onzekerheden was zij het erover eens dat de meest plausibele ICER doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen betrof. De commissie kwam tot de conclusie dat finerenon een kostenefficiënt gebruik is van NHS-middelen vergeleken met standaardzorg met of zonder SGLT2-remmers. Ondanks de onzekerheid in de economische modellen, was de commissie het erover eens dat de meest plausibele ICER voor finerenon plus standaardzorg in vergelijking met de standaardzorg alleen binnen het bereik van de NICE was, en dat de meest plausibele ICER voor de behandeling met alleen de standaardbehandeling een kosteneffectieve toepassing van de middelen van het NHS was. De commissie heeft er ook rekening mee gehouden dat finerenon niet vergeleken was met de SGLT2-remmers, zodat het niet aanbevolen kon worden in plaats van deze middelen. De commissie kwam tot de conclusie dat finerenon aanbevolen wordt voor fase 3 en 4 CKD (met albumineurie) geassocieerd met type 2 diabetes alleen als add-on aan geoptimaliseerde standaardzorg, waaronder ACE-remmers of arb-remmers, en SGLT2-remmers, tenzij deze niet geschikt zijn.
| 7,469 | 5,300 |
73ce0901e3be650662a13f3e9a9cc6f218371341
|
nice
|
Nivolumab met een behandeling van neoadjuvante neoadjuvante behandeling van resecbare niet-kleincellige longkanker Nivolumab met een chemische behandeling voor neoadjuvante behandeling van resecteerbare niet-kleincellige longkanker Op basis van bewijzen gebaseerde aanbevelingen over nivolumab (Opdivo) met chemotherapie voor neoadjuvante behandeling van reseceerbare niet-kleincellige longkanker bij volwassenen. # Aanbevelingen Nivolumab met chemotherapie wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de neoadjuvante behandeling van resecteerbare longkanker (substantiele niet-kleincellige longkanker (NSCLC) bij volwassenen. Er is geen bewijs dat neoadjuvant nivolumab plus chemotherapie direct vergeleken wordt met standaardbehandeling, maar een indirecte vergelijking wijst erop dat het effectiever is. De kosten-efficiëntieschattingen voor neoadjuvant nivolumab met chemotherapie in vergelijking met standaardbehandelingen zijn binnen het bereik van NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van de middelen van NHS. Daarom wordt neoadjuvant nivolumab met chemotherapie aanbevolen.# Informatie over nivolumab met chemotherapie # Informatie over de indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Nivolumab (Opdivo, Bristol-Myers Squibb) met chemotherapie is geïndiceerd voor "de neoadjuvante behandeling van resecteerbare patiënten (tumoren ≥ 4 centimeter of nodepositief) niet-kleincellige longkanker bij volwassenen". De behandelingsopties naast de operatie zijn beperkt: neoadjuvante chemotherapie of adjudatieve chemotherapie kunnen worden overwogen om de langetermijnresultaten te verbeteren. Sommigen kiezen ervoor geen adjuvante chemotherapie te hebben vanwege de daarmee gepaard gaande ernstige bijwerkingen en sommigen zijn misschien niet fit genoeg om het na de operatie te verdragen. De indiening van de patiëntenorganisatie wees erop dat het 5 jaar durende overlevingspercentage na de operatie met curatieve intentie ongeveer 50% is, met recidieven op afgelegen plaatsen. Er werd uitgelegd dat de symptomen van terugkerende NSCLC, zoals kortademigheid, hoest en gewichtsverlies, vaak moeilijk te behandelen zijn zonder actieve behandeling. Er werd ook benadrukt dat neoadjuvante behandeling goed is vastgesteld in andere kankers, zoals borstkanker, zoals een veelbelovende aanpak voor het verlengen van de overleving en het vergroten van de kans op genezing van mensen met potentieel resecteerbare NSCLC. Een professionele organisatie-inschrijving die benadrukte dat NSCLC een zeer slechte prognose heeft in het Verenigd Koninkrijk. NSCLC, dat in een vroeg stadium kan worden genezen en een aanzienlijk deel van de patiënten opnieuw kan worden behandeld, is van belang dat er nieuwe behandelingsmogelijkheden beschikbaar worden gesteld om de beste kans op genezing te garanderen. In deze mededeling werd opgemerkt dat nivolumab plus chemotherapie de kans op goede resultaten verhoogt voor het kleine deel van de mensen die potentieel een genezende NSCLC hebben. Er zijn beperkte behandelingsmogelijkheden voor reseceerbare NSCLC na de operatie, en de resultaten met beschikbare behandelingen zijn slecht. Ook is er behoefte aan een nieuwe behandelingsmogelijkheid, met name in neoadjuvante setting. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor nivolumab met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# discussie binnen de commissie De evaluatiecommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat is ingediend door Bristol-Myers Squibb, een herziening van deze mededeling door de externe beoordelingsgroep (EAG) en opmerkingen van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het overwogen bewijsmateriaal. De resultaten van deze analyse lieten zien dat neoadjuvant nivolumab plus chemotherapie alleen bij volwassenen met resecteerbare fase 1B tot 3A NSCLC. In de tussentijdse analyse 1 (oktober 2021) was er een mediane follow-up van 29,5 maanden. De resultaten van deze analyse toonden aan dat neoadjuvant nivolumab plus chemotherapie de kans op pathologische complete respons alleen al met neoadjuvant chemotherapie verbeterde. De EAG merkte op dat meer mensen in CheckMate-816 een op cisplatine gebaseerde chemotherapie hadden dan op carboplatine gebaseerde chemotherapie, in overeenstemming met het klinische advies dat zij hadden gekregen, maar ook klinische adviezen suggereerden dat op basis van carboplatine chemotherapie gecombineerd kon worden met nivolumab. Klinisch advies aan de EAG gaf verder aan dat cisplatine plus vinorelbine het meest gebruikte chemotherapieregime in het Verenigd Koninkrijk zou zijn. Deze combinatie werd echter alleen gebruikt in de neoadjuvante chemotherapie-arm van CheckMate-816. De EAG was van mening dat neoadjuvante nivolumab plus chemotherapie effectiever is voor fase 1B tot 3A resecteerbare NSCLC in vergelijking met neoadjuvante chemotherapie alleen. De commissie kwam tot de conclusie dat neoadjuvante nivolumab plus chemotherapie effectiever is voor de fase 1B tot 3A resecteerbare NSCLC in vergelijking met neoadjuvante chemotherapie alleen. De EAG merkte op dat CheckMate-816 niemand uit het Verenigd Koninkrijk heeft gerekruteerd, en dat ongeveer 50% van de mensen in het onderzoek een Aziatische familieachtergrond had, zodat zij van mening was dat de algemene werking van het onderzoek naar de klinische praktijk van NHS twijfelachtig is.De EAG merkte ook op dat de kenmerken van de Noord-Amerikaanse en Europese familie-achtergrondsubgroepen van CheckMate-816 beter toepasbaar kunnen zijn op de klinische praktijk van NHS. De subgroep analyses van de EAG lieten zien dat neoadjuvant nivolumab plus chemotherapie minder effectief was in de Noord-Amerikaanse en Europese bevolking vergeleken met de Aziatische bevolking. In CheckMate-816, 59,1% van de mensen in de neoadjuvant nivolumab plus chemotherapie arm en 63,0% van de mensen in de neoadjuvant chemotherapie arm. In CheckMate-816 was slechts 29,5% van de mensen in de neoadjuvante nivolumab plus de behandelingsarm met chemotherapie en in de neoadjuvante chemotherapie alleen al in de arm met neoadjuvante chemotherapie een minimaal invasieve ingreep. Klinisch advies aan de EAG suggereerde ook dat de behandeling met NHS nu zeer ongebruikelijk is voor NSCLC-resection in de klinische praktijk. De EAG was van mening dat de belangrijkste resectiontypes die gebruikt worden in CheckMate-816 wellicht niet de klinische praktijk van NHS weerspiegelen, maar het is onduidelijk of resection type geassocieerd is met verschillende resection rates en gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven. De EAG was van mening dat alle andere basiscriteria evenwichtig waren tussen de behandelingsarmen in CheckMate-816. Het comité erkende dat er verschillen waren in de demografische gegevens tussen de klinische praktijk van NHS en NHS, en chemotherapie met neoadjuvante nivolumab. De commissie is dan ook tot de conclusie gekomen dat het klinische bewijs van CheckMate-816 onzeker was, maar geschikt voor besluitvorming. Er was geen bewijs dat neoadjuvante nivolumab plus chemotherapie direct werd vergeleken met neoadjuvante chemiradiotherapie, alleen een operatie of adjudant-chemotherapie, dus het bedrijf presenteerde een indirecte behandelingsvergelijking op basis van meta-analyses van het netwerk. Deze resultaten leverden een vergelijkende werkzaamheid op voor neoadjuvante nivolumab plus chemotherapie in vergelijking met alle relevante comparatoren en neoadjuvante chemotherapie alleen.De primaire resultaten die in het netwerk meta-analyses werden beoordeeld, waren event-free survival en algehele overleving. De secundaire resultaten die werden beoordeeld waren tijd tot locoregionale recidief (TTLR), tijd tot verre metastasen, pathologische complete respons en veiligheid. De resultaten van het netwerk meta-analyses werden vertrouwelijk geacht door het bedrijf, zodat niet kon worden gemeld dat neoadjuvante nivolumab plus chemotherapie effectiever was in vergelijking met neoadjuvante chemotherapie alleen. Ongeveer 50% van de mensen in CheckMate-816 had een Aziatische familieachtergrond, ook al stelde het klinische advies voor dat de ziektefase de belangrijkste prognostische factor is, maar CheckMate-816 omvatte alleen fase 1B tot 3A NSCLC. Subgroepsanalyses uitgevoerd door de EAG bevatten gegevens die het bedrijf als vertrouwelijk beschouwde, dus hier niet kan worden gemeld. Ondanks de verschillen tussen de studies in het netwerk meta-analyses, werd het bedrijf geacht voldoende te hebben gereageerd op de verzoeken van de EAG in de verduidelijkingsfase om deze onzekerheden te onderzoeken. Er werd ook besloten dat er weinig meer kon worden gedaan om de onzekerheden verder aan te pakken. Zo werden de meta-analyses van het netwerk voldoende geacht, en de resultaten die aanvaardbaar werden geacht voor besluitvorming. Omdat de vergunning voor het in de handel brengen van nivolumab plus chemotherapie niet per ziektefase wordt beperkt, werden de resultaten van de meta-analyses voor neoadjuvant nivolumab plus chemotherapie voor de algemene fase 1B tot 3A NSCL-populatie in overweging genomen. De commissie kwam tot de conclusie dat neoadjuvant nivolumab plus chemotherapie effectiever is dan alle relevante comparatoren. In haar verslag heeft het bedrijf neoadjuvant nivolumab plus chemotherapie vergeleken met neoadjuvante chemiradiotherapie, alleen operaties en adjuvante chemotherapie. Het bedrijf benadrukte dat de operatie alleen de actieve controlevergelijker vertegenwoordigt volgens de NICE-scope. Het verklaarde verder dat in de neoadjuvante chemotherapiearmen chemotherapie plus radiotherapie gevolgd werden, dat sommige mensen een adjuvante behandeling kregen. Bij de operatie alleen werden mensen geopereerd zonder neoadjuvante of adjuvante behandeling, maar na de operatie werden gevolgd. Bij de adjuvante chemotherapie-armen werden mensen geopereerd en een vervolgbehandeling gevolgd. De EAG merkte op dat de comparatoren die in de economische evaluatie van het bedrijf waren opgenomen, in overeenstemming waren met de NICE-scope en de vertegenwoordiger van de klinische praktijk van NHS. Het comité kwam tot de conclusie dat de in de bedrijfsinschrijving opgenomen comparatieve middelen adequaat waren. Het bedrijf presenteerde een semi-Markov-model van 4 staten om de kostenefficiëntie van neoadjuvante nivolumab plus chemotherapie te schatten in vergelijking met neoadjuvante chemotherapie, een operatie op zich en een adjuvante chemotherapie. De vier gezondheidstoestanden waren gebeurtenisvrij, locoregionale herhaling, verre metastase en dood. Het model gebruikte een levenslange horizon en een cyclusduur van 3 weken. Het model dacht dat verre metastase een absorberende toestand was en een eenmalige kostenpost had, en dat het levensjaar en de voor kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) bij overgangen naar de verre metastase-gezondheidstoestand lager was dan de voorvalvrije toestand en nog steeds lager was. Een kortdurende disutility was inbegrepen om de graad 3 en de graad 4 negatieve gebeurtenissen in verband met de adjuvantieve behandeling tijdens de eerste cyclus van het model te weerspiegelen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het model van het bedrijf op basis van de beschikbare gegevens voor deze evaluatie geschikt was. De parametrische modellen die gebruikt werden om de tijd te extrapoleren naar elke progressie (TTaP) en TTLR buiten de follow-up van CheckMate-816 speelden een belangrijke rol bij het bepalen van de effectiviteit van de interventie. Er is aanzienlijke onzekerheid over de extrapolatie van de TTaP- en TTLR-curves. De benadering van de firma en de EAG bij het modelleren van de lange termijn TTLR- en event-free-sterfte was onzeker, maar beide werden als plausibel beschouwd en veroorzaakt door kosten-batenanalyses die ver onder de kosten-efficiëntiedrempel van NICE lagen. De commissie kwam tot de conclusie dat de optimale benadering van de overleving van modellen onzeker was. De EAG was van mening dat er geen overtuigende klinische bewijzen waren om aan te tonen hoe de aanname van de behandeling was gemodelleerd, maar er is over het algemeen een consensus tussen de klinische experts over het feit dat de behandeling tussen de 5 en 8 plaatsvindt, maar er is geen overeenstemming over de mate van genezing, en het empirische bewijs om deze aanname te ondersteunen ontbreekt.De analyse van het bedrijf en het scenario van de EAG waarbij de aanname van de genezing slechts een klein effect heeft gehad op de resultaten van de kostenefficiëntie, heeft tot de conclusie geleid dat de toegepaste genezingsveronderstelling onzeker was. In zijn model paste het bedrijf binnen zes maanden de behandeling van mensen met neoadjuvante nivolumab plus de behandeling van de chemotherapie toe, waarvan de behandeling met NSCLC werd voortgezet en die niet in aanmerking werden genomen voor verdere behandeling van de immuno-oncologie. De gegevens van CheckMate-816 werden gebruikt om de verdeling van de behandeling in de verre gezondheidstoestand van de metastasen aan te passen aan het percentage mensen in de neoadjuvante nivolumab plus de chemotherapiearm die tijdens de behandeling een voorval had gehad. Deze mensen konden dus gedurende zes maanden geen verdere behandeling met immuno-oncologie ondergaan en hun behandelingen werden over de resterende behandelingsopties verdeeld. De EAG was van mening dat er onzekerheid was over het percentage mensen dat niet in aanmerking kwam voor herbehandeling met immuno-oncologietherapie en de termijnen van deze beperkingen. De Commissie is tot de conclusie gekomen dat de toepassing van herbehandelingsbeperkingen in het economisch model onzeker is. De EAG presenteerde vier scenario's om deze onzekerheid te onderzoeken.De commissie kwam tot de conclusie dat, gezien het beschikbare bewijsmateriaal, de onzekerheid voldoende onderzocht was. ## Beperkingen van de herbehandelingen in verband met de kosten-batenanalyses: de resultaten Wanneer commerciële regelingen voor nivolumab plus chemotherapie en alle comparatoren werden opgenomen, werden de basiskostenratio's (ICER's) van het bedrijf en de EAG vergeleken met neoadjuvante chemotherapie, alleen operaties en adjuvante chemotherapie, allemaal beneden de £20.000 per QALY behaald. De exacte ICER's worden als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden gemeld. De commissie was van mening dat zowel de onderneming als de EAG de belangrijkste onzekerheden voldoende onderzocht hadden. Zij stelde vast dat vrijwel alle ICER's binnen het bereik bleven dat normaal gezien door NICE als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen wordt beschouwd, zodat de kans op een fout in deze beoordeling minimaal was. De commissie kwam tot de conclusie dat neoadjuvante nivolumab plus chemotherapie voor neoadjuvante behandeling van resecteerbare NSCLC waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen is. Andere factoren: gelijkheidsproblemen zijn niet geïdentificeerd. Het advies van NICE over omstandigheden met een hoge mate van ernst is niet van toepassing. Alle ICER's waren volgens de NICE doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen, dus nivolumab plus chemotherapie wordt aanbevolen voor de neoadjuvante behandeling van resecteerbare NSCLC.
| 2,651 | 2,144 |
fcdabda62280254fe6bc8ef1133b39a5ea8ccde6
|
nice
|
Lungkanker: diagnose en beheer Longkanker: diagnose en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van niet-kleincellige en kleincellige longkanker. Het is gericht op het verbeteren van de resultaten voor patiënten door ervoor te zorgen dat de meest effectieve tests en behandelingen worden gebruikt, en dat mensen toegang hebben tot geschikte palliatieve zorg en follow-up. # Toegang tot diensten en verwijzing De mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit van de borst), en bescherming................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zie de aanbevelingen voor verwijzing naar de verwijzing naar vermoede longkanker in de NICE-richtlijn over vermoedelijke kanker. # Mededeling # Helpen om mensen hun toestand en de beschikbare tests en behandelingen te begrijpen Vindt uit wat de persoon weet over hun toestand zonder een kennisniveau aan te nemen. Geef ze de mogelijkheid om tests en behandelingsopties in een privé-omgeving te bespreken, met de steun van familieleden of verzorgers (al naar gelang van het geval), en geef ze de tijd om geïnformeerde keuzes te maken. Zorg ervoor dat een longkankerverpleegkundige in alle stadia van zorg beschikbaar is om mensen en hun familieleden of verzorgers te ondersteunen. Biedt nauwkeurige en gemakkelijk te begrijpen informatie aan mensen en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing) Leg de test- en behandelingsopties uit, met inbegrip van mogelijke overlevings-, bijwerkingen en effecten op symptomen. Beschik op maat hulpmiddelen om te helpen bij het begrijpen van de verwachte resultaten van behandelingsopties. Zorg ervoor dat alle communicaties zodanig zijn geformuleerd dat ze inzichtelijk zijn. Respecteer de keuze van de persoon als hij niet met toekomstige problemen geconfronteerd wil worden. Vermijd dat hij mensen onverwacht slecht nieuws schriftelijk geeft. Geef alleen onverwacht slecht nieuws per telefoon in uitzonderlijke omstandigheden. Bied aan om de zorg voor het einde van het leven te bespreken met de persoon die gevoelig en waar nodig is.Vermijd waar mogelijk deze discussie te laten tot de laatste stadia van de ziekte. Documenteer gesprekken met de persoon over de zorg voor het einde van het leven. In het bijzonder document: hun specifieke zorgen over hun begrip voor hun ziekte en hun prognoses belangrijke waarden of persoonlijke doelen voor zorg, voorkeuren voor de zorg of behandeling die in de toekomst nuttig kunnen zijn. U kunt alleen gebruik maken van Sputum cytology voor onderzoek bij mensen met vermoede longkanker die centraal knobbeltjes of massa's hebben geplaatst en die een bronchoscopie of andere invasieve tests niet tolereren. Aanbod van mensen met bekende of vermoede longkanker een contrasterende borst-CT-scan om de diagnose en het stadium van de ziekte te bevorderen. Neem de lever, de bijnieren en de onderste hals in de scan. De richtlijncommissie erkende ook dat contrastmedium alleen met voorzichtigheid gegeven mag worden aan mensen met bekende nierinsufficiëntie. Bij de beoordeling van de invasie van de mediastinum- en borstwanden: let er wel op dat alleen CT betrouwbaar kan zijn en andere technieken, zoals echografie, als er twijfel bestaat dat een chirurgische evaluatie noodzakelijk kan zijn als er geen contra-indicaties zijn voor herafdeling. Zorg ervoor dat alle mensen met longkanker die mogelijk een behandeling met curatieve intentie zouden kunnen krijgen, positron-emission tomography CT (PAT-CT) worden aangeboden. Gebruik geen routinematige MRI om de fase van de primaire tumor (T-fase) bij niet-kleincellige longkanker (NSCLC) te beoordelen. Gebruik de MRI wanneer dit nodig is om de omvang van de ziekte te beoordelen, voor mensen met superior sulcustumoren. Bied de endobronchiale ultrasonische naaldaspiratie (EBUS-TBNA) voor biopsie van paratracheale en peri-bronchiale intraparenchymale longlaesies aan. Elke kankeraspiratiebronchisch bondgenootschap moet ten minste 1 centrum hebben met EWUS en/of endoscopische echografie (EUS) om tijdig toegang te verkrijgen. Controleer de lokale testresultaten van EWUS-TBNA en en endoscopische ultrasound-need fijnnedale aspiratie (EUS-FNA) bij het nemen van monsters, zodat deze voldoende zijn (zonder onaanvaardbaar risico voor de persoon) om een pathologische diagnose mogelijk te maken, met inbegrip van de subtypering van de tumor en de beoordeling van predicatieve markers. Zie voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor de effectiviteit van diagnose- en stagingsonderzoek. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: Bestuderingen voor het staging van het mediastinum. Laden. Wacht even. ## Sequence of researchs Kies onderzoeken die de meeste informatie geven over de diagnose en de behandeling met het minste risico voor de persoon. Denk goed na alvorens een test uit te voeren die alleen diagnostische pathologie geeft wanneer informatie over de enscenering ook nodig is om de behandeling te begeleiden. Vergelijkende CT-test van de borst, leverbijniers en onderste hals voorafgaand aan een biopsieprocedure. Biopsie van vergrote intrathoracale knooppunten (10 mm of grotere maximale korte as op CT) of andere letsels bij voorkeur ten opzichte van de primaire laesie indien de bepaling van de nodale fase gevolgen heeft voor de behandeling. Sommige mensen met longkanker zijn niet goed genoeg voor behandeling met curatieve intentie. Dit moet in overweging worden genomen bij het kiezen van diagnose- en stagingsonderzoek. Bied flexibele bronchoscopie aan mensen met centrale laesies op CT als de nodale enscenering geen invloed heeft op de behandeling. Bied PET-CT aan als eerste test na CT met een lage waarschijnlijkheid van nodale maligniteit (lympische knooppunten beneden de 10 mm maximale korte as op CT), voor mensen met longkanker die mogelijk een behandeling met curatieve opzet zouden kunnen hebben. Bied PET-CT (indien nog niet gedaan), gevolgd door EBUS-TBNA en/of EUS-FNA, voor mensen met vermoed longkanker die een uitgebreide intrathoracische lymfklieren hebben (lyfknooppunten groter dan of gelijk aan 10 mm korte as op CT) en die mogelijk een curatieve intent kunnen hebben. Evalueer pet-CT-positieve of uitgebreide intrathoracale knooppunten met behulp van een systematische benadering (voorbeeld van verdachte knooppunten op CT, pet of USS) met EWUS-TBNA en/of EUS-FNA als de nodal status van invloed zou zijn op het behandelingsplan. Beschouw als een operatieve enscenering van het mediastinum voor mensen met een negatief EWUS-TBNA of EUS-FNA als de klinische verdenking van nodale maligniteit hoog is en de nodale status van invloed zou zijn op hun behandelingsplan. We hebben een algoritme opgesteld voor intrathoracische nodal enscenering van niet-kleincellige longkanker bij patiënten die worden overwogen voor radicale behandeling. Controleer de aanwezigheid van geïsoleerde verre metastasen/synchrone tumoren door middel van biopsie of verdere imaging (bijvoorbeeld MRI of pet-CT) bij mensen die worden overwogen voor behandeling met curatieve intentie. Bied geen speciale hersenbeeldvorming aan voor mensen met klinische fase I NSCLC die geen neurologische symptomen hebben en behandeld worden met curatieve intentie. Bied contrast-versterkte hersenCT aan voor mensen met klinische fase II NSCLC die een behandeling met curatieve intentie ondergaan. Indien CT verdachte hersenmetastasen vertoont, bieden zij contrast-versterkte hersen-MRI. Biedt contrast-versterkte hersen-MRI aan voor mensen met fase III NSCLC die een behandeling met curatieve intentie hebben. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie dan ook het gedeelte over de beeldvorming van de hersenen voor mensen die behandeld worden met curatieve bedoelingen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek B: Hersenbeeldvorming voor mensen met NSCLC geselecteerd voor behandeling met curatieve intentie. Laden. Wacht even. ## organisatorische factoren relevant voor diagnose en staging Zorg zonder onnodige vertraging voor mensen die longkanker hebben die geschikt is voor radicale behandeling of chemotherapie, of die radiotherapie of ablatiebehandeling nodig hebben voor verlichting van symptomen. Alle kankereenheden/centra moeten beschikken over één of meer getrainde klinische verpleegkundigen: zie mensen voor, op het moment van en na de diagnose bieden voortdurende ondersteuning voor communicatie tussen het team van de secundaire zorg (met inbegrip van het multidisciplinaire team), het team van de gemeenschap en de persoon met longkanker helpen mensen bij het verkrijgen van advies en ondersteuning wanneer ze dat nodig hebben. Behandeling Stoppen met roken en diensten Informeer mensen dat roken het risico op longcomplicaties na longkankeroperatie verhoogt. Adviseer mensen om te stoppen met roken zodra de diagnose van longkanker wordt vermoed en vertel hen waarom dit belangrijk is. # Beoordelen van mensen met niet-kleincellige longkanker voor behandeling met curatieve intentie ## Perioperatieve sterfte Bij het evalueren van operaties als een optie voor mensen met NSCLC, overwegen we een globale risicoschaal zoals Thoracoscore te gebruiken om het risico op overlijden te schatten. Zorg ervoor dat de persoon op de hoogte is van het risico voordat hij toestemming geeft voor een operatie. ## Cardiovasculaire functie Vermijd een operatie binnen 30 dagen van een hartinfarct. Zoek een cardiologisch onderzoek bij mensen met een actieve hartziekte, of 3 of meer risicofactoren, of een slecht hartfunctioneel vermogen. Bied een operatie zonder nader onderzoek aan mensen met 2 of minder risicofactoren en een goed hartfunctioneel vermogen. Beschouw revascularisering (percutane interventie of coronaire bypass-enting) vóór de operatie voor mensen met chronische stabiele angina en conventionele indicaties voor revascularisering. ## Lung functie Voer spirometry en transfer factor (TLCO) uit bij alle mensen die worden beschouwd voor behandeling met curatieve intentie. Bied mensen een operatie aan als ze een geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) binnen normale grenzen en goede oefening tolerantie. Bij het overwegen van een operatieve segmenttelling om een postoperatieve longfunctie te voorspellen. Bied mensen met voorspelde postoperatieve FEV1 of TLCO onder 30% de mogelijkheid van behandeling met curatieve intentie als ze de risico's van dyspnoe en aanverwante complicaties accepteren. Beoordeel de longfunctie bij personen met een matig tot hoog risico op postoperatieve dyspnoe, waarbij meer dan 15 ml/kg/min wordt gebruikt om de opname van zuurstof (VO2 max) te meten en beoordeel de longfunctie bij personen met een matige tot hoge kans op postoperatieve dyspnoe, waarbij gebruik wordt gemaakt van meer dan 15 ml/kg/minute als een cut-off voor een goede werking. ## Beoordeling vóór radiotherapie met curatieve intentie Een klinische oncoloog die gespecialiseerd is in borstoncologie, moet de geschiktheid bepalen voor radiotherapie met curatieve intentie, rekening houdend met prestatiestatus en comorbiditeit. # Chirurgie en radiotherapie met curatieve intentie voor niet-kleincellige longkanker, ## Chirurgie voor mensen met NSCLC die goed genoeg zijn en voor wie behandeling met curatieve intent geschikt is, bieden lobectomie (open of thoracoscopische) aan. Voor mensen met T3 NSCLC met betrokkenheid bij de borstwanden die een operatie ondergaan, is het doel een volledige refractie van de tumor te verkrijgen door middel van een extrapleurale of en bloc thorax wall resection. ## Chirurgie of radiotherapie voor mensen die geen lobectomie ondergaan Voor mensen met fase IIA (T1aT2b, N0, M0) NSCLC die een hersenoperatie achterwege laten of bij wie het is gecontra-indiceerd, bieden radicale radiotherapie met stereotactische ablatietherapie (SABR) of sublobar resection. ## Radicale radiotherapie voor mensen die geen operatie ondergaan Alle mensen moeten een longfunctietest ondergaan (met inbegrip van longvolumes en transferfactor) vóór radicale radiotherapie voor NSCLC. Mensen die radiotherapie met curatieve intentie krijgen, moeten deel uitmaken van een nationaal kwaliteitsprogramma. Voor in aanmerking komende personen met fase IIIA NSCLC die geen chemoradiotherapie kunnen tolereren of afzwakken (met of zonder operatie), overwegen radicale radiotherapie (hetzij conventionele of hyperfracties). Voor in aanmerking komende personen met fase IIIB NSCLC die geen chemoradiotherapie kunnen tolereren of afzwakken, overwegen radicale radiotherapie (hetzij conventionele dan wel hyperfracties). ## RadiotherapieFtalatie Als u SABR gebruikt, volg dan de SABR Consortium-richtsnoeren inzake fractionering. Indien conventionele, gefragmenteerde radicale radiotherapie wordt gebruikt, biedt ofwel: Gy in 20 fracties gedurende 4 weken of 66 Gy in 3033 fracties over 661⁄2 weken. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de rubriek "bestaan en gevolgen" voor operaties en radiotherapie met curatieve bedoelingen voor niet-kleincellige longkanker. Beschouw chemische behandeling voor mensen met fase II of III NSCLC die niet geschikt zijn voor een operatie of een andere operatie, als een mogelijk voordeel voor de overleving met het risico op bijkomende toxiciteit. Zorg ervoor dat alle mensen voor wie een multimodale behandeling mogelijk geschikt is (operatieve therapie, radiotherapie en chemotherapie in welke combinatie dan ook) beoordeeld worden door een borstoncoloog en door een thoracale chirurg. Bied postoperatieve chemotherapie aan voor mensen met een goede prestatiestatus (WHO 0 of 1) en T1a4, N12, M0 NSCLC. Beschouw postoperatieve chemotherapie voor mensen met een goede prestatiestatus (WHO 0 of 1) en T2b4, N0, M0 NSCLC met een tumor van meer dan 4 centimeter. Bied een op cisplatine gebaseerde combinatiechemotherapie voor patiënten met een adjuvante chemotherapie. Voor mensen met een stadium I-II NSCLC die geschikt zijn voor een operatie, doe geen neoadjuvante behandeling buiten een klinische proefperiode. Voor mensen met operabele fase IIIAN2 NSCLC die een operatie kunnen ondergaan en geschikt zijn voor multimodale therapie, moet men de therapeutische behandeling met operatietherapie overwegen. Bespreek de voordelen en risico's met de persoon voordat men met een operatie begint, met inbegrip van: chemoradiotherapie met een operatie verbetert de progressievrije overlevingschemoradiotherapie met een operatie kan de algehele overleving verbeteren. Voor mensen met fase IIIAN2 NSCLC die chemotherapie en operatie ondergaan, moet men ervoor zorgen dat hun operatie 3 tot 5 weken na de chemotherapie wordt gepland. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de mogelijke gevolgen voor de praktijk, zie de beweegredenen en gevolgen voor het beheer van de niet-kleincellige longkanker IIIAN2 - niet-kleincellige longkanker. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het verslag C: Management of NSCLC stage IIIA-N2 - Lading. Wacht even. # Systemische anti-kankertherapie (SACT) voor gevorderde niet-kleincellige longkanker Wij hebben behandelingspaden gemaakt waarin de NICE-behandelingsopties uit deze richtlijn en de relevante technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor geavanceerde niet-kleincellige longkanker (squamouse en niet-kleincellige) worden samengebracht. De behandelingspaden omvatten de aanbevolen behandelingsmogelijkheden bij elk besluitpunt. Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker, zonder doelgerichte mutaties en PD-L1 minder dan 50% Volledige toegankelijke samenvatting van de systematische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker, zonder doelgerichte mutaties en PD-L1 50% of meer Volledige toegankelijke samenvatting van de systematische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker, zonder doelgerichte mutaties en PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met RET-fusie positieve plaveisel-niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met RET-schimmelkanker, met niet-kleincellige anti-kanker Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met RET-fusie positieve plamousieve niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 50% of meer Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met RET-fusie positieve plamousieve niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met NTRK-fusie positieve plamousieve niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met NTRK-fusie positieve plamousieve niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met NTRK-fusie positieve plamousieve niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 50% of meer Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met NTRK-fusie positieve plamous-kleincellige longkanker, met PD-L1 50% of meer. Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met G12C-positieve plaveiselkanker, niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met G12C-positieve plaveiselkanker, niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 50% of meer Volledige toegankelijke samenvatting van de systematische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met G12C-positieve plaveiselkanker, niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met G12C-positieve plaveiselkanker, met PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met METex14-overslaande plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Volledige toegankelijke samenvatting van de systematische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met Metex14 overslaan plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met Metex14 overslaande verandering plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met EGFRex 20 inbrengende positieve plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 minder dan 50% volledig toegankelijke samenvatting van de systematische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met EGFRex 20 inbrengende positieve plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met EGFRex 20 positieve plaveiselkanker, niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 50% of hoger Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met EGFRex 20 inbrengen positieve plaveiselkanker, niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 50% of hoger ## Niet-squamous, niet-kleincellig longcarcinoom Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met niet-kwamous, niet-kleincellig longcarcinoom, zonder doelgerichte mutaties en PD-L1 minder dan 50% Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met niet-kwamous, niet-kleincellig longcarcinoom, zonder doelgerichte mutaties en PD-L1-behandeling met minder dan 50% Systemische anti-kankertherapie: behandelingsmogelijkheden voor mensen met niet-quamous, niet-kleincellig longcarcinoom, zonder doelgerichte mutaties en zonder PD-L1 50% of meer. Volledige toegankelijke samenvatting van de systematische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met niet-quamous niet-kleincellig longkanker, zonder doelgerichte mutaties en PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met EGFR-TK positieve non-squamous niet-kleincellig longkanker Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met ACK positieve non-squamous niet-kleincellig longkanker Volledige toegankelijke samenvatting van de systematische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met ACK positieve non-squamous niet-kleincellig longkanker Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met ROS-1-positieve non-squamous niet-kleincellig longkanker Volledige toegankelijke samenvatting van de systematische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met niet-kleincellige niet-kleincellige niet-kleincellige longkanker Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met RET-fusiepositief non-squamous niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met RET-fusiepositief non-squamous niet-kleincellig longcarcinoom, met PD-L1 minder dan 50% Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met RET-fusiepositief non-squamous non-kleincellig longcarcinoom, met PD-L1 50% of meer Compleet toegankelijke samenvatting van systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met RET-fusiepositief non-squamous niet-kleincellig longcarcinoom, met PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met NTRK-fusiepositief non-squamous niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 minder dan 50% volledig toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met NTRK-fusiepositief non-squamous niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 50% of meer volledig toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met NTRK-fusiepositief non-squamous niet-kleincellig longcarcinoom, met PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met NTRK-fusiepositief non-squamous niet-kleincellig longcarcinoom, met PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met NTRK12C-positieve non-squamous niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Volledige samenvatting van de systematische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met G12C positieve niet-kwamoelige niet-kleincellige longkanker, met PD-L1 minder dan 50% Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met G12C positieve non-squamous niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met G12C positieve non-squamous niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 50% of meer Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met Metex14 overslaande verandering non-squamous niet-kleincellig longcarcinoom, met PD-L1 minder dan 50% Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met een niet-squamous niet-kleincellig longcarcinoom, met PD-L1 minder dan 50% Systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met Metex14 overslaande verandering niet-quamous niet-kleincellig longkanker, met PD-L1 50% of meer Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met EGFRex20-inbrengende positieve, niet-kleincellige niet-kleincellige longkanker Volledige toegankelijke samenvatting van de systemische anti-kankertherapie: behandelingsopties voor mensen met EGFRex20-inbrengende positieve, niet-kleincellige longkanker, non-squamous, niet-kleincellige longkanker: behandelingsopties voor mensen met EGFRex20-inbrengende positieve, niet-kleincellige niet-kleincellige longkanker, # Beoordelen van mensen met kleincellige longkanker (SCLC) Beoortbaar voor mensen met kleincellige longkanker (SCLC) om binnen 1 week een evaluatie te krijgen van een thoraxon-coloog. Biedt mensen met een beperkte fase van de ziekte SCLC (in grote lijnen overeenstemmend met T1-4, N03, M0) 4 tot 6 cyclussen van op cisplatine gebaseerde combinatiechemotherapie. Overweeg vervanging van carboplatine bij mensen met een verminderde nierfunctie, slechte prestatiestatus (WHO 2 of meer) of significante coorbiditeit. Bied tweemaaldaagse radiotherapie met gelijktijdige chemotherapie aan mensen met een beperkte fase van de ziekte SCLC (in grote lijnen overeenstemmend met T14, N03, M0) en een WHO-prestatiestatus van 0 of 1, indien zij een ziekte vertonen die kan worden behandeld in een volume van radicale thoraxradiotherapie. Start de radiotherapie tijdens de eerste of tweede cyclus van de chemotherapie. Indien de persoon afneemt of niet in staat is om tweemaaldaagse radiotherapie te krijgen, biedt zij eenmaaldaagse radiotherapie. Voor een korte uiteenzetting van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de basisbehandeling van de ziekte in beperkte fase SCLC. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst F: Chemoradiotherapie voor beperkte fase SCLC. Loading. Wacht even. # Chirurgie voor kleincellige longkanker Beschouw operaties bij mensen met SCLC in een vroeg stadium (T12a, N0, M0). # Eerstelijnsbehandeling voor uitgebreide fase-longkanker Biedt platinum-based combinatiechemotherapie aan mensen met een extensieve fase-ziekte SCLC (broadly correspondant to T14, N03, M1a/b) indien ze voldoende geschikt zijn. Beoordelen van de toestand van de persoon vóór elke cyclus van de chemotherapie op extensieve ziekte SCLC (grootschalig overeenstemmend met T14, N03, M1a/b) en bieden tot een maximum van 6 cyclussen, afhankelijk van de respons en toxiciteit. Overweeg thoracale radiotherapie met profylactische craniale bestraling voor mensen met extensieve ziekte SCLC en WHO performance status 0 tot 2, indien hun ziekte heeft gereageerd op een eerstelijnbehandeling. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor de bestraling van de borstradiotherapie en de profylactische craniale bestraling in SCLC. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek G: Thoracic radiotherapie voor uitgebreide fase SCLC en bewijsonderzoek H: Prophycologische craniale bestraling voor uitgebreide fase SCLC. Een tweedelijnsbehandeling voor kleincellige longkanker die is teruggevallen na een eerstelijnsbehandeling Bied mensen met SCLC die zijn teruggevallen na een eerstelijnsbehandeling door een thoracale oncoloog. Informeer mensen bij wie de ziekte niet heeft gereageerd op een eerstelijnsbehandeling, dat er zeer weinig aanwijzingen zijn dat tweedelijnschemotherapie ten goede zal komen. Bied mensen met een recidief SCLC aan bij wie de behandeling met een chemotherapie geschikt is voor patiënten met een anthracyclinebehandeling of een verdere behandeling met een op platina gebaseerde behandeling tot een maximum van 6 cyclussen. Bied radiotherapie aan voor palliatie van lokale symptomen aan mensen met SCLC die recidief is na een eerstelijnbehandeling. Ondersteunings- en palliatieve zorg van de persoon moet worden verstrekt door algemene en gespecialiseerde palliatieve zorgverleners in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE voor het verbeteren van de ondersteunende en palliatieve zorg voor volwassenen met kanker. Identificeer en verwijs onmiddellijk naar mensen die baat kunnen hebben bij gespecialiseerde palliatieve zorgdiensten. # Palliatieve radiotherapie Bied palliatieve radiotherapie, hetzij als symptomen ontstaan of onmiddellijk, voor in aanmerking komende mensen die niet kunnen worden aangeboden curatieve behandeling................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Men dient rekening te houden met niet-druginterventies die gebaseerd zijn op psychosociale ondersteuning, ademhalingsbeheersing en behandelingsstrategieën voor mensen met kortademigheid. Niet-druginterventies voor kortademigheid moeten worden geleverd door een multidisciplinaire groep, gecoördineerd door een deskundige met een interesse in kortademigheid en expertise in de technieken (bijvoorbeeld een verpleegkundige, fysiotherapeut of beroepstherapeut). Hoewel deze ondersteuning kan worden verleend in een kortademigheidskliniek, moeten mensen toegang hebben tot de behandeling in alle zorginstellingen. Beschouw opioïden, zoals codeïne of morphine, om de hoest te verminderen. Neemt u contact op met mensen met een problematische horseloosheid als gevolg van terugkerende laxeerzende zenuwverlamming bij een oor-, neus- en keelarts. Biedt dexamethason aan aan mensen met symptomen van hersenmetastasen en reduceer tot de noodzakelijke minimale onderhoudsdosis voor een symptomatische reactie.Voor de behandeling van hersenmetastasen, zie het gedeelte over de behandeling van bevestigde hersenmetastasen in de NICE-richtlijn over hersentumoren. Voor meer informatie over het voorkomen van complicaties van botmetastasen, zie de NICE-techniek-evaluatie-richtsnoeren voor denosumab voor de preventie van voorvallen in het bot metastasen die gepaard gaan met botmetastasen en voor wie standaard analgetische behandelingen ontoereikend zijn. Voor meer informatie over het voorkomen van complicaties in botmetastasen, zie de NICE-technologie-evaluatie-richtlijnen voor denosumab-behandeling voor de preventie van voorvallen in verband met het skelet bij volwassenen met botmetastasen van vaste tumoren. Biedt alle mensen met longkanker een eerste gespecialiseerde follow-up afspraak binnen 6 weken na de voltooiing van de behandeling aan om een permanente behandeling te bespreken. Biedt regelmatig afspraken aan, in plaats van te vertrouwen op de persoon die om benoemingen vraagt wanneer zij symptomen ondervinden. Bied protocolgebonden follow-up onder leiding van een longkankerverpleegkundige als optie voor mensen met een levensverwachting van meer dan 3 maanden. Zorg ervoor dat mensen weten hoe ze contact moeten opnemen met de longkankerverpleegkundige die betrokken is bij de zorg tussen hun geplande ziekenhuisbezoeken.De meningen en ervaringen van mensen met longkanker en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing) moeten worden verzameld en gebruikt om de verstrekking van longkankerdiensten te verbeteren. Zie voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, de beweegredenen voor het beheer van operabele fase IIIAN2 niet-kleincellige longkanker. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: Management of NSCLC stage IIIA-N2 Loading. Wacht even. # Stereotactische ablatietherapie in vergelijking met operatieve Wat is de effectiviteit en de kostenefficiëntie van stereotactische ablatietherapie (SABR) in vergelijking met operaties (bijvoorbeeld sublobar, wig resection, lobectomie) voor mensen met niet-kleincellige longkanker (fase I en IIA) bij wie is operatie geschikt? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenering voor operatie en radiotherapie met curatieve intentie voor niet-kleincellige longkanker. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor hersenbeeldvorming voor mensen die behandeld worden met curatieve bedoelingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst B: Hersenbeeldvorming voor mensen met NSCLC geselecteerd voor behandeling met curatieve intentie. Laden. Wacht even.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. G: Thoracische radiotherapie voor uitgebreide fase SCLC en bewijsonderzoek H: Profylactische craniële bestraling voor uitgebreide fase SCLC. Loading. Wacht even.# Rationale en impact Deze paragrafen leggen kort uit waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zou kunnen beïnvloeden. Zij koppelen aan details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie van de commissie. # Diagnose en enscing ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan 1.3.10 De klinische audit is een belangrijk instrument voor het behoud van hoge normen in het gebruik van endobronchiale ultrasonische-geleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) en endoscopische ultrasonische ultrasonde-needle aspiratie (EUS-FNA). In deze omstandigheden kunnen EWUS-TBNA en EUS-FNA, in vergelijking met alternatieve onderzoeken, sneller een diagnose stellen en sneller een stadium dan bronchoscopie of CT-gestuurde biopsie voor patiënten aanvaardbaarder zijn dan een operatie. Aanbeveling 1.3.21 Er zijn aanwijzingen dat operatieve enscenering nuttig is wanneer EWUS-TBNA en/of EUS-FNA negatief zijn, maar klinische vermoedens van maligniteiten in het bloed hoog zijn. Hoewel er potentiële schadelijke effecten zijn van de invasieve aard van operatieve enscenering, zijn er geen aanwijzingen dat deze opwegen tegen de voordelen van deze populatie. Transthoracische needle biopsie, bronchoscopy en non-ultrasound-guided TBNA worden niet langer aanbevolen voor het opzetten van longkanker in intrathoracische lymfklieren, omdat: bronchoscopy en non-ultrasound-guided TBNA de minimale gevoeligheid bereiken die nodig is voor de British Thoracic kwaliteitsnormen en zij kunnen ontmoedigen voor mensen om efficiëntere procedures te hebben (zoals EWS-TNA) en daaropvolgende onderzoeken. De aanbevelingen over EWUS-TBNA en EUS-FNA zullen de best practice versterken en leiden tot een meer gestroomlijnde diagnosedienst met meer tijdige diagnose en enscenering. De aanbeveling voor het staging van de operatie zal ook de best practice versterken en deze procedure beperken tot mensen die het meest in aanmerking komen.Terug naar aanbevelingen: Hersenbeeldvorming voor mensen die behandeld worden met curatieve intentie Aanbevelingen 1.3.23 tot en met 1.3.25: waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Hersenbeeldvorming is nuttig voordat men met curatieve intentie begint, want als men hersenmetastasen ontdekt, dan zal het behandelingsplan waarschijnlijk veranderen. Mensen met hersenmetastasen hebben geen radicale behandeling (afhankelijk van factoren zoals het aantal metastasen, de prognose en de voorkeur van de patiënt) en dit vermindert de kosten. Bij mensen met stadium I NSCLC en geen neurologische symptomen is de prevalentie van detecteerbare hersenmetastasen vrij laag (ongeveer 4%) vergeleken met mensen met stadium II of IIIA. Mensen met stadium I NSCLC met hersenmetastasen hebben vaak nog steeds een radicale longbehandeling, wat veel vaker het geval is voor mensen met stadium IIIA NSCLC. In het algemeen betekent de lagere prevalentie van metastasen en een kleinere vermindering van het aantal mensen met radicale behandelingen dat een hersenbeeldvorming heeft, dat de voordelen van deze populatie te laag zijn om de kosten te rechtvaardigen. Bij de herziening van het verslag van de maand 2018 werd alleen gekeken naar de klinische en kostenefficiëntie van beeldvorming nadat het behandelingsplan was vastgesteld, maar het comité merkte op dat het efficiënter zou kunnen zijn om CT-brain imaging naast de eerste enscenering CT uit te voeren. Met dit in het achterhoofd heeft het comité een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar routinematige hersenbeeldvorming met CT bij de eerste diagnose en/of enscenering. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De praktijk op dit gebied is wisselend. De commissie schat dat de aanbevelingen het aantal mensen met hersenbeeldvorming zullen verhogen. Op hun beurt dachten zij dat dit het gebruik van behandelingsopties (zoals lobectomie en sublobar resection) bij sommige patiënten voor wie het niet wenselijk wordt geacht te zijn. De aanbevelingen kunnen ook leiden tot een toename van radicale radiotherapie, stereotactische radiooperatie en hersenoperatie. Voor mensen met niet-kleincellige longkanker (NSCLC) die goed genoeg zijn en voor wie de behandeling met curatieve intentie geschikt is, blijkt uit de analyse dat de lobectomie betere overlevingsresultaten oplevert dan stereotactische ablatietherapie (SABR). Lobectomie is een goed compromis tussen het behoud van de longfunctie en het eerder verwijderen van kankercellen in vergelijking met sublobar resection. Voor mensen met stadium IIIA (T1aT2b, N0, M0) NSCLC is het bewijs dat als ze de lobectomie verminderen of het is gecontra-indiceerd, sublobar resection en SABR beide betere overlevingsresultaten opleveren dan conventionele gefragmenteerde radiotherapie, hoewel het niet duidelijk is welke van deze 2 beter is als ze een operatie afzwakken of het is. Voor mensen met fase IIIA of IIIB NSCLC die geen chemoradiotherapie kunnen tolereren of die het afwijzen, was het bewijs niet sterk genoeg om conventionele radiotherapie boven hyper-gefractieerde regimes aan te bevelen, of omgekeerd. Echter, mensen die geen chemoradiotherapie kunnen tolereren, kunnen ook geen radicale radiotherapie tolereren, dus dit zal niet een optie zijn voor iedereen met fase IIIA of IIIB NSCLC. Voor een toelichting op de aanbevelingen die betrekking hebben op de operatie in deze groep, zie de beweegredenen op het beheer van fase IIIA-N2 NSCLC. Gy in 20 fracties is het meest gebruikelijke conventionele radicale radiotherapieregime in het Verenigd Koninkrijk. Als conventionele splittherapie wordt gebruikt, zorgt een totale stralingsdoses van 60 Gy voor betere overlevingsresultaten en minder ongewenste voorvallen dan 74 Gy. Een totale dosis van 60 tot 66 Gy is ook een normale NHS-praktijk. Er zijn niet veel willekeurige gecontroleerde studies waarbij SABR wordt vergeleken met een operatie (lobectomie of sublobar resection). SABR is niet invasief, dus als het zo effectief is als een operatie, dan kan het een voorkeursmogelijkheid zijn voor veel mensen met longkanker. Er zijn ook verschillende factoren die SABR minder duur kunnen maken dan een operatie. Bijvoorbeeld, het wordt meestal geleverd als poliklinische behandeling. Er kunnen ook subgroepen zijn voor wie verschillende vormen van operatie of SABR de meest kosteneffectieve opties zijn. Het comité heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar SABR in vergelijking met operaties om deze onzekerheden te onderzoeken. Loading. Wacht even.... Hoe de aanbevelingen zouden de praktijk kunnen beïnvloeden De nieuwe aanbevelingen over SABR zijn een wijziging van de richtlijn voor 2011 en een betere keuze voor mensen met NSCLC. Echter, de praktijk is sinds 2011 veranderd en de aanbevelingen worden nu algemeen toegepast. Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit het beschikbare bewijs bleek dat de therapeutische behandeling en de operatie effectiever zijn dan alleen de therapeutische behandeling bij mensen die goed genoeg zijn voor de operatie en wanneer de ziekte opereerbaar is. Voor de therapeutische behandeling en de operatie was er geen bewijs dat de overlevingsresultaten beter waren dan die bij de chemiradiotherapie, waardoor de extra kosten voor de operatie zwaarder waren dan de voordelen.Het voornaamste voordeel van de therapeutische behandeling en de operatie is de langere progressie-vrije overlevingstijd. Een analyse van meerdere studies toonde aan een verbeterde progressie-vrije overleving en een hogere kostenefficiëntie voor therapeutische therapie met alleen therapeutische therapie. Daarom is er op dit moment geen enkel bewijs voor de klinische of economische effectiviteit voor mensen met fase IIIA-N2 NSCLC na de operatie. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar immunotherapie na multimodale behandeling om dit te behandelen. De commissie was het er echter over eens dat sommige mensen met kleincellige longkanker niet voldoende zijn om tweemaaldaagse radiotherapie te tolereren, dus zij raadden aan mensen de mogelijkheid te geven om eenmaal per dag radiotherapie te gebruiken. De commissie stelde echter vast dat radiotherapie in de praktijk niet wordt gestart in de cyclus 1 van de chemotherapie, omdat dit vaak gebeurt bij de planning van de radiotherapie (zie de aanbeveling over tweemaaldaagse radiotherapie met gelijktijdige chemotherapie in het hoofdstuk over de eerstelijnbehandeling voor kleincellige longkanker in beperkte fase). Vanwege de beperkte gegevens en de ervaring van de commissie waren er beperkte gegevens beschikbaar over de vraag of continu-radiotherapie met gelijktijdige chemotherapie effectiever was dan afwisselende radiotherapie en chemotherapie.Vanwege de beperkte gegevens, en de ervaring van de commissie dat mensen de voorkeur geven aan een zo snel mogelijke behandeling, is de aanbeveling van 1919 over gelijktijdige behandeling (zie de aanbeveling over tweemaaldaagse radiotherapie met gelijktijdige chemotherapie) dezelfde als de aanbeveling uit 2011.Terug naar aanbevelingen # Thoracische radiotherapie en profylactische craniële bestraling in kleincellige longkanker Aanbevelingen 1.12.3 en 1.12.4 #Waarom de commissie de aanbevelingen deed Er was enige onzekerheid in de praktijk. Uit het onderzoek dat het meest relevant was voor de Britse praktijk bleek echter dat thoracische radiotherapie de overleving op lange termijn verbetert voor mensen die een gedeeltelijke of volledige reactie op chemotherapie hadden, indien zij langer dan 1 jaar na de radiotherapie leefden. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar profylactische craniale bestralingen in vergelijking met routinematige MRI-opvolgingen in extended-stage SCLC, om bewijzen te leveren die meer relevant zijn voor het Verenigd Koninkrijk en om te zien of MRI mensen kan identificeren die volledige hersentherapie nodig hebben en zo het aantal mensen dat onnodige behandelingen heeft ondergaan, kan verminderen. Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De aanbeveling uit 2011 heeft alleen een aanbeveling gedaan voor thoracale radiotherapie voor mensen met een volledige reactie op chemotherapie op afgelegen plaatsen. Daarom zou deze aanbeveling het aantal mensen kunnen verhogen die thoracale radiotherapie krijgen. Het is waarschijnlijk dat de aanbeveling een afspiegeling is van de huidige klinische praktijk. Meer dan 46.000 mensen werden in het Verenigd Koninkrijk gediagnosticeerd met longkanker in 2015. Naar schatting 89% van de longkanker is te voorkomen, waarvan 86% in verband met roken, 13% met beroepsmatige blootstelling, 9% met voedingsfactoren en 7,8% met luchtverontreiniging. Longkanker kan in verband worden gebracht met meer dan één oorzaak. In het Verenigd Koninkrijk, meer dan 35.000 mensen stierven aan longkanker. Het totale sterftecijfer door longkanker is de laatste tien jaar met 9% gedaald, maar terwijl de sterftecijfers bij mannen met 19% zijn gedaald, is er een toename van 2% in vrouwen. Dit is te wijten aan leefbaarheidsfactoren zoals roken en wordt veroorzaakt door een verhoogde incidentie van longkanker bij oudere vrouwen. In het Verenigd Koninkrijk is longkanker vaker gebruikelijk bij mensen van Europese afkomst dan bij mensen van Aziatische afkomst. Let op: alle statistieken in deze rubriek zijn afkomstig van kankeronderzoek in het Verenigd Koninkrijk. Longkanker wordt gediagnosticeerd en geënsceneerd met behulp van een verscheidenheid aan tests, waaronder borstfoto's, CT of positron-emission tomography CT (PET-CT). Longkankerstalen worden gewoonlijk verkregen voor diagnose met bronchoscopie, endobronchiale echografie (EBUS) of een percutane procedure (geleid door CT of echo). Longkanker heeft 2 hoofdtypes: niet-kleincellige longkanker (NSCLC), die vaker voorkomt en zich langzamer verspreidt kleincellige longkanker (SCLC), die zeldzamer is en zich sneller verspreidt. De behandeling is afhankelijk van het type, de omvang, de positie en het stadium van het kankervirus, en de gezondheid van de persoon. Sinds 2011, toen de richtlijn voor longkanker voor het laatst werd bijgewerkt, zijn er veranderingen opgetreden in de manier waarop longkanker wordt gediagnosticeerd en behandeld. Het National Lung Cancer Audit-jaarrapport van het Royal College of Physical College of Physics' National Lung Cancer Audit 2016 heeft vastgesteld dat slechts 72% van de mensen een pathologische bevestiging heeft van hun longkanker. Er is ook een incoherentie in de beschikbaarheid van moleculaire tests bij longkankerdiagnose. NHS England heeft stappen ondernomen om de behandelingstermijn te verkorten, de toegang tot en de opname van radiotherapie te verbeteren en stereotactische ablatietherapie (SABR) wordt routinematig gebruikt voor bepaalde subgroepen van mensen met een beginstadium NSCLC. Er zijn nu een verscheidenheid aan erkende immunotherapieën en biologische gerichte therapieën voor de behandeling van geavanceerde NSCLC, en NICE heeft technologieevaluaties gepubliceerd die veel van deze onderzoeken omvatten.
| 7,655 | 6,079 |
721f166e5204eed3f0c5219ae2d524208c0940db
|
nice
|
Semaglutide voor het beheer van overgewicht en zwaarlijvigheid Semaglutide voor het beheer van overgewicht en zwaarlijvigheid Aanbevelingen Semaglutide wordt aanbevolen als een optie voor gewichtsbeheer, met inbegrip van gewichtsverlies en gewichtsbehoud, naast een caloriearm dieet en verhoogde lichamelijke activiteit bij volwassenen, alleen als: het maximaal 2 jaar wordt gebruikt, en binnen een gespecialiseerde gewichtsmanagementdienst die multidisciplinair beheer van overgewicht of overgewicht biedt (met inbegrip van, maar niet beperkt tot, niveau 3 en 4), en ten minste 1 gewichtsgebonden coorbiditeit en: een body mass index (BMI) van ten minste 35,0 kg/m2, of een BMI van 30.0 kg/m2 tot 34.9 kg/m2 en voldoen aan de criteria voor verwijzing naar gespecialiseerde gewichtsmanagementdiensten in de richtlijnen van NICE inzake zwaarlijvigheid: identificatie, evaluatie en beheer. Gebruik lagere BMI-drempels (meestal verlaagd met 2,5 kg/m2) voor mensen uit Zuid-Azië, China, andere Aziatische, Midden-Oosterse, Zwarte-Afrikaanse of Afrikaanse-Caribische familieachtergronden. Overweeg te stoppen met semaglutide indien minder dan 5% van het aanvankelijke gewicht verloren is gegaan na 6 maanden behandeling.Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met semaglutide te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen verliezen meer gewicht met semaglutide naast begeleiding van gewichtsmanagement dan alleen met semaglutide meer gewicht dan met liraglutine bij mensen met een hypoglykemie, semaglutide plus lifestyle maatregelen helpen bloedglucose vaker te normaliseren dan levensmaatregelen alleen semaglutide kan het risico op hart- en vaatziekten verminderen. Mensen met een etnische achtergrond van sommige minderheden hebben een gelijkwaardig risico op zwaarlijvigheid bij een lagere BMI dan mensen met een blanke etnische achtergrond. Ook de richtlijnen van NICE voor zwaarlijvigheid bevelen aan lagere BMI-grenswaarden te gebruiken voor mensen uit Zuid-Aziaten, Chinezen, andere Aziatische, Midden-Oosterse, Zwart-Afrikaanse of Afrikaanse Caribische familie bij het vaststellen van het risico op het ontwikkelen van type 2 diabetes en het verstrekken van interventies om dit te voorkomen. Daarom is een vergelijkbare aanpassing in de BMI-drempel passend bij het gebruik van semaglutide. Semaglutide dient te worden gebruikt in combinatie met lifestyle-interventies die worden geleverd in gespecialiseerde gewichtsmanagementdiensten (die gedurende een beperkte periode in het NHS worden gebruikt), omdat het in overeenstemming is met het klinische onderzoek, en er geen bewijs is van effectiviteit als semaglutide wordt gebruikt als één afzonderlijke behandeling op zichzelf. Ook wordt in de vergunning voor het in de handel brengen het gebruik omschreven als een aanvulling op een dieet met verminderde calorie en verhoogde fysieke activiteit. Voor mensen met tenminste 1 gewichtsgebonden coorbiditeit en een BMI van ten minste 35 kg/m2 of een BMI van 30 kg/m2 tot 34.9 kg/m2 en die ook voldoen aan de NICE-criteria voor verwijzing naar een specialistische gewichtsmanagementdienst, zijn de kosten-batenanalyses voor semaglutide waarschijnlijk binnen de grenzen van wat normaal wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Voor deze groepen wordt semaglutide aanbevolen naast lifestyle-interventies in een passende multidisciplinary setting. Semaglutide (Wegovy, Novo Nordisk) wordt " aangeduid als een aanvulling op een dieet met verminderde calorie en verhoogde lichamelijke activiteit voor gewichtsbeheer, met inbegrip van gewichtsverlies en gewichtsbehoud, bij volwassenen met een aanvankelijke Body Mass Index (BMI) van ≥30 kg/m2 (obesitas) of ≥27 kg/m2 tot <30 mg/kg2 (overgewicht) in aanwezigheid van tenminste één gewichtsgebonden coorbiditeit". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken voor semaglutide. # Prijs De prijs van semaglutide (Wegovy) 2,4 mg en 1,7 mg is commercieel in vertrouwen en kan hier niet worden vermeld. Overgewicht en zwaarlijvigheid kunnen fysiek verzwakken en kunnen leiden tot ernstige en potentieel levensbeperkende omstandigheden, evenals vruchtbaarheidsproblemen en symptomen zoals huidinfecties. Het sociale stigma in combinatie met overgewicht en overgewicht kan invloed hebben op carrièreperspectieven en zelfvertrouwen. De experts van de patiënten hebben uitgelegd hoe zwaarlijvigheid een levenslange voorwaarde is die medische interventie nodig heeft, de kwaliteit van leven kan beïnvloeden en psychologische en fysieke effecten kan hebben. Zij hebben ook uitgelegd dat het vermogen om gewicht te verliezen en gewicht te behouden moeilijk is en een levenslange last is. Dit ondanks mensen met een zwaarlijvigheid die kennis heeft over levensstijl, met inbegrip van dieet en verhoogde lichamelijke activiteit. De experts van de patiënten verklaarden dat de toegang tot behandeling met liraglutide beperkt is tot een specifieke populatie met niet-diabetische hyperglykemie en een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Zij dachten dat de toegang tot een nieuwe behandelingsmethode hoop zou bieden voor meer mensen die met zwaarlijvigheid leven. Orlistat is de enige andere beschikbare, maar wordt zelden getolereerd. grote, onvervulde behoefte voor veel mensen met zwaarlijvigheid, en die semaglutide zou een welkome nieuwe behandelingsmogelijkheid zijn. Het beheer van overgewicht en zwaarlijvigheid in het NHS is breed gestructureerd in ranked services. De diensten van niveau 1 bieden universele interventies, zoals promotie en advies op het niveau van de bevolking. De diensten van niveau 2 omvatten gemeenschappelijke voeding, voeding, leefstijl en gedragsveranderingsadvies voor maximaal 12 weken. De diensten van niveau 3 bieden langere en uitgebreidere multidisciplinaire teamevaluatie en -interventies, waaronder advies over dieet, levensstijl en gedragsverandering, met of zonder geneesmiddelentherapie, en psychologische ondersteuning. De klinische experts verklaarden dat niveau 3 diensten traditioneel worden aangeboden in secundaire zorg, maar er zijn vergelijkbare diensten met vergelijkbare multidisciplinaire teamondersteuning in gemeenschapsinstellingen op sommige plaatsen. De klinische experts en patienten verklaarden dat gespecialiseerde gewichtsmanagementdiensten zoals niveau 3 diensten niet overal in Engeland en Wales beschikbaar zijn. De klinische experts verklaarden dat de gemiddelde BMI in niveau 3 ruim boven de 35 kg/m2 ligt en 46 kg/m2 boven de 46 kg/m2 en dat de klasse 3 ook toegankelijk is voor een klein aantal mensen met een lagere BMI van 30 kg/m2 tot 35 kg/m2 die een complexe comorbiditeit hebben die zou kunnen profiteren van gewichtsverlies. De klinische experts verklaarden dat deze groep slechts ongeveer 1,5% van de mensen in niveau 3 vertegenwoordigt, maar dat de populatieprevalentie van een BMI van 30 kg/m2 tot 35 kg/m2 veel groter is dan die van een BMI van meer dan 35 kg/m2. Het comité heeft vastgesteld dat de behandeling van het gehele NHS-systeem niet in aanmerking komt voor een behandeling van patiënten met een BMI van 30.0 kg/m2 tot 34,9 kg/m2. Het comité heeft vastgesteld dat de behandeling van het gehele NHS-systeem kan worden voortgezet door middel van vergelijkbare multidisciplinaire teaminterventies op niveau 3, maar ook door middel van bariatrische operaties en bariatrische geneeskunde. Een patient-deskundige merkte op dat semaglutide nuttig zou kunnen zijn voor de behandeling van gewichtsherstel na bariatrische operaties. De commissie heeft vastgesteld dat de NHS-diensten voor overgewicht en zwaarlijvigheid worden herzien en verwelkomd, maar was zich niet bewust van enige geplande of bevestigde wijziging van deze diensten, en kwam tot de conclusie dat idealiter alle mensen met overgewicht die in aanmerking komen voor gespecialiseerde gewichtsbeheersdiensten volgens de richtlijnen van NICE inzake overgewicht toegang tot deze diensten zouden moeten hebben. In de vergunning voor het in de handel brengen van semaglutide wordt bepaald dat het gebruikt moet worden als aanvulling op een dieet met verminderde calorie en verhoogde lichamelijke activiteit (zie rubriek 2.1). De klinische experts hebben verklaard dat in de NHS een duurzaam programma van lifestyle-interventies, met inbegrip van dieet- en lichamelijke-activiteitadvies en -beheer, alleen beschikbaar is bij gespecialiseerde diensten voor gewichtsbeheer, zoals de diensten van niveau 3 en 4; zij hebben ook verklaard dat semaglutide alleen bij deze interventies mag worden aangeboden omdat dit een vereiste was in het onderzoek dat gunstige resultaten heeft opgeleverd; de klinische experts waren niet van mening dat semaglutide een "stand-alone"behandeling is. De commissie heeft vastgesteld dat de resultaten van de proef niet in de klinische praktijk kunnen worden behaald, maar dat de klinische deskundigen niet hebben aangetoond dat de verstrekking van semaglutide niet kan worden ondersteund. De commissie is tot de conclusie gekomen dat deze diensten, net als bij de vergunningen voor het in de handel brengen en het klinische onderzoek, niet de enige geschikte instelling zijn die de noodzakelijke multidisciplinaire maatregelen voor het beheer van het gewicht kan bieden, naast de semaglutidebehandeling. Daarom is het comité overeengekomen dat semaglutide uitsluitend beschikbaar moet zijn binnen een gespecialiseerde gewichtsmanagementdienst, zoals aanbevolen door een multidisciplinair team, zoals voorgesteld door een multidisciplinair team. De NICE-regeling voor deze beoordeling en de vergunning voor het in de handel brengen van semaglutide omvat personen met een BMI van 30 kg/m2 of meer (obesitas) of een BMI van 27 kg/m2 tot minder dan 30 kg/m2 (overgewicht) en ten minste 1 gewichtsgebonden coorbiditeit. De firma heeft bewijsmateriaal ingediend voor haar doelpopulatie, die een meer beperkte populatie was dan de volledige vergunning voor het in de handel brengen, waaronder personen met een BMI van 30 kg/m2 of meer met minstens 1 gewichtsgebonden coorbiditeit. Het bedrijf gaf ook aanwijzingen voor personen met een BMI van 35 kg/m2 of meer met een niet-diabetisch hyperglykemie en een hoog risico op hart- en vaatziekten (zie rubriek 3.2) en voor personen met een BMI van 35 kg/m2 of meer met een niet-diabetische hyperglykemie en een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit was in overeenstemming met de technische evaluatierichtsnoeren van NICE voor liraglutide voor het behandelen van overgewicht en zwaarlijvigheid. Bij technische betrokkenheid presenteerde het bedrijf ook een kosten-batenanalyse voor de volledige bevolking in de NICE-groep en de vergunning voor het in de handel brengen. De klinische experts verklaarden dat mensen met een BMI van minder dan 30 kg/m2 niet worden verwezen naar de diensten van niveau 3 en voegden eraan toe dat sommige mensen met een BMI van 30 kg/m2 tot 35 kg/m2 slechts zelden toegang hebben tot semaglutide voor personen met een BMI, en alleen indien zij complexe coorbiditeiten hebben (zie punt 3.2). Het comité was het erover eens dat deze populatie over het algemeen niet voldoende risico loopt op gebruik van semaglutide. NHS England stelde voor dat er een nieuwe populatie zou zijn met een BMI van 35 kg/m2 of meer en een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen op basis van risicofactoren. De patiëntendeskundigen verklaarden dat er een potentiële scheiding was tussen de behoeften van mensen met overgewicht en NHS-voorzieningen in het tiersysteem. De commissie besprak dat de NHS-gespecialiseerde bepaling duidelijk gericht is op intensieve ondersteuning van de bevolking met een BMI van 35 kg/m2 of meer; zij stelde vast dat de stratificering van risico's een redelijke strategie was op het gebied van absolute voordelen; zij stelde ook vast dat zeer weinig mensen met een BMI van 30 kg/m2 tot 35 kg/m2 worden verwezen naar de rang 3 diensten. Als de aanbeveling voor het overwegen van de verwijzing naar de NICE-richtlijn meer zou worden gebruikt, is het niet bekend hoe de bevolking die mogelijk in aanmerking komt voor semaglutide al dan niet op de doelpopulatie van het bedrijf zou lijken, en is de commissie tot de conclusie gekomen dat de geschikte populatie voor semaglutide mensen omvat die het grootste risico lopen op de schadelijke effecten van zwaarlijvigheid. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat is ingediend door Novo Nordisk, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep ERG, en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. # Clinical needs # Semaglutide zou een welkome nieuwe behandelingsmogelijkheid zijn voor mensen die met overgewicht leven. # Clinical needs # Semaglutide zou een welkome nieuwe behandelingsmogelijkheid zijn voor mensen die met overgewicht leven. # Clinical needs # Semaglutide moet worden gebruikt als onderdeel van een verzorgingspakket dat wordt verstrekt in een gespecialiseerde gewichtsmanagementdienst. Voor mensen met een BMI van 35 kg/m2 of meer, een niet-diabetische hyperglykemie en een hoog risico op hart- en vaatziekten, is liraglutide naast een caloriearm dieet en verhoogde fysieke activiteit aanbevolen in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE inzake liraglutide voor het beheer van overgewicht en zwaarlijvigheid. Zo is liraglutide het geschikte comparator voor deze populatie. De firma stelde voor dat orlistat niet als een comparator voor semaglutide mag worden beschouwd omdat het niet vaak in de praktijk wordt gebruikt. Wanneer het wordt aangeboden als een first-line optie in primaire zorg en gewoonlijk zou worden geprobeerd voor semaglutide. De klinische experts waren het erover eens dat het gebruik van orlistat beperkt is en dat het niet relevant is voor semaglutide. In beide groepen was sprake van lifestyle-interventies, waaronder begeleiding, een dieet met verminderde calorie en verhoogde lichamelijke activiteit met behandeling gedurende 68 weken en follow-up, waaronder volwassenen met zwaarlijvigheid (BMI van 30.0 kg/m2 of meer) met of zonder coorbiditeit, of met overgewicht (BMI van 27.0 kg/m2 tot 29.9 kg/m2) met tenminste 1 gewichtsgebonden coorbiditeit. De coorbiditeiten omvatten hypertensie, dyslipidemie, obstructieve slaapapneu of cardiovasculaire aandoeningen. Mensen met type 2-diabetes werden uitgesloten van het onderzoek. In het onderzoek werd 6,0% van de mensen ingedeeld als overgewicht (BMI van 27.0 kg/m2 tot 29.9 kg/m2), 32.8% als zwaarlijvigheidscategorie categorie 1 (BMI van 30.0 kg/m2 tot 34.9 kg/m2) en 61.2% als overgewicht categorieën 2 of 3 (BMI van minstens 3 jaar) van de patiënten. De klinische experts verklaarden dat ongeveer 80% van de mensen in de derde categorie een BMI van 40.0 kg/m2 of meer heeft en dat 1,5% een BMI van minder dan 35.0 kg/m2 heeft (zie rubriek 3.2). De firma stelde voor dat mensen met een BMI van 30.0 kg/m2 of meer met tenminste 1 coorbiditeit (zie rubriek 3.4) voor semaglutide zouden worden gebruikt. De commissie heeft echter ook geconstateerd dat, aangezien meer mensen met een lagere BMI in een populatie zitten die behandeld wordt, hoe minder goed deze populatie overeenkomt met de populatie van de trial. De commissie heeft ook geconstateerd dat een grote toename van het aantal mensen dat behandeld wordt in gespecialiseerde gewichtsmanagementdiensten (met de bijbehorende multidisciplinaire ondersteuning) gevolgen zou hebben voor de dienstverlening. NHS. De commissie kwam tot de conclusie dat de populatie in SSTEP 1 een groter deel van een risicopopulatie had, wat betekende dat het niet overeenkomt met de bevolkingsverdeling van overgewicht en zwaarlijvigheid in de algemene bevolking, maar dat het onwaarschijnlijk was dat de populatie in SSTEP 1 zou overeenstemmen met de verdeling van personen die in aanmerking zouden kunnen komen voor semaglutide als iedereen binnen de oorspronkelijke doelgroep van het bedrijf (met inbegrip van iedereen met een BMI van 30 kg/m2 of meer met enig gewichtsgebonden coorbiditeit) werd aanbevolen. De commissie stelde vast dat SSTEP 1 geen patiënten met type 2 diabetes omvat, maar dat een lagere dosis semaglutide beschikbaar is voor het behandelen van type 2 diabetes. De klinische experts verklaarden dat, indien iemand met type 2 diabetes en zwaarlijvigheid een gespecialiseerd gewichtsbeheer nodig heeft, het geschikt zou zijn voor een behandeling voor zwaarlijvigheid binnen een specialistische gewichtsmanagementdienst. Dit zou semaglutidebehandeling omvatten bij de hogere dosis die is aangegeven voor het behandelen van overgewicht en zwaarlijvigheid. Zij verklaarden ook dat, op grond van hun ervaring, zij zouden verwachten dat mensen met type 2 diabetes minder gewichtsverlies met semaglutide zouden hebben dan in SSTEP 1. Dit werd ook ondersteund door gegevens uit het SSTEP 2-onderzoek, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar semaglutide in vergelijking met placebo bij mensen met overgewicht of overgewicht of overgewicht en type 2 diabetes. De commissie was het erover eens dat dit enige onzekerheid heeft opgeleverd over de algemeenheid van de resultaten van de klinische effectiviteit en dat dit de betrouwbaarheid van de resultaten van de kosten-batenanalyse kan hebben beïnvloed. Het bedrijf presenteerde de volledige studieanalyse en een post-hoc subgroepanalyse van STEP 1. De volledige studiepopulatie (n=1961) omvatte volwassenen met overgewicht (BMI van 30 kg/m2 of meer) of overgewicht (BMI van 27 kg/m2 tot 29.9 kg/m2) met minstens 1 gewichtsgebonden coorbiditeit. De post-hoc subgroepanalyse (n=1.470) omvatte volwassenen met een BMI van 30 kg/m2 of meer met tenminste 1 gewichtsgebonden coorbiditeit. Het percentage dat in de post-hocpopulatie van post-hocpopulatie van niet-diabetische hyperglykemie naar normoglykemie is verschoven was 79,8% met semaglutide vergeleken met 39,1% met placebo (40,7% verschil in behandeling) Het percentage dat in de post-hocpopulatie van post-hocpopulatie van non-diabetische hyperglykemie naar normoglykemie is verschoven was 79,2% met semaglutide vergeleken met 20,0% met placebo (59,9% verschil in behandeling).De commissie kwam tot de conclusie dat deze analyse klinische effectiviteit toonde, met voordelen voor gewichts- en niet-diabetische hyperglykemie in de gehele studiepopulatie en de post-hoc-analysesubgroep. Op het moment van indiening was er geen onderzoeksgegevens beschikbaar waarin semaglutide werd vergeleken met liraglutide. De firma heeft een indirecte behandeling vergeleken met de individuele patiëntengegevens van SSTE 1 en SCALE 1839 om de effectiviteit van semaglutide te schatten in vergelijking met liraglutide in de liraglutide-subgroep. SCALE 1839 was een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar liraglutide in vergelijking met placebo bij mensen met overgewicht of overgewicht. De resultaten voor de gehele studiepopulatie ondersteunden de resultaten van de indirecte behandelingsvergelijking. De firma verklaarde dat het gemiddelde percentage verandering in het lichaamsgewicht bij 68 weken bedroeg - 9,38%. De ERG verklaarde dat de resultaten voor de gehele studiepopulatie waren en niet voor de liraglutide-subgroep. Ondersteuning van gewichtsmanagement, dieet en oefening voor mensen met een BMI van 30 kg/m2 of meer en minstens 1 gewichtsgebonden coorbiditeit liraglutide plus gewichtsmanagement, dieet en oefening voor mensen met een BMI van 35 kg/m2 of meer, niet-diabetische hyperglykemie en een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. # Klinisch bewijs # De populatie in SSTE 1 geeft geen beeld van de bevolkingsverdeling van overgewicht en zwaarlijvigheid in de algemene bevolking ## Mensen met type 2 diabetes zijn niet opgenomen in SSTE 1, hoewel ze semaglutide kunnen hebben voor gewichtsmanagement ## Semaglutide is effectiever dan placebo voor de behandeling van overgewicht en zwaarlijvigheid ## Semaglutide is effectiever dan liraglutide voor gewichtsverlies. Het model was gebaseerd op een eerder model voor de beoordeling van de technologie van NICE voor het behandelen van overgewicht en overgewicht, en op veronderstellingen en het gebruik van diensten in een multidisciplinaire instelling voor gewichtsbeheer.Het model was slechts toegestaan voor een behandeling tot drie jaar. Mensen kwamen in een normale glucosetolerantietoestand (46,6%) of een niet-diabetisch hyperglykemietoestand (53,4%), gebaseerd op de prevalentie van de risicovergelijkingen in SEP 1. Een eenmalige overgang werd gebruikt om het percentage mensen om te keren van niet-diabetische hyperglykemie naar normale glucosetolerantie op basis van SEP-1-gegevens, te verwerken. De overgangen tussen gezondheidstoestanden waren gebaseerd op type 2-diabetes en cardiovasculaire gebeurtenissen, geschat op basis van risicovergelijkingen. alleen behandeling met semaglutide plus dieet en oefening, of dieet en oefening alleen al gedurende maximaal 3 jaar, maar de conclusie was dat het perspectief van gebruik in gespecialiseerde gewichtsmanagementdiensten gepast was en dat het model geschikt was voor besluitvorming. In vergelijking met gewichtsmanagement, dieet en oefening voor mensen met een BMI van 30 kg/m2 of meer met minstens 1 gewichtsgebonden coorbiditeit # Veronderstellingen in het economische model # Het is redelijk om aan te nemen dat mensen stoppen met de behandeling na 6 maanden als ze geen adequate reactie hebben Het bedrijf nam een stopregel in het model voor mensen die na 6 maanden minder dan 5% gewichtsverlies hadden gehad. Dit was gebaseerd op de vergunning voor het in de handel brengen, waarin werd gesteld dat een besluit over voortzetting van de behandeling voor deze mensen na 6 maanden moest worden genomen. De klinische experts waren het erover eens dat de meeste mensen na 6 maanden geen semaglutidebehandeling meer wilden voortzetten zonder een betekenisvolle gewichtsverlies, vooral gelet op de bijwerkingen die ermee gepaard gingen. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat zwaarlijvigheid een voorwaarde is voor het leven, en dat voortzetting van de behandeling belangrijk is voor het behoud van het gewicht, omdat dit nog altijd een uitdaging is nadat mensen hun doelgewicht bereikt hebben. Zij merkten op dat slechts 2 jaar semaglutidebehandeling niet ideaal zou zijn, maar dat zij nog steeds van mening waren dat het zeer voordelig zou zijn om gewichtsverlies over een periode van 2 jaar te helpen, zodat mensen meer fysieke activiteit zouden kunnen opnemen in hun leefomgeving, met verbeterde mobiliteit en minder pijn. De commissie was het erover eens dat de behandeling voor andere chronische aandoeningen na een bepaalde periode, waarin het gebruik van semaglutide wordt getolereerd en effectief is, niet zou worden stopgezet. De commissie heeft echter aanvaard dat het bedrijfsmodel gebaseerd was op één behandelingswijze van niet meer dan 2 jaar. Dit is in overeenstemming met het klinische onderzoek, en is hoe lang gemiddeld, de diensten voor gewichtsbeheer toegankelijk zijn. De ERG benadrukte dat de verwijdering van de 2-jaars-stopregel voor een levenslang gebruik, met inbegrip van het behoud van gewichtsverlies, niet mogelijk was binnen het model van het bedrijf, maar verhoogde de duur van de behandeling tot 3 jaar, wat zou betekenen dat het gebruik van de aanvullende kosten-batenverhouding (ICER) minder kosteneffectief zou zijn. De commissie heeft echter vastgesteld dat de resultaten van de SEP 5-studie vergelijkbaar waren met de resultaten van de SEP 1-studie die in het model is gebruikt en de werkzaamheid van semaglutidegebruik gedurende maximaal 2 jaar heeft ondersteund. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de veronderstelling dat de behandeling na 2 jaar zou worden stopgezet, redelijk was in het kader van NHS-gespecialiseerde gewichtbeheersdiensten, die beperkt zijn in de tijd. Het bedrijf ging ervan uit dat 3 jaar na het stopzetten van semaglutide (met een behandelingsperiode van 2 jaar) het gewichtsvoordeel met semaglutide verloren zou gaan, wat betekent dat het gemiddelde gewicht van de patiënten die semaglutide gebruiken na 5 jaar gelijk zou zijn aan dat van de gemiddelde populatie in de dieet- en exercitiearm. Het bedrijf ging er ook van uit dat mensen waarvan de glucosetolerantie normaal werd bij behandeling, 3 jaar na het stoppen van de behandeling weer zouden terugkeren tot een niet-diabetische hyperglykemie. In antwoord op de raadpleging stelde de commissie vast dat het SCALE 1839-onderzoek een snelle gewichtstoename vertoonde in de eerste 12 weken na het stoppen van de behandeling met lliglutide. Een commissielid dat ervaring heeft met het gebruik van semaglutide en liraglutide voor de behandeling van diabetes verklaart dat liraglutide een minder actieve en minder effectieve behandeling is. Daarom zou minder gewicht verwacht worden te verliezen met liraglutide dan semaglutide (zie rubriek 3.9) vanwege het verwachte grotere gewichtsverlies met semaglutide de tijd om het gewicht terug te krijgen na behandeling met semaglutide langer zijn dan de tijd om het gewicht na behandeling met liraglutide terug te krijgen. De ERG heeft verklaard dat het klinische onderzoek met STA 4 een aantal bewijzen heeft opgeleverd dat niet alle gewichten verloren zijn gegaan na het stopzetten van semaglutide. Daarom werd verwacht dat het aanvankelijke gewichtsverlies bij SSTE 4 minder zou zijn dan bij 2 jaar semaglutidebehandeling in de klinische praktijk. Als het aanvankelijke gewichtsverlies lager zou zijn vanwege een kortere duur van de behandeling, dan zou verwacht worden dat de tijd om het gewichtsvoordeel bij semaglutide te verliezen korter zou zijn dan bij semaglutide gedurende 2 jaar. De ERG was het erover eens dat de aanname van het gewichtsverlies gedurende 3 jaar redelijk was. schatting. De klinische experts hebben verklaard dat sommige mensen die na het gewichtsverlies met semaglutide opnieuw gewicht hebben gekregen, dit misschien nog eens wensen te krijgen, omdat dit niet in het onderzoek of het model is opgenomen. De commissie heeft echter erkend dat herbehandeling geschikt zou kunnen zijn voor sommige mensen die opnieuw gewicht hebben verloren en opnieuw in aanmerking komen voor behandeling volgens dezelfde startcriteria. Deze vergelijkingen waren gebaseerd op surrogaatresultaten uit SSTEP 1 met inbegrip van BMI, systolische bloeddruk, totaal cholesterol, hogensiteitslipoproteïnen en HbA1c-concentraties. De vertegenwoordiger van NHS Engeland heeft verklaard dat de gebruikte risicovergelijkingen niet waren gevalideerd door gegevens over gunstige cardiovasculaire resultaten met gewichtsverlies bij mensen zonder diabetes. De klinische experts wezen erop dat een vermindering van cardiovasculaire voorvallen is aangetoond met GLP-1-remmers (dezelfde klasse van geneesmiddelen als semaglutide) bij mensen met diabetes. De ERG heeft verklaard dat er geen praktisch alternatief was voor het gebruik van risicovergelijkingen in de modelbouw. In antwoord op de opmerkingen die in overleg werden gemaakt met het gebruik van risicovergelijkingen om de resultaten van cardiovasculaire ziekten op lange termijn te voorspellen, heeft de ERG scenario-analyses uitgevoerd waarbij alleen de voordelen van cardiovasculaire ziekten werden uitgesloten, of in combinatie met de resultaten van diabetes uit het model, waaruit bleek dat de cardiovasculaire voordelen van het model een klein oplaaiend effect hadden op de kostenefficiëntie, maar dat de voordelen van diabetes, gezien met semaglutide, een groter effect hadden. De commissie erkende dat er geen gegevens beschikbaar waren over het effect van semaglutidebehandeling op de cardiovasculaire resultaten op lange termijn. De commissie stelde vast dat de duur van de behandeling zonder diabetes verhoogd zou kunnen worden voor mensen die semaglutide gebruiken, dan wel dat de verlenging van de tijd zonder diabetes een belangrijk en zeer gunstig resultaat zou zijn, ook al was deze duur beperkt. Ondanks de onzekerheden die verbonden zijn aan het gebruik van risicovergelijkingen, heeft de commissie vastgesteld dat het verwijderen van de diabetesvoordelen van het model de enige methode was die beschikbaar was omdat het niet voorzien was van een alternatieve methode voor het schatten van de gezondheidsresultaten op lange termijn. De klinische experts verklaarden dat mensen met een niet-diabetische hyperglykemie eerder na een cardiovasculaire gebeurtenis met type 2 diabetes worden gediagnosticeerd, maar dat deze relatie niet oorzakelijk is. Zij waren het er wel mee eens dat sommige mensen met een niet-diabetische hyperglykemie na een cardiovasculaire gebeurtenis met type 2 diabetes zouden worden gediagnosticeerd, dus omdat het model alleen deze veronderstelling voor geen of alle mensen in het model kon omvatten, vonden zij het redelijk om het op te nemen. De commissie stelde vast dat de scenarioanalyse van de ERG, die deze veronderstelling verwijderde, een minimaal effect had op de ICER. De commissie kwam tot de conclusie dat het werkelijke percentage mensen dat met type 2 diabetes zou worden gediagnosticeerd, ergens zou vallen tussen geen en alle mensen met een niet-diabetische hyperglykemie, die een cardiovasculaire gebeurtenis had. Als gevolg van de onzekerheid moet er een hoog vertrouwen bestaan dat de ICER ongeveer £20.000 per levensjaar is bereikt, heeft NICE de leidraad gekregen voor de evaluatie van de methoden van de technologie.Boven een zeer plausibele ICER van £20.000 per levensjaar dat is aangepast aan de kwaliteit (QALY), zullen besluiten over de acceptatie van een technologie als een effectief gebruik van NHS-middelen rekening houden met de mate van zekerheid rond de ICER.De commissie heeft nota genomen van de onzekerheden in de modelveronderstellingen, met name: de heropleving van de gewichtstoename na semaglutide wordt stopgezet (zie paragraaf 3.13), de berekening van langetermijnvoordelen met behulp van risicovergelijkingen op basis van gegevens over een tijdelijk voordeel (zie paragraaf 3.16), de mogelijke implicaties voor NHS-levering van diensten. een stopregel voor personen die na 6 maanden geen begingewicht van 5% hebben verloren (zie rubriek 3.11), een maximale behandelingsduur van 2 jaar (zie rubriek 3.12) een verlies van het gewichtsvoordeel dat verkregen is met semaglutide, en een terugkeer naar de oorspronkelijke glykemische toestand 3 jaar na het stoppen van de behandeling (zie rubriek 3.13) geen herbehandeling gedurende de gehele volledige horizon van het model (zie rubriek 3.14) dat 100% van de mensen met een niet-diabetische hyperglykemie type 2 diabetes ontwikkelen na een cardiovasculaire gebeurtenis (zie rubriek 3.15).Het basisgeval van de ERG bevat enkele van dezelfde veronderstellingen als die van het bedrijf, met de volgende verschillen: mensen met een niet-diabetische hyperglykemie ontwikkelen zich na een cardiovasculaire gebeurtenis niet automatisch type 2 diabetes (zie rubriek 3.15), een natuurlijke gewichtsverhoging per jaar van 0,030 kg (vergeleken met de verwachting van het bedrijf van 0,46 kg) gewicht na de leeftijd van 66 (vergeleken met de verwachting van het bedrijf van de leeftijd van 68) een natuurlijke gewichtsafname met 0,3%. Het bedrijf heeft een schatting van de kosten-batenverhouding voor semaglutide gepresenteerd in vergelijking met dieet plus oefening voor mensen met een BMI van 30 kg/m2 of meer met minstens 1 gewichtsgebonden coorbiditeit (de oorspronkelijke doelpopulatie van het bedrijf; zie rubriek 3.4). Voor deze populatie was de basiscase ICER 14,827 pond per QALY en de basiscase ICER van de ERG was 16,337 pond per QALY gewonnen. In STA 1, 60% van de mensen had een BMI van ten minste 35,0 kg/m2 en 33% had een BMI van 30,0 kg/m2 tot 34,9 kg/m2 en de gemiddelde BMI van 31,9 kg/m2 (zie punt 3.6). Een BMI van 30,0 kg/m2 tot 34,9 kg/m2 was veel hoger dan die van een BMI van ten minste 35,0 kg/m2 in het onderzoek en de gemodelleerde populatie, een kleiner percentage (zie rubriek 3.2). Uit de door de ERG uitgevoerde scenario-analyses is gebleken dat, indien de gemiddelde BMI-starter 32.5 kg/m2 bedroeg, de ICER is gestegen van £16,337 per QALY (met inbegrip van een gemiddelde BMI-starter van 38.7 kg/m2) tot £22,192 per QALY. Daarom zou de uitbreiding van de populatie tot grote aantallen met een lagere BMI de ICER verhogen. De analyse van het scenario van het bedrijf, met inbegrip van mensen met type 2 diabetes in het model, heeft de ICER verhoogd tot 21.277 pond per QALY. De commissie heeft ook de bezorgdheid besproken over de betrouwbaarheid van het gebruik van risicovergelijkingen om cardiovasculaire voorvallen te voorspellen. Zij heeft vastgesteld dat dit alleen voorspellingen waren die niet gebaseerd waren op klinische gegevens (zie paragraaf 3.16). Hoewel dit echter een onzekerheid bleef, was semaglutide nog steeds rendabel indien deze voordelen niet in het model werden opgenomen. Zij heeft ook besproken dat alleen semaglutide voor maximaal 2 jaar niet ideaal was voor de behandeling van een chronische aandoening (zie punt 3.12). Het comité was zich ervan bewust dat de ICER werd verhoogd toen de duur van de behandeling in het model werd verhoogd vanwege een plateauting van de voordelen gezien met semaglutide. De commissie was van mening dat het hoog vertrouwen moest hebben dat dit een kosteneffectieve strategie was voor de NHS. Gezien de hoge mate van onzekerheid was de commissie het ermee eens dat een bevolking met het hoogste risico voor de schadelijke effecten van zwaarlijvigheid het meest gebaat zou zijn bij semaglutide, wat de kans op semaglutide als een kosteneffectieve behandeling zou vergroten. Daarom heeft de commissie besloten dat de oorspronkelijke doelgroep van de onderneming voor semaglutidebehandeling moet worden overwogen, maar alleen als zij ook voldoet aan de criteria voor behandeling van gespecialiseerde gewichtsmanagementdiensten in overeenstemming met de criteria in de richtlijnen van de NICE-richtlijn inzake zwaarlijvigheid. De commissie kwam tot de conclusie dat de jaarlijkse kosten van slaapapneu £274 bedragen (in vergelijking met de veronderstelling van het bedrijf van £1,081). De conclusie van het comité was dat de uitgangspunten van de firma en de ERG redelijk waren en dat geen van de uitgangspunten die tussen de analyses verschilden, een groot effect had op de ICER. Semaglutide is kostenefficiënt in vergelijking met liraglutide in zowel het basisgeval van de onderneming als van de ERG Voor de bevolking die in aanmerking kwam voor liraglutide (mensen met een BMI van 35 kg/m2 of meer met een niet-diabetisch hyperglykemie en een hoog cardiovasculair risico), was de basiscase van de firma ICER dominant (d.w.z. semaglutide is effectiever en kost minder dan liraglutide). De commissie heeft onderzocht of er nog meer voordelen zijn verbonden aan semaglutidebehandelingen die niet door de berekening van de QALY zijn opgevangen, terwijl de voordelen op lange termijn van het gewichtsverlies zijn gemodelleerd, maar dat er op lange termijn voordelen zijn verbonden aan de behandeling van semaglutide, zoals een verminderd risico op leverziekte, niet in het model zijn opgenomen. Zij heeft ook besproken dat gewichtsverlies andere voordelen kan hebben die misschien niet in het model zijn opgenomen. Voorbeelden hiervan zijn: een verminderd risico op ongewenste voorvallen in verband met luchtweginfecties, zoals COVID-19, vermindering van sociale isolatie en stigma geassocieerd met zwaarlijvigheid, en daarmee samenhangende verbetering van de carrièreperspectieven (zie paragraaf 3.1) verbetering van vruchtbaarheid of succes voor in-vitro fertilisatie.Het comité heeft echter vastgesteld dat er onzekerheid was rond de veronderstellingen in het model. De commissie merkte op dat de diensten voor gewichtsbeheer niet overal in het land op dezelfde wijze beschikbaar zijn (zie punt 3.2) en dat de ongelijke verdeling van de diensten voor gespecialiseerde gewichtsbeheer leidt tot een postcodeloterij voor de toegang tot deze diensten. Zij heeft ook overwogen dat de toegang tot gespecialiseerde gewichtsmanagementdiensten beperkt is voor sommige mensen met een ernstige psychische aandoening.Vanwege deze problemen heeft de commissie de vraag gesteld of semaglutide in verschillende situaties moet worden aangeboden, zoals niveau 2 of geestelijke gezondheidszorg, maar zij was van mening dat gespecialiseerde gewichtsmanagementdiensten (met een geschikte zorgperiode) de enige geschikte instelling zijn voor semaglutidebehandelingen, omdat zij de noodzakelijke multidisciplinaire maatregelen voor gewichtsbeheer kunnen bieden die nodig zijn om semaglutide als verzorgingspakket aan te bieden. De commissie heeft nota genomen van het feit dat sommige secundaire zorgdiensten voor de geestelijke gezondheid advies verstrekken over de lichamelijke gezondheid en het beheer van de lichamelijke gezondheid. Dit geldt ook voor de behandeling van het gewichtsmanagement naast de behandeling van geestelijke gezondheidsproblemen, maar de commissie is het ermee eens dat dit niet overeenkomt met de opzet van het onderzoek, waarbij ook rekening wordt gehouden met een multidisciplinaire behandeling met gewichtsverlies, en dat er geen aanwijzingen zijn dat semaglutide ook buiten deze context effectief zou zijn. De commissie heeft echter vastgesteld dat semaglutide uitsluitend als aanvullende behandeling voor dieet en oefening is toegelaten, en dat het niet in overeenstemming is met een aanbeveling die noch in overeenstemming is met de vergunning voor het in de handel brengen, noch met de bewijsbasis voor semaglutide. Dit systeem, met inbegrip van de verwijzingscriteria voor mensen met een ernstige psychische aandoening, is niet ideaal, en het is ingenomen met elke herziening van de NHS-diensten voor overgewicht en zwaarlijvigheid, die niet uniform is. De commissie stelde vast dat mensen met een etnische minderheidsachtergrond een even groot risico lopen op de gevolgen van zwaarlijvigheid bij een lagere BMI dan mensen met een blanke etnische achtergrond. Ook raadt NICE aan lagere BMI-drempels te hanteren voor Zuid-Azië, China, andere Aziatische, Midden-Oosterse, Zwarte-Afrikaanse of Afrikaanse achtergronden bij het identificeren van het risico op ontwikkeling van type 2-diabetes en het verstrekken van interventies om deze te voorkomen. De commissie was het erover eens dat een soortgelijke aanpassing geschikt zou zijn bij het overwegen van behandeling met semaglutide. De commissie stelde vast dat de geraamde ICER's voor de oorspronkelijke doelpopulatie van het bedrijf lager waren dan normaal gesproken zou worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van de middelen van het NHS. De commissie heeft echter gesproken over de hoge mate van onzekerheid die met deze schattingen gepaard gaat, en over het feit dat de populatie in het model wellicht niet representatief was voor de oorspronkelijke doelpopulatie van het bedrijf (zie paragraaf 3.20). De commissie heeft ook besproken dat semaglutide naast de lifestyle-interventies die beschikbaar zijn in de gespecialiseerde diensten voor gewichtsbeheer, overeenkomstig de vergunning voor het in de handel brengen ervan, gebruikt moet worden (zie paragraaf 3.3). Een BMI van 30.0 kg/m2 tot 34.9 kg/m2 voldoet aan de criteria voor verwijzing naar gespecialiseerde gewichtsmanagementdiensten in de richtlijnen van NICE inzake zwaarlijvigheid: identificatie, evaluatie en beheer.Zij hebben vastgesteld dat lagere BMI-grenswaarden (gewoonlijk verlaagd met 2,5 kg/m2) gebruikt moeten worden voor mensen uit Zuid-Azië, China, andere Aziatische, Midden-Oosterse, Zwart-Afrikaanse of Afrikaanse Caraïben. Of semaglutide moet worden stopgezet als minder dan 5% van het aanvankelijke gewicht na 6 maanden behandeling verloren is gegaan.
| 8,197 | 5,770 |
01f778b9bb9e634afe07c22ad578937154f2f34d
|
nice
|
Bij chronische migraine (15 dagen per maand of meer met ten minste 8 van de patiënten met migraine) wordt de frequentie niet verminderd met ten minste 30%. Als mensen met de aandoening en hun arts eptinezumab beschouwen als 1 van een reeks geschikte behandelingen (met inbegrip van erenumab, fremanezumab en galcanezumab), bespreek dan de voor- en nadelen van de beschikbare behandelingen. Na deze discussie, als meer dan 1 behandeling geschikt is, kies dan de duurste. Houd rekening met de administratiekosten, de dosering, de prijs per dosis en commerciële regelingen. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met eptinezumab te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. De behandeling van chronische of episodische migraine omvat erenumab, fremanezumab en galcanezumab wanneer ze niet op minstens 3 preventieve geneesmiddelen voor oraal gebruik hebben gereageerd. Deze behandelingen worden al aanbevolen in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE met betrekking tot erenumab, fremanezumab en galcanezumab. Ze worden allemaal als onderhuidse injectie toegediend. Eptinezumab is een andere behandelingsmogelijkheid die op een vergelijkbare manier werkt, maar wordt toegediend als een infuus in een ader. Er zijn geen klinische studies uitgevoerd waarbij eptinezumab direct wordt vergeleken met erenumab, fremanezumab of galcanezumab. Een indirecte vergelijking suggereert dat eptinezumab werkt en deze behandelingen ook. Een kostenvergelijking suggereert dat eptinezumab vergelijkbare kosten en algemene voordelen heeft voor de gezondheid van erenumab, fremanezumab en galcanezumab. Patiënt- en beroepsorganisaties en patiëntendeskundigen hebben in hun uiteenzettingen uitgelegd hoe migraine een significante invloed kan hebben op de kwaliteit van het leven van mensen met een aandoening en hun gezinnen en verzorgers, hoe migraine een negatief effect kan hebben op het werk, op de gezinsrelaties, op de sociale en geestelijke gezondheid en op het welzijn van mensen. In de rapporten werd gewezen op de hoge ziektelast, met name voor mensen met frequente episodes van migraine, chronische migraine of andere comorbiditeiten.Mensen met migraine proberen eerst een reeks van behandelingen voor oraal gebruik uit te voeren alvorens een meer gespecialiseerde behandeling te overwegen, zoals botuline-toxine type A (voor chronische migraine) of erenumab, fremanezumab of galcanezumab (voor episodisch of chronische migraine). verbetering van de levenskwaliteit van mensen met migraine. Erenumab, fremanezumab en galcanezumab zijn anticonceptieve gen-related peptide- (CGRP) -remmers die worden aanbevolen in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE met betrekking tot erenumab, fremanezumab en galcanezumab voor de preventie van chronische of episodische migraine, nadat minstens 3 behandelingen voor oraal gebruik zijn mislukt. Deze behandelingen zijn beschikbaar als subcutane injecties die thuis zelf kunnen worden toegediend. Erenumab wordt 4 - weken per maand, galcanezumab en fremanezumab maandelijks of 3 maanden per maand toegediend. Er is overeengekomen dat erenumab, fremanezumab en galcanezumab alle geschikte comparatoren waren. Eptinezumab (VYEPTI, Lundbeck) is geïndiceerd voor "de profylaxe van migraine bij volwassenen die ten minste 4 migrainedagen per maand hebben". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor eptinezumab. De prijs van eptinezumab bedraagt £ 1.350 voor een 100 mg per ml flacon (zonder BTW; BNF on line toegankelijk januari 2023). De firma heeft een commerciële regeling. Dit maakt eptinezumab beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten. Het bedrijf heeft geen enkel bewijs geïdentificeerd dat eptinezumab direct werd vergeleken met de relevante vergelijkende onderzoeken (zie rubriek 3.2). Het bedrijf heeft dus een netwerkmeta-analyse uitgevoerd om eptinezumab indirect te vergelijken met erenumab, fremanezumab en galcanezumab bij mensen met migraine die niet hadden gereageerd op minstens 3 preventieve geneesmiddelenbehandelingen. Het bedrijf gebruikte gegevens uit gecontroleerde onderzoeken die elk van de behandelingen vergeleken met placebo. De resultaten van de netwerkmeta-analyse wezen uit dat eptinezumab dezelfde klinische effectiviteit heeft als erenumab, fremanezumab en galcanezumab bij het verminderen van de migrainefrequentie bij mensen met chronische of episodische migraine. Bij de berekening van de administratiekosten, de dosering, de prijs per dosis en de commerciële regeling voor alle behandelingen, waren de totale kosten van eptinezumab 100 mg elke 12 weken vergelijkbaar met of lager dan die van erenumab (140 mg 4 à 4 weken), fremanezumab (225 mg per maand of 675 mg 3 maanden) of galcanezumab (120 mg per maand na een eerste laaddosis van 240 mg). De precieze resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. Nadat mensen met de aandoening en hun arts de voordelen en nadelen van de beschikbare behandelingen hebben besproken, is het raadzaam om de minst dure optie te kiezen. Tijdens de evaluatie hebben de belanghebbenden een aantal mogelijke problemen met betrekking tot de gelijkheid aan de orde gesteld, waaronder het feit dat migraine vaker voorkomt bij vrouwen, met name in de vruchtbare leeftijd, maar er is afgesproken dat problemen met betrekking tot de verschillen in de prevalentie of de incidentie van een aandoening niet kunnen worden behandeld in een evaluatie van de technologie. Een belanghebbende merkte op dat passende behandelingen beschikbaar moeten zijn voor iedereen, ook voor mensen die niet in staat zijn de beschikbare behandelingen als gevolg van een fysieke, cognitieve of andere handicap te behandelen.
| 1,343 | 860 |
06a61927ebcf207b497477e1288144366df5a3c5
|
nice
|
Cannabidiol voor de behandeling van aanvallen veroorzaakt door tubereuze sclerose complex Cannabidiol voor de behandeling van aanvallen veroorzaakt door tubereuze scleroze complex Evidence-based recommendations on cannabidiol (Epidyolex) voor de behandeling van aanvallen veroorzaakt door tubereuze scleroze complex. # Aanbevelingen Cannabidiol wordt aanbevolen als add-on behandelingsmogelijkheid voor aanvallen veroorzaakt door tubereuze scleroze complex bij mensen van 2 jaar en ouder, alleen als: hun aanvallen niet goed genoeg worden gecontroleerd met 2 of meer anti-seizure geneesmiddelen (hetzij alleen of in combinatie) of deze behandelingen niet worden getolereerd. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met cannabidiol te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtsnoeren werden gepubliceerd. Voor kinderen moet dit besluit gezamenlijk worden genomen door de arts en het kind en/of de ouders of verzorgers van het kind. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan voor aanvallen veroorzaakt door knolsclerose complex omvat anti-seizure geneesmiddelen. Canabidiol is toegelaten als een aanvullende behandelingsmogelijkheid voor mensen van 2 jaar en ouder. Het bedrijf heeft het voor gebruik geplaatst wanneer aanvallen niet goed genoeg worden gecontroleerd door 2 of meer anti-seizure geneesmiddelen of wanneer deze niet worden verdragen. Uit klinische onderzoeken blijkt dat cannabidiol plus de gebruikelijke verzorgingsfrequentie vermindert en het aantal aanvalsvrije dagen in vergelijking met placebo plus de gebruikelijke zorg toeneemt. De kosten-batenanalyses van cannabidiol zijn onzeker omdat sommige van de veronderstellingen in het economische model van het bedrijf onzeker zijn. Cannabidiol heeft echter voordelen die niet in de modellen zijn opgenomen, zoals het verminderen van de ernst van aanvallen en het verlagen van het risico op een plotselinge onverwachte dood bij epilepsie. Bij het nemen van onzekerheden, onoverbrugbare voordelen en ernst van de ziekte wordt cannabidiol beschouwd als een geschikt gebruik van NHS-middelen. Tuberous sclerose complex is een zeldzame genetische aandoening die wordt gekenmerkt door de groei van niet-kanker-tumoren (die bekend staat als knollen). Tuberous sclerose complex kan zich in veel delen van het lichaam vormen, maar komt meestal voor in de hersenen, ogen, nieren, hart, longen en huid. Stuivers die ontstaan uit knollen die zich in de hersenen hebben gevormd, komen voor bij 85% van de mensen met de aandoening. Stuipen beginnen meestal bij de leeftijd van 2 jaar als focale aanvallen (die beginnen in één kant van de hersenen) maar kunnen leiden tot algemene aanvallen waarbij beide kanten van de hersenen betrokken zijn. Klinische experts verklaarden dat er sprake is van een hoge variabiliteit in het type, de ernst en de frequentie van de aanvallen, afhankelijk van waar de knollen zich bevinden. Elke aanval is mogelijk (met of zonder het bewustzijn van de persoon). De experts van de patiënt verklaarden dat aanvallen traumatisch kunnen zijn voor mensen met het tubereuze sclerosecomplex en hun families. Bij ongeveer de helft van de mensen met stuipen veroorzaakt door tubereuze sclerose complex, benadrukten patiëntenexperts de significante invloed van TAND op de kwaliteit van het leven voor patiënten en gezinnen. Ernstige leerproblemen doen zich voor bij ongeveer 30% van de mensen met tubereuze sclerose complexen en kunnen het spreken belemmeren. Gehandicapten kunnen ook alle aspecten van het dagelijks leven beperken. Slecht gedrag, waaronder woede, stemmingswisselingen, agressie en een gebrek aan perceptie van risico's, maakt vaak dagelijkse activiteiten onmogelijk en mensen kunnen 24 uur per dag zorg nodig hebben. Mensen met de aandoening hebben ook de slaap verstoord, wat gevolgen kan hebben voor de geestelijke gezondheid van het hele gezin. De commissie kwam tot de conclusie dat aanvallen veroorzaakt door kneuze sclerose complex ernstige gevolgen hebben voor de kwaliteit van het leven van patiënten, gezinnen en verzorgers. De klinische experts verklaarden dat het moeilijk is aanvallen in verband met tubereuze sclerose complex te bestrijden. Zij wezen erop dat de behandeling gericht is op de vrijheid van aanvallen, maar dat dit zelden wordt bereikt in deze populatie. Dit is te wijten aan de complexiteit en de heterogeniteit van de onderliggende ziekte en de variabiliteit van tuberculoselocaties in de hersenen. Ook is het moeilijker toevallen te bestrijden bij mensen met matige tot ernstige leerproblemen. Tijdens de tweede vergadering van het comité hebben de patiënten- en klinische experts uitgelegd dat het verminderen van de frequentie van aanvallen belangrijk is voor het verbeteren van de kwaliteit van het leven van mensen met tubereuze sclerose complex, hun families en verzorgers. Minder ernstige en voorspelbare aanvallen kunnen mensen met ernstige vormen van de ziekte het huis verlaten, dagelijkse activiteiten uitvoeren en naar de reguliere school gaan. Indirect kunnen minder aanvallen ook het gedrag verbeteren, de angst verminderen en het risico op een onverwachte dood bij epilepsie verminderen. Een klinische expert heeft verklaard dat de aandoening van een persoon als ongevoelig zou worden beschouwd voor behandeling als de aanvallen onvoldoende worden gereguleerd met 2 of meer anti-seizoermiddelen in een therapeutische dosis. Voor deze personen is een aanvullend anti-seizoermedicijn en non-pharmacologische behandelingen (ketogene dieet- en vaguszenuwstimulatie) ook in gebruik genomen. Everolimus is ook in gebruik genomen in het kader van een NHS-klinisch ingebruiknamebeleid voor de behandeling van refractaire focale aanvallen in combinatie met tuberculosecomplexen bij mensen van 2 jaar en ouder, wanneer operatieve en vagus-zenuwstimulatie mislukt of niet aangewezen is. Een klinische expert benadrukt dat er sprake is van een niet-compatibele noodzaak voor de controle van aanvallen en gedragsproblemen. Het tuberale sclerosecomplex en hun verzorgers zouden een nieuwe behandelingsmogelijkheid waarderen. Het bedrijf heeft de populatie zodanig aangepast dat de gebruikelijke behandeling van cannabidiol niet werd getolereerd. Dit was gebaseerd op de definitie van de International League Against Against Againstary's determination of reparate dispiltion as. Failure of adequate trials of 2 tolered and appropriately choosed' antiseizure medicaments to obtain adjustment free. De commissie stelde vast dat de populatie van het bedrijf kleiner was dan de vergunning voor het in de handel brengen, die alleen vermeldde dat cannabidiol aanvullend gebruikt moest worden. De ERG was bezorgd over het feit dat de gebruikelijke zorg voor mensen kan verschillen wanneer antiseizure medica niet eerder wordt verdragen dan wanneer ze niet effectief zijn. Everolimus behandelt de onderliggende oorzaak van het tuberale sclerosecomplex, maar het is ook aangetoond dat het de omvang van de bestaande tumoren vermindert en de vorming van nieuwe tubereuze sclerosecomplexen, waaronder astrocytomen (tumoren die voortkomen uit de gliacellen in de hersenen), nier- en longwonden en huidaandoeningen vertraagt. De commissie heeft vastgesteld dat everolimus nauwlettend moet worden gevolgd en alleen kan worden gebruikt bij mensen met focale aanvallen na overweging van operatieve en vagus-zenuwstimulatie. De populatie die everolimus op hetzelfde punt in de route als cannabidiol zou hebben gebruikt, was waarschijnlijk zeer klein. De commissie was het ermee eens dat de gebruikelijke zorg, inclusief anti-seizure geneesmiddelen met of zonder operatieve of vagus-zens-stimulatie, de juiste comparator was. Cannabidiol (plus de gebruikelijke zorg) is vergeleken met placebo (plus de gebruikelijke zorg) in het gecontroleerde gecontroleerde onderzoek, GWPCARE6. In dit onderzoek werden echter 2 onderhoudsdoses van cannabidiol (25 mg/kg/dag) vergeleken met placebo (n=76). Omdat de vergunning voor het in de handel brengen van cannabidiol voor een maximum dosis van 25 mg/dag werd verleend, heeft de firma geen resultaten gepresenteerd van de dosis 50 mg/kg/dag in haar aanvraag. GWPCARE6 had een dosistitratieperiode van 4 weken, gevolgd door 12 weken in de onderhoudsdosis, waaronder personen van 1 jaar tot 65 jaar, waarvan er 7 uit het Verenigd Koninkrijk afkomstig waren. Een klinische expert stelde vast dat de uitgangswaarde en de gebruikelijke zorgbehandelingen in GWPCARE6 vergelijkbaar waren met die verwachtten in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk. Zowel de patiënt als de klinische experts hebben gemeld dat clobazam de effectiviteit van cannabidiol verhoogt wanneer ze aanvullend worden gebruikt. Zo kunnen de resultaten van de GWPCARE6 niet algemeen toepasbaar zijn voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk als het gebruik van clobazam verschilt tussen het onderzoek en het NHS. De commissie merkte op dat de vergunningen voor het in de handel brengen van cannabidiol voor gebruik met clobazam voor Lennox-Gastaut- en Dravet-syndroom, maar niet voor tubereuze sclerosecomplex, een klinische expert heeft verklaard dat clobazam momenteel wordt gebruikt in NHS-praktijken op een vergelijkbare manier als GWPCARE6. Ook zou het gebruik ervan niet worden verwacht als cannabidiol wordt aanbevolen, omdat clobazam wordt geassocieerd met bijwerkingen, zodat de risico's en voordelen ervan op individuele basis worden geëvalueerd en de dosisaanpassingen van beide geneesmiddelen noodzakelijk zijn. De prijs van de lijst is £ 850,29 per 100 ml (10 mg/ml) fles. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt cannabidiol beschikbaar voor de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# discussie in de commissie De beoordelingscommissie beschouwde bewijsmateriaal ingediend door GW Pharma, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep van bewijsmateriaal (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal................................................................................................................................................................................................ Voor mensen die 25 mg/kg/dag cannabidiol met de gebruikelijke zorg gebruikten, was er een statistisch significante vermindering van het aantal tuberculose-complexen in vergelijking met placebo in vergelijking met de gebruikelijke zorg (30% reductie, 95% betrouwbaarheidsinterval 14% tot 43%, p<0.0001). Er was 5% van de mensen die tijdens de gehele onderhoudsperiode cannabidiol 25 mg/kg/dag hadden gekregen en gedurende de gehele duur van de verlengingsperiode geen aanvallen hadden, vergeleken met 0% placebo. Bij mensen in de cannabidiol-arm werd ook een extra 2,8 aanvalsvrije dagen waargenomen vergeleken met placebo. Bij overleg verstrekte het bedrijf 3 à 3 jaar follow-upgegevens uit de open-label extension-studie. Ook de primaire resultaten van het open-label-onderzoek waren een veiligheidseindpunt en de gegevens over aanvallenvrije dagen werden niet verzameld, maar erkenden dat de gegevens van de periode van 3 jaar uit de verlengingsstudie een permanente controle op aanvallen voorstelden bij mensen die doorgingen met de behandeling. De klinische experts bevestigden dat, op grond van hun ervaring met mensen met onreine epilepsie die cannabidiol gebruikten, het behandelingseffect niet in de loop van de tijd is afgenomen. De commissie herinnerde eraan dat zowel de vrijheid van aanvallen als de vermindering van het aantal aanvallen belangrijke resultaten zijn voor patiënten en hun gezinnen (zie rubriek 3.2). De klinische experts stelden echter vast dat er geen verband was tussen het verminderen van de frequentie van aanvallen en het verbeteren van de kwaliteit van het leven (zoals beoordeeld door de kwaliteit van het leven in het kind en de kwaliteit van het leven in het epilpsy -31-P vragenlijsten). De commissie bleef bezorgd over het feit dat cannabidiol door het gebruik van gebruikelijke behandelingen niet vergeleken werd met individuele anti-seizoermiddelen, maar kwam tot de conclusie dat cannabidiol plus de gebruikelijke zorg waarschijnlijk de frequentie van aanvallen vermindert en, althans op korte termijn, het aantal dagen zonder aanvallen verhoogt in vergelijking met de gebruikelijke zorg. Een open-label extension-studie naar GWPCARE6 waarbij alle patiënten cannabidiol in een startdosis van 25 mg/kg/dag hebben, met een verwachte follow-up van 4 jaar; 3 tot 3 jaar (156 tot 50 mg/kg/dag) gegevens uit een tussentijdse analyse werden verstrekt. Er is een uitgebreid toegangsprogramma in de VS, waarin 34 mensen cannabidiol tot een maximum van 25 mg/kg/dag tot 50 mg/kg/dag hebben (afhankelijk van de plaats van onderzoek); gegevens zijn beschikbaar voor maximaal 4,4 jaar follow-up. De commissie heeft geconcludeerd dat de belangrijkste proefgegevens ter ondersteuning van het behandelingseffect van cannabidiol afkomstig zijn van GWPCARE6, de patiëntenpopulatie waarvoor algemeen toepasbaar is op de klinische praktijk van NHS. GWPCARE6 toonde aan dat een groot deel van de patiënten met cannabidiol bijwerkingen had. De meest voorkomende bijwerkingen in deze groep waren: diarree, verminderde eetlust en somnolentie (slaperigheid). Een klinische expert merkte op dat mensen met een tubereus sclerose complex vaak negatieve effecten ondervinden van hun geneesmiddelen. Zij merkten ook op dat de negatieve effecten van cannabidiol meestal, maar niet altijd, mild en verdragen zijn. Zij verklaarden dat de keuze van de behandeling afhankelijk is van het evenwicht tussen veiligheid en verdraagbaarheid, met ongewenste voorvallen die een belangrijke overweging vertegenwoordigen. De commissie herinnerde er ook aan dat op cannabis gebaseerde geneesmiddelen de blootstelling van andere anti-seizure geneesmiddelen kunnen verhogen, zodat dosisaanpassingen voor gelijktijdige geneesmiddelen noodzakelijk kunnen zijn in de klinische praktijk. Het bedrijf stelde echter voor dat cannabidiol te stoppen indien de frequentie van de aanvallen veroorzaakt door tuberale sclerose complex niet met 30% vermindert ten opzichte van de basislijn. De frequentie van het begin van het begin van het model werd genomen vanaf de referentieperiode van 28 dagen in GWPCARE6 en werd verondersteld de 6 maanden voor de start van de behandeling te vertegenwoordigen die in de klinische praktijk gebruikt zou worden. Het bedrijf heeft deze stopregel om de 6 maanden in zijn model toegepast. De commissie stelde vast dat dit in overeenstemming was met de stopregel in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor cannabidiol met clobazam voor de behandeling van aanvallen geassocieerd met het syndroom van Dravet en cannabidiol met clobazam voor de behandeling van aanvallen die geassocieerd zijn met het syndroom van Lennox-Gastaut. Het bedrijf had echter een aanvullend stoppercentage voor cannabidiol in tubereuze sclerose complex ingevoerd. De commissie is tot de conclusie gekomen dat dit aanvaardbaar is en dat de reactie op de behandeling om de zes maanden moet worden geëvalueerd en dat cannabidiol moet worden stopgezet als het niet effectief is. Het bedrijf diende elke 6 maanden een cohortmodel in om de kostenefficiëntie van cannabidiol te schatten. Het had 3 gezondheidstoestanden: levend met de gebruikelijke zorg, levend met de gebruikelijke verzorging alleen en dood. De levende gezondheidstoestanden werden verder verdeeld door het aantal aanvallen per week (seizoenvrij, 2 en onder, meer dan 2 tot 7 jaar en ouder) en het aantal aanvallen per dag (seizoenvrij, 1 en onder, meer dan 1 tot 2, meer dan 2 tot 4 jaar en ouder 4). Het model gebruikte een levenslange horizon en een cyclusduur van 1 week. Het bedrijf nam geen Vagus-zenuwstimulering, een waterdieet of operatie als comparator in zijn model op, omdat het de vergelijking tussen de wapens zou worden toegepast. Het bedrijf ontwikkelde de werkzaamheidsgegevens voor de subgezondheidstoestanden voor het aantal aanvallen per week en het aantal aanvallen per dag van GWPCARE6 in week 16. Voor het langetermijneffect op aanvallen paste het bedrijf in week 16 twee lineaire regressiemodellen achtereenvolgens toe.Het eerste voorspelde het aantal aanvalsvrije dagen per cyclus van 7 dagen in het model met behulp van een binomiale regressiemodel op basis van individuele patiëntgegevens van GWPCARE6 op week 16. Het tweede, een negatief binomiale model, voorspelde de totale aanvalsfrequentie op non-seizure-free dagen per cyclus. Het bedrijf koos voor deze methode om de correlatie tussen aanvalsfrequentie en aanvalsvrije dagen vast te leggen. Het gebruikte de regressiecoëfficiënten voor elke patiënt' s baseline aanvalsfrequentie om de resultaten voor elke modelcyclus van 7 dagen te voorspellen. De commissie heeft vastgesteld dat de frequentie van aanvallen per dag, zoals voorspeld door het regressiemodel van het bedrijf, grotendeels is afgestemd op de gegevens van de open-label extensionstudie, maar dat de studie geen gegevens heeft verzameld over inbeslagnamevrije dagen, dat de onzekerheid in de werkwijze van het bedrijf erkend is, maar dat de ERG geen alternatieve methode had voorgesteld voor het modelleren van aanvallen, en dat analyses volgens de lineaire regressiemodellen van het bedrijf voor inbeslagnamevrije dagen en inbeslagnamefrequentie voor de besluitvorming aanvaardbaar waren. Bij de eerste vergadering van de commissie was de ERG bezorgd over het feit dat het bedrijf de vrijheid van beslagen over een cyclus van 7 dagen had gemodelleerd door gebruik te maken van het percentage mensen dat meer dan 6,5 dagen vrij was van aanvallen, omdat een negatief binomiale regressiemodel geen aparte resultaten kan voorspellen (dat wil zeggen, inbeslagnamevrij gedurende 0 dagen of 7 dagen). Op basis van deze benadering zou 0% van de placebo- en 11% van de cannabidiol-arm per 10 weken vrij van aanvallen zijn (de laatste werd verminderd naarmate de behandeling mettertijd werd stopgezet). De commissie herinnerde eraan dat het aantal mensen dat gedurende 7 dagen vrij was van aanvallen per week niet als resultaat in GWPCARE6 was verzameld, zodat het model niet direct kon worden meegedeeld, maar dat het aantal mensen dat gedurende 7 dagen vrij van aanvallen was, werd vergeleken met het aantal mensen dat in de klinische praktijk de meest klinische plausibele methode had gevolgd, en dat het onmogelijk was om in deze populatie de vrijheid van beslaglegging te verkrijgen (zie punt 3.2). Een klinische expert was het ermee eens dat een klein aantal mensen die cannabidiol gebruikten, de vrijheid van beslag zou kunnen krijgen, maar dat dit onwaarschijnlijk zou zijn bij mensen die uitsluitend gebruikelijke zorg hadden gekregen. De commissie was echter bezorgd dat het meten van dit resultaat in de loop van een week kunstmatige effecten heeft geïntroduceerd in het model voor de behandeling van cannabidiol of de gebruikelijke zorg, afhankelijk van de keuze van de cut-off, en dat het bedrijf de voorkeur had gegeven aan een langere periode, zoals in de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE voor fenfluramine voor de behandeling van aanvallen in combinatie met het syndroom van Dravet, waarbij het aantal dagen zonder aanvallen in een maand model was gebaseerd op het feit dat het percentage mensen dat meer dan 7 dagen vrij was van aanvallen in het model onzeker was, omdat de methodologie van het bedrijf problematisch was. In de samenvatting van de productkenmerken van cannabidiol staat dat de dosis verhoogd kan worden van een onderhoudsdosis van 10 mg/kg/dag tot een maximum van 25 mg/kg/dag op basis van de respons, maar het bedrijf nam in zijn basisgeval een gemiddelde dosis van 12 mg/kg/dag aan, gebaseerd op klinische adviezen van deskundigen aan het bedrijf en Duitsland, waarbij gegevens werden verstrekt van 118 personen met een curburus sclerosecomplex, waarbij de gemiddelde dosis cannabidiol 12,2 mg/kg/dag bedroeg bij kinderen en 7,8 mg/kg/dag bij volwassenen. Het percentage mensen dat een hogere dosis nodig had in het open-label extension-onderzoek was onbekend. Het presenteerde scenario's die de gemiddelde dosis cannabidiol varieerden. Tijdens de tweede vergadering verstrekten klinische experts doseringsinformatie op basis van klinische ervaring met de behandeling van mensen met tuberculose complex in de klinische praktijk (met inbegrip van mensen die gelijktijdig het Lennox-Gastautsyndroom hadden) in Schotland en Wales. Zij verklaarden dat de meeste mensen een dosis zouden hebben van ongeveer 12 mg/kg/dag in de klinische praktijk. Dit was omdat mensen met refractaire epilepsie andere anti-seizure-medicijnen gebruikten die de werkzaamheid van cannabidiol kunnen verhogen bij gebruik in combinatie (zie rubriek 3.6). De dosistitratie zou ook veel langzamer zijn in de klinische praktijk, waardoor artsen een lagere dosis zouden kunnen nemen dan in het onderzoek werd gebruikt. De commissie bleef echter bezorgd dat de werkzaamheidsgegevens in het model afkomstig waren van mensen met 25 mg/kg/dag in GWPCARE6 en dat er geen geloofwaardig bewijs was dat de werkzaamheid bij de helft van die dosis identiek zou zijn. mg/kg/dag voor de besluitvorming. Het bedrijf heeft deze schattingen bevestigd aan de hand van een studie van Shepherd et al. (2017). Dit rapporteerde een kostprijs van £44.259 over een periode van 3 jaar voor het gebruik van natuurlijke hulpbronnen (OP-bezoeken, ziekenhuisopname, andere geneesmiddelen en poliklinische bezoeken) in het VK patiënten met tuberculose complex. De commissie stelde vast dat de kosten in het model van het bedrijf voor dezelfde periode van 3 jaar voor de gebruikelijke zorg (£55.578) aanzienlijk hoger waren dan die in Shepherd et al. en Nice's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor cannabidiol met clobazam voor het syndroom van Dravet en cannabidiol met clobazam voor het syndroom van Lennox-Gastaut. De ERG benadrukte ook dat de kosten voor ziekenhuisopname en het aantal ziekenhuisopnames (beide in een algemene afdeling en intensieve zorg) hoger waren in het model van het bedrijf voor tuberale sclerose complex dan in de evaluaties voor andere cannabidiol indicaties en kosten gemeld in Shepherd et al. In de tweede vergadering van het comité verklaarde het bedrijf dat er een spectrum van ernst is in het tubereuze sclerose complex. Hoewel veel mensen niet frequente ziekenhuisopname nodig hebben, is een klein percentage geassocieerd met het gebruik van hoge middelen voor het gebruik van maximaal 40 ziekenhuisopnames per jaar. Het verdedigde het gebruik van het Delphi-panel voor de beoordeling door deskundigen, waarbij werd opgemerkt dat de methodologie robuuster was dan de interviews met clinars bij de evaluaties voor Drvet en LennoxGastaut. In vergelijking met de andere evaluaties van cannabidiol, heeft de ERG na overleg het aantal ziekenhuisopnames met 50% verminderd om beter in overeenstemming te zijn met de andere evaluaties van cannabidiol (de waarden van de evaluaties van het syndroom van Dravet en Lennox konden niet worden gebruikt omdat de frequentie van aanvallen over de indicaties verschilde). Tijdens de tweede vergadering van de commissie heeft de commissie ook aanvullende scenario's overwogen ter vermindering van het percentage ziekenhuisopnames ten opzichte van die van het panel van Delphi met 10%, 20%, 30% en 40%, die door het bedrijf worden verstrekt, en met 25% van de ERG. Zij heeft vastgesteld dat het percentage ziekenhuisopnames in scenario's niet werd onderbouwd met bewijsmateriaal, zodat het werkelijke gebruik van middelen voor mensen met nebuleuze sclerose complex onbekend was. Delphi-panels moeten worden gebruikt voor de besluitvorming. De commissie herinnerde eraan dat het bedrijf gegevens had verzameld uit de antwoorden op de QOLCE- en QOLALE-31-P-vragenlijsten in GWPCARE6, maar dat het de gegevens in zijn model niet heeft gebruikt, omdat het bedrijf tijdens het onderzoek van mening was dat de vragen niet geschikt waren voor de beoordeling van mensen met ernstige leerproblemen.Het bedrijf merkte ook op dat de gegevens over de kwaliteit van het leven in de literatuur geen rekening houden met gezondheidstoestanden en substaten die in het model van het bedrijf worden gebruikt (dat wil zeggen, het aantal aanvallen en inbeslagnamevrije dagen). Daarom vroeg het bedrijf in plaats daarvan de burgers de kwaliteit van het leven in te schatten van elke gezondheidstoestand en substaat in het model. Vignette-onderzoek vanwege het gebrek aan literaire nutswaarden heeft echter aangetoond dat er een discrepantie is tussen de gezondheidsdiensten die gebruikt worden voor het tuberale sclerosecomplex in vergelijking met die van Lennox-Gastaut en het syndroom van Dravet. Dit geldt met name voor de waarden gepubliceerd in Lo et al. (2021) die vignetten van het grote publiek gebruikten (gezamenlijk verzameld na de publicatie van richtsnoeren voor cannabidiol voor het syndroom van Lennox-Gastaut en het syndroom van Dravet om zich in overeenstemming te brengen met de voorkeursveronderstellingen van de commissie bij deze evaluaties). Het bedrijf heeft verklaard dat het verschil in ernst en aard van de aanvallen in de andere onderzoeken ten dele te wijten is aan het verschil tussen de ernst van de aanvallen en de ernst van de aanvallen. De commissie stelde vast dat de gebruikswaarden van de gezondheidsstaat die werden gebruikt bij de beoordeling van de technologie van het bedrijf voor de behandeling van aanvallen in combinatie met het syndroom van Dravet, veel smaller waren dan die welke werden gebruikt in de modellering van cannabidiol voor tubereuze sclerose complex. Bij de beoordeling van fenfluramine werden waarden afgeleid met behulp van empirische metingen die verzameld waren in klinische studies, die waren gekoppeld aan de EQ5D-waarden op een manier die overeenkomt met het NICE-referentiegeval. Gezien het gebrek aan nutswaarden in de literatuur, had de commissie graag gezien dat gegevens de plausibiliteit van de vignetwaarden ondersteunden, vooral voor de ziektevrije en ernstigste gezondheidstoestanden, maar dat de analyse van de nutswaarden van het bedrijf bij de besluitvorming niet duidelijk was en verschilt van de nutswaarden van andere cannabidiolen. De commissie herinnerde eraan dat de zorg voor iemand met een tuberous sclerose complex de kwaliteit van het leven van de verzorgers beïnvloedt (zie punt 3.1) en dat dit in het model is opgenomen: de zorg voor iemand met een tuberous scleroze complex is opgenomen in zijn model voor de gezondheidstoestand van de aanvalsfrequentie (aantal aanvallen per dag) op basis van de vignetstudie, omdat de kwaliteit van het leven van de verzorgers niet gemeten was op basis van een op voorkeur gebaseerde benadering in GWPCARE6, zodat de nutsproducten niet rechtstreeks uit het onderzoek konden worden afgeleid. In het basisgeval van de eerste vergadering van de commissie ging het bedrijf ervan uit dat mensen met een tuberous sclerose complex een cumulatieve 2 verzorgers hadden (1 primaire verzorger plus anderen zoals partners, vrienden en familie) die gebaseerd waren op een document van Lagae et al. (2019) dat mensen met het syndroom van Dravet hadden. De klinische experts verklaarden dat er geen significante verschillen waren in de zorg voor aanvallen tussen cannabidiol indicaties. De commissie is het ermee eens dat de aanpak van het bedrijf betekent dat de zorglast lineair toeneemt, hoe meer zorgverleners een patiënt heeft. Voor een patiënt met meerdere verzorgers verwachtte zij echter minder effect op de kwaliteit van elke zorgverlener omdat zij een deel van de lasten zou "delen". Bij overleg hebben de patiëntenorganisaties benadrukt dat zorgverlening door 2 verzorgers niet leidt tot vermindering van de zorg. Het bedrijf heeft verklaard dat elke zorgverlener zich zorgen zal maken over de zorg voor een patiënt tegen letsel en overlijden door toedoen. Gezien de multifactoriële aard van de ziekte en de aanverwante zorgbehoeften van de mensen die ermee leven, wijst de commissie er echter op dat het verminderen van de aanvalsfrequentie slechts enigszins zou leiden tot verlichting van de zorglast. De commissie herinnerde eraan dat de waarden van de verzorgingsstaat niet direct uit het klinische onderzoek konden worden afgeleid en dat de waarden van het vignet van het bedrijf onzeker waren (zie punt 3.13). Gezien deze onzekerheid is zij het ermee eens dat het model 1,8 verzorgers moet gebruiken om te voldoen aan de veronderstellingen die in eerdere evaluaties van cannabidiol zijn gebruikt. Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf zijn basiscase aangepast om een nutswaarde te gebruiken voor de verzorgingsstaat van de zorgbehoevenden, gelijk aan die van een gemiddelde 45-jarige, omdat in de vignetten de leden van het algemeen publiek werd gevraagd om het perspectief van de primaire zorgbehoevende van een kind van 13 jaar en de gemiddelde ouder van een kind van 45 jaar (Office for National Statistics data) te volgen, maar de ERG was bang dat de waarde van het bedrijf overschatte de gevolgen van de vrijheid van beslag op verzorgers, omdat het niet aangepast was voor het ouder worden van zorgbehoevenden en omdat de zorg voor niet-gevallen scleroze complexen niet in de raming van het bedrijf opgenomen kon worden. De commissie heeft deze scenario's in haar besluitvorming bestudeerd, maar heeft vastgesteld dat de absolute vermindering van de nutssfeer ongewijzigd is gebleven, ongeacht de waarde die wordt gebruikt voor de vrijheid van beslaglegging, en dat de ERG de waarde van 0,881 had gehandhaafd in haar voorkeursveronderstelling na overleg, en dat het nut van de inbeslagnamevrije gezondheidszorg voor verzorgers onzeker is, maar dat de nutswaarde in de basisgevallen van het bedrijf en de ERG geschikt is voor besluitvorming. Een gemiddelde dosis van 15 mg/kg/dag voor cannabidiol is geschikt voor besluitvorming. Het Delphi-panel van het bedrijf overschat waarschijnlijk het gebruik van middelen uit de gezondheidszorg en een vermindering van 50% van de opnamepercentages moet worden gemodelleerd. De nutsvoorzieningen van het bedrijf in het economisch model zijn onzeker en verschillen van de nutsvoorzieningen in andere cannabidiolen. Het effect op de kwaliteit van het leven van de verzorgers moet worden gemodelleerd. De ERG ging uit van een vermindering met 50% van de verzorgers in het basiscasemodel voor 31% van de volwassenen.Het bedrijf voorzag ook scenario's die het gebruik van zorgverleners met 50% verhogen voor hetzelfde percentage mensen. Een klinische expert stelde dat de institutionalisering naar verwachting gepaard zou gaan met een verhoging van de kwaliteit van het leven voor verzorgers. De patient expert was het erover eens dat hoewel verzorgers meer vrije tijd hadden als een patiënt met een tuberculosecomplex geïnstitutionaliseerd zou worden, bezorgdheid en schuld zou blijven, vooral wat betreft de blootstelling aan misbruik. De commissie herinnerde eraan dat het gebruik van tuberculose complex voor de minder ernstige gezondheidstoestanden een aanzienlijke invloed had op de slaapstand van het hele gezin, wat zou verbeteren wanneer een patiënt geïnstitutionaliseerd werd (zie punt 3.1). Na correctie van een fout in de modellen heeft de commissie besloten dat het wenselijk is een vermindering van de onzorgvuldigheid in verband met de institutionalisering op te nemen, aangezien er geen bewijzen zijn om de omvang van deze vermindering te ondersteunen, vond zij de aanpak van de ERG de voorkeur. Op basis van de consensus in het Delphi-panel ging het bedrijf ervan uit dat tijdens deze periode 31% van de mensen met tuberculose- sclerose-complex-geassocieerde epilepsie geïnstitutionaliseerd werd op een gemiddelde leeftijd van 27 jaar. In het basisgeval heeft het echter geen voorbeeld gegeven van enig effect op het verzorgend gebruik.Het bedrijf verklaarde dat verzorgers voor mensen die geïnstitutionaliseerd waren, nog steeds zorgen zouden hebben over het risico van letsel door aanvallen of het verergeren van aanvallen in een nieuwe omgeving. Het bedrijf ging ervan uit dat het voordeel voor het vertragen van TAND werd geschat door middel van wegingen voor de gebruikelijke TAND-aspecten uit verschillende literatuurbronnen, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens uit het kuleuze scleroze register om het ziektebewustzijn te verhogen (TOSCA; de Vries et al. 2015). "Reponders" voor cannabidiol werden gedefinieerd als het percentage mensen met een vermindering van de kuleuze sclerosecomplexen die geassocieerd zijn met tuberculose, van 50% of meer vanaf de basislijn gedurende 6 maanden. Op basis van de consensus van het Delphi-panel dat behandeling met cannabidiol waarschijnlijk het meest voordelig is op jonge leeftijd, alleen mensen van 2 jaar tot 6 jaar oud, en voordelen verbonden aan de TAND-aspecten. De ERG had de volgende zorg over de aanname van het bedrijf voor TAND: Prevalence-kosten, en gebruiksvoordelen waren niet gebaseerd op de klinische studies. Het panel van Delphi is het niet volledig eens geworden over de mate van reactie op cannabidiol die nodig is om de TAND-aspecten uit te stellen. Het aandeel van de responders was gebaseerd op de gehele populatie van trials, maar was slechts van toepassing op kinderen van 2 tot 6 jaar.Het comité merkte op dat de vignetten die gebruikt werden om gezondheidsdiensten op te wekken al een deel van de aspecten van TAND bevatten, dus er was een mogelijkheid tot dubbeltelling.Het bedrijf verklaarde echter dat het zijn basiscase had bijgewerkt bij technische betrokkenheid om conservatieve schattingen te gebruiken (het gebruik van het laagste nutspotentieel heeft de literatuur en de toepassing van de TAND-aspecten op alleen leeftijden van 2 jaar tot 6 jaar). Een klinische expert verklaarde dat bewijsmateriaal een verbetering ondersteunt in langetermijn TAND-aspecten met een vermindering van de aanvalsfrequentie op jonge leeftijd.Het is echter onduidelijk of dit het geval is voor volwassenen. De commissie erkende de onzekerheid rond de modellen van het bedrijf, maar herinnerde eraan dat Tand een belangrijk effect heeft op de kwaliteit van mensen met tuberculose sclerosecomplex en hun verzorgers (zie punt 3.1). De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als minder zeker over de gepresenteerde ICER's. Vanwege de vertrouwelijke commerciële regelingen voor cannabidiol en vergelijkingsmiddelen wordt hier geen enkele kosten-batenanalyse gepubliceerd. De commissie heeft de verschillen tussen de ERG's en de bedrijfsbasis vastgesteld na overleg, omdat de ERG een dosis van 15 mg/kg/dag heeft gebruikt in plaats van een dosis van 12 mg/dag en een verlaging van de opnamepercentages met 50% ten opzichte van die van het Delphi-panel. De bedrijfsbasiscase was minder dan £20.000 per QALY vergeleken met de gebruikelijke zorg. De ERG-case was echter hoger dan £30.000 per QALY vergeleken met de gebruikelijke zorg. dat zijn voorkeursveronderstellingen om cannabidiol te vergelijken met de gebruikelijke zorg afgestemd op de ERG-basiscase, dat wil zeggen, omvatten: De kosten-batenanalyses omvatten plausibele ICER's buiten het bereik die gewoonlijk worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen door middel van een cut-off van 6,61 dagen voor het percentage mensen dat gedurende 7 dagen vrij is van aanvallen (zie rubriek 3.10) waarbij een gemiddelde dosis van 15 mg/kg/dag wordt gebruikt (zie rubriek 3.11) waarbij rekening wordt gehouden met een kleiner aantal ziekenhuisopnames, dat wil zeggen met 50% (zie punt 3.12) waarbij gebruik wordt gemaakt van de gezondheidsvoorzieningen van het vignet van het bedrijf, terwijl de hoge onzekerheid rond de schattingen wordt erkend (zie punt 3.13) waarbij ervan uitgegaan wordt dat een cumulatieve concentratie van 1,8 verzorgers (zie punt 3.14) wordt toegepast op basis van een nutswaarde van 0,881 voor de vrij inbeslag voor zorgverleners (zie punt 3.15), waarbij de methode van de ERG wordt aangepast op basis van fouten (zie punt 3.16). De commissie stelde vast dat de gemiddelde dosis cannabidiol de kosten-batenanalyse aanzienlijk heeft verhoogd, en herinnerde eraan dat het gebruik van middelen uit de gezondheidszorg waarschijnlijk is overschat in het model van het bedrijf, en stelde vast dat de kosten-batenanalyses, met inbegrip van een vermindering van 50% van de ziekenhuisopnamecijfers, ook door de kosten-batenanalyses zijn verbeterd. De commissie was van mening dat een reeks kosten-batenanalyses, waaronder plausibele ICER's die gewoonlijk als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen worden beschouwd, ook in overweging moest worden genomen bij de besluitvorming. De commissie heeft nota genomen van de principes van de NICE voor de ontwikkeling van de NICE-richtsnoeren en benadrukt hoe belangrijk het is dat de verdeling van de gezondheidsmiddelen binnen de samenleving als geheel eerlijk wordt beoordeeld, naast de relatieve kosten en baten; zij heeft eraan herinnerd dat het tuberale sclerosecomplex een ernstige en multisystemische ziekte is die de levenskwaliteit van patiënten, verzorgers en gezinnen aanzienlijk aantast (zie punt 3.1). De commissie is het ermee eens dat de ernst van de ziekte in de besluitvorming moet worden overwogen. Het comité was van mening dat deze factoren van belang zijn voor de verbetering van de kwaliteit van leven. Het kwam tot de conclusie dat deze voordelen bij de besluitvorming in aanmerking zouden worden genomen. Canabidiol voldoet niet aan de criteria voor een innovatieve behandeling De klinische experts verklaarden dat zij een aanvullende behandelingsmogelijkheid voor het tubereuze sclerosecomplex zouden verwelkomen. Zij waren echter van mening dat cannabidiol slechts een bescheiden verandering betekent bij het beheer van het tubereuze sclerosecomplex, omdat weinig mensen vrij van aanvallen werden (zie paragraaf 3.10). Het comité kwam tot de conclusie dat cannabidiol niet voldeed aan de criteria voor een innovatieve behandeling. De commissie heeft vastgesteld dat de bevolking van cannabidiol ook kinderen en jongeren omvat. De commissie heeft de noodzaak besproken om het belang van het verbeteren van het leven van kinderen en hun gezinnen in evenwicht te brengen met de eerlijkheid van mensen van alle leeftijden. De commissie heeft ook vastgesteld dat de helft van de mensen met tuberculose complexen hebben geassocieerde leerproblemen, wat een beschermd kenmerk is onder de Equality Act 2010. Tijdens de tweede vergadering van het comité hebben de klinische experts benadrukt dat de toegang tot zorg voor mensen met leerproblemen moeilijker kan zijn. Ook is het tuberculosecomplex een erfelijke ziekte, zodat een of meerdere ouders ook de voorwaarde kunnen hebben, waardoor de uitdaging bij de toegang tot de juiste gezondheidszorg toeneemt. De commissie erkende en beschouwde de aard van de bevolking als onderdeel van haar besluitvorming. De commissie herinnerde eraan dat zij tot de conclusie is gekomen dat de kosten-batenanalyse voor cannabidiol vanwege een aantal van de veronderstellingen in het bedrijfsmodel onzeker was (zie paragraaf 318). De commissie kwam echter tot de conclusie dat, ondanks deze onzekerheden en gezien de niet-opgepikte voordelen en ernst van de ziekte, cannabidiol een effectieve behandeling en een goed gebruik van NHS-middelen is.
| 7,630 | 5,801 |
6ff25c79583e6dffd81a0c99a7764d3ee8e60d70
|
nice
|
Polattuzumab vedotine in combinatie voor onbehandeld diffuus groot B-cellymfoom Polattuzumab vedotine in combinatie met rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine en prednisolon voor onbehandeld diffuus groot B-cellymfoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Polattuzumab vedotine met rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine en prednisolon (R-CHP) worden aanbevolen voor onbehandeld diffuus groot B-cellymfoom (DLBCL) bij volwassenen, alleen indien zij een internationale Prognostische Index (IPI) score van 2 tot 5 hebben. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met palattuzumab vedotin met R-CHP, die in de NHP werd gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen de bestaande financieringsregelingen voor hen voortzetten totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan De standaardbehandeling voor onbehandelde DLBCL is rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisolon (R-CHOP). De firma heeft alleen aanwijzingen gegeven voor polytuzumab vedotine met R-CHP voor mensen met een IPI- score van 2 tot 5. Het klinische bewijs wijst erop dat mensen met een IPI- score van 2 tot 5 die palattuzumabvedotine met R-CHP hebben, meer tijd hebben voordat hun kanker erger wordt dan mensen die alleen R-CHOP hebben. Het is niet duidelijk of polatuzumabvedotine met R-CHOP leidt tot een toename van de duur van de levensomstandigheden van mensen in vergelijking met R-CHOP. De kosten-efficiëntieschattingen voor palatuzumabvedotine met R-CHOP zijn waarschijnlijk binnen wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt aanbevolen voor mensen met een IPI- score van 2 tot 5.# Informatie over polatuzumabvedotine met een vergunning voor het in de handel brengen: Polatuzumabvedotine (Polivy, Roche) in combinatie met rituximab, cyclofosfamide, doxombin en prednisolon is bestemd voor "de behandeling van volwassen patiënten met eerder onbehandelde diffuse grote B-celllymfoma (DLBCL)." Diffuse grote B-cellymfoom (DLBCL) is een agressieve ziekte. De symptomen ontwikkelen zich meestal snel en ontwikkelen zich snel. De ziekte wordt behandeld met het doel te genezen, maar het is refractair voor behandeling of terugval na eerste behandeling bij maximaal 50% van de mensen. De klinische experts verklaarden dat de huidige behandeling voor onbehandelde DLBCL rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisolone (R-CHOP) is. Zij stelden vast dat de eerstelijnsbehandeling de beste kans op genezing biedt. Zij verklaarden dat er sprake is van een onmetelijke noodzaak om de ziekte niet te laten prevaleren. Dit komt doordat de behandelingsmogelijkheden voor hervallende of refractaire ziekten gepaard gaan met significante belasting en toxiciteit. De klinische experts verklaarden dat recidiente of refractaire ziekten een slechte overlevingsgraad hebben. De commissie was het erover eens dat DLBCL een agressieve vorm van lymfoom is die intensieve behandeling nodig heeft. IPI-risicogroep is ingedeeld op basis van onafhankelijke voorspellers voor resultaten zoals totale overleving en progressievrije overleving. De risicogroep van IPI wordt bepaald door het aantal voorspellers waaraan voldaan is: 0 of 1 is laag risico, 2 is laag-intermediaal risico, 3 is hoog-intermediaal risico en 4 of 5 is hoog risico. De firma gepositioneerd poletamine vedotine met rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine en prednisolone (R-CHP) voor DLBCL met een IPI score van 2 tot 5. Dit komt omdat de klinische studie de resultaten met een IPI score van 0 tot 1 uitgesloten heeft. De commissie herinnerde er echter aan dat de vergunning voor het in de handel brengen "volwassen patiënten met eerder behandelde DLBCL" is en niet beperkt tot de IPI-risicogroep. De klinische experts verklaarden dat de resultaten voor IPI 0 tot 1 doorgaans zeer goed waren en dat slechts een klein percentage van mensen met DLBCL een IPI score van 0 tot 1 had. Zij merkten op dat het wenselijk was om DLBCL met een IPI score van 0 tot 1 uit te sluiten. De commissie kwam tot de conclusie dat het wenselijk was om DLBCL met een IPI score van 0 tot 1 voor deze beoordeling uit te sluiten, overeenkomstig het beschikbare bewijsmateriaal. Dit was een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie bij volwassenen met niet eerder behandelde DLBCL met een IPI- score van 2 tot 5. POLARIX vergeleek polatuzumab vedotine plus R-CHP met R-CHOP. Het primaire eindpunt was progressievrije overleving. Mensen die poletuzumab vedotine met R-CHOP kregen, hadden een progressievrije overleving van 24 maanden van 76,7 (95% betrouwbaarheidsinterval 72,7 tot 80,8) vergeleken met 70,2 (95% CI 65,8 tot 74,6) voor mensen met R-CHOP. De hazard ratio voor ziekteprogressie of overlijden was 0,73 (95% CI 0,57 tot 0,95). Het bedrijf deed pre-determinated exploratory subgroup analyses, deling by IPI risk group, onder andere. In de IPI 2-subgroep, die 38% van de trialpopulatie bedroeg, was de gevarenratio voor ziektevoortgang of overlijden 1,0 en 95% van de CI's varieerde van 0,6% tot 1,6, wat een gebrek aan progressievrije overlevingsvoordelen in deze groep suggereert. De firma merkte in haar verklaring op dat de subgroepanalyses in het onderzoek verkennend waren en niet bevestigend waren, en dat POLARIX niet was ontworpen of uitgerust om subgroepen te vergelijken. De commissie stelde echter vast dat het onderzoek bedoeld was om de IPI 2 tot 5 populatie te onderzoeken en dat het bedrijf eerder had verklaard dat de IPI 3 tot 5 subgroep slechts een verkennende studie was. De commissie stelde echter vast dat het bedrijf geen schattingen had ingediend van de overleving op lange termijn voor de IPI 3 tot 5 populatie, en dat het ook niet over voldoende informatie beschikte over de wijze waarop de subgroepgegevens door het bedrijf waren gebruikt om het in zijn besluitvorming op te nemen. Het bedrijf heeft de verantwoordelijkheid om de relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Roche, een herziening van dit rapport door de bewijsbeoordelingsgroep (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het bedrijf verklaarde dat de totale overlevingsresultaten niet onvolwassen waren en dat de follow-up niet lang genoeg was om het effect van palattuzumab vedotine met R-CHP op de overleving vast te leggen. De ERG verklaarde dat de totale overlevingsanalyse van POLARIX geen statistisch significant verschil vertoonde tussen palattuzumab vedotine met R-CHP en R-CHOP omdat het betrouwbaarheidsinterval tussen R-CHOP en R-CHOP werd overschreden. De commissie kwam tot de conclusie dat het niet zeker was of er een algemeen overlevingsvoordeel was van polatonia vedotin met R-CHOP vergeleken met R-CHOP. De firma verklaarde dat het niet mogelijk was de overleving op lange termijn te schatten van de totale overlevingsgegevens in POLARIX, omdat de totale overlevingsgegevens onvolwassen waren (zie rubriek 3.4).Daarom werd het algemene overlevingsmix-curemodel op de hoogte gebracht van de progressievrije overlevings-behandelingsfractie.De ERG verklaarde dat de benadering logisch leek gezien de onnauwkeurigheid van de totale overlevingsgegevens in POLARIX.Daarna gaf zij echter aan dat de totale overlevingsstabilisaties van het bedrijf zeer onzeker waren: na overleg presenteerde de ERG een scenario waarin werd aangetoond dat er geen algemeen overlevingsvoordeel met POLARIX met POLARIX werd verwacht, dat er geen verschil was in de totale overlevings- en overlevingsresultaten met R-CHP in vergelijking met R-CHOP. De commissie heeft vastgesteld dat gezien het totale overlevingspercentage dat in het POLARIX-onderzoek werd vastgesteld, het onwaarschijnlijk is dat een zinvol aantal algemene overlevingsincidenten zal hebben plaatsgevonden bij deze gegevensverlagingen om de algemene overlevingsonzekerheid duidelijk aan te pakken. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het scenario van de ERG, waarin wordt aangenomen dat er geen algemeen voordeel is voor de overleving van polatuzumabvedotine met R-CHP, waarschijnlijk een onderschattend effect zal hebben op de algehele overleving. POLARIX vertoonde geen statistisch significante overlevingsvoordeel voor palattuzumab vedotine met R-CHP vergeleken met R-CHOP (risicoratio 0,94; 95% CI 0,65 tot 1,37). De extrapolatie van het bedrijf (op basis van het mengsel-cure-model, zie rubriek 3.5) ging echter uit van een blijvend overlevingsvoordeel voor palatuzumab vedotine met R-CHP boven R-CHOP. De firma verklaarde dat omdat DLBCL in de eerste regel geneesbaar is, een afnemend effect niet mag worden toegepast. De firma was van mening dat de totale overleving, geschat in het model, wordt beïnvloed door progressievrije overleving van POLARIX, de werkzaamheid op lange termijn van polatuzumab vedotine met R-CHP waarschijnlijk onderschat zal worden. De ERG verklaarde dat er onzekerheid is in het totale overlevingsvoordeel van POLARIX (zie rubriek 3.4 en punt 3.6) en andere daaropvolgende behandelingen zouden van invloed zijn op de overleving op lange termijn. De ERG stelde vast dat het aanvullende bewijs van het onderzoek dat het bedrijf heeft geleverd, een blijvend algemeen voordeel voor de overleving in DLBCL heeft opgeleverd, maar dat deze studies verschillende behandelingsschema's, patiënteigenschappen en duur van de studie hebben opgeleverd, die beperkt waren tot de mate waarin dit bewijs van toepassing was op de behandeling met R-CHP. De ERG wees er echter op dat het afnemend effect zich in het kader van een model van mixing-cure bevindt. Dit betekent dat de behandeling wordt toegepast op de gehele populatie, zelfs op de patiënten waarvan de ziekte is genezen, wat een meer conservatieve benadering is dan die van het bedrijf. De klinische deskundigen verklaarden dat de meeste sterfgevallen en recidief zich binnen twee jaar voordoen en dat de daaropvolgende behandelingen gepaard gaan met significante toxiciteit. De aanpak van het bedrijf was gunstig voor polattuba vedotin met R-CHP en werd geassocieerd met onzekerheid, maar vond de benadering van het bedrijf meer plausibel dan die van de ERG, waardoor de commissie tot de conclusie is gekomen dat het effect van de behandeling niet mag worden meegewogen, maar rekening moet worden gehouden met de onzekerheid over de modelmatige algehele overlevingsschattingen in de besluitvorming. Voortgangsvrije en algehele overleving wordt met behulp van een mix-cure-model geëxtrapoleerd Het bedrijf en de ERG gebruikten beide een mix-cure-model voor het extrapoleren van progressievrije overleving en algehele overleving.Het mix-cure-model ging ervan uit dat de populatie bestond uit 2 groepen: een "gezonde" populatie en een populatie waarvan de ziekte zich zou ontwikkelen.De "gereduceerde" populatie wordt geacht hetzelfde risico op overlijden te hebben als de leeftijd- en seksegelijke algemene populatie na 2 jaar. De commissie kwam tot de conclusie dat een mix-cure-model een redelijke benadering was. In antwoord op het evaluatiedocument heeft het bedrijf een technische fout in het model belicht, waarbij het model bij de raadpleging werd gecorrigeerd, zodat op het moment dat de ramingen voor progressie-vrije overlevings-overlevings-overlevings-overlevings-overlevings-schattingen worden gehaald en de ramingen voor de totale overlevings-overlevings-overlevings-schattingen worden overtroffen, een plafond dat overeenkomt met de totale overlevings-overlevingsschatting.De ERG suggereerde dat de correctie van het bedrijf contra-intuïtieve resultaten oplevert wanneer veranderingen worden aangebracht in de algemene overlevings-overlevings-overlevings-schattingen. De commissie stelde vast dat het gemiddelde gewicht van de patiënten van POLARIX 75,92 kg bedroeg, wat lager is dan berekend in de NHS Health Survey voor Engeland over overgewicht en zwaarlijvigheid bij volwassenen en kinderen (78,75 kg voor volwassenen), dus de commissie vroeg zich af of de gewichtsverdeling in het model de klinische praktijk van NHS vertegenwoordigde. Zij stelde vast dat dit het aantal injectieflacons zou kunnen beïnvloeden dat voor elke persoon nodig is, wat op zijn beurt de kosten zou beïnvloeden. Ook was zij zich ervan bewust dat er in het model geen gebruik werd gemaakt van flaconverdeling, wat een conservatieve benadering zou kunnen zijn. In antwoord op het beoordelingsdocument heeft het bedrijf verklaard dat het gemiddelde gewicht van de patiënten van de subgroep van mensen in West-Europa, VS, Canada en Australië (vanaf nu genoemd als de westerse subgroep) in POLARIX 80,1 kg bedroeg. Het bedrijf presenteerde ook bewijsmateriaal uit een Amerikaanse studie (O'Brian et al. 2015) voornamelijk bij mannen (97%) die tussen 1998 en 2008 een DLBCL-diagnose kregen. Het bedrijf verklaarde dat dit bewijs aantoont dat gemiddeld mensen met DLBCL 5% gewichtsverlies hebben in het jaar voorafgaand aan de diagnose. Het verklaarde dat het gemiddelde gewicht in de algemene populatie met 5% gewichtsverlies toegepast (74.8 kg) algemeen toepasbaar is op het gewicht in de totale POLARIX-populatie. De commissie stelde vast dat O'Brian et al. werd gedaan in een populatie die wellicht niet algemeen toepasbaar is voor mensen die behandeld worden voor DLBCL in het NHS. De commissie stelde vast dat mensen met DLBCL 5% gewichtsverlies zouden hebben vóór de diagnose werd gebaseerd op 1 studie in een populatie die waarschijnlijk een verschillende gewichtsverdeling zou hebben met de DLBCL in de NHS. Omdat dit hoogstwaarschijnlijk generalistisch was voor het gewicht van mensen met DLBCL in het NHS. Bij elke wekelijkse cyclus van het model worden ondersteunende zorgkosten toegepast op mensen gedurende de duur van de periode waarin de persoon zich in de gezondheidstoestand bevindt. Voor de gevorderde ziekte wordt dit elk jaar toegepast totdat de ziekte is genezen of de dood zich voordoet. In zijn oorspronkelijke aanvraag gebruikte het bedrijf gegevens over het gebruik van de middelen voor gevorderde ziekten op basis van de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE over polatuzumab vedotine (TA649), die geavanceerde gegevens over de ziektehulpbron van NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren over monotherapie (TA306) gebruikten. In zijn oorspronkelijke basiscase gaf de ERG de voorkeur aan een schatting van het gebruik van middelen op basis van de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE over rituximab (TA243). De commissie heeft op de vergadering van de eerste evaluatiecommissie besloten dat noch het bedrijf, noch de ERG-basisgevallen het gebruik van ondersteunende zorgmiddelen voor DLBCL in het NHS vertegenwoordigden. De ERG benadrukte dat de aanpak van het bedrijf gebaseerd is op ondersteunende zorgkosten voor gevorderde ziekten voor onbepaalde tijd van toepassing zou zijn, maar veel mensen zouden reageren op vervolgbehandelingen en deze kosten niet meer dragen. Of ze zouden alleen einde van het leven kunnen hebben. Het bedrijf verklaarde dat dezelfde gevorderde ziektekosten werden toegepast in elke wekelijkse cyclus, hoewel er periodes van hoge intensiteitsbehandeling zijn en een lagere intensiteit follow-up. Dit betekende dat gemiddeld de wekelijkse kosten inbegrepen voor gevorderde ziekten passend waren. Om de bijgewerkte aanpak te informeren, deed het bedrijf een onderzoek met 3 artsen om het gebruik van middelen in verband met de tweedelijnsbehandeling voor DLBCL te schatten. Op basis van dit onderzoek heeft het bedrijf de bijgewerkte kosten voor de gevorderde ziekte volgens zijn model toegepast. Het bedrijf gaf aan dat het gebruik van middelen voor mensen met DLBCL alleen een tweedelijnsbehandeling betrof en vroeg niet naar de kosten van de gevorderde behandeling. De commissie was van mening dat dit onderzoek bevooroordeelde resultaten kan opleveren, wat de kosten voor de tweedelijnsbehandeling weerspiegelt, maar niet de kosten voor de behandeling of de daaropvolgende behandelingen; verder was het mogelijk omdat het een opinieonderzoek betrof en niet op kwantitatieve gegevens gebaseerd; de commissie stelde vast dat bij de raming van de kosten voor ondersteunende zorg bij gevorderde ziekten rekening gehouden moest worden met de gevorderde ziektekosten van het bedrijf; zij was er niet van overtuigd dat dit in het model van het bedrijf was opgenomen; de commissie was tot de conclusie gekomen dat de progressieve ziektekosten van het bedrijf waarschijnlijk overschat zouden worden. De ERG heeft verklaard dat de kosten voor de gevorderde ziektetoestand, de kosten voor behandeling en behandeling in het model moeten worden opgenomen, maar het model was niet zodanig gestructureerd dat dit mogelijk was: de ERG heeft de tijd die nodig was voor de gevorderde ziektetoestand geschat, gebaseerd op een schatting van het aantal behandelingen dat daarop volgde in POLARIX en een schatting van de gemiddelde tijd tot progressie van de daaropvolgende behandelingen voor recidief of refractaire DLBCL, gebaseerd op een studie van Ohmachi et al. (2013). Op basis daarvan werd geschat dat een reductie van 50% van de progressieve ziektekosten van het bedrijf (zie paragraaf 3.11) passend was, waarbij minimale kosten werden geboekt voor mensen die buiten behandeling waren. De commissie stelde vast dat de schatting van 50% van de progressieve ziektekosten van het bedrijf onzeker was en gebaseerd op een schatting van de tijd tot progressie in reclassering en refractaire DLBCL uit één enkele studie. De ERG stelde vast dat de ERG ook een scenarioanalyse had ingediend met een vermindering van 25% van de door de onderneming gemaakte ziektekosten, maar het was onzeker of deze scenario-analyse juist was omdat de kosten wellicht niet voldoende zouden zijn om de kosten te verlagen, en dat de aangewezen ondersteunende zorgkosten voor de gevorderde ziekte waarschijnlijk ergens zouden liggen tussen de scenario-analyse van de ERG die de kosten van de onderneming met 25% zou verlagen en de voorkeur van de ERG om de kosten van de onderneming met 50% te verlagen. Het bedrijf gebruikte nutswaarden van de GOYA-studie omdat het een langere follow-up had dan POLARIX. GoYA was een fase 3, een open-label studie van obinutuzumab plus CHOP vergeleken met R-CHOP bij volwassenen met niet eerder behandelde CD20-positieve DLBCL met een IPI- score van 2 tot 5. Het bedrijf verklaarde dat 11 artsen hadden bevestigd dat de nutswaarden van de GOYA meer representatief waren voor DLBCL dan voor de POLARIX-nutility-waarden. Het bedrijf gaf een aantal redenen aan waarom de POLARIX-nutility's niet representatief waren voor mensen met een terugval of een brandbare DLBCL in het NHS. Sommige mensen met een gevorderde ziekte rapporteerden geen gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (het exacte aantal is hier niet vertrouwelijk en kan hier niet worden gemeld) en degenen die wel betere gezondheidsresultaten hadden dan degenen die dat niet deden. De commissie vroeg zich af of de evaluatie van gezondheidsgegevens werd overschat omdat de gegevens over de kwaliteit van het leven werden verzameld voordat de latere lijnbehandelingen werden gestart. De klinische deskundigen verklaarden dat de toxiciteit van latere lijnbehandelingen belangrijk is en dat zij hadden verwacht dat deze zouden bijdragen aan de kwaliteit van leven. De modelstructuur van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming Het bedrijf gebruikte een 3-staats gesplitste overlevingsmodel om de kostenefficiëntie van polettuzumab vedotin met R-CHP te schatten in vergelijking met R-CHOP. Het had 3 gezondheidstoestanden: progressievrije, progressieve ziekte en dood. De commissie was van mening dat het partitioned survival model een standaardmethode is voor het schatten van de kostenefficiëntie van kankermedicijnen en kwam tot de conclusie dat het in dit geval gepast was. ## Patiëntgewicht van de West-Europese, Amerikaanse, Canadese en Australische bevolking in POLARIX is geschikt voor gebruik in het model ## De door het bedrijf gemaakte kosten van de ondersteunende zorg voor ziektes kunnen worden overschat. In haar oorspronkelijke aanvraag heeft de firma 2 chimeric antigen receptor T-cell-therapieën (CAR-T) opgenomen als vervolgbehandelingen in het model. Deze CAR-T-therapieën zijn momenteel opgenomen in het Cancer Drugs Fund; zie de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE over axicabtagene cilioleucel (TA559) en de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE over tisagenlecleucel (TA567). De stelling van NICE is dat de aanbevelingen van het Cancer Drugs Fund niet kunnen worden beschouwd als onderdeel van de behandelingsvolgorde in relevante evaluaties omdat zij niet als gevestigde praktijk kunnen worden beschouwd. De commissie erkende de relevantie van de TA559 voor deze evaluatie en stelde vast dat de behandeling met de aanbevelingen van het Cancer Drugs Fund momenteel wordt herzien. Herverdeling van het gebruik van CAR-T-therapie naar andere behandelingen is aanvaardbaar Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf in het model de mensen die CAR-T-therapieën kregen herverdeeld om andere behandelingen te ondergaan. De ERG verklaarde dat het totale gebruik van de daaropvolgende behandelingen meer dan 100% was, wat onwaarschijnlijk is. In plaats daarvan heeft de ERG het aandeel van de personen die elke daaropvolgende behandeling ondergaan niet aangepast toen CAR-T-therapieën op technisch niveau werden verwijderd. Dit maakte het totale gebruik van de volgende behandelingen 97%. De commissie merkte op dat het gebruik van de daaropvolgende behandelingen in het model meer dan 100% bedroeg vóór de herverdeling van de CAR-T-therapieën. De firma verklaarde dat dit het gevolg zou zijn van een afzonderlijke behandeling met chemotherapie en stamcellen in het model (dat wil zeggen, indien iemand een chemotherapie en een stamceltransplantatie had ondergaan, dit bedrag zou worden geteld als twee daaropvolgende behandelingen, wat betekent dat het percentage hoger zou zijn dan 100%). Het comité heeft in de eerste evaluatiecommissie besloten dat er geen andere behandelingen beschikbaar zouden zijn als de CAR-T-therapie niet beschikbaar zou zijn. De commissie is zich bewust van het feit dat de gemiddelde levensverwachting voor mensen met een korte levensverwachting meer dan 24 maanden bedroeg. De commissie heeft vastgesteld dat de gemiddelde levensverwachting voor mensen met een onbehandelde DLBCL die R-CHOP had meer dan 24 maanden was. De commissie kwam tot de conclusie dat POLARIX de eerste internationale dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie in meer dan 20 jaar was om een zinvolle verbetering aan te tonen van het voordeel-risicobeeld van een andere behandeling dan R-CHOP. Het comité kwam tot de conclusie dat palataminevedotine met R-CHOP innoverend is. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als minder zeker over de gepresenteerde ICER's. De commissie is van mening dat polatumua vedotin met R-CHP innoverend is, maar heeft vastgesteld dat de totale overlevingsschatting op lange termijn zeer onzeker was (zie paragraaf 3.6) en dat de waarschijnlijkheid van een fout in de besluitvorming en de gevolgen daarvan niet volledig tot uiting komen in de voorkeuren van de commissie. De commissie stelde echter vast dat de gegevens van de subgroep onduidelijk waren over de wijze waarop zij in het economische model van het bedrijf waren verwerkt, maar dat de benadering die in het basisdossier van het bedrijf en de ERG werd gevolgd, aanvaardbaar was voor de besluitvorming (zie punt 3.13). De commissie stelde ook vast dat de door het bedrijf gemaakte correctie van de progressievrije overlevingsmodellen na overleg niet duidelijk was, maar dat de methode onduidelijk was als deze correctie passend was en dat ook de correctie van de ICER werd verlaagd (zie punt 3.8). De commissie stelde ook vast dat de kosten van de progressievrije overlevingsmodellen van het bedrijf waarschijnlijk overschat zouden zijn (zie punt 3.11). Na de tweede vergadering van het evaluatiecomité heeft het bedrijf een bijgewerkte basiskwestie aan de orde gesteld, met inbegrip van alle voorkeursveronderstellingen van de commissie en: Gezien de totale populatie van POLARIX (zie paragraaf 3.3) is de algemene methode voor de extrapolatie van de overleving van het bedrijf zeer onzeker. (zie paragraaf 3.6) geen behandelingseffect neemt af (zie paragraaf 3.7) de verdeling van het gewicht van de patiënten uit de POLARIX-groep van de westerse populatie (zie paragraaf 3.10) met uitzondering van CAR-T-therapieën (zie paragraaf 3.14), waardoor de progressievrije overlevingscurve gecorrigeerd wordt, een vermindering van de kosten van de gevorderde ziekte met 30%, een bijgewerkte commerciële regeling voor polatuzumab vedotine.De commissie is het ermee eens dat de bijgewerkte basisgeval ICER van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming.Vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor cyclofosfamide, Doxorubicine, prednosolon en rituximab zijn de exacte ICER's vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. De commissie heeft vastgesteld dat, rekening houdend met al haar voorkeursveronderstellingen en de commerciële regeling die het bedrijf aanbiedt, polattuzumab vedotin waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik van de middelen van NHS is, en dat het daarom polattuzumab vedotin met R-CHP aanbevolen heeft voor onbehandelde DLBCL met een IPI- score van 2 tot 5, alleen indien het bedrijf het volgens de commerciële regeling aanbiedt.
| 5,171 | 3,736 |
08fadcebb1caef0e33a1d3702056cd087c2d9095
|
nice
|
Endoluminale gastroplicatie voor gastro-oesofageale refluxziekte De endoluminale gastroplicatie voor gastro-oesofageale refluxziekte omvat een endoscopische sluiting door de mond en in de maag, samen met een endoscoop voor constante visualisatie. Het middel wordt gebruikt om de fundus aan de voorste en de linkerzijde van de distale slokdarm te bevestigen, iets boven de oesofagusverbinding. De aanbevelingen zijn voldoende om de veiligheid van de endoluminale gastroplicatie voor gastro-oesofageale refluxziekte te garanderen. Het bewijs voor de werkzaamheid ervan is echter ontoereikend wat betreft de kwaliteit, met name wat betreft de selectie en langetermijnresultaten van de patiënten. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt bij onderzoek. De gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) is een veel voorkomende aandoening die wordt veroorzaakt door het falen van het sluitmechanisme aan de onderzijde van de slokdarm. De symptomen van GORD kunnen in grote lijnen worden ingedeeld in de symptomen die direct verband houden met reflux-episodes, zoals brandend maagzuur, pijn op de borst en misselijkheid op de borst, en de symptomen veroorzaakt door complicaties van refluxziekten, waaronder problemen met slikken en ademhalingsverschijnselen. Herhaalde episoden van GORD kunnen de snoepjes van de oesofagus aantasten en leiden tot oesofagusulus, slokdarmvernauwing en Barrett' s slokdarm. De huidige behandelingswijze van NICE voor onderzoek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekten en dyspepsie bij volwassenen doet aanbevelingen voor behandeling. De procedure Verschillende hulpmiddelen zijn gebruikt voor deze procedure en de exacte details van de techniek verschillen. De procedure wordt meestal gedaan met de patiënt onder algemene verdoving. Een endoscopische sluiting wordt ingebracht door de mond en in de maag, samen met een endoscoop voor permanente visualisering. Het middel wordt gebruikt om de fundus te bevestigen aan de voorste en linkerzijdewand van de distale slokdarm iets boven de slokdarm. Met 1 van de apparaten, worden polypropyleen bevestigingsmiddelen geleverd door middel van apposed lagen van oesofageale en fundus weefsel om de reparatie te verankeren. Ongeveer 20 bevestigingsmiddelen worden geïmplanteerd tijdens de procedure om een volledige dikheid, gedeeltelijke omtrek, gastro-oesofageale fundoplicatie te creëren. Het doel is een klep te reproduceren en een barrière tegen reflux te vormen.
| 453 | 335 |
9b78305f0ba9d1a63ba399443876ebce02f93fb9
|
nice
|
Percutane transluminale niersympathische denervatie voor resistente hypertensie Percutane transluminale niersympathische denervatie voor resistente hypertensie Percutane transluminale niersympathische denervatie voor resistente hypertensie Een apparaat via de huid (percutane) inbrengen in een ader in de dij en vervolgens in de nierslagaders (transluminaal). Het stuurt radio- of geluidsgolven om de zenuwen in de nierslagaders te vernietigen (sympathische denervatie).Het doel is om de bloeddruk te verlagen. Controleer en beoordeel de klinische resultaten van iedereen die over de procedure beschikt. De belangrijkste resultaten van deze richtsnoeren kunnen worden opgenomen in de resultaten van de interventional procedure outcomes audit tool (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om de resultaten te weerspiegelen, te leren en te verbeteren. Healthcare-organisaties moeten: Zorgsystemen ter beschikking hebben om artsen te ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor iedereen die over deze procedure beschikt. Regelmatige evaluatie van de resultaten en de veiligheid van deze procedure. Verder onderzoek moet bestaan uit willekeurige gecontroleerde onderzoeken of analyse van registergegevens. Het moet gedetailleerde gegevens over de selectie, de gebruikte techniek en de resultaten op lange termijn rapporteren. De resultaten van een evaluatie van de cochrane, een meta-analyse en klinische studies, aangevuld met observationele studies, zijn door de commissie onderzocht. Uit het bewijsmateriaal blijkt dat er op korte en middellange termijn geen ernstige veiligheidsrisico's bestaan en dat er sprake is van complicaties, zoals nier- en vaatziekten. Uit het onderzoek blijkt dat de bloeddruk op korte en middellange termijn wordt verminderd. In het algemeen zijn er onzekerheden over hoe goed deze procedure op lange termijn werkt en of er complicaties op lange termijn optreden. NICE's richtlijn voor hypertensie bij volwassenen beschrijft de diagnose en het beheer van hypertensie, waaronder resistente hypertensie. De huidige behandelingen voor hypertensie omvatten onder andere lifestyle-aanpassingen en antihypertensieve geneesmiddelen. De bloeddruk en de behandeling worden regelmatig gecontroleerd, en de behandeling wordt aangepast naar behoefte. Voor resistente hypertensie, aanvullende geneesmiddelen en antihypertensieve therapie op basis van apparaten (bijvoorbeeld nierdenervatie en carotische baroreceptorstimulatie) kan overwogen worden. De procedure Deze procedure wordt meestal uitgevoerd met behulp van lokale anesthesie, met sedatie en antistolling. Een katheter wordt geïntroduceerd via de femorale slagader en gevorderd in elke nierslagader onder fluoroscopische begeleiding. De katheter is verbonden met een generator die radiofrequentie- of echo-energie levert (afhankelijk van het gebruikte systeem) van het distal tot het proximaal einde van elke nierslagader.
| 614 | 395 |
e3045686fd45f4e81523b8a61167eda4b851944c
|
nice
|
Axicabtageenciloleucel voor de behandeling van diffuus groot B-cellymfoom en primair B-cellymfoom na 2 of meer systemische therapieën Axicabtageenciloleucel voor de behandeling van diffuus groot B-cellymfoom en primair B-cellymfoom na 2 of meer systemische therapieën Op bewijzen gebaseerde aanbevelingen voor axicabtageenciloleucel (Yescarta) voor de behandeling van diffuus groot B-cellymfoom bij volwassenen na 2 of meer systemische therapieën. Bij deze evaluatie worden de aanvullende gegevens onderzocht die verzameld zijn in het kader van het Cancer Drugs Fund, en die verzameld zijn in het kader van de toegangsovereenkomst voor axicabtagene cilimeucel voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom of primaire B-cellymfoom bij volwassenen na 2 of meer systemische therapieën (NICE-beoordelingsrichtsnoeren 559). Er is geen standaardbehandeling voor gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom of primaire B-cellymfoom na 2 of meer systemische therapieën. De beste ondersteunende behandeling wordt gebruikt en omvat meestal bergingschemotherapie. Axicabtagene cilimeucel is een chimere antigen (CAR) T-celtherapie (ook CART-therapie genoemd). Het nieuwe bewijs omvat gegevens van een klinische proef en van mensen met axicabtagene cilimeucel in het NHS, terwijl het beschikbaar was in het Cancer Drugs Fund. Het suggereert dat mensen met axicabtagene cilimeucel langer leven dan mensen die chemotherapie hebben gered en langer hebben voordat hun toestand erger wordt. Axicabtagene cilimeucel voldoet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven beschouwd te worden als een levensverlengende behandeling. Rekening houdend met dit wordt de kosten-efficiëntieschatting voor axicabtagene cilimeucel binnen wat volgens NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen is. Axicabtagene cilimeucel wordt aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS.# Informatie over axicabtagene cilimeucelel in het NHS. Axicabtagene cilioleucel (Yescarta, Kite) is "aangeduid voor de behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom (DLBCL) en primair Groot B-cellymfoom (PMBCL) na 2 of meer lijnen van systemische therapie". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor axicabtagene cilioleucel. De prijs van de lijst voor axicabtagene cilioleucel is £280,451 per enkele infuuszak (ongeveer 68 ml) Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt axicabtagene cilioleucel beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Diffuse grote B-cellymfoom en primaire B-cellymfoom zijn agressieve subtypes van non-Hodgkin-lymfoom. De aandoening reageert niet goed op de chemotherapie, en de resultaten voor mensen met een refractaire of teruggevallen ziekte zijn slecht en de overleving is beperkt. Axicabtagene cilioleucel maakt deel uit van een groep van gevorderde kankerbehandelingen genaamd chimeric antigen receptor (CAR) T-celtherapieën. CAR T-celtherapieën zijn gepersonaliseerde kanker-immunotherapieën waarbij de eigen immuuncellen van mensen worden verzameld en gewijzigd voor de behandeling van hun kanker. Axicabtagene cilioleucel is geïndiceerd voor de behandeling van gerecideerde of refractare diffuse grote B-cellymfoma en primaire lymfoomcellen na 2 of meer lijnen van systemische therapie bij volwassenen. Clinical en patient-therapie is er een gebrek aan behandelingsopties indien de aandoening terugvalt na 2 therapieën. De patiënten- en klinische deskundigen hebben verklaard dat de introductie van axicabtageenciloleucel in de behandelingsroute de behandeling ingrijpend heeft gewijzigd en hoop heeft gewekt op een oplossing voor deze agressieve toestand, en dat axicabtageneciloleucel een waardevolle behandelingsmogelijkheid is. De evaluatiecommissie heeft onderzocht of de resultaten van het onderzoek door de onderzoeksgroep ERG en de antwoorden van de belanghebbenden volledig zijn onderzocht.In dit onderzoek worden gegevens onderzocht die in het kader van het Fonds voor Kankermiddelen zijn verzameld om onzekerheden aan te pakken die tijdens de oorspronkelijke evaluatie zijn vastgesteld. Meer informatie over de oorspronkelijke beoordeling vindt u in de documenten van de commissie. Als voorwaarde voor het beheer van de toegangsregeling van het Fonds voor Kankermiddelen, moest het bedrijf bijgewerkte gegevens verzamelen over de werkzaamheid van de studie naar aanleiding van de SOMMA-1-studie.Daarnaast werden ook gegevens verzameld over het gebruik van axicabtagene cilioleucel in het NHS via het Fonds voor Kankermiddelen met behulp van de Dataset Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) -database. na 1 systeemtherapie een terugval heeft gehad en een chemotherapie en een autologe stamceltransplantatie heeft ondergaan, maar wiens ziekte daarna opnieuw is teruggevallen, of Tijdens de oorspronkelijke beoordeling kwam de commissie tot de conclusie dat axicabtagene ciloleucel niet in aanmerking kon worden genomen voor de geplande handelsvergunning voor axicabtagene ciloleucel (dat wil zeggen na 2 of meer systeemtherapieën) Axicabtagene ciloleucel, omdat dit deel zou uitmaken van de tweede systeembehandeling, zodat de commissie zou concluderen dat axicabtagene ciloleucel een behandelingsmogelijkheid zou zijn voor mensen waarvan de ziekte niet heeft gereageerd na 2 systeemtherapieën, of ook niet zou worden gebruikt als alternatief voor een autologe stamceltransplantatie, omdat dit deel zou uitmaken van de tweede systeembehandeling. Het klinische bewijs voor de werkzaamheid van axicabtageenciloleucel was afkomstig van de ZUMA-1-groep, een permanent, fase 1/2, multicentrisch, open-arm-onderzoek. ZUMA-1-groep onderzocht axicabtageenciloleucel voor agressieve recidief of refractaire B-cel non-Hodgkin-lymfoom (met inbegrip van diffuus groot B-cel-lymfoom, primair groot B-cel-lymfoom en getransformeerd folliculair lymfoom) bij volwassenen die refractair was voor behandeling of recidief binnen 12 maanden na een autologe stamceltransplantatie. Het bedrijf presenteerde bijgewerkte algehele overlevingsresultaten verzameld in SMMA-1-groep, met inbegrip van een minimale follow-up van 5 jaar. 2 jaar, omdat er geen protocol mandaat was om na 2 jaar gegevens te verzamelen, stelde de firma dat alle gegevens over progressievrije overleving die na 2 jaar werden verzameld niet consistent zouden zijn met gegevens over progressievrije overleving die vóór 2 jaar werden verzameld; de commissie had er de voorkeur aan gegeven om meer gegevens over volwassen progressievrije overleving te hebben, maar aanvaardde dat aanvullende algemene overlevingsgegevens minder onzekerheid hadden.De commissie kwam tot de conclusie dat extra axicabtagene ciloleucelgegevens de voorspellingen ondersteunden bij de oorspronkelijke indiening van lange overlevingstermijnen voor een aanzienlijk deel van de patiënten. De SACT-gegevensset bevat gegevens uit de SACT-gegevensset, terwijl axicabtagene ciloleucel beschikbaar was in het Cancer Drugs Fund. De gemiddelde leeftijd van mensen met axicabtagene ciloleucel was 59,5 jaar, vergelijkbaar met die van de ZUMA-1-1 populatie van het Cancer Drugs Fund. De gemiddelde overlevingsgraad van mensen met axicabtagene ciloleucel was 28,5 maanden en 45% van de mensen leefde na 3 jaar. De ERG heeft benadrukt dat de prestaties van de Eastern Cooperative Ecology Group (ECOG) niet werden verzameld voor een deel van de mensen in de SACT-gegevensbank, wat een vergelijking met de SCOMMA-1-1 bemoeilijkte maakte. ZUMA-1-1 en steunden het gebruik van axicabtageenciloleucel in de normale NHS-klinisch praktijk. Omdat ZUMA-1-onderzoek een eenarmig onderzoek betrof, was de primaire bron van bewijs voor de vergelijking het onderzoek CHOLAR-1-onderzoek. CHOLAR-1-onderzoek was een terugwerkende krachtstudie van gepoolde gegevens uit 4 datasets. Deze gegevens omvatten volwassenen met diffuus groot B-cellymfoom (n=552), primair groot B-cellymfoom (n=14), getransformeerd folliculair lymfoom (n=27) en 'ander' (n=43). De behandelingsopties omvatten salvage-chemotherapie, rituximab-onderhoudstherapie en observatie na autologe stamceltransplantatie. De firma heeft een doelgerichte literatuurstudie uitgevoerd naar studies naar diffuus groot B-cellymfoom na 2 of meer lijnen van systemische therapie. Het bedrijf gaf ook aan dat de resultaten van de studie van de derdelijnspopulatie vergelijkbaar waren met die van de studie van de Radford-groep, en benadrukte dat de methode consistent bleef met de oorspronkelijke indiening. De klinische experts wezen op problemen met de studie-CHOLAR-1-1 en stelden dat de populatie in de studie van de derdelijnspopulatie vergelijkbaar was met die van de studie van de ZUMA-1-groep. Zij merkten ook op dat er grote gegevens zijn die gebruikt hadden kunnen worden voor de validering van de studie-CHOLAR-1-groep. De Raad heeft nota genomen van de beperkingen met de SCHOlar-1-groep, maar is tot de conclusie gekomen dat de dataset geschikt is voor de besluitvorming. Bij de oorspronkelijke beoordeling werd dezelfde benadering gevolgd als bij de modelreddingschemotherapie. De gegevens van de CHOLAR-1-groep werden aangepast om de onevenwichtigheden in de basale kenmerken aan te pakken en om de vergelijkbaarheid tussen ZUMA-1-1 en CHOLAR-1-1 te garanderen. Mensen met een ECOG-prestatiestatus van 2 tot 4 jaar, een onbekende ECOG-status of primaire refractaire ziekte, werden uitgesloten van de gegevensgegevens van de CHOLAR-1-groep. Verschillende overlevingscurven werden gebruikt om een gewogen overlevingsschatting te maken afhankelijk van de vraag of mensen een stamceltransplantatie hadden ondergaan of niet. De ERG wees erop dat deze aanpassingen de steekproefgrootte van het onderzoek aanzienlijk hebben verminderd, van 562 tot 133 personen, waardoor de onzekerheid toeneemt. De commissie heeft geconcludeerd dat axicabtagene ciloleucel een klinische voordeel heeft vergeleken met salvage-chemotherapie, maar de beperkingen in de vergelijkende gegevens betekenen dat de precieze omvang van het voordeel onbekend is. Het bedrijf gebruikte dezelfde benadering als bij de oorspronkelijke beoordeling: het model omvatte drie gezondheidstoestanden: de overleving vóór de progressie, de overleving na de progressie en de dood; het bedrijf maakte gebruik van een gefragmenteerde overlevingsmodelbenadering waarbij progressievrije en algemene overlevingsschattingen onafhankelijk van elkaar werden gemodelleerd; het percentage mensen waarvan de ziekte zich bij elke cyclus heeft ontwikkeld, werd berekend als het verschil tussen de totale overlevings- en progressievrije overlevingscurven; het modelmatige axicabtagene cilioleucel van het bedrijf met behulp van bijgewerkte gegevens van SUSMA-1-1 en de reddingschemotherapie met behulp van gegevens van SCHOLAR-1-1; de bedrijfsanalyse was grotendeels consistent met de oorspronkelijke beoordeling; de modelperiode was 44 jaar met een maandelijkse cyclusduur; het bedrijf werkte aan de ingangen voor intraveneuze immunoglobuline (IVIg); bij de oorspronkelijke beoordeling werd het percentage van personen dat IVIg had ontvangen, geïnformeerd door SOMMA-1-1-gegevens, waarvan werd uitgegaan gedurende 12 maanden. De commissie stelde vraagtekens bij de veronderstelling dat mensen in remissie terugkeerden naar het algemeen nut van de bevolking, omdat het volgens de commissie beter zou zijn voor mensen in remissie om een nutsvermindering te laten toepassen om rekening te houden met de gevolgen van een diffuus groot B-cel-lymfoom of primair B-cellymfoom en intensieve behandelingen, en verklaarde dat het bedrijf de analyse consistent heeft gehouden met de oorspronkelijke beoordeling, en dat de commissie de voorkeur had gegeven aan scenario's waarin onderzoek werd gedaan naar de gevolgen van het nut van de gezondheidszorg, maar kwam tot de conclusie dat, net als bij de oorspronkelijke beoordeling, het economisch model geschikt was voor besluitvorming. De klinische experts verklaarden dat alle drie de bevolkingen axicabtagene cicoleucel hebben gehad in de klinische praktijk van NHS, en zij zouden verwachten dat dit zal blijven. Zonder axicabtagene cicoleucel, de enige behandelingsmogelijkheid voor mensen die 2 eerdere systeemtherapieën hebben gehad, is salvage-chemotherapie, maar axicabtagene ciloleucel, heeft het comité de mogelijkheid om curatieve te zijn. De conclusie van de commissie is dat axicabtagene ciloleucel in 3 posities van de behandelingsroute passend is. Sinds de oorspronkelijke beoordeling heeft het bedrijf nog eens 60 maanden axicabtagene cilioleucel overall survival data in SUSMA-1-1 verzameld. Het bedrijf gebruikte een modelbenadering voor de behandeling van gemengde geneesmiddelen met een percentage van personen waarvan de ziekte reageert op axicabtagene cilioleucel en een percentage waarvan de ziekte niet reageert. Mensen waarvan werd aangenomen dat zij een sterftecijfer hadden gelijk aan dat van de algemene bevolking. Survival van mensen wier ziekte niet reageert op axicabtagene cilioleucel werd gemodelleerd met behulp van een standaard parametrische overlevingsmodel. De gecombineerde overlevingscurves bestond uit de totale populatie van mensen met een diffuus groot B-cellymfoma en primaire B-cellymfoma na 2 of meer systeemtherapieën. De klinische experts dachten dat de extrapolaties van het bedrijf goed pasten bij hun ervaring met de werking van CAR T-cellen in de klinische praktijk. Zij verklaarden dat de Car T-cellentherapieën naar verwachting een duurzame reactie zullen bieden bij een minderheid van mensen, en dat het plateau in de extrapolaties redelijk leek. De commissie kwam tot de conclusie dat de algemene methode van de extrapolatie van de overlevingsmodellen van het bedrijf gepast was. De firma merkte op dat dit de distributie was die in de oorspronkelijke beoordeling werd gebruikt en gebaseerd was op de bijgewerkte resultaten van progressievrije overleving na 2 jaar. De commissie hoorde dat de ERG om progressievrije overlevingsgegevens na 2 jaar had gevraagd, maar de firma verklaarde dat dit niet werd verzameld (zie paragraaf 3.3). De firma verklaarde verder dat, omdat de totale overlevingsgegevens rijp en stabiel waren, verdere progressievrije overlevingsgegevens waarschijnlijk geen gevolgen zouden hebben voor de kosten-efficiëntieschattingen. Het technische team van NICE en ERG hebben aangegeven dat vanwege de zware censorering in de progressievrije overlevingscurve en het lage aantal risico's in de staart van de curve, elk plateau in progressievrije overleving nog steeds onzeker is. Het technische team benadrukte dat er tussen de 2 jaar en 4 jaar totale overlevingsincidenten konden plaatsvinden en deze gebeurtenissen konden leiden tot een daling van de progressievrije overlevingscurve. De commissie stelde vast dat andere plausibele extrapolaties de incremental cost-activity ratio (ICER) hebben verhoogd, en vroeg ook waarom het bedrijf geen gebruik had gemaakt van mixed cure-models voor progressie-free survival zoals het had voor algehele overleving. De commissie had de voorkeur gegeven aan langetermijngegevens over de voortgang, zoals beschreven in de termen van betrokkenheid en flexibele modellen die in de basis-case-analyse werden onderzocht. Het bedrijf gebruikte voor de totale overleving een standaard algemeen gammaparametrisch model dat geschikt was voor aangepaste gegevens over algemene en progressievrije overleving op lange termijn voor de comparator (salvage-chemotherapie). Om progressievrije overleving te extrapoleren, heeft het bedrijf een schatting gemaakt door de verhouding tussen totale overleving en progressievrije overleving op basis van axicabtageene cilloleucel toe te passen, die consistent was met de methoden die bij de oorspronkelijke beoordeling werden gebruikt. De totale en progressievrije overlevingscurven lieten een sterke daling zien in de eerste 24 maanden voordat de methode werd aangepast. Het overleven op lange termijn voor mensen die een bergingsmiddel hebben, was een goede zaak. De commissie heeft begrepen dat NHS Engeland een enkel tarief had vastgesteld om deze kosten vast te leggen.Het tarief werd ontwikkeld nadat NICE de eerste Car T-celtherapie, tisagenlecleucel, voor gebruik via het Cancer Drugs Fund in december 2018 had aanbevolen. NHS Engeland verklaarde dat het tarief alle kosten van zorg omvat uit de beslissing voor de persoon om CAR T-celtherapie tot 100 dagen na het infuus te laten ondergaan. NHS Engeland verklaarde dat er momenteel geen code is voor de medische hulpmiddelengroep die voldoende rekening houdt met het beheer van CAR T-cellentherapieën. De ERG was ook bezorgd over de methoden die NHS Engeland heeft gebruikt om het tarief af te trekken. Het was onduidelijk hoe individuele trusts geschaten uitgaven en hoe dit overeen kwam met de hoeveelheid hulpbronnengebruik. De ERG merkte echter ook op dat de benadering van het bedrijf waarschijnlijk de werkelijke kosten onderschatte voor het leveren van CAR T-celtherapie. Na de eerste vergadering van de evaluatiecommissie heeft het bedrijf een verdere analyse ingediend met behulp van een CAR T-cel-leveringskosten van 41,101 pond, die door een ERG-scenarioanalyse is geïnformeerd over de lopende evaluatie van de axicabtageencillocomplex voor de behandeling van diffuus-groot B-cel-lymfoom, na 1 systeemtherapie. De bijgewerkte bedrijfsanalyse bestond uit een eenmalige kostprijs van 41,101 pond voor de eerste 100 dagen plus de kosten van de voorbereidende chemotherapie, de behandeling van stamcellen en IVIg. Deze kosten worden apart vergoed door NHS Engeland. Engeland was van mening dat de kosten van het bedrijf weliswaar verschillen van het tarief voor de behandeling met CAR T-cellen, maar dat het een aanvaardbare kostenpost was voor de kosten-batenanalyse, omdat het huidige tarief de hoge ziekenhuiskosten vertegenwoordigt voor het opzetten van de infrastructuur van een Car T-cel-therapiedienst en het leveren van een relatief nieuwe vorm van behandeling, maar schaalvoordelen in de loop van de tijd kunnen worden verwacht, met name gezien de klinische ontwikkelingen in de zorg, die de toxiciteit en de noodzaak van intensievere bewaking en behandeling verminderen, en heeft geconstateerd dat de kosten van het bedrijf op afdoende wijze zijn geraamd op een redelijke raming van de kosten voor het NHS voor de verstrekking van CAR T-cellen. Het bedrijf gebruikte een "bottom-up"-kostenmethode om de kosten van de afgifte van axicabtageenciloleucel in het NHS te berekenen. Het bedrijf omvatte de kosten van: ziekenhuisadministratie leukafereris conditioning chemicotherapie herbehandeling opleiding stamcellen transplantaties # Kosten-batenanalyses # Meest plausibele ICER De basiscase-analyse van het bedrijf werd bijgewerkt na technische betrokkenheid en afgestemd op de voorkeursanalyse van de ERG. Omdat er vertrouwelijke kortingen zijn voor behandelingen in de best ondersteunende zorg, kunnen de exacte ICER's hier niet worden gemeld. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele probabilistische ICER, met behulp van de £41,101 CAR T-cel-kosten voor de afgifte van behandelingen, beneden de £50.000 per jaar van de kwaliteit aangepast leven. Bij de oorspronkelijke beoordeling heeft de commissie besloten dat axicabtagene cilioleucel aan beide criteria voor het einde van het leven voldoet. De firma heeft de overlevingsgegevens voor axicabtagene cilioleucel voor deze herziening bijgewerkt, maar de gegevens over het redden van de chemotherapie zijn niet bijgewerkt. De commissie kwam tot de conclusie dat axicabtagene cilioleucel meer dan 3 maanden verlenging tot het leven biedt voor een bevolking met een levensverwachting van minder dan 24 maanden. De commissie kwam tot de conclusie dat axicabtagene cilioleucel blijft voldoen aan het einde van het levenscriteria. De commissie erkende ook dat er onzekerheid bestond over de werkelijke kosten voor het verstrekken van CAR T-celtherapieën in het NHS (zie rubriek 3.11), maar de kosten-batenanalyses voor axicabtagene ciloleucel in vergelijking met de reddingschemotherapie waren lager dan wat NICE beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen, dit in het kader van de criteria voor het einde van het leven waaraan wordt voldaan. Axicabtagene ciloleucel wordt daarom aanbevolen als een optie in de routinematige opdracht voor de behandeling van diffuus grote B-cellymfoma of primaire B-cellymfoma na 2 of meer systeemtherapieën.
| 3,836 | 2,832 |
0d94a4ead190055657fd5266144eb686882d75ed
|
nice
|
Ixamib met lenalidomide en dexamethason voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair multipel myeloom Ixamib met lenalidomide en dexamethason voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair multipel myeloom. Bij deze evaluatie worden de aanvullende gegevens onderzocht die verzameld zijn in het kader van het Cancer Drugs Fund managed access agreement for ixamib with lenalidomide and dexamethason (ixamib combinatie) voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair multipel myeloom (NICE technologie assessment guideline 505). Bij de oorspronkelijke beoordeling werd een combinatie aanbevolen van ixamib bij mensen die al 2 of 3 behandelingen hebben ondergaan. De gebruikelijke behandeling voor deze personen is lenalidomide en dexamethason. Het nieuwe bewijs omvat gegevens uit een klinische studie en van mensen die simamib combinatie in het NHS hebben terwijl deze beschikbaar was in het Cancer Drugs Fund. Het bewijs wijst erop dat mensen met multipel myeloom die ixamib combinatie hebben, langer leven dan mensen met lenalidomide en dexamethason. Ixamib citraat (Ninlaro, Takeda), in combinatie met lenalidomide en dexamethason, is geïndiceerd voor "de behandeling van volwassen patiënten met multipel myeloom die ten minste 1 eerdere behandeling hebben gehad". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor ixamib. De prijs van de lijst is 6,336 pond per verpakking van 3 capsules (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor november 2022). De firma heeft een commerciële regeling. Dit maakt ixamimib beschikbaar voor het NHS met een korting. De korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting. Bij deze herziening wordt gekeken naar de gegevens die in het kader van het Cancer Drugs Fund zijn verzameld om de onzekerheden die bij de oorspronkelijke beoordeling zijn geconstateerd, aan te pakken. Meer informatie over de oorspronkelijke beoordeling vindt u in de documenten van de commissie. Als voorwaarde voor de financiering van het Cancer Drugs Fund en het beheer van de toegangsregeling, moest het bedrijf gegevens verzamelen over de werkzaamheid van de studie TOURMALINE-MM1 (TMM1). Gegevens werden ook verzameld met behulp van de gegevensset Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT). De commissie was zich ervan bewust dat er nog onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses (zie ERG-verslag bladzijde 9) en ze in aanmerking werden genomen bij de besluitvorming. De deskundigen van de patiënten hebben vastgesteld dat de behandeling van de ziekte bij elke terugval steeds moeilijker wordt. De behandelingsbijwerkingen en frequente ziekenhuisbezoeken hebben een invloed op mensen met multipel myeloom en hun verzorgers. De deskundige van de patiënten heeft verklaard dat izomib met lenalidomide en dexamethason (ixamib combinatie) hen een lange periode van progressievrije overleving en een verbeterde kwaliteit van leven met minimale bijwerkingen heeft gegeven. De deskundige van de patiënten merkte op dat zij het mondelinge gebruik van ixamibib combinatie waarderen. Het comité heeft het bewijs onderzocht van deskundigen die ervaring hebben met het gebruik van ixamibi combinatie en heeft geconcludeerd dat het een waardevolle behandelingsmogelijkheid is voor mensen met recidief of refractair multipel myeloom. De behandelingsopties voor multipel myeloom zijn afhankelijk van de behandelingsgeschiedenis van een persoon, van zijn reactie op de behandelingen en zijn voorkeuren. Na 2 eerdere behandelingen zijn onder andere lenalidomide plus dexamethason, of panobinostat plus bortezomib en dexamethason. Na 3 eerdere behandelingen zijn er ook mogelijkheden zoals pomalidomide plus dexamethason, of panobinostat plus bortezomib en dexamethason. Daratumumab alleen, en isatuximab met pomalidomide en dexamethason zijn ook beschikbaar in het Fonds voor Kankermiddelen. De combinatie met azomib kan gebruikt worden na ten minste 1 eerdere behandeling. De commissie in de oorspronkelijke beoordeling (NICE-richtlijnen voor de evaluatie van de technologie 505, vanaf nu genoemd naar TA505), heeft begrepen dat de combinatie met izomib gebruikt zou worden op dezelfde plaats in de route die lenalidomide en dexamethason momenteel gebruikt wordt. Zonder ixamib combinatie, zou er een onvervulde behoefte zijn aan een mondelinge drielingtherapie voor mensen die 2 of 3 eerdere behandelingen hebben gehad. De klinische experts verklaarden dat de mondelinge behandelingsprogramma's, die de druk op de poliklinieken en de dageenheden van de chemotherapie verminderen, zeer belangrijk zijn voor mensen met multipel myeloom. Zij verklaarden dat de mondelinge behandelingsprogramma's het risico op het verwerven van infecties verminderen en dat veel mensen met multipel myeloom bijzonder bezorgd zijn over het inkrimpen van COVID-19 vanuit ziekenhuizen. De klinische aanwijzing voor het geneesmiddelenfonds voor kanker verklaart dat de drievoudige behandeling nu standaard is voor mensen met multipel myeloom en dat een vierdelijns drielingtherapie beschikbaar is in het geneesmiddelenfonds voor kanker. De patient expert heeft verklaard dat de voordelen van de combinatie van ixamib nu niet beperkt zijn tot de mondelinge behandeling van mensen met multipel myeloom, maar dat het ook een tripeltherapie is. In TA505 was het comité het ermee eens dat lenalidomide met dexamethason de relevante comparator was, omdat, hoewel het toepassingsgebied ook betrekking had op bortezomib voor personen die ten minste 1 behandeling hebben gehad, de commissie voor TA505 eraan herinnerde dat de combinatie ilizomib naar verwachting niet op grote schaal zal worden gebruikt bij mensen die al eerder 1 behandeling hebben gehad. De commissie voor TA505 was het eens met bortezomib, maar was het niet eens met een relevante comparator. NICE-richtsnoeren bevelen zowel panobinostat plus bortezomib en dexamethason aan als lenalidomide plus dexamethason na 2 eerdere behandelingen. Het primaire eindpunt van het onderzoek was progressievrije overleving. De mediane progressievrije overleving voor ilizomib- combinatie na 2 of 3 eerdere behandelingen was 22 maanden vergeleken met 13 maanden voor lenalidomide en dexamethason. De gestratificeerde hazard ratio was 0,62 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,45 tot 0,86, p=0,0033) Dit toonde aan dat ilizomib- combinatie geassocieerd werd met een statistisch significante verbetering in progressievrije overleving vergeleken met lenalidomide en dexamethason. De progressievrije overlevingsobservaties werden niet verzameld na de tweede tussentijdse analyse van TMM1 omdat deze gegevens rijp waren. De progressievrije overlevingsgegevens waren dus hetzelfde als de oorspronkelijke beoordeling. In TA505 stelde de commissie vast dat de tweede tussentijdse analyse een verminderde progressie-vrije overlevingsverschillen tussen de armen vertoonde vergeleken met de eerste analyse, die niet langer statistisch significant was voor de intention-to-treat-populatie. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de combinatie van ixamib de progressievrije overleving bij mensen die 2 of 3 therapielijnen hebben gehad, heeft verbeterd. De commissie in TA505 was bezorgd over het feit dat het klinische voordeel van de combinatie van ixamib onzeker was, omdat de totale overlevingsgegevens te onvolwassen waren om als robuust te worden beschouwd. Om de bezorgdheid van het comité uit de oorspronkelijke beoordeling weg te nemen, heeft het bedrijf de klinische effectiviteit van de combinatie van ixamib verkregen uit de definitieve gegevenssnede van TMM1. Het onderzoek omvatte 722 personen met recidief of refractair multipel myeloom. Een subgroep van 297 personen, waaronder personen die 2 of 3 eerdere behandelingen hadden ondergaan, was relevant voor deze beoordeling. De onaangepaste mediane totale overleving was 53 maanden voor ixamib combinatie en 43 maanden voor lenalidomide en dexamethason. De gestratificeerde gevarenratio was 0,85 (95% CI 0,64 tot 1,11, p=0,232), waaruit blijkt dat ixamib combinatie niet gepaard ging met een statistisch significante verbetering van de totale overleving vergeleken met lenalidomide en dexamethason. Het bedrijf vond het niet gepast om de niet aangepaste schattingen van de totale overleving van TMM1 te gebruiken, omdat het de gegevens had aangepast om het effect van de daaropvolgende therapieën te verwijderen, omdat de behandelingsroute in het onderzoek geen afspiegeling was van de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk en de verdeling van de daaropvolgende behandelingen niet in evenwicht was tussen de behandelingsarmen (zie rubriek 3.8). De klinische experts merkten op dat ixamib een proteasoomremmer is, omdat TMM1 een geblindeerd onderzoek was, en sommige mensen waarvan de ziekte met ixamib combinatie mogelijk een andere proteasoomremmer heeft gekregen als een daarop volgende therapie; deze mensen zouden waarschijnlijk ongevoelig zijn geweest voor proteasoomremmers bij progressie, dus een potentieel minder effectieve behandelingssequentie hadden gekregen dan mensen in de lenalidomide- en dexamethason-arm. Comminatie over de totale overleving in TMM1 werd waarschijnlijk veroorzaakt door latere behandelingen, de gegevens waren aanvaardbaar voor de besluitvorming. NICE's guide to the methods of technology assessment 2013 advised to remove the treatments not embedd in the clinical practice in the NHS should not be considered as comparisons or following treatments. Dus, het bedrijf gebruikte de 2-staps methode met recensoring om het effect van daaropvolgende behandelingen van TMM1 niet routinematig in de NHS te verwijderen, waaronder die beschikbaar via het Cancer Drugs Fund. De firma ging ervan uit dat de behandelingen die werden verwijderd bij de 2-staps aanpassing effectief waren en verbeterde overleving. De aangepaste mediane totale overleving was 5,4% maanden voor de combinatie met izomib en 41,5 maanden voor lenalidomide en dexamethason. De gestratificeerde hazard ratio was 0,71 (95% CI 0,54 tot 0,95, p=0,0216), waaruit blijkt dat de combinatie van izomib geassocieerd werd met een statistisch significante verbetering van de algehele overleving vergeleken met lenalidomide en dexamethason. Het bedrijf wees erop dat de analyse van deze populatie buiten het kader van deze herziening viel en dat ook mensen uit een andere behandelingslijn, die verschillende behandelingen en ziektevoorspellingen zouden hebben ondergaan, betrokken waren bij een regionale studie van TMM1-patiënten in China, die geen problemen had met de aanpassing van de gegevens voor de volgende behandelingstherapieën, een overlevingsvoordeel bleek te hebben met de combinatie van ixamib. Het comité kwam tot de conclusie dat een algemeen-overlevingsvoordeel van ixamib-combinaties waarschijnlijk is. Na de aanpassing voor de daaropvolgende behandelingen daalde de gemiddelde levensverwachting na de progressie tot meer in de lenalidomide- en dexamethason-arm (een reductie van 0.3 levensjaren) in vergelijking met de combinatiearm van ixamib (een reductie van 0,03 levensjaren). De ERG merkte op dat er slechts kleine verschillen waren in het percentage behandelingen dat niet routinematig in het NHS of in het Cancer Drugs Fund in beide behandelingsarmen werd gebruikt. Daarom was het onduidelijk waarom de reductie in levensjaren groter was in de lenalidomide- plus dexamethason-arm. Het bedrijf verklaarde dat meer mensen behandelingen hadden die het overleven in de lenalidomide- en dexamethason-arm verlengen. De commissie heeft vastgesteld dat deze onzekerheid ten gevolge van de algemene evaluatie van het bedrijf, maar zich ervan bewust was dat de kosten-batenanalyse met de recensoring-versus de niet-gezuiverde algehele evaluatiegegevens van het model weinig verschil maakte met de resultaten van de kosten-batenanalyse, en dat de commissie tot de conclusie was gekomen dat, hoewel er onzekerheid bestond over de aanpassing aan de algemene overleving van de vervolgbehandelingen, de aanpak van het bedrijf op zijn plaats was. Het bewijs van TMM1 is geschikt voor de besluitvorming, maar heeft beperkingen. De klinische experts hebben verklaard dat de aangepaste mediane totale overleving in het onderzoek langer was (51,4 maanden) dan in de SACT-database (30 maanden). Zowel de klinische experts als de klinische aanwijzing voor het Cancer Drugs Fund verklaarden dat mensen in de SACT-database ouder waren en een slechtere prognose hadden dan mensen in TMM1. Dit kan hebben bijgedragen aan de verschillen in de mediane overlevingsschattingen. De klinische experts voegden eraan toe dat de mediane follow-up voor de totale overleving ook korter was dan de follow-up in TMM1 en dus niet alle voordelen van inozomib combinatie zouden zijn vastgelegd. De commissie was het erover eens dat het bewijs van TMM1 stevig was en het meest geschikt voor besluitvorming, en kwam tot de conclusie dat bevolkingsverschillen waarschijnlijk hebben bijgedragen aan de verschillen in behandelingseffecten tussen TMM1 en de SACT-gegevensset. Het bedrijf gebruikte de gegevens van de subgroep van mensen uit TMM1 met gerecidiveerd en refractair multipel myeloom die 2 of 3 eerdere behandelingslijnen hadden. Het gebruikte het algemene gammamodel om de totale overleving met ilixamib- combinatie en lenalidomide en dexamethason te schatten. Het verklaarde dat het model gekozen werd omdat de therapeuten verklaarden dat het algemene gamma een redelijke schatting van de langetermijnresultaten oplevert. Het ERG stelde voor dat het Weibull-model even geldig was op grond van de klinische plausibiliteit als de algemene gammacurve en statistisch beter paste dan het algemene gammamodel voor zowel ilixamib- combinatie als lenalidomide en dexamethason. De commissie kwam tot de conclusie dat hoewel de algemene gammacurve aanvaardbaar was voor het extrapoleren van de totale overleving van ixamib- combinatie en lenalidomide en dexamethason, de Weibull-curve ook overwogen dient te worden. De commissie stelde vast dat het bedrijf de gegevens over de gehele periode na de tweefasenaanpassing heeft teruggekregen en dat de recensor het effect van de behandeling kan overschatten.De commissie was van mening dat er niet-gecensureerde gegevens hadden moeten worden overwogen en dat de kosten-batenanalyses lager waren geweest als het bedrijf de gegevens niet had teruggekregen.De firma benadrukte dat in document 16 van de technische ondersteuningsinstantie van het NICE-besluit wordt gesteld dat recensoring noodzakelijk is om vooroordeel te vermijden, met name in gevallen waarin behandelingsomschakeling waarschijnlijk gepaard gaat met prognose, wat in TMM1 het geval was. De commissie kwam tot de conclusie dat de neiging om de gegevens te recenseren waarschijnlijk minder groot was dan de neiging om de gegevens niet te censureren, maar dat de werkelijke schattingen voor de kostenefficiëntie hoger zouden kunnen zijn dan die van het bedrijf. In TA505 ging het bedrijf ervan uit dat het relatieve overlevingsvoordeel van de combinatie van ixamib in het klinische onderzoek, vergeleken met lenalidomide en dexamethason, voor de rest van het leven van een persoon gehandhaafd bleef na stopzetting van de behandeling.De commissie kwam tot de conclusie in TA505 dat, hoewel het biologisch aannemelijk was dat het relatieve behandelingsvoordeel na het stopzetten van de behandeling zou blijven bestaan, dit niveau misschien niet voor de rest van het leven zou worden gehandhaafd. Bij deze herziening heeft het bedrijf geen behandelingseffect in zijn basisgeval opgenomen.Het bedrijf verklaarde dat de stopzetting van de behandeling vrijwel volledig was vastgelegd binnen de 8-jaars observatietijd van TMM1. Het bedrijf voegde eraan toe dat de hazard ratio of treatment effect in de ixamimib combinatiearm een samengestelde maatregel was die een behandelingsroute weerspiegelt. De ERG heeft de gewogen risico's die bij elke modelcyclus zijn geproduceerd, aangepast om een aangepaste algehele evaluatie te genereren voor mensen die een combinatie van ixamib hebben. De invoering van een behandelingseffect heeft de kosten-batenanalyse van de combinatie ixamib verhoogd, en de commissie herinnerde aan de lange follow-up van TMM1 en kwam tot de conclusie dat de behandeling grotendeels afnam en dat er geen andere aanpassingen nodig waren om de behandeling af te zwakken. Het effect van de behandeling is bijna volledig opgenomen in de follow-up van de studie. De nutswaarden die in het model worden gebruikt, zijn passend In TA505 erkende de commissie dat het nut voor de gevorderde ziekte hoger was dan de Britse populatienormen en hoger dan in eerdere multipele myeloomevaluaties. In deze herziening gebruikte het bedrijf bijgewerkte EQ-5D-gegevens van TMM1 De ERG was het erover eens dat de nutswaarden die werden geschat op basis van de definitieve analyse van TMM1 beter waren afgestemd op de literatuur en weerspiegelden de gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven van mensen met gerecidiveerd of refractair multipel myeloom. De commissie kwam tot de conclusie dat de gebruikswaarden die in het model werden gebruikt, aanvaardbaar waren. De commissie was van mening dat de meest plausibele incrementele kosten-batenverhouding (ICER) voor de combinatie van ixamib in vergelijking met lenalidomide en dexamethason minder dan £30.000 per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) bedroeg.Vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor de behandelingen en comparatoren kunnen de exacte kosten-batenresultaten hier niet worden gemeld.De commissie heeft echter vastgesteld dat de resultaten van de klinische en kosten-batenanalyse, met name de aangepaste en niet aangepaste schattingen van de algehele overleving en de keuze van het model voor het extrapoleren van de totale overleving, een solide studie waren met een lange follow-up en rijpe gegevens, en dat dit zelden in multipel myeloom voorkomt.De commissie heeft het bedrijf aanbevolen om solide gegevens te presenteren. De commissie heeft vastgesteld dat de mensen een nieuwe optie voor orale drielingtherapie voor multipel myeloom in de derde- en vierdelijnsbehandelingen zouden toejuichen, en heeft daarbij gewezen op de klinische noodzaak van deze populatie en herinnerd aan het ontbreken van een all-oral tripeltherapie op dit punt in de myeloombehandelingsroute (zie rubriek 3.3). De commissie was van mening dat de combinatie van ixamib weliswaar de mogelijkheid heeft om de totale overleving te verbeteren, maar niet aan het criterium voor verlenging tot het leven voldoet. De commissie kwam tot de conclusie dat de combinatie van ixamib niet kan worden beschouwd als een einde van het leven. De commissie kwam tot de conclusie dat haar standpunt van TA505 niet was veranderd. De meest waarschijnlijk kosten-batenanalyses van de combinatie van ixamib en lenalidomide zijn beneden de £30.000 per QALY gebleven. De commissie gaf de voorkeur aan een analyse die bestond uit: ofwel de algemene gamma- of Weibullcurve om de totale overleving voor de combinatie met ixamib en lenalidomide en dexamethason te extrapoleren. De klinische deskundigen hebben vastgesteld dat sommige behandelingen die gebruikt worden voor het beheer van multipele myeloom een andere mogelijkheid voor mondelinge behandeling omvatten. De commissie heeft echter eraan herinnerd dat de belangrijkste comparator, lenalidomide plus dexamethason, ook een all-oral-regime is. De klinische experts benadrukten dat nypromib-therapie de enige mondelinge behandeling is voor derdelijnsbehandelingen, omdat deze behandeling belangrijk is omdat tyrosinebehandelingen standaard zijn voor mensen met multipel myeloom op de eerste, tweede en vierde regel. Dit vermindert de angst voor ziekenhuisinfecties en de COVID-19 pandemie. De experts van de patiënten merkten ook op dat een langere progressievrije overleving kan worden gezien als een brug naar andere toekomstige behandelingen die effectiever kunnen zijn. De commissie is tot de conclusie gekomen dat ixamib combinatie klinische voordelen biedt, in een populatie die een onmetelijke behoefte heeft aan effectieve behandelingen, en dat niet alle relevante voordelen van ixamib combinatie in het model zijn opgenomen. De commissie heeft deze voordelen kwalitatief gezien kwalitatief gezien bij het bepalen van een acceptabele ICER (zie paragraaf 3.15). Clinical experts merkten op dat myeloom twee keer zo vaak voorkomt bij mensen met een Afrikaanse-Caribische familieachtergrond.De commissie was van mening dat haar aanbeveling ook geldt, ongeacht de achtergrond van het gezin. Zij kwam tot de conclusie dat dit verschil in verspreiding niet zelf een kwestie van gelijkheid was in deze evaluatie.
| 4,084 | 2,983 |
dc459cba6b3283115fcf94be70ba3f0882fe44f8
|
nice
|
Vutrisiran voor de behandeling van erfelijke transthyretinose Vutrisiran voor de behandeling van erfelijke transthyretineseamyloidose Evidence-based recommendations on vutrisiran (Amvuttra) voor de behandeling van erfelijke transthyretinseamyloidose bij volwassenen. # Aanbevelingen Vutrisiran wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de behandeling van erfelijke transthyretinse amyloidose bij volwassenen met fase 1 of fase 2 polyneuropathie. Herditary Transthyretin-related amyloidose wordt meestal behandeld met patisiran, wat al wordt aanbevolen in de richtlijnen van de zeer gespecialiseerde technologie van NICE over patisiran. Vutrisiran werkt op een soortgelijke manier, maar het wordt gegeven als een injectie onder de huid in plaats van in een ader. Uit een klinische studie en een indirecte vergelijking blijkt dat vutrisiran werkt en patisiran. In het economisch model, de firma geraamde kosten voor patisiran met behulp van farmaceutische gegevens waaruit blijkt hoeveel injectieflacons per persoon worden gebruikt. Het gaf een scenario met behulp van klinische studies. De klinische experts suggereerden dat meer injectieflacons van patisiran gebruikt zouden worden in de klinische praktijk dan in het klinische onderzoek. Als meer injectieflacons van patisiran gebruikt zouden worden, zou vutrisiran waarschijnlijk goedkoper zijn. De kostenbesparingen voor vutrisiran hangen ook af van hoe lang het duurt voordat patisiran wordt toegediend en welk type zorgverlener het beheert. De klinische experts waren het eens met de raming van de administratietijd van het bedrijf. In het model, wanneer de administratiekosten voor patisiran stijgen, is vutrisiran meer kostenbesparingen. Het aantal injectieflacons dat per persoon in de geneesmiddelengegevens en administratiekosten wordt gebruikt, geeft een kostenvergelijking aan dat vutrisiran kostenbesparend is vergeleken met patisiran. Dus vutrisiran wordt aanbevolen. Voor alle gegevens zie de documenten van het comité. Om te zien wat NICE voor patisiran heeft gedaan, zie de commissiediscussie in de zeer gespecialiseerde technologierichtlijnen van NICE over patisiran. Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor vutrisiran. Bij de aanbevolen dosis van 25 mg eenmaal per 3 maanden wordt de jaarlijkse kostprijs per patiënt geschat op £383.449.44. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor vutrisiran met een korting ter beschikking wordt gesteld van het NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.
| 452 | 374 |
fe8684e237db9854d532fa061a1a6d62de2be5d4
|
nice
|
Nivolumab met fluoropyrimidine- en platinum-based-chemotherapie voor onbehandelde, niet-reseceerbare geavanceerde, terugkerende of metastatisch slokdarm-plaveiselcelcarcinoom Nivolumab met fluoropyrimidine- en platinum-based-chemotherapie voor onbehandelde, niet-reseceerbare, gevorderde, terugkerende of metastatisch slokdarm- plaveiselcelcarcinoom Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met nivolumab, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen de bestaande financieringsregelingen voor hen zonder wijziging voortzetten voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De standaardbehandeling voor onbehandelde, niet-reseceerbare, gevorderde, terugkerende of metastatisch oesofageale plaveiselcelcarcinoom is fluoropyrimidine- en platinum-basischemotherapie (chemotherapie), sommige mensen kunnen pembrolizumab plus chemotherapie hebben als hun tumoren PD-L1 uitdrukken met een gecombineerde positieve score (CPS) van 10 of meer. Uit klinische studies blijkt dat bij mensen met een ziekte van 1% of meer die kanker vertonen, nivolumab plus chemotherapie de duur van hun leven met alleen chemotherapie toeneemt, maar ook de tijd voordat hun kanker erger wordt. Nivolumab plus chemotherapie is slechts indirect vergeleken met pembrolizumab plus chemotherapie. Onzekerheid in deze vergelijking betekent dat het moeilijk is om te bepalen welke combinatie effectiever is. De kosten-batenanalyse voor nivolumab vergeleken met pembrolizumab is ook onzeker, maar het is onwaarschijnlijk dat nivolumab kostenbesparend is in vergelijking met pembrolizumab. In vergelijking met alleen chemotherapie voldoet nivolumab plus chemotherapie aan de criteria van NICE om aan het eind van het leven een extended behandeling te zijn. Tests op de geschiktheid van nivolumab (tumors express PD-L1 op 1% of meer) of pembrolizumab (tumors express PD-L1 met CPS van 10 of meer) moeten tegelijkertijd worden uitgevoerd. Dit is om onnodige vertragingen bij de toegang tot de behandeling te minimaliseren. De prijs van de lijst is £ 1.097 voor een 100-mg injectieflacon (zonder BTW; BNF on line toegankelijk september 2022). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt nivolumab met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Bristol Myers Squibb, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De toestand De oesofageale kanker wordt vaak laat gediagnosticeerd en heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven en een slechte prognose. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat er geen screeningsinstrumenten zijn om plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus te identificeren en vaak wordt de aandoening in een vergevorderd stadium gediagnosticeerd, en verklaarden dat mensen die de aandoening hebben, zich niet kunnen handhaven en hun conditie kunnen beheersen. De deskundigen van de patiënten beschreven dat de bijwerkingen van de aandoening en de behandeling de levenskwaliteit van de patiënten, de sociale ervaring en de relaties met familie en verzorgers massaal beïnvloeden. Zij wezen erop dat gevorderd plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus minder overleefbaar is dan andere kankers. De klinische experts verklaarden dat pembrolizumab plus chemotherapie op grote schaal wordt gebruikt bij mensen voor wie behandeling met pembrolizumab plus chemotherapie niet geschikt is. De klinische experts verklaarden dat therapeuten een aanvullende behandelingsmogelijkheid zouden waarderen omdat er omstandigheden zijn waarin nivolumab de voorkeur geniet boven pembrolizumab. De commissie kwam tot de conclusie dat patiënten en therapeuten een nieuwe behandeling zouden verwelkomen voor niet-resectbare geavanceerde, terugkerende of metastatisch choco- squamografisch klompisch carcinoom. De geschiktheid van nivolumab en pembrolizumab wordt bepaald door het meten van de PDL1-status, de wijze waarop de PDL1-positiviteit werd gemeten en gedefinieerd in de vergunningen voor het in de handel brengen van nivolumab en pembrolizumab. In de CheckMate-648-studie werd ongeveer de helft van de deelnemers aan de intention-to-treat-populatie (ITT-populatie) een tumorcel PDL1-expressie gegeven met een percentage van 1% of meer in overeenstemming met de handelsvergunning van nivolumab (maatregel van PDL1-expressie op de tumorcellen als percentage). De klinische deskundigen wezen erop dat er geen duidelijke klinische rechtvaardiging is voor het toekennen van elke specifieke test aan nivolumab of pembrolizumab, dat de overlapping en verschillen tussen de twee tests en de complexiteit die daaruit voortvloeien, en verklaarden dat in de klinische praktijk beslissingen voor de behandeling van slokdarmcelcarcinoom in verschillende ziekenhuizen kunnen verschillen, dat ze niet collectief gebaseerd zullen zijn op de expressie van de tumorcellen en de CPS, omdat de 2 tests voor de beoordeling van de PD-L1 onafhankelijk van elkaar zijn, dat tests tijd en middelen intens zijn, maar dat de klinische experts de voorkeur geven aan de 2 tests (tumorcelexpressie en CPS) om te bepalen of nivolumab of pembrolizumab geschikt en toe te laten. De meeste ziekenhuizen kunnen de tumorceltest uitvoeren, maar weinig ziekenhuizen hebben faciliteiten om de CPS-test uit te voeren. Dit betekent dat de CPS-testresultaten 2 weken of meer kunnen duren wanneer externe tests nodig zijn. De klinische experts stelden voor dat aangezien de tumorceltests toegankelijker zijn dan de CPS-tests, de clinici waarschijnlijker zijn om deze test eerst te doen bij de achtereenvolgende tests. De klinische experts en de patiëntendeskundigen waren bezorgd dat de wachttijd voor de CPS-resultaten en de eis voor gelijktijdige tests op nivolumab en pembrolizumab de start van een geschikte immunotherapie zouden vertragen. Zij wezen erop dat een vertraging mensen zou kunnen benadelen omdat het beter is om zo snel mogelijk met de behandeling te beginnen, zodat de immuunreactie die gepaard gaat met immunotherapieën wordt opgewekt. Er was onzekerheid over de vraag of beide tests achtereenvolgend of gelijktijdig zouden worden uitgevoerd. Dit betekent dat de evaluatie door de commissie van nivolumab een door NICE aanbevolen, kosteneffectieve comparatorbehandeling omvat die beschikbaar was voor NHS-praktijken, zoals pembrolizumab. De commissie heeft echter nota genomen van de implementatieproblemen voor pembrolizumab en is tot de conclusie gekomen dat gelijktijdig tests op de geschiktheid van pembrolizumab en nivolumab moeten worden uitgevoerd om onnodige vertragingen bij de toegang tot de behandeling te minimaliseren. Het bedrijf stelde dat pembrolizumab plus chemotherapie te recent werd aanbevolen om als standaardbehandeling te worden beschouwd. Het beschouwde chemische therapie als de belangrijkste comparator voor nivolumab plus chemotherapie. De klinische experts vermeldden dat in hun centra ze een tragere opname van pembrolizumab hadden waargenomen dan verwacht. Zij rekenden dit toe aan testcapaciteitsproblemen in verband met de COVID-19-pandemie en verschillen in de manier waarop diagnosediensten de CPS-tests uitvoeren. In het Cancer Drugs Fund (CDF) werd vastgesteld dat het gebruik van pembrolizumab plus chemotherapie langzaam was toegenomen, wat niet ongebruikelijk is wanneer er een test nodig was voor behandeling. Ondanks verschillende meningen over de opname van pembrolizumab, de klinische experts en de CDF-lood die ermee akkoord waren dat pembrolizumab als een comparator in deze evaluatie beschouwd moest worden. alleen is de chemotherapie een relevante comparator wanneer alleen nivolumab geschikt is (uitdrukking van de tumorcellen PD-L1-expressie op een niveau van 1% of meer en een CPS van minder dan 10) pembrolizumab plus chemotherapie is een relevante comparator wanneer zowel nivolumab als pembrolizumab geschikt zijn (PD-L1-positiviteit met een tumorcelexpressie van 1% of meer en een CPS van 10 of meer). CheckMate 648 is een gerandomiseerd, open-label, placebo-gecontroleerde studie met drie armen, met placebo (n=970), waarin cisplatine en fluorouracil werden vergeleken met of zonder nivolumab, en nivolumab plus ipilimumab, als eerstelijnsbehandeling voor niet-reseceerbaar gevorderd, terugkerend of metastatisch slokdarmkanker. De studiearm met nivolumab plus ipilimumab en chemotherapie werd niet opgenomen in het beslissingsprobleem. De primaire resultaten waren progressievrije overleving en totale overleving in de ITT-populatie (n=645 voor de nivolumab plus de onderzoeksarmen met chemotherapie en chemotherapie). Progressievrije overleving en algehele overleving werden gemeld voor mensen met squamous oesofageale carcinoom waarvan de tumorcellen 1% of meer (n=415) uitdrukten. Het comité kwam tot de conclusie dat de gegevens van deze groep geschikt zijn voor het nemen van beslissingen wanneer alleen nivolumab geschikt is (zie paragraaf 3.4). Nivolumab plus chemotherapie werd indirect vergeleken met pembrolizumab plus chemotherapie bij gebrek aan een directe vergelijking tussen studies. Gegevens voor pembrolizumab kwamen uit de KEYNOTE-590-studie. Er waren geen werkzaamheidsgegevens van de KEYNOTE-590-populatie bij wie nivolumab plus chemotherapie geschikt was (uitdrukking van 1% of meer uit de tumorcellen PD-L1). De indirecte behandelingsvergelijking (ITC) gebruikte resultaten van de populatie voor wie pembrolizumab plus chemotherapie geschikt was (PD-L1-expressie met een CPS van 10 of meer). Progressievrije overlevings- en algehele overlevingsresultaten van CheckMate 648 en KYNOTE-590 werden indirect vergeleken. In KYNOTE-590, progressievrije overlevingsgegevens waren beperkt tot chocomeaal carcinoom met klamous-celcarcinoom en adenocinoma histologie, en algemene overlevingsgegevens waren beperkt tot squamous cell histologie. Uit een vergelijking tussen de 2 studies bleek dat CheckMate 648 meer mensen met een Aziatische achtergrond en minder. De firma vergeleek in beide studies een aantal basale kenmerken van patiënten met een PD-L1-uitdrukking met een CPS van 10 of meer. De ERG was het erover eens dat deze subgroep vergelijkbaar was met de ITT-populaties, maar er werd opgemerkt dat de conclusies rond de vergelijkbaarheid van de trials beperkt waren omdat alleen leeftijd, achtergrond van de Aziatische familie, status van de Eastern Cooperative Excology Group en metastatical Disease waren. Ook waren deze kenmerken alleen beschikbaar als gemiddelde van beide onderzoeksarmen in KEYNOTE-590 (pembrolizumab plus alleen chemotherapie en chemotherapie). Een klinische expert heeft opgemerkt dat mensen in de 2 studies waarschijnlijk vergelijkbaar zijn, gebaseerd op de algemene overleving die in de controlearmen van beide onderzoeken werd waargenomen. KEYNOTE-590 omvatte ook mensen met plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom, ofwel in de slokdarm ofwel in de gastro-oesofageale verbinding, waardoor het moeilijk was conclusies te trekken over de vergelijkbaarheid van de studies, en de commissie stelde vast dat er onzekerheid bestond over de vergelijkbaarheid van de twee studies die in het ITC werden gebruikt. Het bedrijf onderzocht verschillende ITC-analyses om het relatieve behandelingseffect van nivolumab plus chemotherapie versus pembrolizumab plus chemotherapie in termen van progressievrije overleving en algehele overleving te schatten.De analyses van het bedrijf omvatten mensen van CheckMate 648 voor wie zowel nivolumab als pembrolizumab geschikt waren (zie rubriek 3.4). De resultaten van de progressievrije progressievrije overlevings-vrije overlevingsratio's (HR's) die de voorkeur gaven aan pembrolizumab plus chemotherapie vanaf 3 maanden. In beide analyses waren de geloofwaardige HR-intervallen breed en gekruist.De ERG merkte op dat de gebruikte methoden in de ITC robuust waren en dat er enkele argumenten waren om gebruik te maken van de basiscaseanalyse van het bedrijf.De ERG kwam echter tot de conclusie dat het moeilijk was vast te stellen of 1 behandeling een verlenging van de progressievrije overleving of een algemene overleving meer was dan de andere.De klinische experts beweerden dat de werkzaamheid van nivolumab en pembrolizumab (in termen van respons of overleving) bijna dezelfde was in andere kankers, waarbij een immunotherapie "klasseeffect" werd benadrukt. De commissie erkende de complexiteit van de berekening van een betrouwbaar relatieve behandelingseffect bij de vergelijking van nivolumab en pembrolizumab. De klinische experts, het bedrijf, de ERG en het comité waren het erover eens dat er geen definitief bewijs was van superioriteit van de ene behandeling ten opzichte van de andere. Gegevens over progressievrije overleving en algehele overlevingsresultaten van de CheckMate 648-subgroep (zie rubriek 3.5) zijn in vertrouwen academisch en kunnen hier niet worden gepresenteerd.De commissie kwam tot de conclusie dat nivolumab plus chemotherapie zowel de progressievrije overleving als de totale overleving verbetert in vergelijking met alleen chemotherapie. Het bedrijf heeft een driestatenmodel gepresenteerd voor de verdeling van de overlevingsgraad, de progressieve ziekte en de dood. De ERG was het erover eens dat de modelstructuur van het bedrijf alle relevante gezondheidstoestanden omvat en dat de opsplitsing van de overlevingsmodellen op grote schaal wordt toegepast in de modellen van kankermodellen, de bezorgdheid van de ERG over de modelstructuur die verband houdt met de modellen van de effectiviteit die gekoppeld zijn aan de daaropvolgende therapie, waaronder een stoppende regel van twee jaar voor nivolumab. Hoewel dit niet in de vergunning voor het in de handel brengen is opgenomen, weerspiegelt het de bezorgdheid van de ERG over het gebruik in het onderzoek en de verwachte toepassing in de klinische praktijk, in lijn met het gebruik van nivolumab bij andere kankers, die volgens de commissie aanvaardbaar is voor de modelstructuur van het bedrijf. Het bedrijf was van mening dat een afnemend risicopercentage (mortality rate) waargenomen in de chemotherapie-arm van CheckMate 648 onweerlegbaar was.De ERG voerde aan dat het deels te wijten zou zijn aan de overgang naar een anti-PD-1-L1-therapie, maar dat slechts een fractie van de mensen in het onderzoek overstapte naar een anti-PD-1-L1-therapie, terwijl het bedrijf in zijn economische model ervan uitgaat dat alle mensen die een vervolgbehandeling in de klinische praktijk hadden ondergaan, een anti-PD-1-L1-therapie zouden krijgen. Er werd ook verklaard dat de omschakelingsmethoden in het technische bestek grote eisen stellen aan beperkte gegevens die meer onzekerheid kunnen veroorzaken. De firma presenteerde 2 scenario-analyses voor het schakelen naar een ander scenario: een model voor structurele storingen en een modelmatige benadering. Aangezien de incremental cost-activity ratio (ICER) van nivolumab plus chemotherapie versus chemotherapie in deze scenario's aanzienlijk is toegenomen, heeft de ERG verklaard dat de ICER onderschat wordt zonder een andere aanpassing. De commissie heeft gehoord dat de omschakeling naar een anti-PD-L1-therapie niet in de klinische praktijk is opgenomen, maar dat de ERG wel degelijk heeft verwezen naar het klinische bewijs dat zij heeft aangetoond dat er sprake is van een verschuiving en een verschil tussen de verhouding tussen de totale overleving in de trial-armen en die in de klinische praktijk. Een klinische expert heeft uitgelegd dat de overgang naar een anti-PD-L1-therapie een vooroordeel is, maar dat het niet van invloed zou zijn op de algehele overleving. Het bedrijf rechtvaardigde de semi-parametrische benadering waarin werd gesteld dat de testmethode beter overeenkomt met het veranderende gevaar dat na 20 maanden in beide testarmen werd waargenomen, en noteerde een duidelijk flection-punt voor de chemotherapiearm dat het gevarenplan ongeveer 6 maanden gladmaakte. De ERG was het niet eens met de benadering van het bedrijf en gebruikte een parametrische log-logistieke extrapolatie in hun basisgeval. Het rechtvaardigde de parametrische extrapolatie door nota te nemen van geen duidelijk flection-punt voor de nivolumab plus chemotherapie-smoothed hazard plot. Het vond ook een redelijke overeenstemming tussen de algehele overleving van de landmark waargenomen in CheckMate 648 met de parametrische algehele overlevingsanalyse. De commissie hoorde dat een semi-parametrische extrapolatie van de algehele overleving in de TA737 algemeen aanvaard werd. De commissie erkende dat er onzekerheid was in de algehele overleving op lange termijn en er argumenten waren voor elke benadering. In zijn basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat de behandeling na het stopzetten van nivolumab geen effect zou hebben gehad. Daarin werd opgemerkt dat er sprake was van een robuust en duurzaam behandelingseffect dat langer duurde dan de stopzetting van de behandeling met immuuntherapieën. Hij stelde dat als er een behandeling zou plaatsvinden, dit 5 jaar na het begin van de behandeling zou zijn. In het verslag werd verwezen naar de technologiebeoordeling van nivolumab voor onbehandelde, gevorderde maag-, gastro- of slokdarmverbinding of oesofageel adenocarcinoom, waarin de commissie een plausibele veronderstelling van 5 jaar voor behandeling als uitgangspunt achtte. De ERG was het niet eens met deze veronderstelling en omvatte het verminderde effect van de behandeling op de algehele overleving van nivolumab, van 2,5 jaar tot 4,0 jaar na het begin van de therapie en 6 maanden na het stopzetten van de behandeling. De commissie was van oordeel dat het effect van de behandeling in het kader van CheckMate 648, het behandelingseffect binnen de waargenomen resultaten zou kunnen worden vastgelegd, waardoor de extrapolatie van de totale overleving voor behandeling overbodig zou worden.De commissie erkende dat het effect van de behandeling van pembrolizumab in TA737 werd besproken en dat er geen conclusies over de opportuniteit van het afnemen van de ziekte in de definitieve richtsnoeren waren opgenomen, en kwam tot de conclusie dat het aannemen van een levenslange behandelingseffect van nivolumab te optimistisch zou zijn en een zekere behandeling zou kunnen worden verwacht. Het is redelijk te verwachten dat de behandeling zal afnemen nadat de behandeling is stopgezet, maar het effect op de algehele overleving is onzeker: het risico op overlijden is onzeker, maar het effect op de kostenefficiëntie is minimaal. De vermindering van het risico op overlijden in CheckMate 648 was vergelijkbaar met dat van de sterfte in de achtergrond.Het bedrijf en de ERG waren het erover eens dat de sterfte niet lager mag zijn dan de sterfte in de achtergrond (al het geval van alle oorzaken). Om een plausibel minimumsterftecijfer te handhaven, werd in het model een achtergrondsterftecijfer opgenomen, naast het voorspelde totale overlevingspercentage. Het bedrijf bleef erbij dat de aanpak zeer weinig verschil in de algehele overleving opleverde. De EQ-5D-waarden in het model werden berekend aan de hand van EQ-5D-gegevens van CheckMate 648. De firma schreef aan de progressie-based health states in zijn basiscase, waarbij gebruik werd gemaakt van het gemiddelde nut in de 2 trial arms. De ERG verklaarde dat, omdat de gerapporteerde EQ-5D-waarden consistent hoger waren voor chemotherapie in vergelijking met nivolumab plus chemotherapie, de behandelingsspecifieke hulpprogramma's meer geschikt waren. De klinische experts stelden voor dat toxiciteit geassocieerd met nivolumabtherapie lagere nutswaarden kan verklaren dan alleen chemotherapie. De klinische experts verklaarden dat zij in de praktijk het tegendeel zouden verwachten, met mensen die nivolumab plus chemotherapie hadden die een hoger nut zouden kunnen hebben vanwege een betere controle op de ziekte. De CDF-lood en klinische experts waren het niet eens met het gebruik van de behandelingsspecifieke hulpprogramma's. De commissie heeft onderzocht of nivolumab plus chemotherapie voldoet aan de criteria voor het einde van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de evaluatie van de technologie. Het bedrijf en de ERG waren het erover eens dat de levensverwachting bij deze populatie minder dan 24 maanden bedraagt. De waargenomen gemiddelde algehele overlevingsvoordeel bij nivolumab plus chemotherapie in CheckMate 648 was groter dan de extra 3 maanden verlenging tot het leven die nodig was voor de criteria (gegevens zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gepresenteerd). De commissie heeft onderzocht of nivolumab plus chemotherapie aan het einde van het levenscriteria voldoet vergeleken met pembrolizumab plus chemotherapie voor mensen bij wie pembrolizumab geschikt is. Het bedrijf en ERG zijn beide het eens, op basis van de KEYNOTE-590-analyses, dat de levensverwachting in deze populatie minder dan 24 maanden is. De commissie kwam tot de conclusie dat nivolumab aan het einde van het levenscriteria voldeed in vergelijking met de behandeling met chemotherapie, maar dat er niet aan de criteria werd voldaan in vergelijking met pembrolizumab plus chemotherapie. De ERG heeft verklaard dat de tijd na behandeling niet relevant was voor het vastleggen van de relatieve dosis-intensiteit en dit uit het basisgeval wegliet. De firma verklaarde dat de stopzetting van de behandeling de berekening van de kosten van de behandeling bevooroordeelde. De commissie heeft vastgesteld dat de onzekerheid in beide genomen benaderingen onzeker is. Het is onwaarschijnlijk dat de behandeling met pembrolizumab en de behandeling met pembrolizumab kostenbesparend zal zijn in vergelijking met de behandeling met pembrolizumab en de behandeling met pembrolizumab. semi-parametrische extrapolatie van gegevens over progressievrije en totale overleving uit CheckMate 648 voor nivolumab (zie rubriek 3.10) met uitzondering van eventuele aanpassingen van de totale overleving voor de daaropvolgende behandeling (zie rubriek 3.11) met uitzondering van het afnemen van de behandeling met nivolumab (zie rubriek 3.12) met inbegrip van alle oorzaken van sterfte, bovenop de voorspelde totale overlevingssterfte (zie rubriek 3.13) met gebruik van op progressie gebaseerde hulpprogramma's, onafhankelijk van de ontvangen behandeling (zie rubriek 3.14) met aanpassing van de behandelingskosten aan de relatieve dosis-intensiteit, gewogen tegen het tijdstip van behandeling (zie rubriek 3.15).De verschillen in het basisgeval van het bedrijf en de ERG zijn gebaseerd op de methodologie van de ITC. De bedrijfsbasiscase gebruikte de volgende ITC-analysesveronderstellingen (zie rubriek 3.8): met inbegrip van resultatengegevens van personen in CheckMate 648 voor wie zowel nivolumab als pembrolizumab geschikt was en mensen uit KEYNOTE-590 voor wie pembrolizumab geschikt was (zie rubriek 3.4) met behulp van de schaalbepaling van nivolumab en pembrolizumab als de basisbehandeling met chemotherapie (zie rubriek 3.10). De vergelijking van nivolumab plus chemotherapie met chemotherapie voor mensen bij wie pembrolizumab niet geschikt is, is gebaseerd op dezelfde veronderstellingen als voor de vergelijking met pembrolizumab plus chemotherapie (zie paragraaf 3.17). Het basisgeval van de ERG omvatte dezelfde veronderstellingen als die van het bedrijf in zijn uitsluiting van een aanpassing op de overleving voor het schakelen (zie paragraaf 3.11). De veronderstellingen van de ERG verschilden van die van het bedrijf in de benadering voor het modelleren van progressievrije overleving en algehele overleving, en parametrische extrapolatie werd gemodelleerd met een afname van het behandelingseffect van nivolumab tussen 2,5 jaar en 4 jaar (zie punt 3.12). Bovendien werden de behandelingsspecifieke progressieve hulpprogramma's opgenomen in het model (zie punt 3.14) en de relatieve dosis-intensiteit werd niet gewogen bij tijd na behandeling (zie punt 3.15). De ICER's kunnen hier niet worden gemeld vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor nivolumab en daaropvolgende behandelingen. Terwijl de kosten-batenanalyses van de ERG meer dan 50.000 pond per QALY bedragen, is de commissie het niet eens met de veronderstelling dat er sprake is van een behandelingsspecifieke nut, maar heeft zij de kosten-batenschattingen die beneden de 50.000 pond per QALY liggen, geschrapt, omdat aan de eind-levenscriteria is voldaan (zie paragraaf 3.16), heeft de commissie geconcludeerd dat nivolumab plus chemotherapie waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik is van NHS-middelen wanneer pembrolizumab niet geschikt is. De analysen van de basiscase van de ERG verschilden van die van de firma, omdat ze bestond uit mensen van CheckMate 648 voor wie alleen pembrolizumab geschikt was.De analyses van de basiscase van de firma en de ERG verschilden ook van die van de distributie die gebruikt werd om overleven te extrapoleren en die behandeling werd gebruikt als basisbasis voor de schatting van de overlevingskansen van pembrolizumab.De ICER's konden hier niet worden gemeld vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor nivolumab en pembrolizumab.De kosten-efficiëntieschattingen van de basiscase van de firma en de ERG waren vergelijkbaar, wat betreft het feit dat nivolumab plus chemotherapie gedomineerd moest worden door pembrolizumab plus chemotherapie.De commissie kwam tot de conclusie dat het onwaarschijnlijk was dat nivolumab plus chemotherapie een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen wanneer pembrolizumab een geschikte optie zou zijn. De commissie stelde vast dat de conclusies van de bedrijfs- en ERG-basiscase in overeenstemming waren met het feit dat nivolumab plus chemotherapie gedomineerd werd door pembrolizumab plus chemotherapie, wat hogere kosten en lagere effectiviteit betekent.De commissie erkende de onzekerheid over de relatieve behandelingseffecten voor de twee behandelingen, maar kwam tot de conclusie dat het onwaarschijnlijk was dat nivolumab plus chemotherapie kosteneffectief zou zijn in vergelijking met pembrolizumab plus chemotherapie.De commissie stelde vast dat de basiscase van het bedrijf zou kunnen zijn dat nivolumab plus chemotherapie kosteneffectief zou zijn in vergelijking met chemische therapie, voor mensen voor wie pembrolizumab niet geschikt is. Ondanks de resterende onzekerheid is overeengekomen dat de kosten-batenanalyse van nivolumab, wanneer pembrolizumab niet geschikt is voor gebruik binnen het bereik ligt dat doorgaans wordt beschouwd als een kosteneffectieve toepassing van de middelen van NHS.Dit is voor een life-extending-behandeling voor mensen met een korte levensverwachting. Daarom wordt nivolumab met platinum- en fluoropyrimidinebehandeling aanbevolen voor gebruik in het NHS als een optie voor onbehandelde, niet-resecteerbare, niet-recideerbare, of metastatisch slokdarmcelcarcinoom, bij volwassenen waarvan de tumorcellen PD-L1 uitdrukken op 1% of meer. Patiëntexperts verklaarden dat mensen die in de meest achtergestelde gebieden wonen eerder later met plaveiselcelcarcinoom worden gediagnosticeerd dan andere.De commissie stelde vast dat de problemen rond de vertragingen in de diagnose niet kunnen worden aangepakt in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie. (Innovatie) De experts van het bedrijf en de patiënten verklaarden dat nivolumab plus chemotherapie een aantal voordelen heeft, waaronder verbeterde resultaten op het gebied van de werkzaamheid in vergelijking met chemotherapie, handhaving van de kwaliteit van leven, een aanvaardbaar veiligheidsprofiel en een aanvullende behandelingsmogelijkheid voor mensen met een hoge behoefte.
| 5,198 | 3,914 |
6ef7efe39ab9d3f8f0815503a8ab40107580bc05
|
nice
|
Regorafenib voor eerder behandelde gemetastaseerde colorectale kanker Regorafenib voor eerder behandelde gemetastaseerde colorectale kanker Bewezen aanbevelingen voor regorafenib (Stivarga) voor eerder behandelde gemetastaseerde colorectale kanker bij volwassenen. De enige behandeling voor gemetastaseerde colorectale kanker (mCRC) die zich heeft ontwikkeld na de behandeling met fluoropyrimidinen, de anti-vasculaire endotheliale groeifactor (anti-veGF) of anti-epidermale groeifactoren (anti-EGFR) of indien deze niet geschikt zijn, is trifluridinetipiracil. Wanneer de kanker is gevorderd op trifluridinetipiracil of het niet geschikt is, is de enige optie de beste ondersteunende zorg. Regorafenib is een andere mogelijke behandelingsmogelijkheid. De resultaten van klinische studies tonen aan dat regorafenib toeneemt hoe lang mensen leven in vergelijking met de beste ondersteunende zorg. Er is geen bewijs van klinische studies dat regorafenib direct wordt vergeleken met trifluridine-tipiracil. Een indirecte vergelijking met regorafenib en trifluridinetipiracil wijst op een vergelijkbare klinische effectiviteit. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om de relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de bijzonderheden van de korting. Het evaluatiecomité heeft een commerciële regeling opgesteld, waarbij regorafenib beschikbaar is voor de beoordeling door de externe beoordelingsgroep (EAG) en de antwoorden van de belanghebbenden. Details van de aandoening Colorectal kanker is een kwaadaardige, uit de binnenkant van de dikke darm (kolonie en rectum) voortkomende tumor. Metastatisch colorectaal kanker (mCRC) verwijst naar kanker die zich heeft verspreid buiten de grote darm en de nabijgelegen lymfeknopen naar andere delen van het lichaam, zoals de longen en de lever. De patiënt-expert heeft uitgelegd dat de behandeling met MCRC een significante invloed kan hebben op de kwaliteit van het leven, met name bij patiënten die in een later stadium worden gediagnosticeerd, wanneer de overlevingskansen laag zijn (minder dan 10% van de patiënten die in fase 4 worden gediagnosticeerd, overleven langer dan 5 jaar). Zij merkten op dat er beperkte effectieve behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn, zodat behandelingen die kleine verbeteringen in de levenskwaliteit en verlenging van de duur van het leven geven belangrijk zijn. Zowel de patiënten- als de klinische experts benadrukten dat regorafenib, zoals bij sommige behandelingen, oraal (via mond) wordt toegediend, wat betekent dat mensen in staat kunnen zijn om het middel thuis te nemen in plaats van in een ziekenhuis. De commissie was het ermee eens dat mensen met MCRC die eerdere behandelingen hebben ondergaan, een onbemette klinische behoefte hebben en nieuwe behandelingsmogelijkheden zouden verwelkomen. Nivolumab met ipilimumab (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor nivolumab met ipilimumab voor eerder behandelde gemetastaseerde colorectale kanker met een hoge instabiliteit van de microsatellieten of een tekort aan onregelmatigheden bij reparatie) Pembrolizumab (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor pembrolizumab voor onbehandelde gemetastaseerde colorectale kanker met hoge instabiliteit van microsatellieten of niet-correcte reparatiedeficiëntie) Encorafenib met cetuximab (zie NICE' s technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor encorafenib plus cetuximab voor eerder behandelde Braf V600E-mutatie-positieve metastatisch colorectale kanker) Cetuximab voor epidermale groeifactor-receptor (EGFR) -expressing, RAS wild-type mCRC (zie NICE' s technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor cetuximab en panitumumab voor eerder onbehandelde gemetae colorectale kanker) Andere chemische behandelingen voor mCRC die vermeld staan in de richtlijnen van NICE over colorectale kanker.Klinische experts verklaarden dat de eerste behandelingskeuze afhangt van de aanwezigheid of afwezigheid van 3 moleculaire markers: BRAF 600, RAS wild-type, en microsatellite instabiliteit/mismatch repair deficiëntie (MSI/MMR). Wanneer deze moleculaire markers aanwezig zijn, worden specifieke biologische behandelingen en chemotherapie meestal aangeboden als eerste- en tweedelijnsbehandeling.Bij gebrek aan deze moleculaire markers, begreep de commissie dat de eerstelijnsbehandeling voor mCRC FOLFOX (foliumzuur plus fluorouracil plus oxaliplatine) of CAPOX (capecitabine plus oxaliplatine) is. "in volwassenen die een eerdere behandeling hebben ondergaan met beschikbare behandelingen, waaronder fluoropyrimidine-, oxaliplatine- of irinotecan-basedchemotherapieën, anti-vasculaire endotheliale groeifactoren (anti-VEGF) en anti-epidermale groeifactoren (anti-EGFR) behandelingen, of wanneer deze behandelingen niet geschikt zijn". De commissie was zich ervan bewust dat de vergunning voor het in de handel brengen van regorafenib zeer vergelijkbaar is met die van trifluridinetipiracil, dat wil zeggen dat deze gebruikt moet worden na "beschikbare therapieën". De klinische deskundigen hebben vastgesteld dat trifluridinetipiracil en regorafenib op dezelfde plaats gebruikt zouden worden in de behandelingsroute. De commissie heeft geconcludeerd dat regorafenib gebruikt zal worden in de behandelingsroute als alternatief voor trifluridine-tipiracil. De klinische experts hebben vastgesteld dat het aantal mensen dat na elke behandelingslijn behandeld kan worden, voldoende is om de behandeling te verminderen. De klinische experts verklaarden dat trifluridine-tipiracil en regorafenib in een sequentie gebruikt konden worden omdat ze over verschillende werkingsmechanismen beschikten, en dat dit in verschillende observationele studies was gebeurd. De commissie was het erover eens dat regorafenib in principe in volgorde gebruikt moest worden, omdat regorafenib na gebruik van trifluridine-tipiracil gebruikt zou worden in plaats van de best ondersteunende zorg. De commissie kwam dus tot de conclusie dat de beste ondersteunende zorg ook een geschikte comparator was. Het bedrijf diende klinische gegevens in van 2 gerandomiseerde, dubbelblinde, fase 3 klinische onderzoeken (CORRECT en ConCUR) die in vergelijking met regorafenib een placebo hadden bij volwassenen met gemetastaseerde colorectale kanker, waarvan de kanker binnen 3 maanden was gevorderd op een goedgekeurde standaardbehandeling. De standaardbehandeling omvatte respectievelijk fluoropyrimidine, oxaliplatine, irinotecan, bevacizumab, cetuximab en panitumumab. De primaire afrondingsjaren voor CORRCT en concur waren respectievelijk 2011 en 2013, de totale overleving was het belangrijkste resultaat voor beide onderzoeken. De klinische experts verklaarden dat de studies verschillende bevolkingsgroepen omvatten en dat deze verschillen de resultaten konden beïnvloeden. CORCCT was een globaal onderzoek dat mensen uit 15 landen omvatte. Deze mensen hadden een zwaardere pre-behandeling met gerichte biologische therapieën en hadden meer kans op een CORC-mutatie en een Eastern Cooperative Ocology Group (ECOG) score van 0. De gemiddelde totale overleving was 6,4 maanden voor patiënten met regorafenib en 5 maanden voor patiënten met placebo (hazard ratio 0,77, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,64 tot 0,94). Voor de CONCUR was 8,8 maanden de mediane totale overleving voor mensen in de regorafenib-arm. In de placebo-arm was dit 6,3 maanden (hazard ratio 0,55 95% betrouwbaarheidsinterval 0,40 tot 0,77). Het bedrijf heeft beide datasets samengevoegd om een totale overlevingsrisicoratio te verkrijgen van 0,68 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,59 tot 0,79), dat het gebruikte voor zijn klinische-doeltreffendheidsanalyse. Het comité erkende dat er verschillen waren in de populatie van de trials en stemde ermee in om zowel de studies als de samengevoegde resultaten in overweging te nemen bij de besluitvorming. De klinische experts stelden vast dat het moeilijk is om een volledig onderscheid te maken tussen personen met een ECOG-status van 0 en 1, zodat het effect van de ECOG-status op de resultaten van de klinische proef onduidelijk kan zijn. Een van de klinische experts heeft verklaard dat er in het Verenigd Koninkrijk geen aanwijzingen zijn voor verschillen in behandelingseffect bij mensen met een mCRC door etniciteit, zodat zij niet verwachten dat etniciteit een effectmodificator is voor regorafenib, maar dat het gebruik van anti-VFF-behandeling de klinische effectiviteit van regorafenib kan beïnvloeden. De commissie was zich ervan bewust dat de studies niet voldoende waren om de verschillen tussen de verschillende bevolkingsgroepen op te sporen. De commissie erkende de verschillen in basiseigenschappen van de patiënten in de 2 regorafenib-onderzoeken en stelde vast dat de resultaten van de gecombineerde behandeling van NHS waarschijnlijk algemeen toepasbaar zouden zijn en een afspiegeling zouden zijn van de klinische praktijk van NHS. Het bedrijf heeft een indirecte vergelijking gemaakt met de relatieve effectiviteit van de twee behandelingen, waaronder de studies met regorafenib (CORRECT en ConCUR) en 3 gecontroleerde onderzoeken met trifluridine-tipiracil met de beste ondersteunende zorg: RECOURSE, Terra en Yoshino (2012). Het bedrijf rapporteerde vergelijkbare werkzaamheid voor regorafenib en trifluridinetipiracil met behulp van een model meta-analyse van het vaste-effectnetwerk (- survival hazard ratio 0.99, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,84 tot 1.17). Het rapporteerde ook vergelijkbare resultaten voor een verankerde, aangepaste indirecte vergelijking (MAIC) waarin potentiële effectiviteitsmodificatoren (sekse, leeftijd, en eerdere biologische behandeling) werden gewogen op basis van de basiseigenschappen van personen in de relevante studies met regorafenib en trifluridine. De commissie herinnerde eraan dat alle studies dezelfde opzet hadden en dat in alle studies de kenmerken van de ziekte bij aanvang varieerden, maar dat de resultaten van de klinische onderzoeken niet bekend waren, en dat er nog steeds onzekerheid bestond over de algemene gevoeligheid van de studies met regorafenib, zoals blijkt uit een statistisch significant verschil in de schattingen van de progressievrije overleving in studies met alleen mensen in Azië (CONCUR, terra en Yoshino). De klinische deskundigen stelden vast dat er geen biologische reden was voor het effect van trifluridine-tipiracil op mensen die wel of niet over biologische behandelingen beschikten, maar dat er aanwijzingen waren dat er aanwijzingen waren voor een verhoogde effectiviteit bij mensen met een Oost-Aziatische achtergrond met fluorouracil (een chemische behandeling), vanwege de farmacokinetische verschillen in deze populatie. De klinische experts waren het erover eens dat dit de effectiviteit van behandelingen kan beïnvloeden en, vanwege het vergelijkbare werkingsmechanisme, verklaarden dat er bij gebruik van trifluridine-tipiracil in deze populatie ook een bijkomend voordeel kan zijn. Vier van de vijf onderzoeken die relevant werden geacht, ondersteunden de positie van het bedrijf op het gebied van de gelijkwaardigheid van de werkzaamheid tussen regorafenib en trifluridine-tipiracil, maar de studie met de beste balans tussen de basiseigenschappen (Nakashima 2020) bleek niet. De studie rapporteerde een hogere algemene overleving voor mensen die behandeld werden met trifluridine-tipiracil vergeleken met regorafenib (10,2 maanden vergeleken met 6,4 maanden). De klinische expert benadrukte ook dat de volledige details van de observational studies niet werden gemeld en de impact daarvan op de klinische effectiviteit onzeker was. De commissie merkte op dat dit mensen zou vertegenwoordigen met de armste resultaten. Bovendien zou de schatting van de klinische effectiviteit voor mensen die beide behandelingen hadden, vatbaar zijn voor immortale tijdsinvloeden, omdat alleen mensen die lang genoeg leefden beide behandelingen hadden. De commissie kwam tot de conclusie dat gezien het verschil in de basiseigenschappen die inherent zijn aan de studies met regorafenib en trifluridine-tipiracil, de observationele studie waarschijnlijk het risico van bias verdicht, de voorkeur gaf aan schattingen van de klinische werkzaamheid met behulp van de indirecte behandeling. Panitumumab voor RAS wild-type mCRC (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor cetuximab en panitumumab voor niet eerder behandelde metastatisch colorectale kanker) Trifluridine-tipiracil voor mCRC na beschikbare therapieën (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor trifluridine-tipiracil voor eerder behandelde metastatisch colorectale kanker) (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor trifluridine-tipiracil voor eerder behandelde metastatisch colorectale kanker) (i) Voor het modelleren van de algehele overleving, paste het bedrijf volledig parametrische overlevingsmodellen toe op samengevoegde CORRECT- en CONCUR-gegevens. Voor tijd-on-treatment- en progressievrije overlevingsschattingen voor regorafenib en de best-support care gebruikte het Kaplan-Meier-gegevens vervolgens parametrische modellen vanaf het moment waarop Kaplan-Meiergegevens niet beschikbaar waren.Het bedrijf merkte op dat de gegevens van Kaplan-Meier rijp waren en verklaarde dat deze benadering de klinische praktijk weerspiegelde, omdat de beoordeling van de progressie van de ziekte om de acht weken plaatsvond in het klinische onderzoek en in de klinische praktijk. De EAG wees erop dat de stapsgewijze aard van de Kaplan-Meiercurves kon leiden tot overfitting, zodat zij de voorkeur gaf aan volledig parametrische modellen voor het basisonderzoek, die in overeenstemming waren met de technische ondersteuningsgegevens van het NICE-besluit. De commissie merkte op dat zowel de Kaplan-Meier-gegevens als het volledig parametrische model redelijk waren voor het extrapoleren van de overleving op korte termijn. De commissie heeft de voorkeur gegeven aan de langetermijngegevens, en is tot de conclusie gekomen dat algemeen gamma de beste visuele oplossing is voor de algemene overlevingsgegevens op lange termijn van het bedrijf voor regorafenib en de best ondersteunende zorg, en dat dit gebruikt moet worden voor de kosten-batenanalyse. In het algemeen was er geen verschil in kwaliteit van leven tussen regorafenib en best supporting care, maar de EAG maakte zich zorgen over de plausibiliteit van samengevoegde eindbehandelingsresultaten die gebruikt werden om de post-progress-gezondheidstoestand af te leiden. De klinische studies die werden overwogen voor trifluridine tipiracil rapporteerden geen resultaten van de kwaliteit van leven. Zo nam het bedrijf aan dat pre-progression (072) en post-progression (099) nutswaarden gelijk waren aan trifluridine tipiracil en regorafenib. De commissie heeft vastgesteld dat het grote verschil in pre- en post-progresss-gebruik was. geschikt voor het gebruik van gepoolde schattingen uit de klinische studies. Het bedrijf heeft verklaard dat regorafenib een alternatief schadelijk voorvalsprofiel heeft ten opzichte van trifluridine tipiracil. Myelosuppressie, die dosisvertragingen, dosisverlagingen of stopzetting van de behandeling kan veroorzaken, komt minder vaak voor bij regorafenib, maar diarree en moeheid komen vaker voor. Uit een meta-analyse van het netwerk bleek dat beide behandelingen een vergelijkbare kans hadden op stopzetting van de behandeling vanwege ongewenste voorvallen (odds ratio 1,10, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,53 tot 2,24) en vergelijkbare graad 3 en 4 (ernstige en levensbedreigende) bijwerkingen (odds ratio 0,90, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,55 tot 1,47). Maar regorafenib vertoonde een hogere waarschijnlijkheid van alle behandelingsgerelateerde bijwerkingen (odds ratio 1,94, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,20 tot 3,17), waaronder graad 1 en 2 (mild en matige) bijwerkingen. De klinische experts verklaarden per definitie dat de bijwerkingen van graad 2 per definitie van invloed zijn op de dagelijkse levensactiviteiten, maar minder ernstige bijwerkingen kunnen doorgaans op korte termijn worden behandeld; zij verklaarden dat ongewenste voorvallen niet zelfstandig kunnen optreden en dat sommige niet symptomend kunnen zijn voor patiënten; dit betekent dat hoewel een gebeurtenis van graad 3 kan worden geteld als ernstige, meerdere graad 1 en 2 gebeurtenissen een grotere invloed kunnen hebben op de kwaliteit van hun leven; het bedrijf presenteerde een scenarioanalyse met graad 1 en 2 ongewenste voorvallen, waarbij een vaste kostprijs van £5 per ongunstige gebeurtenis werd toegepast en een disutility van 0,01, maar dit had een verwaarloosbaar effect op de kosten-batenanalyse. Voor trifluridinetipiracil is de gemiddelde dosis van het RDI voor regorafenib verschillend vastgesteld. Voor trifluridinetipiracil werden de gegevens van de technische evaluatie van trifluridinetipiracil gebruikt om de cyclusvertraging en de dosisverlaging apart te modelleren. Het bedrijf merkte op dat deze benadering vergelijkbaar is met de manier waarop negatieve gebeurtenissen in de klinische praktijk zouden worden beheerd, dat wil zeggen regorafenib zou worden beheerd door middel van dosisverlaging, terwijl trifluridine-tipiracil door middel van dosisvertraging zou worden beheerd. De klinische experts hebben vastgesteld dat zowel dosisvertraging als dosisverlaging worden gebruikt voor het behandelen van ongewenste voorvallen in de klinische praktijk. De commissie was het ermee eens dat de gevolgen voor de kosten verbonden zouden zijn aan het gebruik van GCSF. De EAG benadrukte dat de gemiddelde dosis van CORRECT en CONCUR zowel dosisvertraging als dosisverlaging omvat, en stelde tevens vast dat het bewijs in de praktijk (Nakashima 2020) dat regorafenib en trifluridine-tipiracil direct met elkaar vergelijkt, een vergelijkbare dosisverlaging suggereert voor beide behandelingen (54% respectievelijk 48%). Op basis daarvan was de voorkeur van de EAG voor het toepassen van dezelfde RDI voor beide behandelingen. De commissie heeft echter vastgesteld dat minder dan 10% van de patiënten met regorafenib of trifluridine-tipiracil een post-voortgangsbehandeling zou ondergaan, maar 26% van de mensen die regorafenib in corcornCT hadden ondergaan, en 31% in Concur, kreeg een post-voortgangsbehandeling. De commissie herinnerde eraan dat ongeveer 30% van de mensen een post-voortgangsbehandeling zou krijgen nadat regorafenib of trifluridinetipiracil mislukt was (zie paragraaf 3.4). Het bedrijf heeft een scenarioanalyse uitgevoerd waarin de kosten voor de behandeling na de behandeling van trifluridine-tipiracil na de evaluatie van de technologie van NICE werden overgedaan tot de waarden van 2021 (1.63.18) en toegepast als een enkele kostprijs voor personen die ofwel regorafenib of trifluridine-tipiracil hadden. De commissie heeft echter vastgesteld dat de verschillende werkingsmechanismen van de twee technologieën voldoende zijn om te kunnen profiteren van de daarop volgende behandelingen, en dat deze vergelijkbaar zijn met de populatie in de indirecte behandelingsvergelijking. Bij gebrek aan aanvullend bewijs heeft de klinische deskundigen vastgesteld dat de werkzaamheid op latere lijnen ook wordt ondersteund door waarnemingsgegevens. De commissie is tot de conclusie gekomen dat latere behandelingen moeten worden opgenomen in de modellering van de kosten-batenanalyse, om de klinische studies en het oordeel van de klinische deskundige weer te geven. Bij gebrek aan aanvullende bewijzen heeft zij geconcludeerd dat er waarschijnlijk geen verschil is in de kostenefficiëntie indien trifluridine tipiracil wordt gebruikt als een aanvullende actieve behandeling (dat wil zeggen op de vierde lijn) in plaats van de beste ondersteunende zorg. richtlijnen voor de beoordeling van de technologie op het gebied van trifluridine-tipiracil. Bij de evaluatie van de gezondheidstechnologie van NICE merkt het Comité op dat bij de beoordeling van de algemene voordelen rekening kan worden gehouden met de aanpassing van de besluitvorming. Bij de indiening ervan heeft het bedrijf aangetoond dat de behandeling met MCRC die eerder is behandeld (met inbegrip van anti-VEGF en anti-EGFR-behandelingen) of die niet geschikt is voor behandeling met de genoemde behandelingsopties, een ernstige aandoening is. De ernstmodificator stelt het comité in staat om meer gewicht te geven aan de gezondheidsvoordelen onder de meest ernstige omstandigheden. Het bedrijf heeft absolute en evenredige QALY-tekortschattingen verstrekt in lijn met de gezondheidsevaluaties van NICE. Het bedrijf heeft de QALY's berekend van personen zonder de conditie van de resterende duur. Het heeft gebruik gemaakt van algemene schattingen van de levensverwachting van de bevolking op basis van de nationale levensomstandigheden van de jaren 2017 tot en met 2019, en van de gebruiksschattingen op basis van de gegevens van de gezondheidsenquête voor Engeland (2017 en 2018). De commissie was het ermee eens dat de methoden die door het bedrijf en de EAG worden gebruikt om de resterende QALY's voor de algemene bevolking en voor de mensen met de aandoening te schatten, gepast waren. De commissie herinnerde eraan dat zowel trifluridinetipiracil als de beste ondersteunende zorg potentiële comparatoren zijn voor regorafenib (zie paragraaf 3.4), zodat de QALY-tekorten bij het gebruik van beide behandelingen overwogen zouden moeten worden. Om de overleving en progressie te schatten door middel van het model voor mensen die trifluridinetipiracil hadden, werd een hazard ratio toegepast op de indirecte behandelingsverhouding van regorafenib, waarbij de overlevingscurves van regorafenib werden toegepast. De klinische deskundigen hebben geadviseerd dat er vooruitgang is geboekt bij het beheer en de behandeling van geavanceerde colorectale kanker in de loop van het decennium na deze studies. De klinische experts hebben ook verklaard dat de COVID-19-pandemie gevolgen heeft gehad voor de resultaten van vertragingen bij de diagnose. Zij hebben vastgesteld dat er waarschijnlijk in de praktijk aanwijzingen beschikbaar zijn voor mensen die actieve kankerbehandelingen in het NHS hebben, afkomstig van het nationaal register voor kankerbestrijding (Systeem Anti-Cancer Therapy (SACT) -database, die beter zou zijn afgestemd op de klinische praktijk. De commissie was het ermee eens dat het gebruik van real-world-gegevens als referentiegroep de QALY-schattingen nauwkeuriger weergeeft. Het comité heeft twee maatregelen van QALY-tekort overwogen: absolute QALY-tekort en een proportioneel QALY-tekort. Absolute QALY-tekort is de totale ziekte die ten gevolge van de aandoening verloren is gegaan. Dat wil zeggen het verschil tussen de verwachte toekomstige gezondheidstoestand van mensen die zonder ziekte leven en de toekomstige gezondheidstoestand die door mensen met een voorwaarde wordt verloren gedurende hun resterende leven. Proportioneel QALY-tekort vertegenwoordigt het deel van de gezondheid dat verloren is gegaan door de aandoening. Dat wil zeggen, het deel van de toekomstige gezondheid dat verloren gaat door mensen die met de voorwaarde leven vergeleken met de verwachte toekomstige gezondheid van mensen die zonder de voorwaarde leven. Zowel de schattingen van het bedrijf en de EAG voor het evenredige tekort waren boven de 0.95 voor trifluridine-atipiracil en de best ondersteunende zorg, zodat het bedrijf van mening was dat het 1,7 QALY-gewicht van toepassing moest zijn. De exacte QALY's en de absolute en proportionele QALY-tekorten zijn niet vertrouwelijk. De commissie heeft vastgesteld dat de schatting voor de mensen die de beste ondersteunende zorg zouden krijgen, niet overtuigend was, en dat zonder aanvullende gegevens de commissie niet in staat zou zijn geweest om de 1,7-weging toe te passen.De commissie heeft toen de ramingen voor de mensen die de beste ondersteunende zorg zouden krijgen, bestudeerd, hoewel zij de voorkeur zou hebben gegeven aan een QALY-tekort op basis van gegevens uit de praktijk, en zij heeft begrepen dat mensen die de beste ondersteunende zorg in de klinische praktijk hadden, waarschijnlijk minder goed zouden zijn en een slechtere prognose zouden hebben, wat zou betekenen dat de schattingen een hogere gezichtswaardigheid hadden. Het bedrijf diende een driestatenmodel in (voortschrijdingsvrije, progressieve ziekte- en doodsoorzaak) voor de verdeling van de overleving om de kostenefficiëntie van regorafenib te schatten. Het model had een tijdshorizon van 10 jaar, een cyclusduur van 1 week, en gereduceerde kosten en voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) met een percentage van 3,5% per jaar. De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur geschikt was voor besluitvorming. In vergelijking met trifluridine tipiracil (met inbegrip van de commerciële korting voor regorafenib) is de probabilistische incremental cost-activity ratio (ICER) voor regorafenib in vergelijking met trifluridine tipiracil (met inbegrip van de commerciële korting voor regorafenib) een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, ongeacht welke ernstweging wordt toegepast. De commissie herinnerde eraan dat er ook binnen het bereik van NICE sprake is van een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen, maar de kosten-efficiëntieschattingen van regorafenib van het bedrijf in vergelijking met de best ondersteunende zorg, waren geen afspiegeling van de voorkeursveronderstellingen van het comité: volledig parametrische overlevingsmodellen voor algemene overlevingsschattingen van regorafenib en de best ondersteunende zorg (generale gamma) volledig parametrische overlevingsmodellen voor progressie-vrije overlevingsschattingen voor regorafenib en best ondersteunende zorg (logologistisch model voor regorafenib). Het comité kwam tot de conclusie dat de toepassing van al zijn voorkeursveronderstellingen gevolgen had voor de kosten-batenanalyse van regorafenib in vergelijking met de beste ondersteunende zorg, maar geen noemenswaardige gevolgen had voor de ramingen voor regorafenib in vergelijking met trifluridine-tipiracil in vergelijking met trifluridine-tipiracil. De commissie is tot de conclusie gekomen dat regorafenib waarschijnlijk rendabel zou zijn in vergelijking met zowel trifluridine tipiracil als de beste ondersteunende zorg, maar er zijn nog steeds onduidelijkheden in de kosten-efficiëntieschatting van regorafenib in vergelijking met de beste ondersteunende zorg. De commissie heeft de inbreng van klinische experts overwogen, die stelden dat behandelingssequenties (dat wil zeggen, welke behandeling eerst gebruikt moet worden, ofwel regorafenib ofwel trifluridinetipiracil) gebaseerd zouden zijn op individuele voorkeur en potentiële responsmogelijkheden.
| 4,873 | 3,570 |
0f49113083435021880b2b55069212de7c3cb640
|
nice
|
Barrett's slokdarm en fase 1 oesofageale adenocarcinoom: controle en beheer Barrett's slokdarm en fase 1 oesofageale adenocarcinoom: controle en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op bewaking, behandeling en follow-up voor mensen van 18 jaar en ouder met Barrett's slokdarm en stadium 1 oesofageale adenocarcinoom. Het bevat advies over endoscopische en niet-endoscopische technieken. Het is gericht op het verbeteren van de resultaten door het waarborgen van de meest effectieve onderzoeken en behandelingen worden gebruikt. De stadia van kanker/oesofageale adenocarcinoom waarnaar in deze richtlijn wordt verwezen, zijn gebaseerd op de achtste editie van de Union for International Cancer Control (UICC) tumorennode metastase (TNM) classificatie van kwaadaardige tumoren. # Informatie en ondersteuning Bied een klinische raadpleging aan aan mensen met nieuw gediagnosticeerde Barrett's s oesofagus om het risico op kanker, endoscopische bewakingsplannen en symptoombestrijding te bespreken. Geef de persoon mondelinge en schriftelijke informatie over hun diagnose, beschikbare behandelingen en patiëntenondersteuningsgroepen. Geef hen de tijd om deze informatie te overwegen bij het nemen van beslissingen over hun zorg. Na elke bewakingsprocedure, geef de persoon een endoscopierapport met inbegrip van een duidelijke samenvatting van de bevindingen en een verwijzing naar aanhoudende symptomencontrole.Volg de aanbevelingen over communicatie en informatie in de richtlijnen over patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten en gedeelde besluitvorming. Ik verzoek u een ogenblik geduld te houden met de behandeling van de symptomen van de gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) in de richtlijnen van de NICE over gastro-oesofageale refluxziekte en dyspepsie bij volwassenen. ## Preventie van ziektevoortzetting Biedt geen aspirine aan aan mensen met de slokdarm van Barrett om progressie naar oesofageale dysplasie en kanker te voorkomen. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor farmacologische interventies. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn bewijsmateriaal B: farmacologische interventies ter vermindering van de progressie tot dysplasie of kanker. Biedt hoge resolutie witte-licht-endoscopische bewaking aan met Seattle-protocolbiopten: elke 2 tot 3 jaar aan voor mensen met een lange segment (3 centimeter of langer) Barrett's slokdarm om de 3 tot 5 jaar voor mensen met een kort segment (minder dan 3 centimeter) Barrett's s slokdarm met intestinale metaplasie. Beoordeel het risico van kanker op basis van leeftijd, geslacht, familiegeschiedenis van slokdarmkanker en rokers, en pas de frequentie van de endoscopische bewaking dienovereenkomstig aan, op voorwaarde dat de diagnose is bevestigd bij 2 endoscopies. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het basis- en het onderdeel van de endoscopische bewaking. Voor een korte uiteenzetting van de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed zouden kunnen zijn op de opzet, de opzet en de uitwerking van de verdachte fase 1 endocologische bewakingstechnieken, E: niet-endoscopische bewakingstechnieken en F: frequentie en duur van de endoscopische bewaking. Loading. Wacht. # Stelling voor verdachte fase 1 oesofageale adenocarcinoom Bied endoscopische resectie voor enscenering, aan mensen met vermoed stadium 1 oesofageale adenocarcinoom. Gebruik geen endoscopische ultrasonografie (EUS) voor endoscopische resection voor enscenering vermoede T1a oesofageale adenocarcinoom. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie G: endoscopische en radiologische ensceneringstechnieken. Loading. Wacht even. # Manageing Barrett's oesofagus met dysplasie Biedt endoscopische resectie van zichtbare oesofageale laesies als eerstelijnsbehandeling aan mensen met een hoge graad dysplasie. Bied endoscopische ablatie van alle resterende Barretts slokdarmen aan mensen met een hoge graad dysplasie na behandeling met een endoscopische resectie. Bied radiofrequentieablatie aan aan mensen met een lage graad oesofageale dysplasie gediagnosticeerd uit biopsieën genomen op 2 afzonderlijke endoscopieeën. Twee gastro-intestinale pathologen moeten de Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor het beheer van Barrett's slokdarm met dysplasie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn de bevindingen H: endoscopische behandeling (hooggradige dysplasie en stadium 1 adenocarcinoom), I: endoscopische behandeling (laaggradige dysplasie en onbepaalde dysplasie) en J: endoscopische en radiologische follow-up na behandeling. Biedt endoscopic resection as first-line treatment to people with T1a slokdarm adenocinema. Bied endoscopic ablatie van elke resterende Barrett slokdarm aan mensen met T1a slokdarm adenocarcinoom na behandeling met endoscopic resection. Bied endoscopic follow-up aan mensen die endoscopic behandeling hebben gekregen voor stadium 1 oesofageale adenocarcinoom. Bied slokdarmctomie aan mensen met T1b oesofageale adenocarcinoom die geschikt zijn voor operatie en met een hoog risico op kankerprogressie. Bijvoorbeeld, waar er sprake is van: onvolledige endoscopic resection bewijs van lymfovasculair invasie of diepe submucosale invasie (meer dan 500 micron) op Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn de bevindingen van J: endoscopische en radiologische follow-up na behandeling en K: oesofagectomie versus endoscopische behandeling. Loading. Wacht even. # Niet-operatieve behandeling voor T1b oesofageale adenocarcinoom Beschouw radiotherapie (al dan niet in combinatie met chemotherapie) voor mensen met T1b oesofageale adenocarcinoom met een hoog risico op progressie van kanker (bijvoorbeeld onvolledige endoscopische resectie, of aanwijzingen voor lymfovasculaire invasie of diepe submucosale invasie (meer dan 500 micron) op Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie bevinden zich in het bewijsonderzoek L: niet-operatieve behandeling voor T1b-oesofageale adenocarcinoom en J: endoscopische en radiologische follow-up na behandeling. Laden. Wacht even. # Anti-reflux-operatie Bied geen anti-reflux-operatie aan aan mensen met Barrett's slokdarm om progressie tot dysplasie of kanker te voorkomen.Volg de aanbevelingen over laparoscopische fundoplicatie voor gastro-oesofageale refluxziekte in de NICE-richtlijn over gastro-oesofageale refluxziekte en dyspepsie bij volwassenen. Om een korte uitleg te geven waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de oorzaak en de gevolgen van de anti-reflux-operatie. In dit deel worden termen gedefinieerd die in deze richtlijn zijn gebruikt. ## Barrett's slokdarm Een slokdarm waarin elk deel van de normale distale slokdarmwand is vervangen door metaplastisch columnair epitheel, dat duidelijk zichtbaar is endoscopisch (≥1 cm) boven het gastro-oesofageale kruispunt en waarvan de cytokinetisch is bevestigd uit oesofageale biopsieën. ## Seattle biopsieprotocol Geeft vier kwadrant random biopsieën voor elke 2 centimeter van Barrett's s oesofagus naast doelgerichte biopsieën op macroscopisch zichtbare laesies aan. ## Stage 1 adenocarcinoma Elke oesofageale adenokarcinema met T1-stadium en geen lymfklier (N0) of verre metastasis (M0) of metastasis (M0),# Aanbevelingen voor onderzoek Het comité voor onderzoek heeft de volgende aanbevelingen gedaan. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de beweegredenen van de endoscopische bewaking. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek F: frequentie en duur van de endoscopische bewakingstechnieken. Loading. Wacht even. # Frequentie en duur van de endoscopische bewaking Wat is het nut van de klinische en moleculaire biomarkers voor de optimale frequentie en duur van de endoscopische bewaking van volwassenen met Barrett's slokdarm? Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de beweegredenen van de endoscopische bewaking. Een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het basisdeel over het beheer van fase 1 Slokdarmadenacarcinoma. Wat is de effectiviteit van de verschillende endoscopische ablatietechnieken alleen of in combinatie met endoscopische refractie? Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden waarom Barrett's oesofagus met dysplasie wordt beheerd. Voor volwassenen met stadium 1 Slokdarmadenacarcinoom, wat is de effectiviteit van verschillende endoscopische ablatietechnieken alleen of in combinatie met endoscopische resectie? Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het basisdeel over het beheer van fase 1 Slokdarmadenacinema. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn de bevindingen van de evaluatie H: endoscopische behandeling (high-grade displasia en stadium 1 adenocarcinoom). Laden. Wacht even. # Frequentie en duur van de endoscopische follow-up Wat is de optimale frequentie en duur van de endoscopische follow-up voor patiënten die een endoscopische behandeling hebben ondergaan voor Barrett's slokdarm met dysplasie? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het behandelen van Barrett's s slokdarm met dysplasie. Ik zou graag willen weten waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden. (i) Informatie en ondersteuning Aanbevelingen 1.1.1 tot en met 1.1.4: (i) Waarom de commissie de aanbevelingen Kwalitatief bewijsmateriaal heeft gedaan, wees op lacunes in de kennis en onzekerheden bij de diagnose van Barrett's s oesophagus. (i) De commissie benadrukte hun ervaring met mensen die zij in de klinische praktijk hebben gezien. (i) Zij waren het erover eens dat een klinische raadpleging moet worden gegeven na een diagnose om informatie en ondersteuning te bieden over het risico op progressie van kanker en symptomen, en algemene informatie over de diagnose van Barrett' s oesophagus, de beschikbare behandelingen en alle hulpgroepen van de patiënten. Het gebruik van complexe medische terminologie beperkt het vermogen van de mensen om informatie te begrijpen.De commissie was het erover eens dat het belangrijk was dat elk endoscopierapport een duidelijke samenvatting bevat van de bevindingen en dat dit wordt gegeven aan de persoon. # Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk en daarom is het onwaarschijnlijk dat ze een substantiële invloed zullen hebben op de middelen.Terug naar de aanbevelingen van de aanbeveling voor geneesmiddeleninterventies 1.2.1 en 1.2.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Beperkt bewijsmateriaal toonde aan dat protonpompremmers (PPI's) geen klinische belangrijke invloed hadden op de resultaten (met inbegrip van alle oorzaken van sterfte, progressie tot welke graad van dysplasie of kanker dan ook, en ernstige ongewenste voorvallen). De commissie was het ermee eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren om PPI's aan te bevelen om progressie tot oesofageale dysplasie en kanker te voorkomen en besloot geen aanbeveling te doen. De commissie was het ermee eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren om aspirine aan te bevelen om progressie tot oesofageale dysplasie en kanker te voorkomen en besloot geen aanbeveling te doen. Uit bewijsmateriaal bleek dat deelnemers die aspirine gebruikten meer kans hadden om ongewenste voorvallen te krijgen dan degenen die dat niet deden, maar het verschil klein en niet overtuigend was. De commissie merkte op dat dit in overeenstemming was met hun klinische ervaring en kennis dat bloeden waarschijnlijker te zien was bij mensen die behandeld werden met aspirine. Zij waren het erover eens dat de onduidelijke resultaten te wijten waren aan een beschermend effect van PPI's genomen door mensen in zowel aspirine als geen aspirine studiegroepen. Hoewel de commissie niet op zoek was naar bewijsmateriaal over het gebruik van geneesmiddelen voor symptoombestrijding, waren zij het ermee eens dat zuuronderdrukkende geneesmiddelen zoals PPI's zeer effectief zijn en op grote schaal gebruikt in de huidige praktijk voor de controle van symptomen van gastro-oesofageale reflux bij mensen met Barrett's oesofagus. Aspirine wordt momenteel niet gebruikt om progressie tot slokdarmdysplasie en kanker te voorkomen. Daarom wordt verwacht dat de aanbevelingen niet zullen leiden tot een wijziging in de huidige praktijk of tot een invloed van de middelen. Terug naar de aanbevelingen # Endoscopic surveillance Recommendations 1.3.1 to 1.3.5 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit het onderzoek bleek dat er een vermindering was van 30% van de sterfte voor mensen die endoscopische surveillance kregen vergeleken met degenen die dat niet deden. Op basis van deze en hun klinische ervaring, was het comité het erover eens dat het moest worden aangeboden aan mensen met Barrett's s slokdarm, mits de algemene gezondheid van de persoon voldoende was en de voordelen van de bewaking groter waren dan de risico's. De commissie heeft vastgesteld dat dit de huidige standaard is voor de verzorging van de endoscopische bewaking van Barrett's slokdarm. Dit betekent dat deze technieken niet zijn gevalideerd in een niet-geselecteerde populatie met Barrett's slokdarm die een standaard endoscopische bewaking ondergaan en daarom niet aanbevolen konden worden. Er is een aanbeveling voor onderzoek gedaan om de effectiviteit te beoordelen van deze technieken voor bewaking van Barrett's s slokdarm, maar er is geen bewijs geleverd voor een optimale frequentie voor endoscopische bewaking, aangezien dit zal verschillen naar gelang van de individuele risicofactoren. De commissie is het erover eens dat de frequentie van de bewaking op basis van de lengte van het segment, in overeenstemming met de richtlijnen van de British Society of Gastroenterology (BSG) en de huidige praktijk, moet worden afgestemd op de frequentie van de bewaking van elke persoon op basis van een klinische beoordeling van het risico van kanker, waarbij rekening wordt gehouden met de lengte van het segment, de factor die het nauwst verbonden is met het risico op kanker, maar ook op leeftijd, op leeftijd, op leeftijd, op leeftijd, op leeftijd, op leeftijd en roken. In overeenstemming met de huidige praktijk was men het erover eens dat mensen met een kort segment (minder dan 3 centimeter) de slokdarm van Barrett zonder intestinale metaplasie (bevestigd op 2 endocopieën) geen endoscopische bewaking mochten krijgen omdat het risico op ziektevoortgang in deze populatie gering is en er risico's verbonden zijn aan endoscopische bewaking. Er was geen bewijs voor de duur van de endoscopische bewaking en de commissie was het ermee eens geen aanbeveling te doen. De commissie benadrukte dat er aanwijzingen waren voor klinische en moleculaire biomarkers die gepaard gingen met een groter risico op progressie van dysplasie of kanker. Een beperkte hoeveelheid gegevens over de cytologie die verkregen is uit het borstelen van ballonnen, toonde aan dat het oesofageale dysplasie en adenocarcinoom kon opsporen, maar de commissie was het ermee eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren om het gebruik ervan in de klinische praktijk aan te bevelen. Er was een gebrek aan bewijsmateriaal over andere niet-endoscopische bewakingstechnieken en op basis van hun klinische ervaring, was de commissie het ermee eens dat het niet opportuun was om ze aan te bevelen. Bij gebrek aan bewijsmateriaal over de endoscopische ensceneringstechnieken heeft het comité gebruik gemaakt van zijn klinische ervaring om de besluitvorming te informeren: zij waren het erover eens dat de richtlijnen van de British Society of Gastroenterology (BSG) 2 technieken bevatten voor het resecteren van verdachte stadium 1 oesofageale adenocarcinoom: endoscopische mucosale resection (EMR) en endoscopische submucosale dissection (ESD). Het bewijs heeft geen superioriteit van 1 techniek ten opzichte van de andere aangetoond, zodat de aanbeveling niet aangeeft welke te gebruiken is. De commissie heeft op basis van haar klinische ervaring vastgesteld dat ESD een voordeel kan bieden aan personen met een chocosopus-gerelateerde neoplasia van Barrett (lekken groter dan 15 mm, slecht werkende tumoren en laesies bij risico op submucosale invasie). Een beperkt aantal aanwijzingen wees op een gebrekkige diagnostische nauwkeurigheid van CT als een ensceneringstechniek voor het beginstadium van de oesofageale adenocarcinoom, omdat de CT-oplossing onvoldoende is voor het opsporen van zeer kleine tumoren en kleine volume lymfkliermetastase. Daarom was men het erover eens dat CT niet gebruikt mocht worden voor de endocropische resectie voor het ensceneren van vermoede T1-slokdarmadenomen. De EUS moet worden overwogen wanneer men vermoedt dat een oesofageale laesie T1b-kanker is op basis van endoscopische verschijnselen, bijvoorbeeld sessiele letsels met significante luminale component (Paris-0-Is) of depressieve laesies (Paris-0-IIc). Het moet ook worden overwogen voor mensen met bevestigde T1b-oesofageale adenocarcinoom, die een significant risico op lymfklierknoop metastase hebben en kunnen profiteren van aanvullende oncologische behandeling, zoals alleen radiotherapie of in combinatie met chemotherapie. Op basis van de klinische ervaring heeft de commissie aanbevolen dat hoge graad-dysplasie endoscopisch wordt gereconstrueerd, wanneer oesofageale wonden zichtbaar zijn bij endoscopie, en de resterende Barrett-slokdarmen worden behandeld met endoscopische ablatie. Er zijn 2 technieken voor de resectie van dysplastic laesies in Barrett's s oesofagus: endoscopische mucosale resection (EMR) en endoscopische submucosale dissection (ESD). Er is geen bewijs van superioriteit van 1 techniek ten opzichte van de andere, zodat de aanbeveling niet aangeeft welke te gebruiken. De commissie heeft echter vastgesteld dat er geen aanwijzingen zijn voor superioriteit van de ene ablatietechniek ten opzichte van de andere, dat de commissie verder onderzoek noodzakelijk achtte om de meest effectieve endoscopische ablatietechniek te bepalen en een aanbeveling voor onderzoek te doen. Uit het onderzoek bleek dat RFA bij mensen met bevestigde oesofageale dysplasie beschermt tegen progressie tot hoge graad dysplasie of kanker. De commissie heeft vastgesteld dat dit in overeenstemming is met hun ervaring en dat dysplasie in de eerste plaats door de RFA wordt beheerd in de huidige praktijk. Op basis van hun klinische ervaring benadrukte de commissie dat er voor het gebruik van RFA aanwijzingen moeten zijn van lage graaddysplasie uit biopsieën van 2 afzonderlijke endocopieën en bevestiging van de diagnose door 2 gastro-intestinale pathologen. Zij merkten op dat dit in overeenstemming was met de huidige praktijk waarbij RFA door endocopisten in gespecialiseerde centra plaatsvindt met de juiste ervaring en niet zou worden overwogen wanneer er aanwijzingen zijn voor laaggradige slokdarmdysplasie uit biopsieën van slechts 1 endoscopie of wanneer er geen bevestiging is van een tweede gastro-intestinale patholoog. Bij gebrek aan klinische gegevens over mensen met onbepaalde dysplasie van de slokdarm, heeft het comité gebruik gemaakt van zijn klinische ervaring om een aanbeveling te doen voor deze populatie. Zij benadrukten dat het risico op progressie naar hoge-grade slokdarmdysplasie of kanker ongeveer 3 tot 5 keer hoger is dan het risico bij de niet-dysplastische populatie en dat daarom elke 6 maanden endoscopische bewaking gepast zou zijn. De commissie heeft ook vastgesteld, op basis van hun klinische ervaring, dat onbepaalde dysplasie vaak gekoppeld is aan een overmatige inflammatie van de slokdarm, waardoor optimalisatie van zuuronderdrukkende geneesmiddelen wenselijk is. Op basis van hun klinische ervaring is de commissie overeengekomen dat de frequentie van de follow-up gebaseerd moet zijn op de waarschijnlijkheid van herhaling. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie besloten een aanbeveling te doen voor onderzoek om de optimale frequentie en duur van de endoscopische follow-up te beoordelen voor mensen die een endoscopische behandeling hebben ondergaan voor Barrett's slokdarm met dysplasie. De kwaliteit van het bewijsmateriaal was beperkt, maar weerspiegelde de klinische ervaring van het comité dat de endoscopische refractie en de oesofagectomie even doeltreffend zijn voor de behandeling van het adenocarcinoom in fase 1, en de oesofagectomie wordt geassocieerd met een hogere incidentie van ernstige bijwerkingen. Er was een gebrek aan bewijs over hoe de 2 behandelingen de kwaliteit van leven beïnvloeden, zodat het comité op eigen ervaring is gebaseerd om dit te overwegen. Het comité was het erover eens dat zelfs na een succesvolle endoscopische behandeling er een risico blijft bestaan op herhaling van Barrett's oesofagus en oesofageale neoplasia. Daarom heeft de endoscopische behandeling een grotere behoefte aan continue endoscopische bewaking, wat zou kunnen leiden tot angst voor herhaling en mogelijke gevolgen voor de kwaliteit van het leven. Dit werd versterkt door een lid van het patiëntencomité. Ondanks dit, de commissie overeengekomen endoscopische refractie is nog steeds meer kans op een betere kwaliteit van leven na behandeling dan oesofagectomie. Daarom moet het worden aangeboden als een eerstelijnsbehandeling voor mensen met T1a adenocarcinoom. Er was bewijs dat de effectiviteit van het gebruik van endoscopische resectie gevolgd door endoscopische ablatie voor de behandeling van mensen met T1a adenokarcinema van de sofaag. Het bewijs wijst erop dat zowel de radiofrequentieablatie (RFA) als de argon-plasmastolling (APC) het risico op terugkerende oesofageale wonden bij mensen die een endoscopische refractie voor T1a adenocarcinoom hebben gekregen, doeltreffend kunnen verminderen. De commissie heeft echter vastgesteld dat voor een zeer lang deel van Barrett's oesofagus RFA praktischer zou kunnen zijn dan APC, dat een aanzienlijk kleinere ablatiekatheter heeft dan RFA. Aangezien er geen bewijs is van superioriteit van de ene techniek ten opzichte van de andere, was verder onderzoek noodzakelijk om de meest effectieve endoscopische ablatietechniek te bepalen en een aanbeveling te doen voor onderzoek. Het ontbreken van specifiek bewijsmateriaal voor mensen met T1b oesofageale adenocarcinoom was een zorg voor de commissie die het ermee eens was dat dit het geval is wanneer er de meeste onzekerheid bestaat over de juiste behandeling. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie besloten een aanbeveling te doen voor het aanbieden van een oesofagectomie in plaats van een endoscopische resectie voor mensen met T1b oesofageale adenocarcinoom met een hoog risico op progressie van kanker. Dit was gebaseerd op hun klinische ervaring dat er een groter risico bestaat op lokale herhaling in gevallen van onvolledige endoscopische resectie en een hoog risico op lymfkliermetastasis in gevallen met diepe submucosale invasie (meer dan 500 micron) en lymfovasculaire invasie. Bij gebrek aan bewijzen voor de vergelijking van de endoscopische en radiologische follow-up met de standaard-endoscopie bij personen met een oesofageale adenocarcinoom van fase 1 heeft de commissie gebruik gemaakt van de klinische ervaring om een aanbeveling te formuleren. Zij waren het erover eens dat de endoscopische follow-up noodzakelijk is voor mensen die een endoscopische behandeling hebben ondergaan voor het adenocarcinoom van stadium 1 omdat de kans op herhaling groot is. De commissie heeft vastgesteld dat dit in overeenstemming is met de huidige praktijk. Op basis van hun klinische ervaring is de commissie het ermee eens dat de frequentie van de follow-up gebaseerd moet zijn op de waarschijnlijkheid van herhaling. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie besloten een aanbeveling te doen voor onderzoek naar de optimale frequentie en duur van de endoscopische follow-up voor mensen die een endoscopische behandeling hebben gekregen voor het stadium 1-oesofageale adenocarcinoom. Bij gebrek aan aanwijzingen om de besluitvorming te leiden, heeft het comité gebruik gemaakt van zijn klinische ervaring om een aanbeveling te doen over niet-operatieve behandeling van T1b oesofageale adenocarcinoom. De commissie was het erover eens dat alleen of in combinatie met chemotherapie geschikt zou zijn voor mensen met T1b oesofageale adenocarcinoom met een hoog risico op progressie van kanker, omdat het risico op herhaling kan worden beperkt. Zij stelde vast dat alleen de behandeling met chemotherapie niet definitief is. De commissie erkende dat er geen aanwijzingen zijn voor endoscopische en radiologische follow-up bij mensen met stadium 1 oesofageale adenocarcinoom, maar dat het gebruikelijk zou zijn om een endoscopische follow-up aan te bieden aan mensen die een behandeling met behulp van T1b oesofageale adenocarcinoom hebben ondergaan. De commissie heeft een consensusaanbeveling opgesteld op basis van hun klinische ervaring. Back to recommendations # Anti-reflux surgery Recommendations 1.8.1 and 1.8.2 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Aangezien er geen aanwijzingen zijn voor een klinische voordeel van een anti-refluxoperatie om de progressie tot dysplasie of kanker te verminderen, is de commissie het ermee eens dat dit niet moet worden aanbevolen. Hoewel de commissie niet op zoek was naar bewijsmateriaal over het gebruik van geneesmiddelen voor symptoombestrijding, waren zij het erover eens dat een anti-refluxoperatie een alternatieve mogelijkheid kan bieden voor mensen die niet intolerant zijn voor of niet bereid zijn om zuuronderdrukkende geneesmiddelen zoals protonpompremmers (PPI's) te gebruiken en voor deze populatie in overweging te nemen. Zij besloten dat het nuttig was om een link te leggen met de relevante aanbeveling in de NICE-richtlijn over gastro-oesofageale refluxziekte. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie besloten geen aanbeveling te doen voor anti-refluxoperatie om remissie te veroorzaken of herhaling te voorkomen bij mensen met stadium 1 adenocarcinoom. Mensen die niet reageren op radiofrequentieablatie (RFA) worden soms verwezen naar anti-refluxoperatie. Barrett's slokdarm is een aandoening waarbij plaveiselcellen aan de onderzijde van de slokdarm worden vervangen door columnaire cellen. Het kan een voorloper zijn van oesofageale adenocarcinoom. Barrett's slokdarm komt vaker voor in oudere leeftijdsgroepen, mannen, blanken en mensen die overgewicht hebben. Het risico op progressie naar kanker is laag. Minder dan 1% van de mensen met Barrett's s slokdarm ontwikkelt elk jaar oesofageale adenocarcinoom. Echter, oesofageale adenocarcinoom heeft een slechte prognose vanwege late presentatie, en de incidentie neemt toe mogelijk toe als gevolg van meer mensen overgewicht of obese. Effectieve behandelingen voor Barrett's slokdarm kunnen het aantal mensen dat laat met adenocarcinoom wordt gepresenteerd verminderen en de algemene resultaten verbeteren. De British Society of Gastroenterology heeft in 2010 een richtsnoer gepubliceerd voor de behandeling van de slokdarm van Barrett (CG106), waarin alleen mensen met een hoge graad van dysplasie werden opgenomen. De British Society of Gastroenterology publiceerde in 2013 richtsnoeren voor het beheer van de oesophage van Barrett en aanverwante vroege neoplasie. Hierin werd gewezen op het belang van de minimale gegevensset rapportage, inclusief de lengte van Barrett's segmenten, en ook de eis dat dysplasie wordt bevestigd door 2 gastro-intestinale pathologen.
| 5,118 | 4,035 |
3fbdeb76674b34d4788ad7fd8d2524ca47cda521
|
nice
|
Transveneuze verwijdering van maagvariëteiten Transveneuze verwijdering van maagvariëteiten Op basis van bewijzen opgestelde aanbevelingen voor transveneuze verwijdering van maagvariëteiten, waarbij een slang met een kleine ballon aan het eind van een ader in de dij of de hals wordt ingebracht, waarna de slang in de vergrote ader in de maag wordt doorgesluisd (maagvarken) en de ballon wordt opgepompt om het bloed in de ader te stoppen. De ader wordt vervolgens geblokkeerd met behulp van een van de verschillende technieken.Het doel is het risico op bloeden te verminderen. Zorg ervoor dat mensen (en hun familie en verzorgers naar behoren) de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, evenals de onzekerheden over deze procedure. Dit moet onder meer het risico inhouden van: ruptuur van de ballon en embolisatie van sclerosant of hulpmiddel tijdens de procedure, een toename van de druk van de portale ader op de lange termijn, die kan verergeren ascites en oesofageale varianten. Audit en evaluatie van de klinische resultaten van iedereen die over de procedure beschikt. De belangrijkste resultaten van deze procedure kunnen worden opgenomen in de controle-instrumenten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Voer details in over iedereen die transvenouse verwijding van maagvlekken heeft op geschikte registerdatabanken en beoordeel de resultaten van de plaatselijke klinische resultaten. Bespreek de resultaten van de jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. Regelmatige evaluatie van de resultaten en de veiligheid van deze procedure. De selectie van de patiënten dient te worden besproken met een gespecialiseerd centrum dat alle standaardbehandelingen voor portale hypertensie en bloedende maagvariëteiten aanbiedt, en dat ervaren is bij het behandelen van acute en chronische leverziekten. De procedure mag alleen worden uitgevoerd door artsen die de procedure hebben gevolgd en ervaren. De toestand, de huidige behandelingen en procedure # De aandoening Varices zijn verwijdende aders. Gastric Varices vormen bij ongeveer 20% van de mensen met portale hypertensie. Portale hypertensie kan voorkomen bij cirrose of bij mensen zonder cirrose die trombose van de skarchnische circulatie ontwikkelen, zoals portale veneuze trombose. Gastric Varices zijn gevoelig voor bloeden, en dit is geassocieerd met hoge sterfte en slechte prognose. De visuele beeldvorming wordt gedaan met behulp van de standaard angiografische techniek. Een katheter van de occlusie van de ballon wordt ingebracht en genavigeerd in de doelshunt onder fluoroscopische begeleiding. De ballon wordt opgeblazen om de shunt en venografie te blokkeren, wordt vervolgens gedaan om de verschillende anatomische kenmerken en het type van de varices te definiëren. De clerosant wordt langzaam in de varices geïnjecteerd om de volledige omvang van de varices te vullen, waarbij de embolisatie van de venus of de aders minimaal wordt ingevuld. De injectie van de sclerosant kan worden gedaan met of zonder gebruik te maken van een microcatheter voor selectieve injectie. Deze twee technieken kunnen de proceduretijd verkorten en het risico van het breken van de ballon elimineren.
| 685 | 477 |
11688361d79a4ce6a8a9491de17dd28a02dc1a13
|
nice
|
Biodegradable spacer insertion to reduce rectal toxicity during tijdens radiotherapy for prostaat cancer Biodegradable spacer inser insertion to reduce rectal toxicity during into prostaat cancer Biodegradable spacer inser insertion to reduce rectal toxicity during to prostaat cancer Biodegradable spacer inser insertion to reduce rectal toxicity during into prostaat cancer. Dit houdt in dat het endum enigszins van de prostaat verwijderd moet worden door een ballon of een gel (spacer) tussen hen in te brengen. Controleer en beoordeel de klinische resultaten van iedereen die over de procedure beschikt. De belangrijkste resultaten van deze evaluatie kunnen worden opgenomen in het instrument voor de evaluatie van de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de jaarlijkse evaluatie om de resultaten van de procedure te weerspiegelen, te leren en te verbeteren. De zorgorganisaties moeten ervoor zorgen dat er systemen zijn die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor iedereen die over deze procedure beschikt. Regelmatig evalueren wij de resultaten en de veiligheid van deze procedure. Verder onderzoek zou kunnen worden gedaan in de vorm van gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken of observationele gegevensonderzoeken, waaronder registeronderzoeken en real-world-bevindingen.Het zou gedetailleerde informatie moeten bevatten over de keuze van de patiënten, de keuze van de gebruikte radiotherapietechnieken en -apparatuur, verbetering van de kwaliteit van leven en de veiligheid op lange termijn. Het zou ook de risicogroepen moeten identificeren die er baat bij zouden kunnen hebben. De toestand, de huidige behandelingen en de huidige procedure. De toestand van prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen, en de tweede meest voorkomende kanker in het Verenigd Koninkrijk. De meeste prostaatkankers zijn ofwel lokaal of lokaal gevorderd bij de diagnose. Tot de huidige behandelingsmogelijkheden voor lokaal of lokaal gevorderde prostaatkanker behoren "wakend wachten", actieve bewaking, radiotherapie, radicale prostatectomie, transurethraal resectie van de prostaat, cryotherapie, ultrageluid met een hoge intensiteit, androgeen deprivatietherapie en -chemotherapie (zoals aanbevolen in de richtlijnen van NICE voor prostaatkanker: diagnose en beheer). Stralingtherapie is een gevestigde curatieve behandeling en kan ofwel extern-bam-radiotherapie zijn ofwel brachytherapie (ook interstitiële radiotherapie genoemd). Brachytherapie kan in lage of hoge doses worden gegeven. De behandeling kan worden uitgevoerd met de patiënt onder algemene, spinale of lokale anesthesie met behulp van ultrasound-sturing via transrectale transfusie. De patiënt wordt geplaatst in de dorsale lithotomy-positie. Voor de injectie met gel wordt een naald percutaan ontwikkeld via een transperineale benadering in de ruimte tussen de prostaat en het rectum. Hydrodissectie met zoutoplossing kan worden gebruikt om de prostaat en het rectum voor sommige gels te scheiden, maar is niet altijd noodzakelijk. Na bevestiging van de juiste positie van de naald, wordt de gel geïnjecteerd, de perirectale ruimte vullend. Sommige gels kunnen polymeriseren tot een zachte massa vormen en sommige niet. De biologisch afbreekbare gel absorbeert langzaam gedurende enkele maanden, sommige gels zijn omkeerbaar en kunnen worden opgelost met behulp van enzymen. Voor het inbrengen van een ballonspatief, wordt een kleine perineale incisie gebruikt om een dilator en een inleidende schede in te brengen. Over een aantal maanden gaat het mis. Radiotherapie voor prostaatkanker kan door de nabijheid van de prostaat en het rectum leiden tot rectaal letsel. De symptomen van rectaal letsel kunnen bestaan uit diarree, incontinentie, proctitis en zweren van het rectale slijmvlies. De injectie van een biologisch afbreekbare stof (voorbeelden zijn polyethyleenglycol hydrogel, hyaluronisch acisch en humaan collageen), of het inbrengen en opblazen van een biologisch afbreekbare ballonspacer in de ruimte tussen het rectum en de prostaat wordt gedaan om tijdelijk de afstand tussen deze stoffen te vergroten.
| 750 | 587 |
f6f4f9938999143d3f31feb8c860ccafe808cd7f
|
nice
|
Upadacitinib voor de behandeling van actieve niet-radiografische axiale spondyloartritis Upadacitinib voor de behandeling van actieve niet-radiografische axiale spondyloartritis Evidence-based recommendations on upadacitinib (Rinvoq) voor de behandeling van actieve niet-radiografische axiale spondyloartritis bij volwassenen. # Aanbevelingen Upadacitinib wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van actieve niet-radiografische axiale spondyloartritis met objectieve tekenen van inflammatie (aangetoond door verhoogde C-reactieve proteïne of MRI) die niet voldoende gecontroleerd wordt met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) bij volwassenen. Het wordt alleen aanbevolen indien: tumor-necrose (TNF) -alfa-remmers niet geschikt zijn of de toestand niet controleren, en het bedrijf biedt upadacitinib volgens de commerciële regeling. De Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (basadai) scoort tot 50% van de waarde vóór behandeling of tot 2 of meer eenheden en de visuele schaal van de spinale pijn (VAS) tot 2 centimeter. Houd rekening met fysieke, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de reacties op het BASDAI- en spinale pijn VAS kunnen beïnvloeden en de noodzakelijke aanpassingen kunnen aanbrengen. Als patiënten en hun therapeuten upadacitinib beschouwen als 1 van een reeks geschikte behandelingen (met inbegrip van secukinumab en ixekizumab), bespreek dan de voordelen en nadelen van de beschikbare behandelingen. Na deze discussie, indien meer dan 1 behandeling geschikt is, kiest u de minst dure. Houdt rekening met de administratiekosten, de dosering, de prijs per dosis en de handelswijze. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met upadacitinib te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijnen werden gepubliceerd. De gebruikelijke behandeling van actieve niet-radiografische axiale spondyloartritis bij volwassenen die onvoldoende onder controle is met de NSAID's, en wanneer TNF-alfa-remmers niet geschikt zijn of de toestand niet goed genoeg controleren, is secukinumab of ixekizumab. Dit zijn biologische behandelingen. Upadacitinib is een andere biologische behandeling. Uit klinische studies blijkt dat upadacitinib de symptomen vermindert en de kwaliteit van leven beter verbetert dan placebo. Indirecte vergelijkingen wijzen erop dat upadacitinib zowel werkt als secukinumab en ixekizumab. Een kostenvergelijking suggereert dat upadacitinib vergelijkbare kosten en algemene voordelen heeft voor de gezondheid als secukinumab en ixekizumab. Upadacitinib (RINVOQ, AbbVie) is geïndiceerd voor "de behandeling van actieve niet-radiografische axiale spondyloartritis bij volwassen patiënten met objectieve tekenen van inflammatie zoals aangegeven door verhoogde C-reactieve proteïne (CRP) en/of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) die onvoldoende hebben gereageerd op niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's)". Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor uadacitinib met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# Bespreking door de commissie De evaluatiecommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat is ingediend door AbbVie, een evaluatie van deze mededeling door de externe beoordelingsgroep (EAG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De firma stelde voor om upadacitinib bij volwassenen te beschouwen als een alternatief voor de thans door NICE aanbevolen interleukine (IL) -17-remmers secukinumab en ixekizumab voor actieve niet-radiografische axiale spondyloartritis die niet voldoende gecontroleerd wordt met conventionele therapie en wanneer TNF-alfa-remmers niet geschikt zijn of de toestand niet voldoende controleren.De commissie was het erover eens dat de voorgestelde populatie consistent was met eerdere aanbevelingen voor IL-17-remmers voor actieve non-radiografisch axiale spondyloartritis en met het gebruik daarvan in de klinische praktijk. De firma presenteerde een vergelijking met 2 NICE-remmers (NICE-aanbevelingen voor IL-17-remmers voor de beoordeling van de technologie op het gebied van secukinumab voor de behandeling van niet-radiografisch axiale spondolodynoartritis en ixekizumab voor de behandeling van axiale spondolosoartritis). Secukinumab en ixekizumab zijn anti-IL-17-doses die door NICE worden aanbevolen voor de behandeling van niet-radiografische axiale spondyloartritis. Upadacitinib is een mondelinge JAK-remmer. De klinische experts en patienten wezen op het gemak van upadacitinib boven IL-17-remmers vanwege de mondelinge behandeling ervan. Zij suggereerden ook dat upadacitinib vooral nuttig zou zijn voor mensen met een fobie of een beweeglijkheidsproblemen die zelf-injecterend moeilijk maken. Klinisch advies aan de EAG suggereerde dat secukinumab vaker wordt gekozen dan ixekizumab voor de behandeling van actieve niet-radiografische axiale spondyloartritis. Secukinumab is sinds het jaar 2016 beschikbaar voor spondylitis ankylo, wat suggereert dat secukinumab meer is vastgesteld in de klinische praktijk van NHS dan ixekizumab, dat in 2021 beschikbaar is gekomen. Het bedrijf heeft een aantal netwerkmeta-analyses uitgevoerd waarbij gegevens over de klinische effectiviteit van upadacitinib (SELECT-AXIS 2, onderzoek 2) werden vergeleken met gegevens over secukinumab (PREVENT) en ixekizumab (COAST-X). De analyses hebben de werkzaamheidsmaatregelen onderzocht, waaronder de binaire resultaten (ASAS40, BASDAI 50) en de continue resultaten (basSDAI en Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index). De EAG heeft aangetoond dat de mediane waarden van upadacitinib ten opzichte van ixekizumab (behalve voor de BASDAI 50 score) en secukinumab breed waren, maar dat de gezondheidsvoordelen voor alle behandelingen vergelijkbaar konden zijn, maar ook konden verschillen. De commissie heeft dit bevestigd en heeft vastgesteld dat onzekerheden met betrekking tot heterogeniteit waarschijnlijk niet zullen worden opgelost door een gedetailleerdere kosten-utility-analyse.De commissie kwam tot de conclusie dat de netwerkmeta-analyse onzeker was, maar steunde het standpunt van de firma dat upadacitinib dezelfde klinische effectiviteit heeft als secukinumab en ixekizumab. De commissie kwam tot de conclusie dat upadacitinib werkzamer was dan placebo. In één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 313 volwassenen met actieve niet-radiografisch axiale spondyloartritis (SELECT-AXIS 2, onderzoek 2). Het onderzoek werd vergeleken met placebo. In SELECT-AXIS 2, onderzoek 2 werd upadacitinib geassocieerd met statistisch significante verbeteringen in vergelijking met placebo in de primaire en secundaire resultaten, waaronder de Assessment in Spondyloartritis International Society 40% (ASAS40) respons, BasDAI 50 score en totale back pain score. Upadacitinib werd geassocieerd met hogere ASAS40 en BASDAI 50 responsen en totale back pain score verbetering in week 14 dan placebo. Het bedrijf heeft veiligheidsgegevens verstrekt waarin upadacitinib werd vergeleken met placebo (SELECT-AXIS 2, onderzoek 2), secukinumab (PREVENT) en ixekizumab (COAST-X). De firma en EAG waren het erover eens dat de veiligheidsprofielen van alle behandelingen ongeveer gelijk waren. De EAG wees er echter op dat de firma slechts naïeve vergelijkingen had gemaakt en dat de verschillen tussen de incidentie van ongewenste voorvallen tussen de onderzoeken waarschijnlijk beïnvloed werden door verschillen in opzet, duur van de follow-up en verschillen in definities van ongewenste voorvallen in elk onderzoek. De commissie was het eens met de EAG. Zij kwam tot de conclusie dat het moeilijk was definitieve conclusies te trekken uit de veiligheidsgegevens, en formele modelvorming van de beschikbare veiligheidsgegevens zou nuttig zijn geweest voor besluitvorming. De onderneming heeft een kosten-batenanalyse gepresenteerd waarin de totale kosten van upadacitinib, secukinumab en ixekizumab over een periode van 5 jaar werden gemodelleerd. Zij was tevens van mening dat het beschikbare klinische bewijs de veronderstelling van klinische gelijkwaardigheid tussen upadacitinib, secukinumab en ixekizumab ondersteunde. De EAG was tevreden met de kostenvergelijkingsmethoden van het bedrijf, zodat de eigen kosten-vergelijkingsschattingen niet beschikbaar waren. Rekening houdend met de vertrouwelijke toegangsprogramma's voor patiënten voor upadacitinib, secukinumab en ixekizumab, heeft de commissie geconcludeerd dat de totale kosten van upadacitinib vergelijkbaar waren met of lager waren dan die van secukinumab en ixekizumab. De kortingen voor alle behandelingen zijn vertrouwelijk, zodat de bijkomende kosten hier niet kunnen worden gedeeld. De totale kosten van upadacitinib waren vergelijkbaar met of lager dan de totale kosten van secukinumab of ixekizumab. Daarom heeft het comité upadacitinib aanbevolen als een optie voor de behandeling van actieve niet-radiografische axiale spondyloartritis bij volwassenen.
| 1,396 | 1,200 |
cfdb6d4dc1316cddc4497735e370cb37c39d3f58
|
nice
|
Trastuzumab deruxtecan voor de behandeling van HER2-positieve, niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker na 1 of meer anti-HER2-behandelingen Trastuzumab deruxtecan voor de behandeling van HER2-positieve, niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker na 1 of meer anti-HER2-behandelingen Bewezen aanbevelingen op basis van trastuzumab deruxtecan (Enhertu) voor de behandeling van HER2-positieve, niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker na 1 of meer anti-HER2-behandelingen bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met trastuzumab deruxtecan, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen zonder wijziging van de bestaande financieringsregelingen voor hen doorgaan voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De standaardbehandeling voor her2-positieve, niet-reseceerbare of metastatische borstkanker omvat anti-HER2-behandelingen. Na eerstelijnsbehandeling met trastuzumab en een taxaan is de standaardbehandeling trastuzumab-emtansine. Trastuzumab deruxtecan zou een alternatieve anti-HER2-behandeling zijn na trastuzumab en een taxaan. Er is nog niet genoeg bewijs om aan te tonen of mensen nog langer leven met trastuzumab deruxtecan in vergelijking met trastuzumab emtansine omdat de klinische studie nog aan de gang is. Dit betekent dat de kosten-efficiëntieschattingen zeer onzeker zijn en trastuzumab deruxtecan niet aanbevolen kan worden voor routinematig gebruik in de NHS. Trastuzumab deruxtecan kan kosteneffectief zijn als verdere aanwijzingen dat mensen langer leven met behandeling. Bewijzen uit het onderzoek en uit de NHS-praktijk kunnen helpen bij het aanpakken van de onzekerheid over hoe lang mensen leven. Dus trastuzumab deruxtecan wordt aanbevolen voor gebruik met managed access. De prijs van de lijst voor trastuzumab deruxtecan bedraagt £1455 per injectieflacon met 100 mg voor concentraat voor oplossing voor infusie (zonder BTW; BNF is on line geopend in oktober 2022). Dit maakt trastuzumab deruxtecan met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Comitédiscussie Het evaluatiecomité heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door Dauichi Sankyo is ingediend, een herziening van deze mededeling door de externe beoordelingsgroep (EAG) en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. De klinische en patiëntexperts hebben verklaard dat mensen met HER2-positieve, niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker die behandeld zijn met trastuzumab en een taxaan een hoge symptoomlast hebben. Er is een onbeantwoorde behoefte aan behandelingen die de progressie van de ziekte kunnen beheersen, de levensduur verlengen en een aanvaardbaar veiligheidsprofiel hebben. De eerstelijnsbehandeling van her2-positieve, niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker omvat de anti-her2-behandelingen pertuzumab en trastuzumab met docetaxel (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor pertuzumab met trastuzumab en docetaxel voor de behandeling van her2-positieve borstkanker), of trastuzumab met paclitaxel (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor trastuzumab voor de behandeling van gevorderde borstkanker). Kanker: diagnose en behandeling) maar de klinische experts bevestigden dat trastuzumab-emtansine de huidige standaardbehandeling is. Patiënt- en klinische experts verklaarden dat nieuwe behandelingen met verbeterde resultaten nodig zijn. Patiënt-experts benadrukten de noodzaak van nieuwe behandelingen met aanvaardbare tolerantie die kunnen verlengen hoe lang mensen leven en de kwaliteit van leven kunnen verbeteren. De commissie kwam tot de conclusie dat er een onbeantwoorde behoefte is aan alternatieve anti-HER2-behandelingen na 1 of meer anti-HER2-behandelingen. Sommige borstkankercellen hebben een hoger niveau van een eiwit, de humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) op hun oppervlakte, dat hen stimuleert te groeien. Dit is bekend als HER2-positieve borstkanker en ongeveer 1 op de 5 niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkankers. De patiëntenexperts verklaarden dat de diagnose met niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker buitengewoon moeilijk is voor mensen en hun familie en vrienden.Veel mensen voelen zich onzeker, overstuur en angstig, wat een negatief effect kan hebben op de geestelijke gezondheid. Mensen met niet-reseceerbare of metastatisch borstkanker moeten hun leven organiseren rond ziekenhuisafspraken en scans, die hun dagelijkse activiteiten kunnen beperken. De klinische experts bevestigden dat de huidige standaardbehandeling in het NHS voor mensen met onbehandelde HER2-positief, niet-reseceerbaar of metastatisch borstkanker trastuzumab en taxaan is en dat voor tweedelijnsbehandeling de huidige standaardbehandeling trastuzumab-emtansine is (zie rubriek 3.2). Het klinische bewijs was gebaseerd op DESTINY-Breast03, een fase 3, een open-label, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek voor mensen met HER2-positief, niet-reseceerbaar of metastatisch borstkanker dat eerder werd behandeld met trastuzumab en een taxaan.Het onderzoek werd uitgevoerd in 169 centra in 15 landen, met een laag aantal mensen uit Engeland.De EAG was van mening dat dit leidde tot enige onzekerheid over de algemene resultaten van de DESTINY-Breast03 in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk. De klinische experts wezen op het feit dat de DESTINY-Breast03-studie ook mensen met verschillende gezinsachtergronden omvat, waaronder Aziatische en zwarte familie. De klinische experts bevestigden dat de DESTINY-Breast03 algemeen toepasbaar is voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. De EAG stelde vast dat de daaropvolgende behandelingen in de klinische praktijk van NHS niet meer zouden kunnen worden weerspiegeld, maar dat de monstergrootte voor deze subgroep klein is en dus gepaard gaat met onzekerheid. In haar reactie op technische betrokkenheid heeft het bedrijf 3 scenario-analyses verstrekt waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende vervolgbehandelingen op basis van de volgende behandelingen: de Europese Subgroep in DESTINY-Breast03; de daarop volgende behandelingsverdeling van DESTINY-Breast03; de gecombineerde behandelingsverdeling van DESTINY-Breast03; de gecombineerde behandelingsverdeling van DESTINY-Breast03; de gecombineerde behandelingsverdeling van DESTINY-Breast03; de gecombineerde behandelingsverdeling van DESTINY-Breast03. De commissie erkende de onzekerheid, maar was ervan overtuigd dat de verschillende scenario-analyses een klein effect hadden op de kosten-batenanalyses, en kwam tot de conclusie dat het gebruik van de daaropvolgende behandelingsdistributies van DESTINY-Breast03 voor de besluitvorming aanvaardbaar was. Het primaire eindpunt van DESTINY-Breast03 is progressievrije overleving, en de totale overleving is een secundair eindpunt. Bij de data-cut-off van mei 2021 werd de mediane progressievrije overleving door geblindeerde onafhankelijke centrale evaluatie niet bereikt in de trastuzumab deruxtecan-arm vergeleken met 6,8 maanden in de trastuzumab-emtansine-arm. De gevarenratio was 0,28 (p<0.0001), waaruit bleek dat trastuzumab deruxtecan geassocieerd werd met een statistisch significante verbetering in progressievrije overleving vergeleken met trastuzumab-emtansine. De klinische experts merkten op dat de gemiddelde follow-up in de trastuzumab deruxtecan-arm en 15,3 maanden in de trastuzumab-emtansine-arm zelden voorkomt bij een behandeling voor met gemetastaseerde borstkanker om een dergelijke gunstige risicoratio voor progressievrije overleving aan te tonen. Her2-positief, niet-reseceerbaar of metastatisch borstkanker na 1 of meer anti-HER2-behandelingen, maar het bewijs voor langetermijnresultaten is beperkt. De gemiddelde totale overleving van zowel de trastuzumab deruxtecan-arm als de trastuzumab-emtansine-armen kon niet worden geschat op basis van het aantal sterfgevallen op de data-cut-off van mei 2021. De klinische experts merkten op dat zij verwachtten dat de progressievrije overleving van trastuzumab deruxtecan op lange termijn een voordeel oplevert voor de overleving (zie paragraaf 3.7). De firma merkte op dat progressievrije overleving een goed surrogaat is voor algehele overleving, waarbij trastuzumab deruxtecan werd geassocieerd met een numeriek lager risico op overlijden vergeleken met trastuzumab emtansine op de data-cut-off van mei 2021, met een hazard ratio van 0,55 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,36 tot 0,86). De commissie is het ermee eens dat het onwaarschijnlijk is dat er geen enkel algemeen voordeel voor de overleving van trastuzumab-emtansine is, maar omdat de gegevens onvolwassen zijn, heeft zij geconcludeerd dat de omvang van elk algemeen voordeel voor de overleving van trastuzumab-deruxtecan zeer onzeker is, wat heeft geleid tot een aanzienlijke onzekerheid in de raming van de klinische doelmatigheid en de kostenefficiëntie. De klinische experts bevestigden dat trastuzumab deruxtecan gepaard gaat met bijwerkingen die een zorgvuldige behandeling vereisen, maar verklaarden dat trastuzumab deruxtecan beschikbaar is in het NHS voor HER2-positief, niet-reseceerbaar of metastatisch borstkanker in een later stadium van de behandeling. Dit betekent dat er ervaring is met het gebruik van trastuzumab deruxtecan in het NHS en dat clinici de bijwerkingen doeltreffend kunnen controleren en beheren, waaronder ILD. De klinische experts hebben geadviseerd dat er klinische enthousiasme is voor het gebruik van trastuzumab deruxtecan op een eerdere lijn in de behandelingsroute voor mensen met HER2-positief, niet-resecteerbaar of metastatisch borstkanker. De commissie is tot de conclusie gekomen dat trastuzumab deruxtecan geassocieerd wordt met bijwerkingen die van invloed kunnen zijn op de kwaliteit van leven, maar voor de meeste mensen beheersbaar zijn. In haar verslag heeft de firma verklaard dat het percentage mensen dat de daaropvolgende behandelingen in DESTINY-Breast03 had ondergaan, hoger was dan verwacht in de klinische praktijk van NHS, gebaseerd op haar oordeel van klinische deskundigen (de precieze verhoudingen zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). In antwoord op technische opmerkingen heeft het bedrijf benadrukt dat de waarde van het basisgeval conservatief is, aangezien dezelfde waarde wordt toegepast op beide behandelingsarmen. De EAG was van mening dat er onzekerheid is in verband met het oordeel van een klinische deskundige, maar was het het eens met het percentage mensen dat de daaropvolgende behandelingen in beide wapens in het model heeft ondergaan. Het comité erkende de onzekerheid, maar kwam tot de conclusie dat de daaropvolgende behandelingen in beide armen aanvaardbaar waren. De firma heeft echter de algemene gammacurve gekozen voor haar basisonderzoek op basis van een oordeel van een klinische deskundige. De EAG merkte echter op dat de voorspelde overleving van de firma voor trastuzumab deruxtecan na de opvolgingsperiode zal worden voortgezet, aangezien de totale overlevingscurve van de firma voor trastuzumab deruxtecan een zekere mate van scheiding vertoont tussen de algemene overlevingscurve voor trastuzumab deruxtecan en de algemene overlevingscurve voor trastuzumab deruxtecan. De EAG ging uit van geen enkel verschil in effectiviteit tussen trastumo deruxtecan en trastuba emtansine in de progressiefase van de ziekte na 2 jaar. Bij technische betrokkenheid bood het bedrijf een alternatieve methode voor het opnemen van een aanvullende methode voor het verkrijgen van een algemene overlevingscurve die gebaseerd was op de algemene gamma-overlevingscurve die was gebaseerd op de algemene gamma-overlevingscurve, waarbij de algemene overlevingscurve voor trastuba deruxtecan geen verschil vertoonde tussen trastuba deruxtecan en trastuba emtansine in de progressieve ziektetoestand na 2 jaar. Deze alternatieve methode heeft geleid tot vergelijkbare kosten-batenanalyses als de basiscase van het bedrijf. De commissie heeft vastgesteld dat slechts een klein aantal sterfgevallen zich heeft voorgedaan tijdens de follow-upperiode van DESTINY-Breast03. De firma merkte in haar mededeling op dat het aantal post-progress-observaties van DESTINY-Breast03 beperkt was, maar dat de post-progress-nutity-waarden die rechtstreeks uit het onderzoek werden gehaald, ongeloofwaardig hoog waren in vergelijking met eerder aanvaarde positieve waarden voor het gebruik van ziekten binnen dezelfde populatie, gebaseerd op klinische adviezen, dus gebruikte zij nutswaarden die afgeleid waren van de coëfficiënten van de gemengde modelanalyse van Lloyd et al. (2006). Het bedrijf ging ervan uit dat mensen die vooruitgang boekten op trastuzumab deruxtecan een betere kwaliteit van leven zouden hebben dan degenen die vooruitgang boekten op trastuzumab-emtansine. Dit is te wijten aan verbeterde responspercentages en verbeterde ziektebestrijding. De EAG maakte zich zorgen over het gebruik van Lloyd et al. (2006) om de coëfficiënten te berekenen voor de nutswaarden die werden gewogen door de responder en non-responder van de DESTINYBreast03-test03-studie. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf scenario-analyses geleverd als alternatief voor het aannemen van een nutsvoordeel voor trastuzumab deruxtecan in de gehele progressieve ziektetoestand. In plaats daarvan duurt het gebruiksverschil 4 of 6 maanden na progressie, dan wordt dezelfde nutswaarde aangenomen voor zowel trastuzumab deruxtecan als trastuzumab emtansine. De commissie merkte op dat de logica van het bedrijf is dat mensen op trastuzumab deruxtecan een hogere kwaliteit van leven na progressie zouden hebben dan mensen op trastuzumab emtansine vanwege verbeterde responspercentages en ziektebestrijding, maar de commissie was van mening dat er geen direct bewijs was om een dergelijk nutsvoordeel te ondersteunen. In zijn verslag ging het bedrijf ervan uit dat delen van de flacon in sommige Britse centra beschikbaar is. In zijn basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat 50% van de injectieflacondelen deelde in overeenstemming met de uitgangspunten die in NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor de behandeling van niet-reseceerbare tripel-negatieve gevorderde borstkanker werden aanvaard na 2 of meer therapieën en de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE inzake trastuzumab deruxtecan voor de behandeling van niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker na 2 of meer anti-HER2-therapieën.De EAG merkte op dat het delen van de injectieflacon een overschatting zou kunnen zijn en dat, indien het delen van de injectieflacon wordt uitgevoerd, het onwaarschijnlijk is dat elke dosis perfect zou zijn. In 50% van de gevallen moet worden aangenomen dat de verdeling plaatsvindt. Het bedrijf heeft aangetoond dat de ziekte van Her2-positieve, niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker na 1 of meer anti-HER2-behandelingen een ernstige aandoening is. De ernstmodificator geeft het comité de mogelijkheid om meer gewicht te geven aan gezondheidsvoordelen onder de meest ernstige omstandigheden. Het bedrijf heeft een absolute en evenredige, voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) tekortschattingen overeenkomstig het handboek voor gezondheidsevaluaties van NICE. Het Absolute QALY-tekort is de toekomstige gezondheid die verloren gaat door mensen die leven met een aandoening, met inbegrip van de kwaliteit en de duur van hun leven, vergeleken met de verwachte toekomstige gezondheidstoestand van mensen die zonder de ziekte leven, gedurende hun resterende leven. Het bedrijf heeft de absolute en evenredige QALY-tekorten van mensen zonder de conditie gedurende hun resterende leven, gebaseerd op de kenmerken van mensen in het proces en de QALY's van mensen met de huidige toestand. De EAG heeft de verwachte levensduur van QALY's voor Engeland geschat op 14.33 met gebruik van Hernández-Alava et al. (2017) EQ-5D-5L tot EQ-5D-3L in kaart gebracht met gezondheidsgegevens voor Engelandgegevens voor de periode van 2017 tot en met 2018. Het model van het bedrijf schatte de verwachte resterende levensduur van QALY's voor mensen met een trastuzumab-emtansine na trastuzumab en een taxaan, door EQ5D-5L toe te passen op EQ5D3L met behulp van het Hout-algoritme. Dit resulteerde in waarden voor het absolute QALY-tekort van 12 of hoger. Het proportionele QALY-tekort werd geschat op minder dan 0,85. De EAG gaf er de voorkeur aan om EQ-5D-5L te kruisen met EQ-5D-3L met behulp van de Hernández-Alava et al. (2017) Wat leidde tot waarden voor een absoluut QALY-tekort van minder dan 12 en een proportioneel QALY-tekort van minder dan 0,85. De EAG-basecase suggereerde dus dat een ernst QALY-weging niet van toepassing is (de precieze QALY-tekorten en de absolute en evenredige QALY-tekorten zijn hier niet vertrouwelijk, dus kunnen niet worden gemeld). De commissie heeft de methoden besproken die door het bedrijf en de EAG worden gebruikt om de resterende QALY's voor de algemene bevolking en voor de mensen die met de aandoening leven, te schatten. De commissie was van mening dat er grote onzekerheid bestond over de methoden die werden gebruikt om de resterende QALY's voor de algemene bevolking en voor de mensen die met de aandoening leefden te schatten, en dat de wijziging voor de ernst van de ziekte niet overtuigend werd toegepast, maar erkende dat er plausibele kosten-batenanalyses waren van minder dan £30.000 per QALY, verkregen toen het gewicht van het QALY niet werd toegepast en het gewicht van 1,2 QALY werd toegepast. De commissie was van mening dat het partitioned survival model een standaard benadering is voor het schatten van de kostenefficiëntie van kankermiddelen en geschikt is voor besluitvorming. De EAG merkte op dat de progressie-vrije survivalschattingen van DESTINY-Breast03, die werden gebruikt voor het informeren van langetermijnexplicaties van progressievrije overleving in het economische model, gepaard gingen met onzekerheid, omdat de gegevens onvolwassen waren. De EAG erkende dat de alternatieve extrapolaties van de gegevens slechts een klein effect hadden op de kosten-efficiëntieschatting. De commissie kwam tot de conclusie dat de benadering van het bedrijf voor het schatten van progressievrije overleving passend was. De commissie herinnerde aan de onzekerheid over de wijze waarop het voordeel van de overleving van trastuzumab deruxtecan werd gemodelleerd en dat verdere gegevensverzameling nodig was om de totale overleving met trastuzumab deruxtecan te kunnen voorspellen (zie paragraaf 3.8 en paragraaf 3.11). De voorkeursveronderstellingen van de commissie en de door het bedrijf gewenste algehele overlevingsschatting hebben echter geleid tot een toename van de kosten-batenverhouding (ICER) van meer dan £30.000 per QALY. De commissie stelde echter vast dat de voorkeursveronderstellingen van de commissie met verschillende methoden voor het extrapoleren van de totale overlevingsratio (ICER) tot minder dan £30.000 per QALY leiden.De commissie achtte deze scenario's plausibel, maar onzeker. De commissie erkende dat de bewijsbasis onvolwassen was en dat de meest plausibele kosten-batenanalyses voor trastuzumab deruxtecan zeer onzeker waren, en kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER-gegevens niet binnen het bereik van de gebruikelijke methode lagen, zelfs niet bij toepassing van de strengheidsmodificator, zodat kon worden aanbevolen voor routinematige ingebruikname van trastuzumab deruxtecan. De commissie gaf de voorkeur aan een analyse die bestond uit: % van de personen die de daaropvolgende behandelingen in beide armen hebben ondergaan, de verdeling van de daaropvolgende behandelingen uit de DESTINY-Breast03-behandelingsonafhankelijke post-progress-nutity values # Managed access ## Aanbeveling met managed access Na de conclusie dat trastuzumab deruxtecan niet kan worden aanbevolen voor routinematig gebruik, heeft het comité overwogen of het met managed access zou kunnen worden aanbevolen voor de behandeling van HER2-positieve, niet-reseceerbare of metastatische borstkanker na 1 of meer anti-HER2-behandelingen. Het model van het bedrijf is structureel solide voor besluitvorming (zie paragraaf 3.10). De belangrijkste onzekerheden hebben betrekking op de algehele overleving, wat een belangrijke motor is voor de resultaten van de kosten-efficiëntie, nieuwe aanwijzingen kunnen betrekking hebben op de klinische onzekerheid: de gegevens van DESTINY-Breast03 zijn onvolwassen omdat slechts een klein percentage van de gerekruteerden een gebeurtenis had gehad in de periode mei 2021.De studie is aan de gang en verdere gegevens zouden kunnen helpen bij het verminderen van onzekerheden rond de progressievrije overleving op lange termijn en de algehele overleving van de Systemic Anti-Cancer Therapy database zou zinvolle real-world data over de tijd van behandeling en de algehele overleving van trastuzumab deruxtecan in het NHS kunnen opleveren. De commissie was van mening dat trastuzumab deruxtecan voldoet aan de criteria om te worden overwogen voor een aanbeveling met gecontroleerde toegang.Het comité heeft aanbevolen trastuzumab deruxtecan te gebruiken voor gebruik in gecontroleerde toegang als optie voor mensen met HER2-positieve, niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker, na 1 of meer anti-HER2-behandelingen, indien de voorwaarden in de beheerde toegangsovereenkomst worden nageleefd. Bij de volgende herziening van de richtsnoeren moet het bedrijf de voorkeursveronderstellingen van het comité gebruiken (tenzij nieuw bewijsmateriaal anders aangeeft) zoals uiteengezet in de paragrafen 3.4 tot en met 3.15. Het bedrijf, de patiëntendeskundigen en de klinische experts vonden trastuzumab deruxtecan innovatief en verklaarden dat het een stapsgewijze verandering zou zijn in de verbetering van de klinische resultaten en in het beheer van HER2-positieve, niet-reseceerbare of gemetastaseerde borstkanker na 1 of meer anti-HER2-behandelingen. De commissie heeft onderzocht of trastuzumab deruxtecan innovatief was.
| 4,335 | 3,025 |
2429c1b6be485afd887c1d5c5d07dc4b1629cb6f
|
nice
|
Nintedanib voor de behandeling van idiopathische longfibrose, wanneer de gedwongen vitale capaciteit meer dan 80% bedraagt, voorspelde Nintedanib voor de behandeling van idiopathische longfibrose bij volwassenen, wanneer de voorspelde vitale capaciteit hoger is dan 80%. # Aanbevelingen Nintedanib wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van idiopathische longfibrose bij volwassenen, alleen indien: zij een gedwongen vitale capaciteit hebben van meer dan 80%, voorspelde het bedrijf het volgens de commerciële regeling. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met nintedanib, die in het NHS is begonnen, te stoppen voordat deze aanbeveling werd gepubliceerd. Deze technologiebeoordeling is bedoeld voor de behandeling van idiopathische longfibrose bij mensen met een geforceerde vitale capaciteit (FVC) boven de 80% voorspeld. Nintedanib wordt ook aanbevolen voor mensen met een FVC tussen 50% en 80% voorspeld (NICE technologie assessment guideline 379). Momenteel is de enige optie voor mensen met idiopathische longfibrose met een FVC boven de 80% voorspelde beste ondersteunende zorg. Uit klinische studies blijkt dat nintedanib de afname van longfunctie vertraagt in vergelijking met placebo bij mensen met idiopathische longfibrose met een FVC boven de 80% voorspelde. Ook blijkt op lange termijn dat het effect van nintedanib in de loop van de tijd gehandhaafd blijft. De meest aannemelijke schattingen van de kostenefficiëntie zijn binnen wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor nintedanib. De prijs van nintedanib bedraagt £2, 151,10 per verpakking van 60 capsules, elk met 150 mg (zonder BTW; BNF on line toegankelijk oktober 2022). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt nintedanib beschikbaar aan de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# discussie in de commissie Het evaluatiecomité heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Boehringer Ingelheim is ingediend, een herziening van deze mededeling door de externe beoordelingsgroep (EAG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details over het bewijsmateriaal. Idiopathische longfibrose is een chronische, progressieve longziekte die wordt gekenmerkt door littekens (fibrose) van longweefsels. De meeste mensen met idiopathische longfibrose ervaren kortademigheid en hoest, die gepaard gaan met een progressieve daling van de longfunctie. De mediane overleving van de diagnose is 2 tot 5 jaar. Patiëntdeskundigen verklaarden dat de fysieke symptomen van de aandoening ernstige gevolgen hebben voor de levenskwaliteit van mensen die de mobiliteit, de geestelijke gezondheid en het vermogen om de gebruikelijke activiteiten te voltooien. De commissie heeft de behandelingen voor idiopathische longfibrose in de huidige NHS-praktijk besproken. De klinische experts verklaarden dat zij behandeling bieden met pirfenidone (NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor pirfenidone voor de behandeling van idiopathische longfibrose) of nintedanib (NICE' s technology assessment guidance for treatment on idiopatische longfibrose, fromisis, vanaf nu TA379/99) aan mensen met een LCD tussen 50% en 80% voorspeld. De klinische experts merkten op dat zij de beste ondersteunende zorg zouden bieden aan mensen met een FVC boven de 80% voorspeld omdat NICE geen pirfenidone of nintedanib in deze populatie aanraadt. Clinici willen actieve behandelingen aanbieden aan mensen met een FVC boven de 80% voorspelde. De commissie kwam tot de conclusie dat de enige behandelingsmogelijkheid voor mensen met idiopathische longfibrose met een FVC boven de 80% voorspelde is de best ondersteunende zorg. De commissie heeft de bestaande en nieuwe gegevens over de klinische en kostenefficiëntie van nintedanib onderzocht, en onderzocht of er sprake is van idiopathische longfibrose en de voordelen van nintedanib voor mensen met een aandoening en klinische experts. De commissie heeft ook rekening gehouden met het effectieve gebruik van NHS-middelen. Bij deze evaluatie wordt slechts een deel van de marketingrichtsnoeren van de NICE voor de vorige technologiebeoordeling van nintedanib beoordeeld, waarbij rekening wordt gehouden met nieuwe gegevens met betrekking tot personen met een gedwongen vitale capaciteit (FVC) boven de 80% voorspeld. Bij deze evaluatie wordt slechts rekening gehouden met een deel van de marketingvergunning van nintedanib (mensen met een FVC boven de 80% voorspelde).................................................................................................................................................................................. De EAG maakte zich zorgen over de uitsluiting van Lancaster et al. (2020), waarin de resultaten van een fase 3b klinische studie met vergelijking van nintedanib met placebo werden gemeld.De firma verklaarde dat dit niet in de literatuur is opgenomen omdat het geen cruciale studie is en vanwege methodologische beperkingen veroorzaakt door wijzigingen in het protocol. Bijvoorbeeld, het bedrijf merkte op dat de primaire analyse werd uitgevoerd na 6 maanden in plaats van 52 weken, die mogelijkerwijs een vooroordeel in het onderzoek hebben geïntroduceerd. De EAG was echter van mening dat de beperkingen van het onderzoek geen significante vooroordeel zouden hebben over de resultaten en de gegevens die gebruikt konden worden om de overlevingsschattingen in het model aan te geven. Het bedrijf verklaarde dat de resultaten van Lancaster et al. consistent waren met de gegevens uit de studies van TOMORROW en INPULSIS. De commissie is tot de conclusie gekomen dat verdere transparantie over de methodologie van de systematische literatuurevaluatie van het bedrijf nuttig zou zijn geweest om de onzekerheid te verminderen, maar er was voldoende bewijs voor een redelijke besluitvorming. De resultaten voor de klinische effectiviteit van nintedanib bij personen met idiopathische longfibrose met een FVC van meer dan 80% kwamen voort uit post-hoc subgroepanalyses van de onderzoeken met INPULSIS en tomORROW (zie rubriek 3.3). De samengevoegde resultaten van de studies met INPULSIS lieten een verminderde daling zien van de FVC van 128,4 ml per jaar voor nintedanib vergeleken met placebo bij personen met idiopathische longfibrose met een FVC van meer dan 80% voorspeld. De resultaten van het tomORROW-onderzoek lieten een verminderde daling zien van de FVC van 176 ml per jaar voor nintedanib vergeleken met placebo bij personen met idiopathische longfibrose met een FVC van meer dan 80% voorspeld. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van alle onderzoeken lieten zien dat nintedanib een aanhoudende verbetering van de patiëntenresultaten gaf in vergelijking met placebo bij mensen met een FVC boven de 80% voorspelde. De firma verklaarde dat de netwerkmeta-analyse (NMA) die in het kader van de TA379 is uitgevoerd, niet voor deze evaluatie was bijgewerkt, omdat er geen nieuwe relevante Nintedanib RCT's waren geïdentificeerd, maar in tegenstelling tot de vorige evaluatie werden alleen de resultaten voor de vergelijking met placebo relevant geacht voor deze populatie en in deze evaluatie overwogen.De EAG merkte op dat de NMA werd uitgevoerd voor de gehele onderzoekspopulatie en niet specifiek voor mensen met een FVM boven de 80% voorspelde. De firma verklaarde dat dit was omdat er geen significant behandelingseffect per subgroep werd waargenomen voor primaire of secundaire eindpunten (zie rubriek 3.4). Dit betekende dat de resultaten voor de totale populatie naar verwachting vergelijkbaar zouden zijn met die voor mensen met een FVM boven de 80% voorspelde. De EAG stelde vast dat de studies met INPULSIS niet bedoeld waren om de effecten van nintedanib in subgroepen te onderzoeken en dus plausibel dat de niet-significante resultaten te wijten waren aan een gebrek aan statistische macht. Daarom heeft de EAG er de voorkeur aan gegeven om de algemene overlevingsresultaten op te nemen voor mensen met een FVC van meer dan 80% voorspeld in haar basisgeval, en de commissie erkende dat de analyse van mensen met een voorspelde FVC van meer dan 80% relevanter kan zijn, maar zij stelde ook vast dat de subgroepanalyse de steekproefmaten zou verminderen en de onzekerheid zou vergroten, zodat de commissie tot de conclusie kwam dat scenario's met zowel EAG-benaderingen als bedrijfsbenaderingen relevant zouden zijn om bij de besluitvorming in overweging te nemen. De commissie stelde vast dat de duur van de follow-upgegevens voor nintedanib ongeveer 5,5 jaar bedraagt (dat wil zeggen langer dan in de analyses die in TA379). De EAG verklaarde dat in de gegevens voor mensen met een LFI boven de 80% voorspelde, de overlevingscurves vergelijkbaar waren in de nintedanib-groep en de best ondersteunende zorggroep op 52 weken. Op dit moment in de trials konden mensen met een placebo overschakelen op nintedanib, waardoor het aantal mensen dat een placebo had en beschikbaar was om te overleven na dit punt. De EAG merkte op dat de onzekerheid van de overlevingsgegevens in de placebo-arm groter was. Daarom was de voorkeur van de EAG om uit te gaan van het overleven in de nintedanib-arm en de best ondersteunende verzorgingsarm, totdat de gemiddelde voorspelde FFI van de populatie in de studiepopulatie bereikte. Ondanks het feit dat de overlevingsgegevens in de placebo-arm onzeker waren, was de duur van de follow-up typisch voor een evaluatie van de technologie en werd uitgegaan van de oorspronkelijke evaluatie. De commissie was van mening dat de benadering van de EAG conservatief zou kunnen zijn, omdat de resultaten van de studies konden worden gebaseerd op een overlevingsverschillen tussen de verschillende behandelingsgroepen, zowel voor 1 jaar als voor 3 jaar. De firma was het niet eens met de extrapolatie van de overlevingsgegevens van de EAG. Zij was van mening dat de benadering van nintedanib voor de eerste 5,5 jaar niet doeltreffend was, en stelde vast dat de afname van de longfunctie een belangrijke voorspeller is voor de overleving. De commissie stelde vast dat, ondanks het feit dat de overlevingsgegevens in de placebo-arm onzeker waren, de duur van de follow-up typisch was voor een evaluatie van de technologie en de beste ondersteunende behandelingsarm, zodat nintedanib niet effectief was voor de eerste 5,5 jaar. De commissie is tot de conclusie gekomen dat zowel de aanpak van de onderneming als de aanpak van de EAG in overweging moeten worden genomen. Het bedrijf presenteerde een model van Markov om de kostenefficiëntie van nintedanib te schatten in vergelijking met standaardzorg bij mensen met idiopathische longfibrose met een FVC van meer dan 80% voorspeld.De structuur van het model was dezelfde als die in TA379 werd ingediend. Het model gebruikte een levenslange horizon en een cyclusduur van 3 maanden. De gezondheidstoestanden in het model gebruikte 2 maatregelen: voorspelde FVC (afgescheiden met 10 protonen) en het optreden van een acute verergering. Mensen veranderden van gezondheidstoestanden als ze een verlies van longfunctie, verergering, zowel een verlies van longfunctie als een verergering, of de dood. Mensen die naar een lagere voorspelde gezondheidstoestand van de FVC verplaatsten konden niet terugkeren naar een hogere gezondheidstoestand. De commissie kwam tot de conclusie dat het bedrijfsmodel aanvaardbaar was voor de besluitvorming, maar stelde vast dat het beter was een periode van 35 jaar te gebruiken. In TA379 werd een stopregel ingevoerd voor mensen waarvan het voorspelde FVC-percentage in een periode van 12 maanden met 10% of meer is gedaald. Deze stopregel werd niet door het bedrijf toegepast in deze evaluatie van mensen met een FVC boven de 80% voorspeld. De commissie herinnerde eraan dat in TA379, nintedanib niet als kosteneffectief kon worden beschouwd zonder een stopregel. Bij deze evaluatie verwijderde het bedrijf de stopregel van hun analyses en verklaarde het dat deskundige klinische adviezen suggereerden dat de stopregel moeilijk uitvoerbaar zou zijn. Er werd ook opgemerkt dat in NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor nintedanib voor de behandeling van progressieve fibroserende interstitiële longziekten, klinische experts geadviseerden dat zij de behandeling met nintedanib zouden stoppen indien de ziektevoortgang niet voldoende werd vertraagd, zelfs zonder een formele stopregel. De commissie erkende het oordeel van de deskundige en kwam tot de conclusie dat als nintedanib een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zou zijn zonder een formele stopregel in deze evaluatie, er geen stopregel zou worden toegepast. InpULSIS-ON open-label extension study (open-label extension study) # Resultaten # Survival modeling (overlevingsmodellen) ## Overal survival extension extension (overal) extrapolatie (algehele overlevingspopulatie) # Economisch model ## modelstructuur (model) ## stoppende regel (kosten-efficiëntie) ## resultaten De basis-cost-activity ratio (ICER) van het bedrijf vergeleken met de beste ondersteunende zorg was minder dan £20.000 per voor de kwaliteit gecorrigeerd life-year (QALY) verkregen, toen commerciële regelingen voor nintedanib en alle comparatoren werden opgenomen. De exacte ICER's worden als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden vermeld. Ook de ICER was minder dan £30.000 per QALY verkregen bij de beoordeling van het basisgeval van de EAG, dat werd gebruikt: de overlevingsgegevens van mensen met een FV van meer dan 80% voorspeld (zie punt 3.5) dezelfde extrapolatie voor de nintedanib- en placebo-armen voor de eerste 5,5 jaar van het model (zie punt 3.6) De commissie was het eens met het gebruik door de EAG van de overlevingsgegevens voor de subgroep met een FVC boven de 80% voorspelde (zie paragraaf 3.5) en met de kortere periode (zie paragraaf 3.7). De commissie was echter van mening dat de extrapolatie van de overlevingsgegevens door de EAG conservatief zou kunnen zijn (zie paragraaf 3.6). De commissie heeft ook gekeken naar de belangrijkste scenario-analyse, zoals verschillende extrapolaties van overlevingsgegevens. Om de onzekerheid te begrijpen, achtte zij probabilistische gevoeligheidsanalyses zowel op basis van de gecorrigeerde bedrijfsbasiscase als op basis van de EAG-basecase. De resultaten wezen erop dat, met behulp van de aangepaste bedrijfsbasiscase, nintedanib waarschijnlijk rendabel zou zijn bij een drempel van £20.000 per QALY. Zelfs met de conservatieve benadering van de EAG, kon nintedanib effectief zijn bij een drempel van £30.000 per QALY. Het advies van NICE over omstandigheden met een hoge graad van ernst was niet van toepassing.
| 2,590 | 2,170 |
ae2374db7d963f4ab461804043a4d28c79639519
|
nice
|
Somatrogon voor de behandeling van groeistoornissen bij kinderen en jongeren van 3 jaar en ouder voor de behandeling van groeistoornissen bij kinderen en jongeren van 3 jaar en ouder met bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen over somatogon (Ngenla) voor de behandeling van groeistoornissen bij kinderen en jongeren van 3 jaar en ouder. Groeistoornissen veroorzaakt door een tekort aan groeihormoon worden gewoonlijk behandeld met somatropine, die beschikbaar zijn in meerdere preparaten, die al worden aanbevolen in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE met betrekking tot somatropine. Somatragon werkt op een vergelijkbare manier, maar het is een wekelijkse injectie in plaats van een dagelijkse injectie. Uit klinische studies blijkt dat somatorogon even effectief is als één bereiding van somatropine (genotropine). De kostenmodellering gebruikt een reeks doses somatorogon (0.023 tot 0,039 mg/kg per dag), wat klinische experts geadviseerd hebben, is het doseringsbereik dat gebruikt wordt in het NHS. Bij gebruik van dit doseringsbereik, geeft een kostenvergelijking aan dat de kosten van somatorogon vergelijkbaar zijn met die van de somatorogonbereidingen. Somatogon (Ngenla, Pfizer) is geïndiceerd voor "de behandeling van kinderen en jongeren vanaf 3 jaar met groeistoornissen als gevolg van onvoldoende secretie van groeihormoon". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken voor somatogon. de prijs is £166,08 per 1,2-ml injectieflacon met 24 mg somatogon of £415,20 voor een injectieflacon met 1,2-ml injectieflacon met 60 mg somatogon (zonder BTW, indiening door bedrijven, december 2022). Bij de aanbevolen dosis van 0,66 mg per kg per week bedraagt de geraamde jaarlijkse kosten voor een patiënt van 40 kg £9,500. De kosten kunnen verschillen in verschillende situaties vanwege de overeengekomen aankoopkortingen.
| 374 | 279 |
4f82f8baa42f8022e23b8b2d3a1236abeb59faab
|
nice
|
Hulpmiddelen voor het op afstand controleren van de ziekte van Parkinson Hulpmiddelen voor het op afstand controleren van de ziekte van Parkinson Evidence-based recommendations on Kinese 360 and KineseU (Great Lakes Neurotechnology), PDMonitor (PD Neurotechnology), Personal KinetiGraph (Global Kinetics) en STAT-ON (Sense4care) for remote monitoring of Parkinson's disease. # Aanbevelingen Kinesië 360, KineseU, PDMonitor, Personal KinetiGraph (PKG) en STAT-ON (Sense4care) worden onder voorwaarde aanbevolen als mogelijkheden voor het op afstand controleren van de ziekte van Parkinson om de behandeling te informeren als: verdere aanwijzingen worden verkregen, waaronder: de gevolgen voor de middelen in verband met het gebruik van de technologie (voor mensen met de ziekte van Parkinson en hun verzorgers); zie punt 4.1) De commissarissen zouden rekening moeten houden met het feit dat de technologie wellicht niet meer nodig is als verdere gegevens aantonen dat ze niet kostenbesparend zijn. Clinici dienen rekening te houden met de kenmerken van de hulpmiddelen en de wijze waarop ze gebruikt worden bij het identificeren van de middelen die het meest geschikt zijn voor personen, met name voor personen met beperkte mobiliteit, ontbrekende ledematen of mensen die zwak zijn of een cognitieve handicap hebben. Het controleren van symptomen van de ziekte van Parkinson is belangrijk om artsen te helpen beslissingen te nemen over de zorg van een persoon, maar dit kan moeilijk zijn in de huidige praktijk omdat symptomen soms moeilijk te onthouden zijn of te beschrijven zijn. Recensie benoemingen kunnen ook niet vaak voorkomen. Soms kunnen mensen met de ziekte van Parkinson moeite hebben om hun symptomen nauwkeurig te beoordelen, en hoe ernstig ze denken dat ze kunnen verschillen van het standpunt van hun verzorger (zorgpartner). Meer objectieve controle van symptomen is daarom een onbeantwoorde noodzaak. Het gebruik van deze hulpmiddelen zou kunnen helpen bij het beter bepalen wanneer veranderingen in de behandeling nodig zijn. Dit kan helpen bij het beter behandelen van de symptomen van de ziekte van Parkinson en bij het verbeteren van de kwaliteit van leven voor mensen met de ziekte van Parkinson en hun verzorgers. Er is een gebrek aan bewijs over de invloed die het gebruik van de apparaten in het NHS zou hebben op de kwaliteit van leven voor zowel mensen met de ziekte van Parkinson als hun verzorgers. De apparaten zouden kunnen helpen bij het redden van NHS-bronnen, maar het is onduidelijk hoeveel, en welke middelen. De hoeveelheid bewijs voor elk apparaat varieert, en geen studies vergeleken met een ander apparaat. PKG heeft het meeste bewijs, maar hoe effectief het zou zijn wanneer het gebruikt zou worden in het NHS is niet zeker; dat is omdat in het hoofdonderzoek, mensen die wel en niet het apparaat hadden meer controle dan ze zouden hebben in het NHS. Het apparaat werd ook vaker gebruikt dan verwacht in de NHS-zorg. De vroegtijdige voorwaardelijke toegang tot deze technologieën kan het beheer van symptomen en de kwaliteit van leven verbeteren voor mensen met de ziekte van Parkinson en hun verzorgers. De gegevens moeten zodanig worden verzameld dat de klinische en kostenefficiëntie van de technologieën volledig kunnen worden beoordeeld. De hulpmiddelen worden dus onder voorwaarde aanbevolen als een mogelijkheid om de ziekte van Parkinson te helpen controleren. De klinieken moeten rekening houden met de vraag of mensen hulp nodig hebben bij het gebruik van de hulpmiddelen, en als één apparaat geschikter is voor een persoon dan voor anderen. De apparaten kunnen alleen worden gebruikt als de kosten worden beheerd door rekening te houden met de verschillende betaalmogelijkheden voor de technologie. De ziekte van Parkinson is een aandoening die de hersenen aantast en leidt tot een progressief verlies van coördinatie- en bewegingsproblemen, veroorzaakt door verlies van de cellen in de hersenen die verantwoordelijk zijn voor de productie van dopamine, wat de bewegingen van het lichaam helpt controleren en coördineren.Mensen met de ziekte van Parkinson hebben een reeks motorische symptomen, die kunnen schommelen in ernst gedurende de dag en tussen de dagen. Motorische symptomen kunnen bestaan uit dyskinesie (onwillekeurige bewegingen), bradykinisie (tragelingen) en tremor; niet-motorische symptomen omvatten slaapstoornissen. Het starten of aanpassen van de behandeling helpt bij het beheersen van symptomen. Deze behandelingen kunnen echter zelf motorische bijwerkingen veroorzaken. Een belangrijke overweging bij beslissingen over behandeling is de noodzaak om de voordelen van behandeling in evenwicht te brengen met de mogelijke bijwerkingen. De richtlijnen van NICE over de ziekte van Parkinson bevelen aan dat mensen die met de ziekte van Parkinson zijn gediagnosticeerd elke 6 tot 12 maanden worden gezien om hun diagnose te herzien. Er kan vaker een follow-up nodig zijn om de dosering van geneesmiddelen te optimaliseren, of voor mensen die meer geavanceerde behandelingen nodig hebben. De huidige praktijk voor het controleren van motorische symptomen omvat het gebruik van gevalideerde vragenlijsten, het nemen van geschiedenissen en klinische observaties. Het kan moeilijk zijn om de symptomen van sommige mensen met de ziekte van Parkinson te beoordelen omdat ze moeilijk kunnen communiceren, herinneren of hun symptomen kunnen registreren. Het onderzoek op een bepaald moment, bijvoorbeeld op een afspraak in de kliniek, kan de ernst of het optreden van symptomen van symptomen van symptomen van de ziekte van Parkinson overschat of onderschat, aangezien motorische schommelingen in de loop van de tijd kunnen verschillen. Beter geïnformeerde behandelingsbeslissingen zouden kunnen leiden tot een verbetering van de kwaliteit van leven. Betere motorische symptomen kunnen vallen en hippe breuken verminderen. De technologie kan ook helpen bij het verbeteren van de communicatie tussen mensen met de ziekte van Parkinson en therapeuten bij het bespreken van symptomen en mogelijke veranderingen in de zorg. De technologie kan ook een meer remote bewaking van de ziekte van Parkinson mogelijk maken. Dit kan de stress en angst van het bijwonen van klinische benoemingen helpen verlichten. Objectieve controle van symptomen kan ook de lengte en het aantal benoemingen in de kliniek verminderen, waardoor de middelen van NHS worden vrijgemaakt. Het Kinnesië 360 motor assessment system (Great Lakes Neurotechnology) controleert de bewegingen om motorische symptomen te kwantificeren en de activiteit te evalueren.Het systeem omvat de sensoren die op de pols en de enkel worden gedragen, een tablet en een laadlapje. Kinnesië 360 meet verschillende aspecten van bradykinisie, dyskinisie en tremor. Het heeft een batterijduur van 16 uur, zodat typisch iemand de sensoren gedurende de dag draagt en het apparaat's nachts oplaadt. Algorithms worden gebruikt voor de automatische berekening van de ernst van de scores, die professionele zorgverleners kunnen bekijken via web-based rapporten. Gegevens worden automatisch gedownload van het apparaat en geüploadeerd naar het Kinesië Web Portal tijdens het opladen. De mobiele app omvat ook elektronische dagboeken voor het vastleggen van door patiënten gemelde resultaten en aangepaste geneesmiddelendagboeken. De symptomen kunnen worden gemeten door middel van continue registratie of door middel van specifieke actieve taken (die kunnen worden uitgevoerd tijdens continue controle). Het systeem brengt de ernst van de symptomen van tremor, traagheid en dyskinesia tot goede, milde, matige en ernstige categorieën (gemiddelde voor de gekozen tijd) Het product wordt alleen gebruikt onder leiding van een gekwalificeerde arts. Verslagen kunnen worden geproduceerd gedurende de hele dag en gedurende de hele dag, weken en maanden om de respons op behandelingen en activiteiten te beoordelen. Gebruikers kunnen verslagen in real time bekijken of delen met behulp van de smartphone applicatie. De zorgverleners kunnen op afstand via het KinnessiaU provider portal toegang krijgen tot rapporten. De mobiele app omvat ook aangepaste geneesmiddelen en oefeningsdagboeken, die kunnen worden toegevoegd aan het rapport. De zorgverleners kunnen in ongeveer 30 minuten worden opgeleid in KinnesiaU. De maandelijkse inschrijfkosten £64 per patiënt. Het PDMonitor-systeem (PD-neurologie) bestaat uit een SmartBox, 5 Sensoren en een mobiele toepassing van de PDMonitor. De sensoren worden zowel aan de polsen, de enkels als de taille gedragen en krijgen gegevens over bewegingen voor de beoordeling van motorische symptomen.Het systeem meet activiteit, houding, bradykinese, bevriezing van het gangen, gangstoornissen, pols tremor, been tremor, dyskinesia en 'on'-periodes (wanneer de ziekte van Parkinson normaal reageert op behandeling en motorische prestaties is) en 'off'-periodes' (wanneer geneesmiddelen minder effectief worden). Het geeft ook een samenvatting van de gemeten dagelijkse activiteit. De duur en de frequentie van het gebruik wordt bepaald door de zorgverlener. De PDMonitor SmartBox is een docking station voor het in rekening brengen van de bewakingsmiddelen. Het bedrijf biedt opleidingen aan voor gezondheidswerkers en er is een gebruikershandleiding voor het hulpmiddel voor artsen. Het apparaat kan regelrecht worden aangeschaft voor £12.000. Tijdens het overleg voegde het bedrijf eraan toe dat er een alternatief prijsmodel beschikbaar is: een jaarabonnement van £350 per maand, en kortingen op basis van volume. # Personal KinetiGraph (PKG) Het PKG Movement recording system (Global Kinetics) is een polshorloge die voortdurend bewegingen meet gedurende een periode van 6 dagen. De PKG meet bradykinesie, dyskinesie, tremoren, motorschommelingen en immobiliteit, en records wanneer het uurwerk niet wordt gedragen. Het PKG-horloge wordt door de gebruiker teruggestuurd naar het bedrijf (met behulp van een prepaid address enveloppement), dat de gegevens uitdeelt en rapporten genereert voor gebruikers en zorgverleners om online te bekijken. Naast het verstrekken van ruwe gegevens, worden algorithme bewegings scores geleverd voor de gehele periode van 6 dagen. Het rapport bevat beknopte grafieken met metingen in de loop van de tijd en een samenvatting van de resultaten, samen met een voorgestelde target range voor interpretatie. Het horloge heeft geneesmiddelenherinneringen en gebruikers kunnen opnemen wanneer ze hun medicijnen hebben ingenomen. Het bedrijf geeft onderwijs en training aan zorgverleners. Het adviseert dat artsen gemiddeld 15 tot 20 PKG's moeten beoordelen, ondersteund door een eLearning-module, die ongeveer 1 tot 2 uur duurt. Het apparaat kost £225 per patiënt. Het STAT-ON-systeem (Sense4care) bestaat uit een bewakingssysteem, een basislader, een riem met een taillevormige traagheidsblokfluit bevestigd, en een mobiele toepassing. Het systeem moet worden geconfigureerd door een zorgverlener via de mobiele app. De smartphone-app verbindt via Bluetooth met het STAT-ON-apparaat. De resultaten worden opgeslagen in het interne geheugen. Het apparaat meet dyskienie, 'on' en 'off'-periodes, manage parameters (met inbegrip van bradykinisesia en bevriezing van het loopwerk), vallen, energie-uitgaven en houding. Het meet de tremor niet. De gebruiker draagt het apparaat gedurende minimaal 5 dagen (ideaal gedurende 7 dagen), met een minimum van 24 uur gedurende de 5 dagen, om voldoende gegevens te verzamelen. Het apparaat verzamelt gegevens en maakt gebruik van algoritmen om deze te verwerken. Het produceert een rapport met gedetailleerde gegevensanalyses, alsmede samenvattingen van de activiteit en de verspreiding van symptomen tijdens de gecontroleerde periode. De zorgverleners kunnen het rapport downloaden met behulp van de mobiele app. De app bevat ook geneesmiddelenherinneringen, en mensen kunnen opnemen wanneer ze hun medicijnen hebben ingenomen. Trainingen duren 1,5 uur. Snelle hulpmiddelen, video's en grafische trainingsdocumenten worden verstrekt aan zorgverleners om te begrijpen hoe het systeem is geconfigureerd en hoe het rapport geïnterpreteerd kan worden. De jaarlijkse abonnementskosten zijn £ 1.600. De comparator is de klinische beoordeling van motorische en niet-motorische symptomen op basis van informatie, waaronder klinische geschiedenis en patiëntendagboeken, waaronder beoordelingsmethoden en activiteitstrackers. De Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) en de schaal van Hoehn and Yahr kunnen worden gebruikt om symptomen te beschrijven en te beoordelen die verband houden met de ziekte van Parkinson. De externe evaluatiegroep (EAG) heeft 8 documenten geïdentificeerd waarin melding werd gemaakt van de voordelen van gemakkelijk te gebruiken en onopvallende remote monitoring-opties voor de ziekte van Parkinson, 2 artikelen over STAT-ON, 1 over Kinnesië 360 en 1 over Kinnesië-U. Patiëntexperts verklaarden de potentiële voordelen van eenvoudig te gebruiken en onopvallende remote monitoring-opties voor de ziekte van Parkinson, waaronder het bijdragen aan een "gevoel van normaliteit", het verlengen van een niveau van onafhankelijkheid, het optreden als een dringend signaal om verdere zorg te versnellen, en het verminderen van de angst bij bezoeken aan personen. Het comité merkte echter op dat de bewakingstechnieken op afstand gemakkelijker zouden kunnen zijn, zodat professionele zorgverleners per telefoon of videogesprek konden afspreken, zodat mensen niet meer zouden hoeven te reizen en de reiskosten zouden kunnen verlagen, en hoezeer hun gezondheidstoestand zou kunnen worden verminderd, zoals in eerdere stadia. De commissie merkte ook op dat de technologie misschien niet geschikt is voor iedereen met de ziekte van Parkinson, bijvoorbeeld voor mensen die bijzonder zwak zijn, een rolstoel gebruiken, zich tot bed beperken of ontbrekende ledematen of lichamelijke of zintuiglijke aandoeningen vertonen. In sommige gevallen kan aanvullende ondersteuning nodig zijn om mensen te helpen bij het gebruik van de remote monitoringsmiddelen. De commissie heeft geconstateerd dat de hulpmiddelen voor het gebruik van deze middelen en de plaats waar de sensoren worden gebruikt, voor sommige mensen meer geschikt zijn dan voor andere, bijvoorbeeld mensen met ontbrekende ledematen of met beperkte bewegingen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat hulpmiddelen voor bewaking op afstand een reeks potentiële voordelen kunnen bieden aan mensen met de ziekte van Parkinson. De patiëntendeskundigen zeiden dat de huidige methoden voor de beoordeling van de symptomen sterk afhankelijk zijn van de observaties van zorgverleners en hun vermogen om deze te communiceren met klinische experts.De omvang van de verantwoordelijkheid hiervoor veroorzaakt veel stress en angst, vooral naarmate de aandoening vordert en als de zorgverlener de belangrijkste bron is van informatie over veranderingen in symptomen.De patiënt-experts kunnen het niet eens zijn met de omvang van de symptomen, die moeilijk kunnen zijn. Een technologie die objectief de symptomen evalueert kan de discussie en de druk van de zorgverzorger wegnemen. De patiënten-experts zeiden ook dat als iemand met de ziekte van Parkinson geen zorg heeft, of als zijn verzorger een cognitieve probleem heeft, de potentiële waarde van de technologieën veel groter zou zijn. De commissie erkende dat de kwaliteit van het leven van de zorgverzorger wordt beïnvloed door de ernst van de symptomen van Parkinson en de verantwoordelijkheden voor het beheer van de bezoeken aan ziekenhuizen. De commissie is van mening dat het belangrijk is bij de besluitvorming rekening te houden met de gevolgen van de technologie voor de verzorgers. De klinische experts verklaarden dat de technologieën op velerlei manieren gebruikt konden worden in het NHS, bijvoorbeeld voordat er regelmatig afspraken gemaakt werden met professionele zorgverleners, na behandelingswijzigingen om de dosering te verhogen, om aan te geven of er behoefte was aan een nieuwe evaluatie van een arts, of voor mensen die problemen hebben met symptomen. Zij zeiden dat de centra die deze technieken momenteel op zeer verschillende manieren gebruiken, dit op zeer verschillende wijze deden. De klinische experts merkten op dat het belangrijk was dat de technologieën werden geïntegreerd in de zorgtrajecten, waaronder training voor klinische teams en voor mensen met de ziekte van Parkinson en hun verzorgers. Dit zou kunnen betekenen dat de zorgpaden werden veranderd. Hoe de technologieën gebruikt zouden kunnen worden als ze niet duidelijk waren en een grote invloed zouden kunnen hebben op de klinische en kostenefficiëntie. De EAG heeft verklaard dat er weinig aanwijzingen zijn over de technologieën die in het Verenigd Koninkrijk worden gebruikt, maar heeft er ook op gewezen dat de manier waarop de technologieën worden gebruikt van invloed zou zijn op hoe vaak ze worden gebruikt, en dat de kosten-batenanalyses daarvan sterk zijn beïnvloed (zie paragraaf 3.9); de commissie is tot de conclusie gekomen dat de technologieën op veel verschillende manieren in het NHS kunnen worden gebruikt en dat niet duidelijk is hoe ze in het zorgtraject zouden passen. Het adviescomité voor diagnostiek heeft bewijsmateriaal bestudeerd over Kinnesië 360, KinnesiëU, PDMonitor, Personal KinetiGraph (PKG) en STAT-ON voor remote monitoring van de ziekte van Parkinson uit verschillende bronnen, waaronder een diagnoserapport en een overzicht van dat rapport. Volledige details staan in de projectdocumenten voor deze richtlijn op de website van NICE. # Mensen met de ziekte van Parkinson zouden baat kunnen hebben bij remote monitoringtechnologieën. # Verzorgers zouden baat kunnen hebben bij remote technology monitoring symptomen..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De klinische en patientexperts verklaarden dat, hoewel de richtlijnen van de NICE over de ziekte van Parkinson aanbevelen om de 6 tot 12 maanden een evaluatie te laten uitvoeren, dit niet altijd in de praktijk gebeurt. De klinische experts voegden eraan toe dat het aantal mensen met de ziekte van Parkinson toeneemt, waardoor de druk op de gezondheidszorg toeneemt. Er zijn ook vertragingen bij de benoemingen vanwege de onderbrekingen van de COVID-19. Patiëntexperts zeiden dat de technologie een manier zou kunnen zijn voor mensen die moeilijk toegang hebben tot de gezondheidszorg om evaluaties te krijgen. Zij zeiden dat het ook een manier was om problemen te identificeren tijdens de langdurige gaten tussen de evaluaties (zie punt 3.1). De commissie merkte op dat de omvang van de voordelen van de toepassing van de technologie kan verschillen afhankelijk van de huidige lokale zorg. In het grootste onderzoek (dat de PKG beoordeelde en door Woodrow et al.) werd melding gemaakt van klinische verbeteringen in termen van statistisch significante verminderingen van de Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) 3 (motoronderzoek), UPDRS 4 (complementatie van de therapie), totale UPDRS score en PDQ-39 (Parkinson's Disease Questionnaire 39). De commissie stelde vast dat het onderzoek niet werd uitgevoerd, maar dat er een systematisch verschil kon zijn tussen de centra die deel uitmaakten van het onderzoek en hun stroomgebieden, omdat mensen werden toegewezen aan PKG op basis van het door hen bijgewoonde centrum. De klinische deskundigen wezen er ook op dat de PKG elke 5 weken in het Woodrow- en al.-onderzoek werd gebruikt, wat niet realistisch zou zijn in de NHS-behandelingen. Bovendien heeft de EAG geen specifieke gegevens geïdentificeerd over de bevolkingsgroepen die in het toepassingsgebied werden geïdentificeerd en die waarschijnlijk een bijzonder voordeel zouden hebben van de technologie, waaronder mensen met communicatiebarrières en mensen met een zwarte, Aziatische en minderheidsachtergrond, omdat symptomen per familieachtergrond kunnen verschillen. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel de geïdentificeerde studies enige indicatie geven over de manier waarop de technologieën ten goede zouden kunnen komen aan mensen met de ziekte van Parkinson, er grote onzekerheid bestond over de mogelijke omvang van dit voordeel indien de technologieën in het NHS zouden worden toegepast. De EAG zei dat er geen duidelijke referentienorm is voor het meten van de symptomen van de ziekte van Parkinson, behalve voor artsen en patiënten, die gebruikt zou kunnen worden om de nauwkeurigheid van de tests vast te stellen. Een potentieel voordeel van de technologie is dat zij de symptomen nauwkeuriger kunnen evalueren dan de recall- of klinische adviezen van de patiënt, zodat een referentienorm op basis van het recall- of klinische oordeel van de patiënt (zoals gebruikt in de door de EAG in zijn systematische evaluatie geïdentificeerde nauwkeurigheidsstudies) de prestaties van de technologie zou onderschatten.De commissie merkte op dat nauwkeurigheidsschattingen misschien niet het beste resultaat zijn voor het beoordelen van de prestaties van deze technologieën. De klinische experts zeiden dat naast de veranderingen in de geneesmiddelen ook de behandeling van symptomen met andere veranderingen in de zorg zoals fysiotherapie en oefening mogelijk was. Alleen de PKG had gegevens over hoe de technologie beslissingen over zorg kan veranderen. Het percentage mensen dat door de PKG een verandering in de klinische behandeling heeft ondergaan, varieerde aanzienlijk (tussen 31,8% en 79%). Een Britse studie rapporteerde dat de PKG in 45.5% van de gevallen aanvullende informatie heeft verstrekt. In onderzoeken naar de therapeutische adviezen was tussen 4% en 41% het erover eens dat de PKG voldoende aanvullende informatie heeft verstrekt om te overwegen aanpassingen in de behandeling uit te voeren. De commissie kwam tot de conclusie dat er onzekerheid was over de mate waarin het gebruik van remote monitoring apparaten de zorg voor mensen in het NHS zou veranderen. De EAG zei dat de kosten van het apparaat afhankelijk waren van de wijze waarop de apparaten werden gemodelleerd (zie paragraaf 3.3) en de kosten per gebruik. De technologie heeft verschillende betalingsmechanismen: loon per gebruik, een abonnementsmodel of een volledige aankoop van het apparaat. De commissie merkte op dat de betalingsmogelijkheden verschilden wat betreft investeringen vooraf en hoe omkeerbaar een beslissing om een technologie te gebruiken zou zijn. De commissie herinnerde eraan dat de technologieën in het NHS op verschillende manieren gebruikt konden worden en stelde vast dat de EAG op uiteenlopende frequenties gemodelleerd gebruik had. Volgens de ramingen van Chaudhuri et al. (2022) zou de PKG een kostenbesparing van £17,362, terwijl in het model van de EAG de kosten van de PKG werden berekend. Beide modellen vergeleken de PKG met de standaardzorg. De commissie stelde vraagtekens bij de benadering die in Chaudhuri et al., die scores heeft gemaakt met PKG-gebruik op de UPDRS van Woodrow et al. en ze heeft omgezet naar de schaal van Hoehn en Yahr, en vervolgens gebruikt om de kosten van de middelen te berekenen. De commissie stelde vast dat de EAG niet in staat was om de aanpak van Chaudhuri et al te verifiëren of te valideren. Ook was niet duidelijk of de symptoomverbeteringen die werden waargenomen door het gebruik van de technologie, realistisch zouden kunnen worden omgezet in de grootschalige veranderingen in het gebruik van de gezondheidszorg zoals voorspeld door dit model. In het model Chaudhuri et al. werd ervan uitgegaan dat het effect van de PKG op de symptomen 5 jaar zou duren, met slechts een beperkte afname van het effect daarna, hoewel er hiervoor geen aanwijzingen waren. De klinische experts merkten op dat er geen ziekte-modificerende behandelingen beschikbaar zijn voor de ziekte van Parkinson die de progressie kunnen stoppen. De commissie kwam tot de conclusie dat het model Chaudhuri et al. waarschijnlijk overschatte hoeveel de PKG de kosten van de gezondheidszorg kan verlagen en hoe lang het voordeel van de PKG-gestuurde zorg voor symptomen zou duren. Uit een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk is gebleken dat mensen met de ziekte van Parkinson een wisselwerking hebben met 18 verschillende beroepen in de gezondheidszorg. De EAG had aangegeven dat meer gegevens over deze situatie zouden kunnen wijzen op gebieden waar de kosten voor de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson zouden kunnen dalen. De patiëntendeskundigen verklaarden ook dat de kosten voor zorgverlening aan mensen met de ziekte van Parkinson aanzienlijk kunnen verschillen, afhankelijk van de vraag of zij een inwonende verzorger, een zorgverlener of geen verzorger hebben. De kosten in verband met sociale zorg konden niet in het model van de EAG worden opgenomen vanwege een gebrek aan gegevens. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het model van de EAG wellicht de gevolgen onderschat heeft van het gebruik van remote monitoring-apparaten voor bepaalde hulpmiddelen en de daarmee samenhangende kosten, maar dat andere kosten in verband met de toepassing van de hulpmiddelen, bijvoorbeeld interconnectiviteit, in de praktijk hoger kunnen zijn. De commissie herinnerde eraan dat er onzekerheid bestond over de omvang van de gevolgen die het gebruik van dit middel zou hebben voor de symptomen bij gebruik in het NHS (zie punt 3.6). De EAG heeft gebruik gemaakt van het Woodrow- en al.-onderzoek om de schattingen van de gezondheidsaspecten van de kwaliteit van het leven in het model op te geven. De commissie moest ook veronderstellingen maken over hoe lang elk voordeel zou duren na het gebruik van de hulpmiddelen. De analyse van de gevoeligheidsanalyses toonde aan dat de kosten-efficiëntieschattingen zeer gevoelig waren voor deze veronderstelling. De commissie heeft er echter op gewezen dat het model van de EAG geen rekening houdt met de kosten en de kwaliteit van het leven op afstand, maar dat relatief kleine verbeteringen in de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) ten gevolge van het gebruik van het apparaat (misschien in verband met de voordelen van de zorg) een grote invloed kunnen hebben op de kosten-batenresultaten, afhankelijk van de gebruikte analyse. De commissie erkende de belofte dat de remote monitoring apparaten de mensen met de ziekte van Parkinson en hun verzorgers zouden kunnen helpen bij het vergroten van de capaciteit van de NHS, maar de kostenefficiëntie ervan is zeer onzeker, en om deze nauwkeuriger te schatten, zijn er verschillende onzekerheidsgebieden waarvoor meer gegevens nodig zijn (zie paragraaf 4). De PKG heeft het meeste bewijs, maar de commissie herinnerde eraan dat er onduidelijkheid was over hoe goed de gegevens van het hoofdonderzoek voor deze technologie (Woodrow et al.) zijn over hoe goed het apparaat zou functioneren in het NHS (zie paragraaf 3.6). De commissie stelde vast dat de technologieën verschillen in de manier waarop de sensoren worden gedragen (zie punten 2.6 tot 2.21) en de algoritmen die zij gebruiken. De commissie is tot de conclusie gekomen dat voor de beoordeling van de prestaties voor alle technologieën verdere gegevens nodig zijn over de omvang van de gevolgen van het gebruik van alle technologieën voor de symptomen of de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid (zie rubriek 4.2). Er was onvoldoende bewijs dat de EAG analyses kon uitvoeren voor mensen met communicatiebarrières, mensen met een zwarte, Aziatische en minderheidsachtergrond, of mensen met een verschillende sociaal-economische achtergrond, omdat deze bevolkingsgroepen mogelijk extra voordelen zouden kunnen krijgen van de technologie. De patiëntendeskundigen merkten op dat ook mensen die moeite hebben met het bijwonen van gesprekken of het krijgen van zorg omdat de dienstverlening op volle capaciteit is. De EAG had ook niet kunnen modelleren hoe remote bewakingssysteems zouden kunnen werken voor mensen die worden overwogen voor geavanceerde therapieën, zoals diepe hersenstimulering, omdat er niet genoeg bewijs was. Het comité was van mening dat de risico's verbonden aan het gebruik van de technologie in het NHS, terwijl verdere gegevens verzameld werden. De deskundigen van de klinische dienst en de patiënten zeiden dat hun voornaamste zorg voor potentieel slechtere resultaten van de patiënten was als het gebruik van de hulpmiddelen slecht werd geïmplementeerd. Bijvoorbeeld, als ze werden gebruikt om benoemingen van gezicht tot gezicht volledig te vervangen, en niet werden geïntegreerd in de zorgtrajecten. Zij zeiden ook dat er in sommige NHS-centra al apparaten voor bewaking op afstand werden gebruikt. De commissie merkte op dat de totale kosten van het gebruik van de apparaten onzeker waren en grotendeels werden bepaald door hoeveel de bedrijven in rekening werden gebracht, en de verschillende betalingsmechanismen (zie paragraaf 3.9). De commissie kwam tot de conclusie dat dit belangrijk was voor de commissarissen, omdat de apparaten waarschijnlijk zouden verschillen in termen van continue of onherstelbare kosten indien later besloten werd om de technologie niet meer te gebruiken, bijvoorbeeld indien verdere gegevens werden verzameld, niet zo goed zou zijn als voorzien. Hoe lang het gebruik van remote monitoring-apparaten om beslissingen over zorg te nemen, heeft invloed op de symptomen, en dus op de kwaliteit van leven voor de gezondheid, is onzeker: hoe lang na het gebruik van de apparaten is het ook onzeker, dit had een aanzienlijke invloed op de kosten-batenanalyses (zie paragraaf 3.10). De gegevens zijn afkomstig van studies die waarschijnlijk geen NHS-praktijk vertegenwoordigen (zie paragraaf 3.6), die zelf onzeker is (zie paragraaf 3.3) en van veronderstellingen van de EAG vanwege het ontbreken van gegevens. Voor het model gebruikte de EAG een gepubliceerd algoritme van Chandler et al. (2020) voor de schatting van de leeftijdsafhankelijke levensjaren (QALY's) van de Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) domein scores. punt 3.13. Er waren geen of beperkte gegevens voor meerdere bevolkingsgroepen die met name baat zouden kunnen hebben bij de technologie voor bewaking op afstand (zie paragraaf 3.14), waaronder mensen die geholpen zouden kunnen worden door geavanceerde therapieën.# Aanbevelingen voor het genereren van bewijsmateriaal # Meer gegevens over hoeveel remote monitoring apparaten invloed hebben op het gebruik van hulpbronnen zou de besluitvorming helpen Er is onzekerheid over hoeveel remote monitoring apparaten van invloed zouden zijn op het gebruik van hulpbronnen in de NHS en persoonlijke sociale diensten. Sommige effecten kunnen niet zijn opgenomen in het model van de externe evaluatiegroep (EAG) vanwege een gebrek aan gegevens (zie paragraaf 3.12), met inbegrip van het gebruik van hulpmiddelen in verband met verzorgers (zie paragraaf 3.13). Er zijn veel manieren waarop de apparaten op afstand gebruikt kunnen worden (zie paragraaf 3.3) en er waren geen gegevens beschikbaar om verschillende benaderingen te vergelijken. Het is dus momenteel niet mogelijk om specifieke benaderingen aan te geven die waarschijnlijk meer klinische en kostenbesparend zijn. Centra die gebruik maken van de hulpmiddelen moeten daarom gegevens verzamelen over hoe vaak ze gebruikt worden en onder welke omstandigheden. Bijvoorbeeld regelmatig voorafgaand aan de geplande herzieningsafspraken, om aan te geven wanneer dergelijke benoemingen nodig zijn of gericht zijn op mensen die symptomen hebben, zodat de klinische en kostenefficiëntie van de verschillende toepassingen van de apparaten in de NHS-praktijk kan worden beoordeeld.
| 5,831 | 4,664 |
b6a3e92c6f7ced02d0ae905ae333191f9c75e52d
|
nice
|
Delirium: preventie, diagnose en beheer in ziekenhuizen en langdurige zorg Delirium: preventie, diagnose en beheer in ziekenhuizen en langdurige zorg Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en behandeling van delirium bij mensen van 18 jaar en ouder in ziekenhuizen en in langdurige woonzorg of een verzorgingshuis. Het omvat ook het identificeren van personen die gevaar lopen delirium te ontwikkelen in deze omgeving en het voorkomen van delirium. Het beoogt de diagnose van delirium te verbeteren en de ziekenhuisverblijven en complicaties te verminderen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik van het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteiten). Dit kan ernstige gevolgen hebben (zoals een verhoogd risico op dementie en/of overlijden) en kan voor mensen in ziekenhuizen de duur van hun verblijf in het ziekenhuis en hun risico op nieuwe toelating tot langdurige zorg verhogen.Voor aanbevelingen over het behandelen van delirium in palliatieve zorg, zie de NICE-richtlijn voor de verzorging van volwassenen tijdens de laatste levensdagen. # Risicofactorbeoordeling Wanneer mensen voor het eerst aanwezig zijn in ziekenhuis- of langdurige zorg, beoordeel ze op de volgende risicofactoren. Als een van deze risicofactoren aanwezig is, loopt de persoon het risico op delirium. Ernstige ziekten (een klinische aandoening die verslechtert of dreigt te verslechteren; voor nadere informatie over de erkenning en reactie op acute ziekten bij volwassenen in het ziekenhuis, zie de NICE-richtlijn voor acute volwassenen in het ziekenhuis). Kijk naar elke mogelijkheid voor veranderingen in de risicofactoren voor delirium. # Indicatoren van delirium: op presentatie Bij presentatie, beoordeling van de risico's voor recente (binnen enkele uren of dagen) veranderingen of schommelingen die kunnen wijzen op delirium. Deze veranderingen kunnen worden gemeld door de persoon die gevaar loopt, of door een verzorger of relatieve. Deze veranderingen kunnen van invloed zijn op: cognitieve functie: bijvoorbeeld verergerde concentratie, trage reacties, verwarde waarneming: bijvoorbeeld visuele of auditieve hallucinaties fysieke functie: bijvoorbeeld verminderde mobiliteit, verminderde beweging, verminderde beweging, onrust, veranderingen in de eetlust, slaapstoornissen sociaal gedrag: bijvoorbeeld, problemen met verzoeken, ontwennings, of veranderingen in communicatie, stemming en/of houding. Wees vooral waakzaam voor veranderingen die wijzen op hypoactieve delirium, die vaak gemist worden, zoals ontwenningsverschijnselen, trage reacties, verminderde mobiliteit en beweging, verhoogde concentratie en verminderde eetlust. # Preventie van delirium Zorg ervoor dat mensen die risico lopen op delirium verzorgd worden door een team van gezondheidswerkers die bekend zijn met de persoon die het risico loopt.Vermijd het verplaatsen van mensen binnen en tussen afdelingen of kamers tenzij absoluut noodzakelijk. Geef een op maat gesneden multicomponente interventiepakket: binnen 24 uur na toelating, beoordeling van risico's voor klinische factoren die bijdragen aan delirium op basis van de resultaten van deze evaluatie, een multicomponente interventie bieden die is afgestemd op de individuele behoeften en zorginstellingen van de persoon zoals beschreven in aanbevelingen 1.4.4 tot 1.4.13. Het op maat gesneden multicomponente interventiepakket moet worden geleverd door een multidisciplinair team dat is opgeleid en competent in deliriumpreventie. Wanneer u met iemand praat om ze te heroriënteren en uit te leggen waar ze zijn, wie ze zijn en wat uw rol is het introduceren van cognitieve stimulerende activiteiten (bijvoorbeeld herinneringen) om regelmatig bezoeken van familie en vrienden te vergemakkelijken.Adresuitdroging en/of constipatie door: adequate vochtinname te garanderen om uitdroging te voorkomen door de persoon aan te moedigen om te drinken; overwegen indien nodig het aanbieden van subcutane of intraveneuze vloeistoffen indien nodig advies te geven bij het beheer van de vochthuishouding bij mensen met comorbiditeit (bijvoorbeeld hartfalen of chronische nierziekte); Beoordelen van de hypoxie en optimaliseren van de zuurstofverzadiging indien nodig, als dat nodig is.Wees ervan bewust dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau borderlijk is. Moedigt mensen aan om kort na de operatie te lopen (zorgt indien nodig voor passende wandelhulpmiddelen; deze moeten te allen tijde toegankelijk zijn); moedigt alle mensen aan, ook degenen die niet kunnen lopen, om actief te lopen; richt pijn aan door: te onderzoeken of pijn optreedt op zoek naar niet-verbale tekenen van pijn, met name bij mensen met communicatieproblemen (bijvoorbeeld mensen met leerproblemen of zwakzinnigheid, of mensen met een ventilator of met een tracheotomie) beginnende en onderzoekende pijnbestrijding bij wie pijn wordt vastgesteld of vermoed; voert een geneesmiddelenevaluatie uit voor mensen die meerdere geneesmiddelen gebruiken, rekening houdend met zowel het type als het aantal geneesmiddelen; zie voor informatie over geneesmiddelen optimalisatie de NICE-richtlijnen voor geneesmiddelen optimalisatie. Bevorderen van goede slaappatronen en slaaphygiëne door: het vermijden van verpleegkundige of medische procedures tijdens de slaapuren, indien mogelijk het plannen van medicijnenrondes om te voorkomen dat de verontrustende slaap tijdens de slaapperiodes tot een minimum beperkt. # Indicatoren van delirium: dagelijkse waarnemingen Observeer, tenminste dagelijks, alle patiënten in ziekenhuizen of langdurige zorg voor recente (binnen uren of dagen) veranderingen of schommelingen die wijzen op delirium (zie aanbeveling 1.3.1). Deze kunnen door de persoon in gevaar worden gemeld, of een verzorger of familielid. Indien een van deze veranderingen aanwezig is, dient de persoon een evaluatie te hebben met behulp van een geschikt instrument (zie aanbeveling 1.6.1). Zorg ervoor dat eventuele veranderingen die delirium aangeven, worden gedocumenteerd in de gegevens of notities van de persoon. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed kunnen zijn op de praktijk, zie de uitleg en het effect op de indicatoren van delirium: dagelijkse observaties. Als de indicatoren van delirium worden geïdentificeerd, moet een arts voor de gezondheidszorg of sociale zorg die bevoegd is om dit te doen een evaluatie uitvoeren met behulp van de 4AT. In de kritieke zorg of in de herstelkamer na de operatie gebruik maken van de methode voor de beoordeling van de verwardheid van de Intensive Care Unit (CAM-ICU) of Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) in plaats van de 4AT. Als de in aanbeveling 1.6.1 beschreven evaluatie delirium aangeeft, moet een zorgverlener met de relevante expertise de definitieve diagnose stellen. Dit kan dezelfde persoon zijn die de evaluatie heeft uitgevoerd. Als er problemen zijn met het onderscheid tussen de diagnoses van delirium, de dementie of de delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium-delirium. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: kenmerkende nauwkeurigheid van de tests om delirium te identificeren. Loading. Wacht even. # Treating delirium ## Initial management In mensen gediagnosticeerd met delirium, identificeren en beheren van de mogelijke onderliggende oorzaak of combinatie van oorzaken. Zorg voor effectieve communicatie en heroriëntatie (bijvoorbeeld uitleggen waar de persoon is, wie hij is en wat uw rol is) en bieden geruststellende werking voor mensen gediagnosticeerd met delirium. Beschouw als betrokkenheid van familie, vrienden en verzorgers om mee te helpen. Zorg voor een geschikte zorgomgeving (zie aanbeveling 1.4.1 in het hoofdstuk over preventie van delirium). Als iemand met delirium in nood verkeert of als een gevaar voor zichzelf of voor anderen wordt beschouwd, en als men bedenkt dat verbale en non-verbale de-escalatietechnieken niet doeltreffend of ongepast zijn, overweegt men kortdurende haloperidol (meestal voor 1 week of minder) te geven. Begint men met de laagste klinische geschikte dosis en titreert men voorzichtig op symptomen. Houdt u rekening met het advies van het regulatorium over de risico's van het gebruik van haloperidol voor de acute behandeling van delirium bij oudere mensen, met inbegrip van de risico's van hart- en neurologische bijwerkingen (met name bij mensen die lijden aan de ziekte van Parkinson of aan dementie met Lewy). De ervaring van mensen met delirium moedigt mensen die gevaar lopen en hun gezinnen en/of verzorgers aan om hun gezondheidsteam te informeren over plotselinge veranderingen of schommelingen in het gedrag, moedigt de persoon aan die delirium heeft gehad om hun ervaring met delirium te delen met de zorgverlener tijdens het herstel, adviseert de persoon van elke hulpgroep. Zorg ervoor dat de verstrekte informatie beantwoordt aan de culturele, cognitieve en taalbehoeften van de persoon. Professionals in de gezondheidssector hebben een vergunning of vergunning voor een professionele organisatie om zorg en ondersteuning te bieden, bijvoorbeeld generalistische en gespecialiseerde artsen geregistreerd bij de General Medical Council, en verpleegkundigen geregistreerd bij de Nursing and Milwifery Council. ## Hyperactive delirium Een subtype van delirium dat gekenmerkt wordt door mensen die opgewonden zijn en die onrustig, onrustig of agressief kunnen zijn. ## Hypoactive delirium Een subtype van delirium dat gekenmerkt wordt door mensen die worden teruggetrokken, rustig en slaapeloos. ## Long-term care Residential care in een huis dat geschoolde verpleegkundige verzorging kan omvatten en hulp kan bieden bij dagelijkse activiteiten.Dit omvat verzorgingshuizen en woonhuizen.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtlijncomité heeft de volgende belangrijke aanbevelingen gedaan voor onderzoek. De ernst van de delirium en de gevolgen daarvan maken het belangrijk om alle preventiemethoden vast te stellen. De geneesmiddelen kunnen een eenvoudige preventieve behandeling voor delirium zijn, maar er is onzekerheid over de effectiviteit en de bijwerkingen, zodat ze voorzichtig gebruikt moeten worden.Het bewijs is beperkt: er zijn 3 studies van lage kwaliteit gevonden, elk van deze studies was niet representatief voor de populatie of de gebruikte geneesmiddelen, maar er was enige indicatie van klinische effectiviteit. Dit geldt met name voor extrapiramidale symptomen en beroertes. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de beweegredenen van de evaluatie en de diagnose. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: kenmerkende nauwkeurigheid van de tests om delirium te identificeren. Laden. Wacht even. # Farmacologische preventie Bij mensen in ziekenhuizen die een hoog risico lopen op delirium, welke geneesmiddelen (atypische antipsychotica, typische antipsychotica, benzodiazepinen of acetylcholinesterase-remmers), vergeleken met placebo of elkaar, meer klinische en kostenbesparend zijn voor het voorkomen van de ontwikkeling van delirium? # Waarom is dit belangrijk? Een onderzoek van matige kwaliteit toonde aan dat typische en atypische antipsychotica een klinische en kosteneffectieve werking hadden ten opzichte van placebo, maar er zijn geen aanwijzingen voor benzodiazepinen. Farmacologische middelen die het verloop van delirium of bepaalde symptomen beïnvloeden, kunnen nuttig zijn bij de behandeling van delirium, maar we moeten wel bepalen of de geneesmiddelen routinematig of voor bepaalde symptomen gebruikt moeten worden en welke bijwerkingen zich kunnen voordoen. Een groot, willekeurig onderzoek (met tenminste 100 personen in elke arm) moet uitgevoerd worden bij mensen in het ziekenhuis met delirium om atypische antipsychotica, typische antipsychotica, of benzodiazepinen met placebo, of met elkaar, voor de behandeling van delirium. De resultaten dienen te zijn gebaseerd op herstel van delirium (volledige respons) en de duur en ernst van delirium, gemeten met behulp van een gevalideerd diagnosemiddel. Voor mensen in de langdurige zorg, is een multicomponente non-pharmaceutische interventie klinischer en kosteneffectiever dan gebruikelijke zorg bij het voorkomen van de ontwikkeling van delirium? Hoewel er voor multicomponentinterventies voor de preventie van delirium bij mensen in ziekenhuizen geen aanwijzingen bestaan voor een matige kwaliteit van klinische en kostenefficiëntie, is er geen bewijs in een langdurige zorg. Men verwacht dat een dergelijke interventie ten goede zal komen aan deze populatie van langdurige zorg. Een groot, adequaat aangedreven, willekeurig onderzoek, of een groot, adequaat aangedreven, cluster-geautomatiseerd onderzoek zou moeten worden uitgevoerd bij mensen in langdurige zorg om een multicomponentinterventie te vergelijken met de gebruikelijke zorg. De multicomponentinterventie dient te bestaan uit een evaluatie door een opgeleide en deskundige zorgverlener, die acties aanraadt die zijn afgestemd op de behoeften van de persoon. Hoe vaak komt delirium voor en wat zijn de negatieve resultaten bij mensen in langdurige zorg? Het is belangrijk om te bepalen of mensen in langdurige zorg, die al een hoog risico lopen op overlijden, dementie en andere negatieve resultaten, nog meer risico lopen als ze delirium ontwikkelen. Het risico van ziekenhuisopname als gevolg van delirium is ook onbekend. Een grote cohortstudie moet worden uitgevoerd bij mensen in langdurige zorg om te bepalen: de verspreiding van delirium in deze setting, en als de aanwezigheid van delirium een prognostische factor is voor overlijden, zwakheid, opname in het ziekenhuis, vallen en andere negatieve resultaten. Bij de multivariate analyse die in dit onderzoek wordt uitgevoerd, moet rekening worden gehouden met de mogelijke significante risicofactoren en het vaststellen van factoren die in de richtlijn worden genoemd. Beperkt een opleidingsprogramma voor personeel (in vergelijking met een educatieve folder of gebruikelijke zorg) het aantal deliriumgevallen en verbetert het de erkenning en registratie van delirium bij mensen in het ziekenhuis? Er zijn aanwijzingen dat een opleidingsprogramma voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die zorg dragen voor mensen die risico lopen op delirium, de incidentie van delirium vermindert, maar de kwaliteit van dit materiaal is slecht. Er is een noodzaak om te bepalen of onderwijs een belangrijk preventief effect heeft op de incidentie van delirium. Er is ook de noodzaak om uit te zoeken of een educatief programma het bewustzijn van delirium vergroot, zodat delirium nauwkeurig wordt geregistreerd, wat op dit moment niet het geval is in het Verenigd Koninkrijk. Er moet een cluster-gerandomiseerde trial worden uitgevoerd, waarbij hele ziekenhuizen worden geanalyseerd naar de educatieve interventies (waardoor de besmettingseffecten van het onderzoek van het personeel op een vicieuze manier worden verminderd met het onderwijs van de collega's die in de arm van het onderwijsprogramma zijn ondergebracht). De commissie was het eens met de aanbeveling in de vorige versie van de richtlijn dat al het personeel de mensen in hun zorg dient te volgen en alert moet zijn voor veranderingen die delirium aangeven. Zij merkten op dat sommige eenvoudige hulpmiddelen, zoals de Single Question to Identification Delirium (SQiD), nuttig zouden kunnen zijn om de praktijk te helpen veranderingen op te merken. Zij merkten op dat de opname van SQiD niet specifiek aan de aanbeveling zou kunnen worden toegevoegd, omdat zij ermee akkoord gingen dat het slechts een van de vele manieren is om waarneming aan te moedigen en dat vele plaatsen al systemen daarvoor hebben opgezet. Zij merkten op dat de registratie van deze opmerkingen in sommige gevallen inconsequente is en dat de routinematige registratie van wijzigingen die zouden kunnen wijzen op delirium belangrijk is. Verschillende evaluatie-instrumenten hadden voldoende gevoeligheid en specificiteit om nuttig te zijn in de klinische praktijk, maar het comité was het erover eens dat er ook rekening moet worden gehouden met implementatieproblemen, bijvoorbeeld: wie kan de test doen, hoe lang duurt het en hoeveel training nodig is? Het comité was het erover eens dat de 4AT de beste optie is voor de meeste instellingen, dat de instrumenten snel en eenvoudig te gebruiken zijn en dat er meer bewijsmateriaal beschikbaar is om de tests uit te voeren. Het comité was het erover eens dat de 4AT de beste optie is voor de meeste instellingen. Voor de kritische zorg en de post-operatieve settings heeft de Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) en de Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) het best gewerkt omdat ze speciaal voor deze settings zijn ontworpen. De commissie heeft echter vastgesteld dat er een opleiding nodig is voor zowel CAM-ICU als ICDSC alvorens ze te kunnen gebruiken. Als de evaluatie waarschijnlijk delirium oplevert, is de commissie het ermee eens dat de definitieve diagnose moet worden uitgevoerd door een gezondheidsverpleger met de nodige ervaring en deskundigheid, bijvoorbeeld een specialist, een huisarts, een hoofdarts of een lid van het fragiele team. Afhankelijk van de omstandigheden, kan dit dezelfde persoon zijn die de 4AT heeft uitgevoerd. Als er onzekerheid is over de diagnose, een specialist zoals een geriatricianist of psychiater, kan het nodig zijn om betrokken te worden. De commissie was het erover eens dat hoewel het bewijsmateriaal hen in staat stelde om algemene, verdere, specifiekere aanbevelingen te doen, onderzoek naar de nauwkeurigheid en het gebruik van verschillende evaluatie-instrumenten in verschillende situaties, voor verschillende patiëntengroepen (met inbegrip van patiënten met dementie, cognitieve beperkingen, leerstoornissen of affectieve aandoeningen) en voor verschillende artsen, zij ertoe zouden kunnen bijdragen om toekomstige richtsnoeren meer specifiek te maken. Zij hebben daarom een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar hulpmiddelen voor de evaluatie van delirium. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De commissie merkte op dat de evaluatie-instrumenten die zij hebben aanbevolen al het meest worden gebruikt in de praktijk. Delirium (soms "acute verwardheidstoestand" genoemd) is een veel voorkomend, door een verstoord bewustzijn, een cognitieve functie of perceptie gekenmerkt klinische syndroom, dat een acuut en fluctuerend verloop heeft. Het ontwikkelt zich meestal gedurende 1 tot 2 dagen. Het is een ernstige aandoening die geassocieerd wordt met slechte resultaten. Het kan echter voorkomen en behandeld worden als het dringend behandeld wordt. Een persoon kan al delirium hebben wanneer hij in ziekenhuizen of langdurige zorg aanwezig is, of het kan zich ontwikkelen tijdens een ziekenhuisopname of verblijf in langdurige zorg. Delirium kan hypoactief of hyperactief zijn, maar sommige mensen vertonen tekenen van beide (gemixte) symptomen. Mensen met hyperactive delirium hebben een verhoogde opwinding en sommige mensen kunnen rusteloos, onrustig en agressief zijn. Mensen met hypoactive delirium worden teruggetrokken, rustig en slapend. Hypoactive en gemengde delirium kan moeilijker te herkennen zijn. Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen delirium en dementie en sommige mensen kunnen beide aandoeningen hebben. Oudere mensen en mensen met dementie, ernstige ziekte of een heupbreuk lopen meer risico op delirium. De verspreiding van delirium in mensen op medische afdelingen in het ziekenhuis bedraagt ongeveer 20% tot 30%, en 10% tot 50% van de mensen die een operatie hebben delirium ontwikkelen. Bij langdurige zorg is de prevalentie minder dan 20%. Maar de melding van delirium is arm in het Verenigd Koninkrijk, wat aangeeft dat bewustmaking en rapportageprocedures moeten worden verbeterd. Er is een aanzienlijke last verbonden aan deze aandoening. In vergelijking met mensen die geen delirium ontwikkelen, kunnen mensen die delirium ontwikkelen: langer in het ziekenhuis moeten blijven of in kritieke zorg moeten worden genomen, meer dementie heeft meer complicaties in het ziekenhuis, zoals vallen en wonden die vaker tot langdurige zorg moeten worden toegelaten als ze meer kans hebben om te sterven. Deze richtlijn is gericht op het voorkomen van delirium bij mensen die in gevaar zijn, met behulp van een doelgerichte, multicomponente, niet-farmaceutische interventie, waarbij rekening wordt gehouden met een aantal modifieerbare risicofactoren ("klinisch factoren"). Als delirium wordt voorkomen, moet dit leiden tot kostenbesparingen. Deze richtlijn is niet van toepassing op kinderen en jongeren (jonger dan 18 jaar), mensen die eindeloze zorg krijgen, of mensen met vergiftiging en/of het uit de markt nemen van drugs of alcohol, en mensen met delirium geassocieerd met deze staten.
| 3,910 | 3,073 |
df2c7ac0461f29064344d68a2fbe5a43227f8f6d
|
nice
|
Maribavir voor de behandeling van een refractaire infectie met het cytomegalovirus na een transplantatie van het Maribavir voor de behandeling van een refractaire infectie met het cytomegalovirus na een transplantatie op basis van een transplantatie Op basis van bewijzen voor de behandeling van de infectie met maribavirus bij volwassenen na een transplantatie. # Aanbevelingen Maribavir wordt aanbevolen, binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een mogelijkheid voor de behandeling van een cytomegalovirus (CMV) infectie die ongevoelig is voor behandeling met cidofovir, foscarnet, ganciclovir of valganciclovir bij volwassenen die een hematopoëtische stamceltransplantaat of vaste orgaantransplantaat hebben ondergaan. De meest aannemelijke schattingen van de kostenefficiëntie zijn ook onzeker, maar ze zijn in de buurt van het onderste deel van het bereik dat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, en de huidige behandelingsmogelijkheden zijn beperkt. Daarom wordt maribarivir aanbevolen.# Informatie over maribarivir # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Maribarivir (Livtencity) is geïndiceerd voor "de behandeling van infectie met het cytomegalovirus (CMV) en/of ziekte die refractair is (met of zonder weerstand) tegen één of meerdere eerdere therapieën, waaronder ganciclovir, valganciclovir, cidofovir of foscarnet bij volwassen patiënten die een hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) of een vaste orgaantransplantaat (SOT) hebben ondergaan". Cytomegalovirus (CMV) is aanwezig in ongeveer 60% tot 70% van de bevolking. Hoewel het over het algemeen mild en behandelbaar is, kan de CMV actief worden wanneer de immuniteit van een persoon wordt verzwakt, zoals door immunosuppressiva of na een transplantatie. Latente CMV kan ook worden overgedragen van een transplantatiedonor naar de ontvanger. Momenteel zijn er weinig behandelingen voor CMV na een transplantatie, en behandelingsresistentie kan een probleem zijn. Verschillende antivirale behandelingen, waaronder valganciclovir, ganciclovir, foscarnet en cidofovir, worden off-label gebruikt. Er zijn echter geen geneesmiddelen in het Verenigd Koninkrijk voor de behandeling van CMV-besmetting na een vaste orgaantransplantaat (SOT) of allogene hematoëtische stamcellen (HCT) indien de infectie resistent is voor behandeling. De klinische experts verklaarden dat foscarnet kan worden geassocieerd met nierschade, waardoor het minder geschikt is voor mensen die een niertransplantaat hebben gehad of een verminderde nierfunctie hebben. cidofovir kan neutropenie veroorzaken. Deze risico's betekenen dat bij sommige mensen met een infectie resistent of ongevoelig voor ganciclovir en valganciclovir, deze geneesmiddelen moeten worden hergebruikt vanwege een gebrek aan alternatieve behandelingsmogelijkheden. De deskundigen van de patiënten suggereerden dat de psychologische voordelen van thuisbehandeling het herstelproces van zowel de CMV- infectie als de transplantaties aanzienlijk zouden verbeteren, en de onaangename bijwerkingen van de huidige behandelingsopties zouden voorkomen, en de kosten voor de NHS zouden verlagen. De klinische experts waren van mening dat maribarvir bijzonder geschikt zou zijn voor mensen met refractaire CMV, waarvan de coorbiditeiten betekenen dat de bijwerkingen van de huidige tweedelijn-antimalopties bijzonder ongunstig zouden zijn. De huidige behandelingsmogelijkheden zijn beperkt en een thuisbehandeling zou nuttig zijn. Het voornaamste klinische bewijs kwam van SOLSTICE. Dit was een fase 3, een gerandomiseerde, open-label, actief gecontroleerde studie met een follow-up van 20 weken, met als doel de werkzaamheid en veiligheid van maribar (n=235) te evalueren in vergelijking met een van de door de onderzoeker toegewezen antivirale behandelingen (IAT, n=117), waaronder intraveneuze ganciclovir, foscarnet, cidofovir en oraal valganciclovir. De keuze van IAT was naar eigen goeddunken van de onderzoekers en kon bestaan uit monotherapie of combinatietherapie met een van de vier behandelingen. De ERG merkte een aantal bedenkingen op rond het ontwerp en de uitvoering van het onderzoek. Het open-label-design betekende dat deelnemers en onderzoekers zich vanaf het begin van het onderzoek bewust waren van de keuze van de behandeling. De commissie was van mening dat een aantal aspecten van het gedrag en de opzet van Solstice de resultaten zouden kunnen beïnvloeden. De lijstprijs van 56 x 200 mg maribavir-tablets is £11,550 (zonder BTW; bedrijfsbron) en het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt maribavir met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijs afkomstig is van Takeda, een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep ERG, en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De ERG merkte op dat veel mensen die een IAT-behandeling hadden ondergaan met een anti-CMV-behandeling waarvoor hun infectie resistent was. Dit zou de klaring bij mensen met IAT in vergelijking met de klinische praktijk onderschatten en het relatieve effect van maribavir overschatten. Klinisch advies aan de ERG had aangetoond dat de resistentie zou worden beoordeeld als een infectie niet adequaat zou reageren op een specifieke anti-CMV-behandeling, en dat er een alternatieve behandeling zou worden geboden. Voortgezette behandeling, wanneer de resistentie werd bevestigd, kan leiden tot een lagere kans op een CMV-klaring dan op een alternatieve behandeling. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd waarbij mensen werden uitgesloten van wie een IAT-behandeling werd toegepast, waarbij hun infectie resistent was bij aanvang. De klinische deskundigen hebben bevestigd dat dit plausibel is. Een van de klinische deskundigen heeft geadviseerd dat de gemiddelde en gemiddelde duur van de transplantatie bij randomisering langer was dan verwacht in de klinische praktijk van de SOT-subgroep en dat deze onevenwichtig was tussen de behandelingsarmen voor SOT en HSCT, omdat de tijd tussen transplantaten en randomisering korter was dan in de SOT-groep. Er was geen duidelijke reden waarom de kenmerken van de behandelingsarmen voor SOT en HSCT onevenwichtig zouden zijn, gezien de gepresenteerde gegevens. De commissie heeft onderzocht of dit vanwege de individuele kenmerken van de deelnemers of vanwege de manier waarop het onderzoek werd uitgevoerd, een grote invloed zou hebben op de algemene werking van de SOSticE-resultaten op de klinische praktijk. In week 8 bleek dat 55,7% van de mensen die maribavir hadden, aan het eind van week 8 de klaring van CMV viremie had bevestigd, tegenover 23,9% van de patiënten met IAT. Na aanpassing voor het type transplantatie (SOT versus HSCT) en het basisplasma CMV DNA virusbelasting (laag versus gemiddeld of hoog), was het verschil 32,8% (95% betrouwbaarheidsinterval 22,8% tot 42,7%); aan het eind van de studie was er geen statistisch significant verschil in alle oorzaken van sterfte tussen de behandelingsarmen. 3.2) kon men er niet zeker van zijn dat de gegevens voldoende solide waren om de omvang van dit voordeel te bevestigen. Tijdens de proefperiode was de firma van mening dat er een grote hoeveelheid ontbrekende gegevens ontbraken voor de goedkeuring en de klinische herhaling. Bij technische betrokkenheid aanvaardde het bedrijf mogelijke vooringenomenheid vanwege vroegtijdige stopzetting van de behandeling. Het deed een aantal gevoeligheidsanalyses voor de controle op de ontbrekende gegevens, wat een statistisch significant voordeel van maribavir ten opzichte van IAT liet zien. Het bedrijf verstrekte geen aanvullende analyses voor gegevens over herhalingen omdat het van mening was dat er zeer weinig gegevens over herhalingen ontbraken. Het comité was van mening dat meer gegevens ontbraken in de IAT-arm vanwege stopzetting van de behandeling en de mogelijkheid voor mensen om zich bij de reddingsarm te voegen. Deze ontbrekende gegevens zouden het nut kunnen verminderen van de tijd-tot-event-gegevens over de opruiming en herhaling, die anders nuttig zouden zijn geweest om het oordeel van de commissie over de effectiviteit van maribar te informeren. Het bedrijf gebruikte een model van Markov in de tweede fase om de kostenefficiëntie van maribavir in vergelijking met IAT te schatten. Elke gezondheidstoestand werd geassocieerd met verschillende kosten, kwaliteit van leven en sterfterisico's. Het model van fase 1 omvatte 3 gezondheidstoestanden: klinische significante CMV, geen klinische significante CMV, en dood. Alle mensen kwamen in het model terecht met een klinische significante CMV. Toen de CMV-infectie werd goedgekeurd, konden ze naar de geen klinische significante CMV-toestand verhuizen of een CMV-herhaling ervaren. De tunnelstaten werden gebruikt om de tijdafhankelijke overgangen tussen klinische significante en geen klinische significante CMV te schatten. Het model van fase 2 bestond uit twee gezondheidstoestanden: levend en dood. De commissie kwam tot de conclusie dat het modelmodel van de firma voor maribavir gepast was. OTUS is een retrotro-retro-retro-retro-retro-retro-retro-retro-retro-retro-retro-retro-retro-retro- of resistent voor behandeling, met een langere follow-up dan SOLSTICE. De firma heeft de OTUS-gegevens gebruikt om het model buiten de periode van 20 weken van SOLSTICE te bevolken. Dit omvat modelherhalingen voor de eerste 20 weken op basis van SOLSTICE-gegevens, vervolgens gebruik makend van OTUS-gegevens voor modelresultaten voor de resterende fase 1-periode. De ERG achtte OTUS algemener voor de klinische praktijk dan SOLSTICE, maar maakte zich zorgen over de manier waarop het bedrijf de OTUS-gegevens gebruikte, waarbij ervan uitgegaan werd dat de populatie en de resultaten van OOTUS en SOLSTICE onderling verwisselbaar waren. In een scenarioanalyse uitgevoerd door de firma die gebruik maakte van de OTUS-gegevens, werd de absorptiepercentages aangepast voor de sterfte van 8 weken. De ERG was onduidelijk over de reden waarom dit was gebeurd, en gaf de voorkeur aan het gebruik van gegevens die niet waren aangepast voor sterfte na 8 weken. De commissie gaf de voorkeur aan de aanpak van de ERG. Tijdens de eerste vergadering was zij het erover eens dat het gebruik van OTUS-gegevens voor zover mogelijk, met het relatieve behandelingseffect van maribar uit SOLSTICE, robuuster zou zijn voor het modelleren van resultaten in fase 1 Markov, en dat de gegevens van OTUS niet aangepast zouden moeten worden voor sterfte na 8 weken. De ERG merkte op dat de onderneming de onderliggende gegevens voor de afhandeling van de SOT-bevolking niet had verstrekt en vroeg naar de raming van de waarschijnlijkheid van goedkeuring voor de HSCT-bevolking. Voor de tweede vergadering van het comité heeft de onderneming aanvullende gegevens verstrekt van OTUS. De ERG was tevreden over de update van het bedrijf en merkte op dat het een minimaal effect had op de incremental cost-activity ratio (ICER) en heeft geconcludeerd dat de gegevens die in het bedrijfsmodel werden gebruikt, geschikt waren voor besluitvorming. De gezondheidstoestanden die in het model van het bedrijf worden gebruikt, zijn geschikt. Het bijgewerkte model van het bedrijf met OTUS-gegevens is geschikt voor besluitvorming. Het bedrijf heeft verschillende risico's van herhaling van de CMV berekend, afhankelijk van de ontvangen behandeling.Mensen met maribavir hadden een lagere kans op herhaling van de CMV dan degenen die IAT kregen, zelfs indien zij gedurende dezelfde periode een goedkeuring hadden ondergaan.De ERG verklaarde dat het risico op herhaling van de CMV afhangt van de tijd die zij in plaats van de ontvangen behandeling heeft doorgebracht en dit in het bijgewerkte model had opgenomen. Een van de klinische deskundigen heeft geadviseerd dat de goedkeuring met maribavir groter kan zijn dan met IAT, wat betekent dat herinfectie minder waarschijnlijk is.De commissie achtte dit redelijk, maar had geen ondersteunend bewijs gezien. Het bedrijf ging ervan uit dat het risico op herhalingen en herhalingen in het model hetzelfde was als bij herhalingen in het tweede geval. De ERG merkte op dat in OTUS het risico op herhalingen is afgenomen met het aantal herhalingen en dat het voordeel van maribar kan worden overschat. De ERG beperkte haar model tot twee herhalingen omdat er geen solide gegevens werden vastgesteld om het risico op herhalingen buiten dit punt aan te geven. De commissie aanvaardde dat het risico op herhalingen van de CMV waarschijnlijk zal afnemen met het aantal herhalingen, maar dat meer dan twee herhalingen plausibel zijn. Het bedrijf merkte op dat de OTUS-gegevens een bewijs waren voor meerdere herhalingen en dat de aanpak van de ERG om het aantal herhalingen in het model te beperken, conservatief was, omdat het zijn basiscase op deze manier had bijgewerkt, nu volledig was afgestemd op de voorkeuren van de commissie. De ERG was het ermee eens dat de beperking van het model tot twee herhalingen waarschijnlijk conservatief zou zijn, maar bij gebrek aan verdere gegevens was dit de meest geschikte aanpak voor besluitvorming. Het bedrijf gebruikte oorspronkelijk gegevens van 20 weken van SOLSTICE tot model CMV-herhalingen tot 52 weken, wat betekent dat het model van fase 1 Markov een duur had van 52 weken, maar op basis van OTUS-gegevens (die meermaals herhaalden) heeft het bedrijf de duur van het model van fase 1 verhoogd tot 78 weken. De ERG was onduidelijk over de redenering van het bedrijf voor het gebruik van 78 weken. De firma verklaarde dat OTUS-gegevens in de SOT-populatie bewijsmateriaal verschaften om het model van fase 1 langer dan 78 weken uit te breiden, maar had 78 weken toegepast als een pragmatische optie vanwege de heterogeniteit van de behandelingsroute op langere termijn en om de onzekerheid te verminderen. De commissie erkende dat er een zekere onzekerheid bestond over de juiste duur van het model van fase 1 Markov, maar zij was van mening dat indien OTUS als belangrijkste bron van gegevens voor de IAT-arm van het model zou worden gebruikt, het model van fase 1 Markov nauwkeurig zou moeten zijn afgestemd op de tijd tot de laatste herhaling in OTUS. De commissie was het er tijdens de eerste vergadering over eens dat het model van fase 1 Markov moet overeenstemmen met de tijd die nodig is om herhalingen nauwkeurig te modelleren. Het bedrijf merkte op dat de OTUS-gegevens een solide bron waren voor herhalingen van modellen in de loop van de tijd, en dat er sprake was van een maximale herhaling van herhalingen, met inbegrip van twee herhalingen, zoals tijdens de eerste vergadering was gevraagd. De commissie stelde vast dat de onderneming geen scenario-analyses had ingediend waaruit blijkt dat de potentiële gevolgen van meer dan 2 herhalingen van CMV's met een duur van fase 1 tussen 39,2 en 78 weken zouden kunnen worden herhaald, zoals tijdens de eerste vergadering was gevraagd. Het bedrijf had oorspronkelijk een model van overleving in het fase 1 Markov-model gebruikt met behulp van individuele gegevens van SOLVICE om het risico op sterfte in de klinische significante CMV en geen klinische significante CMV-gezondheidstoestanden te schatten, maar de ERG merkte op dat de gegevens van Kaplan-Meier, waarin het verschil in CMV-gevallen in de verschillende behandelingsarmen werd opgenomen, geen statistisch significant verschil in totale sterfte tussen maribar en IAT lieten zien (zie paragraaf 3.4). Dit was in strijd met de benadering van het bedrijf om aan te nemen dat er een verschil in sterfte voor klinische significante CMV was ten opzichte van geen klinische significante CMV. Bij technische betrokkenheid herhaalde het bedrijf zijn mening dat de SOLSTICE-gegevens de meest geschikte bron waren. Het bedrijf heeft 2 scenario-analyses uitgevoerd op basis van OTUS en gepubliceerde gegevens gebruikt om de sterfterisico's voor mensen met een klinische significante CMV en geen klinische significante CMV aan te geven. De ERG heeft vastgesteld dat het scenario met behulp van de gepubliceerde gegevens (Hakimi et al. voor de SOT-populatie en Camargo et al. voor de HSCT-populatie) geen populatie omvatte die volledig was afgestemd op het SOLSTICE-probleem of het beslissingsprobleem. Tijdens de eerste vergadering erkende de commissie dat er veel onzekerheid was in de veronderstellingen voor sterfte in het fase 1-model, maar dat het SOLSTICE geen overlevingsvoordeel had. De studie leverde ook gegevens op van TAK620-5004, een retrospectief onderzoek waarin follow-upgegevens werden verzameld na 12 maanden van SOT- en HSCT-ontvangers die in het SOLSTICE-onderzoek naar de maribravir-arm waren uitgevoerd. Deze gegevens lieten numeriek lagere totale sterfte zien dan die in gepubliceerde schattingen, 12 maanden na behandeling voor refractaire of resistente CMV na een transplantatie. Het bedrijf heeft zijn basisgeval bijgewerkt met behulp van de gepubliceerde gegevens van Hakimi en Camargo om de sterfterisico's voor mensen met een klinische significante CMV te informeren, en geen klinische significante CMV. De ERG stelde vast dat het risico op sterfte geassocieerd met CMV hoger was in het basisgeval van de 2 bronnen die gebruikt werden in het bedrijf dan in SOLSTICE en hield vast dat SOLSTICE een duidelijk bewijs was van een verschil in overleving als gevolg van een behandeling met CMV. Het Comité was het ermee eens dat de goedkeuring van de CMV's zeer waarschijnlijk een weerslag zou hebben op de sterfte, maar dat de invloed van de gevolgen zeer onzeker zou zijn. De ERG had de voorkeur gegeven aan deze gegevens van OTUS indien deze beschikbaar zouden zijn. De ERG was het eens met het bedrijf dat de klinische significante CMV geassocieerd is met een verhoogde sterfte, maar niet met de door de onderneming gemodelleerd omvang. Om bij te dragen aan de besluitvorming, heeft de ERG 2 scenario's opgeleverd: een worstcase scenario zonder extra risico op sterfte door de CMV (gebonden aan de voorkeur van de commissie na de eerste vergadering) en een midpunt waarin mensen met de CMV willekeurig werden aangenomen dat ze tweemaal het risico op sterfelijkheid hadden dan mensen zonder CMV. De commissie erkende dat de verwijdering van een klinische significante CMV kan leiden tot vermindering van de sterfte, maar niet tot vermindering van de sterfte. De commissie kwam tot de conclusie dat de werkelijke waarde waarschijnlijk ergens tussen geen enkel voordeel en de bovengrens zou liggen, en dat het uitgangspunt van het bedrijf waarschijnlijk optimistisch was. Beperking van het model tot 2 CMV-herhalingen is gepast. Het beperken van het fase 1 Markov-model tot 39,2 weken is geschikt voor besluitvorming. Het bedrijf heeft de gemiddelde tijd sinds de transplantatie van Solstice gebruikt om de kenmerken van de gemodelleerde populatie op de hoogte te brengen, omdat de gemiddelde en de gemiddelde waarden niet dezelfde waren en de uitschieters de gemiddelde schatting konden beïnvloeden. De ERG gaf er de voorkeur aan de gemiddelde tijd na de transplantatie te gebruiken om de gehele populatie volledig weer te geven. De commissie was zich ervan bewust dat de tijd sinds de transplantatie een substantiële invloed had op de resultaten en gaf de voorkeur aan gegevens over de verdeling daarvan (zie paragraaf 3.3). Bij gebrek aan deze informatie heeft zij tijdens de eerste vergadering besloten dat het wenselijker was de gemiddelde waarde van de transplantatie te gebruiken. Om een schatting te maken van de kans op een transplantaatuitval, heeft het bedrijf schattingen van Hakimi et al. (2017) gebruikt, waarin werd gemeld dat mensen met een CMV-voorval op 6 maanden of meer na transplantatie een kans op transplantaten hebben, vergeleken met 1,69% voor mensen zonder CMV, meer dan 1 jaar. Na technische betrokkenheid heeft de ERG aanbevolen dat het bedrijf transplantaatuitvalgegevens van OTUS gebruikte, indien de gegevens werden gebruikt om een groot deel van het model te bevolken.Het bedrijf onderzocht de gevallen van transplantatenuitval in OTUS en stelde vast dat de bijwerking van het model om deze gegevens op te nemen, klein was. De ERG heeft ingestemd met de methode van modelvorming van leukemie en transplantaten. De commissie was het eens met de voorkeuren van de commissie en kwam tot de conclusie dat het model geschikt was voor besluitvorming. Het bedrijf was van mening dat mensen die een HST hadden en verder gingen met de ontwikkeling van een transplantaat-versus-hostziekte, een hogere kans op overlijden hadden, dus deze complicatie zou in het model moeten worden opgenomen.Het bedrijf merkte op dat het moeilijk is een oorzakelijk verband te achterhalen tussen transplantaat-versus-hostziekte en CMV uit de huidige literatuur, maar dat het een scenario heeft opgeleverd met inbegrip van transplantaat-versus-hostziekte (zonder een hoger sterfterisico). Tijdens de eerste vergadering merkte de commissie op dat, hoewel er geen oorzakelijk verband kon worden vastgesteld, de effecten op de totale sterfte een grote invloed zouden kunnen hebben op de kosten-efficiëntieschattingen. Het bedrijf merkte op dat de gegevens van OTUS waarschijnlijk in de toekomst beschikbaar zullen komen die meer informatie over transplant-versus-hostziekte zullen verschaffen. De ERG was het niet eens met de schatting van het risico van transplantaat-versus-hostziekte door het bedrijf, waarbij zij opmerkte dat dit misschien niet verschilt met de CMV-status, en gaf een scenario aan om dit te onderzoeken. Ook stelde zij vast dat het bedrijf de impact van transplantaat-versus-hostziekte op de overleving niet heeft opgenomen, maar aangezien het model van fase 1 Markov nu een kortere tijdshorizon had (zie paragraaf 3.9), de impact op de ICER van het uitsluiten van deze ziekte waarschijnlijk klein was. De commissie erkende dat de ontwikkeling van de transplantaat-versus-hostziekte weliswaar niet direct in verband is gebracht met de infectie met CMV, maar dat de ontwikkeling van de ziekte van transplantaat-versus-host in de toekomst niet tot een lager risico voor de ontwikkeling van transplantaten- en hostziekten in de hand werkte. Het bedrijf ging ervan uit dat de dagelijkse administratiekosten voor IV-behandelingen gelijk zouden zijn aan de NHS-referentiekosten voor complexe chemotherapie bij de eerste aanwezigheid; de ERG had vastgesteld dat deze kosten alleen van toepassing zouden zijn op de eerste IV-behandelingen, wanneer er een centrale lijn zou worden ingevoerd, maar dat dezelfde lijn gebruikt zou kunnen worden voor volgende administraties, zodat de volgende kosten lager zouden zijn; de ERG was van oordeel dat de administratiekosten voor IV-behandelingen in de IAT-arm in het model overschat waren; zij stelde voor dat een lagere referentiekosten voor de volgende onderdelen van een chemotherapiecyclus gebruikt zouden worden voor de volgende IV-behandelingen; zij deed een scenarioanalyse waarbij onderzocht werd wat de gevolgen zouden zijn van het gebruik van de eerste en daaropvolgende NHS-referentiekosten voor administratie, en een andere administratiekosten voor IV-behandelingen, waarbij de dagelijkse administratiekosten voor IV-behandelingen gebaseerd waren op de uurkosten van een kritische zorgverpleegkundige. De commissie kwam tot de conclusie dat de aanpak van het bedrijf in overeenstemming was met zijn voorkeuren. Oorspronkelijk omvatte het basisgeval van het bedrijf geen herhalingen van leukemie, maar de ERG heeft aanbevolen dit te doen op basis van de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE inzake letermovir voor de preventie van de ziekte van het cytomegalovirus na een transplantatie van de stamcellen. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf een scenarioanalyse uitgevoerd waarin de kosten van de recidief van leukemie voor 6 maanden en de recidief-gerelateerde sterfte werden opgenomen. De ERG heeft deze analyse in zijn basisgeval opgenomen. De impact van transplantaat-versus-hostziekte moet worden opgenomen in het model "Kosten in het economische model". De commissie heeft onderzocht of de kosten voor ziekenhuisopname voor mensen met een klinische significante CMV zouden verschillen van de kosten voor mensen zonder een klinische significante CMV. Het bedrijf had een hogere kosten voor ziekenhuisopname per eenheid toegepast voor klinische significante CMV dan voor geen klinische significante CMV. Dit was gebaseerd op gewogen gemiddelde NHS-referentiekosten voor een niet-selectief lang verblijf voor infectieziekten met of zonder interventies. De ERG gaf er de voorkeur aan om een gelijke kosten voor ziekenhuisopname per eenheid toe te passen voor een klinische significante CMV en geen klinische significante CMV, omdat het van mening was dat het verschil in kosten al in de CMV-behandelingskosten zou zijn opgenomen in het model. De commissie was van mening dat mensen die met een klinische significante CMV zijn opgenomen extra zorg nodig zouden hebben en hogere kosten zouden moeten maken (na de behandelingskosten) dan mensen die zonder klinische significante CMV in het ziekenhuis zouden worden opgenomen. De ERG heeft oorspronkelijk de bezorgdheid geuit over de benadering van het bedrijf met betrekking tot de schatting van de schatting van de EQ-5D-3L-waarden van de EQ-5D-5L-gegevens in Solstice door het bedrijf op basis van de gegevens van de EQ-5D-5L-gegevens in Solstice. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf de gebruikte methode voor meervoudige telling verduidelijkt. Deze benadering is gebaseerd op de benadering die is gebruikt in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE inzake letermovir voor de preventie van de ziekte van het cytomegalovirus na een transplantatie van stamcellen. De commissie was tevreden met deze benadering. De ERG merkte ook op dat de nutswaarden die werden toegepast voor het model van fase 2 Markov, enigszins in tegenspraak waren met die van het model van fase 1 Markov. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als minder zeker over de gepresenteerde ICER's. Vanwege de hoge mate van onzekerheid in het klinische en economische bewijs, is de commissie het ermee eens dat een aanvaardbaar ICER ongeveer £20.000 per QALY zou bedragen. De kosten-efficiëntieschattingen zijn onzeker, maar zijn waarschijnlijk binnen het bereik van NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. De door het bedrijf bijgewerkte basiscase ICER voor maribar vergeleken met IAT bedroeg ongeveer £20.000 per QALY, inclusief vertrouwelijke commerciële regelingen voor maribarvir en de vergelijkingsmiddelen, zodat de exacte ICER's hier niet kunnen worden gemeld. De commissie ging ervan uit dat de onzekerheid ten gevolge van de kosten-batenanalyses twee keer zo groot was als die van mensen zonder CMV (artikel 3,10), maar kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER ongeveer £20.000 per QALY werd behaald. (Innovatie: Maribavir is innoverend omdat het een mondelinge behandeling is die thuis kan worden genomen, maar alle voordelen zijn opgenomen in het model De commissie was het erover eens dat er een niet-betwiste en aanvaardbare behandeling nodig is voor CMV-besmetting, die niet kan worden behandeld bij volwassenen die een SOT of HSCAT-behandeling hebben gehad. Het bedrijf heeft verklaard dat mensen met een etnische minderheidsachtergrond vaker coorbiditeiten ontwikkelen en daarom vaker een transplantatie nodig hebben. Ze kunnen ook langer wachten op een geschikte orgaandonor. Ze zijn ook van mening dat oudere mensen minder behandelingsmogelijkheden hebben vanwege toxiciteit. Beide groepen kunnen een hoge mate van immunosuppressie nodig hebben en daarom een verhoogd risico hebben op infectie met het CMV en transplantaatafstoting. Risico's van transplantatie, tijd tot transplantatie en leeftijd bij transplantatie zijn geen problemen die kunnen worden aangepakt in een technologie-evaluatie van een behandeling met het CMV. Het bedrijf heeft niet onderzocht of behandeling met maribar in een bepaalde groep beter werkt. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen problemen met gelijke behandeling konden worden behandeld die door deze evaluatie konden worden aangepakt. De commissie erkende dat er beperkte behandelingsmogelijkheden zijn voor besmetting met het CMV, die ongevoelig zijn voor behandeling en dat een thuisbehandeling gunstig zou zijn. Hij erkende dat de gegevens van Solstice wijzen op een verbetering van de klaring van maribavir ten opzichte van IAT, maar de resultaten waren zeer onzeker. Hij was van mening dat er onzekerheid was in de kosten-batenanalyses, maar dat de meest waarschijnlijk schattingen binnen het bereik van NICE doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen omvatten.
| 6,003 | 4,296 |
ee99a2ba05e5a5567c105abe5f6c6a8c3b88a869
|
nice
|
Een trabeculecomy met een biologisch afneembaar collageenmatriximplantaat voor glaucoom Trabeculecomy met een biologisch afbreekbaar collageenmatriximplantaat voor glaucoom Bewezen aanbevelingen voor trabeculecomy met een biologisch afbreekbaar collageenmatriximplantaat voor glaucoom. Dit houdt in dat een klein lapje in het oog wordt gesneden en een patch over het lapje wordt gelegd om te helpen bij het helen en voorkomen van littekenvorming. Vloeimiddel dat langzaam uit de flap en de patch verdwijnt, is in de loop van de tijd voldoende om de druk in het oog te verminderen en te vertragen of schade aan het gezicht te stoppen. Glaucoom is meestal een chronische aandoening die gepaard gaat met verhoogde intraoculaire druk. Het leidt tot progressieve schade aan de oogzenuw. De eerste stadia zijn meestal asymptomatisch. Maar naarmate de toestand vordert, veroorzaakt het visuele veldverslechtering en, indien onbehandeld, blindheid. Er zijn verschillende soorten glaucoom, maar de meest voorkomende vorm van glaucoom in het Verenigd Koninkrijk is primaire (of chronische) open-angle glaucoom. # De richtlijnen van de huidige behandelingen NICE beschrijft de diagnose en het beheer van glaucoom. De behandeling omvat meestal oogdruppels die verschillende geneesmiddelen bevatten die ofwel de productie van waterige humor verminderen ofwel de drainage verhogen. Chirurgische procedures zoals trabeculectomy, drainagebuisjes, diepe sclerectomie, viscocanalosomy, lasertrabeculoplasty en cyclodiode laserbehandeling kunnen ook worden gebruikt. Bij deze procedure, waarbij de persoon onder plaatselijke verdoving (intracameraal) wordt opgetild, wordt de bindvlies (of er wordt een opening gecreëerd) om toegang te krijgen tot de sclera, en dan wordt er een half-dikke scleral flap ontleed. Binnen het scleral bed wordt ook een full-dickness opening (of een perforerende scleral entree) in de voorste kamer geplaatst, zodat er een drainage van de waterige humor mogelijk is. Soms wordt ook trabecular meshwork en aangrenzende structuren verwijderd. De scleral flap wordt vervolgens losgekoppeld met 1 of 2 lussen, zodat de watervloeistof door het sclerale gat in de subconjunctieruimte kan stromen.
| 441 | 307 |
037486ea99e055c6e3286c0e83d8735f1ac62b12
|
nice
|
Tabak: het voorkomen van opname, het bevorderen van stoppen en behandelen van afhankelijkheid Tabak: het voorkomen van opname, het bevorderen van stoppen en behandelen van afhankelijkheid Deze richtlijn omvat steun voor het stoppen met roken voor iedereen van 12 jaar en ouder, en het helpen verminderen van de schadelijke gevolgen van roken voor mensen als ze niet klaar zijn om in één keer te stoppen. Het omvat ook manieren om te voorkomen dat kinderen, jongeren en jongeren van 24 jaar en ouder gaan roken. De richtlijn omvat alle eerdere richtlijnen van NICE over het gebruik van tabak, met inbegrip van rookloze tabak. Het omvat nicotine vervangende therapie en e-sigaretten om mensen te helpen stoppen met roken of hun schadelijke gevolgen voor het roken te beperken. Het nemen van beslissingen met behulp van de richtlijnen van de NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten de etikettering), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit) en over bescherming. Deze richtlijn moet naast de richtlijnen van de NICE worden gelezen over patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten en baby's, kinderen en jongeren ervaring in de gezondheidszorg, die richtsnoeren hebben voor het geven van informatie aan mensen en het bespreken van hun meningen en voorkeuren. In deze richtlijn gebruiken wij de volgende termen voor leeftijdsgroepen: kinderen van 5 tot 11 jongeren: 12 tot 17 jongeren: 18 tot 24 volwassenen: 18 jaar en ouder, tenzij anders vermeld, zijn de aanbevelingen over het voorkomen van opname voor kinderen en jongeren van 24 jaar en ouder. Op het moment van publicatie (november 2021) werden er geen nicotinehoudende e-sigaretten toegelaten als een geneesmiddel voor het stoppen met roken door het regulatorium voor geneesmiddelen en geneesmiddelen (MHRA) dat in de handel verkrijgbaar is op de Britse markt. Alle nicotinehoudende e-sigaretten in het Verenigd Koninkrijk die geen vergunning hebben voor het gebruik van geneesmiddelen door de MHRA, worden gereguleerd door de verordeningen inzake tabaks- en aanverwante producten (2016) en kunnen niet door de fabrikant worden verkocht voor het stoppen met roken. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om te voorkomen dat kinderen, jongeren en jongeren roken. Deze aanbevelingen hebben betrekking op anti-rokers-massamedia- en digitale campagnes, maatregelen om te voorkomen dat tabak wordt verkocht aan en gekocht voor kinderen en jongeren, en preventiemaatregelen in onderwijsinstellingen. Ontwikkelen van nationale, regionale en lokale massamediacampagnes om de opname van roken onder jongeren onder de 18 jaar te voorkomen. Werk in samenwerking met: de NHS, nationale, regionale en lokale overheden en niet-gouvernementele organisaties, kinderen en jongeren, professionals in de media, professionals in de gezondheidszorg, public relations agencies en lokale anti-rookactivisten. Integreer regionale en lokale campagnes om roken bij kinderen en jongeren te voorkomen met een nationale communicatiestrategie om tabaksgebruik aan te pakken. Denk aan gerichte campagnes voor groepen die epidemiologische gegevens identificeren dat ze een hoger dan gemiddeld of stagnerend percentage roken hebben. Neem de campagnes op basis van onderzoek dat het doelpubliek kan identificeren en helpen begrijpen. Basiscampagneboodschappen over strategisch onderzoek en kwalitatieve voor-en-na-tests met de doelgroep. Herhaal de boodschappen op verschillende manieren en update ze regelmatig om de aandacht van het publiek te behouden. In het kader van campagnes ter voorkoming van roken bij kinderen en jongeren, waaronder effectieve lokale en regionale mediaboodschappen, worden lokale, regionale en nationale campagnes gevoerd om roken bij kinderen en jongeren gedurende 3 tot 5 jaar te voorkomen. Gebruik van processen en maatregelen om te zorgen dat campagnes correct en doeltreffend worden uitgevoerd.Voor aanbevelingen over de principes van evaluatie, zie de richtlijnen van NICE over gedragsverandering: algemene benaderingen. # Campagnestrategieën om het gebruik en denormalisatie van tabaksgebruik te voorkomen. Deze aanbevelingen zijn gericht op lokale overheden, handelsinstellingen, organisatoren en planners van nationale, regionale en lokale massamediacampagnes en commissarissen en planners. Beoordeel of een reclamecampagne nodig is voor het ondersteunen van beleid in verband met illegale tabaksverkoop. In het kader van een campagne voor belangenbehartiging moet een duidelijke, gepubliceerde verklaring worden gepubliceerd over de manier waarop de verkoop van tabak tegen minderjarigen moet worden aangepakt. Ontwikkelt u geen massamedia- of toegangsverbodscampagnes in samenwerking met (of wordt gesteund door) tabaksorganisaties, ontmoedigt u actief het gebruik van door tabaksorganisaties ontwikkelde handhavingscampagnes en aanverwante campagnes. Elk jaar een test te doen, met behulp van lokale gegevens om inbreuken op de wet op te sporen en regelmatig controles uit te voeren op overtredingen, om te zorgen voor consistente goede praktijken in alle lokale autoriteiten. Werkt samen met andere instanties om gebieden te identificeren waar de verkoop van minderjarige tabak een bepaald probleem is, verbetert de inspectie- en handhavingsactiviteiten in verband met illegale tabaksverkoop. Start campagnes voor de detailhandelaren om de wetgeving bekend te maken die de verkoop van minderjarigen verbiedt. Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor iedereen die in het lager- en middelbaar onderwijs werkt en voor scholen voor voortgezet onderwijs. Ontwikkeling van een geheel school- of organisatievrij rookvrij beleid in overleg met jongeren en met het personeel: Inbegrepen zijn de activiteiten op het gebied van de preventie van tabaksgebruik, onder meer opleiding en ontwikkeling van het personeel. Houdt rekening met de culturele, bijzondere educatieve en fysieke behoeften van kinderen en jongeren. (bijvoorbeeld door materiaal in alternatieve formaten zoals foto's, grote drukken, braille, audio en video.) Zorg ervoor dat het beleid deel uitmaakt van de bredere strategie op het gebied van welzijn, relaties onderwijs, relaties en seksonderwijs (RSE), gezondheidsonderwijs, drugsonderwijs en gedrag. Pas het beleid toe op iedereen die gebruik maakt van de gebouwen, voor welk doel dan ook. Zie ook de richtlijnen van NICE over alcoholinterventies in het voortgezet onderwijs en verder onderwijs en sociaal, emotioneel en mentaal welzijn in het lager en secundair onderwijs. Deze aanbevelingen zijn voor iedereen die werkzaam is in en met lagere scholen en scholen voor voortgezet onderwijs. Integreer informatie over de gezondheidseffecten van tabaksgebruik, de juridische, economische en sociale aspecten van roken, in het curriculum. Bijvoorbeeld, klassendiscussies over tabak kunnen relevant zijn bij onderwijsthema's zoals biologie, chemie, burgerschap, geografie, wiskunde en mediastudies. Voeg nauwkeurige informatie toe over roken in het curriculum, met inbegrip van de verspreiding ervan en de gevolgen daarvan. Tabakgebruik door volwassenen en leeftijdsgenoten moet worden besproken en uitgedaagd. Als onderdeel van het programma over tabak, alcoholgebruik en drugsmisbruik, ontmoedigen kinderen, jongeren en jonge volwassenen die niet roken om te experimenteren met of regelmatig gebruik te maken van e-sigaretten. Bij het bespreken van e-sigaretten moet duidelijk worden gemaakt waarom kinderen, jongeren en jongeren die niet roken e-sigaretten moeten vermijden om ze onbedoeld wenselijk te maken; aanvullende "boosteractiviteiten" ter ondersteuning van klassikaal onderwijs op tabak tot aan schoolverlaters; activiteiten kunnen bestaan uit gezondheidsbeurzen voor scholen en gastsprekers; maatregelen ter voorkoming van roken moeten worden uitgevoerd door leraren en leraren op hoger niveau die geloofwaardig zijn en bevoegd voor het onderwerp, of door externe deskundigen. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbevelingen van 2021 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, om te kijken naar de redenen en de gevolgen voor de interventies van volwassenen op scholen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in een evaluatie van F en G: e-sigaretten en jongeren. Loading. Wacht even. # Peer-led interventies op scholen Deze aanbeveling is voor iedereen die in en met middelbare scholen werkt en verder onderwijsinstellingen. Beschouw op feiten gebaseerde, collegiale interventies gericht op het voorkomen van het gebruik van roken. Ze moeten: een link maken met relevante onderdelen van het onderwijsprogramma, zowel in de klas als informeel, buiten het klaslokaal, worden geleid door jongeren die door de leerlingen zelf worden genomineerd (de peer-leiders zouden dezelfde leeftijd of ouder kunnen zijn) om ervoor te zorgen dat zij steun krijgen van volwassenen die tijdens het programma over de juiste deskundigheid beschikken. Zie ook de richtlijnen van NICE over alcoholinterventies in het secundair onderwijs en vervolgonderwijs.# Aanbevelingen over het bevorderen van stoppen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten over het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label-gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit) en over de bescherming. In deze richtlijn moeten de richtlijnen worden gelezen naast de richtlijnen van NICE over patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten en baby's, kinderen en jongeren ervaring in de gezondheidszorg, die informatie geven aan mensen en hun voorkeuren bespreken. Op het moment van publicatie (november 2021) werden er geen nicotinehoudende e-sigaretten toegelaten als een geneesmiddel voor het stoppen met roken door de geneesmiddelen- en gezondheidsproducten Regulatory Agency (MHRA) en commercieel beschikbaar op de Britse markt. Alle nicotinehoudende e-sigaretten in het Verenigd Koninkrijk die niet als een geneesmiddel zijn toegelaten door de MHRA zijn gereguleerd door de tabaks- en aanverwante verordeningen (2016) en mogen niet door de fabrikant worden verkocht om te stoppen met roken. Deze aanbevelingen bevorderen mogelijkheden om mensen te helpen stoppen met roken of rookloze tabak te gebruiken of, als ze niet in één keer willen of niet klaar zijn om te stoppen, om hun schade te beperken. Geef informatie over hoe mensen die roken het risico op ziekte en overlijden (voor zichzelf en voor anderen) kunnen verminderen door gebruik te maken van 1 of meer geneesmiddelen die nicotine bevatten. Leg uit dat zij tijdelijk of op lange termijn gebruikt kunnen worden als een gedeeltelijke of volledige vervanging van tabak. Geef de volgende informatie over nicotine: roken is zeer verslavend, vooral omdat het nicotinegebruik zeer snel in de hersenen wordt gebracht, waardoor het roken moeilijk wordt. Het roken wordt het meest veroorzaakt door andere bestanddelen in tabaksrook, niet door het nicotinegehalte in geneesmiddelen die nicotine bevatten met een vergunning zijn veel lager dan in tabak, en de manier waarop deze producten nicotine produceren, waardoor ze minder verslavend zijn dan roken. Geef informatie over het gebruik van geneesmiddelen met een nicotinevergunning, met inbegrip van: welke vormen ze gebruiken om ze effectief te gebruiken wanneer ze het roken op lange termijn proberen tegen te houden of te verminderen, om het risico te verminderen dat e-sigaretten in de handel komen waar ze de kosten van roken kunnen dragen.Voor aanbevelingen over de informatie over nicotinehoudende e-sigaretten, zie het gedeelte over het advies over nicotinehoudende e-sigaretten. Ontwikkelen en leveren van communicatiestrategieën over stoppen met roken in samenwerking met NHS, nationale, regionale en lokale overheden en niet-gouvernementele organisaties. De strategieën moeten: gebruik maken van de beste beschikbare bewijzen van effectiviteit, zoals Cochrane reviews. Wordt ontwikkeld en geëvalueerd met behulp van publieksonderzoek. Gebruik "why to" en "how to' stop" boodschappen die niet-oordeelkundig, empathisch en respectvol zijn. Bijvoorbeeld, gebruik testimonials van mensen die roken of roken gebruiken. Betrek lokale apotheken in lokale campagnes en onderhoud contacten met andere professionele groepen zoals tandartsen, brandweer en vrijwilligers. Zorg ervoor dat campagnes voldoende uitgebreid zijn en duurzaam zijn om een redelijke kans op succes te hebben. Denk aan het richten en afstemmen van campagnes naar groepen die epidemiologische gegevens die geïdentificeerd worden als hoger dan gemiddeld of stabiel roken, om ongelijkheden aan te pakken. Geef informatie over de lokale steun voor stoppen met roken op het werk. Neem informatie op over de beschikbare hulp en wanneer, waar en hoe toegang te krijgen tot de diensten. Publiceer deze interventies. Reageer op individuele behoeften en voorkeuren van werknemers. Indien mogelijk, en als er voldoende vraag is, zorg voor ondersteuning bij stoppen met roken op het terrein. Laat het personeel tijdens de werkuren zonder verlies van salaris en onderhandel over een rookvrij werkbeleid met werknemers of hun vertegenwoordigers. Dit zou moeten betekenen dat mensen die willen stoppen met roken tijdens de werkuren en zo ja, waar, hoe vaak en voor hoe lang. Werk samen met bestaande communautaire initiatieven om de bekendheid te vergroten van lokale rookloze tabaksstopdiensten en de toegang tot deze diensten. Zorgt voor elk materiaal dat gebruikt wordt om de bekendheid van de diensten te vergroten: gebruikt de namen die de rookloze tabaksproducten lokaal bekend zijn, evenals de term "rookloze tabak". Geeft informatie over de gezondheidsrisico's verbonden aan rookloze tabak en de beschikbaarheid van diensten om mensen te helpen stoppen. daagt de waargenomen voordelen en de relatieve prioriteit uit die gebruikers aan deze voordelen kunnen geven (vergeleken met de gezondheidsrisico's). Sommige mensen denken bijvoorbeeld dat rookloze tabak een geschikte manier is om indigestie te verlichten of pijn in de tandheelkunde te verlichten, of te helpen bij het opfrissen van bepaalde Zuid-Aziatische subgroepen (bijvoorbeeld oudere Bangladeshese vrouwen) die bekend zijn om het gebruik van rookloze tabak. Het begrip verslaving is gevoelig voor cultuur en religie (het kan bijvoorbeeld beter zijn om te verwijzen naar de gebruikers die een "woonplaats" hebben ontwikkeld, in plaats van "verslaafd" te zijn), niet te stigmatiseren gebruikers van rookloze tabaksproducten in hun eigen gemeenschap, of in de ogen van de algemene gemeenschap. Gebruik bestaande lokale Zuid-Aziatische informatienetwerken (met inbegrip van cultureel specifieke televisie- en radiozenders) en traditionele bronnen van gezondheidsadvies in Zuid-Aziatische gemeenschappen om informatie te verstrekken over rookloze tabak. Gebruik plaatsen en evenementen die leden van lokale Zuid-Aziatische gemeenschappen vaak gebruiken om informatie te verspreiden, te verstrekken of te raadplegen over stoppen met roken. (Voorbeelden omvatten onderwijsinstellingen en gebouwen waar gebedsgroepen of culturele manifestaties worden gehouden) bewustmaking onder degenen die met rookloze tabaksgebruik werken. In de aanbevelingen over de behandeling van tabaksverslaving wordt uitgelegd hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie te verschaffen over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit) en over de bescherming. Deze richtlijnen moeten worden gelezen naast de richtlijnen van NICE over patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten en baby's, kinderen en jongeren ervaring in de gezondheidszorg, die informatie verstrekken over het geven van hun meningen en hun voorkeuren. In deze richtlijnen wordt gebruik gemaakt van de volgende termen voor leeftijdsgroepen: kinderen van 5 tot 11 jongeren: 12 tot 17 jaar: 18 jaar en ouder: 18 jaar en jongeren van 18 jaar en ouder. Tenzij anders vermeld, zijn de aanbevelingen voor de behandeling van de afhankelijkheid van tabak bestemd voor mensen ouder dan 12 jaar die willen stoppen met roken of die de schadelijke gevolgen van roken willen verminderen. Ten tijde van publicatie (november 2021) werden geen nicotinehoudende e-sigaretten toegelaten als een geneesmiddel voor het stoppen met roken door het regulatorisch bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelen (MHRA) en commercieel beschikbaar op de Britse markt. Alle nicotinehoudende e-sigaretten in het Verenigd Koninkrijk die niet als een geneesmiddel door de MHRA zijn toegelaten, worden gereguleerd door de tabaks- en aanverwante producten Regulations (2016) en mogen niet door de producent worden verkocht voor gebruik bij het stoppen met roken. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om mensen van 12 jaar of ouder te helpen (tenzij anders vermeld) te stoppen met roken of, indien zij niet bereid zijn om te stoppen met roken. Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor gezondheids- en maatschappelijke hulpverleners en mensen die stoppen met roken of advies geven (voor aanbevelingen over zwangere vrouwen zie het hoofdstuk over de identificatie van zwangere vrouwen die roken en hen verwijzen naar stoppen met roken). Vraag bij elke gelegenheid of ze roken of onlangs zijn gestopt met roken. Als ze roken, adviseer hen te stoppen met roken op een manier die gevoelig is voor hun voorkeuren en behoeften, en adviseer hen dat stoppen met roken in één keer de beste aanpak is. Leg uit hoe stoppen met roken ondersteuning kan helpen. Bespreek alle stoppen met roken hulpmiddelen die de persoon eerder heeft gebruikt, waaronder persoonlijk gekochte nicotinehoudende producten. Geef advies over het gebruik van nicotinehoudende producten bij algemene verkoop, met inbegrip van over-the-counter nicotine vervangende therapie (NRT) en nicotinehoudende e-sigaretten. Als iemand niet wil, of niet klaar is, om te stoppen met roken in één keer: zoek naar het rookgedrag van de persoon en de mate van nicotineverslaving. Als partners, ouders en andere leden van het gezin niet roken, geven zij hun positieve feedback als zij aanwezig zijn. Vraag bij de eerste gelegenheid of de volgende personen roken: partners van zwangere vrouwen of verzorgers van mensen die gebruik maken van acute of geestelijke gezondheidszorg. Als zij roken: als zij niet aanwezig zijn, moeten zij stoppen met roken en moeten zij contact opnemen met een ziekenhuis of met lokale hulp bij het stoppen met roken via lokale voorzieningen, indien zij hun roken willen stopzetten of stopzetten, en moeten zij de persoon die gebruik maakt van de diensten verzoeken contact op te nemen met de hulp van stoppen met roken en contactgegevens te verstrekken. Tijdens contact met partners, ouders, andere leden van het huishouden en verzorgers van mensen die acute, moederschaps- en geestelijke gezondheidsdiensten gebruiken, geven zij duidelijke adviezen over het gevaar van roken en secundaire rook, waaronder zwangere vrouwen en baby's, aanbevelen zij niet te roken rond de patiënt, zwangere vrouw, moeder of baby (dat betekent niet roken in huis). Zie aanbeveling 1.14.23 voor advies over het gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen die worden beïnvloed door roken (of stoppen met roken). Vertel de mensen die roken dat er een scala aan interventies beschikbaar is om hen te helpen stoppen met roken. Vertel hen hoe ze toegang krijgen tot geneesmiddelen en verwijs hen naar de ondersteuning van roken. Zorg ervoor dat de volgende maatregelen toegankelijk zijn voor volwassenen die roken: gedragsinterventies: gedragsondersteuning (individueel en groep) zeer kort advies geneesmiddelen met vergunning: bupropion (zie BNF-informatie over bupropionhydrochloride) nicotine vervangende therapie korte en langwerkende varenicline (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor het stoppen met roken en de BNF-informatie over varenicline) nicotine bevattende e-sigarettes Allen Carr's Easyway in-person group seminar. Biedt gedragssteun aan mensen die roken, ongeacht welke mogelijkheid ze kiezen om hen te helpen stoppen met roken, tenzij ze gekozen hebben voor het Allen Carr Easyway in-personal Group Seminar. Leg uit hoe ze toegang krijgen tot deze ondersteuning. Bespreek met mensen die mogelijkheden hebben om te stoppen met roken, rekening houdend met hun voorkeuren, hun gezondheid en sociale omstandigheden, alle geneesmiddelen die ze gebruiken om contra-indicaties op te nemen en de mogelijke negatieve effecten van hun eerdere ervaring met middelen voor stoppen met roken. Zie ook het advies in de aanbevelingen over geneesmiddelen waarvoor een vergunning is verleend, en de aanbevelingen over nicotine bevattende e-sigaretten.Raadpleeg de mensen (als passend voor hun leeftijd) dat de volgende opties, wanneer ze gecombineerd worden met gedragssteun, waarschijnlijker kunnen leiden tot het succesvol stoppen met roken: varenicline (geboort in lijn met de technologiebeoordeling van NICE voor het stoppen met roken) een combinatie van kortwerkende en langwerkende NRT nicotine bevattende e-sigarettes.In augustus 2022 was varenicline niet beschikbaar in het Verenigd Koninkrijk. Zie de MHRA alert op Varenicline. In combinatie met gedragsondersteuning moeten de mensen (naar gelang van hun leeftijd) zeggen dat de opties die minder waarschijnlijk zullen leiden tot een succesvolle stopzetting van het roken, zijn: bupropion kortwerkende NRT gebruikt zonder langwerkende NRT langwerkende NRT gebruikt zonder kortwerkende NRT. Voor volwassenen, voorschrijven of verstrekken bupropion, varenicline of NRT voordat zij stoppen met roken: Voor bupropion stemt in met een binnen de eerste 2 weken van de behandeling vastgestelde stopzettingsdatum, heroverwegen de persoon kort voor het einde van het recept. Voor varenicline een definitieve datum overeenkomen en beginnen met de behandeling 1 tot 2 weken voor deze datum, heroverwegen de persoon kort voor het einde van het recept. Voor NRT een besluit nemen over een stopzettingsdatum en ervoor zorgen dat de persoon klaar is voor het begin van de dag voor het stoppen met roken. In augustus 2022 was varenicline niet beschikbaar in het Verenigd Koninkrijk. Zie het MHRA-alarm op varenicline. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review L: barrières en facilitators voor het gebruik van e-sigaretten voor het stopzetten of verminderen van schade-evaluaties M: long-term gezondheidseffecten van e-sigarettes evidence review K: stop- and harm-reduction treatment evidence evidence review P: doeltreffendheid en kostenefficiëntie van Allen Carr's Easyway. Laden. Wacht even. ## Advies over geneesmiddelen die in licentie zijn Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor mensen die stoppen met roken of advies geven. Het is wenselijk dat mensen die kortwerkende NRT gebruiken om elke sigaret te vervangen door het product dat ze gebruiken, bijvoorbeeld een Lozengeur of een stuk kauwgum. Ideaal is dat ze dit gebruiken voordat ze de sigaret hebben gekregen, zodat ze de nicotineremissie van deze producten kunnen laten verlopen. ## Advies over nicotine bevattende e-sigaretten Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor mensen die stoppen met roken of advies geven aan volwassenen. Geef duidelijke, consistente en actuele informatie over nicotine bevattende e-sigaretten aan volwassenen die geïnteresseerd zijn om ze te gebruiken om te stoppen met roken (zie bijvoorbeeld de NCSCT e-sigaret-handleiding en de informatie van Volksgezondheid Engeland over e-sigaretten en vaping). Het gebruik van e-sigaretten is waarschijnlijk aanzienlijk minder schadelijk dan het roken van roken, dus mensen die e-sigaretten gebruiken moeten stoppen met het roken van tabak. Discussie: hoe lang de persoon van plan is nicotine bevattende e-sigaretten te gebruiken om ze lang genoeg te gebruiken om een terugkeer naar het roken te voorkomen en hoe ze te stoppen wanneer ze klaar zijn. Vraag volwassenen die nicotine bevattende e-sigaretten gebruiken om eventuele bijwerkingen of veiligheidsrisico's te voorkomen. Meld ze aan het MHRA Yellow Card-systeem en laat mensen weten dat ze direct bijwerkingen kunnen melden. Leg uit aan volwassenen die kiezen voor het gebruik van nicotine bevattende e-sigarettes het belang van voldoende nicotine om ontwenningsverschijnselen te overwinnen en uit te leggen hoe ze voldoende nicotine kunnen krijgen. Beoordelende evaluatie L: belemmeringen en facilitatoren voor het gebruik van e-sigaretten voor het stopzetten of beperken van schadebezuinigingen M: langdurige gezondheidseffecten van e-sigaretten onderzoek naar bewijsmateriaal K: stoppen met roken en schadelijke behandelingen. Laden. Wacht even. ## Telefonische quitlines Zorg ervoor dat publiek gesponsord telefoon stop-rokers quitlines bieden een snelle, positieve en gezaghebbende reactie. Indien mogelijk, geef bellers waarvan de eerste taal niet Engels is toegang tot informatie en ondersteuning in de gekozen taal. Zorg ervoor dat al het personeel dat advies geeft door middel van stop-roken quitlines krijgt stop-rokers training (ten minste in korte interventies om mensen te helpen stoppen met roken). Trainers die advies geven door middel van stop-roken quitlines, zodat zij voldoen aan de NCCCT-opleidingsnorm (individueel gedragsadvies). Zie aanbeveling 1.14.23 voor advies over het gebruik door mensen van voorgeschreven geneesmiddelen die worden getroffen door roken (of stoppen met roken). Andere aanbevelingen ter ondersteuning van zwangere vrouwen om te stoppen met roken staan in de rubriek over de behandeling van tabaksverslaving bij zwangere vrouwen. Voor mensen die willen stoppen met roken: bespreken hoe ze kunnen stoppen (NCSCT-programma's leggen uit hoe ze dit kunnen doen) bieden stoppen met roken interventies en advies; zie de rubriek over stoppen met roken interventies als je niet in staat bent stoppen met roken te geven; verwijzen ze naar lokale stoppen met roken ondersteuning, indien beschikbaar als ze kiezen voor een verwijzing naar stoppen met roken, verwijzen ze naar een deskundige die geneesmiddelen en zeer kort advies kan geven. Deze aanbevelingen hebben betrekking op informatie en ondersteuning voor elke secundaire zorg. Geef mensen informatie over het rookvrije beleid voordat ze worden aangesteld, over de procedure of het verblijf in ziekenhuizen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de gezondheidsvoordelen op korte en lange termijn van het stoppen met roken op elk moment, bijvoorbeeld wanneer ze stoppen met roken op elk moment voordat de operatie geen schadelijke effecten heeft (hoewel mensen op korte termijn symptomen van ontwenningsverschijnselen kunnen ondervinden, zoals hoofdpijn of prikkelbaarheid bij het stoppen met roken), en mensen die in de acht weken voor de operatie stoppen, kunnen aanzienlijk profiteren van de risico's van secundaire rook, het feit dat alle gebouwen en gronden rookvrij zijn, zodat ze niet mogen roken terwijl ze worden toegelaten, gebruikmakend van of bezocht door deze diensten (zie het hoofdstuk over het beleid) de steun die beschikbaar is om hen te helpen volledig of tijdelijk te stoppen met roken voordat, tijdens en na een toelating of afspraak (zie de paragrafen over gedragsondersteuning in acute en geestelijke gezondheidsdiensten en ondersteunende personen die tijdelijk moeten stoppen met roken). Voor een geplande of mogelijke toelating tot een intramurale instelling, moet men met de persoon samenwerken om de behandeling van het roken bij toelating of toelating tot de secundaire zorg in hun persoonlijke zorgplan op te nemen, om mensen aan te moedigen te stoppen met roken voordat zij een operatie ondergaan, om informatie te verstrekken over de voordelen van het stoppen met roken en om advies te geven aan de bezoekers over de voordelen van het stoppen met roken en om contact op te nemen met lokale hulpdiensten voor stoppen met roken. Deze aanbevelingen zijn gericht aan artsen, stoppen-rokers adviseurs en anderen die opgeleid zijn om gedragsondersteuning te bieden om te stoppen met roken. Zie voor zwangere vrouwen het hoofdstuk over de ondersteuning bij het stoppen met roken voor zwangere vrouwen. Bespreek huidig en vroeger rookgedrag en ontwikkel een persoonlijk stop-rokersplan in het kader van een herziening van de gezondheid en het welzijn van de mens. Geef informatie over de verschillende soorten stoppen-rokers en hoe ze gebruikt kunnen worden. Geef informatie over de soorten gedragsondersteuning om te stoppen met roken. Aanbod en bezorging van recepten voor stoppen met roken (zie de paragrafen over stoppen met roken en stoppen met roken in acute en geestelijke gezondheidszorg). Aanbod om het uitgeademde koolmonoxideniveau van mensen te meten tijdens elk contact en te motiveren om te stoppen met roken en feedback te geven over hun vooruitgang. Voor mensen die in de secundaire zorg worden opgenomen en die de aanbevelingen in deze rubriek volgen, moet onmiddellijk steun worden verleend indien dat noodzakelijk is, anders binnen 24 uur na de toelating. Geef steun (op locatie) zo vaak en zo lang als nodig is tijdens de toelating. Bied wekelijkse sessies aan, bij voorkeur van aangezicht tot aangezicht, voor ten minste 4 weken na de lozing. Als het niet mogelijk is om deze ondersteuning te verlenen na het verlenen van kwijting, zorg dan voor een verwijzing naar lokale steun voor stoppen met roken. Voor mensen die roken die in de gemeenschap of in poliklinieken een secundaire zorg krijgen (met inbegrip van voorafgaande evaluaties) volg dan de aanbevelingen in deze rubriek en: Geef onmiddellijk ondersteuning op de polikliniek. Zie ook de aanbevelingen over roken in het deel over de lichamelijke gezondheid van de richtlijnen van NICE over psychose en schizofrenie bij volwassenen. Als stoppen met roken wordt geaccepteerd, zorg er dan onmiddellijk voor dat deze wordt verstrekt. Vraag mensen 24 uur vóór microvasculaire reconstructieve operaties en operaties met Vasopressine-injections te verwijderen. Wanneer mensen worden ontslagen uit het ziekenhuis, zorg ervoor dat ze voldoende stoppen met roken geneesmiddelentherapie hebben voor minstens 1 week of tot hun volgende contact met stoppen met roken. Vertel ze over lokale beleidsmaatregelen voor binnen- en buitengebruik van nicotine bevattende e-sigaretten. Zie ook het gedeelte over stoppen met roken interventies. Stop-rokers ondersteuning in de geestelijke gezondheidszorg Voor mensen met ernstige geestelijke gezondheidsproblemen die aanvullende ondersteuning nodig hebben om te stoppen met roken, bieden: levering door een specialist met geestelijke gezondheidsdesondersteuning die is afgestemd op de duur en de intensiteit van de behoeften van de persoon. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling van 2021 heeft opgesteld en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de ondersteuning van stoppen met roken in de geestelijke gezondheidszorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk terug te vinden O: aangepaste interventies voor mensen met geestelijke gezondheidsproblemen. Laden. Wacht even. ## Ondersteuning van mensen die tijdelijk moeten stoppen met roken Deze aanbevelingen zijn voor gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners, stoppen met roken adviseurs en vrijwilligers- en maatschappelijke organisaties. Voor degenen die zich tijdelijk moeten onthouden om acute en geestelijke gezondheidsdiensten te gebruiken: vertel hen over de verschillende soorten geneesmiddelen waarvoor een vergunning is verleend nicotinehoudende producten en hoe ze te gebruiken en bemoediging van het gebruik van medisch erkende nicotinehoudende producten om hen te helpen zich te onthouden en, indien mogelijk, voor te schrijven. Besprekingen over de vraag waarom het belangrijk is om de door roken veroorzaakte schade te verminderen (aan anderen en zichzelf) om mensen aan te moedigen andere tijden of situaties in overweging te nemen wanneer zij zouden kunnen stoppen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor mensen die stoppen met roken geneesmiddelen voorschrijven, voor apothekers, voor gezondheids- en gezondheidswerkers in acute, moederschaps- en geestelijke gezondheidszorgdiensten (met inbegrip van intramurale en gemeenschappelijke geestelijke gezondheidszorg). Controleer het gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen die worden beïnvloed door roken (of stoppen met roken) voor de werkzaamheid en nadelige effecten. Deze aanbevelingen zijn voor ziekenhuisapotheken en -managers. Zorg ervoor dat ziekenhuisapotheken te allen tijde toegang hebben tot de geneesmiddelen die worden aanbevolen in de rubriek "Stoproken-interventies voor patiënten en personeel". Zie ook aanbeveling 1.22.14. ## Ondersteuning van personeel in secundaire zorg en gesloten instellingen om te stoppen met roken Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor hulpverleners van secundaire zorg en stoppen met roken, en managers van gesloten instellingen en andere diensten waar roken niet is toegestaan. Adviseer al het personeel dat rook rookt om te stoppen. Zorg ervoor dat het personeel dat rookt om advies en advies te krijgen over hoe te stoppen in één keer. Moedig personeel aan om te stoppen met roken te gebruiken om de hoeveelheid rook te stoppen of te verminderen. Zie ook de rubriek "Stoproken-interventies" en de NCSCT's service en leveringsrichtsnoeren. Deze aanbevelingen zijn gericht aan verstrekkers van secundaire zorg, managers van gesloten instellingen en andere diensten waar roken niet toegestaan is. Voor medewerkers in secundaire zorg en gesloten instellingen die niet willen of niet klaar zijn, om in één keer te stoppen met roken: vraag hen of zij de schadelijke gevolgen van roken willen beperken (zie kader 1). Vraag hen geneesmiddelen te gebruiken die onder een vergunning voor nicotinehoudende stoffen vallen om hen te helpen niet onmiddellijk voor en tijdens de arbeidstijd te roken. Vraag hen waar zij ze kunnen krijgen. Biedt en verleent gedragssteun om personeel in secundaire zorg en gesloten instellingen te helpen niet te roken tijdens de werkuren. # Ondersteuning van mensen die niet willen, of niet klaar zijn, om te stoppen met roken in één keer om hun schade door roken te verminderen. Als iemand niet wil of niet bereid is om in één keer te stoppen met roken, vraag dan of hij de schadelijke gevolgen van roken wil verminderen. Als hij het ermee eens is, moet hij aangeven waarom hij rookt, wie rookt, wie rookt, wie rookt, wie rookt, wie rookt en wie rookt, hoe hij rookt, hoe hij of zij rookt, welke aanpak hij het meest geschikt zou kunnen zijn om te stoppen met roken en welke gezondheids- en maatschappelijke omstandigheden hij gebruikt heeft. Deze aanbevelingen zijn gericht op gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners, stoppen-rokers en vrijwilligersorganisaties. Wij moeten ervoor zorgen dat mensen die roken dat een vergunning voor het gebruik van nicotinehoudende geneesmiddelen een veilige, effectieve manier is om de hoeveelheid rook te verminderen of te verminderen voordat ze stoppen. Wij moeten hen ook zeggen dat deze producten op korte of lange termijn kunnen worden gebruikt als een volledige of gedeeltelijke vervanging voor tabak. Wij moeten hen verzekeren dat het gebruik van deze producten op langere termijn kan bijdragen aan het voorkomen van compenserende rookpraktijken en hun kansen vergroten om op langere termijn te stoppen met roken en de hoeveelheid die zij roken beter kan verminderen dan het roken op hun huidige niveau. Als er intensievere steun nodig is, moet u de steun voor stoppen met roken gebruiken. Dit geldt ook voor telefoongesprekken en internetsites, gebruik van de verzamelde informatie over roken (zie het hoofdstuk over het identificeren en kwantificeren van roken) om mensen te helpen bij het vaststellen van doelen en het bespreken van reductiestrategieën. Dit kan inhouden: het verlengen van de tijd tussen het uitstellen van de eerste sigaretten van de dagkeuzeperiodes gedurende de dag, of specifieke situaties waarin ze niet roken, het helpen bij het inkorten van mensen voordat ze stoppen met roken om een bepaalde datum vast te stellen. Help mensen die de hoeveelheid die ze roken willen verminderen (maar niet van plan zijn te stoppen) om een datum vast te stellen waarop ze hun doel hebben bereikt. Help hen om een tijdschema te ontwikkelen of om specifieke periodes (of specifieke gebeurtenissen) vast te stellen wanneer ze niet roken. Vertel mensen die niet bereid zijn te stoppen met roken dat de gezondheid baat heeft bij het verminderen van de hoeveelheid die ze roken onduidelijk is. Maar raad hen aan dat als ze hun roken nu verminderen, ze in de toekomst eerder geneigd zijn te stoppen met roken. Vertel hen dat dit vooral waar is als ze geneesmiddelen gebruiken die nicotine bevatten om de hoeveelheid die ze roken te verminderen............................................................................................................................................................................................. Zelfhulpmateriaal voor mensen die roken moet advies bevatten over de gebieden die in het deel over de keuze van een aanpak voor schadebeperking worden behandeld, evenals over de informatie over waar ze meer hulp en ondersteuning kunnen vinden. Gebruik websites van sociale media om zelfhulpmateriaal bekend te maken. # Fabrikanteninformatie die wordt geleverd met geneesmiddelen die nicotine bevatten, verschaft de consument duidelijke, nauwkeurige informatie over de gezondheidsrisico's van geneesmiddelen die nicotine bevatten, in vergelijking met het blijven roken en niet roken. Neem informatie op over langdurig gebruik. Geef eenvoudige, duidelijke instructies over hoe je geneesmiddelen die in aanmerking komen voor geneesmiddelen die nicotine bevatten, moet gebruiken om de aanbevolen dosis voor de juiste tijd te gebruiken. Deze aanbevelingen zijn gericht aan huisartsen, tandartsen, apothekers en andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, in het bijzonder aan mensen die diensten verlenen aan Zuid-Aziatische gemeenschappen. Vraag mensen of ze rookloze tabak gebruiken, met de namen die de verschillende producten lokaal bekend zijn. Indien nodig, gebruik visuele hulpmiddelen om te laten zien hoe de producten er uitzien. (Dit kan nodig zijn als de persoon niet goed Engels spreekt of de termen niet begrijpt die gebruikt worden.) Neem de resultaten op in de notities van de persoon. Als iemand rookloze tabak gebruikt, zorg ervoor dat hij zich bewust is van de gezondheidsrisico's (bijvoorbeeld het risico van hart- en vaatziekten, orofaryngeale kanker en periodontale ziekte). Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor mensen die steun of advies geven in het kader van een uitgebreide gespecialiseerde stopdienst voor tabak. Gebruik de lokale namen wanneer ze verwijzen naar rookloze tabaksproducten. Geef advies over hoe ze moeten stoppen met roken bij mensen die rookloze tabak gebruiken (of raad hen aan om advies te krijgen om hen te helpen stoppen). Aanbod van mensen die rookloze tabak gebruiken helpen bij het voorkomen van een terugval na een poging te stoppen. Indien mogelijk, controleer het succes van de poging door middel van een cotininetest (saliva-onderzoek). Controleer of er sprake is van een mogelijke toename van tabaksrook of van het gebruik van arecavruchten. Geef mensen advies over de mogelijke negatieve effecten van het stoppen met rookloze tabak. Als onderdeel van de gezamenlijke evaluatie van de lokale strategische behoeften, informatie verzamelen over waar, wanneer en hoe vaak rookloze tabaksstopdiensten worden bevorderd en verstrekt aan lokale Zuid-Aziatische gemeenschappen en door wie. Beoogd wordt om een overzicht te krijgen van de aangeboden diensten. Neem contact op met lokale vrijwilligersorganisaties en gemeenschappen die samenwerken met of samen met Zuid-Aziatische gemeenschappen om inzicht te krijgen in hun specifieke problemen en behoeften met betrekking tot rookloze tabak (zie het hoofdstuk over de samenwerking met lokale Zuid-Aziatische gemeenschappen); verzamel en analyseer gegevens over het gebruik van rookloze tabak in lokale Zuid-Aziatische gemeenschappen; verzamel bijvoorbeeld gegevens van lokale Zuid-Aziatische vrijwilligersorganisaties en gemeenschappen, professionals in de tandheelkunde en primaire en secundaire zorgdiensten. Bij het verzamelen en analyseren van gegevens over rookloze tabak gebruiken wij consistente terminologie om de producten te beschrijven. Let op elke lokale variant in de terminologie van de detailhandelaren en de consumenten, denk aan samenwerking met lokale autoriteiten om routinematig verzamelde gegevens uit een breder geografisch gebied te analyseren over de gezondheidsproblemen in verband met rookloze tabak in lokale Zuid-Aziatische gemeenschappen, met name het verzamelen en analyseren van gegevens over het aantal orofaryngeale kankers. Werk samen met lokale Zuid-Aziatische gemeenschappen om activiteiten te plannen, te coördineren, uit te voeren en openbaar te maken om hen te helpen stoppen met rokende tabak: Ontwikkel relaties en bouw vertrouwen op tussen relevante organisaties, gemeenschappen en mensen door hen te betrekken bij alle aspecten van de planning. Houdt rekening met bestaande en vroegere activiteiten om rookloze tabaksgebruik en andere gezondheidsproblemen in deze gemeenschappen aan te pakken. Zie ook de richtlijnen van NICE over betrokkenheid van de gemeenschap: verbetering van gezondheid en welzijn en vermindering van gezondheidsongelijkheid. Werk samen met de lokale Zuid-Aziatische gemeenschappen om te begrijpen hoe rookloze tabaksstopdiensten toegankelijker te maken. In het kader van een algemene strategie voor de controle op tabaksgebruik zouden de diensten (en de activiteiten ter bevordering daarvan) ook gecoördineerd moeten worden met nationale initiatieven en aanverwante nationale initiatieven (bijvoorbeeld maatregelen op het gebied van de gezondheid van de gezondheid van de bevolking en de gezondheid van de bevolking, zoals: een deel van de diensten die worden aangeboden in de gezondheidszorg en de gemeenschap (bijvoorbeeld huisartsen- of tandheelkundige operaties, gemeenschappelijke apotheken en buurtcentra); een op lokale behoeften afgestemde op zichzelf staande dienst (zie het hoofdstuk over de ondersteuning van het gebruik van rookloze tabak); dit zou kunnen gelden voor specifieke groepen zoals Zuid-Aziatische vrouwen, sprekers van een bepaalde taal of mensen die gebruik maken van een bepaald type rookloos tabaksproduct. Zorg ervoor dat rookloze tabaksstopdiensten deel uitmaken van een bredere aanpak om tegemoet te komen aan de gezondheidsbehoeften van Zuid-Aziatische gemeenschappen. Ze moeten worden gepland in samenwerking met relevante plaatselijke vrijwilligersorganisaties en gebruikersgroepen en in overleg met lokale Zuid-Aziatische gemeenschappen. Zorg ervoor dat rookloze tabaksstopdiensten rekening houden met het feit dat sommige mensen die rookloze tabaksproducten gebruiken ook roken. Zorg ervoor dat rookloze tabaksstopdiensten rekening houden met de behoeften van mensen: uit verschillende plaatselijke Zuid-Aziatische gemeenschappen (bijvoorbeeld door gebruik te maken van personeel met relevante talenkennis of vertalers, of door het verstrekken van vertaalde materialen of middelen in een niet-geschreven vorm) die zich met name zorgen kunnen maken over vertrouwelijkheid die zich niet kan realiseren dat rookloze tabak schadelijk is, die misschien niet weet dat hulp beschikbaar is en die het moeilijk kan vinden om bestaande lokale diensten te gebruiken vanwege hun sociale omstandigheden, geslacht, taal, cultuur of leefstijl. Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor mensen die stoppen met roken of die proberen te stoppen met roken. Dit kan inhouden dat er wordt gesproken over strategieën en praktische manieren om het terugvallen van roken te vergemakkelijken. Doe dit in een vroeg stadium en bij elk contact. Biedt de mogelijkheid voor een verdere behandeling van varenicline, NRT of bupropion om een terugval van roken te voorkomen.In november 2021 was dit een off-label gebruik van bupropion. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek N: roken terugvalpreventie. Laden. Wacht even. ## Steunen bij het afkappen of tijdelijk stoppen Als mensen die de hoeveelheid rook willen verminderen of tijdelijk willen stoppen met roken succesvol zijn geweest, beoordelen hoe gemotiveerd zij zijn om: dat niveau te handhaven, de hoeveelheid die ze roken nog meer te verminderen. Op gepaste tijdstippen, meet de adem van mensen uitademen voor koolmonoxide om hun vooruitgang te meten en hen te motiveren om te stoppen met roken. Vraag hen of dagelijkse activiteiten, bijvoorbeeld het beklimmen van de trap of opklimmen, gemakkelijker zijn geworden. Gebruik deze feedback om direct te discussiëren over de voordelen van het stoppen met roken en, indien nodig, om ze aan te moedigen om nog meer of helemaal te stoppen. Voor mensen die proberen te stoppen met roken en degenen die hun schade verminderen, bieden zij vervolgafspraken en evalueren zij de aanpak die bij elk contact wordt gevolgd. Zie de paragrafen over de interventies bij stoppen met roken en over de ondersteuning van mensen die niet willen of niet klaar zijn om in één keer te stoppen met roken, om hun schade aan het roken te verminderen. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbevelingen van 2021 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de motivering en de gevolgen van de herziening van de aanpak. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in een overzicht N: de preventie van terugval van roken. Deze richtlijn moet naast de richtlijnen van NICE worden gelezen over patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten en baby's, kinderen en jongeren die ervaring hebben met de gezondheidszorg, die richtsnoeren hebben voor het geven van informatie aan mensen en het bespreken van hun meningen en voorkeuren. Op het moment van publicatie (november 2021) werden geen nicotine bevattende e-sigaretten in het Verenigd Koninkrijk toegelaten als een geneesmiddel voor het stoppen met roken door de Medicijnen and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) en commercieel beschikbaar op de Britse markt. Alle nicotine bevattende e-sigaretten in het Verenigd Koninkrijk die niet door de MHRA zijn erkend, worden gereguleerd door de voorschriften inzake tabak en aanverwante producten (2016) en kunnen niet door de fabrikant worden verkocht voor het stoppen met roken. Deze aanbevelingen zijn gericht op het stoppen met roken tijdens de zwangerschap en tijdens de bevalling. Andere aanbevelingen die relevant zijn voor zwangere vrouwen zijn in het hoofdstuk over ondersteuning bij het stoppen met roken in secundaire zorg. # Identificeren van zwangere vrouwen die roken en verwijzen naar stoppen met roken. Deze aanbevelingen zijn voor zorgverleners die zwangere vrouwen verzorgen. Zorgen voor routinematige koolmonoxidetests bij de eerste zwangerschap en bij de afspraak van 36 weken om de blootstelling van elke zwangere vrouw aan tabaksrook te beoordelen. Geef bij alle andere zwangerschappen een opt-out-test als de zwangere vrouw rookt, rookt, rookt of rookt met 4 delen per miljoen (ppm) of boven op de eerste zwangerschapsbehandeling. Geef een opt-out-aanvraag om te kunnen stoppen met roken voor alle zwangere vrouwen die zeggen te roken of te stoppen met roken in de afgelopen twee weken of een CO2-opname van 4 ppm hebben gehad of eerder een opt-out-raadpleging hebben gekregen, maar die nog niet zijn uitgevoerd met stoppen met roken. Als de zwangere vrouw niet rookt, maar een koolmonoxidegehalte van 3 ppm of meer heeft, maar zegt dat ze niet rookt: geef haar advies over mogelijke koolmonoxidevergiftiging, vraag haar dan contact op te nemen met de Gas Emergency Line (0800 111 999/99) voor advies over de veiligheid van het gas. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie de aanbevelingen van 2021 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de identificatie van zwangere vrouwen die roken en ze doorverwijzen naar de steun voor stoppen met roken. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek H: opt-out stop-rokers ondersteuning. Laden. Wacht even. # Follow-up van vrouwen die zijn genoemd om te stoppen met roken ondersteuning Deze aanbevelingen zijn voor mensen die stoppen met roken ondersteuning of advies geven. Neem contact op met alle zwangere vrouwen die om hulp zijn gevraagd. Discusseer roken en zwangerschap en de problemen waarmee zij worden geconfronteerd, met een onpartijdige, persoonsgerichte aanpak. Nodig hen uit om gebruik te maken van de dienst. Indien nodig (en middelenvergunning), maak dan tenminste 3 contacten met behulp van verschillende methoden. Als zwangere vrouwen niet willen stoppen met roken, moeten ze nadenken over het verstrekken van gestructureerde zelfhulpmiddelen of het geven van informatie over telefonische stop- of NHS- online stop-rokersondersteuning. Denk er ook aan om hen thuis te bezoeken, of op een andere plaats, als het voor hen moeilijk is om gespecialiseerde diensten bij te wonen. Dit moet informatie bevatten over hoe ze later kunnen stoppen met roken en persoonlijke informatie, advies en ondersteuning kunnen bieden over hoe ze moeten stoppen. Stuur informatie over roken en zwangerschap naar vrouwen die tijdens het eerste telefoongesprek opteren. Als de zwangere vrouw gedurende de twee weken voorafgaand aan haar zwangerschaps- en zwangerschapsbehandeling niet meer aan het roken is, moet zij regelmatig controleren of zij rookt met behulp van koolmonoxidetests. Gebruik de koolmonoxidemetingen om haar aan te moedigen te stoppen en als een manier om positieve feedback te geven zodra er een stoppoging is gedaan. Biochemisch gevalideerd dat de zwangere vrouw is gestopt met roken op de datum die zij heeft ingesteld en 4 weken daarna. Als het mogelijk is, gebruik dan de urine- of speekselcotinetests, want deze zijn nauwkeuriger dan koolmonoxidetests. (Zij kan de blootstelling van de laatste dagen in plaats van uren vaststellen.) Bij het uitvoeren van tests, controleer of de zwangere vrouw gebruik maakt van nicotine vervangende therapie (NRT) omdat dit haar cotininegehalte kan verhogen. Neem contact op met anticonceptiediensten, vruchtbaarheidsklinieken en prenatale en postnatale diensten, zodat iedereen die in deze organisaties werkt op de hoogte is van lokale ondersteuning bij stoppen met roken. Zorg ervoor dat zij begrijpen wat deze diensten bieden en hoe zij mensen naar hen kunnen verwijzen. Voor zwangere vrouwen die voorgeschreven geneesmiddelen gebruiken, zie ook de rubriek over geneesmiddelendoses voor mensen die stoppen met roken. ## Nicotine vervangende therapie en andere farmacologische ondersteuning Beschouw NRT naast gedragssteun om vrouwen te helpen stoppen met roken tijdens de zwangerschap (zie BNF-informatie over NRT). Beschouw NRT bij de vroegste gelegenheid tijdens de zwangerschap en blijf ze na de zwangerschap verstrekken als de vrouw een terugval aan het roken nodig heeft, ook als de zwangerschap niet doorgaat (zie BNF-informatie over NRT). Geef zwangere vrouwen duidelijke en consistente informatie over NRT. Benadruk op zwangere vrouwen dat: de meeste aan roken gerelateerde gezondheidsproblemen worden veroorzaakt door andere bestanddelen van tabaksrook, niet door de nicotinerisico's van het gebruik van NRT zijn veel lager dan die van rokende nicotineconcentraties in NRT, en de manier waarop deze stoffen nicotine produceren maakt ze aanzienlijk minder verslavend dan roken. Biedt geen varenicline of bupropion aan zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven. Om kort uit te leggen waarom de commissie de 2021-aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor nicotine vervangende therapie en andere farmacologische ondersteuning. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal J: nicotine vervangende therapie en e-sigaretten tijdens de zwangerschap: update. Loading. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om te stoppen met roken. Voorwaarde is wel dat alle zwangere vrouwen worden gestimuleerd om te stoppen met roken. Voor een korte uitleg van de aanbevelingen van het Comité voor de toepassing van de richtlijnen van 2021 en de aanbevelingen van het Comité voor de toepassing van de richtlijnen inzake de motivering en de gevolgen van de prikkels om te stoppen met roken. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de aanbieders van steun voor stoppen met roken te helpen bereiken alle zwangere vrouwen, met inbegrip van zwangere vrouwen wier omstandigheden het moeilijker kunnen maken diensten te gebruiken (bijvoorbeeld vanwege culturele of socio-demografische factoren, leeftijd of taal); zwangere vrouwen die moeilijkheden ondervinden om gebruik te maken van of toegang te krijgen tot bestaande steun voor stoppen met roken, betrekken bij de planning en ontwikkeling van de dienstverlening. Werk samen met het partnerschap tussen familieverplegers en andere outreach-programma's om extra mogelijkheden te identificeren voor intensieve en voortdurende ondersteuning van zwangere vrouwen bij het stoppen met roken. (Noot: familieverpleegsters maken regelmatig thuisbezoeken.) Werken in samenwerking met bureaus die zwangere vrouwen steunen die complexe sociale en emotionele behoeften hebben. Biedt zwangere vrouwelijke partners aan die roken helpen stoppen. Gebruik een interventie die bestaat uit 3 of meer elementen en meerdere contacten. Bespreek met hen welke opties te gebruiken en in welke volgorde, rekening houdend met hun voorkeuren contra-indicaties en de mogelijke negatieve effecten van stoppen met roken. De waarschijnlijkheid dat zij de behandeling zullen volgen van hun eerdere ervaring met stoppen met roken, geven geen voorkeur aan de ene behandelingswijze boven de andere; kiest samen degene die het meest kans heeft om met het bovenstaande rekening te houden. Aanbevelingen over beleid, opdracht en opleiding Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen legt uit hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en heeft informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteiten). Deze richtlijn moet worden gelezen naast de richtlijnen van NICE over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten en baby's, kinderen en jongeren met ervaring in de gezondheidszorg, die richtsnoeren bevatten voor het geven van informatie aan mensen en het bespreken van hun meningen en voorkeuren. In deze richtlijn worden de volgende termen gebruikt voor leeftijdsgroepen: kinderen van 5 tot 11 jaar: 12 tot 17 jaar jongeren: 18 tot 24 jaar: 18 jaar en ouder. Op het moment van publicatie (november 2021) werden geen nicotine bevattende e-sigaretten toegelaten als een geneesmiddel voor het stoppen met roken door het regulatory Agency (MHRA) en commercieel beschikbaar op de Britse markt. Alle nicotinehoudende e-sigaretten in het Verenigd Koninkrijk die geen vergunning hebben voor het gebruik van geneesmiddelen door de MHRA, worden gereguleerd door de fabrikant voor het stoppen met roken. In het beleid moet een duidelijk tijdschema worden vastgesteld voor de vaststelling of het opnieuw in gebruik nemen van rookvrije gronden, waarbij de rol en de verantwoordelijkheden van het personeel worden vastgesteld, zodat het personeel niet kan controleren of helpen roken, en moet worden aangegeven welke middelen nodig zijn om de verkoop van tabaksproducten te ondersteunen, overeenkomstig alle andere organisatorische maatregelen, en onder meer: ondersteuning van personeel en mensen die gebruik maken van secundaire zorgdiensten om het roken volledig of tijdelijk te stoppen met roken; opleiding van personeel (zie het hoofdstuk over opleiding van personeel in de gezondheidszorg); verwijdering van schuilplaatsen of andere aangewezen rookgebieden in de open lucht; contracten voor contractant en vrijwilliger die tijdens de werkuren niet toelaten te roken of wanneer zij herkenbaar zijn als werknemer (bijvoorbeeld wanneer zij in uniform zijn, identificatie dragen, of als behandelend ziekenhuisbedrijf) Zoals in de wetgeving staat, moeten de werkgevers maatregelen treffen om de risico's voor de gezondheid en de veiligheid van hun werknemers tegen tabaksrook te beperken tot een zo laag mogelijk niveau. Er moet voor worden gezorgd dat er beleid, procedures en middelen voorhanden zijn om alle inbreuken op het rookvrij beleid te voorkomen en onmiddellijk op te lossen, met inbegrip van een procedure voor het melden van incidenten, zodat het personeel de anderen kan stimuleren om het rookvrij beleid na te leven met mensen die gebruik maken van diensten, verzorgers, bezoekers en personeel om problemen die het gevolg kunnen zijn van rookverboden (ondersteund door "persoonlijke zorgplannen" zoals vermeld in het hoofdstuk over de voorlichting over het stoppen met roken voor mensen die gebruik maken van acute, moederschaps- en geestelijke gezondheidszorg). Hieronder vallen nieuwsbrieven, pamfletten, affiches en bewegwijzeringen (rookvrije borden voor voertuigen of omsloten of ingesloten gebieden moeten voldoen aan de voorschriften van de wet van 1974 op het gebied van gezondheid en veiligheid op het werk). Hieronder vallen ook informatie voor mensen die gebruik maken van secundaire zorgvoorzieningen, hun ouders, hun verzorgers, hun personeel en bezoekers, en de bredere lokale bevolking. Hieronder vallen ook: duidelijke, consistente boodschappen over de noodzaak om gebouwen en rookvrije positieve boodschappen te houden over de gezondheidsvoordelen van een rookvrije omgeving, over het feit dat gezondheids- en sociale zorgverleners de plicht hebben om een veilige, gezonde omgeving te bieden voor personeel en mensen die gebruik maken van secundaire zorgdiensten en informatie over de toegang tot de diensten, met inbegrip van tijdelijk stoppen, voor personeel en mensen die gebruik maken van secundaire zorgdiensten, over het feit dat personeel niet mag roken tijdens arbeidstijden of wanneer zij als werknemer, contracter of vrijwilliger worden erkend (bijvoorbeeld wanneer zij zich in uniform moeten identificeren, of als behandelend ziekenhuisbedrijf). Neem het beheer van het roken op in het verzorgingsplan van mensen in gesloten instellingen die roken. Er wordt een beleid ontwikkeld om te zorgen voor effectieve interventies bij het stoppen met roken in gevangenissen, militaire instellingen en gezondheidscentra voor verblijf van langere duur, zoals afdelingen voor geestelijke gezondheidszorg. Gebruik de richtlijnen van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken om het beleid te ontwikkelen. Zie ook de paragrafen over werkgevers, ondersteuning om te stoppen met roken in secundaire zorgdiensten en ondersteuning van mensen die niet willen, of niet klaar zijn, om te stoppen met roken in één keer om de schadelijke gevolgen van roken te verminderen. In de strategie voor lokale tabaksbestrijding moet duidelijk worden gemaakt dat mensen die in secundaire zorg werken, belangrijke boodschappen over tabaksschade moeten doorgeven aan iedereen die gebruik maakt van diensten, een beleid moeten ontwikkelen en steun moeten verlenen om mensen te helpen bij het stoppen met roken, om mensen te identificeren die willen stoppen met roken en, indien van toepassing, doorverwijzen naar een stoppen-roken-adviseur om een uitgebreid rookvrij beleid uit te voeren dat de redenen van de vestiging omvat. Ontwikkel een lokale stop-rokers- en verwijzingsprocedure om de continuïteit van de zorg tussen primaire, gemeenschaps- en secundaire zorg te garanderen. Het kan gaan om mensen met psychische aandoeningen (zie bijvoorbeeld de richtlijnen van NICE voor depressie bij volwassenen) mensen die misbruik maken van stoffen (zie bijvoorbeeld de richtlijnen van NICE voor co-existentie met ernstige psychische aandoeningen en misbruik van stoffen: de gezondheids- en sociale voorzieningen van de gemeenschap) mensen met een door roken veroorzaakte of verergerde gezondheidstoestand (zie bijvoorbeeld de richtlijnen van NICE voor hart- en vaatziekten: identificatie en ondersteuning van mensen die het meest risico lopen vroegtijdig te sterven, type 1 diabetes bij volwassenen, astma en chronische obstructieve longziekten) mensen met een rokersziekte (zie de richtlijnen van NICE voor longkanker) bevolkingsgroepen met een hoge prevalentie van rokende morbiditeit of een bijzonder hoge gevoeligheid voor gemeenschappen of groepen met een bijzonder hoge tabaksprevalentheid (zoals handarbeiders, reizigers en LGBT+-patiënten) die zwangere vrouwen die roken. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt plaats in: evidence review N: relapse-preventie-evidence review K: stop- en schadebeperkingsbehandelingen. Loading. Wacht even. ## Het verstrekken van steun voor stoppen met roken aan werkgevers Biedt ondersteuning aan werkgevers die hun werknemers willen helpen met roken. Indien dit wenselijk en haalbaar is, steun aan het bedrijf van de werkgever. Indien de eerste vraag de beschikbare middelen overschrijdt, richt men zich dan op de volgende zaken: kleine en middelgrote ondernemingen met een hoog percentage werknemers op laagbetaalde ondernemingen met een hoog percentage werknemers met een hoog risico op tabaksrisico. Zorg ervoor dat de servicespecificaties vereisen dat de aanbieders van steun voor het stoppen met roken een vergunning hebben voor het aanbieden van geneesmiddelen die nicotine bevatten op lange termijn om mensen te helpen een lager niveau van roken te handhaven. Zorg ervoor dat alle secundaire zorggebouwen en -gronden rookvrij zijn. Zorg ervoor dat het standaardcontract van NHS en het contract van de lokale overheid rookvrije strategieën omvat. Zorg ervoor dat alle ziekenhuizen ter plaatse ondersteuning hebben bij het stoppen met roken. Zorg ervoor dat producten met een vergunning voor het stoppen met roken in secundaire zorg worden opgenomen in secundaire zorgformules. Inclusief NICE-aanbevolen nicotinehoudende producten als verkoopmogelijkheden in secundaire zorginstellingen (bijvoorbeeld in ziekenhuiswinkels). Zorg voor secundaire zorgspecificaties en serviceovereenkomsten: al het personeel dat moet worden opgeleid om advies te geven over het stoppen met roken en om een verwijzing te geven naar gedragssteun. Zorg ervoor dat secundaire zorgverleners voldoende middelen hebben om een rookvrij beleid te handhaven. Zorg ervoor dat secundaire zorgtrajecten betrekking hebben op de volgende acties: het identificeren van mensen die roken die advies geven over mogelijke roken gerelateerde complicaties, het geven van advies over hoe te stoppen met roken, het proactief doorverwijzen van mensen naar stoppen met roken. Secundaire zorg directeurs en managers die leiding geven aan stoppen met roken moeten een klinische of medische directeur aanstellen om te beginnen met stoppen met roken voor mensen die gebruik maken van of werken in secundaire zorgdiensten. Naast de uitvoering van de aanbevelingen in deze richtlijn over het verlenen en inrichten van steun voor stoppen met roken in secundaire zorg, moet de aangewezen leiding ervoor zorgen dat: de organisatie een jaarlijks programma heeft voor de verbetering van de ondersteuning van stoppen met roken voor mensen die gebruik maken, of werken in secundaire zorgdiensten die stoppen met roken (voor patiënten en personeel) wordt bevorderd en effectief doorgegeven (zie het onderdeel over communicatie met het beleid voor het starten van een culturele verandering binnen de organisatie). Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling van 2021 heeft ingediend en hoe deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de ondersteuning van stoppen met roken in de secundaire zorg. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de definitieve versie K: stoppen met roken en schadelijke behandelingen. Laden. Wacht even. ## Referral systems for people who smoking provide there are systems for consistent records of rokers status. All patient records should: provide a prompt for action (included for referred to stop-rokers support) are storage for easy access and audit. Let op een robuust systeem (preferablely electronic) ter ondersteuning van de continuïteit van de zorg tussen de secundaire zorg en lokale stoppen met roken voor mensen die zich verplaatsen in en uit de secundaire zorg. Het bereiken van een percentage stoppen met roken van ten minste 35% op 4 weken, gebaseerd op iedereen die begint met de behandeling en het definiëren van succes als niet-rokers (bevestigd door de controle van de uitademing door koolmonoxide) in de vierde week na de uitademing. Controleer de zelf gemelde onthouding van roken met behulp van een koolmonoxidetest. Bepaal het succes als de persoon met minder dan 10 delen per miljoen (ppm) koolmonoxide in zijn uitgeademde adem bij 4 weken na de stopdatum. Dit betekent niet dat de behandeling moet stoppen bij 4 weken. Controleer de prestatiegegevens voor stoppen met roken routinematig en onafhankelijk. Maak de resultaten openbaar. Controleer uitzonderlijke resultaten (bijvoorbeeld 4 tot week stoppen met roken beneden de 35% of boven de 70%). Gebruik de controle om de redenen voor ongebruikelijke prestaties vast te stellen en zorg te dragen voor de follow-up. Deze aanbeveling is bedoeld voor mensen die verantwoordelijk zijn voor de verbetering van de gezondheid en het welzijn van kinderen, jongeren en jonge volwassenen die naar school gaan. Werken in samenwerking met mensen die betrokken zijn bij de preventie van roken en stoppen met roken activiteiten voor het ontwerpen, leveren, controleren en evalueren van trainingen en interventies op het gebied van roken. Partners zouden kunnen bestaan uit: nationale en lokale onderwijsinstellingen, plaatselijke bureaus voor de controle op het roken, scholen voor vrijwilligersorganisaties voor de verbetering van de gezondheid van consumentenorganisaties, plaatselijke gezondheidsorganisaties, plaatselijke instellingen voor de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening op het gebied van stoppen met roken. Zie ook de richtlijnen voor gedragsverandering van NICE: algemene benaderingen en alcoholinterventies in het secundair en voortgezet onderwijs. Leer al het personeel van de frontlijngezondheidszorg zeer kort advies te geven over de manier waarop het moet stoppen met roken in overeenstemming met het hoofdstuk over de ondersteuning bij het stoppen met roken in de primaire zorg en de omgeving van de gemeenschap.Leer hen ook om te stoppen met roken, indien nodig en mogelijk, door te verwijzen naar lokale ondersteuning bij het stoppen met roken. Het personeel van de frontlijnsector moet ook worden opgeleid om mensen voor gedragsondersteuning te behandelen. Er moet een aanvullende, gespecialiseerde opleiding worden gegeven aan mensen die met bepaalde groepen werken, bijvoorbeeld mensen met geestelijke gezondheidsproblemen en zwangere vrouwen die roken. Bemoedigen en opleiden van beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg om mensen te vragen over roken en om hen te informeren over de gevaren van blootstelling aan secundaire rook. Ervoor te zorgen dat werknemers die in gesloten instellingen werken, erkennen dat roken als een integraal onderdeel van hun leven wordt beschouwd. Zorg ervoor dat het personeel begrijpt dat als iemand de hoeveelheid rookt of volledig stopt, dit gevolgen kan hebben voor psychotrope stoffen en andere geneesmiddelen (zie de samenvattingen van de productkenmerken voor individuele geneesmiddelen in de elektronische geneesmiddelenmix voor meer informatie). Zorg ervoor dat er regelingen zijn om hun geneesmiddelen dienovereenkomstig aan te passen. Zie het hoofdstuk over de geneesmiddelendoses voor mensen die zijn gestopt met roken. Laat het personeel met gezondheid en sociale verzorging of de vrijheidsverantwoordelijkheid niet roken tijdens de werkuren op plaatsen waar de mensen in hun zorg niet mogen roken. Zorg ervoor dat alle vroedvrouwen worden opgeleid om de rookstatus en de bereidheid om te stoppen te beoordelen en op te nemen. Zij moeten ook weten hoe zij de gezondheidsrisico's van roken en de voordelen van het stoppen begrijpen waarom het moeilijk is om te stoppen met roken voor zwangere vrouwen. Zorg ervoor dat alle zorgverleners en andere beroepsgroepen die met zwangere vrouwen werken, dezelfde vaardigheden hebben om vrouwen te helpen stoppen met roken, en dezelfde standaard hebben als vroedvrouwen. Dit geldt onder meer voor: huisartsen, praktijkverpleegsters voor de gezondheid, kinderartsen, kinderen, maatschappelijke diensten, vrijwilligers en maatschappelijke organisaties. Zorg ervoor dat alle artsen en andere beroepsgroepen die met zwangere vrouwen werken (zie aanbeveling 1.23.10): begrijp de gevolgen die roken kan hebben voor een vrouw en haar ongeboren kind, begrijp de gevaren van het ontmaskeren van zwangere vrouwen en haar ongeboren kind en andere kinderen aan secundaire rook. Leer alle vroedvrouwen die intensieve interventies op het gebied van stoppen met roken (een-op-een- of groepssteun) aan dezelfde norm als rookadviseurs geven, de minimumnorm voor deze interventies wordt vastgesteld door het NCCT. Zorg er ook voor dat zij een aanvullende, gespecialiseerde opleiding krijgen en hun permanente ondersteuning en trainingsupdates aanbieden. Zie de speciale module van het NCSCT over zwangerschap en de postnatale periode. Zorg ervoor dat vroedvrouwen en specialistische stoppenrokers die met zwangere vrouwen werken: weet hoe ze vragen te stellen op een manier die hen aanmoedigt om open te zijn over hun roken, raadt hen altijd aan te stoppen met roken in plaats van een erkende opleiding te volgen in het gebruik van koolmonoxidebewaking. Zorgt voor opleiding voor de gezondheid, de gebitsgezondheid en aanverwante beroepsgroepen (bijvoorbeeld apothekers): het feit dat rookloze tabak op lokaal niveau kan worden gebruikt, en de noodzaak om op de hoogte te blijven van de plaatselijke verspreiding van de redenen waarom en hoe de leden van de Zuid-Aziatische gemeenschap gebruik maken van rookloze tabak (met inbegrip van de culturele context voor het gebruik) de gezondheidsrisico's die verband houden met rookloze tabaks. Het feit dat sommige mensen van oorsprong uit Zuid-Aziatische gezinnen minder gewend zijn aan een preventieve benadering van de gezondheid dan de algemene bevolking, de lokale namen die gebruikt worden voor rookloze tabaksproducten, en de noodzaak benadrukken om de term "rookloze tabak" ook te gebruiken wanneer ze met de gebruikers over deze stoffen praten. Zorgen voor training helpt professionals bij het herkennen van de tekenen van rookloos gebruik van tabak weet iemand op een gevoelige en cultureel bewuste manier te vragen of hij rookloze tabak gebruikt om op cultureel gevoelige wijze informatie te verschaffen over de schadelijke rookloze tabaksoorzaken (dat betekent dat hij alle waargenomen voordelen kan betwisten en de relatieve prioriteit die de gebruiker aan deze voordelen kan geven) een korte interventie te geven en mensen te verwijzen naar tabaksstopdiensten als hij ermee wil stoppen. Een sessie van 4,5 tot 6 uur met elementen van de cognitieve gedragstherapie en een korte ontspanningsoefening. De deelnemers worden aangemoedigd om door te gaan met roken zoals normaal totdat ze de sessie bijwonen en tijdens geplande rookpauzes (ongeveer elke 45 tot 60 minuten) te roken tot aan het einde van de sessie een rituele sigaret. Na afloop van de sessie worden de deelnemers er regelmatig aan herinnerd dat ze contact kunnen opnemen met de provider als ze verdere vragen hebben. De prijs is inclusief maximaal 2 kortere (ongeveer 3,5 uur) vervolgsessies indien gewenst. Geplande vergaderingen (van aangezicht tot gezicht of virtueel) tussen iemand die rookt en een begeleider die is opgeleid om te stoppen met roken. Gedragsondersteuning kan zowel individueel als in een groep worden verstrekt. Besprekingen kunnen informatie, praktisch advies omvatten over het plaatsen van doelstellingen, zelfbewaking en het aanpakken van de belemmeringen voor het stoppen met roken alsook aanmoediging. De ondersteuning omvat ook het anticiperen en behandelen van de uitdagingen van stoppen (zie NICE's richtlijn over gedragsverandering: algemene benaderingen en het National Centre for Smoking Cessation and Training Standard). De steun wordt doorgaans wekelijks aangeboden voor tenminste de eerste vier weken van een stoppoging (dat wil zeggen voor 4 weken na de stopzetting van het verblijf) of 4 weken na het ontslag uit het ziekenhuis (waar een stoppoging zou kunnen zijn begonnen voordat het gebruik van geneesmiddelen voor stoppen met roken). Het stoppen van het gebruik van tabak, roken, roken, roken, stoppen van het gebruik van tabak, het stoppen met roken, het gebruik van geneesmiddelen (ook nicotine vervangende therapie) of nicotinehoudende e-sigaretten. De omgeving van gesloten instellingen waar mensen langdurig worden vastgehouden of blijven roken is niet toegestaan, zijn onder andere veilige geestelijke gezondheidseenheden, immigratie- en bewaarplaatsen, plaatsen zoals langdurige geestelijke gezondheidseenheden en militaire instellingen. (a) Compenserend roken Meer van elke sigaret inademen of roken ter compensatie van het roken van minder sigaretten. (b) E-sigaretten worden ook elektronische sigaretten of vaping-apparatuur genoemd. Een product dat gebruikt kan worden voor het inademen van damp door een mondstuk. E-sigaretten kunnen wegwerpbaar zijn of hervulbaar zijn door middel van een reservoir en een tank, of kunnen worden opgevuld met cartrigo's voor eenmalig gebruik. De richtlijn inzake tabaksproducten van de Europese Unie voor het jaar 2014 is van toepassing op producten die nicotine in de vorm van e-vloeibare stoffen bevatten of zouden kunnen bevatten en die moeten worden aangemeld bij het Agentschap voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor de gezondheidszorg (MHRA). Andere hulpmiddelen zoals wegwerpe-sigaretten die nicotine niet bevatten, en 0% nicotinee-vloeimiddelen, zijn geregeld in de algemene verordening inzake productveiligheid (2005); de definitie van de verordening inzake e-sigaretten voor consumentenproducten van de MHRA; E-sigaretten zijn momenteel niet (november 2021) in licentie, maar worden gereguleerd door de verordeningen inzake tabaks- en aanverwante producten (2016). Op het moment van publicatie (november 2021) waren nicotinevervangers de enige geneesmiddelen die nicotine bevatten en die door de MHRA in de handel zijn gebracht. Als een nicotinehoudende e-sigaret door de MHRA in licentie werd gegeven en commercieel beschikbaar werd gesteld, zou het in deze definitie worden opgenomen. # Nicotine-houdende producten Producten die nicotine bevatten, maar geen tabak bevatten en nicotine afgeven zonder de schadelijke gifstoffen die in tabak worden aangetroffen. Dit geldt momenteel ook voor nicotine vervangende therapie, die door de MHRA medisch is toegelaten voor het stoppen met roken (zie nicotine vervangende therapie) en nicotine bevattende e-sigarettes. Momenteel bestaan er geen vergunning voor nicotine bevattende e-sigarettes op de markt. Nicotine-houdende e-sigarettes op de algemene verkoop worden gereguleerd in het kader van de MHRA-voorschriften voor tabak en aanverwante producten. Voor meer informatie, zie de MHRA-website. Nicotine bevattende e-sigaretten zijn vaping-apparaten die zijn gevuld met nicotine bevattende e-vloeibare stoffen, moeten worden aangemeld bij de MHRA en moeten voldoen aan de eisen van de richtlijn inzake tabaksproducten van de Europese Unie (2014) (de definitie is in de mededeling van de verordeningen inzake e-sigaretten van de MHRA voor consumentenproducten). Hulpdiensten voor scholieren, veilige trainingen en veilige lokale autoriteiten, scholen voor vervolgonderwijs "extended schools" waar kinderopvang of informeel onderwijs buiten de schooluren wordt verstrekt. Secundaire zorg Alle instellingen voor secundaire en tertiaire zorg, met inbegrip van gebouwen, terreinen en voertuigen, omvatten medische zorg en alcoholdiensten in de secundaire zorg; medische verzorging; verzorging in ziekenhuizen, ziekenhuizen voor huishoudelijk gebruik en langdurige zorg voor ernstige psychische aandoeningen in ziekenhuizen, ziekenhuizen, ziekenhuizen voor psychiatrisch en gespecialiseerde afdelingen en veilige ziekenhuizen; en geplande medische zorg of operatie; omvat ook moederschapsverzorging in ziekenhuizen, moederschaps- en poliklinieken en in de gemeenschap. Zelfhulpmiddelen Elk programma, in schriftelijke of digitale vorm, dat iemand kan gebruiken om te stoppen met roken of de hoeveelheid die hij rookt te verminderen. Deze middelen kunnen worden gebruikt zonder de hulp van artsen, stoppen met roken of hulp van groepen. Elk product dat tabak bevat dat in de mond of neus wordt gebracht en dat niet wordt verbrand en dat typisch in Engeland wordt gebruikt door mensen van Zuid-Aziatische afkomst, omvat geen producten die worden gezogen, zoals "snus" of soortgelijke producten voor oraal gebruik (zoals gedefinieerd in de richtlijn tabaksproducten van de Europese Unie voor 2014). De gebruikte soorten zijn verschillend per land, maar kunnen worden ingedeeld in drie hoofdcategorieën, op basis van hun ingrediënten (Stanfill et al. 2010): Tabak met of zonder smaakstoffen: misri-Indische tabak (gepolijst) en Qimam (kiman). Tabak met verschillende alkalinemodificatoren: khaini, naswar (niswar, nass) en gul. Tabak met glad limoen als alkalinemodificator en arecavruchten: gutcha, zarda, mawa, manipuri en betel quid (met tabak). In Engeland worden deze diensten doorgaans "Stop-Support of Services" of "Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shock-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-Shop-St-Shop-Shop-Shop-S Het stoppen met roken met of zonder medicijnen voor een bepaalde gebeurtenis of een reeks gebeurtenissen, op een bepaalde plaats, voor bepaalde tijd (bijvoorbeeld op het werk, tijdens lange vluchten of tijdens een verblijf in een ziekenhuis) of voor de nabije toekomst. (Deze groep kan bijvoorbeeld een onthouding inhouden tijdens het uitzitten van een gevangenisstraf of tijdens het vasthouden aan een veilige inrichting voor geestelijke gezondheid.) (Deze groep groepen kunnen minder waarschijnlijk profiteren van een interventie omdat zij specifieke behoeften hebben waaraan de interventie niet tegemoetkomt, of omdat zij voor extra uitdagingen kunnen staan bij het uitvoeren van de interventie. (Aanbevelingen voor onderzoek) Het comité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. (belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek naar de gezondheidseffecten van e-sigarettes Wat zijn de gezondheidseffecten op korte en lange termijn van e-sigarettes?) Zijn er specifieke gezondheidseffecten die verband houden met het gebruik tijdens de zwangerschap, of het gebruik door kinderen? (b) Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de paragraaf over het gebruik van het gebruik van e-sigarettes voor geneesmiddelen? Alle informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review K: stop- and harm-reducation behandelingen evidence review M: long-term health effects of e-sigarettes. Loading. Wacht even. # Nicotine vervangende therapie en e-sigaretten en zwangerschap Zijn nicotine vervangende therapie of nicotine bevattende e-sigaretten effectief om vrouwen te helpen stoppen met roken tijdens de zwangerschap (en in welke dosis)? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over nicotine vervangende therapie (NRT) en andere farmacologische ondersteuning. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal J: nicotine vervangende therapieën en e-sigaretten tijdens de zwangerschap: update. Wacht a.u.b. wacht even. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de beweegredenen over de ingebruikname en het ontwerp van de diensten. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal overzicht K: stoppen met roken en de behandeling van schadebeperking. Laden. Wacht even. ## Ondersteuning voor mensen met geestelijke gezondheidsproblemen om te stoppen met roken Hoe kunnen mensen met geestelijke gezondheidsproblemen effectief worden ondersteund om te stoppen met roken (op individueel niveau en op systeemniveau)? Wat zijn de uitdagingen en mogelijkheden en hoe kunnen ze worden aangepakt? Voor een korte uitleg over waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over de ondersteuning van stoppen met roken in de geestelijke gezondheidszorg. Voor een korte toelichting op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de motivering van de nicotine vervangende therapie en andere farmacologische ondersteuning. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal J: nicotine vervangende behandelingen en e-sigaretten tijdens de zwangerschap: update. Laden. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## E-sigaretten voor de vermindering van de schade Zijn nicotine bevattende e-sigaretten effectief en veilig voor schadebeperking wanneer ze naast tabaksproducten worden gebruikt om te stoppen met roken (dual-use approach)? Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over nicotine bevattende e-sigaretten voor schadebeperking. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de beweegredenen over het advies over nicotinehoudende e-sigaretten. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie K: stoppen met roken en schadelijke behandelingen. Laden. Wacht even. ## E-sigaretsmaakstoffen Doen de smaakstoffen die gebruikt worden in nicotinehoudende e-sigaretten een effect op hun effectiviteit als hulpmiddel bij het stoppen met roken, en zijn er eventuele negatieve effecten verbonden met deze smaken? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie dan het gedeelte over het advies over nicotinehoudende e-sigaretten. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek opgenomen. Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf "Tekening van interventies onder volwassenen" op scholen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal terug te vinden over F en G: e-sigaretten en jongeren. Laden. Wacht even. ## Factoren die het gebruik van nicotine vervangende therapie en e-sigaretten kunnen beïnvloeden Welke factoren kunnen voorkomen dat mensen die momenteel tabak roken andere vormen van nicotine gebruiken, zoals NRT en nicotine bevattende e-sigaretten? Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de motivering van de ondersteuning van mensen die proberen te stoppen met roken. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het overzicht N: roken tegen terugval. Loading. Loading. Hoe kunnen mensen die zich onlangs hebben onthouden of zich tijdelijk hebben onthouden van roken in een rookvrije patiënten- of behandelingsomgeving het best worden gesteund na het verlenen van kwijting om terugval te voorkomen of permanent te stoppen? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de ondersteuning van mensen die proberen te stoppen met roken. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek N: roken tegen terugval. Loading. Wacht even. Voor volwassenen die willen stoppen met roken, wat is de effectiviteit en de kostenefficiëntie van het Allen Carr's Easyway-programma dat wordt geleverd in andere formaten dan in-personal groep seminars (bijvoorbeeld online of via het zelfhulpboek) in vergelijking met andere methoden om te stoppen met roken? Voor specifieke groepen die gevaar lopen op gezondheidsverschillen, zoals zwangere vrouwen, mensen met een lagere sociaal-economische achtergrond of mensen die niet goed Engels spreken: Wat is de differentiële effectiviteit en kostenefficiëntie van Allen Carr's Easyway (met inbegrip van het in-person groep seminar en andere formaten)? Welke strategieën of interventies zijn effectief om deze verschillen te minimaliseren? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen voor onderzoek heeft gedaan, zie het onderdeel over stoppen met roken interventies. In deze paragrafen wordt kort uiteengezet waarom de commissie de aanbevelingen van de 2021 heeft gedaan en hoe zij de praktijk en de dienstverlening kan beïnvloeden.Zij houden verband met de details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie in de commissie. # Adult-led ingrepen in scholen Aanbevelingen 1.6.3 en 1.6.4 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie wilde het gebruik van e-sigaret ontmoedigen onder jongeren en jongeren die niet roken omdat het bewijs aantoont dat het gebruik van e-sigaretten gekoppeld is aan een hogere kans om later in het leven te blijven roken.De commissieleden waren het erover eens dat ideeën over roken en wat normaal is vanaf jonge leeftijd kunnen beginnen, zodat de aanbeveling ook voor deze leeftijdsgroep geldt. De commissie was het erover eens dat er meer informatie nodig is over de vraag of het gebruik van e-sigaret in de toekomst gekoppeld is aan het gebruikelijke roken (in plaats van experimenteel roken), de factoren die deze band bepalen, en het gebruiksniveau van e-sigaret bij mensen onder de 25 jaar (zie de aanbeveling voor onderzoek naar e-sigaretten en de gevestigde toekomst van roken).# Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk Het toevoegen van informatie over e-sigaretten aan bestaande op curriculum gebaseerde interventies om te stoppen met roken is een verandering in de huidige praktijk, maar het zou weinig invloed moeten hebben op de middelen.Terug naar aanbevelingen # Stop-sigaretten Aanbevelingen 1.12.1 tot en met 1.12.8 Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het comité onderzocht hoe de relatieve effectiviteit van verscheidene interventies, waaronder geneesmiddelen met een vergunning (varenicline, bupropion en nicotine- vervangende therapie) en nicotine-assigarettes, het merendeel van de interventies of de combinatie van behandelingen wordt beoordeeld. De commissie was het eens met het bewijs dat een combinatie van kort- en langwerkende NRT ook effectief was. Op basis van het bewijs van relatieve effectiviteit en hun deskundigheid, was de commissie het erover eens dat verschillende afzonderlijke producten, evenals kortwerkende en langwerkende NRT in combinatie, ertoe zouden kunnen leiden dat mensen met succes stoppen met roken wanneer ze naast hun gedragsondersteuning worden gebruikt. De commissie was het erover eens dat mensen eerst over alle beschikbare opties moeten worden geïnformeerd, zodat ze hun eigen keuze kunnen maken. Als mensen meer informatie willen over welke opties het best kunnen werken, is het belangrijk dat mensen die stoppen met roken steun of advies kunnen geven, dit duidelijk kunnen maken. De commissie heeft zeer kort advies besproken en gebruik gemaakt van mogelijkheden om mensen te vertellen over de mogelijkheden om te roken en meer gedetailleerde adviezen te geven. De commissie heeft gekeken naar het bewijs voor de Aasyway van Allen Carr om te stoppen met roken binnen de groep van personen. Dit is een benadering waarbij gebruik wordt gemaakt van de methoden van de cognitieve gedragstherapie en relaxatie zonder geneesmiddelentherapie, ook een laatste rituele sigaret aan het einde van het seminar, regelmatige opvolgingen en optionele kortere vervolgsessies. Het bewijs dat de commissie Allen Carr's Easyway in-personal Group Seminar vergeleek met 1-op-1-steun verleend door een NHS stoppen met roken (met inbegrip van gedragsondersteuning en het gebruik van geneesmiddelen in licentie) en met een remote stop smoking service (met inbegrip van gedragsondersteuning en informatie over toegang tot geneesmiddelen in licentie). De commissie was het ermee eens dat dit bewijs even goed was als andere methodes zoals 1-op-1-steun van lokale stop-rokers, maar er was niet voldoende bewijs om het seminar van de Allen Carr's Easyway in-person Group in de hiërarchie van interventies te plaatsen in de aanbevelingen 1.12.7 of 1.12.8. De commissie merkte op dat het bewijs suggereert dat de Easyway-groepsseminar van Allen Carr kosteneffectief is en een goede prijs-kwaliteitverhouding biedt vanuit het perspectief van de NHS en de publieke sector. Zij waren het erover eens dat het beschikbaar stellen van dit seminar via de NHS en de lokale autoriteiten naast andere interventies de keuze van de mensen zou verbreden, en dat hoe meer mensen de kans hebben om de juiste interventie te vinden voor hen. Zij waren het er ook over eens dat sommige mensen terughoudend zijn om gebruik te maken van geneesmiddelentherapie, en Allen Carr's Easyway zou kunnen leiden tot een toename van het aantal mensen dat probeert te stoppen met roken door een alternatief te bieden aan te bieden voor interventies met inbegrip van geneesmiddelentherapie. De commissie heeft gesproken over de financiering van de studies van de interventie, waarvan er één gefinancierd is door Allen Carr's Easyway, maar de commissie is het ermee eens dat de methoden die gebruikt zijn om de studie uit te voeren, elk risico van vooroordelen tot een minimum beperken. De commissie heeft vastgesteld dat de duur van het seminar (4.5 tot 6 uur) en de eventuele reiskosten voor het seminar voor sommige mensen moeilijk kunnen zijn en dat de huisgebondenen helemaal niet in staat zouden zijn om een persoonlijk groepsseminar bij te wonen; zij hebben ook vastgesteld dat er geen analyse per leeftijd, familieachtergrond of zwangerschap was, en dus was het niet duidelijk of de effectiviteit ervan in deze groepen verschilde; de commissie was niet op de hoogte van de beschikbaarheid van de seminars in andere talen dan het Engels en was het ermee eens dat dit een potentiële belemmering zou zijn voor sommige mensen. De commissie was het erover eens dat meer onderzoek naar de effecten van Allen Carr's Easyway in verschillende bevolkingsgroepen nuttig zou zijn en over de effectiviteit van andere manieren om het programma uit te voeren (bijvoorbeeld de online- en boekversies) (zie de aanbevelingen voor onderzoek naar Allen Carr's Easyway); de commissie besloot om sommige interventies niet aan te bevelen, ook al waren ze even doeltreffend als individuele opties. De commissie was het erover eens dat mensen die stoppen met roken gedragsondersteuning moeten bieden naast de nicotinehoudende producten die de persoon gebruikt, ongeacht of zij het product leveren, zodat de mensen een betere kans krijgen om te stoppen met roken. Zij waren het er ook over eens dat het aanbieden van gedragsondersteuning aan mensen die gebruik maken van nicotinehoudende e-sigaretten hun kansen om te stoppen met roken zou vergroten. Bovendien erkende de commissie de noodzaak van meer informatie over de factoren die kunnen verhinderen dat mensen die roken andere vormen van nicotine gebruiken, met name onder bevolkingsgroepen met een hogere tabaksprevalentie. (zie de aanbeveling voor onderzoek naar factoren die invloed kunnen hebben op het gebruik van nicotine vervangende therapie en e-sigaretten.) Er kan echter extra tijd nodig zijn voor mensen die stoppen met roken of advies geven om de interventiemogelijkheden te bespreken met mensen die willen stoppen met roken, met name voor het aanvullende advies over e-sigaretten. Als deze aanbevelingen ertoe leiden dat mensen met minder mislukte pogingen stoppen, kan dat leiden tot minder benoemingen per persoon. Het ingebruiknemen van Allen Carr's Easyway in-personal Group Seminar via het NHS of de lokale overheid zou gevolgen hebben voor het stoppen met roken, maar de interventie is kostenefficiënt en hoewel de oorspronkelijke kosten hoger waren dan de comparator (Quit.ie of lokale stoppen met roken) zou dit snel worden gecompenseerd (binnen 5 tot 7 jaar) door de vermindering van de coorbiditeiten en aanverwante kosten voor de gezondheidszorg. De commissie merkte op dat sommige mensen die op het platteland wonen wellicht hulp nodig hebben bij de reiskosten als zij lange afstanden moeten afleggen om het persoonlijk seminar bij te wonen.Terug naar de aanbevelingen # Advies over nicotinehoudende e-sigaretten Aanbevelingen 1.12.13 tot en met 1.12.17 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit het bewijsmateriaal blijkt dat nicotinehoudende e-sigaretten mensen kunnen helpen stoppen met roken en vergelijkbaar zijn met andere mogelijkheden om te stoppen, zoals varenicline of kortwerkende en kortwerkende NRT. De omvangrijke schadelijke effecten van roken zijn bekend en het is onwaarschijnlijk dat e-sigaretten soortgelijke schadelijke gevolgen kunnen hebben voor mensen die niet roken, maar het is onwaarschijnlijk dat het inademen van damp uit een e-sigaret even gevaarlijk is als het niet doet, hoe groot dat risico nog niet bekend is. De commissie had weinig vertrouwen in dit bewijs, omdat studies gewoonlijk bedoeld waren om de effectiviteit te onderzoeken en niet om ongewenste voorvallen te voorkomen, wat zou betekenen dat ze misschien niet groot genoeg waren om een effect aan te tonen. Er zijn slechts 2 studies geweest over de langetermijnschade van het gebruik van nicotinehoudende e-sigaretten, en de commissie heeft de onzekerheid van het bewijsmateriaal en hun bezorgdheid over deze onderzoeken besproken, en er is geen aanvullend bewijs geleverd, maar de commissie was het erover eens dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om te kunnen vaststellen of e-sigaretten langetermijneffecten hebben. E-sigarettes zijn relatief nieuwe hulpmiddelen, en het is belangrijk om te begrijpen of zij gezondheidsrisico's veroorzaken, afgezien van hun mogelijkheden om de aan roken gerelateerde schade te verminderen (zie de aanbeveling voor onderzoek naar de gezondheidseffecten van e-sigarettes). De commissie heeft onderzocht welke factoren van invloed kunnen zijn op het gebruik van e-sigaretten, en daarom heeft zij aanbevelingen gedaan voor onderzoek naar mogelijke effecten van de hoeveelheid nicotine en de frequentie van het gebruik, en naar smaakstoffen.De commissie heeft de uitbraak van ernstige longziekten in de VS besproken in 2019, waarvan de Amerikaanse autoriteiten hebben vastgesteld dat ze hoofdzakelijk veroorzaakt zijn door het gebruik van cannabisproducten die vitamine E-acetaat bevatten. De deskundigen van de MHRA hebben in het comité het controleproces beschreven voor zowel de korte als de lange termijn schadelijke effecten van het gebruik van e-sigaretten. De bewaking is aan de gang en het bewijs kan in de toekomst veranderen, maar de commissie was niet op de hoogte van de geconstateerde ernstige problemen. De commissie was het erover eens dat veel van de schadelijke bestanddelen van sigaretten niet in e-sigaretten aanwezig zijn en dat de overgang naar nicotinehoudende e-sigaretten waarschijnlijk veel minder schadelijk zou zijn dan het roken. De commissie was het erover eens dat de mensen toegang zouden krijgen tot informatie over wat bekend is over e-sigaretten om hen te helpen een weloverwogen beslissing te nemen over het gebruik van e-sigaretten. De commissie was het erover eens dat met de beperkte gegevens over het gebruik van e-sigaretten alleen gebruik mag worden gemaakt van e-sigaretten zolang zij niet helpen bij het tegengaan van het roken bij het gebruik van e-sigaretten. De commissie was het erover eens dat het risico groter is dat mensen niet genoeg nicotine krijgen om te helpen stoppen met roken, dan te veel. Ze waren het erover eens dat het niet krijgen van voldoende nicotine het risico kan vergroten dat de persoon weer zal gaan roken, dus ze raadden mensen aan om te worden aangemoedigd om zoveel te gebruiken als ze nodig hebben en te vertellen hoe ze de producten effectief kunnen gebruiken. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Er kan extra tijd nodig zijn om e-sigaretten te bespreken met mensen die er belang bij hebben om ze te gebruiken. Als deze aanbevelingen leiden tot succesvolle stoppogingen, kan dit leiden tot minder benoemingen per persoon en aanzienlijke besparingen in de downstreamkosten van roken. De commissie was het erover eens dat de steun voor stoppen met roken voor iedereen van belang is en dat mensen met geestelijke gezondheidsproblemen hier niet verschillend behandeld moeten worden, maar omdat mensen met geestelijke gezondheidsproblemen een hogere verspreiding van roken hebben en minder kans hebben om toegang te krijgen tot de standaard rookverboden en lagere stoppercentages, is het belangrijk na te gaan of aanvullende steun wenselijk is. De commissie merkte echter op dat er een gebrek was aan overeenstemming over wat een ernstige geestelijke gezondheidstoestand zou zijn. Zij hoorden van deskundigen dat ook mensen met een ernstige geestelijke gezondheidstoestand aanvullende steun nodig zouden kunnen hebben, zowel op individueel niveau als, voor mensen met een geestelijke gezondheidstoestand, op systeemniveau. De commissie was het erover eens dat de aanbevolen aanvullende steun zou moeten worden verleend aan mensen met ernstige geestelijke gezondheidsproblemen, en hoewel deze steun zou kunnen worden overwogen voor andere mensen met geestelijke gezondheidsproblemen (zie de aanbeveling voor onderzoek naar de ondersteuning van mensen met geestelijke gezondheidsomstandigheden om te stoppen met roken). Als deze aanbevelingen leiden tot succesvolle stoppogingen, kan dit leiden tot minder benoemingen per persoon en tot aanzienlijke besparingen in de downstreamkosten van roken.Terug naar aanbevelingen # Nicotine bevattende e-sigaretten voor schadebeperking Aanbeveling voor onderzoek 6 # Waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan Er is geen bewijs gevonden voor het gebruik van e-sigaretten voor schadebeperking voor mensen die niet in één keer willen of niet klaar zijn om te stoppen met roken. Daarom heeft de commissie ervoor gekozen geen aanbevelingen te doen over het gebruik van e-sigaretten voor schadebeperking. Zij hebben er wel over gesproken dat e-sigarettes op deze manier gebruikt kunnen worden en dat er substantiële dubbele gebruiksmogelijkheden kunnen zijn, dat wil zeggen wanneer iemand zowel e-sigarettes rookt als e-sigarettes gebruikt. De commissie is het ermee eens dat er meer informatie nodig is over het gebruik van e-sigarettes voor degenen die het bedrag dat zij roken willen verminderen. De commissie was het erover eens dat strategieën ter voorkoming van terugval een belangrijk onderdeel zijn van het advies en de ondersteuning van stoppen met roken, en dat ze waarschijnlijk het meest effectief zijn wanneer ze in een vroeg stadium van het proces worden geïntroduceerd en regelmatig opnieuw worden bekeken. Er waren gemengde bewijzen over NRT ter voorkoming van terugval. Hoewel er aanwijzingen waren dat ze effectief zouden kunnen zijn bij mensen die onlangs waren gestopt, heeft het gebruik van één type snelwerkende NRT de terugval niet verminderd met enige zekerheid toen mensen langer waren gestopt met roken. De commissie besprak dit bewijs en stelde vast dat in hun ervaring, het gebruik van NRT langer kan stoppen met roken, vooral als er meer dan één type NRT wordt gebruikt (gewoonlijk een combinatie van patches met een snelwerkende NRT). De commissie was het ermee eens dat het voorkomen van terugval zo belangrijk is voor mensen die in staat waren te stoppen met roken, zodat geneesmiddelen op langere termijn konden worden gebruikt om terugval te voorkomen. De commissie heeft vastgesteld dat bupropion niet in aanmerking kwam voor terugvalpreventie. De studies die werden geëvalueerd voor deze indicatie hadden betrekking op verschillende doseringsschema's, zodat de commissie niet heeft aangegeven welke dosis of duur van bupropion het meest doeltreffend was om terugval te voorkomen. Men verwacht niet dat dit gevolgen zal hebben voor de gezondheid van mensen die met roken willen stoppen, maar men kan de kosten van het voorschrijven van extra geneesmiddelen wel gebruiken om informatie te verschaffen over het voorkomen van terugval bij mensen die met roken willen stoppen.Terug naar de aanbevelingen: Beoordelen van de aanpak voor mensen die met roken proberen te stoppen, tijdelijk stoppen of stoppen met roken. (117.6 en 1.17.7.) Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan. De commissie heeft besproken dat het belangrijk is om iedere aanpak van stoppen met roken te herzien, zodat eventuele problemen kunnen worden aangepakt. Zij waren het erover eens dat iemand meerdere pogingen kan doen om te stoppen met roken voorgoed. Aanbevelingen 1.18.1 tot en met 1.18.3 De reden waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan om te stoppen met roken tijdens de zwangerschap is belangrijk voor de gezondheid van zowel de vrouw als haar baby. De bestaande aanbevolen praktijk, gebaseerd op de eerdere richtlijn van NICE over stoppen met roken tijdens de zwangerschap en na de bevalling, is het aanbieden van opt-outvoorzieningen voor zwangere vrouwen. Het bewijsmateriaal over opt-out verwijzingssystemen was gemengd, maar het meest recente bewijs toonde aan dat het leidde tot hogere zelf gemelde stoppercentages en meer betrokkenheid met stoppen met roken. Uit het standpunt van de Commissie juridische zaken en interne markt over de opt-out verwijzing bleek dat het geven van informatie aan vrouwen over het testen van koolmonoxide en de automatische verwijzing een belangrijke factor was voor de vraag of zij de verwijzing hebben aanvaard en de steun hebben gekregen. De commissie heeft onderzocht of er een specifieke behoefte bestond aan een aanbeveling over het geven van informatie, omdat alle klinische behandelingstrajecten ervoor moeten zorgen dat mensen volledig worden geïnformeerd en actief worden betrokken bij hun behandeling. Zij waren het erover eens dat in dit geval een aanbeveling nuttig zou zijn, omdat zij vonden dat opt-outbehandeling niet gebruikelijk is in de meeste zorggebieden. De richtlijn van 2010 van NICE over het stoppen met roken tijdens de zwangerschap en na de bevalling (vervangen door deze richtlijn) aanbevolen nicotine vervangende therapie (NRT) voor zwangere vrouwen alleen indien zij niet kunnen stoppen met roken via een gedragsinterventie zonder NRT, en nadat zij zijn gestopt met roken. Uit nieuw bewijsmateriaal is gebleken dat NRT kan helpen bij het stoppen met roken tijdens de zwangerschap, wanneer dit wordt toegevoegd aan een gedragsinterventie. De commissie heeft besproken dat vrouwen tijdelijk kunnen stoppen met roken tijdens de zwangerschap en daarna terugvallen. Er was geen bewijs over voortzetting van NRT na de zwangerschap om dit te voorkomen, maar op basis van hun deskundig advies heeft de commissie ermee ingestemd dat het nuttig zou kunnen zijn. Er is weinig bewijs voor de effectiviteit of veiligheid van het gebruik van nicotine bevattende e-sigaretten om vrouwen te helpen stoppen met roken tijdens de zwangerschap.Veel studies naar de effectiviteit van de meta-analyse voor nicotine vervangende therapieën waren ouder dan 10 jaar en de meest gebruikte doses nicotine die nu als laag zouden worden beschouwd. De commissie heeft daarom aanbevelingen gedaan voor onderzoek om te helpen begrijpen welk type en welke dosis NRT het meest effectief is en de meningen en bezorgdheid van zwangere vrouwen en hun zorgverleners over het gebruik van nicotine bevattende e-sigaretten tijdens de zwangerschap. Sinds de publicatie van deze richtlijn is er een onderzoek gepubliceerd naar de behandeling van zwangere rokers die stoppen met e-sigarettes en nicotinepleisters. De wijziging van de aanbevelingen sinds de vorige richtlijn van de NICE kan leiden tot een verhoging van de NRT-voorschriften voor zwangere vrouwen en kan leiden tot een verhoging van de duur van de voorgeschreven behandeling. Als dit leidt tot meer gevallen van een succesvolle stopzetting van het roken, zal dit leiden tot aanzienlijke besparingen in de downstreamfase.Terug naar aanbevelingen # Bemoedigingen om te stoppen met roken Aanbevelingen 1.20.12 tot 1.20.14 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit het bewijsmateriaal bleek dat het aanbieden van financiële prikkels om zwangere vrouwen te helpen stoppen met roken zowel effectief als kostenefficiënt was. De commissie was het erover eens dat stimuleringsprogramma's die zowel de zwangere vrouw als een significante andere supporter omvatten, een betere kans op succes zouden kunnen hebben. Zij waren het er ook over eens dat sommige personeelsleden misschien niet vertrouwd zijn met stimuleringsprogramma's en dat zij baat zouden hebben bij scholing om ze te helpen leveren. Hoewel in de richtlijn wordt aanbevolen alleen de met een biochemische methode gevalideerde onthouding te geven, erkent de commissie dat tijdens de COVID-19-pandemie-carbonmonoxidevalidatie niet mag worden gebruikt. De commissie heeft zich gebogen over een grote hoeveelheid bewijsmateriaal over de relatieve effectiviteit van maatregelen voor het stoppen met roken (geneesmiddelen met een vergunning en nicotinehoudende e-sigaretten, alleen of in combinatie) en over de meeste interventies of combinatie van interventies, met steun voor het gedrag. De commissie was het erover eens welke maatregelen toegankelijk moeten zijn (zie het uitgangspunt en de impact van de interventies voor stoppen met roken). Zij waren het erover eens dat de aanbeveling van de richtlijn van de NICE van 2018 over stoppen met roken (vervangen door deze richtlijn) om stoppen met roken beschikbaar te stellen via lokale plannen en benaderingen op het gebied van gezondheid en welzijn nog steeds relevant was, en daarom hebben zij een nieuwe aanbeveling opgesteld. De commissie stelde vast dat niet alle geneesmiddelen met een vergunning voor geneesmiddelen in alle diensten voor stoppen met roken beschikbaar zijn, zodat er lokale regelingen zijn om ervoor te zorgen dat ze toegankelijk zijn wanneer dat nodig is. Nicotine bevattende e-sigaretten zijn geen geneesmiddelen waarvoor momenteel geen vergunning is, dus kunnen ze niet op recept worden verstrekt. Er zijn echter manieren om ze toegankelijker te maken, bijvoorbeeld door op bewijsmateriaal gebaseerde adviezen te geven en informatie te geven over waar mensen toegang tot kunnen krijgen. De commissie was zich ervan bewust dat sommige diensten gebruik maken van vouchers of starter packs. De commissie heeft van deskundigen gehoord dat de verspreiding van roken in sommige bevolkingsgroepen hoog is en dat deze groepen misschien wel gemotiveerd zijn om te stoppen met roken, maar dat zij nog meer problemen kunnen ondervinden om met succes te stoppen (zie de evaluatie van de gevolgen voor de gelijkheid van mannen en vrouwen). Wij hebben geen aanwijzingen gevonden over de manier waarop effectieve en kosteneffectieve interventies kunnen worden afgestemd om ervoor te zorgen dat zij toegankelijk zijn voor minder bedeelde groepen en hoe aanvaardbaar deze interventies voor deze groepen kunnen zijn. De commissie was het erover eens dat nicotinehoudende producten beschikbaar moeten zijn voor de verkoop in secundaire zorginstellingen om mensen te helpen stoppen met roken en tijdelijke onthoudingen voor patiënten, personeel en bezoekers te ondersteunen omdat ziekenhuisgronden onder rookvrije wetgeving vallen. De aanbeveling zou de praktijk kunnen beïnvloeden Het volledig aanbod van effectieve opties voor de verkoop kunnen veranderen in de huidige praktijk, maar het zal naar verwachting geen grote gevolgen hebben voor de middelen. In het Verenigd Koninkrijk was het percentage van de volwassenen dat sigaretten rookte hoger dan het gemiddelde voor sommige groepen, waaronder mensen in normale en manuele beroepen en mensen met geestelijke gezondheidsproblemen. Hoewel dit percentage sinds 2011 met meer dan 5 % is gedaald, is roken nog steeds de belangrijkste oorzaak van een te voorkomen ziekte en premature dood in Engeland (Office for National Statistics Adult smoking gewoonten in het Verenigd Koninkrijk). In 2017/2018, naar schatting 4% (489,300) van de opnames in het ziekenhuis van NHS in Engeland, en naar schatting 16% (77.800) van alle sterfgevallen, werd toegeschreven aan roken (NHS Digital 2019 Statistics on smoking, Engeland). De behandeling van een aan roken gerelateerde ziekte wordt geschat op de kosten van de NHS £ 2,6 miljard per jaar en de bredere kosten voor de samenleving is ongeveer £ 11 miljard per jaar (NHS England Health zaken: tabak en alcohol CquiN). In 1 op 5 lokale overheden is de gespecialiseerde dienst vervangen door een geïntegreerde lifestylevity service (Action on Smoking and Cancer Research UK's Stepping uping: the reaction to booking services in England to advid-19 pandemic). Deze richtlijn vormt één enkele bron voor tabaksrichtsnoeren die de richtlijnen van de NICE inzake: roken (PH5, 2007) roken op de werkplek (PH14, 2008) voor de preventie van tabaksgebruik in scholen (PH23, 2010) voor het roken: stoppen met roken tijdens de zwangerschap en na de bevalling (PH26, 2010) rookvrije tabak: Zuid-Aziatische gemeenschappen (PH39, 2012) roken: schadebeperking (PH45, 2013) roken: acute, moederschaps- en geestelijke gezondheidszorg (PH48, 2013) stoppen met roken interventies en diensten (NG92, 2018). Deze richtlijn omvat aanbevelingen over het verminderen van schadelijke gevolgen, die voorheen door PH45 werden behandeld. In PH45 wordt de beperking van schadelijke gevolgen overwogen voor het roken vóór het stoppen van roken, het verminderen van langdurige, tijdelijke onthouding of het stoppen van roken door over te schakelen op een product met een vergunning voor het gebruik van nicotine. De aanpak van de beperking van de schadelijke gevolgen van deze richtlijn mag er niet toe leiden dat de zeer kosteneffectieve maatregelen worden genomen om mensen te helpen stoppen met roken, maar de aanbevelingen voor de vermindering van de schadelijke gevolgen zijn bedoeld om de reikwijdte en de impact van bestaande steun voor stoppen met roken te ondersteunen en uit te breiden.Ondanks het feit dat er geen duidelijk bewijs is over de gezondheidsvoordelen van de vermindering van het roken, is de kans groter dat mensen die de hoeveelheid roken verminderen, uiteindelijk zullen stoppen met roken. Deze richtlijn is ontwikkeld tussen de jaren 20 en 2021.
| 21,255 | 16,428 |
16ae85b0c878e0458c66deb1a5e33e29f78aa12e
|
nice
|
Gehandicapten en jongeren tot 25 jaar met ernstige complexe behoeften: geïntegreerde dienstverlening en organisatie in de gehele gezondheidszorg, sociale zorg en onderwijs Gehandicapten en jongeren tot 25 jaar met ernstige complexe behoeften: geïntegreerde dienstverlening en organisatie in de gehele gezondheidszorg, sociale zorg en onderwijs Deze richtlijn omvat steun aan gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, vanaf de geboorte tot 25 jaar. Het doel is onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen aan te moedigen om samen te werken en meer gecoördineerde steun te bieden aan kinderen en jongeren, en hun gezinnen en verzorgers. Deze aanbevelingen hebben betrekking op de steun die alle gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften zouden moeten krijgen. Er zijn ook aanbevelingen in deze richtlijn met betrekking tot: gespecialiseerde ondersteuning, met betrekking tot palliatieve zorg, communicatiemiddelen, milieu-aanpassingen en toegankelijkheid, reis- en arbeidsorganisatie, met inbegrip van arbeidscultuur, opleiding, geïntegreerde arbeid en ingebruikname.De speciale onderwijsbehoeften en handicapcode van de overheid (SEND) is de belangrijkste leidraad voor processen rond SEND. Deze NICE-richtlijn bevat aanbevelingen over de manier waarop bestaande wetgeving en wettelijke richtlijnen in de praktijk moeten worden gebracht. Voor kinderen en jongeren die niet actief aan de planning of besluitvorming kunnen deelnemen, moeten onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners rekening houden met de opvattingen van de mensen die hen het best kennen. Neemt u er niet van uit dat alle kinderen en jongeren met een specifieke diagnose dezelfde steun nodig hebben. # Inbedding van kinderen en jongeren en hun gezinnen Zorg ervoor dat alle kinderen en jongeren betrokken zijn bij discussies en beslissingen over hun onderwijs, gezondheid en sociale zorg. In de praktijk en toegankelijk voor hen: nodig hen bijvoorbeeld uit om deel te nemen aan vergaderingen of virtuele vergaderingen, waar hun meningen moeten worden vertegenwoordigd in de context van hun persoonlijke presentaties, video-opnames of stemopnames. Houd een register bij van hoe het kind of de jongere heeft deelgenomen aan discussies en besluiten, en welke bijdrage zij hebben geleverd. We werken nauw samen met kinderen, jongeren en hun gezinnen en zorgverleners om hen beter te leren kennen, om hun behoeften te leren kennen, om te profiteren van de ervaring die ze hebben opgedaan met hun ervaringen en daarmee samenhangende behoeften, om een positieve werkrelatie met hen op te bouwen, om hun visie, levensdoelen en ambities beter te begrijpen, om kinderen en jongeren aan te moedigen hun mening te geven over hun gezondheid, zorg, onderwijs en ondersteuning, om uit te drukken wat zij willen en nodig hebben. Houdt rekening met de communicatiebehoeften van kinderen en jongeren. Als dat nodig is, overweeg dan steun te krijgen van een specialist om hen te helpen bij discussies en beslissingen en hun meningen kenbaar te maken. Moedig ouders en verzorgers aan om na te denken over hoe hun kinderen hun eigen mening kunnen geven en betrokken kunnen worden bij beslissingen. Als ze nuttig zijn, ga dan door met het gebruik van de methodes die in het verleden niet zo goed hebben gewerkt. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de uitgangspunten voor het werken met kinderen, jongeren en hun gezinnen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt plaats in: bewijsevaluatie A: meningen en ervaringen van de gebruikers van de dienstbetuigingen evaluatie B: betrokkenheid van kinderen en jongeren bewijsevaluatie C: gecombineerde benaderingen voor identificatie, evaluatie en bewaking, sociale zorg en onderwijs moet bewijsmateriaal worden herzien K: belemmeringen en facilitatoren voor de beoordeling van de resultaten van de joint-upzorg M: meningen en ervaringen van service providers. Loading. Wees gevoelig voor de gevoelens van kinderen, jongeren en hun gezinnen en hun verzorgers, zorg ervoor dat zij bij het verstrekken van informatie rekening houden met hun ervaring en hun perspectief, en richt hen naar bronnen van wettelijke en onafhankelijke ondersteuning, indien nodig, zodat kinderen en jongeren hun mening kenbaar kunnen maken op een manier die geschikt is voor hun leeftijd, hun ontwikkelingsniveau en hun communicatievermogen. Ontdek welke communicatievormen en media het kind of de jongere de voorkeur geeft (bijvoorbeeld kinderen die non-verbale zijn, kunnen gebruik maken van alternatieve en aanvullende communicatiemiddelen) Communiceren met hen met behulp van hun voorkeursformaat. Zorg ervoor dat ze gebruik kunnen maken van een voor hen relevante algemene terminologie. Weest u ervan bewust dat kinderen of jongeren de voorkeur kunnen geven aan verschillende communicatievormen voor verschillende doeleinden. Vraag kinderen en hun gezinnen en zorgverleners wanneer zij een up-to-date communicatiepaspoort hebben. Neemt u contact op met gezinnen en verzorgers, bijvoorbeeld door informatie in verschillende talen te verstrekken of door een tolk te raadplegen, weest u ervan bewust dat ouders of verzorgers hun eigen communicatievoorkeuren en -behoeften kunnen hebben en dat ze hun mogelijkheden om deel te nemen aan discussies en informatie over de ondersteuning van hun kinderen kunnen beïnvloeden. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers actuele, toegankelijke informatie en adviezen geven over: het proces en doel van de evaluatie en diagnose van het onderwijs, de gezondheidszorg en de sociale verzorging die zij krijgen wanneer zij vertraging of veranderingen krijgen in de andere steun die zij krijgen voor de vergaderingen die zij krijgen, en hoe zij de rol van de beoefenaars en diensten die op dit moment ondersteunen, en welke diensten of beoefenaren zij in de toekomst moeten steunen, wat zij verwachten van de relevante beleids- en processen die zij in aanmerking komen voor de vergaderingen die zij zelf ontvangen, en hoe zij hun meningen over de rol van de beoefenaars en diensten die zij momenteel ondersteunen. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers de mogelijkheid bieden om feedback te geven om de ontwikkeling van de dienstverlening te stimuleren (bijvoorbeeld via ouderforums). Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers leiden tot steun en advies, zoals: Send Information, Advice and Support services gespecialiseerde nationale of lokale steungroepen lokale zorgverleners (bijvoorbeeld ouderforums) peer support groups hun SEND Local Aanbod. Send Informatie, advies en ondersteunende diensten moeten kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers helpen te begrijpen welke steun zij krijgen op basis van hun specifieke behoeften. Vraag kinderen en jongeren en hun gezinnen en hun verzorgers wat zij van hun diensten verwachten. Als hun verwachtingen niet kunnen worden bevredigd, waarom en hoe ze alternatieven kunnen onderzoeken. Voor meer informatie over complexe informatie, het identificeren van voorkeursmodellen, culturele gevoeligheid in communicatie, en het aanpassen van informatie aan individuen, zie de richtlijnen van de NICE voor baby's, kinderen en jongeren op het gebied van gezondheidszorg, NICE-richtlijnen voor patiënten met betrekking tot NHS-patiënten (in bijzondere aanbeveling 1.5.14). Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivering en de gevolgen van communicatievormen en het verstrekken van informatie. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review A: viewing and experiences of service users evidence review B: could children and young people evidence review C: combined approach to Identification, assessment and monitoring health, social care and education needs evidence review K: barriers and facilitators of join-up care evidence evidence review M: view and experiences of service providers. Loading. Voor de vergaderingen moet de voorzitter nagaan wat belangrijk is voor het kind of de jongere zijn leeftijd, zijn communicatievaardigheden en omstandigheden (zie aanbeveling 1.1.16). Gebruik deze informatie bij de planning van vergaderingen, om ervoor te zorgen dat het kind of de jongere zinvol kan deelnemen (zie de aanbevelingen over het delen van informatie en privacy). Bij de planning van de agenda's: prioriteit voor de wensen, aspiraties en doelstellingen van het kind of de jongere, naast de wettelijke inhoud en alle andere relevante kwesties die ouders, verzorgers en artsen in verband met de gezondheidszorg en de sociale bescherming nodig hebben. Beschouwt u de vergaderingen buiten de schooltijd als mogelijk, zodat ze geen lessen missen of zich uitgesloten voelen en/of overwegen om de vergadering te houden op een plaats waar ze zich op hun gemak voelen en niet te ver hoeven reizen en/of virtuele vergaderingen te overwegen. Beschouwt u eens een aparte vergadering om hen te laten zien waar ze willen zitten. Beschouwt u eens of ze zich zorgen maken over groepen mensen of dat ze niet willen praten over een gevoelig onderwerp voor iedereen. Beschouwt u een aparte vergadering zodat ze hun mening kenbaar kunnen maken (bijvoorbeeld een één-op-één ontmoeting met een beoefenaar die ze vertrouwen, of een videoconferentie). Beschouwt u een aanpassing van het vergaderschema en het vergaderrooster (bijvoorbeeld het verstrekken van pauzes tijdens lange vergaderingen). Houdt u rekening met de gezinssituatie. Zeg hen wie er op de vergadering aanwezig zal zijn, en waarom de belangrijkste onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke hulpverleners die tijdens de vergadering nodig zijn, moeten worden uitgenodigd om te voorkomen dat grote groepen van praktijkmensen die voor sommige kinderen en jongeren intimiderend kunnen zijn; overweeg met behulp van persoonlijke planningsinstrumenten (bijvoorbeeld Plannen van alternatieve morgen met hoop) om vergaderingen te organiseren en uit te voeren; communiceert met het kind of de jongere op vergaderingen met behulp van het gewenste formaat, en alle basisregels die hen in staat stellen zich op hun gemak te voelen; de voorzitter moet iedereen op de vergadering eraan herinneren wat de voorkeuren zijn voor de communicatie van het kind of de jongere voordat de vergadering begint. Geef kinderen en jongeren voldoende tijd om informatie te nemen en hun mening uit te spreken tijdens discussies en vergaderingen. Als een beoefenaar niet in staat is om een vergadering bij te wonen, moet hij of zij de vergadering in een vroeg stadium van de vergadering op de hoogte stellen van de problemen die zijn veroorzaakt door het uitstellen van het risico dat de vergadering niet productief zal zijn, als hij niet zonder alle relevante beoefenaren kan doorgaan, het risico lopen ongemak of ongemak te veroorzaken voor het kind of de jongere als er op de vergadering mensen zijn die niet op de hoogte zijn van de gevolgen voor het gezin en de verzorgers (zoals ouders die de tijd van het werk moeten herschikken). Als een beoefenaar niet kan deelnemen aan een interagency team, of een vergadering met het kind of de jongere, moet hij: hij moet het register met het kind of de jongere delen. Als zij dit willen doen, vraag dan het kind of de jongere de broers en zussen of vrienden uit te nodigen indien de broers en zussen ermee instemmen om de vergadering bij te wonen, contact met hen op te nemen om uit te leggen hoe zij betrokken kunnen worden bij de activiteiten van de ouders en verzorgers van het kind of de jongere en hun broer of vriend, indien nodig in elk stadium van dit proces. Voor een korte uiteenzetting van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de voorbereiding en de uitvoering van vergaderingen met kinderen en jongeren. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evaluatie van het bewijsmateriaal en de ervaringen van de gebruikers B: evaluatie van de bevindingen van kinderen en jongeren: evaluatie van de belemmeringen en facilitatoren voor de begeleiding van de begeleiding bij het werk, zie ook het hoofdstuk over de voorbereiding en de uitvoering van vergaderingen met kinderen en jongeren. Ik zou graag willen weten waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden. Zie de overwegingen en de gevolgen van deze aanbeveling voor een consequente aanpak. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal. M: meningen en ervaringen van de service providers. Loading. Wacht even. Als een kind een mening kan uiten, maar zijn mening niet aansluit bij de mening van zijn ouders, steun het kind en zijn ouders om elkaars visie te begrijpen en om overeenstemming te bereiken.Als dit niet mogelijk is, moet het kind of de jongere onafhankelijk van zijn ouders werken, als men het niet eens kan worden met zijn ouders en als het kind of de jongere nog geen 16 jaar is: vergeet niet dat de behoeften van het kind of de jongere vooropstaan, let dan op de mening van de ouders en vergeet niet dat kinderen en jongeren onder de 16 jaar hun eigen toestemming kunnen geven als ze duidelijk weten wat er aan de hand is. Als men het niet eens is en de jongere ouder is dan 16 jaar, moet men eerst rekening houden met de opvattingen van de jongere. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de besluitvorming. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsonderzoek B: de evaluatie van de bevindingen van kinderen en jongeren: barrières en facilitators van de join-up zorg. Lading. Wacht. ## Informatie-uitwisseling en privacy Vraag kinderen en jongeren en hun ouders en zorgverleners zo vroeg mogelijk over het delen van informatie, om te voorkomen dat ze informatie moeten herhalen aan verschillende praktijkmensen. Vraag en noteer geïnformeerde toestemming om informatie te delen wanneer dat nodig is met andere praktijkmensen en diensten. Vraag of er informatie is die ze niet willen delen, en bespreek de implicaties van het niet delen van deze informatie. Vraag met wie ze de voorkeur geven om gevoelige informatie te bespreken zonder hun toestemming uit te leggen, bijvoorbeeld met betrekking tot de bescherming. Zodra u de voorkeuren van het kind of de jongere kent, deelt u alle overeengekomen informatie met alle diensten die betrokken zijn bij de ondersteuning ervan. Zorg ervoor dat alle betrokken diensten toegang hebben tot alle overeengekomen informatie over het kind of de jongere.Wanneer gespecialiseerde zorgplannen (zoals gedragsmanagementplannen) voor een kind of jongere zijn overeengekomen, deel dan deze plannen (en alle updates) met hen en hun ouders en verzorgers, en met alle relevante beoefenaren. Controleer minstens jaarlijks de voorkeuren voor het delen van informatie van kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers (bijvoorbeeld bij elk onderzoek van het onderwijs, het gezondheids- en zorgplan). Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragrafen over de achterliggende en de gevolgen van informatie-uitwisseling en privacy. Als je denkt dat een kind of jongere complexe behoeften heeft op het gebied van gezondheid, of een handicap heeft, bedenk dan eens of zij misschien ook speciale educatieve behoeften en behoeften op het gebied van sociale zorg kunnen hebben. Als een kind of jongere complexe gezondheidsbehoeften of handicaps kan hebben en ook speciale behoeften op het gebied van onderwijs en sociale zorg kan hebben, bespreek dit dan met hen en met hun ouders en zorgverleners voordat zij de plaatselijke autoriteiten hiervan op de hoogte brengen en indien mogelijk hun toestemming krijgen wanneer zij dit advies en hun ouders en verzorgers kunnen geven over elke vrijwillige organisatie die advies of bijstand kan geven, en welke educatieve ondersteuning ze dan ook krijgen voordat zij naar school kunnen gaan en hun ouders en verzorgers naar hun specifieke onderwijsbehoeften en handicaps (SEND) Lokale Offer- en SEND-informatie, advies- en ondersteuningsdiensten. Als u denkt dat een kind of jongere een speciale educatieve behoefte heeft, denkt u dan meer na over de omstandigheden en beslist u of hij naar andere diensten moet worden verwezen? Heeft u bijvoorbeeld specifieke behoeften die met duidelijke acties en oplossingen kunnen worden aangepakt, of heeft u wellicht een bredere ondersteuning nodig? Zou er een onderliggende gezondheidsvoorwaarde kunnen zijn en moeten gezondheidsdiensten worden betrokken? Zou dit met hen en hun ouders en verzorgers kunnen worden besproken, en zouden zij sociale zorg moeten krijgen? Als een kind of jongere speciale educatieve behoeften heeft en waarschijnlijk ook complexe behoeften heeft op het gebied van gezondheid en sociale zorg: overleg plegen met hen en hun ouders en hun verzorgers over de ondersteunende organisaties in hun Send Local Offer die advies of bijstand kunnen bieden, en elke educatieve ondersteuning die beschikbaar is voordat zij naar school kunnen gaan, of terugkeren naar Send Information, advies en begeleiding. Na toestemming te hebben verkregen, te weten te komen welke gezondheids- en sociale diensten bij de eerste gelegenheid betrokken moeten worden en contact met hen op te nemen. (a) De verwijzing naar sociale voorzieningen Alle gehandicapte kinderen worden gedefinieerd als "behoevende" en hebben recht op een evaluatie van de behoeften uit hoofde van artikel 17 van de Kinderwet 1989. Sommige sociale voorzieningen voor gezinnen kunnen echter zonder evaluatie beschikbaar zijn. Deze aanbevelingen moeten worden gelezen naast de plichten inzake redelijke aanpassingen in de Wet op de gelijkheid van mannen en vrouwen 2010. Bij een verwijzing naar een beoordeling van de sociale zorg voor gezinnen moet een gedetailleerde beschrijving worden gegeven van de redenen voor het indienen van een aanvraag, waaronder de nieuwe behoeften op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg (zoals besproken met het kind of de jongere en hun ouders en hun verzorgers) en moeten alle redenen worden vermeld waarom het gezin zou kunnen bijdragen aan de toegang tot de gezondheidszorg (bijvoorbeeld gezinnen met een laag inkomen die zich niet kunnen veroorloven tot benoemingen) en de mogelijke resultaten van de verwijzing (met inbegrip van een beoordeling van de behoefte) met het kind of de jongere. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaken en de gevolgen van de identificatie van behoeften en de betrokkenheid van andere diensten. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsevaluatie C: gecombineerde benaderingen voor de identificatie, evaluatie en controle van de gezondheid, sociale zorg en onderwijs moeten bewijsmateriaal worden herzien K: barrières en facilitators van joined-up zorg. Loading. Wacht even. # Onderwijs, gezondheids- en zorgbehoeften evaluatie Deze aanbevelingen moeten worden gelezen naast NHS England guidance on Care, Education and Treatment Reviews en hoofdstuk 9 van de speciale onderwijsbehoeften en handicap (SEND) code of practice. De lokale autoriteiten moeten de onderwijs- en gezondheidswerkers uitleggen dat de EHC-behoeften beoordeeld moeten worden op basis van de behoeften van een kind of een jongere, en niet op basis van andere factoren, zoals de mogelijke beschikbaarheid van financiële middelen. Niet uitsluiten dat kinderen en jongeren van de EHC-behoeften beoordeeld moeten worden, uitsluitend op basis van de vraag of zij al dan niet een specifieke diagnose hebben, of helemaal geen diagnose hebben. Beoordelen van gegevens C: gecombineerde benaderingen voor het identificeren, evalueren en controleren van de gezondheid, sociale zorg en onderwijs moeten worden herzien. K: barrières en facilitatoren van de analyse van de noodzaak van een onderzoek naar de noodzaak van een EHC-evaluatie, moeten de lokale autoriteiten het kind of de jongere en zijn familie en hun verzorgers uitleggen hoe de EHC-criteria kunnen worden beoordeeld en hoe zij bij het proces betrokken kunnen worden en hoe zij kunnen worden betrokken bij het proces, hoe lang het duurt voordat zij een EHC-plan krijgen (niet meer dan 20 weken na het eerste verzoek). Als een EHC-plan wordt opgesteld, moet een EHC-plan worden opgesteld. Als een EHC-plan niet wordt opgesteld binnen de wettelijke termijnen, dienen de lokale autoriteiten de kinderen, de jongeren en hun zorgverleners op de hoogte te brengen van de huidige ontwikkelingen. Terwijl kinderen en jongeren en hun gezinnen en hun verzorgers wachten op een evaluatie van de behoeften van EHC, moeten zij uitleggen welke diensten beschikbaar zijn en welke ze kunnen gebruiken en welke criteria ze moeten hanteren om toegang te krijgen tot Send-informatie, -advies en -ondersteuningsdiensten. Geef gezinnen en verzorgers de tijd en mogelijkheden om hun mening uit te drukken en uit te leggen welke steun zij nodig achten voor hun kind. Deze informatie moet tijdens het evaluatieproces worden geregistreerd. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten samen gaan werken voordat er een EHC-plan wordt opgesteld, zodat: het kind of de jongere de tussentijdse evaluaties krijgt die hij nodig heeft, en tijdelijke ondersteuning zodra de noodzaak wordt vastgesteld van de overgang van tijdelijke steun naar EHC-programma. Terwijl kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers wachten op de evaluatie van de EHCHC-behoeften, moeten zij ondersteuning bieden op basis van hun behoeften. Beoefenaren van het onderwijs moeten uitleggen welke steun beschikbaar is in het kader van de Send Local Offer (zoals korte pauzes) en welke onderwijsvoorzieningen zij moeten bieden op basis van wat momenteel wordt begrepen over de sterke punten en behoeften van het kind of de jongere. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivatie en de gevolgen voor de ondersteuning van kinderen, jongeren en hun gezinnen tijdens een evaluatie van de behoeften. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn te vinden in: bewijsevaluatie A: meningen en ervaringen van gebruikers van de dienstverlening bewijsmateriaalevaluatie C: gecombineerde benaderingen van de identificatie, evaluatie en bewaking van de gezondheid, sociale zorg en onderwijsbehoeften. Neem contact op met alle beoefenaren die relevante of gespecialiseerde kennis hebben over de behoeften van het kind of de jongere, maar die geen deel uitmaken van het interagency-team, om de behoeften van het kind of de jongere beter vast te stellen en door te verwijzen naar de behoeften, zonder te wachten tot het evaluatieproces is afgerond. Gebruik alle beschikbare informatie (met inbegrip van informatie van andere beoefenaren of diensten) voor de beoordeling van de behoeften van kinderen en jongeren. ## tijdschaal voor de voltooiing van een evaluatie van de behoeften en het opstellen van een EHC-plan Deze aanbevelingen moeten worden gelezen naast de paragrafen 9.41 tot en met 9.44 van de SEND-code. Bij het uitvoeren van de EHC-evaluaties moeten lokale autoriteiten, diensten en praktijkmensen werken aan de termijnen die zijn vastgelegd in de Children and Families Act (Families Act 2014 and Send Regulations) en de SEND Regulations 2014. Als de plaatselijke overheid besluit dat een EHC-plan niet nodig is, moeten zij het kind of de jongere en zijn ouders binnen 16 weken op de hoogte brengen van het verzoek om een eerste beoordeling als de plaatselijke autoriteit besluit dat een EHC-plan noodzakelijk is, en binnen 20 weken na het verzoek om een eerste beoordeling een afgerond EHC-plan opstellen. Als ouders of verzorgers een beoordeling afwijzen als ouders of verzorgers een beoordeling afwijzen: bedenk dan waarom zij afnemen en bespreek hun redenen voor het afnemen van culturele of communicatieproblemen en bespreek hoe zij in de toekomst om een evaluatie kunnen vragen, en spoor hen aan om contact op te nemen als zij van mening veranderen over de vraag of dit een beschermingsprobleem kan veroorzaken en of lokale beschermingsprocessen kan veroorzaken. Deze aanbevelingen moeten naast de vereisten inzake ontwerpprogramma's voor onderwijs, gezondheidszorg en gezondheidszorg (EHC) worden gelezen in hoofdstuk 38 van de Children and Families Act 2014, verordening 13 van de Special Educational needs and disability Regulations (SEND) Regulations 2014 en hoofdstuk 9 van de Send code of practice. ## Akkoord over de resultaten van het plan Bevorderen van alle gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften om hun levensdoelen, ambities en aspiraties kenbaar te maken en hun sterke kanten, capaciteiten en interesses met hen te onderzoeken. Focus op al deze aspecten bij het goedkeuren van de resultaten van het EHC-plan. Neem de meningen van ouders en verzorgers in overweging bij de evaluatie, productie en herziening van de EHC-plannen (zie de aanbevelingen voor de principes voor het werken met kinderen, jongeren en hun gezinnen). Bij het schrijven van de overeengekomen resultaten in EHC-plannen: maak ze specifiek, meetbaar, relevant en tijdig. Om een korte uitleg te geven over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de redenen en gevolgen van de overeenstemming over de resultaten van het EHC-plan. Volledige informatie over de bevindingen van het EHC-plan en de discussie van het comité zijn in: bewijsevaluatie A: meningen en ervaringen van gebruikers die bewijzen van nut kunnen zijn K: belemmeringen en facilitatoren van de beoordeling van de resultaten van het EHC-onderzoek M: meningen en ervaringen van dienstverleners. De plaatselijke autoriteiten zouden moeten overwegen de voorgestelde resultaten voor elk kind of elke jongere te verstrekken aan onderwijs-, gezondheids- en zorgdiensten. De diensten moeten aangeven hoe zij deze resultaten zullen ondersteunen wanneer zij hun advies en informatie aan het EHC-plan verstrekken. Neem de standpunten van kinderen en jongeren in EHC-plannen op. Maak duidelijk welke delen van het plan hun bijdragen bevatten. Wanneer lokale autoriteiten EHC-plannen schrijven: zij moeten de informatie gebruiken die door de artsen wordt verstrekt om de speciale behoeften van kinderen en jongeren op het gebied van onderwijs, therapie, medische zorg en sociale verzorging te beschrijven, in deel B, C en D van het plan, moeten zij onderscheid maken tussen de praktische en therapeutische ondersteuning die nodig is om het kind of de jongere op te voeden of op te leiden en welke gezondheids- en medische bijstand zij goed moeten blijven. De plaatselijke autoriteiten moeten ervoor zorgen dat het kind of de jongere zijn stem behoudt bij het opnemen van zijn meningen: gebruik maken van het gewenste communicatiemodel, gebruik maken van zijn eigen woorden, of het equivalent daarvan in een ander formaat als zij niet mondeling communiceren (bijvoorbeeld symbolen of andere alternatieve of augmentatieve communicatie, tekeningen, fotocolllages, of soortgelijke lijsten) niet herschrijven wat zij gezegd hebben. De lokale autoriteiten moeten de resultaten van het programma in een taal schrijven die begrijpelijk is voor het kind of zijn gezinnen en hun verzorgers, voor het verstrekken van informatie in verschillende formaten, zie het deel over het verstrekken van informatie in de NICE-richtlijn over baby's, de ervaring van jongeren in de gezondheidszorg. Aanbeveling 1.5.13 in de NICE-richtlijn over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten. Tijdens het planningsproces, controleer met het kind of de jongere en zijn familie en verzorgers en: zorg ervoor dat zij de resultaten van het plan begrijpen, en zorg er in de praktijk voor dat het plan zinvol is voor hen en dat zij ermee instemmen te controleren of zij zich zorgen maken over een probleem dat niet kan worden aangepakt in het kader van het planningsproces van het EHC, leg uit en noteer de redenen waarom.Het kan moeilijk zijn om dit voor sommige kinderen en jongeren te doen. U moet ze echter zoveel mogelijk betrekken. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook de opzet en de gevolgen van het verstrekken van advies en informatie voor het EHC-plan. De evaluatie van de vorderingen en behoeften en de coördinatie van de EHC-programma's De evaluatie van de vorderingen en behoeften van het kind, de evaluatie van de resultaten van het EHC-programma De evaluatie van de vorderingen en behoeften van het kind of de behoeften van de jongere moet er op gezette tijden voor zorgen dat de resultaten realistisch blijven en gericht zijn op het bereiken van het volledige potentieel. De professionele evaluatie moet worden uitgevoerd als: de behoeften van het kind of de jongere aanzienlijk veranderen (bijvoorbeeld als zij nieuwe gezondheidsproblemen ontwikkelen of als de bestaande omstandigheden veranderen) of als de omstandigheden aanzienlijk veranderen. De resultaten van de professionele evaluatie met de plaatselijke autoriteit worden gedeeld, zodat zij kunnen beslissen of: het EHC-plan nog steeds geschikt is voor doelbewuste en eventuele bepalingen in het bestaande EHC-plan moeten worden gewijzigd (zonder dat het EHC-plan opnieuw wordt beoordeeld of opnieuw wordt beoordeeld). Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van de herziening van de voortgang en behoeften, en de coördinatie met de evaluaties van het EHC-plan. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review C: combined approachs to identification, assessment and monitoring health, social care and education need needs evidence review K: barriers and facilitators of compliant-up care evidence review M: views and experiences of service providers. Loading. Let not waiting. Als kinderen, jongeren en hun gezinnen een EHC-plan afwijzen, dan kunnen ouders of verzorgers een EHC-plan afwijzen. Bespreek hun redenen voor dit plan, bespreek de mogelijke implicaties van de beslissing om in de toekomst geen EHC-programma te hebben, en moedig hen aan om contact op te nemen als zij van mening veranderen over de vraag of dit een veiligheidsprobleem kan veroorzaken en of zij lokale beschermingsprocessen kunnen volgen. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen van het EHC-plan voor kinderen, jongeren en hun gezinnen. Volledige details over de bewijzen en de discussie van het EHC-plan en de bevindingen van de commissie zijn in de evaluatie M: meningen en ervaringen van service providers. Deze aanbevelingen moeten worden gelezen naast de richtsnoeren van de overheid met betrekking tot de permanente zorg voor kinderen en jongeren; de richtsnoeren van NHS Engeland met betrekking tot de voortzetting van de gezondheidszorg en de richtsnoeren van de overheid voor lokale overheden en de klinische commissiegroepen voor de verstrekking van rechtstreekse betalingen en persoonlijke gezondheidszorg; de lokale autoriteiten en de gezondheidsdiensten moeten gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften en hun gezinnen en verzorgers informeren over persoonlijke budgetten (met inbegrip van persoonlijke gezondheidsbudgetten) en rechtstreekse betalingen, die betrekking hebben op: indien zij daarvoor in aanmerking komen, en zo ja, hoe zij het geld kunnen gebruiken. De lokale autoriteiten en gezondheidscommissarissen moeten ervoor zorgen dat de diensten gecoördineerd blijven, zelfs indien zij rechtstreeks worden betaald. Voor kinderen, jongeren, gezinnen en verzorgers die directe betalingen ontvangen, moeten de lokale autoriteiten de volledige kosten van het verstrekken van de diensten die in de evaluatie van de behoeften worden voorgesteld, evalueren.Voor meer informatie over persoonlijke budgetten en rechtstreekse betalingen voor jongeren van 18 jaar en ouder, zie het hoofdstuk over persoonlijke budgetten en rechtstreekse betalingen in de NICE-richtlijn over de ervaring van mensen in de volwassenenzorg.Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor persoonlijke budgetten en rechtstreekse betalingen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijs A: meningen en ervaringen van gebruikers die de dienst bewijzen herzien K: belemmeringen en facilitators van de begeleiding bij deelname. Vraag gezinnen en verzorgers hoeveel ze willen betrekken bij beslissingen over zorgplanning, omdat verschillende gezinnen verschillende niveaus van betrokkenheid willen hebben. Wees er rekening mee dat gezinnen in de loop van de tijd van gedachten kunnen veranderen over het niveau van betrokkenheid dat ze willen hebben.Het interagency-team zou moeten overwegen informatie te verstrekken over de emotionele en praktische ondersteuningsmogelijkheden die beschikbaar zijn om ouders te helpen plannen voor wat er zal gebeuren wanneer ze niet voor hun kind kunnen zorgen (bijvoorbeeld als ze te ziek zijn, of na hun dood). Ondersteuningsmogelijkheden kunnen bestaan uit vrijwillige en maatschappelijke ondersteuning, bijstand, of het zoeken naar onafhankelijk juridisch advies. Opleiding voor ouders en verzorgers Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten in overweging worden genomen: gezamenlijk ontwikkelen van opleidingen voor ouders en verzorgers die deze opleiding samen met ouders en verzorgers produceren. Wat ze kunnen doen als ze denken dat ze niet de steun krijgen die ze kunnen krijgen voor hoe ze hun kind moeten verdedigen, om ervoor te zorgen dat de opleiding in overeenstemming is met de behoeften van de gezinnen, om ervoor te zorgen dat de begeleiders van de opleiding de juiste kennis en vaardigheden hebben (bijvoorbeeld dat een consulent misschien niet nodig is als de opleiding niet in detail ingaat op de medische behoeften). Beschouw als het nodig is verschillende onderwijsstijlen te gebruiken, zodat de opleiding nuttig is voor alle ouders en verzorgers.Beschik bijvoorbeeld over mogelijkheden voor ouders en verzorgers om hun ervaringen met elkaar te bespreken tijdens de opleiding (bijvoorbeeld met groepsactiviteiten of door tijd vrij te maken voor vrije discussie), omdat dit hen helpt om van elkaar te leren en ondersteuningsnetwerken te ontwikkelen. Een korte uiteenzetting van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de overwegingen en gevolgen die zij zou kunnen hebben voor de ondersteuning van ouders en verzorgers, en de opleiding. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek A: meningen en ervaringen van de gebruikers van de dienst bewijsonderzoek D: ondersteuning van gezinnen en verzorgers bewijsonderzoek K: barrières en facilitatoren van de begeleiding. Loading. Het is echter duidelijk dat gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften vaak geen toegang hebben tot maatschappelijke activiteiten, zodat zij op andere manieren de sociale participatie van gehandicapten en jongeren kunnen verbeteren, maar deze aanbevelingen zijn gericht op de verbetering van de sociale participatie van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften. Let wel, sociale participatie is even belangrijk als zorg en onderwijs voor het behoud en de verbetering van de kwaliteit van het leven van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften is moeilijker voor kinderen en jongeren die geen onderwijs of werk hebben, en kan een jongere met een progressieve of fluctuerende ziekte rechtvaardigen bij het bijwonen van scholen of scholen, zelfs als hun aanwezigheid onderbroken kan worden. Er moet rekening worden gehouden met de mogelijkheden die nodig zijn om de activiteiten toegankelijk te maken, de mobiliteit, de leer- en communicatiebehoeften, de verschillende culturele achtergronden en gezinssituaties, de toegangsmogelijkheden voor mensen die op het platteland wonen, de mogelijkheden te onderzoeken om activiteiten toegankelijk te maken, de wettelijke vereisten voor korte pauzes, de onderwijsrichtsnoeren voor korte pauzes voor gehandicapte kinderen. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten activiteiten, communicatievormen, fysieke omgeving en participatiemethoden aanpassen die nodig zijn om tegemoet te komen aan de behoeften van de kinderen en jongeren die aanwezig zijn. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen voor de sociale participatie. Volledige details van de gegevens en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie F: ondersteuning van de deelname aan onderwijs en sociale activiteiten bewijsevaluatie K: barrières en facilitators van joint-up zorg. Loading. Wacht even. Overgang van kinderen naar volwassenendiensten Deze aanbevelingen moeten worden gelezen naast de speciale onderwijsbehoeften en handicap (SEND) code of practice (hoofdstuk 8 en paragrafen 9.151 tot en met 9.152) en ondersteuning van de wetgeving. De lokale autoriteiten moeten ervoor zorgen dat de voorbereiding op volwassenheid wordt geregeld in het plan voor onderwijs, gezondheid en zorg (EHC) vanaf het jaar 9, in lijn met de SEND-verordeningen voor het jaar 2014. In plaats van de gezondheidsproblemen op korte termijn te behandelen of hulp te bieden, moeten de jongeren en hun hulpsheriffs de jongeren en hun ouders helpen zich voor te bereiden op het volwassen leven en hun onafhankelijkheid te vergroten. Neemt u er niet van uit dat jongeren aan het begin van de overgang een duidelijk plan voor volwassenheid zullen hebben, zodat zij de verschillende opties kunnen begrijpen en hun gezinnen en hun gezinnen voldoende informatie kunnen geven om weloverwogen beslissingen te kunnen nemen. Voor jongeren die niet in staat zijn volwassen te plannen, moeten zij werken met de mensen die hen het beste kennen (met inbegrip van hun ouders en verzorgers), waarbij zij gebruik moeten maken van de beste belangen bij het nemen van beslissingen in overeenstemming met de Mental Capacity Act. De zorgverleners moeten nagaan welke diensten ter plaatse beschikbaar zijn en hen betrekken bij de overgang. Naast de wettelijke overgangspunten, onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten zij werken met de jongeren en hun familie en zorgverleners om de leeftijd van niet-statutory overgangen naar volwassenendiensten te coördineren. Elke beoefenaar moet de delen van het plan van andere beoefenaren lezen, zodat het plan in zijn geheel kan functioneren. Bij de herziening van de overgangsperiode moet hij korte-termijndoelstellingen vaststellen (bijvoorbeeld's nachts thuis blijven) en langetermijndoelstellingen (zoals zelfstandig leven) en niet aannemen dat alle jongeren verder zullen gaan met bijscholing. Voor jongeren van 18 tot 25 jaar die geen onderwijs volgen, moeten artsen in de gezondheidszorg en de sociale zorg ervoor zorgen dat hun voortdurende behoeften worden vervuld in overeenstemming met de richtlijnen van het Ministerie van Onderwijs en Sociale Zaken van 19 tot 25 jaar die recht hebben op EHC-programma's. Wanneer een jongere van het kind naar het gezin van een volwassene wordt overgebracht, moet de genoemde werknemer zich als hulpverlener laten opnemen en zijn verantwoordelijkheden coördineren door de naam van de werknemer over te dragen aan iemand in de volwassenenzorg, en de contactgegevens van deze persoon aan de jongere en zijn gezin te verstrekken. Tijdens de overgang moet hij de jongeren en hun gezinnen en verzorgers informatie verstrekken over: het doel en de mogelijke resultaten van de behoeften van de volwassenen, het tijdstip van de benoeming en het tijdstip waarop beslissingen zullen worden genomen over welke diensten zij tijdens en na de overgang bij hun zorg zullen worden betrokken, wat gebeurt er met hun steun als hun EHC-plan wordt stopgezet. Voor meer richtsnoeren over de overgang, zie de NICE-richtlijn over de overgang van kinderen naar volwassenendiensten voor jongeren die gebruik maken van gezondheids- of sociale voorzieningen, in het bijzonder wat betreft: persoonsgerichte benaderingen (aanbeveling 1.1.4). Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de overgang van de kinder- naar de volwassenenzorg. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt u in: bewijsonderzoek A: inzichten en ervaringen van gebruikers van de dienstbewijze evaluatie G: bevordering en handhaving van insluiting, onafhankelijkheid en welzijn bewijsmateriaalevaluatie J: planning en beheer van de overgang van de bevindingen van de kinder- naar de volwassenendiensten K: belemmeringen en facilitatoren van de beoordeling van de resultaten van de joint-up zorgpraktijken M: meningen en ervaringen van providers. Loading. Wacht even.# Aanbevelingen voor de gespecialiseerde ondersteuning van gehandicapte kinderen en jongeren met specifieke behoeften Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van de NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van de richtlijnen van de NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten de etikettering), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Deze aanbevelingen hebben betrekking op gespecialiseerde ondersteuning op palliatieve zorg, communicatiemiddelen, milieu-aanpassingen en toegankelijkheid, reis- en arbeidsvoorwaarden. Er zijn ook aanbevelingen in deze richtlijn over: algemene ondersteuning voor alle gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, met inbegrip van arbeidscultuur, opleiding, geïntegreerde arbeid en ingebruikname. Deze aanbevelingen moeten worden gelezen naast de richtsnoeren van de overheid voor de permanente zorg van kinderen en jongeren, met name voor degenen die een snelle evaluatie nodig hebben vanwege de aard van hun behoeften (zoals een palliatieve zorgbehoefte); voordat ze een palliatief of einde van het levensplan maken, moet men nagaan of het kind of de jongere al zijn wensen heeft vastgelegd (bijvoorbeeld in een voorafgaande zorgplan); wanneer men een palliatieve of einde van het levensplan maakt voor een gehandicapte of jongere met ernstige complexe behoeften, dan moeten de gezondheidswerkers: de onderwijs- en zorgverleners die het kind of de jongere steunen, om een herziening van het EHC-plan vragen (als zij er een hebben), uitleggen welke ondersteuningsmogelijkheden er beschikbaar zijn en welke aanvullende ondersteuning nodig zijn voor het gezin en de zorgbehoevenden in elk stadium van het palliatieve en het einde van het leven. Bij de herziening van het EHC-plan en andere vormen van steun die het kind of de jongere krijgt, moet men flexibel zijn en zich concentreren op: het handhaven van zaken die het kind of de jongere zo belangrijk vindt, zoals sociale activiteiten en contact met vrienden (met inbegrip van het zien van vrienden op school of op de universiteit) die zijn ontstaan sinds het begin van de palliatieve of einde van de levensverzorging (bijvoorbeeld nieuwe gezondheidsproblemen); als een kind of jongere de behoeften verandert en nieuwe steun krijgt, moet men dit zo snel mogelijk uitvoeren, zonder te wachten op de afronding van het EHC-programma. De gezondheidsdiensten zouden moeten overwegen opleidingen te geven voor artsen in de gezondheidszorg, om hen te helpen begrijpen hoe palliatieve en eindeloze levensverzorging en parallelle planningswerkzaamheden zich ontwikkelen; deze opleiding moet worden gegeven door de meest relevante beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die ervaring hebben met het verstrekken van palliatieve en eindeloze levensverzorging voor kinderen en jongeren. Voor meer voorlichting over het einde van de levenszorg, zie de NICE-richtlijn over de einde van het leven voor baby's, kinderen en jongeren met levensbeperkende omstandigheden. Zie met name de paragrafen over: algemene principes en besluitvorming over de planning van de zorg aan het eind van het leven van het kind of de jongere die het einde van het leven nadert, voor een korte uitleg over de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de paragrafen over de leefomgeving en de gevolgen van de palliatieve zorg en het einde van het leven. Als het kind of de jongere gebruik kan maken van de communicatiemiddelen op school en thuis, moet hij het kind, de jongere en de verzorger bij de beoordeling betrekken. Wanneer een kind of jongere een communicatiehulp heeft gekregen, moet hij: informatie verstrekken aan het personeel en hen opleiden om het kind of de jongere te ondersteunen en de communicatiehulp het beste te gebruiken (de plaatselijke augmentatieve en alternatieve communicatiedienst kan deze opleiding geven, werken met de gespecialiseerde dienst, zodat het personeel weet hoe hij de hulp kan krijgen wanneer het apparaat beschadigd is of niet meer geschikt is voor onderhoud, onderhoud en begeleiding van de communicatiehulp tijdens de overgang (bijvoorbeeld wanneer het kind of de jongere zijn opleiding heeft voltooid); zodat het personeel kan blijven werken met behulp van de nieuwe omgeving en met nieuw personeel, zodat het personeel kan weten hoe hij de hulp kan krijgen wanneer het apparaat beschadigd is of wanneer het niet meer geschikt is voor onderhoud, onderhoud en het verlenen van de communicatiehulp tijdens de overgang. De diensten moeten ook alle informatie, ondersteuning en scholing aan gezinnen en verzorgers verstrekken. Onderwijs, gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners moeten hun kinderen en jongeren die gebruik maken van augmentatieve en alternatieve communicatiemiddelen en hun gezinnen en verzorgers op de hoogte brengen van elke ondersteuning en begeleiding die hen kan helpen bij communicatie en sociale interactie. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg moeten hun personeel informeren over de criteria voor het verkrijgen van aanvullende en alternatieve communicatiediensten (lokale diensten en NHS England gespecialiseerde diensten). Onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg moeten gehandicapte kinderen en jongeren met een ernstige complexe augmentatieve en alternatieve communicatiebehoeften, indien zij voldoen aan de selectiecriteria. Voor gespecialiseerde diensten, onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke diensten moet het verwijzingsproces gevolgd worden en moeten de in de NHS England-richtsnoeren genoemde criteria voor het in dienst nemen van augmentatieve en alternatieve communicatiediensten en -apparatuur worden toegepast. Do not add requirements for referrals to be by specifieke practices (zoals beroepstherapeuten), want dit zal vertragingen veroorzaken. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor communicatiehulpmiddelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: geschiktheid en toegankelijkheid van omgevingen. Loading. Wacht even. # Milieu-aanpassingen Wanneer milieu-aanpassingen nodig kunnen zijn voor gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen: informatie over hoe evaluaties voor aanpassingen te verkrijgen voor gezinnen via het evaluatieproces. Indien zij gebruik kunnen maken van de apparatuur waar zij ook naartoe gaan, moeten zij het kind, de jongere en de verzorger in het evaluatieproces voorzien van de nodige apparatuur, zodat zij de apparatuur kunnen gebruiken, zodat het kind, de jongere en zijn familie en de verzorger bij de beoordeling kunnen worden betrokken.Wanneer een milieuaanpassing voor een kind of een jongere is gedaan, moet de dienstverlening op het gebied van onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen gericht zijn op het opleiden van kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers, zodat zij gebruik kunnen maken van de aanpassingsovereenkomst die hen verantwoordelijk is voor het onderhouden, repareren, onderhouden, onderhouden en onderhouden van de aanpassing. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten kinderen en hun gezinnen en verzorgers op de hoogte brengen van de aanpassing van het milieu. Als gezinnen zich verplaatsen, moeten zij de nodige apparatuur, onderwijs, sociale voorzieningen en praktijkmensen uit het oude gebied en het nieuwe gebied in aanmerking nemen om toegang te krijgen tot de benodigde apparatuur tijdens en na de verhuizing: controleren wie de apparatuur bezit, controleren of het kind of de jongere het mee kan nemen, of als zij vervangende apparatuur nodig hebben in het nieuwe gebied om te bepalen welke evaluaties nodig zijn op het nieuwe terrein om kinderen en jongeren en hun gezinnen op de hoogte te houden tijdens en na de verhuizing. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten hun personeel vertellen over milieubewakingsdiensten, zodat het personeel weet dat zij kinderen en jongeren die aan de criteria voldoen, moeten doorverwijzen naar de selectiecriteria. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg moeten de selectiecriteria voor milieubewakingsdiensten volgen, niet de eisen toevoegen die gesteld worden aan bepaalde therapeuten (zoals beroepstherapeuten), want dit zal vertragingen veroorzaken. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de milieu-aanpassingen. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in de evidence review I: geschiktheid en toegankelijkheid van omgevingen. Loading. Wacht even. ## Milieutoegankelijkheid Weest u zich ervan bewust dat er bestaande best practices en wettelijke richtlijnen bestaan over de toegankelijkheid van het milieu (bijvoorbeeld de handboeken van de Royal College of Occupational Therapists voor het plannen en leveren van aanpassingen aan het huis, en de Britse bouwvoorschriften voor de toegang tot en het gebruik van gebouwen). De aanbieders van onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen dienen regelmatig (tenminste jaarlijks) een evaluatie te maken van de toegankelijkheid van hun diensten, rekening houdend met de fysieke omgeving (met inbegrip van de zintuiglijke aspecten en de vraag of het milieu een kind of een jongere is) en het gedrag van het personeel en kennis van gehandicapten en toegankelijkheid. Liefdadigheden en ondersteunende organisaties kunnen advies geven over de noodzakelijke veranderingen (zie bijvoorbeeld het nationaal erkenningsprogramma voor de autistische maatschappij). De onderwijsdiensten moeten de resultaten van deze toegankelijkheidsbeoordelingen openbaar maken. De gezondheids- en sociale diensten moeten overwegen om de resultaten van deze toegankelijkheidsbeoordelingen openbaar te maken. De lokale overheden moeten overwegen een opleidingskader op te zetten voor de uitvoering van de opleidingen. De plaatselijke autoriteiten kunnen de mobiliteitsvaardigheden van kinderen en jongeren beoordelen en de risico's bepalen die zij zullen hebben bij het vaststellen en beheren van de routeplanning met behulp van hulpdiensten voor het boeken van tickets, mobiliteit en verkeersbewustzijn, waarbij de begeleider van het kind of de jongere begeleid wordt tot het gebruik van de route met ouders en verzorgers, voor kinderen en jongeren die niet in staat zijn op eigen kracht te reizen, als het kind of de jongere hen helpt bij het zoeken naar hulp wanneer iets verkeerd gaat. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen voor de opleiding in het openbaar vervoer. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de documentatie I: geschiktheid en toegankelijkheid van omgevingen. Loading. Wacht even. # Werkgelegenheids Onderwijsverleners moeten ervoor zorgen dat onafhankelijke carrières informatie, advies en richtsnoeren worden verstrekt met behulp van de benchmarks van Gatsby, om gehandicapte jongeren met ernstige complexe behoeften te helpen nadenken over hun werkgelegenheidsmogelijkheden. Voor meer informatie over de benchmarks van Gatsby, zie het Ministerie van Onderwijs voor richtlijnen voor carrières. Bij het in dienst nemen van diensten ter ondersteuning van jongeren moet de plaatselijke overheid in het bestek de eis opnemen dat zij een leidinggevende beroepsbeoefenaar moet zijn (bijvoorbeeld een functiecoach) voor elke jongere die een ondersteunende stage gaat volgen, en dat zij moet beschikken over deskundigheid om jongeren met een handicap te helpen bij het vinden van werk, en over de bevoegdheid om het werk te coördineren en het interagency-team te sturen naar kwesties die verband houden met de werkgelegenheid. Bij het inschrijven van diensten ter ondersteuning van de werkgelegenheid voor jongeren moeten de plaatselijke autoriteiten overwegen om, bijvoorbeeld, een leidende beroepsbeoefenaar (bijvoorbeeld een baanscoach) te voorzien voor elke jongere die werk heeft als resultaat in het onderwijs, de gezondheidszorg en de zorg (EHC) plan. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorgverleners moeten vanaf het begin van de overgang naar de toekomst worden besproken. Onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners zouden moeten overwegen om een beroep te doen op jongeren die werk overwegen, om hun vaardigheden te identificeren en wat ze in de toekomst willen doen. Doe dit goed voordat ze naar het post-16-onderwijs gaan. Onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners zouden moeten samenwerken bij de planning van de werkgelegenheidssteun en zouden moeten overwegen dat jongeren wellicht moeten worden betrokken bij: reisopleidingen, om hen te helpen bij de voorbereiding van een werklandschap, het ontwikkelen van communicatiepaspoorten of communicatieplannen om hen te helpen bij het vaststellen van milieu-aanpassingen of -apparatuur die zij nodig hebben voor het plannen van hun persoonlijke verzorgingsbehoeften bij de planning van het werk, als zij geïnteresseerd zijn in het opzetten van een werkopleiding voor werkgevers, om hen te helpen bij het communiceren met en ondersteunen van de jongere met hun werk. De huidige provider moet, na afloop van een gesteunde stage en alvorens het EHC-plan stop te zetten, samenwerken met de potentiële werkgever om de volgende stappen voor de jongere te plannen na afloop van de stage: overeenstemming bereiken over de veranderingen, en wanneer hij het eens wordt over de vraag wie de jongere kan gaan zoeken naar manieren waarop de jongere zijn ervaring kan gebruiken vanuit de stageplaats in zijn baan. De plaatselijke autoriteiten moeten informatie opnemen over de ondersteuning van werknemers en werkcoaches in hun speciale onderwijsbehoeften en arbeidshandicap (SEND) Lokale Aanbod, zodat jongeren, hun gezinnen en potentiële werkgevers weten welke hulp en middelen beschikbaar zijn. De financiering voor ondersteuning van werknemers en werkcoaches is beschikbaar via het Ministerie voor Werk en Pensioenen Toegang tot het Werksysteem. Beslissingen over de organisatie, de integratie en de ingebruikname van de dienst Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Deze aanbevelingen hebben betrekking op de organisatie van diensten, met inbegrip van arbeidscultuur, opleiding, geïntegreerde arbeid en ingebruik. Deze richtlijnen van de NICE bevatten aanbevelingen over de manier waarop bestaande wetgeving en wettelijke richtlijnen in de praktijk moeten worden gebracht.Wanneer blijkt dat bestaande wetgeving en wettelijke richtlijnen niet worden toegepast, wordt dit in de richtsnoeren herhaald en worden verdere richtsnoeren gegeven om te helpen bij de tenuitvoerlegging. # Alle onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke werkers ## Arbeidscultuur Onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners moeten samenwerken om een positieve werkcultuur te ontwikkelen en: neem de tijd om positieve relaties met elkaar te ontwikkelen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners moeten meer inzicht krijgen in de verantwoordelijkheden van andere personen en diensten die betrokken zijn bij de ondersteuning van het kind of de jongere. Zij moeten deze kennis gebruiken om meer uitgebreide en gecoördineerde ondersteuning en informatie te geven (buiten hun eigen vakgebied) aan het kind of de jongere en hun familie en verzorgers, en om het aantal verschillende personen dat het gezin moet contacteren te verminderen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor alle beoefenaren van onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in: evaluatie van het bewijsmateriaal A: meningen en ervaringen van de gebruikers van de dienstverlening bewijsmateriaalevaluatie C: gecombineerde benaderingen voor het identificeren, evalueren en controleren van de gezondheid, sociale zorg en onderwijs moeten worden herzien. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe zij de diensten kan beïnvloeden, zie ook de reden waarom en de gevolgen voor de arbeidscultuur. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in de praktijk K: barrières en facilitators van de full-up zorg. Lading. Wacht even. ## Belangrijkste werkondersteuning Deze aanbevelingen moeten naast paragraaf 2.21 van de speciale onderwijs- en gehandicaptencode (SEND) worden gelezen. Het niveau van de belangrijkste werkondersteuning voor gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften moet: flexibel zijn, afgestemd op de individuele behoeften, rekening houdend met hun gezinsomstandigheden. Senior managers op het gebied van onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten samen werken om ervoor te zorgen dat: ieder gehandicapte kind en jongere met ernstige complexe behoeften een beoefenaar heeft die deze beroepsbeoefenaren de nodige opleiding, tijd en middelen heeft om deze ondersteuning te bieden, rekening houdend met hun andere verplichtingen. De beoefenaar die belast is met het verlenen van een sleutelfunctie moet: deel uitmaken van het interagency-team; het kind of de jongere is een geschikte persoon om het kind of de jongere goed te leren kennen; de behoeften van het kind of de individuele behoeften en voorkeuren van de jongere moeten worden vastgesteld op basis van de behoeften en voorkeuren van het kind of de jongere (bijvoorbeeld als hij in de eerste plaats behoefte heeft aan gezondheidszorg, dan zou een beoefenaar van de gezondheidszorg het beste zijn); kinderen en jongeren en hun gezinnen moeten de nodige informatie krijgen om de beroepsbeoefenaar in staat te stellen een belangrijke bijdrage te leveren. Als de beoefenaar die de belangrijkste werkondersteuning biedt, moet hij: werken met het interagency-team om een nieuwe beoefenaar toe te wijzen (gekozen op basis van de behoeften en voorkeuren van het kind of de jongere, en niet alleen omdat hij hetzelfde werk doet als de oude beoefenaar) - zorg dragen ervoor dat de nieuwe beoefenaar wordt geïnformeerd over de geschiedenis, voorkeuren, doelstellingen en ambities van het kind en de jongere, zodat de overdracht wordt ondersteund om de continuïteit van de zorg te garanderen. De managers moeten beschikken over een noodplan voor de handhaving van de consistentie als de beroepsbeoefenaar die de belangrijkste werkondersteuning verleent, vertrekt. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten beschikken over regelingen voor het delen van informatie, zodat de praktijkmensen die de belangrijkste werkondersteuning bieden doeltreffend kunnen samenwerken met alle betrokken organisaties. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van de essentiële werkondersteuning. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie K: barrières en facilitators van de compliant care-evidence review M: meningen en ervaringen van de service providers onderzoek N: opdracht, praktijk en service delivery models. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van bewijzen voor de evaluatie K: barrières en facilitators van de gecombineerde zorg. Loading. Wacht even. ## Opleidingen voor artsen Onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg moeten rekening houden met de rol van andere mensen en diensten die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen en jongeren. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg moeten samenwerken met lokale autoriteiten om opleidingen te geven aan onderwijsgevenden over de manier waarop gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften in het reguliere onderwijs kunnen worden opgenomen en ondersteund. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten een opleiding bieden aan artsen om hen te helpen bij het herkennen van: sociale, emotionele en geestelijke gezondheidsbehoeften, waarbij symptomen (zoals angst en depressie) worden geïnternaliseerd. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten gezamenlijk worden ontwikkeld voor alle beoefenaren van: werken met gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, waarbij rekening wordt gehouden met hun levensdoelen, en ondersteuning bij het bereiken van communicatie met kinderen en jongeren die op uiteenlopende wijze gebruik maken van communicatiemiddelen. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten rekening houden met het organiseren van trainingsworkshops voor artsen uit alle drie sectoren, waarbij rekening wordt gehouden met de behoeften die in alle situaties aanwezig zijn (bijvoorbeeld veilig eten en drinken, persoonlijke verzorging en taalontwikkeling). Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten de praktijkmensen de mogelijkheid bieden praktijkmensen uit verschillende sectoren die met het kind of de jongere samenwerken te observeren. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten met elkaar samenwerken om consistente boodschappen tot elkaar te brengen en ervoor te zorgen dat hun personeel begrijpt hoe hun bijdragen van invloed zijn op het onderwijs, de gezondheidszorg en de gezondheidszorg (EHC) en hoe de bijdragen van het individuele personeel in elkaar passen om te laten zien welke steun het kind of de jongere nodig heeft voor de uitwerking van de resultaten van het EHC-plan die voor het kind of de jongere worden afgesproken. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg zouden moeten overwegen observationele stages op korte termijn aan te bieden aan artsen uit andere sectoren (als onderdeel van introductie en vervolgens jaarlijks). Ontwerpen van deze stages om beoefenaars te helpen bij het leren over de behoeften van kinderen en jongeren in verschillende contexten, en om te begrijpen hoe andere diensten werken om aan deze behoeften te voldoen.Diensten die korte-termijn observationele stages aanbieden, moeten ervoor zorgen dat interagencyteams een proces hebben om deze stages te verzorgen.Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van opleidingen voor praktijkmensen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: evaluatie van bewijsmateriaal D: ondersteuning van families en verzorgers van de evaluatie van bewijsmateriaal K: barrières en facilitators van de aanvullende zorgtests L: het mogelijk maken van professionals om te voldoen aan de behoeften van kinderen en jongeren die bewijzen verstrekken. Bij het opleiden van werknemers voor het uitvoeren van de taken van de klinische dienst moeten de geregistreerde beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg de opleiding en bekwaamheid volgen van de Commissie voor de kwaliteit van de zorg, de Algemene Medische Raad, de Raad voor Verpleegkunde, de Raad voor de veiligheid en de gezondheid in de gezondheidszorg en de beroepsorganisaties die zich daarop aansluiten. In het bijzonder moeten de geregistreerde beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg: -nly support werknemers opleiden voor het uitvoeren van overgedragen klinische taken als deze werknemers in dienst zijn genomen en verzekerd zijn van hun professionele gedrag na het geven van opleidingen, actief beoordelen of de ondersteunende werknemers bevoegd zijn voor het uitvoeren van de vereiste taken op het gebied van de klinische begeleiding volgens de voorgeschreven norm. De zorgverzekeraars of andere geschikte organisaties zorgen ervoor dat zij permanent toezicht uitoefenen op de ondersteunende werknemers wanneer een klinische bekwaamheid verzekerd moet zijn van een vereiste norm, en zorgen ervoor dat zij een gezamenlijk onderzoeksbeleid overeenkomen met relevante onderwijs-, gezondheids- en sociale partners (gebruik makend van het kader dat is uiteengezet in de NHS Quality Board Position Statement on Quality in Integrated Care Systems), met name: rapportage van incidenten die leiden tot onderzoek wanneer een gezamenlijk onderzoek noodzakelijk is. Voor ouders en gezinsleden die klinische taken hebben verricht, dienen artsen en professionele organisaties die zich met deze taken bezighouden, met name de zorgkwaliteitscommissie, de algemene medische raad, de verplegers- en verloskundige, de gezondheids- en zorgraden en de beroepsorganisaties die belast zijn met de uitvoering van de taken die nodig zijn voor de uitvoering van deze taken. Wij moeten regelmatig om feedback van kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers vragen hoe goed zij hebben samengewerkt met de andere diensten die bij hun zorg en bijstand zijn betrokken. De diensten moeten regelmatig gezamenlijk om feedback van kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers vragen over hoe goed zij met hen hebben samengewerkt. De diensten moeten procedures hebben om de feedback van jongeren en hun gezinnen en verzorgers aan te pakken, als zij niet tevreden zijn over de steun die zij hebben gekregen. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de opzet en de gevolgen van de overgedragen klinische taken en feedback. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn opgenomen in de evaluatie van de bevindingen en de ervaringen van de gebruikers van de dienst. Wij moeten ervoor zorgen dat er procedures worden ontwikkeld voor het oplossen van geschillen die zich voordoen binnen de intergouvernementele teams. De intergouvernementele teams moeten ervoor zorgen dat de behoeften van het kind of de jongere op alle niveaus worden beantwoord. De intergouvernementele teams moeten ervoor zorgen dat de behoeften van het kind of de jongere in alle situaties worden gedekt (bijvoorbeeld als zij op verschillende wijze communiceren, dat zij op school en thuis worden gesteund). De deelnemers aan het intergouvernementele team moeten hun ervaringen delen met het ondersteunen van het gehandicapte kind of de jongere in het team, zodat zij van elkaar kunnen leren en meer inzicht kunnen krijgen in de behoeften van het kind of de jongere. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zou kunnen beïnvloeden, zie de toelichting en de gevolgen voor de interagency-teams. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek G: bevordering en handhaving van de evaluatie van inclusie, onafhankelijkheid en welzijnsgegevens K: barrières en facilitatoren voor de beoordeling van de resultaten van de gecombineerde zorg. L: het mogelijk maken van professionals om tegemoet te komen aan de behoeften van kinderen en jongeren. Loading. Wacht even. De lokale autoriteiten en gezondheidscommissarissen moeten plannen hoe de financiering en de dienstverlening in de verschillende diensten worden georganiseerd zodra zij 18 jaar zijn, of wanneer zij overstappen naar de volwassenenzorg, om de continuïteit van de steun te garanderen om aan hun behoeften en resultaten tegemoet te komen. Beperk niet de toegang tot diensten die uitsluitend gebaseerd zijn op: welke steun zij al dan niet een specifieke diagnose hebben gekregen, of helemaal geen diagnose, tenzij er een medische reden is om aan deze beperkingen te voldoen. Beperk kinderen en jongeren die een opleiding, gezondheidszorg en verzorging hebben gekregen, niet tot de beoordeling die zij uitsluitend nodig hebben om aan organisatorische doelstellingen te voldoen, of omdat wettelijke termijnen zijn gemist. Wij moeten ervoor zorgen dat gehandicapte kinderen en jongeren en hun ouders en verzorgers bij de planning betrokken zijn, zodat hun deelname doeltreffend is en hun rol in de planning duidelijk gericht is op resultaten en persoonlijke diensten. Wij moeten ervoor zorgen dat gehandicapte kinderen en jongeren worden betrokken bij de herziening van de bestaande diensten, door te vragen hoe zij kunnen werken. De diensten van de Commissie zijn gebaseerd op de behoeften van kinderen en jongeren, in plaats van te verwachten dat zij slechts gebruik maken van de reeds bestaande diensten. Beoordelen van gegevens A: meningen en ervaringen van gebruikers van diensten herzien gegevens C: gecombineerde benaderingen voor het identificeren, evalueren en controleren van gezondheids-, sociale- en onderwijsbehoeften onderzoek naar feiten K: barrières en facilitators van joined-up-care evidence review M: meningen en ervaringen van service providers onderzoek naar feiten N: ingebruikname, praktijk en service delivery models. Loading. Wacht even. # Coördinating EHC plan process changes with local services De lokale autoriteiten zouden moeten overwegen diensten en commissarissen in te lichten alvorens hun processen voor de productie van EHC-plannen aan te passen (bijvoorbeeld wijzigingen in het plan of de informatie die zij van de praktijkmensen nodig hebben).De lokale autoriteiten zouden moeten overwegen diensten en commissarissen bij deze veranderingen te betrekken, indien zij dit kunnen doen zonder de ondersteuning of evaluaties voor kinderen en jongeren uit te stellen. De lokale autoriteiten moeten opleidingen geven over de manier waarop zij EHC-programma's kunnen schrijven in hun speciale onderwijsbehoeften en -handicap (SEND) -team. De lokale autoriteiten moeten korte pauzes aanbieden voor gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, in overeenstemming met de regels voor pauzes voor gehandicapte kinderen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de coördinatie van het EHC-proces met lokale diensten, opleidingen en korte pauzes. Geeft u aan welke diensten beschikbaar zijn, en wat de rol van de verschillende diensten en beroepsgroepen is: een lijst met ondersteuningsgroepen voor gehandicapte kinderen en jongeren die gebruik maken van ondersteunende technologieën, details over de vrijetijdsbesteding (met inbegrip van sociale activiteiten) en aanverwante steun die beschikbaar is voor gehandicapte kinderen en jongeren. Vertel alle kinderen, jongeren en hun gezinnen dat zij feedback kunnen geven over de Send Local Offer, overeenkomstig de Children and Families Act 2014 and the SEND Regulations 2014. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zou kunnen beïnvloeden, zie de overwegingen en gevolgen die zij kunnen hebben voor wat zij in de SEND Local Offer moeten opnemen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité over de resultaten A: meningen en ervaringen van de gebruikers van diensten: ondersteuning van de inspraak in het onderwijs en de sociale activiteiten. De commissarissen zouden in hun contractverplichtingen moeten specificeren dat onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen moeten samenwerken op een geïntegreerde manier om gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften te ondersteunen. Senior managers op het gebied van onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen zouden formele procedures moeten hebben voor de ondersteuning van het intergenererende team (zie de aanbevelingen over besluitvorming en informatie-uitwisseling en privacy) Onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorgverleners moeten afspraken maken of afspraken maken over hoe zij samen zullen werken op een geïntegreerde manier om gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften te ondersteunen. De zorgverleners zouden regelmatig moeten controleren of kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften en een leerhandicap of autisme worden opgenomen in een lokaal onderhouden dynamisch ondersteuningsregister. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de vraag hoe lokale overheden, commissarissen en diensten samenwerken. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsonderzoek G: het bevorderen en handhaven van de evaluatie van insluiting, onafhankelijkheid en welzijns-bevindingen N: ingebruikname, praktijk- en servicemodellen. Loading. Wacht even.# De gebruikte termen in deze richtlijn In dit deel worden termen gedefinieerd die op een bijzondere manier voor deze richtlijn zijn gebruikt. Voor andere definities, zie de NICE-glossary en de denkmethodes voor persoonlijke zorg en ondersteuning van Jargon Buster. Als een bepaalde aanbeveling niet geschikt is voor een kind of een jong kind, is het nog steeds van belang om ze zoveel mogelijk te betrekken bij discussies en beslissingen over zorg en ondersteuning, zie voor meer informatie: aanbeveling 1.147. De richtlijnen van de NICE voor baby's, kinderen en jongeren op het gebied van gezondheidszorg. # Eind van het leven In deze richtlijn omvat het einde van het leven de zorg en de ondersteuning die verleend worden in de laatste dagen, weken en maanden van het leven, en de planning en voorbereiding daarop. # Milieu-aanpassingen De aanpassingen die zijn bedoeld om woningen, scholen en andere gebouwen (zoals korte pauzes) toegankelijk te maken voor gehandicapte kinderen en jongeren.De aanpassingen omvatten kleine veranderingen (zoals passende grijphandgrepen of nivelleringsdeurdrempels) en belangrijke veranderingen (zoals speciaal aangepaste badkamers of montageplafonds). # Milieu-controlediensten die mensen met een complexe fysieke handicap helpen, gebruik te maken van elektronische hulpmiddelen (bijvoorbeeld de TV), indien zij de standaardcontroles niet kunnen gebruiken. Dit geldt voor de zogenaamde werknemer zoals gedefinieerd in de NICE-richtlijn over de overgang van de kinder- naar de volwassenenzorg. # Palliatieve zorg Een aanpak voor de zorg voor lichamelijke, emotionele, sociale en geestelijke ondersteuning. Palliatieve zorg richt zich op het verbeteren van de levenskwaliteit van het kind of de jongere en het ondersteunen van hun gezinsleden of verzorgers, omvat het behandelen van verontrustende symptomen, het verstrekken van zorg, en het ondersteunen met de dood en rouw......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dit verklaart welke ondersteunende diensten beschikbaar zijn in het plaatselijke gebied voor kinderen en jongeren met speciale onderwijsbehoeften of handicaps, en hun gezinnen. Iedere plaatselijke overheid is verantwoordelijk voor het schrijven van een SEND Local Offer en het openbaar maken daarvan. Speciale educatieve behoefte Deze zijn gedefinieerd in de SEND-praktijkcode: "Een leerling heeft SEN waar zijn leermoeilijkheden of handicaps speciale onderwijsvoorzieningen vereisen, namelijk een aanbod dat anders is dan of een aanvulling is op dat wat normaal gesproken beschikbaar is voor leerlingen van dezelfde leeftijd" Ondersteunde stages Een studieprogramma voor jongeren van 16 tot 24 jaar en die een onderwijs-, gezondheids- en zorgplan hebben. Het biedt hen de extra steun die zij nodig hebben om een baan te vinden. Zie ook het Ministerie voor de toegang tot de arbeidsmarkt. # Steunverleners (artikel 1.15 over onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen) Wie anders dan een lid van het gezin dat klinische taken heeft verricht (met inbegrip van leraren, onderwijsassistenten en ander personeel in onderwijs- of zorginstellingen).# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Assibile technology Hoe effectief is de ondersteunende technologie voor gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften om hun mening kenbaar te maken aan onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorgdiensten? Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de basistekst over communicatiemiddelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn een evaluatie G: bevordering en behoud van insluiting, onafhankelijkheid en welzijn. Loading. Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de beweegredenen over de toegankelijkheid van het milieu. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal I: geschiktheid en toegankelijkheid van de omgeving. Loading. Wacht even. ## Dedicated key employees Wat is de effectiviteit van de toegewijde sleutels voor het leveren van join-up services aan de behoeften van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over de belangrijkste werkondersteuning. Volledige gegevens over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal. Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de uitgangspunten van de lokale autoriteiten en de gezondheidscommissarissen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evidence review N: ingebruikname, praktijk en service delivery models. Loading. Wacht even. # Short break services Welke onderdelen van de korte break services zijn het meest effectief voor gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften en hun gezinnen en verzorgers? Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie ook de paragraaf over de coördinatie van onderwijs, gezondheidszorg en zorg (EHC) planproceswijzigingen met lokale diensten, training en korte pauzes. Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het hoofdstuk over de uitgangspunten voor het werken met kinderen, jongeren en hun gezinnen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in detail te lezen B: het betrekken van kinderen en jongeren. Lading. Wacht even. ## Gezamenlijke provisieregelingen Wat zijn de meest effectieve gezamenlijke provisieregelingen voor gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor lokale autoriteiten en gezondheidscommissarissen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal. N: ingebruikname, praktijk- en servicemodellen. Loading. Wachten op de aanbevelingen voor ondersteuning van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften. De bedoeling van goede onderwijs-, gezondheids- en zorgprogramma's (EHC) is dat zij rekening houden met hun ambities en rekening houden met de langetermijnmogelijkheden, dat het begrip van de speciale onderwijsbehoeften en de bijzondere behoeften van gehandicapten (SEND) in de praktijk van invloed kan zijn op de meningen, de levensdoelen en de ambities van de individuele burger, en dat dit in overweging moet worden genomen om daadwerkelijk op persoonlijke basis zorg te kunnen bieden, en dat er bescheiden en kwalitatief hoogstaand bewijs was dat ouders en verzorgers zich positief voelden toen zij de kans kregen om hun mening te geven, en dat zij zich negatief voelden toen hun meningen werden genegeerd. De ervaring van de commissie leert ons dat kinderen en jongeren met de meest complexe behoeften niet actief kunnen deelnemen aan de planning of besluitvorming, maar dat zij, rekening houdend met de mening van de mensen die het kind of de jongere het best kennen, de volledige vertegenwoordiging van het kind of het perspectief van de jongere kunnen garanderen: de ondersteuningsbehoeften zijn individueel voor elk kind of elke jongere, en niet iedereen met dezelfde diagnose zal dezelfde steun nodig hebben; in de ervaring van de commissie wordt dit soms over het hoofd gezien, en zij hebben een aanbeveling gedaan om de beoefenaren hiervan op de hoogte te brengen. De kinder- en familiewet voor het jaar 2014 schrijft voor dat er maatregelen moeten worden getroffen om de nodige informatie en steun te verschaffen om kinderen, jongeren en ouders in staat te stellen aan beslissingen deel te nemen. Er is weliswaar kwalitatief hoogstaand bewijs geleverd dat gehandicapte kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers een persoonsgerichte benadering waarderen, maar in de ervaring van de commissie worden kinderen en jongeren vaak niet uitgenodigd om deel te nemen aan vergaderingen waar beslissingen over hun steun worden genomen en waar zij niet actief aanwezig zijn. In de ervaring van de commissie is gebleken dat de betrokkenheid van de betrokken personen bij de behandeling van hun behoeften, doelstellingen en ambities een betere indruk geeft, dat het belangrijk is om uit te zoeken welke gezinsleden betrokken moeten worden (bijvoorbeeld in situaties waarin het gezin in een noodgeval verkeert), zodat de praktijk geen veronderstellingen maakt over gezinsfuncties en -structuur, dat men op basis van de ervaring en de deskundigheid van gezinnen en verzorgers de kennis van de behoeften van het kind of de jongere kan verbeteren, omdat er kwalitatieve aanwijzingen zijn voor negatieve gevolgen wanneer de behoeften van het kind of de jongere niet goed worden begrepen. In de commissie kunnen gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften worden geholpen en hun ouders en verzorgers moeten worden aangemoedigd en geholpen bij het uitdragen van hun mening over hun kinderen of jongeren, omdat zij van meningen van hun ouders kunnen verschillen. In het licht van de ervaringen van de commissie en gezien de eerder besproken matige kwaliteit van kwalitatieve gegevens, is het belangrijk regelmatig te vragen of kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers tevreden zijn over de wijze waarop zij betrokken zijn geweest bij de besluitvorming over hun steun, zodat betrokkenheid niet alleen symbolisch is, maar ook wanneer kinderen en jongeren niet tevreden zijn over hun betrokkenheid, is het even belangrijk om manieren te vinden om hun bezorgdheid weg te nemen.De commissie kon geen tijdschema vaststellen om dit te doen omdat het afhankelijk zou zijn van de verleende diensten en steun. Als we echter meer tijd besteden aan het verkrijgen van deze meningen, zullen gezinnen waarschijnlijk minder vragen, klachten en problemen hebben, waardoor we later meer tijd kunnen besparen. Terug naar de aanbevelingen # communicatievormen en het verstrekken van informatie Aanbevelingen 1.1.13 tot 1.1.27 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Er was kwalitatief hoogstaand bewijs dat kinderen en hun gezinnen en hun verzorgers gewaardeerd werden toen praktijkmensen hun communicatiestijlen aanpasten aan het onderwerp van gesprek, en dat het belangrijk was om artsen op te roepen om empathisch en ondersteunend te zijn. Deze manier van communicatie zal helpen om de gevoelens van het gezin aan te pakken en hen te helpen bij het verwerken van de informatie die ze krijgen. De commissie was ervan overtuigd dat een flexibele aanpak noodzakelijk was om kinderen en jongeren in staat te stellen hun mening te uiten. De plaatselijke autoriteiten hebben ook de plicht om onder de Wet kinder- en gezinsvoorwaarden van de Wet kinder- en gezinsvoorwaarden te zorgen voor de meningen van gehandicapte kinderen en jongeren en jongeren met een speciale educatieve behoefte. In de ervaring van de commissie is het bijzonder belangrijk dat zij de voorkeur geven aan het vinden van de communicatievormen van het kind of de jongere, omdat deze groep meer kans heeft om anders te communiceren en communicatiemiddelen te gebruiken. Sommige kinderen en jongeren hebben een communicatiepaspoort. In de ervaring van de commissie kunnen artsen dit gebruiken om te leren over de voorkeuren van een kind of jongere in de communicatie, zonder dat zij het gezin hoeven te vragen informatie te herhalen die zij al hebben verstrekt. In de ervaring van de commissie was er kwalitatief hoogstaand bewijs dat kinderen en jongeren en hun gezinnen en hun verzorgers meer informatie en advies nodig hadden. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was om voldoende actuele informatie, ondersteuning en advies te geven om mensen meer geïnformeerde beslissingen te laten nemen. In de Send-code wordt Send-informatie-, advies- en ondersteuningsdiensten genoemd als een mogelijkheid om deze informatie te verstrekken. In de Send-verordeningen wordt aangegeven welke informatie in het Send-lokaal aanbod moet worden opgenomen en wordt informatie opgenomen over forums voor ouders en verzorgers en steungroepen die kwalitatief hoogstaand zijn, zodat kinderen en jongeren kunnen spreken met leeftijdsgenoten die ervaring hebben met onderwijs, gezondheidszorg en zorg. De commissie was het erover eens dat de beoefenaars moesten weten wat de verwachtingen van de mensen waren, om de gewenste ondersteuning te bieden en om hen te helpen begrijpen wat de diensten kunnen doen. Als het niet mogelijk is om de verwachtingen van de mensen te bevredigen, is het ook belangrijk om de redenen hiervoor uit te leggen en alternatieven te onderzoeken. Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De praktiserende personen zouden meer tijd nodig kunnen hebben om te communiceren met kinderen en jongeren (die afhankelijk zijn van hun favoriete communicatievorm) en hun gezinnen en verzorgers, en om meer informatie te krijgen over hun verwachtingen. De diensten in het onderwijs, de gezondheidszorg en de sociale zorg zullen processen moeten opzetten om informatie uit te wisselen en om meer gecoördineerde en geïntegreerde activiteiten mogelijk te maken. Sommige ouders en verzorgers vonden het belangrijk hun kind volledig bij de besluitvorming te betrekken. De kinder- en familiewet voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind en voor de kinderen voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor het kind voor de kinderen en de ouders voor het kind voor de kinderen, jongeren en ouders die nodig zijn om deel te kunnen nemen aan de besluitvorming, aangezien sommige van deze besluiten zouden worden genomen tijdens door de arts georganiseerde herzieningsvergaderingen, was de commissie van mening dat kinderen en jongeren bij deze vergaderingen aanwezig zouden moeten zijn, maar gezien de bezorgdheid van ouders en verzorgers en het kwalitatieve bewijs dat vergaderingen voor kinderen en jongeren intimiderend zouden kunnen zijn, waren zij het er beter mee eens om hen te vragen hoe zij eraan zouden willen deelnemen. Uit kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal van slechte kwaliteit is gebleken dat kinderen en jongeren beter in staat zijn hun mening kenbaar te maken als zij hulp krijgen bij het begrijpen van hun mogelijkheden en het voorbereiden van vergaderingen. In de ervaring van de commissie kunnen ouders en verzorgers de bijeenkomsten met hun kind vooraf bespreken, zodat zij zich kunnen voorbereiden op een meer ontspannen thuisomgeving, zodat ook ouders en verzorgers de meningen van hun kind vóór de vergadering beter kunnen begrijpen. Deze aanbevelingen sluiten aan bij de delen van de Children and Families Act 2014, die betrekking hebben op het verstrekken van informatie en ondersteuning die nodig zijn om kinderen, jongeren en ouders in staat te stellen deel te nemen aan beslissingen. In de ervaring van de commissie kunnen de fysieke toegankelijkheid en de kosten van het bijwonen van vergaderingen problemen veroorzaken voor kinderen en jongeren en hun ouders en verzorgers, zodat de praktijkmensen dit van tevoren moeten controleren. In de ervaring van de commissie zijn kinderen en jongeren waarschijnlijker gemotiveerd om deel te nemen aan vergaderingen wanneer de behandelde kwesties voor hen van belang zijn. Daarom is het belangrijk dat deze informatie voor de vergaderingen beschikbaar is, en het is ook van cruciaal belang dat kinderen en jongeren zinvol kunnen deelnemen aan beslissingen over hun zorg en ondersteuning, en dit is een manier om dit te bereiken. Op basis van deze gegevens en hun ervaring heeft de commissie aangegeven hoe de structuur en de inhoud van de vergaderingen verbeterd kunnen worden (bijvoorbeeld door vergaderingen te houden op een plaats waar het kind of de jongere zich op hun gemak voelt) en of deze aanbevelingen kinderen en jongeren in staat stellen doeltreffender deel te nemen aan vergaderingen en te begrijpen wat er gebeurt. In antwoord op de bescheiden kwaliteit van het kwalitatieve bewijs dat artsen niet altijd een persoonsgerichte benadering volgen bij vergaderingen, raadde de commissie aan rekening te houden met het gebruik van persoonsgerichte planningsinstrumenten. In hun ervaring dragen deze instrumenten ertoe bij dat de planning gebaseerd is op informatie van het kind of de jongere over hun behoeften, wensen en wat voor hen belangrijk is. Dit voorkomt dat artsen algemene veronderstellingen maken en ten gevolge van hun conditie vooroordelen jegens het kind of de jongere aannemen, en dat zij zich ook richten op het ontwikkelen van een plan om de door het kind of de jongere gewenste resultaten te bereiken. De commissie is van mening dat kinderen en jongeren voldoende tijd nodig hebben om hun mening kenbaar te maken en informatie te verwerken, en dat zij moeten controleren of zij de verstrekte informatie begrepen hebben. Kinderen en jongeren moeten ook worden gesteund om via hun voorkeursmethode te kunnen communiceren. Het identificeren van hun voorkeursmethode is bijzonder belangrijk, omdat deze groep meer kans heeft om op verschillende wijze te communiceren en om gebruik te maken van communicatiemiddelen. In de commissie ervaring, kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers is er meer tijd om informatie te verwerken. Het is echter van cruciaal belang dat artsen die het kind of de jongere kennen en daarbij betrokken zijn, alle redelijke inspanningen leveren om de vergaderingen bij te wonen. Deze beoefenaren moeten van tevoren vergaderen om ervoor te zorgen dat de verleende steun volledig kan worden geïntegreerd. De commissie heeft echter erkend dat dit niet altijd mogelijk is. Zij hebben hun ervaring gebruikt om te benadrukken: factoren om te beslissen of zij een vergadering moeten bijwonen als een relevante beoefenaar niet de mogelijkheid heeft om de gevolgen bij te wonen indien de vergadering zonder een relevante beoefenaar vooruitgaat. De commissie is van mening dat broeders en zussen en vrienden een ander perspectief hebben dan de artsen die een gehandicapte kind of jongere verzorgen, en dat dit een ander perspectief kan bieden voor het begrip van de beroepsbeoefenaar van het kind of de jongere, zodat de beroepsbeoefenaar zijn sterke kanten en interesses kan tonen die de beoefenaar niet in acht heeft genomen. Dit geeft een breder beeld van waar het kind of de jongere toe in staat is, zodat de beroepsbeoefenaar een beter oordeel over zijn toekomstige capaciteiten kan vellen en de resultaten dienovereenkomstig kan aanpassen. Het kan echter nodig zijn dat er meer tijd nodig is voor het plannen van de manier waarop kinderen en jongeren worden betrokken bij discussies en vergaderingen, dat er meer tijd nodig is, dat er meer pauzes zijn, dat er meer tijd nodig is, dat er meer tijd nodig is om kinderen en jongeren te betrekken bij discussies en beslissingen over hun zorg en ondersteuning, dat er later minder problemen zijn om ze te behandelen, dat zorg veel meer effect zal hebben op hun zorg en resultaten en dat de extra kosten zwaarder zullen wegen. Bovendien kunnen kinderen en jongeren, als de zorg niet in de persoonlijke sfeer is, uiteindelijk een steun krijgen die niet in hun behoeften voorziet en dat de dienstverlening veel meer kosten met zich meebrengt. Door gebruik te maken van een consequente aanpak van aanbeveling 1.1.44 Waarom de commissie de aanbeveling heeft opgesteld, was er sprake van een matig kwalitatief bewijs dat een consequente aanpak bij de interactie met kinderen en jongeren gunstig was voor het voorspelbare karakter van de dienstverlening op het gebied van onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg. Dit kwam overeen met de ervaring van de commissie die consequent met elkaar omging, zodat kinderen en jongeren weten wat ze kunnen verwachten en zich veiliger voelen en meer vertrouwen hebben in hun interactie met de dienstverlening, zodat ze een aanbeveling hebben gedaan ter ondersteuning hiervan. Hoe de aanbeveling de praktijkdiensten op het gebied van onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen kan beïnvloeden, zodat ze kennis moeten delen over de voorkeuren van het kind of de jongere, zoals communicatiemethode, de manier waarop ze worden aangepakt, hoe ze overeenstemming of onenigheid kunnen uitdrukken, en positieve gedragsondersteuning, zodat alle beoefenaren consequent gebruik kunnen maken van deze informatie. De commissie vindt het zeer belangrijk dat kinderen en hun ouders en verzorgers zoveel mogelijk worden betrokken bij de besluitvorming, zodat zij een aanbeveling hebben gedaan om hun voorkeuren in deze situaties vast te stellen, om ervoor te zorgen dat hun zorg en steun passend is en om te voldoen aan de eis van de Children and Families Act 2014 om rekening te houden met de opvattingen van gehandicapte kinderen en jongeren en jongeren met een speciale educatieve behoefte. In de Send-praktijkcode staat dat de meningen van de ouders niet mogen worden gebruikt als afschrikmiddel voor de opvattingen van de jongeren, maar de commissie was het ermee eens dat dit niet altijd in de praktijk gebeurt. De leden van de commissie die dit proces zelf hebben meegemaakt, verklaarden dat zij soms werden genegeerd, waarbij praktijkmensen ervan uitgingen dat zij hun ouders niet begrepen en in de eerste plaats tot hun ouders gericht waren. De Send-praktijk bevat een korte beschrijving van wat te doen wanneer ouders en hun kinderen het oneens zijn met elkaar. Er zijn ook andere relevante wetgeving en richtsnoeren voor toestemming (zoals de Mental Capacity Act en de begeleiding van beroepsorganisaties). De commissie is zich er echter van bewust dat praktijkmensen meer begeleiding nodig hebben, omdat kwesties rond besluitvorming ingewikkeld zijn en praktijkmensen niet altijd goed geïnformeerd zijn. De commissie heeft aanbevelingen gedaan om beoefenaars te helpen bij onenigheid tussen ouders en kinderen of jongeren, of wanneer er problemen met hun capaciteiten zijn. De richtsnoeren op dit gebied zullen de praktijk consequenter maken. Oefeners hebben wellicht meer tijd nodig om met kinderen en jongeren te communiceren, om hen te informeren, om hun meningen te formuleren, om de meningen van ouders en verzorgers te krijgen, om conflicten op te lossen en om gezamenlijk beslissingen te nemen. Maar als de beoefenaars meer tijd besteden aan het helpen van kinderen en jongeren om te communiceren, zijn ze waarschijnlijk meer bezig met het proces en hebben ze minder vragen, klachten en problemen, wat later tot besparingen leidt. Terug naar aanbevelingen. Het is belangrijk dat het recht van kinderen en jongeren op privacy en het recht om deel te nemen aan beslissingen die niet alle diensten toegang kunnen krijgen tot elektronische dossiers van patiënten, wordt gerespecteerd en dat de beoefenaren van mening zijn dat het verkrijgen van toegang tot deze gegevens de gezamenlijke werking, de uitwisseling van informatie en de identificatie van ernstige complexe behoeften bij gehandicapte kinderen en jongeren kan verbeteren.De commissie is het ermee eens dat het delen van informatie niet altijd doeltreffend is en dat de bezorgdheid over vertrouwelijkheid, privacy, toestemming en veiligheid van invloed kan zijn. Daarom hebben zij aanbevelingen gedaan om een doeltreffende uitwisseling van informatie te bevorderen en tegemoet te komen aan de door het bewijsmateriaal naar voren gebrachte zorgen. De commissie heeft geen specifieke aanbeveling gedaan over plannen voor gedragsbeheer, omdat niet alle gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften een plan voor gedragsbeheer nodig hebben, maar zij is het erover eens dat wanneer er speciale zorgplannen zijn opgesteld, deze moeten worden gedeeld met het kind of de jongere, met zijn ouders en verzorgers, en met alle beoefenaren die met hen werken, zodat de kennis en het begrip van de behoeften van de beoefenaar van het kind of de jongere worden verbeterd. Het kan zijn dat de diensten in het onderwijs, de gezondheidszorg en de sociale zorg moeten zorgen voor een effectievere verdeling van de voorkeuren, als zij dit nog niet hebben gedaan. Doeltreffende informatie-uitwisseling kan ervoor zorgen dat kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers niet dezelfde informatie hoeven te herhalen aan meerdere beroepsbeoefenaars, wat verontrustend kan zijn. Doeltreffende informatie-uitwisseling kan ertoe leiden dat kinderen en jongeren worden geholpen die niet aan hun behoeften voldoen en leiden tot een lage mate van tevredenheid en klachten. Dit kan de dienstverlening veel meer kosten. Terug naar aanbevelingen # Identificeren van behoeften en andere diensten Aanbevelingen 1.2.1 tot en met 1.2.8# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren slechts enkele kleine studies op dit gebied. De meeste van deze studies waren gericht op kinderen en jongeren met een autisme, waren van zeer lage kwaliteit en rapporteerden alleen over de wachttijden. In de ervaring van de commissie kunnen emotionele en geestelijke gezondheidsbehoeften niet worden onderkend en niet worden vastgesteld, omdat zij vaak worden verdoezeld door de andere behoeften van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften. In de ervaring van de commissie worden ernstige complexe behoeften en handicaps gewoonlijk eerst geïdentificeerd door de gezondheidsdiensten. Als het kind beneden de leerplichtige leeftijd ligt, bepaalt artikel 23 van de kinder- en gezinswet van de kinder- en gezinswet van het jaar 2014 dat de gezondheidsdiensten de ouders de gelegenheid moeten geven hun mening te bespreken en de ouders te informeren over elke vrijwillige organisatie die advies of bijstand kan geven over het kind. Deze eis geldt alleen voor kinderen onder de leerplichtige leeftijd, maar het comité heeft ermee ingestemd alle kinderen en jongeren in de aanbeveling te behandelen, omdat dit nuttig is ongeacht leeftijd speciale onderwijsbehoeften. In overeenstemming met hun kennis van de SENDS-gedragscode en de vereisten van de Children and Families Act 2014, heeft de commissie ook aanbevolen gezinnen te sturen naar SEND Information, Advice and Support services and the SEND Local Offer for their area. In de ervaring van de commissie wordt dit niet altijd gedaan, en kan dit ertoe leiden dat ouders zelfstandig onjuiste informatie inzamelen. Om ervoor te zorgen dat kinderen en jongeren de steun krijgen die zij nodig hebben, is het comité het erover eens dat de gezondheidsdiensten zo snel mogelijk verbonden moeten worden met de onderwijs- en maatschappelijke dienstverlening. Zij benadrukten dat hiervoor passende toestemming nodig is om gegevens te delen. Op basis van hun ervaring heeft de commissie een aanbeveling gedaan over verwijzingen naar sociale zorg voor gezinszorg, die vaak onduidelijk is, vooral vanwege de nieuwe behoeften, waardoor de betrokkenheid van de sociale zorg en de ondersteuning van het kind of de jongere kunnen worden vertraagd. De commissie was van mening dat dergelijke preventieve vertragingen vermeden moeten worden en was ervan overtuigd dat de redenen voor de verwijzing (met inbegrip van de opkomende behoeften) dit zouden kunnen oplossen. Zij was het er ook mee eens dat het belangrijk zou zijn om belemmeringen op te nemen in de verwijzing naar sociale zorg, omdat gezinnen met een laag inkomen zich niet zouden kunnen veroorloven om naar alle gezondheidsfuncties te reizen, of om de benodigde apparatuur te kunnen betalen voor het bijwonen van afspraken op afstand, met inbegrip van dergelijke belemmeringen in de verwijzing naar deze kwestie, zou moeten leiden tot mogelijke oplossingen voor dit probleem. In de ervaring van de commissie lopen gehandicapte kinderen en jongeren een verhoogd risico op kwetsbaarheid, misbruik en verwaarlozing, maar vaak wordt er verkeerd van uitgegaan dat als het kind of de jongere een maatschappelijk werker heeft uit het team van gehandicapte kinderen, dit individu alle beschermingsproblemen oppikt en dat er minder aandachtspunten moeten worden gemeld.De commissie heeft er vertrouwen in dat het doen van een aanbeveling over de actie die nodig is als er een beschermingsmaatregel wordt vastgesteld, dit misverstand zou kunnen corrigeren. Als artsen meer tijd besteden aan het nadenken over wat kinderen en jongeren van andere diensten nodig hebben, kunnen de diensten sneller met elkaar gaan communiceren en kunnen er minder vertragingen ontstaan bij het maken van verwijzingen. Oefenaars kunnen ook een klein aantal extra verwijzingen naar andere diensten maken, omdat zij een betere kennis hebben van andere instanties die het kind of de jongere en hun familie en verzorgers kunnen ondersteunen.Terug naar aanbevelingen # Een evaluatie van de behoeften aanvragen Aanbevelingen 1.3.1 tot en met 1.3.4: "Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was kwalitatief weinig bewijs dat gezinnen en verzorgers vaak dachten dat kinderen en jongeren een crisispunt moesten bereiken voordat een EHC-plan noodzakelijk werd geacht. De commissie was ervan overtuigd dat het noodzakelijk zou zijn om het proces aan gezinnen uit te leggen wanneer speciale onderwijsbehoeften voor het eerst worden vermoed, te helpen voorkomen dat kinderen en jongeren een crisispunt zouden bereiken. In de praktijk van de commissie is gebleken dat de toegang tot de gezondheidszorg soms afhankelijk is van het kind of de jongere die een bepaalde diagnose heeft gekregen. Dit betekent dat sommige gehandicapte kinderen en jongeren niet geholpen worden bij het ontwikkelen van criteria om te bepalen of een EHC-evaluatie nodig is, maar dat zij bereid moeten zijn van deze criteria af te wijken als er dwingende redenen zijn om dit te doen. De commissie was het erover eens dat de gezinnen niet verantwoordelijk moeten zijn voor het beheer van de processen (met name omdat zij niet zelf de evaluatie van de EHC-behoeften en het EHC-plan moeten uitvoeren) en dat de beoefenaars de gezinnen daarbij moeten helpen. Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De praktijkmakers hebben wellicht meer tijd nodig om het EHC-proces uit te leggen en gezinnen te ondersteunen, maar als de beoefenaars meer tijd aan dit proces besteden, zullen gezinnen waarschijnlijk minder vragen, klachten en problemen hebben, wat later tot besparingen zou leiden, zodat kinderen en jongeren niet meer naar een crisispunt kunnen komen, wat schadelijk is voor hun levenskwaliteit en dure oplossingen. Als ouders en verzorgers meer inzicht hebben in de behoeften van het EHC-systeem, kunnen zij wellicht eerder toegang krijgen tot diensten als zij niet worden uitgesloten omdat zij geen specifieke diagnose hebben. Als ouders en verzorgers een beter inzicht hebben in het evaluatieproces van de behoeften van het EHC, kunnen zij wellicht eerder om een evaluatie vragen en kunnen meer kinderen en jongeren toegang krijgen tot diensten.Terug naar de aanbevelingen # Kinderen, jongeren en hun gezinnen steunen tijdens een evaluatie van de behoeften Aanbevelingen Liberale en Monetaire Unie Liberalisering van de besluitvorming over de evaluatie van de EHC-behoeften, de timing van de evaluaties en de procedures voor het indienen van verzoeken en klachten. De commissie heeft een aanbeveling gedaan om dit probleem aan te pakken: kinderen, jongeren, hun ouders en verzorgers moeten op zoek gaan naar informatie over de voortgang, er is een aanbeveling gedaan om dit probleem aan te pakken, er is een middelmatig en kwalitatief hoogstaand bewijs dat kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers niet het niveau van steun of inbreng krijgen dat zij hadden verwacht van diensten die zij gefrustreerd hadden omdat het niet duidelijk was hoe de middelen worden toegewezen aan kinderen en jongeren, gezinnen en verzorgers, en de providers dachten dat het niveau van de verleende steun niet altijd overeenkomt met de behoeften van het kind of de jongere, en dat meer assertieve mensen meer kans hadden om de gewenste steun te krijgen. Er was een kwalitatief hoogstaand bewijs dat kinderen en jongeren, hun gezinnen, zorgverleners en service providers allemaal vonden dat er een gebrek was aan urgentie bij het verlenen van steun totdat het kind of de jongere een crisispunt had bereikt. Ook al deze groepen waren van mening dat het crisispunt vermeden kon worden als er eerder steun werd verleend. Dit bewijs kwam overeen met de ervaring van de commissie, en zij dachten dat er een gebrek was aan middelen, problemen met prioriteit, gebruik van drempelcriteria voor toegang tot steun, en wettelijke verplichtingen die alle van invloed waren op de situatie. In antwoord daarop heeft de commissie een aanbeveling gedaan om diensten samen te laten werken voordat een EHC-plan werd opgesteld om tijdelijke steun te verlenen en een eenvoudigere overgang van tijdelijke steun naar het EHC-plan, om te voorkomen dat mensen een crisispunt bereikten. Het begrip van de commissie voor de Send-praktijkcode, waarin staat: "Wanneer bepaalde diensten nodig worden geacht..., moet hun voorziening worden geleverd volgens de relevante wettelijke richtlijnen en mag zij niet worden uitgesteld totdat het EHC-plan is voltooid". Op basis van dit bewijsmateriaal heeft de commissie aanbevelingen gedaan om ervoor te zorgen dat kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers beter worden geïnformeerd over de beschikbare diensten terwijl zij wachten op een evaluatie van de behoeften, en dat de commissie op basis van hun ervaring vaststelt dat kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers niet altijd om hun mening worden gevraagd in het kader van de evaluatie van de behoeften van EHC. Dit is vereist door de Children and Families Act en de Send Regulations 2014, dus de commissie heeft aanbevelingen gedaan om dit te ondersteunen. Het kan nodig zijn dat de diensten samenwerken om interagency-opleidingen te geven voor onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorgverleners op andere diensten en hun rol en verantwoordelijkheden, om ervoor te zorgen dat praktijkmensen duidelijke en relevante informatie kunnen verschaffen. Het verlenen van deze steun aan kinderen en jongeren en hun gezinnen maakt deel uit van de persoonlijke zorg. Het kan kinderen en jongeren helpen bij het nemen van beslissingen, en ervoor zorgen dat zij steun krijgen die aan hun behoeften beantwoordt. Dit voorkomt dat schaarse middelen worden verspild. Het kan uiteindelijk leiden tot betere keuzes, zorg en resultaten voor gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was om aanbevelingen te doen over de evaluatie van de EHC-behoeften, om deze te stroomlijnen. In de ervaring van de commissie hebben kinderen en jongeren behoefte aan een meer gepersonaliseerd plan dat specifiek is voor hun leeftijd, niveau van begrip, communicatiebehoeften en omstandigheden. Dit werd ondersteund door middel van middelmatig kwalitatief bewijs dat de betrokkenheid en het begrip van het kind of de jongere afhankelijk was van het niveau van bekwaamheid. Er was kwalitatief hoogstaand bewijs dat vroegtijdige identificatie van behoeften en verwijzing nuttig kunnen zijn voor de ondersteuning van kinderen en jongeren. Om ervoor te zorgen dat de diensten klaar zijn om steun te verlenen wanneer dat nodig is, is de commissie van mening dat artsen en diensten naar behoefte moeten worden geraadpleegd, zonder te wachten tot het evaluatieproces is afgerond, en dat zij ervan overtuigd waren dat dit zou leiden tot een snellere ondersteuning van kinderen en jongeren. Er was kwalitatief hoogstaand bewijs dat kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers van oordeel waren dat het proces van het verkrijgen van een EHC-plan te lang duurde en dat er veel inspanningen van hun kant nodig waren. Matig kwalitatief bewijs toonde aan dat de service providers dachten dat er een gebrek was aan transparantie over de manier waarop beslissingen over EHC-plannen werden genomen, de termijnen voor de herziening, en procedures voor beroep of klachten. De Children and Families Act 2014 en de Send Regulations 2014 bevatten termijnen voor elke fase van het proces voor de EHC-evaluatie en de EHC-plannen, zodat de commissie hierover geen verschillende aanbevelingen kon doen, maar de termijnen van de wetgeving wel benadrukten, omdat de bewijzen en de ervaring ervan suggereren dat deze termijnen niet altijd gerespecteerd worden. De commissie was het erover eens dat de redenen voor een dalende beoordeling verschillend waren, zodat dit besproken moest worden met ouders of verzorgers om te zorgen dat het kind of de jongere de best mogelijke steun kon krijgen. Zij dachten ook dat het belangrijk was ervoor te zorgen dat ouders en verzorgers begrepen hoe zij in de toekomst om een evaluatie zouden kunnen vragen (omdat hun omstandigheden en meningen kunnen veranderen), en voor de beroepsgroepen om na te gaan of het verminderen van een evaluatie een beschermingsprobleem kan veroorzaken. De diensten moeten op een meer gecoördineerde manier werken, bijvoorbeeld door te zorgen voor een consistente aanpak bij het uitvoeren van evaluaties, of door meer ontmoetingen met elkaar te houden. De commissarissen in het onderwijs, de gezondheidszorg en de sociale zorg moeten een kader opzetten of versterken voor de opdrachtverlening, om een meer gecoördineerde benadering van de EHC-behoeftenevaluatie te stimuleren. Het aanwijzen van verwijzingen naar behoeften kan leiden tot eerdere verwijzingen en een snellere omzet tussen diensten. De aanbeveling over de termijnen voor het voltooien van een evaluatie van de behoeften en het opstellen van een EHC-plan draagt ertoe bij dat men zich bewust wordt van de bestaande wettelijke richtsnoeren en de verschillen in de praktijk kan verminderen. Dit kan leiden tot beperkte doelstellingen en ambities, en tot een EHC-plan waarin niet de werkelijke sterke kanten, capaciteiten en belangen van het kind of de jongere tot uiting komen. De commissie heeft dan ook aangegeven hoe dit in de aanbevelingen kan worden opgenomen. De commissie stelt echter vast dat de SEND-richtlijn en de wetgeving in de kinder- en gezinswet in het hele proces van het EHC-plan moeten worden geraadpleegd, maar dat dit soms beperkt is en slechts op een symbolische manier wordt toegepast. Het gebrek aan specifieke, meetbare, haalbare, relevante en tijdige resultaten in de EHC-programma's maakte onduidelijk welke ondersteuning nodig is en wie verantwoordelijk is voor het verstrekken daarvan. De commissie is van mening dat de Send-methode gebruikt dient te worden, maar in de ervaring van de comités wordt dit niet altijd gedaan. De commissie heeft aanbevolen dat de praktijkmensen overwegen de uitkomstsandwich te gebruiken, omdat het in hun ervaring een nuttig hulpmiddel is om praktijkmensen te helpen bij het ontwikkelen van zinvolle resultaten. De aanbevelingen weerspiegelen de effectieve praktijk, maar worden op dit moment in verschillende mate uitgevoerd door verschillende diensten en omvatten een wijziging van de praktijk voor sommige providers. Langere consultaties of aanvullende follow-up kunnen nodig zijn om de resultaten van de EHC-programma's volledig te bespreken met kinderen en jongeren en hun ouders en verzorgers. Als voldoende tijd wordt uitgetrokken voor de besluitvorming over de resultaten van het EHC-plan, zal het de praktijk helpen om mensgerichte zorg te bieden. Het zorgt ervoor dat kinderen en jongeren betrokken worden bij het proces en dat de plannen van EHC aansluiten bij hun aspiraties. Als ze niet correct worden uitgevoerd, kan het leiden tot beperkte doelstellingen en ambities, slechte betrokkenheid en uiteindelijk lagere kwaliteit van leven en algemeen welzijn. Een goed proces voor het ontwikkelen van resultaten zal kinderen en jongeren helpen bij het nemen van beslissingen, zorgt ervoor dat ze steun krijgen die aan hun behoeften beantwoordt en zorgt ervoor dat schaarse middelen niet worden verspild. Op dit moment leveren individuele diensten informatie en advies voor EHC-plannen zonder te weten wat de voorgestelde resultaten zijn voor kinderen en jongeren, wat kan leiden tot inconsistenties tussen de informatie en adviezen van de verschillende beoefenaars en diensten, en een niet praktisch uitvoerbaar EHC-plan. Deze problemen leiden vaak tot het ontbreken van de wettelijke termijn van 20 weken voor het opstellen van een EHC-plan. Daarom is de commissie van mening dat aanbevelingen nodig zijn om dit probleem aan te pakken. Op basis van hun ervaring heeft de commissie er vertrouwen in gehad dat het delen van de voorgestelde resultaten met de diensten de diensten in staat zou stellen te specificeren hoe zij zouden kunnen bijdragen aan het verkrijgen van deze resultaten bij het verstrekken van adviezen en informatie. Dit zou leiden tot zinvolle EHC-plannen en zouden de overeengekomen resultaten van elk gehandicapte kind of jongere met ernstige complexe behoeften ondersteunen. De commissie was ervan overtuigd dat deze informatie correct zou worden opgenomen in de EHC-programma's, zodat kinderen en jongeren de nodige steun zouden krijgen. Daarom heeft de commissie aanbevolen om de nodige steun te geven om kinderen en jongeren te helpen bij het bereiken van de resultaten van hun EHC-programma's. De ervaring van de commissie was dat EHC-programma's vaak gebaseerd zijn op oude informatie en dus niet beantwoorden aan hun doel. De voorbereiding van kwalitatief hoogstaande EHC-plannen is van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften de nodige steun krijgen. Om dit probleem aan te pakken, heeft de commissie aanbevelingen gedaan aan lokale autoriteiten (die uiteindelijk verantwoordelijk zijn voor het EHC-proces) en gezondheidscommissarissen, om ervoor te zorgen dat plannen aan de juiste norm worden aangepast. De commissie wees er verder op dat het gebruik van toegankelijke talen het voor kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers moeilijk kan maken om de ingewikkelde terminologie van de EHC-programma's te begrijpen, dat het gebruik van toegankelijke talen de betrokkenheid van kinderen en jongeren vergemakkelijkt en dat de verantwoordingsplicht wordt verbeterd door ervoor te zorgen dat iedereen weet wie voor elk onderdeel van het plan verantwoordelijk is. De commissie heeft vastgesteld dat bepaalde onderdelen van het plan in technische taal geschreven moeten worden (bijvoorbeeld informatie over gezondheid), maar zij heeft aanbevolen dat de rubrieken over de resultaten en de ondersteuning in duidelijke taal geschreven worden die begrepen kunnen worden door het kind, de jongere en zijn familie, en de verzorgers, wat overeenkomt met het begrip van de SENDS-praktijkcode, waarin staat dat "de EHC-programma's duidelijk, beknopt, begrijpelijk en toegankelijk moeten zijn voor ouders, kinderen, jongeren, providers en beoefenaren". Om te zorgen dat kinderen en jongeren het plan begrijpen en het ermee eens zijn, heeft de commissie aanbevolen dat de artsen het tijdens het planningsproces met hen controleren. Kwalitatief bewijsmateriaal van matige kwaliteit gaf aan dat ouders en verzorgers zich positiever voelden over het EHC-proces toen hun betrokkenheid duidelijk werd gewaardeerd en dat zij de kans kregen om wijzigingen aan te brengen in het EHC-plan. Ouders en verzorgers hebben waardevolle ervaring met de zorg voor hun kind, met inbegrip van een beter begrip van de behoeften van hun kind, zodat hun bijdragen aan het plan nuttig zijn. Bovendien is het nuttig om uit te leggen hoe hun bezorgdheid in het plan is opgenomen, een eenvoudige manier om aan te tonen hoe hun betrokkenheid wordt gewaardeerd. De lokale autoriteiten moeten wellicht hun praktijk aanpassen om diensten te leveren met de voorgestelde resultaten voor kinderen en jongeren. Dit zou echter een positieve uitwerking hebben op de zorg en de ondersteuning die kinderen en jongeren krijgen en op hun vermogen om de gewenste resultaten te bereiken. Het zou ook gemakkelijker moeten zijn om binnen de wettelijke termijn van 20 weken EHC-plannen op te stellen. Sommige providers zouden hun praktijk moeten veranderen en meer personeel nodig hebben voor de follow-up en de discussie over EHC-plannen met kinderen en jongeren en hun gezinnen en zorgverleners. Aanbevelingen 1.4.16 tot en met 1.4.20# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan In de ervaring van de commissie, kunnen de behoeften en omstandigheden van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften vaak veranderen. Daarom heeft de commissie benadrukt dat professionele evaluaties regelmatig moeten worden uitgevoerd. Ze konden geen precieze timing specificeren omdat dit voor verschillende mensen zou verschillen. Ze hebben ook gedetailleerd aangegeven wanneer ze een professionele evaluatie moeten uitvoeren, om ervoor te zorgen dat elke verandering in de behoeften wordt opgevangen. De lokale overheid is verantwoordelijk voor het nemen van beslissingen over de vraag of een EHC-plan nog steeds geschikt is, of er wijzigingen nodig zijn in het plan en of ze een evaluatie moeten uitvoeren. Om de lokale autoriteiten te helpen bij deze beslissingen en ervoor te zorgen dat ze over de laatste informatie beschikken, raadde de commissie aan dat de resultaten van de professionele evaluaties van individuele diensten worden gedeeld met de lokale autoriteiten. De commissie heeft onderzocht hoe dit zou kunnen worden aangepakt voor de verschillende evaluaties die kinderen en jongeren kunnen uitvoeren. De commissie was het erover eens dat dit voor alle kinderen en jongeren nuttig zou zijn en de kwaliteit van het werk voor gezinnen eenvoudiger zou maken. De commissie was het ermee eens dat dit een probleem zou zijn voor kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers, omdat zij bang waren dat hun steun zou worden verminderd als zij de verbeteringen zouden erkennen of over de sterke punten van het EHC-plan zouden spreken, anders zou het gevaar bestaan dat de verbeteringen niet zouden worden gehandhaafd. De aanbevelingen over de herziening en de herziening van de EHC-programma's versterken de wettelijke eisen en de huidige praktijk, en mogen dus geen wijziging inhouden in de praktijk van de dienstverlening.De aanbeveling om het niveau van de steun te verlagen, alleen als het kind of de jongere niet meer nodig heeft, kan leiden tot een wijziging in de praktijk van sommige diensten. Dit voorkomt echter vermijdbare crises die veroorzaakt worden door diensten die het steunniveau te vroeg verlagen.Terug naar aanbevelingen # Financieringsaanbevelingen 1.4.21 en 1.4.22# Waarom de commissie aanbevelingen deed Er was op dit gebied matig kwalitatief bewijsmateriaal op basis van het standpunt van de praktijkmensen. Zij rapporteerden een vermindering van de financiering die de beschikbaarheid van de diensten heeft verminderd en verhindert dat zij de begeleiding van personen in het kader van de EHC-programma's mogelijk maken. De commissie heeft dan ook aanbevolen de redenen aan te geven voor het weigeren van extra middelen aan zowel de beoefenaren als de gezinnen. De aanbevelingen zouden de praktijk kunnen beïnvloeden. De aanbevelingen herhalen de wetgeving en de wettelijke richtlijnen, zodat er geen verandering is in de invloed van middelen op de dienstverlening. Er kan meer geld nodig zijn op gebieden waar lokale regelingen niet in overeenstemming zijn met de wetgeving en de wettelijke richtlijnen.Praktitioners hebben meer tijd nodig om uit te leggen waarom verzoeken om extra middelen zijn geweigerd, en om mogelijke acties uit te leggen. De commissie benadrukte dat het in deze omstandigheden belangrijk is om nog steeds contact op te nemen met ouders en verzorgers, zodat hun kinderen niet verloren raken aan de dienstverlening en geen steun krijgen. Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden Persoonlijke budgetten en rechtstreekse betalingen Aanbevelingen De ouders waren er niet altijd zeker van of zij in staat of bereid waren de verantwoordelijkheid op zich te nemen voor een persoonlijke begroting of rechtstreekse betalingen, en zij vroegen zich af of zij over voldoende kennis beschikten om zorgbeslissingen te nemen, of ouders onzeker waren over de vraag of het kiezen van een persoonlijke begroting of rechtstreekse betalingen van invloed zou zijn op de manier waarop de beroepsbeoefenaren bij de financiering betrokken waren. Volgens de verordeningen betreffende de speciale onderwijsbehoeften (Personal Budgets) voor de begroting van de ouders en jongeren voor het kind of de jongere zouden worden betrokken. Volgens de verordeningen betreffende de speciale onderwijsbehoeften (Personal Budgets) voor het jaar 2014 moeten de plaatselijke autoriteiten hun ouders en jongeren informatie over hun persoonlijke budgetten verstrekken, indien het kind of de jongere een EHC-plan heeft of zal krijgen. Op basis van het bewijsmateriaal heeft het comité deze wettelijke vereiste aangevuld met een aanbeveling over specifieke informatie die de plaatselijke autoriteiten zouden moeten verstrekken over persoonlijke budgetten en rechtstreekse betalingen. In de ervaring van de commissie kan er sprake zijn van een verlies van coördinatie tussen de directe steun en de wettelijke steun die rechtstreeks via de zorgsector wordt verleend, en gezinnen die rechtstreeks door middel van rechtstreekse betalingen worden verleend, waardoor de nadruk wordt gelegd op de samenwerking tussen de verschillende diensten. De commissie heeft haar ervaring gebruikt om aan te bevelen dat de lokale autoriteiten en de gezondheidscommissarissen de coördinatie van de diensten blijven garanderen, ook als zij rechtstreeks worden betaald, persoonlijke begrotingen verplicht zijn voor personen van 18 jaar en ouder als zij een zorg- en steunplan hebben, maar zij kunnen kiezen of zij deze begroting al dan niet als rechtstreekse betaling ontvangen. De commissie was het ermee eens dat het belangrijk was om de mensen hiervan bewust te maken, omdat het verschil tussen de persoonlijke begroting en de rechtstreekse betalingen niet goed begrepen is. Er was een redelijk kwalitatief bewijs dat gezinnen bezorgd waren over het feit dat persoonlijke budgetten en rechtstreekse betalingen zouden leiden tot ongelijke voorzieningen, een tekort aan voorzieningen en een vermindering van de dienstverlening. Families wilden niet benadeeld worden, en waren bezorgd over het feit dat ze prioriteiten moesten stellen binnen een beperkt budget. Zij waren ook bezorgd dat de begroting misschien niet gelijk zou zijn aan het niveau van de beschikbare middelen. In de ervaring van de commissie zijn rechtstreekse betalingen soms slechts groot genoeg om de dienstverlening zelf te kunnen dekken, maar niet om de daaraan verbonden kosten. Als gevolg daarvan, activiteiten die het kind of de jongere voorheen niet meer betaalbaar zouden kunnen zijn, wat gevolgen zou kunnen hebben voor de kwaliteit van het bestaan en het vermogen om de resultaten van hun EHC-plan te bereiken. Als gevolg van dit advies kan er wellicht meer tijd nodig zijn om kinderen en jongeren en hun gezinnen te informeren over persoonlijke budgetten (met inbegrip van persoonlijke gezondheidsbudgetten) en rechtstreekse betalingen.Als gevolg van dit advies kan het gebruik van persoonlijke budgetten en rechtstreekse betalingen veranderen.Voor gezinnen die directe betalingen ontvangen, zijn gezondheids- en onderwijsdiensten reeds verplicht om de totale kosten van het verlenen van diensten die worden voorgesteld in de evaluatie van de behoeften, te beoordelen. Dit kan echter een wijziging in de praktijk betekenen voor de sociale zorg. Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was bewijs dat ouders en verzorgers veel voordelen hebben genoten bij het opleiden van ouders, bij het verbeteren van hun communicatievermogen en vertrouwen om tegemoet te komen aan de behoeften van hun kind aan sociale, emotionele en praktische contacten.Het bewijs varieerde echter van zeer lage tot hoge kwaliteit. Er werden belangrijke verschillen waargenomen toen de resultaten werden gemeten op sommige schaal, maar niet op andere, wat op onzekerheid in de resultaten wees. Daarom interpreteerde de commissie de resultaten met voorzichtigheid en gebruikte zij het bewijsmateriaal om algemene elementen van de interventies aan te bevelen in plaats van om specifieke interventies aan te bevelen. De commissie heeft dan ook aanbevolen om dit te doen. Uit de ervaring van de commissie is gebleken dat verschillende gezinnen en verzorgers verschillende niveaus van betrokkenheid bij de besluitvorming willen, dat sommige gezinnen regelmatig betrokken willen worden bij beslissingen, terwijl sommigen de voorkeur geven aan professionele adviezen, dat in de ervaring van de commissie ook gezinnen van mening veranderen over het niveau van betrokkenheid dat zij na verloop van tijd willen hebben, dat de ouders de meeste diensten voor hun kind coördineren en zich zorgen maken over wat er zou gebeuren als zij dit niet meer zouden kunnen doen. Om ervoor te zorgen dat de ouders voorbereid zouden zijn, heeft de commissie aanbevolen informatie te verstrekken over beschikbare emotionele en praktische ondersteuningsmogelijkheden. Daarom heeft de commissie aanbevolen samen te werken om de opleiding met ouders en verzorgers te bevorderen. De commissie heeft ook aangegeven welke terreinen deze opleiding zou kunnen omvatten, op basis van de ervaringen van de commissie, er verschillen bestaan in het niveau van de opleiding die elk gezin nodig heeft, sommige gezinnen zullen onmiddellijk een diepgaandere opleiding wensen en andere niet. De commissie was van mening dat de opleiding moet worden afgestemd op de behoeften van de gezinnen, zodat gezinnen kunnen leren op het niveau dat hen het meest ten goede komt. De commissie was het erover eens dat het verstrekken van dergelijke mogelijkheden waarschijnlijk positieve gevolgen zal hebben voor de ouders en de verzorgers door hen te helpen van elkaar te leren en steunnetwerken te ontwikkelen. De commissie heeft vastgesteld dat niet alle gezinnen klaar zijn om onmiddellijk een opleiding te beginnen (bijvoorbeeld als ze pas een diagnose hebben gekregen); sommige gezinnen hebben meer tijd nodig, en de commissie heeft er vertrouwen in dat de opleiding effectiever zou zijn als gezinnen de opleiding konden starten wanneer ze klaar waren voor de training. Beoefenaars hebben wellicht meer tijd nodig om ouders en verzorgers op te nemen en te ondersteunen (bijvoorbeeld door hen te richten op ondersteuningsbronnen en hen op te nemen in de zorgplanning), maar alle lokale regio's zouden daarvoor al procedures moeten hebben, zodat er geen significante gevolgen zouden moeten zijn. Er zijn voorbeelden van goede praktijken in het hele land, maar de praktijk is wisselend en de aanbevelingen kunnen extra kosten met zich meebrengen voor sommige diensten. Bijvoorbeeld, de inhoud van opleidingen moet misschien enigszins worden aangepast, en groepsactiviteiten moeten worden opgenomen om ouders en verzorgers de gelegenheid te bieden om hun ervaringen te bespreken. Momenteel kan er behoefte zijn aan meer vergaderingen en communicatie tussen de diensten, maar samenwerking zorgt er wel voor dat de trainingsbenadering gecoördineerd wordt, wordt vermeden dat er dubbel werk wordt verricht en dat de aanbevelingen van de commissie worden gedaan, waardoor de praktijk consistenter wordt. In de praktijk van de commissie is sociale integratie net zo belangrijk als zorg en onderwijs voor de verbetering van de levenskwaliteit van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, maar dit kan moeilijker zijn voor kinderen en jongeren die niet in opleiding zijn of werken. De commissie heeft daarom aanbevelingen gedaan om de aandacht hierop te vestigen, omdat uit een onderzoek van zeer geringe kwaliteit is gebleken dat een aangepast fitnessprogramma de positieve sociale interactie voor gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften tijdens groepsactiviteiten heeft bevorderd. De lokale autoriteiten hebben de plicht om korte pauzes te verlenen, maar zij moeten wel samenwerken met vrijwilligersorganisaties en maatschappelijke organisaties om een breed scala aan zinvolle activiteiten in het kader van deze diensten aan te bieden.De lokale autoriteiten moeten nadenken over mogelijkheden voor mensen die op het platteland wonen, om ongelijkheden bij de toegang tot deze sociale activiteiten te voorkomen, en de commissie heeft hun ervaring gebruikt om aanbevelingen te doen over manieren waarop mensen en diensten kunnen helpen om deel te nemen aan sociale activiteiten. Er was een beperkt kwantitatief bewijs dat de samenwerking tussen gezondheids- en onderwijsdiensten de capaciteit van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften kan verbeteren om in klaslokalen te communiceren. De voornaamste beperkingen met dit bewijs waren dat het slechts uit één studie kwam, en dat er problemen waren met de opzet van het onderzoek. Dit bewijs was echter consistent met kwalitatief hoogstaand bewijs dat artsen de mogelijkheid waarderen om van gezondheidswerkers te leren. De commissie was ervan overtuigd dat deze samenwerking belangrijk is om ervoor te zorgen dat: niet-geadresseerde gezondheidsbehoeften de manier van sociale participatie niet in de weg staan waarop de gezondheidsbehoeften worden aangepakt, is niet zelf een belemmering voor sociale participatie (bijvoorbeeld de benoemingen in de gezondheidszorg zijn niet gepland tijdens activiteiten waaraan kinderen en jongeren willen deelnemen). De lokale autoriteiten hebben de plicht om korte pauzediensten te verlenen, en de aanbevolen groepsactiviteiten vallen onder deze categorie van dienstverlening. Omdat lokale overheden deze diensten al moeten financieren, mag er geen sprake zijn van een invloed van hulpbronnen. Het type korte pauzediensten kan echter veranderen. Kortdurende pauzes zijn een integraal onderdeel van elk ondersteuningspakket, omdat zij jongeren met een handicap en ernstige complexe behoeften in staat stellen vrienden te ontmoeten, aan activiteiten deel te nemen, onafhankelijkheid te ontwikkelen en hun levenskwaliteit te verbeteren, meer kinderen en jongeren in staat te stellen deel te nemen aan onderwijsinstellingen of activiteiten van de gemeenschap. Er kunnen hogere kosten voor de dienstverlening worden gemaakt, maar de kwaliteit van het leven en het welzijn van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften worden verbeterd. Return to recommendations # Transition from Children's to adult's service Recommendations 1.8.1 to Dit kwantitatieve bewijs kwam echter overeen met bescheiden kwalitatieve gegevens waaruit blijkt dat de beoefenaren een op kinderen of jongeren gerichte benadering waarderen die een multidisciplinair team stimuleert dat rond het kind of de jongere werkt om hun behoeften te identificeren en tegemoet te komen. In de SEND-praktijkcode staat echter dat hoge aspiraties van cruciaal belang zijn voor het succes van het kind of de jongere en dat de discussies zich moeten concentreren op hun sterke punten, capaciteiten en de resultaten die zij willen bereiken. De commissie is van mening dat de lokale overheden moeten zorgen voor wegen naar werk, zelfstandig leven en participatie in de samenleving, en dat zij moeten samenwerken met kinderen, jongeren en gezinnen om een gecoördineerde aanpak te ontwikkelen voor betere resultaten voor het leven van volwassenen, maar in de ervaring van de commissie, omdat het merendeel van het werk voor de voorbereiding op volwassenheid wordt gedaan in onderwijsinstellingen, is de nadruk vaak gelegd op het blijven in het onderwijs. Daarnaast was er kwalitatief bewijs dat jongeren meer steun nodig hadden om hun mogelijkheden te begrijpen en hun mogelijkheden volledig te benutten. In de ervaring van de commissie kan de overgang van de kinderbescherming naar de volwassenengezondheidszorg problemen opleveren, omdat niet veel volwassenendiensten dezelfde "wrap round"-diensten bieden als kinderartsen, omdat kinderen vaak de zorg voor de jongere coördineren en deze coördinatie verloren gaat bij de overdracht van jongeren naar de volwassenenzorg. De commissie was het erover eens dat voor een effectieve overgangsplanning de zorgverleners uit moeten zoeken welke lokale diensten beschikbaar zijn en bij de overgang betrokken moeten worden.Het kwalitatieve bewijs wees op verschillende problemen bij de voorbereiding op de volwassenheid: er waren aanwijzingen van geringe kwaliteit dat onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen verschillende leeftijdsgrenzen gebruikten voor de overgang naar de volwassenenzorg. De verschillen tussen de diensten in de leeftijden die gebruikt worden voor niet-statutaire overgangen, leiden tot lacunes in de diensten die jongeren kunnen bereiken, hetgeen aanzienlijk nadelig is voor de zorg en de ondersteuning van jongeren, waardoor de commissie ervan overtuigd is dat er een consequente aanpak nodig is, dat de diensten moeten samenwerken om de overgang beter te coördineren en dat zij de delen van het plan van andere beoefenaren moeten lezen, en dat zij er zeker van moeten zijn dat dit niet zal leiden tot een plan dat niet praktisch uitvoerbaar is en dat ook gebieden aanraadt waar jongeren en hun gezinnen en verzorgers informatie over moeten krijgen, zodat zij weten wat zij moeten verwachten en minder onzekerheid en stress kunnen ervaren. In de praktijk van de commissie wordt niet altijd de nadruk gelegd op langetermijndoelstellingen, maar wordt de planning en de doelstellingen voor het leven van volwassenen slechts in de buurt van het overgangsproces geplaatst, waardoor ze overweldigend en onhaalbaar lijken voor jongeren en hun gezinnen. Het is belangrijk dat er kortetermijndoelstellingen worden opgenomen, dat de langetermijndoelstellingen worden opgedeeld in beheersbare stappen en dat jongeren worden geholpen bij het ontwikkelen van de mogelijkheden. Niet alle jongeren met een ernstige complexe behoefte zullen in het onderwijs worden voortgezet. De commissie adviseerde ouders en jongeren om informatie te verstrekken om hen te helpen zich voor te bereiden op de veranderingen. Er waren aanwijzingen dat ouders zich buitengesloten voelden toen hun kind volwassen werd: beperkte, kwalitatief hoogstaande kwantitatieve bewijzen dat managers en ouders in de stuurgroepen het niveau van onbeantwoorde behoeften verminderden en de tevredenheid van ouders laag- tot hoogwaardig kwalitatief bewijs dat jongeren en hun ouders en verzorgers zich positiever voelden toen zij betrokken waren, en dat de inbreng van jongeren leidt tot een beter inzicht in hun behoeften, lage tot matige kwaliteit, kwantitatieve bewijzen dat ouders meer tevreden waren over hun diensten toen zij een overgangsarbeider hadden. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk en de bestaande richtlijnen van de NICE en sluiten aan bij de wetgeving en de wettelijke richtlijnen, maar er kan nog meer tijd nodig zijn voor een zinvolle betrokkenheid van kinderen en jongeren bij de overgangsplanning...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Er kan sprake zijn van een grotere acceptatie van bepaalde diensten, zoals ondersteunende stages.Terug naar de aanbevelingen: Rationaliteit en impact voor aanbevelingen voor gespecialiseerde ondersteuning voor gehandicapte kinderen en jongeren met specifieke behoeften Deze paragrafen geven een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie en hoe zij de praktijk en de dienstverlening zouden kunnen beïnvloeden. # Palliatieve zorg en einde van de levenszorg Aanbevelingen 1.9.1 tot 1.9.10: Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het was niet mogelijk te bepalen welke aspecten van de praktijk- en servicemodellen de resultaten verbeterden, op basis van het beperkte kwantitatieve bewijs van zeer lage kwaliteit dat beschikbaar is. Daarom heeft de commissie aanbevelingen gedaan op basis van hun kennis en ervaring.De gezondheidsdiensten zullen als eersten weten wanneer een kind of jongere behoefte heeft aan een palliatieve of einde van het levensplan. In de praktijk van de commissie worden andere diensten niet altijd op de hoogte gesteld, hetgeen kan leiden tot onderbrekingen van de steun aan het kind of de jongere; de gezondheidsdiensten moeten ook overwegen opleidingen te geven aan andere diensten, om hen te helpen de veranderende behoeften van kinderen en jongeren met palliatieve of eindeloze plannen te begrijpen; de commissie is van mening dat alle diensten moeten blijven deelnemen; zij waren ervan overtuigd dat dit de planning zou verbeteren, stabiele en consistente steun zou bieden, en kinderen en jongeren flexibiliteit zou bieden bij de activiteiten die zij willen voortzetten; in hun ervaring is er een wijdverbreide overtuiging dat kinderen die een einde maken aan het levensproces, niet veel meer nodig hebben dan de door de gezondheidsdiensten geboden steun, hetgeen kan leiden tot zaken die van belang zijn voor het kind of de jongere, zoals deelneming van de gemeenschap en het onderhouden van sociale relaties, over het hoofd worden gezien. De kwaliteit van de onderwijs-, gezondheids- en zorgplannen (EHC) is niet altijd als levende documenten te beschouwen die herzien en bijgewerkt moeten worden, maar het inzicht van de commissie in de speciale onderwijsbehoeften en de gedragscode voor gehandicapten (Send) is dat de EHC-programma's opnieuw bekeken moeten worden wanneer er sprake is van significante veranderingen in de behoeften, en de noodzaak van palliatieve of einde van de zorg voor het leven is daar een duidelijk voorbeeld van. Veranderingen in de ondersteuning moeten zo snel mogelijk doorgevoerd worden vanwege de tijdsdruk die verbonden is aan het einde van de zorg voor het leven. Ook zijn regelmatige evaluaties van de plannen voor palliatieve of einde van het leven noodzakelijk, omdat de behoeften van het kind of de jongere vaak kunnen veranderen. De commissie kon niet specifieker zijn over de frequentie van de evaluaties omdat dit afhankelijk zou zijn van de individuele omstandigheden. Het kan zijn dat de dienstverlening aan het eind van het leven moet blijven werken op een meer gecoördineerde manier en explicieter moet zijn over de rol en verantwoordelijkheden van de verschillende professionals. De diensten zullen moeten nadenken over de vraag hoe ondersteuning nodig kan zijn voor een kind of jongere die een einde heeft gemaakt aan het levensplan. Als gevolg daarvan kunnen zij om meer evaluaties van de EHC-plannen vragen. De diensten zullen ook moeten overwegen hoe zij interagency-opleidingen kunnen aanbieden, zodat de praktijkmensen een betere palliatieve en einde van het leven kunnen bieden aan kinderen en jongeren en hun gezinnen en hun verzorgers. Er was zeer weinig bewijs dat de ondersteunende technologie de interpersoonlijke interactie, de participatie en de integratie zou kunnen vergroten. Er waren problemen met de kwaliteit van het bewijsmateriaal (er is bijvoorbeeld slechts één studie verricht en het is niet uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk) en bij de follow-up, niet alle deelnemers hadden de aanbevolen ondersteunende technologie ontvangen, dit bewijs was afkomstig van een dienst die aanbevelingen deed over ondersteunende technologie, maar deze technologie niet financierde of verstrekte. Daarom was de commissie het erover eens dat er een groter voordeel zou zijn te verwachten indien de technologie werd geleverd. In de ervaring van de commissie zijn de gespecialiseerde diensten echter niet bekend en worden ze te weinig gebruikt. Deze ervaring is in overeenstemming met de matige kwaliteit van het kwalitatieve bewijs dat artsen en andere personeelsleden niet over de nodige vaardigheden en kennis beschikken om doeltreffend te kunnen inspelen op de behoeften van kinderen en jongeren. Het is belangrijk dat het personeel op de hoogte is van de toelatingscriteria voor lokale en gespecialiseerde augmentatieve en alternatieve communicatiediensten, zodat het gebrek aan kennis geen belemmering vormt voor kinderen en jongeren die steun krijgen. De commissie is ook van mening dat er overeenstemming moet worden bereikt over de vraag wie de middelen moet blijven gebruiken, wie de middelen moet blijven gebruiken, wie de middelen moet kunnen gebruiken en wie de middelen moet kunnen gebruiken, zodat de mensen de hulp kunnen krijgen als de apparatuur wordt beschadigd, omdat de ervaring van de commissie deze problemen vaak niet doeltreffend kan oplossen, omdat de middelen niet worden gebruikt en de behoeften van kinderen en jongeren niet worden bevredigd, omdat de commissie er vertrouwen in heeft dat de verantwoordelijkheden op deze terreinen explicieter zouden worden gemaakt, zodat zij kunnen blijven communiceren als de apparatuur kapot gaat, en omdat de ervaring van de commissie van belang is om een op papier gebaseerde back-up te bieden aan kinderen en jongeren die gebruik maken van mobiele communicatiemiddelen, zodat zij kunnen blijven communiceren als de apparatuur kapot gaat. In het kader daarvan heeft het comité de diensten aangemoedigd na te denken over de vraag hoe de apparatuur in meerdere situaties en in verschillende overgangen kan worden gebruikt, hoe het kind, de jongere en zijn familieleden en verzorgers kunnen worden betrokken bij de evaluatieprocedure, hoe het onderwijs, de gezondheidszorg en de gezondheidszorg kunnen worden gecoördineerd met de gespecialiseerde diensten, hoe het kind of de jongere zijn communicatiehulp op alle plaatsen kan gebruiken en de meeste waarde kan krijgen in hun communicatiehulp. Om dit probleem aan te pakken, heeft het comité een aanbeveling gedaan over het verstrekken van informatie over ondersteuningsgroepen voor kinderen en jongeren die gebruik maken van ondersteunende technologieën. Omdat het verkrijgen van hun mening centraal staat in het evaluatieproces van de behoeften van EHC en ervoor zorgt dat diensten en middelen naar behoren worden toegewezen, heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar dit onderwerp. (i) De aanbevelingen kunnen van invloed zijn op de praktijk In sommige gebieden worden gespecialiseerde augmentatieve en alternatieve communicatiediensten onderbenut, maar de aanbevelingen kunnen leiden tot een toename van de verwijzingen naar deze diensten, maar de gespecialiseerde diensten worden al gefinancierd door NHS England, zodat dit niet zal leiden tot een stijging van de kosten voor lokale onderwijs-, gezondheids- en zorgdiensten. De beschikbaarheid van opleidingen op het gebied van communicatiemiddelen is wisselend, zodat scholing in de praktijk voor sommige diensten een verandering kan betekenen, en de beoefenaars moeten wellicht meer tijd besteden om kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers op de hoogte te stellen van het gebruik van communicatiemiddelen.De benodigde tijd zal verschillen afhankelijk van de complexiteit van de apparatuur en het aantal mensen dat moet worden opgeleid om het materiaal te gebruiken. De trainingsoefeningen om het materiaal goed te gebruiken zullen ervoor zorgen dat de vaak kostbare apparatuur die is beoordeeld en voorgeschreven correct wordt gebruikt. Het zal de resultaten verbeteren, zoals de onafhankelijkheid. Het zal ook verminderen tegen het risico dat slechts 1 beoefenaar weet hoe hij het materiaal moet gebruiken, dus als hij niet meer met het kind of de jongere werkt, de apparatuur niet meer gebruikt, wat mogelijk kan leiden tot een verslechtering van de gezondheid en het welzijn van het kind of de jongere. Aanbevelingen 1.11.1 tot en met 1.11.10: Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan In de ervaring van de commissie hebben gezinnen vaak behoefte aan ondersteuning bij de evaluaties die nodig zijn voor de aanpassing van het milieu, en bij de evaluaties die nodig zijn om ervoor te zorgen dat deze aanpassingen nog steeds passend zijn wanneer de behoeften van het kind of de jongere veranderen. Er was zeer weinig bewijs dat ondersteunende technologie de interpersoonlijke interactie, participatie en integratie kan vergroten. Er waren problemen met de kwaliteit van het bewijsmateriaal (bijvoorbeeld er was slechts 1 studie en het werd niet uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk) en bij de follow-up, niet alle deelnemers hadden de aanbevolen ondersteunende technologie ontvangen. De commissie heeft gezien dat de diensten niet altijd nadenken over de manier waarop milieu-adaptatieapparatuur in meerdere instellingen wordt gebruikt, maar vaak aan een bepaalde dienst wordt geleverd, en niet aan het kind of de jongere, waardoor ze het niet elders kunnen gebruiken, en de aanbeveling wordt ondersteund door middel van kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal, waaruit blijkt dat kinderen en jongeren baat hebben bij een consequente aanpak, omdat die voorspelbaarder is en hen helpt bij de algemene toepassing van verschillende situaties. In de praktijk van de commissie zou opleiding ook nuttig zijn voor kinderen en jongeren die gebruik maken van milieu-aanpassingen, evenals voor hun gezinnen, omdat er veiligheidsrisico's bestaan als milieu-aanpassingen niet correct worden gebruikt, en daarom heeft de commissie aanbevelingen gedaan over het opleiden van personeel en gezinnen bij het gebruik van milieu-aanpassingen, en de commissie vond het ook belangrijk dat er overeenstemming bestaat over wie de apparatuur moet onderhouden, repareren, onderhouden en verzekeren, en dat het belangrijk is dat de mensen weten hoe ze hulp kunnen krijgen als ze schade oplopen, want in de ervaring van de commissie zijn deze problemen vaak niet doeltreffend opgelost, wat betekent dat de apparatuur niet wordt gebruikt en er niet wordt voldaan aan de behoeften van kinderen en jongeren. In de SEND-verordening wordt ook bepaald dat de SEND-regeling ook informatie over de steungroepen moet bevatten. Op basis van de ervaring van de commissie kunnen kinderen en jongeren met apparatuur voor de aanpassing van het milieu problemen hebben wanneer zij zich verplaatsen, omdat het niet altijd mogelijk is om apparatuur mee te nemen. Dit heeft vaak negatieve gevolgen voor hun levenskwaliteit, dus de commissie heeft aanbevelingen gedaan om dit probleem aan te pakken. In de ervaring van het comité zijn deze gespecialiseerde diensten echter niet bekend en worden ze onvoldoende benut. Deze ervaring komt overeen met een matig kwalitatief bewijs dat artsen en andere personeelsleden niet over de nodige vaardigheden en kennis beschikken om doeltreffend te kunnen inspelen op de behoeften van kinderen en jongeren. Het is belangrijk dat het personeel op de hoogte wordt gebracht van de milieubewakingsdiensten, zodat het gebrek aan kennis geen belemmering vormt voor kinderen en jongeren die steun krijgen, en dat zij kinderen en jongeren doorverwijzen als zij aan de toelatingscriteria voldoen. De commissie was zich ervan bewust dat verwijzingen gewoonlijk door beroepstherapeuten worden gedaan. De diensten accepteren echter verwijzingen uit andere onderwijs-, gezondheids- en zorgverleners, zodat het niet belangrijk is dat diensten vertragingen veroorzaken door extra beperkingen op te leggen aan wie een verwijzing kan maken. Op sommige gebieden worden gespecialiseerde milieubewakingsdiensten onderbenut, wat kan leiden tot een toename van het aantal verwijzingen naar deze diensten, maar de gespecialiseerde diensten worden al gefinancierd door NHS England, zodat de kosten voor lokaal onderwijs, gezondheidszorg en zorg niet zullen stijgen. De beschikbaarheid van opleidingen op het gebied van de aanpassing van het milieu is wisselend, zodat de opleiding in de praktijk voor sommige diensten kan veranderen, en de beoefenaars meer tijd nodig hebben om kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers op de hoogte te stellen van het gebruik van deze aanpassingen, afhankelijk van de complexiteit van de apparatuur en het aantal mensen dat moet worden opgeleid om ze te gebruiken. De trainingsoefeningen om de apparatuur goed te gebruiken, zullen ervoor zorgen dat de vaak kostbare apparatuur die is beoordeeld en voorgeschreven, correct wordt gebruikt en gebruikt, waardoor de resultaten, zoals de onafhankelijkheid, worden verbeterd, tegen het risico dat slechts één beoefenaar weet hoe hij de apparatuur moet gebruiken, zodat hij niet meer met het kind of de jongere kan werken, waardoor het kind of zijn welzijn kan verslechteren. In deze aanbeveling wordt alleen benadrukt dat de verantwoordelijkheden op deze terreinen explicieter vermeld moeten worden.Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor de toegankelijkheid van het milieu 1.11.11 tot 1.11.15 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Er is op dit gebied geen enkel vergelijkend bewijs voorhanden, maar er zijn best practices en wettelijke richtlijnen voor de toegankelijkheid van het milieu, waarnaar het Comité verwijst. Het Ministerie van Onderwijs heeft al een regelmatige evaluatie nodig van de toegankelijkheid van onderwijsomgevingen, maar in de ervaring van de commissie is dit statuut niet bekend en is slecht begrepen, de commissie was het erover eens dat de gezondheids- en sociale diensten ook jaarlijkse evaluaties moeten uitvoeren, zodat kinderen en jongeren toegang krijgen tot alle diensten die zij nodig hebben en belemmeringen voor toegang kunnen voorkomen. De resultaten van de evaluatie van de toegankelijkheid verschaffen belangrijke informatie om kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers te helpen bij het nemen van beslissingen over welke diensten zij moeten gebruiken.Het is een wettelijke verplichting voor onderwijsverleners om hun toegankelijkheidsbeoordelingen openbaar te maken, maar de commissie is het ermee eens dat het ook nuttig zou kunnen zijn voor de gezondheids- en sociale diensten om deze informatie openbaar te maken, omdat het gezin hiermee geholpen wordt bij de besluitvorming. Voor belangrijke openbare plaatsen waar gehandicapte kinderen en jongeren toegang tot moeten hebben, moeten zij toegang hebben tot de bepalingen die in hun EHC-programma's zijn opgenomen en moeten zij zich kunnen aansluiten en voelen (bijvoorbeeld in naschoolse clubs die niet op hun school worden gehouden); publiek gefinancierde organisaties hebben de wettelijke plicht om redelijke aanpassingen aan te brengen om de toegankelijkheid te bevorderen, maar in de ervaring van de commissie is het mogelijk dat sommige gemeenschapsorganisaties zich niet bewust zijn van deze plicht of voldoende kennis hebben over de noodzakelijke aanpassingen. Daarom is het comité overeengekomen dat interagencyteams moeten zorgen voor toegankelijkheidsbeoordelingen. De jaarlijkse evaluaties van de toegankelijkheid op het niveau van de dienstverlening zijn een wijziging in de praktijk van de gezondheids- en sociale diensten, maar de gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners voeren reeds een evaluatie uit van de toegankelijkheid van personen, om te voldoen aan de wetgeving inzake toegang voor gehandicapten. Deze aanbeveling mag in de praktijk geen substantiële verandering zijn, er kunnen extra middelen zijn voor het opzetten van toegankelijkheidsbeoordelingen en het coördineren op het niveau van de dienstverlening. De beoordeling van de kennis van gehandicapten en toegankelijkheid van het personeel als onderdeel van jaarlijkse toegankelijkheidsbeoordelingen moet al deel uitmaken van een goed uitgevoerde evaluatie. Dit kan echter een wijziging betekenen in de praktijk voor slecht presterende diensten, die hun jaarlijkse evaluaties moeten verbeteren. De commissie was ervan overtuigd dat deze opleiding ook zou gelden voor alle gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, omdat de plaatselijke autoriteiten soms organisaties van derde partijen opdracht zouden geven om de opleiding te verstrekken. Het comité was het erover eens dat een organisatie moest worden opgericht die een algemene verantwoordelijkheid heeft voor de uitvoering van de reisopleidingen, om ervoor te zorgen dat de plaatselijke autoriteiten de juiste organisatie waren om de aanbeveling te sturen. De thema's waarop de reisopleiding betrekking zou kunnen hebben, waren de onderwerpen die in de beoordelingscommissie behandeld zouden worden, alsmede de kennis en ervaring met betrekking tot de uitdagingen en risico's van kinderen en jongeren die niet met het openbaar vervoer te maken hebben. De commissie adviseerde de plaatselijke autoriteiten om dit te doen, ook om het personeel een opleiding voor gehandicapten te geven, omdat gehandicapte kinderen en jongeren met een ernstig probleem zelfstandig gebruik moeten maken van het openbaar vervoer, maar omdat aanbieders van openbaar vervoer al een wettelijke verplichting hebben op grond van de gelijkheidswet 2010 om hun personeel een bewustmakingscursus voor gehandicapten te geven, heeft de commissie hierover geen aanbevelingen gedaan. Het Ministerie van Onderwijs is bevoegd voor de begeleiding van het onderwijs en de opleiding van jongeren boven de 16 jaar en is belast met de wettelijke begeleiding van het post 16-jarigenvervoer naar het onderwijs en de opleiding van de plaatselijke autoriteiten. De lokale overheden zijn verplicht een verklaring op te stellen over het vervoersbeleid, met inbegrip van alle vervoerssystemen of andere regelingen die zij noodzakelijk achten om jongeren toegang te geven tot het onderwijs (met inbegrip van jongeren beneden de 25 jaar met EHC-programma's); de mobiliteitsopleiding is een van de regelingen die de lokale overheden kunnen gebruiken om jongeren zelfstandig te helpen bij het gebruik van het openbaar vervoer, hoewel er andere mogelijkheden zijn, en de lokale autoriteiten niet verplicht zijn om een reisopleiding te geven, zoals velen van hen in de commissie hebben ervaren. Voor gehandicapte jongeren met ernstige complexe behoeften die niet meer in het onderwijs zitten, is er geen verplichting voor de lokale autoriteiten om hulp te bieden bij reizen. Bovendien zijn de EHC-programma's voor deze kinderen en jongeren stopgezet, waardoor een potentiële bron van financiering wordt verwijderd, maar de commissie was van mening dat er slechts een zeer klein aantal gehandicapte jongeren is die daadwerkelijk een reisopleiding zouden volgen wanneer zij ouder dan 16 jaar zouden zijn en niet in het onderwijs. Hoewel er extra kosten zouden kunnen zijn voor de tenuitvoerlegging van deze aanbeveling, zou het geen aanzienlijke invloed hebben op de middelen. Daarom heeft de commissie het bewijsmateriaal aangevuld met haar eigen kennis en ervaring. Om de consistentie te verbeteren, heeft de commissie aanbevolen gebruik te maken van de benchmarks van Gatsby, die ook worden aanbevolen in de wettelijke richtlijnen van het Ministerie van Onderwijs. Er was echter geen bewijs voor steun aan stagiairs. Er was echter bewijs dat de follow-on ondersteuning meer onafhankelijkheid in gehandicapte jongeren met ernstige complexe behoeften. De onderdelen van de vervolgsteun in deze studie en de gesteunde stages in het Verenigd Koninkrijk zijn vergelijkbaar, dus de commissie gebruikte dit bewijs om aanbevelingen te doen over gesteunde stages. Daarnaast is de Send-praktijkcode gericht op de voorbereiding op volwassenheidsresultaten (met inbegrip van werkgelegenheid) in EHC-plannen vanaf jaar 9. Echter, jongeren met ernstige complexe behoeften hebben een zeer lage kans op vooruitgang op de arbeidsmarkt zonder bijstand. De commissie was op de hoogte van evaluaties van gesteunde stageprogramma's die werden uitgevoerd door het Ministerie van Onderwijs en de Britse regering. De commissie was het ermee eens dat de beroepsbeoefenaar van de arbeidsmarkt veel minder kans op succes zou hebben, dat hij de jongeren zou kunnen helpen bij het vinden van werk, dat hij de vaardigheden en processen die hij moet begrijpen, moet begeleiden en dat de werkgelegenheidsresultaten veel minder succesvol zouden zijn, en dat dit ook zou kunnen worden gezien voor jongeren met een baan als resultaat in hun EHC-plan, maar dat zij geen steun zouden kunnen krijgen voor de uitvoering van de aanbeveling. Om een leidende beroepsbeoefenaar in dienst te kunnen nemen, hebben zij aanbevolen om een eis te stellen voor de dienstverlening. In de ervaring van de commissie zou de leidinggevende beroepsbeoefenaar gewoonlijk een baanscoach zijn, omdat er ook andere beroepsbeoefenaars zijn die deze rol zouden kunnen vervullen, maar de commissie niet in de aanbeveling te beperken. Veel mensen die geen opleiding hebben genoten, zijn nog steeds actief op het gebied van de werkgelegenheid, omdat de complexe behoeften van deze groep jongeren betekenen dat aanvullende en op maat gemaakte ondersteuning nodig is om hen te helpen bij het vinden van werk, omdat er kwalitatief hoogstaand bewijs is dat de voorbereiding op volwassenheid onvoldoende, inconsequent en te laat is. In de ervaring van de commissie worden gezinnen en jongeren overgelaten aan het onderzoeken van werkmogelijkheden op het moment dat de jongere een baan zoekt, zodat de voorbereiding op volwassenheid vroeg tot betere resultaten leidt, zodat de commissie aanbevelingen heeft gedaan om dit te ondersteunen, de commissie was het ermee eens dat beroepsgroepen jongeren kunnen helpen bij het vinden van het soort werk waar ze goed in zouden zijn. In het kader van de ervaring van de commissie is het belangrijk dat de praktijkmensen van alle diensten samenwerken en nagaan welke werkgelegenheid de jongere nodig heeft, om belemmeringen voor jongeren die daadwerkelijk deelnemen aan de werkgelegenheid te voorkomen.Het comité heeft er alle vertrouwen in dat de praktijkmensen dit zouden doen, zodat de verantwoordelijkheid niet op de jongere en zijn familie of verzorgers wordt gelegd. Op basis van hun ervaring heeft het comité aanbevolen acties te ondernemen die steun bieden aan stagiairs die zich inzetten voor een baan of vrijwilligerswerk wanneer hun begeleid stage afloopt. Dit is omdat deze groep extra hindernissen zal hebben in vergelijking met niet-gehandicapte mensen die concurreren voor dezelfde baan. Mentoren en werkgenoten zijn in de commissie een nuttige bron van steun voor jongeren en zorgen ervoor dat hun baan voor zowel de jongere als de werkgever soepeler begint te verlopen: het is van belang dat werknemers niet de lijnmanager van jongeren zijn, omdat jongeren hun angst met hun maatje moeten kunnen delen, zodat zij voordat zij een prestatiepunt krijgen, effectieve steun kunnen krijgen. Er is echter al geld beschikbaar om deze opleiding mogelijk te maken. Daarom is er geen significante hulpbron implicatie.Terug naar aanbevelingen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het wederzijds respect en de opvatting van andere beroepsbeoefenaars als gelijkwaardige partners maakten het gemakkelijker om meningen uit te spreken en elkaar uit te dagen, hetgeen werd gezien als een verbetering van de vaardigheden en kennis van de gezamenlijke werknemers. Het comité wilde mogelijkheden om van elkaar te leren en hun expertises op te bouwen op het gebied van arbeidsrelaties verbeterden wanneer praktijkmensen vaak of langdurig met elkaar samenwerkten, en toen zij de kans kregen elkaar persoonlijk te ontmoeten. Er was echter slechts één studie op dit gebied, gericht op kinderen en jongeren met autisme. Het was zeer weinig en alleen over de wachttijden gemeld. Vanwege deze problemen met het bewijsmateriaal, werden lokale beoordelingsteams niet aanbevolen. De commissie was het erover eens dat de praktijkmensen beter met elkaar zouden kunnen samenwerken en informatie zouden kunnen verschaffen aan kinderen en jongeren als zij de verantwoordelijkheden begrepen van andere beoefenaren en diensten die betrokken zijn bij de ondersteuning van het onderwijs, de gezondheidszorg en de zorgbehoeften van het kind of de jongere. De behoefte aan meer gecoördineerde ondersteuning werd al benadrukt door middel van kwalitatief hoogstaand bewijs dat de dienstverleners de verschillende vaardigheden en kennis van anderen waarderen en de mogelijkheden om van elkaar te leren. In de ervaring van het comité krijgen de service providers al inzicht in de verantwoordelijkheden van andere mensen en diensten op ad hoc wijze; de aanbevelingen zouden eenvoudigweg een proactieve aanpak aanmoedigen. De aanbevelingen versterken de principes van goede praktijken en mogen geen verandering betekenen voor de meeste diensten, maar sommige slecht presterende diensten moeten wellicht effectievere praktijken toepassen, bijvoorbeeld rond het regelen van de hand-overs. De diensten moeten ook een interagency-opleiding ontwikkelen voor praktijkmensen op andere diensten en hun rol en verantwoordelijkheden. Er kan extra praktijktijd nodig zijn om meer brede en gecoördineerde ondersteuning te bieden. Als de praktijkmensen echter beter opgeleid zijn op de rollen en verantwoordelijkheden van andere diensten, kan dit leiden tot een efficiëntere en tijdige verstrekking van zorg, met minder duplicatie. Terug naar aanbevelingen # Working culture Aanbeveling 1.15.1 ## Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Er was een matig kwalitatief bewijs van kwaliteit dat gezamenlijk werken verbeterd moest worden wanneer beoefenaars gemeenschappelijke waarden en prioriteiten hadden. Uit hun ervaring heeft het comité ermee ingestemd dat de aanbevelingen moeilijk waren voor beoefenaren van verschillende diensten effectieve teams en relaties te bouwen zonder dat daarvoor speciale tijd nodig was en steun van managers. Daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de effectiviteit van de zeer belangrijke werknemers. Uit kwalitatief materiaal van matige kwaliteit is echter gebleken dat belangrijke werknemers door gezinnen en artsen als belangrijk worden beschouwd, omdat zij de behoeften van het kind of de jongere beter kunnen begrijpen en omdat zij de diensten kunnen coördineren. Uit kwalitatief materiaal van matige kwaliteit is ook gebleken dat het hebben van één enkele persoon voor gezinnen om contact te onderhouden de processen kan vereenvoudigen en ten goede kan komen aan de gezamenlijke werking.Het comité geeft echter aan dat de speciale onderwijs- en gehandicaptencode (SEND) de lokale autoriteiten een zeer belangrijke werkmethode moet volgen, dat zij een enkel punt van regelmatige en consistente contacten moeten bieden en dat zij moet bijdragen aan de ontwikkeling van de dienstverlening en de coördinatie van de gezinsomstandigheden. Om dit probleem aan te pakken, heeft de commissie een aanbeveling gedaan over de keuze van een belangrijke werknemer die actief kan werken en werken met het gezin. Uit kwalitatief materiaal van geringe kwaliteit blijkt ook dat kinderen, jongeren en hun gezinnen een aanzienlijke hoeveelheid tijd hebben besteed aan het achterhalen en coördineren van diensten, het uitvoeren van administratieve werkzaamheden en het organiseren van vergaderingen meer informatie en ondersteuning nodig hebben om kinderen, jongeren en hun gezinnen te helpen de diensten te begrijpen en toegankelijk te maken. Op basis van hun ervaring heeft de commissie er vertrouwen in dat de belangrijkste werkondersteuning alleen effectief kan zijn als senior managers de praktijkmensen ondersteunen, ervoor zorgen dat zij over de benodigde opleiding, tijd en middelen beschikken en begrijpen wat de belangrijkste werkondersteuning is. Zonder betrokkenheid van senior managers is er sprake van een inconsequente voorziening. Sommige kinderen en jongeren missen de belangrijkste werkondersteuning, en anderen krijgen geen kwalitatief goede ondersteuning. In de ervaring van de commissie zijn informatie-uitwisseling en -beheer nodig om ervoor te zorgen dat belangrijke werkondersteuningsfuncties kunnen worden verleend over de verschillende diensten. De commissie heeft aanbevelingen gedaan over de acties die nodig zijn voor gezinnen die naar een nieuw gebied verhuizen, om ongelijkheden in de toegang te voorkomen. Hoe de aanbevelingen gevolgen zouden kunnen hebben voor de dienstverlening Het begrip van de SEND-praktijk door de commissie is dat er een zeer belangrijke werkmethode wordt aanbevolen (punt 2.21). Dit is echter nooit ten uitvoer gelegd, en beoefenaren die essentiële werkondersteuning bieden hebben niet voldoende tijd om al deze functies te vervullen. Een speciale rol van de werknemers zou de voorkeur krijgen, met een aparte functieomschrijving en functiespecificaties, in plaats van een sleutelfunctie toe te kennen aan de leden van het team bovenop hun bestaande rol, maar er was geen bewijs van effectiviteit of kostenefficiëntie om een specifieke sleutelfunctie te rechtvaardigen.Door een sleutelfunctie te vervullen, zal er één enkel punt van regelmatig en consistent contact worden gecreëerd om te zorgen voor holistische dienstverlening en coördinatie van diensten en ondersteuning, waardoor de lasten voor gezinnen om zorg te coördineren worden verminderd, wat betekent dat ze niet meer zoveel tijd hoeven te besteden aan hun andere verplichtingen, waaronder zorg voor broers en zussen en vrije tijd, waardoor ze beter thuis kunnen functioneren, waardoor de kosten van dure zorgstages worden vermeden.Vanwege het huidige gebrek aan essentiële werkondersteuning, zijn er routinematige rapporten over communicatie- en coördinatiefouten (d.w.z. verschillende diensten die niet goed met elkaar werken), waardoor ze niet efficiënt kunnen functioneren, vergaderingen worden gemist en slechte informatie. De belangrijkste vaardigheden die nodig zijn, zijn projectbeheer, onderhandelingen en communicatie, meestal op maat gesneden trainingen.Terug naar de aanbevelingen # Het gemakkelijker maken van processen om aanbeveling 1.15.13 te begrijpen, # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gemaakt Matig kwalitatief bewijs, wees erop dat er een gebrek is aan transparantie over de manier waarop beslissingen worden genomen over onderwijs, gezondheidszorg en zorg (EHC) plannen, de termijnen voor evaluaties en de procedures voor beroep of klachten. Hoewel het bewijs alleen betrekking had op het EHC-planproces, was de commissie het erover eens, op basis van hun ervaring, dat een grotere transparantie over wat de diensten doen en hoe ze samen werken, zou kunnen leiden tot een verbetering van het begrip van het kind of de jongere voor de manier waarop het systeem te navigeren. Wij moeten de rol en de verantwoordelijkheden van de andere beoefenaren beter in de gaten houden.Terug naar aanbeveling # Opleidingen voor artsen Aanbevelingen 1.15.14 tot 1.15.23 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie gebruikte thema's uit het kwalitatieve bewijsmateriaal om aanbevelingen te doen over opleidingen voor onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen. Matige kwaliteit van het bewijs toonde aan dat gezamenlijk werken negatief beïnvloed werd toen praktijkmensen de rollen, verantwoordelijkheden en verwachtingen van andere beoefenaren of diensten niet begrepen. Op basis van hun ervaring heeft het comité ermee ingestemd dat opleiding kan helpen. Matige kwaliteit van het bewijs dat onderwijsverleners ondersteuning en opleiding nodig hebben om gehandicapte kinderen en jongeren te helpen integreren in het algemene onderwijs, en omdat ze complexe behoeften hebben. Uit kwalitatief hoogstaand bewijs bleek dat artsen niet altijd de sociale, emotionele en geestelijke gezondheidsbehoeften van gehandicapte kinderen en jongeren begrijpen. Als deze behoeften niet worden onderkend en aangepakt, kan het moeilijker zijn voor kinderen en jongeren om EHC-programma's te krijgen. De commissie was ervan overtuigd dat kinderen, jongeren, ouders en verzorgers moeten worden betrokken bij de ontwikkeling van bewustmakingsprogramma's die voor hen zijn bedoeld of die de praktijkbeoefenaren helpen doeltreffender met hen te werken, om ervoor te zorgen dat de opleiding doelgericht en relevant is, en dat dit werd ondersteund door middel van kwalitatief hoogstaand bewijs dat ouders en verzorgers zich positief voelden toen zij de kans kregen hun mening te geven en beoefenaren prees die hun kennis waarderen, maar de juiste grenzen behouden. Hoewel deze ervaring werd aangeduid als een detachering in het bewijsmateriaal, was de commissie het erover eens dat de interventie meer leek op tijdelijke observationele stages en aanbevelingen deed om deze te ondersteunen. Dit werd ondersteund door middel van middelmatig kwalitatief bewijs dat dienstverleners waarde hechten aan de verschillende vaardigheden en kennis van praktijkmensen uit andere sectoren en mogelijkheden om van elkaar te leren en expertise op te bouwen. Regelmatige contacten tussen professionals werden gewaardeerd als een manier om relaties en effectieve teamwerking te verbeteren. Op dit moment, terwijl er binnen elke sector opleidingen worden gegeven over de behoeften aan ondersteuning in de verschillende omgevingen (bijvoorbeeld veilig eten, drinken, persoonlijke verzorging), wordt deze opleiding niet gezamenlijk gegeven, maar wel in de praktijk veranderd. De diensten moeten de opleiding tussen bureaus voor artsen ontwikkelen, maar dit zal conflicterend advies verminderen, alle drie sectoren ertoe aanzetten om efficiënter samen te werken, dubbel werk uit te bannen en de opleidingskosten voor individuele diensten mogelijk te verlagen. Er bestaan al andere aanbevolen opleidingen (bijvoorbeeld opleidingen over de evaluatie van de behoeften van de EHC's en de erkenning van sociale, emotionele en geestelijke gezondheidsbehoeften), maar ze zijn niet overal beschikbaar, en de aanbevelingen kunnen leiden tot een wijziging in de praktijk van bepaalde diensten. Deze opleidingen zouden op verschillende, goedkope manieren kunnen worden verstrekt, bijvoorbeeld via voorafgaande bijeenkomsten, omdat de voordelen van deze scholingsprogramma's aanzienlijk zouden kunnen zijn, bijvoorbeeld door de opleiding om de behoeften op het gebied van sociale, emotionele en geestelijke gezondheid te herkennen, waardoor de behoeften sneller kunnen worden vastgesteld, zodat er eerder minder intensieve interventies kunnen worden gegeven, waardoor kinderen en jongeren niet in een crisis terecht kunnen komen die hun levenskwaliteit aanzienlijk aantast en duurder is. Kinderen, jongeren, ouders en verzorgers zijn niet altijd betrokken bij de ontwikkeling van bewustmakingsprogramma's, zodat deze aanbeveling voor sommige diensten een praktijkwijziging kan betekenen. Er kunnen extra middelen nodig zijn, zoals extra tijd voor artsen, om hen te helpen zich in te zetten.Terug naar aanbevelingen # Gedelegeerde klinische taken en feedback Aanbevelingen 1.15.24 tot 1.15.29 # Waarom de commissie aanbevelingen deed Er waren matige kwalitatieve bewijzen van zowel gezinnen als service providers dat professionals en personeel niet over de nodige kennis en vaardigheden beschikten om te voldoen aan de behoeften van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften. In matige kwaliteit kwalitatieve bewijzen, rapporteerden gezinnen die interventies gaven angst om niet genoeg tijd te hebben om deze interventies met professionals en personeel te bespreken en ervoor te zorgen dat zij goed werk verrichtten. De commissie was ervan overtuigd dat het belangrijk was dat kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers om feedback werden gevraagd omdat ze verschillende perspectieven hadden van de praktijkmensen en het is belangrijk om deze input te krijgen om ervoor te zorgen dat zij effectieve zorg en ondersteuning krijgen. Er moeten processen worden opgezet om deze feedback te behandelen, zodat verbeteringen kunnen worden aangebracht. # Hoe de aanbevelingen de dienstverlening beïnvloeden De aanbevelingen op dit gebied maken andere richtsnoeren explicieter.Er zijn grote verschillen in de praktijk in het land over hoe deze richtsnoeren worden begrepen en toegepast, waaronder sommige slechte praktijken.De aanbevelingen zouden de praktijk minder variabele moeten maken. Ondanks de geringe kwaliteit van het bewijsmateriaal, heeft de commissie er vertrouwen in dat de samenwerking op gecoördineerde wijze zou leiden tot een verbetering van de zorg en de ondersteuning van kinderen en jongeren, en dat het ook van belang is ervoor te zorgen dat teams van verschillende instanties over de juiste vaardigheden en ervaring beschikken om aan alle behoeften van het kind of de jongeren tegemoet te komen. In de ervaring van de commissie is gebleken dat de arbeidsrelaties tussen de beoefenaars verbeterd worden wanneer er een kans is om conflicten op te lossen en geschillen op te lossen. De commissie was het ermee eens dat de meeste diensten over bestaande procedures en beleidsmaatregelen beschikken om dit intern te doen, maar de procedures voor het oplossen van conflicten tussen de verschillende instanties waren noodzakelijk om de geïntegreerde werkwetgeving te vergemakkelijken, zoals benadrukt door deze richtlijn en de wetgeving. Er is gebleken dat er een belangrijk voordeel is van een samenwerkingsprogramma voor vaardigheden op het gebied van het leven, waarbij ouders, leerkrachten en artsen actief zijn betrokken bij het vergroten van de participatie en de integratie van gehandicapte kinderen en jongeren met een bijzonder ingewikkelde behoefte, zodat de commissie deze specifieke maatregel niet heeft aanbevolen, maar heeft ingestemd met het belang van samenwerking op het gebied van onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen om ervoor te zorgen dat de behoeften van het kind of de jongere in alle situaties worden opgenomen. In de ervaring van de commissie is gebleken dat het leren van andere beoefenaars in het interagency-team een nuttige manier is om te achterhalen wat de behoeften van het kind of de jongere zijn en hoe de behoeften van de jongeren kunnen worden beantwoord. Dit was in overeenstemming met kwalitatief laagstaand bewijs dat het delen van informatie het inzicht in het kind of de behoeften van de jongere en de behoeften ervan vergroot. Er was ook een matig kwalitatief bewijs dat artsen de vaardigheden en kennis van anderen waarderen en dat zij mogelijkheden hebben om van elkaar te leren en kennis op te bouwen. Er was echter weinig bewijs, gebaseerd op de ervaringen van een traumatisch team voor hersenverwondingen, dat workshops, interprofessionele vorming en permanent toezicht het vermogen van het team verbeterden om aan de behoeften van kinderen en jongeren tegemoet te komen. In de ervaring van de commissie beschikt de commissie vaak over een schat aan gespecialiseerde kennis en informatie die gebruikt kan worden om de zorg en de ondersteuning van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften te verbeteren. De commissie was van mening dat deze kennis en informatie gedeeld moeten worden tussen de leden van het interagency-team en dat dit zou betekenen dat zij meer volledige zorg en ondersteuning kunnen bieden en beter tegemoet kunnen komen aan de behoeften van het kind of de jongere. Op basis van hun ervaring hebben zij gebieden voorgesteld van gespecialiseerde kennis die gedeeld zouden kunnen worden. Er zal al een team van onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners zijn die samenwerken met het gezin om het kind of de jongere te ondersteunen. De aanbeveling over interagency-teams gaat over het formeel organiseren van dit soort activiteiten, dus het versterkt de huidige praktijk. Het kan betekenen dat interagency-teams een meer uitgebreide reeks van praktijkmensen omvatten, met de vaardigheden en ervaring om tegemoet te komen aan alle behoeften van het kind of de jongere. De aanbevelingen betekenen een grotere uitwisseling van kennis binnen de bestaande interagency-teamvergaderingen. Teams die dit niet doen, zullen speciale tijd moeten vaststellen op teamvergaderingen om veranderingen in de praktijk, wetgeving of wettelijke richtlijnen te bespreken. Interagency-teams hebben al manieren om conflicten tussen verschillende beoefenaren op te lossen. De commissie was het erover eens dat vroegtijdige interventie en betrokkenheid van meerdere instanties ertoe zullen bijdragen de behoeften van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften vast te stellen, te evalueren en aan te pakken en te voorkomen dat zij een crisispunt bereiken. Sommige gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften worden verzorgd in gespecialiseerde woonstages die misschien wel een beetje van hun huis verwijderd zijn, maar de commissie was het erover eens dat voor sommige kinderen en jongeren dit misschien wel de meest effectieve optie is, omdat het moeilijk is om op een andere manier aan hun behoeften tegemoet te komen. In de ervaring van de commissie is echter ook sprake van stages op lange afstand voor sommige kinderen en jongeren omdat er geen lokale voorzieningen beschikbaar zijn om zorg te bieden of omdat zij niet voldoen aan de criteria voor lokale dienstverlening. In het kader van de ervaring van de commissie is het niet per definitie gebruikelijk dat diensten in dienst worden genomen en ontwikkeld op basis van het repliceren van bestaande diensten in plaats van op basis van diensten die beantwoorden aan de behoeften van de bevolking, maar niet noodzakelijkerwijs rekening houden met de resultaten van dergelijke diensten. Het specificeren van de resultaten van contracten zou ertoe kunnen leiden dat diensten die beter zijn uitgerust om tegemoet te komen aan de behoeften van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, vaak geïsoleerd werken in de commissie, zonder rekening te houden met het effect dat veranderingen in de dienstverleningsstructuur of processen kunnen hebben op andere diensten die betrekking hebben op de zorg voor gehandicapte kinderen en jongeren, wat vertragingen en lacunes in de dienstverlening kan veroorzaken. Dit is een bijzonder probleem voor jongeren boven de 16 jaar, omdat de kwaliteit van de dienstverlening vaak niet beantwoordt aan de behoeften van kinderen en jongeren vanwege het gebrek aan financiële middelen en middelen, omdat dit een probleem is voor jongeren boven de 16 jaar. Er is ook kwalitatief hoogstaand bewijs geleverd dat beslissingen over overgangen te laat worden genomen, waardoor jongeren verder worden getroffen. In de ervaring van de commissie kunnen gezondheidsredenen bestaan om bepaalde gespecialiseerde diensten op basis van diagnose te beperken, maar in het algemeen is het Comité van mening dat, overeenkomstig hun kennis van de SEND-praktijk, steun moet worden verleend op basis van de behoeften en niet zozeer op basis van de diagnose. Als de wettelijke termijn voor het opstellen van het EHC-plan voor een kind is verstreken, kunnen zij gedwongen worden nog langer te wachten, omdat de diensten prioriteit geven aan het bereiken van de termijn voor andere kinderen of jongeren. Hoewel organisaties in de praktijk in de gelegenheid worden gesteld om meer wettelijke termijnen in acht te nemen, worden sommige kinderen en jongeren zonder praktische reden gestraft en kunnen zij hun behoeften verergeren. De commissie was ervan overtuigd dat een aanbeveling moest worden gedaan om dit te ontmoedigen. Er waren aanwijzingen dat ouders in de stuurgroepen en adviesgroepen de kwaliteit van hun bestaan zouden kunnen verbeteren, maar er was ook een middelmatig kwalitatief bewijs dat een flexibelere aanpak nuttig zou zijn: een flexibele aanpak is wanneer de diensten werken om tegemoet te komen aan de individuele behoeften van het kind of de jongere, in plaats van het kind of de jongere in de bestaande starre servicemodellen op te nemen. De commissie was het erover eens dat de mening van de gebruikers over de doelmatigheid van de dienstverlening zou kunnen leiden tot een verbetering van de wettelijke bepalingen en een vermindering van de ontgoocheling over de huidige dienstverlening, hetgeen in overeenstemming is met de opvatting van de commissie over de Send-praktijk, waarin wordt bepaald dat kinderen en jongeren met een bijzondere educatieve behoefte en handicap en hun ouders moeten worden betrokken bij het in opdracht geven van beslissingen, zodat de ervaringen, ambities en verwachtingen van de gebruikers bepalend kunnen zijn voor de dienstverlening. Er was echter enig bewijs dat gerichte financiering voor de dienstverlening, gezamenlijke begrotingen en een aangewezen service manager de tevredenheid en de kwaliteit van het leven van de ouders verbeterden. Dit bewijs was echter zeer beperkt en had specifiek betrekking op de verstrekking van belangrijke werknemers.Er was ook onvoldoende informatie in de studies over de precieze financiering en ingebruikname. Daarom heeft de commissie aanbevolen om verder onderzoek te doen naar de meest effectieve gemeenschappelijke opdrachtregelingen voor gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften. # Hoe de aanbevelingen de diensten zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen versterken bestaande wetgeving en wettelijke richtlijnen en zouden alleen een wijziging inhouden in de praktijk voor diensten die niet aan deze eisen voldoen. Onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen die op een geïntegreerde manier samenwerken, leveren betere, meer geïntegreerde, holistische diensten aan kinderen en jongeren met een handicap en ernstig complexe behoeften om hen in hun gezinnen en lokale gemeenschappen te ondersteunen. Dit zal leiden tot een vroegtijdige identificatie van behoeften (voordat zij een crisis bereiken) en tot een vermindering van de behoefte aan dure, vaak langdurige, ziekenhuisverblijven. Dit kan ook leiden tot dure buitenaardse stages. Uiteindelijk zouden geïntegreerde werkmethoden betere resultaten opleveren voor kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, bijvoorbeeld het behoud van onafhankelijkheid, verbetering van de gezondheidsresultaten en de kwaliteit van het leven, en algemeen welzijn. De commissie was het erover eens dat dit een bron is van inefficiëntie en frustratie, en heeft aanbevelingen gedaan om de diensten en commissarissen nauwer bij het proces te betrekken. Er is kwalitatief hoogstaand bewijs geleverd dat zowel service providers als gezinnen moeite hebben om het EHC-planproces te begrijpen. De diensten zijn bezorgd over hun gebrek aan opleiding en kennis over de manier waarop zij de ontwikkeling van EHC-plannen kunnen ondersteunen, wat kan leiden tot discrepanties en een gebrek aan consistentie. De lokale autoriteiten zijn verantwoordelijk voor het EHC-proces, dus de commissie heeft aanbevolen hiervoor training te geven. De commissie was ervan overtuigd dat de meest succesvolle en waardevolle korte pauzes in overleg met ouders of verzorgers zijn, en daarom hebben zij duidelijk gemaakt welke aspecten van korte pauzes het meest doeltreffend zijn en waarom kinderen en hun gezinnen en hun verzorgers liever korte pauzes hebben dan andere. De commissie was het erover eens dat een onderzoeksaanbeveling nodig was om vast te stellen welke onderdelen van korte pauzediensten het meest effectief zijn. De lokale autoriteiten zullen meer tijd moeten besteden aan het uitleggen van veranderingen in het EHC-plan in onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg. Als de praktijk het proces beter begrijpt, zal dit leiden tot betere EHC-plannen, en uiteindelijk tot efficiëntere dienstverlening, meer transparantie en meer tijdige zorg. De training over de EHC-behoeftesevaluatie bestaat al binnen de meeste diensten. Deze training kan worden gegeven op verschillende goedkope manieren, bijvoorbeeld op afstand, zoals vooraf vastgelegde sessies. Zo'n training vermindert conflicterend advies en moedigt alle drie sectoren aan om efficiënter samen te werken en doublures te minimaliseren. Aanbevelingen over korte pauzes herhalen de plicht in het kader van de Breaks for Carers of Disabled Children Regulations 2011. Return to recommendations # What to included in the Send Local Offer Recommendations 1.17.14 and 1.17.15 ## Why the Committee made the recommend in the Committee experience, not experience that the Send Local Offer provided for the services and support that available to disability child kinds and their kinds and their families. In de SEND-verordening wordt aangegeven welke informatie moet worden opgenomen in de SEND-local offerte. In de SEND-verordening worden verschillende thema's belicht die overeenkomen met de kwaliteit van de informatie die in de SEND-code voor de praktijk is opgenomen. De commissie heeft deze thema's gebruikt om aan te geven wat de lokale overheden in hun SEND-offerte moeten opnemen, die in overeenstemming waren met de regelgeving en richtsnoeren in de SEND-code voor de praktijk. De commissie noemde de in aanmerking komende criteria die in het EHC-beoordelingsproces worden gebruikt om te kunnen inspelen op kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal, waaruit bleek dat gezinnen dachten dat hun kind een crisispunt moest bereiken voordat een EHC-plan moest worden opgesteld. De commissie heeft op basis van haar ervaring afgesproken dat er gedetailleerde informatie over de sociale activiteiten moet worden opgenomen, omdat sociale integratie net zo belangrijk is als zorg en onderwijs voor de verbetering van de levenskwaliteit van gehandicapte kinderen en jongeren. De SEND-richtlijn geeft aan welke informatie over de werkgelegenheid moet worden verstrekt. In de ervaring van de commissie kan werkgelegenheid een ontmoedigend perspectief zijn voor gehandicapte kinderen en jongeren, maar dit kan worden verbeterd wanneer lokale autoriteiten de beschikbare diensten duidelijk maken. In lijn met de Children and Families Act (Families Act) en Send Regulations (SEND Regulations) 2014, moeten de lokale autoriteiten kinderen, jongeren en hun ouders betrekken bij de planning en evaluatie van de inhoud van het SEND-programma, dat gezinnen de mogelijkheid biedt om te zeggen welke diensten zij nodig achten en problemen aan te kaarten als zij niet tevreden zijn met de beschikbare diensten. De lokale overheden moeten wellicht meer tijd en middelen inzamelen en opnemen in de Send Local Offer.Terug naar de aanbevelingen # Betere samenwerking tussen lokale autoriteiten, commissarissen en diensten Aanbevelingen 1.18.1 tot 1.18.6 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Er is een gezamenlijke opdrachtplicht in de Children and Families Act 2014, tussen klinische commissiegroepen en lokale autoriteiten, maar dit gebeurt alleen in delen van het systeem. Er is geen algemeen opgezet kader op organisatorisch niveau om gezamenlijke werkzaamheden in alle drie sectoren mogelijk te maken.Veel van de aanbevelingen in deze richtlijn benadrukken de noodzaak van gezamenlijke werkzaamheden, maar het vermogen van de diensten om deze te verwezenlijken zou beperkt zijn zonder dat er op organisatorisch niveau een kader wordt vastgesteld. De commissie was ervan overtuigd dat effectieve interagency teamwork van centraal belang is voor de verbetering van de ondersteuning van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften, en heeft op basis van hun ervaring aanbevelingen gedaan over de manier waarop dit kan worden bereikt. Op basis van hun ervaring zijn zij het erover eens dat de Commissieleden de mogelijkheid moeten hebben om samen te werken op het gebied van contracteisen, voor senior managers in alle diensten om processen te hebben om interagency teamwork te ondersteunen, en voor aanbieders om afspraken te maken over de manier waarop zij samen zullen werken. Ook moeten klinische opdrachtgeversgroepen worden verplicht om dynamische ondersteuningsregisters te ontwikkelen en te onderhouden. De geïntegreerde zorgsystemen vervangen momenteel de klinische ingebruiknamegroepen en moeten wellicht samenwerken met lokale autoriteiten, waar ze dat nog niet doen, wat mogelijk gevolgen kan hebben voor de hulpbronnen: de gezamenlijke opdrachtverlening van de diensten wordt momenteel slechts voor bepaalde bepalingen gedaan, bijvoorbeeld voor bepaalde patiëntenadvies- en ondersteunende diensten, voor bepaalde op maat gemaakte pakketten voor post-16-jarigen en voor enkele korte pauzes. De ontwikkeling van een gemeenschappelijk kader voor de opdrachtverlening zou een nieuwe praktijk zijn, aangezien de lokale autoriteiten een belangrijke rol spelen bij de identificatie, evaluatie en verzorging van kinderen en jongeren met een handicap en bij ernstige complexe behoeften, waarbij gezamenlijk werken (gefaciliteerd door een gemeenschappelijk kader voor de opdrachtverlening) van essentieel belang is voor een zinvolle verbetering van de verzorging van deze kinderen en jongeren. Door een gemeenschappelijk kader op het gebied van onderwijs, gezondheidszorg en sociale zorg op te zetten, kunnen we samenwerken, coördineren, consistent en efficiënter werken voor alle betrokken partijen, zorgen voor holistische zorg en minder gefragmenteerde ervaring. Hierdoor kunnen we ook zorgen voor persoonlijke zorg die in de drie sectoren aan hun behoeften tegemoetkomt en uiteindelijk kan leiden tot een betere zorg en ondersteuning van de persoon. Zo kunnen we bijvoorbeeld zorgen voor een snellere identificatie van de behoeften (voordat ze een crisis bereiken), voorkomen dat dure stages buiten de omgeving worden geplaatst en langdurig verblijven in ziekenhuizen. De gezondheidsresultaten worden verbeterd omdat de juiste zorg vroegtijdig kan worden gestart, waardoor vertragingen in de zorg worden vermeden die de problemen verergeren, waardoor ook de onderwijsresultaten worden verbeterd door de juiste ondersteuning te krijgen om eerder te leren. Het is belangrijk dat de onderwijs-, gezondheids- en maatschappelijke zorgdiensten samenwerken om de veranderende behoeften van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften te kunnen vervullen, maar er zijn verschillende uitdagingen om dat te doen: het leven van gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften kan worden verbeterd door onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen, die worden afgestemd op de behoeften van individuele kinderen of jongeren, waarbij kinderen en jongeren worden betrokken bij beslissingen over hun onderwijs, gezondheid en sociale zorg, waarbij gezinnen en zorgverleners worden betrokken bij beslissingen over het onderwijs, de gezondheidszorg en de sociale zorg van hun kinderen. Deze richtlijn is gericht op het leveren van geïntegreerde onderwijs-, gezondheids- en sociale zorgdiensten, gericht op het verbeteren van de resultaten voor deze groep kinderen en jongeren en hun gezinnen en verzorgers. De richtlijn is van toepassing op gehandicapte kinderen en jongeren met ernstige complexe behoeften die, vanwege hun ernstige en complexe behoeften, gecoördineerde onderwijs-, gezondheids- en sociale bijstand nodig hebben en in aanmerking komen voor een onderwijs-, gezondheids- en zorgplan, overeenkomstig de Wet kinderen en gezinnen 2014. De richtlijn bevat geen specifieke aanbevelingen voor specifieke handicaps of gezondheidsvoorwaarden.
| 39,193 | 28,847 |
229aa04d4b10a65f99f01f173f3eb05a21a7d254
|
nice
|
Op MRI gebaseerde technieken voor de evaluatie van niet-alcoholische vettige leverziektes MRI-technologieën voor de evaluatie van niet-alcoholische vette leverziektes Op MRI- gebaseerde aanbevelingen voor MRI-technologieën voor de beoordeling van niet-alcoholische vette leverziektes. # Aanbevelingen Er is niet voldoende bewijs om lever-MultiScan- of magnetische resonantie-elastografie (MRE) aan te bevelen voor de beoordeling van niet-alcoholische vette leverziekte (NAFLD) bij mensen: met onbepaalde of disharmonische resultaten van eerdere fibrosetests wanneer tijdelijke elastografie of akoestisch stralingskrachtimpuls (ARFI) niet werkt of niet werkt. Soms is een biopsie nodig, die invasief is en kan leiden tot ernstige complicaties zoals bloeden of overlijden. LiverMultiScan en MRE zijn niet-invasieve MRI-tests die gericht zijn op het beoordelen van de fase van NAFLD om beslissingen over zorg te nemen en het gebruik van biopsie te verminderen. LiverMultiScan is bedoeld om een fase van NAFLD te identificeren die non-alcoholische steatoheptitis (NASH) wordt genoemd. Het is niet duidelijk hoe de diagnose van NASH invloed heeft op beslissingen in de zorg, deels omdat er momenteel geen geneesmiddelen zijn goedgekeurd voor de behandeling van NASH. Dit kan in de toekomst veranderen, omdat er geneesmiddelen voor NASH zijn in klinische studies. Ook is het klinische bewijs over de nauwkeurigheid van de tests en hoe goed het klinische resultaten kan voorspellen (prognostische bekwaamheid). MRE wil vaststellen hoeveel littekens in de lever (fibrose) er zijn. Het bedrijf heeft drempels voor stagingsfibrose. Er is geen bewijs dat de nauwkeurigheid van MRE wordt beoordeeld met behulp van de drempels van het bedrijf voor geavanceerde fibrose en cirrose. Er is ook geen bewijs dat MRE de beslissingen voor de verzorging van de mensen die het in de NHS zouden hebben beïnvloeden. De kostenefficiëntie van de tests is waarschijnlijk afhankelijk van de mate waarin ze biopsiegebruik kunnen verminderen. In het economisch model waren de tests kosteneffectief bij het aannemen van geen biopsie na hen. Maar op basis van de beschikbare gegevens zeiden de klinische experts dat ze de tests niet zouden kunnen gebruiken zonder een bevestigende biopsie. Bij het aannemen van een confirmatieve biopsie na alle positieve resultaten van MRI-tests, zijn de kosten-efficiëntieschattingen voor LiverMultiScan hoger dan wat NICE normaal beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. MRE kan kosteneffectief zijn, maar de schattingen zijn onzeker, vooral omdat de kosten voor het gebruik van MRE in de NHS onzeker zijn. Er is meer informatie nodig over de vraag of op MRI gebaseerde tests mensen helpen bij het maken van keuzes voor een levenswijze om de progressie van NAFLD te helpen voorkomen of vertragen. Zo wordt onderzoek aanbevolen. De diagnosetests, de klinische noodzaak en de praktijk, de voorwaarde: niet-alcoholische vette leverziekte (NAFLD) is de term voor een reeks aandoeningen veroorzaakt door een opbouw van vet in de lever. NAFLD ontwikkelt zich in 4 stadia: eenvoudige vette lever (steatose): een grotendeels onschadelijke opbouw van vet in de levercellen non-alcoholische steatoheptitis (NASH): de opbouw van vet leidt tot een inflammatie: een aanhoudende inflammatie zorgt ervoor dat littekens in de lever en in de buurt van de bloedvaatjes ontstaan, maar de lever functioneert gewoonlijk circuleert: ernstige littekens van chronische inflammatie, die kan leiden tot leverfalen en leverkanker. Er zijn verschillende niet-invasieve tests beschikbaar voor de beoordeling van de mate van fibrose in NAFLD, waaronder bloedonderzoek en beeldvorming, zoals transient elastografie of akoestisch stralingskrachtimpuls (ARFI) -elastografie. De gebruikte specifieke tests en routes lopen per land uiteen. De richtlijn van NICE voor NAFLD beveelt aan de verhoogde leverfibrosetest (ELF) te gebruiken om te zoeken naar geavanceerde leverfibrose bij mensen met NAFLD. Als het resultaat van de ELF-test 10,51 of hoger is, beveelt de NICE-richtlijn voor cirrose in meer dan 16 jaar test op cirrose met behulp van tijdelijke of ARFI-elastografie aan. De richtlijnen van de British Society of Gastroenterology (BSG) over NAFLD bevatten een aanbeveling voor tests op fibrose bij mensen met NAFLD via de NAFLD-fibrose score of Fib-4. Indien deze scores een tussenrisico aangeven, kan een tijdelijke elastografie of de ELF-test gebruikt worden om de diagnose verder te verduidelijken. Als de niet-invasieve tests niet kunnen leiden tot geavanceerde fibrose, beveelt BSG aan dat de leverbiopsie beschouwd wordt als het stadium van de inflammatie en de fibrose, en om andere gelijktijdige leverziektes uit te sluiten. De resultaten van de biopsie worden gebruikt om te beslissen over verwijzings- en behandelingsstrategieën voor mensen met NAFLD. De NICE-richtlijn voor cirrose bij meer dan 16 jaar beveelt aan dat leverbiopsie wordt overwogen wanneer tijdelijke elastografie niet geschikt is. In bepaalde situaties kan de behandeling van NAFLD zonder of met een minimale fibrose worden overwogen. Volgens de richtlijnen van NICE voor NAFLD, kunnen mensen met een geavanceerde fibrose worden behandeld met pioglitazon of vitamine E. Momenteel zijn er geen geneesmiddelen beschikbaar speciaal voor NAFLD of NASH, maar mensen met NASH of geavanceerde fibrose kunnen deelnemen aan klinische onderzoeken voor nieuwe therapieën. De NICE-richtlijn over cirrose in meer dan 16 jaar beveelt aan dat mensen met cirrose elke 6 maanden een controle hebben op leverziekte en leverkanker in het eindstadium. Er wordt een test uitgevoerd op varices, er wordt een behandeling aangeboden voor complicaties van cirrose (bijvoorbeeld een ligatie van de spataderenband) en er wordt mogelijk een profylactische behandeling geboden, afhankelijk van de coorbiditeiten. LiverMultiScan maakt gebruik van ijzer-gecorrigeerde T1 (cT1), protonen-dichtheidsvetfractie (PDFF) en T2-Mini-protocollen voor de analyses. De outputs van cT1 worden gemeten in milliseconden (m) en correleren met lever-fibro-ontsteking. MRI-PDFF is een schatting van het vetgehalte door middel van een MRI en wordt uitgedrukt als een percentage. T2- is een maatstaf die correleert met het ijzergehalte van de lever en wordt gebruikt om de cT1-scan te produceren. De diagnose die is aangegeven door de cT1-productie en de door het bedrijf voorgestelde klinische aanbevelingen zijn als volgt: minder dan 800 ms: vette lever, geen inflammatietie aanwezig bij MRI over 3 jaar tot 875 ms: NASH beveelt lifestyle modification management type 2 diabetes en cardiovasculaire ziektebewaking aan met MRI na 6 maanden meer dan 875 ms: hoge risico's NASH-evaluatie met MRI elke 6 maanden overwegen lever-biopsie als circose wordt overwogen als een vermoeden van kankerbewaking in aanmerking wordt genomen in NASH therapeutische studies. Magnetische resonantie-elastografie (MRE) combineert MRI met lagefrequentievibraties om een 2D- of 3D-elastogram te creëren dat de stijfheid van het weefsel toont. Naast de gebruikelijke MRI geeft een externe mechanische driver trilling door een flexibele slang aan een passieve chauffeur die op de buik van een persoon boven de lever wordt geplaatst. De chauffeur wordt vervaardigd door Resoundant. MRE is bedoeld om tijdens een MRI-onderzoek akoestisch vibraties in het lichaam te genereren om de weefselelasticiteit voor diagnosedoeleinden te beoordelen. MRE wordt gebruikt voor het opsporen en evalueren van verschillende stadia van fibrose en wordt gewoonlijk toegevoegd aan een conventionele MRI-protocol. De MRE-resultaten worden geleverd in kilopascals (kPa). De firma heeft aangegeven dat de leverstijfheid van MRE kan worden bepaald op basis van de volgende waarden. Een patiënt-deskundige heeft uitgelegd dat een leverbiopsie veel nadelen heeft voor mensen met een leverziekte en hun verzorgers, zoals het risico op complicaties, het nemen van tijd vrij van werk of onderwijs om de procedure en het herstel bij te wonen, en de tijd die nodig is voor het vaststellen en doorgeven van biopsieresultaten aan mensen en hun primaire zorgteam. MRI is veel minder invasief en heeft minder risico's, hoewel sommige mensen MRI-scans niet kunnen verdragen. MRI kan ook niet geschikt zijn voor mensen met een zeer hoge body mass index (BMI) vanwege de omvang van de scannerboring. De commissie heeft onderzocht wat de gevolgen zijn van een onderzoek (McKay et al. Het onderzoek op basis van MRI kan een beeld geven van de gehele lever. De resultaten van de leverbiopsie zijn ook afhankelijk van de ervaring van de patholoog die de biopsierapporteert en de intra- en interoperatorvariabiliteit toont. De commissie merkte ook op dat het risico op complicaties van leverbiopsie hoger is voor mensen met een zeer hoge BMI, die een hoger risico lopen op het gebruik van NAFLD. De klinische experts hebben opgemerkt dat het gebruik van biopsies in bepaalde situaties in het algemeen afneemt, maar het is nog steeds een belangrijke optie. Bij overleg hebben de belanghebbenden gewezen op de toenemende verspreiding van NAFLD bij kinderen, en dat elke technologie die de niet-invasieve diagnose van de leveromstandigheden van kinderen zou kunnen verbeteren. Het comité erkende dat het risico op progressie van de ziekte en negatieve resultaten verhoogd wordt met NAFLD. klinische experts wezen erop dat de klinische behandeling van NASH (als er geen fibrose wordt vastgesteld) over het algemeen hetzelfde is als die van gewone vette lever. Zij verklaarden dat er op dit moment geen verschil is in de omvang van de op levensstijl gebaseerde interventies die worden aangeboden op basis van het stadium van de leverziekte. Zij benadrukten dat het niveau van de fibrose of de aanwezigheid van cirrose de belangrijkste oorzaken zijn van beslissingen over zorg. Een klinische expert merkte verder op dat indien een specialist in secundaire zorg een persoon met NASH, maar zonder fibrose, zou identificeren, zij deze terug zouden geven aan primaire zorg. De klinische deskundigen hebben opgemerkt dat de progressie van NAFLD langzaam kan verlopen en dat de toename van de controle op eerdere opsporing van ziektevoortgang onzeker is. Zij wezen er ook op dat de aanbevelingen voor kwaliteitsstandaarden voor het beheer van NAFLD van de Britse Association for the Study of the Liver and the British Society of Gastroenterology NAFLD Special Interest Group aangeven dat mensen met een laag risico op significante fibrose elke 3 jaar opnieuw in de gemeenschap moeten worden beoordeeld. De NICE-richtlijn voor NAFLD bevat geen aanbevelingen voor interventies voor mensen met een diagnose van NASH, hoewel ze wel een aanbeveling voor onderzoek voor niet-invasieve tests voor NASH bevatten (zie paragraaf 2.4). De commissie erkende dat er momenteel nieuwe geneesmiddelen voor NASH worden ontwikkeld en gebruikt in klinische onderzoeken, maar deze worden niet routinematig gebruikt in het NHS. De beschikbaarheid van deze behandelingen zou de klinische impact van een NASH-diagnose waarschijnlijk verhogen. De commissie heeft vastgesteld dat het invoeren van MRI-tests in de verzorgingsroute van NAFLD de vraag naar NAFLD-diensten aanzienlijk zou doen toenemen. Perspectum suggereerde dat het aantal mensen met NAFLD waarnaar verwezen wordt voor MRI laag zou zijn in vergelijking met de totale vraag naar MRI. Radiologen deskundigen benadrukten dat de wachttijden voor MRI-scans in het NHS al lang zijn, met diensten die op volle capaciteit werken (zie paragraaf 3.12). De introductie van MRI voor NAFLD zou ofwel de wachttijden voor MRI verhogen (voor alle indicaties, met inbegrip van de detectie van kanker) ofwel extra MRI-capaciteit nodig hebben voor de NHS, met inbegrip van meer scanners en opgeleid personeel, tegen aanzienlijke kosten. MRI-diensten. Geen verdere tests voordat een beslissing werd genomen om een biopsie of een andere zorgbeslissing te doen Na de tests zoals beschreven in de paragrafen 2.2 tot en met 2.5, bij gebrek aan op MRI gebaseerde tests, zouden er geen andere tests worden uitgevoerd voordat een beslissing werd genomen om een biopsie of een andere zorgbeslissing te doen.De discussie van de commissie De raadgevende commissie voor diagnostiek heeft bewijsmateriaal onderzocht over de op MRI gebaseerde technologieën voor de beoordeling van niet-alcoholische vette leverziekte (NAFLD) uit verschillende bronnen, waaronder een diagnoserapport en een overzicht van dat rapport. Volledige details van alle gegevens zijn in de projectdocumenten voor deze richtlijn op de website van de NICE. De vermindering van de leverbiopsies zou in belangrijke mate ten goede komen aan patiënten en verzorgers. De impact van een diagnose van NASH op het klinische beheer is zeer onzeker: de introductie van MRI voor mensen met NAFLD zou een grote invloed kunnen hebben op de radiologische capaciteit. Er waren geen gegevens over de invloed van een MRI-test (LiverMultiScan) op beslissingen over zorg, met name over het niveau van biopsiegebruik (zie paragraaf 3.6). Er waren geen gegevens over de invloed van een MRI-test (MRE) op beslissingen over zorg. Clinical advise to NICE tijdens het scopen was dat de evaluatie van de gezondheid van de lever door MRI-technologieën mensen met NAFLD zou kunnen motiveren om lifestyle veranderingen door te voeren. Dit zou kunnen helpen bij het vertragen of zelfs omkeren van de progressie van leverziekte. De commissie erkende dat McKay et al. (2021) het bewijs heeft geleverd dat LiverMultiScan een aantal mensen heeft verbeterd in het begrijpen van NAFLD. De EAG heeft de mogelijkheid onderstreept dat negatieve testresultaten de levensstijl kunnen aantasten. Een ander voordeel van de op MRI gebaseerde tests was dat beslissingen over de controlefrequentie werden genomen. De commissie herinnerde eraan dat de progressie van de NAFLD langzaam kan zijn. De klinische deskundigen zeiden ook dat MRI gebruikt kon worden om een volgende biopsie te helpen uitvoeren, maar er werden geen gegevens gevonden over de gevolgen van de tests voor de controlefrequentie of het effect van het gebruik van tests op eerdere opsporing van meer geavanceerde leverziekten. De commissie heeft vastgesteld dat de technologie bijzonder gunstig kan zijn voor deze groepen, maar heeft geconcludeerd dat er onvoldoende gegevens zijn om dit te ondersteunen. Alleen RADICAL1 (een fase 4 open-label gecontroleerde, gecontroleerde studie waarin LiverMultiScan werd vergeleken met lokale standaardzorg bij mensen met een vermoeden van NAFLD) gaf direct bewijs van het effect van MRI-tests op beslissingen over zorg.In dit onderzoek werd het aantal leverbiopsieën onderzocht dat met LiverMultiScan vermeden werd. De studie werd niet gepubliceerd, maar gegevens waren beschikbaar uit een door het bedrijf verstrekt rapport over klinische studies. De EAG wees erop dat de populatie in RADICAL1 breder was dan de populatie voor deze evaluatie. De commissie merkte op dat een relatief klein aantal mensen een leverbiopsie had (55 van de 802). Verder merkte de auteurs van het onderzoeksrapport op dat het lage aantal mensen met biopsieën waarschijnlijk was omdat er geen actuele behandelingsmogelijkheden voor NASH waren. Daarom, tenzij de Candidate een geavanceerde fibrose vermoedt, zal het klinische beheer hetzelfde zijn voor gewone vette lever of NASH. In vergelijking met de standaardbehandelingsarm (16 van de 31; 52%) was dit weliswaar niet statistisch significant (EAG berekend odds ratio 0,65, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,22 tot 1,96). De commissie en de EAG hebben vastgesteld dat er bezorgdheid bestond over de kwaliteit van het onderzoek, met inbegrip van het lage aantal mensen dat een biopsie heeft ondergaan, en over het gebrek aan informatie over eerdere tests of overwegingen voor de beslissing om een biopsie te doen. De analyse van de nauwkeurigheid van de diagnosetests van de EAG omvatte ook gegevens voor mensen met NAFLD die geen diagnose hadden van geavanceerde fibrose of cirrose. Er zijn geen studies uitgevoerd die de nauwkeurigheid van de gecontroleerde tests in de exacte populatie die tijdens het onderzoek gedefinieerd werd: personen die de resultaten van de fibrosetests niet kennen, of wanneer de tijdelijke of de ARFI-elastografie niet heeft gewerkt of niet geschikt is voor de beoordeling van de fibrose. De klinische deskundigen herhaalden dat de MRE-test waarschijnlijk het nuttigst zou zijn voor bevolkingsgroepen wanneer niet-invasieve tests op fibrose (zoals tijdelijke elastografie) niet gebruikt konden worden, bijvoorbeeld vanwege hoge BMI. Er is geen diagnostische nauwkeurigheidsgegevens vastgesteld voor MRE die gebruikt konden worden om te testen op geavanceerde fibrose of cirrose met behulp van de door het bedrijf gedefinieerde drempels (3,9 kPa voor geavanceerde fibrose) en 4,8 kPa voor circose). significante en gevorderde fibrose en cirrose (zie het hoofdstuk over verder onderzoek). In het model van de EAG werd aangenomen dat de leverziekte die werd gemist door het gebruik van op MRI gebaseerde tests 6 maanden later correct werd geïdentificeerd. De EAG gebruikte een waarde van 0,03 levensjaren die werden aangepast aan de kwaliteit (QALY's) per jaar voor de onfeilbaarheid van de leverziekte die aanvankelijk door de tests werd gemist. Deze disfunctionering gedurende de 6 maanden durende periode van het model had een groot effect op de incremental cost-activity ratio (ICER), omdat de QALY-verliezen ten gevolge van fout-negatieve resultaten van MRI-tests vaak groter waren dan de QALY-winsten van het vermijden van leverbiopsie, wat betekende dat de MRI-tests een verlies aan QALY's veroorzaakten. De bron van de disutility-waarde werd genomen uit de richtlijnen van de NAFLD van NICE, en was gebaseerd op het verwachte verschil in QALY's tussen behandelde en onbehandelde NASH. De EAG gaf aan dat het verlies van QALY in verband met de vertraagde diagnose, dat enige tijd na het stellen van een diagnose zou kunnen plaatsvinden, zou kunnen worden geïnterpreteerd als een verlies van QALY's. Vóór de tweede vergadering van het comité stelde Perspectum voor dat het verlies van QALY in verband met de vals-negatieve resultaten 0 zou moeten zijn omdat er geen sterk bewijs was om de omvang van de disutility vast te stellen. De EAG verklaarde dat als ontbrekende leverziekte geen gevolgen zou hebben voor de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid, dan zou er geen waarde zijn voor het uitvoeren van de test. Deze tests zijn echter niet geschikt voor mensen met een hoge BMI, omdat ze een hoge kans hebben om niet te werken, met name met centrale zwaarlijvigheid. klinische experts waren van mening dat MRI-tests een bijzonder voordeel zouden kunnen hebben voor de NHS wanneer de tijdelijke of de ARFI-elastografie niet heeft gewerkt of niet geschikt is. Deze populatie werd geïdentificeerd als een van belang voor deze evaluatie tijdens het scoping. Sommige geïdentificeerde studies omvatten deze populatie, maar er werden geen diagnostische nauwkeurigheidsgegevens afzonderlijk gemeld van de algemene onderzoekspopulatie. De EAG waarschuwde ervoor dat de kosten en de QALY's die verband houden met MRI-tests (die geacht zouden worden te zijn aangetoond als er een confirmatieve biopsie zou plaatsvinden) niet bekend waren en dat de EAG in haar commentaar op het evaluatierapport van de diagnose geen gegevens had om het effect van een positieve MRI-test op de klinische beslissing om een biopsie te doen te voorspellen, en dat zij op basis van het klinische advies een bevestigende biopsie noodzakelijk achtte, maar vóór de tweede vergadering van de EAG een scenarioanalyse had uitgevoerd waarin na een positief MRI-resultaat geen confirmatieve biopsie werd uitgevoerd. De klinische experts wezen erop dat biopsie belangrijk is voor de differentiële diagnose. Voor LiverMultiScan heeft het bedrijf een positief resultaat gegeven om NASH te onderscheiden van gewone vette lever (zie punt 3.2) en niet om fibrose te stadium. Als er een test op fibrose nodig was, kan er nog steeds een biopsie worden uitgevoerd. Er waren ook beperkte gegevens over de effecten van tests op biopsiegebruik, en het enige onderzoek dat is geïdentificeerd (RADIcAL1, zie punt 3.6) dat het gebruik van biopsieën met 30% is afgenomen, in plaats van 100% zoals in het scenario van de EAG. Perspectum stelde dat LiverMultiScan niet in de plaats zou komen van biopsie, maar zou kunnen helpen bij het identificeren van mensen die het meeste baat zouden hebben. Het model onderschat potentieel de kosten en de gevolgen van meer MRI-gebruik Het model van de EAG omvat de kosten van het doen van MRI, maar niet de kosten voor veranderingen in NHS-infrastructuur die nodig kunnen zijn voor meer MRI-gebruik.De EAG merkte op dat de implicaties voor NHS-diensten aanzienlijk zouden zijn, omdat meer personeel en infrastructuur nodig zijn om tegemoet te komen aan de hoge vraag naar MRI-scanners voor mensen met NAFLD.De commissie herinnerde eraan dat meer MRI-tests in NAFLD een significante invloed zouden hebben op de vraag naar MRI. Dit zou kunnen betekenen dat meer MRI-scanners worden gekocht of meer wachttijden voor MRI-scanners worden verhoogd (zie paragraaf 3.3). De commissie kwam tot de conclusie dat de werkelijke kosten voor de introductie van MRI-tests op de verzorgingsroute voor NAFLD hoger zouden zijn dan geschat in het model. De EAG heeft bevestigd dat de wachttijden niet in het model waren opgenomen. De klinische experts en patiënten hebben verklaard dat hun ervaring met wachttijden voor leverbiopsie veel lager was dan voorgesteld door het bedrijf, tussen 2 dagen en 6 maanden. De commissie heeft de gegevens bestudeerd die door Perspectum vóór de tweede commissievergadering waren ingediend over de gemiddelde wachttijd voor een eerste poliklinisch onderzoek en over de behandeling, in de gastro-enterologie-afdelingen van 7 ziekenhuizen, die de langste wachttijden in de 7 belangrijkste regio's van Engeland vertegenwoordigden. Een patiënt-deskundige merkte op dat indien een bevestigende biopsie nodig was na een positief MRI-testresultaat (zie rubriek 3.10), de invoering van MRI ook de tijd tot de diagnose zou kunnen verhogen in vergelijking met een route waarin een leverbiopsie wordt uitgevoerd zonder voorafgaande MRI-test. De EAG merkte op dat zij op tijd naar gegevens had gezocht over de effecten van de MRI-tests op het moment van de diagnose, maar dat er geen enkel voordeel kon worden gevonden. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren dat het toevoegen van MRI aan het NAFLD-pathway de tijd tot de diagnose zou verminderen, en hoewel dit een voordeel oplevert, was de omvang van enig voordeel zeer onzeker. De resultaten van een recente economische evaluatie van LiverMultiScan voor mensen met auto-immuunhepatitis (Bajre et al. 2022) waren geschikter om een drempel van £168.67 per leverbiopsie te bereiken, waarbij werd vastgesteld dat de kosten van complicaties zouden moeten stijgen met meer dan 10.000 % voor de ICER's van het basismodel om een drempel van £30.000 per QALY te bereiken, indien gebruik zou worden gemaakt van LiverMultiScan om te testen op geavanceerde NASH. Perspectum heeft ook de disutility-waarden voor complicaties van leverbiopsie, waaronder die van de dood. De EAG heeft een scenario-analyse gemaakt met behulp van de correctie van de onzorgvuldigheid ten opzichte van biopsie- complicaties, en is tot de conclusie gekomen dat de ICER's voor alle strategieën meer dan 100.000 pond per QALY hebben gekregen, een drempelanalyse waarbij werd vastgesteld dat de QALY-afdanking van de complicaties in het basisgeval met bijna 20.000 % zou moeten toenemen om een ICER van £ 30.000 per QALY te verkrijgen, indien de LiverMultiScan zou worden gebruikt om te testen op geavanceerde NASH. De commissie was het erover eens dat de gevolgen van de complicaties van biopsie onzeker waren, en kwam tot de conclusie dat de kosten en de QALY's met een grote hoeveelheid zouden moeten veranderen ten opzichte van de waarden die in de EAG-basiszaak werden gebruikt om de interventies rendabel te laten verlopen. De commissie richtte haar overwegingen voor LiverMultiScan op de kosten-batenanalyse van NASH, geavanceerde NASH en een hoog risico op progressieve ziekte (gedefinieerd als NASH of ten minste F2-fibrose). In het basisgeval werd LiverMultiScan gedomineerd door de biopsie-only-pathway, wat te wijten was aan de QALY-verliezen die werden geleden door fout-negatieve resultaten, die de commissie in herinnering bracht, zeer onzeker was (zie paragraaf 3.8). Dit QALY-verlies werd verwijderd in een scenario-analyse, die de kostenefficiëntie verbeterde (de test niet meer verminderde QALY's). De ICER's waren echter hoger dan £ 118.000 per QALY. De EAG gaf aan dat dit scenario niet plausibel was, omdat het zou betekenen dat er geen effect was van een correcte of onjuiste diagnose, en dus geen punt voor tests. De EAG merkte op dat de kostenefficiëntie van LiverMultiScan hoger zou zijn dan £ 30.000 per QALY. De Commissie heeft vastgesteld dat de vermindering van het biopsiegebruik veroorzaakt door leverMultiScan, geschat volgens het model (tot ongeveer 30% reductie), vergelijkbaar is met die van RADIcAL 1. De EAG heeft een scenario gemodelleerd waarin geen biopsie is gedaan in de interventie- of vergelijkingsarmen (om mensen te vertegenwoordigen die geen biopsie in de huidige praktijk zouden hebben) en het aantal aanvullende QALY's LiverMultiScan zou moeten worden berekend om een ICER van £30.000 per QALY te verkrijgen. De commissie heeft vastgesteld dat het voor deze populatie nog onduidelijk is welke wijzigingen in de zorg zouden worden aangebracht op basis van de MRI-testresultaten en dus hoe de extra QALY's zouden kunnen worden geproduceerd. Het bedrijf dat de MRE-technologie fabriceert, stelde dat er geen extra kosten per scan nodig zouden zijn voor MRE als de hardware al beschikbaar zou zijn. De EAG gebruikte 2 kosten per scanschattingen voor MRE. De eerste schatting ging ervan uit dat MRE al geïnstalleerd was, dus de kosten van een scan waren de enige kosten voor het doen van een MRI (dat wil zeggen geen extra kosten voor het gebruik van MRE). Gebaseerd op nauwkeurigheidsschattingen voor het opsporen van significante fibrose (tenminste F2), nam MRE het biopsie-only-pathway over. De commissie was ook bezorgd over het feit dat het gebruik van verschillende kosten op basis van de vraag of er al dan niet een test beschikbaar is, kan leiden tot ongelijkheid op basis van geografische locatie, de conclusie van de commissie was dat de kosten van MRE een belangrijke factor waren in de vraag of de test al dan niet rendabel zou kunnen zijn en dat de werkelijke kosten zeer onzeker waren. De tweede MRI-test op 6 maanden was 100% nauwkeurig (dat wil zeggen dat geen leverziekte na 6 maanden onopgemerkt blijft). Perspectum heeft commentaar geleverd op het diagnoserapport dat de route die in het model wordt gebruikt, niet overeenkomt met het klinische advies voor het gebruik van LiverMultiScan. Hij heeft uitgelegd dat, overeenkomstig het advies, mensen slechts een follow-up liverMultiScan zouden krijgen als hun cT1- score tussen de 800 en 875 ms zou liggen. Mensen met een score beneden de 800 ms zouden worden ontslagen aan primaire zorg en hun conditie slechts om de drie jaar zouden worden gecontroleerd volgens lokale richtlijnen (zie paragraaf 2.9). De EAG heeft een scenario gemodelleerd waarin mensen met LiverMultiScan-resultaten minder dan 800 ms niet meer hadden gehad. De EAG erkende dat dit een vereenvoudigde veronderstelling was die ten goede kwam aan de op MRI gebaseerde tests.De commissie herinnerde eraan dat de leverbiopten monsterfouten kunnen hebben (zie punt 3.1), maar dat de nauwkeurigheidsschattingen die in het model werden gebruikt, afkomstig waren van studies die leverbiopsie als referentienorm gebruikten, wat ongunstig zou kunnen zijn voor de MRI-tests. De commissie kwam tot de conclusie dat een aantal in het model gebruikte aannames opnieuw bekeken zouden moeten worden wanneer meer klinische gegevens beschikbaar zouden zijn, wat de betrouwbaarheid van de kosten-batenanalyses zou verbeteren. De EAG kon kosteneffectief zijn, maar dit is in hoge mate afhankelijk van de kosten per test ## De nauwkeurigheidsgegevens van de tests voor MRE zijn nodig in de populatie van de scope De EAG heeft kosten-batenanalyses voor MRE geleverd met behulp van gegevens van Imajo et al.2021. Hieruit blijkt dat deze populatie breder was dan de populatie per scope, en dat een subgroepanalyse op basis van de scopepopulatie niet mogelijk was. De klinische experts merkten op dat MRE een rol zou kunnen spelen in het NHS indien gebruikt werd bij eerdere tests, zoals tijdelijke of ARFI-elastografie, ofwel niet kon worden uitgevoerd, ofwel niet werkte, ofwel disharmonische resultaten had opgeleverd, in lijn met de omvang van de populatie. De EAG gaf aan dat de EAG uitgebreide analyses had uitgevoerd om na te gaan hoeveel parameters nodig zouden zijn om de kostenefficiëntie van de ICER te verbeteren. Perspectum zei dat de EAG verschillende onzekere parameters samen had moeten hebben, niet één voor één in de drempelanalyses. Het bedrijf had zijn voorkeursparameters voor biopsieverwikkelingen, QALY-verlies in verband met vals-negatieve testresultaten en biopsies. Perspectum heeft analyses uitgevoerd met behulp van deze waarden en geen kosten voor een tweede MRI-scan met behulp van LiverMultiScan, gebaseerd op het bedrijf dat voorstelt om te betalen voor eventuele follow-up scans na een eerste negatief resultaat. Uit de drempelanalyses van de EAG bleek dat de parameters van het model in zijn basiscase zouden moeten veranderen door wat de EAG voor de leverMultiScan als een onhaalbaar grote graad beschouwt om een ICER te krijgen van minder dan £30.000 per QALY. De EAG was van mening dat de conclusies van haar analyses voor deze parameters robuust waren en kwam tot de conclusie dat de parameters van het model, het model en de bijbehorende analyses van de EAG, weliswaar aanzienlijk onzeker waren, maar dat zij wel geschikt waren voor besluitvorming, maar dat verschillende veronderstellingen in het model zeer positief waren voor de MRI-tests (zie punt 3.15). Er waren beperkte gegevens over de nauwkeurigheid van de tests, waarbij slechts één kleine studie voor LiverMultiScan werd geïdentificeerd, waarin expliciet de omvang van de populatie (Eddowes et al. 2018) was opgenomen. Perspectum gaf aan dat andere relevante biopsiegegevens waren ingediend en niet door de EAG waren uitgesloten. De EAG verklaarde dat bewijsmateriaal was uitgesloten omdat het werd gemeld door bevolkingsgroepen die waren gebruikt in andere studies (die in het verslag van de EAG waren opgenomen), of dat het onderzoek niet in het middelpunt van de beoordeling stond, of dat het geen validering tegen leverbiopsie betrof (zie het diagnoserapport, addendum 2). De commissie was van mening dat de nauwkeurigheidsschattingen die in het Eddobes-model van het Eddobes-onderzoek waren gebruikt, niet bijzonder hoog waren (bijvoorbeeld voor geavanceerde NASH, 64% gevoeligheid en 62% specificiteit). Er kunnen ook problemen zijn met het verkrijgen van een biopsie-resultaat voor een referentienorm als dit niet op een klinische indicatie berust, of een persoon weigert een biopsie. klinische experts hebben vastgesteld dat de leverMultiScan-resultaten correleren met de fibrose-infarct (zie rubriek 2.9) en geen informatie kunnen verschaffen over de hepatocytenballonage, een van de enzymatische bestanddelen van NASH. De commissie was van mening dat studies waaruit blijkt hoe goed de leverMultiScan-resultaten later voorspeld konden worden gebruikt als alternatief voor de beoordeling van de resultaten van de tests. Perspectum gaf echter aan dat dergelijke gegevens beschikbaar zijn. Een onderzoek werd geïdentificeerd door de EAG voor LiverMultiScan (Jayaswal et al. 2021). Dit onderzoek omvatte echter ook meervoudige leverziekte-etiologieën (mensen met NAFLD, alcohol-gerelateerde leverziekte en virushepatitis) en de resultaten van NAFLD niet afzonderlijk. Het prognostische vermogen van leverMultiScan voor klinische resultaten. De klinische experts zeiden dat het niet duidelijk was welke zorgbeslissingen de resultaten van LiverMultiScan van invloed zouden zijn, of hoe mensen zich kunnen houden aan lifestyle-advies of -interventies op basis van resultaten. De klinische impact van een NASH-diagnose is onzeker (zie rubriek 3.2) en er was weinig bewijs voor het effect van leverMultiScan-resultaten op het klinische beheer (zie rubriek 3.5). Het enige directe bewijs voor de impact van leverMultiScan-resultaten op het aantal leverbiopsieën was van slechte kwaliteit (zie rubriek 3.6). De commissie erkende dat toekomstige goedkeuringen van geneesmiddelenbehandelingen voor NASH de rol van LiverMultiScan en NASH-diagnose duidelijker kunnen maken. NHS en de manier waarop mensen hun leefstijl advies volgen, en dat dit de belangrijkste elementen zijn voor het bepalen van de kostenefficiëntie van de test. Meer gegevens zouden de nauwkeurigheid van LiverMultiScan kunnen bepalen. Er zijn meer gegevens nodig voor de beoordeling van de prestaties van de MRE op vaste drempels.Voor de tweede vergadering van de commissie merkte het bedrijf op dat de fabrikant geen cut-offs heeft aangegeven. De commissie heeft vastgesteld dat meer gegevens over de nauwkeurigheid van de tests van de MRE nodig zijn op basis van vooraf vastgestelde drempels, vastgesteld door het bedrijf, uitgevoerd in een populatie die niet wordt gebruikt om deze drempels af te leiden (externe validering). De commissie heeft aangegeven dat nader onderzoek in een populatie moet plaatsvinden die representatief is voor de manier waarop de tests in de praktijk zouden worden gebruikt, en dat dit ook geldt voor mensen die met name baat zouden kunnen hebben bij tests. Er is opgemerkt dat MRI-tests vooral ten goede zouden kunnen komen aan mensen met een hoge BMI voor wie andere levertests, zoals tijdelijke elastografie, niet zo goed zouden kunnen werken (zie rubriek 3.1). De mensen die een aangeboden biopsie zouden afwijzen, werden door een bedrijf als groep aangemerkt, die met name zouden kunnen profiteren van de toegang tot meer niet-invasieve testopties (zie punt 3.11). De belanghebbenden hebben opgemerkt dat de risico's van biopsie voor kinderen hoger zijn (zie punt 3.1) en dat meer niet-invasieve testopties risico's zouden kunnen verminderen. de invloed van de testresultaten van de elastografie van de elektromagnetische resonantie (MRE) op beslissingen over zorg, zoals de beslissing om een leverbiopsie te doen, of op het naleven van de lifestyle-interventies (zie punt 3.5) de nauwkeurigheid van de test van de MRE om het gehalte aan fibrose of de aanwezigheid van cirrose te beoordelen in vergelijking met biopsie op de door het bedrijf vastgestelde drempels, of het prognostische vermogen van de MRE om klinische resultaten te voorspellen (zie punt 3.20).
| 7,099 | 5,286 |
1c0940d34e3428c25cf0c87d23bec69ff1a15559
|
nice
|
Nivolumab met platinum- en fluoropyrimidine-basischemotherapie voor onbehandelde HER2-negatieve geavanceerde maag-, gastro-oesofageale kruising of oesofageale adenocarcinoom Nivolumab met platinum- en fluoropyrimidine-basischemotherapie voor onbehandelde HER2-negatieve geavanceerde maag-, gastro-oesofageale kruising of oesofageale adenocarcinoom Bewezen aanbevelingen voor nivolumab (Opdivo) met platinum- en fluoropyrimidine-basischemotherapie voor onbehandelde HER2-negatieve geavanceerde maag-, gastro-oesofageale kruising of oesofageale adenocarcinoom bij volwassenen. De meeste mensen hebben platinum- en fluoropyrimidine-based chemotherapie met capecitabine plus oxaliplatine (XELOX) of fluorouracil plus oxaliplatine met folinic acid (FOLFOX). Uit klinische studies blijkt dat nivolumab plus XELOX of FOLFOX de duur van de tijd verhoogt voordat maag-, maag- en maag-oesofageel- of oesofageale adenocinoma erger wordt vergeleken met XELOX of FOLFOX alleen. Uit bewijsmateriaal blijkt ook dat mensen langer leven als ze nivolumab plus XELOX of FOLFOX hebben, vergeleken met XELOX of FOLFOX. Mensen met een gemiddelde levensverwachting hebben een korte levensverwachting, zodat nivolumab voldoet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven als een life-extending behandeling te worden beschouwd. De kosten-efficiëntieschattingen voor nivolumab zitten in wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt nivolumab met platinum- en fluoropyrimidine-based chemotherapie aanbevolen.# Informatie over nivolumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Nivolumab (Opdivo, Bristol Myers Squibb) is geïndiceerd voor gebruik "in combinatie met fluoropyrimidine- en platinuminum-based combinatiechemotherapie voor de eerstelijnbehandeling van volwassen patiënten met HER2-negatieve gevorderde of metastatische maag- of gastro-oesofageale adenocinoma waarvan de tumoren PD-L1 uitdrukken met een gecombineerde positieve score (CPS) ≥ 5'. De prijs van nivolumab bedraagt £439 per 40 mg/4 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon met infuus; £1097 per 100 mg/10 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon met infuus; en £2633 per 240 mg/24 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon met infuus (zonder BTW; BNF on line, toegang tot juli 2022); het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt nivolumab met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie beschouwde bewijzen uit een aantal bronnen. Zie de documenten van het comité voor volledige informatie over het bewijsmateriaal. De aandoening kruising met gastro-oesofageale en oesofageale adenocarcinoom heeft een slechte prognose en een grote invloed op de kwaliteit van het leven. De patiënt en de klinische experts hebben verklaard dat er geen curatieve behandelingsopties zijn voor onbehandelde, geavanceerde maag-, gastro-oesofageale kruising of oesofageale adenocarcinoom, standaardbehandelingen voor mensen met een Oosterse Coöperatieve Oncologiegroep (ECOG) performance status van 0 tot 2 en geen significante comorbiditeit is palliatieve chemotherapie. De richtlijn van NICE over oesofagus-gastrische kanker: evaluatie en behandeling bij volwassenen beveelt dubbele therapie met fluorouracil of capecitabine plus cisplatine of oxaliplatine aan, of tripeltherapie met epirubicine. De klinische experts hebben verklaard dat de voorkeur wordt gegeven aan dubbele therapie en dat de meeste mensen capecitabine en oxaliplatine (XELOX) hebben. Nivolumab is een immuuntherapie en heeft een ander werkingsmechanisme ten opzichte van de behandeling met chemotherapie. NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren bevelen pembrolizumab aan met platinum- en fluoropyrimidine-behandeling voor onbehandelde HER2-negatieve, gevorderde oesofageale en gastro-oesofageale knooppuntkanker bij volwassenen, waarbij de tumoren PD-L1 uitdrukken met een gecombineerde positieve score (CPS) van 10 of meer. De commissie merkte op dat sommige mensen in aanmerking zouden komen voor nivolumab plus chemotherapie, maar niet permbrolizumab plus chemotherapie. Hierdoor blijft er een onbeantwoorde behoefte bij mensen met maagkanker en een CP van 5 tot 10 personen die geen pembrolizumab kunnen hebben. De experts van de patiënten verklaarden dat maag-, gastro-oesofageale kruising en oesofageale adenocarcinoom een significante invloed hebben op de kwaliteit van het leven. Zij verklaarden dat belangrijke symptomen zijn: moeilijk slikken en ondervoeding, die kunnen leiden tot ernstige moeheid, gewichtsverlies en de noodzaak om een voerbuis te gebruiken. Deze symptomen kunnen pijnlijk en verontrustend zijn, waardoor het vermogen van mensen om normaal te leven en deel te nemen aan sociale gebeurtenissen beperkt wordt. Diagnose is vaak in een vergevorderd stadium, en ongeveer 40% van alle nieuwe gevallen worden gediagnosticeerd bij mensen van 75 jaar en ouder. Gastrische, gastro-oesofageale kruising en oesofageale adenocarcinoom komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, hoewel de patiëntendeskundigen melden dat steeds meer jongere mensen en vrouwen worden gediagnosticeerd. Het comité heeft geconcludeerd dat geavanceerde maag-, gastro-oesofageale kruising en oesofageale adenocarcinoom een slechte prognose heeft en een grote invloed hebben op de kwaliteit van leven. Het bedrijf suggereerde dat XELOX en FOLFOX de relevante comparatoren waren voor deze beoordeling.De onderzoeksgroep EWDD was het eens met deze aanpak en stelde vast dat de meeste mensen XELOX zouden hebben omdat het gemakkelijker en goedkoper is dan FOLFOX. De klinische experts bevestigden ook de aanpak van het bedrijf en stelden vast dat dubbele therapeutische behandelingen dezelfde werkzaamheid hebben. De commissie kwam tot de conclusie dat XELOX de belangrijkste comparator was voor deze beoordeling. CheckMate 649 (n=1581) was een open-label, gerandomiseerd multicentrisch onderzoek (met inbegrip van 38 patiënten uit 5 centra in het Verenigd Koninkrijk) waarin nivolumab plus XELOX of FOLFOX werd vergeleken met XELOX of FOLFOX alleen; onder andere mensen met onbehandelde, niet-reseceerbare, gevorderde of gemetastaseerde maag- of gastro-oesofageale kruising of oesofageale adenocarcinoom die een ECOG-prestatiestatus hadden van 0 tot 1 personen met een bekende HER2-positieve status en onbehandelde metastasen van het centrale zenuwstelsel werden uitgesloten van het onderzoek. De gemiddelde leeftijd van het onderzoek was 60,1 jaar. Tijdens de eerste vergadering van de commissie heeft de ERG het klinische advies gehoord dat de studiepopulatie, met een gemiddelde leeftijd van 60,1 jaar en ECOG-prestatiestatus van 0 tot 1 jaar (zie rubriek 3.4) jonger en fitter was dan de populatie die werd gezien in de klinische praktijk van NHS. De ERG dacht dat de beste schattingen waren dat mensen in het NHS met gevorderde of gemetastaseerde maag- of gastro-oesofageale kruising of oesofageale adenocarcinoom een gemiddelde leeftijd hadden tussen 64 en 66 jaar (Cancer Research UK en Royal Marsden Hospital Trust-gegevens). De klinische experts verklaarden dat de gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie jonger zou zijn dan die van mensen in het NHS met deze omstandigheden. Zij waren het erover eens dat er geen bewijs is dat behandeling minder doeltreffend zou zijn bij oudere mensen en dat behandeling gebaseerd zou moeten zijn op patiëntenfitness en comorbiditeit, ongeacht leeftijd en prestatiestatus. de klinische praktijk van NHS. De firma stelde voor dat mensen die 30 maanden of langer na het begin van de behandeling geen progressie of overlijden hadden gehad, in "lange termijn remissie" te behandelen; de schattingen van het bedrijf over het risico op overlijden bij mensen met langdurige remissie waren dezelfde als de algemene populatie; de firma merkte op dat dit betekende dat mensen waarvan de kanker 30 maanden na het begin van de behandeling niet was genezen en dezelfde levensduur hadden als de algemene bevolking. De firma was van mening dat andere bewijzen die op lange termijn lieten zien dat sommige mensen deze veronderstelling ondersteunden, bijvoorbeeld COUGAR-02, ATTRACTION-2, Chau 2009 en Royal Marsden Hospital Trust, niet ondersteunden. Het aantal mensen in CheckMate 649 na 30 maanden was te laag voor de behandeling. De klinische expert zei echter dat ongeveer 4% van de mensen verwacht zou kunnen worden op lange termijn remissie met chemotherapie en dat zij verwachten dat nivolumab het aantal tot 8% kan verdubbelen. De klinische lead merkte op dat de ziekte op lange termijn remissie kan terugvallen, maar dit is ongebruikelijk. De klinische experts zeiden dat mensen in langdurige remissie een lage last van de ziekte hebben en dat hun levenskwaliteit goed is. Hun fitheid is echter onwaarschijnlijk terug te keren naar het niveau van voorbehandeling vanwege langdurige toxiciteit met chemotherapie, zoals onomkeerbare neuropathie. Zij verwachtten dat het sterftecijfer bij mensen met langdurige remissies hoger zou zijn dan dat van de algemene bevolking omdat zij eerder gevorderde kanker en cytotoxische chemotherapie hadden. van gevorderde kanker en chemotherapie. Tijdens de eerste vergadering van het comité gebruikte het bedrijf een semi-Markov-model dat gebaseerd was op een cohort-based model met 4 staten: pre-progress, progressieve ziekte, langdurige remissie, en dood. Alle mensen in de pre-progress-staat op 30 maanden gingen in de remissie-staat op lange termijn en werden geacht hetzelfde risico te lopen als de algemene populatie en werden geacht effectief te zijn genezen (zie rubriek 3.6). De ERG verklaarde dat het model van het bedrijf onnodig ingewikkeld was en verschilde van de 3-staats gefragmenteerde overlevingsmodellen die vaak werden gebruikt bij de beoordeling van kankerbehandelingen door NICE. Het model gebruikte geen algemene overlevingsgegevens, hoewel dit model zo rijp was als de progressievrije overlevingsgegevens die werden gebruikt om de totale overlevingsschattingen te berekenen. De commissie was het er met de ERG over eens dat de drie-staten-overlevingsmodellen geschikt zijn en stelde vast dat de opname van de langetermijnremissiestaat in het oorspronkelijke model van het bedrijf het model ongeschikt maakte voor besluitvorming. Na overleg presenteerde het bedrijf een nieuw, op deling van het overlevingsmodel, dat volgens de commissie geschikt was voor besluitvorming. De commissie kwam tot de conclusie dat de toevoeging van nivolumab aan platinum- en fluoropyrimidine-based combinatiechemotherapie verbeterde progressievrije overleving en algemene overleving vergeleken met alleen chemotherapie. ## CheckMate 649 gegevens zijn algemeen toepasbaar op de klinische praktijk van NHS. # Op lange termijn remissie en remedie... Sommige mensen kunnen een langdurige remissie hebben, maar hun levensverwachting kan korter zijn dan de algemene populatie................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het bedrijf en de ERG stelden verschillende benaderingen voor om de totale overleving te extrapoleren, zowel wat de overeenkomsten betreft, als wat betreft de semi-parametrische methode waarbij gebruik werd gemaakt van CheckMate 649 Kaplan Meier-gegevens voor de eerste 6,44 maanden en vervolgens de gegevens met behulp van een parametrische verdeling.De basiscase van het bedrijf maakte gebruik van de Gommpertz-distributie, terwijl de ERG resultaten presenteerde met behulp van de Gommpertz- en algemene gammadistributies. In termen van verschillen gebruikte elk een verschillende benadering om ervoor te zorgen dat de sterfterisico's nooit lager waren dan die van de algemene bevolking (zie paragraaf 3.6). De werkwijze van het bedrijf voegde de overmatige sterfte van de ziekte toe aan de algemene sterfte. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het bedrijf en de ERG weliswaar verschillende methodes hadden om het totale overleven te modelleren, maar dat beide redelijk waren. De klinische experts en het bedrijf stelden voor dat na stopzetting van de behandeling met nivolumab, omdat nivolumab het afweersysteem versterkt om een anti-tumorreactie tegen kankercellen te kunnen bemiddelen, wat leidde tot de vernietiging van de tumor. Het bedrijf verklaarde dat het onderzoek na 24 maanden een follow-up had gehad van 49,5 - maanden. Het bedrijf suggereerde ook dat de studies met nivolumab voor de behandeling van melanoma of niet-kleincellige longkanker een langdurig voordeel van nivolumab in deze kankers hadden. De commissie was het ermee eens dat het effect op een bepaald moment zou afnemen. In deze scenario's werd het risico op overlijden in de nivolumab plus XELOX-arm gelijk aan de XELOX-arm op 6,5 jaar in het bedrijfsscenario en 5 jaar in het ERG-model. De commissie heeft nota genomen van het volgende: In de bijgewerkte bedrijfsbasiscase werd de overleving op lange termijn van nivolumab geschat op basis van een semi-parametrische benadering. Kaplan Meier-schattingen werden direct gebruikt vanaf CheckMate 649 voor de eerste 6,44 maanden. Deze cut-off werd gekozen om het feit weer te geven dat de hogefrequentieevaluaties, die het tijdstip van de progressievrije overlevingsmetingen zouden kunnen beïnvloeden, waren afgelopen. Na dit punt werd elke behandelingsarm met behulp van een log-normal verdeling geprivatiseerd. De ERG was het eens met de modelbenadering en de distributiekeuze, waarbij werd opgemerkt dat er geen ander klinische bewijs was dan CheckMate 649 om te kiezen tussen alternatieve parametrische verdelingen. In dit onderzoek werden alleen nivolumab plus ipilimumab en nivolumab vergeleken met ipilimumab bij mensen met een gevorderd melanoom, waarbij de stopzetting van de ERG te pessimistisch werd gevonden omdat de gegevens van de vier jaar durende studie van het bedrijf geen aanhoudende toename lieten zien van het risico op overlijden, zoals blijkt uit het scenario van de ERG. Het comité heeft echter vastgesteld dat het behandelingseffect van nivolumab niet mag duren voordat de behandeling wordt stopgezet. Hoewel de behandeling onzeker is, heeft de commissie zowel rekening gehouden met de scenario's van het bedrijf als met de ERG's voor de behandeling die bij het nemen van de beslissing rekening houdt met de resultaten van de behandeling, omdat de aanpak van het bedrijf en de ERG op 20 jaar plausibele resultaten oplevert. De commissie herinnerde eraan dat de voorkeur van het bedrijf voor parametrische verdeling voor de extrapolering van de totale overleving de distributie van gompertz was en dat de ERG zowel algemene gamma- als Gompertzdistributies heeft overwogen (zie paragraaf 3.9); de commissie stelde vast dat de keuze voor parametrische verdeling en de behandelingsveronderstelling een bijzonder groot effect had op de gemodelleerde totale overleving op lange termijn na 5 jaar in de nivolumab- en XELOX-arm; dit had ook een groot effect op de kosten-efficiëntieschattingen voor nivolumab plus XELOX in vergelijking met XELOX alleen. De commissie merkte op dat de benadering van ERG met behulp van Gompertz-distributie voorspelde dat na 20 jaar 5,9% van de mensen met nivolumab plus XELOX in leven zou zijn, vergeleken met 0,5% die voorspeld wordt door de voorkeur van de algemene gammadistributie van ERG. De aanpak van het bedrijf met behulp van een Gompertz-distributie voorspelde dat er na 20 jaar iets minder mensen in leven zouden zijn dan voorspeld met behulp van de ERG-methode met een Gompertz-distributie. De toepassing van de 5 jaar cut-off en 6,5 jaar cut-off voor de behandeling leidde tot iets minder dan 3% en iets meer dan 3% van de mensen die voorspeld werden op respectievelijk 20 jaar te leven (de precieze schattingen zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gepresenteerd). Van de 20-jarige overlevingsschattingen voor nivolumab plus XELOX (59% Gommpertz, 3,1% Gommpertz met behandeling, en 0,5% algemeen gamma) achtten de klinische experts de toepassing van de Gommpertz-distributie en met inbegrip van het afzwakken plausibel. De commissie kwam tot de conclusie dat zowel de aanpak van het bedrijf als die van de ERG via een Gompertz-distributie en uitgaande van het afnemen van de behandeling mogelijkerwijs plausibele resultaten oplevert na 20 jaar, maar dat was onzeker. De toepassing van het 5 jaar durende behandelingsscenario van de ERG op de ERG-methode met behulp van de Gompertz-distributie voorspelde dat 3,1% van de mensen in de nivolumab plus XELOX-arm op 20 jaar zou leven. De commissie kwam tot de conclusie dat de gebruikswaarden, de basisleeftijd en de aanpassingen voor gemiste doses die in het model worden gebruikt, potentieel plausibel zijn, maar nog steeds onzeker De resultaten van de kosten-batenanalyse zijn onder meer: de vertrouwelijke korting van nivolumab (zie paragraaf 2.4). Bij de derde vergadering: de basisstudie van het bedrijf (met behulp van een Gampertz-distributie voor een model van algemene overleving) zonder behandeling, zonder behandeling, werd een probabilistische, aanvullende kosten-efficiëntieratio (ICER) van £46,221 per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) verkregen voor nivolumab plus XELOX, vergeleken met XELOX. De basiscase van het bedrijf, waarbij gebruik werd gemaakt van een aanname van 6,5 jaar behandeling, was een probabilistische ICER van £49,365 per QALY, die het scenario van het bedrijf kreeg met een 5 jaar durende behandelingsveronderstelling, op voorwaarde dat een probabilistische ICER van £51,331 per QALY de benadering van de ERG voor het modelleren van het totale overlevingspotentieel met behulp van een Gompertz-distributie zonder behandeling kon verkrijgen, mits een probabilistische ICER van £41,527 per QALY werd verkregen. Het comité was van mening dat de ICER's die het resultaat waren van scenario's waarbij gebruik werd gemaakt van een Gompertz-distributie met de vermoedens van 5 of 6,5 jaar behandeling, potentieel plausibel waren, maar nog steeds onzeker waren. Na de derde vergadering van het comité heeft het bedrijf zijn commerciële regeling bijgewerkt en bijgewerkte resultaten voorgelegd voor de bedrijfs- en ERG-scenario's, waarin zowel sprake was van een verminderde behandeling op vijf jaar en 6,5 jaar. De wijziging van de commerciële regeling resulteerde in ICER's die ruim onder de £50.000 per QALY lagen. In de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technieken wordt opgemerkt dat de beoordelingscommissie geen gebruik maakt van een nauwkeurig maximaal aanvaardbare ICER, waarboven een technologie automatisch zou worden gedefinieerd als niet rendabel, of waar beneden zij zou zijn. Ook is het noodzakelijk dat de kostenefficiëntie van een technologie wordt onderzocht, maar niet de enige basis voor besluitvorming. Daarom is NICE van mening dat de invloed van andere factoren op de beslissing om een technologie aan te bevelen groter is wanneer de ICER dichter bij de top van de acceptabele range staat. Beoordelen over de acceptatie van een technologie als een effectief gebruik van NHS-middelen zal rekening houden met de mate van zekerheid rond de ICER. De commissie zal voorzichtiger zijn bij het aanbevelen van een technologie indien zij minder zeker is over de voorgestelde ICER's. De Commissie was zich ervan bewust dat er geen sprake was van een ontoereikende behoefte (zie punt 3.2) en dat het bedrijf een bijgewerkt programma voor de toegang van patiënten tot de derde vergadering van het comité had ingediend, en dat er geen aanwijzingen waren dat de onzekerheid over het voortbestaan en het effect van behandelingen op de lange termijn zou afnemen, zodat de conclusies over een aanvaardbaar ICER hetzelfde bleven: na de derde vergadering heeft de bijgewerkte commerciële overeenkomst van het bedrijf de ICER's van het bedrijf en de ERG-benaderingen teruggebracht tot minder dan 50.000 pond per QALY. De commissie heeft onderzocht of nivolumab met een combinatiechemotherapie op basis van platinum- en fluoropyrimidine voldoet aan de criteria voor het einde van het leven van mensen met onbehandelde HER2-negatieve geavanceerde maag-, gastro-oesofageale kruising of oesofageale adenocarcinoom dat PD-L1 uitdrukt met een CPS van 5 of meer. Het bedrijf en de ERG waren het er op basis van hun analyses over eens dat de gemiddelde levensverwachting in deze populatie minder dan 24 maanden is. Het waargenomen gemiddelde algehele overlevingsvoordeel met nivolumab plus XELOX of FOLFOX in CheckMate 649 was groter dan de aanvullende verlenging van 3 maanden tot het leven die volgens de criteria nodig is (de gegevens kunnen hier niet worden gemeld omdat het academische vertrouwen is). De commissie heeft geconcludeerd dat nivolumab aan het einde van het levenscriteria voldoet. Er zijn geen problemen met betrekking tot de gelijkwaardigheid van de aanbevelingen. Er zijn geen problemen met betrekking tot de gelijkwaardigheid of de maatschappelijke waardeoordeels vastgesteld. # Conclusie ## Nivolumab wordt aanbevolen voor gebruik in de NHS Extrapolation of CheckMate 649 algehele overlevingsgegevens waarbij gebruik wordt gemaakt van een semi-parametrische benadering met een Gompertz-distributie en de berekening van de resultaten van de behandeling. De meest geschikte methode voor het modelleren van de algehele overleving is echter onduidelijk en de schattingen van de overleving op lange termijn zijn zeer onzeker.
| 4,229 | 3,086 |
6e5b50ce238598efa4aa452f28584efdaf820065
|
nice
|
Lenvatinib met pembrolizumab voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom Lenvatinib met pembrolizumab voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom Bewezen aanbevelingen voor lenvatinib (Kisplyx) met pembrolizumab (Keytruda) voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Lenvatinib met pembrolizumab wordt aanbevolen als een optie voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom bij volwassenen, alleen indien: hun ziekte een gemiddeld of slecht risico is zoals gedefinieerd in de International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium criteria en nivolumab met ipilimumab anders zou worden aangeboden en de bedrijven lenvatinib en pembrolizumab volgens de commerciële regelingen aanbieden. De huidige behandeling voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom omvat pazopanib, tivozanib of sunitinib. Cabozantinib, en nivolumab plus ipilimumab, worden ook aanbevolen voor tussen- of slecht-risico kanker zoals gedefinieerd door het International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. Uit klinische studies blijkt dat mensen met lenvatinib plus pembrolizumab langer hebben voordat hun ziekte erger wordt dan mensen met sunitinib. Pazopanib en tivozanib worden geacht dezelfde klinische effectiviteit te hebben als sunitinib, zodat lenvatinib plus pembrolizumab waarschijnlijk ook effectiever zal zijn dan zij. Resultaten van indirecte vergelijkingen zijn onzeker, maar suggereren dat lenvatinib plus pembrolizumab de tijd kan verhogen die mensen hebben voordat hun ziekte slechter wordt vergeleken met cabozantinib, en vergeleken met nivolumab plus ipilimumab. Bij positief-risicokanker zijn alle kosten-batenanalyses hoger dan het bereik dat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, zodat het gebruik van lenvatinib plus pembrolizumab voor deze groep niet wordt aanbevolen. Bij tussen- en risicokanker worden de kosten-batenanalyses alleen binnen het bereik gebracht dat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt wanneer nivolumab plus ipilimumab anders zou worden aangeboden. Dus, lenvatinib plus pembrolizumab voor deze groep wordt aanbevolen.# Informatie over lenvatinib met pembrolizumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Pembbrolizumab (Keytruda, MSD), in combinatie met lenvatinib (Kisplyx, Eisai) wordt aangegeven voor "de eerstelijnbehandeling van geavanceerde niercelcarcinoom bij volwassenen". De klinische deskundigen hebben er al op gewezen dat een effectieve combinatie van patiënten en anti-vasculaire endotheliaire groeifactoren (anti-vebiaal) gunstig zou zijn voor geneesmiddelen en patiënten om de resultaten voor mensen met onbehandelde ziekten te verbeteren. De conclusie van de commissie is dat mensen met een onbehandeld niercelcarcinoom een nieuwe hoop voor de toekomst zouden hebben, omdat ze een nieuwe kans hebben gekregen op de plaats van metastasen, maar ook omdat het bloed in de urine, een aanhoudende pijn in de onderrug of in de onderkant van de rug, een extreme moeheid, een verlies aan eetlust, een aanhoudende hypertensie en nachtzweten. keuzemogelijkheid. De klinische experts hebben verklaard dat de patiënten met een zwakke risicopositie meer kans hebben op een agressievere reactie op de immuuntherapie, en de patiënten met gunstige risico's minder gevoelig zijn voor anti-VeBV-remmers (TKI's) en dat zij minder gevoelig zijn voor anti-VeBV-remmers (TKI's). Sunitinib, pazopanib en tivozanib zijn opties voor de behandeling van gevorderd niercelcarcinoom ongeacht risico, maar voor mensen met een tussen- en risicoziekte, zijn cabozantinib en nivolumab plus ipilimumab behandelingsopties, met nivolumab plus ipilimumab meestal de voorkeur voor mensen die medisch fit genoeg zijn om het te hebben. Voor mensen die niet medisch fit genoeg zijn, is cabozantinib waarschijnlijker te bieden. Nivolumab plus ipilimumab werd een aantal jaren lang via het NHS beschikbaar gesteld en werd aanbevolen voor routinematige ingebruikname in februari 2022. De klinische leiding van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat het hoge aantal mensen dat momenteel nivolumab plus ipilimumab in het NHS ontvangt, een gevestigde behandelingsmogelijkheid is geworden. mensen met een gemiddelde of slechte IMDC-risico score. De prijs van lenvatinib is £1.437 per 30 4 mg of 10 mg capsules (zonder BTW; BNF on line toegankelijk juli 2022). De prijs van pembrolizumab is £2.630 per 100 mg per 4-ml flacon (zonder BTW; BNF on line toegankelijk juli 2022).De bedrijven hebben commerciële regelingen. Deze maken lenvatinib en pembrolizumab met kortingen voor het NHS beschikbaar. De maten van de kortingen zijn commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van de bedrijven om relevante NHS-organisaties details over de kortingen te laten weten.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft het bewijs van een aantal bronnen in overweging gegeven. Zie de documenten van het comité voor volledige details van het bewijsmateriaal. Het primaire eindpunt van het onderzoek was progressievrije overleving, met algemene overleving, met algemene respons, negatieve voorvallen en gezondheidsgebonden kwaliteit van leven als secundaire eindpunten. De meeste deelnemers in beide groepen hadden eerder een nefrectomie gehad, de studie gestratificeerde personen op basis van risico score, met ongeveer twee derde in de midden- en armrisicosubgroep, en een derde in de gunstig-risicosubgroep. De klinische experts verklaarden dat dit de split was die in de klinische praktijk werd gezien, en waren ook kenmerkend voor andere klinische onderzoeken in gevorderd niercelcarcinoom. Uit de resultaten van het onderzoek bleek een progressievrije overlevingsvoordeel met lenvatinib plus pembrolizumab over sunitinib in de gehele populatie en alle risicogroepen, maar de resultaten in de groep met gunstige risico's waren minder zeker. De bedrijven verklaarden dat het CLEAR-onderzoek niet in staat was een solide analyse te leveren voor de verschillende risicosubgroepen en dat de resultaten voor de positieve-risicosubgroep in het bijzonder niet als robuust konden worden beschouwd. De commissie herinnerde eraan dat eerdere onderzoeken in verband met de NICE-technologie (tivozanib voor de behandeling van gevorderd niercelcarcinoom, cabozantinib voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom, nivolumab met ipilimumab voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom en avelumab met axitinib voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom) tot de conclusie hebben geleid dat sunitinib en pazopanib waarschijnlijk een gelijkwaardige klinische effectiviteit hebben en dat tivozanib een vergelijkbaar effect kan hebben als sunitinib of pazopanib. De commissie was het met deze conclusies eens, en herinnerde eraan dat voor mensen met een tussen- of een laag risico-ziekte, cabozantinib en nivolumab plus ipilimumab de relevante behandelingsopties zijn. De commissie herinnerde eraan dat, wanneer de aanname van de evenredige gevaren een gemiddelde vertegenwoordigt van het relatieve behandelingseffect tijdens de follow-upperiode van de proef en evenredig is, dit betekent dat de schatting van de risicoratio's niet kan leiden tot nauwkeurige prognoses van de relatieve overleving in de verschillende behandelingsarmen, afgezien van de waargenomen follow-upperiode. In dergelijke gevallen kunnen alternatieve flexibele modellen worden gebruikt om de evenredige risico's te verlichten, zoals splital polynomial NMA's, maar de EAG waarschuwde ervoor dat de resultaten van deze benaderingen zeer onzeker en moeilijk te interpreteren zijn. risico's NMA-benadering voor de indirecte behandelingsvergelijkingen. De twee bedrijven stelden alternatieve benaderingen voor van de NMA's, waaronder fractional polynomial NMA's, om de verhouding tussen de risico's in de loop van de tijd te schatten, waarbij het relatieve behandelingseffect in de loop der tijd veranderde. De bedrijven waren van mening dat de aanname van de evenredige risico's werd geschonden voor progressievrije overleving en algehele overleving in ten minste 1 van de proeven.Zij waren van mening dat de resultaten van de fractional polynomial NMA's meer plausibele resultaten hebben opgeleverd dan de benadering van de evenredige risico's die door de EAG werd aanbevolen (zie paragraaf 3.6). De EAG waarschuwde ervoor dat de schattingen van deze flexibele modeltechnieken onuitputtend en moeilijk te interpreteren zijn. De commissie heeft de relatieve verdiensten van elke aanpak onderzocht, en is tot de conclusie gekomen dat de aanname van evenredige gevaren niet is geschonden en dat de fractional polynomial NMA's zeer onzeker waren. De aanpak van de EAG in verband met de evenredige risico's van NMA toonde aan dat er een numeriek voordeel was in termen van totale overleving van lenvatinib plus pembrolizumab in vergelijking met cabozantinib en ipilimumab in de midden- en arm-risicosubgroep, maar geen van deze numerieke voordelen was statistisch significant. MSD merkte op dat de EAG een constante gevarenratio had toegepast voor de vergelijking van lenvatinib plus pembrolizumab met cabozantinib, en suggereerde dat de toepassing van de risico's op tijdbasis beter was. De Commissie is verder tot de conclusie gekomen dat de door de EAG gekozen benadering van de evenredige risico's zou kunnen worden gebruikt voor de besluitvorming, maar dat daarbij rekening zou worden gehouden met de onzekerheid. Meer mensen in de sunitinib-arm van het CLEAR-onderzoek hadden een vervolgbehandeling gehad dan die in de lenvatinib plus pembrolizumab-arm. Er waren ook verschillen in de soorten behandelingen die tussen de armen werden ontvangen; met name mensen in de sunitinib-arm hadden eerder een PD-1-remmer. De klinische experts stelden dat dit in lijn was met het verwachte gebruik, omdat mensen die op de eerste regel geen PD-1-remmer hebben en medisch fit genoeg zijn om er een te hebben in een latere lijn van de therapie. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van een daarop volgende therapie algemeen toepasbaar was voor de behandeling in het NHS. Om de progressievrije overleving in het model te extrapoleren, kozen de bedrijven voor een vrijwel vergelijkbare benadering door een reeks verdelingen op de gegevens van het CLEAR-onderzoek aan te passen, waarbij zij de statistische pasvorm beoordeelden aan de hand van het AIC- en Bayesiaanse informatiecriterium (BIC), waarbij de distributie van de laagste AIC- en BIC als de best-fitting-distributie werd beschouwd. Voor de tussen- en arm-risicosubgroep kozen beide bedrijven de exponentiële distributie voor lenvatinib plus pembrolizumab, omdat dit de beste statistische pasvorm was voor zowel de AIC- als de BIC-groep, en ook een goede visuele pasvorm voor de Kaplan-Meiercurve. De EAG was het eens met deze selectie. Voor cabozantinib, Eisai en de EAG gebruikten de gevarenratio van de respectievelijke NMA's die werden toegepast op de extrapolatie voor lenvatinib plus pembrolizumab. CABOSUN-onderzoek (dat cabozantinib tegen sunitinib vergeleek bij mensen met gevorderd niercelcarcinoom en tussen- of slecht-risico-ziekte). MSD was van mening dat de gevarenratio van de fractional polynomial NMA een meer klinische plausibele schatting was, omdat het niet methodologisch gepast was om een naïeve vergelijking te maken met de gemiddelde progressievrije overleving van cabozantinib van CABOSUN. De EAG herhaalde zijn mening dat de onzekerheid bij het extrapoleren van overleving met behulp van fractional polynomial NMA's groter is dan de onzekerheid die gepaard gaat met het gebruik van een evenredige risicobenadering die uitgaat van een constante hazard ratio, zelfs indien de evenredige risico's worden geschonden. De commissie heeft nota genomen van het standpunt van MSD dat de fractional polynomial NMA timevarying hazard ratio de voorkeur verdient boven de vaste effecten van de EAG proportionaliteitsrisico's NMA. Zij heeft geconcludeerd dat de extrapolaties van de EAG voor progressievrije overleving plausibel waren, maar dat er enige onzekerheid was vanwege de beperkingen van de NMA's. Voor de totale overleving gebruikten de bedrijven en de EAG dezelfde methode voor de selectie van de curven als beschreven voor de progressievrije overleving (zie rubriek 3.10). Voor de tussen- en de risicogroep selecteerden de bedrijven onafhankelijke exponentiële verdelingen voor lenvatinib plus pembrolizumab en sunitinib, ondanks het feit dat dit niet het beste paste volgens de AIC-statistieken. Zij deden dit omdat dit de meest conservatieve algehele overlevings extrapolaties waren, die ook beter waren afgestemd op langetermijnvoorspellingen van klinische experts voor overleving. De EAG was van mening dat de exponentiële verdeling van de gegevens over de gehele overleving van pembrolizumab langer dan 50 weken nodig was, maar dat de gegevens van Kaplan-Meier moesten worden gebruikt tot het punt waarop de censurering en het geringe aantal gebeurtenissen de gegevens te onzeker maakten (120 weken). De EAG voegde vervolgens de exponentiële verdeling (op basis van het gevaar tussen 50 en 150 weken) toe aan de gegevens over de totale overleving Kaplan-Meier-studie vanaf 120 weken. De bedrijven waren van mening dat deze benadering niet methodologisch robuust was, vooral omdat het cut-off-punt niet goed gerechtvaardigd was en niet in klinische vorm werd gevalideerd, en dus willekeurig leek. Zij waren van mening dat de extrapolatie van alle beschikbare gegevens moest worden gebruikt om plausibel te zijn, en niet alleen om uit het staarteinde van de gegevens te extrapoleren. In tegenstelling tot de gemiddelde totale overleving in het CABOSUN-onderzoek heeft cabozantinib een meer plausibel resultaat opgeleverd, en de schatting van de fractional polynomial NMA van MSD gaf een meer plausibel resultaat dat overwogen zou moeten worden voor de besluitvorming. Wat de positieve-risicosubgroep betreft, was er een aanzienlijke onzekerheid over de geldigheid van de totale overlevingsschattingen van de duidelijke studies vanwege het geringe aantal voorvallen dat deze mensen hebben meegemaakt. De bedrijven verklaarden hun mening, naar het oordeel van een klinische deskundige, dat de totale overleving op lange termijn van lenvatinib plus pembrolizumab niet onder die van sunitinib zou vallen. Zij waren van mening dat elk model waarin dit gebeurde tijdens de extrapolatie, statistisch niet haalbaar was. MSD had de exponentiële verdeling geselecteerd voor de extrapolering van de totale overleving van lenvatinib plus pembrolizumab, gebaseerd op een oordeel van klinische deskundigen. De EAG verklaarde dat de exponentiële verdeling de laagste AIC- score had, was een slechte pasvorm voor de algemene overlevingsstudie Kaplan-Meier, en was waarschijnlijk overoptimistisch. De EAG was van mening dat de overleving in de positieve-risicosubgroep niet erger mag zijn dan de overleving in de tussen- en -risicosubgroep. Voor de raming van de totale overleving van sunitinib verklaarde de EAG dat de door MSD geselecteerde 2 verdelingen (gamma en Weibull) even aannemelijk waren; de EAG gaf de voorkeur aan de gammadistributie. De commissie merkte op dat de verdeling van MSD voor sunitinib optimistisch was ten opzichte van de historische benchmarks, maar dat elke andere verdeling deze overlevingsvoorspelling alleen maar verder zou verhogen. De commissie stelde vast dat de Kaplan-Meier-schema's voor de waargenomen algehele overlevingsgegevens voor lenvatinib plus pembrolizumab in de positieve-risicosubgroep zeer dicht waren bij die voor sunitinib, met de bijna overlapte curven, zodat de totale overlevingsschatting voor sunitinib niet plausibel was, omdat de gammadistributie die waarschijnlijk hoger was dan de geschatte overlevingsschatting voor sunitinib plus lenvatinib. Het comité was het erover eens dat dit verschil te wijten zou kunnen zijn aan het geringe aantal patiënten en het geringe aantal voorvallen dat door mensen in de subgroep "gunstige risico's" werd ervaren, en kwam tot de conclusie dat de totale overlevings extrapolaties in de subgroep "gunstige risico's" niet plausibel waren. Beide bedrijven gebruikten EQ-5D-3L-gegevens uit de CLEAR trial om de nutswaarden te schatten: Eisai gebruikte de gezondheids- en nutswaarden, met behandelingsspecifieke hulpmiddelen in de progressievrije gezondheidstoestand. MSD gebruikte een tijd tot de dood in zijn basisgeval en onderzocht de effecten van het gebruik van de gezondheids- en nutsbenadering in een scenarioanalyse. De EAG gaf de voorkeur aan de MSD-methode tijd tot de dood en in zijn basisgeval in te passen. De commissie achtte het de beste manier om de gezondheid van de overlevenden op lange termijn te weerspiegelen, in het kader van beperkte EQ-5D-3L-gegevens ter informatie over de nutswaarden na de progressie. De commissie heeft vastgesteld dat de scenario-analyses van MSD en de EAG hebben aangetoond dat de keuze van de nutsbenadering de kosten-batenanalyses niet wezenlijk heeft beïnvloed, en heeft geconcludeerd dat vanwege de grote heterogeniteit bij mensen wier ziekte in het kader van het CLEAR-onderzoek is opgetreden, met name wat betreft de daaropvolgende behandelingen, de tijd tot de dood aanvaardbaar was voor de besluitvorming. De EAG paste het model van MSD aan voor haar analyse, waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende veronderstellingen en parameters, omdat daarin ook de resultaten van de positieve-risicosubgroep waren opgenomen. De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur in het algemeen passend was en consistent met de modellen die gebruikt werden bij andere onderzoeken voor gevorderd niercelcarcinoom. De extrapolatie van progressievrije overleving door de EAG is plausibel, maar onzeker. De extrapolatie van de totale overleving door de EAG in de midden- en arm-risicosubgroep is geschikt voor besluitvorming. De extrapolatie van de totale overleving door de EAG is niet plausibel in de gunstige-risicosubgroep # Utility-waarden in het economisch model ## Een tijd tot dood benadering voor het modelleren van de gezondheidskwaliteit van het leven is geschikt voor besluitvorming................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. In het economisch model werd gebruik gemaakt van Kaplan-Meier-gegevens uit de CLEAR trial om vast te stellen wanneer mensen de behandeling met pembrolizumab staken. In het protocol van de studie werd gesteld dat een behandelingsduur van 24 maanden met pembrolizumab (niet meer dan 35 3 - weken behandelingscyclus) gebruikt moest worden, dat mensen soms een behandelingscyclus zouden missen, bijvoorbeeld omdat ze zich te moe voelden, en dat dit leidde tot een behandeling langer dan 2 jaar. De commissie stelde vast dat deze veronderstelling afhangt van wat er in de klinische praktijk gebeurt, en of er gebruik wordt gemaakt van een klinische cyclus van 35 - of 2 - jaar. 2 jaar. Na behandeling met cabozantinib in de midden- en armrisicosubgroep wordt doorgaans ofwel nivolumab als monotherapie of andere standaardbehandeling met een tweedelijnsbehandeling aangeboden.Het klinische advies aan de EAG luidde dat 60% van de patiënten behandeld met cabozantinib nivolumab zou hebben en 40% van de patiënten een TKI. De klinische adviseurs van MSD dachten dat 80% nivolumab zou hebben. De klinische experts verklaarden dat in het NHS zelfs meer dan 80% nivolumab zou worden aangeboden. Dit is omdat de behandelingskosten voor de cabozantinib-arm zo vroeg mogelijk zouden worden onderschat, zodat alleen mensen die nivolumab niet kunnen tolereren, een anti-vegov-TKI zouden krijgen. De commissie kwam tot de conclusie dat de behandelingskosten voor de cabozantinib-arm in het model waarschijnlijk worden onderschat. De commissie was zich ervan bewust dat de behandeling met pembrolizumab na deze periode niet gepaard ging met een vermindering van het effect van de behandeling met pembrolizumab.De EAG heeft geconcludeerd dat de behandeling met pembrolizumab beperkt blijft tot 2 jaar, maar dat de behandeling met lenvatinib kan worden voortgezet.De EAG erkende dat er weliswaar onzekerheid bestaat over het langetermijnbehandelingseffect van pembrolizumab, maar dat het niet mogelijk is om enig potentieel effect van de behandeling te scheiden. Het comité heeft de resultaten van de kosten-batenanalyse voor de gehele risicopopulatie, de tussen- en de risicogroep onderzocht en onderzocht, en de positieve risicosubgroep.Vanwege de mee te delen vertrouwelijke toegangsprogramma's voor patiënten, kunnen de ICER's hier niet worden gemeld.In de risicogroep en de groep met alle risico's, waren de kosten-batenanalyses hoger dan het bereik dat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen wanneer lenvatinib plus pembrolizumab werd vergeleken met alle relevante comparatoren. In de tussen- en de risicosubgroep waren de kosten-batenanalyses hoger dan het bereik dat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen wanneer lenvatinib plus pembrolizumab werd vergeleken met cabozantinib, maar binnen het bereik was toen het werd vergeleken met nivolumab plus ipilimumab. Na overleg verstrekte het bedrijf dat nivolumab en ipilimumab (BMS) aanvullende follow-upgegevens van 60-maanden uit de CheckMate 214 trial die nivolumab plus ipilimumab met sunitinib vergelde. De commissie heeft vastgesteld dat dit geen invloed heeft op de resultaten van de kosten-batenanalyse. In de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologische methoden wordt opgemerkt dat boven een meest plausibele incremental cost-activity ratio (ICER) van £20.000 per jaar voor de aanpassing van de kwaliteit (QALY) rekening zal worden gehouden met de mate van zekerheid rond de ICER. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als het minder zeker is over de gepresenteerde ICER's. Vanwege de hoge mate van onzekerheid in het klinische en economische bewijs, is de commissie het ermee eens dat een aanvaardbaar ICER ongeveer £20.000 per QALY zou worden verkregen. ## Lenvatinib plus pembrolizumab is alleen kosteneffectief in vergelijking met nivolumab plus ipilimumab # Gelijkheid nr. De commissie kwam tot de conclusie dat lenvatinib plus pembrolizumab waarschijnlijk effectiever was dan de behandelingen die momenteel in het NHS worden aangeboden voor niercelcarcinoom, maar dat de meest plausibele kosten-efficiëntieschattingen hoger waren dan wat NICE voor de meeste comparatoren beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen.De uitzondering bestond uit mensen met een tussen- of een laagrisicoziekte die anders zou worden aangeboden aan nivolumab plus ipilimumab. De commissie herinnerde eraan dat verdere behandelingsmogelijkheden zouden worden gewaardeerd, en herinnerde eraan dat eerdere uitspraken van de klinische deskundigen dat mensen met een lage risico score meer kans hebben op een meer agressieve ziekte, die eerder reageert op immuuntherapie.
| 4,686 | 3,237 |
3d3e0ba3b2fd2201b647df3302f6b5b7a43a9c5e
|
nice
|
Transcutane elektrische stimulering van de trigeminale zenuw voor ADHD Transcutane elektrische stimulering van de trigeminale zenuw voor ADHD Evidence-based recommendations on transcutaane elektrische stimulatie van de trigeminale zenuw voor ADHD. Dit houdt in dat een elektrodevlek voor eenmalig gebruik aan het voorhoofd vastzit, die kleine elektrische polsen door de huid stuurt tijdens de slaap. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de effectiviteit van transcutane elektrische stimulatie van de trigeminale zenuw voor de hyperactiviteit van het aandachtstekort (ADHD) is inadequate kwaliteit en kwantiteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Vind uit wat alleen in onderzoek betekent op de NICE interventional procedures guideline page. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is een heterogene aandoening die wordt gekenmerkt door de belangrijkste symptomen van hyperactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid, die voor de leeftijd of het niveau van de algemene ontwikkeling van de mens buitensporig worden geacht. Symptomen zijn meestal zichtbaar in de kindertijd en kunnen blijven tot volwassenheid. De huidige behandelingen voor ADHD kunnen niet-aparmaceutisch, farmacologisch of een combinatie van beide zijn. Niet-aparmaceutische behandelingen omvatten ook cognitieve gedragstherapie en ouder-opleidingsprogramma's (voor ouders van kinderen en jongeren met ADHD). De Farmacopee-behandeling omvat stimulerende middelen voor het centrale zenuwstelsel, zoals methylfenidaat en amfetaminen, en non-stimulanten zoals atomoxetine. Bij deze procedure wordt een externe trigeminale zenuwstimulator op de kleren gedragen en door draden aan een plakpleister voor eenmalig gebruik bevestigd die's nachts wordt gedragen. De patch bevat 2 linker en rechter V1-takken van de trigeminale zenuw op het voorhoofd. De stimulator stimuleert de trigeminale zenuw gedurende ongeveer 8 uur bilateraal. Voor kinderen, ouders of verzorgers wordt het apparaat bevestigd. In een typische behandelingscursus wordt stimulatie gegeven gedurende ongeveer 4 weken. De duur van de behandeling kan verschillen; een klinische reactie kan langer duren en verdere behandeling kan nodig zijn. Het werkingsmechanisme wordt niet volledig begrepen. De trigeminale zenuw verbindt zich met regio's van de hersenen die geassocieerd kunnen worden met selectief aandacht en opwinding, en men denkt dat de stimulering ervan de symptomen van ADHD verbetert.
| 357 | 335 |
481d76140691b3adb30d49867a54cf958f244a66
|
nice
|
Laparoscopische inbrengen van een magnetische ring voor gastro-oesofageale refluxziekte Laparoscopische inbrengen van een magnetische ring voor gastro-oesofageale refluxziekte Bewezen aanbevelingen voor het inbrengen van een magnetische ring voor gastro-oesofageale refluxziekte. Dit betekent het plaatsen van een ring van kralen buiten de voedingspijp, net boven de maag. Magneten in de kralen houden ze bij elkaar om de voedingspijp gesloten te houden, maar zijn zwak genoeg om uit elkaar te kunnen trekken om voedsel of vloeistoffen in te kunnen nemen. Het doel is zure reflux te voorkomen. De gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) is een veel voorkomende aandoening waarbij het zuur uit de maag terugstroomt in de slokdarm, meestal veroorzaakt door een sfincter aan de onderzijde van de slokdarm, waardoor de symptomen van GORD direct verband houden met de episodes van reflux (brandend maagzuur, regurgitatie, pijn op de borst en misselijkheid) of veroorzaakt worden door complicaties van de ziekte (zoals dyspische aandoeningen en ademhalingsproblemen). Herhaalde episodes van GORD kunnen schadelijk zijn voor de slokdarm en leiden tot oesofageale zweren, slokdarmvernauwing en Barrett' slokdarm. NICE's richtlijn over GORD en dyspepsie bij volwassenen: onderzoek en management beschrijft het beheer van GORD bij volwassenen. De standaardbehandelingen voor symptomen van GORD zijn levenswijzesverandering en geneesmiddelentherapie. Mensen kunnen een anti-refluxoperatie krijgen (meestal laparoscopische fundoplicatie) als hun symptomen niet verbeteren, of als ze complicaties ontwikkelen ondanks geneesmiddelen of als ze geneesmiddelen niet verdragen. Endoscopische interventies (zoals endoscopische radiofrequentieablatie bij de gastro-oesofageale kruising) en ook elektrische stimulatie van de onderste slokdarmsfincter kunnen worden gebruikt. Het implantaat wordt vervolgens verwijderd en het implantaat wordt bij de gastro-oesofageale verbinding geplaatst, met de posterior vagus zenuwstam buiten de magnetische ring. De uiteinden van het implantaat worden aan elkaar bevestigd om het op zijn plaats te houden. De intraoperatieve endoscopie kan worden gebruikt om de anatomische gastro-oesofageale verbinding te identificeren en om de positie van het apparaat te bepalen. Het implantaat bestaat uit een ring van onderling verbonden kralen, elk met een zwakke magnetische kracht die de kralen aan elkaar houdt en de reflux vermindert. Wanneer de persoon doorslikt, wordt de magnetische kracht overwonnen, waardoor de ring kan worden geopend. Na het slikken, wordt de magnetische aantrekking de kralen bij elkaar gebracht en wordt de distale chosopus weer gesloten.
| 502 | 364 |
afcb5be8c76aad12d9b64c55a4ace0e4374b90da
|
nice
|
De aanbevelingen onderstrepen het belang van vroegtijdige operatie en coördinatie van zorg door middel van een multidisciplinair Hip Fracture Programme om mensen sneller te helpen herstellen en hun mobiliteit terug te krijgen. Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit), en bescherming. Sommige aspecten van het beheer van hiphip broken zijn reeds onder de NICE-richtlijnen en daarom buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn vallen. Om een volledig beheer en continuïteit te garanderen, dient de volgende NICE-richtsnoeren te worden gebruikt bij het ontwikkelen van een volledig programma van zorg voor elke patiënt: NICE-onderzoeksrichtsnoeren voor de preventie van osteoporotische fragiliteitsbreuken bij postmenopauzale vrouwen (alendronaat, denosumab, etidronaat, risedronaat, raloxifene, Lannoyeranelaat en teriparatide). NICE-richtlijnen voor vallen bij oudere mensen, drukulcera, voedingsondersteuning voor volwassenen, dementie, infecties op de plaats van de operatie, veneuze trombo-embolie bij meer dan 16 jaar, delirium en osteoporose: beoordeling van het risico op breekbaarheidsbreuken. NICE-richtlijnen voor vallen bij oudere mensen, drukulcera, voedingsondersteuning voor volwassenen, implantatiesteuning voor patiënten, dementie, infecties op de plaats van de operatie, veneuze trombo-embolie bij patiënten boven de 16 jaar, delirium- en osteoporose: beoordeling van het risico op breekbaarheidsbreuk. Beoordelen van de pijn van de persoon: onmiddellijk na de behandeling in het ziekenhuis en binnen 30 minuten na de eerste analgesie en het uur van de behandeling op de afdeling en regelmatig als onderdeel van de routinematige observaties van de verpleegkundigen gedurende de gehele toelating. Bied onmiddellijk analgesie aan aan mensen die zich presenteren in het ziekenhuis met vermoedelijke heupbreuken, met inbegrip van mensen met een cognitieve handicap. Zorg ervoor dat analgesie voldoende is om bewegingen toe te staan die noodzakelijk zijn voor onderzoek (zoals blijkt uit het vermogen om passief extern draaien van het been te verdragen) en voor verpleegkundige verzorging en herstel. Bied paracetamol om de 6 uur preoperatief aan, tenzij gecontra-indiceerd. Bied extra opioïden aan als paracetamol als alleen niet voldoende preoperatieve pijnverlichting biedt, of om de dosis van de opioïden te beperken. Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) worden niet aanbevolen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling van 2023 heeft gedaan en hoe deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie dan ook het hoofdstuk over de totale vervanging van de heupen en de hemi-troplastiek. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het verslag B: totale vervanging van de heupen versus hemi-troplastiek. Laden. Wacht. Gebruik cementimplantaten bij mensen die een operatie ondergaan met artroplastiek. De Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland, de British Orthopedic Association en de British Geriatric Society hebben een veiligheidsrichtlijn opgesteld voor het verminderen van het risico van cemented hemiarthroplastic for hip break. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen van 2023 heeft opgesteld en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie ook het gedeelte over de opzet van de femorale componenten dat gebruikt wordt voor hemi-troplastieken. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: het ontwerp van de femorale component dat gebruikt wordt voor hemi-troplastieken. Het laden. Wacht. Beschouw een anterolaterale benadering ten gunste van een posterior benadering bij het inbrengen van een hemi-troplastiek. Gebruik extramedullaire implantaten zoals een glijdende heupschroef in de voorkeur voor een intramedullaire nagel bij mensen met trochanterische fracturen boven en met inbegrip van de mindere trochanter (met uitzondering van omgekeerde schuine). Wij bieden mensen minstens eenmaal per dag een mobilisatie en zorgen voor een regelmatige evaluatie van de fysiotherapie. # Multidisciplinair beheer Vanaf toelating bieden we mensen een formeel, acuut, orthogeriatrisch of orthogerietisch Hip-breukprogramma, dat alle volgende kenmerken omvat: -rithogeriatrie-evaluatie snelle optimalisatie van de fitness voor operaties, vroegtijdige identificatie van individuele doelen voor multidisciplinaire rehabilitatie om de mobiliteit en onafhankelijkheid te herstellen, en het vergemakkelijken van de terugkeer naar het verblijf vóór de breuk en het welzijn op lange termijn, voortgezet, gecoördineerd, orthogeriatrie en multidisciplinaire herzieningsrelatie of integratie met aanverwante diensten, met name geestelijke gezondheid, vallenpreventie, beengezondheid, primaire zorg en sociale diensten, de verantwoordelijkheid voor het beheer van alle stadia van zorg en herstel, met inbegrip van die welke in de gemeenschap worden verleend. Beoefenaars in de gezondheidszorg dienen zorg te bieden die het risico van delirium minimaliseert en hun onafhankelijkheid maximaliseert door actief op zoek te gaan naar een cognitieve handicap wanneer mensen die voor het eerst met een heupbreuk aanwezig zijn, opnieuw te onderzoeken of ze delirium kunnen identificeren, hetgeen kan leiden tot individuele zorg overeenkomstig de richtlijnen van NICE inzake delirium. Beschouw vervroegde lozingen als onderdeel van het programma voor hipbreuken, mits het multidisciplinaire team van Hip Fracture blijft betrokken, en de persoon: medisch stabiel is en de mentale mogelijkheid heeft om deel te nemen aan verdere rehabilitatie en korte afstanden kan overdragen en mobiliseren en nog niet het volledige rehabilitatiepotentieel heeft bereikt, zoals besproken met de persoon, zorgverlener en familie. Het team van het Hip Fracture Programme behoudt de leiding en zorgt ervoor dat de tussenzorg niet wordt gebruikt als vervanging voor een doeltreffend acuut ziekenhuisprogramma. Mensen die uit verzorgings- of verzorgingshuizen zijn opgenomen, mogen niet worden uitgesloten van de rehabilitatieprogramma's in de gemeenschap of in het ziekenhuis, of als onderdeel van een vroegtijdig goedgekeurd kwijtingsprogramma. # patiënten- en verzorgersinformatie Aanbod van patiënten (of, indien van toepassing, hun verzorger en/of hun familie) mondelinge en gedrukte informatie over behandeling en zorg, waaronder: keuze van de diagnose van de anesthesiekeuze van analgesie en andere geneesmiddelen chirurgische procedures mogelijke complicaties postoperatieve zorgherstelprogramma op lange termijn.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Bij mensen met een blijvend vermoeden van een heupbreuk, maar bij wie de radiografie normaal is, wat is de klinische en kostenefficiency van CT in vergelijking met MRI, bij het bevestigen of uitsluiten van de breuk? # Waarom is dit belangrijk De consensus van de Guideline Development Group om CT boven een radionuclide bot scan aan te bevelen als alternatief voor MRI om occulte hippe breuken op te sporen, weerspiegelt de huidige praktijk van NHS, maar gaat ervan uit dat vooruitgang in de techniek de betrouwbaarheid van CT vergelijkbaar heeft gemaakt met die van MRI. Als kan worden aangetoond dat moderne CT dezelfde betrouwbaarheid en nauwkeurigheid heeft als MRI, dan heeft dit aanzienlijke gevolgen vanwege de wijdverspreide beschikbaarheid en lagere kosten. Het is dan ook een hoge prioriteit om deze veronderstelling te bevestigen of te weerleggen door middel van directe willekeurige vergelijking. Wat is de klinische en economische effectiviteit van de regionale en algemene anesthesie bij postoperatieve morbiditeit bij mensen met een heupfractuur?# Waarom is dit belangrijk Er zijn geen recente, willekeurige gecontroleerde onderzoeken vastgesteld die volledig op deze vraag ingaan.Het bewijs is oud en weerspiegelt de huidige praktijk niet. Daarnaast worden de patiënten in de meeste studies verdoofd voordat regionale verdoving wordt toegediend, en dit wordt niet in overweging genomen bij de analyse van de resultaten.Het onderzoeksproject voor het voorgestelde onderzoek zou het best kunnen worden aangepakt door middel van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, dat idealiter zou bestaan uit een multicentrische studie met 3000 deelnemers aan elke arm, wat haalbaar is omdat er in het Verenigd Koninkrijk ongeveer 70.000 tot 75.000 hippe fracturen per jaar zijn. Onverplaatste intracapsular hippe fracturen Voor mensen met niet-verplaatste (of niet-verplaatste) intracapsular hippe fractuur, welke kenmerken dienen te worden gebruikt om het letsel aan te tasten en wat zijn de optimale klinische en kosteneffectieve managementstrategieën? Waarom is dit belangrijk Tussen 5% en 15% van de mensen met een intracapsular hippe fractuur zal een onvervangbare breuk hebben. er is een variatie in het Verenigd Koninkrijk in hoe niet-verplaatste intracapsular hippe fracturen worden erkend, waardoor sommige mensen niet de meest geschikte behandeling krijgen. Onderzoek is noodzakelijk om te helpen bij het begrijpen van de klinische kenmerken van mensen met een niet-verplaatste hiphippe fractuur (ops exerior en laterale X-rays) en hoe dit verband houdt met de effectiviteit van verschillende behandelingsstrategieën. # Intensieve rehabilitatietherapieën na heupbreuk Wat is de klinische en kostenefficiëntie van aanvullende intensieve fysiotherapie en/of ergotherapie (bijvoorbeeld progressieve weerstandsoefeningen) na heupbreuken?# Waarom is dit belangrijk Het snelle herstel van fysieke en zelfverzorgingsfuncties is van cruciaal belang voor het herstel van de heupbreuken, met name waar het doel is om de persoon terug te brengen naar preoperatieve niveaus van functie en verblijf. De ideale opzet van het onderzoek is een gecontroleerde, gecontroleerde studie, waarbij de eerste studies wellicht gericht moeten zijn op het bewijs van het concept en rekening moeten houden met de kosten. Een fase 3 gecontroleerde, gecontroleerde studie is nodig om de klinische effectiviteit en de kostenefficiëntie vast te stellen. De ideale steekproefgrootte is ongeveer 400 tot 500 patiënten, en de primaire uitkomst moet zijn fysieke functie en gezondheidsgebonden kwaliteit van leven. De resultaten moeten ook vallen omvatten. Er moet een formele steekproefmaatberekening worden gemaakt. De resultaten moeten worden gevolgd over een minimum van 1 jaar, en indien mogelijk worden vergeleken met de herstelcurve voor herstel van de functie of de tijd tot het bereiken van functionele doelen. Inwoners van verzorgings- en verzorgingstehuizen zijn goed voor ongeveer 30% van alle mensen met een heupbreuk die in het ziekenhuis worden opgenomen. Twee derde van hen komt uit verzorgingstehuizen en de rest uit verzorgingstehuizen. Deze mensen zijn kwetsbaarder, functioneeler afhankelijker en hebben een hogere prevalentie van een cognitieve handicap dan mensen die uit hun eigen huis worden opgenomen. Een derde van de mensen die uit een verzorgingstehuis zijn opgenomen, wordt binnen 3 maanden ontslagen in een verzorgingstehuis en een vijfde wordt binnen 3 maanden opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. Er zijn geen klinische studies naar de optimale rehabilitatieweg na een heupbreuk voor deze mensen en vertegenwoordigen daarom een discrete cohort waar de bestaande meta-analyses niet van toepassing zijn. Gezien de kwetsbaarheid en de comorbiditeit van de patiënten, kan de rehabilitatie geen effect hebben op de klinische resultaten van deze groep, maar het feit dat zij al in een tehuis wonen waar zij worden ondersteund door geschoolde zorgverleners biedt duidelijk de mogelijkheid tot een systematische aanpak van de rehabilitatie. Vroege multidisciplinaire rehabilitatie in verzorgingshuizen of verzorgingstehuizen zou gebruik kunnen maken van de bestaande dagelijkse zorgvoorzieningen en aanvullende NHS-steun bieden voor een natuurlijke rehabilitatie, waar problemen worden aangepakt in de woonomgeving van de persoon. Het onderzoek zou volgen op een ontwerp in 2 fasen: 1) een eerste haalbaarheidsstudie ter verfijning van de selectiecriteria en het proces voor een betrouwbare identificatie en karakterisering van degenen die het meest waarschijnlijk zullen profiteren, samen met het interventiepakket en maatregelen voor samenwerking tussen het team van het Hip Fracture Programme, het zorgpersoneel en andere beroepsgroepen in de gemeenschap, en 2) een cluster-geautomatiseerde, gecontroleerde vergelijking (bijvoorbeeld met 2 of meer interventieeenheden en aangepaste controleeenheden) die zijn vastgesteld aan de hand van overeengekomen uitkomstcriteria. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs van herziening B: totale hiphip replacement versus hemiarthroplasty. Loading. Wacht even. # Femoral component design Bij volwassenen die een hemiarthroplasty ondergaan voor verplaatste intracapsular hip break (ook in verschillende subgroepen), welk femoral component design de beste resultaten op lange termijn heeft? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het ontwerp van femoral component design gebruikt voor hemiarthroplasties.. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: femoral component design us used for hemiarthroplasties. Loading. De commissie was het erover eens dat, hoewel sommige studies meer voordelen hebben voor de totale artroplastie, dit voor de meeste resultaten niet statistisch significant was, een combinatie van het klinische bewijs en het economische model voor de gezondheid, ontwikkeld in het kader van de richtlijn erop wijst dat de totale artroplastie van de hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippe hippehippehippehappehappleh, hoewel aanbeveling 1-2 zegt dat hippe hippe hippehippehippehippehapplehapplehoplastie (hetzijtal hippehippehoplastyhoplastyhoplasty) vaker wordt gebruikt dan totale hippehippehippehoplasty. Op basis van hun klinische kennis en ervaring heeft de commissie besproken hoe de langetermijnresultaten van het economisch model voor de gezondheid belangrijk waren, maar misschien niet relevant voor sommige mensen, oudere mensen bijvoorbeeld misschien niet lang genoeg leven om de langetermijnvoordelen van de totale hippe artroplastie te ervaren, en mensen die niet erg mobiel zijn misschien minder bezorgd zijn over de mogelijke gevolgen van een hemi-cardroplastie, zoals slijtage op het acetabulum. De economische gegevens over de kostenefficiëntie op lange termijn en de mogelijke klinische voordelen van de totale hip artroplasty hebben de commissie ertoe gebracht aan te bevelen dat artsen de procedure in overweging moeten nemen voor hen die er het meest baat bij kunnen hebben na twee jaar. De lijst van criteria in de aanbeveling is het verleden (het niveau van onafhankelijkheid van een persoon voor de breuk), de huidige (hoe ze momenteel aanwezig zijn in het ziekenhuis en als ze geschikt zijn voor de procedure op die dag) en de toekomst (hoeveel ze waarschijnlijk na twee jaar zullen profiteren). De commissie heeft echter afgesproken dat het bewijs hiervoor te beperkt was om een specifieke aanbeveling te kunnen doen voor deze populatie. Het risico op dislocatie kan ook verschillen afhankelijk van de ernst en het type van de cognitieve handicap, of hoeveel ondersteuning de persoon heeft. Zij waren het erover eens dat de cognitieve handicap een van de vele belangrijke coorbiditeiten is die overwogen moeten worden bij het nemen van behandelingsbeslissingen. Het is belangrijker voor artsen om na te denken over coorbiditeiten in het kader van de werking in plaats van of iemand ze heeft. De commissie was het er ook over eens dat beslissingen over de vraag of iemand het meest gebaat is bij een totale artroplasty of een hemiarthoplasty normaal gesproken gemaakt zouden worden als onderdeel van een multidisciplinair team. De commissie heeft het potentiële voordeel op lange termijn van de totale artroplastie in bepaalde groepen personen besproken, met name jongere leeftijdsgroepen met minder of minder ernstige coorbiditeiten. Aangezien het bewijsmateriaal niet veel gegevens op lange termijn oplevert en de resultaten niet voor verschillende leeftijdsgroepen zijn gemeld, is overeengekomen dat er nader onderzoek moet worden verricht om toekomstige aanbevelingen te doen. Daarom is er een aanbeveling voor onderzoek naar de effectiviteit op lange termijn van de totale heupvervanging opgenomen om het belang te benadrukken van het vergelijken van de effectiviteit van de totale hipparroplastie met hemiartroplastiek op lange termijn en het bepalen van het effect van elk type artroplastie op verschillende populatiesubgroepen. Terug naar aanbeveling # Femoral component design used for hemiardroplasties Recommendations 1.6.5 to 1.6.7 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed De commissie heeft het bewijsmateriaal besproken over mensen die Thompson, Exeter/ Unitrax of Exeter Trauma Stem (ETS) componenten hadden gekregen en is overeengekomen dat de kwaliteit van leven, mobiliteit, sterfte, ongeplande terugkeer naar het theater en negatieve resultaten voor alle groepen vergelijkbaar waren.De commissie heeft vastgesteld dat er weliswaar geen kosten-batenanalyses waren, maar dat de kosten van femorale componenten in het hele land sterk uiteenliep voor een bepaald type femorale component en tussen verschillende femorale componenten. Om de meest rendabele optie te kiezen, was de commissie van mening dat de ziekenhuizen niet alleen rekening moesten houden met de kosten van het onderdeel zelf, maar ook met de kosten van de opleidingsbehoeften bij de overgang naar een nieuw onderdeel, naast eventuele toekomstige kosten in verband met negatieve resultaten, ook met andere overwegingen, naast de kosten. Sommige ziekenhuizen kunnen bijvoorbeeld kiezen voor een femorale component die geschikt is voor zowel hemi-troplastiek als voor totale hippe artroplastiek om consistentie en efficiëntie in de praktijk mogelijk te maken. De commissie vond het belangrijk vanuit een opleidings- en ontwikkelingsperspectief dat medische teams vertrouwd raken met het standaard implanteren van een enkel type component. De commissie was het ermee eens dat weliswaar het waarnemingsmateriaal voor femorale componenten is gebruikt die niet in het Verenigd Koninkrijk worden gebruikt, maar benadrukt wel het belang van registergegevens voor het onderzoeken van negatieve resultaten op langere termijn, zoals periprosthetische breuken bij traumapatiënten die een hemiarthroplastiek hadden ondergaan. De commissie merkte op dat de aanbeveling uit 2011 om gebruik te maken van een bewezen femorale component ontwerp (op basis van de beoordeling van de beoordeling van orthopedische hulpmiddelen) afkomstig was van bewijsmateriaal van mensen die een selectieve operatie hadden, en vroeg of femorale onderdelen ontwerpen voor selectieve patiënten met artritis geschikt waren voor traumapatiënten, aangezien arthritis mensen vaak een groter risico op fracturen oplevert. Daarom heeft de commissie een aanbeveling opgesteld voor onderzoek naar het ontwerp van femorale componenten, zodat gegevens voor deze fragiliteitsbreukpopulatie kunnen worden verzameld. Ook registergegevens kunnen worden gebruikt voor de evaluatie van de effectiviteit op lange termijn bij specifieke subpopulaties, zoals mensen met verschillende etnische achtergronden en andere groepen waarvoor momenteel geen bewijs voorhanden is. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden Door 1 femorale component aan te bevelen als norm voor hemiarthroplasten, zullen operatieteams bekend worden met deze prothese en minder training in verschillende componenten nodig hebben. Ziekenhuizen of trusts zullen ook kiezen voor een component die de beste waarde biedt voor geld, maar binnen het kader van opleidingsbehoeften, teamkennis en algemene kosten. Het verzamelen van gegevens over hemi-troplastieken in dit, of een vergelijkbare databank, vereist wellicht extra administratieve werkzaamheden, maar de gegevens in de praktijk zullen waardevol zijn om toekomstige besluitvormers te helpen bij het kiezen van de meest klinische en kosteneffectieve femorale component. Als we nader onderzoek doen naar de effectiviteit van verschillende femorale componenten in mensen uit verschillende bevolkingsgroepen, zullen we ook helpen bij het informeren van beslissingen en het aanpakken van gezondheidsongelijkheid op dit gebied.Terug naar aanbevelingen: De halsbreuk verwijst naar een breuk in het gebied tussen de rand van het femorale hoofd en 5 centimeter onder de onderste trochanter (zie figuur 1 in de volledige richtlijn). Deze richtlijn heeft betrekking op de behandeling van de heupbreuken, vanaf de toelating tot de secundaire zorg tot de definitieve terugkeer naar de gemeenschap en het ontslag van specifieke vervolgmaatregelen. De richtlijn gaat ervan uit dat degene die een klinische vermoeden van een heupbreuk heeft, gewoonlijk zal worden verwezen voor onmiddellijke ziekenhuisevaluatie, zonder (anders dan kruisverwijzingen) aspecten die worden behandeld door parallelle NICE-richtlijnen, met name primaire en secundaire preventie van fragiliteitsbreuken, maar het belang erkent van een effectieve koppeling met deze nauw verwante onderdelen van uitgebreide zorg.Hoewel de heupbreuk voornamelijk een fenomeen van later leven is (de National Hip Fracture Database meldt de gemiddelde leeftijd van een persoon met een heupbreuk als 84 jaar voor mannen en 83 jaar voor vrouwen), kan het voorkomen op elke leeftijd bij mensen met osteoporose of osteopenie, en deze richtlijnen zijn van toepassing op volwassenen in het hele leeftijdsspectrum. op een georganiseerde manier. Hiepbreuken zijn een belangrijk probleem voor de volksgezondheid als gevolg van een steeds toenemende vergrijzing van de bevolking. Jaarlijks komen ongeveer 65.000 hippe fracturen voor en de jaarlijkse kosten (met uitzondering van de aanzienlijke kosten van sociale zorg) voor alle gevallen van hiepbreuken zijn ongeveer £1 miljard. Ongeveer 10% van de mensen met een hiepbreuk sterft binnen 1 maand en ongeveer een derde binnen 12 maanden. Het merendeel van de sterfgevallen is te wijten aan aanverwante omstandigheden en niet aan de breuk zelf, wat de hoge verspreiding van comorbiditeit weerspiegelt.Ofschoon het optreden van val en breuk vaak duidt op onderliggende gezondheidsproblemen, is een uitgebreide multidisciplinaire aanpak vereist van presentatie tot vervolgbehandeling, met inbegrip van de overgang van ziekenhuis naar gemeenschap. Bij de evaluatie van de NICE-bewaking zijn nieuwe studies naar voren gekomen die in overeenstemming waren met de huidige aanbevelingen, maar vanwege de geringe mate van nationale naleving (ongeveer 30%) van de aanbeveling om de gehele heup te vervangen door mensen met verplaatste intracapsulaire hiepbreuken, hebben wij dit deel van de richtlijn bijgewerkt.
| 4,412 | 3,296 |
4ec50ade613506ecbd508b80c68ed6996380b580
|
nice
|
Mobocertinib voor de behandeling van EGFR exon 20 insertion-insertion-positief gevorderd, niet-kleincellig longcarcinoom na platinum-based chemotherapie Op basis van bewijzen gebaseerde aanbevelingen over mobocertinib (EXKIVITY) voor de behandeling van EGFR exon 20 insertion-insertion-positief, gevorderd, niet-kleincellig longcarcinoom na platinum-based chemotherapie bij volwassenen. # Aanbevelingen Mobocertinib wordt aanbevolen, in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de behandeling van lokaal gevorderde of gemetastaseerde niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) na platinum-based chemotherapie bij volwassenen waarvan de tumoren epidermale groeifactor-receptor (EGFR) exon 20 insertion-mutaties. De huidige behandeling voor lokaal geavanceerde of gemetastaseerde NSCLC met EGFR exon 20 insertion-mutaties na platinum-based chemotherapie kan bestaan uit opnieuw platinum-based chemotherapie, immuuntherapieën en docetaxel met of zonder nintedanib. Indirecte vergelijkingen met behulp van real-world bewijs over immuuntherapieën en docetaxel met of zonder nintedanib, suggereren dat mobocertinib toeneemt hoe lang mensen leven, en hoe lang ze nog hebben voordat hun kanker erger wordt. Maar dit is onzeker omdat er geen directe vergelijking is, en vanwege de manier waarop het werkelijke bewijs is gekozen en gepresenteerd. Dus, de kosten-batenanalyses zijn ook onzeker. Mobocertinib voldoet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. Ondanks de onzekerheid in de kosten-efficiëntieschattingen, ze zijn ze binnen wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen voor het einde van de leven. Mobocertinib (EXKIVITY, Takeda) "als monotherapie is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met epidermale groeifactor receptor (EGFR) exon 20 insertion-positie-positief lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC), die eerder platinum-based chemotherapie hebben gekregen". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor mobocertinib. # Prijs De prijs van de lijst voor mobocertinib is £ 7,751 per verpakking van 112 capsules, elk met 40 mg van het actieve bestanddeel (zonder BTW; BNF online, toegankelijk voor oktober 2022).Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor mobocertinib beschikbaar is voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. # Clinical management ## Mensen met EGFR exon 20 insertion motion-positive advanced NSCLC zullen blij zijn met een nieuwe behandelingsoptie die doelgericht is en goed wordt verdragen De klinische experts verklaarden dat de epidermale groeifactor-receptor (EGFR) exon 20 insertion-mutaties zeldzaam zijn en slechts bij enkele mensen met niet-kleincellige longkanker (NSCLC) voorkomen. Vergeleken met andere EGFR-mutaties komen ze vaker voor bij vrouwen, mensen uit een Oost-Aziatische familieachtergrond en mensen die niet roken. Exon 20 insertion-mutaties worden ook geassocieerd met slechtere resultaten dan andere EGFR-mutaties. De patiëntendeskundigen verklaarden dat de aandoening bij mensen met exon 20 insertion-positieve NSCLC een significant effect heeft op hun levenskwaliteit en die van hun gezinnen en verzorgers. De patiëntendeskundigen wezen op de noodzaak van doelgerichte behandelingen met een lagere toxiciteit en betere overlevingsresultaten dan de huidige behandelingen. De klinische experts hebben verklaard dat er geen standaardbehandelingsroute is voor mensen met exon 20-inname-positieve NSCLC. De behandelingskeuze is afhankelijk van het stadium van de ziekte, de PD-1-status en de voorkeur van patiënten en therapeuten. De behandelingsopties kunnen bestaan uit docetaxel met of zonder nintedanib, immunotherapie (zoals atezolizumab, nivolumab of pembrolizumab) of de best ondersteunende zorg. Omdat er geen bewezen standaardbehandelingsroute is, heeft het bedrijf een gemengde vergelijkingsarm in zijn aanvraag opgenomen. In het basisgeval werden de comparatoren atezolizumab, en docetaxel met of zonder nintedanib. De klinische experts verklaarden dat EGFR tyrosine kinaseremmers (TKI's) een beperkte werkzaamheid hebben wanneer er exon 20 inbrengende mutaties bestaan. TKI's waren geen geschikt vergelijkingsmiddel. De commissie merkte op dat EGFR-TKI's een beperkte effectiviteit hebben bij mensen met exon 20 insertion-mutaties (zie rubriek 3.2).De ERG heeft verklaard dat het opnemen van een ineffectieve behandelingsmogelijkheid (zie paragraaf 3.13) in de gecombineerde vergelijking mogelijk heeft geleid tot een overschatting van de relatieve effectiviteit van mobocertinib. Ook heeft het bedrijf de kosten voor een verschillende mix van behandelingen opgenomen (zie paragraaf 3.13). In zijn reactie op de raadpleging heeft het bedrijf scenario-analyses uitgevoerd waarbij EGFR-TKI's werden uitgesloten van de real-world-gegevens voor de blended comparer-arm, waardoor de incrational cost-activity ratio (ICER) werd verminderd.Het bedrijf heeft de resultaten van de klinische praktijk van de EGFR-TKI's niet uitgesloten van de real-world-data in zijn basiscase-analyse. Gezien de wijziging van de gevarenratio's die in de aanvraag van het bedrijf worden gepresenteerd, kon de ERG deze analyses niet controleren en reproduceren vanwege het gebrek aan detail en motivering, maar vermoedde zij dat de methode van modelleren misschien gebrekkig was, dat zij de voorkeur had gegeven aan het uitsluiten van mensen met EGFR-TKI's van de gegevens uit de praktijk in haar basiscase-analyse, maar dat dit niet werd gedaan vanwege de contra-intuïtieve resultaten van het bedrijf, heeft de commissie geconcludeerd dat het effect van de uitsluiting van EGFR-TKI's uit de praktijkgegevens voor de gemengde comparator-arm onzeker was. Het bedrijf heeft verklaard dat er geen robuuste manier was om standaardzorg te definiëren (zie rubriek 3.2), waardoor het onmogelijk was om een enkele behandeling te identificeren die zou worden verplaatst door mobocertinib. De meest relevante vergelijkingsmethode kan dus alleen nauwkeurig worden weergegeven door een gemengde vergelijkingsgroep, wat betekent dat een volledige aanvullende analyse niet mogelijk is. De werkzaamheidsgegevens voor de gemengde vergelijkingsarm zijn afkomstig van 93 personen in meerdere behandelingsarmen. De behandelingen omvatten o.a. chemotherapie (met of zonder monoclonale antistoffen), immunotherapie met chemotherapie, immunotherapie en EGFR TKI's. Het bedrijf heeft verklaard dat hun keuze voor gemengde comparatoren de behandelingen weerspiegelde die gebruikt werden in twee real-world-gegevens: Amerikaanse cohortgegevens uit het Flatiron-onderzoek, klinische gegevens over de ziekte van Mobocertinib, maar de klinische werkzaamheid van dit voordeel vergeleken met de huidige behandelingen is moeilijk vast te stellen. In onderzoek AP32788-15-101 (zie paragraaf 3.4) werd geen vergelijking gemaakt met de relevante vergelijkende onderzoeken bij personen met EGFR exon 20 insertion-mutaties. Zo heeft het bedrijf een aangepaste indirecte behandelingsvergelijking uitgevoerd waarbij mobocertinib werd vergeleken met een gemengde vergelijkinger (zie paragraaf 3.3) met behulp van real-world-evidence. Omdat exon 20 insertion-mutaties invloed hadden op de resultaten van mensen met NSCLC, was het bewijs in de praktijk beperkt tot mensen met NSCLC met deze mutaties. Dit bewijs afkomstig van Flatiron en de Duitse Chart-evaluatie (zie paragraaf 3.3). De ERG benadrukte dat het klinische bewijs misschien niet algemeen was omdat noch onderzoek AP32788-15-101 noch de real-world-evidence-bronnen afkomstig waren uit het Verenigd Koninkrijk. De commissie merkte op dat het bedrijf er alleen voor had gekozen om de eerste therapeutische lijn na de platinum-based chemotherapie in de platinum-based database op te nemen, maar dat alle lijnen van de behandeling na de platinum-based chemotherapie werden gebruikt. Het bedrijf verklaarde dat dit om dubbeltellingen te voorkomen en dat de klinische experts hadden gezegd dat het effect van eerdere therapielijnen onzeker was: de overleving bij mensen die de volgende behandelingen hadden ondergaan, was misschien korter omdat hun toestand verder was gevorderd, maar ook omdat alleen de sterkste mensen later behandelingen zouden ondergaan. De commissie merkte op dat de resultaten verbaasd waren over de vergelijkbaarheid van de resultaten, gezien dit verschil in basiseigenschappen. Ook stelde de ERG vast dat de firma niet heeft aangegeven hoe zij Flatiron en de Duitse kaartevaluatie heeft geïdentificeerd, of waarom zij eerder waren gekozen dan andere bronnen van real-world-bevindingen. Hij was krachtig en onzeker. De commissie merkte op dat er in het algemeen een aantal belangrijke verschillen zijn tussen de praktijkgegevens en de klinische studies, die specifiek zijn voor deze evaluatie, de werkzaamheids- en veiligheidseindpunten werden regelmatig gevolgd in studie AP32788-15-101, maar er waren geen geplande bezoeken in routinezorg in het real-world bewijs. Ook de controle op de behandeling en de follow-up van de handhaving van de behandeling kunnen verschillen tussen studie AP32788-15101 en routinezorg. Dit zou de werkzaamheid en de veiligheidsresultaten hebben beïnvloed. Voortgezette ziekte is minder nauwkeurig vastgelegd in achteraf uitgevoerde studies zoals Flatiron en de Duitse Chart Review dan in toekomstgerichte studies zoals studie AP32788-15101, waarin mensen over het algemeen een beter toezicht hebben. De commissie heeft vastgesteld dat de kleine verschillen tussen de tijdpunten voor het verzamelen van basisgegevens en de definitie van de indexbehandeling een minimaal effect zouden hebben op de vergelijkbaarheid tussen de bronnen, dat wil zeggen de bekende beperkingen met bewijsmateriaal uit de praktijk, maar zij was van mening dat het waardevol zou kunnen zijn voor het oplossen van lacunes in kennis wanneer best practice-methoden worden toegepast, zoals beschreven in het kader van het NICE real-world evidence evidence framework, ook de zeldzaamheid van exon 20 insertion-positive NSCLC en het ontbreken van directe vergelijkende gegevens over de werkzaamheid. Dit betekende dat de real-world-gegevens de best beschikbare bron van bewijsmateriaal voor de vergelijkingsarm zouden zijn geweest. Tijdens de eerste vergadering van het comité was het Comité bezorgd over onvoldoende informatie over de herkomst, nauwkeurigheid en geschiktheid van gegevens, en had het effect van ontbrekende gegevens niet onderzocht. Voor beide bronnen van real-world-gegevens heeft het ook een aantal scenario-analyses uitgevoerd: Het voornaamste bewijs voor mobocertinib kwam uit het voorbehandeld cohort van platinum (n=114) in onderzoek AP32788-15-101, een onderzoek met één arm, een open-label, een multicentrisch, fase 1 en een onderzoek met twee. Uit de resultaten van november 2021 bleek dat de gemiddelde progressievrije overlevingsgraad van 7,33 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 5,55 tot 8,84) en een mediane totale overleving van 20,17 maanden (95% CI 14,88 tot 25,26) door de onderzoeker werd beoordeeld. De klinische deskundigen waren van mening dat deze resultaten klinische betekenis hadden. In het algemeen was de conclusie van het comité dat onderzoek AP32788 tot 8,84 klinische significante resultaten vertoonde voor mobocertinib, maar het gebrek aan direct vergelijkend bewijs betekende de omvang van het voordeel vergeleken met de huidige behandelingen. Het bedrijf benadrukte de sterke kanten van het bewijsmateriaal in de praktijk, waaronder het feit dat de resultaten van de twee studies en de resultaten van de kosten-batenverhouding bij het gebruik van elk afzonderlijk onderzoek vergelijkbaar waren. De commissie erkende de extra informatie die het bedrijf had verstrekt.De commissie kwam tot de conclusie dat er nog steeds onzekerheid bestond en dat een deel van deze onzekerheid op dit moment niet kon worden opgelost. De commissie kwam tot de conclusie dat het niveau van de onzekerheid kon worden verminderd als het bedrijf had aangetoond dat er een systematische aanpak was gevolgd voor de selectie van bronnen van feiten in de praktijk. Deze scenario's hadden een klein effect op de ICER.Het bedrijf verklaarde dat alle mensen die in de real-world evidence sources waren opgenomen, eerder platinum-based chemotherapie hadden gehad, gevolgd door immunotherapie, chemotherapie of EGFR TKI's.Dit betekende dat ze waarschijnlijk een ECOG-prestatiestatus hadden van 0 of 1 in plaats van 2 of hoger (dat wijst op een slechter functionerend niveau).De kop van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat in Engeland de meeste behandelingen voor longkanker alleen in gebruik waren voor mensen met een ECOG-prestatiestatus van 0 of 1 maar de commissie stelde vast dat de Flatiron-databank in de VS ligt. Het was dus onzeker of mensen met een ECOG-prestatiestatus van 2 of hoger zouden worden opgenomen in de desbetreffende populatie in deze databank. De commissie stelde vast dat ongeveer 60% van de mensen die in studie AP32788-15-101 waren opgenomen in studie AP32788-15-101 2 of meer eerdere behandelingslijnen had doorlopen, dus was zij bezorgd over het feit dat de lijnen van eerdere behandeling niet als een prognostische factor in de indirecte behandelingsvergelijking waren opgenomen. Zij kwam tot de conclusie dat deze toename van de onzekerheid in de resultaten had moeten worden meegenomen. Tijdens de eerste vergadering van de commissie was de ERG bezorgd over het feit dat de methode voor het opnemen van prognostische factoren niet gerechtvaardigd was en dat alle mogelijke verwarrende variabelen hadden moeten worden opgenomen. het risico van verwarring tussen de ERG en de mogelijke selectieproblemen met betrekking tot de gemengde vergelijkingsgegevens (zie rubriek 3.5 en rubriek 3.6). Om rekening te houden met de verschillen in populatie tussen studie AP32788-15-101 en de bronnen van real-world-wetenschappelijke gegevens, werd het bedrijf aangepast voor de belangrijkste prognostische variabelen en de kenmerken van de uitgangssituatie. Deze gegevens werden voorafgaand aan de analyse geïdentificeerd door een gerichte evaluatie en een oncoloog onderzoek. Deze resultaten werden verder gevalideerd door klinische experts. Vijf gemeenschappelijke prognostische factoren werden geïdentificeerd. De gegevens werden aangepast aan de hand van een omgekeerde waarschijnlijkheid van behandelingswegingsmethode. Vanwege ontbrekende gegevens van Flatiron, werden alleen metastasen, leeftijd en tijd sinds geavanceerde diagnoses opgenomen in de basiscaseaanpassingen. Het bedrijf heeft EQ-5D-5L-gegevens van onderzoek AP32788-15-101 tot EQ-5D-3L in kaart gebracht, de in kaart gebrachte EQ-5D-3L-nutility scores zijn geanalyseerd met behulp van een type regressiemodel, waaronder basisnutility, progressie status en continue treatment compensed adverse event status of grade 3 of meer. In het basisgeval gebruikte het bedrijf gezondheidsspecifieke utility's zonder TEAE's, die apart werden opgenomen. De ERG merkte op dat de benadering van het bedrijf voor het selecteren van nutswaarden redelijk was. De ERG stelde echter ook vast dat de nutswaarden voor progressievrije en progressieve ziekten hoger waren dan die welke bij eerdere evaluaties in NSCLC werden gebruikt (dat wil zeggen, de technologiebeoordeling van nivolumab voor geavanceerde NSCLC na chemotherapie en op nintedanib voor eerder behandelde lokaal geavanceerde, metastatisch of lokaal terugkerende NSCLC). EQ-5D-gegevens van een relevante klinische proef zijn in overeenstemming met het referentiegeval van NICE, en de klinische deskundigen hebben opgemerkt dat de nutswaarden van non-mutationally gedreven NSCLC niet vergelijkbaar zijn met de populatie die relevant is voor deze evaluatie, en dat de nutswaarden voor zowel de progressievrije als de progressieve toestanden hoog waren vergeleken met die voor de algemene bevolking en die gebruikt werden bij eerdere evaluaties, en dat het verschil tussen de nutswaarden in de progressievrije overlevingstoestand en de progressieve ziektetoestanden kleiner was dan in eerdere evaluaties is gebleken. De conclusie luidde dat er onzekerheid bestond over de meest geschikte nutswaarden voor het economisch model, en dat de werkelijke nutswaarden ergens konden dalen tussen de nutswaarden van onderzoek AP32788-15-101 en de waarden van de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE inzake nivolumab voor geavanceerde, niet-kwaadaardige NSCLC na de chemotherapie. De indirecte vergelijking toonde statistisch significante verbeteringen aan in de algehele overlevings- en progressievrije overleving met mobocertinib vergeleken met de gemengde vergelijkingsarm.Dit bleek uit de gepoolde real-world-gegevensanalyse van de gegevenssnee van november 2021 (gehele overlevings-risicoratio 0,56, 95% CI 0,39 tot 0,81; progressie-vrije overlevings-risicoratio 0,54, 95% CI 0,36 tot 0,82). De ERG verklaarde dat de resultaten van de analyses gepaard gingen met onzekerheden, waaronder het feit dat ze werden beperkt door het aantal covarianten dat voor aanpassing in aanmerking kwam en dat er problemen waren met de benadering van het bedrijf voor het vergelijken van klinische trial- en real-world-gegevens (zie paragraaf 3.7). In het algemeen kwam de commissie tot de conclusie dat de indirecte behandelingsvergelijking een statistisch significante verbetering vertoonde met mobocertinib vergeleken met de standaardzorg, maar dat het exacte niveau van de verbetering onzeker was. Het bedrijf paste parametrische modellen toe op de Kaplan-Meier-curven voor gewogen totale overleving, progressievrije overleving en tijd tot stopzetting van de behandeling (TTD) voor de mobocertinib- en gemengde vergelijkingsarmen. Over alle resultaten werd aangenomen dat de risico's evenredig waren tussen de behandelingsarmen, en de gezamenlijke modellen werden uitgerust met een behandeling als covariant. In de oorspronkelijke versie van het bedrijf werd een gezamenlijke algemene gammadistributie aangebracht voor algemene overleving en een gezamenlijke exponentiële verdeling voor zowel progressievrije overleving als TTD. Tijdens de eerste vergadering van de commissie was de ERG het niet eens met de keuze van de progressievrije overlevings- en TTD-modellen van het bedrijf, omdat de waargenomen progressievrije overlevings- en TTD-risicofuncties (het percentage waarop zich heeft voorgedaan) niet constant waren. Zij heeft verklaard dat zij de voorkeur heeft gegeven aan het gebruik van de algemene gammadistributie voor TTD in haar basiscase, omdat deze in overeenstemming is met de verdeling die gebruikt wordt voor het modelleren van progressievrije overleving. Het bedrijf maakte gebruik van een opgedeeld overlevingsmodel met drie elkaar uitsluitende gezondheidstoestanden: progressievrije overleving, progressieve ziekte en overlijden, waardoor het bedrijf gebruik kon maken van de resultatengegevens van de aangepaste behandelingsvergelijking, waardoor ook de klinische voordelen van mobocertinib konden worden opgevangen door een beeld te geven van het toegenomen aantal mensen dat naar verwachting na verloop van tijd vrij zal zijn van leven of progressie. De commissie was het erover eens dat de modelstructuur geschikt was voor besluitvorming. De keuze van de overlevingscurves van de ERG is aannemelijker dan die van het bedrijf met behulp van een Gommpertz-distributie voor TTD leidde tot een discrepantie tussen de CTD en progressievrije overlevingscurves, waarbij de kanker zich bleef ontwikkelen zonder behandelingsstop, wat een gebrek was aan geldigheid van het gezicht. Het bedrijf heeft een scenarioanalyse ingediend met behulp van de Gommpertz-distributie voor TTD, waardoor de ICER is toegenomen. De ERG was van mening dat het bedrijf onvoldoende nieuwe dwingende redenen had aangevoerd om te rechtvaardigen waarom de fout tussen de TD- en progressievrije overlevingsdistributies in dit geval een probleem was. De commissie heeft zijn voorkeur voor de Gommpertz-distributie voor TTD behouden en is overeengekomen dat de keuze van de overlevingscurves van de ERG aannemelijker was dan de keuze van de onderneming voor de overlevingscurves. Het bedrijf omvatte de kosten en de disutility van ongewenste voorvallen voor docetaxel met of zonder nintedanib, en atezolizumab in de gemengde vergelijkingsarm. De resultaten van de werkzaamheid werden opgenomen in andere behandelingen, bijvoorbeeld EGFR TKI's, maar EGFR TKI's werden niet als geschikte comparatoren beschouwd (zie rubriek 3.2), zodat de firma hun kosten en disutiliteiten buiten beschouwing liet. Het bedrijf wees er ook op dat de prijs van de lijst van atezolizumab de goedkoopste is, en dat het de meest gebruikte immunotherapie is, dus de uitsluiting van pembrolizumab en nivolumab was een conservatieve veronderstelling. De ERG benadrukte dat slechts 8 van de 93 mensen in het samengevoegde real-world bewijs 1 van de 3 behandelingen in de gemengde vergelijkingsarm hadden gehad. Zoals eerder opgemerkt door het comité (zie paragraaf 3.2), heeft de commissie de werkzaamheid van EGFR-TKI's in de resultaten van de werkzaamheid onderschat, en heeft de commissie geconcludeerd dat de onzekerheid over de kosten-batenanalyse van de onderneming over de kosten-batenanalyse is toegenomen, maar zij erkende dat de benadering van de onderneming op het gebied van de kosten conservatief was. Dit zou kunnen leiden tot een toename van 50% in de opsporing van exon met exon met 20 insertion-positieve NSCLC. Hierdoor zou de beschikbaarheid van deze stoffen in het NHS kunnen veranderen. Veel behandelingscentra gebruiken polymeraseketenreactie (PCR) in plaats daarvan, die naar verwachting ongeveer 50% van de mensen zal identificeren met exon met 20 insertion-positieve NSCLC. Vanwege dit, met behulp van mobocertinib (of andere exon 20 insertion-actions) in het NHS, zouden de huidige lokale PCR-tests bij genomic laboratory Hubs moeten leiden tot een toename van 50% in de detectie van exon met exon met exon met exon met 20 insertion-positive NSCLC. De commissie kwam tot de conclusie dat exon 20 innamekosten moeten worden opgenomen in de mobocertinib-arm van het economisch model. Het bedrijf verklaarde dat de overlevingsgegevens voor mobocertinib rijp waren, maar dat de behandeling van mobocertinib meestal tot progressie werd gegeven en de regels niet werden stopgezet. Het bedrijf ging ervan uit dat in de follow-upperiode van het onderzoek enig effect van de behandeling zou zijn opgenomen. De ERG was het eens met de aanpak van het bedrijf. De commissie merkte op dat de behandelingseffecten gewoonlijk zijn toegepast bij eerdere evaluaties voor immunotherapieën bij het stopzetten van de regels. Ook werd opgemerkt dat het effect van de behandelingseffecten van de ERG beperkt is. Op basis hiervan heeft het comité geconcludeerd dat het aangewezen was het effect van de behandeling uit te sluiten van de modellering. De symmetrie van de effectiviteit, de kosten en de disutility vergroot de onzekerheid, maar de benadering van de onderneming ten opzichte van de kosten is conservatief, de kosten van het economisch model # Exon 20-inname-mutatietests in het economisch model # End of life Life. De commissie heeft onderzocht of het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologie voldoet aan de criteria voor de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting (normaliter minder dan 24 maanden). Zowel het basiscase als het model van de commissie voorspelden een gemiddelde en gemiddelde totale overleving met de huidige standaardzorg van aanzienlijk minder dan 24 maanden. De gemiddelde totale overleving van de gemengde vergelijkingsarm bedroeg 16,2 maanden vanaf het basiscasemodel van het bedrijf. Na overweging van de overlevingsgegevens van het real-world bewijs, kwam de commissie tot de conclusie dat mobocertinib aan het eind van het levenscriterium voor de korte levensverwachting voldeed. De conclusie luidde dat, ondanks de onzekerheid over de omvang van de overlevingsgroei, mobocertinib aan beide criteria van NICE voldoet om aan het einde van het leven als een levenslange behandeling te worden beschouwd. Mobocertinib voldoet aan de criteria om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie indien zij minder zeker is over de voorgestelde ICER's. Zij herinnerde eraan dat bij de eerste vergadering een aanvaardbare ICER ongeveer £20.000 per QALY zou worden behaald, maar de commissie was het er ook mee eens dat het einde van de levensduurcriteria voor mobocertinib werd toegepast, toen het einde van de levensduur werd toegepast, zei de commissie dat de maximaal aanvaardbare ICER aanzienlijk minder zou zijn dan £50.000 per QALY. De commissie erkende dat sinds de eerste vergadering van het comité de onzekerheid over het gebruik en de selectie van de feitelijke gegevens had proberen te verminderen. De commissie heeft ook rekening gehouden met het ontbreken van gerichte behandelingsmogelijkheden voor deze specifieke besmetting, met de emotionele belasting voor mensen met EGFR exon 20 insertion-genetic NSCLC en hun verzorgers, en met het feit dat mensen met longkanker last hebben van stigma, waardoor zij de behandeling zouden kunnen vertragen, waarbij ook rekening werd gehouden met de zeldzaamheid van EGFR exon 20 insertion-genetic NSCLC en de moeilijkheden die dit kan veroorzaken bij het genereren van bewijsmateriaal. Dit verschilde van de voorkeur van het comité, dat gebruik moest maken van een gezamenlijke Gombertz-distributie voor TTD (zie paragraaf 3.11). De commissie heeft het scenario onderzocht, met inbegrip van de voorkeursveronderstellingen ervan, waarbij gebruik werd gemaakt van een gezamenlijk Gommpertz-model voor TTD en de extra testkosten voor EGFR-exon 20-insertion-mutatietests. De commissie heeft vastgesteld dat de ICER voor dit scenario ook minder dan £50.000 per QALY heeft gekregen. De exacte ICER's zijn commercieel in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld. De commissie heeft echter vastgesteld dat er onzekerheid was over de meest geschikte nutswaarden voor het economische model en dat de nutswaarden van het bedrijf niet geldig waren voor het onderzoek (zie punt 3.9). De commissie was van mening dat de meest plausibele ICER voldoende onder de £50.000 per QALY lag en dat het gebruik van NHS-middelen aanvaardbaar was. De kosten-batenanalyses van de firma zijn onzeker, maar zijn waarschijnlijk binnen het kader van wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen De bijgewerkte base-case ICER voor mobocertinib in vergelijking met de blended comparer arm was duidelijk minder dan £50.000 per QALY, toen vertrouwelijke commerciële regelingen voor mobocertinib en alle vergelijkingsmiddelen werden opgenomen, zodat de exacte ICER's hier niet kunnen worden gemeld.Het basisgeval van het bedrijf omvatte de volgende veronderstellingen, die door het comité werden aanbevolen: de kosten van EGFR-TKI's uit de blend comparer arm (zie paragraaf 3.13), een gezamenlijk algemeen gammamodel voor algehele overleving en progressievrije overleving (zie punt 3.11) met behulp van de methode voor individuele patiëntweging voor de indirecte behandeling (zie paragraaf 3.7) # Andere factoren zijn innovatief, maar alle voordelen zijn opgenomen in de analysemethode. De commissie achtte mobocertinib innovatief omdat het een stapsgewijze wijziging betekent in de behandeling van exon 20 insertion mutation-positive NSCLC. Het bedrijf heeft geen enkel bewijs geleverd om aan te geven dat er extra voordelen waren die niet in de berekeningen van QALY zijn opgenomen. De commissie was van mening dat de noodzaak en de last van stigma in haar overwegingen niet zijn bevredigd en erkende dat mobocertinib belangrijke voordelen oplevert voor mensen met exon 20 insertion mutation-positive NSCLC. Maar zij was van mening dat er geen extra voordelen waren die niet in de berekeningen van QALY waren opgenomen. Het bedrijf heeft verklaard dat exon 20 invoegen van NSCLC een hogere prevalentie heeft bij mensen van een Oost-Aziatische familieachtergrond. De verschillen in de verspreidingsgraad kunnen gewoonlijk niet worden opgelost in een technologiebeoordeling, hoewel de commissie kan overwegen of een specifieke gelijkheidskwestie een significante invloed heeft op de toegang tot behandeling. Ook de aanbeveling voor mobocertinib is voor de volledige bevolking in de marketingvergunning. De commissie was het erover eens dat haar aanbevelingen geen ander effect zouden hebben op mensen die beschermd worden door de wetgeving inzake gelijke behandeling dan op de bredere bevolking. De commissie kwam echter tot de conclusie dat de aanbevelingen geen betrekking hebben op gelijke behandeling.
| 5,741 | 4,100 |
d2374f1467b066b87bda96347a09b2628af34efa
|
nice
|
Upadacitinib voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa Upadacitinib voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa Evidence-based recommendations on upadacitinib (Rinvoq) voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen. De standaardbehandelingen voor matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa na conventionele behandelingen zijn biologische behandelingen (adalimumab, golimumab, infliximab, ustekinumab of vedolizumab) of topacitinib. Uit klinische studies blijkt dat upadacitinib werkzamer is dan placebo voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa. Er is geen direct bewijs dat upadacitinib wordt vergeleken met behandelingen die na conventionele behandelingen worden aangeboden. Indirecte vergelijking wijst erop dat upadacitinib waarschijnlijk minstens even effectief is als de behandelingen waarmee het werd vergeleken. De meest waarschijnlijk kosten-batenanalyses voor upadacitinib in vergelijking met andere behandelingen zijn binnen het bereik NICE beschouwt doorgaans als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Dus, upadacitinib wordt aanbevolen. Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken van upadacitinib. De prijs per 28-tabletverpakking is £805,56 voor upadacitinib 15 mg en £1281.54 voor upadacitinib 30 mg (alle prijzen exclusief BTW; BNF on line toegankelijk oktober 2022). De geraamde kosten voor 6 weken inductiebehandeling (45 mg) zijn £3,131 op basis van de prijs van de lijst (zonder BTW). De geraamde kosten voor onderhoud zijn £10,472 bij de standaard dosis (15 mg) of £16,660 bij een hoge dosis (30 mg) per persoon per jaar op basis van de prijs van de lijst (zonder BTW).Het bedrijf heeft een commerciële regeling, die upadacitinib beschikbaar stelt voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. De commissie heeft vastgesteld dat de keuze van de behandeling voor colitis ulcerosa zeer individueel is, gebaseerd op een reeks factoren. De presentatie van het bedrijf wordt beschouwd als twee subgroepen: "Biologic-naïve" mensen die een conventionele behandeling hebben ondergaan en hun ziekte niet hebben gereageerd op het virus of niet konden verdragen, maar zij hebben geen biologische behandeling ondergaan (een tumornecrosefactor - alfa-remmer, vedolizumab of ustekinumab) of tofacitinib (een andere JAK-remmer). De commissie erkende dat er andere niet-biologische behandelingen zijn die sindsdien zijn aanbevolen voor deze bevolkingsgroepen en niet in deze evaluatie worden overwogen, en dat er in de toekomst misschien meer voordelen zijn voor sommige van de huidige behandelingsmogelijkheden, omdat ze thuis kunnen worden genomen. De klinische experts hebben opgemerkt dat sommige behandelingen in ziekenhuizen zijn begonnen omdat ze intraveneus moeten worden gegeven. Zij stelden voor dat upadacitinib een stap in de richting van matig tot ernstig actieve ulceratieve colitis is. Zij merkten op dat omdat het goed is uitgevoerd, het comité niet mag worden voorbehouden voor na het falen van de biologische behandeling. De commissie kwam tot de conclusie dat de indeling van het bedrijf gebaseerd was op biologische ervaring. De klinische werkzaamheid van upadacitinib komt voort uit placebogecontroleerde, dubbelblinde, gecontroleerde, dubbelblinde, gecontroleerde onderzoeken: Inductiebehandeling: de U-ACHIEVE (n=474) en de U-ACCOMPLISH (n522) omvatten patiënten met matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa. Ze werden gerandomiseerd voor upadacitinib (45 mg eenmaal per dag) of placebo. Het primaire resultaat was klinische remissie, gemeten aan de hand van de aangepaste Mayo- score. Secundaire resultaten waren endoscopische verbetering en remissie, klinische respons (aangepaste Mayo- score), histologische verbetering van de mucosus, mucosale heling, gebrek aan urgentie van de darm en pijn in de buik. Het primaire resultaat was klinische remissie (aangepaste Mayo score) in week 52. De secundaire resultaten omvatten endoscopische verbetering en remissie, handhaving van klinische remissie, corticosteroïden-vrije klinische remissie, histologisch-endoscopische mucosale verbetering, mucosale heling, gebrek aan dringende stoelgang en pijn in de buik. De klinische experts merkten op dat deze studies ook mensen omvatten wier ziekte niet had gereageerd op behandelingen die momenteel beschikbaar zijn in het NHS. De commissie kwam tot de conclusie dat de studies toereikend en algemeen toepasbaar zijn voor de klinische praktijk in het VK. In het kader van het onderzoek naar de effecten op de voortplanting zijn de meest voorkomende bijwerkingen met upadacitinib: verhoging van de creatinefosfokinase, acne en nasofaryngitis, nasofaryngitis, verergering van colitis ulcerosa en creatinefosfokinase, stopzetting van het onderzoek vanwege ongewenste voorvallen kwam vaker voor bij placebo dan bij upadacitinib. In geen enkel onderzoek is er sprake van sterfgevallen. De commissie was op de hoogte van de evaluatie door het Europees Comité voor geneesmiddelenveiligheid van JAK-remmers voor inflammatoire aandoeningen (met inbegrip van upadacitinib voor colitis ulcerosa), omdat een klinische studie naar topacitinib bij reumatoïde artritis meer kans had op een ernstig cardiovasculair probleem en een hoger risico had op het ontwikkelen van kanker met topacitinib dan TNF-alfa-remmers. met betrekking tot het ingediende bewijsmateriaal heeft upadacitinib een aanvaardbaar veiligheidsprofiel. Aan het einde van de inleidende behandeling was het percentage remissies statistisch significant hoger in de Upadacitinib 45 mg-groep dan in de placebogroep (gezuiverd behandelingsverschil in vergelijking met placebo van 22% en 29% in de 2 studies) voor de totale populatie. Remissiepercentages waren consistent in de biologisch-biologisch-biologisch blootgestelde subgroepen. In week 52 van de onderhoudsfase was een statistisch significant groter percentage van de mensen die upadacitinib hadden in remissie vergeleken met degenen die placebo hadden (gezuiverd behandelingsverschil vergeleken met placebo van 31% en 39%). Remissiepercentages waren consistent in de biologisch-naïeve en biologisch-exposed subgroepen. Klinische experts merkten op dat de studies upadacitinib klinische betekenisvolle voordelen zullen bieden. Omdat er geen head-to-head studies waren, heeft het bedrijf netwerkmeta-analyses uitgevoerd van 2 gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken van upadacitinib (U-ACHieve-inductie en -onderhoud, en U-ACCOMPLISH-inductie) en 18 onderzoeken met comparatoren.De netwerkmeta-analyses voor eindpunten voor de werkzaamheid onderzochten klinische remissie en klinische respons in 2 subgroepen: Voor de biologisch-naïeve subgroep werd de relatieve werkzaamheid van upadacitinib geschat in vergelijking met adalimumab, golimumab, infliximab, topacitinib, ustekinumab en vedolizumab. Het bedrijf en de EAG gaven de voorkeur aan verschillende benaderingen voor het genereren van de resultaten van de meta-analyses van het netwerk.De EAG was niet tevreden met alternatieve benaderingen die zij onderzocht en stelden voor om een klinische mening te vragen over de plausibiliteit van de resultaten.De commissie nam nota van de zeer geloofwaardige intervallen die tot onzekerheid in de resultaten hebben geleid.Het bedrijf verklaarde dat de resultaten ervan werden onderbouwd met bewijsmateriaal uit twee onlangs gepubliceerde netwerk-meta-analyses van de behandeling van matige tot ernstige ulceratieve colitis (Burr et al. 2022; Lasa et al. 2022).De klinische experts waren het erover eens dat deze gepubliceerde analyses in grote lijnen dezelfde conclusies bereikten als de analyses van het bedrijf. Zij merkten op dat de gepubliceerde analyses ook filigotinib en ozanimod omvatten, die onlangs werden aanbevolen voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ulceratieve colitis (NICE's technologie assessment guidance on filgotinib and ozanimod). De Voorzitter. - Aan de orde is het gecombineerd debat over de volgende verslagen: Voor de biologisch-exposed subgroep schatte de analyse de relatieve werkzaamheid van upadacitinib in vergelijking met adalimumab, topacitinib, ustekinumab en vedolizumab.De meta-analyse van het veiligheidsnetwerk heeft het percentage ernstige besmettingen in de totale populatie bepaald tijdens de inductiebehandeling met upadacitinib vergeleken met adalimumab, golimumab, infliximab, topacitinib, ustekinumab en vedolizumab.De EAG merkte op dat de meta-analyses van het netwerk een aantal niet op te lossen technische problemen hadden met een onduidelijke impact die overwogen moeten worden bij de interpretatie van de resultaten: Voor alle netwerken kon de consistentieveronderstelling niet formeel worden getest.De resultaten van de meta-analyse van het netwerk voor de onderhoudsfase waren minder betrouwbaar dan die voor de inductiefase. De firma schatte de kostenefficiëntie van upadacitinib met behulp van een model met een hybride structuur (de introductiefase werd gemodelleerd met een beslissingsboom en de onderhoudsfase werd gemodelleerd met behulp van een Markov-structuur). Het bedrijf leverde kosten-batenanalyses op voor de bio-naïeve en biologisch-exposed subgroepen.De modelstructuur van het bedrijf was vergelijkbaar met die van eerdere colitis-evaluaties van ulcerosa, waaronder gezondheidstoestanden gedefinieerd door remissie en reactie zonder remissie (waarin mensen in het model een onderhoudsbehandeling hadden met upadacitinib en comparatoren), actieve colitis ulcerative colitis (zonder biologische behandeling van colitis), en operaties en na de operatie. De commissie stelde vast dat de benadering van het bedrijf om geen verdere behandeling na eerstelijnsbehandeling te modelleren, de verschillen tussen behandelingen gedurende een hele leven overdrijft: de commissie was het erover eens dat het bedrijfsmodel geen afspiegeling was van de klinische praktijk van NHS. De commissie voegde eraan toe dat zij verwacht dat de inzendingen van bedrijven in toekomstige evaluaties meer up-to-date zijn en dat er veel behandelingen beschikbaar zijn voor colitis ulcerosa, waaronder een gestructureerd besluitvormingsmodel voor colitis ulcerosa, dat realistisch weergeeft wat er gebeurt in de klinische praktijk van NHS. De commissie kwam tot de conclusie dat de gemodelleerd behandelingsroute van het bedrijf geen afspiegeling was van de klinische praktijk van NHS. De meta-analyses van het netwerk van het bedrijf wezen erop dat upadacitinib even effectief en soms effectiever is dan vergelijkingsmiddelen in de bio-naïeve en biologische-exposed subgroepen.Het bedrijf beschouwt de resultaten als vertrouwelijk, zodat ze hier niet kunnen worden gemeld. De analyse van het veiligheidsnetwerk van het bedrijf suggereert dat upadacitinib een laag risico heeft op ernstige infectie.De commissie kwam tot de conclusie dat upadacitinib minstens even effectief was als de comparatoren en een vergelijkbaar laag risico op ernstige infectie heeft. Het bedrijf merkte op dat dit in overeenstemming was met eerdere evaluaties van colitis ulcerosa, zonder remissie en actieve colitis ulcerosa afkomstig van Woehl et al. (2008). Het bedrijf stelde voor dat nutswaarden die in de praktijk zijn verzameld (zoals gedaan in Woehl et al.) meer representatieve waarden kunnen opleveren voor de populatie die behandeld werd dan die in klinische studies. De EAG gaf de voorkeur aan het gebruikswaarden van EQ-5D-gegevens die verzameld werden in de upadacitinib-tests in zijn basiscase, in overeenstemming met de NICE-referentiecase. De commissie stelde vast dat deze gebruiksschattingen meestal hoger waren dan in de bron die gebruikt werd door het bedrijf. De voorkeur wordt gegeven aan het gebruik van de op upadacitinib-onderzoek gebaseerde schatting van het nut. De EAG gaf er de voorkeur aan om het model van het bedrijf aan te passen aan de hand van een alternatieve gezondheidsstaat, "op basis van een vervolgbehandeling", na falen van de behandeling in het basisgeval, waarbij de mensen een "mandje" hadden van biologische behandelingen (de comparatoren). De commissie stelde vast dat deze alternatieve benadering leidde tot verschillende kosten en voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) die werden opgebouwd.De EAG erkende dat haar eigen modelbenadering een aantal beperkingen kent. Voor de biologisch-naïeve subgroep werden upadacitinib en adalimumab, adalimumab biosimilar, golimumab, infliximab, infliximab biosimilar, topacitinib, ustekinumab en vedolizumab vergeleken met de biologisch-exposed subgroep, werd upadacitinib vergeleken met adalimumab, adalimumab biosimilar, topacitinib, ustekinumab en vedolizumab. De commissie herinnerde eraan dat er enige onzekerheid bestond over de resultaten van de meta-analyses van het netwerk (zie paragraaf 3.5). De commissie was het erover eens dat upadacitinib een kostenefficiënt gebruik is van NHS-middelen wanneer conventionele of biologische behandelingen niet worden getolereerd of niet goed genoeg functioneren, heeft geconcludeerd dat upadacitinib als kosteneffectief wordt beschouwd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa. De commissie herinnerde eraan dat de behandeling met upadacitinib 15 mg ("standard") of 30 mg ("high") dagelijkse dosering bedraagt.De firma en de EAG waren het erover eens dat, zoals voor vergelijkende geneesmiddelen is gedaan, men ervan uitgaat dat in de onderhoudsfase upadacitinib wordt voorgeschreven in een verhouding van 70:30'standaard' tot 'high' doses. De commissie was bezorgd dat deze veronderstelling niet gebaseerd was op bewijsmateriaal en dat de werkelijke proporties van mensen die standaard- of hoge doses van deze behandelingen zouden hebben, onzeker waren. De commissie herinnerde eraan dat de behandeling van colitis ulcerosa zeer geïndividualiseerd is op basis van een reeks factoren, en herinnerde eraan dat upadacitinib waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik zal zijn van de middelen van NHS, maar wees erop dat omdat de kosten-batenanalyse vergelijkbaar was, zij het niet in voorkeur zou kunnen beschouwen als iets anders dan andere opties, omdat de waarde die elk van deze middelen oplevert onzeker is en waarschijnlijk van geval tot geval zal verschillen. De commissie herinnerde eraan dat er al een reeks behandelingen beschikbaar is voor mensen met matig tot ernstig actieve colitis, waaronder sommige die nog niet op grote schaal in de klinische praktijk zijn gebruikt (zie punt 3.5). De commissie was van mening dat artsen de meest geschikte behandeling zouden moeten kiezen na bespreking van de voordelen en nadelen van behandelingen die beschikbaar zijn voor de behandelende patiënt.
| 2,831 | 2,016 |
900b808ba0f47926bddb4aeb149ac086c0d883cc
|
nice
|
Percutane, beeldgestuurde cryoablatie van perifeer neuroom tegen chronische pijn Percutane, beeldgestuurde cryoablatie van perifeer neuroom tegen perifeer neuroom tegen chronische pijn Dit houdt in dat kleine delen van de zenuwen in de neuroma's worden bevroren en vernietigd om de pijnsignalen tegen te gaan. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van percutane, beeldgestuurde cryoablatie van perifeer neuroma tegen chronische pijn is onvoldoende in kwaliteit en kwantiteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Vindt uit wat alleen in onderzoek betekent op de guideline van de NICE-interventieprocedures. Voor het neuroma van Morton moet nader onderzoek bij voorkeur worden uitgevoerd in de vorm van gecontroleerde onderzoeken, en moet de procedure, de kwaliteit van het leven en de pijnvermindering op korte en lange termijn. Neuromen zijn verdikkingen van weefsel rond een zenuw, wat kan gebeuren na verwondingen aan de zenuw, zoals een snee, een verbrijzeling van de hersenen, zenuwcompressie of een overmaat aan stretch. Ze worden vaak geassocieerd met amputaties. Perifere neuromen treffen de zenuwen buiten de hersenen en het ruggenmerg die pijnsignalen tussen de hersenen en de rest van het lichaam kunnen dragen. Dit kan chronische pijn veroorzaken. Een veelvoorkomend soort neuroma is het neuroma van Morton, dat een zenuw treft die tussen de 2 metatars botten van de voet ligt. Het veroorzaakt pijn in de bal van de voet en soms de tenen. Voor het neuroom van Morton omvat het conservatieve beheer maatregelen zoals zachte pads of inlegzolen om druk uit te oefenen op het pijnlijke gedeelte van de voet, schoenen dragen met veel ruimte in de tenen, gewichtsverlies en pijnstillers. Als deze maatregelen niet werken, omvatten niet-operatieve behandelingen radiofrequentieablatie en injectie van corticosteroïden of alcohol. Indien de symptomen aanhouden, kan de aangetaste zenuw operatief worden verwijderd. Het is een percutane behandeling die gewoonlijk wordt uitgevoerd als een poliklinisch of een daggevalprocedure onder plaatselijke verdoving. Met behulp van beeldgeleiding (MRI, CT of echo) wordt een naaldachtige probe door de huid en in de buurt van het neuroom ingebracht. In de probe, gasstromen van een hoge- en lagedrukkamer, waardoor een extreem koude temperatuur aan de top ontstaat. De extreme koude veroorzaakt omkeerbare vernietiging van de zenuwaxon, die de pijnsignalen verstoort. In tegenstelling tot de operatieve of door warmte gemedieerde ablatie, verstoort de cryoablatie de acellulaire epineurium of perineurium niet, waardoor een eventuele zenuwherhaling mogelijk is.
| 514 | 390 |
c9c2b9d22cdcedb6ccf146caf6781f8e098f203b
|
nice
|
Schildklierkanker: evaluatie en beheer Schildklierkanker: evaluatie en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van schildklierkanker bij mensen van 16 jaar en ouder. Deze richtlijn heeft tot doel de variatie in de praktijk te verminderen en de kwaliteit van de verzorging en de overleving van mensen met schildklierkanker te verhogen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Wij moeten vaststellen dat dit een kankerdiagnose is en wij moeten de persoon de tijd geven om vragen te stellen en volledig op de hoogte te zijn van mensen die betrouwbare, kwalitatief goede informatie en ondersteuning te vinden na overleg, uit bronnen zoals nationale en lokale hulpgroepen, netwerken en informatiediensten. Beschouw de benoemingen als "goede kanker" niet als "goede kanker" omdat veel mensen dit niet geruststellend vinden en het kan ertoe leiden dat zij het gevoel krijgen dat hun diagnose niet belangrijk is. Beschouwt u de verdere benoemingen als zij het psychologisch welzijn van een persoon ten goede komen, ook al zijn zij om fysieke redenen niet aangewezen. Geeft u de mensen met schildklierkanker, hun familie en verzorgers indien van toepassing schriftelijke en mondelinge informatie over wie hun belangrijkste werknemer is en wie om voor meer informatie contact op te nemen met hun schildklierkanker en de mogelijke genezingsgraad, het effect op hun levensverwachting en de waarschijnlijkheid van herhaling van de rol en functie van de schildklier en de noodzaak van langdurige controle op de functie van de schildklier, hoe behandeling de conceptie, zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid kan beïnvloeden, de risico's, voordelen en onzekerheden van behandeling en de mogelijke effecten daarvan op hun levenskwaliteit, energie, gewicht en stemming, de rol van degenen die betrokken zijn bij de behandeling en de follow-up, en de samenstelling van het multidisciplinaire team, waar betrouwbare aanvullende informatie kan worden verkregen. Voor een korte uiteenzetting van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij invloed kan hebben op de manier waarop zij kan hebben op de werking van de schildklier, de werking van de schildklier wanneer zij advies moet inwinnen bij een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, wie deze beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moet zijn en hoe zij met hen contact met hen moet opnemen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in de bevindingen R: informatie, voorlichting en ondersteuning die nodig zijn voor mensen met vermoede en bevestigde schildklierkanker, en hun families en verzorgers. Loading. Wacht. # Beoordeling en diagnose Zie de aanbeveling voor verwijzing naar vermoede schildklierkanker in de NICE-richtlijn inzake vermoede kanker. ## bloedtests Zie de aanbevelingen voor de functietests van de schildklier in de NICE-richtlijn voor de ziekte van de schildklier. Gebruik geen calcitoninetests voor de bepaling van de schildklierknoopjes, tenzij er een reden is om te vermoeden dat hartkanker (MTC), zoals een familiegeschiedenis of een knobbel met een echo, die op MTC lijkt te wijzen. Zie het hoofdstuk over onderzoek naar de vergroting van de schildklier in de NICE-richtlijn inzake de ziekte van de schildklier, en de aanbeveling over verwijzing naar vermoede schildklierkanker in de NICE-richtlijn over vermoede kanker. Bied een grijze echo aan met een bekend systeem voor de indeling van het ultrasoon uiterlijk als de eerste diagnostische test bij het onderzoeken van de schildklierknoopjes op maligniteit. Zie de aanbevelingen over de indeling en rapportage van echo-uitslagen bij onderzoek naar de vergroting van de schildklier van de NICE-richtlijn inzake de ziekte van de huid. Bied mensen die aan de drempel voldoen met behulp van een vastgesteld systeem voor de indeling van het ultrasound. Beschouw FNAC of actieve bewaking voor mensen die niet voldoen aan de drempel voor FNAC op alleen echo-indeling als er andere redenen voor klinische zorg bestaan. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe deze gevolgen zouden kunnen hebben voor de praktijk, zie ook de beschrijving en de gevolgen voor de echografie. Zie de aanbeveling over het gebruik van ultrageluidsrichtlijnen bij het uitvoeren van FNAC in de NICE-richtlijn voor de ziekte van de schildklier. Gebruik op vloeibare basis de cytologie, directe uitstrijkjes of beide bij de verwerking van FNAC-samples. Gebruik het Royal College of Pathologists modification of the British Thyroid Association (BTA) reporting system for reporting cytology results. Overweeg een snelle evaluatie ter plaatse van de FNAC-sample ter verbetering van de diagnoseopbrengst van monsters als het Thy1 (onvoldoende) percentage voor het centrum of individuele cliniciers hoger is dan 15% (toen Thy1c uitgesloten is). Voor een korte uitleg over de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de basis- en impactafdeling voor het uitvoeren en rapporteren van FNAC. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek naar de nauwkeurigheid van de fijne naaldaspiratiecytcytologie. Uh1 (onvoldoende) Aanbod van herhaalde bemonstering Beschouw als de eerste keuze Beschouw als FNAC-biopsie (CNAB) of Fine-needle aspiratiecytologie (FNAC) als de eerste keuze Beschouw FNAC-biopsie (CNAC) alleen als er geen ROSE beschikbaar is en CNB niet beschikbaar of niet geschikt Beschouw diagnostische hemithylectomie als het herhaalde monster ook Thy1 Thy1c (cystische laesie) is. Aanbod van herhaalde bemonstering met FNAC Beschouw diagnostische hemithyrecomyctomie als het herhaalde monster ook Thy1c is en als de echografie betrekking heeft op Thy2 en Thy2c (benigne) Beschik op herhaalde bemonstering met FNAC als de tweede echo ook de drempel bereikt voor FNAC Beschouw CNAB als een alternatief voor FNAC-patiënten als er geen aanwijzingen bestaan voor kwaadaardigheid na alle onderzoeken. Beschouw de diagnose hemithyroidectomie of de actieve bewaking als herhaalde monsters nog steeds Thy3a Thy3f zijn (suggesting follicular neoplasm) Beschouw de diagnose hemithyroidectomy Thy4 (verschijning van de maligniteit) en Thy5 (malignant) Beschouw de diagnose hemithyroidectomie, of behandeling met therapeutische hemithyroidectomie of totale thyroidectomie Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor het beheer en de verdere bemonstering na de eerste FNAC. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn bewijsmateriaal E: de werkzaamheid van herhaalde FNAC, actieve bewaking en evaluatie van lozingen en bewijsmateriaal F: moleculaire tests. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: radio-isotope scans. Laden. Wacht even. ## Imaging for further staging Gebruik geen routinematige cross-secured imaging (CT of MRI) bij mensen met T1- of T2-ziekte en geen andere indicaties. Beschouw cross-secured imaging (CT van de hals en borst, of MRI van de hals en CT van de borst) voor mensen met schildklierkanker, dat wil zeggen T3 of T4, of N1- of M1-schimmelkanker of andere klinische vermoedens van metastasen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook de basis- en impactafdeling voor de beeldvorming voor verdere vorming. Bied een hemithyroïdectomie of een totale thyreoïdectomie aan aan mensen met een gedifferentieerde functie van de schildkliertumoren groter dan 1 centimeter of een multifocale aandoening (T1a tot T2N0M0). Bied aan dat mensen met een T3 of T4 stadium een primaire functie hebben in de regionale lymfklierknoop (N1) negatieve pathologische kenmerken, verre metastatisch ziekte (M1). Bied aan dat mensen met een hemithyroïdectomie als dit is aangegeven bij de beoordeling van de Biedt geen preventieve, centrale of laterale ontleding van de nek (behalve in de omstandigheden in aanbeveling 1.37). ## Chirurgie tijdens de zwangerschap Beschouw als uitstel van de operatie tot na de zwangerschap, rekening houdend met het risico op uitstel van het risico voor de zwangerschap, de snelheid van de progressie van de ziekte.De verloskundige, de chirurg en de endocrinoloog zouden deze factoren moeten bespreken en een gezamenlijk besluit moeten worden genomen in overleg met de zwangere vrouw.Wanneer de operatie niet kan worden uitgesteld tot na de zwangerschap, moet het indien mogelijk worden gedaan in het tweede trimester. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie dan de logica en de impact van de operatie en de actieve bewaking van primaire tumoren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Gebruik met voorzichtigheid thyrotropine alfa bij mensen met hersen- of spinale metastasen, omdat er een risico bestaat op een klinische significante opflakkering van de tumor. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor thyrotropine alfa. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het bewijsonderzoek I: thyrotropine alfa. Loading. Een ogenblik geduld. Bied RAI niet aan aan mensen met T1a- of T1b-tumoren, met inbegrip van mensen met multifocale aandoeningen, tenzij er sprake is van ongewenste kenmerken, regionale betrokkenheid van lymfkliercellen of aanwijzingen voor andere metastaten. Neem de RAI voor mensen met T2-ziekten die een complete of complete thyreoïdectomie hebben ondergaan, maar waarvan de ziekte geen enkel kenmerk vertoont in de aanbeveling over het aanbieden van totale thyreoïdectomie in de rubriek over operatie en actieve bewaking voor primaire tumoren. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van de RAI voor de eerste ablatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal J: radioactief jodium versus geen radioactief jodium. Loading. Wacht a.u.b. Beschouw RAI met een activiteit voor de eerste ablatie van 3,7 GBq voor mensen met een verhoogd risico zoals T4, N1b of M1-ziekte of agressieve subtypen, of mensen voor wie meerdere ablaties vermeden moeten worden omdat ze een of meerdere van de volgende kenmerken hebben: significante coorbiditeiten zoals cardiovasculaire ziekte mobiliteitsproblemen complexe sociale problemen. Bied RAI aan met een activiteit voor de eerste ablatie van 1,1 GBq aan mensen die geen 3,7 GBq hebben. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de RAI-activiteit. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek K: activiteit van radioactief jodium na de thyrecomycine. Loading. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie de beweegredenen en de impact van externe stralingstherapie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling L: externe stralingstherapie versus geen externe stralingstherapie. Laden. Wacht............................................................................................................................................................................................................................ Gebruik dynamische risicostratificatie om het verdere beheer te bepalen op 9 tot 12 maanden na voltooiing van de eerste RAI-ablatie, als volgt: Reduceer de TSH-onderdrukking tot een niveau tussen de 0,3 mIU/liter en de 2,0 mIU/liter en zet dit voort voor mensen met een uitstekende reactie op behandeling. Ga zo door met de TSH-onderdrukking om een TSH-niveau te bereiken tussen 0,1 mIU/liter en 0,5 mIU/liter bij mensen die een tussentijdse reactie hebben op de eerste behandeling. Blijf de TSH onderdrukken tot minder dan 0,1 mIU/liter bij mensen die biochemische of structurele aanwijzingen hebben voor aanhoudende of terugkerende ziekten. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenering en de impact op de suppressie van het thyroid-stimulerend hormoon. Beslis of de TSH-onderdrukking kan worden verminderd na een geïndividualiseerde evaluatie van de risico's en voordelen en leg uit waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de duur van de TSH-onderdrukking op lange termijn. Volledige details van het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijs N: duur van de TSH-onderdrukking. Laden. Wacht even. Bekijk nader onderzoek of een persoon volledige thyreoctomie en RAI heeft ondergaan, en: heeft aantoonbaar thyroglobulinegehaltes zonder thyroglobuline-antilichaamonderzoeken hebben geen terugkerende of blijvende kanker aangetoond in aanwezigheid van thyroglobuline zonder thyroglobuline-antilichaampjes, en nu de thyroglobuline-gehaltes zonder thyroglobuline-antilichaampjes stijgen. Beschouw nader onderzoek als een persoon een totale thyroctomie zonder RAI heeft ondergaan en als de concentraties van thyroglobuline stijgen zonder thyroglobuline-antilichaampjes. meet niet routinematig de waarden van thyroglobuline bij mensen die nog geen volledige of volledige thyroctomie hebben ondergaan. Beschouw nader onderzoek wanneer thyroglobuline-antilichaampjes voor het eerst boven de laboratoriumdrempel of op enig punt worden ontdekt als de concentraties van thyroglobuline of thyroglobuline stijgen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de meting van thyroglobuline en thyroglobuline. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek O: meting van thyroglobuline. Laden. Wacht even. ## Gestimuleerde thyroglobuline en zeer gevoelige thyroglobulinetests Beschouw als een gestimuleerde thyroglobulinetest of een zeer gevoelige thyroglobulinetest als thyroglobuline niet aantoonbaar is op een standaardtest bij mensen die een totale of volledige thyroglobuline- en RAI-behandeling hebben ondergaan en geen bewijs hebben van structurele persistente ziekten. Beschouw het volgende als een gestimuleerde thyroglobulinetest wordt gebruikt: minder frequente follow-up, waar nodig, en meer ontspannen TSH-onderdrukking indien gestimuleerde thyroglobuline minder dan 1 microgram/liter (laag risico) is. Beschouw het volgende als het gebruik van een zeer gevoelige test waarbij thyroglobulinewaarden van minder dan 0,2 microgram/liter kunnen worden aangetoond: minder frequente follow-up, indien van toepassing, en meer ontspannende TSH-suppressie indien het thyroglobulinegehalte lager is dan 0,2 microgram/liter, wat kan helpen bij het scheiden van personen in lagere en hogere risicogroepen als het thyroglobulinegehalte tussen 0,2 microgram/liter en 1 microgram/liter ligt. Wees voorzichtig bij het interpreteren van resultaten in aanwezigheid van thyroglobuline-antistoffen, omdat deze kunnen leiden tot vals-positieve of negatieve bevindingen. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor de gestimuleerde thyroglobuline- en zeer gevoelige thyroglobulinetests. Beschouw een echografie van 6 tot 12 maanden in eerste instantie en een jaarlijkse klinische follow-up van maximaal 5 jaar voor mensen met T1a (m) of T1b-stadium of een grotere schildklierkanker, die een hemithyroidectomie of een totale thyroidectomie zonder RAI hebben ondergaan. Beschouw een risicogestratificeerde benadering als vervolg op elke persoon die een totale of volledige thyroidectomie en RAI heeft ondergaan, zoals aangetoond in tabel 2. Risicogroep Follow-up Laag risico (geen tekenen van ziekte op beeldvorming en thyroglobuline van minder dan 0,2 microgram/liter, of gestimuleerde thyroglobuline van minder dan 1 microgram/liter) Beschouw (tenminste jaarlijks) follow-up van 2 tot 5 jaar met thyroglobulinetests Gebruik echo's, indien nodig, indien nodig, meer dan 1,0 microgram/liter thyroglobuline van meer dan 10 microgram/liter (thyroglobuline van meer dan 1,0 microgram/liter) of gestimuleerd thyroglobuline van 1 tot 10 microgram/liter of thyroglobuline van meer dan 1 tot 10 microgram/liter. Beschouw (tenminste jaarlijks) 10 jaar follow-up met thyroglobulinetests Echo's gebruiken indien nodig iedereen met biochemische of structurele tekenen van ziekte Beschouw (tenminste jaarlijks) een levenslange follow-up met thyroglobulinetests Gebruik zo nodig Echo's op de multidisciplinaire teamvergadering.Iedereen die een complete of complete thyreoïdectomie en RAI heeft gehad en aanwijzingen heeft voor structurele persistente ziekten.Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen van de follow-up.Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering Q: lengte en frequentie van de follow-up.Loading. Wacht even. In deze richtlijn wordt het risico van herhaling bij de follow-up opnieuw beoordeeld door de reactie van de patiënt op de behandeling. Deze herevaluatie van de risico's is een "dynamic risk stratification" waardoor de follow-upstrategie aan risico's kan worden aangepast. Dit is een vast systeem en de reactie op de behandeling is gebaseerd op het meten van het serum thyroglobuline Tg (en anti-thyroglobulinen anti-thyroglobulinen anti-antilichaam TgAb) en echobeeldvorming. Deze richtlijn maakt gebruik van de aanwijzingen van het Royal College of Pathologists over de rapportage van monsters van de schildkliercytologie gepubliceerd in 2016 (zie tabel 3) voor aanbevelingen met betrekking tot de rapportage van resultaten van de FNAC. Uw categoriebeschrijving Thy1 Ontoereikende of niet-diagnoseerbare Thy1c: cystische laesie Thy2 Benigne of non-neoplastische Thy3 Ontoereikende of neolymaire mogelijkheid Thy3A: neoplasma possible (atypische kenmerken) Thy3F: follicular neoplasm Thy4 Suspicious of malignancy Thy5 Malignant ## TNM classificatie Deze richtlijn maakt gebruik van de classificatie van de tumor, node, metastasis (TNM) ontwikkeld door de Union for International Cancer Control (UICC) om het stadium van de kanker te beschrijven. In fine needle aspiratie cytology (FNAC) monsters die toereikend zijn, maar geen onderscheid kunnen maken tussen goedaardige en kwaadaardige monsters, wat is de klinische en kostenefficiëntie van moleculaire tests voor schildklierkanker? Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het beheer en de verdere bemonstering na de eerste FNAC. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek F: moleculaire tests. Loading. Wacht even. # Duur van de follow-up Wat is de klinische en kostenefficiency voor de verschillende duur van de follow-up voor mensen met gedifferentieerde schildklierkanker die behandeld zijn? Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenatie bij de follow-up. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in een evaluatieonderzoek Q: lengte en frequentie van de follow-up. Loading. Zie voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, de paragraaf over de opzet van de operatie en de actieve bewaking van primaire tumoren. Volledige informatie over de aanwijzingen en de discussie van de commissie zijn in het verslag opgenomen. H: eerste behandelingen voor gedifferentieerde schildklierkanker. Loading. Wacht even. Duur van de behandeling van de schildklier stimulerende hormonen Voor mensen met gedifferentieerde schildklierkanker die een operatie en radioactief jodium (RAI) hebben ondergaan, wat is de optimale duur van de suppressie van de schildklier stimulerende hormonen? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de beweegredenen voor de lange termijn van TSH-bestrijding. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over J: radioactief jodium versus geen radioactief jodium. Laden. Wacht even. ## Thyroid peroxidase-antilichaamtests Voor mensen met een onbepaalde cytopathologie, wat is de klinische en kostenefficiëntie van de tests met peroxide-antilichaamtests met thyroid peroxidase? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over de tests met peroxidase-antilichaamtests met thyroid peroxidase. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: indicaties voor bloedtests. Laden. Wacht even. Een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de beweegredenen voor externe stralingsradiotherapie. Zie de toelichting op de overwegingen voor externe stralingsradiotherapie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst L: externe stralingsradiotherapie versus geen externe stralingsradiotherapie. Loading. Wacht even................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De commissie was zich ervan bewust dat mensen vaak zelf op zoek gaan naar informatie, en daarom is het belangrijk om ze te richten naar bronnen die van goede kwaliteit en betrouwbaar zijn, en de commissie was het ermee eens dat het belangrijk is om mensen met tekenen van schildklierkanker uit te leggen dat niet alle opzwellende stoffen kanker kunnen veroorzaken en wat elk onderzoek kan inhouden, waaronder de gevolgen van een operatie voor de functie van de schildklier en de gevolgen daarvan. De commissie was het erover eens dat veel mensen met nieuw gediagnosticeerde schildklierkanker wellicht niet weten wat de schildklier doet. Daarom is het belangrijk om hen informatie te geven over de schildklier, hoe hun toestand zal worden beheerd, welke gevolgen de behandeling zal hebben en wat de follow-upvereisten op lange termijn zullen zijn. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk Informatie en ondersteuning van mensen en verdere benoemingen voor sommige mensen, is de huidige praktijk. Daarom zijn de aanbevelingen onwaarschijnlijk groot effect te hebben. Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor bloedtests 1.2.2 tot en met limitation # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Het zeer vroege deel van de route voor vermoede schildklierkanker is onder andere NICE-richtlijnen. NICE's richtlijn voor vermoedelijke kanker heeft betrekking op mensen met een onverklaarbare schildklier en NICE's richtlijn over de schildklierziekte omvat de eerste tests die gebruikt moeten worden bij het onderzoeken van vermoedelijke schildklierdisfunctie of vergroting van de schildklier. De commissie was op de hoogte van de aanwijzingen dat de ziekte van Hashimoto of bepaalde geneesmiddelen de oorzaak kunnen zijn van ernstige schade ten gevolge van onnodige behandelingen, zoals blijkt uit het feit dat de ziekte van Hashimoto of bepaalde geneesmiddelen een borderline verhoogd calcitonine kan veroorzaken, wat op zijn beurt kan leiden tot een overbehandeling en tot een hoog morbiditeitsniveau. De foute positieven kunnen een bijzonder lage positieve voorspellende waarde veroorzaken vanwege de relatieve zeldzaamheid van de medullaire schildklierkanker (MTC), met slechts 100 tot 150 nieuwe gevallen per jaar in het Verenigd Koninkrijk. De commissie was het erover eens dat het voor de meeste mensen nuttiger en minder schadelijk zou zijn om geen gebruik te maken van calcitoninetests. De commissie was het er echter over eens dat sommige mensen voor wie de voordelen van calcitoninetests groter zouden zijn dan de schade, onder meer mensen met een hoger risico op MTC, voor wie de risico's van vals-negatieven groter zouden zijn dan de risico's van vals-positieven op een bevolkingsniveau, waaronder mensen met een familiegeschiedenis van MCT; mensen met meerdere endocriene neoplasma's; mensen met een vermoeden van MCT of MCT die door cytopathologie, kernbiopsie of andere histopathologie worden gediagnosticeerd; en mensen met C-celhyperplasie; daarom is een aanbeveling gedaan dat calcitonine niet routinematig moet worden getest, tenzij er voorafgaande redenen zijn voor verdenking van MCTC. De commissie heeft op basis van haar ervaring besproken hoe resultaten van tests met thyroid peroxiderende antilichaam (TPO) de interpretatie van de resultaten van FNAC kunnen vergemakkelijken. Bijvoorbeeld, als het resultaat van FNAC suggestief is voor goedaardige thyroiditis, dan kan een positieve TPO-test helpen om dit te bevestigen. Een positieve TPO-test kan ook toelaten dat een onbevooroordeeld resultaat wordt gedegradeerd. Daarom was de commissie het ermee eens dat TPO gebruikt moest worden om interpretatie te vergemakkelijken in gevallen waarin het FNAC-resultaat onzeker is. Maar waar er weinig onzekerheid over het FNAC-resultaat bestaat, vond de commissie de voordelen van de TPO-tests niet gerechtvaardigd. Daarom werd aanbevolen dat TPO niet routinematig gemeten moest worden, maar overwogen kon worden wanneer er sprake was van onbepaalde cytopathologie. Het comité heeft alle indextests met een gevoeligheids- en specificiteitsbenchmark van minder dan respectievelijk 0.9 en 0,5 onderzocht, dit waren de minimale pre-hoc-criteria voor eerstelijnsdiagnosetests, aangezien er aanwijzingen waren voor eenvoudigere technieken, zoals grijze echo's, en de commissie heeft ook technieken uitgesloten die onpraktisch, ongeschikt voor de meeste mensen of invasief waren, waaronder elastografie en contrast-versterkte echografie. De commissie heeft ook een eenvoudige combinatie van grijzige kenmerken en een dopplertest overwogen, waarbij gebruik werd gemaakt van bloedvelocity-metingen. worden gemaakt met behulp van een vast systeem voor de indeling van de echografie. De aanbeveling om geen calcitoninetests aan te bieden, tenzij men vermoedt dat MTC grotendeels een afspiegeling is van de huidige praktijk in het Verenigd Koninkrijk, is ook een doelgericht gebruik van NHS-middelen vanwege de zeldzaamheid van MTC en hoge kosten van de test. De aanbeveling over TPO kan leiden tot een extra gebruik van middelen, maar werd belangrijk geacht om onnodige operaties bij mensen met goedaardige knobbeltjes en onbepaalde cytopathologie te vermijden (bijvoorbeeld mensen met de ziekte van Hashimoto). Daarom wordt verwacht dat dit leidt tot minder onnodige thyreectomieën en uiteindelijk tot een verbetering van de efficiëntie van de NHS. Terug naar de aanbevelingen # Ultrasound Recommendations 1.2.6 tot 1.2.10................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Over het geheel genomen heeft de commissie ingestemd met de aanbevelingen voor onderzoek naar de vergroting van de schildklier in de NICE-richtlijn inzake de ziekte van de schildklier. Zij hebben het belang besproken van het gebruik van een classificatiesysteem dat rekening houdt met: echogeniciteit microcalcificaties grensvorm in dwarsvlak interne vascularialiteit en lymfadenopathie; zij zijn het er ook over eens dat verslagen van echografiebevindingen: specificeren welk classificatiesysteem is gebruikt voor de beoordeling omvat informatie over de kenmerken van het knobbeltje; een algemene evaluatie van de maligniteit bevestigen dat beide kwabben zijn beoordeeld en documentaire evaluatie van de cervicale lymfklieren.Dit kan bijdragen tot een verbetering van de diagnose door te zorgen voor alle gegevens die beschikbaar zijn voor de dierenartsen bij de beoordeling van de persoon. Aanbevelingen 1.2.11 tot en met 1.2.14# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft aanbevolen dat de FNAC wordt aangeboden met zowel vloeibare als directe uitstrijkjes, omdat uit het bewijsmateriaal niet blijkt dat de ene techniek beter is dan de andere. De huidige praktijk verschilt van de huidige praktijk waarbij sommige centra gebruik maken van de ene techniek en de andere met behulp van beide. De commissie was het erover eens dat de wijziging van het BTA-rapporteringssysteem (RCPath BTA) in het Verenigd Koninkrijk op grote schaal wordt toegepast, en daarom hebben zij op basis van consensus een aanbeveling gedaan voor het gebruik van het RCPath BTA-rapporteringssysteem. Een schatting van de gegevens uit de evaluatie van de resultaten wees uit dat een snelle evaluatie ter plaatse (ROSE) de niet-diagnoseresultaten met 55% heeft verminderd, wat waarschijnlijk een kosteneffectief effect zal hebben wanneer er sprake is van een aanzienlijk tekort. Het Royal College of Pathologists merkt op dat een ontoereikendheidspercentage van meer dan 15% (behalve Thy1c) problematisch is. Daarom is de commissie het ermee eens dat centra of individuele artsen met een hoge ontoereikendheidsgraad van RoSE zouden kunnen profiteren als dit wordt toegepast en routinematig wordt gebruikt. Thy1c werd uitgesloten van de drempel omdat het niet zou profiteren van OSE. Dit is omdat Thy1c een niet-diagnoseve indicatie geeft voor cystische laesie die niet afhankelijk is van operator- of techniek. Hoewel directe uitstrijkjes vaak in combinatie met FNAC worden gebruikt, wordt de vloeibare cytologie minder vaak gebruikt in kleinere centra: als een centrum de op vloeibare stoffen gebaseerde cytologie toepast, dan kan er een aantal veranderingen nodig zijn in de opleiding en de levering van apparatuur, maar de meeste grote centra gebruiken al de op vloeibare stoffen gebaseerde cytologie en sommige centra gebruiken beide als onderdeel van een kwaliteitsbewakingsproces om betere resultaten te behalen. Het gebruik van Rose, met name voor centra of individuele artsen met een hoge graad van ontoereikendheid, zou een praktische wijziging betekenen, waarbij controle van de adequaatheidsgraad van monsters en personeel nodig zou zijn, maar het zou waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen betekenen als er sprake is van een ernstig tekort aan FNAC (met of zonder OSE) vanwege de opleiding van de cytopathologen, waardoor de diagnose-efficiëntie van het NHS op lange termijn kan worden verbeterd. Voor mensen met een ontoereikende (Thy1) FNAC-resultaten heeft het comité aanbevolen de bemonstering te herhalen, omdat een onbevredigend aspiratiemiddel vaak een willekeurig technisch defect is dat niet herhaald kan worden. De voorkeur voor herhaalde bemonstering is een biopsie met een kernneedle (CNE) of een FNAC met RoSE, omdat de diagnose van de klinische evaluatie van de FNAC en de CNEB, en de studies ter informatie van het economische model voor de gezondheid, hebben uitgewezen dat de CNE en de FNAC met OSE nauwkeuriger zijn dan de herhaalde FNAC en gepaard gaan met een lager percentage onbevredigende resultaten. De commissie heeft aanbevolen dat in sommige gevallen alleen de FNAC zou kunnen worden uitgevoerd, bijvoorbeeld indien de CNB en OSE niet lokaal beschikbaar zijn, of indien de knobbel in de buurt is van een bloedvat dat het gebruik van grote naalden ongepast maakt. Voor mensen met een cystic laesie (Thy1c) dient FNAC herhaald te worden, omdat noch CNB noch FNAC met Rose nuttig werden geacht voor niet-diagnostische cystic monsters. Als de tweede FNAC ook Thy1c is en de eerste echo-verschijnselen betrekking hebben, is het comité het ermee eens dat een diagnostische hemithyreoïdie overwogen moet worden om de diagnose vast te stellen. Om de gevoeligheid van de FNAC-tests te optimaliseren, die fractieel beneden de streefwaarde van 0.95 lag, heeft de commissie aanbevolen herhalingstests te herhalen die goedaardig zijn (Thy2 of Thy2c). In eerste instantie was de commissie het erover eens dat herhaling van de echo moet worden overwogen. Als dit nog steeds een verdacht resultaat oplevert, dan zou de volgende stap zijn om de FNAC te herhalen. CNB kan worden beschouwd als een alternatief voor herhaling van de FNAC, want hoewel het invasief en duurder is dan FNAC, kan er meer materiaal worden gewonnen. Benign FNAC-tests moeten worden herhaald omdat de bemonsteringsfout soms valse negatieven kan veroorzaken. Als het oorspronkelijke THY2-resultaat door een monsterfout is veroorzaakt, kan een herhalingstest een positief resultaat opleveren, maar als het niet zo is, dan wordt de herhaalde test ook TH2 aanbevolen. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor herhaalde bemonstering van personen met Thy3a-resultaten, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan een CNB, die de resultaten van de economische evaluatie en de klinische evaluatie weergeeft. Er is een aanbeveling gedaan voor een overweging, omdat in sommige gevallen een Thy3a-steekproef kan wijzen op een follicular laesie, die niet gebaat is bij herhaalde bemonstering met CNB. FNAC wordt aanbevolen als alternatief wanneer CNB niet beschikbaar is of niet geschikt is. In geval van verdere Thy3a-resultaten, werd aanbevolen gebruik te maken van een diagnostische hemithyreothyreotische ingreep of een actieve bewaking. Voor mensen met Thy3f-resultaten heeft het comité aanbevolen een diagnostische hemithyroidectomie in overweging te nemen, hetgeen het standpunt van het comité weergeeft dat herhaalde bemonstering met FNAC of CNB minder nuttig is na een vermoede follicular laesie (Thy3f) en dat diagnostische hemithyroidectomie gerechtvaardigd is door het hoge risico op maligniteit in deze groep (ongeveer 30%). Er was ook bezorgdheid dat, indien niet gevolgd met een operatie, de definitieve diagnose na Thy3f langer zou kunnen duren, de behandeling van een potentieel kwaadaardige tumor zou vertragen, onzekerheid zou veroorzaken voor de persoon en in sommige centra zou leiden tot een langere vertraging dan toegestaan door NHS-kankerdoelen. Voor mensen met Thy4 of Thy5 cytologie heeft het comité aanbevolen een diagnose- of therapeutische hemithyroidectomie of een totale thyroidectomie te laten uitvoeren. De aanbeveling om mensen in deze groepen direct te laten opereren, was gebaseerd op bewijzen dat de groepen een aanzienlijk deel van de mensen met een maligniteit zouden bevatten.Het economische model suggereerde dat moleculaire tests in bepaalde cytologieën kosteneffectief zouden kunnen zijn, vooral na een vermoede follicular laesie (Thy3f), die niet zouden profiteren van herhaalde bemonsteringen. Echter, moleculaire tests zijn niet op grote schaal beschikbaar in het NHS en worden meestal geproduceerd buiten het Verenigd Koninkrijk. De commissie was het erover eens dat moleculaire tests zouden kunnen bijdragen aan het verminderen van het aantal onnodige diagnostische hemithyroidectomieën bij mensen met onbepaalde FNAC-resultaten en een aanbeveling voor onderzoek naar moleculaire tests. De aanbeveling om CNB of FNAC met OSE aan te bieden na een niet-diagnose van het Thy1-cytologische resultaat wordt beschouwd als een verandering ten opzichte van de huidige praktijk. Sommige centra zouden de voorkeur kunnen hebben voor, of de beschikbaarheid van, slechts één van de twee technieken, zodat de aanbeveling flexibiliteit garandeert in het beheer van Thy1 In centra waar geen van beide technieken beschikbaar is, kan de implementatie van CNB of FNAC met OSE op korte termijn extra middelen vereisen voor training en reourcing, maar de vermindering van niet-adequate cytologieën, herhaalde bemonstering en onnodige operaties zijn bedoeld om de oorspronkelijke investeringen te compenseren. De aanbeveling om herhaling van de echografie en herhaling van FNAC met Thy2 te overwegen, weerspiegelt de huidige praktijk en is naar verwachting geen invloed op de NHS-bronnen. De aanbevelingen voor herhaalde bemonstering met CNB na een Thy3a-cytologie zijn een belangrijke verandering ten opzichte van de huidige praktijk. FNAC is over het algemeen de aanbevolen methode voor herhaalde bemonstering in het NHS, dus sommige veranderingen in de opleiding voor biomedische wetenschappers, radiologen en pathologen en het verstrekken van apparatuur in centra waar CNB zelden wordt aangeboden of niet beschikbaar is, worden verwacht. Echter, zoals blijkt uit de economische analyse op het gebied van de gezondheid, is dit waarschijnlijk een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen, waardoor onnodige diagnostische operaties worden verminderd en de efficiëntie wordt verbeterd. Bij gebrek aan bewijsmateriaal uit de herziening heeft de commissie bij consensus een aanbeveling opgesteld, waarbij zij ermee akkoord ging dat de mogelijke schadelijke gevolgen van radio-isotope-scans niet groter zouden zijn dan die van de FNAC. De voordelen van radio-isotope-scans zouden dan normaal gesproken niet groter zijn dan de schade en ze zouden niet in overweging worden genomen. De commissie had echter niet voldoende bewijs om aan te bevelen dat radio-isotope-scans nooit gebruikt zouden worden. Daarom werd het woord "routinelytely" gebruikt om aan te geven dat ze in zeer zeldzame en specifieke omstandigheden nuttig zouden kunnen zijn, hoewel de commissie geen voorbeelden heeft gegeven, omdat dergelijke voorbeelden zeer contextgebonden zouden zijn en niet de complexiteit van dergelijke besluitvorming zouden aantonen. De aanbeveling is grotendeels gebaseerd op de huidige praktijk, omdat radio-isotope-scans slechts zelden worden gebruikt, en daarom wordt niet verwacht dat ze een significant effect zullen hebben op de praktijk.Terug naar aanbeveling # Imaging voor verdere enscenering Aanbevelingen 1.2.17 en 1.2.18 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie gebruik gemaakt van consensus om de aanbevelingen op te stellen.De commissie was het erover eens dat voor mensen met T1- of T2-schimmelkanker en geen andere indicaties nodig zijn, dat cross-secured imaging niet nodig is, dat de bij de eerste beoordeling verkregen ultrasoundresultaten voldoende gedetailleerd moeten zijn voor verdere opname. Voor mensen met nog hogere risico's, zoals die met T3 of T4 schildklierkanker, of met enige plaatselijke verspreiding naar knooppunten of verre metastasen, moeten de beeldvormingstechnieken van de transversale aard worden overwogen, evenals de eerste echografie, om de fase van kanker te helpen definiëren.De commissie was het erover eens dat cross-sectionele beeldvorming nuttig zou zijn, zowel vóór de operatie, als na de operatie, om de procedure te helpen informeren, om het volgende management te informeren.De commissie merkte echter op dat de artsen het voordeel van aanvullende informatie die verkregen wordt uit CT- contrast zouden moeten in evenwicht brengen, tegen de mogelijke noodzaak om de RAI te vertragen als gevolg van een CT-scan....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie was het erover eens dat, hoewel het risico op herhaling kleiner is, het Comité het ermee eens is dat een hemithyroidectomie even gunstig en mogelijk minder schadelijk zou zijn voor de gehele functie van de thyroidectomie als voor de gehele thyroidectomie. Er is geen enkel willekeurig bewijs gevonden voor de actieve bewaking. Observatief bewijs toonde aan dat de operatie leidde tot een daling van de totale sterfte in vergelijking met de actieve bewaking bij mensen met een stadium-1-ziekte. De commissie was echter op de hoogte van het gebrek aan aanpassing voor waarschijnlijk verwarrende comorbiditeit. Bij deze populatie werden geen andere resultaten gemeld en dus was het moeilijk om een volledig beeld op te stellen van de voordelen en de schade. In tegenstelling tot het observationele bewijs van volwassenen met een cytologisch bevestigde papillaire schildkliermicrocarcinoom was actieve bewaking ten opzichte van hemithyroïdectomie bevorderd, omdat mensen met actieve bewaking minder operatieve littekenproblemen, neuromusculaire symptomen, symptomen van de keel en mond en verlies van belangstelling voor sekse hadden. Ondanks het ontbreken van bewijzen heeft de commissie besloten dat een sterke aanbeveling "offer" gerechtvaardigd zou zijn omdat het in het belang van de mens is om ervoor te zorgen dat er geen kankermateriaal achtergelaten wordt, waardoor de persoon waarschijnlijk een bijkomende invasieve procedure zou moeten ondergaan, en bovendien extra kosten voor de NHS. De commissie heeft ook vastgesteld dat er geen alternatieve procedures voor de aanbevolen behandeling bestaan. Daarom is het comité overeengekomen dat indien de blinde darmziekte in de laterale hals aanwezig is, er een laterale halsverwijding moet worden aangeboden, en als de blinde halsverwijding alleen in de centrale hals aanwezig is, dan moet er ook een centraal halsverwijding worden aangebracht. Dit is een aanbeveling, omdat het niet gebaseerd was op bewijsmateriaal en omdat de procedure preventief is en niet voor het verwijderen van bekende kanker. De commissie was het ermee eens dat actieve bewaking niet gebruikt mag worden voor de meeste mensen met kanker van de schildklier, maar alleen voor mensen die een klein (minder dan 1 centimeter) eenzaam microcarcinoom hebben, met de voorkeuren van de persoon die na een volledige discussie in overweging worden genomen, omdat er in de ervaring van de commissie een laag risico bestaat dat de tumor de levenskwaliteit van de persoon nadelig beïnvloedt. Daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek waarbij actieve bewaking wordt vergeleken met operatieve controle. De commissie was van mening dat de voordelen van minder aanvullende ablaties zwaarder wegen dan de risico's van permanente hypoparathyreoïdie. Daarom was de commissie het erover eens dat, hoewel de voordelen vergelijkbaar zouden zijn, de schade groter zou zijn dan die van centrale lymfklierverwijdering. Daarom was de commissie het ermee eens dat de preventieve laterale lymfklierverwijdering niet mag worden aangetoond, maar de commissie was het ermee eens dat, hoewel de voordelen vergelijkbaar zouden zijn, de schade groter zou zijn dan die van centrale lymfklierver. De commissie was het erover eens dat er risico's voor de foetus kunnen bestaan als ze zwangere vrouwen opereren, hoewel de risico's onduidelijk zijn. De bezorgdheid in het eerste trimester is voor een groot deel over het voorkomen van geboorteafwijkingen van de narcosemiddelen. De zorg in het latere trimester gaat over het verlies van de zwangerschap. Daarom was de commissie het erover eens dat het beter zou zijn om elke operatie uit te stellen tot na de zwangerschap. Zij merkten echter ook op dat in het zeldzame geval dat er klinische of radiologische aanwijzingen zijn voor progressie (lokale invasie of regionale ontwikkeling van de ziekte), indien mogelijk een operatie moet worden uitgevoerd in het tweede trimester. De commissie heeft aanbevolen om met de moeder een gezamenlijk besluit te nemen over uitstel van de operatie tijdens de zwangerschap, na een discussie door de verloskundige, chirurg en endocrinoloog. De relatieve voordelen van thyrotropine alfa waren een verbetering van de kwaliteit van leven, welzijn, sociale, emotionele en algemene functie en verminderde vermoeidheid. De commissie was het er ook over eens dat thyrotropine alfa beter verdragen wordt dan THW. Economische gegevens lieten gemengde resultaten zien toen thyrotropine alfa vergeleken werd met THW. Uit drie studies bleek dat thyrotropine alfa ofwel kostenbesparend is, ofwel thyrotropine alfa domineert. Uit één studie bleek dat thyrotropine alfa op basis van het laatste bewijs niet rendabel was. Daarom heeft de commissie ermee ingestemd rekening te houden met een oorspronkelijke analyse die een kostenbesparend jaar van thyrotropine alfa voor de duur van de thyrotropine alfa tussen £20.000 en £30.000 bedroeg. Over het geheel genomen was de commissie het ermee eens dat thyrotropine alfa aan iedereen moet worden aangeboden: zij merkten op dat sommige mensen schade zouden kunnen oplopen door THW. Mensen die gevoelig zijn voor de schadelijke effecten van THW zijn onder andere mensen met psychische of geestelijke gezondheidsproblemen, hartziekten, ouderen, chronische nierziekte en een hoger risico op vallen.De commissie heeft een sterke aanbeveling gedaan, omdat zij een zwakkere aanbeveling hebben goedgekeurd wanneer het doel is directe schade te voorkomen. De commissie was het er ook over eens dat thyrotropine alfa beter is dan THW voor degenen die niet "laag" zijn, of mensen voor wie THW niet is gecontra-indiceerd. Thyrotropine alfa stelt mensen in staat om binnen 2 of 3 dagen na de behandeling weer normaal te gaan werken, terwijl THW gedurende 4 tot 6 weken voor de behandeling met RAI wordt ingenomen, en mensen meestal 2 tot 3 weken vrij moeten nemen, zodat THW ook wordt beschouwd als nadelig voor mensen van minder sociaal-economische groepen, bij wie het verlies van inkomsten een negatieve invloed kan hebben op hun levenskwaliteit, en degenen die zorg dragen voor kinderen of ouderen. De commissie heeft tevens vastgesteld dat de persoon acute hypothyreoïdie zal krijgen, wat betekent dat zij last kan hebben van stemmingsveranderingen zoals angst, depressie, lethargie en concentratieproblemen. Dit is met name belangrijk voor mensen met reeds bestaande psychische problemen. De commissie erkende dat de door THW veroorzaakte schade bij de meeste mensen tijdelijk is. Zij waren het er echter over eens dat de omvang van de schade op korte termijn zo groot is dat een wijziging in de praktijk van THW niet kan worden aanbevolen zonder duidelijke en zekere aanwijzingen dat THW kosteneffectief is. Omdat thyrotropine alfa een gevestigde en geaccepteerde praktijk is, zou een wijziging in de praktijk de behandeling van de RAI kunnen verstoren. De commissie heeft vastgesteld dat de bereiding met thyrotropine alfa flexibel is voor periodes van RAI-tekort, terwijl THW de mensen kan verstoren en schaden als de providers niet in staat zijn om de behandeling aan het einde van de terugnameperiode aan te bieden. In december 2022 was het gebruik van thyrotropine alfa als behandeling voor schildklierkanker bij mensen met verre metastasen een off-label gebruik. De commissie was het er echter over eens dat thyrotropine alfa in haar ervaring nog steeds voordelen bood aan mensen met verre metastasen indien het zorgvuldig werd behandeld omdat het een vermindering van hun levenskwaliteit op korte termijn voorkwam. Tot slot is elke toename van TSH het theoretisch risico van opvlamming van schildklierkanker. Vanwege de sterke stijging en hoge niveaus van TSH na behandeling met thyrotropine alfa dient bijzondere voorzichtigheid te worden betracht. Dit is een van de grootste zorg bij mensen met met metastasen in de hersenen of de wervelkolom. De commissie was het erover eens dat thyrotropine alfa in deze gevallen nog steeds kan worden gebruikt door het geven van steroïden voor behandeling of externe stralingsradiotherapie (EMRT). Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie een consensus bereikt over de aanbeveling dat RAI moet worden aangeboden na een volledige of complete thyroidectomy, indien een persoon een primaire tumor in fase T3 of T4 heeft, over pathologische bevindingen in verband met een slechte prognose (met inbegrip van multifocale ziekte) of aanwijzingen voor verre metastasen. Deze aanbeveling is sterk omdat er overeenstemming bestond over het feit dat, op basis van klinische ervaring, de voordelen aanzienlijk groter zouden zijn dan de voordelen voor mensen die aan deze criteria voldoen, tenzij er negatieve kenmerken aanwezig zijn, zoals prognostische, slechte subtypen of een R1-herindelingsmarge. Na te hebben vastgesteld in welke situaties RAI wel en niet zou worden aangeboden, is de commissie overeengekomen dat een aanbeveling om RAI te overwegen voor klinische presentaties die geen van de eerdere aanbevelingen passen, passend zou zijn. Over het geheel genomen waren zij het erover eens dat RAI van nut zou zijn voor deze groep, en zij hebben een aanbeveling gedaan voor overweging. Gezien de onzekerheid, is er een aanbeveling voor onderzoek gedaan om de klinische en kostenefficiëntie van RAI na volledige of volledige thyreocardyctomie aan te pakken voor mensen met T2-ziekte en geen ongunstige pathologische kenmerken.De commissie was het erover eens dat dit belangrijk is om een nauwkeurig evenwicht te vinden tussen de voordelen en schade, zodat passende klinische beslissingen kunnen worden genomen. De commissie was het erover eens dat, gezien de wettelijke verplichting om blootstelling aan straling tot een minimum te beperken (de Ioniserende Radiation Regulations, 2017), dit geen reden was om iedereen een hogere RAI-activiteit toe te kennen. Daarom heeft de commissie aanbevolen dat de meeste mensen een RAI zouden hebben met een activiteit voor een eerste ablatie van 1,1 GBq. Het comité erkende echter dat sommige mensen in risicogroepen, zoals hart- en vaatziekten, mobiliteitsproblemen of complexe maatschappelijke problemen, die daarom meerdere ablaties moeten vermijden, onder meer mensen met een gevorderde of agressieve ziekte zouden vallen. De commissie was het ermee eens dat het bewijsmateriaal de huidige praktijk ondersteunt, waar de lagere activiteit van de RAI doorgaans de voorkeur geniet boven een hoge activiteit. Het is waarschijnlijk dat de aanbeveling het aantal mensen met een lagere activiteit van de RAI in plaats van een hoge activiteit zou verhogen, waardoor de NHS-kosten zouden dalen en mogelijk tweede maligniteiten veroorzaakt door straling zouden worden voorkomen. De commissie is het ermee eens dat de ziekte alleen wordt gebruikt in een kleine groep van mensen met schildklierkanker wanneer er geen alternatieve behandeling is. Bij mensen met goed gedifferentieerde schildklierkanker was er bewijs dat EWRT de recidivalie verminderde en lokale ziektevoortgang verhinderde. Er was ook bewijs van een verhoogde dood na 10 jaar. De commissie was het er echter over eens dat ondanks dit observationele bewijs dat de ziekte van EWRT zich zou kunnen aanpassen aan de compounders, er waarschijnlijk nog een aantal resterende problemen in de analyse zou zijn. De commissie besloot daarom dat EWRT zorgvuldig zou worden overwogen op basis van een persoons-op-persoonsbasis die risico's minimaliseert en het voordeel maximaliseert. De commissie was het erover eens dat mensen met macroscopische ziektes of De commissie was het erover eens dat EWRT ten goede kan komen aan mensen die palliatieve zorg hebben, waarbij kankermetastasen of plaatselijke restziekten symptomen kunnen veroorzaken, zoals zweervorming als gevolg van huidinvasie, drukverschijnselen of pijn. De commissie heeft dan ook aanbevolen om EWRT in deze gevallen in overweging te nemen. Over het algemeen was de commissie het erover eens dat de waarnemingsgegevens van geringe kwaliteit waren, maar zij suggereerde dat EWRT ook een aanbeveling kon doen voor onderzoek naar een RCT voor EWRT. Zij geloofden echter niet dat de sterftegegevens hun ervaring weerspiegelden en omdat zij van mening waren dat de waarnemingsgegevens waarschijnlijk bevooroordeeld zouden zijn, hebben zij ook een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar een RCT voor EWRT. Er is ook geen bewijs dat de mogelijke schade of risico's in verband met TSH-bestrijding werden beoordeeld, zoals osteoporose of hartproblemen, omdat de bewijsbasis zwak was, en omdat er geen informatie beschikbaar was over de schade, besloot de commissie aanbevelingen te formuleren die grotendeels door middel van consensus waren opgesteld. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk. Er werd afgesproken dat mensen die geen RAI nodig hadden, geen TSH-beperking mochten krijgen. In deze groep werden de risico's van herhaling, verspreiding of sterfte zo laag geacht dat de TSH-suppressie slechts een zeer klein aantal mensen ten goede zou komen, aangezien de schadelijke effecten op het bot en de hartgezondheid veel groter zouden zijn. De commissie was het er daarentegen over eens dat de situatie anders zou zijn voor mensen die een complete of complete thyreoïdectomie en RAI hebben ondergaan; deze behandelingen worden alleen gegeven wanneer de waargenomen risico's van herhaling, verspreiding of sterfte groter zijn; voor deze mensen wordt het evenwicht tussen voordelen en schade verschoven naar een algemeen voordeel van TSH- onderdrukking, zodat voor dergelijke mensen de TSH-suppressie kan worden aangeboden om de TSH-concentraties beneden de 0,1 mIU/liter te houden. Na het begin van de behandeling moet de reactie van de persoon op de onderdrukking worden gecontroleerd. Na 9 tot 12 maanden moet de reactie van de persoon op de behandeling worden verminderd tot een TSH-spiegel van tussen de 0,3 en 2,0 IU/l. Als er een tussenreactie optreedt, moet de onderdrukking worden voortgezet tot een TSH-spiegel tussen 0,1 en 0,5 IU/l. Dit op basis van het feit dat de eerste behandelingen en de TSH-suppressie waarschijnlijk de kanker hebben weggenomen en dat verdere hoge niveaus van onderdrukking meer schade kunnen veroorzaken dan goed. Als hun reactie echter slecht was, zouden zij hoge niveaus van onderdrukking moeten blijven krijgen, omdat de potentiële schadelijke effecten van de ongecontroleerde ziekte groter zijn dan de schade van TSH. Het comité was het erover eens dat het bereiken van de TSH-concentraties bij alle mensen niet mogelijk is, maar voor de meeste. De aanbevelingen om TSH-bestrijding bij kanker met een laag risico te vermijden, kunnen de praktijk veranderen. Het vermijden van ongewenste TSH-onderdrukking zou leiden tot een vermindering van de schadelijke effecten op lange termijn. Dit zou op zijn beurt een gunstig effect hebben op de middelen, omdat de meeste op dit moment gediagnosticeerde schildklierkankers een laag risico zijn. Terug naar aanbevelingen # Langetermijnbehandeling van TSH-onderdrukking Aanbeveling 1.4.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er is geen bewijs gevonden voor de optimale duur van de TSH-onderdrukking. Vroeger zouden mensen voor onbepaalde tijd TSH-onderdrukking hebben. Echter, met regelmatige controle en risicobeoordeling is dit niet meer het geval. Nu wordt de TSH-onderdrukking stopgezet als het waargenomen risico van TSH-onderdrukking zwaarder weegt dan het mogelijke voordeel bij het voorkomen van herhaling van kanker. De aanbevelingen weerspiegelen deze verandering in de praktijk door de nadruk te leggen op het belang van een geïndividualiseerde beoordeling van risico's en voordelen. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was dit uit te leggen aan mensen met kanker van de schildklier en hen ervan te overtuigen dat ze nog steeds gecontroleerd zullen worden als hun onderdrukking wordt verminderd.Vanwege het gebrek aan bewijsmateriaal is er ook een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de duur van de TSH- repressie. (i) Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden. (i) De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk en zullen dus waarschijnlijk geen gevolgen hebben voor de praktijk of de middelen. (i) Return to recommendation (i) Meting van thyroglobuline en thyroglobuline-antigenen Aanbevelingen 1.5.1 tot en met 1.5.6 (i) Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan. Bij gebrek aan bewijsmateriaal zijn er bij consensus aanbevelingen gedaan: de commissie heeft onderzocht hoe het meten van thyroglobuline-antistoffen naast thyroglobuline belangrijk was omdat de aanwezigheid van thyroglobuline-antilichaampjes invloed kan hebben op de concentratie van thyroglobuline. Dit kan leiden tot een toename van het aantal vals-positieve of vals-negatieve resultaten. Zij hebben tevens vastgesteld dat de aantoonbaar thyroglobulinegehaltes bij personen zonder thyroglobuline-antilichaampjes de aanwezigheid van resterend thyroglobuline of een resterend of terugkerend thyroglobulinemaliteit suggereren. Zij waren het erover eens dat de schadelijke effecten van thyroglobulinemeting, zoals de vals-positieven die leiden tot overonderzoek, niet opwegen tegen de klinische voordelen van vroegtijdige opsporing van recidief of progressie. Bij gebrek aan een haalbare alternatieve methode voor het meten van herhaling, heeft de commissie aanbevolen thyroglobuline te meten na een totale of complete thyroglobulinebehandeling met RAI. De commissie was het erover eens dat indien thyroglobuline-antilichaampen niet worden aangetoond, de thyroglobulinegehaltes kunnen worden geïnterpreteerd tegen de nominale waarde. In een dergelijk geval zou dit eerste bewijs van herhaling van de thyroglobulinetests moeten leiden tot nader onderzoek, hetzij om herhaling te bevestigen, hetzij te weerleggen. Zij raadden ook aan dat mensen die na een thyroglobulinetest tot herhaling zijn overgegaan, maar nu de thyroglobulinegehaltes stijgen, ook nader onderzoek moeten ondergaan, omdat de stijging van de thyroglobulinegehaltes een "nieuw" teken van herhaling kan zijn dat onderzoek vereist is. De commissie merkte op dat er een aantal gevallen kan zijn waarin een persoon een totale thyreoïdectomie zonder RAI heeft gehad. Er kunnen echter extra factoren zijn die een meer gedetailleerde follow-up suggereren. In deze omstandigheden kan de therapeut hebben besloten om thyreoglobuline te meten als onderdeel van de follow-up. Als het niveau van de persoon stijgt, dan moeten verdere onderzoeken worden overwogen. Een aantoonbaar niveau van thyreoglobuline dat niet stijgt, is meestal geen indicatie voor verdere onderzoeken, omdat er vaak een kleine hoeveelheid resterend thyreoïde weefsel zal zijn na een totale thyreoctomie zonder RAI. Voor mensen die geen totale thyreoctomie hebben gehad, zou er zelden een noodzaak zijn om het thyroglobulinegehalte te meten en de interpretatie van de resultaten moeilijk kunnen zijn. De commissie heeft ook overwogen hoe het complexere scenario zou kunnen zijn van wat er zou moeten gebeuren als thyroglobuline-antilichaampjes boven de laboratoriumdrempel zouden worden aangetroffen. Aanvankelijk zou van de therapeut worden verwacht dat hij zal onderzoeken hoe de test door antistoffen zou kunnen worden beïnvloed en of het gemeten thyroglobulinegehalte zou kunnen toenemen of dalen. Dit zou van invloed zijn op de interpretatie van de thyroglobuline-gehaltes en, als er voldoende onzekerheid zou zijn, op andere onderzoeken om herhaling te bevestigen of te weerleggen. Er werd ook afgesproken dat er nader onderzoek zou moeten worden ingesteld indien, op een later tijdstip, de thyroglobuline-gehalten of thyroglobuline-antilichaampjes zouden stijgen. Dit was omdat elk van deze scenario's direct of indirect herhaling zou kunnen aangeven. Daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan om nader onderzoek in overweging te nemen naar de aanwezigheid van thyroglobuline-antilichaampjes, wanneer ze voor het eerst worden ontdekt of op enig moment, indien de concentraties van thyroglobuline of thyroglobuline-antilichaampoxide stijgen. Aanbevelingen 1.5.7 tot en met 1.5.10: "Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, is de commissie overeengekomen bij consensus aanbevelingen te formuleren omdat er geen gegevens beschikbaar waren uit de literatuur, omdat thyroglobuline niet op basis van een standaardtest kan worden aangetoond, is de commissie het ermee eens dat een nader onderzoek moet worden overwogen met ofwel een gestimuleerde ofwel een zeer gevoelige thyroglobulinetest, ofwel een strategie voor wat te doen, afhankelijk van de resultaten van elke methode. Bij gebruik van gestimuleerde thyroglobuline werden 3 responsniveaus gesuggereerd: een meting van minder dan 1 microgram/liter werd beschouwd als een laag risico en leidde tot de aanbeveling dat de follow-up en de TSH-suppressie konden worden verminderd. Een lezing van tussen 1 microgram/liter en 10 microgram/liter werd beschouwd als een onbepaalde respons en leidde tot de aanbeveling om voortzetting van de TSH-suppressie te overwegen. Ten slotte leidde een lezing van 10 microgram/liter of meer tot een aanbeveling om nader onderzoek en verdere behandeling te overwegen. Bij het gebruik van een zeer gevoelige test die thyroglobulinewaarden van minder dan 0,2 microgram/liter kan opsporen, werden 2 responsniveaus voorgesteld. Een lezing van minder dan 0,2 microgram/liter werd als een laag risico beschouwd en leidde tot een aanbeveling die de follow-up en TSH onderdrukking zou kunnen ontspannen. Een lezing van tussen 0,2 microgram/liter en 1,0 microgram/liter leidde tot een aanbeveling om gestimuleerde thyroglobuline te overwegen, wat kan helpen bij het scheiden van personen in categorieën met een lager en hoger risico. Als blijkt dat een persoon een gemiddeld risico loopt op gestimuleerde thyroglobuline, zou dit betekenen dat dezelfde strategie wordt gevolgd en de TSH-suppressie niet kan verminderen. Maar als zij een hoog risico lopen, zou dit betekenen dat verdere onderzoeken en behandelingen in overweging worden genomen. Voor mensen met een schildklierkanker van fase T1a(m), T1b of hoger en die een hemithyroidectomie of een totale thyroidectomie zonder RAI hebben gehad, werd een echografie van 6 tot 12 maanden aanbevolen, gevolgd door een jaarlijkse klinische follow-up gedurende 5 jaar.Deze groep werd beschouwd als een klein, maar reëel risico op herhaling en verspreiding.Daarom werden de voordelen van de follow-up, zoals een betere prognose als gevolg van vroegtijdige opsporing en behandeling, groter dan de eerder geschetste schadelijke gevolgen.De timing van de eerste follow-up was gebaseerd op de huidige praktijk. De trend in thyroglobuline ten opzichte van meerdere metingen werd daarom nuttiger geacht voor deze mensen. Voor mensen die zowel een totale als een complete thyroidectomy als de RAI hadden, was de duur en de frequentie van de follow-up gebaseerd op het veronderstelde niveau van risico en reactie op de behandeling. Een laag risico werd gedefinieerd als geen tekenen van ziekte op beeldvorming en een thyroglobulinegehalte van minder dan 0,2 microgram/liter (of een gestimuleerde thyroglobulinespiegel van minder dan 1 microgram/liter). Het gemiddelde risico werd gedefinieerd als thyroglobuline tussen 0,2 microgram/liter en 1,0 microgram/liter, of gestimuleerde thyroglobuline van tussen 1 microgram/liter en 10 microgram/liter. Het hoge risico werd gedefinieerd als thyroglobuline van meer dan 1,0 microgram/liter, of gestimuleerd thyroglobuline van meer dan 10 microgram/liter. Het voordeel is groter dan mogelijke schadelijke gevolgen van de follow-up, zoals de angst voor straling. De commissie was het erover eens dat het bewijs niet representatief was voor een groot deel van de bevolking, zodat zij gebruik maakte van de consensus om de aanbevelingen te formuleren.Zij waren het erover eens dat de strategie moest worden vastgesteld op basis van de ernst van de ziekte en de behandeling die gegeven werd. Voor mensen met de T1-a-ziekte die operatief verwijderd is zonder lokale (N0) of ver verwijderd (M0) verspreiding, was de commissie het erover eens dat de risico's van verdere verspreiding of herhaling zo klein waren dat de schade van verdere opvolging groter zou zijn dan de voordelen. Daarom heeft het comité aanbevolen dat de follow-up jaarlijks moet plaatsvinden voor onbepaalde tijd en mogelijk voor het leven. Tenslotte heeft het comité besproken hoe thyroglobulinemetingen bedoeld zijn om herhalingen te identificeren die misschien nog niet structureel zichtbaar zijn. Als er dus structurele herhalingen worden vastgesteld bij mensen die behandeld zijn met een complete of complete thyreo-ctomie en RAI, is verdere meting van thyroglobuline overbodig. Zulke mensen zouden besproken moeten worden in de multidisciplinaire teamvergadering met de chirurg. Er was geen bewijs voor hoe lang mensen gevolgd zouden moeten worden, dus de commissie stelde minimumperiodes vast en schreef een aanbeveling voor onderzoek naar de duur van de follow-up......................................................................................................................................................................................... Kanker van de schildklier, een kleine klier aan de basis van de hals, komt zelden voor en kan op elke leeftijd voorkomen. Het is het vaakst gediagnosticeerd bij mensen van de leeftijd van 20 tot en met 60 jaar. Bijna alle schildklierkankers (ongeveer 97%) worden gedifferentieerd en hebben een goede prognose. Wanneer de dood zich voordoet, zijn ze meestal het gevolg van de verspreiding van kanker naar de botten of longen. Er is een toename van meer dan 150% in de incidentie van schildklierkanker in het Verenigd Koninkrijk in de afgelopen 30 jaar. Het is onduidelijk of dit te wijten is aan een effectievere diagnose of meer mensen die schildklierkanker ontwikkelen. De toename van het aantal gevallen van sterfte is niet gekoppeld aan een stijging van meer dan 150%, maar roept vragen op over de beoordeling van mensen met vermoedelijke schildklierkanker en over een passende behandeling. Schildklierkanker wordt meestal behandeld door een gedeeltelijke (hemi-) of een totale thyreoïdectomie, soms gevolgd door radioactief jodium, omdat bij jonge volwassenen schildklierkanker kan voorkomen en een goede prognose heeft, velen die deze operatie het grootste deel van hun leven zonder een schildklier zullen doorbrengen. De langetermijngevolgen hiervan zijn onder andere levenslange behandeling met vervangende thyreoïdie, en mogelijke complicaties zoals hypoparathyreoïdie en vocale cord palsy. Internationaal worden zeer kleine schildkliertumoren soms met actieve bewaking behandeld. Zodra de behandeling van de schildklierkanker, is er nog steeds een kans dat het opnieuw kan optreden. Herhaling is ongebruikelijk bij goed gedifferentieerde kanker, maar het kan ernstiger zijn dan het oorspronkelijke geval. Er zijn vragen over het risico van herhaling en hoe dit risico moet worden omgezet in een langetermijn follow-upstrategie.
| 12,447 | 9,624 |
cdd725ef34b4159d602b9e1fabd3861776d3da21
|
nice
|
Avatrombopag voor de behandeling van primaire chronische trombocytopenie Avatrombopag voor de behandeling van primaire chronische trombocytopenie Bewezen aanbevelingen voor de behandeling van avatrombopag (Doptelet) voor de behandeling van primaire chronische trombocytopenie bij volwassenen. Uit klinische onderzoeken blijkt dat avatrombopag effectiever is dan placebo bij het verhogen van het aantal bloedplaatjes in het bloed (cellen die het bloed helpen stollen) tot een niveau dat het risico op bloeden zinvol vermindert. Avatrombopag kan even effectief zijn als andere TPO-RA's, maar het is alleen indirect vergeleken met deze cellen, wat onzeker is. Er zijn ook onzekerheden met een aantal veronderstellingen in de economische modellen. Ondanks dit, is avatrombopag waarschijnlijk gunstig voor mensen die primaire chronische ITP hebben. Ook de kosten-efficiëntieschattingen zijn beneden wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Dus, avatrombopag wordt aanbevolen. ITP wordt gekenmerkt door een aantal bloedplaatjes van minder dan 100×109 per liter. Dit verminderde aantal bloedplaatjes wordt veroorzaakt door abnormaal hoge bloedplaatjesvernietiging en verminderde bloedplaatjesproductie. ITP is een zeldzame aandoening. Ongeveer 3000 tot 4.000 volwassenen in het Verenigd Koninkrijk worden geschat op een bepaald moment ITP. Om een diagnose te kunnen stellen, moeten alle andere mogelijke oorzaken van trombocytopenie, waaronder verzwakt beenmerg, worden uitgesloten. De meeste gediagnosticeerde gevallen bij volwassenen ontwikkelen zich tot chronische ITP die moeilijk onder controle te krijgen kan zijn. Symptomen zijn onder andere moeheid, spontane blauwe plekken en regelmatige bloedingsepisodes. De patiëntenexperts benadrukten dat de moeheid kan verminderen, de cognitieve functie kan verminderen en het moeilijk maken zich te concentreren. De patiënten- en klinische deskundigen wezen erop dat de huidige behandelingen nadelen hebben, waaronder onaangename en potentieel schadelijke bijwerkingen, en de noodzaak van dieetveranderingen. Zij benadrukten de noodzaak van een andere behandelingsmogelijkheid die meer normaliteit biedt aan de getroffenen van de ITP. Het comité kwam tot de conclusie dat ITP een chronische aandoening is die het leven van de getroffenen aanzienlijk aantast. ITP is een belasting voor mensen met de aandoening, evenals voor hun gezinnen en verzorgers. Deze belasting houdt vaak verband met de onvoorspelbare aard van de aandoening en de bijwerkingen van de behandeling. Ook moeten sommige mensen met ITP zelf een aantal behandelingen ondergaan, zodat ze hun leven moeten plannen rond de injectiedata, en moeten zorgen voor een veilige opslag en administratie van deze behandelingen. De patiëntenexperts benadrukten dat dit het dagelijks leven kan beïnvloeden. Zelf-injecteren kan ook leiden tot meer angst. Een patiënt-experts beschreven hoe zij nog steeds stress hadden over het inspuiten van 5 jaar in de behandeling. Ook pijn en blauwe plekken kunnen voorkomen op de plaats van de injectie, vooral bij mensen met een laag aantal bloedplaatjes. Er is een mondelinge TPO-RA, maar dit kan ook bijwerkingen veroorzaken, waaronder chronische gastro-intestinale problemen en verhoogde risico' s van bloedstolsels. Een patiënt-deskundige verklaarde dat hij in een periode van 18 maanden 22 besmettingen had gehad bij het innemen van een immunosuppressivum voor ITP. Besmetting kan leiden tot een daling van het aantal bloedplaatjes, wat mogelijkerwijs ziekenhuisopname- en reddingstherapie nodig heeft als hij niet gecontroleerd wordt. Zowel de patient als de klinische experts waren het erover eens dat avatrombopag, een mondelinge behandeling zonder dieetbeperkingen en geen immunosuppressie, een vooruitgang zou zijn in de behandeling van ITP in het Verenigd Koninkrijk. Zij waren het er ook over eens dat de kwaliteit van leven voor mensen met ITP zou kunnen verbeteren door het aantal bloedplaatjes te verhogen zonder dat dit een moeilijke behandeling zou zijn. De commissie was het ermee eens dat een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor het behoud van het aantal bloedplaatjes door mensen met ITP zou worden verwelkomd. Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor avatrombopag. De prijs van een 10-tablet van avatrombopag 20 mg is £ 640.00 (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk in juni 2022). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt avatrombopag beschikbaar aan de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# discussie in de commissie De beoordelingscommissie beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Zweeds Octrooibiovitrum, een herziening van deze mededeling door de ERG, en reacties van belanghebbenden. Zie de documenten van het comité voor volledige details van het bewijsmateriaal. Het bedrijf heeft de positie van de avatrombopag in de behandelingsweg aangepast aan de vergunning voor het in de handel brengen van avatrombopag, dat wil zeggen voor de behandeling van primaire chronische ITP bij volwassenen die refractair zijn voor andere behandelingen. Wanneer iemand met ITP wordt gediagnosticeerd, hebben zij een "eerste" behandeling met corticosteroïden, immunoglobulinen of beide. De klinische experts verklaarden dat TPO-RA's niet gebruikt zouden worden voordat corticosteroïden en immunoglobulinen werden gebruikt, maar indien deze eerste behandeling niet zou worden toegepast. De commissie kwam tot de conclusie dat avatrombopag waarschijnlijk gebruikt zal worden na de eerste behandeling van nieuw gediagnosticeerde chronische ITP. Gezien de beschikbaarheid van 2 andere TPO-RA's is rituximab of operatiesplenecatomy niet aanvaardbaar.De ERG was het erover eens dat de positie van het bedrijf van avatrombopag redelijk was, maar wees op onzekerheid over de verschillen in gebruik van rituximab in de klinische praktijk.De commissie vroeg zich af op welk moment in de behandelingsroute TPO-RA's voorgeschreven worden in de NHS. De klinische experts verklaarden dat de zorg voor mensen met ITP is geïndividualiseerd, maar internationale richtlijnen hebben geleid tot een verschuiving in de praktijk van het gebruik van TPO-RA's na eerste behandeling, omdat rituximab het afweersysteem kan onderdrukken. voor avatrombopag. CL003, een 28 dagen durende, fase 2, dubbelblinde, gecontroleerde, gecontroleerde studie van avatrombopag in vergelijking met placebo, en CL004, een 6 maanden durende kantelstudie voor mensen die CL003 voltooiden.Het bedrijf omvatte alleen studie 302-gegevens in het economisch model omdat het vond dat er solide vergelijkende gegevens over de belangrijkste resultaten op het gebied van de werkzaamheid en de veiligheid beschikbaar waren.Het gaf aan dat de resultaten van de andere studies grotendeels het veiligheids- en werkzaamheidsprofiel van avatrombopag ondersteunden, maar het leek me niet gepast om de gegevens uit deze studies op te nemen in het economisch model.De ERG merkte op dat, hoewel de resultaten van studie 302 niet over een locatie in het Verenigd Koninkrijk beschikten, de basiseigenschappen van de populatie waarschijnlijk toepasbaar zouden zijn en relevant zouden zijn voor een NHS-populatie. Het comité heeft tevens vastgesteld dat 72% van de avatrombopag-groep vrouwen was, vergeleken met 47% in de placebogroep, en dat er ook mensen in het onderzoek waren die een splenectomie hadden ondergaan, wat normaal gesproken gedaan zou worden na behandeling met avatrombopag, noch de ERG noch de klinische experts dachten dat dit een zinvol effect zou hebben gehad op de resultaten van het onderzoek. Tijdens de eerste vergadering van de commissie benadrukte zij dat ook de resultaten van de metaanalyse van het bedrijf (NMA) werden beïnvloed, die indirect de robuustheid van de werkzaamheid en de veiligheidsgegevens van studie 302 betrof. De commissie was zich ervan bewust dat studie 305 vroegtijdig werd stopgezet en dat de resultaten van dit onderzoek niet in het economisch model waren opgenomen. Zij vroeg zich af waarom het onderzoek vroegtijdig werd stopgezet. Het bedrijf verklaarde dat het proefprotocol voor studie 305 onplezierige screenings- en controleprocedures voor mensen in het onderzoek had voorgeschreven en dat dit tot wervingsproblemen heeft geleid. Het gaf ook aan dat het onderzoek is begonnen toen eltrombopag werd goedgekeurd en commercieel beschikbaar kwam. Het bedrijf dacht echter dat de gegevens van het onderzoek hadden kunnen worden gebruikt om informatie te verschaffen over andere resultaten, waaronder bloedende episodes. De commissie heeft ook verklaard dat de werkzaamheid van avatrombopag is aangetoond in willekeurige gecontroleerde studies en in real-world settings, en dat er een beperkte bewijsbasis was voor de klinische werkzaamheid van avatrombopag vanwege de werving en attritieproblemen in de klinische studies. De firma achtte andere TPO-RA's (eltrombopag en romiplostim) als de enige geschikte vergelijkingsmiddelen voor avatrombopag. De reden hiervoor was dat de TPO-RA's worden beschouwd als gevestigde standaardbehandelingen voor ITP, klinische effectiviteit.De populatie van studie 302 kan de vermoedelijke NHS-populatie vertegenwoordigen, maar er zijn onzekerheden Het belangrijkste klinische bewijs voor avatrombopag is afkomstig van 1 klinische trial, studie 302 en haar 72-weken open-label extension. Onderzoek 302 was een 26-weekse, fase 3, multicentrische, gerandomiseerde, dubbelblinde, parallelle-groepsstudie van avatrombopag in vergelijking met placebo. Het bedrijf diende ook klinische bewijzen in van 2 open-label klinische studies: studie 305, een multicentrische fase 3, een multicentrische, gerandomiseerde, dubbelblinde, parallelle-groepstudie van avatrombopag in vergelijking met eltrombopag. Het primaire resultaat van onderzoek 302 was het mediane cumulatieve aantal weken van de trombocytenrespons, gemeten over 26 weken. Een trombocytenrespons werd gedefinieerd als 50×109 per liter of meer. Het bewijs suggereerde dat het mediane cumulatieve aantal weken van de bloedplaatjesrespons 12,4 weken was met avatrombopag en 0 weken met placebo (p<0.0001) Andere gemeten resultaten waren: secundair: percentage mensen met een trombocytenreactie zonder reddingstherapie op dag 8 (avatrombopag 65,66%, placebo 0%; p<0.0001) percentage mensen met een reductie in gelijktijdige ITP-medicijn (avatrombopag 33,3%, placebo 0%; p=0,13) verkennend: duurzaam percentage bloedplaatjes, dat wil zeggen het percentage mensen dat 6 of meer weken van de laatste 8 weken van de behandeling had (avatrombopag 34,4%, placebo 0%; p=0,009) De commissie merkte echter op dat de interpretatie van het bewijs moeilijk was vanwege de hoge daling in de placebogroep. De commissie merkte op dat een bloedplaatjesreactie zonder enige vorm van behandeling onwaarschijnlijk is, dat het statistisch significante verschil in percentage van personen met een bloedplaatjesreactie zonder reddingstherapie op dag 8 tussen avatrombopag en placebo werd vastgesteld, dat dit kon worden vergeleken met het relatief kleinere verschil tussen de twee groepen voor de uitkomst van de incidentie van de bloedingen. Het bedrijf verklaarde dat soms een aantal bloedplaatjes van 20×109 per liter of meer het risico op bloeden vermindert en dat het bloeden met een telling van 50×109 per liter of meer kan zijn, zodat het bedrijf dacht dat het percentage mensen met een aantal bloedplaatjes van 50×109 per liter of meer zonder reddingstherapie op dag 8 geen betrouwbare indicatie kon zijn voor de incidentie van bloedingen. Het bedrijf dacht dit vooral gezien de onevenwichtige uitval- en opvolgingstijden van de 2 groepen in studie 302. De commissie was zich ervan bewust dat de resultaten op het gebied van langdurige duurzame trombocytenreactie niet in een ander onderzoek, studie 305, werden geregistreerd, omdat het onderzoek werd stopgezet voordat ze konden worden gemeten. incidentie van elke graad van bloeden (avatrombopag 40,8%, placebo 52,9%; p=0,54) In studie 302 werd de incidentie van bijwerkingen vergeleken tussen de avatrombopag- en de placebogroep op 26 weken, omdat de behandelingsduur tussen deze groepen onevenwichtig was (gemiddelde 22,8 weken voor avatrombopag in vergelijking met de gemiddelde 8,9 weken voor placebo), waarbij de duur van de behandeling werd aangepast om een billijke vergelijking mogelijk te maken. Uit de aangepaste analyse bleek dat de frequenties van de bijwerkingen ongeveer gelijk waren (avatrombopag 4,3%, placebo 6,6%; p-waarde niet gemeld). De commissie wees erop dat het percentage van de bijwerkingen in studie 305 en CL003/004 hoger was, maar dat de incidentie van de avatrombopag- en comparatorgroepen in deze studies grotendeels gelijk was. Deze NMA's vergeleken de werkzaamheid en veiligheid van avatromopag met andere TPO-RA's (eltrombopag en romiplostim), fostamatinib en placebo. De ERG wees erop dat fostamatinib onnodig werd opgenomen omdat het niet in het definitieve toepassingsgebied als comparator was opgenomen en niet door NICE werd aanbevolen. De NMA's werden uitgevoerd voor 6 resultaten, waaronder: binaire resultaten, gemeld als odd ratio's (OR's): aandeel van mensen met een duurzame respons op de bloedplaatjes (durable monotone response percentage) van personen met een verminderde gelijktijdige ITP-behandelingsratio's: alle episodes van bloedingen van de World Health Organization score 2 tot 4 scores. Ondanks het feit dat dit niet het primaire resultaat van onderzoek 302 was, heeft het bedrijf verklaard dat dit het enige resultaat was van de behandeling met bloedplaatjes, dat zinvolle vergelijkende werkzaamheidsgegevens tussen avatrombopag en eltrombopag en romiplostim kon opleveren. Tijdens de eerste vergadering heeft het comité zich in de discussie geconcentreerd op de duurzame responsratio NMA voor bloedplaatjes, omdat het de enige uitkomst was die het model van het bedrijf heeft geïnformeerd. De commissie begreep dat het bedrijf een duurzaam percentage voor de respons op bloedplaatjes had gekozen als resultaat van de haalbaarheid van deze NMA, omdat alle studies het op een vergelijkbare manier beoordeelden. Het bedrijf stelde ook vast dat het geen details had verstrekt over de correctie voor zero events in placebo-groepen. De ERG gaf de voorkeur aan een andere methode voor continuïteitsaanpassing, waarbij in elke behandelingsgroep 0,5 promille en non-eventcellen werden toegevoegd aan OR. Dit resulteerde in een OR van 18,72 promille (95% CrI 1,02 tot 340) voor avatrombopag vergeleken met placebo in studie 302 als voorbeeld. Tijdens de technische betrokkenheid stelde het bedrijf dat deze benadering door de ERG niet gepast was, omdat mensen werden gerandomiseerd in placebo (n=17) en behandelingsgroepen (n=32) in een 1 tot 2 promille in studie 302. Het bedrijf was van mening dat de benadering van de ERG een richtingsvooroordeel introduceerde en de OR zeer onzeker maakte. In antwoord op de kritiek van de ERG op technische betrokkenheid heeft de firma de correctiemethode herzien door aan elke behandelingsgroep een aanpassingswaarde toe te voegen die evenredig was aan de steekproefmaat van het onderzoek, maar alleen aan de voorvalcellen.Het bedrijf verklaarde dat deze methode gebaseerd was op Sweeting et al. (2004). Toen er in de placebogroep een nul-voorval- of responscel was, werd aan de placebocel een adjustment value van 0,35 (17 van 49) toegevoegd aan de placebo-voorvalscel, maar die werd afgetrokken van de placebo-no-event-cel. Tevens werd een adjustment value van 0,65 (32 van 49) toegevoegd aan elke avatombopag-cel, maar een avatrombopag-no-event-cel. Dit werd gedaan om het oorspronkelijke aantal mensen in elke behandelingsgroep (17 van de placebogroep en 32 in de avatombopaggroep) te handhaven. Volgens Sweeting et al. moest er een correctie worden toegepast op zowel de voorval- als de no-eventcellen, maar het bedrijf vond dat de methode verkeerd was toegepast, omdat volgens Sweeting et al. de aanpassingsmethode van Sweeting et al correct is toegepast. Hierdoor werd het totaal aantal mensen in elke groep verhoogd, waardoor zowel de voor de placebogroep voorgestelde aanpassingsmethode als de voor de placebogroep voorgestelde no-eventscellen werden toegevoegd aan de aanpassingswaarden van 0,65 (32) van de placebogroep, een adjustment value of 0.35 (17 van de 49) en een adjustment value value of non-events cells in de avatrombopag-groep. Dit resulteerde in een OR van 26,91 (95% CI 0,87 tot 835,27). Tijdens de eerste vergadering van de commissie stelde het bedrijf vast dat het met de gevoeligheidsanalyse van de ERG-groep was overeengekomen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de in de gevoeligheidsanalyse van de ERG gebruikte evenredige benadering van de monstergrootte geschikt kan zijn geweest voor het corrigeren van nulgevallen in placebo-groepen, maar zij is van mening dat bij de beoordeling van de klinische effectiviteit van avatrombopag ten opzichte van andere TPO-RA's elke correctiemethode gepaard zou zijn gegaan met een hoge mate van onzekerheid. De commissie was zich ervan bewust dat de NMA-resultaten van het bedrijf op basis van de resultaten van de NMA-analyse over de resultaten van een duurzame behandeling van de bloedplaatjes (zie rubrieken 3.9 en 3.10) niet konden worden vergeleken met de resultaten van de placebobehandelingen, ongeacht de benadering die werd gevolgd om de NMA aan te passen aan de voorvallen met placebo. De commissie was zich ervan bewust dat de NMA-resultaten van het bedrijf met betrekking tot de resultaten van "any blessing events" suggereren dat avatombopag geassocieerd kunnen worden met een lager risico op bloeden in vergelijking met placebo (OR 0,32, 95% CI 0,16 tot 0,6%), eltrombopag (OR 0,43, 95% CI 0,22 tot 0,84) of romiplostim (OR 0,39, 95% CI 0,18 tot 0,85), maar een duurzaam percentage van de bloedplaatjes dat het model heeft geïnformeerd. Gezien de onzekerheden in de NMA voor een duurzame respons op de bloedplaatjes, heeft de commissie verzocht om de resultaten van een NMA met een gemiddeld aantal bloedplaatjes als een continue uitkomst te beschouwen. Na de eerste vergadering van het comité heeft het bedrijf een aanvullende NMA ter vergelijking van de werkzaamheid van avatrombopag met andere TPO-RA's (eltrombopag en romiplostim) geleverd, waarbij het gemiddelde aantal bloedplaatjes werd veranderd van 25 tot 26 weken bij aanvang. Dit resultaat, samen met een verdelingsveronderstelling, werd gebruikt om de waarschijnlijkheid af te leiden van avatrombopag, eltrombopag en romiplostim, waarbij een trombocytentelling van meer dan 30×109 per liter of 50×109 per liter werd bereikt.Het bedrijf gebruikte een Bayesiaanse benadering voor dit NMA, zowel in een model met vaste als met willekeurige effecten. Uit de resultaten bleek dat avatrombopag werd geassocieerd met een grotere verbetering van het gemiddelde aantal bloedplaatjes ten opzichte van de basislijn vergeleken met placebo: 56,73 (95% CrI 30.62 tot 83.13). Zowel het bedrijf als de ERG hebben gewezen op de beperkingen die verbonden zijn aan deze aanvullende NMA. Het bedrijf merkte op dat de gemiddelde veranderingsschattingen moesten worden afgeleid van de mediane waarden voor vergelijkende onderzoeken, en dat het bedrijf ook het hoge niveau van de drop-out in de placebogroep van studie 302 had vastgesteld, en dat er slechts één persoon overbleef aan het einde van de 26-weken follow-up. De ERG was vooral bezorgd over de laatste methode die werd toegepast om de gegevens van de placebogroep in te voeren, waarbij het bedrijf de ontbrekende waarden had kunnen vervangen door de methode die in de oorspronkelijke NMA was toegepast, door de methode om de gegevens te vervangen door nul. Dit was te wijten aan het feit dat er alternatieve resultaten hadden kunnen worden onderzocht, zoals bijvoorbeeld het beoordelen van de continue uitkomst van meerdere tijdpunten of het aanpassen van de onevenwichtigheden bij de aanvang. Andere onzekerheden die verband hielden met deze aanvullende NMA en die door de ERG werden vastgesteld, waren: Het bedrijf verklaarde dat deze aanvullende NMA duidelijk verschilde van de NMA die aan de eerste vergadering van het comité werd voorgelegd op het gebied van de ranking-efficiency van de TPO-RA's.Het bedrijf had gekozen voor een verandering van het gemiddelde aantal bloedplaatjes ten opzichte van de basislijn, omdat deze aanvullende NMA en LOCF ontbrekende gegevens moesten invoeren om redenen die verband houden met tijd en middelen.Ook koos het bedrijf voor de follow-up op 26-weken, omdat dit consistent was met het tijdstip waarop de duurzame respons op bloedplaatjes gemeten werd in het onderzoek.Daarnaast bleef de commissie van mening dat, hoewel de ranking-efficiency van de TPO-RA's verschilde tussen de 2 analyses, beide suggerde dat avatrombopag de hoogste kans had om de beste behandeling te zijn.Gegeven aan de hoge onzekerheden, was de ER van mening dat deze aanvullende NMA geen oplossing bood voor de onzekerheden die verband hielden met de klinische effectiviteit van avatrombopag ten opzichte van andere TPO-RA' s. De commissie heeft begrepen dat deze aanvullende NMA ook aan grote onzekerheden onderhevig was vanwege de beperkingen in het bewijsmateriaal uit studie 302 en de keuze van de gemiddelde verandering in het aantal bloedplaatjes vanaf de basislijn als het continue resultaat. Zij is zich ervan bewust dat duurzame trombocytenreactie vaak wordt gebruikt voor het beoordelen van de respons op de behandeling en is gebruikt bij eerdere evaluaties voor ITP. Zij is het ermee eens dat de aanvullende NMA de onzekerheden in het bewijs niet heeft opgelost, en zij heeft hiermee rekening gehouden bij haar besluitvorming. De commissie heeft de onzekerheden in verband met de 2 NMA's besproken die door het bedrijf zijn gepresenteerd, en herinnerd aan zijn discussies over de vraag of duurzame bloedplaatjesreactie waarschijnlijk zou zijn met placebo (zie paragraaf 3.6 en paragraaf 3.7). Zij was zich bewust van de beperkingen in het onderzoek 302 en de 2 NMA's, gezien het hoge attrictiepercentage op de placeboarm; zij merkte op dat de uitkomst van de duurzame trombocytenreactie meer geschikt zou kunnen zijn voor de evaluatie van het effect op de behandeling van avatombopag en voor de informatie over het model; de commissie heeft echter nota genomen van de aanzienlijke uitdagingen bij de interpretatie van de resultaten van de NMA's, omdat de resultaten van de NMA's uitzonderlijk geloofwaardig waren en de resultaten daardoor niet betrouwbaarder waren. De Commissie juridische zaken en interne markt heeft in haar besluitvormingsproces rekening gehouden met het belang van een duurzame respons op de bloedplaatjes, die in grote lijnen vergelijkbaar is met dat van andere TPO-RA's, maar heeft geconstateerd dat er grote onzekerheden bestaan. Het economische model was een Markov cohortmodel bestaande uit vier elkaar uitsluitende gezondheidstoestanden: "actieve behandeling" (tot 24 weken wachten op een reactie), "responder", "geen behandeling geen reactie" (wachten en wachten) en "dood". Mensen begonnen in de "actieve behandeling" toestand met een aantal bloedplaatjes van minder dan 30×109 per liter en bleven daar totdat hun responsstatus werd vastgesteld. Mensen verplaatsten naar de "responder" toestand als hun aantal bloedplaatjes steeg tot meer dan 50×109 per liter. Daar gingen zij door met actieve behandeling. Elke modelcyclus duurde 4 weken, met een tijdshorizon van 56 jaar en een levensduur, waarbij de ERG de modelstructuur grotendeels representatief achtte voor de ITP en geschikt achtte voor het modelleren van het effect van de TPO-RA's. De klinische experts merkten op dat mensen met een laag aantal bloedplaatjes doorgaans een actieve behandeling zouden hebben, maar zij verklaarden dat dit niet de enige factor is die bij de bepaling van de behandeling wordt overwogen, maar de anti-bloedplaatjes van 50×109 per liter wordt op grote schaal gebruikt voor het definiëren van de respons op de behandeling en is gebruikt bij eerdere NICE-technische evaluaties voor de ITP. De commissie kwam tot de conclusie dat de economische modelstructuur geschikt was voor de besluitvorming. Tijdens de eerste vergadering van het comité heeft het bedrijf een pragmatische aanpak gevolgd en uitgegaan van een periode van 24 weken om de respons op TPO-RA-behandelingen te meten in het model gebaseerd op studie 302. Volgens de samenvattingen van de productkenmerken voor TPO-RA's, moet de behandeling worden stopgezet als er geen reactie binnen 4 weken na het voorschrijven van de maximale dosis plaatsvindt. De klinische experts hebben verklaard dat ze verwachten dat ze de respons zullen beoordelen over een periode van 8 tot 12 weken in plaats van 24 weken. Zij hadden bijvoorbeeld verwacht dat de tijd die nodig is om een orale behandeling te titreren 4 tot 8 weken zou zijn, gevolgd door 4 weken bij de maximale dosis om de respons te bepalen. Na de eerste vergadering van het Comité heeft het bedrijf zijn basiscase aangepast om een periode van 12 weken voor de beoordeling van de reactie op de behandeling in het model te weerspiegelen. Het bedrijf heeft verklaard dat het deze periode had aangepast aan de basiscase van de ERG na de technische betrokkenheid en vóór de eerste vergadering van de commissie. De ERG heeft echter verduidelijkt dat het basiscase op de eerste vergadering van het comité geen gebruik heeft gemaakt van een tijdsbestek van 12 weken. Het heeft vastgesteld dat het onwaarschijnlijk was dat mensen 24 weken lang op avatrombopag zouden blijven als er geen reactie was. De commissie was het ermee eens dat de periode van twaalf weken dichter bij de klinische praktijk lag, maar zij heeft vastgesteld dat de onzekerheid over het gebruik ervan in het model nog niet is weggenomen, dat de termijn van twaalf weken voor de beoordeling van de non-reactie wellicht geschikt is, maar dat er onzekerheden bestaan. De commissie heeft de onzekerheden in verband met het klinische bewijs van studie 302 als een continue uitkomst gezien vanwege de hoge concentratie in de placebogroep (zie rubriek 3.6) De alternatieve NMA met het gemiddelde aantal bloedplaatjes als een continue uitkomst, lost niet alle onzekerheden op Het gemiddelde aantal bloedplaatjes fluctueerde in de loop van de tijd, maar het bedrijf koos voor de vervolgtijd van 26 weken voor deze analyse. Dit gaf een beperkt beeld van de respons op de behandeling in de tijd vergeleken met de oorspronkelijke NMA-analyse, waarbij gebruik werd gemaakt van een duurzame respons op de bloedplaatjes als resultaat. Het bedrijf gebruikte een gemengde behandelingsbenadering voor de volgende modelbehandelingen in het model, waaronder andere TPO-RA's en non-TPO-RA's, maar overwogen geen behandelingssequenties van TPO-RA's. Als gevolg daarvan konden de responspercentages voor de volgende lijnen hoger zijn dan voor de eerstelijnsbehandeling in het model van het bedrijf (zie paragraaf 317).Het bedrijf was niet van mening dat de beoordeling van de behandelingssequenties in het model vanuit een klinische perspectief aannemelijk was. Dit was omdat het van mening was dat avatrombopag en andere TPO-RA's vergelijkbare werkzaamheid, veiligheid en lange-termijnbehandelingsduur hadden. Ook zou avatrombopag worden overwogen voor gebruik bij mensen die geschikt waren voor andere TPO-RA's. Avatrombopag bleek een vergelijkbare prijs-kwaliteitverhouding te bieden als avatrombopag in vergelijking met andere TPO-RB's in het single-line model, maar dit ging ervan uit dat de behandelingsduur onder TPO-RB's identiek was. De klinische experts verklaarden dat de behandeling voor ITP in de praktijk sterk geïndividualiseerd is omdat de toestand wisselend is. Ook is er geen vaste behandelingssequentie die in de klinische praktijk gevolgd wordt. Mensen met ITP kunnen ook schakelen tussen TPO-RB's als hun toestand niet meer reageert of als ze niet meer intolerant worden voor een specifieke behandeling. De commissie erkende dat het moeilijk was vaste behandelingssequenties voor ITP vast te stellen. Het bedrijf heeft de respons voor TPO-RA's gedefinieerd als een duurzame respons op de bloedplaatjes (zie paragraaf 3.7), maar de respons voor niet-TPO-RA's is gebaseerd op de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE voor de behandeling van chronische ITP. Deze definitie heeft geleid tot een combinatie van gegevens over de werkzaamheid uit verschillende studies en een gewogen gemiddelde.De daarop volgende lijnen van behandelingen, waaronder een mix van TPO-RA's en non-TPO-RA's, hadden een definitie van gemengde behandelingsreacties.De ERG merkte op dat de responspercentages die gebruikt werden bij latere behandelingen voor niet-TPO-RA's, hoog waren ten opzichte van de responspercentages die gebruikt werden in het model voor TPO-RA's. De ERG had kunnen constateren dat de vorige evaluaties alleen betrekking hadden op niet-TPO-RA's op latere lijnen, wat anders was dan het model van het bedrijf. De ERG merkte ook op dat het onduidelijk was of deze benadering conservatief was voor avatrombopag. De commissie was van mening dat vergelijkbare definities voor de respons voor TPO-RA's en niet-TPO-RA's de voorkeur zouden hebben gekregen, maar ook dat dit niet mogelijk was gezien het ontbreken van bewijzen voor niet-TPO-RA's. Het bedrijf schatte een gemiddelde behandelingsduur van 393 cyclussen voor romiplostim en 109 cyclussen voor eltrombopag, gebaseerd op gegevens van Lee et al. De ERG wees erop dat het verschil in gemiddelde behandelingstijden tussen eltrombopag en romiplostim suggereerde dat er een verschil was in behandelingsduur en stilstandsfrequenties tussen TPO-RA's. Tijdens de technische betrokkenheid heeft het bedrijf de resultaten geleverd van een onderzoek onder 9 clinici in het Verenigd Koninkrijk, waaruit bleek dat de resultaten een vergelijkbare behandelingsduur op lange termijn tussen TPO-RA's ondersteunden.De klinische deskundigen hebben vastgesteld dat 109 cyclussen al lang zijn voor mensen die behandeld moeten worden, zodat 393 cyclussen onrealistisch zouden zijn. De klinische experts verklaarden dat de behandeling soms stopgezet wordt omdat de toestand van de patiënt stabiel wordt. De commissie was zich ervan bewust dat de aanpak van het bedrijf van het gebruik van de stoppercentages van Lee et al. een afwijking was van de benadering die NICE hanteert voor de evaluatie van de technologierichtlijnen inzake romiplostim en eltrombopag. Deze evaluaties waren gebaseerd op een model voor de behandeling met behulp van gegevens op patiëntenniveau uit de cruciale studies. Na de eerste vergadering van het comité heeft het bedrijf deze scenario-analyses verstrekt, waarbij rekening werd gehouden met een log-normale verdeling van de gegevens van het onderzoek naar de Kaplan-Meier en de verlenging daarvan.Dit resulteerde in een gemiddelde behandelingsduur van 57 cyclussen (229 weken of 4,4 jaar) op basis van alleen studie 302, en 633 cyclussen (2.531 weken of 48 jaar) op basis van de verlenging.Het bedrijf verklaarde dat de behandelingsduur van 109 cyclussen die in het model werden gebruikt, gebaseerd was op langetermijntests voor de comparatoren, dus het zou beter zijn om de verlenging van studie 302 op te nemen bij de bepaling van de duur van de behandeling. Het bedrijf verklaarde dat deze nieuwe extrapolatie werd gepresenteerd om te bevestigen dat de behandelingsduur van avatrombopag even lang zou kunnen zijn als die van andere TPO's. Het verklaarde dat de oorspronkelijke behandelingsduur van 109 cyclussen in zijn basiscase ongewijzigd bleef, dat de commissie de onzekerheden heeft vastgesteld, dat het waarschijnlijk was dat de behandelingsduur van TPO's op lange termijn vergelijkbaar zou zijn met die van TPO's, en dat zij tot de conclusie is gekomen dat een langetermijnbehandelingsperiode van 109 modelcyclussen voor alle TPO's geschikt was voor besluitvorming. In haar oorspronkelijke aanvraag gaf het bedrijf ook opdracht tot onafhankelijk marktonderzoek om het gebruik van de hulpbron in verband met niet-kleine bloedende episodes te informeren. De gebruikte middelen omvatten ziekenhuisverblijven, diagnosebeeldvorming, bloedtests en therapeutische interventies. De ERG gaf er de voorkeur aan om zelfstandig reddingstherapieën en kosten van bloedende eenheden te betalen. Hij merkte op dat de bloedende specifieke eenheidskosten van het bedrijf die door haar marktonderzoek werden geïnformeerd veel hoger waren dan die op basis van NHS-referentiekosten en die welke werden toegepast in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van romiplostim en eltrombopag. De ERG stelde ook vast dat er geen duidelijke melding was van welke bloedende specifieke kosten werden uitgesloten van NHS-referentiekosten en hoe gebruik werd gemaakt van het marktonderzoek naar aanleiding van deze vermeende omissies. Na de technische betrokkenheid, met uitzondering van de kosten per eenheid, heeft het bedrijf het middelpunt genomen tussen de NHS-referentiekosten en de marktonderzoeksgegevens om de kosten per eenheid te bepalen, en het verslag voorgelegd aan de eerste vergadering van het comité, omdat de marktonderzoeksgegevens van het bedrijf voor de kosten per eenheid mogelijk nog altijd de kosten van de reddingstherapie omvatten. Het Comité heeft erop gewezen dat dit middenpunt aangeeft dat de kosten voor de behandeling van bloeden niet afhankelijk zijn van de kosten van de reddingstherapie, en dat dit middenpunt nog moeilijk te interpreteren is. Het comité heeft echter geconstateerd dat er een gebrek is aan gedetailleerde informatie over de methoden van het marktonderzoek van het bedrijf. Het bedrijf rechtvaardigde dit omdat de duur van de verschillende bloedingen bij mensen met ITP doorgaans langer is dan de algemene bevolking. Het verklaarde ook dat er extra tijd nodig is om het aantal bloedplaatjes te verhogen en de bloeden bij deze personen te stabiliseren, en bloeden bij deze personen meestal ernstiger zijn. De commissie stelde vast dat de bedrijfskeuze van de hoogste eenheidskosten voor elk type bloedingen afwijkt van de methoden die in eerdere evaluaties voor ITP werden gebruikt. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de benadering van de ERG om de gewogen gemiddelde kosten voor de kosten per eenheid te berekenen, de voorkeur verdient. De aanpak van het bedrijf voor de modellering van de volgende behandelingen is aanvaardbaar: de definitie van de respons op een verschillende manier tussen TPO-RA's en non-TPO-RA's leidt tot onzekerheden in het model: de zelfde behandelingsduur van 109 cyclussen voor alle TPO-RA's op de lange termijn kan zinvol zijn, maar er zijn onzekerheden. Het bedrijf ging ervan uit dat de duur van de langetermijnbehandeling 109 modelcyclussen (436 weken, of ongeveer 8,4 jaar) zou zijn voor alle TPO-RA's. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als zij minder zeker is over de gepresenteerde ICER's. Tijdens de eerste vergadering van de commissie heeft de commissie geconcludeerd dat de werkelijke ICER niet bekend was vanwege de onzekerheden in het klinische bewijsmateriaal en in de modellen. Het bedrijf heeft geprobeerd deze onzekerheden te verminderen door bijgewerkte analyses te leveren. Bovendien heeft het bedrijf een vergelijking gemaakt met de nettokosten voor het NHS, waaruit blijkt dat avatrombopag een kostprijs had die vergelijkbaar was met of lager was dan die van de vergelijkingstechnieken. Toen het bedrijf na de eerste vergadering van het comité zijn basisgeval bijwerkte, was de ICER lager dan wat het normaal beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor avatombopag- en vergelijkingstechnieken, kunnen de kosten-batenanalyses hier niet worden gemeld. De commissie was van mening dat avatrombopag kosteneffectief is voor primaire chronische ITP bij volwassenen. Het bedrijf beschouwt avatrombopag als innovatief omdat het een aanvullende effectieve behandelingskeuze zal bieden aan mensen met chronische ITP. Er zijn meer behandelingsmogelijkheden nodig omdat mensen met ITP een verlies van respons of ongunstige effecten kunnen ervaren met de huidige behandelingsmogelijkheden. Het bedrijf benadrukte ook dat er mogelijk onoverbrugbare voordelen kunnen zijn met avatrombopag omdat het een mondelinge behandeling is en zonder dieetbeperkingen kan worden ingenomen. Dit zou kunnen leiden tot een verbetering van de therapietrouw. De experts van de patiënten benadrukten het belang van de keuze van een behandeling zoals avatrombopag omdat de angst rond het injecteren gebruikelijk is, en het handhaven van voedingsbeperkingen belastend is. Het bedrijf merkte ook op dat, in tegenstelling tot eltrombobopag, avatombopag geen hepatoxiciteit veroorzaakt. Dit betekent dat minder controle nodig is, en dat het kan worden gebruikt voor mensen met ITP die ook leverziekte hebben. 3.20), was het onduidelijk of er in de kosten-batenanalyse geen gegevens waren opgenomen. De commissie merkte op dat onopgeloste onzekerheden in het bewijsmateriaal en de modelaannames van het bedrijf zijn gebleven, zoals: de werving en attritieproblemen met onderzoeken naar avatrombopag (zie paragraaf 3.6 en paragraaf 3.7) de resultaten van de NMA over duurzame trombocytenrespons (zie paragrafen 3.9 en 3.10) de verschillende definities van de respons tussen TPO-RA's en non-TPO-RA's (zie paragraaf 3.17), de duur van de langdurige behandeling (zie paragraaf 3.18), de benadering van het bedrijf om bloedende episodes in het model te kosten (zie paragraaf 3.19), probabilistische gevoeligheidsanalyses werden alleen uitgevoerd voor paarsgewijze vergelijkingen vanwege de manier waarop het model van het bedrijf werd ontworpen. De methode van Avatrombopag zal waarschijnlijk kosteneffectief zijn voor primaire chronische ITP bij volwassenen. # Het is onduidelijk of er extra voordelen zijn voor avatrombopag die niet in het model is opgenomen, conclusie ## Avatrombopag wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van primaire chronische ITP bij volwassenen. Avatrombopag wordt aanbevolen voor gebruik in het NHS als optie voor de behandeling van primaire chronische ITP bij volwassenen. De kosten-efficiëntieschattingen voor mensen met ITP waren onzeker vanwege onzekerheden binnen het klinische bewijs en in de modellen, maar ze waren zeer waarschijnlijk beneden wat wordt beschouwd als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen.
| 7,837 | 5,658 |
8c2ea9254674a3c27ecbdc60c706a4840b438723
|
nice
|
Cabozantinib voor eerder behandeld gevorderd hepatocellulair carcinoom Cabozantinib voor eerder behandeld gevorderd hepatocellulair carcinoom Cabozantinib voor eerder behandeld gevorderd hepatocellulair carcinoom Cabozantinib voor cabozantinib (Cabozantyx) voor gevorderd hepatocellulair carcinoom bij volwassenen die sorafenib hebben gehad. # Aanbevelingen Cabozantinib wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van gevorderd hepatocellulair carcinoom (HCC) bij volwassenen die sorafenib hebben gehad, alleen indien: zij een Child grade A leverfunctie hebben en een Eastern Cooperative Ocology Group (ECOG) performance status van 0 of 1 hebben, en het bedrijf het volgens de commerciële regeling aanbiedt. De resultaten van indirecte vergelijkingen wijzen erop dat cabozantinib waarschijnlijk even doeltreffend is voor regorafenib, hoewel dit niet zeker is. De meest plausibele kosten-batenanalyses zijn binnen het bereik dat NICE normaal gezien beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Hierdoor, en omdat er weinig behandelingsmogelijkheden zijn voor mensen met geavanceerde HCC die sorafenib hebben geprobeerd, wordt cabozantinib aanbevolen. Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor cabozantinib. De prijs van de lijst van cabozantinib is £ 5,143 voor een verpakking met 30 tabletten van 20 mg, 40 mg of 60 mg (zonder BTW; BNF on line toegankelijk oktober 2022). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt cabozantinib met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# discussie in de commissie De beoordelingscommissie heeft het door Ipsen ingediende bewijsmateriaal onderzocht, een evaluatie van deze beoordeling door de onderzoeksgroep van bewijsmateriaal (ERG) en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documenten van het comité voor alle details over het bewijs. Het bedrijf stelde voor dat cabozantinib in dezelfde positie zou worden gebruikt als regorafenib in de behandelingsroute, dat wil zeggen als een tweedelijns- of derdelijns-systeemtherapie na progressie of intolerantie voor sorafenib. De NICE-techniek-beoordelingsrichtsnoeren voor regorafenib voor eerder behandelde geavanceerde HCC beveelt dit alleen aan voor mensen met een Child-Pugh graad A leverfunctie en een Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) prestatiestatus van 0 of 1. Het bedrijf dat cabozantinib op dezelfde positie plaatst als regorafenib. Dit is omdat het klinische bewijs voor cabozantinib bij mensen met een gevorderde HCC met een ernstiger leverziekte of een slechtere prestatiestatus is. De klinische experts waren het eens met de voorgestelde positie van cabozantinib in de klinische praktijk van het bedrijf en verklaarden dat in het geval van atezolizumab plus bevacizumab, lenvatinib en sorafenib worden gebruikt als eerstelijn-line-systemische therapieën. De commissie kwam tot de conclusie dat de voorgestelde positionering van het bedrijf in het behandelingspad passend was en regorafenib de relevante comparator was. De patiëntenexperts beschreven hoe de fysieke symptomen van HCC het dagelijks leven kunnen beïnvloeden, waardoor elementaire functies zoals eten, spreken, schrijven en zelfs wakker blijven moeilijk zijn. Afgezien van fysieke symptomen, ervaren mensen met HCC vaak depressies van de slechte prognose. De patiëntenexperts verklaarden dat mensen met gevorderde HCC leven met onzekerheid, hopeloosheid en vaak stigma en isolatie vanwege de perceptie van leverkanker. Zij beschreven hoe de fysieke symptomen en de psychologische gevolgen van HCC ook een aanzienlijke invloed kunnen hebben op de kwaliteit van het leven van gezinnen en verzorgers. De commissie kwam tot de conclusie dat HCC een aanzienlijke invloed heeft op de kwaliteit van het leven van mensen met de aandoening, en hun families en verzorgers. ## Mensen met een HCC waarvan de ziekte zich heeft ontwikkeld of die het niet kunnen verdragen, zouden een nieuwe behandelingsmogelijkheid verwelkomen De patiënten- en klinische experts zeiden dat als de ziekte van mensen zich heeft ontwikkeld op sorafenib, of als ze het niet tolereren, er beperkte behandelingsmogelijkheden zijn. Alleen regorafenib is beschikbaar. Zij zeiden dat een nieuwe behandelingsmogelijkheid welkom zou zijn. Klinische experts zeiden ook dat cabozantinib een optie kan zijn voor een bredere groep mensen dan regorafenib, die alleen geëvalueerd is in een sorafenib-tolerante populatie. Zij verklaarden dat regorafenib over het algemeen alleen wordt gebruikt als sorafenib werd verdragen, terwijl cabozantinib gebruikt kon worden voor mensen die sorafenib niet konden verdragen. Het klinische bewijs voor de werkzaamheid was gebaseerd op CELESTIAL, een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek waarbij cabozantinib plus de beste ondersteunende zorg werd vergeleken met placebo plus de beste ondersteunende zorg. CELESTIAL omvatte ook mensen met HCC die al 1 of 2 behandelingen hadden ondergaan, en die sorafenib hadden gehad (al dan niet verdragen). Bij een mediane follow-up van 22,9 maanden moest de gemiddelde totale overleving in de cabozantinib-arm 10,2 maanden bedragen, vergeleken met 8,0 maanden in de placebo-arm (hazard ratio 0,76, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,63 tot 0,92). Bij een mediane follow-up van 22,9 maanden was de mediane totale overleving in de cabozantinib-arm 10,2 maanden, vergeleken met 8,0 maanden in de placebo-arm (hazard ratio 0,76, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,82). De verankerde MAIC-analyses zijn waarschijnlijk robuuster dan de ongeankerde MAIC, maar alle analyses hebben beperkingen. Omdat er geen direct head-to-head bewijs was voor cabozantinib in vergelijking met regorafenib, heeft het bedrijf een aantal indirecte behandelingsvergelijkingen verstrekt.De indirecte behandelingsvergelijkingen waren gebaseerd op de Bucher-benadering en de matching-adjusted indirect comparation (MAIC) -gegevens voor cabozantinib uit het CELESTIAL-onderzoek. De gegevens voor regorafenib waren afkomstig uit het RESORCE-onderzoek, een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek met regorafenib plus de best supporting care vergeleken met placebo plus de best supporting care. Het relatieve behandelingseffect van cabozantinib vergeleken met regorafenib werd geschat voor algehele overleving en progressievrije overleving. De MAIC's gebruikten een tweedelijnspopulatie van CELESTIAL. Indirecte behandelingsvergelijkingen in de derdelijnspopulatie waren niet mogelijk omdat het RESORCE-onderzoek tot de tweede regel beperkt was.De ERG merkte op dat elk van de MAIC's beperkingen had, maar vanuit methodologisch oogpunt was de voorkeursoptie de verankerde MAIC-analyses, omdat de ongeannuleerde MAIC's gebaseerd zijn op de sterkste veronderstellingen en waarschijnlijk de minst robuuste. De ongeannuleerde MAIC's zijn gebaseerd op de veronderstelling dat alle prognostische factoren en behandelingseffectenmodificatoren in aanmerking worden genomen, een veronderstelling waaraan zelden wordt voldaan. Voor de vergadering van de commissie zei het bedrijf dat de geankerde MAIC met constante gevarenratio's de voorkeur kreeg omdat de onderliggende veronderstellingen eerder zouden worden vervuld dan de ongeannuleerde MAIC. Tijdens de vergadering heeft het bedrijf echter gewezen op de beperkingen van de verankerde MAIC's, met inbegrip van de bezorgdheid over de vergelijkbaarheid van de placebo-armen tijdens beide onderzoeken, de beperkingen met alle opties verduidelijkt en gezegd dat alle drie de opties moeten worden overwogen vanwege de onzekerheid die met alle methoden gepaard gaat. De commissie erkende de beperkingen met alle 3 de MAIC's, maar was het ermee eens dat de verankerde MAIC's robuuster zouden zijn omdat de onderliggende veronderstellingen waarschijnlijker zouden worden nageleefd. De MAIC-analyse met constante gevarenratio's resulteerde in een hazard ratio van 1,09 (95% CI 0,73 tot 1,62) voor algehele overleving en 0,80 (95% CI 0,55 tot 1,15) voor progressievrije overleving. Dit was gebaseerd op het advies van de klinische deskundige van het bedrijf, dat was dat therapeuten ervaring hadden met de behandeling van generische toxiciteiten van tyrosinekinas en dat de verdraagbaarheid van cabozantinib kan worden geregeld. De ERG gaf er de voorkeur aan extra bewakingskosten op te nemen, op basis van het standpunt van haar klinische adviseurs dat cabozantinib een relatief slechter toxiciteitsprofiel heeft dan regorafenib. Dit werd ondersteund door de vergelijking van veiligheidsresultaten van de MAIC's. Alleen de odds ratio voor diarree was statistisch significant in het voordeel van regorafenib, maar de schatting van de odds ratio's voor hypertensie, verhoogde aspartaat transaminase, moeheid en palmar-plantaire erytrodysesthesiesyndroom waren ook hoger dan 1 (in het voordeel van regorafenib). De odds ratio voor verhoogde bilirubine was niet statistisch significant voor cabozantinib. (0,46 bezoeken per 28-daagse modelcyclus). De niet-statistisch significante resultaten van de verankerde MAIC's werden ondersteund door klinische experts die zeiden dat cabozantinib en regorafenib ongeveer dezelfde werkzaamheid hadden.De commissie kwam tot de conclusie dat de MAIC-analyses geen duidelijk bewijs leveren voor enig verschil in werkzaamheid tussen cabozantinib en regorafenib, maar dat de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden vanwege de beperkingen die in paragraaf 3.5. Het bedrijf erkende dat de EQ-5D-gegevens van RESORCE niet wijzen op een significant verschil tussen regorafenib en placebo, maar dat de EQ-5D-vragenlijst in RESORCE op de eerste dag van elke behandelingscyclus was ingevuld, toen iemand een week lang geen behandeling had ondergaan. Dit kan de reacties hebben beïnvloed. De klinische experts zeiden dat de toxiciteitsprofielen voor regorafenib en cabozantinib grotendeels consistent leken te zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat het onzeker was of cabozantinib zou leiden tot extra controlekosten in vergelijking met regorafenib, maar ze zou zowel rekening houden met de scenario's van het bedrijf als met de ERG's in zijn besluitvorming. De ERG merkte op dat de kosten van de behandeling in beide behandelingsgroepen kunnen toenemen of sterven. Een klinische expert zei dat de dosisaanpassingen meestal snel worden uitgevoerd; gewoonlijk na 2 weken behandeling, waardoor verspilling waarschijnlijk tot een minimum beperkt is. De commissie heeft ook ingestemd met de ERG-analyses, waaronder correcties van kleine fouten, een algemene populatiebeperking en leeftijdsaanpassingen, waarbij gebruik werd gemaakt van de voorkeursveronderstellingen van de commissie, waaronder de vertrouwelijke kortingen voor cabozantinib en regorafenib, Cabozantinib werd geassocieerd met minder voor kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) en in het algemeen lagere kosten dan regorafenib in alle scenario's.Het scenario waarbij gebruik werd gemaakt van de verankerde MAIC met constante risicoratio's en gelijkwaardige kosten voor zorgmanagement in de progressievrije gezondheidstoestand heeft de meest gunstige resultaten opgeleverd.Het comité erkende dat de werkelijke kosten en de QALY's tussen de twee scenario's zouden kunnen liggen. Hoe hoger de ICER, des te meer kosteneffectief een behandeling is, de algemeen aanvaarde beslissingsregel om ICER's beneden een bepaalde drempel te accepteren, wordt omgekeerd. De commissie beschouwt de beperkte behandelingsmogelijkheden na sorafenib, met name voor mensen die het niet kunnen tolereren. Zij heeft rekening gehouden met de netto gezondheidsvoordelen en de ICER's. Zij heeft vastgesteld dat de verliezen van QALY voldoende klein waren voor de verankerde MAIC's (minder dan 0,1, of ongeveer equivalent aan 1 maand in perfecte gezondheid) en dat de Southwest Quadrant ICER's per QALY hoog genoeg waren om cabozantinib te beschouwen als een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen. De precieze QALY's zijn commercieel in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld. De commissie is tot de conclusie gekomen dat cabozantinib als kosteneffectief kan worden beschouwd voor de behandeling van geavanceerde HCC bij mensen die tot nu toe sorafenib hebben gehad. De commissie was het erover eens dat de voorkeur zou uitgaan naar modellen: gebruik scenario's waarin de kosten voor gezondheidszorg in de progressievrije gezondheidstoestand voor cabozantinib en regorafenib gelijk zijn, en scenario's waarin de kosten van 0,5 extra oncoloog bezoeken per maand voor cabozantinib zijn inbegrepen (zie paragraaf 3.7); inclusief kosten voor de behandeling van de verspilling (zie paragraaf 3.9); er zijn geen andere factoren die relevant zijn voor de aanbevelingen. De expert van de patiënt zei dat leverziekte en leverkanker de armsten in de samenleving disproportioneel beïnvloeden, en veel mensen met leverkanker komen uit achtergestelde achtergronden. De verschillen in de prevalentie en de patiëntenpopulatie kunnen gewoonlijk niet worden opgelost in een technische evaluatie, hoewel de commissie kan overwegen of een specifieke kwestie van gelijkheid een significante invloed heeft op de toegang tot behandelingen die zij aanbevelen. Cabozantinib wordt aanbevolen voor mensen met een geavanceerde HCC die eerder sorafenib hebben gehad Het comité erkende de noodzaak van meer behandelingsmogelijkheden in geavanceerde HCC. Het hield rekening met de commerciële kortingen voor cabozantinib en regorafenib. In de voorkeursanalyses van de commissie werd cabozantinib beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen in vergelijking met regorafenib. Zo wordt cabozantinib aanbevolen als een behandelingsmogelijkheid voor mensen met een geavanceerde HCC die sorafenib hebben gehad en die een leverfunctie hebben van Child grade A en een ECOG-prestatiestatus van 0 of 1.
| 2,709 | 1,918 |
a5bd7e7d10c44c322b2bb11a6c15519fa4a8f554
|
nice
|
Amivantamab voor de behandeling van EGFR-exon 20-insertie-positieve, gevorderde, niet-kleincellige longkanker na platinum-based-chemotherapie Amivantamab voor de behandeling van EGFR exon 20-insertie-positieve, gevorderde, niet-kleincellige longkanker na platinum-based-chemotherapie Evidence-based recommendations on amivantamab (Rybravant) voor de behandeling van EGFR-exon 20-insertion-insertion-positief, gevorderd, niet-kleincellig longkanker na platinum-based chemotherapie bij volwassenen. # Aanbevelingen Amivantamab wordt in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen niet-kleincellig-longcarcinoom (NSCLC) na platinum-based-chemotherapie bij volwassenen niet aanbevolen voor de behandeling van lokaal gevorderde of gemetastaseerde, niet-kleincellig-cellige longkanker (NSCLC). Deze aanbeveling is niet bedoeld om invloed uit te oefenen op de behandeling met amivantamab die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De huidige behandeling voor lokaal gevorderde of gemetastaseerde NSCLC met EGFR exon 20 inbrengende mutaties na platinum-basischemotherapie kan platinum-basischemotherapie opnieuw omvatten, immunotherapieën, en docetaxel met of zonder nintedanib. Indirecte vergelijkingen met behulp van real-world-gegevens over immunotherapieën, platinum-based chemotherapie, en docetaxel met of zonder nintedanib, suggereren dat amivantamab de levensduur van mensen verhoogt, en hoe lang ze hebben voordat hun kanker erger wordt. Amivantamab voldoet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven beschouwd te worden als een behandeling die een leven lang duurt, maar de meest plausibele kosten-efficiëntieschattingen zijn hoger dan wat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Amivantamab wordt dus niet aanbevolen voor routinematig gebruik. Het verzamelen van meer gegevens lost de onzekerheden niet op, dus het wordt niet aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund.# Informatie over amivantamab # Informatie over de indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Amivantamab (Rybrevant, Janssen) is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker (NSCLC) met activerende epidermale groeifactor receptor (EGFR) Exon 20-innamemutaties, waarvan de ziekte zich heeft ontwikkeld op of na platinuminum-based-chemotherapie". De prijs van de lijst voor amivantamab bedraagt £ 1,079 per 50 mg injectieflacon (zonder BTW; BNF, on line toegankelijk voor oktober 2022).Het bedrijf heeft een commerciële regeling die toegepast zou zijn als de technologie aanbevolen zou zijn. Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat ingediend is door Janssen, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. Clinical management Mensen met EGFR exon 20 insertion motion-positive advanced NSCLC zullen blij zijn met een nieuwe behandelingsoptie die gericht en goed verdragen is. De klinische experts verklaarden dat de epidermale groeifactor-receptor (EGFR) exon 20 insertion-mutaties zeldzaam zijn en slechts bij enkele mensen met niet-kleincellige longkanker (NSCLC) voorkomen. Vergeleken met andere EGFR-mutaties komen ze vaker voor bij vrouwen, mensen uit een Oost-Aziatische familieachtergrond en mensen die niet roken. Exon 20 insertion-mutaties worden ook geassocieerd met slechtere resultaten dan andere EGFR-mutaties. De patiëntendeskundigen verklaarden dat de aandoening bij mensen met exon 20 insertion-positieve NSCLC een significant effect heeft op hun levenskwaliteit en die van hun gezinnen en verzorgers. De patiëntendeskundigen wezen op de noodzaak van doelgerichte behandelingen met een lagere toxiciteit en verbeterde overlevingsresultaten dan de huidige behandelingen. De klinische experts verklaarden dat er geen standaardbehandeling is voor exon 20 inseration-positive NSCLC (zie paragraaf 3.2) en geen behandelingsopties die specifiek gericht zijn op de mutaties. De klinische leiding van het NHS England Cancer Drugs Fund (uit hier, het Cancer Drugs Fund) heeft verklaard dat EGFR-TKI's een beperkte werkzaamheid hebben wanneer er exon 20 insertion-mutaties bestaan.Vandaar dat ze zelden in deze populatie worden gebruikt en waarschijnlijk geen standaardbehandeling in de NHS vertegenwoordigen.De EFR merkte op dat met inbegrip van een inefficiënte behandelingsmogelijkheid (dat wil zeggen, EGFR-TKI's) in de gemengde comparatorarm de relatieve werkzaamheid van amivantamb kan hebben overschat, maar scenario-analyses met uitzondering van EGFR-TKI's uit de gemengde vergelijkingsarm hadden een beperkt effect op de totale overleving, progressievrije overleving en de tijd tot de volgende schatting van de behandeling.De commissie heeft vastgesteld dat de NCRAS-gegevens het gebruik van EGFR-TKI's omvatten. Gezien de beperkingen van de beschikbare praktijkgegevens uit Engeland en de input van de klinische experts, heeft de commissie geconcludeerd dat EGFR-TKI's geen geschikt vergelijkingsmiddel waren, maar dat de bijgewerkte basiszaak van het bedrijf EGFR-TKI's als comparator verwijderde. De klinische experts verklaarden dat er geen standaardbehandelingsroute is voor mensen met exon 20-inname-positieve NSCLC. De keuze voor de behandeling is afhankelijk van het stadium van de ziekte, de PD-1-status en de voorkeur van patiënten en artsen. De behandelingsopties kunnen bestaan uit docetaxel met of zonder nintedanib, immunotherapie (zoals atezolizumab, nivolumab of pembrolizumab) of de best ondersteunende zorg. Omdat er geen bewezen standaardbehandelingsroute is, heeft het bedrijf een gemengde comparatorarm in zijn aanvraag opgenomen. De oorspronkelijke basisbehandelingszaak van het bedrijf bestond onder meer uit immunotherapie, EGFR tyrosine kinaseremmers (TKI's), platinum-based chemicotherapie en non- platinum-based chemotherapie. De firma verklaarde dat de keuze van gemengde vergelijkingsmiddelen de behandelingen weerspiegelde die gebruikt werden in twee real-world-expiration-bronnen: een Amerikaanse cohort die samengevoegde gegevens uit Flatiron Health Spotlight, ConcertAI en COTA-gegevensbronnen omvatte. De resultaten van maart 2021 lieten een mediane progressievrije overleving zien van 6,74 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 5,45 tot 9,66) en een mediane totale overleving van 22,77 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 17,48 naar schatting niet geschat). De totale overlevingsresultaten van maart 2022 waren ook beschikbaar, maar werden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden gemeld. De klinische deskundigen hebben vastgesteld dat dit de voordelen van de behandeling van amivatamab kan hebben overdreven. Tijdens de technische betrokkenheid heeft het bedrijf verklaard dat een grotere veiligheidspopulatie werd gebruikt om veiligheidsgegevens te verzamelen van een zo groot mogelijke groep. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van CHYSALIS voor amivantamab statistisch significant waren, maar zij dacht dat het gebrek aan direct vergelijkend bewijs de omvang van dit voordeel ten opzichte van de huidige behandelingen betekende. Het bedrijf verklaarde dat er geen solide methode was om standaardzorg te definiëren (zie punt 3.2), waardoor het niet haalbaar was om één enkele behandeling te identificeren die door amivantamb zou worden verplaatst. De meest relevante vergelijkingsmethode kan dus alleen nauwkeurig worden weergegeven door een gemengde vergelijkingsgroep, wat betekent dat een volledige incrementele analyse niet mogelijk is. De commissie merkte op dat de benadering van het bedrijf betekende dat amivantamab werd vergeleken met de gemiddelde klinische effectiviteit van alle behandelingen in de gemengde vergelijkingsgroep. De conclusie was dat dit de onzekerheid van het vergelijkende-armonderzoek aanzienlijk heeft vergroot. De Verenigde Staten waren het erover eens dat het bedrijf vanwege de grotere steekproefgrootte en omdat het gegevens over meer resultaten bevatte, het aangewezen bewijs in het basisscenario moest gebruiken, maar het bedrijf kon geen volledige, gerechtvaardigde motivering geven voor de keuze van de bronnen van de werkelijke gegevens, maar het was ook bezorgd dat de bronnen van de werkelijke gegevens niet systematisch waren beoordeeld. is tot de conclusie gekomen dat de methode voor het identificeren van feiten in de praktijk voor gebruik in de gemengde vergelijkingsgroep wellicht niet solide was en in verband werd gebracht met onzekerheid. De commissie merkte op dat er in het algemeen een aantal belangrijke verschillen zijn tussen de praktijkgegevens en de klinische studies, die specifiek zijn voor deze evaluatie, de effectiviteit en de veiligheidseindpunten werden regelmatig gevolgd in de praktijk, maar er waren geen geplande bezoeken in de praktijk. Ook de controle op de behandeling en de follow-up van de behandeling kunnen verschillen tussen de CHYSALUS en de routinezorg. Dit zou de werkzaamheid en de veiligheidsresultaten hebben beïnvloed. De progressieve ziekte is minder nauwkeurig vastgelegd in retrovalue studies (zoals uit het Amerikaanse real-world-bewijzen) dan in toekomstige studies waarin mensen over het algemeen een beter toezicht hebben en specifieke criteria worden toegepast. De commissie was van mening dat, ondanks deze bekende beperkingen met real-world bewijs, het waardevol kan zijn voor het oplossen van lacunes in de kennis bij de best practice-methodes, zoals beschreven in het NICE real-world evidency-kader. De commissie was bezorgd over het feit dat de onderneming onvoldoende informatie had verstrekt over de herkomst, de nauwkeurigheid en de geschiktheid van de gegevens en had geen onderzoek ingesteld naar het effect van ontbrekende gegevens. Om aan deze bezorgdheid tegemoet te komen, heeft het bedrijf aanvullende informatie verstrekt over de in het model gebruikte real-world evidence-sources, een compleet checklist met gegevens over de real-world evidence checklist en gevoeligheidsanalyses uitgevoerd om het effect van ontbrekende gegevens te beoordelen. De resultaten voor elk van de 3 Amerikaanse real-world evidence sources werden individueel verstrekt, met inbegrip van de gevarenratio's voor algehele overleving, progressievrije overleving en de tijd tot de volgende behandeling.De ERG stelde vast dat de resultaten van de gepoolde analyses conservatief waren in vergelijking met de individuele resultaten van de gevoeligheidsanalyses en waren over het algemeen consistent voor de 3 gegevensgegevens. Over het geheel genomen is de commissie tot de conclusie gekomen dat er nog een aantal onzekerheden bestaan en dat een deel van deze onzekerheid op dit moment niet kan worden opgelost. De commissie heeft vastgesteld dat de onzekerheid had kunnen worden verminderd als het bedrijf had aangetoond dat er een systematische aanpak was gevolgd voor de selectie van bronnen van reële gegevens, en dat deze onzekerheid de resultaten van de modellen zou hebben beïnvloed. Om rekening te houden met de verschillen tussen de bevolkingen van CHRYSALIS en de werkelijke bronnen van gegevens, heeft het bedrijf zich aangepast op basis van de belangrijkste prognostische variabelen en de kenmerken van de uitgangssituatie. Deze gegevens werden vóór de analyse geïdentificeerd door een systematische literatuurevaluatie en goedgekeurd door klinische experts. Voor het Amerikaanse real-world bewijs werden de gegevens aangepast met behulp van omgekeerde waarschijnlijkheidsweging (IPW). Het bedrijf verklaarde dat IPW vanwege zijn kleine steekproefgrootte niet geschikt was voor het bewijs van de NCRAS, zodat het gebruik maakte van covariate adjustment in plaats daarvan. Vanwege de beschikbaarheid van de gegevens konden 8 covariaten worden aangepast in het Amerikaanse real-world bewijsmateriaal, en 7 konden worden aangepast in de NCRAS-gegevens. De covariaten die door het bedrijf werden aangepast, werden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden omschreven. De commissie kwam tot de conclusie dat de indirecte vergelijking met IPW voor aanpassing geschikt was voor de besluitvorming, maar ook dat de indirecte vergelijking met de indirecte behandeling met onzekerheid gepaard ging, omdat de ERG mogelijk nog steeds een vertekend beeld heeft gegeven van de mogelijke problemen met betrekking tot de gemengde vergelijkingsgegevens (zie punt 3.5). Er was geen vergelijking in het geval van CHRYSALIS (zie paragraaf 3.4) en er werden geen relevante studies geïdentificeerd in een systematische literatuurstudie waarin amivantamab werd vergeleken met de relevante vergelijkende onderzoeken. Daarom heeft het bedrijf een aangepaste behandelingsvergelijking uitgevoerd waarbij amivantamab werd vergeleken met een gemengde vergelijking (zie paragraaf 3.2) met behulp van real-world-gegevens. Omdat exon 20 insertion-mutaties invloed hebben op de resultaten van mensen met NSCLC, was het bewijsmateriaal in de praktijk beperkt tot mensen met NSCLC met deze mutaties. Er werden twee bronnen geïdentificeerd: samengevoegde Amerikaanse real-world-gegevens (gebruikt in de basiscase van het bedrijf) en bewijsmateriaal uit de NCRAS in Engeland (gebruikt in scenario-analyses). In zijn basiscase nam het bedrijf gebruikswaarden voor de progressievrije overlevingstoestand (0713) en de post-voortgangstoestand (0,569) van de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE over nivolumab voor geavanceerde NSCLC na de chemotherapie. Het bedrijf verklaarde dat het een aantal gegevens had over de kwaliteit van leven van CHRYSALIS, maar het gebruikte dit niet in het model omdat het aantal EQ-5D-5L-reacties van CHRYSALIS laag was op het moment van de datacut-off. Het verklaarde ook dat de geraadpleegde klinische deskundigen dachten dat de populatie in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor nivolumab geschikt was om in plaats van de amivatamabpopulatie te worden gebruikt. De commissie kwam tot de conclusie dat, vanwege de beperkingen van de beschikbare gegevens van de CHYSALIS EQ-5D-5L, de basisbenadering van de nutsbedrijven aanvaardbaar was. De resultaten van de indirecte behandelingsvergelijking tonen statistisch significante verbeteringen met amivantamab, maar zijn onzeker De indirecte vergelijkingen lieten statistisch significante verbeteringen zien in de totale overleving en progressievrije overleving met amivantamab in vergelijking met de gemengde vergelijkingsarm bij gebruik van de Amerikaanse real-world-gegevens.De commissie merkte op dat scenario-analyses met behulp van de NCRAS-gegevens voor de vergelijkingsarm het behandelingseffect van amivantamab hebben doen toenemen.De precieze resultaten van de indirecte behandelingsvergelijking worden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en dus hier niet kunnen worden gemeld.De ERG verklaarde dat de resultaten van de analyses gepaard gingen met onzekerheden. Het bedrijf gebruikte de Kaplan-Meier-curves direct om de overlevingsresultaten voor de gemengde comparatorarm weer te geven, en stelde dat dit passend was vanwege de rijpheid van de gegevens. De ERG verklaarde dat, omdat de follow-up met specifieke intervallen plaatsvindt, Kaplan-Meier-curves een "stapede" aard hebben. Dit betekent dat bij elke meting, alle mensen die zijn gestorven of waarvan de toestand zich heeft ontwikkeld, de gezondheidstoestand onmiddellijk zullen verlaten. De ERG verklaarde dat dit een vooroordeel kan introduceren in de modellering van de overlevingsresultaten voor de gemengde comparator arm, en dat het geschikter is om parametrische modellen te gebruiken. De ERG's basiscase gebruikte een Weibull curve om de algehele overleving en een loglogoloogcurve te vertegenwoordigen om progressie-vrije overleving in de gemengde comparator arm te vertegenwoordigen. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf scenario-analyses uitgevoerd met behulp van parametrische modellen om de gemengde vergelijkingsarm te vertegenwoordigen. De commissie kwam tot de conclusie dat het beter was parametrische modellen te gebruiken om de overleving in de gemengde vergelijkingsarm te vertegenwoordigen. Het bedrijf verklaarde dat dit zou gebeuren omdat mensen die amivantamab hadden, verwacht zouden worden de behandeling bij progressie te stoppen, zoals blijkt uit de vergunning voor het in de handel brengen. Het verklaarde ook dat vanwege een intensievere controle de progressie tijdens het gebruik van CHYSALIS waarschijnlijk eerder zou zijn aangetoond dan in de klinische praktijk. Dit zou kunnen betekenen dat de basismethode de voordelen van amivantamab onderschatte. De commissie stelde vast dat de kosten ook onderschat konden worden in vergelijking met de klinische praktijk. Een van de klinische experts stelde voor dat mensen Amivantamab kunnen blijven gebruiken na de progressie van de radiologische ziekte als de therapeut denkt dat ze er nog steeds baat bij hebben. Dit zou ongeveer 2 tot 3 maanden duren, hoewel dit sterk zal verschillen. De commissie merkte op dat dit consistent was met het verschil tussen de mediane TSD en de mediane progressievrije overleving van de modelbouw. Het Cancer Drugs Fund-lood zei dat er een rechtvaardiging was voor het gebruik van een andere benadering tussen de amivantamab- en de comparatorarmen. Dit is omdat de chemische behandeling een ander risico-batenanalyse heeft voor amivantamab, zodat therapeuten een andere drempel kunnen hanteren voor het stoppen met de behandeling en dichter bij de progressie van de ziekte kan stoppen. Het comité was van mening dat de recente technologie-evaluaties van NICE in NSCLC (zoals de technologie-evaluatie van de NICE op tepotinib voor de behandeling van geavanceerde NSCLC). De modelstructuur van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming Het bedrijf heeft gebruik gemaakt van een opsplitsing van het overlevingsmodel met drie elkaar uitsluitende gezondheidstoestanden: progressievrije overleving, progressieve ziekte en overlijden, waardoor het bedrijf gebruik kon maken van de resultatengegevens van de aangepaste behandelingsvergelijking, waardoor ook de klinische voordelen van amivatamab konden worden opgenomen door het verhoogde aantal mensen dat naar verwachting in de loop van de tijd vrij zal zijn van leven of progressie.De commissie was het erover eens dat de modelstructuur geschikt was voor besluitvorming. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf verklaard dat de statistische geschiktheid niet de enige overweging was bij het selecteren van de meest geschikte curve, maar dat de Gommperz-curve ook een goede pasvorm had voor de gegevens, vooral aan het begin van de Kaplan-curve, waar meer patiëntengegevens beschikbaar waren. Het heeft eraan toegevoegd dat de Gommperz-curve beter was afgestemd op de gevarencurve voor TTD, waar de risico's aanvankelijk afnamen voordat ze werden verhoogd vanaf ongeveer maand 5. Het bedrijf heeft een scenarioanalyse gemaakt met behulp van de CTD-gegevens van de Chrysolis-curve, waarbij de Gommpertz-curve werd toegepast. De commissie herinnerde aan de discussie van de eerste vergadering van de commissie, toen zij dacht dat de exponentiële curve de meest geschikte was. Zij kwam tot de conclusie dat het selecteren van de Gommpertz-curve voor het modelleren van de tijd tot TTD geschikt was voor het schatten van de tijd van behandeling in het basisgeval, maar zij stelde vast dat ook scenario-analyses met behulp van de exponentiële curve bij de besluitvorming moeten worden overwogen. Het bedrijf zei dat mensen met exon 20 insertion-positieve NSCLC een slechte prognose hebben met een korte levensverwachting, dus het is onwaarschijnlijk dat het effect van de behandeling zal afnemen. Ook, als de behandeling afneemt, zou het zeer onwaarschijnlijk zijn om een positief effect te hebben vanwege de korte periode gedurende welke het zou kunnen optreden. Het bedrijf benadrukte dat de algemene overlevingsgegevens lieten zien dat de behandelingsvoordelen bij de follow-up werden gehandhaafd. Ook bevestigde de klinische input dat de resultaten na 2 jaar en 5 jaar werden afgestemd op hun verwachtingen. De ERG was van mening dat er beperkte aanwijzingen waren om een levenslang behandelingseffect van amivatamab te ondersteunen. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf een scenario gegeven waarin de lineaire behandeling vanaf 3 jaar na de behandeling met amivatamab werd stopgezet totdat de werkzaamheid gelijk was aan die van de combinatiebehandelingsgroep. De commissie heeft vastgesteld dat het effect van de behandeling van amivantamab op de lange termijn beperkt is tot het effect van bestaande mondtherapieën met EGFR-TKI's (die weinig voordelen bieden na progressie) en immuuntherapieën (die op lange termijn voordelen kunnen opleveren); de commissie heeft vastgesteld dat er bij eerdere evaluaties voor immunotherapieën doorgaans een einde is gemaakt aan de toepassing van de regels voor het stopzetten van de behandeling; zij heeft tevens nota genomen van de beperkte impact van het scenario voor het verminderen van het effect op de behandeling door het bedrijf; op basis daarvan heeft de commissie besloten dat het aangewezen is het effect op de behandeling van het model uit te sluiten. Dit zou kunnen leiden tot een toename van 50% van exon 20 insertion progressive NSCLC, waarbij gebruik wordt gemaakt van amivantamab (of andere exon 20 exon 20 insertion progressives). In plaats daarvan zouden veel behandelingscentra gebruik maken van polymerase chain reaction (PCR), die naar verwachting ongeveer 50% van de mensen zal identificeren met exon 20 insertion progressive NSCLC. Dit zou kunnen leiden tot een toename van exon 20 insertion progressive NSCLC, waarbij gebruik wordt gemaakt van amivantamab (of andere exon 20 insertion progresssived actions). NSCLC. Maar de lead van het Cancer Drugs Fund suggereerde dat deze verhoging misschien slechts 33% mag zijn omdat er al een aantal volgende generatie sequencing tests worden uitgevoerd. Zij verklaarden dat het gepast zou zijn om een testkosten van £550 per persoon toe te voegen met exon 20 insertion-genetic NSCLC. Deze kosten zouden goed zijn voor 2% van exon 20 insertion-mutaties en de standaardkosten van het toevoegen van een mutatietest aan een volgende generatie sequencing panel van £34. Op verzoek van de commissie heeft het bedrijf een scenario ingediend waarin de kosten voor de mutation test waren opgenomen. De commissie heeft het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de methoden van de technologie. Het bedrijf stelde voor dat amivatamab voldeed aan de criteria voor een verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting (gewoonlijk minder dan 24 maanden). Zowel de basiscase als het model volgens de voorkeursveronderstellingen van de commissie voorspelde een gemiddelde en gemiddelde totale overleving met de huidige standaardzorg van aanzienlijk minder dan 24 maanden (de exacte waarden worden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden gerapporteerd). Na overweging van de overlevingsgegevens van het Amerikaanse real-world-bewijs, kwam de commissie tot de conclusie dat amivatamab aan het eind van het levenscriterium voor de korte levensverwachting voldoet. Ondanks de onzekerheid voldoet amivantamab aan beide criteria van NICE om aan het einde van het leven als een levenslange behandeling te worden beschouwd. Het is goed om de TDD-gegevens te extrapoleren met behulp van de Gommpertz-curve. Het is goed om het effect van de behandeling uit te sluiten van de modellering. De kosten in het economische model. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie indien zij minder zeker is over de voorgestelde ICER's. Zij herinnerde eraan dat zij vanaf de eerste vergadering tot de conclusie is gekomen dat een aanvaardbaar ICER ongeveer £20.000 per QALY zou bedragen. De commissie heeft echter ook toegegeven dat sinds de eerste vergadering van het comité de onzekerheid rond het gebruik en de selectie van de feitelijke gegevens had proberen te verminderen, maar zij heeft vastgesteld dat het model van het bedrijf een hoge mate van onzekerheid vertoont: het gebrek aan direct vergelijkend bewijsmateriaal zou aanzienlijk minder dan £50.000 per QALY bedragen. De commissie heeft ook rekening gehouden met het ontbreken van gerichte behandelingsmogelijkheden die beschikbaar zijn voor deze specifieke besmetting en de emotionele belasting voor mensen met EGFR exon 20 insertion mutation-positive NSCLC en hun verzorgers. Zij heeft ook gehoord dat mensen met longkanker stigma kunnen ervaren, die hen zouden kunnen vertragen op zoek naar behandeling. Zij heeft nota genomen van de zeldzaamheid van EGFR exon 20 insertion insertion mutation-positive NSCLC en de moeilijkheden die dit kan veroorzaken bij het produceren van bewijsmateriaal. De meest plausibele ICER is meer dan £50.000 per QALY behaald De bijgewerkte basiscase van het bedrijf Deterministische en probabilistische ICER's voor amivantamab in vergelijking met de gemengde vergelijkingsarm waren ongeveer £50.000 per QALY, toen vertrouwelijke commerciële regelingen voor amivantamab en alle vergelijkingsmiddelen werden opgenomen, zodat de exacte ICER's hier niet kunnen worden gemeld. De basiscase van het bedrijf omvatte de volgende veronderstellingen, die door de commissie werden aanbevolen: de EGFR-TKI's uit de gemengde vergelijkingsarm (zie punt 3.2) met behulp van de IPW-methode voor de indirecte behandelingsvergelijking (zie punt 3.7) waarbij gebruik werd gemaakt van gebruikswaarden van de technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor nivolumab van NICE (zie punt 3.9) met behulp van parametrische modellen om de overleving in de gemengde vergelijkingsarm te vertegenwoordigen (zie punt 3.11). Nadat de commissie had vastgesteld dat amivantamab niet kon worden aanbevolen voor routinematig gebruik, onderzocht zij of het wenselijk was om de behandeling van exon 20-inname-positieve NSCLC in het Cancer Drugs Fund aan te bevelen. De commissie heeft de regelingen besproken voor het Cancer Drugs Fund, zoals overeengekomen door NICE en NHS England in 2016, met vermelding van de guide of NICE's Cancer Drugs Fund-methodes (addendum). Het bedrijf dacht dat het Cancer Drugs Fund observational data collection on basic characters, ally survival, TTD and following cotherapiees via de Systemic Anti-Cancer Therapy database zou toestaan. Het bedrijf suggereerde ook dat het Cancer Drugs Fund gegevens van NCRAS zou kunnen koppelen aan andere datasets, om de monstergrootte van de real-world bewijs dat beschikbaar is uit de klinische praktijk van NHS te verhogen. De commissie herinnerde eraan dat de meest plausibele ICER boven de £50.000 per QALY lag en dat de resterende onzekerheid rond deze ICER werd vastgesteld. De commissie kwam tot de conclusie dat het onwaarschijnlijk is dat het verzamelen van gegevens uit het Cancer Drugs Fund de onzekerheden zou verminderen en de kosten-batenanalyse voor amivantamab zou verbeteren. Amivantamab kon dus niet worden aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund. Voor het modelleren van de behandeling werd echter gebruik gemaakt van de gegevens over progressievrije overleving (zie paragraaf 3.12). Dit verschilde echter van de voorkeur van de commissie voor de toepassing van de CTD-gegevens met behulp van de Gommpertz-curve (zie paragraaf 3.13). De commissie begon met het bestuderen van scenario's waarin de extra kosten voor EGFR-exon 20-inbrengende mutatietests waren opgenomen (zie paragraaf 3.15). Zij merkte op dat deze ICER's allemaal boven de £50.000 per QALY lagen. Zowel de door de firma als de ERG aanbevolen methoden voor de modelering van de behandelingsmethodes gaven ICER's die boven de maximaal mogelijke ICER lagen toen de testkosten werden opgenomen. De commissie achtte amivantamab als innovatief omdat het een stapsgewijze wijziging in de behandeling van exon 20 insertion mutation-positive NSCLC betekent. Het bedrijf was van mening dat er extra voordelen waren van amivantamab die niet in het model werden opgenomen. Het suggereerde dat verbeteringen in de aspecten van het dagelijks leven die het meest worden gewaardeerd door mensen met longkanker en hun verzorgers niet intrinsiek werden opgenomen in het QALY-kader, zoals het in staat zijn onafhankelijkheid te behouden, "gevoelig" en hoop te hebben voor de toekomst. Het bedrijf merkte ook op dat EGFR-positieve NSCLC geassocieerd is met significant stigma vanwege het feit dat zij geassocieerd zijn met roken, ondanks deze populatie met een groter percentage mensen die nooit rokers zijn, in verhouding tot andere longkanker. De commissie is van mening dat veel van de door het bedrijf genoemde voordelen, zoals het behoud van de gebruikelijke activiteiten, zouden kunnen worden opgevangen met behulp van het EQ5D-instrument dat de berekeningen van de QALY ondersteunt. In dit verslag wordt gesteld dat de commissie rekening moet houden met het feit dat "het gedrag van de mensen kan worden beïnvloed op een manier die de effectiviteit van een interventie en de routinematige kwaliteitsevaluaties van de patiënten niet in aanmerking kan nemen". NSCLC in plaats van NSCLC in plaats van NSCLC in plaats van NSCLC, was van mening dat er onvoldoende rekening moest worden gehouden met de noodzaak en de last van het stigma, maar de commissie was van mening dat er geen extra voordelen waren die niet in de berekeningen van de QALY waren opgenomen. Amivantamab is innovatief, maar alle voordelen worden in de analyse opgenomen. Het bedrijf heeft verklaard dat exon 20 insertion motion NSCLC geassocieerd is met mensen die nog nooit hebben gerookt en een hogere prevalentie hebben bij mensen uit een Oost-Aziatische familieachtergrond, en dat longkanker vaak geassocieerd wordt met stigma, wat kan leiden tot een vertraging bij het zoeken naar diagnose en behandelingen. Dit kan betekenen dat de eerste behandelingsopties niet effectief zijn. Het bedrijf is van mening dat dit stigma groter kan zijn bij mensen die nog nooit hebben gerookt en bij mensen met een Oost-Aziatische achtergrond. Het comité stelde vast dat verschillen in prevalentie doorgaans niet kunnen worden opgelost in een technologie-evaluatie, hoewel het kan overwegen of een specifieke gelijkheidskwestie een significante invloed heeft op de toegang tot de behandeling. De commissie heeft vastgesteld dat er geen aanwijzingen zijn voor een toename van stigma's bij personen die beschermd worden door de wetgeving inzake gelijke behandeling. De commissie is tot de conclusie gekomen dat amivantamab niet wordt aanbevolen voor de behandeling van EGFR exon 20-inname-positieve NSCLC na platinum-based chemotherapie.De commissie heeft de onzekerheid en het bereik van de kosten-efficiëntieschattingen onderzocht, waarbij zij heeft vastgesteld dat de meest plausibele ICER boven het bereik lag dat werd beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen wanneer het einde van het leven werd aangepast.
| 6,000 | 4,451 |
7e92dfb51742dca0f4e9c3fc4f74c7d6cdebdf60
|
nice
|
Pembrolizumab voor neoadjuvante en adjudatieve behandeling van tripelnegatieve vroeg- of lokaal gevorderde borstkanker Pembrolizumab voor neoadjuvante en adjudatieve behandeling van tripelnegatieve vroeg- of lokaal gevorderde borstkanker Bewezen aanbevelingen voor pembrolizumab (Keytruda) voor neoadjuvante en adjudatieve behandeling van tripelnegatieve vroeg- of lokaal gevorderde borstkanker bij volwassenen. Uit klinische onderzoeken blijkt dat het toevoegen van pembrolizumab aan de therapeutische behandeling vóór de operatie (neoadjuvant) aan de behandeling met alleen pembrolizumab na de operatie (adjuvant) de kans vergroot dat de kanker zal verdwijnen. Het verhoogt ook de tijd voordat kanker zich herhaalt. Het is niet duidelijk of pembrolizumab toeneemt hoe lang mensen leven. De kosten-efficiëntieschattingen zijn waarschijnlijk binnen wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS middelen beschouwt. Dus, pembrolizumab wordt aanbevolen.# Informatie over pembrolizumab # Marketing authorification indicatie Pembrolizumab (Keytruda, MSD) heeft een vergunning voor het in de handel brengen "in combinatie met chemotherapie als neoadjuvante behandeling, en dan voortgezet als monotherapie als adjudatieve behandeling na operatie, voor de behandeling van volwassenen met lokaal gevorderde, of vroeg-stadium triple borstkanker met een hoog risico op herhaling". De prijs van de lijst is £2630 per 100 mg oplossing voor injectieflacon voor injectie (zonder BTW; BNF on line toegankelijk september 2022). Dit maakt pembrolizumab met een korting beschikbaar voor de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# discussie in de commissie De beoordelingscommissie beschouwde bewijsmateriaal ingediend door MSD, een herziening van deze indiening door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De deskundige van de patiënt heeft verklaard dat er beperkte effectieve behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn voor tripel-negatieve vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker, ondanks de bijzonder slechte prognose. Zij heeft verklaard dat veel mensen die pembrolizumab met chemotherapie hebben, zich gelukkig voelen met deze behandeling, wat gezien wordt als een aanvullende levenslijn. De patient-expert heeft ook uitgelegd dat mensen weten dat pembrolizumab sommige bijwerkingen kan veroorzaken (zie rubriek 3.7). Zij zijn van mening dat de potentiële voordelen van behandeling veel groter zijn dan alle risico's. Dit is met name omdat tripel-negatieve borstkanker geassocieerd wordt met jongere mensen, die jonge gezinnen kunnen hebben. Bovendien heeft de ziekte een verhoogd risico op herhaling ten opzichte van andere vormen van borstkanker. De commissie heeft onlangs geconcludeerd dat er beperkte vooruitgang is geboekt in de behandelingsmogelijkheden voor tripel-negatieve borstkanker in een vroeg stadium en lokaal gevorderd borstkanker. De klinische experts verklaarden dat de standaardbehandeling voor tripel-negatieve vroeg- of lokaal gevorderde borstkanker als neoadjuvante behandeling dan een operatie is. Zij verklaarden dat de meest voorkomende behandeling voor therapeutische behandelingen een combinatie van anthracyclinetaxaan plus een platinumtherapie is. De klinische experts merkten ook op dat er verschil is tussen de behandeling met adjuvante middelen of de vraag of de ziekte pas na de operatie wordt gecontroleerd. Zij verklaarden dat capecitabine na de operatie kan worden aangeboden indien er na neoadjuvante behandeling geen pathologische complete respons optreedt. Zij verklaarden echter dat er gemengde aanwijzingen zijn voor de werkzaamheid van adjuvante capecitabine en dat standaardbehandeling geen adjuvande behandeling omvat. De klinische experts verklaarden dat indien pembrolizumab beschikbaar was voor deze indicatie, zij zouden verwachten dat de behandeling neoadjuvante en adjuvante behandeling zou omvatten. De patient en de klinische experts benadrukten dat hoewel andere klinische resultaten belangrijk zijn, pathologische complete respons een bijzonder belangrijk resultaat is voor mensen met tripel-negatieve borstkanker. Pathologische complete respons betekent dat alle detecteerbare kanker is verdwenen na neoadjuvante behandeling. De klinische experts verklaarden dat pathologische complete respons een belangrijk resultaat is, en suggereren verbeterde langetermijnresultaten. De patient experts verklaarden dat een pathologische complete respons een groot psychologisch voordeel heeft omdat mensen zich bewust zijn dat het betere langetermijnresultaten oplevert. Het biedt ook de mogelijkheid om minder invasieve, borst-conserverende operaties te gebruiken. Het verminderen van mastectomieën is gunstig omdat ze een langere hersteltijd hebben, en soms mensen reconstructieve operaties en latere herzieningen nodig hebben. De klinische experts verklaarden dat mensen een verbeterde kwaliteit van leven hebben met minder invasieve operaties, en dat er potentiële kostenbesparingen zijn voor het NHS als het aantal masteectomyctomy's wordt verminderd. De klinische experts verklaarden dat de behandeling met placebo gedurende 9 cyclussen grotendeels gelijk was aan de behandelingen die het vaakst in het NHS werden gebruikt (zie rubriek 3.2). Zij merkten echter op dat doxorubicine, dat wordt gebruikt als onderdeel van de behandeling met chemotherapie in beide armen in het onderzoek, niet vaak in het Verenigd Koninkrijk wordt gebruikt. Zij verklaarden ook dat de populatie in het onderzoek een afspiegeling was van de populatie in de vergunning voor het in de handel brengen, waaronder mensen met een verhoogd risico op herhaling van een lokaal gevorderde of een vroeg stadium van een ziekte.De klinische experts verklaarden dat hoewel het onderzoek wereldwijd werd uitgevoerd, de meeste plaatsen in landen met vergelijkbare etnische afkomst als het Verenigd Koninkrijk waren, zodat de populatie in het onderzoek algemeen toepasbaar was voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk (zie paragraaf 3.6). NHS. Het onderzoek vergeleek 2 behandelingsarmen: chemotherapie plus pembrolizumab plus placebo. De chemotherapie plus pembrolizumab arm was inbegrepen: neoadjuvante behandeling met: carboplatine plus paclitaxel voor de cycli 1 tot 4 doxorubicine of epirubicine plus cyclofosfamide voor de cyclus 5 tot 8 pembrolizumab voor de cyclus 1 tot 8 operatieadjuvante behandeling met pembrolizumab voor de 9 cyclussen.De chemotherapie plus de placebogroep omvat neoadjuvante behandeling met: carboplatine plus fombrolizumab voor de cyclus 1 tot en met 8 operaties adjuvante behandeling met: carbolin + fombrolizumab voor de cyclus 1 tot en met 8 weken. Pembrolizumab verbetert de klinische resultaten in vergelijking met alleen chemotherapie wanneer rekening wordt gehouden met de volledige studiepopulatie Mediane voorvalvrije overleving en totale overleving werden in geen van beide groepen bereikt in KEYNOTE-522. De mediane duur van de follow-up was 37,8 maanden. De klinische resultaten voor de gehele studiepopulatie omvatten: Het percentage patiënten met pathologische complete respons was 63,0% (95% betrouwbaarheidsinterval 59,5 tot 66.4%) in de chemotherapie plus pembrolizumab arm en 55,66% (95% CI 55,6 tot 60,6%) in de chemotherapie plus placebo arm. Het verschil in pathologische complete respons was 7,5% (95% CI 1,6 tot 13.4%) in de chemotherapie plus pembrolizumab arm. Bij 42-maanden follow-up was het verschil in gebeurtenisvrije overleving 8,6% (hazard ratio 0,63, 95% CI 0,48 tot 0,82) ten gunste van de chemotherapie plus pembrolizumab arm. De totale overlevingsgraad na 42-maanden follow-up was 89,2% (95% CI 86,7 tot 91,3%) in de chemotherapie plus pembrolizumab arm en 84,1% (95% CI 79,5 tot 87,7% in de chemotherapie plus placebo arm. De meeste subgroepen lieten geen verschil zien in de resultaten ten opzichte van de gehele populatie van de trials, maar voor de subgroep van personen met een score van de Eastern Cooperative Oncology Group van 1 (ECOG1) stelde de ERG vast dat de schatting van de gevarenratio voor de event-free survival-populatie hoger was dan die voor de volledige trial-populatie (zie rubriek 3.5) en dat de betrouwbaarheidsintervallen voor deze subgroep kruis 1 (n=155; hazard ratio 0,81, 95% CI 0,41 tot 1.62). De ERG stelde ook vast dat er een verschil was in de gevarenratio voor de subgroep van mensen die in Europa behandeld worden (die vanaf nu aangeduid worden als de Europese subgroep) vergeleken met de volledige trial-populatie. De klinische experts verklaarden ook dat er geen aanwijzingen zijn voor verschillen in klinische resultaten voor de verschillende therapeutische benaderingen die wereldwijd worden toegepast, zodat de klinische experts geen duidelijke reden konden achterhalen waarom het percentage voorvalvrije overlevingen zou worden beïnvloed door geografische regio's. Het bedrijf wees er ook op dat geen enkele verklaring voor de verschillende waargenomen resultaten in de verschillende regio's kon worden gegeven door te kijken naar de basiseigenschappen van elke populatie. De conclusie luidde dat de gevarenratio's voor de event-free survival voor de subgroepen ECOG 1 en Europa weliswaar verschillend waren ten opzichte van de gevarenratio voor de gehele populatie van de trials, maar dat er geen onderliggende reden was om uit te leggen waarom deze verschillen werden waargenomen. Het comité heeft vastgesteld dat er geen statistisch significant verschil in algehele overleving is aangetoond met toevoeging van pembrolizumab aan de standaardbehandeling, maar dat er een statistisch significant verschil is gezien voor de voorvalvrije overleving.De klinische deskundigen hebben vastgesteld dat de voordelen van volledige pathologische respons en voorvalvrije overleving ook kunnen worden gezien als voordelen voor de algehele overleving, met langere follow-up, de voordelen voor de algemene overleving.De ERG was het erover eens dat het ontbreken van statistisch significante voordelen voor de algehele overleving kan worden gezien vanwege onvolgroeide gegevens.De klinische experts hebben ook benadrukt dat de onderzoeksgegevens een significante verbetering van de pathologische complete respons vertonen, wat een belangrijke uitkomst is (zie paragraaf 3.3). Er zijn extra ongewenste effecten verbonden aan het toevoegen van pembrolizumab aan de standaardzorg. KEYNOTE-522-resultaten tonen aan dat er bij de behandeling met pembrolizumab meer ernstige ongewenste effecten optreden dan bij de behandeling met pembrolizumab (43,6%) in vergelijking met de behandeling met placebogroep (28,5%). De klinische experts hebben verklaard dat dit resultaat verwacht wordt bij het toevoegen van een andere behandeling aan de standaardbehandeling. Zij merkten ook op dat de gegevens over drugsgerelateerde bijwerkingen die tot de dood leiden, moeten worden beoordeeld als de gegevens rijp zijn, maar dat er in dit stadium onvoldoende aanwijzingen zijn om te kunnen zeggen dat pembrolizumab het aantal sterfgevallen bij behandeling verhoogt. Het bedrijf presenteerde een model van 4-staten Markov om de kostenefficiëntie van de chemotherapie plus pembrolizumab te schatten in vergelijking met de placebobehandeling plus de chemotherapie. De vier gezondheidstoestanden waren event-free, locoregionale herhaling, verre metastase en dood. De ERG wees erop dat de verre metastasestaat geen onderscheid maakt tussen pre- en post-progressieve ziekte. De firma verklaarde dat het bewijs beperkt is voor trio-negatieve borstkanker. Dus ook afzonderlijke staten voor pre- en post-progression in de verre metastase-gezondheidstoestand zouden onnodige veronderstellingen en onzekerheid moeten toevoegen. De ERG benadrukte ook dat voor mensen die eerstelijn-metastase behandeling in de verre metastase-staat hadden, het model van het bedrijf de kosten voor tweede en volgende lijn-metastatisch behandelingen omvat. Met het model kunnen deze problemen niet worden aangepakt zonder de complexiteit en onzekerheid van het model te vergroten, zodat het model van het bedrijf aanvaardbaar is voor de besluitvorming. De commissie was het ermee eens dat de Europese subgroep de werkzaamheid van pembrolizumab in het model moest vertegenwoordigen, maar zij was het erover eens dat de betrouwbaarheid van de resultaten van de subgroep moest worden beoordeeld en dat KYNOTE-522 geen onderscheid moest maken tussen regio's. De commissie was van mening dat de klinische deskundigen geen duidelijke reden hadden om te oordelen over de gevolgen van de gebeurtenisvrije overleving voor de geografische regio en dat de populatie in het gehele onderzoek algemeen toepasbaar is voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk (zie paragraaf 3.4 en punt 3.6). het gebruik van de resultaten van de Europese subgroep die geen invloed kan uitoefenen, wanneer de resultaten van de volledige populatie van trials beschikbaar zijn, en daarom heeft de commissie besloten de resultaten van de gehele populatie van trials in het economische model te gebruiken. Economisch model Het economische model van het bedrijf is aanvaardbaar voor besluitvorming De ERG verklaarde dat dit misschien geen afspiegeling is van de klinische praktijk van NHS, maar benadrukte dat meer mensen doxorubicine hadden dan epirubicine als neoadjuvante chemotherapie in KYNOTE-522 en dat dit misschien niet het beeld weergeeft van hoe vaak deze geneesmiddelen in de praktijk worden gebruikt. De ERG wees erop dat een subgroepanalyse in KYNOTE-522 een betere werkzaamheid vertoonde voor doxorubicine dan epirubicine. De klinische experts verklaarden dat doxorubicine niet vaak wordt gebruikt in de klinische praktijk (zie paragraaf 3.4), maar dat het nog steeds een redelijk comparator is. De ERG stelde ook vraagtekens bij het gebruik van placebo-monotherapie als aanvullende behandeling omdat sommige mensen capecitabine kunnen hebben. De klinische experts verklaarden dat standaardbehandeling, dus placebo na de operatie een passende vergelijking is (zie punt 3.2). De kans dat de eerste gebeurtenis zich in elke behandelingsarm zou voordoen, werd vastgesteld op basis van KYNOTE-522 en een algemene gammacurve voor de chemotherapie plus pembrolizumab arm. De ERG gaf aan dat, tenzij er zeer sterke argumenten waren om dat niet te doen, de overlevingsherhaling ook betrekking moest hebben op dezelfde extrapolatiecurve in beide behandelingsarmen, zoals in het technische ondersteuningsdocument van de NICE-hulpeenheid voor de technische ondersteuning van het bedrijf, omdat er geen voldoende rechtvaardiging was voor het gebruik van verschillende extrapolaties voor elke behandelingsarm. Het bedrijf stelde dat het aangewezen was om voor elke arm verschillende curves te gebruiken omdat er verschillende werkingsmechanismen zijn, ook omdat de log-normal curve voor de behandeling met pembrolizumab arm niet geschikt was, omdat het geen plateau vertoonde dat gepaard ging met een daling van het aantal progressie-effecten, zodat het effect van de behandeling met pembrolizumab onderschat zou worden. De klinische experts verklaarden dat de meeste terugvallen van tripel-negatieve borstkanker zich in de eerste 3 jaar van de diagnose heeft voorgedaan. In het model gebruikte het bedrijf gegevens over de totale overleving van KEYNOTE-355 voor de schatting van de kans op overgang van de toestand van de verre metastase tot de dood voor mensen die behandeld werden met een metastaat. KEYNOTE-355 (n=882) is een gerandomiseerd, placebogecontroleerde studie bij mensen met terugkerende, drie-negatieve en metastatische borstkanker. Het vergeleek met chemotherapie plus pembrolizumab met chemotherapie plus placebo. Het bedrijf heeft KYNOTE-355-gegevens gebruikt om de totale overleving in de verre metastasentoestand te schatten, omdat de gegevens in KYNOTE-522 onvolwassen zijn. De ERG stelde vast dat er verschillen zijn in de waargenomen overleving tussen KYNOTE-522 en KYNOTE-355 zodat de populatie in de studies misschien niet vergelijkbaar zijn. De commissie heeft echter ook nota genomen van de mogelijke vooringenomenheid die in het model zou kunnen worden opgenomen door gebruik te maken van gegevens afkomstig van een andere bevolking, en heeft geconcludeerd dat er onzekerheid bestaat over de vraag of beide bronnen van gegevens een schatting kunnen maken van het totale overleven in de verre metastasetoestand. Het economisch model van het bedrijf gebruikte nutswaarden afkomstig van EQ-5D-5L-gegevens uit KEYNOTE-522, ingedeeld op EQ-5D-3L. De nutswaarden werden samengevoegd over de hele periode van de chemotherapie plus pembrolizumab en de chemotherapie plus de placebo-armen voor elke gezondheidstoestand. Event-free survival utilities werden gescheiden in waarden voor aan- en buitenbehandeling. De ERG wees er echter op dat de nutswaarden voor de verre metastasegezondheidsstaat relatief laag waren vergeleken met andere studies, zoals KYNOTE-355. resultaten. De methode van de ERG voor het extrapoleren van de gebeurtenisvrije overleving is methodologisch correct, hoewel deze methode conservatief kan zijn. De twee gegevensbronnen voor het schatten van de totale overleving in de verre metastasestaat zijn onzeker. De nutswaarden die in het model worden gebruikt, hebben een beperkte invloed op de incremental cost-activity ratio. De commissie was van mening dat de resultaten van de gehele studiepopulaties voor de gebeurtenisvrije overleving in het model gebruikt moesten worden, omdat het onduidelijk was waarom er inderdaad verschillen in de Europese subgroep werden vastgesteld (zie paragraaf 3.9). De commissie was het er echter mee eens dat andere veronderstellingen in de basiscase van de ERG redelijk waren, en stelde vast dat de ERG een alternatieve basiscase had ingediend waarbij gebruik werd gemaakt van de volledige trialpopulatie, en dat de voorkeursveronderstellingen ervan die van de alternatieve basiscase van de ERG, waarbij gebruik werd gemaakt van de gevarenratio voor het niet-vrij overleven van de gehele trialpopulatie, hier niet kon worden gemeld vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor latere behandelingen op de route. NHS, dat niet in het model was opgenomen, indien het aantal invasieve borstoperatieprocedures werd verminderd (zie rubriek 3.3). Gezien al deze factoren is het waarschijnlijk dat pembrolizumab met chemische therapie een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen is. Schatting van de totale overleving in de verre metastasetoestand aan de hand van gegevens van KEYNOTE-355 (zie paragraaf 3.12). Schatting van de nutswaarden van EQ-5D-5L-gegevens van KEYNOTE-522 (zie paragraaf 3.13). Het basisgeval van ERG omvatte enkele van dezelfde veronderstellingen, maar omvatte verschillende veronderstellingen met betrekking tot: Schatting van de werkzaamheid van pembrolizumab, waarvoor de voorkeur werd gegeven aan het gebruik van de gevarenratio van de Europa-subgroep (zie punt 3.9). De keuze van de curve voor de extrapolatie van Kaplan-Meier-gegevens in de chemotherapie plus de pembrolizumab-groep, waarvoor de voorkeur werd gegeven aan een log-abnormale extrapolatie (zie punt 3.11). De commissie merkte op dat, op basis van de voorkeursveronderstellingen, pembrolizumab met chemotherapie waarschijnlijk kosteneffectief zal zijn in vergelijking met alleen de behandeling met chemotherapie (zie rubriek 3.14). Er was enige onzekerheid, vooral over de voordelen op lange termijn van het toevoegen van pembrolizumab aan de standaardbehandeling. Echter, omdat de commissie de voorkeur gaf aan conservatieve veronderstellingen voor event-free en algehele overleving, was zij van mening dat pembrolizumab waarschijnlijk aan het onderste eind van het bereik ligt dat normaal gezien wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt pembrolizumab met chemotherapie als neoadjuvante behandeling aanbevolen, en daarna alleen voortgezet als adjuvante behandeling, voor gebruik in het NHS als een optie voor volwassenen met drievoudig-negatieve: vroeg borstkanker met een hoog risico op herhaling of lokaal gevorderde borstkanker.
| 3,947 | 2,816 |
6374073d71f33e91d8ff1587bde8ff72c98c2bad
|
nice
|
Trifluridine-tipiracil voor de behandeling van gemetastaseerde maagkanker of gastro-oesofageale kruising adenocarcinoom na 2 of meer behandelingen Trifluridine-tipiracil voor de behandeling van gemetastaseerde maagkanker of gastro-oesofageale kruising adenocarcinoom na 2 of meer behandelingen Er wordt aanbevolen om in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen trifluridine-tipiracil te gebruiken voor de behandeling van gemetastaseerde maagkanker of gastro-oesofageale verbinding adenocarcinoom bij volwassenen na 2 of meer behandelingen. Bij deze evaluatie wordt gebruik gemaakt van nieuwe kosten-batenanalyses voor de actualisering van trifluridine-tipiracil voor de behandeling van gemetastaseerde maagkanker of gastro-oesofageale knooppunten voor adenocarcinoom na 2 of meer behandelingen (NICE-techniek beoordelingsrichtsnoeren TA669). Er is geen nieuw onderzoek verricht naar nieuwe klinische gegevens. De standaardbehandeling voor gemetastaseerde maagkanker en gastro-oesofageale knooppunten adenocarcinoom, voor de meeste mensen die 2 of meer behandelingen hebben ondergaan, is de beste ondersteunende zorg. Het klinische bewijs suggereert dat mensen met trifluridinetipiracil langer leven dan de beste ondersteunende zorg. Wanneer rekening wordt gehouden met de ernst van de aandoening en het effect daarvan op de kwaliteit en de duur van het leven, is de meest waarschijnlijk kosten-batenanalyse binnen het bereik dat NICE normaal beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Trifluridine-tipiracil (Lonsurf, Servier) is bestemd voor "monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met gemetastaseerde maagkanker, waaronder adenocarcinoom van de gastro-oesofageale kruising, die eerder behandeld zijn met ten minste 2 voorafgaande systeembehandelingen voor gevorderde ziekten". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor trifluridine-tipiracil. de prijs van trifluridine-tipiracil is £500 per verpakking van 20 tabletten met 15 mg trifluridine en 6,14 mg tipiracil en £666,67 per verpakking van 20 tabletten met 20 mg trifluridine en 8,19 mg tipiracil (met uitzondering van BTW; BNF online toegankelijk voor oktober 2022). de firma beschikt over een commerciële regeling voor het gebruik van trifluridine-tipiracil. De klinische experts schatten dat de levensverwachting na 2 eerdere behandelingen tussen de 2 en 4 maanden in de huidige praktijk ligt. Zij verklaarden dat er geen standaardbehandeling is voor eerder behandelde metatische maagkanker, maar in de klinische praktijk in het NHS in Engeland, de behandeling meestal in overeenstemming is met de European Society for Medical Oncology (ESMO) richtlijn voor maagkanker. De klinische experts hebben geadviseerd dat paclitaxel in het algemeen wordt gebruikt na 1 behandeling, en irinotecan kan worden gebruikt na 2 behandelingen, maar voor de meeste mensen is het niet gepast vanwege het risico op bijwerkingen. Zij schatten dat de derdelijnschemotherapie wordt gebruikt bij ongeveer 10% van de mensen, waarbij de meeste mensen alleen de best ondersteunende zorg hebben. De deskundigen van de kliniek hebben verklaard dat het behoud van de kwaliteit van leven op het gebied van de gezondheid van groot belang is voor mensen met metatische maagkanker, omdat zij hebben geadviseerd dat een mondelinge behandeling zoals trifluridine-tipiracil de voorkeur geniet omdat er niet veel ziekenhuisbezoeken nodig zijn, zodat mensen meer tijd thuis kunnen doorbrengen. Het evaluatiecomité heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door de Servier was ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de externe evaluatiegroep (EAG) en de antwoorden van de belanghebbenden voor de oorspronkelijke beoordeling. Nieuwe kosten-batenanalyses werden ingediend door Servier en overwogen voor deze update van de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE over trifluridine-tipiracil voor de behandeling van metastatisch maagkanker of gastro-oesofageale knooppunten adenocarcinoom na 2 of meer behandelingen (TA669). Zie de documenten van het comité voor volledige details van het bewijsmateriaal. Tenzij anders aangegeven, verwijst maagkanker zowel naar maagkanker als gastro-oesofageale knooppunten adenocarcinoom. De commissie adviseerde dat er een gebrek is aan bewijsmateriaal om het gebruik van trifluridine-tipiracil en de best ondersteunende zorg te ondersteunen en dat het advies van de expert dit meestal beperkt tot klinische studies. De commissie herinnerde eraan dat de derdelijnschemotherapie geschikt is, maar slechts in een klein deel van de huidige praktijk wordt gebruikt, waarbij de meeste mensen alleen de beste ondersteunende zorg hebben (zie rubriek 3.1). De klinische experts verklaarden dat hoewel er geen duidelijke definitie is van de beste ondersteunende zorg, er meestal behandelingen zijn voor de beheersing van symptomen zoals pijn. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest geschikte comparator de beste ondersteunende zorg is. Het klinische bewijs voor trifluridine-tipiracil is afkomstig van TAGS, een fase 3 gecontroleerde gecontroleerde studie. Het vergeleek trifluridine-tipiracil en de beste ondersteunende zorg met placebo en de beste ondersteunende zorg bij 507 volwassenen met gemetastaseerde maagkanker (met inbegrip van 29% met gastro-oesofageale knooppuntkanker) die ten minste 2 behandelingen voor gevorderde ziekten hadden ondergaan, en die een ECOG-prestatiecijfer hadden van 0 of 1. Van de volledige intention-to-treat-populatie was 14% afkomstig uit Japan. Censusgegevens in Engeland en Wales wijzen uit dat ongeveer 1,5% van de mensen in de categorie "ander Aziatisch" wordt ingedeeld, waarschijnlijk ook mensen uit Japan.De EAG verklaarde dat in TAGS, patiënten uit Japan een langere mediane totale overleving hadden (6,3 maanden voor trifluridinetipiracil en 5,9 maanden voor de beste ondersteunende zorg) in vergelijking met mensen uit andere delen van de wereld (mediane totale overleving 5,4 maanden voor trifluridinetipiracil en 3,3 maanden voor de beste ondersteunende zorg). In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf analyses gemaakt met behulp van TAGS-subgroepgegevens van mensen die precies 2 eerdere behandelingen hadden ondergaan (de derdelijnssubgroep). Het bedrijf verklaarde dat deze subgroep de meeste mensen vertegenwoordigde die trifluridine-tipiracil in de klinische praktijk zouden hebben. Een analyse omvatte gegevens voor mensen uit alle testlocaties, terwijl de andere beperkte de gegevens tot mensen die in Europa woonden. De commissie was het erover eens dat de gegevens die beperkt waren tot mensen die in Europa leefden, algemeen toepasbaar zouden zijn voor de NHS-praktijk. Van de totale intention-to-treat-populatie had 33% ramucirumab, maar deze behandeling is niet beschikbaar in het NHS in Engeland (zie de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE met betrekking tot ramucirumab voor de behandeling van gevorderde maagkanker of gastro-oesofageale knooppunten adenocarcinoom die eerder behandeld werden met chemotherapie). De klinische experts verklaarden dat de subgroep van mensen die geen ramucirumab hadden gehad eerder de populatie in het NHS in Engeland vertegenwoordigt. Zij adveerden echter dat het niet waarschijnlijk is dat eerdere ramucirumab het relatieve behandelingseffect van trifluridinetipiracil zal beïnvloeden. De EAG heeft geadviseerd dat de voorkeur van de commissie voor de derde lijn, de Europese subgroep (zie paragraaf 3.3) onevenwichtigheden had in de kenmerken van de patiënten tussen de twee armen van de TAGS-studie, waarvan sommige voor overleven na behandeling met trifluridine-tipiracil en sommige voor overleven na behandeling met placebo (de precieze aantallen zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De firma heeft aanvaard dat elke subgroepanalyse gevaar voor onevenwichtigheden in kenmerken kan opleveren, maar zij vond dat er geen onevenwichtigheden waren in de gecontroleerde prognosefactoren in deze analyse. Na de tweede vergadering heeft de commissie aanvullende analyses gevraagd om de gegevens van de derde regel voor onevenwichtigheden in: peritoneale metastasen ECOG-prestatiestatus intestinale of non-intestinale histologie voorafgaand aan behandeling met irinocan, en De commissie was van mening dat de totale overlevingsresultaten van trifluridine-tipiracil beter waren dan die van placebo en de meest ondersteunende zorg bij alle niet aangepaste analyses.De aangepaste analyses van het bedrijf lieten vergelijkbare algemene overlevingsresultaten zien (de precieze gegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld) De onderneming verklaarde dat dit te wijten was aan de kleine steekproefgrootte en de vijf geselecteerde kenmerken met tegengestelde gevolgen.De commissie was het ermee eens dat de logica van het bedrijf aanvaardbaar was, maar er was nog steeds enige onzekerheid over de vraag of alle relevante factoren in de analyse waren opgenomen. De commissie kwam echter tot de conclusie dat de aangepaste analyse aanvaardbaar was en nam de onzekerheid in aanmerking bij de besluitvorming. Het bedrijf heeft een opsplitsing gemaakt van het model voor de kosten-batenverhouding van de overleving, dat bestaat uit drie gezondheidstoestanden die de progressievrije ziekte, de gevorderde ziekte en de dood vertegenwoordigen. De gezondheidstoestand is in de loop van de tijd op de hoogte gebracht van de overlevingsfuncties van de TAGS-gegevens. De EAG heeft geadviseerd dat het model over het algemeen duidelijk en adequaat was. De commissie heeft geconcludeerd dat het model van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. Deze benadering veronderstelt dat het relatieve effect van de behandeling in beide behandelingsarmen constant blijft. Bij de analyse van het basisgeval gebruikte het bedrijf een log-normal functie die voor de gehele duur van het model werd toegepast. De EAG verklaarde dat de schattingen van de Kaplan−Meier van de intention-to-treat-populatie, nieuwe analyses bij raadpleging en analyses in de voorkeurspopulatie van de commissie (de derde regel, Europese subgroep) allemaal lieten zien dat de overleving van trifluridine-Meier ofwel doorkruiste ofwel bijna samenviel met de beste ondersteunende zorgoverleving. Dit toont aan dat het behandelingseffect niet constant was in de loop van de tijd. De commissie heeft vernomen dat de EAG vanwege deze extrapolate-behandelingsfuncties voorkeur had voor afzonderlijke functies die onafhankelijk van de verschillende behandelingsarmen. overleven. Bij TAGS waren de meest voorkomende bijwerkingen: nausea, anemie, verminderde eetlust, braken, diarree, moeheid, neutropenie, asthenie en trombocytopenie. Anemie kwam in de trifluridine-tipiracil-groep aanzienlijk vaker voor dan in de placebogroep (45% vergeleken met 19%). De klinische experts voorspelden dat 20% tot 25% van de mensen in de huidige praktijk overleeft, wat neerkomt op een totale overleving van 10% tot 15% per jaar. De commissie merkte verkennende analyses op waarin de schattingen van Kaplan-Meier voor de eerste 12 of 18 maanden van het model werden gemodelleerd en vervolgens een parametrische functie werd gebruikt voor het extrapoleren van elk tijdstip. De EAG gaf aan dat het gebruik van de Kaplan-Meier-schattingen problematisch was omdat het tijdstip waarop de waargenomen gegevens werden vervangen door de parametrische functie arbitrair was. De beschikbare parametrische functies werden geschat op basis van de volledige duur van de proefgegevens en niet op basis van het einddeel. De commissie stelde vast dat de methode van de EAG voor het extrapoleren van de totale overleving een parametrisch model was dat voor de gehele tijd werd gebruikt. Volgens de ramingen van de Commissie landbouw, visserij en plattelandsontwikkeling (zie paragraaf 3.4) is de algemene gammafunctie gebruikt voor de duur van de modelbehandeling, die paste bij de aangepaste Europese subgroep voor de derdelijn van de TAGS. De commissie heeft vastgesteld dat volgens de schattingen van Kaplan−Meier geen patiënten per jaar trifluridine-tipiracil kregen. Tijdens de derde vergadering heeft de firma bevestigd dat er geen andere gegevens beschikbaar waren over de behandelingsduur van deze populatie met gemetastaseerde maagkanker. De commissie was het erover eens dat de algemene gammafunctie aanvaardbaar was voor de besluitvorming, maar stelde vast dat de Kaplan-Meier-schattingen ook plausibel kunnen zijn. De waarden van het basisgebruik van het bedrijf waren 0.764 voor de progressievrije gezondheidstoestand en 0.652 voor de gevorderde ziekte, afkomstig van TAGS-gegevens over EORTC QL-C30. Dit is een ziektespecifieke maatregel die op de algemene schaal van EQ-5D-3L is afgestemd met behulp van een algoritme uit een klein Grieks onderzoek waarin mensen met niet-metatisch maagkanker waren opgenomen. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf in het stadium van de verduidelijking geen kosten-efficiëntieresultaten heeft opgeleverd met behulp van alternatieve Mapping studies van Versteegh et al. (2012) of Longworth et al. (2014), zoals gevraagd door de EAG. Het bedrijf heeft verduidelijkt dat geen van beide studies betrekking had op maagkanker en Versteegh et al. (2012) geen gebruik heeft gemaakt van de in het Verenigd Koninkrijk vastgestelde waarden. De commissie heeft vastgesteld dat de meest geschikte gegevensbron volgens hen de populatie zou zijn van de TAGS-studie die ten minste 2 eerdere behandelingen had ondergaan, geen eerdere behandeling met ramucirumab en een goede prestatiestatus had. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de aanbevolen nutswaarden van het bedrijf voor TAGS aanvaardbaar waren voor besluitvorming. Voor deze update heeft het bedrijf aangetoond dat metastatische maagkanker na 2 of meer behandelingen een ernstige aandoening is. De ernstmodificator stelt het comité in staat om meer gewicht te geven aan gezondheidsvoordelen in de meest ernstige omstandigheden. Het bedrijf heeft een absolute en evenredige, voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) tekortschattingen overeenkomstig het handboek voor gezondheidsevaluaties van NICE. Het Absolute QALY-tekort is de toekomstige gezondheid die verloren gaat door mensen met een aandoening, waaronder de kwaliteit en de duur van hun leven, vergeleken met de verwachte toekomstige gezondheid van mensen zonder de voorwaarde voor hun resterende leven. Het bedrijf heeft bewijzen geleverd voor de voorkeurspopulatie van de commissie, de derdelijns Europese subgroep van het TAGS-onderzoek (zie paragraaf 3.3). Deze populatie had een gemiddelde leeftijd van 62 jaar en was 33,3%. De commissie heeft geconstateerd dat de onzekerheid rond de producties niet volledig was onderzocht, maar dat de nieuwe analyses gebaseerd waren op het hoogste QALY-gewicht van 1.7. De EAG heeft bevestigd dat de analyses van het bedrijf correct waren uitgevoerd en steunden het gebruik van de 1,7 QALY-gewicht. De commissie stelde vast dat de onzekerheid rond de producties niet volledig was onderzocht, maar dat de onzekerheid was onderzocht in de oorspronkelijke beoordeling en dat de nieuwe analyses gebaseerd waren op de voorkeursveronderstellingen. De conclusie luidde dat het hoogste gewicht van 1,7 voor de QALY's passend was. In overleg met het bedrijf heeft het bedrijf een Turks onderzoek naar 72 patiënten met maagkanker en 72 verzorgers naar de verbetering van de kwaliteit van het leven van de verzorgers na een interventie in de zorg voor verpleegkundigen naar voren gebracht.Het bedrijf merkte op dat het voordeel voor verzorgers en gezinnen om de progressie van de ziekte met trifluridine-tipiracil uit te stellen, niet in zijn model is opgenomen, maar dat er geen aanwijzingen zijn dat de verbetering van de kwaliteit van het leven niet significant is en dat de verbetering van de kwaliteit van het leven niet in overweging mag worden genomen in het model. Het comité kwam tot de conclusie dat de meest plausibele kosten-batenverhouding van het bedrijf minder dan £30.000 per QALY bedroeg. Daarom werd trifluridine tipiracil aanbevolen voor routinematig gebruik in de NHS. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele kosten-batenresultaten minder dan £30.000 per QALY bereikten, waaronder de commerciële korting voor trifluridine tipiracil en een gewicht van 1,7 QALY ernst (zie paragraaf 3.12). De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele kosten-batenresultaten minder dan £30.000 per QALY bereikten. De commissie herinnerde eraan dat het bedrijf Trifluridine tipiracil als innovatief beschouwt omdat het een alternatieve optie voor mondelinge behandeling biedt die de algehele overleving verhoogt. De commissie herinnerde eraan dat trifluridine tipiracil een klinische werking heeft gehad in vergelijking met de beste ondersteunende zorg (zie paragraaf 3.3), maar dat er geen aanwijzingen waren voor extra voordelen die niet in het model waren opgenomen. Zij kwam tot de conclusie dat alle relevante voordelen waren opgenomen in de kosten-batenanalyses.
| 3,306 | 2,415 |
af9aba7e6eeaa91bcf4772012d5b7093ae71b7cd
|
nice
|
Esketamine neusspray voor behandelingsresistente depressie Esketamine neusspray voor behandelingsresistente depressie Esketamine neusspray voor behandelingsresistente depressie Esketamine neusspray voor de behandeling van ernstige depressive disorder (Spravato) wordt geëvalueerd in NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor esketamine voor de behandeling van ernstige depressive disorder bij volwassenen met een dreigend risico op zelfmoord. Esketamine neusspray met een selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI) of een serotonine-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) wordt in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen niet aanbevolen voor behandelingsresistente depressie die niet heeft gereageerd op tenminste 2 verschillende antidepress middelen in de huidige matige tot ernstige depressive episode bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met esketamine te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan De firma heeft esketamine neusspray voor mensen die minstens 3 antidepressiva hebben gehad vóór, met of zonder een andere behandeling zoals lithium of antipsychotica. Dit is smaller dan de vergunning voor het in de handel brengen, en ook hoe klinische experts esketamine waarschijnlijk adviseerden in de NHS-praktijk. Het klinische bewijs bij deze positionering is onzeker omdat er slechts een klein aantal mensen uit de volledige populatie van klinische trials worden beschouwd. De klinische onzekerheid betekent ook dat de economische modellen onzeker zijn, waaronder: hoe behandelingsresistente depressie werd gemodelleerd hoe lang mensen esketamine zouden nemen voor de kosten van het gebruik van esketamine in het NHS. De beperkingen in het klinische bewijs en het economische model betekenen dat het niet mogelijk is om een betrouwbare schatting van de kosten-efficiëntie vast te stellen. Esketamine is onwaarschijnlijk een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen te zijn, dus het wordt niet aanbevolen. Verder onderzoek wordt aanbevolen om een aantal onzekerheden aan te pakken. Esketamine neusspray (Spravato, Janssen) met een selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI) of serotonine-norepinephrine heropnameremmer (SNRI) is geïndiceerd voor volwassenen met een behandelingsresistente ernstige depressieve aandoening die niet hebben gereageerd op ten minste 2 verschillende behandelingen met antidepressiva in de huidige matige tot ernstige depressieve episode. De reikwijdte van deze evaluatie is alleen voor deze indicatie. Het bedrijf had een commerciële regeling, die toegepast zou zijn als de technologie aanbevolen zou zijn. De commissiediscussie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Janssen, de evaluatie van deze gegevens door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG), het technische rapport van NICE en de antwoorden van belanghebbenden uit 2 raadplegingsdocumenten. Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De patiëntendeskundigen benadrukten dat de behandelingsresistente depressie vaak een gevoel van hopeloosheid, angst en wanhoop heeft, wat gevolgen kan hebben voor het gezin en de verzorgers. De klinische expert merkte op dat ook het leven van kinderen van mensen met een behandelingsresistente depressie wordt beïnvloed. De commissie kwam tot de conclusie dat de aandoening een negatief effect heeft op mensen, hun gezinnen en verzorgers. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat mensen met een behandelingsresistente depressie zich vaak hopeloos voelen omdat behandelingen niet effectief zijn. De klinische expert merkte op dat mensen verschillende behandelingen zullen proberen om symptomen te verlichten. De experts van de patiënten benadrukten dat wanneer meerdere behandelingen niet zouden werken, de gevoelens van hopeloosheid erger zouden worden. Zij voegden eraan toe dat dit een inherent aspect was van de "behandelingsresistente" aard van de aandoening. Een patiëntdeskundige die was hersteld van een behandelingsresistente depressie benadrukte het belang van onafhankelijkheid en terugkeer van karakter bij remissie. De klinische expert merkte op dat een groot deel van de mensen antidepressiva blijft gebruiken die niet werken, soms een jaar of meer. De commissie kwam tot de conclusie dat de effectiviteit van de huidige behandelingen voor een behandelingsresistente depressie beperkt is en dat er een onverzoenlijke behoefte is aan nieuwe behandelingsmogelijkheden. Het bedrijf merkte echter op dat de behandelingsroute in de klinische praktijk verschilt van die in de klinische praktijk.De klinische expert verklaarde dat de behandelingsroute voor behandelingsresistente depressies kan verschillen tussen de diensten in het Verenigd Koninkrijk. Zij verklaarden dat over het algemeen de meeste mensen met behandelingsresistente depressie 3 tot 4 standaard orale antidepressiva uit hun huisartsenbehandelingen hebben. Slechts een klein deel (bedrijfsschatting van 9,6%) wordt doorverwezen naar een psychiater. Vervolgens is de eerste behandelingskeuze normaal gesproken bedoeld om de dosis van de orale antidepressiva te optimaliseren of om over te schakelen naar een nieuwe mondelinge behandeling. Vervolgens werden er 1 of 2 studies naar augmentatietherapie, met een antipsychotmiddel of een lithium combinatietherapie. De commissie erkende dat de samenvatting van de kenmerken van het product (SPC) de esketamineneaalspray (vanaf nu, esketamine) voorgeschreven moet worden door een psychotherapeut. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de richtlijn van NICE inzake depressie geen klinische praktijk mag zijn en dat verdere behandelingsmaatregelen voor een behandelingsresistente depressie worden overwogen. De klinische expert heeft verklaard dat esketamine een hogere behandelingslast heeft dan de orale antidepressiva: een persoon die esketamine heeft, moet tweemaal per week naar het ziekenhuis of een geschikt gezondheidscentrum voor de gemeenschap, en vervolgens elke week of elke twee weken gedurende ongeveer 2 uur of meer elk bezoek. Een behandelingsresistente depressie wordt gekenmerkt door een gebrek aan energie en motivatie, zodat dit misschien niet voor alle mensen geschikt is. Reizen van en naar het ziekenhuis kan moeilijk zijn omdat het niet mogelijk is om na het innemen van esketamine te rijden. Daarom kan steun nodig zijn voor de behandeling. Om deze redenen was de klinische expert van mening dat esketamine later gebruikt zou worden in het behandelingsproces dan in het klinische bewijs, voor depressie die ernstiger is en meer behandelingsresistentie. zou betekenen dat esketamine later in de behandelingsroute wordt gebruikt. Het voorstel van het bedrijf definieert de behandelingsresistente depressie als "mensen met een depressiviteitsziekte die niet reageren op 2 verschillende orale antidepressiva". Het bevat de aanbevolen behandelingsroute voor deze populatie uit de richtlijn van NICE over depressie. Gebaseerd op de richtlijn, de beoordelingsscope van NICE's en de indiening door het bedrijf, omvatten de behandelingsopties voor mensen met behandelingsresistente depressies: -rale behandelingen zoals sertraline, citalopram, fluoxetine, venlafaxine, vortioxetine, mirtazapine, amitriptyline en monoamine-oxidaseremmers augmentation therapie (wanneer een antidepress middel wordt gebruikt met een non-antidepressivum), bijvoorbeeld een antidepressant met lithium of een antidepressivum met antipsychotisch behandelingstherapie (een antidepressiva met een ander antidepressivum) De behandelingsopties voor behandelingsresistente depressie hangen af van de behandelingsgeschiedenis van een persoon, van de reactie op behandelingen en van zijn voorkeuren. Aanvankelijk gaf het bedrijf aanwijzingen voor mensen wier depressie niet op minstens 2 behandelingen had gereageerd. Tijdens de vierde vergadering van het comité heeft het bedrijf echter bewijzen geleverd voor 2 subgroepen: depressie die niet hadden gereageerd op tenminste 3 behandelingen in de huidige episode (vanaf nu, 3 of meer behandelingensubgroep) De klinische experts wezen er echter op dat de klinische praktijk niet overeenkomt met de klinische praktijk om tegelijkertijd een nieuw oraal antidepressivum met esketamine te beginnen. De klinische expert merkte op dat esketamine op verschillende tijdstippen wordt gebruikt en dat esketamine later kan worden gebruikt op het behandelingspad (zie paragraaf 3.3 en paragraaf 3.4). De klinische expert merkte op dat esketamine kan worden gebruikt als een alternatief voor ECT. De consulenten merkten op dat ECT het vaakst zou worden geboden aan mensen die minder goed zijn en waarvan de depressie psychotische kenmerken kan hebben, maar esketamine zou met voorzichtigheid worden gebruikt in deze situaties zoals beschreven in de SPC. Het bedrijf heeft een netwerk-meta-analyse van esketamine gegeven in vergelijking met alle vergelijkingen voor de acute behandelingsfase van de behandeling. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van de studies, de criteria voor opname en de tijd voor het meten van de resultaten zeer onzeker waren, waardoor de resultaten niet betrouwbaar waren: de commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van de studies de esketamine vergeleken met een aantal relevante vergelijkende onderzoeken, zoals combinatie- of augmentatietherapie en ECT, zeer onzeker waren. De commissie was van oordeel dat alleen de resultaten van de studies konden worden vergeleken. Tijdens de vierde vergadering van het comité heeft het bedrijf de comparatoren niet bijgewerkt, ondanks de wijziging van de voorgestelde positie van esketamine in de behandelingsroute. De commissie stelde tevens vast dat een augmentatietherapie niet de enige vergelijkingstherapie in de klinische praktijk zou kunnen zijn, omdat een augmentatietherapie werd opgenomen in de volgende behandelingslijn van het bedrijf. De deskundige van de patient verklaarde dat psychologische therapie kan helpen bij het ontwikkelen van strategieën en het verlichten van de cognitieve symptomen. Een expert uit de richtlijnen van de NICE over depressie merkte op dat psychologische behandelingen niet als comparator of met combinatiebehandelingen in de presentatie van het bedrijf werden opgenomen. De klinische expert verklaarde dat CBT wordt gebruikt voor behandeling met geneesmiddelen om depressies te behandelen. Niet alle patiënten met depressies kunnen zich daadwerkelijk bezighouden met CBT vanwege de ernst van hun fysieke en cognitieve symptomen. Een patient-deskundige suggereerde dat behandeling met esketamine de symptomen kan verbeteren voor voldoende tijd voor mensen om zich met CBT in te zetten. De klinische expert voegde er echter aan toe dat vanwege de mogelijke dissociatieve effecten van esketaminebehandeling, iemand niet onmiddellijk na het nemen van esketamine psychologische therapie zou kunnen ondergaan. Een deskundige van de patiënt voegde hieraan toe dat intensieve psychologische behandelingen nuttiger waren dan therapeutische behandelingen, maar dat de verstrekking van intensieve psychologische behandelingen in het NHS inconsequent is. De deskundige van de patiënt merkte op dat de introductie van meer farmacologische behandelingen niet mag leiden tot vermindering van andere, reeds inconsistente middelen, zoals psychologische behandelingen. De commissie kwam tot de conclusie dat psychologische behandelingen een aanvullende therapie en een relevant onderdeel van de behandelingsroute zijn, maar dat het effect ervan waarschijnlijk varieert afhankelijk van de behandelingspopulatie en de ernst van de repressieve symptomen. De commissie herinnerde eraan dat de patiënt-expert de meest aangewezen plaats is voor esketamine. De commissie kwam tot de conclusie dat het wenselijk was beide subgroepen te overwegen op basis van de verhoogde onzekerheid van het bewijs voor latere behandelingen. Het belangrijkste bewijs voor de klinische effectiviteit van het bedrijf was afkomstig van twee gecontroleerde fase 3 studies, Transform-2 en SURTAIN-1-onderzoeken, en van twee langetermijnonderzoeken naar de veiligheid (SUSTAIN-2 en SURTAIN-3). De belangrijkste studies waren bij volwassenen van 18 tot 64 jaar met een behandelingsresistente depressie en vergeleken: een flexibele dosis esketamine plus oraal antidepressivum met antidepressiva. Voor de acute fase van de behandeling van de 4 weken durende introductiefase van het onderzoek, voor het meten van de symptoomreactie en -remissiecijfers. SURTAIN-1-1 leverde op langere termijn aanwijzingen op over de voortzetting en handhaving van de behandeling met esketamine. Dit was voor mensen wiens symptomen reageerden of voor mensen wier symptomen in remissie gingen en werden geanalyseerd om de behandeling te stoppen. Het testte het percentage symptomen terugval. Mensen konden deelnemen aan de behandeling met SURTAIN-1-1 als nieuwe deelnemers of ze konden overschakelen van TRANSform-1- of TRANSFORM2 als hun depressie stabiel was of stabiel reageerde. De gemiddelde MADRS- score bij aanvang was ongeveer 37. De klinische expert was van mening dat remissie werd gedefinieerd als een MADRS- score van 12 of minder met minimale of geen symptomen. De klinische expert was van mening dat remissie wordt gemeten door middel van een MADRS- score van 10 of minder (zoals in de beoordeling van vortioxetine door NICE) maar dat dit niet wezenlijk van invloed zou zijn op de resultaten. Relapse werd gedefinieerd als een MADRS- score van 22 of meer opeenvolgende evaluaties of een andere klinische relevante gebeurtenis zoals ziekenhuisopname voor depressie. De klinische expert merkte op dat de MADRS niet lineair is, wat betekent dat een verandering in de score aan het onderste eind van de schaal niet hetzelfde betekent als een verandering in de score aan het bovenste eind van de schaal, maar de responsmetingen afhankelijk zijn van de score bij de basislijn, wat de interpretatie bemoeilijkt. De commissie stelde ook vast dat de MADRS- score die gebruikt werd voor recidief in SUSTAIN-1-1 (22) niet dezelfde was als de MADRS- score voor matige tot ernstige depressie die gebruikt werd in de selectiecriteria voor Transform-2 (28) (28) of meer). Paragraaf 3.21) De commissie heeft dit in haar besluitvorming meegenomen. Voor deze populatie was de aangepaste gemiddelde reductie van de MADRS- score ten opzichte van de uitgangssituatie 19,8 voor esketamine en 15,8 voor placebo plus orale antidepressiva in Transform-2. Tijdens de tweede commissievergadering was de commissie van mening dat het moeilijk was om de placebo-reactie te onderscheiden van het werkelijke behandelingseffect in het onderzoek (zie paragraaf 3.13). Ook de studie had een korte duur van 4 weken (zie paragraaf 3.14). De commissie kwam tot de conclusie dat het onduidelijk was hoe effectief esktonamine in de gehele populatie was. In antwoord op het tweede overleg verstrekte het bedrijf dezelfde proefgegevens, verdeeld in 2 specifieke subgroepen op basis van het aantal eerdere behandelingen. Het bedrijf beschouwde deze analyse als vertrouwelijk en kon hier niet worden gemeld. Het bedrijf was van mening dat het relatieve behandelingseffect van esketamine groter was in de 3 of meer groep behandelingen dan de volledige populatie. De commissie merkte op dat de richtsnoeren van NICE voor de methode van technische evaluatie (artikel 5.10.1) een "subgroep duidelijk gedefinieerd moet worden en bij voorkeur geïdentificeerd moeten worden op basis van een verwachting van een differentiële klinische of kostenefficiëntie vanwege bekende, biologisch plausibele mechanismen". De klinische expert was van mening dat het verschil in subgroepen plausibel was en verwacht zou worden, omdat een nieuw begonnen oraal antidepressivum waarschijnlijk minder effectief zou zijn in de 3 of meer behandelingenssubgroep dan in de gehele populatie. De commissie was van mening dat het bewijs van het voordeel voor esketamine in de volledige behandelingspopulatie gedreven werd door de verandering in de MADRS- score van de basislijn in de 3 of meer behandelingensubgroep. De klinische adviseur van NHS England heeft vastgesteld dat Transform-3 een kleinere studie was dan Transform-2 en Transform-2 met een behandelingsfase van 4 weken. Het bedrijf gebruikte het relatieve behandelingseffect tussen de 3 of meer behandelingen en de 3 of meer behandelingen en augmentatiesubgroep in SURTAIN-2, een langetermijnveiligheidsonderzoek, het evenredige behandelingseffect werd toegepast op de esketamine-arm uit de 3 of meer behandelingen-subgroep uit de samengevoegde Transform-studie, waardoor een schatting werd gemaakt van de effectiviteit van de esketamine-arm in de 3 of meer behandelingen- en augmentatiesubgroep.Het bedrijf handhaafde de werkzaamheid van de gepoolde Transform-onderzoeken voor de orale antidepressiva plus de placeboarm.De ERG merkte op dat het effect van augmentatie onduidelijk was uit het geleverde bewijs en dat het verschil in behandelingseffect tussen de esketamine-arm en de orale antidepressiva plus de placeboarm onzeker was. Het voordeel van esketamine in de 3 of meer behandelingen en augmentatiesubgroep was zeer onzeker. Het aangepaste onderzoek bewijsmateriaal voor het voordeel van esketamine in de 3 of meer behandelingen en augmentatiesubgroep is zeer onzeker. In haar reactie op de raadpleging verstrekte het bedrijf gegevens van 2 real-world studies ter ondersteuning van de werkzaamheid van esketamine, een retrospectieve, observationele studie van 160 personen (157 personen werden in de analyse opgenomen) die esketamine gebruikten die een behandelingsresistente depressie had en gemiddeld 2 zelfmoordpogingen in hun leven had gehad. De andere studie was een compassionate use studie in Spanje van 32 personen waarvan de depressie niet had gereageerd op 2 of meer antidepressiva, 1 augmentatietherapie en een non-pharmacologische therapie.De firma erkende dat er in beide studies een laag aantal mensen was. In de 4 weken dat de mensen die esketamine hadden gehad, hadden 8 bezoeken aan klinieken. De mensen die de placebo neusspray hadden, hadden ook 8 bezoeken aan klinieken om verblinding te bewaren. De firma schatte echter dat in de klinische praktijk mensen die oraal antidepressiva gebruikten, gedurende een periode van 4 weken slechts 2 bezoeken zouden krijgen met gezondheidswerkers. De klinische deskundige wees erop dat een verhoogd klinische contact het effect van de behandeling zou kunnen vergroten. De commissie was van mening dat het aanvullende klinische contact bij de behandeling van esktonamine steun van verpleegkundigen voor de geestelijke gezondheid omvat en dat dit een belangrijk onderdeel van de behandeling is (zie paragraaf 3.35). De commissie merkte op dat de geplande en gestructureerde klinische contacten de resultaten verbeteren en dat in de NHS-praktijk de mondelinge antidepressivatie bij voorkeur gecombineerd kunnen worden met andere psychologische therapieën, die ook gestructureerd zouden zijn. De deskundige van de NICE-richtlijn inzake depressie vond dat de rendementsschattingen in de placebo plus de mondelinge antidepressiva hoger leken te zijn dan verwacht. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de opzet van het onderzoek kan hebben geleid tot verhoogde klinische contacten, maar er was geen bewijs dat dit de placeboreactie zou veroorzaken, en dat elke aanpassing van het klinische contact niet gepast was vanwege het risico op vooroordelen. Het bedrijf was van mening dat de werkzaamheidsschattingen (reactie en remissie) voor de placebo plus de orale antidepressivagroep van de transform-2 studie hoog waren in vergelijking met andere studies waarin depressie werd overwogen.Het bedrijf suggereerde een post-hoc aanpassing van de transform-2 gegevens om een aantal van deze verschillen te verklaren. De commissie heeft de redenen voor het hoge percentage placebo-reactie onderzocht: In het onderzoek kon men een hoge verwachting hebben van esktonamine omdat het een nieuw behandelingsmechanisme heeft, maar de commissie was van mening dat verblinding een probleem zou kunnen zijn in de trials, omdat de aanpassing van een placebo-effect en een oraal antidepressmiddel zou kunnen leiden tot het ontbreken van psychoactieve effecten en andere effecten die verwacht worden met esketamine, wat zou kunnen leiden tot negatieve verwachting en een lagere respons op de behandeling. Voor de volledige populatie met een behandelingsresistente depressie heeft het comité een statistisch significant verschil gemeten in de MADRS- score na 28 dagen tussen de behandeling met esketamine plus de behandeling met een nieuw begonnen antidepressiva vergeleken met de behandeling met placebo plus de behandeling met een nieuw begonnen antidepressiva in vergelijking met de behandeling met placebo na 2 dagen (of 1 behandeling), die voor de duur van de 4 weken bleef. De klinische adviseur van NHS voegde eraan toe dat het behandelingsvoordeel van esketamine in Transform-3 niet statistisch significant was vergeleken met placebo plus oraal antidepressiva. De klinische adviseur van NHS heeft ook aangegeven dat er na 22 dagen geen snelle effecten van esketamine werden waargenomen, met een separatie van het behandelingseffect vergeleken met de placebo plus de mondelinge antidepressivagroep. De commissie erkende dat dit de verschillen tussen de armen zou kunnen opblazen, waardoor de onzekerheid van de respons en de remissiepercentages zou toenemen. De commissie stelde bijvoorbeeld vast dat de respons op esketamine hoger was voor de 3 behandelingen of meer subgroep, ondanks een lagere verandering ten opzichte van de uitgangssituatie in de MADRS- score. De commissie kwam tot de conclusie dat hoewel de respons- en remissiegegevens van Transform-2 een statistisch significant verschil lieten zien tussen esketamine en placebo plus oraal antidepressiva, de gegevens voorzichtig moeten worden overwogen wanneer ze gebruikt worden om overgangsproblemen in het economische model te genereren vanwege de duur van het onderzoek (zie paragraaf 3.19). De commissie merkte op dat in de klinische praktijk de mondelinge antidepressiva niet tegelijkertijd met esketamine zouden worden gestart, omdat het niet de klinische praktijk is om tegelijkertijd twee nieuwe behandelingen te proberen, zodat elk antwoord op de nieuwe mondelinge antidepressiva moeilijk te scheiden is van het behandelingseffect van esketamine.De commissie merkte op dat voor de 3 of meer behandelingen een verminderde respons op de nieuwe mondelinge antidepressiva waarschijnlijk de verminderde respons van de comparator arm zou verklaren (zie rubriek 3.10) zodat elke aanpassing van de placeboreactie ook rekening zou kunnen houden met dit effect met onbekende vooroordelen.De commissie kwam tot de conclusie dat het willekeurige ontwerp van het onderzoek zou bijdragen tot vermindering van de werkzaamheidsschattingen van de placebo- en de mondelinge antidepressiva-arm in de onderzoeken. De ERG merkte op dat er mogelijkheden waren voor selectievooroordeel op basis van deze criteria, omdat als esktonamine wordt verdragen, mensen die het middel gedurende 16 weken hebben en niet stoppen met de behandeling (inductie- en optimalisatiefases) in het onderzoek blijven. Dit betekent dat de personen die zijn geselecteerd om in het onderzoek te blijven, minder kans hebben om te worden beïnvloed door de behandelingslast en dat ze geen negatieve effecten hebben waardoor de behandeling wordt stopgezet. Dit betekent dat dit niet betekent dat de volledige populatie in de acute fase van de behandeling (van de Transform-tests) wordt vertegenwoordigd en dat de terugvalcijfers voor degenen die esketamine gebruiken, worden onderschat. Na de optimalisatiefase werden sommige mensen willekeurig ingedeeld om te stoppen met het gebruik van esktonamine en in plaats daarvan placebo. De commissie kwam tot de conclusie dat het ontwenningsconcept van SURTAIN-1 betekende dat als er sprake was geweest van een niet-blinde aanpak, de resultaten ten gunste van esketamine zouden zijn beïnvloed, dat het ontwerp van het ontwenningsproces door de regelgevende instantie was voorgeschreven, maar dat het sneller kan zijn in te grijpen ten opzichte van de orale antidepressiva. De commissie was zich bewust van de opmerkingen in het Europees openbaar beoordelingsrapport (EPAR) over de voorzorgsmaatregelen die moeten worden genomen wanneer mensen met een psychische aandoening worden getroffen, omdat zij met opzet zelfmoordgedachten hadden gehad in de voorafgaande zes maanden, of zelfmoordgedrag in de voorafgaande twaalf maanden. De ERG merkte op dat zij uitgesloten waren van de behandelingsresistente depressie, en dat deze personen de algemeenheid van de onderzoeken beperkten tot de NHS. De expert van de richtlijn inzake depressie van NICE was het ermee eens en stelde vast dat mensen met een behandelingsresistente depressie een verhoogd risico op zelfmoord zouden lopen. De commissie was van mening dat dit meer een probleem zou zijn bij het overwegen van bevolkingsgroepen waarvan de depressie resistent is, wat zou kunnen correleren met een verhoogd potentieel voor psychiatrische coorbiditeiten en suïcidaliteit. De klinische wetenschapsarts was van mening dat er een discrepantie was tussen het bewijs van de klinische studies en de klinische studies. Zij stelden vast dat het moeilijk was om in dit ziektegebied toevallig bewijsmateriaal te verzamelen, maar dat sommige van deze klinische onzekerheden gebruikelijk waren in klinische onderzoeken naar geestelijke gezondheid. De klinische expert was van mening dat er een discrepantie was tussen het bewijs van de klinische studies en de wijze waarop esketamine in de klinische praktijk gebruikt zou kunnen worden. De commissie erkende dat de behandelingswijze niet duidelijk gedefinieerd is door de behandelingswijze en is gebaseerd op de patiëntgeschiedenis en de voorkeur van de patiënt (zie paragraaf 3.3), maar aanvaardde de aanpak van de behandelingslijn voor de praktische doeleinden van de economische modellering.De commissie erkende dat het praktisch moeilijk zou zijn om deze onzekerheid weg te nemen, zodat dit op dit moment een onopgeloste onzekerheid was en zij vond het niet verder. De commissie herinnerde ook aan de onzekerheid over het nut van esketamine in een latere behandelingslijn (zie paragraaf 3.11). De commissie stelde vast dat een studie uitgevoerd onder de bevolking dat de behandeling in een meer dan drie behandelingssubgroep wordt geplaatst, zou bijdragen tot het overwinnen van deze onzekerheid. De commissie was het ermee eens dat de klinische studies bij depressie een voorgeschreven minimumduur hebben, hetgeen bij de beoordeling van de klinische doelmatigheid van esketamine tot grote onzekerheid heeft geleid, maar heeft geconstateerd dat de studies kort zijn en wellicht geen afspiegeling zijn van de klinische praktijk (zie paragraaf 3.14 en paragraaf 3.4), wat tot grote onzekerheid in de kosten-batenanalyse heeft geleid, omdat volgens de commissie een langere studie dan de voorgeschreven minimumduur van de voorgeschreven regelgeving deze onzekerheid zou kunnen verminderen. De commissie benadrukte dat het ontbreken van langetermijngegevens een belangrijke onzekerheid was en stelde vast dat een verondersteld voordeel op lange termijn een belangrijke motor was voor de raming van de kosten-baten. Het comité herinnerde eraan dat de opzet van het onderzoek leidt tot een relatief grotere placebo-reactie dan in andere ziektegebieden, maar gaf er de voorkeur aan de werkzaamheidsschattingen van de vergelijkende arm niet aan te passen voor de doeleinden van de economische modellering (zie paragraaf 3.13). Om deze onzekerheid te verhelpen, was het comité van mening dat een onderzoek met een derde arm zonder de placebo neusspray kan helpen bij het overwegen hoe mensen getroffen worden door een onderzoek (bijvoorbeeld een verbetering in de MADRS- score vanwege het vaker contact met onderzoekers uit het onderzoek dan zou gebeuren met clinici in de klinische praktijk).De commissie stelde vast dat dit niet noodzakelijkerwijs alle problemen met betrekking tot de placebo-reactie zou oplossen, maar zou bijdragen tot een beter begrip van het relatieve effect van de behandeling die in het onderzoek werd waargenomen. De commissie stelde vast dat het uitsluiten van sommige personen van het onderzoek de algemene uitvoerbaarheid van de resultaten van de werkzaamheid beperkt tot de latere lijnen van de therapie en de klinische praktijk van NHS (zie paragraaf 3.16). De commissie herinnerde eraan dat dit zou kunnen bijdragen tot het begrijpen van het relatieve effect van dit onderzoek is gebruikelijk in klinische studies, maar de commissie herinnerde eraan dat de algemeenheid van de gegevens leidde tot substantiële onzekerheid in de ramingen van de kosten-efficiëntie, omdat de onzekerheid zou kunnen worden verminderd als het onderzoek werd uitgevoerd in een populatie die dichter bij de mensen lag die het meest waarschijnlijk esktonamine in de klinische praktijk zouden hebben, maar de commissie merkte op dat sommige van de onzekerheden opgelost konden worden indien het bedrijf mensen met een recente zelfmoordgedachten met opzet zou hebben opgenomen, zodat het moeilijker zou zijn geweest om het effect van esktonamine te meten. Het comité was het erover eens dat deze klinische onzekerheden belangrijk waren voor de economische modellen en dat hiermee rekening werd gehouden bij de beoordeling van de mate van zekerheid van de resultaten van de kosten-batenanalyse, en erkende ook dat er permanent onderzoek op dit gebied mogelijkerwijs een oplossing zou kunnen worden gevonden voor een aantal onzekerheden. Het Europees Bureau voor geneesmiddelenbeoordeling heeft een aantal risico's voor het gebruik van esketamine in de samenvatting van de productkenmerken vastgesteld, waaronder drugsverslaving, tijdelijke dissociatieve situaties en perceptiestoornissen, bewustzijnsstoornissen en verhoogde bloeddruk. De NHS-expert heeft verklaard dat de behandeling van esketamine, omdat het een schema 2 is, onderworpen is aan de volledig gecontroleerde vereisten inzake geneesmiddelen die betrekking hebben op recepten en opslag. De commissie erkende dat de bewakingsperiode de overige risico's die in het risicobeheerplan zijn vastgesteld, waarschijnlijk zou verminderen en de commissie deze niet verder zou hoeven te overwegen. De commissie achtte de opmerkingen die werden ontvangen in overleg over zelfmoorden bij mensen die stoppen met esketamine in een populatie die geen recente zelfmoordgedachten of gedrag had. De klinische expert verklaarde dat de toename van suicidatie had kunnen plaatsvinden, ondanks mensen die esketamine hadden gehad, in plaats van de aard van depressie. De commissie was van mening dat bij het voorschrijven van esketamine, met name tijdens de eerste behandeling en na dosiswijzigingen, rekening moet worden gehouden met de voorzorgsmaatregelen met betrekking tot het risico op zelfmoord en controle in de SPC. De commissie stelde dat psychologische therapie waarschijnlijk een belangrijk onderdeel van de behandeling is, maar de voorzieningen en de effectiviteit zouden aanzienlijk verschillen in een multinationale setting voor klinische studies (zie paragraaf 3.7). De commissie stelde vast dat de onzekerheid had kunnen worden overwonnen door een aanvullend onderzoek waarbij psychologische therapie werd opgenomen, maar erkende dat dit praktisch moeilijk zou kunnen zijn vanwege de noodzaak van een langere follow-up en verschillen in de beschikbare psychologische therapieën. Ook de introductie van een andere behandeling in een klinische proef kan het moeilijk maken om het effect van esketamine te meten. De commissie stelde vast dat de onzekerheid gedeeltelijk kon worden opgelost en aanvaard zonder rekening te houden met het effect van psychologische therapieën. De overgangen tussen elke gezondheidstoestand werden bepaald door de terugval, de remissie en de responspercentages in de transform-onderzoeken en SURTAIN-2 (zie paragraaf 3.10 en paragraaf 3.11) en de waarden in de literatuur, zoals de STAR-D-studie (een grootschalige klinische studie voor mensen met depressie) Alle mensen beginnen in de MDE-toestand. In elk van de armen en subgroepen wordt de eerste behandeling gevolgd door drie mogelijke vervolgbehandelingen na non-reactie of recidief, en vervolgens een niet-gedefinieerde combinatie van behandelingen (beste ondersteunende zorg). De commissie was van mening dat de belangrijkste oorzaken van de economische modelresultaten in beide behandelingssubgroepen de volgende omvatten: De samengevoegde eerste reactie op de behandeling van acute werkzaamheidsstudies heeft de meeste invloed op de modelmatige verschillen tussen behandelingsarmen (zie punt 3.20) en is de enige willekeurige vergelijkende gegevens die betrekking hebben op het beslissingsprobleem. Het percentage terugval in de behandelingsarm van esketamine maakt gebruik van gegevens van SURTAIN-1-1, die waarschijnlijk de terugvalcijfers onderschat vanwege de selectievooroordeel van alleen personen met stabiele respons en stabiele remissie (zie rubriek 3.15 en rubriek 3.21). Het percentage recidiefs voor de placebo plus de orale antidepressiva arm maakt gebruik van gegevens uit het STAR-onderzoek, dat algemene problemen en vooroordelen heeft ten opzichte van het gebruik van een ander opzet- en populatiemodel voor de trials (zie rubriek 3.21). Het effect van de drie lijnen van de daaropvolgende behandelingen geeft niet aan hoe de vervolgbehandelingen in de klinische praktijk worden gebruikt (zie punt 3.22). De werkzaamheid van het niet-gedefinieerde mengsel van behandelingen na de daaropvolgende behandelingen heeft een aanzienlijk effect op de gemodelleerd langetermijnresultaten, wat resulteert in een grote hoeveelheid tijd besteed in de gezondheidstoestand van de MDE, die de belangrijkste oorzaak is van de kosten (zie punt 3.22 en paragraaf 3.32). Wat betreft de terugvalcijfers in het economisch model, gebruikte de esketamine-arm overgangen tussen gezondheidstoestanden van het SURTAIN-1-onderzoek. De vergelijkende arm gebruikte terugvalgegevens van het STAR-onderzoek. De terugval en verlies van responspercentages voor SURTAIN-1-1 zijn gebaseerd op een MADRS- score van 22 of meer voor 2 opeenvolgende evaluaties.De commissie stelde vast dat dit niet gelijkwaardig was aan de opnamecriteria in de studies, een MADRS- score van 28 of meer. De commissie achtte het onduidelijk of sommige overgangen als recidieven beschouwden als eerder schommelingen in de ernst van depressies, consistent met een chronische ziektemodel (zie punt 3.23) en of de overgang zou leiden tot een wijziging van de behandeling in de klinische praktijk. Een terugval leidt tot mogelijke algemene problemen en vooroordelen in het economisch model. De ERG merkte op dat de respons- en remissiepercentages van de daaropvolgende behandelingen die in het oorspronkelijke basisgeval van het bedrijf werden gebruikt, niet konden worden gevalideerd en waarschijnlijk worden onderschat: de ERG stelde een scenario voor dat op basis van de resultaten van het STAR-onderzoek een evenredige vermindering van elke lijn van de therapie toepaste. In reactie op de raadpleging heeft het bedrijf dit scenario in zijn herziene basiscase gepresenteerd.De respons- en remissiepercentages werden berekend op basis van een 4 weken durende toepassing per cyclus in het model. Dit betekende dat mensen snel tussen behandelingen werden verplaatst als hun symptomen niet binnen 4 weken zouden reageren. De commissie was van mening dat de behandeling niet zo snel zou plaatsvinden in de klinische praktijk, en herinnerde ook aan de onzekerheid met behulp van de STAR-onderzoeksgegevens en de algemene gevoeligheid voor de Britse praktijk bij de verwachte populatie (zie punt 3.21). De commissie was van mening dat ondanks de verhoogde effectiviteit van de daaropvolgende behandelingen, de beste ondersteunende zorgtransitie nog steeds het grootste effect had op de resultaten op lange termijn, wat zeer onzeker was, vooral omdat het veel tijd in de gezondheidstoestand van de MDE betekende. De commissie was van mening dat er minimale bewijzen waren voor alle overgangen in de best ondersteunende zorgstaat, en dat er grote onzekerheid bestond over de manier waarop het verloop van de ziekte werd gemodelleerd. In het tweede beoordelingsdocument was de commissie van mening dat het economisch model waarschijnlijk het aantal mensen in de MDE-gezondheidsstaat in beide behandelingsarmen overschatte en niet het verloop van de ziekte of de episodische aard weergeeft. In antwoord op de raadpleging verstrekte het bedrijf een gerichte literatuurstudie die volgens hem de gemodelleerde productie ondersteunde.De modelproductie suggereerde dat voor een persoon met een behandelingsresistente depressie 66% van het leven van een persoon wordt besteed aan de gezondheidstoestand van de MDE. De klinische expert was van mening dat deze gegevens beperkt zouden zijn omdat ze gebruikt zouden worden voor behandelingsgegevens en het niet noodzakelijk zou passen bij een episodisch model. De ERG was van mening dat een behandelingsresistente episode inconsistent was en waarschijnlijk verschillende resultaten zou meten. De commissie heeft ook overwogen dat de resultaten van het modelleren van de MDE-gezondheidstoestand de ernst van de depressie voor de fulltime horizon waren (zie punt 3.24) en de stijgende kosten, terwijl in de huidige staat (zie paragraaf 3.31) de geraadpleegde opmerkingen, waarin werd gesteld dat verbeteringen in depressie in het algemeen gehandhaafd blijven aan het einde van de acute behandeling, en op basis van de gemiddelde symptomen, verder verbeteren. Na het herpositioneren van esketamine als een behandeling die later werd gebruikt, achtte de commissie een chronische ziektemodel voor de langere termijn wellicht geschikter om het profiel van deze groep vast te leggen. De commissie heeft vastgesteld dat er aanzienlijke onzekerheid bestaat met betrekking tot alle langetermijngegevens voor behandelingsresistente depressies en is het eens met de ERG dat het beschikbare bewijsmateriaal waarschijnlijk heterogene resultaten zal meten in het heterogene populatiepopulaties. De commissie begreep de moeilijkheden bij het modelleren van een heterogene populatie met verschillende ziektemodellen, maar kwam tot de conclusie dat de analyse noch de chronische, noch de episodische aard van de aandoening weergeeft. Het bedrijf heeft oorspronkelijk een periode van 5 jaar gemodelleerd om aan te geven dat behandelingsresistente depressie een episodische aandoening is. De ERG heeft vastgesteld dat de verschillen in de modelkosten en de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) tussen behandelingen gedurende 20 jaar werden voortgezet, en heeft daarom de voorkeur gegeven aan een periode van 20 jaar. De klinische experts vonden een langere periode geschikt omdat depressie voor sommige mensen een chronische aandoening is. De expert van de NICE-richtlijn over depressie was het erover eens dat een langere periode nodig was om rekening te houden met de duur van de aandoening en de noodzaak voor verdere behandelingen. De commissie heeft er ook op gewezen dat de ziekteloop van een behandelingsresistente depressie onzeker is en dat het moeilijk is om de schommelende aard van de aandoening en behandeling vast te leggen, omdat de commissie deze onzekerheid door middel van gevoeligheidsanalyse heeft onderzocht, en heeft geconcludeerd dat het langetermijn bewijsmateriaal voor esketamine te onzeker is om substantiële, gemodelleerd voordeel gedurende de gehele overgangsperiode te rechtvaardigen. De eerste vier weken durende cyclus van het economische model vertegenwoordigt de overgang van de MDE-gezondheidsstaat naar de reactie of de remissie, die meestal door Transform-2 wordt geïnformeerd met informatie van Transform-3. De commissie merkte op dat het aanvankelijke responspercentage onzeker was vanwege het korte tijdsbestek en omdat het een placeboreactie omvatte die misschien niet in de klinische praktijk te zien was. De commissie merkte het belang van dit eerste respons- of remissiepercentage op, omdat de latere overgangen naar verschillende gezondheidstoestanden geleidelijker zijn, bepaald door terugvalpercentages en daaropvolgende behandelingen. De commissie merkte op dat het verschil tussen de wapens een belangrijke factor was voor de eerste reactie. De precieze respons- en remissiepercentages in de acute fase van de behandeling zijn nodig om solide resultaten te kunnen geven. Het bedrijf heeft de nutswaarden van EQ-5D-5L gemeten in de referentiecase voor transform-2 en SURTAIN-1-tests als EQ-5D-5L-metingen en heeft deze in kaart gebracht op basis van de nutswaarden van EQ-5D-3L, zoals in de referentiecase voor NICE. Deze nutswaarden werden toegepast op de gemodelleerde gezondheidstoestanden.De commissie merkte op dat de nutswaarden voor MDE van 0,417 gemeten werden op basis van de basisnut scores in Transform-2 met een gemiddelde MADRS score van 37. De commissie herinnerde er echter aan dat de overgang van terugval of remissie naar de MDE-staat een MADRS score van 22 of meer nodig had voor opeenvolgende evaluaties. De commissie stelde vast dat de ernst van de symptomen zou kunnen fluctueren en dat dit niet in overeenstemming zou zijn met een vaste toestand met grote nutsovergangen.De klinische expert merkte op dat een MADRS- score van 37 een zeer ernstige depressie vertegenwoordigt, zoals zou worden verwacht tijdens een acute periode van depressieve symptomen.De commissie was van mening dat in de klinische praktijk mensen waarschijnlijk minder ernstige MADRS- scores gemiddeld voor langere tijd zullen hebben. De commissie herinnerde eraan dat het moeilijk was om een behandeling te definiëren en karakteriseren episodes. De klinische expert voegde eraan toe dat mensen de neiging hebben symptomen te hebben ten minste de helft van de tijd, maar deze symptomen zijn niet altijd ernstig genoeg om diagnostische criteria te bereiken. Het bedrijf ging ervan uit dat er 2 risico's voor de dood waren: alle oorzaken van het risico op overlijden (specifieke leeftijd en geslacht) en een verhoogde jaarlijkse sterfte voor behandelingsresistente depressies geassocieerd met zelfmoord.Het bedrijf modeleerde aanvankelijk een vermindering van de behandelingsresistente depressie (die gepaard gaat met een hogere sterfte), wat indirect het risico op een hogere sterfte met esketamine verminderde. De commissie achtte het plausibel dat esketamine de sterfte zou kunnen beïnvloeden. Echter, met de andere structurele onzekerheden en geen bewijs voor een langere termijn voordeel van esketamine, was de commissie van mening dat dit speculatief was. Dit gebeurde door het toepassen van een disutility op de gezondheidstoestand van de MDE. Dit was het verschil in nut tussen verzorgers van mensen met een symptomatische behandelings-resistente depressie en verzorgers van mensen met een behandelings-resistente depressie die in remissie was. De ERG merkte op dat dit impliceerde dat verzorgers van alle mensen in de MDE-gezondheidstoestand een nutswaarde zouden hebben gekoppeld aan remissie. De ERG stelde dat een methodologisch betere manier om disutility voor een bepaalde staat te schatten is om het nut van die staat af te trekken van het nut voor de volledige gezondheid. De ERG heeft een lagere waarde toegepast op de disutility door middel van deze methode om de nutswaarden te berekenen. De commissie erkende dat behandelings-resistente depressie de verzorgers en families treft en achtte het ERG-scenario het meest geschikt. De commissie heeft geconstateerd dat er geen bewijzen zijn voor enig direct voordeel voor zorgverleners na behandeling met esketamine, maar heeft ook gewezen op het potentieel van een verhoogde behandelingslast voor zorgverleners en mensen met een depressie.De commissie is van mening dat zorgverleners alleen worden toegepast in de gezondheidstoestand van de MDE, die waarschijnlijk overbevolkt zal worden in het economisch model. De commissie was van mening dat een groot deel van de ongewenste voorvallen op de dag werd opgelost (75% van de ongewenste voorvallen werden op de dag opgelost in SUSTAIN-2) en dat dit derhalve van tijdelijke aard was. De deskundige van de patiënt beschreef ongewenste effecten die hij tijdens het gebruik van esketamine heeft gehad. De commissie was van mening dat een groot deel van de patiënten deze effecten zou kunnen ondervinden, en het was waarschijnlijk een belangrijke overweging voor de behandelingservaring. behandelingsvoordeel. De firma ging ervan uit dat sommige mensen zouden stoppen met het gebruik van esketamine om andere redenen dan een gebrek aan effectiviteit, overeenkomstig de criteria in de samenvatting van de productkenmerken en aanvullende richtsnoeren voor het stopzetten van de behandeling. In reactie op overleg gaf het bedrijf scenario's aan voor het stopzetten van de behandeling en scenario's waarin na het stopzetten van de behandeling een nutsvermindering werd onderzocht. De stoppenpercentages waren gebaseerd op onderzoeksvragenlijsten van artsen. De stopzetting van de behandeling werd verondersteld de kosten voor het optreden van esketamine te stoppen, maar had geen effect op QALY's. Het bedrijf modeleerde dat 60% van de mensen wiens depressie in stabiele remissie was onmiddellijk zou stoppen met de behandeling na 2 jaar. De commissie was echter van mening dat de onderzoeksgegevens die de herziene basiscase van het bedrijf bekend maakten, wellicht niet algemeen toepasbaar zouden zijn voor de NHS-praktijken, omdat zij mensen in de risico's zouden kunnen opnemen en zouden kunnen worden toegepast op de volledige populatie in SUSTAIN-1-1 met de herziene positionering van het bedrijf, dat mensen zou kunnen omvatten waarvan de depressie resistent zou zijn tegen meer therapielijnen dan in SUSTAIN-1-1 waarschijnlijk meer comorbiditeiten en meer mensen zou omvatten die langer of herhaaldelijk gebruik zouden hebben gemaakt van esketamine. De commissie kwam tot de conclusie dat er meer gegevens nodig waren om de behandeling te stoppen om andere redenen dan gebrek aan effectiviteit, om de aanvullende stoprichtsnoeren van het bedrijf te modelleren. De klinische deskundige verklaarde dat stoppen met de behandeling in de klinische praktijk wisselend is, en verwachtte dat de beslissing om de behandeling te stoppen zou worden genomen na een discussie over de individuele omstandigheden van de persoon. Zij dachten ook dat dit zou kunnen leiden tot een behandelingspauze om te beoordelen hoe iemand zich voelt zonder esketamine. De klinische expert merkte op dat de beste indicatie voor de behandeling zou zijn waar de depressie eerder op had gereageerd. Ook mensen die esktonamine effectief vinden, zouden het misschien willen blijven gebruiken. Een andere patiënt-deskundige zei dat als behandeling met esketamine voor iemand zou werken, zij de behandeling opnieuw zouden overwegen wanneer de symptomen zouden terugkeren. Zij merkten ook op dat mensen zich zorgen zouden maken over de duur van de behandeling en de redenen voor het stopzetten ervan. De commissie was van mening dat een schommeling in de ernst van de symptomen niet zou betekenen dat de behandeling met esketamine werd stopgezet, zoals in de studies werd vastgesteld. De commissie kwam tot de conclusie dat het stoppen van de behandeling in de klinische praktijk niet kan worden geleid door de bedrijfscriteria en dat een continue herhaalde of langdurige behandeling op basis van de ernst van de symptomen kan omvatten, met name voor de verwachte populatie in de klinische praktijk van NHS en de 3 of meer behandelingenssubgroep. De commissie was bezorgd over het feit dat de dosis esketamine die in het model werd gebruikt niet was gepresenteerd met een dosis-responscurve of een duidelijke analyse van de wijze waarop de flexibele doseringsstrategie werd toegepast, en was tevens van mening dat het onduidelijk was of mensen een tolerantie voor esketamine ontwikkelden en verhoogde doses nodig hadden (tot de maximale dosis) om hetzelfde therapeutisch effect te bereiken. Dit zou met name van belang zijn voor mensen die langdurig behandeld worden, en de commissie stelde vast dat de frequentie van de dosis tijdens het onderhoud afhankelijk was van het voldoen aan remissiecriteria (voor een wekelijkse dosis, een MADRS- score van meer dan 12, en voor een 2 weken durende dosis, een MADRS- score van 12 of minder). De commissie stelde vast dat de nieuwe waarnemingsgegevens die na de derde vergadering van de commissie werden gepresenteerd, waarschijnlijk hogere of vakere dosering hebben gebruikt voor de meeste mensen dan gemodelleerd. Hoewel de commissie van mening was dat dit niet in het economische model werd gebruikt, zou het de verwachte toepassing in de klinische praktijk kunnen zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat het model de kosten kan onderschatten van een behandeling met esketamine voor de beoogde behandelingspopulatie, maar ook dat een behandelingswijze niet gemakkelijk gedefinieerd kan worden in het kader van een chronische aandoening met herhaalde of langdurige behandeling. De commissie heeft nota genomen van het belang van de gezondheidstoestand van de MDE vanwege de hoeveelheid tijd die mensen in de gezondheidszorg hebben doorgebracht. Het bedrijf heeft het gebruik van de middelen voor elke gezondheidstoestand gemeten aan de hand van een evaluatie achteraf van de patiënten in de Britse klinische praktijk, waarbij 30 psychiaters en 9 huisartsen werden gevraagd om het gebruik van middelen voor de laatste 10 mensen met een behandelings-resistente depressie die zij hadden gezien. Deze kosten werden omgezet in kosten door de gezondheidstoestand in de bedrijfsstudie, waaronder bezoeken aan primaire zorg, secundaire zorgbezoeken, psychologische interventies, arbeidstherapie, ziekenhuisopnames en crisisoplossing thuisteams. De klinische expert was van mening dat in de klinische praktijk de verdeling van de kosten voor behandelings-resistente depressie sterk scheef was. Dit betekent dat de meeste medische hulpmiddelen worden gebruikt door een evenredig klein aantal mensen. Zo heeft de ERG een alternatief scenario voor het gebruik van medische hulpmiddelen ontwikkeld, waarbij gebruik werd gemaakt van een grote databank van algemene praktijkgegevens die in Byford et al. (2011) werden gebruikt, die werd gebruikt in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE inzake vortioxetine en de richtlijn van NICE inzake depressie om kosteninformatie te verschaffen. De ERG was van mening dat alleen de bevolking met ernstige depressies gebruikt moest worden om mensen in de gezondheidstoestand van MDE te vertegenwoordigen. De definities die in de Byford-studie voor de ernst van de depressie werden gebruikt, omvatten echter veel soorten depressie, waaronder depressie met psychose, alleen mensen die minstens 2 behandelingen hadden ondergaan en waarvan de symptomen niet binnen een jaar werden opgenomen in de Byford-studiekosten voor de gezondheidstoestand van de MDE. Dit kwam niet overeen met de definitie van de behandelingsresistente depressie van het bedrijf. De commissie was het erover eens dat een deel van de kosten van secundaire zorg of ziekenhuisopname kon worden gemist in de Byford-database vanwege het ontwerp van de studie. Na de derde vergadering van de commissie stelde het bedrijf 2 nieuwe behandelingsgroepen voor. Het modelerde een verdeling van 75% van de kosten uit zijn eigen kostenstudie en 25% uit de Byford-studie voor de 3 of meer behandelingenssubgroep, en 100% van de kosten uit zijn eigen kostenstudie voor de 3 of meer behandelingen en augmentatiesubgroep. De commissie merkte ook op dat de relatie tussen het toenemende gebruik van de middelen voor de gezondheidszorg en de lijn van de behandeling niet duidelijk gedefinieerd was en dat het verschil tussen 3 eerdere, mondelinge antidepressiva en 4 voorafgaande, mondelinge antidepressiva minimaal was.De commissie stelde vast dat al het bewijsmateriaal over het gebruik van de middelen in het basisscenario werd gekenmerkt door sterk scheefgetrokken gegevens, die substantiële onzekerheid in de schattingen van de kosten van de niet-farmacologische zorgmiddelen in het model inhielden.De commissie was van mening dat de algemene haalbaarheid van het onderzoek naar de kosten van behandelingen voor NHS-klinisch onderzoek van cruciaal belang was om te begrijpen of esketamine de ziekenhuisopnames en andere middelen voor de gezondheidszorg zou verminderen. De commissie heeft ook van klinische deskundigen vernomen dat voor sommige mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen, andere opties, zoals ECT, waarschijnlijker worden overwogen dan esketamine. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het modelmatige voordeel van esketamine, gezien de onzekerheid in het bewijsmateriaal, niet robuust was en heeft aanbevolen verder onderzoek te doen om de kosten van behandelingsresistente depressies en ziekenhuisopnames volledig te begrijpen. Het is goed om te overwegen om een carer disutility in het model toe te passen en om het effect zonder te overwegen. De disutility of adverse events had in overweging moeten worden genomen in de modellering........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het bedrijf ging ervan uit dat mensen in de 3 of meer behandelingen en augmentatiesubgroep behandeld zouden worden in secundaire zorg, dat de implementatie van esketamine gedaan zou worden met behulp van bestaande infrastructuur, dus het bedrijf nam de kosten voor de implementatie in deze subgroep niet op. De ERG merkte op dat het onduidelijk was hoe een wijziging in de infrastructuur niet nodig zou zijn voor de 3 of meer behandelingen en augmentatiesubgroep. Voor de 3 of meer behandelingen subgroep heeft het bedrijf het voorstel om ECT-suites om te zetten in esketaminebehandelingsklinieken gebruikt werd om de kosten van de economische analyse te informeren. Het bedrijf omvatte de administratiekosten voor esketamine in het economisch model, maar hield geen rekening met andere kosten, aangezien deze minimaal waren voor de omzetting van ECT-suites. Opleiding van personeel voor het beheer van complicaties na de dosis, met inbegrip van potentiële aanwervingskosten als er op dit moment onvoldoende personeel beschikbaar is in de praktijk kosten verbonden aan de gecontroleerde aard van het middel, met inbegrip van opslag, transport, verwijdering en adequate opleiding op het gebied van personeel en bestuur De commissie stelde vast dat, indien de invoering van de technologie een wijziging van de infrastructuur noodzakelijk zou maken, de kosten of besparingen in de analyse zouden moeten worden opgenomen.De commissie stelde vast dat de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologie 13 (punt 6.2.14) stelt dat de commissie steeds meer zekerheid zou willen hebben over de kostenefficiëntie van een technologie als gevolg van de toepassing van de technologie op de NHS-middelen'. De commissie kwam tot de conclusie dat er aanzienlijke investeringen nodig zouden zijn voor het gebruik van esketamine in het NHS, wat niet volledig in de analyse is opgenomen. Het bedrijf was van mening dat het niet lang zou duren voordat de secundaire geestelijke gezondheidszorg deel zou uitmaken van de NHS-praktijk. Het citeerde het marktonderzoek waaruit 82% van de geestelijke gezondheidsvertrouwenen bleek, had plannen voor het gebruik van esketamine. De NHS-experts dachten echter dat het plan onpraktisch zou zijn omdat de onderhandelingen over ECT-suites voor sommige trusts complex zouden kunnen zijn en voor andere niet mogelijk zouden zijn. Zij waren van mening dat het gebruik van esketamine niet beperkt zou kunnen blijven tot trusts met een ECT-suite die gemakkelijk kan worden omgezet. De commissie was zich bewust van een potentieel gelijkheidsprobleem (zie paragraaf 3.40) en was van mening dat het gebruik van esketamine in een gezondheidsgespecialiseerde kliniek van de gemeenschap gemakkelijker toegankelijk zou kunnen zijn. De klinische deskundige merkte op dat sommige trusts niet voor iedereen beschikbaar zouden zijn en dat de deskundigen die de opdracht zouden krijgen, ook geadviseerd dat de structuur en de dienstverlening zouden moeten worden aangepast aan esketamine. NHS Engeland om te voldoen aan de aanbevelingen zou nodig zijn voor het opzetten van esketamine in de klinische praktijk. Zij verklaarden dat er aanzienlijke investeringen nodig zouden zijn voor het gebruik van esketamine in de klinische praktijk van NHS, afgezien van de kosten die in het uitvoeringsplan van het bedrijf worden voorgesteld. Zij merkten op dat esketamine vanwege de kosten andere behandelingen voor de geestelijke gezondheid zou moeten vervangen. Dit was echter afhankelijk van het voorstel om ECT-suites om te zetten. De commissie onderzocht het evenwicht tussen nieuwe behandelingsmogelijkheden en het behoud van de mogelijkheid om ECT aan te bieden voor mensen die het nodig hebben. De commissie kwam tot de conclusie dat, op basis van de feedback van NHS England door experts, het voorstel van het bedrijf om esketamineclinics in ECT-suites in te voeren misschien niet haalbaar is. De commissie herinnerde aan de voorzorgsmaatregelen met betrekking tot het risico op zelfmoord en nauwgezette controle en controle in de samenvatting van de productkenmerken (zie rubriek 318).De firma stelde voor de administratie- en verplegingskosten voor esketamine te laten uitvoeren op basis van haar voorstel om esketamineklinieken in omgebouwde ECT-suites te laten uitvoeren, waarbij een verhouding tussen 2 verpleegkundigen en 6 patiënten werd aangenomen wanneer esketamine werd toegediend, en 1 verpleegkundige tot 6 patiënten tijdens de follow-up na de behandeling. De ERG gaf er de voorkeur aan om gedurende de gehele administratie en controle een verhouding van 1 tot 1 te modelleren, omdat dit in de klinische praktijk het meest plausibel was. De commissie heeft echter vastgesteld dat de vorige conclusie alleen van toepassing zou zijn indien het voorgestelde implementatieplan van het bedrijf wordt gebruikt voor het uitvoeren van esketamineklinieken in ECT-suites. Indien de kosten voor administratie en controle anders zouden worden toegepast, zouden de kosten voor administratie en controle veranderen en zou het niet mogelijk zijn de verhouding tussen verpleegkundigen en patiënten te schatten, zodat de commissie niet kon concluderen wat de meest plausibele kosten voor verpleegkundigen en bewaking zouden zijn. Het bedrijf heeft een plan voorgesteld om ECT-suites om te zetten in esketaminebehandelingsklinieken in het kader van het implementatievoorstel van esketamine. De NHS-expert heeft het huidige 5 jaarplan voor de implementatie van de geestelijke gezondheidszorg in Engeland toegelicht. Het plan is gericht op geïntegreerde primaire zorg en maatschappelijke zorg voor mensen met ernstige psychische aandoeningen, zoals behandelingsresistente depressie. De commissie achtte het niet mogelijk om de kosten van de behandeling van esketamine nauwkeurig te schatten zonder zekerheid over de behandeling van esketamine. De evaluatie van de kosten-batenverhouding van het bedrijf omvatte een korting op de toegangsregeling voor patiënten, waarvan de resultaten vanwege de vertrouwelijkheid niet kunnen worden gepresenteerd.Het herziene basisgeval van het bedrijf na de vierde vergadering van het comité gaf in beide behandelingsgroepen een incremental cost-activity ratio (ICER) van minder dan £20.000 per QALY, verkregen voor esketamine plus oraal antidepressiva, in vergelijking met alleen oraal antidepressiva in beide behandelingsgroepen. Het ICER-bereik van het bedrijf was over het algemeen hoger dan de ramingen van het bedrijf. De commissie was van mening dat de schattingen van het bedrijf en de ERG aan substantiële onzekerheden onderhevig waren, onder meer: gebaseerd op klinische bewijzen die niet het verwachte gebruik van esketamine in de klinische praktijk van NHS weergeven (zie paragraaf 3.4) hoe geschikt de comparatoren zijn (zie paragraaf 3.6) de klinische inputs die het economische model informeren (zie punt 3.13 tot en met 3,17) de beperkte algemeenheid van het bewijs van het onderzoek (zie punt 3.16), een maximum op recidief en verlies van de respons (zie punt 3.22), de onzekerheid van de langetermijnresultaten voor depressie (zie punt 3.24)). een voorkeur voor geen extra effect van esketamine op de sterfte (zie rubriek 3.25) een voorkeur voor een bereik waarbij geen zorgeloosheid en gevoeligheidsanalyse worden overwogen met behulp van de methode van de ERG om de verzorger disutility toe te passen (zie rubriek 3.27) onzekerheid over de vraag wanneer mensen de kosten van esketamine zouden stopzetten (zie rubriek 3.29 tot 3.30) en de mogelijkheid tot herhaalde of langdurige behandeling (zie rubriek 3.31), het gebruik van middelen uit de gezondheidszorg bij behandelingsresistente depressie (zie rubriek 3.32); De commissie is van oordeel dat de voordelen en de kosten van behandeling met esketamine zeer onzeker waren, omdat het vanwege de substantiële onzekerheid in alle componenten van de economische modellen en de berekening van de ICER-methodes niet juist is om de maatschappelijke depressie in deze evaluatie te overwegen. De commissie heeft vastgesteld dat de toegang tot psychologische behandelingen niet ten goede kan komen aan mensen met een depressie, met name omdat patienten de regionale verschillen in toegang tot behandelingen hebben geconstateerd. Zij heeft echter vastgesteld dat de bevoegdheid van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken voor deze evaluatie van de klinische en kostenefficiëntie van esketamine in aanmerking moest worden genomen bij de beslissing over de behandeling van esketamine, omdat meer behandelingsmogelijkheden en investeringen in het gebied zouden kunnen bijdragen tot de pariteit tussen lichamelijke en geestelijke gezondheid (zoals vereist door de Health and Social Care Act 2012). De gezondheids- en inbedrijfsdeskundigen waren het erover eens dat geestelijke gezondheidszorg opgerekt moet worden, hetgeen betekent dat veel mensen met behandelingsresistente depressies geen toegang hebben tot diensten. In het kader van deze evaluatie. De commissie heeft vastgesteld dat de behandelings-resistente depressie een aanzienlijke maatschappelijke last heeft, vooral vanwege de vrije tijd, en dat de richtsnoeren van de NICE over de methoden voor de evaluatie van de technologie in paragraaf 5.1.7 staan "het perspectief op de resultaten moet alle directe gezondheidseffecten zijn, zowel voor patiënten als voor andere mensen" en in paragraaf 5.1.9 staat "de referentiecase perspectief op de kosten is die van de NHS en de persoonlijke sociale diensten". De commissie herinnerde eraan dat de behandelingskosten buiten het NHS en de persoonlijke sociale voorzieningen niet zijn opgenomen in de opdracht van het Department of Health and Social Care en het uiteindelijke toepassingsgebied. De commissie heeft ook vastgesteld dat de productiviteitskosten niet in de referentiecasus worden opgenomen. Indien een niet-referentiegeval is overeengekomen met het Department of Social Care, worden ook de productiviteitskosten niet in deze rubriek opgenomen. De commissie was van mening dat het beheer van esketamine in een gemeenschapsomgeving noodzakelijk zou zijn om gelijke toegang tot de behandeling te garanderen, en dat de omzetting van ECT-suites onvoldoende zou zijn om deze rechtvaardigheidsproblemen aan te pakken. De deskundige van de patiënt stelde ook dat mensen met fysieke gezondheidsvoorwaarden aanvullende steun nodig zouden kunnen hebben bij de toegang tot de behandeling, en de organisatie van de patiënten merkte op dat sommige mensen problemen zouden hebben met het zelfbedrog of het bijwonen van een kliniek, maar omdat de aanbeveling van de commissie de toegang tot behandeling voor sommige mensen boven andere niet beperkt, was het Comité het ermee eens dat dit geen potentiële gelijkwaardigheidsproblemen betrof. De NHS-deskundige zorgde voor gelijke toegang tot het strafrechtsysteem. De commissie was van mening dat de toegang tot esketamine in een ander systeem niet in de weg stond. De commissie was zich ervan bewust dat deze kwestie niet in een aanbeveling aan de orde zou kunnen komen. De klinische deskundige merkte op dat mensen die in de ervaring van de klinische expert worden onderschat, waarschijnlijker zijn om ernstige depressies te krijgen. De commissie erkende dat depressie een substantiële en langdurige negatieve invloed kan hebben op het vermogen van een persoon om normale dagelijkse activiteiten te verrichten. Mensen met depressie kunnen dus worden behandeld onder de verstrekking van een handicap van de Equality Act (2010). De commissie heeft er rekening mee gehouden dat het gaat om het beoordelen van behandelingen en het aanbevelen van middelen die een klinische en kosteneffectieve werking hebben. De commissie heeft zorgvuldig rekening gehouden met de onzekerheden die gebruikelijk zijn in klinische onderzoeken naar geestelijke gezondheid en erkende de problemen van het verzamelen van klinische gegevens in de populatie van personen met een behandelingsresistente depressie (zie punt 3.1.7). Er is geen voorstel gedaan voor specifieke aanpassingen van de overwegingen van bewijs, en daarom heeft de commissie alle beschikbare gegevens onderzocht, waaronder een breed scala aan standpunten van patiënten- en klinische deskundigen, naast de gegevens van klinische studies, en is zij tot de conclusie gekomen dat zij nog steeds geen aanbeveling kon doen voor het gebruik van esktonamine voor routinematig gebruik (zie rubriek 3.41). De commissie was van mening dat de behandelingsresistente depressie een zware last voor de bevolking heeft, dat de noodzaak van effectieve behandelingsopties en de vernieuwende aard van de wijze waarop esketamine wordt toegediend, dat het verkrijgen van betrouwbare klinische gegevens voor de behandeling van depressies kan worden betwist, dat met name aandacht wordt geschonken aan de problemen met de definitie van de behandelingsweg, met inbegrip van psychologische behandelingen, begrip en verantwoording voor de placebo-effecten, en aan de algemene uitvoerbaarheid van klinische studies bij de behandeling van depressies tot de routinematige klinische praktijk. De commissie was van mening dat het gebruik van de middelen van het NHS-systeem niet kosteneffectiever zou kunnen zijn voor het gebruik van de NHS-middelen, maar dat niet alle bovengenoemde problemen in de ICER-berekeningen zijn opgenomen. Deze ICER-berekeningen zijn zeer onzeker en het bereik zou waarschijnlijk de werkelijke kostenefficiëntie van esketamine onderschatten, zodat esketamine niet kan worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van de NHS-middelen voor de 3 of meer behandelingen en de 3 behandelingen en uitbreidingssubgroep. behandelings-resistente depressie.# Aanbevelingen voor onderzoek Het bedrijf merkt op dat esketamine een nieuw biologisch werkingsmechanisme heeft in een gebied waar al 30 jaar geen nieuw mechanisme voorhanden is. Ook wordt esketamine in de neus gespoten, wat betekent dat het snel werkt en niet-invasief is in vergelijking met ECT. De commissie was van mening dat het biologische mechanisme van esketamine innovatief zou kunnen zijn, maar het was onzeker of het een stapsgewijze verandering zou zijn in de behandeling vanwege de onzekerheid van het klinische bewijs. De commissie kwam tot de conclusie dat het niet was gepresenteerd met robuuste aanwijzingen voor extra voordelen die niet in de QALY-berekeningen zijn opgenomen. de natuurlijke geschiedenis en de langetermijnloopbaan van behandelingsresistente depressies en gezondheidsgebonden kwaliteit van leven op de lange termijn kenmerkend voor het gebruik van hulpmiddelen in de gezondheidszorg van mensen met een depressie, onder meer door te onderzoeken welke diensten mensen gebruiken zoals ziekenhuizen en thuisteams voor crisisoplossing.
| 14,270 | 9,868 |
4143d23cad078ded4ceff392e174606a0c851ca8
|
nice
|
Deze richtlijn heeft betrekking op de verzorging van gezonde vrouwen en baby's tijdens de bevalling en onmiddellijk na de bevalling. De richtlijn is gericht op vrouwen die tussen 37 en 42 weken zwanger zijn geworden. De richtlijn helpt vrouwen om een weloverwogen keuze te maken over waar zij hun baby krijgen. De richtlijn is ook gericht op het verminderen van verschillen in zorgaspecten. De aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. De besluitvorming met behulp van de richtlijnen van NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om onze aanbevelingen kracht (of zekerheid) te laten blijken, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit) en bescherming. Verklaar zowel de multiparale als de nulparige vrouwen dat zij elke geboorteplek kunnen kiezen (huis, vrijstaande vroedvrouwen, naast verloskunde of verloskunde) en steun hen bij de keuze van de plaats waar zij ervoor kiezen om te bevallen: advies geven aan multiparige vrouwen met een laag risico die van plan zijn thuis te bevallen of in een vroedvrouw te bevallen (vrijstaand of langszij) is bijzonder geschikt voor hen omdat het percentage interventies lager is en het resultaat voor de baby niet verschilt met dat van een verloskamer. Deze 3 situaties worden geassocieerd met een hoger percentage spontane geboorten van de vagina dan met het plannen van geboorten in een verloskunde-eenheid. In vergelijking met de planning van geboorten in andere situaties zijn er geen verschillen tussen geboorten van de baby en geboorten in welke situatie dan ook. Thuis (aantal gevallen per 1.000 meerparige vrouwen die bevallen) Vrijstaande amfiferie-eenheid (aantal gevallen per 1.000 meerparige vrouwen die bevallen) Vrije amfiferie-eenheid (aantal gevallen per 1.000 meerparige vrouwen die bevallen) Naast midwifer-eenheid (aantal gevallen per 1.000 meerparige vrouwen die bevallen) Obstetrie-eenheid (aantal van 1.000 gevallen per meervarige vrouwen die bevallen) Vrije bevalling van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder. Bloedtransfusie - Cijfers van geboorteplaats 2011 en Blix et al. 2012 (alle andere cijfers van geboorteplaats 2011). Geschatte overdrachtspercentage van een verloskundige naar een andere verloskundige vanwege gebrek aan capaciteit of deskundigheid. * Blix rapporteerde epidurale analgesie en geboorteplaats gemeld spinale of epidurale analgesie. Resultaten Home (aantal baby's per 1000 geboorten) Vrijstaande ambulance-eenheid (aantal baby's per 1000 geboorten) Naast verloskundige-eenheid (aantal baby's per 1000 geboorten) Obstetrische eenheid (aantal baby's per 1000 geboorten) Baby's zonder ernstige medische problemen Babies met ernstige medische problemen In de studie werden ernstige medische problemen gecombineerd: neonataal en meconium aspiratiesyndroom waren de meest voorkomende ongewenste voorvallen, samen goed voor 75% van het totaal. Slechtgeboorten na het begin van de bevalling en de dood van de baby in de eerste week van het leven waren 13% van de voorvallen. Gebroken opperarmbeen en sleutelbeen waren ongebruikelijke resultaten (minder dan 4% van de ongewenste voorvallen). Voor de frequentie van deze voorvallen (hoe vaak een van deze voorvallen zich heeft voorgedaan) zie bijlage A. Met behulp van tabel 3 en tabel 4 wordt aan laag risico nulimipareuze vrouwen uitgelegd dat: het plannen van geboorte thuis of in een vrijstaande ambulance-eenheid geassocieerd wordt met een hoger percentage spontane vaginale geboorte dan met het plannen van geboorte in een andere omgeving, en deze 3 situaties worden geassocieerd met een hogere mate van spontane vaginale geboorte dan met het plannen van geboorte in een obstetricaire eenheid. Er zijn geen verschillen in de resultaten van de geboorte van de baby in combinatie met de geboorte van de kindeke naast de vroedvrouw, een vrijstaande vroedvrouw of een vroedvrouw die de geboorte van een kind in huis plant, een algemene kleine toename (ongeveer 4 per 1.000 geboorten) in het risico van een kind met een ernstig medisch probleem in vergelijking met de planning van de bevalling in andere situaties. Huis (aantal gevallen per 1.000 nulimpare vrouwen die de bevalling geven) Vrijstaande vroedvrouweneenheid (aantal gevallen per 1.000 nulimpare vrouwen die de bevalling geven) Naast het aantal gevallen per 1.000 nulimpare vrouwen die de bevalling geven) Sponnetische geboorte van een vroedvrouw Transfer naar een verloskundige eenheid Regionale analgesie (epidurale en/of spinale) Geschatte overdrachtspercentage van een verloseenheid naar een andere verloskundige eenheid vanwege gebrek aan capaciteit of deskundigheid. (Blix rapporteerde de epidurale analgesie en geboorteplaats melding van spinale of epidurale analgesie. (aantal baby's per 1000 geboorten) Vrijstaande verloseenheid (aantal baby's per 1000 geboorten per 1000 geboorten) Naast verloste eenheid (aantal baby's per 1000 geboorten) Verloseenheid (aantal baby's per 1000 geboorten) Baby's zonder ernstige medische problemen Baby's met ernstige medische problemen werden in het onderzoek ernstige medische problemen gecombineerd: neonatale en meconium aspiratiesyndroom waren de meest voorkomende bijwerkingen, samen goed voor 75% van het totaal. Alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die zich bezighouden met de verzorging van zwangere vrouwen, moeten op de hoogte zijn van de soorten en frequenties van ernstige medische problemen die baby's kunnen treffen (zie bijlage A), om deze informatie aan vrouwen te kunnen verstrekken indien zij daarom vragen. De commissarissen en de providers moeten ervoor zorgen dat alle vier geboortesituaties beschikbaar zijn voor alle vrouwen (in het plaatselijke gebied of in een naburig gebied). Geef de vrouw de volgende informatie, met inbegrip van lokale statistieken, over alle plaatselijke geboortesituaties: toegang tot vroedvrouwen, met inbegrip van: de waarschijnlijkheid dat zij door een vertrouwde verloskundige op de arbeidsplaats wordt verzorgd, de kans dat zij gedurende de gehele periode van arbeid één op één zorg krijgt (niet noodzakelijkerwijs wordt verzorgd door dezelfde verloskundige voor al het gehele werk); toegang tot medisch personeel (verspilling, verdoving en neonataal); toegang tot pijnbestrijding, met inbegrip van geboortevijvers, Entonox, andere geneesmiddelen en regionale analgesia. De kans op overdracht naar een verloskundige eenheid (als dit niet de gekozen geboorteplaats van de vrouw is), de redenen waarom dit zou kunnen gebeuren en de tijd die het kan duren. Zie tabel 5 als er geen lokale gegevens beschikbaar zijn. Eerste reden voor overdracht naar een verloskundige eenheid.Het aantal vrouwen dat van huis wordt overgebracht (n=3,529) Het aantal vrouwen dat wordt overgebracht van een vrijstaande ambulance-eenheid (n=2457) Het aantal vrouwen dat wordt overgebracht van een naast elkaar gelegen ambulance-eenheid (n(4401) Vertraging tijdens de eerste of tweede fase van de bevalling Abnormale foetus-hartslag Verzoek om regionale analgesie Meconiumkleuring Retained placenta Repareren van perineal trauma Neonatale zorg (postpartum) Andere - Belangrijkste reden voor overdracht naar een verloseenheid voor elke vrouw (er kan meer dan één reden zijn). Als de vroedvrouw of de vrouw een nadere discussie wil over de keuze van de geplande geboorteplaats, moet zij dit regelen met een vroedvrouw of supervisor van vroedvrouwen, en/of een verloskundige als er verloskundige problemen zijn. Bij de bespreking van de geboorteplaats van de vrouw mag zij geen persoonlijke meningen of oordelen over haar keuzes naar voren brengen. Gebruik de tabellen 6, 7, 8 en 9 als onderdeel van een evaluatie voor een vrouw die haar geplande geboorteplaats kiest: tabel 6 en tabel 7 tonen medische omstandigheden of situaties waarin er een verhoogd risico is voor de vrouw of de baby tijdens of kort na de bevalling, waar zorg in een verloskundige verwacht wordt dit risico te verminderen. Bevestigde hartziekte Hypertensieve aandoeningen Ademend Astma waarvoor een verhoging van de behandeling of ziekenhuisbehandeling noodzakelijk is Cystische fibrose Hematologische Hematologieën echel-celziekte, beta-thalassemie belangrijke Voorgeschiedenis van trombo-embolische aandoeningen Immuun trombocytopenie purpura of andere bloedplaatjes- of bloedplaatjestellingen beneden 100×109/liter De ziekte van Von Willebrand Bloedziekte bij de vrouw of de ongeboren baby Atypische antistoffen die een risico op hemolytische ziekte van neonaten bij hyperthyreoïdie Diabetes Infective Risicofactoren geassocieerd met groep B streptococcus waardoor antibiotica in de arbeidsgroep aanbevolen zouden worden Hepatitis B/C met abnormale leverfunctietests Carrier van/geïnfecteerd met HIV Toxoplasmose Vrouwen die behandeling ontvangen Huidige actieve infectie van kip-pokken- en tuberculose/genitale Psychiatrische psychiatrische aandoening die de huidige intramurale zorg vereist Aanvullende informatie Eerdere complicaties Onverklaarbare doodsoorzaak/neonatale dood of eerdere dood in verband met intrapartumproblemen Vorige baby met neonatale encefalopathie Pre-eclampsie vereist preterm geboorte abrupte Ultrasone diagnose van oligo-/polyhydramnio's Eerdere gynaecologische geschiedenis Myomectomie Hysterotomy Ziektegebied Medische aandoening Cardiaal Hart- en vaatziekten zonder intrapartum implicaties Hematologische Atypische antistoffen waarbij de baby geen risico loopt op hematologische ziekte Sickle-cell trait Thalassemie trait Anemie Hemoglobine 85 tot 105 g/liter bij aanvang van de bevalling Infecte Hepatitis B/C met normale leverfunctietests Immuun Niet-specifieke bindweefselstoornissen Endocriene Onstabiele hypothyreoïdie, zodanig dat een wijziging in de behandeling noodzakelijk is Scheletale/neurologische Spinale afwijkingen Eerdere brak bekkens Neurologische tekorten Gastro-intestinale leverziekte zonder huidige abnormale leverfunctie Crohns ziekte Ulceratieve colitis Factor Aanvullende informatie Vorige complicaties Bloedingen in het antepartum van onbekende oorsprong (enkelvoudige episode na 24 weken zwangerschap) BMI bij boeking van 30 tot 35 kg/m2 Bloeddruk van 140 mmHg systolisch of 90 mmHg diastolisch of meer bij 2 gelegenheden Klinisch of ultrasound vermoeden van macrosomia Para 4 of meer Recreatief drugsgebruik Onder de huidige poliklinisch psychiatrisch gebruik Ouder dan 35 jaar bij de boeking Foetale indicaties Fetale afwijkingen Vorige gynaecologische geschiedenis Grote gynaecologische operatie Cone biopsie of grote lus excisie van de omzettingszone Fibroids ## Vrouwen ervaring in alle geboorteomgevingen Voor alle vrouwen die bevallen in alle geboortesituaties, volg de principes in de NICE richtlijn op patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten. Oudere werknemers moeten door middel van hun eigen woorden en gedrag de juiste manieren aangeven om vrouwen en hun geboortegezellen te behandelen en te praten over de geboorte en de keuzes die gemaakt moeten worden bij de bevalling. De moederschapsdiensten moeten: een model van zorg bieden dat de arbeidsvoorwaarden van alle vrouwen en de benchmarkdiensten ondersteunt, en zorgen voor een tijdige toegang van alle vrouwen tot een verlosafdeling als zij medische zorg nodig hebben of omdat zij regionale analgesie aanvragen. Als de dichtstbijzijnde verloskundige of neonatale eenheid wordt gesloten voor toelatingen of de lokale eenheid voor verloskunde, dan is de volledige eenheid vol. commissarissen en providers (met inbegrip van netwerken van providers) moeten ervoor zorgen dat er multidisciplinaire structuren voor klinische governance bestaan die het toezicht op alle geboortesituaties mogelijk maken. Deze structuren moeten ten minste omvatten: verloskunde (met inbegrip van een begeleider van vroedvrouwen), verloskunde, verdoving en neonatale deskundigheid, en adequate ondersteuning van de vertegenwoordiging van de gebruiker. Groet de vrouw met een glimlach en een persoonlijke verwelkoming, stel haar taalbehoeften vast, stel uzelf voor en leg haar rol uit in haar zorg. Behoud een rustige en zelfbewuste houding, zodat uw houding de vrouw geruststelt die alles goed gaat. Klop en wacht voordat u de kamer van de vrouw binnenkomt, respecteer haar als persoonlijke ruimte, en vraag anderen hetzelfde te doen. Vraag hoe de vrouw zich voelt en of er iets is waar zij zich zorgen over maakt. Als de vrouw een schriftelijk geboorteplan heeft, lees en bespreek het met haar. Beoordeel de kennis van de strategieën van de vrouw voor het omgaan met pijn en geef haar evenwichtige informatie om te achterhalen welke beschikbare benaderingen aanvaardbaar zijn voor haar. Bemoedigt de vrouw om het milieu aan te passen aan haar individuele behoeften. Vraag haar toestemming voor alle procedures en observaties, waarbij ze zich meer concentreert op de vrouw dan op de technologie of documentatie. De vrouw betrekken bij elke overdracht van zorg aan een andere beroepsbeoefenaar, hetzij bij het in- of aan het einde van een dienst. ## mobilisatie Bemoedig en help de vrouw bij het verplaatsen en aannemen van de posities die zij het meest comfortabel vindt tijdens het gehele werk. ## Support Moedig de vrouw aan om steun te krijgen van haar geboortegezellen. ## Hygiënemaatregelen Tapwater kan worden gebruikt indien zuivering vereist is voor het vaginale onderzoek. Routine hygiënemaatregelen genomen door het personeel dat zorg draagt voor werkneemsters, met inbegrip van standaardhandverzorging en non-steriele handschoenen voor eenmalig gebruik, zijn geschikt om kruisbesmetting tussen vrouwen, baby's en beoefenaars in de gezondheidszorg te verminderen. De keuze van beschermende uitrusting moet gebaseerd zijn op een evaluatie van het risico op overdracht van micro-organismen op de vrouw en op het risico op besmetting van de kleding en huid van de zorgverlener door het bloed, de lichaamsvochten, de afscheidingen of de afscheidingen van de vrouw. Dit is in overeenstemming met de volgende gezondheids- en veiligheidsvoorschriften (de huidige richtlijn van de NICE over gezondheids- en veiligheidsvoorschriften voor met de gezondheidszorg geassocieerde infecties werd gepubliceerd): Health and Safety at Work Act 1974, Management of Health and Safety at Work Regulations 1999, Health and Safety Regulations 2002, Control of Substances Existable to Health Regulations 2002, Personal Protective Equipment Regulations 2002 and Health and Social Care Act 2008). Deze aanbeveling is aangepast aan de richtlijnen van de NICE inzake met de gezondheidszorg geassocieerde infecties. Er zijn regelmatig pijnlijke contracties en er is een progressieve cervicale dilatatie vanaf 4 centimeter. (a) Onderwijs en vroegtijdige evaluatie Geef alle nulimparale informatie over de zwangerschap en de zwangerschap van de vrouw: wat verwacht men in de latente eerste fase van de bevalling hoe men met de pijn kan werken, hoe men contact moet opnemen met het team van de verloskundiges en wat men in een noodsituatie moet doen? Biedt alle nulparale zwangerschappen voor de zwangerschap van de vrouw over de tekenen van de arbeid, die bestaan uit: hoe men onderscheid kan maken tussen de contracties van Braxton Hicks en de actieve arbeidscontracties, de verwachte frequentie van de contracties en hoe lang zij de laatste erkenning van de vruchtbare leeftijd van de vruchtdragende vrouw ("waterbreuk") beschrijving van het normale vaginale verlies. In een evaluatiecentrum in haar geplande geboorteplaats (verlost of verlost), bestaande uit één-op-één verloskundige zorg voor tenminste één uur. Neem het volgende op in een vroeg- of triage-evaluatie van de arbeid: vraag de vrouw hoe ze is, en over haar wensen, verwachtingen en elke zorg die ze aan de vrouw vraagt over de bewegingen van de baby, met inbegrip van eventuele veranderingen, geef informatie over wat de vrouw kan verwachten in de latente eerste fase van de arbeid en hoe ze kan werken met alle pijn die ze heeft ervaren, informatie over wat ze kan verwachten wanneer ze toegang krijgt tot de verzorging van de vrouw, ga akkoord met een plan van zorg met de vrouw, met inbegrip van richtlijnen over wie ze daarna contact moet opnemen en wanneer ze de bevallingspartner van de vrouw moet begeleiden en steunen(s). Hoewel zij wordt omschreven als geen arbeider, ziet zij zichzelf misschien als "arbeider" volgens haar eigen definitie - haar individuele steun geven, en indien nodig analgesie stimuleren om thuis te blijven of terug te keren, tenzij dit een aanzienlijk risico inhoudt dat zij zonder vroedvrouw kan bevallen. (zie ook de aanbeveling over de timing van de regionale analgesie) Biedt de vrouw en haar geboortegezelschap aan dat ademhalingsoefeningen, onderdompeling in water en massage pijn kunnen verminderen tijdens de latente eerste fase van de bevalling. (zie ook de aanbeveling over de timing van de regionale analgesie.) Biedt of adviseert geen aromatherapie, yoga of acupressure voor pijnverlichting tijdens de latente eerste fase van de bevalling. Een eerste evaluatie uitvoeren om vast te stellen of de verzorging van vroedvrouwen in een omgeving geschikt is voor de vrouw, ongeacht het vorige plan. De evaluatie moet de volgende omvatten: Observaties van de vrouw: Bekijk de prenatale onderzoeken (met inbegrip van alle prenatale screeningresultaten) en bespreek deze met de vrouw. Vraag haar naar de lengte, de sterkte en de frequentie van haar weeën. Vraag haar naar eventuele pijn die zij ervaart en bespreek haar opties voor pijnverlichting. Neem haar polsslag, bloeddruk en temperatuur op en voer urineonderzoek uit. Neem op of zij een vaginaal verlies heeft gehad. Observaties van de ongeboren baby: Vraag de vrouw naar de bewegingen van de baby in de laatste 24 uur. Palpaat de hartslag van de vrouw om de hartslag van de vrouw en de baby te onderscheiden. (zie ook aanbeveling 1.4.5): Als er onduidelijkheid is over de vraag of de vrouw in vaste arbeid is, kan een vaginaal onderzoek nuttig zijn na een evaluatieperiode, maar is het niet altijd noodzakelijk. Als de vrouw in vaste arbeid is, een vaginaal onderzoek te doen.Verbind de vrouw met verlost zorg, na de rubriek over de algemene principes voor de overdracht van zorg, indien een van de volgende punten in de eerste beoordeling wordt waargenomen: Observaties van de vrouw: pols boven de 120 slagen/minute op 2 maal 30 minuten na een eenmalige meting van de verhoogde diastolische bloeddruk van 110 mmHg of een verhoogde systolische bloeddruk van 160 mmHg, of meer ofwel een verhoogde diastolische bloeddruk van 90 mmHg of een verhoogde systolische bloeddruk van 140 mmHg, ofwel een verhoging van de bloeddruk van 140 mmHg of meer bij 2 opeenvolgende metingen van 30 minuten. een meting van 2+ van de proteïne op urineonderzoek en een enkele meting van ofwel een verhoogde diastolische bloeddruk (90 mmHg of meer) ofwel een verhoogde systolische bloeddruk (140 mmHg of meer) temperatuur van 38oC of hoger bij een enkele lezing, of 37,5°C of hoger bij 2 opeenvolgende metingen van 1 uur tussen elk vaginaal bloedverlies anders dan een scheuring van de slijmvliezen meer dan 24 uur vóór het begin van de vastgestelde arbeid (zie de rubriek over baby's geboren aan vrouwen met een preworkruptuur van de membranen op termijn) de aanwezigheid van significante meconium (zie de rubriek over de aanwezigheid van meconium) pijn gemeld door de vrouw die verschilt van de pijn die normaal geassocieerd wordt met samentrekking van alle risicofactoren die zijn vastgelegd in de notities van de vrouw die wijzen op de noodzaak van verlosbare zorg. Als een van de factoren in aanbeveling 1.4.3 wordt waargenomen, maar de geboorte ophanden is, moet worden beoordeeld of de geboorte op de huidige plaats de voorkeur heeft boven het overbrengen van de vrouw naar een verloseenheid en dit bespreken met de coördinerende verloskundige. Bij het uitvoeren van een vaginaal onderzoek: wees er zeker van dat het onderzoek noodzakelijk is en voeg belangrijke informatie toe aan het besluitvormingsproces, zodat de vrouw kan inzien dat een vaginaal onderzoek zeer verontrustend kan zijn voor een vrouw, vooral als zij al pijn heeft, zeer angstig is en in een onbekende omgeving de reden voor het onderzoek is en wat de reden zal zijn voor een geïnformeerde toestemming, privacy, waardigheid en comfort van de vrouw. De resultaten van het onderzoek en de gevolgen voor het geboorteplan op gevoelige wijze uitleggen aan de vrouw en haar geboortepartner(s). ## Het meten van de hartslag van de foetus als onderdeel van de eerste beoordeling Offer ausculation of the fetal heart rate at first contact with a woman in verdacht of vastgesteld werk, en bij elke verdere evaluatie: gebruik ofwel een Pinard stethoscoop ofwel een doppler echo. ausculation direct na een samentrekking van ten minste 1 minuut uit te voeren en het als een enkel tarief vast te leggen. Record acceleraties en vertragingen indien gehoord. Palpate de maternale pols om onderscheid te maken tussen de maternale en de foetus hartslag. Als de vrouw in een situatie verkeert waarin de cardiotocografie niet beschikbaar is, moet zij worden overgebracht naar de verloskundige zorg. (zie ook de NICE-richtlijn voor de controle van de foetus in arbeid voor verdere richtlijnen over de foetale controle.) Bied cardiotocografie aan indien intermitterende auscultation mogelijke afwijkingen in de hartslag van de foetus aan, en leg de vrouw uit waarom dit wordt aangeboden. Indien het spoor normaal is (zie het deel over het gebruik van de cardiotocografie voor de controle tijdens de arbeid in de NICE-richtlijn inzake de controle op de foetus in arbeid) na 20 minuten terug naar de intermitterende auscultratie, tenzij de vrouw vraagt om een continue cardiotocografie te volgen. Indien de foetus sterft ondanks de aanwezigheid van een schijnbaar geregistreerde hartslag van de foetus, moet een real time echo-evaluatie worden uitgevoerd om de vruchtbaarheid van de foetus te controleren. Als er op een gegeven moment een van de volgende verschijnselen wordt waargenomen, tenzij de risico's van overdracht opwegen tegen de voordelen: Observaties van de vrouw: pols van meer dan 120 slagen per minuut bij twee gelegenheden 30 minuten met een enkele lezing van ofwel een verhoogde diastolische bloeddruk van 110 mmHg of meer of een verhoogde systolische bloeddruk van 160 mmHg of meer, ofwel een verhoogde diastolische bloeddruk van 90 mmHg of meer of een verhoogde systolische bloeddruk van 140 mmHg of meer bij twee opeenvolgende metingen, een temperatuur van meer dan 2 maal van het eiwit bij urineonderzoek en een enkele meting van een verhoogde diastolische bloeddruk (90 mmHg of meer) of een verhoogde systolische bloeddruk (140 mmHg of meer) of een hogere temperatuur van 38 graden C hoger bij één enkele lezing, ofwel 37,5° C hoger op twee opeenvolgende tijdstippen van 1 uur met uitzondering van elk vaginaal bloedverlies, dan blijkt dat er sprake is van significante meconium (zie de rubriek over de aanwezigheid van meconium) pijn die door de vrouw is gemeld, die verschilt van de pijn die gewoonlijk gepaard gaat met de samentrekking van de samentrekking van de bloeddruk. De vrouw heeft bevestigd dat zij vertraging heeft opgelopen in de eerste of tweede fase van de bevalling en aanvullende pijnverlichting heeft aangevraagd met behulp van de regionale analgesie -bstetrische noodsituatie waaronder antepartumbloedingen, hartoperatie, postpartumbloedingen, maternale aanvallen of collaps, of een behoefte aan geavanceerde neonatale reanimatie behouden placenta derdegraads of vierdegraads traan of andere gecompliceerde perineale trauma's die gehecht moeten worden. Observaties van de ongeboren baby: elke abnormale presentatie, met inbegrip van snoerpresentatie dwars of schuine liggen hoog (4/5 tot 5/5 voelbaar) of vrij zwevend hoofd in een nulpuntige vrouw vermoede foetale groeibeperking of macrosomia vermoede anhydramnio's of polyhydramnio's foetale hartslag beneden 110 of boven 160 beats/minuut een vertraging in de foetale hartslag bij intermittendelingen. Als onderdeel van een continue evaluatie documenteren we de aanwezigheid of afwezigheid van significante meconium. Dit is gedefinieerd als donkergroen of zwart amniotisch vocht dat dik of volhardend is, of een meconiumhoudende amniotische vloeistof die klonters meconium bevat. Als er significante meconium aanwezig is, zorg ervoor dat medische professionals die getraind zijn in bloedafname van foetussen beschikbaar zijn tijdens de bevalling en zorgverleners die getraind zijn in geavanceerde neonatical life support, direct beschikbaar zijn voor de bevalling. Als significante meconium aanwezig is, breng dan de vrouw over naar verloskundige zorg, op voorwaarde dat dit veilig is en de bevalling waarschijnlijk niet zal plaatsvinden voordat de overdracht naar een andere plaats plaatsvindt. Neemt u contact op met de vrouw en met haar geboortegenoot, dan moet de verloskundige contact opnemen met de ambulancedienst (indien van toepassing) en de coördinerende vroedvrouw in de verloskundige. De coördinerende vroedvrouw moet dan de relevante zorgverleners waarschuwen (verlost, verdoving en neonatisme), wanneer zij van de ene plaats naar de andere wordt overgebracht, ervoor zorgen dat de vrouw wordt gekleed, in een deken wordt gewikkeld of op een andere manier behandeld, zodat zij zich zo aangenaam en geschikt mogelijk voelt, voordat en tijdens de overbrenging van de ene plaats naar de andere. Elk ambulancepersoneel of ander personeel is zich ervan bewust dat sommige posities de vrouw ongemakkelijk of bang kunnen maken en gevolgen kunnen hebben voor haar arbeid, zodat zij moet worden aangemoedigd om te kiezen hoe zij zich moet verplaatsen en welke positie zij eventueel moet innemen, in overeenstemming met de protocollen van de ambulancedienst. communicatie en gezelschap worden gehandhaafd. leg uit hoe de vrouw en haar metgezel moeten worden overgebracht. een vroedvrouw die tot op dat moment bij haar verzorging betrokken is geweest, moet met haar meereizen en zorg dragen voor de vrouw. Zie aanbeveling 1.4.1 in de NICE-richtlijn over de ervaring van de patiënt met volwassen NHS-diensten, niet voor korte periodes of op verzoek van de vrouw. Zie voor richtsnoeren voor het verzekeren van de continuïteit van de zorg, aanbeveling 1.4.1 in de NICE-richtlijn over de ervaring van de patiënt met volwassen NHS-diensten. ## Controleren van de zuurgraad van de maag Biedt noch H2-receptor antagonisten of antacida routinematig aan vrouwen met een laag risico. Of H2-receptor antagonisten of antacida dienen te worden overwogen voor vrouwen die opioïden krijgen of die risicofactoren hebben of ontwikkelen die een algemene verdoving waarschijnlijker maken. Vertel de vrouw dat zij tijdens bewezen arbeid kan drinken en dat isotonische dranken voordeliger kunnen zijn dan water. Als een vrouw kiest voor het gebruik van massagetechnieken in de arbeid, dan moet zij deze keuze steunen. Als een vrouw kiest voor het gebruik van massagetechnieken in de arbeid die zij aan de geboortegenoten geleerd heeft, biedt zij de vrouw de mogelijkheid om in water te werken voor pijnbestrijding. Voor vrouwen die in het water werken, houdt zij de temperatuur van de vrouw en het water per uur in de gaten om te zorgen dat de vrouw comfortabel is en niet koortserig wordt. De temperatuur van het water mag niet boven de 37.5°C liggen. Houdt baden en geboortebaden schoon volgens een protocol dat is overeengekomen met de afdeling microbiologie en, in het geval van geboortebaden, volgens de richtlijnen van de constructeur. Gebruik geen geïnjecteerde waterpapullen. Biedt geen acupunctuur, acupressuur of hypnose, maar voorkomt niet dat vrouwen die deze technieken willen gebruiken. Zorg ervoor dat Entonox (een 50:50-mix van zuurstof en stikstofoxide) beschikbaar is in alle geboorteomgevingen, omdat het de pijn bij de bevalling kan verminderen, maar waarschuw de vrouw dat het haar misselijk en lichthoofdig kan laten voelen. ## Intraveneuze en intramusculaire opioïden Zorg ervoor dat pethidine, diamorphine of andere opioïden beschikbaar zijn in alle geboorteomgevingen. Als een vrouw denkt aan een regionale analgesie, praat dan met haar over de risico's en voordelen en de gevolgen voor haar arbeid, met inbegrip van de regelingen en de tijd die nodig zijn voor de overdracht van de zorg aan een verloseenheid als ze thuis is of in een verloseenheid (volg de algemene principes voor de overdracht van zorg). Geef informatie over de epidurale analgesie, waaronder de volgende: Het is alleen beschikbaar in verloskundigen, het zorgt voor effectievere pijnverlichting dan opioïden. Het is niet geassocieerd met langdurige rugpijn. Het is niet geassocieerd met een langere eerste fase van arbeid of een verhoogde kans op een caesareatische geboorte. Het is geassocieerd met een langere tweede fase van arbeid en een verhoogde kans op vaginale instrumentale geboorte. Zorg en observaties voor vrouwen met regionale analgesie Zorgt altijd voor een intraveneuze toegang voordat ze beginnen met de regionale analgesie. Preloading en het onderhoud van de fluidinfuus hoeven niet routinematig te worden toegediend voordat ze een lage dosis epidurale analgesie en gecombineerde spinal-epidurale analgesie vaststellen. Neem de volgende aanvullende opmerkingen voor vrouwen met regionale analgesie: Tijdens de vestiging van regionale analgesie of na verdere bolus (10 ml of meer van lage dosisoplossingen), meet de bloeddruk elke 5 minuten gedurende 15 minuten. Als de vrouw geen pijn-vrij 30 minuten na elke administratie van lokale anesthorose/opioïde oplossing is, herinner dan de anestheestheïst. Beoordeel het niveau van het zintuigelijk blokuur. Na bevestiging van volledige cervicale dilatatie bij een vrouw met regionale analgesie, tenzij de vrouw een drang heeft om te duwen of het hoofd van de baby zichtbaar is, moet duwen minstens 1 uur en langer worden uitgesteld als de vrouw wil, waarna actief stimuleren om te duwen tijdens contracties. Na de diagnose van volledige dilatatie bij een vrouw met regionale analgesie, een plan met de vrouw overeenkomen om ervoor te zorgen dat de geboorte binnen 4 uur heeft plaatsgevonden, onafhankelijk van de pariteit. Gebruik geen routinematige oxytocine in de tweede fase van de arbeid voor vrouwen met regionale analgesie. Voer continue cardiotocografie voor tenminste 30 minuten tijdens de vestiging van regionale analgesie en na de administratie van elke verdere bolus van 10 ml of meer. Stelt een combinatie van spinal-epidurale analgesie met bupivacaïne en fentanyl op. Stel de epidurale analgesie op met een lokale anesthetica-oplossing met een lage concentratie van 10 tot 15 ml van 0,065 tot 0,1% bupivacine met 1 tot 2 microgram per ml fentanyl. De eerste dosis lokale anesthetica plus opiaat is in wezen een testdosis, dus zorg er voorzichtig voor dat er geen onbedoelde intrathecale injectie heeft plaatsgevonden. Gebruik geen hoge concentraties lokale anesthetica en opiaten (0.0625 tot 0,1% bupivacaine of equivalent gecombineerd met 2,0 microgram per ml fentanyl) voor het behoud van de epidurale analgesie bij arbeid. Gebruik geen hoge concentraties lokale anesthetose-oplossingen (0,25% of hoger dan bupivacaine) voor het vaststellen of handhaven van of het handhaven van epidurale analgesie. De aanbevelingen in deze paragraaf zijn ingetrokken voor advies over de controle tijdens de bevalling, zie de richtlijnen van de NICE voor de controle op de foetus in de arbeid. Om elke infectie op te sporen die zich kan ontwikkelen, raad ik de vrouw aan om haar temperatuur elke 4 uur tijdens het ontwaken op te nemen en onmiddellijk melding te maken van elke verandering in de kleur of geur van haar vaginale verlies. Beoordelen van de beweging en hartslag van de foetus bij het eerste contact en dan elke 24 uur na het breken van de slijmvliezen, terwijl de vrouw geen werk heeft, en raad ik de vrouw aan onmiddellijk melding te maken van elke vermindering van de foetale bewegingen. Als de bevalling niet 24 uur na het breken van de membranen is begonnen, raad ik de vrouw aan om de bevalling te geven waar de bevalling plaatsvindt en om tenminste 12 uur na de bevalling in het ziekenhuis te blijven. Stel vrouwen op de hoogte van het feit dat de duur van de vastgestelde eerste arbeidsfase varieert van vrouw tot vrouw: de eerste arbeidsperiode duurt gemiddeld 8 uur en zal waarschijnlijk niet langer dan 18 uur en de daaropvolgende arbeidsuren duren gemiddeld 5 uur en zal waarschijnlijk niet langer dan 12 uur duren. ## Observaties tijdens de vastgestelde eerste fase Gebruik geen routinematige mondelinge evaluatie met behulp van een cijfermatige pijnstreep. Gebruik een picturale record van arbeid (deelloos) zodra arbeid is vastgesteld. Wanneer het partogram een actielijn omvat, gebruik dan de aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) van een 4-urige actielijn (de Wereldgezondheidsorganisatie voor arbeidsbeheer, gepubliceerd in 1994 in het kader van het programma Maternal Health and Safe Motherhood. Als aan een van de indicaties voor overdracht wordt voldaan (zie de aanbeveling over de continue evaluatie), moet de vrouw worden overgebracht naar de verloskundige zorg, de algemene principes voor de overdracht van zorg volgen, de emotionele en psychologische behoeften van de vrouw in overweging nemen, waaronder haar verlangen naar verlichting van de pijn, de vrouw aanmoedigen om op elk moment tijdens de arbeid haar behoefte aan analgesie kenbaar te maken. ## Mogelijke routinematige interventies in de eerste fase Bied niet routinematig het pakket aan dat bekend staat als actief arbeidsbeheer (een-op-een continue ondersteuning; strikte definitie van gevestigde arbeid; vroegtijdige routine-amniotomie; routinematige 2-urige vaginale onderzoeken; oxytocine indien de arbeid langzaam wordt). Als vertraging in de eerste fase wordt vermoed, dient rekening te worden gehouden met de volgende algemene principes: pariteit cervicale dilatatie en snelheid van de uteruscontracties en de positie van een deel van de emotionele toestand van de vrouw bij de juiste zorgverlener.Voeg de vrouw steun, hydratering en een passende en effectieve pijnverlichting aan. Indien vertraging in de eerste fase wordt vermoed, moet alle aspecten van de vooruitgang in de arbeid bij de diagnose van de vertraging worden beoordeeld, waaronder: cervicale dilatatie van minder dan 2 centimeter in 4 uur voor de eerste bevallingen cervicale dilatatie van minder dan 2 centimeter in 4 uur of een vertraging in de ontwikkeling van de arbeid voor de tweede of volgende bevalling en het draaien van het hoofd van de baby in de sterkte, de duur en de frequentie van de uteruscontracties. Als vertraging in de vastgestelde eerste fase van de arbeid wordt vermoed, moet amniotomie worden overwogen voor alle vrouwen met intacte membranen, na uitleg van de procedure en advies dat zij haar arbeid met ongeveer een uur zal verkorten en de sterkte en de pijn van haar weeën kan verhogen. Of een vrouw al dan niet heeft ingestemd met een amniotomie, raadt alle vrouwen met een vermoeden van vertraging in de gevestigde eerste fase van de arbeid aan om 2 uur later een vaginaal onderzoek te laten ondergaan, en diagnosticeert vertraging indien de vooruitgang minder dan 1 centimeter bedraagt. Voor vrouwen met intacte membranen bij wie de vertraging in de gevestigde eerste fase van de arbeid wordt bevestigd, adviseert de vrouw om een amniotomie te ondergaan en twee uur later een herhaald vaginaal onderzoek te ondergaan, of haar membranen nu gebroken of intact zijn. Voor alle vrouwen met een bevestigde vertraging in de gevestigde eerste fase van de arbeid: de vrouw wordt overgebracht naar een verloserijbehandeling en een beslissing over de keuze van het management, met inbegrip van de algemene principes voor de overdracht van zorg. Voor een multiparale vrouw met bevestigde vertraging in de gevestigde eerste fase van de arbeid moet een verloskundige een volledige evaluatie uitvoeren, met inbegrip van een abdominale palpatie en een vaginaal onderzoek, alvorens een beslissing wordt genomen over het gebruik van oxytocine. Biedt alle vrouwen met vertraging in de gevestigde eerste fase van de arbeidsondersteuning en effectieve pijnverlichting. Informeer de vrouw dat oxytocine de frequentie en de sterkte van haar samentrekking zal verhogen en dat het gebruik ervan zal betekenen dat haar baby continu moet worden gecontroleerd. Bied de vrouw een epidurale behandeling aan voordat oxytocine wordt gestart. Als oxytocine wordt gebruikt, zorg er dan voor dat de tijd tussen de verhoging van de dosis niet vaker is dan elke 30 minuten. Als de cervicale dilatatie met minder dan 2 centimeter is toegenomen na 4 uur oxytocine, moet de vrouw vier uur na het begin van de oxytocine in de traditionele weeën verder worden onderzocht. Als de cervicale dilatatie met minder dan 2 centimeter is toegenomen, adviseer dan 4-urige vaginale onderzoeken. Tweede fase van de arbeid In de tweede fase van de bevalling worden de volgende opmerkingen gemaakt, worden alle observaties op het partogram geregistreerd en wordt nagegaan of de behandeling noodzakelijk is (zie de aanbeveling over de permanente evaluatie). : de half-uurdurende documentatie over de frequentie van de samentrekking van de bloeddruk per uur heeft de temperatuurfrequentie van het passeren van de urine gedurende 4 uur voortgezet - een vaginaal onderzoek ondergaan (zie aanbeveling 1.4.5 in het hoofdstuk over de eerste evaluatie) per uur in de actieve tweede fase, of naar aanleiding van de wens van de vrouw (na de abdominale palpatie en evaluatie van het vaginale verlies); voorts: blijf rekening houden met de emotionele en psychologische behoeften van de vrouw. Beoordelen, waaronder het gedrag van de vrouw, de effectiviteit van het duwen en het welzijn van de baby, rekening houdend met de positie en het station van de baby bij het begin van de tweede fase, zal deze factoren helpen bij het bepalen van de tijd van nader onderzoek van de vagina en de noodzaak tot overdracht naar de verlosbare zorg. Voer de hartslag van de foetus onmiddellijk na een contractie gedurende ten minste 1 minuut uit, tenminste elke 5 minuten. Palpeer de hartslag van de vrouw elke 15 minuten om een onderscheid te maken tussen de twee hartslagen. Voortdurend moet rekening worden gehouden met de positie van de vrouw, de hydratatie, de behandeling van strategieën en de pijnverlichting gedurende de gehele tweede fase. ## Duur van de tweede fase en definitie van de vertraging Voor een niet-nulimpaire vrouw: geboorte zou binnen 3 uur na het begin van de actieve tweede fase moeten plaatsvinden bij de meeste vrouwen diagnose vertraging in de actieve tweede fase wanneer zij 2 uur heeft geduurd en de vrouw verwijzen naar een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die is opgeleid om een operatieve vaginale bevalling te ondergaan indien de bevalling niet op korte termijn van start gaat. Voor een niet-nulimoreuze vrouw is een vermoeden van vertraging (in termen van roulatie en/of afstamming van het onderhavige deel) onvoldoende na 1 uur actief tweede stadium. Biedt na 30 minuten van actieve tweede fase een vaginaal onderzoek aan en biedt daarna een amniotomie aan als de membranen intact zijn. Als volledige dilatatie van de cervix is bevestigd bij een vrouw zonder regionale analgesie, maar ze krijgt niet de drang om te duwen, voert ze na 1 uur een nadere evaluatie uit. Zeg tegen de vrouw dat ze in de tweede fase moet worden begeleid door haar eigen drang om te duwen. Als duwen niet werkt of wanneer de vrouw daarom vraagt, breng dan strategieën aan om de bevalling te ondersteunen, zoals ondersteuning, verandering van positie, leegmaken van de blaas en bemoediging. ## Intrapartuminterventies om perineale trauma's te verminderen Voer geen perineale massage uit in de tweede fase van de bevalling. Ofwel de "handen op het hoofd van de baby" (bewaken van het perineum en flexing van het hoofd van de baby) ofwel de "handen op de borst" (met handen van het hoofd van het perineum en van de baby, maar in bereidheid) kunnen worden gebruikt om spontane geboorte te vergemakkelijken. Bied geen lidocaïnespray om de pijn in de tweede fase van de bevalling te verminderen. Informeer elke vrouw met een voorgeschiedenis van ernstige perineale trauma's dat haar risico op herhaalde ernstige perineale trauma's niet toeneemt bij een volgende bevalling, in vergelijking met de eerste bevalling van de vrouw. Biedt geen routinematige episiotomie aan bij de geboorte van de vagina na de vorige derde- of vierdegraads trauma's. Om een vrouw die eerder een trauma van de derde- of vierdegraads trauma heeft gehad een weloverwogen keuze te maken, praat met haar over de toekomstige geboortewijze, omvattend: de huidige urgentie- of incontinentieverschijnselen de graad van het eerdere traumarisico op herhaling van het herstel heeft het psychologische effect van het vorige traumamanagement van haar werk ondergaan. Informeer haar over elke vrouw met een geïnfibuleerde genitale verminking van de risico' s van het vaginale onderzoek, de katheterisering en de toepassing van foetus-hoofdelektroden. Als een episiotomy wordt uitgevoerd, is de aanbevolen techniek een middellange-laterale episiotomy van de vaginale vierhoek, meestal gericht op de rechterkant. De hoek van de verticale as moet tussen de 45 en 60 graden zijn op het moment van de episiotomy. Voer een episiotomy als er een klinische noodzaak is, zoals instrumentale geboorte of vermoede foetale compromissen. Zorg voor geteste effectieve analgesie alvorens een episiotomie uit te voeren, behalve in een noodsituatie vanwege acute foetale compromissen. ## Waterbeval Informeer vrouwen dat er onvoldoende kwalitatief hoogstaand bewijs is om een bevalling in water te ondersteunen of te ontmoedigen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Na de eerste verloskundige evaluatie van een vrouw met vertraging in de tweede fase, houdt u elke 15 tot 30 minuten een lopende obstetric review bij. ## Instrumentale geboorte en vertraagde tweede fase Denk aan het aanbieden van instrumentale geboorte als er bezorgdheid is over het welzijn van de baby of als er sprake is van een langdurige tweede fase. Erkent u dat de behoefte van de vrouw aan hulp in de tweede fase in zeldzame gevallen een indicatie kan zijn om te helpen bij het aanbieden van een instrumentale bevalling als de ondersteunende zorg niet heeft geholpen. De keuze van het instrument hangt af van een balans van klinische omstandigheden en praktijkervaring. Omdat instrumentale geboorte een operatieve procedure is, raadt u de vrouw aan een test te ondergaan effectieve verdoving te hebben. Als een vrouw de anesthesie vermindert, biedt u een pudendal blok samen met plaatselijke verdoving aan het perineum tijdens de instrumentale geboorte. Als er sprake is van een foetale compromis, biedt u ofwel een geteste effectieve verdoving, of, indien de tijd dit niet toestaat, een pudendalblok in combinatie met lokale verdoving aan het perineum tijdens de instrumentale geboorte. Vraag de vrouw om een keizersnede te krijgen als een vaginale bevalling niet mogelijk is (zie de NICE-richtlijn over de keizersnede)... Expediting bevallen Als de bevalling moet worden versneld omwille van moeder- of foetusredenen, moet zowel het risico voor de baby als de veiligheid van de vrouw worden beoordeeld. Erkent u dat de tijd onmiddellijk na de geboorte is wanneer de vrouw en haar geboortemaatje elkaar ontmoeten en de baby leren kennen? Zorg ervoor dat elke verzorging of ingreep gevoelig is voor dit probleem en dat de scheiding of onderbreking van de moeder en de baby tot een minimum beperkt blijft. ## De definitie van de derde fase Voor de toepassing van deze richtlijn worden de volgende definities gebruikt: De derde fase van de bevalling is de periode vanaf de geboorte van de baby tot de verwijdering van de placenta en de slijmvliezen.Het actieve beheer van de derde fase houdt een pakket van zorg in dat de volgende componenten omvat: routinematig gebruik van uterotonische geneesmiddelen, uitstel van het klemmen en snijden van de streng na de bevalling na het scheiden van de placenta. Diagnose van een langdurige derde fase van de arbeid als deze niet binnen 30 minuten na de geboorte met actief management of binnen 60 minuten na de geboorte met fysiologisch beheer is voltooid.Volg de aanbevelingen over het beheer van de behouden placenta. ## Observaties in de derde fase Neemt u de volgende opmerkingen op voor een vrouw in de derde fase van de arbeid: haar algemene lichamelijke conditie, zoals blijkt uit haar kleur, ademhaling en haar eigen verslag over hoe zij het verlies van vaginaal bloed voelt. Als er postpartumbloedingen plaatsvinden, een behouden placenta of een maternale collaps, of enige andere zorg over het welzijn van de vrouw: breng haar over aan de verloskundige zorg (volgens de algemene principes voor de overdracht van zorg) voert u regelmatig opmerkingen uit om na te gaan of reanimatie noodzakelijk is. Wanneer een vrouw met een laag risico op postnatale bloeding om een fysiologisch beheer van de derde fase verzoekt, moet zij het document in de notulen opnemen, dat overeenkomt met het besluit over de behandeling van de derde fase. Voor actief beheer dient u 10 IU oxytocine via een intramusculaire injectie toe te dienen bij de geboorte van de voorste schouders of onmiddellijk na de geboorte van de baby en voordat het snoer wordt geklemd en doorgesneden. U mag oxytocine gebruiken omdat het gepaard gaat met minder bijwerkingen dan oxytocine plus ergometrine. Nadat u oxytocine heeft gebruikt, klemt u de snoer niet vast en snijdt u het snoer niet eerder dan 1 minuut na de geboorte van de baby, tenzij u zich zorgen maakt over de integriteit van het snoer of de baby heeft een hartslag van minder dan 60 slagen/minuut die niet sneller wordt. Klem het snoer vóór 5 minuten vast om gecontroleerde na actieve behandeling na te gaan trekken. Indien de vrouw wenst dat het snoer later dan 5 minuten wordt vastgebonden en afgesneden, kunt u haar steunen. Na het doorknippen van het snoer. De placenta wordt niet geleverd binnen een uur na de geboorte van de baby. Biedt een overgang van fysiologisch beheer naar actief beheer als de vrouw de derde fase wil inkorten. Gebruik geen navellijne oxytocine-infuus of prostaglandine routinematig in de derde fase van de bevalling. ## Beveiligde intraveneuze toegang als de placenta wordt behouden en leg de vrouw uit waarom dit nodig is. Gebruik geen naveladerlijke adermiddelen als de placenta wordt behouden. Gebruik geen intraveneuze oxytocische middelen routinematig om een behouden placenta af te leveren. Geef intraveneuze oxytocische middelen als de placenta wordt behouden en de vrouw bloedt te veel. Als de placenta wordt behouden en er bezorgdheid over de toestand van de vrouw is, stop dan onmiddellijk met het onderzoek en bespreek dit onmiddellijk. Als uterusonderzoek noodzakelijk is en de vrouw zich nog niet in een verloseenheid bevindt, moet zij snel worden overgebracht (volgens de algemene principes voor de overdracht van de zorg).Verken de baarmoeder niet of verwijder de placenta niet met de hand zonder verdoving. ## Postpartumbloedingen Geef een advies aan vrouwen met risicofactoren voor postpartumbloedingen om te bevallen in een verloseenheid, waar meer noodbehandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn.Antenatale risicofactoren: eerdere behouden placenta- of postpartumbloedingen Hemoglobinegehalte van de moeder bij het begin van de bevalling BMI van meer dan 35 kg/m2 groot multipariteit (parity 4 of meer) antepartumbloeding -verdistentie van de baarmoeder (bijvoorbeeld meerling van zwangerschap, polyhydramnio's of macrosomia) bestaande afwijkingen in de moedermoeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder. Als een vrouw een postpartumbloeding heeft, moet zij deze in haar notities vermelden en met haar een zorgplan opstellen voor de derde fase van de bevalling. Als een vrouw een postpartumbloeding heeft, moet zij onmiddellijk een klinische behandeling ondergaan: het legen van de blaas- en uterotone massage- en uterotone middelen en intraveneuze vloeistoffen en gecontroleerde snoertractie als de placenta nog niet continu is geleverd, het vaststellen van het bloedverlies en de toestand van de vrouw, en het identificeren van de bron van de bloedende stof geven aanvullende zuurstof voor de overdracht van de vrouw naar verloskunde (volgens de algemene beginselen voor de overdracht van de zorg). Dien een bolus toe van een van de volgende middelen als first-line behandeling voor postpartumbloedingen: -xytocine (10 IU (10 IU intraveneuze) of ergometrine (0,5 mg intramusculair) of combinatie van oxytocine en ergometrine (5 IU/0,5 mg intramusculair). Beoordeel de noodzaak van adjuvans-opties voor het behandelen van significante continue postpartumbloedingen, waaronder: tranexamic acid (intraveneus) zelden, in aanwezigheid van anderszins normale stollingsfactoren, rFactor VIIa, in overleg met een hematoloog. Geef een lid van het gezondheidsteam toestemming om bij de vrouw en haar geboortegenoot te blijven, leg uit wat er gebeurt, beantwoord alle vragen en geef ondersteuning gedurende de gehele noodsituatie. Indien de bloeding doorgaat: onderzoek onder verdoving, zorg ervoor dat de baarmoeder leeg is en herstel van elk trauma overwegen ballontamponade vóór operatieve opties.Wees ervan bewust dat er geen specifieke operatieve procedure kan worden aanbevolen voor de behandeling van een postpartumbloeding. De eerste beoordeling van de neonatale zorg is aangepast aan de aanbevelingen 1.15.6, 1.15.8 en 1.15.9 van de richtlijnen van de NICE over de postnatale zorg; zie deze richtlijn voor meer informatie over onmiddellijke postnatale zorg (binnen 2 uur na de geboorte). Neem de Apgar score routinematig op op 1 en 5 minuten voor alle geboorten. Neem de tijd van geboorte tot het begin van regelmatige ademhaling. Als de baby in slechte staat geboren wordt (op basis van abnormale ademhaling, hartslag of toon): volg de aanbevelingen in het deel over neonatale reanimatie en neem paarsgewijze snoer-bloedstalen voor bloedgasanalyse, na het vastklemmen van de streng met behulp van 2 klemmen.Doe er zo snel mogelijk een evaluatie en registratie van de toestand van de baby tot aan de verbetering en stabiliteit. Neem geen cordale bloedstalen (voor bloedgasanalyse). Om de baby warm te houden, droog te houden en hem te bedekken met een warme, droge deken of een handdoek terwijl de huid tegen de huid in contact blijft met de vrouw. Voorkomen dat een vrouw en haar baby binnen het eerste uur van de geboorte gescheiden worden voor routinematige postnatale behandelingen, bijvoorbeeld wegen, meten en baden, tenzij deze maatregelen door de vrouw worden aangevraagd of noodzakelijk zijn voor onmiddellijke verzorging van de baby. Bemoedigen zo snel mogelijk na de geboorte borstvoeding te geven, idealiter binnen een uur. Houdt rekening met de omtrek van het hoofd, de lichaamstemperatuur en het geboortegewicht kort na het eerste uur na de geboorte. Neem een eerste onderzoek om een belangrijke fysieke afwijking op te sporen en om eventuele problemen te identificeren die een verwijzing vereisen. Zorg ervoor dat elk onderzoek of behandeling van de baby wordt uitgevoerd met toestemming van de ouders, of, indien dit niet mogelijk is, met hun kennis. In de eerste minuten na de geboorte moet de toestand van de baby worden geëvalueerd, met name de hartslag en de klank van de baby, om te bepalen of reanimatie noodzakelijk is volgens nationaal erkende richtlijnen inzake neonatale reanimatie. Alle relevante zorgverleners in de gezondheidszorg die tijdens de bevalling voor vrouwen zorgen, moeten jaarlijks een cursus in neonatale reanimatie volgen die in overeenstemming is met nationaal erkende richtlijnen inzake neonatale reanimatie. In alle geboorteomgevingen: vergeet niet dat het noodzakelijk is om hulp te vragen als de baby reanimatie nodig heeft, en plan dienovereenkomstig te zorgen dat er voorzieningen zijn voor reanimatie, en voor het overbrengen van de baby naar een andere plaats, indien nodig, noodreferentiewegen te ontwikkelen voor zowel de vrouw als de baby, en deze eventueel uit te voeren. Als een pasgeboren baby een basisreanimatie nodig heeft, begin dan met lucht. ## Zorg voor baby's in aanwezigheid van meconium In aanwezigheid van enige mate van meconium: zuig de bovenste luchtwegen van de baby (nasofarynx en orofarynx) niet aan de bovenlucht van de baby (nasofarynx en orofarynx) als de baby een normale ademhaling, hartslag en toon heeft, niet intubeert als de baby een normale ademhaling, hartslag en toon heeft. Als er sprake is van significante meconium (zie aanbeveling Ssp in de rubriek over de aanwezigheid van meconium) en de baby geen normale ademhaling, hartslag en toon heeft, volg dan nationaal erkende richtlijnen op het gebied van neonatale reanimatie, waaronder vroegtijdige laryngoscopyopie en zuiging onder direct zicht. Als er sprake is van een niet-aanzienlijk meconium, moet u de baby op 1 en 2 uur durende leeftijd in alle geboortesituaties observeren. Als een van de volgende verschijnselen zich voordoet na een bepaalde meconiumbehandeling, vraag dan een neonatoloog om de baby te beoordelen (overdracht van zowel de vrouw als de baby als thuis of in een vrijstaande verloseenheid, volgens de algemene principes voor de overdracht van de zorg): ademhalingsfrequentie boven de 60 per minuut de aanwezigheid van een grunting hartslag beneden de 100 of boven de 160 slagen per minuut capillaire navullingstijd boven de 3 seconden lichaamstemperatuur van 38oC of hoger, of 37,5°C bij 2 maal 30 minuten apart -xygensaturatie beneden de 95% (het meten van zuurstofsaturatie is facultatief na niet-aanzienlijk meconium) Zie ook de NHS England Patient Safety Alert op het gevaar van schade door verkeerde plaatsing van polsoximetersondes. Verklaar de bevindingen aan de vrouw en breng haar op de hoogte van wat ze moet uitkijken en met wie ze moet praten als ze zich zorgen maakt. # Baby's die zijn geboren aan vrouwen met een breuk van de slijmvliezen vóór de bevalling, observeer elke baby die is geboren aan een vrouw met een breuk van de slijmvliezen (meer dan 24 uur voor het begin van de vastgestelde bevalling) op termijn voor de eerste 12 uur van het leven (om 1 uur, 2 uur, 6 uur en 12 uur) in alle instellingen. Als een van deze verschijnselen zich voordoet, vraag dan een neonatoloog om de baby te beoordelen (overdraag zowel de vrouw als de baby als ze thuis zijn of in een vrijstaande vroedvrouw, volgens de algemene principes voor de overdracht van de zorg). Wees er rekening mee dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als de verzadigingsgraad borderline is. Overschatting is gemeld bij mensen met een donkere huid. Zie ook de NHS England Patient Safety Alert op het gevaar voor schadelijke effecten van verkeerde plaatsing van polsoximetersondes. Als er geen tekenen van infectie bij de vrouw zijn, geef dan geen antibiotica aan de vrouw of de baby, zelfs niet als de membranen meer dan 24 uur lang zijn gescheurd. Als er tekenen van besmetting bij de vrouw aanwezig zijn, schrijft u voor dat er een breed-spectrum intraveneuze antibiotica zijn. Voer geen bloed, hersenvocht en/of oppervlaktecultuurtests uit bij een asymptomatische baby.Vraag een baby met enig symptoom van mogelijke sepsis, of een vrouw die tekenen van chorioamnionitis heeft, onmiddellijk naar een neonatical care specialist. # Zorg voor de vrouw na de geboorte # Eerste beoordeling Neem de volgende opmerkingen uit van de vrouw na de geboorte: Neem haar temperatuur, pols en bloeddruk op. Breng de vrouw (met haar baby) verlost zorg over als een van de relevante indicaties vermeld in de aanbeveling over de continue evaluatie zijn voldaan. Uterine contractie en lochia. Onderzoek de placenta en slijmvliezen: beoordeling van hun conditie, structuur, strengen en volledigheid. Als de vrouw na 6 uur verlost moet worden, moet de blaas zichtbaar zijn en kan ze niet door de neus heen.Als de vrouw wordt overgebracht naar een verlost kind, volg dan de algemene principes voor de overdracht van de verzorging. ## Perineale zorg Definiëren van perineale of genitale trauma's veroorzaakt door ofwel scheuren of episiotomie als volgt: eerstegraads letsel aan de huid slechts tweedegraads letsel aan de perineale spieren, maar niet het anale sfincter derdegraads letsel aan het perineum met inbegrip van het anale sfincter complex: een minder dan 50% van de uitwendige sfincter dikte van de anale sfincter gescheurd, meer dan 50% van de uitwendige sfincter. Alvorens te beoordelen op genitale trauma's: leg de vrouw uit wat gepland is en waarom -ffer inademing analgesie zorgt voor een goede verlichting positie van de vrouw zodat ze zich goed voelt en zodat de genitale structuren duidelijk zichtbaar zijn. Voer het eerste onderzoek voorzichtig en met gevoeligheid. Het kan worden gedaan in de onmiddellijke periode na de geboorte. Als genitale trauma wordt geïdentificeerd na de geboorte, bieden verdere systematische evaluatie, waaronder een rectaal onderzoek. Neem het volgende in een systematische evaluatie van genitale trauma: verdere uitleg van wat gepland is en waarom bevestiging door de vrouw die de effectieve plaatselijke of regionale analgesie heeft getest, op zijn plaats is, visuele evaluatie van de omvang van het perineale trauma om de betrokken structuren, het toppunt van het letsel en de evaluatie van het bloeden een rectaal onderzoek te kunnen omvatten om te beoordelen of er schade aan de externe of interne anale sphincter is geweest als er enig vermoeden is dat de perineale spieren zijn beschadigd. Als het niet mogelijk is om het trauma adequaat te beoordelen, de vrouw (met haar baby) over te brengen naar de verlosafdeling, dan moet u de algemene principes voor de overdracht van de zorg handhaven. Zoeken naar advies van een ervaren verloskundige of verloskundige als er onzekerheid is over de aard of omvang van het trauma. Breng de vrouw (met haar baby) naar verloskunde (volgens de algemene principes voor de overdracht van de zorg) als de reparatie verdere ervaring nodig heeft. Documenteer de systematische evaluatie en de resultaten ervan volledig, eventueel pictorisch. Alle relevante zorgverleners moeten een opleiding volgen in perineale en genitale reparatie, en zorg dragen voor het behoud van deze vaardigheden. Onderneem zo snel mogelijk de reparatie van het perineum om het risico van infectie en bloedverlies te minimaliseren. Bij het uitvoeren van perineale reparatie: Als de vrouw op enig moment onvoldoende pijnverlichting meldt, moet zij dit onmiddellijk doen. Geef de vrouw door dat in geval van trauma met de eerste graad de wond moet worden gehecht om de genezing te verbeteren, tenzij de randen van de huid goed tegengesteld zijn. Als de huid gehecht moet worden, is het niet nodig om het te hechten. Als de huid een continue, niet-afgesloten hechtingstechnieken gebruikt voor de vaginale wand en de spierlaag, gebruik dan een opneembaar, synthetische hechtmiddel om het perineum te hechten. Zorg ervoor dat een ervaren arts in het theater onder regionale of algemene verdoving een moeilijk trauma heeft gerepareerd. Steek een katheter gedurende 24 uur in om te voorkomen dat de urine in de huid wordt vastgehouden. Zorg ervoor dat een goede anatomische uitlijning van de wond wordt bereikt en dat rekening wordt gehouden met de cosmetische resultaten. Verricht na het voltooien van de reparatie een rectaal onderzoek om te zorgen dat het hechtingsmateriaal niet per ongeluk door middel van de rectale mucosa is ingebracht. Na voltooiing van de reparatie, documenteer een nauwkeurig verslag over de omvang van het trauma, de reparatie en de gebruikte materialen. Geef de vrouw zo snel mogelijk informatie over de omvang van het trauma, pijnbestrijding, dieet, hygiëne en het belang van bekkenvloeroefeningen (zie de NICE-richtlijn inzake bekkenvloerdisfunctie). # Het in de praktijk brengen van deze richtlijn heeft NICE hulpmiddelen en middelen opgeleverd om u te helpen deze richtlijn in praktijk te brengen. Het in de praktijk brengen van aanbevelingen kan tijd in beslag nemen. Hoe lang kan verschillen van richtlijn tot richtlijn, en hangt af van hoeveel verandering in de praktijk of diensten nodig is. De implementatie van veranderingen is het meest effectief wanneer ze afgestemd zijn op lokale prioriteiten. Wijzigingen aanbevolen voor klinische praktijk die snel kunnen worden uitgevoerd zoals veranderingen in de voorschrijvende praktijk moeten snel worden gedeeld. Dit is omdat artsen richtlijnen moeten gebruiken om hun werk te begeleiden zoals vereist is door professionele regelgevende instanties zoals de General Medical and Nursing and Midwifery Councils. Verschillende organisaties kunnen behoefte hebben aan verschillende benaderingen van de tenuitvoerlegging, afhankelijk van hun omvang en functie. Soms kunnen individuele beoefenaars in staat zijn om sneller te reageren op aanbevelingen om hun praktijk te verbeteren dan grote organisaties. Hier zijn een aantal aanwijzingen om organisaties te helpen de richtlijnen van NICE in praktijk te brengen:. Bewustmaking via routinematige communicatiekanalen, zoals e-mail- of nieuwsbrieven, regelmatige vergaderingen, interne briefings en andere communicatie met alle relevante partnerorganisaties. Identificeer onmiddellijk dingen die personeel in zijn eigen praktijk kan opnemen.. Identificeer een aanwijzing met belangstelling voor het onderwerp om de richtlijn te verdedigen en anderen te motiveren om het gebruik ervan te ondersteunen en diensten te veranderen, en om belangrijke kwesties ter plaatse op te sporen.. Het ontwikkelen van een actieplan, met de noodzakelijke stappen om de richtlijn in praktijk te brengen, en ervoor te zorgen dat het zo snel mogelijk klaar is. Grote, complexe veranderingen kunnen langer duren voordat ze worden uitgevoerd, maar sommige kunnen snel en eenvoudig zijn. Een actieplan zal in beide gevallen helpen. Voor zeer grote veranderingen zijn onder andere mijlpalen en een business case, waarin extra kosten, besparingen en mogelijke gebieden voor desinvestering worden vastgesteld. Een kleine projectgroep zou het actieplan kunnen ontwikkelen. De groep zou kunnen bestaan uit de richtlijnkampioen, een senior organisatorische sponsor, personeel betrokken bij de aanverwante diensten, financiële en informatiedeskundigen. Implementeren van het actieplan met toezicht van de leiding en de projectgroep. Grote projecten hebben ook behoefte aan ondersteuning bij het beheer van projecten. Beoordelen en controleren hoe goed de richtlijnen worden uitgevoerd via de projectgroep. Zie ook Leng G, Moore V, Abraham S, redacteurs (2014) Het bereiken van een kwalitatief hoogstaande zorg praktische ervaring van NICE. Chichester: Wiley.# Context Het geven van een bevalling is een levensveranderende gebeurtenis. De zorg die een vrouw tijdens de arbeid krijgt, kan haar zowel fysiek als emotioneel beïnvloeden, op korte en langere termijn en de gezondheid van haar baby. Goede communicatie, ondersteuning en mededogen van het personeel, en met respect voor haar wensen, kan haar helpen bij het beheersen van wat er gebeurt en bij te dragen tot een positieve ervaring voor de vrouw en haar metgezel. Deze richtlijn heeft betrekking op de verzorging van gezonde vrouwen die op de zwangerschapsduur (37+0 tot 41+6 weken) in Engeland en Wales bevallen, van wie ongeveer 40% hun eerste bevalling krijgt. De meeste van deze vrouwen zijn gezond en hebben een eenvoudige zwangerschap. Bijna 90% van de vrouwen zal na 37 weken zwangerschap bevallen van één enkele baby, met als eerste kind het eerste kind. Zo'n twee derde van de vrouwen gaat spontaan aan het werk, waardoor de meeste vrouwen die in Engeland en Wales bevallen, onder deze richtlijn vallen. Het is belangrijk dat de vrouw informatie en advies krijgt over alle mogelijke situaties, wanneer zij beslist waar zij moet bevallen, zodat zij een volledig geïnformeerde beslissing kan nemen, inclusief informatie over de resultaten van de verschillende situaties. Het is ook van vitaal belang om te onderkennen wanneer de overdracht van zorg van vroedvrouwen naar verloskundige zorg wordt aangegeven vanwege een verhoogd risico voor de vrouw en/of haar baby als gevolg van complicaties die zich tijdens de arbeid hebben ontwikkeld.Onzekerheid en incoherentie van de zorg is vastgesteld op een aantal gebieden, zoals de keuze van geboorteplaats, zorg tijdens de latente eerste fase van de arbeid, de foetusbeoordeling en de controle tijdens de arbeid (met name de cardiotocography vergeleken met intermitterende auscultuur) en het beheer van de derde fase van de arbeid. De richtlijn is bedoeld voor de verzorging van gezonde vrouwen met ongecompliceerde zwangerschappen die een laag risico lopen op het ontstaan van intrapartumverwikkelingen. Daarnaast zijn er aanbevelingen die betrekking hebben op de verzorging van vrouwen die als "arme risico's" beginnen met arbeid, maar die zich ook gaan bezighouden met het ontwikkelen van complicaties, waaronder de verzorging van vrouwen met een breuk van de slijmvliezen op termijn, de verzorging van de vrouw en de baby bij aanwezigheid van meconium, indicaties voor continue cardiotocografie, interpretatie van de cardiotocograafsporen, en behandeling van behouden placenta en postpartumbloedingen. Aspecten van intrapartumverzorging voor vrouwen die het risico lopen intrapartumverwikkelingen te ontwikkelen, worden behandeld door een reeks richtlijnen van NICE betreffende specifieke aandoeningen en er wordt een verdere richtlijn gepland voor de intrapartumverzorging van vrouwen met een hoog risico op complicaties tijdens de zwangerschap en de intrapartumperiode. In december 2021 hebben wij deze aanbeveling voor onderzoek verworpen, omdat de continuïteit van de zorg in de moederschapsdiensten nu een nationaal beleid is in het Verenigd Koninkrijk, volgend op het nationaal zwangerschapsonderzoek over betere geboorten en het daarop volgende zwangerschapsprogramma. # Gevolgen van informatie over geboorteplaats Hoe beïnvloedt het verstrekken van nauwkeurige, op feiten gebaseerde informatie de besluitvormingsprocessen en de keuze van geboorteplaats voor vrouwen? In een rapport van Coxon et al. (2013) wordt uitvoerig aangegeven waarom vrouwen kiezen waar zij moeten bevallen en hoe zij deze keuzes kunnen beïnvloeden: schriftelijke en mondelinge informatie - zowel on line als via vroedvrouwen en artsen -, eerdere ervaringen en mond-van-mondadvies van vrienden en familie. Uit de geboorteplaatsstudie is gebleken dat het geven van een bevalling buiten een verloskundige de optimale keuze is voor vrouwen met een laag risico. Deze constatering moet worden gebruikt om de manier te herschikken waarop informatie wordt verstrekt, zodat ze wordt gepresenteerd op een meer accurate, minder risicovolle manier om de keuzes van vrouwen te ondersteunen. Deze verandering moet worden geëvalueerd in een kwantitatieve observationele studie en/of kwalitatieve studie waarbij elke verandering in de keuze van de geboorteplaats van de vrouw wordt geregistreerd. Wat zijn de gevolgen op lange termijn voor vrouwen en baby's van de geboorteplanning in verschillende situaties? # Waarom is dit belangrijk De langetermijngevolgen van geboorte- en geboorteresultaten zijn slecht begrepen, vooral in relatie tot geboorteplaats. Een groot observationeel onderzoek op basis van populatie zou de ervaringen en resultaten van vrouwen in verschillende geboorteomgevingen vergelijken (met subgroepanalyse naar wijze van geboorte) met betrekking tot het welzijn van de vrouwen en hun kinderen gedurende verschillende periodes (bijvoorbeeld 2, 5, 10, 20 en 30 jaar). Een secundaire analyse zou verschillende aanbieders kunnen vergelijken waar geboortefilosofieën verschillend zijn. Resultaten zouden vergeleken kunnen worden door toegang te krijgen tot medische gegevens en door middel van kwalitatieve interviews. Verhoogt het onderwijs met name over de latente eerste fase van de arbeid het aantal nulparige vrouwen die wachten tot ze in vaste dienst zijn voordat ze naar de verloskunde of de vroedvrouw gaan (of de vroedvrouw naar huis bevallen) in vergelijking met vrouwen die deze opleiding niet krijgen? Onderzoek toont aan dat zwangerschap en zwangerschap in het algemeen een verschil maken voor sommige geboorteresultaten, maar er zijn beperkte aanwijzingen dat het onderwijs gericht is op de latente eerste fase van de arbeid.Het doel van deze studie (gerandomiseerde gecontroleerde proef of toekomstgerichte observationele studie) zou zijn om twee groepen vrouwen te vergelijken die hun eerste bevalling en bevalling hebben doorgemaakt: een groep die een educatieve sessie in de late zwangerschap heeft gekregen, die aangeeft wat te verwachten is in de latente eerste fase van de arbeid en hoe het ontstaan van gevestigde arbeid te herkennen is, en een groep die dit gerichte onderwijs niet heeft ontvangen. Er is ook onzekerheid over de meest effectieve geneesmiddelenbehandelingen en dosisregimes, en over welke andere behandelingen gebruikt moeten worden, voor vrouwen die een postpartumbloeding ontwikkelen. De meest effectieve sequentie van de interventies is ook onzeker. De psychologische effecten van postpartumbloedingen voor vrouwen kunnen significant zijn, en het identificeren van de methode die deze effecten minimaliseert is belangrijk. Er zijn ook willekeurige gecontroleerde studies nodig waarin de verschillende doseringsregimes voor oxytocine en misoprostol worden vergeleken met de vergelijking met ergometrine en carboprost. Er zijn ook proeven nodig met mechanische maatregelen zoals intra-uteriene ballonnen of interventional radiology als vroeg tweedelijnsbehandeling (in plaats van een alternatieve behandeling) en ergometrine en carboprost, waarbij de effectiviteit van een complexe interventie wordt vergeleken (bijvoorbeeld een pedagogische component, een reeks van interventies, onmiddellijke feedback en kwaliteitsverbeteringen). Om voldoende negatieve gevolgen te kunnen tellen, heeft de studie van de geboorteplaats UK (2011) een samengestelde definitie van "adverse resultaten" gebruikt. De definitie omvat de volgende resultaten: doodgeboorte tijdens de bevalling, overlijden van de baby in de eerste week na de geboorte, neonatale encefalopathie (verstoorde hersenfunctie veroorzaakt door zuurstoftekort voor of tijdens de geboorte), meconiumaspiratiesyndroom en fysieke geboortewonden (brachial plexus blessure en botbreuken). De term "ernstige medische problemen" is gebruikt om dit samengestelde resultaat te beschrijven in de aanbevelingen van de richtlijn. (1.6 per 1000) Meconiumaspiratiesyndroom (de baby ademt meconium in hun longen) -ut of 63.955 (1.3 per 1000) Brachial plexus blessure -ut of 63.955 (0,38 per 1000) Bone frases -ut of 63.955 (0,17 per 1000) Total (van alle resultaten opgenomen in de "adverse outcome" samengestelde maatregel) -ut of 63.955 tot 64.535) (ongeveer 4 per 1000) Let op: Elk van de bovenstaande categorieën is exclusief en de resultaten hoger in de tabel hebben voorrang boven de resultaten die lager zijn opgesomd. Bijvoorbeeld als een baby met neonatale encefalopathie binnen 7 dagen overleed, wordt het resultaat ingedeeld als een vroegtijdige neonatale dood. - Denominator varieert vanwege ontbrekende waarden.
| 13,614 | 10,891 |
e7e90a28a25d06c9b5fdd9d8c4c4783dbc97d3d2
|
nice
|
Deze richtlijn omvat methodes voor de bewaking van het welzijn van de baby tijdens de arbeid, de evaluatie van de foetus, de beoordeling van het juiste niveau van de foetusbewaking, de klinische evaluatie naast de foetusbewaking, en het interpreteren en uitvoeren van de bevindingen op het gebied van de controle. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen aan te tonen, en informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en het beschermen van de besluitvorming........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Geef de vrouw tijdens de gehele arbeid informatie over de foetale controlemethode en de redenen voor dit advies. Steun de beslissing van de vrouw over de foetale controle tijdens de arbeid. Neem de geboortepartner(s) in deze discussies op indien nodig, en indien de vrouw dat wil. documenteer deze discussies en beslissingen in de notities van de vrouw. Houd de vrouw en haar geboortepartner(s) op de hoogte over wat er gebeurt als het zorgteam om aanvullende adviezen of evaluaties vraagt, bijvoorbeeld van een senior verloskundige of verloskundige. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie dan de paragraaf over de logica en de gevolgen van de informatie en de ondersteuning van de besluitvorming. Bespreekt u de resultaten van elke evaluatie per uur met de vrouw en baseert u de aanbevelingen over de behandeling van de bevalling op haar voorkeuren en: haar rapporten over de frequentie, de lengte en de sterkte van de samentrekking van de zwangerschaps- en intrapartumrisico's voor de foetus compromitteert het huidige welzijn van de vrouw en de ongeboren baby hoe de bevalling zich ontwikkelt.Inbegrepen geboorte-genoot(s) in deze discussies indien van toepassing, en als de vrouw dat wil.Vergeet niet dat: de foetale hartslagbewaking een hulpmiddel is om begeleiding te bieden op het gebied van foetussen, en niet een op zichzelf staand diagnostisch hulpmiddel dat de resultaten van de controle moet worden bekeken samen met het ontwikkelende klinische beeld voor zowel de vrouw als de baby. Een eerste evaluatie uitvoeren van de prenatale risicofactoren voor de zwangerschap bij het begin van de bevalling om te bepalen of intermitterende ausculation of cardiotocography (CTG) wordt aangeboden als de eerste methode voor de controle van de foetus, waarbij rekening wordt gehouden met de aanbevelingen voor de foetale controle voor vrouwen die worden geacht een hoger risico te lopen op complicaties tijdens de bevalling vanwege bestaande medische aandoeningen of complicaties bij de bevalling (zie de NICE-richtlijn inzake intrapartumzorg voor vrouwen met bestaande medische aandoeningen of verlosverschijnselen en hun baby's) of voor vrouwen met meerling van zwangerschappen (zie de rubriek over de controle van de foetus tijdens de bevalling bij tweelingen in de NICE-richtlijn inzake tweeling- en drielinggyptische zwangerschap). Er bestaat een risico op verhoogde interventies met continue CTG-bewaking in vergelijking met intermitterende ausculatie, wat opweegt tegen de voordelen en adviezen die haar door haar verloskundige of verloskundige worden gegeven met betrekking tot de methode van de foetale hartslagbewaking, waarbij rekening wordt gehouden met het gehele klinische beeld. ## Intermitterende ausculatie Biedt vrouwen met een laag risico op complicaties, foetale hartslagbewaking met intermitterende ausculatie wanneer ze in de gevestigde eerste fase van de arbeid werkzaam zijn. Als er geen hartslag van de foetus wordt waargenomen, moet er onmiddellijk na een gebalpeerde contractie een snelle ultrageluidsbeoordeling worden uitgevoerd om de levensvatbaarheid van de foetus te controleren. Zodra de vrouw tekenen van of een bevestigd tweede stadium van de bevalling vertoont, moet de vrouw onmiddellijk na een gebalpeerde contractie een hartslag van ten minste 1 minuut uitvoeren, deze minstens eenmaal per 5 minuten herhalen en als één enkele snelheid op een partogram en in de notities van de vrouw opnemen, waarbij de hartslag van de vrouw tegelijkertijd wordt aangepast om een onderscheid te maken tussen de hartslag van de moeder en de foetus als er bezorgdheid bestaat over de differentiatie tussen de hartslag en de hartslag van de twee hartslagen, hulp te vragen en te overwegen de methode voor de controle van de foetale hartslag te veranderen (zie aanbeveling 1.4.6). Als bij intermitterende auscultie bijvoorbeeld een verhoging van de hartslag van de foetus (op het partogram) van 20 slagen per minuut of meer, of een vertraging wordt gehoord (na 3 opeenvolgende contracties) Indien bevestigd wordt dat de foetus een hartslag heeft, dient de vrouw te worden opgeroepen om permanent CTG-controles uit te voeren en dient zij de vrouw en haar metgezel van de geboorte uit te leggen waarom dit wordt aanbevolen, en de implicaties voor haar keuzes van type en plaats van zorg, waarbij de vrouw wordt overgebracht van verloskundige naar verloskundige, op voorwaarde dat het veilig en passend is om dit te doen (volgt de algemene beginselen voor de overdracht van zorg in de NICE-richtlijn inzake intrapartumzorg voor gezonde vrouwen en baby's) en keert terug naar intermitterende ausculatie als continu CTG-bewaking is begonnen vanwege intermitterende auscultuur, maar het CTG-spoor is normaal na 20 minuten, tenzij de vrouw besluit om continu te blijven controleren op de CTG. De intrapartumrisicofactoren van de moeder of foetus ontwikkelen zich (zie het hoofdstuk over de aanwijzingen voor continue controle van de cardiotocografisch onderzoek in de arbeid). ## Continuous cardiotocography Gebruik niet het advies in deze richtlijn om antinatale CTG-sporen te categoriseren. Gebruik het advies in deze richtlijn om intrapartum CTG-sporen te interpreteren en te categoriseren, maar om bij de interpretatie hoe de baby met de arbeid omgaat rekening te houden met moeder-, foetus- en arbeidsfactoren alsook met veranderingen in CTG's. Beschouw een lagere drempel voor escalatie wanneer er antenatale of intrapartumrisicofactoren zijn die kunnen leiden tot een foetale compromis. Bevorder en help vrouwen om zo mobiel mogelijk te zijn, om comfortabel mogelijke posities te vinden en om zo vaak mogelijk van positie te veranderen. Een combinatie van antinatale risicofactoren, intrapartumrisicofactoren en continue CTG-bewaking worden gebruikt om de toestand van de baby in de arbeids-continue CTG-bewaking te evalueren. De hartslag van de baby en de contracties op de arbeid kunnen haar mobiliteit beperken en de mogelijkheid om in water te werken, een normaal CTG-spoor geeft aan dat de baby goed omgaat met veranderingen in het hartslagpatroon van de baby tijdens de arbeid. Zorg ervoor dat de draadloze transducers worden geladen en onderhouden, zodat ze klaar zijn voor gebruik. Schakel zo snel mogelijk over van draadloos naar bedrade transducers als er een signaalverlies optreedt dat niet wordt opgelost door de afstand tussen de basiseenheid en de vrouw te verkleinen, om te bevestigen of er al dan niet sprake is van een medisch probleem. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie dan de beweegredenen en de gevolgen voor de evaluatie tijdens de arbeid en de methoden voor de foetale controle. Laden. Wacht even. Elk vaginaal bloedverlies anders dan een vermoeden van chorioamnionitis of maternale sepsis bestaat al voor de diabetes (type 1 of type 2) en zwangerschapsdiabetes waarvoor geneesmiddelen nodig zijn.Bied continue CTG-bewaking voor vrouwen in arbeid die een van de volgende prenatale risicofactoren voor de foetus hebben: niet-cefalische presentatie (met inbegrip van stuitligging, dwars, schuin en snoer), ook wanneer er een beslissing wordt genomen over de wijze van geboorte foetale groeibeperking (geschatte foetale gewicht beneden de 3e centimeter) klein voor zwangerschapsleeftijd (geschatte foetale gewicht beneden de 10e centimeter) met andere kenmerken van hoge risico's, zoals abnormale dopplerscanresultaten, verminderde volume van de liquor of verminderde groeisnelheid gevorderd zwangerschap (meer dan 42+0 weken bij het begin van vastgestelde arbeid) anhydramnio's of polyhydramnio's verminderd in de 24 uur voor het begin van regelmatige contracties.Beschouw continue CTG-bewaking indien, op basis van klinische evaluatie en multidisciplinair onderzoek, er bezorgdheid bestaat over andere prenatale factoren die niet kunnen leiden tot zwangerschap. Elk uur een volledige evaluatie van de vrouw en haar baby uitvoeren. Bij elke evaluatie zijn onder meer: maternale prenatale risicofactoren voor de foetale compromitterende antinatale risicofactoren voor de foetus, voor het ontstaan van nieuwe of zich ontwikkelende intrapartumrisicofactoren, waaronder kenmerken van contracties (frequentie, sterkte en duur) foetale hartslagbewaking, met inbegrip van veranderingen in het foetale hartslagpatroon.Bespreek met de vrouw alle veranderingen die sinds de laatste evaluatie zijn vastgesteld, en de implicaties van deze veranderingen.Inbegrepen geboortegezellen(s) in deze discussies indien van toepassing en als de vrouw dat wil.Verkrijg een persoonlijke evaluatie van elke uurbeoordeling (zie aanbeveling 1.3.5) door een andere arts ("frisse ogen") voor vrouwen op CTG, die moeten worden afgerond voordat de volgende beoordeling plaatsvindt. Weeën die langer dan 2 minuten duren, of 5 of meer weeën in 10 minuten, de aanwezigheid van meconium (zie de rubriek over de aanwezigheid van meconium) maternale koorts (een temperatuur van 38 graden of hoger bij een enkele lezing of 37,5°C of hoger bij 2 opeenvolgende gelegenheden, één uur na elkaar) Zie de rubriek over het voorkomen van neonatale infectie vóór de geboorte in de NICE-richtlijn inzake neonatale infectie: antibiotica voor preventie en behandeling vermoede chorioamnionitis of sepsis (zie de rubriek over het voorkomen van neonatale infectie vóór de geboorte in de NICE-richtlijn inzake neonatale infectie: antibiotica voor preventie en behandeling) pijn gemeld door de vrouw die op basis van haar beschrijving of haar eerdere ervaring voorkomt, om te verschillen van de pijn die gewoonlijk gepaard gaat met samentrekking van nieuwe vaginale bloedingen die zich ontwikkelen in arbeidsmiddelen die niet in verband brengen met een vaginaal onderzoek, wat waarschijnlijk een uterine is (en kan wijzen op een vermoeden van een antepartumbloeding). Ernstige hypertensie (een enkele meting van de systolische bloeddruk van 160 mmHg of meer of een diastolische bloeddruk van 110 mmHg of meer, gemeten tussen de samentrekking) hypertensie (hetzij een systolische bloeddruk van 140 mmHg of meer, hetzij een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of meer bij 2 opeenvolgende metingen, gemeten tussen de contracties) een meting van 2+ van het eiwit op urineonderzoek en een enkele meting van de verhoogde systolische bloeddruk (140 mmHg of meer) of verhoogde diastolische bloeddruk (90 mmHg of meer) bevestigde vertraging in de eerste of tweede fase van het werk (zie de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's) bij het inbrengen van regionale analgesie (bijvoorbeeld een epidurale) gebruik van oxytocine. Beschouw het karakter van het meconium als onderdeel van de algemene klinische evaluatie, in combinatie met andere antinatale of intrapartumrisicofactoren, en bespreek de mogelijkheid van CTG-monitoring met de vrouw. Erken dat het type bewakingssysteem de keuze van de vrouw is en steun haar beslissing. Wees ervan bewust dat meconium meer gebruikelijk is na de bevalling, maar dat het nog steeds een volledige risicobeoordeling en discussie met de vrouw moet veroorzaken over de mogelijkheid van CTG-monitoring. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor de indicaties voor continue cardiotocografisch toezicht op de arbeid. Loading. Wacht a.u.b. Als er veranderingen optreden in het hartslagpatroon van de foetus, die wijzen op een verandering in de toestand van de baby, controle van de prenatale of intrapartumrisicofactoren voor hypoxie. Als er sprake is van veranderingen in het hartslagpatroon van de foetus, beoordeel en document: de variabiliteit van de foetale hartslag bij aanvang, of de afwezigheid van vertragingen (en de kenmerken van de vertraging indien aanwezig) van acceleraties. Als er een stabiele referentiefrequentie van het foetus-hart tussen 110 en 160 klopt, blijft de gebruikelijke zorg bestaan omdat het risico op fetal acidose laag is. Als er bezorgdheid bestaat over de vraag of de hartslag van de moeder wordt gehoord in plaats van over de hartslag van de foetus, bespreek dan met de vrouw de methoden die beschikbaar zijn om een onderscheid te maken en steun te geven aan de te gebruiken methode. Opties zijn onder andere: foetus hartslag auscultation met een Pinard stethoscoop echo scanning continue maternale hartslagbewaking (met behulp van een polsoximeter of de faciliteit op de CTG-apparatuur) foetale hartslag detectie met behulp van een foetus scalp elektrode die is bevestigd aan het hoofd van de baby (maar let wel dat dit de hartslag van de moeder kan detecteren als er geen foetus hartslag is, dus moet altijd worden gebruikt in combinatie met moederlijke hartslag controle) gelijktijdige palpatie van de hartslag van de vrouw tijdens het luisteren naar de foetus. Als er nog steeds bezorgdheid bestaat over de differentiatie tussen de hartslag van de moeder en de foetus, of als een foetus hart niet gehoord kan worden, moet een verloskundige of een oudere verloskundige een snelle evaluatie uitvoeren. Zorg ervoor dat het CTG-spoor van hoge kwaliteit is en, zo niet, actie ondernemen om het spoor te verbeteren (bijvoorbeeld door de tocodynamometer, de transducer of met behulp van een foetale hoofdhuidelektrode te herschikken). Bij het evalueren van de CTG-sporen: bij het evalueren van veranderingen op sporen in de toestand van de baby documenteren alle veranderingen in het CTG-spoor uit de vorige herziening de veranderingen opnieuw bekijken naast de bestaande en nieuwe intrapartumrisicofactoren, denk na over de mogelijke redenen voor eventuele veranderingen, en houd rekening met deze en het hele klinische beeld bij het plannen van de continue zorg. Neem de 4 kenmerken van de cardiotocografietrace (contracties, baseline fetale hartslag, variabiliteit, vertragingen) op als wit, amberrood of rood (wat leidt tot toenemende bezorgdheid) en gebruik naast de aanwezigheid van versnellingen om de totale CTG-trace te classificeren (zie aanbeveling 1.4.31). Gebruik een tocodynamometer om de krimpfrequentie en de lengte van de CTG-trace op te nemen. Gebruik het volgende om de classificatie voor contracties uit te werken (zie aanbeveling 1.4.31 voor de uitwerking van de algemene classificatie voor de CTG): witte minder dan 5 samentrekkingen in 10 minuten amber -r meer krimpen in 10 minuten, wat leidt tot een kortere rusttijd tussen samentrekkingen, of hypertonus. Als er vertragingen aanwezig zijn, evalueren ze hun timing van samentrekking. Bepaal de hartslag van de foetus bij de bepaling van de gemiddelde hartslag van de foetus, met uitzondering van versnellingen en vertragingen, over een periode van 10 minuten wanneer de hartslag van de foetus stabiel is. Bij de beslissing of er verandering is in de hartslag van de foetus, moet deze worden vergeleken met eerdere CTG-sporen of opnames van de hartslag van de foetus. Gebruik het volgende voor de indeling van de foetale hartslag bij aanvang van de foetus (zie aanbeveling 1.431 voor de uitwerking van de algemene classificatie voor de CTG): witte stabiele basislijn van 110 tot 160 slagen per minuut amber verhoging van de hartslag bij aanvang van de foetus van 20 slagen per minuut of meer vanaf het begin van de bevalling of sinds de laatste evaluatie van een uur geleden, of tot 109 slagen per minuut (zie aanbeveling 1.4.16), of niet in staat om de uitgangswaarde rood onder de 100 slagen per minuut vast te stellen. Bij zwangerschappen na de bevalling kan een verlaging van de uitgangswaarde van de hartslag van foetussen worden verwacht, waarbij een verhoging van de uitgangswaarden bij zwangerschappen voorafgaand aan de bevalling een stijging van de hartslag van foetussen kan betekenen, ofwel een infectie of hypoxie (zie de paragraaf over het voorkomen van een vroegtijdige neonatale infectie vóór de bevalling in de NICE-richtlijn over neonatale infectie: antibiotica voor preventie en behandeling) hoewel een uitgangswaarde van de hartslag van foetussen tussen 100 en 109 slagen per minuut een amberkleurige eigenschap is, de gebruikelijke zorg voortzetten als deze stabiel is geweest gedurende de gehele arbeid en er geen normale variabiliteit is en geen variabele of late vertraging optreedt. Bepaal de variabiliteit door te kijken naar de kleine oscilaties in de hartslagfrequentie van foetussen, die gewoonlijk bij 3 tot 5 cycli per minuut voorkomen. Gebruik het volgende om de categorisering voor de variabiliteit van de foetale hartslag uit te werken (zie aanbeveling 1.4.31 voor de uitwerking van de algemene indeling voor de CTG): wit tot 25 slagen per minuut minder dan 5 slagen per minuut gedurende 30 tot 50 minuten, of meer dan 25 slagen per minuut gedurende maximaal 10 minuten minder dan 5 slagen per minuut gedurende meer dan 50 minuten, of meer dan 25 slagen per minuut gedurende meer dan 10 minuten, of sinusoïdaal. Houd bij de beoordeling van de variabiliteit van de foetale hartslag rekening met het volgende: de variabiliteit zal gewoonlijk tussen de 5 en 25 slagen per minuut zijn, een intermitterende periode van verminderde variabiliteit is normaal, vooral tijdens de periode van quiescence ("sleep") bepaalde geneesmiddelen, zoals opioïden, kunnen leiden tot een vermindering van de variabiliteit. Bij de beoordeling van de snelheid van de foetussen kan de toename van de variabiliteit wijzen op oscillaties rond de referentiefrequentie van het foetale hart van meer dan 25 slagen per minuut, en kortere episodes die enkele minuten duren, kunnen een verslechtering van de foetale toestand tot gevolg hebben. Verkrijgen van een dringende evaluatie door een verloskundige of een senior verloskundige en overwegen de bevalling te versnellen als: er sprake is van een geïsoleerde vermindering van de variabiliteit tot minder dan 5 slagen per minuut gedurende meer dan 30 minuten wanneer gecombineerd met antenatale of intrapartumrisicofactoren, aangezien dit gepaard gaat met een verhoogd risico op negatieve neonatale resultaten, of er een vermindering van de variabiliteit tot minder dan 5 slagen per minuut in combinatie met andere CTG-veranderingen, met name een stijging van de foetale hartslag bij aanvang, aangezien dit een sterke indicator is voor het compromis bij foetussen. De snelheid van de hartslag van de foetus (vroege, variabele of late hartslag) ten opzichte van de pieken en de duur van de contracties bedraagt de duur van de individuele vertraging, ongeacht of de hartslag van de foetus al dan niet terugkeert naar de hartslag bij aanvang van de hartslag, hoe lang zij al aanwezig is geweest bij meer dan 50% van de contracties (gedefinieerd als repetitief) de aanwezigheid of afwezigheid van de variabiliteit binnen de vertraging. variabele vertragingen met betrekking tot eigenschappen gedurende meer dan 30 minuten, herhaalde late vertragingen gedurende minder dan 30 minuten, herhaalde vertragingen gedurende minder dan 30 minuten, herhaalde vertragingen gedurende meer dan 30 minuten, herhaalde vertragingen gedurende meer dan 30 minuten, acute bradycardie of één langdurige vertraging van 3 minuten of langer, rekening houdend met het feit dat hoe langer en later de individuele vertraging optreedt, hoe groter het risico op vertraging van de foetus (met name wanneer de vertraging gepaard gaat met een stijging van de uitgangswaarde, een tachycardie of een verminderde of verhoogde variabiliteit). Als er sprake is van variabele vertragingen en andere CTG-veranderingen, dient een verloskundige en een oudere vroedvrouw snel een evaluatie uit te voeren, aangezien er een risico bestaat op verlies van foetussen en acidose. Als er variabele vertragingen zonder betrekking hebben op kenmerken en geen andere CTG-veranderingen, met inbegrip van geen stijging van de baseline hartslag van foetussen, worden waargenomen: weest u zich ervan bewust dat deze zeer vaak voorkomen, kan een normaal kenmerk zijn bij een anders ongecompliceerde bevalling en geboorte, en meestal een gevolg zijn van navelstrengcompressie, waardoor de vrouw wordt geholpen van positie te veranderen of te mobiliseren. Houd rekening met het volgende bij het categoriseren van vroegtijdige vertragingen: ze zijn ongewoon, goedaardig en meestal geassocieerd met hoofdcompressie, ze worden niet vergezeld van andere CTG-veranderingen, zoals verminderde variabiliteit of een stijging van de uitgangswaarde van het foetale hartslag. De aanwezigheid van acceleraties van de foetus, zelfs met verminderde variabiliteit, is over het algemeen een teken dat de baby gezond is, de afwezigheid van acceleraties op een anders normaal CTG-spoor wijst niet op foetale acidose. Inclusief CTG-classificatie als onderdeel van de volledige evaluatie van de toestand van de vrouw en de baby. Let wel, classificatie is een hulpmiddel dat snel de huidige toestand van de CTG communiceert en gebruikt moet worden in combinatie met prenatale en intrapartumrisicofactoren, om veranderingen in de loop van de tijd te beoordelen. Categorise CTG-sporen als volgt, op basis van de vraag of elk van de vier kenmerken (contracties, basislijning, variabiliteit, vertragingen) als wit, amberkleurig of rood zijn gescoord: normaal geen amberkleurige of rode kenmerken (alle vier kenmerken zijn wit) verdacht, elk van één kenmerk is ambercopathisch rood, of - meer kenmerken zijn amber. Houdt rekening met elke wijziging in de classificatie van de CTG naast andere prenatale en intrapartumrisicofactoren voor hypoxie. Bespreek de veranderingen en de implicaties daarvan met de vrouw en houd rekening met haar voorkeuren bij het bepalen van hoe te handelen. Houd er rekening mee dat de interpretatie van de CTG-sporen in de tweede fase van de arbeid moeilijker is dan in de eerste fase van de arbeid. Heb een lagere drempel voor het aanvragen van een tweede mening of bijstand. Zorg ervoor dat de foetale hartslag minstens eenmaal per 5 minuten wordt gedifferentieerd van de moederhartslag. Beschouw de controle van de baby met een foetus-hoofdheelkunde als er bezorgdheid bestaat over het verwarren van de hartslagcijfers, maar als dit niet kan worden bereikt met versnelde geboorte (zie aanbeveling 1.46). In de tweede fase van de bevalling: als de hartslag van de foetus wordt geregistreerd, moet men zich ervan bewust zijn dat deze hartslag het hoogstwaarschijnlijk is (zie aanbeveling 1.46 over de stappen om te controleren of het geboortecijfer van het moeder- of foetushart wordt vastgesteld) Neem een verhoging van de foetale hartslag met 20 slagen per minuut of meer vanaf het begin van de bevalling of sinds de laatste herziening een uur geleden als een rode functie bij actieve tweede fase van de bevalling. Als CTG-problemen zich voordoen in de actieve tweede fase van de arbeid: -neem een verloskundige herziening overwegen ontmoedigend duwen en stoppen met een oxytocine-infuus om de baby te laten herstellen, tenzij de bevalling ophanden is en documenteer een duidelijk plan met termijnen voor de volgende herziening. Beoordelen van het welzijn van de foetus ieder uur, rekening houdend met de prenatale en intrapartumrisicofactoren, in combinatie met de interpretatie van het CTG-spoor. Neem bij het nemen van beslissingen over het beheer van de arbeid, met inbegrip van maternale observaties, de frequentie van de contractie en de vooruitgang van de arbeid. Bespreek met de vrouw en haar geboortegezellen wat er gebeurt, rekening houdend met haar individuele omstandigheden en voorkeuren, en ondersteun haar beslissingen. Indien het CTG-spoor wordt ingedeeld als normaal: continu CTG (tenzij het is begonnen vanwege bezorgdheid ten gevolge van intermitterende auscultatie en er geen permanente antenatale of intrapartumrisicofactoren zijn) en de gebruikelijke zorg blijft een volledige risicobeoordeling uitvoeren op zijn minst uurlijk en documenteert de resultaten. Als de CTG-tracé als verdachte wordt ingedeeld en er geen andere risicofactoren zijn: een volledige risicobeoordeling, met inbegrip van een volledige maternale waarneming, waarbij rekening wordt gehouden met het gehele klinische beeld, en documenteer de bevindingen dat indien versnellingen niet aanwezig zijn, zuurose van de foetus eerder normaal is, rekening houdend met mogelijke onderliggende redenen voor de wijziging van de verandering van het CTG-spoor. Als het CTG-spoor wordt ingedeeld als verdacht en er aanvullende intrapartumrisicofactoren zijn, zoals trage vooruitgang, sepsis of meconium, voert u een volledige risicobeoordeling uit, met inbegrip van een volledige reeks maternale observaties, rekening houdend met het gehele klinische beeld, en documenteert u de bevindingen over mogelijke onderliggende oorzaken, en neemt u conservatieve maatregelen zoals aangegeven (zie het gedeelte over onderliggende oorzaken en conservatieve maatregelen) -neemt u een spoedevaluatie door een verloskundige of een senior verloskundige in overweging: fetal scalp stimulation (zie het deel over fetal scalp stimulation) of versnelde geboorte. Indien de CTG-trace wordt ingedeeld als pathologisch: -neemt u een dringende herziening door een verloskundige en een senior midwife met uitzondering van acute voorvallen (bijvoorbeeld snoer prolapse, verdachte placental abruption of vermoedelijke uterinescheping) die onmiddellijke interventie noodzakelijk maakt, inclusief een volledige risicobeoordeling, waarbij rekening wordt gehouden met een volledige maternale waarneming, waarbij rekening wordt gehouden met het gehele klinische beeld, en documenteert u de bevindingen, en neemt u de acute voorvallen van een senior midwife (bijvoorbeeld, snoer, snoer prolapse, een prolapse, een verdachte placentale abruptie of een onmiddellijke ingreep noodzakelijk. Als het CTG-spoor nog steeds pathologisch is na de tenuitvoerlegging van conservatieve maatregelen: -dat een verloskundige en een verloskundige het hele klinische beeld opnieuw moeten evalueren en overwegen of er sprake is van een versnelde geboorte als er zich een zich ontwikkelende intrapartumrisicofactoren voor foetussen voordoen, een zeer lage drempel hebben voor versnelde geboorte; als er sprake is van acute bradycardie, of een enkele langdurige vertraging gedurende 3 minuten of meer: dringend een verlost onderzoek moet worden ingesteld indien zich een acute gebeurtenis voordoet (bijvoorbeeld een prolapse van het snoer, een vermoedelijke abruptie van de placenta of een vermoedelijke scheur van de baarmoeder), de geboorte moet worden bespoedigd, de mogelijke onderliggende oorzaken in overweging moeten worden genomen en conservatieve maatregelen moeten worden genomen zoals aangegeven (zie het hoofdstuk over de onderliggende oorzaken en conservatieve maatregelen) om een dringende bevalling te treffen, met inbegrip van een verzoek om steun bij kinderen of neonaten. Versnelt de bevalling als de acute bradycardie 9 minuten duurt, of minder als er sprake is van significante prenatale of intrapartumrisicofactoren voor een foetuscompromis.Als de foetale hartslag zich op enig moment tot 9 minuten herstelt, heroverweegt u elk besluit om de bevalling te versnellen, maar houdt u rekening met andere prenatale en intrapartumrisicofactoren en bespreekt u dit met de vrouw. Als er een beslissing wordt genomen om de bevalling te versnellen, zorg dan voor het tijdstip waarop de dringende herziening is aangevraagd en het tijdstip waarop de beslissing is genomen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de aanbeveling van 2022 is gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie dan de reden en de gevolgen van de beslissingen over de zorg op basis van de cardiotocography trace. Moederlijke positie (omdat dit invloed kan hebben op de bloedsomloop van de uterus en de snoercompressie), de vrouw aan te moedigen om te mobiliseren of een alternatieve positie aan te nemen en om te voorkomen dat zij hypotensief is, geen intraveneuze vloeistoffen aan te bieden om afwijkingen van de foetale hartslag te behandelen, tenzij de vrouw hypotensief is of tekenen heeft van sepsis als de vrouw hypotensief secundair is aan een epidurale top-up, intraveneuze vloeistoffen begint, haar naar een linkerzijpositie brengt en een anaestheticum aanroept om een te hoge samentrekkingsfrequentie te evalueren: verkleint de krimpfrequentie door het gebruik van een tocolytisch middel -ffer a tocolytic geneesmiddel (een aanbevolen behandelingswijze is subcutane terbutaline 0,25 mg). Bied geen maternale gezichtszuurtherapie aan als onderdeel van conservatieve maatregelen, omdat het de baby kan schaden. Als dit leidt tot een versnelling van de hartslag van de foetus en tot een aanhoudende verbetering van de CTG-sporen, moet u de hartslag van de foetus en het klinische beeld van de foetus blijven controleren. Weest u zich ervan bewust dat het ontbreken van een versnelling van de reactie op de foetale hoofdhuidstimulatie een verontrustend teken is dat er een foetaal compromis kan zijn, en dat versnelde geboorte noodzakelijk kan zijn. # Fetal blood sampling NICE is niet in staat om een aanbeveling te doen over de foetale bloedafname vanwege beperkte bewijzen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de bloedafname van de foetus. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek A: fetal blood sampling. Loading. De opname- of papiersnelheid moet worden vastgesteld op 1 centimeter per minuut en er moet voldoende papier beschikbaar zijn waarop de naam, de geboortedatum, het ziekenhuis- of NHS-nummer en de polsslag bij het begin van de controle worden vermeld. De individuele eenheden moeten een systeem ontwikkelen voor de registratie van relevante intrapartumgebeurtenissen (bijvoorbeeld een vaginaal onderzoek en het plaatsen van een epidurale) in standaardnotes en/of op de cardiotocograafsporen. De cardiotocograafsporen moeten 25 jaar lang worden bewaard en, indien mogelijk, elektronisch worden opgeslagen. In gevallen waarin men vreest dat de baby een mogelijk hersenwond heeft opgelopen, moeten de cardiotocograafsporen van de fotokopie zijn verwijderd (indien zij niet elektronisch beschikbaar zijn) en voor onbepaalde tijd worden opgeslagen in geval van mogelijke negatieve resultaten. Deze paragraaf definieert termen die op een bepaalde manier voor deze richtlijn zijn gebruikt.Voor andere definities zie de NICE-glossarium en de denkplaats, de handelingspersoonlijke zorg en de ondersteuning van Jargon Buster. ## Vroege vertraging van de hartslag van de foetus bij het begin van de contractie en bij het begin van de contractie bij het begin van de contractie. Deze zijn ongebruikelijk. ## Hypertonus Een krimpperiode van 2 minuten of langer. # Late vertraging Repetitieve en periodieke vertraging van de hartslag van de foetus met het begin van het midden tot het einde van de contractie en het laagste punt meer dan 20 seconden na de piek van de contractie, en eindigend na de krimping. ## Variabele vertragingen Intermittente en periodieke vertraging van de hartslag van de foetus met variabele tijd in relatie tot de contractie. Op basis van hun kennis en deskundigheid is de commissie overeengekomen dat de discussie over de foetale controle moet plaatsvinden in het kader van de prenatale zorg en in het gepersonaliseerde zorgplan moet worden vastgelegd.Hoewel gezondheidswerkers op dit moment altijd advies geven aan vrouwen in arbeid over mogelijkheden voor foetale controle, moeten zij ook de beslissing van de vrouw ondersteunen over welke methode zij moet gebruiken. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen zullen de huidige praktijk versterken.Terug naar aanbevelingen # Beoordeling tijdens arbeid en methoden voor foetale controle Aanbevelingen 1.2.3, 1.2.5 tot en met 1.27, 1.2.15 tot en met 1.2.139, 1.2.21 en 1.2.22 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan op basis van hun kennis en deskundigheid, benadrukt het Comité dat de controle op de foetale hartslag slechts een instrument is dat informatie verschaft. De commissie heeft de eerste evaluatie besproken die aan het begin van de werkzaamheden zou moeten worden uitgevoerd en is het ermee eens dat een beslissing over de methode van bewaking gebaseerd moet zijn op prenatale risicofactoren; deze risicofactoren zouden tijdens de zwangerschap met de vrouw moeten worden besproken en al in haar persoonlijke zorgplan moeten worden opgenomen; de commissie was het er echter mee eens dat de aanbevolen methode van foetale controle tijdens de arbeid kan veranderen (op basis van een klinische beslissing of omdat de vrouw van gedachten verandert), maar dat voor vrouwen met een laag risico, het gebruik van cardiotocografie (CTG) kan leiden tot meer interventies zonder enig bewijs van voordeel. De commissie was zich ervan bewust dat er verwarring bestond tussen de interpretatie van antenatale en intrapartum CTG en deed een aanbeveling om dit te verduidelijken. De aanbevelingen zullen de huidige best practice versterken en ervoor zorgen dat het volledige klinische beeld wordt bekeken.Terug naar aanbevelingen # Indicaties voor continue cardiotocography monitoring in arbeidsaanbevelingen 1.3.1, 1.3.4, 1.3.6, 1.3.5 en 1.3.39 tot 1.3.12# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie was het erover eens dat een beslissing om gebruik te maken van CTG-bewaking al besproken en geregistreerd kan zijn in het persoonlijke zorgplan van een vrouw, maar dat prenatale risicofactoren geïdentificeerd tijdens zwangerschap of arbeid, of nieuwe intrapartumrisicofactoren zouden betekenen dat CTG geadviseerd zou worden om te beoordelen of er een foetaal compromis werd ontwikkeld.Het comité was zich ervan bewust dat de lijsten van prenatale en intrapartumrisicofactoren alle algemeen erkende risicofactoren omvatten, maar dat klinische beoordeling noodzakelijk zou zijn om vast te stellen of er andere risicofactoren zijn die niet vermeld zouden kunnen worden en die ook zouden kunnen leiden tot overweging van CTG. Het comité was het ermee eens dat de aanwezigheid van meconium, niet alleen significante meconium, in aanmerking genomen zou moeten worden bij de beoordeling van het gehele klinische beeld en rekening houdend met het gebruik van CTG. De commissie heeft gebruik gemaakt van haar kennis en expertise en is het ermee eens dat elke wijziging van het CTG, met inbegrip van het foetale hartslagpatroon, in de loop van de tijd aangeeft dat de baby mogelijk hypoxie kan hebben, en dat dit moet worden onderzocht, zij het op basis van hun kennis en deskundigheid, om advies te geven over de maatregelen die genomen moeten worden wanneer het maternale en foetale hartslag moeilijk te onderscheiden is, omdat onjuiste controle kan leiden tot aanzienlijke schade voor de baby. Aanbevelingen 1.4.11 tot en met 1.4.12 en 1.4.14: De commissie heeft, op basis van haar kennis en deskundigheid, besloten dat naast het controleren van het patroon van de foetale hartslag, het belangrijk was om te controleren en de contracties op te nemen om te bepalen of ze normaal waren en, zo niet, om actie te ondernemen. Aanbevelingen 1.4.17 en 1.4.20: De commissie heeft vastgesteld hoe de variabiliteit gemeten dient te worden. De commissie was zich ervan bewust, op basis van haar kennis en deskundigheid, dat er geen sprake was van een gebrek aan variabiliteit en een aanbeveling om dit te verhelpen. Aanbeveling 1.4.20: De commissie was zich ervan bewust, op basis van haar kennis en deskundigheid, dat een vermindering van de variabiliteit niet specifiek is voor foetale hypoxie. Aanbeveling 1.4.26 en 1.4.27: De commissie wilde benadrukken, op basis van hun kennis en expertise, dat vertragingen van meer dan 30 minuten in combinatie met andere CTG-afwijkingen een dringende verloskundige evaluatie zouden moeten veroorzaken, omdat deze combinatie vooral betrekking heeft op de foetale compromissen. Aanbevelingen 1.4.31 en 1.4.33: De commissie was zich ervan bewust, op basis van hun kennis en deskundigheid, dat er te veel vertrouwen zou kunnen worden gesteld op de classificatie van CTG-trace als vervanging voor de evaluatie en communicatie van het bredere klinische beeld. Zij verklaarden dat CTG-classificatie een instrument was dat naast de herziening van andere prenatale en intrapartumrisicofactoren en het bredere klinische beeld gebruikt moest worden. Aanbevelingen 1.4.34 tot en met 1.4.38: De commissie was zich bewust, op basis van hun kennis en deskundigheid, dat in de tweede fase van de arbeid het onderscheid tussen moeder- en foetus-hartcijfers moeilijker zou kunnen zijn, en dat hypoxia sneller en nieuwe aanbevelingen hierover zouden kunnen worden gedaan. De commissie heeft op basis van haar kennis en ervaring geadviseerd dat documentatie van evaluaties en beslissingen belangrijk was. (i) Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden, zal de aanbeveling de huidige praktijk versterken. (i) Return to recommendation # Fetal blood sampling Recommendation 1.7.1 (i) Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Er waren recente, maar zeer beperkte aanwijzingen dat de monstername van foetusbloed niet leidt tot een verbetering van de resultaten voor vrouwen en baby's in vergelijking met alleen CTG's, of vergeleken met CTG's in combinatie met foetussen. De commissie was zich ervan bewust dat de tijd die nodig was om de monstername van foetusbloed uit te voeren de juiste expeditie van de geboorte kan vertragen, en dat het voor de vrouw een onaangename procedure kan zijn, vooral bij gebrek aan een effectieve epidurale procedure, en dat de commissie ermee instemde dat de risico's van monstername van foetusbloed niet werden afgewogen door de voordelen en dat het niet meer gepast was een monstername van foetusbloed aan te bevelen, en zij overwogen een aanbeveling te doen om het niet te gebruiken. De commissie was echter op de hoogte van een lopende onderzoekstudie waarin fotal scalp-stimulering werd vergeleken met de foetale bloedafname bij maternale en foetale resultaten (FIRSST-studie) en wilde geen aanbevelingen doen die van invloed zouden kunnen zijn op de afronding van deze studie. Deze richtlijn vervangt de afdeling voor de controle van de foetus in de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging. Er zijn redactionele wijzigingen aangebracht om de noodzaak te onderstrepen van een continue risicobeoordeling van de vrouw en de baby in de arbeid en om de interpretatie en indeling van de cardiotocografie (CTG) te vereenvoudigen. De nieuwe richtlijn toont aan dat een wijziging in de classificatie van de CTG een intrapartumrisicofactor is, maar eveneens belangrijk is voor de ontwikkeling van andere intrapartumrisicofactoren, zoals sepsis, trage vooruitgang, de aanwezigheid van meconium en uteriene tachysystole, die allemaal geassocieerd zijn met een slecht resultaat voor de baby. Er is een erkenning dat de krimpfrequentie zorgvuldig moet worden gecontroleerd en de aanwezigheid van 5 of meer krimpingen in 10 minuten moet worden gecontroleerd. bewijs. De aanbevelingen kunnen het gebruik van hulpbronnen verminderen, zowel wat betreft de tijd als wat betreft de apparatuur die nodig is voor het uitvoeren van de bemonstering.Terug naar aanbeveling# Context Deze richtlijn heeft betrekking op de verzorging van gezonde vrouwen die op termijn aan het werk gaan. Van de 625.000 levende geboorten in Engeland en Wales in 2021, waren ongeveer 90% van de baby's geboren op termijn (37+0 weken na de bevalling), en dus zullen de aanbevelingen in deze richtlijn elk jaar meer dan een half miljoen vrouwen treffen. Overal waar de geboorte plaatsvindt (thuis, in een ambulance of in een verloskamer) is de controle op het welzijn van de vrouw en de baby tijdens de bevalling een belangrijk deel van de intrapartum zorg. De aanbevelingen in deze richtlijn hebben betrekking op de beoordeling en de controle van de foetus, met inbegrip van intermitterende aus en cardiotocografie.
| 7,424 | 6,142 |
4f45ef4825d3964f48f8e67b6ef1ca1dc1eb5bdb
|
nice
|
Memokath 051 Ureter stent for ureteric obstruction Memokath 051 Ureter stent for ureteric obstruction Evidence based recommendations on Memokath 051 Ureter stent for ureteric obstruction. # Aanbevelingen Memokath 051 Ureter stent wordt aanbevolen als een optie voor het behandelen van uretische obstructie bij volwassenen met: kwaadaardige ureterische obstructie en verwachte overleving op middellange of lange termijn na aanvullende therapie goedaardige ureterische obstructie die geen enkele vorm van reconstructieve obstructie kan hebben of willen ondergaan, en die geen dubbel-J-stent mag hebben of willen hebben, of wanneer herhaalde procedures bijzonder hoog risico's met zich meebrengen. Voor mensen met een kwaadaardige ureterische obstructie kan Memokath 051 voordelen hebben ten opzichte van andere behandelingen, omdat het een minder invasieve procedure is dan nefrostomie, zonder ziekenhuisverblijven, en omdat er minder stentvervangers nodig zijn in vergelijking met andere stents. Klinische experts vonden het ook belangrijk om Memokath 051 te hebben als optie voor andere mensen, bijvoorbeeld mensen die geen reconstructieve operatie of een dubbele J-stent kunnen hebben of niet willen, of wanneer herhalingsprocedures bijzonder hoog risico's met zich meebrengen. De kostenmodellering suggereert dat er waarschijnlijk een kostenbesparing is in vergelijking met andere stents, omdat het misschien niet zo vaak hoeft te worden vervangen als andere stents. De kostenbesparingen zijn echter niet zeker omdat er niet voldoende goede kwaliteitsgegevens zijn. Er zijn voldoende klinische aanwijzingen om Memokath 051 te blijven aanbevelen voor geselecteerde volwassenen met ureterische obstructie, maar toekomstige gegevens moeten nog steeds zeker zijn over de kostenbesparingen van het gebruik ervan in vergelijking met andere stents. Memokath 051 Ureterstent is een biocompatibele, thermo-expandeerbare, neck-titanium ureteric-stent, bedoeld als alternatief voor conventionele ureterische stents voor mensen met benigne of kwaadaardige ureterische obstructie. De neck-titanium legering heeft een geheugen-effect in vorm, dat is bedoeld om de stent gemakkelijker in de positie te brengen en te verankeren. Een spiraalvormige ontwerp is bedoeld om te voorkomen dat de endotheliale ingroei van de tumor of vernauwing in de tent, zodat het eenvoudig kan worden verwijderd. Vier verschillende versies van de Memokath 051-stent zijn beschikbaar (single of double cone, voor zowel ante als retrograde inbrengen), elk in verschillende lengtes. Memokath 051 kan worden gebruikt voor het behandelen van obstructies elders in de urinewegen, maar dit is buiten het toepassingsgebied van deze evaluatie. Ureterobstructie kan worden behandeld door de ureter te stenten, een nefrostomy te creëren of door een reconstructieve operatie te ondergaan. De NECE-richtlijn voor prostaatkanker beveelt aan om de bovenste urineweg te ontcomprimeren door nefrostomie of een dubbele-j-stent in te voegen. De NICE-richtlijn voor blaaskanker beveelt nefrostomy of retrograde aan voor mensen met lokaal gevorderde of gemetastaseerde blaaskanker. De NICE-richtlijn voor acuut nierverwonding zegt dat alle mensen met obstructie van de bovenste urinewegen verwezen moeten worden naar een uroloog. Volgens de firma is het gebruik van Memokath 051 bedoeld voor de behandeling van ureterische obstructie bij volwassenen met goedaardige of kwaadaardige strengen. Het is gecontra-indiceerd voor kinderen. Voor een volledige lijst van contra-indicaties en details over het gebruik van Memokath 051, zie de instructies voor gebruik. De kosten van Memokath 051 die gebruikt werden bij het indienen van de oorspronkelijke richtsnoeren door het bedrijf, waren £1,690 (zonder BTW), waaronder de Memokath 051-stent, een geleider en een dilator-inlegschede.Het bedrijf bevestigde dat er geen verandering in de kosten van Memokath 051-stents plaatsvindt.Voor meer informatie over de technologie, zie de website van Memokath 051 Ureter.# Evidence NICE heeft opdracht gegeven aan een externe beoordelingsgroep (EAG) om het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal te herzien. De vergelijkende studies hadden allemaal een terugwerkende kracht, met een kleine steekproef van maximaal 27 personen (Akbarov et al. 2017) in elke behandelingsarm. De onderzoeken met één arm waren observationele case-serie, met monstermaten van 4 personen (Boyvat et al. 2005) tot 73 personen (Papatsoris en Buchholz 2010). Voor volledige details van het klinische bewijsmateriaal, zie hoofdstuk 3 van het oorspronkelijke beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie (Newcastle on Tyne Hospitals and York Health Economics Consortium External Assessment Centre, 2017). De resultaten van de vergelijkende studies wezen uit dat het klinische succespercentage van Memokath 051 vergelijkbaar was met het percentage dubbel-J-stenten (100% succes in beide armen; Granberg et al. 2010) en resonantiestenten (82% respectievelijk 86%; Nam et al. 2015) maar lager was dan Allium-stents (81% vergeleken met 100%; Bolton et al. 2015) en UVENTA (43% vergeleken met 82%; Kim et al. 2014). De definitie van het klinische succes en de wijze waarop het werd gemeten, werden niet consequent gemeld in de studies. Uit twee vergelijkende studies is gebleken dat Memokath 051 langer dan double-j stents bleef bestaan (17 maanden vergeleken met 4 maanden; NCT00166361, 2014) en UVENTA (14 maanden vergeleken met 12 maanden; Kim et al. 2014). De gemiddelde duur van het gebruik van Memokath 051 was 11 maanden (Papatsoris en Buchholz 2010). De resultaten van de vergelijkende studies wezen erop dat de migraties van destent hoger waren dan die van de Memokath 051 dan die van de Double-J-stent (11% tegen 0%; Maan et al. 2010) en UVENTA (43% tegen 6%; Kim et al. 2014). Ook bij Memokath 051 was de concentratie hoger dan bij de dubbel-J-stent (29% tegen 0%; NCT00166361, 2014) en bij Allium (19% tegen 0%; Bolton et al. 2015). De EAG heeft een gepoolde analyse uitgevoerd, waarvan de resultaten erop wezen dat het migratiecijfer voor de potent van Memokath 051 17.7% (13 studies) bedroeg tegenover 5,9% bij gebruik van UVENTA (1 studies) en 0% bij gebruik van double-J-stent (2 studies) en Allium (1 studies).Het bewijs werd onderzocht in 2021 en langetermijnretrospectieve gegevens suggereren hogere complicatiepercentages met Memokath 051 dan eerder werd gemeld, dus NICE besloot de richtlijnen bij te werken. Voor alle details van het klinische bewijs, zie hoofdstuk 4 van het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie (King's Technology Evaluation Centre, 2022). Uit een vergelijkende retrospectieve studie van mensen met chronische benigne ureterale strengheid bleek dat de primaire succespercentages (met behoud van de patentie zonder aanvullende procedures) 28,6% waren voor Memokath 051 en 12,0% voor UVENTA tijdens de waarnemingsperiode (Choi et al.19). De algemene succespercentages (succes gedefinieerd als het handhaven van de patentie na verdere bergingsprocedures) waren 57,1% voor Memokath 051 en 40,0% voor UVENTA. De verschillen tussen de 2 stents waren statistisch niet significant. Dit resultaat is consistent met de oorspronkelijke richtlijnen, die lieten zien dat Memokath 051 dezelfde klinische succespercentages had als UVENTA in de populatie met goedaardige ureterale strengheden. Forster et al. (2021) rapporteerde langetermijnresultaten met behulp van Memokath 051 in een NHS-centrum. Slechts 25 van de 100 personen hadden geen complicaties tijdens een follow-upperiode van 5 jaar. De gebruikelijke complicaties waren stentmigratie (36%) en mislukte ipsilaterale drainage (27%), waaronder blokkade (14%), encrustatie (11%) en verlies van nierfunctie (2%). De studie omvatte een subgroepanalyse van goedaardige en kwaadaardige uretische obstructie, en het totale complicatiepercentage was significant hoger bij mensen met een benigne obstructie (85,4%) dan bij mensen met een maligne obstructie (627%). De studie werd gecensureerd door het falen van de stent, het overlijden van de patiënt of het einde van de studieperiode, en beschikte niet over vergelijkende gegevens op lange termijn over de complicaties van de verschillende Stents. De nieuwe aanwijzingen wijzen erop dat de gemiddelde duur van de feitelijke functionele follow-up van de tent (gecensureerd door stent failure, dood of einde van de studie) 5,5 maanden was voor Memokath 051, 11,4 maanden voor Allium en 11,7 maanden voor Resonance. Dit is korter dan de 2 onderzoeken die in de vorige richtlijnen zijn opgenomen, waarin 14 maanden en 17 maanden inwoningtijd (Kim et al. 2014; NCT00166361 2014) werd gemeld. De resultaten van onderzoeken met één arm rapporteerden een mediane verblijftijd van 11,8 maanden (spreiding van 1 week tot 70,8 maanden; Bier et al. 2017) en een mediane duur van 14,5 maanden en 13,4 maanden bij personen met een maligne obstructie van de ureter en benigne ureterobstructie. De oorspronkelijke richtsnoeren omvatten drie economische studies, die allemaal betrekking hadden op de kosten van het gebruik van Memokath 051 met double-J-stents (Aintree University Hospital 2012; Gonzalez et al. 2011; Zaman et al. 2012). Uit de resultaten bleek dat Memokath 051 waarschijnlijk een kostenbesparing zou zijn vergeleken met double-J-stents, hoewel de studies slecht werden gemeld en een heterogene groep van personen met verschillende soorten obstructie en levensverwachting omvatten. De EAG was van mening dat het kostenmodel van het bedrijf de belangrijkste aspecten van de behandeling omvat, maar dat de manier waarop het bepaalde structurele problemen heeft aangepakt te simplistisch was, zoals alleen dubbele-j-stenten als comparator.De EAG paste het model van het bedrijf aan en maakte de volgende belangrijke wijzigingen aan de oorspronkelijke richtlijnen: de verlenging van de tijdhorizon van 2,5 jaar tot 5 jaar, inclusief reconstructieve operaties en andere metalen stents als comparatoren, waarbij de mogelijkheid werd toegevoegd om een break-even tijdpunt tussen Memokath 051 en de comparatoren, waaronder het risico op infecties van de urineweg, te melden.Scenario-analyses werden ook toegevoegd aan het model van het risico op ongeplande Memokath 051-vervanger.Meer details over het kostenmodel zijn opgenomen in de paragrafen 4.2.2 en 4.2.3 van het oorspronkelijke beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie (Newcastle on Tyne Hospitals and York Health Economics Externoval Assessment Centre, 2017). De EAG was van mening dat de oorspronkelijke modelstructuur en -aannames geldig bleven en heeft de parameters van het model aangepast op grond van nieuwe beschikbare gegevens: een verhoging van het maandelijkse risico op ongeplande vervanging van de tent van Memokath 051 van 1,40% tot 1,80% in vergelijking met double-J, Allium, Resonance en reconstructieve operaties; een vermindering van het maandelijkse risico op ongeplande vervanging van de tent van Memokath 051 van 4,40% tot 3,57% in vergelijking met UVENTA voor chronische goedaardige ureterale strengen; het maandelijkse risico op ongeplande vervanging van de tent van de tent van Double-J-Stentententen (0%) bleef ongewijzigd, maar de maandelijkse risico's van ongeplande vervanging van de tent werden bijgewerkt van: % tot 5,54% voor Allium % tot 1,78% voor Resonance. Het model ging ervan uit dat als iemand een ongeplande vervanging nodig had, hij de geplande vervanging automatisch zou vertragen door de duur van de tijd in situ (en dus door dubbeltellingen te vermijden). Voor alle details van de klinische parameters, zie de parameters van het economische model in paragraaf 9.2 van het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie (KiTEC 2022). De EAG heeft de kosten voor dubbele J-stents, UVENTA en Resonance bijgewerkt. De kosten van Memokath 051 en aanverwante verbruiksartikelen zijn niet veranderd. De EAG heeft de kosten van double-j-stents, UVENTA en Resonance aangepast aan de door de NHS Supply Chain gemelde eenheidsprijzen. De kosten van Allium waren dezelfde als de oorspronkelijke richtlijnen. De EAG heeft ook andere kosten zoals personeels- en vervolgbezoeken bijgewerkt met behulp van de meest recente bronnen van gegevens. Voor volledige details over de kostenbronnen, zie de parameters van het economische model in paragraaf 9.2 van het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie (KiTEC, 2022). In de oorspronkelijke richtsnoeren was een paspoortballonverwijderaar nodig bij het invoegen van Memokath 051 en de veronderstelling dat er ook een dilator nodig was bij het invoegen van UVENTA en Resonance-stents. Uit de scenario-analyses van de EAG blijkt dat in vergelijking met UVENTA, Allium en Resonance de kosten van Memokath 051 in alle scenario's zijn gedaald, vergeleken met double-J-stents. In vergelijking met double-J-stents zou Memokath 051 kostenbesparend zijn geweest, tenzij de vervangende kosten van double-J-stents tot £717,- Memokath 051 zouden dalen, indien het maandelijkse vervangende risico over een periode van twee jaar 2,81% zou bedragen. (KiTEC, 2022). De bijgewerkte resultaten van de EAG-basiscase tonen aan dat het gebruik van Memokath 051 kostenbesparend is in vergelijking met andere stents, maar kostenbesparend in vergelijking met reconstructieve operaties De bijgewerkte resultaten van de EAG-basiscase laten zien dat het gebruik van Memokath 051 kostenbesparend is per persoon van meer dan 5 jaar door: £ 1.926 in vergelijking met double-J-stents £ 6.260 in vergelijking met resonantie £ 8.813 in vergelijking met UVENTA £ 9.365 in vergelijking met Allium. Maar het gebruik van Memokath 051 heeft een extra bedrag van £ 1.321 per persoon van meer dan 5 jaar in vergelijking met reconstructieve operaties. In vergelijking met de reconstructieve operatie was er in alle scenario's een kostenpost voor Memokath 051 in vergelijking met de reconstructieve operatiekosten 12,656 pond en de maandelijkse follow-upkosten van Memokath 051 £ 21,1 (1 bezoek per jaar). De drempel waarop Memokath 051 kostenneutraal zou kunnen zijn, was als de kosten voor reconstructieve operaties £ 9,287 £. Memokath 051 zou kostenbesparend zijn als het risico op vervanging in de eerste 2 jaar 1,8% zou zijn, en het niet werd vervangen in de resterende 3 jaar van een 5 à 2 jaar durende periode, of het maandelijkse vervangende risico gedurende een periode van 2 à 2 jaar. De commissie was het ermee eens dat het nieuwe bewijsmateriaal de oorspronkelijke oriëntatie ondersteunt, wat erop wijst dat Memokath 051-ureterstent een vergelijkbaar klinische succes heeft gehad als andere stents, maar slechts 2 studies vergeleken met Memokath 051-stent. De klinische experts dachten dat, hoewel er nieuw bewijsmateriaal was, de bewijsbasis niet wezenlijk is verbeterd en de kwaliteit laag is gebleven. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel er nieuwe aanwijzingen waren die vergelijkbaar waren met die van Memokath 051-stents, het vergelijkende bewijs beperkt blijft. De deskundige van de patiënt heeft verklaard dat mensen die met uretische stents leven vaak pijn, ongemak en infecties van de urinewegen melden, en dat de invloed van de stenting op de levenskwaliteit van mensen belangrijk is. De klinische experts verklaarden dat Memokath 051 een metalen stent is en meestal goed verdragen wordt. Zij voegden eraan toe dat mensen de neiging hebben minder van de irritatieverschijnselen van de blaas te hebben die gewoonlijk geassocieerd worden met dubbele-J-stenten, dus een betere levenskwaliteit hebben. Er is echter geen nieuw bewijs nodig voor de door de patiënt gemelde resultaten of de kwaliteit van leven. De commissie was zich ervan bewust dat het laatste bewijsmateriaal suggereert dat de migratie van destent de meest voorkomende complicatie is met Memokath 051 (zoals in de oorspronkelijke richtsnoeren het geval was). De commissie was op de hoogte van het laatste bewijsmateriaal waaruit blijkt dat Memokath 051 waarschijnlijker zal bewegen dan andere typen van Stents, maar klinische experts verklaarden dat dit het gevolg kan zijn van verschillen in de selectie van de patiënten, en zij verklaarden ook dat de migratie van destent niet noodzakelijkerwijs leidt tot complicaties, omdat de migratie kan worden veroorzaakt door veranderingen in de uretische obstructie zelf. Andere mogelijke redenen voor de migratie van destent zijn onder meer Stents die te dicht bij het bekken-ureterus kruispunt zijn geplaatst, waarbij gebruik wordt gemaakt van een tent die te lang is, of door gebruik te maken van een enkele connestent, die eerder zou migreren dan een dubbele content. Tijdens de ontwikkeling van de richtsnoeren voor de ontwikkeling van de richtlijnen zijn er geen nieuwe problemen op het gebied van gelijke behandeling vastgesteld: sommige uretische obstructies worden veroorzaakt door tumoren, en iedereen die kanker heeft, wordt beschermd door de Equality Act 2010. Mensen met een ureterische strengheid veroorzaakt door tumoren kunnen baat hebben bij de beschikbaarheid van Memokath 051 als alternatief voor double-J-stents. Dit kan worden geassocieerd met minder vervangende procedures en minder ongewenste voorvallen, waardoor hun totale aantal benoemingen zou afnemen en hun levenskwaliteit zou kunnen verbeteren omdat ze kankerbehandelingen ondergaan, of omdat ze meer tijd nodig hebben om het ziekenhuis te verlaten als ze een beperkte levensverwachting hebben. De klinische experts verklaarden dat de meeste mensen die een stentprocedure hadden, weinig wisten over wat voor stent ze hadden. De klinische experts verklaarden dat de stentkeuze vaak berust op de beoordeling van de obstructie van de urethra tijdens een stentprocedure in de operatiekamer. Zij waren het erover eens dat een best-case scenario de behandelingsmogelijkheden en de daarmee samenhangende risico's aan een persoon uitlegt voordat ze worden geplaatst, en vervolgens informatie geeft over de behandeling achteraf, waaronder de gebruikte stent en mogelijke negatieve gebeurtenissen. De klinische experts zeiden dat verschillende behandelingsmogelijkheden, waaronder Memokath 051, beschikbaar zijn in het NHS voor mensen met uretische obstructie. Zij waren van mening dat behandelingen op individuele basis aan mensen moeten worden aangeboden, begeleid door klinische evaluatie van individuele omstandigheden. Belangrijke factoren zijn onder andere de oorzaak van de obstructie en de lengte en de plaats ervan. Clinici moeten ook rekening houden met de voorkeur van de persoon. Voor mensen met kwaadaardige ureterische obstructie, is de kwaliteit van leven vaak de belangrijkste factor bij het bepalen welke behandeling nodig zal zijn. Memokath 051's voordelen ten opzichte van een aantal andere behandelingen die beschikbaar zijn voor ureterische obstructie in het NHS zijn dat het een minder invasieve procedure is zonder noodzaak voor ziekenhuis verblijf, en minder stent vervangingen zijn nodig. Voor mensen met een benigne ureterische obstructie, Memokath 051 is een optie als ze niet kunnen, of liever geen open operatieve procedures zoals reconstructieve operaties hebben. Zij kwam tot de conclusie dat een zorgvuldige selectie van de patiënten voor Memokath 051 belangrijk is bij de behandeling van ureterische obstructie. Een van de klinische experts die betrokken waren bij 1 van de onderzoeken in het Verenigd Koninkrijk (Forster et al. 2021) heeft verklaard dat een breed scala van mensen met goedaardige en kwaadaardige ureterse obstructie in de studie is opgenomen, en dat de opnemingscriteria voor Memokath 051 meer ontspannen zijn dan de klinische praktijk. Daarom kunnen mensen die in de terugwerkende analyse zijn opgenomen, verschillen van degenen die in de klinische praktijk voor Memokath 051 zouden worden geselecteerd. De commissie heeft geconcludeerd dat het nieuwe bewijs beperkt is in de algemeenheid van de klinische praktijk op alle plaatsen in het Verenigd Koninkrijk vanwege de verschillen in patiëntenselectie. De klinische experts zeiden dat mensen worden gecontroleerd na het inbrengen van destent, maar de manier waarop ze worden gecontroleerd varieert. Bijvoorbeeld, veranderingen in de ureterische obstructie of de positie van destent kunnen worden aangetoond met behulp van verschillende beeldonderzoeken zoals ultrageluid of X-ray. Het gebruik van een x-ray en een echo scan samen wordt beschouwd als de beste manier om de migratie van destent op te sporen. De commissie kwam tot de conclusie dat regelmatige vervolgbezoeken nodig zijn nadat Memokath 051 is ingebracht om de positie van destent te controleren. Het comité begreep dat het oorspronkelijke kostenmodel relevant was voor het beslissingsprobleem omdat de modelstructuur en de belangrijkste veronderstellingen geldig bleven.De externe beoordelingsgroep (EAG) heeft de klinische parameters bijgewerkt, waaronder de kosten van Memokath 051 en vergelijkingsmiddelen, om rekening te houden met veranderingen in het risico op vervanging en ongewenste voorvallen van de tent. Uit het bijgewerkte basisgeval bleek dat Memokath 051 meer dan 5 jaar kostenbesparend is gebleven ten opzichte van Allium, double-J-stent, Resonance en UVENTA (zie paragraaf 3.16). Het gebruik van Memokath 051 kan echter leiden tot extra kosten van £1,321 per persoon gedurende 5 jaar in vergelijking met reconstructieve operaties. De commissie was van mening dat het kostengeval onzeker blijft vanwege het gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal: het risico op vervanging van de vaste stof was 1 van de belangrijkste oorzaken van de geraamde kostenbesparingen van Memokath 051 in vergelijking met andere stents; de analyse was gebaseerd op de veronderstelling dat dezelfde stent gebruikt zou worden voor vervanging; de klinische experts hebben geadviseerd dat mensen in de klinische praktijk niet noodzakelijkerwijs hetzelfde type stent zouden hebben voor vervanging, omdat de omstandigheden van mensen zouden veranderen en Memokath 051 niet meer geschikt zou zijn voor vervanging; er waren beperkte gegevens over de vervanging van de vaste stof, en dit leidde tot enige onzekerheid in het kostengeval tussen Memokath 051 en andere vaste stoffen. In de gevoeligheidsanalyses van de EAG werden ook andere kostenbepalende factoren genoemd, waaronder de duur van de tijd, de vervangende kosten en de opvolgingskosten. De Memokath 051 bleef in de meeste scenario's kostenbesparend in vergelijking met double-J, UVENTA, Allium en Resonance, maar zou kosten met zich meebrengen in vergelijking met reconstructieve operaties.De commissie merkte op dat dit eenmalige gevoeligheidsanalyses waren, die wellicht niet volledig ingaan op onzekerheden in het kostenmodel. Zij kwam tot de conclusie dat het kostengeval voor Memokath 051 vanwege de beperkte bewijsbasis onzeker was. Gezien het beperkte bewijsmateriaal dat beschikbaar is, heeft het oorspronkelijke oriëntatiecomité opgemerkt dat het nuttig zou zijn routinematig gegevens te verzamelen over alle procedures voor het plaatsen van ureterstenten, dat bij voorkeur in samenwerking met een nationale professionele maatschappij, zoals de British Association of Urological Surgeons. klinische experts bevestigden dat er sinds de oorspronkelijke richtsnoeren geen NHS-register voor tentprocedures is opgezet, en dat de bewijsbasis beperkt blijft zonder dat er nadere informatie beschikbaar is over de selectie van patiënten, de keuze van de plaatsbepalingsprocedure en het gebruik van de strubbelingen. Het comité achtte het belangrijk verder te wijzen op de noodzaak gegevens te verzamelen met behulp van een nationale databank of een klinische register van ureterstentprocedures.
| 4,299 | 3,411 |
e9434e48661002dc98d3b69c610e030369701386
|
nice
|
Optilume voor de behandeling van terugkerende urethra strictures Optilume voor de behandeling van terugkerende urethra strictures met bullar urethra urethra urethra urethra urethra urethra urethra urethra urethra urethra urethra urethra urethra urethra urethra brectures. Aanbevelingen Optilume wordt aanbevolen als een optie om terugkerende urethra strictures met urethra urethra urethra te behandelen bij volwassenen alleen indien vergelijkende gegevens worden verzameld over de mate van reinterventie bij patiënten. De kostenanalyse toont aan dat Optilume 5 jaar kostenbesparend is in vergelijking met de standaardzorg (urethral dilatation, uretrotomy and uretroplasty).De onzekerheid over de waarschijnlijkheid van herhaling op de lange termijn beperkt de betrouwbaarheid van de kostenbesparingen op de langere termijn. De technologie # Technology Optilume is een urethrale ballon bekleed met paclitaxel (3,5 microgram/mm2). Het is geïndiceerd voor het behandelen van urethrale stricture disease bij "volwassene mannen". De luchtballon wordt vervolgens opgepompt met een voorzien drukopzwakking, met behulp van zout of water. De luchtdruk wordt minimaal 5 minuten lang, bij de aanbevolen druk, op zijn plaats gehouden om de urethraalvernauwing te verwijden en de opname van paclitaxel mogelijk te maken. De druk wordt gemeten in atmosferen, volgens de instructies voor gebruik. In september 2020 heeft de Urethrale ballon een CE-mark ontvangen als een medisch hulpmiddel van klasse 3. Carepathway De huidige behandelingsmogelijkheden voor terugkerende urethraalvernauwingen in het Verenigd Koninkrijk zijn onder meer endoscopische procedures, urethraldilatatie, directe visuele interne urethrotomie en urethroplastiek. De keuze van de behandeling wordt door een multidisciplinair team overwogen en is afhankelijk van de keuze van de patiënt en de geneesmiddelen. Optilume is bedoeld als extra mogelijkheid voor het behandelen van herhaalde strengen die de noodzaak van een meer invasieve uretroflasty-operatie zouden kunnen vertragen of verhinderen. # Innovatieve aspecten Optilume combineert de verwijding van de urethra met de verwijding van de urethra om de vernauwing te verwijden met paclitaxel die aan het weefsel van de vernauwing worden geleverd.Het doel van de paclitaxel is om nieuwe groei van het weefsel te voorkomen en de littekenvorming te verminderen. # Het beoogde gebruik van Optilume is bedoeld als een tweedelijns behandeling voor urethraalvernauwingen bij mensen die ten minste een eerdere endoscopische procedure hebben ondergaan die mislukt is. De technologie wordt gebruikt door getraineerde consultants op het gebied van urologie, urologie stagiaires en urologie verpleegkundige specialisten. NICE heeft een extern evaluatiecentrum (EAC) in opdracht gegeven om het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal te evalueren.In dit deel wordt een samenvatting gegeven van deze herziening. Volledige details van alle bewijzen staan in de projectdocumenten op de website van NICE. Alle publicaties en abstracten die betrekking hadden op 3 studies (ROBUST 1, RoBUST 2 en RoBUST 3), waren een doorlopend, willekeurig gecontroleerd onderzoek waarbij de Optilume werd vergeleken met het standaard endoscopische beheer (directe visuele interne urethrotomie of dilatatie). De RoBUST 1 en de RoBUST 2 waren open-labelonderzoeken met éénarmige, niet-vergelijkende open-labelonderzoeken, waarbij in totaal 196 personen betrokken waren, waarvan 148 door het bedrijf geïdentificeerde studies. Het is een multicentrisch, enkelblind,, gecontroleerd onderzoek dat in de VS en Canada wordt uitgevoerd. Het wordt een open etiket 6 maanden na randomisering. Vervolgens wordt de keuze gegeven om over te stappen naar de Optilume-groep als zij een herhaling van de strengheid hebben bevestigd. De studie omvat volwassen mannen met een voorste streng van 3 centimeter of minder en die 2 of meer eerdere endoscopische behandelingen hebben ondergaan. De mensen in de interventiegroep hadden predilatatie voordat ze Optilume kregen. In het geval van de Robust 1 (n=53) en de Robust 2 (n=16) was er ook een Optilume, maar er was geen vergelijking. De Robust 1 werd uitgevoerd in 4 Latijns-Amerikaanse centra en de Robust 2 werd uitgevoerd in 5 Amerikaanse centra. Beiden bestonden uit volwassen mannen met een voorste urethraal vernauwing van 3 of minder. De mensen in Robust 1 moesten tot 4 eerdere endoscopische behandelingen hebben ondergaan. De EAC kwam tot de conclusie dat voor beide studies methodologische problemen de betrouwbaarheid van de bevindingen en de wervingsmogelijkheden voor selectiebevoordeling werden verminderd. In vergelijking met de standaardbehandelingen in Robust 3, verbeterde de Optilume significant het anatomisch succes na 6 maanden (74,6% tegenover 26,8%) en de stricture-free-resultaten na 1 jaar zonder herhaalde interventies (83,0% tegenover 22,0%; p<0.0001). Tevens verbeterde de maximale stroomsnelheid en het postbode-restant zowel na Optilume als na de uitgangssituatie.Deze resultaten werden ondersteund door bevindingen van de ROBUST 1 en 2, met vergelijkbare percentages gemeld in de 4 jaar follow-up gegevens van de ROBUST 1. Bij alle 3 studies met ROBUST 1 en 3 werd ook de veiligheid van de Optilume beoordeeld. Urineweginfectie en acute urineretentie waren de meest gemelde bijwerkingen. Uit farmacokinetische studies bleek dat de systemische blootstelling aan paclitaxel minimaal was. Klinische experts die Optilume gebruikten, erkenden dat er nog steeds beperkte gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van paclitaxel in de urinewegen ter voorkoming van vernauwing. Niettemin adviseerde zij dat het middel zeer goed werd verdragen met minimale bijwerkingen. Vijf van de zes experts verklaarden dat ongewenste voorvallen die later dan 30 dagen na de behandeling met Optilume zouden plaatsvinden onwaarschijnlijk zouden zijn. De EAC erkende dat de geneesmiddelen- en geneesmiddelenproducten van het regulatorium veiligheidsproblemen met betrekking tot het continue gebruik van paclinetaxel-coated ballonnen en implanteerbare geneesmiddelen-ecuterende stenten in perifeer vaatziekten zijn. 5.2 en 6 van het evaluatierapport in de documentatie. In de controlegroep was er een eerste grote verbetering na 3 maanden, maar dit begon te verslechteren tot op het niveau van 1 jaar bij aanvang.ROBUST 1 en 2 rapporteerden een vergelijkbare verbetering met Optilume, gedurende 4 jaar in de follow-up van ROBUST 1. Alle studies met ROBUST vonden een lichte (maar niet statistisch significante) verbetering in het algemene tevredenheidsdomein van de internationale index van erectiefuncties met Optilume tot een follow-up van 1 tot 1 jaar. De Urethral Stricture Surgery-Patient Reported Outcome Measure werd alleen gemeld in de ROBUST 1 en 2, en daalde bij de follow-up van 1 tot 1 jaar in beide gevallen, wat erop wijst op een verbetering van de ongeldige symptomen en de kwaliteit van leven. Uit de resultaten van twee jaar bleek dat Optilume de klinische resultaten en de door de patiënt gemelde resultaten verbeterde en een effectieve behandeling was voor terugkerende urethra strictures van de bullar.De resultaten van de behandeling van de urethra strictures van de RoBUST 1 wezen op een langetermijnefficiëntie na een follow-up van 4 jaar, maar het omvatte slechts 53 personen en was niet vergelijkbaar. Er is dus een gebrek aan vergelijkende gegevens op lange termijn. RoBUST 3 is echter aan de gang en zal tot december 2025 5 jaar follow-upgegevens verzamelen. Het bedrijf heeft een nieuwe analyse ingediend omdat geen van de economische studies die Optilume als comparator aantoonden, een model van Markov vergeleken met het endoscopische beheer voor de behandeling van terugkerende urethrale strictures van 3 of minder in lengte gedurende een periode van 5 jaar.Het model was gebaseerd op gegevens van de RoBUST 3. Aanvullende klinische en kostengegevens zijn afkomstig uit de OPEN-studie, een willekeurig gecontroleerd onderzoek waarin urethroömy met urethroplasty werd vergeleken met een follow-up van 2 jaar (Pickard et al. 2020). De basisgegevens van het bedrijf lieten een kostenbesparing zien van £2,502 per persoon die gebruik maakte van Optilume. Voor volledige details van de kostengegevens, zie deel 9 van het beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie. De EAC accepteerde de modelstructuur van het bedrijf, de vergelijkende onderzoeken, de tijdhorizon en het merendeel van de uitgangspunten en parameters, de oorspronkelijke basiscase van het EAC werd gewijzigd tot 100% van de dagelijkse procedures, de klinische experts bevestigden dat Optilume ook wordt gebruikt in een poliklinische setting, de basiscase van het EAC werd gewijzigd tot 50% van de dagelijkse gevallen en 50% van de poliklinische procedures. De EAC heeft kleine wijzigingen aangebracht in de kosten van de opleiding met Optilume en de terugname naar ziekenhuizen. De belangrijkste kostenbron in het model was de kans op herhaling, en dus de verwachte kosten van herbehandeling.De kostenbesparingen waren afhankelijk van de besparingen van de verminderde herhaalde interventies die hoger waren dan de extra kosten van behandeling met Optilume in vergelijking met de standaard endoscopische procedures.De probabilistische gevoeligheidsanalyse voor het basisgeval van de EAC wees uit dat 94% van de 1.000 iteraties tot kostenbesparingen leidde. De EAC merkte op dat er enige onzekerheid is over de klinische gegevens met betrekking tot de herhalingscijfers. De EAC merkte op dat het klinische bewijs heeft aangetoond dat de klinische resultaten op kortere termijn verbeterd zijn. Er was echter enige onzekerheid over de omvang en de duur van de verbetering op langere termijn en over de wijze waarop dit werd vertaald naar herhaling in het model. De klinische experts waren het erover eens dat er geen sprake is van één enkele uitkomstmaat voor herhaling die consequent wordt gebruikt. Verschillende aanvullende scenario's met behulp van verschillende klinische ingangen voor de waarschijnlijkheid van herhalingen werden verstrekt.De basisgevallen van de firma en de EAC maakten gebruik van de IPSS- score om herhalingscijfers aan te geven. De onderneming omvatte twee aanvullende scenario's: 1 met anatomisch succes van respectievelijk RoBUST 3 en 1 met behulp van door patiënten gemelde uitkomstmaatregelen uit de OPEN-studie. Bij gebruik van de basiscase van het EAC werden de kostenbesparingen verlaagd van £ 2,510 naar £ 1,127 en £ 995. De EAC omvatte een aanvullend scenario dat onderzocht werd met behulp van herbehandelingen van de RBUST 3. Dit verhoogde de kostenbesparing van £ 2,510 naar £3,3440. Alle scenario's die werden gemeld met Optilume om kosten te besparen op 5 jaar. Het bedrijf stelde dat Optilume als een daggeval en in een poliklinisch geval kan worden behandeld. Het basisgeval ging ervan uit dat 50% van de procedures zou worden uitgevoerd als een daggeval en 50% als een poliklinisch geval. Op basis van deskundig advies heeft de EAC deze veronderstelling aanvaard, wat heeft geleid tot een kostenbesparing van £2,510. De EAC analyseerde het effect van het verschil tussen het aandeel van de procedures van Optilume per dag en in een poliklinische setting. Uit de resultaten bleek dat de toename van het aandeel van de dagelijkse procedures verminderde kostenbesparingen (100%, £ 1,877), terwijl het aandeel van de poliklinische procedures verhoogde kostenbesparingen (100%, £ 3,142). In de praktijk is het waarschijnlijk dat mensen die geen uretroplastiek hebben een combinatie hebben van sequentiële endoscopische behandelingen, waaronder Optilume, die afhankelijk zijn van de keuze van de patiënt en de arts en de beschikbaarheid van middelen. De EAC omvat een aanvullend scenario voor een mix van Optilume en endoscopische procedures voor herbehandeling. De resultaten tonen aan dat het verhogen van het percentage na herbehandeling met behulp van een standaard endoscopische behandeling leidde tot een matige vermindering van de totale kostenbesparingen. De eerste jaren van het gebruik van Optilume was vijf jaar geleden, omdat er een gebrek was aan langetermijngegevens en omdat het effect van Optilume groter zou zijn in de eerste jaren van het gebruik ervan.Het bedrijf omvatte een aanvullend scenario waarbij gebruik werd gemaakt van een periode van 10 jaar en de EAC onderzocht het effect van een langere periode van 20 jaar. Het verhogen van de tijdhorizon tot 20 jaar had een klein effect op de basiscase van de EAC, waardoor de kostenbesparingen van 2,510 tot 3,175 pond werden verhoogd. De commissie was van mening dat de studies van Optilume goed verlopen en dat de resultaten plausibel waren. De conclusie was dat de resultaten tot nu toe veelbelovend waren, hoewel er op lange termijn vergelijkende bewijzen nodig waren om te zien of de kortetermijnvoordelen op 5 jaar zouden worden gehandhaafd. De commissie was enigszins bezorgd over de algemeenheid van het bewijs van de klinische praktijk in het NHS. Geen van de studies van de ROBUST omvatte centra in het Verenigd Koninkrijk. Optilume wordt voorgesteld voor een tweedelijnsbehandeling na een stricture-herhaling, maar de mensen in de ROBUST 3 hadden meer dan 2 endoscopische behandelingen voordat ze Optilume kregen. De klinische experts merkten op dat dit de NHS-praktijk weerspiegelt. In de ROBUST 3 werden de strengheiden vooraf bepaald in de gehele Optilume-groep en in 58% van de controlegroep. De klinische experts bevestigden dat dit geen standaardpraktijk is voor beide procedures in het NHS, maar dat het gebruik van een guidewire de strengheid enigszins zou kunnen verwijden. De meest voorkomende ongewenste voorvallen die in de literatuur werden gemeld, waren een infectie met de urinewegen en acute urineretentie. Biologisch, hematologisch en serologisch onderzoek in de Robust 1 en 3 wees uit dat er geen significante effecten op de gezondheid zijn. Het externe evaluatiecentrum (EAC) vond dat Optilume veilig was op basis van het bewijsmateriaal en de deskundige feedback. Het bedrijf verklaarde dat paclitaxel lokaal wordt geleverd en gewassen met urine. Er is zeer weinig systemische blootstelling, en paclitaxel wordt meestal binnen een dag verwijderd en kan niet worden aangetoond. Het bedrijf merkte ook op dat het zich bezig houdt met het verzamelen van veiligheidsgegevens voor maximaal 5 jaar follow-up in de Robust 3. Het comité heeft geconcludeerd dat de verstrekte gegevens een redelijke zekerheid bieden dat Optilume veilig is voor gebruik en begrepen dat langetermijnveiligheidsgegevens worden verzameld in de Robust 3. ## Een postmarktstudie is gepland om het effect van Optilume op de eigenschappen van het zaad te beoordelen. Het comité erkende dat de aanwezigheid van paclitaxel in het zaad mogelijk van invloed kan zijn op de kwaliteit, de testikelfunctie en de vruchtbaarheid van het zaad, en vroeg hoe de klinische experts de mensen adviseren over vruchtbaarheid. De klinische experts raadden de mensen aan dat er een theoretisch risico is op gewijzigde eigenschappen van het zaad. Zij verklaarden dat het aan de persoon is die Optilume is om de behandeling voort te zetten. De klinische experts raadden hen aan zich gedurende 2 weken van seksuele activiteit te onthouden en gedurende 3 maanden barrière-anticonceptie te gebruiken. Zij merkten op dat tot nu toe de besluitvorming van de mensen die behandeld zijn met Optilume niet heeft beïnvloed. Een postmarketstudie (StreAM PMS) om de eigenschappen van het zaad na behandeling met Optilume te beoordelen bij mannen jonger dan 55 jaar. De klinische experts waren het erover eens dat er geen sprake is van een consequente, resultaatsgewijze maatregel voor herhaling. De klinische experts hebben vastgesteld dat subjectieve symptomen de eenvoudigste manier zijn om na te gaan of er sprake is van een vernauwing. De objectieve resultaten hebben meer invasieve evaluaties nodig. Ze worden niet gemeten totdat iemand symptomen vertoont. IPSS, de maximale stroomcijfers en de postboderesultaten kunnen worden gebruikt omdat zij indicatoren zijn die een redelijke blaasleegstand bieden. De klinische experts hebben vastgesteld dat IPSS geen ziektespecifieke patiënt-gerapporteerde uitkomst is, maar dat het relevant is omdat de strengheid ook invloed heeft op de stroomcijfers. Het bedrijf heeft verklaard dat 10 NHS trusts Optilume hebben goedgekeurd en 82 procedures zijn afgerond. Ook heeft het verklaard dat meerdere NHS trusts er een business case voor hebben opgezet, en dat er meer NHS trusts zijn die dat willen doen. De commissie kwam tot de conclusie dat er sprake is van klinische belangstelling voor en een stijging van het gebruik van Optilume binnen het NHS. De klinische experts verklaarden dat vóór de COVID-19-pandemie de wachttijden voor de routinematige urethraplastie 7 tot 8 maanden waren. De wachttijden zijn nu meer dan 2 jaar. De standaard endoscopische behandelingen worden doorgaans gedaan als dagelijkse gevallen onder algemene verdoving, maar sommige kunnen een kort intramurale verblijf omvatten. Optilume kan meer routinematig worden uitgevoerd in een poliklinisch kader onder plaatselijke verdoving. Na de procedure kunnen mensen hun blaas leegmaken en naar huis gaan. De klinische experts bevestigden dat er geen veranderingen nodig zijn in de bestaande infrastructuur omdat urologie-eenheden al zouden worden opgezet om flexibele cystoscopy en urethrograms te doen. Met behulp van Optilume in een poliklinisch kader zouden de wachtlijsten aanzienlijk kunnen worden verminderd. De commissie erkende dat het NHS onder zware druk staat na de pandemie. De klinische deskundigen merkten op dat trans-vrouwen, met of zonder geslachtsverandering, een bolvormige urethra hebben. Als er een bolvormige strengheid optreedt, wordt dit op dezelfde manier beheerd als voor mannen van cisgenders.Zij waren van mening dat het bewijs algemeen toepasbaar is voor deze groep.Het kostenmodeloverzicht is robuust en weerspiegelt de NHS-praktijk De EAC heeft de modelstructuur van het bedrijf aanvaard, maar heeft het modelschema grafisch herzien om een duidelijkere presentatie van de structuur te geven.De commissie was het erover eens dat het model NHS-praktijk weerspiegelt, maar dat er een duidelijker onderscheid moet worden gemaakt tussen wat een gebeurtenis is vergeleken met een gezondheidstoestand. De gezondheidstoestanden met het etiket "beveiligd" zijn gewijzigd tot "asymbotisch" omdat de strengen kunnen terugkeren en mensen dan in de "symboole'-gezondheidstoestand gaan. De commissie kwam tot de conclusie dat de logica voor het model nu duidelijker was. Volgens de klinische deskundigen is dit een redelijke veronderstelling en is de kans groot dat er in de toekomst meer procedures zullen worden uitgevoerd in een poliklinisch kader. De commissie heeft de basisveronderstelling van de EAC aanvaard en heeft erkend dat dit een conservatieve schatting is met een tendens naar toenemende poliklinische procedures. De belangrijkste kostenfactor was de waarschijnlijkheid van herhaling. Uit de deterministische gevoeligheidsanalyse van de EAC bleek dat 94% van de iteraties kostenbesparend was. De scenario-analyse, met inbegrip van het gebruik van verschillende klinische resultaten voor herhalingscijfers, toonde echter ook aan dat Optilume kostenbesparend was. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten robuust waren en suggereerde dat Optilume kostenbesparend zou kunnen zijn. Toch zijn er op lange termijn vergelijkende gegevens over herhaling nodig om de kostenbesparendheid na 5 jaar te verbeteren. De commissie heeft begrepen dat de geplande follow-up ook de door de patiënt gemelde resultaten zal omvatten, maar de commissie vond het ook belangrijk om meer bewijsmateriaal te verzamelen in het NHS. De commissie was van mening dat real-world-bevindingen en observationele studies belangrijk zijn voor de evaluatie van de klinische en operationele effectiviteit naast de ROBUST 3. De commissie stelde vast dat de resultaten onder meer moeten worden verzameld: maatregelen voor patiëntenrapportering, waaronder IPSS en maatregelen voor de kwaliteit van leven -bjective outcome, waaruit blijkt dat het NHS-vertrouwens- en NHS-patiënten geen succes boeken.De klinische deskundigen hebben opgemerkt dat er een groot Europees register is opgezet om objectieve resultaten te verzamelen voor een strikte herhaling van een aantal technologieën, waaronder Optilume, met inbegrip van NHS-vertrouwens- en NHS-patiënten.
| 3,741 | 3,004 |
8a039162eddaf453a18fbb72c49ff4df580e1ac3
|
nice
|
GreenLight XPS voor de behandeling van benigne prostaathyperplasie GreenLight XPS voor de behandeling van benigne prostaathyperplasie Evidence-based recommendations on GreenLight XPS for benigne prostaathyperplasie. # Aanbevelingen GreenLight XPS wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van benigne prostaathyperplasie (BPH) bij volwassenen. Gegevens moeten blijven worden verzameld over kostenbesparende resultaten voor GreenLight XPS in vergelijking met andere behandelingen bij mensen die een hoog risico kunnen lopen. Dit geldt ook voor mensen met grotere prostaat en een hoger risico op bloeden. In de overige risicogroepen blijkt uit klinische gegevens dat GreenLight XPS net zo effectief is als transurethral resection of the prostaat (TURP) bij de behandeling van BPH-verschijnselen. GreenLight XPS wordt geassocieerd met een vermindering van het verblijf in ziekenhuizen en minder postoperatieve katheterisatie. Seksuele functie kan ook na de procedure worden gehandhaafd. De kostenmodellering suggereert dat GreenLight XPS kostenbesparend is in vergelijking met TURP en holmium laser-enucleatie van de prostaat (HolEP). Door hoeveel hangt af van de dagelijkse verhouding, de duur van het verblijf en de duur van de procedure. Hoewel er voldoende klinische aanwijzingen zijn om GreenLight XPS aan te bevelen voor mensen met BPH, waaronder die in risicogroepen, is er nog meer informatie nodig over kostenbesparingen in mensen met grotere prostaat en een hoger risico op bloeden. GreenLight XPS (Boston Scientific) is een De huidige operatieve behandeling van BPH is in de richtlijnen van NICE opgenomen voor het behandelen van lagere symptomen van de urinewegen bij mannen, waaronder: monopolaire of bipolaire transurethrale resectie van de prostaat (TURP); zie de medische richtlijnen van NICE voor de behandeling van de transurethrale resectie en hemostase van de prostaattransurethrale vaporalisatie van de prostaat (TUVP) holmium laser enucleatie van de prostaat (HolEP) transurethrale incisie van de prostaat (TUIP); alleen in prostaattransurethrale incisie van de prostaat (TUIP) -pen prostaat (uitsluitend in prostaat groter dan 80 ml); andere operatieve benaderingen omvatten: prostaaturethrale lift (zie de medische richtlijnen van NICE voor de behandeling van symptomen van de lagere urinewegen van benigne prostaathyperplasa) Plasma (zie de medische richtlijnen van NICE voor de behandeling van het Plasma voor de behandeling van de transurethrale rese en de hemostasis van de prostaat). Voor een volledige lijst van contra-indicaties en informatie over het gebruik van GreenLight XPS, zie de instructies voor gebruik. Het bedrijf zei dat het gewoonlijk de GreenLight XPS-laser gratis ter beschikking stelt van de NHS, als onderdeel van een contractuele regeling waarbij de NHS instemt met het kopen van een minimum aantal laservezels over een bepaalde periode tegen een gemiddelde prijs van £500 per vezel (zonder BTW).Het bedrijf zei ook dat als er per persoon meer dan 1 vezel nodig is, het deze vezel gratis zal leveren.Voor meer details, zie de webpagina voor GreenLight XPS op de wetenschappelijke website van Boston.# Evidence NICE opdracht gaf tot een externe evaluatiegroep (EAG) om het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal te evalueren.In dit deel wordt deze herziening samengevat. Volledige details van alle bewijzen staan in de projectdocumenten op de website van NICE. Het bedrijf diende drie publicaties in van één enkele studie (het GOLIATH-onderzoek: Bachmann et al. 2014, Bachmann et al. 2015, Thomas et al. 2015), waarin GreenLight XPS werd vergeleken met transurethrale resection of the prostaat (TURP) GOLIATH was een Europees multicentrisch, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek onder 281 personen tussen 40 jaar en 80 jaar oud met een prostaatvolume van minder dan 100 ml die geen actieve antistollingstherapie kregen. De resultaten lieten geen statistisch significant verschil zien in benigne prostaathyperplasie (BPH) symptoomverbetering (gemeten op de internationale prostaatsymptom Score of als maximale urinestroom) tussen GreenLight XPS en TURP tot 2 jaar. Het gebruik van GreenLight XPS resulteerde in een significant kortere periode van katheteralisatie en kortere verblijfs. De EAG heeft in totaal 10 onderzoeken geïdentificeerd, waaronder 2 van de 3 die het bedrijf heeft ingediend, die relevant waren voor de risicogroepen met een hoog risico. In de vorige richtlijnen werd een hoog risico gedefinieerd als mensen met een hoger risico op bloeden (zoals die op anticoagulantia), grotere prostaat (meer dan 100 ml) en retentie van de urine. Vijf van deze studies omvatten vergelijkende klinische gegevens. Er waren significante verbeteringen ten opzichte van de uitgangssituatie in alle klinische resultaten (p<0.000). De klinische experts zeiden dat GreenLight XPS in deze populatie een veilig alternatief voor TURP kan zijn. De commissie was het er echter over eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren voor significante verschillen in effectiviteit of ongunstige effecten bij gebruik van GreenLight XPS in de populatie met hoge risico' s in vergelijking met TURP en holmium laser-encumulering van de prostaat (HoLEP). De commissie kwam daarom tot de conclusie in de oorspronkelijke richtsnoeren dat multicentrische onderzoeken met GreenLight XPS nodig waren. Na een herziening van de bewijsbasis in 2019 besloot NICE de richtsnoeren bij te werken om rekening te houden met het nieuwe bewijsmateriaal over het gebruik ervan in risicogroepen sinds de oorspronkelijke richtlijn. # Nieuw klinische bewijs # De EAG gaf prioriteit aan 37 studies van 58 nieuwe publicaties Voor de herziening van de richtsnoeren beschouwde de EAG een totaal van 58 nieuwe onderzoeken die relevant zijn voor het beslissingsprobleem.Vanwege de omvang van de bewijsbasis, gaf de EAG prioriteit aan 37 van deze studies: de standaard GreenLight XPS 180 W fotoselectieve vaporalisatie van de prostaat (PVP) met de GreenLight XPS ejaculatory hoodspaartechniek (Abolazm et al. 2020) propensity-matched cohorts (Azizi et al.2017, Castellani et al.2018, Cimino et al.2017) Niet-gerandomiseerde, niet-propagandagelijke vergelijkende studies (Cindolo et al. 2017, Gondran-Tellier et al. 2021, Hibon et al. 2017, Mathieu et al. 2017, Mattevi et al. 2020, Mesnard et al. 2021, Reimann et al. 2019) cohort studies die gestratificeerd zijn naar risico voor de patiënt (Campobasso et al. 2020, Eken and Soyupak 2018, Goueli et al. 2017, Knapp et al. 2017, Lee et al. 2016, Meskawi et al. 2019, Meskawi et al. 2017, Waters et al. 2021) of procedureopstelling (Xu et al. 2021) Er is geen enkel onderzoek uitgevoerd naar zeldzame ongewenste voorvallen (Aboutaleb et al. 2018, Berquet et al. 2015, Castellucci et al. 2020, Chen and Chiang 2016, Ferrari et al. 2021b, Gasmi et al. 2021, Ghahhari et al. 2021, Ghahhari et al. 2018, Law et al. 2021, Liu et al. 2020, Rajih et al. 2017, Reimann et al. 2018, Tao et al. 2019, Thomas et al. 2019, Trail et al. 2021, Trujilo et al. 2021, Zhou et al. 2017).Voor volledige details over het klinische bewijsmateriaal, zie hoofdstuk 3 van het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie (Newcastle EAG 2022). De nieuwe aanwijzingen wijzen erop dat GreenLight XPS in vergelijking met TURP werd geassocieerd met een aanzienlijk korter verblijf in het ziekenhuis, een significant kortere periode van postoperatieve catheterisatie en een significant hogere handhaving van de ejaculatoire functie na 12 maanden (Reimann et al. 2019, Cimino et al. 2017, Mattevi et al. 2017, Gondran-Tellier et al. 2021, Mathieu et al. 2017). Terwijl het merendeel van dit nieuwe bewijs bestond uit mensen met een hoog risico (50 van 58 studies), rapporteerden er slechts 4 uitsluitend over populatie met een hoog risico. 2022). De GOLIATH-studie bleef het enige gecontroleerde bewijs dat GreenLight XPS vergeleek met TURP. Er was geen enkel willekeurig bewijs dat GreenLight XPS vergeleek met HoLEP. Bij guideline-update werden 6 observational studies GreenLight XPS vergeleken met TURP. De EAG zei dat verdere, willekeurige vergelijkende studies bij mensen met een hoog risico niet uitsluitend ethisch mogen zijn, omdat het risico op bloeden, complicaties en langer verblijf in ziekenhuizen geassocieerd met TURP toeneemt. Twee studies rapporteerden dat GreenLight XPS duurder was dan TURP (Caicedo et al.2019). Twee studies rapporteerden dat TURP meer kostenbesparend is (Erman et al.2018, Ulchaker and Martinson 2018) en dat er meer kostenbesparingen zijn dan die van HoLEP of ThulEP bij mensen met een prostaatvolume van meer dan 80 ml (Mathieu et al.2017). Voor volledige informatie over het kostenbezuinigingen, zie hoofdstuk 9 van het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie (Newcastle EAG 2022). Een monopolaire of bipolaire TURP in een niet-risicovolle BPH-populatie (mensen zonder urineretentie, zonder antistollingstherapie of met prostaat minder dan 100 ml) HoLEP in een populatie met hoge risico's (mensen met een urineretentie, zonder antistollingstherapie of met prostaat groter dan 100 ml).Het model gebruikte een periode van 6 maanden. De EAG heeft enkele kleine fouten gecorrigeerd en de modelkosten en klinische parameters bijgewerkt, waaronder: het inkorten van de verblijfsduur, het verlagen van de berekende kosten voor HoLEP en het schrappen van de extra beddagkosten. Voor alle details, zie het evaluatierapport update in de ondersteunende documentatie (Newcastle EAG 2022). De resultaten van de EAG's basiscase suggereerden dat GreenLight XPS een kostenbesparing van £ 70 per persoon blijft ten opzichte van de TURP, maar de kosten stijgen in vergelijking met de HoLEP (een bijkomende kostprijs van £ 114 per persoon) omdat in het bijgewerkte model de kosten per jaar gestegen zijn met het gebruik van HoLEP. Volgens schattingen van de basiscase is 4% van de procedures van TURP en 36% van de GreenLight XPS-procedures als een dagelijkse procedure uitgevoerd. De belangrijkste oorzaak van de kostenbesparingen was het percentage procedures dat als dagelijkse gevallen zou kunnen worden uitgevoerd. De EAG's drempelanalyse gaf aan dat de kosten van de GreenLight XPS zouden stijgen indien het percentage van de dagelijkse procedures voor TURP of HoLEP hoger zouden zijn dan 44,6% en 56%. De EAG was van mening dat de publicatie geen nieuw bewijsmateriaal bevatte en de voornaamste methodologische problemen bleven bestaan. De EAG kwam tot de conclusie dat de gepubliceerde herziening onvoldoende robuust was om een kostenmodel voor de bevolking met hoge risico's op te stellen. Gezien deze beperkingen heeft de EAG geoordeeld dat de GOLIATH-studie het sterkste vergelijkende bewijs bleef en dat er geen nieuwe potentiële vergelijkende gegevens beschikbaar waren met betrekking tot het gebruik van GreenLight XPS bij bevolkingen met een hoog risico sinds de oorspronkelijke richtlijn.De EAG was van mening dat de modellen van alle personen waarvan BPH werd behandeld, met inbegrip van personen in risicogroepen, geschikter en algemener waren voor de NHS. De EAG heeft een aantal wijzigingen aangebracht in de modelkosten en de klinische parameters, waaronder: verlenging van de termijn tot vijf jaar, vermindering van de kapitaalkosten van HoLEP, en verhoging van de verblijfsduur. Volledige details staan in het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie (Newcastle EAG 2022). Uit de herziene basisanalyse van de EAG voor het Markov-model bleek dat GreenLight XPS kostenbesparend is per persoon per persoon van £ 304,83 in vergelijking met TURP en £269,552 in vergelijking met HoLEP. De EAG heeft een beperkte probabilistische gevoeligheidsanalyse uitgevoerd, waarbij slechts 2 parameters werden toegepast vanwege het gebrek aan gegevens. De kostenbesparendheden van de basisgevallen werden bepaald door de duur van de procedures en de duur van het verblijf na de procedure. Uit de drempelanalyses kwam naar voren dat GreenLight XPS kosten zou opleveren als TURP en HoLEP in minder dan 43,7 minuten respectievelijk 6,0 minuten werden gerealiseerd (relatief tot 49,6 minuten voor GreenLight XPS). GreenLight XPS zou ook kosten veroorzaken als de duur van het verblijf na TURP of HoLEP in het ziekenhuis minder dan 1,5 dagen en 0,9 dagen zou bedragen (relatief tot 1,6 dagen voor GreenLight XPS). Aanvullende scenario-analyses van verschillende verblijfsduur onderzoeken de omvang van kostenbesparingen met behulp van GreenLight XPS in vergelijking met TURP en HoLEP Het bedrijf schatte een verblijfsduur van 0,7 dagen voor GreenLight XPS op basis van een enkele arm, een enkele centrumstudie in Canada (Ajib et al. 2018). De EAG heeft een verblijfsduur van 1,6 dagen toegepast op basis van NHS-activiteitsgegevens (gegevens van de ziekenhuisaflevering). Beide bronnen hadden beperkingen (zie details in tabel 22 van het evaluatierapport-update in de ondersteunende documentatie, Newcastle EAG 2022). Na de openbare raadpleging heeft de EAG aanvullende analyses uitgevoerd om na te gaan hoeveel kostenbesparingen mogelijk zijn bij GreenLight XPS door verschillende waarden voor verblijfsduur toe te passen. Een scenario werd door een klinische expert meegedeeld dat de duur van het verblijf met GreenLight XPS 1 dag was. De duur van het verblijf met HoLEP en TURP werd respectievelijk 1,6 dagen en 2,3 dagen bewaard. Twee aanvullende scenario's werden door de British Association of Urological Surgeons Bladder Outflow Obstruction Audit (2019) geïnformeerd. dagen en 1,13 dagen voor GreenLight XPS-dagen en 1,48 dagen voor HoLEP-dagen en 2,20 dagen voor mTURP-dagen en 1,63 dagen voor bTURP-dagen.De resultaten van deze analyses lieten zien dat GreenLight XPS nog altijd een kostenbesparing heeft van £236 tot £489 tegen TURP en tussen £357 en £452 tegen HoLEP.# discussie commissie # overzicht van de klinische doelmatigheid ## GreenLight XPS is effectief en heeft klinische voordelen voor de algemene bevolking De commissie kwam tot de conclusie dat het nieuwe klinische bewijs over GreenLight XPS de effectiviteit van de vermindering van de symptomen van de lagere urinewegen geassocieerd met benigne prostaathyperplasie (BPH) aantoonde, ook dat GreenLight XPS in vergelijking met de transurethrale resectie van de prostaat (TURP) geassocieerd werd met significant kortere ziekenhuisverblijven, significant kortere postoperatieve katheterisatie en significant hogere handhaving van de ejaculatoire functie op 12 maanden. De klinische experts bevestigden dat GreenLight XPS in hun ervaring een effectieve behandelingsmogelijkheid is voor mensen met BPH. De commissie stelde vast dat er geen enkel onderzoek is uitgevoerd dat de GreenLight XPS direct vergelijkt met holmium-laser-enucleatie van de prostaat (HolEP) en geen nieuwe, toevallige studies met TURP (ander dan het GOLIATH-onderzoek). Volgens de klinische deskundigen was GreenLight XPS een veilige behandelingsmogelijkheid voor mensen met een verhoogd risico op bloeden of voor wie antistollingsmiddelen werden gebruikt. Zij schatten dat 20% van de mensen met GreenLight XPS in deze risicogroep zat. De klinische experts zeiden dat antistollingsmiddelen gewoonlijk via GreenLight XPS-operatie kunnen worden gebruikt, in tegenstelling tot TURP. Ze zeiden dat dit betekent dat mensen die een risico op bloeden lopen, in ziekenhuizen kunnen worden doorverwezen voor behandeling met GreenLight XPS. De klinische experts adveerden ook dat behandeling voor mensen met grote prostaatcellen vanwege de beschikbaarheid van de lasertechnologie en de ervaring van artsen. Ze dachten allemaal dat het gebruik van GreenLight XPS om BPH te behandelen veilig was met prostaat tot 100 ml in volume. Zij waren het ermee eens dat tot 150 ml geschikt was voor GreenLight XPS indien de prostaat groter was dan 150 ml. De commissie was ervan overtuigd dat de klinische effectiviteit van GreenLight XPS in BPH in grotere prostaatcellen en mensen met een hoog risico op bloeden bewezen was, maar kwam tot de conclusie dat er meer vergelijkende bewijzen nodig zijn voor het gebruik van GreenLight XPS in deze groepen. De commissie merkte op dat het merendeel van het bewijsmateriaal betrekking had op mensen die een hoog risico hadden, maar dat er slechts weinig vergelijkende gegevens beschikbaar waren in deze groepen.De externe beoordelingsgroep (EAG) heeft de mogelijke ethische uitdagingen in verband met het verkrijgen van gerandomiseerde vergelijkende gegevens in deze risicogroepen belicht.De commissie was het erover eens dat er na de oorspronkelijke richtlijn een groot aantal gegevens gepubliceerd is, maar dat het vergelijkende bewijs bij patiënten met een hoog risico beperkt blijft. De klinieken beschouwen mensen met een hoger risico op complicaties niet als mensen met een verhoogd risico op complicaties. De klinische experts hebben beschreven hoe het risico van mensen met een BPH in de praktijk is veranderd sinds de vorige richtlijnen. Zij verklaarden dat urinaire retentie gebruikelijk is bij mensen die behandeld worden voor BPH (tot 50% van de bevolking). De commissie was ervan overtuigd dat het gebruik van GreenLight XPS is gebruikt voor de behandeling van BPH bij mensen met een hoge risicogroep. De klinische experts verklaarden dat GreenLight XPS zelden in verband werd gebracht met postoperatieve bloeden. Zij zeiden dat continue blaasbevloeiing (om de vorming van stolsels te voorkomen) normaal gesproken niet nodig was na de GreenLight XPS-operatie, waardoor de behoefte aan borstvoeding afneemt en de ervaring van de patiënt verbetert. Driewegkatheters kunnen helpen bij het identificeren van eventuele problemen met secundaire bloeden, maar klinische experts melden dat het risico op bloeden laag is. Het comité was ervan overtuigd dat het risico op bloeden met GreenLight XPS gering is. De EAG heeft bevestigd dat er geen problemen waren met de veiligheid van het apparaat en dat er geen schadelijke gevolgen waren voor de gezondheid van de patiënt. De klinische experts waren het erover eens dat de vezels gebroken waren (ongeveer 1 op de 200 gevallen) en dat er geen schade aan de patiënt was. Zij verklaarden dat de breuk van de vezels waarschijnlijker is wanneer een arts het apparaat voor het eerst begint te gebruiken omdat zij de vezels te dicht bij het weefsel kunnen positioneren. De commissie was ervan overtuigd dat er geen problemen waren met de veiligheid van de patiënt of de arts bij het breken van de vezels. Het bedrijf heeft bevestigd dat GreenLight XPS wordt gebruikt in 26 gespecialiseerde centra in het Verenigd Koninkrijk. De klinische experts hebben verklaard dat GreenLight XPS routinematig wordt gebruikt bij mensen die een operatieve behandeling nodig hebben voor BPH, ook bij mensen met een verhoogd risico (mensen met een grote prostaat of met een hoger risico op bloeden). GreenLight XPS is een van de technologieën die in het financieringsmandaat van Medtech in 2022 tot 2023 worden behandeld. De klinische experts zeiden dat in hun ervaring de meeste mensen met GreenLight XPS worden gezien als een dagelijks geval en dat ze niet opgenomen hoeven te worden in een ziekenhuis. Eén zei dat GreenLight XPS in vergelijking met TURP of HoLEP eerder een dagelijkse procedure is, maar ze voegden eraan toe dat het afhankelijk was van individuele omstandigheden, zoals de grootte van hun prostaatklier, sociale redenen en het gebruik van verdovingsmiddelen, wat kan betekenen dat sommige mensen een overnachting nodig hadden. Clinical experts verklaarden dat NHS-urologiecentra varieerden in de manier waarop diensten werden opgezet. Bijvoorbeeld, sommige ziekenhuizen hebben de openingstijden verlengd om de dagelijkse operatie van GreenLight XPS te ondersteunen, maar andere centra vereisen opname in ziekenhuizen. De commissie begreep dat hoe diensten werden opgezet de grote verschillen in verblijfsduur en het aandeel van daggevallen in de centra verklaart. Zij was het erover eens dat de bereidheid om dagcasediensten op te zetten belangrijk zou zijn om de potentiële besparingen met GreenLight XPS te optimaliseren. ## Er kunnen voordelen zijn voor GreenLight XPS met betrekking tot leercurves en training De klinische experts verklaarden dat urologen een specialistische opleiding nodig hebben voor het gebruik van GreenLight XPS. Zij stelden echter voor dat het sneller kan zijn om te leren dan TURP of HoLEP. De klinische experts zeiden dat de laserbehandeling beschikbaar is binnen de urologieafdelingen voor de behandeling van aandoeningen zoals nierstenen en BPH. Urologen worden routinematig opgeleid in de lasertechnieken en de veiligheid van de laser. Het gebruik van GreenLight XPS vereist een laser-apparatuur, met inbegrip van een bril. De kosten van de apparatuur werden niet opgenomen in het kostenmodel. De EAG was van mening dat de laserapparatuur herbruikbare, met een lange levensduur is en dat de kosten te verwaarlozen zouden zijn. De commissie was ervan overtuigd dat dit geen significante extra kostenpost zou zijn voor de dienstverlening. De duur van het verblijf was een van de belangrijkste oorzaken van de geraamde kostenbesparingen met GreenLight XPS in vergelijking met de standaardbehandelingen zoals TURP in het Markov-model. GreenLight XPS wordt steeds duurder als de verblijfsduur met TURP wordt teruggebracht tot een niveau dat vergelijkbaar is met dat van GreenLight XPS. De verblijfsduur was geen doorslaggevende factor in de oorspronkelijke oriëntatie, omdat het beslissingsboommodel het voorstelde als het percentage van de dagelijkse gevallen, dat de belangrijkste chauffeur was (zie de evaluatierapport update in de ondersteunende documentatie, Newcastle EAG 2022). De klinische experts zeiden echter dat mensen met GreenLight XPS waarschijnlijk op dezelfde dag worden ontslagen en na de procedure niet in het ziekenhuis worden opgenomen. De duur van het verblijf kan echter worden beïnvloed door persoonlijke factoren en ziekenhuisinfrastructuur (zie paragraaf 4.9). De klinische experts waren het erover eens dat de scenario's voor verblijfsduur of het deel van de dagelijkse gevallen die de kosten van GreenLight XPS in de klinische praktijk zouden veroorzaken onwaarschijnlijk zijn. Bij de behandeling van mensen met een hoog risico (met inbegrip van mensen met een grotere prostaat en een hoger risico op bloeden) moeten gegevens worden verzameld over kostenbesparende resultaten. De kostenmodellen van de EAG uit het Markov-model tonen aan dat GreenLight XPS waarschijnlijk een kostenbesparing zal zijn ten opzichte van TURP van £305 per persoon over 5 jaar, en dat het waarschijnlijk ook een kostenbesparing zou zijn ten opzichte van HoLEP van £270 per persoon over 5 jaar. De schattingen voor alle mensen met BPH, inclusief degenen die worden beschouwd als een hoog risico. De EAG beschouwde het model als een nauwkeurige afspiegeling van de kosten voor behandeling en herbehandeling, maar de omvang van de kostenbesparingen was onzeker bij risicogroepen vanwege een gebrek aan vergelijkende gegevens. De klinische experts hebben ook geadviseerd dat het modelleren van hoge risicopopulaties niet geschikt of algemeen toepasbaar is voor klinische doeleinden. De klinische experts hebben aangegeven dat het gebruik van GreenLight XPS voor grotere prostaatvormen de duur van de procedure kan verlengen. Dit zou de kostenbesparing van het gebruik van GreenLight XPS ten opzichte van TURP of HoLEP kunnen verminderen. De klinische experts hebben echter opgemerkt dat er een gebrek is aan gegevens over de procedurele duur van de procedure. Het comité was het erover eens dat meer gegevens, waaronder auditgegevens, nuttig zouden zijn om te informeren over de onzekerheid over de duur van de procedure in vergelijking met de duur van de vergelijkende onderzoeken voor de populatie met hoge risico's (met inbegrip van de populatie met een groter prostaatrisico en een groter risico op bloeden). De commissie was het erover eens dat er meer gegevens nodig zijn over de invloed van GreenLight XPS op de hulpbronnen in vergelijking met andere behandelingen in de risicogroepen (met inbegrip van mensen met een groter prostaatrisico en een hoger risico op bloeden), en dat er meer gegevens moeten worden verzameld om de kostenbesparende resultaten, met inbegrip van de duur van het verblijf in ziekenhuizen en de duur van de procedure, in risicogroepen te behandelen.
| 4,614 | 3,622 |
ee381c047e2779d897bedc960f40fed5e893eaf0
|
nice
|
Subarachnoïde bloeding veroorzaakt door een gescheurde aneurysma: diagnose en behandeling Subarachnoïde bloeding veroorzaakt door een gescheurde aneurysma: diagnose en beheer Deze richtlijn omvat de diagnose en behandeling van een aneurysma (veroorzaakt door een gescheurde aneurysma) subarachnoïde bloeding en de complicaties daarvan. Het bevat aanbevelingen om de diagnose te verbeteren en ervoor te zorgen dat de meest effectieve behandelingen worden aangeboden. Het bevat richtsnoeren voor vervolgzorg en informatie voor mensen vanaf 16 jaar die een aneurysmal subarachnoïde bloeding hebben gehad, hun familie en verzorgers. NICE heeft ook een visuele samenvatting gemaakt van de aanbevelingen over de diagnose. ## Beoordeling en verwijzing naar diagnoseonderzoeken Weest u ervan bewust dat een spoedonderzoek om een diagnose van subarachnoïde bloedingen te bevestigen een vroegtijdige behandeling mogelijk maakt om te voorkomen dat een gescheurde aneurysma wordt gehersenspoeld en de dood tot een minimum beperkt. Bij het uitvoeren van een eerste evaluatie bij een persoon met onverklaarbare acute ernstige hoofdpijn: een hoge vermoedensindex voor subarachnoïde bloedingen nemen een zorgvuldige voorgeschiedenis in beslag om de snelheid van het begin en de tijd tot de pieksterkte van de hoofdpijn vast te stellen. Houd er rekening mee dat: Een "donderklap"-hoofdpijn (een plotselinge ernstige hoofdpijn, meestal een piek in intensiteit binnen 1 tot 5 minuten) een roodvlags symptoom is van subarachnoïde bloedingen. Thunderclap-hoofdpijn wordt geassocieerd met andere aandoeningen zoals migraine, hoest, coïtus of inspanning. Andere symptomen en tekenen van subarachnoïde bloedingen kunnen voorkomen met een reeks van niet-specifieke symptomen en tekenen en lopen een groter risico op het ontbreken van een diagnose. Andere symptomen en tekenen van subarachnoïde bloedingen zijn onder andere: nekpijn of stijfheid fotofobie misselijkheid en braken nieuwe symptomen of tekenen van een gewijzigde hersenfunctie (zoals verminderd bewustzijn, aanval of focaal neurologisch tekort) beperkte of pijnlijke nekflexitie bij onderzoek. Als een persoon met een mogelijke subarachnoïde bloeding het moeilijk vindt om zijn symptomen te beschrijven, bijvoorbeeld vanwege een leerprobleem, taalprobleem of een gewijzigd bewustzijn, vraag dan aan iemand die het begin van symptomen heeft gezien voor een beschrijving (zonder uitstel van de verwijzing). Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivering en de gevolgen ervan voor de beoordeling en de verwijzing naar diagnoseonderzoeken. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs A: symptomen en tekenen en bewijsmateriaal herziening B: diagnostische nauwkeurigheid van onderzoeken. Laden. Wacht. ## pijnverlichting en neurologische evaluatie Zorg ervoor dat mensen met een verdachte of bevestigde subarachnoïde bloeding een effectieve pijnverlichting krijgen, waaronder de behandeling met opioïde analgesie in het medisch dossier van de persoon. Zie voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, de beweegredenen en de gevolgen van de pijnverlichting en de neurologische evaluatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling D: medische managementstrategieën. Lading. Wacht even. ## Diagnose van een subarachnoïde bloeding Diagnose van een subarachnoïde bloeding als de niet-contraste CT-hoofdscan bloed in de subarachnoïde ruimte laat zien. Als een CT-hoofdscan binnen 6 uur na het ontstaan van symptomen wordt uitgevoerd en door een radioloog wordt gedocumenteerd, toont dit geen tekenen van een subarachnoïde bloeding aan: niet routinematig een lumbaalpunctie geven aan over alternatieve diagnoses en advies inwinnen bij een specialist. Als een CT-hoofdscan die meer dan 6 uur na het ontstaan van symptomen vertoont geen bewijs van een subarachnoïde bloeding vertoont, overwegen wij een lumbanpunctie. Diagnose van een subarachnoïde bloeding als blijkt dat het monster van de lumbale punctie een verhoogd bilirubine (xanthochromia) vertoont met betrekking tot spectrofotometrie; denk aan alternatieve diagnoses als uit het monster van de lumbale punctie geen bewijs blijkt van verhoogde bilirubine (xanthochromia) op spectrofotometrie; bespreek onmiddellijk met een gespecialiseerd neurosurgisch centrum over de noodzaak om zorg over te dragen aan een persoon met een diagnose van subarachnoïde bloedingen naar een gespecialiseerd neurosurgisch centrum; gebruik niet binnen 24 uur na het ontstaan van symptomen een subarachnoïde bloeding score in afzondering om vast te stellen waarom deze aanbevelingen en hoe deze aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk, zie het hoofdstuk over de diagnose van een subarachnoïde bloeding. Het opsporen van een aneurysma Biedt onmiddellijk CT-angiografie van het hoofd aan aan mensen met een bevestigde diagnose van subarachnoïde bloeding om de oorzaak van de bloeding te identificeren en om de behandeling te begeleiden. Diagnose van een aneurysma subarachnoïde bloeding als: CT-angiografie van het hoofd toont een intracraniële arteriële aneurysma en het patroon van subarachnoïde bloed is verenigbaar met aneurysmascheuring. Zoek zonder uitstel een deskundig advies van een interventieve neuroradioloog en een neurochirurg als: CT-angiografie van het hoofd toont een intracraniële arteriële aneurysma en het patroon van subarachnoïde bloed is niet verenigbaar met aneurysmaschep. Als de CT-angiografie van het hoofd niet de oorzaak van de subarachnoïde bloeding en een aneurysma identificeren, overwegen digitale subtractie angiography (DSA), of de elektromagnetische resonantie angiografie (MRA). Diagnose van een aneurysma subarachnoïde bloeding als: DSA of MRA toont een intracraniële arteriële aneurysma en het patroon van subarachnoïde bloed is verenigbaar met aneurysmaruptuur. Denk aan andere diagnoses als DSA of MRA geen intracraniële arteriële aneurysma vertoont. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de opsporing van een aneurysma. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs. K: diagnose beeldvormingsstrategieën. Laden. Wacht even. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaken en gevolgen van het medisch beheer. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: medische managementstrategieën. Loading. Wacht even. ## Managing the criminal aneurysma An interventional neuroradiologist and a neurosurgeon should about the options for managed the criminal conditionation, the characters of the aneurysma, and the question of subarachnoid blood. Ze moeten een voorstel voor een behandelingsplan documenteren op basis van de volgende opties: endovasculaire coding neurosurgical clipping no interventional procedure, check to check for klinische improvalion and revisibly for treatment. Als een interventiebehandeling een optie is om het aneurysma veilig te stellen, kan een endovasculaire coiling of een neurooperatieve clipping worden aangeboden, als een endovasculaire coiling niet geschikt is. Bespreek het voorgestelde behandelingsplan en eventuele alternatieve opties met de persoon en zijn familie of verzorgers, ga dan akkoord met en documenteer een definitieve behandelingsplan (zie aanbevelingen 1.5.5 tot 1.5.7). Als er een interventiebehandeling wordt gepland, zorg er dan voor dat het wordt uitgevoerd bij de eerste gelegenheid om het bloeden te voorkomen. Weest u ervan bewust dat het risico van een herbloeding het hoogst is binnen 24 uur na het begin van de symptomen. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de behandeling zou kunnen beïnvloeden, en hoe zij de beweegredenen en de gevolgen ervan zou kunnen beïnvloeden op het beheer van het crimineel aneurysma. Een ogenblik geduld. Wacht even. NICE-interventieprocedures richtlijnen voor endovasculaire inbrengen van een intrasaccular wire-mesh bloedverstopping voor intracraniële aneurysma's NICE-interventieprocedures richtlijnen voor spoelembolie van gescheurde intracraniële aneurysma's. # Monitoring en behandeling van complicaties # Monitoring en onderzoek naar verslechtering Gebruik geen transcraniële dopplerbewaking om klinische behandeling van een aneurysma subarachnoïde bloeding te begeleiden, behalve in het kader van het klinische onderzoek. Voor mensen met onverklaarbare neurologische achteruitgang na subarachnoïde bloedingen, bieden zij een niet-contrast CT-hoofdscan als eerste diagnostische onderzoek om de oorzaak te bepalen. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de gevolgen die zij zouden kunnen hebben voor de controle en het onderzoek naar de verslechtering. Voor mensen met aanhoudende of progressieve symptomen en een klinische diagnose van chronische hydrocefalie, overwegen drainage of permanente afwisseling van hersenvocht voor mensen met een neurologische verslechtering veroorzaakt door acute hydrocefalie. Als er onzekerheid is over het mogelijke voordeel van permanente afleiding, overweeg dan een proef met tijdelijke drainage om de noodzaak van permanente afleiding te beoordelen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor hydrocefalie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek G: opsporing van hydrocefalus en bewijsonderzoek H: beheer van hydrocefalus. Loading. Wacht even. Zorg voor euvolemie (normal blood volume) bij mensen met een vertraagde cerebrale ischemie na een aneurysmal subarachnoïde bloeding en overweeg behandeling met een vasopressor als de symptomen aanhouden. Houd er rekening mee dat klinische verbetering van de vasopressorbehandeling tijdelijk kan zijn. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de vertraagde cerebrale ischemie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek F: beheer van vertraagde cerebrale ischemie. Loading. Wacht even. # Follow-up care plan.. Follow-up care plan Akkoord en documenteer een plan voor follow-up zorg met de persoon na hun aneurysmal subarachnoïde bloeding. Geef een papieren exemplaar van het plan aan de persoon (en hun familie of verzorgers indien van toepassing) en neem details van wie contact op in het gespecialiseerde centrum voor permanent advies en ondersteuning. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de achtergrond en de gevolgen van het vervolgzorgplan. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review S: patiënteninformatie. Loading. Wacht even. ## Rehabilitation Biedt herstel na aneurysma subarachnoïde bloeding in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE over herstel van de beroerte bij volwassenen en herstel na een kritieke ziekte bij volwassenen. ## Follow-up-neuro imaginag Beschouw de follow-up-Neuro imaging voor mensen die een aneurysma subarachnoïde bloeding hebben gehad, rekening houdend met de omvang van hun herstel en de geschiktheid van verdere beeldvorming. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de achtergrond en de gevolgen van de follow-up van de neuro imaging. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evidence review O: imaging strategies for follow-up. Laden. Wacht even. ## Managing non-culprit (unruptured) aneurysma's Een multidisciplinair team (MDT) dat een interventie-neureuroradioloog en een neurochirurg omvat, dient de opties voor het beheer van niet-culprit (unruptured) aneurysma's te evalueren, waaronder: endovasculaire coiling neurosurgical clipping conservative management en follow-up monitoring. Bij de evaluatie van de opties voor het beheer van een non-culprit aneurysma, moet de MDT rekening houden met: de omvang en de locatie van de aneurysma van het geschatte risico van de aneurysma van de geschatte risico's van elke behandelingsmogelijkheid. Bespreek het voorgestelde beheersplan en de eventuele alternatieve opties met de persoon (en hun familie of verzorgers) en bespreek de discussie op basis van de in aanbeveling 1.4.6 genoemde factoren en documenteer een definitief beheersplan. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het beheer van niet-gerupte aneurysma's (ongerupteerde) aneurysma's. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaalbesprekingen P: non-culprit aneurysma's. Loading. Wacht even. NICE-richtsnoeren voor medische technieken inzake gynaecologie van de gycologie van de gycologie van de gycologie voor de behandeling van complexe intracraniale aneurysma's NICE-interventieprocedures voor de behandeling van complexe intracraniale aneurysma's. Beheren van de bloeddruk bij mensen van 18 jaar en ouder die een aneurysma subarachnoïde bloeding hebben gehad in overeenstemming met de NICE-richtlijn voor hypertensie bij volwassenen. Houdt de behandeling niet in met anti-bloedplaatjes of antistollingsmiddelen uitsluitend op basis van een aneurysma subarachnoïde bloeding als het aneurysma door spoelen of doorknippen is verzekerd. De risico's en voordelen van de behandeling met anti-bloedplaatjes of antistollingsmiddelen in evenwicht, rekening houdend met een gespecialiseerde evaluatie van het risico op een toekomstige subarachnoïde bloeding. Beoordelen, diagnosticeren en behandelen van hoofdpijn bij mensen die een aneurysma subachnoïde bloeding hebben gehad in lijn met de NICE-richtlijn over hoofdpijn in meer dan 12 jaar. Kan te wijten zijn aan chronische hydrocefalie als de persoon bijkomende symptomen of symptomen heeft, zoals loopstoornissen, incontinentie, coördinatie of cognitieve stoornissen. Beheert aanvallen bij mensen die zijn hersteld van een aneurysma subarachnoïde bloeding in overeenstemming met de NICE-richtlijn over epilaties bij kinderen, jongeren en volwassenen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor het beheer van andere aandoeningen na ontslag uit het ziekenhuis. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk terug te vinden Q: langdurige geneesmiddelen voor het verminderen van het risico op latere subarachnoïde bloedingen en bewijsonderzoek R: langdurige geneesmiddelen voor het beheer van de gevolgen van subarachnoïde bloedingen. Er is niet aangetoond dat routinematige tests om aneurysma's in bloedverwanten te controleren, leiden tot het redden van levens of het voorkomen van aneurysma- subarachnoïde bloedingen bij bloedverwanten, meestal gebaseerd op een evaluatie van de eigen risicotests bij bloedverwanten met ten minste 2 eerstegraads bloedverwanten (vader, moeder, zus of broer) die een aneurysma subarachnoïde bloeding hebben gehad.Vertel mensen waar ze meer informatie kunnen vinden over tests voor bloedverwanten, zoals de NHS-webpagina over de diagnose van aneurysma's. Om kort uit te leggen waarom het comité deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen van onderzoeken naar aneurysma's bij verwanten. Bij het nemen van beslissingen met mensen over hun behandeling en zorg, volg dan de NICE-richtlijn inzake gedeelde besluitvorming. Bij het ondersteunen van mensen die misschien niet in staat zijn beslissingen te nemen over hun behandeling en zorg, volgt u de NICE-richtlijn over besluitvorming en geestelijke capaciteit. Pas schriftelijke en mondelinge informatie over aneurysma subarachnoïde bloeding aan aan de behoeften en voorkeuren van de persoon (en hun familie of verzorgers indien van toepassing) Aan de diagnose Geef de persoon (en hun familie of zorgverleners indien van toepassing) wat een aneurysma subarachnoïde bloeding is en wat de behandelingsmogelijkheden zijn, met inbegrip van de voordelen en risico's. Een verminderde toevoer van bloed aan de hersenen (vertraagde cerebrale ischemie) of communicatieproblemen fysieke handicaps aanvallen. Vertel de persoon (en zijn familie of verzorgers indien van toepassing) dat de gebruikelijke symptomen die worden gemeld door mensen die een subarachnoïde bloeding hebben gehad: hoofdpijn, moeheid en slaapstoornissen angst, lage stemmingen en verhoogde prikkelbaarheidsproblemen met geheugen- en cognitieve functieveranderingen bij geur, smaak, gehoor of visie. Geef de mensen die het willen ontvangen (en hun familie of verzorgers indien van toepassing) informatie over hun geraamde toekomstige risico op een andere subarachnoïde bloeding. Geef de informatie op basis van de gespecialiseerde beoordeling door de MDT van de medische omstandigheden van de persoon, waaronder: de effectiviteit van de behandeling van de gescheurde aneurysma de aanwezigheid en de groei van extra aneurysma' s hun rookstatus. Controleer of de persoon advies heeft gekregen over wondverzorging en geneesmiddelen, een kopie van zijn vervolgzorgplan en de details van wie hij contact moet opnemen met zijn specialistisch centrum als hij vragen heeft of zich zorgen maakt. Geef hem informatie over lokale en nationale steungroepen. Een arts met de nodige opleiding en ervaring om mensen met een vermoeden van subarachnoïde bloeding te beoordelen, de symptomen en tekenen van subarachnoïde bloedingen te bevestigen en mensen voor nader onderzoek te verwijzen.Dit kan een adviseur, een medewerker-gespecialiseerde of specialistische arts zijn, of een arts in een trainingsgrade die daartoe is gemachtigd omdat zij over de benodigde competenties beschikken.# Aanbevelingen voor onderzoek De richtlijncommissie heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Timing van CT-hoofdscans Wat is de relatieve nauwkeurigheid van CT-hoofdscans op verschillende tijdstippen, bijvoorbeeld 12 uur of 24 uur na het begin van de symptomen, om subarachnoïde bloedingen te diagnosticeren? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de bedenking van een subarachnoïde bloeding. Welke variabelen voorspellen de dood of handicap voor mensen met aneurysma subarachnoïde bloedingen? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de diagnose van een subarachnoïde bloeding. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in onderzoek C: ernst scoresystemen. Laden. Wacht even. ## Nimodipine Wat is de klinische en kostenefficiëntie van nimodipine bij het beheer van aneurysma subarachnoïde bloedingen? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over nimodipine. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in onderzoek D: medische managementstrategieën. Wacht even. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de beweegredenen over het beheer van het aneurysma van de dader. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in de evaluatie van de bevindingen L: interventies ter voorkoming van herbloedingen. Laden. Wacht even. ## Risicostratificatie-instrument om het risico van herhaling te schatten Wat is het nut van een risicostratificatie-instrument om het risico op daaropvolgende aneurysmal subarachnoïde bloedingen te schatten? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over informatie en ondersteuning. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in onderzoek N: het risico van daaropvolgende subarachnoïde bloedingen. Loading. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek naar aneurysmal subarachnoïde bloedingen bij mensen met een ernstig neurologisch tekort. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de beweegredenen voor het beheer van het aneurysma van de dader. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn te vinden in de bevindingen L: interventies ter voorkoming van herbloeding. Laden. Wacht even. ## Het beheer van acute hydrocefalie Wat is de meest klinische en kosteneffectieve methode van de drainage of afleiding van de hersenen (bijvoorbeeld shuntoperatie, externe ventrikeldrainage of lumbale drainage) voor de symptomatische acute hydrocefalus? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over hydrocefalus. Wat is de invloed van de routinematige controle van intracraniële hypertensie op het daaropvolgende beheer en resultaat bij mensen met aneurysma subarachnoïde bloeding die onbewust of geventileerd zijn op een intensive care unit? Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor intracraniële hypertensie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek I: opsporing van intracraniële hypertensie en bewijsonderzoek J: behandeling van intracraniële hypertensie. Loading. Wacht even. ## Intra-arteriële therapieën voor het beheer van vertraagde cerebrale ischemie Wat is de invloed van intra-arteriële therapieën voor het beheer van vertraagde cerebrale ischemie op de resultaten bij mensen met aneurysma subarachnoïde bloeding? Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal overzicht F: beheer van de vertraagde cerebrale ischemie. Loading. Wacht even. ## Vasopressors to manage late cerebrale ischemie Wat is de klinische en kostenefficiëntie van de vasopressors voor het behandelen van vertraagde cerebrale ischemie bij mensen met aneurysma subarachnoïde bloeding? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen rubriek over vertraagde cerebrale ischemie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek F: beheer van vertraagde cerebrale ischemie. Loading. Wacht even. # Bloeddrukdoelen Wat is de klinische en kostenefficiëntie van een lagere bloeddrukbehandelingsdoelstelling in relatie tot de standaard bloeddrukbehandelingsdoelstelling voor mensen met aneurysmal subarachnoïde bloedingen? Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek Q: geneesmiddelen op lange termijn voor het verminderen van het risico op latere subarachnoïde bloedingen. Laden. Wacht even. ## Onderzoek voor familieleden Wat is de klinische en kostenefficiëntie van onderzoeken naar intracraniële aneurysma's in eerstegraads bloedverwanten van mensen die een aneurysma subarachnoïde bloeding hebben gehad? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor onderzoek naar aneurysma's in bloedverwanten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek T: onderzoek naar familieleden van mensen met aneurysma subarachnoïde bloedingen. Loading. De commissie was het erover eens dat de gevolgen van een gemiste diagnose ernstig kunnen zijn en onder meer kunnen leiden tot invaliditeit en overlijden. Er is dringend onderzoek nodig om de diagnose van subarachnoïde bloedingen te bevestigen en een vroegtijdige behandeling te vergemakkelijken om te voorkomen dat het bloeden uit het gescheurde aneurysma terugvalt. Daarom moeten de klinieken alert zijn op de mogelijkheid van subarachnoïde bloedingen bij mensen met onverklaarbare acute ernstige hoofdpijn, verminderd bewustzijn, aanvallen, focale neurologische deficiëntie of andere suggestieve symptomen, zoals misselijkheid en braken, fotofobie, of nekpijn of stijfheid. In deze gevallen is een diagnose van subarachnoïde bloedingen waarschijnlijker te missen. De ervaring van de commissie wees er echter op dat een "donderklap"-hoofdpijn een symptoom is bij de meeste mensen met een subarachnoïde bloeding, maar zij merkten op dat dit soort hoofdpijn een veelvoorkomend verschijnsel is in de eerstehulpafdelingen en dat ongeveer 10% van de mensen die met dit symptoom aanwezig zijn een diagnose heeft van subarachnoïde bloedingen, bevestigd; de meerderheid wordt gediagnosticeerd met andere aandoeningen, bijvoorbeeld migraine; de commissie was het erover eens dat ook andere symptomen en tekenen van subarachnoïde bloedingen vaak voorkomen bij mensen met een subarachnoïde bloeding; deze kunnen samen met een klinische beoordeling worden gebruikt om de klinische beoordeling te ondersteunen en beslissingen over verdere diagnostische onderzoeken te begeleiden; de commissie stelde vast dat deze symptomen en tekenen van subarachnoïde bloedingen ook door een aantal andere aandoeningen kunnen worden veroorzaakt. Er zijn goede aanwijzingen dat niet-contraste CT-hoofdscans die binnen 6 uur na het begin van de symptomen zijn uitgevoerd, zeer nauwkeurig zijn en kunnen worden gebruikt om een diagnose van subarachnoïde bloedingen uit te sluiten, waardoor verdere opsporing met een lumbaalpunctie wordt vermeden. De CT-hoofdscans die meer dan 6 uur na het begin van de symptomen zijn uitgevoerd, zijn minder nauwkeurig (zie het hoofdstuk over de diagnose van een subarachnoïde bloeding voor meer informatie). De aanbevelingen kunnen nuttig zijn voor niet-gespecialiseerde artsen, maar zullen naar verwachting niet leiden tot significante veranderingen in de praktijk. Niet-betwiste CT-hoofdscans zijn de gebruikelijke eerstelijnsonderzoeken voor vermoede subarachnoïde bloedingen, en dit zal naar verwachting niet leiden tot significante veranderingen.Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor pijnverlichting en neurologische evaluatie 1.1.8 en 1.1.9 # Waarom de commissie aanbevelingen deed Hoewel er beperkte aanwijzingen waren over het gebruik van specifieke analgesie of sedatie, was de commissie het erover eens dat pijn bij volwassenen met aneurysma subarachnoïde bloedingen behandeld moest worden met analgetica in overeenstemming met de gebruikelijke klinische praktijk. In de studies werden de CT-scans onderzocht door een algemene radioloog of een neuroradioloog. Er waren goede aanwijzingen dat CT-head-scans die binnen 6 uur na het ontstaan van symptomen zijn uitgevoerd, een hoge diagnostische nauwkeurigheid hebben, rekening houdend met de invasieve risico's van lumbale punctie, de moeilijkheid bij het controleren van patiënten tijdens de MRI en de kosten van beide procedures, heeft de commissie geconcludeerd dat deze procedures niet routinematig mogen worden aangeboden als een CT-hoofdscan, uitgevoerd binnen 6 uur na het ontstaan van symptomen, gemeld en gedocumenteerd door een ervaren radioloog, geen tekenen van een subarachnoïde bloeding vertoont. In deze omstandigheden moeten alternatieve diagnoses worden overwogen en geadviseerd door een specialist, bijvoorbeeld op het gebied van de neurochirurgie, de neuroradiologie, de neurologie of de beroerte. Als de CT-hoofdscan meer dan 6 uur na het begin van de symptomen wordt uitgevoerd, blijkt dat de diagnostische nauwkeurigheid wordt verminderd en de fout-negatieve resultaten waarschijnlijker zijn. De commissie is het ermee eens dat nader onderzoek met een lumbaalpunctie moet worden overwogen als een CT-hoofdscan meer dan 6 uur na de ictus de diagnose van subarachnoïde bloedingen niet bevestigt. Wanneer een lumbaalpunctie wordt aangegeven, is de commissie het ermee eens dat deze minstens 12 uur na het begin van de symptomen moet worden uitgevoerd, wanneer de vorming van bilirubine voldoende is om betrouwbaar te worden aangetoond. De commissie was van mening dat de diagnostische nauwkeurigheid van eerdere lumbaalpunctie (om bloed in het cerebrospinale vocht op te sporen) waarschijnlijk laag is, omdat het enkele uren kan duren voordat bloed in de lumbale subarachnoïde zak kan verschijnen. Als subarachnoïde bloedingen worden gediagnosticeerd, heeft de commissie geconstateerd dat er dringend een beslissing moet worden genomen over de vraag of de persoon naar de specialist moet worden overgebracht. De commissie heeft besloten een consensusaanbeveling te doen om het belang van een spoeddebat met een specialistisch neuro-urgisch centrum te benadrukken, hoewel uit een aantal ernstcijfers blijkt dat er sprake is van een associatie met morbiditeit en sterfte, was er een incoherentie tussen de scores en het bewijs was niet voldoende om het gebruik van een afzonderlijke score aan te bevelen.De commissie was het erover eens dat, hoewel de score van de ernst een nuttige klinische descriptor kan zijn, beslissingen over de overdracht gebaseerd moeten zijn op een holistische beoordeling van de patiënt, eerder dan op een eigen ernst, om te voorkomen dat de gespecialiseerde neuro-urgische zorg van mensen die een slechte klinische conditie hebben, verkeerd wordt onthouden. Centra die routinematig lumbaalpunctie uitvoeren na een negatieve CT-hoofdscan, kunnen een vermindering van het gebruik van lumbaalpunctie bij mensen met een vroegtijdige negatieve CT-hoofdscan zien. Het is mogelijk dat de ernst van de score om de overdracht naar gespecialiseerde centra te bepalen, kan verminderen, waardoor meer mensen op passende wijze voor behandeling worden overgedragen. Het bewijs toont aan dat de CT-angiografie een hoge nauwkeurigheid heeft bij het identificeren van aneurysma's die subarachnoïde bloedingen veroorzaken, maar dat er aanwijzingen zijn voor de diagnostische nauwkeurigheid van de angiografie van de magnetische resonantie (MRA) was minder overtuigend. De CT-angiografie is de snelst uit te voeren, is niet invasief, vereist gewoonlijk geen sedatie of algemene anesthesie en is in de meeste centra beschikbaar. MRA en DSA zijn complexer en tijdrovender procedures die specialistische input nodig hebben en een hoger risico op complicaties hebben. DSA wordt beschouwd als het onderzoek naar de "goudstandaard" en wordt momenteel uitgevoerd wanneer CT-angiografie negatief is, maar er is een hoge verdenking van aneurysma subarachnoïde bloedingen nodig, terwijl de complexiteit van het verkrijgen van hoge kwaliteit MRA-beelden dit minder gunstig maakt. Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Hoewel er slechts beperkte aanwijzingen waren dat de sterfte, de herbloeding, de invaliditeit en de vertraagde cerebrale ischemie met nimodipine, was het grootste deel van de beschikbare gegevens van geringe of zeer geringe kwaliteit, voornamelijk te wijten aan onnauwkeurigheid van de resultatengegevens en het risico op vooroordeel. Er was een groot risico op onzekerheid rond een aantal resultaten vanwege significante statistische onnauwkeurigheid rond de samenvattende effectschattingen, met ruime betrouwbaarheidstermijnen die de drempels voor klinische significantie overschrijden. De commissie merkte op dat de studies in de evaluatie van de resultaten in de jaren '80 werden uitgevoerd, met een gebrek aan recenter bewijsmateriaal. In het merendeel van de studies werd nimodipine tot 96 uur na de ictus gestart en tot 3 weken vóór de behandeling van de neuro-operatieve symptomen voortgezet. Daarom had de commissie bedenkingen bij de toepasbaarheid van dit bewijsmateriaal op de huidige praktijk, waarbij mensen met aneurysma subarachnoïde bloedingen vaak worden behandeld door middel van endovasculaire coiling binnen 48 uur na de ictus. De commissie kon er niet zeker van zijn dat de voordelen van nimodifine worden gehandhaafd met de huidige behandelingen om het gescheurde aneurysma te verzekeren, maar ze waren het erover eens dat zonder aanwijzingen voor significante schade, een aanbeveling om nimodifypine te overwegen, geschikt was voor de acute behandeling van aneurysma subarachnoïde bloedingen. De commissie stelde vast dat het gebruik van nimodipine in de klinische praktijk verankerd is en was verbaasd over het feit dat er geen dwingender actuele aanwijzingen zijn voor het gebruik van enteral nimodipine bij de behandeling van aneurysma subarachnoïde bloedingen.Het gebrek aan recente aanwijzingen heeft hun beslissing beïnvloed om een zwakke aanbeveling te doen voor het gebruik van nimodipine. De commissie was zich er ook van bewust dat sommige artsen de behandeling met verpletterde nimodipine via een nasofastric tube aanbevelen om de noodzaak van het gebruik van intraveneuze nimodipine te vermijden. De commissie stelde vast dat intraveneuze nimodipine nuttig kan zijn voor patiënten bij wie een slechte opname van het middel wordt vermoed. De commissie merkte op dat de richtlijn van de NICE over het verminderen van het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) in het ziekenhuis ook betrekking heeft op de beoordeling van het risico op bloeden en alternatieven voor farmacologische VTE-profylaxe, en daarom geschikt is voor mensen die zijn opgenomen in het ziekenhuis met een subarachnoïde bloeding voordat hun aneurysma is verzekerd en nadat het is bevestigd. Het bewijs over tranexamaatzuur bij de behandeling van aneurysma subarachnoïde bloedingen werd gemengd, en de meeste waren afkomstig uit kleine studies uit de jaren '70 en '80. De commissie was zich ervan bewust dat kortzichtige tanexamaat soms in de huidige praktijk wordt gebruikt als een interventiebehandeling om het aneurysma veilig te stellen geschikt is, maar niet binnen korte tijd beschikbaar is. De commissie was het er echter over eens dat de behandeling met tanexamaat niet mag worden uitgesteld om het aneurysma veilig te stellen. De aanbevelingen zouden de praktijk kunnen beïnvloeden. De aanbeveling wordt niet geacht de huidige praktijk aanzienlijk te veranderen, maar de huidige praktijk van het geven van nimodipine na een aneurysmal subarachnoïde bloeding niet te veranderen. De commissie erkende dat de interventiebehandeling niet geschikt is voor sommige mensen met een ernstig neurologisch tekort na een aneurysma subarachnoïde bloeding, en dat de kosten van langdurige verpleegkundige zorg of rehabilitatie aanzienlijk kunnen zijn. Er is voor deze groep zeer weinig bewijs gevonden, zodat de commissie een aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek naar interventies voor aneurysma subarachnoïde bloedingen bij mensen met een ernstig neurologisch tekort. Severity score systems kunnen helpen bij het identificeren van mensen voor wie interventie gerechtvaardigd is, maar geen van de huidige ernst scoresystemen voorspelt op betrouwbare wijze morbiditeit en sterfte bij mensen met aneurysma subarachnoïde bloedingen. Bovendien is het comité het ermee eens dat de klinische toestand en de ernst van de score in de loop van de tijd kunnen verschillen, vooral niet snel na het ontstaan van symptomen. Het bewijs was niet voldoende om de klinische effectiviteit van endovasculaire coiling te bepalen in vergelijking met de neuro-operatieve clipping, hoewel een kleine hoeveelheid bewijsmateriaal suggereert dat endovasculaire coiling voordeliger zou kunnen zijn. Endovasculaire coiling is minder invasief en mogelijk veiliger, dus de commissie was het erover eens dat dit de eerste optie is, waarbij rekening wordt gehouden met factoren zoals aneurysma en de hoeveelheid en plaats van subarachnoïde bloed. De commissie was het erover eens dat het neuro-urgisch clippen moet worden overwogen als endovasculaire coiling niet een geschikte behandelingsmogelijkheid is. Zij benadrukten dat elke procedure voor het veiligstellen van het aneurysma onverwijld dient te worden uitgevoerd om het risico van herbloedingen te minimaliseren. Nieuwere, duurdere interventietechnologieën worden gebruikt, maar er is weinig bewijs voor hun effectiviteit, dus het comité heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar nieuwe endovasculaire interventies. De meeste interventies worden uitgevoerd binnen 48 uur na toelating, maar dit kan verschillen naar gelang van de beschikbaarheid van intraventionele neuroradiologen en vasculaire neurochirurgen en de capaciteit van de neuro-operatieve centra. Voor mensen die in het weekend worden toegelaten, moet het endovasculaire coiling beschikbaar zijn van dezelfde intraventionele neuroradiologische teams die thrombectomie voor beroertes verstrekken, in overeenstemming met de aanbevelingen over trombectomie in de NICE-richtlijn over beroerte en transiente ischaemic attack in meer dan 16 jaar. Echter, de verstrekking van neuro-urgische clipping in weekends kan veranderingen in de dienstverlening noodzakelijk maken, zoals het opzetten van geschikte netwerken. Terug naar aanbevelingen # Monitoring en onderzoek naar verslechtering Aanbevelingen 1.3.1 en 1.3.2...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie was het erover eens dat deze resultaten niet direct veroorzaakt zouden kunnen worden door de controle op de transcraniële doppler. Zij was echter bezorgd dat een dergelijke controle invloed zou kunnen hebben op latere beslissingen, bijvoorbeeld over onderzoeken of interventies, en dus indirect gevolgen zou hebben voor de resultaten. Zij was het erover eens dat de transcraniële dopplerbewaking alleen gebruikt zou moeten worden in het kader van het klinische onderzoek. De commissie stelde vast dat het enthousiasme voor het gebruik van deze modaliteit toeneemt en deed een aanbeveling voor onderzoek naar transcraniële dopplerbewaking. De commissie was het er niet over eens dat in de huidige praktijk onverklaarbare neurologische verslechteringen werden onderzocht met behulp van een niet-betwiste CT-scan, die kan wijzen op de oorzaak van verslechtering, waaronder ventrikelvergroting die kan wijzen op hydrocefalus, cerebrale ischemie, intracraniële hematoom of tekenen van rebleding. Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk In de huidige praktijk varieert het gebruik van transcraniële dopplermonitoring sterk. De aanbeveling zal waarschijnlijk een einde maken aan dit soort controles in centra die het in routine toepassen. CT-hoofdscans worden gebruikt om onverklaarbare neurologische verslechteringen in de huidige praktijk te onderzoeken en de aanbeveling zal dit niet beïnvloeden. De commissie was het erover eens dat MRI geen voordeel biedt ten opzichte van CT voor de diagnose van hydrocefalus bij mensen met een aneurysma subarachnoïde bloeding, duurder is en een moeilijke procedure is voor mensen die niet in goede staat zijn. De commissie heeft vastgesteld dat acute hydrocefalie kan leiden tot ernstige invaliditeit of overlijden indien zij niet onmiddellijk wordt behandeld door drainage of afwisseling van cerebrospinale vocht. Er was geen bewijs voor de effectiviteit van verschillende technieken voor drainage of afleiding in acute hydrocefalus. De commissie was het erover eens dat chronische hydrocefalie niet gebruikelijk is en dat dit meestal enkele weken of maanden na de diagnose van een aneurysma subarachnoïde bloeding, met verminderd bewustzijn, loopstoornissen of andere neurologische symptomen is. Zoals bij acute hydrocefalie, was de commissie het erover eens dat chronische hydrocefalie vermoed wordt op basis van symptomen en tekenen en dat een diagnose bevestigd moet worden op basis van een vergelijking van de huidige CT-hoofdscans met eerdere CT-- of andere hoofdscans. In de huidige klinische praktijk worden de meeste mensen met aanhoudende of progressieve symptomen en radiologische aanwijzingen voor ventriculaire dilatatie aanbevolen om de cerebrospinale vloeistof te draineren, wat de symptomen in de meerderheid verbetert. De commissie heeft een aanbeveling voor onderzoek op het gebied van chronische hydrocefalie besproken, maar is tot de conclusie gekomen dat onderzoek op dit gebied niet binnen een redelijke termijn haalbaar is en weinig invloed heeft op de klinische praktijk. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk.Terug naar aanbevelingen # Intracraniële hypertensie Aanbeveling voor onderzoek # Waarom de commissie geen aanbeveling heeft gedaan Er was weinig bewijs voor de diagnose en behandeling van intracraniële hypertensie. De commissie was het erover eens dat de kenmerkende nauwkeurigheid van transcraniële doppler en ultrageluidsmetingen van de diameter van de oogzenuwschede te laag zijn voor een betrouwbare detectie van intracraniële hypertensie in vergelijking met directe intracraniële drukmetingen. De commissie was het erover eens dat verhoogde intracraniële druk gebruikelijk is bij mensen met aneurysma subarachnoïde bloedingen, maar intracraniële hypertensie die de bloedstroom naar de hersenen verhindert en bijdraagt aan hersenwonden, wordt over het algemeen alleen gezien bij de ernstigste zieken; deze mensen zijn meestal onbewust of hebben behoefte aan beademing in een intensive care-eenheid. Ze zijn een heterogene populatie en management varieert sterk, waarbij sommige artsen pleiten voor een routinematige controle van de intracraniële druk om de interventie te begeleiden (zoals drainage van hersenvocht, hypertonische zoutoplossing of vasopressortherapie) om de intracraniële druk te verlagen en de perfusie van de hersenen te handhaven. Andere artsen pleiten voor beheer zonder intracraniële drukbewaking. De commissie heeft gedebatteerd over de verschillen in de huidige praktijk en heeft geen overeenstemming kunnen bereiken over de rol van interventies bij de diagnose en behandeling van intracraniële hypertensie, en daarom hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek. De huidige praktijk voor het beheer van de trage cerebrale ischemie is het handhaven van de bloedstroom van de hersenen om een herseninfarct te voorkomen of te beperken. De intraveneuze vloeistof wordt gewoonlijk gegeven om euvolemie te verzekeren en indien de symptomen aanhouden, wordt een vasopressor toegediend om de systemische bloeddruk te verhogen. De commissie was het eens met deze benadering, maar voegde eraan toe dat de na deze maatregelen waargenomen verbeteringen tijdelijk kunnen zijn, en dat er geen aanwijzingen zijn voor gevolgen voor de resultaten op langere termijn. De behandeling voor mensen waarvan de toestand niet verbeterd wordt door de vasopressortherapie varieert sterk. Sommige therapeuten hebben echter aanbevelingen gedaan voor onderzoek naar intra-arteriële therapieën en intra-arteriële therapieën, waaronder intra-arteriële vasodilatatoren en angioplastie. De commissie kon echter niet tot een consensus komen over het gebruik van intra-arteriële therapieën. Waarom de commissie de aanbevelingen deed Bewijzen uit onderzoeken en interviews met mensen die een aneurysma subarachnoïde bloeding hadden, toonde aan dat zij die geen duidelijke informatie over hun medische verzorging na het ontslag kregen, zich ongerust en "verlaten" voelden. Degenen die deze informatie kregen, samen met de details van wie zij contact konden opnemen voor permanent advies, zeiden dat zij zich meer gesteund voelden. De commissie was het erover eens dat het vervolgplan moest worden opgenomen in de medische dossier- en kwijtingscorrespondentie van de persoon.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Op basis van hun kennis en ervaring is de commissie overeengekomen dat er een risico bestaat op een herhaling van aneurysma, progressie van aneurysma's en het ontstaan van nieuwe aneurysma's, dat gebaseerd is op de klinische situatie en de risico's van de patiënt. De commissie was het erover eens dat de algemene waarschijnlijkheid van een niet-culprit aneurysmarupturatie laag is, zodat de interventional treatment of all non-culprit aneurysma's onwaarschijnlijk zijn als een kosteneffectieve strategie. De commissie was het erover eens dat de conservatief management meestal de controle op het aneurysma met MRA omvat om veranderingen in de omvang of vorm van het aneurysma op te sporen. De ervaring van de commissie was dat mensen met een ongerupte aneurysma's die een conservatief management krijgen, vaak bezorgd zijn over de mogelijkheid van een toekomstige breuk. Ze raadden daarom aan om alle behandelingsmogelijkheden met de persoon te bespreken. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Het huidige beheer van ongerupte aneurysma's varieert. De aanbevelingen worden niet verwacht te leiden tot substantiële veranderingen in de praktijk.Terug naar aanbevelingen # Andere voorwaarden na ontslag uit ziekenhuisaanbevelingen 1.4.8 tot 1.4.14 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Ongecontroleerde hypertensie wordt erkend als een risicofactor voor aneurysma subarachnoïde bloedingen en kan een groter risico inhouden voor mensen met een geschiedenis van dit type beroerte. Het comité was het erover eens dat deze geneesmiddelen in hun ervaring veilig zijn voor mensen met een aneurysma na een aneurysma subarachnoïde bloeding, dat gespecialiseerde adviezen moeten worden ingewonnen om het evenwicht te beoordelen tussen het risico op terugkerende of nieuwe intracraniële bloeden en het risico op athero-embolische voorvallen; het comité stelde vast dat roken een risicofactor kan zijn voor een eerste subarachnoïde bloeding; zij waren het erover eens dat stoppen met roken niet alleen ten goede kan komen aan de algemene gezondheid, maar ook het risico op herhaalde subarachnoïde bloedingen kan verminderen. De commissie was het erover eens dat mensen die na herstel van een aneurysma subarachnoïde bloeding hoofdpijn krijgen, angstig kunnen worden en bang zijn dat hun hoofdpijn een nieuwe aneurysmabloedingen of een complicatie van de behandeling van hun aneurysma aangeeft. Dit kan leiden tot morbiditeit, meervoudige presentaties aan beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg en onnodige onderzoeken. Er was geen bewijs voor specifieke geneesmiddelen op lange termijn om hoofdpijn te verlichten als gevolg van subarachnoïde bloedingen. De commissie was het erover eens dat hoofdpijn moet worden beoordeeld, gediagnosticeerd en behandeld in overeenstemming met de richtlijnen van NICE over hoofdpijn van boven de twaalf jaar. De commissie was het erover eens, op basis van hun ervaring, dat hoofdpijn normaal is en algemeen goedaardig bij mensen die een subarachnoïde bloeding hebben gehad, maar bij sommige mensen kan wijzen op chronische hydrocefalus. De commissie was het erover eens dat mensen die een aneurysma subarachnoïde bloeding hebben gehad een verhoogd risico op aanvallen en epilepsie hebben. Er was geen bewijs voor het gebruik van langdurige anti-aneurysma-medicijnen om aanvallen bij deze populatie te voorkomen of te verlichten.Zij waren het erover eens dat aanvallen na een aneurysma subarachnoïde bloeding moeten worden behandeld in overeenstemming met de richtlijnen van NICE over diagnose en behandeling van epilepsieën. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De aanbevelingen over hypertensie, roken, hoofdpijn en aanvallen worden niet verwacht om de praktijk te veranderen. De commissie erkende dat de eerstegraads bloedverwanten van mensen die een aneurysma hebben gehad, een hoger risico lopen op aneurysma intracraniële aneurysma dan de algemene bevolking. De commissie was het erover eens dat onderzoek naar aneurysma's in eerstegraads bloedverwanten gezondheidsvoordelen kan opleveren, maar ook kan leiden tot schade, met inbegrip van onnodige angst en een daaruit voortvloeiende toename van bezoeken aan huisartsen en noodafdelingen. Bovendien is de optimale timing en frequentie van onderzoeken voor opsporing en controle van intracraniële aneurysma's in eerstegraads bloedverwanten onbekend. De commissie was zich ervan bewust dat het NHS momenteel geen routinematige screening ondersteunt voor intracraniële arteriële aneurysma's in bloedverwanten en elke wijziging van het NHS-beleid kan een significante invloed hebben op de natuurlijke hulpbronnen. De commissie erkende dat het huidige praktijkonderzoek doorgaans alleen wordt aanbevolen voor mensen met een ernstig risico op een hersenaneurysma dat op een bepaald moment in de toekomst zou kunnen ruptuur, en dit zou meestal alleen van toepassing zijn op mensen met 2 of meer eerstegraads verwanten die een aneurysmal subarachnoïde bloeding hebben gehad.Dit weerspiegelt het advies op de NHS-website over screening op hersenaneurysma's. De commissie was het erover eens dat het ontbreken van bewijsmateriaal voor routinematige tests op bloedverwanten en de huidige praktijk inzake tests moet worden uitgelegd aan mensen die een subarachnoïde bloeding hebben gehad, en hun families. Gezien het belang van deze kwestie en het ontbreken van bewijsmateriaal, heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar onderzoek naar bloedverwanten. De deelnemers aan de studies wezen erop hoe moeilijk het was om hun op het moment van ziekenhuisopname gegeven informatie verbaal te herinneren en dat zij deze informatie in een schriftelijke vorm nodig hadden die zij bij het verlenen van kwijting mee konden nemen. Zij wezen ook op het belang van informatie over hun medische zorg en wat zij konden verwachten na het ontslag, met inbegrip van gemeenschappelijke symptomen, mogelijke complicaties en waar zij advies en ondersteuning konden krijgen. In de ervaring van de commissie willen sommige mensen informatie over het risico op herhaling van subarachnoïde bloedingen en sommige niet. Zij waren het erover eens dat de discussie ook betrekking moet hebben op het effect van individuele variabelen op het risico van herhaling.De commissie heeft het ontbreken van een gevalideerd risico-instrument ter informatie over schattingen van individuele risico's besproken en een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar een risicostratificatie-instrument om het risico op herhaling te schatten. Subarachnoïde bloeding is een bloeding in de met vocht gevulde subarachnoïde ruimte rond de hersenen en het ruggenmerg. Spontane subarachnoïde bloeding is goed voor 5% van alle beroertes en wordt geschat op 2 tot 20 personen per 100.000 per jaar. Bij ongeveer 80% van de mensen ontstaat de bloeding door breuk van een intracraniële arteriële aneurysma. Aneurysmal subarachnoïde bloeding komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en kan voorkomen over een breed scala van leeftijden met een gemiddelde leeftijd bij presentatie tussen 50 en 60 jaar. Het belangrijkste symptoom van subarachnoïde bloedingen is een plotselinge en ernstige "donderclap" hoofdpijn, maar er kan ook nekstijfheid, bewustzijnsverandering of aanvallen zijn. De aandoening is gemakkelijker gediagnosticeerd bij mensen met ernstige symptomen, bewusteloosheid of plotseling acute hoofdpijn, maar sommige mensen met subarachnoïde bloedingen aanwezig met minder ernstige of niet-specifieke symptomen en symptomen. Dringend onderzoek om de diagnose van subarachnoïde bloedingen te bevestigen, vergemakkelijkt de behandeling om te voorkomen dat het bloeden van het gescheurde aneurysma en vermindert de handicap en de dood. Hoewel de resultaten voor mensen met subarachnoïde bloedingen langzaam zijn verbeterd, blijft het risico op de dood groot en zijn de overlevenden vaak ernstig gehandicapt. Deze richtlijn is gericht op het verbeteren van de snelheid en de nauwkeurigheid van de diagnose en de effectiviteit van de behandeling.
| 9,074 | 7,360 |
ec9ae2251391f03b66b79721f17431ce0d91b970
|
nice
|
Breuken (complex): evaluatie en beheer Fractures (complex): evaluatie en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de beoordeling en het beheer van bekkenbreuken, open breuken en ernstige enkelbreuken (bekend als pilonbreuken en intraartiale distale scheenbeenbreuken) in pre-hospitale instellingen (met inbegrip van ambulances), noodhulpdiensten en grote traumacentra. Het is gericht op het terugdringen van sterfgevallen en gezondheidsproblemen op lange termijn door het verbeteren van de kwaliteit van spoedeisende en dringende zorg. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in beslissingen over uw zorg. De aanbevelingen zijn van toepassing op zowel kinderen (jonger dan 16 jaar) als volwassenen (16 jaar en ouder), tenzij anders vermeld: sommige aanbevelingen voor het beheer zijn afhankelijk van de vraag of de groei van het gewonde bot is afgesloten (de leeftijd van het bot). De leeftijd waarop dit gebeurt varieert. In de praktijk gebruiken gezondheidswerkers een klinische beoordeling om de rijpheid van het bot te bepalen.Wanneer een aanbeveling afhankelijk is van de rijpheid van het bot, is dit duidelijk aangegeven. # Pre-hospital settings Voor aanbevelingen over het beheer van de luchtwegen, het herkennen en behandelen van borsttrauma, het beheersen van externe bloedingen en het vervangen van vocht, zie de NICE-richtlijn over grote trauma's. Zie voor aanbevelingen over de eerste farmacologische behandeling van pijn bij volwassenen met vermoedelijke pelonbreuken en kinderen met vermoede intra-articulaire distelbreuken, de NICE-richtlijn voor niet-complexe breuken. ## Het gebruik van een bekkenbinder Als een actieve bloeding vermoed wordt van een bekkenbreuk na een stomp high-energy trauma: gebruik een speciaal bekkenbinder of een geïmproviseerde bekkenbinder, maar alleen als een doelbewuste bindmiddel niet past. ## Eerste behandeling van open breuken voor wondexcisie Besneden open breuken van lange beenderen, achtervoet of middenvoet niet in pre-hospitale omstandigheden. Beschouw in de pre-hospital setting het volgende voor mensen met vermoede lange botbreuken van de benen: een trekspalk of aangrenzende been als een spalk als de vermoedelijke breuk boven de knie een vacuümspalk is voor alle andere vermoede lange botbreuken. ## Bestemming voor mensen met vermoedelijke breuken Transport mensen met vermoedelijke open breuken: rechtstreeks naar een groot traumacentrum (in sommige plaatsen of omstandigheden kan een traumabehandeling in een trauma-eenheid dringend noodzakelijk zijn, in overeenstemming met de overeengekomen praktijk binnen het regionale trauma-netwerk) of specialistisch centrum dat orthoplastic zorg kan bieden als er sprake is van een lang bot, achtervoet of middenvoet, of de dichtstbijzijnde trauma-eenheid of noodafdeling indien de vermoedelijke breuk zich in de hand, pols of tenen bevindt, tenzij er aanwijzingen zijn voor het rechtstreeks vervoer naar een groot trauma-centrum. direct naar een groot traumacentrum (in sommige plaatsen of omstandigheden, tussenzorg in een trauma-eenheid kan noodzakelijk zijn voor dringende behandeling, in overeenstemming met de overeengekomen praktijk binnen het regionale trauma-netwerk) als ze ook andere pre-hospital triage indicaties hebben voor ernstige trauma's. Zie aanbevelingen 1.1.2 tot en met 1.1.6 voor advies over de eerste behandeling van pijn. ## Bloedvatverwonding Gebruik harde tekenen (gebrek aan palpabele pols, continue bloedverlies, of expanderende hematoom) om vasculaire verwondingen te diagnosticeren. Vertrouw niet op capillaire terugkeer of doppler-signaal om vasculaire verwondingen uit te sluiten. Voer onmiddellijk een operatief onderzoek uit als de harde tekenen van vasculaire letsel blijven bestaan na het herstel van de uitlijning en de gezamenlijke vermindering van de ledematen. Bij mensen met een gedevasculairiseerde ledemb na lange botbreuken, gebruik een vasculaire shunt als eerste operatieve ingreep voordat het lichaam wordt gestabiliseerd en de definitieve vasculaire reconstructie. Voor humorale supracondylale breuken bij kinderen (onder de 16 jaar) zonder een voelbare radiale hartslag, maar met een goed doorboorde hand, moet men de waarneming in plaats van onmiddellijke vasculaire interventie overwegen. # Compartmentsyndroom Bij mensen met breuken in het scheenbeen, houdt men zich 48 uur na een verwonding of fixatie bewust van het coupésyndroom door regelmatig klinische symptomen en symptomen in het ziekenhuis te onderzoeken en te registreren met het oog op continue controle van de druk in het ziekenhuis wanneer klinische symptomen en symptomen niet gemakkelijk kunnen worden geïdentificeerd (bijvoorbeeld omdat de persoon onbewust is of een zenuwblok heeft) mensen te adviseren hoe ze zichzelf kunnen controleren op symptomen van het coupésyndroom, wanneer ze het ziekenhuis verlaten................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Gebruik geen algemene CT voor beeldkinderen (onder de 16 jaar) en gebruik geen klinische beoordeling om CT te beperken tot de lichaamsgebieden waar evaluatie nodig is. ## Pelvic-breuken De NICE-richtlijn voor groot trauma: de bevalling bevat een aanbeveling voor ambulance- en ziekenhuisvertrouwensdiensten, medische directeurs en senior managers op overdracht tussen de eerste hulpdiensten.Zorg ervoor dat mensen met hemodynamische instabiliteit van bekken- of acetabulaire breuken binnen 24 uur na letsel onmiddellijk worden overgebracht naar een groot traumacentrum voor definitieve behandeling van actieve bloeden.Zorg ervoor dat mensen met bekken- of acetabulaire fracturen worden overgebracht naar een specialistisch bekkenreconstructie en binnen 24 uur na verwonding worden gereanimeerd.Zodra mensen met een mislukte, gesloten reductie van een native hipgewricht naar een specialistisch centrum worden overgebracht als er onvoldoende deskundigheid is voor een open reductie in het ontvangende ziekenhuis. De CT-richtlijn bevat een aanbeveling voor ambulance- en ziekenhuisvertrouwensdiensten, medische directeurs en senior managers over interventional radiology en definitieve open operatie.Voor de eerstelijnsinvasieve behandeling van actieve arteriële bekkenbloedingen, gebruik: interventional radiology if urgent laparotomy is not need for americale blessures colmonic packaging if urgent laparotomy is need for americale blessures. Voor mensen met vermoedelijke bekkenbreuken en bekkenbinders, verwijder de bindmiddel zo snel mogelijk indien: er geen bekkenbreuk optreedt, of een bekkenbreuk als mechanisch stabiel wordt vastgesteld, of het bindmiddel de mechanische stabiliteit van de breuken niet controleert, of er geen verdere bloeden of stollingen zijn.Verwijder alle bekkenbinders binnen 24 uur na het verwijderen van het bekkenbindmiddel. Laat mensen met vermoedelijke bekkenbreuken niet in het oog vallen voordat een bekkenbeeldvorming plaatsvindt, tenzij: een occulte indringende verwonding wordt vermoed bij een persoon met een hemodynamische instabiliteitslogrol nodig is om de luchtwegen te ontruimen (bijvoorbeeld zuigen is niet effectief bij een persoon die moet uitdraaien). Bij het rollen in het oog dient bijzondere aandacht te worden geschonken aan hemodynamische stabiliteit.# Open fracturen Bevloei geen open breuken van de lange botten, achtervoet of middenvoet in de noodafdeling voordat de wonde wordt verwijderd.Beschouw een zout-gedrenkt verband dat is bedekt met een occlusieve laag (indien niet reeds toegepast) voor open breuken in de eerste hulpafdeling voordat wonden worden verwijderd. Neemt u de persoon en hun familieleden of verzorgers (al naar gelang van het geval) in een uitgebreide discussie over de opties, als dit mogelijk is. Neemt u de beslissing over het redden van de ledematen of het vertragen van de primaire amputatie, op basis van een multidisciplinaire evaluatie waarbij een orthopedische chirurg, een plastisch chirurg, een rehabilitator en de persoon en hun gezinsleden of verzorgers betrokken zijn (al naar gelang van het geval). Indien aangegeven, dient de vertraagde primaire amputatie binnen 72 uur na de verwonding te worden uitgevoerd. Als de volgende orthoplastic-lijst dit toestaat binnen 24 uur na de excisie van de wond, zoals aanbevolen in 1.2.28, of binnen 72 uur na de wondwond, indien de definitieve verwijdering van het zachte weefsel niet mogelijk is, moet de volgende orthoplastic-lijst worden gebruikt voor de verwijdering van de wond. Als de interne fixatie wordt gebruikt, moet tegelijkertijd een tijdelijk verband worden aangebracht dat de uitdroging van de wond voorkomt en het aantal wondveranderingen na de excisie van de wond tot een minimum beperkt indien de onmiddellijke definitieve zachte weefselbescherming niet is uitgevoerd. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom het comité de aanbeveling van 2022 heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de oorzaak en de gevolgen van de tijdelijke verbanden voor de open wonden na de excisie van de wond, maar vóór de definitieve weefselbehandeling. Alle gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek A: behandeling met negatieve druk op de wonden voor tijdelijke afsluiting van open fracturen. Als een definitief beheersplan en een eerste operatie niet binnen 24 uur na de bevalling in het ontvangende ziekenhuis kunnen worden uitgevoerd, moeten volwassenen (skeletvolwassenen) met ontheemde pelonbreuken naar een orthoplastisch centrum worden overgebracht (ideaal gezien is dit de noodafdeling om uitstel te voorkomen). Onmiddellijke overdracht van volwassenen (skeletvolwassenen) met ontheemde pelonbreuken naar een orthoplastisch centrum als er wondcomplicaties optreden. Zorg ervoor dat alle documentatie van de patiënt, met inbegrip van foto's en rapporten, vergezeld gaat van een schriftelijke samenvatting, die de diagnose, het beheersplan en de verwachte resultaten bevat, en: is gericht op en naar de huisarts van de patiënt binnen 24 uur na toelating, omvat een samenvatting geschreven in het gewone Engels, die begrijpelijk is voor patiënten, familieleden en verzorgers, die gemakkelijk beschikbaar is in de dossiers van de patiënt. ## Photographische documentatie van open wonden Alle trusts die patiënten met open fracturen ontvangen, moeten beschikken over een beleid voor het beheer van informatie die het personeel in staat stelt te nemen en foto's van open wonden te gebruiken voor klinische beslissingen, 24 uur per dag. De protocollen moeten ook betrekking hebben op de behandeling en de opslag van foto's van open wonden van breuken. Bij de beoordeling van de neurovasculaire toestand in een persoon met een ledemaatblessure, moet een document voor beide ledematen worden gebruikt: welke zenuwen en de zenuwfunctie zijn onderzocht en wanneer de bevindingen, waaronder: gevoelige motorische functie met behulp van het gradatiesysteem van de Medical Research Council (MRC), de hartslagwaarden zijn beoordeeld en hoe de bloedsomloop is beoordeeld wanneer de polsen niet toegankelijk zijn?Iedereen moet elk document en elke keer opnieuw beoordelen.Iedereen moet informatie en ondersteuning krijgen voor patiënten, familieleden en verzorgers De NICE-richtlijn voor groot trauma: de verstrekking van diensten omvat een aanbeveling voor ambulance- en ziekenhuis vertrouwensborden, senior managers en commissarissen voor het verstrekken van informatie en ondersteuning aan patiënten, familieleden en verzorgers.Iedereen moet ondersteuning bieden bij communicatie met patiënten, familieleden en verzorgers. Als het mogelijk is, vraag de patiënt of hij iemand (gezinslid, verzorger of vriend) met hem wil meenemen. Neem contact op met de begeleider van kinderen en kwetsbare volwassenen. Neem zo snel mogelijk contact op met het team voor geestelijke gezondheidszorg voor patiënten met een reeds bestaande psychologische of psychiatrische aandoening die kan hebben bijgedragen aan hun verwondingen, of een probleem met de geestelijke gezondheid dat hun welzijn of zorg in het ziekenhuis kan beïnvloeden. Voor een kind of kwetsbare volwassene met een complexe breuk, zodat hun gezinsleden of verzorgers in staat zijn om in het zicht te blijven indien nodig. Werken met familieleden en verzorgers van kinderen en kwetsbare volwassenen om informatie en ondersteuning te geven. Neem rekening met leeftijd, ontwikkelingsstadium en cognitieve functie van het kind of kwetsbare volwassene. Wanneer het beheersplan wordt goedgekeurd of gewijzigd, kunnen de verwachte resultaten van de behandeling, met inbegrip van de tijd om terug te keren naar de gebruikelijke activiteiten en de kans op blijvende effecten op de levenskwaliteit (zoals pijn, verlies van functie en psychologische effecten) amputatie, als dit een mogelijkheid is activiteiten die zij kunnen doen om zichzelf te helpen thuiszorg opties, indien nodig herstel, met inbegrip van wie zij contact kunnen opnemen en hoe (dat moet informatie omvatten over het belang van actieve participatie van patiënten voor het bereiken van doelstellingen en de verwachtingen van herstel) mobilisering en gewichtsvermindering, met inbegrip van het dragen van de bovenste ledematen voor armbreuken, documentering van alle belangrijke communicatie met patiënten, familieleden en verzorgers over het managementplan. de plaats van het ontvangende centrum en de plaats van bestemming van de patiënt in het ontvangende centrum de naam en de contactgegevens van de persoon die verantwoordelijk is voor de verzorging van de patiënt in het ontvangende centrum, de naam en de contactgegevens van de persoon die verantwoordelijk was voor de verzorging van de patiënt in het eerste ziekenhuis. Deze aanbevelingen zijn voor ambulance- en ziekenhuis vertrouwensraden, artsen en senior managers binnen traumanetwerken. Zorg ervoor dat elke beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg binnen de traumadienst de nodige opleiding en vaardigheden heeft om veilig en doeltreffend te kunnen leveren, de interventies die zij moeten geven, in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE inzake niet-complexe breuken, complexe breuken, grote trauma's, grote trauma's en spinale verwondingen. Een ziekenhuis met een toegewijde, gecombineerde dienst voor orthopedisch en plastische chirurgie, waarin adviseurs van beide specialiteiten tegelijkertijd werken om open breuken te behandelen als onderdeel van regelmatige, geplande, gecombineerde operatielijsten voor orthopedische en plastische operaties. consulenten worden ondersteund door gecombineerde beoordelingsklinieken en gespecialiseerde verpleegkundigenteams.............................................................................................................................................................................................................................. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: negatieve druk wondtherapie voor tijdelijke sluiting van open breuken. Laden. Wacht even. # Cystourethrogram Hoe nauwkeurig is de eerste CT-scan met contrast (trauma scan) voor het opsporen van blaaswonden bij mensen met vermoedelijke blaaswonden na een traumatisch incident? Momenteel hebben mensen met vermoedelijke blaaswonden een CT-scan met een intraveneus contrast (trauma-scan) om niet-blessures in het bekken te diagnosticeren.Mensen die na een traumatisch incident geen verwondingen hebben, kunnen na de eerste CT-scan (trauma-scan) een andere CT-scan of een fluorografisch cystogram krijgen om te controleren of de blaaswonden zijn opgelopen. Zodra de toestand van de persoon gestabiliseerd is, worden zij ofwel naar de CT- of fluoroscopysuite genomen voor een retrograde cychogram om te controleren op blaaswonden. De richtlijncommissie was het ermee eens dat deze strategieën juist waren voor de diagnose van blaaswonden, maar vond dat er voordelen waren voor een strategie die geen tweede set van beelden betrof. De richtlijncommissie was geïnteresseerd in de vraag of de eerste CT-scan met intraveneuze contrasten (trauma-scan) nauwkeurig kon worden vastgesteld. Bij volwassenen met gesloten pelonbreuken, welke methode van fixatie levert de beste klinische en kostenefficiëntieresultaten op basis van functie en incidentie van ernstige complicaties op 2 jaar (gestratificeerd voor het tijdstip van de definitieve operatie vroeg versus later)?# Waarom dit belangrijke Pilon-breuken zijn een belangrijk deel van het gewicht-dragende oppervlak van het distale scheenbeen. Het beschadigde gezamenlijke oppervlak is kwetsbaar voor degeneratie. Daarom kan het letsel leiden tot langdurige invaliditeit, meestal arthritis met pijn en stijfheid. Chirurgie kan de resultaten verbeteren, waardoor vermindering en vastlegging van de breuk en de vroege beweging van het enkelgewricht mogelijk is. Echter, het heeft een hoge incidentie van ernstige complicaties, vooral gerelateerd aan de kwetsbaarheid van de zachte weefsels rond de enkel.Het potentieel voor levensveranderende negatieve gevolgen van zowel het letsel als de behandeling ervan is bekend, maar de beste managementstrategie om deze gevolgen te minimaliseren is onduidelijk. De commissie was het er echter over eens dat de meeste gegevens met betrekking tot het gebruik van NPWT niet relevant waren voor het Verenigd Koninkrijk. Bovendien waren zij het erover eens dat de kostenefficiëntie van NPWT onduidelijk was en dat het op die basis niet wenselijk was om een aanbeveling te doen "niet routinematig gebruiken". De commissie was het erover eens dat in hun ervaring, in vergelijking met andere verbanden, de tevredenheid van de patiënten zou kunnen leiden tot: De commissie was het erover eens dat het aanbrengen van verbanden belangrijk was. De commissie was het erover eens dat de aanbeveling van 2016 over NPVT vervangen moest worden door een aanbeveling om een tijdelijke wondverdting te vermijden en wijzigingen in het verband met de wonden te vermijden. Zij konden geen specifieke verbanden aanbevelen omdat het bewijs dat zij uitsluitend betrekking hadden op NPVWT, daarom hebben zij overleg gepleegd over de vraag of zij een aanbeveling mochten doen voor onderzoek naar tijdelijke wonden voor open wonden na wonden, maar vóór definitieve weke delen, omdat dit bewijs niet bestond (omdat het in het kader van deze update niet werd gezocht) of zij de belanghebbenden bij de raadpleging mochten vragen. In de bijgewerkte aanbeveling wordt het gebruik van een tijdelijke hechting voorgeschreven, waardoor de uitdroging wordt voorkomen en het aantal dressingsingen wordt beperkt. Dit kan leiden tot een vermindering van het gebruik van NPWT. Terug naar aanbeveling# Context Complexe fracturen vormen de minderheid van de 1,8 miljoen fracturen die elk jaar in Engeland voorkomen, maar worden geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en vormen een grote belasting op de gezondheidszorgmiddelen. De behandeling van complexe fracturen is vaak ingewikkeld en omvat doorgaans meerdere zorgverleners en specialisten. Deze richtlijn omvat de triage, de eerste en acute faseevaluatie en het beheer, de beeldvorming, de verwijzing naar specialistische zorg en de behandeling van complexe fracturen bij kinderen (onder de 16 jaar) en volwassenen (16 jaar) en omvat aanbevelingen in de volgende belangrijke klinische sectoren: beheer in pre-hospitalaire omstandigheden, onmiddellijke bestemming voor mensen met vermoedelijke complexe fracturen, eerste evaluatie en beheersing van acute zorgstoornissen en de beheersing van open behandeling van bekkenbreuken. De richtlijn is niet van toepassing op niet-complexe breuken, schedelbreuken, hiepbreuken en spinale verwondingen, maar op andere richtlijnen van de NICE.
| 4,005 | 2,737 |
5b140b145affbd88af4d34498a3f6a2db869b891
|
nice
|
Inbrengen van een katheter in een peritoneale drainage katheter in tunnels voor refractaire ascites in cirrose Inbrengen van een peritoneale drainagekatheter in tunnels In plaats van een peritoneale drainagekatheter in de cirrose moet een katheter onder de huid in de abdomen worden ingebracht om indien nodig een overmaat aan vocht af te voeren, thuis of in de gemeenschap.Het doel is de noodzaak van opnames in ziekenhuizen te verminderen en de kwaliteit van het leven te verbeteren. Geef de mensen (en hun gezinnen en verzorgers) waar nodig duidelijke informatie om de gedeelde besluitvorming te ondersteunen, met inbegrip van de informatie van NICE voor het publiek. Zorg ervoor dat de mensen (en hun families en verzorgers) de veiligheid en de effectiviteit van de procedures begrijpen, en de onzekerheden daarover. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van iedereen die de procedure heeft. De belangrijkste resultaten van deze evaluatie kunnen worden opgenomen in het instrument voor de controle op de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. Healthcare-organisaties moeten ervoor zorgen dat er systemen zijn die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor iedereen die over deze procedure beschikt. NICE moedigt verder onderzoek aan naar langdurige, getunnelde peritoneale drainagekatheter voor het inbrengen van refractaire ascites bij cirrose. De toestand, de huidige behandelingen en de huidige procedure # De toestand van Virumance ascites is een gebruikelijke complicatie van cirrhose van de lever. De opbouw van vocht veroorzaakt ademhalingsmoeilijkheden, moeheid, misselijkheid, slechte eetlust, zure reflux, pijn in de buik en infectie. De sterfte bij 2 jaar bij mensen met refractaire ascites is 50% of meer, en de overleving van 5 jaar is normaal gesproken minder dan 20%. Behandelmogelijkheden voor de symptomen zijn natrium- en vochtbeperking via de voeding, diuretica, grote volumeparacentese (een tijdelijke afvoer in de abdomen om de ascites te draineren) met albumine-infuus, of het inbrengen van een transjugulaire intrahepatische portosystemische stentshunt (TIPSS). Als de oorzaak van leverfalen en ascites niet kan worden behandeld of behandeling mislukt, kan levertransplantatie bij sommige mensen worden gebruikt. Als TIPSS of levertransplantatie niet geschikt is, is op lange termijn een ascitische drainage peritoneale katheter een palliatieve behandelingsmogelijkheid. De procedure wordt meestal gedaan als een daggeval met lokale verdoving, met of zonder sedatie. Ultrageluid, fluoroscopy of beide worden gebruikt voor het inbrengen en plaatsen van de katheter. Er wordt percutane inbrengen van een geleider in de buikholte en ascitische vocht in de buikholte. Vervolgens wordt er via de introducer en in de buikholte een geleider ingebracht. Er wordt een fenestrerende drainagekatheter ondergedompeld, vanaf een tweede incisie verwijderd van de plaats waar de guidewire is ingebracht. Vervolgens wordt er via een dilator en een peeling-away-schede over de oogkas heen gestoken. Er wordt een polystyreen manchet op de katheter geplaatst in de subcutane tunnel. De dilator en guidire worden verwijderd en de plaats waar de katheter insert en de uitstapplaatsen worden gehecht. Antibiotica kunnen tijdens en na de behandeling worden aangeboden. Een afsluitbare drainagelijn is verbonden met een klep aan de buitenkant van de katheter, zodat de ascitische vloeistof kan worden afgevoerd in een vacuüm fles of een drainage zak. Alvorens het ziekenhuis te lozen, worden de ascites normaal tot droogheid en albumine vervanging gegeven. Na deze procedure wordt de ascites drainage gedaan in de gemeenschap of thuis zonder vervangende albumine te geven. Dit wordt meestal gecontroleerd door wijkverpleegsters. Mensen kunnen kleine hoeveelheden ascitische vocht herhaaldelijk uit hun peritoneale holte draineren in vacuüm flessen. Het volume van de hoeveelheid vocht wordt afgevoerd en hoe vaak het wordt gedaan kan worden aangepast aan hun behoeften.
| 693 | 613 |
61bfb4961a0ffdfbf404c117e703f9ac90daedac
|
nice
|
Ab interno canaloplasty for open-angle glaucoom Ab interno canaloplasty for open-angle glaucoom Evidence based recommendations on ab interno canaloplasty for open-angle glaucoom. Dit houdt in dat het kanaal dat vocht uit het oog draineert, wordt uitgebreid. Het doel is de druk in het oog te verminderen. # Aanbevelingen Het bewijs voor de veiligheid van ab interno canaloplasty voor open-angle glaucoom laat geen grote veiligheidsrisico's zien. Het bewijs voor de werkzaamheid is beperkt in kwaliteit en kwantiteit, vooral op lange termijn. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en controle of onderzoek. Controleer en controleer de klinische resultaten van iedereen die over de procedure beschikt. De belangrijkste resultaten van deze doeltreffendheid en veiligheid kunnen worden opgenomen in de resultaten van de interventional procedure van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Voer details in over iedereen die over interventional canaloplasty voor open-angle glaucoom beschikt in een geschikt register en beoordeel de lokale klinische resultaten. Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. Healthcare-organisaties moeten: Zorgsystemen hebben die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over de resultaten en de veiligheid voor iedereen die over deze procedure beschikt. Regelmatige evaluatie van gegevens over resultaten en de veiligheid van deze procedure. De aandoening Glaucoom is meestal een chronische aandoening die wordt geassocieerd met verhoogde intraoculaire druk (IOP). De meest voorkomende vorm van glaucoom in het Verenigd Koninkrijk is primaire open-angle glaucoom. Het leidt tot progressieve schade aan de oogzenuw. Vroege stadia zijn meestal asymptomatisch. Maar naarmate de toestand vordert, kan het visuele achteruitgang en, indien onbehandeld, blindheid veroorzaken. In het gezonde oog, waterige humordrains door de trabecular meshwork (in het kanaal van Schlemm) en door de uveosclerale uitstroomweg. In glaucoom, wordt deze drainage aangetast, hetzij door weerstand in de trabecular meshwork baan (primaire open-angle glaucoom) hetzij door obstructie door de iris (primaire gesloten-angle glaucoom). In tegenstelling tot de traditionele (ab externo) canaloplasty, die wordt gedaan door het doorsnijden van de bindvlies en sclera, gebruikt de interno canaloplasty een interne benadering via een heldere hoornvlies- of limbale incisie. Een microcatheter wordt geïntroduceerd in het kanaal door middel van een kleine opening in de trabecular meshwork en gevorderd rond zijn gehele omtrek. Aangezien de katheterpunt wordt teruggetrokken, wordt de viscoelastic fluid in het kanaal geïnjecteerd om het te verwijden. De microcatheter wordt vervolgens verwijderd. De viscoelastic fluid distribeert de verzamelaar kanalen van het oog binnen 2 tot 3 dagen. Het doel is om het kanaal permanent te verwijden om verhoogde draineren van het ooghumor en daarmee lagere IOP mogelijk te maken. Canaloplasty wordt vaak gelijktijdig gedaan met feco-emulgatie (cataractoperatie). De behandeling omvat meestal oogdruppels die geneesmiddelen bevatten die ofwel de productie van waterige humor verminderen ofwel de drainage verhogen. Chirurgische procedures zoals trabeculectomy, diepe sclerectomy, trabeculotomy, stenting, canaloplasty of een lasertrabeculoplasty kunnen worden toegepast.
| 623 | 478 |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.