Datasets:
UMCU
/
epfl_guidelines_dutch_marianmt

Dataset card Data Studio Files Community
1
id
stringlengths
40
40
⌀
source
stringclasses
9 values
text
stringlengths
28
1.25M
⌀
approx_token_counts_original
int64
9
251k
⌀
approx_token_counts_translated
int64
1
182k
⌀
0966f162168f010f0a323f2b3c084eae10e245d7
cma
Het SARS-CoV-2 virus (COVID19) heeft een extreme druk uitgeoefend op het Canadese gezondheidszorgsysteem. Veel regio's in de gezondheidszorg in Canada hebben de operatieve en niet-operatieve interventies bij patiënten voor een voorspelde toename van COVID19-gerelateerde ziekenhuisopnames geannuleerd of beperkt. Ook verminderde gezondheidsinterventies kunnen het risico beperken dat COVID19 tijdens deze pandemie kan worden overgedragen aan andere patiënten en werknemers in de gezondheidszorg. De meeste instellingen in Canada hebben hun eigen operationele mandaat ontwikkeld met betrekking tot de toegang tot operatieve middelen voor patiënten die tijdens deze pandemie lijden aan hoofd- en nekkanker. De Canadese Association of Head and Neck Surgical Oncology (CAHNSO) heeft een task force opgericht die zich moet baseren op de beste beschikbare bewijzen om te helpen bij de toegang tot zorg en de middelen voor deze patiënten die betrokken zijn bij beslissingen over individuele praktijk. De agressieve aard van het merendeel van de hoofd-halskanker negeert het vermogen om de operatie gedurende langere tijd uit te stellen. De bij deze richtlijn gevoegde richtlijnen bevatten aanbevelingen voor de toewijzing van middelen voor patiënten, het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen voor artsen en aanbevelingen voor de wijziging van de praktijk tijdens de huidige pandemie. Het ontstaan van het SARS-CoV-2 virus (COVID19) als nieuw virus dat ernstige luchtwegziekten veroorzaakt, werd voor het eerst beschreven in december 2019 in Wuhan China. Sinds die tijd heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) verklaard dat COVID19 een pandemie (Mar 112,020) is, en de gezondheidsautoriteiten hebben zich gemobiliseerd om een voorspelde stijging te opvangen bij patiënten die vanwege de directe effecten van het virus ziekenhuis- en/of intensive care-eenheid toelating nodig hebben. De realiteit van de oncologische operatie is dat elke significante vertraging in de behandeling vaak een negatief effect zal hebben op de overleving en de functionele resultaten van de individuele patiënt. Dit maakt het behandelen van patiënten met hoofd- en halskanker in het pandemietijdperk veel moeilijker vanwege de beperkingen van de middelen die door COVID19 op het gezondheidszorgsysteem zijn geplaatst. druk op de middelen van het systeem. In het COVID-tijdperk is de operatieve oncologie van de hoofd-hals bijzonder problematisch, aangezien alle aspecten van de patiëntenzorg van de eerste raadpleging tot de operatieve behandeling tot de follow-up na de behandeling een zekere mate van antibiotica bevatten, waaronder de neusholtes, nasofarynx, mondholte, orofarynx, hypofarynx, larynx en trachea. Dit lichaam is een zone van intense virusreplicatie van de COVID-19. Er is steeds meer bewijs dat mensen die procedures uitvoeren in het bovenste spijsverteringskanaal van de aerowegen, en in het bijzonder otolarynogologen Head and Neck Surgeonen, het risico lopen niet alleen aan COVID-19 te worden blootgesteld, maar ook ernstige ziekten van het virus te worden blootgesteld. In een anekdotisch rapport van Wuhan werd vastgesteld dat 14 mensen besmet zijn geraakt door een enkel endooptisch geval van trans-phenoidale Otolaryngologists, zoals gemeld door intensieve zorgeenheden in de regio. Onlangs is er een rapport van vier otolaryngologists in het Verenigd Koninkrijk besmet, waarvan er twee geïntubeerd zijn en in kritieke toestand verkeren op de ICU, nadat COVID-19 van asymptomatische patiënten is opgelopen. Betrouwbare rapporten hebben de actieve overdracht in asymptomatische gevallen gedocumenteerd. Het verhoogde risico op het oplopen van COVID-19 in deze procedures wordt gedacht te wijten aan de hoge virusbelasting in de bovenste luchtwegen. Niet alleen dit, maar personen die worden blootgesteld aan hoge virusbelasting, zoals tijdens operaties in tegenstelling tot het inkrimpen van het virus in de gemeenschap, worden geacht te lijden aan een ernstiger ziekte als gevolg van het vrijkomen van cytokine stormen in deze omgevingen. Deze nieuwe en opkomende informatie heeft ertoe geleid dat verschillende speciale maatschappijen en gezondheidsautoriteiten aanbevelingen hebben gedaan over het gebruik van PPE in procedures die als aërosol-genererend worden beschouwd (aerosol-producerende medische procedures of Aggregaten), waar de standaard voorzorgsmaatregelen voor contact en druppels onvoldoende zijn om te beschermen tegen aërosole virusdeeltjes. Terwijl veel van deze aanbevelingen verschillen in details, ondersteunen alle gepubliceerde criteria in de literatuur nu het gebruik van N95-maskers en de daarmee gepaard gaande voorzorgsmaatregelen tegen aërosol-genererende medische procedures, ongeacht de COVID-19-tests. Wat de eerste kwestie betreft, weten we dat de overdracht van COVID-19 door de gemeenschap in Canada toeneemt, en nu verantwoordelijk is voor meer dan de helft van de besmettingen in het land. De prognoses lopen sterk uiteen, maar volgens de minister van Volksgezondheid kan "tussen de 30 en 70 procent van de Canadezen besmet raken met coronavirus". Landen die zich niet op dit scenario hebben voorbereid, worden nu geconfronteerd met dergelijke gevolgen, waaronder Italië dat een hoog percentage besmettingen van gezondheidswerkers en COVID-doden bestrijdt. Wat betreft het tweede probleem, blijkt uit opkomende gegevens dat asymptomatische besmettingen veel vaker voorkomen dan eerder gedacht. Tijdens het onderzoek van het centrum voor ziektebestrijding (CDC) naar het uitbreken van het cruiseschip Diamond Princess, was 46.5% van de geïnfecteerde personen bij het testen. Samengevat kunnen wij uit de beschikbare gegevens de volgende conclusies trekken en/of afleiden: door ervoor te zorgen dat vraagstukken in verband met de nauwkeurigheid of integriteit van een deel van het werk op passende wijze worden onderzocht en opgelost. D. Goldstein -a. substantiële bijdragen aan de conceptie en het ontwerp van een analyse en interpretatie van gegevens; b. herziening van het artikel op kritische wijze voor belangrijke intellectuele inhoud; c. definitieve goedkeuring van de te publiceren versie; en d. toestemming om verantwoording af te leggen voor alle aspecten van het werk; b. herziening van het artikel op kritische wijze voor belangrijke intellectuele inhoud; c. definitieve goedkeuring van de te publiceren versie; en d. toestemming om verantwoording af te leggen voor alle aspecten van de werkzaamheden die verband houden met de nauwkeurigheid en de integriteit van het werk. Canadian Association of Head and Neck Surgical Focologyology -a. b. het opstellen van het artikel en het kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud; c. de definitieve goedkeuring van de te publiceren versie en d. de toestemming om verantwoording af te leggen voor alle aspecten van het werk, zodat kwesties die verband houden met de juistheid of integriteit van een deel van het werk op passende wijze worden onderzocht en opgelost. Tot slot zijn de huidige methoden voor het testen van het COVID-19-virus niet gevalideerd voor gebruik bij asymptomatische personen. Departementen Volksgezondheid en CDC hebben herhaaldelijk gewaarschuwd voor het vals-negatieve (en vals- positieve) percentage nasale swabs bij asymptomatische patiënten. Hoewel een positieve COVID-19-swab in een asymptomatische patiënt nuttig kan zijn, kan een negatief doekje niet nauwkeurig worden gebruikt. De huidige COVID-pandemie maakt de behandeling van hoofd-halskankers nog moeilijker in termen van triaging van patiënten en toewijzing van beperkte operatieve middelen. Chirurgische oncologen wereldwijd hebben aanbevelingen gepubliceerd over toepassing en gebruik van operatieve middelen in deze moeilijke tijden. Hoofd- en halschirurgen hebben de moeilijke taak om chronische patiënten te volgen terwijl tegelijkertijd het risico van persoon tot persoon te contact wordt beperkt.
1,443
1,112
4e449752b2ad25ecc992b1ed9635ab01c72abea5
cma
Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) is het meest voorkomende subtype van non-Hodgkin Lymphoma. Hoewel dit een agressieve ziekte is, reageren de meeste patiënten goed op de eerste behandeling. De standaardbehandeling voor de frontlijn is R-CHOPHOP-chemomotherapie voor zes cyclussen, maar factoren zoals stadium- en prognostische kenmerken of risicofactoren kunnen bepalen of abbreviated therapie geschikt kan zijn. Stralingtherapie kan deel uitmaken van een geplande behandelingscursus meestal als consolidatie na chemo-immunotherapie. Aanvullende of alternatieve chemotherapie kan overwogen moeten worden op basis van hoge risico's van moleculaire kenmerken (aanwezigheid van MYC, BCL2 en/of BCL6 rearrangement), centrale zenuwsysteem (CNS) betrokkenheid bij de diagnose of indien een patiënt een hoge risico heeft op secundaire CNS-recidentie. In Canada bestaat geen uniforme nationale richtlijn voor de behandeling van DLBCL en de provinciale richtlijnen in het bestaan. DLBCL-patiënten. Een groep van experts uit heel Canada heeft een nationaal evidence-based treatment guideline ontwikkeld om gezondheidswerkers duidelijke richtlijnen en best practices te geven voor het beheer van frontline DLBCL. De resultaten van de huidige provincial guidelines worden gepresenteerd met consensusaanbevelingen op basis van beschikbaar bewijsmateriaal. Als gevolg van de agressieve werking van DLBCL is een snelle diagnose en het begin van de behandeling van essentieel belang. In het algemeen is het essentieel dat de behandeling met frontale chemotherapie ongeveer 80-90% van de patiënten in een beperkte fase en 60-70% van de ziekte in een vergevorderd stadium, afhankelijk van de aanwezigheid van andere risicofactoren 3. Bij de beslissing over de eerste behandeling, is het van cruciaal belang om de pathologische bestanddelen van de ziekte zoals de moleculaire kenmerken, die kunnen worden bepaald door middel van tests. Verder kunnen andere klinische kenmerken van de patiënt een rol spelen in de lengte en de intensiteit van de behandeling van de frontline-behandeling (SOC). De huidige SOC voor de behandeling met frontline-behandeling van DLBCL is R-CHOP (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison, rituximab). De frontline behandeling voor DLBCL vereist de behandeling van het ziektestadium, de moleculaire kenmerken en de patiëntfactoren zoals comorbiditeiten. Geen enkele Diffuse grote B-cellymfoom (DLBCL) is een heterogene groep van B-celmaligniteiten die 30- 40% van alle non-Hodgkin-lymfomen vertegenwoordigt en meer dan 20.000 Canadezen treft (censusgegevens van 1992-2010) 1. De heterogene aard van dit type lymfomen kan leiden tot diverse klinische presentaties en prognoses met een breed spectrum van patiëntenleeftijden en comorbide condities 2. Overal in Canada is de behandeling in de frontlinie relatief gestandaardiseerd, maar er kunnen verschillen optreden met de duur van de behandeling of in bepaalde gevallen, alternatieve combinatietherapie met rituximab op basis van institutionele richtlijnen. Verder zijn er minder gebruikelijke en minder gegevensgestuurde scenario's zoals de aanwezigheid van hartdisfunctie, er kunnen grotere uitdagingen zijn bij het bepalen van een standaardbehandelingsbenadering. De behandelingsrichtlijnen voor DLBCL zijn niet in alle provincies beschikbaar en kunnen verschillen op basis van provinciale en institutionele overwegingen. Aangezien er momenteel geen Canadese algemene richtlijn is voor het gestandaardiseerde beheer van DLBCL-patiënten in de frontline-omgeving, heeft een groep Canadese DLBCL-deskundigen, in samenwerking met Lymphoma Canada, een landelijke consensusrichtlijn ontwikkeld. In vier provincies (British Columbia (BC), Alberta (AB), Ontario (ON), Nova Scotia (NS). Drie provincies (BC, AB, NS) hadden één richtsnoer voor de provincie, terwijl één provincie (ON) drie richtlijnen had voor de DLBCL. Specialisten uit de overige provincies (Saskatchewan (SK), Manitoba (MB), Quebec (QC), Newfoundland en Labrador (NF), New Brunswick (NB), Prince Edward Island (PEI)) en gebieden (Noordwestelijke Gebieden (NWT), Yukon (YK), Nunavut (NU)) werden vervolgens benaderd. Specialisten uit alle overige provincies bevestigden dat er geen officiële provinciale richtlijnen bestaan. De richtsnoeren van het Centre (PMCC) en het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zijn gebaseerd op de richtlijnen die ter plaatse beschikbaar zijn. De specifieke richtlijnen zijn niet uniform aangenomen of goedgekeurd, en de feedback van specialisten wees op belangstelling voor de opstelling van een nationale DLBCL-behandelingsrichtlijn voor frontline management. Er is een eerste web-based search uitgevoerd op provincial cancer centers om DLBCL management guidelines te identificeren. De provincial experts van DLBCL werden benaderd om richtlijnen te controleren en informatie te verschaffen als er geen richtlijnen konden worden opgesteld. Zodra richtlijnen werden verzameld en gedifferentieerde informatie werd verkregen op basis van gemeenschappelijke behandelingsoverwegingen. Na de samenstelling van provincial standards, werd informatie onderzocht door een nationaal panel van deskundigen voor consensus over de frontlinebehandeling voor DLBCL-patiënten in Canada. De categorieën van bewijs en consensus van het National Comprehensive Cancer Network (tabel 1) werden gebruikt om het niveau van bewijs en ondersteuning van de aanbevelingen van de therapeut voor frontline behandeling te graderen. De informatie die in de bestaande richtlijnen is opgenomen, is herzien voor gemeenschappelijke thema's om de methodologie voor het verzamelen en compileren van gegevens vast te stellen teneinde gelijkenissen en verschillen te benadrukken.Voor de behandeling aan de voorkant waren de gemeenschappelijke thema's voor de bepaling van de behandeling beperkt ten opzichte van de gevorderde ziekte, aanvullende comorbiditeiten en in sommige gevallen geïntegreerde klinische risicofactoren.De informatie is samengevat in tabel 2 Aanvullende kenmerken die betrokken zijn bij de beslissing voor behandeling, waaronder moleculaire kenmerken en betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, zijn samengevat in tabel 3. In sommige provincies kunnen IPI-risicofactoren (leeftijd van de patiënt, ECOG performance status (PS), aantal extranodal sites, en lactaatdehydrogenase niveau) gebruikt worden om de behandeling te begeleiden. Verder kan de aanwezigheid van de ziekte van het centrale zenuwstelsel of van mensen met een hoog risico alternatieve therapie krijgen om CNS-penetrant-middelen op te nemen, zoals hoge doses methotrexaat (HD-MTX). In de gevallen met hartfunctiestoornissen, etoposide subplacement (R-CEOP), of in sommige gevallen kan infutional anthraclines (DA-EPOCH-R) gebruikt worden als alternatief. De gegevens van bestaande richtlijnen zijn verzameld en herzien met aanbevelingen die bereikt zijn binnen het panel van deskundigen. Alle provincies bevelen R-CHOP aan met varianten in het aantal cyclussen en het gebruik van PET-beeldvorming om het gebruik van verdere therapie en radiotherapie te begeleiden (tabel 2). Het aantal cyclussen van R-CHOP voorafgaand aan de resterende tussentijdse PET-scans varieert per provincie (tussen 3-6 cyclussen), evenals het tijdstip waarop de PET-scan gepland wordt. Verder kan de tussentijdse beoordelingsreactie van de Deauville-schaal per provincie verschillen afhankelijk van het tijdstip waarop de pet-scan gepland is (d.w.z. tussentijdse of posttherapie). Zoals uitgevoerd in BC, indien de tussentijdse PET-test negatief is na 3 of 4 cyclussen van R-CHOP, d.w.z. CMR (volledige metabole respons), is de score van Deauville geassocieerd met deze respons 1-2, in plaats van de standaard Deauville 1-3 score 11. Aangezien de provincies een enigszins verschillende strategie hebben, is het belangrijk om een stralingsoncoloog te raadplegen. De BC-richtlijnen bevelen R-CHOP aan voor 3 cyclussen, met een extra cyclus van R-CHOP als het pet negatief is. De NS-richtlijnen en de richtlijnen van de CCSEO, SHHC bevelen ook drie cyclussen aan, terwijl andere provincies (AB, on (PMCC), NS) vier cyclussen aanbevelen, gevolgd door een tussentijdse PET-scan. Met provincies die een beperkte fasebehandeling op basis van hoge risicofactoren (AB, on (SHHS, PMH), NS), 6 cyclussen van R-CHOP wordt aanbevolen voor meer risicopatiënten. Als de patiënt niet geschikt is voor radiotherapie, is de aanbeveling gebaseerd op een combinatie-moderniteitschemotherapie met relevante stralingstherapie (ISRT) of op knooppuntradiotherapie (INRT). Richtlijnen voor RT die verouderde moderne imaging- en planningstechnieken gebruikten, zijn gebaseerd op velden (IFRT) gedefinieerd door anatomische landmarks en vaak ook aangrenzende, niet-actieve lymfklieren 13. Moderne technieken voor conformale RT-straling leveren nauwkeuriger op basis van doelvolume-definiëringen (ISRT) vaak lagere verwerkingsvolumes voor de effectieve beheersing van de risicogebieden van de ziekte, waardoor de normale blootstelling aan weefsel 13 Gezien deze richtlijnen en het huidige onderzoek, zijn de mogelijkheden voor een beperkte fase van de ziekte ook geschikt voor behandeling met verkorte therapie (R-CHOP x 4 plus 2 doses van RFOXimab) zoals bewezen met de FYER-studie 9, de geplande gecombineerde modaliteit R-CHOP x 3 met ISRT. de ziekte in een vergevorderd stadium. De standaardbehandeling van R-CHOP voor patiënten met een ziekte in een beperkte fase hangt af van ziektefactoren zoals bulk en distributie, en voor sommige richtlijnen fase gewijzigde IPI. De absolute definitie van omvangrijke ziekten kan verschillen. Sommige groepen definiëren dit als de grootste tumordiameter van ≥ 10 centimeter, terwijl andere groepen conservatievere metingen hebben gebruikt, waaronder 5, 7 of 7,5 centimeter 7. Bovendien kan een fase-gemodificeerd IPI worden overwogen om de geschiktheid te bepalen voor een beperkte fasebenadering (leeftijd ≤ 60 jaar, fase I-II, ECOG-status-status-klasse- 2, verhoogd LDH). Sommige richtlijnen zijn afhankelijk van de resultaten van de PET-beeldvorming voor verdere behandelingsbesluiten, bijvoorbeeld na 4 cycli van R-CHOP, indien het interim-PET negatief is met een volledige respons, aanbevolen door AB en ON (PMCC) observation. Voor ziektes in een vergevorderd stadium, met inbegrip van fase III/ IV, en in sommige scenario's zijn er patiënten met B-verschijnselen (BC) en bulkziekte (> 10 centimeter in BC en NS; bij AB wordt 7 centimeter cut-off gebruikt), bevelen alle richtlijnen R-CHOP x 6 cyclussen aan. Een richtlijn (ON) biedt de mogelijkheid voor nog eens twee cyclussen van R-CHOP indien dit wordt verdragen, maar dit is niet gebruikelijk. Verschillende richtlijnen wijzen op het gebruik van einde van de behandeling pet-scan en/of de aanwezigheid van bulkziekte bij de beoordeling van de noodzaak van stralingstherapie na de chemotherapie. Een PET-negatieve scan (Deauville 1-3) na R-CHOP zal geen verdere behandeling vereisen. Als pet-negatieve, maar bulk aanwezig was bij de diagnose, dan wordt aanbevolen straling (SEOCC). Als pet-positieve (Deauville 4-5), de aanbeveling is stralingstherapie (BC, NS) 14. leeftijd, coorbiditeiten) die een curatieve intente behandeling bij terugval zou uitsluiten. Aanbeveling voor de behandeling van een ziekte in een beperkte fase: R-CHOP x 3-4 cyclussen, met uitzondering van 6 cyclussen, gevolgd door een PET-scan. Er is de mogelijkheid om een responsgerichte behandeling met pet (groepen hebben verschillende benaderingen) te geven. # Geavanceerde faseziekte Geavanceerde faseziekte die een hoog risico is, werd gedefinieerd door bestaande richtlijnen als een IPI van 3 of hoger. Alle richtlijnen bevelen R-CHOP x 6 cyclussen aan. Bovendien, met gelijktijdige comorbiditeiten, leeftijd en zwakheid, zal een richtsnoer (NS) overwegen de dosisaanpassing van R-CHOP aan R-mini-CHOP x 6 cyclussen als optie. Echter, gegevens ter ondersteuning van een standaardbenadering bij oudere en/of kwetsbare patiënten ontbreken. Na R-CHOP vereisen de negatieve scans van het pet voor de patiënt geen verdere behandeling, terwijl de PET-positiviteit de ISRT (10-35 Gy) aanraadt. Sommige richtlijnen pleiten zelfs voor straling met CR na R-CHOP voor patiënten met omvangrijke massa (> 10 centimeter), betrokkenheid van het bot, extradurale tumor met ruggenmerg/nerve wortelcompressie en naderende of feitelijke orgaancompromittering. In BC, als de pet-scan negatief is na 6 cyclussen van R-CHOP, worden patiënten waargenomen zelfs met omvangrijke ziekte. Recente gegevens uit dit centrum lieten geen verschil zien in resultaten in omvangrijke versus niet-bulky patiënten met een einde van de behandelings-PET-negatieve scan 7. Een richtsnoer (NS) raadt het gebruik van de ISRT na R-CHOP voor deze patiëntengroep niet aan. Andere overwegingen voor behandeling via de frontlijn aan. De meest voorkomende herschikkingen zijn onder andere MYC, BCL2, BCL6 en BCL6. Lymfomen met translocaties voor MYC in combinatie met BCL2 en/of BCL6 worden niet langer ingedeeld als DLBCL en zijn nogal geclassificeerd als hoge-graad B-cellymfoom met dubbel-hit (DH) of tripel-hit (TH) kenmerken. Hoewel dit in slechts 5 à 10% van de gevallen DLBCL voorkomt, is het belangrijk dat de FISH-tests (fluorescentie in situ hybridisatie) worden uitgevoerd om deze patiëntenpopulatie te identificeren om een optimale behandeling te krijgen 17. # AANBEVELING Het wordt aanbevolen om alle patiënten met DLBCL te testen door FISH voor MYC, met reflextests voor BCL2 en BCL6 als MYC positief. De MYC-transcriptiefactor is van vitaal belang voor het handhaven van de reguliere celfunctie en is de belangrijkste moleculaire afwijking in agressieve B-cellen-lymfomen bij herschikking 18. In DLBCL treedt MYC-herindeling op in ongeveer 10% van de gevallen 19, studies hebben een inferieure progressievrije overleving (PFS) en totale overleving (OS) gesuggereerd voor patiënten met MYC-herschikking in vergelijking met patiënten zonder. De prognostische relevantie echter van single-hit rearrangement blijft controversieel en is afwisselend gemeld. Een studie suggereerde dat MYC-herschikking slechts binnen de eerste twee jaar na de diagnose een negatief effect op OS heeft, zonder verschil in overlevingskans in DLBCL zonder MYC-herarrangement na twee jaar 19, maar zelden doet DLBCL-reval na een progressievrije periode van twee jaar. Slechts één richtsnoer (AB) bood een aanbeveling voor de behandeling van mono-hit MYC-herschikking DLBCL, dat R-CHOP was voor 6 cyclussen, maar voor de leeftijden van minder dan 70 jaar met een hoge IPI- score, is het alternatieve behandelingsregime 4 cyclussen van R-CHOP gevolgd door één cyclus van ofwel R-DHAP (rituximab, dexamethason, cytarabine en cisplatine) ofwel R-DICEP (met dexamethason, cyclofosfamide, etoposide, cisplatine). Alternatieve behandelingsbenaderingen zijn onder andere R-CODOX-M/IVAC (cyclofosfamide, vincristine, doxorubicine, hoge dosis methotrexaat/ifosfamide, etoposide, hoge dosis cytarabine) of DA-EPOCH-R (dose-adjusted etoposide, prednistine, vincristine, cyclofosfamide, dronocriacin en ritozinimab). (Myc, BCL2 of BLC6) of Triple-Hit (Myc, BCL2, BCL6) Voor DLBCL-gevallen met MYC-herschikking is het vaakst (58-83%) gelijktijdig met dubbele translocatie van BCL2 of BCL6 22. Double-hit of triple-hit DLBCL geassocieerd met kortere progressievrije en totale overleving na frontlinetherapie met R-CHOP. Het is ook geassocieerd met een hoger risico voor CNS-hervallen 25. Een studie onderzocht of partnergenen geassocieerd met MYC-herarrangementen, met inbegrip van ofwel immunoglobuline (IG) zware keten of lichte keten of non-IG locus, gevolgen kunnen hebben voor resultaat 19. Wanneer MYC wordt herschikt met een IG-partner in dubbel-hit DLBCL, resulteert het in een significant slechtere PFS en OS 19. Het is belangrijk op te merken dat de resultaten van dubbel/triple hit-lymfoma met R-CHOP is verbeterd met meer uitgebreide tests, wat suggereert dat oudere studies een voorkeur hebben voor de selectie 26. Na de herziening zijn er vijf richtlijnen die commentaar leveren op de voorkeursbehandelingsoptie voor deze patiëntenpopulatie. DA-EPOCH-R (voor de dosis aangepaste etoposide, prednison, vincristine, cyclofosfamide, doxorubicine en rituximab) x 6 cyclussen was de voorkeursmethode, waarbij rekening werd gehouden met bestralingstherapie bij patiënten met een omvangrijke ziekte of met een positief effect van pet na behandeling. Eén richtlijn (AB) geeft verdere aanbeveling op basis van IPI-risicofactoren. Bij Alberta moeten patiënten met dubbel-hit of tripel-hit lymfoom onder de 70 jaar meer agressieve therapie krijgen, mogelijk met inbegrip van transplantatie van stamcellen. Richtlijnen adviseren patiënten om R-CHOP en HD-MTX te ontvangen, en daarna over te gaan naar een autologe transplantatie. CNS PROPHYLAXIS De prognose van DLBCL-patiënten met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel is slecht, met een mediane overlevingtijd van 2-6 maanden als gevolg van zowel snelle groei van de tumor als inefficiënte behandelingsstrategieën. CNS betrokkenheid, die zich kan manifesteren in het hersenparenchym, leptomeningeale, ruggenmerg en ogen, komt vooral voor binnen een jaar van diagnose en kan voorkomen in de volgende scenario's met betrekking tot de status van de systemische ziekte: - Patiënt is in systemische remissie, met geïsoleerde herhaling in het centrale zenuwstelsel; - Remissie na frontale behandeling, maar tegelijkertijd systeemherhaling en betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel; - CNS betrokkenheid terwijl de patiënt frontale behandeling krijgt. De huidige Canadese richtlijnen die commentaar geven op de ziekte van het CZS hebben betrekking op de Duitse hoge graad van lymfoomonderzoek (DSHNHL) om patiënten met een hoog risico te bepalen. Dit geldt ook voor patiënten met een hoge mate van CNS-IPI, nier- en adrenal of testikel betrokkenheid, evenals dubbel/triple-hit lymfoom. Er wordt ook rekening gehouden met profylaxe bij intravasculair lymfoom. Alle richtlijnen bevelen een hoge dosis systemische methotrexaat met leucovorine redding aan bij jonge patiënten met een goede nierfunctie. De richtlijnen wijzen op een bereik van 2-4 cycli met hoge dosis methotrexaat (3g/m2). De dag van de dosering is dag 10-15 na R-CHOP typisch na 2, 4 en 6 cyclussen, zowel voor patiënten onder de 70 jaar als voor patiënten onder de 70 jaar. R-CHOP is voltooid en dan kan elke 2 weken 3 cyclussen van HD-MTX worden uitgevoerd. Als de HD-MTX niet aanvaardbaar is, is een andere behandelingsstrategie vier doses intrathecale MTC/AraC/hydrocortison. Verder onderzoek naar het gebruik van HD-MTX en de voordelen ervan voor deze patiëntenpopulatie is gerechtvaardigd. Naast dubbel-hits- en tripel-hits-lymfoom zijn bepaalde factoren bij de diagnose consistent met een hoger risico op betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, waaronder verhoogde LDH en meerdere extranodale plaatsen. Specifieke extranodale plaatsen geven een verhoogd risico met inbegrip van nier-, bijnieren, testes en mogelijke borsten. Het CNS-IPI is ontwikkeld om patiënten met een hoog risico op de ziekte van het centrale zenuwstelsel te identificeren en omvat alle vijf IPI-factoren. Incidentie is > 10% bij patiënten met een hoog risico op CNS-IPI en 25-35 % bij patiënten met een gevorderde fase en betrokkenheid van testikels of nier/nieren; het blijft onbekend of profylaxe beschermend is. De optimale profylactische strategie blijft onduidelijk. Curatieve intente therapie voor de frontlijnbehandeling van DLBCL is R-CHOP, een chemo-immunotherapie die doxorubicine omvat, een bekende risicofactor voor de cardiotoxiciteit. Bij een steeds cumulatievere dosis kan R-CHOP leiden tot harttoxiciteit en in het bijzonder congestief hartfalen, als gevolg van de toxische schade aan de mitochondria van de cardiomyomyocyte. Een onderzoek heeft uitgewezen dat cardiomyopathy kan worden vermeden door een cumulatieve dosis van doxorubicine beneden 450 mg/m2 32 te houden. Bovendien kunnen bepaalde vastgestelde cardiale risicofactoren, zoals gevorderde leeftijd, bekende hartziekten, voorafgaande neutropenie en diabetes mellitus, het risico op toxiciteit van antracyline verhogen. Een andere behandelingsstrategie omvat DA-EPOCH-R, omdat continu-infuus-doxorubicine een lagere cardiotoxiciteit heeft. Voor patiënten met een verminderde ejectiefractie, heeft een studie van BC geen reductie in overleving aangetoond bij vergelijking van R-CEOP versus R-CHOOP, hoewel het onderzoek niet mogelijk is om een klein verschil aan te tonen. Een aanbeveling voor patiënten met harttoxiciteit: In deze setting kan curatieve therapie worden gegeven. Aanvullende aanbevelingen voor optimale behandelingsstrategieën zijn verder opgesomd in de bestaande Canadese richtlijnen, zoals ondersteunende/ nevenbehandelingen, behandeling voor bemiddelende/grijze zone DLBCL en behandeling op basis van specifieke anatomische plaatsen van de tumor. Hoewel bepaalde institutionele en provinciale richtlijnen commentaar geven op intermediaire en anatomische plaatsen van de tumor, worden deze beschouwd als risicofactoren en vereisen geen specifieke aanbevelingen. Daarom was consensus alleen nodig voor pre-fase- en profylaxebehandeling. Pre-fasetherapie kan worden beschouwd als een preventieve strategie tegen toxiciteit, zoals febriele neutropenie, tumorlysissyndroom en verslechtering van de prestatiestatus 37. Het kan ook worden gebruikt om de reactie van een patiënt op hun opkomende chemotherapieregime te bepalen. Pre-fasetherapie kan bestaan uit een behandeling met of zonder lage dosis chemotherapie 38. Voor ondersteunende geneesmiddelen tijdens frontlinebehandelingen, bevelen twee richtlijnen prednisonpromillage (100 mg/dag) aan voor ofwel 3-7 dagen (AB) ofwel 5 dagen (ON) voorafgaand aan R-CHOP of R-CEOP voor patiënten > 60 jaar ter voorkoming van toxiciteit voor chemotherapie 39. Een andere richtlijn (NS) bood talrijke aanbevelingen voor ondersteunende behandeling. Allopurineol, een middel dat de opbouw van urinezuur voorkomt, een bijwerking van cytotoxische therapieën voor lymfoom, wordt aanbevolen voor patiënten met een hoog risico op tumorlysis bij een dosis van 300 mg per dag x 5 dagen voor de eerste cyclus van R-CHOP. Aangezien tumorlysis zelden voorkomt bij DLBCL, wordt allopurineol niet vaak gebruikt. Granulocytkoloniestimulator (G-CSA) als anti-stollingsmiddel om de productie en werking van neutrofielen te reguleren bij patiënten die curatieve behandelingen krijgen. Filgrastim/pegfilgrastim primaire profylaxe is twee soorten G-CSF die aanbevolen worden voor gebruik bij patiënten van > 65 jaar, HIV-positieve patiënten of patiënten die een hoog risico lijken te lopen (> 20%) op febriele neutropenie (open wonden, actieve infectie, beenmerginfiltratie door kanker, slechte prestatiestatus, gecombineerde chemostraling) pegfilgrastim wordt aanbevolen in de meeste gevallen waarbij HD-MTX wordt gebruikt voor de profylaxe van het centrale zenuwstelsel; filgrastim dient gebruikt te worden om het chemovrije interval te verkorten en dient 48 uur voor de behandeling met chemotherapie te worden stopgezet. Andere behandelingen omvatten prednison, gecombineerd met vincristine en cyclofosfamide, of alleen cyclofosfamide 38. Of alle DLBCL-patiënten een pre-fasebehandeling nodig hebben, of of dat er bepaalde risicofactoren zijn zoals gevorderde leeftijd die de noodzaak ervan uitsluiten, moet nog worden vastgesteld. # AANBEVELING dient te overwegen de pre-fasebehandeling van corticosteroïden bij symptomatische patiënten en/of oudere patiënten (> 60 jaar) en primaire profylaxe met G-CSF voor > 60 jaar die R-CHOP of R-CEOP krijgen. Echter, elke patiënt met een episode van febriele neutropenie, ongeacht leeftijd, dient volgende G-CSF profylaxe te krijgen. Voor de behandeling met R-CHOP x 3 kan men kiezen tussen een combinatiebehandeling met een RT-schema of een combinatiebehandeling met een PET-beeldvorming en indien dit negatief is, een extra behandelingscyclus van R-CHOP ondergaan. - Aanbeveling voor de behandeling in een vergevorderd stadium: de standaardbehandeling is 6 R-CHOP-cyclussen. Beveel de ISRT aan als er sprake is van een lokaal reagerende ziekte met een pet-positie (Deauville 4-5) aan het einde van de behandeling met R-CHOP. - Als nieuwe behandelingsplaats of progressie (niet-responderende) behandelingsopties kunnen bestaan uit ISRT-behandeling of andere reddingstherapieën. - Aanbeveling voor patiënten met een MYC-herarrangement: 6 cycli van R-CHOP. - De aanbevolen behandeling voor dubbel-hit en tripel-hit-lymfoma is DA-EPOCH-R x 6 cyclussen. Dit betekent waarschijnlijk niet dat er sprake is van alleen R-CHOP, en kan bestaan uit aanvullende behandelingen volgens de institutionele richtlijnen. - Zou overwogen moeten worden voorbehandeling van corticosteroïden bij symptomatische patiënten en/of oudere patiënten (> 60 jaar) en primaire profylaxe met G-CSF voor > 60 jaar die R-CHOP of R-CEOP krijgen. Echter, elke patiënt met een episode van febriele neutropenie, ongeacht leeftijd, moet op basis van deze aanbevelingen een behandelingsalgoritme voor DLBCL-patiënten die frontlinebehandeling ondergaan, biedt het optimale behandelingspad(s) op basis van het ziektestadium, de moleculaire status en de CNS- en hartrisicofactoren van de patiënten (Figuur 1). Ondanks de wijdverspreide standaardisatie van R-CHOP voor de frontlijnbehandeling van DLBCL, is er nog steeds sprake van variabiliteit in het aantal aanbevolen R-CHOP-cyclussen, het gebruik van interim-PET en het gebruik van stralingsconsolidatie. Bij de bepaling van de eindbehandeling zijn talrijke patiëntfactoren te overwegen. De richtlijnen in dit rapport categoriseren de behandelingsstrategieën op basis van beperkte en geavanceerde DLBCL, waarbij ook rekening wordt gehouden met andere factoren zoals moleculaire kenmerken, betrokkenheid van het CZS, pre-fasebehandeling en harttoxiciteit. Moleculaire tests worden aanbevolen voor alle DLBCL-patiënten. Als patiënten MYC-positief zijn, zal reflextests op BCL2 en/of BLC6 de frontlijnbehandelingswijze bepalen. Voor patiënten die negatief zijn voor de moleculaire eigenschappen, is de behandelingsstrategie gebaseerd op een beperkte versus een gevorderde ziekte. Voor patiënten met een ziekte in een beperkte fase kunnen de risicofactoren een rol spelen in het aantal R-CHOP-cyclussen afhankelijk van de instelling en de provincie. De patiënten kunnen R-CHOP x 3, 4 of 6 cyclussen ondergaan gevolgd door een PET-scan om de respons te beoordelen. Er is de mogelijkheid om te reageren-aanpassing met pet. Het bewijs ondersteunt patiënten die drie cyclussen van R-CHOP ontvangen om ofwel een vooraf geplande combinatiebehandeling met RT te ondergaan ofwel een behandeling met een PET-behandeling met een aanvullende R-CHOP-cyclus indien het pet-negatieve effect heeft. Voor patiënten met een vergevorderd stadium van de ziekte, is de aanbeveling voor 6 cyclussen van R-CHOP gevolgd door ISRT als er sprake is van een plaatselijke restziekte. Andere belangrijke overwegingen zijn patiënten met een risico op betrokkenheid van het CZS, patiënten met hartziekte en behandeling voorafgaand aan de fase van risico voor risicopatiënten. Voor patiënten met een risico op betrokkenheid van het CZS is er de mogelijkheid om naast R-CHOP naast leucovorine profylaxe te krijgen met een hoge dosis systemische methotrexaat. Voor patiënten met hartziekte kan curatieve therapie worden gegeven via verschillende behandelingstoevoegingen aan R-CHOP volgens de institutionele richtlijnen. Voor patiënten van > 60 jaar die symptomen vertonen, kunnen corticosteroïden worden overwogen en dient primaire profylaxe met G-CPH te worden overwogen bij patiënten van > 60 jaar.
4,672
3,794
36de640012386bb8354d8b017a5d89b81867a4c4
cma
Vier DOAC's zijn goedgekeurd voor klinische doeleinden in Canada: apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban. De klinische richtlijnen voor elk van de DOAC's bevatten informatie over het werkingsmechanisme, gelicenseerde indicaties, bijwerkingen en goedgekeurde doseringsschema's. Volgens de Health Canada wordt zwaarlijvigheid gedefinieerd door een body mass index (BMI) >30 kg/m 2.Geen willekeurige gecontroleerde studies hebben de veiligheid en werkzaamheid van DOAC's alleen onderzocht bij patiënten met obesitas of zeer zwaarlijvigheid.In de meeste gevallen is er een toename van het comfort met behulp van DOAC's in klasse I (BMI 30) en klasse II (BMI 35. In dit onderzoek werd geen significant verschil vastgesteld tussen de werkzaamheid en de veiligheid van dabigatran en enoxaparine bij patiënten met een BMI>30. In een onderzoek waarbij patiënten werden geëvalueerd die een totale artroplastie van de heupen of knieën ondergaan, werd geen verschil vastgesteld in de vermindering van het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) met rivaroxaban versus enoxaparine bij patiënten met een lager gewicht. In een subgroepanalyse van samengevoegde gegevens uit studies waarin apixaban en enoxaparine werden vergeleken, waren er geen verschillen in VTE of bloedende voorvallen bij patiënten met BMI30.) of warfarine (1208 patiënten) en in de groep met een lichaamsgewicht van meer dan 100 kg en minder dan 300 kg, geen significant verschil in de frequentie van terugkerende veneuze trombo-embolie of bloedingen in de twee behandelingsgroepen. In dit onderzoek was de mediane BMI 38,8 kg/m2 in de DOAC-groep en 39.2 kg/m2 in de groep met DOAC, en in de groep met DOAC, geen significant verschil tussen de werkzaamheid en veiligheid van dabigatran en en en en en en en en enoxaparin In de warfarinegroep was dit 45,3%. - Een retrospective 1:1 propensity score matched cohort-studie met 2890 VTE-patiënten uit gegevens over claims in de VS (met gebruik van ICD- en ICD-10-codes voor morbide overgewicht) liet een vergelijkbaar bloedend en terugkerend VTE-risico zien tussen warfarine en rivaroxaban. Een vergelijkbaar onderzoek van dezelfde groep met 3563 atriumfibrillatiepatiënten vertoonde een vergelijkbaar bloedings- en CVA-/systemisch embolismerisico tussen warfarine en rivaroxaban. In een systematische evaluatie en meta-analyse van patiënten met VTE die behandeld werden met apixaban, dabigatran en rivaroxaban was de werkzaamheid van antistollingsmiddelen vergelijkbaar bij patiënten 100 kg of minder dan 100 kg. - Onderzoek naar atriumfibrillatie: Een systematische evaluatie en vervolgens gepubliceerde post-hoc subgroepanalyses van grote gerandomiseerde studies suggereren dat bij atriumfibrillatiepatiënten, apixaban, dabigatran, rivaroxaban en edoxaban gelijk zijn aan vitamine K-antagonisten wat betreft werkzaamheid en veiligheid bij patiënten met zwaarlijvigheid. Als u specifieke vragen heeft over een medisch probleem, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, en dient u nooit te wachten met het inwinnen van medisch advies, de medische behandeling niet te onderbreken vanwege de informatie die u hier in uw arts of andere professionele zorgverlener heeft.
647
453
7122e5afe93fc0b8f94410372959bab12dbbaf8f
cma
De portale ader is een van de schedeladers, gevormd door de superior mesenterie en miltaders, en draagt bloed van het maagdarmkanaal naar de lever. De hoofdader van het portaal, in de linker- of rechterportaaltakken, en/of in de kleinere intrahepatische takken, kan in de hoofdader van het portaal voorkomen. PVT is een zeldzame plaats van trombose, geschat op 4 per 100.000 personen. Risicofactoren zijn levercirrose, buikoperatie, abdominale maligniteit, trombofilie, myeloproliferatieve neoplasmata (MPN), hormoongebruik, plaatselijke inflammatie (zoals pancreatitis), inflammatoire darmziekten, of intra-abdominale infecties. De meeste patiënten met PVT zijn asymptomatisch en de diagnose wordt gemaakt op abdominale beeldvorming om andere redenen. Dit is gebaseerd op observationele studies waaruit blijkt dat patiënten met PVT die behandeld worden met antistollingsmiddelen een laag (~2%) percentage darm-ischemie hebben en een verminderde progressie en verlenging van de trombus. Recidiverende trombose komt vaak voor (~5%) bij afwezigheid van antistolling of indien de anticoagulantia stopgezet worden. Bij patiënten met PVT die potentiële kandidaten zijn voor levertransplantatie, moet ook rekening worden gehouden met antistolling, omdat hun prognose als gevolg daarvan kan worden verbeterd. - De rol van antistolling bij patiënten met asymptomatische PVT is omstreden. Bij patiënten met onderliggende maligniteit blijkt overigens trombose te bestaan uit een soortgelijke prognose voor symptomatische trombose en wordt behandeld met antistolling. De kans op antistolling bij patiënten met portale veneuze trombose en caverneuze omzetting is zeer onduidelijk. Caverneuze omzetting suggereert een chronische trombose die waarschijnlijk niet zal toenemen of darmischemie zal veroorzaken; daarom kunnen de risico's van antistolling opwegen tegen eventuele voordelen. - Antistollingsopties in de acute fase zijn onder meer niet-gefractieerde heparine en heparine met een laag moleculair gewicht (LMWH). heparin kan worden gebruikt als er bezorgdheid is voor op handen zijnde bloeden, met de mogelijkheid om heparine in aanwezigheid van bloeden te stoppen. LMWH wordt aanbevolen bij patiënten met een verhoogde bloeddruk en patiënten met een hoog risico op bloeden. In een klein willekeurig onderzoek werd rivaroxaban tweemaal per dag vergeleken met warfarine, voornamelijk bij patiënten met cirrose die een operatief uitgelokte portale vene trombus hadden. Het gebruik van Rivaroxaban leidde tot hogere recanalisatiepercentages en lagere percentages van sterfte en cirrotische decompensations. Als warfarine wordt gebruikt, dient de pre-warfarine-INR normaal te zijn en dienen patiënten zorgvuldig te worden gecontroleerd. - Actieve bloeden is een absolute contra-indicatie voor antistolling bij patiënten met een bloeden uit oesofageale varices of een bloedende tumorplaats. Een evaluatie van de aanwezigheid van aanhoudende risicofactoren voor trombose kan helpen bij het bepalen van de optimale duur van antistolling. Gelet op de matige/zwakke graad van bewijs dienen de risico's en voordelen van antistolling zorgvuldig te worden afgewogen met inachtneming van de individuele patiëntomstandigheden. De duur van de behandeling is onzeker en is grotendeels geëxtrapoleerd uit gegevens over diepveneuze trombose van lagere extremiteiten. De behandelingsduur is gebaseerd op de geschatte trombose- en bloedingsrisico's, evenals op de individuele geïnformeerde voorkeur van de patiënt. PVV die optreedt in het kader van een omkeerbare risicofactor, dient over het algemeen gedurende 3 maanden te worden behandeld. Bij patiënten met levercirrose, portale hypertensie en PVT is portosystemische shunt gebruikt als behandelingsmogelijkheid. In een kleine, achteraf uitgevoerde studie met 52 patiënten verbeterde de tromboselast het meest bij patiënten die behandeld werden met TIPS in vergelijking met antistolling of geen behandeling. Verdere studies zijn nodig om de effectiviteit van antistolling en TIPS te vergelijken. Deze behandelingsmogelijkheid kan echter overwogen worden bij patiënten met significante portale hypertensie.
923
558
f0a4ceaf9f75f8cd35bc044d5f1ded90996ba2b2
cma
Geen. Wij willen Canada's centrum voor stofgebruik en verslaving en de gedragsondersteuning Ontario Substance Use Collaborative bedanken voor hun steun en bijdragen aan de ontwikkeling van de richtlijnen en Tonya Mahar (Manager, Library Services, Baycrest) voor haar hulp bij literatuuronderzoek. Deze publicatie is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden, en is niet bedoeld om te worden geïnterpreteerd of gebruikt als een norm van de medische praktijk. De beste inspanningen werden gebruikt om ervoor te zorgen dat de informatie in deze publicatie juist is, maar de uitgever en alle personen die betrokken zijn bij de totstandkoming van deze publicatie, geven geen enkele garantie op de juistheid, volledigheid of valuta van de inhoud van deze publicatie. Deze publicatie wordt verspreid met dien verstande dat noch de uitgever, noch iedere persoon die bij de totstandkoming van deze publicatie betrokken is professionele adviezen geeft. Artsen en andere lezers moeten de juiste klinische zorg voor elke individuele patiënt bepalen op basis van alle beschikbare klinische gegevens voor het individuele geval. De uitgever en iedere persoon die betrokken is bij het opstellen van deze publicatie, ontkent elke aansprakelijkheid die voortvloeit uit contract, nalatigheid of enige andere oorzaak van handelen, aan elke partij, voor de publicatie of de gevolgen van het gebruik ervan. De BZRA's worden aangeduid als allosterische modulatoren van gamma-aminoboterzuur (GABA) -activiteit door binding aan inotropische benzodiazepine-receptoren in het GABA A-receptorcomplex. De BZRA's verhogen de opening van het GABA-kanaal met bindings- en chlorideionkanaal, waardoor de remmende werking wordt bevorderd. Sommige van deze geneesmiddelen hebben een benzodiazepine chemische structuur (d.w.z. alprazolam, bromazepam, Chlordiazepoxide, clobazam, clonazepam, clorazepaat, diazepam, flurazepam, lorazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, temazepam, triazolam) terwijl andere geneesmiddelen worden aangeduid als non-benzodiazepine-receptor-agonisten, nieuwe benzodiazepine-receptor-agonisten, of z-drugs (d.w.z.zolpidem, zoopiclone). Ze worden vaak op een off-label gebruikt (d.w.z. elk gebruik van een middel dat verder gaat dan wat Health Canada heeft onderzocht en gemachtigd om in Canada op de markt te worden gebracht, zoals aangegeven op het etiket van het product), bijvoorbeeld voor de behandeling van angstige depressies of de gedrags- en psychologische symptomen van zwakzinnigheid, die ook worden omschreven als responsieve gedragingen. De Canadese Coalitie voor Senioren 'Mental Health, Toronto, Canada (2019) Financiering voor de CCSMH Substance Use Disorder Guidelines werd verstrekt door Health Canada, Substance Use and Addictions Program. De CCSMH erkent dankbaar dat Health Canada blijft steunen en zich blijft inzetten voor het gebied van de geestelijke gezondheid van senioren. Bovendien hebben de co-Leads en individuele leden van de werkgroep die talloze uren hebben gewijd aan het opstellen van richtlijnen en aanbevelingen. BZRA Use Disorder: Dit verwijst naar een problematisch BZRA-gebruikspatroon dat leidt tot een klinische significante aantasting of nood. Volgens DSM 5 criteria BZRA gebruikswanorde wordt aangetoond door ten minste twee van de volgende criteria binnen een periode van 12 maanden (Amerikaanse Psychiatrische Vereniging, 2013). Het is belangrijk op te merken dat onder oudere volwassenen, sommige van deze criteria kunnen worden gewijzigd door het verouderingsproces of hun sociale rollen (bijvoorbeeld............................................................................................................................................................................................................. Voortdurend gebruik van de BZRA ondanks aanhoudende of herhaalde sociale of interpersoonlijke problemen veroorzaakt door of verergerd door de effecten daarvan. Belangrijke sociale, beroeps- of recreatieve activiteiten worden stopgezet of verminderd vanwege het gebruik van BZRA. Recidiverend gebruik van BZRA in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is. Voortdurend gebruik van de BZRA ondanks kennis van een blijvend of terugkerend lichamelijk of psychologisch probleem dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd kan zijn door het gebruik van drugs. Tolerantie zoals gedefinieerd door ofwel een behoefte aan een absolute verhoging van de BZRA om vergiftiging te bereiken ofwel een gewenst effect te bereiken OR een duidelijk verminderd effect met het gebruik van dezelfde hoeveelheid BZRA (opmerking: criterium dat niet wordt geacht te worden toegepast voor een individueel gebruik van het middel onder medisch toezicht). Ontwenningsverschijnselen die zich manifesteren door ofwel de kenmerkende ontwenningsverschijnselen (d.w.z. autonome hyperactiviteit, hand tremor, slapeloosheid, misselijk of braken, tijdelijke zintuiglijke hallucinaties of illusies, psychomotorische opwinding, angst, en/of aanvallen) of de BZRA (of een nauw verwante stof zoals alcohol) wordt gebruikt om ontwenningsverschijnselen te verlichten of te voorkomen. 1 symptoom of minder, geen diagnose symptomen, lichte BZRA symptomen, matige BZRA symptomen, matige BZRA gebruikssyndroom 6 of meer symptomen, ernstige BZRA gebruiksstoornissen 3-12 maanden zonder andere criteria dan craving wordt beschouwd als vroegtijdige remissie. Meer dan 12 maanden wordt beschouwd als langdurige remissie. In het kader van het GRADE-proces was de eerste stap om de kwaliteit van de beschikbare gegevens ter ondersteuning van elke aanbeveling vast te stellen. Vervolgens hebben we de algehele kracht van de aanbeveling vastgesteld, rekening houdend met de kwaliteit van het bewijsmateriaal, maar ook met andere factoren, zoals het potentieel om schade te berokkenen, de kosten en de haalbaarheid. We hebben ook een aparte categorie voor aanbevelingen ontwikkeld die niet in de eerste plaats gebaseerd zijn op empirische bewijzen, maar we zijn het er wel mee eens dat ze de beste klinische praktijk zijn. Voorbeelden hiervan zijn: optimale evaluatieprocedures en die met betrekking tot onderwijs en/of beleid. Deze aanbevelingen zijn gecategoriseerd als "C" voor consensus. We hebben het GRADE-proces niet gebruikt voor deze aanbevelingen. Andere oriëntatiegroepen hebben een vergelijkbare benadering gevolgd, bijvoorbeeld British Association for Psychopharmacology Guidelines (Lingford-Hughes et al., 2012) Hoewel dergelijke aanbevelingen geen empirisch bewijs bevatten, zijn ze ook nuttig en belangrijk. De kwaliteit van de bewijzen voor elke aanbeveling wordt bepaald door een onderzoek naar de volgende factoren: De balans tussen de voordelen en de ongewenste effecten/risico's, de onzekerheid of de verschillen tussen de waarden en voorkeuren van de patiënten en de middelen die verband houden met de beheersopties, de voordelen en de ongewenste effecten, de onzekerheid of de verschillen tussen de patiëntwaarden en -voorkeuren, en de middelen die verbonden zijn met de beheersopties. #GRADE-/KWALITEITSVERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING/VERKLARING Als een BZRA-behandeling wordt overwogen, moet de oudere volwassene worden geïnformeerd over de beperkte voordelen en risico's die verbonden zijn aan het gebruik, alsook over de alternatieven alvorens een beheersplan vast te stellen. Als een BZRA wordt overwogen, moet de oudere volwassene worden geïnformeerd over zowel de beperkte voordelen als de risico's die verbonden zijn aan het gebruik, als over alternatieven, alvorens een beheersplan vast te stellen. Oudere volwassenen met een BZRA-verslaving, waarvan het drugsgebruik ondanks de medische controle escaleert, hebben verzuimd hun BZRA in te trekken, lopen een hoog risico op terugval of schade, en/of lijden aan significante psychopathologie moeten worden overwogen voor verwijzing naar een speciale verslaving of geestelijke gezondheidszorg. Ondanks de consensus dat benzodiazepine-receptoragonisten (BZRA's) waar mogelijk vermeden dienen te worden bij oudere volwassenen (Kuhn-Thiel et al., 2014, American Geriatrics Society, 2019), blijven therapeuten deze geneesmiddelen vaak voorschrijven in deze patiëntenpopulatie. Recente Canadese gegevens wijzen erop dat er sprake is van een hoog gebruikspercentage bij oudere volwassenen, vooral bij vrouwen, waarbij 18,7% van de vrouwen verslag uitbrengt over het gebruik in het afgelopen jaar ( statistic Canada, 2016). Er zijn echter aanwijzingen dat het totale gebruikspercentage van BZRA's geleidelijk afneemt in Canada. Davies et al. (2018) rapporteerde dat het receptpercentage voor benzodiazepine's onder Ontario-bewoners 65 jaar en ouder daalde van 23,2% in 1998 tot 14,9% in 2013. Voor oudere patiënten en goed opgeleide voorschrijvers, die worden ondersteund door een gezondheidszorgsysteem dat gemakkelijk toegang biedt tot niet-farmacologische alternatieven, is het noodzakelijk om deze doelstellingen te bereiken. Voor oudere volwassenen moet het gebruik en voorkomen van BZRA-behandelingen worden vermeden vanwege hun minimale effectiviteit en risico op schadelijke effecten. Oudere volwassenen hebben een verhoogde gevoeligheid voor BZRA's en een verminderd vermogen om sommige langer werkende middelen, zoals diazepam, te metaboliseren. Alle BZRA's verhogen het risico op cognitieve stoornissen, delirium, vallen, fracturen, ziekenhuisopnames en auto- crashes. Alternatieve beheersstrategieën voor slapeloosheid, angststoornissen, en psychische symptomen van dementie (BZSD) worden aanbevolen. BZRA's zijn geen eerstelijnsagenten voor de behandeling van angst, slapeloosheid of BPSD bij oudere volwassenen vanwege hun minimale effectiviteit en bezorgdheid over schadelijke effecten (el-Guebaly et al., 2010;Vaapio et al., 2015;Gage, 2016;Jansen et al., 2016). Deze geneesmiddelen zijn opgenomen in de algemeen gebruikte lijsten van geneesmiddelen die voorkomen moeten worden bij oudere volwassenen (Hamilton et al., 2011;Kuhn-Thiel et al., 2014;American Geriatrics Society, 2019). De leeftijdsgebonden veranderingen in de farmacokinetiek en de farmacodynamica leiden tot een groter risico op schadelijke effecten met BZRA's bij oudere volwassenen bij doses die minder effectief zijn dan vermeld (Tamblyn et al., 2005; Vaapio et al., 2015). De bijwerkingen omvatten vallen, breuken, cognitieve stoornissen, delirium, incontinentie, ademhalingsdepressie, en ongeplande ziekenhuisopname (American Geriatrics Society, 2009;Assem-Hilger et al., 2009;Lin et al., 2017). BZRA's kunnen ook negatieve gevolgen hebben voor de rijvaardigheid en worden geassocieerd met hogere crashpercentages voor auto's van alle leeftijden (Leufkens, 2009;Kang et al., 2012). Passende eerstelijns- non-pharmaceutische opties voor de behandeling van slapeloosheid en angststoornissen zijn onder andere de in verschillende formaten geboden therapeutische behandelingen voor co-therapie (CBT's). Zowel het American College of Pharmaceutics (2016) als de European Sleep Research Society (2017) bevelen CBT voor slapeloosheid (CBTi) aan als de eerstelijnsbehandeling voor slapeloosheid, met BZRA's en andere kalmerende hypnotica die bestemd zijn voor gebruik bij patiënten die geen baat hebben bij CBTi (Qaseem et al., 2016;Riemann et al., 2017). Deze aanbeveling is gebaseerd op de resultaten van talrijke willekeurige gecontroleerde studies met een breed scala van patiënten (met inbegrip van oudere volwassenen met meerdere coorbiditeiten) en de slechte risico- en batenverhouding tussen geneesmiddelen voor slapeloosheid. . ca, 2018) geeft informatie over en links naar zelfhulpbronnen van CBTi. Eenvoudige aanpak van de slaaphygiëne kan worden geprobeerd, hoewel het bewijs ter ondersteuning van deze benadering beperkt en dubbelzinnig is (Iers et al., 2015). Voorschrijvers moeten zich bewust zijn van hoe vaak en hoe snel de afhankelijkheid van BZRA's zich kan ontwikkelen: 15% van de gewone gebruikers is na 4 maanden en 50% na 2 jaar afhankelijk bevonden, waarbij sommige bronnen wijzen op een nog hoger percentage (el-Guebaly et al., 2010). De inspanningen om de lichamelijke afhankelijkheid te verminderen zouden bestaan uit het minimaliseren van dosissen, die slechts voor korte tijd worden voorgeschreven, en/of alleen het gebruik van intermitterend (Ibid). Er zijn een aantal voorwaarden, zoals REM-slaapstoornissen, waarvoor langdurig gebruik van een BZRA geschikt zou kunnen zijn (Aurora et al., 2010). Een meta-analyse van Hendricks et al. (2008) toonde aan dat CBT in een groep of individueel een effectieve behandeling is voor angst (Hendriks et al., 2008;Ursuliak et al., 2008;Soyka, 2017). Versterkte CBT wijzigt de standaardbenadering van CBT om beter tegemoet te komen aan de behoeften van een oudere bevolking (Mohlman et al., 2003;Cassidy & Rector, 2008; Ursuliak et al., 2008) en verbetert significante maatregelen van depressie, angst en levenskwaliteit in de categorie depressies en angstige ouderen (Ursuliak et al., 2008). Een BZRA dient alleen te worden overwogen bij het behandelen van slapeloosheid of angst nadat adequate onderzoeken naar niet-farmaceutische ingrepen of veiliger farmacologische alternatieven of voor kortdurende overbrugging worden uitgevoerd, totdat een adequatere behandeling wordt toegepast. De meest effectieve methode voor het minimaliseren van BZRA-gebruiksstoornissen is het vermijden van het gebruik daarvan. Strategieën hiervoor zijn onder meer: primaire preventie van omstandigheden waarbij BZRA's vaak worden voorgeschreven (bijvoorbeeld slapeloosheid, angststoornissen en depressieve stoornissen); een groter gebruik van niet-farmaceutische alternatieven; een voorkeur voor het gebruik van aanbevolen eerstelijns farmacologische behandelingen voor angst en depressie; en permanente voorlichting over de risico's van BZRA-gebruik (Glass et al., 2005;Sitahmarnathan et al., 2012;Gage, 2016) Antidepressiva (Selective Serotonin reuptake inhibitors and Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors.) worden aanbevolen voor de behandeling van angst- en depressiestoornissen bij oudere volwassenen (Katzman et al., 2014;Kok, 2014;Thorlund et al., 2015). BZRA's worden niet aanbevolen voor deze indicaties anders dan voor gebruik op korte termijn om ernstige angst te verlichten (Qaseem et al., 2016) Zoals opgemerkt, mag slapeloosheid niet worden behandeld met BZRA's of andere sedated-hypnotische opties, tenzij effectievere en veiligere niet-pharmacologische opties zijn geprobeerd en inefficiënt gebleken. De praktijkrichtlijnen van de Amerikaanse Academy of Sleep Medicine voor de farmacologische behandeling van slapeloosheid zijn geen sterke aanbeveling voor geneesmiddelen die momenteel worden goedgekeurd of gewoonlijk worden gebruikt voor de behandeling van slapeloosheid in de Verenigde Staten (Qaseem et al., 2016; Riemann et al., 2017). Als een BZRA wordt overwogen, moet de oudere volwassene worden geïnformeerd over zowel de beperkte voordelen als de risico's die verbonden zijn aan het gebruik, evenals de alternatieven, alvorens een beheersplan vast te stellen. Bewustzijn van de risico's van BZRA's is belangrijk voor zowel patiënten als voorschrijvers (Cook et al., 2007;Canham et al., 2014). Patiëntkennis is aangetoond te correleren met een succesvolle afbouw van geneesmiddelen, terwijl de attitudes en vaardigheden van artsen in primaire zorg een invloed hebben op de inspanningen om de doses bij chronische gebruikers van BZRA' s te verlagen. Gebrek aan bewustzijn van de risico's van het gebruik kan de inspanning om het gebruik te optimaliseren beperken en te leiden tot vertraagde erkenning van gebruiksstoornissen en andere negatieve effecten, zoals moeheid, vallen en depressie. Oudere patiënten zijn minder geneigd om afhankelijkheid te herkennen of zorgen voor hun artsen, waarvan het gebrek aan bewustzijn de aanwezigheid van een aandoening nog moeilijker zou kunnen maken (Kuerbis et al., 2014). Niet-farmaceutische en alternatieve farmacologische behandelingen. Artsen beschrijven vaak beperkte vaardigheden in het verlagen van BZRA-doses of kennis van alternatieve behandelingen (Cook et al., 2007). Een evaluatie van de risico's voor BZRA-gebruik en andere mogelijke schadelijke effecten van deze middelen dient voorafgaand aan het voorschrijven van een BZRA plaats te vinden. Bewustzijn van de risicofactoren voor het ontwikkelen van afhankelijkheid van een BZRA- en BZRA-gebruikssyndroom kan een verkeerd gebruik helpen vermijden. De geïdentificeerde risicofactoren zijn onder andere: oudere leeftijd, vrouwelijke geslacht, afhankelijke persoonlijkheid en gelijktijdige of eerdere verslaving aan het gebruik van stoffen (Gage, 2016). Aangezien de dosis BZRA de kans op succes kan beïnvloeden met het verslinden (waarschijnlijker indien het equivalent van < 10 mg diazepam/dag equivalent), kan het gebruik van lagere doses helpen verlagen van BZRA-stoornissen in het algemeen (J. Brett & Murnion, 2015). De kennis van oudere volwassenen met betrekking tot de risico's van BZRA maakt het hen mogelijk weloverwogen beslissingen te nemen en de resultaten te verbeteren (Funk, 2004;Say et al., 2006;Moreau et al., 2012;Turner & Tannenbaum, 2017). Apotheekgestuurde educatieve interventies bestaande uit een patiëntenbrochure over de risico's van BZRA's en alternatieven (tannenbaum et al., 2014;Martin & Tannenbaum, 2017) gekoppeld aan een op feiten gebaseerde farmaceutische mening waarin wordt aanbevolen de prescriptionering aan de voorschrijvende arts (Martin et al., 2018) en eenmalige begeleiding van patiënten (Salonoja et al., 2010) te verminderen. Zoals bij alle geneesmiddelen dient het voorschrijven van geneesmiddelen de juiste vervolgbehandeling te zijn. De patiënten dienen gecontroleerd te worden op tekenen van effectiviteit en tekenen van complicaties. De behandeling met geneesmiddelen moet stopgezet worden als deze niet effectief is of de risico's van voortzetting van het gebruik zwaarder wegen dan de voordelen. (Salonoja et al., 2010;Mugunthan et al., 2011;Soyka, 2017) Organisatiestrategieën in zorgvoorzieningen die nuttig zijn voor BZRA-reductie omvatten controles op basis van geneesmiddelen, evaluaties van geneesmiddelen, interdisciplinaire zorgconferenties en educatieve vergaderingen voor personeel (Westbury et al., 2010) Sommige strategieën ter verbetering van BZRA-behandelingen zijn ook gericht op het optimaliseren van het gebruik van andere psychotrope geneesmiddelen, zoals het verminderen van het gebruik van antipsychotica et al. (Westbury et al., 2018). De behandeling met een BZRA moet een gezamenlijk besluit zijn tussen de voorschrijvende arts en de oudere volwassene (of hun vervangende besluitvormer). Er moet overeenstemming bestaan over de manier waarop de BZRA gebruikt moet worden (met inbegrip van de geplande duur van niet meer dan 2 tot 4 weken) en gecontroleerd worden. BZRA's zijn geneesmiddelen met een verhoogd risico bij oudere volwassenen. Als gevolg daarvan moet hun recept dezelfde principes volgen die gebruikt worden met andere geneesmiddelen met een hoog risico (zie beschrijving voor aanbevelingen nr. 5 en nr.7)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Overgangen van zorg zijn risicoperiodes voor oudere volwassenen. BZRA's worden vaak gebruikt tijdens opnames in ziekenhuizen, vaak met als doel kortdurend gebruik. Uit database-onderzoeken is echter gebleken dat een klein maar significant percentage van het langdurig gebruik van BZRA's in de gemeenschap begint bij ziekenhuisopnames. Een Canadese studie heeft uitgewezen dat 3,5% van de oudere patiënten in het ziekenhuis een BZRA-recept had dat langer duurde dan het verblijf in het ziekenhuis, waarbij nog steeds 1,5% BZRA's kreeg 6 maanden na de lozing (Bell et al., 2007). Risico's voor langdurig gebruik omvatten gelijktijdig gebruik van alcohol, intensieve verzorging (ICU) verblijf, comorbide medische omstandigheden en het gebruik van meerdere andere geneesmiddelen. Het kiezen van Wijs Canada (CWC) is een nationale stem voor het verminderen van onnodige tests en behandelingen in de gezondheidszorg. Een aanbeveling voor psychiatrie CWC is het vermijden van routinematig continu gebruik van BZRA's die zijn gestart tijdens een acute ziekenhuisopname zonder een zorgvuldige evaluatie en plan voor het afbouwen en stopzetten, idealiter voorafgaand aan ziekenhuiskwijtschelding. Medicatie verzoening (de systematische en uitgebreide herziening van alle geneesmiddelen die een patiënt neemt om ervoor te zorgen dat medicijnen worden toegevoegd, gewijzigd of stopgezet zorgvuldig worden geëvalueerd) is een verplichte organisatiepraktijk van erkenning Canada en dient te worden uitgevoerd wanneer oudere volwassenen worden toegelaten, overgedragen en uit een gezondheidszorgfaciliteit worden ontslagen (accreditatie Canada et al., 2012). Er bestaat een verscheidenheid aan benaderingen voor geneesmiddelenreconciliatie. Wij bevelen aan een uitgebreide evaluatie van de opportuniteit van de huidige geneesmiddelen en de ontwikkeling van een managementplan in verband met continu gebruik. # AANBEVELING 10: Artsen in de gezondheidszorg, oudere volwassenen en hun gezinnen moeten pleiten voor een adequate toegang tot en financiering van effectieve niet-apothecologische alternatieven voor het behandelen van slapeloosheid, angststoornissen en BPSD. Er is goed bewijs dat de eerstelijnsbehandelingen voor de meeste patiënten met deze aandoeningen niet-apothecologisch zijn. Zelfs wanneer de farmacologische behandeling wordt aangegeven, moet het worden gebruikt samen met niet-apothecologische behandelingen. Echter, er is beperkte toegang tot en provinciale dekking voor non-apothecologische behandelingen, vooral indien niet verstrekt door een arts. Zelfs wanneer voorzien door een arts, zijn er vaak beperkingen op de frequentie en duur van de behandeling. Het is onwaarschijnlijk dat de beperkingen van de toegang tot en de financiering zullen veranderen zonder inspanning van de providers, de zorgbehoevenden en de organisaties die hen voorstaan. Clinici moeten zich ervan bewust zijn dat BZRA's vaker worden voorgeschreven aan vrouwen en de potentiële impliciete vooroordeel die kan leiden tot ongepast gebruik. Historisch, marketing van psychiatrische geneesmiddelen heeft de neiging om het gebruik ervan door vrouwen te benadrukken. Vrouwen worden vaker weergegeven in prentenadvertenties voor antidepressiva of anti-angstmiddelen gericht op voorschrijvers (Munce et al., 2004). Het concept van impliciete vooringenomenheid (de attitudes of stereotypes die invloed hebben op ons begrip, acties en beslissingen op onbewuste wijze) heeft gevolgen gehad voor perspectieven op verschillende terreinen, waaronder gezondheidszorg. De associatie tussen geslacht en gebruik van BZRA's is aangetoond in studies en rapporten over meerdere drugsdatabanken (CIHI, 2018). Impliciete vooroordeel kan bijdragen aan deze grotere kans op gebruik van BZRA bij vrouwen in het beheer van angst en slapeloosheid. Het is daarom belangrijk om een uitgebreide geschiedenis uit te voeren van het huidige en het verleden gebruik van stoffen, waaronder BZRA's. Hoewel onze richtlijnen in vier afzonderlijke documenten worden beschreven, is het gebruik van meerdere stoffen gebruikelijk. Een uitgebreide evaluatie wordt aanbevolen wanneer een aandoening voor het gebruik van stoffen wordt vermoed. # AANBEVELING nr. 12: Alle oudere volwassenen moeten worden ondervraagd over de huidige en de vroegere consumptie van stoffen die kunnen leiden tot stoornissen in het gebruik van stoffen, waaronder BZRA's, tijdens periodieke gezondheidsonderzoeken, opnames in voorzieningen of diensten, perioperatieve evaluaties, bij het voorschrijven van een BZRA, en bij overgangen in de zorg. Bij de beoordeling van de algemene omstandigheden bij oudere volwassenen, zoals vallen en cognitieve stoornissen, dient bijzondere aandacht te worden geschonken aan het ontbreken van bewustzijn of erkenning van BZRA-gebruiksstoornissen bij zowel oudere volwassenen als hun therapeuten. Het gebruik van DSM-criteria wordt aanbevolen voor de opsporing van een BZRA-gebruiksziekte (de 11 DSM-criteria voor BZRA-gebruiksziekte staan vermeld op bladzijde 5. Het aantal aanwezige diagnostische criteria kan worden gebruikt om de ernst van de aandoening te meten: 2 tot 3 geeft een lichte ernst aan, terwijl 4 tot 5 wijzen op een matige ernst en 6+ wijzen op de aanwezigheid van een ernstige aandoening bij het gebruik van stoffen. op basis van deze criteria (Rao & Crome, 2016;Han & Moore, 2018). Het gebruik van bepaalde stoffen (b.v. alcohol, BZRA's, cannabis, hallucinogenen, inhalanten, opioïden, stimulerende middelen, tabak) komt vaak voor onder oudere Canadezen (Patten, 2018) maar blijft vaak onherkenbaar door hun zorgverleners (Saitz et al., 1997). Het onderzoeken van het huidige en voorafgaande gebruik van deze stoffen in een niet-oordelende, niet-ageïstische manier zal de gesprekken over deze stoffen normaliseren en helpen bepalen of het gebruik aanwezig is of was. Deze informatie is een noodzakelijke eerste stap in de opsporing van aandoeningen van het gebruik van stoffen en kan helpen bij de beoordeling van presentaties waarbij het gebruik ervan kan bijdragen aan andere medische problemen (b.v. verwarring, vallen). Een ander kenmerkend systeem dat in sommige landen wordt gebruikt, is de Internationale classificatie van ziekten (ICD-10), die schadelijk gebruik scheidt van afhankelijkheid, onder andere hunkeren, tolerantie, tekenen van terugtrekking, moeilijkheden bij het beheersen van het gebruik, verwaarlozing van alternatieve pleziertjes of belangen, en blijvend gebruik ondanks tekenen van schade. De vijf items Severity of Dependence Scale is een aanbevolen instrument voor het opsporen van BZRA psychologische afhankelijkheid in de gemeenschap (de las Cuevas et al., 2000). Een enkele screeningsvraag ("Hoe vaak in het afgelopen jaar heeft u een illegaal middel gebruikt of een receptmiddel gebruikt om niet-medische redenen?") is goedgekeurd voor de opsporing van aandoeningen in verband met het gebruik van stoffen in een Amerikaanse primaire zorginstelling (Smith et al., 2010), maar is niet aanbevolen voor gebruik in Canada voorafgaand aan tests in ons land. Een twee-vragen-voor-screen (een positieve reactie op ofwel geprobeerd te korten of meer te gebruiken dan bedoeld in het afgelopen jaar) is voorgesteld als een manier om individuen op te sporen die een diepgaandere beoordeling nodig hebben voor een mogelijke aandoening bij het gebruik van stoffen (Schonfeld et al., 2015)......................................................................................................................................................................................... Een systematische evaluatie van het gebruik van BZRA en de kenmerken van de oudere volwassene, met inbegrip van hun omgeving, is vereist. Een onderzoek naar de BZRA zou omvatten het begin van de consumptie, de indicatie(s) voor gebruik, de naam van het middel(s), de wijze van gebruik (doses, route, duur), de wijze waarop BZRA verkregen is (met inbegrip van de aanwezigheid van aberrante drugsgebruiken), het patroon van de inname (b.v. escalatie vs. stabiele) en het gebruik van andere stoffen. De verzamelde informatie moet vervolgens worden gebruikt om een behandelingsplan op te stellen met de oudere volwassene. Bij de U.S. veteranen schreef meer dan 25% van de patiënten met één aandoening voor het gebruik van één stof een bijkomende aandoening (Bhalla et al., 2017). Rounsaville et al. (2003) in hun herziening van het onderwerp: "Diensten die uitsluitend misbruik maken van een enkele stof, zijn steeds schaarser en niet meer representatief voor de algemene populatie van middelenmisbruikers in de gemeenschap en de klinische omgeving". In de Verenigde Staten zijn benzodiazepines aanwezig in meer dan 30% van de overdoses met op recept verkrijgbare opioïden (Karaca-Mandic et al., 2017). Er is ook een hoger sterftecijfer met een overdosis op opioïden als de twee worden gecombineerd (Dasgupta et al., 2016). The Centre for Disease Control and Prevention (CDC) 2016 Guideline for prescriptioning opioïden for chronische pain advised of coope prescription of coope pain medicaries and benzodiazepines always as as possible (Dowell et al., 2016). Canadese richtlijnen voor de behandeling van chronische pijn bij kanker stellen dat opioïden en benzodiazepines slechts zelden samen mogen worden voorgeschreven (Busse et al.,, 2017). De alcohol kan verzuring versterken en verergeren in combinatie met een verscheidenheid aan geneesmiddelen, waaronder BZRA's. In de Verenigde Staten zijn er observationele studies die suggereren dat de combinatie van alcohol en benzodiazepines gebruikelijk is bij patiënten die worden toegelaten met een overdosis en geassocieerd met een hoger risico op overlijden (Koski et al al. ., 2003;Jones et al., 2014;Zanjani et al., 2016). Er moet gebruik worden gemaakt van een persoonsgerichte, stapsgewijze aanpak om de geleidelijke terugtrekking en stopzetting van BZRA's mogelijk te maken. Clinici en patiënten dienen deel te nemen aan: a) planning en toepassing van een geleidelijke dosisverlagingsprogramma, ondersteund door passende voorlichting van de patiënt; b) het identificeren en optimaliseren van alternatieven voor het beheer van de onderliggende gezondheidsproblematiek(s) die het gebruik van BZRA's hebben geïnitieerd of voortgezet; c) het ontwikkelen van strategieën om acute terugtrekking en het beheer van rebound-symptomen indien nodig te minimaliseren; en d) het opstellen van een tijdschema voor de evaluatie van de voortgang. Uit een groot onderzoek onder oudere BZRA-gebruikers met instructies om het gebruik te verminderen, gekoppeld aan een lezing over risico's door een geriatrician, bleek dat het regelmatig gebruik met 35% is gedaald (Salonoja et al., 2010). De kenmerken van de oudere volwassene moeten worden vastgesteld, zoals leeftijd, geslacht, persoonlijk en familiegeschiedenis van de psychische aandoening (met inbegrip van voorgeschiedenis van aandoeningen aan het gebruik van de stof), medische voorgeschiedenis (met inbegrip van mogelijke BZRA negatieve effecten, zoals anterograde amnesia, inattentie, delirium, dishibition, sedatie, motorische stoornissen, onevenwichtigheden, andere geneesmiddelengebruik (met inbegrip van mogelijke negatieve interactie), inname van cafeïne, en functionele status (Griffin et al., 2013).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Zelfbevoegdheid (het geloof van een individu in zijn vermogen om doelen te bereiken) is een voorspeller van het naleven van een tapering protocol (Belanger et al., 2005). Canadese print en online educatieve middelen omvatten de website van Sleepwell, deprescripting. org, en het Canadese Deprescripting Network. Onlangs is een Canadese richtlijn gepubliceerd over het afschrijven van BZRA's die voornamelijk voor slapeloosheid worden gebruikt (Pottie et al.,.,................................................................................................................................................................................................... Een verbod op het gebruik van BZRA bij personen met BZRA dient te worden vermeden vanwege het risico op ontwenningsverschijnselen, versterking van de afhankelijkheid van stoffen, reboundverschijnselen en/of een hogere kans op recidief bij hervatting van het gebruik van BZRA. BZRA-ontwenning wordt gekenmerkt door een constellatie van fysieke, emotionele en cognitieve symptomen die variëren in ernst, waaronder hypertensie, tachycardie, agitatie, depressie of angstsymbolen, tremor, hoofdpijn en paresthesieën. Minder algemeen zijn deze symptomen psychose, depersonalisering, delirium, aanvallen, en zelden de dood (Hoffman et al., 2014). De eliminatie van de BZRA (1 tot 2 dagen voor kortwerkende middelen en tot enkele weken voor langwerkende middelen) (Naranjo et al., 1981; Greenblatt et al., 1983; Leslie, 2011; Inouye, 2011; White et al.., 2012; Hoffman et al. Een klein aantal patiënten kan een langdurig ontwenningssyndroom hebben dat maanden duurt. Bij oudere volwassenen (Schweizer et al., 1989; Cantopher et al., 1990) kunnen zich minder acute symptomen voordoen bij het uit de markt nemen van geneesmiddelen, maar deze personen kunnen gevoeliger zijn voor cognitieve effecten zoals verwarring (Foy et al., 1986) Risicofactoren voor het uit de handel nemen van BZRA zijn onder andere hogere dagelijkse doses van de BZRA, gebruik van kortwerkende middelen en langdurig langdurig gebruik. Symptomen van depressie en angst, minder onderwijs en bepaalde persoonlijkheidstrekken verhogen het risico op ernstige ontwenningsverschijnselen (Rickels et al., 1990;Nelson & Chouinard, 1999) De grotere prevalentie van cardiovasculaire ziekten en cognitieve stoornissen bij oudere volwassenen is vatbaar voor delirium- of aan de vraag gerelateerde cardiovasculaire ischemie bij het terugtrekken, vooral in de postoperatieve omgeving (Biswas et al., 2005;Brown & Deiner, 2016). ., 2012;Moran et al., 2015). Een apotheker die samenwerkt met de oudere volwassene en de voorschrijvende arts, kan helpen bij het ontwikkelen van een uitvoerbaar plan voor dosisverlaging, waarbij indien nodig wijzigingen worden aangebracht. Het opstellen van een plan voor regelmatige vergaderingen is noodzakelijk om zowel de voortgang van de verwijdering als de evaluatie en het beheer van onderliggende gezondheidsproblemen te controleren die het gebruik van BZRA kunnen hebben gestimuleerd of bestendigd. Een aanpak voor het overwinnen van weerstand is belangrijk en kan inhouden: betrokkenheid van het gezin, uitleg over het feit dat het afbouwen van de behandeling een therapeutisch onderzoek is dat kan worden stopgezet, en benadrukken dat het vaak leidt tot een vermindering van de gevoeligheid, de energie en de werking van de persoon, met een verminderd risico op vallen en andere ongewenste voorvallen. Het optimale percentage van de afbouw is niet vastgesteld, hoewel aanvankelijk de dosis met 10% tot 25% per 1 tot 2 weken wordt verlaagd, is een redelijke strategie voor de meest oudere volwassenen, hoewel het type BZRA, de gebruikte dosering en de duur van de behandeling dit zullen beïnvloeden. Bij DDR zijn de ontwenningsverschijnselen meestal mild of afwezig (Paquin et al., 2014;Ng et al., 2018;Pottie et al., 2018) Er zijn verschillende percentages onderzocht, maar niet vergeleken met het hoofd tot het hoofd. Tijdens de eerdere fases van de terugtrekking worden de dosisverlagingen over het algemeen beter verdragen dan in de laatste fases, wanneer het tempo van de afbouw kan worden vertraagd. De risico's (b.v. ongewenste drugs, niet-adoherentie, geneesmiddeleninteracties) van het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen bij oudere mensen zijn goed gedocumenteerd (Cooper et al., 2015). Therapeutische doublures (d.w.z. gelijktijdig gebruik van meer dan één geneesmiddel uit een klasse) zijn potentieel ongepaste geneesmiddelengebruik. Gelijktijdige consumptie van meerdere BZRA's kan leiden tot overdreven farmacologische effecten, onbedoelde overdoses en andere mogelijke bijwerkingen. Hoewel gelijktijdig gebruik van twee of meer BZRA's opzettelijk kan zijn, is het vaak mogelijk dat patiënten meerdere voorschrijvende middelen en/of farmaceutische middelen gebruiken. In een poging om het risico van schadelijke effecten te minimaliseren en ook het stadium vast te stellen voor het gebruik van oudere volwassenen buiten BZRA' s, wordt aanbevolen meerdere BZRA' s te vereenvoudigen tot het gebruik van één enkele BZRA. Van de vele BZRA's die de oudere volwassene had ingenomen (Ashton, 2007) zijn er verschillende BZRA-gelijkwaardigheidstabellen beschikbaar, bijvoorbeeld:.benzo.org.uk/bzequiv.htm. De routinematige omschakeling van een kortlevende BZRA met een lange halveringstijd ten opzichte van hulp bij het intrekken van BZRA's wordt over het algemeen niet aanbevolen bij oudere volwassenen. Schakelen kan een rol spelen in bepaalde situaties, zoals wanneer terugtrekking wordt gehinderd door een beperkt aantal beschikbare BZRA-pilsterkten of wanneer alprazolam het middel is van afhankelijkheid of misbruik. Er zijn beperkte aanwijzingen om het overschakelen van een korte naar een lange levensperiode BZRA vóór het begin van de DDR (Denis et al., 2006) te ondersteunen. Het kan nuttig zijn als de korte-periode BZRA problematische ontwenningsverschijnselen veroorzaakt. Bij de behandeling met alprazolam kan advies van een speciale dienst nodig zijn, vooral wanneer het middel in een hoge dosis en/of een langere periode wordt gebruikt. Gould et al. (2014) vond odds ratio's voor het niet gebruiken van benzodiazepines bij de voltooiing van de interventie en vervolgens 3 en 12 maanden na de behandeling van respectievelijk 5,06, 3 90 en 3.00, toen DDR werd gecombineerd met psychologische interventies (Gould et al., 2014.) Systematische evaluaties door Reeve (2017) en Paquin (2014) zorgden voor vergelijkbare ondersteuning. A Cochrane Review (Darker et al., 2015) van gebruikers van gemengde benzodiazepines, rapporteerde dat DDR plus CBT eerder zou leiden tot stopzetting van benzodiazepines bij de voltooiing van de behandeling (relatief risico 1,40) en bij 3 maanden follow-up (RR 1,51) maar met onduidelijke voordelen op langere termijn. De indicatie voor de BZRA kan helpen bij het identificeren van mogelijke terugvalverschijnselen. De intramurale opname dient een overweging te zijn voor patiënten die zich terugtrekken uit zeer hoge doses. De patiënten die een korte gebruiksduur hebben gehad of een zeer lage dosering van een BZRA hebben genomen, hoeven wellicht niet te taperen. (Busto et al., 1986;Tyrer et al., 1990;Rickels et al., 2008) Hoewel deze weegschaal is gebruikt voor het controleren van oudere patiënten bij deprecriberende programma's en klinische studies, zijn ze niet specifiek gevalideerd onder volwassenen op een gevorderde leeftijd of bij mensen met een cognitieve handicap. Om verontrustende symptomen te behandelen tijdens het terugtrekken, kan een verstandig gebruik van een BZRA met symptomen nodig zijn. Het onderzoek tot nu toe heeft zich geconcentreerd op benzodiazepinen. Waarschijnlijk zijn vergelijkbare voordelen van toepassing op het terugtrekken uit z-drugs, maar dit vereist extrapolatie van de beschikbare gegevens. Er zijn weinig potentiële risico's, duurzame effecten na het einde van de interventie, en secundaire voordelen (d.w.z. het omgaan met emotionele nood, slaap, levenskwaliteit). Toegang, haalbaarheid bij personen met een matige tot ernstige cognitieve handicap, en de noodzaak voor een gemotiveerde patiënt kan worden beperkt. Verder is het noodzakelijk om de specifieke cognitieve en/of gedragsmatige elementen beter te definiëren die het meest nuttig zijn. Aanbeveling nr. 22: Het instellen van een farmacologisch verschillend middel als specifieke interventie om BZRA-ontwenningsverschijnselen te verminderen tijdens geleidelijke dosisverlaging wordt niet routinematig aanbevolen. Melatonine, trazodon, carbamazepine, paroxetine, divalproex, buspiron en progesteron zijn onderzocht als tijdelijk of permanent voorgeschreven middelen (Gould et al., 2014;Paquin et al., 2014;Wright et al., 2015;Reeve et al., 2017). Hun routinematig gebruik kan niet worden aanbevolen vanwege het gebrek aan consistent voordeel en de heterogeniteit van deze studies. Andere overwegingen zijn mogelijke toxiciteit van vervangende stoffen, risico's van polypharmacy en verkeerde afstemming met de wens van de meeste patiënten om onnodige geneesmiddelen te vermijden. Gabapentinoids (gabapentine en pregabaline) worden potentieel nuttig geacht omdat ze GABA-analogen zijn. Ze kunnen echter niet worden aanbevolen, omdat ze niet goed zijn bestudeerd in BZRA-uitname (Fluyau et al., 2018). Deze geneesmiddelen zijn niet goedgekeurd voor de indicatie van BZRA-uitname en dragen hun eigen risico op misbruik (burgemeester, 2018;Peckham et al., 2018). Veel oudere volwassenen met BZRA-gebruiksstoornissen kunnen met succes worden behandeld als poliklinieken in een instelling voor primaire zorg. Degenen die eerdere pogingen tot terugtrekking hebben gefaald of een hoog risico lopen op terugval, waaronder personen met ernstige gelijktijdige psychopathologie, moeten worden verwezen naar speciale zorg (Lader & Russell, 1993;Welsh Government, 2011;Paquin et al., 2014;Yokoi et al., 2014;J. Brett & Murnion, 2015). Het ideale speciale programma zou een holistische interdisciplinaire benadering volgen, bestaande uit medische, verslavings- en psychiatrische expertise, met toegang tot ondersteuning van apothekers, case managers en peer supporters die gezamenlijk het behandelingsprogramma vertalen in actie. Helaas kunnen slechts enkele centra een dergelijke uitgebreide "one-stop"-dienst aanbieden, die in staat is om tegemoet te komen aan de unieke behoeften van oudere volwassenen. Voor patiënten die aanzienlijke problemen hebben met de controle op de inname van BZRA's, moet gedacht worden aan patiënten die zich terugtrekken uit hoge doses BZRA's of meerdere stoffen, mensen die lichamelijk zwak zijn en mensen die geen ondersteuning van de gemeenschap hebben, voor intramurale behandeling in een geschikte instelling. Een recente herziening (Markota et al., 2016) adviseert tegen het routinematige gebruik van een ander farmacologisch middel ter ondersteuning van de pogingen om de BZRA's te stoppen. De British Association for Psychopharmacology (Lingford-Hughes et al., 2012) waarschuwt eveneens tegen routinematig gebruik van een ander middel, maar merkt op dat dit voor individuele patiënten in overweging kan worden genomen. Het gebruik van geneesmiddelen kan geschikt zijn wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van een continue aandoening die het gebruik van de BZRA in gang heeft gezet of in stand houdt. C Linical Practice Guidelines (CPG's) kan de juiste zorg aangeven, maar kan deze niet los van elkaar definiëren (College of Physicals and Surgeons of Ontario (CPSO, 2017)). Goede zorg kan afwijken van CPG's gezien de nuances en complexiteit van individuele gevallen. De visie van een oudere volwassene op het evenwicht tussen voordelen en risico's van het gebruik van BZRA is afhankelijk van het feit dat hij volledig op de hoogte is van dergelijke overwegingen en alternatieven door zijn arts. De beleving van het voordeel heeft waarschijnlijk te maken met de mate waarin de oudere volwassene werd getroffen door de oorspronkelijke doelsymptomen, en met de mate waarin deze symptomen verbeterd zijn met de BZRA. De artsen moeten de mogelijkheid overwegen van een blijvend gebruik, waarbij ook rekening wordt gehouden met de ontwikkeling van een verslaving aan het gebruik van de BZRA. Hoewel het vermijden of stopzetten van het langdurig gebruik van een BZRA in het algemeen de aanbevolen werkwijze is voor de meeste oudere volwassenen, volgt het niet dat dit voor elk individu is aangegeven. Het staken van een geneesmiddel is een actieve interventie, waarvan de ethiek kan worden geïnformeerd door verschillende bio-ethische modellen. Als de artsen van mening zijn dat de schade van de voortzetting van de BZRA-therapie aanzienlijk groter is dan de voordelen, moeten zij zich actief laten afschrijven. Voorschrijvers die een BZRA blijven voorschrijven aan een oudere volwassene, hebben daar geen plicht toe, omdat het ethisch niet verdedigbaar is om behandeling te bieden tegen een gezond medisch oordeel, hoewel benadrukt wordt dat het stoppen van een BZRA op lange termijn nooit abrupt mag gebeuren (Weijer et al., 1998;Lantos et al., 2011;A. Brett & McCullough, 2012;Kapoor et al., 2018). Deze ontwikkelaars van richtlijnen pleiten voor integratie van beleid en gespecialiseerde klinische opvoeding die progressieve modellen van zorg ondersteunt, om oudere volwassenen in staat te stellen deel te nemen aan gedeelde besluitvorming bij het voorschrijven en afschrijven van BZRA's aan oudere volwassenen. Het is ook belangrijk te zorgen voor toegang tot artsen die in staat zijn non-pharmaceutische behandelingen zoals CBT en CBTi aan oudere volwassenen aan te bieden, om het verkeerde gebruik van BZRA's te voorkomen en om mensen te helpen die symptomen van een drugsverslaving ervaren. Wij moedigen ziekenhuizen, andere gezondheidsvoorzieningen, gemeenschapsinstellingen en hun kwaliteitsverbeteringsteams aan om systematisch te onderzoeken wat het effect is van de zorgtransities op voorschrijvende patronen. Het gezondheidssysteem streeft ernaar holistische, persoonsgerichte zorg te bieden aan oudere volwassenen met middelenstoornissen. Er is echter meer onderwijs nodig om primaire zorgartsen en andere artsen te ondersteunen. In sommige regio's van Canada is de toegang tot speciale verslavings- en/of geestelijke gezondheidszorg voor oudere volwassenen beperkt. Het is belangrijk om te benadrukken dat er meer onderzoek nodig is om de optimale behandeling en zorgmodellen voor oudere volwassenen met stoornissen in het gebruik van stoffen vast te stellen (Lehmann & Fingerhood, 2018). Na verloop van tijd zal het steeds belangrijker worden zorgsystemen te ontwikkelen die in staat zijn tegemoet te komen aan de complexe gezondheidsbehoeften van diverse groepen oudere volwassenen, waaronder het groeiende aantal babyboomers. De ontwikkelaars van deze richtlijnen hopen de voorschrijvers en de leden van het gezondheidsteam, evenals oudere volwassenen en hun gezinnen, te inspireren om alternatieven voor deze geneesmiddelen in overweging te nemen, in te voeren en te ondersteunen. Dit document is bedoeld om veranderingen op persoonlijk, institutioneel en systeemniveau te vergemakkelijken. De CCSMH verwelkomt uw feedback en vraagt zowel uw steun als actieve deelname aan de brede verspreiding van deze belangrijke richtlijnen. We willen ook Dr. Simon Davies, Dr. Barbara Farrell, Dr. Meldon Kahan en Dr. Karen Reimers bedanken voor hun steun bij de herziening van de richtlijnen en het verstrekken van klinische perspectieven aan de CCSMH.
8,149
6,298
7e37e6846b03a0120bb6551d053e652da43273fa
cma
Geen enkel # Achtergrond Het anale kanaal wordt beter afgebakend door de proximale omvang van het levator-externe anale sfinctercomplex en inferieur door de anale rand (het kruispunt tussen de anale slijmvlies en de haardragende huid). Lesies waarbij de haardragende huid betrokken is (perianale huid binnen de 5 centimeter van de anale rand) worden beschouwd als kanker van de anale rand en moeten ook behandeld worden als anale kankers. Deze richtlijn is ontwikkeld om de aanbevelingen voor het beheer van patiënten met squamous-celcarcinomen die zich in het anale kanaal voordoen, te schetsen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar met plaveiselcelcarcinomen die voorkomen in het anale kanaal. Verschillende principes kunnen van toepassing zijn op kinderen. # Aanbevelingen # Suggested Diagnostic Work-Up De incidentie van plaveiselcelcarcinomen die zich voordoen in het anale kanaal is toegenomen met de prevalentie van Human Papilloma Virus (HPV) infectie, Human Immunodeficiency Virus (hiv) infectie, en immunosuppressivon vereist voor orgaantransplantatie. Als het gebruik van chemotherapie of radiotherapie wordt overwogen, is HIV-serologie en een evaluatie van de CD4 telling voorgesteld naast de volledige bloedtelling en de renale tests. De toevoeging van een PET/CT-scan aan de enscenering heeft een significante invloed op de planning van de behandeling, met name het identificeren van de patiënten die een hogere dosis RT aan de lies nodig hebben en van patiënten met een andere occulte metastatische aandoening. Een meta-analyse van 12 studies heeft uitgewezen dat een pet-CT de nodal status bij 28% van de patiënten heeft veranderd en als 1 moet worden beschouwd. Verdachte lymfklieren moeten worden geëvalueerd met een biopsie door middel van fijnneedle aspiraat. Vrouwelijke patiënten moeten een gynaecologische evaluatie ondergaan (met inbegrip van een Pap-smeer) om een synchroon cervicale kanker uit te sluiten. Beschouw een uitgebreide plaatselijke excisie mits de operatieve refractie kan worden voltooid om negatieve marges te bereiken en om de retentie te behouden (geen betrokkenheid van de anale sfincter). (Stap I - Beschouw een brede plaatselijke excisie mits de operatieve refractie kan worden voltooid om negatieve marges te bereiken en om de continuiteit te behouden (geen betrokkenheid van de anale sfincter). (Beschouw primaire chemiradiotherapie (zoals beschreven voor de fase II en IIIA ziekte) als het sfincter-systeem niet in stand kan worden gehouden met een brede lokale excisie.) - Beschouw een abdominoperineale refractie voor resterende of terugkerende ziekten. (fase II fase IIIA) De primaire chemoradiotherapie omvat de sequentiële behandeling van Mitomycine C (10 tot 12 mg/m2 IV) gevolgd door een continue intraveneuze injectie van 5-fluorouracil (4000 mg/m2 gedurende zesennegentig uur) gedurende week één (en eventueel week vijf) van een stralingskuur (4,500 tot 5,400 cGy naar het perineum en de regionale lymfklieren). Gerandomiseerde studies hebben een eenmalige dosis Mitomycine C gebruikt bij 12 mg/m2. Dit is een bewijs gebaseerde optie die ook wordt ondersteund door echte gegevens. 8 Dit regime vereist het plaatsen van een centrale veneuze katheter ("CVC") of een perifere, ingebrachte centrale katheter ("PICC-lijn") - Neem een abdominoperineale herafdeling voor blijvende of terugkerende ziekten. Beschouw biopsie van verdachte wonden op drie maanden na voltooiing van de behandeling, maar erken dat de tumors kunnen blijven reageren tot zes maanden na de straling 9. - Doe een hersteloperatie voor biopsie bewezen persistente, progressieve, of terugkerende ziekte. - Na het bereiken van een volledige respons, herhaal digitale rectaal onderzoek, anscopy, en onderzoek van de darmklieren elke vier maanden gedurende twee jaar dan elke zes maanden voor de balans van vijf jaar. - vrouwelijke patiënten moeten een gynaecologische evaluatie hebben (met inbegrip van een Pap uitstrijkje) vanwege het verhoogde risico op baarmoederhalskanker. Een colonoscopie moet worden verkregen zoals beschreven in de richtlijnen voor colorectale kankerscreening. Voor patiënten bij wie de ziekte ondanks voorafgaande radicale chemoradiotherapie opnieuw optreedt, kunt u een operatieve resectie overwegen, indien mogelijk na herhaling van een volledig ensceneringsonderzoek. (zie hierna) Neem palliatieve therapie als een operatieve resectie niet mogelijk is. 2. Voor patiënten bij wie de ziekte zich herhaalt nadat zij geen voorafgaande chemoradiotherapie heeft ondergaan, overweegt u radicale chemoradiotherapie (zie boven) met of zonder operatie. Carboplatine/paclitaxel (Carboplatine AUC 5 op dag 1 elke 28 dagen en paclitaxel 80 mg/m2 op dag 1, 8, 15 elke 28 dagen). De interaACT-gerandomiseerde fase II-studie toonde de superioriteit aan van carboplatine/paclitaxel in vergelijking met cisplatine en infuus 5FU in niet-operabele, lokaal terugkerende of gemetastaseerde SCC van het anale kanaal voor algehele overleving (OS). OS was een secundair eindpunt van dit onderzoek. Bij 62% van de patiënten met cisplatine/5-FU werden SAE' s gemeld, vergeleken met 36% van de patiënten die carboplatine/paclitaxel kregen (p=0,016). Er zijn geen randomiseerde fase III-onderzoeken in deze setting, en de patiënten moeten worden aangemoedigd om deel te nemen aan klinische studies 10. Over het algemeen worden de behandelingen voor palliatieve chemotherapie voortgezet zolang de tumorkrimp of de stabiliteit wordt bevestigd, zolang de bijwerkingen beheersbaar blijven, zolang de patiënt door wil gaan, en zolang de behandeling medisch redelijk blijft. Deze richtlijn is herzien en bekrachtigd door het Alberta GI Tumor Team. De leden omvatten o.a. operatieve oncologen, stralings-oncologen, medische oncologen, gastro-enterologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Het bewijsmateriaal is geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Tumor Teams, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een kennismanagementdeskundige van de Eenheid Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd wordt tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn Resource Unit. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2008, en bijgewerkt in 2010, 2011, 2013, en 2020.
1,246
896
c7d225fd54e903718a4d0e4e1d4c7c1962e23bdb
cma
Note Également disponible en francis sous le titre : Utilisation recommendée du palivizumab pour réduire les complications de l'infection par le virus mascardoire syncytial chez les nourrissons Deze publicatie kan op verzoek in alternatieve formaten beschikbaar worden gesteld.# PREambLE Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) voorziet het Public Health Agency of Canada (PHAC) van permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft FAC het mandaat van NACI uitgebreid tot de systematische overweging van programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor publiek gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De aanvullende factoren die de NACI systematisch in overweging moet nemen, zijn: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren.Terwijl systematisch rekening zal worden gehouden met programmatische factoren, zal gebruik worden gemaakt van met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed zouden kunnen zijn op de besluitvorming voor de ontwikkeling van aanbevelingen, zullen alleen afzonderlijke kwesties worden opgenomen die specifiek zijn voor het vaccin of vaccinpreventieve ziekte. PHAC erkent dat het advies en de aanbevelingen in deze verklaring gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en verspreidt dit document voor informatiedoeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografie(s) Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin staan kunnen afwijken van de aanbevelingen in de productmonografie(s) van de Canadese producent(s) van het vaccin(s). Fabrikant(s) hebben om goedkeuring van het vaccin(s) verzocht en hebben enkel aangetoond dat het vaccin veilig en doeltreffend is wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van PHAC inzake belangenconflicten, met inbegrip van jaarlijkse verklaring van potentiële belangenconflicten. Momenteel is er geen vaccin beschikbaar om RSV te voorkomen. De enige preventiemiddel tegen RSV is de tijdelijke passieve bescherming met het monoclonische antistofpreparatiemiddel Palivizumab (Synagis TM). Palivizumab (PVZ) is alleen onderzocht bij kinderen jonger dan 2 jaar met onderliggende gezondheidsvoorwaarden. De werkzaamheid in de eerste studies was 38-78% in verschillende patiëntengroepen, en verdere studies, voornamelijk observationeel, lieten een grote variatie zien in effect met sommige studies die geen enkel voordeel lieten zien. PVZ is in veel landen al meer dan twee decennia gebruikt en heeft een goede veiligheidsrecord, met zeer zeldzame gevallen van anafylaxis is de belangrijkste ernstige negatieve gebeurtenis (SAE) Het is een duur product, met een breed scala aan schattingen van kosten-efficiëntie (of waarde voor geld). Geschatte aanvullende effectiviteitverhoudingen (ICER's) varieerde van minder dan 1000 dollar per jaar (QALY) tot meer dan 2 miljoen dollar per QALY in verschillende scenario's. RSV-vaccins worden momenteel onderzocht. PVZ moet worden aangeboden aan premature kinderen van minder dan 30 weken zwangerschapsleeftijd (wGA) en kinderen van minder dan 6 maanden vanaf het begin van of tijdens het RSV-seizoen; kinderen van minder dan 24 maanden met chronische longziekte van voor de bevalling die een aanhoudende zuurstoftherapie nodig hebben in de 6 maanden voorafgaand aan of tijdens het RSV-seizoen; kinderen van minder dan 12 maanden met hemodynamisch significante hart- en vaatziekten en kinderen van minder dan 36 jaar en ouder tot 6 maanden die in afgelegen noordelijke Inuit-gemeenschappen wonen en die een ziekenhuisopname nodig hebben; kinderen met zowel chronische longziekte als chronische longziekte dienen te worden gevolgd. PVZ kan worden overwogen voor premature baby's van 30-32 wGA en leeftijd van minder dan 3 maanden die een hoog risico lopen voor blootstelling aan RSV; kinderen van minder dan 24 maanden met ernstige chronische longziekte als gevolg van cytische fibrose of andere vormen van gynatologie die een permanente zuurstoftherapie of kunstmatige beademing vereisen in de voorafgaande maanden van het RSV-seizoen; baby's van minder dan 12 maanden met een hemofysische significante chronische cardiopathie, anders dan congenittal; kinderen van 12 tot 24 maanden wachten op harttransplantatie of wachtend op een harttransplantatie met ernstige longziekten. Het kan ook worden overwogen voor kinderen van minder dan 6 maanden die in afgelegen Inuit-gemeenschappen wonen met een zeer hoge mate van ziekenhuisopname voor RSV onder de term baby's en baby's van minder dan 36 weken zwangerschapsleeftijd en leeftijd van minder dan 6 maanden die leven in andere afgelegen gemeenschappen met een hoge mate van ziekenhuisopname voor RSV en waar het luchtvervoer vereist zou zijn voor ziekenhuisopname. PVZ kan worden overwogen wanneer alle andere maatregelen ter bestrijding van een RSV-uitbraak in een NICU zijn mislukt. PVZ mag niet worden aangeboden aan anders gezonde baby's die geboren zijn op of na 33 wGA; ook niet aan kinderen van minder dan 24 maanden met cystische fibrose, noch aan kinderen van minder dan 24 jaar zonder andere criteria voor PVZ, tenzij ze in afgelegen noordelijke Inuit-gemeenschappen wonen, tenzij ze in aanmerking komen voor preventie van de ziekte van terugkerende astma. PVZ mag niet worden gebruikt om besmetting met RSV in ziekenhuizen te voorkomen bij in aanmerking komende kinderen die in het ziekenhuis blijven, en kan worden overwogen wanneer alle andere maatregelen een RSV-uitbraak in een neonatale intensive care-eenheid niet hebben bestreden. Het is de meest voorkomende oorzaak van ziekte van de lagere luchtwegen bij jonge kinderen in de wereld. Terwijl veel infecties een eenvoudige verkoudheid zijn, lopen kinderen jonger dan 2 jaar het risico op ernstige ziekten zoals bronchitis of pneumonie en kunnen ze worden opgenomen in het ziekenhuis. Onderliggende gezondheidstoestanden, met name premature geboorte, chronische longziekte en aangeboren hartziekte (CHD) keren terug naar ernstige RSV-ziektes. Herbesmettingen komen gedurende het hele leven voor omdat infectie slechts gedeeltelijke en tijdelijke immuniteit produceert, hoewel herinfarcten meestal milder zijn dan de eerste. De dosis PVZ is 15 mg/kg door middel van een intramusculaire injectie, te beginnen bij het begin van het lokale RSV-seizoen. In aanmerking komende kinderen die in het ziekenhuis zijn, moeten hun eerste dosis krijgen na het lossen (of binnen 48-72 uur voor het lossen om het delen van de flacon te vergemakkelijken). Het interval tussen de eerste en de tweede dosis moet 21-28 dagen bedragen en tussen de volgende doses 28-35 dagen, voor een maximum van 4 doses. Een extra dosis kan worden overwogen in afgelegen noordelijke gebieden waar RSV-uitbraken langer kunnen voortduren dan elders gebruikelijk is. PVZ moet voor het seizoen worden stopgezet als een kind in het ziekenhuis wordt opgenomen voor RSV-besmetting. Indien haalbaar, moeten klinieken of benoemingen worden georganiseerd om het delen van flacons te vergemakkelijken, om de kosten te verlagen. PVZ is gecontra-indiceerd bij personen met bekende significante overgevoeligheidreactie op PVZ of enig bestanddeel van het product (humanized monoclonal antistof, glycine, histidine). Matig tot ernstig ziek, met of zonder koorts, is een reden om te overwegen PVZ uit te stellen, om te voorkomen dat PVZ schadelijke effecten op de onderliggende ziekte heeft, of om bij vergissing een manifestatie van de onderliggende ziekte te identificeren als een complicatie van PVZ. De beslissing om PVZ uit te stellen is afhankelijk van de ernst en de etiologie van de onderliggende ziekte. In juni 2002 heeft Health Canada PVZ (Synagis TM) goedgekeurd voor de preventie van ernstige aandoeningen van de lagere luchtwegen veroorzaakt door RSV bij kinderen met een hoog risico op ernstige RSV-ziekte. In 2003 heeft het National Advisory Committee on Immunization (NACI) aanbevelingen gepubliceerd over het gebruik van PVZ of de preventie van RSV-ziekte 4. Op dat moment heeft NACI aanbevolen PVZ te gebruiken tijdens het RSV-seizoen voor premature kinderen (minder dan of gelijk aan 32 weken zwangerschapsleeftijd (wGA) die minder dan zes maanden chronologische leeftijd zouden hebben aan het begin van het RSV-seizoen, kinderen jonger dan 24 maanden met chronische longziekte van prematuur (CLD) waarvoor in de voorafgaande zes maanden zuurstof- en/of andere longziekten vereist is, en kinderen jonger dan 24 maanden met hemodynamisch significante hartziekten (hsCHD). Sinds de verklaring van 2003 zijn de aanbevelingen van de NACI gewijzigd in de Canadian Immunization Guide (CIG), maar er is geen nieuwe verklaring afgegeven. In aanvulling op de bovengenoemde aanbevelingen, heeft de CIG verklaard dat de preventie van PVZ ten goede kan komen aan geselecteerde baby's tussen 33 en 35 wGA die minder dan 6 maanden oud zijn aan het begin van het RSV-seizoen en kunnen worden overwogen voor baby's in deze zwangerschapsleeftijdsgroep die in landelijke of afgelegen gemeenschappen wonen, volgens een beoordeling van de toegang tot medische zorg (bijvoorbeeld de eis voor luchtvervoer naar ziekenhuisvoorzieningen) en andere factoren waarvan bekend is dat ze het risico verhogen. Een samenvatting van de huidige criteria voor de toelating van PVZ in Canadese provincies en regio's en in tien andere noordelijke halfronde landen, "Aanbevelingen voor het gebruik van Palivizumab in Canada en internationaal", wordt gepresenteerd in bijlage A. Het doel van dit document is om eerdere aanbevelingen van de NACI voor het gebruik van PVZ bij te werken, rekening houdend met recente gegevens over de belasting van ziekten ten gevolge van de ziekte van RSV, de effectiviteit en de effectiviteit van PVZ bij baby's met een risico op ernstigere RSV-ziekte en economische implicaties van het gebruik van PVZ. Voor details over de methodologie en de resultaten zie "Cost-Effectivity of PVZ Prophylaxised for Respiratory Syncytial Virus (RSV): A Systematical Review". De gegevens worden samengevat in deel V.1 van deze verklaring. Naast deze systematische reviews zijn ook andere literatuurzoekopdrachten opgenomen: (4) Een milieu-scan van aanbevelingen voor het gebruik van PVZ in Canadese provincies en gebieden en in andere noordelijk halfronde landen (5) Een snelle literatuurevaluatie over de veiligheid van PVZ (6) Informele literatuurevaluaties wanneer informatie nodig was om specifieke vragen te beantwoorden. De resultaten van (4 en 5) worden aan dit document toegevoegd als aanhangsels A en B. Informatie en gegevens uit de informele evaluaties (6) worden in de tekst van dit document gepresenteerd. Voor het ontwikkelen van uitgebreide, adequate aanbevelingen voor het vaccinatieprogramma houdt NACI rekening met een aantal factoren. Naast het kritisch onderzoeken van gegevens over de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, zoals veiligheid, effectiviteit, immunogeniteit en effectiviteit, gebruikt NACI een gepubliceerd, peer-reviewed kader en met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om ervoor te zorgen dat kwesties in verband met ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid (EEFA) systematisch worden beoordeeld en geïntegreerd in de richtsnoeren 13. Het NACI-secretariaat heeft dit kader toegepast met begeleidende, met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen (Ethics Integrated Filters, Equity Matrix, Feasibility Matrix, Acceptability Matrix) om systematisch rekening te houden met deze programmatische factoren voor de ontwikkeling van duidelijke, uitgebreide, passende aanbevelingen voor tijdige en transparante besluitvorming. Voor details over de ontwikkeling en toepassing van NACI's EFA Framework en de met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen (met inbegrip van de Ethische geïntegreerde Filters, Equity Matrix, Feasibility Matrix en Acceptability Matrix). Na onderzoek in de literatuur en de kritische beoordeling van afzonderlijke studies, heeft de werkgroep van de RSV de belangrijkste vragen voor de systematische literatuurevaluaties onderzocht, zoals voorgesteld door de werkgroep RSV. Nadat op 5 februari 2020 de aanbevelingen voor het gebruik van PVZ grondig waren onderzocht en geraadpleegd, heeft de commissie op de vergaderingen van de NACI van 5 februari 2020, 24 september 2020 en 22 oktober 2021 de aanbevelingen aan de NACI voorgelegd. De beschrijving van relevante overwegingen, beweegredenen voor specifieke beslissingen en kennislacunes wordt beschreven in de tekst. RSV infecteert bijna alle kinderen van 2 jaar en ouder 1,2 jaar. De meest voorkomende klinische presentaties van RSV bij jonge kinderen die een ziekenhuisopname nodig hebben zijn bronchitis (een acute lagere luchtweg infectie geassocieerd met tachyknea, hoest, en piepende ademhaling) en pneumonie 14,15. De primaire infectie geeft geen volledige beschermende immuniteit. Reïnfectanten komen gedurende het hele leven voor, maar zijn meestal minder ernstig, vooral aanwezig als bovenste luchtwegziekte bij oudere kinderen en volwassenen 14. Ziekenhuisopnamecijfers zijn het hoogst bij kinderen van minder dan 1 jaar en vooral in de eerste 2 levensmaanden 16. Ziekenhuisopnamepercentages per 1000 kinderen per jaar in landen met een hoog inkomen worden gemeld als respectievelijk 26,3 (95% CI 22,8, 30,2), 11.3 (95% CI 6,1, 20, 9) en 1,4 (95% CI 0,9, 2.0) voor leeftijdsgroepen van respectievelijk respectievelijk 0-5 maanden, 6-11 maanden en 12-59 maanden. In Canada wordt een vergelijkbaar percentage van 20, 10,2 en 4,8 per 1000 per jaar gemeld voor kinderen van minder dan 6 maanden 15 jaar, respectievelijk 1 jaar en 1-3 jaar. In Ontario werd 9% van de jaarlijkse ziekenhuisopnames van kinderen van minder dan 1 jaar leeftijd toegeschreven aan RSV 17. De meeste kinderen jonger dan 2 jaar die in het ziekenhuis zijn opgenomen met RSV- infectie hebben geen co-morbides 1,17 jaar, maar hogere percentages en duur van ziekenhuisopnames en meer intensieve opnames zijn gemeld bij premature baby's en bij kinderen met CLD of CHD 1,8,17 jaar. Kinderen met andere longziekten die niet geassocieerd zijn met prematuur, zoals cystic fibrose 20, of met andere chronische aandoeningen waaronder immunodeficiëntie 21,22 jaar en kinderen in inheemse gemeenschappen in het verre noorden 23 jaar kunnen ook een verhoogd risico lopen op ernstige RSV-ziekte. RSV wordt steeds meer erkend als een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij ouderen 24 jaar. In het gematigde klimaat veroorzaakt RSV iedere winter epidemieën. In Canada begint het RSV-seizoen doorgaans in oktober of november en duurt het tot april of mei, waarbij de meeste gevallen zich voordoen in december tot en met 25 maart. Onderzoek naar de temporale trends in RSV-hospitalisatiecijfers toont tegenstrijdige resultaten aan, waarschijnlijk als gevolg van verschillen in het testbeleid, gevoeligheid van de gebruikte diagnosetests en criteria voor ziekenhuisopname 1. Een recent onderzoek in de VS rapporteerde een daling van de RSV-hospitalisatiepercentages van 1997 tot 2012 voor alle baby's en baby's met CLD en hoge risico-HD, maar niet voor andere kinderen met een hoog risico 26. De systematische literatuurevaluatie over de belasting van de ziekte van RSV bij jonge kinderen (BODsr), die beperkt was tot de publicaties van de periode van 2014 tot september 2018, en de bijgewerkte herziening van 2020 leverde geen onderzoek op naar de belasting van de ziekte van RSV bij premature kinderen van de leeftijd van 29 jaar. Gegevens uit studies met minder premature baby's worden hier samengevat. In studies naar de vergelijkingen op studieniveau is één onderzoek naar de matige tot lage zekerheid van bewijsmateriaal (COE) vergelijkbare RSVH-percentages gevonden voor baby's van 29-32 wGA en 33-36 wGA tijdens hun eerste RSV-seizoen (RR 1,20, 95% CI 0,92, 1.56) 27. Een andere studie, die ook werd beoordeeld als matig tot laag COE, vond een relatief risico op RSVH van 2,05 (95% CI 1, 89, 2.22) tussen baby's van 33-36 wGA en zuigelingen van de leeftijd van 28 maanden. Voor kinderen van 29 tot en met 33 wGA 27,29, 32-34 wGA 30, 32/33 tot 35 wGA 27,28 en 35 wGA 30 was het RSVH-percentage voor gezonde zuigelingen 1,2%. Drie van de vier onderzoeken in deze groep rapporteerden RSVH gedurende het eerste levensjaar (0,8% tot 1,5%) 29,36,37, en één studie rapporteerde RSVH tot 24 maanden (1,3%) 28. 37, Zomer-Kooijker 2014 36. Tussen studievergelijkingen aan de hand van samengevoegde gegevens (al beoordeeld door GRADE op zeer lage COE vanwege de indirecte aard van het bewijsmateriaal) werd een RR voor RSVH voor premature baby's vergeleken met zuigelingen van 4,3 (95% CI 3,7, 4,8, p=0.000) voor baby's van respectievelijk 29-32 tot 32 wGA (ROB laag) 38. Het RSVH-percentage tijdens het RSV-seizoen was 3,4% bij baby's van 33,-35 wGA in een terugwerkende cohortstudie 2015-2017 in Quebec van Papenburg et al. (ROB matig) 39. Daarnaast was een systematische evaluatie, beoordeeld door ASTAR als gemiddelde, gemeld op zeven observationele, toekomstgerichte studies uitgevoerd tussen 2000 en 2008. Het samengevoegde RSVH-percentage voor anders gezonde baby's van 33-<35 wGA was 3,4% of 5,5 per 100 patiëntenason 40. De RSVH-percentages voor baby's tijdens het 1ste RSV-seizoen in de placebo-arm van een 1996-1997 PVZ RCT waren (% en 95% CI) 10,0 43. Andere observationele studies, KOB laag 44 of matig, rapporteerden RSVH-percentages van 10,4%, 7,7%, 13% en 13,5% in het eerste levensjaar voor baby's geboren op <29, <28, <29 of ≤30 wGA zonder andere coorbiditeiten. Bij baby's van 29-32 wGA lopen ze ook een verhoogd risico op RSVH in vergelijking met gezonde zuigelingen, maar de RSVH-percentages zijn lager dan die voor premature baby's, bij 5,7 tot 9,9% in het 1ste RSV-seizoen (ROB gemiddeld) 45,46. Bij baby's van 32 tot 35 wGA is het RSVH-cijfer in het 1ste RSV-jaar of het 1ste RSV-seizoen (ROB gemiddeld) 45,48. In het onderzoek naar Boyce et al. waren de RSVH-percentages voor premature baby's in de 2e 6 maanden vergelijkbaar met die voor baby's met lage risico's in de 1e 6 maanden (ROB gemiddeld) 43. In een ander onderzoek waren de RSVH-percentages voor premature baby's van 32-34 wGA (20% van wie er PVZ) vergelijkbaar met die van 1 maand oude baby's in de leeftijd van 4,2 tot 4,5 maanden (ROB gemiddeld) 49. Chronologische leeftijd is een belangrijke risicofactor voor RSVH (ROB matig) 16,43,49 Tussenstudievergelijkingen (allemaal bij zeer lage COE) waarbij gebruik werd gemaakt van samengevoegde gegevens, lieten gemiddelde verschillen zien tussen premature versus term baby's van 6,5 dagen (95% CI 3,9, 9,1). In eerdere literatuur werd ook gemeld dat premature baby's een langere gemiddelde verblijfsduur hadden dan baby's 60 jaar. In een prospectief cohortonderzoek in 2008-9, hadden baby's van 28 tot minder dan 33 wGA met bevestigde RSVH een gemiddelde OS van 7,2 + 3,3 dagen (ROB laag) 61 jaar. # III.1.1.3. ICA Admission and Mechanical Ventilation In the BODsr, één studie bekeken bij ICU-opname, ICU OS, mechanische ventilatie (MV) en duur van MV bij baby's van 29-32 versus 33,35 wGA. Er was geen significant verschil in een van deze parameters (laag tot zeer lage COE) 50. Het percentage patiënten dat in het ziekenhuis werd opgenomen voor RSV, was respectievelijk 51.7, 19.1 en 31.9 voor baby's van 29-32 wGA 50, 32-34 wGA 30, 32-35 wGA 30,35,50 en 35 wGA 30. Het percentage ICU-toelatingen voor in het ziekenhuis opgenomen gezonde zuigelingen bedroeg respectievelijk 15,8% 37,52,53 (tabel 3) 30,35,50. Het MV-percentage voor gezonde zuigelingen bedroeg 14,0% 52,53. (tabel 5) 55. In eerdere literatuur is ook gemeld dat premature zuigelingen een verhoogd risico hebben voor de ICU-toelating vergeleken met de term baby's 60. In een prospectief cohortonderzoek in 2008-9, 5,99% van de kinderen van 28 tot 6 maanden had intensieve zorg nodig, maar 14% van de kinderen van 3 tot 6 maanden en 27% van de kinderen van minder dan 3 maanden werden toegelaten tot de ICU (werkelijke leeftijd) 64. In een meta-analyse van studies van 1990-2007 was de sterfte van alle oorzaken tijdens het eerste RSV-seizoen respectievelijk 0,99% en 0,13% voor baby's van ≤32 wGA en 32-35 wGA. De RSV-sterfte was 0,03% voor de twee gecombineerde groepen (het gemiddelde van de AMMAR-rating) 74. Bij een andere systematische herziening van de literatuur van 1975 tot 2011 was het gewogen gemiddelde aantal gevallen van overlijden bij kinderen van ≤ 24 maanden in het ziekenhuis met RSV 1,2% (bereik, 0-8,3%; mediaan, 0%; n = 10) voor preterm baby's 29-30 wGA of > 32 wGA die een significant verhoogd risico lopen op ernstige RSV-ziekte, die momenteel in verschillende Canadese provincies en regio's en internationaal worden gebruikt (zie bijlage A). Andere factoren zijn milieu- en gastfactoren die het risico op blootstelling aan RSV of ernstigere RSV-ziekte verhogen. Het risico op RSV-hospitalisatie in verband met deze individuele factoren is moeilijk vast te stellen vanwege tegenstrijdige resultaten in verschillende studies. De meeste milieu- en gastfactoren verhogen het risico voor RSVH slechts enigszins en hun individuele bijdrage aan de belasting van RSV-ziekte is beperkt 7,70. In een meervoudige logism-regressie analyses van risicofactoren waaronder mannelijke geslacht, kinderopvang aanwezigheid, blootstelling aan rook, gebrek aan borstvoeding en andere kinderen in huis, slechts premature geboorte en jonge chronologische leeftijd onafhankelijk van elkaar in verband gebracht met meer ernstige RSV-ziekte na aanpassing voor andere covarianten 69. # III.1.2 Chronic Lung Disease of Premature and Other Chronic Lung Diseases Bij een systematische herziening van de gegevens tot december 2015 werd het gemiddelde door AMDAR bepaald, waarbij het RSVH-cijfer voor kinderen met CLD in de eerste 2 levensjaren zonder profylaxe 12-21% bedroeg, een gewogen gemiddelde van 16,8%. CLD werd geassocieerd met een hoger percentage RSVH dan andere risicogroepen en was een significante onafhankelijke risicofactor voor RSVH met odds ratio's van 2,2 tot 7,2 72. De verklaring van de Canadese pediatrie Society rapporteerde RSVH van 6,0 tot 22,6 % in studies uitgevoerd tussen 1995 en 2009 8. RSVH percentage van 16,8% in het eerste levensjaar werd gemeld in een 1992-6 retrospectieve cohortstudie (ROB matig) 42. RSVH percentage was 12,8% voor kinderen van ≤ 24 maanden met CLD in de controle-arm van een PVZ RCT (ROB matig) 48 en 15,7 % voor kinderen binnen 12 maanden na eerste lozing in de controle-arm van een PVZ-observational-studie (ROB gematigd) 44. Het RSVH-percentage voor baby's met CLD was 15,3 /1000 patiëntenseizoenen op 9 maanden, het RSVH-percentage voor baby's met CLD op 18,5 maanden was vergelijkbaar met het percentage gezonde zuigelingen met CLD op 1 maand (9/1000 patiëntenseizoenen) 73. CLD is door de AAP gedefinieerd als "geboren op zwangerschapsleeftijd van minder dan 32 weken met behoefte aan aanvullende O2 gedurende ten minste de eerste 28 dagen na de geboorte"6. In sommige studies werd CLD gedefinieerd als de behoefte aan O2 op 36 weken na de conceptuele leeftijd. In de bijgewerkte literatuurstudie van BODsr en 2020 werden geen studies van deze risicogroep geïdentificeerd, maar 42,7% van de kinderen met CLD had PVZ gekregen. Bij de systematische evaluatie van Paes, die door AMSAR als gemiddelde werd beoordeeld, was de gemiddelde duur van het verblijf in het ziekenhuis voor RSV 4-11 dagen, waarbij 29% van de ziekenhuisopnames tot ICU werd toegelaten en 24% mechanische beademing 72. In het achteraf cohortonderzoek van Stevens et al. (ROB-laag) was het gemiddelde OS 9,4 dagen en 9,1% werd toegelaten tot ICU 42. Een gemiddelde meta-analyse, beoordeeld door AMSAR, rapporteerde een totale sterfte van 0,34% tijdens het eerste RSV-seizoen 74. Bij een systematische herziening van de literatuur van 1975 tot en met 2011, was het gewogen gemiddelde aantal gevallen van dodelijke baby's van ≤ 24 maanden in het ziekenhuis opgenomen met RSV 4,1% (bereik, 0 - 10,5%; mediaan, 7,0%; n = 6) voor kinderen met CLD (gewaardeerd door AMSAR als arm) 66. De gegevens over het risico van RSV bij kinderen met chronische longziekte van andere etiologieën dan de prematuur zijn beperkt: de BODsr heeft twee studies geïdentificeerd: verhoogde percentages van RSVH werden gemeld bij kinderen van minder dan 24 maanden met aangeboren cystische longziekte (CCLD) (8.3%; 95% CI 0. # III.1.3 Cystische fibrose De BODsr heeft twee studies geïdentificeerd van baby's met cystische fibrose (CF). Het samengevoegde percentage voor RSVH was 12,3% (95% CI 1,3; 30,8) (ROB hoog) 77,78. In vergelijking met de term baby's was de RR voor RSVH 10,3 (95% CI 3,3; 31,6; p<0.000) en het werkelijke risico verschil 11,1% (95% CI-3,7, 25,9, p=0,140) Eén studie, met een klein aantal opnames, rapporteerde een gemiddelde OS van 47,00 (12,53; 81,47) (ROB matig) veel hoger dan in eerder gepubliceerde studies, maar zonder commentaar van de auteurs 77. In de studie van Bjornson was het percentage van de populatie met een verhoogd risico dat werd toegelaten tot de ICU vanwege RSV 2,4% (95% CI -0,9, 5.6) (ROB matig) 77. Van de 5 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen, werden er 2 toegelaten tot de ICU (40%) en één vereiste mechanische beademing. De gemiddelde duur van de ICU-toelating was 5,00 dagen (95% CI -2,84, 12.84) (ROB matig) 77. In de andere studie werd geen melding gemaakt van ICU-toelatingen 78. Eerdere rapporten wijzen er ook op dat RSVH vaker voorkomt bij kinderen met cystische fibrose dan bij gezonde kinderen. Bij een systematische evaluatie die als gemiddelde door AMMAR werd beoordeeld, waren de percentages van RSVH 6,4 - 18,1%, 2,5 - 4,3 maal hoger dan bij gezonde kinderen. In eerdere studies, een systematische evaluatie van gegevens van 1995 tot 2015, beoordeeld als gemiddelde door AMSAR, werd melding gemaakt van RSVH-percentages van 3,8 tot 10,2 % bij kinderen van minder dan 2 jaar met hsCHD 65. De Canadian Paediatric Society statement rapporteerde RSVH-percentages van 1,3 tot 15% in studies uitgevoerd tussen 1992 en 2008 8. RSVH-percentages dalen met leeftijd. De percentages in de placeboarm van een 1998-2002 RCT waren 9,9% voor alle baby's (< 24 maanden), 12,2% voor baby's van minder dan 6 maanden, 7,3% voor kinderen van 6 tot 12 maanden en 4,3% voor kinderen van 1-2 jaar (ROB laag) 80. In Observational studies was het RSV-hospitalisatiecijfer bij baby's met hsCHD ook significant hoger in de leeftijd van minder dan 12 maanden. In 2005-2010 rapporteerde Taiwan in het eerste levensjaar respectievelijk 0,9% en 0,56% in het tweede jaar (ROB matig) 81. Resch rapporteerde een 9,6% ziekenhuisopnamepercentage in 2004-08 studie met kinderen met hsCHD en nonhemodynamisch significante CHD, waarvan sommigen PVZ kregen, met 56 van 58 infecties in het eerste levensjaar 82. In een onderzoek onder kinderen met CHD (niet noodzakelijk hemodynamisch significant) met behulp van Medicaid-gegevens uit 1989-93 was het geschat RSVH-cijfer 9,2% in het eerste jaar en 1,8% in het tweede jaar (ROB gemiddeld) 43. Aangezien het herstel vroeg in de kindertijd de norm werd, wordt verwacht dat het risico op ernstige RSV-ziekte is afgenomen, hoewel de gegevens ter ondersteuning van deze ziekte schaars zijn. Een onderzoek in de VS toonde aan dat het RSVH-percentage daalde voordat PVZ-profylaxe werd aanbevolen voor deze groep patiënten 79. De BODsr geïdentificeerde één studie van kinderen met hsCHD. Op basis van gecombineerde gegevens uit 1997 en 2000 was de RSVH-incidentie per 1000 geboorten van baby's met hsCHD 23 (95% CI 20, 26) (RoB-moderne) 79. Tussen studiecijfers voor gezonde kinderen kon geen vergelijking worden gemaakt met RSVH-cijfers voor gezonde kinderen, alleen gecombineerde gegevens, inclusief gegevens over de jaren nadat PVZ beschikbaar was, en daarom werden deze resultaten uitgesloten van analyse. Bij de systematische herziening van Checchia was de gemiddelde OS voor RSVH voor kinderen met hsCHD 7 tot 9,7 dagen. In de placebo-arm van de 1998-2002 RCT was de gemiddelde OS 13,3 dagen, 38,1% van de patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen werden toegelaten tot ICU voor gemiddeld 19,2 dagen en 22,2% vereiste MV voor gemiddeld 25,3 dagen (ROB laag) 80. In de studie van Chu waren kinderen met hsCHD (met of zonder PVZ profylaxe) opgenomen in het ziekenhuis voor RSV langer gemiddelde ziekenhuis OS (12,1 versus 3,4 dagen, p<0,001), hogere percentages van MV (21,9% vs 2,3%, p<0,001) en hogere percentages van synciviele virusgebonden ademhalingsziekten (2,8 versus 0,1%, p<0,001) in vergelijking met kinderen zonder hsCHD 79. Feltes et al. rapporteerde RSV-gerelateerde sterfgevallen onder in het ziekenhuis opgenomen baby's met hschD van 0,6% (ROB laag) 80. In een meta-analyse van studies van 1990 tot 2007 was het sterftecijfer van alle oorzaken in het eerste RSV-seizoen 4,17% en RSV-attributable sterfte was 0,6% (AMSTAR-rating gemiddelde) 74. Bij een systematische herziening van de literatuur van 1975 tot en met 2011 was het gewogen gemiddelde aantal gevallen van overlijden bij baby's van ≤ 24 maanden in het ziekenhuis met RSV 5,2% (spreiding, 2,0-37,0%; mediaan, 5,9%; n = 7) voor kinderen met CHD (AMSTAR-rating arm) 66. # III.1.5 Down Syndroom Er zijn aanwijzingen dat kinderen met het syndroom van Down een hoger risico op RSVH hebben dan gezonde kinderen, wat deels wordt verklaard door co-morbiditeiten zoals hart- en vaatziekten, CLD's of premature zwangerschap. Met uitzondering van kinderen met deze comorbiditeiten blijft het risico verhoogd. De BODsr heeft geen studies geïdentificeerd van kinderen met het syndroom van Down, die beperkt waren tot kinderen jonger dan 2 jaar. Een enkele observationele studie van matige COE waarin de RSV-resultaten werden vergeleken met die van kinderen met het syndroom van Down en gezonde kinderen jonger dan 3 jaar, werd vastgesteld. Voor kinderen met Down sndrome en geen andere risicofactoren voor ernstige RSV, werd gemeld dat het RSVH-percentage 2% was, tegenover 1,1% in gezonde controles, maar de RSVH-gegevens hadden een aantal inconsistenties en konden niet verder worden beoordeeld. Een meta-analyse gepubliceerd in 2018 van studies tot mei, beoordeeld door AMSAR als gemiddelde, rapporteerde een gepoolde odds ratio (OR) 83. De auteurs rapporteerden dat in de enige studie waarin alleen baby's zonder andere risicofactoren waren opgenomen, er geen sterfte en OS, zuurstofbehoefte, ICU-toelating en mechanische beademing verschilden niet van die voor de hele groep. Een eerdere systematische evaluatie, beoordeeld door AMSAR als gemiddelde, rapporteerde RSVH-percentages van 3,6 -13,5% bij baby's met het syndroom van Down en geen andere bekende risicofactoren voor ernstige RSV. Risicoratio vs gezonde baby's was 3,5 tot 10,5 en gemiddelde OS was 4-5 dagen 22. De BODsr noemde twee studies van immuungecompromitteerde kinderen: een Amerikaanse multicentrische studie in 2004-2012 rapporteerde over RSV-hospitalisatie bij patiënten met levertransplantaties van minder dan 18 jaar 85. Multivariate analyses wezen op de leeftijd van minder dan 2 jaar bij transplantatie als een voorspeller van RSVH (P < 001). Het RSVH-percentage in de eerste 2 jaar na transplantatie (voor alle patiënten van minder dan 18 jaar) was 5,3% (95% CI 4,4; 6,2) (KOB matig). Tussen de studies was er een RR voor RSVH van 4,4 (95% CI 4,0, 4,9; p<0.000) versus gezonde zuigelingen. Het werkelijke risico verschil was 4,1% (95% CI 3,2, 5,04; p=00.000). Van de patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen, was 10,4 % (95% CI 5,2 en 15,5), en kreeg MV (ROB laag). De RR voor MV was tussen de patiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis 0,7 (95% CI 0,5, 1,1, p=0,156) versus gezonde zuigelingen met een reëel risicoverschil van -3,6% (95% CI -11,5, 4,3, p=0,372, alle bij zeer lage COE) 85. III.1.6.Immunocompromised Children RSV kan significante morbiditeit en sterfte veroorzaken bij kinderen met een immuunpromillage. Serum- en secretory antistoffen zijn belangrijk voor de preventie van RSV-besmetting en T-cellen om het virus efficiënt te zuiveren. Er zijn zeer weinig populatiegegevens over de belasting van RSV-ziekte in deze groep. Hoewel de meeste infecties voorkomen bij jonge kinderen, lopen ook immuungecompromitteerde oudere kinderen en volwassenen risico op ernstige RSV-ziekte en overlijden.Morbiditeit varieert per ernst van de immuunpromillage 22. Het tweede onderzoek betrof RSV-infecties bij kinderen jonger dan 18 jaar met een sikkelcelziekte. De meeste RSV-besmettingen in hematopoëtische stamcellen en vaste orgaantransplantatiepatiënten kwamen in de eerste 2 jaar na de transplantatie voor. De immuungecompromitteerde kinderen van minder dan 2 jaar met RSVH hadden een mediane OS van 7 en 10 dagen, waarbij ICU-toelating plaatsvond in 13% en 19,1% en intubatie en/of mechanische beademing in 3% en 14,3%. In een Deense studie onder kinderen van minder dan 2 jaar, uitgevoerd in 1997-2003, bedroeg het percentage eerste ziekenhuisopnames voor RSV 21,3% bij kinderen met een aangeboren immunodeficiëntie en 8,4% bij kinderen met kanker, terwijl het algemene percentage in de populatie van deze leeftijd 2,8% was. El Saleeby et al. rapporteerde over RSV-besmettingen bij 58 personen van minder dan 21 jaar met kanker in Tennessee tussen 1997 en 2005 in multivariate analyses, waarbij respectievelijk de leeftijd van de 2 jaar en de absolute lymfocytentellingen van de leeftijd van 100/mm 3 ten tijde van RSV-besmettingen onafhankelijke voorspellers bleken te zijn van de ontwikkeling van LRTI, met OR van respectievelijk 9,84 (95% CI 1,95, 49.8) en 7,17 (95% CI 1,17, 44.03). Deze factoren werden ook significant geassocieerd met overlijden 87. In een studie van HSCT-ontvangers in Seattle, waarvan de meerderheid volwassenen was, was het absolute aantal lymfocyten van ≤100 / mm3 op het moment van het begin van de symptomen een risicofactor voor de progressie van RSV-ziekten 88. Het RSVH-percentage was 12,8% (95% CI 10,1; 15,5) (ROB-hoog). In de studies was de verhouding tussen de studies (zeer lage COE) en de RR voor RSVH 10,7 (95% CI 9,4; 12.1; p<0.000); het werkelijke risico verschil was 11,6% (95% CI 8,9, 14.3; p(0.000); gemiddelde OS was 4,7 dagen (95% CI 4,2, 5.2) (ROB-matig); het gemiddelde verschil in OS versus gezonde zuigelingen bedroeg 1,2 dagen (95% CI - 0,10, 2,5); het percentage patiënten in het ziekenhuis dat werd toegelaten tot de ICU (MOD) was 6,3% (95% CI 1,0; 11,6) RR voor ICU-toelating was 0,4 (95% CI 0,04, 1,2; p=0,091). 6,5 dagen (95% CI 3,6, 9.4) (ROB matig). In de literatuurzoekupdate van 2020 werd geen melding gemaakt van studies van bevolkingsgroepen die in afgelegen gemeenschappen leefden. Na deze zoektocht waren de resultaten van een recent observationeel onderzoek van Nunavik, Quebec beschikbaar (ROB high) 90. RSVH-cijfers voor alle baby's van minder dan 1 jaar (7,3% na correctie voor mogelijke opsporing door snelle antigeentests in vergelijking met PCR), een veel lager percentage dan in 2009-91. Eerdere studies tonen aan dat kinderen in afgelegen noordelijke Inuit-gemeenschappen een hoge RSV- infectie hebben. In 2002 werd 16,6% van de Baffin-eilandkinderen jonger dan 1 jaar toegelaten tot Baffin Regional Hospital for RSV (ROB-moderate). Deze percentages zijn veel hoger dan de algemene percentages van 1-2% voor baby's die in ontwikkelde landen worden gemeld en de besmette baby's hebben vaak behoefte aan luchtoverdracht naar openbare ziekenhuizen of naar instellingen voor tertiaire zorg. Verschillende studies hebben aangetoond dat RSV LRTI in het begin van het leven in verband wordt gebracht met herhaalde piepende piepende ademhaling in de kindertijd. Sommige studies wijzen uit dat post RSV herhaalde piepende piepende ademhaling van tijdelijke aard is, waarbij de piepende ademhaling in de loop van het eerste decennium tot de achtergrondniveaus van 94 jaar is gedaald. Of RSV in de kinderschoenen voor de ontwikkeling van astma, of als kinderen die genetisch vatbaar zijn voor astma, een verhoogd risico lopen op ernstige RSV-ziekte in de kinderschoenen, is niet bekend 95, maar er zijn indirecte aanwijzingen voor deze laatste. In een prospectief cohort van gezonde neonaten, kinderen die later ernstige RSV-infectie ontwikkelden en post-RSV-sipentisaties hadden lagere resultaten op longfunctietests in de neonatale periode dan die niet 36 jaar waren, en een ander onderzoek toonde bronchiale hyperreactie bij anders gezonde neonaten die later ernstige bronchitis ontwikkelden 96. Genetische factoren voor ernstige RSV zijn beschreven 94,95. 97. Uit een recent onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie is gebleken dat het bewijs geen uitsluitsel geeft over het vaststellen van een oorzakelijk verband tussen RSV-infectie van de lagere luchtwegen en herhaaldelijke piepende ademhaling in de kindertijd of astma en dat het bewijs niet bewijst dat RSV-analogon antilichaam een substantiële invloed zal hebben op deze resultaten 98 In 2009 (ongeveer 20% van het geboortecohort, met of zonder prematuur of co-morbiditeiten) werd melding gemaakt van een totaal RSVH-cijfer van 66,9 per 1000 levend geborenen per jaar onder kinderen van minder dan 1 jaar (ROB high), met regionale RSVH-percentages van 2,0% in de Northwest Territories, 7,5% in Nunavut, en 17,6% in Nunavik. In verschillende gebieden van Nunavut waren de cijfers 19,5%, 9,1% en 3,7% 23. Gegevens over de belasting van RSV-ziekte bij kinderen in andere oorspronkelijke gemeenschappen in Noord-Amerika zijn zeer beperkt 93 en er is geen informatie voor andere afgelegen gemeenschappen. Een onderzoek bij kinderen geboren op 32-35 wGA met of zonder RSVH op de leeftijd van minder dan 12 maanden vond een kleine toename in de verhouding met moeder- of arts gemeld bij patiënten met een eenvoudige piepende ademhaling (< 3 episodes binnen 12 maanden) (RR 1,4, 95% CI 1,15, 1,60, absolute toename 18%), moeder- of arts gemeld herhaalde piepende ademhaling ((≥ 3 episodes in 12 maanden) (RR 1,70, 95% CI 1,27, 2,29, absolute toename 19%), of arts gemeld ernstige piepende ademhaling (≥ 1 ziekenhuisopnames of ≥ 3 medisch-geattende episodes of geneesmiddelen voor piepende ademhaling gedurende 3 opeenvolgende maanden of 5 cumulatieve maanden) (RR 1,59, 95% CI 1,13, 2,24, absolute stijging 14%) van 2 tot 6 jaar. Het relatieve risico voor de arts gediagnosticeerde astma op 7-jarige leeftijd onder gezonde kinderen met astma, geboren op moeders met RSV, was in het eerste levensjaar RR 2. 33 99. Sommige studies hadden ook betrekking op longfunctie. Er was weinig tot geen verschil in het aandeel kinderen geboren op 32-35 wGA met Force Expiratory Volume in één minuut (FEV1) Z score rangschikking van -2 of -1 in het 6e levensjaar onder hen die RSVH hadden op leeftijd van minder dan 12 maanden (RR 0,83, 95% CI 0,45, 1,53) (COE laag). 32 Baby's met of zonder RSVH op leeftijd van minder dan 24 maanden werden geëvalueerd op leeftijd van 17-20 jaar of 28-31 jaar. Prebronch condilator, er was een kleine daling in gemiddelde percentage van voorspelde FEV1 (gemiddelde verschil -7,63, 95% CI - 11,35), - 3,91) en in het gemiddelde percentage voorspelde Forced Vital Capacity (FovC) (gemiddelde verschil - 7,74, 95% CI - 7,80, - 1,67). Het gemiddelde percentage van de voorspelde FEV1/FVC (gemiddelde verschil -3,20, 95% CI - 9,07, 2,67) of het gemiddelde percentage van de voorspelde maximale expiratoire stroom na 50% van de verstreken FVC (MEF50) (gemiddelde verschil - 4,00 95% CI - 14,95, 6,95) (COE zeer laag) 99,100. Er was weinig tot geen verschil in de voorspelde gemiddelde procentuele verandering in FEV1 (gemiddelde verschil 0,81, 95% CI -0,67, 2,30) (COE laag) na de behandeling van bronchodilator. -1.00 95% CI -14,49, 12,49) (COE low) 99,100. Er was geen significant verschil in simpele, terugkerende of ernstige piepende ademhaling tussen de twee groepen (RR 0,54, 95% CI 0,18-1,55; RR 0,80, 95% CI 0,04, 16,14; RR 0,00, 95% CI -0,34, 0,44 maar de cijfers met RSV waren klein) (zeer lage COE) 29. Een onderzoek naar de piepende ademhaling in het eerste levensjaar bij gezonde zuigelingen met RSV-infectie die wel of geen ziekenhuisopname nodig hadden, vond weinig of geen verschil in ouderdagen met piepende per maand tussen de twee groepen (gemiddelde verschil 0,70; 95% CI -0,94, 2,34) (zeer lage COE) 36. In een prospectief geboortecohortonderzoek werden premature baby's van 32 tot 25 jaar gevolgd op 6 jaar voor door ouders gemelde piepende baby's in de voorafgaande 12 maanden. Wheeze werd gemeld voor 27,7% van de kinderen met RSVH in de kinderschoenen versus 17,6% voor kinderen zonder RSVH (OR 1.80, 95% CI 1.11, 2,85). Na aanpassing voor confounding factors, was OR 1,89 (95% CI 1.06, 3.32). Bij analyse door een subtopische predispositie (gedefinieerd als atopische ziekte bij tenminste één ouder) was het verschil alleen van belang voor de groep zonder atopische prepredisponatie (ROB high) 101. Een retrospectively matched cohort cohort study of term baby's zonder hschD, aangeboren longziekten of luchtwegafwijkingen die in het eerste levensjaar geen RSV- infectie hadden, al dan niet besmet met RSV, geïdentificeerd uit databases van administratieve claims, in de eerste 5 levensjaren. De voorgeschiedenis van RSV-besmetting was 25,2% versus 11,4%, aOR (95% CI) 2,6 (2,5; 2,9), p0001; 35,4% versus 16,7%, aOR 2,8 (2,6; 2,9), p0001; en 24,4% versus 12,7%, aOR 2,2 (2,0; 2,4), p0001 in drie administratieve databanken (ROB high) 102. In een studie van 30 baby's jonger dan 2 jaar met bronchopulmonaire dysplasie (BPD), één kind in hetzelfde seizoen (3,3%) 107. Om deze redenen, aanbevolen voortzetting van de behandeling met PPVZ, indien een kind een doorbraak-RSV- infectie had tijdens de behandeling, zijn meer recentere gegevens dat herhaalde RSV-infecties in hetzelfde seizoen zeldzaam zijn. Een studie van 240 premature zuigelingen van < 28 wGA of een geboortegewicht van < 1000 g in Denemarken, waarbij slechts 1 kind met twee RSV-besmettingen werd geïdentificeerd met twee RSV-besmettingen, meestal de ernstigste infectie tijdens de kindertijd. In een ander onderzoek bij kinderen jonger dan 5 jaar, bij kinderen met RSV-infecties gedurende 2 seizoenen slechts 1 besmettingen in hetzelfde seizoen, één van RSV-A en één van RSV-B 113. Vanwege de zeldzaamheid van herhaalde infecties in hetzelfde seizoen, bevelen de AAP (2014) 6 en CPS (2015) 8 nu aan dat als een kind een doorbraak van RSVH krijgt tijdens de behandeling met PVZ, de maandelijkse preventie moet worden stopgezet. In andere studies was het percentage door de arts gediagnosticeerde astma na RSVH in het eerste levensjaar 26,9% (95% CI 14,9, 39,0; KB laag) op 7 jaar 97 en 23,3% (95% CI 10.6, 35,9; KB matig) op 28-31-jarige leeftijd 99. In een case-control-studie van pre-term baby's met BPD werden veertien tweelingen en twee trilets vergeleken met 34 single-ton baby's voor de geboorte- en zwangerschapsdatum.Het risico op de ontwikkeling van RSV-ziekte was significant hoger bij meerjarige baby's dan in single-tons (53% vs 24%; p=01), evenals het percentage RSVH (32% vs. 18%; p(05)) en het percentage RSV-pneumonie (24% vs. 6%, p(05)). Na controle op confounders in een aangepaste logistieke meervoudige regressieanalyse, werd meervoudige geboorte alleen nog significant geassocieerd met de ontwikkeling van pneumonie (p(048) 114. In een andere studie werd de mate van ziekenhuisopname door Resch en collega's met terugwerkende kracht geëvalueerd bij 435 premature baby's van 29-36 weken zwangerschap zonder chronische longziekte. RSV wordt vaak overgebracht in ziekenhuizen, ook in neonatale intensieve zorgeenheden 118. De beschikbare gegevens tonen aan dat het percentage RSV-besmettingen tijdens de geboortehospitalisatie niet verschilt tussen baby's die behandeld worden met PVZ terwijl ze behandeld worden met PVZ in vergelijking met patiënten die behandeld worden met PVZ in het ziekenhuis. Deze studies werden beoordeeld als redelijk (Harris-criteria) 122. In de NACI-verklaring van 2003 over PVZ is niet ingegaan op de kwestie van de administratie van PVZ aan patiënten 4. In de AAP-verklaring van 2014 staat dat baby's in een neonatale eenheid die in aanmerking komt voor profylaxe een dosis 48-72 uur voordat ze thuis worden ontslagen of onmiddellijk na ontslag 6. In de CPS staat dat voor in aanmerking komende baby's die voor het eerst in het RSV-seizoen worden uitgezet, PVZ moet worden gestart voordat ze worden uitgezet. 121. In totaal waren er 2326 premature baby's. In de groepen met RSVH en in de controlegroepen 71,116 vond men een soortgelijk percentage van de meerlinggeboortes van kinderen met RSVH en RSVH. In een retrospectief onderzoek van kinderen die met RSV bronchitis werden gehospitaliseerd, vertegenwoordigden tweelingen 7,6 % (6875) van de ziekenhuisopnames. Van de 53 paren van tweelingen met tenminste één tweeling met RSVH, indien de ene tweeling in het ziekenhuis werd opgenomen, had de andere een 34% kans om ook in het ziekenhuis te worden opgenomen met bronchitis (24% kans om in het ziekenhuis te worden opgenomen met RSV positieve bronchitis) gedurende dezelfde periode. In sommige gevallen werd PVZ toegediend aan alle blootgestelde baby's 118, in andere gevallen alleen voor PVZ-patiënten 118, 127,128. PVZ werd gestart nadat andere infectiebestrijdingsmaatregelen waren mislukt bij sommige uitbraken 118,124, en bij de erkenning van de uitbraak bij andere 118. De rol van PVZ bij de bestrijding van deze uitbraken kon niet worden bepaald 118. PVZ kan nuttig zijn wanneer andere maatregelen niet in staat zijn om een uitbraak te beheersen of wanneer verwacht wordt dat aanbevelingen voor de handhaving van infectiebestrijding slecht zullen zijn 118,126. Hoewel de AAP PVZ-verklaring van 2009 niet aan bod is gekomen in de AAP-verklaring van AAP-2014 of de CPS-verklaringen, geeft de verklaring van AAP-PVZ van 2009 aan dat baby's die eerder in het seizoen met PVZ-promillage zijn begonnen en in het ziekenhuis worden opgenomen op de datum waarop een dosis moet worden toegediend, deze dosis moeten krijgen zoals gepland 5. Ook in het Green Book van het Verenigd Koninkrijk staat dat de baby's die een behandeling met PVZ hebben gestart maar vervolgens in het ziekenhuis worden opgenomen, deze dosis moeten blijven ontvangen terwijl ze in het ziekenhuis blijven. IV. PRODUCT IV.1 Paarneming met vergunning voor gebruik in Canada Het enige product dat momenteel is toegelaten voor gebruik in Canada voor de preventie van ernstige RSV-ziekte is PVZ (Synagis®, AbbVie AstraZeneca, Mississauga, Ontario). PVZ is een gehumaniseerde monopolarine-antilichaam (IgG1κ) dat is geproduceerd met behulp van recombinant-DNA-technologie, gericht op een epitope van het F-eiwit van RSV-eiwit. Onderzoek naar de werkzaamheid en de effectiviteit van PVZ ter voorkoming van ernstige gevolgen van RSV- infectie bij kinderen met een hoog risico op ernstige RSV-ziekte wordt gepubliceerd in het document "NACI Literature Review on the Impact of PVZ Prophylaxis on Reducing the Complications Associated with Respiratory Syncytial Virus in Infants" dat hierna zal verschijnen. De resultaten worden hieronder samengevat. Bij gemengde populatie van kinderen met een risico op ernstige RSV-infectie, wordt de profylaxe van PVZ geassocieerd met een reductie van 38 -86% in het risico van RSV-geassocieerde ziekenhuisopnames, met een aantal nodig voor de behandeling (NNT) om een ziekenhuisopname van 2 tot 24 te voorkomen. Verschillen in de gezondheidsomstandigheden van gemengde bevolkingsgroepen uitsluiten definitieve conclusies over de relatieve voordelen voor verschillende patiëntengroepen. Observational cohort studies van ofwel goed 131, gemiddeld of rechtvaardig 27,44,49 of slecht 47,132 kwaliteit en een case-control studie van eerlijke kwaliteit 133. Uit de systematische evaluatie en meta-analyse van studies van 1990 tot 2007 bleek dat het gebruik van PVZ in vergelijking met geen profylaxe geassocieerd werd met 72% minder RSVH bij baby's van ≤32 wGA en 74% minder bij baby's van 32-35 wGA 74. De IMPACT RCT, uitgevoerd in 1996, rapporteerde een daling van 78% in het ziekenhuisopnamepercentage voor RSV bij premature kinderen van ≤ 6 maanden zonder CLD die PVZ kregen, met een NNT van 1648. De daling was 47% voor baby's van 32 wGA en 72% voor kinderen van 32-35 wGA 48. Notario et al. analyseerde verder de gegevens uit het IMpact-onderzoek per zwangerschapsgroep. PVZ resulteerde in significante verminderingen in ziekenhuisopnamepercentages voor baby's van 28 tot 31 wGA (73%), 29 tot 32-34 wGA (82%), en 32-35 wGA (82%), maar niet voor deze groepen van 29 wGA of 33-35 wGA. Het effect van PVZ-profylaxe werd gevonden in een latere RCT van baby's 33-35 wGA die werden opgenomen in 2008-2010 (82%. NNT 24) 111 en een kleine RCT van baby's van ≤32 wGA die werden opgenomen in 2009-11 (OR 0,26, NNT 5) 130. Niet-medische ingrediënten zijn onder andere chloride, glycine, histidine en water voor injectie 129. # IV.2 Werkzaamheid en effectiviteit In het toekomstgerichte case-control-onderzoek dat van 2002 tot 2006 werd uitgevoerd, was de werkzaamheid van PVZ voor de preventie van RSVH 74% van 29-35 wGA baby's. Doeltreffendheid werd niet waargenomen bij kinderen van minder dan 29 wGA, maar het aantal kinderen was klein 133. Observational cohort studies hadden tegenstrijdige resultaten over de effecten van PVZ-promillage op premature baby's. Een terugwerkende cohortstudie naar de eerlijke kwaliteit van kinderen geboren in 2012-2015 vond een 38% lagere RSVH-promillage in het eerste RSV-seizoen bij baby's 29-32 wGA die geen profylaxe kregen (NNT 53), maar geen statistisch significant verschil in RSVH bij baby's 33-36 wGA, die geen PVZ-promillage kregen. In een observationeel onderzoek met een nominale kwaliteit van meer dan 28 wGA zonder CLD werd tussen 2011 en 2013 geen significante vermindering van het RSVH-percentage vastgesteld in vergelijking met een historische controlegroep geboren in 2000-2008 44. Echter, de monstermaten waren klein. PVZ was niet significant werkzaam in cohorten van kinderen geboren op 32-35 wGA in 2002-2003 in een studie beoordeeld als goede kwaliteit 131. Een andere cohortstudie van baby's geboren op 32-34 wGA uit 1995-2004, beoordeeld als eerlijke kwaliteit, vond een significante vermindering in RSVH in Texas (OR=0,45, 95% CI 0,26, 0,78, p.005) maar niet in Florida (OR=0,81, 95% CI 0,42, 1.58, p.54) 49. In een onderzoek met een lage kwaliteit bleek PSVZ-promillage significant te verminderen in een cohort van kinderen geboren op ≤30 wGA in 1999-2004 (11% vs 136%, NNT 9) 47. De tegenstrijdige resultaten van observationele studies bij baby's van 32-36 wGA zijn moeilijk uit te leggen, maar kunnen deels te wijten zijn aan verschillen in opzet, uitvoering, plaats en tijd van het onderzoek. Drie studies, één van goede en twee van goede kwaliteit, wezen op een gebrek aan effect bij baby's van minder dan 29 wGA, maar dit kan het gevolg zijn van kleine aantallen baby's zonder CLD in deze zeer premature groep 41,44,133. Een observationele studie van slechte kwaliteit heeft een beschermend effect aangetoond bij baby's van minder dan 30 wGA. In het algemeen blijkt dat er aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van PVZ bij kinderen die vroegtijdig zijn geboren, hoewel het premature niveau van prematuur, waarbij PVZ het meest effectief is, niet duidelijk is uit de gegevens. In zes verslagen werd het effect van de profylaxe van PVZ onderzocht op het risico van een piepende reactie in de eerste paar levensjaren: twee rapporten van gemiddelde of redelijke kwaliteit uit een RCT 111,134 en vier rapporten uit twee cohortstudies van goede 135, gemiddelde of redelijke 136,137 en slechte 138 kwaliteit.Eén studie 111 onderzocht alleen de door de ouders gemelde piepende ademhaling, terwijl de andere vijf onderzoeken waarbij de arts-diagnose werd uitgevoerd, of beide, door de ouders gemelde en door de arts gediagnosticeerde piepende ademhaling, resulteerde in een significante vermindering (46-66%) van het risico op piepende ademhaling bij kinderen in het eerste levensjaar 111, tot de leeftijd van 3 138 jaar, of tot de leeftijd van 2 jaar na de inschrijving op de leeftijd van 36 maanden 136, in een ander rapport van het cohortonderzoek van Simoes et al. Een follow-up van het cohort van kinderen geboren op 33-35 wGA aanvankelijk beoordeeld op piepende ademhaling op de leeftijd van 3 jaar 138 bleek dat kinderen die PVZ-promillage hadden gekregen tijdens de eerste 6 levensjaren een verlaagd percentage door de arts gediagnosticeerde herhaalde piepende ademhaling hadden in vergelijking met kinderen die geen profylaxe hadden gekregen. Deze combinatie werd echter alleen aangetroffen in de subgroepen van kinderen met een familiegeschiedenis van allergieën. De enige studie die de sterfte van alle oorzaken onderzocht, was een systematische evaluatie en meta-analyse van de gemiddelde kwaliteit door Checchia et al. Bij baby's geboren bij ≤32 wGA. PVZ-ontvangers hadden een significant verminderd risico op sterfte door alle oorzaken (OR=0,25, 95% CI 0,13, 0,49, p=0,085), terwijl bij baby's geboren bij 32-35 weken GA, het verschil niet significant was (OR=0,22, 95% CI 0,03, 1.89, p=0,085) 74. Het is mogelijk dat er een differentiële invloed is van PVZ-promillage op alle oorzaken van sterfte bij deze populatie, wat een beschermende werking kan hebben bij baby's geboren bij ≤32 weken GA, maar niet bij lagere niveaus van prematuur (32-35 weken GA). In de eerste 6 maanden na de eerste ziekenhuiskwijtschelding voor baby's met CLD die tussen 2011 en 2013 waren opgenomen, verminderde de profylaxe van PVZ het RSVH-percentage met 86% (NNT 13) in vergelijking met een historische controlegroep geboren in 2000-2008. In de zwangerschapsleeftijd was de reductie significant voor kinderen van ≤ 28 wGA (89%, NNT 12) en niet voor kinderen van 29-35 wGA, maar voor deze laatste groep waren de aantallen klein 44. In een eerder onderzoek naar de potentiële observationele cohort van slechte kwaliteit van baby's geboren bij ≤32 wGA, uitgevoerd in 1999-2002, bleek de profylaxe van PVZ geassocieerd te zijn met een verminderd risico van RSVH (RR=0,15, 95% CI 0,005, 0,49, p<0,01; NNT 3) in de 1ste RSV 139, een andere potentiële observationele studie van slechte kwaliteit, waarbij kinderen tot 24 maanden met CLD ook melding maakten van verminderde risico's van RSVH (RR=0,28, 95% CI 0,14, 0,58, p<0,07); 46. van baby's van ≤ 35 wGA en < 12 maanden of 12 tot 24 maanden, uitgevoerd van 2002 tot 2006, was er geen significante vermindering van het ziekenhuisopnamepercentage 133. Wat betreft de follow-up op 6 jaar van de kinderen die werden opgenomen in de Blanken et al. RCT, was het verschil tussen de patiënten met PVZ en de placebo significant alleen voor de patiënten met de moeder die gemeld werden zelden piepende (1-3 episodes per jaar) Er was geen significant verschil in de diagnose astma of het gebruik van astma-medicijnen in de voorafgaande 12 maanden en de longfunctie op 6 jaar was niet verschillend tussen de groepen 134. Het lijkt erop dat PVZ een consistente invloed kan hebben op het verminderen van de incidentie van herhaalde piepende ademhaling bij jonge kinderen in de eerste jaren van hun leven, maar de bevindingen zijn tegenstrijdig wat betreft het relatieve effect van PVZ ten opzichte van een familiegeschiedenis van atopy op de daaropvolgende herhaalde piepende ademhaling bij oudere kinderen. Uit de resultaten van deze studies kunnen geen conclusies worden getrokken over de effectiviteit van PVZ- profylaxe bij het verminderen van het risico op RSVH bij kinderen met cystische fibrose. Alleen het observationele onderzoek van Groves et al. vond een significant preventief effect van PVZ-promillage op RSVH 78. Het percentage RSVH in de controlegroep in die studie was zeer hoog en het aantal deelnemers was klein. De meeste studies hadden kleine aantallen en konden worden onderschat om een effect op te sporen. De uitzondering was de grote studie van Winterstein et al, die gebruik maakte van een administratieve databank van zorgverleners 142. Het kan zijn dat sommige kinderen met cystische fibrose, bijvoorbeeld die met significante chronische longziekte in de eerste 1 of 2 levensjaren, het effect van PPVZ-promillage onderzocht op het gebruik van PVZ-therapie als gevolg van RSV bij kinderen met cystische fibrose. In het onderzoek met Bjornson was een verhoogde ademhalingsondersteuning, ofwel MV-therapie ofwel zuurstoftherapie, vereist door 2,2 % van de PVZ-ontvangers en 1,2% van de controlegroep (p 0,58) 77. In het onderzoek met Buchs hadden geen patiënten aanvullende zuurstof of MV 144 nodig. De resultaten wijzen erop dat de profylaxe van PVZ leidt tot een vermindering van het risico op RSV-geassocieerde ziekenhuisopnames in deze populatie, maar de invloed van zwangerschap op dit voordeel is niet duidelijk. # IV.2.2.2 Mortaliteit Een meta-analyse van gemiddelde kwaliteit toonde geen waargenomen effect van PVZ vs geen interventie/placebo op alle oorzaken van sterfte voor preterm CLD (0,22% vs. 0,34%; Peto OR, 0,83; 95% CI 0,13, 5,25) aan, maar er waren slechts 3 voorvallen in de profylaxegroep en 2 voorvallen in de placebo/no-interventiegroep 74. 144. De RCT-studie onderzocht echter de effectiviteit van de preventie van PVZ bij het verminderen van alle oorzaken van sterfte bij kinderen met cystic fibrose. Aangezien in geen van beide groepen tijdens de 6 maanden van de follow-up van de studie enig verschil werd vastgesteld, kan er geen conclusie worden getrokken over het effect van PVZ- profylaxe op dit resultaat 140. Een onderzoek met een groter cohortonderzoek door Fink et al. rapporteerde ook geen verschil in alle oorzaken van sterfte vóór de leeftijd van 2 jaar tussen degenen die wel of niet PVZ 145 kregen. # IV.2.3.4. Langetermijn Sequelae nr. IV.2.3.4.1 Lung Function Een klein historisch cohortonderzoek van eerlijke kwaliteit vond geen significant verschil in longfunctie (zoals beoordeeld door meting van FEV1) tussen kinderen met cystische fibrose, die geen PVZ hadden gekregen en die geen PVZ hadden gekregen op 6 jaar van de leeftijd van 78 jaar. De cohortstudie van Fink et al., beoordeeld als van slechte kwaliteit, vond ook geen verschil in FEV1 tussen kinderen van 7 jaar die wel of geen PVZ 145 kregen. De RCT vond geen statistisch significante verschillen in het aantal kinderen met P. aeruginosa luchtwegkolonisatie bij kinderen die behandeld werden met PVZ in vergelijking met kinderen die placebo kregen na 12 maanden follow-up. 140 In het onderzoek van Groves et al was de mediane tijd tot een eerste isolatie van P. aeruginosa ook significant hoger bij PVZ-ontvangers. Bij follow-up op 6 jaar leeftijd was er echter geen significant verschil in chronische P. aeruginosa kolonisatiepercentages tussen de twee groepen 78. Buches et al, rapporteerde dat PVZ-promillage geen significant effect had op de leeftijd bij de eerste kolonisatie met P. aeruginosa of S. aureus of in het percentage kinderen gekoloniseerd met P. aeruginosa per leeftijd van 3 jaar. Het percentage kinderen dat gekoloniseerd was met S. Aureus per leeftijd van 3 jaar was significant hoger bij de PVZ-ontvangers (97%). Fink et al. rapporteerde ook geen verschil in tijd tot de eerste P. aeruginosa-kolonisatie tussen degenen met of zonder PVZ-promillage 145. De resultaten van deze onderzoeken lijken consistent met geen significante verschillen in de langetermijngevolgen onderzocht tussen kinderen met cystic fibrose die PVZ-profylaxe hebben en niet hebben gekregen. Echter, het aantal onderzochte kinderen was klein. Vijf onderzoeken onderzochten de werkzaamheid of effectiviteit van PVZ-promillage bij kinderen met hsCHD. Een kwalitatief hoogstaande RCT uitgevoerd in 1998-2002 80 toonde aan dat kinderen met hsCHD en ≤24 maanden aan het begin van het RSV-seizoen, die PVZ-promillage kregen, een significante relatieve daling hadden in RSVH vergeleken met kinderen die placebo kregen (RD=455%, p=0,03, NNT 23). Dit was statistisch significant bij kinderen met cyanotische CHD (RD=58%, p=0,03, NNT 15), maar niet bij kinderen met cyanotische CHD (RD=29%, p=0,285). 31) voor de subgroep met cyanotische hsCHD, maar een niet-significante reductie van 35% voor mensen met een cyanotische aandoening. De RCT vond geen significante verschillen tussen de PVZ- en placebo-groepen na 12 maanden follow-up met betrekking tot gewichtsgroei of gewicht-hoogteverhouding 140. In een klein historisch cohortonderzoek werden geen significante verschillen gevonden in de groeiwaarden (gewicht, lengte, Body Mass Index) op 6 jaar leeftijd tussen kinderen die wel en niet behandeld werden met PVZ-promillage 78. In de case control studie van Buchs et al werd ook geen significant verschil gevonden tussen de PVZ-ontvangers en de controle op de groei gedurende de eerste 3 levensjaren 144. De twee studies die geen significant effect lieten zien van 133.148 hadden een kleiner aantal deelnemers dan twee grotere studies met een risicoreductie van 45 tot 49% 80.114. Een van deze studies toonde een significante bescherming aan bij kinderen met een cyanotische hartziekte, maar niet bij patiënten met een cyanotische hartziekte 146, maar de andere toonde de andere 80. De oorzaken voor deze verschillen zijn niet evident, maar kunnen te wijten zijn aan een ontoereikende steekproefgrootte om een verschil in de subgroepen op te sporen. SYNCYTIAL De RCT met kinderen met hschD en ≤24 maanden werden vastgesteld dat PVZ-ontvangers een significante relatieve daling hadden van het totale aantal RSVH-dagen per 100 kinderen vergeleken met placebo-ontvangers (RD(56%), p=0,003) 80. Voor hen die vanwege RSV in het ziekenhuis werden opgenomen, was de gemiddelde LOS 10,8 dagen voor PVZ-ontvangers en 13,3 dagen voor placebo, niet significant verschillend. bij patiënten die wel of niet PVZ hebben gekregen, noch voor de totale groep, noch voor patiënten met cyanotische of cyanotische hsCHD 146. Een significant relatief risico van 0,28 (72% reductie, NNT 7) in ziekenhuisopname voor alle gevallen van hschD-jongeren van minder dan 1 jaar werd gemeld in een klein observationeel onderzoek van eerlijke kwaliteit met PVZ-ontvangers die werden opgenomen tussen de 24- tot 16 jaar en de historische controles geboren in 2007-09 147. Een eerder onderzoek met observationele cohortonderzoek van slechte kwaliteit met PVZ-ontvangers uit 2003-07 en historische controles uit 1998-03 leidde niet tot een significante vermindering van RSVH vergeleken met een niet-interventie bij kinderen met CHD die geboren werden bij een leeftijd van ≤36 w GA en een leeftijd van ≤24 maanden aan het begin van het RSV-seizoen (RR=0,58, 95% CI 0,21, 1,65), maar het RSVH-percentage in de controlepopulatie was zeer laag (2,9%) 148. In een toekomstgerichte case-controlstudie van eerlijke kwaliteit, uitgevoerd vanaf 2002-6, werd geen significante PVZ-doeltreffendheid waargenomen, noch in het eerste levensjaar 133. De RCT van kinderen met een hschD van ≤24 maanden rapporteerde dat in vergelijking met de placebo-ontvangers, de PVZ-ontvangers een relatieve daling hadden van het aantal opnames tot de ICU, maar dat de daling niet significant was (RD=46%, p=0,094) 80. In de observationele cohortonderzoeken, rapporteerde Chiu et al, geen significante verschillen in de opnamepercentages tot de ICU in degenen die PVZ kregen en degenen die niet, noch voor de totale groep, noch voor degenen met cyanotische of cyanotische hschD, en Harris et al geen significant verschil in de opnamepercentages tot de ICU hadden gevonden. In de drie studies waren de percentages van de kinderen die voor RSV in het ziekenhuis moesten worden opgenomen, ook niet significant verschillend in de groepen die PVZ kregen en de groepen die geen 80.146,148 hadden. In de RCT was het totale aantal dagen per 100 kinderen in een ICU door RSV niet significant verschillend tussen PVZ en placeboontvangers 80. In het cohortstudie van Harris daalde het gemiddelde aantal dagen per 100 dagen in een ICU, maar het verschil was niet significant 148. # IV.2.4.2.3 Gebruik van mechanische venilatie (MV) als gevolg van RSV De RCT door Feltes et al. vond geen significant verschil in het gebruik van MV, gemeld als totaal dagen per 100 kinderen, tussen kinderen met hsCHD en ≤ 24 maanden aan het begin van het RSV seizoen die PVZ kregen in vergelijking met de patiënten met placebo (RD=41%, p=0,282) 80. # IV.2.4. Duur van de zuurstoftherapie als gevolg van RSV De RCT bleek dat in vergelijking met placebo kinderen met PSV-promillage significant minder dagen per 100 kinderen met zuurstoftherapie hadden (RD=73%, p=0,024) 80. Zowel de RCT van Feltes et al. als de cohortstudie van Harris et al. onderzochten alle oorzaken van sterfte in deze populatie 80.148. In de RCT was er geen significant verschil in alle oorzaken van sterfte tussen kinderen met hschD en ≤24 maanden aan het begin van het RSV-seizoen, die PVZ kregen vergeleken met 150. Na aanpassing voor hschD, onbelangrijke CHD, zwangerschapsleeftijd en geboortegewicht, bleek uit de analyse dat in vergelijking met geen enkele interventie-ontvangst van PVZ ook een statistisch significante reductie van PVZ werd geassocieerd met een statistisch significante 72% reductie van RSVH (IRR=3,63 95% CI 1,52, 8,67, p=0,02; NNT12) Significante vermindering van ziekenhuisopname werd gevonden toen de analyse werd beperkt tot kinderen met minstens één standaardrisicocriteria voor RSV-preventie (hsCHD), geboren op ≤ 35 wGA, CLD) (IRR 3,39 (102-11.25)). Het derde onderzoek, beoordeeld als positief, rapporteerde een daling van de totale RSVH na profylaxe met PVZ in Japan voor alle kinderen met het syndroom van Down. Voor alle kinderen was de aangepaste odds ratio (aOR) voor degenen die PVZ kregen 0,41 (95% CI 0,18, 0,92, p=0,03) maar er waren geen verschillen in RSVH in de groepen zonder hschD (aOR 0,43 150). De betekenis van de resultaten van deze studies, waarvan er één van slechte kwaliteit 150 en één van zeer weinig kinderen 149, is onduidelijk, maar suggereert dat kinderen met het syndroom van Down niet gebaat zijn bij kinderen die geen andere voorwaarden hebben die PVZ-administratie rechtvaardigen. Verdere studies zouden nodig zijn voordat conclusies kunnen worden getrokken over het voordeel van PVZ in deze populatie IV.2.6 Zuigelingen die in afgelegen gemeenschappen verblijven IV.2.6.1 RSV-Geassocieerde ziekenhuisopnames Er waren twee cohortstudies van slechte kwaliteit die dit resultaat onderzochten 92.152. De Banerji et al. studie omvatte Inuit kinderen uit Nunavut, Canada die geboren werden op een van beide <36 wGA en/of hadden een significante hart- of ademhalingsziekte en waren jonger dan 6 maanden aan het begin van het seizoen 2009-10 RSV. Kinderen die PVZ kregen, hadden significant minder RSVH (2/91, 2.22%) dan kinderen die geen interventie kregen (5/10, 50%) (5/10, 95%) (OR=0,04, 95% CI 0,008, 0,206, p0.0005). In het onderzoek van Singleton et al., werd RSVH beoordeeld bij kinderen van Aboriginal Alaskan voor en na de introductie van een PVZ-programma voor baby's met een hoog risico in 1998. Er was een significante vermindering van RSVH bij baby's van ≤36 wGA (relatief percentage 0,34, 95% CI 0,17, 0,6%8, p<0.0001). Na de introductie van het PVZ-programma bij baby's met een hoog risico was het percentage van de eerste RSVH 0,55 per 1000 PVZ-beschermde dagen en 1,07 per 1000 onbeschermde dagen (relatieve snelheid 0,52, 95% CI 0,28, 0,93). Hoewel bekend is dat kinderen die in afgelegen noordelijke gemeenschappen wonen een hoog risico lopen op RSVH 23, zijn de gegevens over de werkzaamheid van PVZ om ziekenhuisopname in deze groep te voorkomen zeer beperkt. Na voltooiing van de literatuuronderzoek naar de effectiviteit van PVZ, werden de resultaten van een programma dat PVZ-preventie aan gezonde zuigelingen onder de leeftijd van 3 maanden tijdens het RSV-seizoen in Nunavik beschikbaar gesteld, Quebec 90. De kwaliteit van het onderzoek werd als eerlijk beoordeeld. Tussen november en juni 2019 ontving 73% van de 646 in aanmerking komende gezonde zuigelingen een bepaalde dosis PVZ, maar slechts 37% kreeg alle aanbevolen doses op tijd. De werkzaamheid van PVZ werd beoordeeld door 1) waarbij RSVH werd vergeleken met kinderen die alle doses PVZ op tijd kregen en die geen PVZ kregen en 2) waarbij RSVH tijdens PVZ-beschermde en onbeschermde dagen werd vergeleken. 37.6/100.000 dagen bescherming tegen PVZ en 39.1/100.000 onbeschermde dagen, voor een direct beschermend effect van 3,8% met 95% CI-1167. Verschillende studies werden geïdentificeerd in de literatuuronderzoek naar de belasting van RSV-ziekte, waarin de impact van de herziene aanbevelingen voor PVZ-gebruik voor het gebruik in het kader van de AAP voor het jaar 2014 werd beschreven door analyses van de achtereenvolgende periodes voor en na de tenuitvoerlegging van de herziene aanbevelingen 6. Deze studies voldeden niet aan de criteria voor de literatuurevaluatie omdat kinderen die PVZ niet hebben gekregen of niet werden geïdentificeerd, maar hier worden samengevat. Deze resultaten wijzen erop dat voor kinderen met hsCHD die zijn opgenomen in een ziekenhuis met RSV- infectie, die PVZ hebben gekregen, dit geen invloed heeft op de ernst van de ziekte, zoals blijkt uit ziekenhuis-LOS, ICU-opname, ICU-LOS, of de behoefte aan MV, hoewel het aantal onderzoeken klein is. IV.2.4.3 Alles-Cause-Mortality In een enkel tertiair centrumonderzoek uit North Dakota was het percentage RSVH per 1.000 kinderen (24 maanden) 5,37 in de oriëntatieperiode vóór 2014 (2012-13 en 2013-14 seizoenen) en 5,78 in de post-2014-richtlijnperiode (2014-2015-seizoen) (het verschil tussen +0,4, 95% CI −1,2, +2, p-0.622), het aantal RSV-toelatingen 194. Van de 1063 RSVH, kinderen geboren op 29-07-34 6-7 wGA, waren er 71% (34/482) in het seizoen 3/4 en 9,8% (57/581) in het seizoen 4,5% (niet significant verschillend). Baby's van 29-34 wGA, die jonger waren dan 6 maanden, waren 3,5% (17/482) van de RSVH in 2013-14 versus 7,1% (41581) in het seizoen 4,5% (P =.01). De subsidiabiliteit van PVZ is gedaald van 32,3% in de periode 2013-2014 tot 1,8% in de periode 2014-15 (P-001) 51. In een groot onderzoek werd gebruik gemaakt van commerciële en medische databanken voor de beoordeling van baby's die geboren waren tussen 1 juli, 2011 en 30 juni 2016. De baby's werden ingedeeld als preterm or term and hospitalisaties voor RSV voor baby's van minder dan 6 maanden. De ratio's voor de vergelijking van de opnamepercentages voor preterm versus term baby's werden berekend. De ratio's voor de seizoensratio's voorafgaand aan de oriëntatiewijziging voor preterm versus term baby's varieerden van 1,6 tot 3,4. Na de oriëntatiewijziging varieerde de seizoensratio's van 2,6 tot 5,6. In de periode van 2014 tot en met 2016 was het risico in verband met de prematuur van 29-34 wGA versus term baby's significant hoger dan in 2012 tot en met 2014 (2.00, p<0.0001 voor commercieel verzekerde baby's en 1.46, p<0.0001 voor medisch verzekerden, p<0.0001). Het gebruik van PVZ daalde met 74-97 % in verschillende wGA en leeftijdsgroepen Een andere studie onderzocht het effect van de aanbevelingen voor kinderen met hsCHD. In de seizoenen 2012-2014 en 2015-2016 waren er 644 RSV-toelatingen in de seizoenen 2012-2014 en 2013-2014 en 625 in de seizoenen 2014-2015 en 2015-2016. Er was geen verandering in OS, ICU-toelatingspercentage of in het ziekenhuissterftecijfer voor kinderen van 13 tot 24 maanden met CHD na de wijziging in aanbevelingen. In een ander enkel centrumonderzoek van Milwaukee werd gekeken naar het aantal RSVH's bij baby's jonger dan 1 jaar, geboren op ≥29-35 wGA, en naar het aandeel van alle RSV-toelatingen die in deze zwangerschapsgroep 2 seizoenen voor en twee na de toepassing van de AAP-richtlijnen voor 2014 (2012-2017) waren.Het aantal RSVH's was 91.Er waren geen significante verschillen in het aantal toelatingen of het percentage toelatingen in deze zwangerschapsleeftijdsgroep voor en na de toepassing van de nieuwe richtlijnen. Na de publicatie van de herziene aanbevelingen van de AAP in 2014, heeft Italië vergelijkbare beperkingen toegepast voor het gebruik van PVZ voor anders gezonde premature baby's in het najaar van 2016. In een populatie van 284902 kinderen van minder dan 2 jaar in één regio van Italië was het aantal RSVH 1729. Na de wijziging in het beleid werd een vermindering van het aantal RSVH van 6.3/1000 (95% CI 6,0, 6,7) tot 5,5.000 (95% CI 5,0, 5,9) waargenomen. Er was geen significant verschil in wGA of leeftijd bij toelating van kinderen die in de 2 seizoenen voor en het seizoen na de wijziging van het beleid met RSV werden toegelaten. De totale RSV-toelatingen voor de drie seizoenen waren 366, het percentage voorafgaand aan de 3 seizoenen is gestegen van 6,6% tot 7,3% respectievelijk 9,2% voor respectievelijk de 29-< 36 wGA-groep en van 5,1% tot 6,4% tot 8,3% voor respectievelijk de 33-< 36 wGA-subgroep. In Italië is er geen significante invloed geweest op de RSVH van premature baby's van 29 tot 35/36 wGA. In een klein enkel centrumonderzoek werd geen verschil in de totale RSVH-percentages gemeld. In een groot administratief onderzoek in de databank werd een stijging van 1,4 tot 2,7% aangetoond van de RSVH-percentages bij premature baby's van minder dan 3 maanden. In andere studies werd gekeken naar de percentages kinderen die werden toegelaten met RSV die 29-35 wGA hadden. In twee studies in het centrum werd geen verschil aangetoond, in de ene studie werd geen verschil aangetoond tussen de ziektegevallen van de kinderen die werden toegelaten en die jonger waren dan 3 maanden. In een andere studie werd melding gemaakt van een toename van de premature baby's met RSV en een toename van 1,5 tot 2 maal. Kinderen van 29 tot 36 jaar wGA, maar er zijn belangrijke verschillen in RSVH-percentages van 1 seizoen tot een ander seizoen, en deze studies hadden slechts betrekking op 1 of 2 seizoenen voor en na de beleidsverandering. Een ander onderzoek met terugwerkende kracht naar de cohort van RSVH bij baby's geboren op 29-35 wGA in het seizoen voor (2015-2016) of na (2016-2017) werd uitgevoerd bij drie neonatale ICU's in Italië. Er waren 262 baby's ingeschreven in 2015-16 en 274 in de jaren 2016-17. RSVH kwam voor in respectievelijk 1,9 en 5,1% in baby's in 2015-16 en in 2016-17 (ondagratio 2,77; 95% CI 0,98, 7,8; p 0,045. Het percentage baby's dat geen PVZ kreeg, steeg significant van 63,7% in 2015-16 tot 80,6% in 2016-17(p-waarde (0.0001) 160. In een onderzoek met PVZ bij kinderen met CHD waren de serumconcentraties (gemiddelde ± S) voor de tweede en vijfde dosis respectievelijk 55,5 + 19 ug/ml en 90,8 + 35 ug/ml. Bij 139 patiënten die een hartpassy hadden ondergaan, waren de PVZ-concentraties gemeten vlak voor en de dag na de bypass respectievelijk 98,0 + 52 ug/ml en 41,4 + 33 ug/ml. De AAP suggereert ook dat, als er nog steeds sprake is van profylaxe, een extra dosis van 15 mg/kg overwogen wordt aan het einde van de extracorporele membraanzuurstofatie 6. Er is een onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheid om minder dan 5 doses PVZ toe te dienen. Een recent modelonderzoek voorspelde dat de niveaus van 30 tot 40 ug/ml gedurende 181 dagen gehandhaafd zouden blijven indien de doses 1 en 2 29 dagen apart zouden worden gegeven en de daaropvolgende 3 doses 38 dagen apart. Bij slechts 4 doses zouden deze niveaus gehandhaafd blijven voor 143 dagen 166. De CPS beveelt aan dat programma's een maximum van 3 tot 5 doses dienen te geven, waarbij 4 doses waarschijnlijk voldoende zijn voor alle risicogroepen indien PVZ alleen wordt gestart wanneer er RSV-activiteit in de gemeenschap is, vooral als doses 2, 3 en 4 38 dagen apart worden gegeven. 18 andere (2.7%) werden opgenomen voor bronchitis, terwijl zij behandeld werden met PVZ, maar niet getest op RSV. Voor 514 kinderen met een lager risico, geboren op 29 tot en met 35 wGA en zonder chronische long- of hartziekte, werd een drievoudig dosisschema vastgesteld voor kinderen die behandeld werden met PVZ en een ander kind dat behandeld werd met PVZ 58 dagen na de 3e dosis 167. Een verdere cohortstudie van 391 kinderen met CDH in British Columbia, die 4 doses PVZ 2012 tot en met 2016 kregen, toonde een toelatingspercentage voor bewezen of potentieel (niet getest) RSV lagere luchtweginfectie van 6,2 per 100 PVZ-goedkeuringen 168, een percentage vergelijkbaar met de 5,3% waargenomen bij PVZ-ontvangers in een klinische studie van 5 maandelijkse doses bij kinderen met CHD (ademhalve ziekten die niet op RSV getest waren) 80. Na de laatste dosis PVZ waren er gemiddeld 55 dagen (spreiding 28-105 dagen) en bij 54% van de controlekindjes in de leeftijd van 4-11 maanden die geen PVZ kregen, werden beschermende neutraliserende antistofconcentraties aangetroffen, wat erop wijst dat de humorale reactie op subklinisch RSV-infecties kan bijdragen tot de neutralisering van titers die na PVZ-behandeling blijven bestaan 169. Op basis van deze gegevens werd bij klinische studies bij kinderen met 48.80.162. In deze studies werden 5 doses van 15 mg/kg gegeven met intervallen van 30 dagen. Een farmacokinetisch computermodel gebaseerd op gegevens uit 22 klinische onderzoeken gaf aan dat dit schema gedurende 6 maanden 163 niveaus boven de streefwaarde zou opleveren. Het jaarlijkse "RSV-seizoen" is de periode waarin het risico op het verwerven van RSV groot genoeg is om preventie van risicovolle baby's te rechtvaardigen.Het seizoen begint gewoonlijk in oktober of november in Canada en eindigt in april of mei, waarbij de meeste gevallen zich voordoen in december tot maart. De duur van het jaarlijkse RSV-seizoen varieert met jaar en plaats, en werd gemeld op verschillende locaties in de VS 7 en 90 tot 181 dagen in Hamilton, Ontario 173. Omdat 5 maandelijkse doses beschermende niveaus moeten bieden voor meer dan 6 maanden, wordt aanbevolen door de AAP 6 een maximum van 5 doses. Het gebruik van PVZ kan worden geoptimaliseerd als lokale virologische laboratoriumgegevens worden gebruikt om te bepalen wanneer met profylaxe te beginnen 173. Wanneer dergelijke gegevens niet beschikbaar zijn, kan de startdatum worden bepaald door de RSVH-gegevens voor kinderen, of op basis van voorgaande seizoenen. In sommige gebieden kunnen 4 maandelijkse doses zijn 174. In Canada, sommige programma's beginnen routinematig in november of december en andere programma' s gebruiken lokale laboratorium- en ziekenhuisgegevens om het RSV-seizoen vast te stellen (zie bijlage A). De toepassing ervan is gecompliceerder dan het gebruik van vaste data, maar het gebruik van het product kan efficiënter zijn. Er is bezorgdheid geuit over de aanzienlijke inter- en intra-individuale variabiliteit in PVZ-niveaus 163,165 en de implicaties voor de bescherming wanneer minder PVZ-doses of langere dosisintervallen worden gebruikt. Lage dalconcentraties na de eerste dosis hebben geleid tot suggesties voor een kortere interval tussen de eerste en de tweede dosis 170. In 33% van de ontvangers werd bij de eerste dosis melding gemaakt van troggen van <40 ug/ml. In één rapport kwam 46% van doorbraak-RSV-infecties voor in het interval na de eerste dosis 171, maar dit hoge percentage is niet herhaald in andere studies. Een achteraf onderzoek van 42 patiënten in het ziekenhuis met RSV, ondanks PVZ, die een correlatie tussen lagere PVZ-concentraties en opname tot een ICU lieten zien. Af en toe kan RSVH verwacht worden voor of na het hoofdseizoen in sommige gebieden, maar het grootste voordeel van profylaxe zal bereikt worden in de top van het seizoen. # IV.4 Safety PVZ wordt over het algemeen beschouwd als een veilig product. Sinds de beschrijving van ongewenste voorvallen (AE's) in de NACI 2003 PVZ-verklaring 4 # IV.4.1 Snelle literatuurevaluatie Negen RCT's, twee cohortonderzoeken op basis van populatie, 26 beschrijvende rapporten uit registers of cohorten, en 2 gevallen werden geïdentificeerd. De meest voorkomende gevallen van bijwerkingen die in verband werden gebracht met PVZ waren reacties op de plaats van injectie, koorts, zenuwachtigheid of prikkelbaarheid, hoest, rhinitis en diarree. PVZ-gerelateerde ernstige bijwerkingen (SAE's) waren zeer zelden, gemeld bij 1% of minder van de ontvangers, waarbij de meeste studies geen melding maakten. Een herziening van de bijwerkingen die gemeld zijn aan het Canada Vigliance Program, Health Canada, wees 259 gevallen van bijwerkingen na PVZ aan, waarbij 237 gevallen als ernstig werden ingedeeld, waarbij 137 (53%) van de luchtwegen het meest voorkomen, waarvan 113 infecties, voornamelijk gemeld als gevolg van het falen van het PVZ-product, gevolgd door overgevoeligheidreacties bij 23 (9%). Andere gevallen die gemeld worden, zijn verwachte complicaties van de onderliggende aandoeningen waarvoor PVZ aanbevolen wordt en die consistent zijn met die gemeld in de monografie van het product. De rol van PVZ in deze bijwerkingen is onbekend omdat de oorzakelijkheid niet beoordeeld is. Als een volledige injectieflacon (50 mg of 100 mg) niet nodig is voor de maandelijkse injectie van een patiënt, moeten artsen ervoor zorgen dat meer dan één patiënt PVZ binnen 6 uur 4 of op dezelfde dag van de kliniek 175 krijgt, om de verspilling van het product te minimaliseren. Geopende injectieflacons met een product dat niet binnen 6 uur wordt gebruikt en niet wordt opgeslagen. Wekelijkse klinieken voor in aanmerking komende baby's in een specifieke plaats maken een efficiënt gebruik mogelijk met minimale verspilling. # IV.7 Gelijktijdige administratie met andere vaccins PVZ is een antistof die specifiek tegen RSV is gericht en bevat geen andere antistoffen of menselijk serum. Het is niet te verwachten dat ze interfereren met de immuunreactie op levende of geïnactiveerde vaccins 7.229. Kinderen die PVZ krijgen, dienen alle routinematige kindervaccins en andere vaccins te ontvangen die kunnen worden geïndiceerd vanwege onderliggende gezondheidsomstandigheden, volgens aanbevolen schema. Er is een systematische herziening uitgevoerd van de kosten-batenanalyse van PVZ-promillage voor RSV, studies uitgevoerd in OESO-landen en gepubliceerd van 2000 tot en met 2018.De oorspronkelijke herziening is gepubliceerd 176. Voor de doeleinden van de besluitvorming van NACI zijn er wijzigingen aangebracht in de rapportage en discussie over de oorspronkelijke herziening, en is terug te vinden als een NACI-supplement met de titel "Kost-Effectiviteit van PVZ voor Respiratory Syncytial Virus (RSV): Een Systematic Review" dat eraan zal komen. Wijzigingen omvatten de valuta die in Canadese dollars wordt gerapporteerd, een deel over Canadese studies, alternatieve subgroepen gemeld en aanvullende commentaar. Resultaten van het supplement worden hier samengevat. Van de 28 studies die in de definitieve analyse zijn opgenomen, waren er 20 kosten-utility analyses en 8 kosten-efficiëntie analyses. (n=2) en Italië, Mexico, Nieuw-Zeeland en Zweden (1e elk). De analyses van de basiscase werden uitgevoerd vanuit het perspectief van de gebruiker van het gezondheidszorgsysteem (n=15) of vanuit maatschappelijk perspectief (n=13). Acht studies met het perspectief van de betaler hebben aanvullende analyses uitgevoerd vanuit maatschappelijk perspectief. De meeste studies werden gesponsord door de industrie (n=17, 61%). De resultaten met betrekking tot de kosten-efficiëntie werden gerapporteerd als ICER's, meestal weergegeven als de bijkomende kosten per aanvullende QALY (n=20) en kosten per ziekenhuisopname vermeden (n=6). De ICER's werden gecorrigeerd tot 2017 Canadese dollars (CAD). Kleine ziekten zoals de gewone verkoudheid, met of zonder koorts zijn geen contra-indicaties voor het gebruik van PVZ. Matige tot ernstige ziekte, met of zonder koorts, is een reden om uitstel van PVZ te overwegen, om te voorkomen dat PVZ de negatieve effecten op de onderliggende ziekte overstijgt, of om ten onrechte een manifestatie van de onderliggende ziekte te identificeren als een complicatie van PVZ. De beslissing om PVZ uit te stellen is afhankelijk van de ernst en de etiologie van de onderliggende ziekte. # V. ECONOmaticS V.1 Systematic Review PVZ profylaxe varieerde van een dominante strategie (d.w.z. minder kostbaar en effectiever) tot een ICER van 2,975,489/QALY. De grote variatie in ICER's was afhankelijk van het perspectief, de studie, de populatie, de lokale RSV-epidemiologie, en de belangrijkste invoerwaarden zoals de reductie van RSVH (399%-96%), de geschatte RSV-gerelateerde sterfte (1% - 81% - 81% - 81% PVZ-kosten ($1,099 - USD2, 100 mg injectief), de doseringsschema's, en het gebruik van de injectief. De gegevens zijn samengevat in de tabellen 1 en 2. Voor studies naar de kostenefficiëntie in termen van kosten per QALY vanuit het perspectief van de gebruiker van het gezondheidssysteem, waren er 22 kosten-batenanalyses voor pre-term baby's, gaande van 6,216 dollar per QALY tot 938,623 dollar per QALY 82,. De subgroepen met de op één na hoogste schattingen waren i) pre-term baby's gestratificeerd met risico scores 185,186,189, (ii) baby's met CHD 82,179,181,182, en (iii) baby's met CLD 82,181,182,187,191. Het aandeel van de gerapporteerde kosten-batenanalyses die beneden verschillende drempels vallen, is weergegeven in tabel 1. De grootste overeenkomst tussen de gerapporteerde schattingen die beneden de algemeen gebruikte drempel van 50.000 dollar/QALY vielen, waren baby's met CLD (n = 6 van 6 studies), pre-term baby's (n=18/22) en baby's met CHD (88/10). Preventie werd beschouwd als een dominante strategie (d.w.z. minder kostbaar en effectiever) in sommige gevallen voor preterm baby's 183, term baby's in de Canadese Arctic 196, en baby's met CHD 182. Echter, er was een hoge heterogeniteit in het onderzoek ontwerp en model parameters onder herziene studies waaronder die die gemeld PVZ profylaxe een dominante strategie zijn. Er lijkt niet een gemeenschappelijke drijfveer voor dominantie van PVZ profylaxe. In andere scenario's, ICER's werden waargenomen. In het algemeen zou men verwachten ICER's vanuit een maatschappelijk perspectief te zijn lager dan die vanuit het perspectief van de betaler, maar deze trend werd niet waargenomen. Betaal- en maatschappelijke perspectiefschattingen waren vaak afkomstig van verschillende studies en er was een heterogeniteit in modelmodellen en verschillen tussen vaststellingsspecifieke kosten en RSV-epidemiologie die rekening kunnen houden met grotere ICER's binnen een maatschappelijk perspectief. Vanuit maatschappelijk perspectief heeft een studie van Nederland naar premature zuigelingen (< 28 wGA) met aanvullende risicofactoren (BPD, mannelijk geslacht, geboortegewicht < 2.500 gram) ICER's gevonden die varieerden tussen 24,875/HA en 1,572,268/HA afhankelijk van de maand van de profylaxe 198. In een studie uit Duitsland naar premature zuigelingen(35 wGA) met aanvullende risicofactoren, varieerden de ICER's vanuit maatschappelijk perspectief tussen respectievelijk 11,821/HA en $364,462/HA voor premature zuigelingen met CLD en risicofactoren en premature mannelijke baby's zonder CLD en zonder broers en zussen op school 199. Een Nieuw-Zeelandse studie analyse van de kostenefficiëntie van profylaxe bij premature zuigelingen (<28, 29 en 31 wGA) met of zonder CLD vanuit maatschappelijk perspectief. CLD 200. Van deze studies werd melding gemaakt: 50% van alle schattingen van 200.000 dollar/QALY waren afkomstig van door de industrie gefinancierde studies (S. Mac Zes studies rapporteerden kostenefficiëntie in termen van kosten per ziekenhuisopname vermeden (HA) 179, een studie van gezonde zuigelingen ter wereld in verschillende regio's van de Canadese Arctische regio's vergeleken twee scenario's van PVZ profylaxe voor baby's die jonger waren dan 6 maanden, vanuit een payer-perspectief. De ICER varieerde van dominant (d.w.z. minder kostbaar en effectiever) in specifieke Arctische regio's tot 553, 250/HA in de Noordwestelijke Zones 197. Ook vanuit het perspectief van de payer, een Florida-studie van premature baby's(32 wGA), term baby's met CHD, CLD, combinaties van alle drie groepen en baby's zonder indicaties voor PVZ) gemeld ICER's tussen 413,127/HA (prem baby's) en 2124,911/HA (prem baby's zonder indicatie) 201. Vanuit een maatschappelijk perspectief was de basiscase ICER in Frankrijk respectievelijk maatschappelijk gezien 43.856/ ife jaar (LY) gewonnen en 33.450/LY gewonnen voor preterm baby's met CLD en preterm baby's met CHD. Vanuit een payer-case perspectief was de ICER 16,368/LY gewonnen voor baby's met CLD 202. In een onderzoek naar preterm baby's met CLD in de VS, gebruikte het model een reductie van de incidentie van RSV-besmetting, gaande van 50% ($66,494 per RSV-infectie-editie vermeden) tot 83% reductie (PVZ-preventie, dat wil zeggen een dominante strategie, kostbaarder en effectiever) vanuit een payer-perspectief 178. Deze studies gingen uit van 4,5 tot 6 doses PVZ per RSV-seizoen, tegen een kostprijs van 1,599 dollar - 1,718 dollar (2017 CAD) per 100 mg PVZ. In de bovengenoemde studies werd de effectiviteit van PVZ gemeten in vermindering van RSVH, die varieerde tussen 42% en 96%. Mortality rates werden opgenomen in twee modellen, van 1% tot 8,1% 186,196. Sequelae werd opgenomen in twee modellen (een gevolg van RSV- infectie, de andere gevolgen die samenhangen met CF) 186,189. De meest invloedrijke parameters voor de kosten-baten-resultaten van de vijf Canadese studies waren: RSVH-cijfers In het onderzoek naar de kostenefficiëntie van PVZ bij kinderen van minder dan 24 maanden met CHD, vanuit maatschappelijk perspectief werd de ICER 18,155/dag van ziekenhuisopname vermeden en werd het onwaarschijnlijk geacht kosteneffectief 148 te zijn. Deze laatste drie studies zijn wellicht algemeen toepasbaar voor de meeste Canadese provincies, aangezien zij gebruik maakten van PVZ-kosten (1.468 dollar - 1.505 dollar per 100 mg injectieflacon, oorspronkelijke kosten) vergelijkbaar met die in andere Canadese provincies, doseringsschema's dicht bij 5 injecties per seizoen (4.5 tot 5.39 injectieflacons per seizoen), gezondheidszorgkosten van British Columbia en Ontario, en modelcriteria voor het Canadese gezondheidszorgsysteem. Onderzoek naar de kosten-efficiëntie van PVZ-promillage voor baby's uit kleinere Canadese provincies (b.v. maritieme provincies) ontbrak. De meest voorkomende invloedrijke parameters voor de ICER waren de gebruikte RSVH-percentages en -kosten van PVZ. De reductie in RSVH varieerden drastisch tussen 39% en 96% afhankelijk van de bevolking van belang en de bron van de gegevens. In een nieuw-Zeelands onderzoek werd aangenomen dat er geen injectieflacondelen (heel 100 mg injectieflacon per injectievloeistof) de kosten per geval verhoogd met maximaal 50% (d.w.z. een slechtere prijs-kwaliteitverhouding) 200, terwijl een ander onderzoek in Spanje een lagere ICER (d.w.z. een betere prijs-kwaliteitverhouding) heeft opgeleverd wanneer 50 mg injectieflacons werden gebruikt in plaats van 100 mg 183. In de literatuur werd gesuggereerd dat de efficiëntie van de injectieflacon kan worden bereikt voor PVZ203. Discountering werd ook vaak gemeld als invloedrijk voor de ICER. Discountatiepercentages varieerden tussen de studies(5%). Momenteel bevelen de Canadese richtlijnen een reductiepercentage aan van 1,5% voor kosten en resultaten 204. De enige uitzonderingen waren de zes studies van de VS. De keuze van de payer of social perspective kunnen de kosten en de voordelen van de analyse beïnvloeden. (d.w.z. hotel, vervoer); productiviteitsverlies (d.w.z. zorg, vrije tijd, productiviteit van kinderen in de toekomst); schoolverzuim. Ondanks de overeenkomsten met de PVZ-prohibition cost and dose schedule, heeft de schatting van de reductiepercentages van RSVH varieerde van 39% tot 96%, afhankelijk van de populatie van de baby en de literatuur waarnaar verwezen wordt. 68 procent van de studies (S. Mac persoonlijke communicatie juni 2019) gebruikte de IMPACT-RSV-studie voor een aantal van hun modelparameters, een studie waarbij Canadese kinderen betrokken waren en kwam tot de conclusie dat de reductie in RSVH 78% bedroeg voor premature zuigelingen, 39% voor kinderen met CLD en 55% in het algemeen.Terwijl de subgroep van Canadese patiënten in dat onderzoek een totale reductie van 40% in RSVH vertoonde, was de trend vergelijkbaar met die in de VS (56%), en UK-onderwerpen (64%) 48. Naast de studies in het kader van de systematische herziening, werden de voorlopige resultaten van een kosten-batenanalyse in de regio Nunavik, Noord-Quebec op 13 maart 2019 aan de NACI gemeld (R. Gilca, Institut national de santé publique de Québec, persoonlijke communicatie, 18 2020) 206. Vanaf het seizoen van 2016 tot 17 konden gezonde voldragen baby's van minder dan 3 maanden aan het begin van het RSV-seizoen of tijdens het RSV-seizoen in aanmerking komen voor maximaal 3 doses PVZ. Voor het seizoen van 2017 tot 18 konden baby's die aan deze criteria voldeden, maximaal 5 doses krijgen. De doelstellingen waren de schatting van de kosten voor gezondheidszorg van RSVH in de doelpopulatie en de kosten van het PVZ-programma, en de raming van de kosten per ziekenhuisopname. De analyse hieronder is gebaseerd op de eerste twee jaar van het programma. Om de ethische discussie en besluitvorming te ondersteunen, heeft de NACI ethische geïntegreerde filters voor ethische kerndimensies (respect voor personen en gemeenschappen, welwillendheid en non-maleficentie, rechtvaardigheid, vertrouwen) en procedurele ethische dimensies (verantwoordheid, inclusiviteit, responsiviteit, transparantie) toegepast. De NACI heeft de gevestigde methodologie, de standaardprocedures en de richtsnoeren voor het uitvoeren van belangenverstrengeling gevolgd om een solide analyse van bewijsmateriaal te waarborgen, met transparantie over bekende en onbekende feiten, alsook zekerheid van bewijsmateriaal, en om het vertrouwen van de belanghebbenden te behouden. Om het recht op geïnformeerde keuze te respecteren, heeft de NACI de beste, actuele bewijzen onderzocht die beschikbaar zijn voor groepen van baby's en kinderen die risico lopen op RSV-gebruik. Voor sommige risicogroepen en situaties is een klein aantal artikelen geïdentificeerd, en er is sprake van een aanzienlijke heterogeniteit in de gebruikte methodologie en de bestudeerde resultaten. Bovendien moeten de hoge kosten van PVZ-preventieprogramma's worden afgewogen tegen de kosten van andere interventies in de gezondheidszorg als deze andere interventies in gevaar kunnen worden gebracht door het verstrekken van PVZ-programma's. Daarom zal de NACI het bewijsmateriaal met betrekking tot het gebruik van PVZ in verschillende groepen blijven controleren, met inbegrip van de kosten-batenanalyse van PVZ-programma's en alternatieve doseringsschema's en nieuwere producten die mogelijk rendabeler zijn en de verklaring en de aanbevelingen indien nodig zullen updaten. Het risico op ernstige RSV-ziekten wordt beïnvloed door zwangerschapsleeftijd bij de geboorte, onderliggende gezondheidsomstandigheden en leeftijd. Aangezien het niet mogelijk is om alle kinderen met een verhoogd risico op RSV-ziekte PVZ-profylaxe toe te dienen, dient het in principe te worden verstrekt aan hoogrisicogroepen met een gelijkwaardig risico op ernstige ziekten. Er zijn specifieke aanbevelingen nodig voor selectieve PVZ-promillages voor aanwijsbare groepen met een hoog risico van zuigelingen en kinderen die gevoeliger zijn dan anderen voor de schadelijke effecten van RSV-besmetting, waarvan het risico op ernstige afloop vergelijkbaar is en voor wie PVZ-promillage doeltreffend blijkt te zijn. De beperkte aard en heterogeniteit van de beschikbare gegevens maakt echter een enigszins willekeurige risicobeoordeling mogelijk. Voor bepaalde zeer zeldzame omstandigheden kan het risico op ernstige RSV-ziekte hoog zijn, maar zijn er geen epidemiologische gegevens beschikbaar, en het aantal kinderen met bepaalde zeldzame ziekten kan niet voldoende zijn om de werkzaamheid van PVZ te onderzoeken. Voor kinderen die niet aan specifieke criteria voor PVZ voldoen, kunnen artsen bij uitzondering aanspraak maken op PVZ. Dit maakt het gebruik bij kinderen met zeldzame omstandigheden mogelijk, maar het kan ook tot onrechtvaardigheid leiden. Degenen die uitzonderingen maken en degenen die deze aanvragen beoordelen, moeten dat eerlijk doen, om ongelijkheid te voorkomen. Het door de peer reviewed EFA Framework 13 is toegepast op deze richtsnoeren om te zorgen voor een systematische afweging van de factoren die van cruciaal belang zijn voor de besluitvorming in het uitgebreide vaccinatieprogramma en voor een succesvolle uitvoering van de aanbevelingen.Het gebruik van dit EFA-kader geeft het comité de bevoegdheid om alle beschikbare gegevens te evalueren en in evenwicht te brengen, en om op transparante wijze de beweegredenen voor passende en tijdige aanbevelingen samen te vatten. De met het kader samenhangende met bewijsmateriaal onderbouwde instrumenten (Ethische geïntegreerde filters, Equity Matrix, Feasibility Matrix, Acceptability Matrix) zorgen ervoor dat kwesties die verband houden met de EVA van deskundige comitérichtsnoeren systematisch en adequaat worden geïntegreerd. Voor baby's die in afgelegen noordelijke Inuit-gemeenschappen leven en andere afgelegen plattelandsgemeenschappen kan het risico op ernstige gevolgen van RSV-besmetting ook groter zijn. Een beperkte lokale toegang tot medische zorg kan medische evacuaties vereisen die het vervoer vanuit de lucht naar ziekenhuisvoorzieningen vereisen. Daarom kunnen aanvullende middelen nodig zijn voor de preventie van PVZ en voor de bewaking en follow-up van kinderen die op afgelegen plaatsen wonen. De preventie van PVZ moet ook zo dicht mogelijk bij huis worden verstrekt, aangezien het aantal en de frequentie van bezoeken gedurende korte tijd en de strikte injectiepauzes een belemmering kunnen vormen voor gezinnen als gevolg van uitgaven in geval van out-of-pocket, indien het gezin een zekere afstand moet afleggen om PVZ te ontvangen en/of tijd vrij te nemen voor deze bezoeken. Het verstrekken van PVZ-preventie is complex en integratie in bestaande actieve vaccinatieprogramma's is niet haalbaar vanwege het doseringsschema en de seizoengebonden aard van de ziekte. In tegenstelling tot vaccins, is de dosis van PVZ afhankelijk van het gewicht en de precieze timing van bezoeken aan de PVZ-administratie. Het is van cruciaal belang dat er gedurende de periode 28-35 dagen tussen worden gegeven en dat alle bezoeken worden gecombineerd met bezoeken aan andere vaccins of routinematige kinderverzorging. Bovendien wordt PVZ geleverd in multi-dose injectieflacons die, eenmaal geopend, binnen 6 uur gebruikt moeten worden of verspild moeten worden. waarbij zeer weinig kinderen kandidaat zijn voor PVZ, waardoor de kosten verder verhoogd worden. Daarom zijn belangrijke overwegingen voor de implementatie van een nieuw PPVZ-preventieprogramma onder meer het beperken van de preventie tot deze groepen met het hoogste risico op ernstige resultaten, het plannen van specifieke PVZ-klinieken tijdens het RSV-seizoen, het onderkennen van de mogelijke gevolgen voor bestaande lokale zorgprogramma's en het plannen voor de uitvoering van programma's. Momenteel zijn zeer beperkte aanvaardbaarheidsgegevens beschikbaar over de preventie van PVZ en de perceptie van RSV bij ouders of voogden van baby's met een hoog risico. Waarschijnlijk zijn onder meer: - het aantal bezoeken en de frequentie van bezoeken, vooral als gezinnen enige afstand moeten afleggen om profylaxe te krijgen en het niet mogelijk is bezoeken voor PVZ te combineren met bezoeken voor andere vaccins of normale behoeften aan gezondheidszorg; outs-of-pocket-kosten indien benoemingen een lange afstand naar het behandelingscentrum en tijd van het werk vereisen. Er zijn aanwijzingen dat inheemse bevolkingsgroepen in Canada een hoger risico lopen op non-adherentie dan niet-inheemse bevolkingsgroepen en dat de acceptatie in afgelegen noordelijke bevolkingsgroepen 207.208. Verpleegsters en vroedvrouwen die met een populatie in het Canadese noorden werken, hebben ook hun bezorgdheid geuit over het gebrek aan gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van PVZ bij gezonde zuigelingen 207. Een lage aanvaardbaarheid van PVZ-preventie door gezinnen kan leiden tot verminderde naleving van PVZ-schema's en verminderde effectiviteit 209. Daarom moet de uitvoering van een nieuw programma bestaan uit permanente scholing van lokale zorgverleners, gezinnen en voogden van kinderen voor wie PVZ is aangewezen, en hun actieve betrokkenheid bij de planning van de interventie. Het verstrekken van PVZ in lokale klinieken zo dicht bij huis als haalbaar en voldoende middelen om hulp te bieden aan gezinnen die aanvullende steun nodig hebben om naar de kliniek te kunnen reizen, zijn ook belangrijke overwegingen. Na de grondige herziening van de beschikbare gegevens die hiervoor zijn samengevat, alsook de systematische evaluatie van de ethische, rechtvaardigheids-, haalbaarheids- en acceptatieoverwegingen met het peer-reviewed EFA Framework, doet NACI de volgende met bewijsmateriaal onderbouwde aanbevelingen. Bij de behandeling van deze aanbevelingen en voor de toepassing van openbaar gefinancierde programma's, kunnen provincies en gebieden rekening houden met lokale programmatische factoren (bijvoorbeeld bestaande programma's, middelen). Erkennend dat er verschillen bestaan in operationele contexten in Canada, kunnen jurisdicties verwijzen naar de Management Options Table voor een samenvatting van de relatieve verdiensten van het vaccineren van verschillende hogerisicogroepen, indien prioriteit wordt gegeven aan gerichte vaccinatieprogramma's voor de tenuitvoerlegging. De NACI beveelt aan dat kinderen die geboren zijn op een leeftijd van minder dan 30 weken, een zwangerschap van minder dan 0 dagen en een leeftijd van minder dan 6 maanden bij aanvang van of tijdens het RSV-seizoen, behandeld worden met PVZ. (Strong NACI-aanbeveling) De NACI komt tot de conclusie dat het gebruik van PVZ bij deze populatie kan worden aanbevolen (Grade B-gegevens). # Aanbeveling 1.2: NACI beveelt aan dat PVZ kan worden overwogen voor baby's van 30 tot 32 weken, 6 dagen zwangerschap van minder dan 3 maanden bij aanvang van of tijdens het RSV-seizoen indien zij een hoog risico lopen op blootstelling aan RSV vanaf aanwezigheid van een andere kleuter of kinderen thuis. (Discretionaire NACI-aanbeveling) NACI concludeert dat er onvoldoende bewijs is om het gebruik van PVZ in deze populatie aan te bevelen (Grade I-bewijzen). - Er zijn goede aanwijzingen dat kinderen van 30-32 wGA ook een verhoogd risico lopen op RSVH in vergelijking met de term baby's, maar de opnamepercentages zijn lager, op 5,1 in de systematische herziening van de publicaties van 2014-2018 (BODsr) (zie rubriek III.1.1.), 5,7 -9,9% in eerdere literatuur 41-43, 45, 46 en 4,3 % in een recentere studie 38. Er is redelijk bewijs dat de RSVH-percentages voor baby's van 29-32 en 33-35 wGA respectievelijk 4,6 en 2,8 keer hoger zijn dan die voor baby's op termijn (afdeling III.1.1.) Eerdere studies tonen inconsequente aanwijzingen over het risico van RSVH bij baby's van 32-35 wGA. De percentages van 2,85 tot 6,5% in het eerste levensjaar of het eerste RSV-seizoen zijn gemeld 40,45,48, terwijl er twee recentere studies van 4,0 en 3,4% 38,39 zijn. Er zijn gegronde aanwijzingen dat premature zuigelingen van 29-35 wGA met RSVH een hoger percentage van MV dan zuigelingen hebben, met een RR van 1,9 voor zuigelingen van 29-32 wGA en 1,2 voor 33-35 wGA.(Section III.1.1) Er is voldoende bewijs dat de chronologische leeftijd een belangrijke risicofactor is voor RSVH, waarbij de meeste infecties zich voordoen in de eerste 2-3 maanden van het leven 16,49. Er is onvoldoende bewijs van de effectiviteit van PPVZ bij premature baby's geboren op een leeftijd van minder dan 30 wGA. Een grotere studie van premature baby's, geboren op een leeftijd van ≤30 wGA, beoordeeld als slechte kwaliteit, toonde een reductie van 92% met NNT van 9 jaar aan. Er is goed bewijs dat PVZ effectief is in het verlagen van de RSVH-percentages met 38-80% bij premature baby's van ≤32 wGA zonder CLD of hsCHD (NNT 53, 5, 17). Er zijn tegenstrijdige aanwijzingen over het effect van PVZ op RSVH-percentages bij premature baby's geboren op 32-35 wGA zonder CLD of hsCHD. Twee RCT- en één observational onderzoek lieten een daling zien van 55-82% (NNT 22, 24) en 55%, terwijl 3 observational studies geen significant effect lieten zien. In Canada wordt geschat dat 8% van de baby's prematurer wordt geboren 67 en 5% van de baby's geboren op 32-35 wGA 34 wGA. De NACI komt tot de conclusie dat er redelijke aanwijzingen zijn om het gebruik van PVZ bij deze populatie aan te bevelen (gegevens over de breedte en de beweegredenen): - Er zijn goede aanwijzingen dat het risico op RSVH groter is bij premature baby's die op lagere zwangerschapsleeftijd geboren zijn, met een meldingspercentage van 7,7 tot 13,6% in het eerste levensjaar voor kinderen van minder dan 28 jaar of minder dan 29 jaar. Deze kinderen krijgen weinig of geen maternale antistof en hun smallere luchtwegen verhogen hun kwetsbaarheid voor de effecten van RSV-besmetting. Aanbevelingen zijn gebaseerd op het verstrekken van profylaxe voor premature baby's met het hoogste risico. NACI concludeert dat er voldoende bewijs is om het gebruik van PVZ bij deze populatie aan te bevelen (gegevens over de breedte C). Er zijn goede aanwijzingen dat PVZ het percentage RSVH vermindert bij baby's met CLD van de eerste 6 maanden na de eerste lozing (RD 86% NNT13) 44 en bij baby's met CLD van de leeftijd van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd (RD 85%, 72%; NNT 3, 8) 46,139. Er is onvoldoende bewijs van het effect van PVZ bij baby's met CLD van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd van de tweede leeftijd tot de tweede leeftijd van de vierde leeftijd van de vierde leeftijd van de vierde leeftijd tot de vierde leeftijd van de vierde leeftijd van de vierde leeftijd van de vierde leeftijd. Onderzoek naar de kosten-batenverhouding van PVZ-profylaxe gemeld ICER's van minder dan 50.000 dollar per QALY in alle schattingen (payer or society perspective); ICER's voor thuis afgegeven baby's op zuurstof waren minder dan 50.000 dollar per ziekenhuisopname vermeden en minder dan 50.000 dollar per levensjaar gewonnen. De NACI concludeert dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om het gebruik van PVZ in deze populatie aan te bevelen (Graad I-bewijzen). Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op een deskundig advies. De meeste studies van tweelingen en andere meerlinggeboorten hebben vergelijkbare risico's van RSVH gemeld bij baby's van meerling- en enkelgeborenen, hetzij zonder 71,116 of na 114,117 aanpassingen voor verwarrende factoren. In één studie werd een hoger percentage RSVH gemeld bij baby's van meerlinggeboorten, maar mogelijke verwarrende factoren werden niet beschouwd 115. - Er zijn geen gegevens over het gebruik van PVZ in deze groep. - Het bewijs is gebaseerd op een evaluatie van de belangrijkste studies, zonder formele kwaliteitsevaluatie. NACI concludeert dat er goede aanwijzingen zijn om het gebruik van PVZ in deze populatie aan te bevelen (Graad A-gegevens). Er is geen bewijs voor het effect van PVZ op de ziekte van RSV in deze toestand. Er wordt gepostuleerd dat baby's met een CLD van ernst vergelijkbaar met CLD van prematuur kunnen profiteren van PVZ. NACI concludeert dat er redelijke aanwijzingen zijn tegen routinematig gebruik van PVZ in deze populatie (Graad D-bewijs) Cystische fibrose: samenvatting van bewijs en motivering: RSVH komt vaker voor bij kinderen met CF dan bij gezonde kinderen. RSVH in de systematische evaluatie was 12,3% (deel III.1.3). Er zijn beperkte gegevens over andere resultaten die verband houden met ziekenhuisopname. Er is geen bewijs voor het effect van PVZ op kinderen met CF op RSVH, met uitzondering van één enkel onderzoek waaruit blijkt dat er geen effect is op 77,78,140,. Er is redelijk bewijs dat de routinematige behandeling van PVZ bij kinderen met CF geen significante invloed heeft op de longfunctie, de groei of de bacteriële kolonisatie van de luchtwegen 78,140,144145. Een Canadese studie schatte een ICER van meer dan 600.000 dollar per QALY (payer perspective) voor routinematige PVZ profylaxe bij baby's met cystische fibrose 189 NACI concludeert dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om het gebruik in deze populatie aan te bevelen. (Graad I-bewijzen). Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. Er zijn goede aanwijzingen dat PVZ het risico op RSVH vermindert bij kinderen met HSCH in de leeftijd van minder dan 24 maanden (RD 45%, NNT 23) 80. Er zijn goede aanwijzingen dat PVZ het risico op RSVH vermindert bij kinderen met HSCH in de leeftijd van minder dan 24 maanden (RD 45%, NNT 23) 80. Er zijn goede aanwijzingen dat PVZ het risico op RSVH vermindert bij kinderen met HSCH in de leeftijd van minder dan 6 maanden (RD 51%, NNT 16) en dat er eerlijke bewijzen zijn bij kinderen in de leeftijd van minder dan 12 maanden (RD 49%-72%, NNT 45, 7) 44,80,147. Er is onvoldoende bewijs voor het effect van PVZ op alle oorzaken van sterfte of RSV-sterfte bij kinderen met hschD 80.148. In een Canadese studie 148 NACI werd geschat dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om het gebruik van PVZ bij deze populatie aan te bevelen (het bewijs van Grade I). Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. De NACI komt tot de conclusie dat het gebruik van PVZ in deze populatie niet bewezen kan worden: - er is geen bewijs over de belasting van de ziekte van RSV of het gebruik van PVZ in deze groep. Er wordt beweerd dat baby's met een hartdisfunctie die vergelijkbaar is met die van kinderen met hemodynamisch significante CHD kunnen profiteren van PVZ-behandeling in deze populatie (Graad I-bewijzen). Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. Aanbeveling 4.4: NACI beveelt aan dat voor kinderen met zowel hemodynamisch significante CHD als chronische longziekte, aanbevelingen voor chronische longziekte (hierboven) gevolgd moeten worden. (Strong NACI aanbeveling) NACI concludeert dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om een aanbeveling voor deze populatie te ondersteunen (Graad I bewijs) samenvatting van bewijsmateriaal en beweegredenen: - Er zijn geen gegevens over de belasting van RSV ziekte of effectiviteit van PVZ voor deze groep. Chronische longziekte kan profylaxe rechtvaardigen voor een tweede RSV seizoen, terwijl hsCHD alleen gewoonlijk niet zal. NACI concludeert dat er redelijke aanwijzingen zijn tegen routinematig gebruik van PVZ in deze populatie (Grade D bewijs) Samenvatting van bewijs en beredenering RSVH komt vaker voor bij kinderen met een Down syndroom zonder hsCHD, CLD of prematuur in plaats van gezonde kinderen. Er zijn beperkte gegevens over andere resultaten die verband houden met ziekenhuispreventie 22,83. # Aanbeveling 5.2: NACI beveelt aan dat PVZ wordt aangeboden aan kinderen met het syndroom van Down die in aanmerking komen voor profylaxe vanwege hsCHD, chronische longziekte, prematuur of immuundeficiëntie. (Strong NACI aanbeveling) NACI concludeert dat er redelijk bewijs is om het gebruik van PVZ bij deze populatie aan te bevelen (het bewijs van Grade B). samenvatting van de gegevens en de beweegredenen - Zie bewijs voor hsCHD, chronische longziekte, premature of immuundeficiëntie, boven. een onderzoek vond vermindering van het RSVH-percentage bij baby's met het syndroom van Down die aan de standaardcriteria voor ontvangst van PVZ 150 voldeden. NACI concludeert dat er onvoldoende bewijs is om routinematige PVZ-promillage bij deze populatie aan te bevelen. (Graad I-bewijs). Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. Er is één onderzoek naar de eerlijke kwaliteit waarbij geen effect van PVZ- profylaxe op RSVH werd aangetoond bij gezonde voldragen zuigelingen die in een noordelijke Inuit-populatie in Canada leefden met een RSVH-percentage bij alle baby's van minder dan 1 jaar van 5% 90. - Een kwalitatieve studie naar de profylaxe van PVZ bij gezonde voldragen zuigelingen die in één noordelijke Inuit-populatie in Canada leefden wees op significante problemen met aanvaardbaarheid en haalbaarheid 207. # Aanbeveling 7.3: NACI beveelt aan dat PVZ-promillage kan worden overwogen voor gezonde voldragen zuigelingen van minder dan 6 maanden bij het begin van of tijdens het RSV-seizoen dat in afgelegen noordelijke Inuit-gemeenschappen leeft met gedocumenteerde zeer hoge RSV-hospitalisatiepercentages voor zuigelingen. (Discretionaire NACI-aanbeveling) De NACI komt tot de conclusie dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om een aanbeveling te doen voor of tegen het gebruik van PVZ bij gezonde kinderen die in afgelegen noordelijke Inuit-gemeenschappen wonen met zeer hoge RSV-hospitalisatiepercentages (Grade I evidence). Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op deskundige adviezen, rekening houdend met de hoge ziektelast in deze gemeenschappen en de noodzaak van luchtvervoer indien ziekenhuisopname of gespecialiseerde ambulante zorg vereist is. De NACI zal het bewijs blijven volgen terwijl het zich ontwikkelt. SYNCYTIAL VIRUS INFECTion IN INFANTS Samenvatting van aanwijzingen en beweegredenen: - Term baby's die in sommige afgelegen noordelijke Inuit-gemeenschappen wonen, hebben een zeer hoog RSVH-cijfer en vaak een hoge behoefte aan luchtoverdracht naar tertiaire zorginstellingen 23,91,92. Onderzoek naar de kosten-batenverhouding van PVZ-profylaxe is gebaseerd op schattingen van ICER's van minder dan 50.000 dollar per QALY voor baby's die in bepaalde gemeenschappen in het Oost-Canadese noordpoolgebied verblijven met hoge RSV-hospitalisatiepercentages, terwijl PVZ dominant was (d.w.z. minder kostbaar en effectiever) in andere selecte gemeenschappen. Uit deze schattingen is echter gebleken dat de werkzaamheid van PVZ bij premature baby's en de effectiviteit van premature baby's nog niet is vastgesteld 196. Een kwalitatieve studie naar de preventie van PVZ bij gezonde, volledige zuigelingen die in één noordelijke Inuit-populatie in Canada wonen, heeft aangetoond dat er significante problemen bestaan op het gebied van aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid. NACI concludeert dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om het gebruik van PVZ in deze populatie aan te bevelen (Grade I-bewijs). Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. Er is geen bewijs voor het effect van PVZ op de RSV-ziekte in deze gemeenschappen. In een onderzoek naar motavizumab, een ander RSV-analogon-antilichaam, werd een relatieve vermindering van 87% van het risico op RSVH gemeld bij gezonde, inheemse Amerikaanse baby's die in het zuidwesten van de VS wonen. 89. Het is niet bekend of RSV in de kinderschoenen staat voor de ontwikkeling van astma, of dat kinderen die genetisch vatbaar zijn voor het ontwikkelen van astma, een verhoogd risico lopen op ernstige RSV-ziekte waarbij RSVH in de kinderschoenen is, niet bekend is. Recidiverende piepende ademhaling in de kindertijd komt voor bij gezonde kinderen die voor RSV in de kinderschoenen worden opgenomen, in verhoudingen die vergelijkbaar zijn met die voor baby's met een hoog risico op RSVH in de kinderschoenen 29 jaar. Hoewel PVZ-behandeling bij baby's geboren op een leeftijd van minder dan 36 jaar een effect heeft op de arts met een diagnose van herhaalde piepende ademhaling in de eerste 1-6 levensjaren (NNT 3 tot 15 jaar), zijn de bevindingen tegenstrijdig wat betreft de effectiviteit van PVZ bij afwezigheid of aanwezigheid van een familiegeschiedenis van atopy. Er zijn geen gegevens over het effect van een vroegtijdige opname van PVZ bij kinderen van meer dan 7 jaar of bij volwassenen. Uit onderzoek is gebleken dat het percentage RSV-besmettingen in NICU niet verschilde toen baby's behandeld werden met PVZ-prohibition in de NICU of bij ziekenhuiskwijting. Aanbeveling 9.2: NACI beveelt aan dat PVZ-profylaxe kan worden overwogen wanneer alle andere maatregelen ter bestrijding van een RSV-epidemie in een NICU mislukt zijn. (Discretionaire aanbeveling NACI) NACI concludeert dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om het gebruik van PVZ in deze situatie aan te bevelen (Grade I-bewijzen). Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. De samenvatting van bewijsmateriaal en rationaliteit - PVZ, naast andere maatregelen ter bestrijding van besmetting, is gebruikt voor de bestrijding van NICU-uitbraken, maar de specifieke rol die door PVZ wordt gespeeld, is niet duidelijk 118, de samenvatting van bewijs en rationaliteit. Aanbeveling 9.4: NACI beveelt aan dat een zuigeling die eerder dit seizoen met de preventie van PVZ is begonnen en opnieuw wordt opgenomen op de datum waarop een dosis moet worden toegediend, deze dosis krijgt zoals gepland, mits de instelling die het kind heeft toegelaten, in staat is om PVZ te leveren wanneer dat verschuldigd is. (Strong NACI Aanbeveling) NACI concludeert dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om het gebruik van PVZ in deze situatie aan te bevelen (Grade I bewijs). Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. Een dosis van 15 mg/kg om de 30 dagen resulteerde in een streefwaarde van het PVZ-gehalte in het bloed, waarvan aangenomen wordt dat het beschermende is op basis van dieronderzoek 162. Er is gebruik gemaakt van langere dosisintervallen op basis van een PVZ-halfwaardetijd van 19 tot 27 dagen en een waargenomen accumulatie van PVZ na de tweede dosis 48.164,166,167. Het bewijs is gebaseerd op een herziening van de belangrijkste studies, zonder formele kwaliteitsevaluatie. c. Een extra dosis kan ook worden overwogen in afgelegen noordelijke gebieden waar RSV-uitbraken langer kunnen voortduren dan elders gebruikelijk is. NACI concludeert dat er onvoldoende bewijs is om het optimale aantal doses PVZ vast te stellen. Daarom is deze aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. De behandeling met PVZ is pas begonnen wanneer het lokale RSV-seizoen is begonnen17317; - het bevorderen van het langere interval tussen de doses na dosis 2; - het organiseren van klinieken of benoemingen voor PVZ-administratie die het delen van flacons vergemakkelijken. - Het bewijs is gebaseerd op een herziening van de belangrijkste studies, zonder formele kwaliteitsbeoordeling. # Aanbeveling 10.3: NACI beveelt aan dat PVZ voor het seizoen wordt stopgezet als een kind wordt opgenomen vanwege RSV-besmetting. (Stronge aanbeveling NACI). PVZ is bijvoorbeeld niet direct beschikbaar voor particuliere aankoop in Canada, is duur en kosten kunnen al dan niet worden vergoed door particuliere verzekeringsmaatschappijen. Er worden geen specifieke aanbevelingen gedaan voor individuele besluitvorming op het niveau van het individu. (Aanbevelingen voor besluitvorming op het niveau van het openbaar gezondheidsprogramma) Verschillende opties voor het gebruik van PVZ, en de keuze van de opties hangt af van de hierna genoemde overwegingen: (Opties:) Beslissingspunten Beslissingspunten met een verhoogd risico: PVZ, een monoclonisch antilichaam dat tijdelijke passieve bescherming biedt tegen ernstige RSV-besmetting, is de enige preventie die momenteel beschikbaar is. PVZ is alleen onderzocht bij kinderen van minder dan 24 maanden met onderliggende omstandigheden die een verhoogd risico voor ernstige RSV-ziekte opleveren en wordt niet aanbevolen voor gezonde zuigelingen of individuen ouder dan 24 maanden. Zuigelingen lopen het hoogste risico op ernstige RSV-ziekten in hun 1ste RSV-seizoen en vooral op de leeftijd van minder dan 3 maanden. - De preventie van PVZ bij kinderen met het hoogste risico op ernstige RSV-besmetting maakt het meest efficiënte gebruik van PVZ mogelijk - Voor gezonde premature baby's wordt PVZ aanbevolen voor kinderen van minder dan 30 jaar omdat zij het hoogste risico lopen. - Als middelen het toelaten, kan PVZ worden overwogen voor die van 30-32 wGA indien zij een hoog risico lopen op blootstelling aan RSV en jonger dan 3 maanden. RSV veroorzaakt jaarlijkse epidemieën van winter tot begin voorjaar - Gebruik van de huidige lokale gegevens om te bepalen wanneer PVZ-preventie het meest efficiënt gebruik van PVZ mogelijk maakt. Bij baby's van 32-35 wGA-patiënten werd een daling van 72-83% met NNT van 12-14 gemeld, maar sommige studies lieten geen effect zien. Bij baby's van minder dan 29 wGA-patiënten bleek geen enkel effect te bestaan, maar het aantal onderzochte kinderen was zeer klein. In Canada was 7,7-8% van de geboorten bij minder dan 37 wGA en naar schatting 5% bij 32-35 wGA. Cost-activity studies van PVZ-economieën: PVZ is duur, en de voornaamste kosten van profylaxeprogramma's zijn het product zelf. Studies rapporteerden een breed scala van ICER's afhankelijk van de populatie, vaststelling, basishospitalisatiepercentages, evenals modelstructuur en ontwerp. Geschatte ICER's van minder dan 50.000 dollar per QALY zijn gemeld in geselecteerde scenario's, maar dominant (d.w.z. minder kostbaar en effectiever) in tegenstelling tot vaccins, verschillend met gewicht. PVZ kan worden geïndividualiseerd afhankelijk van de ernst van de chronische longziekte (bijvoorbeeld zuurstofverslaving) Kinderen met een CLD van vóór de bevalling hebben een risico op ziekenhuisopname voor RSV. PVZ is effectief ter voorkoming van ziekenhuisopname (snelheidsvermindering 39% en NNT 21 in de 1ste 2 levensjaren, 86%, NNT 13 in het 1ste jaar). Er zijn gegevens over verhoogde mate van RSV-hospitalisatie in chronische longziekten van andere etiologieën, maar PVZ is niet onderzocht. Er zijn gegevens waaruit blijkt dat kinderen met cystische fibrose een verhoogd risico op RSV-hospitalisatie hebben, maar studies tot nu toe suggereren dat PVZ niet beschermend is. PVZ-syndroom, Immunocompromised en andere chronische aandoeningen Aanbevelingen zijn gebaseerd op de werkzaamheid van PVZ en het risico op ernstige RSV-ziekten in verschillende risicogroepen. Ook het aantal kinderen met bepaalde zeldzame ziekten is niet voldoende om de effectiviteit van PVZ te bestuderen. In deze omstandigheden kan extrapolatie worden gemaakt uit gegevens over pathofysiologische overeenkomsten met gedocumenteerde verhoogde risico's voor de werkzaamheid van RSV en PVZ. Er zijn geen studies naar de kosten-efficiëntie van de profylaxe van PVZ voor deze bevolkingsgroepen geïdentificeerd. # Gebruik van PVZ voor premature zuigelingen van <37 wGA of voor term baby's die in afgelegen Inuit-gemeenschappen leven. # Gebruik van PVZ op term baby's kan gebaseerd zijn op lokale opnamepercentages van term baby's met RSV en de kosten van transport naar afgelegen ziekenhuizen Studies tonen aan dat kinderen die in afgelegen Inuit-gemeenschappen wonen, met inbegrip van term baby's, een hoog risico lopen op RSV-hospitalisatie. De Canadese modellen hebben aangetoond dat de preventie van PVZ voor de term baby's dominant kan zijn (d.w.z. minder kostbaar en effectiever) in afgelegen Inuit-gemeenschappen met een zeer hoge RSV-hospitalisatiepercentages bij aanvang. ICER's waren in 75% van de schattingen onder <50.000 dollar/QALY, maar de werkzaamheid was gebaseerd op studies van premature baby's 6. Gebruik van PVZ voor de term baby's die in andere afgelegen aboriginal of andere afgelegen gemeenschappen leven.Het gebruik van PVZ op term baby's kan gebaseerd zijn op lokale opnamepercentages van term baby's met RSV en de transportkosten naar afgelegen ziekenhuizen. Uit beperkte gegevens blijkt dat RSV-hospitalisatiepercentages kunnen worden verhoogd in andere geïsoleerde aboriginal gemeenschappen. Er zijn geen gegevens uit Canada over het gebruik van PVZ in deze gemeenschappen. RSV-antistofefficiëntie/-doeltreffendheid bij baby's die in afgelegen gemeenschappen wonen, vooral in Inuit-kinderen in het verre noorden: er is (goed) bewijs van een hoge belasting van de RSV-ziekte bij kinderen in Inuit in het verre noorden, maar beperkte gegevens over de effectiviteit van PVZ ter voorkoming van ziekenhuisopname en de noodzaak van luchtoverdracht. # Burden van RSV-ziekte bij kinderen met het syndroom van Down en werkzaamheid/doeltreffendheid van RSV- monoklonale antistof ter voorkoming van ziekenhuisopname bij deze populatie: De literatuur suggereert dat kinderen met het syndroom van Down zonder erkende klinische criteria voor PVZ-promillage een hoge mate van RSV-hospitalisatie kunnen hebben. De redenen voor deze gevoeligheid zijn niet duidelijk, maar kunnen betrekking hebben op immunodeficiëntie bij deze populatie. Er zijn zeer beperkte gegevens over het gebruik van PVZ-baby's met het syndroom van Down. Onderzoek naar de effectiviteit/doeltreffendheid van de preventie van PVZ bij zeer premature kinderen van minder dan 29 wGA heeft geen bescherming aangetoond, maar het aantal onderzochte baby's was zeer klein. Dergelijke studies konden niet worden uitgevoerd in landen waar PVZ nu aanbevolen wordt voor deze kinderen. 1. De ontwikkeling van een RSV-bewakingssysteem met gegevens voor elke provincie en elk gebied, analoog aan die van fluwatch, zou tijdig gegevens kunnen opleveren om vast te stellen wanneer de opsporingsprogramma's voor PVZ's het meest efficiënt moeten beginnen en eindigen. Onderzoek naar de belasting van ernstige RSV-ziekte bij immuungecompromitteerde bevolkingsgroepen, gestratificeerd per leeftijdsgroep (met name gericht op de leeftijd van ≤ 2 jaar) en naar de ernst van de immunosuppression (met name gericht op patiënten met een tekort aan antilichaam, omdat deze personen in de toekomst geen baat kunnen hebben bij RSV-vaccins, omdat zij geen aanspraak kunnen blijven maken op klinische maatregelen tegen de behandeling met RSV-vaccins). Bewijzen verkregen uit meerdere tijdperken, al dan niet met de interventie, kunnen ook als dit soort bewijzen worden beschouwd. Dramatische resultaten van ongecontroleerde experimenten (zoals de resultaten van de introductie van de penicillinebehandeling in de jaren '40) kunnen worden beschouwd als dit soort bewijzen. # III Opiniestukken van gerespecteerde autoriteiten, gebaseerd op klinische ervaring, beschrijvende studies en gevalsverslagen, of rapporten van deskundigencomités. # Good A-studie (met inbegrip van meta-analyses of systematische evaluaties) die voldoet aan alle ontwerpspecifieke criteria- well. Het aanbevolen interval voor de tweede dosis was 28 dagen en voor de volgende doses 35 dagen. In YK was het interval voor de tweede dosis 18-24 dagen en de daaropvolgende doses 28-30 dagen. Het aanbevolen interval in MB was 28 dagen tot de vierde dosis, 35 dagen tussen de doses 4 en 5 en 42 dagen tussen de doses 5 en 6. Het maximale aantal doses was 5 in 7 PT (AB, NB, NS, PE, On, QC, SK), 6 in één (MB), 6 in één (extension based on local epidemiology in one (NU)) en 4 in één (NL). In BC was het maximale aantal doses 4 voor zuigelingen van minder dan 29 wGA en kinderen met CLD of hsCHD, en 3 voor premature zuigelingen van 29 wGA en geen CLD of hsCHD. In twee gevallen werd geen maximum (YK, NT) vermeld. In drie landen (Oostenrijk, Duitsland, Italië en Spanje) werd preventie aanbevolen voor alle baby's beneden een specifieke wGA (< 28 tot < 31) en voor minder premature baby's (tot 34 tot 36 wGA) waarbij gebruik werd gemaakt van risico scores. In drie landen (Frankrijk, Zwitserland, Verenigd Koninkrijk) werd geen profylaxe toegepast voor prematuur alleen. In de voorgaande 6 maanden was chronische longziekte (CLD) en andere chronische longziektes Alle 10 landen aanbevolen profylaxe voor baby's met chronische longziekte van voor de bevalling. Acht landen, met uitzondering van Frankrijk en Spanje, hebben eveneens een profylaxe aanbevolen voor kinderen van minder dan 1 jaar en minder dan 2 jaar met andere longziekten, hetzij routinematig, hetzij op individuele basis. Deze tracheostomy. # Congenitale hartziekte Alle tien landen raadden profylaxe aan voor baby's met significante hartziekte, tot de leeftijd van 2 jaar in Frankrijk, Spanje en Nederland, voor het eerste levensjaar alleen in Italië, Zweden en Zwitserland, en voor het eerste levensjaar met verlenging tot het tweede jaar in de VS. Duitsland aanbevolen profylaxe tot de leeftijd van 6 maanden, met individuele overweging voor de leeftijd van 6 tot 12 maanden. Het Verenigd Koninkrijk omvatte baby's van ≤26 tot en met ≤32 wGA en de leeftijd van 1,5 tot 6 maanden op basis van een raster met behulp van deze twee parameters. Oostenrijk aanbevolen profylaxe tot operatieve correctie of harttransplantatie, ongeacht leeftijd. Er werden vier dubbelblinde RCT's geïdentificeerd, vier placebogecontroleerde 48,80,111,1401, twee gelyofiliseerde en vloeibare vormen van PVZ 212,213 en drie vergeleken met PVZ met Otavizumab (MVZ) (een ander monoclonaal antilichaam gericht tegen het syncytair virus van de luchtwegen dat niet in licentie was gegeven. Kwaliteit voor zeven werd beoordeeld als goed, terwijl een 111 als redelijk werd beoordeeld. Bij de eerste PVZ-EFFECT CT van kinderen van ≤ 35 weken zwangerschap (wGA) en van ≤ 6 maanden of ≤ 24 maanden met bronchopulmonale dysplasie (BPD) was het percentage bijwerkingen dat gemeld werd door de geblindeerde onderzoeker vergelijkbaar met het onderzoeksmiddel in respectievelijk de PVZ- en placebogroep (11% en 10%). Er waren geen significante verschillen in type bijwerkingen, waaronder reacties op de plaats van injectie. Er waren geen SAE. De stopzetting van PVZ vanwege bijwerkingen was zeldzaam (0,3%), er waren 4 (0,4%) sterfgevallen in de PVZ-groep en 5 (11%) met placebo om redenen die niet gerelateerd waren aan het onderzoeksmiddel. Er waren meer SAE in de placebogroep (63% vs. resultaten van een RCT van PVZ bij kinderen van minder dan 2 jaar met cystic fibrose) werd gepresenteerd als een conferentie abstract 141 en was de enige studie in een latere systematische evaluatie 140. Er waren geen significante verschillen in de totale percentages van AE, SAE, die gerelateerd waren aan het onderzoeksmiddel (5,4% vs. 4,4%) of SAE gerelateerd aan onderzoeksmiddel (0 versus 2,1%) met respectievelijk PVZ vs. placebo. PVZ werd stopgezet vanwege SAE in één geval. Er waren geen sterfgevallen. Het aantal kinderen dat PVZ kreeg, was 92. Een RCT van verder gezonde premature baby's geboren op 33-35 wGA en ≤ 6 maanden oud rapporteerden alleen ziekenhuisopnames en sterfgevallen als AE. Ziekenhuisopnamepercentages waren hoger bij placebo dan bij PVZ (21,9% vs 12,6%, p 0,04), maar toen ziekenhuisopnames voor RSV werden verwijderd, was het verschil niet significant (19,1% vs 14,0% voor placebo vs PVZ). Twee RCT's waarin lyofilisatie- en vloeibare preparaten van PVZ werden vergeleken bij kinderen met chronische longziektes van ≤ 24 maanden of geboren op een leeftijd van ≤ 35 wGA en een leeftijd van ≤ 6 maanden 212 of kinderen op een leeftijd van ≤ 35 wGA 213, hebben geen significante verschillen in de totale snelheid van AE 213 of SAE 212.213 gevonden. SAE kwam voor bij 5,9% en 2,6% van de gelyofiliseerde PVZ-ontvangers en 8,5% en 3,3% van de vloeibare PVZ-ontvangers in de twee studies, maar er werden geen gevallen beoordeeld die verband hielden met de geneesmiddelen voor onderzoek. Bij 10 patiënten (0,09%), bij 2 per 10.000 doses). SAE was dyspnea of cyanose met of zonder koorts (4), evenals uitslag, trombocytopenie, osteomyelitis, aanvallen, hypo-reactie, en koorts met rusteloosheid. Er waren 3 sterfgevallen, één niet gerelateerd aan PVZ en twee niet te beoordelen 222. Een latere publicatie rapporteerde gegevens uit hetzelfde register voor 2009-2016, toen 12.729 patiënten 63,572 doses kregen. SAE was waarschijnlijk gerelateerd aan PVZ in 8 gevallen (0.06%), of 1,3 per 10.000 doses. Een internationaal observerend onderzoek uit 15 A case report beschreef niet-fataal anafylaxis van het begin 20 minuten na een dosis PVZ. 239 Het kind had 5 doses PVZ gekregen in het vorige seizoen en een eerdere dosis in het huidige seizoen). Anafylaxis is zelden gemeld. De fabrikanten rapporteerden in 2002 2 gevallen van anafylaxis na het gebruik van 2.000.000.000 doses PVZ 240. In een ander geval rapport ontwikkelde een kind apnea, bradycardie en zuurstofdesaturatie 8 uur na de eerste dosis PVZ. Het kind bleek para-influenzavirus 1 en rhinovirus/enterovirus te hebben in een nasofaryngeaal doekje. Uit een evaluatie van de gegevens die van 1998 tot en met 2017 aan de Drug Commission van de Duitse medische vereniging zijn gemeld, zijn 93 meldingen gebleken van apnea/bradycardie, desaturaties of hart- en vaatziekten na PVZ-behandeling, waarvan alle, op 29 na, gelijktijdig besmet waren. In een vroeg onderzoek werd bij 1,2 % van de PVZ en 2,8% van de patiënten die placebo kregen antistof vastgesteld, wat erop wijst dat de binding van PVZ aan antilichaam niet specifiek was 48. In latere studies werd anti-PVZ-antilichaam vastgesteld bij 1,5-5,9 % van de PVZ-ontvangers 212,213,216,. Antilichaam was over het algemeen tijdelijk aanwezig en op lage niveaus en er was geen versterking met daaropvolgende doses of verschillen in respons tussen de 1-ste en 2-ste jaar van PVZ- blootstelling 231,232. Anti-PVZ-antilichaam werd niet geassocieerd met aanwezigheid of type van bijwerkingen, waaronder potentieel immuungemedieerde reacties, en beïnvloedde de PVZ-concentraties niet. Er werden 259 unieke gevallen gemeld van AE na PVZ-behandeling tot 31 december 2018, waarvan 237 ernstig werden geacht. De meest voorkomende gevallen waren ademhalingsproblemen bij 137 (53%), waarvan 113 infecties (hoofdzakelijk gemeld als gevolg van PVZ-behandeling), gevolgd door overgevoeligheidreacties bij 23 (9%). Andere gemelde gevallen zijn verwachte complicaties van de onderliggende aandoeningen waarvoor PVZ aanbevolen wordt en die consistent zijn met die gemeld in de productmonografie. De rol van PVZ in deze AE is onbekend omdat de oorzakelijkheid niet beoordeeld is. Herhaalde injectie van een gehumaniseerde monoclonale antistof geeft aanleiding tot bezorgdheid over de ontwikkeling van een immuungemedieerde ziekte 217.242. Uit studies is geen verhoogd risico op auto-immuunziekten of atopie gebleken bij kinderen die aan PVZ zijn blootgesteld. In de huidige Canadian Immunization Guide (CIG) staat dat kinderen van 33-35 jaar en ouder die jonger zijn dan 6 jaar, op basis van lokale overwegingen ook baat kunnen hebben bij preventieve maatregelen tegen premature baby's van minder dan 30 jaar en jonger dan 6 maanden. De Canadese pediatrie Society (CPS) heeft in 2015 verklaard dat het verstandig is maar niet noodzakelijk om preventieve maatregelen aan te bieden aan premature baby's van minder dan 30 jaar en jonger dan 6 maanden. Zes provincies en gebieden (PT) volgden de huidige CIG-aanbevelingen voor baby's van minder dan 32 wGA en geselecteerde baby's van 33-35 wGA (AB, MB, MB, nn, nn, nn) Alle 6 PT's gebruikten gedefinieerde risico scores om te bepalen of deze groep in aanmerking kwam, maar de gebruikte risicocriteria en scoresystemen varieerden voor alle PT's. Twee PT's boden profylaxe voor deze patiënten van 29 wGA en 29-35 wGA met risicofactoren (BC, YT). Eén gebied bood PVZ voor allen van minder dan 36 wGA (NU). In 2003 heeft de NACI PVZ aanbevolen voor kinderen van minder dan 24 maanden aan het begin van het RSV-seizoen met CLD waarvoor behandeling nodig was in de voorafgaande 6 maanden of bij andere longziekten waarvoor een zuurstofbehandeling nodig is, terwijl de huidige CIG alleen kinderen met CLD vermeldt. CPS beveelt profylaxe aan voor mensen met een CLD van minder dan 12 maanden aan het begin van het RSV-seizoen die een continue behandeling nodig hebben, maar voor hun tweede RSV-seizoen alleen indien aanvullende zuurstof of gespeende zuurstof nodig is in de voorafgaande 3 maanden. Acht PT volgde op de aanbeveling van de NACI om kinderen met CLD (AB, MB, NB, NS, ON, PE, QC, SK) te vervolgen, terwijl in drie PT-kindjes slechts 12 maanden (BC, NL, YT) in aanmerking kwamen. In één gebied waren alle baby's met CLD en leeftijd van minder dan 12 maanden en die 12 tot 24 maanden behandeling in de voorafgaande 3 maanden vereist, terwijl in andere geselecteerde baby's met CHD die jonger waren dan 36 wGA en leeftijd van minder dan 24 maanden, slechts een geval per geval (NT) in aanmerking kwamen. Negen PT's voorzien van profylaxe voor andere chronische longaandoeningen voor baby's van de leeftijd van < 24 maanden (8 of < 12 maanden) en sommige PT's die een individuele beoordeling behoeven. Congenitale hartziekten omvatten cystische fibrose in 5 landen, neuromusculaire aandoeningen die inwerken op de verwijdering van de luchtwegen in 2, aangeboren afwijkingen van de luchtwegen of de longen in 4, en andere aandoeningen zoals chronische longziekten die langdurige behoefte aan zuurstoftherapie, mechanische ventilatie of NACI in 2003 vereisen, en de huidige CIG aanbevelen profylaxe voor kinderen met hschD en leeftijd van minder dan 24 maanden. CPS beveelt profylaxe aan voor kinderen van minder dan 12 maanden. Zes PT-behandelingen voor kinderen met hschD in de leeftijd van minder dan 24 maanden (AB, NB, NT, NS, PE, SK), 4 voor kinderen van minder dan 12 maanden en voor 12 tot 24 maanden na individuele beoordeling (BC, MB, ON, YK). Drie beperkte profylaxes tot de eerste 12 maanden (NL, NU, QC). In vier PT's werd profylaxe aangeboden aan broers en zussen van meerlingen, indien één broer geschikt was voor profylaxe (AB, BC, BK, YK), alleen indien baby's prematuur waren. In de ene provincie konden alle zuigelingen van meerlingen (anders dan tweelingen), die van meer dan 35 6 7 wGA en minder dan 3 maanden oud waren, in aanmerking komen voor profylaxe (AB). In een andere provincie kan een tweeling van een goedgekeurd kind na beoordeling (NT) in aanmerking komen. In alle behalve twee PT (NB, YK), protocollen werd gesteld dat andere medische omstandigheden op verzoek na individuele beoordeling kunnen worden overwogen. "Mag worden toegediend" in de tekst; de samenvatting zegt "Aanbevolen" 21% zuurstof voor ten minste de eerste 28 dagen na de geboorte, 1 jaar. Een snelle literatuurevaluatie van de veiligheid van PVZ werd uitgevoerd aan de hand van de volgende bronnen: - Een systematische evaluatie van de veiligheid van PVZ, gepubliceerd in 2013, uitgevoerd door AMSAR, werd gebruikt om studies te identificeren die gepubliceerd werden vóór 2013 211. Deze studies werden geëvalueerd. - Een literatuuronderzoek, gebaseerd op de onderzoekvraag hierna, werd uitgevoerd. De zoekstrategie werd ontwikkeld met een Health Canada bibliographian (LG), inclusief publicaties vanaf 2013 en werd uitgevoerd op 24 april 2019. De gedetailleerde zoekstrategie wordt hieronder gepresenteerd. Vanwege tijdgebrek werd het literatuuronderzoek beperkt tot twee bibliografische databanken (MEDLINE en EMBASE) -studies genoemd in de referenties die verkregen werden in de zoekopdracht die niet in de punten 1 en 2 werden opgenomen. De resultaten van de geaccepteerde studies zijn verhalend samengevat. De artikelen uit de literatuuronderzoek in Health Canada zijn in RefWorks (ProQuest LLC, Ann Arbor, MI) geladen en geüpload naar DistillerSR (Evidence Partners, Ottawa, Canada). De dossiers zijn met titel en abstract gescreend. De volledige teksten voor artikelen die relevant waren op basis van de inclusie- en uitsluitingscriteria, of die onvoldoende informatie hadden om uit te sluiten, werden opgehaald en beoordeeld om in aanmerking te komen voor de volledige tekstscreening. De studies werden opgenomen als ze aan de volgende criteria voldeden: - de studie betrof de administratie van de PVZ's voor kinderen. # Goede A-studie (meta-analyses of systematische evaluaties) die aan alle ontwerpspecifieke criteria voldoet, goed. # Eerlijke A-studie (meta-analyses of systematische evaluaties) die niet voldoet (of niet duidelijk is dat ze voldoet) ten minste één ontwerpspecifieke criterium- maar geen bekende "fatale fout" kent. # Slechte A-studie (met inbegrip van meta-analyses of systematische evaluaties) die ten minste één ontwerpspecifieke - "fatale fout" - of een cumulering van mindere gebreken heeft in de mate dat de resultaten van het onderzoek niet in staat worden geacht aanbevelingen te doen.
27,140
21,245
fa7095653911d1e9654b0c961b7296c919862965
cma
Het herkennen van individuen met variant D is belangrijk omdat alle subtypes van gedeeltelijke D en sommige subtypes van zwakke D risico lopen op allomunisering wanneer ze worden blootgesteld aan een wild-type RhD-antigen (aanwezig in de meerderheid van patiënten met RhD-positieven). Zwakke D-typen 1, 2, 3 of 4 worden geïdentificeerd in 61% van de personen met een variant D op RHD-genotypering in Canada, met een algehele prevalentie van zwakke D bij prenatale patiënten van 0,4%. Individuen met een zwakke D-type 1, 2 of 3 lopen geen risico anti-D te vormen en kunnen daarom veilig worden beheerd omdat RhD-positieve, dat wil zeggen transfusie met RhD-positieve rode bloedcellen (RBC) kan worden voorgeschreven en geen perinatale RhIg. Mening over het beheer van prenatale patiënten met een zwak D-type 4.0 varieert. Het verstrekken van deze personen met RhIg profylaxe tijdens de zwangerschap en RhD negatieve RBC's voor transfusie is de meest voorzichtige benadering totdat aanvullende gegevens beschikbaar zijn. Helaas is routinematige serologische tests niet in staat om patiënten met een zwakke D type 1, 2 en 3 te onderscheiden van de andere D-varianten en RHD-genotypering om het risico op allomunisering en de eis voor RhIg profylaxe vast te stellen. Geen enkele prevalentie van de RhD-expressie varieert naar etnische afkomst. RhD-negatieve fenotype wordt gezien in 18% van de blanken, 7,3% van de Aziatische en 2% van de Aziatische individuen. Individuen die een RhD-negatieve antigenexpressie hebben op het rode-celoppervlak en ofwel het RHD-gen helemaal missen, ofwel een gewijzigd RHD-gen hebben dat niet leidt tot antigenexpressie (afwezig-D-antigen). Een kleine subset van de populatie heeft een variant RhD-antigen (genoemd naar gedeeltelijke D en zwakke D). Een schatting 0,2% -1,0% van de Kaukasische genen hebben variant D-fenotypes. Variant-D-fenotypes komen vaker voor bij patiënten met een Afrikaanse etnische achtergrond. Op dit moment is er in Canada geen nationale norm voor verder onderzoek en beheer van patiënten die een zwak D-fenotype hebben op pretransfusie of prenatale tests. Een paar provincies hebben richtsnoeren ontwikkeld (voor bijvoorbeeld British Columbia en Quebec). Afhankelijk van het individuele institutionele beleid kunnen dergelijke patiënten worden voorzien van een RHD-label positief, RhD-negatieve of RHD-code. Als een vrouwelijke patiënt met Partiële D verkeerd wordt geëtiketteerd als RHD-positief, kan zij worden voorzien van RHD-positieve RBC's en kan zij niet perinatale RHIg worden aangeboden, wat kan leiden tot allomunisering en HDFN. Aan de andere kant kan een vrouwelijke patiënt met zwakke D type 1, 2 of 3 verkeerd worden geëtiketteerd als RHD-negatieve en onnodig perinatale RHIG. Deze praktijk leidt ook tot onnodig gebruik van RHD-negatieve RBC's wanneer RHD-positieve RBC's veilig kunnen worden overgedragen. In Canada als alle zwangere vrouwen met een variant D-fenotype worden geïdentificeerd en hun RHD-genotype bepaald, kan een schatting van RH-negatieve negatief zijn. De prenatale vrouwen die momenteel behandeld worden als RHD-negatieve kunnen behandeld worden als RHD-positief, waarbij jaarlijks 1800 injecties met RHIg vermeden worden. We stellen een gestandaardiseerde aanpak voor voor de bepaling van de bloedgroep van de RHD bij zwangere patiënten met een doel om de risico's van allomunisering met anti-D te minimaliseren en het verkeerde gebruik van RHIg- en RHD-negatieve bloedbestanddelen te verminderen. # SECTIE 2.0: LOPENDE STATUS IN CANADA De RHD-genotyping wordt door de Canadese bloeddiensten aangeboden voor prenatale patiënten met discretieve, zwakke of onduidelijke seriële RhD-testresultaten wanneer de resultaten het beheer kunnen wijzigen. Bovendien kan RBC-genotyping worden aangeboden door andere lokale gekwalificeerde en erkende laboratoria. De beste praktijken schrijven voor dat de interpretatie van de resultaten en aanbevelingen op het gebied van RHD-kandidatuur en toegewezen RhD-groep voor RBC-transfusie. Afhankelijk van de locatie, wordt het besluit om genotypering te verrichten bepaald door middel van lokale institutionele maatregelen. Een recente Canadese enquête geeft aan dat de meeste Canadese laboratoria monsters van prenatale vrouwen voor RHD-genotyping gebruiken bij variant D-fenotype. Voor een veilige en adequate behandeling van prenatale patiënten met variant D-fenotype en voor een uniforme behandeling in heel Canada, bevelen wij aan dat: 1) prenatale patiënten met een discrete, zwakke of onduidelijke serologische RhD-testresultaten verder onderzocht moeten worden met RHD-genotypering voor de bepaling van de RhIg-kandidatuur en het optimale RhD-type van de rode bloedcellen voor transfusie. Deze praktijk zal waarschijnlijk niet leiden tot een aanzienlijke stijging van de kosten in termen van RHD-tests voor de provincies, aangezien het al een gevestigde praktijk is in sommige provincies, en de enquêtegegevens tonen aan dat 80% van de instellingen momenteel deze tests uitvoeren. 2) Prenatale patiënten die als RhD-negatieve typeren of die vastbesloten zijn andere variant D dan zwakke D type 1, 2 en 3 te hebben, moeten worden beschouwd als kandidaten voor perinatale RhIg-behandeling en moeten worden getransfundeerd met RHD-negatieve bloedbestanddelen.
971
754
a86dbdaeb9d1b7b6632813cb02e3ea5b6512dcaa
cma
Een aanbeveling om zich van seksueel contact te onthouden tot het einde van de behandeling en tot de symptomen zijn opgelost 2: w In geval van twijfel over onthouding, een aanbeveling om barrièremethoden te gebruiken voor alle soorten seksuele contacten (genitale, genitale, anale of mond-anale) moeten de partners worden benaderd als zij seksueel contact hebben gehad met de geïnfecteerde patiënt: Meest recente partner en regelmatige partners, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van symptomen.Een monster voor M. genitalium; Een behandeling voor M. genitalium indien de resultaten van de microbiologische tests wijzen op de aanwezigheid van M. genitalium; Een klinische evaluatie met inbegrip van het identificeren van risicofactoren voor andere STBBI; Screening voor andere STBBI op basis van de geïdentificeerde risicofactoren. Neem contact op met een ervaren collega om het juiste management te bepalen. Geen enkele M. genitale weerstand tegen verschillende antibiotica neemt snel toe, en de aanbevolen behandelingen kunnen uiteindelijk worden aangepast naarmate de gevoeligheidspatronen zich ontwikkelen op basis van de veranderingen die weerstand bieden tegen de antibiotica die voor de behandeling worden gebruikt. De practitioners moeten waakzaam zijn omdat: Resistentie tegen azitromycine goed is vastgesteld; Resistentie tegen aminen is in opkomst. # ALGEMENE INFORMATIE Wanneer een persoon een syndroom vertoont dat consistent is met een STBBI en schermen negatief voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae en een passende syndromische behandeling voor het syndroom heeft bewezen inefficiënt te zijn, is het belangrijk om de mogelijkheid te overwegen van aanwezigheid van andere pathogènes of chronische aandoeningen. Niet-chlamydial/niet-gonokokken infecties kunnen verschillende etiologieën hebben, zoals M. genitarium. Deze optimale gebruikshandleiding is van toepassing op personen voor wie de juiste microbiologische tests zijn uitgevoerd en waarvan de resultaten de aanwezigheid van M. genitarium aantonen. Deze optimale gebruikshandleiding is uitsluitend bedoeld voor informatiedoeleinden en dient niet in de plaats te komen van het oordeel van de arts die activiteiten verricht die voorbehouden zijn aan een statuut of een verordening. De aanbevelingen hebben betrekking op personen van 14 jaar en ouder 1. Ze zijn ontwikkeld met behulp van een systematisch proces en worden ondersteund door de wetenschappelijke literatuur en de kennis en ervaring van Quebec-artsen en deskundigen. Voor meer informatie, ga naar de rubriek Guides d'usage optimal at inesss.qc.ca. / MEDICATION free of charge Voor personen die geregistreerd zijn bij het Quebec-ziekteverzekeringsplan (RMQ) en heb een geldige ziekteverzekeringskaart, een claim slip of een tijdelijk bewijs van ontvankelijkheid voor geneesmiddelen, vermeld op de receptcode K (voor de geïnfecteerde patiënt) of L (voor seksuele partners). Aangezien het gebruik van azitromycine macrolideresistentie kan veroorzaken, mag herbehandeling met azitromycine in een meerdaagse dosering niet worden voorgeschreven aan personen die niet op dit antibioticum hebben gereageerd tijdens de eerste behandeling van een syndroom dat consistent is met een STBBI. Het gebruik van moxifloxacine als eerstelijntherapie in alle gevallen van bevestigde M. genitale infectie wordt niet aanbevolen omdat de andere behandelingsmogelijkheden beperkt zijn. Sequentiële behandeling met doxycycline voordat azitromycine of moxifloxacine (afhankelijk van de antipromilleresistentie) wordt aanbevolen. Doxycycline lijkt de M. genitaliumbacteriële belasting te verminderen, die de werking van azitromycine en moxifloxacine lijkt te bevorderen. Doxycycline- 100 mg PO BID x 7 dagen gevolgd door azitromycine 1 1 g PO startdosis gevolgd door 500 mg PO dagelijks x 3 dagen (in totaal 2,5 g) Doxycycline- 100 mg PO BID x 7 dagen gevolgd door moxifloxacine 1,2 400 mg PO dagelijks x 7 dagen Neem contact op met een ervaren collega, bijvoorbeeld pristinamycine kan voorgeschreven worden. Dit antibioticum is beschikbaar via het speciale toelatingsprogramma voor geneesmiddelen (SAP) van Health Canada. - Als doxycycline gebruikt is als eerstelijntherapie voor een ongecompliceerde infectie en de resultaten van de microbiologie hebben aangetoond dat M. genitalium, azithromycine of moxifloxacine zo snel mogelijk na doxycycline toegediend moet worden. Doxycycline mag niet herhaald worden als het interval tussen de voltooiing van de behandeling met doxycycline en de start van azitromycine of moxifloxacine minder dan 14 dagen bedraagt. Neem contact op met een ervaren collega: Moxifloxacine 1, 2 400 mg eenmaal per dag x 14 dagen.
829
655
c504d1e355aa9b4ff3223fd1c4069d2c3a189259
cma
Geen enkele # List of Abbronogen vervanger in de setting van verworven hypofibigenemie speelt een belangrijke rol in het beheer van massale bloeden na hartoperatie, trauma en obstetrale bloedingen onder anderen. Er is echter nog steeds een gebrek aan bewijs dat de keuze van het vervangende product voor fibrinogen en de voortdurende onzekerheden over het optimale doel en de optimale dosis zijn. Fibrinogenconcentrate (FC), plasma (met inbegrip van zowel bevroren plasma (FP) als vers bevroren plasma (FPP)) worden momenteel gebruikt voor de behandeling van verworven hypofibinogenemie. Momenteel zijn er twee FC-producten beschikbaar in Canada: Riastamp (CSL Behring) en Fibryga (Octapharma) (1,2). Beide zijn in licentie gegeven voor de behandeling van acute bloedende episodes en perioperatieve profylaxe bij volwassen en kinderpatiënten met aangeboren afibigenemie en hypofibigenemie. Fibryga heeft ook een vergunning voor aanvullende behandeling tijdens de behandeling van ongecontroleerde ernstige bloeden bij patiënten met verworven fibrinogeentekort tijdens operatieve interventies. Volgens de gegevens van de producenten zijn deze stoffen niet opgenomen als actieve bestanddelen in de monografie van het product en kunnen de concentraties in het eindproduct verschillen. Zo kan de klinische relevantie van de andere stoffen, zoals FXIII en fibrinectine, niet bekend zijn. Bovendien lijken beide fibrinogeenconcentraten een vergelijkbare werkzaamheid te hebben in het verbeteren van de stolbaarheid in een in-vitro-model van hypofibinogenemie. Het grote verschil tussen deze producten is gerelateerd aan de opslag van het product: Fibryga wordt maximaal 36 maanden bij kamertemperatuur bewaard, terwijl RiaSTAP maximaal 60 maanden in een koelkast wordt bewaard (1,2). Plasma is geïndiceerd voor vervanging van multipele stollingsfactorgebreken en mag niet uitsluitend worden gebruikt voor de vervanging van fibronen. FP en FFP worden beschouwd als gelijkwaardig in termen van klinische effectiviteit. Bij patiënten met een aangeboren en verworven fibrinogeentekort (kwantitatief of kwalitatief) bij het vaststellen van de bloeding of een verhoogd risico op bloeden (b.v. op handen zijnde grote operatie), is er op dit moment geen bewijs van superioriteit van de ene fibrinogeen vervangende bron ten opzichte van de andere in termen van klinische effectiviteit, maar het fibrinogeenconcentraat is geïnactiveerd en heeft een voorkeur voor een veiligheidsprofiel in termen van overdraagbare ziekterisico's in vergelijking met bevroren en cryo Neerslag. Bovendien biedt het fibrinogeenconcentraat vele logistieke voordelen, waaronder een preciezere fibrinogeendosis, eenvoudigere bereiding (zonder ontdooiing en met mogelijkheid tot het reconstitueren van het bedden) en de doelmatigheid van het gebruik. Bij een bloedende verloskundige patiënt met verworven hypofibrinogenemie, wordt fibrinogene vervangende stof geïndiceerd wanneer het fibrinogeengehalte lager is dan 2.0 g/l (8.9). Bij een patiënt met een ernstige bloeding of preoperatieve hypofibrinogenemie moet het fibrinogeengehalte worden vervangen wanneer het gehalte lager is dan 1,5 g/l (10-12). De mogelijkheden voor fibrinogene vervangende stof bij volwassen patiënten met verworven hypofibinogenemie omvatten het volgende: FC: 2-4 g Cryop Neerslagaat: 10 eenheden (1 eenheid/10 kg) FP of FFP: 3-4 eenheden (10-15 ml/kg) Bij neonaten en kinderen, wordt aanbevolen om te overleggen met de monografie van het product en een specialist met kennis in het beheer van pediatrie/neonatale coagulopathie voorafgaand aan het gebruik van fibrinogene concentraten. In gepubliceerde studies (13)(14) van verworven hypofibrinogenemie bij neonaal- of pediatrie bevolkingsgroepen, waarbij de fibrinogene concentratie varieert tussen 30 en 60 mg/kg. Na de behandeling met een fibrinogeenvervanger moet binnen 60 minuten het herhaalde bloedonderzoek worden afgerond om de mate van fibrinogeenverhoging te bepalen; de verwachte toename is ongeveer 0,5-1,0 g/l (3,7,14).
606
547
a673e72a61bd13239fc197d08bde0acc20cb0eb4
cma
Geen: THROMBOPHILIA: HOMOCYSTEINEMIA AND METHYLENE TETRAHYDROFOLATE REDUCTASE GENE MUTATION DOELSTELLINGEN: - Bestudering van de klinische relevantie van tests op genmutaties van homocysteïne en methyleentetrahydrofolaat (MTHFR) - Bestudering van het bewijs voor het verlagen van homocysteïneniveaus voor vasculaire bescherming en preventie van veneuze trombo-embolie (VTE). Milde tot matige hyperhomocysteïnemie ligt tussen 15 en 30 μmol/l en komt vaak voor bij 5 tot 12% van de algemene populatie. De oorzaken van lichte tot matige verhogingen in homocysteïne zijn: enzymdefecten, nierinsufficiëntie, hypothyreoïdie, alcoholisme, sommige geneesmiddelen (zoals methotrexaat, fenytoïne, carbamazepine, isoniazide) en tekortkomingen van vitamine B12 of foliumzuur. Deze niveaus van homocysteïne worden geassocieerd met atherosclerose en een verhoogd risico op een beroerte, ischemische hartziekte en perifere arteriële aandoening. Observatiestudies tonen een inconsistent of zwak verband aan met eerste episode of terugkerende VTE. Metheen tetrahydrofolaatreductase (MTHFR) genmutatie is een van de meest voorkomende enzymatische afwijkingen die kunnen leiden tot verhoging van de homocysteïneconcentraties. MTHFR is nodig voor het herstel van methionine uit homocysteïne. De genetische besmetting, die het gevolg is van een enkele nucleotidesubstitutie op positie 677 (C677T), produceert een vorm van MTHFR die de activiteit heeft verminderd. Als gevolg daarvan kan homocysteïne niet worden omgezet in methionine, en homocysteïne niveaus stijgen. Ongeveer 40% en 10% van de algemene populatie zijn heterozygotische dragers en homozygoten voor deze mutatie respectievelijk. De betekenis van de MTHFR-mutatie bij afwezigheid van hyperhomocysteïnemie is onduidelijk. Homocystinurie is een zeldzame genetische ziekte die gewoonlijk in de kindertijd gediagnosticeerd wordt. Het veroorzaakt zeer hoge niveaus van homocysteïne en ernstige klinische manifestaties, waaronder premature vasculaire ziekte en VTA. Het is onduidelijk of het identificeren van personen met hyperhomocysteïnemie bij de evaluatie van VTE van klinische aard is omdat maatregelen voor het verlagen van het homocysteïnegehalte bij dergelijke personen hun risico op eerste of terugkerende VTE niet verminderen. Daarom wordt het testen op hyperhomocysteïne- en MTHFR-mutaties bij patiënten met VTE niet aanbevolen. # Cardiovasculaire resultaten: De klinische relevantie van het meten van homocysteïneconcentraties is ook onduidelijk bij de evaluatie van het risico op atherosclerotische voorvallen. Bij klinische onderzoeken is niet aangetoond dat homocysteïne-verlagende therapie het risico op myocardinfarct of totale cardiovasculaire sterfte vermindert. B vitamine-supplementen (foliumzuur, vitamine B6, en vitamine B12, alleen of in een combinatie) kunnen binnen enkele weken de homocysteïnespiegel verlagen, maar klinische studies hebben niet aangetoond dat het verlagen van de concentraties homocysteïne de terugkerende VTE vermindert, zelfs bij patiënten met hoge uitgangswaarden. Gebaseerd op de momenteel beschikbare gegevens, wordt de behandeling van hyperhomocysteïne bij patiënten met VTE niet aanbevolen. B vitamine-supplementen hebben ook geen voordeel bij het verminderen van het myocardinfarct of het cardiovasculaire overlijden. Er is een suggestie gedaan dat B-vitamine-supplementen het risico op beroertes kunnen verminderen, vooral als een patiënt een eGFR heeft boven 50 ml/min/1,73m2; er is echter geen definitief voordeel aangetoond. Bovendien is er geen voordeel gevonden bij het analyseren van de subgroep van patiënten met een eGFR beneden 50 ml/min/1,73m2. B vitamine-supplementen voor primaire preventie van hart- en vaatziekten worden ook niet aanbevolen in gebieden waar folaatverharding van granen voorkomt. In de regio's waar folaatverharding van granen niet gebruikelijk is, kan bij patiënten met andere atherosclerotische risico's rekening worden gehouden met een vermindering van het risico op een beroerte. Het Chinese Slagpreventie-onderzoek (CSPPT), een primaire preventiestudie uitgevoerd in China bij patiënten voor wie foliumzuursupplementen niet waren toegepast, vond een vermindering van het CVA (0,7% absolute risicovermindering) met toevoeging van foliumzuur aan enalapril bij patiënten met hypertensie in vergelijking met het gebruik van alleen enalapril. Als dit niet mogelijk is, wordt aanbevolen een combinatie van een neonatoloog/ kinderarts en een volwassen hematoloog, ondersteund door een ervaren kinderhematoloog, te behandelen.
837
594
ac0a064c7d1fb1c9f4e50143b901b4f20365d2a8
cma
Deze toolkit is ontwikkeld om aanbevelingen samen te vatten over het gebruik van verhoogde risicodonoren (IRD's) voor orgaantransplantatie en om nuttige informatie en richtlijnen te verschaffen die het gebruik van organen kunnen bevorderen en de toegang van patiënten tot orgaantransplantaties kunnen verbeteren. Het is bedoeld voor gebruik door transplantatieartsen, ziekenhuisadministraties en transplantatieprogramma's die direct of indirect betrokken zijn bij de zorg voor patiënten bij transplantaties. Deze toolkit omvat aanbevolen hulpmiddelen en sjablonen ter ondersteuning van transplantatieprogramma's voor patiënten bij het verstrekken van informatie over het gebruik van verhoogde risicodonoren voor transplantatie. De doelstellingen van deze toolkit zijn: Het opleiden van alle zorgverleners langs het transplantatiecontinuüm over IRD's; het geven van begeleiding aan zorgbeheerders over het opnemen van IRD's in hun klinische en administratieve processen; het verstrekken van informatie aan zorgverleners om patiënten op te voeden over IRD's; het verlenen van instrumenten ter ondersteuning van geïnformeerde toestemming voor patiënten op het moment van transplantatie. In maart hebben de Canadese Society of Transplantation (CST) en het Canadese National Transplantation Research Program (CNTRP) een conferentie gehouden en een kaderdocument opgesteld met aanbevelingen voor het gebruik van IRD's in Canada. De conferentie omvatte experts uit Canada op het gebied van orgaan- en weefseldonatie en -transplantatie, transplantaten-infectueuze ziekten, laboratoriumgeneeskunde en epidemiologie. Aanvullende inhoudsexpertise werd verstrekt door Health Canada, een aantal grote Canadese Orgel Procurement Organizations (OPO's) en Canadese Blood Services (CBS). Deze toolkit is gebaseerd op de aanbevelingen van de CST/CNTRP Extended Risk Donor Working Group (2014) gepubliceerd in het tijdschrift Transplantation (CST/CNTRP Extension Risk Donor Working Group, 2014). In het jaar 2017 presenteerde TGLN's Infectional Disease Lead, Dr. Atul Humar, een algoritme dat het gebruik van Hepatitis C Virus (HCV) positieve organen zou verhogen op basis van nieuw bewijsmateriaal over de effectiviteit van behandelingen voor HCV (Feld, et al., 2015). Op basis van de consensus van de vertegenwoordigers van de organiserende werkgroep om vooruitgang te boeken met het nieuwe algoritme, zijn er wijzigingen aangebracht in deze versie van de toolkit om het gebruik van zowel HIV-positieve, Nucleïnezuurtests (NAT) negatieve als HIV NAT-positieve donoren in bepaalde bevolkingsgroepen aan te pakken. De verhoogde risicodonoren (IRD's) zijn donoren die al dan niet positief kunnen testen op humane immuundeficiëntievirussen (hiv), Hepatitis B Virus (HBV) en HCV en/of bepaalde levensvormen die een hoger risico lopen en die infectieziekten kunnen overdragen aan transplantatiepatiënten. Donors die negatief testen op HIV, HBV of HCV lopen nog steeds het risico HIV, HCV of HBV over te dragen aan ontvangers, omdat de infectie(s) niet aantoonbaar is. Voor de classificatie is het risicoprofiel voor HCV-antistofpositief, NAT-negatieve donoren die ook NAT-negatieve resultaten voor HIV en HBV hebben, vergelijkbaar met degenen die negatief op infecties testen, maar zich identificeren met bepaalde levensstijls. Het risico verbonden aan dit donorbeeld is laag als gevolg van behandeling of spontane klaring, zoals blijkt uit de NAT-methode, die eerder resultaten oplevert dan andere tests (Maillin, et al., 2008). De TGLN is verantwoordelijk voor het vaststellen van de veiligheid van de overleden organen voor transplantatie via donorscreening, donortests en donorgeschiktheidsbeoordeling volgens de vereisten van gezondheid Canada voor de veiligheid van menselijke cellen, weefsels en organen voor transplantatie (CTO-voorschriften). Alle personen worden beschouwd als potentiële orgaandonoren, ongeacht leeftijd, gezondheidstoestand of sociaal gedrag. Potentiële donoren die worden verwezen naar TGLN worden individueel beoordeeld en worden onderworpen aan een screeningprocedure en aan medische geschiktheidstests om te bepalen of organen veilig zijn voor transplantatie. Als onderdeel van het screeningproces wordt de familie en/of naaste vrienden van elke potentiële donor een reeks gedetailleerde vragen gesteld over de sociale medische geschiedenis van hun dierbaren, en wordt de leefwijze van de donor beschouwd als zijnde om het potentieel voor overdracht van besmettelijke ziekten naar de ontvanger te beoordelen. Potentieel donoren met geïdentificeerde verhoogde risicohaviors kunnen in aanmerking komen voor donatie, via een proces van "uitzondere verdeling". Het transplantatieprogramma communiceert het risico aan de potentiële ontvanger, zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen nemen over het al dan niet accepteren van het aangeboden orgaan. De gedragsrisicofactoren voor HIV, HCV en HBV worden beoordeeld aan de hand van een voorgeschiedenis en een lichamelijk onderzoek van de donor. In tabel 1 worden de gedragingen geschetst die als verhoogd risico worden beschouwd door de Canadese Standards Association. ofwel met een persoon die bekend is of vermoed wordt HIV te hebben, of een klinische actieve HBV of een klinische actieve HCV; f) personen die in de voorafgaande 12 maanden zijn blootgesteld aan bekende of vermoede HIV-, HBV- en/of HCV-geïnfecteerd bloed door percutane vaccinatie of door contact met een open wond, non-intacte huid of slijmvliezen; g) personen die meer dan 72 opeenvolgende uren in de voorafgaande 12 maanden in een jeugdgevangenis hebben gelegen; h) personen die binnen de 12 maanden voorafgaande aan de donatie een tatoeage hebben ondergaan, oorpiercing hebben ondergaan, of lichaampiercing waarbij geen gebruik is gemaakt van steriele procedures (b.v. besmette instrumenten en/of inkt, of gedeelde instrumenten die niet waren gesteriliseerd tussen toepassingen); en i) personen die binnen de 12 maanden voorafgaande aan de donatie nauwe contacten hebben gehad; Een andere persoon met een klinische actieve HBV- of klinische actieve HCV- infectie (bijvoorbeeld in hetzelfde huishouden wonen, waar regelmatig gebruik wordt gemaakt van keuken- en badvoorzieningen). - De periode van 12 maanden zoals gespecificeerd in de punten f) en h) kan worden teruggebracht tot 6 maanden indien kernzuurtests (NAT) worden gebruikt voor de opsporing van HIV, HBV en HCV. Bij de beoordeling van donoren van minder dan 11 jaar moet rekening worden gehouden met de volgende risico's en risico's die samenhangen met HIV, HBV en HCV: a) personen die in de voorafgaande twaalf maanden zijn blootgesteld aan bekend of vermoed HIV-, HBV- en/of HCV-geïnfecteerd bloed door percutane inoculatie of door contact met een open wond, non-intacte huid of slijmvliezen; b) personen die binnen twaalf maanden na donatie tatoeage hebben ondergaan, oorpiercing hebben ondergaan, of personen die binnen twaalf maanden voorafgaand aan de donatie nauwe contacten hebben gehad met een andere persoon met een klinische actieve virushepatitis (bijvoorbeeld in hetzelfde huishouden, waar regelmatig gebruik van keuken- en badkamers plaatsvindt); d) personen die in de laatste twaalf maanden borstvoeding hebben gehad met of een risico hebben gehad op HIV, HBV en/of HIV; c) personen die binnen twaalf maanden voorafgaand aan de donatie met een andere persoon met een klinische actieve virushepatitis hebben gehad (bijvoorbeeld in hetzelfde huishouden, waarbij regelmatig gebruik is gemaakt van keuken- en badkamers); d) personen die in de laatste twaalf maanden borstvoeding hebben gekregen; HCV; en e) personen van minder dan 18 maanden die zijn geboren bij vrouwen met of risico lopen op HIV-, HBV- en/of HCV-besmetting. - De periode van 12 maanden zoals gespecificeerd in de punten a) en b) kan worden teruggebracht tot 6 maanden indien NAT wordt gebruikt voor de opsporing van HIV-1, HBV en HCV. † Het is alleen noodzakelijk om donoren van minder dan vijf jaar te beoordelen aan de hand van de criteria in punt d). Voor meer informatie over NAT, zie paragraaf 3.1.2 en "The American Society of Transplantation Consensus Conference on the Use of Hepatitis C Viremic Donors in Solid org Transplantation" in het American Journal of Transplantation (Levitsky, et al., 2017). - humaan immunodeficiëntievirus I/II (hiv-I/II); humaan T-cel-lymfotroop virus (HTLV I/II); onderzoekslabtest voor veneraalziekten (VDRL); oppervlakteantigen voor hepatitis B (HBsAg); hepatitis C-virus (HCV); antistof tegen het kernantigen voor hepatitis B (anti-HBcAb); cytomegalovirus (CMV); en West-Nilevirus (WNV) tussen mei en oktober. Daarnaast is retrospectieve (niet-STAT) tests vereist voor: Epstein Barrvirus (BBV); Toxoplasmose IgG (toxo) voor alle potentiële hartdonoren Voor kinderziekten is maternale serologie vereist als de potentiële kinderziektedonor ≤ 18 maanden is en/of borstvoeding heeft gekregen in de laatste 12 maanden. De resultaten van de tests zijn vastgelegd in de tabel van de TGLN-donor en worden op het moment van de aanvraag aan het desbetreffende transplantatieprogramma gemeld. Positieve resultaten sluiten niet automatisch donatie uit als een uitzonderlijke verdeling kan worden overwogen. Als de potentiële donor wordt beoordeeld als een verhoogd risico, moet de Nucleïnezuurtest (NAT) worden uitgevoerd naast de vereiste pre-transplantaat-STAT-serologisch onderzoek. NAT is een methode voor het testen van ziekten in het bloed van een individu en het is de aanbevolen methode voor het testen van besmettelijke ziekten voor levende en overleden donoren. Het detecteert virussen eerder dan andere screeningmethoden; het vernauwt de detectievensterperiode van HIV-, HIV- en HBV-infecties. In figuur 1 wordt het verschil geschetst tussen de detectievensterperiodes van de ziekteverwekkers tussen de serologie- en NAT-testmethoden. NAT wil het risico voor de ontvangers verminderen bij het oplopen van ziekten van organen die zijn hersteld van overleden orgaandonoren; in het bijzonder de donoren die zijn geïdentificeerd als verhoogde risicogedrag. In het algemeen dient NAT te worden uitgevoerd bij overleden orgaandonoren in gevallen waarin een besluit wordt genomen om gebruik te maken van uitzonderlijke distributieprotocollen van donors met een voorgeschiedenis van verhoogde risicogedrag. Bovendien moet NAT worden aangevraagd voor donoren waarvoor geen enkele manier is om te bevestigen of er sprake is van verhoogde risicocriteria in de serologietest-vensterperiode en die ook fysiek bewijs hebben van recente blootstelling aan risico's.Het proces voor het aanvragen van individuele NAT-tests op basis van de evaluatie van de patiënten kan worden gevonden in bijlage B. # Risico van infectie door verhoogde risicodonororganen Het potentiële risico voor overdracht van een besmettelijke ziekte is het belangrijkste aspect bij het uitvoeren van een risico-versus-voordeelanalyse wanneer organen van IRD's beschikbaar komen. Er zijn nieuwe risicoschattingen gepubliceerd op basis van voornamelijk Amerikaanse epidemiologische gegevens. Er is een systematische evaluatie uitgevoerd van de prevalentie- en incidentieonderzoeken om het risico in een Canadese populatie te bepalen (CST/CNTRP Verhoogde risicodonorwerkgroep, 2014). De schatting van het restrisico wordt gegeven in de tabellen 2 en 3 per 10.000 donoren indien de met het enzym verbonden immunoabsorptietest (ELISA) of NAT wordt gebruikt voor screening. Bovendien wordt de schatting omgezet in een verhouding die gemakkelijker kan worden overgedragen aan patiënten tijdens het geïnformeerde toelatingsproces. Risicoschattingen veronderstellen dat het gedrag(s) tot het moment van donatie heeft plaatsgevonden. Aanvullende factoren kunnen overwogen moeten worden bij het bepalen van het werkelijke risico voor de patiënt, zoals de duur van de ziekenhuisopname voorafgaand aan de donatie met risico's die algemeen afnemen naarmate de duur van de ziekenhuisopname toeneemt. In het diagram hieronder wordt de aanbevolen volgorde aangegeven van de activiteiten in het IRD-orgaangebruiksproces. Bij het bepalen van de risico's vs. voordelen van een orgaan van een IRD moeten artsen rekening houden met de volgende feiten: Er is een tekort aan organen en weefsel dat gebruikt kan worden voor transplantatie; er zijn bijna 1.500 Ontarianen die op levensreddende orgaantransplantaten wachten; om de drie dagen sterft er iemand tijdens het wachten op een orgaantransplantaat; de wachttijden voor orgaantransplantaten kunnen tot enkele jaren zijn afhankelijk van het orgaan. Gezien de aanzienlijke discrepantie tussen het aanbod en de vraag van donororganen, moet het gebruik van organen van IRD's voor sommige patiënten worden overwogen. Het gebruik van deze organen biedt de mogelijkheid om de wachttijden te verkorten, terwijl er goede resultaten worden geboden. Bovendien kan het gebruik van NAT-tests tijdens het screeningsproces het risico van overdracht van ziekten verder verminderen. Artsen moeten de volgende factoren overwegen bij het identificeren van potentiële kandidaten voor orgaantransplantaten vanaf een IRD: 1. Uiteindelijk moet de transplantatiearts bepalen dat de voordelen van het transplanteren van een bepaalde patiënt met een IRD-orgaan groter zijn dan de risico's. Anders moet de patiënt blijven wachten op een orgaan van een standaarddonor. # 2) REDE OF HCV Ab +ve en NAT +ve ORGANEN for SELECT TRANSPLANT PATIËNTEN De HCV-donor-algorithm geeft aan hoe donororganen moeten worden toegewezen.Het Algorithm gaat ervan uit dat de HIV-NAT- en HBV-NAT-resultaten ook negatief zijn. Het doel van de discussie is ervoor te zorgen dat de patiënt de informatie, de steun en de tijd krijgt die nodig is om de mogelijkheid te begrijpen om een IRD-orgaan te accepteren en een beslissing te nemen die het beste aansluit bij de wensen van de patiënt. In de discussie moet de transplantatiearts er op zijn minst voor zorgen dat de patiënt begrijpt wat de voordelen zijn van het accepteren van een IRD-orgaan vs. het wachten op een standaardorgaan; het risico op het verkrijgen van een besmettelijke ziekte; de steun die gedurende en na de transplantatie beschikbaar is; de vereisten voor post-transplantaatbewaking en tests; Impact om de status van de lijst te laten afweten; het verschil tussen de bereidheid om een aanbod te overwegen en een aanvaarding aan te bieden. Hoewel de patiënt deze mogelijkheid op het moment van de opname kan weigeren, kan dit tijdens de gehele wachtperiode en op het moment van het aanbod opnieuw worden beoordeeld, aangezien de gezondheidstoestand van de patiënt in de loop van de tijd kan veranderen. De organen van de IRD's worden via een uitzonderlijk distributieproces aan transplantatieprogramma's aangeboden. TGLN, als broninstelling, heeft de mogelijkheid om uitzonderlijk verspreide organen aan te bieden, mits aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: een orgaan dat veilig is voor transplantatie is niet onmiddellijk beschikbaar; de transplantatiearts geeft toestemming voor de uitzonderlijke distributie; de transplantatieinstelling krijgt de geïnformeerde toestemming van de ontvanger; het orgaan(s) wordt verdeeld over een transplantatieprogramma op basis van redenen die verband houden met het voordeel van de ontvanger; organen die via een uitzonderlijke verdeling worden verspreid, zijn van een bekend risico voorzien; rapportage en onderzoek naar ongewenste voorvallen zijn niet noodzakelijk in geval van reacties vanwege dit bekende risico. TGLN zal het orgaan(s) aanbieden volgens het toewijzingsalgoritme en aangeven als een uitzonderlijk distributiegeval. Bij het indienen van het aanbod aan transplantatieprogramma's zorgt TGLN ervoor dat de transplantatiearts op de hoogte is van de reden(s) voor de uitzonderlijke verdeling. Een uitzonderlijke verdeling vereist dat de transplantatiearts toestemming geeft voor het gebruik van het orgaan en een geïnformeerde toestemming krijgt van de ontvanger (zie volgende paragraaf). Bij het besluit van de transplantatiearts over het gebruik of de niet-gebruik van het orgaan kan rekening worden gehouden met de timing van het verhoogde risicogedrag, de window period for the specifieke test used, de status van de ontvanger en andere specifieke omstandigheden. Indien de transplantatiearts besluit het IRD-orgaan te aanvaarden, zal TGLN de rechtvaardiging van de transplantatiearts voor het aanvaarden van het orgaan aanvragen en documenteren in het formulier Notice of Exceptional Distribution (zie bijlage C) en de klinische notities. TGLN zal ervoor zorgen dat het TGLN-deel van het formulier volledig is en het formulier naar het medisch directeur van het transplantatieprogramma stuurt, waar het formulier zal worden ingevuld en naar het TGLNN-hoofd zal worden teruggestuurd. Het is van essentieel belang dat wij de juiste geïnformeerde toestemming krijgen voor potentiële ontvangers van organen van IRD's. De geïnformeerde toestemming moet worden verkregen voordat de transplantatie plaatsvindt. Om de arts te ondersteunen bij het verstrekken van nauwkeurige en tijdige informatie voor de patiënt op het moment van goedkeuring, is er een document met veelgestelde vragen (FAQ) voor IRD en HCV NAT +ve donoren ontwikkeld. De informatie in de FAQ geeft een overzicht van de risico's en voordelen bij het gebruik van IRD en HCV NAT +ve donororganen. Een aanbevolen model voor een gestandaardiseerde geïnformeerde toestemming script voor IRD en HCV NAT +ve donoren die kunnen worden gelezen op het moment van de opname en van het aanbod zijn opgenomen in de aanhangsels. Dit script kan worden gewijzigd naar behoefte om in overeenstemming te komen met specifieke ziekenhuispraktijken. Het standaardiseren van het geïnformeerde toestemmingsproces kan bijdragen tot een groter gebruik van organen. Het is van essentieel belang om het geïnformeerde toestemmingsproces te documenteren. De aanbevolen richtlijnen voor de ontwikkeling van IRD-protocollen zijn: Zie hiervoor voordat u een begin maakt met de ontwikkeling of herziening van bestaande protocollen om het IRD-gebruiksprotocol te garanderen. b. Beschouw wie betrokken moet worden en wat het huidige proces in uw ziekenhuis is om de ontwikkeling van protocollen op gang te brengen. # Identificeer bestaande uitzonderlijke distributieprotocollen a. Identificeer en bekijk bestaande protocollen over het gebruik van IRD's; stel vast wanneer de laatste herzieningen zijn voltooid. # Beoordeel aanbevolen IRD-gebruiksprocessen stappen en vergelijk met bestaande protocollen a. Identificeer eventuele inconsistenties tussen bestaande en aanbevolen processtappen. b. Identificeer alle informatie die herzieningen of wijzigingen in de praktijken binnen de protocollen vereist. c. Beoordelen van monsterprotocollen, die zijn verstrekt als richtlijnen voor de integratie van de inhoudseisen. - Ontwerpprotocollen om alle stappen van het proces te weerspiegelen, waaronder de IRD-gebruiksprocedures die zijn vastgesteld door TGLN a. a. volg het ziekenhuisspecifieke proces voor de herziening, goedkeuring en implementatie van IRD protocollen. - Ga verder met de stappen 1 tot en met 5 om het ziekenhuisspecifieke proces voor NAT-tests in IRD op te nemen, en patiënten met een HIV-positief (Ab of NAT) orgaan, gebaseerd op het goedgekeurde testbeleid........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Dit is een orgaan van een donor die bepaalde levensstijlen aanwijst die een hoger risico lopen op overdracht van infectieziekten aan ontvangers van transplantaties. Deze donoren kunnen een negatief effect hebben op besmettingen, maar ze kunnen nog steeds een risico vormen voor verspreiding van het humane immunodeficiëntievirus (hiv), het Hepatitis-C-virus (HCV) en het Hepatitis-B-virus (HBV) aan transplantatiepatiënten vanwege een window period waar de infectie(s) niet aan de hand van de tests kan worden aangetoond. Orgels worden beschouwd als een verhoogd risico als de donor het volgende gedrag heeft geïdentificeerd: personen die in de laatste vijf jaar niet-medische geneesmiddelen in het bloed, de spier of de huid hebben geïnjecteerd; mannen die in de laatste twaalf maanden seks met een andere man hebben gehad; personen die seks hebben gehad voor geld of drugs in ruil voor geld in ruil voor geld in ruil daarvoor; personen die seks hebben gehad met personen die eerder eerder zijn beschreven of met een persoon die in de laatste twaalf maanden HIV-, HBV- of HCV-besmetting heeft gehad of mogelijk heeft gehad; personen met een voorgeschiedenis van intranasal cocaïnegebruik in de laatste zes maanden (tensal die negatief zijn); Lichaamsvocht van een persoon die de laatste twaalf maanden HIV, HBV en/of HCV heeft of kan hebben gehad; personen die in de laatste twaalf maanden meer dan 72 uur in de jeugdgevangenis, gevangenis of gevangenis hebben gelegen; personen met een tatoeage of piercing waarbij de laatste twaalf maanden geen gebruik is gemaakt van steriele procedures; en personen die de laatste twaalf maanden nauwe contacten hebben gehad met een andere persoon met een klinische actieve virushepatitis (bijvoorbeeld wonend in hetzelfde huis waar keuken en badkamer worden gedeeld). Het gebruik van organen van IRD's moet op een veilige en ethische manier worden uitgevoerd, met inbegrip van een rigoureuze geïnformeerde toestemming van potentiële ontvangers en passende tests van donoren. Het verdient aanbeveling dat transplantatieprogramma's hun protocollen met senior management in ziekenhuizen bespreken alvorens een beleid af te ronden om ervoor te zorgen dat ze in overeenstemming zijn met de behoeften van ziekenhuizen. In het algemeen wordt aanbevolen dat een meer gestandaardiseerde aanpak in Ontario en de rest van Canada leidt tot optimale gebruikspraktijken en een significante toename van het aantal orgaantransplantaten. Patiënt FAQ -Het verkrijgen van een orgaan van een verhoogde risicodonor. Het verhoogde risico van de donor heeft geen invloed op de werking van het orgaan, wat betekent dat de donor zich heeft beziggehouden met activiteiten voor zijn dood die de kans op besmetting vergroten. Alle donoren worden gescreend op infectieziekten, waaronder tests op HIV, Hepatitis B en Hepatitis C. Zelfs met negatieve testresultaten is er nog steeds een zeer kleine kans dat een orgaan van een verhoogde risicodonor een infectie heeft zoals HIV of Hepatitis. Er zijn behandelingen beschikbaar voor deze ziekten, maar ze zijn niet te genezen. Gemiddeld zijn de verhoogde risicodonoren doorgaans jonger met een betere orgaanfunctie. De beslissing om een orgaan van een IRD te aanvaarden, kan de kans op een transplantatie vergroten: er is een voortdurend tekort aan organen en weefsels dat voor transplantatie gebruikt kan worden. Er zijn bijna 1500 Ontarianen die op levensreddende orgaantransplantaties wachten. Elke drie dagen sterft er iemand terwijl hij wacht op een orgaantransplantatie. De wachttijden voor orgaantransplantaties kunnen tot enkele jaren zijn afhankelijk van het orgaan. U krijgt alleen een verhoogd risico-orgaan aangeboden als een transplantatiearts in uw ziekenhuis vindt dat de voordelen van transplantatie met het orgaan groter zijn dan het risico. Anders zal het orgaan niet aan u worden aangeboden. Een transplantatiearts zal met u spreken over de risico's en voordelen van het accepteren van het verhoogde risico-orgaan versus wachten op een ander orgaan. Als u besluit het orgaan te aanvaarden, zal u na uw transplantatie worden gecontroleerd om zeker te zijn dat u geen infectie heeft gehad. In het onwaarschijnlijke geval dat u een infectie krijgt, zijn behandelingen beschikbaar. De arts van de infectieziekte zal u indien nodig behandelen. De juiste keuze voor u hangt af van de gezondheidstoestand. U moet hierover praten met uw medische team en al uw artsen. Het beste antwoord voor u kan veranderen als de toestand van uw gezondheid verandert. Als u vragen heeft over organen van IRD's, praat dan met een lid van uw gezondheidsteam terwijl u wacht op uw transplantatie. Als u een orgaan krijgt aangeboden van een verhoogde risicodonor, is het nuttig om al na te denken over deze informatie. Nee, iedereen heeft een ander niveau van de risico's die hij voor zichzelf wil nemen. De beslissing om het orgaan te accepteren is aan u. Als u besluit het orgaan niet te accepteren, verliest u uw plaats niet op de wachtlijst. U krijgt alleen de behandeling van een HIV-positief orgaan aangeboden als een transplantatiearts in uw ziekenhuis u heeft geïdentificeerd in een van de drie bovengenoemde categorieën patiënten, u toestemming heeft gegeven, en er geschikte HCV-middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overdracht. Anders zal het orgaan niet aan u worden aangeboden. Een transplantatiearts zal met u spreken over de risico's en voordelen van het accepteren van het HCV-positief donororgaan in vergelijking met het wachten op een ander orgaan. In het geval van positieve donors van HCV NAT is er een 100% kans dat u een HIV-behandeling krijgt. De artsen van infectieuze ziekten in samenwerking met de transplantatieartsen behandelen u dienovereenkomstig op basis van de toegang tot geneesmiddelen en voeren regelmatig bloedonderzoeken uit. # F. Who decides IF I SHOULD ACCEPT an HCV POSITIFE ORGAN? De beslissing om het HIV-positieve orgaan te aanvaarden is JULL. De juiste keuze voor u hangt af van de gezondheidstoestand. U moet hierover praten met uw medische team en al uw artsen. Het beste antwoord voor u kan veranderen als de toestand van uw gezondheid verandert. Als u vragen heeft, praat dan met een lid van uw gezondheidsteam terwijl u wacht op uw transplantatie. Als u een HIV-positief orgaan krijgt aangeboden van een donor, dan is het omdat u toestemming heeft om dit type orgaan op het moment van inschrijving in overweging te nemen. G. Als ik het niet eens ben met het aanvaarden van een HIV-positiviteitsdonor organ, zal het mijn chances van het krijgen van een normaliteit organ pijn doen? Nee, iedereen heeft een ander niveau van risico's die hij voor zichzelf bereid is te accepteren. De beslissing om het orgaan te accepteren is aan u. Als u besluit het orgaan niet te accepteren, verliest u uw plaats niet op de wachtlijst. # Bijlage A: CTO-verordeningen voor uitzonderlijke verdeling CTO-verordeningen: uitzonderlijke verdeling 40. Een broninstelling mag cellen, weefsels of organen verspreiden die niet veilig voor transplantatie zijn vastgesteld als aan alle volgende voorwaarden is voldaan: (a) een cel, weefsel of orgaan dat veilig voor transplantatie is vastgesteld, is niet onmiddellijk beschikbaar; (b) de transplantatiearts of de tandarts, op basis van zijn klinische oordeel, geeft toestemming voor een uitzonderlijke verdeling; en (c) de transplantatieinstelling krijgt de geïnformeerde toestemming van de ontvanger. (41.) Een broninstelling die cellen, weefsels of organen uitdeelt in hoofdstuk 40, moet een exemplaar van de vermelding van de uitzonderlijke verdeling in zijn administratie bijhouden. (a) de naam van de getransplanteerde cel, weefsel of orgaan; (b) de naam van de broninstelling die de cel, het weefsel of het orgaan uitdeelt; (e) de naam van de transplantatieinstelling en van de transplantatiearts of tandarts die toestemming heeft verleend voor de distributie; (f) de tijd en datum van de schriftelijke toelating van de distributie en een kopie van de door de transplantatiearts of de tandarts ondertekende vergunning. 42. Een broninstelling die een cel, weefsel of orgaan onder hoofdstuk 40 verdeelt voordat de beoordeling van de geschiktheid van de donor volledig is, moet na de distributie de beoordeling voltooien, alle andere passende vervolgtests uitvoeren en de relevante transplantatie-instelling van de resultaten op de hoogte brengen. Bron: Veiligheid van menselijke cellen, weefsels en organen voor transplantatievoorschriften, 2015. De informatie in de volgende veelgestelde vragen moet worden verstrekt aan de patiënt op het moment van de transplantatiebeoordeling of de opname, en kan ook worden gebruikt op het moment van het aanbod om inzicht te krijgen in de risico's en voordelen van het accepteren van een IRD-orgaan.Veelgestelde vragen, scripts en formulieren voor het verkrijgen van een HCV Ab+ of HCV NAT +ve donororgaan volgen in de volgende rubriek. # Appendix E: Sjabloon voor gestandaardiseerde geïnformeerde toestemming Script voor IRD-organen Het volgende script kan, zoals geschreven, worden gelezen aan de patiënt op het moment van het orgaanaanbod.De patiënt moet worden aangespoord om vragen te stellen zodat hij de inhoud begrijpt en waardeert. De patiënt moet verbaal bevestigen dat hij/zij dit aanbod aanvaardt. U krijgt een orgaan aangeboden van een overleden donor die volgens de richtlijnen van de Canadian Standards Association een verhoogd risico voor besmettingen zoals HIV, HBV en HCV inhoudt. Er is altijd een risico bij elke donor. Denk eens terug aan de discussies die u heeft gehad over de risico's bij het accepteren van een orgaan. Het verhoogde risico heeft geen invloed op hoe goed het orgaan werkt. In plaats daarvan betekent dit dat deze donor zich heeft beziggehouden met gedrag vóór zijn dood, waardoor de kans op een infectie toeneemt. U moet het enigszins verhoogde risico op acceptatie van dit orgaan in evenwicht brengen met de mogelijke voordelen van een transplantatie op dit moment in plaats van wachten op een ander orgaan. Deze donor heeft al twee soorten screening op besmettingen gehad. Op basis van informatie over vergelijkbare donoren met dezelfde gedrags- en negatieve testresultaten kan uw risico op een infectie binnen het bereik liggen van: (lees alleen de statistieken met betrekking tot het specifieke gedrag van deze donor in tabel 2 en tabel 3. Het is niet nodig om het gedrag te noemen, alleen het risiconiveau. Als de donor HCV-antilichaam positief en NAT negatief heeft getest en alle voorgeschiedenis onbekend is, of als er geen hoge risico's zijn, lees dan het hoogste risicopercentage dat IV-Druggebruik is (leverpatiënten zijn uitzonderingen, die een hoger risico kunnen inhouden). Een transplantatiearts in uw ziekenhuis heeft zorgvuldig gekeken naar de informatie over deze donor. Zij raadt u aan dit orgaan te overwegen. De potentiële voordelen van het accepteren van het orgaan wegen volgens hem zwaarder dan de risico's van een infectie van deze donor. Als u besluit dit orgaan te accepteren, wordt u na uw transplantatie gecontroleerd om zeker te zijn dat u geen infectie heeft gehad. Als u een infectie krijgt, zijn er behandelingen beschikbaar. De infectiedokters behandelen u indien nodig.Iedereen heeft een ander niveau van het risico dat zij voor zichzelf willen accepteren. Als u besluit het orgaan niet te accepteren, verliest u uw plaats niet op de wachtlijst. Deze punten kunnen worden besproken met de patiënt afhankelijk van het type transplantatie (bijvoorbeeld nier vs. non-kidney) en andere factoren: 1. Geschatte tijd kan de patiënt op de wachtlijst staan als hij/zij wacht tot het volgende aanbod.2 Geschatte wachtlijststerfte als hij/zij wacht tot het volgende aanbod.3 Risico om zo ziek te worden kan een transplantatie niet mogelijk zijn.Neemt u a.u.b. een aparte gestandaardiseerde geïnformeerde toestemmingssjabloon kan nodig zijn voor nierpatiënten vs. non-kidneyontvangers gezien de beschikbaarheid van dialyse voor patiënten met nierfalen in het eindstadium.Verhoogde risicodonor (IRD) organen kunnen niet voldoen aan de strikte criteria van een standaard orgaandonor. Als vertegenwoordiger van dit transplantatieprogramma heb ik uitleg gekregen over het doel, de procedures, de mogelijke voordelen en de risico's die verbonden zijn aan een orgaan van een verhoogde risicodonor (IRD). Eventuele vragen die naar mijn beste weten zijn beantwoord. U wacht op een orgaantransplantaat Uw arts heeft het gevoel dat u baat heeft bij het hebben van een IRD-orgaan. Een IRD-orgaan kan u eerder in staat stellen sneller te worden getransplanteerd dan een langere periode te wachten op een standaardcriteriaorgaan. bijlage G: Patiënt FAQ over het verkrijgen van een orgaan van een HCV NAT-positieve donor of een HCV-antilichaampositief (met recente antivirale behandeling). De informatie in de volgende veelgestelde vragen moet worden verstrekt aan de patiënt op het moment van transplantatiebeoordeling of opname en kan opnieuw worden gebruikt op het moment van het aanbod om inzicht te krijgen in de risico's en voordelen van het accepteren van een Hepatitis C-virus (HCV) NAT-positief orgaan. De nieuwe behandeling vereist een kortere periode (tussen 8 en 24 weken) en heeft minder bijwerkingen en lijkt effectief te zijn in alle stadia van de ziekte. Na uw operatie kan een infectieziekte-arts of hepatoloog ook betrokken zijn bij uw zorg en u zult aanvullende bloedonderzoeken nodig hebben op 2 weken, 6 weken, 1 maand, 3 maanden en 1 jaar om het Hepatitis C-virus in uw bloed op te sporen. Alle andere behandelingen en transplantaties zullen hetzelfde zijn. # D. WHY WOLD I THINK About ACCEPTING an HCV POSITIFive organ? Het besluit om een orgaan van een HIV-positieve donor te accepteren kan uw kans op een transplantatie verhogen. Dit zijn de feiten: Er is een voortdurend tekort aan organen en weefsel dat kan worden gebruikt voor transplantatie. Er zijn bijna 1.500 Ontaren die wachten op het verkrijgen van levensreddende orgaantransplantaten. Elke drie dagen sterft er iemand tijdens het wachten op een orgaantransplantaat. De patiënt moet worden aangemoedigd om vragen te stellen zodat hij de inhoud kan begrijpen en waarderen. De patiënt moet verbaal bevestigen dat hij/zij dit aanbod aanvaardt. De bevestiging van de patiënt moet worden vastgelegd in de patiëntenkaart zoals van toepassing. De resultaten van deze donor geven aan dat ze negatief zijn voor HIV en HBV, en zijn (kies 1 van de volgende): a) Beschouwde HCV-positief vanwege een positief HCV NAT-resultaat b) Beschouwde HCV-positief vanwege een recente geschiedenis van anti- HIV-behandeling bij de donor en een positief HCV-antivirusresultaat U wordt beschouwd als een orgaan van een overleden donor die HCV-positief is omdat u in een van de volgende categorieën past: 1. HIV-NAT-positief-ontvanger 2. deelnemer aan een klinische studie voor HIV-NAT-negatieve ontvangers 3. Geselecteerde gevallen en speciale overwegingen bij de ontvangers Er is altijd een risico met elke donor en het risico op overdracht kan hoger zijn bij leverpatiënten (Bari, et al., 2017). Een transplantatiearts in uw ziekenhuis heeft zorgvuldig gekeken naar de informatie over deze donor. Zij raadt u aan dit orgaan in overweging te nemen. De potentiële voordelen van het accepteren van het orgaan wegen op tegen de risico's van besmetting door deze donor. Als u besluit dit orgaan te aanvaarden, wordt u na uw transplantatie gecontroleerd op uw virusstatus. De hepatoloog of de arts van de besmettelijke ziekte zal u behandelen indien nodig. Iedereen heeft een ander niveau van risico's die hij wil nemen. De beslissing om dit orgaan te aanvaarden is aan u. Als u besluit het orgaan niet te accepteren, verliest u uw plaats niet op de wachtlijst. Deze punten kunnen worden besproken met de patiënt, afhankelijk van het type transplantatie (bijvoorbeeld nier vs. non-kidney) en andere factoren: 1. Geschatte tijd kan de patiënt op de wachtlijst staan als hij/zij wacht tot het volgende aanbod 2. Geschatte wachtlijst sterfte als hij/zij wacht tot het volgende aanbod 3. Risico om zo ziek te worden een transplantatie kan niet mogelijk zijn Note: Een aparte gestandaardiseerde geïnformeerde toestemming sjabloon kan nodig zijn voor nier- vs. non-kidney ontvangers gezien de beschikbaarheid van dialyse voor de ondersteuning van patiënten met nierfalen in het eindstadium. HCV-positieve organen kunnen niet voldoen aan de strikte criteria van een standaardorgaandonor. Het donororgaan heeft ofwel een HIV-nucleïnetest (NAT) positief OR HCV-antilichaam (AB) positief getest met een voorgeschiedenis van recente of onbekende behandeling. Ik heb de gelegenheid gekregen om vragen te stellen en ik heb gehoord dat ik vragen kan stellen in de toekomst. Al mijn vragen zijn tot mijn tevredenheid beantwoord. Ja, ik ben bereid om een orgaan te accepteren van een HIV Antibody (Ab) positieve, NAT negatieve donor met een geschiedenis van recente of onbekende behandeling Ja, ik ben bereid om een orgaan te accepteren van een HIV NAT positieve donor U wacht op een orgaantransplantaat Uw arts denkt dat u baat heeft bij het hebben van een HCV-donororgaan. Een HCV-donororgaan kan u eerder laten transplanteren dan een langere periode te wachten op een standaardorgaancriteria. Het Canadese National Transplantation Research Program: een nationaal initiatief gericht op het verhogen van de orgaan- en weefseldonatie in Canada en het verbeteren van de levenskwaliteit van Canadezen die transplantaties ontvangen. Canadese Society of Transplantation: de professionele organisatie voor artsen, chirurgen, wetenschappers en aanverwante gezondheidsdeskundigen die zich bezighouden met het leiden, bevorderen en verdedigen van patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs in donatie en transplantatie in Canada. Canadese Standards Association: a not-for-profit standard organisation which developed standards in a diversity of areas and provided information. Direct Acting Antivirals (DAA): Direct Acting Antivirals are Hepatitis C Virus (HCV) treatments that are made up of advant used of drugs and target the virus in the blood. Bij wijze van uitzondering kan een broninstelling cellen, weefsels of organen verspreiden die niet veilig voor transplantatie zijn vastgesteld. Enzyme-linked Immuno Conspiratery (ELISA) is een gebruikelijke laboratoriumtechniek die gebruikt wordt om de concentratie van een analyt (meestal antigenen of antigenen) in oplossing te meten. Hepatitis B Virus (HBV): een DNA-virus van de Hebadnavir-familie van virussen. Het virus veroorzaakt de ziekte Hepatitis B, een virus dat de lever aantast en zowel acute als chronische ziekte kan veroorzaken. Hepatitis C Virus (HCV): een klein, omhuld, positief-sense single-stranded RNA-virus van de familie Flashviridae. Het virus veroorzaakt de ziekte Hepatitis C, een door bloed overgedragen virus dat zowel acute als chronische hepatitis-infectie kan veroorzaken. Verhoogde risicodonor (IRD): orgaan- of weefseldonor die bepaalde levenswijzegedragen aanwijst die voldoen aan de criteria voor het overdragen van infectieziekten aan ontvangers van transplantaties. Geïnformeerde toestemming: proces voor het verkrijgen van toestemming alvorens een medische interventie op een persoon uit te voeren. Nucleïnezuurtests (NAT): een moleculaire techniek die wordt gebruikt om een virus of een bacterie op te sporen. Het detecteert virussen eerder dan andere screeningmethoden; het vernauwt de detectievensterperiode. # Public Health Ontario Laboratory (PHOL): het provinciaal laboratorium van Public Health Ontario (PHO), dat zich richt op het voorkomen van ziekten en het verbeteren van de gezondheid door middel van wetenschappelijk bewijsmateriaal en deskundige richtlijnen die het beleid en de praktijken in Ontario vorm geven. Er zijn 11 laboratoriumlocaties in Ontario. Restrisico: het risico van overdracht van infectieziekten bij een screeningtest negatief is. Broninstelling: entiteit die verantwoordelijk is voor de verwerking van cellen, weefsels en organen, ongeacht of de verwerking wordt uitgevoerd door de broninstelling zelf of door een andere instelling, en om te bepalen of de cellen, weefsels en organen veilig zijn voor transplantatie. # Aanhoudende virologische respons (SVR): Wanneer het Hepatitis C-virus (HCV) niet in het bloed wordt aangetroffen na een bepaalde periode (12 weken) na voltooiing van de behandeling, wordt een aanhoudende virologische respons (SVR) bereikt. Trillium Gift of Life Network (TGLN): een non-profitorganisatie van de overheid van Ontario die plannen, bevordert, coördineert en ondersteunt orgaan- en weefseldonatie en transplantatie in heel Ontario. Winkelperiode: de tijd tussen de eerste infectie en wanneer een test die infectie op betrouwbare wijze kan opsporen.
7,764
5,867
ac1015217df93daeb32c205c6653c2dcef7bf102
cma
Trombolytische therapie is zeer effectief in AIS. Recombinante weefselplasminogen activator (rt-PA), het meest bestudeerde middel dat in deze setting wordt gebruikt, heeft aangetoond dat de behandeling van AIS in 9 willekeurige studies met meer dan 6.700 patiënten over meer dan 20 jaar doeltreffend is. Trombolytische therapie met rt-PA heeft de kans op een gunstige afloop bij AIS verbeterd, ondanks een klein verhoogd risico op ernstige bloedingen. Therapie is tijdgevoelig, met de voordelen van behandeling die achtereenvolgens afnemen, met langere vertragingen van het begin tot de behandeling. Het voordeel is het grootst wanneer rt-PA wordt toegediend binnen de eerste 3 uur na het begin van de symptomen, met een minder robuuste risico-vs-batenanalyse tot 4,5 uur. De voordelen van rt-PA worden behouden over het hele spectrum van de leeftijd en de klinische ernst van de niet-afwijkende tekorten. Ongeveer 2% van de met rt-PA geassocieerde intracraniale bloedingen is fataal. Geen enkele op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen ondersteunen het gebruik van trombolytische therapie met rt-PA voor zorgvuldig geselecteerde patiënten met het uitschakelen van AIS en het gebruik daarvan wordt beschouwd als een standaardbehandeling in deze setting. Een effectief hersenprotocol vereist een zeer gecoördineerde input van paramedici en een vooraf aangemeld team van noodafdelingen, een samenwerking van radiologie om te zorgen voor opkomende hersenbeeldvorming om de beschikbaarheid te bevestigen, evenals de beschikbaarheid van artsen opgeleid in acute CVA en trombolytische therapie. Als patiënten in aanmerking komen voor trombolysis, moeten zij een opkomende CT-hoofd hebben op het moment van aankomst in het ziekenhuis. De gemiddelde door-to-rt-PA-tijd van het doelwit is minder dan 30 minuten. Recente aanwijzingen ondersteunen het gebruik van geavanceerde neurobeelden om individuen te selecteren die kunnen profiteren van rt-PA na het 4,5-urige tijdstip of individuen met onbekende tijd van het begin (bijvoorbeeld degenen die een tekort hebben zonder bewezen parenchymal ischemic veranderingen, of een klein ischemic core op MRI). De rol van tenecteplase als alternatief voor rt-PA (bij doses van 0,25 mg/kg of 0,50 mg/kg als eenmalige bolusdosis) voor trombolyse bij acute ischemische CVA wordt momenteel niet onderzocht. Er zijn op dit moment geen Canadese aanbevelingen voor gebruik van tenecteplase voor personen met acute ischemische CVA, maar er zijn nog steeds meerdere klinische studies uitgevoerd naar het gebruik van de dosis van 0,25 mg/kg voor deze indicatie. Endovasculaire Trombectomie is geïndiceerd bij geselecteerde patiënten met een proximale intracraniële occlusie en kan zowel worden gebruikt bij degenen die rt-PA hebben gekregen als bij degenen die niet in aanmerking komen voor rt-PA. Het sterkste bewijs voor voordeel bestaat voor behandeling binnen 6 uur na het ontstaan van een beroerte. In sommige regio's van het land bestaat er een bypasssysteem waarbij patiënten die mogelijk een AIS hebben, worden vervoerd naar het dichtsbij gelegen centrum van een beroerte om een snelle behandeling met een arts te vergemakkelijken, met een bypass van het naastgelegen ziekenhuis als zij aan de vastgestelde criteria voldoen. In de meeste provincies is Telestroke een snel groeiende dienst om afgelegen centra te verbinden met artsen die ervaring hebben met een beroerte. Als rt-PA-behandeling wordt overwogen na 4,5 uur, moet overleg met een arts met een beroerte-expertise worden verkregen. Voor jongeren moet de beslissing om alteplase toe te dienen worden gebaseerd op een klinische beoordeling, op symptomen, op de leeftijd van de patiënt en indien mogelijk op een patiënt. A. Geschiedenis - Geschiedenis van intracraniële bloedingen - Beroerte, ernstige hoofdwonden of ruggengraattrauma in de voorafgaande drie maanden - Recente grote operatie, zoals hart-, borst-, buik- of orthopedisch onderzoek in de voorafgaande 14 dagen - Arteraal punctie op een niet-compressibele plaats in de voorafgaande 7 dagen - Symptomen die wijzen op subarachnoïde bloedingen - Stroke-verschijnselen als gevolg van een andere niet-ische acute neurologische aandoening, zoals aanvallen met post-anthetische Todd' s verlamming of focale neurologische symptomen als gevolg van ernstige hypo- of hyperglykemie - Hypertensie die ongevoelig is voor antihypertensieve behandeling, zodanig dat de doelbloeddruk niet kan worden bereikt of gehandhaafd - Momenteel voorgeschreven en behandeld met een direct oraal antistollingsmiddel (DOAC) In centra met toegang tot gespecialiseerde DOAC-tests en omkeringsmiddelen, kan trombolysis overwogen worden en kunnen beslissingen genomen worden op basis van individuele kenmerken van de patiënt, in overleg met hematologiespecialisten, patiënten en hun gezinnen. De meeste patiënten uit de huidige EVT-onderzoeken werden behandeld binnen 6 uur na aanvang van een beroerte, en kortere tijden na het begin van de hervatting van de ancering werden geassocieerd met betere functionele resultaten. De meeste deelnemers aan deze onderzoeken kregen ook een significant voordeel van rt-PA. Twee studies hebben aangetoond dat het voordeel van EVT is bij individuen behandeld tot 24 uur na de laatste tijd, die zorgvuldig zijn geselecteerd op basis van kleine ischemische kernen met geavanceerde CT- of MR-perfusiebeeldvorming. De huidige richtlijnen bevelen EVT aan voor basilaire occlusies, maar de interpretatie van bestaande gegevens wordt bemoeilijkt door zowel inschrijven als cross-over naar de behandeling van deelnemers. De aanbevolen dosis van rt-PA voor AIS is 0.9 mg/kg (maximaal 90 mg) geïnfundeerd gedurende 60 minuten, 10% van de totale dosis toegediend als een eerste IV bolus over 1 minuut. Antistollingsmiddelen en antibloedplaatjes kunnen het risico op complicaties verhogen en worden niet aanbevolen binnen 24 uur na rt-PA-behandeling. Beslissingen over de geschiktheid voor EVT zijn over het algemeen een samenwerkingsverband tussen de neuro-interventie- en de arts van de beroerte, waarbij rekening wordt gehouden met de pre-morbide status van de patiënt, de huidige neurologische tekorten, de belasting van de ischemische kern op de neurobeeldvorming en de vasculaire toegang. De transportlogistiek is vaak ook een kiemwoord voor beslissingen over de behandeling zoals EVT wordt alleen uitgevoerd in uitgebreide CVA-centra. Succes van EVT vereist de coördinatie van pre-hospital en ziekenhuissystemen, snelle neurovasculaire beeldvorming en expertise op het gebied van de neurointerventie, en toegang tot de behandeling van patiënten met CVA-eenheden. Zwangerschap: er zijn geen empirische studies geweest van IV rt-PA bij zwangere vrouwen die AIS hebben gekregen; het is echter redelijk te overwegen om rt-PA te geven aan zwangere vrouwen die AIS hebben uitgeschakeld en die voldoen aan de bestaande criteria voor behandeling en zwangerschap, niet te beschouwen als contra-indicatie voor EVT. Hoewel er foetusrisico's zijn voor deze interventies, gezien de zeer hoge morbiditeit en sterfte geassocieerd met AIS als gevolg van de grote botssluiting, mag de maternale zorg voor het uitschakelen van een beroerte niet worden uitgesteld of uitgesteld op basis van zwangerschap. De behandelingsmogelijkheden voor zwangere vrouwen met AIS moeten onmiddellijk worden overwogen in overleg met een interdisciplinair team met expertise in de neurologie, verloskunde en gynaecologie, maternal-fetale geneeskunde, en interventieradiologie waar mogelijk en beschikbaar. Boulanger Powers WJ, et al namens de American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic coke: a guideline for health professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke201n;50:e344e418.
1,605
1,109
fbb9614c75d95a29d6c5a25943dc46765506313f
cma
Deze richtsnoeren zijn bedoeld voor nefrologen en andere zorgverleners, gebaseerd op bekende gegevens vanaf 18 april 2023. Het risico op sterfte door COVID-19 lijkt hoger bij patiënten met een nierziekte. In een onderzoek van de National Health Service in het Verenigd Koninkrijk met behulp van een levend risico-voorspellings-algoritme (QCOVID) voor het risico op ziekenhuisopname en -sterfte als gevolg van COVID-19 bleek stadium 5 (met of zonder dialyse of transplantatie) een verhoogd risico op complicaties te lopen. 1 Andere risicofactoren waren patiënten op mondsteroïden of immunosuppressiva. De meerderheid van deze patiënten had multimorbiditeiten (met inbegrip van diabetes, hartziekten, longziekten) en velen waren ouder dan 70 jaar. COVID-19-vaccins moeten worden aangemoedigd voor mensen met een nierziekte en zijn niet gecontra-indiceerd, ook niet voor degenen die een COVID-19-infectie hebben gehad. Deze aanbeveling is gebaseerd op de volgende evaluatie: - Het National Advisory Committee on Immunization advised that immunosuppressiva may be provided the vaccine if the benefits of vaccine excientive risks. 2 - patiënten met een nierziekte hebben een verhoogd risico op ziekenhuisopname en overlijden in verband met COVID-19 infectie. 1 - De Canadese Society of Nephrology ondersteunt het gebruik van COVID-19-immunisering in deze populatie en heeft gepleit voor alle provincies en de federale regering voor de dringende prioriteitstelling van dialysepatiënten voor COVID-19-vaccins. 3 - Afgezien van een zeer zeldzaam risico op een allergiereactie (een handvol mensen tot nu toe) is er geen sprake van onzekerheid over de effectiviteit van het vaccin voor patiënten met nierziekten. Hoewel de gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van COVID-19-vaccins bij patiënten met een nierziekte momenteel beperkt zijn, zijn er gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins doeltreffend zijn. 4 De auteurs van deze richtlijnen zijn het erover eens dat de voordelen van COVID-19-immunisering met deze vaccins zwaarder wegen dan de theoretische risico's van vaccinatie.Is het COVID-19-vaccin doeltreffend en veilig voor mensen met een nierziekte? Mensen met chronische nierziekte, waaronder dialysepatiënten, lopen minder kans op een adequate immuunreactie op de COVID-19-vaccins, waardoor ze een hoger risico lopen op COVID-19-infectie en ernstige complicaties. 5 Er is één onderzoek dat suggereert dat een derde dosis COVID-19-vaccin bij immuuncompromised patiënten een verhoogde antistofconcentratie kan veroorzaken. 6 Kleine studies met betrekking tot de derde dosis van de mRNA-COVID-19-vaccins, die gemeten in het bloed, kunnen toenemen met een derde dosis. Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor nierpatiënten? Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van het ene type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 7 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en hun doel in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, raadpleegt u de vaccin monografieën gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccine/vaccines-for-covid-19. Voor personen met een voorgeschiedenis van een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA COVID-19-vaccin kan een hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Voorafgaand aan hervaccinatie, overleg met een allergister of een andere geschikte arts (bijvoorbeeld een medische arts) wordt geadviseerd. Als opnieuw vaccinatie wordt toegepast, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur om anafylaxis te behandelen, met een langere periode van observatie van ten minste 30 minuten na hervaccinatie. COVID-19-vaccins voor mensen met een nieraandoening Laatste update: 18 april 2023 Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve behandeling? # patiënten op de wachtlijst van niertransplantaten Voor patiënten op de wachtlijst van niertransplantaten zijn er overwegingen die verband houden met de vaccinatietiming.Het wordt aanbevolen de vaccinatie zo snel mogelijk te laten verlopen, aangezien de reactie op het vaccin waarschijnlijk in de onmiddellijke periode na transplantatie wordt verminderd. Aldus is de voltooiing van de vaccinatie voorafgaand aan transplantatie belangrijk voor degenen die hoog op de wachtlijst staan of voor de patiënten met een hoge gevoeligheid. De voordelen van vaccinatie worden geacht op te wegen tegen de mogelijke risico's. Immunisering wordt aanbevolen in deze groep, bij voorkeur nadat de "inductie" therapie is voltooid. Mensen die een ernstige systemische ziekte kunnen hebben (lupus, vasculitis, etc.) die een immunosuppressieve behandeling nodig hebben (Rituximab, Prednison 20 mg/dag of hoger, cyclofosfamide, Plasma Exchange) moeten deze behandeling volgen alvorens het vaccin te krijgen en mogen de behandeling van hun levensbedreigende aandoening niet vertragen om te worden geïmmuniseerd. Zie de speciale overwegingen voor rituximab en Prednison beneden. In het algemeen is het wenselijk dat de patiënten een volledige vaccinatie krijgen alvorens met een hoge dosis immunosuppressiva te beginnen, indien mogelijk op basis van het tijdstip van de behandeling en de beschikbaarheid van de vaccins op dat moment. Dit zou bij voorkeur ten minste 14 dagen na de tweede dosis van een vaccin moeten zijn. > Levensreddende of verlengende behandeling mag niet alleen worden uitgesteld voor de voltooiing van de vaccinatie; elk ander tijdstip zou geval per geval moeten worden beoordeeld op basis van: a. Risico van morbiditeit in verband met COVID-19 infectie (met inbegrip van lokale prevalentie van de pandemie, coorbiditeiten die hogere risicocategorieën in algemene populatie, etc.) b. Suboptimale immuniteitsbescherming vanwege onvoldoende tijd tussen vaccinatie en immunosuppressieve therapie. De laatste 28 dagen kunnen bloedonderzoeken worden uitgevoerd voor IVRA-tests als de patiënt geen dosis COVID-19-vaccin heeft gehad. o De IVRA-tests moeten worden uitgesteld tot 28 dagen na de laatste dosis COVID-19-vaccins. # Speciale overwegingen voor de immunotherapie: rituximab- en Prednisonpatiënten die deze middelen krijgen, kunnen een stompe immuunreactie hebben op vaccins in het algemeen die kan oplopen tot zes maanden na voltooiing van de behandeling. Voor patiënten die rituximab gebruiken, moet de vaccinatie van COVID-19 bij voorkeur vier tot vijf maanden na hun laatste infuus en twee tot vier weken vóór hun volgende infuus worden getimed om de vaccinreactie te optimaliseren. Bij patiënten die onmiddellijk een infuus nodig hebben of die niet in staat zijn om de timing van het infuus te optimaliseren, is de behandeling van het grootste belang. Bij patiënten met prednison 20 mg/dag of meer (of equivalenten), moet men overwegen te wachten tot de prednison dosis wordt verlaagd tot minder dan 20 mg/dag om beide vaccindoses te krijgen, maar alleen als de tijd die nodig is om de prednison dosis beneden de 20 mg/dag te verminderen.
1,369
1,045
2c04dd6a3d509717548c6561b26143e6f2b8ef3a
cma
De COVID-19-pandemie is een crisis in de volksgezondheid waarbij de gevolgen van ziektes als gevolg van de ziekte zelf, sociale en fysieke verwijderingsbeperkingen, uitstel of uitstel van niet-urgente klinische zorg en procedures voor onbepaalde tijd zijn opgetreden. Aangezien er fysieke en sociale verwijderingsmaatregelen zijn genomen om de verspreiding van COVID-19 tegen te gaan, is de gezondheidszorg ook verstoord. Daarom hebben Canadese mensen en stellen die op dit moment een zwangerschap willen vermijden, een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een niet-compatibele behoefte aan gezinsplanning door gebrek aan toegang tot anticonceptie of -methoden. Idealiter zou anticonceptie worden toegepast in overeenstemming met de Canadian Antiception Consensus guidelines, waaronder aanbevelingen voor screening, duur van het gebruik, follow-up evaluaties, en de verstrekking van langwerkende omkeerbare anticonceptiemethoden (LARC) als eerstelijns anticonceptiemethoden. Tijdens pandemiesituaties moet de verstrekking van gezinsplanningsdiensten op een bewezen manier worden aangepast. Dit document biedt voorlopig richtsnoeren om beste praktijken vast te stellen en een deskundige consensus te geven over strategieën om de toegang tot anticonceptie te handhaven tijdens de COVID-19 pandemie of andere periodes van ernstige sociale ontwrichting. De toegang tot veilige, vrijwillige gezinsplanning is een mensenrecht. 1,2 Tijdens sociale verstoringen, waaronder oorlogsconflicten en pandemieën, is er een toenemende en onbeantwoorde behoefte aan anticonceptie, wat leidt tot een toename van het aantal onbedoelde zwangerschappen en de daarmee samenhangende resultaten. 3,4 Mensen hebben mogelijk geen toegang tot anticonceptie en hebben dus onbeschermde geslachtsgemeenschap en een verhoogd risico op intieme partnergeweld, reproductieve dwang en ongewenste of ongeplande geslachtsgemeenschap. Het is van essentieel belang dat zij voortdurend toegang hebben tot een keuze van effectieve anticonceptiva door middel van voorlichting, begeleiding en diensten (met inbegrip van noodanticonceptie). 5 Gezien het verhoogde risico op ongunstige zwangerschapsuitbarstingen en de humanitaire noodzaak om de toegang tot geboortebeperking te garanderen, beschouwt het UNFPA de toegang tot anticonceptie "levensredden" tijdens een pandemie. 5 De zorgverleners moeten de permanente toegang tot anticonceptie vergemakkelijken, inclusief het aanbieden van virtuele bezoeken voor het starten, verbeteren en voortzetten van anticonceptiemethoden. Tijdens de COVID-19-pandemie kan er vrijwel een anticonceptiebehandeling worden geboden (telefoongesprekken, videogesprekken) of in persoon, afhankelijk van de behoeften van het individu en in overeenstemming met andere aanbevelingen van de gezondheidsdienst Om de toegang tot anticonceptie te vergemakkelijken, met inachtneming van fysieke en sociale distantiërende richtlijnen, kan er praktisch een anticonceptieadvies worden gegeven om aanvaardbare anticonceptiemogelijkheden voor een individuele patiënt vast te stellen. Sommige anticonceptiemethoden kunnen worden gestart zonder dat er een persoonlijke evaluatie nodig is, met inbegrip van barrièremethoden, de POP, de DMPA, en in sommige gevallen gecombineerde hormonale anticonceptie (in afwezigheid van contra-indicaties). In Canada is intra-uteriene anticonceptie (IUC) de enige LARC-methode die op dit moment beschikbaar is. Vrouwen kunnen een anticonceptie-implantaat in een ander land hebben laten inbrengen, maar het enkele staaf-etonogestrel-implantaat is momenteel niet beschikbaar in Canada. IUC's omvatten onder andere levonorgestrel intra-uteriene systemen (LNG-IUS) en koperen intra-uteriene hulpmiddelen (Cu-IUD). IUC's bieden effectieve anticonceptie voor maximaal (en in sommige gevallen daarna) 5 jaar. 6 LARC-methoden zijn de meest effectieve manier om onbedoelde zwangerschap te voorkomen, maar het is misschien niet mogelijk dat alle artsen toegang hebben tot IUC-plaatsing of implantatie (voor zover beschikbaar) tijdens een pandemie of periode van sociale ontwrichting. De zorgverleners die momenteel IUC-zorg verlenen, worden aangemoedigd om deze dienst zo mogelijk voort te zetten. De klinieken dienen de lokale richtlijnen voor de volksgezondheid te volgen om patiënten voorafgaand aan de benoemingen te screenen, toegang te hebben tot geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE), klinische gebieden te wassen en te desinfecteren, en zich te houden aan nauwgezette handwasvoorschriften. De zorgverleners moeten beschikken over een robuust systeem voor de evaluatie en follow-up van patiënten die zij kunnen zien. Indien een IUC-plaatsing niet mogelijk is tijdens de pandemie, moeten anticonceptiva worden aangeboden die zelf kunnen worden toegediend als een brug naar een vertraagde IUC-inname. De zorgverleners moeten bijzondere inspanningen doen om de toegang tot de IUC te behouden (door middel van voorzieningen of verwijzing) voor patiënten met een hoger risico op onbedoelde zwangerschap en complicaties daarvan, met inbegrip van patiënten met een voorgeschiedenis van onbedoelde zwangerschap, met het risico op reproductieve dwang of intieme geweld met partners, patiënten met contra-indicaties voor anticonceptie tegen oestrogeen, en patiënten voor wie een kortwerkende anticonceptiemethode (met inbegrip van barrières) is gecontra-indiceerd of onwaarschijnlijk is om betrouwbare anticonceptie te bieden........................................................................................................................................................................................................ Er zijn goede aanwijzingen om het gebruik van de LNG-IUS 52 mg (Mirena) gedurende maximaal 7 jaar te ondersteunen bij vrouwen die ouder zijn dan 25 jaar op het moment van inbrengen. 7,8,9,10,11,12,13 Er is beperkte ervaring met langdurig gebruik van de LNG-IUS 13,5 mg (Jaydess) en de LNG-IUS 19,5 mg (Kyleena) Hoewel het risico op zwangerschap waarschijnlijk klein is, moeten vrouwen die de 13,5 mg en 19,5 mg LNG-IUS gebruiken, worden geadviseerd een tweede anticonceptiemethode te gebruiken, zoals barrièremethoden, POP, of CHC (indien er geen contra-indicaties bestaan) zodra de goedgekeurde duur van het gebruik is verstreken. 14 meeste koperen IUD's zijn effectief voor langere duur dan de goedgekeurde gebruiksperiode. Voor de vijfjarige koperen IUD's met minder dan 380 mm 2 koper is de kans groot dat er na vijf jaar een menopauze optreedt, maar een tweede anticonceptiemethode kan nuttig zijn. POP's en CHC's (als er geen contra-indicaties bestaan) kunnen worden gestart met een IUD of IUS in situ totdat een verwijderingsaanstelling kan worden uitgevoerd. 14 Gezien de verlengde duur van de werkzaamheid voor veel IUC's, moeten patiënten die een eerste IUC-plaatsing nodig hebben voorrang hebben boven diegenen die IUC-vervangers nodig hebben tijdens periodes van sociale ontwrichting. Het subdermale implantaat van Etonogestrel wordt goedgekeurd voor drie jaar gebruik. 19 6. Progestin-only anticonceptiemiddelen, waaronder progestin-only pills (POP' s) en depot medroxyprogesteron acetaat (DMPA), kunnen veilig worden gestart en voortgezet zonder een persoonlijk onderzoek. De Routine IUC-vervangers en de verwijderingen moeten indien mogelijk worden uitgesteld en de IUC-gebruikers moeten worden geadviseerd over de veiligheid en de effectiviteit van langdurig gebruik van IUC. Het uitgebreide gebruik van een IUC is veilig na de goedgekeurde gebruiksduur, maar er kunnen kleine effecten zijn op de effectiviteit. In Canada is de DMPA goedgekeurd en beschikbaar als een dosis van 150 mg die elke 3 maanden wordt toegediend (elke 12 tot 13 weken), meestal in een kantooromgeving. De monotherapie van 104 mg DMPA is niet beschikbaar in Canada. De DMPA IM handhaaft de effectiviteit ervan tot 14 weken na de laatste injectie. 20,21,22 Vrouwen kunnen niet gemakkelijk toegang krijgen tot het kantoor van hun reguliere zorgverlener om hun DMPA-spuit te ontvangen, waardoor het gebruik en de keuze van anticonceptiemiddelen worden beperkt. De zorgverleners die de DMPA niet hebben voorgeschreven, kunnen worden verzocht om de injectie te geven. De regelgevende instanties moeten overwegen barrières weg te nemen en beroepsgroepen in de gezondheidszorg toe te staan die reeds zijn opgeleid in de verstrekking van IM-spuiten, zoals apothekers en vroedvrouwen, om te zorgen voor een betere toegang tot aanvullende DMPA-doses. Er moet een bloeddrukbeoordeling worden uitgevoerd zodra dat in klinische zin mogelijk is. De progestin-only anticonceptiepil is effectief en veilig voor de overgrote meerderheid van de vrouwen, wanneer ze gebruikt worden binnen het geschikte 3 uur durende tijdsbestek, heeft de progestin-only anticonceptiepil een vergelijkbare werkzaamheid als de gecombineerde hormonale anticonceptiva.Er zijn zeer weinig contra-indicaties voor het gebruik van anticonceptiemiddelen alleen met progestin, waaronder huidige of recente progesteron-receptor positieve borstkanker, ernstige levercirrose en leveradeenoom (benigne of maligne) 20 Een virtuele ontmoeting kan gebruikt worden in plaats van een beoordeling door personen om anticonceptiva te starten die alleen anticonceptiva voor de progestinen bevatten. Voortgezette anticonceptie kan voortgezet worden (opnieuw voorgeschreven) zonder lichamelijk onderzoek. Zowel de DMPA als de POP kunnen op elk moment tijdens de menstruele cyclus van een vrouw worden gestart. Bij gezonde vrouwen jonger dan 35 jaar met geen andere cardiovasculaire risico' s, is het risico op occulte hypertensie laag, terwijl een bloeddrukbeoordeling wordt aanbevolen voordat een behandeling met oestrogeen bevattende pillen, pleisters of ringen wordt gestart, 23,24 kan worden uitgesteld tijdens een pandemie op voorwaarde dat de patiënt anders gezond is en geen contra-indicaties heeft voor het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva (CHC). Als een patiënt een thuisbloeddruk manchet heeft, of een nauw contact heeft met wie een bloeddruk kan uitoefenen, kan dit in de plaats komen van een binnenbehandeling. Een gedocumenteerde bloeddruk van het afgelopen jaar is een voldoende scherm voor hypertensie. Bij patiënten > 35 jaar of jongere patiënten met kleine cardiovasculaire risico's voor wie de anticonceptiva van oestrogeen nog aanvaardbaar zijn, moet de bloeddruk binnen drie maanden worden vastgesteld, zelfs indien ze eerder zijn onderzocht. Anders kan de voortzetting (herschrijven) van de anticonceptiemiddelen tegen oestrogeen tot 4 weken worden voortgezet door middel van virtueel bezoek of navulling van de geneesmiddelen zonder een bloeddrukbeoordeling. (a) De anticonceptieve pleisters kunnen om de 9 dagen worden gewijzigd. (b) Deze aanbeveling kan meer van toepassing worden in geval van een tekort aan geneesmiddelen of een beperkt vermogen om anticonceptie te betalen vanwege een verhoogd inkomen of een verhoogd voordeel voor de gezondheid. Emergency anticonceptie is een essentiële medische dienst waarvoor tijdige toegang moet worden gehandhaafd. Vrouwen moeten worden herinnerd aan de beschikbaarheid van noodanticonceptie (EC). Hormonale EG-opties zijn onder andere LNG-EC en UPA-EC (Ella), beide moeten binnen 5 dagen na onbeschermde geslachtsgemeenschap (UPI) worden ingenomen. LNG-EC is effectiever hoe eerder het wordt ingenomen en kan worden verkregen in een apotheek zonder recept (hetzij over-the counter of achter-the counter afhankelijk van de apotheek en jurisdictie). UPA-EC vereist een recept en is effectiever dan LNG-EC, vooral op dag 4 en dag 5 na UPI. De koperen IUD is de meest effectieve EG-methode, kan tot 7 dagen na UPI worden ingevoerd, en voorziet bovendien in voortdurende anticonceptie. Als er voor een hormonale EG wordt gekozen, moet u overwegen een andere anticonceptiemethode te gebruiken, zoals een progestinepil of een gecombineerd hormonaal anticonceptiemiddel (in geval van gebrek aan contra-indicaties) en het voorschrijven daarvan aan een apotheker. 14 De timing van het starten van anticonceptie na hormonale EG zal afhangen van de vraag of LNG-EC of UPA-EC is ingenomen. 28 UPA-plaatsingen van koper kunnen worden geregeld wanneer en waar dat nodig is. Voor alle patiënten die gebruik maken van minder betrouwbare vormen van anticonceptie (SARC, barrièremethoden, verwijdering, natuurlijke gezinsplanning) of geen anticonceptiemethode, moet overwogen worden indien een patiënt zich ongemakkelijk voelt bij het in werking stellen van langwerkende, omkeerbare anticonceptiemiddelen, gegeven lichamelijke discenderingaanbevelingen en wensen minder persoonlijke bezoeken voor de veiligheid, dan moet zij geadviseerd worden over kortwerkende en barrièremethoden van anticonceptie. Een recept voor UPA-EC kan gegeven worden totdat een in-person kan worden. Als gevolg van verstoorde productielocaties en toeleveringsketens kan er een tekort aan geneesmiddelen optreden. 29 Hoewel zorgverleners voldoende navullingen moeten geven om de vereiste bezoeken aan medische diensten en apotheken te verminderen, kunnen apotheken recepten beperken tot een levering van 30 dagen. De crisis van COVID-19 vereist een onbepaalde verlenging van geplande niet-urgente procedures, met inbegrip van permanente anticonceptieprocedures. 30 Vrouwen die wachten op een datum voor een operatie of een raadpleging voor permanente anticonceptie lopen het risico op onbedoelde zwangerschap wanneer zij geen effectieve anticonceptiemethode gebruiken.Het is raadzaam deze personen te informeren dat deze procedures voor onbepaalde tijd zijn uitgesteld en hen eraan te herinneren dat zij een effectieve anticonceptiemethode moeten gebruiken totdat de procedure kan worden uitgevoerd. 31 Counselling op andere anticonceptiemethoden kan worden uitgevoerd door virtuele ontmoetingen (telefoon- of videoconferenties). - Vrouwen die positief zijn voor COVID-19- infectie kunnen elke vorm van anticonceptie die al is gestart, met inbegrip van gecombineerde hormonale anticonceptiva, ongeacht de ernst van de ziekte. Het gecombineerde risico op VTE bij vrouwen in de reproductieve leeftijd die geen gebruik maken van COC's is 4-5/1/10.000 vrouwenjaren vergeleken met 10/1/10.000 vrouwenjaren bij COC-gebruikers. Dit is in vergelijking met het relatieve risico op 6,7 VTE bij zwangerschap en 115.1 in de postpartumperiode. 24 Dit risico is van cruciaal belang voor het risico op een door COVID-19-ziekte gecompliceerde zwangerschap. Bij zwangere vrouwen met een COVID-19-ziekte zijn de huidige gegevens gebaseerd op een percentage van 7-10% van de ICU-toelating, een percentage van 34,4% van de mechanische beademing en een percentage van de maternale sterfte. 36 Het percentage van VTE bij zwangere vrouwen met COVID-19 is nog niet vastgesteld, met een handvol tot nu toe. 37,38,39,40 Gezien het verhoogde risico van VTE in vergelijking met het gebruik van CHC in vergelijking met het gebruik na de zwangerschap en postpartum, aangezien de risico's van zwangerschap gecompliceerd zijn door COVID-19-ziekte. Bij vrouwen met een matige tot ernstige COVID-19-ziekte waarvoor ziekenhuisopname nodig is, is het gebruik van geneesmiddelen (pill, patch or ring) een evenwichtige benadering van de schadelijke effecten. Matige en ernstige COVID-19 ziekten die in het ziekenhuis opgenomen moeten worden, worden geassocieerd met een verhoogd VTE-risico, tot 17% van de gevallen waarin VTE voorkomt en 7,1% van de gevallen waarin longembolie voorkomt (PE). 34 Bestuderingspopulaties waren vaak ouder, meestal mannelijk en hadden risicofactoren voor VTE, een beperking van de generalizeerbaarheid tot gezonde vrouwen in de reproductieve leeftijd. De huidige aanbevelingen zijn om iedereen die in het ziekenhuis was opgenomen met een COVID-19-ziekte te beschermen. 35 Niet-hormonale anticonceptiva (copper intrauterine-apparaat) en progesteron-only anticonceptiemethoden (POP, LNG-IUS, DMPA en progestine implantaten) worden niet geassocieerd met een verhoogd risico op VTE 20 en vereisen geen wijziging in het gebruik bij vrouwen met matige tot ernstige COVID-19-ziekten die ziekenhuisopname vereisen. Op dit moment is er geen enkel bewijs beschikbaar voor het ontstaan van asymptomatische en milde COVID-19-ziekten die geen ziekenhuisopname met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE) vereisen. 32,33 In dit verband is het in gang zetten van elke vorm van anticonceptie, waaronder oestrogeen bevattende gecombineerde hormonale anticonceptiva, veilig. De gebruikelijke medische criteria voor het in aanmerking komen voor elke methode zijn van toepassing. Zoals eerder is aangegeven in deze richtlijn, kunnen vrouwen die gecombineerde hormonale anticonceptiva (pill, patch, ring) initieren die anders een laag risico lopen op cardiovasculaire aandoeningen, zonder een evaluatie van de bloeddruk beginnen. Zoals eerder is aangegeven, wordt COC-gebruik geassocieerd met een 2- tot drievoudige toename van het VTE-risico ten opzichte van de uitgangssituatie, met het hoogste risico binnen het eerste jaar van gebruik. Terwijl vrouwen met COVID-19 die dit al hebben geïnitieerd omdat hun gekozen vorm van anticonceptie kan doorgaan in plaats van te stoppen en opnieuw te beginnen met anticonceptiemiddelen, moeten vrouwen die ervoor kiezen om anticonceptie te starten op het moment van matige tot ernstige COVID-19-ziekte waarbij ziekenhuisopname noodzakelijk is, rekening houden met niet-hormonale of alleen progesteron-methoden. Het risico van VTE geassocieerd met matige tot ernstige COVID-19-ziekte waarbij ziekenhuisopname terugkeer naar de uitgangssituatie vereist is bij ontslag uit het ziekenhuis. 43 Zelfs vrouwen met contra-indicaties voor het gebruik van anticonceptiva kunnen veilig gebruik maken van hormonale EG-methoden. 43 Vrouwen met een ernstige COVID-19-ziekte kunnen veilig gebruik maken van elk van de momenteel beschikbare anticonceptiemethoden in Canada.
3,233
2,419
b15e85257efc6c437ee50a6f2fcf3d73f487a418
cma
Blaaskanker is de vierde meest voorkomende kanker bij mannen en is goed voor 8% van alle nieuwe gevallen van mannelijke kanker. Urinele blaaskanker komt minder vaak voor bij vrouwen (ranked 11th) en is goed voor minder dan 3% van alle nieuwe gevallen van vrouwelijke kanker. Statistiek Canada schat dat er in 2022 ongeveer 13.300 nieuwe gevallen van blaaskanker en 2.500 gevallen van blaaskanker in Canada zullen zijn. 1 Bovenkanaalziekte vertegenwoordigt ongeveer 5 tot 10% van alle urotheliaire maligniteiten. 2 Bovenkanaaltumoren kunnen worden gegradeerd, om mensen met een laag risico of herhaling te onderscheiden van mensen met een hoog risico. Het classificatiesysteem werd ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 2004. 3 Papillaire urotheliaire neoplasma's van laag maligne potentie (PUNLMP) hebben een laag percentage van recidief (36%) en progressie van het stadium (37%) ten opzichte van laaggradige urotheliaire carcinomen (50% en 10%). Wat zijn de juiste behandelingsmogelijkheden (d.w.z. operaties, systeemtherapie, etc.) voor patiënten met boventumoren? 3. Wat is een redelijke follow-upstrategie voor patiënten die de behandeling voor boventumoren hebben voltooid? De leden van het Alberta Provincial Genitourinary Tumor Team omvatten medische oncologen, stralings-oncologen, urologen, pathologen, verpleegkundigen en apothekers. De resultaten zijn geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial Genitourinary Tumor Team en een Knowledge Management Specialist uit de Guideline Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces, is terug te vinden in het Guideline Utilization Unit Manufacture. Deze richtsnoer is oorspronkelijk ontwikkeld in april, 2013 en bijgewerkt in december 2020. # Target Population Deze richtlijnen zijn van toepassing op volwassen patiënten met overgangscelcarcinoom (urothelia carcinoom) van de ureter en/of nierbekkens. Vanwege het geringe aantal patiënten met primaire overgangscelcarcinoom (TCC) van de ureter en het nierbekken is er geen bewijs op hoog niveau (dat wil zeggen willekeurige gecontroleerde studies) om de behandelingsstrategieën voor deze ziekte te informeren. Daarom zijn veel aanbevelingen gebaseerd op bevindingen uit studies met patiënten met TCC van de blaas. Artsen dienen rekening te houden met specifieke klinische kenmerken van elke patiënt met betrekking tot nierfunctie, comorbiditeit, plaats, stadium en graad van de tumor bij het bepalen van de optimale behandeling voor hun patiënten. De resultaten lieten zien dat de kankerspecifieke sterfte bij patiënten met een aandoening van 2 en 5 jaar hoger was bij patiënten in de groep met alleen nefroureterectomie (17,7% en 28,1% versus 12,2% en 22,4%). De patiënten die een manchetexcisie van de blaas onderging, waren significant jonger. 8 Uit een enkele studie met terugwerkende kracht van de instelling, waarin de resultaten werden vergeleken met nefroureterectomie versus nefro-sparende endoscopische operatie, onder 96 patiënten met een TCC-behandeling, bleek dat het totale overlevingspercentage over vijf jaar vergelijkbaar was tussen de behandelingsgroepen (d.w.z. 72% voor nefroureterectomie en 75% voor nefro-sparende behandeling). 10 In multivariate analyses werden geen verschillen gevonden in algehele overleving of ziektespecifieke overleving op basis van een operatieve benadering (extravesical management, open blaren manchet excision or endoscopic management) Bovendien bleek de open blaren manchet excision te verminderen in vergelijking met extravesical management (HR = 0,628, 95% CI 0,491-0,801, p = 0,002). 10 Er is geen duidelijk bewijs dat neoadjuvante chemotherapie effectief is bij de behandeling van TCC van het nierbekken en de ureter vanwege de zeldzaamheid van de ziekte en het gebrek aan literatuur. 7,11 Een retrospectieve vergelijkende studie waarin patiënten werden vergeleken met biopten, bewezen hoge kwaliteit, die neoadjuvante chemotherapie kregen gevolgd door nefro-uterectomie met patiënten die een eerste nefroureterectomie hadden ondergaan (N=150) toonde significante dalingen aan met neoadjuvante chemotherapie (p =004). De incidentie van tumoren, ingedeeld als pathologische T2 (pT2) of hoger, was significant lager in de studiegroep (pT2, 65,4% vs 48,8%; P = 043; pT3 of hoger, 47.7% vs 27,9%; P =.029). 13 Een meta-analysis door de Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration (2005) van 11 trials (N=3005) vond een significante overlevingsvoordeel met platinum-based combinatiechemotherapie (HR=0,86, 95% CI 0,77-0,95, p=003), equivalent aan een 5% absolute verbetering in overleving na 5 jaar. Een significante ziekte-vrij overlevingsvoordeel werd ook opgemerkt bij patiënten die neoadjuvante platinum-based chemotherapie kregen (HR=0,78, 95% CI 0,71-0,86, p<0.0001). 15 Een andere meta-analyse van acht onderzoeken van neoadjuvante cisplatine-based combinatiechemotherapie voor TCC van vergelijkbare resultaten; de samengevoegde HR was 0,87 (95% CI, CI-adjuvante platinary-based chemicotherapie (HR=0,78, 95% CI 0,71-0,86), p<0.0001). Een recentere retrospectieve studie met patiënten met TCC die neoadjuvante chemotherapie kregen na laparoscopische nefroureterectomie toonde aan dat neoadjuvante chemotherapie in vergelijking met alleen nefrourecretotherapie geassocieerd werd met een significant hogere complete responsratio (15% versus 1,7%); de complicaties waren echter hoger in de neoadjuvante chemotherapiegroep (58% versus 45%). 17 Soortgelijke resultaten zijn elders gemeld. Als de tumor opereerbaar is, wordt een operatieve excisie aanbevolen. Nefroureterectomie met de manchet van de blaas excisie wordt aanbevolen, of indien mogelijk, een nefron-sparende procedure voor de ziekte van een lage graad. Lymfknoop dissection wordt aanbevolen in hoogwaardige gevallen. Een analyse van de SER-databank vergeleek de kankerspecifieke sterfte van patiënten met de ziekte van pT1-4 (iedere ziekte van N, M0) die een neforureterectomie heeft ondergaan met een manchet excisie van de blaas ten opzichte van degenen die alleen een neforureterectomie hebben ondergaan. De open-label fase 3 POUT-studie vergeleek de adjuvante chemotherapie met de bewaking na nefureterectomie met de curatieve intentie bij UTUC-patiënten. De chemotherapie was cisplatine of carboplatine (voor GFR- < 50 ml/min) plus gemcitabine. Een totaal van N=261 patiënten werd opgenomen op 57 plaatsen. Adjuvante chemotherapie verbeterde significant de ziektevrije overleving (HR: 0,45; 95%CI: 0,330-0,68; p<0.0001) na een mediane follow-up van 30,3 maanden. Bij 44% van de patiënten die chemotherapie hadden ondergaan, werden bijwerkingen gemeld die verband hielden met de behandeling. 19 T4b Extravesische tumor binnendringt bekkenwand, buikwand
1,148
922
e6d29c1ddb792f6af412469f46705f54655a75c1
cma
In deze herziening van de richtlijn wijzen wij op belangrijke en nieuwe bevindingen met betrekking tot de farmacologische behandeling van chronische obstructieve longziekten (COPD) die de klinische praktijk moeten veranderen en het beheer van de ziekte moeten verbeteren. Bij patiënten met COPD die een aanhoudende kortademigheid hebben, onverdraagzaamheid en/of een slechte gezondheidstoestand hebben ondanks het gebruik van geïnhaleerde LAMA of de behandeling met laba monotherapie, bevelen wij een aanvullende behandeling aan voor patiënten met een verhoogde perifere eosinofilie. Bij patiënten met een hoge risico-exacerbatie, is LAMA/LABA de voorkeur boven ICS/LABA, behalve bij patiënten met eerdere exacerbaties met een hogere perifere eosinofilie. De beslissing om een behandeling te veranderen dient altijd plaats te vinden na een volledige evaluatie van de patiënt en het potentiële voordeel van een wijziging in de therapie, evenals een evaluatie van eventuele negatieve effecten van de behandeling, en met een evaluatie van de patiënttrouw, de inhalatortechniek en de voorkeuren van de patiënt. De Farmacotherapie speelt een fundamentele rol in de therapie, maar mag nooit de enige behandeling zijn bij het behandelen van COPD-patiënten. De klinieken moeten altijd farmacologische en niet-farmacologische behandelingen combineren en optimaliseren met de tweeledige doelstellingen van het verminderen van symptomen en het voorkomen van acute verergeringen van COPD (AECOPD). La pr esente mise a jour des lignes directrices met de l'avant de nouveaux r esultats importants sur le traitement Farmaceuticallogique de la maladie longigraphy obligative chronique (MPOC) qui devraient modifier la pratique clinique et am elior lavision en charge de la maladie. Nous pr esentons use mise a jour des donn ees probantes et des recommendations, et des observations cliniques d'experts sur la socology grapie d'entretien pour les patients dont la MPOC est stabile. La pr esente mise a jour ne porte pas sur le diagnostische et le traitement non socologicallogique de la MPOC. Het is de bedoeling dat de ziekte van de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van zijn. Doiventêtre utilis es uniquement De diagnose van COPD moet worden overwogen bij patiënten die risico lopen op het ontwikkelen van deze ziekte. De voorgeschiedenis van het roken van patiënten moet de belangrijkste aandachtspunten zijn omdat het de belangrijkste risicofactor blijft. De artsen moeten echter op de hoogte zijn van een verhoogd risico op COPD bij personen die een voorgeschiedenis van astma en/of ernstige ademhalingsziekten melden. Bovendien moeten patiënten die blootgesteld zijn aan passieve rook en/of indoor-biomassabrandstof ook een verhoogd risico lopen voor de ontwikkeling van COPD. 2 Dit geldt ook voor personen uit ontwikkelingslanden waar blootstelling aan indoor-biomassa de belangrijkste oorzaak is van COPD. Artsen moeten ook attent zijn op patiënten die "exacerbation-achtige ademhalingsverschijnselen" hebben in het kantoor of in noodsituaties, wat een eerste presentatie kan zijn van eerder gediagnosticeerd COPD. aandacht van het gezondheidszorgsysteem en van artsen voor de diagnose COPD en/of voor het optimaliseren van het ziektemanagement. Geen: R ESUM E/ Introductie Sinds de laatste publicatie van de Canadese Thoracic Society (CTS) position statement over de farmacotherapie bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) in het jaar 2017 hebben een aantal belangrijke publicaties een update nodig gemaakt van de huidige aanpak. Dit document is bedoeld om de best practices te begeleiden in het licht van recent onderzoek. In de klinische praktijk moet een geïntegreerde, alomvattende aanpak van de zorg omvatten: een diagnose van COPD bevestigd met spirometry; klinische evaluatie van de patiënt; en een omvattend beheer, met inbegrip van niet-farmacologische en farmacologische interventies (Figuur 1). Het is belangrijk om artsen eraan te herinneren dat spirometry essentieel is voor de diagnose van COPD, dat wil zeggen een vaste postbronchodilator ratio van de FEV 1 /FVC van de normale (LLN) ratio (d.w.z. minder dan het onderste vijfde De ernst van de luchtstroomobstructie in COPD moet worden beoordeeld aan de hand van de graad van vermindering van de postbronchodilator FEV 1 (voorspeld). Recente robuuste populatiegegevens hebben bevestigd dat veel personen met COPD nog steeds niet gediagnosticeerd zijn, maar symptomen vertonen, met een verhoogd risico op verergering, pneumonie en overlijden. 4 Deze patiënten die "asymptomatische" zijn, kunnen hun leven hebben aangepast aan de beperkingen van hun ziekte en niet willen nadenken over veranderingen die bij hen voorkomen als een probleem, dat wil zeggen ontkenning. Als de arts gebruik maakt van opsporingsvragen, dan kunnen de symptomen beter worden bepaald. Deze realiteit roept de geldigheid van de huidige aanbevelingen voor de diagnose van COPD in twijfel die gericht testen met spirometry alleen voor symptomatische individuen suggereren. Niet-farmaceutische therapie is complementair aan geïnhaleerde of mondelinge geneesmiddelen en dient een fundamenteel onderdeel te zijn van het uitgebreide beheer van COPD. Artsen moeten ervoor zorgen dat de patiënten de juiste ondersteuning hebben om in een rookvrije omgeving te leven, passende vaccinaties krijgen, zich aan voorgeschreven geneesmiddelen houden (met inbegrip van de juiste inhalatortechniek), zelfmanagementonderwijs en coaching krijgen, fysiek actief blijven en worden verwezen naar en volledige longrehabilitatie. 1,8,9 In een recent onderzoek van de COPD-stichting rapporteerden 10 patiënten gaten, zoals het niet ontvangen van informatie na de diagnose van COPD, en het krijgen van bijna geen scholing over zelfmanagementvaardigheden. In deze richtlijn-update wijzen wij op belangrijke en nieuwe bevindingen met betrekking tot de farmacologische therapie die de klinische praktijk moeten veranderen en het beheer van de ziekte moeten verbeteren.Wij presenteren bijgewerkte gegevens en aanbevelingen en deskundige klinische opmerkingen over de handhaving van de farmacotherapie bij patiënten met een stabiele COPD. De diagnose en de niet-farmacologische behandeling van COPD zijn buiten het bereik van deze update. # Objectieven Het algemene doel van deze richtlijn voor de klinische praktijk is artsen te helpen hun therapeutische beslissingen af te stemmen op de klinische toestand van elke patiënt. Dit is een stap in de richting van personalisering van de behandeling op basis van toenemende individualisering.Het specifieke doel van deze richtlijn is klinische richtlijnen te geven met op feiten gebaseerde aanbevelingen en deskundige klinische opmerkingen voor het optimaliseren van de onderhoudstherapie voor patiënten met COPD. Kortwerkende bronchusverwijders kunnen ofwel SABA's (kortwerkende beta-agonisten) ofwel SAMA's (kortwerkende muscarine- antagonisten) zijn, langwerkende bronchusverwijders kunnen ofwel LAB's zijn (langwerkende beta2-agonisten) ofwel LAMA's (langwerkende muscarine- antagonisten). Acute Exacerbaties van COPD (AECOPD): Exacerbaties zijn "event-based" voorvallen; ademhalingssymptomen(s) die verergeren buiten de normale dagelijkse variabiliteit en het gebruik van antibiotica en/of systemische corticosteroïden en/of gezondheidszorg vereisen. De verschillende niveaus van verergering zijn: mild (slechte of nieuwe ademhalingsverschijnselen zonder een wijziging in voorgeschreven geneesmiddelen); matige (voorgeschreven antibiotica en/of orale corticosteroïden); en ernstige (het verkrijgen van een ziekenhuisopname of een ED-bezoek). Dit was een noodzakelijk besluit, aangezien de aanbevelingen in de richtlijn gebaseerd zijn op een laag en hoog risico op toekomstige exacerbaties: patiënten worden beschouwd als patiënten met een laag risico op exacerbaties als zij in het afgelopen jaar 1 matige exacerbatie hadden gehad en geen ED-bezoek of ziekenhuisopname met een hoog risico op exacerbaties indien zij!2 matige of!1 ernstige verergering hadden in het afgelopen jaar, waarvoor een ziekenhuisopname/ED-bezoek nodig was. Stabiele COPD: patiënten worden geacht een "stabiele COPD" te hebben in alle andere klinische staten dan tijdens de periode van een AECOPD. patiënten met een "stabiele COPD" kunnen echter progressieve symptomen hebben en/of een verergering hebben ondergaan. Symbool "/" voor combinatietherapie: Het symbool "/" verwijst naar: combinatieproducten (in hetzelfde hulpmiddel) en combinatieregimes (in afzonderlijke hulpmiddelen). Enkelvoudige of meervoudige inhalatoren voor combinatietherapie vertegenwoordigen de klinische realiteit van verschillende benaderingen voor het behandelen van patiënten voor een verscheidenheid van overwegingen, zoals toegang tot geneesmiddelen, reactie op behandeling, andere medische aandoeningen dan COPD en voorkeur van patiënten. # Methodologie Deze richtlijn is ontwikkeld in overeenstemming met het CTS-richtsnoerenontwikkelingsproces. 11 Het panel gebruikte de checklist "CONCESS II" om de ontwikkeling van de richtlijn te begeleiden. De belangrijkste klinische vragen werden uitgewerkt met behulp van de Patient/populatie; Interventie of interventies; Vergelijkingsgroepen; Resultaten of uitkomsten van de behandeling (PICO) methode. De Pico-vragen waren gebaseerd op de laatst gepubliceerde CTS-positieverklaring over de farmacotherapie bij patiënten met COPD in 2017. 1 We hebben nieuwe aanwijzingen gevonden voor de pico-vraag 1 en 2, maar geen nieuw bewijs ter ondersteuning van een update van pico 3 over de overlapping van Astma COPD (ACO). We hebben geen nieuwe interventies of de novo klinische vragen in deze herziening opgenomen. Deze update omvat alle nieuwe onderzoekspublicaties vanaf het einde van de literatuurzoektocht naar de CTS-positieverklaring van 2017 over geneesmiddelentherapie bij patiënten met chronische obstructieve longziekten. 1 Een eerste zoektocht werd uitgevoerd via de CTS/McMaster Plus-databank met geselecteerde relevante manuscripten, inclusief publicatiedatums tot 31 oktober 2018. Een speciale literatuurzoekopdracht en aanvullende artikelen werden gevonden door de referenties in meegeleverd artikelen te bekijken en op basis van de kennis van de auteurs van andere relevante publicaties. Zie bijlage 1 voor details van de zoekstrategie en een stroomschema van bekeken zoekresultaten en artikelen. We indexeerden de studies volgens de PiCO-vragen en maakten ze beschikbaar aan het guideline panel op een speciaal softwareplatform voor manuele toewijzing aan individuele screeners. Voor elke pichovraag hebben twee panelleden titels en abstracten onderzocht om te beslissen of het artikel relevant was (JB/PH-PICO 1; MB/DM-PICO 2). Waar de meningen verschilden, hebben de twee panelleden het conflict per discussie opgelost. Nadat we overeenstemming hadden bereikt over de lijst van relevante abstracten, hebben we kopieën verkregen en bekeken van de volledige artikelen van alle relevante en eventueel relevante artikelen. We hebben studies uitgesloten als ze geen verband hielden met de handhaving van de geneesmiddelentherapie bij patiënten met een stabiele, matige tot zeer ernstige COPD. We hebben alleen willekeurige klinische studies en systematische evaluaties opgenomen voor verdere evaluatie en inclusie, dezelfde paar reviewers die titels en abstracten onderzochten, hebben ook de inclusie- en uitsluitingscriteria beoordeeld (Bijlage 1) voor full-text artikelen. Het Cochrane risk of Bias Tool voor randomized klinische studies werd gebruikt om het risico van vooringenomenheid in individuele studies te beoordelen. We hebben gegevens verzameld van alle artikelen die relevant zijn voor elke pico-vraag in bewijsmateriaaltabellen (verkrijgbaar op: / richtlijn-bibliotheek/). Het gehele panel heeft in juni 2019 via webinars alle Pico-vragen besproken, toen werden alle bewijsmateriaaltabellen opnieuw bekeken. Zo hebben we overeenstemming bereikt over de kwaliteit en de kracht van het bewijsmateriaal dat elk medisch vraagstuk behandelt volgens de GRADE-criteria (Bijlage 1). 13 In gevallen waarin er onvoldoende bewijsmateriaal was, maar een aanbeveling nog gerechtvaardigd was, werd een suggestie ontwikkeld en werd de graad "consensus-based (CB) " vervangen. We hebben aanbevelingen gedaan in het kader van de behandeling van acute exacerbaties van COPD - American College of Chest Physicics, het Canadian Thoracic Society Guideline document 15 Na een uitgebreide discussie en een uitgebreide evaluatie van bewijsmateriaal voor elke PICO-vraag, stelde het gehele panel voor de formulering van elke eerdere aanbeveling met betrekking tot die PICO-vraag te herzien, en indien van toepassing, een wijziging in de kracht van de aanbeveling om de nieuw gepubliceerde literatuur weer te geven. We hebben de aanbeveling gebaseerd op de GRADE-kwaliteit van bewijsmateriaal 13 (Bijlage 1) en onze synthese van het klinische oordeel. De CTS Canadian Respirator Guidelinelines Committee (CRGC) heeft vervolgens de aanbevelingen bestudeerd om de opnamemogelijkheden te verbeteren. 16,17 Aanbevelingen werden vervolgens elektronisch goedgekeurd met behulp van een stemschaal van zes punten, waarbij a priori werd bepaald dat elk panellid alleen zou worden aangenomen voor optie 1, 2 of 3. Bij het uitblijven van 80% van de stemmen met een rating 1, 2 of 3 is er een andere periode van discussie ontstaan, waarbij afwijkende meningen werden gehoord en overwogen.De aanbeveling werd herzien en gevolgd door een tweede stemmingsronde langs elektronische weg, waarbij gebruik werd gemaakt van een driepuntsschaal, waarbij voor de aanvaarding van een aanbeveling een meerderheid (80%) van de panelleden moest kiezen voor optie 1 of 2 (Bijlage 1). Tijdens dit hele proces werden alle aanbevelingen aanvaard, zonder dat er een tweede stemronde nodig was. Voor elke therapeutische benadering hebben wij ook gekeken naar de mogelijke voordelen voor de gezondheid van de patiënt; naar de gevolgen voor de morbiditeit en de sterfte van de totale COPD-populatie; naar de risico's en schadelijke gevolgen voor de gezondheid; naar de lasten van de patiënt; naar de kostenefficiëntie (de factoren die worden ingedeeld onder het domein "Contextualisering en Beraadgeving" van de richtlijnen); 14 Wij hebben ook geïnformeerde klinische opmerkingen opgenomen met PCO klinische vragen en aanbevelingen, in een poging aanbevelingen te complimenteren met praktisch klinische adviezen. Sommige van deze opmerkingen zijn niet gebaseerd op sterke aanwijzingen, maar vertegenwoordigen de consensusstandpunten van panelleden op basis van deskundigheid. De richtlijn zal om de drie jaar of eerder formeel worden herzien om de noodzaak en de aard van eventuele updates vast te stellen, overeenkomstig het model van de CTS Living Guideline Model (details beschikbaar op /). De auteurs en/of de leden van het CTS COPD Assembly Stuurcomité zullen ook gebruik maken van de voortdurend bijgewerkte McMaster Plus-databank, waarmee zij waarschuwingen zullen krijgen wanneer nieuwe artikelen over deze pico-vragen gepubliceerd worden (te beginnen bij de laatste datum van het literatuuronderzoek dat uitgevoerd is voor deze richtlijn). Kortademigheid is een belangrijk doel bij volwassenen met COPD. 25,26 Persistente kortademigheid is geassocieerd met verhoogde verergeringsrisico's. 26,27 Dyspnea en verergering zijn niet onafhankelijk en vaak aanwezig in dezelfde patiënt. Alleviatie van kortademigheid is een belangrijk doel van COPD-behandeling. De geïnhaleerde bronchusverwijders zijn de belangrijkste geneesmiddelen in het farmacologisch beheer van COPD. Er zijn twee hoofdklassen van bronchusverwijders: B2 -adrenoceptor-agonisten en muscarine- antagonisten, zowel in lang- als kortwerkende vormen. Ze kunnen worden gebruikt als monotherapie, gecombineerd als dubbele bronchusverwijders of gecombineerd met ICS voor de handhaving van de behandeling. Bronchodilators versterken de neuromechanische koppeling van het ademhalingssysteem en vertragen het ontstaan van mechanische beperkingen, waardoor de inspanningsbeperking van de kortademigheid wordt verminderd met een gelijktijdige verbetering van de inspanningstolerantie bij patiënten met COPD. 28 In dit deel wordt gesproken over het optimale gebruik van inhalatie- en mondtherapieën om de kortademigheid, de verdraagzaamheid, de lichamelijke activiteit en de gezondheidstoestand van stabiele COPD-patiënten te verbeteren. Zoals vermeld in de vorige stelling, wordt het gebruik van LAMA of laba als monotherapie goedgekeurd om de kortademigheid te verminderen, de oefeningstolerantie te verbeteren en de gezondheidstoestand van patiënten met een stabiele COPD te verbeteren. Hoewel LAMA vaak de voorkeur geniet boven laba in monotherapie, is het bewijs van zijn superioriteit vooral afkomstig van studies waarin het belangrijkste resultaat bestond uit het voorkomen van COPD-exacerbaties. Bij patiënten met COPD die een aanhoudende kortademigheid hebben, onverdraagzaamheid en/of een slechte gezondheidstoestand, ondanks het gebruik van geïnhaleerde LAMA of laba monotherapie, bevelen wij een aanvullende behandeling aan voor dubbele behandeling met LAMA/LABA. Voor patiënten die ondanks de combinatietherapie met LAMA/LABA een slechte verdraagzaamheid of een slechte gezondheidstoestand hebben, dient een arts te overwegen "stap-up" toe te passen op tripeltherapie (LAMA/LABA/ICS), hoewel elk individu in deze omstandigheden op risico's en voordelen moet worden beoordeeld voor het toevoegen van IACS. Het bewijs hiervoor is vooral aangetoond bij patiënten met een hoog risico op exacerbaties. 33,34 Voor pico-1-patiënten ontbreekt het aan gegevens over het terugtrekken of de "stap-down" van LAMA/LABA/ICS naar LAMA/LABA-behandeling of van dubbele therapie naar monotherapie. Deze patiënten moeten zorgvuldig gevolgd worden met nauwe klinische follow-ups om tekenen van klinische achteruitgang te kunnen opsporen na het "afstappen" van de geneesmiddelen. Op basis van deze herziening voor pico 1, blijven de aanbevelingen 1, 3, 7 en 8 ongewijzigd, terwijl de aanbevelingen 2, 4 en 5 een wijziging vertonen in de GRADE-evaluatie als gevolg van nieuwe onderzoekresultaten, en 2, 5 en 6 worden herzien op basis van gegevens uit gepubliceerde literatuur. Zie bijlage 2 waarin de upgrades en herzieningen worden beschreven uit 2017. Zoals in vorige richtlijnen is aangegeven, tonen mondelinge therapieën zoals theofylline, fosfodiësterase-vier-remmers, mucolytica, statines, anabole steroïden, orale Chinese herbalische geneesmiddelen of fosfodiësterase-bi-remmers geen bewijs dat patiënten die al een combinatie van longwerkende bronchiën hebben, geen extra voordeel hebben bij de behandeling van COPD-patiënten. Als er een indicatie is voor de behandeling met ICS-patiënten of de patiënt die astma heeft naast COPD, dan moet ICS worden voorgeschreven in een combinatie-inhalator met langwerkende bronchorolator(s). 1.8 # Consensus Wij bevelen geen behandeling aan met ICS-monotherapie aan. Indien geïndiceerd, moet ICS bij voorkeur worden toegediend in combinatietherapie met COPD-patiënten. Stabiele COPD-patiënten: patiënten worden geacht "stabiele COPD" te hebben in alle klinische toestanden, anders dan tijdens de periode van een acute verergering van COPD (AECOPD), maar patiënten met een "stabiele COPD" kunnen progressieve symptomen hebben en/of een verergering hebben ervaren. Bronchodilatatoren openen de luchtwegen in de longen door de luchtweg te ontspannen, ze verminderen ook de longhyperinflatie. Bronchodilator-medicijnen kunnen kort- of langwerkend zijn. Verschillende soorten kort- of langwerkende luchtwegverwijders werken op verschillende manieren. Kortwerkende luchtwegverwijders kunnen ofwel SABA's zijn (kortwerkende beta-agonisten) ofwel SAMA's (kortwerkende muscarineale antagonisten) zijn. Symbool "/" voor combinatietherapie: Het symbool "/" verwijst naar: combinatieproducten (in hetzelfde hulpmiddel) en combinatieregimes (in afzonderlijke hulpmiddelen); eenmalige of meervoudige inhalatoren voor combinatietherapie vertegenwoordigen de klinische realiteit van verschillende benaderingen voor het behandelen van patiënten voor een verscheidenheid van overwegingen, zoals de toegang tot geneesmiddelen, de reactie op behandelingen, andere medische aandoeningen dan COPD en voorkeur van patiënten. Exacerbaties: Exacerbaties zijn "event-based" voorvallen; ademhalingssymbolen(s) die verergeren buiten de normale dagelijkse variabiliteit en het gebruik van antibiotica en/of systemische corticosteroïden en/of gezondheidszorg vereisen. De verschillende maten van verergering zijn: mild (slopende of nieuwe ademhalingsverschijnselen zonder een wijziging in voorgeschreven geneesmiddelen); matige (voorgeschreven antibiotica en/of orale corticosteroïden); ernstige (een ziekenhuisopname of ED-bezoek). De kosten van ziekenhuisopnames in verband met COPD zijn meer dan 30% hoger dan die van de volgende duurste gezondheidstoestand (hartfalen). 121 AECOPD's zijn een toegangspoort tot slechte resultaten en negatieve gevolgen. Ze versnellen de daling van de longfunctie, verminderen de kwaliteit van leven en zijn sterke voorspellers van toekomstige AECOPD's. Ze zijn acute, baanveranderende manifestaties van een chronische ziekte die gepaard gaat met verhoogde sterfte. COPD is de derde belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd. 125,126 Een fundamenteel en haalbaar doel van therapie bij stabiele COPD is het verminderen van het voorkomen en de ernst van AECOPD's. Bovendien is het bieden van een preventieve therapie voor patiënten met een verhoogd risico op exacerbatie de kans op vermindering en het voorkomen van ED-bezoeken en ziekenhuisopnames. Bij patiënten met ernstige COPD, kan de vermindering van de AECOPD-sterfte ook de sterfte verminderen. 33 Dit deel behandelt het optimale gebruik van geïnhaleerde en mondelinge behandelingen die worden gebruikt in de bio-atomologische context. AECOPD voorkomen bij patiënten met een stabiele COPD, niet bij de behandeling van acute exacerbaties. Een belangrijke verandering is het gebruik van een ICS/LABA of LAMA/LABA als eerste stap bij patiënten met een hoog risico op AECOPD. Hoewel ICS/LABA of LAMA/LABA in deze setting een levensvatbare therapeutische optie voor inademing is, is LAMA/LABA de voorkeurskeuze behalve bij patiënten met eerdere exacerbaties die een hogere perifere eosinofilie hebben (Figuur 2). In dit geval kan ICS/LABA de voorkeursbehandeling zijn zoals beschreven in het hoofdstuk Bestudering van deze richtlijn.Motherapie met ofwel LAMA ofwel Laba is niet de optimale eerste behandeling voor patiënten die een hoog risico lopen op AECOPD. Het erkennen van de significante negatieve gevolgen van AECOPD, beschouw geïnhaleerde therapie met ofwel ICS/LABA ofwel LAMA/LABA als de aanvaardbare minimale onderhoudsbehandeling voor deze populatie met hoge risico's. dyspnea. Net als bij onze analyse in het kader van het ICPO 1, concluderen wij dat er geen rol is voor ICS monotherapie en ICS alleen in combinatie met bronchusverwijders. ICS/LABA en LAMA/LABA/ICS zijn de enige bestaande opties voor één enkele inhalator. Health Canada heeft geen geïnhaleerde ICS goedgekeurd voor monotherapie in COPD. Bovendien is in eerdere studies de monotherapie ICS arm underperformed in vergelijking met de combinatie ICS/LABA, en post-hoc analyse suggereerde verhoogde sterfte bij de ICS monotherapie deelnemers. 127 Diending ICS with LAMA/LABA in separate inhalers is niet onderzocht in COPD. 120,122,123 Wanneer combinatie ICS/LABa of LAMA/LABa/ICS wordt gebruikt, zijn hoge doses van ICS 122 doorgaans niet noodzakelijk om optimale voordelen te behalen in COPD, zoals blijkt uit een relatief vlakke dosis-responscurve 128 en een hogere incidentie van ongunstige effecten met hogere geïnhaleerde ICS doses. 129 Er blijft klinische onzekerheid ten aanzien van mogelijke therapie 90,123 in de geschiedenis van patiënten met een monotherapie. Uit een willekeurige klinische studie waarbij deelnemers met COPD een combinatie van ICS/LABA en LAMA in afzonderlijke inhalatoren kregen, blijkt dat de interventie niet gepaard gaat met een significant verhoogd risico op verergering op een korte follow-up. 130 In deze studie was de oorspronkelijke verergeringsgraad laag, ongeveer een derde van de deelnemers had geen geïnhaleerde drievoudige therapie vóór de aanwerving nodig, er was een statistisch significante vermindering van FEV 1 (43 ml, p1⁄4 0,001) na de terugtrekking van ICS, en het aantal sterfgevallen was numeriek klein, maar hoger in de ICS-ontwenningsgroep (n 1⁄4 40) vergeleken met de ICS-continueringsgroep (n 1⁄4 34). Bij nadere analyse van deze studies bleek een hogere mate van verergering bij patiënten met!300 bloedeosinofielen/l, wat erop wijst dat bloedeosinofiel als biomarker bij!300/lL bij patiënten met eerdere AECOPD nuttig zou kunnen zijn om een gunstige reactie op ICS te voorspellen wanneer gecombineerd met langwerkende bronchodilator(s). Bij patiënten met een hoog risico op en een bloedeosinofiel bij!300/l) heeft echter geen enkele RCT ICS/LABA versus Laba/lAMA vergeleken met exacerbatie als primaire eindpunt. Gezien deze bevindingen en de negatieve effecten van AECOPD, de vermindering van de longfunctie en de mogelijke negatieve gevolgen van de behandeling, blijven wij de richtsnoeren van het vorige CTS-richtsnoerendocument 123 steunen, waarin wordt erkend dat het klinische fenotype de farmaceutische therapie van patiënten met COPD moet stimuleren. Als de behandeling zonder duidelijke indicatie is gestart (zoals het gebruik van een ICS bij patiënten zonder voorgeschiedenis van verergering), dan kunt u overwegen een "stap naar beneden" te starten. Als de behandeling echter is gestart volgens aanbevelingen (zoals het gebruik van LAMA/LABA/ICS bij patiënten met een matig-ernstige COPD met een slechte kwaliteit van leven en een voorgeschiedenis van frequente en/of ernstige AECOPD) en behandeling is aanbevolen, is een "stap naar beneden" niet aanbevolen. Gezien het potentieel voor ernstige negatieve gevolgen van AECOPD, met inbegrip van ziekenhuisopname en overlijden, zijn wij van mening dat de verwijdering alleen moet worden overwogen bij patiënten met een laag risico op morbiditeit en sterfte na een periode van aanzienlijke stabiliteit. Het verdient aanbeveling uw patiënten zorgvuldig te controleren met regelmatige klinische evaluaties, waaronder de controle van de longfunctie en het opnieuw optreden van AECOPD. Het risico op verergeringen is gering als zij in het afgelopen jaar 1 matige verergering hebben gehad en geen ED-bezoek of ziekenhuisopname nodig hadden. Hoge risico's van verergeringen als zij een samenvatting hadden van de PCOO 2: het voorkomen van acute exacerbaties bij stabiele COPD-patiënten # Belangrijkste aanwijzingen Op basis van deze evaluatie voor PiCO 2, blijven de aanbevelingen 3 en 10 ongewijzigd, terwijl aanbevelingen 1, 2, 4, 5, 6, 8 en 9 een wijziging vertonen in de GRADE-evaluatie vanwege nieuwe onderzoekresultaten. Aanbevelingen 5, 6, 7, 9 en 11 worden herzien op basis van gegevens uit gepubliceerde literatuur. Zie bijlage 2 met de details van de upgrades en herzieningen uit 2017. Als patiënten met COPD nog steeds een verergering ondergaan, ondanks het feit dat zij een optimale langwerkende geïnhaleerde therapie hebben, overweeg dan een dagelijkse macrolide (bijvoorbeeld Azithromycine) toe te voegen als een onderhoudsbehandeling bij patiënten met een normaal QT-interval op ECG en er is geen bewijs dat er sprake is van een kolonisatie of acute infectie met atypische mycobacteriën. Beschouw ook de mondelinge behandeling met Roflumilast of oraal N-acetylcyste (600 mg po BID) bij patiënten met een klinische fenotype naar voorgeschiedenis in overeenstemming met chronische bronchitis. In aanbeveling 2.11 in deze update, recente aanwijzingen ondersteunen niet het gebruik van theofylline bij patiënten die een langwerkende geïnhaleerde therapie volgen. De mMRC sluit aan bij het rapport van het Global Initiative for Chronic Obstructional Airways Disease (GOLD) van 2019. De SABD-prin (indien nodig) dient bij alle aanbevolen therapieën te worden gevoegd. Solide pijlen wijzen op intensivering van de behandeling om de symptomen van dyspnoe en/of activiteitsbeperking optimaal te behandelen, en waar nodig de preventie van AECOPD. De pijlen wijzen op mogelijke stap-down van de therapie, met voorzichtigheid en met nauwgezette controle van symptomen, exacties en longfunctie van patiënten. Symbool "/" verwijst naar combinatieproducten (in hetzelfde apparaat) en combinatieregimes (in afzonderlijke hulpmiddelen). IACS dient bij voorkeur te worden toegediend in een combinatie-inhalator. Zoals opgemerkt, is de incidentie van pneumonie hoger bij de handhaving van ICS- bevattende geïnhaleerde geneesmiddelen, vooral bij COPD-patiënten met ernstige en zeer ernstige ziekten. Dit zijn echter ook de patiënten die het meest baat hebben bij een ICS- bevattende behandeling. De discussie heeft nog steeds betrekking op een intra-class verschil tussen vaste combinaties van geïnhaleerde corticosteroïden/langwerkende b2-agonist met betrekking tot het risico op pneumonie en pneumonie gerelateerde voorvallen bij de behandeling van patiënten met COPD. 131 De klinische significantie van verhoogde pneumonie bij patiënten met COPD die ICS gebruiken, blijft onduidelijk, omdat er geen gelijktijdig aangetoonde toename van het risico op sterfte in deze groep bestaat. 131 Resultaten van een grote klinische studie 33 bevestigden echter een hogere incidentie van pneumonie met ICS- combinatietherapie, maar dit ging gepaard met significante verbeteringen in de longfunctie en de kwaliteit van leven en significante verminderingen in de exac en sterfte, wat eindpunten zijn. Patiënten worden behandeld met een laag risico op AECOPD met 1 matige AECOPD in het afgelopen jaar (een matige AECOPD is een voorval met voorgeschreven antibiotica en/of orale corticosteroïden) en vereisen geen ziekenhuisopname/ED-bezoek; of bij een hoog risico op AECOPD met 2 matige AECOPD of 1 ernstige verergering in het afgelopen jaar (ernstige AECOPD is een gebeurtenis waarvoor ziekenhuisopname of ED-bezoek nodig is). Bloedeosinofiel 300/ml bij patiënten met een eerdere AECOPD kan nuttig zijn om een gunstige reactie op ICS- combinatie-inhalator te voorspellen. Oral Therapies 1⁄4 Roflumilast, N-acetylcysten, dagelijkse dosis Azitromycine kan worden overwogen bij patiënten met een hoog risico AECOPD, ondanks de optimale langwerkende geïnhaleerde therapie. Wij bevelen de behandeling met N-acetylcysteïne (600 mg po BID) aan voor patiënten met chronische bronchitis en een hoog risico op AECOPD ondanks optimale, langwerkende geïnhaleerde therapie. We stellen voor dat er geen Orale Slow-release theofylline wordt gebruikt, omdat het AECOPD niet voorkomt bij patiënten met een optimale langwerkende geïnhaleerde therapie. 123,190 Stabiele COPD: patiënten worden geacht een "stabiele COPD" te hebben in alle andere klinische staten dan tijdens de periode van een acute verergering van COPD (AECOPD). patiënten met een "stabiele COPD" kunnen echter progressieve symptomen hebben en/of een verergering hebben ervaren. SABD prin (als nodig) dient bij alle aanbevolen therapieën te worden begeleid. Kortwerkende bronchusverwijders kunnen ofwel SABA's (kortwerkende beta-agonisten) ofwel SAMA's (kortwerkende muscarine- antagonisten) zijn; langwerkende bronchusverwijders kunnen ofwel LABA's (langwerkende beta2-agonisten) of LAMA's (langwerkende muscarine-antagonisten) zijn. Symbool "/" voor combinatietherapie: Het symbool "/" verwijst naar: combinatieproducten (in hetzelfde hulpmiddel) en combinatieregimes (in afzonderlijke hulpmiddelen); eenmalige of meervoudige inhalatoren voor combinatietherapie vertegenwoordigen de klinische realiteit van verschillende benaderingen voor het behandelen van patiënten voor een verscheidenheid van overwegingen, zoals de toegang tot geneesmiddelen, de reactie op behandelingen, andere medische aandoeningen dan COPD en voorkeur van patiënten. Exacerbaties: Exacerbaties zijn "event-based" voorvallen; ademhalingssymbolen(s) die verergeren buiten de normale dagelijkse variabiliteit en het gebruik van antibiotica en/of systemische corticosteroïden en/of gezondheidszorg vereisen. De verschillende maten van verergering zijn: mild (slopende of nieuwe ademhalingsverschijnselen zonder een wijziging in voorgeschreven geneesmiddelen); matige (voorgeschreven antibiotica en/of orale corticosteroïden); ernstige (een ziekenhuisopname of ED-bezoek). Het risico van verergeringen is gering als zij het afgelopen jaar 1 matige verergering hadden en geen ED-bezoek of ziekenhuisopname nodig hadden. Een hoog risico op verergering als zij 2 matige of!1 ernstige verergeringen hadden in het afgelopen jaar, waarvoor een ziekenhuisopname/ED-bezoek nodig was. Orale therapieën zijn Roflumilast, N-acetylcysteïne of dagelijkse dosis Azitromycine. Orale corticosteroïden als onderhoudstherapie zijn niet geïndiceerd in COPD. Optimale langwerkende geïnhaleerde therapie is therapie die is afgestemd op de verergeringgeschiedenis van de patiënt, overeenkomstig figuur 2. Afkortingen: PiCO, Patiënt/populatie - Intervention or interventions - Comparison groups -Outcome or results of interest; COPD, chronische obstructieve longziekte; BID, bis in diese (twice per dag); ICS, geïnhaleerde corticosteroïden; ED, spoedafdeling; SABD, kortwerkende bronverwijder indien nodig. Sinds de verklaring over de positie van de geneesmiddelentherapie in het kader van het CTS-programma voor het jaar 2017 is er een aantal belangrijke klinische studies geweest die een update nodig hadden. In deze richtlijn hebben we nieuwe gegevens opgenomen uit gepubliceerde grote multicentrische klinische studies en systematische evaluaties die van invloed zijn op de aanpak van artsen bij patiënten die met COPD leven. We hebben onze bijgewerkte aanbevelingen samengevat in de tabellen 1 en 2 en een vergelijking opgenomen van de aanbevelingen van het CEDEFOP en de aanbevelingen van het CEDEFOP voor de behandeling van patiënten met COPD in bijlage 2. De behandelingsvoorstellen die in deze bijgewerkte richtlijn worden gepresenteerd, met name de behandeling "stap-up" en "stap-down" zijn pragmatisch en zijn bedoeld om zinvolle richtlijnen voor artsen te geven. De meeste onderzoeken waren niet strikt bedoeld om een dergelijke therapeutische benadering te beoordelen, maar de behandeling "stap-up" in COPD is een praktische constructie met brede aantrekkingskracht die wordt ondersteund door het bewijs dat geïnhaleerde gecombineerde therapie beter is dan monotherapie en drievoudige therapie voor bepaalde patiëntenpopulaties. Omdat de superioriteit van geïnhaleerde drievoudige of dubbele bronchodilatortherapie niet kan worden bereikt bij elke patiënt, kan "stap-down" worden overwogen voor sommige patiënten, maar alleen met strikt medisch toezicht, omdat het risico van klinische verslechtering reëel is en nog steeds bestaat. Er zijn verschillende belangrijke overwegingen in het beheer van COPD die niet worden behandeld door de PCO-vraagstukken in dit richtsnoerdocument. Daarom hebben wij een overzicht gegeven van de geselecteerde onderwerpen in deze discussie. De keuze van de inhalator en/of de beslissing om gebruik te maken van enkele of meerdere hulpmiddelen voor combinatietherapie blijft een onderwerp van klinische belangstelling en controverse. Er zijn zeer weinig studies uitgevoerd naar de combinatieproducten in hetzelfde apparaat vergeleken met afzonderlijke hulpmiddelen. In de enige willekeurige klinische studie waarin dit probleem werd onderzocht, werd een enkele inhalator LAMA/LABA/ICS vergeleken met een ICS/LABA en LAMA in afzonderlijke hulpmiddelen; deze studie toonde aan dat er geen inferioriteit was tussen de twee behandelingsstrategieën. 191 Er is geen onderzoek uitgevoerd dat in COPD werd uitgevoerd waarbij laba of gecombineerde LAMA/LABA werd vergeleken met ICS in afzonderlijke hulpmiddelen. Hoewel het gebruik van één of meerdere hulpmiddelen voor combinatietherapie een klinische realiteit is, ontbreekt het in COPD-onderzoek of in real-life-gegevens. Terwijl het aantal perifere bloedeosinofielen gedurende een jaar bij een populatie-cohort van COPD-patiënten in primaire zorg een redelijke representativiteit heeft aangetoond, blijft de praktische onzekerheid over het precieze cut-off-niveau van sputum- of bloedeosinofielen voor het voorspellen van therapeutische respons in COPD. Ondanks deze onzekerheid kan het aantal perifere bloedeosinofielen in bepaalde klinische situaties een rol spelen. Er is nieuwe informatie opgenomen in deze update met betrekking tot eosinofielen in het bloed als potentiële biomarker voor gebruik bij COPD-patiënten waarvan bekend is dat ze verergeringen hebben om toekomstige exacties te voorkomen. Er is een consistent patroon van resultaten van willekeurige klinische studies uitgevoerd bij COPD-patiënten met een risico op verergering. Die eerdere ergernissen heeft ondergaan, waarbij een meer gepersonaliseerde benadering werd gevolgd. Hoewel er nog steeds geen definitief antwoord op de vraag is, zijn er recentere aanwijzingen uit een groot onderzoek met randomiserend onderzoek waaruit blijkt dat de sterfte van alle oorzaken tijdens de behandeling met behandelingen met geïnhaleerde ICS/LABA of tripeltherapie (LAMA/LABA/ICS) significant is verminderd ten opzichte van LAMA/LABA voor COPD-patiënten met een hoog risico op exacerbaties. Ondanks een hogere incidentie van door onderzoek gemelde pneumonie in het ICS- bevattende behandelingsregime, werd de sterfte met 42% verminderd ten gunste van LAMA/LABA/ICS vs. LAMA/LABA (niet aangepast p1⁄40.01) en 39% ten gunste van ICS/LABA vs. LAMA/LABA (niet aangepast p1⁄4 0.02). De sterfte is een belangrijk resultaat dat wij bij de klinische besluitvorming in overweging moeten nemen. Een ander onderwerp is de vraag die artsen kunnen hebben met betrekking tot de gelijkwaardigheid of superioriteit van de verschillende gecombineerde langwerkende bronchusverwijders (LAMA/LABA). Weinig vergelijkende onderzoeken naar de werkzaamheid vergeleken met combinatietherapie met langwerkende bronchusverwijderaars; de onderzoeken die hebben aangetoond dat er tussen behandelingsverschillen in FEV 1 kleine en onzekere klinische betekenis was. 192,193 Interval voor het veranderen van de inhalatortherapie De beslissing om een therapie te veranderen moet altijd plaatsvinden na een volledige evaluatie van de patiënt en het potentiële voordeel van een wijziging in de therapie; evenals een evaluatie van eventuele negatieve effecten van de therapie, en met een evaluatie van de therapietrouw, inhalatortechniek en voorkeuren van de patiënt. Deze update is een belangrijke stap in de richting van een optimalisatie van het farmacologisch beheer van COPD. Aanbevelingen maken een beter gepersonaliseerde therapie mogelijk op basis van meer specifieke individuele kenmerken. De update benadrukt verder de intentie en het voordeel van de therapie bij het verbeteren van de symptomen en de beperkingen van de activiteit, en het verminderen van het risico van AECOPD. De discussiegebieden vereisen nog een verdere studie, met inbegrip van de aanpak van behandeling "stap-down" gericht op specifieke groep patiënten, het gebruik van eosinofielen in het bloed en het stopzetten daarvan, en het gebruik van eenmalige of meervoudige inhalatoren voor combinatietherapie, maar recente aanwijzingen hebben veel aanbevelingen voor optimale behandeling van COPD-patiënten versterkt. Ciber de Enfermedales Respiratorias (CIBERES), Barcelona, Spanje. Onze richtlijn zal worden verspreid via traditionele kanalen, waaronder deze publicatie, via de website van CTS en via sociale media, en via een bijhorend diadek dat zal worden gebruikt om deze inhoud aan verschillende doelgroepen in het hele land voor te leggen. We verwachten ook dat we een apart implementatiedocument zullen produceren met belangrijke indicatoren voor passende zorg en praktische richtsnoeren voor veranderingen in het gezondheidszorgsysteem. Ons doel is om de impact van deze operationele aanbevelingen te controleren door middel van hun vermogen om lacunes in de kennis te corrigeren en feitelijke gedragingen binnen de doelgroepen te verbeteren. Op bevolkingsniveau zijn we ook van mening dat het controleren van de frequentie van COPD ED-bezoeken, ziekenhuisopnames en re-admissions relevante maatstaven zijn om het succes van deze richtlijn te beoordelen. Het CTS COPD guideline panel is functioneel en redactioneel onafhankelijk van de financieringsbronnen van het CTS Canadian Respiratory Guideline Committee en de CTS Board of Directors. Het CTS COPD guideline panel is functioneel en redactioneel onafhankelijk van de financieringsbronnen van het CTS en krijgt geen directe financiering uit externe bronnen. Het CTS ontvangt onbeperkte subsidies die worden gecombineerd tot een centrale operationele rekening om de activiteiten van de kennisvertalingen van de CTS Assemblies en haar richtsnoerenpanelen te vergemakkelijken. Geen enkele financiers hebben een rol gespeeld bij de verzameling, herziening, analyse of interpretatie van de wetenschappelijke literatuur of bij beslissingen over de belangrijkste boodschappen die in dit document worden gepresenteerd. Een aanbeveling kan in veel gevallen op de meeste patiënten van toepassing zijn. Onderzoek van hogere kwaliteit zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op ons vertrouwen in de beoordeling van het effect, en kan de schatting beïnvloeden. Zwakke aanbeveling, kwalitatief hoogstaand bewijs 2A Voordelen zijn in evenwicht met risico's en lasten. Consistent bewijs van willekeurige gecontroleerde studies zonder belangrijke beperkingen, of uitzonderlijk sterk bewijs uit observationele studies. De beste actie kan verschillen afhankelijk van omstandigheden of patiënt of maatschappelijke waarden. Verder onderzoek is onwaarschijnlijk dat ons vertrouwen in de schatting van het effect verandert. Zwakke aanbeveling, matig-kwaliteits-bewijzen 2B Voordelen zijn nauw in evenwicht met risico's en lasten. Bewijzen van gecontroleerde onderzoeken met willekeurige beperkingen (samenhangende resultaten, methodologische gebreken, indirect of onnauwkeurige) of zeer sterke bewijzen van observationele studies. Zwakke aanbeveling, laag- of zeer laagwaardig bewijsmateriaal 2C Onzekerheid in de schattingen van voordelen, risico's en lasten; voordelen, risico's en lasten kunnen goed in evenwicht zijn. Bewijzen voor minstens één kritisch resultaat uit observationele studies, case-series, of willekeurige gecontroleerde studies, met ernstige gebreken of indirecte bewijzen. Andere alternatieven kunnen even redelijk zijn. Onderzoek van hogere kwaliteit kan een belangrijke invloed hebben op ons vertrouwen in de schatting van het effect, en kan de schatting veranderen. Er zijn onvoldoende of onduidelijke aanwijzingen om vast te stellen of de toevoeging van een mondelinge behandeling, zoals theofylline, fosfodiësterase-remmers, mucolytics, statines, anabole steroïden, oraal Chinese herbal- of fosfodiësterase-5-remmers een aanvullend voordeel oplevert voor de monotherapie met LAMA of de laba-monotherapie, of voor de dubbele behandeling met LAMA/LABA bij het verminderen van dyspneu, het verbeteren van de verdraagzaamheid en het verbeteren van de activiteit en/of het verbeteren van de gezondheidstoestand.
7,518
6,097
ac2aaac5007ff463710bdc63d028708b0024f593
cma
Achtergrond Eerdere versies van de richtlijn van het Programma voor Evidence-Based Care (pebc) bij Ontario Health (Cancer Care Ontario) hebben aanbevolen het gebruik van interferon-alfa 2b-therapie met een hoge dosis te bespreken en aan te bieden aan patiënten met een gerecedeerd cutane melanoom met een hoog risico op herhaling.Vervolgens werden verschillende klinische studies bij patiënten met geresecteerd of gemetastaseerd melanoom aangetoond dat immuuncheckpoint-remmers en doeltherapieën een groter voordeel hebben dan dat bij interferon. Het werd daarom op tijd overwogen voor een update van de richtlijn over adjuvante systemische therapie in melanoom.De huidige richtlijn werd ontwikkeld door de pebc en de Melanoma Disease Site Group (dsg). Gebaseerd op een systematische herziening van een literatuuronderzoek uitgevoerd met behulp van medline, embase, en de database van de Evidence Based Medicine Reviews voor de periode 1996-28 mei 2019, de werkgroep opgestelde aanbevelingen. De aanbevolen adjuvante behandelingen zijn nivolumab, pembrolizumab of dabrafenib-trametinib voor patiënten met BRAF V600E- of V600K-mutaties; nivolumab of pembrolizumab wordt aanbevolen voor patiënten met een BRAF wildtype-ziekte. Het gebruik van ipilimumab wordt niet aanbevolen. Moleculaire tests dienen te worden uitgevoerd om de behandelingsbeslissingen te begeleiden. Interferon-alfa, chemotherapieschema's, vaccins, levamisole, bevacizumab, bacillus Calmette-Guérin, en geïsoleerde ledemaatperfusie worden niet aanbevolen voor de adjuvante behandeling van cutane melanoom, behalve als onderdeel van een klinische studie. Geen enkel melanoom is de achtste meest voorkomende kanker in Canada en de vijftiende in de eerste sterfgeval. Cutaan melanoom overheerst, en de meeste klinische studies zijn uitgevoerd bij patiënten met cutane melanoom. Gegevens gebruikt bij de ontwikkeling van de achtste editie van de American Joint Committee on Cancer (ajcc) stagiary manual geeft aan, voor cutane melanoom, 5 jaar melanoom-specifieke overlevingsgraad van 98% voor fase i, 90% voor fase II, en 77% voor stadium III ziekte, met percentages zo laag als 32% voor fase IIId Subgroep 2. Gezien de slechte overleving voor meer geavanceerde, maar resecteerbare ziekte, hebben veel klinische studies het gebruik van adjuvante systeemtherapie onderzocht. Mucosale melanomen zijn een zeldzame ziekte: ongeveer 0,03% van alle kankers gediagnosticeerd 3 en 1,4% van alle melanomen in de Verenigde Staten 4. De meest voorkomende plaatsen zijn het hoofd-hals, de anorectale zone, en de vulvovaginale regio. Ultraviolet straling is niet geassocieerd met de ontwikkeling van mucosale melanoom 5, en de percentages zijn relatief consistent in verschillende bevolkingsgroepen. Door de lagere percentages van cutane kanker bij patiënten met Hispanische of Afrikaanse achtergrond 4 en in Aziatische bevolkingsgroepen 6,7 vormt mucosale melanoom een hoger percentage van melanomen in deze groepen. Kenmerken van mucosale melanoom, met inbegrip van oorzakelijke mutaties, verschillen van die van cutane melanoom, en het absolute niveau van reactie op de behandeling kan verschillen. Uveal en andere oculair melanomen zijn buiten het toepassingsgebied van de huidige richtlijn. Jarenlang werd interferon (ifn) beschouwd als de enige effectieve adjuvante behandeling, en vorige versies van deze richtlijn aanbevolen om het gebruik van een hoge dosis ifn alfa 2b (hd-ifn-α2b) behandeling te bespreken en aan te bieden aan patiënten met een hoog risico op herhaling 8,9. Verschillende onderzoeken hebben uitgewezen dat ifn geassocieerd werd met een recidiefvrije overleving (rfs) voordeel, maar een marginaal of afwezig voordeel voor algehele overleving (o's) Dit kleine voordeel werd bevestigd in meta-analyses van onderzoeken, maar werd gecompenseerd door significante negatieve effecten op de kwaliteit van leven. Deze richtlijn is opgesteld door de Systemic Adjuvant Therapy for Adult Patients at High Risk for Recidive Melanoma Guideline Development Group, die werd bijeen geroepen op verzoek van de Melanoma Disease Site Group (dsg) van Ontario Health (Cancer Care Ontario). Het project werd geleid door een kleine werkgroep die verantwoordelijk was voor de evaluatie van de bewijsbasis, de opstelling van de richtsnoeren en de reactie op de opmerkingen die tijdens het herzieningsproces van het document werden ontvangen. De werkgroep beschikte over expertise op het gebied van de methodologie voor medisch oncologie en gezondheidsonderzoek. Andere leden van de guideline development group dienden als het panel van deskundigen en waren verantwoordelijk voor de herziening en goedkeuring van het ontwerpdocument. Het proces omvat een systematische evaluatie, interpretatie van het bewijsmateriaal en het opstellen van aanbevelingen door de werkgroep, interne evaluatie door inhoudelijke en methodologische deskundigen en externe evaluatie door artsen. De indicatieve ontwikkelingsmethoden van het pebc worden meer gedetailleerd beschreven in het PEBC-Handboek en het PEBC-Handboek. De huidige publicatie concentreert zich op de aanbevelingen van de richtlijn, met een korte samenvatting van de gebruikte methoden; het volledige document, met inbegrip van de systematische herziening, is te vinden op de oh(cco) Website 12. # Guideline Objective Deze richtlijn bevat aanbevelingen over het gebruik van adjudated systemal cotherapie bij volwassen patiënten met een volledig herrezen huid- of mucosusmelanoom met een hoog risico op herhaling. n Welke systemische therapie moet de arts aanbevelen aan volwassen patiënten die na resectie van cutane melanomen geen ziekte meer hebben gekregen (met inbegrip van alle plaatsen van metastasen, indien aanwezig) en die een hoog risico lopen op een volgende herhaling? n Welke systemische therapie moet de arts aanbevelen aan volwassen patiënten die na de resectie van mucosale melanomen geen ziekte meer hebben gehad? # Target Population De doelpopulatie is volwassen patiënten met cutane of mucosale melanoom met een hoog risico op herhaling die na refractie vrij zijn gemaakt (met inbegrip van herafdeling van alle locoregionale of verre metastasen indien aanwezig) Bij het bepalen van het risico op herhaling, werd een ziekte met een van de volgende kenmerken als hoog risico beschouwd: n primaire melanoom met een tumordimaag van meer dan 4,0 mm (T4 in ajcc 6de, 7de, of 8ste edities) N Als het knooppunt negatief is, vallen deze tumoren in ajcc-stadium iib (geen ulceratie) of iic (ulceratie). n Primair melanoom met een tumordikte groter dan 2.0 - 4.0 mm, met erytheem (T3b, fase iib als node-negatieve) n Primair melanoom met een of meerdere n positieve verklikkerlymklieren (micrometastase); n klinische aangetoonde positieve regionale lymfknopen (macrometastase); n in-transit, satelliet, of microsatellietmetastasen (node-positief en stadiums in de 6de of 7de edities van ajcc, of stadia in de 8ste editie van ajcc) n Distant metastasis (fase iv) n Herhaling van de melanoma die voorheen volledig was hersteld. De details voor de herziening, waaronder de onderzoeksvragen, de populatie van belang, de interventies en vergelijkingsmethoden, de resultaten, de criteria voor opneming en uitsluiting, en de te doorzoeken databanken werden vastgesteld vóór de literatuurevaluatie en werden in het projectplan vastgelegd. De literatuuronderzoek werd uitgevoerd in embase, medline, en de database Evidence Based Medicine Reviews (Cochrane Central Register of Controlled Trials, en Cochrane Database of Systematic Reviews) van 1996 tot 11 juni en werd vervolgens bijgewerkt tot 28 mei 2019. Volledige details, met inbegrip van de zoekstrategie en de inclusie- en uitsluitingscriteria, worden vermeld in de volledige systematische herziening 12. De zoekstrategie gecombineerde termen voor melanoma plus termen voor chemotherapie, immunotherapie, vaccins, of systeemtherapie (met inbegrip van specifieke middelen), plus termen voor klinische praktijkrichtlijnen, systematische reviews, of rcts. Abstracts van geselecteerde recente conferenties en de ClinicalTnis.gov Website werden ook herzien. Websites van belangrijke ontwikkelaars van kankerrichtlijnen en praktijkgerichte databanken voor klinische praktijkrichtlijnen werden herzien. Om in overweging te worden genomen, moest onderzoek worden uitgevoerd met behulp van randomisatieonderzoeken van de adjuvante systeemtherapie bij volwassen patiënten met melanoom met een hoog risico op herhaling (zie de subrubriek Target Population).Daarna werd het onderzoek uitgevoerd door een gezondheidsonderzoeksmethodeoloog (GGF). Omdat deze richtlijn een update is, werden enkele gegevens overgenomen uit een vorige versie 9 en vervolgens gecontroleerd in een raadpleging van de primaire literatuur. (i) Ontwikkeling van aanbevelingen De werkgroep heeft aanbevelingen opgesteld op basis van de systematische evaluatie. (i) Daar waar RC-gegevens beperkt waren, werden aanbevelingen gebaseerd op de professionele ervaring van de auteurs en rekening houdend met de huidige praktijk. Tijdens de literatuur-update search (mei)) werd vastgesteld dat de Franse Society of Dermatology een nieuwe richtlijn had met betrekking tot stadium III melanoma (en fase IV, indien volledig herrezen), gedeeltelijk in de plaats kwam van hun vorige richtlijn inzake stadia i-III-ziekte 17. De Nationale Uitgebreide Kanker Netwerk (nccn) richtlijn van 2019 met betrekking tot melanoma vertegenwoordigt een significante herziening van eerdere versies en omvat nu immuun checkpoint-remmers en BRAF-gerichte therapieën 18,19. Aanbevelingen in beide richtlijnen zijn vergelijkbaar met die van de huidige richtlijnen. De nccn-richtlijn omvat de diagnose en behandeling van de stadia Ochoviv-onresecteerbare melanoma, en daarom is de rubriek met betrekking tot de adjuvans-systemische therapie beperkter dan die in het huidige werk; de nccn-richtlijn heeft meer betrekking op geneesmiddelen 18,19. De aanbevelingen in beide richtlijnen zijn vergelijkbaar met die van de huidige richtlijnen. over onderwerpen zoals de beginselen van moleculaire tests en behandeling van ongewenste voorvallen (aes) die verband houden met gerichte therapie. Vóór de indiening van het ontwerpverslag voor externe evaluatie werden de systematische herzienings- en praktijkrichtlijnen door de leden van het Melanoma dsg en het pebc-rapport goedgekeurd.Het panel voor rapportage Goedkeuring van het rapport bestaat uit de pebc-wetenschappelijke directeur en twee andere leden met expertise op het gebied van klinische en methodologische kwesties. De leden van het panel hebben het ontwerp van de ontwerprichtlijn voor systematische evaluatie en praktische toepassing herzien en feedback gegeven, die in de richtlijn is opgenomen. De deelname als leden van de adviesgroep voor het project, 4 kankerpatiënten of overlevenden hebben het ontwerpdocument voor interne evaluatie herzien en feedback gegeven over de begrijpelijkheid, opportuniteit en haalbaarheid ervan. Het herziene ontwerpdocument werd vervolgens rondgedeeld voor externe evaluatie. Bij de literatuuronderzoek werden 15 systematische onderzoeken en 63 studies (135 publicaties) geïdentificeerd die aan de inclusiecriteria voldeden. De meeste studies van ifn vergeleken met waarneming, en sommige studies die 2 doses of duur van ifn vergeleken, werden behandeld in de meta-analyse door de International Melanoma Meta-Analysis Collaborative Group 20, die individuele patiëntengegevens (ipd) gebruikten voor adjuvante ifn-α en in de systematische review en meta-analyse door Mocellin et al. 21 voor adjuvante ifn-α. Beide onderzoeken vonden kleine, maar statistisch significante verbeteringen in de ziektevrije overleving (dfs) of rfs en in os. De voordelen varieerden niet met dosis, leeftijd, geslacht, plaats van primaire tumor, stadium van de ziekte (i/bi of iii/iv), of aanwezigheid van klinische knooppunten. Andere onderzoeken onderzochten de dosis, duur of formulering, maar waren over het algemeen niet overtuigend. In enkele recente studies werden immuuncheckpoint-remmers of doelgerichte therapieën geëvalueerd en werd een groter voordeel gemeld dan in de ifn-onderzoeken. Immuun-related aes zijn significant en moeten worden overwogen. De studie met eortc 18071 vergeleek ipilimumab met placebo, het onderzoek met Eastern Cooperative Oncology Group E1609 vergeleek ipilimumab met ifn 25,26, CheckMate 238 vergeleek nivolumab w it h ipilimumab 27,28, en k e y not e-054 (eortc 1325) vergeleken met pembrolizumab met placebo 29. Conference abst racts have repared a n i en addent compa r ison of nivolumab met placebo 30,31. De bijwerkingen waren groter met ipilimumab dan met nivolumab of pembrolizumab. Voor afgekorte therapieën wordt vemurafenib vergeleken met placebo in het onderzoek met het onderzoek met brim8 32 en combinatie dabrafenib-trametinib vergeleken met placebo in het combiad-onderzoek 33, een onderzoek met placebo. Sommige van de voorgaande studies omvatten patiënten met mucosale melanoom, maar het aantal van deze patiënten is te klein om conclusies te trekken voor mucosale melanoom. Een abstracte publicatie van een lopende studie suggereert dat temozolomide-cisplatine enig voordeel zou kunnen opleveren 35. Kwalificatieverklaringen: Nivolumab, pembrolizumab en combinatie dabrafenib-trametinib (voor Braf V600E of V600K gemuteerd melanoom) zijn allemaal geschikte behandelingen; aanwijzingen om aan te geven wat op dit moment effectiever is, zijn onvoldoende. Deze middelen zijn geëvalueerd in verschillende studies 27,29,33 en zijn niet direct vergeleken in de adjuvante setting. Voor nivolumab en pembrolizumab, behandelingsgebonden aes, die respectievelijk bij 85% en 78% van de patiënten voorkwamen, waren mild en beheersbaar, met de meest voorkomende zijn moeheid, huidreacties (uitslag, pruritus), diarree, nausea en en endocriene aandoeningen. In vergelijking met dabrafenib-trametinib dient pembrolizumab met de patiënt besproken te worden wanneer een adjudatieve behandeling wordt besloten. De voorafgaande behandelingen werden geëvalueerd in studies waarbij patiënten een volledige regionale lymfadenectomie moesten ondergaan. De multicentrische selectieve lymfadenecatomy Trial-II (mslt-II) 36 en de Dermatologic Cooperative Oncology Group Slt trial 37,38 hebben aangetoond dat bij patiënten met een klinische gelokaliseerde cutane melanoom (geen satelliet, in-transit, regionale of verre metastasen) en positieve sentinel lymphodes, onmiddellijke voltooiing van de lymfklierdissection (vergeleken met nodeobservatie met ultrasonografie en voltooiing van de lymfadenectomie alleen bij herhaling) de overleving van melanoma niet heeft verbeterd, maar heeft geleid tot een hogere morbiditeit (lymphoedeem). niet van toepassing op patiënten met een klinische positieve lymfeknop (via palpatie of radiologisch onderzoek), en de standaardbehandeling is de dissectie van de lymfeknopen in dat gebied (asillaire, lies of hoofd-hals) voor de adjuvante therapie of de adjuvante radiotherapie. Aanbeveling 1 Nivolumab of pembrolizumab wordt aanbevolen als adjuvante therapie voor patiënten met een volledig gerecectioneerde cutane melanoom w it hout BR AF V600E of V600K-mutaties en met een hoog risico op herhaling. Nivolumab, pembrolizumab, of dabrafenib-trametinib wordt aanbevolen als adjuvante therapie voor patiënten met volledig gereconstrueerd cutane melanoom met Braf V600E of V600K-mutaties en met een hoog risico op herhaling. Moleculaire tests van patiënten met een hoog risico op het karakteriseren van melanoom moeten worden uitgevoerd om passende behandelingsbeslissingen te helpen begeleiden. De opname van patiënten in de onderzoeken was gebaseerd op de zevende ajcc-editie, waarin fase III wordt onderverdeeld in IIIa-, IIIb- en IIIc-groepen. De achtste ajcc-editie (nu in werking) heeft een bijkomende, horizontale categorie, met herziene criteria voor de fase III-subfases, is de migratie van stadia verwacht. Bijvoorbeeld, met behulp van gegevens uit de combi-a-d-studie 34, werd 38% van de patiënten met fase III-ziekte ingedeeld in een andere subgroep. Bij sommige onderzoeken werden alle patiënten (Check-Mate 238) of een gedeelte (keynote-054, combi-ad) van patiënten met een stadium-IIIa-ziekte uitgesloten. Voor de fase-IIIa-ziekte werd keynote-054 uitgesloten, waarbij N1a-melanomen met een nodaalmetastasen kleiner dan 1 mm werden behandeld, en de combi-a-d-studie uitgesloten van nodalmetastasen kleiner dan 1 mm. Het absolute voordeel bij patiënten met een stadium-II of een III-tumoren met een nodalziekte kleiner dan 1 mm is onbekend. De patiënt en de arts zouden de voordelen en risico's (aes) moeten bespreken en indien mogelijk moeten worden opgenomen in een klinische studie. De aanbevelingen van de onderzoeken naar immuuntherapie zijn gebaseerd op tussentijdse resultaten voor DF's; de meeste os-resultaten zijn nog niet beschikbaar, maar zullen worden gepubliceerd. Een recente evaluatie door Suciu et al. 42 steunt de opvatting dat RFs een geschikt surrogaatmiddel is voor os. Aanbevelingen moeten opnieuw geëvalueerd worden zodra de definitieve resultaten van de relevante onderzoeken zijn gemeld. Gegevens over gerichte behandeling van andere BAF-mutaties dan V600E of V600K zijn niet beschikbaar, en daarom dient adjuvante therapie met nivolumab of pembrolizumab overwogen te worden. In het CheckMate 238-onderzoek 27,28 werd een 2 jaar durende RF van 62,6% gemeld voor nivolumab (3 mg/kg) en 50,2% voor ipilimumab (10 mg/kg). Het is het enige onderzoek met gegevens voor patiënten in fase IV. Voor deze subgroep waren de 2-jaar RFs-percentages respectievelijk 58,0% en 44,3%. Er werden minder aes waargenomen met nivolumab: graad 3 of meer aes kwamen voor bij 14,4% en 45,9% van de patiënten, en bij 0% en 0,4% (n = 2) van de patiënten kwamen sterfgevallen voor. In de keynote-054 studie 29 werd een 18 maanden durende rf van 71,4% gemeld voor pembrolizumab vergeleken met 53,2% voor placebo. Graad 3 of meer aes kwam voor bij 14,7% in vergelijking met 3,4% van de patiënten; 1 sterfgeval in de pembrolizumabgroep. D e c om bi-a d t r i l 33,34 fou en t hat combi nat ion dabrafenib-trametinib bij patiënten met Braf V600E of V600K-mutaties werd geassocieerd met verbeterde rfs op alle momenten, waarbij de vierjarige rfs 54% vergeleken met 38% (placebo) waren. Het voordeel werd gevonden voor alle subgroepen 43. Het onderzoek omvatte enkele fase-IIIa-patiënten (die met nodale metastasen groter dan 1 mm); voor deze groep was de vierjarige DFs 69% vergeleken met 62% (h: 0,58; 95% ci: 0,32 tot 1,06). Vemurafenib wordt momenteel geëvalueerd in de brim8-studie 32, die tot op heden een twee jaar durende DF's-voordeel vond bij patiënten die werden geënsceneerd (cohort 1), maar niet bij IIIC (cohort 2). De onderzoeksopzet was zodanig dat de resultaten voor cohort 1 niet significant konden worden geacht tenzij de resultaten voor cohort 2 een significante DF's-voordeel opleverden. Voorlopige (onvolwassen) O's-gegevens vonden geen voordeel bij patiënten die werden geënsceneerd, maar een trend in de richting van voordeel (p = 0,1) werd gezien voor cohort 1. Vanwege de opzet van het onderzoek, de schijnbaar tegenstrijdige resultaten van fase, en de voorlopige aard van de gegevens, kan vemurafenib op dit moment niet worden aanbevolen. Uit de studies die in het belangrijkste bewijsmateriaal zijn opgenomen, blijkt dat nivolumab, pembrolizumab, en (voor Braf V600E of V600K gemuteerde ziekte) dabrafenibtrametinib allemaal doeltreffend zijn voor het verminderen van herhalingen, en het huidige bewijs wijst er niet op dat het ene middel beter is dan het andere. Langetermijngegevens en resultaten van andere lopende studies kunnen duidelijk maken wat, indien deze beschikbaar zijn, in zijn geheel of voor bepaalde subgroepen. Hoewel direct bewijs alleen beschikbaar is voor de stadia IIIb, IIIc en IV voor nivolumab en voor een subset van stadia IVa, IVb en IVc voor pembrolizumab (gebruik makend van de zevende editie van ajcc), is het de mening van de auteurs dat het algehele lichaam van bewijsmateriaal suggereert dat deze middelen vergelijkbare werkzaamheid moeten bieden bij patiënten met een hoog risico op herhaling, ongeacht de fase III-subgroep. Ipilimumab wordt niet aanbevolen als adjuvante therapie voor patiënten met een volledig herrezen cutane melanoom met een hoog risico op herhaling. Kwalificatieverklaringen: Hoewel ipilimumab effectief zou kunnen zijn in het verminderen van het risico op herhaling van melanoom, heeft het minder werkzaamheid en een hoger percentage ernstige aes dan worden waargenomen met nivolumab, en het wordt niet aanbevolen. In het E1609-onderzoek 25,26 (uitsluitend voor de resultaten) werd ipilimumab vergeleken met 3 mg/kg en met 10 mg/kg w ih d-i f n-α 2b. Voorlopige resultaten wezen op een gelijke werkzaamheid voor ipilimumab bij 3 mg/kg en 10 mg/kg (3-jaars rfs: 56% vs. 54%) Resultaten ongeveer 4,5 jaar na de telling van de laatste patiënt werden gemeld. De os was significant beter voor 3 mg/kg ipilimumab vergeleken met hd-ifn-α2b (hd-ifn-α2b: 0,78; 95,66% ci: 0,61 tot 1,00; p = 0,044) en er werd een trend waargenomen in de richting van een voordeel in rfs (h: 0,085; 99,4% ci: 0,66 tot 1,09; p = 0,065). Bij 37% van de patiënten die 3 mg/kg ipilimumab kregen, bij 58% van de patiënten die 10 mg/kg ipilimumab kregen, en bij 79% van de patiënten die hd-ifn-α2b kregen, leidde dit tot stopzetting van de behandeling bij 35%, 54% en 20% van de patiënten. In de CheckMate 238-studie 27,28 werd een 2 jaar durende rf van 62,6% gemeld voor nivolumab (3 mg/kg) vergeleken met 50,2% voor ipilimumab (10 mg/kg) (h: 0,6%); ook kwam er minder aes voor met nivolumab: het percentage van graad 3 of hoger aes was 14,4% in vergelijking met 45.9%, en het aantal sterfgevallen was 0% in vergelijking met 0,4% (2 patiënten). Een gecombineerde indirecte analyse van de voorgaande twee studies (abstract slechts 30) rapporteerde een 18 maanden rfs van 70,7% voor nivolumab, 54,1% voor ipilimumab en 41,8% voor placebo. Het gebruik van ifn-α voor de adjudatieve behandeling van cutane melanoom buiten een klinische studie wordt niet meer aanbevolen. # Qualif ying Statements: De e ortc 18081 tria l (zie NCT01502696 op /) het vergelijken van gepegyleerde ifn-α2b gedurende 2 jaar met observatie in ulcerated stage II melanoma had een geschatte voltooiingsdatum in april 2019. Dit onderzoek zou de resultaten van de International Melanoma Meta-analyse Collaborative Group ipd meta-analyse 20 kunnen bevestigen, wat erop wijst dat ifn-α een voordeel heeft bij ulcerated melanoma. Interferon kan een beperkte rol hebben bij patiënten met een hoog risico die niet in aanmerking komen voor andere behandelingen. De Cochrane-meta-analyse 21 omvatte 18 arcten met 10.499 patiënten en vergeleek hd-ifn-α met observatie of enige andere behandeling bij patiënten met regionale lymfkliermetastasen (en ondergaan radicale lymfklierverwijdering) of met een tumordikte van meer dan 1 mm. Adjuvante hd-ifn-α werd geassocieerd met een verbeterde dfs (uur: 0,83; 95% ci: 0,78 tot 0,87; p-0.001) en os (uur: 0,91; 95% ci: 0,85 tot 0,97; p-0,03); een absolute verbetering van ongeveer 6% in vijf jaar dfs en 3% in os. De International Melanoma Meta Analysis Collaborative Group 20 heeft een ipd-meta-analyse uitgevoerd waarbij ifn-α werd vergeleken met no ifn-analysis in high risk melanoom, waaronder 15 ifn-α-onderzoeken waarbij 7744 patiënten betrokken waren. Er waren individuele patiëntengegevens beschikbaar van elf van deze onderzoeken (5861 patiënten) en er werd gebruik gemaakt van beknopte gegevens uit de overige onderzoeken. De administratie van ifn-α werd geassocieerd met een significante verbetering van de voorvalvrije overleving en os (h: 0.90; 95% ci: 0,85 tot 0.97; p-0.003). Voor studies met ipd was de 5-jaars-OS 49.1% met ifn-α vergeleken met 46.1% zonder; de 10 jaar-OS was 39,9% vergeleken met 37,1%; de 5-jaars-Efs was 37,8% vergeleken met 34,3%; en de 10 jaar-Efs was 31.2% vergeleken met 28,5%. De voordelen met ifn varieerden niet met de dosis of duur van de behandeling (≤6, 12 - 18 of 24 maanden). De resultaten wijzen erop dat lage-, tussen- en hoge dosis-ifn-α-regimes geassocieerd worden met een vergelijkbaar voordeel; gegevens voor zeer lage dosis-ifn (eortc 1887 en dbg 80-1-onderzoeken) onduidelijk zijn. Voor os is het effect alleen zwakker en statistisch significant voor de groep met een lage dosis (h: 0,86; 95% ci: 0,77 tot 0,96; p = 0,007). De meta-analyse vond ook geen verschil in voordeel voor de leeftijd, het geslacht, de plaats van de primaire tumor, het stadium van de ziekte (i/II vs. iii/iv), de Breslow Dightness, of de aanwezigheid van klinische knooppunten. Voor patiënten met ulcered tumoren werd de efs (5 jaars-efs: 32,9% vs. 26,9%; 10 jaar-efs: 27,3% vs. 20,4; uur: 0,79; 99%ci: 0,66 tot 0,904; p = 0,0006), zoals os (5 jaar-os: 46,0% vs. 38,1%; 10 jaar-jaar-os: 38,5% vs. 28,0%; uur: 0,77; 99%ci: 0,64 tot 0,902); p = 0,0002); de efs en os-voordelen waren ongeveer 6% en 8% bij 5 jaar en iets hoger na 10 jaar. De negatieve effecten van hd-ifn-α en het beheer daarvan, voornamelijk op basis van de E1684, E1690 en 1694 onderzoeken, zijn onderzocht door anderen 45,46. Bij 28% -44% van de patiënten tijdens de inductiefase en bij 36% -52% tijdens de onderhoudsfase van deze onderzoeken, werd de behandeling stopgezet vanwege aes bij 10% -26% van de patiënten. De meeste patiënten ondervonden acute griepachtige symptomen (koorts, koude rillingen, hoofdpijn, myalgie, misselijkheid en braken) met graad 3 of meer aes bij 4% -18% van de patiënten. De meta-analyses wijzen erop dat ifn-α geassocieerd wordt met een kleine, maar statistisch significante verbetering in os en df's. Voor de meeste patiënten worden de aes geacht zwaarder te wegen dan het mogelijke kleine voordeel. De ipd-meta-analyse suggereert dat het voordeel van ifn-α alleen van toepassing is op ulcered tumoren, een constatering die bevestigd moet worden in een studie die gericht is op de werkzaamheid van specifiek ulcered melanoma. De voordelen van nivolumab, pembrolizumab en (voor Braf-mutant melanoma) dabrafenibtrametinib overtreffen die van ifn-α, en daarom wordt niet aanbevolen. Een aantal studies wees op een mogelijk voordeel voor sommige van de middelen, maar ze waren ofwel te klein of werden vroegtijdig stopgezet vanwege veelbelovende resultaten met ifn-α en daarom zijn ze niet overtuigend. Sommige studies zijn aan de gang. # Mucosal Melanoma # Aanbeveling 5 Immuun checkpoint-remmers (nivolumab of pembrolizumab) of doelgerichte therapie (bij patiënten met geïdentificeerde mutaties) worden aanbevolen voor adjuvante behandeling van mucosummelanoom met een hoog risico op herhaling. Kwalificatieverklaringen: Mutation characterization is required to considerated agents. Vergeleken met cutane melanoma, heeft mucosummelanoom een andere oorsprong en een ander spectrum van mutaties. BRAF-mutaties komen minder vaak voor dan bij cutane melanoom, en daarom zijn inhibitoren van geringe waarde bij niet-gekozen patiënten. KIT-mutaties komen vaker voor in mucosoommelanoma, en imatinib-remmers zoals imataminenoma en KIT-Molynama. Er is misschien een rol weggelegd voor de therapeutische behandeling van het slijmvlies met hd-ifn-α2b in vergelijking met temozolomide-cisplatine, maar het bewijs is niet voldoende om op dit moment een aanbeveling te doen. Adjuvante behandeling van mucosale melanoom met hd-ifn-α2b in vergelijking met temozolomide-cisplatine werd onderzocht in een fase II-studie 48 bij patiënten met stadia II en III mucosale melanoom en in een volgende fase i i i i i i i i i i942qin patiënten met stadia i-II7i mucosale melanoom, die alleen in abstracte vorm 35 werden gemeld. De fase II-studie heeft aangetoond dat temozolomide-cisplatine een betere os en dfs heeft opgeleverd dan hd-ifn-α2b of placebo. Een follow-upfase III-studie bevestigde het voordeel van temozolomide-cisplatine vergeleken met hd-ifn-α2b. Het belangrijkste bewijs wordt beschouwd als de studies ter ondersteuning van het gebruik ervan in cutane melanoom 33,34 (zie de eerdere aanbevelingen) en de gegevens uit studies met gevorderde of metastatisch melanoom waarbij aangetoond werd dat deze middelen doeltreffend waren. D'Angelo et al. 50 heeft een gepoolde analyse uitgevoerd van alleen nivolumab of gecombineerd met ipilimumab in een niet-reseceerbaar stadium, in een niet-reseceerbaar stadium, met als conclusie dat nivolumab-ipilimumab een hogere werkzaamheid had dan ofwel nivolumab monotherapie ofwel ipilimumab monotherapie (objectieve responspercentage: 37,1% vs. 23,3% vs. 8,3%), maar met een veel hogere graad 3-4 aes (40% vs. 8% vs. niet vermeld). Note-001, -002 en -006 studies rapporteerden dat pembrolizumab een duurzame tumorreactie bood 51. De studies die het belangrijkste bewijs vormen voor cutane melanoom (zie aanbevelingen 1 en 2) sluiten mucosale melanoom uit, met uitzondering van het CheckMate 238-onderzoek, waarbij 29 patiënten (3,2% van het totaal) betrokken waren. Dit kleine aantal is onvoldoende om specifieke conclusies voor deze subgroep te kunnen trekken. De interpretatie van het bewijs: Aanbevelingen voor het gebruik van immuuncheckpoint-remmers in mucosale melanoom zijn gebaseerd op extrapolatie van de resultaten van cutane melanoom (zie aanbevelingen 1 en 2) en van studies met niet-resecteerbare mucosale melanoom. Voor gerichte therapie zijn de auteurs van mening dat cutane en mucosale melanoom met dezelfde mutaties baat zouden hebben bij dezelfde doelgerichte therapieën. Adjuvante therapie met dabrafenib-trametinib kan daarom worden overwogen in mucosale melanoom waarin BrAF V600E of V600K de primaire mutatie is. Verdere kwantitatieve verklaringen: De aanbevolen adjuvante therapieën hebben potentie voor aes (zie de eerdere rubrieken met essentiële bewijzen en kwalificatieverklaringen). Hoewel deze aes doorgaans beheersbaar en omkeerbaar zijn, kunnen ze ernstig zijn. Het was buiten het kader van de bijbehorende systematische evaluatie om het beheer van deze aes te behandelen. De lezer kan verwijzen naar andere richtlijnen zoals die van de Multinational Association of Support Care in Cancer 52, de Eastern Cooperative Ecology Group 53, de American Society of Clinical Oncology en de nccn 54,55, oh(cco) 56, en andere 57,58. Verschillende studies zijn aan de gang, en de voorafgaande aanbevelingen zouden opnieuw moeten worden bekeken na afloop van deze studies. De meeste studies met betrekking tot het adjudant-gebruik van immuuncheckpoint-remmers en doelgerichte middelen in melanoom zijn aan de gang, met veelbelovende voorlopige resultaten. Hierdoor veranderen de indicaties en goedkeuringen snel. Nivolumab, pembrolizumab, en combinatie dabrafenib-trametinib werden begin 2019 goedgekeurd door Health Canada voor gebruik als adjuvans in melanoom. Op het moment van deze herziening werden de immuuncheckpoint-remmers (ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab) en doeltherapieën geëvalueerd voor goedkeuring en financiering in Ontario. De financiering zou voorlopig kunnen zijn in afwachting van de definitieve resultaten van de onderzoeken die in de verschillende hoofdonderwerpen van dit onderzoek worden genoemd. De dosissen voor de behandeling van immuuncheckpoint-remmers en doeltherapieën zijn niet gestandaardiseerd en dienen te voldoen aan de goedgekeurde indicaties.
5,568
4,487
9891e10877bebcb8d9c7632e3c3329a8b0bbbbb6
cma
Note Preamble The National Advisory Committee on Immunization (NACI) is a extern adviesbureau that provides the Public Health Agency of Canada (PHAC) with independent, continue and time medical, scientific, and public health advised in responding to questions from PHAC relating to immunization. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft PHAC het mandaat van NACI uitgebreid om systematisch rekening te houden met programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor door de overheid gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De aanvullende factoren die systematisch door NACI in overweging worden genomen, zijn onder meer: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren. De epidemiologie van COVID-19 verandert nog steeds en er is nog steeds grote onzekerheid over de waarschijnlijkheid, het tijdstip en de ernst van eventuele toekomstige COVID-19-golf. Het is mogelijk dat de incidentie van COVID-19 kan toenemen in de latere herfst- en wintermaanden en dat er nieuwe varianten van zorg (VOC) kunnen ontstaan.De huidige Omicron COVID-19-golf neemt nationaal af in Canada, met een dalende mate van ziekenhuisopnames en sterfgevallen. de immuniteit (d.w.z. de bescherming door vaccinatie en infectie) is evenveel gestegen Uit een nationaal onderzoek naar de seroprevalentie van Canadese bloeddonoren (17 jaar en ouder) blijkt dat ongeveer 37% van de mensen infectie-verwekte antistoffen heeft. Uit voorlopige gegevens blijkt dat ongeveer 50% van de Canadese kinderen jonger dan 5 jaar besmet zijn met SARS-CoV-2, een seroprevalentiepercentage vergelijkbaar met of hoger dan oudere leeftijdsgroepen. Bij een voorgeschiedenis van voorafgaande infectie en/of vaccinatie worden belangrijke verschillen per leeftijdsgroep waargenomen. In het algemeen, terwijl oudere volwassenen meer kans hebben op vaccinatie dan voorheen, zijn zij het minst geneigd te hebben aangetoond dat zowel vaccinatie als besmetting (d.w.z. hybride onschendbaarheid) van personen van 5 jaar en ouder (2,4). Hoewel de Omicron-variant geassocieerd is met minder ernstige ziekten dan eerdere stammen, is het voor een deel noodzakelijk voor de verspreiding van immuniteit die wordt verleend door ancestrale COVID-19-vaccins of door een eerdere infectie met een SARS-CoV-2 variant voorafgaand aan Omicron. In sommige internationale jurisdicties zijn voorlopige richtsnoeren uitgevaardigd voor toekomstige COVID -19 vaccinatieprogramma's. Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin zijn opgenomen, kunnen afwijken van de beschrijving in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben om goedkeuring van de vaccins verzocht en alleen bewijsmateriaal verstrekt over de veiligheid en de werkzaamheid ervan wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid inzake conflict of interest van het PHAC, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. De NACI blijft sterk aanbevelen een primaire reeks met een goedgekeurd mRNA-vaccin in alle erkende leeftijdsgroepen aan te bevelen. De aanbevolen dosis herhalingsdoses (primair of booster) blijft een topprioriteit in Canada. Zoals bij eerdere COVID-19 booster-programma's blijft een lagere booster-dosis voorafgaand aan een potentiële toekomstige golf van COVID-19 van belang voor oudere volwassenen en andere bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op ernstige COVID-19-ziekte, ongeacht het eerder ontvangen aantal boosterdoses. Het bewijs tot op heden wijst erop dat hoewel de bescherming tegen symptomatische ziektes in de loop der tijd beter wordt gehandhaafd, de bescherming tegen ernstige ziekten beter wordt gehandhaafd. De NACI blijft de snel ontwikkelende wetenschappelijke gegevens controleren, terwijl zij erkent dat het traject van de COVID-19-pandemie onduidelijk blijft. De aanbevelingen van NACI over boosterdoses zijn gebaseerd op het besluitvormingsproces dat is uiteengezet in de gepubliceerde verklaring met de titel Interim Guideline on booster COVID-19 vaccindoses in Canada. Dit kader is bijgewerkt met veranderende gegevens (bijvoorbeeld de overweging van de cumulatieve immuniteit en vaccindekking van de populatie), zoals uiteengezet in tabel 1. Aanbevelingen zijn gebaseerd op aanwijzingen voor (bijvoorbeeld, verhoogde kans op ernstige ziekte door COVID-19 en/of verhoogde kans op verminderde bescherming, en een verminderde bescherming vanwege de verhoogde tijd sinds de laatste dosis of infectie) en het voordeel van (bijvoorbeeld, veiligheids- en effectiviteit) boosterdoses in Canadese context. De NACI heeft bij het opstellen van deze aanbevelingen ook het oorspronkelijke kader herzien met de titel "Gids on the prioritizing of key populations for COVID-19" en het oorspronkelijke kader voor prioriteitstelling van NACI's oorspronkelijke kader, gebaseerd op aanwijzingen voor een verhoogd risico op ernstige ziekte en overlijden van COVID-19 en een verhoogd risico op blootstelling aan SARS-CoV-2 in de context van een beperkte vaccinvoorziening. Met de ontwikkeling van de pandemie, COVID-19 vaccinatie en bewijsmateriaal sinds dit oorspronkelijke kader, heeft de NACI de huidige aanbevelingen voor een aanvullende booster-dosis gericht op belangrijke bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op ernstige ziekte en overlijden van COVID -19. Op 24 mei 2022 en 7 juni 2022 heeft de NACI de gegevens herzien over de huidige epidemiologie van COVID-19, het niveau en de duur van de bescherming die wordt verleend door vaccin-geïnduceerde immuniteit, de SARS-coV-2 infectie-onderdrukking en de hybride immuniteit (d.e. die door vaccinatie en besmetting wordt veroorzaakt); evenals de toekomstige multivalente COVID-19 vaccins. Voor meer informatie over de aanbevelingen van NACI over het gebruik van COVID-19-vaccins, verwijzen wij u naar de National Advisory Committee on Immunization (NACI): Statements and publications and the COVID-19 vaccine chapter in the Canadian Immunization Guide (CIG) Aanvullende informatie over het proces en de procedures van NACI is elders beschikbaar (5.6)................................................................................................................................................................................................................. De NACI beveelt aan dat personen die een verhoogd risico lopen op ernstige ziekte van COVID-19, ongeacht het aantal eerder ontvangen boosterdoses, een daling van de COVID-19-vaccin boosters krijgen aangeboden, waaronder: indien volwassenen (≥ 18 jaar) of jongeren met een hoog risico (12 tot 17 jaar) nog geen eerste boosterdosis hebben gekregen in de herfst van 2022, blijft de NACI sterk aanbevelen een eerste boosterdosis aan te bieden; voor alle in aanmerking komende personen (d.w.z. vijf jaar en ouder) die gelijktijdig andere vaccins toegediend krijgen (bijvoorbeeld een seizoensgebonden geïnactiveerde influenzavaccin) en elke dosis van een COVID-19-vaccin aanvaardbaar is en de efficiëntie van het programma kan verhogen. Hoewel Omicron de variant is die voornamelijk circuleert in Canada op het moment van schrijven, kan de tijd veranderen van een potentiële nieuwe variant of golf van COVID-19, en de eigenschappen daarvan (bijvoorbeeld overdracht, virulariteit, vaccinontwijken) niet betrouwbaar worden voorspeld. Er is een tijdige, nauwe en voortdurende bewaking en evaluatie van de nationale en internationale gegevens nodig om de respons aan te passen aan de behoeften van de betrokken regio's, regio's en gemeenschappen. Er kunnen verschillen bestaan in de wijze waarop de risico's worden beoordeeld en inspelen op de behoeften van hun respectieve jurisdicties. Het is mogelijk dat de incidentie van COVID-19 in de latere herfst- en wintermaanden zal toenemen, waardoor de druk op de gezondheidsstelsels zal toenemen. Gegevens van Canadese bloeddiensten (donoren van 17 jaar en ouder) suggereren dat ongeveer 37% van de Canadezen eind april 2022 besmet was met SARS-CoV-2 met afwijkingen naar jurisdictie en hogere besmettingscijfers onder kinderen, jonge volwassenen, raciale gemeenschappen en mensen die in lagere inkomensdistricten wonen (7). Voorlopige, niet gepubliceerde gegevens wijzen erop dat de seroprevalentie in individuen beneden de 17 jaar hoger is dan in oudere leeftijdsgroepen (3,8). De evolutie van de seroprevalentiecijfers in de loop van de tijd suggereert dat de meeste geïnfecteerde personen besmet waren met de Omicron variant. Vanaf 22 mei 2022 was 86% van de bevolking van 5 jaar en ouder met een primaire reeks vaccin, 59% van de bevolking van 18 jaar en ouder had een extra dosis of booster gekregen, 40% van de bevolking van 80 jaar en ouder had twee extra doses gekregen. De duur van de bescherming tegen hybride immuniteit is nog niet volledig bekend, en het is onduidelijk of de hybride immuniteit een sterkere bescherming zal blijven bieden tegen bepaalde sublijnen van Omicron (bijvoorbeeld BA.4, BA.5) of potentiële nieuwe varianten (2,(10(11(12)(13)(14)(15)(16)) Hybride immuniteit ten gevolge van drie of meer blootstelling aan het virus-antigen (d.w.z. ≥1 blootstelling aan vaccinatie en ≥1 blootstelling aan een SARS-CoV-2 infectie vóór of na vaccinatie) kan een betere bescherming bieden (zoals gemeten door neutralisatiecapaciteit) tegen Omicron, met inbegrip van Omicron, vergeleken met primaire vaccinatie alleen, of eerdere SARS-CoV-2 infectie zonder vaccinatie (16). De bescherming tegen Omicron BA.2 die werd geboden door een eerdere SARS-CoV-2 infectie, werd verhoogd door vaccinatie met 1 en 2 doses, maar leek niet te stijgen met een derde dosis. Bij ongeveer 4 maanden (132 dagen) van de follow-up, was de bescherming tegen Omicron BA.2 herinfectie 72% bij personen met voorafgaande BA.1 infectie zonder vaccinatie en 96-97% bij mensen met Omicron BA.1 infectie en vaccinatie met 2 of 3 doses. Uit Canadese gegevens blijkt dat het percentage van de Canadese bevolking dat besmet is en/of is vaccin, varieert naar leeftijd. De gegevens moeten echter nog gepubliceerd worden en dienen voorlopig beschouwd te worden.3. De verwachting is dat personen die besmet zijn met SARS-CoV-2 hun voordeel met toekomstige vaccindoses kunnen optimaliseren door ze te timen op het moment dat de infectie zich heeft voorgedaan, waarbij gebruik wordt gemaakt van soortgelijke immunologische principes als die waarin intervallen tussen vaccindoses worden aangegeven. De werkzaamheid van het vaccin (Ve) en de duur van de bescherming na een eerste of tweede boosterdosis De huidige gegevens wijzen erop dat COVID-19-vaccins een hogere bescherming bieden tegen ziekenhuisopname en ernstige ziekten dan tegen infectie, en ze bieden een verminderde bescherming tegen Omicron in vergelijking met de voorouderlijke stam en eerdere VOS. De VE tegen ernstige Omicron-infectie is ongeveer 90% kort na een eerste boosterdosis en blijft hoger dan 75% in de meeste studies, tot 20 weken na de eerste booster (17(18)(19)(20). De VE tegen Omicron- infectie en/of symptomatische ziekte van een eerste booster van het mRNA-vaccin is ongeveer 60% kort na de dosis en neemt af sinds de vaccinatie in de meeste studies (17(18)(19)(20)(21)(22)(22)(24) (24). Het bewijs voor tweede booster-VE is beperkt en is voornamelijk beoordeeld als een relatieve voordeel in vergelijking met de eerste booster-boster (25)(26)(27)(28)(29) (29). De duur van de bescherming is op dit moment niet bekend (28). Er is aangetoond dat langere intervallen tussen de doses leiden tot een sterkere en duurzamere immuunreactie (30,31) en een iets betere VE dan kortere intervallen (30,32,33). Een langere interval tussen de doses biedt de mogelijkheid dat de concentraties van de antilichaamcellen afnemen, wat kan leiden tot een krachtiger immuunherinneringsreactie na de volgende dosis, omdat de immuunreactie zowel in breedte als in sterkte kan rijpen. Het absolute voordeel van een booster is afhankelijk van de resterende bescherming tegen eerdere vaccindoses/-infectie en het niveau van de circulerende ziekte in de gemeenschap. De waarschijnlijkheid, het tijdstip en de ernst van een toekomstige golf van COVID-19 zijn onzeker; de latere herfst- en wintermaanden worden naar verwachting geassocieerd met een toename van de overdracht van de SARS-CoV-2-gemeenschap door binnen- en seizoensbijeenkomsten. De herfst en winter is ook een tijd waarin de incidentiecijfers van andere luchtwegziekten worden verhoogd, wat leidt tot een verhoogde druk op de gezondheidsstelsels. De NACI zal het bewijsmateriaal (met inbegrip van de SARS-CoV-2 epidemiologie en de beschikbare vaccinopties) in de komende maanden blijven volgen om aanbevelingen te doen over het type en de timing van vaccins voor de daaropvolgende boosterdoses, alsmede over eventuele updates van de volgende tussentijdse aanbevelingen die worden verstrekt om de operationele planning te ondersteunen. Op dit moment: Naast het aanbieden van een primaire reeks met een COVID-19-vaccin aan personen in alle erkende leeftijdsgroepen en een boosterdoses(s) in de door NACI aanbevolen populatie, moeten de jurisdicties plannen voor de volgende toekomstige golf van COVID-19 in Canada: Ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid (EFA) In het licht van de onzekerheid over hoe de pandemie zich zal ontwikkelen, heeft de NACI haar aanbevelingen gebaseerd op een met bewijsmateriaal onderbouwd kader en beveelt zij de boosterdoses aan voor degenen die het grootste risico lopen op ernstige schade, om te voorkomen dat ziekte en sterfte te voorkomen. Planning van vaccinatie voorafgaand aan een toekomstige golf van COVID-19 kan de toegang tot vaccins vergemakkelijken, de ongelijkheid verminderen en de belasting voor de gezondheidszorg verminderen. De intentie om de dosis COVID-19 (45) te accepteren. De dosis MRNA-1273.214 (50mcg) booster was over het algemeen goed verdragen en het veiligheid- en reactogeniciteitsprofiel was vergelijkbaar met de dosis MRNA-1273 (50mcg) wanneer de dosis wordt toegediend als een tweede boosterdosis. Aangezien de bescherming tegen infectie en ernstige ziekten kort na de vaccinatie het hoogst is, kan vaccinatie in een tijd van lage ziektegevallen een beperkt voordeel hebben, vooral als er een langere periode voor de volgende COVID-19-golf is. Het risico op myocarditis en/of pericarditis na de eerste boosterdosis was echter over het algemeen lager dan in dosis 2 van de primaire reeks, wat consistent is met een lager risico als gevolg van langere intervallen tussen doses (39,40,43). Het risico op myocarditis en/of pericarditis geassocieerd met aanvullende doses is momenteel onbekend. Bij het onderzoek moet ook rekening worden gehouden met de klinische implicaties van eerdere SARS-CoV-2 infectie, herhaalde vaccinatie, en met de resultaten na elke infectie, zoals mis-C, post-COVID-19 toestand (lange COVID), of door infectie veroorzaakte myocarditis of pericarditis bij volwassenen, adolescenten en kinderen. 2. Verdere evaluaties van het optimale interval tussen het gebruik van booster-doses en verdere evaluaties van het optimale interval tussen eerdere SARS-CoV-2 infectie en dosisbehandeling. De permanente bewaking van COVID-19-epidemiologie en VE bij speciale bevolkingsgroepen met een hoog risico op ernstige gevolgen of langetermijngevolgen van COVID-19-ziekte. 5. verdere evaluatie van de optimale timing en trigger voor de start van mogelijke toekomstige aanbevelingen voor boosterdoses, alsmede evaluatie van potentiële risico's verbonden aan het eerder dan noodzakelijk verstrekken van boosterdoses. 6. continue bewaking van de opname van vaccins in de Canadese bevolking, met name in het kader van de daaropvolgende boosterdoses, met inbegrip van het overwegen van maatregelen die het risico op verschillen in vaccinopname kunnen verminderen. Voor sommige bevolkingsgroepen/personen kan onder bepaalde omstandigheden een discretionaire aanbeveling worden overwogen, maar alternatieve benaderingen kunnen redelijk zijn.
3,329
2,303
06001b1b73e4f02ac545b9704f47769259926e19
cma
Er kunnen vragen zijn over de werkzaamheid van vaccins bij mensen die een orgaantransplantaat hebben ondergaan, en over zorgoverwegingen over de timing van de vaccinatie ten opzichte van de behandeling. 1,2 Is COVID-19 vaccinatie aanbevolen voor patiënten met vaste orgaantransplantaten? COVID-19 vaccins moeten worden aangemoedigd voor mensen met vaste orgaantransplantaten en zijn niet gecontra-indiceerd, ook niet voor degenen die een COVID-19-infectie hebben gehad. Deze aanbeveling is gebaseerd op de volgende herziening: - Canadian Society of Transplantation advised that vaccine may be provided to the pre-and post-transplantate patient population when it is available to them, and they may received any any of the Health Canada approvale vaccins that are available to they age required. 3 - National Advisory Committee on Immunization advised to immunocompanicated individues. 4,5 - COVID-19 infectie: COVID-19 countures in organ extenties from orphone discipientes to orphone discipiented disease to the intens for intensive care unit care and death. COVID-19 Vaccines for Solid organic Transplantations (COVID-19) is ernstiger vanwege de immunosuppressivon of ten gevolge van onderliggende ziekten of coorbide condities geassocieerd met een hoog risico op COVID-19 (zoals gevorderde leeftijd, chronische nierziekte, diabetes en hart-/longziekte) is onduidelijk. Lung-transplantaatpatiënten lijken ook een bijzonder hoog risico op ernstige ziekten te lopen. 6 Hoewel de gegevens specifiek voor de veiligheid en werkzaamheid van COVID-19-vaccins bij vaste orgaantransplantaten momenteel beperkt zijn, zijn er gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins werkzaamheid 8 hebben en het redelijk is te verwachten dat vaccinatie enig voordeel oplevert. Zo zijn de auteurs van deze richtlijnen het ermee eens dat de voordelen van een verhoogde vaccin-induceerde immuniteit tegen COVID-19 voor deze populatie groter zijn dan de theoretische risico's van vaccinatie. Zoals bij de meeste vaccins is er een kans op een stompzinnige immuunreactie bij personen die immuungecompromitteerd zijn vanwege hun ziekte of behandeling. 1,2 Recentelijk is er een onderzoek gepubliceerd naar de respons op SARS-CoV2 mRNA-vaccins bij patiënten die een vaste orgaantransplantaat (SOT) ontvangen. In het algemeen hebben deze studies aangetoond dat SOT-ontvangers een lagere antistofreactie op het vaccin hebben bij SOT-ontvangers in vergelijking met de algemene populatie. Onderzoek naar de werkzaamheid van het vaccin, in het bijzonder ter bescherming tegen ernstige COVID-19 als klinische eindpunt in SOT, is nog steeds noodzakelijk. 21 studies naar de evaluatie van de immuunreactie bij patiënten die een vaste orgaantransplantaat ontvangen, zijn nog steeds nodig. bij de derde dosis van de mRNA-COVID-19-vaccins is gebleken dat de immunogeniteit (in het bloed gemeten immuniteit) met een derde dosis kan toenemen. De frequentie en ernst van de bijwerkingen na vaccinatie met een mRNA-COVID-19-vaccin waren niet vergelijkbaar met die van niet-immunosuppressieve personen in deze onderzoeken en wat in klinische studies werd gemeld. De veiligheidsgegevens bij deze populatie na vaccinatie met een virusvectorvaccin zijn niet beschikbaar. De ontvangers van transplantaties die immuunonderdrukkend zijn van de behandeling moeten worden geïnformeerd dat zij mogelijk een verminderde immuunreactie hebben op goedgekeurde COVID-19-vaccinseries. 4 Maar zij moeten er ook van overtuigd zijn dat de deskundige consensus is dat de voordelen van vaccinatie opwegen tegen de risico's. 4,6,7,14 Er is een theoretisch vaccin-side-effect dat COVID-19-immunisering zou kunnen leiden tot afwijzing van transplantaten. Individuen die een ernstige allergiereactie hebben gehad op een bestanddeel van één type COVID-19-vaccin, kunnen nog steeds toekomstige doses van het andere type vaccin krijgen. 25 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en het doel ervan in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin, kunt u de monografieën raadplegen die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccin/vaccins-for-covid-19. Mensen met een voorgeschiedenis van anafylaxis zonder bekende of voor de hand liggende oorzaak, en mensen met een vermoeden van overgevoeligheid of niet-anafylactische allergie voor COVID-19-vaccins, worden geadviseerd voorafgaand aan de vaccinatie een allergist te raadplegen. Zie de monografieën voor COVID-19-vaccins voor vaste-orgaantransplantaten. Op dit moment wordt aanbevolen dat COVID-19 vaccins gelijktijdig worden gegeven met, of op elk moment vóór of na enig ander geïndiceerd vaccin, inclusief het seizoens-influenzavaccin. De patiënten moeten de vaccinatie vertragen binnen de eerste maand na de transplantatie, tijdens acute afwijzingsbehandeling (bijvoorbeeld hoge dosis-steroïden) of via antilichaamsgemedieerde afwijzingsprotocollen met rituximab -zie verderop. 3 Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve behandeling? Een zeer kleine groep van kinder- en volwassen patiënten die wachten op een vaste orgaantransplantatie, die onlangs een vaste orgaantransplantatie hebben ondergaan of een acute afwijzingstherapie ondergaan, moet door hun posttransplantaat-zorgteams specifiek worden geadviseerd over de juiste timing van de COVID-19-vaccins. Voor deze patiënten wordt aanbevolen: 3 o Ideally, moet de vaccinatie plaatsvinden twee weken voor de transplantatie om een immuunreactie mogelijk te maken. Als een transplantatie plaatsvindt vóór de tweede dosis (voor 2 dosisvaccins), hervat dan de vaccinatie ten minste één maand na de transplantatie. o Wacht ten minste één maand na de actieve behandeling voor acute orgaanafstoting (met inbegrip van de steroïdepul, zelfs indien er geen andere geneesmiddelen gegeven worden) o Wacht tenminste drie maanden na de behandeling met ritonavirimab (b. anti-antilichaam-antilichaamtest na vaccinatie) O Wacht ten minste één maand na de actieve behandeling met acute orgaanafstoting. Aangezien alle vaste orgaantransplantaten in verschillende mate worden geïmproviseerd, wordt verwacht dat de werkzaamheid van het vaccin lager zal zijn dan die van degenen die geen immunosuppressiva hebben. Het wordt sterk aanbevolen dat patiënten (en hun directe huishouden) de infectiebestrijdingsmaatregelen blijven toepassen terwijl COVID-19 in de gemeenschap circuleert. Ook de contacten en verzorgers van de transplantatieontvangers moeten zo mogelijk worden geïmmuniseerd. 3 Ongeacht de vaccinatiestatus, dienen de ontvangers van een transplantatie de maatregelen te volgen die door de volksgezondheid worden aanbevolen. Voor de overgrote meerderheid van de patiënten die een vaste orgaantransplantaat krijgen, zijn er geen specifieke aanbevelingen die overwogen moeten worden voor het gebruik van het COVID-19-vaccin. Een kleine subset van volwassen patiënten met specifieke timing (die op de wachtlijst voor actieve transplantaties staan, onlangs een vaste orgaantransplantatie hebben ondergaan, of acute afwijzingstherapie ondergaan) dient rechtstreeks te worden benaderd door hun transplantatieteams om te helpen met de vaccinatietijd. Kinderen van 5 jaar en ouder worden aangemoedigd te vaccineren. Kinderen die in de afgelopen maand een vaste orgaantransplantatie hebben ondergaan, die in de laatste maand zijn behandeld voor acute afweertherapie, of die rituximab in de laatste 3 maanden hebben gekregen, moeten contact opnemen met hun transplantatieteams om te helpen met de vaccinatietiming.
1,331
1,022
d7af19cd68e6b6a6eca51cd4235c1452cb6f7cd1
cma
De huidige richtlijn geeft een overzicht van de stand van de kennis over het beheer van cystische nierlaesies door middel van een actualisering van de CUA-richtlijn voor het onderwerp. Om dit te doen, hebben wij onze zoekstrategie op 18 juni 2022 bijgewerkt en 38 relevante artikelen geïdentificeerd, die hebben geleid tot een herziening van de inhoud van de oorspronkelijke publicatie.Het panel heeft een aantal aanbevelingen geformuleerd met behulp van het GRADE-bewijzen voor besluitvormingskader - een methodologische verbetering ten opzichte van de vorige iteratie. Voor Bosniëk III- of IV-cysten met een lengte van minder dan 2 centimeter wordt actieve bewaking nu voorgesteld als de voorkeursstrategie. 3. Voor Bosniëk III- of IV-cysten met een lengte van 2-4 centimeter, worden actieve bewaking of operatie als gelijkwaardige opties voorgesteld.Het panel heeft deze veranderingen aangebracht in een poging de zorglast voor de patiënten te verminderen, maar erkent ook de geringe kwaliteit van het bewijsmateriaal dat deze veranderingen ondersteunt. Bij het toenemende gebruik van abdominale beeldvorming wordt een groeiend aantal personen gediagnosticeerd met niercystische aandoeningen. 1 Er wordt geschat dat tot een derde van de personen ouder dan 60 jaar gediagnosticeerd zal worden met tenminste één eenvoudige niercyste na buikbeeldvorming. 2 Daarom worden patiënten vaak verwezen naar urologen voor begeleiding en behandeling van deze laesies. Artsen dienen cystische laesies te onderscheiden van vaste niermassa's met necrotische componenten, die zich agressiever gedragen. 3 Daarom is de karakterisatie van deze cystische niermassa's van cruciaal belang voor het bepalen van de beste klinische aanpak. Wij hebben de literatuur bestudeerd en de vorige iteratie van de CUA-richtlijn bijgewerkt met als doel het geven van begeleiding aan artsen die cystische nierlaesies beheren en hun beheer in Canada standaardiseren. Op 30 juni van dit jaar werd in MEDLINE en Pubmed een uitgebreide literatuurstudie uitgevoerd, waarin 77 relevante studies werden geïdentificeerd ter informatie over de ontwikkeling van de CUA-richtsnoeren voor het beheer van de aanbevelingen voor het beheer. Voor patiënten die voor het eerst geïdentificeerd zijn met een complexe cyste op ultrageluid, wordt aanbevolen de cyste beter te karakteriseren door middel van contrast-versterkte cross section imaging (sterke aanbeveling, matige zekerheid in het bewijs van effecten). - De patiënten die geïdentificeerd zijn met een niercyste dienen ingedeeld te worden volgens de classificatie in Bosniëk v2019 (deskundige opinie). Voor patiënten met onenigheid of twijfel over de classificatie van complexe niercysten, is het panel van mening dat dergelijke gevallen tijdens een multidisciplinaire vergadering moeten worden voorgelegd indien zij het potentieel hebben om het beheer te veranderen (deskundige mening). cystic renal masss (Aanvullende figuur 1; beschikbaar op cuaj.ca). Op 18 juni 2022 werd een bijgewerkte literatuuronderzoek afgerond met dezelfde zoektermen, waarbij een aanvullende 38 relevante artikelen werden geïdentificeerd, wat leidde tot een herziening van de inhoud van de oorspronkelijke publicatie (Aanvullende figuur 2; beschikbaar op cuaj. ca). 4 De gebruikte zoektermen waren: Bosniëk, Bosniëk classificatie, niercysten, niercelcarcinomen, nier- en nierkanker. Voor elke aanbeveling heeft het panel rekening gehouden met de 11 gebieden van de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) evidence-to-decision framework: 1) probleem; 2) wenselijke effecten; 3) ongewenste effecten; 4) zekerheid van bewijsmateriaal; 5) waarden; 6) vereiste balans van de effecten; 7) vereiste middelen; 8) zekerheid van het bewijs van de vereiste middelen; 9) kosten-efficiëntie; 10) billijkheid; en 11) aanvaardbaarheid. De kracht van elke aanbeveling werd beoordeeld als sterk of voorwaardelijk (zwak). Sterke aanbevelingen werden gedaan toen de gewenste voordelen van behandeling zwaarder wegen dan de ongewenste gevolgen (schade) en als aanbevolen worden geformuleerd. Deze richtlijn had tot doel de literatuur grondig te evalueren en aanbevelingen te doen over de karakterisatie, het beheer en de follow-up van toevallig ontdekte cystische letsels, waarbij het panel zich volledig bewust was van de beperkingen van de literatuur over cystische nierlaesies. De kwaliteit van het bewijsmateriaal maakte het moeilijk om sterke aanbevelingen te doen voor de optimale behandeling en follow-up van cystische nierwonden. Bovendien, aangezien de meerderheid van Bosnië-categorie II en IIF cystische letsels conservatief worden beheerd, heeft de literatuur de neiging om het werkelijke risico op kwaadaardige afwijkingen te overschatten, aangezien alleen de meest complexe laesies een operatie ondergaan. Niettemin heeft het panel, hoewel het rekening houdend met deze beperkingen, zijn best gedaan om de huidige literatuur samen te vatten en enige sturing te geven over het beheer van cystische laesies. AANBEVELING 2 De patiënten die geïdentificeerd zijn met een niercyste dienen ingedeeld te worden volgens de classificatie van Bosniëk v2019 (advies van de expert). AANBEVELING 3 Voor patiënten die het niet eens zijn of twijfels hebben over de classificatie van een complexe niercyste, is het de mening van het panel dat dergelijke gevallen op een multidisciplinaire vergadering moeten worden voorgelegd als zij het potentieel hebben om het beheer te veranderen (advies van de expert). Het is echter van groot belang dat artsen die de complexere cystic laesies behandelen, zich onderscheiden van vaste niermassa's met necrotische componenten, die zich agressiever gedragen. 3 De classificatie van de niercystologie van Bosnië werd aanvankelijk beschreven in 1986 5, en werd later bijgewerkt om een nieuwe categorie toe te voegen, de zogenaamde IIF. 6 Het werd oorspronkelijk beschreven met behulp van computertomografie (CT) beeldvorming, maar andere modaliteiten, zoals MRI, ultrasound (US), of contrast-enhancement ultrasound (CEUS), worden nu gebruikt om deze laesies beter af te bakenen. Voor patiënten die eerst geïdentificeerd zijn met een complexe cyst (Bosniak classificatie >2) op de VS, wordt contrasten, cross-s-s Hoewel de classificatie van Bosnië de meest gebruikte classificatie blijft voor het karakteriseren van niercysten, is de classificatie van Bosnië-Herzegovina traditioneel onderworpen aan een slecht interobserverend akkoord. 4,6,10, De meeste van de waargenomen variatie werd gezien onder de cysten die werden gecategoriseerd als Bosnië II, IIF en III. In een poging om de tekortkomingen van de traditionele Bosnië-Herzegovina-classificatie te verminderen, namelijk de inter-leaderveranderlijkheid, heeft Silverman e.a. een herziening voorgesteld van de classificatie (Bosniak v2019 classificatie). 24,25 Een gedetailleerde beschrijving en motivering van de voorgestelde herziening kan worden gevonden in de oorspronkelijke publicatie. 25 Hoewel de klinische impact en het nut van de inter-raterverandering nog steeds goed worden bestudeerd, zijn de panelleden van mening dat de classificatie van Bosnië-Herzegovina momenteel de voorkeur geniet. Deze wonden worden gekenmerkt door een regelmatige omtrek en een duidelijke interface met het nierparenchym. Ze bevatten geen septa- of verkalkingen, ze vertonen geen verbetering na injectie van intraveneuze contrastmiddelen. Ze zijn homogeen, met een vochtdemping van 0 tot 20 HU op CT-scans. Deze laesies zijn ook gemakkelijk herkenbaar door de VS en verschijnen als dunne, anechoïsche laesies met een verbetering van de posterieur en scherp gemarginaliseerde gladwanden. 6,9 De classificatie v2019 heeft de criteria voor deze categorie enigszins verfijnd door de dikte van de cysten tot ≤2 mm te beperken en verhoging van de cysten tot ≤2 mm te zien. 25 Bosniak categorie II Deze cysten zijn iets complexer dan categorie I cysten. 6 De classificatie v2019 Bosniak heeft zes verschillende soorten Bosniak II cysten op CT-scans beschreven, terwijl er drie worden beschreven op MOI's. 31 De classificatie van categorie II beschrijft als dunne wand cysten (≤2 mm) die kunnen worden gekenmerkt door dunne cysten die iets complexer zijn dan categorie I cysten. In tabel 1 worden belangrijke, homogene, niet-verhoogde, hyperdense cysten (≥ 20 HU), ongeacht de grootte, ook ingedeeld als Bosniëk II cysten op basis van de classificatie v2019. De traditionele Bosniëk classificatie categoriseerde deze cysten als Bosniëk IIF indien > 3 centimeter. Door middel van de Bosniërs-classificatie kunnen niercystische letsels in toenemende volgorde worden ingedeeld naar gelang van het risico op kwaadaardigheid.In tabel 1 wordt de traditionele Bosniërs-classificatie en de voorgestelde update (v2019) beschreven. # Bosniërs-categorie i Ongeacht het gebruik van de Bosniërs-classificatieversie, wordt de overgrote meerderheid van de Bosniërs-cysten als goedaardig beschouwd.Hoewel de literatuurstudie heeft aangetoond dat ongeveer 10% van de gebruikte categorie II-cysten kwaadaardig zijn, is dit een overschatting van het werkelijke maligniteitsrisico, aangezien een belangrijk deel van deze studies werd gepubliceerd vóór de toevoeging van de Bosniërs-IIF-categorie en veel van deze cysten conservatief werden beheerd zonder pathologische bevestiging (tabel 2). Als we de eerdere studies uitsluiten en geloven dat de meeste van de conservatieve cysten positief waren, zou het risico op maligneniteit voor deze laesies kleiner zijn dan 5%. Bij de herziening van de literatuur bleek dat ongeveer 28% van de in Bosnië IIF behandelde wonden kwaadaardig waren. Zoals eerder is gemeld, is dit waarschijnlijk een overschatting van het werkelijke risico op kwaadaardigheid. 4 Als alle conservatief behandelde Bosnië IIF-cysten goedaardig waren, zou het risico op maligniteit 7% benaderen (tabel 2). Soortgelijke bevindingen werden gemeld door twee afzonderlijk uitgevoerde systematische evaluaties. 22,35 Daarom heeft de toevoeging van de Bosnië IIF-categorie ertoe geleid dat een aanzienlijk aantal patiënten werd gevolgd voor een benigne cyste. Interessant genoeg heeft Couture et al de gevolgen onderzocht van de classificatie van de v2019 op cysten die werden ingedeeld als IIF op basis van de traditionele classificatie. 36 De auteurs ontdekten dat 76% (138/181) van de Bosnië IIF-cysten aanvankelijk als Bosnië II zou zijn gediagnosticeerd volgens de herziene classificatie. De herziening v2019 kan helpen bij het minimaliseren van de overdiagnose en de follow-up van dergelijke cysten, waardoor belangrijke kosten en schade voor de patiënten vermeden worden. 37,38 Bosnyk categorie III Deze categorie omvat een verscheidenheid aan cystische laesies waarvan de differentiatie tussen kwaadaardige en goedaardige niet betrouwbaar kan worden gemaakt door beeldvorming. 6 Volgens de traditionele Bosnyk classificatie, zijn deze cysten aanwezig met wandonregelmatigheid en verdikking, evenals wandknobbeligheid. Ze kunnen ook contrastbevorderende septa (meestal veelvoudig) aantonen die gewoonlijk onregelmatige, verdikt en/of verkalkt zijn. Een significant deel van deze cysten wordt geacht kwaadaardig te zijn (gemiddelde van 58%) (tabel 2) 4,7,18-21,32-34,39-63 met grotere laesies of cysten die septal knulair bevatten, omdat ze eerder kwaadaardig zijn dan kleinere cysten 4,22,64 of septated cysten zonder nodulariteit. 64 In een poging om het aantal benigne cysten die als een Bosnyk III worden ingedeeld, heeft de v2019 een poging gedaan om de eigenschappen van deze categorie beter te definiëren en heeft gedaan. Daarom worden in de classificatie v2019 de cystische cysten gedefinieerd als: 1) cysten met een of meer versterkende verdikte septa/wanden (≥4 mm breed); en/of 2) cysten met een of meerdere onregelmatige wanden of septa (vertoning van de convexe protrusie -perpendiculaire as) en 2) cysten met een of meerdere onregelmatige wanden of septa (vertoning van de convexe protrusie van ≤3 mm). 25,65,66 Het klinische effect van deze wijzigingen moet nog goed worden geëvalueerd. Volgens een rapport voor Tse et al was de prevalentie van maligniteit voor de Bosniëk III cysten 60%. 67 De prevalentie varieerde volgens subklassen. Deze categorie heeft een matig complexe cystische wonden, wonden die niet voldoen aan de criteria voor categorie II, maar niet zo complex als categorie III, dienen in deze categorie ingedeeld te worden. Deze cysten werden traditioneel omschreven als cysten met een verhoogd aantal dunne septa's of licht verdikte septa's. Ze kunnen ook dikke of knobbelende verkalkingen bevatten, maar zonder contrastbevorderende kenmerken. Grote, hyperdense cysten (≥3 en >20H) werden traditioneel ook ingedeeld als Bosniëk IIF cysten, maar dit is niet meer het geval met de classificatie v2019. In een poging de interleaderveranderlijkheid te verminderen, heeft de classificatie van v2019 nader gedefinieerd wat werd bedoeld met een verhoogd aantal septa's of een licht verdikt septum. Volgens de oorspronkelijke classificatie kunnen cysten van categorie IV dezelfde kenmerken hebben als de cysten van categorie III. Ze vertonen meestal wandverdikte en/of grove en knobbelige septa, maar er wordt ook een vast contrasterend bestanddeel naast de cystenwand of septa waargenomen. 6,20,34 De classificatie v2019 heeft slechts kleine wijzigingen aangebracht aan deze categorie, omdat het de cysten van Bosnië IV definieert als cysten met een knobbelvormig bestanddeel van welke grootte dan ook, indien de uitsteekranden acuut zijn, of een knobbelcomponent van 4 mm indien de uitsteekranden obtus zijn. Lesies in deze categorie moeten als kwaadaardig worden beschouwd totdat het tegendeel bewezen is, met een gemiddelde maligniteitsgraad van 89% (tabel 2). 6,34,71 Hier moet de klinische impact van de classificatie v2019 nog goed onderzocht worden, maar Tse et al heeft een iets hoger percentage maligniteiten gemeld onder cysten die gecategoriseerd zijn als een IV vanwege een knik met acute uitsteekmarges in vergelijking met Bosniëk IV cysten die knobbeltjes vertonen met obtuse cysten (87 vs. 76%). 67 # Interventie en follow-up RECOMMENDATON 4 Voor patiënten met een Bosniëk I- of II-cyste is follow-up imaging niet aanbevolen (Sterke aanbeveling, matige zekerheid in het bewijs van effecten). RECOMENDATON 5 Voor patiënten met een Bosniëk I- of II-cyste is interventie alleen gerechtvaardigd als de cysten symptomatisch worden (klinisch principe). Deze categorie bestaat uit simpele cysten die als goedaardig worden beschouwd. Men moet niet vergeten dat de natuurlijke geschiedenis van deze cysten is dat de meeste cysten in de loop der tijd zullen groeien en dus groei niet noodzakelijkerwijs als een teken van kwaadaardigheid moet worden beschouwd. 72.73 De omzetting in een complexere cyste is zelden en is in slechts enkele gevallen gemeld. Daarom is het zelden voorkomen, follow-up beeldvorming wordt niet aanbevolen en interventie is alleen gerechtvaardigd als de cyste symptomen krijgt (d.w.z. bloeden, terugkerende infectie, of pijn). De behandelingsopties omvatten percutane behandeling (aspiratie- + sclerotherapie) of operatieve ingreep. 78 De percutane cyst decompressie kan ook worden overwogen voordat definitieve behandeling wordt aangeboden als een middel om te bevestigen dat de symptomen van de cyste zijn. Deze minimaal complexe cysten worden ook algemeen als goedaardig beschouwd, maar er zijn ook rapporten in de literatuur over kwaadaardige laesies van categorie II (tabel 2); 4,18,19,21,47,49,50,55,56,56,58,59,71,79) waarbij men denkt dat de literatuur het werkelijke risico op kwaadaardigheid onder de cysten van categorie II overschat, aangezien de meerderheid conservatief werd beheerd of kenmerken had die ze te complex maakten om te worden gecategoriseerd als een Bosnië-II-cyst. 7,19,42,45,47,48,51,54,79 Belangrijk is dat, zelfs indien kwaadaardig, het meeste gedrag op een relatief goedaardige manier was. Zo wordt niet aanbevolen voor patiënten die gediagnosticeerd zijn met een goed ingedeelde Bosnië-II-cyst, follow-up. Voor patiënten met een Bosniëk IIF-cyste wordt elke 6 tot 12 maanden een follow-up voorgesteld voor het eerste jaar en jaarlijks als de cyste stabiel is (advies van de expert). Voor patiënten met een Bosniëk IIF-cyste die geen progressie op beeldvorming vertonen, wordt een follow-up van vijf jaar voorgesteld (conditional recommendation, zeer lage zekerheid in het bewijs van effecten). Het risico op kwaadaardige cysten onder deze cysten is laag (tabel 2) maar niet triviaal, en zoals de "F" in categorie IIF stelt, een vervolg op deze cysten wordt gesuggereerd. Hoewel de traditionele overtuiging was dat ongeveer 15% van categorie IIF-cysten in de loop van de tijd in complexiteit zal toenemen (voor Bosniëk categorie III of IV), hebben recentere rapporten aangetoond dat het percentage dichter bij 5% lag. 8,20,32,33,52 Progressie is eerder in de eerste twee jaar en komt zelden voor na drie jaar. 36,52,80 Helaas is er een duidelijk progressiepatroon te zien en als resultaat, en is er geen bewezen tijdlimiet voor de follow-up imaging. Zo lijkt het redelijk om deze laesies elke 6-12 maanden te volgen met beeldvorming voor het eerste jaar, en daarna jaarlijks als de cyste stabiel is. Nauwere bewaking kan worden uitgevoerd, maar kan de opsporing van een progressie verminderen als de veranderingen in de cysten van beeldvorming tot beeldvorming zeer klein zijn. CEUS kan ook worden gebruikt om het septa-nummer, de septa- en/of de wanddikte, de vaste component en de verbetering beter af te bakenen. Ultrageluid in combinatie met contrast-versterkte CT of MRI kan worden gebruikt als de laesie stabiel is bij de follow-up. Een follow-up van vijf jaar wordt voorgesteld voor cysten die geen progressie vertonen op beeldvorming. Voor patiënten met een complexe niercyste van Bosniëk III of IV met een diameter van 2-4 centimeter, een actieve bewaking of een operatie wordt voorgesteld als de aanbevolen behandelingsopties (conditional recommendation, zeer kleine zekerheid in het bewijs van effecten). RECOMMENTATON 10 Voor patiënten met een complexe niercyste van Bosniëk III of IV wordt excitie voorgesteld als de voorkeursstrategie (conditional recommendation, weinig zekerheid in het bewijs van effecten) RECOMENDATON 11 Voor patiënten met een complexe niercyste van Bosniëk III of IV en significante coorbiditeiten en/of een beperkte levensverwachting wordt aanbevolen als de voorkeursstrategie (conditional recommendation, weinig zekerheid in het bewijs van effecten). Het merendeel van de kwaadaardige cystische niermassa's is veelvoudig cystische niercelcarcinomen (mcRCC) 81, maar alle RCC-subtypes kunnen voorkomen in een overwegend cystische vorm. 83 Er is steeds meer bewijs dat cystic RCC's relatief weinig metastatisch potentieel hebben en een uitstekende prognose hebben. Om dit indolente gedrag te weerspiegelen, heeft de International Society of Urological Pathology (ISUP) zijn terminologie gewijzigd en nu aanbevolen om deze laesies multiloculare cystische nierneoplasma met een laag maligne potentie te noemen. 81 Hoewel het traditionele behandelingsdogma alle Bosniëk III- en IV-cysten op operatief niveau af te remmen, wijst het erop dat dit kan leiden tot significante overbehandeling. Ten eerste, zij hebben een relatief hoge mate van benigne histologie. 40,85,86, Een mogelijke verklaring voor deze betere prognose is dat de meeste van de McRCC's-tumorvolumes vloeibaar zijn en dus de werkelijke tumorlast veel lager is in vergelijking met vergelijkbare solide tumoren. 86 Aangezien de resultaten van deze tumoren niet lijken te worden beïnvloed door de totale laesiegrootte, hebben sommige experts zelfs voorgesteld de huidige pathologische T-staging voor McRCC te laten vallen en ze een nieuwe fase toe te wijzen die pT1c (c voor cystic) heet. 86 Gezien de relatief hoge mate van benigne histologie en relatief indolente aard, zelfs indien kwaadaardige, is er aanwijzingen dat deze Bosnisch III- en IV-cysten, net als kleine niermassa's, veilig kunnen worden beheerd door actieve bewaking. 7,19,20,47,48,48,51,54,57,79,86 Een klein aantal retrospectieve studies heeft deze claim en een nieuw onderzoek over het onderwerp ondersteund (NCT045593). 67. Gezien het lage risico op nierkanker gerelateerde sterfte wordt aanbevolen de voorkeur te geven aan observatie (of wachtrijen) als de voorkeursstrategie voor patiënten met een significante comorbiditeit en/of een beperkte levensverwachting, ongeacht de grootte van de cysten. Het extrapoleren van voornamelijk de kleine niermassaliteratuur en vergelijkbaar met de aanbevelingen van de CUA-richtlijn inzake het beheer van kleine niermassa, wordt 99 actieve bewaking voorgesteld als de voorkeursstrategie voor het beheer van patiënten met een cyste van de Bosniëk III of IV met een maat van ≤2 centimeter. Onmiddellijke definitieve behandeling (d.w.z. een operatie of thermische ablatietsrol wordt hierna besproken) blijft een optie en dient te worden besproken met patiënten om er zeker van te zijn dat zij volledig geïnformeerd zijn. RECOMMENTATON 13 Bij patiënten met een cyste van Bosniëk III of IV onder actief toezicht moet een definitieve behandeling worden geboden wanneer het oncologische risico toeneemt of wanneer de patiënt om persoonlijke redenen een behandeling wenst te ondergaan. Bij patiënten met een cyste van Bosniëk III of IV moet een overgang worden gemaakt naar een waakzaam afwachtend wachten wanneer de risico's groter zijn dan de voordelen van de behandeling (klinisch principe). Gezien het ontbreken van duidelijke aanwijzingen, kon het panel geen overeenstemming bereiken over de voorkeursstrategie voor patiënten met een cyste van Bosniëk III of IV van 2-4 centimeter. Bij gebrek aan specifieke criteria zijn de leden van het panel van mening dat dezelfde criteria moeten worden gehanteerd als voor de definitie van progressie in de kleine niermassa (d.w.z. de groei van de tumor tot >4 cm, de opeenvolgende groei tot >0,5 cm per jaar, de progressie tot metastasen en de keuze van de patiënt). 99 patiënten onder actief toezicht moeten worden overgezet op een wachtrij wanneer de concurrerende risico's zwaarder wegen dan de voordelen van de behandeling. De thermische ablatie moet worden geïnformeerd over de grotere onzekerheid over de gegevens over de werkzaamheid en schade van percutane thermische ablatiebehandeling in vergelijking met operatieve behandelingen (deskundige mening). Voor patiënten met een cyste van > 4 centimeter in Bosniëk III of IV wordt een operatie excisie voorgesteld als de voorkeursstrategie. Gedeeltelijke nefrectomie wordt voorgesteld als de keuzeprocedure wanneer technisch en oncologisch uitvoerbaar is, hoewel radicale nefrectomie als optie moet worden besproken. 99 Gezien het lage metastatisch potentieel van RCC, zijn de panelleden van mening dat nauwe operatiemarges veilig kunnen worden uitgevoerd met een laag risico op herhaling van de tumor. In enkele gevallen kunnen thermische ablatietherapieën worden beschouwd als een alternatief. 99 Er zijn ook aanwijzingen uit kleine gevallen ter ondersteuning van de radiofrequentieablatie (RFA) als alternatief voor deze populatie. 23, Algemeen gezien, gezien de beperkte gegevens, moet het RFA worden voorbehouden aan patiënten met kleine (over het algemeen ≤3 centimeter) Bosniëk categorie III en IV cysten die arme operatiekandidaten zijn en bij wie geen rekening wordt gehouden met actieve bewaking. Voor zover wij weten, is de rol van cryotherapie in het management van Bosniëk III of IV cysten niet goed gedefinieerd, met slechts een handjevol gevallen die volgens de literatuur behandeld zouden moeten worden. 52 patiënten die kiezen voor een alternatief voor de behandeling, moeten op de hoogte worden gebracht van de dunbevolkte literatuur over het beheer van cystische nierlaesies met behulp van deze benaderingen. Er zijn aanwijzingen dat RB's significant minder informatief zijn voor de diagnose van cystic laesies dan voor vaste. 104, Daarom is het nut van RB in cystic laesies kleiner dan dat van vaste niermassa's. Toch is er literatuur ter ondersteuning van de rol van RB voor de De deskundigen hebben ook een hoger diagnosecijfer in de cysten van Bosnië IV gemeld toen het vaste bestanddeel > 1 centimeter bedroeg. Bij biopsie kan rekening worden gehouden met patiënten met een cyste in Bosniëk IV, indien er sprake is van een significante vaste component die geschikt is voor biopsie en indien het resultaat het beheer kan veranderen. Renale massa's zonder een vaste component mogen niet worden gebiopt vanwege een lage diagnostische opbrengst (geadopteerd vanuit het nierkankeronderzoeksnetwerk van Canada consensusverklaring over de rol van niermassabiopsie bij het beheer van nierkanker; deskundig advies); er zijn nu substantiële bewijzen die de rol van niertumorbiopsie (RTB) ondersteunen voor de identificatie van de histologie van vaste niermassa's. 104,105 RTB is veilig, nauwkeurig en betrouwbaar. Bovendien is aangetoond dat de biopsie van de kern van de naald bij het behandelen van vaste kleine niermassa's vermindert; 105,106 de rol van deze stof in het beheer van cystische niermassa's is niet duidelijk gedefinieerd. Het bewijs voor een optimaal beheer van de cystic RCC, met inbegrip van de follow-up, is van lage kwaliteit en gebaseerd op de case-reeks en indirect op het beheer van vaste kleine niermassa's. Deze richtlijn geeft echter enige aanwijzingen voor urologen over hoe deze cystic laesies het best te behandelen en te volgen zijn. Kort samengevat, Bosnyk categorie I en II cysten vereisen niet routinematig follow-up, terwijl Bosnyk categorie IIF cysten gevolgd moeten worden met routinematige beeldvorming. Bij patiënten met een Bosniëk III of IV complexe niercysten met een diameter van 2-4 centimeter, wordt actieve bewaking of operatie voorgesteld als de voorkeursbehandelingsopties. Voor patiënten met een Bosnyk categorie III of IV cyste met een maat >4 centimeter > 4 centimeter. Voor patiënten met een Bosniëk III of IV complexe niercyste met een diameter van 2-4 centimeter, worden actieve bewakings- of operatieve operaties voorgesteld. Dr. Richard is lid van de raad van advies van Bayer, Janssen en Sanofi. Dr. Bhindi is lid van de raad van advies van Bayer en Janssen en heeft voorzitter honoraria ontvangen van Merck. Dr. Breau is lid van de adviescommissie voor Ferring (bladkanker). Dr. Jewett is lid van de raadgevende raad van bestuur van Sesen Bio and Theralase Technologies Ltd. Dr. Kapoor was adviseur of adviserende functie van Amgen, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ipsen, Janssen Oncologie, Merck, Novartis en Pfizer. Dr. Pouliot is lid geweest van de raadgevende raad van bestuur en heeft subsidies ontvangen van Amgen, Astra Zenetlas, Astra Zenaca, Merck, Novartis, Tersera en Tolmartis. Dr. Leveridge heeft deelgenomen aan vergaderingen van de raad van advies van de raad van bestuur van Bayer en Pfizer. Dr. Rendon is lid van de raad van advies van Abbvie, Amgen, Bayer, Ferring, Janssen, Merck en TerSera. Dr. Rendon is lid van het bureau van advies en van sprekers voor Abbvie, Amgen, Astellas, Astra Zeneca, Bayer, Ferring, Jansen, Pfizer, Roche, Sanofi, en Tolmar. Hij heeft eregeld ontvangen van Abbvie, Amgen, Astellas, Bayer, Ferring, Janssen, Sanofi en Tolmar. Hij heeft deelgenomen aan klinische studies die werden gesteund door Abbvie, Astellan Nordic, Bayer, Ferring, Janssen en Tolmar. Tanguay heeft honoraria gekregen van Pfizer, Roche Canada en Sanofi, en heeft overleg- of adviesfuncties gehad met BMS, Merck, Pfizer, Roche Canada en Sanofi. De overige auteurs melden geen concurrerende persoonlijke of financiële belangen in verband met dit werk. De panelleden erkennen dat er dringend behoefte is aan verdere studies die artsen richting zullen geven aan de optimale selectiecriteria voor actieve bewaking en aan de vaststelling van de criteria die gebruikt moeten worden als indicatie voor interventie voor patiënten die actieve bewaking als hun eerste beheersstrategie hebben gekozen.
5,137
4,071
439087819c13239c18493953ce14efcf83aafd27
cma
Note Page 3The National Advisory Committee on Blood and Blood Products (NAC) is een interprovinciaal medisch en technisch adviesorgaan voor de ministeries van Volksgezondheid en Volksgezondheid van Canada en de Canadese Blood Services (CBS). Het mandaat van de NAC is om: - advies te verstrekken over zaken die verband houden met de bloedvoorziening, met inbegrip van zaken die direct van invloed zijn op de praktijk van de transfusiemedicijnen in ziekenhuizen; - - informatie te delen over de inspanningen op het gebied van bloed- en bloedgebruik en het beheer van het gebruik van bloedproducten; en een ondersteunende rol te spelen bij de ontwikkeling van richtlijnen en aanbevelingen voor het gebruik van producten; - te identificeren welke mogelijkheden er zijn voor het optimaliseren van de praktijken op het gebied van de transfusie; en - op het niveau van de jurisdictie, leiding te geven over de identificatie, het ontwerp en de uitvoering van maatregelen voor het beheer van bloedgebruik voor de optimalisatie van patiëntenzorg. Het CBS Provincial Territorial Blood Liaison Committee (CBS PT BLC) heeft verzocht om het ontwikkelen van aanbevelingen en richtlijnen voor het gebruik van doorstraalde bloedbestanddelen voor Canadese patiënten. NAC heeft een werkgroep voor Irradiation Working Group samengesteld om de huidige normen te herzien, gepubliceerde richtlijnen en recente literatuur over de indicaties voor bestraalde bestanddelen en de kwaliteit van bestraalde bestanddelen van rode bloedcellen (RBC) om aanbevelingen voor best practices te vergemakkelijken. Deze werkgroep heeft samengewerkt met vertegenwoordigers van Quebec's National Advisory Committee on Transfusie Medicine (CCNMT) die deel uitmaakte van het ontwikkelingsproces van de aanbeveling - de NAC-CCNMT Iradiation Working Group. Dit werk is gedaan op basis van de gepubliceerde richtlijnen over het gebruik van verarmde bloedbestanddelen door het Britse Comité voor Normalisatie in hematologie (BCSH, 2010) en de richtlijnen voor de preventie van met transfusie geassocieerde transplantaat-versus-hostziekte door de Australische en Nieuw-Zeelandse Society of Blood Transfusie (ANZSBT, 2011). In recente publicaties is ook de nadruk gelegd op de negatieve invloed van bestraling op de RBC, en op het belang van de RBC leeftijd bij de bestraling en de duur van de opslag na de bestraling. De werkgroep heeft daarom de noodzaak benadrukt van nauwgezette controle op ziekenhuisinventarissen om de verstrekking van radioactieve RBC's te beperken tot die patiënten die specifieke klinische indicaties hebben om radioactieve RBC-eenheden te ontvangen, waardoor de blootstelling van de algemene patiëntenpopulatie aan radioactieve RBC's zou worden geminimaliseerd. De gegevens van CBS tonen aan dat er in Canada de laatste tien jaar sprake is geweest van een trend in de stralingspraktijken, en dat het percentage door CBS afgegeven radioactieve RBC's is gestegen van 4,5% in 2005 tot 6,7% in 2015-2016. Het percentage door Héma-Québec afgegeven radioactieve RBC-eenheden varieert van /218% in de provincie. Het percentage door TAT-GVHD afgegeven radioactieve RBC-eenheden dat in 2015-2016 door Héma-Québec is afgegeven, bedroeg 6,0%. TA-GVHD is een zeldzame, meestal fatale complicatie van transfusies die het gevolg is van de enrafting van transfused, immuuncompetente donorlymfocyten en de daaropvolgende schade aan ontvangende weefsels die door de getransplanteerde lymfocyten als vreemd worden ervaren. De definitie van immuungecompromitteerde patiëntengroepen die doorstraald bloed zouden moeten krijgen, is grotendeels gebaseerd op observationele gegevens, casus reports, reviews en pogingen om de mate van immunosuppressie te voorspellen. Als zodanig is er een gebrek aan consistentie in tekstboeken, publicaties en richtlijnen over de vraag of patiënten radioactief bloed moeten ontvangen.Veel auteurs gaan in op het gebrek aan duidelijkheid door een categorie van indicaties op te nemen waarin onzekerheid bestaat over de noodzaak van doorstraald bloed. Gezien het groeiende bewijs van de slechte kwaliteit van de na-heid van opgeslagen RBC's, is het noodzakelijk om goed na te denken over de klinische indicaties voor bestraalde bloedtransfusie en het vermijden van overvolle RBC-eenheden. Niet alleen doorstraling als strategie voor vermindering van de TA-GVHD, maar ook recente observationele aanwijzingen wijzen erop dat de pre-opslag leukoreductie en de duur van de tijd sinds de donatie het risico van de ontvanger van de TA-GVHD kunnen veranderen. Tot op heden is echter niet aangetoond dat zowel de pre-opslag leukoreductie als de verhoogde RBC-opslagtijd een gelijkwaardige werkzaamheid hebben voor het elimineren van het risico op TA-GVHD. Bij een recente systematische herziening van 348 gemelde gevallen van TA-GVHD hebben de auteurs gemeld dat meer dan 94% van de gevallen van TA-GVHD voorkomen wanneer het bloed minder dan 10 dagen oud is, waarbij geen van de gevallen van TA-GVHD geassocieerd is met componenten ouder dan 14 dagen uit de verzameling (Kopolovic et al, 2015). Bij een herziening van 290 gevallen die in 1992-1999 naar het Japanse Rode Kruis (GCO) werden verwezen, werden 66 gevallen van definitieve TA-GVHD door microsatelliet-DNA-analyse geïdentificeerd. Sinds 1996 zijn er in totaal 14 gevallen van TA-GVHD gemeld aan SHOT, waaronder slechts 3 gevallen sinds de invoering van een universeel leukoreductiesysteem in het Verenigd Koninkrijk. Twee van deze patiënten werden bevestigd dat zij leukoreduced componenten hebben gekregen. Het eerste geval betrof een patiënt met multipel myeloom, gemeld in 1999. Het tweede geval kwam voor in 2001 en betrof een 14-jarige patiënt met recidief acute lymfatische leukemie. Donors van potentieel betrokken eenheden werden niet teruggeroepen voor HLA typering. Het meest recente geval, dat in 2012 werd gemeld, volgde een intra-uterinetransfusie van niet-gerecideerde, niet-leukosede moederrode cellen. De moeder werd vervolgens aangetroffen met een homozygous HLA haplotype (Bolton-Magggs, 2012). Bij de eerder genoemde systematische evaluatie van 348 TA-GVHD-gevallen zijn verdere observationele aanwijzingen gevonden voor de vermindering van de risico's van leucocyten, waarvan er slechts 23 bij patiënten waren die een verminderd aantal leukocyten hadden gekregen, waarvan er 2 pre-opslag, 10bedde en 11 niet gespecificeerd waren (Kopolovic et al, 2015). Samen met de SHOT-bewaking, suggereren deze bevindingen dat de leucalisatie het risico van TA-GVHD vermindert, maar niet elimineert. Bij de herziening van de best beschikbare informatie heeft de werkgroep NAC-CCNMT dit document opgesteld om de Canadese therapeuten te helpen bepalen welke patiënten radioactieve bestanddelen moeten ontvangen, en om de leeftijd van de RBC's op het moment van bestraling en de lengte van de opslag na blootstelling vast te stellen. Bij het definiëren van de patiënten die verarmde cellulaire componenten moeten krijgen, steunt de werkgroep de meerderheid van de gepubliceerde richtlijnen BCSH 2010 en ANZSBT 2011. Een voorzichtige benadering voor kleine volume- (top-up) transfusies bij zeer lage geboortegewichten wordt gehandhaafd, aangezien er verschillen zijn in de mening van deskundigen in de gepubliceerde literatuur. Aanbevelingen voor neonatale transfusie omvatten overweging van de resultaten van de Canadese neonatale transfusieonderzoeken (zie supplement). Tenzij anders vermeld, kunnen aanbevelingen in dit document van toepassing zijn op zowel volwassen als kinderpopulaties. A. Aanbeveling: Voor risicopatiënten dienen alle rode-, rode-, rode- en granulocytconcentraten te worden doorstraald, met uitzondering van gecryopreserveerde rode cellen na de glycerolisering.Het is niet nodig om vers bevroren, cryopery of gefragmenteerde producten van het plasma te irradieren. (BCSH 2010, aanbeveling graad 1; bewijsniveau B) B. Aanbeveling: Alle transfusies van eerste- of tweedegraads bloedverwanten moeten worden doorstraald, zelfs indien de patiënt immuuncompetent is. C. Aanbeveling: Alle HLA-gekozen bloedplaatjes moeten worden doorstraald, zelfs indien de patiënt immuuncompetent is. D. Aanbeveling: Alle granulocyten moeten vóór de afgifte worden doorstraald. De huidige Noord-Amerikaanse normen (AABB, 29 ed, 2014 en CSA Z902-15, 2015) geven aan dat de RBC's een maximale houdbaarheidstermijn van 28 dagen na bestraling zullen hebben of de oorspronkelijke vervaldatum behouden, ongeacht welke datum korter is, en de leeftijd van de RBC op het moment van bestraling niet beperken. De NAC-CCNMT-werkgroep beveelt aan de COE-normen (17 edition) vrijwillig aan te passen aan de COE-normen om de leeftijd van de eenheden die zijn geselecteerd voor bestraling en de tijdlijn van de post-iramide-opslag te verlagen. A. Aanbeveling: Rode-celbestanddelen kunnen tot 28 dagen na inzameling worden doorstraald. Zo snel mogelijk, maar niet later dan 14 dagen na de bestraling, en in ieder geval uiterlijk 28 dagen na de inzameling. (Raad van Europa-normen, 17e editie, 2013) B. Aanbeveling: Bloedplaatjes kunnen in elk stadium van de opslag worden doorstraald en daarna tot aan de normale houdbaarheid na de inzameling worden opgeslagen. (BCSH 2010, graad 1-aanbeveling; niveau A-bewijs) A. Aanbeveling: patiënten met een verhoogd risico op TA-GVHD dienen te worden geïnformeerd over hun behoefte aan doorstraalde bloedbestanddelen. A. Aanbeveling: Om de consistentie van de zorg voor patiënten in de verschillende jurisdicties te garanderen, met name tussen ziekenhuisvoorzieningen die deelnemen aan de gedeelde zorg van patiënten, moet er een communicatieproces tussen therapeuten en het laboratorium voor transfusiemiddelen worden toegepast en gehandhaafd, zodat de details van de speciale transfusievereisten kunnen worden gedeeld. In een ideale setting zou een elektronische automatische melding van de farmaceutische geschiedenis of de indicatie voor bestraalde bloed in het laboratorium voor transfusiemiddelen moeten worden ingevoerd. Bij het beheer van de proactieve inventaris moet rekening worden gehouden met het waargenomen risico van TA-GVHD bij de lokale patiëntenpopulatie, met de risico's van transfusie van doorstraalde rode cellen bij patiënten die geen doorstraalde cellulaire componenten nodig hebben en met de logistiek van het leveren van bestraalde componenten voor selectieve transfusies. Bestraling van RBC's moet daarom zo dicht mogelijk bij het tijdstip van transfusie plaatsvinden. Zoals reeds eerder is beschreven, hebben de gegevens van het Verenigd Koninkrijk over de SHOT-gegevens (Williamson et al, 2007), een recente systematische herziening van 348 gevallen van TA-GVHD (Kopolovic et al, 2015) en drie evaluaties van de gegevens van het Japanse Rode Kruis enig bewijs geleverd voor het risico dat de algemene vooropslag-leucoreductie en de transfusie van oudere RBC's met een verminderde levensvatbaarheid van de lymfocyten (Oechida et al, 2013;Jawa et al, 2015) in gevaar zou brengen. C. Aanbeveling: In geval van een noodtransfusie bij gebrek aan bestraling of pre-opslag, moet de pre-opslag van meer dan 14 dagen worden verstrekt aan patiënten met een indicatie voor bestraalde bloedtransfusie. D. Aanbeveling: Wanneer er bezorgdheid bestaat over de immunosuppressieve potentie van nieuwe geneesmiddelen en onzekerheid over het risico van TA-GVHD, bij gebrek aan bestralings- of pre-opslagmiddelen, moet er sprake zijn van meer dan 14 dagen vóór opslag. E. Aanbeveling: Pathogen inactivation or reduction technology can not be a nearly bear as a alternatieve or equivalent to doorstraling as TA-GVHD minitional strategies ways to evolved. # KLINISCHE AANBEVELINGEN Om te komen tot de volgende klinische aanbevelingen NAC-CCNMT Working Group heeft voornamelijk gebruik gemaakt van de richtlijnen BCSH 2010 en ANZSBAT 2011. Daarnaast moet het 2016 onderzoek naar de huidige praktijken in Canadese ziekenhuizen met niveau 3 neonatale intensive care-eenheden geïnformeerde neonatale transfusieaanbevelingen (zie supplement). Voor klinische voorwaarden vermeld, moet de geneesmiddelengeschiedenis van de patiënt in overweging worden genomen door de meest verantwoordelijke beoefenaar van de gezondheidszorg die een bloedtransfusie aanvraag doet, aangezien een behandeling kan leiden tot het gebruik van verarmde cellulaire componenten. Lokale praktijken kunnen worden bepaald door het vermogen van ziekenhuistransfusiemedicijnen om de geneesmiddelen voor de patiënt te verkrijgen. Er is geen definitief bewijs om de noodzaak van verarmde bloedtransfusie aan patiënten met een diagnose van acute leukemie (elke type) bij volwassen en kinderpatiënten te ondersteunen, bij gebrek aan geïdentificeerde TA-GVHD-risicofactoren. In het chemotherapieschema voor acute leukemie zijn gewoonlijk geen geneesmiddelen voor de ontwikkeling van TA-GVHD bekend als risicofactoren voor de ontwikkeling van TA-GVHD. Echter, individuele behandelingsprotocollen dienen te worden herzien om ervoor te zorgen dat er geen indicatie is voor bestraalde bloedtransfusie (zie rubriek 15 of bijlage B hieronder). A. Aanbeveling: Het is niet nodig rode cellen of bloedplaatjes voor volwassenen of kinderen met acute leukemie te beschilderen, behalve voor HLA-gekozen bloedplaatjes of donaties van eerste- of tweedegraads bloedverwanten. (BCSH 2010, graad 1-aanbeveling; niveau B-bewijs) De gepubliceerde richtlijnen voor de klinische praktijk zijn in overeenstemming met de verstrekking van verarmde bloedbestanddelen aan allogene beenmergontvangers vanaf het moment waarop de behandeling met chemotherapie wordt gestart, maar er is minder zekerheid over wanneer de transfusie van verarmde bloedbestanddelen na transplantatie kan stoppen. Sommige deskundigen hebben gesuggereerd dat, als de transplantatieontvangers de GVHD-promillage-suppressie-suppressie-suppressie hebben voltooid en een drempel-lymfocytentelling van tenminste 1 x 10 9 / l is bereikt (ongeveer 6-12 maanden na de transplantatie), dan de indicatie voor bestraalde bloedbestanddelentransfusie kan worden verwijderd. Aanbeveling: Als chronische GVHD aanwezig is of als voortzetting van de immunosuppressieve behandeling noodzakelijk is, dienen ook bestraalde bloedbestanddelen voor onbepaalde tijd te worden gebruikt. (BCSH, graad 2 aanbeveling; niveau C bewijs) (C. Aanbeveling: Aplastic anemia A.) (Aplastic anemia) (Aplastic anemia) (Aplastic anemia) A. Aanbeveling: Wij bevelen het gebruik aan van doorstraalde bloedbestanddelen voor ernstige applastic anemia patiënten die worden behandeld met ATG en/of alemtuzumab) B. Aanbeveling: Wij kunnen geen duidelijke aanbeveling doen over de vraag hoe lang verarmde bloedbestanddelen nog gebruikt dienen te worden na het gebruik van ATG. (BCSH 2010) - Aanbeveling: Bij gebrek aan indicaties die een verarmde componenttransfusie noodzakelijk maken, is voor patiënten met aplastische bloedarmoede geen transfusie van verarmde rode cellen en bloedplaatjes vereist. A. Aanbeveling: Alle volwassenen en kinderen met Hodgkin-lymfoom in elk stadium van de ziekte moeten rode cellen en bloedplaatjes voor het leven hebben doorgestraald. Er bestaat een overkoepelende consensus in gepubliceerde richtlijnen op basis van de literatuur dat het risico van TA-GVHD in Hodgkin-lymfoom groter is dan in die met non-Hodgkin-lymfoom, en lijkt geen verband te houden met ziektefase of behandelingsmodaliteit. Hoewel de diagnose van non-Hodgkin-lymfoom op zich geen absolute indicatie is voor transfusie van bestraalde bloedbestanddelen, kan het noodzakelijk zijn dat in behandelingsprotocollen een transfusie van bestraalde bestanddelen plaatsvindt om het risico van TA-GVHD te verminderen (zie paragraaf 15 of bijlage B). De aanbevelingen van de NAC-CCNMT-werkgroep voor neonatale transfusies zijn de volgende: (BCSH 2010, Graad 1-aanbeveling; niveau B-bewijzen) B. Aanbeveling: Alle patiënten met non-Hodgkin-lymfoom die purine-analoga en aanverwante geneesmiddelen ontvangen, moeten vanaf het moment van de start van de behandeling doorstraalde cellulaire bloedbestanddelen ontvangen. Vanwege de beperkte beschikbaarheid van bewijsmateriaal, kunnen wij geen duidelijke aanbeveling doen over het tijdstip waarop de verstrekking van bestraalde bestanddelen kan worden stopgezet. Aanbeveling: Alle bestanddelen van IUT moeten doorstraald worden. Om het effect van de kaliumbelasting te minimaliseren, moeten de rode cellen van IUT zo vers mogelijk zijn en binnen 24 uur na de bestraling worden doorgebloed. Aanbeveling: Ir-lumined cellulaire componenten worden aanbevolen voor neonaten die een IUT hebben gekregen, waarbij verarmde bestanddelen tot 6 maanden na de verwachte bevallingsdatum (40 weken na de bevalling) worden toegediend. Aanbeveling: Het is essentieel om bloed voor neonatentransfusie te irradieren als er een eerdere IUT is geweest of als de donatie afkomstig is van een eerste- of tweedegraads relatief. In de richtlijnen van BCSH 2010 wordt geen transfusie aanbevolen van bestraalde RBC's voor kleine transfusies, terwijl in de richtlijnen van ANZSBAT 2011 wordt aanbevolen een transfusie van bestraalde RBC's bij zeer kleine baby's van minder dan 1300 gram aan te bevelen. Vele neonatale studies hebben een zeer laag geboortegewicht gedefinieerd als 1200 tot 1300 gram voor de beoordeling van resultaten en interventies, hoewel de Wereldgezondheidsorganisatie een zeer laag geboortegewicht definieert als minder dan 1500 gram. De werkgroep NAC-CCNMT laat de beslissing van een zeer laag geboortegewicht over aan lokale neonatologiedeskundigen in ziekenhuisdiensten. F. Aanbeveling: Irassembly cellular components worden aanbevolen voor kleine volumetransfusies die worden gegeven aan neonaten die tot 4 maanden oud zijn. G. Aanbeveling: Wanneer de patiënt een bijzonder risico loopt op hyperkaliëmie, wordt aanbevolen de rode cellen binnen 24 uur na bestraling te laten doorbloeden; rode cellen die gedurende meer dan 24 uur na de bestraling zijn opgeslagen, moeten vóór de transfusie minstens centrifugale en violet-plasmaverwijdering ondergaan; de praktijk van het steriliseren en opsplitsen van een volwassen RBC-eenheid voor sequentiële neonatale transfusie heeft zich ontwikkeld tijdens een tijdperk van een groter risico voor door transfusie overgedragen infectie; het beperken van de blootstelling van donors aan neonaten blijft een prioriteit. De verhoogde veiligheid van het bloedsysteem door middel van een verbeterde donorscreening, nucleïnezuurtests en de toegang tot de bewaking van de volksgezondheid maakt het nu mogelijk meer nadruk te leggen op de kwaliteit van de bloedbestanddelen, hetgeen een verschuiving betekent van het risico paradigma van blootstelling aan donoren naar de kwaliteit van bestanddelen, en ondersteunt het gebruik van delen van afzonderlijke delen van een enkele volwassen RBC-eenheid van donoren onder meerdere neonaten. Voor ziekenhuizen zonder irradiator ter plaatse kan het nodig zijn om een kleine hoeveelheid RBC-eenheden te behouden die door de leverancier of een regionaal ziekenhuis worden doorstraald. In dit geval zou de praktijk van het delen van een eenheid onder meer dan één neonaat moeten worden beschouwd als een mechanisme van optimale benutting van een vers bestraalde RBC-eenheid en het minimaliseren van de lengte van de nabestraling nabeademing. Voor neonaten die herhaalde RBC-transfusie nodig hebben, kan deze praktijk de blootstelling van donoren verhogen, maar zou zij een regelmatige inventarisroulering (bijvoorbeeld wekelijkse) van een gedeelde voorafbeademde RBC-eenheid kunnen vergemakkelijken, waardoor de risico's voor de kwaliteit van de bestanddelen worden beperkt. In alle gevallen van neonatale kleine volumetransfusies, moeten aliquots minder dan 14 dagen posterir radiation zijn en niet meer dan 28 dagen na de donatie. (Raad van Europa-normen, 17e uitgave, 2013) Aliquots meer dan 24 uur na de bestraling moeten ten minste centrifugatie- en supernatans-plasma-verwijdering hebben ondergaan. Uit een recent onderzoek is gebleken dat de reductie van supernatans door centrifugatie de voorkeur geniet boven de daling van de ernst. (Serrano et al, 2017). De definitieve hematocriet mag niet meer bedragen dan 0,80 l/l (CSA Z902-15-normen, 2015). Alle manipulaties moeten zo dicht mogelijk worden uitgevoerd bij het tijdstip van de afgifte van RBC voor transfusie. De aanwezigheid van een aangeboren hartaandoening die in een neonaat of in een zuigeling is vastgesteld, kan het vermoeden doen rijzen van het chromosoom 22q11-deletiesyndroom, dat gewoonlijk gepaard gaat met een aangeboren immuundeficiëntie van de T-cellen. Hartafwijkingen die het vaakst worden geassocieerd met het chromosoom 22q11-deletie zijn onder andere: Tetralogie van Fallot, ventrikelsseptaaldefect, onderbroken aortaarch, gecombineerd longatresië en ventrikelsseptaaldefect, en truncus arteriosus. (Ryan et al, 1997) I. Aanbeveling: Het is niet nodig rode cellen of bloedplaatjes voor baby's die een hartoperatie ondergaan te irradieren, tenzij klinische of laboratoriumfuncties wijzen op een co-existentie van het T-lymfocyt-immunodeficiëntiesyndroomsyndroom (BCSH 2010, graad 2-aanbeveling; niveau B-bewijs) - J. Aanbeveling: Alle neonaten met complexe hartafwijkingen dienen te worden behandeld met cellulaire componenten, totdat een congenitale immuundeprepremissie wordt uitgesloten door middel van een diagnosetest op de gevallen van de immunodeficiency, waaronder het DiGeorge-syndroom. Het is moeilijk om een duidelijke aanbeveling te geven voor of tegen het gebruik van doorstraald bloed in de context van alle beschikbare immuun- en biologische therapieën bij gebrek aan gepubliceerd bewijsmateriaal voor specifieke geneesmiddelen in specifieke klinische context, met name voor nieuwe geneesmiddelen, zoals de meest verantwoordelijke arts van de patiënt, met aandacht voor de waargenomen voordelen en risico's van bestraalde bloedtransfusie en de beschikbaarheid van doorstraald bloed, waar onzekerheid of bezorgdheid over de immunosuppressieve potentie van een bepaald middel bestaat. A. Aanbeveling: De patiënten die behandeld worden met purine-analoge geneesmiddelen (fludarabine, cladribine en deoxycoformicine) dienen voor onbepaalde tijd doorstraalde bloedbestanddelen te krijgen. (BCSH 2010, graad 1-aanbeveling; niveau B-bewijzen) Bij patiënten die behandeld worden met purine-analoga 6-mercaptopurine ( 6-MP) en azathioprine, is niet vereist dat deze geneesmiddelen dezelfde immunosuppressieve potentie hebben als de bovengenoemde therapeutische middelen, en op basis van de beschikbare literatuur, is niet aangetoond dat ze geassocieerd zijn met een verhoogd risico op TA-GVHD. B. Aanbeveling: De situatie met andere purine antagonisten en nieuwe of aanverwante middelen, zoals bendamustine en clofarabine, is onduidelijk, maar het gebruik van doorstraalde bloedbestanddelen wordt aanbevolen omdat deze middelen een soortgelijk werkingsmechanisme hebben. Na behandeling met alemtuzumab (anti-CD52) dient het gebruik ervan te worden aanbevolen. Het gebruik ervan na behandeling met rituximab (anti-CD20) wordt op dit moment niet aanbevolen. Aangezien nieuwe krachtige immunosuppressiva en biologische middelen in de praktijk worden geïntroduceerd, is het noodzakelijk deze aanbevelingen regelmatig te herzien. (BCSH 2010, graad 2-aanbeveling; niveau C-bewijs) - C. Aanbeveling: Aangezien er geen gegevens van hoge kwaliteit beschikbaar zijn om een periode vast te stellen die volgt op de behandeling met purine-analogen en nieuwe of aanverwante middelen. Anti-thymocyt-globuline (ATG) is een krachtig immunosuppressivum dat beschikbaar is als een afgeleide van zowel paarden- als konijnbronnen en dat in een aantal klinische contexten wordt gebruikt. Er is een deskundige consensus over het feit dat doorstraalde bloedbestanddelen moeten worden verstrekt aan patiënten met ernstige aplastische anemie die ATG krijgen (zie rubriek 8 hierboven). Er is geen bewijs voor een verhoogd risico van TA-GVHD bij vaste orgaantransplantaten geconditioneerd met ATG, waardoor de huidige richtlijnen voor vaste orgaantransplantatie geen specifieke eis vermelden voor transfusie van radioactief bloed in deze populatie (KDGIO Transplantate Work Group, 2009). Het risico van TA-GVHD bij patiënten die een verminderde intensiteit conditionering ondergaan met ATG alleen voor allogene beenmergtransplantatie. - Routine-operatie, vaste tumoren, vaste orgaantransplantatie, auto-immuunziekten, verworven immuundeficiëntie A. Aanbeveling: Het is niet nodig om bloedbestanddelen te irradieren voor patiënten die een routinematige operatie ondergaan, patiënten met solide tumoren, HIV- infectie, auto-immuunziekten of na vaste orgaantransplantatie (tenzij alemtuzumab (anti-CD52) is gebruikt in het conditioneringsregime). Bij patiënten met kanker is het gebruik van intraoperatieve celherbergtechnieken belangrijk om de snelheid en de daarmee samenhangende risico's van allogene bloedtransfusie tijdens grote operaties te verminderen. Bij patiënten met kanker is het gebruik van intraoperatieve celherberging (ICS) controversieel geweest vanwege het theoretisch risico op metastase propagatie ten gevolge van herfusie van autologe bloedbesmetting met metastaticacellen. Uit een recente meta-analyse van 10 studies bleek echter geen significant verschil in recidiefpercentages tussen patiënten die ICS kregen vergeleken met patiënten die niet tijdens hun operaties werden toegediend (Waters et al, 2012). Het gebruik van hetzij gammabestraling, hetzij een microfiber-reducerend filter van kleine poriën (Trudeau et al, 2012) is een doeltreffend middel om het risico op overdracht van metastatisch cellen uit ICS-bloed bij patiënten met een maligniteit te verminderen. Leuko-reducerende filters zijn toegankelijker dan de irradiatoren van het ziekenhuis ter plekke en brengen het RBC-membraan niet schade toe, waardoor het gebruik ervan in de praktijk veel vaker voorkomt. De risico's en voordelen van intraoperatieve celreparatie bij operaties bij patiënten met een vermoede of bekende maligniteit moeten door het perioperatieve team worden afgewogen en worden besproken met de patiënt voorafgaand aan gebruik. Vanaf het moment van de start van de voorbereidende chemotherapie, terwijl de patiënt GVHD-preventie blijft krijgen, voor onbepaalde tijd indien chronische GVHD aanwezig is of indien aanhoudende immunosuppressieve therapie vereist is Allogene bloedtransfusie met transplantatiedonoren van stamcellen of beenmerg, gedurende 7 dagen voorafgaand aan en tijdens de stamceloogst.
5,093
3,630
b11ede1201751d882486aa410b5bd1f2aac60f1d
cma
No Update of the optimal use guide on seksueel overdraagbare en door het bloed overgedragen infecties - confirmated Mycoplasma genitalium infection - confirmated Mycoplasma genitalium infection English summary #ULY 2022 Une production de l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESS) # Introductie Mycoplasma genitalium is a seksueel overdraagbare bacterie die een hoge mate van weerstand tegen macrolides en opkomende resistentie tegen fluoroquinolonen vertoont. Mycoplasma genitalium is inmiddels nog niet bekend op de lijst van CDC's Antibiotische Resistance Bedreigingen in de Verenigde Staten. Echter, de exacte mate van weerstand in Québec en in veel andere delen van de wereld is op dit moment nog niet bekend. In 2021 heeft het Institute national d'excellence en santé et services sociaux (INNESS) een optimale gebruikshandleiding gepubliceerd over de farmacologische behandeling van bevestigde Mycoplasma-genitale infecties. Sindsdien zijn er nieuwe aanbevelingen gepubliceerd vanwege de verhoogde weerstand tegen algemeen toegediende antibiotica. Het updaten van de optimale gebruikshandleiding voor bevestigde Mycoplasma-genitale infecties leek daarom relevant en nuttig voor de frontline-artsen van Québec. # Methodologie Voor de ontwikkeling en gedeeltelijke actualisering van de optimale gebruikshandleiding voor bevestigde Mycoplasma-genitale infecties, een systematische herziening van de richtlijnen voor klinische praktijk, deskundige consensusverklaringen, rapporten van consensusconferenties, richtsnoeren en andere documenten met klinische aanbevelingen werd uitgevoerd in overeenstemming met de normen van INESS. In het algemeen zijn er enkele hoofdprincipes die de behandeling van bevestigde Mycoplasma genitale infecties begeleiden. Ten eerste, wanneer bekend is dat de resultaten van de screening op macrolide- of antiklopresistentie-mutaties zijn, dient antibioticaresistentie te worden overwogen bij het kiezen van een behandeling voor Mycoplasma genitalium. Bovendien mag, aangezien het gebruik van azitromycine macrolideresistentie kan veroorzaken, een nieuwe behandeling met azitromycine op een meerdaagse behandeling niet worden voorgeschreven aan patiënten die niet op dit antibioticum hebben gereageerd tijdens de eerste behandeling van een syndroom dat consistent is met een seksueel overdraagbare en door bloed overgedragen infectie. Bovendien wordt het gebruik van moxifloxacine als eerstelijntherapie niet aanbevolen omdat de andere behandelingsopties beperkt zijn. Moxifloxacine wordt aanbevolen in gevallen van een eerdere behandeling met azothromycine tijdens syndromische therapie, vermoede, of een gecompliceerde infectie. Doxycycline lijkt de bacteriële belasting van Mycoplasma te verminderen, wat de werking van azitromycine en moxifloxacine lijkt te bevorderen. Tot slot dient de frontline therapeut een ervaren collega te raadplegen voor de behandeling van een bevestigde Mycoplasma genitale infectie bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, hetzelfde geldt voor een huidige seksuele partner die zwanger is of borstvoeding geeft (partner van een persoon met een bevestigde Mycoplasma genitalium infectie). Voor een ongecompliceerde Mycoplasma-genitale infectie (cervicitis of urethritis) is de aanbevolen behandeling afhankelijk van de kenmerken van de patiënt: voor een patiënt bij wie de gevoeligheid voor macroliden is bevestigd of bij gebrek aan gegevens over de gevoeligheid voor macroliden bij een patiënt die tijdens de syndromische therapie geen azitromycine heeft gekregen, is de aanbevolen behandeling doxycycline (100 mg PO BID x 7 dagen) gevolgd door azitromycine (1 gPO dagelijks x 1 dag, vervolgens 500 mg PO dagelijks x 3 dagen, voor een totaal van 2,5 g). De aanbevolen behandeling voor een patiënt met een vermoede of bevestigde violidaire resistentie of die eerder azitromycine heeft gekregen tijdens de syndromische therapie is doxycycline (100 mg PO BID x 7 dagen) gevolgd door moxifloxacine (400 mg PO dagelijks x 7 dagen). Doxycycline mag niet herhaald worden wanneer het interval tussen de voltooiing van de behandeling met doxycycline en de start van de behandeling met azitromycine of moxifloxacine minder dan 14 dagen bedraagt. De gegevens werden geanalyseerd vanuit het perspectief van de contextualisering van de Québec-praktijk, waarbij vooral gebruik werd gemaakt van wetgevende, regelgevende en organisatorische contextuele informatie specifiek voor Québec, en de perspectieven van de verschillende geraadpleegde stakeholders. # Resultaten Voor de behandeling van een gecompliceerde Mycoplasma genitalium infectie (pelvic inflammatory disease of epididymitis/orchiepididymitis) wordt ook aanbevolen om een ervaren collega te raadplegen. De te gebruiken combinatie van antibiotica moet echter ook moxifloxacine (400 mg PO per dag x 14 dagen) omvatten. Ten slotte, of ze nu tekenen of symptomen hebben, de huidige partners van de patiënt moeten dezelfde antibioticatherapie krijgen als ze zijn, tenzij de resistentiegegevens een andere aanpak vereisen (empirische behandeling). De ontwikkeling en de gedeeltelijke actualisering van de optimale gebruikshandleiding voor bevestigde Mycoplasma-genitale infecties waren gebaseerd op wetenschappelijke en klinische gegevens en op aanbevelingen uit de literatuur over de klinische praktijk, die werden verbeterd met de visie van verschillende artsen en deskundigen, en met contextuele informatie.
897
731
7ceb9a11e96e5ff31d76e8f37871a0f5a952c69c
cma
Secundaire preventie heeft betrekking op het verminderen van het risico van terugkerende vasculaire voorvallen bij patiënten die al een beroerte of TIA hebben gehad. Secundaire preventie van ischemische CVA en TIA omvat de beheersing van modifieerbare risicofactoren, antitrombotische therapie en etiologiespecifieke interventies. Geïndividualiseerde vorming, begeleiding en therapeutische interventies afgestemd op de waarden en voorkeuren van de patiënt, samen met gezamenlijke besluitvorming optimale betrokkenheid en handhaving op lange termijn van secundaire preventie. Bevorderen van een gezonde voeding met veel verse groenten en fruit, voldragen levensmiddelen, eiwitten uit plantaardige bronnen (b.v. noten, leguminosen), vetarme melk- en dagboekproducten en andere vetarme bronnen van eiwitten (b.v. vis, mager vlees, pluimvee). Beveelen van het verminderen van verzadigd vet, cholesterol (<200 mg per dag voor patiënten met een verhoogd vasculaire risico) toegevoegde suiker en natrium, en verwerkt voedsel. Bewijzen wijzen erop dat het MEDA-type of DASH-dieet (Dieterary approach to Stop Hypertensie) het voorkomen van beroerte vermindert. Zie ook de voedselhandleiding van Canada ().............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het kan helpen bij het bepalen van het type oefening en de juiste intensiteit, rekening houdend met functionele beperkingen en co-morbiditeiten. gewicht: - het doel is een BMI van 18,5 tot 24,9 kg/m2 of een tailleomtrek van minder dan 102 centimeter voor mannen en minder dan 88 centimeter voor vrouwen. Drie klassen van geneesmiddelen die worden beschouwd als eerstelijnsmiddelen voor het stoppen met roken zijn: nicotine vervangende therapie, varenicline en bupropion. - Er is een gebrek aan bewijs over de timing voor het starten van nicotine vervangende therapie bij patiënten na een beroerte. De opinie van deskundigen suggereert dat dit kan beginnen zodra het medisch aangewezen is en dient rekening te worden gehouden met het type en de ernst van de beroerte, het belang van de patiënt en het comfortniveau van de arts. In het algemeen is nicotine vervangende therapie veiliger dan verder roken. - E-sigarettes kunnen helpen bij het stoppen met roken. Echter, de bewijsbasis rond hun op populatie gebaseerde effectiviteit is niet duidelijk. Bovendien kan vaping de bloeddruk verhogen. Bovendien blijven sommige rokers zelfs na het stoppen met sigaretten, in tegenstelling tot nicotine vervangende therapie. Neem contact op met de meeste vrouwen in de reproductieve leeftijd die risico lopen op terugkerende ischemische CVA, om te voorkomen dat anticonceptiva tegen oestrogeen worden gebruikt, onder andere progesterononale anticonceptiva, progesterone of non-hormonale intra-uteriene middelen en anticonceptiemiddelen tegen barrières. Na de menopauze, vermijd hormoon vervangende therapie geassocieerd met trombose. # Hypertensie Monitor bloedvat (BP): - Hypertensie is de belangrijkste modifieerbare risicofactor voor beroertes. - Ideally, alle patiënten moeten hun BP gemeten hebben bij elke medische ontmoeting en niet minder dan eens per jaar. - Gestandaardiseerde meettechnieken dienen te worden gebruikt zoals beschreven in de richtlijnen voor hypertensie Canada. Bij patiënten met kleine subcorticale beroertes (lacunaire beroertes) is de systolisch BP <130 mm Hg redelijk. Een vergelijkbaar doel is redelijk voor handhaving bij patiënten met een voorgeschiedenis van intracerebrale hersenbloeding. - Hogere BP-doelen kunnen worden overwogen om hemodynamische beroertes te vermijden bij patiënten met recente neurologische tekorten secundair aan een kritische intracraniale of extracraniële arteriële stenose, maar de vorige BP-doelen houden op lange termijn vast. Voor meer informatie verwijzen wij naar de richtlijnen van de Canadese maatschappij (Diabetes Monitor diabetes) (meten van de serumlipideconcentraties (triglyceriden, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, totaal-cholesterol). - Screen for diabetes verwelkt ofwel een nuchtere glucosespiegel in het bloed, ofwel 2 uur postprandiale glucose-glucose in het bloed, of glycated hemoglobine (A1C) ofwel 75 g orale glucosetolerantietest. - Meet A1C bij diabetespatiënten met CVA als onderdeel van hun uitgebreide evaluatie. - Bij patiënten met een acute secundaire Ischemische CVA (NIHSS) of TIA die geen hoge kans hebben op een bloeding, de combinatie van clopodongrel (300) of TIA, dient de behandeling met anti-bloedplaatjes zo snel mogelijk te worden gestart na een ischemische CVA of TIA, nadat de hersenafbeelding is uitgesloten. Ideaal binnen 12 uur en binnen 24 uur. - Bij patiënten met een ischemische CVA die worden behandeld met een intraveneuze trombolyse, dient de behandeling met antibloedplaatjes pas te worden gestart nadat een bloeding van de bloedlichaampjes is uitgesloten. De combinatie van ticagrelor (180 mg ladingsdosis gevolgd door 90 mg dagelijks) en ASA is een andere redelijke optie voor de eerste 30 dagen na de gebeurtenis. - De anti-dysenteriescreening dient vooraf te gaan aan de mondelinge behandeling van geneesmiddelen voor alle patiënten met acute beroertes. Voor patiënten met dys De meeste patiënten met diabetes en voorafgaande CVA of TIA moeten behandeld worden om een HbA1C-spiegel van ≤ 7,0% te bereiken. De meeste patiënten bereiken dit A1C-streefcijfer als de preprandiale of nuchtere bloedglucosespiegel op 4,0-7,0 mmol/l ligt of als de postprandiale waarden op 5,0 -10,0 mmol/l liggen. - De natriumglucose-gebonden transporter 2 (SGLT-2) -remmers (bijvoorbeeld empagliflozine, canagliflozine) en glucagon-achtige peptide 1 (GLP1) - receptoragonisten (bijvoorbeeld liraglutine, semaglutide) dienen in overweging genomen te worden bij type 2 diabetespatiënten die geen glycemische doelwitten hebben ondanks de gebruikelijke antihyperglycemische middelen (metformine). Bij patiënten met een symptomatische CVA of TIA, gevolgd door een onbepaalde behandeling met één anti-bloedplaatjesmiddel, dient de combinatie van ASA en clopidogrel overwogen te worden voor de eerste 3 maanden na de injectie van een TIA, gevolgd door een onbepaalde behandeling met één anti-bloedplaatjesmiddel. Bij patiënten met een coronaire vaataandoening of een perifeer vaatziekte, een laag risico op bloeden, geen cardio-embolische bron voor de indexcVA en geen voorgeschiedenis van lacunar- of hemorragische CVA, rivaroxaban 2,5 mg tweemaal per dag te worden gecombineerd met ASA 80 mg na de eerste maand van de postische CVA of TIA. Na de acute fase van de ischemische beroerte wordt de behandeling met orale antistollingsmiddelen sterk aanbevolen ten opzichte van de behandeling met eenmalige of dubbele antibloedplaatjes. Tenzij medisch anders aangegeven (b.v. behandeling met < 1 jaar na de PCI), wordt de behandeling met antibloedplaatjes na de acute fase van de beroerte stopgezet zodra antistolling met volledige dosis is bereikt. Het gebruik van heparine wordt niet aanbevolen. - De optimale tijd om na de acute fase van de beroerte over te schakelen van ASA naar de behandeling met orale antistolling is niet bepaald. In het algemeen wordt de behandeling met antistolling met volledige dosis geacht veilig te zijn 3 dagen na het optreden van kleine beroertes en kleinere herseninfarcten, 6-7 dagen na het optreden van matige ernsts en matige infarcten, en 12 tot 14 dagen na het optreden van ernstige herseninfarcten. Bij atriumfibrillatiepatiënten die een ischemische CVA of TIA hebben ondanks een antistollingsbehandeling, worden andere aetiologieën van de beroerte, antistollings- non-adherentie- en onderdoses, geneesmiddeleninteracties en ongecontroleerde vasculaire risicofactoren beoordeeld en aangepakt. Het toevoegen van ASA aan antistollingsbehandelingen speciaal voor de preventie van beroertes wordt niet aanbevolen vanwege een verhoogd risico op bloedingen zonder potentieel voordeel. De keuze tussen endartectomie en revascularisering moet zo snel mogelijk worden gemaakt (bij mannen met symptomen van 50-69% ICA-stenose en hoge risico's op revascularisatie), waarbij de patiënten met TIA of een niet-uitputtende beroerte die worden toegeschreven aan een ipsilaterale 50-99% interne halsslagader (ICA) snel worden geëvalueerd door een gezondheidsdeskundige met CVA-expertise om te bepalen of revascularisatie van de halsslagader is aangewezen. - CT-angiografie of contrastversterkte MR-angiografie wordt aanbevolen om de graad van ICA-stenose te bevestigen en therapeutische beslissingen op basis van de vaatanatomie vanaf de aortaor tot de intracraniële slagaders te begeleiden. Bij patiënten met een symptomatische hartslag of een intracraniale arterieestenose wordt medische behandeling aanbevolen boven de revascularisatieprocedures. De klinische richtsnoeren: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation kan aanvullende details verschaffen. - ASA wordt gebruikt in de acute fase van ischemic CVA (zie boven). De klinische markers van de cervicocefalische aderverwijding zijn onder andere: jonge leeftijd, predisponerende bindweefselziekte (bijvoorbeeld Marfan, Ehler-Danlos) en nektrauma of extreme halsbeweging voor de beroerte of TIA, en hoofd- of nekpijn voorafgaand aan een ischemische beroerte of TIA. - CT- of MR-angiografie wordt aanbevolen bij verdenking van een hersenschorsing van de arterie. - Er bestaat onzekerheid over de werkzaamheid van de behandeling waarbij antibloedplaatjes worden vergeleken met threapy versys antistolling voor cervicocefalische dissectie; behandeling met een van beide opties is redelijk. De behandelingsmodaliteit (antistolling met heparine of warfarine of anti-bloedplaatjes) dient gebaseerd te zijn op de geraamde risico's en voordelen op basis van informatie over klinische kenmerken, beeldvorming van de hersenen (infarctsgrootte, hemorragische transformatie), vasculaire beeldvorming (loslating en ernst, intraluminale trombus, pseudoaneurysme) en geschat risico op bloedingen. - De optimale duur van antitrombotische behandeling is onbekend. Variabelen zoals resterende vasculaire veranderingen, voorafgaande of meervoudige ontledingen, predisponerende aandoeningen worden doorgaans op individuele basis overwogen. De patiënten met een ischemic CVA of TIA die worden toegeschreven aan een patent foramen ovale (PFO) dienen onverwijld geëvalueerd te worden door een gezondheidsmedewerker met CVA en cardiovasculaire expertise. - Bij patiënten met PFO zijn de klinische kenmerken van een oorzakelijk verband onder andere: jonge leeftijd, Valsalva manoeuvre bij het begin van ischemic CVA of TIA, fysiologische of cardiopulmonaire aandoeningen geassocieerd met een verhoogde rechts-linkse drukgradiënt, vermoede of gedocumenteerde trombo-embolische voorvallen en non-lacunaire symptomen. - Echocardiografische markers van oorzakelijke aard zijn onder andere: atriumse septale aneurysma, grote rechts-linkse shunt (bijvoorbeeld > 20 microbubbles) en grote PFO-diameter (≥ 2 mm). - Lange termijn antitrombotische behandeling wordt aanbevolen bij patiënten met ischemische CVA toegeschreven aan PFO. Het voordeel van PFO-sluitingen voor patiënten die langdurige antistolling voor een andere indicatie nodig hebben, is onzeker. - Het is redelijk om niet verder te gaan met PFO-sluitingen voor patiënten die geen van de volgende hogere risico-anatomische kenmerken hebben op echocardiografie: a) atrial septal aneurysma; b) grote rechts-naar-linkse shunt (bijvoorbeeld > 20 microbubbels); en c) grote diameter PFO (bijvoorbeeld ≥2 mm) (uit de richtlijn) - Bij patiënten met een PDF-behandeling die geen PFO-sluiting ondergaan, en die 60 jaar of jonger zijn, ofwel antibloedcellen of antistolling is redelijk. - Kanker en trombose - Cerebrale, veneuze trombose - Clopidogrel (plavix) - Rivaroxaban (Xarelto) - Stroke Prevention in Atrial Fibrillation - Thrombofilie: Antiphospholipo Antibody Syndrome # Versiedatum: 29 november2021 Neemt u er nota van dat de informatie die hierin staat niet geïnterpreteerd mag worden als een alternatief voor medisch advies van uw arts of andere professionele zorgverlener.
2,488
1,637
f168eed7720ac765d103c8703df2ac25cc096a52
cma
Dit artikel bevat richtsnoeren voor het beheer van acute nierschade (AKI) en niervervangende therapie (Kwart) bij kinderen tijdens de COVID-19-pandemie in de Canadese context. Het is aangepast aan de onlangs gepubliceerde rapid guidelines on the management of AKI and KRT in adults, from the Canadian Society of Nephrology (CSN). Het doel is om tijdens de pandemie de best mogelijke zorg te bieden aan kinderpatiënten met nierziekte en om de veiligheid van het gezondheidsteam te garanderen. Informatiebronnen: The Canadian Association of Paediatric Nephrologys (CAPN) COVID-19 Rapid Response team afgeleid van deze rapid guidelines from the CSN consensus recommendations for adult patients with AKI. We hebben ook specifieke documenten geraadpleegd van andere nationale en internationale instanties die zich richten op de gezondheid van kinderen. Het doel was de onlangs aangenomen richtlijnen voor Canadese volwassen patiënten voor kinderartsen en onderzoekers met expertise op het gebied van kinderartsen AKI en acute KRT aan te passen, zoals bepaald door een groep van deskundigen en leiders op het gebied van nierziekten. Een groep van kinderartsen AKI en acute KRT hebben de herziene richtlijnen voor kinderen herzien. Belangrijkste bevindingen: 1) De huidige Canadese gegevens wijzen niet op een dreigende toename van acute KRT-behoeften bij kinderen vanwege COVID-19; een nauwe coördinatie tussen nefrologieprogramma's en kritische zorgprogramma's is echter van cruciaal belang naarmate de pandemie zich blijft ontwikkelen. De lokale context, met inbegrip van de organisatie van de zorg voor AKI en acute KRT, kan de uitvoering van vele suggesties bemoeilijken. Aangezien de kennis snel toeneemt op het gebied van COVID-19, kunnen suggesties snel achterhaald worden. Tenslotte is de meeste literatuur voor AKI en KRT in COVID-19 afkomstig van volwassen gegevens, en er zijn weinig kinderspecifieke studies. Implicaties: Aangezien de meest acute KRT gerelateerd aan COVID-19 nodig is in de eerste setting van de kinderartsen-intensieve zorgeenheden, zijn nauwe samenwerking en planning nodig tussen kritieke zorg- en kinderziekteprogramma's. Onze groep zal deze suggesties, indien nodig, actualiseren met behulp van een supplement dat beschikbaar is, zodat nieuwe bewijzen beschikbaar komen die kunnen worden toegevoegd aan de aanbevelingen. In de grootste gevallen (n-72 314 gevallen) heeft het Chinese centrum voor ziektebestrijding en -preventie aangetoond dat ~2% van alle gevallen jonger was dan 18 jaar. 1 In een screeningstudie met 745 kinderen bleek dat 10 (1,3%) AKI. Tien patiënten eisten toelating tot het ziekenhuis, maar geen intensieve zorg. 3 Het enige centrum dat in het Wuhan-gebied kinderziekte-COVID-19 kon behandelen, vond 171 bevestigde gevallen na tests bij 1391 kinderen jonger dan 16 jaar (12.3%): Van deze patiënten waren er 3 intensieve zorg nodig (1,7% van de positieve gevallen). 4 Alle 3 patiënten hadden AKI op basis van de nierziekte-verbeteringscriteria (KDIGO) en, met name, alle bestaande aandoeningen (hydronefrose, leukemie en intussusceptie). 4 Ze werden behandeld met plasma-uitwisseling en continue niervervangende therapie (CKRT), wat resulteerde in 1 volledig herstel, en 1 partieel overlijden. Bij kinderen van minder dan 1 jaar was de kans op een kritieke aandoening (gedefinieerd door de aanwezigheid van levensbedreigende orgaandysfunctie) het hoogst (7/376 of ~1,9%) bij kinderen in de leeftijd van 7 tot 37 jaar en aanzienlijk lager bij de anderen (~0,3%-0,5%). 6 Helaas heeft geen van deze studies gegevens opgeleverd over AKI of niervervangende therapie (Kwart). In één geval rapporteerde een ernstig ziek kind met COVID-19 milde AKI. Het kind had een voorgeschiedenis van reeds bestaande aandoeningen (cardio-operatie en terugkerende pneumonie). 7 Bovendien, van 1065 gevallen uit 18 studies, slechts 1 kind met pneumonie, gecompliceerd door shock en nierfalen, waarvoor dialyse nodig was. Er zijn geen duidelijke gegevens over de incidentie van acute nierschade (AKI) bij kinderen op dit moment, omdat er tot nu toe nog zo weinig gevallen zijn. Hieronder zal een overzicht worden gegeven van relevante kindergegevens uit China, Europa en Noord-Amerika, een samenvatting van vergelijkbare gegevens uit onderzoeken bij volwassenen, en een discussie over het bewijs dat AKI gekoppeld is aan de nieuwe aandoening "multisystem inflammatory syndrome" (mis). Vervolgens zullen wij kritische concepten introduceren voor het veilige beheer van met AKI gediagnosticeerde kinderpatiënten alvorens de gedetailleerde richtlijnen bekend te maken. De meeste van deze patiënten (83%) hadden reeds bestaande comorbiditeiten, zoals complexe syndromen (46%) of vereisten een immunosuppressie (23%). Terwijl het behandelend team geen gebruik heeft gemaakt van KRT (en er zijn geen gegevens over de incidentie van AKI), had 1 patiënt extra corporeal membraanzuurstofatie nodig en 2 patiënten (4%) stierf. 10 Een andere multicentrische cross-sectionele studie vond een hoge prevalentie van AKI onder kritisch zieke kinderen met COVID-19 (44%). Geen enkel kind kreeg dialyse. De meeste kinderen met AKI hadden minstens 1 coorbiditeit (n = 28, 60%). AKI. De opkomende gegevens van Europese centra schetsen een soortgelijk beeld: Spaanse onderzoekers hebben bijvoorbeeld kinderen COVID-19 geïdentificeerd in 1% van alle bevestigde gevallen uit Madrid (41 van 4695). Van deze gevallen eiste 4 patiënten (~10%) intensieve zorg. 2 In Italië was 1,2% van de gevallen kinderen jonger dan 18 jaar. Geen van deze patiënten stierf. 9 In beide onderzoeken werd geen melding gemaakt van sterfgevallen, maar werden geen gegevens opgenomen over de incidentie van AKI. In april 2020 rapporteerden artsen in Londen een groep van 8 kinderen met kenmerken die vergelijkbaar waren met de Kawasaki-ziekte of het toxische shocksyndroom, waarvan er 1 KRT nodig hadden. 31 Gemeenschappelijke klinische kenmerken omvatten gastro-intestinale symptomen, huiduitslag, veranderingen in het slijmvliezen, adenopathie, myocarditis en koorts die langer dan 5 dagen duurden. 31 Na deze eerste publicatie rapporteerde een team in Parijs, Frankrijk, dat tot op heden de meest uitgebreide reeks gevallen vertoonde, waarin 17 patiënten met een zichtbare Kawasaki-ziekte gedurende 11 dagen werden beschreven. 33 Meerdere daaropvolgende gevallen van patiënten met mis geassocieerd met SARS-CoV-2 beschrijven verschillende maten van betrokkenheid van endorga, waaronder AKI. De pathofysiologie van dit syndroom blijft onduidelijk, en de details van de klinische en biochemische markers van patiënten gerelateerd aan AKI zijn schaars. Pediatrische mis blijft een opkomende entiteit, en het meten van de incidentie is moeilijk, hoewel geschat wordt minder dan 1% bij kinderen met COVID-19 infectie. 39 Aangezien er grotere cohorten beschikbaar zijn, kan de werkelijke incidentie van AKI in deze populatie duidelijker worden. Zelfs bij volwassenen blijft AKI slecht gedefinieerd voor COVID-19 vanwege verschillen in testpercentages, het aantal gevallen met dodelijke afloop en het risico op andere uitkomsten.De gemelde incidentie van AKI in alle beschikbare pre-prints en gepubliceerde studies varieert van 0,5% tot 39% (tabel 1). Uit studies die melding maakten van COVID-19-gerelateerde AKI' s, bleek dat voornamelijk patiënten in ziekenhuizen betrokken waren met de meerderheid waarvoor KRT nodig was. Deze gegevens suggereren dat, behalve 2 studies die AKI-gestratificeerd volgens de KDIGO-criteria rapporteerden, 25,26 gepubliceerde studies en pre-prints over het algemeen gericht waren op ernstige AKI die alleen KRT (AKI-KRT) nodig had. Hoewel acute ademhalingsnoodsyndroom (ARDS) het belangrijkste klinische probleem is voor patiënten met ernstig zieke kinderen, is het van cruciaal belang te erkennen dat de klinische presentatie bij kinderen met COVID-19 varieert. Voor kinderen met AKI is het overkoepelende doel om volumeoverbelasting te voorkomen. Er zijn geen specifieke behandelingen voor AKI bij kinderen met COVID-19, en traditionele AKI-managementprincipes zouden de klinische besluitvorming moeten leiden.Onverrassend genoeg lijkt volumeoverbelasting de meest waarschijnlijke indicatie te zijn voor het initiëren van acute KRT bij deze patiënten. 43,45 Er is onvoldoende bewijs om een bepaalde KRT-modaliteit aan te bevelen. Als zodanig zouden aanbieders de behandelingsmogelijkheden moeten individualiseren en bestaande institutionele protocollen voor KRT-recepten moeten gebruiken om tegemoet te komen aan de behoeften van elke patiënt op basis van hun klinische status. Elke interactie tussen een zorgverlener en een patiënt met vermoede of bevestigde COVID-19 vereist persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en, zelfs met het zorgvuldige gebruik ervan, brengt een risico met zich mee dat COVID-19 wordt overgedragen. Elke poging om deze interactie te minimaliseren is gerechtvaardigd. De technieken die de fysieke afstand tussen aanbieders en patiënten met COVID-19 optimaliseren, moeten worden afgewogen tegen de beste kwaliteit van de zorg aan de patiënten, waaronder het gebruik van gespecialiseerde apparatuur zoals KRT-verlengbuizen en remote dialysetechnologie, indien beschikbaar. Hoewel de huidige Canadese gegevens niet wijzen op een dreigend gevaar voor een tekort aan KRT-apparatuur bij kinderen, moeten de aanbieders op de hoogte blijven van actuele gegevens en aanbevelingen van ambtenaren op het gebied van volksgezondheid. Mochten er op lokaal of nationaal niveau sprake zijn van ernstige ziektes bij kinderen bij kinderen, dan moet rekening worden gehouden met een efficiënte toewijzing van middelen. Deze keuzes kunnen inhouden dat gebruik wordt gemaakt van intermitterende hemodialyse (IHD) of kortere tijd CKRT-sessies in het licht van een tekort aan CKRT-machines, een herschikking van opgeleide dialysepatiënten aan intensieve zorgeenheden indien nodig, en overweging voor het gebruik van thuisdialysemachines of - PDD indien er een tekort aan IHD-machines is. Bij een groter niveau van gezondheidszorg moet rekening worden gehouden met een toename van ernstige COVID-19-ziekte bij volwassen patiënten, kan het behandelend team overwegen apparatuur te herschikken, te delen in ziekenhuisruimte of personeel te herschikken voor volwassen patiënten. - Onzekere erkenning dat artsen en administrateurs nu werken in een snel veranderende omgeving, die besluitvorming vereist met beperkte middelen en onzekerheidsniveaus die hoger zijn dan gebruikelijk. 2. Macroallocatie-kennend dat de lokale context en de prioriteiten van de lokale overheid de besluitvorming zullen bepalen. Deze vroegere heiligrechtelijke normen moeten wellicht tijdelijk worden aangepast om de gezondheidsresultaten voor het meest significante aantal patiënten te maximaliseren. 3. Minimalisering van de netto-schadebeperking van de verspreiding van de ziekte en de verstoring van het gezondheidsstelsel. 4. Reciprocity-protection our health workers from COVID-19, en in tweede instantie, zodat personeelsniveaus die nodig zijn voor de verstrekking van zorg aan patiënten die per definitie fysieke interventies vereisen, behouden blijven. De autonomie blijft zo veel mogelijk rekening houden met de waarden en overtuigingen van de patiënt en het gezin, waarbij de keuzes in een pandemie beperkt kunnen blijven. 8. De trouw houdt de patiënt in staat de noodzakelijke zorg te bieden, zelfs in moeilijke tijden en wanneer er een zekere mate van risico's voor de providers is. Acute nierschade is een mogelijke complicatie van COVID-19-gebonden kritieke ziekte bij kinderen. De belasting van COVID-19-geassocieerde AKI, evenals de unieke kenmerken van deze aandoening, heeft gevolgen voor de uitvoering van acute KRT. Nefrologieprogramma's in het hele land ontwikkelen beleidsmaatregelen in deze snel veranderende omgeving. De Canadese Association of Paediatric Nephrologen (CAPN), in nauwe samenwerking met de Canadese Society of Nephrology (CSN), heeft gesynthetiseerde richtsnoeren van de bredere kindercellofologie gemeenschap om de beste zorg te bieden aan het grootste aantal kinderen met een nierziekte en tegelijkertijd de veiligheid van het gezondheidsteam te garanderen. Het CAPN, dat aangesloten is bij het CSN, heeft een team van artsen en onderzoekers met kennis van kinderartsen AKI en acute KRT verzocht om aanpassing van de onlangs ontwikkelde Canadese volwassen COVID-19 AKI-richtlijnen 46 voor kinderspecifieke settings. Deze omvatten specifieke COVID-19- gerelateerde thema's die relevant zijn voor AKI en KRT in een Canadese setting, zoals bepaald door een groep kinder nefrologen. De herziene kinderrichtlijnen werden herzien door een groep van deskundigen op het gebied van kinderartsen AKI en acute KRT. Vervolgens hielden wij een Webinar, gehost door CAPN, om kinder nefrologen en andere gezondheidswerkers uit te nodigen om de richtlijnen te herzien en feedback te geven voordat het document werd afgerond. Wij hebben ervoor gekozen om de volwassenenrichtlijnen in hun geheel te reproduceren en de volwassen nefrologen die ze in ons schrijfteam hebben geschreven, in plaats van een document te schrijven over de verschillen. Het artikel zou eenvoudig te lezen zijn voor kindernefrologen en zou alleen staan als een nuttige referentie en hulpbron. Het rapport van kinderen met symptomende COVID-19-besmettingen neemt toe, maar er zijn op dit moment geen precieze gegevens beschikbaar die wijzen op de incidentie van AKI bij deze populatie, waarschijnlijk gerelateerd aan de lage incidentie en ernst van deze ziekte bij kinderen zoals eerder besproken. Lipton et al van de Columbia University publiceerde een redactionele opmerking over de rol van kinder nefrologen bij het behandelen van volwassenen met AKI als gevolg van COVID-19. De auteurs delen hun wederzijds voordelige ervaring met het herschikken van kinderen naar volwassenen. De capaciteit van de PICU werd uitgebreid met 50% (van 41 naar 60 bedden), en alle kinderproviders werkten aan de frontlijn in reactie op de groeiende vraag tijdens de pandemie. Dit heeft met name bijgedragen aan het uitladen van het volume volwassenen dat CKRT nodig had in het volwassen ziekenhuis. 47 Momenteel neemt het COVID-19-percentage in Canada toe na een vorige downtrend. Indien er een herhaling zou zijn van ernstige COVID-19-hospitalisatiepercentages bij volwassenen die een verhoogde KRT-behoefte nodig hadden, zou rekening moeten worden gehouden met het opnieuw inzetten van personeel en het realloceren van apparatuur uit kindercentra om volwassen patiënten te ondersteunen die KRT nodig hebben, mits de ernst van het aantal kinderen COVID-19 ongewijzigd blijft. In dit deel wordt een overzicht gegeven van de relevante overwegingen. We weten dat er een grote variatie is in de relatieve verantwoordelijkheden van kinderfinologie en PICU-programma's bij het beheer van KRT in kinderen in de PICU in heel Canada. Bij de toepassing van onze suggesties moet rekening worden gehouden met lokale omstandigheden. Nauwe samenwerking tussen kinderfinologie en PICU-programma's op lokaal niveau zal nodig zijn om de potentieel verhoogde behoeften te plannen naarmate de COVID-19-pandemie zich blijft ontwikkelen. Wij stellen voor dat patiënten met aanhoudende of terugkerende koortsen rationaliteit (vanuit volwassen AKI-richtlijnen) te behandelen en te voorkomen dat er overbelasting optreedt, terwijl er rekening wordt gehouden met het feit dat er bij patiënten met COVID-19 sprake kan zijn van ongevoelige verliezen. Daarom bevelen wij het vermijden van vochtoverbelasting aan. Wij erkennen echter dat de beoordeling van de volumestatus een uitdaging kan zijn en dat een dogmatische benadering van het zo droog mogelijk houden van patiënten moet worden vermeden. Intelligente verliezen bij patiënten met aanhoudende of terugkerende koorts kunnen significant toenemen, 48 en een overdreven agressieve benadering van diurese of ultrafiltratie met KRT kan potentiële verhoogde risico's van overlijdens-49 en langerdurende cognitieve stoornissen met zich meebrengen als gevolg van vaker voorkomende hypotensieve episodes. Wij stellen voor dat in de meeste gevallen direct onderzoek van patiënten die met vermoede of bevestigde COVID-19 tot de PICU zijn toegelaten, niet routinematig uitgevoerd hoeft te worden door de adviserende dienst voor nefrologie (uit volwassen AKI-richtlijnen). Informatie over fysieke bevindingen moet worden ingewonnen bij gezondheidswerkers die andere redenen hebben om de zaal binnen te komen. Naast de gebruikelijke gegevens op basis van de kaart die ultrafiltratie voorschrijven voor KRT, zal nauw overleg met de collega's van de PICU en verpleegkundigen vereist zijn. Evenzo kunnen onderzoeken die deel uitmaken van de routinematige evaluatie van patiënten met AKI, waaronder urinalysysis en ultrasonografie van de nieren, uitgesteld worden, tenzij men denkt dat zij het klinische beheer beïnvloeden. We bevelen aan dat zetmeel, gelatine en hypotone kristalloïden niet gebruikt mogen worden voor reanimatie rationaliteit (uit volwassen AKI-richtlijnen). Zetmeel en gelatine mogen niet gebruikt worden voor reanimatie 40,41 omdat ze in willekeurige studies aangetoond zijn dat ze een verhoogd risico op overlijden en AKI veroorzaken bij volwassenen 52,53; hypotone oplossingen zoals half-gewone zoutoplossing mogen niet gebruikt worden voor reanimatie omdat ze minder effectief zijn bij het verhogen van intravasculaire volume in vergelijking met isotone oplossingen. 40 Kindercontext. Tijdens de COVID-19-pandemie moeten nefrologieprogramma's in de eerste plaats gebruik blijven maken van acute KRT-modaliteiten, waarmee ze de meeste expertise hebben (van volwassen AKI-richtlijnen). Uit klinische studies waarbij CKRT, IHD en langdurige dialyse met lage efficiëntie (SLED) werden vergeleken, is geen verbetering gebleken. 64,65 Een sepsis-achtig syndroom, gekenmerkt door een diepe shock, en vermoedelijk gerelateerd aan hoge concentraties van circulerende cytokinen (genoemd naar "cytokine storm") is gemeld als een frequente complicatie van COVID-19 24,66 waaronder gevallen van "hyper-inflammatoire shock" gerelateerd aan multi-inflammatoire syndroom bij kinderen. het gebruik van zeer grote hoeveelheden vervangende oplossingen, die schaars zouden kunnen worden in het kader van het verhoogde gebruik van KRT tijdens de COVID-19-pandemie. We bevelen aan dat traditionele indicaties voor het starten van KRT gebruikt zouden moeten worden bij patiënten met COVID-19 Rationale (van AKI-richtsnoeren voor volwassenen) De laatste jaren hebben verschillende studies aangetoond dat de KRT-initiatie bij patiënten met AKI een optimale timing heeft gegeven voor het initieren van KRT. Zo heeft het STARRT-AKI-onderzoek geen enkel voordeel opgeleverd bij het vroegtijdig starten van KRT bij ernstig zieke volwassenen. 57,58 Een recente systematische evaluatie van bijna 2000 patiënten uit 9 onderzoeken die willekeurig werden toegewezen aan eerdere of latere inwijdingen vond geen enkel voordeel voor eerdere inwijding. 59 In het kader van de COVID-19-pandemie, met beperkte KRT-middelen, bevelen we aan gebruik te maken van traditionele indicaties om te beslissen over de timing van KRT-initiatie. Bij kinderen is er geen sprake van een overlevingsvoordeel dat kan worden toegeschreven aan 1 specifieke CKRT-modaliteit ten opzichte van een andere ziekte bij ernstig zieke kinderen. 70,71 Tijdens het CAPN COVID-19 Rapid Response Team Webinar is er een duidelijke consensus over dit probleem. Bij gebrek aan bewijs van een voordeel voor een bepaald modaliteit, moeten individuele centra gebruik maken van de KRT-modaliteiten op basis van lokale expertise. # Wij stellen voor geen hemoperfusie te gebruiken voor COVID-19 patiënten Rationale (van volwassen AKI-richtsnoeren). COVID-19 patiënten die KRT nodig hebben, kunnen in theorie profiteren van hemoperfusie omdat het circulerende cytokinen adsorbeert. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar die dit specifieke geval ondersteunen. Een groot onderzoek (n = 450 volwassen patiënten) heeft geen invloed op de sterfte bij hemoperfusie, toen patiënten met septische shock en hoge circulatoire concentraties werden voorgeschreven. Wij stellen voor dat het behandelend team de vastgestelde minimale dosis CKRT voorschrijft tijdens de COVID-19 pandemie ratione (uit volwassen AKI-richtlijnen). De onderzoeken met RENAL 76 en ATN 77 hebben aangetoond dat hogere doses KRT geen bijkomende overlevingsvoordelen bieden voor AKI-patiënten. Op basis daarvan stellen wij voor dat het behandelend team geen hogere doses dialyse voorschrijven aan patiënten met COVID-19-geassocieerde AKI. In plaats daarvan zou de doeldosis CKRT 2000 tot 2500 ml/1,73 m2/uur van de klaring (dialysevloeistof en/of vervangende vloeistof) moeten zijn. Wij erkennen dat het noodzakelijk kan zijn lagere doses CKRT te gebruiken als de dialyse- en vervangende oplossingsvoorraden beperkt zijn (zie beneden). Om het gebruik van de oplossing te beperken, dient het behandelend team alleen de noodzakelijke dosis CKRMT voor te schrijven. We stellen voor dat er een tijdelijke hemodialysekatheter (of trialysiskatheter met een derde infuuspoort) op de plaats van het IJ wordt geplaatst, bij patiënten met een verslechtering van de nierfunctie die waarschijnlijk een snelle beademing nodig zullen hebben, zelfs bij afwezigheid van een acute indicatie voor het starten van de KRT Rationale (van volwassen AKI richtlijnen). Hoewel vasculaire toegang meestal pas wordt gegeven nadat een beslissing is genomen om de KRT in te stellen, is het bij patiënten met COVID-19 raadzaam om bij patiënten met een verergering van de nierfunctie een hoge mate van moeilijkheid in te brengen, zelfs bij gebrek aan een acute indicatie voor het starten van de KRT. Een niet-getangelde katheter kan bij oudere kinderen worden gebruikt, terwijl een lagere patiënt, een getunnelde katheter de voorkeur geniet. Tegelijkertijd, onmiddellijk na intubatie of PICU-toelating, uitgevoerd om de PPE te behouden en de blootstelling van gezondheidswerkers te beperken. In dit geval zou preventieve inbrengen van een tijdelijke HD-katheter (of van een trialysiskatheter met een extra poort voor geneesmiddelen) ook overwogen kunnen worden voor patiënten die het risico lopen KRT nodig te hebben, zelfs bij gebrek aan een acute indicatie daarvoor. Aangezien veel patiënten met COVID-19 gevoelig zijn voor ventilatie, moeten 40,41 interne halsslagaders (II) worden beschouwd als de eerste keuze van de tijdelijke HD-katheter in de meeste omstandigheden. Kindercontext. We hebben geen kinderspecifieke gegevens gevonden. Kindercontext. We hebben geen kinderspecifieke gegevens gevonden. Veel rapporten wijzen erop dat patiënten met COVID-19 een overdreven inflammatoire reactie hebben ("cytokine storm") 24,31,66,67 en hypercoaguleerbaar zijn. 78,79 Er zijn meerdere anekdotische rapporten van KRT-toegangsstollingen in deze context. Andere anekdotische rapporten bij volwassenen geven aan dat sommige centra minder katheterdysfunctie hebben gehad bij patiënten met COVID-19 bij het overschakelen op het gebruik van een hogere concentratie heparine voor kathetersloten dan gewoonlijk wordt gebruikt tussen behandelingen met KRT (d.w.z. 5000 U/ml vs 1000 U/ml). In het kader van de algemene hyperstolling, die is gemeld bij ernstig zieke patiënten met COVID-19, zijn er meerdere anekdotische rapporten van frequente KRT- en katheterstolling. Wij stellen voor om gebruik te maken van standaard institutionele protocollen voor het primeren van extra corporeale bloedcircuits voor kinderen met COVID-19, te beginnen bij IHD of CKRT (een behandeling bij kinderen zonder parallelle verklaring in volwassen AKI-richtlijnen) De reden hiervoor is dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om veranderingen aan te bevelen in de standaardbehandeling van bloed bij kinderen. Voor kinderen met COVID-19, beginnend op IHD of CKRT, stellen wij voor gebruik te maken van standaard institutionele protocollen om de bloedstroomcijfers (Qb) voor kinderen met COVID-19 vast te stellen. Hogere Qb kan het risico op stolling 80,81 verminderen; er is echter onvoldoende bewijs om routinematig gebruik van hogere Qb aan te bevelen bij patiënten met COVID-19. Bovendien kunnen kinderen die regionale antistollingsmiddelen met citraat (RCA) gebruiken, leiden tot meer citraatcumulering en daarmee samenhangende complicaties. Routine-evaluatie van het filter en transmembrane druk moet worden gedaan om Qb en antistolling op passende wijze aan te passen. In overleg met de collega's van de PICU dient rekening te worden gehouden met het feit dat er geen duidelijke contra-indicaties zijn. Anekdotale rapporten suggereren dat er hogere bolussen en infuuspercentages nodig kunnen zijn om de patency van de circuits te handhaven. De providers moeten hun bestaande institutionele protocollen blijven volgen. Kindercontext. We hebben geen specifieke gegevens voor kinderen gevonden. # Wij stellen voor, voor patiënten met COVID-19 al te gebruiken voor het gebruik van systemische antistollingstechnieken, waarbij gebruik wordt gemaakt van een bolus heparine via het filter bij het starten van de KRT (of een nieuw circuit) Rationaliteit (van de volwassen AKI-richtsnoeren). Zoals eerder is aangegeven, hebben we geen specifieke gegevens voor kinderen gevonden. Wij stellen voor dat programma's met ervaring met RCA voor CKRT te overwegen om RCA te gebruiken op basis van de klinische status van elke patiënt met COVID-19 (verschillen van die van volwassen AKI-richtlijnen die aangeven dat het gebruik van citraat plus heparine kan leiden tot het voorkomen van de afgifte van voorgeschreven dialyse). Anekdotische rapporten suggereren dat RCA over het algemeen effectief is in het voorkomen van circuitstolling bij patiënten met COVID-19. Citraten kunnen ook de levensduur van circuits bij kinderen op CKRT verlengen. 82 Wij stellen voor dat programma's die geen ervaring hebben met RCA-protocollen voor CKRT, deze niet onmiddellijk toepassen (uit volwassen AKI-richtlijnen). De implementatie van RCA-protocollen is in normale omstandigheden complex; programma's die deze methode nog niet regelmatig toepassen, dienen andere antistollingsmethoden in overweging te nemen tijdens de pandemie. Sommige centra in de Verenigde Staten hebben minder bloedstolsels gemeld met het gebruik van LMWH-protocols voor CKRT bij patiënten met COVID-19. In vergelijkbare omstandigheden is LMWH al op grote schaal gebruikt voor patiënten met chronische IHD en nachtdialyse bij volwassenen. Er zijn berichten geweest over een succesvol gebruik bij kinderen met chronische HD. 83,84 Met deze ervaring is men van mening dat LMWH kan worden gebruikt voor CKRT of acute IHD of SLED. Dit vereist nauwe samenwerking met andere disciplines voor het ontwikkelen of aanpassen van doseringsprotocollen, erkenning door het hele team dat het antistollingseffect kan worden verlengd tot na het einde van de dialyse, en erkenning dat de bepaling van het effect ervan indien nodig is (bijvoorbeeld, indien er een bloeding optreedt) door middel van de anti-Xa-spiegel in plaats van de partiële tromboplastinetijd (PTT). Wij stellen voor het intermitterende KRT-recept aan te passen aan de optimale hemodynamische tolerantie voor het verwijderen van vocht bij intermitterende KRT-behandelingen. Aangezien de primaire overweging in veel gevallen kan bestaan uit het beheer van vochtoverbelasting, kunnen verschillende maatregelen worden overwogen om de hemodynamische tolerantie van het verwijderen van vocht bij intermitterende KRT-behandelingen te verbeteren. Aanpassingen aan het IHD-recept dat kan worden overwogen, zijn onder andere het gebruik van koeldialysemiddel (≤35.5°C), het gebruik van hogere dilysaat-natriumconcentratie (bijvoorbeeld 145 mmol/L), het toenemende gebruik van IHD, of het overschakelen van IHD naar CKRT om het ultrafiltratiepercentage per uur te verlagen. Over het geheel genomen is er op dit gebied weinig bewijs. 81 Een quasi-experimenteel "voorafter" onderzoek met 121 patiënten die kritisch ziek waren en 537 IHD-sessies hadden ondergaan, toonde aan dat de toepassing van richtlijnen voor de concentratie van koeldialyse en hogere dialysaat-natrium werd geassocieerd met minder frequent intradialytische hypotensie. In het intravasculaire deel ontstaat een omgekeerde osmotische gradatie in de richting van het interstertium dat de navulling kan verminderen (het verkeer van zout en water van extracellulaire en intracellulaire afdelingen naar de intravasculaire ruimte die van cruciaal belang is voor het behoud van het circulerende volume tijdens dialyse) Dit probleem komt echter niet voor in geïsoleerde ultrafiltratie. Het directe bewijs hiervoor is echter beperkt tot een enkele studie van 6 stabiele patiënten behandeld met poliklinische patiënten: Alle patiënten waren mannen met een gemiddelde leeftijd van 59 jaar. 85 Vloeistofdoelen waren dezelfde in elke groep, dus waren de vochtverwijdering en de postdialysebloeddruk. We zijn niet op de hoogte van studies bij patiënten met een ernstig zieke ziekte die deze ingreep direct hebben beoordeeld. 51 Het is misschien onverstandig om de ultrafiltratietijd van de patiënten met een hoge dosis te vervangen omdat de toegediende dosis kan worden. Er zijn geen studies naar het gebruik van LMWH bij kinderen: daarom moeten voorzichtigheid en nauwgezette bewaking worden gebruikt. Wij stellen voor dat alleen centra met ervaring met LMWH in CKRT rekening houden met het gebruik ervan tijdens de COVID-19-pandemie. # Preventie van intradialytische hypotensie Tijdens de intermittente KRT: vermindering van besmettingsrisico's voor werknemers in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij het verstrekken van KRT: indien mogelijk, aanbevelen wij bij voorkeur gebruik te maken van KRT-modaliteiten die het aantal gezondheidswerkers dat blootgesteld is aan patiënten met COVID-19 verminderen, om het risico voor werknemers in de gezondheidszorg, het risico van nozocomiale overdracht en het gebruik van PPE te verminderen, op voorwaarde dat centers over de deskundigheid en ondersteuning beschikken om de gekozen modaliteit te beheren (verschillen tussen volwassenen en AKI-richtsnoeren voor de expliciete erkenning van de behoefte aan deskundigheid en middelen). Preferentieel gebruik makend van de KRT-methodes die de blootstelling van werknemers in de gezondheidszorg aan patiënten met COVID-19 verminderen, moet worden overwogen binnen de lokale context van hoe de verstrekking van KRT wordt georganiseerd (bijvoorbeeld indien de door PICU-verpleegkundige verstrekte SLED wordt vergeleken met die van een aanvullende verpleegkundige van de HD-eenheid; of SLED kan worden verstrekt aan meer dan 1 patiënt tegelijk voor cohorten van patiënten met één dialyseverpleegkundige) en wat betreft de beschikbaarheid van middelen op dat moment. Wij stellen voor dat in het kader van een algemeen tekort aan KRT-middelen, artsen overwegen om gebruik te maken van hoge doses diuretica (met inbegrip van seriële nefrane blokkade, het gebruik van een lus, en een thiazide-type-diuretica samen) en off-label gebruik van kaliumbindingsharsen om de noodzaak van KRT te vertragen, afhankelijk van de klinische context en beschikbaarheid van middelen rationaliteit (van volwassen AKI-richtlijnen). Er zijn geen directe gegevens beschikbaar over het gebruik van conventionele of nieuwe kaliumbinders bij kritisch zieke kinderen en met name baby' s. 88,89 Bij poliklinische patiënten is een verhoogd risico op intestinale ischemie, trombose voor gebruikers van natrium-poly-NYYYYYExalaat (Kayexalaat), vergeleken met non-users, vastgesteld bij observationeel onderzoek: Het verhoogde risico was 5,6 voorvallen per duizend patiëntjaren bij stabiele patiënten, maar de hazard ratio was 4,9 (95% betrouwbaarheidsinterval: 1.1-22,3) 90 Het team zou moeten worden gewaarschuwd voor de mogelijkheid dat dit aanvullende risico' s zijn bij patiënten met COVID-19 vanwege het hogere basisrisico op trombose. Het optreden van intestinale trombose bij een patiënt die behandeld wordt met kaliumbinders hoeft niet per definitie te worden toegeschreven aan het gebruik van het bindmiddel. De huidige Canadese gegevens wijzen er echter niet op dat de acute KRT-behoefte bij kinderen als gevolg van COVID-19 waarschijnlijk zal toenemen. De verwachting is echter dat er in de huidige pandemie aanzienlijke extra capaciteit nodig is voor de verzorging van kinderen met COVID-19. Bij de planning moet rekening worden gehouden met het feit dat specifieke KRT-gerelateerde middelen schaars kunnen worden in de context van de pandemie. Planning is afhankelijk van hoe acute KRT wordt verstrekt op het niveau van individuele programma's (bijvoorbeeld als een programma routinematig gebruik maakt van CKRT of SLED; of PICU-verpleegkundigen of HD-verpleegkundigen routinematig SLED verstrekken). De volgende subrubrieken schetsen de specifieke overwegingen voor verschillende potentiële KRT-gerelateerde tekorten. In het kader van een tekort aan CKRT-machines, waarbij gebruik wordt gemaakt van IHD bij patiënten bij wie intradialyse hypotensie waarschijnlijk beheersbaar is met verhoogde Vasopressor doseer rationaliteit (van volwassen AKI-richtlijnen), moet worden afgewogen naar de mate waarin er een tekort is aan HD-verpleegkundigen als er een aparte HD-verpleegkundige nodig is voor IHD in de PICU. Deze aanpak houdt ook in dat extra verplegend personeel wordt blootgesteld aan het risico van COVID-19-besmetting en verhoogde PPE-consumptie. In het kader van een tekort aan CKRT-machines, bevelen wij u aan om gebruik te maken van IHD-machines voor langdurig gebruik van het HD-deel of SLED voor hemodynamisch instabiele patiënten (verschillen van volwassen AKI-richtlijnen in het vermelden van langdurige HD als alternatief voor SLED) Rationale (van volwassen AKI-richtlijnen). Bij langdurige IHD-sessies of SLED-sessies zou de HD-verpleegkundige deel moeten uitmaken van de PICU. Dit betekent dat er mogelijk meer HD-verpleegkundigen moeten worden ingezet voor de PICU en de verhoogde blootstelling aan COVID-19-risico's en het gebruik van PPE-gebruik, wat daarmee gepaard gaat. In het kader van een tekort aan CKRT-machines in centra die gebruik maken van CKRT, langdurige HD of SLED voor hemodynamisch instabiele patiënten, bij voorkeur gebruik makend van langdurige HD of SLED (verschillende van volwassen AKI-richtlijnen bij het vermelden van langdurige HD als alternatief voor SLED) Rationale (van volwassen AKI-richtlijnen) Deze suggestie moet worden afgewogen op basis van de mate waarin er een tekort is aan HD-verpleegkundige als er een aparte HD-verpleegkundige nodig is voor SLED in de PICU. In het kader van een tekort aan CKRT-machines, stellen wij voor om CKRT-machines te gebruiken voor kortere sessies van CKRT voor 2 patiënten in 24 uur Rationale (van volwassen AKI-richtlijnen) waarbij dagelijks 1 CKRT-machine wordt gebruikt voor 10 uur op 2 patiënten (of 6 uur voor 3 patiënten), waarbij de machine tussen behandelingen tussen twee uur realistisch wordt geschat op 2 uur om te bewegen en schoon te maken. Men kan overwegen hogere afvalwaterpercentages te hanteren dan gebruikelijk is als er geen verwachting is van een tekort aan CKRT-vloeistofvoorraden. In het kader van een tekort aan CKRT-oplossingen (fluids) met een lagere drempel voor het gebruik van IHD bij patiënten bij wie hemodynamische instabiliteit waarschijnlijk beheersbaar is met verhoogde Vasopressor doseing Rationale (van volwassen AKI-richtlijnen) Deze suggestie moet worden afgewogen naar de mate waarin er een tekort is aan HD-verpleegkundigen als er een aparte HD-verpleegkundige nodig is voor IHD in de PICU. Deze aanpak houdt ook in dat extra verplegend personeel wordt blootgesteld aan COVID-19-besmettingsrisico's en verhoogde PPE-consumptie. In het kader van een tekort aan CKRT-oplossingen (fluids) met conventionele HD-machines voor langdurige dialyse (of SLED) bij hemodynamisch instabiele patiënten Rationale (uit volwassen AKI-richtlijnen) is het mogelijk dat er bij de ICU en de verhoogde blootstelling aan COVID-19-risico' s en het gebruik van PPE's rekening wordt gehouden met hoge risico's op onevenwicht, hypokaliëmie en hypofosfaten tijdens de behandeling. In het kader van een tekort aan CKRT-oplossingen (fluids) in centra die zowel CKRT-behandelingen als langdurige medische behandeling (of SLED) gebruiken voor hemodynamisch instabiele patiënten, waarbij het gebruik van langdurige medische zorg (of SLED) wordt bevorderd als er voldoende personeel beschikbaar is, rationaliteit (van AKI-richtsnoeren). Zoals in de vorige paragraaf is uiteengezet, dient deze suggestie te worden afgewogen naar de mate waarin er een tekort is aan verpleegkundigen als er een aparte HD-verpleegkundige nodig is voor HD (of SLED) in de PICU. Dit maximale aantal patiënten dat behandeld kan worden, maar vereist aandacht voor de mogelijkheid dat onderdialyse (d.w.z. het niet leveren van standaarddoelstellingen) kan leiden tot een verhoogde sterfte, zoals wordt gesuggereerd door observationele gegevens (ref). De kindercontext. We hebben geen specifieke gegevens voor kinderen gevonden. We stellen voor dat, als er een tekort is aan CKrant-oplossingen, de centra overwegen CKrant-oplossingen lokaal te produceren (uit AKI-richtsnoeren). Een recente publicatieverslagen 1 dergelijke strategie. 91 Ook het succesvolle gebruik van IHD-machines voor het genereren van CKrant-oplossing is al eerder gemeld. 92 Er is zorgvuldige aandacht en planning nodig voor het aanpakken van steriliteit, 93 endotoxine-niveaus, 92.94-opslag en het overbruggen van niet-compatibele slangverbindingen. Wij bevelen in het kader van een tekort aan capaciteit voor IHD of SLED aan middelen te herschikken door het verlagen van de frequentie van dialyse voor geselecteerde stabiele patiënten die behandeld worden met onderhoudspatiënten, zoals beschreven in de aanbevelingen van het CSN COVID-19 Rapid Response Team voor poliklinische patiënten (van volwassen AKI-richtsnoeren). Het kan nodig zijn om opgeleide dialysepatiënten van poliklinische patiënten naar ernstig zieke patiënten te verplaatsen met de bedoeling het aantal overlevende patiënten te maximaliseren. In het kader van een tekort aan personeel voor IHD- of SLED-patiënten, hebben wij geen specifieke gegevens voor kinderen gevonden. Wij bevelen in het kader van een tekort aan personeel voor IHD- of SLED-patiënten aan om dialysepersoneel uit andere gebieden te herschikken om de noodzakelijke ondersteuning te bieden rationaliteit. Alvorens een herschikking uit te voeren, kan een evaluatie van het totale aantal dialysepersoneel en de machines waarmee zij ervaring hebben, uitgevoerd worden. Als er een tekort is voor kinderen, kan het nodig zijn personeel te herschikken vanuit andere gebieden van het kindercentrum, maar het is waarschijnlijker dat er een tekort ontstaat bij volwassenen die behoefte hebben aan een herindeling van kinderen naar volwassenencentra. Wij stellen voor dat de centra overwegen om gebruik te maken van alle beschikbare thuis-HD-machinevoorraden in het kader van een tekort aan machines voor IHD of SLED Rationale (van volwassen AKI-richtlijnen) terwijl dit de beschikbare middelen maximaliseert, erkennen wij dat de opleiding van het personeel waarschijnlijk noodzakelijk zal zijn voor het gebruik van machines buiten hun gebruikelijke instelling in elk programma. Kinderomgeving. We hebben geen specifieke gegevens voor kinderen gevonden. We stellen voor, in het kader van een tekort aan machines voor IHD of SLED, dat centra overwegen of thuis-HD-patiënten die hun machines op alternatieve dagen gebruiken, bereid zouden zijn om een machine te delen, zodat een apparaat voor acute KRT Rationale (vanuit volwassen AKI-richtsnoeren) terug te keren naar het programma. Deze suggestie is gedaan in richtlijnen voor volwassen nefrologie. In gesprek met experts tijdens het CAPN COVID-19 Rapid Response Team Webinar, was er geen provider die op dit moment zorgde voor thuispatiënten, maar men dacht dat deze suggestie nog steeds geldig zou zijn in geval van een machinetekort als er een dergelijke optie beschikbaar zou zijn. In het licht van een tekort aan capaciteit voor IHD of SLED, waarbij de duur van SLED tot 6 uur zou worden ingekort, zodat dagelijks 3 patiënten behandeld zouden kunnen worden met rationaliteit (uit volwassen AKI-richtsnoeren). Dit schema biedt 2 uur om de machine tussen patiënten te verplaatsen en schoon te maken. In de context van een tekort aan capaciteit voor IHD of SLED stellen wij voor dat de centra overwegen of 1 verpleegkundige 2 of meer machines tegelijk kan controleren voor oudere kinderen die samenwerken, dicht bij elkaar gelegen zijn en dezelfde isolatiestatus hebben; start- en stoptijden kunnen worden onderbroken (verschillen van volwassenen door opname van het idee van oudere kinderen die meewerken) Rationale (van volwassen AKI-richtsnoeren); Als machines beschikbaar zijn, maar er zijn beperkte hd-verpleegkundigen, dan zal dit de voordelen maximaliseren. Kindercontext. We hebben geen specifieke gegevens voor kinderen gevonden. We stellen voor, in het kader van een tekort aan capaciteit voor IHD of SLED, in centra waar SLED de modaliteit is die gewoonlijk wordt gebruikt voor hemodynamisch instabiele patiënten, en meestal door PICU-verpleegkundiges (die niet algemeen wordt gedaan), gebruik te maken van SLED in plaats van IHD voor hemodynamisch stabiele patiënten (vanuit volwassen AKI-richtlijnen). Naar gelang van het centrum en de nefrologen kunnen chirurgen en/of interventionele radiologen acute PD-katheters inbrengen. Early planning met deze specialisten is gerechtvaardigd als de middelen voor niet-PD KRT-modaliteiten waarschijnlijk schaars worden tijdens de COVID-19-pandemie. - Verpleegbare blootstelling aan COVID-19-besmettingsrisico's (en PPE-gebruik) kan het beste worden beperkt door middel van een fietser/geautomatiseerde PD. - Aangezien volumecontrole vaak de voornaamste zorg kan zijn bij COVID-19-patiënten met AKI, kunnen hogere glucoseconcentratieoplossingen nodig zijn (bijvoorbeeld te beginnen met 2,5%/2,36% glucose-oplossingen en vervolgens te titreren volgens de bereikte ultrafiltratie). - Peritonale dialyse kan moeilijker zijn bij patiënten die behoefte hebben aan versnelde beademing, hoewel het acute gebruik ervan bij een prepredisente patiënt tot een succes heeft geleid. lage hoeveelheden kunnen leiden tot een betere beademing ten opzichte van grotere hoeveelheden, waardoor pericatheterlekken worden beperkt, omdat katheters kort na het inbrengen worden gebruikt. In het kader van een tekort aan capaciteit voor IHD of SLED stellen wij voor dat de centra rekening houden met de bouwcapaciteit van KRT in ziekenhuizen of andere kinderklinieken die voorzien zijn van onderhouds-HD-eenheden, maar waar acute KRT niet routinematig wordt verstrekt in PICU Rationale (van volwassen AKI-richtsnoeren). Personeelsproblemen moeten zorgvuldig worden overwogen en de potentiële behoefte aan extra KRT-apparaten en -Ro-eenheden. Kinderomgeving. We hebben geen specifieke gegevens voor kinderen gevonden. # Gebruik van Acute PD om AKI-Krant Needs te ontmoeten tijdens de Pandemie Wij stellen voor, in het kader van een acuut tekort aan andere KRT-methoden, gebruik te maken van acute PD indien noodzakelijk Rationale (van volwassen AKI-richtsnoeren). Acute PD kan met succes worden gebruikt voor de behandeling van patiënten die in verschillende situaties ernstig ziek zijn. 96,97 PD was de modaliteit van de keuze in kinderpatiënten tot de ontwikkeling van CFRT-machines. 98 Algemene richtlijnen voor het gebruik van PD in AKI zijn eerder gemeld. 96,99 Veel overwegingen zijn betrokken bij de beslissing om acute PD te gebruiken, waaronder de volgende: Kinderen hebben de neiging hoge transporters te zijn die hogere ultrafiltraties toestaan. 102 # COVID-19 Drugsdoseren voor patiënten met nierdysfunctie Wij stellen voor om de dosis van geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van COVID-19 bij patiënten met een lage glomerular filtratiesnelheid van welke oorzaak dan ook en patiënten die behandeld worden met onderhoudsdialyse Rationale (van volwassen AKI-richtlijnen) aan te passen. Deze overweging is niet specifiek voor patiënten met AKI. Momenteel zijn er in Canada geen geneesmiddelen goedgekeurd voor de behandeling van COVID-19. Niettemin worden er veel geneesmiddelen of via klinische studies gebruikt. Aangezien dit een snel veranderend gebied is, stellen wij voor om te verwijzen naar voortdurend bijgewerkte on-line middelen die gedetailleerde nierfunctiedoseringen omvatten voor mogelijke therapieën voor COVID-19 (zoals de #NephJC AKI blog). Ten tweede, geen van de suggesties is specifiek geëvalueerd in de klinische omgeving, ten derde kunnen we niet vooruitlopen op de vele manieren waarop de dynamische lokale context, met inbegrip van de details van de organisatie van de zorg voor patiënten met AKI en de omvang van de klinische noodzaak, van invloed zal zijn op de uitvoering van onze suggesties. Er is echter een gebrek aan AKI- en KRT-gegevens bij kinderen met COVID-19-besmettingen; er is meer onderzoek nodig. Ten slotte is er snel vooruitgang geboekt op dit gebied; onze suggesties kunnen snel achterhaald zijn. We erkennen het belang van andere gecureerde bronnen van bewijsmateriaal en advies (bijvoorbeeld het blog "NephJC" dat beschikbaar is op / covidakis) in deze snel veranderende omgeving. Best practices kunnen niet worden geleverd aan alle patiënten, gezien de beperkte tijd, de beperkte middelen en de prioriteiten van de lokale gezondheidsdiensten. De prioriteit is het maximaliseren van de voordelen voor het grootste aantal patiënten. Gezien het feit dat de meest acute KRT met betrekking tot COVID-19 in het kader van de PICU wordt gestart, is nauwe samenwerking en planning tussen kritieke zorg en kinderfinologieprogramma's op lokaal niveau noodzakelijk. Suggesties die in dit document worden opgenomen, moeten worden bijgewerkt naarmate nieuwe bewijzen beschikbaar komen. Als onderdeel van onze kennisvertalingsstrategie, zal het artikel worden gehost op de CSN/CAPN-website. 104,105
8,124
6,537
1d25c38a568e361450dea59e7a1806cf4f3641fc
cma
Besity is een complexe chronische ziekte waarbij abnormale of overmaat aan lichaamsvet (adiposity) de gezondheid schaadt, het risico op langdurige medische complicaties verhoogt en de levensduur vermindert. 1 Epidemiologische studies definiëren zwaarlijvigheid met behulp van de BMI (BMI; gewicht/hoogte 2), die de risico's voor de gezondheid van zwaarlijvigheid op het niveau van de bevolking kanstratificeren. Obesitas is operationeel gedefinieerd als een BMI van meer dan 30 kg/m2 en wordt ingedeeld in klasse 1 (30-34.9), klasse 2 (35-39.9) en klasse 3 (≥ 40). Op het niveau van de bevolking, zijn de complicaties voor de gezondheid van overmaat aan lichaamsvet als BMI toeneemt. 2 Op individueel niveau, ontstaan complicaties als gevolg van overmaat aan adipositeit, plaats en verdeling van adiposity en vele andere factoren, waaronder milieu-, genetische, biologische en sociaal-economische factoren (BOX 1). 11 In de voorbije 3 decennia is de prevalentie van zwaarlijvigheid in de hele wereld, 12 en in Canada, sinds 1985, 13 Verdrievoudig toegenomen. 13 Obesitas is een belangrijk volksgezondheidsprobleem geworden dat de kosten voor de gezondheidszorg 14,15 verhoogt en negatieve gevolgen heeft voor de lichamelijke en psychologische gezondheid. 16 Mensen met zwaarlijvigheid ervaren een alomwegend gewichtsvooroordeel en stigma, dat (onafhankelijk van gewicht of BMI) bijdraagt aan een verhoogde morbiditeit en sterfte. 17 Obesitas wordt veroorzaakt door het complexe samenspel van meerdere genetische, metabole, gedrags- en milieufactoren, waarbij deze laatste de meest elementaire oorzaak is van de substantiële# In de afgelopen jaren is een beter inzicht ontstaan in de biologische onderbouwing van deze ziekte. 19 De hersenen spelen een centrale rol in de energiehomeostase door de voedselinname en de energie-uitgaven te reguleren (box 2). 24 De verminderde voedselinname en de verhoogde fysieke activiteit leiden tot een negatieve energie-evenwicht en leiden tot een cascade van metabole en neurohormonale adaptieve mechanismen. 25,26 Er is een voorstel ingediend voor maatregelen die gericht zijn op deze veranderingen in de neurohormonale mechanismen, maar die effectieve instrumenten kunnen worden voor het langetermijnbeheer van zwaarlijvigheid. 27 Er zijn maatregelen voorgesteld voor het diagnosticeren en evalueren van zwaarlijvigheid in de klinische praktijk. 11,18,19,28 Hoewel BMI op grote schaal wordt gebruikt voor het beoordelen en classificeren van zwaarlijvigheid (adiposity), is het geen nauwkeurig hulpmiddel voor het identificeren van complicaties die verband houden met adiposity. 19 Waistomtrek wordt onafhankelijk geassocieerd met een toename van cardiovasculaire risico's, maar het is niet een goede voorspeler van visceraal adipose weefsel op individuele basis. 29 Integratie van zowel BMI- als van de pianale omtrek in klinische evaluatie kan een beter worden vastgesteld dan met Obesine. 30,31 Naast de metingen van de BMI en de tailleomtrek, is een uitgebreide geschiedenis nodig om de oorzaken van de onderliggende oorzaken van zwaarlijvigheid, passend lichamelijk onderzoek en relevant laboratoriumonderzoek vast te stellen wie baat zal hebben bij de behandeling. 32 Het Edmonton Obesitas Stage System is bedoeld om klinische beslissingen uit de beoordeling van zwaarlijvigheid te leiden en bij elke BMI-categorie (zie bijlage 1, beschikbaar op www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.191707/-/DC2). 28 In dit vijffasensysteem voor de classificatie van zwaarlijvigheid wordt rekening gehouden met metabole, fysieke en psychologische parameters om de optimale behandeling van zwaarlijvigheid te bepalen. Obesitasmanagement moet meer aandacht krijgen voor het verbeteren van de gezondheidsresultaten, en niet alleen voor het verminderen van het gewicht. Niets Ondanks het groeiende bewijs dat zwaarlijvigheid een ernstige chronische ziekte is, wordt het niet effectief beheerd binnen ons huidige gezondheidssysteem.37,38 Canadese gezondheidswerkers voelen zich slecht uitgerust om mensen met zwaarlijvigheid te ondersteunen. Gebiasde overtuigingen over zwaarlijvigheid beïnvloeden ook het niveau en de kwaliteit van de gezondheidszorg die patiënten met zwaarlijvigheid krijgen. 42 De dominante culturele verhalen over de brandstofaannames van zwaarlijvigheid met betrekking tot persoonlijke onverantwoordelijkheid en gebrek aan wilskracht en beschuldigt mensen met zwaarlijvigheid. 41 Belangrijk is dat het stigma van zwaarlijvigheid een negatieve invloed heeft op het niveau en de kwaliteit van de zorg voor mensen met zwaarlijvigheid. 42 Met meer kennis van de ziektestaat en een betere aanpak voor het evalueren en beheren van zwaarlijvigheid is het moment om de Canadese richtlijnen voor klinische praktijk van 2006 te updaten. 43 Het doel van dit artikel is om te verspreiden naar artsen van primaire zorg. De richtlijn is gericht op zwaarlijvigheid bij volwassenen. De aanbevelingen zijn bedoeld om te dienen als leidraad voor zorgverleners; de klinische discretie moet worden gebruikt door iedereen die deze aanbevelingen aanneemt. Resourcebeperkingen en individuele voorkeuren van patiënten kunnen het moeilijk maken om elke aanbeveling in praktijk te brengen, maar de richtlijn is bedoeld om de kwaliteit van en de toegang tot de zorg voor personen met overgewicht in alle regio's van Canada te verbeteren. - Type 2 diabetes 3 - Galblaasziekte 4 - Non-alcoholische vette leverziekte 5 - Jicht 6 Excess en ectopische lichaamsvet zijn belangrijke bronnen van adipocytokines en inflammatoire bemiddelaars die het glucose- en vetmetabolisme kunnen veranderen, wat leidt tot verhoogde risico's op cardiometabolie en kanker, waardoor de ziektevrije duur en de levensverwachting met 6 tot 14 jaar worden verminderd. 1,7,8 Naar schatting kan 20% van alle kankers worden toegeschreven aan zwaarlijvigheid, onafhankelijk van het dieet. 9 Obesitas verhoogt het risico op de volgende vormen van kanker: 10 - Colon (beide geslachten) - Nier (beide geslachten) - Esofaag (beide geslachten) - Endometrium (vrouwen) - Postmenopausale borst (vrouwen) Box 2: Apetiteregeling - De controle van de eetlust is complex en houdt de integratie in van de centrale neurale circuits met inbegrip van de hypothalamus (homeostatische controle), het mesolimbisch systeem (hedonische controle) en de frontale lobe (controle). De interconnectiviteit van deze neurale netwerken drijft tot eetgedrag en blijkt te zijn veranderd in zwaarlijvigheid. Gevolgen: Weight bias thinking that people with heavy heavy do not provided will power or not cooperation Stigma acting on weight-biased geloofsovertuigingen Aanbevelingen Deze klinische praktijkrichtlijn is bedoeld om de boog van de patiëntenreis en de klinische managementbenadering in de primaire zorg te informeren. De aanbevelingen van de richtsnoeren zijn opgenomen in tabel 1. Een volledige beschrijving van de aanbevelingen en de ondersteunende bewijzen zijn te vinden in de 19 hoofdstukken van de volledige richtlijn ((). Dit overzicht geeft een overzicht van de richtsnoeren die het uitvoerend comité heeft vastgesteld voor de uitvoering van de klinische praktijk in Canada. Er zijn vijf stappen in de patient boog om een zorgverlener te begeleiden in de zorg voor mensen met overgewicht. Elke stap wordt hieronder geschetst met hoogtepunten van de relevante aanbevelingen en een discussie over het ondersteunen van bewijsmateriaal. 1. Erkenning van zwaarlijvigheid als chronische ziekte door zorgverleners, die de patiënt toestemming moeten vragen om advies te geven en te helpen deze ziekte op een onbevooroordeelde manier te behandelen. 2. Beoordeling van een individu dat leeft met zwaarlijvigheid, met behulp van passende metingen, en identificatie van de worteloorzaken, complicaties en barrières voor de behandeling van zwaarlijvigheid. 3. Bespreking van de kernbehandelingsopties (medische voedingstherapie en lichamelijke activiteit) en aanvullende therapieën die nodig kunnen zijn, waaronder psychologische, farmacologische en chirurgische interventies. 4. Overeenkomst met de persoon die leeft met zwaarlijvigheid met betrekking tot de doelen van de behandeling, met name gericht op de waarde die de persoon geniet van gezondheidsbevorderende interventies. De primaire zorgverleners moeten zwaarlijvigheid erkennen en behandelen als een chronische ziekte, veroorzaakt door abnormale of overmatige lichaamsvetstapeling, die de gezondheid schaadt, met een verhoogd risico op premature morbiditeit en sterfte. 1,2,18, Obesitas is een complexe en heterogene chronische ziekte die niet op dezelfde manier aanwezig is bij alle patiënten en die individuele behandeling en langdurige ondersteuning vereist, zoals elke andere complexe chronische ziekte. Weight bias in de gezondheidszorg omgevingen kan de kwaliteit van de zorg voor patiënten met overgewicht verminderen. 42 Een sleutel tot het verminderen van gewichtsvooroordeel, stigma en discriminatie in de gezondheidszorg is dat zorgverleners zich bewust zijn van hun eigen attitudes en gedrag ten opzichte van personen die met overgewicht leven. 48 Dit kan bereikt worden door het voltooien van een zelfevaluatie-instrument, zoals de Implict Association Test, voor gewichtsvooroordeel. 49 Een volledige beschrijving en ondersteunend bewijs voor aanbevelingen voor gewichtsvooroordeel zijn on line beschikbaar (. ca/guidance/). De directe meting van de lengte, het gewicht en de tailleomtrek en de berekening van de BMI moeten worden opgenomen in een routinematig lichamelijk onderzoek voor alle volwassenen. Hoewel de BMI zijn beperkingen heeft, blijft het een waardevol hulpmiddel voor screeningsdoeleinden en voor bevolkingsindexen. 52 Voor personen met verhoogde BMI (tussen 25 mg/m 2 en 34.9 mg/m2), moet de tailleomtrek regelmatig worden gemeten om personen te identificeren met verhoogde viscerale adipositeit en adiposity-risico's voor de gezondheid. 53 Oorzaken van zwaarlijvigheid omvatten biologische factoren zoals genetica, epigenetica, neurohormonale mechanismen, aanverwante chronische ziekten en zwaarlijvige geneesmiddelen, socioculturele praktijken en overtuigingen, sociale determinanten van de gezondheid, gebouwde en milieubescherming, individuele levenservaringen zoals slechte ervaringen op kinderdag, en psychologische factoren zoals stemming, angst, trillings-etende aandoening, aandachts-efit/hyperactiviteit, zelf-iditeit en identiteit. 50 Werken met mensen om hun context en cultuur te begrijpen en hun wortels te integreren, maakt het mogelijk voor de ontwikkeling van persoonlijke plannen. follow-up van zwaarlijvigheid en aanverwante coorbiditeiten, met inbegrip van het aanpakken van de onderliggende oorzaken van zwaarlijvigheid, zoals bestaande aandoeningen en zwaarlijvigheidsmiddelen. De zorgverleners moeten er niet vanuit gaan dat alle patiënten die met overgewicht leven bereid zijn een behandeling met overgewicht op gang te brengen. De zorgverleners van de gezondheidszorg moeten de patiënt toestemming vragen om overgewicht te bespreken, en als de patiënt het toestaat, dan kan een discussie over de behandeling beginnen. 50,51 Stap 2: Beoordeling Eerstelijnsartsen moeten een holistische benadering van de gezondheid bevorderen met een focus op gezondheidsgedrag bij alle patiënten en aandacht besteden aan de oorzaken van gewichtstoename met zorg om stigmatisering en al te simplistische verhalen te vermijden. Wij bevelen aan een uitgebreide geschiedenis te verkrijgen om deze oorzaken van gewichtsverlies te identificeren, evenals fysieke, geestelijke en psychosociale barrières. De volwassenen die met zwaarlijvigheid leven, moeten individuele zorgplannen krijgen die gericht zijn op de onderliggende oorzaken van zwaarlijvigheid en die ondersteuning bieden voor gedragsverandering (bijvoorbeeld voeding, lichamelijke activiteit) en aanvullende behandelingen, waaronder psychologische, farmacologische en operatieve interventies. # Voeding en oefening Alle individuen, ongeacht lichaamsgrootte of samenstelling, zouden baat hebben bij het aannemen van een gezond, evenwichtig voedingspatroon en regelmatige lichamelijke activiteit. Aërobe activiteit (30-60 min) op de meeste dagen van de week kan leiden tot een kleine hoeveelheid gewichts- en vetverlies, verbetering van de cardiometabole parameters en gewichtsbehoud na gewichtsverlies. 54 Gewichts- en gewichtsverlies onderhoud vereisen een langdurige vermindering van de calorische inname. Op lange termijn is het vasthouden aan een gezond voedingspatroon dat gepersonaliseerd is om aan individuele waarden en voorkeuren te voldoen, terwijl aan voedingsbehoeften en behandelingsdoelstellingen wordt voldaan. Medische voedingstherapie is een basis voor het beheer van chronische ziekten, waaronder het beheer van zwaarlijvigheid. 55,56 Medische voedingstherapie mag echter niet geïsoleerd worden gebruikt in het beheer van zwaarlijvigheid, omdat het vasthouden van gewichtsverlies op lange termijn moeilijk kan zijn vanwege compenserende mechanismen in de hersenen die positieve calorische inname bevorderen door het verhogen van de honger en uiteindelijk leiden tot gewichtstoename. 57,58 In plaats daarvan moet medische voedingstherapie, in combinatie met andere interventies (psychologische, farmacologische, chirurgische) worden afgestemd op de gezondheids- of gewichtsgebonden resultaten van een individu. 56,59 Het gewichtsverlies bereikt met veranderingen in het gezondheidsgedrag is gewoonlijk 3%-5% van het gewicht, wat kan leiden tot een zinvolle verbetering van de comorbiditeit ten gevolge van zwaarlijvigheid. 60 De hoeveelheid gewichtsverlies varieert per individu, afhankelijk van biologische en psychosociale factoren en niet alleen op individuele inspanning. Level 2b, grade B 7 Continued longitudinal national and regional surveillance of everybesitas that including included and meeted data (i.e., height, height, height atachment atmosphearmence) may been regularly based. # Level 2b, grade B Enabling participation in activities of daysive for people living with everybesitas We raden de zorgverleners aan om mensen met zwaarlijvigheid te vragen wanneer zij zich zorgen maken over het beheer van zelfverzorgingsactiviteiten, zoals baden, aankleden, darm- en blaasverzorging, huid- en wondverzorging, en voetverzorging. # Level 3, graad C 9 Wij bevelen de zorgverleners aan om het valrisico te beoordelen bij mensen die met zwaarlijvigheid leven, omdat dit hun bekwaamheid en interesse in de deelname aan fysieke activiteit kan beïnvloeden. Wij stellen voor dat in de beoordeling een uitgebreide geschiedenis wordt opgenomen om de oorzaken van gewichtsaanwas en de complicaties van zwaarlijvigheid en mogelijke belemmeringen voor behandeling aan te wijzen. # niveau 4, graad D 13 Wij bevelen het meten van de bloeddruk aan in zowel armen, nuchtere glucose- of glycine-hemoglobine- en vetlipiden profiel om het cardiometabolierisico te bepalen en, indien van toepassing, ALT om de ernst van de ziekte van de niet-alcoholische vette lever bij mensen met zwaarlijvigheid te onderzoeken. # niveau 3, graad D 14 Wij stellen voor dat de zorgverleners overwegen het Edmonton Obesity Staging System (zie bijlage 1) te gebruiken om de ernst van de zwaarlijvigheid te bepalen en de klinische besluitvorming te begeleiden. # niveau 4, graad D De rol van de geestelijke gezondheid bij het beheer van zwaarlijvigheid 15 Wij bevelen aan regelmatig gewicht, glucose- en lipide profiel te controleren bij mensen met een diagnose van de geestelijke gezondheid en geneesmiddelen in combinatie met gewicht. Wij stellen voor dat de aanbieders van primaire zorg, nadat een patiënt is ontslagen uit het bariatrische operatiecentrum, een jaarlijkse evaluatie uitvoeren van het volgende: gewicht, voedingsinname, activiteit, naleving van multivitamine- en minerale supplementen, evaluatie van coorbiditeiten en laboratoriumtests voor de beoordeling en behandeling van voedingsstoornissen, zoals vereist. Level 4, grade D (consensus) 53 Wij stellen voor dat de aanbieders van primaire zorg overwegen om terug te gaan naar het bariatrische operatiecentrum of naar een plaatselijke specialist voor technische of gastro-intestinale symptomen, voedingsproblemen, zwangerschap, psychologische ondersteuning, gewichtsherstel of andere medische problemen in verband met bariatrische operaties, zoals beschreven in het hoofdstuk "Bariatrische operatie: postoperatief management. Level 4, graad D (consensus) 54 Wij stellen voor dat de bariatrische operatiecentra op regelmatige tijdstippen de nodige laboratoriumtests kunnen uitvoeren met professionele artsen in de gezondheidszorg (dieetiaanse, verpleegkundige, maatschappelijk werker, psycholoog, psycholoog of psychist) totdat de patiënt wordt ontslagen. Level 4, grade D (consensus) 55 Wij bevelen aan dat artsen in de primaire zorg mensen met overgewicht en zwaarlijvigheid identificeren en patiënten gerichte, gezondheidsgerichte gesprekken met hen beginnen. Level 3, grade C Wij bevelen de zorgverleners aan ervoor te zorgen dat zij de mensen om hun toestemming vragen alvorens gewicht te bespreken of antropometrische metingen te doen. 74 Wij bevelen de aanbieders van primaire zorg aan om specifiek voor de reproductieve jaren specifieke doelstellingen te bespreken met volwassen vrouwen met zwaarlijvigheid: gewichtsverlies (niveau 3, graad C); toename van het zwangerschapsgewicht van 5 kg tot 9 kg gedurende de gehele zwangerschap (niveau 4, graad D); verlies van het gewicht per stuk van -op zijn minst -zetbaar gewicht (niveau 3, graad C) om het risico op negatieve resultaten in de huidige of toekomstige zwangerschap te verminderen. # Zie aanbeveling 75 Verzorgers in de primaire zorg moeten gedragsverandering aanbieden, met inbegrip van voeding en lichamelijke activiteit voor volwassen vrouwen met zwaarlijvigheid die zwanger willen worden (niveau 3, graad C), zwanger zijn (niveau 2a, graad B) en postpartum (niveau 1a, graad A) om het gewicht te bereiken. # Zie aanbeveling 76 Wij bevelen de aanbieders van primaire zorg aan zwangere vrouwen met zwaarlijvigheid te stimuleren en te steunen bij het consumeren van voedingsmiddelen die consistent zijn met een gezond voedingspatroon om hun doel te bereiken bij de zwangerschap. # Level 3, grade C 77 Wij bevelen de aanbieders van primaire zorg aan zwangere vrouwen met zwaarlijvigheid aan te moedigen en te ondersteunen die geen contra-indicaties hebben om tijdens de zwangerschap te trainen om minstens 150 minuten per week een matige lichamelijke activiteit te kunnen uitoefenen, om te helpen bij het beheer van de gewichtstoename tijdens de zwangerschap. # Level 3, grade C 78 zorgverleners dienen geen metformine voor te schrijven voor te schrijven aan zwangere vrouwen met zwaarlijvigheid (niveau 1b, grade A). De ervaring van de patiënt met stress en systeemachterstelling die een slechte gezondheid en zwaarlijvigheid beïnvloeden, moet worden erkend, waarbij de elementen van hun omgeving worden onderzocht waar een verminderde stress gedragsverandering kan plaatsvinden. - Voorstanders voor toegang tot middelen voor het beheer van zwaarlijvigheid binnen door de overheid gefinancierde gezondheidszorgsystemen, erkennen dat middelen voor velen onbetaalbaar en onbereikbaar kunnen zijn. - De patiënten helpen te erkennen dat een goede gezondheid haalbaar is en daar recht op hebben. - Onderhandelen over kleine, haalbare stappen die relevant zijn voor de context van de patiënt. - Behandelen van weerstand, apathie en verlamming bij patiënten en providers. - Neemt u zelf kennis van oorzaken en oplossingen voor hun gezondheidsproblemen, onderzoekt u zijn eigen mogelijkheden voor vooroordelen die beïnvloed worden door systeemracisme. - verwacht geduldig wantrouwen in de gezondheidsstelsels; stelt u zichzelf als hulpje voor de patiënt in plaats van als deskundige, die weerstand kan roeren en een belemmering kan zijn voor het welzijn van de patiënten. - Wanneer weerstand, schijnbaar apathie en verlamming worden aangetroffen, onderzoekt u de behoeften van de patiënt op het gebied van geestelijke en emotionele gezondheid, die unieke chauffeurs en presentaties in veel inheemse contexten hebben. - Bouw complexe kennis door het genezen van relaties. Het ontwikkelen van relaties met betrekking tot de gezondheid van de patiënt, met inbegrip van permanente ervaringen met anti-inheemse discriminatie binnen systemen en bredere samenleving, om relaties te vergemakkelijken die gebaseerd zijn op wederzijds begrip............ Inheemse contexten (bijvoorbeeld relationeel, non-inmenging) # niveau 4, graad D (consensus) Let op: ALT: alanine-aminotransferase, BMI: BMI: Body mass index. Een volledige beschrijving van de aanbevelingen en ondersteunende bewijzen is beschikbaar op /. Het gewicht waarop het lichaam stabiliseert wanneer het zich bezighoudt met gezond gedrag kan het "beste gewicht" worden genoemd; dit mag geen "ideaal" gewicht op de BMI-schaal zijn. Het bereiken van een "ideale" BMI kan zeer moeilijk zijn. Indien verder gewichtsverlies nodig is om de gezondheid en het welzijn te verbeteren, dan wat bereikt kan worden met gedragsverandering, dan kunnen intensievere therapeutische en therapeutische opties worden overwogen. 61 Psychologische en gedragsinterventies zijn de "hoe" van verandering. Zij geven de arts de bevoegdheid om de patiënt te begeleiden naar aanbevolen gedragswijzen die in de loop van de tijd kunnen worden gehandhaafd. 60 Een volledige beschrijving van psychologische en gedragsinterventies en ondersteunende bewijzen zijn beschikbaar op het Internet (. ca/guidelines/) in het hoofdstuk getiteld "Effectieve psychologische en gedragsinterventies in het beheer van zwaarlijvigheid". Voor personen met een BMI van ≥ 30 kg/m2 of BMI van ≥ 27 kg/m2 met adiposity-gerelateerde complicaties, ter ondersteuning van medische voedingstherapie, lichamelijke activiteit en psychologische interventies, bevelen wij aanvullende geneesmiddelen aan. Tot de opties liraglutide 3.0 mg, naltrexon-bupropion- combinatie en orlistat. Farmacotherapie verhoogt de omvang van het gewichtsverlies buiten datgene wat veranderingen in het gedrag van de gezondheid alleen kunnen bereiken en is belangrijk bij het voorkomen van het herwinnen van gewichten. Een volledige beschrijving en ondersteunend bewijs is beschikbaar op het Internet ( / richtlijnen/) in het hoofdstuk getiteld "Farmacotherapie bij het beheer van zwaarlijvigheid". De beslissing over het type operatie moet worden genomen in samenwerking met een multidisciplinair team, waarbij rekening wordt gehouden met de verwachtingen van de patiënt, de medische toestand en de verwachte voordelen en risico's van de operatie. Omdat zwaarlijvigheid een chronische ziekte is en het op de lange termijn kan worden beheerd, moet de patiënt samenwerken met de zorgverleners. 67 De zorgverleners moeten met hun patiënten praten en het eens zijn over realistische verwachtingen, persoonsgerichte behandelingen en duurzame doelen voor gedragsverandering en gezondheidsresultaten. 68 Behulpzame acties in primaire zorgbesprekingen om het stigma van de vetten te verminderen, omvatten onder meer het expliciet erkennen van de meervoudige determinanten van de stereotypen van het gewicht van persoonlijke falen of succes verbonden aan lichaamssamenstelling; het concentreren op gedragsinterventies ter verbetering van de algehele gezondheid; en het herdefiniëren van het succes als gezonde gedragsverandering ongeacht lichaamsgrootte of gewicht. 69 Aangezien deze ziekte van chronische aard is, moet het behandelingsplan op lange termijn zijn. Er moet worden gepleit voor een effectievere zorg voor mensen met overgewicht, onder andere door het verbeteren van het onderwijs en het levenslang leren van zorgverleners om een effectieve, op feiten gebaseerde zwaarlijvigheidszorg te kunnen bieden, en ook door steun te verlenen aan de toewijzing van middelen voor gezondheidszorg om de toegang tot effectieve therapeutische opties op het gebied van gedrag, farmacologische en therapeutische toepassingen te verbeteren. Er zijn aanzienlijke belemmeringen voor de toegang tot de zorg voor zwaarlijvigheid in Canada, waaronder een diepgaand gebrek aan interdisciplinaire programma's voor het beheer van zwaarlijvigheid, een gebrek aan adequate toegang tot zorgverleners met expertise op het gebied van zwaarlijvigheid, lange wachttijden voor verwijzing en operatie, en de hoge kosten van sommige behandelingen.37,71-73 In het algemeen zijn gezondheidswerkers slecht voorbereid op de behandeling van zwaarlijvigheid. 74 Geen van de anti-obesitas-medicijnen die in Canada beschikbaar zijn, wordt genoemd als een voordeel op enige vorm van provinciaal of territoriaal formalisme en geen enkele is gedekt onder enig provinciaal provinciaal drugs- of farmaceutische programma. 71 Wachttijden voor bariatrische operaties in Canada zijn het langst van een operatieve aandoening. 37,71 Hoewel de toegang tot een bariatrische operatie in sommige delen van Canada is toegenomen, is het in de meeste provincies nog beperkt en is het niet aanwezig in de 3 gebieden. Het gebrek aan toegang tot de behandeling van zwaarlijvigheid draagt ertoe bij dat er in Canada steeds meer zwaarlijvigheid optreedt. 46 Canadezen die zwaarlijvigheid veroorzaken, worden achtergelaten in een complex landschap van producten en diensten met gewichtsverlies, waarvan er veel ontbreken aan een wetenschappelijke basis en openlijk onrealistische en onhoudbare doelstellingen met betrekking tot gewichtsverlies bevorderen. 76 De stuurgroep (n = 16) bestond uit enkele hoofdauteurs van elk hoofdstuk en een persoon die met zwaarlijvigheid leefde. Deze commissie heeft aanvullende onderzoekers aangewezen (hoofdstukleads en auteurs) om elk hoofdstuk te schrijven. Het uitvoerend comité en het stuurcomité zijn in april en december 2017 persoonlijk bijeengekomen en minstens maandelijks per telefoon. Een lid van de Public Engagement Committee (I.P.) werd toegewezen aan de stuurgroep voor deze richtlijn. De Public Engagement Committee van Obesity Canada kwam eens per maand per telefoon bijeen. We kregen bijdragen van commissieleden via on-line enquêtes, focusgroepen en individuele gesprekken. We hebben inheemse gemeenschapsleden via een focusgroep benaderd (n = 14). Daarnaast hebben we de inzichten verkregen van zorgverleners die samenwerken met inheemse gemeenschappen via een consensusopbouwproces tussen deze schrijvers en hoofdstukschrijvers, uitgevoerd in het voorjaar van 2019, die verder onderbouwd bewijsmateriaal in de klinische praktijk bevatten. De gegevens zijn beschikbaar op het internet (/) in het hoofdstuk "Obesitas management with Inheal Peoples". Obesity Canada medewerkers, consultants en vrijwilligers (n = 15) zorgden voor administratieve ondersteuning en projectcoördinatie voor het ontwikkelingsproces van de oriëntatie. In tabel 2 wordt de oriëntatieprocedure beschreven en de verantwoordelijkheden van elke groep deelnemers beschreven. Het uitvoerend comité heeft een mind-mapping oefening uitgevoerd om het toepassingsgebied van de richtlijn en de grote delen en hoofdstukken (april- juni) te identificeren. 79 # Literatuurevaluatie en kwaliteitsbeoordeling Het McMaster Evidence Review and Synthesis Team steunde de ontwikkeling van richtlijnen door middel van literatuurzoekopdrachten op basis van de PI/PECOT-vragen voor elk hoofdstuk. Een bibliothecaris van gezondheidswetenschappen, gevestigd in de McMaster Health Sciences Library (Hamilton, Ont.), gebruikte deze informatie om zoekstrategieën voor de MEDLINE- en Embase-databanken te creëren. De zoekopdrachten waren gericht op literatuur met peer-reviewed en gepubliceerd in de Engelse taal; de zoekdatums waren januari 2006 tot juni 2018. Er waren 14 zoekopdrachten die direct in kaart werden gebracht naar de hoofdstukken en nog eens 7 zoekopdrachten die de context van de verschillende hoofdstukken hebben helpen bieden. Zoekenstrategieën zijn beschikbaar op de webpagina over obesitasrichtlijnen (/). Nadat een zoekopdracht was uitgevoerd, werden de resultaten geüploadteerd naar End Note, waar de kopieën werden verwijderd en de definitieve citaties werden geüploadeerd naar de software van DistillerSR voor selectie en herziening. Twee recensenten hebben de screening van artikeltitels en abstracten afgerond en onafhankelijk geselecteerd onderzoek gedaan naar mogelijke insluiting. Elke verwijzing die door een van de recensenten voor opname is geselecteerd, is door een of meerdere auteurs van het desbetreffende hoofdstuk onderworpen aan een herziening van artikelen uit de volledige tekst. Geselecteerde citaten werden vervolgens beoordeeld op hun methodologische kwaliteit met behulp van de Shekelle-benadering. 77,81 Elke citaat werd ingedeeld in preventie, behandeling, evaluatie van kenmerkende eigenschappen of prognose. Zodra die selectie werd gemaakt, werden de geschikte methodes op het werkblad weergegeven in het Distiller SR-platform, waaruit de methodologische vragen werden beantwoord en een niveau van bewijs werd verkregen op basis van het type en de kwaliteit van het onderzoek. De aanbevelingen werden geformuleerd door de stuurgroep, de hoofdstukken en de auteurs van het hoofdstuk op basis van het hoogste beschikbare bewijsmateriaal (Box 3). 77 hoofdstukken en de auteurs hebben het type en de sterkte van het beschikbare bewijsmateriaal (niveau) onderzocht en de studiereferentie toegevoegd die het hoogste niveau van bewijsmateriaal voor de specifieke aanbeveling leverde. De aandacht voor het belang van kwalitatief onderzoek voor kwesties die relevant zijn voor de verzorging van mensen met zwaarlijvigheid, de inhoudsdeskundigen in kwalitatief onderzoek (S.K., X.R.S., D.C.S., L.C., S.R.M.) werd besteed aan de evaluatie van alle materiaal dat deze aanbevelingen ter kennis brengt. De beoordeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal door evaluatieverslagen met deskundigheid op het gebied van kwalitatieve methodes werd gebaseerd op het niveau van deze aanbevelingen. In de literatuur werd een iteratief proces gebruikt om de aanbevelingen nader tot elkaar te brengen: de voor elk van de aanbevelingen gebruikte werkwoorden werden door de literatuur geïnformeerd (tabel 3), waarbij de aanbevelingen door middel van een iteratief proces werden afgerond. De aanbevelingen van de Methodologen van de MERST werden door middel van een onafhankelijke evaluatie geëvalueerd van aanbevelingen die een graad tussen A en C hadden, waarvoor zij de duidelijkheid van de formulering en de trouw van de aanbevelingen met bewijsmateriaal onderzochten. Het uitvoerend comité heeft over elke aanbeveling gestemd om een consensus te bereiken. Indien een aanbeveling niet voor 100% tot overeenstemming kwam, heeft het uitvoerend comité de aanbeveling grondig besproken totdat overeenstemming was bereikt. In het hoofdstuk wordt vervolgens de formulering van deze aanbeveling gewijzigd, zoals vereist, en het uitvoerend comité heeft de nieuwe aanbeveling goedgekeurd.Het uitvoerend comité heeft de definitieve goedkeuring gegeven van alle aanbevelingen. Alle aanbevelingen die in deze richtlijn zijn opgenomen, zijn voor 100% goedgekeurd. Externe reviews Externe reviewers (de professionals in de gezondheidszorg en mensen met overgewicht) hebben de aanbevelingen voor relevantie en haalbaarheid herzien. Wij hebben enkele wijzigingen aangebracht om de taal en de context van de primaire zorg te weerspiegelen. Er is een aparte externe collegiale evaluatie uitgevoerd voor elk hoofdstuk. Het uitvoerend comité heeft het concurrerende belangbeleid en de procedures voor het beperken van vooroordelen ontwikkeld en beheerd. Het beleid en de mededelingen van concurrerende belangen zijn beschikbaar op de website. Alle deelnemers waren verplicht om potentiële concurrerende belangen bekend te maken. Het uitvoerend comité heeft echter personen met directe concurrerende belangen verzocht zich te onthouden van stemming over de gebieden waar zij het conflict hadden. Elke discussie over het off-label gebruik van drugs omvatte het voorbehoud dat het gebruik van het product buiten het etiket viel. Zoals eerder al werd opgemerkt, hebben de methodologische deskundigen van het MERSt, die geen concurrerende belangen hadden beoordeeld en 78 onderzoeken uitgevoerd om te garanderen dat het bewijsmateriaal op passende wijze beoordeeld was. Zij hebben ook de aanbevelingen herzien (gegradeerd tussen A en C) om ervoor te zorgen dat de aanbevelingen werden afgestemd op het bewijsmateriaal. Tenslotte hebben wij een extern evaluatieproces uitgevoerd om de haalbaarheid van de aanbevelingen te beoordelen en te evalueren op de aanwezigheid van vooroordelen. Meer dan 10 jaar na de introductie van de eerste Canadese zwaarlijvigheidsrichtlijn in 2006 blijft de toegang tot de zorg voor zwaarlijvigheid een probleem in Canada. 37.71 Obesitas wordt niet officieel erkend als chronische ziekte door de federale, provinciale en territoriale overheden, en de gemeentelijke overheden, ondanks verklaringen van de Canadese medische vereniging 85 en de Wereldgezondheidsorganisatie. 86 Het gebrek aan erkenning van zwaarlijvigheid als chronische ziekte door publieke en particuliere geldschieters, gezondheidszorgsystemen, burgers en media heeft een trippend effect op de toegang tot de behandeling. 72 Obesitas wordt nog steeds behandeld als een zelfveroorzaakte aandoening, die gevolgen heeft voor het soort interventies en benaderingen die worden toegepast door overheden of die worden gedekt door gezondheidsprogramma's. 87 De uitvoering van deze richtlijn zal gerichte beleidsmaatregelen vereisen, evenals advocacy-inspanningen en betrokkenheid van mensen die met zwaarlijvigheid leven, hun gezinnen en zorgverleners. De Canadese organisaties zijn samengekomen om het verhaal over zwaarlijvigheid in Canada te veranderen, gewichtsvooroordeel en zwaarlijvigheid te verminderen, en het beleid te veranderen. het verbeteren van de zorg voor mensen met overgewicht. Obesitas Canada en de Canadese Vereniging van Bariatrische Chirurgen en Artsen hebben een gezamenlijke richtlijnwebsite gecreëerd () die de volledige richtlijn bevat; tussentijdse updates; een beknopte referentiehandleiding; belangrijke boodschappen; hulpmiddelen voor zorgverleners, diakits, video's en webinars; en middelen voor mensen met zwaarlijvigheid en hun ondersteunende systemen, in het Engels en het Frans. De richtlijn zal op de website worden gehost als een levend document. Elk hoofdstuk leidt tot het controleren van bewijsmateriaal met betrekking tot deze richtlijn en zal samenwerken met het uitvoerend comité om de aanbevelingen bij te werken als er nieuwe aanwijzingen beschikbaar komen die van invloed kunnen zijn op de aanbevelingen. In 2006 werd de eerste op feiten gebaseerde Canadese richtlijn inzake de preventie en het beheer van zwaarlijvigheid bij volwassenen en kinderen gepubliceerd. 43 In 2015 heeft de Canadese Task Force voor Preventieve Gezondheidszorg, in samenwerking met het wetenschappelijk personeel van het Public Health Agency of Canada en het McMaster Evidence Review and Synthesis Centre, een reeks aanbevelingen gepubliceerd voor het voorkomen van gewichtstoename en het gebruik van gedrags- en farmacologische interventies om overgewicht en zwaarlijvigheid bij volwassenen in primaire zorg te behandelen. 89 Deze richtlijn was niet bedoeld om "toe te passen bij mensen met een BMI van 40 jaar of ouder, die kunnen profiteren van gespecialiseerde bariatrische programma's" en om alleen de interventietests te evalueren die werden uitgevoerd in instellingen die algemeen toepasbaar waren voor Canadese primaire zorg. De aanbevelingen in deze richtlijn worden op de hoogte gebracht van het beste bewijs dat beschikbaar is in 2020. Wij erkennen dat het lopende onderzoek zal blijven informeren en de behandeling van zwaarlijvigheid bevorderen. 90,91 De huidige behandelingsmogelijkheden, afgezien van operatieve interventies, leveren zelden een blijvend gewichtsverlies op van meer dan 20%, en voor sommige mensen met zwaarlijvigheid kan dit gewichtsverlies onvoldoende zijn voor de oplossing of verbetering van vele adiposity-gerelateerde medische complicaties. Er is behoefte aan meer behandelingsmogelijkheden om te voldoen aan de behoeften van mensen met overgewicht. Alle auteurs hebben bijgedragen aan de uitwerking, de analyse en de interpretatie van de gegevens. Alle auteurs hebben het manuscript opgesteld, het kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud, de definitieve goedkeuring gegeven voor de publicatie van de definitieve versie van de versie van de versie van de versie die zij hebben gepubliceerd en goedgekeurd om verantwoording af te leggen voor alle aspecten van de aspecten van de werkzaamheden van Eli Lilly en Novo Nordisk. Alle auteurs hebben bijgedragen aan de uitwerking en het ontwerp van het werk, de verzameling, de analyse en de interpretatie van de gegevens. werk. Obesitas is een voorkomende, complexe chronische ziekte die een groot aantal volwassenen in Canada en wereldwijd treft, maar slechts een klein deel van de mensen die met overgewicht leven en die baat zouden kunnen hebben bij behandeling, heeft toegang tot zorg. Deze bijgewerkte, met bewijsmateriaal onderbouwde richtlijn is een poging om de toegang en de zorg voor mensen met overgewicht te verbeteren door erkenning onder zorgverleners dat zwaarlijvigheid een langdurige behandeling vereist. De nieuwere inzichten in de eetlustregulering en de pathofysiologie van zwaarlijvigheid hebben nieuwe wegen geopend voor de behandeling van deze chronische ziekte. Het verminderen van gewichtsvooroordeel en stigma, het begrijpen van de worteloorzaken van zwaarlijvigheid, en het bevorderen en ondersteunen van patiëntgerichte gedragsinterventies en passende behandeling door zorgverleners - bij voorkeur met steun van interdisciplinaire zorgteams - zal de kwaliteit van de zorg verhogen en het welzijn van mensen die met overgewicht leven verbeteren. De verspreiding en de uitvoering van deze richtlijn zijn integraal onderdeel van onze doelstellingen voor de aanpak van deze heersende chronische ziekte.
6,138
5,271
663d85499e7ca948c1fdbbf329a257767aae89cb
cma
Het doel van deze richtlijn is een nationaal kader te creëren voor de ontwikkeling van beleidsmaatregelen en procedures ter voorkoming van overdracht van door het bloed overgedragen virussen (BBV's), met name het humaan immuundeficiëntievirus (hiv), het hepatitis-C-virus (HCV) en het hepatitis-B-virus (HBV) van geïnfecteerde HIV's naar patiënten in de gezondheidszorg. Het niet naleven van infectiepreventie- en controlebeginselen die als Routine-praktijken worden geïdentificeerd, kan leiden tot overdracht van BBV's. Deze richtlijn gaat ervan uit dat HCV's zich zullen houden aan Routine-praktijken wanneer zij te allen tijde en in alle omstandigheden zorg aan alle patiënten verstrekken. De open weefsels van de patiënt in het bloed van de HCW en afhankelijk van de aard van deze blootstelling en de gastheerfactoren (bijvoorbeeld immuniteit) overdracht van de BBV kunnen voorkomen. Deze richtlijn bevat criteria om te bepalen of een door een HCW uitgevoerde procedure een blootstellingsgevoelige procedure is. Deze richtlijn voorziet niet in risicocategorieën voor deze procedures. Zie het hoofdstuk over blootstellingsgevoelige procedures voor gedetailleerde informatie. - Deze richtlijn voorziet in een virusbelasting-afsluitingsniveau om de geschiktheid van een geïnfecteerde HCW voor de praktijk te informeren, waardoor de veiligheid van de patiënt wordt vergroot en de werkkracht wordt geoptimaliseerd. Deze richtlijn is een belangrijk onderdeel van het werk van PHAC voor het verstrekken van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen in het kader van het Canadese gezondheidszorgsysteem; het verstrekken van nationale leiding en de onderbouwing van het organisatiebeleid en een consequente pan-Canadese aanpak van het beheer van HIV-patiënten die besmet zijn met een BBV. Aanbevelingen in deze richtlijn zijn bedoeld om degenen die betrokken zijn bij de beoordeling en het beheer van HIVV's die besmet zijn met een BBV, individueel (bijvoorbeeld behandelend arts, leden van een panel van deskundigen) of algemeen (bijvoorbeeld regelgevende autoriteiten) te helpen. Deze richtlijn is van toepassing op alle HIVV's met specifieke aanbevelingen voor HIVV's die besmet zijn met een BBV. De toepassing van deze aanbevelingen zal de veiligheid van de patiënten verhogen, terwijl HIVV's die besmet zijn met een BBV veilig kunnen blijven werken. Hoewel goed is aangetoond dat het risico van een BBV-overdracht van patiënt naar hcov significant hoger is dan het risico van overdracht van hcov naar patiënt, is deze richtlijn gericht op een verdere vermindering van het minimale risico voor patiënten en op het geven van richtsnoeren voor een consistente behandeling van met BBV's geïnfecteerde hcov's. Met de beschikbaarheid van het vaccin voor de hepatitis B zijn de immuunhcow's beschermd tegen het verwerven van HBV op het werk. Daarom is het van het grootste belang dat de HBV-onschendbaarheid zo vroeg mogelijk onder de HIV-patiënten wordt gegarandeerd en bij toelating tot de gezondheids- en beroepsopleidingsprogramma's. Toch kunnen meerdere percutane verwondingen gedurende de gehele loopbaan van een hcow in gevaar worden gebracht voor het verwerven van een HIV- of HCV- infectie in het beroep. Adequate training en scholing over de preventie en het beheer van beroepsgewonden en mogelijke blootstelling zijn van fundamenteel belang voor alle hcow's in het kader van een beroepsgezondheidsprogramma. Daarnaast is het voortdurend besef van hun eigen serologisch karakter essentieel voor Hcow's die EPP's uitvoeren. Er is een projectprotocol ontwikkeld om de stappen en methoden voor het uitvoeren van de systematische evaluaties en milieu-scans te schetsen om de aanbevelingen van deze richtlijn te informeren. Het projectprotocol is verspreid voor commentaar en verfijning door de Task Group Guideline Development Group (Task Group) en PHAC, en is gehandhaafd voor interne verwijzing. Systematische evaluaties werden vervolgens uitgevoerd voor belangrijke vragen om het risico op overdracht van HIV, HCV en HBV van geïnfecteerde HIVW's aan patiënten te informeren. Er werden aanvullende systematische evaluaties uitgevoerd om essentiële vragen te behandelen die betrekking hadden op de besmetting van elk virus met de bron-infectiviteit van de virusbelasting op het moment van blootstelling. Kit. Bij het definiëren van het risico op overdracht van een BBV van een geïnfecteerde HIVW aan een patiënt, moet rekening worden gehouden met zowel het feitelijke risico dat door de beschikbare gegevens op de hoogte wordt gebracht als met het risico dat door het publiek wordt ervaren, als met het risico dat dit aanvaardbaar wordt geacht. Uit onderzoek naar de veiligheid van patiënten blijkt dat de meest voorkomende bijwerkingen die in ziekenhuispatiënten optreden, bijwerkingen, wondinfecties en operatieve complicaties zijn. Sommige risico's, zoals die bekend staan om te worden geassocieerd met operatieve procedures, worden algemeen aanvaard door patiënten. Hoewel een nauwkeurige beoordeling van het reële risico op overdracht van BBV's door hcw-naar-patiënt niet is vastgesteld, zijn factoren beschreven in rapporten met potentiële blootstelling van patiënten (met of zonder daaropvolgende overdracht) die enig bewijs leveren voor de ontwikkeling van deze richtlijn. Voor belangrijke vragen werden milieuonderzoeken uitgevoerd naar relevante literatuur, waar het onderwerp niet uitsluitend of rechtstreeks door wetenschappelijk onderzoek werd geïnformeerd over organisatorische, regulerende en/of ethische kwesties. Van eind jaren '80 tot aan het eind van het jaar werden geen aanwijzingen gegeven aan de aanbevelingen van de milieu-scans. Bij het opstellen van deze richtlijn werd overleg gepleegd met relevante federale, provinciale en territoriale (FPT) partners en belangrijke organisaties van belanghebbenden, waaronder artsen met relevante deskundigheid. Een voorafgaand overleg met een doelgroep van belangrijke belanghebbenden betrof een evaluatie van de behoeften voorafgaand aan de uitwerking van de richtlijn om het toepassingsgebied en de belangrijkste kwesties te informeren. Bestaande richtlijnen ontwikkeld voor gebruik in andere landen en relevante provinciaal en territoriaal beleid in Canada werden onderzocht voor reikwijdte en inhoud voorafgaand aan de uitwerking van deze richtlijn. Na afronding van een voorontwerp van richtlijn, werd een uitgebreid overleg met de FPT-partners en belangrijke belanghebbenden gedaan om feedback te krijgen. Alle feedback die uit de raadplegingsprocessen is ontvangen, werd onderzocht en behandeld zoals passend geacht door de Task Group voorafgaand aan de afronding van de opstelling van de richtlijn. Om ethische en methodologische redenen zijn RCT's niet haalbaar om potentieel schadelijke situaties te beoordelen, zoals de overdracht van BBV's. Vele studies waarin deze richtlijn werd toegelicht, waren zwak in het ontwerp van de studie, met een algemene kwaliteit die varieerde van overwegend laag en middelmatig tot enkele studies van hoge kwaliteit. In sommige gevallen maakten vergelijkingsinterventies die werden gebruikt bij de selectiecriteria voor de systematische evaluaties, het niet mogelijk om verwarrende factoren aanzienlijk te minimaliseren. Waar de graad van bewijs varieerde van CI tot BII. Voor onderwerpen waar een gebrek aan gepubliceerde studies, onduidelijke onderzoekresultaten of informatie uitsluitend verkregen werd uit milieu-evaluaties, hebben deskundigen van de Task Group-leden aanbevelingen voor de praktijk geïnformeerd. # Nieuwe aanpak en aanvullende inhoud: hoe deze richtlijn afwijkt van het consensusdocument van Health Canada voor 1998. In de afgelopen 20 jaar is er een opmerkelijke vooruitgang geboekt op het gebied van preventie, diagnose, behandelingsprogramma's en behandeling van besmettingen ten gevolge van BBV's en belangrijke verbeteringen in de methodologie voor de ontwikkeling van richtlijnen. Deze vooruitgang werd overwogen bij de ontwikkeling van deze richtlijn. Als gevolg daarvan zijn er belangrijke verschillen in de aanpak die gebruikt wordt voor de ontwikkeling van deze richtlijn en het consensusdocument van 1998 van Health Canada. Enkele belangrijke punten zijn onder meer: - De Task Group is door PHAC geselecteerd op basis van geïdentificeerde expertise die nodig is voor het richtsnoer - infectieziekten, medische microbiologie en virologie, infectiepreventie en controle, volksgezondheid, arbeidsgezondheid, hepatologie, tandheelkunde, medische ethiek en verloskunde. De Task Group rapporteerde aan het nationaal adviesorgaan voor infectiepreventie en -controle. De gegevens die voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn onderzocht, omvatten de publicatie van epidemiologische onderzoeken naar mogelijke en bevestigde blootstellingsincidenten; soortgelijke aanwijzingen die door andere organisaties en regeringen zijn ontwikkeld; relevante beleidsdocumenten en rapporten van overheidsinstellingen of beroepsorganisaties buiten de geïndexeerde medische literatuur. - Zes systematische evaluaties, een narratieve evaluatie en drie milieu-scans van de meest actuele en relevante literatuur werden uitgevoerd om de inhoud van de richtlijn te informeren. - Waar mogelijk is bewijsmateriaal uit de in aanmerking komende studies in de systematische evaluaties beoordeeld. - De belangrijkste raadpleging van belanghebbenden is voorafgaand aan het schrijven van de richtlijn en een uitgebreide raadpleging gevolgd door de ontwikkeling van het eerste ontwerp van de richtlijn. - De richtlijn is een uitvoerig document met uitgebreide achtergrondinformatie over elk onderdeel en samenvattingen, waar van toepassing. Deze richtlijn bevat gedetailleerde informatie voor de oprichting van panels voor de beoordeling van de risico's van overdracht van een BBV van een geïnfecteerde HIVV aan patiënten. Als een met een BBV geïnfecteerde HIVV door een panel van deskundigen is onderzocht en als veilig wordt beschouwd voor de praktijk, ontkent dit de noodzaak om de serologische status van de HIVV aan patiënten bekend te maken. Zie het hoofdstuk over panels voor de beoordeling van patiëntenonderzoek voor gedetailleerde aanbevelingen. - Deze richtlijn bevat gedetailleerde informatie voor het uitvoeren van terugblikonderzoek indien noodzakelijk na identificatie van een geïnfecteerde HIVW of een HIVW-naar-patiënt overdracht van een BBV. Zie het deel over terugblikonderzoek naar geïnfecteerde gezondheidswerkers voor gedetailleerde aanbevelingen. - Aanbevelingen in deze richtlijn werden voldoende geacht om overdracht te voorkomen van HIVW's die gelijktijdig besmet zijn met twee of alle drie BBV's. Als een HIVW die EVP's uitvoert, moet de HIVW aan de vastgestelde criteria voldoen die zijn aanbevolen voor veilige behandeling met elk besmet virus. De belangrijkste aanbevelingen die door relevante achtergrondinformatie en context worden ondersteund, worden hier samengevat. De gebruikers van deze richtlijn dienen te verwijzen naar de juiste paragraaf(s) voor de volledige aanbeveling en de context die in de voetnoten wordt gegeven. # Aanbevelingen voor artsen en stagiairs - Professionele scholen dienen advies te verstrekken aan studenten en stagiairs die besmet zijn met een BBV over mogelijke implicaties van hun BBV-status voor hun toekomstige loopbaan, om een weloverwogen beslissing over hun voorkeursstroom te vergemakkelijken. - Professionele scholen moeten alle studenten en stagiaires voorzien van training en/of scholing op het gebied van Routine-praktijken, waaronder handverzorging en scherpschroefveiligheid. De administratieve controlemaatregelen moeten bestaan uit een verplichting en een mechanisme voor het melden van voorvallen met betrekking tot de blootstelling van patiënten en HIV-patiënten in elke organisatie of jurisdictie en een mechanisme voor het beoordelen van het risico op overdracht. - De zorginstellingen moeten een schriftelijk beleid en procedures hebben voor de preventie en het beheer na blootstelling van blootgestelde patiënten en HIV-patiënten. 4. Alle HIV-patiënten moeten weten dat de mogelijke blootstelling van een patiënt aan het bloed van een HIV-patiënt een verdere behandeling vereist en dat dergelijke voorvallen worden gemeld in hun faciliteit/organisatie/jurisdictie. - Alle HIV-patiënten hebben een ethische en professionele verplichting om te rapporteren en te worden getest (volgens het institutioneel beleid) na blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht van een patiënt of blootstelling van een patiënt aan het bloed van het HIV-virus. De HIV-patiënten die besmet zijn met HIV moeten medische zorg krijgen van een arts met een expertise in HIV-management voor een optimaal gezondheidsbeheer en behandeld worden volgens de huidige aanbevelingen met regelmatige controle van HIV-RNA-concentraties. 4. De met HIV geïnfecteerde HIV-patiënten moeten worden beperkt van het uitvoeren van EPP's tot: a) de HIV-arts wordt behandeld door een arts met een expertise in HIV-management; en b) de HIV-infectie is ofwel gebaseerd op effectieve antiretrovirale combinatietherapie, ofwel is geïdentificeerd als een elitecontroleur; en c) de virusbelasting van de HIV-infectie is niet aantoonbaar. 5. de HIV-infectanten die een effectieve antiretrovirale combinatietherapie krijgen (of een eliteregulator zijn) en een niet-waarneembare virusbelasting hebben, dienen geen beperkingen te hebben op basis van de HIV-status. 2 Indien negatief is, moeten de met HCV geïnfecteerde HIV-patiënten op passende tijdstippen worden getest, zoals bepaald door hun niveau van risico, en wanneer er sprake is van een blootstelling. 3. De bevestiging van actieve HIV-besmetting moet worden uitgevoerd met behulp van HCV-tests. De HIV-patiënten die besmet zijn met HCV moeten een arts met expertise in het HCV-management om een optimale gezondheidscontrole vragen en behandeld worden volgens de huidige aanbevelingen. - De HIV-tests die positief zijn voor HCV-RNA moeten worden beperkt tot het uitvoeren van EPP's tot: a) de HIV-arts wordt verzorgd door een arts met expertise in het HCV-management; en b) de HIV-tests zijn uitgevoerd; en c) de HIV-tests zijn negatief voor HCV-RNA ten minste 12 weken na de behandeling. Als er een HIV-overdracht van HCV plaatsvindt, dient de HIV-test onmiddellijk te worden stopgezet totdat is vastgesteld of de patiënt weer in de praktijk kan worden gebracht. Aanbevelingen voor de vaccinatie van HIV-patiënten (pre-exposure preventie) - Alle gevoelige HIV-remmers (met inbegrip van studenten of stagiairs) dienen te worden geïmmuniseerd met het vaccin Hepatitis B-vaccin (HB), tenzij er een medische contra-indicatie bestaat. - Studenten dienen hun vaccinatiereeks te voltooien en hun immuniteit aan te tonen voordat zij een klinische roulering beginnen. - Als een HIV-test een documentatie heeft over het ontvangen van een complete HB-vaccinreeks, maar geen documentatie over de anti-HB-s-serologie na de vaccinatie, of, als er een HCV-anticonceptie beschikbaar is, of als er geen onvolledige of geen bewijs is van HB-inhibisatie. Als een anti-HBs-titer van tenminste 10 IU/L wordt bevestigd, hoeven de tests niet te worden herhaald en mag er geen verdere vaccinatie worden uitgevoerd, met uitzondering van personen die periodiek moeten worden getest op verminderde immuniteit, en personen met chronische nierziekte of dialyse, die jaarlijks moeten worden getest. - Als de tests op anti-HBs worden uitgevoerd 1 tot 6 maanden na vaccinatie en de anti-HBs-titer minder dan 10 IU/L bedraagt, is er een primaire vaccindefect opgetreden en moet de HCW een tweede vaccinreeks krijgen. Als de HIV-test meer dan 6 maanden na de eerste reeks wordt getest en de anti-HBs-titer minder dan 10 IU/L bedraagt, kan de oorzaak een primaire vaccindefect zijn of een afnemend antilichaam. Uit het onderzoek blijkt dat de immuniteit bij immuuncompetente mensen langdurig is, hoewel de anti-HBs-titer niet aantoonbaar kan zijn. De HIV-test dient een maand later opnieuw te worden uitgevoerd om een anamnesereactie vast te stellen. Als de anti-HBs-titer nog steeds minder dan 10 IU/L is, moet de HIV-test op HBsAg en anti-HBc worden getest om een reeds bestaande chronische HBV- infectie uit te sluiten. Als beide tests negatief zijn, dan wordt een tweede vaccinreeks gevolgd door anti-HBs-s-serologie 1 tot 6 maanden na de voltooiing van de tweede reeks. Het is onwaarschijnlijk dat HPCW's die aantonen niet te hebben gereageerd op twee series HB-vaccins (d.w.z. anti-HBs-titer van minder dan 10 IU/L) nog baat zullen hebben bij verdere vaccinatie en een passieve vaccinatie na mogelijke blootstelling aan HB nodig zullen hebben. Bij nieuwe strategieën zoals intradermale vaccinatie of een vaccin met hoge potentie kan een beroep worden gedaan op specialisten op het gebied van arbeidsgezondheid of infectieziekten. Als er een HB- blootstelling optreedt, en een HPCW een gedocumenteerde anti-HBs-titer van ten minste 10 IU/L heeft gehad, is geen verdere test nodig, tenzij de HPCW's immuungecompromitteerd zijn of chronische nierziekte hebben of dialyse ondergaan. - HCD's die zijn geboren of voorheen in hogeHBV-landen verblijven, moeten worden getest op zowel anti-HPHc als HBsAg om de HBV-status volledig te definiëren. 4. HCD's die besmet zijn met HBV moeten medische zorg krijgen van een arts met expertise in HBV-management voor een optimaal gezondheidsbeheer en moeten worden beheerd op basis van de huidige aanbevelingen met regelmatige controle van HBV-DNA-niveau. - HCD's die besmet zijn met HBV moeten worden beperkt tot het uitvoeren van EPP's tot a) de HCD onder de zorg is van een arts met expertise in HBV-management; en b) het HBV-DNA-niveau van HCD beneden de 10 3 IU/ml (5 x 10 3G/ml) en regelmatig worden gecontroleerd (elke 3 tot 6 maanden). Bij HIV-patiënten die besmet zijn met HBV en die geen EPP's uitvoeren, is geen beperking van de praktijk op basis van de HBV-status nodig. - Indien er een HIV-patiëntenoverdracht van HBV optreedt, dient de HIV-behandeling onmiddellijk te worden stopgezet totdat is vastgesteld of er sprake is van een terugkeer naar de praktijk. Afkortingen: anti-HBc, antistof tegen het Hepatitis B-kernantigen; HBcAg, Hepatitis B-kernantigen; HBsAg, Hepatitis B-oppervlakteantigen; Aanbevelingen voor dubbele handschoen voor geïnfecteerde gezondheidswerkers Er zijn onvoldoende aanwijzingen om dubbele handschoen aan te bevelen of tegen dubbele handschoenvoering ter voorkoming van de overdracht van een BBV aan patiënten die een HIV-patiënt hebben. Alle met een BBV geïnfecteerde HCW's hebben recht op privacy en vertrouwelijkheid van persoonlijke gezondheidsinformatie. - Wanneer een patiënt blootgesteld is aan het bloed van een HCW, moet de HCW via hun organisatieproces een follow-up aanvragen en moet de patiënt onmiddellijk op de hoogte worden gebracht van de aard van de blootstelling en van het desbetreffende post-exposure protocol, maar de identiteit en vertrouwelijkheid van de HCW moet zo veel mogelijk worden beschermd............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Deze richtlijnen zijn bedoeld als aanvulling op de nationale en territoriale inspanningen op het gebied van volksgezondheid bij de bewaking, preventie en beheersing van besmettingen in de gezondheidszorg. De aanbevelingen in deze richtlijnen zijn bedoeld om een nationaal kader te bieden voor de ontwikkeling van beleid en procedures ter voorkoming van de overdracht van drie door de gezondheidszorg overgedragen virussen (BBV's), namelijk het hepatitis B-virus (HBV), het hepatitis C-virus (HCV) en het humaan immunotoxiciteitsvirus (hiv) van geïnfecteerde gezondheidswerkers (HCW's) naar patiënten in de gezondheidszorg. Deze drie virussen houden rekening met de meeste gevallen van wereldwijde overdracht van BBV's. Deze evidence-based guideline vervangt PHAC's 1998 Proceedings of the Consensus Conference on Infected Health Care Workers: Risk for Transmission of Bloodborne Pathogens. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op alle hcw's, met inbegrip van student- en stagiair-hcw's. Naar aanleiding van deze aanbevelingen zal een veiligere praktijk voor hcw's die besmet zijn met een BBV leiden. De informatie in deze richtlijn was actueel op het moment van publicatie. De wetenschappelijke kennis en de medische technologie ontwikkelen zich voortdurend. Daarom is onderzoek en herzieningen nodig om vooruitgang in het veld bij te kunnen houden. Deze richtlijn is bedoeld om degenen te helpen die betrokken zijn bij de beoordeling en het beheer van met een BBV geïnfecteerde HIV-virussen, hetzij individueel (bijvoorbeeld behandelend arts, leden van panels van deskundigen) of algemeen (bijvoorbeeld regelgevende instanties). De belangrijkste belanghebbenden die door deze richtlijn en hun onderlinge relatie met betrekking tot het beheer van het risico van overdracht van HIVV's van geïnfecteerde HIVV's aan patiënten worden beïnvloed, zijn weergegeven in figuur 1. Het eerste deel van deze richtlijn beschrijft het ontwikkelingsproces van de richtlijnen, gevolgd door een samenvatting van het risico van overdracht van BBV's, risico's van verwondingen aan HCW's, overwegingen met betrekking tot studenten en stagiaires, en de definitie van blootstellingsgevoelige procedures (PPEP's). Het risico van overdracht van HIV/patiënt wordt per type virus besproken en er worden aanbevelingen gedaan om overdracht en het beheer van besmette HCW's te voorkomen. Ten slotte worden de rollen en verantwoordelijkheden van panels met de beoordeling van deskundigen besproken, overwegingen voor het uitvoeren van terugblikkend onderzoek, en worden de verplichtingen voor het verstrekken van informatie en hun recht op privacy besproken. De belangrijkste methodes die werden toegepast bij de uitwerking van deze richtlijn omvatten het identificeren en evalueren van bestaande richtlijnen, het uitvoeren van een evaluatie van de behoeften, het systematisch evalueren van bewijsmateriaal, het sorteren van bewijsmateriaal en het synthetiseren van het bewijsmateriaal. Een Task Group voor ontwikkeling van richtlijnen (task group) bestaande uit deskundigen uit het hele land, ontwikkelde aanbevelingen op basis van beschikbare collegiale adviezen en collectieve adviezen van deskundigen (waar er geen bewijsmateriaal beschikbaar was). Er werd een breed overleg gevoerd met belangrijke belanghebbenden om feedback te krijgen over het ontwerp van de richtlijn. Dit overleg bestond uit twee delen, een evaluatie van de behoeften die in 2011 en 2012 werd uitgevoerd (voorafgaande op de ontwikkeling van de richtlijn), en een breed overleg in de jaren 2017 en 2018 (na afronding van het eerste ontwerp van de richtlijn). De evaluatie van de behoeften is uitgevoerd om het toepassingsgebied en de ontwikkeling van de richtlijn te informeren: organisaties met directe verantwoordelijkheden voor de beoordeling en het beheer van met een BBV besmette HIV-patiënten werden verzocht de vragenlijst over de ontwikkeling van een richtsnoer voor het beheer van gezondheidswerkers die besmet zijn met Bloodborne Pathogens, af te ronden. De nationale organisaties die werden uitgenodigd om de vragenlijst voor de evaluatie van de behoeften aan te vullen of te delen met hun leden, werden geïdentificeerd met de hulp van de Task Group op basis van de volgende criteria: 1) nationaal toepassingsgebied; 2) regelgevende instanties voor de gezondheidssector met leden die de EPP's zouden kunnen uitvoeren; 3) beroepsfaculteiten voor de gezondheidszorg met studenten en stagiairs die de EPP's zouden kunnen uitvoeren; 4) organisaties met deskundigen op het gebied van onderwerpen die zouden kunnen deelnemen aan het evaluatieproces van de met een BBV besmette deskundigen; en 5) op verzoek van een andere organisatie. De belangrijkste problemen en/of controverses die werden vastgesteld met betrekking tot het beheer van een met een door het bloed overgedragen virus geïnfecteerde gezondheidswerkster Een breed overleg met de federale, regionale en lokale partners en de belangrijkste organisaties van belanghebbenden werd gevoerd over de uitwerking van de ontwerprichtlijn.Dit betrof een grondige herziening van de ontwerprichtlijn door individuele leden van een organisatie van belanghebbenden die tot doel had: 1) mogelijke problemen en/of problemen met een van de aanbevelingen te identificeren, met inbegrip van de haalbaarheid en toepasbaarheid daarvan; 2) eventuele foutieve informatie te corrigeren; en 3) brede steun te stimuleren voor de aanbevelingen in het hele land. De organisaties die werden uitgenodigd om feedback te geven, worden samengevat in bijlage III, tabel 35. Elke organisatie heeft de individuele feedback verzameld die werd ontvangen in één organisatorische reactie en er werd een ingevuld feedbackformulier gestuurd naar PHAC. Elke organisatie stelde haar eigen proces vast om het feedbackformulier in te vullen, zodat het niet mogelijk was de responspercentages vast te stellen voor het brede overleg. - Verheldering van de terminologie - Aanvullende citaties - Kleine grammaticale bewerkingen - Duidelijke uitleg van de methodologie en het raadplegingsproces voor de ontwikkeling van richtlijnen - correctie van onjuiste achtergrondinformatie of verstrekking van aanvullende achtergrondinformatie met verwijzingen - Substantiële bewerkingen naar enkele technische inhouden in de richtlijn - Bestudering van de toepasbaarheid en haalbaarheid van enkele aanbevelingen - Bestudering van de mogelijke effecten van een aantal aanbevelingen op bestaande organisatorische beleidsmaatregelen Alle ontvangen feedback werd samengevat en elk door de Task Group en de FAC-personeel herzien punt om de noodzakelijke maatregelen te bepalen. Er is een projectprotocol opgesteld om de stappen en methoden voor de herziening van relevante literatuur te schetsen door middel van systematische evaluaties en milieu-scans ter ondersteuning van de aanbevelingen die in deze richtlijn worden genoemd.De systematische evaluatie, de parameters voor milieuonderzoek, de literatuurzoekstrategie en de methode voor de analyse van bewijsmateriaal zijn vastgesteld voordat het project van start is gegaan. Er waren tien kernvragen nodig om de geïdentificeerde kwesties uit de evaluatie van de behoeften en de gedefinieerde reikwijdte en doelstellingen van de richtlijn duidelijk aan de orde te kunnen stellen. Er werden tien kernvragen opgesteld door het schrijvend team van de FACC, die door de Task Group werden onderzocht. Elke vraag was gestructureerd om zich te concentreren op een fundamentele kwestie die in de richtlijn aan de orde moest komen. Er werd een systematische evaluatie uitgevoerd voor kwesties waar een duidelijk gedefinieerde populatie, interventie, vergelijking en uitkomst (PICO) werd geïdentificeerd en/of waar het noodzakelijk werd geacht bestaande gegevens te herzien voor de uitwerking van aanbevelingen. Er werden systematische onderzoeken uitgevoerd om het risico op overdracht van HIV, HIV, HIV en HBV uit geïnfecteerde HIVW's aan patiënten samen te vatten. De parameters voor literatuuronderzoek werden ontwikkeld bij de herziening van de projectoverzichten die door de Task Group werden ontwikkeld. Voorafgaand aan het onderzoek naar de literatuur, de databank voor cochrane collaboration of systematical reviews, het internationaal register van systeemevaluaties, de NIH Library of Systematic Review Protocols en Protocol Registries, de databank voor abstractes of review of effect, en de TRIP Database werden gezocht naar eerdere systematische reviews die dit onderwerp aan de orde brachten ((4)(5)(6)(7). Er werd geen systematische herziening gepubliceerd. Er werden voor elk onderwerp literatuurzoekstrategieën en trefwoorden geselecteerd. Vier databanken werden geëvalueerd: Ovid MEDLINE, EMBase, Global Health and Scopus. De literatuur werd vanaf 1995 doorzocht. Kritieke beoordeling van in aanmerking komende studies werd uitgevoerd met behulp van PHAC's Critical Appraisal Tool Kit (The Tool Kit) (8.9). Er werd een kwaliteitsgraad vastgesteld voor de sterkte van het lichaam van bewijsmateriaal ter informatie van elke aanbeveling. Deze graad was gebaseerd op een combinatie van kracht van de individuele onderzoeksmodellen, de kwaliteit van de afzonderlijke studies, het aantal studies ter informatie van een aanbeveling, de consistentie van de resultaten van deze studies en de directheid van het lichaam van bewijsmateriaal (dat wil zeggen, de beoordeling of het bewijsmateriaal specifiek onderzocht werd naar de belangen die nodig waren om de aanbeveling te informeren). De Tool Kit maakt gebruik van een gradatieschaal die alle niveaus van bewijsmateriaal uit metaanalyses van gecontroleerde gecontroleerde onderzoeken naar ecologische studies weergeeft, en het beste bewijs dat beschikbaar is op het hoogste niveau binnen de hiërarchie van wetenschappelijk bewijsmateriaal. In het algemeen worden meta-analyses van RCT's beschouwd als de beste beschikbare bewijzen. Om ethische en methodologische redenen zijn RCT's niet haalbaar voor de beoordeling van potentieel schadelijke situaties zoals de overdracht van BBV's. Het bewijsmateriaal dat voorhanden is om deze richtlijn te informeren, bestaat voornamelijk uit epidemiologisch onderzoek naar eerdere blootstellingsincidenten, al zijn deze studies zwak in opzet, maar het zijn toch de beste beschikbare gegevens om dit probleem op de hoogte te stellen. Als gevolg daarvan valt de graad van bewijs in deze richtlijn binnen het bereik van CI tot BII. Zie tabel 34, bijlage II, voor nadere informatie over de criteria die voor deze beoordeling zijn gebruikt. Een graad van CII geeft aan waar de bewijsbasis bestond uit studies van lage kwaliteit, ongeacht het ontwerp van een studie of bestaande studies tegenstrijdige resultaten rapporteerden of er was een gebrek aan relevante studies, dus het bewijsmateriaal was grotendeels gebaseerd op een deskundig oordeel. Alle gepubliceerde onderzoekresultaten die relevant waren voor elk subthema werden opnieuw bekeken. De referenties werden gescreend op relevantie en vervolgens gesorteerd op themaspecifieke mappen en submappen. Alle gepubliceerde onderzoekresultaten die relevant waren voor elk subthema werden herzien. Scopus Search Alert, Global Health Search Alert, ProMED postings, Safe Injection Global Network, en het Public Health Agency of Canada Daily News werden gebruikt om op de hoogte te blijven van nieuwe studies nadat de formele literatuuronderzoeken waren afgerond. De relevante artikelen werden gescreend om in aanmerking te komen voor elke systematische herziening. In de literatuurdatabank van de systematische herziening en op basis van aanvullende bronnen en/of handmatige doorzoeking van de referentielijst van in aanmerking komende studies zijn aanvullende informatie over de in aanmerking komende studies opgenomen, waar relevant, de aanvullende informatie die in de begeleidende artikelen wordt vermeld, is opgenomen in de samenvatting van de desbetreffende in aanmerking komende studie.Er wordt een synthese van bewijsmateriaal verstrekt, samen met de ontwikkelde aanbevelingen.Wanneer er onvoldoende gepubliceerde studies of onduidelijke onderzoeksresultaten werden gepubliceerd, werd een consensus bereikt van deskundigen op het gebied die specifieke aanbevelingen voor de praktijk hebben gedaan. Daarnaast werden de huidige praktijk en complexe ethische en juridische kwesties onderzocht en besproken in het kader van de uitwerking van definitieve aanbevelingen. # Environmental Scans Een milieu-scan van relevante literatuur (beperkt tot Engels en Frans) werd uitgevoerd voor drie belangrijke vragen waarbij het onderwerp niet uitsluitend betrekking had op organisatorische, regelgevende en/of ethische kwesties die rechtstreeks door wetenschappelijk onderzoek werden geïnformeerd. De belangrijkste methodes voor het uitvoeren van de milieu-scans omvatten identificatie en herziening van relevante documenten die verkregen zijn uit een zoektocht naar grijze literatuur, waaronder beleidsdocumenten, richtsnoeren van andere organisaties en rapporten van overheidsinstellingen of beroepsorganisaties buiten de geïndexeerde medische literatuur.Deze bronnen werden gebruikt om de algemene consensus van meningen over deze kwesties te identificeren (10). Deze paragrafen werden geschreven als een tekst en/of een samenvatting van de relevante literatuur.De literatuurbevragingen met betrekking tot de bekendmaking van de serologische status en het evaluatieproces van deskundigen waren beperkt tot Engelse en Franse taalartikelen wereldwijd. De verkregen informatie vergemakkelijkte de ontwikkeling van aanbevelingen op basis van relevante nationale en/of internationale richtlijnen, evenals de beleidsverklaringen van regelgevende autoriteiten en beroepsorganisaties. De door PHAC ontwikkelde richtlijnen inzake preventie van overdracht van door het bloed overgedragen virus uit geïnfecteerde gezondheidswerkers in gezondheidsinstellingen zijn één van de richtlijnen inzake infectiepreventie en -bestrijding (IPC). De Task Group heeft technische expertise voor de evaluatie van de bevindingen en de ontwikkeling van aanbevelingen verstrekt. De Task Group voor deze richtlijn bestond uit leden met expertise op het gebied van besmettelijke ziekten, medische microbiologie en virologie, infectiepreventie en -bestrijding, volksgezondheid, arbeidsgezondheid, hepatologie, tandheelkunde, medische ethiek en verloskunde en gynaecologie. De Task Group heeft verslag uitgebracht aan het National Advisory Committee on Infection Prevention and Control. Beoefenaars in de gezondheidszorg, waaronder artsen, tandartsen, verpleegkundigen, artsenassistenten, mondhygiënisten en vroedvrouwen, hebben de ethische en professionele verplichting om het welzijn van hun patiënten in de eerste plaats prioriteit te geven door te allen tijde veilige, meelevende, deskundige en ethische zorg te bieden (11(12)(13)(14)(14)(15)(16)(17)(18). Om het risico van overdracht van BBV door HCD's aan patiënten te minimaliseren, dienen alle HCD's zich te houden aan Routine Practices (synoniem met standaardvoorzorgsmaatregelen, verwijzen naar Glossary) (19,26), met inbegrip van het uitvoeren van de vereiste handhygiëne, met behulp van persoonlijke beschermingsmiddelen, en zorg te dragen voor het gebruik en de verwijdering van naalden en andere scherpe instrumenten (27). Deze richtlijn gaat ervan uit dat HCD's zich zullen houden aan Routine practices wanneer zij alle patiënten ten allen tijde en in alle omstandigheden behandelen (19). Zolang geïnfecteerde HCD's zich aan deze praktijken houden, is het risico van overdracht van BBV's door geïnfecteerde HCD's aan patiënten verwaarloosbaar, behalve bij blootstellingproneprocedures (EVP's), die een minimaal risico kunnen opleveren (28). In sommige gevallen gaat het om ernstige inbreuken, zoals het illegaal misbruik van geneesmiddelen voor patiënten, waarbij het gebruik van naalden voor zelf-injectie door een hcw wordt voorgeschreven (30). Illegale omlegging van geneesmiddelen voor injectie van patiënten door een hcw wordt als misbruik beschouwd en valt buiten het toepassingsgebied van dit document. Een onderzoek van de literatuur om deze richtlijn te informeren toont in de eerste plaats terugblikkend onderzoek en andere beschrijvende studies aan. Inherente beperkingen met deze ontwerpen van studies maken het moeilijk om de bijdrage van verschillende risicofactoren aan de overdracht van een BBV van een geïnfecteerde hcow aan een patiënt definitief te onderscheiden. Informatie over blootstellingsincidenten en de geschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen of andere persoonlijke risicofactoren die gemeld worden in onderzoek, wordt doorgaans verkregen uit interviews. Zulke rapporten maken het niet mogelijk om de omvang van de terugroepingsvooroordelen te beoordelen (bia's vanwege verschillen in nauwkeurigheid van de terugname van gebeurtenissen in het verleden), interviewer bias (bia's in hoe informatie gevraagd, geregistreerd en geïnterpreteerd wordt) of sociale wenselijkheid (verruimende reacties die sociaal of politiek wenselijk worden geacht). De terugwerkende aard van terugblikonderzoeken beperkt de informatie die verkregen is uit het rapport tot de gegevens waartoe de auteurs toegang hadden of ervoor kozen om te rapporteren. Daarom moet de situatie van alle besmette HIV-patiënten worden herzien, niet noodzakelijkerwijs een formele evaluatie door een panel, maar in ieder geval een evaluatie van de procedures die het HIV-virus uitvoert, de wijze waarop zij de IPC-praktijken volgen en de behandeling ervan. Deze verantwoordelijkheid omvat het minimaliseren van het risico van blootstelling aan ziekteverwekkers in de gezondheidszorg (19). Bepaalde operatieve procedures kunnen een risico inhouden voor letsel van gezondheidswerkers (HCW) met de mogelijkheid om een patiënt bloot te stellen aan het bloed van een HIVW (20)(21)(22)(23)(24). In 1998 bracht Health Canada aanbevelingen uit van een consensusconferentie die werd gehouden om het risico van overdracht van door bloed overgedragen virussen (BBV's) van geïnfecteerde HIVW's aan patiënten aan te pakken. Dit heeft ertoe geleid dat belangrijke organisaties van belanghebbenden een beleid op dit gebied hebben ontwikkeld. Het beleid van de professionele regelgevende autoriteiten is direct en bindend van toepassing op gereguleerde HIVW's die besmet zijn met een BBV in Canada (25). Bovendien kunnen medische agenten van de gezondheid, onder hun respectievelijk provinciaal of territorial public heal health act, een bevel uitvaardigen om een einde te maken aan de praktijk wanneer een ophandend risico voor de volksgezondheid is vastgesteld. Voor elke BBV is de omvang van de meldingsvooroordelen voor HIV-patiënten die besmet zijn met een BBV en niet betrokken zijn bij de overdracht aan patiënten via EPP's of niet-PPEP's onbekend, waardoor het risico op overdracht van BBV's van HIVV's naar patiënten in de literatuur kan worden overschat. Een reeks BBV-overdrachtsincidenten betrof een keten van patiënt-naar-HCW-patiënten (33) Het risico op overdracht van BBV's van patiënten naar HIVV's tijdens klinische activiteiten wordt beïnvloed door de prevalentie van BBV's in de populatie, de frequentie van contact met geïnfecteerde patiënten, de overdraagbaarheid van de BBV's, de immunologische status van de HCV's en de jarenlange ervaring met taken waaronder het risico op blootstelling aan bloed (34)(35)(36)(37). (38) Een stedelijk academisch ziekenhuis in de VS meldt dat tot 38% van alle daar uitgevoerde operaties blootstelling aan HBV, HCV en HIV (39) betrof. Ondanks het waargenomen risico heeft een systematische herziening van 2007 een totaal van 6.956 hcow-blessures met HCV-besmette naalden opgeleverd, waarbij geen gevallen van HCV-seroconversie (40) werden vastgesteld. In één studie werd een totaal van 99 verwondingen vastgesteld tijdens 1,382 (71%) operaties waarbij 89% van de gevallen werd verdragen door ingezetenen of chirurgen. In 29 van de 99 verwondingen (32%) die door chirurgen werden opgelopen, nam het scherpe instrument dat de hcow-blessure veroorzaakte contact op met de patiënt nadat hij de huid van de hcow had doorgedrongen (21). In een andere studie werd geschat dat patiënten na de uitvoering van deze studies aan minstens één hcow-blessures konden worden blootgesteld, waarbij minstens één op zes cardiothoracische operaties met een hoog blootstellingsrisico konden worden behandeld (41). Als de blootstelling wordt erkend, zou tijdige melding van de blootstelling het mogelijk maken de patiënt onmiddellijk na de blootstelling te vervolgen (voor HIV en HBV) (42). Drie determinanten van het risico op overdracht van BBV's uit geïnfecteerde HIVW's aan patiënten tijdens een EPP zijn eerder geschetst: het risico op percutane verwondingen voor de HIVW; het risico dat het besmette instrument of het bloed van HCD's in contact komt met het open weefsel van de patiënt; de gevoeligheid van de patiënt. Hoewel de HIVW met een hoog gehalte aan circulerend BBV een risico kan opleveren als hun bloed een patiënt bereikt, benadert het risico nul als HCV wordt behandeld en uitgeroeid (HCV) of het circulerende virus (hiv en HBV) in hun bloed vermindert. Uit een evaluatie van gevallen van BBV-overdracht van geïnfecteerde HIVW's naar patiënten wereldwijd, de factoren die het risico van percutane letsel en/of het risico van overdracht van HIVW-schade beïnvloeden, zijn geïdentificeerd. Deze factoren omvatten (29,38,(43)(44)(45)(46)(47)(48) (48) : In een van deze gevallen hebben atopische eczeemwonden tijdens de blootstellingsperiode (49) voorkomen dat de HCW systematisch handschoenen droeg (50). Een ander incident rapporteerde ernstige dermatitis aan de hand van de HCW's met episodes van sereuze of bloederige drainage van knobbeltjes tijdens de blootstellingsperiode (49). Adherentie aan Routine-praktijken moet voorkomen dat BBV's via dermatitis (19) worden overgedragen. In het rapport van 2004 van het UK Advisory Panel for Healthcare Workers Infected with Bloodborne Viruses (UKAP) werd het risico gepresenteerd van de overdracht van BBV's via andere mechanismen, zoals seksuele activiteit met geïnfecteerde partners (61,62) in vergelijking met de overdracht van BBV's door patiënten op basis van BBV. Deze studies tonen samen aan dat het risico van een BBV-overdracht van patiënt naar hcw significant hoger is dan het risico op overdracht van hcw naar patiënt. Naast de reële risico's voor de overdracht van BBV's, moet het risico dat het publiek in ogenschouw neemt bij het bepalen van acceptabele risico's (52). Over het algemeen zijn mensen banger voor dingen die hoogst onwaarschijnlijk zijn, maar buiten hun bereik worden gesteld (53). Hoewel nulrisico's onbereikbaar zijn, moet er alles aan worden gedaan om het risico tot een minimum te beperken, met aanbevelingen die een evenwicht opleveren tussen de rechten en de redelijke verwachtingen van het publiek (geïnformeerde toestemming en bescherming tegen schade) en de rechten en redelijke verwachtingen van individuele HCW's (privacy en vrijheid van discriminatie) (54). Tot op heden is er slechts één melding van een Canadese arts (een orthopedisch chirurg) die betrokken was bij de overdracht van HBV aan vier patiënten; de chirurg was in overeenstemming met de algemene voorzorgsmaatregelen (zie de woordenlijst) zonder duidelijke onderbrekingen in de techniek (70). Met de invoering van routinematige vaccinaties tegen hepatitis B (HB) worden de meeste hcow's beschermd tegen besmetting met deze BBV, waardoor het risico op overdracht van HIV-patiënten vrijwel wordt weggenomen, terwijl meerdere percutane verwondingen gedurende de gehele loopbaan van een hcow een gevaar kunnen opleveren voor de beroepshalve verwerving van HIV- of HCV-besmettingen die onopgemerkt kunnen blijven en dus niet behandeld kunnen worden. Dit kan op zijn beurt een minimaal risico inhouden voor overdracht naar patiënten bij een hcow-ongeval bij het uitvoeren van een EVP (72)(73)(74)(75)(76)(77)(78). Een modelstudie uitgevoerd in het kader van het Global Burden of Disease project van de Wereldgezondheidsorganisatie in 2002 schatte de totale belasting van beroepsinfecties met HIV, HCV en HBV toe te schrijven aan scherpe en verwondingen onder HIVW's (81). In 14 geografische regio's en vier leeftijdsgroepen zijn door bloed overgedragen infecties en verwondingen beoordeeld. Het risico op letsel is afhankelijk van de aard van de procedures, zoals laboratoriumtechnologen, flebotomisten en chirurgen, die een verhoogde incidentie van verwondingen en beroepsmatige blootstelling uitvoeren. Scherven en verwondingen aan de naalden zijn naar verluidt ongeveer zes keer zo vaak voor bij operatief personeel vergeleken met niet-operatief personeel (82,84). De frequentie van letsels aan de hersenen varieert ook tussen operatieve specialiteiten. Op basis van rapporten zijn de meest risicovolle procedures voor verwondingen vastgesteld tijdens ernstige vasculaire, intra-abdominale, gynaecologische en orthopedische stoornissen (85,86). Een onderzoek naar de aantallen en omstandigheden van percutane verwondingen bij operatief personeel dat het verwondingspercentage van de procedure varieerde van 4% (ortopedisch) tot 10% (gynacologisch) en was significant gerelateerd aan de duur van de procedure (21). Bij één instelling is de verspreiding van prikwonden toegenomen, van medische studenten tot ingezetenen (100%) en 11% van deze prikwonden betrof patiënten die besmet waren met een BBV (88). Hoewel is aangetoond dat het aantal letsels onder operatieurs is afgenomen met toenemende ervaring op het gebied van de operatie, is het niet naleven van de protocollen voor de melding van scherpe letsels het meest gebruikelijk bij oudere chirurgen met ongeveer 50% of meer van deze verwondingen die niet zijn gemeld (36,84,89,90). In één instelling werd melding gemaakt van gebrek aan tijd en angst voor mogelijke verlegenheid of gevolg. Over het geheel genomen werd geschat dat 1.000 HIV-, 16.000 HCV- en 66.000 HBV-besmettingen zich hebben voorgedaan bij HIV-patiënten in de gehele wereld als gevolg van beroepsmatige blootstelling door percutane verwondingen (33,81) Dit was respectievelijk 4,4%, 39% en 37% van alle HIV-, HCV- en HBV-wonden. De werkelijke incidentie van beroepsmatige blootstelling aan BBV's als gevolg van een HCW-wond is onbekend, maar waarschijnlijk hoger dan de huidige beschikbare publicaties vanwege late rapportage en niet- gemelde gevallen (80,82). Van alle HCW's rapporteren verpleegkundigen meestal percutane verwondingen, terwijl artsen ze het minst vaak melden (83). Uit een onderzoek van een steekproef van 300 tandartsen is gebleken dat alle ondervraagden protocollen hadden voor het beheer en het melden van scherpe verwondingen aan leden van het tandteam, maar slechts 48% van de ondervraagden had protocollen voor het melden van blootstelling van patiënten aan het bloed van een lid van het tandheelkundig team (35). De Dental HCW's zouden eerder een laag risico hebben op het verwerven van HIV op het werk, maar een hoger risico voor het verwerven van HBV dan de gemiddelde burger (92). Bij de ontwikkeling van een vaccin tegen HBV is het risico voor het verwerven van HBV voor HCW's grotendeels beperkt. Adequate opleiding en scholing inzake preventie en behandeling van beroepsmatige blootstelling is van fundamenteel belang voor HPCW's als onderdeel van een gezondheidsprogramma voor het werk op het gebied van de scherpten en de preventie van blootstelling aan BBV's (19,80). Het letsel van gezondheidswerkers kan worden verminderd door gebruik te maken van stompe hechtnaalden, verbeterde instrumenten, versterkte handschoenen, veranderingen in de chirurgische techniek en het gebruik van minder invasieve procedures (29,93,94). De belangrijkste problemen die zijn vastgesteld voor de gezondheid en veiligheid van studenten en stagiairs in de gezondheidszorg, zijn onder andere de noodzakelijke opleiding in de gezondheidszorg, de vermindering van het risico op beroepsongeval, de beoordeling van de immuniteit en de bevestiging van de immuniteit voor voor vaccins te voorkomen ziekten (HBV) zo vroeg mogelijk bij toelating tot de gezondheidsopleidingsprogramma's (19,(95)(96)(97)(98). In een recentere studie werd gemeld dat 28% van de artsen, 83% van de inwoners en 100% van de leraren op enig moment in hun carrière aan een scherp letsel waren blootgesteld (45). In het laatste jaar van hun opleiding had 99 procent van de artsen een prikwond, waarvan 53% een hoge risicopatiënt betrof (patiënt met een voorgeschiedenis van een BBV-infectie of injectiemedicijngebruik) (84). Het verhoogde risico op letsel bij artsen, artsen en verpleegkundigen en stagiairs kan een zorg zijn voor studenten, stagiairs en patiënten. Onderwijs aan studenten en stagiairs over risico's en voorzorgsmaatregelen, vaccinaties, het gebruik van minder invasieve procedures, beschermingsstrategieën om het risico op letsels te minimaliseren (b.v. het gebruik van veiligheidstechnische hulpmiddelen) en procedures voor het beheer van risico's op blootstelling zullen de kennis van studenten en stagiairs verbeteren en hun blootstellingsrisico verminderen (34,36,81,90,99,102,103). Ondanks het verhoogde percentage van scherpgewonden op het werk voor studenten en stagiairs, wordt het risico voor deze groep van HPCW's om een BBV te verwerven, gevolgd door secundaire overdracht naar patiënten, nog steeds als minimaal beschouwd. Professionele scholen moeten alle studenten en stagiairs onderwijs geven over de gevolgen van besmetting met een BBV. Voor de overdracht van een BBV van een geïnfecteerde hcow naar een patiënt tijdens een PPE-DE-Fractie zijn drie voorwaarden noodzakelijk (104): - HCW moet een verwonding oplopen of een voorwaarde hebben die blootstelling mogelijk maakt 2. HCW's bloed moet in contact komen met het wond, het getraumatiseerde weefsel, de slijmvliezen, of een soortgelijk portaal van ingang 3. HCW moet viremisch genoeg zijn en het risico van overdracht omvatten (105): digitale palpatie van een punt van een naald in een lichaam (een holle ruimte in het lichaam of in een van zijn organen); of de gelijktijdige aanwezigheid van de vingers en een naald of een ander scherp instrument of voorwerp (zoals beensplinters, sternale draden, enz.) in een blinde of sterk ingesloten anatomische plaats, zoals bijvoorbeeld kan voorkomen tijdens grote buik-, hart- en vaatziekten, vaginale, bekken- en/of orthopedische operaties; b. reparatie van ernstige traumatische verwondingen; c. snijden of verwijderen van elk oraal of perioraal weefsel, waarbij het open weefsel van de patiënt kan worden blootgesteld aan het bloed van een gewond besmet HIVW. Er is onvoldoende bewijs om de meeste operatieve, tandheelkundige en medische procedures op het gebied van overdrachtsrisico's nauwkeurig te categoriseren (106). Als gevolg daarvan zijn de risicocategorieën die tot nu toe zijn ontwikkeld gebaseerd op een deskundige consensus over het risico van contact tussen het bloed van de hcow en dat van de patiënt (106,107). Deze richtlijn voorziet niet in risicocategorieën voor de EPP's. De benadering houdt in dat er criteria worden opgesteld om deskundigen te helpen bepalen of een procedure een PPE-DE-Fractie is. Bij de beoordeling van de procedures die door een geïnfecteerde hcow worden uitgevoerd, moeten deskundigen van de betreffende specialisaties worden betrokken bij het bepalen van de procedures die voldoen aan de criteria voor een EVP (108). Niet-naleving van de IPC-beginselen die als Routine practices zijn aangemerkt, kan leiden tot overdracht van BBV's tijdens een procedure. Voor referentiedoeleinden moet per geval een lijst van tot op heden gerapporteerde procedures worden opgesteld met een gedocumenteerde overdracht van een BBV, zoals beschreven in tabel 2. Gedocumenteerde uitzendingen via niet-PPEP's moeten per geval worden beoordeeld om inbreuken op de IPC's uit te sluiten, illegale ommezwaai van geneesmiddelen voor patiënten, waarbij gebruik wordt gemaakt van naalden voor zelfinjectie door een HCW, en het mogelijke transmissiemechanisme te bepalen. Hartoperatie (41,76,(109)(110)(111) Coronaire bypassoperatie (41,76,(110)(111)(112)(113)(114) Longoperatie (76) Andere bypassoperatie (110) Valve en kransslagader vervangende (41) Thymectomie (111) Open-lung biopsie (111) Repareren van aangeboren hartdefecten (111) Orthotopische plaatsbepaling van een totale heupprothese met beentransplantaat (72) Hernia reparatie en blaashalsrevisie (124) Bloedvatoperatie (121) Creatie of verwijdering van darmstoma (121) Transanale drainage (121) Ontwenning en winning van twee schedels onder plaatselijke verdoving; profylaxe, en cosmetisch verbinden van mondelinge operaties (125.126) Extractie, profylaxe, parodontale schaling en wortelschaling, vaste en verwijderbare prostodonten (126) Extractie, profylaxe, parodontale schaling en wortelschaling, en restoratieve vullingen (126) Onderzoek, profylaxe, fluoridebehandeling, restoratieve vullingen en kronen, en wortelkanaaltherapie onder plaatselijke verdoving (127) Onderzoek en radiografie, profylaxe, winning, restoratieve vullingen en wortelkanaaltherapie (127) Wortelkanaalbehandeling en restoratieve vulling onder plaatselijke verdoving (127) Examinaties, radiografieën, anticoncepten en restoratieve vullingen onder plaatselijke verdoving (128) Elektro-encefalogram met herbruikbare subdermale elektroden (132) Toediening van intraveneuze antibiotica (133) Controle van de patiënt en het gebruik van twee subcutane injecties van heparine met een niet-safety-injection-apparaat (32) Zorg voor een geïmplanteerde veneuze poort en het gebruik van intraveneuze antibiotica (134) Venepunctie en cannulatie (135) Administratie van anesthesie (31,(136)(137)(138)(139) Hemodialyse (140) Afkortingen: BBV, door bloed overgedragen virus; HCW, gezondheidswerknemer A Procedures gemeld in de literatuur die de overdracht van HIV, HCV of HBV betrof. Er zijn alleen procedures opgenomen die in het onderzoek genoemd werden en waar meerdere procedures bij een patiënt uitgevoerd werden, niet aangegeven welke procedure bij de overdracht betrokken was. Alle procedures die uitgevoerd werden bij één enkele patiënt, waarbij meer dan één patiënt identieke procedures had. Aorta aneurysma-operatie (76) Aorta bifurcation prosthesis (121) Ligatie en verwijdering van spataderen (121) # Specialty # Procedures # Recommendations for Healthcare Worker and Patient Exposures A Recommendations 1. Elke organisatie of elke jurisdictie moet een mechanisme hebben voor risicobeoordeling om te bepalen of er sprake is van blootstelling van een patiënt of van een HIVV. - Administratieve controlemaatregelen moeten bestaan uit een verplichting en een mechanisme voor het melden van blootstellingsincidenten van patiënten en HIVV's in elke organisatie of jurisdictie, en een mechanisme voor het beoordelen van het risico op overdracht. - Healthcare-organisaties moeten beschikken over schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures voor preventie en behandeling na blootstelling van blootgestelde patiënten en HIVV's. - Alle HCVW's moeten weten dat de mogelijke blootstelling van een patiënt aan het bloed van een HIVV's aan een HIVW's vereist is en dat dergelijke voorvallen worden gemeld in hun faciliteit/organisatie/jurisdictie. A De term "highw's" in dit document omvat studenten en stagiairs. In dit document wordt melding gemaakt van HIV virusbelasting als kopieën/ml, omdat dit de huidige rapportagepraktijk is voor Canadese laboratoria. # incidentie en prevalentie van HIV De HIV-prevalentie in de algemene Canadese bevolking is in de jaren tachtig gestaag gestegen, wat overeenkomt met de eerste stijging van HIV-incidentie in de Canadese bevolking (141). In het jaar 2016 rapporteerde PHAC een schatting van 2.165 nieuwe HIV-besmettingen in Canada (142). Ongeveer 63,110 mensen leefden eind 2016 met HIV (met inbegrip van aids), wat neerkomt op een stijging van 5% ten opzichte van de schatting aan het eind van het eind van het jaar 2014, het aantal en percentage (per 100.000) van de gemelde gevallen van HIV-besmetting in Canada van 2000 tot en met 2016 op basis van gegevens van de CNDSS op de pagina van PHAC's Notifiable Diseases Online: Hoewel de bewakingsgegevens beperkt zijn door onderrapportage, is er sinds het einde van de jaren negentig een toename van het aantal mensen met HIV waargenomen, wat grotendeels te maken kan hebben met de ontwikkeling van effectievere, minder toxische en beter verdragen therapieën. Deze ontwikkelingen vertragen de progressie van HIV tot verworven immuuntekortsyndroom (aids), wat leidt tot een verminderde sterfte (79.143). Naast het potentiële risico voor beroepsmatige blootstelling, kunnen HCD's dezelfde risicofactoren hebben voor het verwerven van HIV als de algemene populatie (bijvoorbeeld het gebruik van injectiemiddelen, seksueel contact). Momenteel zijn er geen HIV-prevalentiegegevens gepubliceerd onder HIV-patiënten in Canada. Het totale aantal gemelde aidsgevallen bij volwassenen in Canada (15 jaar of ouder) als gevolg van beroepsmatige blootstelling van 1979 tot 2012 is 9, waarbij 7 van deze gevallen vóór 2006 (144 jaar is opgetreden. De ontwikkeling van effectieve antiretrovirale behandelingen en het gebruik ervan door HIV-patiënten of met HIV geïnfecteerde patiënten zal het risico op overdracht bij blootstelling tijdens een PPE-DE-behandeling tot een minimum beperken (69,147). De door twee van de vier gemelde gevallen van HIV-overname bij HIV-aids veroorzaakte HIV-overname bedroeg 0,1% en 0,4% (zie tabel 20, bijlage I) (72,117) De overdrachtpercentages van de andere twee gemelde incidenten zijn niet nuttig voor de beoordeling van risico's van PPE-DE-incidenten als gevolg van een incident met een niet-PPE-DE-behandeling (32) en een ander incident met een melding van IPC-schendingen, hoewel het onduidelijk was of dit gold voor alle geïnfecteerde patiënten (148). Een totaal van 17 gevallen kwam in aanmerking voor de meta-analyse, waaronder 14 gevallen zonder overdracht van HIV, waarbij gebruik werd gemaakt van de willekeurige effecten van het DerSimonian-Laird-model, en dit komt overeen met een kans van 5,6 per 100.000 personen (95% CI: 0 tot 26,2 per 100.000 personen) die besmet raakten bij afwezigheid van IPC-inbreuken en illegale afleiding van geneesmiddelen voor intraveneuze patiënten. In een case-control-studie van 33 HCD's die HIV hebben opgelopen bij beroepsmatige percutane blootstelling, vergeleken met 665 controles die eveneens waren blootgesteld aan HIV-geïnfecteerd bloed, maar niet besmet, is gebleken dat de significante risicofactoren voor seroconversie (114) zijn: -diep letsel, -verwonding met een middel dat zichtbaar besmet was met het bloed van de bron (grotere hoeveelheid bloed), - blootstelling aan een naald in de ader of ader van de bron, - blootstelling aan een bron die binnen twee maanden na de blootstelling aan HIV is gestorven (wellicht te wijten aan een hogere concentratie HIV in het bloed) en -gebrek aan post-prohibatie. Bij de wereldwijde literatuuronderzoek uitgevoerd voor deze systematische herziening, hebben gepubliceerde onderzoeken melding gemaakt van HIV-overdracht van vijf geïnfecteerde HIVW's naar patiënten. Voor vier van de geïnfecteerde HIVW's waren de blootstellingsincidenten een PPE-DEP. In het begin van de jaren negentig, een aantal publicaties gedocumenteerd epidemiologisch onderzoek waarbij patiënten van een met HIV geïnfecteerde Dentist in de VS betrokken waren (125.126,128,148). De tandarts was eind 1986 symptomend en gediagnosticeerd in 1987. De tandarts trad op terwijl hij symptomen vertoonde van een gevorderde HIV-infectie; daarom was de virusbelasting, hoewel niet gemeld op het moment van blootstelling, hoogstwaarschijnlijk zeer hoog. De dentist bleef gedurende een periode oefenen voorafgaand aan het begin van antiretrovirale therapie met Zidovudine (een minder doeltreffend regime dan momenteel beschikbare therapie); maar er werd geen gevolg gegeven aan de behandeling tijdens het praktiseren. De tweede overdracht werd gepubliceerd in 1999 met een vermoedelijke overdracht van HIV van een orthopedisch chirurg aan een patient in Frankrijk (72). Ongeveer 33% van zijn patiënten werd getest, en een patiënt werd besmet met HIV. Deze patiënt werd driemaal bediend door de geïnfecteerde chirurg met een lange duur van potentiële blootstelling tijdens een moeilijke procedure die meer dan 10 uur duurde (149). De derde HIV-overdracht werd gepubliceerd in 2002 en betrof een verpleegkundige in Frankrijk (32). De verpleegkundige werd gelijktijdig besmet met HCV en had gevorderde cirrose. De verpleegkundige hield toezicht op de patiënt en gaf twee onderhuidse injecties van heparine calcium met een non-safety injectiemiddel. De verpleegkundige ontkende een voorgeschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen. De vierde HIV-overdracht werd gepubliceerd in 2003 (117.150). Een verloskundige/gynaecoloog in Spanje heeft HIV overgedragen aan een patiënt tijdens een keizersnede, de HCW gaf toe dat hij tijdens de procedure een percutane verwonding had opgelopen, de patiënt en het gezin zouden het letsel tijdens de procedure hebben gezien, hoewel het niet onmiddellijk gemeld werd door de HCW op het moment van de verwonding (151). Het vijfde incident van HIV-overdracht van HCW-naar-patiënt werd gepubliceerd in Frankrijk in 2005 (149.152). Een thoracale chirurg werd geïdentificeerd als HIV-positief tijdens een onderzoek naar een nieuw verworven HIV-infectie bij een patiënt die een coronaire bypassoperatie had ondergaan. Het is mogelijk dat er andere HIV-overdrachtsincidenten van HIV naar patiënten zijn opgetreden, maar deze zijn niet gepubliceerd.Het gepubliceerde terugblikonderzoek bij patiënten die besmet zijn met HIV-patiënten die besmet zijn met HIV met een gedocumenteerde overdracht, is samengevat door de HCW-gespecialiseerde afdeling in tabel 3. Een totaal van 12.550 patiënten werd blootgesteld aan 4 HIV-patiënten die mogelijk besmet zijn met HIV. Van deze patiënten werd een totaal van 4.261 (34%) hun HIV-status onderzocht. De overdracht van HIV van HCW naar patiënten kwam voor bij 9 van deze patiënten met 6 van deze transmissies, mogelijk met IPC-lekken. Een gedetailleerde samenvatting van de individuele blootstellingsincidenten is weergegeven in tabel 20, bijlage I. Verpleegkundig onderzoek (32) 1 7580 2293 (30) 1 Verloskunde en gynaecologie (117) 1 275 250 (91) Voor informatie over de systematische herziening van de vraag (welke preventieve of beheersmaatregelen kunnen het risico op overdracht van HIV uit geïnfecteerde HIVW's naar hun patiënten verminderen) werden gegevens verzameld uit alle in aanmerking komende epidemiologische onderzoeken waarbij melding werd gemaakt van overdracht van HIV/HCD/patiënt. Epidemiologisch onderzoek van alle vier gepubliceerde onderzoeken kwam in aanmerking voor systematische herziening. Drie van de vier onderzoeken betrof EPP's. Afkortingen: HIV, humaan immuundeficiëntievirus; EPP, blootstellingsgevoelige procedure; IPC: infectiepreventie en -bestrijding; PEP, post-exposure profylaxe; NR, niet gemeld; HCW, zorgverlener A N=4 voor het totaal aantal geïnfecteerde HIVW's uit alle gemelde onderzoeken. B Als EPP's en niet-PPEP's uitgevoerd door een HCW (bijvoorbeeld tandheelkunde) gegevens uit een artikel werden samengevoegd onder EPP. C Op de hoogte van de status: HCW was zich bewust van de serologische status voorafgaand aan blootstellingsincidenten. D IPC-naleving: HCW voldeed aan de geldende IPC-normen. E Symbool: HCW was symptomatisch tijdens screeningsperiode. F Behandeling: HCW werd eerder behandeld tijdens screeningperiode. G Practice review: HCW's praktijk werd eerder beoordeeld door onafhankelijke expert(s) en aanbevelingen. H Percutane verwonding: Percutane verwondingen, potentieel blootstelling van de patiënt aan het bloed van HCW, werd gemeld. I Patient PEP: Preventie na blootstelling werd aangeboden aan blootgestelde patiënten(s). J Diversion uitgesloten: Illegale afleiding van geneesmiddelen voor patiënten door HCW werd uitgesloten. K De HCW was meer dan eens per week aan en uit de behandeling tijdens het oefenen (niet-adherent). L Hoewel er geen percutane verwondingen mogelijk waren waarbij de geïnfecteerde patiënt werd blootgesteld, rapporteerde de HCW herhaaldelijk letsels en noteerde het bloed meer dan eens per week onder zijn hand. M De HCW was niet op de hoogte van hun serologische status ten tijde van het blootstellingsincident van de indexpatiënt, maar was zich bewust na ziekenhuisopname en diagnose in 1996 (32.153). In 1995 bleek uit een samenvatting van alle gepubliceerde en niet gepubliceerde onderzoeken uit de CDC-databank dat onder de 22.171 patiënten die werden behandeld door 51 HIV-patiënten die besmet waren met HIV (29 tandartsen en tandheelkundige studenten, 8 artsen en artsen, 13 chirurgen of verloskundigen) in totaal 113 HIV-patiënten werden gemeld (154). Resultaten van epidemiologische en laboratoriumtests wezen er niet op dat een HIVW de bron was van een van deze infecties. Het enige publiekelijk beschikbare HIV-onderzoek dat in Canada werd uitgevoerd, werd in 2004 uitgevoerd en betrof 2.560 patiënten die werden onderzocht door een besmet HCW in een kinderziekenhuis (155). In dit rapport werd een totaal van 2175 patiënten (85%) getest en geen HIV-besmetting vastgesteld. Van deze patiënten werd in totaal 18.391 (44%) hun HIV-status onderzocht en er werd geen overdracht gevonden. Een gedetailleerde samenvatting van de individuele blootstellingsincidenten wordt gepresenteerd in tabel 21 van bijlage I. Ter informatie over de systematische herzieningsvraag (welke preventieve of beheersmaatregelen kunnen het risico op overdracht van HIV door geïnfecteerde HIV-patiënten naar hun patiënten verminderen) zijn gegevens verzameld uit alle in aanmerking komende epidemiologische onderzoeken waarvoor geen melding is gemaakt. Van de 44 epidemiologische onderzoeken met geen gedocumenteerde overdracht van HIV, konden 15 onderzoeken (alle onderzoeken met inbegrip van EPP's) worden opgenomen in de systematische herziening. De bevindingen over de belangrijkste preventieve maatregelen en risicofactoren voor overdracht zijn samengevat in tabel 6. Afkortingen: HIV, humaan immuundeficiëntievirus; EPP, blootstellingsgevoelige procedure; IPC: infectiepreventie en -bestrijding; PEP, post-exposure profylaxe; NR, niet gemeld; HCW, zorgverlener A N=15 voor totaal aantal geïnfecteerde HIVW's uit alle gemelde onderzoeken. B Als EPP's en niet-PPEP's uitgevoerd door een HIVW (b.v. tandheelkunde) gegevens uit een artikel werden samengevoegd onder EPP. C Op de hoogte van de status: HCW was zich bewust van de serologische status voorafgaand aan het blootstellingsincident(s). D IPC-naleving: HCW was conform met de huidige IPC-normen. E Symbool: HCW was symptomatisch tijdens screeningsperiode. F Behandeling: HCW werd eerder behandeld of was op behandeling tijdens screeningperiode. G Practice review: HCW's praktijk werd eerder beoordeeld door onafhankelijke expert(s) en aanbevelingen. Een duidelijke beperking in alle terugblikonderzoeken is dat slechts een percentage van potentieel blootgestelde patiënten wordt getest. (bijvoorbeeld de omvang van het terugblikonderzoek of het minimumpercentage blootgestelde patiënten dat getest moet worden), is aangetoond dat de beschikbare studies gezamenlijk aantonen dat het totale risico op overdracht van HIV-geïnfecteerde HIV-patiënten naar patiënten "waarschijnlijk zeer laag is" (172). Hoewel dit risico niet nul is, kan het verwaarloosbaar worden verklaard als HIV-geïnfecteerde HIV-aiders die de EPP's uitvoeren, zich houden aan aanbevelingen die de geïdentificeerde risicofactoren van eerdere blootstellingsincidenten hebben aangepakt. ) 11 (0) 1 (0) 1 (0) 0 0 (0) 1 (0) Total No PPEP (niet-PPEP) 7 (0) 1 (0) 1 (0) 4 (0) 6 (0) 6 (0) 0 (0) 0 (0) Total NGL PPE (niet-PPEP) 5 (0) 9 (0) 3 (0) 10 (0) 8 (0) 9 (0) 15 (0) 14 (0) Aanbevelingen voor het minimaliseren van het risico op overdracht van HIV door HIV door HIV-patiënten hebben tot nu toe preventieve maatregelen en risico' s in overweging genomen bij blootstellingsincidenten. Het nemen van een besluit over een virusbelasting cut-off-niveau om de geschiktheid van een geïnfecteerde HIVW voor de praktijk te bepalen, verhoogt de veiligheid van de patiënt en optimaliseert de beroepsbevolking. Hoge virusbelasting wordt geassocieerd met zowel de acute fase van de infectie (die onopgemerkt kan blijven) als met de late fase van aids, waarbij de kans groter is dat de HIV-overdracht tijdens een PPE-DE-behandeling wordt symptomatisch (179). Momenteel is er een gebrek aan empirische gegevens met betrekking tot viral load en beroepstransmissibility van HIV op kwantitatieve wijze. Hoewel de virusbelasting op het moment van een blootstellingsincident doorgaans niet beschikbaar is, tonen de tot nu toe besproken studies aan dat, ongeacht de virusbelasting, het risico op HIV-overdracht via een EPP minimaal is. Een 10 jaar terugblikonderzoek onder 545 van 1.669 patiënten uitgevoerd door een met HIV geïnfecteerde cardiothoracale chirurg vond geen overdracht plaats ondanks een virusbelasting van meer dan 100.000 kopieën/ml op het moment van de diagnose (178). Bij het uitvoeren van de systematische herziening om HIV-infectiviteit of overdraagbaarheid in verband met de virusbelasting te informeren, zijn de selectiecriteria toegestaan voor het opnemen van studies met blootstelling aan bloed aan bloed aan bloed en de gerapporteerde tijd tussen potentiële blootstelling en bepaling van de virusbelasting van de bron.Daaruit blijkt dat de informatie over deze rubriek gegevens bevat over blootstelling van patiënten aan HIV via percutane of andere scherpe verwondingen.Dit maakt een analyse mogelijk van HIV-overdracht (of afwezigheid daarvan) van de ene persoon naar de andere met verschillende viruslasten die tijdens de blootstelling zijn gemeld.In tabel 7 wordt de relevante informatie weergegeven uit de in aanmerking komende studies over deze systematische herziening. De meeste individuen die antiretrovirale therapie (ART) in gang zetten, hebben een effectieve en langdurige controle op de virusreplicatie in het bloed (183)(184)(185)(186). De invloed van de tijd van het begin van de therapie op de virussuppressie en optimalisatie van de resultaten van de behandeling is besproken in verschillende onderzoeken (79,183,(186)(187)(188)(189)(189). In een onderzoek naar het risico van blootstelling van HCKW bij patiënten die besmet zijn met HIV, werd de virusbelasting van de patiënten verminderd voorafgaand aan de operatie.Dit werd gedaan in een poging om de veiligheid van het operatieteam en de best mogelijke omstandigheden voor patiënten (147) te garanderen. Strikte handhaving van de behandeling is essentieel voor een aanhoudende HIV- onderdrukking, een verminderd risico op geneesmiddelenresistentie, een verbetering van de algehele gezondheid, de kwaliteit van leven en de overleving en een verminderde kans op HIV-overdracht. Hoewel de eliteleiders door middel van standaard klinische analyses niet-waarneembare viremieën hebben, hebben bij het gebruik van gevoeliger onderzoeken voor RNA-opsporing in het bloed aangetoond dat vrijwel alle elitecontrollers traceerbaar zijn van viremieën in het bloed en viraal 'blips' van > 50 kopieën/ml (192,(194)(195)(196). Dit toont aan dat virus van elitecontrollers replicatiecompetent is en geen substantiële genetische defect heeft. Aanvullende studies met elitecontrollers tonen aan dat ondanks de niet-waarneembare RNA-concentraties in het bloed, de resterende virusreplicatie bij afwezigheid van therapie plaatsvindt en bijdraagt aan een chronische inflammatiestatus (192,197,198). Als gevolg daarvan moeten de elitecontrollers (met inbegrip van HCD's die EPP's uitvoeren) nauwlettend worden gevolgd, aangezien sommige CD4 + celafname, verlies van viruscontrole, of complicaties in verband met HIV-besmetting kunnen optreden. (199) Patent A-artikelen zijn uitgesloten die worden doorgegeven in verband met seksuele, bloedtransfusie en perinatale routes. F Goujon et al (2000) rapporteerde dat de virusbelasting van de HIVW 1,800 x 10 2 kopieën/ml (153) was. G bron asymptomatisch op het moment van de diagnose had echter "ernstige klierkoorts" twee jaar vóór (en een maand na de vermoedelijke blootstelling). H Toepassing van actuele therapie op actieve psoriasis laesies zonder handschoenen. I bron met HIV-HCV co-infectie. J bron had metingen van twee plasma VL monsters terwijl de blootgestelde persoon werd verzorgd. De blootgestelde persoon was waarschijnlijk besmet in 1999 met mogelijke seroconversieziekten, zeven maanden voordat de bron was overleden. Er was echter geen HIV-overdracht, er werd HCV overgedragen. M Coma in de gebruiker van het injectiemiddel. N De HCW vertraagde de melding van het letsel, zodat de start van de PEP 84 uur werd uitgesteld. O Patiënt met een diagnose van dementie. De behoefte aan nauwkeurige, reproduceerbaare en kosteneffectieve virusbelastingtests wordt op mondiaal niveau (182) erkend. Uit studies is gebleken dat bepaalde analyses minder betrouwbaar zijn voor nauwkeurige metingen van de virusbelasting. Genetische variatie in HIV-subtyperingen of extreme divergentie binnen HIV-subtypes kan ook een significante invloed hebben op de mogelijkheid om het virus-RNA in klinische monsters te detecteren en te kwantificeren (182). Als gevolg van de verschillende analyses die worden gebruikt voor virusbelastingmetingen of onvolledige informatie over de gebruikte assay, is het niet mogelijk om de virusbelasting nauwkeurig te vergelijken in alle onderzoeken die in tabel 7 worden gepresenteerd. De standaardisering van de tests en eenheden voor het meten van de virusbelasting van BBV maakt een nauwkeuriger vergelijking mogelijk tussen de verschillende studies. Aanbevelingen voor het beheer van gezondheidswerkers besmet met HIV-aanbevelingen A 1. Alle HCD's die EPP's uitvoeren, hebben ethische en professionele verplichtingen om hun HIV-status B te kennen. Indien negatief, moeten degenen die EPP's uitvoeren op passende tijdstippen worden getest, zoals bepaald door hun risiconiveau en wanneer een blootstelling heeft plaatsgevonden. A De kwaliteit van het bewijsmateriaal waarop een aanbeveling is gebaseerd, is hier aangegeven (zie tabel 34, bijlage II voor de indelingsschaal). Het volledige beoordelingsinstrument dat deze schaal aangeeft, is terug te vinden in de Critical Appraisal Tool Kit van PHAC. B Ethische verplichting kan worden herleid tot principes van non-maleficentie (de verplichting om opzettelijk te afzien van acties die schadelijk zijn voor de gezondheid), die de HCD's de verplichting oplegt om geen risico's op te leggen aan patiënten en een standaardbehandeling te creëren (12)(13)(14)209) C Er zijn ook verschillen in de minimale aantoonbaare virusbelastingsdrempels voor verschillende analyses. Bovendien kunnen er situaties zijn waarin zeer lage virusbelasting en/of tijdelijke blips optreden (tot 400 kopieën/ml). In dit document wordt de viraal belasting van de HCV-groep gerapporteerd als IU/ml (copies/ml), omdat dit de huidige rapportagepraktijk is voor Canadese laboratoria en de WHO (211). De eerste Canadese studie naar de melding van seroprevalentie van HCV- infectie op basis van een nationaal representatieve steekproef van huishoudens was de Canadian Health Measures Survey (CHMS) uitgevoerd van 2007 tot 2011 (212). Schattingen in deze studie zijn gebaseerd op gegevens verzameld uit 8,434 ondervraagden in onderzoek. Hoewel het aantal nieuwe gevallen van HCV in Canada de laatste jaren is afgenomen, blijft het aantal voorkomende gevallen hoog. Gegevens uit de CHMS, lieten zien dat naar schatting 0,5% (95% CI: 0,3-0,9) van de populatie, wat neerkomt op een totaal van ongeveer 138,600 (95% CI: 55.800-221,300) personen (14-79 jaar) laboratoriumgegevens had over een HCV- infectie zoals geïdentificeerd door HCV-antilichaam (212). Hepatitis C- infectie kwam vaker voor in de 50-79 jaar oude groep vergeleken met de 14-49 jaar oude groep en in individuen in lagere inkomenshuishoudingen. Een modelstudie geschat dat tussen 0,64 en 0,71% van de totale Canadese populatie leefde met chronische HCV- infectie in 2011 en 44% van deze individuen. De prevalentie van anti-HCV-positiviteit in HIVW's wereldwijd varieert van 0% tot 9,7% in verschillende studies (48) Verschillende studies in westerse landen hebben geconcludeerd dat de seroprevalentie van HIV onder HIVW's laag is en vergelijkbaar met die van de algemene populatie (27,(214)(215)(216)(2117). Aan de andere kant, een systematische evaluatie en meta-analyse van gegevens uit internationaal uitgevoerde studies, resulteerde in verschillende bevindingen voor de geschatte prevalentie van HIV onder HIVHW's in vergelijking met de algemene populatie (218). De studiepopulatie was beperkt tot HIVW's in direct contact met patiënten of met bloed. Uit de resultaten bleek dat de prevalentie van HCV- infectie significant hoger was in HIVW's dan in de algemene controlepopulatie. In vergelijking met de controlegroep was de stratificatie voor deze groep van HCW's beperkt vanwege een beperkte hoeveelheid gepubliceerde studies. De stratificatie door verpleegkundigen toonde geen significante toename van de prevalentie aan, hoewel de resultaten misschien verward waren met een verkeerde indeling van deze groep van HCW's (218). De auteurs van de studie stelden vast dat er behoefte was aan toekomstgerichte studies met betrekking tot HCW-specifieke activiteit en persoonlijke risicofactoren voor HCV- infectie. Uit tabel 22, bijlage I, blijkt dat de mate van overdracht naar patiënten geschat op basis van epidemiologisch terugblikonderzoek na blootstelling via een EPP varieerde van 0,04 tot 3,7%. Er kunnen geen algemene opmerkingen over het risico worden gemaakt, aangezien de percentages verschillen naar gelang van omstandigheden die uniek zijn voor elk incident, zoals virusbelasting van geïnfecteerde HIV-patiënten, monstergrootte van het terugblikonderzoek en mogelijke IPC-lekken. Als gevolg daarvan worden ook mathematische modelstudies gebruikt om het risico op overdracht van HCV te schatten. Een modelstudie heeft uitgewezen dat het risico van overdracht van HCV van een geïnfecteerde chirurg naar een patiënt ongeveer 0,0062 tot 0,057% bedraagt, wat overeenkomt met 1 kans op 1.750 tot 1 op 16.000 procedures (65). Toen de serologische status van de chirurg onbekend was, was het risico van overdracht tijdens een enkele operatie ongeveer 0,0008 tot 0,00074%, wat overeenkomt met 1 kans op 135.000 tot 1 op 1,2 miljoen. Literatuuronderzoek toont aan dat het risico op HIV-overname van HIV door HIV-patiënten (in gevallen waarin het illegaal gebruik van geneesmiddelen voor injectie door HIV-patiënten door HIV-patiënten als onwaarschijnlijk werd beschouwd) minder was dan 0,6% (30,33,219). Het aantal gevallen van HCV- infectie in Canada (per 100.000) dat gemeld is van 1991 tot en met 2016 op basis van gegevens van de CNDSS-gegevens, is hier te vinden op de pagina van FAC's Notifiable Diseases Online: Naast het potentiële risico voor beroepsmatige blootstelling, zijn HCW's onderworpen aan dezelfde niet-professionele risicofactoren voor HCV als de algemene populatie.Het is niet bekend of de prevalentie van HCV onder Canadese HCW's vergelijkbaar is met die voor het grote publiek.Deze informatie en een Canadese schatting van het percentage van overdracht van geïnfecteerde HCW's aan patiënten is nodig om het werkelijke risico van overdracht in Canada vast te stellen. Er zijn meer dan 20 epidemiologische onderzoeken uitgevoerd naar de overdracht van HIV door geïnfecteerde HIV-patiënten aan patiënten die tussen 1996 en 2016 werden uitgevoerd (zie tabel 22, bijlage I). Waarschijnlijk zijn er andere overdrachtsincidenten opgetreden, maar deze zijn ofwel niet gepubliceerd of niet gemeld omdat blootstelling vaak niet wordt herkend en de asymptomatische fase van de HCV- infectie kan vele jaren duren, zodat overdracht niet gemakkelijk wordt aangetoond. De meeste onderzoeken werden veroorzaakt door patiënten die symptomen van acute hepatitis C vertonen of positief werden getest voor HCV na operatieve procedures. Volgens de rapporten van deze onderzoeken werd een totaal van 13.494 patiënten geacht blootgesteld te zijn aan HCV tijdens EPP's en in een aantal gevallen werden niet-PPEP' s uitgevoerd door HIV-patiënten die besmet waren met HIV. In de meeste gevallen waren de HIV-patiënten niet op de hoogte van hun HCV-status of het onderzoek niet bekend. In tabel 8 wordt een overzicht gegeven van het aantal blootgestelde patiënten en het aantal geteste patiënten, ingedeeld volgens de HCW-specialiteit, en wordt een gedetailleerde samenvatting gegeven van de individuele blootstellingsincidenten in tabel 22, bijlage I. Om de overdracht van HIV door geïnfecteerde HIV-patiënten aan patiënten te schatten, werd een meta-analyse uitgevoerd van de in aanmerking komende blootstellingsincidenten, waarbij in totaal 9 gevallen in aanmerking kwamen voor de meta-analyse, waarbij er 2 gevallen waren waarbij geen overdracht van HCV plaatsvonden.De gepoolde overdrachtsfrequentie voor HCV waarbij gebruik werd gemaakt van het willekeurige DerSimonian-Laird-model, was 0,46% (95% CI: 0,07-1,17%). Dit komt overeen met een kans van 460 per 100.000 personen (95% CI: 70 tot 1170 per 100.000 personen) die besmet raakten bij afwezigheid van IPC-schendingen en illegale misbruik van geneesmiddelen voor patiënten. In vergelijking met HIV- en HBV-overdrachten werden gevallen van HIV-naar-patiënt- HCV-overdracht buitenproportioneel toegeschreven aan bevestigde of vermoede HIVW-misbruik van geneesmiddelen voor patiënten waarbij de HIVW-patiënten voor zelf-injectie gebruikte naalden gebruikten. Deze situaties hadden vaak te maken met geïnfecteerde anesthesiologen of anesthetisten voor verpleegkundigen. Een recente systematische evaluatie van HIV-besmettingen bij uitbraken in de gezondheidszorg tussen 1999 en 2012 toonde aan dat tot 50% te wijten was aan het knoeien met HCW (verdwijning, zelf-injectie en vervanging) van anesthetische opioïden (220). Dit was het eerste geval waarin bekend was dat de anesthetist HCV-RNA positief was voordat de behandeling zonder EPP's werd uitgevoerd en dat de bestaande IPC-protocollen werden nageleefd om het risico op overdracht te minimaliseren.Het HCV-RNA-niveau van de anesthetist was niet beschikbaar op het moment van het blootstellingsincident, maar bleek 11 miljoen kopieën/ml te zijn, bij enkele jaren later getest, de anesthetist heeft een omhulde mond-endracheale koker ingebracht en een perifere canule ingebracht. De HCW heeft geen enkele mogelijkheid van gebruik van injectiemiddelen uitgesloten, geen open wonden, IPC-lekken of verwondingen tijdens de behandeling gemeld. De onderzoekers stelden voor dat de overdracht door middel van HCV-schuur tot de anesthethethete kan hebben plaatsgevonden en vervolgens aan de patiënt via micro-abrases werd toegediend. Bij patiënten met acute HCV- infectie in Italië en Spanje, was een gedocumenteerde risicofactor hospitalisatie zonder enige invasieve procedure bij sommige patiënten (224.225). Hoewel het zeer moeilijk was om het precieze mechanisme van HCV-overdracht vast te stellen, waren de mechanismen die gemeld werden onder andere patiënt-tot-patiënt overdracht, een uitbraak als gevolg van het gebruik van multi-dose-dose-drug injectieflacons, of slechte IPC-praktijken, hypothetisch, omdat de langdurige levensvatbaarheid van HCV in fomiten en op ziekenhuisapparatuur werd onderschat om een significante bijdrage te leveren aan de overdracht door de gezondheidszorg bij het ontbreken van invasieve procedures (226). Sommige onderzoeken hebben mogelijke of bekende inbreuken op de IPC-praktijken aangetoond als overdrachtsmechanisme, en daarom kunnen zij geen aanbevelingen doen voor het risico op overdracht tijdens een EVP (50,134,(1336)(1337)(138). Deze studies kunnen echter inzicht verschaffen in een mogelijk mechanisme(s) van de HCV-overdracht tijdens een niet-PPEP. In Canada was de enige melding afkomstig van een HIV-uitbraak in een ziekenhuis voor tertiaire zorg betrokken bij inbreuken door HPC's die deelnemen aan en procedures uitvoeren op elkaar in het kader van een onderzoek dat leidde tot de overdracht van HCV van een geïnfecteerde gezondheidstechnoloog naar vier andere HPC's. Een volgend terugblikonderzoek naar de beoordeling van HCD-to-patiënt-overdracht wees geen enkel geïnfecteerde patiënten aan (51). Verschillende studies hebben aangetoond dat PPE' s het enige of belangrijkste overdrachtsmechanisme waren en zijn daarom de basis voor het risico van overdracht van HIV van een geïnfecteerde HCV naar een patiënt. De samenvatting van de epidemiologische onderzoeken die melding maken van de overdracht van HIV door HIV door patiënten, sluit studies uit die geen melding maakten van het aantal blootgestelde patiënten en van het aantal geteste patiënten (zie tabel 8). Het merendeel van de geïnfecteerde patiënten (21 van de 30) verwierf hun infectie bij ofwel geïnfecteerde cardiothoracale chirurgen ofwel verloskundigen/gynaecologen. Een transmissieincident dat in 2012 werd erkend, betrof een gepensioneerde verloskundige / gynaecoloog die al meer dan 30 jaar had geoefend en zich niet bewust was van een HCV-infectie tot na zijn pensionering (78). Bij een uitgebreid terugblikonderzoek van meer dan 18 jaar werd vastgesteld dat vier van de 5500 patiënten (0.07%) besmet waren (tot op heden van het schrijven van deze richtlijn) (78). Voor informatie over de systematische herzieningsvraag (welke preventieve of beheersmaatregelen kunnen het risico van overdracht van HIV uit geïnfecteerde HIV-patiënten naar hun patiënten verminderen?) werden gegevens verzameld uit alle in aanmerking komende epidemiologische onderzoeken waarbij melding werd gemaakt van overdracht van HIV/patiënt. Tijdens de screeningsperiode werd de behandeling al eerder behandeld of behandeld. G Bestudering van de praktijk: de praktijk van de HCD werd eerder door onafhankelijke experten onderzocht en aanbevelingen gedaan. H Percutane verwondingen: mogelijk percutane verwondingen waarbij het bloed van de patiënt kon worden blootgesteld aan het bloed van de HCD werden gemeld. I Diversion uitgesloten: illegale afwisseling van geneesmiddelen voor patiënten door HCD werd uitgesloten. J Verschillende artikelen geven aan dat weliswaar een percutane verwonding tijdens een PPE-behandeling op een bepaalde patiënt niet werd beschreven, maar dat tijdens bepaalde procedures verwondingen werden gemeld. De HCD's konden zich nooit een bloeding in de wond van een patiënt herinneren (75,109,118). K De HCDW-gevallen drugsmisbruik werd niet gemeld, maar de auteurs konden dit niet systematisch uitsluiten als verklaring voor overdracht (137). Verschillende leden van het zorgteam werden getest, waaronder chirurgen, anesthesiologen en verpleegkundigen (50). Niet-PPE-DE-column. Van deze onderzoeken zijn er 9 gevallen gemeld waarin melding werd gemaakt van het aantal blootgestelde en geteste patiënten. Er werd gemeld dat het aantal patiënten blootgesteld was aan de 9 HIV-patiënten die besmet waren met HCV. Van deze patiënten werd in totaal 5,738 (58%) onderzocht en er werd geen enkele overdracht gevonden. Een gedetailleerde samenvatting van de 11 individuele blootstellingsincidenten wordt gepresenteerd in tabel 23, bijlage I. In drie van de onderzoeken werd melding gemaakt van besmettingspreventie- en controlelekken (173.233.234). In Canada werd een onderzoek uitgevoerd naar mogelijke overdracht van een algemene chirurg door een patiënt aan patiënten die in de drie jaren voordat de chirurg seropositief bleek te zijn (77). Bij de laatste 500 patiënten (van elk HCD) die een hoger risico hadden lopen, werd een onderzoek naar het terugblikonderzoek met betrekking tot een van de vijf geïnfecteerde HCD's aanbevolen. Bij deze onderzoeken werden de laatste 500 patiënten (van elk HCD) die vanaf 1987 mogelijk blootgesteld waren, getest op de overdracht van HCV en van HCD naar de patiënt (234). Deze informatie is opgenomen in tabel 22, Epidemiologisch onderzoek naar de overdracht van HIV van geïnfecteerde HCD naar patiënt (Aanhangsel I). Bij de twee overdrachtsincidenten waarbij anesthetisten betrokken waren, werd geen enkele IPC-inbreuk gemeld, hoewel afleiding van geneesmiddelen niet uitgesloten kon worden in één onderzoek (31.137). Algemene operaties (231) 1 1.461 1.193 (82) 1 Orthopedica (75) 1 229 207 (90) 1 Hemodialysysis (140) 1 In 2016 werd een onderzoek uitgevoerd naar een HIVW-infected HIV-infected in het Verenigd Koninkrijk (232).Toen de HIVW aanvankelijk seropositief bleek te zijn, gaf het Britse adviespanel voor Healthcare Workers Infected with Bloodborne Viruses (UKAP) aan dat patiënten niet mochten worden gemeld omdat het risico op overdracht gering was. C Er is geen informatie opgenomen over twee aanvullende HIVW's die besmet zijn met HCV vanwege ontbrekende gegevens over het aantal mogelijk blootgestelde en geteste patiënten. Ter informatie over de systematische herzieningsvraag (welke preventieve of beheersmaatregelen kunnen het risico op overdracht van HIV uit geïnfecteerde HIVW's naar hun patiënten verminderen?) zijn gegevens verzameld uit alle in aanmerking komende epidemiologische onderzoeken waar geen overdracht werd gemeld. Drie van deze onderzoeken konden worden opgenomen in de systematische herziening. Onderzoek toont aan dat intermitterende lage HCV-viremie zich kan voordoen tot twee maanden vóór de periode van exponentiële toename van de virusbelasting en de hoge plateau-fase viremie, die gewoonlijk voorafgaat aan seroconversie (236). In het algemeen ontwikkelt 50 tot 85% van de patiënten die besmet zijn met HCV chronische infecties met enige variabiliteit op basis van bepaalde factoren (212,237). In de chronische fase van de HCV- infectie kunnen geïnfecteerde personen infectie via bloed en andere geïnfecteerde lichaamsecretariaten overdragen (33). Hoge virusbelasting lijkt een belangrijke factor te zijn die de doelmatigheid van een geïnfecteerde persoon bij de overdracht van HCV (238) beïnvloeden. Het merendeel van de virusloadtests die uitgevoerd werden in terugblikkend onderzoek van patiënten die blootgesteld waren aan een geïnfecteerde HIVW werd maanden na de blootstelling uitgevoerd, waardoor deze informatie misschien niet betrouwbaar was voor het bepalen van de infectiviteit op basis van viral load op het moment van blootstelling. Er kan sprake zijn van een volledige spontane of door de behandeling veroorzaakte verdwijning van een HIV- infectie (239). Spontane klaring van HCV wordt vaker vastgesteld bij degenen die symptomen van HCV met hoge virustiters ervaren en treedt op tijdens de eerste 3 tot 6 maanden van infectie (240.241). In een prospectief cohortonderzoek was de spontane virusklaring na zes maanden infectie 18%; in een andere studie werd een kans van 20 tot 50% op spontane verdwijning van een infectie gemeld (242.243). Hepatitis C-viremie is ongebruikelijk na een succesvolle behandeling, gedefinieerd als aanhoudende virusreactie (SVR) of niet-waarneembare HCV-RNA 8-12 weken nadat de behandeling is voltooid (244)(245)(246)(247). Een meta-analyse heeft uitgewezen dat SVR duurzaam is bij de meeste patiënten na 5 jaar behandeling, met een kort 5 jaar durende recidiefrisico van 0,95% onder patiënten met een HCV- mono-infected "laag risico" (248). Opmerkelijk is dat de hogere gepoolde schattingen van herhaling waargenomen bij patiënten met een hoog risico en co-infected cohorten gedreven werden door een toename van herinfectie in plaats van late recidief. Het risico op overdracht van HIV kan worden uitgeschakeld door behandeling van de geïnfecteerde HIVW, wat leidt tot geen aantoonbaar HCV-RNA in het bloed. Als gevolg daarvan zijn aanbevelingen voor het behandelen van HIV-patiënten gericht op behandeling in plaats van het identificeren van een virusbelasting cut-off-niveau voor fitness-for-work. (134) Companion L: (263) HCW A Artikelen die melding maken van overdracht gekoppeld aan seksuele, bloedtransfusie, en maternale-kindroutes, zijn uitgesloten. B Virale belasting zoals gemeld in studie (R) of berekend met behulp van een assay-specifieke omzettingsfactor (C). Als de bepaling voor kwantificatie niet werd gemeld in het onderzoek of indien niet in staat was om de omzettingsfactor te bepalen, werd "NR" opgenomen in de desbetreffende cel. Een exemplaar is gelijk aan 1 genoomequivalent (266). C Treatment is mislukt. D De bronpatiënt heeft een colonoscopie ondergaan met meerdere biopsieën op dezelfde ochtend en voorafgaand aan de twee blootgestelde patiënten die ook colonoscopies hadden ondergaan met zowel meervoudige biopsie als polyspectromy. E Quantiplex bDNA 2,00, Chiron Diagnostics Europe, Cergy Pontoise, Frankrijk. F Quantiplex HCV RNA AMS (tussen de twee blootgestelde patiënten); Chiron Corp, Emeryville, Calif. G Amplicor HCV Monitor Test and Quanti-Path Kit, Roche Diagnostics (één IU/ml is gelijk aan 0.9 exemplaar/ml dus 1 exemplaar/ml is equivalent 1.1 IU/ml). H Versant 3.0 b-DNA AMS (één IU/ml is gelijk aan 5,2 kopieën/ml). I De HCW werd symptomatisch 3 dagen na de behandeling met de blootgestelde patiënt. is opgenomen in de tabel. Bij het uitvoeren van de systematische evaluatie ter informatie over de besmetting met HIV of de overdraagbaarheid van HIV met viral load, de selectiecriteria voor de opname van studies met blootstelling aan bloed aan bloed en de gerapporteerde tijd tussen potentiële blootstelling en bepaling van de virusbelasting van de bron. Als gevolg daarvan zijn de gegevens over deze rubriek inclusief gegevens over de blootstelling van patiënten aan HIV via percutane of andere scherpwonden, zodat een analyse kan worden gemaakt van de HCV-overdracht (of afwezigheid daarvan) van de ene persoon naar de andere met verschillende viruslasten die tijdens de blootstelling zijn gemeld. In tabel 12 wordt de relevante informatie weergegeven uit de in aanmerking komende onderzoeken naar aanleiding van deze systematische herziening. M De auteurs rapporteren als een mogelijk geval van overdracht van HIV/patiënt tijdens thuiszorg, omdat zij niet in staat waren om de richting van overdracht te bepalen aangezien de serologische status van de HIV/aids niet bekend was vóór het onderzoek (134) In 2010 rapporteerden de auteurs dat er nog steeds een audit wordt uitgevoerd van de IPC-praktijken van HIV/aids (263); in 2011 benadrukten zij het belang van het dragen van HIV/aiders met een bloedmasker, naast andere gebruikelijke IPC-praktijken (134). Ongeveer twee miljard mensen over de hele wereld hebben een serologisch bewijs van eerdere of huidige HBV- infectie en ongeveer 350 miljoen mensen zijn momenteel chronisch besmet (269.270). Canada wordt beschouwd als een land met een lage HBV-endemiciteit; er zijn echter aanzienlijk meer gevallen gemeld binnen de in het buitenland geboren bevolking, inheemse volkeren van Canada, mensen die drugs en mannen gebruiken die seks hebben met mannen (212). In Canada is het aantal gemelde acute HBV-infecties gedaald van 1,0 tot 0,6% per 100.000 tussen 2005 en 2012 (237). De primaire HBV- infectie kan zelf worden beperkt, met verwijdering van het virus uit het bloed en daaropvolgende blijvende immuniteit tegen herinfectie, of het kan toenemen tot chronische infectie (270). Het risico voor progressie naar chronische infectie is omgekeerd gerelateerd aan leeftijd op het moment van besmetting (270). Het aantal en percentage (per 100.000) van de gemelde gevallen van HBV-besmetting in Canada van 1969 tot en met 2016 op basis van gegevens van de CNDSS is hier te vinden op de website van FAC's Notifiable Diseases Online: B Ethische verplichting kan worden herleid tot beginselen van non-maleficentie (de verplichting opzettelijk te afzien van acties die schade veroorzaken), die de verplichting voor HIV-patiënten inhouden om risico's van schadelijke effecten voor patiënten niet op te leggen en een standaardbehandeling te creëren (12)(13)(14)209). C Vanwege de beschikbaarheid van effectieve therapie voor HIV met aanhoudende virologische respons, beveelt deze richtlijn geen serum HCV-RNA aan voor beperkingen in de praktijk zoals aanbevolen in andere richtlijnen. D Het overkoepelende beginsel voor het beheer van HIV-patiënten die met HIV besmet zijn, is om de praktijk te beperken terwijl het virus aantoonbaar is (267). E Zie de rubriek over de beoordelingspanelen van deskundigen. Ongeveer de helft van alle HBV-gevallen is asymptomatisch en ongeveer de helft van de patiënten die besmet zijn met HBV is niet op de hoogte van hun status, waardoor de werkelijke incidentie van HBV-besmetting hoogstwaarschijnlijk wordt onderschat (212.269). De introductie van het HBV-vaccin in 1982, gevolgd door de invoering van routinematige vaccinatieprogramma's voor kinderen in Canada in de jaren negentig en screening tijdens de zwangerschap hebben allemaal bijgedragen tot een daling van het percentage HBV (95.212.237). Uit de resultaten van de Canadese Health Measures Survey van 2007 tot en met 2011 bleek dat 72,6% (95% CI: 69.675,4) van de kinderen in de leeftijd van 14 tot 19 jaar vaccin-geïnduceerde immuniteit had, en dit percentage daalde met toenemende leeftijd, maar natuurlijke immuniteit met leeftijd (212). In het algemeen is de incidentie van hepatitis B-infectie de laatste jaren in alle leeftijdsgroepen afgenomen, en vrijwel verdwenen in de cohorten die baat hebben gehad bij de routinematige vaccinatieprogramma's (95) Verschillende seroprevalentieonderzoeken die vóór de beschikbaarheid van het HBV-vaccin werden uitgevoerd, hebben aangetoond dat er sprake was van prevalentiepercentages van eerdere of huidige HBV-besmettingen die drie tot vijfvoudig hoger waren dan de algemene populatie van de VS (272).Na de toepassing van preventieve maatregelen, waaronder HB-vaccins en universele voorzorgsmaatregelen (zie de woordenlijst), is er een significante daling van de incidentiepercentages onder HIV-patiënten (270,273). Naast het potentiële risico op beroepsmatige blootstelling, zijn de HIV-patiënten die niet zijn vaccin of die niet-immune zijn na vaccinatie, blootgesteld aan dezelfde risicofactoren voor HBV-besmetting als de algemene populatie. De percentages HBsAG en anti-HBc-positiviteit in HIVW's wereldwijd gepubliceerd in verschillende studies van de laatste drie decennia, respectievelijk van 0,1% tot 8,1% en 6,2% tot 73,4%. De serologische markers van chronische HBV- infectie zijn verschillend en complex. Antigenen en antigenen geassocieerd met HBV- infectie omvatten HBsAg en anti-HBs-antilichaam (anti-HBs), anti-HBc-antilichaam (anti-HBc) en hepatitis B-antigen (HBeAg) en anti-HBe-antilichaam (anti-HBe) Er is tenminste één serologisch marker aanwezig tijdens elk van de verschillende stadia van HBV- infectie (270). De serologische markers zijn kort beschreven in tabel 26, bijlage I (62,270,(274)(275)(276). Sommige personen die besmet zijn met HBV dragen een virusstam met een nucleotide-substitutie in het pre-core gebied van het virusgenoom. Deze mutant voorkomt de transcriptie van het pre-core-gebied en daarom, de afgifte van HBeAg uit het hepato-cyt, wat resulteert in een negatieve serumtest op HBeAg. De serologisch markers die momenteel gebruikt worden om de HBV-status van een persoon te identificeren, zijn HBsAg, anti-HBc IgG en anti-HBs (270). De enige manier om definitief een acuut onderscheid te maken van chronische infectie is als HBsAg langer dan 6 maanden doorgaat. In tabel 27, bijlage I worden de typische serologische patronen beschreven die gebruikt worden voor de interpretatie van de serologische status van HBV. In de incubatieperiode van infectie, tijdens acute hepatitis, een paar maanden na acute hepatitis, en tijdens de chronische fase van infectie. In een studie met 405 gemelde gevallen van acute HBV- infectie werden 262 gevallen ondervraagd op basis van risicofactoren, een totaal van 1,9% gemeld percutane letsel en 3,1% gemeld op basis van risicofactoren in de gezondheidszorg (269). In studies met HIVW's die letsels hadden opgelopen door met HBV besmette naalden, was het risico op acute hepatitis als het bloed zowel HBsAg-positief als HBeAg-positief was, en het risico op het ontwikkelen van serologisch bewijs van HBV- infectie 37-62%. De resultaten van toekomstgerichte studies tonen aan dat het geraamde risico op overdracht bij blootstelling van twee groepen van 1000 patiënten elk aan HBsAg positieve HCW's en aan HBsAg negatieve HCW's naar schatting minder dan 1% (280) bedraagt. Transmissiepercentages van 0,06-11,11% zijn gemeld bij retrospective look back-onderzoeken (zie tabel 24, bijlage I). Dit wijst op de beperking van retrospective studies (triggered by reported transmission events) bij het verkrijgen van gegevens over transmissiepercentages. Wanneer een geïnfecteerde patiënt de aanleiding is voor een onderzoek naar andere potentieel blootgestelde patiënten, zal het onderzoeksproject leiden tot een gedocumenteerde overdracht (de indexpatiënt) (280). Hoewel toekomstgerichte studies de mogelijkheid bieden om passende controles uit te voeren, kan de kennis van de geïnfecteerde HIV-patiënten dat zij worden gevolgd, hen beïnvloeden om strengere voorzorgsmaatregelen te nemen om overdracht te voorkomen (280). Gegevens die het risico van overdracht van HBV aangeven, worden meestal op de hoogte gebracht door middel van gepubliceerd terugblikkend onderzoek, waardoor meer gevallen van overdracht worden gemeld dan geen overdracht van HBV. In tabel 24 (Aanhangsel I) wordt de kans op overdracht geschat op basis van epidemiologisch onderzoek naar aanleiding van een overdrachts- of blootstellingsincident.Het risico van besmetting werd positief geassocieerd met de invasiviteit van de procedures (121,281), generalisaties kunnen niet worden gemaakt op basis van de transmissiepercentages in deze studies vanwege specifieke omstandigheden van elk incident, waaronder de virusbelasting van de geïnfecteerde HCW, het risico van de procedure(s) in verband met de overdracht, de omvang van de monsters (die in de meeste studies zeer klein was) en mogelijke IPC-lekken (132,133,139,28283). Als gevolg daarvan worden ook wiskundige modelstudies gebruikt om het risico van overdracht van HBV te schatten. In een modelstudie werd vastgesteld dat het risico van overdracht van HBV door een geïnfecteerde chirurg ongeveer 0,24 -0,0204,024%, wat overeenkomt met 1 kans in 420 tot 1 op 4,200 per procedure (64). Voor de bepaling van het gemeten percentage van overdracht van HBV uit geïnfecteerde HIV-patiënten aan patiënten bij eerdere gevallen van HBV- blootstelling werd een meta-analyse uitgevoerd van de in aanmerking komende blootstellingsincidenten, waarbij in totaal 20 incidenten in aanmerking kwamen voor de meta-analyse, waaronder 3 zonder overdracht van HBV. De gepoolde overdrachtsfrequentie voor HBV met gebruikmaking van het willekeurige DerSimonian-Laird-model was 1,45% (95% CI: 0,601-2,658%), wat overeenkomt met een kans van 1.450 per 100.000 personen (95% CI: 601 tot 2658 per 100.000 personen) die besmet raakten bij afwezigheid van IPC-breuken en illegale afleiding van geneesmiddelen voor patiënten. Sinds de invoering van de serologische tests in de jaren '70 zijn er meer dan 45 gevallen gemeld van de overdracht van HBV door de HIV-patiënt (273). Geplaatst onderzoek (van 1986 tot nu toe) is samengevat in tabel 24, bijlage I. Een samenvatting van deze overdrachtsincidenten door de HCW-gespecialiseerde afdeling wordt gegeven in tabel 13. Alle niveaus van ervaring, waaronder stagiairs, klinische assistenten en senior chirurgen, zijn vertegenwoordigd; technische deskundigheid of bekwaamheid werd gewoonlijk niet geïdentificeerd als een bijdragende factor bij transmissieincidenten (285). Sinds het einde van de jaren '80 is er geen melding gemaakt van de overdracht van HBV door de tandarts naar de patiënt. Een evaluatie van de gemelde gevallen van HIV-overname in medische en tandheelkundige situaties wijst erop dat HIV-patiënten die besmet zijn met HBV die niet betrokken zijn bij EPP's, geen infectie overdragen tenzij er IPC-overtredingen (285) zijn. In totaal werden 35.665 patiënten blootgesteld aan 21 HIV-patiënten die besmet waren met HBV van een verscheidenheid aan gezondheidsgespecialiseerde patiënten. Van deze blootgestelde patiëntengroep werden in totaal 22.191 (62%) getest en 216 van hen werd bevestigd dat ze besmet waren met HBV (zie tabel 13). Het aantal geïnfecteerde patiënten kan hoger zijn als de andere 38 geïnfecteerde patiënten die door de onderzoeksauteurs werden geacht waarschijnlijk of mogelijk te zijn besmet met een HIV-overname of indien de overdracht tijdens een procedure niet kon worden uitgesloten. De overige studies leverden enige informatie op over de vraag of de HIVW's een volledige of gedeeltelijke vaccinatie hebben voltooid en of zij als gevolg daarvan een serologische bevestiging van de immuunstatus hadden aangetoond. Twee HIVW's waren vóór de vaccinatie besmet, maar hoogstwaarschijnlijk hebben zij hun infectie gekregen. Van de gevallen die vaccinatiegegevens rapporteerden, was geen van de geïnfecteerde HIVW's die betrokken waren bij de overdracht van HBV aan hun patiënten een volledige HB-vaccinreeks voltooid met een gedocumenteerde serologische bevestiging van hun immuniteit of er was onvoldoende onderzoek naar non-responderstatus na vaccinatie (116,121,123,124). (119). C Uitgevoerde venepunctuur, insneeddede intraveneuze lijnen en bereid en toegediende intraveneuze antibiotica. De Incident Investigation Teams e.a., 1997 (119) 5) 23 (5) Afkortingen: HBV, hepatitis B-virus; EPP, blootstellingsgevoelige procedure; IPC: infectiepreventie en -bestrijding; PEP, preventie na blootstelling; NR, niet gemeld; HCW, gezondheidsmedewerkster A N=28 voor het totaal aantal geïnfecteerde HIV-patiënten uit gemelde onderzoeken. B Als EPP's en niet-PPEP's uitgevoerd door een hcW (bijvoorbeeld tandheelkunde) gegevens uit artikel werden samengevoegd onder EPP. C Aware of status: HCW was zich bewust van de serologische status voorafgaand aan blootstellingsincidenten. D IPC-naleving: HCW was conform met de huidige IPC-normen. E Symbool: HCW was symptomatisch tijdens screeningperiode. F-behandeling: HCW werd eerder behandeld of was behandeling tijdens screeningsperiode. G Practice review: HCW's praktijk werd eerder herzien door onafhankelijke expert(s) en aanbevelingen. H HB-vaccin: HCW had eerder een HIV-vaccin. J Patiënt PEP: Na blootstelling werd preventie geboden aan blootgestelde patiënten(s). K Diversion uitgesloten: Illegale afwisseling van geneesmiddelen voor patiënten door hcw werd uitgesloten. L respons op HB-vaccin dat niet werd beoordeeld na vaccinatie voor vijf hcw's (110,122,123,130,133). M HCW was een bekende non-responder. Aangezien de hcw-antigen negatief was voor hepatitis B e-antistoffen en er geen melding was van overdracht, mocht de hcw volgens de bestaande richtlijnen (115). N-evaluatie van het gebrek aan respons op vaccin niet uitgevoerd voor vier hcw's (116,121,123,124). O Een hcw werd in 1990 zonder voorafgaande serologisch onderzoek toegediend; in 1992 werd de chronische status van de drager niet gevolgd (139). HCW herinnerde zich meerdere verwondingen aan de nagels, maar heeft ze nooit gemeld en herinnerde zich geen verwondingen bij het verstrekken van zorg aan het indexgeval (290). Voor het informeren van de systematische herzieningsvraag (welke preventieve of beheersmaatregelen kunnen het risico van overdracht van HBV van geïnfecteerde HIV-patiënten naar hun patiënten verminderen) werden gegevens verzameld uit alle in aanmerking komende epidemiologische onderzoeken waarbij melding werd gemaakt van overdracht van HIV/patiënt. Achtentwintig van de 28 onderzoeken konden in de systematische herziening worden opgenomen. Er zijn slechts enkele gemelde gevallen van blootstelling aan HBV-patiënten die wijzen op een gebrekkige overdracht van het geïnfecteerde HIV-virus. Drie gevallen die in de literatuur worden beschreven, zijn weergegeven in tabel 25, bijlage I. Slechts één studie leverde informatie op over het aantal patiënten dat mogelijk blootgesteld en getest was in verband met een HIV-infectie met HBV (zie tabel 15). Een onderzoek vergeleek de risicofactoren voor twee geïnfecteerde chirurgen, één die ongecompliceerde of lage risicoprocedures uitvoerde en de andere patiënten die hogere risicoprocedures uitvoerden (122) Alle patiënten die seropositief waren voor HBV-infectie werden bediend door de chirurg die lagere risicoprocedures uitvoerden, één enkele behandelingshandschoenen droegen voor operaties en geen vaccinatie na blootstelling aan zijn patiënten had aangeboden (zie tabel 16). Een versnelde behandeling met HB-vaccin werd aangeboden aan patiënten van de chirurg die hogere risicoprocedures uitvoerden, onder de veronderstelling dat zelfs indien zich al een infectie had voorgedaan, ernstige ziekte en de ontwikkeling van een chronische toestand kon worden voorkomen (zie tabel 16). Twee van de negen geïnfecteerde hcow-patiënten die HBeAg-positief waren en in totaal twee derde van de patiëntencontacten hadden gehad, konden daarom niet worden opgenomen in tabel 15. (1 tandtechnicus, 1 ICU-verpleegkundige en 1 medisch student) gedurende een periode van 30 maanden.De resultaten van het onderzoek werden samengevoegd voor alle patiënten van alle hcow-patiënten (n=246) en voor alle blootstelling (n=483) zonder bewijs van overdracht (280). 3 (0) Afkortingen: HBV, hepatitis B (HB) virus; EPP, blootstellingsgevoelige procedure; IPC: infectiepreventie en -bestrijding; PEP, post-exposure profylaxe; NR, niet gemeld; HCW, zorgverlener A N=3 voor het totaal aantal geïnfecteerde HCD's uit alle gemelde onderzoeken. B Als EPP's en niet-PPEP's uitgevoerd door een HCW (bijvoorbeeld tandheelkunde) gegevens uit een artikel werden samengevoegd onder EPP. C Aware of status: HCW was zich bewust van serologische status voorafgaand aan een blootstellingsincident(s). D IPC-naleving: HCDW was in overeenstemming met de huidige IPC-normen. E Symbool: HCDW was symptomatisch tijdens de screeningsperiode. F-behandeling: HCDW werd eerder behandeld of werd behandeld tijdens de screeningperiode. G Practice review: De praktijk van HCD's werd eerder beoordeeld door onafhankelijke expert(s) en aanbevelingen. H HB-vaccin: HCD-vaccin: HCDW had eerder HBV-vaccin I Percutane verwonding: Percutane letsel: Percutane blootstelling van de patiënt aan het bloed van HCDW werd gemeld. K Diversion uitgesloten: Illegale omlegging van geneesmiddelen voor patiënten door HIV werd uitgesloten. In het algemeen is de aanwezigheid van eantigen geassocieerd met een hoge virusbelasting van HBV en werd daarom pas eind jaren negentig een klinische test op de virusbelasting van HBV gebruikt voor besmetting bij eerdere aanbevelingen (124.291). Echter, een kleine subset van personen die HBeAg negatief zijn, kan nog steeds een hoge virusbelasting hebben (105.292). Na de gemelde overdrachtsincidenten van HBeAg negatief HCWs (114,115,119,121.293) en opsporing van HBV-DNA in 64,5% van HBeAg-negatieve dragers (294), is de focus voor de beoordeling van de besmetting en het risico op overdracht veranderd van HBeAg-status naar HBV- DNA-niveaus. Dit is waarschijnlijk het resultaat van een zeer beperkte bewijsbasis die beschikbaar is om een optimale drempel aan te geven (299.300). Voor het informeren van de systematische herzieningsvraag (welke preventieve of beheersmaatregelen kunnen het risico van overdracht van HBV van geïnfecteerde HIV-patiënten naar hun patiënten verminderen?) zijn gegevens verzameld uit alle in aanmerking komende epidemiologische onderzoeken waar geen overdracht werd gemeld. Drie dergelijke onderzoeken konden in aanmerking komen voor opname in de systematische herziening, alle met een EPP. Bevindingen van essentiële preventieve maatregelen en risicofactoren voor overdracht zijn samengevat in tabel 16. Uit de resultaten van de overdrachtsincidenten blijkt dat het risico op overdracht hoger was dan 1,8 x 10 5 IU/ml (10 6 GE/ml) (292); de analyse van de HBV-DNA-concentraties bij chirurgen die HBV naar hun patiënten hebben overgedragen, heeft ertoe geleid dat de overdracht van HBV tijdens een PPE niet kon worden uitgesloten. De geïdentificeerde HBV-DNA-spiegel was 6,9 x 10 3 IU/ml (4 x 10 4 Ge/ml) (zie tabel 17) (294). De onderzoeksschrijvers hebben vastgesteld dat tests op HBV-DNA op basis van polymerasekettingreactie (PCR) een afwijking van 1⁄2 log10 hebben. Bovendien zijn er schommelingen in HBV-DNA-concentraties tot 2 log10 gemeld die besmet waren met HBV-negatieve en zelfs hogere fluctuaties bij personen die niet op behandeling waren geïnfecteerd. De minimale risicostrategie zou bestaan uit het vaststellen van een afkapniveau dat ver beneden de niveaus ligt die zijn vastgelegd in de overdrachtsincidenten om schommelingen mogelijk te maken en een veiligheidsmarge van 3 log10 werd voldoende geacht om dit te compenseren (47). In Europa (273) en in de VS (5x10 3 Ge/ml) wordt aanbevolen een afkapniveau van 2000 IU/ml (10 4 Ge/ml) voor de virusbelasting (273) en 1000 IU/ml (5x10 3 Ge/ml) voor de veiligheid van de patiënt te verhogen. In een studie met 18 chirurgen met chronische HBV-infectie die elke drie tot zes maanden gedurende een mediane periode van 5,6 jaar werden gecontroleerd, werd antivirale therapie aangeboden indien HBV-DNA boven de 10 5 kopieën/ml (57) lag. Als een PPE-DE-Fractie ervoor kiest de virusbelasting niet te laten controleren, moet de virusbelasting regelmatig worden gecontroleerd en kunnen zij geen EPP's doen als zij boven de drempel gaan. Bovendien is er geen reëel verschil tussen een HBV-DNA-cut-off-spiegel van 1000 IU/ml en 2000 IU/ml. De behandeling met HBV is zeer effectief bij het onderdrukken van de virusbelasting en de HBV-blips terwijl de behandeling niet verder gaat dan 1000 IU/ml. De beschikbaarheid van veilige en effectieve antivirale middelen voor de behandeling van chronische HB-besmetting biedt een grotere noodzaak om personen te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij medische evaluatie, beheer en behandeling (270) (266). C One IU/ml wordt beschouwd als equivalent aan 5 kopieën/ml (302) (1 exemplaar/ml) is gelijk aan 0,2 IU/ml) behalve voor studies die beschreven zijn in Corden (2003) (294), waarbij een assay-specifieke omzettingsfactor van 5,82 zoals aangegeven door Roche. Indien dergelijke artikelen bestaan, wordt de aanvullende informatie in de tabel opgenomen. E Semi-kwantitatieve PCR-dot-blot-hybridisatie met vergelijkingsserum met 108 chimpansee-infectionair materiaal (105). F Vloeibaar hybridisatie- en enzyme-linked oligonucleotide assay (105). G Lightcycler PCR (105). H Semi-kwantificatie door end-point verdunning (105). I Limited distinction PCR (105). J Chiron Quantiplex Branched DNA assay and Roche Amplicor HBV DNA monitor (105). K Versant HBV bDNA 3.0 assay. L Detection assay based on TaqMan technology. Vóór de introductie van een vaccin in de jaren '80 was HBV een groot beroepsrisico voor HIVW met blootstelling aan bloed, bloedproducten en andere lichaamssappen. HBV-besmetting is momenteel te voorkomen door vaccinatie, en Canada heeft sinds het midden van de jaren '90 (62) een groot risico en een universeel zwangerschaps-HBV-inhibmalisatieprogramma's voor de gehele jeugd, in alle provincies en gebieden, gehad. Een onderzoek dat meer dan een decennium na de introductie van vaccins werd uitgevoerd, toonde aan dat 90% van de tandartsen in Canada een vaccinatiereeks had ondergaan en nog eens 3% een natuurlijke immuniteit had (309,310). Een onderzoek naar het aandeel van de transplantatie-chirurgen in de VS die adequaat tegen HBV werden vaccineerd, werd uitgevoerd in 2006 (311). Van de 94 chirurgen (27,3% van de deelnemers) die ten minste één blootstelling aan een met HIV geïnfecteerde patiënt hadden gemeld, werden 14 (14,9%). (312). De virusbelasting wordt meestal weken of maanden na de overdracht getest, waardoor de gegevens over de HBV-DNA-concentraties ter informatie over een cut-off-niveau voor HCD's die EPP's uitvoeren, niet voldoende robuust zijn (47) Er zijn aanzienlijke verschillen in de resultaten verkregen met behulp van verschillende kwantitatieve HBV-DNA-tests voor individuele sera (301). Daarnaast worden er in verschillende publicaties licht verschillende omzettingsfactoren gebruikt voor de eenheid(s) die gebruikt worden voor het rapporteren van HBV-DNA, grotendeels gebaseerd op de gebruikte analyse. Voor de toepassing van deze richtlijn wordt HBV-DNA uitgedrukt in termen van IU/ml zoals aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). De eenheid kopieën/ml wordt beschouwd als gelijkwaardig aan genoomequivalent (ME/ml) en één IU/ml wordt ongeveer gelijkwaardig aan 5 GE/ml of kopieën/ml (105,266,302). Hoewel het succes van HB vaccinatieprogramma's goed is gedocumenteerd onder de jongere bevolking (Figuur 3), kunnen er veel hcw's zijn die het risico lopen om HBV te verwerven. Het risico op HBV-overdracht naar een hcw die volledig is geïmmuniseerd en een immuunreactie heeft ontwikkeld na vaccinatie is vrijwel nul (314,315). Daarom zal het verhogen van de nadruk op universele HB-vaccinprogramma's onder hcw's in Canada het toekomstige risico van HBV-overdracht van hcw's naar patiënten en van patiënten naar hcw's. en 2009 naar 2011 Canadese Health Measures Survey (212) verminderen. Voor gevallen waarin er sprake is van een non-responder is een hervaccinatie met ≥1 dosis HB-vaccin na de primaire reeks over het algemeen groter dan 95% bij jonge gezonde mensen (95,316). Bij de eerste non-responders is een hervaccinatie met ≥1 dosis HB-vaccin na de primaire reeks gemeld. De vaccinreactie neemt af met leeftijd en er zijn verschillende factoren gebruikt om het risico op non-respondentisme of vaccinfalen te voorspellen (317). Hoewel de typische anti-HBs-concentraties in de 100-1000-IU/L bereikt worden na vaccinatie, zijn er concentraties anti-HBs boven de 10 IU/L gedocumenteerd om vrijwel volledige bescherming tegen HBV (310) te bieden. HCD's die geen beschermende anti-antilichaamtiters tegen HBsAg (anti-HBs > 10 IU/L) na vaccinatie te hebben uitgevoerd (95,116,119). chronische ziekte (hepatitis C- infectie, dialyse, reumatoïde inflammatoire ziekten), roken en oudere leeftijd (318,319). De strategieën die door een postgraduaat-medische school worden toegepast om de naleving van de vaccinatienormen door artsen te verbeteren, hebben geleid tot een zeer hoge mate van naleving van statistisch significante verhogingen van de naleving gedurende een periode van drie jaar (313). Het Canadese National Advisory Committee on Immunization (NACI) beveelt vaccinatie met HB-vaccin en post-immunization serological tests aan binnen een periode van 1 tot 6 maanden na voltooiing van de vaccinserie voor mensen die een verhoogd risico lopen op besmetting door beroepsmatige blootstelling aan bloed, bloedproducten en lichaamssappen die HBV (95) kunnen bevatten. Mensen die een anti-HBs-titer ontwikkelen van tenminste 10 IU/L (adequate anti-HBs-titer) na voltooiing van een aanbevolen vaccinatieschema, worden geacht voor het leven te worden beschermd (95). Uitzonderingen zijn sommige personen met een immuuncompromiseerde werking en mensen met chronische nierziekte of dialyse, die periodieke boosterdoses nodig kunnen hebben als hun anti-HBs-titer beneden de 10 IU/L daalt. Bij immuuncompetente personen, hoewel anti-HBs-titeren in de loop der tijd niet kunnen worden opgespoord, blijft het immuunherinneringsvermogen gelijk. Als er 1 tot 6 maanden na vaccinatie en de anti-HBs-titer minder dan 10 IU/L B bedraagt, is er een primaire vaccinuitval opgetreden en moet de HCW een tweede vaccinreeks krijgen. De HCW moet 1 tot 6 maanden na voltooiing van de tweede reeks opnieuw worden getest. Zodra een volledige vaccinatiereeks bekend is en een seroconversie voor een HCW, dat wil zeggen anti-HBs-titer ≥ 10 IU/l, als immuun kan worden beschouwd en geen verdere tests nodig zijn, zelfs als er een blootstelling optreedt. HCW's die niet op de juiste vaccinatie hebben gereageerd, moeten worden geadviseerd over hun aanhoudende infectierisico en over het gebruik van maatregelen om het risico op overdracht te verminderen, ook regelmatig worden beoordeeld op besmetting (bijvoorbeeld jaarlijks en na blootstelling) (95). Als de HCW meer dan 6 maanden na de eerste reeks wordt getest en de anti-HBs-titer minder dan 10 IU/L B bedraagt, kan de oorzaak ofwel een primaire vaccinziekte zijn, ofwel een afnemend antilichaam. Uit het onderzoek blijkt dat de immuniteit in de immuuncompetente personen langdurig is, hoewel de anti-HBs-titer niet aantoonbaar kan zijn. Als de anti-HBs-titer nog steeds minder dan 10 IU/L B bedraagt, moet de HCW worden getest op HBsAg en anti-HBc om bestaande chronische HBV-titer uit te sluiten. Als beide tests negatief zijn, dan wordt een tweede vaccinreeks gevolgd door anti-HBs-s-serologie 1 tot 6 maanden na de voltooiing van de tweede reeks B. Het is onwaarschijnlijk dat HPCW's die aantonen niet te hebben gereageerd op twee series HB-vaccins (d.w.z. anti-HBs-titer van minder dan 10 IU/L) nog baat hebben bij verdere vaccinatie en passieve vaccinatie nodig hebben na mogelijke blootstelling aan HB B, C. Er kunnen specialisten op het gebied van arbeidsgezondheid of infectieziekten worden geraadpleegd over nieuwe strategieën die beschikbaar kunnen zijn, zoals intradermale vaccinatie of vaccin met hoge potentie. - Als er een HB-blootstelling optreedt, en een HPCW een gedocumenteerde anti-HBs-titer van ten minste 10 IU/L heeft gehad, is er geen verdere test nodig tenzij de HPCW-stof een immunocompromised is of een chronische nierziekte heeft of dialyse ondergaat. B Anti-HBs-titer minder dan 10 IU/L is de internationale norm die door de meeste laboratoria wordt gebruikt, maar kan per jurisdictie verschillen. Neem contact op met uw lokale laboratorium voor de lokaal gebruikte norm. C De HCW moet worden voorgelegd aan een specialist in vaccinatie. (8). B Ethische verplichting kan worden herleid tot principes van non-maleficentie (de verplichting om bewust te afzien van acties die schadelijk zijn voor de gezondheid), waaronder de verplichting voor HCW's om geen risico's op te leggen aan patiënten en zorgt voor een niveau van zorgvuldigheid (12)(13)(14)209) C Landen of gebieden met een matig tot hoog risico op HBV worden geïdentificeerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (325). D Zie de Canadese Immunization Guide voor de vaccinatie van personen die nieuw zijn in Canada (95). Met de handhaving van de behandeling als onderdeel van de drempel voor geïnfecteerde HIV-patiënten om EPP's uit te voeren, worden de DNA-concentraties van HBV bij de meeste mensen verlaagd tot bijna onwaarneembaar, waardoor verschillende bekende inconsistenties (bijvoorbeeld verschillen in aanbevolen HBV-DNA-drempel in verschillende internationale richtlijnen, in-vivo schommelingen in de HBV-DNA-concentraties van een persoon zonder behandeling, variatie in HBV- DNA-testresultaten op basis van verschillende gebruikte analyses, of verschillen in resultaten van herhaalde tests van hetzelfde bloedonderzoek met dezelfde test) waarschijnlijk een minimale impact zullen hebben op beslissingen over praktische beperkingen. Afkortingen: HB, hepatitis B; anti-HB's, antistof tegen oppervlakte-antigenen; HBig, hepatitis B-immunoglobuline A Aanbevelingen 3 (aangepast) en 4 komen voort uit de Canadese Immuniseringshandleiding (95). Aanvullende informatie is te vinden in de NACI Hepatitis B-verklaring van 1993 (323). Deze verklaring is gepubliceerd voordat de NACI-methodologie voor de indeling van aanbevelingen werd ontwikkeld (324). Als gevolg van vergelijkbare infectieroutes komt co-infectie met een combinatie van HIV, HCV of HBV niet zelden voor, vooral onder personen met een hoog risico op blootstelling aan bloed, zoals hemofiliepatiënten en mensen die injectiemiddelen gebruiken (32,184,(326)(327)(328)(329). Er is een herziening uitgevoerd van gepubliceerde literatuur over co-infectie waarbij twee of alle drie deze BBV's betrokken zijn, om overwegingen of uitdagingen samen te vatten die samenhangen met de behandeling van HCV's met een BBV-co-infectie gerelateerd aan het risico op BBV-overdracht aan patiënten. Na de herziening van de momenteel beschikbare publicaties over co-infectie met BBV, werden de aanbevelingen in deze richtlijn voor het beheer van individuele BBV's voldoende geacht om overdracht van co-infectanten te voorkomen, omdat deze aanbevelingen in de eerste plaats gericht zijn op de behandeling van de infecties en de vaststelling van virusbelastingsdrempels voor veilig presterende EPP's. Het effect van co-infectie op de progressie en behandeling van de ziekte is in de eerste plaats relevant voor de behandelende arts die verantwoordelijk is voor het klinische beheer van de geïnfecteerde HCW (184,344). Als een HCW die EVP's uitvoert, gelijktijdig besmet is met een combinatie van deze BBV's, dient de HCW te voldoen aan de aanbevolen criteria voor veilige behandeling door HCW's die besmet zijn met elk virus (296). Verschillende onderzoeken naar de IPC-praktijken van chirurgen die betrokken waren bij de overdracht van een BBV aan patiënten hebben de handschoenpraktijken van de geïnfecteerde HCW onderzocht (116,118,122,345). Het falen van de handschoen ten gevolge van perforaties en/of HCW-wonden kan leiden tot blootstelling aan bloed- en lichaamsvocht, waardoor het risico op overdracht van een BBV toeneemt. Het is onduidelijk of het falen van de handschoen hetzelfde risico met zich meebrengt voor zowel HCW's als patiënten bij besmetting. Onderzoek naar de mogelijke voordelen van dubbele handschoen is vooral gericht op de bescherming van HPC's, omdat uit gegevens blijkt dat zij een hoger risico lopen om een BBV van patiënten te verkrijgen dan omgekeerd (63). In sommige studies wordt gemeld dat vanwege de beperkte beschikbaarheid van bewijsmateriaal geen conclusies kunnen worden getrokken over de relatieve effectiviteit van dubbele en eenmalige handschoenvoering voor het minimaliseren van het risico op overdracht van BBV's (346). Andere studies hebben conclusies getrokken uit het beperkte beschikbare bewijs (347)(348)(349) (349). De verschillende conclusies uit deze studies zijn waarschijnlijk een weerspiegeling van de verschillen in interpretatie van het bewijs met betrekking tot het risico van BBV-overdracht. De meeste relevante studies met betrekking tot de handschoenperforatiepercentages hebben geleid tot een vergelijking van de gewichten van de handschoenperforatie door middel van een evaluatie van het lichaamsvochtcontact of de lekken in de handhandschoen (20,347,348,(350)(351)(352)(353)(354)(355). De perforatie van de handschoen is tijdens bepaalde procedures bijzonder hoog. Een systematische evaluatie van de RCT's onderzocht of dubbele handschoen de incidentie van infecties, waaronder infecties op de plaats van de operatie, en door het bloed overgedragen infecties bij operatieve patiënten en in het operatieve team (356) verminderden. De secundaire studie had tot doel vast te stellen of aanvullende handschoenbescherming het aantal perforaties tot het binnenste paar van de operatiehandschoenen verminderde. In aanmerking komende RCT's met twee of meer soorten handschoen, waaronder een handschoen, driehandschoenhandschoenen, handschoenhandschoenen, gebreide buitenhandschoen, stalen weefhandschoenen, en perforatie-indicatoren werden vergeleken. Een totaal van 61 RCT's heeft de conclusies van de auteurs over de verschillende gemeten resultaten meegedeeld. Een meta-analyse van 14 van deze onderzoeken, waaronder 8885 operaties, heeft aangetoond dat de toevoeging van een tweede paar handschoenen een significant verminderde perforatie tot de meest binnenste handschoenen (470, 95% betrouwbaarheidsinterval 3,30-5.09). overdracht van door bloed overgedragen infecties. Sommige beroepsorganisaties bevelen dubbele handschoen aan als een standaard voor invasieve procedures om de blootstelling aan lichaamsvocht veroorzaakt door handschoenhandschoenen te verminderen, tegen de brede acceptatie van dubbele handschoenvoering door PPE-DE-leden, tegen de noodzaak om een gewoonte te veranderen, tegen de handmatige behendigheid en tactiele sensatie, tegen de vernauwing van de handen en cijfers die leiden tot ongemak, onhandigheid van bewijsmateriaal, en tegen het lage persoonlijk risico door HCKW's (20,349,350,353)(358)(359)(359)(360). In veel gevallen lijkt een periode van aanpassing en "retraining" vereist te zijn voordat artsen zich op hun gemak voelen met dubbele handschoen (87,361). Bij een Canadees onderzoek onder 170 chirurgen kan 87% van de orthopedische chirurgen een dubbele handschoen gebruiken, terwijl geen enkele van de ondervraagde urologen dat heeft gedaan. Bij bepaalde soorten operaties (zoals een neurooperatie), waarbij gevoelige manipulatie van instrumenten en weefsels vereist is, kan dubbele handschoenvorming het vermogen van de chirurg aantasten om de procedures veilig uit te voeren. Zo kan de chirurg besluiten de dubbele handschoen te laten vallen. Hoewel duidelijk is dat dubbele handschoen het risico op blootstelling aan bloed en lichaamsvocht als gevolg van perforatie van de handschoen vermindert, is het bewijs onvoldoende om te bepalen hoe het risico op overdracht van de BBV van de HCV naar de patiënt beïnvloedt en omgekeerd. Als twee paar van de handschoen wordt gedragen, wordt het aantal perforaties aan de binnenhandschoen en bijgevolg de potentiële blootstelling van het HIV-virus aan het bloed van de patiënten (70877%) significant verminderd ten opzichte van het gebruik van een enkel paar van de handschoen (87.348,(355)(356)(357). Als gevolg daarvan wordt in sommige literatuur en terugblikkend onderzoek beweerd dat het risico op overdracht van BBV van HCW naar de patiënt, met dubbele handschoen meer bescherming dan een enkel paar van de handschoentjes (49.350.351) vergelijkbaar zou zijn. De dubbele handschoen door HCW's, ter bescherming van zichzelf en hun patiënten, kan het best worden benaderd als een kwestie van voorkeur totdat verdere studies worden uitgevoerd. De toevoeging van een tweede paar operatiehandschoenen vermindert de perforatie significant tot de binnenste handschoen (355,356,361). - De gevoeligheid en de manuele behendigheid kunnen worden verbeterd door een geschikte combinatie van binnen- en buitenhandschoenmaat (358) te kiezen. - Het dragen van twee paar handschoentjes is niet wezenlijk van invloed op de tactiele gevoeligheid of de manuele behendigheid om het aantal perforaties te verminderen (3558). - Het dragen van één paar orthopedische handschoenhandschoenen (hicker than standard latex) is even effectief als het dragen van twee paar standaard latexhandschoenen ter vermindering van het aantal perforaties tot de binnenste handschoen (366). - Het risico van perforatie van de handschoen is naar verluidt groter met de lengte en complexiteit van de procedure, evenals het risico op verwondingen (24,84). De frequentie van de veranderingen in de handschoen hangt af van de duur van de procedure, van het bloedverlies en van de verwondingen in het bloed (347,351,367). - De perforaties in de handschoen zijn aanzienlijk hoger voor noodprocedures dan voor geplande procedures (24,353,367). - Indien dubbele handschoen- en handschoenperforatiesystemen leiden tot significant meer binnenhandschoenperforaties tijdens de operatie dan bij het dragen van standaard dubbele latexhandschoen (348,368). - Als hcw's ervoor kiezen de handschoen te verdubbelen, moeten zij dit routinematig doen en niet op basis van de risicostatus van een patiënt. In alle provincies en gebieden zijn bepaalde HIVW's wettelijk verplicht om patiënten die besmet zijn met bepaalde overdraagbare ziekten, waaronder HIV, HBV en HCV, te melden aan de volksgezondheid. Er kunnen aanvullende ethische, juridische of regelgevende rapportagevereisten zijn verbonden aan patiënten die besmet zijn met een BBV, die ook HIV, HBV en HCV zijn. Als gevolg daarvan moeten alle behandelende artsen vertrouwd zijn met de rapportageverplichtingen die van kracht zijn binnen hun provincie of gebied van de praktijk. (369). (........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De aanpak voor de oprichting van ERP's in Canada varieert per provincies en gebieden (P/T's). In tabel 36 (Aanhangsel III) wordt een beschrijving gegeven van de belangrijkste elementen van het evaluatieproces van deskundigen in twee provincies die een centrale aanpak hebben voor alle HPC's. ERP's zijn bijeengeroepen door P/T ministeries van Volksgezondheid en Volksgezondheid, alsook door universitaire faculteiten (bijvoorbeeld geneeskunde) of regelgevende instanties voor HPC's (274,(372)(373)(374)(374)(376)(377)(378)(378)(379)(379)(380). In het document van 1998 van Health Canada werd de oprichting aanbevolen van een ERP's. Bij de ontwikkeling van dit richtsnoer werd niet alle HPC's die besmet waren met een BBV in Canada toegang tot een ERP's. Daar waar ERP's bestaan, was het proces voor de uitvoering en de controle op de naleving van de aanbevelingen van het panel ook verschillend. Een consequente, op feiten gebaseerde aanpak in het hele land zal de veiligheid van de patiënten verbeteren en de effectieve en gelijke behandeling van met een BBV geïnfecteerde HIV-patiënten bevorderen, ongeacht waar zij in Canada werken. Deze richtlijn is bedoeld om de consistentie in de beschikbaarheid van ERP's en hun praktijken op nationaal niveau te bevorderen. Een herziening van bestaande richtlijnen uit Canada, de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Europa, Frankrijk, Ierland, Australië en Nederland toont aan dat er verschillen bestaan in de aanpak van het verzamelen en/of uitvoeren van een evaluatieproces van deskundigen (2.44,105,190,273,298,300,370,371). Het Verenigd Koninkrijk heeft een nationaal ERP, het UK Advisory Panel for Healthcare Workers Infected with Bloodborne Viruses (UKAP), dat al sinds 1991 bestaat (234). In 2011 heeft Frankrijk een soortgelijke aanpak aanbevolen voor de oprichting van een ERP op nationaal niveau (44). Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een milieu-scan van relevante literatuur uitgevoerd om de kernvraag aan te pakken: welke kwesties zijn relevant voor het evaluatieproces van deskundigen in Canada voor het beheer van HIV/ HIV/ HIV/HBV? Kenmerken van ERP's in Canada zijn geïdentificeerd door middel van een milieu-scan van openbaar beschikbare documenten en persoonlijke communicatie waar nodig. Bij de herziening van relevante documenten, de huidige praktijk en betrokkenheid van belanghebbenden werden essentiële componenten geïdentificeerd om aanbevelingen te kunnen doen voor het opzetten van effectieve ERP's door provinciale en territoriale gezondheidsautoriteiten. Deze aanbevelingen geven prioriteit aan de veiligheid van patiënten met behulp van een consistente en op bewijsmateriaal gebaseerde benadering van besluitvorming over het beheer van besmette HPCW's, terwijl het recht van elk HPCW op privacy en de vertrouwelijkheid van hun persoonlijke medische gegevens wordt gehandhaafd. Hieronder worden aanbevelingen gedaan voor het bestuur, het gezag, de verantwoordelijkheid en de processen voor ERP's.Deze kwesties moeten duidelijk worden gedefinieerd voor elke P/T, zodat alle HPC's (met inbegrip van studenten) die door het beleid kunnen worden beïnvloed, de mogelijkheid krijgen om deskundige richtsnoeren te krijgen met betrekking tot hun BBV-besmetting. o De samenstelling van het panel en wie het verslag doet om openbaar beschikbaar te zijn. - P/T's en regelgevende instanties zonder de nodige middelen en deskundigheid om een ERP op te richten, moeten samenwerken met een andere P/T om ervoor te zorgen dat alle met een BBV geïnfecteerde HIV's toegang hebben tot een ERP. - De panels voor de evaluatie van deskundigen moeten relevante belanghebbenden zoals volksgezondheid, gezondheidsfaculteiten en zorginstellingen betrekken. - De ERP's moeten worden verstrekt voor alle ERP-leden. - De ERP's moeten voldoende middelen krijgen om hun mandaat te vervullen. De leden van het ERP moeten voldoende kennis hebben om de risico's van een met een BBV geïnfecteerde HIV-virus te kunnen beoordelen en om de risico's te beperken.Het lidmaatschap van een ERP moet bestaan uit een arts voor besmettelijke ziekten en een beroepsarts voor de volksgezondheid; andere leden kunnen bestaan uit: een hepatoloog, een chirurg, een medisch-klinisch microbioloog, een arts voor infectieziekten, een bio-ethicus, een lid van het publiek, en peer-HCW (op hetzelfde terrein als de met een BBV geïnfecteerde HIVW). De ERP-procedures moeten worden uitgevoerd op een manier die de privacy van de HCKW beschermt en de vertrouwelijkheid waarborgt. - De ERP of de regelgevende instantie moet een schriftelijke overeenkomst met de HCKW ondertekenen waarin de aanbevelingen worden vastgelegd en de praktische wijzigingen of beperkingen worden gespecificeerd, met wie de overeenkomst zal worden gedeeld met (regulerende autoriteit, programmadirecteur, etc.), die de naleving van de HCKW zal controleren, en die verantwoordelijk zal zijn voor het toezicht op de gezondheidstoestand van de HCKW. De bevoegde autoriteit dient een procedure in gang te zetten voor het geval een HIVW om een herevaluatie van een ERP-aanbeveling (s) wil verzoeken. Er moeten aanvaardbare redenen voor een herevaluatie worden geschetst en er kunnen bedenkingen zijn met betrekking tot het proces, de beschikbaarheid van nieuwe behandelingsprogramma's of nieuwe informatie over de gezondheidstoestand of praktijk van het HIVW. De medische dienst van de gezondheidsdienst of de regelgevende instantie kan de verwijzing naar het ERP in gang zetten door de regelgevende dienst, en de bevoegde autoriteit kan een lijst van met BBV's besmette HIV's naar een ERP sturen. - De verwijzing naar het ERP kan door de behandelend arts worden geïnitieerd en telefonisch worden uitgevoerd om anoniem te blijven. Als alternatief kan de HCW ervoor kiezen om de verwijzing te starten via een advocaat, surrogaat of juridisch vertegenwoordiger. Meestal is de advocaat de behandelend arts. - In het geval van studenten en stagiairs kan de verwijzing worden gestart via het postdoctorale of postdoctorale bureau van de Faculteit. - Indien de HCW een student of stagiair is, kan een persoon die belast is met het programma of een lid van de faculteit procedureel advies en bijstand verlenen aan de student of stagiair. Aanbevelingen voor het beheer van met HIV, HIV en HBV besmette HIV-patiënten en behandelende artsen dienen de relevante autoriteit de nodige informatie te verschaffen om de naleving van de aanbevelingen te bevestigen. - De relevante regelgevende instantie kan de vergunning van de HIVW verwijderen als de HIVW niet voldoet aan de praktische beperkingen. - Indien een HIVW die wordt gecontroleerd van jurisdictie verandert of instellingen verandert, moet de regelgevende instantie of de Faculteit de bevoegde jurisdictieautoriteiten die aan de geldende wetgeving onderworpen zijn, informeren over een steekproefstroomschema dat een overzicht geeft van de interactie en verantwoordelijkheden van gereguleerde HIVW's die besmet zijn met een BBV, een ERP en relevante autoriteiten, wordt weergegeven in figuur 4. Hoewel lokale jurisdicties de verwijzings- en uitvoeringsprocessen kunnen aanpassen in het kader van de relevante autoriteiten en de beschikbare middelen, worden hiervoor specifieke richtlijnen en aanbevelingen gegeven voor elke belangrijke stap. Beleid ten aanzien van het beheer van met BBV's besmette HIV's moet waar nodig voldoen aan de toepasselijke wetgeving inzake gezondheid en privacy, arbeidsrecht, mensenrechten en het Canadese Handvest van Rechten en Vrijheden. Afkortingen: HCW, gezondheidsmedewerkster; BBV, door bloed overgedragen virus; EPP's, blootstellingsgevoelige procedures; IPC's, infectiepreventie en controle; ERP's, panel van deskundigen; P/T's, provinciaal en territoriaal gereguleerde HIVW's besmet met een BBV's (1) Gereguleerd HIVW besmet met een BBV's (1) Ja Nee HCW raadpleegt met de bevoegde autoriteit (2) HCW raadpleegt met de bevoegde autoriteit. Beperkingen op de praktijk die niet nodig zijn op basis van de BBV-status, alleen Beperkingen op de praktijk die niet nodig zijn op basis van de BBV-status, alleen op basis van de BBV-status, melden aan de regulerende instantie dat de toezichthoudende autoriteit ervan op de hoogte is (5) De relevante autoriteit zorgt ervoor dat de algemene praktijk van de HCW (met inbegrip van de IPC) door een persoon met de juiste deskundigheid wordt beoordeeld.3) De relevante autoriteit zorgt ervoor dat de algemene praktijk van HCW (met inbegrip van de IPC) door een persoon met de juiste deskundigheid wordt herzien. R n 11 0 PC M g m d HCW d o mm d n E HCW h h u u u p b A k p o p h o h HCW p o m w k p o m M mm d h h HCW m mp w h d pd R g mm d b w w b h h h h h h h R p p d qu m d p g S d po o g u h y R gu y ho y d n E u w o HCW PC p by n en d w h h p p b E o p n Ob w w w w w h h HCW x ert evie anel () (6) Expert Review Panel (ERP) (6) efer to sectio. I ana en ent of Infectes for etails n reco en atio s: Zie hoofdstuk 11.0 IPC Management of Infected HCWs for recommendations: a. Evalueert de gezondheidstoestand en de huidige of toekomstige praktijk van de HIV-patiënten. Dit verslag bevat aanbevelingen voor de voortzetting of de toekomst van de praktijk. De evaluatie vindt plaats op basis van nieuwe informatie over de gezondheidstoestand en/of de huidige of toekomstige praktijk. De evaluatie vindt plaats op basis van originele aanbevelingen op basis van nieuwe gegevens over de gezondheidstoestand en/of de huidige of toekomstige praktijk van de HIV-groep. In de praktijk worden de IPC-praktijken van HPC's herzien door een individu met de juiste kennis van zaken. Verkrijgt een schriftelijke overeenkomst met de HCW d. Verwijst terug naar de ERP indien de gezondheidstoestand van de HCW of de aard van de procedures die zij willen uitvoeren wijzigingen ondergaan e. Controleert de naleving van de HCW f. ontvangt de nodige informatie ter bevestiging van de naleving van de ERP-aanbevelingen g. beperkt of stelt de vergunningsvoorwaarden vast zoals aanbevolen door de ERP h. Informeert relevante P/T-regulatorische autoriteiten indien de besmette HCW die wordt gecontroleerd wijzigingen ondergaat, wijzigt de jurisdicties, onder voorbehoud van de toepasselijke wetgeving d. verwijst naar de ERP als de gezondheidstoestand of het type procedures van de HCW die zij wijzigingen willen uitvoeren e. Controleert de HCW-naleving f. ontvangt de noodzakelijke informatie om de naleving van de ERP-aanbevelingen te bevestigen g. Beperkt of stelt de vergunningsvoorwaarden zoals aanbevolen door de ERP h. Heeft de HCW en/of behandelend artsen de noodzakelijke informatie verstrekt waaruit blijkt dat alle ERP-aanbevelingen worden nageleefd en voldaan (10)? HCW kan de praktijk toepassen in overeenstemming met de aanbevelingen van de ERP (11) HCW kan worden toegepast in overeenstemming met de aanbevelingen van de ERP (11) HCW praktijkbeperkingen worden voortgezet (11) HCW praktijkbeperkingen worden gehandhaafd (11) Ja # No Legend 1. Dit model kan worden aangepast aan de jurisdictievereisten en voor niet-gereguleerde HCW's, met inbegrip van studenten in sommige P/T's, om ervoor te zorgen dat alle geïnfecteerde HCW's tijdig toegang hebben tot de juiste expertise.Het proces omvat de beoordeling van het risico van overdracht van de BBV tijdens de zorgverlening; de verstrekking van aanbevelingen aan de HCW, met inbegrip van praktische beperkingen indien van toepassing; en de controle op de naleving van de aanbevelingen van de HCW's door de HCW's. Een persoon met de juiste deskundigheid kan verschillen naar gelang van de aard van de procedures die door de besmette HIV-patiënten worden uitgevoerd. De herziening dient ten minste alle elementen van Routine-praktijken voor de preventie van besmettingen in de gezondheidszorg te omvatten (handhygiène, aseptische techniek, veiligheid en preventie van blootstelling aan BBV's, etc.). Als een HIV-testprocedure zou moeten beginnen met het uitvoeren van EPP's, dan zouden zij hun regelgevende instantie opnieuw in kennis moeten stellen. 4. Vragen die beantwoord moeten worden door de bevoegde autoriteit (b.v. regelgevende instantie, volksgezondheid). De regulerende instantie kan ook van andere bronnen op de hoogte worden gebracht (b.v. een peer-hcw, een medische officier van gezondheid, een diagnose- of behandelend arts). 6. De voorzitter van de ERP kan met de regelgevende instantie samenwerken om te bepalen of er praktische beperkingen nodig zijn en vervolgens te worden verwezen naar de ERP. 7. Mededeling of kennisgeving buiten de bron van verwijzing mag alleen geschieden met toestemming van de besmette HCW en onder de toepasselijke wetgeving vallen. 8. Kan inhouden dat de directeur van het Faculteitsprogramma, P/T volksgezondheid en/of de werkgever van de HCW, communiceert of verslag uitbrengt. In dit deel wordt aandacht besteed aan de informatieplicht van de HIVW tegenover hun patiënten en het recht op privacy van de HIVW. Weinig Canadese richtlijnen en beleidsmaatregelen hebben betrekking op de kwestie van de informatieplicht jegens patiënten. Geen van de ondervraagden beschouwt de routinematige informatieverstrekking aan patiënten als een noodzakelijke voorwaarde voor zorgverlening. Wanneer een HIVH besmet met een BBV door een ERP is onderzocht en als veilig wordt beschouwd voor de praktijk, is de kwestie van de openbaarheid niet van toepassing. De United States Centra for Disease Control and Prevention (CDC) eisten eerder dat de met HBV of HIV geïnfecteerde HIV's die EPP's uitvoeren, hun patiënten hun serologische status bekend maken (291). Dit is echter niet langer een vereiste in de bijgewerkte aanbevelingen van de CDC voor de behandeling van HIV's die besmet zijn met HBV (105). In deze aanbevelingen wordt gesteld dat routinematige verplichte verspreiding contraproductief zou kunnen zijn voor de volksgezondheid, aangezien dit zou kunnen leiden tot het vermijden van tests, vaccinatie, behandeling en/of behandeling, en zou kunnen leiden tot niet-naleving van de praktijk van toezicht op een ERP. Het risico van overdracht van een BBV is groter van onbekende infecties dan van bekende infecties. Internationaal beschouwt geen van de herziene beleidsdocumenten de mededeling van de serologische status van een HIVW voor patiënten als een noodzakelijke vereiste voor de verstrekking van zorg (44,105,190,370,371) Het recht op privacy van de HIVW wordt uitgebreid behandeld, maar de praktische maatregelen om te garanderen dat dit recht niet in de meeste beleidsvormen wordt opgenomen. Een geharmoniseerde, op feiten gebaseerde aanpak van de verplichtingen inzake het verstrekken van informatie en het recht op privacy is gerechtvaardigd, hetgeen ten goede komt aan HCW's, patiënten en de samenleving. Het waarborgen van veilige medische zorg en het beschermen van de rechten op het gebied van de persoonlijke levenssfeer van HCW's moeten op een consistente en transparante manier worden bereikt in alle gezondheidsinstellingen in Canada. Een essentiële voorloper voor veilige patiëntenzorg is de ethische en professionele plichten van de HCW-patiënten die hun serologische status uitvoeren en dienovereenkomstig zoeken en ontvangen (zie paragraaf 11.0 Besmettelijke Preventie en Controle Management van geïnfecteerde zorgverleners) (11(12)(13)(13)(14)(14)(16)(16)(17)(18)). Deze verplichting van HCW's in Canada, of het nu ethisch of professioneel is, wordt steeds meer erkend. Veel van de huidige richtlijnen en beleidsmaatregelen die betrekking hebben op HIVW's en BBV-besmettingen bevatten geen expliciete aanbevelingen met betrekking tot de informatieplicht van HIVW's voor patiënten. Geen van de herziene richtlijnen en beleidsmaatregelen beveelt verplichte routinematige verstrekking van HIVW's aan patiënten aan, ongeacht of de HIVW EPP's uitvoert (13,54,71,274,377,(381)(382)(383)(384). Sommige publicaties suggereren dat de verplichte verspreiding van de serologische status van HIVW's voor patiënten beperkt blijft tot gevallen die zich voordoen wanneer: 1) blootstelling van een HIVH geïnfecteerde HIVW aan een patiënt heeft voorgedaan; 2) de HIVW niet voldoet aan de aanbevelingen van een ERP of 3) virusbelasting in de besmette HIVW een materieel risico voor de patiënt vormt. Als de ERP de HCV-veiligheid voor de patiënt heeft vastgesteld, is dit zowel de materiële risico's als de noodzaak voor de verspreiding van HIV. Het recht op privacy van een met een BBV geïnfecteerde HCW wordt in de meest relevante Canadese en internationale richtlijnen en beleidsvormen behandeld, terwijl de formulering om dit recht te beschrijven verschillend is, worden in de richtlijnen en het beleid op uniforme wijze het belang van het behoud van de HCW-privacy erkend zonder mechanismen aan te geven om dit te bereiken. # Ethische Aspecten Er is een inherent ethisch dilemma bij het overwegen van de onthulling. Het risico van overdracht van een BBV van HCW aan patiënten is niet nul (dat wil zeggen het risico bestaat, zelfs al is het minimaal). Daarom hebben patiënten er belang bij om het risico te kennen, terwijl HCW's belang hebben bij het beschermen van hun privacy; gezien de gevolgen die de bekendmaking van patiënten voor hun praktijk en hun persoonlijke leven kan hebben. Deze verplichtingen kunnen worden herleid tot beginselen van non-maleficentie (de verplichting om opzettelijk te afzien van acties die schade veroorzaken), de eerbiediging van de autonomie (de verantwoordelijkheid om geïnformeerde toestemming te krijgen van patiënten voor behandeling, en het verstrekken van alle informatiemateriaal aan hun besluitvorming) en het recht op privacy (de verplichting om de mate te minimaliseren waarin HPCW's last hebben van stigmatisering, discriminatie en/of verminderde beroepsperspectieven als gevolg van de verspreiding van hun serologisch karakter) (209). De verwachting is dat HPCW's alle praktische elementen van de gedragscode volgen, waarvan geïnformeerde toestemming en geschiktheid tot de praktijk zijn opgenomen. Overeenkomstig het Canadese rechtssysteem moet het beleid inzake het beheer van met BBV's besmette HIV's in overeenstemming zijn met de toepasselijke wetgeving inzake gezondheid en privacy op het gebied van jurisdictie, arbeidsrecht, mensenrechten en het Canadese Handvest van Rechten en Vrijheden (385). Provincial Human Rights codes verbieden discriminatie op verschillende gronden, waaronder "handicap", een term die volgens het antidiscriminatierecht in Canada besmetting met HBV, HIV en/of HCV omvat. Een met HBV, HCV en/of HIV geïnfecteerde hcow kan in theorie worden geconfronteerd met wettelijke aansprakelijkheid voor het niet verkrijgen van geïnformeerde toestemming indien de hcow niet bekend wordt gemaakt met hun serologisch karakter. Om geïnformeerde toestemming te geven, moet een patiënt alle informatie over het voorgestelde behandelingsplan krijgen, met inbegrip van alle "materiaal, en bijzondere of ongebruikelijke risico's" (389.390). De kans op risico's en de gevolgen van het risico (gevolgen van HIV-, HBV- of HCV-besmettingen) zou door de rechtbanken worden overwogen om te bepalen of de hcow-serologische status een materieel risico vormt dat aan de patiënt moet worden gemeld. In het kader van EPP's kan het risico daarom worden beschouwd als materiaal voor een geïnformeerde toestemming. regelgevende autoriteiten. In alle provincies en gebieden van Canada, HIV (of aids), HBV en HIV zijn meldende ziekten op grond van de volksgezondheidswetgeving (386)(387)(388), is echter niet vastgesteld of er sprake is van een verplichting tot het openbaar maken van de serologisch karakter van de patiënten in het kader van het gemeenschappelijke recht; een dergelijke verplichting zou kunnen indruisen tegen de rechten van de HCW's op privacy en op grond van de codes van het Handvest en de Rechten van de Mens; wanneer dergelijke conflicten ontstaan tussen het Handvest, de Codes van de Rechten van de Mens en het gemeenschappelijk recht, erkennen de rechtbanken dat rechten niet-absolut zijn en beperkingen hebben, en evalueren zij het geval van kwesties als de afweging tussen de verstrekking van veilige gezondheidszorg aan patiënten en de eerbiediging van de rechten van de HPC's (54). De volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op een herziening van bestaande Canadese en internationale richtlijnen en beleidsvormen, waarbij rekening wordt gehouden met de ethische en juridische context. 12.6 Aanbevelingen voor verplichtingen tot het openbaar maken van gegevens en het recht op privacy 1. Een met een BBV geïnfecteerde BBV die EPP's uitvoert, heeft niet de verplichting om routinematig zijn of haar serologische status aan patiënten bekend te maken om hun geïnformeerde toestemming te verkrijgen, mits de gezondheidstoestand en de praktijk van de HCD's zijn beoordeeld door een panel van deskundigen en alle aanbevelingen van het panel worden opgevolgd. - Alle HCD's, met inbegrip van de patiënten die besmet zijn met een BBV, hebben het recht op privacy en vertrouwelijkheid van persoonlijke gezondheidsinformatie. - De regelgevende autoriteiten moeten een beleid hebben met betrekking tot het beheer van HIVW's die besmet zijn met een BBV dat transparant is over hoe het recht op privacy van HCDW's wordt gehandhaafd. Wanneer een patiënt blootgesteld is aan het bloed van een HCW, moet de HCW de follow-up door middel van haar organisatorische procedure zoeken en moet de patiënt onmiddellijk op de hoogte worden gesteld van de aard van de blootstelling en van het passende protocol na blootstelling, maar de identiteit en vertrouwelijkheid van de HCW moeten zoveel mogelijk worden beschermd. Er zijn tot op heden vijf Canadese terugblikken gepubliceerd met geïnfecteerde HIVW's die besmet waren met HBV (70,132), twee HIVW's die besmet waren met HCV (51,77) en één HIVW die besmet was met HIV (155). De belangrijkste aspecten van deze onderzoeken zijn samengevat in tabel 18. Hoewel het merendeel van de terugblikkend onderzoek wordt gestart als gevolg van de overdracht van een BBV-infectie door middel van blootstellingsgevoelige procedures (PPEP's), is er een belangrijk Canadees terugblikonderzoek naar overdracht vastgesteld tijdens niet-PPEP's vanwege inbreuken op de IPC (132). Meer gedetailleerde informatie over relevante terugblikonderzoeken gepubliceerd op internationaal niveau tussen 1985 en 2016 is te vinden in samenvattingstabellen voor elke BBV in bijlage 1: Epidemiologische onderzoeken samenvattingstabellen. Verschillende landen beschikken over nationale regelgeving en/of beleid die besluiten en risicobeoordelingen inkaderen rond terugblikonderzoek (2,190,370,393,394). Bij een terugblikonderzoek (165) moet het recht van een HCW op privacy en vertrouwelijkheid van zijn persoonlijke gezondheidsgegevens worden gerespecteerd. Het is mogelijk om het onderzoek uit te voeren en een rapport te publiceren zonder inbreuk te maken op de rechten van de getroffen HIVW (155,393). Dit is belangrijk om mogelijk geïnfecteerde HIVW's in de toekomst gerust te stellen en aan te moedigen (168). Afkortingen: LB, terugblikkend onderzoek; HCW, gezondheidsmedewerkster; EPP, blootstellingsgevoelige procedure; HBV, hepatitis B-virus; Northern, niet gemeld; IPC, infectiepreventie en controle; HCV, hepatitis C-virus; HIV, humaan immunodeficiëntievirus A Artikelen die aanvullende informatie verschaffen over het specifieke epidemiologisch onderzoek dat deel uitmaakte van de systematische herziening. De parameters voor de screeningperiode werden vastgesteld op basis van de abnormale laboratoriumresultaten van de HCW en de HCV-mutatie in de loop van de tijd. E Aangezien er in de eerste fase geen overdracht werd vastgesteld, besloten de onderzoekers de screening van patiënten met een lager risico op blootstelling niet voort te zetten, waardoor een doelmatig gebruik van de middelen voor de volksgezondheid mogelijk werd. De directe en indirecte kosten van onderzoek zijn zowel tijdrovende als kostbare activiteiten waarvoor aanzienlijke financiële en personele middelen nodig zijn (115). De directe en indirecte kosten worden in verband gebracht met salarissen voor personeel, honoraria voor deskundig advies, begeleiding en tests van patiënten, koeriersdiensten en ondersteunende diensten zoals informatietechnologie, telefoondiensten, veiligheids- en mediarelaties. Deze middelen kunnen ten koste gaan van andere institutionele of volksgezondheidsactiviteiten (114). In een verslag werd gesteld dat de kosten van een terugblikonderzoek gelijk waren aan een derde van de totale jaarlijkse begroting van de staat voor HIV- en aids-bewaking (met uitzondering van de kosten voor andere organisaties die betrokken waren bij het onderzoek) (49). Onderzoek dat in het begin van de jaren negentig meer dan USD 100.000 kostte (49,59), met de kosten voor laboratoriumtests alleen al in het Verenigd Koninkrijk geschat op USD 76.000 (32). Ook het bewaren van kwalitatief hoogstaande informatie over patiënten door een gezondheidsorganisatie of -instelling (148) of het ontbreken van geautomatiseerde informatiesystemen om informatie te verzamelen, kan een onderzoek bemoeilijken. In een onderzoek onder patiënten die betrokken waren bij een groot terugblikonderzoek, verklaarde de meerderheid van de patiënten dat zij over een blootstelling wilden weten, ondanks de angst dat de kennis hen veroorzaakte (355). Deze onderzoeken omvatten vaak samenwerking tussen een gezondheidsorganisatie of -instelling waar een geïnfecteerde HIVW praktijk heeft gevolgd en openbare gezondheidsautoriteiten. Hoewel dergelijke samenwerkingen een potentiële uitdaging kunnen vormen voor het uitvoeren van het onderzoek, wordt het proces over het algemeen gecoördineerd door een onderzoeksteam met de kennis die nodig is om het onderzoek met succes te kunnen uitvoeren en efficiënt te kunnen beheren (122,156,171,370). Terugblikkend onderzoek in verband met een geïnfecteerde HIVW kan worden ondernomen om: a. patiënten op de hoogte te brengen van hun potentiële blootstelling b. geïnfecteerde patiënten te identificeren en passende adviezen en behandelingsaanbevelingen te geven c. secundaire overdracht te voorkomen d. het publiek gerust te stellen e. het vertrouwen van het publiek in het gezondheidszorgsysteem te handhaven f. bijdragen tot de bewijsbasis op basis van het risico van overdracht. # Aanbevelingen voor het uitvoeren van terugblikkend onderzoek Aanbevelingen in deze rubriek zijn deskundig advies geïnformeerd door gepubliceerd terugblikonderzoek en bestaande richtlijnen (2.190,298,393,394,396) alsook de huidige praktijk. Voordat een terugblikonderzoek wordt gestart, wordt een risicobeoordeling uitgevoerd door een team met de expertise die nodig is om de eis voor een onderzoek vast te stellen en indien van toepassing, de reikwijdte ervan vast te stellen. Als blijkt dat een HCW die EPP's uitvoert besmet is met een BBV, moet een team worden samengesteld om een risicobeoordeling uit te voeren; sommige organisaties kunnen beschikken over een permanent risicobeoordelingspanel of een permanent risicobeoordelingsproces dat gebruikt kan worden. - De HCW moet onmiddellijk stoppen met het uitvoeren van EPP's en worden verwezen naar een ERP voor de evaluatie van de praktijk terwijl de risicobeoordeling aan de gang is. - Hoewel er een noodzakelijk verband is tussen de taken die door beide groepen worden uitgevoerd, moet het team dat verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de risicobeoordeling anders zijn dan het panel van deskundigen (ERP). - De leden van het risicobeoordelingsteam moeten vertrouwd zijn met de juridische verplichtingen die van kracht zijn binnen hun jurisdictie die van invloed kunnen zijn op het besluitvormingsproces met betrekking tot terugblikkend onderzoek. - Het risicobeoordelingsteam moet personen omvatten die over voldoende deskundigheid beschikken om het risico van potentiële blootstelling en overdracht te beoordelen, en om het proces vast te stellen dat nodig is om deze risico's aan te pakken (b.v. infectieuze ziektearts met expertise in relevante BBV, arts in de gezondheidssector, arts in de gezondheidszorg, arts in de gezondheidszorg, arts in de geneeskunde, medisch-des-biologie, medisch-biologie-deskundige, bio-deskundige-deskundige en juridisch-deskundige en juridisch-deskundige. Voor een consequente en grondige benadering van de risicobeoordeling moeten vooraf ontwikkelde instrumenten worden gebruikt om de evaluatie te kunnen uitvoeren.Verwijs naar de volgende instrumenten: o Een checklist voor de registratie van relevante informatie (tabel 19). - Een algoritme en legende voor de indicatie van de risicobeoordeling (tabel 5). De in tabel 19 verzamelde gegevens zullen het gebruik van het risicobeoordelingsalgoritme vergemakkelijken (figure 5). Het risicobeoordelingsteam moet de in tabel 19 verzamelde informatie en alle aanvullende gegevens die voor elk geval uniek zijn, in overweging nemen om een beslissing te nemen over het al dan niet bestaan van een risico op blootstelling van de patiënt en een terugblikkend onderzoek is vereist. 12 Heeft de praktijk van de HCD ooit door een ERP onderzocht?Neemt u nota: Zo ja, identificatie van de ERP-aanbevelingen en of de HCDW aan deze eisen voldoet? 14 Gebruikt de HCW techniek(en) (bijvoorbeeld operatief) die zijn/haar risico op percutane verwondingen kan verhogen tijdens procedures die patiënten in gevaar kunnen brengen voor blootstelling aan het bloed van de HCW? 15 Heeft de HCW percutane verwondingen gehad die een patiënt aan het bloed van de HCW hebben blootgesteld (beide gemeld en niet gemeld)? 16 Heeft de HCW ooit bloed aan zijn/haar handen opgemerkt na verwijdering van de operatiehandschoenen na behandeling met patiënten? 17 Heeft de HCW ooit bewijs gehad van een huidaandoening op zijn/haar handen die mogelijk een uitgangspoort voor BBV's heeft gecreëerd (bijvoorbeeld dermatitis)? Afkortingen: HCW, gezondheidsmedewerkster; BBV, door bloed overgedragen virus; ERP, expert review panel; EPP, exposure-prone procedure A Adapted from UKAP (2004) enquiry pro forma (63). Is er ooit een HCD-to-patient transmission? (2) Zijn er verzachtende omstandigheden nodig die het risico op overdracht kunnen vergroten? 3) Voer een LB uit overweegt een LB uit te voeren (zie tabel 19) (4) Heeft de HCD ooit een PPE uitgevoerd terwijl deze mogelijk besmettelijk is? (5) LB is niet vereist op basis van het risico van overdracht van BBV? (6) Is de praktijk van HCD door een ERP beoordeeld?Were wijzigingen in de HCD-praktijk aanbevolen? (9) LB is niet vereist op basis van het risico van overdracht van BBV (11) Het risicobeoordelingsteam kan echter niet uitsluitend gebaseerd zijn op het risico van overdracht van BBV. Het risicobeoordelingsteam kan echter bepalen dat een terugblikonderzoek noodzakelijk is op basis van andere overwegingen (bijvoorbeeld een bijdrage aan de bewijsbasis, een verlichting van de publieke angst). 7. HCW die op het moment van potentiële blootstelling van patiënten: i) HBV virusbelasting hoger of gelijk aan 10 3 IU/ml (5x10 3 GE/ml); of iii) circulerende HIV-viremie had. 8. Het risicobeoordelingsteam moet de noodzaak bepalen van een LB op basis van alle relevante gegevens. 10. Zie rubriek 11.2 Deskundigengroepen. 11. Hoewel het risico op overdracht niet nul is, kan het te verwaarlozen zijn als de HIV-patiënten besmet zijn met een BBV die EPP's uitvoeren en zich houden aan aanbevelingen die betrekking hebben op de geïdentificeerde risicofactoren van eerdere blootstellingsincidenten. Heeft de HPCW aangetoond dat de ERP-aanbevelingen worden nageleefd? (10) Nee Ja Heeft de virusbelasting van de HPCW op het moment van de potentiële blootstelling van de patiënt de aanbevolen niveaus overschreden? (7) Ja Voer een LB uit Ja Overweeg het uitvoeren van een LB (zie tabel 19) (4) Geen noodzaak voor LB vastgesteld per geval (zie tabel 19) (8) onbekende legende 1. identificatie van een met een BBV geïnfecteerde hcow kan leiden tot een risicobeoordeling om vast te stellen of een terugblikonderzoek noodzakelijk is. Bovendien moet de HPCW zo snel mogelijk worden verwezen naar een ERP om hun gezondheidstoestand en praktijk te laten evalueren (indien dit niet eerder is gebeurd). 2. Zoals bepaald door een terugblikonderzoek. Zie bijlage V, Glossary for a definition of trace back research. Het onderzoeksmanagementteam moet personen omvatten die deskundig zijn op het gebied van infectieziekten, infectiepreventie en -bestrijding, volksgezondheid, medische microbiologie, bio-ethiek, laboratoriumdiensten, de relevante BBV en de procedures die door de besmette HIVW worden uitgevoerd. Daarnaast moeten ook vertegenwoordigers van het senior management, de afdeling communicatie, risicobeheer en juridisch advies worden opgenomen. Leden van het onderzoeksmanagementteam moeten vertrouwd zijn met de juridische verplichtingen binnen hun jurisdictie die van invloed kunnen zijn op het besluitvormingsproces met betrekking tot terugblikkend onderzoek. - Leden van het onderzoeksmanagementteam moeten een belofte van vertrouwelijkheid ondertekenen. - Het terugblikonderzoek moet binnen een redelijke termijn worden uitgevoerd. - Het terugblikonderzoek moet een samenwerkingsproces zijn tussen de zorgorganisatie of -faciliteit waar de besmette HIVW-praktijken en volksgezondheidsinstanties worden uitgevoerd. De zorginstellingen en -organisaties of lokale volksgezondheidsinstanties zouden de leidende autoriteit kunnen zijn, afhankelijk van: o of de HCW zich in meer dan één gezondheidsinstelling of -faciliteit heeft gevestigd binnen de jurisdictie van de plaatselijke volksgezondheidsautoriteit, of de HCW buiten een gezondheidsorganisatie of -faciliteit heeft geoefend (bijvoorbeeld particuliere praktijk), of de zorginstelling voldoende middelen heeft om het onderzoek uit te voeren. - De plaatselijke volksgezondheidsinstantie kan om hulp vragen bij hun provinciale of territoriale tegenhangers, die ook om federale bijstand kunnen vragen als het onderzoek verder gaat dan hun jurisdictie. - De toegang tot middelen - Het terugblikkend onderzoek kan intens zijn en de gevolgen voor de laboratoriumbronnen kunnen worden onderzocht. O Alle informatie die nodig is om het advies en de begeleiding van mogelijk blootgestelde personen en hun gezinnen te informeren, moet worden samengesteld voordat de patiënt wordt ingelicht. O Alle redelijke maatregelen moeten worden genomen om potentieel blootgestelde patiënten te identificeren en contact op te nemen en hen aan te moedigen om op eigen benen te worden getest. o Mededeling via traditionele nieuwsmedia (persberichten en conferenties) evenals het gebruik van sociale media moeten goed worden gecoördineerd. o communicatiestrategieën moeten rekening houden met de volgende stakeholders: het personeel van instellingen of organisaties, de media, de politieke vertegenwoordigers van de regio en het grote publiek. - Verslagen over terugblikkend onderzoek dienen te worden gepubliceerd om bij te dragen aan het onderzoek naar de risico' s van overdracht van HIV aan patiënten, de ontwikkeling van de toekomst, de raming van deze onderzoeken en de verbetering van de kosten van deze onderzoeken. veiligheid. De nationale of territoriale volksgezondheidsinstanties kunnen de hulp van hun federale collega's vragen. - Terugblikkend onderzoek moet worden uitgevoerd op een manier die een efficiënt en doeltreffend gebruik van de volksgezondheid en de institutionele middelen mogelijk maakt. # Risicocommunicatie - Een nationaal register om alle terugblikkend onderzoek te documenteren, met inbegrip van de onderzoeken waar geen overdracht werd gevonden, moet worden gecreëerd. # HCW vertrouwelijkheid en recht op privacy A - Elke poging moet worden gedaan om de identiteit of informatie te onthullen die het mogelijk maakt de met een BBV geïnfecteerde HIVW te ontmaskeren. Er kunnen echter gevallen zijn waarin de veiligheid van patiënten dit uitsluit. - Leden van het onderzoeksmanagementteam hebben de verplichting om de informatie die zij ontvangen vertrouwelijk te bewaren en het recht op privacy van de HIVW te respecteren. - Het recht op privacy is nog steeds van toepassing als de besmette HIVW is gestorven, of reeds publiekelijk is geïdentificeerd. H Het totale aantal geteste patiënten bestond uit 519 patiënten die aanvankelijk werden getest (die de tweede en derde gevallen aantoonden); plus drie patiënten die later werden getest (die werden geïdentificeerd door kruising van de patiëntenlijst met de gegevens van de aids-bewaking van de staat, de identificatie van zichzelf en de routinematige tests voor toepassing op het leger); plus nog eens 141 patiënten die werden getest zonder enig bewijs van overdracht tussen hen (126.128). I Geeft aan of de HIV-besmetting op enig moment in de screeningsperiode symptomatisch was. Waar in het artikel de klinische symptomen van de HIV-infectie werden beschreven, maar niet duidelijk werd vermeld dat zij verband hielden met de HIV-besmetting, hebben deskundigen de verstrekte informatie herzien om vast te stellen of de symptomen van de HIV-infectie van de HIV-infectie verenigbaar waren met de HIV-infectie. Een antwoord van "Ja" duidt op een van de volgende oorzaken: 1) er was een gebrek aan naleving van de gebruikelijke IPC-praktijken en -protocollen; of 2) de Task Group voor ontwikkeling van richtlijnen stelde vast dat er volgens de huidige normen sprake was van een inbreuk op de IPC. Een reactie van "Nee" geeft aan dat er een onafhankelijke evaluatie van de praktijk van de HCKW zonder IPC-schendingen werd uitgevoerd. L De HCKW was niet op de hoogte van hun serologische status ten tijde van het blootstellingsincident van de indexpatiënt, maar was op de hoogte na ziekenhuisopname en diagnose in 1996 (32.153). (161) Companion H: (398) US (403) Companion H: (404)(405)(406) UKC Geeft aan of de HCKW op enig moment symptomen vertoonde tijdens de screening. D Geeft aan of de HIV-positieve serologische status van de HIV-groep bekend was op enig moment tijdens de screeningperiode. Indien in het artikel vermeld werd dat de HIV-groep op de hoogte was van hun serologische status, maar onduidelijk was toen zij zich hiervan bewust werd, werd een reactie van "NR" geregistreerd. E geeft aan of er IPC-schendingen werden vastgesteld. Een antwoord van "Ja" kan ook een van de volgende aanwijzingen geven: 1) er was een gebrek aan naleving van de standaard IPC-praktijken en -protocollen; of 2) de Task Group voor de ontwikkeling van de richtlijnen stelde vast dat volgens de huidige normen een IPC-breuk aanwezig was. Een antwoord van "Nee" geeft aan dat de praktijk van de HIV-groep zonder IPC-schendingen werd beoordeeld. F Artikel voldeed aan de criteria voor het systematisch evalueren van gegevens betreffende de risico' s van HIV van geïnfecteerde HIV-aiders aan patiënten. De aanvullende informatie is in de tabel opgenomen. Als gevolg daarvan is het onduidelijk of de risicofactor van HIV-HBV tijdens de selectieperiode voor potentieel blootgestelde patiënten bestond. In het Verenigd Koninkrijk werden HIV-patiënten die besmet waren met HIV, beperkt tot het uitvoeren van blootstellingsprocedures tot en met 2014 (190.393). In het Verenigd Koninkrijk werden 39 onderzoeken met HIV-besmettingen uitgevoerd, zonder dat er enig bewijs was van overdracht (190). In het Verenigd Koninkrijk waren de procedures voor blootstelling aan hoge risico's, waarbij met HIV geïnfecteerde theaterverplegers werkzaam waren, maar werden deze onderzoeken uitgesloten omdat er geen relevante informatie werd gemeld (63.173,234). In het geval van HIV-HBV met co-infectie geïdentificeerd als resultaat van screening. G-onderzoek voldeed aan de criteria voor het verzamelen van gegevens ter informatie over de systematische evaluatie van HIV-assistenten die met HIV besmet waren. H Geeft aan of de HIVW op enig moment tijdens de screeningsperiode een symptoom was. Waar in het artikel de klinische symptomen van HIVW werden beschreven, maar niet duidelijk werd aangegeven dat zij verband hielden met de HIV-besmetting, hebben experts de verstrekte informatie onderzocht om te bepalen of de symptomen van HIVW verenigbaar waren met een HIV-infectie. Indien dit het geval was, werd er een reactie van HIV op "compatibel met HCV" geregistreerd. Ik geef aan of de HIVW op enig moment tijdens de screening op de hoogte was van hun HCV-positieve serologische status. Als het artikel vermeldt dat de HIVW op de hoogte was van hun serologische status, maar onduidelijk was toen zij zich hiervan bewust werd, werd een reactie van "NR" geregistreerd. De praktijk van de HIV-groep is zonder IPC-inbreuken uitgevoerd. K-artikelen die als begeleidende artikelen zijn geïdentificeerd, verschaffen aanvullende informatie over de specifieke epidemiologische onderzoeken die in de systematische herziening zijn opgenomen. Waar dergelijke artikelen bestaan, wordt de aanvullende informatie in de tabel opgenomen. L Ross et al. (2000a) meldt dat de HIV-groep geen handschoenen heeft gedragen en een wond aan zijn rechtervinger had, die herhaaldelijk bloedde en niet werd behandeld tijdens de zorgverlening aan patiënten (136). M Twee afzonderlijke terugblikonderzoeken voor dezelfde geïnfecteerde HIV-groep zijn gecombineerd. Het tweede onderzoek betrof tests van potentieel blootgestelde patiënten in de zes maanden vóór de acute ziekte van de HIVW. De HIV-groep was zich niet bewust van hun serologisch karakter en was tijdens de screeningsperiode (1995) symptomatisch. Het tweede onderzoek betrof tests op potentieel blootgestelde patiënten in de 18 maanden na de mislukte behandeling op infectie met hepatitis C (1996 tot 1997). Sinds 2005 is er geen bewijs van overdracht van HCV of andere risicofactor die het risico op overdracht van HIV-geïnfecteerde HIV-patiënten verhoogt. In de UKAP wordt echter niet aanbevolen om patiënten op de hoogte te brengen of te testen (173) O De specialiteit van besmet HIVW wordt niet beschreven, maar er wordt gemeld dat zijn atopische eczeem hem systematisch verhinderde om handschoenen te dragen. Op basis van deze informatie werd vastgesteld dat de cardiothoracische ingreep niet de procedure was waar de overdracht plaatsvond. B Screening period: Time span selected by the researchers to screen patients. C HCW risk factors reported to been at any moment in the screening period. D Artikel voldeed aan de criteria voor het verkrijgen van gegevens ter informatie over de systematische evaluatie van het risico op overdracht van HIV uit geïnfecteerde HIVW's aan patiënten. E Ondanks de diagnose in 2003, een opgeslagen monster van bloed vanaf april 1991, toen de HIVW voor het eerst werd geweigerd voor bloeddonatie, was seropositief voor HCV. F Geeft aan of de HIVW op enig moment in de screeningperiode symptomatisch was. Waar in het artikel de klinische symptomen van de HIVW werden beschreven, maar niet duidelijk werd vermeld dat ze gekoppeld waren aan de HCV- infectie, hebben deskundigen de verstrekte informatie onderzocht om te bepalen of de symptomen van HIVW verenigbaar waren met een HCV-infectie. van "NR" is geregistreerd. H Geeft aan of er sprake was van IPC-schendingen. Een reactie van "Ja" kan ook op een van de volgende wijzen: 1) er was sprake van een gebrek aan naleving van de gebruikelijke IPC-praktijken en protocollen; of 2) het IPC-Ontwikkelingsteam en/of de Task Group hebben vastgesteld dat er volgens de huidige normen een IPC-inbreuk was. Een reactie van "Nee" geeft aan dat de praktijk van de HPC's tijdens de behandeling van patiënten zonder IPC-inbreuken is uitgevoerd. IPC-inbreuken werden gemeld tijdens het onderzoek dat tot overdracht leidde, maar er was geen melding van IPC-inbreuken in verband met de praktijk van de HPC's tijdens de behandeling van patiënten. J Onderzoeken die informatie verschaffen over HCV-risicofactoren en/of gegevens over het aantal blootgestelde en/of geteste patiënten zijn opgenomen in deze tabel. . Het is wellicht niet nodig dat alle leden van het team (s) zich bewust zijn van de identiteit van de geïnfecteerde HIV-virussen. A aangepast aan de HIV-patiënten in het Verenigd Koninkrijk: richtlijnen inzake management en melding van patiënten, 2005 (393) ANNEX I: SPIDEMIOLOGIC ONDERZOEKEN SAMENVATTINGSTABLES F Artikel voldoet aan de criteria voor het verkrijgen van gegevens ter informatie over de systematische evaluatie van het risico op overdracht van HIV van geïnfecteerde HIV-aids aan patiënten. G De artikelen die als begeleidende artikelen zijn aangemerkt, verschaffen aanvullende informatie over het specifieke epidemiologische onderzoek dat in de systematische herziening is opgenomen, waar deze artikelen bestaan, de aanvullende informatie is opgenomen in de tabel. Wanneer dergelijke artikelen bestaan, wordt de aanvullende informatie in de tabel opgenomen. M Informatie van Charles et al. (2007) (412). In oktober 2005 werd de HCW onderzocht voor "niet nader omschreven zieke gezondheid" en werd onmiddellijk gestopt met werken. A De enige artikelen die in 1992 of later gepubliceerd zijn, alsmede artikelen die geïdentificeerd zijn als onderdeel van de systematische herziening van de literatuur voor het risico op overdracht van HBV van geïnfecteerde HCW's aan patiënten, zijn A Screening period: Time span selected by the researchers to screen patients. C Number excludes index case(s); D Inclusief index case(s); bevestigingstest voor overdracht omvatten fylogenetische analyse, genotypering, of andere epidemiologisch bewijs van overdracht tijdens operaties. Bevestigde gevallen zijn: 1) patiënten met een tijdelijk gerelateerde actieve HBV-infectie die genetisch gekoppeld is aan de HBV-geïnfecteerde HIV-infectie; of 2) patiënten met een serologisch bewijs van een eerdere infectie die overeenkomt met het tijdstip van blootstelling of het bewijs van een seronegatieve pre-exposure-status; of 3) patiënten die gemeld zijn als bevestigde gevallen van overdracht door de auteurs. I Onbevooroordeelde gevallen: 1) gemeld als niet-beoordeeld door de auteurs; 2) serologisch bewijs van een eerdere infectie zonder enig bewijs van een seronegatieve status vóór blootstelling of zonder risico voor de gehele levensduur; of 3) er is geen terugblikonderzoek uitgevoerd naar sub-klinische infectie. J Geeft aan of de HIVW op enig moment in de screeningperiode symptomatisch was. Waar in het artikel de klinische symptomen van de HIVW werden beschreven, maar niet duidelijk werd vermeld dat zij verband hielden met de HBV-besmetting, hebben deskundigen de verstrekte informatie onderzocht om vast te stellen of de symptomen van de HIVW verenigbaar waren met een HBV-infectie. Indien dit het geval was, werd een reactie van "compatibel met HBV" geregistreerd. K Geeft aan of de HIVW op enig moment in de screeningsperiode bekend was met hun HBV-positieve serologische status. Volgens de huidige normen was er sprake van een IPC-inbreuk. Een reactie van "Nee" geeft aan dat de praktijk van de HCW onafhankelijk werd herzien zonder dat er sprake was van IPC-inbreuken. M-artikelen die als begeleidende artikelen zijn geïdentificeerd, verschaffen aanvullende informatie over het specifieke epidemiologische onderzoek dat in de systematische herziening is opgenomen. Waar dergelijke artikelen bestaan, is de aanvullende informatie opgenomen in de tabel. N bevat de gevallen die betrekking hebben op beide clusters, maar sluit één geval van secundaire transmissie uit dat in de eerste cluster is geïdentificeerd. O-nummer geldt alleen voor onderzoek naar de tweede cluster. P De HCW was gekoppeld aan zowel het eerste als het tweede cluster toen werd vastgesteld (tijdens het tweede onderzoek) dat de HCW een bloedonderzoek had verricht van een andere persoon. U 18 potentieel blootgestelde patiënten kregen PEP. V Hepatitis B e-antilichaamstatus werd niet gemeld. ICU, Intensive Care Unit A Only artikelen gepubliceerd in 1992 of later zijn opgenomen, evenals artikelen geïdentificeerd als onderdeel van de systematische herziening van de literatuur voor het risico op overdracht van HBV van geïnfecteerde HIV-patiënten naar patiënten. B Door de onderzoekers geselecteerde tijdspanne om patiënten te screenen. K Staged terugblikonderzoek met betrekking tot de praktijken van 5 geïnfecteerde hcows werd aanbevolen door de UKAP, waarbij de laatste 500 patiënten betrokken waren die een verhoogde risicogevoeligheid hadden ondergaan. Een van de onderzoeken betrof de geïdentificeerde geïnfecteerde patiënten nadat het rapport van 2004 gepubliceerd werd. Het aantal patiënten dat mogelijk blootgesteld en getest is, voorafgaand aan de identificatie van een geïnfecteerde patiënt, is in deze tabel opgenomen. Dit onderzoek is ook opgenomen in tabel 22, Epidemiologisch onderzoek naar de overdracht van HIV van geïnfecteerde hcow naar patiënten met het aantal patiënten dat blootgesteld en getest is als "NR". D Artikel voldeed aan de criteria voor het verkrijgen van gegevens ter informatie over de systematische evaluatie van het risico op overdracht van HBV door geïnfecteerde HIV-patiënten aan patiënten. E Prospectieve studie van patiënten van 9 HBV-geïnfecteerde HIV-patiënten, 6 met chronische infectie (2 chirurgen, 1 dialyseverpleegkundige, 1 kinderverpleegkundige van de ICU, 1 apotheker en 1 ordelijke) en 3 met acute infectie (1 tandtechnicus, 1 ICU-verpleegkundige en 1 medisch student) gedurende een periode van 30 maanden. De aanwezigheid van anti-HBs wordt over het algemeen geïnterpreteerd als een indicatie voor het herstel en de immuniteit tegen infectie met het hepatitis B-virus. Anti-HBs ontwikkelt zich ook bij een persoon die met succes is vaccineerd tegen hepatitis B (270). (270,415,(421)(422)(423)(424)(425). B Ongeveer 5%-10% van de mensen zal niet reageren op het vaccin of geen beschermende anti-antistofgehaltes produceren na vaccinatie (62). C Deze marker is het vaakst negatief, maar kan bij sommige personen positief zijn. D Om te voorkomen dat dit een vals positieve test is, moeten monsters met herhaaldelijk reactieve HBsAg-resultaten worden getest met een erkende neutralisatietest (270). Een klein percentage mensen met chronische infectie zal zowel HBsAg als anti-HBs-markers aanwezig hebben (62). E Deze marker is het vaak positief, maar kan in sommige individuen negatief zijn. In sommige eerdere studies werd het totaal van de geïsoleerde anti-HBs geïnterpreteerd als 1) een vals positief resultaat (op basis van een onjuiste overtuiging dat de hepatitis B niet zo vaak voorkomt); 2) "laag niveau" chronische infectie (zo ja, dit zou HBsAg-positief zijn); 3) het oplossen van acute infectie (zo ja, dan zou dit anti-HBc IgM-positief zijn, of HBsAg-positief of anti-HBs-positief). Een van de 16 artikelen heeft twee blootstellingsincidenten gemeld, waardoor in totaal 17 blootstellingsincidenten zijn opgenomen in de meta-analyse. Chamberland, 1992 (426) ; AIDS Committee SHEA, 1992 (427) ; Debry, 1993 (428) ; Robert, 1995 (154) ; Anoniem, 1995 (429) ; Schaffner, 1995 (1994) ; Hansen, 1996 (53) ; PHLS, 1997 (430) ; PHLS, 1997 (401) ; Bartlett, 2000 (431) ; Puro, 2001 (238) ; McCarthy, 2002 (432) ; Tansley, 2004 (433) ; Department of Health and Children, 2005 (770) ; Association française d'hygiène hospitalière, 2006 (434) ; Rogowska-Szadkowska, 2006 (435) ; Flint, 2011 (436) ; PHE, 2012 (107) ; PHE, 2014 (190) De aanwezigheid van HBsAg geeft aan dat de persoon besmet is, maar geen teken van besmetting. Persistentie van HBsAg gedurende 6 maanden of meer wijst op chronische infectie (415). Spontane oplossing van de infectie met de klaring van HBsAg vindt plaats in 0,1 tot 0,8% van de chronische dragers per jaar (417)(418)(419)(419)(420)(421). Tose met het oplossen van acute HBV zal HBsAg enkele maanden na de eerste infectie (212) duidelijk maken. Niet Engels of Frans Hasselhorn, 2000 (28); Puro, 2003 (29); Stulfer, 2006 (437); Ross, 2007 (438) # Population Heeft geen melding gemaakt van HIV-infectanten die ofwel: 1) EPP's uitvoerden; of 2) directe patiëntenzorg waarbij EPP's geen deel uitmaakten van EPP's waar de overdracht werd gemeld Delwart, 1995 (439); Smith, 2002 (440); Bredell, 2003 (441); Roy, 2005 (442); Negut, 2007 (443); Jones, 2009 (444); Intervention Heeft geen verslag uitgebracht over preventieve maatregelen of maatregelen voor het beheer van HCD's die van invloed kunnen zijn op het risico op overdracht Irwin, 2002 (168) Geen analysestudie (met inbegrip van studies en observationele studies) of een beschrijvende studie PHLS, 1997 (445); Aboulafia, 1998 (446); Bartlett, 2000 (431); PHE, 2005 (80); Criscione, 2012 (447); Herbeck, 2014 (448); Institut National de Santé Publique du Québec, 2015 (449) # Outcome # Did not report on indicators of transmission # Language Not English or French Anonymous, 1997 (450) ; Trenning-Himmelsbach, 1997 (451); Blazquezquez, 2001 (452); Resino, 2007 (453); Lucena, 2011 (454) # Population Belec, 1998 (455) ; Donnelly, 1999; Kallenborn, 2001 (456); Blick, 1997 (451); Blazquezquezquez, 2001 (453); Resino, 2007 (453); Lcena, 2011 (454); 2011 (454); Population Belec, 1998 (455) Niet gemeld over bloed tot bloed 2007 (457); CDC, 2009 (178); Ding, 2009 (458); Hecht, 2010 (459); Miller, blootstelling en/of gemeld over seksuele, 2013 (460) perinatale, transfusie of transplantatie gerelateerde blootstellingen Virale ladinggegevens Robert, 1995 (154); Romea, 1995 (461); CDC, 1995 (462); Lot, 1995 (463); Niet gemeld tussen een Bell, 1996 (464); Tereskerz, 1996 (465); Vidmar, 1996 (466); Cardo, blootstelling en virusbelastingtests 1997 (467); CDC, 1997 (468); Dorozynski, 1997 (469); Lancaster, van de bron Een Companion-artikel verschaft aanvullende informatie over specifieke epidemiologische onderzoeken. B Negen van de 20 artikelen kwamen in aanmerking voor de meta-analyse. Schaffner, 1995 (93); Rudot-Thoraval, 2000 (491); Bartlett 2000 (431); Ross, 2000 (65) ; Heptonstall, 2000 (492) ; Carbonne, 2006 (394) ; Roche, 2008 (493); Carlson, 2010 (33); Ramer, 2013 (494) ; Chen, 2016 (495) ; De Peyer, 2016 (232) # Language Not English or French Hasselhorn, 2000 (28) ; Puro, 2003 (29) ; Gerlich, 2004 (496) # Population Heeft geen melding gemaakt van HIV-besmettingen die ofwel: 1) EPP's hebben uitgevoerd, ofwel 2) directe patiëntenzorg waarbij EPP's niet betrokken waren, waarbij melding werd gemaakt van Hohne, 1994 (497); Dumpis, 2003 (498); PHLS, 2005 (230); Bonnal, 2010 (499) # Intervention Did not reporting on any preventional or management intervention or measurement for HCWs that may tast risk of transmission PHLS, 2001 (229) ; Januszkiewicz-Lewandowska, 2003 (500) ; Ross, 2003 (235); Wrobel, 2006 (501) # Outcome Did not report on indicators of transmission Smith, 2002 (440) ; PHE, 2013 (502) # Drug afleiding Akehurst, 1998 (504); Petrucelli 2005 (505); Shemer-Avni, 2007 (223); Hellinger, 2012 (506); Gonzalez-Candelas, 2013 (507) # Duplicaten verwijderd n=37 Seeff, 1991 (508); Anoniem, 1996 (509); Canadese Medische Vereniging, 2010 (381); CADTH, 2012 (510); American Society of Anestheiologist, 2014 (511); GOV.UK, 2014 (512) # Language Berger, 1998 (513); Laufs, 1998 (514); Olaso, 1999 (515) ; Cordoba, 2000 (516) ; American Society of Anestheiologist, 2014 (511) ; GOV.UK, 2014 (512) ; Taal Berger, 1998 (513) ; Laufs, 1998 (514) ; Olaso, 1999 (515) ; Cordoba, 2000) Niet Engels of Frans Del Poggio, 2000 (517); Hasselhorn, 2000 (28); Blazquez, 2001 (452); De Figueiredo, 2003 (518); Velasco, 2003 (519); Beran, 2004 (520); Castro Ferreiro, 2004 (521); Gerlich, 2004 (496); Husa, 2004 (522); Bilski, 2005 (523); Gugliemi, 2005 (524); Bilski, 2006 (525); Campins Martí, 2006 (526); Warley, 2006 (527); Anonymous, 2007 (528); Kubitschke, 2007 (40) Population Caporaso, 1998 (529); Anonymous, 2000 (530); File, 2003 (531); Keiserman, 2007 (527) Niet gemeld over bloed tot bloed 2003 (486); Nikolopoulou, 2005 (532); Patel, 2006 (533); CDC, 2009 (534); blootstelling en/of gemeld over seksuele, Dawar, 2010 (77) perinatale, transfusie- of transplantatie-gerelateerde blootstelling Artikelen geïdentificeerd als begeleiders van in aanmerking komende artikelen n=3 # gegevens over de viral load Total artikelen uit literatuuronderzoek van bibliotheekdatabanken n(4257) Uitgesloten artikelen indien niet relevant voor HBV n(3087) Uitgesloten voor beschrijving van dezelfde gebeurtenis, taal, relevantie en/of artikeltype n=1022 A Vijftien van de 23 artikelen kwamen in aanmerking voor meta-analyse.Twee artikelen omvatten elk 3 incidenten en 1 artikel omvatten 2 incidenten, voor een totaal van 20 incidenten. Drie artikelen werden uitgesloten voor IPC-schendingen.B Companion-artikelen verschaffen aanvullende informatie over specifieke epidemiologische onderzoeken. Niet Engels of Frans Zaaijer, 1999 (612); Puro, 2003 (29); Bilski, 2005 (523) # Population Did not report on HCKWs infected HIV who either: 1) conducted EPPs; or 2) provided direct patient care not involved EPPs where transmission was reported Zuckerman, 1995 (413); Curran, 2000 (613); Corden, 2003 (294); Buster, 2004 (614) # Intervention did not report on preventional or management intervention or measure for HCWs that may tast risk of transfer Ngui, 2000 (293) ; Carlson, 2010 (33) Sikora, 2010 (615) # Outcome # Did not report on indicators of transmission # Language not English or French no Nil No Population Niet gemeld over blootstelling aan bloed aan bloed en/of rapportage over seksuele, perinatale, transfusie- of transplantatierisico's Zeuzem, 1997 (616); Datta, 2006 (617); Criscione, 2012 (618); Buchner, 2015 (619) Heeft de tijd tussen de blootstelling van een persoon en de virusbelastingtests van de bron afzonderlijk niet gemeld Tedder, 1995 (620); Zucherman, 1995 (413); The incident control teams and others, 1996 (41); Mukerjee, 1996 (122); Sundkvist, 1998 (115); Oliver, 1999 (123); Nguyen, 2001 (43); Spijkerman, 2002 (121); Nguyen, 2003 (558); Kidd-Ljunggren, 2006 (621); Smellie, 2006 (133); Harling, 2007 (622); Laurenson, 2007 (124); Poujol, 2008 (139) ; Demirturk, 2014 (623) ; Du Plessis, 2014 (624); Dwibedi, 2014 (625) Abbreviation: HBV, hepatitis B-virus, # Evidencegrade of Evidence # Grade of Evidence, criteria Sterke AI Direct bewijs van meta-analyse of meerdere sterke ontwerponderzoeken van hoge kwaliteit, met consistentie van de resultaten # AII Direct bewijs van meerdere sterke ontwerponderzoeken van gemiddelde kwaliteit met consistentie van resultaten OF Tenminste één sterke ontwerpstudie met ondersteuning van meerdere matige ontwerponderzoeken van hoge kwaliteit, met consistentie van resultaten OR Tenminste één sterke ontwerpstudie van gemiddelde kwaliteit met ondersteuning van extrapolatie van meerdere sterke ontwerponderzoeken van hoge kwaliteit, met consistentie van resultaten Matig BI Direct bewijs van meerdere matige ontwerponderzoeken van hoge kwaliteit met consistentie van resultaten OF extrapolatie uit meerdere sterke ontwerponderzoeken van hoge kwaliteit, met consistentie van resultaten BII Direct bewijs van een combinatie van sterke of matige ontwerponderzoeken van hoge/medium kwaliteit, met een duidelijke trend, maar enige incoherentie van resultaten OR Extrapolatie uit meerdere sterke ontwerponderzoeken van gemiddelde kwaliteit of matige ontwerponderzoeken van hoge/medium kwaliteit, met consistentie van resultaten OR Een sterke designstudie met ondersteuning van meerdere zwakke designonderzoeken van hoge/medium kwaliteit met consistentie van resultaten. Direct bewijs van meerdere zwakke ontwerponderzoeken van hoge/medium kwaliteit, met consistentie van de resultaten OR Extrapolatie uit een combinatie van sterke/matigde ontwerponderzoeken van hoge/medium kwaliteit, met inconsistentie van de resultaten (8). (626); gegevens voor elk beroep en P/T werden verkregen uit CIHI-documenten of andere betrouwbare bronnen (zie hyperlinks in elke cel).Ja - Profession is gereguleerd in Provincie/Territory; Nee -Profession is niet gereguleerd in Provincie/Territory. # CII # Anti-HBc totaal De aanwezigheid van anti-HBc (IgG of IgM en IgG) duidt op eerdere of voortdurende besmetting met HBV (270). Anti-HBc IgG komt kort na de infectie voor en blijft meestal voor het leven bij de meeste personen, soms als antistoffen tegen alle andere eiwitten fade (62). Dit is een product van het nucleocapsid-gen van HBV dat in het serum wordt aangetroffen bij acute en chronische HBV-infectie (270). Het is een marker van actieve virusreplicatie en de aanwezigheid ervan duidt op een hoge infectiviteit (62.237,270). Sommige personen die besmet zijn met HBV, dragen een virusstam met een nucleotidesubstitutie in het precore-gebied van het virusgenoom. Deze mutatie voorkomt de transcriptie van het precore-gebied en daarom, de afgifte van HBEG uit de hepatocyten, wat resulteert in een negatieve serumtest voor HBEG. Deze besmetting is belangrijk omdat door deze virussen veroorzaakte infecties moeilijk te behandelen zijn, langdurige infecties kunnen veroorzaken, en worden geassocieerd met een hoger risico op levercirose. Bij chronische infectie is de aanwezigheid van anti-HBe doorgaans een marker van verminderde virusreplicatie, wat wijst op een minder besmettelijke toestand (62). Voor personen die de virusstam dragen met een mutatie die de transcriptie van de precore-regio voorkomt en dus de afgifte van HBeAg uit de hepatocyten, kan anti-HBe worden aangetoond, maar HBV-DNA is nog steeds hoog. # HBV-DNA wordt gebruikt voor het meten van de besmettingsgraad en de respons op de behandeling (270). Niet in staat om PHLS te vinden, 1997 (489) ; Donnelly, 1998 (490) Er is een expert op het gebied van belanghebbenden en internationale deskundigen op het gebied van onderwerpen aangewezen met hulp van de Task Group voor ontwikkeling en de belangrijkste internationale richtlijnen of rapporten. B Feedback wordt geleverd als een expert op het gebied van onderwerpen en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijs het officiële standpunt van de Amerikaanse Federale Overheid of de Society for Healthcare Epidemiology of America. C Feedback wordt verstrekt als een expert op het gebied van onderwerpen, maar is niet noodzakelijkerwijs een officiële positie van de Amerikaanse Centrums for Disease Control and Prevention. Exposure-prone procedure (EVP): Een invasieve procedure waarbij een hoger dan gemiddeld risico bestaat dat letsel aan de HCW kan leiden tot blootstelling van de open weefsels van de patiënt aan het bloed van de HCW. Healthcarefaciliteit: omvat, maar is niet beperkt tot ziekenhuizen voor acute zorg, revalidatie, ziekenhuizen voor geestelijke gezondheidszorg en langdurige zorgvoorzieningen (19). Healthcare setting: Elke plaats waar gezondheidszorg wordt verstrekt, met inbegrip van noodzorg, pre-hospital care, ziekenhuis, langdurige zorg, thuiszorg, ambulante zorg en voorzieningen en plaatsen in de gemeenschap waar gezondheidszorg wordt verstrekt (b.v. ziekenhuizen in scholen, woon- of correctievoorzieningen) (19) Healthcare Worker (HCW): personen die gezondheidszorg of ondersteunende diensten verlenen, zoals verpleegkundigen, artsen, tandartsen, artsenassistenten, verpleegkundigen, paramedici en soms eerste hulpverleners in noodgevallen, aanverwante gezondheidswerkers, ongereguleerde zorgverleners, klinische instructeurs en studenten, vrijwilligers en huishoudelijk personeel. Zorgverleners hebben een verschillende mate van verantwoordelijkheid in verband met de gezondheidszorg en ondersteunende diensten die zij verlenen, afhankelijk van hun niveau van opleiding en hun specifieke functie en/of verantwoordelijkheden (19). Als een HIVW is geïdentificeerd als besmet met HBV, HCV of HIV en blootstellingsgevoelige procedures heeft uitgevoerd waardoor patiënten het risico lopen op besmetting te worden blootgesteld, neemt de organisatie die de HIVW of de lokale gezondheidseenheid gebruikt, contact op met patiënten die gevaar lopen om advies te geven over tests en mogelijke behandelingen en om methoden te bespreken om verdere overdracht te voorkomen met de patiënten die besmet blijken te zijn.Uitslag: een term die wordt gebruikt om te verwijzen naar de resultaten van een onderzoek zoals infecties, ziekten, gedrag, effecten of omstandigheden. (8). In het kader van deze richtlijn wordt verwezen naar alle HCD's waarvan het werk of de praktijk wordt geregeld door een provinciaal of territoriaal regelgevend orgaan (wetgeving kan per provincie en gebied verschillen). Regulerende autoriteiten: In het kader van deze richtlijn wordt verwezen naar elk bureau dat is opgericht door een provinciaal of territoriaal recht om de praktijk van gezondheidswerkers te reguleren (bijvoorbeeld medicijnen, tandheelkunde, verpleegkundigen, enz.) (Gehandicapten van de Federatie van Medische Reguleringsinstanties van Canada definitie voor Medische Reguleringsautoriteit) (627). Routinepraktijken (synoniem met standaardvoorzorgsmaatregelen (26)): Een uitgebreide set van maatregelen ter voorkoming en bestrijding van besmetting, die ontwikkeld is voor de routinematige verzorging van alle patiënten in alle gezondheidsinstellingen. Routinepraktijken zijn gericht op het minimaliseren of voorkomen van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties bij alle personen in de gezondheidszorg, met inbegrip van patiënten, HCV's, andere personeelsleden, bezoekers en contractanten (19). Als een patiënt is geïdentificeerd als besmet met een HBV, HCV of HIV en geen aantoonbaar risico op besmetting met dat virus heeft, zoals beoordeeld door de arts of lokale eenheid voor volksgezondheid, maar binnen de juiste incubatieperiode een blootstellingsgevoelige procedure heeft ondergaan, probeert de lokale eenheid voor volksgezondheid de HIVW te identificeren die blootstellingsgevoelige procedures en andere geïnfecteerde of potentieel geïnfecteerde patiënten heeft uitgevoerd om verdere overdracht te voorkomen. Heeft betrekking op het aantal circulerende virussen in een bloedeenheid.
36,233
28,071
e6f0484277507f7444dd414036b6703ade749862
cma
Voor patiënten > 60 jaar, 3-7 dagen prednison 100 mg/dag pre-R-CHOP en G-CSF- profylaxe wordt aanbevolen om de toxiciteit te verminderen.Limited-stage DLBCL wordt geassocieerd met gunstige resultaten met langetermijnoverlevingscijfers tot 80%, hoewel bij maximaal 20-30% van de patiënten een blijvend patroon van late recidieven is beschreven.Het fase-modificerende IPI- scorerisico stratiseert de patiënten volgens de volgende factoren: leeftijd > 60, fase II, verhoogde LDH, ECOG > 1. In het pre-rituximab-tijdperk werd de fase-III SWOG S8736-studie gemeld van superieure PFS en OS met CHOP×3 plus RT versus CHOP×8; 53 echter vanwege het optreden van late recidieventies en complicaties in de behandeling. In het onderzoek van LYSA/GOELAMS 02-03 bij 334 patiënten met fase I-II nonbulky (<7cm) heeft DLBCL aangetoond dat R-CHOP alleen niet inferieur is aan R-CHOP + RT als er bij tussentijdse pet na cyclus 4 een continue behandeling is verkregen; bovendien is gebleken dat 4 cycli R-CHOP voldoende is voor tussentijdse pet-negatieve patiënten met 0 sm-IPI-risicofactoren (Blood + 131(2):174). In het fase III-FYER-onderzoek werd bovendien vastgesteld dat 4 cycli R-CHOP een verminderde toxiciteit en een niet-inferieure werkzaamheid heeft vergeleken met 6 cycli voor patiënten met fase I-II non-bulky(7,5cm) DLBCL zonder andere sm-IPI-risicofactoren. 56 Bovendien bleek uit het fase II-FYER-onderzoek en de reële-wereldgegevens van BCC-C-CHOP-percentages met 4 cycli van R-CHOP, vergeleken met 6 cycli van niet-inferieure werkzaamheid voor patiënten met fase I-II non-bulky (<7,5cm) DL zonder andere sm-IPI-risicofactoren. CR wordt bereikt na cyclus 3, zelfs bij patiënten met maximaal 2 sm-IPI-risicofactoren (# Inhoudsopgave Niet-Hodgkin-lymfoom omvat een heterogene groep van meer dan 40 lymfoproliferatieve maligniteiten met diverse gedragspatronen en reacties op behandelingen. Niet-Hodgkin-lymfoom is veel minder voorspelbaar dan Hodgkin-lymfoom en de prognose hangt af van het histologisch type, het stadium en de behandeling. Bij Canadese mannen en vrouwen is de incidentie voor non-Hodgkin-lymfoom tussen 1978 en eind jaren negentig een duidelijke stijging met ongeveer 50% te zien, maar sindsdien zijn er 1 gestabiliseerd. Mortality rates hebben een vergelijkbaar patroon gevolgd. De duidelijkste risicofactor voor de ziekte is immunosuppressiva geassocieerd met HIV-infectie, of geneesmiddelen die gebruikt worden om te voorkomen dat orgaantransplantaties worden afgekeurd. Andere factoren die het risico op non-Hodgkin-lymfooma verhogen zijn slecht begrepen, maar ook beroepsmatige blootstelling aan bestrijdingsmiddelen, herbiciden en dioxine, evenals chronische immuunstimulatie die geassocieerd worden met auto-immuunziekten (zoals thyroiditis, Sjogrensyndroom, SLE) of infecties (e. In 2015 wordt geschat dat 8200 nieuwe gevallen van non-Hodgkin-lymfoom in Canada zullen worden gediagnosticeerd, en 2650 sterfgevallen zullen voorkomen, waardoor non-Hodgkin-lymfoom de zesde meest voorkomende doodsoorzaak is in Canada 3. Geen achtergrond # Achtergrond Lymfomen omvatten een groep van lymfoproliferatieve kwaadaardige ziekten die afkomstig zijn van T- en B-cellen in het lymfestelsel. Oorspronkelijk zijn lymfomen gesubcategoriseerd in twee groepen: Hodgkin lymfoom en non-Hodgkin lymfoom. Het is nu echter bekend, dat Hodgkin lymfoom is gewoon een van de vele rassen van lymfoom, en dat non-Hodgkin lymfoom is een vrij betekenisloze term, vertegenwoordigend alle andere subtypen van deze ziekte. Hodgkin-lymfoom is een kwaadaardige ziekte die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van Reed-Sternbergcellen in de juiste cellulaire achtergrond. Hoewel Hodgkin-lymfoom zelden een van de best gekarakteriseerde maligniteiten van het lymfatisch systeem en een van de gemakkelijkst te genezen vormen van kwaadaardige ziekte. 2 De incidentie is vrij stabiel gebleven in de loop van de tijd, wordt geschat dat ongeveer 1000 nieuwe gevallen van Hodgkin-lymfoom worden gediagnosticeerd in Canada elk jaar 3. Het is belangrijk op te merken dat lymfoom ook de meest gediagnosticeerde niet-epitheliaire kankers in de leeftijd van 15-29 jaar 1 vertegenwoordigt. Tussen 1992 en 2005 worden er 5577 nieuwe gevallen van Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfooma gediagnosticeerd in Canadese leeftijd. De volgende richtlijnen hebben geen betrekking op lymfa in de pediatrische of adolescente bevolkingsgroepen. I. Diagnose en pathologische classificatie Een excisional lymphnode biopsie van de grootste regionaal betrokken lymfklier is het optimale monster voor de eerste diagnosebepaling. Evenzo is een sizable biopsie van het orgaan van oorsprong in extranodal lymfomen ook geschikt. Het bestrijden van klinische contra-indicaties tot een open biopsie moet aanwezig zijn alvorens andere opties in overweging te nemen. Een zorgvuldige klinische onderzoek of radiologische onderzoeken voor meer toegankelijke of voelbare pathologische adenopathie kan nuttig zijn bij de besluitvorming alvorens te kiezen voor een lagere diagnose. Fine needle aspirate biopsies zijn onvoldoende voor de eerste diagnose van lymfoom. Deze laatste monsters kunnen voldoende materiaal leveren voor de evaluatie van mogelijke terugval, verduidelijking van de ingrepen op twijfelachtige plaatsen en als een bron van aanvullende exemplaren waar nodig voor verdere speciale tests of onderzoek. Wanneer een lymfklier niet gemakkelijk toegankelijk is voor excisie- of incisiebiopsie, dient een referentiepatholoog voor lymfomen in elk geval de diagnose van lymfomen te bevestigen, wat vooral belangrijk is in gevallen waarin alleen een kernbiopsie van de naald beschikbaar is en wanneer de behandelende therapeut daarom vraagt. Wat zijn de aanbevolen vervolgprocedures voor patiënten met een kwaadaardige Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfoom? # Search Strategy Medical Journal articles are searched using Medline (1950 t/m oktober week 1, 2015), EMBASE (1980 t/m oktober week 1, 2015), Cochrane Database of Systematic Reviews (3 rd Quarter, 2015) en PubMed Electronic Databases. Een bijgewerkte herziening van de relevante bestaande praktijkrichtlijnen voor lymfoom werd ook uitgevoerd door toegang te krijgen tot de websites van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Cancer Care Ontario (CCO), het British Columbia Cancer Agency (BCCA), de European Society for Medical Oncology (ESMO) en het British Committee for Standards in Hematology. # Target Population De volgende richtlijnen zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar. In tabel 1 wordt de biologische subindeling van de kwaadaardige lymfomen beschreven en wordt de laatste indeling van de WHO-classificatie 6 aangepast. Deze classificatie is gebaseerd op de lichte microscopische interpretatie, aangevuld met speciale vlekken, immunofenotypering, enzymatische en andere aanvullende informatie zoals beschikbaar. De specifieke lymfomen zijn verdeeld in drie grote groepen, afhankelijk van de graad van klinische agressiviteit, voor behandelingsplanning. Alle B-cel lymfomen moeten immuun-fenotyped zijn om te bepalen of ze CD20-positief zijn. - Klassiek Hodgkin Lymfoom: Het immunohistochemisch panel kan bestaan uit CD45/CD3/CD20/CD30/CD15/PAX5/MUM1 en dient per geval te worden geselecteerd naar eigen goeddunken van de hematopatholoog. EBV-onderzoeken met in situ hybridisering (EBER) kunnen worden overwogen als er een diagnostische moeilijkheid bestaat, aangezien de meeste gevallen van het gemengde cellulaire subtype van klassiek Hodgkin-lymfoom positief zijn. # Diffuse Large B-Cell Lymfoom (DLBCL): De GCB vs non-GCB COO van IHC heeft echter wel een relatie met de overlevingscijfers na RCHOP-chemotherapie, en voegt dus prognostische informatie toe bij het beheer van DLBCL. De Alberta hematopathologen gebruiken momenteel een eenvoudig algoritme gepubliceerd door Hans et al, waarvoor IHC-kleuringen voor CD10, BCL6 en MUM1 vereist zijn, waarbij CD10+ of BCL6+/MUM1-gevallen worden aangewezen als GCB COO, terwijl gevallen negatief voor negatief/BCL6+/MUM1+ fenotype worden beschouwd als een non-GCB COO. EBER- en CD5-expressie geven een slechtere prognose en kunnen gebruikt worden om verschillende klinischepathologische entiteiten te identificeren met duidelijke implicaties. Het bepalen van de CD5-expressie dient overwogen te worden bij alle gevallen van DLBCL. EBER dient uitgevoerd te worden bij patiënten met immuunsuppressie-related lymfomen, of bij patiënten met mogelijk EBV-related DLBCL (na de leeftijd van 50 jaar) 10. - Rearrangments van het C-MYC-gen zoals bepaald door FISH, vooral in combinatie met BCL2 en/of BCL6 (de zogenaamde "double hit" of "triple hit" -ziekte) worden geassocieerd met zeer slechte resultaten na R-CHOP-therapie, evenals hoge percentages van het terugvallen van het centrale zenuwsysteem. Hoewel het ongeveer 5 à 10% van de gevallen 11 van DLBCL vertegenwoordigt, is het zeer belangrijk deze patiënten te herkennen, en daarom moeten er door FISH tests worden uitgevoerd bij alle patiënten jonger dan 70 jaar met de juiste lymfoomhistologie, d.w.z. DLBCL of lymfoom, die zogeheten "onclassifieerbaar" zijn, met tussentijdse morfologische kenmerken tussen DLBCL en Burkitt. Als MYC opnieuw wordt ingedeeld, moet het geval ook BCL2 en BCL6 herschikte tests door FISH ondergaan. MYC en BCL2 testresultaten zijn vereist binnen twee weken na de diagnose van alle nieuwe patiënten in de betreffende diagnosecategorie en leeftijdsgroep. De FISH-tests kunnen ook in bepaalde gevallen worden uitgevoerd, naar keuze van de hematopatholoog die de melding doet, indien dergelijke onderzoeken diagnostiek nuttig worden geacht. Als er een diffuus patroon aanwezig is, dient dit te worden gespecificeerd en dient een relatief percentage te worden genoteerd, zoals beschreven in de WHO-classificatie. 4. Perifere T-Cell-Lymphoma: cytotoxische T-celmarkers (CD8/CD57/Granzyme B) correleren met een slechte prognose en dienen te worden overwogen. Slechte prognostische kenmerken moeten in het rapport worden vermeld, waaronder blastoïde en pleomorfe morfologische varianten. In gevallen waarin het moeilijk is om MCL te onderscheiden van CLL, kan de proliferatie-index voor CD200 en IHC voor SOX11 worden uitgevoerd 13. Voor patiënten die worden geacht in aanmerking te komen voor transplantatie (d.w.z. leeftijd van de patiënten beneden de 65 jaar en geschikt voor intensieve therapie), dient TP53-mutatietests te worden uitgevoerd op het moment van de diagnose van patiënten met een verhoogd risico die geschikt zijn voor allogene stamceltransplantatie 14. De detectie van MYC en BCL2 gelijktijdige overexpressie door IHC in zogenaamde "dual expressor" DLBCL wijst echter een numeriek significante subset van de DLBCL aan met mogelijk soortgelijk agressieve gedrag in vergelijking met dubbel-hit gevallen van lymfoom, maar vertegenwoordigt een aparte groep patiënten (meer vaak een ABC subtype in tegenstelling tot dubbel-hits DLBCL, meestal GCB). Deze groep is ook geassocieerd met een hoog percentage gevallen van CNS recidief 11. Daarom kunnen adequate benchmarks en interpretatienormen worden vastgesteld voor reproduceerbaarheid, IHC voor MYC en BCL2 expressie moet ook sterk worden overwogen op alle DLBCL gevallen 9,12. II. - Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg), Hepatitis B Surface Antibody (anti-HBs) en Hepatitis B Core Antibody (in totaal anti-HBc) moeten worden uitgevoerd voordat de behandeling met anti-HBs wordt gestart. Adapted from Coffin, Carla S. et al. 13 Anti-HBc = antistof tegen HBV-kern; anti-HBs = antistof tegen HBsAg; HBsAg = hepatitis B oppervlakte-antigen; HBV = hepatitis B-virus; TNF = neurose van de tumor. - CBC en differentiaal, creatinine, elektrolyten, Alk P, ALT, LDH, bilirubine, totaal eiwit, albumine, calcium - ESR (voor het beginstadium van de Hodgkin-lymfoom) - beta-2-microglobuline - Serumeiwitelektroforese en kwantitatieve IgG, IgA en IgM voor indolent B-cellymfomen - Zwangerschapstest: indien risicovol - Beenmergaspiratie en 2cm biopsie (BMasp/bx) met stroomcytometry voor patiënten met indolent B-cellen en een beenmergbiopsie (zonder flow cytometry) voor agressieve T-cellen non-Hodgkin-lymfomen. - FDG-PET en Diagnostische CT-NekChestAbdomenPelvis voor FDG-vid, nodelijke lymfomen, waaronder alle histologieën behalve chronische lymfatische leukemieën/kleine lymfatische lymfomen, lymfoomplasmacytische lymfomen, mycosis fungoides en marginale zone NHL's (tenzij er vermoeden bestaat dat er sprake is van agressieve omzetting). Nodelijke lymfomen die geen FDG-vid zijn, moeten een stagingsdiagnose CT-scan van NCAP ondergaan. PET-CT is met name belangrijk voor patiënten die anders geen Bulky, fase I-IIA-lymfoom hebben, en worden overwogen voor actieve veldstraling (IFRT) na abbreviated (of no) chemicotherapie. Andere vereisten voor CT-scanning: o zoals aangegeven voor onderzoek van klinische symptomen of symptomen 3. - Herhaal dit voor patiënten met agressieve histologie-lymfomen die anders volledig in remissie zijn na voltooiing van de chemotherapie, indien het merg positief was bij diagnose 4. PET/CT Imaging: - Beoordeling van resterende radiografische of klinische afwijkingen van onzekere betekenis op het moment van herstaging na voltooiing van de behandeling. Voor patiënten met een hoge risico op betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, hebben wij eerder aanbevolen om het CZS te examineren met een hoge dosis intraveneuze methotrexaat (HD-MTX) 3,5 g/m2 x 3 doses halverwege de cyclus van R-CHOP na de cyclus 2, 4, 6. Onlangs hebben wij onze resultaten geëvalueerd voor patiënten die behandeld werden volgens onze richtlijnen met een aanbeveling voor het opnemen van intraveneuze HD-MTX voor alle patiënten met CNS-IP- score 4-6, dubbel-hit lymfoom of testikellymfoom. 67 Van de 906 patiënten die behandeld werden voor DLBCL, met een mediane follow-up van 35,3 maanden, was het risico op terugval van het CZS vergelijkbaar met en zonder intraveneuze MTX (11.2% vs 12,2%, p=0,82), met percentages bij patiënten met een hoge risico die vergelijkbaar waren met eerdere meldingen bij patiënten die geen CNS-profylaxe kregen (10-12%). De behandeling met 68,69 71 CAR T-cellen is een gebruikelijke behandeling voor volwassen patiënten met relapsed/refractair groot B-cel-lymfoom na twee of meer behandelingen, met twee immuuneffector-cellulaire therapieën die in Canada zijn goedgekeurd, namelijk axicabtageenciloleucinel (axicel, Yescarta) en tisagenlecleucinel (Kyrmiah). In de pivotale fase I/2 Zuma-1-studie werden 110/111 patiënten opgenomen met refractaire DLBCL, primaire mediastinum B-lymphoma, of getransformeerde folliculair lymfoom, een enkele infusie van axicel, met een CR-percentage van 52% en een continue CR van 40% nabehandeling, en een OS van 52% na 18 maanden. 72 Bij 38,1 maanden mediane follow-up, was het OS-percentage 47% met een mediaan van 25,8 maanden. 73,74 In de fase 2 Juliet-studie 93 patiënten met relapsed/refractair DLBCL of omgezet folliciculair lymfoom, een eenmalige infusie van tisagenlecoam, een behandeling van 40% van monotherapie met monotherapie met monotherapie, een monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie. 75 Lisocabtagene maraleumel (Liso-cel) is een derde immuun-effectorceltherapie na 12 maanden (79% bij patiënten die CR bereikten). De studie van Transcend NHL001, gepresenteerd op ASH, toonde vergelijkbare werkzaamheidsgegevens aan, met een CRM-percentage van 53% en een OS 57,9% na 1 jaar (85/% bij patiënten met CR). 76 De belangrijkste toxiciteiten van deze behandelingen zijn het cytokine releasesyndroom, neurotoxiciteit, cytopenieën en B-celaplasie/hypogammaglobulinemie en als zodanig wordt deze behandeling alleen toegediend in centra die goedgekeurd zijn voor cellulaire therapiebehandelingen. Bij patiënten met een Hodgkin-lymfoombehandeling moet na 2 cyclussen ABVD (in plaats van CT na 4 cyclussen) een PET/CT-test ondergaan, zoals hierna beschreven in de richtlijnen voor behandeling met Hodgkin Lymfoom. Voor DLBCL omvatten de factoren die geassocieerd zijn met een hoog risico (≥ 10%) voor recidief in het centrale zenuwstelsel 4-6 van de volgende factoren: 1) leeftijd > 60 jaar, 2) verhoogde LDH, 3) ECOG=2-4, 4) stadium 3-4, 5) >1 extranodaal plaats van betrokkenheid, en 6) betrokkenheid van nier- of bijnieren. Andere situaties met een verhoogd risico zijn onder meer dubbel- hit-lymfoom (MYC + BCL2 en/of BCL6 translocaties) en testikellymfoma. Fase III-onderzoeken met ax-cel en liso-cel als tweedelijnstherapie in vergelijking met de standaardbehandeling met salvage-chemotherapie bij patiënten met een terugval van een slechte prognose 50% van deze patiënten ging vervolgens door met behandeling met CAR T in de derde regel, met minderwaardige resultaten. Review of 125 Southern Alberta patients between 2015 and 2019 with recidiefd/reparate DLBCL after RCHOPchemotherapie development that of the 50 patients that was got for salvage and HDT-ASCT, only 28 under under under a steel transplantate, with long-term cured in only 9 of the patients. 78 Deze gegevens suggereren dat hoewel de huidige standaard van zorgresultaten in slechte resultaten voor de meeste patiënten met recidief/reparate DLBCL, het gebruik van de tweede lijn met Car T-therapie aanzienlijk zou kunnen toenemen. De prognose van patiënten met een recidief/refractaire DLBCL die geen kandidaat zijn voor cellulaire therapie, is buitengewoon slecht, met een mediane overlevingsgraad van minder dan 6 maanden, dus palliatie is het voornaamste doel van elke gekozen therapie. Palliatief-intente regimes waaronder R-GemOx, polatuzumab vedotine met bendamustine/rituximab en tafasitamab met lenalidomide zijn onderzocht in fase II studies van patiënten met r/r DLBCL die niet geschikt zijn voor intensieve therapie: # Aanbevelingen voor behandeling: - R-GemOx is de voorkeur tweedelijnsbehandeling omdat het een gevestigde poliklinisch platinumbehandeling is die beter wordt verdragen bij oudere patiënten dan andere regimes zoals het BBP, DHAP, of ICE, hoewel het geassocieerd wordt met significante myelosuppressie. Polatuzumab, bendamustine en rituximab kunnen worden overwogen voor tweede of latere terugvallen, en voor patiënten die niet geschikt zijn voor, of intolerant zijn voor, R-GemOx. De patiënten moeten een redelijke prestatiestatus hebben (ECOG 0-2) en adequate hematologische functie hebben waarvan verwacht kan worden dat ze kunnen profiteren van en tolereren met Polatuzumab met Br. Tafasitamab-lenalidomide is ook goedgekeurd, maar wordt nog niet gefinancierd in Alberta. Bendamustine en tafasitamab dienen te worden vermeden bij patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor Car-T-celtherapie vanwege de respectievelijke risico's van lymphodyldiamine en CD19 downregulation. Sommige palliatieve patiënten op of na tweede recidiatie kunnen een symptomatisch voordeel hebben van prednison, of een dagelijkse lage dosis dagelijkse orale chemotherapie met Chlorambucil 0,1 mg/kg/dag of etoposide 50 mg/dag, of een combinatie van orale therapie zoals PEPC. Voor alle patiënten met r/r DLBCL die ongeschikt zijn voor intensieve behandeling, moet prioriteit worden gegeven aan het aanpakken van zorgdoelstellingen en zorgen voor tijdige integratie van palliatieve zorg. # Secundaire CNS Lymfoom 79-82 Geselecteerde patiënten met terugval/voortgang van het CNS kunnen in aanmerking komen voor intensieve therapie zoals beschreven in bijlage A, subrubriek VIII. Er werden gunstige resultaten gemeld in een Alberta-studie van 62 SCNSL-patiënten met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (bereik 20-75) bestemd voor transplantatie, met ASCT-percentages van 84%, 5 jaar PFS 53% en OS 65% voor alle patiënten, en 5 jaar PFS 62% en OS 73% voor patiënten die R-TBuM-conditionering en ASCT ondergaan. Een van de 3 inductieregimes wordt aanbevolen voor patiënten die in aanmerking komen voor transplantatie en één van de twee opties voor patiënten die niet in aanmerking komen voor transplantatie, gebaseerd op presentatie: 1) OPEN CEN: HDMTX-inductie, dan RDHAP voor stamcelmobilisering en - verzameling. Bovendien is het gebruik van consolidatieve HDT/ASCT geassocieerd met hogere resultaten bij patiënten die na R-CHOP-inductie een CR-waarde bereikten na R-CHOP-inductie, maar niet na intensieve inductiebehandelingen. 83 Dit wijst erop dat DHL-patiënten die behandeld werden met R-CHOP, behandeld kunnen worden voor ASCT- consolidatie, vooral als IPI=2 - 5 bij diagnose, maar andere patiënten die na een intensieve inductiebehandeling een CR-waarde bereikten, waarschijnlijk geen ASCT- consolidatie ontvangen. Een terugwerkende krachtsanalyse van 99 patiënten met DHL in Alberta vond relatief gunstige resultaten met 4 jaar PFS 59% en OS 66%, zonder significant verschil in PFS of OS tussen patiënten die behandeld werden met intensieve inductieschema's versus intent-to-transplantaten na R-CHOP-inductie. Onder de 48 patiënten die bestemd waren voor ASCT, waren de resultaten uitstekend voor 75% van de patiënten die vooraf ASCT ondergaan met vier jaar PFS 80-90%, terwijl er geen overlevenden waren onder de 25% van patiënten met primaire refractaire ziekte. sterk overwogen voor patiënten met een chemische refractaire aandoening. # Hoogwaardige B-cellymfoom met MYC en BCL2 en/of BCL6 herschikkingen door FISH: hoge B-cellymfoom met MYC en BCL2 en/of BCL6 herschikkingen (dubbel hit lymfoom of DHL) worden geassocieerd met een slechte prognose, met een grote multicentrische terugwerkende analyse van 311 patiënten met een OS-frequentie van minder dan 50% indien IPI=25 versus 65% voor IPI=0-1 (Blood 2014;124(15):2354). De optimale behandeling van DHL is niet bekend, maar intensieve inductieschema's zoals da-EPOCH-R of R-CODOX-M/R-IVAC worden gewoonlijk gebruikt en hebben aangetoond dat er een PFS-voordeel ten opzichte van R-CHOP bestaat in sommige terugwerkende studies (Blood 2014;124(15): 23.354), maar niet van andere (Am J-hematol 2021; 96(3):302). Het primaire B-cellymfoom (PMBCL) van thymische oorsprong vertegenwoordigt 6 tot 10% van alle DLBCL's, en treft meestal jonge volwassenen (mediane leeftijd 35), vrouwen meer dan mannen. 84 Het is vaak geassocieerd met een omvangrijke mediastinummassa die zich direct uitbreidt tot extranode borstweefsels zoals pleura, pericardium en borstwand. patiënten met verre lymfadenopathie of extranodaale betrokkenheid buiten de thorax moet waarschijnlijk worden gediagnosticeerd en behandeld als systemische DLBCL met secundaire betrokkenheid van het mediastinum, in plaats van als PMBCL. 85 In het algemeen is de PMBCL geassocieerd met een betere prognose dan andere DLBCL's, waaronder GCB DLBCL's. De IPI- score heeft de neiging om niet goed te werken voor de PMBCL omdat de meeste patiënten vrij goed voorbereide prestaties hebben, en daarom een verhoogde LDH hebben. De meeste patiënten hebben een zeer goede prognose, terwijl tussentijdse herhaling van de PET-beeldvorming gepaard gaat met een zeer hoge negatieve voorspellende waarde, maar een relatief lage positieve voorspellende waarde. 86 Deze bevindingen werden bevestigd bij 20 patiënten behandeld met R-CHOP in Alberta, waar de PPV van een positieve tussentijdse PET-scan slechts 20% was voor ziektevoortgang/inval, terwijl een negatieve tussentijdse pet 100% NAT had. Daarom zou een positieve tussentijdse pet-scan waarschijnlijk niet alleen gebruikt mogen worden om verdere therapie te begeleiden. 87 Er is geen fase III-onderzoek waaruit blijkt dat RT na R-CHOP de overlevingscijfers verbetert ten opzichte van R-CHOP alleen, maar dit onderzoek wordt uitgevoerd in het lopende klinische onderzoek van IELSG-37. Real-world-gegevens van de BCCA tonen aan dat het ontbreken van RT voor PET-negatieve patiënten aan het einde van de behandeling met R-CHOP vergelijkbare resultaten oplevert (80%) en OS (89%) als historische cohorten behandeld met RT, met een reductie in RT van het historisch cohort tot 28% van het historische cohort in het PET-georiënteerde tijdperk. Voor patiënten met een gevorderde versus beperkte fase (86% vs 92%, p=0,31) of volumineus versus non-bulky disease (83% vs 96%, p=0,12). Voor patiënten met een respons op R-CHOP was het 5 jaar durende OS-percentage 93% met RT versus 100% zonder RT (p=0,17). Bij 40 patiënten met een door pet gedefinieerde, volledige metabole respons na R-CHOP was het 5 jaar OS 100% voor alle patiënten die werden behandeld met (n=9) of zonder (n=31) RT. De meeste van de Deauville 4 end-of-treatment (EOT) pet-scans na DA-EPOCH-R zijn vals-positief en kunnen worden gecontroleerd met surveillance-PET zonder RT, met progressieve ziektes die zich voordoen bij slechts 1/16 patiënten met Deauville. 89 Van de 34 patiënten in BC en Alberta met Deauville 4 EOT pet na R-CHOP (de meerderheid van hen kreeg RT), waren de overlevingsresultaten uitstekend en vergelijkbaar met die van EOT pet-negatieve patiënten. De beschikbare gegevens ondersteunen het gebruik van R-CHOP voor patiënten met PMBCL, met minder toxiciteit, maar vergelijkbare uitstekende resultaten zoals DA-EPOCH-R. Het einde van de behandeling met pet moet 6-8 weken na dag 1 van de laatste cyclus van chemo-immunotherapie worden uitgevoerd om de tijd voor de post-behandeling inflammatoire reactie op te lossen. 91 Gezien het risico op secundaire maligniteit en premature hartziekte van RT bij jonge patiënten, kan RT waarschijnlijk veilig worden achterwege gelaten voor patiënten met een pet-negatieve ziekte na R-CHOP. Het weglaten van RT ten gunste van surveillance beeldvorming in 6-8 weken (CT is de voorkeur in Alberta) kan redelijk zijn voor patiënten van minder dan 60 jaar met Deauville 4 op EOT-PE na R-CHOP, terwijl oudere patiënten en patiënten met Deauville 5 zouden moeten worden behandeld met RT. Voor de 1020% van patiënten met vermoedelijke recidief/herkende PMBCL moet de diagnose van progressie worden bevestigd met biopsie of duidelijke progressie op basis van CT, en niet op basis van alleen PET. Voor patiënten die geen van de bovengenoemde indicaties hebben voor de behandeling, is de aanbevolen methode om de klinische evaluatie te volgen (of te regelen) en de vervolgbehandelingen te volgen, en voor autotransplantaten, stralingstherapie, axicabtagene cilioleucel (en alleen na 2 voorafgaande behandelingen) en pembrolizumab. Folliculair lymfoom In de loop van de volgende voorgestelde behandelingsbenadering moeten drie overrijdingsprincipes worden overwogen: 1. Dit zijn richtlijnen. Deze ziekte draagt vaak een lange, ongeneeslijke, terugname-/relapsing natuurlijke geschiedenis en daarom een aantal behandelingsmethoden zijn redelijk. 2. De enige aanwezigheid van de ziekte houdt niet alleen de noodzaak in van behandeling in. 3. Indien behandeling vereist is voor overwegend gelokaliseerde ziekten, dient de IFRT in plaats van de systemische farmacologische behandeling te worden overwogen, zolang de radiotherapie kan worden uitgevoerd met een minimale vroeg of vertraagde bijwerkingen (bijvoorbeeld xerostomia, ernstige nausea/braken) en zonder de toekomstige behandelingsopties te elimineren (b.v. moet het beenmerg van het beenmerg van het beenmerg van 25% worden verwijderd). Voor patiënten die 1 jaar na de diagnose niet aan de behandelingscriteria voldoen, kan een andere CT 2 jaar na de diagnose overwogen worden. Voor patiënten met een progressieve ziekte op www.ahs.ca/guru follow-up moet in het algemeen behandeld worden, ook al voldoen zij niet aan een van de andere indicaties voor de behandeling. # Aanbevelingen van Alberta voor hooggradige B-cellymfoom met MYC en BCL2 en/of BCL6 herschikkingen: - IPI=0: R-CHOP x 6 cyclussen of da-EPOCH-R x 6 cyclussen - IPI=2 - 5: Opties omvatten: - A. R-CHOP x 2-3: Primaire Mediastineel B-Cellymphymphoma Een terugwerkende studie van 238 Alberta folliculair lymfoompatiënten die met wachtdienst werden behandeld, toonde aan dat 24% een getransformeerde ziekte of significante orgaandysfunctie ontwikkelde (met een mediaan van 30 maanden) voorafgaand aan het begin van de eerste therapie, en deze patiënten hadden een inferieure overlevingsratio ten opzichte van andere patiënten die aanvankelijk werden behandeld met wachtdienst (10 yr OS 69,9% versus 85.7%, HR 3.000 (95%CI 1.6907.26), p(0.0007). Bij patiënten met een niet eerder behandelde indolente lymfoom kan B-R worden beschouwd als een voorkeur voor een first-line behandeling van R-CHOP vanwege een verhoogde progressievrije overleving en minder bijwerkingen. patiënten met een beperkte levensverwachting van ernstige co-morbide ziekte, of die geen intraveneuze therapie willen, kunnen worden behandeld met een monotherapie met oraal chloorambucil of fludarabine. In het klinische onderzoek van het GALLIUM werd de waarde van obinutuzumab in combinatie met chemotherapie gevolgd door een onderhoudsbehandeling vergeleken met de standaardbehandeling met rituximab-chemo-immonotherapie plus het onderhoud bij de eerstelijnbehandeling van folliculair lymfoom.De studie toonde aan dat obinutuzumab boven rituximab in termen van PFS (81,9% promille was in het jaar PFS, 95% (95% CI: 77.98.9%) vs. 77.9% (95%CI: 73.8-81.4), met acceptabele verhoogde toxiciteit. Zoals nog niet is aangetoond, wordt obinututuzumab in Canada niet gefinancierd voor deze indicatie en blijven wij rituximab aanbevelen. 139 Graad 3b folliculair lymfoom dient behandeld te worden als DLBCL met R-CHOP. Het onderhoud van rituximab is niet bewezen na R-CHOP-therapie voor groot B-cell-lymfooma en daarom niet aanbevolen. Bijvoorbeeld, eerder gezonde patiënten jonger dan 70 jaar die binnen 2 jaar na de eerste chemotherapie terugvallen, hebben een gemiddelde levensverwachting van minder dan 5 jaar, en worden het best behandeld met HDCT/ Autologe SCT. HDCT/SCT maximaliseert de duur van de ziektecontrole voor alle patiënten jonger dan 70 jaar, ongeacht de duur van de eerste remissie, en als zodanig is een redelijke behandelingsmogelijkheid voor diegenen die potentiële risico's/toxiciteit accepteren. Daarom moeten patiënten jonger dan 70 jaar zonder ernstige coorbideziekte worden overwogen en die reageren op een reddingstherapie voor hoge dosischemotherapie en autologe (relapse 1-2) of allogene stamceltransplantatie (relapse 3) Een grote terugwerkende studie van achtereenvolgende patiënten met collapfulair folliculair lymfoom in Alberta en BC gemeld 5 jaar totale overlevingscijfers na recidief van ~900% voor degenen die geen ASCT kregen. Gezien de huidige praktijk van BHL voor de frontline behandeling van FL en het feit dat er geen biologische reden is dat hetzelfde klinische voordeel van obinutuzumab niet zou worden gezien in combinatie met andere chemotherapieën, kan alternatieve NHL-chemotherapie-backbone worden overwogen voor patiënten die ongeschikt werden geacht voor de herbehandeling van bendamustine. De behandeling van de teruggevallen ziekte moet worden geïndividualiseerd met therapeutische aanbevelingen voor herhaalde folliculair lymfoom, en er is geen aanbeveling die geschikt is voor alle patiënten. Er moet rekening worden gehouden met een groot aantal factoren alvorens therapie te aanbevelen voor terugkerende folliculair lymfoom, waaronder: - patiëntenfactoren: leeftijd, co-morbiditeit, symptomen, korte vs. langetermijndoelstellingen, behoud van toekomstige opties, vergoeding/vermogen om te betalen voor dure behandelingen, acceptatie van risico's/toxiciteit van behandelingsmogelijkheden in verhouding tot potentiële voordelen (RR, PFS, OS). - ziektefactoren: stadium, plaatsen van betrokkenheid, graad, transformatie, voorafgaande therapie, tijd van voorafgaande behandeling (ziektevrije interval). Een andere mogelijkheid om rekening te houden met rituximab-refractaire FL is radio-immunotherapie met 90 Yibritumomabtiuxetan (Zevalin) en is momenteel niet vermeld op de lijst met geneesmiddelen voor Alberta Cancer. In een kleine studie van 57 patiënten met rituximab-refractaire FL (mediane 4 voorafgaande therapieën) was de totale respons op 90Y-ibiritumomabtiuxetan 74% (CR 15%) en de mediane responsduur van 8,7 maanden. Idelalisib, een PI3Kδ-remmer, heeft ook aangetoond hoe doeltreffend het is in een fase 2 studie van dubbelrefractaire patiënten (patiënten met een gebrek aan respons of progressie binnen 6 maanden van zowel rituximab als een alkylator) Idelalisib kan leiden tot duurzame remissies bij een minderheid van patiënten en wordt momenteel niet in Canada gefinancierd, maar is beschikbaar via een compassionate access-programma. Infectieve complicaties en immuuntoxiciteiten komen vaak voor en profylactische antibiotica en anti-viralen zijn nodig om het risico op ernstige infecties te verminderen. 142 Pallivatief, symptomatische zorg (vermoedelijk inclusief palliatieve IFRT 4Gy/2-fracties) is meestal de beste optie voor patiënten die de twee meest recente behandelingsprogramma' s, die met CNS- betrokkenheid, of met een ECOG-waarde van 3-4 hadden, konden repareren. Indolente lymfomen moeten over het algemeen worden behandeld met folliculair graad 1-2 lymfomen. - de meerderheid moet B-R, dan rituximab onderhoud - alternatieven in speciale situaties omvatten IFRT, fludarabine, of Chlorambucil # Splenic Marginal Zone Lymphoma Splenic marginal zone lymphoma is een ongewone vorm van non-Hodgkin lymfoom gekenmerkt door splenomegalie, cytopenie, lymfocytose, en minder gebruikelijk lymfadenopathie. Herziene diagnostische criteria specificeren nu de typische bevindingen van het bloed- en beenmerg van SZL en miltbiopsie is meestal niet nodig om de diagnose vast te stellen 152. Het is echter nog steeds redelijk om te gaan met splenectomie als de oorzaak van splenomegalie niet wordt vastgesteld na perifere bloed- en beenmergevaluatie. In zeldzame gevallen is SMEL in verband gebracht met een infectie met het hepatitis C-virus (HCV), zodat alle patiënten bij diagnose gescreend moeten worden. De patiënten die HCV+ zijn, moeten eerst een HCV-gerichte behandeling krijgen, omdat het lymfoom kan achteruitgaan zonder de onmiddellijke noodzaak van verdere behandeling 154,155. Splenectomy is eerder de standaardmethode geweest voor de behandeling van SMELL gedurende meer dan twee decennia 156. De rol van splenectomy als frontline behandeling van SMEL is nu controversieel 157, 158 159 160. Risico's van splenectomy zijn onder meer operatieve morbiditeit en sterfte, met name bij ouderen, of bij patiënten met meerdere coorbiditeiten. De monotherapie met rituximab is onlangs ontstaan als een niet-operatief alternatief, met rapporten die wijzen op overlevingsresultaten vergelijkbaar met historische patiënten behandeld met splenectomie. Chemo-immunotherapie zoals rituximab-bendamustine (B) is ook een rationele benadering voor SMML gezien de recente gunstige resultaten van een grootschalige RCT van iNHL, waaronder marginale zonehistologie 136. Hoewel de bestaande aanwijzingen onvoldoende zijn om te concluderen welke behandelingsbenadering beter is, stellen wij de volgende strategie voor voor het beheer van SMML: Het testen van cryoglobuline en koud-agglutinine dient te worden uitgevoerd met behulp van het serum-eiwitelektroforese. Het gebruik van nefolometry voor de bepaling van het totale serum-IgM dient te worden ontmoedigd, omdat deze methode onbetrouwbaar is, vooral wanneer de concentratie van monobasisproteïnen hoog is, vooral wanneer de aanwezigheid van cryoglobuline of koud-agglutinine de bepaling van het gehalte aan monotone eiwitten kan beïnvloeden. Er moet rekening worden gehouden met de uitgangssituatie, en indien aanwezig, moeten de monsters van het bloed bij 37 graden C opnieuw worden geëvalueerd om een nauwkeurige en consistente bepaling van de monoklonale proteïnegehaltes te garanderen. Een standaardbehandeling is rituximab eenmaal per week gedurende 4 weken, gevolgd door een response assessment 4-6 weken later. a. De patiënten die tenminste een gedeeltelijke respons bereiken, gedefinieerd met conventionele responscriteria 152, dienen vervolgens een onderhoudsbehandeling te krijgen met rituximab zoals beschreven in andere iNHL-subtypes. b. Niet-responders of progressieve patiënten moeten ofwel doorgaan met: i. splenectomie als de milt de belangrijkste plaats van de ziekte is of ii. BR voor patiënten met een bijkomende nodalziekte, uitgebreide betrokkenheid van het beenmerg, ofwel niet-werkende kandidaten, gevolgd door handhaving van rituximab bij patiënten die reageren. - Selecteer patiënten die een miltectomie nodig hebben om de diagnose vast te stellen en geen beenmerg, perifeer bloed of nodal betrokkenheid hebben, hebben geen onderhoud nodig rituximab en kunnen eenvoudig worden waargenomen. - LPL-immunofenotype: o oppervlakte-IgM+ CD5-CD10-CD19+ CD20+ CD22+ CD23-CD25+ CD27+ FME7+ CD103-CD138- - Recente IgM-validiteits-eiwitbeoordeling bij WM-syndroom van hyperviscositeit (HVS) in LPL De symptomen en tekenen van hyperviscositeit zijn onder andere spontane bloeden, neurologische symptomen en retinopathie. Bij patiënten met een HVS kunnen zich ook een uitgebreid plasmavolume en hartfalen voordoen. Er zijn verschillende gepubliceerde rapporten waarin de werkzaamheid van de plasmaferese in HVS wordt aangetoond, hoewel er geen willekeurige gegevens beschikbaar zijn. Er is echter geen eenvoudig lineair verband tussen de concentratie van paraproteïnen en ofwel de plasmaviscositeit, gehele bloedviscositeit of symptomen. Een toename van de IgM-concentratie van 20 naar 30 g/l leidt tot een toename van de plasmaviscositeit van <2 centipoise (cP) maar een toename van 40 naar 50 g/l verhoogt de plasmaviscositeit met ongeveer 5 cP. In feite leidt een 1-volume plasmauitwisseling tot een afname van 35- 40% in IgM-concentratie, maar tot 60% in plasmaviscositeit. Bij patiënten met een WM kan het werkelijke plasmavolume groter zijn dan berekend en, gezien de bovenstaande gegevens, een 1-3,5 volumeuitwisseling is daarom raadzaam. Voor patiënten die B-R, CDR (Cyclofosfamide, Decadron, Riuximab) of Bortezomib-behandeling (bijvoorbeeld R-Bortezomib, R-CyBord) niet tolereren, dient rituximab te worden overwogen. rituximab is actief in de behandeling van WM, maar houdt verband met het risico van tijdelijke verergering van complicaties in verband met de ziekte en dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met symptomen van hyperviscositeit en/of IgM-concentraties > 40 g/L. Bij patiënten met hyperviscositeit en/of IgM-concentraties > 40 g/L, wordt aanbevolen rituximab vast te houden voor cyclus 1, en rituximab te beginnen met cyclus 2-chemotherapie. cellymfoom in vergelijking met de behandeling met alkylerende middelen. De gebruikelijke indicaties voor het starten van patiënten met LPL/WM op actieve therapie bestaan uit klinische aanwijzingen van nadelige effecten van het paraproteïne (HVS met neurologische of oculaire verstoring, perifere neuropathie, amyloïde, symptomatische cryoglobulinemie), symptomatische anemie (Hb<100g/L let op pseudo-anemie uit hemodilusie), bloedplaatjes- <100, progressie naar hoge-grade lymfoom, significante adenopathie of organomegalie, of constitutionele symptomen. - Plasmaferese: 1-2 procedures, uitwisseling van 1-1,5 berekend plasmavolumes, worden geadviseerd voor de behandeling van HVS in WM, gevolgd door chemotherapie om paraproteïneheraccumulatie te voorkomen. Gezien de verdraagbaarheid en de duurzame respons op ibrutinib als monotherapie, is dit de aanbevolen tweedelijnstherapie voor de meeste patiënten. 163,164 - Er bestaan veel tweedelijnstherapiemogelijkheden. patiënten die langdurige eerste remissies hebben gekregen, kunnen opnieuw behandeld worden met chemo-immunotherapie met of zonder de toevoeging van bortezomib (bijvoorbeeld R-Bortezomib, R-CyBord). Purine-analoga (Fludarabine) zijn gewoonlijk voorbehouden voor vermenigvuldiging van de teruggevallen ziekte. Hairy cell leukemie (HCL) en HCL variant (HCL-V) zijn volwassen lymfoïde B-cellen aandoeningen, gekenmerkt door de identificatie van harige cellen en een specifiek genetisch profiel. Diagnose van HCL is gebaseerd op morfologisch bewijs van harige cellen, immunofenotypische positiviteit voor CD11C, CD103, CD123 en CD25-expressie en de aanwezigheid van Braf V600E somatische mutatie. BRAF-V600E is niet geïdentificeerd in andere B-cellen chronische lymfoproliferatieve afwijkingen, behalve zeer zelden, zodat de mutatie nu wordt beschouwd als het moleculaire Hallmark van de ziekte. Het ontbreken van de Braf genmutatie wordt gemeld bij ongeveer 10% van de patiënten met HCL en lijkt een subgroep met een slechte prognose 165. De meeste richtlijnen zijn het erover eens dat zelfs asymptomatische patiënten met een uitgesproken cytopenie behandeld dienen te worden, waaronder tenminste één van de volgende symptomen: hemoglobine < 110 mg/dl, trombocytentelling < 100 000/μl, of een absolute neutrofielentelling van < 1000/μl. Er zijn geen willekeurige studies uitgevoerd in HCL, zonder enig onderzoek naar de superioriteit van een van beide geneesmiddelen, maar cladribine is beschikbaar in Canada en is wereldwijd het meest gebruikte middel voor HCL. Early studies gebruikten continue intraveneuze dosering gedurende 7 dagen 166, maar meer recente studies (niet-vergelijkend) hebben de subcutane dosering gedurende 5 dagen onderzocht en excellente reacties aangetoond 167. De aanbevolen dosis cladribine is 0,1-0.14 mg/kg dagelijks gedurende 5-7 dagen. Voor teruggevallen HCL kan cladribine echter leiden tot een tweede duurzame remissie, synergie is aangetoond met rituximab zodanig dat combinatietherapie met rituximab en cladribine aanbevolen wordt voor een recidief van de ziekte 168. Onderzoek met rituximab heeft een weekschema x 8 weken gebruikt, samen met cladribine. HCL-patiënten behandeld met gelijktijdige cladribine en 8 wekelijkse doses rituximab hadden een hogere MRD-vrije volledige remissiepercentages dan patiënten behandeld zonder rituximab of met vertraagde rituximab. (JCO 2020; 38:1527) Zoals wordt voorspeld dat verbeterde responsen leiden tot langere remissies en gezien het bewezen voordeel van rituximab in combinatie met chemotherapie frontline voor andere indolent NHL's, bevelen wij overweging van cladribine + rituximab voor frontline HCL-behandeling aan. Gezien het belang van de BrAF V600E bij deze ziekte, zijn de brAF-remmers onderzocht bij patiënten met een terugval met hoge responspercentages. Een lage dosis vemurafenib bij 240 mg tweemaal per dag zou leiden tot volledige remissies bij 40% van de patiënten. Helaas zijn de resultaten niet duurzaam na stopzetting en herbehandeling of chronische behandeling mogelijk nodig 169. Wij bevelen aan om de brAF-remming aan te bevelen bij patiënten die refractair zijn voor cladribine (relapse < 24 maanden) of recidief na cladribine + rituximab 170. Vemurafenib is ook succesvol gebruikt bij eerder behandelde patiënten met actieve infecties als brug naar cladribinetherapie tijdens de behandeling van de infectie. Moxetumomab pasudotox is een recombinant-CD22-targeting-immunotoxine, dat ook bewezen heeft dat het werkzaam is bij patiënten met een hoge refractaire HCL. Dit middel is geassocieerd met ernstige bijwerkingen waaronder hemolytische-uremisch syndroom (7,5%) en capillaire leksyndroom (5%). (leukemie 2018; 32: 1768) Moxetumumab wordt momenteel niet gefinancierd in Canada, maar kan worden overwogen bij patiënten met een recidief HCL die alle andere therapeutische opties hebben uitgeput. Mantelcellymfoom 136, 137, 171-186 : Kenmerken van mantelcellymfoom zijn onder andere: mannelijke predominantie, gemiddelde leeftijd ongeveer 65 jaar, gevorderd stadium met meerdere extranodalen (arme, bloed- en darmkanaal), relatieve chemische weerstand, geen bewijs voor curability na R-CHOP-chemotherapie, mediane tijd tot recidief na eerste chemotherapie van 12 tot 18 maanden en mediane overleving na RCHOP-inductie van 3-5 jaar. significante verbeteringen in PFS ten opzichte van alleen RCHOP zijn aangetoond met de toevoeging van hoge dosis cytarabine aan RCHOP-achtige regime-inductie gevolgd door hoge dosistherapie en ASCT voor in aanmerking komende transplantatiepatiënten, en voor B-R-inductie voor patiënten die niet in aanmerking komen voor transplantatie, evenals voor langdurig rituximab-behoud na voltooiing van de eerste chemotherapie. Slechte prognostische kenmerken in verband met kortere overlevings- en responsduren, waarvoor zwangere behandeling niet geschikt is, zijn onder andere de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de nodalen, de positiviteit van de Ki-67 > 20-30%, de blastoïde histologie, de mutatie van de p53- of Notch1-cellen, de profilering van genexpressie en de gewijzigde microRNA-signatuur 190. Er zijn geen onderzoeken naar de geplande randomisatie, of onderzoeken naar de retrospectieve effectiviteit vergeleken met onmiddellijke behandeling versus wacht-en-wacht voor MCL-patiënten zonder duidelijke indicaties voor de behandeling. Slechte retrospectieve studies suggereren vergelijkbare overlevingsresultaten voor onmiddellijke behandeling, maar deze studies waren bevooroordeeld omdat patiënten werden geselecteerd voor een waakzaam wachten op basis van betere prognostische factoren (bijvoorbeeld jongere leeftijd, betere prestatiestatus) en werden niet routinematig onmiddellijk agressieve therapie toegepast volgens de huidige normen voor alle patiënten in de controlegroep. de beste aanpak voor de meeste MCL-patiënten. Hoewel de meeste patiënten met MCL een relatief agressieve ziekte hebben, en zelfs de asymptomatische patiënten die aanvankelijk met een waakzaam wachten werden behandeld, hebben de mediane tijden tot de eerste systemische behandeling van 11 tot 12 maanden, kan een kleine propositie van patiënten verwacht worden gedurende meer dan 5 jaar 187,188. Kenmerken die wijzen op een indolent MCL zijn onder andere leukemie, niet-nodelijke presentaties, overwegend hypermutated immunoglobuline zware keten variabele regio's, niet-complexe karyotypes en afwezigheid van SOX11-expressie door de immunohistochemie 189. Af en toe kan Nodal MCL ook een indolent-kuur volgen 187188. Prognostische indices zoals de MIPI niet bewezen hebben dat indolent MCL 187 te identificeren is. Gezien het gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijs uit op basis van correct uitgevoerde vergelijkende studies om te bewijzen dat de W&W niet inferent is voor onmiddellijke therapie, dient W&W alleen te worden overwogen voor patiënten die de volgende kenmerken vertonen: De geaccepteerde standaardbehandeling voor nieuw gediagnosticeerde MCL-patiënten van minder dan 65 jaar zonder grote coorbiditeiten omvat chemo-immotherapie gevolgd door behandeling met hoge doses met ASCT en vervolgens 3 jaar behandeling met rituximab elke 2 maanden. Progressievrije en algemene overlevingsvoordelen zijn vastgesteld in een prospectief onderzoek met randomiserende patiënten die behandeld werden met myelo-ablatieve radiochemotherapie gevolgd door een autologe stamceltransplantaat in eerste remissie als consolidatie na CHOP-achtige chemotherapie 183,184. Deze strategie werd vergeleken met interferon-alfa-behoud en vertoonde een 22mo verbetering in progressievrije overleving en een 20,5mo verbetering in totale overleving met ASCT. Deze voordelen van ASCT werden waargenomen bij patiënten met een lage risico- Inductie voorafgaand aan de ASCT (RCHOP-21 x 3 gevolgd door R-DHAP x3, of afwisselend RCHOP/RDHAP x 6 cyclussen) 185, evenals het Scandinavische regime gepubliceerd als een fase II-studie met RCHOP-21 afwisselend met Ara-C, voor een totaal van 6 cyclussen, werd ASCT 191. Gelet op de superioriteit van de Br boven RCHOP in termen van werkzaamheid en tolerantie bij patiënten met MCL, werd een fase 2 studie uitgevoerd van de Br- en RC-inductie voor patiënten die in aanmerking kwamen voor transplantatie en een gunstig veiligheidsprofiel en de werkzaamheid (met CR 96% en 93% MRD negativiteit na ASCT) 192. Een gepoolde analyse van 89 patiënten die een BR- en RC-inductiechemotherapie kregen voorafgaand aan ASCT, vertoonde een hoge transplantaat (89%), en duurzame remissies (5-yr PFS 80% en OS 85%) waardoor bevestigd werd dat de Br/RC een uitstekende keuze is voor inductietherapie in MCL 193. 1) Niet-nodale ziekte zoals CLL-achtige presentatie (lymphocytose zonder geassocieerde cytopenieën) of fase IAE marginale zone-achtige presentatie. patiënten met een nodelijke aandoening moeten over het algemeen onmiddellijke chemo-immunotherapie krijgen, zoals aangegeven in de behandelingsafdelingen, tenzij ze een significante co-morbiditeit hebben die de levensverwachting, de lage tumorlast en aan andere criteria van deze rubriek voldoet. 2) Geen symptomen gerelateerd aan de ziekte 3) Geen ongunstige pathologiefuncties zoals blastoid variant, Ki67>20% van de cellen, of complexe enzymatische veranderingen. Andere ongewenste kenmerken zijn SOX11-expressie en complexe enzymatische veranderingen, maar SOX11-immunohistochemie is niet routinematig beschikbaar in Alberta. 4) Toestemming voor patiënten met onmiddellijke behandeling ondanks kennis van aangetoonde overlevingsvoordelen van agressieve en minder agressieve therapie. Hoewel is aangetoond dat handhaving van rituximab de PFS en OS (4 jaar OS 87% vs. 63%) in de oudere populatie (leeftijd > 60 jaar) na inductie met R-CHOP 196 verbetert, was de rol van het onderhoud van rituximab na ASCT voor jongere patiënten onzeker totdat de resultaten van de fase III-studie (LyMa) werden gemeld 182. In het LyMa-onderzoek konden 299 patiënten jonger dan 66 jaar met mantelcellymfoom 4 kuren met R-DHAP krijgen gevolgd door R-BEAM/ASCT (patiënten die niet minstens PR bereikten na R-DHAP konden 4 aanvullende kuren met R-CHOP ontvangen om ASCT te vergemakkelijken) en 240 responders werden vervolgens willekeurig toegewezen aan 3 jaar rituximab-onderhoudstherapie (37 g/m 2, één injectie elke twee maanden) of wachtten. De mediane follow-up na randomisering was na transplantatie (range, 46/54,2). 64% (95%-BI, 55 tot 73) in de waarnemingsgroep (P<0.001) en de totale overleving was verbeterd bij 89% (95%-BI, 81 tot 94) in de rituximab-groep versus 80% (95%-BI, 72 tot 88) in de waarnemingsgroep (P=0,04). Ter ondersteuning van het LyMa-onderzoek toonde een retrovalue review van 72 patiënten die eerder in een fase II-studie waren opgenomen, een progressievrije overlevingsvoordeel bij patiënten die rituximab kregen, vergeleken met patiënten die niet (2 jaars PFS 90% vs. 65%) 197 hadden. Bij patiënten met een recidief van de ziekte of met hoge risico's moeten de scores bij diagnose en significante bloed-/marrow morphologie, met name bij patiënten met blastoïde morfologie, Ki-67 > 30%, en hoge risico' s worden vastgesteld op basis van de minimum-risico-indelingen voor patiënten met MCL, die sterk geassocieerd zijn met blastoïde morphologie, Ki-67 > 30%, en met een hoge risico-risico-schatting van de minimumbehandelingen voor patiënten met MCL. Helaas kunnen verhoogde standaardbehandelingen voor jongere patiënten met MCL de schadelijke effecten van TP53-mutaties, met een mediane OS van 1,8 jaar, niet overwinnen, vergeleken met 12,7 jaar voor TP53-onmutated (p0.0001) 194. Wat betreft het onderhoud van rituximab, is er geen gepubliceerd onderzoek naar de voordelen van rituximab na de introductie van de behandeling met de BR. Het onderzoek met European Mantle Cell Lymphoma Ouden bevestigde een voordeel van rituximab Q2 maanden tot progressie (vs. interferon-α 2a of 2b) na RCHOP-inductie. Na een mediane follow-up van 30 maanden werd het onderhoud van rituximab geassocieerd met een significant langere remissieduur in vergelijking met interferon onderhoud (51 vs. 24 maanden; HR=0,56, 95% CI 0,3060,88; p=0,0117) Hoewel er geen verschil was in de totale overleving tussen de twee groepen, bleek een subchohort van patiënten die behandeld werden met R-CHOP een voordeel te hebben bij algehele overleving van 3 jaar met rituximab versus interferon onderhoud (85% vs. 70% vs. Na het bereiken van CR of PR met BR, met een OS-voordeel voor degenen die alleen PR bereikten. 199 Wij zijn voorstander van het volgen van de Br x 6 cyclussen met R onderhoud, maar met een maximale duur van 4 jaar rituximab onderhoud gezien het evenwicht tussen effectiviteit, toxiciteit en kosten. Gezien het gebrek aan sterke gegevens ter ondersteuning van deze aanpak, kan R onderhoud achterwege blijven of worden ingekort bij patiënten voor wie de voordelen van het verlengen van een remissie niet opwegen tegen het ongemak van de handhavingstherapie. De resultaten van een recent gepubliceerd open-label, multicentrisch, randomized, fase 3 non-inferiority trial vond een significant voordeel voor progressievrije overleving bij patiënten met mantelcellymfoom behandeld met B-R versus R-CHOP (HR 0,61, 95%CI 0,42-0.87, p=0,072) 136. Daarnaast bevestigde het onderzoek het verbeterde toxiciteitsprofiel van Br boven RCHOP. De zeldzame patiënt met stadium I-IIA, non-bulky mantelcellymfoom kan worden overwogen voor B-R + IFRT, of zelfs alleen als zij ouder zijn dan 70 jaar of significante co-morbiditeiten. Voor de meeste patiënten wordt onmiddellijke chemo-immunotherapie aanbevolen. Zie Aanbeveling voor Wachten op MCL voor details over de minderheid van de patiënten voor wie een waakzaam wachten is aanbevolen. Behandelen -Transplante-in aanmerking komende patiënten (Age 60 ml/min, en geen reeds bestaande neurotoxiciteit II. 1,5 g/m 2 tweemaal daags voor de leeftijd> 60 jaar, of Crcl 46-60 ml/min, of reeds bestaande neurotoxiciteit III. 1 g/m 2 tweemaal daags voor CrCl 31-45 ml/min 2) Autologe bloedstamcellen verzameling met hoge dosis cytarabine en G-CSF mobilisatie 3) Consolidatie: Hoge dosistherapie en ASCT 4) Onderhouds rituximab 375 mg/m2 IV of 1400 mg sc (voorkeurig) elke 2 maanden x 3 jaar na ASCT Voor patiënten met een ASCT met een transgene anti- De tyrosinekinase (BTK) -remmers van Bruton hebben de meeste belofte gedaan als therapeutische middelen voor terugvallende MCL en zijn de voorkeursbehandeling voor tweedelijnsbehandeling. Een fase 3 studie met randomiseerde recidief- of refractaire MCL-patiënten die eerder ten minste één rituximab-bevattend regime kregen, toonde aan dat acalabrutinib in een fase 2 studie met respectievelijk 12 maanden PFS en OS van 67% en 87% geen significant voordeel had in OS 201. acalabrutinib werd ook onderzocht in een recidief/refractaire MCL in een fase 2 studie met respectievelijk 12 maanden PFS en 87%. 202 In een fase 1/2 studie met zanubrutinib was de mediane PFS 21,1 maanden en de mediane DOR was 18,5 maanden. 203 patiënten die 12 tot 24 maanden PFS bereikten met eerdere chemotherapie, konden het goed doen met een ander non-cross-resistente chemotherapieschema (R-bendambustine of R-BAC indien eerder (R) CHOP, of vice versalink. bortezomib in combinatie met rituximab +/chemotherapie 206,207. Het onderhoud van rituximab verlengd PFS en OS bij teruggevallen MCL 208, maar is niet onderzocht bij patiënten die het kregen na eerstelijnstherapie. Inductie: Bendamustine-Rituximab x6 cyclussen 2) Rituximab onderhoud Q2mo tot progressie of maximaal 4 jaar De zeldzame patiënt met fase I-IIA, non-bulky mantelcellymfoom kan worden overwogen voor B-R + IFRT, of zelfs alleen IFRT als ze ouder zijn dan 70 jaar of significante co-morbiditeiten hebben. (Tehandel Relapsed Mantle Cell Lymphoma) Er is geen standaard behandeling voor recidief MCL, maar er zijn veel opties, waaronder chemotherapie en nieuwe middelen 200. (In het algemeen moet de behandelingskeuze rekening houden met de duur van de respons op eerdere behandeling. Lenalidomide heeft ook een werkzaamheid in deze setting, met name in combinatie met rituximab +/chemotherapie 207,209. In het kader van de MCL is ook gekeken naar de contradicties met de PFS- en OS-percentages van 5 % en de OS-ratio's met 2 jaar, respectievelijk 46% en 53% van de OS-ratio's met 53% en 1- en 2-jaars transplantaties met respectievelijk 22% en 32%. Bij de follow-up op langere termijn is gebleken dat zowel het succes van allogene stamcellen met 46% als het OS-cijfer met 53% wordt bevestigd, wat het plateau bevestigt in reactie op allogene stamcellen met 212. De respons op chemotherapie is consequent gebleken te voorspellen, zowel het succes van allogene stamcellen met transplantatie als de transplantaten met de beste resultaten bij degenen die een CRA of CRA hebben bereikt. Er is aangetoond dat chronische GVHD met terugwerkende kracht beoordeeld is om het risico op recidief te verminderen, en er is aangetoond dat DLI een patiënt die recidief is of vooruitgang heeft geboekt na een transplantatie van allegene stamcellen met stamcellen, wat een transplantaat-versus-tumoreffect in MCL suggereert. Ibrutinib-bruggen voorafgaand aan allogene SCT zijn onlangs gebleken om de resultaten van transplantaties te verbeteren, met 2 jaar PFS 76% en 2 jaar OS 86% in één gepubliceerde serie 214. Brexucabtagene autoleucel (brexu-cel) is een CAR-T-therapie die in Canada is goedgekeurd voor patiënten met gerecidiveerd of refractair mantelcellymfoom die behandeld zijn met een BTKi. In het ZUMA-2 fase 2-onderzoek was de geschatte PFS 61% en OS 83% op 12 maanden. 210 Dit is een optie in de toekomst voor patiënten die zich ontwikkelen op BTKi die geschikt zijn voor intensieve therapie. Allogene stamceltransplantatie heeft de potentie om MCL te genezen, zoals blijkt uit een plateau in de overlevingscurves die vaak na transplantatie worden gezien. Omdat de meeste patiënten ouder dan 60 jaar en met meerdere comorbiditeiten aanwezig zijn, wordt niet vaak een allogene stamceltransplantaat aangeboden. 2) Gelokaliseerd (fase I-II1) H. nefrotisch MALT-lymfoom van de maag: Voor de minderheid van patiënten bij wie de maagbiopsie negatief is voor H. Pylori, moet een niet-invasieve test worden uitgevoerd om de status van H. Pylori te bevestigen. H. Pylori-negatieve maag-MALT-lymfoom kan eerder geassocieerd worden met t(11;18) 243,244. Een onderzoek naar de uitroeiing van H. Pylori kan nog steeds worden overwogen tot 38% van de gevallen van H. Pylori-negatieve maag-MALT-lymfoom kan reageren op antibiotica 245, vermoedelijk als gevolg van verkeerde negatieve tests of infectie met andere Helicobacteri-soorten 246; deze patiënten moeten ISRT krijgen als er geen bewijs is van lymfoomregeneratie na 3-6 maanden herhaalde endoscopyopie. Voorvalvrije overleving op lange termijn van 80-90% 228,. De ervaring met de Calgary wijst echter niet op een verschil in OS of PFS wanneer allogene vs. autologe stamcellen worden gebruikt in front-line therapie, in de relapsed/refractaire setting, allogene stamcellen transplantatie lijkt te bieden superior OS en PFS. iii. Als reactie op therapie (PR/CR), fit en in aanmerking komen voor allogene SCT, vooral als ziekte met een hoog risico (bijvoorbeeld TP53+), verwijzen naar advies over allogene SCT iv. Als niet reageert op therapie, of vooruitgang boekt op BTKi, verwijzen naar CAR T-therapie (eenmaal beschikbaar). Ook patiënten kunnen worden overwogen voor de eerste ISRT-behandeling naast H. Pylori, indien de tumor geassocieerd is met t (11;18). Rituximab of chemo-immunotherapie voor patiënten die niet in aanmerking komen voor behandeling na RT. Herhaalde endoscopie dient gedaan te worden 3-6 maanden na de ISRT om de respons te bevestigen. De beslissing om te behandelen met het oorspronkelijke ISRT versus een onderzoek naar de uitroeiing van H. Pylori moet worden geïndividualiseerd en gemaakt in overeenstemming met de wensen van de patiënt. 3) Geavanceerde (fase II2, IIE of IV) maag-MALIT-lymfoom: Deze patiënten moeten worden behandeld als gevorderd stadium indolent B-cellymfoom met actieve bewaking indien asymptomatische of chemo-immunotherapie indien symptomende ziekte. Deze patiënten moeten ook worden behandeld met H. Pylori-uitroeiingstherapie. Een recent onderzoek wijst op een verlaging van de WBRT-doses tot 23,4 GRT-doses, waarbij 551 immuuncompetente PCNSL-patiënten (mediane leeftijd 63 jaar) werden gerandomiseerd voor chemotherapie gevolgd door WBRT (armen A1, B1) of alleen voor chemotherapie (armen A2, B2) 267. 411 patiënten in de fase na hoge dosis methotrexaat, en 318 van deze patiënten werden per protocol behandeld. Voor deze per protocolpopulatie waren er geen verschillen in de mediane OS (32,4 vs. 37,1 maanden, p=0,8) of de mediane PFS (1,3 vs. 12 maanden, p=0,13) tussen de chemotherapie plus de WBRT-armen (A1+B1-1), n=154) of de chemotherapie-armen (A2+B2), n=164) respectievelijk 267. De 2-jarige PFS bedroeg 78% bij deze patiënten 266. In tegenstelling tot andere patiënten met een lokaal groot B-cellymfoom, worden patiënten met een fase IAE- of IIAE-testikellymfoom minder dan 50% van de tijd genezen door middel van korte chemotherapie en bestraling. Zo is de aanbevolen behandeling voor alle stadia van testikellymfoom een volledig schema van chemotherapie (R-CHOP x 6 cyclussen). Een bijkomend probleem dat vaak wordt gezien bij deze patiënten is terugval in het tegenovergestelde testikel. Dit kan worden voorkomen door scrotale bestraling (25-30Gy/10-15 fracties). Tot slot, deze patiënten lopen een hoog risico op CNS-recidief. Hoewel sommige deskundigen profylactische intrathecale chemotherapie aanbevelen, vooral voor fase 3-4 ziekte, is dit niet bewezen effectief. Helaas, veel van de CNS-recidieven optreden in de hersenen parenchyma, en worden niet voorkomen door intrathecale chemotherapie. Om deze reden zou CNS-pro riskatie een hoge dosis intraveneuze methotrexaat 3,5g/m 2 elke 14-28 dagen x 2-3 doses na voltooiing van alle 6 cycli van R-CHOP. 255. Met de kennis van onze eerste bemoedigende ervaring met TBC/ASCT 268, en het ontbreken van een algemeen aanvaarde standaardbehandeling voor PCNSL, werd de consolidatie van TBC/ASCT beschouwd als een aanvaardbare optie om patiënten met PCNSL in ons centrum te behandelen. Om de TRM te verminderen, hebben wij ons protocol gewijzigd om cyclofosfamide vanaf 2011 te laten varen. Onlangs hebben wij een terugwerkende krachtstudie afgerond van de resultaten van dit protocol voor patiënten die werden behandeld tussen november 2011 en december 2017. 272.Gebaseerd op deze gegevens, bevelen wij TBu/ASCT consolidatietherapie aan voor alle in aanmerking komende patiënten met PCNSL. 273,274 De rol van ritonavir bij de behandeling van PCNSL werd geëvalueerd in de International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG) 32 studie 275, die patiënten met randomized met dec 2017. 272.Georiënteerd op deze gegevens, bevelen wij TBu/ASCT consolidatietherapie voor alle in aanmerking komende patiënten aan. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 58 jaar (bereik 18-70) en alle patiënten waren HIV-negatieve. In de MATRIX-arm C was de totale respons 87% (95% CI, 80-94) vergeleken met 74% (95% CI, CI, CI, 70 jaar met een ECOG PS- Van de 219 geïncludeerde patiënten, 118 (54%) zonder progressieve ziekte (n=52) of overmatige toxiciteit/arm mobilisatie/refusal (n=49) onderging een tweede randomisering waarbij consolidatie werd vergeleken met gehele hersenbestraling (n=59) of ASCT (n=59). Hoewel patiënten met refractaire of gerecidiveerde PCNSL doorgaans een sombere uitkomst hebben, heeft autologe stamceltransplantatie (ASCT) veelbelovende resultaten in deze setting aangetoond. Soussain et al. (2001) rapporteerde een 3 jaar durende gebeurtenisvrije overleving (EFS) percentage van 53% voor patiënten met recidief-/recidieve PCNEL die ASCT ondergaan na hoge dosis thiotepa, busulfan en cyclofosfamide (TBC) conditionering 265. Het potentiële voordeel van rituximab met inductiechemotherapie werd niet bevestigd in verschillende fase III-onderzoeken door HOVON 105/ALLG NHL 24 276, waarbij in Nederland, Australië en Nieuw-Zeeland 119 patiënten werden gerandomaliseerd tot 2 inductiecyclussen (MTX, BCNU, teniposide, prednison) met of zonder rituximab, gevolgd door consolidatie met cytarabine en WBRT 30Gy, indien de leeftijd lager was dan 60 jaar. 1) Inductiechemotherapie: a. Eerste 2 cyclussen: HDMTX 3,5 g/m2 d1,15 met procarbazine 100 mg/m2 po d1-7. Deze behandeling bleek een reactie op te wekken en is aanvaardbaar voor patiënten die mogelijk verzwakt zijn ten tijde van de eerste diagnose van POSULL. Cytarabine werd niet toegevoegd aan de eerste cyclus van de HDMTX omdat patiënten intensieve therapie niet goed kunnen verdragen zolang de prestatiestatus niet verbetert. b. stamcelmobilisatie en aferanis: te doen met de eerste dosis cytarabine omdat stamcellen niet goed kunnen mobiliseren na meerdere cyclussen Cytarabine/G-CSF. rituximab zal worden gebruikt als aanvulling op Cytarabine vanwege rapporten dat lymfoomcellen kunnen circuleren in bloed en merg bij patiënten met POSUL 277 en rituximab kan het risico verminderen op het verzamelen van verontreinigde autotransplantaten zoals is aangetoond voor andere B-cell-lymfomen. c. Final 2 Cycys combined Cytarabine met HDMTX, zoals gedaan in een eerdere IELSG-studie om de respons te verbeteren. en verminderde frequentie van primaire progressieve ziekte 255. De Alberta Lymphoma Group heeft in november 2011 een provinciaal protocol voor de behandeling met PCNSL ingesteld. De reden achter het protocol van 2011 was onder meer: d. Rituximab werd in het jaar 2016 toegevoegd voor een totaal van 6 doses tijdens de inductie om de respons te verbeteren. 2) Hoge dosischemotherapie (patiënten 60% na de inductietherapie, en PCNSL niet secundair aan immuunsuppressie): a. Thiotepa 300 mg/m2 x2d en Busulfan 3,2 mg/kg x3d zonder cyclofosfamide. Omdat cyclofosfamide niet bijzonder goed doordringt in de bloed-hersenbarrière, kan de omissie ervan leiden tot een daling van de sterfte aan behandelingen zonder verlaging van de kuurpercentages in vergelijking met het vorige TBC-regime. 3) Ifosfamide consolidatie (transplantaatweigering of niet in aanmerking komende patiënten): a. Ifosfamide kruizen BBB ongeveer 30%, en geeft enige blootstelling aan monopolatingtherapie met PNFSL. De bovenstaande aanwijzingen wijzen erop dat patiënten die in aanmerking komen voor transplantatie het best behandeld kunnen worden met een op HDMTX/Arac gebaseerde inductie gevolgd door TBu/ASCT- consolidatie. Er is ook een potentieel belangrijke rol weggelegd voor de toevoeging van rituximab aan de inductiechemotherapie wanneer ASCT-consolidatie wordt gebruikt. Echter, het optimale aantal inductiechemotherapiecyclussen is onbekend, en misschien zodra een patiënt een respons heeft bereikt en fysiek goed is, moeten zij direct overgaan tot ASCT voordat de ziekte zich begint voort te zetten, of de cumulatieve toxiciteit van verdere inductietherapie voorkomt een ASCT- consolidatie. Als zodanig zijn de richtlijnen van de PCNSL van het jaar 2018 gewijzigd om de duur van de introductietherapie voorafgaand aan de ASCT te verminderen. We hebben geen MATRIX-inductie opgenomen, omdat het gebruik van MATRIX het vermogen van patiënten kan verminderen om door te gaan met ASCT vanwege toxiciteit, verhoogde kans op weigering door patiënten door behandelingsvermoeidheid, of vanwege de mobilisatie van slechte stamcellen. Wij geloven dat het gebruik van ASCT belangrijker is dan het gebruik van MATRIX. Onze werkelijke wereldresultaten met behulp van niet-MATRIX-inductie en TBu/ASCT zijn numeriek beter dan die in het MATRIX-onderzoek. We verhogen de leeftijdsgrens voor het in aanmerking komende protocol voor transplantatie tot 75 jaar, maar patiënten ouder dan 70 jaar moeten zeer gezond zijn zonder coorbiditeiten en moeten ook zeer gemotiveerd zijn om TBu/ASCT te ontvangen. Orbitale of peri-orbitale lymfoom 251,280 : Peri-orbitale lymfoom van de benige baan of de zachte weefsels in en rond de baan, maar buiten de aardbol en oogzenuw moet worden behandeld zoals aangegeven in de eerdere paragrafen over agressieve lymfomen, marginale zone lymfomen of folliculair lymfoom, zoals geschikt voor het type en het stadium van het lymfoom. Ongeveer 40% van deze patiënten heeft een gevorderde ziekte ontdekt wanneer zorgvuldig geënsceneerd. In het algemeen, 25-30Gy/20-fracties radiotherapie voor gehele omloopbaan/periorbitale weefsel wordt aanbevolen voor indolent peri-orbitale lymfomen. Conjunctiverend lymfoom 251,280: lymfoom met de conjunctiva, maar niet de structuren in de aardbol of de oogzenzenuw, moet worden behandeld met 25-30Gy/20-fracties van radiotherapie. Intra-oculair en oogzenuwlymfoom 251,281 : - Lymfoom met oogzenuw-, netvlies- of andere structuren in de oogzenuw of wereldbol is meestal van groot celtype en komt overeen met PCNSL. Bilaterale betrokkenheid komt vaak voor. Evaluatie en behandeling moeten dezelfde zijn als voor PCNSL. Bij een behandeling met inductiechemotherapie met hoge dosis methotrexaat en hoge dosis cytarabine zoals beschreven voor PCNSL in bijlage A. - Lymfoom met inbegrip van de uveale structuren (choroid) is een zeldzame presentatie van lymfoom, meestal van indolent type. Deze ziekte kan het best worden behandeld met een behandeling die geschikt is voor stadium en lokale omvang van de ziekte. NK/T-cellymfoom, neustype Natural killer (NK)/T-cellymfoom, neustype is een zeldzame en agressieve extranodale neoplasma dat bijna uitsluitend Aziatische en Zuid-Amerikaanse volwassenen treft in het vijfde decennium van het leven, met een mannelijke: vrouwelijke verhouding van ongeveer 3:1. Het komt typisch voor in de neusholte of omringende structuren, zoals de sinussen, gehemelte, nasofarynx, amandelen, hypofarynx en larynx. Terwijl de pathogenese van NF/T-cellymfoom, neustype niet goed begrepen is, is het Epstein-Barr virus (EBV) in vrijwel alle gevallen betrokken. Ongeveer 25% van de gevallen vertoont een p53-mutatie; bovendien is p21-overexpressie ook vaak in de neus van NF/T-cellymfooma, en lijkt onafhankelijk van p53-genstatus 285. Voor patiënten in het beginstadium van het NF/T-cellymfoom (ENKTCL) is de behandeling gestart met P-GEMOX, gevolgd door radiotherapie (intense behandelingen zoals een totale dosis van 50 Gy) een essentiële rol in de therapie, en is er sprake geweest van een hogere algemene overlevings- en complete responspercentages vergeleken met alleen chemotherapie 286. Echter, alleen radiotherapie is ook geassocieerd met hoge terugvalpercentages. Een gecombineerde modality-therapie wordt aanbevolen met sequentiële en gelijktijdige chemo-radiotherapieschema's met relatief vergelijkbare resultaten. Er bestaan geen standaardbehandelingen voor ENKTCL met onze richtlijnen die voorheen VIPD-consolidatie aanbevelen na gelijktijdige monotherapie met cisplatine en radiotherapie. Lokale resultaten waren arm met deze aanpak en de meeste nieuwe regimes omvatten Lasparaginase in behandeling vanwege de activiteit van hoge monotherapie. 292 Gezien de recente stopzetting van Lasparaginase, zijn wij voorstander van de combinatie van pegasparaginase met gemcitabine en oxaliplatine (P-GEMOX) voor patiënten met een beperkte stadiumziekte. Gy) gevolgd door 2 nieuwe cyclussen van P-GEMOX, herstartte 1 week na voltooiing van de radiotherapie, waarbij bij 33 patiënten de ORR 94% respectievelijk 2 jaar PFS respectievelijk OS 77% respectievelijk 83% bedroeg. Het aanbevolen immunohistochemiepanel omvat 283,291 : - B-cel: CD20 - T-lineage antigen: CD2, CD7, CD8, CD4, CD5, CD3 - NF-markers: CD56 - Cytotoxische korrels (granzyme B en/of TIA-1) - Ki-67 In situ hybridisatie voor EBV-gecodeerde RNA (EBER) Voor patiënten met een fase III-iv-ziekte bedraagt de totale remissiepercentages minder dan 15% en de mediane totale overleving ongeveer 4 maanden 290. De aanbevolen opties voor de behandeling omvatten ofwel inschrijven in een klinische studie ofwel behandeling met een combinatietherapie met L-asparaginase.Het meest doordachte regime is het SMILE-regime met een aantal kleine serie patiënten die gemeld werden. Terwijl het SMILE-regime voor het eerst werd gemeld dat het een uitstekende responsratio had (over het algemeen, en volledig in respectievelijk 79% en 45%) bij recidief/vuurpatiënten, een bijgewerkte studie over het gebruik van het SMILE-regime als frontlinebehandeling voor patiënten in de gevorderde fase rapporteerde een korte mediane OS (12,2 maanden; 1-jarige OS was 45%) met een hoge TRM (5 van de 87 patiënten die stierven aan sepsis) 293. Met uitzondering van een alk-positief anaplastisch grootcellig lymfoom, geneest de CHOP-chemotherapie minder dan 30% van de patiënten met een PTCL. Opties die geassocieerd kunnen worden met hogere kuurpercentages zijn onder andere CHOP x 4-6 cyclussen gevolgd door HDCT/ASCT bij patiënten die reageren of brentuximab-vedotine + CHP of intensivering van CHOP met ethoposide (CHOEP). 305 De ECHELON-2 studie was een fase 3 CD30+ (≥ 10% via immunohistochemie) PTCL met IPI ≥ 2 waarbij CHOP werd vergeleken met BV-CHP. De mediane PFS werd verbeterd met BV-CHP op 48,2 maanden vergeleken met 20,8 maanden met CHOP. De totale overleving was ook numeriek hoger in de BV-CHP-arm. De belangrijkste toxiciteiten waren vergelijkbaar tussen de armen. Helaas was het onderzoek niet toegestaan om verschillen tussen de verschillende subtypes van de PTCL te detecteren en het onderzoek was voor een meerderheid van patiënten met ALTCL (70%). De subgroep AITL-patiënten bleek iets slechter te doen met BV-CHP dan met CHOP, maar het aantal patiënten was klein, omdat de werkzaamheid van niet-anaplastische subtypes van niet-anaplastics geen enkel middel bevat, is het onduidelijk of er enig voordeel is voor BV-CHF in niet-anaplastic subtypes van PTCL, zodat niet kan worden aanbevolen dat BV op dit moment routinematig voor deze patiënten wordt toegepast. 297. In een intent-to-treat-analyse, met een mediane follow-uptijd van 33 maanden, werden de geschatte 3 jaar OS, DFS en PFS-ratio respectievelijk 48%, 53% en 36% gemeld, in het tweede onderzoek, en in het tweede onderzoek, in het geval van de 83 patiënten die werden getransplanteerd, in een intent-to-treat-analyse, met een intent-to-treat-analyse. Rodriguez en collega's van de Spaanse groep voor lymfoom en autologe transplantatie rapporteerden de resultaten van 74 patiënten die werden getransplanteerd in de eerste complete respons (65% had 2-3 aaIPI-risicofactoren) 300. Bij een mediane follow-up van 67 maanden na de diagnose waren de 5 jaar OS en PFS respectievelijk 68% en 63%. Hoewel het GOLD-regime minder gemelde patiënten heeft, is de toxiciteit significant minder (Graad 3-4 neutropenie van 16% in vergelijking met SMILE van 92% 294 met ernstige infecties in respectievelijk 4% en 31-455% 293.294 van de behandelde patiënten). Om deze reden moeten patiënten van gevorderde leeftijd of met comorbiditeit of een voorgeschiedenis van infecties worden overwogen voor behandeling met GOLD gedurende 2-4 cyclussen, gevolgd door SCT indien mogelijk, terwijl jongere, fit patiënten kunnen worden behandeld met SMILE x 2 cyclussen met als doel SCT als consolidatie te behandelen. Bij patiënten met een PTCL-behandeling die een recidief vertonen na het gebruik van het CHOOP-type en reageren op een bergingstherapie, dient ASCT aanbevolen te worden, aangezien verschillende studies vergelijkbare ASCT-resultaten rapporteren als die met een recidief DLBCL. Brentuximab vedotin kan overwogen worden voor patiënten met een CD30+ anaplastic grootcellig lymfoom die een falende eerste chemotherapie hebben gehad 308. Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor ASCT of die niet in aanmerking komen voor ASCT, PFS en OS is de behandeling uiterst kort en het einde van het leven en de planning moet worden uitgevoerd. Alberta heeft slechts 1 van romidepsin of pralatrexaat gefinancierd, ondanks het feit dat deze middelen niet-overlappende werkingsmechanismen hebben omwille van de kosten (omwille van het gebrek aan gepubliceerde gegevens over de reacties op een van beide geneesmiddelen bij patiënten die de alternatieve geneesmiddelen niet hebben gekregen). Een open-label, single-arm, fase II-studie van romidepsin in recidievende of refractaire perifere T-cellymfoom (N=130) met een mediane duur van twee (bereik: 1-8) voorafgaande systemische therapieën vond een objectief responspercentage van 25%, waaronder 15% met CR/CRu. 309 Een evaluatie van de follow-up op langere termijn gevonden mediane duur van de respons was 28 maanden (bereik: 1 tot > 48 maanden). 310 patiënten die CR/CRu bereikten hadden een mediane PFS van 29 maanden. De meest voorkomende graad van ≥3 AE's waren trombocytopenie (24%), neutropenie (20%), en infecties (alle types, 19%). Een tweede fase II-studie van romidepsin in cutane en perifere T-cellymfoma (N=45; mediane 3 voorafgaande therapieën) vond een volledige respons in n=8 en een partiële respons in n=9 voor een totaal responspercentage van 38% (95%BI: 24-53%). De mediane duur van de totale respons was 8,9 maanden (bereik: 2-74). Van de 18 responsen waren er 6 bij patiënten met voorafgaande stamcellentransplantatie. 311 In het prospectieve Propel-onderzoek werd de werkzaamheid van pralatrexaat geëvalueerd bij patiënten met recidief of refractair perifeer T-cellymfoom. N=111 patiënten kregen pralatrexaat na een mediane 3 voorafgaande therapieën (bereik: 1-12). De gemiddelde duur van de respons was 10,1 maanden. Mediane PFS en OS waren respectievelijk 3,5 maanden en 14,5 maanden. De meest voorkomende graad van ≥3 bijwerkingen was trombocytopenie (32%), mucositis (22%) en bloedarmoede (18%). 312 Samenvatting van behandelingsaanbevelingen voor PTCL. - aanbeveling voor fase I-II NF/T-cellymfoom: P-GEMOX x 2 cyclussen (toen IFRT (48-56 Gy) dan 1 week later, 2 verdere cyclussen P-GEMOX (total 4 cyclussen) 313 AIDS-gerelateerde lymfomen: In het algemeen moet de behandeling van AIDS-gerelateerde lymfomen dezelfde zijn als voor non-aids gerelateerde lymfomen als de AIDS anders de prestatiestatus van de patiënt niet in gevaar brengt en hij/zij vrij is van gelijktijdige ernstige opportunistische infectie. Epidemiologie. Post-transplantaat lymfoproliferatieve aandoening (PTLD) is een heterogene ziekte met klinische en pathologische manifestaties, gaande van goedaardige lymfoïde hyperplasie (vroege laesies) tot agressieve lymfoom (monomorphic PTLD) 320,321. PTLD en zijn behandeling leiden tot een hoge mate van sterfte en transplantaatverlies bij patiënten met vaste orgaantransplantaten (SOT) 322. De incidentie van PTLD is het hoogst in multiviscerale (>10%) en het laagst in niertransplantaten (15%), toegeschreven aan de intensiteit van immunosuppressie en de hoeveelheid lymfoïde weefsel in de allograft. Epstein-Barr virus (EBV) infectie drijft de pathogenese bij post-transplantaten die zich in het begin van de post-transplantaat voordoen, omgekeerd, PTLD's die optreden na langdurige immunosuppressie neiging tot monomorphie met geen detecteerbaar EBV-genoom, waarbij een infectieuze etiologie in vraag 326 wordt genoemd. Het percentage EBV-positief vs. -negatieve PTLD is met 329 gedaald, wat wordt toegeschreven aan de bewaking van de virusbelasting van EBV bij EBV-seronegatieve patiënten (d.w.z. patiënten met een hoog risico). De behandeling moet worden gepland in samenwerking met de HIV-arts van de patiënt en er moet een antiviraal regime worden gekozen zonder overlappende toxiciteit. R-CHOP leidt tot de hoogste mate van ziektevrije overleving, maar kan ook leiden tot een verhoogde kans op infectieuze complicaties en behandelingsgerelateerde sterfte bij patiënten met CD4-tellingen onder de 50. # Post-transplant lymfoproliferatieve ziekte (PTLD) na vaste orgaantransplantaten in volwassenen: Diagnose en staging. Diagnostisch weefsel moet worden onderzocht door pathologen en subtypes volgens de WHO 330. Verschillende kleine case-series hebben bevestigd dat pet-CT een effectieve imaging modality is voor het inzamelen in het PTLD. Echter, sommige subtypes van PTLD, zoals vroege laesies en T-cellymfomens, kunnen niet FDG-vid zijn, noodzakelijkerwijs CT als een alternatieve ensceneringsmodaliteit. Aanbevelingen voor het beheer van de PTLD in SOT zijn gebaseerd op enkele klinische fase II-onderzoeken, retrotro case-series en deskundig advies. De belangrijkste kenmerken van de behandeling voor CD20-positieve PTLD in SOT zijn vermindering van de immuunsuppressie (RIS), rituximab en chemotherapie; adoptatieve immunotherapie is veelbelovend, maar wordt als experimenteel beschouwd en is niet beschikbaar in Alberta. Alle patiënten moeten RIS ondergaan tot de laagst verdragen niveaus onder leiding van de transplantatiearts zodra de diagnose van de PTLD wordt bevestigd 337. Een aanbevolen strategie is het stoppen van antiproliferatieve middelen en het verminderen van de calcineurineremmer met 25-50%, terwijl de steroïde 337 gehandhaafd blijft. De eerste wonden, polymorphic en CD20-positieve monomorphic PTLD. RIS kan dienen als definitieve behandeling van vroegtijdige laesies, maar als de reactie onvolledig is, wordt een verdere behandeling met een operatie of straling bevorderd. In tegenstelling tot polymorphic en monomorphic PTLD's, vereisen definitieve behandeling samen met RIS, hierna besproken in detail (Figuur 3). # Chirurgie en straling. patiënten met gelokaliseerde PTLD's, zoals geïsoleerde huid-, GI- of renale allografe laesies, kunnen langdurige remissies met operatieve of gelokaliseerde straling 340343 bereiken. Sommige experts overwegen een herafdeling van geïsoleerde GI-laesies voorafgaand aan het initiëren van een systeemtherapie ter vermindering van vroegtijdige sterfte door darmperforatie 338. De schattingen van de werkzaamheid van de chemotherapie bij de behandeling van patiënten met een PTLD in SOT zijn beperkt door de bijna volledig terugwerkende kracht van de publicaties. De resultaten van de retrospectieve studies van anthracycline-based chemotherapie, voornamelijk CHOP, tonen ORR's van 65-73% en 5 jaar OS van 25-78%; de behandelingsgerelateerde sterfte (TRM) is echter tot 31%. Verschillende retrotrospectieve evaluaties en fase II klinische studies hebben de werkzaamheid van rituximab als monotherapie bij CD20-positieve post-SOT-patiënten bevestigd. Uit fase II-onderzoeken blijkt dat de totale responsratio's (ORR) 44% tot 71% en de CR-percentages 26% tot 53% bedragen na 4 wekelijkse doses zonder TRM. Echter, 57% van de patiënten behandeld met rituximab als monotherapie in 2 prospectieve studies had een progressieve ziekte binnen 12 maanden; de risicofactoren voor overleving en de noodzaak tot verdere behandeling omvatten leeftijd > 60 jaar, ECOG ≥ 2, verhoogde LDH en een gebrek aan CR na rituximab 354. Daarom veroorzaakt rituximab een minimale toxiciteit, maar bereikt remissies zijn duurzaam in slechts een minderheid van de patiënten. In een fase II internationaal multicentrisch onderzoek met volwassen CD20-positieve PTLD in SOT (4 wekelijkse doses van rituximab gevolgd door 4 cycli van CHOPHOP) werd de werkzaamheid vastgesteld in een poging om het succes van rituximab als monotherapie te verbeteren en de toxiciteit van chemotherapie te verminderen 355. De ORR was 60% na de eerste rituximab, een toename tot 90% na de sequentiële chemotherapie. EBV-positieve en -negatieve PTLD's reageerden op gelijke wijze. OS was 61% na 3 jaar en tijd tot progressie was 69% na 3 jaar. Er waren geen TRM-incidenten gerelateerd aan rituximab en 11% beschreven aan CHOPHOP. In een daarop volgende analyse kwamen de auteurs tot de conclusie dat patiënten die een CR en een PR met een lage IPI-risk score bereikten na rituximab-monotherapie een laag risico hadden op progressie van de ziekte 356. Samengevat, rituximab monotherapie is een effectieve eerstelijnsbehandeling in de meeste CD20-positieve PTLD's met minimale toxiciteit. Risico-gestratificeerde sequentiële therapie biedt de hoogste overlevingscijfers die tot nu toe gepubliceerd zijn, en laat patiënten in de CR na rituximab monotherapie toe om chemotherapie te vermijden. Nauwkeurige follow-up voor progressie van de ziekte wordt aanbevolen voor patiënten die alleen rituximab kregen. Voor PTLD die zich agressief gedraagt (dat wil zeggen IPI 3-5) of vooruitgang boekt tijdens de eerste behandeling met rituximab, ga direct naar RCHOPH voordat 4 doses rituximab (Figuur 3) 3b. primary CNS-PTLD. In de grootste gemelde retrospectieve reeks primaire CNS-PTLD (n=84), patiënten behandeld met rituximab en/of cytarabine (meest vaak gegeven na MTX) overleefde langer, maar significante variatie in regimes uitgesloten vaste conclusies 359. Verschillende case-series noemen acceptabele resultaten in dit zeldzame subtype van de PTLD met een intense behandeling met chemotherapie. Er kunnen echter geen duidelijke aanbevelingen worden gedaan en de behandeling moet individueel worden overwogen. Het risico op overlijden door NHL is significant hoger in SOT vergeleken met non-transplantaatpatiënten 363, en PTLD verhoogt het aantal gevallen van transplantaatfalen 5. Retrospective-series van post-SOT-rapport OS van 30-68% op 5 jaar, met een verhoogde sterfte in het eerste jaar na de diagnose 323.328,. Ongewenste prognostische factoren uit retrospective-onderzoeken omvatten monomorphic subtype, monomorphic T-cel, beenmerg of CZS betrokkenheid, gevorderd stadium, slechte prestatiestatus, gevorderde leeftijd, verhoogde LDH en hypoalbuminemie 327.328,351. Risicofactoren voor verergerde OS in het PTLD-1-verwachte onderzoek omvatten IPI 3-5, borstorgaantransplantatie en het ontbreken van CR na rituximab monotherapie 356. Een prognostische score ontwikkeld uit 500 gevallen bij niertransplantatiepatiënten is beschreven in tabel 8; de score werd berekend met de uitsluiting van patiënten met monoformic T-cell en CNS-PTLD, die beide een ongunstige prognose hadden, maar de score behoudt zijn mogelijkheden voor het discrimineren van risicogroepen na rituximab monotherapie 356. de hele bevolking 364. Bij 152 patiënten die behandeld werden, waren de eindpunten hoger dan de sequentiële therapie (3-jaars OS 70%, 3 jaar TTP 73%, TRM 7%) en de respons op de oorspronkelijke rituximab was zeer voorspellend voor OS, TTP en PFS (p<0.0001) 357,358. 3d. CD20-negatieve monomorfe PTLD's. In geval van resistente of progressieve huidziekten speelt lokale radiotherapie een belangrijke rol bij de behandeling van plaatsen waar de ziekte zich kan voordoen. De behandeling met totale huidmonografie is zeer effectief bij de T2- of T3-ziekte, maar het algemeen gebruik ervan wordt beperkt door de beschikbaarheid van deze techniek. Voorspelbaar is dat de behandeling met chemotherapie leidt tot een korte remissieduur en dient daarom te worden voorbehouden nadat andere behandelingen zijn geprobeerd. Het gebruik ervan moet worden beperkt tot tumor (T3) of meer geavanceerde stadia. Het kan worden beschouwd als frontale lijn in gevallen met histotische grootcellige transformatie en hoge risico's (zie discussie hieronder). De monotherapie (low-dose methotrexaat, gemcitabine) heeft in het algemeen de voorkeur boven combinatiechemotherapie (b.v. COPHOP) tenzij de patiënt een omvangrijke belasting heeft van de ziekte (nodale en extra-cutaan is en geschikt om te verdragen. De extracorporele fotoferese is een unieke behandelingswijze voor de behandeling van erytrodermische MF/SS. De consensusaanbevelingen voor de behandeling van MF/SS zijn onlangs bijgewerkt en elders weergegeven 30. De volgende tabel is bedoeld om een behandelingswijze samen te vatten. - T1b: een eenzame laesie met een diameter > 5cm T2 # T4 Confluence of erythema covering =>80% body surface area N (lymph knooppunten) Abnormale perifere lymfklier wijst op een palpabele perifere knoop die op lichamelijk onderzoek stevig, onregelmatige, geclusterde, vaste of 1,5 cm of groter is. Knoopgroepen onderzocht op lichamelijk onderzoek omvatten onder andere cervicale, supraclavaire, epitrochleaire, okillaire en lokaal. Centrale knooppunten, die over het algemeen niet voor pathologische beoordeling vatbaar zijn, worden momenteel niet in de nodale classificatie beschouwd, tenzij ze worden gebruikt voor de vaststelling van N3 hisaryopteryal. # N0 Nee Voor viscerus, milt en lever kunnen worden gediagnosticeerd aan de hand van imaging criteria # M0 No visceral organ involvementation (must have patology confirmation and orgel involved) IIA IIB 1-2 1,2 0-2 0 0,1 0,189 IIIA IIIB 4 0-2 0-2 0 0 0 1 54 48 IVA1 IVA1 IVA1 1 4A 1 4 1 4 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0 Regionale huidinmenging (meerdere wonden beperkt tot 1 lichaamsgebied of 2 aangrenzende lichaamsgebieden) - T2a: huidwonden aanwezig in een cirkelgebied van 15 en 30 centimeter T3 Gegeneraliseerde betrokkenheid van de huid - T3a: meerdere wonden met 2 niet-contiguusachtige lichaamsgebieden - T3b: meerdere wonden met 3 of meer lichaamsgebieden NN0 Geen klinische of pathologische betrokkenheid van de lymfklier N1 Inbedding van 1 perifere lymfklierstreek die een gebied van huidige of eerdere betrokkenheid van de huid wegneemt N3 Inbedding van centrale lymfklieren M0 Geen bewijs van orgaanziekte M1 Extracutane orgaanziekte # Staging van andere soorten niet-MF cutane lymfomen in CTCL De rol van transplantatie in cutane lymfoom 8, 9, 14, 40-49 Bestaande studies naar allogene stamcellentransplantatie bij mycosefungoides of sezarysyndroom zijn beperkt tot kleine, retrotrospectieve rapporten of case-series. Autologe stamcellentransplantatie is niet geassocieerd met duurzame remissies en is daarom grotendeels opgegeven voor MD/SS. De volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op de best beschikbare resultatengegevens en vastgestelde consensusrichtlijnen: - patiënten met MD/SS moeten met de CTCL International Consortium prognose score worden gestratificeerd, patiënten met een hoge risicopositie (3 of 4 jaar > 60 jaar, verhoogde LDH, fase IV of LCT) moeten worden overwogen voor allogene transplantatie als onderdeel van de tweede lijn van de behandeling. Voor patiënten met een gevorderde fase van fase 3 of fase 4 MF/SS die verder gaan na meer dan twee lijnen van de systemische therapie, moet rekening worden gehouden met een allogene transplantatie. - Geselecteerde patiënten met stadium 2 MF/SS of met een grote celomzetting kunnen worden overwogen voor allogene BMT. - De patiënten moeten voldoen aan andere criteria om in aanmerking te komen voor transplantatie alvorens overwogen te worden. Kwesties zoals chemische gevoeligheid (CR of PR tot de laatste lijn van de therapie), adequate prestatiestatus (ECOG 0-2) en handhaving van de orgaanfunctie zijn van toepassing. - TSEB kan worden overwogen voor transplantatie voor een verbeterde huidcontrole. - Transplantatie in andere zeldzame en agressieve CTCL zoals CD8+ epidermotroop agressieve T-cellymfoma of primaire cutane gamma-delta T-cellymfoma is op dit moment een grotendeels experimentele benadering - Relapsen worden nog steeds na allogene transplantaties en kunnen worden behandeld met aanpassing van de immunosuppressiva, DLI-infusie, of verdere huidtherapie. De pathologische definitie van grote celomvorming in mycosis fungoides (LCT-MF) is de aanwezigheid van grote cellen (viermaal de grootte van een kleine lymfocyten) in 25% van meer van de huidinfiltraten of microscopische knobbeltjes. De cellen zijn vaak CD30+ door IHC, maar CD30-varianten worden ook beschreven. Het is moeilijk te discrimineren van andere subtypen van cutane lymfomen, waaronder cutane anaplastische grootcellige lymfoom (cALCL) of lymfomatoïde papulose (LyP), die ook kunnen bestaan met mycose fungoides. De prognose van LyP en cALCL is aanzienlijk gunstiger dan die van LCT-MF. Historische schattingen voor lange-termijnoverleving met LCT-MF zijn minder dan 20% en de meeste series rapporteren een mediane overleving van 2-36 maanden. Echter, een subset van patiënten met beperkte LCT-MF kan een meer indolente cursus volgen. Een grote EORTC cohort-analyse rapporteerde een mediane overleving van 8.3 jaar voor patiënten met LCT, en de auteurs stelden vast dat LCT significant is voor progressie van de ziekte, maar niet voor overleving 26. Momenteel is er een gebrek aan nieuw onderzoek om een gestandaardiseerde aanpak voor de behandeling van LCT-MF te sturen. De meeste patiënten worden behandeld met combinatiechemotherapie, maar het blijft onduidelijk welke patiënten baat hebben bij deze aanpak. In een fase 2-onderzoek naar brentuximab bij een populatie met een hoge voorbehandeling van CD30+ MF/SS, waarvan de meerderheid LCT (30/32, 90%) had, bleek een significante verbetering van de objectieve globale respons van tenminste 4 maanden met brentuximab (56.3% versus 12.5%) 39. In het onderzoek werd zowel de eerder behandelde CD30+ MD als CD30+ CT30+ALCL opgenomen. Hoewel de histologische kenmerken van de CD30+ MD-patiënten niet bekend waren, kon een deel van de patiënten MF hebben getransformeerd, omdat dit geen uitsluitingscriteria was. LCT-MF patiënten met een hoog risico, zoals hierboven gedefinieerd, die ofwel ongeschikt zijn voor de behandeling van chemotherapie ofwel voor refractaire/relapse following-chemotherapie. Verschillende klinische en pathologische kenmerken van LCT-MF zijn geassocieerd met slechte prognose 28,31, waaronder gevorderde leeftijd (60 jaar), verhoogde LDH bij transformatie, gevorderd stadium (III/ IV), extra-cutane omzetting, aanwezigheid van folliculotropism, folliculotropism en CD30-negativity. Aanvullende pathologische variabelen zijn beschreven, maar kunnen niet routinematig worden geanalyseerd, dus zijn uit deze aanbevelingen weggelaten. Wij bevelen intensieve therapeutische strategieën (monotherapie of combinatie in geschikte geschikte kandidaten) aan te nemen bij patiënten met een van de volgende klinische of pathologische variabelen geassocieerd met hoge risico's LCT-MF. Bij gebrek aan deze, bevelen wij behandeling aan volgens MF-richtlijnen (zie tabel I). Als zich problemen voordoen met de differentiële diagnose, kan het gebruik van kleurstoffen voor CD15, CD30, T-cellen en B-cellen en EMA nuttig zijn. Voor lymfocyten overheersende Hodgkin-lymfoom, CD20, CD45, +/CD57 worden aanbevolen. # Staging Verplichte stagingsprocedures omvatten 2-8 : - Pathologie-evaluatie wanneer mogelijk (essentieel voor de biopsie van kernnaalden) - Volledige geschiedenis en lichamelijk onderzoek (B-verschijnselen, Etoh-intolerantie, pruritis, moeheid, ECOG-prestatiecijfers, onderzoek van knooppunten, milt, lever, huid) - CBC-differentieel, creatinine, elektrolyten, Alk P, ALT, LDH, bilirubine, totaaleiwit, albumine, calcium - ESR (noodzakelijk voor patiënten met beperkte stadia) Als een pet/CT niet wordt uitgevoerd, dient een beenmergaspiratie en een biopsie (2cm core preferred) te worden uitgevoerd voor patiënten met fase IIB- IV of cytopenieën (Noot: flow cytometry on the merg aspiraat does not add used information and not done) - Borst x-ray (PA en lateral) - CT-scan van de hals, borst, abdomen en bekken - Een pet-scan met lichaam CT heeft de voorkeur als eerste en na 2 cyclussen van ABVD. - Zwangerschaps-test, indien deze risico's heeft (nadenken aan vruchtbaarheid en/of psychosociale begeleiding). Semen cryopreservation ifchemotherapie or bekken radiotherapy is concipiented - HIV: if HIV risk factors or ongewone disease presentations primary Treatment of classical Hodgkin Lymphoma General principles: For treatment planning, supradiafragmatic clinical stage (CS) I or II without bulk (mass > 10cm or >1/3 maximale transthoracic diameter (MTD) on CXR) or significant B symmetrialys are limited stage. Meervoudige fase III-onderzoeken uitgevoerd door de Duitse studiegroep Hodgkin (GHSG) en andere coöperatieve studiegroepen hebben aangetoond dat optimale kuurpercentages worden bereikt met: 1) ABVD x 2 cyclussen gevolgd door 20Gy IFRT voor gunstige risico's in beperkte fase (5yr PFS > 90%); 2) ABVD x 4 cyclussen gevolgd door 30Gy IFRT voor ongunstige risico's in beperkte fase (zie 3 nodal sites, ESR > 50 of > 30 met B symptomen, of extranodal disease) (5yr PFS > 85%); 3) Excaled BEACOPP x 4-6 cyclussen voor jonge gezonde patiënten met een gevorderde stadium van ziekte; en 4) ABVD x 6 cyclussen voor patiënten > 60 jaar of met co-morbiditeiten. Het GHSG-HD9-onderzoek dat in de jaren negentig werd uitgevoerd, toonde aan dat 8 cyclussen van een escalatiebehandelings-BEACORP-behandelingsregime beter waren dan 8 cyclussen van een COPP/ABVD-behandelingsregime of 8 cyclussen van een basisdosis-BEACORP-behandeling in termen van vrij van behandelingsonderbreking en algehele overlevingsratio's bij patiënten met gevorderd Hodgkin-lymfoom 20. Elk regime werd gevolgd door cosolatieve stralingstherapie naar plaatsen met een aanvankelijke omvangrijke ziekte van meer dan 5 centimeter. Bij de 10 jaaranalyse was de vrijstelling van behandelingsonderbreking 64% voor de COPP/ABVD-groep, 70% voor de basisgroep van de BEACORP en 82% voor de verhoogde BEACORP-groep (p<0.001); de totale overlevingsgraad was respectievelijk 75%, 80% en 86% (p<0.0001) 21. In een poging om ernstige toxiciteiten in verband met escBEACOPP te verminderen, onderzocht een open-label, randomized, parallel-group, fase 3 trial het nut van pet na twee cyclussen van standaardescBEACOPP om de intensiteit van de behandeling aan te passen 26. In het onderzoek werden 18-60-jarigen opgenomen met nieuw gediagnosticeerde geavanceerde Hodgkin-lymfoom (N=1945), en werden op basis van hun PET-resultaten na cyclus 2 van escBEACOPP (PET-2) patiënten (1:1) toegewezen aan twee parallelle behandelingsgroepen. De patiënten met positieve pet-2 kregen zes extra cyclussen van ofwel de standaardescBEACOPP (8 x escBEACOPP in totaal) ofwel de escBEACOPP met rituximab (8 x R-eBEACOPP) (rituximab heeft het midden van het onderzoek verlaten vanwege een gebrek aan effectiviteit); patiënten met negatieve pet-2 werden na de standaardbehandeling met 4-6 extra cyclussen van escBEACOPP (6-8 x escBEACOPP... het onderzoek werd omgezet van totaal 8 naar totaal 6 escBEACOPP in de standaardarm na de resultaten van de HD15) of experimentele behandeling met slechts twee aanvullende cyclussen (4 x escBEACOPP). Bij patiënten met een negatieve PET-2 die willekeurig werden toegewezen aan respectievelijk 6-8 x escBEACOPP (n=504) of 4 x escBEACOPP (n(501)) had de progressievrije overleving vijf jaar van respectievelijk 908% (95% CI 879-937) en 922% (894-950) (verschil 14%, 95% CI -27 tot 54). 4 x escBEACOPP werd geassocieerd met minder ernstige infecties (8% versus 15%) en orgaantoxiciteit (8% versus 18%) vergeleken met patiënten die 6-8 x escBEACOPP kregen. Het onderzoek ondersteunt de reductie van de behandeling tot 4 escBEACOPP bij patiënten die na 2 cyclussen van escBEACOPP een PET-negatieve ziekte bereikten. - HIV-negatieve, geen andere belangrijke co-morbiditeiten - De patiënten moeten op de hoogte worden gesteld van de gevolgen voor onvruchtbaarheid, en toestemming om verder te gaan Hoewel de hierboven beschreven behandelingsbenaderingen op dit moment de kuurpercentages van de eerste therapie optimaliseren, leiden zij tot: 1) het gebruik van radiotherapie die bijdraagt tot late sterfte door tweede kanker en hartziekten; 2) het gebruik van meerdere cyclussen van Bleomycine die ernstige longtoxiciteit kunnen veroorzaken; of 3) het gebruik van geëscaleerde BEACOPP die het risico op ernstige infecties en therapie gerelateerde MDS/AML verhoogt. Met behulp van een PET-gestuurde aanpak die de behandeling voor patiënten met een lymfoom die gevoelig is voor ABVD minimaliseert, anticiperen wij op een vermindering van de toxiciteit van de therapie en de noodzaak om patiënten alleen minder te laten reageren op de toxiciteit van de IFRT-patiënten of verhoogde BeaCOPP. Als onderdeel van het onderzoek kregen de patiënten ABVD x2 een PET-scan, gevolgd door ABVD x 2 (favoriet) of 4 (onfavoriet) indien PET-, of escBEACOPP x2 cyclussen +INRT indien PET+. Comparing control (INRT) en experimentele (geen INRT) armen voor patiënten met negatief pet na 2 cyclussen ABVD, was het verschil in PFS -11,9% (95%CI -16,99%, -8,2%) voor gunstige risico's (niet voldoen aan non-inferioriteitseindpunt) en - 2,5% (95%CI -6,6%, 0,5%) voor ongunstige risico's (niet voldoend aan non-inferioriteitseindpunt). In het kader van het onderzoek met de UK RATHL werden patiënten behandeld met 2 cyclussen ABVD. 172 patiënten met de ziekte van PET+ (uptake > lever, Deauville 4-5) werden geïntensifieerd tot escBEACORP, terwijl de PET-patiënten werden gerandiceerd tot ABVD x4 (n=470) of AVD x4 (n(465). Voor petpatiënten was 3yr PFS 85.7% versus 84% voor ABVD vs AVD (95%CI gekruiste 5% verschil non-inferiority limit), waren de respectievelijke 3yr OS-percentages 97.2% versus 97.6%, en het percentage van graad 3-4 pneumonitis was respectievelijk 1% versus 0,2%. Het lijkt me verstandig om deze strategie alleen aan te nemen voor patiënten met risico's voor de toxiciteit van de long van bleomycine (COPD / ↓PFT's, Crcl 40yr), of voor patiënten met enig klinische of PFT bewijs dat ze tijdens de behandeling een bleomycine longtoxiciteit hebben verkregen. Bij patiënten met een pet2-positieve status, waarvan de behandeling werd geïntensiveerd tot 4 extra cyclussen van BEACOPP (BEACOPP 14 of escBEACOPP) was er een 3yr PFS van 67,5% en 3yr OS van 87,8%. Op basis van de bovenstaande gegevens is het redelijk om een behandelingsbehandeling op basis van pet aan te bevelen voor gevorderde, gefaseerde Hodgkin-lymfoom. Voor patiënten die een behandeling met ABVD starten, zal de behandeling met pet-directed de risico's op lange termijn van cytotoxische chemotherapie en radiotherapie voor pet-patiënten na ABVD x2 minimaliseren, terwijl de PFS-percentages van minder dan 5% lager zijn dan de conventionele gecombineerde modality-behandelingen. Deze behandeling met pet-directie wordt geïllustreerd in figuur 1-2. Voor centra waar geen PET-scanning beschikbaar is, of in situaties waarin patiënten de voorkeur geven aan het prioriteren van hun eerste behandelingspercentage en het vermijden van intensieve overlevingstherapie met autologe SCT in plaats van het prioriteren van een vergelijkbare overlevingsbehandeling op lange termijn, terwijl de behandelingsgebonden tweede kanker, de cardiovasculaire sterfte of de bleomycinetische longtoxiciteit, de meer traditionele behandelingsmethode wordt geïllustreerd in figuur 3 is nog steeds zeer redelijk. (1,8 mg/kg, poliklinische IV, 30min, elke 3 weken gedurende maximaal 16 cyclussen) voor gerecidiveerd/refractair Hodgkin-lymfoom na mislukte autologe transplantatie van hematopoetische stamcellen rapporteerde resultaten na ongeveer 3 jaar follow-up. Mediane OS en PFS werden geschat op respectievelijk 40,5 maanden en 9,3 maanden. De geraamde OS- en PFS-ratio's over 3 jaar waren respectievelijk 73% (95%BI: 57-88%) en 58% (95%BI: 41-76%). Jongere leeftijd, een goede prestatiestatus en een lagere ziektelast bij aanvang waren gunstige prognostische factoren voor OS. De meest voorkomende behandelingsgerelateerde bijwerkingen waren perifere zintuiglijke neuropathie, misselijkheid, moeheid, neutropenie en diaree. Aangezien de RAPID-tests noch de H10-tests de niet-inferieurheid van de methode voor pet-gerichte radiotherapie bevestigden, zou dit het gebruik van radiotherapie, ondanks een negatief tussentijds onderzoek, ondersteunen. Gezien het gebrek aan verschillen in OS en kleine verschillen in PFS, wordt een door pet-directie gestuurde benadering aanbevolen, waarbij het risico wordt aanvaard van een verminderde lokale controle met potentiële behoefte aan berging van chemotherapie en transplantatie bij recidief, verzoend met een verwachte late winst in OS als gevolg van het vermijden van de langdurige gevolgen van radiotherapie, zoals secundaire maligniteit en cardiovasculaire ziekten. In het klinische onderzoek bij AETHERA werd een consolidatiestrategie met brentuximab vedotin geëvalueerd na autologe stamcellentransplantatie bij patiënten met een hoog risico recidief van Hodgkin-lymfoom, patiënten kwamen in aanmerking voor BV als ze ofwel: refractair waren voor frontlinebehandeling, recidief was 12 maanden met extranodale betrokkenheid. patiënten werden randomiseerd om ofwel BV (1.8 mg/kg elke 3 weken voor maximaal 16 cycli) ofwel placebo te krijgen. 5 jaar PFS was 59% voor BV versus 41% voor placebo. Graad 3-4 perifere motorische en zintuiglijke neuropathie werd waargenomen bij 6 en 10% van de patiënten die BV-consolidatie kregen, echter verbetert of verdwijnt bij de meerderheid van de patiënten. - G-CSF 300 of 480μg/dag beginnend op 3 dagen na de chemotherapie voltooid tot na de behandeling met ANC> 1.0 (meestal 7 tot 10 dagen) (hoewel de meeste patiënten slechts 2-5 dagen G-CSF-steun nodig hebben) - Moet CBC controleren - Het alternatief is één dosis pegfilgrastim (Neulasta) 6 mg op dag 4 (zonder CBC-bewaking), maar tegen een prijs van 2500/dosis) wordt niet aanbevolen. De reactivering en/of de seroreversie van virussen tegen wie patiënten eerder zijn vaccineerd, zoals hepatitis B, is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij patiënten met hematologische maligniteiten die behandeld worden met cytotoxische chemotherapie. Bijlage G geeft een overzicht van de algemene beginselen en specifieke vaccinatieschema's voor ontvangers van bloed- en mergtransplantaties. Daarnaast zijn er aparte richtlijnen voor de indicatie van de aanbevelingen voor de vaccinatie van influenza en pneumokokken voor alle patiënten met kanker te vinden op: www.albertahealthservices.ca/Cancerguidelines.asp onder de rubriek "Supportive Care" (Supportive Care) " (Supportive Care) " (Supportive Care) " (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care)) (Supportive Care) (Supportive Care)) (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care) -Zoster) vaccin tegen kankerpatiënten, die werden uitgesloten in de fase 3 (ZOE-50 en CUL) (Zo) studies) (S) (Supportive Care) (Supportive Care) (Supportive Care) -Suptives) -Suptives fore) -Supportive Care) -Suptives for the Care/Suptives for the Care) -Suptiveerate) -Suptives -Suptives -Ze -Ze -Ze -Ze -Ze -Suptives -Ze -Ze -Ze -Supments -Super-Patie-Super-Supments -Supporte -Supments en -Supments -Supporte -Supporte-Supporte -Supmentary-Supments -Supments -Supportives -Sup De AHS-hematologie-groep is het erover eens dat het recombinant-adjuvante-herpes-zostervaccin niet is gecontra-indiceerd bij hematologiepatiënten, omdat de patiënten het vaccin kunnen krijgen als ze een adequate immuunfunctie hebben om een respons te verkrijgen, en 6 tot 9 maanden na rituximab vanwege de verminderde vaccinreacties die gezien worden bij met rituximab behandelde patiënten. Voor patiënten die fludarabine, hoge dosis cyclofosfamide, > 5 dagen hoge dosiscorticosteroïden krijgen elke 21 dagen, bortezomib en bendamustine, en voor immuungecompromitteerde patiënten (d.w.z. patiënten met HIV, post-orgaantransplantatie of auto-immuunziekten die hematologische kankers ontwikkelen) kan preventie worden toegepast gedurende en gedurende 12 maanden na de behandeling. De bewaking van het aantal CD4 kan worden gebruikt om te bepalen of de profylaxe eerder kan worden stopgezet (na 3 of 6 maanden na de behandeling moet niet worden beoordeeld). De meeste terugvallen zijn aangetoond tussen geplande bezoeken en tests van klinieken en worden door de patiënten zelf vastgesteld. Zeer angstige patiënten die bewakingstests wensen, kunnen worden overwogen bij incidentele CXR- en abdominale/pelvic echo's (indien dun), vooral bij de instelling van een indolent lymfoom en voorafgaande retroperitoneale en mesenterieziekte. - Dental cariës. Nek- of orofarynxe bestraling kan leiden tot verminderde speekselvorming. De meeste patiënten zullen deze problemen echter niet ontwikkelen. Alle patiënten moeten worden geadviseerd dat zij na de behandeling al dan niet vruchtbaar kunnen zijn. In het algemeen zijn de vrouwen die de menstruatie voortzetten vruchtbaar, maar mannen eisen dat de analyse van het zaad een specifiek antwoord geeft. - Secundaire neoplasmata. Hoewel sommige neoplasmata vaker voorkomen bij patiënten die behandeld zijn voor lymfoom, zijn dit AML, de schildklier, de borst, de long en het bovenste GI-carcinoom, melanoom en het cervicale carcinoom in situ. Het is aangewezen om deze neoplasmata regelmatig te screenen op basis van een zorgvuldige geschiedenis, lichamelijk onderzoek, mammografie en Pap-uitstrijkjes voor de rest van het leven. Voor patiënten die na R-CVP- of R-CHOP-chemotherapie voor lymfoom een reactivering of seroreversie van het hepatitis B-virus hebben gehad, is onmiddellijke behandeling van nucleoside/nucleotideanaloga essentieel 11. Entacavir of tenofovir na R-CVP- of R-CHOP-chemotherapie voor lymfoom wordt aanbevolen voor alle patiënten die een positieve hepatitis B-oppervlakteantigentest hebben ondergaan. Laatst beoordeeld: september 2017 VIII. Follow-Up Care in the Treatment of Lymphoma De volgende late effecten moeten worden overwogen wanneer patiënten tijdens de follow-up worden onderzocht: In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de minimale vervolgtests en onderzoeken die moeten worden uitgevoerd op alle patiënten na behandeling van kwaadaardige lymfomen. - Cyclofosfamide 750 mg/m 2 IV - Rituximab 375 mg/m 2 IV dag 1 (premedicatie: Tylenol, Benadryl, Zantrac, hydrocortison 100 mg) dan Rituximab 1400 mg v op dag 1 vanaf cyclus 2 indien de eerste IV-doses goed verdragen worden. Deze situatie is helaas geassocieerd met een uiterst slechte prognose, en moet over het algemeen worden behandeld met palliatieve bedoelingen. De behandelingen kunnen IT-chemotherapie, radiotherapie, decadron, of de best ondersteunende zorg omvatten. De patiënten die in het kader van hun eerste behandeling met rituximab behandeld werden, hadden een 3-jaars PFS van 70% en een OS van 73% vergeleken met een 3-jaars PFS van 21% (p. 1,5 cm vóór de behandeling). Eerder betrokken knooppunten die in hun lange as zaten en meer dan 1,0 cm in hun korte as vóór de behandeling moesten zijn gedaald tot < 1,0 cm in hun korte as na de behandeling. De milt en/of de lever, indien deze op basis van een lichamelijk onderzoek of een CT-scan wordt onderzocht, mogen niet als normaal worden beschouwd en moeten door imaging-onderzoeken als normaal worden beschouwd, en de knobbeltjes die verband houden met het lymfoom moeten verdwijnen. De bepaling van de milt is echter niet altijd betrouwbaar omdat een milt die normaal in grootte wordt geacht, nog steeds lymfoom kan bevatten, terwijl een vergrote milt varianten in anatomie, bloedvolume, het gebruik van hematopoëtische groeifactoren of andere oorzaken dan lymfoom kan weerspiegelen. - Als het beenmerg vóór de behandeling door lymfoom is betrokken, moet het infiltraat zijn verwijderd bij herhaalde beenmergbiopsie. Deze knooppunten of massa's moeten worden geselecteerd op basis van de volgende waarden: - geen toename in de grootte van andere knooppunten, levers of milt; - geen toename in de grootte van andere knooppunten, levers, of milt. - Splenaire en leverknoopjes moeten in hun SPD met > 50% of, voor single nodules, in de grootste dwarsdiameter worden waargenomen. - Met uitzondering van milt- en leverknoopjes, is betrokkenheid van andere organen gewoonlijk te beoordelen en geen meetbare ziekte aanwezig. Bij patiënten die volgens bovengenoemde criteria een CR hebben bereikt, maar bij wie een aanhoudende morfologische betrokkenheid van het beenmerg aanwezig is, moet een lymfklier met een diameter van minder dan 1,0 centimeter in de korte as met > 50% stijgen en tot een grootte van 1,5 x 1,5 centimeter of meer dan 1,5 centimeter in de lange as. - Tenminste 50% toename in de langsste diameter van een eerder geïdentificeerde node meer dan 1 centimeter in de korte as, indien waargenomen in een typisch FDG-vid-lymfoom of de laesie was petpositief voor behandeling, tenzij de laesie te klein is om te worden vastgesteld met de huidige pet-as in de lange as met CT). Voor deze aanbevelingen wordt de milt als een nodeziekte beschouwd. De ziekte die alleen kan worden beoordeeld (bijvoorbeeld pleurale effusies, botwonden) wordt alleen als aanwezig of afwezig geregistreerd, tenzij, terwijl een afwijking nog steeds wordt vastgesteld door imaging studies of lichamelijk onderzoek, het wordt aangetoond dat deze negatief is. - In klinische studies waarbij voor de overgrote meerderheid van de deelnemers geen PET beschikbaar is, of waar pet niet noodzakelijk of geschikt wordt geacht voor gebruik (bijvoorbeeld een onderzoek bij patiënten met MALT-lymfoom) moet de respons als bovenstaand worden beoordeeld, maar alleen met behulp van CT-scans. Nieuwe FDG-vid foci consistent met lymfoom in plaats van een andere etiologie (bijvoorbeeld infectie, inflammatie). Indien onzeker met betrekking tot de etiologie of nieuwe wonden, biopsie of interval scan kan worden beschouwd als nieuwe of terugkerende FDG-vid foci Hergroei van eerder opgeloste laesies Een nieuwe knooppunt > 1,5 cm in elke as Een nieuwe extranodaalplaats> 1,0cm in elke as; indien mediastinum maar ≤ lever; 4, opname matig > lever; 5, opname duidelijk hoger dan lever en/of nieuwe laesies; X, nieuwe opnamegebieden die waarschijnlijk geen verband houden met lymfoom. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn een consensus van het Alberta Hematology Tumor Team en zijn een synthese van de momenteel geaccepteerde benaderingen van het management, afgeleid van een herziening van de relevante wetenschappelijke literatuur. Klinienen die deze richtlijnen toepassen, moeten, in overleg met de patiënt, onafhankelijk medisch oordeel in het kader van individuele klinische omstandigheden gebruiken om direct zorg te dragen. Een open-label, multicentrisch fase 3 onderzoek met 1334 patiënten met niet eerder behandelde fase III/IV Hodgkin-lymfoom, randomizedlike patienten voor de behandeling van brentuximab vedotine, doxorubicine, vinblastine en dacarbazine (A+AVD) of ABVD. Na een mediane follow-up van 24,6 maanden, was de aangepaste progressievrije overleving (primair eindpunt) 82,1% (95%BI: 78-85,0%) voor de A+AVD-groep en 77,2% voor de A+AVD-groep (p=0,04) bij de ABVD-groep en 77,2% voor de A+AVD-groep. Hoewel dit onderzoek een verbetering vertoonde in het primaire eindpunt (gemodificeerd PFS), omvatte dit eindpunt ook patiënten die IFRT kregen nadat ze een PR hadden bereikt, wat velen zouden argumenteren als geschikte curatieve therapie en niet gekwalificeerd zouden zijn als falende behandeling. Bovendien beperkte Health Canada de toelating tot patiënten met stadium 4 van de ziekte, die dus de enige patiënten zijn die momenteel in aanmerking komen voor deze behandeling in Canada. Bij de huidige analyse is het aantal patiënten dat behandeld moet worden zeer groot (en zou zelfs groter zijn als de patiënten die adjuvante radiotherapie kregen uitgesloten van de PFS-berekening). BV is niet onderzocht volgens een PET-gerichte benadering (de huidige norm voor HL in Alberta), en is niet bewezen dat het hoger is dan de ESCBEACOPP (onze aanbevolen behandeling voor jonge en fit fase 4 HL-patiënten) en daarom worden de kosten van A-AVD te hoog geacht om een wijziging in de praktijk te rechtvaardigen. In het UK Rapid-onderzoek kregen patiënten met fase I-IIA non-bulky HL ABVD x3-cyclussen onderging vervolgens een PET-scan. Als het pet positief was (opname meer dan bloedpool, Deauville score 3-5), kregen de patiënten nog één cyclus ABVD en daarna IFRT, terwijl als de PET-patiënten werden gerandiceerd voor waarneming of IFRT. De 3yr PFS was 85,9% bij de 145 PET+-patiënten, 94,6% bij de PET-patiënten die werden waargenomen, en 90,8% bij de PET-patiënten, die werden behandeld met IFRT en 90,8% bij de PET-patiënten. Het verschil in PFS was -3,8% (95% CI: -8,8%, 0,3%) hoger dan -7% non-inferioriteitsmarge. (gunstige risico's) of ABVD x4 +INRT (ongunstig risico), met alle patiënten die na cyclus 2 ABVD pet ondergaan. In de experimentele potentiële toekomstmogelijkheid voor patiënten die niet in aanmerking komen voor een door pet geleide benadering Brentuximab vedotin 36: Een open-label, multicentrisch fase 3 onderzoek met 1334 patiënten met niet eerder behandelde fase III/IV Hodgkin-lymfoom, randomizedlike patienten voor de behandeling van brentuximab vedotine, doxorubicine, vinblastine en dacarbazine (A+AVD) of ABVD. Na een mediane follow-up van 24,6 maanden, was de aangepaste progressievrije overleving (primair eindpunt) 82,1% (95%BI: 78-85,0%) voor de A+AVD-groep en 77,2% voor de A+AVD-groep (p=0,04) bij de ABVD-groep en 77,2% voor de A+AVD-groep. Hoewel dit onderzoek een verbetering vertoonde in het primaire eindpunt (gemodificeerd PFS), omvatte dit eindpunt ook patiënten die IFRT kregen nadat ze een PR hadden bereikt, wat velen zouden argumenteren dat het een geschikte curatieve therapie is en niet gekwalificeerd mochten zijn als falende behandeling. Bij de huidige analyse is het aantal patiënten dat behandeld moest worden zeer groot (en zou nog groter zijn als de patiënten die adjuvante radiotherapie kregen uitgesloten van de PFS-berekening) en worden de kosten van A-AVD dan ook te hoog geacht om een wijziging in de praktijk op dit moment te rechtvaardigen. Dit auteursrecht is gelicenseerd onder de Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivative 4.0 Internationale licentie. U bent vrij om het werk te kopiëren en te verspreiden, ook in andere media en formaten voor niet-commerciële doeleinden, zolang u het werk toeschrijft aan Alberta Health Services, het werk niet aanpast en de andere licentievoorwaarden in acht neemt. Zie /. De licentie is niet van toepassing op AHS-merken, logo's of inhoud waarvoor Alberta Health Services niet de copyright-eigenaar is. # Data Supporting Brentuximab vedotin for primary Therapy of Hodgkin Lymphoma 36 Wij bevelen A-AVD alleen aan voor patiënten die geschikt zijn voor intensieve, curatieve HL-therapie, maar weigeren om redenen van vruchtbaarheidsbehoud of persoonlijke keuze of zijn in aanmerking komen voor EscBEACOPP vanwege leeftijd of comorbiditeiten (maar nog steeds geschikt voor volledige dosis A-AVD). Het behandelen van relapse Hodgkin Lymfoom 2,37-52. Gelijkaardig aan het eerste onderzoek, moet de terugkerende ziekte relapse-tests omvatten....................................................................................................................................................................................................................... .................... - Brentuximab vedotine IV Q21d voor maximaal 16 doses indien voorafgaand falen van de eerste chemotherapie (AFVD of BEACOPP) en voorafgaande autologe SCT (met uitzondering van patiënten die na ASCT een consolidatieproces ondergaan) - Palliatieve chemotherapie voor symptomatische patiënten (bbp, COPP, ChlVPP, CEPPE, vinblastine) Verminderen met 50% voor motorische of zintuiglijke neuropathie graad 3 Voor patiënten die > graad 3ileus ontwikkelen, dient de behandeling te worden uitgesteld tot recovery en vincristine wordt geïntroduceerd bij 75% van de normale dosis daarna. Indien ≥ graad 3ileus opnieuw optreedt, dient de behandeling met vincristine te worden stopgezet vanaf dag 1 - Cyclofosfamide 800 mg/m 2 IV dag 1 (of 400 mg/m 2 / dag p.o. dagen 1-5) - Vincristine 2 mg IV dag 1 - Prednisone 100 mg/m 2 dagen p.o. dagen 1-5 - Cyclofosfamide 100 mg/m 2 mg IV dag 1 - Prednisone 100 mg/m 2 dagen p.o. dagen 1-5 - Cyclocycles: elke 21 dagen # R-CVP: - rituximab 375 mg/m 2 IV dag 1 (premeds: tylenol, Benadryl, Zantrac, hydrocortison 100 mg), daarna rituximab 1400 mg sc op dag 1 vanaf cyclus 2 indien de eerste IV-doses worden verdragen. - 25 mg/m 2 IV dagen 1-5 elke 28 dagen (dag 1-3 alleen als ouderen of nierstoornissen zwak zijn) - 40 mg/m 2 p.o. dagen 1-5 elke 28 dagen (omlaagd tot het dichtst bij meerdere van 10 mg) (d1-3 alleen indien broze of nierdisfunctie) # FND: - Fludarabine 25 mg/m2 # Methotrexaat dient te worden achterwege gelaten indien de crèatklaring < 50 ml/min bedraagt of indien nierdisfunctie met voorafgaande cyclus Cytarabine moet worden verminderd tot Q24 uur indien de crêatklaring < 50 ml/min of complicaties van myelosuppressie > VIII. Secundaire CNS-Lymfoomprotocol A) Transplantatiepatiënten (leeftijd < 65 jaar, geen significante co-morbiditeiten, geen immuunsuppressie) met geïsoleerde CNS-recidief recidief/progressie na volledige respons van het systemische lymfoom op RCHOP. x x x rituximab 375 mg/m2 d0 high-dose methotrexaat 3,5 g/m 2 dag 1 cytarabine 1,5-2 g/m 2 bid days 2-3 - rol van IMRT/VMAT/tomo boven 3DCRT is afhankelijk van de behandeling van stralingsoncoloog - dit wordt per geval bepaald - het lage dosisbad is een overweging bij het gebruik van IMRT omdat het betrekking heeft op een potentieel risico op de lange termijn van tweede maligniteiten De volledige analyseset werd verzameld uit acht fase 3 studies in Frankrijk, Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Polen (n=3472 patiënten, mediane leeftijd 61 jaar (27-86 jaar)). 89% van de patiënten had een behandeling voor CLL ontvangen en de mediane totale overleving (OS) was 95 maanden. In een klinische fase (Binet B/C of Rai I-IV, HR: 1.6); en in de leeftijd(65 jaar, HR: 1.7) werd een prognostische score van 0 tot 10 afgeleid, waarbij de patiënten werden gescheiden in vier verschillende groepen: een laag risico ( score 0-1), een gemiddeld risico ( score 2-3), een hoog risico (score 4-6) en een zeer hoog risico (score 7 - 10). Na vijf jaar werden significant verschillende percentages OS waargenomen voor de lage tot de zeer hoge risicogroep, respectievelijk 93%, 799%, 64% en 23% (P<0.000; C-statistisch c=0,72). C-statistisch c=0, 79 Week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 of 16 Rituximab 375 mg/m2 d0, 4 hoge doses methotrexaat 3,5 g/m 2 d1 procarbazine 100 mg/m 2 x 7 dagen d1-7
21,204
17,215
6fb5b0c9388fa36b9a4b5623099a676cff031404
cma
La scl erose lat erale amyotrophique est une afffection neurod eg en erative impliquant les neurones moteurs sup eriours et inf eriors qui r esulte en une faiblesse progressive des muscles squelettiques. Ind ependamment de la premiere ere r egion du corps o u elle se manifeste, elle entraine habituellement la mort en raison de l'implication progressive des muscles musculatorsoires : 50% des patients maurent dans les trois ans suivant l'apparition des symptômes. La ventilation m ecanique est de plus en plus accepte ee dans les cas de SLA. Au Canada, la ventilation non invasive est la forme la la forme la plus community de ventilation application ee ee, tandis que la trach eotomie est est tr es zelden. Ecanique dans les cas de SLA, le moment o u starter la ventilation, les modi de ventilation, le param et le param et le lute u d ebuter la ventilation. Elle aborde aussi la stimulation du diafragmae et l'entraînement de la musculature masmoire. Geen enkele Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) is een neurodegeneratieve aandoening waarbij zowel de bovenste als de onderste motorische neuronen betrokken zijn die leidt tot een progressieve zwakte van de skeletspieren. Ongeacht de plaats waar het eerst begint, komt de dood meestal voor als gevolg van een progressieve betrokkenheid van de ademhalingsspieren, waarbij 50% van de patiënten sterft binnen drie jaar na het ontstaan van symptomen. De mechanische beademing wordt steeds meer geaccepteerd in de ALS. In Canada is de niet-invasieve beademing de meest voorkomende vorm van ventilatie, waarbij de luchtwegventilatie zeer ongebruikelijk is. In de huidige richtlijn wordt aandacht besteed aan de ademhalingsspiertests, de voordelen van mechanische beademing in de ALS, de timing van het inwijden van de lucht-ventilatie, de inrichting en de plaats van inwijding. In het algemeen wordt het begin van de zwakte gekenmerkt door ofwel een ledemaat ofwel een bolvormige aandoening waarbij zowel de bovenste als de onderste motorische neuronen voorkomen, wat leidt tot een progressieve zwakte van de skeletspieren. Minder gebruikelijk is dat ongeveer 3% van de gevallen van de ALS in de referentiecentra voorkomen, waarbij de eerste symptomen van de luchtwegen secundair zijn aan de betrokkenheid van de vroege ademhalingsspieren. 2,3 Ongeacht de plaats waar het lichaam het eerst begint, sterft meestal als gevolg van een progressieve betrokkenheid van de ademhalingsspieren, waarbij 50% van de patiënten sterft binnen drie jaar na het ontstaan van symptomen. 4 patiënten met het ontstaan van de bullar over het algemeen hebben een kortere overleving dan die met het begin van de ledematen. 5 De snelle progressie tot de dood scheidt de ALS van de meeste andere neuromuscularische aandoeningen (NMD' s) waarvoor niet-invasieve beademing (NMD' s) en de tracheotomieven worden overwogen. 6 Vijfennegentig procent van de ALS-patiënten die thuisventilatie gebruikten in het Zweedse Home Mechanical Ventilation register 6 gebruikten het niet-invasievelijk, een aantal vergelijkbaar met gegevens uit de North American Alls CARE-databank, die grotendeels onveranderd is gebleven sinds 1996 toen het werd opgericht. 7 Ondanks enige discussie over de ethiek van het verlengen van het overleven bij zo' n snel progressieve aandoening met een slechte overleving op NIV, is het gebruik van thuisventilatie toegenomen. 6 In 1999 heeft Melo een onderzoek gepubliceerd naar multidisciplinaire ALS-klinieken en bleek dat slechts 15% van de in aanmerking komende patiënten gebruik heeft gemaakt van NIV. 8 Dit aantal was vergelijkbaar met het aantal dat twee jaar later werd gemeld in de ALS CARE-databank. 9 De AS CARE-databank werd opnieuw geëvalueerd in 2006, naar aanleiding van veel rapporten over positieve resultaten met het gebruik van NIV en bleek dat 36,2% van de patiënten die als kandidaten werden beschouwd. Een Australische databank waarin melding werd gemaakt van een groot aantal patiënten met AAL' s die tussen 1991 en 2011 23% van hun patiënten hadden gekregen, heeft NIV ontvangen. 13 Sommige landen hebben melding gemaakt van bijzonder hoge gevallen van gebruik van NIV. In een recent gepubliceerd Japans onderzoek werd gemeld dat 52% van hun patiënten na 2000 gebruik van NIV heeft gemaakt. 14 Tot slot werd in een enkel centrumrapport uit Denemarken melding gemaakt van een hoge incidentie van 42,3% behandeld met NIV tussen 1998 en 2012. 15 Hoewel het gebruik ervan kan verschillen, is de focus in de ALS-literatuur nu niet het al dan niet aanbieden van NIV, maar de optimale timing en criteria voor het initieren van NIV. De eerste Canadian Thoracic society (CTS) -richtlijn voor mechanische thuisventilatie (HMV) werd gepubliceerd in 2011 en bevatte een hoofdstuk met gedetailleerde aanbevelingen voor HMV voor patiënten met Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS). Dit is de eerste update van de ALS-afdeling van die richtlijn en is bedoeld om te worden gebruikt als een zelfstandig document met aanbevelingen voor de ademhalingsverzorging van patiënten met ALS. Het sluit luchtwegopruiming- en recruteringstechnieken bij ALS en andere neuromuscularische aandoeningen uit die werden behandeld in de richtlijn van 2011 en die zal worden behandeld in een actuele versie van de klinische vergadering van de CTS HMV. Luchtwegopruiming en rekrutering worden erkend als zijnde van cruciaal belang voor de verzorging van patiënten met ALS. Er wordt gesproken over nieuwe technieken voor de evaluatie van de ademhalingsspieren en over een herevaluatie van eerder gemelde ademhalingstests. 3. Onderzoek van de redenen voor eerdere timing, met minder aandacht voor een afgesneden waarde voor vitale capaciteit. 4. Beoordelen en aanbevelingen met betrekking tot de training van de ademhalingsspieren in de patiëntengroep van de AAL's. 5. meer overtuigende bewijzen met betrekking tot de peasure pacing na publicatie van twee gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die negatieve resultaten aantonen. - Aanbeveling van de mondstukventilatie als een optie in een subgroep van patiënten met de AAL's. De huidige richtlijn voor de klinische praktijk is bedoeld voor gebruik door de gezondheidsteams die zorg dragen voor personen die gevaar lopen of hulp nodig hebben bij de beademing. Respirologen, fysiatristen, neurologen, huisartsen, verpleegkundigen, ademhalingstherapeuten, fysiotherapeuten en andere gezondheidswerkers kunnen deze richtlijn gebruiken om hun klinische praktijk met betrekking tot HMV te helpen informeren. Deze richtlijn is ook bedoeld om te worden gebruikt door personen die door de beademing worden ondersteund (VAI's) en hun verzorgers om hen te helpen geïnformeerde beslissingen te nemen over HMV en door besluitvormers in de gezondheidszorg om te helpen bij het vaststellen van beleid en het nemen van financieringsbesluiten. Deze richtlijn voor de klinische praktijk is opgesteld in overeenstemming met de methode voor de productie van CTS-richtlijnen (). Het panel heeft gebruik gemaakt van de checklist ACCESS II 16 om de ontwikkeling van deze richtlijn te begeleiden.Selectie van de belangrijkste klinische vragen: De hoofdauteur en de voorzitter van het richtsnoerpanel stelden de belangrijkste klinische vragen vast op basis van hun eigen kennis van de literatuur en bestaande richtlijnen op het gebied van de voordelen van mechanische ventilatie in ALS; ademhalingsspiertests en -bewaking; timing van het in gang zetten van de ventilatie; modi, instellingen en plaats van inwijding; diafragmapetjes; ademhalingsspiertraining; en luchtpijpventilatie.Ontwerpvragen werden vervolgens door het panel onderzocht, besproken en herzien met de definitieve vragen die werden gesteld om na te gaan op significante veranderingen sinds de laatste richtlijn, en gaten die niet werden behandeld met voorafgaande richtlijnen op het gebied van de zorg voor ALS. Taalbaarheid bij het kiezen van de PCO-vragen: de omvang van de kennis-to-care gap; doelgroepen; bekende barrières en ondersteuning van de implementatie; maatschappelijke impact; en meetbaarheid van elk implementatieprogramma. Leden bereikten overeenstemming over deze vragen tijdens verschillende teleconferentiebijeenkomsten, webinars en e-mailuitwisselingen. Het panel werd voorgezeten door één auteur en omvatte zeven volwassen respirologen, één fysist gespecialiseerd in de neurorehabilitatie en één geregistreerde ademhalingstherapeut. Alle auteursconflicten van belangen worden gepubliceerd op de website van CTS op /. Patiënt en zorgverlener werden niet gezocht bij de uitwerking van deze richtlijn, die een zwak punt is van de huidige richtlijn en die gecorrigeerd zal worden in de volgende update van dit document. Literatuuronderzoek en -screening van abstracten: Een eerste literatuuronderzoek werd tot september 2017 afgerond met behulp van MEDLINE (OVID); Embase (OVID); HealthStar; de Cochrane Library: the Canadian Medical Association InfoBase; en het National Guideline Clearinghouse. De tweede literatuuronderzoek werd tot 31 maart 2018 uitgevoerd om de meest recente literatuur op te nemen. Aanvullende artikelen werden gevonden bij de herziening van de referenties in de aanvaarde artikelen. De details van de zoekstrategie worden uiteengezet in Bijlage 1. De abstracten werden onafhankelijk beoordeeld door twee panelleden voor opname of uitsluiting en conflicten werden opgelost door middel van discussie tussen panelleden. Onderzoekscriteria: Na de afronding van de abstracte screening, werden de volledige tekstartikelen opgehaald en herzien. Kritieke beoordeling van geïdentificeerde studies: Bij de bespreking van elke vraag via webinars die in juni en juli van het jaar wordt gehouden, werden de gegevens door de hoofdauteur in de tabellen opgenomen en op de website van het CTS gevonden. Tijdens de bespreking van elke vraag via webinars die in juni en juli van het jaar wordt gehouden, werden de gegevens door het panel onderzocht, en werden de gegevens betreffende elke klinische kwestie beoordeeld aan de hand van de bestanddelen van de GRADE 17-criteria (tabel 1). Synthese van op bewijsmateriaal gebaseerde klinische beoordeling van risico's versus klinische voordelen: Voor elke klinische kwestie heeft het panel de sterkte en directheid onderzocht van het gepubliceerde bewijsmateriaal ter ondersteuning van een interventie- of behandelingsmethode. Na de uitgebreide discussies en de evaluatie van de bewijzen voor elk vraagstuk van de PICO werd een ontwerpaanbeveling voorgesteld, waarbij de kracht van de aanbeveling werd gebaseerd op zowel de GRADE-kwaliteit als de synthese van de klinische beoordeling door het panel van deskundigen.In overeenstemming met de CTS-methodologie werden de aanbevelingen vervolgens door de CTS Canadian Respiratorly Guideline Committee (CRGC) onderzocht om de taal van elke aanbeveling te optimaliseren met het oog op een verbetering van de intrinsieke uitvoerbaarheid. 18 Vervolgens werd een aanbevelingsprocedure afgesloten met behulp van een elektronisch onderzoek met behulp van een zespuntenschaal (tabel 2). Voor een aanbeveling die moest worden aanvaard, moest zij door 75% van de leden van de panels worden aangenomen en een beoordeling krijgen van "vrijwel met instemming", "ally" of "can support" door! 80% van de stemcommissieleden. De panelleden kiezen voor optie 1 of 2. Door dit proces zijn alle aanbevelingen aanvaard, waarbij slechts een tweede stemmingsronde vereist is voor de aanbevelingen van punt 2.2. De klinische opmerkingen worden in het kader van elke klinische vraag behandeld en zijn bedoeld om ervaren adviezen te geven aan de doelgebruiker. Sommige van deze goede praktijkpunten hebben misschien geen bewijs, maar worden door het panel van deskundigen gezien als een goede klinische praktijk. Alle goede praktijkpunten zijn bij consensus bereikt, op basis van de klinische ervaring van de leden van het richtsnoerpanel. # Vorming van aanbevelingen en classificatie: # Toepasbaarheid Facilitatoren en barrières voor de toepassing ervan: De instrumenten bestaan voor de uitvoering van de aanbevelingen van deze richtlijn. Advies en/of hulpmiddelen over de manier waarop de aanbevelingen in de praktijk kunnen worden gebracht: optimale toepassing van alle ALS-patiënten dient regelmatig plaats te vinden in multidisciplinaire ALS-klinieken met ervaren ademhalingstherapeuten en respirologen; dit kan echter niet onmiddellijk haalbaar zijn. Het protocoliseren van de follow-up en de ademhalingsbewaking voor patiënten met een ALS-behandeling, of dit nu gevolgd wordt door individuele respirologen, neurologen of huisartsen, kan patiënten identificeren die een interventie nodig hebben, wat leidt tot tijdige introductie van niet-invasieve en de positieve resultaten die in dit document worden beschreven. Ingeschreven ademhalingstherapeuten (RRT's) zijn uitstekende middelen en individuele gezondheidsregio's moeten worden aangemoedigd om gebruik te maken van hun expertise. Bezette respirologen zijn afhankelijk van RRT's in gezondheidsregio's waar zij zijn opgeleid om niet-invasieve luchtverkeersleiding te starten en te controleren in samenwerking met een kliniek die gespecialiseerd is in HMV. RRT's alert teamleden op veranderingen in status en behoeften en kunnen een uitstekend "vroege waarschuwing" systeem zijn van een falende ademhalingsfunctie in de ALS-bevolking. De gezondheidsregio's moeten worden gelobbyd om ervaren RCT's op te nemen in hun ALS-klinieken en thuiszorgteams. De RRT-gemeenschap kan worden gebruikt voor andere geventileerde en risicopopulaties, waardoor ze waardevol zijn voor een groter aantal mensen. De kosten van het toevoegen van nieuwe apparatuur (bijvoorbeeld Sniff Nasal Inspiratory Pressure monitor) zijn klein en kunnen door de meeste grotere centra worden opgenomen. Controle- en/of auditcriteria: Als de behandeling van de patiënten van de ALS kan worden uitgevoerd door individuele neurologen, respirologen of ALS-centra, zal het een uitdaging zijn om de aanneming van de richtlijn te controleren. De meest betrouwbare gegevens die momenteel worden verzameld, zijn door de ALS-klinieken en door het Canadese ALS-onderzoeksnetwerk, en daarom zal er een onderzoek naar de betrouwbaarheid en naleving van de voorschriften worden uitgevoerd via de ALS-klinieken en het Canadese ALS-onderzoeksnetwerk. Bij 12-24 maanden na publicatie en distributie worden de KLC's onderzocht om de kennis en de naleving van de aanbevelingen te beoordelen. In overeenstemming met de herzienings- en goedkeuringsprocedure van de CTS-richtlijnen heeft het personeel van de CTS de richtsnoer voor de formele herziening verstrekt door: 1) twee internationale deskundigen op het gebied van de inhoud van de ALS); en 2) twee interne (CTS-) reviewers met één toetser die een overeenstemmingsbeoordeling van de richtlijn uitvoeren; de auteurs werden verblind voor de identiteit van de critici; de hoofdauteur achtte de resultaten van de assemblée II en de evaluatieverslagen van de CTS CRGC. De CRGC heeft deze documenten opnieuw bekeken en verdere suggesties gedaan voor de door de auteurs overwogen ontwerpen. De CRGC heeft toen aanbevolen een definitieve ontwerp van de richtlijn aan het uitvoerend comité van de CTS goed te keuren. Alle evaluaties en reacties van de schrijvers worden op de website van de CTS gepubliceerd op /. In de CTS/McMaster Database zullen de HMV-ALS-richtlijnen worden geüpload, waarbij de auteurs gebruik zullen maken van de voortdurend bijgewerkte McMaster Plus-database om deze te kunnen beoordelen Kan de aanbeveling niet blokkeren Om te kunnen worden aanvaard, moet zij door 75% van de in aanmerking komende panelleden worden aangenomen en moet zij een beoordeling krijgen van de unanieme instemming, instemming of steun van 80% van de stemcommissieleden. Als dit niet wordt bereikt, volgt een aanvullende discussie en herziening van de aanbeveling(s) waarvoor de aanvaarding van een aanbeveling een meerderheid (80%) vereist voor optie 1 of 2. De enige willekeurige gecontroleerde studie (RCT) van niet-invasieve beademing (NIV) met overleving als primaire uitkomst werd gepubliceerd door Bourke et al in 2006. 19 Zij screenden 121 patiënten en rekruteerden uiteindelijk 92 patiënten die elke twee maanden gevolgd moesten worden totdat randomisatie plaatsvonden, wat plaatsvond als ze aan één of beide van de vooraf gedefinieerde criteria voldeden: orthopnea met Peak inspiratory pressure (PImax) minder dan 60% voorspelde of symptomatische hypercapnia overdag. Uiteindelijk werden 41 patiënten gerandomiseerd en werden de gegevens geanalyseerd voor alle patiënten en ook onderverdeeld in "betere" of "arme" bollar pressure (PImax) Alle patiënten met NIV lieten een bescheiden overlevingsvoordeel zien van randomisering tot de dood ten opzichte van deze patiënten die werden gerand tot de standaardzorg, met uitzondering van NIV: 219 (bereik 751382) dagen vs 171 (1878). Inschrijven: vijf van de zes patiënten hadden een ernstige ademhalingszwakte bij het inschrijven, de "arme" functiegroep bleek een verbetering van de kwaliteit van leven in de gezondheid (HRQoL) als ze NIV kregen, maar geen overlevingsvoordeel: 222 dagen (bereik 75-1082) dagen versus 261 dagen (6-878) dagen. De gemiddelde duur van dagelijks gebruik in deze groep was echter minder dan vier uur. De studies zijn geïndexeerd volgens de PiCO-vragenlijst en worden ter beschikking gesteld van het richtsnoerpanel voor een specifiek softwareplatform voor de handmatige toewijzing van individuele reviews. Deze dienst zal leiden tot het updaten van richtlijnen en het vergemakkelijken van jaarevaluaties. De hele richtlijn zal om de drie jaar of eerder worden herzien, om te bepalen of er behoefte is aan een herziening van richtlijnen, overeenkomstig het model van de CTS Living Guideline (details beschikbaar op www.cts-sct.ca/guideline-library/). Er werd ook een controle uitgevoerd. 29 Een Australische groep 13 rapporteerde het grootste cohort van patiënten (n 1⁄4 929), van wie 23% NIV kreeg. Zij ontdekten een overlevingsvoordeel bij patiënten behandeld met NIV, die 28 maanden na het ontstaan van symptomen overleefden in vergelijking met 15 maanden bij patiënten die geen NIV kregen. De groep bestond uit patiënten met een afname van de NIV. Ernstigere bolvormige disfunctie, gemeten door de Norris Bulbar Score, was een prognostische factor in het falen van de NIV, hoewel er geen aanwijzing was voor een afgesneden waarde van de Norris Bulbar Score. Ondanks dit, werd een langdurige overleving van de ziekte vastgesteld in de ernstige bollaire groep met NIV: 40 maanden in de NIV-groep versus 16 maanden in degenen die NIV weigeren. De databank van systematische evaluaties van de Cochrane heeft onlangs hun herziening van de mechanische ventilatie in de ALS in het jaar 2017 20 geactualiseerd en er zijn geen nieuwe RCT's gevonden in deze populatie die zich bezighouden met overleving, ziektevoortgang of HRQoL. Aan het einde van hun evaluatie hebben zij opgemerkt dat "meer RCT-bewijzen ter ondersteuning van het gebruik van NIV in de ALS moeilijk te genereren zullen zijn, omdat het niet langer ethisch gerechtvaardigd is om NIV aan de controlegroep aan te bieden". Zij merkten op dat toekomstige studies zich zouden moeten concentreren op het tijdstip waarop het gebruik van NIV ten behoeve van het maximaal voordeel moet worden verleend. In de enige RCT van NIV in de ALS, werd 19 verbeterde HRQoL gemeld voor patiënten die aan NIV werden gerandiceerd in vergelijking met standaardzorg zonder NIV. Voor patiënten met een "betere" functie van de bollen, resulteerde NIV in een grote verbetering in verschillende maten van HRQoL in vergelijking met controles. Bij patiënten met een "arme" bollenfunctie die aan NIV werd randomiseerd, bleek ook een verbetering in de HRQoL, hoewel de verbetering minder duidelijk was. In andere onderzoeken rapporteerden HRQoL, 21,23,30-33 auteurs consistent verbeteringen in HRQoL op bepaalde domeinen voor patiënten die gebruik maakten van NIV. Deze studies omvatten aanhoudende verbeteringen in de geestelijke gezondheid, energie/vitaliteit, sociale isolatie, moeheid en mastery. Net als bij andere neuromusculaire aandoeningen waarbij ademhalingsspieren betrokken zijn, is er melding gemaakt van een versplintering van de slaap door ademhalingsstoornissen. Early studies waarin gekeken werd naar slaap bij patiënten met ALS werd geprobeerd de aard van de slaapstoornissen te karakteriseren die zich hebben voorgedaan, met recente studies waarin systematischer werd gekeken naar het effect van NIV op slaapparameters en HRQoL. Zeven eerste studies die ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen kenmerkten specifiek bij patiënten met ALS 25,34, rapporteerden een vermindering van de totale slaap- en slaapefficiëntie, verhoogde fase 1 slaap en verminderde REM-slaap. Het overheersende patroon van slaapstoornissen was geen obstructieve apneas, maar eerder gemengde apneasen, centrale apneas en hypoventilatie. In twee van deze onderzoeken varieerde de selectie van patiënten. In vier van de zeven eerste studies, 25.34.37.38 ten minste één onderwerp werd behandeld met NIV. Observaties omvatten verbeteringen in de slaaparchitectuur, verminderde ademhalingsopwinding, verbeterde oxidatie tijdens de slaap en verbeterde symptomen in verband met slaapstoornissen. In een andere, 31 cognitieve stoornissen verbeterden na NIV en werden verondersteld verband te houden met correctie van slaapstoornissen. Meer recente studies hebben het effect op de HRQoL- en slaapwaarden met NIV gemeld. Er werden aanhoudende verbeteringen in de Epworth Sleeliness Scale (ESS) en Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) en sommige subschalen van de McGill QoL-vragenlijst (MQoL) gevonden en de scores vielen niet onder de uitgangssituatie ondanks de verslechtering van de scores van de ASFRS. 36 Een auteur 42 rapporteerde over het effect van NIV op de slaapstand en toonde aan dat de minimale verzadiging met 7% verbeterd werd met NIV. De tijd die ook werd doorgebracht met NIV verbeterd, hoewel andere parameters geen significante verandering lieten zien (sleep efficiency, AHI, arousal index of slaap architectuur). Een ander rapport 45 toonde aan dat de patiënten met een bolvormige disfunctioneringsindex een betere kwaliteit hadden op basis van de slaap bij NIV-initiatie. In een later rapport van dezelfde schrijvers bestudeerden de 46 patiëntenventilatorasynchronie, lekken en slaapkwaliteit, waarbij werd vastgesteld dat de meest voorkomende asynchronie een inefficiënte inspanning was en dat ondanks de nauwgezette titratie, de patiëntventilatorasynchronie en de lekken bleven voortbestaan, hoewel interessant, een geringe invloed had op de slaap. Uit vijf studies is gebleken dat de vitale capaciteit (VC) vóór en na de start van NIV is gedaald. 13,23,27,28,30 Vier van deze studies 13,27,28,30 lieten een vertraging van de longfunctie zien na een succesvolle start van NIV, terwijl in één studie 23 daarentegen een daling van de VC na de start van NIV werd gemeld. Het meten van longfunctie in de ALS dient twee doelen: ten eerste is aangetoond dat sommige maatstaven van longfunctie betere voorspellers zijn voor de overleving dan functionele beoordelingsschaal. 5,6,47,48 Deze informatie zou het ontwerp kunnen vergemakkelijken van studies ter evaluatie van nieuwe therapieën, zoals geneesmiddelen, om de studiepopulatie te verrijken, waarbij mogelijk minder patiënten nodig zouden zijn om significantie te verkrijgen en te helpen bij het berekenen van monstergroottes. Ten tweede, het controleren van longfunctie helpt bij het bepalen van de timing van interventies zoals het in gang zetten van NIV. Eerdere literatuur richtte zich op maatregelen voor longfunctie die hypercapnia overdag voorspelde, een logisch criterium voor het in gang zetten van mechanische beademing. In een eerder onderzoek werd uitgebreid gekeken naar de voorspellingen van de hypercapnia overdag. 49 Er werd gekeken naar VC, FEV1, de piekdruk van de inspirator (PImax), de piekexpiratoire druk (PEmax), de snifftransdiafragmatische druk (Pdi), de slokdarmdruk (Poes), de snuifdruk van de neus (SNP), de hoest maagdruk (Pgas), de bilaterale cervicale magnetische stimulatie (CMS) Pdi en het arteriële bloedgas (ABG). Sniff Pdi en CMS Pdi hadden het grootste voorspellende vermogen voor de aanwezigheid van hypercapnia overdag. Van de minder invasieve tests had Sniff nasale inspiratoire druk (SNP) het beste predicatieve vermogen. De hypercapnia blijft een indicatie voor de start van HMV en kan worden bepaald door ABG, of capillair bloedgas 50 of transcutane CO2 51,52 Een recentere schatting 53 van het voorspellende vermogen van de invasieve en niet-invasieve spiersterkte-evaluaties voor de overleving of de vrije overleving van de ventilator toonde aan dat VC een goed voorspellend vermogen had, maar de cutoff waarde voor een goed resultaat lag in het normale bereik (80% voorspeld) voor alle intervallen langer dan 3 maanden. Hoewel alle tests van de spierkracht voorspelde ventilatorvrije overleving, hadden ze verschillende gevoeligheid. Sniff en Twitch transdiafragmatische druk waren de best presterende tests voor de ventilatorvrije overleving, hoewel SNP ook een goede voorspellende waarde bleek te hebben. De maximale expiratoire druk (MEP) en MEP% voorspelde ook nuttige voorspellende tests waren. De maximale inspiratoire druk (MIP) is ook een gevoelige maat voor de vroege spierdisfunctie en kan worden gebruikt omdat de ziekte zich ontwikkelt om de overleving te voorspellen, maar vereist dat de patiënt het mondstuk tolereert en kan afdichten, of het masker om de test uit te voeren. 53,57 Zittende VC is een ongevoelige maat voor de zwakte van de ademhalingsspieren, omdat het normaal kan blijven zelfs wanneer de ademhalingsspier zwakheid aanwezig is. Echter, in een oudere studie, wanneer FVC tot minder dan 50% voorspeld wordt, werd de overleving beperkt tot 9 maanden met de meeste patiënten die met zes maanden stierven. 47 Andere auteurs hebben ook vastgesteld dat de slechte prognose van patiënten met FVC-patiënten met een voorspelling van < 50% 48,58 en daarom wordt erkend dat LVC, wanneer zeer laag, specifiek is voor dreigende ademhalingsstoornissen en overlijden. VC. Een correlatie tussen het percentage dalingen in VC van het rechtop naar het achterhoofd en de laagste verzadiging tijdens REM-slaap 60 suggereert dat een daling in VC van het rechtopstaande naar het achterhoofd kan worden gebruikt om afwijkingen in de ademhaling tijdens de slaap te voorspellen, geassocieerd met diafragmadisfunctie. Anderen hebben vastgesteld dat de verandering in VC van het rechtopstaande naar liggende houding goed correleert met symptomen van dyspnea, orthopnea en moeheid overdag. 61 Een normale Supine FVC was zeer voorspellend voor overleving na 2 jaar. 62 Een andere auteur vond ook een Borg dyspnea-schaal!3 toen Supine een nuttige voorspeller was van een SNP -40 cmH2O en een naderende ademhalingsuitval. 63 Een daling van de Slow Vital Capacity (SVC) werd eveneens vastgesteld met een sterke correlatie tussen SNP en ademhalingsverschijnselen. Het prognostische instrument werd bevestigd door een andere studie, 57 waarin werd gekeken naar de daling van de VC, de MIP of de SNP, de EP-leden en de PCF en waarin werd aangetoond dat het risico op overlijden in belangrijke mate wordt geassocieerd met de afname van de longfunctie, ongeacht de gevolgde PFT-parameter. De SNP heeft een populariteit verkregen bij de beoordeling van de ademhalingsspieren, omdat deze gevoeliger is voor vroege spierzwakte dan FVM 54 en kan worden uitgevoerd door de meeste patiënten, zelfs patiënten met een gevorderde aandoening en een bolvormige disfunctie. 55 A SNP minder (verlaagde sterkte 1 -) dan -40 cmH2O bleek significant te correleren met nachtelijke hypoxemie en patiënten op dit niveau hadden een mediane overleving van slechts 6 maanden. 54 Een meer recente studie 56 betrof SNP en andere maatstaven voor longfunctie, waaronder FVC, voor het voorspellen van overlijden op één jaar. Een SNP -70 cmH2O resulteerde in een verbeterde overleving op één jaar. Uiteindelijk bleek een SNP cutoff-waarde van -34 cmH20 een gevoeligheid te hebben van 0.72 en een specificiteit van 0,72 voor de dood op één jaar. Onlangs nog is de amplitude van het actiepotentieel met phenic stimulator gepaard gegaan met longfunctietests, symptomen en overleving op één jaar. 65 Toen de amplitude van het actiepotentieel (Pamp) meer dan 0.3mV groter was dan 2 jaar, werd ook vastgesteld dat een Pamp < 0.3mV correleerde met symptomen van dysknea, orthoknea en tachyknea. Deze drempelwaarde van Pamp was ook correlated met verminderde FVC, MIP en SNP. Een andere studie 66 vond ook dat een abnormale Pamp een voorspeller was van overlijden met behulp van een cutoff-waarde van 0,4mV met een HR van 1.653 voor mensen met een Pamp van <0,4mV. Dit is een niet-volitionele test en zou kunnen helpen bij het definiëren van bevolkingsgroepen voor toekomstige interventieonderzoeken in ALS. Gezien de moeilijkheid met de volatiele tests bij deze populatie, met name bij de overheersende patiënten op de bollen, zijn andere niet-volitionele tests onderzocht. De dikte van de diafragma door middel van ultrageluid is aangetoond dat ze correleert met andere ademhalingstests en met de samengestelde spierwerking potentie (CMAP) van het diafragma. 67,68 Deze correlatie was helaas minder duidelijk bij patiënten met bolvormige disfunctie en relatief milde symptomen, een populatie waarin het zeer nuttig zou kunnen zijn geweest. De longfunctie is essentieel bij de follow-up van patiënten met een longaandoening, maar even belangrijk is een voorgeschiedenis die zich concentreert op symptomen van dyspnea, orthopnea, slaaparme slaap, overmatig slaap overdag, hoofdpijn en moeheid in de ochtend. Onlangs heeft Lechtzin et al een uitstekende evaluatie gepubliceerd van de ademhalingsmaatregelen bij ALS, waarin een groot deel van de genoemde informatie wordt samengevat. 70 # timing van de start van de NIV Early studies die aantonen dat de voordelen van NIV bij patiënten met ademhalingsproblemen overdag aanwezig zijn, vragen zich af of eerder beginnen met de beademing de ademhalingsfunctie, de overlevingsgraad en de HRQoL verbetert. De onderzoekers hebben geprobeerd een optimale timing vast te stellen voor het initieren van NIV om het voordeel te maximaliseren. Vijf eerdere studies 29,30,33,69,71,72 hadden betrekking op de timing, veel andere studies spraken indirect over deze vraag, omdat de indicaties voor het starten van de beademing symptomen alleen kunnen omvatten zonder de eis voor een abnormale meting van de longfunctie of hypoventilatie. 22,23,26,28,30 Orthoknea is vaak het symptoom waarvoor de beademing wordt gestart. 25,26,71 Een studie van Bourke et al. 30 ondersteunde het in gang zetten van de ademhalingsfunctie voor symptomen. Zij rapporteerden het grootste voordeel en de grootste naleving bij patiënten die werden aangeklaagd voor orthoknea. In een ander onderzoek werden 29 historische controles uitgevoerd waarbij NIV werd gebruikt voor de behandeling van ademhalingsstoornissen tijdens de nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke nachtelijke Het is niet duidelijk of de behandeling van deze asymptomatische patiënten met een normale of bijna normale FVC die nachtelijke hypoventilatie vertonen, hun overleving of QoL zal verbeteren. In een onderzoek waarin werd onderzocht of de NIV-patiënten al dan niet eerder werden gestart, werd de overleving van de patiënten bij wie de NIV werd gestart toen de FVM meer dan 65% voorspelde. 72 Er waren 67 patiënten in de standaardtherapiegroep en 25 in de groep bij de vroegtijdige inwijding. Er was een overlevingsvoordeel van het tijdstip van diagnose tot de dood bij de patiënten bij wie de FVM met meer dan 65% voorspeld werd. De auteurs merkten echter op dat patiënten in de "vroege" groep vaak, zij het niet altijd, longfunctie of ABG afwijkingen hadden, waardoor ze werden gekwalificeerd voor NIV door middel van andere conventionele maatregelen. In twee recente studies was het downloaden van hulpmiddelen een onderdeel van het post-initiation monitoring van succesvolle luchtverluchting. In één studie 43 werd een beter overleven gevonden bij patiënten met een verzadiging >90% voor > 95% van de nacht, terwijl bij NIV werd beoordeeld op 1, 3 en 6 maanden na de start. In de studies die werden gecorrigeerd op 1, 3 of 6 maanden na de eerste maand na de start van de behandeling met NIV, werden veranderingen aangebracht in een poging de desaturatie te corrigeren. In een vervolgonderzoek 44 werden obstructies als oorzaak van desaturaties onderzocht en werd vastgesteld dat de patiënten met aanhoudende obstructies een kortere overleving hadden dan zij zonder obstructie, ook al werden de obstructies niet geassocieerd met desaturatie, en werden zij tot de conclusie gekomen dat de doelmatigheid van de luchtventilatie belangrijk is voor het overleven. In de recente literatuur werd ook indirect aandacht besteed aan de timing van de NIV-initiatie, die meer gericht was op patiëntfactoren of op tests die het overleven voorspellen met NIV, voorspellen van de tolerantie voor NIV, het effect van NIV op de slaap en modellen voor het initieren van NIV die de resultaten verbeteren. 36,74 Deze studies impliceren zowel indicaties als timing die gebruikt moeten worden voor de beademing door positieve resultaten te tonen met behulp van de toegepaste protocollen. Veel fysieke parameters, waaronder FVC, SVC, Supine VC, MIP/MEP, SNP, PCF en CMAP met betrekking tot de stimulatie van de phenic-zenuwen, zijn gekoppeld aan overleving en helpen bij het voorspellen van ademhalingsproblemen. Een enkele parameter is niet geïdentificeerd als de meest nuttige of voorspellende ademhalingsmaatregel. Regelmatige controle is aanbevolen om de afname van de ademhalingsspierfunctie te volgen, met de meeste studies die herhaalde tests om de 3 maanden aanbevelen. Het herkennen van de verschillen in het tempo van de progressie van de ziekte, regelmatige controle om de 2 tot 6 maanden zou aanbevolen worden. Nocturnal monitoring voorafgaand aan de start van de NIV kan nuttig zijn bij het bepalen van de timing van de NIV-initiatie, hoewel er momenteel onvoldoende aanwijzingen zijn om regelmatige en herhaalde nachtelijke controle te ondersteunen. PiCO 2.1: Wat voor soort tests zijn er nodig om de overleving, de ademhalingsfunctie of de behoefte aan mechanische beademing thuis/niet-invasieve beademing te voorspellen? Aanbevelingen: - Wij bevelen regelmatige controle aan van de patiënten van ALS om de twee tot zes maanden vanaf het moment van de diagnose (op basis van consensus), afhankelijk van de verwachte snelheid van de progressie van de ziekte, met inbegrip van de volgende: - klinische opmerking: Orthoknea kan niet zo specifiek zijn voor de inwijding van NIV bij personen met significante zwakheid van de bollen. Sinds de introductie van NIV is de luchtverkeersleiding minder gebruikelijk en wordt de luchtverkeersleiding minder wenselijk geacht; 78 gevallen van luchtverkeersleidingsventilatie in heel de wereld lopen sterk uiteen: in Japan en andere Aziatische landen zijn de hoogste waarden te zien en in 2010 zou dat 27 à 45% van de patiënten zijn, terwijl in een recent Italiaans onderzoek ook een hoge snelheid van 31,3% in één regio werd gemeld. 82 In Amerikaanse en Europese databanken 6,7 en Canada werd een percentage van 1,5% in 2010 gemeld. 11 In studies die een tracheotomy ventilation inALs rapporteerden, varieerde het percentage patiënten dat een tracheotomy na geavanceerde zorgplanning ondergaan, van 0% tot 63,5% 78 en de overleving varieert. In een studie 84 werd een gemiddelde overleving van 30,3 maanden gemeld, terwijl een andere 82 een overleving met tracheotomy ventilation vanaf het begin van de tracheomy ventilation van de ziekte rapporteerden. In vergelijking met de overleving tussen de verschillende behandelingen, rapporteerde een andere groep 15 een overleving van 22,9 maanden, zonder beademing, 25,8 maanden met alleen NIV, 56,8 maanden indien de eerste NIV gevolgd werd door invasieve beademing en 33,8 maanden indien alleen de invasieve beademing werd gebruikt. Hoewel de melding van de overleving varieert van het tijdstip van het ontstaan van de ziekte, van het tijdstip van diagnose of van het begin van de beademing, wijzen deze rapporten erop dat de luchtwegventilatie de overleving kan verlengen. Na de tracheotomie voor acute ademhalingsproblemen, heeft één groep 84 gemeld dat geen van de patiënten in het ziekenhuis is overleden, dat 70% volledig afhankelijk was van de ventilator, en 28% gedeeltelijk afhankelijk van de ventilator. Slechts één van de patiënten werd tijdens deze periode bevrijd van mechanische beademing; geen van de patiënten kreeg zijn luchtpijpoperatie verwijderd. Een Italiaanse studie 85 rapporteerde over 134 patiënten met luchtwegventilatie gedurende een periode van 10 jaar. Dit was 10,6% van de patiënten in deze periode. Van de patiënten die de luchtwegventilatie kregen, werd 56% als selectief beschouwd. Een totaal van 20,8% stierf voordat ze uit het ziekenhuis werden ontslagen en 48,5% was thuis met een relatief korte overleving na de tracheotomie. Voor de patiënten die de eerste 30 dagen overleefden, was de mediane overleving 339 dagen na de tracheotomie. tracheostomy. Er is bezorgdheid geuit over de tevredenheid van de patiënt en de zorgverlener over de tracheostomy. Bij een retrotroval review van patiënten die gebruik maakten van luchtpijpventilatie, bleek 90% van de patiënten tevreden te zijn met hun besluit over de tracheostomy en 94% van de zorgverleners voelde dit ook. 92 Een driejarige overleving van 58% werd gemeld, met een vijfjarige overleving van 33% in deze serie patiënten. Een studie met HRQoL van zowel patiënten als verzorgers ondersteund met een tracheostomy ventilation of NIV, vond een goede totale HRQoL bij patiënten, maar een zeer hoge zorglast voor luchtwegventilerende zorgverleners, waarvan 30% hun eigen HRQoL lager had dan die van de patiënt. 83 Vianello et al 84 gemeld op een cohort van 60 patiënten die na een episode van acute ademhalingsstoornissen. Van de 13 patiënten die de vragenlijsten hadden ingevuld, meldden zij dat zij een tracheostomie zouden ondergaan als zij opnieuw een beslissing zouden moeten nemen, maar dit kan een bevooroordeelde steekproef zijn, waarbij slechts 13 van hun 60 patiënten de vragenlijst hadden ingevuld. Een klinische opmerking: de bedoeling van het downloaden van hulpmiddelen is het revisie en controleren van de nachtelijke zuurstofsaturatie of TcCO2 (indien beschikbaar) te corrigeren, te voorkomen dat er sprake is van overmatige triggering (ademhaling), te zorgen voor voldoende volume, te voorkomen dat apneas en zuurstof desaturatie plaatsvindt, en hypoventilatie. Bach heeft decannulatie beschreven na tracheotomy voor acute ademhalingsstoornissen bij een selecte groep van patiënten met een bewaarde bullarfunctie en het vermogen om een assist PCF van >160 L/min te genereren. 27,90 Ondanks deze periodieke rapporten en de mogelijkheid van een langere periode van NIV na decanulatie, kan tracheotomy in de toekomst noodzakelijk zijn als de functie van de bullar achteruitgaat, en als patiënten kiezen voor invasieve beademing in de hoop op langdurige overleving. Wij stellen voor dat artsen de mogelijkheid van luchtwegventilatie met patiënten met een ALS-behandeling bespreken. (GRADE 2B) 2. Wij hebben ten sterkste aanbevolen dat artsen deze mogelijkheid al van tevoren bespreken of acute ademhalingsstoornissen. (GRADE 1C) - Klinische opmerkingen: De luchtwegventilatie moet worden besproken met patiënten met een ALS-behandeling in het begin van de ziekte en geëvalueerd tijdens ziekteprogressie, omdat patiënten hun wensen kunnen herzien met symptoomprogressie. Deze discussies moeten ruim op voorhand plaatsvinden van een acute indicatie, zoals een infectie met de lagere luchtwegen, die de ademhalingsfunctie acuut kan verergeren. ziekte 4. tijd tot de beademing In de voorafgaande publicatie van deze richtlijn werd in het hoofdstuk over de verwijdering aanbevolen dat indien mogelijk gedempte of niet-gebogen luchtpijpbuizen moesten worden verwijderd. In een recent onderzoek uit 1989 werd gekeken naar het type luchtpijp dat nodig was voor een effectieve luchtcirculatie in de ALS. Hieruit bleek dat 35,7% van de patiënten met een gevorderde luchtdisfunctie een geboeide slang nodig had als gevolg van een overmaat aan luchtlekkage en hypoventilatie, hoewel de meerderheid in staat was om ongeboeide luchtbuizen te gebruiken. De rol van de oefening in de ALS blijft onduidelijk. Er is bezorgdheid geuit over het feit dat het compenserende gebruik van de overlevende spiergroepen de neurale disfunctie kan verergeren en mogelijk het verlies van motorische eenheden kan versnellen. 93 Andere studies hebben daarentegen aangetoond dat de oefening veilig en doeltreffend kan zijn voor het vertragen van de afname van de spierkracht. Inspiratoire spieroefeningen zijn onderzocht bij andere neurologische ziekten zoals letsel van het ruggenmerg 97 en Duchenne spierdystrofie 98,99, maar de resultaten van deze studies zijn misschien niet noodzakelijkerwijs relevant voor een snel progressieve degeneratieve neurologische aandoening. In een cohortstudie van patiënten met een specifiek ademhalingspatroon, waarbij de diafragmatische component van de inspiratie (Yoga-ademhaling), 100 resultaten waaronder Qol en FVC-afname. In één studie werd gekeken naar de inspiratoire spiertraining (IMT) bij patiënten met een vroegtijdige ziekte zoals gedefinieerd door de FVC > 70% voorspeld, de MIP > 50% en een ALTRS-R > 24/40. 102 Bij het onderzoek werd gebruik gemaakt van een vertraagde interventiegroep als vergelijkingsgroep. groep één begon een opleiding bij het begin van de studie en groep twee startte de IMT 4 maanden na groep één. De studie duurde in totaal 8 maanden. Hun primaire resultaat was de functionele AS-ratingschaal (ALSFRS), met secundaire resultaten, waaronder meerdere ademhalingsfuncties en QoL. Er was geen significant verschil tussen de groepen in de ASFRS of enige andere mate van ademhalingsfunctie, met uitzondering van de MVV, die slechts na 4 maanden significant verschilde. Dyspnea werd beoordeeld op basis van een visuele analoge schaal en verschilde niet tussen de groepen. Qol toonde geen verschil tussen de groepen met behulp van de Euro-Qol5D-vragen. 103 De IMT-groep overleefde aanzienlijk langer dan de historische controles: 36,99 maanden in de IMT-groep, 24,06 maanden in de historische controles. Een dubbelblinde RCT werd uitgevoerd om de veiligheid en de effectiviteit van de training met inspirerende spieren bij ALS 101 aan te pakken, waarbij slechts 19 patiënten werden gerekruteerd na screening 37 patiënten, waaronder FYS, VC, SNIP, MIP, capillair bloedgas, SF-36, ANFRS-R en 6MWT. Hoewel er trends naar verbetering werden waargenomen, werden er geen significante verschillen tussen de groepen vastgesteld en werden verbeteringen in de minimum-inschrijving zowel in de trainingsgroep als in de controlegroep waargenomen. QoL werd niet beïnvloed. Ten slotte werd het effect van de expiratoire krachttraining bij ALS onderzocht in een vertraagde interventie-open-label-studie. 104 Na inschrijving was er een periode van vijf weken waarin geen enkele training plaatsvond. Een systematische evaluatie 105 en een meta-analyse 106 zijn gepubliceerd, waarbij gekeken werd naar het voordeel van de training van de ademhalingsspieren in de ALS. Bij de eerdere systematische evaluatie 105 bleek geen overtuigend bewijs van het nut. In de daaropvolgende meta-analyse 106 werd gekeken naar onderzoeken waarbij zowel de patiënten met een ALS-behandeling als de patiënten met multipele sclerose betrokken waren. Zij stelden vast dat minimum-, MEP- en FEV1-behandelingen zonder verandering in de FVC-behandelingen verbeterd werden. Voorzichtigheid is geboden bij de toepassing van dit onderzoek op de ALS-populatie, gelet op het kleine aantal patiënten met een meta-analyse. Bij de herziening van de individuele studies bleek dat de aard van de opleiding varieerde van studie tot studieduur, intensiteit en trainingsprotocollen. We hebben geen suggestie voor training van de ademhalingsspieren bij patiënten met ALS. (GRADE 2C) # Klinische opmerking: er lijkt geen schade te zijn verbonden aan training van de ademhalingsspieren. paragraaf 5. Diafragme pacing in ALS PiCO 5: In vergelijking met de gebruikelijke zorg, pacing in het middenrif, met of zonder gelijktijdige niet-invasieve beademing: -durige overleving 2. Vertraag de tijd om te eisen voor niet-invasieve beademing 3. Slow disease progression or 4. Verbeter Qol? Er is een systeem ontwikkeld voor peasure pacing, waarbij de elektroden in het inferieure gedeelte van het diafragma naast de motorische eindpunten werden ingebracht om de diafragmacontractie te stimuleren, voornamelijk voor patiënten die gewond zijn geraakt door het ventilator afhankelijk van het ruggenmerg. Er is een hypothese ontwikkeld dat het stimuleren van intacte motorische eenheden in het middenrif van patiënten met ALS atrofie en een trage daling van de zwakte van de ademhalingsspieren kan voorkomen, wat een verbeterde overleving of vertraging van de tijd tot de beademing tot gevolg heeft. In 2005 werd een proefonderzoek gestart met implantaten van patiënten met ALS, en vervolgens werden meldingen gedaan van een vertraagde afname van het percentage van het lichaamsdeel van deze patiënten zonder behandeling met pacing. In 2012 werden er 6 van hun 8 patiënten gemeld die de pacing geheel verlagen en 4 van de 8 stoppen met pacing. In het RespiStimalS-onderzoek 110 werden patiënten opgenomen die geen NIV nodig hadden en bij de FVC 60-80% van de patiënten voorspelden met tekenen van diafragmafunctie met een phenic stimulus, patiënten die aan deze criteria voldeden, werden willekeurig behandeld met pacing of standaard zorg, waarbij in beide groepen een indicatie werd gegeven. Alle patiënten werden kort na het inschrijven van de pacer met de controlegroep die een inactieve kabel en shampace kreeg. Toen de criteria voor NIV werden gehaald, werd de behandeling ontmaskerd en werden alle patiënten zowel pacing als NIV toegediend. Bij het voorspellen van FVC 45, MVB of SNIP < 60%, of NECturnal hypoxemie met 5% van de opnametijd < 90% of 5 opeenvolgende minuten onder een verzadiging van 88%. De beslissing om NIV in te stellen werd genomen door een onafhankelijke toewijzingscommissie. De gemiddelde NIV-vrije overleving van randomisatie was 6,0 maanden in de groep met vroeg tempo en 8,8 maanden in de standaardbehandelingsgroep. Mediane overleving vanaf symptoomintredende symptomen in de groep met vroeg tempo was 51 maanden en dit eindpunt werd niet bereikt in de groep met shampaced. Er was een snellere daling van de LVC, de MIP en de SNP in de groep met vroeg tempo. QoL was niet verschillend tussen de twee groepen. Het is interessant dat het "pacer-gebruik" hoger was in de sham-groep op het moment van de NIV-initiatie, wat een mogelijke slechte tolerantie in de actieve pacing-groep suggereert. De auteurs hebben vastgesteld dat er geen voordeel was voor vroegtijdige pacing in termen van vertraging bij NIV-eis of Qol en dat het de overleving verminderde. De twee RCT's hebben beide geconcludeerd dat pacing in het middenrif geen nut heeft en in feite schadelijk kan zijn met een snellere daling en een kortere overleving. Het mechanisme is onbekend, hoewel beide auteurs speculeerden over de oorzaken van hun bevindingen. Deze studies zijn in tegenstelling tot de eerdere positieve rapporten in de therapeutische cohortstudies. Beide auteurs speculeerden dat de periode van drie maanden in het operatiecohort kan zijn geselecteerd voor patiënten met een tragere progressie van de ziekte, aangezien die met een snellere afname na de aanloopperiode uitgesloten kunnen zijn. In drie oudere studies waarin het voordeel van NIV in de ALS werd onderzocht, werden zowel de druk als de volumebekwame ventilatoren gebruikt in dezelfde studie 22,23,71, wat betekent dat de auteurs de twee methoden geschikt achtten voor de beoordeling van het voordeel. In deze studie werd "non-responders" met verhoogde PCO2 en verminderde nachtelijke verzadiging bij behandeling met Bi-level teruggevoerd naar volumeventilatie, waarbij werd vastgesteld dat de meerderheid van de patiënten die succesvol behandeld werden met volumeventilatie ook voldoende kon worden gehandhaafd op drukgestuurde luchtventilatie, maar de gegevens lieten zien dat sommige patiënten minder goed geventileerd waren op drukventilatie en een volumegerichte modus nodig hadden. In andere studies met vergelijking van de twee luchtventilatiemethoden, rapporteerden de auteurs in sommige studies een voorkeur voor patiënten. Bach stelde voor volumeventilatoren in één onderzoek naar niet-invasieve ondersteuning bij de ALS-populatie, aangezien de ventilator vervolgens gebruikt kon worden voor ademenstapeling met een Maximal Inspiratory Capacity (MIC) als hulpmiddel voor luchtwegopruiming. 27 Een meer recente studie 115 onderzocht of de niet-invasieve luchtventilatie de overleving, de gasuitwisseling en de klinische resultaten beïnvloede. Een Frans centrum dat gebruik maakte van drukgerichte NIV werd vergeleken met een Spaans centrum met behulp van volumecycled NIV. Het is van belang dat de Norris Bulbar Score significant lager was (arme bolvormige functie) in de gewenste drukgroep die hun secundaire resultaten kan hebben beïnvloed. In de DiPALS-studie 109 werd NIV plus pacing (n 1⁄4 37) vergeleken met NIV alleen (n 1⁄4 37) met de start van de behandeling bij acute ademhalingsinsufficiëntie zoals gedefinieerd door een of meer van de volgende groepen: een voorspelde VC 50-75%, SNIP 6kPa op de dag of 6,5kPa's nachts of nachts desaturatie. In totaal werden 37 patiënten in elke arm opgenomen, hun primaire eindpunt was overleving van randomisering tot de dood, ze rapporteerden ook overleving van symptomen, QoL, naleving en ongewenste voorvallen. De studie werd vroegtijdig beëindigd toen het Comité voor gegevensbewaking en ethiek een betreffende signaal in de totale overlevingscijfers noteerde. Eerdere studies hebben geleid tot een evaluatie van de drukzettingen van de ventilatoren, waaronder PEEP en EPAP. Een evaluatie van het gebruik van PEEP of eindexpiratoire druk in een dubbel-ledemaatcircuit werd uitgevoerd met een drukgerichte ventilatie. 117 Eindexpiratoire druk van nul versus 4 centimeter werd geëvalueerd. Er werden hogere lekken waargenomen met PEEP 4 centimeter. Zij merkten ook verhoogde auto-triggering en inefficiënte inspanningen met PEEP 4 centimeter. Ook verminderde N3-slaap en hogere sympathische klank werd waargenomen met het aanbrengen van eindexpiratoire druk. Aan de andere kant werd de EPAP-druk van maximaal 10 centimeter toegestaan om obstructies in één studie af te schaffen, wat erop wees dat onopgeloste obstructies gepaard gingen met hogere sterfte. 44 Een recent onderzoek vergeleek de drukondersteuning met volume-zekere drukondersteuning (VAPS) bij patiënten met drukondersteuning. 118 215 patiënten met drukondersteuning werden vergeleken met 56 patiënten met volume-afhankelijke drukondersteuning. de inspiratory times short (ongeveer 1 sec) en de stijgingstijden >600 msec, wat vatbaar is voor kleinere getijdenvolumes in degenen zonder doelvolume. Een andere vraag die onbeantwoord blijft, is de optimale manier om NIV te titreren of de juiste beademingsinstellingen in deze populatie vast te stellen.Veel oudere studies hebben niet beschreven hoe de beademingsinstellingen werden vastgesteld. Eerder is er zelden melding gemaakt van polysomnografie voor het vaststellen van de beademingsinstellingen. Onlangs werd een ambulant model voor de behandeling met NIV beschreven waarin een empirische dagelijkse titratie werd gevolgd door polysomnografie voor verdere titratie. 75 Hun comparator was een intramurale initiatiemodel. Het poliklinisch model toonde kortere wachttijden voor de ambulante start van NIV en verbeterde overleving. Andere groepen blijven patiënten toelaten voor titraties en verwenning. In het onderzoek van Martinez werd gekeken naar tolerantie voor volumecontroleventilatie, gemiddelde verblijfsduur 4,7 dagen voor intramurale inwijding van NIV. 116 Ongeacht de methode van eerste titratie, follow-up om een adequate beademing te verzekeren, wordt aanbevolen door twee recente studies 43,44 verkorte overleving met in de vorm van een overlevingsbehandeling, aandacht voor eerste titratie en follow-up bij 1 en 6 maanden voor evaluatie en aanpassing. Het downloaden met de bijbehorende oximetry is gebruikt om de doeltreffendheid van de ventilatie te beoordelen. Bij een onderzoek naar de tolerantie van de volumeventilatie bij ALS werden 87 patiënten geïncludeerd die als intramurale patiënten werden gestart. 116 Resultaten toonden aan dat 92% van de patiënten het goed verdragen kon worden bij een evaluatie van de 3 maanden. De 8% die intolerant was, werd na 3 maanden opnieuw opgenomen voor verdere verwennerij en bleef intolerant. Er werd geen commentaar geleverd op de vraag of alternatieve modi werden geprobeerd bij de niet-tolerante patiënten. Spontane tijd (S/T) -mode werd vergeleken met spontane (S) -mode bilevelventilatie 119 bij patiënten met ALS en er werd aangetoond dat de gasuitwisseling, ademhalingsverschijnselen en patiëntventilatorsynchronie werd verbeterd in vergelijking met de S-stand. Wij bevelen S/T-mode í over S-mode aan bij het leveren van luchtverversing met drukgerichte apparaten. (GRADE 1C) 2. Er kan geen aanbeveling worden gedaan voor de gewenste plaats van de eerste titratie (het intramurale inwijding van de patiënt, het slaaplab of de intramurale opname zijn allemaal aanvaardbaar); er mogen echter geen vertragingen optreden ongeacht de gekozen plaats. (GRADE 1C) 3. De volumegecontroleerde luchtverversing is een aanvaardbare methode en wij bevelen het gebruik aan van luchtverversing in plaats van tracheotomy, wanneer extra dagventilatie nodig is. (GRADE 1C) 4. Bij patiënten met een intacte bollarfunctie die nachtventilatie ontvangen, bevelen wij het gebruik van luchtventilatie van de mondstukken aan in plaats van tracheotomy wanneer extra dagven nodig is. Als het percentage van de geactiveerde ademen hoog is, kunnen onvoldoende ondersteuning en beademing worden bereikt. Dit kan worden opgelost door gebruik te maken van de PC-functie op ventilatoren die geen controle hebben op Ti wanneer de patiënt het apparaat of de ademhaling boven de ingestelde snelheid in werking stelt. Andere apparaten kunnen de ademhaling controleren en een voldoende inspiratoire tijd bereiken door een voldoende lange minimumtijd vast te stellen Ti. Aanbevolen Ti bij neuromuscular patiënten zonder onderliggende luchtwegziekte is 1,2 tot 1,5 seconden: tot een verhouding van 1:1 die afhankelijk is van de ademhalingsfrequentie. (deskundige consensus) Er is een trend in veel centra in de wereld om gebruik te maken van drukgerichte ventilatoren die over het algemeen tegen lagere kosten kunnen worden gekocht dan ventilatoren die volumecontroleventilatoren leveren. De doelgerichte druk- en volumemodi hadden een vergelijkbare overleving in een recent onderzoek. De volumegecontroleerde modi hebben echter een aantal voordelen in de symptoomcontrole, de gasuitwisseling en de nachtelijke zuurstofvoorziening, maar in het onderzoek dat dit onderwerp aan de orde stelde, werd een lagere Norris bollar score in de gewenste drukgroep vastgesteld, die de effectiviteit van de luchtventilatie kan hebben beïnvloed. De drukondersteuning wordt vaak beter verdragen dan de volumecontrolemodi, hoewel uit één studie bleek dat 92% van de patiënten een volumecontrolemethode tolereerde. Bij gebruik van een drukgerichte ventilator moet de methode de inspiratietijd voor zowel spontane als door de machine geleverde ademen controleren. De huidige richtlijnen geven een overzicht van de voordelen van HMV bij patiënten met ALS. De huidige richtlijnen geven een overzicht van de voordelen en zijn gericht op de controle van de ademhalingsstatus bij ALS en op het moment van de introductie van niet-invasieve beademing. Er zijn beperkte aanwijzingen voor optimale instellingen en modaliteiten voor patiënten die gebruik maken van NIV in ALS, hoewel de voorkeur wordt gegeven aan een getimede of gecontroleerde modus. De tracheostomy blijft een optie voor goed geïnformeerde patiënten met ALS, maar wordt geassocieerd met een hoge zorglast. De ademhalingsspiertraining heeft geen duidelijke voordelen opgeleverd en kan op dit moment niet worden aanbevolen. De RCT's, die zijn voltooid sinds de laatste publicatie van deze richtlijn en de behandeling van de peasma pacing inALS, hebben aangetoond dat er geen schadelijke gevolgen zijn en er nog veel onderzoek moet worden verricht. De bedoeling van het CTS Guideline Panel for HMV is verslag uit te brengen over de veranderingen in deze richtlijn, omdat er nieuwe gegevens gepubliceerd en herzien worden, een "levend document" beschikbaar te stellen op de website van de CTS. De Canadese AS Research Network (CALS) die elektronisch en op hun platform kan worden verspreid onder de desbetreffende leden.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De auteurs van deze richtlijn zijn afkomstig uit heel Canada en kunnen zich ter plaatse presenteren aan respirologen, neurologen, fysiotherapeuten en ALS-klinieken. Jaarlijks is er een nationaal onderzoekssymposium van ALS Canada met deelnemers en klinische leiders uit centra in Canada. Deze richtlijnen zullen worden gepresenteerd, en er zal gedurende de gehele vergadering een poster van de verkorte aanbevelingen en contacten beschikbaar zijn. Elke ALS-kliniek in Canada heeft vertegenwoordiging in het Canadese ALS-onderzoeksnetwerk, en is doorgaans verbonden met hun respectievelijke provinciale samenlevingen, en met ALS Canada. Dit sterke netwerk tussen onderzoekers, artsen, maatschappelijke organisaties en patiënten/gezinnen zal een instrument zijn om een brede verspreiding te garanderen. Aangezien de individuele zorg voor het individu met het oog op de behandeling van het geneesmiddel door individuele neurologen, fysiologen, respirologen of ALS-centra kan worden geregeld, zal het moeilijk zijn om toezicht te houden op de toepassing van de richtlijn.De betrouwbaarste gegevens die momenteel worden verzameld, zijn door de ALS-klinieken en het Canadese onderzoeksnetwerk voor ALS, en daarom zal er een onderzoek naar de naleving worden uitgevoerd via de ALS-klinieken en het onderzoeksnetwerk. Op 12 en 24 maanden na publicatie en distributie zullen de ALS-klinieken in heel Canada worden onderzocht om hun kennis van en de naleving van de aanbevelingen te beoordelen. 2. Permanente evaluatie van de optimale timing, in het bijzonder bij patiënten die op afstand opereren, Samir Gupta, voor hun begeleiding tijdens het gehele proces. We willen ook onze deskundige peer reviewers, die waardevolle bijdragen hebben geleverd aan het manuscript: J esus Gonzalez-Bermejo, Hôpitaux Universalaires Piti e Salpêtri ere-Charles Foix, Parijs, Frankrijk; Noah Lehtzin, John Hopkins Ziekenhuis, Baltimore, Maryland, Verenigde Staten; David Leasa, London Health Sciences Centre, Londen, Ontario, Canada; en Jeremy Road, Vancouver General Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada. De CTS HMV Clinical Assembly is verantwoording verschuldigd aan de CTS Canadian Respiratory Guideline Committee en de CTS Board of Directors. De CTS HMV Clinical Assembly is functioneel en redactioneel onafhankelijk van financieringsbronnen van de CTS en krijgt geen directe financiering uit externe bronnen. De CTS krijgt onbeperkte subsidies die worden gecombineerd tot een centrale operationele rekening om de activiteiten van de CTS Clinical Assemblys te vergemakkelijken. Geen enkele financiers hebben een rol gespeeld bij het verzamelen, evalueren, analyseren of interpreteren van de wetenschappelijke literatuur of bij beslissingen over de belangrijkste boodschappen die in dit document worden gepresenteerd.
11,405
9,034
dc394dde7813cec7f27d86680e3a190b756c0982
cma
Inclusief para-aorta- en ipsilaterale bekkenknooppunten tot 20 tot 25Gy ("hondenpoot" of "hockeystick") ï. Booster gross involved knooppunten tot 10 Gy. B. Chemotherapie 6-8 i. Beschouw BEP x 3 cyclussen wanneer optimale radiotherapie niet mogelijk is; EP x 4 cyclussen kunnen worden overwogen bij patiënten met contra-indicatie tot bleomycine. II. Beschouw BEP x 3 cyclussen, in uitgebreide fase IIB-ziekte (net als stadium IIC); EP x 4 cyclussen kunnen worden overwogen bij patiënten met contra-indicatie tot bleomycine. A. P/E. B. Tumor markers. C. CXR (of CT thorax). D. CT abdomen/ bekken (nieuwe basislijn) Respirate disease (zie rubriek over de resterende ziekte beneden) Follow-up (click) T1-4, N3, M0, T1-4, Nx, M1 (Stages IIC, en III Seminomas): Concrete omvatten retro-periallymary node disease > 5 cm in diameter; D. CT abdominary/covision (nieuwe basislijn). B. Discuss semen cryopreservation with the patient. primary Therapy A. combinatiechemotherapie op basis van Cisplatine. 7, 8, 13 B. Goed risico volgens IGCCC: BEP x 3; EP x 4 kan worden overwogen indien bleomycine is gecontra-indiceerd. C. Intermediair risico volgens IGCCC: BEP x 4; VIP x 4 kan worden overwogen indien contra-indicatie voor# achtergrond Bij mannen (genormaliseerde incidentie van 5,5 per 100.000 man in Canada) zijn ze echter het meest voorkomende type kanker bij jongeren en jonge volwassenen van 15 tot 29 jaar. Elk jaar zijn er ongeveer 120 nieuwe gevallen van alle soorten testikelkanker in Alberta, waarvan het merendeel GCT's zijn. Testikel-GCT's zijn een zeer genezend type kanker met een overlevingspercentage van meer dan 95%. ii. Extensieve longmetastasen. Pure chorioncarcinoom iv. B-HCG > 5000 IU/L v. IGCCCG Poorrisicoziekte G. Bone scan indien relevante symptomen H. PET-scans dienen alleen gebruikt te worden voor de evaluatie van de resterende massa's na de chemotherapie voor seminoma; pet-scan mag anders niet routinematig worden gebruikt Behandeling A. Radicale inguinale orchiectomie is de standaardbehandeling. B. In zeldzame gevallen kan een chiectomie worden uitgesteld bij patiënten met een levensbedreigende (b.v. ondubbelzinnig verhoogde AFP en/of B-HCG > 5000) of seminoma (biopsie van de metastatisch gebied) wordt gemaakt om de behandeling met de chemotherapie niet te vertragen. Orchiectomie kan later na de chemotherapie worden uitgevoerd. Geen van de opties voor primaire therapie A. De opties voor behandeling omvatten primaire bewaking, adjudant-radiotherapie of adjudant-chemotherapie. 2 B. Surveillance is de voorkeursoptie en is aangewezen voor de persoon die zich zal houden aan het bewakingsprotocol (hieronder). C. patiënten met een hoger risico op herhaling (bijvoorbeeld aanwezigheid van een tumor >4 en/of retetestes betrokkenheid) dienen te worden besproken met oncologen en zouden radiotherapie kunnen krijgen; zelfs patiënten in de groep met hoge risico' s hebben echter een kans op recidief zonder adjudatieve behandeling, omdat dergelijke bewaking de voorkeur behoudt. D. Radiotherapie: 20-25 Gy in 10-20 fracties, para-aortaotische + ipsilaterale bekkenklieren ("dog leg" of "hockey stick") E. Chemotherapie (carboplatine AUC 7 x 1-2 cyclussen) kan in bepaalde gevallen worden overwogen en moet worden herzien in multidisciplinaire rondes. # Follow-up (klik) T1-4, N1-2, M0 (fase IIA en IIB Seminomas): Indications include retroperitonally phlym node disease <5 cm in diameter. bleomycine. D. Overweeg antistolling om het risico op veneuze trombo-embolische ziekte tijdens de chemotherapie te verminderen. E. Primaire profylaxe met G-CSF is vereist voor patiënten die ifosfamide krijgen. Follow-up: tabel 1. Seminomas Follow-up 14,15 Jaar na voltooiing van de behandeling P/E = lichamelijk onderzoek, CXR = x-ray van de borst, markers = alfa-fetoproteïne (αFP), beta-human chorion gonadotropine (β-hCG) en lactaatdehydrogenase (LDH) hormoonconcentraties: LH (Luteïniserend hormoon), FSH (Folliculair stimulerend hormoon), totaal testosteron A. Om stralingsrisico's en blootstelling te verminderen, wordt aanbevolen indien mogelijk/haalbaar lage dosis CT-scans in overweging te nemen. B. Indien afwijking met hormoontests, endocrinologie en/of urologie verwijzing dient te worden overwogen. C. Tenzij er sprake is van hoge risico's (d.w.z. tumormaat > 4 cm, lymfovasculaire invasie, of rete testis invasie), overwegen te worden ontslagen aan primaire zorgverleners na jaar 5 (d.w.z. voor jaar 7 en 9 surveillance). Tot de indicaties behoren uitsluitend voor testikels gelokaliseerd ziekte en de normalisatie van de post-radicale orchidectomie van de tumormarkers (t 1⁄2 - 24-48 uur voor β-hCG, 5-7 dagen voor άFP). primary therapie 18,19 A. De opties omvatten bewaking (zie hieronder), bilaterale zenuwsparende RPLND, of adjuvante chemotherapie. C. Voor patiënten in elke risicogroep is bewaking de voorkeur. RPLND en adjuvante BEP-chemotherapie x 1 cyclus zijn opties in bepaalde gevallen. i. Hoge risicofuncties voor recidief omvatten pure embryonale histologie, lymfovasculaire invasie, en rete testis invasie. 16 ii. Bij de keuze van de bewaking van de tumormarkers wordt aanbevolen per maand in het eerste jaar. Adjunctive Care for All Patients A. Patients with brain metastases should be refered to multidisciplinary rounds for review. i. Managementopties kunnen bestaan uit radiotherapie en/of neurooperatie. B. Na voltooiing van alle chemotherapieën moet er een herafdeling van eventuele resterende massa's worden uitgevoerd. B. Dit gebeurt niet vaak, en als zodanig dienen alle gevallen opnieuw te worden bekeken in een multidisciplinaire setting. C. Deze patiënten hebben een ziekte die meer chemotherapie-resistentie is en onmiddellijke chirurgische herafdeling van terugkerende ziekten moet worden uitgevoerd indien dit haalbaar is, ongeacht het niveau van de tumormarkers. D. Het al dan niet aanbieden van een postoperatieve therapeutische herafdeling in deze setting is omstreden, maar zou kunnen worden overwogen. E. TIP is met bescheiden succes gebruikt bij patiënten die te laat recupereren die geen operatieve kandidaten zijn. Deze richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de werkgroep Lead, en een methodeoloog van de eenheid "Radiation Resource Unit". De ontwerprichtlijn is extern herzien en goedgekeurd door leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijn, waaronder stralings-oncologen, medische oncologen, ulogen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn is terug te vinden in het handboek van de Resource Unit. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2005.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Afkortingen αFP, Alfa fetoproteïne; β-hCG, beta-humaan choriongonadotropine; CBC, Complete bloedtelling; CT, Computed tomography; CXR, Chest X-ray; FSH, Folliculair stimulerend hormoon; GCT, Germ-celtumor; LDH, Lactaatdehydrogenase; LH, Luteïniserende hormone; P/E, Lichamelijk onderzoek;
1,229
995
2cda64638e6a5fc4013b810665708681f7b90440
cma
Niets Het volgende is een update van de Canadian Urological Association vasectomy guideline van de Canadian Urology Association in 2016. De aangebrachte veranderingen zijn relatief klein en omvatten: -Verduidelijkde tekst over de optimale vasectomy occlusion techniek, met een verklaring over de chirurg die zijn voorkeurstechniek kan kiezen zolang de resultaten goed zijn. -Verheldering van de aanbevelingen over het aantal post-vasectomy semen analyses. Vasectomy is een veilige en effectieve methode van geboortebeperking. Hoewel het een eenvoudige selectieve procedure is, wordt de vasectomy geassocieerd met potentiële kleine en grote complicaties.Het percentage vroegtijdige mislukkingen van de vasectomie (aanwezigheid van motile zaadcellen in het ejaculaat op 3-6 maanden na de vasectomie) ligt tussen 0,2-5% en het percentage late mislukkingen ligt tussen 0,04 en 0,08%. De no-scale vasectomietechniek wordt geassocieerd met een lager risico op vroege postoperatieve complicaties en het gebruik van cautery of fasciale interpositie vermindert het risico op anticonceptief falen. Als zodanig, gedetailleerde preoperatieve begeleiding en een zorgvuldige evaluatie van de post-vasectomy ejaculate (voor de aanwezigheid van zaadcellen) is noodzakelijk. Tijdens de eerste raadpleging moet de procedure worden beschreven: mannen moeten worden geïnformeerd over wondverzorging en de mogelijkheid van vroegtijdige complicaties: infectie (0,2-1,5%), bloeden of hematoma (4-20%) en primaire (vroege) operatief falen (0,2-5%) met bewegende zaadcellen in het ejaculaat na 3-6 maanden na de vasectomie. Mannen moeten ook op de hoogte worden gebracht van late complicaties: chronische scrotumpijn (1-114%) en vertraagde vasectomie falen na azoospermia na vier maandenaba.05-1%. 1,5,6 Complicaties, zoals bloeden en pijn in de testikels, kunnen vaak medisch worden behandeld, maar zelden (< 0,1%) Deze aandoeningen kunnen een chirurgische ingreep vereisen. 7,8 Bij wijze van behandeling van deze complicaties kan leiden tot testiculaire atrofie of een orchiectomie. (voor latere in-vitrobevruchting) kan worden besproken als de patiënt zich zorgen maakt over het permanente karakter van de procedure. De meeste mannen zijn mogelijk vruchtbaar kort na de vasectomie. In gevallen van vroegtijdige herkanalisatie of technische mislukking (b.v. gemiste vas deferens) blijven de mannen vruchtbaar. Daarom moeten paren worden herinnerd aan het percentage primaire (vroege) chirurgische falen (0,2-5%) en wordt aanbevolen 4 A te gebruiken als na zes maanden postoperatief ejaculaat nog steeds motile spermatozoa aanwezig is in de ejaculate zes maanden na de procedure. Hoewel de relatie tussen deze ontdekking (motile spermatozoa in de ejaculate zes maanden postoperatief) en de daaropvolgende zwangerschap niet is vastgesteld, is het logisch dat tijdens de onmiddellijke periode na de Vasectomie een onbeschermde intercourse wordt toegekend. 11 Hoewel het een goede praktijk is om patiënten de tijd te geven om na te denken over hun beslissing om een vasectomie te ondergaan, alternatieve anticonceptiemethoden te heroverwegen, en aanvullende adviezen te vragen van andere zorgverleners, kunnen sommige patiënten aan het einde van het eerste overleg met vasectomie worden onderworpen. Op dit moment zijn er geen goede gegevens in de literatuur waaruit blijkt dat het verstrekken van een "cool-down" periode na eerste ontmoeting met vasectomiebegeleiding verband houdt met betere operatieve resultaten of een betere patiënttevredenheid. Bij gebrek aan geldige medische redenen, zoals tijd die nodig is om bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld antistolling) of herstel van tijdelijke verandering van de gezondheidstoestand (bijvoorbeeld acute infectie) te stoppen, kan de vasectomie (bij de meeste patiënten) kort na de eerste raadpleging worden uitgevoerd. Uit onderzoek in de VS blijkt dat het zelden voorkomt dat mannen beneden de 25 jaar een vasectomie als anticonceptiemiddel kunnen kiezen. 12,13 Uit een eerdere studie blijkt dat mannen die in de 20 jaar een vasectomie ondergaan, een 12,5 maal grotere kans hebben dat zij later een vasectomie-omkering krijgen. 14 Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn voor mannen in de 20 jaar die een vasectomie willen ondergaan, is het verstandig om deze mannen meer tijd aan te bieden (om na te denken over hun beslissing) voordat zij de operatie uitvoeren. Bovendien moet er bij het geven van advies over vasectomie bij jonge patiënten, met name bij minderjarigen en patiënten met onduidelijke kennis van of een motivatie voor het ondergaan van een vasectomie, rekening worden gehouden met de psychosociale en ethische evaluatie voorafgaand aan het uitvoeren van de operatie. 15% van de algemene mannelijke populatie, met een hogere prevalentie bij mannen met primaire of secundaire onvruchtbaarheid. Mannen die een operatieve variantie ondergaan voor de reparatie van een klinische variëteit, kunnen alleen overblijven met de deferentiële aderen als enige veneuze terugname van de testikel. Tijdens de varicocelecologie is het ook mogelijk om de testikelslagaders te beschadigen(ies), waardoor de deferentiële slagader als belangrijkste arteriële toevoer aan de testis wordt overgelaten. Zo is het zeer raadzaam om de vasectomie bij mannen die in de toekomst een varicocelecoom hebben ondergaan of kunnen ondergaan, te isoleren als de belangrijkste arteriële toevoer van de testis is. Wanneer een vasectomie wordt uitgevoerd bij mannen die in de toekomst een varicolectorie hebben ondergaan of kunnen ondergaan, is het zeer raadzaam de vas te isoleren en volledig uit te sluiten van de bijbehorende de deferentiële slagaders en aderen om mogelijke verwondingen aan de deferentiële venus te vermijden en het risico van ipsilaterale testiculaire letsel te minimaliseren. Deze richtlijn heeft vooral betrekking op het beheer van mannen die een vasectomie ondergaan. Het gaat met name om preoperatieve begeleiding, de werkzaamheid en complicaties van vasectomie, de technische aspecten van de vasectomie, de zaadtests na de vasectomie en de interpretatie-communicatie van de resultaten van zaad na de vasectomie. Door een uitgebreide literatuurstudie te verrichten, hebben wij een op feiten gebaseerde consensus bereikt over het beheer van deze mannen en hebben wij een aanbevelingsgraad gegeven op basis van het bewijsniveau (tabel 1). Het doel van deze richtlijn is te helpen bij het standaardiseren van de behandeling van mannen die worden gepresenteerd voor vasectomie. De techniek van de vasectomie heeft in de loop der jaren ingrijpende wijzigingen ondergaan. Bovendien is het raadzaam dat de wonden regelmatig medische verzorging krijgen, waarbij aandacht wordt besteed aan verschillende zaken die te maken hebben met de vasectomie, van operatieve technieken tot nieuwe studies in de laatste peer-reviewed tijdschriften en klinische richtlijnen. Lokale verdoving is voldoende voor de meeste patiënten die een vasectomie ondergaan; angstige patiënten of patiënten met complicerende factoren, zoals een eerdere orchidopexy of andere scrotale operatie, kunnen echter verdoving of een algemene verdoving vereisen. Er is controverse over het nut van de huidige verdoving vóór de injectie van plaatselijke anesthetische middelen; 16,17, een kleine, 27-32-gaas-naald is echter nuttig. De conventionele incisietechniek omvat het gebruik van een scalpel om een of twee incisies in de huid te maken om toegang te krijgen tot de vas deferens; de NSV-techniek maakt gebruik van een scherp, tang-achtig instrument om de huid te doorboren voor toegang tot de vas deferens. Een cochrane-evaluatie van twee gecontroleerde, willekeurige studies toonde aan dat in vergelijking met de standaard incisietechniek de NSV-benadering gepaard gaat met een significant lager risico op postoperatief hematoma (odds ratio 0,20, 95%) Uit de Cochrane-evaluatie bleek ook dat NSV een snellere procedure is dan de standaard incisietechniek; er was echter geen significant verschil in de effectiviteit (azosperm of afwezigheid van mobile zaadcellen) tussen de twee procedures (1,6% vs. 1,8% vroegtijdig falen voor respectievelijk de NSV en de conventionele scalpeltechnieken). 20 Aanbeveling: NSV dient uitgevoerd te worden omdat het gepaard gaat met een significant lager risico op postoperatieve complicaties (hematoma, pijn, infectie) dan conventionele vasectomie (Graad A-B). In een willekeurig gecontroleerde studie van meer dan 800 vasectomya is aangetoond dat het gebruik van fasciale interpositie tijdens de vasectomie gepaard gaat met een significant hogere mate van azo-spermie na drie maanden dan een simpele ligatie en excisie zonder fasciale interpositie (OR 0,42, 95% CI 0,206.70); de fasciale interpositie kan de complicatie van de vasectomie echter verhogen. 25 # Mucosale cauterie In een vergelijkende (case-control) studie werd de cauterie van de vas geassocieerd met een lager risico op falen (gedefinieerd als > 100.000 zaadcellen in het ejaculaat) dan fasciale interpositie (1% vs. 4,99%, OR 4.8, 95% CI 1.6 -14,3) 3 # Aanbeveling: Mucosale cauterie en/of fasciale interpositie (met vasligatie en excisie) Tijdens de vasectomie moeten de wonden worden verwijderd, omdat deze technieken gepaard gaan met de laagste foutenpercentages (Graad B). Niettemin kunnen de chirurgen ervoor kiezen om de voorkeur te geven aan de occlusietechniek zolang zij een consistent lage mate van vasectomie-uitval krijgen. Postoperatief advies Nadat de vasectomie is uitgevoerd, moeten mannen worden ingelicht over de juiste wond- en scrotale zorg en fysieke beperkingen op korte termijn. Mannen moet worden verteld hoe het monster te verzamelen (volledigheid, type recipiënt) en moeten worden herinnerd aan het belang van tijdige indiening van het monster bij het laboratorium (binnen 30-60 minuten na de productie van het monster); zij moeten ook worden verteld dat zaadstalen moeten worden verzameld na een periode van twee of meer dagen en niet meer dan zeven dagen, en moeten worden gehandhaafd bij lichaamstemperatuur voordat ze aan het laboratorium worden toegediend. De vroegtijdige mislukkingsgraad van de vasectomie (aanwezigheid van motile zaadcellen in het ejaculaat bij 3-6 maanden na de vasectomie) ligt tussen 0,2-5% en is gekoppeld aan de ervaring van de chirurg en de techniek. 25 Zowel technisch falen (b.v. gemiste vas deferens) als vroegtijdige herkanalisatie van de vas deferens zijn voorgesteld als plausibele verklaringen voor het vroegtijdig falen van de vasectomie. Late vasectomie faalt in het bereik van 0,04 - 0,08% (ongeveer 1/2000 gevallen) en wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van motile spermatozoa in het ejaculaat na gedocumenteerde azoospermia in twee post-vasectomie-semonanalyses. 26,27 In de meeste gevallen wordt laat falen eerst geïdentificeerd als een zwangerschap en later bevestigd door een zaadanalyse (documentering van de aanwezigheid van motile spematozoa). Na drie maanden na de vasectomie kan het aantal zaadcellen (vaak immotiel) na gedocumenteerde azoospermie veel hoger zijn dan 1/2000 volgens de gerapporteerde identificatie van zaadcellen in bijna 10% van de ejaculaten van mannen die een zaadbeoordeling ondergaan voorafgaand aan de vasectomie-omkering. 28 Het is onwaarschijnlijk dat de terugkeer (of de persistentie) van immotiele zaadcellen jaren na de vasectomie van klinische betekenis is, aangezien dit niet in verband wordt gebracht met gedocumenteerde zwangerschappen. 29,30 # Na de vasectomie-sementest In een studie van 5233 vasectomya heeft Alderman gemeld dat het risico op omzetting van azoospermie of zeldzame niet-motiele zaadcellen in grotere aantallen zaadcellen zeer zelden voorkomt (ongeveer 0,1% van de gevallen) en vaker gevolgd wordt door omzetting naar azoospermie. 36 Zo schatte Barone et al dat de voorspellende waarde van een enkele zaadanalyse met zeldzame niet-motiele zaadcellen voor het succes van de vasectomya 997% is. 37 Een tweede zaadanalyse moet worden aangevraagd bij mannen met een groter aantal niet-motiele zaadcellen ("100.000 non-motiele zaadcellen/ml) en/of een willekeurig aantal motielsperma's bij de eerste zaadanalyse. Sommige therapeuten kunnen de voorkeur geven aan twee zaadstalen bij het begin van het zaad, omdat dit het aantal postvasecatomy-adviessessies (bijvoorbeeld telefoongesprekken of kantoorbezoeken) kan verminderen. 33 Aanbeveling: een enkel zaadstaal met azoospermie of zeldzame niet-motielspermiesperma's (500.000/ml) of een aantal motiele zaadsperma's op het eerste lichaam kan verminderen. analyse (Graad C). De zaadanalyse na de vasectomie moet worden uitgevoerd op vers (onbewerkt) zaad en op het gecentrifugeerde zaad om de afwezigheid van een laag aantal motile zaadcellen te bevestigen.Het laboratorium moet een schatting geven van de concentratie van zaadcellen of het aantal zaadcellen dat per hoog vermogenveld wordt waargenomen (×400 magnificatie); het is belangrijk te erkennen dat de naleving van zaadtests na de vasectomie een belangrijk probleem is, waarbij tot 30% van de mannen die geen enkel monster hebben ingediend, een voorgesteld algoritme voor de postvasectomietestprotocol voorstelt. De moeilijkheid bij het vaststellen van een vast tijdstip voor zaadtests is grotendeels te wijten aan het wisselende succes van de vasectomie-occlusietechnieken. 25 Azoospermia wordt veel later bereikt met de ligatie (en excisie) in vergelijking met de cauterie- of fasciale interpositietechnieken. 25,38,40 Het argument voor het wachten van tenminste drie maanden is dat dit het aantal vals-positieve monsters vermindert en de noodzaak voor herhaalde laboratoriumevaluatie en -advies minimaliseert. 39 Aanbeveling: Post-vasectomietests moeten worden uitgevoerd bij drie maanden na de vasectomie (Grade C). Azoöspermia of zeldzame immotielsperma (<100.000 per/ml) als indicatie voor een succesvolle vasectomie Anticonceptieve maatregelen kunnen worden genomen nadat mannen één azo-ospermisch monster of één zaadstaal met zeldzame (<100.000/ml) immotielspermatozoa hebben geproduceerd. Het is de verantwoordelijkheid van de arts (niet van het laboratorium) om deze resultaten aan de patiënt mee te delen en er moeten maatregelen worden genomen om te zorgen dat patiënten niet verloren gaan aan de follow-up; artsen moeten ook paren herinneren aan het risico van een late mislukking (ongeveer 1/2000) ondanks azo-ospermia of zeldzame immotiele zaadcellen bij de eerste tests. Naar schatting heeft ongeveer 20 tot 40% van de monsters bij drie maanden na de vasectomie zeldzame, niet-motiele zaadcellen. Bij twijfel over de analyse, kunnen artsen contact opnemen met het laboratorium en bevestigen dat er geen meldingsfout is gemaakt (d.w.z. dat het monster verkeerd is geëtiketteerd als "niet-motiel"). De literatuur heeft uitgewezen dat het risico op zwangerschap van dit niet-motiel zaad niet groter is dan het risico op late zwangerschap na twee azo-ospermastalen vanwege spontane herkanalisatie. 29,30 Op dezelfde manier is het zeer onwaarschijnlijk dat er in deze fase een of meerdere jaren na de vasectomie een zeldzame niet-motiel zaadcellen voorkomen, zonder verhoogde kans op falen (voorbehandeling of motiel zaad). Motiele zaadcellen of grote aantallen immotiele zaadcellen als graadmeter voor falen Als er beweeglijke zaadcellen of substantiële aantallen immotiele zaadcellen worden aangetroffen, moet de arts de patiënt op de hoogte brengen van de voortzetting van het gebruik van andere anticonceptiemaatregelen en vragen om een herhaalde zaadanalyse. Een herhaalde vasectomie wordt aangetoond wanneer er sprake is van persistentie van motielsperma of grote aantallen niet-motiele zaadcellen in het ejaculaat. Geen langdurig onderzoek heeft het risico op zwangerschap in deze situatie geëvalueerd. Aanbeveling: Persistentie van een aantal motielsperma's of > 100.000 zaadcellen/ml op twee zaadstalen is een indicatie van het falen van de vasectomie (Graad C). Vasectomy is een veilige en effectieve methode van geboortebeperking. De NSV-techniek wordt geassocieerd met een lager risico van vroegtijdige postoperatieve complicaties en het gebruik van mucosale cautery of fasciale interpositie vermindert het risico op anticonceptie. De postvasectomy tests moeten bestaan uit de analyse van een of twee zaadstalen op ongeveer drie maanden na de vasectomie. Het laboratorium moet een vers geproduceerd zaadvocht met directe microscopen onderzoeken en als er geen zaadcellen worden waargenomen, moet het gecentreerde monster worden onderzocht op de aanwezigheid van motile en niet-motile zaadcellen. Andere anticonceptiemaatregelen kunnen worden ingetrokken na de productie van één azoospermic emaculate of één emaculate met minder dan 100 000 immotiele zaadcellen. Vóór de publicatie werd deze richtlijn herzien door de Commissie richtsnoeren van de CUA en de Raad van Bestuur van de CUA.
2,774
2,389
eedcfa3a3fb0ca41d823574ede12bca4343a1462
cma
Het voordeel van prasugrel, dat gelijktijdig met acetylsalicylzuur (ASA) wordt toegediend, is alleen aangetoond bij patiënten met ACS-patiënten die een PCI-behandeling hebben ondergaan voor de secundaire preventie van ischemische hartproblemen bij patiënten met een acuut kranssyndroom (ACS) (instabiele angina, hartinfarct met ST-verhoging of niet-ST-verhogingMI) die worden behandeld met percutane coronaire interventie (PCI). Deze indicatie is gebaseerd op de bevindingen van een grootschalig, gerandomiseerd, fase 3 onderzoek met een statistisch significante, absolute risicoreductie (ARR) met prasugrel op het gecombineerde resultaatcijfer van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal-MU, en niet-fataal-MU, in vergelijking met clopidogrel, in vergelijking met clopidogrel, bij patiënten die werden behandeld met ACS (het aantal dat nodig was voor de behandeling van PCI) en de stenttrombose was ook significant verminderd (ARR 2,3%; NNT = 43 en ARR 1,3%; NNT = 77); het voordeel van prasugrel werd alleen aangetoond bij patiënten met ACS die PCI ondergaan. medisch behandeld zijn na non-ST elevation ACS. Niets om praktische informatie te verschaffen over het optimale gebruik van prasugrel in de klinische praktijk.Prasugrel is een onomkeerbare remmer van de activatie en aggregatie van bloedplaatjes via de binding van zijn actieve metaboliet aan de P2Y12 adenosinedifosfaat (ADP) -receptor op bloedplaatjes.# INDICATIE: De werkzaamheid en veiligheid van ticagrelor en prasugrel bij patiënten die PCI ondergaan, worden direct vergeleken met elkaar. Kleinere studies hebben vergelijkbare resultaten gemeld, maar een matige (n= 4018), een willekeurige, open-label vergelijking tussen prasugrel en ticagrelor bij patiënten die in een ziekenhuis met ACS werden opgenomen en die bedoeld waren om een geplande invasieve evaluatie te krijgen, suggereren verbeterde resultaten met prasugrel. Bij patiënten met ACS moet een oplaadbare dosis van 60 mg worden gegeven op het moment van PCI gevolgd door een onderhoudsdosis van 10 mg per dag. Prasugrel wordt niet aanbevolen bij patiënten met een gewicht van 75 jaar vanwege een verhoogd risico op bloeden. Prasugrel 5 mg per dag werd echter geëvalueerd bij patiënten > 75 jaar in een secundaire analyse van een studie bij patiënten met een medisch behandelde ACS-behandeling en bleek dat ze dezelfde bloedingscijfers hadden als die met clopidogrel, maar er is momenteel geen goedgekeurde indicatie voor een dagelijkse dosis van 5 mg in Canada en de beschikbare 10 mg-pil is niet gescoord om een nauwkeurige dosisverlaging mogelijk te maken. Zoals bij alle anti-bloedplaatjes neemt prasugrel het risico op ernstige bloeden, waaronder intracerebrale bloedingen, toe. In een 1-jaars randomiserend onderzoek met 13.608 ACS-patiënten die PCI ondergaan, trad bij 2,4% van de met prasugrel randomiserende patiënten een ernstige bloeding op die geen verband hield met coronaire bypass-transplantaat (CABG) en een significante absolute toename van 0,6% ten opzichte van clopidogrel (aantal dat noodzakelijk was om schade aan te richten) en bij 13,4% van de prasugrelpatiënten een ernstige bloeding op, een significante toename van 10,2% (NNH=10) ten opzichte van clopidogrel. Het periprocedurale gebruik van antibloedplaatjesmiddelen kan het risico op bloeden en transfusies bij operaties en andere invasieve procedures verhogen, maar de stopzetting van de dubbele antibloedplaatjesbehandeling binnen 12 maanden na implantatie van de tent wordt geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige cardiovasculaire voorvallen en stenttrombose. Om deze reden moeten de procedures die gepaard gaan met significante bloedingsrisico indien mogelijk tot na 1 jaar worden uitgesteld, en indien niet mogelijk, worden uitgevoerd met inachtneming van de patiënt die op een veilige manier behandeld kan worden. Indien prasugrel veilig kan worden stopgezet, dient het 7 dagen voor de operatie te worden stopgezet. In het algemeen wordt geadviseerd een specialist te raadplegen alvorens prasugrel te stoppen bij patiënten met een coronaire stent. Bij patiënten die een kleine procedure ondergaan (bijvoorbeeld gebit, huid, cataract, artrocentesis), is stopzetting niet nodig. In verband met een verhoogd risico op fatale en intracraniële bloeden dient prasugrel vermeden te worden bij patiënten met een voorgeschiedenis van een beroerte of TIA. prasugrel mag niet voorgeschreven worden aan patiënten met een ernstige leveraandoening. Er zijn geen adequate en goed gecontroleerde studies over dit middel bij zwangere vrouwen; daarom mag prasugrel alleen gebruikt worden tijdens de zwangerschap als het potentiële voordeel voor de moeder groter is dan het potentiële risico voor de foetus. Uit een onderzoek bij ratten is gebleken dat de metabolieten van prasugrel in de melk van dieren worden uitgescheiden. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
946
730
d5a957ec4571b2d3fc26ad0a8056c8b7596028ec
cma
Geen Het voornaamste doel van deze verklaring is het verbeteren van de neuroprognosticatie na verwoestend hersenblessure (DBI), met een secundair voordeel van potentiële orgaan- en weefseldonatie.Volwassen patiënten met DBI die een begin hebben gemaakt met reanimatiemaatregelen, waaronder intubatie en mechanische beademing.Klinische besluitvorming over het nemen van reanimatiemaatregelen na DBI. Het beheer van de DBI in de ED evolueert echter. Nauwkeurige prognose in de eerste stadia van de DBI-gevallen kan moeilijk zijn, en rigoureuze, op bewijsmateriaal gebaseerde prognostische strategieën bij patiënten met DBI zijn beperkt. De kliniekse variabiliteit in het terugtrekken van behandelingen heeft gevolgen voor de resultaten van de patiënten. Een recente multicentrische retrospectieve cohortstudie van patiënten met ernstige DBI in Canadese niveau-één traumacentra wees op significante verschillen in sterfte tussen de centra. De sterftecijfers van de patiënten werden significant beïnvloed door verschillende benaderingen van het terugtrekken van de levensomstandigheden (WLSM), waarbij de tekortkomingen van de vroegtijdige prognostische strategieën in trauma's werden benadrukt. Het Verenigd Koninkrijk (Faculty of Intensive Care Medicine, Intensive Care Society, Royal College of Emergency Medicine, Society of British Neurological Surgeons) beveelt aan de duur van de waarnemingsperiode te baseren op een combinatie van klinische beoordeling, veranderingen in de neurologische functie, de mate van ondersteuning die nodig is voor het behoud van de fysiologische stabiliteit en communicatie met de familie van de patiënt om de voorkeuren van de patiënten vast te stellen. 2 Hoewel de dood in veel van deze gevallen het meest waarschijnlijk kan zijn, zal een periode van observatie de nauwkeurigheid van deze prognose verder waarborgen en vermijden wat een ongepaste beperking in de zorg kan zijn. 5 De primaire doelstelling is het verbeteren van de mogelijkheid om patiënten te onderscheiden die de capaciteit hebben om te herstellen en te overleven. Uit een recente systematische evaluatie van 6 gevallen van ED-doden is gebleken dat een aanzienlijk deel (46,2-84%) van de potentiële orgaandonoren werd gemist omdat niet werd verwezen naar de behandeling van orgaandonatie, deels vanwege onjuiste veronderstellingen met betrekking tot de ontvankelijkheidscriteria en het falen van het gezondheidsteam om te verwijzen naar de behandeling van donatie. In Ontario, over de fiscale jaren van 2017-2018 tot en met 2018-2019, had 33 (19%) van de 178 patiënten die in de ED stierven en niet naar de orgaandonatieorganisatie werden verwezen, een orgaandonatiepotentieel (niet gepubliceerde gegevens, Trillium Gift of Life Network, 2019). Als een hersenverwonding wordt gedefinieerd als een neurologisch letsel (trauma, subarachnoïde bloeding, beroerte, hypoxisch letsel, etc.) dat wordt beoordeeld als een onmiddellijke bedreiging voor het leven of onverenigbaar is met een goed functionerend herstel en waarbij vroegtijdige beperking of stopzetting van de behandeling wordt overwogen. 1,2 De resultaten voor patiënten die aanwezig zijn in de eerstehulpafdeling (ED) met DBI zijn vaak de dood of, in sommige gevallen, het overleven met een zeer beperkte capaciteit. Daarom overwegen veel artsen de toelating tot de Intensive Care Unit (ICU) ongepast omdat het niet alleen nutteloos en problematisch is in het licht van schaarse ICU-middelen, maar ook een belasting voor patiënten en gezinnen door verlenging van wat onvermijdelijk een slecht resultaat kan zijn. Een potentiële orgaandonor is iemand die een zeer hoge kans op overlijden heeft, maar bij wie actieve zorg of geschiktheid voor donatie nog niet is vastgesteld. In gevallen waarin blijvende psychologische ondersteuning geen voordeel heeft voor voorspellende of neurologische resultaten, dienen artsen patiënten te verwijzen naar hun provinciaal orgaandonatieorganisatie voorafgaand aan WLSM. Volgens de Potentiële Organ Donor Identification and System Accountability Guideline, 7 patiënten die voldoen aan de volgende criteria moeten worden beschouwd als potentiële orgaandonoren en verwijzen naar de organisatie van orgaandonaties: - Geventileerd (invasieve of niet-invasieve) 2. Conditie met een ernstige prognose waarin de dood ophanden is: De vroegtijdige prognosticatie bij verwoestend letsel aan de hersenen kent beperkingen en kan onnauwkeurig zijn. Een voldoende periode van observatie en psychologische ondersteuning verhoogt de kans op overleving/herstel van de patiënt. - De WLSM in DBI-gevallen moet worden vastgesteld na waarneming van de klinische evolutie in een ICU-omgeving om de resultaten van de patiënt te optimaliseren. Uitzonderingen hierop zijn onder meer, maar niet beperkt tot de volgende scenario's: - Er wordt duidelijk aangegeven dat continue zorg niet consistent is met de eerder geuite wensen van de patiënt (hetzij gedocumenteerd, hetzij ondersteund door de beschikbare vervangende beslisser) - physiologische futililityinability om de stabiliteit van de hartspier te behouden vanwege de ernst van de verwondingen of ziekte - co-assistenten die ongeschikt worden geacht voor ICU-toelating bij gebrek aan een DBI 3. Hoewel een kritische zorg met een neuro-operatieve capaciteit de voorkeur geniet, is voor patiënten zonder operatieve indicaties, kunnen deze doelstellingen worden bereikt in elke kritieke zorgomgeving. Het identificeren en tijdig doorverwijzen van potentiële orgaandonoren in de ED als onderdeel van het einde van het leven kan levens redden en verbeteren door middel van orgaan- en weefseldonatie. - De lichamelijke ondersteuning moet worden gehandhaafd tot de volgende periode: - De patiënt krijgt een passende periode van observatie voor de neuro-prognosticatie op basis van klinische omstandigheden - er is een beslissing genomen voor de WLSM of de patiënt voldoet aan de neurologische criteria voor het vaststellen van de dood - De patiënt is doorverwezen naar de orgaandonatieorganisatie - Waar nodig is een donatiegesprek vergemakkelijkt 7. Deze strategie heeft de mogelijkheid om het aantal overlevenden van de DBI te verhogen en voldoet aan de mogelijkheid om levens te redden via orgaan- en weefseldonatie.
1,058
880
c8369476dbcc32ea3732275715922c39fadf5bee
cma
Dit document was gebaseerd op de consensus van de auteurs, waarvan velen lid zijn van de SDB Assembly of the Canadian Thoracic Society. De aanbevelingen worden door een zeer beperkt lichaam van bewijsmateriaal geïnformeerd. Deze aanbevelingen zijn onderhevig aan wijzigingen als informatie over COVID-19 en de effecten ervan worden nader begrepen. Wij zijn van plan deze richtsnoeren bij te werken naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt, en bevelen aan de website van de Canadese Thoracic Society () regelmatig te controleren voor updates. In veel regio's in Canada is er sprake van een gedeeltelijke hervatting van maatschappelijke en medische activiteiten die tijdens de eerste stadia van de pandemie in de wacht zijn gezet. Momenteel is er behoefte aan toegang tot slaapdiensten om de gezondheid in stand te houden, in evenwicht met de noodzaak om de overdracht van de gemeenschap te verminderen en het personeel te beschermen. Er bestond een algemene consensus dat slaapapneutests opnieuw zouden moeten worden uitgevoerd. Echter, lokale praktijken en beleid kunnen verschillen afhankelijk van de omvang van de verspreiding van de gemeenschap, de verspreiding van ziektegevallen, de beschikbaarheid van COVID-19-tests en de richtlijnen inzake provinciale/faciliteit. We erkennen de uiteenlopende omstandigheden van verschillende jurisdicties in Canada en tussen gezondheidsvoorzieningen. De omvang van de vereiste tests (d.w.z. home sleep apnea testing (HSAT) vs. diagnostic polysomnografie (PSG) vs. positieve luchtdruk (PAP) titratie) moet bij een individuele patiënt worden bepaald door het risico van vertraagde therapie (met inbegrip van PAP) met het potentiële risico van COVID-19 voor het personeel in evenwicht te brengen. De omvang van de PPE die door het personeel nodig is kan regionaal verschillen afhankelijk van lokale/provinciale risicobeoordelings- en infectiecontroleaanbevelingen. PAP-titratie is een hoger risico als een aërosol die een medische procedure veroorzaakt (AGMP) dan klinische interactie zoals HSAT-onderwijs, PSG-opstelling of kliniekbezoeken. Dit moet in overweging worden genomen bij het screeningsproces (bijvoorbeeld door middel van een Mandating COVID-19-test voorafgaand aan onderzoek 2 in het laboratorium). (Bij dringende/semiurgente patiënten bij wie de virtuele bezoeken onvoldoende zijn, moeten de bezoeken aan personen worden hervat. Bij alle patiënten moet binnen 72 uur na de geplande test een screening voor COVID-19 worden uitgevoerd; het type screening dient consistent te zijn met praktijken volgens lokale infectiecontrole; dit dient tenminste te gebeuren met screening op basis van een vragenlijst (bijvoorbeeld symptomen, COVID-19-risicofactoren zoals blootstelling of reizen), maar ook met COVID-tests en/of temperatuurcontrole. Vóór HSAT dienen patiënten binnen 72 uur na de geplande test onderzocht te worden op COVID-19; het type screening dient consistent te zijn met de lokale/provinciale infectiebestrijding, tenminste met screening op basis van een vragenlijst, maar ook met COVID-19-tests en/of temperatuurcontrole. Als dit echter niet haalbaar is, moet een juiste zuivering van de niet-verwerpbare bestanddelen (b.v. monitor) worden ingesteld volgens richtlijnen voor lokale/provinciale infectiebestrijding. Passende PPE moet worden gebruikt voor al het personeel (b.v. operatief masker) bij het contact en schoonmaken van de apparatuur door patiënten. Nasal cannulas moet een door de fabrikant goedgekeurd filter hebben. Momenteel zijn er weinig gegevens beschikbaar over hoe lang het virus in de apparaten kan overleven (die misschien niet eenvoudig kunnen worden schoongemaakt). Timing en behandeling van het hergebruik van niet-vervangbare bestanddelen van de hulpmiddelen moet worden gestuurd door middel van infectiecontrole en overleg met de constructeurs. Het type screening moet consistent zijn met de lokale/provinciale infectiebestrijding en de lokale capaciteit, tenminste met screening op basis van een vragenlijst, maar ook met COVID-tests en/of temperatuurcontrole. patiënten die positief zijn voor COVID-19 mogen geen slaaptests ondergaan. - patiënten die positief zijn getest op COVID-19 mogen niet in het slaaplaboratorium worden toegelaten totdat de symptomen zijn verdwenen, en/of twee opeenvolgende COVID-19 PCR-swabs die met een tussentijd van 24 uur zijn verzameld, die negatief zijn. 3 Viral-shedding kan na 10 dagen worden uitgesloten, dus de symptomen verdwijnen en een minimumperiode van drie weken na het begin van de symptomen wordt aanbevolen wanneer negatieve tests niet kunnen worden verkregen. 4,5 Tose met hangende COVID-19-tests mag niet worden ondergaan totdat COVID-19 kan worden uitgesloten. Deze procedures vereisen nauwe nabijheid tussen technici en patiënten. De juiste PPE voor al het personeel en de reinigingsvoorzorgsmaatregelen voor de fysieke ruimte en apparatuur moeten in alle gevallen worden ingesteld.Wij erkennen dat verschillende regio's en provincies verschillende aanbevelingen voor infectiebestrijding kunnen hebben vanwege verschillen in de prevalentie, de toegang tot tests, screeningsprocedures, enz. Behalve in verzachtende omstandigheden (of in het geval van kinderpatiënten), moeten patiënten alleen de slaaptest bijwonen, moeten maatregelen worden genomen om een adequate fysieke verwijdering tussen patiënten te verzekeren, en dient aandacht te worden geschonken aan patiënten die een masker dragen voor nauwe interactie met het personeel of in gemeenschappelijke ruimtes (b.v. halzen) waar interactie met andere patiënten kan plaatsvinden. Als zodanig moet het besluit om deze studies opnieuw te starten in overeenstemming zijn met de richtlijnen voor lokale/provinciale infectiebestrijding - voorafgaand aan PAP PSG moeten de patiënten binnen 72 uur na de geplande test en bij binnenkomst in het ziekenhuis op de dag van de tests worden gescreend op COVID-19; het type screening moet consistent zijn met de praktijken op basis van lokale infectiebestrijding en lokale capaciteit, maar de grotere risico's die verbonden zijn met PAP moeten worden onderkend, aangezien PAP-apparatuur druppels aërosoliseert; dit moet tenminste screening omvatten op basis van een vragenlijst, maar kan ook COVID-19-tests en/of temperatuurcontroles omvatten indien lokaal uitvoerbaar zijn. Op basis van de beschikbare gegevens 6 en om voorzichtig te zijn, moeten tijdens de piekpandemie en na de piekpandemie de juiste maatregelen worden genomen voor de hygiëne van de handen. - De patiënten en het personeel moeten de juiste maatregelen treffen voor de hygiëne van de handen. - Het personeel moet worden opgeleid en opgeleid op de juiste gebruiks- en dopingtechniek voor de PPE. - Het schoonmaken moet inhouden dat alle oppervlakken die door patiënten en/of personeel met antivirale ontsmettingsmiddelen worden benaderd, het schoonmaken van het masker met een viricide doekje, en het schoonmaken van de slang met steriliserende oplossing (bijvoorbeeld natriumhypochloraatoplossing van 0,1% of 1000 ppm) worden verwijderd. De tijd tussen de patiënten dient te worden overwogen hoeveel luchtuitwisselingen er in de testruimte plaatsvinden (bepaald door elke installatie) om te zorgen voor een minimale verspreiding van micro-organismen in de lucht, zie CDC-richtsnoeren voor de tijd die nodig is voor de luchtuitwisseling. 7 - Deze maatregelen kunnen niet noodzakelijk zijn in de postpandemiefase, wanneer de verspreiding van de bevolking minimaal is. Bovendien moeten de aanbevolen maatregelen voor lokale/provinciale volksgezondheid of infectiebestrijding dit document vervangen.
1,447
1,056
82a039ac9cee9c3bf3be3e7703bc4c0d0ba56867
cma
Bij de uitvoering van een endemische fase van de COVID-19-pandemie is er geen behoefte aan een herevaluatie van de pandemische voorzorgsmaatregelen die gehandhaafd moeten worden voor de uitvoering van longfunctietests (PFT). Hoe moet het risico voor patiënten en werknemers in de gezondheidszorg worden beperkt, aangezien de dynamiek van de virusoverdracht in de loop der tijd evolueert? Deze derde update van de Hervatting van PFT's in het tijdperk COVID-19 toont het huidige bewijs aan dat de prestaties van PFT in speciale laboratoria en in primaire zorginstellingen in heel Canada worden ondersteund. Tijdens de gehele pandemie hebben werknemers in de gezondheidszorg een verhoogd risico lopen op blootstelling aan SARS-CoV-2. 1,2 Omgekeerd zijn er binnen Canada geen gevallen gemeld van de overdracht van SARS-CoV-2 in een PFT-laboratorium. Terwijl bijna 75% van de Canadese bevolking nu volledig tegen SARS-CoV-2 is vaccineerd, is 3 het risico op COVID-19 in de gezondheidszorg, 4,5 en in de algemene bevolking, verminderd, maar niet uitgeschakeld. Vaccinatie is het meest effectief in het verminderen van ernstige ziekte en dood, niet virusoverdracht, en de duur van de bescherming is onzeker. De communautaire verspreiding van SARS-CoV-2 blijft in Canada net zo onzeker als de onzekerheid met betrekking tot toekomstige risico's als nieuwe varianten ontstaan.mandaten voor vaccinatie van gezondheidswerkers verschillen over het hele land, en een groot deel van de bevolking is nog steeds slechts gedeeltelijk vaccinerend of niet-gevaccineerd (met inbegrip van kinderen). Bovendien zijn er patiënten (en werknemers in de gezondheidszorg) die een hoog risico lopen op COVID-19, ondanks de volledige vaccinatie.
301
250
cccfda33339826f78885967a2e06c650ae51724e
cma
Geen enkel document bevat aanbevelingen van het AHS Provincial Sarcoma Tumor Team, bestaande uit individuen van de afdelingen Chirurgie, Radio-oncologie, pathologie, Radiologie en medische oncologie. Het is ons doel om te zorgen dat potentiële sarcomen op de juiste wijze worden gebiopt en ingediend (zonder compromis in management) om voldoende materiaal te leveren voor diagnose en/of moleculaire tests. Dit zal leiden tot optimale behandeling en vermindering van de incidentie van re-biopsie als gevolg van onvoldoende weefsel. Wij moedigen artsen ten zeerste aan om patiënten die verdacht worden van sarcomen of patiënten die onlangs met sarcomen zijn gediagnosticeerd, te laten contact opnemen met een lid van het Provincial Sarcoma Tumor Team om een goede evaluatie en work-up van patiënten mogelijk te maken. Dit zorgt ervoor dat zij de beste beschikbare operatiemogelijkheden en behandelingen krijgen. # SPECIMENS: Biopsie-modellen kunnen van de volgende soorten zijn: - Biopsieën van de kern, meestal onder diagnostische beeldvormingsrichtlijnen, vaak uitgevoerd door radiologen. Als een gastro-intestinale stromale tumor (GIST) een klinische vermoeden heeft, moet u verwijzen naar de Provincial GIST guidelines: () "VERKLARING OF SPECIMENS for Pathologic examinering: - Core needle biopsies: Ideally, four-five (4-5) kernen van de tumor moeten worden ingediend, waarbij de kernen als volgt worden ingediend: - Optie 1: 4 -5 kernen ingediend in een formaline-gevulde container. - Optie 2: 1 van de 5 kernen kan vers worden ingediend, op door zoutoplossing gezaaid gaasje, en onmiddellijk naar het laboratorium worden vervoerd (voor bevriezing/onderzoek, indien de juiste toestemmingsformulieren zijn ingevuld), overige kernen verdeeld in 2 formaline-filled containers. De gebruikte naald moet zo groot mogelijk zijn en veilig gebruikt kunnen worden in een bepaalde patiënt/klinisch geval. Bij retroperitonale massa's heeft een retroperitonale benadering de voorkeur om het zaaien van tumoren te voorkomen. De anatomische benadering van de biopsie moet worden gekozen in afwachting van toekomstige operaties. - Incisie-/excisiebiopsieën: indiening van een deel van het weefsel vers/in zoutoplossing (optioneel). Dit maakt het mogelijk om ofwel het weefsel te bevriezen voor onderzoeksdoeleinden, mits de juiste toestemmingsformulieren zijn ingevuld. Hoewel een potentieel waardevolle biopsiemethode voor het documenteren van terugkerende of gemetastaseerde zachte weefseltumoren, bevelen wij een kernbiopsie (of een incisiebiopsie als een laesie gemakkelijk toegankelijk is) aan in de eerste fase van een onbekende weefselmassa. Als er een kernbiopsie wordt uitgevoerd, is dit niet nodig en mag het niet worden uitgevoerd. Deze richtlijn is herzien en bekrachtigd door het Alberta Sarcoma Tumor Team. De leden omvatten o.a. operatieve oncologen, stralingsoncologen, medische oncologen, radiologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Het bewijsmateriaal is geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Tumor Teams, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een methodeoloog van de Resource Unit van het richtsnoer. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd wordt tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijnen, is te vinden in het handboek van de Managment Resource Unit. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2020.
689
473
e7509ccd0d8873cd204afc31602c0e8bb2803c42
cma
Om de frequentie en de klinische relevantie van en de diagnostische tests op factor V Leiden en protrombine genmutatie G20210A opnieuw te bekijken.Trombofilie is een groep van erfelijke aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd risico op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie (VTE). Een puntmutatie (G1691A) in het gen dat codeert voor stollingsfactor V produceert een abnormale factor V-eiwit, bekend als factor V Leiden (FVL).FVL is de meest voorkomende erfelijke trombofilie met een ongeveer incidentie van 5% tot 8% in de heterozygote vorm in de Kaukasische vorm.Het functionele gevolg van deze mutatie is een verminderde inactivatie van factor V (ook bekend als "geactiveerde proteïne-C-resistentie"), wat leidt tot een verhoogde trombineproductie. Bij blanken, homozygote FVL, homozygote PGM en samengestelde heterozygoten (heterozygote voor zowel FVL als PGM) komen zelden voor en komen voor bij minder dan 1% van de bevolking. Deze mutaties worden op autosomale dominante wijze geërfd. Eerste graad bloedverwanten van heterozygote dragers van FVL of PGM hebben een kans van 50% om ook dragers van de mutatie te zijn. Ondanks de trombotische risico's die met deze veranderingen gepaard gaan, heeft de patiënt een normale levensverwachting. Om het risico van VTE in verband met hormonale therapieën of genetische risicofactoren te begrijpen en de patiënten te adviseren over het risico op VTE in de vorm van een absoluut risico op VTE per jaar, is de incidentie van VTE bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen orale anticonceptiva gebruiken ongeveer 1 op de 10.000 per jaar, zelfs bij afwezigheid van identificeerbare trombofilie, verhoogd tot 4 op de 10.000. Bij vrouwen in de eerste graad met een voorgeschiedenis van VTE verdubbelt het risico tot 8 op de 10.000 per jaar. Een verhoogd risico op arteriële trombose bij deze populatie is niet duidelijk vastgesteld, maar de klinische betekenis van deze bevindingen is niet duidelijk. De aanwezigheid van FVL of PGM kan met behulp van een routinematig bloedonderzoek worden aangetoond. Bovendien kan de aanwezigheid van FVL worden gescreend op gebruik van de Aactived Protein C Resistance ratio, een functionele screeningtest. Er bestaat geen functionele test om de aanwezigheid van PGM op te sporen. De praktijk van algemeen verspreide trombofiliatests is niet doeltreffend om de negatieve resultaten te verminderen en heeft zelden invloed op de klinische besluitvorming; daarom wordt trombofilia-tests niet aanbevolen als screeningprocedure. De voor- en nadelen van tests dienen te worden besproken met de patiënt en de tests dienen te worden voorbehouden aan degenen bij wie de resultaten invloed zullen hebben op de klinische besluitvorming, bijvoorbeeld FVL- of PGM-tests, kunnen worden aangegeven bij asymptomatische vrouwen met een eerste graadsrelatie met bekende FVL- of PGM en een voorgeschiedenis van VTE die zwanger zijn of zwanger zijn of een hormonale anticonceptie overwegen, indien het resultaat zou kunnen leiden tot een wijziging van de beslissing om VTE-promillage of een anticonceptiemiddel te gebruiken in combinatie met een verhoogd trombotisch risico. Een positief testresultaat kan leiden tot onnodige angst voor de patiënt en zijn familie, kan leiden tot het in aanmerking komen voor een verzekering, kan leiden tot verkeerde ontkenning van effectieve anticonceptie, en kan leiden tot onnodig gebruik van antistollingsmiddelen tijdens bepaalde risico's. De therapeutische opties en de duur van de VTE-behandeling worden over het algemeen niet beïnvloed indien FVL of PGM aanwezig zijn. Gepubliceerde gegevens over het gebruik van DOAC's bij patiënten met homozygote FVL of PGM zijn beperkt. Er is weinig, zo niet, verschil in het risico van VTE-herhaling, wanneer de antistolling wordt stopgezet, tussen patiënten met FVL of PGM in de heterozygote vorm en de algemene populatie. Het gebruik van OCP en menopauzale hormoontherapie in dragers van FVL of PGM wordt geassocieerd met een verdere toename van het VTE-risico; daarom moet de risico-batenverhouding van OCP of menopauzetherapie zorgvuldig worden besproken. Bij asymptomatische vrouwelijke dragers van FVL of PGM zonder andere VTE-risicofactoren (zoals een persoonlijk voorgeschiedenis van trombose) die geen betrouwbare, alternatieve anticonceptiva kunnen verdragen, kunnen gecombineerde orale anticonceptiva met oestrogeen per geval worden overwogen. Het zou een zorgvuldige discussie vereisen over de risico's en voordelen en een afweging van de waarden en voorkeuren van de patiënt. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit op te houden met het inwinnen van medisch advies, medisch advies te negeren of medische behandeling te staken vanwege de informatie die hierin staat.
1,173
716
1a8c9e8d5f15f06f3962916931250d0af1939bc5
cma
Dit document is bedoeld om artsen/specialisten en verpleegkundigen te helpen bij het evalueren van contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen tegen COVID-19-vaccins die een medische vrijstelling kunnen rechtvaardigen. Een contra-indicatie is een situatie waarin een vaccin niet mag worden gegeven omdat de risico's opwegen tegen mogelijke therapeutische voordelen. Een voorzorgsmaatregel is een voorwaarde die het risico op een ongewenste gebeurtenis kan verhogen na vaccinatie (AEFI) of het vermogen van het vaccin om een immuunreactie te produceren, wat kan leiden tot opschorting van de vaccinatie; er kunnen echter situaties zijn waarin de voordelen van vaccinatie zwaarder wegen dan de potentiële risico's van vaccinatie in verband met de aandoening of waarin verminderde immunogeniciteit nog steeds ten goede komt aan immuungecompromitteerde personen (Canadian Immunization Guide). verschillende gespecialiseerde artsen met ervaring in AEFI's. Geen - Medische vrijstelling updates met betrekking tot myocarditis en pericarditis op basis van bijgewerkte NACI-verklaring Deze leidraad biedt alleen basisinformatie.# Achtergrond Naarmate de context en het bewijsmateriaal met betrekking tot COVID-19-vaccins zich ontwikkelen, zal deze richtlijn worden bijgewerkt en dienen personen met medische vrijstelling regelmatig opnieuw geëvalueerd te worden door hun verpleegkundige arts/fysicus/specialist naarmate er nieuw bewijsmateriaal beschikbaar komt en nieuwe vaccinproducten beschikbaar komen. In veel gevallen is een veilige behandeling van volgende doses COVID-19-vaccin mogelijk in het kader van de behandeling van een aangewezen arts of verpleegkundige. De tabellen 1 tot en met 4: samenvatting van de ziektes en/of bijwerkingen na vaccinatie (AEFI) die in aanmerking komen voor een medische vrijstelling voor COVID-19-vaccin 1 Als de diagnose met myocarditis op afstand is gesteld en ze niet meer worden gevolgd door een medisch deskundige voor hartproblemen, moeten ze een mRNA-COVID-19-vaccin krijgen. # Conditie/AEFI-management Myocarditis voorafgaand aan het initieren van een mRNA-COVID-19-vaccinreeks # Conditie/AEFI-behandeling De geschiedenis van het capillaire-leksyndroom (CLS) -serie moet worden aangevuld met een mRNA-vaccin. - Kwalificeert voor medische vrijstelling indien: - iemand een medische vrijstelling heeft om zijn vaccinserie met een mRNA-vaccin af te ronden. De geschiedenis van de door heparine veroorzaakte trombocytopenie (HIT) - reeks moet worden aangevuld met een mRNA-vaccin. - Kwalificeert voor medische vrijstelling indien: - de persoon een medische vrijstelling heeft om zijn vaccinreeks af te ronden met een mRNA-vaccin. # De geschiedenis van de belangrijkste veneuze en/of arteriële trombose met trombocytopenie - de reeks moet worden aangevuld met een mRNA-vaccin. - Kwalificeert voor medische vrijstelling indien: - de persoon een medische vrijstelling heeft om zijn vaccinreeks af te ronden met een mRNA-vaccin. Individuen met een voorgeschiedenis van myocarditis die geen verband houden met de vaccinatie mRNA COVID-19, dienen hun klinische team te raadplegen voor individuele overwegingen en aanbevelingen. Deze richtlijnen worden uitgevaardigd door het National Advisory Committee on Immunization (NACI). Een medische vrijstelling kan alleen verleend worden als er overleg is geweest met een aangewezen arts of verpleegkundige met betrekking tot mogelijke vaccinatiemogelijkheden met een mRNA COVID-19-vaccin of alternatief, en de arts of verpleegkundige heeft vastgesteld dat het individu geen enkel COVID-19-vaccin kan krijgen. Mensen met een bevestigd ernstig, onmiddellijk vaccin (≤4h na blootstelling) allergie (bijvoorbeeld anafylaxis) voor een bestanddeel van een specifiek COVID-19-vaccin of de verpakking ervan (bijvoorbeeld PEG) worden aanbevolen een geschikte arts of verpleegkundige te raadplegen voordat zij het specifieke COVID-19-vaccin krijgen. Als de patiënt 12 jaar of ouder is, moet het Pfizer-BioNTech COVID-19-vaccin worden aangeboden, indien dit vaccin niet is gebruikt voor de behandeling met de behandelend arts of verpleegkundige, en als de arts of de verpleegkundige een risico-batenanalyse voor de individuele patiënt heeft uitgevoerd, moet hij een mRNA-vaccin krijgen. Zie voor een uitgebreide lijst van bestanddelen van het vaccin en de verpakking de productfolder of informatie in de productmonografie die beschikbaar is via de geneesmiddelendatabank van Health Canada. # De contra-indicaties voor het starten van een AstraZeneca of Janssen COVID-19 vaccinseries # De geschiedenis van het capillaire-leksyndroom (CLS) De personen die episodes van het capillaire-leksyndroom (CLS) hebben ervaren, mogen niet het AstraZeneca- of Janssen-COVID-19-vaccin ontvangen. Er zijn zeer zeldzame gevallen gemeld van het capillaire-leksyndroom (CLS) na vaccinatie met het AstraZeneca-COVID-19-vaccin. Dit is een contra-indicatie voor het ontvangen van het AstraZeneca- of Janssen-COVID-19-vaccin. Een goedgekeurd COVID-19-vaccin mag alleen worden afgegeven als een mRNA COVID-19-vaccin voor het individu is gecontra-indiceerd. Dit is een contra-indicatie voor het ontvangen van het AstraZeneca-vaccin of het Janssen COVID-19-vaccin. Een goedgekeurd COVID-19-vaccin waarbij gebruik wordt gemaakt van een ander platform (d.w.z. mRNA) dient te worden aangeboden voor vaccinatie. Een medische vrijstelling kan alleen worden verleend als een mRNA COVID-19-vaccin is gecontra-indiceerd voor het individu. Voorgeschiedenis van ernstige veneuze en/of arteriële trombose met trombocytopenie na elk vaccin Voorgeschiedenis van ernstige veneuze en/of arteriële trombose met trombocytopenie na vaccinatie met enig vaccin mag niet het AstraZeneca- of Janssen-COVID-19-vaccin ontvangen. Dit is een contra-indicatie op basis van aanbevelingen van de klinische adviesgroep van het vaccin van Ontario over Immunisatie. Een goedgekeurd COVID-19-vaccin met een ander platform (d.w.z. mRNA) dient te worden aangeboden voor vaccinatie. Een medische vrijstelling kan alleen worden verleend indien een mRNA-COVID-19-vaccin is gecontra-indiceerd voor het individu. Een goedgekeurd COVID-19-vaccin met behulp van een ander platform (d.w.z. mRNA) dient te worden aangeboden voor een volgende vaccinatie. Een medische vrijstelling kan alleen worden verleend indien zij een medische vrijstelling hebben om hun series af te ronden met een mRNA COVID-19-vaccin. In situaties waarin de diagnose van de myocarditis onzeker is, moet er met een aangewezen arts of verpleegkundige overleg worden gepleegd over mogelijke mogelijkheden voor (her) immunisering met hetzelfde of een alternatief COVID-19-vaccin, met inbegrip van een risico-batenanalyse voor het individu, indien de arts of verpleegkundige heeft vastgesteld dat de persoon geen COVID-19-vaccin kan krijgen. De persoon met een voorgeschiedenis die verenigbaar is met pericarditis en die geen hartonderzoek heeft ondergaan of een normaal hartonderzoek heeft ondergaan, kan worden geremuniseerd zodra hij symptomenvrij is en ten minste 90 dagen na vaccinatie is verstreken. Sommige mensen met bevestigde myocarditis en/of pericarditis kunnen kiezen voor een andere dosis vaccin na bespreking van de risico's en voordelen met hun zorgverlener. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van bevestigde myocarditis en/of pericarditis na een eerdere dosis van het mRNA-COVID-19-vaccin, evenals de noodzaak om onmiddellijk medische evaluatie en de noodzaak om symptomen te ontwikkelen, dient de geïnformeerde toestemming te worden gegeven met betrekking tot het vaccin Pfizer-BioNTech 30mcg vergeleken met het vaccin Moderna 100mcg. In de meeste gevallen kan een medische vrijstelling worden verleend als er na medische evaluatie een myocarditis/pericarditis is vastgesteld, en als voorzorgsmaatregel totdat er meer informatie beschikbaar is, moeten personen met een gediagnosticeerde episode van myocarditis/pericarditis binnen 6 weken na ontvangst van een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin verdere doses van het vaccin uitstellen. Dit geldt ook voor personen die een abnormaal hartonderzoek hebben ondergaan, waaronder ecardiogram (ECG), verhoogde troponines, echocardiogram of cardiale MRI na een dosis van een mRNA-vaccin. Dit is een voorzorgsmaatregel op basis van aanbevelingen van het National Advisory Committee on Immunization (NACI) NACI, Public Health Ontario (PHO) en het Ministerie van Volksgezondheid van Ontario (MOH) en zullen deze aanbeveling op de voet volgen en meer bewijsmateriaal beschikbaar stellen. Bij personen met een voorgeschiedenis van een ernstige, onmiddellijke (≤4h na vaccinatie) Allergische reactie (bijvoorbeeld anafylaxis) na eerdere behandeling van een mRNA-COVID-19-vaccin, herinfusie (d.w.z. de volgende dosis in de reeks indien aangegeven) kan met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform worden aangeboden als een risicobeoordeling van mening is dat de voordelen groter zijn dan de potentiële risico's voor de individuele patiënt en indien geïnformeerde toestemming wordt gegeven.Het risico van een ernstige onmiddellijke allergiereactie na re-immunisering lijkt laag te zijn en er is geen langdurige morbiditeit geassocieerd met herinfusie. Voor degenen met een voorgeschiedenis van allergie voor een mRNA-vaccin geniet hervaccinatie met een mRNA-vaccin de voorkeur boven een virusvectorvaccin vanwege de betere effectiviteit en de immunogeniciteit van mRNA-vaccins en de mogelijke nadelige effecten die specifiek in verband worden gebracht met virusvectorvaccins (bijvoorbeeld vaccin-induced Immuun Trombocytopenie (VITT), capillaire leksyndroom (CLS) en Guillain-Barrésyndroom (GBS)). Bij personen met een voorgeschiedenis van een ernstige, onmiddellijke (≤4h na vaccinatie) allergene reactie (bijvoorbeeld anafylaxis) na eerdere inname van een virusvector COVID-19-vaccin, kan opnieuw vaccinatie worden aangeboden met een mRNA-platform indien een risicobeoordeling de voordelen opweegt tegen de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en indien geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Er kan een medische vrijstelling worden verleend indien er overleg is gepleegd met een aangewezen arts of verpleegkundige over mogelijke mogelijkheden voor (her) immunisering met hetzelfde of een alternatief COVID-19-vaccin, met inbegrip van een risico-batenanalyse voor het individu, en de arts of verpleegkundige heeft vastgesteld dat het individu geen enkel COVID-19-vaccin kan krijgen met de momenteel beschikbare bestrijdingsstrategieën. # Andere allergieën Individuen met andere vormen van niet-ernstige allergieën kunnen COVID-19-vaccins krijgen zoals beschreven in de vaccinatieaanbevelingen voor speciale bevolkingsgroepen van de MoH. Deze allergieën vormen niet op zichzelf de reden voor een medische vrijstelling. Voor meer informatie over het behandelen van personen met allergieën, zie de vaccinatieaanbevelingen van de MoH voor speciale bevolkingsgroepen. Deze evaluatie omvat een gedetailleerde evaluatie van de ongewenste voorvallen, met inbegrip van onderzoeken en diagnose, en een evaluatie voor alternatieve etiologie voor het geval. De individuele gevallen en de persoonlijke en epidemiologische context (in termen van risico op COVID-19 infectie) voor de patiënt, alsmede de risico's en voordelen met betrekking tot aanbevelingen/opties voor vaccinatie. De individuele gevallen van een medische vrijstelling als de aangewezen arts of verpleegkundige (b.v. de immunoloog, het SIC-netwerk, de medische officier van gezondheid, enz.) bepalen dat het individu niet in aanmerking kan komen voor elk COVID-19-vaccin nadat het vaccin medisch is geëvalueerd en er een discussie heeft plaatsgevonden over de aanbevelingen/opties voor vaccinatie. de risico's en voordelen van mogelijke vaccinatiemogelijkheden met hetzelfde of een alternatief COVID-19-vaccin. Individuen die een ernstige bijwerking ondervinden na vaccinatie (AEFI) (bijvoorbeeld ziekenhuisopname, aanhoudende of significante handicap/capaciteit) met een COVID-19-vaccin, moeten medisch worden beoordeeld door een aangewezen arts of verpleegkundige en de gebeurtenis moet worden gemeld aan hun lokale eenheid voor volksgezondheid (PHU). Dit kan klinische symptomen omvatten zoals Guillain-Barrésyndroom (GBS). De Health Protection and Promotion Act (HFPA) geeft informatie over AEFI's door zorgverleners die vaccinaties uitvoeren (bijvoorbeeld geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen, apothekers en artsen). Actieve opname van monoclonische antilichaams- of revalescente plasmatherapie voor de behandeling of preventie van COVID-19-ziekten Individuen die actief monoclonische anti-stof- of revalescente plasmatherapie krijgen voor de behandeling of preventie van de COVID-19-ziekte, mogen geen COVID-19-vaccin (NACI) krijgen. Dit is een tijdelijke (tijdelijke) voorzorgsmaatregel. COVID-19-vaccins kunnen aan deze personen worden toegediend zodra de behandeling wordt stopgezet, met het tijdstip van de behandeling en de mogelijkheid van immuuninterferentie geëvalueerd per geval door een aangewezen arts of verpleegkundige. Een medische vrijstelling kan alleen worden verleend als de persoon actief wordt behandeld. De artsen of verpleegkundigen kunnen de vaccinatie van COVID-19 uitstellen tot een later tijdstip om de immuunreactie op het COVID-19-vaccin te optimaliseren en vertragingen bij de behandeling van de onderliggende aandoening tot een minimum te beperken. Dit is een tijdelijke (tijdelijke) voorzorgsmaatregel. De aanbevolen maximale uitstelperiode na voltooiing van specifieke behandelingen wordt in de tabel hieronder opgesomd. COVID-19-vaccins kunnen aan deze personen worden toegediend zodra de behandeling is stopgezet, met het tijdstip waarop de behandeling per geval wordt geëvalueerd door een aangewezen arts of verpleegkundige. Discussie met de patiënt dient dan te worden overwogen hun medische conditie en de persoonlijke en epidemiologische context (in termen van risico op COVID-19- infectie) voor de patiënt uit te stellen, en de risico' s en voordelen voor de timing en aanbevelingen/opties voor de vaccinatie.
2,656
1,855
aaf36aee69518f1c943ded278dc53859a6684752
cma
Niets Hoe moeten de verschillende soorten acute bijwerkingen in verband met het infuus worden behandeld? 7. Hoe moeten de patiënten die acute bijwerkingen in verband met het infuus ondervinden, worden opgevolgd?De databank van PubMed en EMBASE is tot mei 2010 gepubliceerd voor relevante studies, richtlijnen en consensusdocumenten. De specifieke zoekstrategie, zoektermen en zoekresultaten worden gepresenteerd in bijlage A, en er zijn op verzoek bewijsmateriaaltabellen beschikbaar. Ook de on-linehulpbronnen van oncologische gezondheidsorganisaties en richtsnoerenontwikkelaars werden systematisch doorzocht, en relevante richtlijnen van de volgende organisaties werden bestudeerd bij de uitwerking van onze aanbevelingen: Cancer Care Ontario (CCO), The Comité de l'évoltion des pratiques en oncologie (CEPO) en de European Society for Medical Oncology (ESMO). Veel geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden en monoclonale antistoffen zouden acute, aan infuus gerelateerde, allergie- en allergie-achtige reacties bij kankerpatiënten veroorzaken. Deze reacties gaan van milde cutane bijwerkingen (bijvoorbeeld pruritus en netelroos) tot levensbedreigende anafylaxe met hypotensie, zuurstofdesaturatie en cardiovasculaire collaps, en de dood. 1 De acute, aan infusie gerelateerde bijwerkingen zijn verschillend op basis van het gebruikte type geneesmiddel, de duur, de frequentie van de infusie en de voorafgaande blootstelling aan het middel. 2 De pathofysiologie van deze acute bijwerkingen en de terminologie die wordt gebruikt om deze bijwerkingen te beschrijven zijn verwarrend. De traditionele classificatie is gebaseerd op de klinische presentatie van de typische symptomen en de timing ervan, en omvatten: 3 - type I (IgE-gemedieerde reacties) - type II (antibodymedied contamination reactions) - type III (anto complex-medied reactions) - type IV (delayed reactions) De traditionele classificatie omvat echter niet het huidige spectrum van reacties en symptomen die zich voordoen bij kankerpatiënten. 1,4,5 Sommige van de reacties hebben geen bekend onderliggende mechanisme, andere hebben een bekend mechanisme dat geen deel uitmaakt van de traditionele classificatie, terwijl sommige geneesmiddelen gemengde reacties veroorzaken met twee of meer voorgestelde mechanismen. 1 Ongeacht het onderliggende mechanisme, zijn acute infusie-gerelateerde bijwerkingen voor chemotherapie- en monoklonale antistoffen onverwacht, ernstig en kan het gebruik van eerstelijntherapieën die het overleven en de kwaliteit van het leven van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden voorkomen. 1 Om een snelle identificatie en het beheer van deze reacties te vergemakkelijken, is een gezamenlijk begrip van de terminologie, de incidentie, de kenmerken en de managementbenaderingen tussen zorgverleners vereist. Wat zijn de kenmerken (tekenen, symptomen, timing en classificatie) van acute infusie-gerelateerde bijwerkingen? 5. Wat is uniek aan acute infusie-gerelateerde bijwerkingen met de volgende geneesmiddelenklassen: a. platinumderivaten? b. anthracyclines? c. taxanes? d. monoclonal antistoffen? # Target Population De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op volwassen patiënten ouder dan 18 jaar die chemotherapie- en/of monoclonal antistoffen krijgen. De beschikbare gepubliceerde gegevens zijn grotendeels geneesmiddelspecifieke, en hoewel ze als secundaire resultaten worden gemeld of in de veiligheidsanalyse zijn opgenomen uit willekeurige gecontroleerde onderzoeken, worden de gegevens voornamelijk afgeleid uit de individuele cohort, retrospectieve of case reportages. Wij kozen ervoor om aanbevelingen op hoog niveau te verstrekken over de identificatie en het beheer van bijwerkingen in verband met de infusie in deze richtlijn en verwijzen de therapeuten naar de geneesmiddelentabel in bijlage B voor specifieke details over individuele chemotherapiemiddelen en monoclonische antistoffen. De informatie in bijlage B werd grotendeels geïdentificeerd in Lexicomp (specifieke drugs- of drugsklasse) met behulp van een combinatie van zoektermen, waaronder infusiereactie, infuus-gerelateerde reactie, anafylaxide, cokine release en overgevoeligheid. Voor sommige geneesmiddelen werd aanvullende informatie toegevoegd uit de Kankerzorg Ontario' s Kanker-medicijnreacties. Er worden verschillende termen gebruikt voor de beschrijving van acute, aan het infuus gerelateerde bijwerkingen van de chemotherapie en monoclonale antistoffen, waaronder geneesmiddelen- overgevoeligheidreacties, infusie-reacties, het cytokine releasesyndroom en anafylaxe. Wij bevelen aan gebruik te maken van de Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTAE) versie 5.0 om de definities van sommige van deze termen te standaardiseren. 9 De CTCAE is een algemeen gebruikt systeem van classificatie van bijwerkingen en de ernst daarvan in klinische onderzoeken met kanker. 10 - geneesmiddel- overgevoeligheidreacties (HSR) zijn de negatieve effecten van farmaceutische formuleringen (met inbegrip van actieve geneesmiddelen en excipiënten) die op allergische reacties lijken. 11 - Infusie-gerelateerde reactie (IRR) is een aandoening die gekenmerkt wordt door een ongunstige reactie op het infuus van farmacologische of biologische stoffen. 9 Een IRR kan optreden tijdens de behandeling (intraveneus/subcutane) of enige tijd na de eerste dag van de behandeling met geneesmiddelen. 12 - Cycokine releasesyndroom (CRS) is een aandoening die gekenmerkt wordt door koorts, tachycardie, hoofdpijn, hypotensie, uitslag en hypotensie. 9 CRS is een specifiek type van non-antilichaam-gemedieerde infuusreactie (vaak anafylactoïde reacties genoemd) die geassocieerd wordt met monoclonale antistoffen en T-cel-gerichte behandelingen. 13 - Anafylaxis is een aandoening die gekenmerkt wordt door een acute inflammatoire reactie die het gevolg is van het vrijkomen van histamine- en histamineachtige stoffen uit mestcellen, waardoor een overgevoeligheids- immuunreactie optreedt. Zie voor aanbevelingen over het beheer van acute, aan infuus gerelateerde bijwerkingen na behandeling met immuun-effectorencellen het Alberta Health Services' Alberta Bone Marrow and Blood Cel Transplantate Program: Standard Practice Manual. 8 Aanbevelingen # Acute, met Infusie samenhangende bijwerkingen Terminologie # Risicofactoren voor acute, met Infusie gerelateerde bijwerkingen Er zijn geen gevestigde risicofactoren om vast te stellen wie een acute, aan Infusie gerelateerde bijwerking kan ervaren. 31.32 Het is dus te verwachten dat de incidentie van acute bijwerkingen die verband houden met het infuus, het behandelen, de behandeling en de resultaten, afhankelijk van de bron van het bewijsmateriaal, vaak verschillend is. Om gezondheidswerkers te helpen bij het herkennen van risico's, kozen wij voor Lexicomp als onze bron van bewijs en toegewezen individuele geneesmiddelen en monoklonale antistoffen voor therapeutische doeleinden in een van de drie categorieën, gebaseerd op willekeurig geselecteerde bereiken: 26-30, 33-60 - Hoog potentieel (≥ 30%): blinatumomab, daratumumab, obinututuzumab (1st-infusie), paclitaxel (conventioneel), rituximab (verlagingen met daaropvolgende infusies) - Matig potentieel (< 30% tot ≥ 10%): asparaiinase (E. coli), carboplatine, cetuximab, daunocabamine (liposoom), docetaxel, nivolumab, obinuozumab (2nd-infusie), pertuzumab, ramucirumab, trasucitamine, trasucitamine (E. coli), asparinase (E. - Lage potentie (< 10%): alemtuzumab, atezolizumab, bevacizumab, bleomycine, brentuimab vedotin, cabazitaxel, daunorubicine (conventioneel), doxorubicine (liposomaal), epirubicine, etoposide, idarubicine, inotuzumab ozogamicine, ipilimumab, obitutuzumab (≥ 3 rd infuus), oxaliplatine, paclitaxel (eiwitgebonden), panitumumab, pembrolizumab, Hoewel de meeste geneesmiddelen en monoclonische antistoffen voor chemotherapie een anafylactische incidentie van minder dan 1% hebben, worden zij gemeld als de derde belangrijkste oorzaak van door fatale drugs veroorzaakte anafylaxisatie. 61 De CTCAE maakt onderscheid tussen de klassen 1 tot en met 5 voor acute infusie-gerelateerde bijwerkingen met unieke klinische beschrijvingen van ernst voor elk (zie tabel 3) 9 Deze klassen dienen gebruikt te worden om diagnose- en beheersbeslissingen te leiden die gepaard gaan met acute infusie-gerelateerde bijwerkingen veroorzaakt door chemotherapie-middelen en monoklonale antistoffen. # Unieke kenmerken van acute infusie-related adverse events per hoofdgroep anthracyclines (Dauno discumine, Doxo discumine, Epi discumine, Ida discumine, Val discumine) 73 - De reacties komen gewoonlijk onmiddellijk voor. In het geval van liposomale formuleringen kan complement activatie een belangrijke factor zijn. - Systemische overgevoeligheid en anafylaxis worden zelden gemeld. 74 - Er wordt aangenomen dat reacties voornamelijk veroorzaakt worden door door type I-IgE-gemedieerde of door type IV-T-cellen gemedieerde overgevoeligheid, hoewel ook niet-immuunmechanismen een rol kunnen spelen. - De meeste reacties op platinumderivaten komen voor na meervoudige infusies. - Platinumderivaten (Carboplatine, Cisplatine, Oxaliplatine) - reacties treden gewoonlijk tijdens of kort na het infuus op. - De kans op overgevoeligheidreacties neemt toe wanneer platinumderivaten in combinatie met andere chemotherapieën worden gegeven. - Kruisgevoeligheid kan optreden tussen de platinaderivaten. - Er is onvoldoende bewijs dat routinematige premedicatie met antihistaminatiemiddelen, H2-blokkers en corticosteroïden doeltreffend zijn voor het voorkomen van overgevoeligheidreacties op platinumzouten. 75 - Bijzondere overwegingen: Bij sommige patiënten die carboplatine krijgen, kunnen de infusie-reactivitypercentages worden verlaagd (bijvoorbeeld gynaecologische patiënten met een platinum-free interval > 12 maanden of een voorgeschiedenis van geneesmiddelallergie die carboplatine krijgen vanaf de 7e cyclus), maar er is geen optimaal premedicatieregime ingesteld. 7 Taxanes (Cabazitaxel, docetaxel, paclitaxel) 76 - Overgevoeligheidreacties zijn vergelijkbaar van aard tussen de taxanen en kunnen kortademigheid, jeuk, hypotensie, rugpijn en erythemateuze huiduitslag omvatten. De meeste reacties zijn mild en niet-levensbedreigend. - Anafylaxe kan optreden na de eerste blootstelling of na vele blootstellingen, maar over het algemeen is het risico op een infusiegerelateerde reactie na elke behandeling. - De meeste reacties lijken te zijn te wijten aan anti-antigenenreacties die aanleiding geven tot het vrijkomen van cokineïne. - Informatie over cross-reactivity ontbreekt. Om een geneesmiddel biosimile te noemen, moet de producent informatie verstrekken over de gezondheid van Canada om aan te tonen dat de biosimile zeer vergelijkbaar is met het referentiebiologisch middel, en dat er geen klinische betekenisvolle verschillen zijn op het gebied van veiligheid en werkzaamheid. 78 Ondanks de gemelde veiligheidsprofiel en vergelijkbare bijwerkingen, moeten de therapeuten waakzaam zijn bij het overschakelen van patiënten die al behandeld zijn met een maker van het geneesmiddel. De behandeling van acute Infusie-related adverse events Preparation - Alle zorgverleners moeten getraind worden om het risico te begrijpen en de symptomen en symptomen van acute infusie-gerelateerde bijwerkingen te herkennen. Alvorens geneesmiddelen voor therapeutische therapie en monotherapie worden toegediend, dienen alle patiënten te worden geïnformeerd over hun medische voorgeschiedenis en hun voorgeschiedenis van acute infusiegerelateerde bijwerkingen. 6 - Een bijgewerkt organisatorische protocol voor het behandelen van acute infusiegerelateerde bijwerkingen moet toegankelijk zijn. 79 - Voor bepaalde geneesmiddelen die geassocieerd zijn met een hoge incidentie van acute infusiegerelateerde bijwerkingen, wordt in de literatuur profylaxe met een of meerdere van de volgende middelen gemeld: - H1-antihistamine (difenhydramine) - G importantine (dexamethason, hydrocortison, methylprednisolone) - H2-antihistamine (anitidine, cimetidine, famiotidine) - Antipyretisch (acetaminofen) - Leukuriene-receptorantagonist (montelukast) - Specifieke anticonceptiva die aanbevolen worden voor individuele geneesmiddelen kunnen worden gevonden in bijlage B. Merk op dat deze schema's worden afgeleid met behulp van empirische bewijzen in plaats van toevallige studies. 79 Observatie 6 - Premediatie sluit de mogelijkheid van acute bijwerkingen niet uit. De patiënten moeten nauwlettend worden gevolgd tijdens en na hun infuus voor acute bijwerkingen die verband houden met het infuus. - De patiënten moeten worden geïnformeerd over het potentieel van een geneesmiddel om een acute bijwerking in verband met het infuus te veroorzaken en de zorgverleners onmiddellijk op de hoogte te stellen van tekenen en symptomen. - De aanbevolen observatieperiodes voor bepaalde geneesmiddelen die gepaard gaan met een hoge incidentie van acute bijwerkingen in verband met het infuus zijn te vinden in bijlage B. # Algemene aanbevelingen voor de behandeling (voor meer aanbevelingen voor de detailhandel zie bijlage B) Acute bijwerkingen in verband met het infuus vereisen een snelle reactie van zorgverleners. Als de reactie mild of matig is zonder tekenen die wijzen op anafylaxis, onderbreken of vertragen de snelheid van de injectie (over het algemeen 50%) en behandelen de symptomen naar behoren. Bij symptoomoplossing, herstart met een verlaagd percentage of langzaam verhogen van de infusie van 50% zoals door de patiënt wordt verdragen. Beoordelen vitale functies, lichaamssystemen op symptomen van verdere reactie, en vaak bewustzijnsniveau. Ernstige reacties: Als de reactie ernstig is, onderbreken de behandeling en beoordelen op kenmerken van anafylaxis. Als de patiënt voldoet aan een van de criteria voor anafylaxis (tabel 2) verwijzen naar het beleid van de Alberta Health Services voor Anafylaxis Management: Toediening van Intramusculaire Epinefrine. 63 Als de vitale symptomen werden beïnvloed, moet de behandeling permanent worden stopgezet. Als niet aan de criteria voor anafylaxe wordt voldaan (dat wil zeggen dat de vitale symptomen niet zijn aangetast), moet u de symptomen naar behoren behandelen. Als de symptomen verdwijnen, kan het infuus opnieuw worden gestart met niet meer dan 50% van de snelheid waarmee de reactie zich heeft voorgedaan. Als zich geen verdere symptomen voordoen die verband houden met het infuus, kan de escalatie van de infuussnelheid worden hervat met de stappen en intervallen die passend zijn voor de dosis van de behandelingscyclus. Diagnostische hulpmiddelen. Serum-, plasma- en urinetests die zijn verkregen tijdens of kort na een acute, aan de infusie gerelateerde bijwerkingen, kunnen de klinische diagnose van anafylaxis ondersteunen. Terwijl tests op bemiddelaars die vrijkomen tijdens anafylaxis zoals tryptase (serum/plasma) en histamine (plasma, urine) commercieel beschikbaar zijn, worden ze niet routinematig aanbevolen in de praktijk omdat deze tests niet algemeen beschikbaar zijn, niet in real time worden uitgevoerd (d.w.z. in noodsituaties) en normale waarden de mogelijkheid van anafylaxis niet uitsluiten. 6,80,81 Re-start/Re-challenge: 6 Er mag geen herstart/herhaling worden uitgevoerd voor patiënten met een verdachte of bevestigde anafylaxisatie. De ernst en aard van de acute, aan de infusie gerelateerde bijwerkingen bepalen de beslissing om de behandeling opnieuw te hervatten zodra de symptomen zijn behandeld (gewoonlijk in een verminderd infuuspercentage), of de patiënt opnieuw te exposeren op een later tijdstip (gewoonlijk met een verminderde infusiesnelheid en aanvullende prepremediatica). Desensibilisatie: De desensibilisatieprotocollen zijn potentieel gevaarlijke procedures en mogen alleen worden uitgevoerd door ervaren personen in een gebied met onmiddellijke toegang tot geneesmiddelen en noodapparatuur 79,82 Succesvolle desensibilisatie is gemeld met behulp van de volgende geneesmiddelen: - Carboplatine 66, 69, 71, 83-87 - Etoposide 88, 89 - Oxaliplatine - Pegaspargase 94 - Trastuzumab 83,95 - Infliximab 96 - Riuximab 71 We ontmoedigen het gebruik van desensibilisatieprotocollen tenzij uitgevoerd door allergisten, of oncologen die ervaring hebben met desensibilisatieprotocollen. 79 # Acute Infusie-related Adverse Event Follow-up 6 Na een acute infusie-related adverse event moet de zorg professionals proberen vast te stellen, op basis van het verdachte geneesmiddel en de kenmerken van de gebeurtenis, de stappen die genomen kunnen worden om toekomstige episodes te voorkomen. Voor geneesmiddelen die herstart/hernieuwd zijn, moeten patiënten gedurende langere tijd observeren op basis van de ernst van de reactie en de nabijheid van een noodvoorziening, met langdurige observatietijden of opname in het ziekenhuis voor patiënten met ernstige of refractaire symptomen. Indien een acute, aan infusie gerelateerde bijwerking significante angst en angst veroorzaakt voor patiënten die verdere behandeling nodig hebben, wordt een open discussie aanbevolen over de mogelijke voordelen van voortzetting met het middel en het risico op terugkerende acute, aan infusie gerelateerde bijwerkingen. Psychologische interventie moet worden geboden om symptomen van angst en angst te verlichten die verband houden met een mogelijk infusie-gerelateerd ongewenste voorval met chemotherapiemiddelen of monoclonische antistoffen. - Gaducci A, Tana R, Teti G, Zanca G, Fanucchi A, Genazzani AR. analyse van het patroon van overgevoeligheidreacties bij patiënten die opnieuw behandeld worden met carboplatine voor herhaalde ovale kanker. De meeste reacties op platinumderivaten treden op na herhaalde infusies, meestal bij 7de - 10de blootstelling, hoewel reacties kunnen optreden na eerste infusie - reacties treden gewoonlijk op tijdens of kort na de infusie; sommige meldingen van vertraagde reacties treden echter op in de loop van de volgende uren. Later - Anafylactische reacties kunnen optreden binnen enkele minuten na de injectie. # Risicofactoren - Eerdere blootstelling aan platinumtherapie, platinum-vrij interval > 12 maanden, voorgeschiedenis van andere systemische reacties, cumulatieve carboplatine-doses, allergieën in het verleden, ernst van de ziekte, enzymatische en maligne ascites, patiënten gevoelig voor oxaliplatine - Kans op HSR verhoogd wanneer platinumderivaten in combinatie met andere chemotherapieën en met meervoudige infusies worden gegeven, # Mechanisme - Exact mechanisme van platinumreacties onbekend; reacties die voornamelijk worden veroorzaakt door type IgE-gemeende of door type IV T-cel-gemedieerde overgevoeligheid, hoewel niet-immuunmechanismen ook een rol kunnen spelen. - Milde tot matige reacties, bestaande uit alleen jeuk of erytheem, op handpalmen en zolen, of gezichtsinflushing - Rash, buikkrampen, gezichtsoedeem, hypotensie, bronchospasmen, pijn op de borst, tachycardie, systemische anafylaxisatie, kruisreactiviteit, kruisgevoeligheid kan voorkomen tussen platinumderivaten. De meeste patiënten kunnen herhaalde reacties krijgen ondanks het gebruik van pre-medicatie (bijvoorbeeld corticosteroïden en H1/H2-antagonisten) - Na het gebruik van carboplatinereacties is een dosis-escalatietechniek gebruikt om patiënten met zowel cisplatine als carboplatine met succes te behandelen - Beslissing om de behandeling met platinummedicijn voort te zetten na reactie waarbij gebruik wordt gemaakt van desensibilisatie of vervanging van een ander platinumderivaat dient zorgvuldig te worden uitgevoerd en alleen indien de voordelen groter zijn dan de risico's - HSR: 6-21% - Anafylactische shock: <1% (post-marketing, en/of gevalsverslagen) - Er kunnen zich kleine reacties voordoen, waaronder flushing of lokale huidreacties - Ernstige HSR's, gekenmerkt door algemene huiduitslag/erytheem, hypotensie, bronchospasmen, of zeldzame anafylaxis kan optreden (kan fataal zijn; is opgetreden bij patiënten die 3 dagen pre-medicatie met corticosteroïden kregen) - Dysknea, urticaria, pijn op de borst of in de rug, tachycardie, kruisreactiviteit - Kruisreactiviteit kan bestaan tussen taxanen - Nab-paclitaxel is goed verdragen bij patiënten met eerdere geschiedenissen van taxane HSR's - Pre-medicatie met orale corticosteroïden aanbevolen om de incidentie en ernst van HSR's o Dexamethason 16 mg/dag (8 mg tweemaal per dag) oraal gedurende 3 dagen te verminderen, te beginnen op de dag voorafgaand aan de behandeling met docetaxel. - Niet toe te dienen aan patiënten met ernstige overgevoeligheid voor docetaxel of polysorbaat 80 - Observeer op overgevoeligheid, vooral bij eerste 2 infuuss - HSR's vereisen onmiddellijke stopzetting en het gebruik van geschikte therapie - Bij patiënten met een voorgeschiedenis van HSR op docetaxel kan een overgevoeligheid voor docetaxel ontstaan; kan ernstig of fataal zijn (met inbegrip van anafylaxis); patiënten met een hypersensitiviteit van paclitaxel nauwlettend controleren tijdens het begin van de behandeling met docetaxel Ranitidine 50 mg IV OR famiotidine 20 mg IV 30-60 minuten. - Beschouw het stopzetten van pre-medicijnen als er geen IRR in 1e 2 doses was - Uitgebreide infusie is niet aanbevolen als primaire profylaxe ter vermindering van IRR's - Onvoldoende aanwijzingen om toevoeging van hydrocortison 100 mg IV aan bestaande standaardbehandelingen voor pre-medicijnen aan te bevelen # behandeling - IRR-hypotensie, bradycardie en/of hypertensie kan voorkomen; frequente controle van de aanbevolen vitale functies, vooral tijdens 1e uur van de infusie - Kleine HSR's (flushing, huidreacties, dyspnoe, hypotensie, of tachycardie) vereisen geen onderbreking van de behandeling - Indien ernstige overgevoeligheid optreedt, stop dan de infuusbehandeling en stop niet met re-challenge. Als dexamethason het achtergrondbehandelingsspecifieke corticosteroïd is, dient de dosis dexamethason te worden gebruikt als de pre-medicatie van het corticosteroid op de dag van daratumumab-infusie. Aanvullende achtergrondbehandelingsspecifieke corticosteroïden (b.v. prednison) mogen niet worden toegediend op dagen van daratumumab-infusie waarbij patiënten dexamethason (of equivalent) als pre-medicatie krijgen. Corticosteroïde: - monotherapie: Methylprednisolone 100 mg IV of een gelijkwaardig middellang- of langwerkend corticosteroïd; na de tweede infuusbehandeling kan de dosis worden verlaagd (b.v. methylprednisolone 60 mg of gelijkwaardig) o Combinatietherapie: Dexamethason 20 mg (of gelijkwaardig) voorafgaand aan elk daratumumab-infuus; voorafgaand aan de eerste infuus kan de dosis IV worden toegediend; voorafgaande aan volgende infusies plus - antipyretisch: Oraal: Acetaminophen 650 tot 1.000 mg plus - Anti histamine: IV of Oraal: Diphenhydramine 25 tot 50 mg; O Eerste infuus: Acetaminofen 325 mg oraal, difenhydramine 25 mg oraal of IV, dexamethason 20 mg IV, montelukast 10 mg oraal en famotidine 20 mg IV. o Volgende infusies: Acetaminofen 325 mg oraal, difenhydramine 25 mg IV en dexamethason 20 mg IV
3,766
3,041
c30597234d92d13f3b7f7496ed1244e09e9111fc
cma
Geen enkele opmerking: het beleid van de Canadese Psychiatrische Vereniging heeft tot doel om de vijf jaar na publicatie of laatste herziening elk standpuntdocument, elk beleidsverklaring en elke klinische praktijkrichtlijn te herzien, ongeacht of dit document meer dan vijf jaar geleden gepubliceerd is, zonder expliciet te vermelden dat het als officieel document van de CPA is herzien en bewaard, hetzij met herzieningen, hetzij zoals oorspronkelijk gepubliceerd, moet worden beschouwd als een historisch referentiedocument. Dit standpunt geeft een korte achtergrond van de problematische crisis in Canada, waarin de huidige aanwijzingen worden samengevat, gevolgd door de aanbevelingen van de Canadese Psychiatric Association. In deze verklaring verwijst de term "opioid" naar alle stoffen die zich binden aan de opiaten, waaronder: natuurlijke opiaten (substanties van de opium papaver, zoals morfine en codeïne). De term "narcotica" is de juridische term die gebruikt wordt voor het gebruik van opiaten en bepaalde andere stoffen, en mag niet gebruikt worden in de klinische omgeving, al sinds de oudheid wordt het gebruik van opiaten op grote schaal gebruikt voor verschillende medische doeleinden, terwijl het gebruik van opiaten een lange geschiedenis heeft door de euforische effecten ervan. Het misbruik van deze middelen maakt al millennia deel uit van het landschap. Sinds het gebruik van deze geneesmiddelen in de medische geneeskunde in de jaren 1800 heeft zich een ongemakkelijke spanning voorgedaan tussen de medische voordelen van deze geneesmiddelen en hun potentieel voor misbruik en verslaving. De eerste nauwkeurige en uitgebreide monografie over opiatenverslaving is geschreven door de pionier-verslavingspsychiater Eduardo Levinstein (in 1878) en gebruikt om morfine toe te dienen om pijn te verlichten (in 1853). 2 Tegelijkertijd met het gebruik van deze middelen floreerde de illegale markt. Op verschillende plaatsen in de oude en moderne geschiedenis hebben regeringen en internationale organisaties ingegrepen om het legale en illegale gebruik van deze potente agenten te beperken. 1.4 Canada was bijvoorbeeld een van de eerste landen die het gebruik van opium voor persoonlijk en niet-medisch gebruik verbieden met de introductie van de Opium Act in 1908 (die de bekende Amerikaanse wet op de verdovende middelenwet van 1914) vooropstelde om het gebruik van opium tegen te gaan onder de bevolking. 5 Meer recentelijk in april 2016 verklaarde de provinciaal gezondheidsofficier van British Columbia een noodsituatie in verband met de volksgezondheid als reactie op de toename van de drugsoverdoses en -doden, en in november 2016 gaf de federale regering een "Joint Statement of Action" uit om de problematische crisis het hoofd te bieden, waarin de gecombineerde reactie van meer dan 30 partnerorganisaties om deze crisis het hoofd te bieden. Een grotere en meer gediversifieerde markt voor illegale drugs met nieuwe, krachtige, aan fentanyl gerelateerde stoffen. 8 Op dit moment zijn in Canada meer dan 1.000 gevallen van morbiditeit en sterfte bij de behandeling van drugsgebruik in alle provincies en regio's voorkomen. 9,10 Opioids waren in Canada verantwoordelijk voor een toename van 3,977% in de voorgaande 10 jaar, meer dan 1.000 meer dan het vorige jaar. 11 Elke dag in het land werden 17 Canadezen in het ziekenhuis opgenomen door een vergiftiging met opioïden, 12 wat overeenkomt met een stijging van 53 % in de voorgaande 10 jaar. Het probleem is met name acuut in westelijke provincies en noordelijke regio's waar de schade ten gevolge van de vergiftiging van opioïden meer dan het dubbele van het nationale gemiddelde ligt. 10 Van de zorg is vooral de toename van de schade en de sterfte onder inheemse bevolkingsgroepen, senioren en jongeren in Canada. wijst op het belang van een evaluatie van de psychiatrische comorbiditeit bij patiënten met een verslaving aan opioïdengebruik om personen met een aanzienlijk verhoogd sterfterisico te identificeren en een gepersonaliseerde benadering van hun zorg mogelijk te maken. Hoewel opiaten een vast bestanddeel zijn van een moderne medische behandeling (hoofdzakelijk voor de behandeling van pijn, als aanvullende geneesmiddelen in de anesthesie, als vervangende therapie voor de behandeling van de problemen met het gebruik van opiaten), is het recept van deze geneesmiddelen de laatste 25 jaar dramatisch gestegen. In de afgelopen 20 jaar is er wereldwijd opnieuw een groeiende bezorgdheid ontstaan over het gebruik van opiaten en de daarmee samenhangende sterfgevallen. 6 Dit is het gevolg van drie onderling samenhangende problemen: het liberale voorschrijven van opiatogene geneesmiddelen voor de behandeling van chronische pijn zonder kanker, op momenten die leiden tot iatrogene afhankelijkheid van opiaten, een aanzienlijke toename van het gebruik van niet-medisch voorgeschreven opiaten, 7 door afleiding en misbruik. In de westelijke provincies en noordelijke regio's is deze crisis vooral te wijten aan synthetische opioïden zoals fentanyl, terwijl in Atlantic Canada vooral sprake is van misbruik van voorgeschreven geneesmiddelen. 19,20 Dit wijst erop dat de aanpak van de problematische crisis niet doeltreffend zal zijn en dat psychiaters zich bewust moeten zijn van lokale problemen en bereid moeten zijn om te reageren op lokale behoeften, bijvoorbeeld in gebieden waar de overprescriptieve aanpak in belangrijke mate bijdraagt aan de problematische crisis, kunnen psychiaters worden opgeroepen om te helpen bij het adviseren van patiënten met gelijktijdige aandoeningen, waaronder psychische aandoeningen en chronische pijn, in gebieden waar de illegale markt zeer gebruikelijk is, en waar psychiaters een goede plaats innemen voor de ontwikkeling van gecontroleerde consumptielocaties en andere afwisselingsmodellen om te helpen bij het beheer van geneesmiddelengebruikers die in moeilijkheden verkeren met de wet. Meer in het algemeen moeten psychiaters de ontwikkeling ondersteunen van solide, op feiten gebaseerde strategieën voor het identificeren, voorkomen, behandelen en verminderen van de schadelijke gevolgen van drugsverslaving en coorbiditeiten. Psychiaters moeten over de kennisbasis en de klinische opleiding beschikken om risicofactoren voor verslaving te kunnen herkennen tijdens algemene evaluatie en raadpleging, waarbij rekening wordt gehouden met het feit dat de meeste Canadese illegale opioïdengebruikers poly-substantiegebruikers zijn, 21 bijdragen aan morbiditeit en sterfte; psychiaters moeten te allen tijde op de hoogte zijn van het potentiële risico van het voorschrijven van benzodiazepinen en andere sederende geneesmiddelen bij patiënten die ook opioïden gebruiken; waar mogelijk moeten geïntegreerde behandelingsmodellen worden gebruikt die onderliggende psychische problemen behandelen die kunnen bijdragen aan of verergeren. 22.23 Dergelijke patiënten hebben vaak een coorbide geestelijke gezondheid en verslavingsproblemen. Psychiatrisch personeel moet zich opvoeden over de coorbiditeiten die samenhangen met de behandeling van chronische pijn bij kanker en bereid zijn samen te werken met andere zorgverleners, waaronder de primaire zorg. Voor psychiatrisch personeel dat reeds chronische pijn bij kanker heeft behandeld en dat het gebruik van een opiaten overweegt, dienen de nationale richtlijnen 24 te worden gevolgd om het juiste recept voor opiaten vast te stellen, terwijl tegelijkertijd moet worden gegarandeerd dat patiënten met coorbide geestelijke gezondheidsproblemen niet worden uitgesloten van de juiste pijnbestrijding. In de toekomst moeten de principes van de geïntegreerde behandeling van deze complexe omstandigheden worden opgenomen in residency trainingsprogramma's in het hele land. Pain Medicine is een medische subspecialiteit die wordt erkend door het Royal College of Pharmaceuticals and Chirurgons of Canada en die betrekking heeft op de preventie, evaluatie, diagnose, behandeling en rehabilitatie van patiënten met acute en chronische pijn geassocieerd met kanker- en kankerdiagnoses. De Canadese Psychiatric Association moedigt ingezeten psychiaters met een belang in pijnbestrijding aan om na hun speciale psychiatrisch opleiding een opleiding te volgen. Aangezien onopgevoede middelen kunnen hebben bijgedragen aan de huidige opioïdencrisis en commerciële invloed kunnen hebben op voorschrijvende patronen, is het absoluut noodzakelijk dat psychiaters een prudente klinische beoordeling uitvoeren bij het voorschrijven en begeleiden van aanwijzingen en behandelingsrichtlijnen die onafhankelijk van commerciële invloed zijn. Tot slot spelen psychiaters een cruciale rol bij de stigmavrije diagnose en behandeling van gebruiksstoornissen van opiaten en coorbide psychische aandoeningen en moeten zij actief worden betrokken bij hun tweeledige behandeling, met name in complexe gevallen. Om het traject van de huidige opioïdencrisis te veranderen, moeten psychiaters de discussie leiden over het verminderen van het stigma dat gepaard gaat met de diagnose en behandeling van deze aandoeningen, om te zorgen dat ze worden behandeld als chronische ziekten, niet als morele gebreken.
1,503
1,301
efa2400cdac3c3034db94e240f7e0e738ef19231
cma
n 2018, ten minste 4460 Canadezen stierven aan een overdosis opiaat, waarvan 94% werd vastgesteld op een onbedoelde (onbedoelde) overdosis.Dit betekent een toename van 9% van de sterfgevallen bij een overdosis uit het jaar 2017 en een stijging van 48% ten opzichte van het jaar 2016. 1 De recente toename van de toename van de ziekte van fentanyl, carfentanil en andere sterk sterke synthetische opioïden die steeds meer in heroïne en andere straatmiddelen worden gesneden, is een dringende zorg voor de volksgezondheid die in belangrijke mate heeft bijgedragen aan de noodsituatie van de overdosis. De besmetting van straatgeneesmiddelen is voortdurend en progressief, met nieuwe middelen zoals benzodiazepine-analogen die worden aangetroffen in stoffen die als opioïden worden verkocht. 2 Fentanyl en andere synthetische analogen waren betrokken bij 73% van de sterfgevallen ten gevolge van het gebruik van opioïdengebruik in Canada in 2018, vergeleken met 67% in 2017 en 50% in 2016. Het is echter mogelijk dat personen met een ernstige aandoening van het gebruik van opioïden die opioïden gebruiken om uiteenlopende redenen niet voldoende kunnen profiteren van geneesmiddelen voor de behandeling met een oraal middel tegen opioïden, met inbegrip van mensen die nog steeds honger hebben, ondanks optimale dosering van de behandeling met opioïden; het onvermogen om een therapeutische dosis te krijgen; of onaanvaardbare negatieve effecten of contra-indicaties. Mensen die niet in staat zijn om de behandeling met anti-aids te stabiliseren of te stoppen met geneesmiddelen tegen eerstelijnsgebruik, of waarvan de omstandigheden en risico's anders erop wijzen dat zij kunnen profiteren van een injectiebehandeling met anti-aiders, zoals andere personen die gebruik maken van illegale opioïden, worden geconfronteerd met aanzienlijke risico's, waaronder premature sterfgevallen, niet-fataal overdosis, door het bloed overgedragen infectieuze ziekten (bijvoorbeeld HIV en hepatitis C), geweld en arrestaties. 10,11 Meta-analyseën hebben aangetoond dat mensen die resistent zijn voor behandeling met methadon, onder toezicht een injectiebare diacetylmorfe vorm hebben, gunstig zijn voor het verminderen van het gebruik van illegaal gebruik van opioïden, het onderbreken van vroegtijdige behandelingen (of "dropout-out"), criminele activiteit en sterfte. In antwoord op de regelgevende belemmeringen die de verstrekking van diacetylmorphine voor de behandeling van de verslaving aan het gebruik van opioïden in Canada beperken, heeft de studie ter beoordeling van de werkzaamheid van opioïde geneesmiddelen op langere termijn (SALOME) een vergelijking gemaakt met de injectiebare hydromorphone voor de injectie van diacetylmorphine, en is gebleken dat beide geneesmiddelen, die in identieke omstandigheden worden geleverd, positieve resultaten hebben opgeleverd, zoals hoge retentiepercentages en vermindering van het gebruik van straathoop (van dagelijks naar enkele dagen per maand) en illegale activiteiten. 14 In jurisdicties waar momenteel geen diacetylmorphine beschikbaar is, of voor patiënten bij wie het is gecontraveerd of niet succesvol is, kan hydromorphone een effectief alternatief zijn met een vergunning. 14 Geen enkel individu met een ernstige aandoening voor het gebruik van opiaten die een behandeling met een opioïde agonist hebben ondergaan en onvoldoende hebben geprofiteerd van de behandeling met een oraal middel, heeft om verschillende redenen te kampen met aanzienlijke risico's, waaronder premature dood, niet-fataal overdosis, door bloed overgedragen infectieziekten, geweld en arrestatie. - Individuen met een ernstige aandoening voor het gebruik van opioïden die opioïden gebruiken, kunnen om uiteenlopende redenen niet voldoende profiteren van geneesmiddelen voor behandeling met een opioïde agonist. Deze klinische richtlijn bevat drie belangrijke aanbevelingen die gericht zijn op het definiëren van de patiëntenpopulatie die overwogen moet worden voor de behandeling van injectiebare opioïden-agonisten en het schetsen van overwegingen voor de selectie van geneesmiddelen en de duur van de behandeling. Daarnaast bevat dit document een deskundig advies over de aanpak van klinische zorg, waaronder ontvankelijkheid, titratie en gemiste doses. Deze richtlijn is opgesteld om de Canadese gezondheidsdeskundigen klinische aanbevelingen en richtlijnen te geven voor de behandeling van ernstige opioïdengebruikssyndroom met injectiebare opioïd-agonistbehandelingen. Deze aanbevelingen zijn relevant voor de klinische behandeling van ernstige opioïdengebruikssyndroom bij volwassenen die opioïden gebruiken en hebben aanzienlijke gezondheids- of sociale gevolgen gehad in verband met hun behandeling met opioïdengebruik, ondanks eerdere ervaringen met behandeling met een behandeling met een oraal opioïde-opiaat-agonist in de juiste dosering, eerdere pogingen om een behandeling met opioïde-agonist te behandelen zonder dat zij een therapeutische dosis kunnen krijgen, of andere omstandigheden en risico's die aangeven dat de patiënt baat heeft bij een behandeling met een injecteerbare opioïd-agonist. Het CRISM National Injectable Opioid Agonist Treatment Stuurcomité, gefinancierd door CRISM, een onderzoeksnetwerk dat gefinancierd wordt door de Canadese Institutes of Health Research, is samengesteld om de activiteiten voor de voorbereiding van de richtlijn voor te bereiden, waaronder de werving van het comité voor de herziening van richtlijnen. De vertegenwoordiging van elk van de 4 CRISM-knooppunten (British Columbia, Prairies, Ontario en Quebec-atlantic) voor de stuurgroep. De stuurgroep (N.F, B.L.F., M-E.G., M.T., J.T., K.M., M.P.) bestond onder meer uit de vertegenwoordiging van British Columbia, Alberta, Ontario en Quebec; ieder lid had relevante deskundigheid, waaronder wat betreft het voorschrijven, onderzoeken en plannen voor het gebruik van een injectiebare behandeling met een opioïd-agonist. De stuurgroep heeft besloten om twee aanvullende documenten op te stellen: een klinische richtlijn en een operationele leidraad. Te dien einde heeft de stuurgroep de National Injectable Opioid Agonist Treatment Clinical Guideline Review Committee en de National Injectable Opioid Agonist Treatment Operational Guideline Review Committee samengesteld voor de operationele richtsnoeren. Elk lid van het stuurcomité werd uitgenodigd relevante deskundigen uit hun eigen provincie en in het hele land aan te wijzen. Aangezien de leden van het herzieningscomité de uitnodiging tot deelname hebben aanvaard, werden zij aangemoedigd extra leden aan te wijzen om een diverse beoordelingscommissie voor richtsnoeren te laten uitvoeren, die een reeks ervaring en expertise vertegenwoordigde. De definitieve samenstelling van het comité werd bepaald door consensus van de co-voorzitters van de herzieningscommissie voor richtsnoeren (N.F. en C.S.). Het comité voor herziening van richtsnoeren bestond uit 30 personen, waaronder de twee medevoorzitters, artsen, verpleegkundigen en verpleegkundigen, apothekers, mensen met ervaring, onderzoekers, verwerkers en personeel in frontline. Een volledige lijst van de beoordelingscommissie voor richtsnoeren is beschikbaar in bijlage 1, beschikbaar op www.cmaj.ca/lookup/supp/doi:10.1503/cmaj.190344/-/DC1. De co-voorzitters van de herzieningscommissie voor richtlijnen (N.F. en C.S.) en de medische schrijver J.R., namens CRISM, gebruikten een gestructureerde literatuurevaluatie om de aanbevelingen uit te werken. Wij gebruikten relevante zoektermen en gestructureerde zoekstrategieën om te zoeken naar de databanken van de bibliotheek van PubMed, de Cochrane, en referentielijsten (tot 1 augustus 2018) met behulp van een hiërarchische benadering (J.R.), waarbij meta-analyses en systematische evaluaties het meeste gewicht kregen, gevolgd door individuele gecontroleerde studies (RCT's), quasi-experimentele studies, observationele studies en, tot slot, deskundig advies. De medische schrijver heeft de titels, de abstracten en de volledige tekst van geïdentificeerde citaten, de geselecteerde bewijzen voor opname, de analyses van verhalende feiten, met inbegrip van de kosten-batenanalyses, voor de co-voorzitters en het evaluatiepanel, de medische schrijver heeft ook een aantal andere bestaande richtlijnen over de behandeling met anti-aide-middelen onderzocht, en internationale onderzoekers en andere deskundigen op dit gebied ingeschakeld om te bepalen of er overal ter wereld richtlijnen bestaan voor de behandeling met anti-aide-agonist. Hoewel sommige individuele klinieken over verschillende protocollen en handboeken beschikken, heeft dit proces ons ertoe gebracht vast te stellen dat het provinciaal richtsnoerdocument van het British Columbia Centre on Substance Use van 2017 voor de behandeling met injectiemiddelen 19 tot op heden het enige bestaande klinische richtsnoer is. De medische schrijver heeft vragen of onzekerheden in het literatuuronderzoek, het onderzoek naar bewijsmateriaal en de syntheseprocessen aan de medevoorzitters voorgelegd om duidelijkheid en consensus te verkrijgen. Deze richtlijn bevat ook klinische richtlijnen die afwijken van de aanbevelingen die formeel zijn gecategoriseerd met behulp van het GRADE-systeem. De rest van de richtsnoeren in deze richtlijn kan worden opgevat als klinische richtsnoeren die worden geïnformeerd door de bestaande literatuur, deskundigenadvies en klinische expertise, en bereikt door de consensus van de deskundigen over de herzieningscommissie voor richtsnoeren. De herziening van aanbevelingen Het herzieningsproces bestond uit 2 rondes van herzieningen van de ontwerprichtsnoeren aanbevelingen en bewijsmateriaalevaluatie door het comité voor de herziening van richtsnoeren. Alle 30 leden van het comité voor de herziening van de richtlijnen namen deel aan meerdere rondes van herziening en herziening van het ontwerp en verleenden de definitieve goedkeuring van de inhoud van de richtsnoeren en de klinische aanbevelingen. Deze richtlijn is herzien door de National Injectable Opioid Agonist Treatment Operational Guideline Review Committee, die verantwoordelijk was voor de ontwikkeling van haar partnerdocument. Na deze herziening hebben 10 internationale experts, personen met ervaring op het gebied van het gebruik van opioïden en 1 lid van het gezin dat is getroffen door de verslaving aan het gebruik van opioïden, een evaluatie uitgevoerd en input geleverd over het definitieve ontwerp. Deze externe evaluatieverslags leverden input op de klinische richtsnoeren, niet op de drie belangrijkste aanbevelingen. Na externe evaluatie heeft het comité voor de herziening van de richtsnoeren de gehele richtlijn een laatste keer bekeken en goedgekeurd, waarna de co-voorzitters van het comité voor de herziening van richtlijnen hetzelfde deden (een meer gedetailleerde uitleg over de uitwerking van aanbevelingen is beschikbaar in bijlage 2). In overeenstemming met de evaluatie van de richtsnoeren voor onderzoek en evaluatie (Agree) II-criteria, 24 om de 2 jaar, zal er een gestructureerde literatuuronderzoek uitgevoerd worden vanaf de laatste datum van de actualisering, en zal het comité voor de herziening van de richtsnoeren opnieuw worden geraadpleegd om vast te stellen welke updates uit onderzoeksgegevens en de consensus van deskundigen toegevoegd dienen te worden. De aanpak van de Grending of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor de beoordeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal begint met een vereenvoudigde categorisering van onderzoekstypes (meta-analyses en randomized controlled trials, RCT's), quasi-perimental studies, observational studies and expert opinion), vergezeld van een aanvankelijke schatting van het vertrouwen (hoog, matig, laag of zeer laag) in de schatting van het effect van de behandeling. Het ratingsysteem biedt de mogelijkheid voor factoren die een vertrouwensniveau zouden verhogen of verlagen. - Matig: wij zijn redelijk zeker van de schatting van het effect, het werkelijke effect is waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het effect aanzienlijk anders is. - Laag: ons vertrouwen in de schatting van het effect is beperkt. Het werkelijke effect kan aanzienlijk afwijken van de schatting van het effect. - Zeer laag: we hebben weinig vertrouwen in de schatting van het effect. Het werkelijke effect is waarschijnlijk aanzienlijk anders dan de schatting van het effect. De benadering van de GRADE maakt gebruik van een binair systeem om de sterkte van aanbevelingen te classificeren als sterk of zwak - ook wel bekend als "voorwaardelijk". Voor deze richtsnoer werd "voorwaardelijk" eerder gebruikt dan "zwakk". Het is belangrijk op te merken dat, hoewel de kwaliteit van het bewijsmateriaal een belangrijke factor is bij het classificeren van aanbevelingen, "sterk" of "conditional" in dit geval niet uitsluitend verwijst naar de kwaliteit van het bewijs dat aan een bepaalde aanbeveling ten grondslag ligt. Hoe groter het verschil tussen wenselijke en ongewenste effecten, hoe groter de kans dat een sterke aanbeveling gerechtvaardigd is, hoe kleiner de helling, hoe groter de kans dat een zwakke aanbeveling gerechtvaardigd is. - Kwaliteit van het bewijsmateriaal: Hoe hoger de kwaliteit van het bewijsmateriaal, hoe groter de kans dat een sterke aanbeveling gerechtvaardigd is. - Waarden en voorkeuren: Hoe meer waarden en voorkeuren verschillen, hoe groter de onzekerheid in waarden en voorkeuren, hoe groter de kans dat een voorwaardelijke aanbeveling gerechtvaardigd is. Voor artsen: De meeste patiënten zouden de aanbevolen werkwijze moeten krijgen. Bijvoorbeeld, in dit scenario zou een algoritme of besluitvormingsinstrument niet nodig zijn -de voordelen van de aanbevolen werkwijze zouden duidelijk opwegen tegen de voordelen van alternatieve interventies. - Voor beheerders van de gezondheidszorg: De aanbeveling kan in de meeste situaties als een beleid worden aangenomen. - Een voorwaardelijke aanbeveling geeft aan: - Voor patiënten: de meeste mensen in uw situatie zouden de aanbevolen werkwijze willen, maar velen niet. - Voor artsen: U moet erkennen dat verschillende keuzes geschikt zijn voor verschillende patiënten en dat u elke patiënt moet helpen bij het verkrijgen van een managementbeslissing die consistent is met haar of zijn waarden en voorkeuren. Deze richtlijn werd volledig gefinancierd via het CRISM-netwerk, dat op haar beurt wordt gefinancierd door de Canadese Institutes of Health Research, en zonder steun van de farmaceutische industrie. De belangen van de wedstrijd werden beoordeeld met behulp van de Principles for Disclosure of Interests and Management of Conflicts in Guidelines. 25 Geen enkele huidige of lopende directe belangen werden door de 30 leden van het klinische subcomité bekendgemaakt over screening op deelname aan de herzieningscommissie. Eenentwintig personen hebben bijzondere belangen kenbaar gemaakt met betrekking tot de inhoud van de richtlijn, met betrekking tot specifieke deskundigheid of klinische ervaring of beide, betrokkenheid bij provinciale programma's en comités voor behandeling van opioïde agonist of injectiebare behandeling van opioïde agonist, of onderzoeksbelangen en publicaties. Geen enkel individu werd gemeld dat hun klinische inkomsten beïnvloed zouden worden door de richtlijnen. De drie belangrijkste aanbevelingen zijn gebaseerd op de bestaande literatuur over de behandeling met geïnjecteerde opioïden-agonisten, met inbegrip van 2 systematische evaluaties en meta-analyses.De rest van de richtsnoeren in deze richtlijn kunnen worden opgevat als klinische richtsnoeren die door de bestaande literatuur worden geïnformeerd en die door de deskundigen in het comité voor de herziening van de richtlijnen worden bereikt.De lijst van de aanbevelingen wordt weergegeven in tabel 1 en een samenvatting van de klinische richtsnoeren is weergegeven in tabel 2. De volledige richtlijn is beschikbaar in bijlage 1 en bevat aanvullende commentaar op elk van de drie belangrijkste klinische aanbevelingen, alsook klinische richtlijnen. In het SALOME-onderzoek werd diacetylmorphine vergeleken met injectable hydromorphone in een populatie van patiënten (n = 202) met langdurige, behandelings-refractaire problemen bij het gebruik van opioïden. Zowel perprotocol (PP) als intention-to-treat (ITT) analyses hebben uitgewezen dat injectiebare hydromorphone niet inferieur was aan injectiebare diacetylmorphine voor langdurige injectie van straatopiaatgebruikers die momenteel geen gebruik maken van een behandeling met een oraal agonist, wat betreft retentiepercentages (≥ 92% PP; ≥ 77% ITT) en vermindering van elk straatopiaatgebruik (-0,15, 90% CI -2,09 - 1,76) PP; -0,85, 90% CI -2,97 tot 1,25, ITT) en illegale activiteiten (-1,06, 95% CI -3,46 tot 1,14, PP; -0,98, 95% CI -3,11 tot 1,04); 14 Perprotocolanalyse vond ook non-infereniteit voor het verminderen van het gebruik van straatheroheroïne (-gebruik) (1,24, 90% CI - 3,22 tot 0,27). Dit is te wijten aan het geringe aantal studies en de mogelijkheid (hoewel laag) dat een enkele studie met sterke resultaten ten gunste van de behandeling met een oraal middel de omvang van het effect aanzienlijk kan veranderen in de richting van geen effect. Deze aanbeveling wordt als voorwaarde gesteld aangezien er veel patiënten zijn die kiezen voor een injectiebare behandeling met een opioïd-agonist, maar er zijn er die de aanwezigheidsbehoeften belastend of anders niet zouden kunnen vervullen door behandeling met een geïnjecteerde opioïd-agonist. 1213 Deze meta-analyses omvatten een 2011 Cochrane review waarin werd vastgesteld dat gecontroleerde injectie van diacetylmorphine, gekoppeld aan flexibele doses van methadon, beter was dan orale methadon alleen in het behoud van behandelingsvuurpatiënten in behandeling (4 RCT's; n = 1388, relatieve risico 1.44, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,19 tot 1.75) 12 en een 2015 systematische herziening en meta-analyse, waarbij gecontroleerde injectiebehandelingen voor heroïne beter waren dan die voor methadon bij de behandeling van behandelings-refractaire opioïdengebruikssyndroom (4 RCT's; n = 1377, RR 1,37, 95% CI 1,03 tot 1.833). Beide systematische evaluaties rapporteerden ook een sterkere vermindering van het illegale drugsgebruik (beide heroïne en andere illegale stoffen), maar vanwege de heterogeniteit van de rapportage, werden de verhalen eerder gemeld dan in de meta-analyse's. # Medicatieselectie Voor patiënten die waarschijnlijk baat zullen hebben bij een behandeling met een geïnjecteerde opioïde agonist, zijn zowel diacetylmorphine als hydromorphone aanvaardbare behandelingsopties (kwaliteit van het bewijs: laag; sterkte van de aanbeveling: sterk). De bijhorende volledige richtlijn in bijlage 1 geeft aanvullende richtlijnen voor de selectie, de bereiding en de dispensatie van geneesmiddelen. # Samenvatting van bewijsmateriaal Zoals hierboven is uiteengezet, ondersteunen 2 systematische evaluaties de aanbeveling van diacetylmorphine voor de behandeling van ernstige opioïdengebruiksziekte. 12,13 Zowel de analyse van PP als de ITT in het SALOME-onderzoek wees uit dat injectiebare hydromorphone niet inferieur was voor het op lange termijn inspuitbare diacetylmorphine voor straatopiaatgebruikers die momenteel geen baat hebben bij een behandeling met een orale opioïde agonist, wat betreft de retentiepercentages (≥ 92% PP; ≥ 77% ITT) en vermindering van het gebruik van straatopiaatgebruik (-0,15, 90% CI/kwaliteit van bewijsmateriaal, # Kracht van aanbeveling # Voor patiënten die waarschijnlijk baat zullen hebben bij een injectiebehandeling met een opioïde agonist, zijn zowel diacetylmorphine als hydromorphone aanvaardbare behandelingsopties. De aanbevelingen van de Subsidiabiliteitsrichtlijn voor toelating moeten worden overwogen in combinatie met klinische beoordeling en voorzorgsmaatregelen. # Titratieprocedure Het titratieprotocol moet worden gevolgd. # Pre-intake assessment Dit moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde gezondheidsmedewerker of ander opgeleide medewerker onder toezicht van een gezondheidsmedewerker om te zorgen dat de patiënt niet vergiftigd is of in enige andere gecontra-indiceerde acute klinische toestand....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dit moet worden gedaan door een gekwalificeerd gezondheidspersoneel onder toezicht van een gezondheidsmedewerker om de veiligheid te garanderen en te zorgen voor dosisintolerantie of andere ongewenste voorvallen. 14 Hoewel de werkzaamheid van diacetylmorphine aanzienlijk meer bewezen is bij de behandeling van de aandoening van het gebruik van opiaten, kan het een verhoogd risico op bijwerkingen opleveren (bijvoorbeeld histaminereacties, aanvallen en overdoses) vergeleken met injectiebare hydromorphone. 14,27 Hydromorphone werd geassocieerd met een aanzienlijk lager risico op beide bijwerkingen (0,60, 95% CI 0,39 tot 9,90) en ernstige bijwerkingen (0,21, 95% CI 0,06 tot 6,69) vergeleken met diacetylmorphine. 14 Om deze redenen kunnen geneesmiddelen worden beschouwd als een redelijke keuze op basis van beschikbaarheid, op basis van de keuze van de patiënt en het oordeel van de voorschrijvende arts. 28.29 In beide studies werd na beëindiging van de behandeling een toename vastgesteld van het gebruik van gewone heroïne op straat, vergelijkbaar met die van de controlegroep. In één studie werd een snelle verslechtering vastgesteld in 82% (94/115) van de responders in de diacetylmorphine groep, 2 maanden na stopzetting van de behandeling, met gemiddelde scores op de bestanddelenschaal van de multidomain outcome index die terugkeerden naar de niveaus van voorbehandeling, 29 jaar, terwijl in de andere studie een significante toename van het gebruik van streetheroïne in de diacetylmorphine groep werd aangetoond, 3 maanden na stopzetting van de behandeling (p = 0,005, gemiddeld aantal dagen van het gebruik van heroïne in de afgelopen maand = 8 dagen na 12 maanden, gemiddeld = 14 dagen na 15 maanden). 28 Een andere studie vergeleek individuen die vrijwillig overschakelden van injectiebare diacetylmorphine met orale methadon vóór de voltooiing van een CT tegen degenen die aan het einde van het 12 maanden durende onderzoek werden stopgezet, en waarbij werd vastgesteld dat de gemiddelde eerdere 30 dagen van het gebruik van illegale heroïne hoger waren in de monopolistische groep na 15 maanden. 28 jaar. In de vrijwilligersgroep na 24 maanden (gezuiverd gemiddeld verschil -5,58, 95% CI -11,62 tot 0,47) en het behoud van de behandeling was significant lager (gezuiverde odds ratio 5,5; 95% CI 1,11 tot 27,81). 30 De kwaliteit van het bewijsmateriaal is laag vanwege het lage aantal onderzoeken waarin de impact van vooraf vastgestelde eindedata van de behandeling geëvalueerd werd. De kwaliteit van het bewijsmateriaal is laag vanwege de discrepantie tussen de gegevens die elk middel ondersteunen, met twee systematische evaluaties ter ondersteuning van het gebruik van diacetylmorphine, en slechts één enkel onderzoek ter ondersteuning van het gebruik van hydromorphone. De aanbeveling wordt beoordeeld als sterk op basis van deskundige consensus, substantiële klinische ervaring in British Columbia, verminderd risico op ongewenste effecten voor hydromorphon in vergelijking met diacetylmorphine, en het ontbreken van regelgevende en leveringsbarrières voor de toegang tot hydromorphone. De uiterste datum voor de behandeling met injectiemiddelen moet worden gegeven als een open behandeling voor onbepaalde tijd, waarbij beslissingen moeten worden genomen om samen met de patiënt over te schakelen op behandeling met een orale opioïdeagonist (kwaliteit: laag; sterkte van de aanbeveling: sterk). Beleidsmakers en programmaplanners in elke provincie zullen het model of de modellen van zorg moeten bepalen die het meest geschikt zijn voor elke omgeving, onder andere het aantal patiënten dat baat zou hebben bij de behandeling van een injectiebare agonist, de reeds aanwezige infrastructuur en diensten, de beschikbare financiering en de behoeften aan personeel. De National Injectable Opioid Agonist Treatment for Opioid Use Disorder -Operational Guidance document biedt (verkrijgbaar op -guideline/) gedetailleerde richtsnoeren voor planning, implementatie, werking en evaluatie van injectiebare behandelingsprogramma's met opioïde-agonisten en is bedoeld om de ontwikkeling van nieuwe injectiebare behandelingsprogramma's met opioïden-agonist in het hele land te begeleiden. Met de introductie en verspreiding van een nationaal document van klinische richtlijnen en operationele richtlijnen zal de primaire barrière voor behandeling worden gefinancierd. Zoals bij de klinische richtlijn zal iedere twee jaar een gestructureerde literatuuronderzoek naar de laatste update worden uitgevoerd om het operationele oriëntatiedocument te informeren en zal de richtsnoerencommissie opnieuw worden geraadpleegd om te bepalen welke updates uit onderzoeksgegevens en de consensus van deskundigen moeten worden toegevoegd. De American Society of Addiction Medicine, 32 1 door de Wereldgezondheidsorganisatie, 33 en 1 door CRISM (de financiering door dezelfde groep en leidend tot deze richtlijn) hebben in het afgelopen decennium drie belangrijke richtlijnen gepubliceerd. 18 In het jaar 2017 heeft het BC Centre on Substance Use een provincial guideline document gepubliceerd voor de behandeling van injectiebare opioïden-agonisten. 19 Deze richtlijn - een klinische richtlijn voor de behandeling van injectiebare opioïden-agonist voor de behandeling van opioïdenverslaving - is de eerste in zijn soort in de wereld. Hoewel eerdere richtlijnen aanwijzingen en richtsnoeren bevatten over het gebruik van (orale) opioïd-agonistbehandeling, is het provinciaal richtsnoerdocument van 2017 BC en deze klinische richtlijn de eerste om klinische richtlijnen te verstrekken voor de behandeling van injectiebare opioïden-agonist voor ernstige opioïdengebruik. Hoewel behandeling met diacetylmorphine een standaardbehandeling in verschillende landen is, blijven er 34 hiaten in kennis. Vanwege de beperkingen op de toegang tot diacetylmorphine in Canada, is hydromorphone gebruikt om de toegang tot injectiebare behandeling met opioïden-agonistsen uit te breiden op basis van een onderzoek naar de non-inferioriteit in 2016. 14 Er is aanvullend onderzoek nodig om vast te stellen of bepaalde patiënten meer baat hebben bij hydromorphone of diacetylmorphine, en er is een uitgebreide toegang tot diacetylmorphine in Canada nodig. Tot op heden is gepubliceerd dat de behandeling met injectiebare opioïden-agonist in speciale bevolkingsgroepen beperkt is. De meeste klinische studies ter evaluatie van de behandeling met een injectie-opioïde-agonist hebben de deelname beperkt tot personen die eerder een behandeling met een oraal agonist hebben ondergaan; zo kan men de bewijsbasis beschouwen als een ondersteuning van de behandeling met een injectie-opioïde-agonist voor de behandeling van patiënten die geen baat hebben gehad bij een behandeling met een oraal agonist. De klinische praktijk in British Columbia is echter verschoven naar bredere ontvankelijkheidsoverwegingen, die zijn afgestemd op de uitgebreide ontvankelijkheidsoverwegingen die in de volledige richtlijn worden gepresenteerd (zie bijlage 1). Deze uitgebreide ontvankelijkheidsoverwegingen moeten worden geëvalueerd, tot slot voor personen die gestabiliseerd zijn op een injectiebare behandeling met een opioïd-agonist en die willen overgaan naar een minder intensieve aanpak, meer onderzoek is nodig om een optimale benadering van de overgang naar andere behandelingen vast te stellen. Deze richtlijn biedt een kader voor de opbouw van een klinische praktijk van een behandeling met een injectiebare opioïde-agonist en beveelt aan om deze behandeling te overwegen voor personen met ernstige, behandelings-refractaire problemen bij het gebruik van opioïden en permanent illegaal gebruik van opioïden. Voor personen die kunnen profiteren van een behandeling met een injectiebare opioïd-agonist, dienen zowel diacetylmorphine als hydromorphon te worden beschouwd als geschikte behandelingen. Ten slotte moet de injectiebare behandeling met een opioïd-agonist voor onbepaalde duur worden gegeven, waarbij besluiten worden genomen om samen met de patiënt over te gaan tot behandeling met een orale-opioïde-agonist.
4,817
3,899
051d81bb3a28b0f5d0a7c0c09c3b31130f3a873e
cma
Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de diagnose, het onderzoek en de behandeling van ijzertekorten bij patiënten van alle leeftijden.- Bepalen van de oorzaken van ijzertekorten en ijzertekortanemie. (tabel 1). Er is geen indicatie voor algemene screening op basis van populatie. - Bepalen van de oorzaak van ijzertekort. Bekijk leeftijd en klinische presentatie bij onderzoek naar de oorzaak. - Ijzertekort veroorzaakt symptomen voor patiënten, zelfs bij afwezigheid van bloedarmoede, en rechtvaardigt onderzoek en behandeling. - Ferritin is de test naar keuze voor de diagnose van ijzertekort. - Ferritin-waarden komen voor op een continuüm. De voorgestelde cut-offs zijn schattingen die geïnterpreteerd dienen te worden aan de hand van een klinische beoordeling op basis van leeftijd, geslacht, risico profiel (tabel 1) en symptomen. - Serumijzer, ijzerbindingscapaciteit en transferrinesaturatie zijn niet automatisch nuttig voor het onderzoeken van ijzertekortanemie. De behandeling met ijzeren supplementen heeft geen voorkeur boven de behandeling met ijzertekort. De behandeling met ijzersupplementen moet in 2-4 maanden worden voortgezet. De behandeling met ijzer in de eerste lijn moet worden voortgezet voor de behandeling met ijzer voor de eerstelijnstherapie voor ijzertekorten. - Overweeg om IV-ijzer te voorschrijven wanneer er onvoldoende reactie is op oraal ijzer, intolerantie voor mondelinge ijzertherapie of blijvend bloedverlies.Ironische deficiëntie: onvoldoende totale lichaamsijzeropslag, veroorzaakt door verhoogde behoeften, verminderde inname, verhoogde verlies en/of verminderde absorptie 1 (zie tabel 1). Anemie: lage hemoglobinewaarde, meestal gedefinieerd als een hemoglobinewaarde boven twee standaardafwijkingen onder het gemiddelde geslachts- en leeftijdsafhankelijke. 1 A hemoglobinewaarde beneden het lokale laboratoriumspecifieke lagere referentie-referentie- interval geeft bloedarmoede aan. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemie Geen enkele screening van de algemene populatie voor ijzertekort wordt aanbevolen. 3 Gebruik een case-finding-benadering om patiënten met een risico op ijzertekort en ijzertekortanemie te identificeren (tabel 1). De gebruikelijke risico's voor de leeftijd zijn onder andere: - baby's en kleuters (zie bladzijde 7) - Adolescenten en volwassenen: atleten, regelmatige bloeddonoren, verstoorde voeding - Premenopausale vrouwen: vooral die met menorragieën, vegetarische voeding - Alle volwassenen > 65 jaar - Alle leeftijden: lage sociaal-economische status, gebrek aan uitgebalanceerde voeding, onvoldoende voeding Table 1: Gemeenschappelijke oorzaken en risico's voor ijzertekort en IDA bij volwassenen Let op: Zie Iron Deficiency in kinderen en Iron Deficiency in Obstetrics op pagina's 7-8 voor oorzaken en risico' s bij kinderen, zwangerschap en perinatale periode. - Lage sociaal-economische status - Vegetarische of veganistische voeding - Gebrek aan evenwichtig dieet of slechte inname - Eetstoornissen - Attitude voor alcoholgebruik - Leeftijd > 65 4 - Recente immigratie uit ontwikkelingsgebieden met een lagere toegang tot ijzerrijk voedsel, hogere percentages van infectieuze ziekten en hogere percentages van multipariteit 5, met name Zuidoost-Azië, Afrika 6 Verhoogd verlies verminderde absorptie # symptomen en symptomen bij volwassenen Zelfs bij afwezigheid van bloedarmoede, geïsoleerde ijzerdeficiëntie veroorzaakt symptomen en rechtvaardigt onderzoek en behandeling. De kans op ijzertekort neemt toe met lagere ijzerconcentraties, waaronder de concentraties van ijzer die overlappen met het normale referentie-interval.Het normale referentie-interval is afgeleid van gezonde poliklinische patiënten zonder tekenen van ijzertekort of chronische ziekte. - Bij volwassenen is ijzertekort onwaarschijnlijk indien ferritine > 30 ug/l (of >70-100 bij patiënten met chronische inflammatoire aandoeningen, 13 of > 50 bij ouderen 2) - Ferritin is een acute fasereactiemiddel en kan onbetrouwbaar zijn bij patiënten met chronische ziekte, actieve inflammatie of maligniteit. Bij patiënten met microcytische bloedarmoede mag geen ijzeren supplementen worden gegeven totdat ijzertekort wordt bevestigd door het testen van ijzerferritine. Een lage MCV in de instelling van een normale ferritine kan duiden op hemoglobinopathieën zoals thalassemie, vooral in hoogrisico-etnische groepen. Een langdurige ijzertherapie is schadelijk voor deze patiënten. Aanvullende tests voor de diagnose van ijzertekort bij patiënten met chronische aandoening, inflammatie of maligniteit Anemie van chronische ziekten (ACD) kunnen samengaan met een element van echte ijzertekort. Echter, de ijzergehaltes van ijzer kunnen vals verhoogd worden bij chronische ziekten omdat ferritine een acute fasereactiemiddel is. In deze specifieke situatie kan het bestellen van een vasten-ijzer- en transferrineverzadiging in het bloed nuttig zijn om een ijzertekort te diagnosticeren dat kan worden gemist door alleen op ferritine te vertrouwen. Een typisch profiel van ijzertekort bij deze patiënten (bijvoorbeeld patiënten met een inflammatoire darmziekte) is: - een lage serumijzer-, - een lage of een normale transferrine (d.w.z. een totaal ijzerbindend vermogen) en - een vasten transferrinesaturatie beneden 20%. De klinische benadering van deze patiënten is dezelfde als die van de ijzertekorten bij patiënten met een andere bron (onderzoek naar de oorzaak, aanvulling met ijzer en verwijs naar de juiste situatie). patiënten met een ijzertekort dat gelijktijdig met chronische ziekteemie gepaard gaat, reageren op een diagnoseonderzoek naar ijzersupplementen. richtlijnen voor onderzoek en behandeling van ijzertekort in de setting van specifieke chronische ziekten worden gegeven: - chronische nierziekte (CCD): nierziekte: verbetering van de globale resultaten (KDIGO) richtlijnen 14, waaronder CBC, absolute reticulocytentelling, serumferritine en TSAT evenals andere tests (vitamine B12) bij de eerste evaluatie van bloedarmoede bij patiënten met CKD en bloedarmoede. - Hartfalen: de richtlijnen van de Canadese Cardiovasculaire maatschappij 15 bevelen IV-ijzertherapie voor patiënten met hartfalen aan, met alle volgende kenmerken: ejectiefractie van ≤ 40%, serumferritine van < 100 mg/l of tussen 100-299 mg/l, en TSAT van < 20%. Als de ferritine onverwacht wordt verhoogd, bij een patiënt zonder chronische aandoening, actieve inflammatie, of maligniteit, kan C-reactief proteïne (CRP) de diagnose van een inflammatoir proces ondersteunen. Zie de BC Guideline: C-reactive Protein and erytromycelle Sedimentation Rate Testing for information on the use of CRP. De meest voorkomende oorzaak van een ijzertekort bij premenopale vrouwen is de controle op de ziekte van von Willebrand. Bij klinische vermoedens van kleine darmziekten wordt aanbevolen of indien de mondelinge behandeling met ijzer inadequate respons resulteert, ondanks de naleving. Iron deficiency/IDA bij volwassen mannen en postmenopale vrouwen en bij premenopale vrouwen zonder menopauze is de kans groter dat een ernstige onderliggende oorzaak van het verlies van bloed, waaronder maligniteit, een ernstige oorzaak heeft. 16 Overweeg de bovenste/onderste endoscopie. De primaire zorgverleners worden aangemoedigd om overleg te plegen met collega's, waaronder lokale gastro-enterologiediensten of de RACE-lijn, om snel advies te krijgen en onnodige reis- en wachttijden te vermijden. De FIT- en FOBT-tests zijn niet bedoeld voor onderzoek naar overmatige GI-bloedingen en zijn niet nodig voor patiënten die worden verwezen. Gezien het risico op valse negatieven, moeten FIT- en FOBT-tests niet worden gebruikt om GI-bloedingen uit te sluiten. Beschouw de verwijzing naar uroloog voor verdere werkzaamheden, vooral voor ernstige pijnloze hematurie. # Onverklaarbare ijzertekorten/IDA Adulte mannen, postmenopauzale vrouwen en premenopauzale vrouwen met onverklaarbare ijzertekorten/IDA dienen te worden behandeld met: - verwijzing naar GI-onderzoeken (boven-/onder-endoscopie) - screening op GU-bloedingen met urinelysis - screening op coeliakie. # Management Het doel van de behandeling is het aanvullen van ijzervoorraden: normaliseren van hemoglobineconcentraties en ferritine. 16 Target normale ferritine > 100 μg/l. IJzer vervangende therapie dient te beginnen zodra ijzertekort is aangetoond, of er ook bloedarmoede aanwezig is. 20 Zelfs wanneer er een kennelijke oorzaak van de etiologie is, kan dit een multifactoriële oorzaak zijn. # Dieetijzerinname Om ijzertekort te helpen voorkomen, kunnen alle individuen worden aangemoedigd om een dieet met voldoende ijzer te consumeren. Dit kan inhouden dat er individuele ijzerinnamedoelen worden vastgesteld op basis van de aanbevolen dagelijkse inname op basis van geslacht, leeftijd, zwangerschap en dieet. Zie de bijbehorende documenten voor aanbevolen dagelijkse innamewaarden, en voedsel met een hoge ijzerinname. Overweeg ook de verwijzing naar dieetitis. De patiënten kunnen ook 8-1-1 bellen om met een diëtist te spreken. # De behandeling met oraal ijzerinname is vrijwel altijd de voorkeur boven intraveneuze (iv) behandeling. Zie bijlage A: Orale ijzerformules en Adult Doses voor een algemeen gebruikte lijst van oraal gebruikte ijzerbereidingen, doses en kosten. De frequentie van de daaropvolgende controle hangt af van de ernst van de bloedarmoede, de onderliggende oorzaak van het ijzertekort en de klinische impact op de patiënt. Het kan tot 6 maanden duren voordat de ijzervoorraden weer worden aangevuld. 2. Hemoglobine zal binnen 2 tot 4 maanden corrigeren als de juiste ijzerdoses worden ingenomen zoals voorgeschreven en de onderliggende oorzaak van ijzertekort wordt gecorrigeerd. 3. De ijzertherapie bij patiënten met bloedarmoede moet nog eens 4 tot 6 maanden (volwassenen) worden voortgezet na correctie van bloedarmoede om de ijzervoorraden weer bij te vullen. 23 Ferritin dient 3 tot 6 maanden na de normalisering van de hemoglobineconcentratie bij patiënten met een anemische aandoening opnieuw gecontroleerd te worden. Als de patiënt stabiel is, kan de ijzervervanger beginnen. Dit geldt niet voor andere soorten geneesmiddelen, zoals geneesmiddelen met een tussentijd van tenminste 2 uur voor of na het eten. Het gebruik van ijzersupplementen met een tussentijd van tenminste 2 uur voor of na het eten. IV-ijzer mag niet als een routinematige behandeling worden beschouwd. De toegang tot IV-ijzer en de procedures om het te ordenen zijn afhankelijk van de lokale beschikbaarheid en protocollen. Zie bijlage B: Intraveneuze ijzerformules en volwassenendoses voor een lijst van veelgebruikte parenterale ijzerformuleringen en -doses. Intraveneuze therapie kan worden gestart wanneer er sprake is van: - een volledig of gedeeltelijk falen van het onderzoek naar de orale ijzertherapie (in conforme patiënten) - een intolerantie voor de mondelinge ijzertherapie - onvoldoende ijzerabsorptie - voortgezet bloedverlies - een dringende operatie bij een ijzertekortende patiënt/preoperatieve indicatie - chronische nierziekte, waaronder dialysepatiënten 24 Maximale hemoglobinereactie op IV-ijzer komt gewoonlijk binnen 2 tot 3 weken na de laatste dosis voor. Zodra de bloedarmoede is gecorrigeerd en de ijzervoorraden zijn genormaliseerd, kan een lage onderhoudsdosis worden voorgeschreven als er een voortdurende behoefte is aan extra ijzer (bijvoorbeeld menorragieën, snelle groei, regelmatige bloeddonatie, vegetarische voeding). Neemt u rekening met vergelijkbare supplementen voor patiënten met ijzertekort, maar niet met bloedarmoede. Zorgt u voor een adequate inname van de voeding (zie de bijbehorende documenten en overweegt u een verwijzing naar het dieet; patiënten kunnen ook 8-1-1 bellen voor dieetdiensten). - Alle leeftijden: verhoogde behoeften ten gevolge van groei, lage sociaal-economische status, gebrek aan evenwichtig dieet (met inbegrip van etnische groepen met een laag ijzergehalte aan vezels en phytraten, zoals Aziaten), coeliakie, bloeden uit welke bron dan ook, b.v. frequente bloedneuzen, GI-ziekten waaronder kort-darmsyndroom, melkeiwitcolitis van runderen - baby's 750 ml/dag, flesgebruik langer dan 12-15 maanden, kieskeurig eten (onvoldoende opname of diversiteit van vast voedsel), obesitas 27 - Adolectoren: menorragieën, verstoorde voeding, vegetarische voeding ( refererend aan vegetarische en veganistische dieten op pagina 9), extreme fysieke oefenings-/duranceatleten, laag Lichaamsgewicht # - Sommige patiënten kunnen asymptomatisch zijn - Alle leeftijden: moeheid, rusteloze benen, onoplettendheid, slechte schoolprestaties, prikkelbaarheid/depressie, groeivertraging, onverklaarbare cognitieve en intellectuele aantasting, adembenemende spreuken, ontwikkelingsvertraging, pica/pagophagie - Zuigelingen: slechte voeding, lethargie, niet gedijen, cardiomegalie, tachyknea - Adolescenten: presyncope, syncope, hoofdpijn, prikkelbaarheid, moeheid, onverdraagzaamheid, rusteloze benen, De ferritine-cut-offs voor kinderen zijn verschillend van de ferritine-cut-offs voor volwassenen. Zie voor een grondige voedingsgeschiedenis een uitgebreide voedingsgeschiedenis: o Zuigelingen van minder dan 6 maanden: moet borstvoeding of -voeding consumeren. Diermelk (koe, geit, etc.) mag niet vóór 9-12 maanden worden geconsumeerd. 29 o Zuigelingen van minder dan 6 tot 9 maanden: eerste voedingsmiddelen moeten ijzerrijk zijn en ten minste tweemaal per dag worden aangeboden. 29 o Zuigelingen van 0 tot 12 maanden die niet uitsluitend borstvoeding krijgen en risico lopen op ijzertekort, kunnen baat hebben bij een hogere ijzergehalten. o Toddlers van 12 tot 24 maanden mogen niet meer dan 750 ml per dag melk van runderen gebruiken, omdat het volume andere ijzerrijke voedingsmiddelen kan verdringen. o Zie voor meer informatie over kinderen van 6 maanden tot en met 6 jaar. 29 o Zie voor bijbehorende documenten voor leeftijd en seksespecifieke aanbevolen dagelijkse ijzerinname en een lijst van ijzerrijke voedingsmiddelen. - Geef advies aan de patiënten dat ijzer giftig kan zijn voor kinderen en dat het altijd veilig moet worden opgeslagen. De meeste zwangere vrouwen moeten een supplement nemen om voldoende ijzer te krijgen. 34 Een toename van het ijzerverbruik met ongeveer 15-30 mg elementair ijzer/dag wordt aanbevolen voor niet-anemische vrouwen, een hoeveelheid die gemakkelijk wordt voldaan door de meest prenatale vitamineformuleringen. Health Canada beveelt aan dat zwangere vrouwen een dagelijkse multivitamine nemen die B12, 0,4 mg foliumzuur en 16-20 mg ijzer bevat. 34 IDA bij zwangere vrouwen is de meest voorkomende vorm van bloedarmoede bij zwangere vrouwen. Zie bijlage A: Oral Iron Formulations and Adult Doses. Anemie in de zwangerschap wordt gedefinieerd als: - 1e trimester: hemoglobine- < 110 g/l - 2e en 3e trimester: hemoglobine- < 105 g/l Behandeling met oraal ijzer is aanbevolen wanneer ferritine minder dan 30 g/l is. Zie voor de behandeling met oraal ijzer op pagina 6 voor strategieën ter verbetering van tolerantie en naleving. ijzertekort. In dit geval moet in kleine aliquots van 5 ml/kg gedurende 4 uur met nauwgezette controle worden toegediend, voor preventie van vochtoverbelasting/ hartfalen. # Monitoringreactie - Zie de rubriek Adult Monitoring Response voor richtlijnen. - Als hemoglobine na 4 weken corrigeert, ga dan door met de behandeling met oraal ijzer en controleer na drie maanden de bloedbeeld- en ferritinewaarden. # Iron Deficiency and Obstetrics Er is een toename in ijzerbehoefte (ongeveer 1000 mg in totaal) tijdens zwangerschap, bevalling en lactatie. 31,32 Iron is essentieel voor een normale foetale ontwikkeling. Het is belangrijk ijzertekort in de foetus te voorkomen door ijzertekort bij zwangere vrouwen te voorkomen. 33 Beoordelen van ijzertekort bij vrouwen die zwangerschap plannen, met name vrouwen in risicogroepen (tabel 1). De behandeling van ijzertekort en de onderliggende oorzaak daarvan kan de resultaten verbeteren. Ijzertekort is de tweede meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede na bloedarmoede van chronische patiënten (het tegendeel geldt voor jongere patiënten). De diagnose van absolute ijzertekorten bij ouderen is problematisch. 39 Serumferritine onder de 50 ug/l moet onderzocht worden op ijzertekort bij ouderen 2, hoewel er wel cut-offs tussen 30 en 100 mg/l voorgesteld zijn. 39 Serumferritineconcentraties kunnen ook verhoogd worden door coorbiditeit. Bij oudere patiënten met een verhoogde levensverwachting wordt een geïndividualiseerde aanpak aanbevolen, waarbij de risico's van invasief onderzoek en operaties voor oudere patiënten met een verhoogde levensverwachting worden onderkend. 41 Vervangingsopties voor oudere patiënten zijn vergelijkbaar met de opties voor jongere patiënten. Indien standaarddoses niet worden getolereerd, is ijzertherapie met een lage dosis (15 mg elementair ijzer per dag of 30 mg per dag) een effectieve behandeling bij oliganen, met significant verminderde negatieve effecten (zie bijlage A: Oral Iron Formulations and Adult Doses). Let op: ijzeropslag duurt langer voor het opnieuw innemen van lagere ijzerdoses. Goed uitgebalanceerde vegetarische en veganistische diëten kunnen zorgen voor voldoende ijzerinname voor kinderen, jongeren van 45 jaar en volwassenen. Vegetariërs hebben 1,8 maal meer ijzerinname nodig dan niet-vegetarische mensen omdat niet-hemelijzer niet wordt opgenomen, evenals heme ijzer. 46 Als het onzeker is, overweeg dan een verwijzing naar een geregistreerde diëtist. Zie de rubriek Hulpbronnen voor informatie over voldoende ijzer in de voeding en de keuze voor ijzerrijk voedsel, inclusief patiëntenhandouts.
3,595
2,402
7ea52e3918c075093dce376d44be1c45d5195ccb
cma
Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) is het meest voorkomende subtype van non-hodgkin-lymfoom in Noord-Amerika. Hoewel de meeste patiënten vaak goed reageren op frontlinebehandelingen, is er een significant deel van de patiënten (dode chemotherapie en autologe stamceltransplantatie (ASCT)) voor patiënten bij wie de ziekte chemosensitiviteit vertoont en die fit zijn en die in aanmerking komen voor transplantatie. Er is echter een groep patiënten die geen chemische gevoeligheid tonen voor berging, die niet in aanmerking komen voor ASCT, of voor recidief na SCT. Voor deze groep patiënten zijn er variabele behandelingsmogelijkheden die in de Canadese provincies kunnen verschillen vanwege toegang en financiering. In Canada bestaan geen uniforme nationale richtlijnen voor de behandeling van recidiated/requent DLBCL, en de bestaande richtlijnen. Een groep van deskundigen uit heel Canada heeft een nationaal evidence-based treatment guideline ontwikkeld om gezondheidswerkers duidelijke aanwijzingen te geven over het beheer van teruggevallen of onvuurbare DLBCL. De resultaten van de huidige provincial guidelines worden gepresenteerd met consensusaanbevelingen op basis van beschikbare bewijzen. Als gevolg van de agressieve werking van DLBCL zijn snelle diagnoses en het starten van frontlinebehandelingen essentieel. Na behandeling met de standaardbehandeling met de frontlinebehandeling R-CHOP (rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison) zal ongeveer 30-50% van de behandelde patiënten lijden aan recidief- of refractaire ziekte 2. Voor deze patiënten is de standaardbenadering de reddingschemotherapie gevolgd door hoge dosischemotherapie en autologe stamceltransplantatie (ASCT) voor hen die aan de toelatingscriteria voldoen en een chemische ziekte hebben. In tegenstelling tot degenen die geen chemische gevoeligheid tonen voor bergingtherapie, zijn deze patiënten niet in aanmerking voor transplantatie. Voor degenen die niet in aanmerking komen voor een CAR-T-behandeling of een falende behandeling, is er geen standaardbehandelingsbenadering en behandeling afhankelijk van de toegang tot klinische studies en patiëntfactoren. In Canada kunnen verschillende barrières de beschikbaarheid en tijdige toegang tot behandelingen bemoeilijken. Deze factoren kunnen bestaan uit beslissingen over de provinciale financiering, het aantal en de beschikbaarheid van hematologen of oncologen in de provincie om tijdig toegang te krijgen tot de behandelingscentra en het aantal en de locatie van de behandelingscentra. Deze barrières kunnen leiden tot ongelijke en vertragingen bij de behandeling van DLBCL-patiënten, met name in de relaps/refractaire omgeving waar experimentele behandelingsmogelijkheden alleen beschikbaar zijn in bepaalde provincies en in bepaalde ziekenhuizen via klinische onderzoeken. Geen enkel Diffuse groot B-cellymfoom (DLBCL) is het meest voorkomende type non-Hodgkin-lymfoom (NHL) en vormt 30- 40% van alle Canadese NHL-gevallen. DLBCL vertegenwoordigt een heterogene groep van agressieve B-celmaligniteiten die verschillen in prognose, klinische en moleculaire kenmerken en behandelingsmogelijkheden. Het classificeren van patiënten naar geschikt DLBCL-subtype en het verwerken van aanvullende risicofactoren zijn belangrijk voor het vaststellen van de graad van agressie van het lymfoom om de prognose te bepalen. Dit is echter vaak moeilijk in de praktijk en kan niet noodzakelijkerwijs gevolgen hebben voor het behandelings- en beheersplan. Er bestaan provinciale richtlijnen die een onderscheid maken tussen optimale behandelingsmethoden voor DLBCL-patiënten op basis van de aanwezigheid van coorbid diseases, DLBCL-subtypes en in sommige provincies IPI-risicogroepen, maar richtlijnen zijn niet algemeen beschikbaar in alle provincies en dus kunnen provincies verschillen in hun aanbevelingen op basis van institutionele overwegingen. Momenteel is er geen Canadese richtlijn die een roadmap bevat voor het gestandaardiseerde beheer van DLBCL in de relapsed/reparate setting. Dit wijst op een behoefte aan een op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijn. In samenwerking met Lymphoma Canada heeft een groep Canadese DLBCL-experts een landelijke consensus-guideline ontwikkeld op basis van het huidige best beschikbare bewijs voor het beheer van patiënten met reclapeded/rearly DLBCL. 2. Aanbeveling voor patiënten die niet in aanmerking komen voor ASCT; 3. Aanbeveling voor patiënten die niet reageren op de behandeling met salvage-chemotherapie; 4. Voorgestelde criteria voor behandeling met chimere antigenen (CAR) T-celtherapie; 5. Aanbeveling voor patiënten wanneer behandeling met CAR-T niet haalbaar is of voor hen die niet in aanmerking komen voor behandeling met CAR-T. Er is een eerste web-based search uitgevoerd op alle provinciale kankercentra om vast te stellen of er DLBCL-managementrichtlijnen bestaan. De provincial experts van DLBCL werden gecontacteerd om richtlijnen te verifiëren en om inzicht en input te verschaffen als een richtlijn niet kon worden gevonden. Zodra bestaande richtlijnen werden verzameld, werd informatie verzameld en gedifferentieerde informatie gebaseerd op gemeenschappelijke behandelingsoverwegingen. Na de samenstelling van de provinciale en institutionele richtlijnen, werd deze informatie onderzocht door het nationaal ontwikkelde panel van Canadese DLBCL-experts voor de ontwikkeling van aanbevelingen, waarbij belangrijke overwegingen werden opgenomen voor patiënten in de relaps/reparate setting. De National Comprehensive Cancer Network categorieën van bewijs en consensus (tabel 1) werd gebruikt door de stuurgroep om het niveau van bewijs en de ondersteuning van de aanbevelingen voor relaped/refractar DL-patiënten te graderen. De consensus werd bereikt op basis van het niveau van elke aanbeveling. Op basis van het lagere bewijs is er overeenstemming over de wenselijkheid van de maatregel. Op basis van elk bewijsniveau is er grote onenigheid over de wenselijkheid van de maatregel. Drie provincies (BC, AB, NS) hadden één richtsnoer, terwijl één provincie (ON) drie richtlijnen had. Specialisten uit de overige provincies (Saskatchewan (SK), Manitoba (MB), Quebec (QC), Newfoundland en Labrador (NF), New Brunswick (NB), Prince Edward Island (PEI) en grondgebieden (Noord-Westelijke Gebieden (NWT), Yukon (YK), Nunavut (NU) werden vervolgens benaderd om het bestaan van in-provincie/territory richtlijnen te bevestigen. Artsen die geen richtlijnen in hun eigen provincie hadden, gaven aan dat ze verwezen hadden naar BC Cancer (MB, PEI), Alberta Health Sciences (SK), Nova Scotia Cancer Care Program (Pei), Princess Margaret Cancer Centre (PMCC) en de richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en deze richtlijnen aan te nemen op basis van wat ter plaatse beschikbaar is en op basis van institutionele regelgeving. Specifieke richtlijnen zijn niet uniform goedgekeurd of goedgekeurd, en feedback van specialisten wees op belangstelling voor de opstelling van een nationale DLBCL-behandelingsrichtlijn voor zowel frontline- als recidievende/reparatief-instellingen. De informatie in de bestaande provinciale richtlijnen werd herzien voor gemeenschappelijke thema's om de methodologie voor het verzamelen en compileren van gegevens te bepalen teneinde overeenkomsten en verschillen te benadrukken. BDP±R indien HDC + SCT BBP±R HDC + in-vivo zuivert bloed van kankercellen + ASCT + R-DICEP + R-MICE BBP±R indien HDC + SCT PET + SCT biopsie + BBP±R indien PR/CR + SCT BBP±R indien PR/CR HDC + ASCT - BBP, ICE, DHAP, ESHAP, EPOCH BBP±R indien CDC + SCT - R-DHAP, R-ICE, R-mini-, R-mini-, Relapsed/Refractory DLBCL-behandeling Meer dan 50% van de patiënten in het gevorderd stadium van de behandeling met DLBCL wordt verwacht 4,5 te genezen. Er zijn echter factoren die dit resultaat kunnen voorkomen. Tussen de 30-50% van de patiënten met DLBCL zal refractair zijn voor R-CHOP of zal terugvallen na het bereiken van een volledige remissie als gevolg van negatieve voorspellende factoren 4,6,7. De meeste terugvallen zullen optreden binnen de volgende 2-3 jaar na de eerste behandeling. patiënten die vroegtijdig terugvallen (binnen 12 maanden), of patiënten met een refractaire ziekte, zullen een slechtere prognose hebben, zelfs bij tweedelijnsbehandeling 8. Salvage Therapy and High-Dose Chemotherapie Followed by ASCT Autologe stamceltransplantatie (ASCT) is de standaardbehandelingsbenadering voor DLBCL-patiënten met een chemische aandoening die anders voldoet aan de toelatingscriteria voor deze therapie. Bepaalde criteria die patiënten zouden kunnen uitsluiten van stamceltransplantatie omvatten onder andere toenemende leeftijd en coorbide gezondheidstoestanden. Oudere leeftijd (> 65 jaar) is niet noodzakelijkerwijs een contra-indicatie voor ASCT, en kan dus haalbaar zijn bij oudere patiënten die meer fit zijn 9. Volgens de richtlijnen voor transplantatie van stamcellen, omvatten de criteria voor onontvankelijkheid voor ASCT ook patiënten met een slechte prestatiestatus, actieve betrokkenheid van het CZS en/of ernstige bijkomende medische of psychiatrische aandoening 10. Bij patiënten met HIV-seropositiviteit kan rekening worden gehouden met ASCT indien deze goed gecontroleerd wordt. Aanvullende criteria voor de onontvankelijkheid van organen voor de beoordeling van de orgaanfunctie omvatten doorgaans een bilirubinegehalte > 2xULN, een creatininegehalte > 150 μmol/l, een creatinineklaring van < 50ml/min, een lage hart-ejectiefractie (< 50%) en een geforceerde expiratoire volumebepaling in een seconde- < 50% en/of koolmonoxide-diffusietest < 50% van het voorspelde niveau; deze waarden kunnen verschillen volgens provinciale normen 11. patiënten met primaire refractaire ziekte, die gewoonlijk gedefinieerd wordt als progressie bij behandeling of binnen drie maanden na voltooiing van de behandeling, hebben minder kans om te reageren op reddingsschema' s en als gevolg daarvan zal de kans kleiner zijn dat ASCT de functie van de landmark PARMA voor de vaststelling van de behandeling met alleen behandeling met alleen behandelingstherapie op zich zal nemen (466% versus 12%) en een totale overleving van 53% versus 32%) in de transplantatiegroep boven de conventionele behandeling 12,13. Als de resterende massa FDG-vide postsystemische therapie is, dan wordt een biopsie aanbevolen, waarbij een positieve biopsie voldoet aan de criteria om te gaan met bergingschemotherapie en ASCT. De meeste richtlijnen die een specifiek regime aanbevelen voor berging met hoge dosis, aanbevolen gemcitabine + dexamethason + cisplatine (bbp), met of zonder rituximab. Het BBP wordt aanbevolen om rituximab op te nemen als onderdeel van het herstelchemotherapie en kan minder giftig zijn dan alternatieven, met behoud van een betere kwaliteit van leven 17,21. Om de behandeling met ASCT te optimaliseren, wordt aanbevolen rituximab op te nemen als onderdeel van het herstelschema voor het zuiveren van het bloed van de tumorcellen. De provincies hebben alternatieve behandelingsopties opgesomd in hun richtlijnen zoals DP+R (docetaxel, cisplatine, rituximab), R-DICEP (doses-intensieve cyclofosfamide, etoposide, cisplatine, rituximab) of R-MICE (mitoxantrone, etoposide, en cytarabine, rituximab), R-DHAP, R-ICE, R-mini-BEAM (rituximab, carmustine, etoposide, cytarabine, melfalan), ESHAP (etoposide, cytarabine, cisplatine, methylprednisolone) en EPOCH (etoposide, prednisone, vincristine, cyclofosfamide, Doxobicin). Deze behandelingen omvatten R-DHAP (rituximab plus ICE) 16, BBP (gemcitabine, dexamethason, cisplatine) 17 en R-GEMOX (rituximab, gemcitabine, en oxaliplatine) 18,19. Het bereiken van een betere respons op reddingschemotherapie wordt geassocieerd met betere resultaten na ASCT, maar er is aangetoond dat er geen herstelschema is dat hoger is dan 20 patiënten met een goede prestatiestatus. De Canadese provincial richtlijnen en de deskundige controle op alle verslagen over transplantaties en herstelprogramma's van stamcellen in de reclasserings- en refractaire setting voor DLBCL-patiënten. Bij de bepaling van het responspercentage voor ASCT zijn enkele opmerkelijke studies uitgevoerd. De CORAL-studie, waarin de rol van ASCT werd onderzocht bij het vaststellen van een vroegtijdige recidief na behandeling met R-CHOP, toonde vergelijkbare responspercentages aan tussen de R-ICE en R-DHAP-regimes 14. Verder bleek bij DLBCL-patiënten met een vroegtijdig falen van rituximab een hoger risico op terugval van de ziekte te bestaan in het eerste jaar van transplantatie 13. Bij deze informatie vraagt men om een verdere noodzaak om de prognostische indicatoren te begrijpen die r/r DLBCL-patiënten kunnen identificeren die waarschijnlijk geen baat hebben bij ASCT om alternatieve therapieën te onderzoeken. Bij patiënten die een behandeling met hoge doses ondergaan en bij patiënten die geen behandeling met hoge doses ondergaan, zal slechts 30- 40% van de patiënten reageren op een therapeutische behandeling en de behandeling met ASCT 5,14,17,23. Zelfs bij patiënten die reageren op een therapeutische behandeling met een overlevingsbehandeling en een ASCT ondergaan, zal 50% waarschijnlijk recidief optreden na transplantatie 5,24,25. De studie met een andere soortgelijke studie heeft aangetoond dat DLBCL-patiënten die binnen een periode van minder dan 12 maanden na de ASCT een refractaire behandeling of recidief ondergaan, slechte resultaten hebben 5,23,26,27,28. In Canada heeft de standaardbenadering voor r/r DLBCL-patiënten die niet reageren op een therapeutische behandeling met een tweedelijnsbehandeling of niet in aanmerking komen voor behandeling met een ASCT-behandeling. Andere provincies zullen CAR-T-therapie financieren, maar hun patiënten naar andere provincies of zelfs naar de Verenigde Staten sturen. Er zijn provincies waar ook nieuwe CAR-T-producten beschikbaar zijn voor patiënten via klinische studies. Een lijst van de huidige CAR-T-cellen-therapieën die beschikbaar zijn voor patiënten in Canada is te vinden in aanvullende tabel 1. Afhankelijk van de gezondheid en de geschiktheid van de patiënt, behandelingsmogelijkheden voor degenen die niet in aanmerking komen voor transplantatie van stamcellen, niet reageren op herstelchemotherapie of recidief post-ASCT, omvatten CAR T-celtherapie indien van toepassing, klinische studies, of palliatieve chemotherapie 10 of radiotherapie 29. Er zijn veel chemotherapie-opties, maar de responspercentages zijn over het algemeen laag en de remissieduur is kort, maar de combinatie van deze behandelingen is begonnen 30. Polathua vedotine, bendamustine en rituximab (Pola-BR) bewezen verbeterde PFS (7,5 vs. 2.0 maanden), OS (12,4 vs. 4,7 maanden) en tijd tot eerste reactie en CR vergeleken met bendamustine en rituximab 31,32,33. Deze behandeling biedt een veelbelovende optie voor Canadezen in deze situatie, zoals het momenteel is goedgekeurd voor een positieve CADTH-aanbeveling voor vergoeding. Met hoge CADTH-behandelingen en langdurige ziektecontrole is Pola-Alone behandeling een gunstige brug in de toekomst voor monotherapie, waaronder SCT-therapie, een belangrijke behandeling met SCT. CAR-T. Een andere therapie combinatie omvat lenalidomide en tafasitamab, dat een bescheiden ORR vertoonde, met 43% een CR, en momenteel is FDA goedgekeurd en in afwachting van een herziening door HC 35,36. Geen van deze behandelingen tot nu toe zijn provinciaal gefinancierd, noch zijn hun ruggengraattherapieën respectievelijk BR en lenalidomide. Andere combinatiebehandelingen zijn nog in onderzoek, waaronder ibrutinib, lenalidomide en rituximab, met een ORR van 44% 37. Arabinoside, dexamethason (ROAD) 39,40,41. Palliatieve strategieën kunnen ook worden toegepast en moeten eenvoudig te gebruiken zijn, geen intraveneuze behandeling vereisen en poliklinische behandeling mogelijk 42. Opties getest, maar niet alle momenteel beschikbaar in Canada omvatten mondelinge middelen (prednison, etoposide, procarbazine, cyclofosfamide) alleen of in combinatie (PEP-C) 42, of intraveneuze therapie met inbegrip van GePD (gemcitabine, etoposide, cisplatine, dexamethason), DHAP, ESHAP, en EPIC (etoposide, prednisolon, ifosfamide, cisplatine) 43. In zeldzame gevallen kunnen patiënten late recidieven hebben en in aanmerking komen voor curatieve intente therapie zonder transplantatie. Lokale ziekte moet worden behandeld met gecombineerde modality-therapie, terwijl voor gevorderde stadiums van de ziekte, combinatiechemotherapie kan geschikt zijn vooral met een lage secundaire IPI; dit kan een curatieve benadering zijn bij een minderheid van patiënten 12. Voor de meerderheid van de patiënten die niet in aanmerking komen voor transplantatie, maar voor de meeste patiënten die niet in aanmerking komen voor transplantatie, evenals voor patiënten die een recidief hebben na transplantatie, is de eerste overweging de ontvankelijkheid voor CAR-T-behandeling. Voor degenen die niet in aanmerking komen voor CAR-T, zijn de opties breed, maar kunnen verdere palliatieve chemotherapie, radiotherapie of klinische studies omvatten. Palliatie, of meer dan een tweede terugval, kan bestaan uit een dagelijkse lage dosis orale chemotherapie met chloorambucil (0,1 mg/kg/dag) of etoposide (50 mg/dag), prednison, palliatieve behandeling (cyclofosfide/Celebrex of VP16/prednison) of combinatietherapie (PEP-C), zoals gedetailleerd en bekrachtigd door specifieke Canadese richtlijnen. Op basis van bewijzen op hoog niveau is er een uniforme consensus bereikt tussen de leden van het stuurcomité over geschikte selectiecriteria voor hoge dosis-chemotherapie en ASCT: op basis van hoge graad van bewijs is er een uniforme consensus bereikt tussen het stuurcomité voor de aanbeveling voor stamcellen-transplantaat in aanmerking komende chemosensibele patiënten om te ontvangen: herstelchemotherapie gevolgd door hoge dosis-chemotherapie en autologe stamcellentransplantatie. Vier van de zes Canadese richtlijnen die beschikbaar zijn (AB, OP, NS, BC), meer recent in hun versies, presenteren de mogelijkheid van CAR-T-therapie voor patiënten die niet in aanmerking komen voor ASCT, hebben post-frontline behandeling van refractaire ziekten en na twee lijnen van therapie, of recidief na ASCT. Car-T wordt echter in het hele land gebruikt, hoewel er misschien geen recente indicatie is van de bestaande provinciale richtlijnen voor deze patiëntenpopulatie. Bijvoorbeeld, hoewel CAR-T beschikbaar is als een behandelingsoptie lokaal in Quebec, is er geen provinciaal gepubliceerde behandelingsrichtlijn beschikbaar die dit aangeeft. CAR-T-behandeling biedt een potentieel curatieve aanpak in deze patiëntenpopulatie waar behandeling grotendeels niet mogelijk was. Resultaten van de ZMMA-1- en juliet-onderzoeken waren van cruciaal belang voor het begrijpen van de rol van CAR-T-therapie bij het vaststellen van contra-indicaties voor ASCT of recidief na ASCT. Met CAR-T bereikt ongeveer 40% van de patiënten een PR 44. Op dit moment is CAR-T goedgekeurd in Canada voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie, na 12 maanden was het percentage RFS 65% 44. Momenteel is CAR-T goedgekeurd in Canada voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie of een recidief na twee of meer lijnen van de behandeling. Als deze optie niet geschikt is vanwege criteria voor niet-ontvankelijkheid, waaronder verminderde prestatiestatus, orgaandisfunctie (nier-, hart-, long- en actieve ziekte van het centrale zenuwstelsel, zullen patiënten doorgaans worden overwogen voor klinische studies of palliatieve behandelingsopties 45. Er wordt aanbevolen om CAR-T de voorkeur te geven boven allo-SCT, en allo-SCT kan een optie zijn in sommige provincies als de patiënt terugvalt na CAR-T. Overbruggingstherapieën worden gebruikt als er sprake is van een progressieve ziekte, symptomen of een verergerde klinische toestand, zoals behandeling met cyclofosfamide, cytarabine, gemcitabine, BBP±R, DHAP±R, ICE±R, lokale stralingstherapie voor omvangrijke of symptomatische ziekten, steroïden (dexamethason of methylprednisolon) of GemOx±R 20. Ondanks de vooruitgang op het gebied van de frontline therapie responspercentages voor DLBCL-patiënten, hebben patiënten nog steeds een terugval van de ziekte of zijn ze ongevoelig voor frontline behandeling. De standaard aanbevolen therapie voor deze patiëntenpopulatie is berging therapie gevolgd door hoge doses chemotherapie en autologe stamcellen transplantatie. Hoewel deze behandelingsmogelijkheid een positief resultaat heeft bij een groot percentage van r/r DLBCL-patiënten, is er nog steeds een groep patiënten die niet in aanmerking komen voor ASCT, die niet reageren op reddingschemotherapie, of recidief na ASCT. Deze patiëntengroep heeft een slechte prognose en heeft behoefte aan effectieve behandelingsbenaderingen. Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor CAR-T-behandeling of voor recidief na CAR-T-celtherapie, is de aanbeveling gebaseerd op palliatieve behandelingen en klinische studies. Er kunnen nieuwe opties beschikbaar komen in deze setting zodra ze gefinancierd zijn, zoals Pola-BR. Dit zijn de aanbevelingen van het nationaal bestuur van leidende hematologen en oncologen in Canada voor patiënten met recidievende/refractaire DLBCL.
3,464
2,862
a52fa2b3ef99d9e2efd24625f2acab53881705cf
cma
Het is een zeldzame, idiosyncratische levensbedreigende aandoening die zich kan voordoen na COVID-19 vaccinatie met AstraZeneca (AZ) of Johnson- & Johnson/Janssen (JJ) vaccins (niet gemeld met Pfizer- of Moderna-vaccins). Dit document met aanvullende bijlagen is ontwikkeld door uitgebreid overleg met medische experts en artsengroepen van BC om het bewustzijn te verbeteren en bij te dragen aan screening, diagnose en behandeling van VITT/TTS. Achtergrond: VITT/TTS is een aandoening die wordt gekenmerkt door: 1) symptoomaanval 4 tot 28 dagen na blootstelling aan AZ- of JJ-vaccin; 2) trombocytentelling minder dan 150 x 10 9 / L; en 3) trombose, vooral op zeldzame plaatsen zoals cerebrale, veneuze sinussen en abdominale aders (bijvoorbeeld portale aders). Op basis van de beschikbare gegevens is de beste schatting van het risico op VITT/TTS na vaccinatie met AZ- of JJ-vaccins 1 op de 100.000 doses. In BC worden ongeveer 400.000 doses van de AZ- en JJ-vaccins verwacht, maar dit aantal kan toenemen naarmate onze vaccinatiecampagne doorgaat.In een poging om de British Columbians optimaal te beschermen, hebben medische experts van BC 4 documenten samengesteld voor verspreiding onder alle artsen en andere zorgverleners die betrokken zijn bij post-vaccinatie. Geen enkele # Assessess for Risk - Risk of VITT/TTS is 1 op de 100.000 - Alleen AstraZeneca en Johnson & Johnson (Janssen) vaccins zijn geassocieerd met VITT/TTS - symptomen komen 4 -28 dagen na het vaccin (piekperiode 6 -14 dagen) - VITT/TTS kan voorkomen in alle leeftijden en beide geslachten, maar is het vaakst gemeld bij jongere vrouwen - patiënten met een voorgeschiedenis van bloedstolsels zijn niet eerder geneigd VITT/TTS te hebben.
343
260
5363d8a6d0bd98f72baf860171b9f53c3650c5b9
cma
Geen nummer 1) Aanbeveling Mensen met HIV (PLWH) van 5 jaar of ouder moeten volledig worden vaccineerd voor COVID-19, ongeacht het aantal CD4 tellingen, op voorwaarde dat ze geen contra-indicaties hebben voor de beschikbare, voor de leeftijd geschikte vaccins (zie hieronder). Hoewel het bewijs in eerdere studies werd gemengd, meer recent hebben meerdere grote studies aangetoond dat PLWH een verhoogd risico loopt op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19. Tot op heden blijkt er geen significant verschil te zijn in het veiligheidsprofiel van de goedgekeurde COVID-19 vaccins in PLWH vergeleken met de algemene populatie. COVID-19-vaccins die in Canada zijn toegelaten i) mRNA-vaccins (Pfizer-BioNTech-product: Comirnaty; of Moderna-product: Spikevax). Het gebruik van COVID-19-vaccins in Canada is vrijwel uitsluitend verschoven naar een van de twee mRNA-vaccins, zowel vanwege het hogere niveau van bescherming tegen symptomende infectie of ernstige ziekten als naar verbeterde veiligheidsprofiel ten opzichte van de virusvectorvaccins. Beide mRNA-vaccins zijn goedgekeurd voor volwassenen en jongeren van 12 jaar en ouder. Voor kinderen is het Pfizer-BioNTech-vaccin goedgekeurd voor die leeftijd van 5-11 jaar en het Moderna-vaccin voor kinderen van 50 microgram (volwassene dosering is 100 microgram) als alternatief voor het Pfizer-BioNTech-vaccin voor kinderen van 6-11 jaar. Deze producten worden alleen aanbevolen voor een primaire reeks COVID-19-vaccins als er geen specifieke contra-indicaties zijn voor het gebruik ervan, en alleen wanneer alle andere goedgekeurde COVID-19-vaccins gecontra-indiceerd zijn. Deze aanbeveling heeft betrekking op het lagere niveau van bescherming dat de virusvectorvaccins naast het minder gunstige negatieve effect profiel bieden, waaronder zeldzame, maar potentieel ernstige bijwerkingen, zoals hieronder beschreven. observationeel onderzoek wees uit dat het Janssen COVID-19-vaccin een duurzamere bescherming kan bieden tegen doorbraakinfecties en ziekenhuisopnames. b) Aanbevolen primaire vaccinatieseries voor COVID-19 (zie tabel ) De aanbevelingen zijn bijgewerkt door zowel de BCCDC als de NACI. De aanbeveling is voor een complete serie met een mRNA-COVID-19 vaccin voor diegenen die geen contra-indicatie hebben en geschikt zijn voor het beschikbare vaccin. De dosis van het Pfizer-BioNTech-vaccin voor de leeftijd van 5 tot 11 jaar met de kinderformulering is 10 microgram; voor de leeftijd van 12 jaar en ouder is de dosering 30 microgram. De dosis van het Moderna-vaccin voor de leeftijd van 6 tot 11 jaar is 50 microgram en voor de leeftijd van 12 jaar en ouder is 100 microgram. De voorkeur voor de keuze van het mRNA-vaccin is Moderna voor de leeftijd van 30 jaar en ouder op basis van indirecte aanwijzingen voor een hogere werkzaamheid van het vaccin vergeleken met het Pfizer-BioNTech-vaccin. . Degenen die niet in staat of bereid zijn om een mRNA-COVID-19-vaccin te krijgen, moeten het vaccin Novavax COVID-19 krijgen, mits er geen contra-indicatie is. Hoewel de NACI heeft aanbevolen dat dergelijke personen het vaccin met recombinante VLP- (Medicago) als primaire vaccinatiereeks met 2 doses tenminste 21 dagen na elkaar aangeboden kunnen worden, kan dit vaccin tot op heden nog niet aanbevolen of vermeld worden zoals beschikbaar is in BC volgens de BCCDC-website. De personen die contra-indicaties hebben met alle andere toegestane COVID-19-vaccins kunnen een van de virusvectorvaccins krijgen na geïnformeerde toestemming. Dit moet inhouden dat er een discussie wordt gevoerd over de risico's van zeldzame, maar ernstige complicaties in verband met deze vaccins, met name trombose en trombocytopeniesyndroom (TTS) en de noodzaak onmiddellijk medische zorg te zoeken. Meerdere studies hebben aangetoond dat een suboptimale immuunreactie op verschillende 2-doses COVID-19-vaccinschema's in een aanzienlijk deel van bepaalde bevolkingsgroepen met immuuncompromis of bepaalde comorbiditeiten plaatsvindt. Om dit te verhelpen, is de toevoeging van een 3e dosis aan de primaire vaccinatiereeks bij transplantatie- en hemodialysepatiënten geassocieerd met verbeterde immuunreacties, wat niet wordt beschouwd als een boosterdosis omdat het probleem bestaat uit de afwezigheid van een robuuste immuunreactie op de eerste 2 doses in plaats van een verminderde immuniteit. 6-11 jaar, gezien het bewijs van hogere seroconversiepercentages onder personen die een immuungecompromitteerd Moderna-vaccin krijgen (tegenover de ontvangers van Pfizer BioNtech) en de veel lagere incidentie van myocarditis in deze jongere leeftijdsgroep in combinatie met mRNA-vaccins. Een recent onderzoek onder de PLWH met een mediane CD4 van 710 (IQR 525-935) cellen/mm 3 en een antiretrovirale behandeling met anti-retrovirale middelen toonde vergelijkbare humorale immuunreacties aan in vergelijking met controles, wat suggereert dat een 3e vaccin dosis in de primaire reeks niet nodig zou zijn voor de meeste PLWH met virusbelasting onderdrukking en CD4 cellentellingen boven de 200 cellen/mm 3.) i) Rationalisatie. De eerste boosterdoses kunnen de 3e of 4e dosis zijn, afhankelijk van het feit of de individuele persoon een primaire vaccinatiereeks van 2 of 3 doses heeft ontvangen. Booster-doses worden nu aanbevolen na 6 maanden na voltooiing van een primaire COVID-19-vaccinreeks, waarbij de booster een mRNA-COVID-19-vaccin is, zelfs indien de primaire reeks werd gegeven met een virusvectorvaccin. Soortgelijke of hogere immuunreacties zijn waargenomen met heterologe versus homologe stimulerende regimes, waaronder de primaire serie- en boostercombinaties met behulp van een van de twee mRNA-vaccins en het Janssen-COVID-19-vaccin. De werkzaamheid van het vaccin voor de bescherming tegen symptomende ziekte van COVID-19 was 89.7% (95% CI: 80.2-94,6%) in het klinische onderzoek met COVIFENZ. Deze gegevens zijn echter verkregen vóór het ontstaan van de delta- en omicronvarianten. # iv) Recombinant, op planten gebaseerde virusachtige deeltjes (VLP) vaccin (Medicago-product: COVIFENZ). Dit vaccin bevat gezuiverd, piekeiwit van SARS-CoV-2 uitgedrukt in virusachtige deeltjes geproduceerd door middel van plantaardige technologie. In het fase-III-deel van het RCT-onderzoek was de werkzaamheid van het vaccin 71%. Het vaccin werd goedgekeurd door Health Canada op 24 februari 2022 voor individuen van 18-64 jaar. De behandeling met ART (87% had een HIV-RNA-waarde van 50 c/ml) bij een gemiddelde van 5 maanden na de tweede dosis van een van de mRNA-vaccins, met name bij patiënten met CD4-tellingen van < 200 cellen/mm 3. De respons op de boosterdoses van mRNA bij een gemiddelde van 142 dagen (132-156) na de tweede dosis werd onlangs geëvalueerd onder 216 PLWH die ART kreeg (93% had HIV RNA met een breed bereik van CD4-tellingen) en een hoge responsratio werd waargenomen en een CD4-telling van < 200 cellen/mm 3 werd niet geassocieerd met het risico dat een humorale of door cellen gemedieerde immuunreactie niet kon worden opgewekt. Vooral in de leeftijdsgroep van 12-29 jaar komt het Moderna vaker voor in vergelijking met het Pfizer-vaccin, waardoor dit laatste de voorkeur krijgt in deze leeftijdsgroep. De prioriteit voor het gebruik van dergelijke boosterdoses was aanvankelijk gericht op degenen die een hoger risico lopen op ernstige ziekten ten gevolge van COVID-19 (bijvoorbeeld oudere leeftijd, immuuncompromis en comorbiditeit), maar die sindsdien zijn uitgebreid tot de algemene populatie van 12 jaar en ouder door de BCCDC (zie tabel ). Boosterdoses worden ook aanbevolen binnen 6 maanden na de laatste dosis tijdens de zwangerschap of borstvoeding en voor alle personen die al een primaire vaccinatiereeks van drie doses hebben gekregen. De enige groep in de algemene populatie voor wie momenteel een boosterdoses niet worden aanbevolen, is voor kinderen jonger dan 12 jaar. (Nuvaxovid) indien zij niet in staat zijn of bereid zijn een mRNA-vaccin booster te ontvangen, mits zij geen contra-indicatie hebben (discretionaire NACI-aanbeveling) Medicago Covifenz is momenteel niet toegestaan voor gebruik als boosterdosis in Canada (c) COVID-19-vaccins voor personen met een eerdere SARS-COV-2 infectie en COVID-19 vaccinatie. Hoewel het optimale tijdsinterval tussen de COVID-19- infectie en de daaropvolgende vaccinatie onzeker is, heeft BCCDC aanbevolen dat deze personen hun volgende geplande vaccinatie of booster op elk moment krijgen na het verdwijnen van de COVID-19-symptomen en tot 3 maanden na het hebben van een positief COVID-19-testresultaat. Echter, het recente bewijs dat een langere periode tussen COVID-19- infectie en vaccinatie gepaard gaat met verbeterde antistofreacties ondersteunt het wachten tot 2-3 maanden voor het vaccineren. Ernstige directe allergiereacties (bijvoorbeeld anafylaxis) komen voor in ongeveer 2 tot 10 gevallen per miljoen toegediende vaccindoses. De reacties komen doorgaans binnen 15 tot 30 minuten voor en worden onmiddellijk behandeld in een gecontroleerde vaccinfaciliteit, en tot nu toe zijn er geen gevallen van dodelijke of langdurige morbiditeit in verband gebracht met allergiereacties op mRNA-vaccins gemeld in Canada. Myocarditis of pericarditis is geassocieerd met beide mRNA-vaccins, maar iets vaker met het Moderna-vaccin. Deze complicatie wordt meestal binnen een week na vaccinatie waargenomen, met name de 2e dosis. Het komt ook voor bij mannen tussen de 12 en 29 jaar en volgt een mild klinische behandelingsproces met een snelle recovery bij de meeste individuen. Bij mannen in de leeftijd van 18 tot 24 jaar waren er respectievelijk 52.4 en 56,3 gevallen per miljoen doses van het vaccin van Pfizer en Moderna. Vaak voorkomende en vaak voorkomende bijwerkingen worden gedefinieerd als bijwerkingen die voorkomen bij respectievelijk > 10% en 1,9% van de vaccinontvangers. Lokale reacties met pijn, roodheid of zwelling op de plaats van de injectie verdwijnen doorgaans binnen enkele dagen. Er kan ook sprake zijn van lokale axillaire lymfadenopathie met zwelling of gevoeligheid. Systemische bijwerkingen kunnen enkele dagen duren met moeheid, hoofdpijn, spierpijn, koude rillingen of pijn in de gewrichten. Bij PLWH, zijn viraal blips van transient HIV RNA waargenomen binnen 1 maand na de SARS-CoV-2 vaccinatie bij 8,9% van de vaccinen die volledig onderdrukt waren. Dit is een zeer zelden voorkomende en ernstige bijwerking die gepaard kan gaan met trombose op ongebruikelijke plaatsen (b.v. hersenveneuze sinustrombose, trombose van de aders of arteriële trombose) die gepaard gaat met trombocytopenie. Een subgroep van TTS-gevallen test positief op anti-anti-PF4 -anti-PF4 -anti-polyanioncomplexen, die door het vaccin veroorzaakte trombocytopenie wordt genoemd. TTS ontwikkelt zich gewoonlijk tussen 4-28 dagen na vaccinatie. De frequentie van TTS met het AstraZeneca-vaccin ligt tussen 1:26.000 en 1:100.000 doses. Er is een lagere incidentie waargenomen met het Janssen COVID-19-vaccin bij 1:300.000 doses. De incidentie van TTS is hoger bij vrouwen dan bij mannen en ouder. In een recent cohortonderzoek met 702 patiënten met een voorgeschiedenis van GBS die het Pfizer-BioNTech-vaccin kregen, werd slechts één individu geïdentificeerd dat een mogelijk vaccin-gerelateerde terugval van GBS had. Systemisch capillair leksyndroom. Zeer zeldzame rapporten hebben de ontwikkeling beschreven van deze levensbedreigende immuunziekte, waaronder hypoalbuminemie, hypotensie, en mogelijk shock met multi-orgaan falen. Bijna alle gevallen beschreven in verband met COVID-19 vaccinatie hadden betrekking op één van de virusvectorvaccins. In de fase 3 klinische studie (studie 021) waren er 4.094 vaccinontvangers in de analyse van de veiligheidssubgroep: zowel lokale als systemische bijwerkingen kwamen vaker voor in de vaccingroep vergeleken met placebo, maar deze waren meestal mild tot matig en verdwenen binnen enkele dagen. Ernstige bijwerkingen werden waargenomen in respectievelijk 0,4% en 0,3% van de vaccin- en placebogroep. b) Voorzorgsmaatregelen: i) Ernstige onmiddellijke allergiereacties, zoals anafylaxis, kunnen binnen 4 uur na vaccinatie optreden in verband met een COVID-19-vaccin of een vaccin- hulpstof. Een dergelijke reactie moet leiden tot een overlegprocedure met risico-batenanalyse voorafgaand aan een verdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin. Een langere observatietijd na vaccinatie van 30 minuten in plaats van 15 minuten. Hulpstoffen die verantwoordelijk kunnen zijn voor allergische reacties zijn onder andere: polyethyleenglycol (PEG) (gevonden in het Pfizer-BioNTech-vaccin), tromethamine (in het Moderna-vaccin) en polysorbaat (aanwezig in virusvectorvaccins). Virale vectorvaccins kunnen ook geassocieerd worden met ernstige allergiereacties. Zeer zeldzame gevallen van Bell's palsy zijn gemeld na vaccinatie met een van de mRNA-vaccins. (AstraZeneca en Janssen COVID-19 vaccins) Trombose en trombocytopeniesyndroom (TTS) (iii) Recombinant-eiwitsubunit vaccin (Novavax). De bijwerkingen in verband met dit vaccin in de vergunningsstudie waren lokale reacties op de plaats van injectie en systemische symptomen (bijvoorbeeld hoofdpijn, spierpijn, moeheid), evenals voor de andere vaccins. Voor degenen met een voorgeschiedenis van TTS of ongebruikelijke trombose, dient een virusvectorvaccin alleen te worden overwogen als andere vaccins gecontra-indiceerd of ontoegankelijk zijn en na een passende risicobeoordeling. Echter, een voorgeschiedenis van cerebrale veneuze sinustrombose (CVST) met trombocytopenie die geen verband houdt met een virusvector en ook die met eerdere heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) die geen verband houdt met virusvectorvaccin, lijkt niet een verhoogd risico te hebben op VITT na het krijgen van een virusvectorvaccin. iv) Myocarditis en/of pericarditis na mRNA COVID-19 vaccinaties. Myocarditis. Verdere doses van een mRNA COVID-19 vaccin dienen te worden uitgesteld voor mensen die binnen 6 weken na een eerdere dosis van een mRNA-vaccin een myocarditis ontwikkelden (b.v. abnormale hartevaluatie zoals een elektrocardiogram, verhoogde troponine, echocardiogram of hart-MRI). Pericarditis. Degenen met een voorgeschiedenis die consistent is met pericarditis en ofwel geen hartonderzoek of normaal hartonderzoek (d.w.z. geen tekenen van myocarditis) kunnen een volgende dosis van een mRNA-vaccin krijgen nadat zij ten minste 90 dagen na de voorafgaande vaccinatie symptomen symptoomvrij zijn geweest.
3,161
2,026
46aa14452e53e6267767a768ad78c5a29363867a
cma
Geen om artsen te helpen bij het onderzoek naar en het beheer van vermoedelijke en gedocumenteerde heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT). - Deze tabel heeft geen betrekking op speciale bevolkingsgroepen en omstandigheden zoals kinderen, zwangerschap, percutane coronaire interventies, hartoperatie, vasculaire operatie, en niervervangende therapie. Apixaban en dabigatran zijn ook gebruikt voor de behandeling van patiënten met HIT; er zijn echter zeer beperkte onderzoeksgegevens. HIT is een tijdelijke, immuun-gemedieerde bijwerking bij patiënten die onlangs aan heparine zijn blootgesteld en die trombocytopenie veroorzaken en vaak leiden tot veneuze en/of arteriële trombose. HIT komt voor bij maximaal 5% van de patiënten die langer dan 4 dagen ongefractieerde heparine (UFH) krijgen en bij <1% die laagmoleculaire heparine (LMWH) krijgen. HIT wordt gekenmerkt door immunoglobuline G (IgG) antistoffen die een aan heparine gebonden antigeencomplex van bloedplaatjesfactor 4 (PF4) herkennen. Deze antistoffen veroorzaken een sterk protrombotische toestand door het veroorzaken van intravasculaire bloedplaatjesaggregatie, intense bloedplaatjes, monocyten en endotheelcellen activatie, en overmatige trombinegeneratie. De diagnose van HIT is gebaseerd op drie criteria: Trombocytopenie: Een daling van het aantal bloedplaatjes > 30% vanaf 5 tot 10 dagen na blootstelling aan UFO of LMWH, bij afwezigheid van andere oorzaken van trombocytopenie, dient te worden beschouwd als HIT, tenzij anders bewezen. Een snellere start van de daling van het aantal bloedplaatjes (vaak binnen 24 uur na blootstelling aan heparine) kan optreden wanneer er een voorgeschiedenis is van blootstelling aan heparine in de voorafgaande 3 maanden. Bloedingen komen zeer zelden voor. - Trombose: HIT is geassocieerd met een hoog risico (30-50%) op nieuwe veneuze of arteriële trombo-embolie. 1) De patiënt is onlangs blootgesteld aan UPH of LMWH. 2) Tenminste een klinische eigenschap van het syndroom is aanwezig (aanzienlijk daling van het aantal bloedplaatjes, nieuwe veneuze en/of arteriële trombose). 3) Er zijn laboratoriumtests van HIT-antilichaampjes. 1 bieden een rationele benadering van vermoede HIT. # Figure 1 and Table # HIT ASSAYS: Therapeutische beslissingen, waaronder de stopzetting van UPH of LMWH en het gebruik van een HITsafe, alternatieve antistollingsmiddel (zie verderop), mogen niet worden uitgesteld in afwachting van de resultaten van laboratoriumtests als de klinische verdenking van HIT niet gering is. Er zijn twee hoofdtypes van tests voor HIT: 1) immunologische onderzoeken die antistoffen voor PF4/heparinecomplexen opsporen ("HIT-antilichaampartikels", bijvoorbeeld ense-linked anti-inhibodyp assay, enz. Hoewel beide testtypes gevoelig zijn voor HIT(90%), komen valse positieven vaak voor bij de immunologische analyses. # 4TS SCORE: Criteria voor de score van 4T's, die gebruikt wordt om de waarschijnlijkheid te bepalen dat een patiënt HIT heeft, worden beschreven in tabel 1. Gezien de hoge negatieve voorspellende waarde van de score van 4T's, is laboratoriumtests voor HIT niet altijd vereist voor patiënten met een lage pre-testkans volgens de score van 4T's, zolang alle elementen van de score bekend zijn. Als er een nieuw trombotisch voorval (HIT met trombose, of "HITT") aanwezig is, dan wordt de voorkeur gegeven aan het acute VTE-behandelingsschema voor de DOAC in plaats van het handhavingsschema. Bijvoorbeeld, rivaroxaban dient te worden gestart bij 15 mg BID x 3 weken gevolgd door 20 mg per dag. - Beschouw als de patiënt al een trombo-embolische voorval heeft gehad. Indien de behandeling met warfarine al begonnen is bij de diagnose, dient het te worden stopgezet en dient vitamine K te worden toegediend om het warfarine-effect terug te keren. Warfarine alleen is niet voldoende om te beschermen tegen trombose secundair aan HIT zolang HIT werkzaam wordt geacht (d.w.z. bloedplaatjes minder dan 150 x 10 9 /L). - Warfarine of een DOAC zijn geschikt voor langere termijn antistolling, indien geïndiceerd, nadat trombocytopenie is verdwenen. Indien de overgang naar warfarine van een HIT-veilig antistollingsmiddel, zoals fondaparinux, bivalirudine, of danaparoid: - Start geen warfarine totdat het aantal bloedplaatjes is ≥150 x 10 9 /L. De patiënten met HIT worden het best behandeld door of in overleg met een specialist die ervaring heeft met het behandelen van HIT. Elk van de volgende punten is belangrijk voor de behandeling van HIT: -Overlap warfarine met therapeutische doses van het HIT-veilige antistollingsmiddel gedurende 5 dagen en totdat de internationale genormaliseerde ratio (INR) therapeutisch is. Voorzichtigheid is geboden bij de overgang naar warfarine van argatroban, omdat het de INR verhoogt. - Duur van antistolling voor HIT met trombose: ten minste 3 maanden. - Duur van antistolling voor HIT zonder trombose: ten minste 4 weken. - Heparin of LMWH mag niet worden gegeven aan een patiënt met een eerder HIT zonder overleg met een specialist. Wanneer dit niet mogelijk is, wordt aanbevolen een combinatie van een neonatoloog/ kinderarts en een volwassen hematoloog, ondersteund door overleg met een ervaren kinderhematoloog. Zwangerschap: HIT komt zelden voor tijdens de zwangerschap. De benadering van het onderzoek is zoals hierboven beschreven. Danaparoid kruist de placenta niet en is gebruikt voor de behandeling van HIT tijdens de zwangerschap. Het gebruik van fondaparinux (met de hierboven vermelde voorzichtigheiden) is een optie waarbij danaparoid niet beschikbaar is. Dit middel is echter gemeld om de placenta in kleine hoeveelheden te kruisen en ervaring met fondaparinux tijdens de zwangerschap is zeer beperkt (met name tijdens het eerste trimester). Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
1,229
871
64e399ab51b0a9cb31c4101462339548f01136d0
cma
Geen enkele anti-emetische behandeling is een vaak voorkomende bijwerking van patiënten die een behandeling met kanker ondergaan. 70% tot 80% van de kankerpatiënten die een therapeutische behandeling ondergaan, ontwikkelt zich CINV. Zo ontwikkelt zich ook een stijging van 50% tot 80% van de patiënten die behandeld worden met bestralingstherapie (RT) RINV. 2 CINV/RINV kan leiden tot morbiditeit, een slechte prestatiestatus en een verminderde levenskwaliteit bij patiënten. 1,3 CINV. De gebruikelijke patiëntgebonden factoren voor CINV zijn jongere leeftijd ( 90% van de patiënten); - Matige emetogene chemotherapie (MEC) - 630-90% van de patiënten; - lage emetogene chemotherapie (LEC) - 7 à 30% van de patiënten; en - minimale emetogene chemotherapie - 70% van de patiënten. - Vertraagd - treedt meer dan 24 uur na de chemotherapie op; - Doorbraak treedt op binnen 5 dagen na de chemotherapie na het gebruik van geschikte anti-emetische middelen; - Anticipatoire - een geconditioneerde reactie die optreedt bij patiënten die CINV kregen tijdens eerdere chemotherapiecyclussen; en, - Vure - treedt op in volgende chemotherapiecyclussen, nadat het gebruik van geschikte anti-emetische middelen in een eerdere cyclus is mislukt. Als belangrijke bemiddelaars van CINV (Hesketh 2008) kunnen geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden nausea en braken veroorzaken door het activeren van de receptoren van de neurotransmitters die aanwezig zijn in het gebied postrema van de hersenen (centraal pathway) en de enterochromaffincellen van het maagdarmkanaal (perifeer pathway). 13 Effectieve anti-emetische middelen zorgen voor controle op het braken door het blokkeren van de neurotransmitters en remmen zo de stimulatie van de triggerzone van de chemiceptor. RINV. Alleen eerdere behandeling met chemotherapie is geïdentificeerd als een patiëntgebonden risicofactor voor RINV. 14,15 Het risico van emesis van RT is gecategoriseerd volgens het stralingsveld: 9,10,16 - Hoge emetogene RT - totale lichaamsdoorstraling - Matig emetogene RT - bovenlichaam, craniospinal - Lage emetogene RT - hersenen, hoofd en hals, thorax, bekken - Minimal-emetogene RT - extremiteiten in de borst. De hierboven vermelde risico's houden geen rekening met stralingsdoses, fractionering of techniek en zijn voornamelijk gebaseerd op de incidentie van emeses in klinische studies en adviezen van deskundigen. 16 Hoewel er weinig bekend is over de pathofysiologie van RINV, worden de oorzakelijke factoren die ten grondslag liggen aan RINV en CINV geacht gerelateerd te zijn. 17 Het doel van anti-emetische therapie is het voorkomen van CINV/RINV, en hoewel er aanzienlijke vooruitgang is geboekt bij het ontwikkelen van een aantal effectieve en goed verdragen anti-emetische behandelingen, blijft CINV/RINV een ernstig neveneffect van kankerbehandeling. De aanbevelingen in de huidige richtlijn zijn aangepast aan de op feiten gebaseerde klinische richtlijn Antiemetiek: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Daarnaast heeft de werkgroep de richtlijn bijgewerkt door aanvullende ondersteunende onderzoeks- en bewijsaanbevelingen op te nemen uit de literatuur-zoekopdrachten. Op verzoek van de GURA ahs.ca. # Target Population Adult patients receiving potentially emetogene chemicotherapie and/or radiotherapy for collateral. # Recommendations # Combination Chemotherapie. endorsED Patients which are treatment to the co-metic agent with the highest emetogene level. Voor patiënten die behandeld worden met cisplatine en andere zeer emetogene monotherapieën moet een combinatie van vier geneesmiddelen van een neurokinine 1 (NK1) -receptorantagonist (RA), een serotonine (5-HT3) -RA, dexamethason en olanzapine worden aangeboden. Dexamethason en -olanzapine dienen voortgezet te worden op de dagen 2 tot en met 4. De dosis dexamethason dient te worden voortgezet op de dagen 2 tot en met 4. De dosis dexamethason is bestemd voor patiënten die de aanbevolen vierd-drug-behandeling voor zeer emetische chemotherapie krijgen. Als patiënten geen NF1 -RA krijgen, moet de dosis dexamethason op dag 1 worden aangepast tot 20 mg en tot 16 mg op dag 4. De beslissing om een lagere dosis olanzapine op te nemen verschilt van de aanbevelingen van de ASCO en is gebaseerd op gegevens die een vergelijkbare werkzaamheid tussen 10 en 5 mg vertonen. De dosis dexamethason is bestemd voor patiënten die op dag 1 en tot 16 mg op dag 2-4 worden toegediend. Als palonosetron de gebruikte 5-HT3 RA is, hoeft dexamethason na dag 1 niet te worden voortgezet. Indien andere 5-HT3 RA' s worden gebruikt, is de behoefte aan dexamethason na dag 1 onzeker. De beslissing om een lagere dosis dexamethason op te nemen, verschilt van de aanbevelingen van de ASCO en is gebaseerd op gegevens over een vergelijkbare werkzaamheid tussen 10 en 5 mg en het risico op verhoogde sedatie. Metoclopramide, prochlorperazine of haloperidol vanwege een verhoogd risico op extrapiramidale symptomen. De werkgroep was het erover eens dat een eenmalige dosis van een dopamine-antagonist, bijvoorbeeld metoclopramide (10 mg Po/IV) of prochlorperazine (10 mg Po/IV) een redelijk alternatief is voor dexamethason. 11 Het besluit om dexamethason toe te voegen op de daaropvolgende dagen verschilt van de aanbevelingen van de werkgroep van de ASCO. De werkgroep is het ermee eens dat dexamethason op basis van NCCN-richtlijnen kan worden gegeven aan patiënten met een hoog risico voor emmesis of patiënten met slecht gecontroleerde CINV op dagen 2 en 3, 11 lagere doses, gegeven voor kortere duur, aanvaardbaar zijn. andere anti-emetische middelen (bijvoorbeeld olanzapine) te overwegen. De behandeling met geneesmiddelen op dag van de chemotherapie 5-HT3 RA † - Ondansetron, of - Granisetron Or, - Dexamethasone- § # Drug- # Drug-Drug-Drug-Drug-Drug-Drug-Drug-Drug-Drug-Drug-Drug-Drug-Drug-Drug De dosis dexamethason dient in overweging genomen te worden bij de berekening van de vereiste anti-emetische dosering. De werkgroep was het er echter mee eens dat anti-emetische anti-emetische middelen kunnen worden toegediend aan patiënten die al eerder met lage risico' s zijn behandeld, zoals dexamethason (4 tot 8 mg PO/IV), prochlorperazine (10 mgPO/IV), of metoclopramide (10 mgPO/IV). Lorazepam wordt niet aanbevolen als een anti-emetisch middel, maar is een nuttige aanvulling op anti-emetische geneesmiddelen omdat het de angst en de anti-misselijkheid en/of het braken vermindert.De werkgroep was het eens met de NCCN-richtlijnen dat een protonpompremmer (bijvoorbeeld dagelijks 20 mg omeprazol) of H2-blokker (bijvoorbeeld 150 mg per dag) ook kan worden overwogen om dyspepsie te voorkomen of te behandelen. 11 # Cannabinoïden. In overeenstemming met de door de ASCO en Canada ontwikkelde richtlijnen 22 voor het voorschrijven van medische cannabinoïden, is de werkgroep overeengekomen dat medische cannabis (geïnhaleerde, oliën of eetbaar voedsel) en nabiximolen niet worden aanbevolen voor CINV/RINV. Bovendien is de werkgroep het eens tegen het gebruik van medische cannabinoïden als eerste- of tweede-lijnstherapie voor CINV/RINV vanwege een gebrek aan randomiseerde gegevens uit klinische studies. Medische cannabinoïden kunnen echter worden overwogen voor de behandeling van refractaire CINV/RINV, ervan uitgaande dat patiënten een redelijk therapeutisch onderzoek hebben ondergaan met standaardtherapieën en worden gebruikt als aanvulling op andere voorgeschreven therapieën. 11, 22,23 Bij het voorschrijven van medische frailpatiënten wordt aanbevolen om de dosis te verlagen. Bewijzen zijn onvoldoende om een aanbeveling te doen voor of tegen het gebruik van gember, acupunctuur/acupressure en andere aanvullende of alternatieve behandelingen voor de preventie van nv bij patiënten met kanker. 9 # Hoge-Dose-chemotherapie met stamcel- of botparrow-transplantatie. De werkgroep was het met de ASCO eens dat patiënten die behandeld worden met hoge doses chemotherapie en transplantatie van stamcellen of beenmerg, een combinatie van drie geneesmiddelen van een NK1RA, een 5-HT3 RA en dexamethason moeten krijgen vóór de chemotherapie. Echter, het gebruik van steroïden wordt niet aanbevolen met cellulaire therapieën, waaronder preparatieve lymphodepleting-chemotherapie schema's omdat het risico op het inactiveren van de immuunreactie zeer groot is met zelfs kleine doses steroïden. 27,28 NCCN beveelt echter aan het gebruik van anti-emetische geneesmiddelen voor corticosteroïden gedurende 3-5 dagen voor en 90 dagen na de Car-T-celtherapieën te vermijden. 11 Echter, omdat prednison, methylprednison en dexamethason slechts enkele uren hebben geduurd, heeft de werkgroep ingestemd met het gebruik van corticosteroïden tot later dan op dag. Op dit moment zijn er onduidelijke gegevens over de interactie tussen gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en immuuncheckpoint-remmers. 11 De werkgroep beveelt een behandeling met corticosteroïden aan voor anti-emetische profylaxe waar dat mogelijk is en op basis van individuele schema's wanneer immuuncheckpoint-remmers worden toegediend met chemotherapie. # Multi-day-chemotherapie. VERKLARINGEND MET ADAPTATIE a) patiënten die worden behandeld met multi-day-high emetogene chemotherapie (bijvoorbeeld 3 of 5 dagen cisplatine) dienen een drie-drug- combinatie te worden geboden van een NK1RA, een 5-HT3RA en dexamethason toegediend op elke dag van de chemotherapie en gedurende maximaal 2 dagen na de voltooiing van de chemotherapie. 9 b) patiënten die behandeld worden met meerdaagse matige of lage emetogene chemotherapie, moeten anti-emetische middelen worden geboden vóór behandeling die geschikt zijn voor het met het oog op de behandeling met chemotherapie, en tot 2 dagen na de voltooiing van de chemotherapiebehandeling. b) Bij patiënten die ondanks optimale profylaxe last hebben van nausea of braken en die geen anti-emetische standaardbehandeling hebben gekregen, dient olanzapine (2,5 tot 5 mg eenmaal per dag een startdosis te krijgen tot een maximum van 10 mg eenmaal per dag) 21 naast de voortzetting van het standaard anti-emetische regime. Opties zijn onder andere: prochlorperazine 5 mg eenmaal per 6 uur, haloperidol 0,5 mg eenmaal per 6 uur, profludol 0,5 mg tweemaal per dag Note: Als de arts ervoor kiest om olanzapine te gebruiken, bevelen wij het gebruik van metoclopramide aan vanwege een verhoogd risico op extrapiramidale symptomen of een maligne neuroleptisch syndroom. Klinieken dienen het risico van braaksel opnieuw te evalueren om na te gaan of de beste behandeling wordt toegepast, evenals om de ziektestatus, de gelijktijdige ziekten en geneesmiddelen opnieuw te evalueren voor mogelijke andere mechanismen van nausea en braken. Geïsoleerd braken zonder substantiële misselijkmaking is meestal gerelateerd aan motiliteitsproblemen. Anticiperende Misselijkheid en Braken. VERKLARINGEND VERKLARINGEN Voor de preventie van anti-misselijkheid en -braken dienen alle patiënten een optimale anti-emetische behandeling te krijgen, beginnend met de eerste cyclus van de chemotherapie, in tegenstelling tot het beoordelen van de braakreactie van de patiënt op een minder effectieve anti-emetische behandeling. De meest voorkomende oorzaak van anti-misselijkheid en -braken is angst. Daarom wordt aanbevolen voor patiënten die anti-misselijkheid en -braken ontwikkelen, benzodiazepines en behaviorale therapie. De patiënten die behandeld worden met zeer emetogene RT (total body) moeten een combinatie van twee geneesmiddelen van een 5-HT3 RA en dexamethason voor elke fractie en op de dag na elke fractie worden aangeboden als de RT niet gepland is voor die dag. 9 Gebruik als rescue-therapie - titrate up as need to maximum of 3-4 administrations per dag Afhankelijk van de ernst van de symptomen en de resterende duur van de RT, kunnen patiënten een vervolgreddingstherapie krijgen, indien nodig, of preventieve therapie krijgen voor de rest van de RT. Tijdens de periode waarin de anti-emetische anti-emetische therapie voor geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden is afgelopen en de behandeling van de behandeling met geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden normaal gesproken zou plaatsvinden met behulp van haar eigen anticonceptietherapie, zouden de patiënten een profylactische behandeling moeten krijgen die geschikt is voor het braakbare risico van de behandeling met geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden tot aan de volgende periode van de chemotherapie, in plaats van indien nodig reddingstherapie voor therapeutische middelen te krijgen. Deze richtlijn is herzien en bekrachtigd door leden van de Alberta Provincial Tumor Teams. De leden omvatten onder andere medische oncologen, stralings oncologen, hematologen, apothekers en aanverwante gezondheidsgegevens, die zijn geselecteerd en geëvalueerd door een kleine werkgroep van artsen en de Resource Unit (GUSCO). Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die tijdens de ontwikkeling van de richtsnoer wordt gevolgd, is te vinden in het handboek van de Resource Unit. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2019. In 2022 zal de richtlijn formeel worden herzien, maar als er vóór die tijd kritisch nieuw bewijsmateriaal naar voren wordt gebracht, zullen de leden van de werkgroep het document dienovereenkomstig herzien en bijwerken. De licentie is niet van toepassing op merken, logo's of inhoud waarvoor Alberta Health Services niet de eigenaar van het auteursrecht is.
2,531
1,910
164f1311054ff701d81cce3791a7b842bef2eeb6
cma
Veneuze trombo-embolie (VTE), die bestaat uit diep-veneuze trombose (DPT) en longembolie (PE), is een veel voorkomende ziekte, die ongeveer 1-2 op de 1000 volwassenen per jaar treft. De diagnose van PE is aanzienlijk toegenomen sinds de komst van de computertomografie longangiografie (CTPA) met de wijdverspreide beschikbaarheid en verhoogde gevoeligheid. De meerderheid van PE komt voort uit de proximale diepe aderen van het been, ondanks de constatering dat slechts 25-50% van de patiënten met PE klinische evidente DVT heeft op het moment van PE-diagnose. Terwijl actieve maligniteit, operatie (met name orthopedisch), ziekenhuisopname, luchtreis > 8 uur, en hormoongebruik/preventie algemeen zijn, lijken ongeveer 50% van de eerste PE' s niet te worden uitgelokt. De symptomen van PE kunnen bestaan uit plotseling beginnende dyspneu, pleuritische pijn op de borst, hemoptysis en syncope. De ECG kan binnen het eerste uur van de symptomen fataal zijn. Onafhankelijke voorspellers van de sterfte binnen de eerste dagen na de diagnose van PE omvatten hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg), klinische hartfalen, rechtse ventriculaire dilatatie op CTPA/chocardiografie, positieve troponine, en verhoogde hersennatrikemie peptide (BNP). Vroege diagnose en behandeling van PE vermindert morbiditeit en sterfte.# DIAGNOSIS van PE: Bij patiënten zonder hypotensie (SBP > 90 mmHg) kan de kans voorafgaand aan de test worden bepaald met behulp van een gevalideerde klinische voorspellingsregel (zie tabel 1). Bij patiënten met een lage pretestwaarschijnlijkheid van PE zijn verdere tests niet noodzakelijk indien alle klinische kenmerken/criteria in de longembolieregelcriteria (PERC) aanwezig zijn (zie tabel 2). In gevallen met PE-onwaarschijnlijke pre-testwaarschijnlijkheid is een negatieve hoge gevoeligheid D-dimer-resultaat de diagnose van PE uitgesloten, maar een positieve D-dimer-test moet worden gevolgd met een definitieve test om de diagnose van PE te bevestigen of af te zwakken. Bij gebruik van een D-dimeertest met een hoge gevoeligheid kan een D-dimeertest de specificiteit van de D-dimeertests verhogen zonder de gevoeligheid op te offeren. Bij patiënten ouder dan 50 jaar wordt een D-dimeerresultaat negatief geacht als deze lager is dan de patiëntleeftijd vermenigvuldigd met 10 jaar (bijvoorbeeld bij een 76-jarige is een negatief resultaat minder dan 760 μg/l). Bij patiënten jonger dan 50 jaar is ook een D-dimeerwaarde minder dan 500 μg/l de cutoff voor een negatief resultaat. Bij instellingen met een hoge gevoeligheid D-dimeertest met een gebruikelijke drempel van 500 g/ml, de combinatie van een Wells-waarde van 4,0 of minder en een D-dimeer van minder dan 1000 g/ml kan een groep met een lage waarschijnlijkheid van PE worden geïdentificeerd die geen aanvullende tests vereisen om PE uit te sluiten. Bij patiënten met nierinsufficiëntie, daarentegen allergieën, bij jonge patiënten met een normale borstfoto, en bij zwangere vrouwen, is de klinische waarschijnlijkheid van PE onaanvaardbaar hoog onder degenen met een negatief D-dimeerresultaat. Als de Wells score 4,5 of hoger is, moet men direct naar beeldvorming gaan om de diagnose vast te stellen. Multidetector CTPA is op grote schaal beschikbaar in Canada en is voldoende gevoelig en specifiek om de diagnose van PE uit te sluiten wanneer het negatief is en om deze te bevestigen wanneer positief. De kenmerken van de echocardiografie wijzen op massale PE omvatten ernstige disfunctie van de rechterhartkamer (RV) en longembolie van de RV/main longslagader e Indien klinische verdenking van PE hoog blijft met een negatieve aanvankelijke CTPA, aanvullende tests met VQ-scan en/of proximale echografie van de onderste extremiteiten kunnen worden overwogen f Indien de toestand van de patiënt stabiliseert, dient overwogen te worden om CTPA uit te voeren ter bevestiging van de diagnose Bij patiënten met hypotensie die te instabiel zijn om CTPA te ondergaan of indien CTPA niet onmiddellijk beschikbaar is, dient een dringend echocardiogram te worden verkregen om te zoeken naar aanwijzingen voor een juiste hartstapeling of embolus in de rechterkamer (RV) of de belangrijkste longslagaders. Indien aanwezig en bij afwezigheid van een alternatieve diagnose, dient behandeling voor PE te worden ingesteld. hemodynamische instabiliteit is het gevolg van massale PE (al sluit dit kleinere PE niet uit). Als de patiënt een hoge klinische verdenking van PE heeft en zeer instabiel is, moet de diagnose van PE met een onwaarschijnlijke pre-testkans het gebruik van een zeer gevoelige D-dimeertest vereisen. Het gebruik van leeftijdsspecifieke of pre-testkansspecifieke D-dimeer-cut-off-waarden, indien beschikbaar, lijkt de specificiteit van D-dimeertests te verbeteren. c V/Q is de aanbevolen test bij patiënten met een contrastallergie of ernstige nierdisfunctie en jonge patiënten met een normale borstfoto, en moet worden overwogen tijdens de zwangerschap. Indien de perfusie-scan normaal is, is verdere tests niet nodig. Wanneer de V/Q-scan noch normaal, noch een hoge waarschijnlijkheid voor PE (diagnostisch voor PE) is, dient de serie-compressieechografie van de benen te worden uitgevoerd. Het YEAR-algoritme is een vereenvoudigde diagnosestrategie waarbij 3 klinische elementen van de Wells- score (klinisch teken van DVT, hemoptysis en PE hoogstwaarschijnlijke diagnose) samen met differentiële D-dimer cutoff waarden werden ontwikkeld om de CTPA bij patiënten met een vermoeden van PE te verminderen. Het algoritme werd onlangs beoordeeld op de externe geldigheid ervan in drie potentiële cohorten. In totaal werd het YEAR-algoritme veilig uitgesloten PE met een laag trombo-embolisch risico van 3 maanden. Er werd echter een hoger percentage van het YEAR-algoritme waargenomen voor patiënten zonder YEAR-items en een D-dimeer van minder dan 1000 ng/ml, maar boven hun respectievelijke leeftijdsafhankelijke D-dimer cutoff. Daarom is een verdere externe validering vereist voordat het YEAR-algoritme kan worden aanbevolen voor patiënten met een vermoeden van PE. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
1,204
916
1b2d0a2ebfff9adbcc61c9665f3f1cccb4282ace
cma
Niets van deze publicatie is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden en is niet bedoeld om te worden geïnterpreteerd of gebruikt als een standaard van medische praktijk. De beste inspanningen zijn gebruikt om ervoor te zorgen dat de informatie in deze publicatie juist is, maar de uitgever en alle personen die betrokken zijn bij de totstandkoming van deze publicatie, geven geen enkele garantie op de juistheid, volledigheid of valuta van de inhoud van deze publicatie. Deze publicatie wordt verspreid met dien verstande dat noch de uitgever, noch elke persoon die bij de totstandkoming van deze publicatie betrokken is professionele adviezen geeft. Artsen en andere lezers moeten de juiste klinische zorg voor elke individuele patiënt bepalen op basis van alle beschikbare klinische gegevens voor het individuele geval. De uitgever en iedere persoon die betrokken is bij de totstandkoming van deze publicatie, wijzen elke vorm van aansprakelijkheid af die voortvloeit uit contract, nalatigheid of enige andere oorzaak van handelen, aan elke partij, voor de publicatie-inhoud of de gevolgen van het gebruik ervan. De Canadese coalitie voor Senioren 'Mental Health, Toronto, Canada (2019) Financiering voor de Canadese coalitie voor geestelijke gezondheid (CCSMH) Substanties Disorder Guidelines is verstrekt door Health Canada, Substance Use and Addictions Program. De CCTMH erkent dankbaar dat het land nog steeds steun heeft verleend aan het gebied van de geestelijke gezondheid van ouderen. Daarnaast danken wij de co-leiders en individuele leden van de werkgroep die talloze uren hebben gewijd aan de opstelling van richtlijnen en aanbevelingen. Wij danken het Canadese centrum voor het gebruik en de verslaving van stoffen en het gedragsondersteuningsprogramma Ontario Substance Use Collaborative voor hun steun en bijdragen aan de ontwikkeling van de richtlijnen en Tonya Mahar (Manager, Library Services, Baycrest) voor haar hulp bij het zoeken naar literatuur. Tot slot wil de CCSMH de voortdurende toewijding van de leden van het stuurcomité erkennen en de uitstekende bijdragen van onze directeur, Claire Checkland en onze projectcoördinatoren: Indira Fernando, Natasha Kachan, en Marc-André LeBlanc. De CCSMH is een project van de Canadese Academy of Geriatric Psychiatry. Canadian Guidelines on Cannabis Use Disorder Among Older Adults Scope T e Canadian Coalition for Seniors' Mental Health (CCSMH) kreeg een subsidie van het Substance Use and Addictions Program (SUAP) van Health Canada voor het opstellen van een reeks van vier richtlijnen inzake preventie, evaluatie en behandeling van aandoeningen aan het gebruik van stoffen (SUD's) onder oudere volwassenen over de thema's alcohol, benzodiazepine-receptor-agonisten (BZRA's), cannabis en opioïden. De GRADE-methode werd gebruikt bij het opstellen van deze richtlijnen. De methodologie is te vinden in een apart document op ccsmh.ca. Een inleiding op deze richtlijnen die betrekking hebben op kwesties die voor alle vier relevant zijn, is ook te vinden op ccsmh.ca. Deze richtlijnen zijn niet bedoeld om een uitgebreide leidraad te geven over het gebruik van deze stoffen, hetzij door medische toelating, hetzij door niet-medisch gebruik. Het doel van dit document is nuttige richtlijnen te geven voor artsen die ofwel de ontwikkeling van cannabisgebruiksstoornissen (CUD) of de optimale evaluatie en behandeling van oudere volwassenen die een dergelijke aandoening hebben ontwikkeld. Deze richtlijnen zijn ontwikkeld vanwege het gebrek aan informatie over de relatie tussen cannabisgebruik en de effecten van verouderingsprocessen zoals veranderende physiologie, metabolisme en de toename van polypharmacy. Deze richtlijnen moeten worden gebruikt als aanvulling op andere betrouwbare informatiebronnen. Terwijl therapeuten kunnen kiezen voor toelating van cannabis voor medische doeleinden bij oudere patiënten zal dit document zich niet richten op mogelijke medische toepassingen, maar in plaats daarvan is het gericht op het aanpakken van kwesties van niet-medisch cannabisgebruik en CUD bij oudere volwassenen. Cannabisgebruiksstoornissen: Volgens het Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorgement (DSM-5) is Cannabisgebruiksziekte (CUD) een problematische vorm van cannabisgebruik die leidt tot klinische significante aantasting of nood, zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende criteria die voorkomen in een periode van 12 maanden (Amerikaanse Psychiatrische Vereniging, 2013). Het is belangrijk op te merken dat onder oudere volwassenen sommige van deze criteria kunnen worden gewijzigd door het verouderingsproces of hun sociale rollen (bijvoorbeeld..................................................................................................................................................................................................... Voortdurende cannabisgebruik, ondanks aanhoudende of herhaalde sociale of interpersoonlijke problemen veroorzaakt door of verergerd door de effecten van cannabis. Belangrijke sociale, beroeps- of recreatieve activiteiten worden opgegeven of verminderd vanwege cannabisgebruik. Recidiverend cannabisgebruik in situaties die fysiek gevaarlijk zijn. Cannabisgebruik wordt voortgezet ondanks het feit dat er sprake is van aanhoudende of terugkerende fysieke of psychologische problemen die onwaarschijnlijk zijn veroorzaakt of verergerd door cannabis. De definitie van essentiële voorwaarden Tolerantie, zoals gedefinieerd door ofwel: een behoefte aan aanzienlijk verhoogde hoeveelheden cannabis om vergiftiging en gewenste werking te bereiken, of - een aanzienlijk verminderd effect met blijvend gebruik van dezelfde hoeveelheid cannabis. Volgende behandeling, 1-12 maanden van onthouding wordt beschouwd als vroegtijdige remissie. Meer dan 12 maanden. In het kader van het GRADE-proces was de eerste stap om de kwaliteit van de beschikbare gegevens ter ondersteuning van elke aanbeveling vast te stellen. Vervolgens hebben we de algehele kracht van de aanbeveling vastgesteld, rekening houdend met de kwaliteit van het bewijsmateriaal, maar ook met andere factoren, zoals het potentieel om schade te berokkenen, de kosten en de haalbaarheid. We hebben ook een aparte categorie voor aanbevelingen ontwikkeld die niet in de eerste plaats gebaseerd zijn op empirische bewijzen, maar we zijn het er wel mee eens dat ze de beste klinische praktijk zijn. Voorbeelden hiervan zijn: optimale evaluatieprocedures en die met betrekking tot onderwijs en/of beleid. Deze aanbevelingen zijn gecategoriseerd als "C" voor consensus. We hebben het GRADE-proces niet gebruikt voor deze aanbevelingen. Andere oriëntatiegroepen hebben een vergelijkbare benadering gevolgd, bijvoorbeeld British Association for Psychopharmacology Guidelines (Lingford-Hughes et al., 2012) Hoewel dergelijke aanbevelingen geen empirisch bewijs bevatten, zijn ze ook nuttig en belangrijk. De kwaliteit van de bewijzen voor elke aanbeveling wordt bepaald door een onderzoek naar de volgende factoren: De balans tussen de voordelen en de ongewenste effecten/risico's, de onzekerheid of de verschillen tussen de waarden en voorkeuren van de patiënten en de middelen die verband houden met de beheersopties, de voordelen en de ongewenste effecten, de onzekerheid of de verschillen tussen de patiëntwaarden en -voorkeuren, en de middelen die verbonden zijn met de beheersopties. #GRADE-/KWALITEITSVERKLARING van het effect en de schatting van het effect kunnen waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen van het effect. Om het bewaren van informatie te ondersteunen, dienen artsen voorlichting en begeleiding te geven met betrekking tot cannabis en cannabinoïden aan oudere patiënten en hun familieleden/verzorgers, zowel mondeling als schriftelijk. # AANBEVELING 4: Clinici dienen patiënten, verzorgers en gezinnen te raadplegen om zich ervan bewust te zijn dat oudere volwassenen gevoeliger kunnen zijn dan jongere volwassenen voor bepaalde dosisgebonden ongewenste voorvallen in verband met het gebruik van cannabis. De laatste jaren is het gebruik van c annabis voor medische doeleinden een onderwerp van groot belang geworden. Er is echter veel aandacht besteed aan de mogelijke voordelen en schade van cannabisgebruik, vooral onder oudere volwassenen. Degenen die tussen 1946-1964 zijn geboren, velen van hen zijn nu oudere volwassenen, hebben een hogere levensverwachting van het gebruik en het gebruik van cannabis in het afgelopen jaar dan welke generatie dan ook die voor hen prevaleert (Simoni-Wastila & Yang, 2006). Dit gebrek aan bewijs en verhoogde levensverwachting van veel volwassenen, gekoppeld aan de recente legalisering van niet-medische cannabisgebruik in Canada en de daaropvolgende toename van het openbaar belang, heeft geleid tot bezorgdheid over potentieel problematisch cannabisgebruik en cannabisgebruik onder oudere volwassenen. Aangezien de negatieve effecten van cannabis aanzienlijk kunnen verschillen op basis van de wijze waarop cannabis wordt gebruikt en de potentiële voordelen die samenhangen met het gebruik van cannabis bij oudere volwassenen, hebben wij deze richtlijnen ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van een voorzichtigheidsbenadering. Hopelijk worden de vorderingen en de capaciteit van het onderzoek in de komende jaren verbeterd, de risico's en voordelen van cannabisgebruik bij oudere volwassenen en het risico op het ontwikkelen van Cannabisgebruik Disorder beter begrepen. Veel van het beperkte bewijsmateriaal dat verband houdt met cannabis is te wijten aan de langdurige classificatie ervan als illegale drug. Oudere volwassenen worden geconfronteerd met unieke fysieke en sociaal-economische omstandigheden die hun reactie op het gebruik van cannabis kunnen beïnvloeden. Fysiologische veranderingen die invloed hebben op slaap, mobiliteit, voeding, oefening en algemene levenskwaliteit, samen met problemen zoals polyfarmaceutische en cognitieve achteruitgang zijn allemaal verwarrende factoren in de effecten en reactie van cannabisgebruik in deze populatie. Al deze factoren moeten in overweging worden genomen bij de klinische evaluatie van de patiënt en bij de besluitvorming bij het overwegen van cannabis. Aangezien de huidige stand van de gegevens over het gebruik van cannabis bij oudere volwassenen grotendeels afwezig is, is nader onderzoek noodzakelijk om de omvang van de effecten te begrijpen, met name in het kader van het gebruik en de veroudering van de stof. Desondanks is er een overvloed aan anekdotische (en soms tegenstrijdige) adviezen beschikbaar voor consumenten, gebaseerd op persoonlijke en collectieve verhalen die in de loop van tientallen jaren zijn verkregen. Er is een duidelijke noodzaak om niet alleen anekdotische en zelf gemelde ervaringen (positief en negatief) te verenigen met het bewijsmateriaal om de klinische besluitvorming te begeleiden, maar ook om meer inzicht te krijgen in de gevolgen van de fysiologische en sociaal-economische implicaties van cannabisgebruik bij oudere volwassenen. C annabis is een plant die honderden verbindingen bevat, waaronder cannabinoïden, die werken op het endogene cannabinoïde systeem (endocannabinoïde). Dit complexe systeem is betrokken bij de binding, de slaap, de eetlust, de immuunreactie en de pijnregulering. Bepaalde cannabinoïden werken door het beïnvloeden van beloning, motivatie en stofgebonden signalen. Delta-9tetrahydro-cannabinol (THC) en cannabidiol (CBD) zijn twee cannabinoïden die de meest beschikbare literatuur hebben. Ze oefenen verschillende effecten door binding aan de cannabinoïde receptoren; CB1 bevindt zich centraal in de hersenen en CB2 bevindt zich voornamelijk perifeer en op het circulerende immuunsysteem in het hele lichaam. Het primaire psychoactieve bestanddeel in cannabis is THC, dat de endocannabinoïde anandamide naboott en bindt aan cannabinoïde-1- (CB1) receptoren in de hersenen, die vaak een hoge of hoge mate van euforie veroorzaken. Dit kan leiden tot een gebrek aan euforisch en versterkend effect (Cohen & Weinstein, 2018). Tevens is aangetoond dat CBD een agonist is die vergelijkbaar is met een andere endocannabinoïde, 2-AG, en voornamelijk bindt aan CB2 receptor sites. Het is belangrijk op te merken dat de cannabinoïde samenstelling van een cannabisplant zeer uiteenlopend is en per soort varieert. Sommige zijn hoger in CBD en andere bevatten meer THC. Als gevolg daarvan zijn de effecten van cannabisgebruik ook zeer uiteenlopend en vertonen verschillende psychosomatische eigenschappen. Hoewel noch het gebruik van CBD noch THC direct fataal is gebleken bij volwassenen, zijn er overdoses geweest bij kinderen die eetbare cannabisderivaten hebben ingenomen (b.v. gummyberen), en er is een verhoogd risico op een verscheidenheid aan problemen bij volwassenen die kunnen leiden tot schade en zelfs de dood, waaronder auto-autoconflicten bij auto-chauffeurs na het gebruik van cannabis en psychose die tot ongelukken leiden (Els, 2018). Ook is het gebruik van hoge THC gekoppeld aan langdurige negatieve psychiatrische effecten, toenemende depressie, angst, verergering van posttraumatische stressstoornissen symptomen, paniekaanvallen, en zelfmoordpogingen, pogingen en voltooiingspogingen (Volkow et al. Cannabinoïden vertonen een differentiële opname in het lichaam op basis van de wijze van consumptie (inhalering vs. inslikken). Deze factoren, gekoppeld aan de voortdurende diversificatie van de cannabismarkt, bieden een snel veranderend landschap waarin weinig bekend is over de consumptiegewoonten en de opkomende producten. Als zodanig moeten de zorgverleners zich bewust zijn van het feit dat oudere volwassenen cannabis gebruiken, moeten zij worden geïnformeerd over de vraag of zij cannabis veilig kunnen gebruiken en moeten zij toegang krijgen tot geschikte behandelingen als hun gebruik problematisch is. De informatie in dit document is gebaseerd op de meest actuele en betrouwbare Engelse taalonderzoek op het moment van publicatie. Cannabis moet over het algemeen worden vermeden door oudere volwassenen die beschikken over: Het endocannabinoïde systeem moduleert de functies van veel orgaansystemen in het hele lichaam. Cannabis en bepaalde cannabinoïden hebben dus invloed op het centrale en perifere zenuwsysteem, op de ademhaling, op de cardiovasculaire functie, het skelet, de spier- en botfunctie. De effecten van cannabis kunnen ook lijken op de effecten van verschillende ziektetoestanden en leeftijdsgebonden veranderingen in deze organensystemen of kunnen deze aandoeningen bij oudere volwassenen accentueren. Bijvoorbeeld, regelmatig cannabis roken kan leiden tot chronische bronchitis en respiratoire symptomen (Libeiro en Ind, 2016). Cannabis in andere vormen kan osteoporose veroorzaken en kan de cognitieve en motorische functies aantasten (Health Canada, 2018). Daarom kunnen individuen met bestaande gezondheidsomstandigheden of leeftijdsgebonden fysiologische veranderingen deze aandoeningen door cannabis verergeren en moeten zij op de hoogte worden gesteld van deze risico's en algemeen worden geadviseerd om het gebruik van cannabis te vermijden. De potentiële voordelen van cannabis in bepaalde situaties waar het medisch geïndiceerd is (b.v. behandeling van misselijk ten gevolge van de chemotherapie) moeten worden afgewogen tegen mogelijke risico's. Artsen en andere gezondheidswerkers moeten zich bewust zijn van het meest recente onderzoek naar het gebruik van cannabis voor medische en niet-medische doeleinden. In Canada is het gebruikspercentage van cannabis bij oudere volwassenen de laatste tien jaar gestegen naarmate de leeftijd van de babyboomers ouder werd, en het aanbod is gemakkelijker toegankelijk geworden. Een studie toonde het percentage oudere volwassenen aan dat gebruik van cannabis in Ontario verdubbelde vanaf 2005-2015, en sinds 1977 is het vijfvoudig toegenomen (Ialomiteanu et al., 2016 et al., 2018). Er is een groeiend lichaam van bewijsmateriaal dat een aantal andere mogelijke indicaties ondersteunt (Kalant en Porath, 2016). Het tempo en de reikwijdte van cannabisonderzoek kan klinische aanbevelingen vereisen, zoals hieronder, om regelmatiger te worden bijgewerkt en aangepast om actueel te blijven. Er zijn sterke aanwijzingen dat mensen met CUD's een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van alcohol, tabak of andere SUD's en dat zij adequaat moeten worden gecontroleerd voor deze aandoeningen (Choi et al., 2017). Bovendien lopen oudere volwassenen met andere aandoeningen van het gebruik van stoffen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een CUD. Cannabis kan geestelijke gezondheidsproblemen zoals psychose, depressie en angst veroorzaken of verergeren, # Preventie van Cannabisgebruik Disorder onder oudere volwassenen, met name in die met de huidige ervaring, een persoonlijke geschiedenis, of een sterke familiegeschiedenis van deze aandoeningen. Er is nog geen onderzoek gedaan dat onderscheid maakt tussen THC en CBD wat betreft specifieke gezondheidsresultaten (bijvoorbeeld psychose, angst, depressie en verslaving). Clinici moeten zich bewust zijn van het volgende: Deze medische producten moeten eerst worden overwogen voor recept, voorafgaand aan overweging van niet-voorgeschreven cannabisproducten voor medische doeleinden. Een uitgebreide systematische evaluatie uitgevoerd in 2017 (NASEM, 2017) wees slechts drie voorwaarden aan waarvoor overtuigende of substantiële bewijzen bestaan dat cannabis- of cannabinoïden effectief zijn bij de behandeling van specifieke symptomen. Deze omvatten spierspasmen gerelateerd aan multiple sclerose, misselijkheid en braken geassocieerd met chemotherapie, en chronische pijn, vooral van neuropatische oorsprong. Clinici moeten op de hoogte zijn van het onderscheid tussen THC en CBD, van de verschillende wijze van beheer voor cannabisbereidingen, van potentie en dosering van verschillende cannabisbereidingen (Health Canada, 2018). Al deze elementen zijn zeer relevant voor het begrijpen van de cannabisadministratie en vereisen verder onderzoek om een nauwkeurige weergave van de therapeutische effecten van cannabis over te brengen, evenals een goed begrip van de psychoactieve effecten en andere effecten die van belang zijn voor oudere volwassenen. Het is belangrijk om de specifieke risico's van het gebruik van cannabis op individuele basis te evalueren, onder meer de gebruikspatronen en de specifieke soorten cannabis die gebruikt worden om de mogelijke risico's van cannabisgebruik grondig te begrijpen. De specifieke implicaties van cannabisgebruik bij oudere volwassenen moeten worden overwogen, waaronder een hoger risico op vallen, cognitieve stoornissen, verwarring, geneesmiddelen-interacties en andere factoren die verband houden met leeftijds- en ziektegebonden fysiologische veranderingen. Echter, aanwijzingen wijzen er ook op dat veel oudere volwassenen cannabis gebruiken zonder ernstige complicaties of ongewenste voorvallen en de mogelijkheid van gebruik binnen deze relatief veilige grenzen moet worden erkend tijdens screening voor CUD (Coi et al., 2015). Comorbide psychiatrische aandoeningen, zoals depressie, angst, schizofrenie, zijn geassocieerd met CUD en dienen te worden onderzocht. Om het bewaren van informatie te ondersteunen, dienen artsen voorlichting en advies te verstrekken over cannabis en cannabinoïden aan oudere patiënten en hun familieleden/verzorgers, zowel mondeling als schriftelijk. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat volwassenen die cannabis gebruiken, wanneer zij relevante, nauwkeurige en goed gestructureerde informatie over de gezondheidseffecten van cannabisgebruik ontvangen, de hoeveelheid of de soorten cannabis die worden gebruikt en/of de wijze waarop zij het gebruiken (Murphy et al., 2015) kunnen matigen. Bestaande richtlijnen wijzen erop dat cannabisgebruikers onderwijs en begeleiding aan patiënten moeten geven. Hoewel het bewijs betreffende educatieve interventies bij oudere volwassenen beperkt is en er geen gecontroleerde onderzoeken zijn naar de risico's en voordelen van patiëntenvoorlichting over de voordelen die specifiek verband houden met cannabisgebruik bij oudere volwassenen, kan het gebruik van geschreven of gedrukt materiaal de patiënt helpen om deze informatie te behouden en te versterken en discussies met familieleden of vrienden te vergemakkelijken. Oudere volwassenen kunnen gevoeliger zijn dan jongere volwassenen voor bepaalde dosisgebonden ongewenste voorvallen die verband houden met het gebruik van cannabis. Onderwijs en begeleiding zijn belangrijk om te voorkomen dat oudere volwassenen schade oplopen ten gevolge van schadelijke effecten, zoals veranderingen in de diepteperceptie die instabiliteit en valrisico's met zich meebrengen, veranderingen in de eetlust, cognitieve stoornissen, hartritmestoornissen, angst, paniek en psychose. De kans op meer schadelijke effecten bij oudere volwassenen bestaat vanwege de meer kwetsbare physiologie, de verspreiding van medische coorbiditeiten en mogelijke geneesmiddelinteractie bij het in gang brengen van cannabisgebruik. De patiënten die van plan zijn cannabis te gebruiken, moeten worden aangemoedigd om producten met een lagere THC-gehalte te zoeken (< 10%) en om het gebruik te introduceren met een "laag en traag" benadering om bijwerkingen en/of complicaties in de gaten te houden. Voor elk type cannabis is het gebruik van dit product sneller dan de meest voorkomende. Hoewel het bewijs voor CBD-producten beperkt is, moeten geneesmiddelen die worden ingenomen en die actueel kunnen worden toegepast, worden geadviseerd dat de CBD-producten een aantal van de negatieve effecten kunnen hebben die verband houden met THC, maar de effecten van CBD's op het zenuwsysteem zijn opvallend verschillend. Voor elk type cannabis is het gebruik van dit product een veel voorkomende bijwerking die zowel voor THC als voor CBD geldt, ongeacht het acute en chronische gebruik, en ook afhankelijk van de formulering, concentratie en dosis (MacCallum & Russo, 2018). Cannabisproducten, ongeacht de THC- en CBD-inhoud, komen in verschillende vormen voor, waaronder die welke kunnen worden geïnhaleerd, en geïnhaleerd. Clinici moeten de fundamentele farmacokinetische verschillen tussen formuleringen en de daarmee samenhangende risico's ervan begrijpen (Health Canada, 2018). Hoewel het bewijs voor CBD-producten beperkt is, dienen zij te adviseren dat de CBD-producten een aantal van de schadelijke effecten kunnen veroorzaken die verbonden zijn met THC, maar de effecten van CBD's op het zenuwsysteem. vormen (MacCallum & Russo, 2018). De risico's verbonden aan het chronische gebruik van geïnhaleerde formuleringen omvatten, maar zijn niet beperkt tot een verhoogd risico op bronchospasme door bronchiale irritatie. Bepaalde cannabisolie pennen worden gemaakt met butaan, een kankerverwekkend (Miller et al., 2016). Clinici dienen patiënten, verzorgers en gezinnen te adviseren over potentieel verhoogde risico's verbonden aan hogere potentie-delta-9-tetrahydrocannabinol-extracten (THC) of hogere potentie-stammen van cannabis in vergelijking met die met een lager THC-gehalte. Er zijn verschillende vormen van cannabisproducten met hogere THC-concentraties (b.v. die met straatnamen zoals Shatter, Dab, Wax en Budder) en clinici dienen patiënten te adviseren over de mogelijke schadelijke effecten van het gebruik van dergelijke producten. Zowel patiënten als clinici dienen zich ervan bewust te zijn dat deze producten niet beschikbaar zijn via de legale kanalen voor de aankoop van cannabis, zoals erkende producenten en andere door de overheid gereguleerd producenten, hoewel sommige van deze producten gereguleerd zullen worden in het kader van de Cannabis Act in oktober 2019 en zullen al vanaf december 2020 beschikbaar zijn voor verkoop. Dit kan leiden tot het gebruik van grotere dan de beoogde doses als gevolg van de vertraagde en cumulatieve effecten van herhaalde acute inname. patiënten moeten worden gewaarschuwd tegen het gebruik van meerdere doses van oraal toegediende cannabis in korte tijd vanwege deze risico's. Thematisch toegediende cannabisproducten omzeilen de eerste fase van het hepatische metabolisme en sommige bronnen hebben gespeculeerd dat deze wijze van gebruik kan leiden tot minder schadelijke effecten. Echter, het bewijs voor deze conjectuur is beperkt en actuele formuleringen vereisen verder onderzoek (Huestis, 2007). Op basis van klinische ervaring rapporteren patiënten zelden bij het gebruik van actuele cannabisderivaten voor pijn, met name CBD-producten, dus het kan een lagere risicostart zijn voor degenen zonder contra-indicaties die een cannabisproduct willen proberen. Clinici inwijding van cannabis voor medisch of niet-medisch gebruik kan leiden tot fysiologische, cognitieve, perceptuele en emotionele veranderingen, met inbegrip van aantasting. Het risico op aantasting met cannabis wordt verhoogd met formuleringen die hogere concentraties van THC bevatten. Het gebruik van cannabisproducten met THC-concentraties van >20% onder geen beding is ongerechtvaardigd. Cannabisgebruik kan niet wetenschappelijk worden ondersteund en patiënten dienen voorzichtig te zijn met informatie die wordt verstrekt door fabrikanten of distributeurs van cannabisproducten. Bovendien is voorzichtigheid geboden bij het evalueren van informatie die beschikbaar is op Internet omdat de geloofwaardigheid van de bronnen kan verschillen. patiënten moeten zich bewust zijn van de THC-concentratie in cannabisbereidingen en moeten zich ervan bewust zijn dat de aandacht, reactietijd, het geheugen, de diepte en de tijd van de waarneming, en de hartfunctie van de patiënt kunnen alle mogelijke negatieve effecten hebben die vaker voorkomen bij het gebruik van preparaten met hogere THC-concentraties. Een onderzoek naar willekeurig gekozen cannabisproducten die beschikbaar waren bij apotheken in de Verenigde Staten en getest werden in een onafhankelijk laboratorium, waarbij slechts 17% nauwkeurig werd geëtiketteerd voor THC en 0% nauwkeurige CBD-etikettering had (Vandroy et al., 2015). Clinici moeten zich ervan bewust zijn dat sommige van de producten die worden vervaardigd door erkende producenten van cannabis in Canada hogere THC-concentraties hebben (20% THC) en dat ze niet kunnen worden beschouwd als precancere veranderingen in het ademhalings- en ademhalingsepitheel, omdat oudere volwassenen beginnen met het gebruik van cannabis om medische en niet-medische redenen. patiënten aanraden dergelijke producten te vermijden omdat zij het risico op geestelijke gezondheidsproblemen in de loop van de tijd nog kunnen vergroten. Het gebruik van deze producten kan leiden tot ernstige gezondheidsproblemen zoals aanvallen, onregelmatige hartslag en hallucinaties (Gunderson et al., 2012;Seely et al., 2012;Harris & Brown, 2013;van Amsterdam et al., 2015). In zeldzame gevallen kan de dood zich voordoen (Seely et al., 2012;Harris & Brown, 2013;van Amsterdam et al., 2015). Uit talrijke experimentele studies is gebleken dat THC de kennis, de psychomotorische functie en de feitelijke rijprestatie op een dosisgebonden wijze aantast (Ramaekers et al., 2004). Bovendien blijkt uit onderzoeken naar het recente gebruik van cannabis door het direct meten van THC in het bloed dat personen die positief testen op THC, met name op hogere THC-niveaus, ongeveer drie tot zeven keer meer kans lopen op een crash dan chauffeurs die geen drugs of alcohol gebruikten (Ramaekers et al., 2004). Uit een recente systematische evaluatie is gebleken dat de kans dat een voertuig in botsing komt na het gebruik van cannabis tussen de 2.49-2.84 (Els et al., 2019). In een door de Occupational and Environmental Medical Association of Canada en de Canadian Society of Addiction Medicine goedgekeurde standpuntnota wordt aanbevolen geen gebruik te maken van cannabis (met een concentratie van THC en/of CBD) binnen 24 uur na veiligheidsgevoelig werk (Els et al., 2018). In het document wordt met name vermeld "het is niet raadzaam om auto's of apparatuur te bedienen, of andere veiligheidsgevoelige taken te doen gedurende 24 uur na cannabisgebruik, of langer indien de handicap blijft bestaan". Clinici dienen patiënten, verzorgers en gezinnen te adviseren dat: Vanwege de uiteenlopende eigenschappen en duur van de effecten van verschillende cannabisproducten, is het belangrijk om de significante impact van cannabis op rijprestaties en de hoge potentie om rijstoornissen te veroorzaken. Vanwege de verschillen in effecten van THC op het rijden als THC/CBD-formuleringen, is het van essentieel belang om op te merken dat het gebruik van cannabis en alcohol samen een synergetisch effect zal hebben op aantasting, en dat degenen die beneden de wettelijk toelaatbare alcoholgehalten in het bloed zitten, nog steeds onveilig kunnen zijn om een auto te bedienen wanneer alcohol wordt geconsumeerd met cannabis (Neavyn et al., 2014). De meeste onderzoeken hebben de symptomen onderzocht bij jonge volwassenen in plaats van bij oudere volwassenen. De typische symptomen van ontwenningsverschijnselen zijn fluctuerend gedrag, stemming en lichamelijke symptomen zoals zwakte, zweten, rusteloosheid, dysforie, slaapproblemen, verminderde eetlust, zenuwachtigheid, prikkelbaarheid, agressie en verlangen. De desensibilisatie en downregulering van de CB1-receptoren beginnen te keren binnen de eerste twee dagen van onthouding en keren terug naar meer natuurlijke werking binnen vier weken na onthouding. De ernst van de terugtrekking is zeer verschillend en afhankelijk van de hoeveelheid gebruikte cannabis, seks, en patiënt en contextuele factoren. Net als bij andere stoffen moeten de gesprekken met oudere volwassenen over het gebruik van cannabis en de mogelijkheid van CUD niet-oordeelkundig en ondersteunend zijn. Zorg ervoor dat screening op CUD bij oudere volwassenen de juiste leeftijd is; gebruik maakt van actief luisteren; ondersteunt; maakt gebruik van een gezondheids- of medisch kader; maakt gebruik van geheugenstoornissen of cognitieve achteruitgang; en is niet-bedreigend en niet-stigmatiserend. De DSM-criteria voor Cannabisgebruik Disorder vereisen een aantasting van de sociale en beroepsverplichtingen en de specifieke sociale en functionele rol van oudere volwassenen moet worden overwogen bij de beoordeling van de gevolgen van cannabisgebruik voor hen. Het is belangrijk de autonomie en vertrouwelijkheid van oudere volwassenen te respecteren, maar het is ook nuttig om bijkomende informatie te verkrijgen van familie, vrienden en andere verzorgers, met de toestemming van de patiënt als deze beschikbaar is, met name voor personen die een cognitieve handicap kunnen hebben ten gevolge van cannabis of van coorbide medische of psyche. een mogelijke oorzaak of bijdrage aan deze symptomen bij oudere volwassenen NASEM, 2017). Clinici moeten niet-oordeelkundige discussies op gang brengen over het gebruik van cannabis en cannabinoiden. Bij patiënten, verzorgers en gezinnen moet men voorzichtig op de hoogte zijn van klachten en symptomen van CUD die vergelijkbaar kunnen zijn met die van leeftijdsgebonden veranderingen in het zenuwstelsel, zoals slaperigheid, duizeligheid, geheugenstoornissen en vallen. Alle patiënten ongeacht hun leeftijd moeten worden gescreend op: Alle patiënten moeten worden gescreend op cannabisgebruik. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan personen met een voorgeschiedenis van misbruik van stoffen, recente rouw, depressie, sociale isolatie, significante zelfverwaarlozing en chronische pijn. De antwoorden op de screening vragen kan verschillen naar gelang van het individu, afhankelijk van hoe de vraag gesteld wordt. Oudere patiënten zouden niet denken om medisch gebruik te vermelden wanneer gevraagd over cannabis. De CUDIT is heel nuttig voor het identificeren als problemen in een bepaald geval niet kunnen worden toegeschreven aan het gebruik van cannabis. Als hoeveelheid, potentie en frequentie van het gebruik laag zijn en er hogere scores in geheugen of functionele problemen zijn, kan het probleem niet gerelateerd zijn aan cannabis. Voor patiënten die medisch of niet-medisch gebruik maken van cannabis is het belangrijk om de mogelijkheden voor CUD te beoordelen. Er zijn een aantal uitdagingen bij het opsporen en diagnosticeren van een verslaving aan het gebruik van stoffen bij oudere volwassenen (Kuerbis et al., 2014). De criteria van DSM 5 voor SUD's omvatten een aantal criteria die een verslechtering meten op basis van de invloed van het gebruik van stoffen op het vervullen van sociale of interpersoonlijke functies of prestaties op gebieden die niet altijd van toepassing zijn op oudere volwassenen (zoals op het werk, op school of tijdens het rijden). De frequentie en de dosis die gebruikt worden tijdens elke fase van het gebruik zijn sterke voorspellers van het risico op zowel acute als chronische cannabis gerelateerde problemen (Solowij et al., 2016). Systematische evaluaties hebben geleid tot associaties tussen de frequentie of de dosis van het gebruik van cannabis en verschillende negatieve gezondheidsresultaten, waaronder psychische problemen, cardiovasculaire problemen, botsingen met auto's, suicidaliteit en cognitieve effecten (Moore et al., 2007;Reece, 2009;Lorenzetti et al., 2010;Elvik, 2013;Gibbs et al., 2015;Ganzer et al., 2016) Bij de beoordeling van CUD, cannabis-gerelateerde angst en cannabisverslaving zijn belangrijk voor het vaststellen van mogelijke afhankelijkheid. Zoals bij andere SUD's is het mogelijk dat de DSM-criteria voor CUD onvoldoende bijdragen aan de beoordeling van de ernst van CUD bij oudere volwassenen, zoals bij oudere volwassenen, Kuerbis et al., 2014). De klinische evaluatie van CUD bij oudere volwassenen dient de tekenen en symptomen van het cannabisgebruik te evalueren, met de overweging dat de snelle vermindering of het abrupt stopzetten van het gebruik van cannabis ook gepaard kan gaan met ontwenningsverschijnselen. Zoals alle stoffen met een verslavend potentieel, kan cannabis geassocieerd worden met een ontwenningssyndroom. Het kan voorkomen wanneer personen die cannabis gebruiken, het gebruik ervan snel verminderen. Cannabisontwenningssyndroom komt doorgaans na 1-3 dagen van onthouding uit cannabis. Symptomen hebben de neiging tussen de 2-6 dagen te piekeren en kunnen tot 14 dagen duren. Cannabisontwenningsverschijnselen kunnen betrouwbaar worden beoordeeld met behulp van de Cannabisontwenningslijst met vragen over de algemeen waargenomen symptomen zoals: shakiness/tremilousness, depressie, verminderde stemming, verminderde eetlust, misselijkheid, prikkelbaarheid, slaapproblemen, zweten, craving om marihuana te roken, rusteloosheid, verhoogde zenuwachtigheid, hoofdpijn, hoofdpijn, maagpijn, vreemde dromen en verhoogde woede. In tegenstelling tot alcoholgebruik en het gebruik van opioïden, kan bij het uit de markt nemen van cannabis een symptoomverlichting optreden bij het opnieuw nemen van de stof, waardoor het gebruik wordt versterkt. CUD kan ook over het hoofd gezien worden vanwege de verhoogde aanwezigheid van naast elkaar bestaande medische ziektes, waarvan de symptomen CUD bij oudere mensen kunnen maskeren. (Ialomiteanu et al., 2016) Deze route heeft negatieve gevolgen voor de ademhalingsgezondheid (Lee & Hancox, 2011;Pletcher et al., 2012;Gates et al., 2014;Tashkin, 2014;Martinasek et al., 2016) en vormt het grootste gezondheidsrisico. Het gebruik van eetbare cannabis, vloeistoffen en oliën kan het ademhalingsrisico elimineren, maar deze vormen van administratie brengen het risico op potentieel gebruik van hogere dan geplande doses in gevaar vanwege het vertraagde begin van het effect (Wang et al., 2013;Monte et al., 2015). De frequentie van het cannabisontwenningssyndroom is afhankelijk van factoren zoals de duur en de frequentie van het gebruik en de hoeveelheid gebruikte cannabis. In de meeste studies komen ontwenningsreacties voor bij ongeveer 20 tot 30% van de personen die vaak cannabis gebruiken. De symptomen zijn vaak ernstig genoeg om een hoog percentage terugval te veroorzaken. De huidige benaderingen van de behandeling van het ontwenningssyndroom worden besproken in aanbeveling 22. Bij de beoordeling van de patiënten moeten de clinici zich bewust zijn van het risico op het syndroom van cannabishyperemesis in combinatie met chronische cannabisgebruik, vooral met middelen met hogere potentie. Cannabis-hyperemesissyndroom wordt gekenmerkt door terugkerende episodes van nausea en braken, vergezeld van pijn in de buik, die typisch voorkomt bij personen met langdurig gebruik van cannabis. De verspreiding van het syndroom van hyperemesis bij personen met CUD is niet bekend, hoewel het over het algemeen een relatief ongebruikelijke, zij het verontrustende en potentieel gevaarlijke aandoening lijkt te zijn. De beheersing van het hyperemesissyndroom is grotendeels ondersteunend voor een adequate hydratering en behandeling van de anti-emetica. Het syndroom verdwijnt doorgaans binnen 48 uur na het stoppen van het cannabisgebruik (Galli et al., 2011). Het hyperemesissyndroom kan zich ontwikkelen in combinatie met elke frequentie van cannabisgebruik, maar het vaakst wordt waargenomen bij individuen die gedurende één jaar cannabisgebruik gebruiken of langer dan een dagelijkse frequentie (Sorensen et al. Tijdens de behandeling van oudere volwassenen die CUD hebben ontwikkeld, heeft CUD zich in de eerste plaats gericht op psychotherapie en noodbeheer. Er zijn studies uitgevoerd naar de geneesmiddelentherapie als aanvullende interventies op psychosociale behandelingen, maar er is geen sprake van een therapeutische behandeling die doeltreffend is gebleken. Peer support programma's moeten worden overwogen voor personen met CUD. Peer support programma's kunnen een waardevol hulpmiddel zijn voor patiënten met CUD (Tracey & Wallace, 2016). Een van de factoren die SUD's/CUD verergeren is het ontbreken van sociale contacten (Sarkar et al, 2015). Oudere volwassenen lopen een verhoogd risico sociale banden te verliezen door pensioen, verlies van vrienden/geliefden, etc. Clinici moeten zich bewust zijn van de peer support programma's die beschikbaar zijn op hun gebieden en kunnen patiënten ondersteunen bij hun deelname aan een programma ter ondersteuning van hun herstelproces. De meest effectieve behandelingen tot nu toe omvatten een combinatie van MET/CBT/CM, waaronder computer-leverde behandelingen, die sommige van de hoogste onthoudingscijfers tot nu toe tonen, vergelijkbaar met resultaten verkregen bij de behandeling van cocaïnegebruik, maar minder effectiviteit dan met alcohol. McRae-Clark, 2016) Een korte online CM zelfhulpinterventie liet een significante daling zien in de vorige maand hoeveelheid, de frequentie van cannabisgebruik, en de ernst van de afhankelijkheids scores (Copeland et al., 2017), hoewel de in aanmerking komende deelnemers niet allemaal werden gediagnosticeerd met CUD (mediane leeftijd 26 jaar, maar met volwassenen tot 65 jaar). Er is aangetoond dat de resultaten van CBT, MET, of MI, idealiter in combinatie, vergelijkbaar zijn met de mate van effectiviteit met de door therapeut verstrekte modaliteiten, zij het zonder de randomisering of de follow-up die in het meer bewezen TDM zijn opgenomen. Van de deelnemers aan dit onderzoek noemde 5,4% marihuana als primaire bron van keuze (Banes et al., 2014). Op dit moment zijn er geen bewezen farmacologische behandelingen waarvan is aangetoond dat ze veilig en doeltreffend zijn voor ofwel cannabisontwenningsverschijnselen ofwel CUD. Bepaalde geneesmiddelen hebben potentieel aangetoond op het gebied van ontwenningsverschijnselen en hunkeren. Gabapentin heeft aangetoond dat ze de symptomen van ontwenningsverschijnselen verminderen, terwijl N-acetylcysteïne (NAC) een belofte heeft getoond in de vermindering van hunkeren. Een evaluatie door Sherman et al (2016) suggereert een aantal aanwijzingen voor gabapentine en de meeste aanwijzingen voor NAC. De potentiële bijwerkingen van slaperigheid, duizeligheid en moeheid worden onder andere genoemd als uitdagingen die opwegen tegen elke bestaande belofte, gecombineerd met onvoldoende bewijs om de werkzaamheid te bewijzen voor het verbeteren van ontwenningsverschijnselen of onthoudingen (Marshall et al., 2014;Hassell et al., 2017) onveranderlijke gevallen die niet op alle andere interventies hebben gereageerd, waarbij de voordelen waarschijnlijk groter zijn dan de risico's, en zeer voorzichtige dosering moet worden toegepast. Het gebruik van SBIRT-benaderingen in het kader van CUD-behandelingen is een relatief onbekend gebied. Er zijn echter significante aanwijzingen die het gebruik van korte interventies ondersteunen (b.v. motivatieverbetering en kort advies) onder oudere volwassenen (Fleming et al., 1999;Gordon et al., 2003;Fink et al., 2005;Schonfeld et al., 2010;Moore et al., 2011;Schonfeld et al., 2015). SBIRT-initiatieven zijn bekend om het effectief verminderen van het probleem van het drinken onder oudere volwassenen, wat anders onopgemerkt zou kunnen blijven bij diensten voor stoffenmisbruik (Schonfeld et al., 2010). Als het individu niet in staat is het gebruik van cannabis effectief te verminderen of te stoppen, moet een erkende behandeling voor residentiële doeleinden als geschikt worden beschouwd voor de behandeling van CUD. Uit bewijsmateriaal dat gebruikt wordt voor het beheer van andere SUD's die toegepast kunnen worden als redelijke principes voor alle SUD-management, kunnen de meest ervaren artsen oudere volwassenen behandelen met lichte tot matige CUD. patiënten met ernstige of complexe aandoeningen kunnen baat hebben bij betrokkenheid met een team of een programma dat gespecialiseerd is in SUD's, waaronder, indien beschikbaar, in een klinische omgeving. Vervolgens kan de drempel voor toelating van een oudere volwassene met sociale, psychologische of fysieke coorbiditeiten tot een woon- of ziekenhuisverzorging voor de behandeling van CUD's of ontwenningsbehandeling een lagere drempel inhouden dan wat gebruikt zou kunnen worden voor een jongere volwassene. Het is duidelijk dat oudere volwassenen cannabis gebruiken, maar wat minder duidelijk is, is hoe en waarom deze bevolking het gebruikt, wat de verspreiding van het gebruik tijdens de hele levensloop is, hoe veelvoudige factoren die uniek zijn voor veroudering positief of negatief kunnen zijn voor de gebruikspatronen, en de schade die ermee gepaard gaat. Hoewel de waarneming dat cannabisgebruik een significant risico op negatieve gevolgen heeft, is het toch geassocieerd met een cognitieve handicap, een verhoogd risico op psychiatrische aandoeningen en andere psychische gezondheidsproblemen. Dit zijn de realiteiten van veroudering, vergezeld van veranderingen in de fysiologie die kunnen veranderen in de manier waarop cannabis wordt gemetaboliseerd en ervaren, een hogere prevalentie van multimorbiditeit die de kans op een verhoogde chronische of acute gezondheidstoestand kan vergroten, of van een onbedoelde drugsinteractie. Ondanks deze beperkingen moeten artsen cannabis en cannabinoidgebruik met hun patiënten bespreken, een bijdrage leveren aan het bevorderen van gezond gedrag en potentiële risico's of schadelijke effecten of problematische toepassingen die een follow-up of interventie rechtvaardigen. Clinici moeten ook rekening houden met de sociale context waarbinnen cannabis, een veelgebruikte, nu legale en breed beschikbare stof, zich bevindt. Dit omvat anekdotische verhalen over de geneesmiddelen, die weliswaar veelbelovend zijn, maar grotendeels niet zijn onderbouwd en openstaan voor uitbuiting. Daarnaast heeft de realiteit dat cannabis een tegencultuurbeeld bevat dat nu wordt gecommercialiseerd omdat legale markten open zijn, een risico voor oudere volwassenen om specifieke demografische doelwitten te zijn in de cannabismarkt. Regulering en kwaliteitscontrole binnen een legale markt hebben bewezen voordelen voor het verminderen van bepaalde schade, maar de gevolgen voor oudere volwassenen blijven onbekend, zelfs in de jurisdicties met een langere geschiedenis van niet-medische cannabis. Het is in dit verband dat artsen zich bewust moeten zijn van de huidige stand van zaken met betrekking tot het gebruik van cannabis en cannabis bij oudere volwassenen, rekening houdend met het feit dat oudere volwassenen cannabis gebruiken, waarschijnlijk vragen hebben, en het verdienen met bewijsmateriaal onderbouwde antwoorden en richtsnoeren. Deze richtlijnen geven aanbevelingen op basis van de beschikbare gegevens en ervaring van artsen, en erkennen dat gaten in het bewijsmateriaal duidelijk bestaan.
7,813
6,179
af9cb20ffdaf6c5bd7d467cd9db4d3a3714e940f
cma
Geen enkel middel om de evaluatie van patiënten met vermoede diepe veneuze trombose (DVT) op basis van bewijsmateriaal te kunnen uitvoeren.Een schatting van 45.000 patiënten in Canada wordt elk jaar door DVT beïnvloed, met een incidentie van ongeveer 1-2 gevallen per 1000 personen per jaar. Dit vertaalt zich in 2-4 DVT's per jaar in een typisch Canadese familiepraktijk. Aangezien slechts 10 à 20% van de patiënten met vermoede DVT daadwerkelijk de ziekte heeft, zal een typische gezinspraktijk 20-40 patiënten evalueren met symptomen en/of tekenen die elk jaar wijzen op DVT. Het vermogen om patiënten voor DVT snel en nauwkeurig te beoordelen is van cruciaal belang. Bij de evaluatie van patiënten met vermoede DVT moet een gevalideerd diagnose worden gebruikt. # 1) Pre-test waarschijnlijkheid (klinisch vermoeden) Het verdient aanbeveling een gevalideerde klinische beslissingsregel te gebruiken om de pre-test waarschijnlijkheid van DVT te karakteriseren. Er zijn verschillende formele modellen beschikbaar, waaronder de Wells Score. (zie tabel 1). Voor DVT diagnose, zowel een drie-level (laag, gemiddeld, hoge pre-test waarschijnlijkheid) als twee-level (waarschijnlijk, waarschijnlijk) Wells score zijn prospectief gevalideerd. De twee-level score wordt weergegeven in de tabel en het kenmerkende algoritme hieronder. D-dimer is een gevoelige maar niet-specifieke marker van trombose. Hoewel D-dimer is verhoogd bij patiënten met DVT, is het ook verhoogd in een verscheidenheid van andere gemeenschappelijke omstandigheden, waaronder, maar niet beperkt tot, inflammatoire ziekten, maligniteit, zwangerschap, operatie, ziekenhuisopname, trauma en gevorderde leeftijd. Dit maakt de test nuttig om DVT uit te sluiten wanneer negatief, maar van weinig diagnostische waarde wanneer positief. Hoewel er verschillende D-dimeertests beschikbaar zijn, zijn de tests die typisch in Canada worden gebruikt zeer gevoelige analyses (gevoeligheid van meer dan 90%) en kunnen worden gebruikt in combinatie met een onwaarschijnlijke pre-test waarschijnlijkheid om DVT uit te sluiten. Er zijn goede aanwijzingen voor het gebruik van een vaste, standaard D-dimer cutoff met gevalideerde klinische voorspellingsregels om DVT uit te sluiten. Het gebruik van een pre-testkansspecifieke D-dimer cutoff van een drielevel-niveau Well is geëvalueerd in één willekeurige trial die deze strategie even veilig heeft aangetoond als een vaste cut-off. Een tweede toekomstgerichte managementstudie is afgerond en de voorlopige resultaten tonen aan dat het een veilige strategie is om DVT uit te sluiten terwijl de noodzaak voor CUS wordt verminderd. De rol van een pre-test waarschijnlijkheidsspecifieke D-dimer cut-off met de score van de twee levels Well is niet onderzocht. Het gebruik van een leeftijdsafhankelijke Ddimer cut-off is niet goed gevalideerd voor het uitsluiten van DVT (niet zoals voor PE). Vaak is het onwaarschijnlijk dat artsen in de Gemeenschap tijdig D-dimeerresultaten van buiten de laboratoria zullen ontvangen en dat zij geen gebruik kunnen maken van strategieën waarbij sequentiële tests worden uitgevoerd. Alternatieve beheersbenaderingen omvatten diagnostische algoritmen met voorafgaande-test waarschijnlijkheidsevaluatie en CUS (hieronder beschreven). In sommige centra kan de mogelijkheid bestaan om patiënten te verwijzen naar een Trombosekliniek om een snelle evaluatie mogelijk te maken. # DIAGNOSME STRATEGY: patiënten met vermoede DVT moeten eerst een voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek ondergaan gericht op de bestanddelen van de Wells Score, evenals symptomen en tekenen van PE. - patiënten met een onwaarschijnlijke pre-testkans voor DVT moeten vervolgens een D-dimeertest ondergaan met behandeling zoals beschreven in figuur 1. In jurisdicties waar de proximale CUS op tijd beschikbaar is en waar de D-dimer-omslagtijden lang zijn, is het rechtstreeks naar de proximale CUS voor alle patiënten die van een DVT verdacht worden, een redelijke maar duurdere strategie, waarbij een negatieve proximale CUS en onwaarschijnlijke pre-test-kans DVT uitgesloten zijn, terwijl patiënten met een mogelijke pre-test-kans en negatieve proximale CUS binnen 5-7 dagen moeten worden herhaald. Als hele been CUS wordt uitgevoerd en geïsoleerde distale DVT wordt aangetoond, kan antistolling worden geboden als er ernstige symptomen aanwezig zijn of als het risico op proximale verlenging groot is. Als alternatief kunnen patiënten worden gevolgd met seriële CUS gedurende een periode van 1-2 weken, waarna verlenging van de tijd trombus onwaarschijnlijk is. De onwaarschijnlijke of niet in staat om terug te keren voor vervolgtests moet in het algemeen worden behandeld. Risicofactoren voor de proximale verlenging van een distale DVT zijn onder andere: positieve D-dimeer, kalf DVT die uitgebreid of dicht bij de proximale aderen ligt, afwezigheid van een omkeerbare provocerende risicofactor, kanker, eerdere voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie, lagere extremiteiten-implantatie (bijvoorbeeld gipsgieten, neuromuscularische ziekte) en intramurale toestand. Als er geen D-dimertests beschikbaar zijn, moet CUS bij alle patiënten worden uitgevoerd. Een negatieve CUS en onwaarschijnlijke pre-testkans sluit DVT uit, terwijl patiënten met een waarschijnlijk pre-testkans en negatief CUS binnen 5-7 dagen opnieuw moeten worden getest. pCUS, proximale compressie-echo' s. # SPECIALE GEVARINGEN: # Timing van de diagnosetests: Testen moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd. Als er echter een significante vertraging optreedt (grotere dan 4 uur), moeten patiënten met een matige of waarschijnlijk pre-testkans van DVT een snelwerkende antistolling krijgen (b.v. een direct oraal antistollingsmiddel met een laagmolemoleculaire gewicht) totdat de test wordt uitgevoerd, tenzij ze een hoge kans op bloedingen hebben op antistolling. In dergelijke gevallen is het belangrijk om de CUS-resultaten te vergelijken met die van eerdere onderzoeken. Recidiverende DVT kan alleen definitief worden gediagnosticeerd met aanwijzingen van nieuwe trombose, waaronder niet-compressibility in eerder normale veneuze segmenten of verhogingen van ten minste 4 mm in drukdiameter uit eerdere studies. Een negatieve D-dimer kan de diagnose van herhaling minder waarschijnlijk maken en kan nuttig zijn wanneer er geen voorafgaande CUS-onderzoeken beschikbaar zijn voor vergelijking. In deze situatie kan overleg met een expert nuttig zijn en vooral wanneer er geen voorafgaande CUS beschikbaar is voor vergelijking. UEDVT komt zelden voor met een jaarlijkse incidentie van ongeveer 3/100.000 personen. De meeste patiënten met UEDVT hebben risicofactoren waaronder centrale veneuze katheter, recente pacemaker of maligniteit. Spontane UEDVT is vaak gerelateerd aan plotselinge fysieke inspanning en vernauwing van de thoracale outlet (Paget-Schroettersyndroom, thoracale outletsyndroom). De klinische verschijnselen omvatten acute en chronische pijn in de arm, zwelling, verkleuring en verwijding van de secundaire aderen over de arm, hals of bovenborst. De pre-test waarschijnlijkheid voor UEDVT wordt bepaald door klinische gestalt. De Constans Decision Score (met inbegrip van centrale veneuze katheter of pacemaker, gelokaliseerde pijn, of unilateraal oedeem) is ook aangetoond dat UEDVT bij gebruik in combinatie met hooggevoeligheid D-dimer veilig is uitgesloten. Bij patiënten met een lage/onwaarschijnlijke pre-testkans wordt een strategie voorgesteld die begint met D-dimer, gevolgd door een duplexe echo als D-dimer positief is. Als D-dimer niet direct beschikbaar is, is het uitvoeren van duplexe echo alleen aanvaardbaar. - Bij patiënten met een hoge/waarschijnlijke pre-testkans moet duplexe echo worden uitgevoerd om UEDVT uit te sluiten. Als de oorspronkelijke VS negatief is, kan de diagnose als uitgesloten worden beschouwd tenzij het klinische vermoeden hoog blijft. In dat geval, verdere tests met D-dimer (met aanvullende beeldvorming indien positief), herhaal echo, of traditionele contrast venografie, CT venografie, of MRI. De incidentie van DVT bij kinderen is lager dan bij volwassenen (0,7 tot 0,14 per 10.000 kinderen) en wanneer dit optreedt, wordt het vaker geassocieerd met of het gebruik van centrale veneuze katheters, een primaire ziekte (zoals kanker en aangeboren hartziekten), na interventie. Het gebruik van klinische beslissingsregels en D-dimertests is niet gevalideerd bij kinderen. Diagnose van DVT wordt gestart met een CUS. Hoewel CUS-tests niet-invasief zijn, kan het niet nauwkeurig zijn voor het bovenste veneuze lichaam en zijn er weinig studies in het onderste veneuze systeem. Als het klinische vermoeden hoog is voor DVT met een negatieve CUS, kan het gebruik van de magnetische resonantiebeeldvorming of de berekende tomografie worden overwogen. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
1,608
1,263
3c46cf917c7482148902b24a44f4d4677c4b2497
cma
Over het algemeen is er sprake van een ongeneeslijke situatie waarbij alleen palliatieve opties (b.v. optimale ondersteunende zorg, palliatieve chemotherapie) overwogen kunnen worden. Er zijn echter specifieke omstandigheden waarin een poging tot meta-statectomie (operatieve resectie van een metastase) mogelijk is en waarbij vijfjarige overlevingen 40 procent kunnen bedragen. Bovendien kan een cytoreducerende operatie ("peritoneale stripping") en een verwarmde intra-peritone chemotherapie overwogen worden voor beperkte intra-peritoneale metastasen. 4 Dergelijke behandelingen vereisen betrokkenheid van een multidisciplinair team dat onder meer een hepatobiliaire chirurg, borstchirurg en operatieve oncoloog moet omvatten (zie bijlage A). Als resectie van een andere herhaling vanuit de lever en/of de longen een klinische toepassing is, - een CEA elke drie maanden te verkrijgen gedurende vijf jaar (een progressieve stijging van de ziekte is een oefening van de terugkerende ziekte) en - een CT-scan van de thorax, de abdomen en het bekken te verkrijgen naar eigen goeddunken van de behandelend arts. Stereotactische lichaamsstraling (SBRT), radiofrequentieablatie (RFA) 6 of andere lokale therapieën kunnen worden overwogen voor patiënten met anders reseceerbare levermetastasen die geen rekening kunnen houden met een operatie als gevolg van medische comorbiditeit (bijvoorbeeld longziekte, significante hartziekte). Voortzetting of verbetering van de kwaliteit van het leven van de patiënt (om het ontstaan van symptomen die verband houden met de tumor te beheersen of om het ontstaan van deze symptomen te vertragen). Om de levensomstandigheden te verlengen, indien mogelijk. 9 Gepoolde retrospectieve analyses stellen de voorspellende en prognostische waarde vast van primaire tumorsites met behulp van Cetuximab en Panitumumab. 10,11 Bij een evaluatie achteraf van 38% van de 5.760 patiënten die zijn opgenomen in de onderzoeken Crystall, FIRE-3, PEAK, PRIME, 181 en CALGB 80405 (trials met verschillende bevolkingsgroepen, controlearmen, behandelingen, etc.) zorgt primaire tumoren voor zowel het prognostische effect (uitkomens zijn erger voor ziekten die ontstaan uit de proximale colon, ongeacht de ontvangen behandeling) als voorspellend effect (eerstelijns gebruik van anti-EGFR-therapie verbetert de resultaten van de ziekte die ontstaat in het wild-coon van het RAS-type, maar biedt geen voordeel wanneer de ziekte ontstaat). 12 Het Alberta Provincial Mascomoral Team ondersteunt het gebruik van EGARD-remmers in de eerstelijnbehandeling. Bij vergelijking met de meest ondersteunende zorg bij patiënten met Kras wild-type colorectumab mag de aanbeveling voor Ras-tests niet noodzakelijkerwijs een voorkeur geven voor selectie op basis van een eerstelijnsbehandeling. Eerder is de vroegtijdige identificatie van Ras-status bedoeld om de behandeling continu te plannen. b. Bij vergelijking met de best ondersteunende behandeling bij patiënten met Kras wild-type colorectale colorectale kanker met ras wild-type colorectale kanker (d.w.z. met niet-gemuteerde Kras of Nras) met linkse primaire tumoren. Het gebruik van monoclonale antistoffen gericht op de EGFR vertraagt de progressie en verslechtering van de kwaliteit van het leven. Panitumumab verlengt de progressievrije overleving in vergelijking met de beste ondersteunende zorg. 14,15 Alleen Panitumumab wordt gefinancierd voor patiënten met Kras wild-type ziekte op het Alberta Health Services Cancer Drug Benefit Program. Zie het Panitumumab- en Cetuximab-richtlijnen voor toxiciteitsmanagement. Palliatieve chemotherapiebehandelingen worden over het algemeen voortgezet zolang de tumorkrimp of de stabiliteit wordt bevestigd, de bijwerkingen beheersbaar blijven, de patiënt wil doorgaan en de behandeling medisch redelijk blijft. Palliatieve radiotherapie kan helpen lokale problemen te beheersen (b.v. pijn van botmetastasen, bloeden van in situ rectale kanker).Gideline Questions # Target Population De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar met gemetastaseerde colorectale kanker. Monoklonale antistoffen gericht tegen EGFR-blokactivatie van de EGFR en daarmee de downstream events. Een constitutional actief ("mutant") Kras zou niet door dergelijke therapie worden beïnvloed. Krastests met kwantitatieve PCR (of directe DNA-sequencing) zijn zeer specifiek voor de mutaties waarvan bekend is dat ze constituerende activatieve activatie verlenen. 17 Ze werden randomiseren tot encorafenib, binimetinib en cetuximab, encorafenib en cetuximab of de dealer' s keuze van irinotecan + cetuximab of FOLFIRI plus cetuximab (geargud om de standaardbehandeling te zijn). De analyse was gebaseerd op vergelijking van het drievoudige behandelingsregime met de standaardbehandelingsarm. In een bijgewerkte algehele overlevingsanalyse was de mediane OS vergelijkbaar bij patiënten behandeld met encorafenib + cetuximab met respectievelijk bimetinib (9,3 mo en 9,3 mo). In Alberta wordt encorafenib toegediend met panitumumab. pERC en klinische experts merkten op dat gelijktijdige behandeling met panitumumab in plaats van cetuximab zou leiden tot minder frequente chemotherapiesessies, en verwacht wordt dat patiënten die encorafenib in combinatie met panitumumab krijgen, op dezelfde wijze zouden reageren op patiënten behandeld met cetuximab. 11. Of behandeling is met combinatiechemotherapie of sequentiële monotherapie (met of zonder Bevacizumab) afhankelijk van de doelen van de patiënt, hun fysieke status en andere levensomstandigheden, zoals beoordeeld door hun oncoloog. Voor patiënten met complicaties met of contra-indicaties voor het plaatsen van een haven, CVC of PICC, samen met het vermogen om de mogelijkheid van een grotere toxiciteit te tolereren, geldt CAPIRI (administers Irinotecan 200 mg/m 2 IV meer dan negentig minuten gevolgd door Capecitabine 800 mg/m 2PO Q12h gedurende veertien dagen in elke éénentwintigdaagse cyclus). 24 - supplement met Bevacizumab, indien van toepassing (zie hieronder). De sequentie van FOLFIRI gevolgd door FOLFOX6 (of CAPOX) is gelijk aan de sequentie van FOLFOX6 gevolgd door FOLFIRI. 25 - Als gevolg van Oxaliplatine's neiging om een cumulatieve perifere zintuiglijke neuropathie te veroorzaken, dient een non-Oxaliplatine bevattende behandeling te worden overwogen vóór een Oxaliplatine-behandeling. Irinotecan dient te worden beschouwd als relatief gecontra-indiceerd (of overwegen een dosisaanpassing) voor patiënten met een verhoogd bilirubine als gevolg van metastatische aandoening of Gilbert' s syndroomgegevens - Gilbert' s syndroom resultaten van verminderde activiteit van uridinedifosfaat glucuronyltransferase isoform 1A1 (UGT1A1) Het vertraagt het metabolisme van Ironotecan en verhoogt daarmee het risico van ernstige toxiciteit. CAPOX en mFOLFOX - CAPOX omvat de behandeling van Oxaliplatine (130 mg/m 2 IV gedurende twee uur) en Capadiabine 1000 mg/m1). In elke cyclus van eenentwintig dagen van 14 dagen wordt Oxaliplatine (85 mg/m2 IV) en Leucovorin (400 mg/m2 IV) gedurende twee uur gelijktijdig toegediend, gevolgd door 5-fluorouracil (400 mg/m2 IV bolus en vervolgens een infuus van 2.400 mg/m2 gedurende zesenveertig uur) in elke cyclus van twee weken, waarbij een haven, een centrale veneuze katheter (CVC) of een perifere centrale katheter (PICC) moet worden geplaatst. Voor patiënten met een persistente graad van ≥ 2 perifere neuropathie, overwegend de doses Oxaliplatine in te houden of te verlagen. FOLFOXIRI 15 - Bedoelt het gebruik van een 90 minuten durende infusie van Irinotecan (165 mg/m2)), een 120 minuten durende infuus van Oxaliplatine (85 mg/m2), en een gelijktijdige 120 minuten durende infuus van Leucovorin (400 mg/m2), gevolgd door een 48-urige continue infusie van Irinotecan (absolute dosis 3200 mg/m2) in elke tweewekelijkse cyclus. centrale veneuze katheter (CVC) of perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC). - Supplement met Bevacizumab, indien van toepassing (zie beneden). 16 Capecitabine 16 - omvat de behandeling van Capecitabine 1.250 mg/m 2PO Q12h gedurende 14 dagen in elke 21-daagse cyclus. Zie "Capecitabine: A Guide for Patient Care". - Supplement met Bevacizumab, indien van toepassing (zie hieronder). Irinotecan 17 - Bevat de behandeling van Irinotecan (350 mg/m 2 IV meer dan 90 minuten) in elke drie weken durende cyclus. - Verlaag de dosis met 20% voor patiënten ouder dan 70 jaar of voor patiënten die voorafgaande radiotherapie met het bekken hebben ondergaan. - Irinotecan dient te worden beschouwd als relatief gecontra-indiceerd (of overwegen een dosisaanpassing) voor patiënten met een verhoogde bilirubine ten gevolge van metastase of Gilberts syndroom. De glucuronyltransferase isoform 1A1 (UGT1A1) vertraagt het metabolisme van Irinotecan en verhoogt daarmee het risico op ernstige toxiciteit. De EGFR-signaalroute wordt geactiveerd als reactie op de binding van de ligand aan het extracellulaire domein van de EGFR. De resulterende signaalcascade regelt de progressie van de genen via de celcyclus. Kras regelt deze cascade. Het Kras-gen kan "wild-type" zijn (in maximaal 65% van de gevallen) of "gemuteerd". Wild-type Kras blijft slechts tijdelijk actief na interactie van EGFR met zijn ligand. Gemuteerd Kras blijft constituerend actief onafhankelijk van de activatie van EGFR. Dit maakt een ongecontroleerde proliferatie en verbetert de overleving, metastase en angiogenese mogelijk. - Bewerkt de administratie van Leucovorin (400 mg/m 2 IV gedurende twee uur) gevolgd door 5- flamineuroseur (400 mg/m 2 IV bolus en vervolgens een intraveneuze infuus van 2.400 mg/m 2 over een periode van zesenveertig uur) in elke twee wekencyclus. Het fase III CYCORCT-onderzoek omvatte 760 patiënten die een standaardbehandeling kregen waarbij ze werden behandeld met placebo of regorafenib.38 OS voor patiënten op regorafenib was 6,4 maanden versus 5,0 maanden voor de placeboarm (HR 0,77, 95% CI 0,64-0,94, p=0,005). PFS verbeterde bescheiden, maar significant (1,9 maanden versus 1,7 maanden; HR 0,49, 95% CI 0,42-0,58, p<0.000001). De meest voorkomende bijwerkingen die in het onderzoek werden waargenomen, waren huidreacties op de voet (17%), moeheid (10%), hypertensie (7%), diarree (7%) en uitslag/desquamatie (6%). Regorafenib wordt momenteel niet gefinancierd door het Alberta Health Services Outpatient Cancer Drug Compasy Program. Het fase III recourse-onderzoek was gericht op trifluridine-tipiracil of placebo. Trifluridine-tipiracil wordt momenteel niet gefinancierd door het programma voor de behandeling van geneesmiddelen tegen kanker bij Alberta Health Services. 38 - Voor patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker biedt optimale palliatieve chemotherapie twee jaar overlevingen onder 40% en vijf jaar overlevingen onder 5%, terwijl resectie van levermetastasen twee jaar overlevingen biedt van 60% tot 70% en vijf jaar overlevingen van 30%. - Resectie van longmetastasen biedt een totale overleving gedurende vijf jaar van 48% (39,6% voor R0 en 0% voor R1- of R2-resecties). 3 - Het toekennen van één punt aan elke factor (node-positieve primaire, ziektevrije interval onder twaalf maanden, twee of meer levermetastasen, grootste metastasen boven de 5 cm, en CEA-niveau boven de 200 μg/l) om een klinische risico's te genereren ("Fong"); het is zeer voorspellend van resultaten. 1.8 Jaar - De definitie van recectable levermetastasen blijft zich ontwikkelen. Voor patiënten met een normale lever is leverinsufficiëntie zeldzaam wanneer het toekomstige leverrestant meer dan 20% van het totale levervolume bedraagt. 38 Voor patiënten die uitgebreid voorbehandeld zijn met chemotherapie, is een toekomstig leverrestant nodig dat meer dan 30% van het totale levervolume bedraagt. De volgende studies zijn uitgevoerd bij patiënten die zich hebben ontwikkeld op of intolerant waren voor een fluoropyrimidine, oxaliplatine, irinotecan, bevacizumab en een EGFR-remmer (indien in het wild levende type) voor patiënten met een onderliggende leverziekte (bijvoorbeeld cirrose), een toekomstig overblijfsel van de lever, dat meer dan 40% van het totale levervolume bedraagt, is noodzakelijk om cholestase, vochtretentie en leverfalen te voorkomen. - Het gebruik van EGFR-remmers voor resecteerbare colorectale levermetastasen wordt niet aanbevolen. De nieuwe EPOC-studie met randomisatie van operabele metastatisch patiënten met kardinaal wild-type metastatisch colorectale kanker bij FOLFOX met of zonder cetuximab werd geassocieerd met de toevoeging van cetuximab aan significant slechtere PFS (mediaan 15,5 mo vs. 22,2 mo) en OS (mediaan 81,0 mo vs. 55,4 mo vs. In de situatie waarin een levermetastatectomie zou kunnen worden vergemakkelijkt door vermindering van de levermetastase, dienen patiënten te worden behandeld met Oxaliplatine-chemotherapie voor optimale resecteerbaarheid in plaats van met maximale respons of progressie. De algemene benadering voor de behandeling van een niet-leverarme MCRC dient te worden gebruikt. Kras in het wild type, links primair, overwegen panitumumab; 22 Kras mutant, overwegen bevacizumab. 23 - Als de postoperatieve morbiditeit toeneemt met het aantal preoperatieve cyclussen van chemotherapie, moet slechts een beperkt aantal cycli van chemotherapie worden gegeven. 45 Het type van hepatisch letsel is specifiek: 46 - 5 amines voor steatose, een typisch indolent. De ziekte van de niet-alcoholische vette lever (NAFLD) die de risico's van postoperatieve infectieuze complicaties kan verhogen. - Irinocan predisponent voor niet-alcoholische steatoheptitis (NASH), een ernstige complicatie van niet-alcoholische vette leverziekte, waaronder vetinfiltratie, inflammatie en hepatocytenschade, kan de leverreserve aantasten en de morbiditeit en sterfte verhogen na gedeeltelijke hematectomy (negentigdaagse sterfte van 1,6% versus 14,7%, p = 0,001). 21 - Oxaliplatine prepredisponent voor sinusvormige obstructie (getekend door peri-sinusvormige inflammatie, congestie, fibrose en veneuze occlusie) Sommige studies 21 suggereren dat het risico op peri-operatieve dood niet toeneemt, terwijl andere 47 suggereren dat het de morbiditeit verhoogt (van 6,3% tot 40,0%), p < 0,026) en de duur van verblijf (van 10,9 dagen tot 17,0 dagen, p 0,006) na hepatectomy. (alle klassen: van 53,5% tot 27,4%; matige of ernstige waarden: van 27,9% tot 8,1%, p < 0,01) en de mate van levensvatbaarheid van de tumor bij gebruik in combinatie met 5-Fluorouracil en Leucovorin (32,9% versus 45,3%, p = 0,02). 48Bevacizumab heeft geen nadelige invloed op de regeneratie van de lever na portale vene embolisatie. 49 - In een terugwerkende analyse van patiënten met aanvankelijk niet-reseceerbare metastatische aandoening, werd 50 12,5% resecteerbaar na preoperatieve FOLFOX. Dit werd geassocieerd met een vijfjarige overleving van 33% - vergelijkbaar met de resultaten verkregen bij "initially operable" patiënten. - In een terugwerkende analyse van patiënten die preoperatieve chemotherapie hadden ondergaan en een herafdeling van colorectale levermetastasen, de graad van pathologische respons correlated met resultaat (vijf jaar overleving van 75% voor volledige respons, 56% voor primaire respons, en 33% voor secundaire respons). Oxaliplatine, en Bevacizumab. 51 - Portale aderocclusie door preoperatieve embolisatie of intraoperatieve ligatie kan het volume van de linkerkwab met 30 tot 40% doen toenemen. Metastasen in de toekomstige leverresten moeten vóór de embolisatie van de aderen worden verwijderd. 52 - De toevoeging van Oxaliplatine 53,54 maar niet Irinotecan aan 5-fluorouracil en Leucovorin bij de adjuvante behandeling van fase III colonkanker verbetert de resultaten. Daarom, als de gemetastaseerde ziekte opnieuw wordt ontdekt, dient de "adjuvante" chemotherapie te worden overwogen om een totale behandeling te voltooien die gelijk is aan zes maanden (zie richtlijnen voor klinische praktijk voor het beginstadium van colonkanker). 58 Het kan voorkomen dat ernstige complicaties optreden bij slechts 2% van de behandelde patiënten. Onvolledige ablatie wordt vastgesteld in 20 tot 30% van de gevallen. Terwijl de herhalingen van de naald zich voordoen, wordt dit verminderd door ablatie bij terugtrekking. Retrospectieve studies suggereren dat radiofrequentieablatie geassocieerd wordt met een hoger lokaal recidiefcijfer en een lagere recidiefvrije en algemene overleving in vergelijking met een refractie van een levermetastase. Peritoneale carcinoomatose - Cytomografische operatie in combinatie met een verwarmde intra-peritonale chemotherapie (HIPEC) gevolgd door een systemische 5-nucleosidering en Leucovorin biedt superieure resultaten in vergelijking met dezelfde monotherapiebehandeling met of zonder palliatieve operatie (mediale overleving 22,3 maanden). Bij patiënten met een betrokkenheid van nul tot vijf van de zeven regio's van de buikholte is de overleving significant beter dan bij patiënten met zes of zeven aangetaste regio's. Bij Macroscopische complete cytoreductie (R1) is een significant betere overleving dan bij patiënten met een restziekte (R2). - Cytoreducerende operatie 62 is de macrocopische aandoening volledig verwijderd (b.v. peritonectomie, omentectomie, cholecystectomy, splenectomie, abdominale organen betrokken bij de tumoren), delysis van intra-abdominale adhesie (b.v. een optimale blootstelling aan verwarmde intraperitonale chemotherapie) en de reconstitutionatie van het maagdarmkanaal. en 4% respectievelijk. 64 Onreseceerbare ziekte # Marginally resectable levermetastases # Radiofrequency ablatie - Overwegen palliatieve chemotherapie. klik hier voor meer details - Resectie van een asymptomatische primaire colorectale kanker biedt slechts een minimaal palliatieve voordeel, risico's morbiditeit en sterfte, en vertraagt het opstarten van de systemische therapie. 65,66 Obstructie en bloeden compliceren slechts 13,9% en 3,0% van de gevallen behandeld met palliatieve chemotherapie wanneer de primaire tumor in situ wordt achtergelaten. Daarom kan, wanneer een patiënt een ondubbelzinnig onreseceerbare gemetastaseerde aandoening en een asymptomatische primaire colorectale kanker, palliatieve chemotherapie worden gestart; resectie van de primaire tumor kan worden voorbehouden voor het kleine deel van de patiënten die een complicatie ontwikkelen die gerelateerd is aan de primaire tumor. Resectie, afleiding, plaatsing van een stent, of straling is geïndiceerd voor een symptomatische primaire colorectale kanker. Resecteerbare long- of levermetastasen - Beschouw voorbehandeling vooral voor patiënten met gunstige criteria: metachronus, minder wonden, unilobar-ziekte, geen extra-hepatische ziekte. 39 - Perioperatieve oxaliplatine-basischemotherapie, met 3 maanden pre-hepatische resection en 3 maanden post-hepatische resection kan worden overwogen voor patiënten met reseceerbare levermetastasen, vooral wanneer de prognose onduidelijk is. Deze strategie verbeterde de driejarige progressievrije overleving (423,4% versus 33,2% bij geresecteerde patiënten, HR=0,73; 95%CI: 0,55-0,97; p=00,025) in EORTC 40983, maar de algehele overleving was niet verbeterd (niveau II). 20,40 - De optimale rol van adjuvante chemotherapie na rese is onduidelijk. 41 - Het gebruik van de chemotherapie in deze setting kan worden beïnvloed door de klinische presentatie: synchroon versus metachronische presentatie, technische criteria voor resecteerbaarheid en/of aantal en grootte van metastasen. 39 De lever SBRT wordt gebruikt om hoge stralingsdoses nauwkeurig af te zwakken en alle normale en tumorcellen binnen een klein geografisch gebied te vernietigen. SBRT kan een matige mate van lokale controle geven aan patiënten met levermetastasen (50 tot 100% op 1 jaar, 45 tot 80% op 2 jaar), maar literatuur is beperkt tot enkele onderzoeken achteraf van instellingen. - De patiënten moeten worden besproken in multidisciplinaire rondes. SBRT kan worden overwogen voor niet-reseceerbare ziekten wanneer alternatieve therapieën zijn mislukt of gecontra-indiceerd. - De lever SBRT wordt momenteel onderzocht in fase II klinische onderzoeken die worden geopend bij de TBCC en de CCI. Beschouw verwijzing naar patiënten met een goede leverfunctie (Child Pugh A, B) en een beperkt aantal metastasen van een aanvaardbare omvang voor deelname aan deze studies. - Voortdurende klinische studies in het gebruik van lever SBRT worden aanbevolen. Opkomende aanwijzingen wijzen erop dat het misschien belangrijk is om de volgende benaderingen te overwegen voor potentieel hersluitbare metastatisch, met name voor rectaal kanker.
3,524
2,816
50a12c2de6852b10b7bad42a9e18d7bddac4f2bd
cma
Beoordelen van de zwangerschaps- en zwangerschaps-leeftijd: a. Beoordelen van de laatste menstruele periode (LMP) en datum van de positieve kwalitatieve zwangerschaps-test b. Beoordelen van relevante medische voorgeschiedenis, met name risicofactoren en tekenen/symptomen voor ectopische zwangerschap en anticonceptiemethode die op het moment van de conceptie wordt gebruikt c. Indien een van beide intra-uteriene hulpmiddelen (IUD) of intra-uteriene systemen (IUS) aanwezig is, een echo en een afspraak maken voor verwijdering van IUD/IUS of overwegen een operatieve abortus 3. Bepalen van de noodzaak voor een echografie; h. Allergie voor mifepristone, misoprostol of andere prostaglandines 5. Bepaal de noodzaak voor laboratoriumonderzoek voorafgaand aan MA (een 2 nd pre-abortion assessment via telefoon of video) noodzakelijk zijn: a. Volledige bloedtelling is vereist indien vermoede ernstige anemie of hemogoglobineopathie i. immunoglobulinen: volgens de huidige gegevens is er een Rh-test nodig wanneer de zwangerschap ouder is dan 56 dagen. 5,6 Tijdens de COVID-19-pandemie beveelt echter een deskundige opinie aan dat de Rh-tests tot 70 dagen worden stopgezet. 7,8 c. Seksueel overdraagbare infectie (Sexueel overdraagbare infectie) (STI): Dit protocol is bedoeld om de verstrekking van medische abortus (MA) te beschrijven in een omgeving waar de directe toegang tot abortusverleners moeilijk kan zijn, vooral tijdens een periode van sociale ontwrichting of een pandemie.Dit protocol kan afwijken van goedgekeurde indicaties of eerdere klinische praktijk. Wanneer een aanvraag voor abortus wordt ontvangen: - bevestig de identiteit van de patiënt en zorg ervoor dat de patiënt privacy en veiligheid heeft om te bespreken 2. i. Als de patiënt om welke reden dan ook naar het bureau moet komen, een screening van Chlamydia en gonorroe II moet aanbieden. Als de patiënt niet persoonlijk gezien hoeft te worden, maar er zijn risico's voor SOA's, overweeg dan tests op afstand, indien beschikbaar, en bespreek de mogelijke noodzaak van antibiotische profylaxe (zoals Doxycycline 100 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen, beginnend op dezelfde dag als Follow-up #1 -7 dagen na behandeling via telefoon of video: Als de eerste zwangerschapstest negatief is, moet u de patiënt ervan op de hoogte stellen dat de zwangerschapstest voltooid is. Herhaal de zwangerschapstest niet 3. Als de eerste zwangerschapstest positief is, controleer dan de tekenen en symptomen van het conceptieproduct, de continue zwangerschap of de ectopische zwangerschap: a. Indien aanwezig, overweeg dan de evaluatie met echo- en/of serumhCG's en: i. Behoud van het conceptieproduct: overweeg extra dosis misoprostol of operatief aspiratie II. Voortdurende zwangerschap: overweeg een operatieve aspiratie iii. Ectopische zwangerschap vermoed of bevestigd: zorg ervoor dat de patiënt op het moment van de opvolging haar tweede zwangerschapstest beschikbaar heeft. Follow-up 3 - 5 weken na behandeling via telefoon of video: De behandeling met mifepriston en misoprostol moet worden voortgezet. Bijwerkingen van geneesmiddelen c. Bloedingspatroon sinds het gebruik van mifepriston en misoprostol d. pijn tijdens het proces en de huidige pijn, indien aanwezig e. Of er al dan niet verwijdering heeft plaatsgevonden f. aanwezigheid van huidig symptomen van zwangerschap g. Waarschuwingstekens van ectopische zwangerschap of infectie 2. Geef een dringende evaluatie of een spoedbezoek indien tekenen van ectopische zwangerschap, tekenen van bekkeninfectie, zware bloeden, overmatige pijn 3. Verkrijg een echo als de voorgeschiedenis een mislukte abortus of voortdurende zwangerschap suggereert en overweeg indien nodig een aanvullende dosis misoprostol of operatieve aspiratie te nemen 4. Indien de voorgeschiedenis een succesvolle abortus, geen huidige symptomen van zwangerschap, normale bloeden en pijn suggereert, en geen waarschuwing, geef de patiënt de opdracht om over te gaan met een eerste kwalitatieve zwangerschap van de urine vanaf nu, dat wil zeggen 4 weken na het nemen van misoprostol. Controleer de datum waarop de tweede zwangerschapstest is uitgevoerd. Controleer of de test 1 week na de laatste (eerste) zwangerschaptest is uitgevoerd. 2 Als de tweede zwangerschap negatief is, stel de patiënt gerust dat abortus voltooid is. # Anticonceptie van langwerkende omkeerbare anticonceptie: - Plan een in-klinisch opvolgingscontact voor het inbrengen van implantaten, IUD of IUS zodra abortus wordt geacht voltooid te zijn of volgens advies van de arts, en na de voorkeur en instemming van de patiënt voor langwerkende omkeerbare anticonceptie (LARC).
833
666
b46623df91dc2b45b47af44a482d6a3f5ba5f7aa
cma
Geen enkel document bevat aanbevelingen voor fysiotherapie management voor COVID-19 in de acute ziekenhuisomgeving.Het bevat aanbevelingen voor fysiotherapie planning en voorbereiding van werknemers, een screening-instrument voor de bepaling van de behoefte aan fysiotherapie, aanbevelingen voor de selectie van fysiotherapie behandelingen en persoonlijke beschermingsmiddelen.# ACKNOWLEDDINGEMENTS: Dit werk is aangepast aan een richtlijn oorspronkelijk opgesteld door Dr. Peter Thomas en goedgekeurd door het Queensland Cardior Respiratory Physiotherapie Network (QCRPN). Het QCRPN was betrokken bij het ontwerp van het werk en de ontwikkeling van verklaringen. SARS-CoV-2 is zeer besmettelijk. Het varieert van andere luchtwegvirussen, omdat blijkt dat de overdracht van mens tot mens ongeveer 2 tot 10 dagen voordat de persoon symptomen vertoont. Het virus wordt overgedragen van persoon tot persoon door middel van luchtwegafscheidingen. Grote druppels van hoest, niezen, of een loopneus landt op oppervlakken binnen twee meter van de geïnfecteerde persoon. SARS-CoV-2 blijft tenminste 24 uur levensvatbaar op harde oppervlakken en tot acht uur op zachte oppervlakken. Het virus wordt overgedragen aan een andere persoon door middel van handcontact op een besmet oppervlak en raakt vervolgens de mond, neus of ogen aan. Individuen met COVID-19 kunnen last hebben van een griep-achtige ziekte en luchtweginfectie die koorts (89%), hoest (68%), moeheid (38%), sputumproductie (34%) en/of kortademigheid (19%) vertonen.Het spectrum van de ernst van de ziekte varieert van een asymptomatische infectie, lichte ziekte van de bovenste luchtwegen, ernstige viruspneumonie met ademhalingsstoornissen en/of overlijden. Voorlopige rapporten geven aan dat de radiografieën op de borst diagnostische beperkingen kunnen hebben in COVID-19. Clinici moeten zich bewust zijn van de bevindingen van longCT-scans die vaak bestaan uit meerdere motten en de ondoorzichtigheid op de grond. Er wordt ook gebruik gemaakt van Longecho aan het bed met bevindingen van multilobar distributie van B-lijnen en diffuse longconsolidatie Momenteel is het sterftecijfer 3 tot 5%, met nieuwe rapporten tot 9%, in tegenstelling tot influenza, wat ongeveer 0,1% is. De mate van toelating tot een intensive care unit (ICU) is ongeveer 5%. De helft van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen (42%) zal zuurstoftherapie vereisen. Gebaseerd op op op opkomende gegevens, personen met het hoogste risico op het ontwikkelen van ernstige COVID-19-ziekte die ziekenhuisopname en/of ICU-steun vereisen, zijn degenen die ouder zijn, mannen, tenminste één co-existent coorbiditeit, hogere ernst van ziekte scores (gemeten via SOFA- scores), verhoogde d-dimeerconcentraties en/of lymfocytopenie. Dit document is opgesteld om fysiotherapeuten en instellingen voor acute zorg te informeren over de mogelijke rol van fysiotherapie bij het behandelen van ziekenhuispatiënten met bevestigde en/of vermoede COVID-19. Fysiotherapeuten die werkzaam zijn in primaire zorgvoorzieningen kunnen een rol spelen in het beheer van patiënten die met bevestigde en/of vermoede COVID-19 in het ziekenhuis worden toegelaten. Fysiotherapie is een gevestigde beroepsgroep in de hele wereld. In Australië en daarbuiten werken fysiotherapeuten vaak in acute ziekenhuisafdelingen en ICU. Met name de hart- en vaatziekten zijn gericht op het beheer van acute en chronische ademhalingsstoornissen en zijn gericht op het verbeteren van het lichamelijk herstel na een acute ziekte. Fysiotherapie kan nuttig zijn voor de ademhalingsbehandeling en lichamelijke rehabilitatie van patiënten met COVID-19. Hoewel een productieve hoest een minder vaak voorkomend symptoom is (34%), kan fysiotherapie worden geïndiceerd als patiënten met COVID-19 een overvloedige luchtwegafscheiding hebben die ze niet zelfstandig kunnen oplossen. Dit kan per geval worden geëvalueerd en op basis van klinische indicatoren worden toegepast. Ook kunnen patiënten met een verhoogd risico baat hebben. Bijvoorbeeld, patiënten met bestaande comorbiditeiten die geassocieerd kunnen worden met hypersecretie of inefficiënte hoest (bijvoorbeeld neuromusculare ziekte, ademhalingsziekten, cystische fibrose, etc.) Physiotherapeuten die in de ICU-omgeving werkzaam zijn, kunnen ook luchtwegopruimingstechnieken bieden voor patiënten die tekenen van onvoldoende luchtwegvrijheid vertonen en zij kunnen helpen bij het plaatsen van patiënten met ernstige ademhalingsproblemen geassocieerd met COVID-19, waaronder het gebruik van pronepositie voor het optimaliseren van de zuurstofopname. Gezien de intensieve medische behandeling van sommige COVID-19-patiënten, waaronder langdurige beschermende longventilatie, sedatie en het gebruik van neuromusculair blokkerende middelen, lopen patiënten met COVID-19 die tot de ICU zijn toegelaten, een groot risico op het ontwikkelen van verworven zwakte (ICU-AW). Dit kan hun morbiditeit en sterfte verergeren. Het is daarom van essentieel belang om te anticiperen op vroegtijdige rehabilitatie na de acute fase van de CARDS om de ernst van de ICU-AW te beperken en een snel functioneel herstel te bevorderen. Bij het gebruik van deze richtlijn moet rekening worden gehouden met de toepassing van de praktijk binnen de lokale context. # RICHTSNOEREN METHEFFING EN CONSENSUS AANPAK: Een groep internationale experts op het gebied van hart- en vaatziekten fysiotherapie kwam bijeen om snel een richtlijn op te stellen voor de klinische praktijk van het fysiotherapiebeheer van COVID-19. Onze richtlijngroep kwam aanvankelijk bijeen op vrijdag 20 maart 2020 om 10.00 uur (Australian Eastern Standard Time) om de dringende noodzaak te bespreken van acute zorgfysiotherapie in relatie tot COVID-19. Wij hebben snel prioriteit gegeven aan onze inspanningen voor het ontwikkelen van specifieke richtlijnen voor fysiotherapeuten in acute zorginstellingen. Het kader van ACCESS II is gebruikt om onze ontwikkeling te begeleiden en de opportuniteit van ons werk te erkennen, maar ook om een pragmatische, transparante rapportage uit te voeren. We hebben ons gedrag na het GRADE Adolovation process en bewijsmateriaal gemodelleerd naar het besluitkader voor aanbevelingen en besluitvorming.Onze expertise omvat ICU en acute intramurale fysiotherapie (allen), herstelinterventies in de intensive care unit (allen), fysiotherapie administratie (PT, IB, RG, AJ, RM, ShP), systematische evaluaties (PT, CB, CG, RG, Ch, MK, SP, SP, ShP, LV), richtsnoermethodologie (PT, IB, RG, CH, MK, RM, ShP, LV) en epidemiologie (CH, MK). Via een web search en persoonlijke dossiers hebben we onlangs richtsnoeren voor COVID-19 ontwikkeld voor het beheer van kritisch zieke patiënten uit internationale instanties (WGO), professionele zorgverenigingen of -groepen (bijvoorbeeld Australië en Nieuw-Zeeland Intensive Care Society, Society of Critical Care Medicine / European Society of Intensive Care Medicine) of fysiotherapeutenverenigingen tot 21 maart 2020. Deze richtlijnen werden gebruikt om de consensusrichtsnoeren te informeren die werden opgesteld in samenwerking met het advies van deskundigen over de schrijversgroep. A priori hebben we besloten een consensusrichtlijn te ontwikkelen, gezien het tijdsgevoelige karakter van onze richtsnoeren. We waren het erover eens dat we een aanbeveling van meer dan 70% nodig hadden voor een aanbeveling. Op vrijdag 20 maart 2020 heeft de hoofdauteur (PT) ontwerpaanbevelingen verspreid aan alle commissieleden. Wij hebben 66 aanbevelingen ontwikkeld, een consensus bereikt van > 70% voor alle onderwerpen, een verdere discussie was gericht op meer duidelijkheid in de formulering en/of vermindering van onderwerpen waar sprake was van overlapping. Wij hebben onze steun gevraagd voor onze richtlijnen van fysiotherapieverenigingen, fysiotherapie-beroepsgroepen en de Wereldconfederatie voor fysiotherapie. Wij hebben onze richtlijn op 23 maart 2020 (Australië Eastern Standard Time) aan deze groepen doen toekomen, waarin goedkeuring wordt gevraagd. Wij steunen onze richtlijnen op de meest recente, relevante COVID-19 klinische praktijkrichtlijnen van zeer gerespecteerde organisaties, nationale fysiotherapieorganisaties en van collegiale studies en op transparante wijze rapporteren van onze bronnen. Wij vertegenwoordigen een internationale groep van fysiotherapeuten, met uitgebreide klinische ervaring op de ICU en op de afdelingen. Wij zijn ook academici met ervaring in leiding, uitvoering en uitvoering van rigoureuze systematische evaluaties, klinische studies (met inbegrip van potentiële cohortstudies en internationale multicentrische studies) en richtlijnen voor de klinische praktijk. Wij hebben steun gezocht van internationale fysiotherapeutenorganisaties. Onze richtlijn heeft ook beperkingen. Gelet op het recente verloop van de COVID-19, kan de klinische begeleiding veranderen naarmate we meer weten over de natuurlijke geschiedenis van deze ziekte. We hebben onze aanbevelingen laten zien op basis van het beste bewijs voor het huidige beheer van kritieke patiënten en langetermijnresultaten bij overlevenden van kritieke ziekten. We hebben een patiënt niet opgenomen in onze werkgroep voor ontwikkelingssamenwerking. Terwijl onze richtlijn geldt voor fysiotherapie-interventies in de acute zorginstelling, is op langere termijn follow-up van overlevenden nodig. In tabel 4 wordt een voorbeeld gegeven van een hulpmiddelenplan voor ICU-fysiotherapie van niveau 0 (business as usual) tot en met niveau 4 (grootschalig noodgeval) en lokale context, middelen en expertise moet worden overwogen bij het gebruik van dit hulpbronplan. 1.10 Beschouw de organisatie van het personeel in teams die de COVID-19-patiënten beheren, of de behandeling van niet-besmettelijke patiënten. Minimalisering of preventie van verplaatsingen van personeel tussen teams. Liaiseer met lokale infectiebestrijdingsdiensten voor aanbevelingen. 1.11 Let op de relevante internationale richtlijnen voor de bestrijding van besmettingen in gezondheidsvoorzieningen op nationaal, nationaal en/of ziekenhuisniveau. Bijvoorbeeld, Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) "Richtsnoeren voor infectiepreventie en -bestrijding tijdens de gezondheidszorg wanneer besmetting met nieuwe coronavirussen wordt vermoed". 1.12 Senior fysiotherapeuten moeten worden betrokken bij het bepalen van de opportuniteit van fysiotherapie-interventies voor patiënten met vermoede en/of bewezen COVID-19 in overleg met senior medisch personeel en volgens een verwijzingsrichtlijn. 1.14 Identificeer extra fysieke middelen die nodig kunnen zijn voor fysiotherapie en hoe het risico op kruisbesmetting tot een minimum kan worden beperkt (bijvoorbeeld ademhalingsapparatuur; mobilisering, oefenings- en herstelapparatuur, opslag van apparatuur); Identificeer en ontwikkel een inventaris van ademhalings-, mobilisatie-, exercitie- en herstelapparatuur, en stel een proces vast voor de toekenning van pandemieniveaus (d.w.z. ter voorkoming van verplaatsingen van apparatuur tussen besmettelijke en niet-besmettelijke gebieden); er moet rekening mee worden gehouden dat het personeel waarschijnlijk een verhoogde werklast zal hebben met een verhoogd risico op angst, zowel op het werk als thuis. De behandeling van patiënten met COVID-19 dient alleen te worden gegeven wanneer er sprake is van klinische indicatoren, zodat de blootstelling van het personeel aan patiënten met COVID-19 tot een minimum beperkt blijft. Onnodige herziening van patiënten met COVID-19 in hun isolatieruimte/gebieden zal ook een negatief effect hebben op de PPE-voorraden. De fysiotherapeuten zouden regelmatig met senior medisch personeel moeten overleggen om indicaties te bepalen voor de beoordeling van de fysiotherapie bij patiënten met bevestigde of vermoede COVID-19 en het scherm volgens de vastgestelde richtlijnen en overeengekomen richtlijnen (tabel 3 geeft een voorstel voor een kader) 2.6 Personeelsleden met fysiotherapie mogen niet routinematig naar isolatiekamers gaan waar patiënten met bevestigd of vermoede COVID-19 geïsoleerd zijn of begeleid worden, alleen om de patiënten te screenen via subjectief onderzoek en basisbeoordeling terwijl zij niet direct contact hebben met de patiënt, bijvoorbeeld wanneer zij de isolatieruimte van de patiënt nodig hebben en een subjectieve evaluatie uitvoeren voor informatie over de mobiliteit en/het verstrekken van luchtwegverruimingstechnieken. Indien niet geventileerd, moeten de patiënten bij elke fysiotherapie een operatiemasker dragen wanneer dat mogelijk is. De patiënten met COVID-19 worden alleen toegewezen aan bedden met omgekeerde stroom isolatiekamers. Er is een beperkte beschikbaarheid van omgekeerde stroomkamers in de meeste ziekenhuizen. Bijvoorbeeld extra 1 FTE per 4 ICU-bedden. 1 Senior PT zal patiënten met COVID-19 in overleg met een ICU-arts consulenten screenen. De patiënten zullen worden behandeld in isolatiekamers. Indien nodig, 1 brancardstoel toegewezen en in quarantaine geplaatst voor gebruik. # Medisch beheer van COVID-19: Het is belangrijk dat fysiotherapeuten zich bewust zijn van het medisch beheer van patiënten met COVID-19. Voor de toepassing van deze richtlijn hebben wij een aantal aanbevelingen samengevat die beschikbaar zijn op basis van de medische richtlijnen die door professionele samenlevingen zijn opgesteld, zoals vermeld op bladzijde 6. Voor patiënten met ernstige ademhalingsproblemen, hypoxemie of shock is SpO2 > 94% het doelwit: wanneer een patiënt stabiel is, is het doel >90% bij niet-zwangere volwassenen en 92-95% bij zwangere patiënten. - Bij volwassenen met COVID-19 en acute hypoxememische ademhalingsproblemen mag het doel van SpO2 niet hoger dan 96% worden gehandhaafd: het gebruik van vernevelde middelen (bijvoorbeeld salbutamol, zoutoplossing) voor de behandeling van niet-geïnfubeerde patiënten met COVID-19 wordt niet aanbevolen omdat het het risico op aërosolisatie en overdracht van besmettingen naar werknemers in de gezondheidszorg in de onmiddellijke omgeving verhoogt. Bij patiënten die worden toegelaten tot de ICU, kunnen aanvullende strategieën worden gebruikt die hieronder worden samengevat. Bij toenemende scherpte is er een verhoogd risico op verspreiding van aërosolvirus in de gezondheidszorg vanwege de aard van de kritieke ziekte, de hogere viral load en de prestaties van de GP's. Bij patiënten met COVID-19 in de ICU, is het raadzaam voorzorgsmaatregelen in de lucht te nemen om te zorgen voor COVID-19. Intubatie en mechanische ventilatie: patiënten met verergering van hypoxie, hypercapnie, acidemie, ademhalingsmoeheid, hemodynamische instabiliteit of patiënten met een veranderde mentale gesteldheid moeten worden overwogen voor vroegtijdige invasieve mechanische beademing. Het risico van aërosolenoverdracht wordt verminderd zodra een patiënt is geïntubeerd met een gesloten beademingscircuit. Hoewel het huidige bewijs de routinematige toepassing van rekruteringsmanoeuvres in niet-COVID-19-ARDS niet ondersteunt, kunnen zij in overweging worden genomen bij patiënten met COVID-19. Prone positionering: Anekdotale rapporten van internationale centra die zich bezighouden met grote aantallen patiënten met COVID-19-related ARDS, wijzen erop dat prone ventilation een effectieve strategie is bij patiënten met mechanische geventileerde ademhaling. Bij volwassen patiënten met COVID-19 en ernstige ARDS wordt aanbevolen om gedurende 12 tot 16 uur per dag prone ventilation te geven. Het vereist voldoende human resources en expertise om veilig te kunnen worden uitgevoerd om bekende complicaties, waaronder drukgebieden en complicaties in de luchtwegen, te voorkomen. Tijdens de hoest- of hoesttechnieken moet voorlichting worden gegeven om de hoest etiquette en hygiëne te verbeteren. - Vraag de patiënt om het hoofd bij de hoest en de uitstoting weg te draaien - patiënten die in staat zijn hun hoest met een weefsel te vangen, weefsel uit te voeren en de handen te hygiene uit te voeren. Als patiënten dit niet zelfstandig kunnen doen, dan moet het personeel helpen. - Bovendien moeten fysiotherapeuten zich, indien mogelijk, op een afstand van 2 meter van de patiënt en van de "blastzone" of de hoestlijn bevinden. - Positionering/zwaartekracht-assisted drainagetechnieken en manuele technieken (b.v. expiratoire vibraties, percussie, handgesteunde hoest) die een hoest kunnen veroorzaken en de verwachting van sputum kunnen veroorzaken, bestaat het gevaar dat tijdens de behandeling een overdracht van COVID-19 in de lucht wordt gecreëerd. De fysiotherapeuten moeten het risico versus voordeel afwegen bij het voltooien van deze interventies en het gebruik van voorzorgsmaatregelen in de lucht. Wanneer de GP's worden aangegeven en als essentieel worden beschouwd, moeten ze worden uitgevoerd in een negatievedrukruimte, indien beschikbaar, of in een enkele ruimte met gesloten deur. Er is geen bewijs voor stimulerende spirometrie bij patiënten met COVID-19. Vermijd het gebruik van MI-E-, NIV-, IPPB- of HFO-apparaten. Als er echter geen klinische indicatie is en er geen alternatieve opties zijn, overleg dan met zowel het hoge medische personeel als de Anti-infectiepreventie- en bewakingsdiensten in lokale installaties voordat ze worden gebruikt. Indien gebruikt, moet ervoor worden gezorgd dat machines na gebruik kunnen worden ontsmet en bijvoorbeeld machines kunnen worden beschermd met viraal filter over de machine en het einde van de circuits voor patiënten. - Gebruik wegwerpcircuits voor deze apparaten. - Houd een log bij voor apparaten met inbegrip van patiëntengegevens voor het volgen en controleren van de infectie (indien nodig). - Gebruik in de lucht. In de eerste plaats moet men nagaan of de patiënt een sputum produceert en zelfstandig het sputum kan verwijderen. Zo ja, fysiotherapie is niet nodig voor een sputumsteekproef. Als fysiotherapiemaatregelen nodig zijn om een sputumsteekproef te vergemakkelijken, dan moet men de volledige PPE in de lucht dragen. De behandeling van sputumsteekproef moet op lokaal niveau worden uitgevoerd. In het algemeen moet men, zodra een sputumsteekproef is verkregen, de volgende punten volgen: - Alle sputum- en aanvraagformulieren moeten voorzien zijn van een etiket met biorisico. - Het monster moet dubbel worden gemerkt. Het monster moet in de eerste zak in de isolatiekamer worden geplaatst door een medewerker die de aanbevolen PPE draagt. - De monsters moeten met de hand aan het laboratorium worden geleverd door iemand die de aard van de monsters begrijpt. Als het gaat om het loskoppelen/openen van een ventilatorcircuit, vermijd MHI en gebruik beademings- hyperinflatie (VHI) indien aangegeven, bijvoorbeeld voor de presentatie van de lenzen op de ICU en indien lokale procedures voorhanden zijn. Positionering met inbegrip van door de zwaartekracht geassisteerde drainage: Fysiotherapeuten kunnen advies blijven geven over de positioneringsbehoeften voor patiënten. Prone positionering: Fysiotherapeuten kunnen een rol spelen bij de implementatie van de prone positionering in ICU. Dit kan leiding omvatten binnen ICU "gevoelige teams", het geven van scholing op het gebied van de positionering van het personeel (b.v. op basis van simulatoren) of het helpen bij beurten in het ICU-team. Traceotomy management: De aanwezigheid van een tracheotomy en aanverwante procedures zijn mogelijk aërobacteriën. Het gebruik van inspiratoire spieroefeningen, spreekkleppen en lekkende speech mag niet worden geprobeerd totdat de patiënten de acute infectie voorbij zijn en het risico op overdracht wordt verminderd. - Bij infectieuze patiënten met COVID-19 met een tracheotomie worden de voorzorgsmaatregelen aanbevolen. In tabel 6 worden aanbevelingen gedaan voor de tenuitvoerlegging van deze activiteiten bij patiënten met COVID-19. PPE: De voorzorgsmaatregelen voor druppels dienen geschikt te zijn voor het verstrekken van mobilisatie, oefening en rehabilitatie in de meeste gevallen. Bij screening, overleg met het verplegend personeel, wordt de patiënt (bijvoorbeeld via de telefoon) of het gezin aanbevolen alvorens te besluiten de isolatiekamer van de patiënt binnen te gaan, bijvoorbeeld om te proberen het personeel dat in contact komt met patiënten met COVID-19 te minimaliseren, de fysiotherapeuten kunnen een screenscreenen om een passende hulpmiddel voor het onderzoek vast te stellen. Een onderzoek naar de hulp kan dan worden uitgevoerd door het verplegend personeel dat al in een isolatieruimte is ondergebracht, met begeleiding indien nodig door de fysiotherapeut die buiten de ruimte is. Directe fysiotherapie-interventies dienen alleen te worden overwogen wanneer er significante functionele beperkingen zijn, bijvoorbeeld (risico voor) zwakheid, zwakheid van de ICU, meervoudige comorbiditeit en gevorderde leeftijd. Vroege mobilisering wordt aangemoedigd. Bij mobilisatie en oefeningsrecepten moet zorgvuldig rekening worden gehouden met de toestand van de patiënten (bijvoorbeeld stabiele klinische presentatie met stabiele ademhalings- en hemodynamische functie). Mobiliteit en oefeningsapparatuur: het gebruik van apparatuur moet zorgvuldig worden overwogen en besproken met lokale medewerkers van de infectiebewaking en preventiedienst voordat ze worden gebruikt met patiënten met COVID-19 om te zorgen dat deze goed kan worden ontsmet. Gebruik apparatuur die enkel voor patiënten kan worden gebruikt. Bijvoorbeeld, gebruik Theraband in plaats van het verdelen van handgewichten. Grotere apparatuur (bijvoorbeeld mobiliteitshulpmiddelen, ergometers, stoelen, kanteltafels) moet eenvoudig worden gedecontamineerd. Het is belangrijk dat fysiotherapeuten inzicht hebben in de verschillende soorten isolatiekamers die in ziekenhuizen bestaan: klasse S-kamers (standaard eenpersoonskamers, geen negatieve drukmogelijkheden) die gebruikt kunnen worden voor het isoleren van patiënten die besmet kunnen zijn met druppels of contactlijnen en klasse N-kamers (single negatieve druk isolatiekamers) die gunstig zijn voor het isoleren van patiënten met overdraagbare infecties in de lucht. De voorkeur zou zijn voor patiënten met bevestigde en/of vermoede COVID-19 die geïsoleerd moeten worden in klas N-kamers. Als dit niet mogelijk is, dan is de aanbeveling voor patiënten met COVID-19 een aparte behandeling te geven aan patiënten zonder COVID-19 in het ziekenhuis. 7.2 "Fit testing" wordt aanbevolen wanneer deze beschikbaar is, maar het bewijs voor de doeltreffendheid van fit testing is beperkt en de variatie in het aanbod van N95 maskers maakt elke aanbeveling over fit testing uit praktisch oogpunt moeilijk uit te voeren. Het is absoluut noodzakelijk dat fysiotherapeuten de maatregelen begrijpen die getroffen zijn om overdracht van COVID-19 te voorkomen. In tabel 7 worden aanbevelingen gedaan. De patiënten met vermoede of bevestigde COVID-19 zullen ofwel met druppels ofwel met luchtvoorzorgsmaatregelen worden behandeld. Bovendien zullen ze geïsoleerd worden geplaatst. Ziekenhuizen zijn vaak in staat om patiënten met druppels of in de lucht verspreid in speciale isolatiekamers onder te brengen. Echter, er is een beperkt aantal negatieve drukbanken en -kamers in Australië en Nieuw-Zeeland, zodat isolatie binnen speciale ruimtes niet mogelijk is met COVID-19 vanwege het grote volume aan patiëntenopnames. Personeel met baarden moet worden aangemoedigd om gezichtshaar te verwijderen om te zorgen voor een goede masker fit 7.4 Voor alle vermoede en bevestigde gevallen, bij een minimum droplet voorzorgsmaatregelen. - Chirurgische maskers - Vloeibaar lange mouwen - Goggles/face shield - Gloves 7.5 Aanbevolen PPE voor het personeel dat voor COVID-19 geïnfecteerde patiënten zorgt, omvat aanvullende voorzorgsmaatregelen voor patiënten met een significante ademhalingsziekte, wanneer het waarschijnlijk is dat GOP's waarschijnlijk en/of langdurig of zeer nauw contact met de patiënt hebben. In deze gevallen kan rekening worden gehouden met de voorzorgsmaatregelen van Airborne, waaronder: - een N95/P2-masker - Vloeibaar lange mouwen - Goggles/face shield - Gloves 7.6 Bovendien kan het volgende worden overwogen: - Hairco voor GP's - Schoenenenen die voor vloeistoffen bestemd zijn en die kunnen worden weggeveegd. Controleer de lokale richtlijnen voor informatie over witwasuniformen en/of het dragen van uniformen buiten het werk wanneer ze worden blootgesteld aan COVID-19. Bijvoorbeeld, het omzetten in scrubs kan worden aanbevolen in de lokale richtlijnen en/of het personeel kan worden aangemoedigd om zich uit hun uniform te veranderen voordat ze het werk verlaten en om versleten uniformen naar huis te vervoeren in een plastic zak om thuis te wassen.. Het haar moet uit het gezicht en de ogen worden gebonden. 7.12 Wanneer een eenheid zorgt voor een patiënt met bevestigde of vermoede COVID-19 wordt aanbevolen dat alle inname en doffing worden begeleid door een extra goed opgeleide medewerker.
4,564
3,423
14d46c27bd948b7411fc54fcc5cc08ec8e31927e
cma
Note Également disponible en francis sous le titre : Une déclaration d'un comité consultatif (DCC) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) Chapitre sur la grippe du Guide canadien d'immunisation et Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison (2020) Deze publicatie kan op verzoek in alternatieve formaten worden gepubliceerd.# PREambLE Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) biedt het Public Health Agency of Canada ( hierna "PHAC" genoemd) een permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies met betrekking tot de vaccinatie. De NACI zal de komende jaren de methodologische benaderingen verfijnen om deze factoren op te nemen. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren. Aangezien de NACI werkt aan een volledige implementatie van het uitgebreide mandaat, zal select Statements bestaan uit verschillende niveaus van programmatische analyses voor volksgezondheidsprogramma's. PHAC erkent dat het advies en de aanbevelingen in deze verklaring gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en verspreidt dit document voor informatiedoeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografie(s) Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin staan, kunnen afwijken van de aanbevelingen in de productmonografie(s) van de Canadese producent(s) van het vaccin(s). Fabrikant(s) hebben om goedkeuring van het vaccin(s) verzocht en hebben alleen aangetoond dat het vaccin veilig en doeltreffend is wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van PHAC inzake belangenconflicten, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenconflicten. I.1 Nieuwe of bijgewerkte informatie voor de periode van 2020 tot en met 22 februari 2020 Nieuw vaccin tegen influenza Afluria ® Tetra (Seqirus) is een split virus quadrivalent inactived influenza vaccin dat in Canada is toegelaten voor gebruik bij volwassenen en kinderen van 5 jaar en ouder op 22 februari 2018. Op basis van een evaluatie van beschikbare gegevens uit klinische onderzoeken voorafgaand aan de vergunningverlening, heeft de NACI geconcludeerd dat Afluria Tetra een vergelijkbaar veiligheid- en immunogeniteitsprofiel heeft als reeds goedgekeurde viervoudig geïnactiveerde influenzavaccins. Daarom beveelt NACI aan Afluria Tetra te beschouwen als een van de viervoudig geactiveerde anti-influenza-vaccins die worden aangeboden aan volwassenen en kinderen van 5 jaar en ouder (Discretionary NACI Aanbeveling). Vergelijkende effectiviteit en immunogeniciteit van subunit- en splitvirus-inactivate-influenzavaccins bij volwassenen 65 jaar en ouder Unadjuvante subunit- en splitvirus-inactivate-influenzavaccins zijn twee algemeen gebruikte soorten seizoens-influenzavaccins in Canada. Een verschil in werkzaamheid van het vaccin tussen deze formuleringen zou met name van belang zijn voor volwassenen van 65 jaar en ouder, omdat er aanwijzingen zijn dat oudere volwassenen ernstigere ziektes ondervinden door de griep en dat in deze leeftijdsgroep minder werkzaam zijn dan jongere volwassenen. Op basis van een systematische beoordeling van de literatuur heeft de NACI geconcludeerd dat er op dit moment onvoldoende aanwijzingen zijn over de relatieve effectiviteit en immunogeniciteit van niet-geadjuveerde subunit- en splitvirus-inactivate-influenzavaccins bij volwassenen 65 jaar en ouder om de specifieke aanbevelingen over het differentiële gebruik van deze vaccins te ondersteunen. De nieuwe NACI-afkortingen zijn als volgt: IIV: geïnactiveerde influenzavaccins; IIV3: trivalent geïnactiveerde influenzavaccins; IIV3-Adj: geïnspireerd trivalent geïnactiveerde-influenzavaccins; IIV3-HD: trivalent-inactivated-influenzavaccins met hoge dosis trivalent-inactivated-influenzavaccins; IIV3-SD: trivalent-inactivated-influenzavaccins met standaarddoses trivalent-inactivated-influenzavaccins; IIV4: viervoudig-inactivated-influenzavaccins; IIV4: viervoudig-inactivated-influenzavaccins; IIV4: viervoudig-zelfstandig-inactivated-influevaccins; IM: bevat 15 μg hemagglutinine (HA) per stam en wordt toegediend als een dosis van 0,5 ml via intramusculaire injectie; "-Adj" verwijst naar een IIV met een adjuvans (b.v. IIV3-Adj voor fluad ® of fluad pediatric ®); en "-HD" verwijst naar een IIV met een hoger gehalte aan antigeen dan 15 μg HA per stam (b.v. IIV3-HD voor fluzone ® high-dose). 15 μg HA per stam. (((25) 7,5 μg (in 0,25 ml) of 15 μg (in 0,5 ml) HA per stam. De presentatie van dit document is bijgewerkt uit de verklaringen van voorgaande seizoenen om de leesbaarheid te verbeteren.De inhoud van sommige paragrafen is in de lengte verminderd, terwijl de nadruk blijft liggen op essentiële informatie die nodig is voor de besluitvorming. Links naar andere gepubliceerde NACI-documenten met de extra inhoud die uit de verklaring is verwijderd. # Bijgewerkte afkortingen voor influenzavaccins # Influenzavaccincategorie Formulatie # I.2 Achtergrond De aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) over de samenstelling van vaccins tegen het virus van het influenzavirus zijn doorgaans in februari van elk jaar beschikbaar voor het komende seizoen in het noordelijk halfrond. De NACI Influenza Working Group (IWG) heeft jaarlijkse aanbevelingen opgesteld over het gebruik van het vaccin in Canada. Aanbevelingen worden opgesteld op basis van een herziening van een verscheidenheid van kwesties, waaronder: de belasting van de ziekte van de griep en de doelpopulaties voor vaccinatie; de effectiviteit, de effectiviteit, de immunogeniteit en de veiligheid van de vaccins tegen influenza; de vaccinatieschema's; en andere aspecten van de vaccinatie van de influenza; bijzonderheden over het op bewijsmateriaal gebaseerde proces van de NACI voor het ontwikkelen van een verklaring zijn opgenomen in de op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor immunisering − Methods van het National Advisory Committee on Immunization. De zorgverleners in Canada moeten het seizoens-influenzavaccin zo snel mogelijk aanbieden nadat het in de herfst beschikbaar is, omdat de seizoens-influenzaactiviteit al in november in het noordelijk halfrond van start kan gaan. Beslissingen over de precieze timing van vaccinatie in een bepaald gebied of geografisch gebied moeten worden genomen op basis van lokale epidemiologische factoren (influenzaactiviteit, timing en intensiteit), opportunistische momenten voor vaccinatie, evenals programmatische overwegingen. Verdere adviezen over de timing van vaccinatieprogramma's kunnen worden verkregen via overleg met lokale instanties voor volksgezondheid. Hoewel vaccinatie voor het begin van het griepseizoen sterk de voorkeur geniet, kan het vaccin nog steeds worden toegediend tot het einde van het seizoen. Hoewel het gebruik ervan in gevaar kan komen als er al een blootstelling aan influenza heeft plaatsgevonden, moeten de vaccinverleners van elke gelegenheid gebruik maken om personen die in het huidige seizoen geen vaccinatie hebben ondergaan, te geven aan personen die tijdens het huidige seizoen, zelfs nadat de influenza-activiteit is geregistreerd. De Canadese Immunization Guide (CIG) is in eerste instantie geschreven voor zorgverleners (frontline clinics and public health practices) maar wordt ook gebruikt door beleidsmakers, programmaplanners en het grote publiek. De CIG is een vertrouwde, lezersvriendelijke samenvatting van de vaccinverklaringen die de NACI sinds 1979 heeft verstrekt. De informatie in deze rubriek is het influenza-hoofdstuk van de CIG en is aangepast voor opname in de NACI-verklaring over seizoensinfluenza-vaccin. Met een nieuwe NACI-verklaring over seizoensinfluenza-vaccin die elk jaar nodig is, krijgen de lezers snel toegang tot de informatie die zij nodig hebben in één document, of het nu gaat om de relevante informatie over het vaccin tegen influenzavaccin dat voornamelijk geschreven is voor leveranciers van frontlinevaccins, zoals in deze rubriek staat, of de meer gedetailleerde technische informatie die in de rest van deze verklaring wordt aangetroffen, te beginnend in deel III. In Canada komt de griep meestal elk jaar voor in de late herfst en de wintermaanden. Influenza komt wereldwijd voor met een jaarlijkse aanvalspercentage van 5 tot 10% bij volwassenen en 20 tot 30% bij kinderen. Influenza komt meestal voor bij: plotselinge koorts, hoest en spierpijn. Andere voorkomende symptomen zijn: hoofdpijn, koude rillingen, verlies van eetlust, moeheid en pijnlijke keel. Misselijkheid, braken en diarree kunnen ook voorkomen, vooral bij kinderen. De meeste mensen herstellen binnen een week of 10 dagen, maar sommige mensen lopen een groter risico op ernstigere complicaties, zoals pneumonie. Influenzavaccin is veilig en goed verdragen. Influenzavaccin kan geen griepziekte veroorzaken omdat geïnactiveerde griepvaccins geen levend virus bevatten en levende verzwakte griepvaccins bevatten verzwakte virussen. Om deze redenen beveelt NACI aan dat het vaccin niet wordt aangeboden aan baby's jonger dan 6 maanden, en dat het vaccin niet wordt aangeboden aan kinderen jonger dan 6 maanden, en dat het vaccin niet wordt aangeboden aan kinderen jonger dan 6 maanden, en dat het vaccin niet wordt aangeboden aan kinderen jonger dan 6 maanden, en dat het vaccin niet wordt aangeboden aan hun huishoudelijke contacten en zorgverleners (zie lijst 1). # Aanbeveling voor de besluitvorming op het niveau van volksgezondheidsprogramma's (d.w.z. provincies/gebieden die besluiten nemen over publiek gefinancierde vaccinatieprogramma's) Het nationale doel van de jaarlijkse programma's voor de vaccinatie van influenza in Canada is het voorkomen van ernstige ziektes veroorzaakt door griep en complicaties daarvan, met inbegrip van de dood. # Lijst 1: Groepen voor wie de vaccinatie van de griep in het bijzonder aanbevolen wordt Mensen met een hoog risico op complicaties of ziekenhuisopnames van de griep, mensen die in staat zijn om influenza door te geven aan mensen met een hoog risico - gezondheidszorg en andere zorgverleners in instellingen en gemeenschappen die via hun activiteiten in staat zijn om griep door te geven aan mensen met een hoog risico; - contacten tussen gezinnen, zowel volwassenen als kinderen, van personen met een hoog risico, ongeacht of het individu met een hoog risico is gevaccineerd: - contacten tussen gezinnen van personen met een hoog risico; - contacten tussen gezinnen van kinderen van minder dan 6 maanden, omdat deze kinderen een hoog risico lopen, maar geen griepvaccin kunnen krijgen; - leden van een huishouden die tijdens het griepseizoen een pasgeborene verwachten; - personen die regelmatig kinderen van 6 tot 59 maanden verzorgen, ongeacht of thuis; en - personen die diensten verlenen binnen een gesloten of relatief gesloten omgeving voor mensen met een hoog risico (b.v. bemanning op een schip). Voordelen en risico's van vaccinatie tegen griep en de risico's van het niet worden geïmmuniseerd, dienen voorafgaand aan de vaccinatie besproken te worden. # Choice of influenza vaccin A variante of influenza vaccines are available for use in Canada, waarvan sommige alleen voor gebruik in specifieke leeftijdsgroepen zijn toegestaan. Daarom is de keuze van het influenzavaccin complexer geworden. Zie rubriek II.5 voor aanbevelingen over de keuze van het influenzavaccin per leeftijdsgroep. # Dose and route of administration De dosering en wijze van gebruik varieert per product (zie rubriek II.6 voor details): - MF59-adjuvanted trivalente geïnactiveerde influenzavaccins (IIV3-Adj; Fluad Pediatrie ® ) voor kinderen van 6 tot 23 maanden is 0,25 ml per intramusculaire injectie (IM); - Alle andere IIV's voor alle leeftijdsgroepen is 0,5 ml per Im-injectie; en - la IV (FluMist ® Quadrivalent) voor mensen van 2-59 jaar is 0,2 ml per intranasaal toegediend (0,1 ml in elk niet- Kinderen van 9 jaar en ouder en volwassenen moeten elk jaar 1 dosis van het griepvaccin krijgen; en - kinderen van 6 maanden tot en met 9 jaar die voor het eerst in hun leven seizoens-influenzavaccin krijgen, moeten 2 doses van het griepvaccin krijgen, met een minimum interval van 4 weken tussen de doses; kinderen van 6 maanden tot en met 9 jaar die in het verleden met één of meerdere seizoens-influenzavaccins zijn vaccineerd, dienen vervolgens 1 dosis van het griepvaccin te krijgen. Als blijkt dat een individu een allergie heeft voor een bestanddeel van het ene vaccin, kan overwogen worden een ander vaccin aan te bieden als er een formulering is die het betrokken bestanddeel niet bevat, in overleg met een allergie-expert. Mensen met een allergie voor stoffen die geen bestanddeel zijn van het vaccin tegen influenza lopen geen verhoogd risico op allergie voor het vaccin tegen influenza. - Egg-allergie is geen contra-indicatie voor het vaccin tegen influenza, omdat er een laag risico bestaat op ongewenste voorvallen in verband met de sporen van anti-influenza-vaccins die worden vervaardigd met eieren. De personen die het Guillain-Barrésyndroom (GBS) hebben ontwikkeld binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie tegen griep (zie rubriek II.7 voor meer informatie). - Het potentiële risico op herhaling van GBS geassocieerd met vaccinatie tegen GBS moet worden afgewogen tegen het risico van GBS geassocieerd met een griepinfectie zelf en tegen de voordelen van een vaccinatie tegen griep. Kinderen van 2 tot 17 jaar die momenteel aspirine of aspirine bevatten vanwege de associatie van het syndroom van Reye met aspirine en wild-type-influenza- infectie; - Aspirine bevattende producten bij kinderen jonger dan 18 jaar moeten worden uitgesteld tot 4 weken na ontvangst van het la IV. - Zwangere vrouwen, omdat het vaccin een levend verzwakt vaccin is en er op dit moment geen veiligheidsgegevens beschikbaar zijn; -LAIV is niet gecontra-indiceerd bij moeders die borstvoeding geven. Als er sprake is van significante nasale congestie die de afgifte van la IV in de nasofaryngeale mucosa zou kunnen bemoeilijken, kan IIV worden toegediend of kan de behandeling met la IV worden uitgesteld tot de congestie is verdwenen; - de ontvangers van la IV moeten voorkomen dat zij nauw betrokken zijn bij mensen met ernstige immuuncompromitterende aandoeningen (b.v. patiënten met beenmergtransplantatie die isolatie behoeven) gedurende ten minste 2 weken na vaccinatie, vanwege het theoretisch risico op overdracht van een vaccinvirus en infectie; en - de la IV mag niet worden toegediend tot 48 uur nadat antivirale middelen actief tegen influenza (b.v. oseltamivir, zanamivir) zijn gestopt en deze antivirale middelen, tenzij medisch geïndiceerd, niet worden toegediend tot 2 weken na ontvangst van de lavin, zodat de antivirale middelen het replicerende vaccinvirus niet doden. Zie rubriek II.8 voor aanvullende informatie over de voorzorgsmaatregelen met betrekking tot het vaccin tegen influenza. # Gelijktijdige behandeling met andere vaccins De NACI beveelt aan dat: - alle seizoens-influenzavaccins, met inbegrip van la IV, tegelijk met of op enig moment voorafgaand aan of na de behandeling van andere levende verzwakte of geïnactiveerde vaccins worden gebruikt (zie rubriek II.6 voor details); en - Verschillende injectieplaatsen en afzonderlijke naalden en spuiten dienen gebruikt te worden voor gelijktijdige parenterale injectie. Influenza is een ademhalingsziekte veroorzaakt door het virus van de A- en B-influenza en kan leiden tot milde tot ernstige ziekten die kunnen leiden tot ziekenhuisopname of overlijden. Bepaalde bevolkingsgroepen, zoals jonge kinderen, oudere volwassenen en mensen met chronische gezondheidsproblemen, lopen een hoger risico op ernstige griepcomplicaties zoals viruspneumonie, secundaire bacteriële pneumonie en verergering van onderliggende medische aandoeningen. De incubatieperiode van seizoensinfluenza is meestal 2 dagen, maar kan variëren van 1 tot 4 dagen. volwassenen kunnen mogelijk influenza verspreiden vanaf 1 dag voordat de symptomen beginnen tot ongeveer 5 dagen na het begin van de symptomen. Kinderen en mensen met verzwakte immuunsystemen kunnen langer besmettelijk zijn. # Risicofactoren De mensen met het grootste risico op griepgerelateerde complicaties zijn volwassenen en kinderen met chronische gezondheidsproblemen (zie lijst 1) bewoners van verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen, volwassenen 65 jaar en ouder, kinderen 6 tot 59 maanden, zwangere vrouwen en inheemse volkeren. # Seizoensgebonden en tijdelijke patronen Influenza-activiteit in Canada is meestal laag in het late voorjaar en de zomer, begint in de herfst te stijgen en pieken in de wintermaanden. Afhankelijk van het jaar kan de piek zich al in de herfst of het voorjaar voordoen. Andere voorkomende symptomen zijn hoofdpijn, koude rillingen, verlies van eetlust, moeheid en pijnlijke keel. Misselijkheid, braken en diarree kunnen ook voorkomen, vooral bij kinderen. De meeste mensen zullen binnen een week of 10 dagen herstellen. Echter, volwassenen en kinderen met chronische gezondheidsproblemen, volwassenen van 65 jaar en ouder, en kinderen van 6 tot 59 maanden, lopen een groter risico op ernstiger complicaties of verergering van hun onderliggende aandoening. Sinds het seizoen 2010-2011 zijn er gemiddeld 30.000 bevestigde gevallen van griep gemeld bij fluwatch per jaar. Hoewel de last van de griep van jaar tot jaar kan verschillen, wordt geschat dat er gemiddeld 12.200 ziekenhuisopnames zijn gerelateerd aan influenza en ongeveer 3.500 sterfgevallen per jaar (4,5). De huidige informatie over de activiteit van influenza kan worden gevonden op de website van fluwatch. Er wordt opgemerkt dat de incidentie van influenza vaak ondergerapporteerd is omdat de ziekte verward kan worden met andere virusziekten en veel mensen met een griepachtige ziekte (IIILI) niet om medische zorg vragen of een virusdiagnose ondergaan. In dit deel wordt een beschrijving gegeven van de voor gebruik in Canada beschikbare producten van het vaccin voor het seizoen 2019-2020. Alle in Canada beschikbare griepvaccins zijn goedgekeurd door Health Canada, maar niet alle producten die voor gebruik in Canada zijn toegelaten, zijn noodzakelijkerwijs beschikbaar op de markt. De vaccinproducenten bepalen of zij een of al hun producten op een bepaalde markt ter beschikking zullen stellen. Provinciale en territoriale gezondheidsautoriteiten bepalen vervolgens welke van de beschikbare producten gebruikt zullen worden in hun respectievelijke door de overheid gefinancierde programma's voor vaccinatie tegen influenza en voor welke bevolkingsgroepen. De antigene kenmerken van de virusstam van het circulerende virus vormen de basis voor de selectie van de stammen die elk jaar in het vaccin zijn opgenomen. De vaccinselectie door de WHO vindt doorgaans meer dan zes maanden voor het begin van het seizoen van de influenza plaats, zodat de vaccinproducenten de vereiste hoeveelheid vaccin kunnen produceren. Er zijn twee categorieën van influenzavaccins die toegestaan zijn voor gebruik in Canada: geïnactiveerde influenzavaccins (IIV) en levend verzwakte influenzavaccins (LAIV). Trivalente vaccins met drie stammen bevatten één A(H1N1) stam, één A(H3N2) stam en één influenza B stam uit één van de twee stammen. Quadrivalente vaccins met vier stammen bevatten de stammen in het trivalente vaccin plus een influenza B stam uit de andere stammen. Alle influenzavaccins die momenteel in Canada mogen worden gebruikt, zijn vervaardigd van in eieren geteelde influenzavirussen. Een samenvatting van de kenmerken van de in Canada beschikbare influenzavaccins is te vinden in bijlage A. Voor volledige voorschrijvende informatie dienen de lezers de productbijsluiter of informatie te raadplegen die beschikbaar is in de productmonografieën die beschikbaar zijn via de databank van het geneesmiddelendossier van Health Canada. De standaarddose-inactivate-influenzavaccins (IIV-SD's) die momenteel in Canada mogen worden gebruikt, zijn een mix van split virus- en subunitvaccins. In split virusvaccins is het virus door een wasmiddel ontregeld. In subunit-vaccins zijn HA's en NA's verder gezuiverd door verwijdering van andere virusbestanddelen. Deze vaccins zijn ongedeerd, bevatten 15 μg HA per stam en worden toegediend als een dosis van 0,5 ml via een IM-injectie. Zie Basic Immunology and Vaccinology in Part 1 of the CIG voor meer informatie over geïnactiveerde vaccins. Beide trivalente (IIV3-SD; Agriflu ®, fluviral ® en Influvac ®) en vierivaal (IIV4-SD; Afluria ® Tetra, Flulaval ® Tetra, en Fluzone ® Quadrivalent) producten zijn beschikbaar. Het anti-inactivate-influenzavaccin (IIV-Adj) dat momenteel in Canada mag worden gebruikt, is een subunit IIV dat de adjuvante MF59 bevat, een olie-in-water emulsie bestaande uit squaleen als de oliefase die gestabiliseerd is met de oppervlaktes polysorbaat 80 en sorbitaantriolaat in citraat- buffer. IIV-Adj bevat 7,5 μg HA per stam toegediend als een dosis van 0,25 ml per injectievloeistof voor kinderen van 6 tot 23 maanden of 15 μg HA per stam toegediend als een dosis van 0,5 ml per injectievloeistof voor volwassenen van 65 jaar en ouder. Andere IIV's bevatten geen adjuvans. Trivalente producten (IIV3-Adj) voor kinderen van 6 tot 23 maanden (Fluad Pediatrie ) en volwassenen van 65 jaar en ouder (Fluad ) zijn verkrijgbaar. Het vaccin met een hoge dosis geïnactiveerde influenza (IIV-HD) dat momenteel voor gebruik in Canada is toegestaan, is een niet-geadjuveerd, split virus IIV dat 60 μg HA per stam bevat en wordt toegediend als een dosis van 0,5 ml per injectie in het kader van de IM. Er is een trivalent product (IIV3-HD; fluzone high-dose) voor volwassenen van 65 jaar en ouder beschikbaar. # Levend verzwakte influenzavaccin (LAIV) - la IV wordt gegeven als een intranasale spray. De in het la IV aanwezige influenzavirussen worden verzwakt zodat ze geen griep veroorzaken en geen temperatuurgevoelig zijn, zodat ze zich in het neusslijmvlies vermenigvuldigen in plaats van in het onderste luchtwegenkanaal. Een viervoudig product (LAIV4; FluMist ® Quadrivalent) is toegestaan voor gebruik in Canada voor kinderen van 2 tot 17 jaar en volwassenen van 18 tot en met 59 jaar. De trivalente formulering (LAIV3) is niet meer beschikbaar in Canada. De werkzaamheid van het Influenza-vaccin (VE) hangt af van hoe goed de vaccinstam overeenkomt met de circulerende griepvirussen, het type en het subtype, alsook van de gezondheid en leeftijd van de persoon die het vaccin ontvangt, zelfs indien de vaccinstam minder of minder werkzaam is tegen één stam, mag de mogelijkheid van een lagere VE niet worden uitgesloten, met name voor mensen die een hoog risico lopen op complicaties en ziekenhuisopnames met betrekking tot de griep, aangezien de kans nog groter is dat de vaccinerende personen worden beschermd tegen degenen die niet-gevaccineerd zijn. De immuungeniciteitsreactie na vaccinatie hangt af van verschillende factoren, waaronder de leeftijd van de ontvanger, voorafgaande en daaropvolgende blootstelling aan antigenen, en de aanwezigheid van immuuncompatibele omstandigheden. Het besluit om specifieke griepvaccins op te nemen als onderdeel van door de overheid gefinancierde provinciale en territoriale programma's, hangt af van een aantal factoren, zoals kosten-batenanalyse en andere programmatische en operationele factoren, zoals implementatiestrategieën. Niet alle producten zullen in alle jurisdicties beschikbaar zijn en de beschikbaarheid van bepaalde producten kan worden beperkt; daarom moeten ambtenaren in afzonderlijke provincies en gebieden geraadpleegd worden over de producten die in individuele jurisdicties beschikbaar zijn. Met de beschikbaarheid van influenzavaccins die bedoeld zijn om de immunogeniciteit in bepaalde leeftijdsgroepen te verbeteren of via een andere wijze van beheer te geven, is de keuze van het product complexer geworden. In tabel 1 worden leeftijdsspecifieke aanbevelingen gegeven voor de voor gebruik geschikte typen van het influenzavaccin die in Canada beschikbaar zijn. - IIV3-SD - IIV3-Adj - IIV4SD - Quadrivalente influenzavaccins moeten worden gebruikt, gezien de belasting van de ziekte van influenza B in deze leeftijdsgroep en vanwege de kans op lijnverschillen tussen de overheersende circulerende stam van influenza B en de stam van een trivalent vaccin. - Als er geen viervoudig vaccin beschikbaar is, moet een van de beschikbare trivalente vaccins worden gebruikt. Zie voor meer informatie over het gebruik van volledige vaccindoses (0,5 ml) voor niet-geadjuveerd geïnactiveerde influenzavaccins (6,7) Deze matige verbetering in de anti-antilichaamreactie zonder een toename in reactogeniciteit is de basis voor de volledige dosisaanbeveling voor niet-geadjuveerd geïnactiveerd vaccin voor alle leeftijden. Voor meer informatie, zie ook de verklaring over Seasonal Influenza Vaccin voor 2011-2012. Kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die seizoensinfluenzavaccin voor de eerste keer ontvangen, dienen 2 doses van het influenzavaccin te worden gegeven, met een minimum interval van 4 weken tussen de doses. Kinderen van 6 maanden tot 9 jaar die adequaat zijn vaccin tegen één of meer seizoensinfluenzavaccins tegen seizoensinfluenzavaccins tegen seizoensinfluenzavaccins tegen seizoensinfluenzavaccins tegen seizoensinfluenza-vaccin tegen seizoensinfluenza. Daarna moet het afgelopen jaar 1 dosis van het griepvaccin per seizoen krijgen. Als IIV4 - SSD of laiv4 niet beschikbaar is, moet IIV3 - SSD worden gebruikt voor kinderen voor wie de behandeling met HIV is gecontra-indiceerd, zoals bij kinderen met: ernstig astma; -medisch aanwezig zijn bij de piepende ademhaling in de 7 dagen voorafgaand aan de vaccinatie; - actuele ontvangst van aspirine of aspirine bevattende therapie; en -Imme compromitterende condities. # Ontvanger per leeftijdsgroep # II.6 Toedieningsdosis van het vaccin, wijze van gebruik en schema Met de variëteit van de voor gebruik in Canada beschikbare influenza-vaccins is het belangrijk dat de vaccinverleners de specifieke verschillen in leeftijdsaanduiding, wijze van gebruik, dosering en schema van de producten die zij zullen gebruiken (zie tabel 2). Belangrijke relevante details en verschillen tussen de vaccinproducten worden ook in bijlage A. Serbologische tests zijn niet nodig voor of na de behandeling van seizoens-influenzavaccins. De opslagvereisten Influenzavaccins dienen bij +2°C tot +8°C te worden bewaard en dienen niet te worden bevroren. Zie de afzonderlijke productmonografieën voor meer informatie. Zie de opslag en behandeling van Immuniserende middelen in deel 1 van het CIG voor aanvullende informatie. # Gelijktijdige behandeling met andere vaccins Theoretisch kan de gelijktijdige behandeling van twee levende vaccins binnen minder dan 4 weken de werkzaamheid van het tweede vaccin verminderen. Bij gebrek aan gegevens over de immuuninterventie, en op basis van een deskundig oordeel, beveelt NACI aan dat de NACI bij een keuze voor een vertraging tenminste 4 weken lang gelijktijdig of apart kan worden gegeven met of na de behandeling van enig ander levend verzwakt of geïnactiveerd vaccin. De NACI erkent dat sommige vaccinverleners ervoor kunnen kiezen om bij een keuze voor een vertraging tenminste 4 weken gelijktijdig of gescheiden la IV-vaccins toe te dienen. Als alternatief kan er een IIV worden gegeven. Let op: de tijdregels met betrekking tot twee parenterale levende vaccins (bijvoorbeeld MMR- en varicella-vaccins) zijn nog steeds van toepassing. Voor meer informatie over het tijdstip van de vaccinatiebehandeling, zie dan de tijd van de vaccinatiebehandeling in deel 1 van het CIG. Wanneer meer dan één injectie wordt gegeven bij een enkel ziekenhuisbezoek, verdient het de voorkeur om deze in verschillende ledematen toe te dienen. De doelgroepen voor vaccins tegen het polysaccharide-influenza-virus en de pneumokokkenvaccins overlappen elkaar aanzienlijk: de vaccinverleners moeten de gelegenheid te baat nemen om in aanmerking komende mensen te vaccineren tegen de pneumokokkenziekte wanneer het vaccin wordt toegediend. # II.7 Gegevens over de veiligheid en de bijwerkingen van vaccins na het in de handel brengen van het vaccin in Canada (Canadian Adverse Events Following Immunization Surveillance System - Canadian Adverse Events) hebben aangetoond dat seizoens-influenza-vaccins een veilig en stabiel profiel hebben voor ongewenste voorvallen na vaccinatie (AEFI's) zonder onverwachte gebeurtenissen. Alle griepvaccins die momenteel voor gebruik in Canada zijn toegelaten, worden veilig geacht voor gebruik bij mensen met latexallergieën. De multi-dose injectieflaconformuleringen van geïnactiveerde influenzavaccins die in Canada mogen worden gebruikt, bevatten minieme hoeveelheden thimerosal, die worden gebruikt als conserveermiddel (11,12) om het product steriel te houden. Uit grote cohortstudies van administratieve gezondheidsdatabanken is gebleken dat er geen verband bestaat tussen vaccinatie bij kinderen met thimerosale vaccins en de resultaten van de neuroontwikkeling, waaronder autistisch-spectrumstoornissen (13). Alle enkelvoudige dosisformuleringen van IIV en laiv zijn thimerosalvrij. Zie voor aanvullende informatie over de veiligheid van het vaccin in deel 2 van de CIG. De meeste van deze reacties zijn mild en van korte duur. De meest voorkomende ongewenste voorvallen bij de ontvangers van de la IV3 zijn nasale congestie en loopneus, die ook voor LA IV4 worden gemeld. Zie de relevante subrubrieken van rubriek IV voor aanvullende informatie. Minder vaak voorkomende en ernstige of ernstige bijwerkingen zijn zeldzame bijwerkingen na vaccinatie, en in de meeste gevallen zijn de gegevens onvoldoende om een oorzakelijk verband te bepalen. Allergische reacties op het vaccin zijn een zeldzame gevolg van overgevoeligheid voor sommige bestanddelen van het vaccin. Zie rubriek II.8 hieronder voor aanvullende informatie. Onderzoek wijst uit dat het absolute risico op het syndroom van Guillain-Barré (GBS) in de periode na seizoens- en A(H1N1)pdm09-influenza ongeveer één geval per miljoen vaccinaties is en dat het risico op GBS in verband met de ziekte van GBS groter is (ongeveer 17 gevallen per miljoen gevallen per miljoen met influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-in-in-influenza-in-influenza-in-in-in-in-influenza-in-influenza-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-influenza-in-in-influenza-in-influenza-infusie-infusie-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in Oculor Respiratory Syndrome (ORS), gedefinieerd als de aanwezigheid van bilaterale rode ogen en een of meer aanverwante symptomen (hoesten, piepende ademhaling, benauwdheid op de borst, moeite met ademhalen, heesheid of zere keel) die beginnen binnen 24 uur na vaccinatie, met of zonder gezichtsoedeem, werd gevonden tijdens het griepseizoen 2000-2001; sindsdien zijn er maar weinig gevallen gemeld. ORS wordt niet beschouwd als een allergene reactie. Mensen met een herhaling van ORS na hervaccinatie hoeven niet noodzakelijkerwijs nog meer episodes mee te maken met toekomstige vaccinaties. De voordelen en de risico's van vaccinatie dienen door deskundigen onderzocht te worden voor diegenen die eerder ernstige lagere ademhalingsverschijnselen hebben gehad (wheeze, beklemd gevoel op de borst, ademhalingsmoeilijkheden) binnen 24 uur na de vaccinatie van de griep, een schijnbare significante allergiereactie op het vaccin, of andere symptomen die wijzen op een significante allergiereactie (bijvoorbeeld keelvernauwing, moeilijk slikken) die bezorgdheid wekken over de veiligheid van hervaccinatie. Dit advies kan verkregen worden door experts op het gebied van besmettelijke ziekten, allergieën en immunologie, of volksgezondheid. Uit twee gepubliceerde studies is gebleken dat volwassenen die regelmatig statines gebruiken (ten minste 65 jaar in de ene studie en 45 jaar in de andere studie) een duidelijke verminderde respons hadden op de vaccinatie van de griep, gemeten aan de hand van gereduceerde geometrisch gemiddelde titers (GMT) (14) of een verminderde VE tegen medisch bijgewoonde acute ademhalingsziekte (15). Statines worden op grote schaal gebruikt in dezelfde volwassen bevolkingen die ook risico lopen op complicaties en ziekenhuisopnames in verband met influenza. Daarom, als deze voorlopige bevindingen bevestigd worden in toekomstige studies, kan het gelijktijdig gebruik van statines bij volwassen bevolkingsgroepen gevolgen hebben voor de controle op het gebruik bij de meting van VE. NACI zal de literatuur blijven controleren die gerelateerd is aan deze kwestie. Om de voortdurende veiligheid van de vaccins tegen influenza in Canada te garanderen, is de rapportage van AEFI's door vaccinverleners en andere therapeuten van cruciaal belang, en in sommige jurisdicties is rapportage onder de wet verplicht. De providers van vaccins worden verzocht om via lokale gezondheidsambtenaren AEFI's te melden en om te controleren of specifieke AEFI-rapportagevereisten in hun provincie of gebied gelden. Een AEFI is elk ongewenst medisch voorval dat volgt op vaccinatie en dat niet noodzakelijkerwijs een oorzakelijk verband heeft met het gebruik van een vaccin. Het kan een ongunstig of onbedoelde voorval zijn, een abnormale laboratoriumuitslag, een symptoom of een ziekte. In het algemeen kan elk ernstig of onverwacht voorval dat tijdelijk verband houdt met vaccinatie worden gemeld. Een onverwachte AEFI is een gebeurtenis die niet in de goedgekeurde monografie van het product voorkomt, maar die het gevolg kan zijn van vaccinatie, of een wijziging van de aard, ernst, specificiteit of de uitkomst van een bekende AEFI. Voor influenza-vaccins zijn de volgende bijwerkingen van bijzonder belang: - ORS; en - GBS binnen 6 weken na vaccinatie. Zie voor aanvullende informatie over de AEFI-rapportage en over de vaccinveiligheid in deel 2 van de CIG voor algemene informatie over de veiligheid van vaccins. # II.8 Reizigers Influenza komt het hele jaar door voor in de tropen. In gematigde noordelijke en zuidelijke landen is de griepactiviteit in het algemeen tijdens het winterseizoen (november tot maart in het noordelijk halfrond en april tot oktober in het zuidelijk halfrond). - De NACI beveelt jaarlijks aan om het vaccin aan te bieden aan iedereen van 6 maanden en ouder, met inbegrip van reizigers, die geen contra-indicaties van het vaccin hebben, met aandacht voor de groepen waarvoor met name een vaccinatie tegen influenza wordt aanbevolen (zie lijst 1). In Canada zijn geen vaccins beschikbaar die specifiek voor gebruik in het zuidelijk halfrond zijn bereid, en de mate waarin aanbevolen vaccinbestanddelen voor het zuidelijk halfrond kunnen overlappen met de vaccins in de beschikbare Canadese formuleringen. Een beslissing voor of tegen hervaccinatie (d.w.z. het stimuleren van) van reizigers naar het zuidelijk halfrond tussen april en oktober, indien zij al in de voorafgaande herfst of de winter met het vaccin van het noordelijk halfrond waren vaccin, hangt af van de individuele risicobeoordeling, de gelijkenis of het verschil tussen de vaccins van het noordelijk halfrond, de gelijkenis of het verschil tussen de vaccinstam van het noordelijke halfrond en de momenteel circulerende stammen in het zuidelijk halfrond en de beschikbaarheid van een betrouwbaar en veilig vaccin op de bestemming van de reiziger. Hieronder wordt aanvullende informatie over deze bijzonder aanbevolen personen verstrekt. # III.1 Mensen met een hoog risico op Influenza Related Complications or Hospitalization Alle zwangere vrouwen NACI beveelt de opname aan van alle zwangere vrouwen, in elk stadium van de zwangerschap, onder de bijzonder aanbevolen patiënten van IIV, vanwege het risico op met influenza geassocieerde morbiditeit bij zwangere vrouwen (16)(17)(18)(19)(20)), aanwijzingen voor ongewenste neonatale resultaten geassocieerd met maternale ziekenhuisopname of influenza tijdens de zwangerschap (21(22)(23)(24), bewijs dat vaccinatie van zwangere vrouwen hun baby's beschermt tegen influenza en met griep samenhangende ziekenhuisopname (25)(26)(27)(28) en bewijs dat tijdens het griepseizoen geboren baby' s minder prematuur, klein voor de zwangerschap, en laag geboortegewicht (29(31)(32) (32). De veiligheid van IIV tijdens de zwangerschap is herzien (33). Actieve studies naar de vaccinatie van de griep tijdens de zwangerschap hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor schadelijke effecten voor de moeder of foetus die geassocieerd zijn met de vaccinatie van de griep (34) Hoewel de cumulatieve monstergrootte van actieve studies naar de vaccinatie van de griep bij zwangere vrouwen relatief klein is, met name in het eerste trimester, heeft de passieve bewaking geen enkel veiligheidsrisico opgeleverd ondanks het wijdverbreide gebruik van IIV tijdens de zwangerschap gedurende een aantal decennia (18,19,33,35). Surveillance naar aanleiding van het gebruik van zowel geadjuveerde als niet-geadjuveerde 2009 pandemic influenza A(H1N1) vaccins bij meer dan 100.000 zwangere vrouwen in Canada en meer dan 488,000 zwangere vrouwen in Europa heeft geen veiligheidsrisico's aangetoond (36,37). Een aantal chronische gezondheidsproblemen, zoals vermeld in lijst 1, worden geassocieerd met een verhoogd risico op aan griep gerelateerde complicaties, en influenza kan leiden tot verergering van de chronische ziekte. Influenza-influenza kan bij een aanzienlijk deel van de volwassenen en kinderen met immuuncompromitterende aandoeningen, waaronder transplantatiepatiënten, patiënten met proliferatieve ziekten van hematopoetische en lymfatische systemen, en mensen met een HIV-infuusvirus, de werkzaamheid van het vaccin verminderen bij mensen met een immuuncompatibele werking dan bij gezonde volwassenen. Tot de aandoeningen van de neurotherapie of de neuroontwikkeling (NNC's) behoren onder andere de aandoeningen van de neuromuscular, de neurovasculaire, de neurodegeneratieve, de aandoeningen van de neurodegeneratieve en de aandoening van de aanvallen (en, voor kinderen, ook gevallen van febriele aanvallen en geïsoleerde ontwikkelingsvertraging), de migraine en de psychiatrie buiten beschouwing laten zonder neurologische voorwaarden. Op basis van evaluaties van bewijsmateriaal en deskundig advies, omvat de NACI ook volwassenen en kinderen met NNC's onder de groepen waarvoor met name een vaccinatie tegen influenza wordt aanbevolen. Zie de NACI-verklaring over seizoensinfluenzavaccin voor de periode 2018-2019 voor een samenvatting van de beweegredenen ter ondersteuning van dit besluit en de literatuurevaluatie van personen met Neurologische of Neuroontwikkelingsvoorwaarden en het risico van ernstige Influenza-related Complicaties voor aanvullende details van de onderzoeken. Ziekenhuisopname in deze leeftijdscategorie wordt geschat op 125-228 per 100.000 gezonde mensen (38) en een toename van de door de griep veroorzaakte sterftecijfers met een leeftijd van 39 jaar. # Alle kinderen van 6 tot 59 maanden Op basis van de bestaande gegevens beveelt de NACI de opname aan van alle kinderen van 6 tot 59 maanden onder de bijzonder aanbevolen ontvangers van het influenzavaccin. # Inheemse bevolkingsgroepen Gebaseerd op bewijsmateriaal waaruit blijkt dat er sprake is van een hoger percentage met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames en sterfgevallen onder inheemse bevolkingsgroepen, beveelt de NACI aan deze populatie op te nemen onder de bijzonder aanbevolen ontvangers van het influenzavaccin. Mensen die mogelijk in staat zijn om influenza over te dragen aan mensen met een hoog risico op Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (44,45) en het risico van overlijden en andere ernstige gevallen van ziekte-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (46)(47)(48)(49)(49)(49) (49) Deze groep omvat onder andere HCW's, regelmatige bezoekers, hulpverleners in noodsituaties en anderen die contact hebben met bewoners van permanente zorg of langdurige zorgvoorzieningen of woonhuizen, mensen die thuiszorg bieden aan mensen die een hoog risico lopen, en studenten van aanverwante gezondheidsdiensten. Voor de toepassing van deze verklaring omvat de HCW's iedereen die betaald of niet betaald wordt, die diensten verleent, werkt, vrijwilligers of traint in een instelling voor gezondheidszorg. Influenza-immunisering biedt voordelen aan HCW's en de patiënten voor wie zij zorgen. NACI beschouwt het als een essentieel onderdeel van de verzorgingsnorm voor alle HCW's voor de bescherming van hun patiënten. De overdracht van griep tussen geïnfecteerde HIV-patiënten en hun kwetsbare patiënten leidt bijvoorbeeld tot een significante morbiditeit en sterfte, waarbij willekeurige gecontroleerde studies (RCT's) uitgevoerd in geriatrische langetermijnzorginstellingen hebben aangetoond dat vaccinatie van HIVH's gepaard gaat met substantiële dalingen in morbiditeit (47)(48)(49) en alle oorzaken van sterfte (46)(47)(48)(49) in de bewoners. Daarom moeten de HIV-patiënten rekening houden met jaarlijkse vaccinaties om de hoogste zorg te bieden. Zoals vermeld in PHAC's richtlijnen: Besmettelijke preventie- en bestrijdingsmaatregelen voor werknemers in de gezondheidszorg bij acute zorg en langdurige zorginstellingen voor seizoensinfluenza, moeten alle gezondheidsorganisaties een schriftelijk plan hebben voor het beheer van een virusuitbraak in hun installaties. Inherent in dergelijke plannen moeten beleidsmaatregelen en programma's zijn om de influenza-immunisering van HCKW te optimaliseren (51). Als onderdeel van het beheer van uitbraken, stelt de bovengenoemde PHAC-richtsnoeren voor dat er aandacht wordt besteed aan de behandeling van chemoprofylaxe voor alle niet-gevaccineerde HCKW's, tenzij er contra-indicaties bestaan. Zie de website van de Association of Medical Microbiology and Infection Disease Canada (AMMI Canada) voor richtlijnen betreffende het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor profylaxe. De vaccinatie wordt aanbevolen voor contactpersonen, zowel volwassenen als kinderen, van personen met een hoog risico op complicaties of ziekenhuisopname (zie lijst 1), ongeacht of de persoon met een hoog risico is vaccineerd: contacten tussen gezinnen en zorgverleners van personen met een hoog risico; contacten en zorgverleners van kinderen van minder dan 6 maanden, omdat deze kinderen een hoog risico lopen op complicaties van griep, maar geen griepvaccin kunnen krijgen; leden van een huishouden die tijdens het griepseizoen een pasgeborene verwachten; contacten en zorgverleners voor huishoudelijk gebruik (al dan niet thuis) van kinderen van 6 tot 59 maanden, en aanbieders van diensten binnen een gesloten of relatief gesloten omgeving voor mensen met een hoog risico (bijvoorbeeld bemanning op een schip). De vaccinatie van deze personen moet worden aangemoedigd om de ontwrichting van de diensten en de routinematige activiteiten tijdens jaarlijkse griepepidemieën tot een minimum te beperken.Mensen die essentiële communautaire diensten verlenen, waaronder gezonde werkende volwassenen, moeten rekening houden met de jaarlijkse vaccinatie van de griep, aangezien is aangetoond dat deze maatregel het werk absenteeisme ten gevolge van luchtweg- en aanverwante ziekten vermindert (44,45,(52)(53)(54).Mensen die rechtstreeks in contact komen met met met vogelinfluenza besmet pluimvee tijdens de slachterij. Daarom beveelt NACI seizoensinfluenza-influenza aan voor mensen die tijdens de slachting rechtstreeks in contact komen met met vogelgriep besmet pluimvee, omdat deze personen een verhoogd risico lopen op besmetting met vogelinfluenza vanwege blootstelling tijdens de slachting (57)(58)(59)(60). Zie de verklaring over seizoensinfluenzavaccin voor de periode 2013-2014 voor nadere informatie over deze aanbeveling. Direct contact kan gedefinieerd worden als voldoende contact met besmet pluimvee om overdracht van een vogelvirus naar de blootgestelde persoon mogelijk te maken. De relevante personen zijn onder meer degenen die de ruiming uitvoeren, evenals anderen die direct aan het vogelvirus kunnen worden blootgesteld, zoals dierenartsen en inspecteurs. De NACI is tot de conclusie gekomen dat er op dit moment onvoldoende aanwijzingen zijn om een routinematige vaccinatie voor varkens aan te bevelen; de NACI beveelt echter aan dat iemand van 6 maanden en ouder die geen contra-indicaties voor het vaccin heeft, nadere informatie over dit advies te verstrekken via de Statement on Seasonal Influenza Vaccine for 2013-2014. # IV. VACCINE preparations available for use in CANADA: AANVULLENDE INFORMATIE De volgende paragrafen beschrijven informatie over de werkzaamheid en effectiviteit, de immunogeniciteit en de veiligheid van het influenzavaccin per type in twee categorieën: IIV en La IV. Zie bijlage A voor een samenvatting van de kenmerken van specifieke influenzavaccinproducten die in Canada beschikbaar zijn voor het seizoen 2019-202020. De NACI erkent dat er voortdurend vooruitgang wordt geboekt op het gebied van de onderzoeksmethodologie en de cumulering van gegevens gedurende vele griepseizoenen, met name met betrekking tot de werkzaamheid en de effectiviteit van het vaccin. Daarom omvat het in deze rubriek samengevatte bewijsmateriaal wellicht niet de laatste studies, maar blijft de NACI, overeenkomstig de gebruikelijke praktijk, nauwlettend toezien op het opkomende bewijsmateriaal over de effectiviteit en effectiviteit, de immunogeniciteit en de veiligheid van de vaccins tegen influenza, om indien nodig te updaten en aanbevelingen te doen. IIV's bevatten gestandaardiseerde hoeveelheden van het HA-eiwit afkomstig van representatieve stammen van zaad van de twee humane influenza A-subtypes (H3N2 en H1N1) en ofwel één (voor trivalente vaccins) ofwel beide (voor vierwaardige vaccins) van de twee influenza B-rassen (Yamagata of Victoria). IIV's die momenteel in Canada mogen worden gebruikt, zijn een mix van split virus- en subunitvaccins, beide bestaande uit verstoorde virusdeeltjes. Gesplite virusvaccins bevatten gehele geïnactiveerde virussen die zijn gesplitst met wasmiddel, ether, of beide, terwijl subunit-vaccins zijn vervaardigd van gezuiverde HA en NA. De hoeveelheid NA in de vaccins is niet gestandaardiseerd. Het is voorzien van een op HA gebaseerde, op één influenza A-subtype geproduceerd serumantilichaam dat weinig of geen bescherming biedt tegen stammen die tot het andere subtype behoren. Gezien de mogelijke veranderingen in het circulerende influenzavirus van jaar tot jaar en de verminderde immuniteit bij de ontvangers van het vaccin, wordt jaarlijkse vaccinatie tegen de ziekte aanbevolen. Hoewel NACI op de hoogte is van enkele recente studies die suggereren dat de door het vaccin veroorzaakte bescherming groter kan zijn bij personen die geen recente vaccingeschiedenis hebben, wordt een optimale bescherming tegen griep, seizoen na seizoen, het best bereikt door jaarlijkse influenza-influenza (67,68). De NACI zal dit probleem blijven controleren. Jonge kinderen hebben een hoge ziektelast en hun vaccin-geïnduceerde immuunreactie is niet zo robuust als oudere kinderen. Sommige studies wijzen echter op een matige verbetering van de antistofreactie bij jonge kinderen, zonder een toename van de reactogeniteit, met het gebruik van een volledige vaccindosis (0,5 ml) voor IIV-SD's (6.7,69). Op basis van deze matige verbetering van de antistofreactie zonder een toename van de reactogeniciteit, beveelt NACI het gebruik aan van een dosis van 0,5 ml voor alle ontvangers van IIV-SD's, waaronder jonge kinderen, die wordt verondersteld de verminderde immuunreactie te verminderen die wordt waargenomen in de studies met de 0,25 ml IIV-SD's. De meeste studies hebben aangetoond dat het gebruik van een tweede dosis van het influenzavaccin in hetzelfde seizoen aan oudere volwassenen of andere personen die een gewijzigde immuunreactie kunnen hebben, niet leidt tot een klinische significante verhoging van het antilichaam (75)(76)(77)(78). De NACI Literature Review on Influenza Vaccine in Healthy 5 - 18-jarigen hebben vastgesteld dat de VE van IIV3-SD tegen laboratorium bevestigde influenza het vaakst varieert tussen 65-85% (79)(80)(81)(82)(83)(84)(85)(86)(87)(88)(89)(90)(91)(92)(93)(94)(95)(96)(97)) In de NACI literatuurstudie over Influenza Effectiviteit, Immunogeniciteit en Veiligheid bij gezonde volwassenen 19-64 jaar Oud, werkzaamheid tegen laboratorium bevestigde influenza voor IIV3-SD bij gezonde volwassenen 18-64 jaar varieerden van 15% tot 75% tot 75%, waarbij de meeste studies de werkzaamheid schatten op 50-60%. Bij oudere volwassenen is de VE van IIV3-SD ongeveer de helft van die bij gezonde volwassenen en varieert dit afhankelijk van de uitkomst en de studiepopulatie (98,99). Systematische evaluaties hebben aangetoond dat het vaccin de incidentie van pneumonie, opnames in ziekenhuizen en sterfgevallen bij ouderen (1998) vermindert en de exacerbaties vermindert bij mensen met chronische obstructieve longziekte (100). De NACI Literatuur Review on the Comparative Efficiencyness and Immunogenity of Subunit and Split Virus Gifted Influenza Vaccines in Adults 65 Years of Age and Older vond geen statistisch significante verschillen in VE of Subunit IIV3-SD in vergelijking met splitvirus IIV3-SD in volwassenen 65 jaar en ouder tegen besmetting met een virusstam van het influenza-virus, of tegen besmetting met influenza A(H1N1), A(H3N2), of B-virus in het bijzonder. In observationele studies is aangetoond dat het aantal artsenbezoeken, ziekenhuisopnames en sterfgevallen bij volwassenen van 18 tot en met 64 jaar met hoge risico's medische aandoeningen (101), ziekenhuisopnames voor hartziekten en beroertes bij volwassenen van 65 jaar en ouder (102) en ziekenhuisopnames en sterfgevallen bij volwassenen van 18 jaar en ouder met diabetes mellitus (103) tijdens influenza-epidemieën. Observatiestudies waarbij gebruik wordt gemaakt van niet-specifieke klinische resultaten of waarbij geen rekening wordt gehouden met verschillen in functionele status of gezondheidsgedrag dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden (104)(105)(106)(107)(108) Men denkt dat zowel de humorale als de celgemedieerde reacties een rol spelen in de immuniteit tegen griep, terwijl de humorale immuniteit een primaire rol speelt in de bescherming tegen infectie, de celgemedieerde immuniteit, met name de cytotoxische T-lymfocytenreacties op interne virusbestanddelen, wordt steeds belangrijker voor de bescherming tegen ernstige resultaten van griep, met name die welke geassocieerd worden met subtype HA-varianten (verschuiving en drift) (109). De IM-behandeling van IIV3-SD leidt tot de productie van circulerende immunoglobuline G (IgG) -antistoffen tegen de virus HA- en NA-proteïnen, evenals tot een meer beperkte cytotoxische T-lymfocytenreactie. Onderzoek naar de veiligheid van IIV3-sd's bij gezonde kinderen heeft een goed veiligheidsprofiel gevonden zonder ernstige bijwerkingen van nota's (110). De meest voorkomende reacties op lokale plaatsen zijn pijn en roodheid op de plaats van de injectie, terwijl de meest voorkomende gevraagde systemische reacties prikkelbaarheid, malaise en hoofdpijn zijn. Milde reacties op de plaats van de injectie, vooral pijn op de plaats van de vaccinatie, zijn waargenomen bij 7% of minder van gezonde kinderen jonger dan 3 jaar (111)(112)(113). Na vaccinatie koorts kan worden waargenomen bij 12% of minder van de gevaccineerde kinderen (89 jaar). Voor volwassenen is aangetoond dat IIV3-sd's een goed veiligheidsprofiel hebben met acceptabele reactogeniciteit (110). De gebruikelijke lokale reacties op de plaats van de injectie omvatten roodheid, zwelling, pijn en induratie. Adjuvante trivalente, geïnactiveerde influenzavaccins (IIV3-Adj) vaccins die momenteel beschikbaar zijn voor gebruik: - fluad ® (Seqirus) - fluad pediatric ® (Seqirus) Er is echter onvoldoende bewijs dat IIV3-Adj effectiever is in het verminderen van het risico op ziekenhuisopname voor griep- en griepverwikkelingen bij oudere volwassenen in vergelijking met niet-gevaccineerde personen, in vergelijking met oudere volwassenen die een niet-geadjuveerde subeenheid IIV3-SD hebben gekregen. Er zijn geen werkzaamheids- of effectiviteitsstudies uitgevoerd die de IIV3-Adj vergelijken met IIV3-HD of IIV4SD. Zie de NACI-Literatuurevaluatie Update over de werkzaamheid en effectiviteit van high-dose en MD59-Adjuvante Trivalente Griepvaccins in volwassenen 65 jaar en ouder voor meer informatie over de werkzaamheid en effectiviteit van IIV3-Adj bij volwassenen 65 jaar en ouder. Het werkingsmechanisme van MF59 is niet volledig vastgesteld en is in de eerste plaats onderzocht met behulp van in-vitro- en muismodellen. Uit deze studies blijkt dat MF59 anders kan werken dan op aluminium gebaseerde adjudanten. Uit deze studies blijkt dat MF59 in de spiervezels werkt om een lokale immuunstimulatoire omgeving te creëren op de plaats van injectie (114). MF59 zorgt voor een verhoogde instroom van fagocyten (bijvoorbeeld macrofagen, monocyten) naar de plaats van injectie. De gerecruteerde fagocyten worden verder gestimuleerd door MF59, waardoor de productie van chemokinen wordt verhoogd om meer aan te trekken van aangeboren immuuncellen en de differentiatie van monocyten in dendritische cellen (115,116) te stimuleren. MF59 vergemakkelijkt verder de internalisering van antigeen door deze dendritische cellen (115,117). Er zijn aanwijzingen van RCT's dat IIV3-Adj niet-inferieure immuunreacties uitlokt in vergelijking met de niet-geadjuveerde subunit en split virus IIV3-SD's; de superioriteit van IIV3-Adj op deze vaccins op basis van vooraf gedefinieerde criteria is echter niet consequent aangetoond. Zie voor meer informatie over de immunogeniteit van IIV3-Adj bij volwassenen van 65 jaar en ouder de verklaring over seizoensinfluenza-vaccins voor de periode van 2018-2019. De resultaten van dit onderzoek moeten echter voorzichtig geïnterpreteerd worden. De controle van het Europees Geneesmiddelenbureau op de kwaliteit van de laboratoriumdiagnose en de geldigheid van de bepaling van de gevallen van influenza, die niet-geadjuveerde IIV3-SD werd uitgevoerd, was zorgwekkend voor kinderen van minder dan 36 maanden, die lager waren dan de dosis van 0,5 ml van niet-geadjuveerde IIV3-SD of IIV4-SD die aanbevolen werd voor deze leeftijdsgroep in Canada. Zie de NACI Literatuur Review on Povernmentary Fluad ® Private Vaccine Use in Children 6-72 Months of Age for more information for the efficiency and efficiency of the activity of the non-adjuvanted IIV3-SD or IIV4SD that is adjuvanted for this age group. IIV3-Adj voor kinderen. Bij kinderen is er een beperkt, maar consistent bewijs dat IIV3-Adj meer immuun is dan IIV3-SD tegen zowel influenza A als B (118)(119)(120)(121)(122)(123). In het bijzonder is een eenmalige dosis IIV3-Adj meer immunogeniciteit dan een enkele dosis IIV3-SD, en is aangetoond dat in één studie meer GMT's dan 2 doses IIV3-SD tegen influenza A (123) produceren. IIV3-SD of IIV4SD voor alle leeftijdsgroepen) Er is een beperkt immunogeniciteitsonderzoek waarbij IIV3-Adj wordt vergeleken met de dosis IIV3-SD of IIV4SD bij 0,5 ml in de leeftijdsgroep van 6 tot 23 maanden. Zie de NACI Literatuur Review on Pediatric Fluad ® Influenza Vaccine Use in Children 6-72 maand of Age for more information on the immunogenity of IIV3-Adj in children. IIV3-Adj veroorzaakt reacties op de plaats van injectie (pijn, erytheem en induratie) die significant vaker voorkomen dan IIV3-SD, maar die worden ingedeeld als mild en van tijdelijke aard. Systemische reacties (myalgie, hoofdpijn, moeheid en malaise) zijn vergelijkbaar met IIV3-Adj in vergelijking met IIV3-SD en worden beoordeeld als licht tot matig en tijdelijk. Ernstige bijwerkingen kwamen zelden voor en waren vergelijkbaar met IIV3-SD. Zie de aanbevelingen voor het gebruik van MF59-Adjuvanted Trivalent Influenza Vaccine (Fluad ®): Aanvullende verklaring van seizoens-influenzavaccin voor 2011-2012 voor aanvullende informatie over de veiligheid van IIV3-Adj bij volwassenen 65 jaar en ouder. De veiligheidsgegevens bij kinderen komen overeen met wat bekend is over het veiligheidsprofiel van IIV3-Adj bij volwassenen. In onderzoeken bij kinderen was IIV3-Adj reactogeener dan IIV3-SD, waarbij de patiënten 10 tot 15% meer lokale en systemische reacties kregen. De meeste reacties waren echter mild en verdwenen snel. Een dosisverruimend onderzoek met MF59-adjuvante IIV3 en IIV4 vond echter geen verhoogd risico op ongewenste voorvallen geassocieerd met verhoogde dosis MF59, antigeen- of toevoeging van een tweede B-stam, maar de reactogeniteit van 15 μg-formuleringen was iets hoger voor zowel met adjuvante als niet-geadjuveerde vaccins vergeleken met de overeenkomstige 7,5 μg-formuleringen (121). Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar over de effecten op lange termijn of herhaalde toepassing van anti-influenzavaccins bij kinderen. De belangrijkste ervaring met een vaccin met adjuvans-influenza bij kinderen was het AS03-adjuvante A(H1N1)-pandemievaccin dat gepaard ging met een verhoogd risico op narcolepsie. Een studie waarin twee AS03-adjuvante A(H1N1)-vaccinproducten (pandemrix en Arepanrix) werden vergeleken, heeft aangetoond dat het onderliggende immuungemedieerde mechanisme niet door het adjuvante middel kan worden gestart, maar door een andere component van het vaccin, met name het A(H1N1)-virus (124). Zie voor aanvullende informatie over de veiligheid van IIV3-Adj bij kinderen. # Trivalent vaccin met hoge dosis (IIV3-HD) vaccin met hoge dosis (IIV3-HD) momenteel beschikbaar voor gebruik: - Fluzone ® High-Dose (Sanofi Pasteur) # Werkzaamheid en effectiviteit Er zijn goede aanwijzingen dat fluzone high-Dose (IIV3-HD) een betere bescherming biedt dan IIV3-SD bij volwassenen van 65 jaar en ouder. Uit enkele studies is gebleken dat IIV3-HD bij zeer oudere mensen (bijvoorbeeld 75 jaar en ouder) een groter voordeel kan bieden dan jongere ouderen (bijvoorbeeld 65-74 jaar)(126)(127). In de studie van Couch et al. was de seroprotectie alleen hoger tegen A(H1N1), eventueel toegeschreven aan het feit dat 78% van de deelnemers binnen 6 maanden voorafgaand aan de studie (129). In Nace et al., was de seroprotectie hoger tegen A(H3N2) en B, maar niet tegen A(H1N1); deze constatering kan worden toegeschreven aan de stroomcirculatie tijdens de studie die het moeilijk maakte de seroprotectie tegen dit subtype (133) te beoordelen. Voor elk vaccin (1228)(129)(130)(131)(132)134,135) was de Sero-reactie op de B-stam in de vaccins ongeveer 1,5 maal groter (1,3-1,7) bij de IIV3-HD-ontvangers dan bij de IIV3-SD-ontvangers. In vijf studies werden de percentages seroconversie voor de deelnemers aan onderzoeken die IIV3-HD en IIV3-SD kregen vergeleken met die van 65 jaar en ouder (128)(129)(130)(131)(132)(133). Het percentage seroconversiegevallen bleek ongeveer 19% hoger te zijn (variërend van 8-39%) voor de patiënten die het vaccin met een hogere dosis kregen in alle drie de vaccinstammen. Evenzo werd vastgesteld dat de percentages seroconversie hoger waren voor degenen die hoge doses kregen vergeleken met standaardvaccins voor de deelnemers van 75 jaar en ouder en voor een cohort van deelnemers met een onderliggende cardiopulmonaire aandoening. In de NACI-literatuur-evaluatie van Quadrivalente Influenza-vaccins is slechts één onderzoek geïdentificeerd dat de werkzaamheid van IIV4 - SD gemeten heeft. In dat onderzoek werd de werkzaamheid geschat op 59% bij kinderen van 3-8 jaar en ouder, in vergelijking met kinderen die een vaccin tegen hepatitis A kregen (136). In dit onderzoek werd geen literatuur aangetroffen over de werkzaamheid of de werkzaamheid van trivalente en vierwaardige formuleringen die direct vergeleken werden. De resultaten van de fase II- en III-onderzoeken waarin trivalente formuleringen werden vergeleken met viervoudige formuleringen, toonden aan dat de immuunreactie op de B-stam, die niet in de trivalente formulering van de A(H3N2), A(H1N1) en B-stam in de trivalente formuleringen zat, zoals verwacht, beter was bij patiënten die het vierwaardige vaccin kregen, waarin de bijkomende B-stam zaten. In de fase III-onderzoeken bleek in mindere mate dat de ontvangers van de trivalente formuleringen een immuunreactie hadden op de B-stam die niet in de trivalente formulering voorkomt. In één studie van volwassenen ontmoetten zowel de trivalente als de vierwaardige vaccins het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) en het Centre for Biologicals Evaluation and Research (CBER) criteria voor de evaluatie van de immunogeniteit van het influenzavaccin, waaronder die voor de B-stam, niet in het trivalent vaccin. In alle andere studies faalde het trivalente vaccin ten minste een van de criteria voor seroprotectie of seroconversie voor de ontbrekende B-stam. Aangezien IIV4 - SD een hoger antigenisch gehalte heeft dan IIV3 -, kan verhoogde reactogeniteit een zorg zijn voor het viervoudig vaccin. Echter, pre-licensure klinische studies (vergelijk met Literature Review on Quadrivalent Influenza Vaccines) en post- marketing surveillance toonde aan dat IIV4 - SD een vergelijkbaar veiligheidsprofiel had als IIV3 - SD (138). # IV.2 Live Aduced Influenza Vaccine (LAIV) - laiv bevat gestandaardiseerde hoeveelheden FFU van levend verzwakte influenzavirus reassortanten. - FluMist ® Quadrivalent (AstraZeneca) # Werkzaamheid en effectiviteit Na een zorgvuldige evaluatie van de beschikbare Canadese en internationale gegevens van de HIV-groep gedurende vele griepseizoenen, kwam de NACI tot de conclusie dat het huidige bewijs consistent is met de door de HIV geboden vergelijkbare bescherming tegen griep en een aanbeveling voor het preferentiële gebruik van HIV bij kinderen van 2 tot 17 jaar niet ondersteunt. Observatiestudies uit de Verenigde Staten van Amerika hebben aangetoond dat de LAIV een lage effectiviteit heeft tegen circulerende A(H1N1), of A(H1N1) pdm09, in 2013-2014 en 2015-2016, maar een verminderde LAIV-doeltreffendheid werd niet waargenomen in Canada of andere landen die het probleem hebben onderzocht. Het onderzoek van de fabrikant heeft aangetoond dat de A(H1N1) pdm09-achtige laiv-virussen in het neusslijmvlies van de twee aangetaste A(H1N1)-dominante seizoenen in vergelijking met de pre-2009 pandemie-influenza A(H1N1) - laiv-virussen bijdragen tot de slechte doeltreffendheid van het laiv-virus tegen circulerende A(H1N1) (139). Deze bevindingen hebben ertoe geleid dat de fabrikant de A(H1N1) pdm09-component van het laiv-virus vervangt door een nieuwe stam. Bij volwassenen is gebleken dat IIV-SD vergelijkbaar of effectiever is of effectiever is in vergelijking met de LA IV. Zie de verklaring over seizoens-influenzavaccins voor 2018-2019 voor gedetailleerde informatie ter ondersteuning van deze aanbeveling. Uit studies is echter gebleken dat de aanwezigheid van een hemagglutinatie-hibitie-antilichaamreactie na het gebruik van laiv3 een voorspellende werking heeft op de bescherming. Bij gebrek aan een significante antilichaamsreactie (140) is echter aangetoond dat de werkzaamheidsstudies in vergelijking met IIV3-SD voor alle drie de stammen bij kinderen in het algemeen gelijk zijn, zo niet meer. In deze studies werd aangetoond dat laiv3 in het begin van de studie gelijk is aan seronegatieve personen vergeleken met seropositieve personen bij zowel kinderen en volwassenen, terwijl IIV3-SD typisch meer immunogeniciteit was bij volwassenen dan laiv3. Zie ook de aanbevelingen van de NACI over het gebruik van levend, verzwakt Influenza-vaccin (FluMist ®): aanvullende verklaring over Seasonal Influenza Vaccine voor 2011-2012 voor verdere informatie over de immunogeniteit van het laiv3-vaccin. De immuunreactie op de B-stam die alleen in de viervoudige formulering werd aangetroffen, was beter bij kinderen die het viervoudig vaccin (141)(142)(143) kregen.De veiligheid De meest voorkomende bijwerkingen die werden ervaren door de ontvangers van de la IV3 zijn nasale congestie en loopneus, die ook voor de LA IV4 worden gemeld. In een groot onderzoek naar de werkzaamheid was de mate van piepende ademhaling statistisch hoger bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden voor de la IV3 vergeleken met IIV3-SD (140). Uit studies met betrekking tot het laiv3 is gebleken dat het vaccinvirus kan worden hersteld met een neusdoekje bij kinderen en volwassenen na vaccinatie (d.w.z. "afscheiding"). De frequentie van het afstoten neemt af met toenemende leeftijd en tijd sinds de vaccinatie. Het vergieten is over het algemeen beneden de niveaus die nodig zijn om besmetting over te brengen, hoewel in zeldzame gevallen vaccinvirussen kunnen worden overgedragen van vaccinontvangers naar niet-gevaccineerde mensen. Zie de aanbevelingen van de NACI over het gebruik van levend, verzwakt Influenza-vaccin (FluMist ®): Aanvullende verklaring over seizoensinfluenza-vaccin voor 2011-2012 voor meer informatie over het gebruik van lavin en virusafscheiding. De eerste keer dat kinderen van 6 tot 9 jaar een seizoensinfluenza-inhibitionatie krijgen, is een tweevoudig schema nodig om bescherming te verkrijgen (144(145)(144). Verschillende studies hebben onderzocht of deze twee eerste doses in hetzelfde seizoen (63,64,147) gegeven moeten worden. Englond et al. rapporteerde vergelijkbare immunogeniciteit bij kinderen van 6 tot 23 maanden of er in hetzelfde of apart seizoen 2 doses gegeven werden, toen er geen belangrijke verandering in de vaccinstam werd aangebracht, of slechts kleine veranderingen in de vaccinformulering tussen seizoenen (63,64). De seroprotectiepercentages voor de B-component werden echter aanzienlijk verlaagd in het daaropvolgende seizoen, toen er een belangrijke verandering in de B-stam werd aangebracht, wat erop wijst dat de belangrijkste verandering in de B-viruslijn het primingsvoordeel van eerdere vaccinatie (62,64) vermindert. Omdat kinderen van 6 tot 23 maanden minder waarschijnlijk eerder blootgesteld zijn geweest aan een griepvirus, is een speciale inspanning gerechtvaardigd om ervoor te zorgen dat er een schema met twee doses gevolgd wordt voor kinderen die niet eerder geïnfecteerd waren in deze leeftijdsgroep. # IV.4 Gelijktijdige behandeling met andere vaccins In het algemeen beveelt de NACI aan om op dezelfde dag of met een tussentijd van ten minste 4 weken twee levende parenterale vaccins toe te dienen (149) Deze aanbeveling is grotendeels gebaseerd op een enkele studie uit 1965 waaruit blijkt dat er sprake is van immuuninterferentie tussen pokkenvaccins en mazelenvaccins die 9-15 dagen na elkaar worden toegediend. In enkele studies naar gelijktijdige behandeling van laiv3 met MMR, varicella en oraal poliovaccins werd geen bewijs gevonden van een klinische significante immuuninterferentie (8(9)(10). In één studie werd een statistisch significante, maar niet statistisch significante daling van de sero-reactiepercentages voor rubella-antigenen gemeld bij gelijktijdig gebruik met lavin. In theorie zou het gebruik van twee levende vaccins, achtereenvolgens binnen minder dan 4 weken, de werkzaamheid van het tweede vaccin kunnen verminderen: de remmende en immuunmodulatoire effecten van de systemische en lokaal geproduceerde cytokinen op B- en T-cellen en virusreplicatie; de immunosuppressiva die door bepaalde virussen worden veroorzaakt (zoals mazelen); en directe virusinterventie als gevolg van concurrentie om een gewone niche; mucosale vaccins kunnen minder effect hebben op een parenteraal vaccin en vice versa; de immuunreactie met een mucosaal vaccin kan worden verdicht op het mucosale vaccin terwijl dat op een parenteraal vaccin systematisch is; het is waarschijnlijk dat er enige interactie is tussen de systemische en mucosale compartimenten; de mate waarin deze interactie plaatsvindt is echter onbekend. Gezien het ontbreken van gegevens over immuuninmenging, op basis van een oordeel van een expert, beveelt NACI aan dat het vaccin samen met of op elk moment vóór of na de behandeling van enig ander levend verzwakt of geïnactiveerd vaccin kan worden gegeven. De NACI erkent dat sommige vaccinverleners ervoor kunnen kiezen om gelijktijdig of gedurende ten minste 4 weken gescheiden lavine en andere levende vaccins toe te dienen als een professionele voorkeur. Als alternatief kan een geïnactiveerde griepvaccin worden gegeven. # IV.5 Aanvullende veiligheidsoverwegingen voor het vaccin Influenza-vaccin zijn veilig en goed verdragen. Na zorgvuldige evaluatie van de veiligheidsgegevens van klinische en post-leukose is de NACI tot de conclusie gekomen dat mensen met een allergie voor eieren tegen de griep kunnen worden vaccineerd met behulp van elk geschikt product, met inbegrip van de SA IV, zonder voorafgaande test op de huid van het influenzavaccin en met de volledige dosis, ongeacht een ernstige reactie op het ei in het verleden en zonder enige bijzondere overweging, waaronder vaccinatiezetting. De hoeveelheid sporen-Ethylamine die is toegestaan in vaccins die in Canada mogen worden gebruikt, is geassocieerd met een laag risico op ongewenste voorvallen.De observatieperiode na vaccinatie is zoals aanbevolen bij de veiligheid van het vaccin in deel 2 van de CIG. Zoals bij alle vaccinaties, dienen de vaccinverleners bereid te worden met de noodzakelijke apparatuur, kennis en vaardigheden om te allen tijde op een noodgeval van het vaccin te kunnen reageren. Bij een evaluatie van de studies die tussen 1976 en 2005 werden uitgevoerd, heeft het Amerikaanse Instituut voor Geneeskunde geconcludeerd dat het vaccin tegen de wijngriep uit 1976 werd geassocieerd met een verhoogd risico op GBS, maar dat er onvoldoende aanwijzingen waren om een oorzakelijk verband tussen GBS bij volwassenen en seizoensinfluenza (154) te accepteren of af te wijzen. Het risico van GBS in de periode na seizoens- en monovalente pandemie-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza in 2009 is ongeveer één geval groter per miljoen vaccinaties (155,156). Deze bevindingen tonen aan dat zowel de vaccinatie als de griepziekte in verband worden gebracht met kleine, toe te schrijven risico's van GBS, maar het risico op GBS in verband met de griepziekte is met name groter dan bij de vaccinatie in het kader van de influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza in week 2-4, terwijl het risico van GBS-in-in-in-in-influenza-in-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-inase in de eerste weken de eerste weken het geval het algemeen het hoogst is dat het hoogst is. De ziektelast bij kinderen Het aandeel van de ziektelast bij kinderen is hoger dan bij andere leeftijdsgroepen. Canadese bewakingsgegevens van 2001-2002 tot en met 2012-2013 tonen aan dat de influenza B-stam 17% uitmaakte van de laboratoriumbevestigde tests op griep, kinderen jonger dan 24 maanden maken ongeveer 2% uit van de Canadese populatie (161). (162). Het percentage ziekenhuisopnames ten gevolge van de ziekenhuisopnames van influenza B was in het algemeen vergelijkbaar met het percentage B-influenza-tests ten opzichte van alle influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-inamine-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-inamine-inamine-in-in-influenza-inamine-influenza-in-influenza-in-influeria-influenza-influenza-in-influenza-invirus-in-in-in-in-in-influenza-in-influenza- B-influenza-influeria-inase-inamine-inase-inose-in-inose-B-B-inose-in-in-in-in-in-inase-inose-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-inname. Gezien de belasting van de ziekte van B-influenza bij kinderen en de mogelijke discrepantie tussen de overheersende circulerende stam van B-influenza en de stam in een trivalent vaccin, beveelt NACI aan dat ofwel IIV4 - SSD ofwel LAIV4 gebruikt wordt bij kinderen zonder contra-indicaties. Als IIV4 - SSD of LAIV4 niet beschikbaar is, dient IIV3 - SDR gebruikt te worden. Voor kinderen van 2 tot 17 jaar met chronische gezondheidsproblemen, met uitzondering van patiënten met ernstige astma (zoals momenteel gedefinieerd op orale of hoge doses geïnhaleerde glucocorticosteroïden), patiënten met medisch begeleide piepende ademhaling in de 7 dagen voorafgaand aan de vaccinatie, en patiënten met immuuncompromitterende aandoeningen, die allemaal IIV moeten krijgen. Indien IIV wordt gebruikt, beveelt NACI aan een viervoudig vaccin te gebruiken. Indien een viervoudig vaccin niet beschikbaar is, dient een drievoudig vaccin te worden gebruikt. De NACI beveelt aan dat het vaccin mag worden gegeven aan kinderen met stabiele, niet-ernstige astma en kinderen met cystische fibrose die niet worden behandeld met geneesmiddelen voor het maken van een vaccin, zoals langdurige systemische corticosteroïden. IIV (IIV3-SD en IIV4-SD) en Laiv (LAIV4) zijn toegestaan voor gebruik in Canada voor kinderen van 2 tot 17 jaar. De vergelijking van de vaccineigenschappen van IIV en La IV, in tabel 3, kan overwogen worden bij het nemen van een beslissing over de aanbevolen vaccinoptie(s) voor gebruik door een individu of een volksgezondheidsprogramma. # Werkzaamheid en effectiviteit Er was echter in een vroeg stadium bewijs van een hogere werkzaamheid van la IV3 vergeleken met IIV3-SD bij kinderen jonger dan 6 jaar met RCT's, met zwakkere aanwijzingen voor een hogere werkzaamheid bij oudere kinderen. Het is aangetoond dat laiv3 als een immunogenisch vaccin geldt als IIV3-sd, al naar gelang de leeftijd, waarbij laiv4 niet inferieur is aan laiv3. # Safety Rhinitis (runny neus) en nasale congestie komen vaker voor bij de laiv. Klinische studies en post- marketing studies toonden een vergelijkbaar veiligheidsprofiel aan als IIV. Contra-indicaties Er zijn voor de laiv specifieke contra-indicaties voor het vaccin. laiv is gecontra-indiceerd voor kinderen met ernstig astma, medisch bijgewoonde piepende ademhaling in de 7 dagen voorafgaand aan de vaccinatie, en immuuncompromitterende aandoeningen, evenals degene die momenteel aspirine of aspirine bevatten. # Toediening van laiv als neusspray kan de voorkeur krijgen voor kinderen die anders zijn dan het vaccin met een injectie met een needle. Uit een onderzoek dat zich richt op de schattingen van de sterfgevallen ten gevolge van de griep in de Verenigde Staten van Amerika, blijkt dat het gemiddelde jaarlijkse percentage van de met de griep geassocieerde sterfgevallen bij volwassenen van 65 jaar en ouder 17.0 per 100.000 jaar (spreiding: 2.4-36.7) (163). Uit de studie blijkt ook dat de sterfgevallen bij personen van 65 jaar en ouder respectievelijk 87,9% van de totale geraamde gemiddelde jaarlijkse gevallen van met de griep geassocieerde gevallen met onderliggende oorzaken van pneumonie en influenza waren. Tijdens de 22 seizoenen waarin A(H3N2) de prominente stam was, waren de gemiddelde met influenza geassocieerde sterftecijfers 2,7 maal hoger dan in de 9 seizoenen waarin niet alle leeftijdsgroepen werden gecombineerd, en gemiddeld waren er ongeveer 37% meer jaarlijkse gevallen van influenza-assimilatie, ongeacht de onderliggende medische oorzaak. Een hoger risico op ziekenhuisopname en overlijden werd ook gemeld door Cromer et al. bij volwassenen van 65 jaar en ouder, vergeleken met jongere volwassenen bij hun beoordeling van de belasting van influenza in Engeland per leeftijds- en klinische risicogroep (164). Canadese bewakingsgegevens tonen aan dat de opnamepercentages onder volwassenen 65 jaar en ouder tijdens het seizoen 2014-2015 hoger waren dan in vergelijking met de voorgaande vijf seizoenen van influenza en ook vergeleken met het seizoen 2012-2013 toen A(H3N2) overheerste; in 2015 was de circulatie van A(H3N2) een seizoen waarin A(H3N2) het grootste verschil was tussen de vaccinconcentraties met de circulerende A(H3N2). Net als bij de ziekenhuisopnamecijfers waren de sterftecijfers onder senioren het hoogst in het seizoen voor de periode van 2015-2014 in vergelijking met de voorgaande vijf seizoenen en in vergelijking met het voorgaande seizoen van het A(H3N2) in 2012-2013.De sterftecijfers onder andere leeftijdsgroepen waren vergelijkbaar met of lager dan de voorgaande vijf seizoenen van de griep. Laboratoriumbevindingen in diezelfde periode toonden aan dat de influenza seizoenen waarin het influenzasubtype A(H3N2) overheerste, disproportioneel beïnvloede volwassenen van 65 jaar en ouder, terwijl seizoenen met hogere A(H1N1) detecties resulteerden in een hogere prevalentie van positieve gevallen in jongere leeftijdsgroepen. NACI beveelt aan om een van de beschikbare influenzavaccins te gebruiken. # Volwassenen 65 jaar en ouder Vier soorten influenzavaccins zijn beschikbaar voor gebruik bij volwassenen 65 jaar en ouder: IIV3-SD, IIV3-Adj, IIV3-HD en IIV4SD. De NACI komt tot de conclusie dat, gezien de belasting van de ziekte ten gevolge van de ziekte van A(H3N2) en het goede bewijs van een betere werkzaamheid ten opzichte van IIV3-SD in deze leeftijdsgroep, IIV3-HD boven IIV3-SD gebruikt moet worden. Er is onvoldoende bewijs om vergelijkende aanbevelingen te doen over het gebruik van IIV3-Adj of IIV4SD boven IIV3-SD of onder IIV3-Adj, IIV3-HD en IIV4SD. Er zijn vier soorten geïnactiveerde influenzavaccins (IIV3-SD, IIV3-Adj, IIV3-HD en IIV4-SD) die in Canada mogen worden gebruikt voor volwassenen van 65 jaar en ouder. Bij het nemen van een beslissing over de aanbevolen vaccinoptie(s) voor gebruik door een individu of een volksgezondheidsprogramma kan rekening worden gehouden met de vergelijking van de vaccineigenschappen tussen de vaccintypes, in tabel 4 hieronder, met de resultaten van IIV3-Adj, IIV3-HD en IIV4-SD. Bij deze vaccins worden de overwegingen in tabel 4 vergeleken met IIV3-SD, waarvoor vergelijkende gegevens over de werkzaamheid, de werkzaamheid en/of de immunogeniteit van elk van IIV3-Adj, IIV3-HD en IIV4-SD werden gebruikt. Pre-licensure klinische studies en post- marketing surveillance lieten een vergelijkbaar veiligheidsprofiel zien als IIV3. Afkortingen: IIV3-Adj: geïnstitutionaliseerd trivalent inactivated influenza vaccin; IIV3-HD: trivalent inactivated influenza vaccin met hoge dosis; IIV3-SD: trivalent influenza vaccin met standaarddoses; IIV4-SD: viervoudig inactivated influenza vaccin met standaarddoses. - NACI heeft de relatieve kostenefficiëntie van beschikbare influenzavaccintypes voor volwassenen van 65 jaar en ouder niet geëvalueerd. De belasting van de ziekte van influenza A(H3N2) is hoger bij volwassenen van 65 jaar en ouder dan bij jongere leeftijd. Zwangere vrouwen NACI beveelt aan om elk leeftijdsgebonden IIV, maar niet het la IV, aan zwangere vrouwen aan te bieden. Door een gebrek aan veiligheidsgegevens op dit moment, mag de la IV niet worden toegediend aan zwangere vrouwen vanwege het theoretisch risico voor de foetus bij het gebruik van een levend virusvaccin. De la IV kan worden toegediend aan vrouwen die borstvoeding geven. De gezondheidswerkers NACI beveelt aan om elk leeftijdsgebonden IIV, maar niet de la IV, aan te bieden aan hcows. Vergelijkende studies bij gezonde volwassenen hebben aangetoond dat IIV vergelijkbaar of effectiever is of effectiever is dan bij LA IV (140) en dat de patiënten van het la IV als voorzorgsmaatregel moeten voorkomen dat zij gedurende ten minste twee weken na vaccinatie een nauwe relatie hebben met mensen met ernstige immuuncompromitterende aandoeningen (b.v. patiënten met beenmergtransplantatie die isolatie behoeven) vanwege het theoretisch risico op overdracht van een vaccinvirus en infectie. Afkortingen: FFU: fluorescentie-focuseenheden; HA: hemagglutinine; IIV3-Adj: trivalent anti-inactivated-influenzavaccin met adjuvans; IIV3-HD: trivalent-inactivated-influenzavaccin met hoge dosis; IIV3-SD: trivalent-inactivated-influenzavaccin met standaarddoses; IIV4SD: viervoudig-inactivated-influenzavaccin; IM: intramusculair; LA IV4: viervoudig levend-influenzavaccin; NA: neuraminidase.
15,216
11,205
af9fcfa3c2d00db693142538971fd9c10cec0f7c
cma
Doel De neoadjuvante behandeling van borstkanker (NABC) is een snel veranderend gebied dat profiteert van richtlijnen die bewijsmateriaal integreren met een deskundige consensus om direct te helpen met de praktijk.Dit kan de resultaten van de behandeling van patiënten optimaliseren door te zorgen voor een passend gebruik van zich ontwikkelende neoadjuvante principes. Methods Een panel van deskundigen formuleerde op feiten gebaseerde praktijkaanbevelingen die de gehele neoadjuvante behandeling van borstkanker omvatten. Deze werden gestuurd voor een praktijkgerichte consensus in Canada met behulp van de aangepaste Delphi-methodologie, via een veilig online onderzoek. De definitieve aanbevelingen werden beoordeeld aan de hand van de GRADE-criteria voor richtlijnen. Het gebruik van moleculaire handtekeningen, andere doelgerichte hulptherapieën en optimale respons-based lokale regional management blijft actief in ontwikkeling.Veel uitspraken hadden zich ontwikkeld of beperkte gegevens, maar bereikten nog steeds een hoge mate van consensus, wat het nut van een dergelijke richtlijn aantoonde om de praktijk te helpen verenigen, terwijl verdere aanwijzingen zich ontwikkelen op dit belangrijke gebied van borstkankermanagement. Sinds 2010 bestaat er een Canadees nationaal consortium voor de neoadjuvante behandeling van borstkanker (NABC). De laatste bijeenkomst van deze groep van nationale multidisciplinaire deskundigen was in mei 2019 (Ontario, Canada). Deze groep bestaat uit nationale multidisciplinaire deskundigen op het gebied van borstkanker om opkomende, op feiten gebaseerde richtsnoeren in het hele land te bespreken en te verspreiden, met name op gebieden die onvolledig bewijsmateriaal bevatten en een deskundig advies nodig hebben om directe praktijk te helpen. Verschillende leden van deze groep hebben eerder rapporten gepubliceerd over vergaderingen en een consensusrichtlijn van deskundigen, met een significante focus op het nut van NAC voor lokaal gevorderde borstkanker (LABC). Echter, in de laatste jaren heeft onderzoek steeds meer aangetoond dat bepaalde subtypes van borstkanker, vroeg borstkanker (HER2-positief en drievoudig negatief) worden behandeld. In sommige studies, het gebruik van variabele eindpunten voor patiënten, en de verschillen in geneesmiddelenfinanciering in het land, kunnen we een zekere onzekerheid scheppen in de therapeutische benaderingen, maar ook in de mogelijkheden voor lopende klinische studies. Gezien dit alles is er een voortdurende behoefte aan deskundig advies om de aanpak van NABC-patiënten te helpen consolideren. Dit is van het grootste belang voor het bereiken van de best mogelijke uniforme resultaten voor Canadese borstkankerpatiënten, met name gezien het door de overheid gefinancierde gezondheidslandschap. Internationale richtlijnen voor borstoncologie insluiten vaak het gebruik van NAC in grotere documenten met betrekking tot borstkankermanagement. Daarnaast zijn enkele van de aanbevelingen voor de NAC-praktijk specifiek; er blijft ook een discussie bestaan over de gevolgen van bepaalde onderzoekresultaten op de klinische zorg (voorbeeld met behulp van pathologische, complete respons als een praktijkveranderend eindpunt). De neoadjuvante behandeling van borstkanker, waarbij gebruik wordt gemaakt van een vereenvoudigde consensusmethodologie, is bedoeld om het meest recente bewijs te verzamelen voor een optimaal patiëntenbeheer tijdens de gehele behandelingsreis, waarbij multidisciplinaire deskundige meningen worden afgestemd op de op praktijk gebaseerde consensus van artsen in het hele land. Geen enkele borstkanker is wereldwijd het meest gediagnosticeerde kwaadaardigheid, met 2,3 miljoen nieuwe gevallen in 2020. De resultaten zijn over het algemeen verbeterd, vooral in landen met een hoger inkomen, waaronder Canada. Dit is grotendeels te wijten aan betere screening, verbeterde lokale therapieën en vorderingen in de systeembehandeling. Bovendien heeft een verdere waardering van de borstkankersubtypes en aanverwante ongelijksoortige biologie geleid tot een aantal nieuwe benaderingen van multidisciplinaire zorg die het paradigma van borstkankermanagement hebben veranderd. Met name de praktijk-changeling gegevens beschikbaar in de laatste jaren heeft geleid tot een verhoogde impuls voor de pre-operatieve, of neoadjuvante chemotherapie (NAC) benadering van borstkankerbehandeling. Leidraad type: Evidence Based Consensus. Bestemde gebruikers: practitioners die invasieve borstkanker behandelen (pathologie, radiologie, operatie, medische oncologie, stralings oncologie, en andere betrokken gezondheidsberoepen). Aangezien het beheer van de neoadjuvante behandeling van lokaal gevorderde borstkanker en algemene behandelingsprincipes van vroeg-borstkanker zijn vastgesteld, was de nadruk bij de herziening gelegd op het updaten van gevestigde beginselen van de NABC-zorg en het belichten van nieuwe of zich ontwikkelende gebieden die met name zouden profiteren van consensus om de praktijk te verbeteren. De algemene focus werd gedefinieerd als het uitgebreide beheer van borstkanker met een neoadjuvante therapiebenadering, met inbegrip van specifieke aandacht voor de domeinen van multidisciplinaire evaluatie, diagnose, bewaking, systeemtherapie en lokale behandeling. Om de reikwijdte en haalbaarheid te behouden, werd een enkele databankzoeking uitgevoerd met de volgende parameters: invasieve borstkanker, neoadjuvant, beperkt tot fase 3 of 4 studies, meta-analyse, systematische herziening, of richtlijnen gepubliceerd in het Engels. Om zich vooral te concentreren op nieuwe ontwikkelingen in dit gebied, werd de zoektocht beperkt tot de laatste vijf jaar (eerste oktober 2015 tot oktober 2020 inclusief); de zoektocht werd vervolgens herhaald voor november 2020 tot mei 2021 voorafgaand aan de manuscriptbereiding, om te garanderen dat er geen nieuw relevant bewijsmateriaal gepubliceerd was. 1) In december 2020, juli 2021, oktober 2021 en december 2021 is een gerichte zoektocht in de grijze literatuur afgerond naar actuele gegevens zoals gepresenteerd op vier vergaderingen met hoge impact oncologie (San Antonio Borstkanker Symposium 2020 en 2021, American Society of Clinical Oncology 2021, European Society of Medical Oncology 2021) en alle nieuwe gepubliceerde richtlijnen. Het richtsnoerpanel besloot dat het belangrijk was om elk relevant nieuw bewijsmateriaal vast te leggen met een select aantal aanvullende aanbevelingen, om te zorgen dat de richtlijn het meest actueel was. Het comité bestond uit academische en klinische experts op het gebied van borstkankermanagement in de laatste Canadese National NABC Consortium meeting (mei 2019, Ontario, Canada). Het comité bestond uit academische en klinische experts op het gebied van borstkankermanagement in de volgende specialiteiten: medische oncologie, operatieve oncologie, stralingsoncologie, borstradiologie en anatomische pathologie. Alle experts in academische kankercentra hebben meer dan vijf jaar lang meer dan 100 unieke borstkankerpatiënten per jaar behandeld, en hebben aangetoond dat zij onderzoek en academische impact hebben in NABC's (peer-reviewed publications, onderzoeksbeurzen/projecten, betrokkenheid bij klinische studies en/of academische bijeenkomsten). De aanpak van modified-delphi is algemeen erkend als een solide consensusmethodologie, met name voor de ontwikkeling van consensus in de gezondheidszorg. Dit anonieme, op onderzoek gebaseerde consensusmodel heeft een aantal voordelen in vergelijking met meer traditionele, op deskundigen gebaseerde of nominale groepsmethoden; deze laatsten zijn uitsluitend afhankelijk van de meningen van een selecte groep van individuen, en kunnen meer onderhevig zijn aan vooroordelen Fig. 1 Literatuurzoektochten met partnerschema's. Er zijn 78 studies opgenomen voor analyse na toepassing van de inclusie- en uitsluitingscriteria of de invloed van de meest vocale leden van een richtlijncomité. Met behulp van de modified-delphi-benadering werden definitieve verklaringen gemaild naar potentiële artsen die werden ondervraagd met behulp van een veilig on-line onderzoeksplatform (Survey Monkey Inc., San Mateo, Californië, VS). De neoadjuvante behandeling van borstkanker om een mening te hebben. Om een brede praktijkgerichte consensus te bereiken op basis van aanbevelingen van deskundigen, heeft de richtlijncommissie er de voorkeur aan gegeven de reacties niet te beperken door jaren van praktijk of aantal patiënten, en aangenomen dat de ondervraagden alleen zouden deelnemen aan het onderzoek als zij zich op hun gemak voelden met het onderwerp. De uitnodiging om deel te nemen aan het consensusproces werd uitgevoerd met behulp van e-mailadressen voor deze personen, zoals beschikbaar in het publieke domein of via persoonlijke uitnodiging van het stuurcomité, of zoals door uitgenodigde collega's gedeeld. Gezien de nadruk van deze richtlijn was een praktijkgerichte artsenconsensus, andere zorgdisciplines, en patiëntenvertegenwoordigers werden niet opgenomen in de verklaringontwikkeling of het consensusproces zelf. De reacties waren anoniem; alleen de demografische reacties van de respondent, met inbegrip van discipline, geografisch gebied van de praktijk, en jaren in de praktijk werden verzameld. De antwoorden werden gevraagd om te wijzen op overeenstemming, onenigheid of neutraliteit (dat wil zeggen "geen mening") met betrekking tot elke verklaring. Aangezien meerdere oncologische specialiteiten betrokken waren, werd de respondent alleen gevraagd om "geen mening" te geven als de verklaring buiten hun directe praktijk viel en niet omdat zij geen mening hadden over een verklaring met betrekking tot hun specialisme. Herinneringen werden twee keer per 8 weken gestuurd. De eerste enquête werd beantwoord, er werd in zes weken tijd een herinnering gestuurd, een derde ronde was gepland, indien nodig (Figuur 2). De stuurgroep heeft aanbevelingen opgesteld voor consensus op basis van de evaluatie van bewijsmateriaal en discussie over belangrijke principes van NABC-zorg, zoals vastgesteld tijdens en sinds de laatste Canadese NABC-consensusverklaring in 2015. De besprekingen werden vrijwel (telefoon) en via e-mailberichten gevoerd. De verklaringen werden verder onderzocht door vijf bijkomende klinische experts op het gebied van borstoperatie, stralings- en medische oncologie; deze deskundigen werden geïdentificeerd vanuit eerdere Canadese NABC-consortium betrokkenheid. De definitieve verklaringen werden gerangschikt aan de hand van de aanbevelingen van de GRADE voor richtsnoeren (Strong or Conditional), waarbij rekening werd gehouden met de vier domeinen binnen het kader van de aanbevelingen voor de richting en de kracht van een aanbeveling, waaronder: schattingen van het effect voor gewenste en ongewenste resultaten van de belangstelling, vertrouwen in de ramingen van de effecten, schattingen van waarden en voorkeuren en gebruik van middelen. Bij het overwegen van dit kader werden aanbevelingen algemeen als krachtig beschouwd als ze gebaseerd waren op positieve gegevens en niveau 1 of 2 bewijsmateriaal hadden volgens het GRADE-kader voor rangschikking van bewijsmateriaal, en de drempel voor consensus haalden. De beschikbare gegevens waren niet alleen gebaseerd op de sterkte van het bewijsmateriaal, zoals eerder besproken, maar de formele classificatie van het bewijsmateriaal werd niet in de indicatietabel opgenomen, tot slot werden aanvullende verklaringen toegevoegd door het panel (tabel 3) als "voorwaardelijk", waaruit bleek dat ze niet tot overeenstemming werden gezonden. De noemer voor elke verklaring (N, Agree + Disagree) werd berekend als de som van de ondervraagden die het met elkaar eens waren en het niet eens waren. Blanco reacties en degenen die "geen mening" aangaven, werden uitgesloten van het totale aantal antwoorden voor elke vraag. De teller (n, Agree) kwam overeen met het aantal ondervraagden dat voor elke verklaring "nagenoeg" heeft aangegeven. Het percentage (n/N) werd omgezet in een percentage (in %) om de consensuswaarde te bepalen. Er werd a priori een drempelwaarde vastgesteld; de consensus werd gedefinieerd als verklaringen met 80% of meer van de ondervraagden in overeenstemming; verklaringen met een consensus > 79,5% werden afgerond tot 80%. In oktober 2020 werden er in totaal 47 aanbevelingen door het stuurcomité opgesteld en in een consensusonderzoek opgenomen. E-mailuitnodigingen om het onderzoek af te ronden werden in totaal aan 391 artsen gestuurd. In oktober 2020 waren er 109 deelnemers die het onderzoek voltooiden, voor een responspercentage van 28%. Chirurgische oncologie vertegenwoordigde de grootste groep van verdachten (41/109; 37,6%), gevolgd door medische oncologie (29/109; 26.61%) en stralingsoncologie (21/109; 19.27%) (Figuur.3) De reacties waren voornamelijk in hun midcarrièreniveau.De geografische vertegenwoordiging werd bereikt vanuit verschillende Canadese provincies, hoewel de meerderheid van de ondervraagden zich in centraal Canada (66,0% Ontario en Quebec) bevindt, en in academische gezondheidsinstellingen (77,0%). Een samenvatting van alle profiel van verdachten wordt gepresenteerd in figuur 3. Er is een gebrek aan duidelijk bewijs van het voordeel van lokale regionale radiotherapie voor deze patiënten na NAC en BCS F.11 Regionale straling voor patiënten met een klinische positieve knooppunten voorafgaand aan NAC: patiënten met cN2-3 op presentatie, of meerdere risicofuncties (leeftijd, grootte van de tumor, LVI, graad, ER-negatieve/HER2-positieve receptorstatus, locatie) moeten worden overwogen voor lokale regionale straling na NAC, ongeacht de reactie op de chirurgische pathologie. patiënten met een eerste N1-ziekte moeten ook worden overwogen voor lokale regionale straling, ongeacht de reactie op NAC-patiënten met een verdachte, maar onbepaalde N1-ziekte voorafgaand aan NAC, en patiënten met een negatieve Nodal dissectie bij operaties (sentineel of axillaire) kunnen worden overwogen voor regionale straling op basis van geval tot geval. Een commentaar op de vezelachtige littekenvorming in de lymfeknopen op de definitieve operatieve pathologie kan gebruikt worden als een marker van het NAC-effect, en potentiële doelwitten voor regionale straling Doorlopende studies zijn gericht op een betere definitie van de rol van regionale RT voor de ziekte van N0 na NAC, en op de beoordeling van het voordeel van lokale regionale straling bij patiënten met in-borst-pCR, maar nodepositieve ziekte na NAC F13 Post-Mastectomy Radiation Therapy (PMRT): patiënten met primaire tumoren met meervoudige hoge risico's en N0-ziekte bij operaties moeten ook overwogen worden voor zowel lokale regionale radiotherapie als radiotherapie op de borstwand. Ongeacht de reactie op de NAC, moeten patiënten met de ziekte van N1 ook worden overwogen voor lokale, regionale straling, ongeacht de NAC-reactie. Aanbevelingen met vetrijke resultaten voldoen niet aan de vooraf vastgestelde drempel voor consensus in ronde 1(79%); deze aanbevelingen werden gewijzigd en gestuurd voor een tweede ronde van consensus, waarbij de keuze van de patiënten voor neoadjuvante therapie B.6-R NAC in eerste instantie kan worden aangeboden voor de opname van de tumor naar beneden, om patiënten te selecteren die in aanmerking komen voor borstbescherming (met inachtneming van de concentratie van de tumor in de borst, de verhouding tussen de tumor en de borst en de implicaties voor de bestraling/reconstructie). De kans op een tumorreactie op basis van biomarkers (voorbeeld: een lagere kans in de ER-positie, de HER2-negatieve) moet worden overwogen, naast het risico van een overbehandeling met chemotherapie bij bepaalde patiënten. Daarom kan het verbeteren van de pCR-percentages betekenen dat patiënten met deze subtypes na de operatie aanvullende systemische therapie nodig hebben. het taxaandeel van NAC voor HER-2 positieve borstkankers De laatste richtlijn werd herzien door een vertegenwoordiger van de apotheker, een vertegenwoordiger van de borstkankerpatiënten en een neoadjuvante verpleegkundigennavigator, allen aangesloten bij het Sunnybrook Health Sciences Centre. Hun feedback over de uitgangspunten van de richtlijn, overeenstemming met aanbevelingen en over de implementatie werd gezocht. # Resultaten # Consensus-akkoord: ronde 1 Tijdens de eerste enquêteronde bereikte 89,4% van de vragen (42/47) 80% of meer consensus (overeenkomst). Een samenvatting van alle verklaringen met de mate van consensus wordt gepresenteerd in tabel 1. Consensus werd niet bereikt voor vijf verklaringen op basis van de volgende domeinen: patiëntenselectie, neoadjuvante systeemtherapie, en lokaal regionaal beheer na neoadjuvante systeemtherapie. De vijf verklaringen die geen 80% van de overeenkomsten kregen, werden gewijzigd op basis van kwalitatieve feedback uit het onderzoek. Wat betreft gerichte behandelingen tijdens NAC: d. Er zijn tegenstrijdige aanwijzingen over de toevoeging van een platinum aan het taxane bevattende gedeelte van een derde generatie NAC-regime; indien toegankelijk en aanvaardbaar, kan een platinum-stof worden overwogen voor tripel-negatieve borstkankers, om de PCR mogelijk te verbeteren. Er zijn aanwijzingen dat de toevoeging van een platinum aan de BRCA-status geen voordeel kan opleveren voor met BRCA geassocieerde tumoren, en daarom kan een ideale selectie van patiënten zonder de kennis van de BRCA-status uitdagend zijn. Er zijn gegevens ter ondersteuning van platinums voor NAC als een anthracycline-sparende benadering. De toegang blijft een probleem in veel Canadese regio's. De toevoeging van een platinum agent aan een taxaan kan ook worden overwogen als suboptimale of progressieve ziekte wordt waargenomen in tripele negatieve tumoren tijdens het antracycline-deel van NAC-D. Er zijn gegevens beschikbaar over het gebruik van wekelijkse platinummiddelen met straling voor de behandeling van tripelnegatieve tumoren die zich ontwikkelen op NAC. Deze benadering kan worden overwogen voor in aanmerking komende patiënten (gezien het evenwicht met bescheiden verhoogde toxiciteiten). Voorwaardelijk lokaal beheer na neoadjuvante systemische therapie F.4R.1 De patiënten met de oorspronkelijke N1-ziekte kunnen worden overwogen voor (doelbewuste) sentinele lymfklierbiopsie als: De patiënten worden voorafgaand aan de definitieve operatie (via lichamelijk onderzoek) negatief knooppunten gebruikt, en er wordt gebruik gemaakt van dubbele tracer, en er worden tenminste 3 verklikkerlymphnodes verwijderd. Bij instellingen waar de lymfknopen bij de diagnose worden geklikt, wordt aanbevolen dat zij bij de operatie worden gelokaliseerd, en dat de sentinele knooppunten worden verwijderd. De pathologische nodale evaluatie met de immunohistochemie moet beschikbaar zijn. De patiënten moeten worden geadviseerd dat het risico op vals-negatieven met een sentinel-lympische knooppuntbenadering laag is die aan de bovengenoemde criteria voldoet, maar dat de resultaten op lange termijn onzeker zijn. Aangezien de tweede ronde een volledige consensus over deze nieuwe verklaring en alle herziene verklaringen heeft opgeleverd, was het dus niet nodig een ronde te houden. In de tweede ronde waren er 81 reacties (81/109; 74,3% van de ondervraagden uit ronde 1). Een samenvatting van de gewijzigde verklaringen in ronde 2 is weergegeven in tabel 2. Alle gewijzigde verklaringen bereikten een consensus van meer dan 80%. De nieuwe verklaring over de adjuvante therapie bereikte overeenstemming. Een derde D.3-R.4 # Systematische evaluatie Er waren 389 citaten gevonden op systematische evaluatie; 311 werden uitgesloten op basis van abstracte evaluatie; criteria werden aangetoond in figuur 1. Er waren veel studies in de eerste fase, en die waren gericht op de evaluatie van biomarkers, een snel evoluerend onderzoeksgebied in het neoadjuvante gebied. Het doelgerichte onderzoek in de grijze literatuur heeft geen invloed gehad op de nauwkeurigheid of de relevantie van de bestaande consensusverklaringen, maar er zijn vijf aanvullende aanbevelingen gedaan door het panel van deskundigen voor de behandeling van belangrijke praktijkgebieden die geacht worden niet te zijn opgenomen in de oorspronkelijke of herziene verklaringen. Dit omvat verklaringen over de biopsie van de sentinel-lymfoklier voor de behandeling van N0-ziekte, nabpaclitaxel voor neoadjuvante therapie en twee aanvullende adjuvante therapieën, neratineb en laparib. Tot slot werd besloten dat de snel veranderende invloed van de moleculaire genprofilering op NABC duidelijker zou worden vastgesteld in de anti-adjuvante instelling voor ER-positieve, her2 negatieve borstkankers, die lymfnode negatief zijn en 1-3 positieve knooppunten zijn. Deze hulpmiddelen kunnen helpen bij het selecteren van patiënten die wel of niet gebaat zijn bij cytotoxische chemotherapie met adjudatieve endocriene middelen. In tabel 3 worden de vijf aanvullende verklaringen gepresenteerd voor een aantal aanbevelingen voor de verduidelijking, zoals voorgesteld door externe evaluatie, voor zover deze beschikbaar zijn voor een betere definitie van N0- of N1ER-positieve HER2-negatieve kankers op het moment van de diagnose, zoals een hoog moleculair risico dat kan profiteren van NAC, en voor een lager risico dat kan profiteren van een voorafgaande operatie, de gevolgen van de klinische Nodal-status op het moment van de diagnose, en de menopauze-status in deze omstandigheden, alsmede de overweging dat het nut van deze tests momenteel het best kan worden aangetoond in de adjuvante setting waarin de pathologische fase zonder de gevolgen van NAC bekend is. In het algemeen werden studies verricht die negatieve resultaten hadden of niet voldeden aan primaire eindpunten voor de werkzaamheid, of alleen met gegevens in de beginfase, of behandelingen die daarop volgende of tegenstrijdige gegevens hadden waaruit een gebrek aan betekenis voor de patiëntenzorg bleek, uitgesloten.De 78 opgenomen citaten werden volledig herzien en in overeenstemming gebracht met richtlijnen.Om de leesbaarheid en duidelijkheid te vergemakkelijken, werden gedetailleerde beschrijvingen van het bewijsmateriaal niet in de aanbevelingstabel opgenomen.Sommige aanbevelingen waren niet gekoppeld aan citaten, omdat ze gebaseerd waren op gegevens gepubliceerd vóór de systematische herzieningstermijn. Er was een hoge mate van overeenstemming over 59 slotverklaringen, waaronder de complexe multidisciplinaire zorgroute van neoadjuvante borstkankerpatiënten. Vijf aanvullende verklaringen werden niet ingediend voor consensus, maar werden geïntegreerd om het meest recente bewijsmateriaal met betrekking tot NABC op het moment van de manuscriptbereiding weer te geven. Belangrijke punten van deze richtlijn zijn de aanbeveling om neoadjuvante systeemtherapie te gebruiken voor de eerste (operabele) fase Her-2 positieve en drievoudige negatieve borstkanker, en het daaropvolgende gebruik van aanvullende adjuvante therapieën voor patiënten met een blijvende ziekte na definitieve operatie. Bovendien toont deze richtlijn aan hoe belangrijk multidisciplinaire samenwerking is tijdens de gehele behandelingsfase van de patiënt. Tenslotte toont deze consensusrichtsnoeren aan dat er een evenwicht is tussen het verbeteren van de patiëntresultaten op een bewezen manier, waarbij wordt geprobeerd de toxiciteit te minimaliseren, waarbij de nadruk wordt gelegd op individuele besluitvorming, met inbegrip van het inschrijven van klinische onderzoeken, vooral waar de bewijzen minder robuust zijn of nog steeds worden verzameld. Gezien het brede toepassingsgebied van deze richtlijn, waaronder veel behandelingsmodaliteiten, was de formele evaluatie van de kostenefficiëntie voor individuele therapieën buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. De commissie erkende dat de meeste aanbevelingen van toepassing waren op landen met een hoog gemiddeld en hoog inkomen. Vanwege de robuuste evaluatie van de gezondheidstechnologie voor geneesmiddelenfinanciering van kanker op nationaal niveau (pan-Canadian Oncology Drug Review through CADTH) hebben provinciaal gefinancierde systeemtherapieën voor kanker over het algemeen een kosten-batenanalyse binnen het Canadese gezondheidslandschap. Daarom werden door Health Canada goedgekeurde agenten die geen brede publieke financiering hebben of in behandeling blijven (zoals pertuzumab) erkend in de aanbevelingen die potentieel beperkte middelen zouden kunnen hebben op dit moment. De neoadjuvante behandeling van borstkanker is een snel evoluerend gebied van klinische en academische belangstelling; de gegevens kunnen snel veranderen en de opname in klinische omgevingen kan worden belemmerd op basis van suboptimale verspreiding van kennis of aarzeling om de praktijk te veranderen. Wij geloven dat onze aanpak een Canadese consensus toont over belangrijke gebieden van neoadjuvante zorg, de integratie van beschikbare gegevens, deskundige adviezen en op de praktijk gebaseerde consensus. Wij geloven dat deze richtlijn kan helpen bij het optimaliseren van de resultaten van patiënten in heel het land, door de synthese van het bewijsmateriaal in uitgebreide aanbevelingen voor klinische zorg. Bovendien kan de aanwezigheid van nationale praktijkrichtlijnen helpen bij het bevorderen van veranderingen binnen gezondheidsorganisaties en gezondheidsnetwerken, met de hoop op het bereiken van uniformiteit van de praktijk en dus van de resultaten van patiënten. Wij hopen dat dit document een sterke aanvulling zal zijn op de gepubliceerde literatuur op dit belangrijke gebied, en wij hopen op een brede verspreiding van deze consensusrichtlijn. Een bijzondere kracht van dit werk is de opname van alle elementen van de behandeling van patiënten, de formele classificatie van aanbevelingen en het bereiken van een hoge mate van consensus, vooral op gebieden waar er geen aanwijzingen zijn of zich ontwikkelen. Dit kan bijdragen aan de implementatie en toepassing van praktische elementen die de Canadese borstkankerzorg kunnen standaardiseren als het neoadjuvante landschap zich snel blijft ontwikkelen. Deze richtsnoer zal worden verspreid op de volgende Canadese Nationale NABC Consensusvergadering (gepland voor medio 2022) en idealiter op nationale en internationale academische fora. De beperkingen van deze richtlijn omvatten slechts een percentage van 29% van de respons op de consensusenquête, en potentiële bemonstering en non-reactievooroordelen. De meeste academische artsen hebben op de enquête gereageerd, zodat de mening van de artsen voor borstkanker in de praktijk van de gemeenschap misschien ondervertegenwoordigd kan zijn. De meeste ondervraagden en chirurgen waren ook medisch oncologen en chirurgen, en de mening van andere specialisten is misschien niet volledig vastgelegd. Er was ook ongeveer 25% van de eerste deelnemers die niet hebben gereageerd op de tweede ronde van de enquête, die mogelijk de resultaten beïnvloedde. Dit is echter onwaarschijnlijk, gezien het hoge niveau van de aanvankelijke consensus over deze uitspraken met de eerste ronde (range 66-79%). De patiënten en andere gezondheidswerkers waren niet betrokken bij de eerste ontwikkeling van aanbevelingen; hun feedback werd alleen gezocht naar de definitieve richtsnoer en uitvoeringsplan.
5,041
3,723
f245d09793be5b9c3b7523a0f7f8e7c6ce08cd66
cma
Cette research en médecine nucléaire est recommendée dans les situations suivantes: 1) Antécétents qui pourraient êtrecompatibles avec des trimblements essentiels (Parkinsonisme versus trimblement essentiel). 2) Signes llegers ou subtils de Parkinsonisme (Parkinsonisme versus variante de la normale). 3) Antécétents d'exposition extensionée à un agent bloquant les récepteurs de la dopamine (parkinsonisme versus induction médicamenteuse.4) Manifestations inhabituelles ou variables à l'examen (parkinsonisme versus parkinsonisme fonctionnel. 5) Dystonie proéminente (parkinsonisme versus tremblements dystoniques. 6) Suspicion de Parkinsonisme superposé (par exemple bradycardie faciale) chez des personnes connues comme porteuses de maladie neurologicale affect le système motelur (myélope, accident vasculo-cérébral, maladie neuromusculaire, etc.) 7) Autres manifestations typiques (mauvaise réponge à la Lévodopa, absonence de progresion de la maladie, apparition en très thyune âge. ( De plus, une sélection adéquate des paramètres d'acquisition de l'examen et le positionnement du patient sont des éléments essentiels pour l'obtention d'un examen diagnostique valable. Le Rapport final doit fournir une impression globale d'une scintigraphie normale ou Anormale. L'interpretration peut inclure à la fois une évaluation kwalitatieve et des analyses semi-quantitatives par les médecins formés pour interpretréter cés scintigraphies. Le médecin référent peut alors utiliser les résultats de la scintigraphie à l'iode-123 IOFLUPANE pour gérer au mieux la conditionment du patient. Deze praktijkrichtlijnen zijn opgesteld met de inbreng van artsen-experts op het gebied van bewegingsstoornissen en met de bedoeling via een consensusproces te komen, en zijn uitgebreid herzien en goedgekeurd door de raad van bestuur van de CANM. Zij worden voorgesteld als een referentieinstrument voor artsen die zich bezighouden met aandoeningen van bewegingen, zodat zij de juiste zorg kunnen bieden; zij worden niet beschouwd als onbuigzame regels of vereisten van de praktijk; de definitieve beslissing over de volgorde en het gebruik van elke procedure of handeling wordt genomen door de arts op basis van de situatie en het oordeel van de arts; deze richtlijnen zijn bedoeld voor artsen en nucleaire artsen om bij te dragen aan het begrijpen van de test, het geven van richtsnoeren voor een passende volgorde, alsook voor interpretatie en rapportage. De klinische diagnose van Parkinson is eenvoudig en komt tot stand op basis van klinische observaties zonder het gebruik van aanvullende tests in de overgrote meerderheid van de gevallen. Echter, voor onvolledige syndromen, of een overlapping tussen meerdere gelijktijdige omstandigheden, vooral in het beginstadium van de presentatie, maakt het gebruik van imaging van het dopaminetransportsysteem een verbetering van de diagnostische nauwkeurigheid mogelijk. 1,2,3 N-v-fluoropropyl-2b-carbomethoxy-3b-(4-123I-jood-fenyl) nortropaan (123I-ioflupane) is een moleculaire beeldvormingsmiddel dat gebruikt wordt om de locatie en concentratie van celmembraan-dopaminetransporters (DAT's) aan te tonen op axon-terminals van nigral-dopaminerge projectieneuronen. Dit document bevat informatie en richtsnoeren voor de indicaties, technische aspecten, interpretatie en rapportage van de door middel van tomografie (SPECT) berekende DaT-emissies, die zijn ontwikkeld met behulp van de vorige werkzaamheden van de European Association of Nuclear Medicine and the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (European Association of Nuclear Medicine) en de Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. In geval van diagnostische onzekerheid kan DaT-scanning worden beschouwd als een hulpmiddel bij de klinische diagnose 3. Abnormale opname van -FP-CIT is consequent aangetoond in alle studies om een zeer hoge gevoeligheid en specificiteit te hebben in gevallen van neurodegeneratief parkinsonisme geassocieerd met verlies van nigrostriatal dopamineneurens. 12,13,14,15,16,17 De klinische follow-up is de referentienorm in de meeste van deze studies, maar is slechts een surrogaat van de goudstandaard, wat de autopsie bewezen definitieve diagnose is. Echter, DaT-beeldvorming is zeer nauwkeurig gebleken in de vroegtijdige voorspelling van de definitieve klinische diagnose verkregen na langdurige follow-up. Belangrijk is dat het scannen van DaT niet nuttig is bij het onderscheiden van neurodegeneratieve parkinsonstoornissen. 17b,17c Het scannen van DaT heeft een substantiële invloed op het beheer en het vertrouwen van de diagnose bij selecte patiënten (tabel 1). Subtiele tekenen van parkinsonisme (d.w.z. PD vs. normale variant) Het stellen van een diagnose van de idiopathische ziekte van Parkinson (PD) berust in het algemeen op de identificatie van kardinale motorische symptomen en het ontbreken van kenmerken die wijzen op een andere ziekte met behulp van de respons van levodopa. In de overgrote meerderheid van de gevallen kan de diagnose van de PD uitsluitend gebaseerd zijn op de klinische evaluatie. Tot 2015 waren de criteria voor de behandeling van de ziekte van het VK de meest algemeen aanvaarde klinische criteria voor de PD-diagnose. 6 In 2015 heeft de International Parkinson and Movement Disorder Society nieuwe richtlijnen gepubliceerd die zijn geïmplementeerd in de tweede editie van de Canadese richtlijn voor PD. 7,8 De klinische observaties die nuttig zijn bij de diagnose van de PD kunnen echter onnauwkeurig zijn, zelfs in handen van ervaren neurologen, vooral vroeg in het verloop van de ziekte. 3) een voorgeschiedenis van langdurige blootstelling aan een dopamine-receptorblokkeringsmiddel (d.w.z. PD vs. door geneesmiddelen veroorzaakte parkinsonisme) 4) afleidende of variabele kenmerken op onderzoek (d.w.z. PD vs. functional parkinsonisme) 5) prominente dystonie (d.w.z. PD vs. dystonische tremor) 6) vermoede bovenop elkaar opgelegde parkinsonisme (b.v. gezichts- bradykinesie) bij personen met een bekende neurologische aandoening die het motorisch systeem aantast (myelopathie, beroerte, neuromuscular disease, etc.) 7) andere atypische symptomen (arme reactie op levodopa, gebrek aan progressie van de ziekte, zeer jong beginnend, etc.) Opmerkelijk is dat er na een periode waarin de eerste scan normaal is, geen diagnostisch voordeel lijkt te zijn voor herhaling van scanning. In sommige gevallen is het pseudovasculair parkinsonisme een meer diffuse en symmetrische afname van de opname, vaak met onregelmatigheden in het profiel van de putamen. In de "determine" vasculaire parkinsonisme is er een ischemisch of hemorragische beroerte met substantia nigra en/of nigrostriatal route en DaT imaging is positief. De meeste van deze gevallen zijn unilateraal parkinsonisme. D.T is daarentegen normaal in "vasculaire pseudoparkinsonisme" (bijvoorbeeld kinetisch mutisme ten gevolge van bilaterale mesiale frontale beroertes of apathetische depressie ten gevolge van bilaterale striatale lacunares). 24 Corticobasal syndroom (CBS) is de meest uitdagende bewegingsziekte van een diagnostisch standpunt zoals het onderliggende pad van het pseudoparkinsonisme. Niet verwonderlijk genoeg is de beeldvorming van daT afhankelijk van de onderliggende pathologie, waarbij sommige gevallen een normale opname vertonen. 25 Een soortgelijk scenario wordt gezien in orthostatisch tremor (OT), waarbij een abnormale daT wordt verondersteld te worden aangetroffen in de zogenaamde "plus'-vormen (in tegenstelling tot primaire of secundaire vormen), die voorkomen wanneer OT geassocieerd wordt met PD of andere gevallen van degeneratief parkinsonisme. 26 Ook kan de primaire progressieve bevriezing van het beendergestel in de zogenaamde "plus'-vormen (in tegenstelling tot primaire of secundaire vormen) kunnen leiden tot veel verschillende degeneratieve processen en een abnormale daT wordt waargenomen in gevallen die veroorzaakt worden door PSP-pathologie, terwijl een normale opname vaker gezien wordt in gevallen die zich ontwikkelen in de richting van CBS of motorische zenuwziekten. 27 Holmes tremor is een andere heterogene aandoening die zogenaamd wordt veroorzaakt door een strategische (meestal vasculaire) laesie waarbij zowel het nigro-striatale systeem als de cerebello-thalamic fibers betrokken zijn. DaT-onderzoek is nog steeds mogelijk (b.v. in geval van wonden die geen betrekking hebben op het midden van de hersenen). 28 Vele andere omstandigheden zijn geassocieerd met een variabele betrokkenheid van de nigra die dus aanwezig is met verschillende DAT-beelden (b.v. de ziekte van Huntington) en in sommige gevallen is een verbetering van de opname gemeld na behandeling, zoals in de normale druk Hydrocefalus (NPH). Niet veel kranten hebben de rol van DaT imaging in NPH onderzocht, maar de volgende scenario's kunnen hypothesized zijn: 1) een abnormale opname bij patiënten met co-existente PD of andere degeneratieve condities met de pars compacta van de substantia nigra, 2) een abnormale opname bij patiënten die ten onrechte met NPH worden gediagnosticeerd terwijl er PD of andere degeneratieve omstandigheden zijn waarbij de pars compacta van de substantia nigra aanwezig is, 3) een normale opname (b.v. in het zogenaamde "pseudovasculaire pseudoparkinsonisme" 29, en 4) een abnormale opname veroorzaakt door de mechanische samentrekking van de fiber die de putamen bereikt. DaT imaging is een betrouwbare surrogaat van nigro-striatal degeneratie en sommige omstandigheden (PD in het bijzonder) worden er altijd mee geassocieerd, waardoor de kenmerkende rol van SPECT-scans wordt verklaard met 123 I-ioflupane. In sommige omstandigheden is de aantasting van de nigro-striatal vezel echter wisselend en is ook de striatale opname. # De rol van DaT imaging in onderzoek DaT imaging heeft verschillende rollen in onderzoeksprotocollen, waarvan sommige nog niet volledig zijn onderzocht, maar er kunnen hier tenminste 5 hoofdtoepassingen worden opgesomd: Het gebruik van daT als endofenotype bij patiënten die een risico lopen op het ontwikkelen van PD, zoals dragers van genetische mutatie 31 of patiënten met REM-slaapgedragsstoornis 4. daT scanning kan gebruikt worden als een marker van het beschermende effect van chirurgische 32 of farmacologische behandeling. 33 Wat het laatste punt betreft, moet benadrukt worden dat de daT-expressie beïnvloed wordt door andere factoren dan het aantal dopaminerge neuronen (b.v. verhoogde of downregulerende invloeden van geneesmiddelen), dus de rol van deze stof bij het aantonen van een ziektemodificerend effect is onderwerp van discussie. De behandeling met geneesmiddelen die de binding met tracers kunnen veranderen, moet zo mogelijk worden stopgezet voor ten minste 5 halveringstijd (zie tabel 2 voor geneesmiddelen, duur en effecten op beeldvorming). De beslissing om geneesmiddelen in te trekken moet worden genomen door de specialist na het wegen van de voordelen en risico's. 71 5 dagen (24 uur) = toenamebindend, = afnamebindend, = geen effect, NDRI = norepinephrine-dopamine heropnameremmers, SSRI = selectieve serotonineheropnameremmers, SNRI's = Serotonine-norepinephrineheropnameremmers, MAO-B = monoamine-oxidase-B, COMT = cateCHO-O-Methyltransferase, DAT = dopaminetransporter. Dit is niet verplicht omdat de stralingsdoses die de schildklier verwacht zeer laag zouden zijn en vermeden kunnen worden als bekend is dat de patiënt gevoelig is. Een dim of rustige omgeving is niet nodig voor de opnameperiode. Het is wenselijk dat elk centrum de reproduceerbaarheid optimaliseert en de variabiliteit vermindert door hetzelfde interval te handhaven. 56,72,73 Voiding wordt aanbevolen voorafgaand aan het scannen om onderbrekingen en vaak na beeldvorming te vermijden om de blootstelling aan straling te verminderen. Bij patiënten met L-DOPA-induceerde dyskinesie is het waarschijnlijk dat patiënten met ernstige tremor worden gescand onder invloed van de behandeling, maar dit staat in het rapport. Hoewel zelden gebruik wordt gemaakt, kunnen retentiemiddelen worden gebruikt om bewegingen tot een minimum te beperken. Als beweging een probleem is, heeft kortwerkende benzodiazepine sedatie geen invloed op de beeldkwaliteit en kan het worden gebruikt indien de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt of de patiënt daarmee akkoord gaat. De verwijzende arts en de patiënt hebben na het onderzoek een passend transport geregeld. 35 Detector: Meerdere detectoren of speciale SPECT- camera's hebben een sterke voorkeur boven enkelkopige camera's, omdat de scantijd is ingekort om voldoende tellingen te bereiken bij de routinematige doses die worden toegediend voor het verzamelen van gegevens. 35 Het gezichtsveld moet de gehele hersenen omvatten en de kleinst mogelijke, veilige draairadius moet worden gebruikt (typisch 11-15cm). 35 Collimator: lage energiehoge resolutie (LEHR) parallel-hole collimatie is voldoende, maar indien beschikbaar, kan de voorkeur worden gegeven aan een verbeterde resolutie ten koste van het meetvermogen. Fotopiek: De fotopiek moet 159keV +/10% zijn. Aanvullende energieramen kunnen worden gebruikt voor scatter correctie. Matrix: Een 128 x 128 matrix wordt aanbevolen. Verwervingspixels moeten een derde tot de helft van de verwachte resolutie zijn. Hardwarning zoom kan nodig zijn om een passende pixelhoogte van 3,5-4.5mm te bereiken. Het aantal seconden per positie hangt af van de gevoeligheid van het systeem, maar meestal zijn er 30-40's nodig. Een minimum van 1,5 miljoen totaaltellingen moet worden verzameld voor optimale beelden als er scattercorrigatie wordt toegepast (anders dan > 3 miljoen). De totale aanwastijd varieert volgens de specificaties van de camera, maar is vaak tussen de 30 en 45 minuten. Beschouw als het verzamelen van gegevens in meerdere opeenvolgende verwervingen die het uitsluiten van gegevens met artefacten mogelijk maken (d.w.z. onderdelen met bewegende artefact uitsluiten). Image Processing: De projectiegegevens in cinemodi en sinogrammen moeten worden weergegeven om de scankwaliteit van gegevens, patiëntbewegingen en artefacten te kunnen beoordelen. Bij grote bewegingen moet een herscanning worden toegepast, maar bij kleine bewegingen kan de beweging worden gecorrigeerd. Andere filters kunnen artefact introduceren en worden niet aanbevolen voor algemeen gebruik; alle drie de afmetingen dienen te worden gefiltreerd ofwel door 2D-voorfiltering van de projectiegegevens ofwel door een 3D-postfilter toe te passen op de gereconstrueerde gegevens. Het is niet bekend of ioflupane in de menselijke melk wordt verwijderd, dus als de behandeling noodzakelijk wordt geacht, moet de borstvoeding worden onderbroken voor minimaal 1 dag en maximaal 6 dagen. 34,35,36 # VERZOEK/VERKLARING OPGEGEGENDE FORMALITEIT De voorgestelde vorm voor de aanvraag is om de verwijzende arts in staat te stellen de volgende informatie te verstrekken: De dempingscorrigatie wordt aanbevolen. De dempingskaarten kunnen gemeten worden aan de hand van een CT- of transmissiescan, berekend volgens de Chang-techniek (linaire correctiecoëfficiënt voor brede bundels voor 123 I: = 0,11cm -1). Variantie kan plaatsvinden met ventilator-ballons en nauwkeurigheid moet met een passende fantoom worden gecontroleerd. De beelden worden gereconstrueerd tot plakjes in drie standaardvlakken (axiale, coronale, sagittale) Transverse plakken moeten parallel zijn aan een standaard-lycologische anatomische oriëntatie, zoals de voorste interieur commissure-posture intermissure line. Correcte heroriëntatie ondersteunt visuele beoordeling en is van cruciaal belang voor kwantitatieve evaluaties. Kwantificering evalueert de verhouding tussen de activiteit in een structuur/regio van belang en de activiteit in een referentieregio (over het algemeen striatum- of striatale subregio's in vergelijking met het occipitale gebied (of eventueel cerebellum)). Voor zowel handmatige als geautomatiseerde semikwantificatie, moeten zowel de linker- en rechterstreeplijn als de caudate- en putamen apart worden gekwantificeerd. De visuele beoordeling van de beelden is over het algemeen voldoende om een nauwkeurige diagnose te kunnen stellen wanneer de opname duidelijk abnormaal is. De toevoeging van semikwantificatie is echter aangetoond dat de lezers met beperkte ervaring in de interpretatie van de DaT-beeldvorming kunnen presteren, evenals de meer ervaren lezers. De beelden moeten worden bekeken met behulp van geschikte computerprogramma's, waardoor de uitlijning, de kleurtabel, het aftrekken van de achtergrond of het contrast kan worden aangepast. Het verdient aanbeveling dat de lezers één kleurschaal kennen om een consistente interpretatie tussen de studies mogelijk te maken. De visuele interpretatie dient te beginnen met de beoordeling van de kwaliteit van de beelden. De uitlijning van het hoofd moet worden gecontroleerd, omdat een verkeerde uitlijning kan leiden tot kunstmatige asymmetrie en een verkeerde interpretatie van de beelden. De ruwe beelden van de SPECT-scan moeten worden bekeken in de cine- of sinogram-methode om bewegingen of andere technische artefacten te beoordelen. Indien van toepassing, kan het mogelijke effect van geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze interfereren met 123I-ioflupaanstriataalbinding. Het gebruik van een vaste set van referentiebeelden op alle niveaus (Normaal tot ernstige afname) kan helpen bij het leveren van een kwalitatieve evaluatie van de opname. Het hoofd van de caudate en de putamen moeten in hoge mate contrasteren met de achtergrond van de patiënten van alle leeftijden en voor alle kleurschaaltjes. Bij normale veroudering treedt een vermindering van de striataalbinding zowel in de caudate als in de putamen op, zodat overinterpretatie wordt vermeden. De activiteit in het hoofd van de caudate moet worden vergeleken met de activiteit in de putamen, omdat de putamen meestal ernstiger is dan de caudate kern, vooral in de iPD. Bij een normale gezonde patiënt moet de striata vrij asymmetrisch zijn, hoewel milde asymmetrie kan worden waargenomen. Bij de ziektetoestand worden afwijkingen meestal eerst zichtbaar in de putamen contralaterale naar de neurologische symptomen. Bij de ziekte van Parkinson zijn sommige gebruikelijke vormen te zien. Meer van de caudate. De striata moet worden beoordeeld op hun vorm, omvang, symmetrie en intensiteit. Op axiale beelden in een normale studie zal de striata symmetrisch zijn met goed gedefinieerde grenzen en een komma of halveringsvorm hebben. Abnormale studies worden gekenmerkt door een verminderde intensiteit van de striatum aan één of beide kanten, evenals een afname in grootte tot een cirkel of een ovale vorm. In gevallen van vasculaire parkinsonisme, is de striatale opname meestal normaal of slechts licht verminderd, behalve in gevallen van striatale infarcten. Een infarct verschijnt gewoonlijk als een uitgestansd defect in vergelijking met het boven beschreven neurodegeneratieve syndroom afwijkingen. Coëntie met beschikbare CT- of MRI-onderzoeken van de hersenen dient te gebeuren en kan aanvullende informatie verschaffen die zou kunnen helpen bij een nauwkeurige interpretatie van studies, met name door anatomische laesies aan te tonen die het uiterlijk van de striatale structuren kunnen veranderen. Kwantificering met behulp van gevalideerde leeftijdsgematchte referentiewaarden kan nuttig zijn om de beeldvorming van DaT nauwkeurig te interpreteren. Verdere voordelen van de kwantitatieve analyse zijn onder meer eerdere opsporing van ziekten, het vermogen om objectief te bepalen of presynaptische dopaminerge neuronen verloren gaan ten opzichte van latere studies en het verstrekken van nuttige gegevens voor onderzoek en multicentrische studies. Er is geen algemeen aanvaarde cut-off-waarde voor normale of abnormale waarden, aangezien kwantitatieve gegevens beïnvloed kunnen worden door het camerasysteem, de ijking, het protocol voor beeldverwerving, de verwerking na overname, met inbegrip van correcties en kwantificatieprotocol. Kwantificering is afhankelijk van interobservator-variabiliteit, vooral voor onervaren lezers, die ondergeschikt kunnen zijn aan verschillen in heroriëntatie van het hoofd en fouten in het plaatsen van de referentieregio's van belang, maar dit kan worden overwonnen met het gebruik van geautomatiseerde systemen voor het analyseren van de betrokken hoeveelheden. Voor de handmatige bepaling moet gebruik worden gemaakt van een gestandaardiseerde uitlijning van het hoofd en de som van ten minste drie opeenvolgende stukken met gestandaardiseerde belangenregio's van ten minste twee maal de volledige breedte en de helft van het maximum vertegenwoordigt de minimale eis van weefselvolumeafname. Voor de geautomatiseerde bepaling van een 3D-volume van belang is de voorkeur, maar de plaats van de betrokken regio moet zichtbaar worden gecontroleerd. De verstrekte klinische voorgeschiedenis moet worden opgenomen in het rapport, met inbegrip van het type, de duur en de kant van de neurologische symptomen en alle relevante medische voorgeschiedenis. Geef aan of de patiënt een geneesmiddel gebruikt waarvan bekend is dat het de binding van 123I-ioflupaan inspireert, en zo ja welke geneesmiddelen. Als er sedatie werd gebruikt, vermeld dan de dosering, route en timing van de scan. # b) Techniek vermeldt de geïnjecteerde dosis van het radiofarmaceutisch middel, de verstreken tijd tussen de injectie van het radiofarmaceutisch middel en de opname van het beeld. c) Bevindingen Beschrijf alle factoren die de beeldkwaliteit, zoals de beweging van de patiënt, beperken. Beschrijf de visuele interpretatie van de striatale binding als normaal of abnormaal. Indien abnormaal, rapporteer dan de locatie en ernst van de verminderde striatale binding. Voor de ernst van verminderde bindingen zoals mild, matig en ernstig worden voorgesteld. Indien relevant, vergelijk de bevindingen met eerdere 123I-iflupaan onderzoeken voor de patiënt. Als een semikwantitatieve analyse is uitgevoerd, meld dan de waarden en het referentiebereik. Een leeftijdsmatched referentiebereik heeft de voorkeur. # d) Impression State overall impression of scan as Normal or Abnormal. Een abnormale studie geeft aan dat er een presynaptisch striataal dopaminerge terminaltekort aanwezig is en te zien is onder omstandigheden zoals PD, PSP, meervoudige systeematrofie en dementie bij Lewy-organen. De rapporterende arts dient te voorkomen dat hij verwijst naar een duidelijke diagnose, bijvoorbeeld PD, omdat deze een klinische diagnose blijft waarvoor. Datscan ondersteunende informatie verstrekt. Indien nodig om de diagnose te verduidelijken, kunnen verdere studies, zoals 18F-FDG PET, worden aanbevolen.
3,905
3,155
57f6b969f4de0ba17cf6f0bc8e288a016a91efdd
cma
Geen De COVID-19-therapie Paxlovid® bestaat uit de antivirale geneesmiddelen nirmatrelvir, gecombineerd met de farmacokinetische versterker ("booster") ritonavir, ingenomen als een tweemaaldaagse, mondelinge en vijfdaagse behandelingskuur, met dosisaanpassing die vereist is voor nierinsufficiëntie (zie voorschrijvende informatie). De behandeling met 1,2 Nirmatrelvir/ritonavir wordt zo snel mogelijk gestart na een positief resultaat van de SARS-CoV-2 test. De criteria voor de selectie van nirmatrelvir/ritonavir verschillen tussen de Canadese provincies en zullen waarschijnlijk in de loop van de tijd evolueren. Theoretische risico's van HIV-1-resistentie-mutaties bij personen met niet-gediagnosticeerde of onbehandelde HIV 1 - Nirmatrelvir/ritonavir die informatie voorschrijven, waarschuwen ervoor dat, omdat ritonavir antiretrovirale activiteit heeft, personen met een niet-gediagnosticeerde of ongecontroleerde HIV-1-infectie het risico lopen geneesmiddelenresistentie-mutaties te ontwikkelen tegen HIV-proteaseremmers. - Gezien de lage dosis van ritonavir en de kortdurige behandelingskuur van nirmatrelvir/ritonavir voor COVID-19, is het risico van HIV-resistentie-mutaties in aanwezigheid van ongecontroleerde HIV-besmetting laag. Als nirmatrelvir/ritonavir klinische indicatieve indicatie is voor COVID-19, dient de start van de behandeling niet te worden uitgesteld in afwachting van de resultaten van HIV-tests. - HIV-geïnfecteerde personen bij wie de diagnose COVID-19 is gesteld, en die voldoen aan de huidige criteria van het COVID-19 Therapeutic Committee (CCT) voor toelating van nirmatrelvir/ritonavir, ongeacht de ARV-behandelingstoestand, het virusbelastingsniveau of het aantal CD4-cellen. (/behandelingen) # Algemene overwegingen bij de interactie tussen geneesmiddelen: 1 tot 4 Nirmatrelvir/ritonavir heeft het potentieel om talrijke klinische belangrijke geneesmiddelinteracties te hebben, grotendeels gerelateerd aan de ritonavir-component (sterke CYP3A-remmer). De combinatie van nirmatrelvir/ritonavir met antiretrovirale antiretrovirale therapie (ART) of pre-exposure profylaxe (PrEP) geneesmiddelen De combinatie van nirmatrelvir/ritonavir met antiretrovirale HIV-middelen is niet geëvalueerd in klinische studies en er is beperkte klinische ervaring. De voorschrijvers worden aangemoedigd om risico-batenanalyses te individualiseren, rekening houdend met mogelijke geneesmiddelinteracties, comorbiditeiten (met inbegrip van nierziekten) en risicofactoren voor ernstige COVID-19-ziekte. In het algemeen kan ART of PREP worden voortgezet zonder onderbreking tijdens de behandeling met nirmatrelvir/ritonavir. Specifieke klinische scenario's zijn onder meer: - ART-regime omvat de "booster" ritonavir of cobicistat: 1,3,4 Paxlovid® voorschrijvende informatie over het gebruik van nirmatrelvir/ritonavir naast het gebruikelijke ART-regime, zonder dosisaanpassing (d.w. toevoegingsmiddel voor korte duur van "booster" componenten). Het additief ritonavir en/of cobicistat-doses van gecombineerde ART- en COVID-19-behandelingen kunnen gepaard gaan met verhoogde bijwerkingen op korte termijn, zoals gastro-intestinale klachten. - ART- of PREP-behandeling omvat tenofoviralafenamide: 3,4 Er is geen dosisaanpassing van tenofoviralafenamide (TAF) nodig. Vervolg het gebruikelijke ART- of PREP-behandelingsschema. - Ritonavir remt de transporter P-gp en kan de absorptie van tenofovir uit de darm verhogen, waardoor tenofovirconcentraties toenemen. Hoewel de informatie over het voorschrijven van de TAF-behandelingen een dagelijkse dosis van 10 mg aanbevolen wordt wanneer gelijktijdig toegediend met ritonavir, kunnen personen waarvan het ART- of PREP-regime TAF-behandeling per dag geen dosisaanpassing van de TAF-behandeling nodig hebben tijdens kortdurende behandeling met nirmatrelvir/ritonavir.4 - ART-behandelingen omvatten de lever- en De antiretrovirale middelen nevirapine en efavirenz zijn matige inductoren van CYP3A4 en kunnen de concentraties van nirmatrelvir/ritonavir mogelijk verlagen. Hoewel de gelijktijdige inname niet is onderzocht, suggereren de middelen voor geneesmiddeleninteractie 3,4 dat de dosis Paxlovid 100 mg tweemaal per dag ritonavir een potentiële daling van de ritonavirconcentraties kan compenseren ten gevolge van de inductie van efavirenz of nevirapine CYP3A.3 4. ART regime omvat maraviroc: Voor ART regimes met ritonavir of cobicistat is de gebruikelijke maraviroc dosis 150 mg tweemaal per dag. Als er significante bijwerkingen van maraviroc ontstaan (diarree, nausea, hoofdpijn, hypotensie), kan een tijdelijke dosisverlaging van de maraviroc worden overwogen.4 Neem contact op met de HIV-verzorger/ HIV-apotheker (en ga door met de gebruikelijke dosis maraviroc in afwachting van de richtlijnen).4 Hulpmiddelen: REACH-lijn (Rapid Expert Advice and Consultation for HIV) voor zorgverleners 1-800-665-7677 Bij het bellen met dit nummer kunnen zorgverleners contact opnemen met: - een HIV-infectional Disease Specialist - een huisarts die ervaring heeft met HIV-management - een HIV-ervaren apotheker-
815
616
c8265ff3f93fdd83040108e84dce85b33df1897c
cma
Er zijn twee verschillende histologieën van oesofageale kanker. Chronische gastro-oesofageale refluxpredisponsies voor Barrett's metaplasie en de ontwikkeling van adenocarcinoom 1. Meestal ontwikkelt het zich binnen de distale slokdarm; in Noord-Amerika komt het tegenwoordig vaker voor dan de andere histologie, plaveiselcelcarcinoom 2. De erkende risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom omvatten de blootstelling aan tabak en alcohol. 3 guideline Questions # Target Population De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op volwassenen ouder dan 18 jaar met slokdarmkanker, met inbegrip van zowel plaveiselcel- als adenocarcinoom. Verschillende principes kunnen van toepassing zijn op kinderen. Een verhoogde CT-scan van de thorax, de abdomen en het bekken helpt ook bij het vaststellen van de locatie van de hulpbroneenheid van de tumor, de diepte van de penetratie in de oesofageale wand, de invasie in aangrenzende structuren en de betrokkenheid van regionale en niet-regionale lymfeknopen. Metastatische ziekte zorgt voor een ongeneeslijke situatie waarvoor alleen palliatieve manoeuvres geschikt zouden zijn. - bloedonderzoek wijst op een verhoogde CT-scan en helpt bij het identificeren van radiologisch-occulente metastatische ziekten. Bij afwezigheid van een metastatische aandoening (op basis van het bovenstaande onderzoek) kunnen de volgende tests van extra waarde zijn indien zij invloed zouden hebben op de behandelingsbesluiten: o Bronchoscopie indien de tumor zich op of boven het niveau van de carina bevindt. o Endoscopische echografie (vereenvoudigt de diepte van de penetratie in de oesofageale wand, invasie in aangrenzende structuren, en betrokkenheid van regionale en niet-regionale lymfklieren) voor klinische knooppuntnegatieve, T1- of T2-tumoren. o Longfunctietests (die noodzakelijk zijn voor de operatieve refractie en kunnen noodzakelijk zijn voor de chemiradiotherapie). - Er kunnen botscans worden uitgevoerd voor patiënten die ervan verdacht worden botmetastasen, CT-hoofd of MRI te hebben bij patiënten die ervan verdacht worden hersenmetastasen te hebben gehad. Tumoren die de slokdarmgastrische kruising (EGJ) met het epicentrum van de tumor niet meer dan 2 centimeter in de proximale maag bevatten, worden geënsceneerd als slokdarm in plaats van maagkanker. In tegenstelling tot het epicentrum van de EGJ, worden de tumoren met het epicentrum meer dan 2 centimeter in de proximale maag geënsceneerd als maagkanker (zie de indicatie voor maagkanker). Regional-Lymph Node Involvement (N Stage): N0 Geen regionale betrokkenheid van de lymfklier N1 Involvement N1 Involvement van een of twee regionale lymfklieren N2 Involvement van drie tot zes regionale lymfklieren N3 Involvement van zeven of meer regionale lymfklieren maagkanker voor alle andere tumoren (het picenter in de maag meer dan 5 centimeter van de slokdarmsplitsing en zonder uitbreiding tot de slokdarm). Voor patiënten die geen gemetastaseerde ziekte hebben: o Een vroegtijdige verwijzing naar een chirurg die getraind is in een oesofageale operatie is belangrijk voor het beoordelen van de resectbaarheid. o De patiënt moet worden verwezen naar een multidisciplinaire discussie, waaronder stralingsoncologen en medische oncologen voorafgaand aan een operatie voor patiënten met een resecteerbare aandoening. - Beoordeel de mate van dysfagie en overleg met een diëtist om de voedingsstatus van de patiënt te optimaliseren. Voor patiënten die behandeld worden met palliatieve systemische behandelingen, moet de behandeling van de borst, de abdomen en het bekken elke 2-3 maanden plaatsvinden, afhankelijk van de klinische situatie. - Beschouw de behandeling op een klinische proef, indien beschikbaar. - De multidisciplinaire discussie over de behandeling met chemoRT vs. de aanbevolen behandeling met chemotherapie voor maagkanker, zie de richtlijnen voor maagkanker. Voor meer details, zie tabel 2. 0 0 0 NA Elke fase 0 is 0 NA fase IA 0 0 1 Elke fase IA 1a 0 1 Elke fase IA 1a 1 1a 0 0 0 X Any 1a 0 X fase IB 1a 0 0 2-3 Elke fase IB 1a 0 2 1b 0 1b 0 0 X Any 1b 0 X 2 0 0 1 Any Stage IIA 2 0 3 0 Any Stage IIA 2 0 3 0 Any Stage IIA 2 0 3 0 Any Stage IIIA 2 0 X 3 0 1 U/M Stage IIB 1 1 Any Stage IIB 3 0 0 2-3 U/M 3 0 Any 3 0 X Any Stage IIIA 1 2 Any Stage 3 0 Any X 2 1 # Goals of Therapy To make the patient free of disease, to lossing symphicals (e.g.: dys Endoscopic Therapy for Efficial Cancers: - Endoscopic mucosal resection (EMR) 22,, submucosal dissection (ESD) en diverse ablatietechnieken (bijvoorbeeld: fotodynamic therapie 23, argon-plasmastolling, radiofrequency ablatie 24, cryotherapie) kunnen de integriteit van de slokdarm behouden en een potentieel curatieve optie bieden voor oppervlakkige kankers. - Mits een zorgvuldige endoscopische bewaking kan worden uitgevoerd, overwegen voor patiënten met gunstige mucosumoren - die geïnteresseerd zijn in een slokdarmsparende benadering of die oudere zijn, met meerdere coorbiditeiten, of anderszins een hoog operatief risico. Het doel is een "R0"-resectie te bereiken (geen grove of microscopische resttumor). - Postoperatieve morbiditeit en overleving zijn significant beter wanneer de operatie wordt voltooid in een ervaren centrum 25. T1bN0-ziekte # Preferred # Esofagectomy: - Esofagectomy is de voorkeursbehandelingskeuze voor gezonde patiënten met oppervlakkige slokdarmkanker die de submucosa binnenvallen. # Alternate Endoscopic therapie: - Voor de meeste patiënten met een gunstige intramucosale tumor, die geïnteresseerd zijn in een slokdarmsparende aanpak of ouder zijn met meerdere comorbiditeitën, of die anders een hoog operatief risico zijn, zijn kandidaten voor een endoscopische resectie in plaats van een operatieve resectie. Dit protocol verbetert de gemiddelde overlevingsgraad van 24.0 maanden tot 49.4 maanden en verhoogt de overlevingsgraad van 70% tot 82%, 50% tot 67%, 44% tot 58%, en 34% tot 47%. 75% van de patiënten die werden opgenomen, had een adenocarcinoom. Ongeveer 25% van de patiënten had een ziekte op de slokdarmgastrische kruising. - Het doel is een "R0"-resectie (geen gross- of microscopische resttumor) te bereiken. - De postoperatieve morbiditeit en overleving zijn significant beter wanneer de operatie wordt voltooid in een ervaren centrum 25. Het onderzoek met Checkmate 577 randomiseerde patiënten die preoperatieve CROSS-chemoradiotherapie kregen gevolgd door een operatie met een resterende pathologische aandoening (" ypT1 en/of >ypN1) tot nivolumab (240 mg/m2 IVq2 weekelijks gedurende maximaal 1 jaar) of placebo. - Merk op dat alleen slokdarmectomie een optie is bij patiënten met een laag risico op cT2N0. 56 # Preferred # Alternate # Guideline Resource Unit Disease Free Survival (DFS) was significant verbeterd in de nivolumab-groep in vergelijking met de placebogroep (mediane 22,4 maanden versus 11,0 maanden, HR 0,69, 95% CI 0,560,86, p=0,003). 48 Nivolumab wordt momenteel niet gefinancierd voor deze indicatie in Alberta. - Geen enkel willekeurig onderzoek (en tenminste twee meta-analyse 26,27 heeft een overlevingsvoordeel aangetoond voor preoperatieve chemiradiotherapie boven de chemotherapie. Alternatief voor patiënten die niet in aanmerking komen voor epirubicine (MAGIC): cisplatine 5FU is geëvalueerd bij patiënten met operable adenocarcinoom van de slokdarm en gastro-oesofageale kruising - De FFCD-studie zes peri-operatieve cyclussen van Cisplatine en infuus-fluorouracil verbetert de ziektevrije overleving gedurende vijf jaar (3,4% versus 19%, HR 0,6%, CI95% 0,48-0,89, p = 0,003), de totale overleving (3% versus 24%, HR 0,6%, CI95% 0,55-0,95, p = 0,02) en het percentage curatieve herafdeling (84% versus 73%), p = 0,004) vergeleken met alleen operaties. De pathologische complete respons was hoger in de ECX-arm in vergelijking met cisplatine/fluorouracil (11% vs 3%). Er was echter geen significant verschil in totale overleving (23,4 maanden vs 26,1 maanden, HR0.90 0,77-1.05, p = 0,19 21 - Deze schema's vereisen plaatsing van een centrale veneuze katheter (CVC), perifeer ingebrachte centrale katheter (PiCC-lijn) of port. - Voor patiënten bij wie het niet mogelijk is om de ziekte te herstellen vanwege medische of technische problemen, zie tabel 3 Guideline Resource Unit Bij wie het niet mogelijk is om de ziekte te herstellen door medische of technische problemen: Primaire ("decial") Chemoradiotherapie: - De twee behandelingsopties zijn: - Voorkeur: Afleveren 5000 cGy in vijfentwintig fracties over vijf weken plus Oxaliplatine 85 mg/mg 2 IV en Leucovorin 200 mg/m 2 IV gevolgd door 5-fluorouracil 400 mg/m 2 IV bolus gevolgd door 5-fluorouracil 800 mg/m 2 /dag in dag één en twee op week één, drie, vijf, zeven, negen en elf. Dit schema is geassocieerd met minder mucositis, alopecia, en niertoxiciteit plus numeriek minder toxische en plotselinge sterfgevallen, maar zonder een verschil in algehele overleving, progressievrije overleving en pCR-percentage 30. (niveau 1-bewijs) - Ofwel 5.000 cGy in vijf weken, plus Cisplatine 75 mg/m 2 IV gedurende één uur en 5-fluorour 4.000 mg/m 2 IV over een week één, vijf, acht en elf uur per week. Overall survival rate 5 jaar van 27% (tegen 0% voor alleen radiotherapie) 31. Let op: 82% van de betrokken patiënten had plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm. - Deze regimes vereisen plaatsing van een centrale veneuze katheter (CVC), perifeer ingebrachte centrale katheter (PiCC-lijn) of port. # Alternatieven voor patiënten die geen kandidaat zijn voor FLOT - MAGIC: In vergelijking met operaties alleen bij patiënten met een goede prestatiestatus (ECOG ≤1) en T2-4N0-3M0 adenocarcinoom van het distale derde deel van de slokdarm, gastro-oesofageale kruising, of maag, verbetert peri-operatieve chemotherapie de progressievrije vijf jaar (HR 0,66, CI95% 0,53-0,81, p < 0,001) en de totale overleving (van 23,0% tot 36,3%, HR 0,74, CI95% 0,59/0.93, p = 0,008 19). - Pre-operatieve fase: drie drie drie weken durende cyclussen van Epirubicine 50 mg/m 2 en Cisplatine 60 mg/m 2 IV op dag één plus een continue intraveneuze infusie van 5-fluorouracil 200 mg/m 2 / dag langer dan eenentwintig dagen. 3. patiënten met gevorderde oesofageale kanker die een zichzelf uitbreidende metaalstent hebben ingebracht voor het primaire beheer van dysfagie, krijgen geen extra voordeel van gelijktijdige palliatieve radiotherapie (Level 1-bewijs) Pallatieve radiotherapie kan worden geïndiceerd voor bloeden. 4. overwegen palliatieve chemotherapie om de ziekte te beheersen en de overleving te verlengen bij patiënten met een bevredigende prestatiestatus (ECOG ≤ 2) 35-41 5. overwegen behandeling op een klinische proef indien beschikbaar. 6. overwegen vroegtijdige verwijzing naar palliatieve zorg. 14,8 maanden vs 11,9 maanden, HR 0,68; 95% CI 0,51-0,4; = 0,021). 58 # Guideline Resource Unit # Recommendations for Incurable Situations Provide palliative manoeuvres to keeping and or improve quality of life: # Metastatic Adenocarcinoom of the Esophagus or gastrosofageal Junction Veel fase III klinische studies voor metastatic maagkanker omvatten ook patiënten met adenocarcinoom van de gastro-oesofageale kruising. Door extrapolatie, worden patiënten met met metastatisch adenocarcinoom van de slokdarm en gastro-oesofageale kruising behandeld als per gemetastaseerde maagkanker.. Evaluatie van de HER2-eiwitexpressie via de immunohistochemie of in situ hybridisatie wordt aanbevolen om patiënten te selecteren met met met met uitgezaaide oesofageale/gastro-oesofageale adenocarcinoom voor behandeling op basis van trastuzumab 42.. Het voordeel werd waargenomen bij alle patiënten, maar vooral bij de patiënten met plaveiselcelkanker. 50 Pembrolizumab wordt momenteel niet gefinancierd voor deze indicatie in Alberta. Second Line Therapy 47 De ATTRACTion-3 studie met randomiserende patiënten met geavanceerde slokdarm-plaveiselcelcarcinoom refractair of intolerant voor eerdere chemotherapie tegen nivolumab versus chemotherapie van de arts (paclitaxel 100 mg/m2 eenmaal per week gedurende 6 weken gevolgd door 1 week vrije weken) of docetaxel (75 mg/m2 elke 3 weken). De totale overleving was significant verbeterd in de nivolumab-groep vergeleken met de chemotherapie (mediaan 10,9 maanden versus 8,4 maanden, HR 0,77, 95% CI 0.62-0.96; p=0,019); er was geen significant verschil in progressievrije overleving voor nivolumab versus chemotherapie (mediaan 1,7 maanden versus 3,4 maanden, HR 108, 95% CI087-134). De vooraf vastgestelde interactieanalyse wees op geen significante interactie van het behandelingseffect met behulp van de PD-L1-status. Nivolumab is momenteel niet beschikbaar op de lijst met Alberta CancerCare Drug Exference. Deze richtlijn is herzien en goedgekeurd door het Alberta GI Tumor Team. De leden van het Alberta GI Tumor Team omvatten o.a. operatieve oncologen, stralingsoncologen, medische oncologen, gastro-enterologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. De resultaten zijn geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van het Alberta GI Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de Werkgroep Lead, en een Knowledge Management Specialist van de Directive Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd wordt tijdens het ontwikkelingsproces, is terug te vinden in het Guideline Resource Unit Manual. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2010.
2,530
1,946
dca5ee142c7e321637fa4850f2d8633080105148
cma
9 Lignes directrices pour l'exercice de l'anesthiesie dans les lieux isolés 9.1 Soins anesthisiques dispensés dans un établissement médical/chirurgical/dentaire non hospitinier 9.2 Soins anesthisiques dispensés hors de la salle d'opération dans un hôpital ou un établissement non hospitalier Annexe 1: Association canadienne de normation -Normes concernant le canadienne des anesthesiologen Annexe 6: Sédation procédurale: exposé de principe de la Société canadienne des anesthesiologenes Niets Hoe verschilt deze verklaring van de richtsnoeren voor 2020? - Er zijn een aantal belangrijke wijzigingen aangebracht in de inhoud en ze worden vet gedrukt in de tekst. Een aantal van de belangrijkste wijzigingen zijn onder meer: - Aanvullende aanbevelingen met betrekking tot de veiligheid en de preventie van verdoving van geneesmiddelen en fouten, onder rubriek 3.1 Verantwoordelijkheden van de gezondheidszorgfaciliteit, waarin de aanbevelingen worden opgenomen die zijn opgenomen in de herziene editie van 2020, die specifiek betrekking hadden op de veiligheid en de preventie van misbruik voor gecontroleerde geneesmiddelen (bijvoorbeeld opioïden). - De toevoeging van natriuretische peptiden in de hersenen (BNP/NT-pro BNP) als een preoperatief onderzoek dat moet worden overwogen voor patiënten met of risico op significante cardiovasculaire ziekten. - Een herziening van de richtlijnen ter verduidelijking van de rol van H2-receptorblokkers in het beheer van patiënten die worden gepresenteerd voor cesareabare afgifte (zie begeleidende redactionele opmerkingen). - Een volledig nieuw deel 5.7 Patiënt Positioning om het kritische belang van een zorgvuldige planning, uitvoering en hercontrole van de positionering voor de veiligheid van de patiënt aan te pakken. - een kleine, maar belangrijke wijziging in verband met de vereisten voor de documentatie van de eerste vitale functies in de PACU die noodzakelijk is voor de uitbreiding van de toepassing van de systemen voor het beheer van verdovingsinformatie. - de aanbeveling dat tijdens het transport van patiënten naar en in de PACU, indien patiënten met in situ een endotracheale slang aanvullende zuurstof nodig hebben, alleen worden toegediend met hulpmiddelen die voor deze toepassing zijn goedgekeurd om de risicobarotrauma te verminderen. - uitgebreide herziening naar rubriek 9.0, nu richtlijnen voor de praktijk van verdoving op afgelegen plaatsen, gericht op de verstrekking van verdovingsmiddelen op afgelegen plaatsen, zowel binnen als buiten een ziekenhuisfaciliteit. Comment cet énoncé diffère-t-il des Lignes directrices de 2020? Plusieurs modifications importantes ont été apportées au contenu; elles sont surligénées en gras dans le texte. Parmi les modifications les plus importantes, citons: - Des recommendations supplementaires concernant l'innocuité et la prévention des erreurs des médicaments anesthisiques, sous la section 3.1 Responsabilite representativeis de l'e FPATtablissement de sante FPAT, qui approfondisent les recommendations introduites dans l'Édition révisée de 2020 spécifiques à l'innocuité et à la prévention du détournement des substances contrôlées (par ex. les opioïdes). - L'ajout du peptide cérébral natriurétique (BNP/NT-pro BNP) parmi les examinens préopératoires à expecter chez les patients atteints ou courant un risque d'être atteints de maladie cardiovasculaire signicative. - Une révision de la section 4.2 Lignes directrices concernant le jeuéne afin declarationr le polton des contributes des récepteurs H2 dans la pair en charge des patientes devant subir un accouconation par césarienne (voir l'éditorial contributé). - Une toute nouvelle section 5.7 Postionnement du patient afin de souligner l'importance de la planification, de l'exécution et de la vérification méticuleuss du positionnement pour la séditorial des patientes. - Une modification mineurure mais importante liée aux exigations de documentation des signes vitaux initiaux en salle de réveil nécessaires en raison de l'utilisation toujours plus répandue des Systèmes électroniques de gestion de l'information en anestrèsie. - La recommandation selon laquelle, pendant le transfert des patients et dans la salle de réveil, lorsqu'un patient chez qui un tube endotrachéal est installé nécessite de l'oxygène supplementaire, l'administratie ne devrait se faire qu'à l'aide de dispohitifs approquituvés pour cette application afin de réduire le risque de barotraumatisme. - Une révision approvious de la section 9.0, désormais intitulée Lignes directrices pour l'exercice de l'anesthe organisedsie dans les lieux isole groupss, abordant la fourniture de soins anesthisiques dans les léux isolés tant au sein d'un établissement hospitalier que hors d'un milieu hospitalisatie. Une recommandation important touche au faité le personnel d'anesthisie devrait diversier de personal de soutien en anesthisie ayant reçu une formation adéquate (par ex. ex., un assistant en anesthisie) présent ou immédiation disponible pour l'assister. - Bijlage 1: Association canadienne de normation -Normes concernant leriel - L'Annexe 5: Expose associationde principipe sur les assistants en anesthe Association a été révisée de fond en comble en coopération avec le Comité sur les équipes de soin en anestrèsie de la SCA et est disponible sous forme deriel électronique supplementaire - Table des matières - Préambule De richtsnoeren worden jaarlijks gepubliceerd, de richtlijnen worden bijgewerkt, de richtlijnen worden gepubliceerd, de richtlijnen voor de praktijk van de Anesthetiologen worden vervangen door alle eerder gepubliceerde versies van dit document. Hoewel de CAS de Canadese anesthetiologen aanmoedigt zich aan de praktische richtlijnen te houden om te zorgen voor kwalitatief hoogstaande patiëntenzorg, kan het CAS geen specifieke patiëntbevinding garanderen. De anesthesiologen moeten hun eigen professionele oordeel uitoefenen bij het bepalen van de juiste werkwijze voor de omstandigheden van elke patiënt. Het CAS neemt geen enkele verantwoordelijkheid of verantwoordelijkheid voor enige fout of omissie die voortvloeit uit het gebruik van informatie in de richtsnoeren voor de praktijk van de Anesthetioloog. De volgende aanbevelingen zijn gericht op het verschaffen van basisrichtlijnen aan de narcosepraktijken, die bedoeld zijn als kader voor redelijke en aanvaardbare patiëntenzorg en die geïnterpreteerd dienen te worden als zodanig om een zekere mate van flexibiliteit in verschillende omstandigheden mogelijk te maken.Elk deel van de richtlijnen is onderworpen aan herziening zoals gerechtvaardigd door de evolutie van de techniek en de praktijk. Deze richtlijnen zijn bedoeld voor alle anesthesiologen in Canada: de onafhankelijke praktijk van narcose is een gespecialiseerd gebied van de geneeskunde, en als zodanig zou het moeten worden toegepast door artsen met een passende opleiding in narcose.De enige weg naar de gespecialiseerde erkenning in narcose in Canada is via het certificeringsproces van het Royal College of Physiciens and Surgeons of Canada. De Canadese Anesthesiologists Society (CAS) erkent het feit dat afgelegen gemeenschappen vaak niet de bevolkingsbasis ter ondersteuning van een specialist Can J Anesth/J Can Anesth (2021) 68:92-129?tekst goedgekeurd door het CAS Board voor 2021 Editie. Texte approuvé par le CA de la SCApour l'édition 2021. Elektronische aanvullende materiaal De online versie van dit artikel () bevat aanvullend materiaal, dat beschikbaar is voor geautoriseerde gebruikers. anesthesiology practice. Alle anesthesiologen moeten hun opleiding in de praktijk van verdoving, pijnbestrijding, perioperatieve zorg en reanimatie voortzetten en deelnemen aan een gestructureerd programma voor de handhaving van de competentie (b.v. Royal College MOC). De afdeling Verdoving moet goed worden georganiseerd, begeleid en geïntegreerd met andere afdelingen in de organisatie of faciliteit, en zij moet alle medewerkers van de instelling omvatten die de patiënten voorzien van esthetische diensten voor operatieve, verloskundige, diagnose en therapeutische doeleinden. Om op de hoogte te zijn van de huidige CAS-richtlijnen voor de praktijk van de narcose, de eisen van de Canadese Raad voor de erkenning van gezondheidsdiensten en de eisen van de provinciale autoriteit die bevoegd is voor het verlenen van vergunningen voor verdoving, zoals deze betrekking hebben op verdoving; 2. om ervoor te zorgen dat een schriftelijk beleid met betrekking tot de praktijk van de narcose wordt vastgesteld en gehandhaafd; 3. om de kwalificaties en capaciteiten van artsen die verdovings- en andere gezondheidswerkers verzorgen, te evalueren; 4. een systematische benadering te volgen voor de bewaking van de kwaliteit van de verdoving door de leden van het departement van de anesthesie, maar ook voor de klinische privileges van artsen met een esthetische verantwoordelijkheid en jaarlijkse evaluatie van deze privileges; 4. De bewaking van de kwaliteit van de zorg kan omvatten, maar mag niet beperkt worden tot het gebruik van controle op kaartcontroles, klinische indicatoren en resultaten, rapportagesystemen voor ongewenste voorvallen, evaluaties van voorvallen en incidenten. Om ervoor te zorgen dat alle verdovingsprocedures worden geregistreerd, moet het mogelijk zijn dat alle esthetische verzorging in de faciliteit wordt geëvalueerd; 6. Om andere taken als het bestuurlijk orgaan van de faciliteit te vervullen, kan het bureau delegeren om een veilige verdoving te garanderen; 7. Om de institutionele naleving van de geldende normen van de Canadese Standards Association (CSA) te bevorderen (Bijlage 1); en 8. Om de contacten tussen de departementen van de anesthesiologie, de biomedische techniek en de diensten voor informatiebeheer te coördineren, kan het departement van de verdoving in elke instelling specifieke aandachtspunten hebben.Het departement van de verdoving in kinderverdoving kan de privileges bepalen van de kinderen die het dient, leeftijd van het kind, de aanwezigheid van coorbiditeiten, de specifieke opleiding en ervaring van de arts op het gebied van kinderverdozing en de complexiteit van de procedure. Het hoofd van de afdeling moet een arts zijn die een diploma heeft behaald of een passende opleiding in de narcose heeft genoten. Dit individu moet worden aangesteld op dezelfde wijze als andere hoofden van de klinische afdelingen en moet lid zijn van de hoge medische administratieve organen van de instelling. # Verantwoordelijkheden van het hoofd van de anesthesie # Voorrechten in de anesthesie Artsen met verdovingsvoorrechten moeten de kennis en technische en niet-technische vaardigheden bezitten die nodig zijn voor de verdoving. Kennis en technische vaardigheden omvatten de bekwaamheid: - Het verstrekken van preanesthetische evaluatie van de patiënt en het bepalen van de juiste esthetische behandeling; - het maken van de patiënt in staat van pijn voor de uitvoering van diagnostiek en therapeutische procedures, chirurgische operaties en verloskundigen; - het controleren en ondersteunen van de vitale orgaansystemen tijdens de perioperatieve periode; Het bieden van onmiddellijke postanesthetische begeleiding van de patiënt; het bieden van reanimatie en intensieve zorg, indien aangegeven; en het bieden van hulp tegen acute en chronische pijn; niet-technische vaardigheden: - het beheer van taken: planning en voorbereiding, prioritering, het verstrekken en onderhouden van normen, en het identificeren en gebruiken van middelen; - het coördineren van activiteiten met teamleden, het uitwisselen van informatie, het gebruik van autoriteit en assertiviteit, het beoordelen van capaciteiten, het ondersteunen van anderen, en het ondersteunen van de checklist van de Wereldgezondheidsorganisatie; - het evalueren van de situatie: anticiperen, verzamelen van informatie, herkennen en begrijpen; en; - het nemen van besluiten: het identificeren van opties, het in evenwicht brengen van risico's en het selecteren van opties, en het opnieuw evalueren van de praktijk. Voor de verzorging van verdovingsmiddelen is het noodzakelijk dat anesthesiologen beschikken over een hoog niveau van deskundigheid, een gezond oordeel en over het vermogen om de veranderende klinische situaties te herkennen en te reageren, ondanks soms ongunstige fysieke omstandigheden. De anesthesieafdelingen moeten erkennen dat gezonde verdovingsartsen optimale verzorging van de patiënt bieden. De anesthesieafdelingen zijn dan ook verplicht om een beleid te ontwikkelen dat, voor zover mogelijk, de gezondheid en de geschiktheid van de beoefenaars waarborgt om hun taken uit te voeren. De afdeling narcose en de individuele anesthesiologen hebben de verantwoordelijkheid om hun werktaken zodanig te organiseren dat ziekte en moeheid niet regelmatig van invloed zijn op de klinische functie. De individuele dienstroosters moeten zorgen voor voldoende rust tussen de werkuren en de dagelijkse dienstroosters, zodat de lichamelijke behoeften, de voeding en de geestelijke conditie op passende wijze kunnen worden onderbroken. De planning van de operatiekamers dient te vermijden dat anesthesiologen tijdens ongunstige werkuren niet-noodprocedures moeten uitvoeren. Bewoners van verdoving zijn artsen die in het kader van hun opleiding deelnemen aan de verzorging van verdovingsdiensten, zowel binnen als buiten de operatiekamer.Het Royal College of Physicals and Chirurgons of Canada en de provincial and local regulatory authority eisen dat een verantwoordelijke anesthesist van het personeel toezicht houdt op alle verblijfsactiviteiten, waarbij rekening moet worden gehouden met de toestand van elke patiënt, de aard van de verdovingsdienst en de ervaring en capaciteiten van de bewoner (toenemende beroepsverantwoordelijkheid). De zorginstelling moet ervoor zorgen dat hulppersoneel beschikbaar is als assistent van de anesthesist, zodat deze assistenten altijd en overal beschikbaar moeten zijn op plaatsen waar verdovingsdiensten worden verleend. Het aanvullende personeel moet over de nodige vaardigheden beschikken om te kunnen voldoen aan de specifieke behoeften van subgespecialiseerde gebieden van verdoving, rekening houdend met de behoefte aan specifieke vaardigheden op gebieden zoals speciale kinderverdoving. Het is aan te bevelen dat instellingen beschikken over een officieel aangewezen verdovingsassistent met een specifieke opleiding op het gebied van narcosebestrijding. Het departement voor verdoving en de bevoegde administratieve instanties moeten het toepassingsgebied goedkeuren voor verdovingsassistenten die werkzaam zijn in een bepaalde instelling. Bovendien moeten verdovingsassistenten, zoals andere werknemers in de gezondheidszorg, onder de verantwoordelijkheid van de instelling vallen. Een instelling zonder formele verdovingsassistenten moet andere paramedische medewerkers ter beschikking stellen om de anesthesist bij te staan. De taken die deze assistenten kunnen uitvoeren moeten duidelijk gedefinieerd worden. Een anesthesist mag alleen taken delegeren of toewijzen waarvoor dergelijk personeel toestemming of erkenning heeft. De zorginstelling is, in overleg met de afdeling verdoving, verantwoordelijk voor het ontwerp en het onderhoud van preoperatieve, postoperatieve en verdovingslocaties, alsook voor de aankoop, het onderhoud en de verwijdering van verdovings- en aanverwante apparatuur en benodigdheden. De Canadese normatie (CSA) en andere normontwikkelingsorganisaties hebben normen en richtsnoeren gepubliceerd voor het ontwerp, de bouw en de renovatie van voorzieningen in de gezondheidszorg en voor het risicobeheer, de fundamentele veiligheid en de essentiële prestaties van medische hulpmiddelen (Bijlage 1). De zorginstelling dient ervoor te zorgen dat: 1. de operatiekamers, de verdovingslocaties en de perioperatieve zorglocaties ten minste voldoen aan de minimale ontwerp- en bouwvoorschriften van het nationale, landelijke en lokale gebouw, de sanitaire voorzieningen, de elektrische installaties, de HVAC (warming, ventilatie en airconditioning), de brand- en veiligheidscodes op het moment van de bouw of de renovatie. 2. De medische gas- en vacuümsystemen, de systemen voor het verdoven van verdovende gassen, de eindapparatuur, de hoofdwanden, de verbindingselementen onder lage druk en de drukregulators voldoen aan de eisen van de CSA en worden goedgekeurd door een door de CSA erkende testinstelling. 3. De zuurstofconcentrateurs die aan de CSA-eisen voldoen, zijn een aanvaardbare vervanging voor bulk-zuurstoftoevoersystemen. a. De medische zuurstofvoorziening van de faciliteit kan een fractie van geïnspireerde zuurstof (Fio 2 ) leveren die varieert van 0.93 tot 0.99; b. Oxygen analysers moeten worden gekalibreerd tegen 100% O 2 (Fio 2 0.99) en kamerlucht of equivalent (Fio 2 0.21); c. Het gebruik van lage stroom (minder dan 1 liter totale verse gasstroom) verdovingstechnieken kan leiden tot de cumulering van inert gas (argon) en de verwatering van stikstofoxide en zuurstof in het circuit. Er is naleving van alle veiligheidsvoorschriften en best practices met betrekking tot de opslag, voorbereiding, identificatie, etikettering, verwijdering en het gebruik van medische gassen, medicijnen en aanverwante materialen. a. Algemene aanbevelingen voor de veiligheid van geneesmiddelen omvatten, maar niet beperkt tot: - Het personeel van de apotheker dient zo veel mogelijk op de hoogte te worden gebracht van de nieuwe geneesmiddelenleverancier, de verpakking of de concentratie zodanig te veranderen dat het verdovingspersoneel op de hoogte kan worden gebracht. - Normalisatie van de geneesmiddelenbakken op alle plaatsen en tijdens de overgangen van het product. Medicijnen met verschillende leveranciersmerken en verpakkingen voor geneesmiddelen mogen niet in dezelfde anesthesiekar worden gemengd. - De geneesmiddelenvervangers, met name van een andere concentratie, dienen te worden voorzien van zeer zichtbare waarschuwingsetiketten wanneer nieuwe geneesmiddelen worden geïntroduceerd. - Look-alike geneesmiddelen dienen zoveel mogelijk fysiek in de anesthesiekarren te worden gescheiden en te worden geïdentificeerd met waarschuwingslabels. - Oppassende artsen en technisch ondersteunend personeel dat de vervanging van ongeopende geneesmiddelen in de anesthesiekarren gevaarlijk is omdat geneesmiddelen op de verkeerde plaats kunnen worden geplaatst. Door middel van samenwerking tussen de diensten van de narcose- en de apotheek worden beleidsmaatregelen ontwikkeld en gehandhaafd voor de veilige behandeling, de opslag en de verwijdering van gecontroleerde geneesmiddelen (zoals antibiotica) in de operatiekamers en de postanesthesie-eenheid (PACU) die in overeenstemming zijn met de wet, met de vereisten van de regelgevende instantie, en met gevestigde best practiceprincipes.Het doel van dit beleid moet zijn de toegang van niet-gemachtigde mensen tot gecontroleerde geneesmiddelen te beperken om het risico van gecontroleerde geneesmiddelenmisbruik tot een minimum te beperken, en robuuste documentatieprocedures vast te stellen die gecontroleerd kunnen worden, terwijl tegelijkertijd de veiligheid van de patiënten wordt beschermd door de verdovingsverleners onmiddellijk toegang te verlenen tot alle geneesmiddelen die nodig zijn voor patiëntenzorg. Aanbevelingen omvatten, maar hoeven niet te worden beperkt tot: - Het opslaan van gecontroleerde stoffen in een veilige, afgesloten of afgesloten lade wanneer de UR onbeheersbaar is door verdovingspersoneel (bijvoorbeeld tussen de gevallen); - Het nooit achterlaten van gecontroleerde stoffen (met inbegrip van die welke in spuiten of zakken zijn opgesteld) onbeheersbaar op elke plaats; - het legen van de inhoud van spuiten en zakken met gecontroleerde stoffen voordat deze worden verwijderd; - het goedkeuren van verwijderings- en/of vernietigingssystemen voor het verwijderen van gecontroleerde stoffen; - het overwegen van de eis dat gereguleerde afvalstoffen naar de apotheek worden teruggestuurd en aan willekeurige analyses worden onderworpen; - periodieke controles van het gebruik van gecontroleerde stoffen door een zorgverlener en hun verdovingsgegevens; - het overwegen van de toepassing van geautomatiseerde anesthesiekasten of geautomatiseerde geneesmiddelendistributiekasten (bijvoorbeeld PyxisTM); Als een algemene verdoving wordt verstrekt met behulp van een elektronisch verdovingssysteem (gastoestel), moet zij voldoen aan CAN/CSA-C22. De verdovingsverleners moeten ervoor zorgen dat mogelijk besmettelijk materiaal of middelen niet van de ene naar de andere patiënt worden overgedragen. Hierbij dient speciale aandacht te worden geschonken aan de injectiesets van de injectiepomp en de injectieflacons met meerdere doses. De training over het veilige gebruik van alle anesthesieapparatuur dient voorafgaand aan het gebruik aan alle leden van de anesthesieafdeling te worden gegeven. Het primaire doel van een pre-anesthetische evaluatie is het verkrijgen van de informatie die nodig is voor het plannen van een esthetisch beheer. Een arts die kennis heeft van het esthetische beheer van de voorgestelde diagnostiek- of therapeutische procedure moet alle aspecten van de medische en operatieve geschiedenis van de patiënt, de bevindingen van lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoeken bevatten die relevant zijn voor het esthetische beheer. De geschiedenis van de patiënt moet ook bestaan uit vroegere en actuele medische problemen, actuele en recente geneesmiddelentherapie, ongebruikelijke reacties of reacties op geneesmiddelen, en eventuele problemen of complicaties in verband met eerdere esthetische aandoeningen. Een familiegeschiedenis van bijwerkingen in verband met verdoving moet ook worden verkregen. Informatie over de verdoving die de patiënt relevant acht, moet ook worden gedocumenteerd. Een Amerikaanse Society of Anesthesiologistsical status classification (ancy 2) moet worden geregistreerd voor elke patiënt. In passende gevallen moet de beschikbaarheid van een "Advance Care Plan" (representation agreement, advanced directive, "living will", "do not reanite", etc.) worden vastgesteld en moet de toepasbaarheid ervan op de voorgestelde ingreep worden vastgesteld en vastgelegd in het verslag over de esthetische evaluatie. Preoperatieve anesthetische evaluatie of raadpleging kan plaatsvinden in een polikliniek vóór de toelating tot de operatieprocedure. De indicatie voor de pre-admission-evaluatie omvat de aanwezigheid van significante medische problemen (coorbiditeiten), de aard van de voorgestelde diagnose- of therapeutische procedure en het verzoek van de patiënt. Een ouder/hoedster moet aanwezig zijn als de patiënt een kind is of niet bevoegd is om geïnformeerde toestemming te geven. Alle patiënten moeten worden geïnformeerd dat er regelingen worden getroffen om een anesthesioloog te ontmoeten als zij een esthetische behandeling willen bespreken voordat zij tot de faciliteit worden toegelaten. De preoperatieve evaluatiekliniek moet ook de verpleegkundige en andere gezondheidspersoneel in staat stellen de patiënt te beoordelen. De behandelende anesthesioloog is verantwoordelijk voor het uitvoeren van een definitieve pre-anesthetische evaluatie in de onmiddellijke preoperatieve periode. Kan worden overwogen: - bij aandoeningen of geneesmiddelen die gepaard gaan met een verstoorde bloedstolling (bijvoorbeeld leverziekte, ondervoeding), voorgeschiedenis van overmatige bloeden, of een familiegeschiedenis van erfelijke coagulopathieën - bij patiënten die behandeld worden met een orale of parenterale antistollingstherapie. - Bij patiënten die een diuretica, angiotensine-omzettingsenzymremmers, angiotensine-receptorblokkers en andere geneesmiddelen die een effect hebben op elektrolyten, kan rekening worden gehouden met: - zoals hierboven vermeld voor elektrolyten, ook met gevorderde leeftijd, en voor patiënten die geneesmiddelen gebruiken die mogelijk een effect hebben op de nierfunctie - voor patiënten die directe orale anticoagulantia krijgen - zoals vereist voor de berekening van perioperatieve risicoindices - eGFR wordt aanbevolen bij te dragen tot de voorspelling van de nierfunctie. Bij patiënten met een ernstige cardiovasculaire aandoening kan rekening worden gehouden met de afwezigheid van symptomen of een bekende cardiovasculaire aandoening bij patiënten met een hoge risico-niem in aanwezigheid van klinische risico's (b.v. de Hersenrisico-index (RCRI) of de American College of Surgeons (ACS) Surgical Risk Calculator). Hersennatritutaire peptiden (BNP of NT-pro BNP) Kan overwogen worden indien: - leeftijd (65 jaar, - leeftijd 45-65 jaar met significante hartziekte, - herziene hartrisico-index score (1) 1. # Borstfoto's - niet aanbevolen voor asymptomatische patiënten met een routinematige preoperatieve evaluatie tenzij onderdeel van een operatieve of oncologische workup die geen verband houdt met perioperatieve risicobeoordeling. - Kan worden overwogen voor patiënten met acute of chronische cardiopulmonaire aandoening op basis van geschiedenis en lichamelijk onderzoek indien deze behandeling zal veranderen.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Acht uur na een grote maaltijd van vaste stoffen die vooral eiwitten bevatten (b.v. vlees) of vette voedingsmiddelen - Zes uur na een lichte maaltijd (b.v. niet-vette meel, zoals toast) - Zes uur na de inname van volledige zuigelingenvoeding, niet-menselijke melk, of uitdrukkelijke borstmelk waaraan toevoegingen zijn toegevoegd - vier uur na de inname van melk in de borst - twee uur na de inname van heldere vloeistoffen voor volwassenen - één uur na de inname van heldere vloeistoffen voor zuigelingen en kinderen, tenzij volwassenen en kinderen moeten worden aangemoedigd om heldere vloeistoffen te drinken (met inbegrip van water, pulpvrij sap, complexe Alvorens een verdoving te beginnen, moet de anesthesist ervoor zorgen dat de geplande esthetische procedure, met inbegrip van erkende risico's en alternatieve technieken, is verstrekt en gedocumenteerd; 2. Er is een adequate evaluatie uitgevoerd van de toestand van de patiënt; 3. Alle apparatuur die naar verwachting nodig is, is beschikbaar en in bedrijf, met inbegrip van de apparatuur die nodig is voor het ondersteunen van het temperatuurbeheer van de kern (kerntemperatuur van de patiënt 36-37oC); 4. Er is een reservebron van zuurstof onder druk; 5. Alle naar verwachting vereiste geneesmiddelen en middelen zijn correct geïdentificeerd; de etiketten van de gebruiker dienen te zijn die worden gebruikt voor het behandelen van geneesmiddelen moeten voldoen aan de CSA-norm CAN/CSA-Z24.398 (R2005) (Bijlage 1); 6. Indien gebruik wordt gemaakt van Luer-neuraxiale connectoren, moeten beide kanten van alle Luer-verbindingen worden geëtiketteerd. Er is nagedacht over esthetische apparatuur en benodigdheden. Een H2-receptorantagonist (oraal of intraveneus) wordt aanbevolen voor alle vrouwen die aanwezig zijn voor de bevalling in de keizersnede. Dertig ml oraal natriumcitraat (0,3 molair) wordt aanbevolen voorafgaand aan een opkomende keizerlijke bevalling als er een algemene verdoving gepland is. Zie paragraaf 7.3 voor vastenrichtlijnen die specifiek zijn voor patiënten met actieve arbeid. Het juiste beheer van de patiënten die een voorspelde, of een onverwachte moeilijke intubatie hebben, een defecte luchtweg, waarbij de beademing van maskers of supragloten moeilijk kan zijn, of die een operatieve luchtweg nodig hebben, is van cruciaal belang voor de veiligheid van de patiënten. Dit omvat, maar mag niet beperkt blijven tot adequate luchtwegevaluatie, apparatuur (bijvoorbeeld moeilijke luchtwagenkarren, videolaryngoscopen, bronchoscopen), training en simulatie, ondersteuning van het personeel en het gebruik van protocollen en hulpmiddelen om moeilijk luchtwegmanagement te optimaliseren. De anesthesist of een verdovingsassistent die onder toezicht staat van de anesthesist, moet altijd bij de patiënt blijven gedurende de gehele algemene en belangrijke regio, de verdoving en de verdoving van de procedure totdat de patiënt wordt overgebracht naar het personeel van een passende zorgeenheid. Als de behandelende anesthesist de operatiekamer tijdelijk verlaat, moet hij/zij de verzorging van de patiënt overdragen aan een andere anesthesist, een arts of een assistent-anthesist.Wanneer de behandelende anesthesist de zorg van de anesthesist aan een bewoonbare anesthesist of een assistent-anthesist draagt, blijft de behandelende anesthesist verantwoordelijk voor het esthetische beheer van de patiënt. Voordat de verzorging van de patiënt wordt overgedragen aan een verdovingsassistent, moet de anesthesist ervoor zorgen dat de patiënt stabiel is en dat de verdovingsassistent bekend is met de operatieprocedure en de operatiekameromgeving en de apparatuur. Een anesthesist kan kort de routinematige zorg van een stabiele patiënt overdragen aan een bevoegde persoon die niet alleen in de meest uitzonderlijke omstandigheden een verdovingsassistent is, bijvoorbeeld om levensreddende noodhulp aan een andere patiënt te verstrekken, maar de enige verantwoordelijkheid is om de patiënt te controleren tijdens de afwezigheid van de anesthesist en om de anesthesist op de hoogte te houden totdat hij/zij terugkeert. In deze situatie blijft de anesthesist verantwoordelijk voor de verzorging van de patiënt en dient hij het operatiekamerteam hiervan op de hoogte te stellen. Een intraoperatieve overdracht van zorg tussen twee anesthesiologen dient in het verdovingsrapport te worden vastgelegd en een gestructureerd protocol te volgen. Het is onaanvaardbaar dat de ene anesthesist tegelijkertijd een algemene verdoving, een grote regionale verdoving (spinal, epidurale, of andere) of een diepe procedurele verdoving (zie bijlage 6) 1 toepast voor gelijktijdige diagnostische of therapeutische behandelingen bij meer dan één patiënt, maar het kan in bepaalde omstandigheden gepast zijn voor de ene anesthesist om toezicht uit te oefenen op meer dan één patiënt waarbij slechts een minimale tot matige verdoving wordt toegediend, mits een daartoe opgeleide, gekwalificeerde en erkende persoon die door de afdeling anesthesiologie is goedgekeurd, en de zorginstelling voortdurend aanwezig is bij elke patiënt die verzorging krijgt. Het is onaanvaardbaar dat een enkele arts een verdovingsmiddel, met inbegrip van diepe procedurele sedatie, toepast en tegelijkertijd een diagnose- of therapeutische procedure toepast, met uitzondering van de procedures die uitsluitend worden uitgevoerd met infiltratie van een plaatselijke verdovings- en/of verdovingsmiddel. De enige onmisbare screening is de aanwezigheid, te allen tijde, van een arts of een verdovingsassistent die onmiddellijk onder toezicht staat van een anesthesist en een passende opleiding en ervaring heeft. De mechanische en elektronische bewakingssystemen zijn in het beste geval een hulpmiddel voor waakzaamheid. Dergelijke hulpmiddelen helpen de anesthesist bij het waarborgen van de integriteit van de vitale organen en met name de geschiktheid van de weefselperfusie en de zuurstofvoorziening. De bewakingsmiddelen moeten worden gebruikt zoals bedoeld door de constructeur en goedgekeurd door Health Canada voor de specifieke toepassing. De anesthesist is verantwoordelijk voor het toezicht op de behandeling van de patiënt en voor het toezicht op de correcte werking van de juiste bewakingsmiddelen. Voor de veiligheid van de patiënt is een pre-anesthetische checklist (analogon 3 of equivalent) noodzakelijk. Bij het gebruik van de neuromuscular blokkers moeten de neuromuscular checklists worden gebruikt. De richtlijnen voor de standaardbehandeling van de patiënten zijn van toepassing op alle patiënten die algemene verdoving, regionale verdoving of verdoving ondergaan. De anesthesist dient voortdurend waakzaam te zijn en te begrijpen dat korte onderbrekingen in continue controle onvermijdelijk zijn en dat er bepaalde omstandigheden kunnen zijn waarin een bewakingssysteem kan mislukken. De variabele toonhoogte, de polstoon en het laagdrempelig alarm van de polsoximeter en het apneualarm van de capnograaf moeten een hoorbare en visuele waarschuwing geven. Bij een algemene en neuraxiale regionale verdoving van 30 minuten of langer wordt de temperatuur van de kern van de patiënt sterk aanbevolen. Bij gebrek aan aanwijzingen voor intraoperatieve hypothermie van de patiënt, moeten actieve opwarmingssystemen, controle van de omgevingstemperatuur van de werkkamer en andere methoden worden gebruikt om een centrale kern van 36-37 graden C te bereiken. Het is echter bekend dat positionering van de patiënt nog steeds kan plaatsvinden ondanks de beste praktijken en waakzaamheid. De risico's in verband met de positiebepaling van de patiënt zullen verschillen en afhankelijk zijn van het type en de duur van de operatie, de gebruikte specifieke positie en de patiëntfactoren zoals BMI en andere coorbiditeiten. Daarom moeten de overwegingen en planning voor het plaatsen van best practices door het operatieteam worden besproken, idealiter voordat narcose-inductie, bijvoorbeeld tijdens deel 1 van de surgical Safety Checklist. Alle leden van het team, met inbegrip van de anesthesist, worden aangemoedigd om opmerkingen te maken over elk aspect van de plaatsbepaling (bijvoorbeeld specifieke risico's en beschikbaarheid, conditie en geschiktheid van de OR-tafels en andere positioneringssystemen), en strategieën om deze risico's te beperken, dienen te worden overwogen. De frequentie van de controle van de zuurstofverzadiging moet regelmatig worden geregistreerd, tenminste om de vijf minuten voor alle patiënten. De concentratie van end-tidale kooldioxide moet voortdurend worden gecontroleerd en regelmatig worden geregistreerd als de luchtpijp wordt geïntubeerd of als er een supraglottisch middel in situ is. De oorzaken van de afwijking van deze richtlijnen voor het in kaart brengen moeten worden vastgelegd in de esthetische gegevens. Monitors, apparatuur en technieken, evenals tijd, dosis en route van alle geneesmiddelen en intraveneuze vloeistoffen dienen te worden geregistreerd. Alle andere relevante intraoperatieve verdovingsverzorging en voorvallen, met inbegrip van onverwachte of ongewenste voorvallen, dienen eveneens te worden geregistreerd. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op zowel handmatig aangemaakte (handgeschreven) als elektronisch narcose-informatiesysteem (AIMS) dat narcosegegevens heeft opgeleverd. Momenteel zijn er geen praktische normen voor wat aanvullende gegevens (bijvoorbeeld gasanalyse, ventilator, ademhalingsgegevens) die mogelijk door een AIMS-kaartsysteem kunnen worden verzameld, zouden moeten worden opgenomen in een permanent gezondheidsrapport van een patiënt. Er is aangetoond dat AIMS potentiële voordelen heeft ten opzichte van handgeschreven gegevens op een aantal belangrijke gebieden, zoals verbeterde leesbaarheid, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de gegevens van de anesthesie, het verschaffen van doorzoekbare gegevens voor kwaliteitsverbetering, resultaten en prestatierapportage en translationeel onderzoek, verbeterde geneesmiddelenveiligheid en real time ondersteuning van klinische beslissingen voor gebruikers. De literatuur over de veiligheid van de anesthesiepatiënten ondersteunt het gebruik van AIMS. Belangrijk is dat AIMS een longitudinale patiëntendatabank bijhoudt, zodat historische patiëntgesprekken gemakkelijk kunnen worden opgehaald voor herziening, en dit moet worden beschouwd als een belangrijk kenmerk van elk systeem. De CAS bevordert of ondersteunt geen enkele specifieke verkoper of product, maar erkent dat er potentiële voordelen kunnen zijn voor een goed ontworpen en geïmplementeerd AIMS ten opzichte van de handmatig in kaart gebrachte gegevens, waar hulpmiddelen en hulpmiddelen van de afdeling narcologie de AIMS in overweging kunnen nemen. Een PACU moet beschikbaar zijn in elke voorziening die een esthetische dienst verleent, een administratief beleid voor de coördinatie van de verantwoordelijkheden op het gebied van medische en verpleegkundige zorg moet worden uitgevoerd in overeenstemming met de regels van de faciliteit, de afdeling verdoving moet de algemene administratieve verantwoordelijkheid voor de PACU dragen, er moet een PACU-beleidshandleiding zijn goedgekeurd door de bevoegde medische, verpleegkundige en administratieve autoriteiten. De anesthesist moet de patiënt begeleiden bij de PACU, de noodzakelijke informatie doorgeven aan de PACU-verpleegkundige (s) in het kader van een gestructureerde overdracht van zorgprotocol en passende instructies schrijven. Een continue bewaking van de patiënten wordt aanbevolen tijdens de perioperatieve periode die geschikt is voor de klinische situatie. Indien klinische indicatie, aanvullende zuurstof, portable polsoximetry, en andere geschikte bewakingsmiddelen dienen te worden toegepast tijdens transport naar de PACU of intensive care unit. Indien aanvullende zuurstof wordt toegepast tijdens transport of in de PACU aan patiënten die geïntubeerd worden, wordt sterk aanbevolen om deze te voorzien van hulpmiddelen die voor deze specifieke toepassing zijn goedgekeurd om elk risico van barotrauma tot een minimum te beperken. De anesthesioloog dient alleen zorg te delegeren aan de PACU-verpleegkundige als hij er zeker van is dat hij de patiënt veilig kan observeren en verzorgen. Aanvullende zuurstof en zuigapparatuur moeten beschikbaar zijn voor elke patiënt in de PACU. Noodapparatuur voor luchtwegbeheer, reanimatie en life support moet beschikbaar zijn in de PACU. De apparatuur voor het beheer van de moeilijke luchtweg moet onmiddellijk beschikbaar zijn voor de PACU. De bewaking die gebruikt wordt in de PACU dient aangepast te zijn aan de toestand van de patiënt en er moet een volledige reeks bewakingssystemen beschikbaar zijn. Monitoralarmen moeten mogelijk zijn met alarminstellingen die aangepast zijn aan de toestand en leeftijd van de patiënt. Het gebruik van continue polsoximetry is vereist in de eerste fase van het herstel. Capnografie is vereist voor geïntubeerde en diepverdeerde patiënten en wordt aanbevolen voor onbewuste patiënten met in situ supraglottische luchtwegapparatuur. Hierbij moet rekening worden gehouden met vitale functies, evenals met andere aspecten van de behandeling en de waarneming, de gegevens over het herstel moeten een onderdeel zijn van de permanente medische gegevens, en eventuele complicaties die verband houden met de verdoving, moeten worden opgenomen in de gegevens over het herstel of in de voortgangsnota's van de patiëntendossiers. In sommige gevallen kan het aanvaardbaar zijn om een patiënt rechtstreeks over te dragen naar andere zorgeenheden of de PACU te omzeilen als het juiste niveau van zorg beschikbaar is in een andere eenheid in de inrichting en de geschiktheid van de patiënt voor deze overdracht wordt vastgelegd op het esthetische rapport. De patiënten dienen te voldoen aan de criteria voor het lozen van patiënten na een operatie van de dag, waarbij gebruik moet worden gemaakt van een formeel zorgplan dat door de instelling is goedgekeurd en dat in de notities van de patiënten moet worden opgenomen. 7 Richtlijnen voor verloskundige regionale analgesie Anesthesiediensten voor deelnemers zijn onder andere verloskundige analgesie voor arbeid, zowel voor ongecompliceerde als gecompliceerde bevallingen. Alle richtlijnen met betrekking tot de verstrekking van anesthesie voor andere diagnostische of therapeutische behandelingen zijn ook van toepassing op de verstrekking van verloskundigen. De richtlijnen in dit deel hebben betrekking op epidurale en spinale analgesie tijdens de arbeid. De term'regionale analgesie' omvat epidurale, spinale en gecombineerde spinal-epidurale analgesie. Deze richtlijnen worden jaarlijks herzien door de afdeling Obstetric Anesthesie van de CAS en bijgewerkt zoals aangegeven. Elke faciliteit kan kiezen voor het ontwikkelen van aanvullende richtlijnen of beleid voor specifieke situaties waarin obstetric regionale analgesie wordt gegeven. Onder leiding van een anesthesist kunnen bepaalde aspecten van het toezicht op en het beheer van de verloskundige regionale analgesie worden overgedragen aan andere gezondheidspersoneel.Elke faciliteit moet ervoor zorgen dat dit andere personeel dezelfde opleiding, certificering, permanente scholing en hercertificering in verlosbare regionale analgesie krijgt.Elke faciliteit moet ervoor zorgen dat dit personeel dezelfde opleiding, certificering en hercertificering krijgt als de verloskundige regionale analgesie. Dit geldt ook voor stagiairs met een passend toezicht. 2. De regionale analgesie dient alleen te worden gestart en onderhouden op plaatsen waar onmiddellijk reanimatieapparatuur en geneesmiddelen beschikbaar zijn. 3. De geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en vastgelegd in het medisch dossier. 4. De intraveneuse toegang moet worden verleend voordat de regionale analgesie wordt gestart, en het moet worden gehandhaafd gedurende het gehele beheer van de regionale analgesie. 5. De anesthesist dient onmiddellijk beschikbaar te zijn totdat de analgesie is vastgesteld en de vitale symptomen van de patiënt stabiel zijn. Bij het beheer van de eerste en aanvullende epidurale plaatselijke anesthetica moet de anesthesist onmiddellijk beschikbaar zijn om te erkennen dat deze technieken onmiddellijk levensbedreigende complicaties kunnen veroorzaken. Er moeten veiligheidssystemen zijn om te zorgen dat de plaatselijke verdovingsmiddelen en benodigdheden die gecontroleerde stoffen bevatten (zoals opioïden) om het risico op afleiding tot een minimum te beperken. # Oral Intake Tijdens actieve arbeid wordt het legen van vaste stoffen vertraagd door arbeid en kan het gebruik van analgetica op de maag verder vertragen. Daarom moeten de deelnemers over het algemeen worden ontmoedigd vaste voedingsmiddelen in actieve arbeid in te nemen. In tegenstelling tot vaste voedingsmiddelen, wordt er relatief snel uit de maag geleegd. Daarom moeten in het algemeen duidelijke vloeistoffen worden toegestaan die tijdens actieve arbeid gewenst zijn. Individuele voorzieningen moeten protocollen ontwikkelen met betrekking tot de inname van vaste stoffen en heldere vloeistoffen door vrouwen in actieve arbeid. # Richtlijnen voor acute pijnbestrijding met gebruik van neoraxiale analgesia Wanneer neuraxiale analgesia wordt beheerd door anesthesiologen, is het voorkomen van bijwerkingen niet hoger dan wanneer alternatieve pijnbestrijdingstechnieken worden toegepast. Voor de toepassing van deze richtlijnen wordt de neuraxiale analgesie gedefinieerd als intrathecale of epidurale behandeling van opiaten en/of plaatselijke verdovingsmiddelen voor de behandeling van postoperatieve pijn of andere acute pijnproblemen. Deze richtlijnen zijn bedoeld om anesthesiologen te voorzien van de principes van het beheer om de baten-risicoverhouding van het verstrekken van neuraxiale analgesie te maximaliseren. Voordat een oplossing die niet de norm is in de faciliteit wordt verstrekt, dient de anesthesist de volgorde te controleren met het personeel van de verpleegkundigen en de apotheker en alle problemen met het gebruik ervan te bespreken met de verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor het gebruik van het middel en de controle van de patiënt. Het risico van fouten als gevolg van een verkeerde injectieroute moet worden geminimaliseerd. Voor continue infusies of PCEA moet het gebruik van unieke anti-sabotagepompen die los staan van de pompen die worden gebruikt voor de intraveneuze distributie van vloeistoffen of geneesmiddelen sterk worden aanbevolen. De slang tussen neuraxiale analgesiepompen en katheters mag geen havens hebben die onbedoelde injectie van intraveneuze geneesmiddelen kunnen toelaten (zie punt 5.1-6). Alle geneesmiddelen tegen analgetisch gebruik moeten voorzien zijn van een etiket met de samenstelling van de oplossing (opioïde, lokale verdoving, of beide) en de beoogde wijze van gebruik. Voor de epidurale behandeling moet de datum en het tijdstip van de bereiding worden vermeld en de naam van de persoon die de oplossing heeft voorbereid. Er moet een gestandaardiseerd beleid worden opgesteld voor het behandelen van patiënten, de te evalueren parameters, de frequentie van de evaluaties, de documentatie en de procedures voor het behandelen van de complicaties moeten worden gespecificeerd. Er moet voldoende verplegend personeel beschikbaar zijn voor de evaluatie en het beheer van patiënten die neuraxiale analgesie krijgen. De bewaking moet worden voortgezet na stopzetting van de neuraxiale analgesie totdat de effecten ervan verdwenen zijn. Een anesthesist moet direct beschikbaar zijn om verpleegkundigen te informeren over zaken zoals dosistitratie en behandeling van schadelijke effecten. Elke voorziening met een acute pijnbestrijding moet ervoor zorgen dat een anesthesioloog direct beschikbaar is voor patiënten die neuraxiale analgesie krijgen binnen een geschikt tijdstip, afhankelijk van de klinische situatie. Andere geneesmiddelen, met name benzodiazepinen of parenterale opioïden, kunnen ernstige ademhalingsdepressie veroorzaken bij patiënten die neuraxiale analgesie krijgen. Daarom moeten andere artsen geen kalmerende middelen of analgetica bestellen voor patiënten die neuraxiale analgesie krijgen. De acute pijnbestrijding moet een behandeling met analgetica en kalmerende middelen ondergaan totdat de effecten van neuraxiale analgesie verdwenen zijn. Wanneer neuraxiale analgesie wordt gebruikt voor langdurige postoperatieve pijnbestrijding, moet alles in het werk worden gesteld om te voorkomen dat de motorische blokkade van de extremiteiten wordt verminderd. - Als de verplegend personeel zich bewust is van de tekenen en symptomen van de epidurale hematoma; elke verandering in de neurologische status of nieuwe pijn in de rug moet onmiddellijk worden onderzocht. Indien volledige antistolling wordt aangetoond bij een patiënt met een epidurale katheter, dient de anesthetist te worden geraadpleegd, zodat katheter verwijdering en het begin van alternatieve analgetische behandeling worden uitgevoerd vóór antistolling. 9.1 Anesthesiezorg verleend in een non-hospital Medical/Surgical/ Dental Facility # Patient Selection De fysieke status van de patiënten dient te worden ingedeeld in de Anesthesiologists score (ASA) van de American Society of Anesthesiologists physical status (ASA). Meestal dienen alleen patiënten met ASA classifications van I en II te worden overwogen voor procedures. patiënten met ASA III classificatie kunnen onder bepaalde omstandigheden worden geaccepteerd, maar alleen naar eigen goeddunken van de behandelende anesthesioloog. Voorzichtigheid is geboden bij het boeken van patiënten met een bekende moeilijke luchtweg. Preoperatieve overwegingen De patiënt moet een recent en gedocumenteerd gezondheidsgeschiedenis, lichamelijk onderzoek met inbegrip van een luchtwegonderzoek, en elk passend laboratoriumonderzoek hebben ondergaan. De vraag naar de levering van verdovingsdiensten buiten een operatiekamer (bijvoorbeeld endoscopie, interventional radiology, hartkatheteralisatie) neemt toe vanwege de technologische vooruitgang en de toename van de beschikbaarheid van minder invasieve, maar mogelijk pijnlijke procedures. De verstrekking van verdovingsdiensten in deze remote procedurele eenheden kan unieke uitdagingen met zich meebrengen voor het verdovingsteam (bijvoorbeeld patiënten met een ASA-status van III-IV en aanzienlijke coorbiditeiten) en zij kunnen een zekere afstand bieden tot de operatiekamers en ondersteunend personeel of buiten een ziekenhuisinstelling. Alle plaatsen buiten een operatiekamer waar anesthesiologen zorg bieden, moeten worden goedgekeurd door de verdovingsleider van de faciliteit. Passend opgeleid en ervaren verdovingsassistent personeel, bijvoorbeeld een verdovingsassistent (zie punt 2.5) of ander personeel dat ervaring heeft met verdoving, moet aanwezig zijn of onmiddellijk beschikbaar zijn om de anesthesist op afgelegen plaatsen te helpen. Het is niet gepast om uitsluitend te vertrouwen op de hulp en ondersteuning van de verdovingsassistent, tenzij zij ervaring hebben met de directe ondersteuning van de verdovingsverzorging en goedgekeurd zijn door verdovingsleiders. Chaque partie du Guide peut faire l'objet de révision au besoin, selon l'évolution de la technology et de la pratique. De esthetische en herstelvoorzieningen moeten voldoen aan de normen van de CSA (zie bijlage 1) en aan alle specificaties van de CAS die zijn vastgesteld voor de behandeling van patiënten: de patiënt moet naar huis worden ontslagen met behulp van een goedgekeurd scoresysteem voor de geschiktheid voor het lozen van afval (post-anesthetic discharge score system). Dans ces collectivités, des médecins de famille ayant reçu une formation adéquate pourraient être auppelés à dispenser les services d'anesthethesie. Dans les Communautés ou' le volume clinique est suffisamment important pourifier l'emploi d'anesthethesiologistes à temps plein, des anesthethesiologistes ayant complétété l'emploi d'emsthethesiologistes ayant spécialisering devraient of frar ces services. Tous les anthesioologistes doistés doivre une formation continue dans la pratique de temps plein, des anesthethesiologistes ayant complété leur spécialization devraient of frar ces services. l'anestésie, de launce en charge de la douleur, des soins périopératoires et de la réanimatie, et participer à un programme structureture de maintien des compétences (par ex. MDC du Collège royal). L'exercice indépendant de l'anestrèsie est une spécialité médicale et, à ce titre, elle doit être exercée par des médecins ayant une formation approvalée en anesthesie. Le processus de certifion du Collège royal des médecins et chourgiens du Canada constitutione la seule voie de reconnaissance comme spécialiste en anesthesie au Canada. Cette personne devrait être nommée de la même manière que les autres chefs de départments cliniques et devrait faire partie des entités administrates médicales supérieures de l'établissement. Aucune recommandation spécifique concernant les quarts de travail et la liste de garde quotidienne ne peut être adaptée à atlets les situations de travail. Les grands départements divisionnt de la flexibilité énécessaire à intégrer des quarts de travaon courts et des congés personnels, alors que les départements plus parités ques pourraient ne pas jouir de cette liberté. Toutefois, ce domaine important de l'exercice professionnel doit faire l'objet d'une attention et d'une diplomération constantes. Les résidents en anesthisie sont des médecins autorisés qui participent à la prestation des soins anesthisiques tant en salle d'opération qu'à l'extérieur de celle-ci dans le cadre de leur formation. Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et les organisations de Vicecation provinciaux et locaux exigent qu'un anesthiosiologiste responsable supervision toutes les activités des résidents. Le degré de supervision doit prendre en conservation l' conservation de chaque patient, la nature des soins anesthisiques, ainsi que l'experience et les capaciités du résident (responsabilité professionnelle croissant). Dans tous les cas, l'anesthiosiologiste supervisor doit demeurer promptement disponible afin de prodiguer des conseils ou d'assist le résident lors de soins urgents ou de routine. Que la supervision soit directe ou indirecte, une communication étroite entre le résident et l'anesthiosiologiste supervisor est essentielle pour garantir des soins sécuritaires aux patients. Chaque département d'anesthis qui enseigned aux résidents en anesthisie doit avoir des politiques en place concernant les activités et la supervision des résidents. De soutien pour remplir un rolle d'assistance auprès de l'anesthethesiologiste. Cette assistance doit être disponible en tout temps et en tout lute ou' des services d'anesthethesie sont offerts. Le personnel de soutien doit posséder les compétences nécessaires à répondre aux besoins spécifiques des domaines de surspécialité de l'anesthethesie, ce qui se répercute sur le besoin de compétences spécifiques dans des domaines tels que l'anesthethesie spécialisée en pédiatrie. Le département d'anestrèsie et les autorités administratives compodes doivent auver l'étendue des tâches des assistants en anestrèsie travaillant dans un établissement en particulier. En outre, les assistants en anesthesie, tout comme les autres professionnels de la santé uponcés par l'établissement, doivent protégés par l'assuranceresponsabilité de l'établissement. Les componsabilités et les t'ches déléguées aux assistants en anthesement conformes aux par l'établissement, doiven être protégés par l'assuranceresponsabilité de l'établissement. lignes directrices édictées par les organises delectation de la professional, et aux politiques de l'établissement local. Le département d'anesthetésie devrait être organisé, dirigé et intégré de façon approvalée aux autres départements de l'organisete ou de l'établissement, et devrait regrouper tous les membres du personnel de l'établissement quisurmentnt des soins anesthesiques aux patientes, aussi bien à des fins jarurgicales, obstétriches, diagnostiques ou thelapeutiques. Compte tenu de l'ampleur et de la nature des services offerts, le département devrait comporter le personnel énécessaire et s'efforcer d'assurer ques services soient disponibles comme l'établissement de soins de santé le requirit. De ultenu de ce manuel devrait révisé et mis à jour régulière selon les besoins et répé et répé répé et répé et répé et répé du prétique dans un établissement adapté. Tout le viel nécessaire, y compris le vie riel d'urgence, les systemèmes de soutien des fonctions vitales, les médicaments et les autres fournitures, doit être à portée de main. Il est fortement recommandé qu'un manuel de listes de contracte et d'adides columbatives soit disponible dans tous les lieux où l'anesthies est pratiquée afin de soutenir la facé en charge des questences périopératoires critiques. de façon périodique en équipe. L'établissement de soins de santé, en consultation avec le département d'anestrèsie, est responsable de l'aménagement et de l'entretien des lieux employment aux soins préopératoroires, postopératoires et anesthesiques, ainsi que de l'achat, de l'entretien et du traitement après utilisation du]riel et des fournitures employment à l'anesthethesie et aux autres fonctions connexes. L'Association canadienne de consolation (CSA) et d'autres organismentes d'épolaration des normes et des recommandations se Rapportant à la conception, la construction et la rénovation des établissements de santé, ainsi que concern la construction du risque, la sécurité de base et les performations essentielles essentielles essentielle et les constructions essentiements des se normmes et des réconstructionant à la construction. riel médical (Bijlage 1). Les antécendents du patient devraient inclure les problèmes médicaux passés et acuels, la containes de la évaluation préanesthethesique. Le principal objected de l'évaluation préanesthethesique est d'obtenir les renseignements requis pour planifier lais en charge anesthésique. Par conséquent, un médecin bien informate quant à la semen en charge anesthesique pour la procédure diagnostique ou therapeutique proposée devrait documenter aus les aspects des antécétents médicochirurgicaux du patient, le bilan de l'examen physique et les résultats des analyses de la labouratoire perspectives à la santéstrès. Il y a lieu de connâıtre également les antécédents familiaux de réactions indésirables conservées à l'anestrèsie. Tout renseignement concernant l'anesthesie que le patient juge pertinent de signaler devrait également prospection noté. Il convient enfin d'inscrire au dossier médical de chaque patient le code de classification de l'American Society of Anesthesiologists (Bijlage 2). Unétablissement ne dispovant pas d'assistants en anesthisie en bonne et due forme doit mettre à disposition de l'anesthiosiologiste du personnel paramédical afin de l'assister. Les t'ches incombant à ces assistant doivent être clairement définies. Un anesthisiologiste ne doit leur déléguer ou conferir que les t'ches pour lesquelles ils ont été autorisés ou approvés. # Responsabilités de l'établissement de santé Il incombe à l'établissement de soins de santé de veiller à l'application des mesures suivantes : Le bilan ou la consultation anesthetésique préopératoroire peut avoir lieu en clinique externe avant l'admission pour l'opération. Les considerant l'évaluation préalable à l'admission comprenent l'existence de problèmes médicaux importants (comorbidités), la nature de la procédure diagnostique ou therapeutique proposée, et la demande du patient. La présence d'un ouder/tuteur légal est nécessaire si le patient est un enfant ou n'est pas apte à fournir un consentement éclaire. Tous les patients devraient êtés des dispositions sintings pour recontrer un anthesiologist s'ils souhaitents souvitent s'entretent s' leuer en charge anthesique avantéscient avantlés. L'anesthesiologiste en charge du patient est responsable de l'évaluation préanesthesique finale durant la période préopératoire immédiate. Dans les cas adaptés, la disponibilité d'un Plan de soins avancés (accord de représentation, richtlijn préalable, testament biologique, richtlijn ne pas réanimer, etc.) doit être vérifiée et son applicationbilité à l'intervention proposée déterminée et documentée au dossier d'évaluation anesthesique. Le chirougien peut so sollifer une consultation avec un anesthiosiologiste. Les consultation médicales devraient être obtenues lorsque cela est indiqué. Les examens de labouratoire ne devraient pas être réalisés sur une base régulière mais uniquement lorsque les résultats modifieront lavision en charge périopératoire. Les analyses de labouratoire devraient être réalisées lorsque l' obligation du patient, le traitement médicamenteux et la nature de l' intervention proposée les justifient. Les tests sanguins de labouratoire, les éconductommes et les radiographys du poumon de routine ne sont pas recommandés che les patients asymptomatis subisant une chourgide à faible risque. Avec les affections ou médicaments conferés à une altération de la coagulation (p. ex, maladadies hépatiques, ondervoeding), antécédents de saignements excités excités excités familiaux de coagulopathies transcables. - Pour les patients revexant un traitement antistolling par voie mondale ou parentérale. - Si connu pour ou avec des constatations connues ou convaincantes en faveur des pathologies suivantes: hypertensie, insuffisance cardiaque consuffisance rénale chronique, diabète avec complications, maladie hépatique, trouble hypophysaire, atteinte de l'axe hypophyso-adrénalien, subsumination. - chez des patients revocant des diurétiques, des historiseurs de l'ense de conversion de l'anionistone, des bloquerurs du récepteur de l'angiosinine et d'autres traitements affectant les électrolytes. - Pour les patients revevant des anticoagulantes directs par voie polale. - Si énécessaire pour calculer les indexes de risque périopératoire. - Le DFge est recommandé pour commandé pour commander à la prédiction de l'évolution de la fonction rénale.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. - A'titer de dépistage chez les patients ayant un IMC [ 40 ou un risque très élevé de diabète en fonction de signes et symptômes. - Devrait être proposé aux femmes en âge de procréer en fonction de la probabilité raisonnable de grossesse, de la fiabilité de l'historique des menstrations et si le résultat est subsensible d'annuler ou modifier la procédure ou la pecular en charge de l'anesthie. - La possibilité d'effectuer un test urinaire ou sanguin au point de service est l'idéal et donc recommandée. - Peut être prospecté en l'absence de symptômes ou de maladie cardiovasculaire connue chez les patients devant subir une choriogie à risque intermédiaire ou élevée en présence de facteurs de risque cliniques (par ex. Index de risque cardiaque révisé (RCRI), ou Calculatur de risque jarurgical de l'American College of Surgeons). É chocardiographie au repos - Peut être prospectionée si l'évaluation clinique sugère une anomalie intracardiaque obstructive sévère et non diagnostiquée, une cardiomypathye ou une hypertensie longiaire sévère. # TESTINDICATIES Radiographie longiaire - Non recommandée chez les patientes asymptomatiques dans le cadre de l'évaluation préopératoroire de routine, à moins que cet examen ne fasse partie d'un bilan chirurgical ou oncologique non lié à l'évaluation du risque périopératoroire. - Peut êtaturaée che les patients souffrant de maladie cardiopularaire aiguë ou chronique en fonction de leurs antécéndents et de l'examen physique, si cela modifier la construction en charge. Lignes directrices concernant le jeûne Les règles concernant le jeûne devraient varier en fonction de l'age du patient et de ses antécétents médicaux et s'appliquer à toutes les formes d'anesthethisie, incluant la sédation procédurale (zoir Annexe 6). 1 Les interventions très urgentes ou urgentes doivent être réalisées après avoir examiné les risques qu'entrâınerait leur report comparment au risque d'aspiration du contenu de l'estomac. Le type et la quantité de nourriture exsorbée doivent être pris en ferminer pour déterminer la durée du jeûne. - Huit heures après un repas copieux comportant des aliments solides, particulierment s'il contenait des protéines (par. ex. de la viande) ou des aliments grass; - Six heures après un repas lleger (par ex. repas faible en gras tel une tartine); - Six heures après l'ingestion de lait maternisé, de lait non humain ou de lait maternel tiré et fortifié avec des supplysements; - Quatre heures après l'ingestion de lait maternel; - Deux heures aprèstion de solides clairs pour un adulte; - Une heure après l'ins gestion de solides clairs pour les nourrissons ou les enfants. Sauf contre-indication, il convient d'encourager les adultes et les enfants à boire des solides clairs (eau, jus sans pulpe, boissons à base de sucretes complexes et theé ou café noir) jusqu'à deux heures avant une chirurgie non urgente. Les patients pédiatriques devraient également êquistaragés à boire des solides clairs, tels que définis, jusqu'à une heure avant une chirurgie non urgente. Les conditions retardant la vidange gastrique nécestent une évaluation au cas du patient. Lorsqu'elle est indiquée, la prémédication devrait être ordonnée par l'anesthethesiologiste. Les ordances doivent spécifier la dose, le moment et la voie d'administration. Un antagoniste des récepteurs H2 (par voie mondale ou intraveineuse) est recommandé pour toutes les femmes devant subir un accou comparation par césarienne. Trente (30) mL de contribution de sodium (0,3 molaire) sont recommandés avant un accou comparation par césarienne urgents si l'on planifie une anesthethesie générale. Voir la section 7.3 pour les recommendations de jeûne spécifiques aux patientes and travailation actif. Avant le début de l'anesthethesie, l'anesthethesiologiste doit s'assurer que 1. La procédure anesthetésique prévue a été explíquée au patient, y compris les risques reconnus et les techniques alternatives, et on a documenté cette explication; 2. Une évalid adaptée de l' obligation du patient a été réalisée; 3. Tout le quetriel qu'on prévoit NEcessaire est accessibable et en en bon obligation de fonctionnement, y compris le vitriel nécessaire au maintien de la température centrale (température centrale du patient 36-37°C); 4. Identificés -les étiquettes de médicament apposées par l'usager doivent être conformes à la norme de la CSA CAN/CSA -Z264.398 (R2005) (Bijlage 1); 6. Si des connecteurs Luer neuraxiaux sont utilisés, les deux côtés des raccords Luer doivent êtiquetés. Il faut expecipier l'utilisation de connecteurs neuraxiaux conformes à la norme ISO 80369-6:2016connecteurs de petit diamètre interne pour application neuraxiale (racords NRFit neuraxiale) en fonction des disponibilités des des fourniseurs desériel; et 7. Unequity en charge adaptée des patients dont l'intubation est difficile, de manière prévue ou imprévue, chez lesquels l'intubation a échoué, lorsqu'une ventilation au masque ou le positionnement d'un dispositif supraglotique pourrait être difficile, ou qui nécessitent des voies aériennes jarurgicales, est essentielle à la sécurité des patientes. Cette pêtres comprend, sans nécessaires s'y limiter, une évalid adaptée des voies aériennes, du floorriel (par ex. cartrias pour les voies aériennes ventilés, vidéolarynogoscopes), une formation et des exercices des exercises de simmonités, du personulés de soutien et le recours aux protocoles et listes de cont écontriel La SCA ne recommande pas un protocole, un algoritme ou une liste de contracte en particulier pour la union en charge des voies aériennes discilles ou lors d'un échec d'intubation, mais elle promote fortement les lecteurs à se référer à l'annexte 4 pour accéder aux publications les plus récentes sur le sujet. 5 La période anesthesique nr. Préparation à l'anesthethesie nr. Prise en charge des voies aériennes Lasem en charge des voies aériennes, particulierment en cas de voies aériennes discilles, condomination significativement à la morbidité et à la mortalité liées à l'anestrèsie. Si l'anesthethesiologiste traitant quitte temporairement la salle d'opération, il doit confier les soins du patient à un autre anesthethesiologiste, à un résident en anesthethesie ou à un assistant en anesthethesie. Lorsque l'anesthethesiologiste traitant délègue les soins à un résident en anesthethesie ou à un assistant en anesthethesie, il demeure responsable de lapeis en charge anesthethesique du patient. Avant de déléguer les soins du patient à un assistant en anesthesie, l'anesthethesiologiste doit s'assurer que l'éctheté patient est stable et que l'assistant en anesthesie est hesithets est familiaire avec l'convention chirurgicale ainsi qu'environnement et le L'anestrèsiologiste traitant doit demeurer immédiatement disponible lorsque les soins sont délégués à un assistant en anesthisie. L'anesthesioloog est avant tout responsable du patient qu'il a sous ses soins. L'anesthesiologiste ou un assistant en anesthesie supervisence par l'anesthesiologiste doit demeurer constamment aux côtés du patient pour toute la durée d'une anesthesie générale, rénomony exposure et intraveineuse screenée, jusqu'à ce que le patient ait été confié aux soins du personnel de l'unité de soins composté. Un anesthisiologiste peut brièvement confier les soins courants d'un patient dont l' obligation est stable à une personne compétation qui n'est pas un assistant en anesthie qu'en cas de circonstances particulierment exceptionnelles, pour se porter par exemple au secours d'un autre patient dont la vie est en risk. L'unique responsabilité de cette personne devrait être de surveiller le patient en l'absence de l'anestésiologiste et de tenir l'anestrèsiologiste informate jusqu'à son retour. Il est inacceptable qu'un anesthethiosiologiste administre simultanément une anesthethisie générale, une anesthethie rénome violence (rachidienne, péridurale ou autre) ou une sédation procédurale profonde (voir Annexe 6) 1 pour des interactions diagnostiques ou thurapeutiques counciles pratiquées sur plus d'un patient à la fois. Toutefois, il peut être admis, dans des circonstances particuliers, qu'un anesthethesiologiste supervision plus d'un patient chez lequel une sédation minime à modérée est administrée, à conditionqu'un discordu ayant reçu une formation adéquate, accréquaté, accrédité et approvisé par le service Il sera par contre admis, dans un service d'obstétrique, de surveiller simultanément plus d'une patiente à laquelle est administree une analgésie révalue pour le travail. Chaque parduriente devra cémendant être surveillée adéquatement par une personne comp leatment, suivant un protocole établi. Lorsqu'un anesthiosiologiste provide des soins anesthisiques en vue d'un accoun provention, une deuxième personne dûment formée doit se tenir prête à intervenir pour pratiquer la réanimation énéonatale. De overdracht van peropératoire des soins entre deux anestrèsiologistes doit être noté au dossier d'anestrèsie et se conformer à un protocole structureturé. Il est inacceptable qu'un seul médecin administre une anesthisie y compris la sédation procédurale profonde simultanément à la réalisation d'une procédure diagnostique ou therapeutique, exception faite des interventions réallées par seule infilation d'anestrèsiques locaux et/ou une sédation minimale. Le seul moniteur required est la présence, à tous les instants, d'un médecin ou d'un assistant en anethésie placé sous la supervision immédiate d'un anesthiosiologiste et détenant la formation et l'expérience apquisées. Les moniteurs mécaniques et électroniques ne sont, au mieux, que des aides à la waitability. Ces appareils adident l'anesthesiologiste à s'assurer de l'intégrité des organes vitaux et, en particulier, de la perfusion et de l'oxygénation safefaisantes des tissus. Il incombe à l'établissement de soins de santé de fournir et d'entretenir un équipement de monitoring qui respecte les normes en vigueur. Il incombe au chef du département d'anesthetésie de conseiller l'établissement de soins de santé au sujet de l'équipement de monitoringage et d'établir les normes de monitoringage qui aideront à surprir la sécurité du patient. Une feuille de vérification préanesthesique (Bijlage 3 ou équivalent) doit être remplie avant l'amorce de l'anesthesie. Une posologie prudente, un screentage waakzame et la neutron adéquate des bloquers neuromusculaires sont des éléments essentiels à la sécurité des patientes. Un screenage neuromusculaire doit être utilisé lors de l'administration de bloquers neuromusculaires. Les directives de monitoringage pour les soins standard aux patients s'appliquenced à tous les patients revemonys revemont une anesthethesie générale, une anesthesie conservation ou une sédation intraveineuse. Le Proprijsriel de monitoringage est catégorisé comme suit : - Requis : Ces moniteurs doivent être utilisés sans interruption hangant toute la durée de l'administration de toute anesthie. - Toegankelijkheid en exclusivité pour chaque patient : Ces moniteurs doivent être accessables à chaque poste de travail d'anestrèsie, de sorteer qu'ils puisent être utilisés sans délai. - À portée immédiate : Ces moniteurs doivent être access afin de faciliter leur utilation sans délais indu. - Un saturomètre; - Un appareil permetant de mesurer la spanion artinelle, direction ou sans effractie; - Un écardiophe; - Un moniteur de bloc neuromusculaire lors de l'utilisation de bloquers neuromusculaires; - Un capnographe, pour l'anestrèsie générale et pour évaluer le caractère adéquat de la ventilation pour une sédation modérée ou une sédation procédurale profonde; et - Uniteur de gaz anesthesiques spécifique à l'agent, forsque des agents anesthesiques par algeration sont utilisés. - Un appareil pour mesurer la température; - Un promotorur des nerfs périfériques, lors de l'utilisation de bloquers neuromusculaires; - Un stéthoscope -précordial, sophien ou paratrachéal; et - Un éclairage suffisant pour visualiser une partie exposée du patient. Toutes les variables physiologiques screenées doivent être enregistrées à intervalles réguiliers en fonction des circonstances cliniques. La fréquence cardiaque et la spanion artérielle doivent être enregistrées au minimum toutes les cinq minutes. La saturation en oxygène doit être observée en continu et devrait être enregistrée à intervalles fréquents, au minimum toutes les cinq minutes, chez tous les patients. La concentration en dioxyde de carbone (PCO2) Folium-expiratory doit prospectorée en continu et en enregistrée à intervalles fréquences en cas d'intubation trachéale ou si un dispoitif supraglottique est en place. Les types de monteurs, leriel et les techniques, ainsi que l'heure, la posologie et la voie d'administration de tout médicament et liquide devraient être notés. Tous les autres soins et événements anesthetés peropératoires relevants, y compris les événements imprévus ou indésirables, devraient également être enregistrés. Le dossier de santé du patient doit inclure le niveau de conscious du patient, sa fréquence cardiaque, sa spanion artérielle, sa saturation en oxygène et sa fréquence maskere tels que mesurés à l'arrivée en salle de réveil. Ces recommendations s'appliquent tant aux dossiers anesthesiques manuscrits qu'à ceux créés via des systèmes électroniques de gestion de l'information en anesthesie (SGIA). À l'heure actuelle, il n'existe aucune norme norme de pratique indiquant ques ques donlémentaires (par ex. donnees d'analyse de gaz, de ventilation et claratoroires) potentiellement récoltées par un systemème de dossier de SGIA de vraient faire partie du dossier de santé permanent qualité ques quesementaires (par ex. donnees d'analyse de gaz, de gaz, de experimentoires) Geduld. Il al a été démontré que les SGIA pouvaient avoir des avantages potentiels par rapport aux dossiers rédigés à la main dans plusieurs domaines clés, notament en augmentant la lisibilité, la précision et la fiabilité des dossiers anestrèsiques, en créant des données interrogeables favorisant l'amélioration de la qualité, la communication des résultats et de la performance, la recherche translationnelle, une meilleure innocuité et un meilleur suivi des médicaments, ainsi qu'un suivi et un soutien à la décision clinique en temps réel pour les utilisateurs. Géré en coopération avec le département des technologys de l'établissement, et devrait permettre la communication avec les autres bases de données électroniques de patients de l'établissement dans la mesure du possible. L'anestrèsiologiste doit demeurer waakzamer en tout temps, étant conscient que de brèves interruptss du screentage continu peuvent être inévitables et que, dans certaines circontances, un moniteur pourrait faire défaut. Les alarmes acoustics et visuelles du saturomètre et du capnographe ne devraient pas être désactivées indéfiniment pendant le déroulement d'une anestrèsie, sauf en cas de circonstances inhavuelles. L'alarme à tonalité variable, celle des pulsations cardiaques et l'alarme de seuil inférieur du saturomètre ainsi que l'alarme d'apnée du capnographine doivent émettre un signale et visibable. L'anestrèsiologiste devrait accompagner le patient en salle de réveil, transmettre les renseignements nécessaires au personnel infirmar de la salle de réveil dans le cadre d'un transfert structuré du protocole de soins, et rédiger les ordinances NEcessaires. Le screenage continu des patients est recommandé pendant la fase périopératoire en fonction de la situation clinique. Si cliniquement indiqué, de l'oxygène supplementaire, une oxymétrie de pouls portable et d'autres dispositifs de spectorage adaptés doivates dovent ête utilisés pendant le transfert vers la salle de réveil ou l'USI. Si de l'oxygénéne suppés est adminantré à la patients intubés le transport ou salveil en salveil en sale salve De réveil, de minimiser tout risque de barotraumatisme, il est fortement recommandé de ne le fournir qu'avec des dispositifs approvalés pour cette application spécifique. L'anesthisiologiste ne devrait déléguer les soins du patient à l'infirmatier ou l'infirmarière de la salle de réveil que lorsqu'il est assuré que le personnel infirmatier pourra adéquatement observator et prendre soin du patient. L'anesthiosiologiste ou un anesthisiologiste remplaçant désigné est responsable des soins postanesthetmesiques and salle de réveil. Avec les politiques de l'établissement. Une source d'oxygène d'appoint et une succion doivent être disponibles pour chaque patient en salle de réveil. Le Un capnographe est requis pour les patients intubés ou sous sédation profonde et est recommande pour les patients inconscients ayant des dispositifs supraglottiques in situ dans les voies aériennes. Un moniteur d'apnée est recommandé chez les nourrisssons prématurés et ayant un âge consulturnel de moins de 50 semaines. Un dossier détaillé de la période immédiate de réveil doit être tenu. Celui-ci doit inclure un enregistrement des signes vitaux ainsi que des autres aspects du traitement et de l'observation. Cette feuille d'observation fait partie du dossier médical permanent. Toute complication ayant un assemitment avec l'anesthie doit être nontre sur la feuille de la salle de réveil ou dans les notes d'évolution du dossier du patient. Dans certaines situations, il peut parate de transférer un patient directement vers d'autres unités de soins outre la salle de réveil si univeau de soins adapté est disponible dans une autre unité de l'établissement et s'il est noté au dossier anesté patianté patient estément esté elite esté esté é jugnique esté éd jugine estéd jugine esté l'auté la patiment ougine oug ougles unités de soins ou de pasger outre la outre la salle de outre de outre si un niveil de réveilaire de réveilée si un niveilaire de soins adaptéction de soins disponible de soinableé disponible dans une disponibionable de l'ene une autre unité l'é l'é l'é l'é à l'é étaté être étaté être être être être être être l'é être être être être être être être être être être être ême être ême être être être être ques que Apte à ce transfert. Le congé des patients après une chirurgie ambulatoire doit se faire en utilisant un plan formel de soins après après utilion et documenté dans les notes de soins prodigués aux patientes. Les patients doiven satisfaire les critères de congé au location en utilisant un outil d'évalidé (p. ex., le système de coation de congé post-anesthethesie). Lavision en charge de la douleur et des complications postopératoires, ainsi que le suivi de routine et d'urvency, doivent tous faire l'objet d'instructions écrites spécifiques. d'utiliser des machines riskeuses dans la période postopératoire (dans la plupart des cas durant les 24 heures suivant l'opération), et de la nécessité d'attention de la part d'un adulte compétent dans la période postopératoire (dans la plupart des cas durant les 24 heures suivant l'opération). 6 La période postanestrèsique 6.1 La salle de réveil Une salle de réveil doit être disponible dans tout établissement offrant des services anesthesiques. Des politiques administrations conformes aux representativees de l'établissement devront être appliquées de façon à coordonner les responsabilités des soins médicaux et infirmatiers. Le département d'anesthesie devrait endosser l'ensemble de la responsabilité administrative médicale pour la salle de réveil. Lignes directrices pour l'analgésie régionale en obstétrique Les services d'anesthetés destinés aux parturientes comprentent l'analgésie obstétriale pour le travailpour l'accou interpretion avec ou sans complication -ou pour les césariennes. Toutes les directions visant l'anesthesie administrée pour toute autre intervention diagnostique ou thérapeutique s'appliquenced également à l'anesthesie obsétrale. Les directives de la présente section portent sur l'analgésie péridurale et la rachianesthesie pendant le travail. Ces directives sont passées en revue chaque année par la Section d'anesthethesie obstétricale de la SCA et mises à jour au besoin. Chaque établissement peut décider d'élator des directions ou politiques supplementaires pour des situations spécifiques dans lesquelles une analgésie aluminale obstétricale est dispensée. Sous la direction d'un anestrèsiologiste, someas aspects du screenage et de la plume en charge de l'analgésie Regionale obstétricale peuvent être délégués à d'autres membres du personal de santé. Chaque établissement doit s'assurer que ces personnes reçoivent les mêmes formation, certifion, formation continue et recertification en analgésie politore en obstétrique. Chaque département d'anesthesiologie devrait établir ses propres policalques concernant la disponibilité jugée adaptée d'un anesthesiologistore pour prendre en charge les complications potentielles liées à l'analgésie pour le travail accestrical et l'accoulonation. La vidange gastrique des aliments solides est retardée hendant le travail, et les analgésiques opiöıdes peuvent la retarder encore davantage. Par conséquent, on devrait généralement décourager les parturientes d'ingérer des aliments solides pendant le travail actif. Contrairement aux aliments solides, les solides clairs sont éliminés relativement rapidement de l'estomac pendant le travail. Ainsi, en règle générale, on devrait permettre aux parturientes d'ingérer des solidés clairs comme illes le souhaitent pendant le travail actif. Travail actif. Des systemèmes de sécurité doivent existenter pour protéger les mélanges d'anesthethesiques locaux périduraux contenant des substances contrôlées (par. ex. des opiödes) de façon à minimiser les risques de détournement. Aux fins de ce guide, l'analgésie neuraxiale se définit comme l'administration intrathécale ou péridurale d'opiöıdes et/ou d'anesthethesiques locaux en vue du traitement de la douleur postopératoire ou d'autres probulèmes de douleur aiguë. Ce guide vise à fournir aux anesthesiologistes les principipes de psypes de common en charge afin que l'analgésie neuraxiale soit pratiquée de manière à en maximalizer les avantages et en minimiser les risques. La tubulure entre les pompes de perfusion de l'analgésie neuraxiale et les cathethers ne devrait comporter aucun ginace subsensive de permettre une injectnelle de médicaments intraveineux. 8 Lignes directrices pour la union en charge de la douleur aiguë à l'aide de l'analgésie neuraxiale Lorsque l'analgésie neuraxiale estvisime en charge par des anesthésiologistes, l'incidence d'effets secondaires n'est pas plus elevée que lorsque des technology alternatives des socion de charge de la douleur sont utilisées. Totes les solutions analgésiques devraient porter une étiquette indiquante la composition de la solution (opiöıde, anesthetésique local, ou les deux) ainsi que la voie d'administration approvalée. Dans le cas d'une administration péridurale, cela doit inclure la date et l'heure de la préparation ainsi que le nom de la personne l'ayant préparée. Les patients auxquels est administrée une analgésie neuraxiale devraient être placés dans une chambre équipée d'oxygène et de succion. Des médicaments et du Le prosement qui maintient en place le cathether péridural doit permettre l'examen du catheter pour détecter tout mouvement et permettre l'inspection quotidienne du point d'entrée afin de déceler tout signe d'infection. Un anesthisiologiste doit être immédiatement disponible afin de conseiller le personnel infirmatier sur des aspects tels que le titrage de la dose et la security en charge des effets indésirables. Chaque établissement doté d'un service de traitement de la douleur aiguë doit sealler à ce qu'un anesthiosistore soit disponible pour s'occulption directment des patientes revemont une analgésie neuraxiale dans un délaiace en fonction de la situation clinique. Chaque établissement devait également déterminer les procédures en charge urgente de toute complication menaçant le pronostic vital. Pour cette raison, les autres médecins ne devraient pas prescrire de séditifs ou d'analgésiques à tout patient reveugent une analgésie neuralicale. Le service de traitement de la douleur aiguë devrait demeurer en charge de la thurapeutique analgésique et sédative jusqu'à dissipation des effets de l'analgésie neuraxicale. 9 Lignes directrices pour l'exercice de l'anestésie dans les lieux isolés Les pricipes fondamentilaux, les exiences de information, les techniques, le ques médicariel et les médicaments utilés pour la pratique de pratique. Ils s'appliquent également aux dans les lieux isolés ont été documentés dans d'autres sections de ce Guide. Ils s'appliquent également aux soins anesthesiques, notament à la sédation consciente (voir Annexe 6) dispensée par un anesthesiologiste dans toute sale d'opération ou emplacement hors de la salle d'opération, tant à l'intérieur d'un établissement hospitalier qu'à l'extérieur (par ex facations, cliniques). 9.1 Soins anesthesiques dispens dans un établissement médical/chirurgical/dentaire non hospitalier Les paramètres qu'il convient d'évaluer, la fréquence des évalues, la documentation et les procédures devision en charge des complications devraient être précisés. Un personal de soins infirmars en nombre suffisant doit être présent pour évaluer et prendre en charge les patients recomunent une analgésie neuraxicale. Le monitoring devrait se poursuivre après finding de l'analgésie neuraxicale jusqu'à ce que ses effets se soient dissipés. Le statut physique des patients devrait être catégorisé selon le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA). D'une manière générale, seuls les patients des classes ASA I et II devraient être retenus pour subir une intervention. Les patients de statut ASA III pourraient être acceptés sous certaines conditions, mais seulement à la discrétion de l'anesthethesiologiste en charge. Il faut faire preuve de prudentity lors de la sélection de patients présenant des avoies aériennes connues. Les installations des salles d'anestrèsie et de réveil doivent être conformes aux normes hospitalières établies par la CSA (voir Annexe 1) et à toutes les lignes directrices de la SCA établies pour les soins aux patientes. De patient devrait recevoir son congé de l'hôpital pour rentrer à la maison en utilisant un système de notation validé évaluant son provision au congé (ex. Système de cotation de congé postanestrèsique). Avancées technologiques et de la plus grande disponibilité d'interventions moins invasives mais potentillement douloureuses, la demande pour la fourniture de soins anesthisiques à l'extérieur de la salle d'opération (par ex., endoscopie, radiologie interventionnelle, cathetérisation cardiaque) croît. La fourniture de soins anesthisiques dans ces unités interventionnelles éloignées peut s'accompagner de défis particuliers pour l'équipe de soins anesthisiques (p. ex., les patients pourraient avoir un statut ASA III-IV et d's importantes comorbidités), et ces unités pourraient se trouver à une distance des salles d'opération et du personnel de souttions, voire voire avoires avoirants avoirant utilités contraventilités éloignités éloignités éloignités électités électrités électrités électrités électrités électrités électrités de dés éconvenités pour l'équiéquiéquipités pouréquis és és és éconvenantés éséséquités deséquésés és és és és és és éséquésésésésésésésésés és és és és és és és ésétés és és ésétés és ésétésétés ésésésésésés és és és és és és és és ésétésésés és és és és és és és és és és és és ésé Les unités d'intervention dans lesquelles les anestrèsiologistes sont appelés à fournir des soins devraient se conformer, dans la mesure du possible, aux mêmes normes de la CSA (Bijlage 1) lignes directrices concernant le Tout lute où des anesthesiologistes fournissent des soins en dehors d'une salle d'opération doit être approhuvé par la direction de l'anestrèsie dans l'établissement. Du personnel de soutien en anesthesie adéquatement formé et expérimenté, par exemple un assistant en anesthesie (voir section 2.5) ou d'autres personnes ayant de l'experience dans le soutien en anesthesie, devrait être présent ou immédiatement disponible pour pour pour l'anestésiologistés les lieux isolés. Pas de dépendre-excessentionment du personnel de l'unité cherurgicale pour soutenir l'anesthie, à moins que ce personnel ne soit formé et ait de l'expérience dans le soutien direct de la fourniture de soins anesthisiques et qu'il ait reçu l'aval de la direction de l'anesthie. Une communication bidirectionnelle fiable doit être disponible pour que le prestataire d'anesthise ait accès à de l'aide et du soutien si nécessaire. Une histoire de cas et un examen physique récents, incluant un examinen des voies aériennes, devraient paraître au dossier du patient, ainsi que les résultats des examens de labouratoire appreciés. Ces examinens peuvent être exécutés par un autre médecin (par. un "procéduraliste", soit un médecin/chirugien compétent pour réaliser des interactions diagnostiques ou therapeutiques), mais l'existence d'un processus de sélection mis au point et endosssé par les services anest déstés est fortement recommendanceée. Conflits d'intérêts Tous les auteurs de cet article font partie du Comité des normes de la Société canadienne des anesthetésiologistes (SCA). Aucun des auteurs n'a un quelconque intérêt financier ou commercial lié aux sociétés ou fabricants d'appareils médicaux dont il est fait excite dans cet article ou dans les annexesées. Dr. Gregory Dobson est président du Comité des normes de la SCA. Annexe 4: Lignes directrices, normes et autres énoncés officiels disponibles sur l'internet L'ancine 4 (disponible au : / Guide-d-exercice) offre liste non excluded de sites contenant des déclarations officelles promulguées par d'autés au Canada et ailleurs contradicles consponables sur l'internet L'ancine 4 (disponible au que 4: / Guide-d-exercice) Cette liste est fournie aux membres de la SCA uniquement à des fins pratiques. La SCA n'est pas responsable de l'exactitude, de la mise à jour ou de la fiabilité du contenu de ces sites. La SCA n'offre aucune guarante à cet effet. Elle se dégage de toute responsabilité concernant l'information trouvée par le biais de cessions et n'endosse pas NEcessairement ces sites ou leur contenu. Cette liste liste continent l'adresse de sites qui sera mise à jour de façon périodique. De heer Hilary P. Grocott pour son aideaidence pendant son mandat en tant que rédacteur en chef-kok du JCA. De heer Hilary P. Grocott pour son aideaidence pendant son mandat en tant que rédacteur en chef-kok du JCA.
15,749
12,547
399a66c931ce20b7dc8ea17ab282e8b2b9108c7f
cma
Geen: Om de risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (VTE) en bloeden bij acuut zieke ziekenhuispatiënten te evalueren en om tromboprofylaxe-opties aan te bevelen op basis van de risico's van trombose en bloeden. De risico's voor de ontwikkeling van VTE bij patiënten met een medische aandoening zijn onder andere: leeftijd > 70 jaar, vorige VTE, immobiliteit ≥ 3 dagen, beroerte, acuut letsel aan het ruggenmerg, actieve kanker, bekende trombofilie, sepsis, acute inflammatoire aandoeningen, acute infectieziekten, obesitas (body mass index > 30), hormoontherapie, toelating van een intensive care-eenheid en ademhalings- of hartfalen. Het risico op het ontwikkelen van bloeden is significant groter als de patiënt een actieve gastroduodenale ulcer heeft, een eerdere bloeding (<3 maanden voor de ziekenhuisopname), een gevorderde leeftijd, een ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min), leverfalen, actieve kanker, een laag aantal bloedplaatjes (<50 x 10 9 /l) of een geplande operatie in de komende 6 tot 12 uur. Beslissingen met betrekking tot antistollings- tromboprofylaxe bij patiënten met acute ziekenhuisopnames dienen genomen te worden na overweging van de risicofactoren voor zowel VTE als bloeden. Er zijn een aantal beoordelingssystemen bestudeerd om het risico van VTE bij patiënten met acute ziekenhuisopname, waaronder de improve-DD-risico score, de Padua prediction score en de GENEVA-risico score te schatten. Geautomatiseerde risicobeoordelingstechnieken moeten worden toegepast waar dat mogelijk is om het netto klinische voordeel van tromboprofylaxe te verhogen en onnodige verstrekking van tromboprofylaxe aan patiënten met een laag risico te vermijden. Vanuit een populatieperspectief suggereert een recent model van Markov dat kosteneffectieve was voor een gemiddelde medische patiënt met een VTE-risico van ≥ 1,0%. Deze middelen dienen niet te worden gebruikt voor de preventie bij medisch zieke patiënten in het ziekenhuis vanwege een gebrek aan gegevens om de werkzaamheid en veiligheid van deze patiëntenpopulatie te ondersteunen. Voor patiënten met een gewicht van meer dan 120 kg dienen nog hogere doses overwogen te worden.
662
306
b3729fdbcce70fce1a980661fbfb070eb351604c
cma
Een provinciaal comité voor de preventie van borstkanker werd gefinancierd door de Alberta-groep. Deze richtlijnen zijn sindsdien niet meer bijgewerkt sinds de laatste volledige update in 2013. Sindsdien zijn er nieuwe gegevens beschikbaar en zijn er nieuwe richtlijnen gepubliceerd. De bijgewerkte richtlijnen voor de behandeling van borstkanker en borstkanker, waaronder nieuwe aanbevelingen op basis van deze nieuwe informatie, zijn gebaseerd op de richtlijnen voor de preventie van borstkanker. Het Association's Accelerating Change Transformation Team (ACTT) voor de herziening en actualisering van richtlijnen. De commissie heeft een vertegenwoordiging van radiologie, familie geneeskunde, verpleegkundigen, medische oncologie, volksgezondheid en preventieve geneeskunde, operaties en het publiek. De onderwerpen van bijzonder belang (b.v. borstdichtheid, hoger dan gemiddeld risico, tomosynthese, aanbevolen screening leeftijden, etc.) werden opnieuw bekeken met behulp van systematische evaluaties, deskundig advies, Alberta screeningsgegevens over borstkanker en micro-simulatiemodellering. Na de synthese van bewijsmateriaal hebben de leden van de commissie aanbevelingen ontwikkeld door zorgvuldig te kijken naar de voordelen en de schadelijke effecten van het huidige bewijsmateriaal. Een gewijzigd Delphi-proces werd gebruikt om overeenstemming te bereiken en de beste keuze te bepalen. De richtlijnen geven hier de collectieve input weer van de experts in het comité. Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Alberta, afgezien van niet-melanoom huidkanker. 6 Ongeveer 1 op de 7 vrouwen wordt verwacht tijdens hun leven met borstkanker te worden gediagnosticeerd, en 1 op de 35 zal aan de ziekte sterven. 7 Ouderdoms- en familiegeschiedenis zijn belangrijke niet-modifieerbare risicofactoren. Andere niet-modifieerbare risicofactoren omvatten borstdichtheid, bepaalde benigne borstaandoeningen (atypische hyperplasie, lobulair carcinoom in situ, etc.), verschillende reproductieve factoren, en een voorgeschiedenis van borstwandstraling. Modifieerbare lifestyle factoren zoals gewicht van het lichaam, lichamelijke activiteit, alcoholgebruik en roken dienen te worden behandeld in het kader van de algehele vermindering van het risico op wellness- en borstkanker. Familiegeschiedenis: Het is belangrijk om de geschiedenis van kanker aan beide kanten van het gezin te beoordelen. Het hebben van een of twee eerste graads familieleden die getroffen zijn door borstkanker is geassocieerd met een verhoogde incidentie van borstkanker van respectievelijk 5,5% en 13,3%. 10 De toename van het relatieve risico is groter voor jongere individuen en is groter wanneer het getroffen familielid op jongere leeftijd werd gediagnosticeerd. 10 Bekende mutatie: BRCA-mutaties zijn veranderingen in genen (hoofdzakelijk BRCA1- en BRCA2-genen) die normaal gesproken helpen beschermen tegen borstkanker. 13 Zowel mannen als vrouwen kunnen deze genmutaties doorgeven aan hun kinderen; overdracht is autosomaal dominant, dus elk kind heeft een 50/50 kans om deze genmutaties te erven. Het is belangrijk om de geschiedenis van kanker aan beide kanten van het gezin te beoordelen. Als bijvoorbeeld de kans op het ontwikkelen van borstkanker 1 op 7 is, is het risico ongeveer 14%. Als een bepaalde risicofactor de kans op het ontstaan van borstkanker verandert in 1 op 6, ongeveer 17%, dan is het verschil 17% -14% bij 3%. Dit betekent dat het absolute risico met ongeveer 3% is toegenomen. Relative risk: Kijkt naar de verandering in het risico als percentage van het totale risico. Dit kan het effect van een wijziging veel significanter maken. 8 Bij het vorige voorbeeld zou de verandering in het relatieve risico 3% -21% zijn. Dit betekent dat het relatieve risico met ongeveer 21% is toegenomen. Let op: Om herhaling te voorkomen, is het type risico dat in deze richtlijn wordt gebruikt altijd relatief risico, tenzij anders gespecificeerd. Dit is te wijten aan het feit dat relatief risico in de literatuur wordt genoemd. Afgezien van de veranderingen in de BrCA kunnen andere genetische syndromen het risico op borstkanker en eierstokkanker verhogen. De kliniek zal overwegen om een evaluatie, begeleiding en mogelijke genetische tests voor deze syndromen uit te voeren, maar er kunnen ook veranderingen zijn die het risico op borstkanker verhogen, maar waarvan de precieze identificatie momenteel onbekend is en waarvoor geen genetische tests beschikbaar zijn. De medische genetica moeten worden geraadpleegd voor een patiënt wanneer zij een persoonlijke en/of familiegeschiedenis hebben zoals beschreven in bijlage A. Hieronder staat een kort overzicht van de borstdichtheid. Voor meer informatie, met inbegrip van afdrukbare middelen voor zowel patiënten als zorgverleners, kunt u een screeningforlife.ca/for-health-providers bezoeken en een selectie maken van ofwel Patient Education Resources (voor patiënten) ofwel Shared Decision Making (voor zorgverleners). De borstdichtheid verwijst naar de hoeveelheid dicht weefsel in vergelijking met non-dense (verse) weefsel in de borsten. In vergelijking met oudere mensen is er een omgekeerde relatie tussen borstdichtheid en leeftijdsjonge mensen die eerder dicht borstweefsel hebben (categorie C of D) dan oudere mensen (zie figuur 1). Hoewel de borstdichtheid over het algemeen afneemt met leeftijd, zijn er uitschieters aan beide einden van het leeftijdsspectrum jongere personen die vette borsten hebben, terwijl sommige oudere personen zeer dichte borsten hebben. 14 Voor mensen met zeer dichte borsten is het relatieve risico op het ontwikkelen van borstkanker ongeveer 2,1 keer groter dan gemiddeld. 15 Toch moet worden opgemerkt dat leeftijd een grotere determinant blijft van borstkankerrisico dan borstdichtheid alleen. Borstdichtheid is een mammografische vondst die niet betrouwbaar kan worden gedefinieerd door een lichamelijk onderzoek. De stralingsdichtheid van de borsten geeft een algemeen beeld van de waarschijnlijkheid dat kanker wordt ontdekt of gemist. D De borsten zijn zeer dicht, waardoor de gevoeligheid van de mammografie afneemt. Eenmaal gediagnosticeerd met borstkanker, hebben mensen met een hoge dichtheid borsten (categorie C of D) geen hoger risico op overlijden door borstkanker dan mensen met een lagere dichtheid borsten na controle voor het stadium. 18 # HISTORY OF Sineous BeniGN Breast VOORWAARDEN: Biopsy-PROVEN ATYPICAL HYPERPLASIA OR LOBULAR CARCINOMA IN SITUTU Bij mensen met een voorgeschiedenis van borstbiopsieën die atypische hyperplasie of lobulair carcinoom in situ vertonen, wordt het relatieve risico op borstkanker met minstens viervoudig verhoogd en blijft het verhoogde risico tenminste 25 jaar. 19 bezoekt u de American Cancer Society om een lijst te zien van andere aandoeningen van de borst, die het risico op borstkanker al dan niet kunnen verhogen. # HORMONAL INFLUENCES Menarche and Menopauze: Individuen met een oudere leeftijd van 20 jaar en/of later leeftijd van de menopauze 21 hebben een verhoogd risico op borstkanker, gedeeltelijk gemedieerd door het toegenomen aantal menstruele cyclussen en langere blootstelling aan oestrogeen en progesteron. Het risico op borstkanker neemt af met ongeveer 4% voor elke 12 maanden van de borstvoeding. 22 Hormone Reservetherapie (HRM): Onder mensen die gebruik maken van combinatietherapie met oestrogeen-progesteron hormoon vervangende therapie, neemt het risico op borstkanker toe met ongeveer 4% voor de duur van het gebruik. 23 Na vijf jaar gebruik van gecombineerde HRM, neemt het relatieve risico op borstkanker toe met ongeveer 15%, en de risico' s op basis van basisbehandeling met HST. 24 Estrogeentherapie alleen verhoogt het risico op borstkanker, maar ook de risico's op borstkanker, minder dan voor gecombineerde behandeling met ostero-progesteron. 23 Na vijf jaar gebruik van gecombineerde HRM, neemt het relatieve risico op borstkanker toe met ongeveer 15%, en de risico' s op basis van een behandeling met HRM. 24 Estrogeen alleen verhoogt het risico op borstkanker, maar ook de risico's op borstkanker, minder dan bij gecombineerde behandeling met ostero-progesteron. Het risico varieert afhankelijk van de leeftijd van de patiënt waarop zij stralingstherapie hebben ondergaan - het is het hoogst als de straling vóór de menarchie werd gegeven. 25 Risico varieert ook met de toegediende stralingsdoses. 26 Modifieerbare risicofactoren # OBESITY Obesitas wordt geassocieerd met een verhoogd risico op postmenopausale borstkanker, net als gewichtsgroei gedurende de gehele volwassenheid. 27 Obesitas heeft ook negatieve gevolgen voor de prognose van borstkanker in het begin van het stadium. 28 # LIFESTYLE In Alberta is ongeveer 26% van borstkanker gekoppeld aan modifieerbare risicofactoren. 29 Dit komt overeen met 620 gevallen die elk jaar kunnen worden voorkomen. A. Fysieke activiteit: Het relatieve risico op borstkanker wordt met ongeveer 25% verminderd bij het vergelijken van lichamelijk actieven met de minst actieven. 30 Het bewijs is het sterkste voor de recreatieve activiteit, voor de activiteit van tenminste matige intensiteit, en voor de activiteit gedurende een hele leven. 30 B. Alcoholconsumptie: Regelmatige consumptie van even weinig als één drank per dag verhoogt het relatieve risico op borstkanker met ongeveer 4%. 31 Risico neemt gestaag toe bij toenemende consumptie, ongeacht het type alcohol dat wordt geconsumeerd. Er kan ook een geval zijn voor alcoholgebruik dat sterker geassocieerd wordt met het risico op hormoongevoelige borstkanker. 31,32 C. Roken: Het Canadese expertisepanel voor tabaksrook en borstkanker Risico suggereert dat het verband tussen actief roken en borstkanker consistent is met het oorzakelijke karakter. 33 Ook de associatie tussen tweedehands rook- en borstkanker onder jongere, in de eerste plaats premenopauzepatiënten die nooit hebben gerookt. 33 Verder onderzoek is noodzakelijk om de omvang van het effect te bepalen. D. Voeding: veel groenten en fruit in de voeding kan ook het risico op de meeste kankers verminderen, waaronder borstkanker. Zie Canada's Food Guide voor meer informatie over gezonde voeding. Veel van de modifieerbare risicofactoren voor borstkanker zijn hetzelfde als voor andere vormen van kanker. Een studie van de Canadese Kankermaatschappij heeft de meest gunstige gedragsveranderingen geïdentificeerd om de kans op kanker te verkleinen (Figuur 2). Modifieerbare risicofactoren voor borstkanker worden specifiek gepresenteerd in figuur 3. Voor informatie over de modifieerbare risicofactoren voor kanker, bezoekt u samen met anderen.ca. Sommige factoren zijn bekend om het verhogen van het risico op borstkanker; deze verhogen de risicocategorie van een persoon van gemiddeld risico tot een hoger dan gemiddeld risico en een hoog risico. Er moet een discussie plaatsvinden over de voordelen en risico's van aanvullende screeningsmethoden (screeningforlife.ca/for-health providers-click on "Shared decisional resources" voor zorgverleners, of "Patient education resources" voor hulpmiddelen voor patiënten). 34 Een risicobeoordelingsinstrument (zie de lijst van beschikbare instrumenten voor risicobeoordeling en wat ze meten bij screeningforlife.ca) biedt ook extra inzicht over het persoonlijke risico van een individu, maar mag niet uitsluitend worden gebruikt voor de klinische besluitvorming. In het algemeen is gebleken dat de risicobeoordelingsinstrumenten slechts matig nauwkeurig zijn wanneer ze worden toegepast op de algemene bevolking. De screening op borstkanker is de aanbevolen methode voor de screening op borstkanker voor de gemiddelde risicopopulatie. Regelmatige screening met mammografie is aangetoond dat de sterfte aan borstkanker met 30% tot 40% wordt verminderd. 38 Zoals bij alle screeningsprogramma's zijn er beperkingen voor patiënten en artsen, waaronder: z Overdiagnose/overbehandeling: Kanker kan correct worden gediagnosticeerd, maar zou niet symptomatisch zijn geworden voor iemands leven of invloed hebben op de levensverwachting. 39 De behandeling van deze indolente (laag groeiende) kankers blijft een probleem totdat de beschikbare technologie goed genoeg is om deze gevallen te kunnen onderscheiden. z False positieven: Abnormale mammografie gemeld wanneer kanker niet aanwezig is, wat leidt tot extra tests. In Alberta blijft ongeveer 94% van de abnormale resultaten niet leiden tot een diagnose van borstkanker. z Angst: Bezorging gekoppeld aan valsnegatieve resultaten. z False negatieve resultaten: Normale mammografie gemeld wanneer kanker aanwezig is: Dit is een ongebruikelijke vorm van borstkanker en vereist aanvullende beeldvorming (meestal MRI) om een diagnose te stellen. Klinieken en patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat een borstmassa die niet op een mammografie wordt gezien, extra onderzoek nodig kan hebben voor de diagnose. z Borstdichtheid kan borstkanker ook moeilijker opsporen. z Vals gevoel van veiligheid dat de diagnose kan vertragen: individuele personen melden geen nieuwe borstproblemen, omdat ze denken dat ze veilig zijn tegen kanker na het hebben van een negatief scherm. Dit kan worden verminderd door middel van patiëntenonderwijs. Een opmerking over stralingsrisico's van mammogrammen Een screening digitaal mammogram is het equivalent van ongeveer 26 dagen blootstelling aan achtergrondstraling door dagelijks leven, terwijl DBT gelijk is aan ongeveer 33 dagen. 40 Gezien de relatieve ongevoeligheid van de rijpe borst voor ioniserende straling, wordt het risico van DM-geïnduceerde kanker over het algemeen als zeer gering beschouwd. De standaard voor screening van borstkanker blijft 2D DM (met of zonder DBT). Bij gebruik van DBT moet het altijd worden gecombineerd met ofwel 2D synthetische (gereconstrueerd tweedimensionale beelden van DBT) ofwel 2D DM voor screening van borstkanker. Bij gebruik van DBT in combinatie met DM is de stralingsdoses ongeveer het dubbele van die van DM alleen. Het is echter nog goed binnen de grenzen die zijn vastgesteld door de Canadese Association of Radiologists. Het is veel waarschijnlijker dat het leven van een persoon wordt gered door een screeningsmammogram (met of zonder DBT) dan het risico op het ontwikkelen van een door straling veroorzaakte borstkanker. # AANBEVELINGEN BY AGE De incidentie van borstkanker neemt toe met leeftijd (Figuur 4). Aanbevelingen worden daarom gegeven in leeftijdsgroepen; er zijn echter geen vaste scheidingen tussen de categorieën. Het klinische oordeel moet worden gebruikt om de frequentie van screenings aan te passen, wanneer individuele verschillen worden overwogen. 39 Jaar en jonger: Voor personen 39 jaar en jonger wordt de screening van borstkanker niet aanbevolen. Naarmate het risico op borstkanker toeneemt met leeftijd, is de incidentie van borstkanker zeer laag in deze leeftijdsgroep 7 jaar en er is geen bewijs voor een vermindering van de sterfte van screening in deze groep. In vergelijking met oudere mensen is de absolute risicovermindering van screening in deze groep kleiner omdat het totale risico op kanker kleiner is. 39 Met een lagere totale incidentie van kanker, is een hoger percentage positieve resultaten vals-positief en dus aanvullende vervolgtests noodzakelijk. 39 Dit kan leiden tot onnodige angst, procedures, verhoogde blootstelling aan straling, en mogelijke ontmoediging van de patiënt bij verdere screening van borstkanker. Bovendien kunnen jongere mensen sneller groeiende en agressiever kanker dan oudere individuen ervaren, waardoor het minder waarschijnlijk is dat borstkankerscreening een kanker zal opsporen voordat het symptomatisch wordt. Ondanks het lagere volume van screening in de leeftijdsgroep van 45 tot 49 jaar was het percentage patiënten tussen 70 en 74 jaar hoger dan in de leeftijdsgroep van 60 tot en met 69 jaar. In de leeftijdsgroep van 70 tot en met 74 jaar zijn er weinig screeningonderzoeken naar borstkanker uitgevoerd. In de leeftijdsgroep van 70 tot en met 74 jaar zijn er naar verwachting minder patiënten tussen 70 en 74 jaar. In de leeftijdscategorie van 50 tot en met 69 jaar zijn er naar verwachting minder gevallen van sterftegevallen. 39 Ondanks het besluit om de aanbevolen screenings van 50 tot en met 45 jaar te verlagen, was het percentage patiënten tussen 45 en 45 jaar gebaseerd op de eerdere aanbevelingen, de participatiecijfers voor mensen in de leeftijd van 45 tot en met 49 jaar 24%. 52 In de aanbevolen screeningsgroepen tussen 50 en 74 jaar waren de percentages voor patiënten tussen 50 en 49 jaar 65%. Aanbevelingen, 246 borstkankers werden in Albertanen tussen 45 en 49 jaar in het jaar 2018 aangetroffen, vergeleken met 287 borstkankers in Albertanen tussen 50 en 54 jaar. 54 Uit nieuwe onderzoeken is ook gebleken dat de sterfte is verminderd door een screening voorafgaand aan de leeftijd van 50 jaar. 39,49,55,56 Aan de andere kant moet worden opgemerkt dat mensen in de 40-er jaren een hoger abnormale (recall) percentage hebben (12%) dan mensen in de leeftijd van 50 tot 74 jaar (8%). 57,58 Dit kan verder leiden tot meer invasieve tests, zoals biopsieën. De ideale screeningfrequentie voor deze leeftijdsgroep is ook minder duidelijk dan voor andere leeftijdsgroepen. Door de hogere prevalentie van hoge borstdichtheid (verhoogde borstdichtheid heeft een maskerende werking op afwijkingen in de mammografie), is de screening van mammografie ook meer kans op het missen van kanker in deze leeftijdsgroep. 14 Men heeft ook gesuggereerd dat een snellere groei van tumoren en kortere verblijftijd (van het begin van kanker tot de aanwezigheid van symptomen) in jongere mensen een kortere interval tussen screenings ondersteunen. Als men kiest voor een screening, beveelt een deskundig advies jaarlijks een screening aan in Alberta. Screening in deze leeftijdscategorie mag alleen worden uitgevoerd op mensen die ervoor kiezen om te screenen na een geïnformeerde discussie met hun zorgverlener over de minder gunstige balans tussen de voordelen en de schadelijke gevolgen van screening. Bij de analyse werd gebruik gemaakt van Alberta-gegevens om de resultaten van de wijziging van de aanbevelingen te voorspellen, met inbegrip van de jaarlijkse of tweejaarlijkse screening voor de leeftijd van 45-49 jaar of 40-49 jaar. De prognoses voor een cohort van één jaar, gevolgd door prognoses voor de periode vanaf 50 jaar, en de cijfers in tabel 2 tonen de toename van het aantal schermen, vals positieven en kankerdoden afgewenteld in vergelijking met de status quo (d.w.z. tweejaarlijkse screening aanbevolen vanaf 50 jaar). De resultaten zijn gestandaardiseerd om hetzelfde aantal Albertanen (41.000) te voorzien van screening in elke mogelijkheid om de voordelen en schade te kunnen vergelijken. Voor de leeftijd van 40-49 jaar werd zowel 40-49 jaar als 45-49 jaar gebruikt: als de vals-positief percentage voor jongeren (40-44 jaar) hoger zou zijn, zou men verwachten dat de 40-49y screeningsstrategie meer vals-positief is en minder kosteneffectief is dan de bovenstaande resultaten. In vergelijking met de jaarlijkse screening stelt de tweejaarlijkse screening voor dat minstens 80% van het voordeel van de jaarlijkse screening behouden blijft, met bijna 50% minder vals-positieve resultaten. 60 # op gegevens-MODELING gebaseerde screeningsprogramma's zijn zorgvuldig ontworpen om de voordelen van vroegtijdige opsporing van kanker aan een groot aantal schijnbaar gezonde individuen te brengen. Echter, screeningtests kunnen schadelijk zijn voor individuen, meestal in de vorm van aanvullende tests en angst als gevolg van valse positieven. Aangezien screening extra mensen de mogelijkheid biedt van verhoogde schade en hogere kosten voor het gezondheidszorgsysteem, moeten de potentiële voordelen zorgvuldig afgewogen worden tegen verwachte schade en kostenefficiëntie. Een analyse van de voordelen en schade van verschillende screenings op borstkanker bij mensen van 40-49 jaar in Alberta werd uitgevoerd met behulp van Accosim-Breast. De digitale borstmosthese (DBT) is een vorm van seriele scheiding die ontstaat door de digitale reconstructie van meerdere mammografische mammografieën met lage doses in aaneengesloten plakken. Het wordt vaak aangeduid met "tomo" of "driedimensionale" (3D) mammografie, hoewel het niet echt een multiplanaire vorm is van 3D. 62 Slice lijvigheid kan worden aangepast afhankelijk van de verkoper en/of software gebruikt voor display. Images worden verkregen in hetzelfde vlak als het oorspronkelijke drukvlak en worden gelezen als planaire afbeeldingen. Tomosynthese beelden kunnen worden verkregen met ("combo-mode") of zonder standaard tweedimensionale (2D) digitale mammografie (DM). Synthetische 2D mammografieën zijn 2D projectiebeelden die worden gereconstrueerd op basis van de informatie die is verkregen tijdens het verkrijgen van DBT-gegevens (postverwerking). Ook bij mensen met een heterogene borst van alle leeftijden is een analyse van twee klinieken met een hoog volume in Alberta significant hoger met DBT, een jaarlijkse terugkeer naar het scherm, en positieve voorspellende waarden na het overschakelen van DM alleen naar DBT+DM. 67 Er is echter sprake van een toename van abnormale call (recall) rates. Er is ook een incoherentie in de bevindingen van andere studies over de effecten van DBT op de foutieve positieve resultaten. 66 Er is nog steeds bewijs over intervalkanker, geavanceerde kankercijfers en sterftegegevens. Een snelle evaluatie in 2019 door het Canadese Agentschap voor Drugs en Technologieën in de Volksgezondheid (CADTH) vond geen uitsluitsel over de klinische voordelen of schade van DBT. 68 Recentere studies hebben aangetoond dat er sprake is van verbeterde intervalkankercijfers met DBT. 69,70 DBT verhoogt ook de stralingsexposence in vergelijking met 2D DM alleen, maar blijft binnen aanvaardbare dosislimieten. Clinical Practice Guideline 2022 life-years (QALY) van elke strategie. Een algemeen geciteerde drempel van 50.000 dollar per QALY werd gebruikt om te beoordelen of een van de alternatieven kostenefficiënt werd geacht. Van de vier alternatieven bleek slechts tweejaarlijkse screening vanaf 45 jaar kosteneffectief. Daarom werd aanbevolen om een tweejaarlijkse screening te starten vanaf 45 jaar; daarom werd het beste evenwicht tussen de voordelen voor schade en schade als ook de meest kostenefficiënte beschouwd. 75 Jaar en ouder: Er zijn geen studies die de voordelen aantonen van screening bij mensen van 75 jaar en ouder; deze mensen hebben echter een verhoogd risico voor de ontwikkeling van borstkanker 61 Andere SCRENING-RELated TECHNOLOGIE # Practice Point Digital mammografie (2D) blijft de norm voor screening van de gemiddelde risicopopulatie. 2D DM blijft de norm voor screening van personen met een gemiddeld risico. Op dit moment is er onvoldoende bewijs om een sterke aanbeveling te geven voor of tegen het gebruik van DBT in de populatie met een gemiddeld risico. Als gebruik wordt gemaakt van DBT voor screening, moet het worden gebruikt in combinatie met synthetische of standaard 2D DM. Ultrageluid: Ultrageluid mag niet worden gebruikt als een stand-alone screeningtest. Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van ultrageluid te ondersteunen voor routinematige screening in de gemiddelde risicopopulatie. Er zijn beperkte studies uitgevoerd naar het gebruik van MRI voor screening in de gemiddelde risicopopulatie. 40 Sommige voorbereidende studies wijzen uit dat afgekorte of snelle MRI-onderzoeken kunnen leiden tot een verbetering van de opsporing van kanker bij mensen met een gemiddeld risico voor dichte borsten (categorie C of D), maar er is verder onderzoek nodig naar de kostenefficiëntie en het effect op de vermindering van de sterfte aan borstkanker. 74,75 Thermografie: Borstthermografie is niet goedgekeurd door Health Canada voor gebruik bij screening van borstkanker. Er is geen bewijs dat thermografie de sterfte in verband met borstkanker vermindert. 76,77 Het kan leiden tot een vals gevoel van veiligheid en potentiële schade. De toevoeging van CBE aan screenings mammografie is niet bewezen om de sterfte te verminderen. Hoewel sommige kankers door CBE kunnen worden geïdentificeerd, is er geen bewijs dat CBE minder doden oplevert. Bovendien is CBE niet specifiek en genereert het een significant aantal vals positieve resultaten. 79 Deskundige advies beveelt aan om CBE in overweging te nemen (met name voor personen met een hoger dan gemiddeld risico of een hoog risico) als onderdeel van het lichamelijk onderzoek en als een pedagogische mogelijkheid om het borstbewustzijn te bespreken (zie verderop). Breast Awareness (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT): (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT)) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT)) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT)) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT) (BAT (B De definitie van hoger dan gemiddeld risico is een nieuwe categorie van deze richtlijnen, maar wordt doorgaans omschreven als mensen met een levenslang risico van 15 tot 20% op borstkanker. 34,81,82 Als alternatief worden in verschillende richtlijnen hogere risico's gedefinieerd volgens specifieke criteria. 83,84 Deskundige mening is dat het gebruik van vooraf gedefinieerde criteria voor het definiëren van deze groep eenvoudiger te volgen is en onafhankelijk is van het beschikbare risicobeoordelingsmodel; het is ook praktischer voor het toepassen van een dagelijkse gezondheidszorg, omdat het niet vereist dat tijdens een tijdelijk verblijf gewerkt wordt met een risicobeoordelingsinstrument. Ashkenazi-joodse afkomst en persoonlijk verleden van borst- of eierstokkanker - op welke leeftijd dan ook. Ashkenazi-joodse afkomst en een 1ste of 2de graad in relatie tot borst- en eierstokkanker - op welke leeftijd dan ook. - Ovariumkanker: invasieve epitheliale eierstokkanker, waaronder primaire peritoneale kanker en primaire eierstokkanker.
4,831
3,835
11f010b6c4c5a5c314b16e1119c887f8881f510b
cma
Het behandelen van patiënten met pijn, met name chronische pijn door kanker (CNCP) is een uitdaging gezien de huidige praktijk. De praktijkpatronen zijn veranderd met meer patiënten die episodische zorg krijgen van klinieken, eerstehulpdiensten, en groep- of team-based clinics met een verscheidenheid aan deelnemende artsen. Clinici kunnen worden overstelpt door richtlijnen, updates, algoritmen, portals en on-line tijdschriften. De Opioid Overose Crisis van British Columbia heeft onze dagelijkse praktijk doorbroken en vaak leiden tot onzekerheid. Velen hebben angst (hoewel vaak misplaatst) voor mogelijke tucht- en juridische gevolgen van vergunningen en wetgevende instanties. De patiënten hebben ook toegang tot vele bronnen van informatie, kan komen met een geschiedenis van trauma en ongelijke behandeling door het gezondheidssysteem, en hebben vaak moeite met verminderde werking en bekwaamheid vanwege hun pijn. De bedoeling van deze richtlijn is om praktische, toegankelijke en BC specifieke richtlijnen te geven. In wezen is dit meer een Clinical Guideline Document en niet een formele richtlijn. Het is een distillatie van vele richtlijnen, deskundige aanbevelingen en zorgnormen. Er zijn weinig algemene pijnrichtlijnen voor directe vergelijking. De richtlijn werkgroep ontwikkeling werd op de hoogte gebracht van het beoordelingsproces van de richtlijnen voor onderzoek en evaluatie (Agree) dat hun inlichtte over de beoordeling van deze richtlijnen. Er is geen duidelijke of absolute klinische route voor het behandelen van pijn en veel controverses, vooral in het gebruik van opioïden en cannabis. De richtlijn ontwikkelingscommissie beveelt een redelijke klinische beoordeling, duidelijke documentatie en frequente validering aan. De patiënten met matige tot ernstige acute letsels moeten voldoende pijnbestrijding krijgen en een vroegtijdige verwijzing naar gespecialiseerde diensten overwegen, indien aangegeven en beschikbaar. - Beschouw het verbeteren van de functie en het verminderen van de handicap in plaats van het elimineren van pijn, als het doel van pijnmanagementstrategieën, vooral wanneer pijn zich ontwikkelt in het chronische pijncontinuüm. - Een ondersteunende longitudinale therapeutische relatie is een fundament van pijnbestrijding. Gezien het veranderende gezicht van primaire zorg met team-based zorg, walk-in zorg, en virtuele zorg, is het gebruik van databanken zoals Electronic Medical Records (EMR's), Pharmanet, en CareConnect steeds belangrijker. - Gedurende het gehele pijncontinuüm, met name in subacute en chronische fases, het beoordelen van biochosociale factoren (gele vlaggen) en co-morbide omstandigheden. Voor mensen met chronische pijn die nog niet behandeld zijn met opiaten, optimaliseer eerst de niet-farmaceutische en non-opioïde farmacotherapie alvorens een onderzoek naar de behandeling met opiaten te overwegen. - Voor alle geneesmiddelen, richt u zich op de optimale dosis en weest u zich bewust van de aanbevolen maximale dosis met de geringste bijwerkingen en verricht u regelmatige, periodieke evaluaties om een zinvolle verbetering van pijn en functie vast te stellen. Deze richtlijn bestaat uit twee delen: 1. Pain Assessment and Management approaches 2. Pain Management - Pharmacical and Procedurenal In het kader van deze richtlijn: - Praktische aanbevelingen binnen de primaire zorginstelling voor een gegradeerde, multimodale benadering van de ondersteuning van volwassen patiënten (≥ 19 jaar) met pijn op een continuüm van acute, subacute tot chronische pijn. Een multimodale benadering waarbij patiënten met pijn meerdere interventies en ondersteuning ontvangen, zowel gelijktijdig als achtereenvolgend. - Algemene benaderingen voor de behandeling van patiënten met pijn en verbanden met ondersteunende middelen. - Hoewel pijn meestal een adaptieve rol speelt, kan het negatieve effecten hebben op de functie en het sociale en psychologische welzijn. - Verbale beschrijving is slechts een van de verschillende gedragingen die pijn uitdrukken; het onvermogen om te communiceren doet geen afbreuk aan de mogelijkheid dat een menselijk of niet-menselijk dier pijn ervaart. Hoewel het handig is om pijn te categoriseren in termen van mechanisme, duur of oorsprong, kunnen er significante verschillen zijn in hoe individuen pijn ervaren en hoe weefsels kunnen genezen. De parameters voor het definiëren van pijn als acuut of chronische kunnen verschillen afhankelijk van het type trauma en de geschiedenis van het verleden, wat erop wijst dat een meer genuanceerde benadering nodig is voor het toepassen van een kader voor het oplossen van de pijn. Subacute pijn (overgangszone tussen acuut en chronisch) wordt gedefinieerd als pijn die niet oplost of afneemt zoals verwacht in 4-12 weken na het begin van de behandeling. De "subacute" periode moet beoefenaars aanzetten tot pauzeren en nadenken over de voortgang van pijnbestrijding en maatregelen nemen om de kans op chronische pijn te verminderen. Chronische of aanhoudende pijn is pijn die langer dan 3 maanden duurt. Het kan ontstaan uit langdurige medische aandoeningen die naar verwachting niet zullen verbeteren, zoals osteoartritis, scoliose en multiple sclerose, of het kan ook pijn zijn die langer duurt dan verwacht. pijn kan worden beschreven in termen van mechanismen. Behandelmethoden, waaronder adjudanten, kunnen significant verschillen afhankelijk van het mechanisme van pijn. - Nociceptive: ontstaat uit feitelijke of dreigende schade aan onderliggende weefsel (bijvoorbeeld zacht weefsel, bot, viscerus) - Inflamatory: perceptie van schadelijke stimuli die optreden tijdens een inflammatoire of immuunreactie. - Nociplastic: veranderde perceptie van pijn zonder duidelijk bewijs van daadwerkelijke of dreigende weefselschade zoals in fibromyalgie. Bij het overwegen van de ervaring van een patiënt met pijn, kan het helpen herinneren aan: - pijn is altijd een persoonlijke, geleerde ervaring die in verschillende mate wordt beïnvloed door biologische, psychologische, sociale en culturele factoren en ervaringen met het leven. - Een verslag van iemand over zijn subjectieve ervaring met pijn moet worden gerespecteerd. - Hoewel pijn meestal een adaptieve rol dient, kan het negatieve effecten hebben op de functie, en op het sociale en psychologische welzijn. - Verbale beschrijving is slechts een van de verschillende manieren om pijn uit te drukken; onvermogen om te communiceren ontkent niet de mogelijkheid dat iemand pijn heeft. De behandeling van pijn valt onder de praktijk van alle artsen in de primaire zorg. De patiënten die hun pijn willen behandelen, kunnen soms geconfronteerd worden met sociaal stigma en negatieve veronderstellingen over hun motieven, wat tot minder zorg leidt. Succesvolle pijnbestrijding vereist een zeer geïndividualiseerde, respectvolle, met bewijsmateriaal onderbouwde behandelingswijze en voordelen van een teammatige, biobiochosociale benadering. Zie bijlage A: Overarching Observations of Pain Management. - Overweeg evaluatie voor stemmingsstoornissen en verslaving bij het gebruik van stoffen. - Beoordeel vroegtijdig voor rode vlaggen. Zie tabel 1: Pain Red Flags below. Voorheen bekend als Reflex Sympathic Dystrofie, een zich ontwikkelende CRP's wordt meestal beschouwd als een noodgeval door pijnspecialisten met een sterke suggestie voor tenminste een telefonische raadpleging en overweging van een dringende verwijzing. Hoewel het zelden voorkomt, is het soms progressief met betrekking tot de arm, de been, de hand of de voet. De symptomen kunnen onder meer zijn: overmatige pijn, zwelling en veranderingen in huidskleur, textuur en temperatuur. Een deelgroep van patiënten kan profiteren van vroegtijdige steroïdtherapie, zodat een dringende raadpleging en verwijzing overwegen. # Functional and Occupational Assessment Support work rehabiliting, beroepsevaluatie en terugkeer naar het werk of onderwijs. Als men denkt aan het voorschrijven van opioïden, dient men voorzichtig te werk te gaan en een duidelijke discussie met de patiënt te voeren over de risico's. De aanwezigheid van een SUD is geen absolute contra-indicatie voor het voorschrijven van opioïden, hoewel het de kans op een overdosis en verslaving aan opioïden verhoogt. Er moeten dus meer garanties worden geboden, waaronder verbeterde controle, en er moet duidelijke documentatie komen over de risico's en voordelen voor deze specifieke patiënt. Bepaalde pijnstillers kunnen niet veilig zijn voor te schrijven. 4 - Bij het gebruik van de evaluatie-instrumenten hebben sommige pijnspecialisten opgemerkt dat veel patiënten elk gebied zullen afstempelen als 10/10. Hoewel het misschien niet een nauwkeurige weergave is van de werkelijke pijn, kan het de algemene frustratie en hopeloosheid van de patiënt weerspiegelen en mag het niet worden afgedaan als kwaadaardige of overmatige ergernis. Beschouw dat meerdere pijnmechanismen nu betrokken kunnen zijn bij de ervaring van de patiënt met pijn. - Benadruk nogmaals dat de totale uitbanning van pijn misschien niet het doel is. De verbetering van de werking en het beheer van lijden zijn de prioriteiten. Voor sommige aandoeningen, zoals CRP' s en verergering van neuropatische pijn, moet de verwijzing naar speciale behandelingen zo vroeg mogelijk plaatsvinden. Dit kan vooral gelden voor kwetsbare oudere volwassenen, omdat zij een grotere functionele handicap hebben die de kwetsbaarheid kan verergeren. - Naarmate de complexiteit toeneemt, moet men de combinatie van behandelingen overwegen in plaats van een reeks behandelingen. Beschouw andere opties, naast medicijnen en niet-farmaceutische interventies. Overweeg betrokkenheid van aanverwante gezondheidsdeskundigen en/of -teams, indien beschikbaar. Zie bijlage C: Allied Health Professionals to Support Pain Management. - Bestudering van huisvestingen voor werk/school, zoals het WorkSafeBC Medical Report. Voor patiënten die betrokken zijn bij auto-ongelukken die niet herstellen zoals verwacht of een onbekende diagnose of complicerende factoren hebben, kunt u overwegen om binnen 90 dagen na het ongeval een ICBC geregistreerde zorgadviseur (RCA) te raadplegen voor een versnelde medische behandeling. # Chronische pijn (3+ maanden) Beoordeling Het kan de moeite waard zijn om een enigszins andere aanpak te overwegen als de patiënt langdurige en goed gedocumenteerde pijn heeft, versus de patiënt die onlangs chronische pijn heeft ontwikkeld na een acute gebeurtenis.Veel strategieën zijn hetzelfde, maar een patiënt met langdurige chronische pijn kan zich hebben aangepast om een stabiel niveau van functie en bekwaamheid te bereiken, terwijl een patiënt met een nieuw begin van chronische pijn nog onzeker kan zijn over werkopties en activiteiten van dagelijkse leven (ADL) aanpassingen. In B.C. zijn veel van deze modaliteiten niet openbaar gefinancierd en is de beschikbaarheid van gespecialiseerde zorg misschien niet billijk. De toegang tot veel gespecialiseerde pijnbestrijdingsdiensten buiten enkele grote stedelijke centra is vaak zeer beperkt. Sommige van deze mogelijkheden kunnen worden beperkt door middel van "tele-gezondheidszorg", die meer specialisten gebruiken. - Veel patiënten die in aanmerking komen voor bijstand bij inkomens- of invaliditeit kunnen echter een dekking of gedeeltelijke dekking krijgen voor niet-verzekerde gezondheidsvoordelen (NIHB) zoals fysieke therapie, acupunctuur, chiropraktische zorg, massagetherapie, geestelijke gezondheidszorg, farmaceutische dekking, medische verzorging en tandheelkundige verzorging. Voor meer informatie zie BC Familie- en sociale begeleiding. - Federale werknemers, RCMP-leden, gewapende krachten personeel, en militaire veteranen kunnen ook aanvullende gezondheidsvoordelen hebben. Ondanks het feit dat veel diensten niet door de overheid worden gefinancierd, onderzoekt u de dekking via ICBC, WorkSafe BC en de diensten voor arbeidshandicap of particuliere verzekering, naast de dekking via inkomenssteun. Zie Pain BC en PathwaysBC voor lijsten van providers, zelfmanagementgroepen en klinieken met ervaring en training in het behandelen van chronische pijn. - Match non-pharmacologische interventies die het meest geschikt zijn voor specifieke pijnmechanisme en geschiedenis van de patiënt, zoals fysiotherapie of chiropractic therapie voor mechanische pijn in de lage rug (LBP); psychologische interventie als er een mogelijke geschiedenis van PTSD- of bijwerkingenervaringen (ACE's); Cognitive Behavioural Therapy (CBT) voor depressie en angst; en sociale werk of arbeidsonzekerheid. Het gebruik van een gelaagde en multimodale aanpak kan effectiever zijn dan het proberen van één enkele interventie op een tijdstip. Niet noodzakelijkerwijs het verwijderen van alle pijn, maar ook andere individuele doelen van de patiënt. - Bekijk de verwachtingen van de patiënt voor de resultaten van de behandeling en ga in op misvattingen of onrealistische verwachtingen. Wat is er aan de hand? 2. Kan het iets anders zijn? 3. Kunnen er twee dingen tegelijk gebeuren? 4. Wordt de diagnose nog steeds ondersteund door het beschikbare bewijsmateriaal? - Beoordelen van de geneesmiddelengeschiedenis, ook over de toonbank (OTC) en "off label" producten (met inbegrip van het gebruik van cannabis) - Herhaal- en beoordelingsmethoden voor pijnbeoordeling, waaronder functionele en beroepsmatige evaluaties - Beoordelen / beoordelen voor geestelijke gezondheidstoestanden (bijvoorbeeld screeningsinstrumenten voor angst, depressie, PTSD) Zowel chronische pijn als depressie kunnen vaak naast elkaar bestaan, vooral op oude leeftijd, en kunnen risicofactoren voor elkaar zijn. 10 Beschouw als mogelijke deelnemers aan depressie- en/of pijnverschijnselen. Er wordt vaak aangenomen dat de weefselschade zal blijven genezen, maar er kunnen andere factoren zijn die de chronische pijn en de multidimensionaliteit van de pijn kunnen beïnvloeden. - Leerlingen die niet-opioïde behandeling gelijke pijnbestrijding geeft en minder bijwerkingen dan de behandeling met opiaten voor de meeste chronische pijn in het lichaam en in de knieën en in de heup. 11 - Leerlingen die het gebruik van opioïden kan leiden tot pijngevoeligheid en pijn op plaatsen waar zich letsel voordoet bij het terugtrekken. 12,13 Deze procedures vereisen doorgaans geen beeldvorming, kunnen in een kantooromgeving worden uitgevoerd en zijn niet beperkt tot een erkende instelling. De BCMQI heeft deze procedures beschreven als geavanceerde procedures van niveau I en II, die verplicht moeten worden uitgevoerd in een erkende instelling of ziekenhuis. De levering van deze procedures in niet- ziekenhuisinstellingen (b.v. community based GP practices) vereist erkenning van de faciliteit en betrouwbaarheid van de beoefenaar. Kijk voor meer informatie op websites van CPSBC en BCMQI. In de euforische fase (de reden waarom de patiënt met pijn het gevoel van de stof kan waarderen) kunnen deze stoffen de pijngevoeligheid verhogen en de chronische pijn op de lange termijn versterken. Alcohol, tabak en opioïden zijn allemaal voorbeelden. Patiëntonderwijs over dit onderwerp kan dan een studie van het afbouwen of afslanken van deze stoffen nodig zijn om de pijn te kunnen waarnemen. In de gevallen met CNCP kunnen opioïden een dosisafhankelijke pijnsensibilisatie veroorzaken die tijdelijk verergeren tijdens het afbouwen. 12,17,18 Voor degenen met chronische pijn of met een opioïde verslaving kunnen eerdere verwondingen opnieuw pijnlijk zijn bij het abrupte terugtrekken en het risico op het opnieuw in werking treden van opioïden veroorzaken. 19 Zie bronnen voor nuttige hulpmiddelen voor patiënten. - Geef de patiënt informatie over zelfmanagement (met inbegrip van gerichte ademhaling, voeding, zachtmoedige beweging, mindfulnessmeditation, slaaphygiene, etc.) die een aanvullende ondersteuning biedt (b.v. gemeenschapsprogramma's voor lichamelijke activiteit, dieeters, etc.). - Beschouw het als doelstelling, met inbegrip van de terugkeer naar het werk en de korte Action Planning (BAP). # Allied Health Professionals to Support Non-pharmaceutical Pain Management Pain BC heeft een overzicht ontwikkeld van allied Health approaches To Chronic Pain Management-A Tool for primary Care providers. Veel niet-pharmaceutische interventies kunnen gedeeltelijk of volledig worden gedekt door verzekeraars van derde partijen (b.v. ICBC of WorkSafeBC) of indien de patiënt een handicap heeft of inkomstensteun heeft. Zie bijlage C: Allied Health Professionals to Pain Management for more details on ally practice practices. Als de patiënt geen permanente verbetering van de functie of vermindering van het lijden ondervindt, moet hij overwegen: - overleg met een aangewezen specialist. - structurele oorzaak, zoals een compressiebreuk. - psychologische diensten indien de geschiedenis van de PTSD, ACE's of catastrofal is. - pijnkliniek indien de pijn een nociplastic component blijkt te hebben. richtlijnen voor verwijzing of verzoek om deskundige input: - niet de juiste vooruitgang en pijn kan langer aanhouden dan verwacht. - neuropathische kenmerken ontwikkelen, aanhouden of verergeren. - post-op patiënten die niet in staat zijn om het gebruik van opioïden te verminderen of te staken. - als de patiënt biochosociale factoren blijft vertonen die het risico op progressie tot chronische pijn verhogen. - Sommige pijnspecialisten suggereren dat het ontstaan van CRPS-symptomen op zijn minst een overlegprocedure vereist is om de noodzaak van dringende doorverwijzing te beoordelen. Sommige elementaire bloedonderzoeken, waaronder de nierfunctie, kunnen geschikt zijn in de eerste beoordelingsfase en intermitterend zijn als het gebruik van geneesmiddelen blijft aanhouden. - Aangezien de cognitie verergert, kan pijn minder voorkomen en zich manifesteren als andere vormen van stress (bijvoorbeeld agitatie, weerstand tegen zorg, slapeloosheid, slechte eetlust). - Oudere volwassenen hebben meer kans om meerdere geneesmiddelen te gebruiken (polypharmacy) en hebben co-morbides. Daarom kunnen individuele patiënten worden beoordeeld op geneesmiddelen en ziekte-interacties bij het voorschrijven van NSAID's en andere geneesmiddelen. - Het risico op vallen is verhoogd. informatie, hulp bij het navigeren in de gezondheidszorg en het vinden van gezondheidsdiensten in de hele provincie, of contact opnemen met een geregistreerde verpleegkundige, geregistreerd diëtist, gekwalificeerd oefeningsarts of apotheker. Geregistreerde verpleegkundigen bij Healthlink BC kunnen helpen bij gezondheidsproblemen, om symptomen en procedures te bespreken en om aan te bevelen of een zorgverlener persoonlijk gezien moet worden. De huidige definitie van zwakheid wordt nog steeds volledig gedefinieerd, maar de huidige definitie is een medisch syndroom met meerdere oorzaken en bijdragers, gekenmerkt door verminderde sterkte en verminderde fysiologische functie, wat leidt tot een verhoogde kwetsbaarheid voor negatieve gezondheidsresultaten, zoals functionele achteruitgang en vroegtijdige sterfte. Hoewel zwakheid gebruikelijk is met toenemende leeftijd, is het geen onvermijdelijk onderdeel van veroudering. Aanvullende informatie over gezonde veroudering en preventie van zwakheid kan worden gevonden in de bijgewerkte strategie voor een gezonde leeftijd in de provincie. - Pain management profiteert van een multimodale aanpak (het ontvangen van meerdere interventies op hetzelfde moment, bijvoorbeeld yoga, fysiotherapie, ergotherapie, begeleiding, medicijnen). - Leer de pijnverzorgers in uw plaatselijke gemeenschap kennen die training hebben in het beheer van mensen met pijn en een netwerk van middelen opbouwen, met inbegrip van lage en geen kostenmogelijkheden en het besef van financiële ondersteuning. Overweeg contact te onderhouden met providers die de patiënt heeft geïdentificeerd als onderdeel van hun zorgteam of een plaatselijke beoefenaar aan te bevelen vanuit uw netwerk. We erkennen dat de toegang tot zorg kan worden beperkt door geografische en financiële middelen. - Teamleden kunnen apothekers, fysiotherapeuten, massagetherapeuten, acupuncturiers, chiropractors, osteopathen, beroepstherapeuten, psychologen, begeleiders, maatschappelijke werkers, levenshandhavers, psychologen, psychologen, therapeuten op het gebied van pedici, inheemse culturele en wellness-sporters zijn. Zie Healthlink BC (8-1-1), Pathways, Pain BC voor informatie over lokale artsen en middelen. Controleer de reikwijdte van de organisatie om een goede verwijzing te garanderen. Op elk moment van de dag of nacht, elke dag van het jaar, kan iedereen 8-1-1 bellen voor een navigator van de gezondheidsdienst. Ze bieden gezondheidsinformatie, helpen bij het navigeren van het gezondheidssysteem en het vinden van gezondheidsdiensten in de hele provincie, of contact opnemen met een geregistreerde verpleegkundige, geregistreerd dieetarts, gediplomeerde arts of apotheker. Geregistreerde verpleegkundigen van HealthLink BC kunnen helpen bij niet-mergency gezondheidsproblemen, om symptomen en procedures te bespreken, en om aan te bevelen of een zorgverlener persoonlijk gezien moet worden. Pain BC-ondersteuningslijn kan helpen bij het identificeren van lokale pijnverleners, waaronder beoefenaars die zelfmanagement kunnen bieden. Kelty's Key ("made in BC") biedt ook een uitstekende online hulpbron voor mensen met aanhoudende pijn. - Wellness samen met Canada basis wellness-informatie, om one-on-one sessies met een counsellor, om deel te nemen aan een gemeenschap van ondersteuning. - Werkzame ondersteuning van de keuze van de patiënt met pijn in hun zelfmanagementstrategieën, maar tegelijkertijd voor te schrijven dat het veilig is om ongewenste voorvallen te minimaliseren....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De meest voor de hand liggende veiligheidskwestie is de behandeling van geneesmiddelen, met name opiaten. Initieren en wijzigen van doses, de lengte van de recepten, het afbouwen van doses, het behandelen van onverwachte geneesmiddelentests in de urine, zijn alle mogelijke conflictpunten waar een eerste opmerking, zoals "Ik wil dat dit veilig is voor u/mij/onze gemeenschap", het gesprek zal terugzetten naar een gesprek met betrekking tot de veiligheid..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4,138
3,068
deaec28d9e2429ce483bf382a4782ea6abdf8788
cma
Achtergrond en doelstellingen: chronische diarree treft ongeveer 5% van de bevolking in het algemeen. Veranderd galzuurmetabolisme is een veelvoorkomende, maar vaak niet gediagnosticeerde oorzaak. Methods: We hebben een systematische zoektocht uitgevoerd naar publicatiedatabanken voor studies naar de evaluatie en het beheer van galzuurdiarhea (BAD). De zekerheid (kwaliteit) van het bewijsmateriaal en de sterkte van de aanbevelingen werden beoordeeld volgens de Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation approach. Patiëntpopulatie, interventie, comparator en uitkomstvragen werden ontwikkeld via een iteratief proces en werden goedgekeurd door een groep specialisten. Resultaten: De zekerheid van de bewijzen werd over het algemeen als zeer laag beoordeeld. 16 van de 17 aanbevelingen zijn voorwaardelijk. Bij patiënten met chronische diarea, rekening houdend met risicofactoren (terminal ileale resection, colecystecomy of abdominale radiotherapie), maar niet aanvullende symptomen, werd aanbevolen voor identificatie van patiënten met mogelijke BAD. Zodra de ziekte van Crohn en de ziekte van Diarree zonder inflammatie behandeld worden, stelde de groep voor Cholyramine als eerste behandeling te behandelen, waarbij alternatieve BAST werd voorgesteld wanneer de verdraagbaarheid een probleem is. De groep die tegen BAST werd voorgesteld voor patiënten met een uitgebreide ziekte of resectie van Ileal Crohn en stelde alternatieve antidiarrheale middelen voor indien BAST niet wordt verdragen. Op basis van een systematische evaluatie dient BAST te worden gegeven bij de laagste effectieve dosis, met een onderzoek naar intermitterende, on-demand-behandeling, gelijktijdige behandeling van geneesmiddelen en heronderzoek bij patiënten waarvan de symptomen ondanks BAST aanhouden. Op basis van een systematische evaluatie dient de BAD te worden overwogen voor patiënten met chronische diarree. Voor patiënten met positieve resultaten uit tests voor BAD, een onderzoek naar Bast, in eerste instantie met Cholyramine, wordt een voorstel gedaan. Geen enkele Diarree is een veel voorkomend symptoom in de algemene bevolking van ontwikkelde landen. Onder de mensen die in de gemeenschap wonen, was het 1 maands percentage van de diarree 7,6% in Canada en de Verenigde Staten, 6,4% in Australië en 3,4% in Ierland; ongeveer 20% van de patiënten heeft medische zorg gezocht voor dit symptoom. De prevalentie van chronische diarree is geschat op ongeveer 5% van deze populatie in het algemeen (2), en kan hoger zijn onder oudere individuen. De meest voorkomende oorzaken van chronische diarree in de klinische praktijk zijn functionele aandoeningen (bijvoorbeeld prikkelbare darmsyndroom) en inflammatoire ziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, coeliakie) (3). Een veel voorkomende, maar vaak ondergediagnosticeerde oorzaak van chronische diarree is echter de dysregulerende galzuurherhaling in de enterohepatische bloedsomloop: ofwel overmatige biosynthese/afscheiding van galzuren, ofwel malmose van galzuren door het Ileum. Unabsorbed galzuren in de colon lijken te leiden tot diaree door het stimuleren van vocht, slijm, of natriumafscheiding; verhoogde gastro-intestinale motiliteit; schadelijke mucosa of stimulerende defecatie (3,4). Er zijn drie subtypes van galzuurdiarree (BAD) beschreven: type 1, patiënten met terminale ileale ziekte (bijvoorbeeld ziekte van Crohn, resectie) of stralingsschade die leiden tot verminderde reabsorptie van galzuren; type 2, idiopathische of primaire; en type 3, andere aandoeningen (bijvoorbeeld coeliac disease, cholecystectomy) die de intestinale motiliteit veranderen of de absorptie van galzuur (3,5); BAD is gemeld bij ongeveer 25% tot 35% van de patiënten met chronische diaree of diaree-predominant IBS (IBS-D) (6). De tarieven zijn nog hoger bij patiënten met onderliggende terminale ileale ziekte, of andere aandoeningen zoals cholecystecomy. De diagnose van BAD blijft een uitdaging, hoewel dit in de toekomst nog verbeterd kan worden met behulp van de algemene beschikbaarheid van serologische screeningtests en andere diagnostische tests (die later worden besproken). Hoewel een behandelingsstudie met galzuur sequestranttherapie (BAST) vaak wordt toegepast, is deze benadering niet adequaat en waarschijnlijk onnauwkeurig onderzocht en kan deze leiden tot zowel onderbehandeling als overbehandeling. Er worden specifieke diagnostische tests uitgevoerd, met name radiodiagnostiek van galzuur poolverlies met 75 seleen homocholzuurtaurine (SeHCAT); Ge Healthcare Canada, Inc, Ontario, Canada) of meting van de serumconcentraties van biomarkers van galzuursynthese, waaronder 7α-hydroxy-Di-cholesten-3-on (C4) of het ileale regulerend hormoon, fibroblast groeifactor 19 (FGFF19). SeHCAT-tests zijn in sommige landen (met inbegrip van de Verenigde Staten) niet beschikbaar. In het algemeen wordt de BAD niet genezen, en zoals het geval is bij veel chronische gastro-intestinale ziekten of aandoeningen, zullen veel patiënten een levenslange behandeling nodig hebben (7,8). De behandeling is in het algemeen met BAST, maar is ook afhankelijk van de onderliggende oorzaken van BAD, de ernst van symptomen of de aanwezigheid van andere coorbideziekten (bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, coeliakieziekte). BAD is een ondergewaardeerde, vaak ondergewaardeerde aandoening, en er zijn nog steeds vragen over de diagnose en behandeling van deze ziekte. Er zijn richtlijnen over het beheer van chronische diarree door de American Gastroenterological Association (9), en de British Society of Gastroenterology (10), maar de diagnose en het beheer van de BAD is niet uitgebreid beoordeeld in deze publicaties. De British Society of Gastroenterology update guidelines on the research of chronic diarthea in adults (11), gepubliceerd na de consensus meeting, heeft betrekking op een aantal kwesties die verband houden met de BAD. Deze consensusverklaringen spitsten zich toe op specifieke kwesties met betrekking tot het medisch beheer van de BAD, waarvan de deelnemers en de GRADE-experts (F.T., G.I.L.) a priori melding hebben gemaakt. # Sources, Literature Searches and Systematic Reviews Het Editorial Office of the Cochrane Upper Gastroinal and Pancreatric Diseases Group at McMaster University heeft een systematische zoekopdracht gedaan naar de literatuur van het Centraal Register of Controlled Trials for literary gepubliceerd tussen 1990 en september 2017. De belangrijkste zoektermen waren: galzuur, cholecystectomy, cholestyramine, colestipol, colesevelam, diarhea, laperamide, malabsorptie, resection, SeHCAT en sequestrants. Vóór de eerste vergadering werden de verklaringen omgezet in specifieke patiëntenpopulaties, interventie, vergelijking en uitkomst (PICO) door de twee niet-stemmende methodeologen (F.T., G.I.L.) De algemene zekerheid van het bewijsmateriaal (CoE) werd bepaald met behulp van de methode Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (12) voor de beoordeling van het risico op vooringenomenheid (van individuele studies en over het algemeen alle onderzoeken), indirectheid, incoherentie, onnauwkeurigheid, alsmede andere overwegingen (met inbegrip van publicatievooroordeel). Zoals beschreven in de richtsnoeren van de Canadese Association of Gastroenterology (CAG) (14)(15)(16)(17)(18) en de GRADE-evaluaties voor elke verklaring werden vóór de consensusvergadering verstrekt en besproken. De consensusgroep was het erover eens dat vier verklaringen (staten 11, 13, 14 en 17) voldoen aan de GRADE-criteria voor good practice-uitspraken dat deze aanbevelingen op een klinische manier voor de hand liggen, en dat de verzameling en beoordeling van bewijsmateriaal door GRADE Journal of the Canadian Association of Gastroenterology, 2020, Vol. 3, No. 1 e11 voor deze verklaringen geen goed gebruik was van middelen (19). Hoewel formele GRADE-evaluaties niet zijn uitgevoerd, worden de details van deze verklaringen in de tekst vermeld. De goedgekeurde productetikettering van regelgevende overheidsinstellingen verschilt van land tot land, en hoewel ze niet worden genegeerd, zijn aanbevelingen gebaseerd op bewijsmateriaal uit de literatuur en consensusdiscussie en geven zij wellicht niet volledig de productetikettering voor een bepaald land weer. Tijdens de 1-daagse consensusvergadering werd voor elk van de Picho-vragen een bewijs van overeenstemming voorgelegd, waarna een kader voor bewijs tot besluit werd ingevuld (22). Elke Pico-vraag werd besproken en herzien, waarbij de stemgerechtigden anoniem aangaven dat zij het eens waren over een niveau van 1 tot 5, waarbij een specifieke strategie werd gedefinieerd als 75% of meer van de stemmen, zijnde 5 (sterk ja) of 4 (ja). Een stem tegen de strategie werd gedefinieerd als 75% of meer van de stemmen, zijnde 1 (sterk nee) of 2 (nee). Een stem van 3 gaf neutraliteit aan. Nadat overeenstemming werd bereikt over de PiCO-vraag, werd de kracht van de aanbeveling (sterk versus voorwaardelijk) bepaald op basis van de volgende vier componenten: i) RvB, i) RB, i) voordeel/schade-evenwicht, en iv) resourcevereisten van de patiënten (23). . (EN) Als de verklaring een stemming rechtvaardigt en 75% of meer van de deelnemers zo sterk gestemd heeft, dan wordt de aanbeveling als sterk aangemerkt en staat er in de formulering "wij aanbevelen". De internationale consensusgroep bestond uit vijf stemmende gastro-enterologen (met inbegrip van de voorzitter: D.C.S.), Canada, de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk. Andere deelnemers waren een niet-stemmende moderator (J.K.M.), de twee GRADE-experts (F.T., G.I.L.) en een niet-stemmende waarnemer. Het consensusproces werd vergemakkelijkt door de CAG via een webbased consensusplatform (ECD Solutions, Atlanta, GA). Het platform stond de consensusdeelnemers toe om de resultaten van de oorspronkelijke literatuuronderzoeken te evalueren en te selecteren en de verwijzingen naar specifieke verklaringen te koppelen. Kopieën van de geselecteerde referenties waren beschikbaar voor alle leden van de consensusgroep. Tijdens de vergadering werd geen overeenstemming bereikt over vier van de Picho-kwesties; er werd dus geen verklaring opgesteld en er werden geen aanbevelingen gedaan. Bewijzen en daaropvolgende discussies over deze vier vragen worden kort samengevat in de tekst, het handschrift werd aanvankelijk opgesteld door de voorzitter van de vergadering (D.C.S.), en vervolgens herzien en herzien door de overige leden van de consensusgroep. Het handschrift werd vervolgens beschikbaar gesteld aan alle CAG-leden voor commentaar over een periode van twee weken voordat het gepubliceerd zou worden. Overeenkomstig het CAG-beleid, schriftelijke mededelingen van mogelijke belangenconflicten voor de 24 maanden vóór de consensusvergadering werden verstrekt door alle deelnemers, beoordeeld door het CAG-ethiekcomité en beschikbaar gesteld aan alle leden van de groep. De individuele aanbevelingen worden verstrekt en omvatten de kracht van de aanbeveling en de zekerheid van de ondersteunende bewijzen (volgens de GRADE-benadering) en de uitslag van de stemming, gevolgd door een bespreking van de bevindingen die in overweging worden genomen voor de specifieke verklaring.Een samenvatting van de aanbevelingen wordt gegeven in tabel 1. Zie supplementaire bijlage 1 voor gedetailleerde GRA-evaluaties (met inbegrip van een beschrijving van de onderzoeksbeperkingen, incoherentie, indirectheid, onnauwkeurigheid en publicatievooroordelen) en de documentatie-tot-beschikkingskaders. Geen enkel onderzoek heeft een verband aangetoond tussen het gewicht, de consistentie of de frequentie van de ontlasting en een hoger risico van BAD bij patiënten met chronische diarree, maar er zijn geen diagnostische nauwkeurigheidsgegevens of definities beschikbaar (7,(31)(32)(32)(33)(34)(35)). Alle studies hadden een hoog of onduidelijk risico op vooroordeel, incoherentie (met betrekking tot de specifieke symptomen en klinische kenmerken als risicofactoren voor de BAD) en impreciatie. Bij patiënten die niet-bloedige chronische diarree of IBS-D vertonen, is het percentage Sehicat-retentie suggestief voor BAD veel hoger bij patiënten met risicofactoren in vergelijking met degenen bij wie andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten. Verklaring 16. Bij patiënten met BAD en terugkerende of verergerende symptomen ondanks stabiele Bast, dient een diagnostische herevaluatie te worden uitgevoerd. Attached a good practice statement 17. Bij patiënten die in aanmerking worden genomen voor Bast, dient een herziening van gelijktijdige geneesmiddelen te worden uitgevoerd om de kans op interactie tussen geneesmiddelen te minimaliseren. Attached a good practice statement # Statements without recommendations Geen aanbeveling A. Bij patiënten met chronische diarree, met inbegrip van IBS-D en functionele diarree, kon de consensusgroep geen aanbeveling doen voor of tegen het gebruik van FGF19-assay om mogelijke BAD te identificeren. GRADE. Geen aanbeveling, zeer weinig zekerheid bewijs. Stem op de PiCO-vraag: sterk ja, 20%; neutraal, 80%. Geen aanbeveling B. Bij patiënten die langetermijnonderhoudstherapie met BAST kregen, kon de consensusgroep geen aanbeveling doen voor of tegen het meten van vetoplosbare vitamineconcentraties bij aanvang en vervolgens jaarlijks. GRADE. Geen aanbeveling; zeer weinig zekerheid. Stem op de PCO-vraag: ja, 20%; neutraal, 80%. BAD, galzuurdiarrhea; BAST, galzuursequestranttherapie; C4, 7α-hydroxy-4-cholesten-3-on; FGF19, fibroblast groeifactor 19; GRADE, Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation; IBS-D, diarhea-predominant prikkelbaar darmsyndroom; PICO, patiëntenpopulatie, interventie, comparator en resultaat; SeHCAT, 75 seleen homocholzuurtaurine; SIBO, kleine darmbacteriële overgroei. (24,26,29), percentages van tenminste matige BAD (SeHCAT-retentie, <10%) waren 19% tot 39% (6,25,34,36) vergeleken met 38% tot 58% (24,26,29) en waarden van minimaal lichte BAD (SeHCAT-retentie, <15%) waren 24% tot 27% (6,24,36) vergeleken met 46% tot 66% (24,26,29). De meest geïdentificeerde risicofactoren zijn in tabel 2 weergegeven. Resecties van minder dan 10 centimeter waren voldoende om BAD (26) te veroorzaken. De kracht van elke aanbeveling werd toegekend door de consensusgroep, volgens het systeem van de GRADE, als sterk ("wij bevelen... ") of voorwaardelijk ("wij stellen voor... ") Een aanbeveling zou als sterk kunnen worden ingedeeld, ondanks de geringe zekerheid dat ze wordt ondersteund, of voorwaardelijk ondanks het bestaan van zeer zeker bewijsmateriaal vanwege de vier componenten die in elke aanbeveling worden genoemd (risico: baten-evenwicht, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten en middelentoewijzing en zekerheid van bewijsmateriaal). De mogelijke schade die kan ontstaan door het gebruik van klinische risicofactoren als triage-test voor de BAD kan bestaan uit overdiagnosetests die leiden tot onnodige diagnostiektests en/of behandelingen, of onderdiagnoses die leiden tot aanhoudende patiënten die lijden. De gegevens over de diagnostische nauwkeurigheid van de SeHCAT-retentietest (als een eerste diagnosetest) zijn afgeleid van twee potentiële DTA-onderzoeken, beide uitgevoerd door Sciarretta et al. (37,40) in Italië. Deze werden ontworpen als case-control-onderzoeken om de mogelijkheid van SeHCAT-retentie te beoordelen om gevallen en controles te discrimineren. Echter, aan de hand van andere secundaire resultaten, berekende een 2013 Health Technology Assessment de diagnostische nauwkeurigheid van SeHCAT-retentie voor het voorspellen van de respons op BAST (41). In het eerste onderzoek was de gevoeligheid en specificiteit van SeHCAT-retentie (cut-off-waarde, <5%) 857% (95% betrouwbaarheidsinterval, 42,1 tot 99,6) en 100% (95% CI, 54.1 tot 100) in een subgroep van patiënten (n = 13) met diarrhaea zonder bewijs van intestinale of extra-intestinale pathologie (37,41). In beide studies werd een reactie op BAST gedefinieerd als het verdwijnen van de diarree. Er zijn geen studies gevonden die de diagnostische nauwkeurigheid van SeHCAT hebben gemeten bij patiënten met chronische diarree, die een case-control-design hebben vermeden en een bewezen referentienorm hebben gebruikt (omdat er op dit moment geen referentienorm bestaat, afgezien van de surrogaatreactie op BAST). Andere aandoeningen, zoals suikerziekte, pancreatitis, kleine darmbacteriële overgroei (SIBO), microscopische colitis, vagotomy en coeliakie, zijn wel eens geassocieerd, maar niet consequent, met een verhoogd risico op BAD (26,38). Er zijn geen symptomen vastgesteld die een diagnose van BAD betrouwbaar voorspellen. In feite wijzen gegevens erop dat het vertrouwen op symptomen kan leiden tot een onderdiagnose in de klinische praktijk; een onderzoek wees uit dat 44% van de patiënten meer dan 5 jaar vóór de diagnose symptomen had ervaren (39). Hoewel de symptomen niet correct zijn voor BAD, blijft het een rol spelen in de differentiële diagnose om andere aandoeningen uit te sluiten. Op basis van de beschikbare gegevens, beveelt de consensusgroep aan dat bij patiënten met chronische niet-bloedige diarree, een voorgeschiedenis van terminale ile resection, cholecystectomy of radiotherapie, maar niet symptoompresentatie, gebruikt worden tijdens de eerste beoordeling om patiënten met BAD te helpen identificeren. Beide DTA-onderzoeken bleken een ernstig risico te lopen op vooroordeel met betrekking tot de gebruikte indextests en referentiestandaarden, ernstige indirectheid van de onderzoekspopulaties en indextests, zeer ernstige onnauwkeurigheid ten gevolge van de zeer kleine monstermaten, en de ondergrens van de CI die de drempel overschrijdt voor een klinische nuttige diagnosetest, wat erop wijst dat de gegevens onvoldoende zijn om het klinische nut van SeHCAT bij patiënten met IBS-D te ondersteunen of te weerleggen. Daarom werden andere factoren en indirect ondersteunend bewijsmateriaal overwogen. Bovendien bleek uit een systematische herziening van de SR, waaronder 15 observationele studies, een correlatie tussen de ernst van het verlies van SeHCAT en de respons op de behandeling met Bast: de respons op colestyramine was 96% bij patiënten met minder dan 5% retentie, 80% bij minder dan 10% retentie en 70% bij minder dan 15% retentie (6). Dit werd niet bevestigd door een nieuwere SR van 21 studies die responspercentages met Bast van 67% vonden bij minder dan 5% retentie, 73% bij minder dan 8% tot 11,7% retentie en 59% bij minder dan 15% retentie (42). De responspercentages waren veel lager bij patiënten met negatieve SeHCAT-tests; slechts 15% van de patiënten had een goede of gedeeltelijke respons vergeleken met 65,6 % van de patiënten met een SeHCAT-retentie van minder dan 15% (29%). Bij de evaluatie van de gezondheidstechnologie is ook rekening gehouden met de kostenefficiëntie van de SeHCAT-tests in vergelijking met de respons op BAST op basis van gegevens uit drie kleine studies en vrij beperkte veronderstellingen (41). Zij zijn tot de conclusie gekomen dat voor de korte termijn (eerste 6 maanden) de optimale keuze tussen SeHCAT-tests en geen SeHCAT-tests afhankelijk was van de bereidheid om te betalen, maar dat een test van Bast voordeliger zou zijn. Vanuit het langetermijnperspectief was de optimale keuze een test van BAST, geen SeHCAT-tests of SeHCAT-tests met een retentiewaarde van minder dan 15% afhankelijk van het scenario. Bast heeft een slechte tolerantie en een hoge dalingsgraad; een positieve SeHCAT-test kan het extra voordeel hebben dat de artsen een sterker argument hebben om patiënten aan te moedigen om aan de therapie te blijven wanneer er een definitieve diagnose van de BAD is gemaakt (44). Andere factoren die overwogen moeten worden zijn de mogelijke schade van het gebruik van SeHCAT, zoals stralingsrisico, ongemak bij patiënten en angst en verlies van kansen om BAST te gebruiken in gevallen van vals-negatieve resultaten. Afsluitingswaarden voor behandeling zijn soms inconsistent (45) en de rol van borderline SeHCAT-retentie bij therapeutische beslissingen is slecht gedefinieerd. Als we al deze kwesties samen nemen, is de consensusgroep tot de conclusie gekomen dat SeHCAT-retentie een relatief veilige test is, terwijl Bast een relatief veilige behandeling is (hoewel slecht verdragen) en het verwachte voordeel van SeHCAT-retentietests groter is dan de onzekerheid van het bewijsmateriaal. In een observationeel cohortonderzoek was sprake van een subgroep van 44 patiënten met een ongecontroleerde ziekte van Crohn in klinische remissie (anders dan diarree) die normale hematologie- en C-reactieve proteïnewaarden hadden (28). Bij 54% van de patiënten was de sehicatretentie abnormaal (<10%). Van de 24 patiënten met abnormale Sehicat-retentie, kregen 20 patiënten een eerste conventionele behandeling (prednisolon- + mesalamine), gevolgd door BAST bij een conventionele behandeling. De responspercentages waren 55% met conventionele behandeling, 40% met BAST, met 5% zonder behandelingen. De behandelingsduur en de uitkomstsbeoordelingen, evenals het gebruik van BAST bij patiënten met normale Sehicat-retentie, werden niet duidelijk beschreven. Hoewel er zeer weinig zekerheid is dat het gebruik van SeHCAT-tests wordt ondersteund om de managementbeslissingen bij patiënten met de ziekte van Crohn te begeleiden, kunnen tests een rol spelen bij patiënten met de ziekte van Crohn in volledige remissie met chronische diarree. Observational studies hebben uitgewezen dat bijna de helft van de patiënten met de ziekte van Crohn die geen resection hebben ondergaan, een positieve SeHCAT zal hebben, wat kan wijzen op een diagnose van minimaal matige BAD (tabel 3) (tabel 3) (25,26,28,29). Deze patiënten kunnen een twee tot vier keer grotere kans hebben op een positieve SeHCAT-test dan bij patiënten met een negatieve test (25,29). Gezien het verband tussen positieve SeHCAT-tests en de respons op Bast bij patiënten met de ziekte van Crohn, die ondanks conventionele behandelingen nog steeds aanhoudende diarrhaea hebben, heeft de consensusgroep een voorwaardelijke aanbeveling gedaan ten gunste van SeHCAT-tests bij patiënten met de ziekte van Crohn, die geen objectief bewijs hebben van actieve inflammatie. Het merendeel van de gepubliceerde DTA's vergeleken C4(46-48) en FGF19 (32,49,50) tests met SeHCAT-tests, die een goede omgekeerde correlatie vertonen tussen C4 en SeHCAT-tests, en tussen FGF19 en SeHCAT-tests, maar de algemene RvE voor de diagnostische nauwkeurigheid van SeHCAT is beoordeeld voor Statement 3 en vastgesteld op zeer lage nauwkeurigheid. In één onderzoek naar de C4 en FGF19-tests werd een directe meting van 48-urige fecale galzuur als referentienorm gebruikt (51).In dit toekomstige DTA-onderzoek werden 30 patiënten met IBS-D onderzocht, die vijf jaar tussen de kopieën C4 en FGF19 monsters hadden genomen die vergeleken konden worden met de gehaltes aan fecale galzuur. Toen patiënten met een eerdere cholecystectomy werden uitgesloten, waren de gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk serum C4 40% en 85%, met een positieve voorspellende waarde van 40% en een negatieve voorspellende waarde van 85% voor de diagnose van BAD. Voor FGF19 waren de gevoeligheid en specificiteit respectievelijk 20% en 75%, met een 17% positieve predictieve waarde en een 79% negatieve predictieve waarde voor de diagnose van BAD. De RvE werd tot zeer laag verlaagd vanwege het matig ernstige risico op vooringenomenheid en de zeer ernstige onnauwkeurigheid (CI-ondergrenswaarden overschreden de drempel voor klinische nuttige diagnosetests, kleine monstergroottes) in de DTA die de fecale galzuurgehaltes als referentienorm gebruikte (51). Hoewel er een goede correlatie lijkt te bestaan (omgekeerd) tussen de C4 en de resultaten van SehCAT, en tussen de resultaten van FGF19 en SehCAT, is SehCAT-retentie niet adequaat gevalideerd als referentienorm. Theoretisch gezien moeten C4 en FGF19 een goede marker zijn voor het verlies van galzuur. C4 is een metabolisch tussenproduct in de snelheidsbeperkende stap voor de synthese van galzuren uit hepatisch cholesterol. FGF19 is een hormoon dat wordt afgegeven door ileale enterocytes na stimulering van nucleaire farnesoïde X-receptoren, typisch door geabsorbeerde galzuren. Beide markers zijn gebonden aan het fecale verlies van galzuren (Figuur 1) (51-53). Momenteel zijn er geen duidelijk gedefinieerde cut-off-waarden voor de diagnose van BAD. In één prospectief onderzoek werd een C4 gehalte van 52.5 ng/ml of hoger gebruikt en een FGF19-niveau van 61.7 pg/ml of minder was kenmerkend voor BAD (51). In andere observationele studies is gebruik gemaakt van cut-off-waarden van 30 tot 48 ng/ml voor C4 (46,55). In één studie werd een breed scala aan normale waarden gevonden voor C4 (gecorrigeerd voor cholesterol) van 0,76 tot 8,0 mg/mol en voor FGF19 van 48 tot 343 pg/ml (33). De consensusgroep kon geen aanbeveling doen voor of tegen het gebruik van de FGF19-test om mogelijke BAD-tests te identificeren.GRADE: Geen aanbeveling, zeer weinig zekerheid bewijsmateriaal. Stemming: over de PICO-vraag: sterk ja, 20%; neutraal, 80%. Journal of the Canadian Association of Gastroenterology, 2020, Vol. 3, No. 1 e17 Onvoldoende bewijs is beschikbaar met C4, en nog minder met FGF19. Bovendien was de FGF19-test niet beschikbaar als een commerciële klinische test op het moment van de vergadering, wat gevolgen heeft voor de haalbaarheid van de uitvoering van die test. Daarom heeft de consensusgroep een voorwaardelijke aanbeveling gedaan ten gunste van C4, maar kon zij kon geen aanbeveling doen voor of tegen het gebruik van de FGF19-test om de BAD te identificeren. Zoals beschreven in Verklaring 3, hebben de twee studies met betrekking tot de diagnostische nauwkeurigheid van de SeHCAT-tests voor het voorspellen van de respons op BAST zeer weinig zekerheid opgeleverd ten gunste van het gebruik van SeHCAT-tests (37,40). Uit de kosten-batenanalyse van de Health Technology Assessment uitgevoerd door Riemsma et al. (41) is gebleken dat op korte termijn een test met BAST de optimale keuze kan zijn, maar op lange termijn is de optimale keuze (onderzoek met BAST, geen SeHCAT-tests, of SeHCAT bij een cut-off retentiewaarde 15%) verschillend afhankelijk van het scenario. De analyse met betrekking tot de optimale strategie is zeer weinig bewijs voor het bepalen van de relatieve rol van tests met SeHCAT-tests versus het gebruik van een empirisch onderzoek met BAST om een diagnose te maken van de BAD. Andere factoren werden overwogen bij het maken van een voorwaardelijke aanbeveling tegen empirische behandeling. Een slechte reactie op een therapeutisch onderzoek naar BAST kan te maken hebben met niet-naleving en vroegtijdige stopzetting, wat zou kunnen leiden tot een foutieve negatieve diagnose waarbij patiënten geen andere effectieve alternatieve Bast krijgen die beter verdragen kan worden (38,56). Zoals besproken in Verklaring 3, kan een definitieve diagnose van BAD helpen bij het opleiden en motiveren van patiënten om zich aan behandeling te houden (38,44). Omgekeerd kan bij patiënten bij wie een zeer hoge vermoedensindex bestaat (bij wie in > 90%) een positieve SeHCAT-test wordt gevonden, zoals terminale Ileum Resection of rechter hemicoleconomie, de voorkeur worden gegeven aan vroegtijdige start van de behandeling. Bovendien, hoewel een test-en-treatstrategie de voorkeur had voor de meeste patiënten, werd erkend dat SeHCAT-tests of andere diagnosetests niet op bepaalde plaatsen beschikbaar zijn. In deze gevallen kan een Bast-onderzoek de enige optie zijn. Er werden geen RCT's of direct toepasbaar cohortonderzoeken geïdentificeerd waarbij behandeling voor herstelbare oorzaken werd vergeleken met BAST bij patiënten met een BAT type 1 of type 3 BAD. Een cohortstudie (benoemd in Statement 4), waaronder subgroepen van patiënten met IBS-D (n = 65, n = 40 behandelde) en niet-werkende ziekte van Crohn in klinische remissie (anders dan diarree, n = 24, n = 20 behandelde patiënten) die werden gediagnosticeerd met BAD (SeHCAT retentie, <10%) (28). De mate van respons op de eerste conventionele behandeling (prednison + mesalamine voor patiënten met de ziekte van Crohn, of antidiarrheal middelen voor patiënten met de ziekte van Crohn) was 55% onder de behandelde patiënten met de ziekte van Crohn, en 15% onder de behandelde patiënten met de IBS-D. De conventionele therapie gevolgd door Bast was succesvol bij 40% van de behandelde patiënten met de ziekte van Crohn en 70% van de behandelde patiënten met IBS-D. Deze studie miste een controlegroep en verblinding, en had een subjectieve uitkomstmaat. Er werd geen bewijs gevonden voor andere aandoeningen (bijvoorbeeld microscopische colitis, SIBO). De RvE werd naar beneden gegradeerd vanwege een ernstig risico op vooroordeel, indirectheid en onnauwkeurigheid. Er waren weinig gegevens beschikbaar om de rol van andere niet-Bastale behandelingen te definiëren bij patiënten met Bast en coorbide. Specifieke behandelingen voor coorbide condities die diarree kunnen veroorzaken (b.v. ziekte van Crohn, microscopische colitis, SIBO) kunnen leiden tot controle op diarree en andere symptomen, maar omgekeerd kan dit Bast voor BAD vertragen. Bovendien kan, afhankelijk van de aandoening, de behandeling (b.v. corticosteroïden, immunosuppressiva, biologica of antibiotica) worden geassocieerd met meer risico's of bijwerkingen dan BAST-behandeling, en het onderzoek kan duurder zijn (b.v., colonoscopie). STEMMING 6 Bij patiënten met een vermoeden van een BAD, stellen wij voor om geen impirische BAST in te stellen boven het uitvoeren van een diagnose van BAD. STEMMING: Voorwaardelijke aanbeveling, zeer weinig zekerheid bewijsmateriaal. STEMMING: over de kwestie-PICO (bij patiënten met een vermoeden van BAD, moeten we empire BAST aanzetten boven het uitvoeren van SeHCAT om een diagnose van BAD vast te stellen?): ja, 20%; nee, 40%; sterk nee, 40%. Verklaring 7. Bij patiënten met type 1 of type 3 BAD, stellen we het gebruik voor van behandelingen voor remedieerbare oorzaken (b.v. ziekte van Crohn, microscopische colitis, SIBO) bovenop de behandeling voor BAD voor de inductie van klinische respons. STEMMING: Voorwaardelijke aanbeveling, zeer zeker bewijs. Zoals vermeld in Verklaring 4, hebben patiënten met de ziekte van Crohn met aanhoudende diarree een hoog percentage BAD-patiënten. Deze patiënten hadden nog meer kans op een conventionele behandeling, hoewel sommige patiënten baat hadden bij BAST (28). Uit sommige studies is gebleken dat BAD en collageneuze colitis geassocieerd zijn, maar waarschijnlijk onafhankelijke ziekten zijn (57)(58)(59). In het geval van een reeks van collageneuze colitis, Bast verbeterde de symptomen, maar had geen effect op de histopathologie (57). In een ander geval is 86% van de patiënten met microscopische colitis die van Bast hadden geprofiteerd, terwijl geen patiënten met collageneuze colitis zonder BAD verbeterden (59) De etiologie van microscopische colitis is niet goed gedefinieerd en kan infectiemiddelen, medicijnen of andere oorzaken omvatten bij sommige patiënten, die specifieke behandelingen vereisen. Hoewel HPC werd gekozen als placebo, kan het farmacologisch actief zijn, en een kleine gevalreeks suggereert dat het werkzaam zou kunnen zijn bij BAD (63,64).De RCT was een 8 weken durende studie bij 26 patiënten met chronische functionele waterige diarree of IBS-D, waarvan 77% van de met colestyramine behandelde patiënten en 54% van de met HPC behandelde patiënten een SeHCAT-retentie van 10% of minder (63) hadden. Er was echter geen significant verschil in klinische remissiepercentages (gedefinieerd als <3 stoelgangen/d gedurende 1 week, met <1 waterige stoelgang/d) tussen behandelingen (50,8% versus 38,4%; P = 0,43), maar er was een significante verbetering in de afname van de waterachtige stoelgang per dag (−92,4% + 3,5% versus −75,8% + 7,1%; P = 0,048). het gebrek aan significante verschillen in klinische remissiepercentages met HPC in vergelijking met colestyramine te interpreteren. In een groot aantal gevallen was 36% van de patiënten met Sibo die werden getest minder dan 10% van de patiënten met SehCAT-retentie (26). Deze patiënten kunnen baat hebben bij BAST, maar antibioticatherapie is de huidige norm voor SIBO (61). De etiologie van Sibbo is zeer complex en kan leiden tot afwijkingen van beschermende antibacteriële mechanismen, anatomische afwijkingen of mobile disorders. patiënten met Sibbo vereisen behandeling van de onderliggende ziekte, evenals voedingsondersteuning (62). Hoewel er weinig aanwijzingen zijn om therapeutische beslissingen te begeleiden, kan het zijn dat bij patiënten met coorbide aandoeningen BAD niet de enige oorzaak van symptomen is. Hoewel sommige patiënten zullen reageren op Bast voor BAD, kunnen anderen niet of andere symptomen hebben naast diarbose die niet ten goede zullen komen aan Bast. Daarom was de consensusgroep van mening dat het verstandig was om de behandeling te individualiseren en andere oorzaken van gastro-intestinale symptomen aan te pakken, met de volgorde van de behandeling die geleid wordt door de ernst van elke aandoening. Een aanvullende cohortstudie, gepubliceerd na de SR, rapporteerde een responspercentage van 56% met first-line colestyramine bij 87 patiënten met BAD (gedefinieerd als SeHCAT-groep) (67). Hoewel uit de RCT bleek dat het percentage drugsgerelateerde ongewenste voorvallen niet verschilde tussen cholestyramine en hydroxypropylcellulose (63), bleek 11% van de patiënten in cohortonderzoeken een onaanvaardbare behandeling te hebben gehad vanwege de onverdraagbaarheid of bijwerkingen (spreiding, 0% tot 46%) (42).De meest voorkomende bijwerkingen waren opgeblazen gevoel en pijn in de buik, dyspepsie, misselijkheid/braken, winderigheid, borbiorgmi, opgezette buik, constipatie en verhoogde ernst van de diarree. In het aanvullende cohortonderzoek was bijna de helft (45%) van de falende behandeling gerelateerd aan de intolerantie voor geneesmiddelen (67). Er is geen direct bewijs dat colestyramine geassocieerd wordt met meer bijwerkingen dan andere Bast. Echter, een RCT van Bast voor cardiovasculaire ziektepreventie rapporteerde een hogere mate van gastro-intestinale bijwerkingen (55% versus 16%) en een lagere mate van compliance (53% versus 77%) met additieve colestyramine vergeleken met monotherapie met een statine (68). In tegenstelling tot een SR van 6 CT's bij patiënten met diabetes gevonden # Verklaring 8 Bij patiënten met BAD, stellen wij voor dat er colestyramine wordt gebruikt voor geen behandeling voor inductie van klinische respons. Verklaring 9 Bij patiënten met BAD stellen wij voor om colestyramine in plaats van andere BASTen te gebruiken als eerste therapie voor de inductie van klinische respons. RADE: Voorwaardelijke aanbeveling, zeer weinig zekerheid bewijs. Stemming: ja, 80%; neutraal, 20%. Journal of the Canadian Association of Gastroenterology, 2020, Vol. 3, No. 1 e19 Het merendeel van de klinische ervaringen met Bast bij BAD was met colestyramine, met weinig gegevens over de andere middelen; bovendien waren colesevelam en colestipol duurder dan met colestyramine. Hoewel er geen gegevens over de voorkeur van patiënten werden gevonden, blijkt uit de hoge afnamepercentages in al deze studies dat sommige patiënten een grotere waarde kunnen hechten aan het vrij zijn van de bijwerkingen of de onplezierigheid van colestyramine in vergelijking met een vermindering van hun frequentie of ernst van de diarree, maar omdat BAST zich op het probleem richt, stelde de consensusgroep voor dat patiënten met BAD behandeld zouden worden zonder behandeling met Bast. Dit was een voorwaardelijk advies vanwege het zeer lage chocola- en verdraagbaarheidsprofiel, waardoor het belangrijk was om de voordelen en bijwerkingen met de patiënten te bespreken. Hoewel de consensusgroep suggereerde dat colestyramine aanvankelijk ten opzichte van de andere Bast-middelen (colesevelam of colestipol) gebruikt zou moeten worden, zijn er weinig vergelijkende gegevens. Vergeleken met colestyramine, heeft colesevelam een vier tot zes keer sterkere bindingsaffiniteit met galzuren. Het kan beter verdragen worden en minder klinische interactie hebben (67). De meeste klinische ervaringen tot nu toe zijn met colestyramine, met een beperkt aantal gevallen waarbij andere Bast-middelen werden gebruikt (29,33,38,70). De responspercentages met first-line gebruik van andere Basts zijn gemeld op 67% met colesevelam (70) en 55% met colestipol (33). Er waren geen RCT-gegevens beschikbaar waarin alternatieve BAST's werden vergeleken met placebo of andere behandelingen als tweedelijnsbehandeling bij patiënten met BAD die geen colesevelam verdragen. Eén RCT vergeleek first-line colesevelam en placebo voor BAD-geassocieerde diaree bij 26 patiënten met de ziekte van Crohn in remissie (70). Er was een statistisch niet significante verbetering in het primaire eindpunt (proportie van patiënten met > 30% reductie van vloeibare stoelgang/dag) met colesevelam (66%) versus placebo (27,3%) gebaseerd op intention-totreat analyse (risico-verschil, 0,394; 95% CI, −0,02 tot 0,706; P = 0,0566). Daarom verbeterde Colesevelam significant de secundaire eindpunten van de vermindering van het aantal vloeibare stoelgangen per dag en verbetering van de consistentie van de ontlasting in vergelijking met placebo. Een andere cohortstudie, gepubliceerd na de SR, omvatte 15 patiënten die niet op colestyramine hadden gereageerd en die een tweedelijnsbehandeling met colesevelam hadden ondergaan (67). Er zijn geen directe aanwijzingen dat colesevelam geassocieerd wordt met een hogere of lagere frequentie van schadelijke effecten dan colestyramine of andere Basts. In de RCT werd colesevelam over het algemeen goed verdragen; de bijwerkingen waren mild (constipatie, opgeblazen gevoel en misselijkheid) en kwamen in vergelijkbare proporties voor als colesevelam- en placebogroepen (40,0% versus 36,4%) (70). Voor de veiligheid omvatte de SR één RCT-onderzoek en vier studies met observationele cohort. In een groot aantal patiënten die één of 10 jaar hebben gekregen en geen colestyramine verdragen, stellen wij voor een alternatieve BAST te gebruiken voor de inductie van de klinische respons.GRADE: Voorwaardelijke aanbeveling, lage zekerheden, STEMMING: over de PiCO-vraag: sterk ja, 40%; ja, 60%. Er waren geen significante verschillen tussen de positieve en de gedeeltelijke responspercentages tussen de Canadian Association of Gastroenterology, 2020, Vol. 3, No. 1 meer BAST, er waren geen significante verschillen tussen de Canadian Association of Gastroenterology, 2020, Vol. In de meeste cohortstudies werd een geleidelijke dosistitratie voor colestyramine tot klinische respons (42,67) gemeld, maar er werd geen melding gemaakt van dosistitratie van colesevelam of colestipol. In BAD-onderzoeken werd over het algemeen met een lage dosis van 2 tot 4 g/dag begonnen en getitreerd op basis van respons (maximum, 4 tot 24 g/dag) (42,67). In een open-label studie werd de colestipol-dosis gestart met 1 g tweemaal per dag, met een toename van 1 g/dag per dag (33). In BAD-onderzoek werd colesevelam voorgeschreven in een dosis van twee tabletten (625 mg) driemaal per dag (70,72). Het gebruik van colestipolgranulaat (tablets) wordt aanbevolen bij 5 g (2 g) of tweemaal per dag, verhoogd met 5 g/dag (2 g één of twee dagen per dag), maar niet vaker dan 1 g per maand, met een maximum van 30 g per dag (16 g/dag). Er wordt geen dosistitratie aanbevolen voor colestivelam. Deze colestipol- en colesevelam-doses zijn goedgekeurd voor cholesterolverlagende indicaties. Over het algemeen is het intuïtief om de geneesmiddelen geleidelijk te titreren om de symptomen te verlichten en de bijwerkingen te minimaliseren. Dit is met name relevant voor BAST vanwege de hoge frequentie van bijwerkingen en intolerantie (42). Geleidelijke dosistitratie van BAST kan de risico's van bijwerkingen verminderen, de naleving verhogen en mogelijk de kosten verlagen. Het is onduidelijk hoe omvangrijk een refractie nodig is om negatieve gevolgen te kunnen hebben voor BAST. In de gevallen die gemeld worden, is het risico op steatorrhae verhoogd bij patiënten met een refractie van meer dan 100 centimeter (74,75). Andere gegevens tonen geen correlatie tussen de lengte van de refractie, SehCAT retentie en respons op BAST. In het geval van een reeks patiënten met een refractie van maximaal 200 centimeter, had de meerderheid ernstige BAD en reageerde op BAST (26,76,77). In één geval was de gemiddelde lengte van de refractie niet significant verschillend bij patiënten die wel of niet reageerden op BAST (35 versus 46 centimeter) (78). Sehicat-tests bij patiënten met een grote illeale resectie wijzen bijna universeel op ernstige galzuurlozing en zijn waarschijnlijk niet van discriminerende klinische waarde. Hoewel er zeer weinig meldingen zijn van negatieve effecten van BAST-gebruik bij patiënten met een uitgebreide refractie, is de consensusgroep tot de conclusie gekomen dat het risico op steatorie het verstandig maakt om voorzichtig te zijn en BAST in deze patiëntengroep te vermijden. Bovendien is er bezorgdheid over het feit dat deze patiënten een uitgebreide inflammatoire ziekte kunnen hebben die moet worden geïdentificeerd en behandeld met anti-inflammatoire benaderingen in plaats van BAST. In sommige gevallen kunnen de voordelen echter zwaarder wegen dan de risico's en moeten de patiënten per geval worden geëvalueerd. # Verklaring 11. Bij patiënten met een BAD die empire BAST krijgen, moet een geleidelijke dagelijkse dosistitratie worden gebruikt om de bijwerkingen te minimaliseren. Attached a good practice statement Journal of the Canadian Association of Gastroenterology, 2020, Vol. 3, No. 1 e21 Maintenance Therapy for BAD # Key Evidence Twee kleine cohortonderzoeken wezen erop dat bij sommige patiënten de symptomen van de BAD direct konden worden vergeleken met behandeling op aanvraag of helemaal geen behandeling (7,8). In een prospectief cohortonderzoek bij patiënten met postcholocystectomy BAD, bleek bij 23 van de 26 patiënten Cestyramine (2 tot 12 g/dag gedurende 1-6 maanden) werkzaam te zijn en bij 9 van de 23 (39%) patiënten terugkerende diarree bij het staken van de behandeling. Bij 14 patiënten (61%) die het middel af en toe (op verzoek) innamen in het geval van sporadische episodes van lichte diaree (8%), bleef de andere cohort-studie bij patiënten met BAD- en IBS-D-patiënten herhaaldelijke diaree voorkomen, waarbij Cestyramine (2-8 mg/dag gedurende 1 maand) werd ingetrokken, en het middel werd opnieuw voorgeschreven bij de dosis die de symptomen van de patiënt onder controle had (7). Het bewijs wijst erop dat sommige patiënten met BAD regelmatig dagelijkse dosering nodig hebben, terwijl anderen in staat kunnen zijn de behandeling op aanvraag geheel te staken of te gebruiken voor symptoombestrijding. De dosis of frequentie van Bast die nodig is om symptomen te beheersen, kan afhankelijk zijn van de ernst van symptomen, onderliggende oorzaken van BAD, of de aanwezigheid van andere coorbideziekten (bijvoorbeeld gastro-enteritis, Clostridium difficile infectie). De noodzaak van Bast kan ook worden beïnvloed door het gebruik van geneesmiddelen die constipatie veroorzaken, waardoor de noodzaak van BAST kan verminderen, of door geneesmiddelen die diaree veroorzaken, waardoor de behoefte aan Bast kan toenemen. Op lange termijn zou het gebruik van Bast een evenwicht moeten hebben tussen de potentieel hoge mate van terugval van diaree tegen het hoge percentage van ongewenste voorvallen, een slechte smaak en onzekerheid rond langdurige schadelijke effecten (b.v., malabsorptie van vetten en vitamines). Drie cohortstudies beoordeelden first-line loperamide bij patiënten met BAD; de effectiviteit was echter moeilijk te schatten vanwege verschillen in patiëntenpopulaties, studiemodellen en resultatenmetingen (hoofdzakelijk subjectieve verbetering van symptomen) (28,79,80) Een gerandomiseerde, dubbelblinde, cross-over RCT bij 18 patiënten met chronische diarree als gevolg van chronische bestralings-enteritis vergeleken met loperamide (3 mg tweemaal per dag) en placebo gedurende 14 dagen (79). In een prospectief cohortonderzoek met 19 patiënten met chronische diarrhae die het gevolg waren van ileale bestraling en/of resection, 13 patiënten met resections van 20 tot 50 cm (n = 7) of geen resection (n = 6) vertoonde een genormaliseerde of verbeterde Sehicat retentie, met een symptomatische verbetering tijdens de behandeling met loperamide (80). Bij zes patiënten met resection hoger dan 80 cm, bleef Sehicat retentie abnormaal en slechts drie patiënten met een resection van 20 tot 50 centimeter. In een andere cohortstudie rapporteerden 27 van de 96 (28%) patiënten een verbetering met conventionele antidiarrheal-middelen, waaronder codeïne, loperamide of prednisolon (niet beschouwd als een antidiarrheal-middel) en geen respons op individuele geneesmiddelen (28). Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit van andere antidiarrheale middelen bij patiënten met een BAD die niet in staat zijn BAST te verdragen. Zoals beschreven in Verklaring 8, 1 RCT waarin colestyramine met HPC werd vergeleken, is er geen verschil in klinische remissie (53,8% versus 38,4%) of ongewenste voorvallen (63). # Discussie Gezien de slechte tolerantie en de hoge stopzettingsgraad met BAST zijn vaak alternatieve behandelingen noodzakelijk. HPC kan de diarree bij patiënten met BAD verbeteren door middel van bulking-effecten en het vermogen om galzuren te binden (63)(64)(65)(66) Bovendien kunnen sommige patiënten baat hebben bij loperamide; gezien de lage kosten en relatief goede veiligheidsprofiel (hoewel er geen gegevens over de kosten-efficiëntie beschikbaar zijn), kan een behandelingsstudie gerechtvaardigd zijn. Cohort-onderzoeken hebben het gebruik van colestyramine gedurende 6 tot 44 maanden gemeld, wat werd getitreerd naar de respons (42). In één studie werd het patiënten toegestaan om hun eigen dosis colestyramine (tussen 2 en 16 g/dag) en aanhoudende responsen gedurende meer dan 1 jaar (81) te titreren. BAD kan een variabele koers hebben, en vetinname kan leiden tot schommelingen in de SehCAT-retentie en de ernst van de BAD. De dieetinterventies met een laag vet kunnen de gastro-intestinale symptomen voor sommige patiënten verbeteren (82%). Een plotselinge verslechtering van de symptomen die niet gerelateerd zijn aan dieetveranderingen moet echter onmiddellijk opnieuw worden geëvalueerd. De differentiële diagnose moet rekening houden met omstandigheden zoals micro-colitis, de ziekte van Crohn, de ziekte van coeliakie, SIBO en de functionele darmziekte. Strategieën bij patiënten met verergering van symptomen kunnen bestaan uit het herhalen van SehCAT-tests met een escalatie van de therapie, indien nodig, evenals andere tests, zoals kruktests voor infectieuze etiologieën, bloedtests, colonoscopie, hydrogen ademtests zoals bepaald door de onderliggende oorzaak van de BAD, en de geschiedenis van de patiënt, risicofactoren en symptomen. BAST-middelen kunnen gelijktijdig andere geneesmiddelen binden, waardoor scheiding van de behandeling noodzakelijk is om het risico op een verminderde absorptie van de gelijktijdig toegediende geneesmiddelen tot een minimum te beperken. Health Canada beveelt aan dat wanneer een interactie met geneesmiddelen niet uitgesloten kan worden, de patiënten minstens 1 uur voor of 4 tot 6 uur na de BAST andere geneesmiddelen moeten gebruiken (73,83,84). Maagledig onderzoek heeft uitgewezen dat een periode van 3 uur tussen de inname van BAST en andere geneesmiddelen voldoende is om mogelijke interactie zoals binding (85) te vermijden. Voorbeelden van geneesmiddelen die kunnen interageren bij gelijktijdige behandeling met colestyramine of colestipol zijn onder andere thyroid preparations, warfarine, hydrochlorothiazide, furosemide, fenylbutanol, fenobarbital, tetracycline, penicilline G, digoxine, mycofenolzuur en oestrogeen bevattende geneesmiddelen (3,73,84). colesevelam heeft een andere structuur die de interactie met galsalol maximaliseert en de mogelijkheden voor interactie met andere geneesmiddelen vermindert (86,87). colesevelam lijkt niet te interageren met sommige geneesmiddelen (bijvoorbeeld digoxine, fenofibraat, lovastatine, metoprolol, pioglitazon, kinidine, repaglinide, valproïnezuur, verapamil), maar blijkt de absorptie van andere geneesmiddelen te verminderen (bijvoorbeeld glyburide, levothyroxine en orale anticonceptiva), en kunnen interageren met warfarine en fenytoïne (83). De literatuuronderzoek is er niet in geslaagd om een relevant artikel te identificeren waarin de vetoplosbare vitaminewaarden voor en na het begin van langdurige handhavingstherapie met BAST worden beoordeeld. Vanwege de werking van BAST-middelen bij het vastzetten van galzuren, kunnen deze middelen theoretisch interfereren met de normale vetopname, waardoor de absorptie van foliumzuur en vetoplosbare vitamine A, # Verklaring 17. Bij patiënten die in aanmerking worden genomen voor BAST, dient een herziening te worden uitgevoerd van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen om het potentieel voor geneesmiddelinteracties te minimaliseren. Het gebruik van colestipol gedurende 1 tot 2 jaar heeft echter geen effect gehad op het gehalte aan vitamine A of foliumzuur, en slechts een klein effect op de vitamine D-spiegel (84). Het gebruik van colestipol gedurende 1 tot 2 jaar werd niet geassocieerd met significante reducties van de absorptie van vitamine A, D, E of K tijdens klinische studies tot 1 jaar (83). In het algemeen wordt op de goedgekeurde etiketten alleen supplementen aanbevolen van vitamine A, D en K indien er een tekort optreedt (73,83,84). Hoewel bij langdurig gebruik periodieke controle van vitamine K soms een verhoogd risico op coagulopathie is opgetreden binnen enkele weken tot maanden of jaren na het begin van de behandeling (89), en over het algemeen kan worden gecorrigeerd met orale vitamine K. Bij langdurig gebruik wordt de periodieke controle van de vitamine- en protrombinetijd soms geadviseerd (393). de groep bereikte geen overeenstemming over de waarde van de jaarlijkse routinematige controle. In DTA-onderzoeken wordt de diagnostische nauwkeurigheid van een indextest (een test onder evaluatie) bepaald door de resultaten ervan te vergelijken met die van een referentienorm (beste beschikbare methode om de aanwezigheid of afwezigheid van een doelvoorwaarde te bepalen), door beide toe te passen bij personen die ervan worden verdacht de doelvoorwaarde van belang te hebben. Als de referentienorm echter niet perfect overeenkomt met een werkelijke doelvoorwaarde, kunnen schattingen van de nauwkeurigheid van de indextest worden bevooroordeeld. De voornaamste uitdaging bij het uitvoeren van DTA-onderzoeken voor BAD is het ontbreken van een algemeen aanvaarde of algemeen aanvaarde referentienorm, omdat de aandoening is gedefinieerd en ingedeeld op basis van pathofysiologische mechanismen en de reactie daarop op de behandeling (BAST). Bovendien zijn de indextests (SeHCAT, C4, FGF19, fecale galzuur assay) een continue maat voor de metabole functie. Vandaar dat DTA-onderzoeken niet de meest geschikte opzet zijn (41). Bij studies waarbij alle patiënten worden getest met indextests en alle patiënten worden behandeld met BAST, kan de respons op de behandeling een onvolmaakte, maar de best beschikbare referentienorm zijn. Voor Bast zijn er slechts twee kleine DTA-onderzoeken waarin melding wordt gemaakt van de waarschijnlijkheid van een behandeling met BAST voor mensen met een negatieve SeHCAT-test, en er zijn geen DTA-onderzoeken waarin een geblindeerde placebo-arm is opgenomen (37,40). Het ontbreken van bewijzen van de nauwkeurigheid van de SeHACT-test op basis van een referentienorm en de variatie in cut-off-waarden van de testresultaten hebben geleid tot belangrijke onzekerheden in de kosten-batenanalyse bij het bepalen van de optimale strategie bij het onderzoeken van de BAD (41). Daarom is een van de onderzoeksprioriteiten in de BAD dat de wetenschappelijke en klinische gemeenschappen overeenstemming bereiken over een referentienorm die het best de BAD vertegenwoordigt (bijvoorbeeld de respons op Bast), met volledige begrip voor het feit dat de referentienorm onvolledig is en waarschijnlijk zal zijn. Het is belangrijk op te merken dat de diagnostische nauwkeurigheid van de totale en primaire galzuuruitscheiding niet formeel is beoordeeld door de GRADE voor deze richtlijn omdat het aanvankelijk niet een onderwerp was dat a priori voor opname werd voorgesteld. Niettemin zijn er recente publicaties geweest over de evaluatie van de totale en primaire galzuuruitscheiding (een test beschikbaar in Noord-Amerika) als een diagnostische test voor BAD (95). Recente ontwikkelingen hebben ook onderzocht of deze test geoptimaliseerd kan worden met inbegrip van analyses van primaire galzuren (95). De meeste (zo niet alle) zijn observationele studies die significante correlatie of associatie hebben gevonden tussen verhoogde fecale galzuren en bepaalde voorwaarden die diarrea kunnen veroorzaken (d.w.z., IBS-D, chronische functionele diarrea) (95,(97)(98)(99)). de kenmerkende nauwkeurigheid voor BAD van primaire galzuren bij verschillende cut-off concentraties in een enkel monster van de ontlasting tegen een referentienorm (d.w.z. het vermogen van deze test om nauwkeurig de reactie op BAST te voorspellen). De groep erkende dat er op veel terreinen geen specifiek, betrouwbaar bewijsmateriaal voorhanden was en heeft aanbevolen verdere studies te doen ter verbetering van de gegevens die beschikbaar zijn in toekomstige methodologische evaluaties.Gegevens van de geringe mate van zekerheid over de diagnosetests, is er ook behoefte aan goed ontworpen DTA-onderzoeken waarin SeHCAT, C4 assay, FGF19 en totale en primaire galzuurmeting in de ontlasting worden vergeleken met een referentienorm voor BAD (b.v. reactie op BAST) door zowel de indextests als referentienorm toe te passen op alle patiënten (94,95), als RCT's die SeHCAT-tests vergelijken met een empirisch onderzoek van BAST bij patiënten met vermoede BAD, waaronder een beoordeling van objectieve klinische resultaten en veiligheidsmaatregelen. Een placebogecontroleerde RCT van Bast (colesevelam) bij patiënten met bewijs van BAD, gebaseerd op fecale galzuurmetingen, is aan de gang (NCT03270085) en de resultaten zullen helpen bij het informeren van de rol van fecale galzuren als een diagnosetest voor BAD (96). Daarnaast is er bewijsmateriaal nodig om de doseringsschema's te bepalen. Dit omvat ook een evaluatie van het voordeel voor de ochtend- en avonddoseerprocedure en van de dagelijkse versus de verdeelde BAST-doses om de voordelen te maximaliseren en de interactie met andere geneesmiddelen te minimaliseren. Theoretisch kunnen er enkele effectiviteitvoordelen zijn voor de targeting van de dosering tot het moment van de maximale opening van de galblaas, zoals postprandiale of's morgens, maar er is meer onderzoek nodig. Bij hypercholesterolemie waren geen significante verschillen in de hypocholesterolemische effecten wanneer colombamine werd getimed met maaltijden om de blootstelling aan gal in het folymium te optimaliseren, die gevolgd werd door galbulum, maar de relevante mechanismen in de BAD kunnen verschillend zijn, vooral omdat het therapeutische doel is de effecten van vrij protectorisch galzuur in de colon te verminderen. De richtsnoeren voor de klinische praktijk zijn opgesteld onder leiding van Dr. Daniel Sadowski, in overeenstemming met het beleid en de procedures van de Canadese Association of Gastroenterology en onder leiding van de Canadese Association of Gastroenterology Clinical Affairs. De richtsnoeren voor de klinische praktijk zijn opgesteld door de Canadese Association of Gastroenterology Practice Affairs and Clinical Affairs Committees en de Canadese Association of Gastroenterology Board of Directors. De richtsnoeren voor de klinische praktijk zijn opgesteld na grondige bestudering van de medische literatuur en de best beschikbare gegevens en klinische ervaring. De richtsnoeren voor de klinische praktijk zijn gebaseerd op de consensus van een Canadese, Amerikaanse en Britse panel bestaande deskundigen op dit gebied. De richtsnoeren voor de klinische praktijk zijn niet bedoeld als vervanging voor artsen die hun individuele oordeel gebruiken bij het behandelen van klinische zorg met de patiënt, met inachtneming van de beschikbare en beschikbare middelen voor patiënten en gezinnen. Aan deze aanbevelingen zullen niet per definitie succesvolle resultaten worden bereikt. Tot slot blijkt uit de huidige gegevens dat de nauwkeurigheid van de diagnosetests (bijvoorbeeld SeHCAT, C4) bij het voorspellen van de BAD of de reactie op de behandeling zeer onzeker is. Economische evaluatie suggereert dat strategieën van ofwel een empire trial van BAST ofwel het uitvoeren van SeHCAT-tests kosteneffectief kunnen zijn, afhankelijk van de scenario's en de bereidheid van de samenleving om te betalen. Daarom kan een van beide strategie worden gebruikt om patiënten te identificeren met mogelijke BAD afhankelijk van kosten, beschikbare middelen, lokale expertise en voorkeuren voor patiënten. (Canadian Association of Gastroenterology Statement Novartis Pharma, and Prometheus Diagnostics, and has served on the speaker's bureau of Ge Healthcare), en Eldon A. Shaffer heeft gediend op het bureau van de spreker van Pendopharm. De overige auteurs geven geen enkel probleem aan.
9,997
8,153
796b1152fc007d900462eb5662d0ce9ba0103364
cma
Familieartsen worden geconfronteerd met een scala van opties bij het selecteren van de meest geschikte behandelingswijze voor mensen met diabetes. De uitdaging wordt nog verergerd door de enorme hoeveelheid nieuwe aanwijzingen die verspreid wordt onder zowel artsen als mensen met diabetes. Richtlijnen zijn bedoeld om dit bewijsmateriaal samen te vatten, maar het is niet haalbaar voor FP's om elke aanbeveling voor richtlijnen die relevant is voor primaire zorg ten uitvoer te leggen. } In deze herziening wilden de auteurs de richtlijnen van Diabetes Canada 2018 samenvatten en de belangrijkste boodschappen en aanbevelingen voor FP's identificeren. Uit de 313 aanbevelingen in de richtlijnen blijkt dat zij de 22 aanbevelingen die zij als de hoogste prioriteit voor primaire zorg beschouwden, onder de aandacht brengen. Zorg verlenen die overeenkomt met de laatste richtlijnen vereist herhaalde discussies over gedeelde besluitvorming met mensen met diabetes over mogelijkheden om het risico van diabetesverwikkelingen te verminderen, patiënten veilig te houden en zelfmanagement te ondersteunen. Conclusion High quality diabetes care omvat een reeks periodieke gesprekken over zelfmanagement en over farmacologische en niet-farmacologische behandelingen die passen bij de doelen van elke patiënt (dat wil zeggen gedeelde besluitvorming). De integratie van deze gesprekken in de reguliere praktijk biedt FP's mogelijkheden om de mogelijke voordelen van behandelingen te maximaliseren en het risico op schade te verminderen, om patiënten te helpen bij het initiëren en onderhouden van gewenste veranderingen in de levensstijl, en om patiënten te helpen bij het omgaan met de lasten van diabetes en comorbide. Familieartsen en andere primaire zorgverleners bieden de meeste zorg aan Canadezen die met diabetes en complicaties leven. 1 Het toenemende aantal en complexiteit van gevallen van deze chronische ziekte 2 biedt de mogelijkheid om betere ondersteuning te bieden aan personen met diabetes en hun zorgverleners. De richtlijnen helpen bij het samenvatten van de feiten, maar het is niet haalbaar 3 of 4 dat FP's alle aanbevelingen voor primaire zorg in de praktijk omzetten, welke prioritaire punten verdienen aandacht en actie? Welke aanbevelingen moeten FP's een bijzondere inspanning doen om hun patiënten te begrijpen en te bespreken? 5 Om de aanbevelingen van de richtlijnen te integreren in de normale klinische zorg, moeten FP's zich niet alleen bewust zijn van en ermee instemmen, maar ze ook kunnen overnemen en naleven wanneer ze van toepassing zijn. 6 Om dit doel te bereiken, heeft Diabetes Canada een comité voor de verspreiding en implementatie van klinische praktijkrichtlijnen (D&I) georganiseerd, bestaande uit interprofessionele diabetesproviders uit het hele land (sommigen van wie er wel bijgedragen hebben aan het schrijven van de richtlijn, maar velen van hen niet), om strategieën te ontwikkelen voor zowel mensen met diabetes als providers, in de hoop op ondersteuning van het vertalen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen in de praktijk. De evaluatie van de effecten van deze inspanningen is aan de gang. 7 De klinische praktijkrichtlijnen "Diabetes Canada 2018" voor de preventie en het beheer van diabetes in Canada werden gepubliceerd in april 2018. 8 Als onderdeel van de verspreidingsinspanning, een reeks leesbare artikelen waarin de aanbevelingen van hoge prioriteit voor primaire zorgverleners worden samengevat en beschreven. aanbevelingen voor benaderingen en instrumenten die de FP's in de praktijk helpen brengen. Diabetes Canada is een gezondheidsinstelling die uitgebreide nationale richtlijnen produceert voor de preventie en het beheer van diabetes bij volwassenen en kinderen, met een focus op speciale bevolkingsgroepen (die met nierfalen, inheemse volkeren, vrouwen in de vruchtbare leeftijd, enz.) Na een rigoureuze methodologie, 9,10 een richtlijnschrijvende commissie, bestaande uit interprofessionele diabetesdeskundigen, heeft vervolgens een antwoord gegeven op klinische relevante vragen, wat resulteert in een reeks aanbevelingen. 10 Het bewijsmateriaal ter ondersteuning van de aanbevelingen varieert van de niveaus I tot IV en de rangen A tot D. 8 Het Diabetes Canada richtlijncomité omvat primaire zorgverleners, endocrinologen, diabetes-onderwijzers, andere specialisten en mensen met diabetes uit heel Canada. De daaruit voortvloeiende diabetesrichtlijn wordt herzien en gelanceerd in een cyclus van vijf jaar, met tijdelijke herzieningen in geval van belangrijke praktijkveranderende bewijzen en behandelingsmogelijkheden. Voor de richtlijnen van het jaartal, 9 van de 10 auteurs die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van aanbevelingen voor het farmacologisch beheer van type 2 diabetes type had geen interesse. De aanbevelingen van de Diabetes Canada-richtsnoeren herzien of kritischer maken, maar de toepassing van relevante aanbevelingen in de praktijk op het gebied van de geneeskunde in het gezin tot een goed einde brengen. De covoorzitters van de D&I-commissie hebben een procedure ontwikkeld voor de prioriteitstelling en de distillatie van belangrijke boodschappen die relevant zijn voor de primaire zorg, uit 313 aanbevelingen in 38 richtlijnen hoofdstukken (Figuur 1). 8 De prioriteit werd anoniem afgesloten door leden van het comité voor het schrijven van richtsnoeren, mensen met diabetes en leden van het D&I-comité. Gezien het grote aantal aanbevelingen, was de eerste stap in de prioriteringsoefening de selectie van de hoofdstukken; elk lid werd verzocht 10 hoofdstukken te selecteren, vervolgens uit deze hoofdstukken te selecteren en 10 aanbevelingen te rangschikken. Op basis van het aantal stemmen voor elke aanbeveling werd een lijst samengesteld van 22 aanbevelingen, gevolgd door thematische analyses en ledencontrole om de belangrijkste boodschappen samen te vatten. In het kader van het proces van omzetting van thema's in kernboodschappen, en tijdens het schrijven van dit manuscript, werd de inbreng gevraagd van leden van het D&I-comité die met diabetes leven om ervoor te zorgen dat de inhoud op basis van hun behoeften en vooruitzichten werd geïnformeerd. Als laatste stap heeft het gehele comité instrumenten geïdentificeerd die de uitvoering van de belangrijkste boodschappen zouden kunnen ondersteunen. Daarom moeten de langetermijn- en kortetermijnrisico's worden afgewogen op een manier waarbij rekening wordt gehouden met de behoeften, voorkeuren en capaciteiten van elk individu, evenals met het onderzoeksrapport en het medisch oordeel. Bijvoorbeeld, de glycemische streefwaarden zullen verschillen op basis van de patiëntomstandigheden (Figuur 2). 8 De aanbevelingen die hier naar voren worden gebracht, veronderstellen dat de diabeteszorg wordt verstrekt in een permanente, op relaties gebaseerde primaire zorgcontext, waarin herhaalde consultaties plaatsvinden om routinematige en iteratieve zorgdoelstellingen vast te stellen en plannen te ontwikkelen om deze te bereiken. Er is een herzien acroniem ontwikkeld om snelle evaluatie en actie mogelijk te maken die de belangrijkste boodschappen bevat die hier worden gepresenteerd tijdens deze routinematige diabetesbezoeken: Ook AbCDES3 is geproduceerd (richtlijnen. diabetes.ca/docs/CPG-quick-reference-guideweb-EN.pdf#page=10), en de providers zouden kunnen overwegen om dit aan te passen voor gebruik als "stempel" (of vorm of sjabloon) in elektronische medische dossiers. Kernboodschap 1: de mogelijkheden bespreken om het risico op complicaties met diabetes te verminderen; in de richtlijn wordt gesteld dat behandelingen moeten worden toegevoegd (zoals verdragen) voor het bereiken van hemoglobine A 1c (HbA 1c), de bloeddruk en de cholesteroldoelstellingen overeenkomstig de voorkeuren en doelstellingen van de patiënt; sinds de laatste aanpassing van de richtlijn in 2013, de belangrijkste wijziging in dit aspect van de richtlijn weerspiegelt nieuwe aanwijzingen dat canagliflozine, empagliflozine en liraglutide het risico op cardiovasculaire voorvallen verminderen bij patiënten met een voorgeschiedenis van vaatziekten. 8 (Similar bewijs voor aanvullende geneesmiddelen was niet beschikbaar op het moment van de ontwikkeling van de richtlijn.) In de richtlijn wordt gesteld dat op bewijsmateriaal gebaseerde geneesmiddelen voor vasculaire bescherming moeten worden voorgeschreven wanneer dit nodig is: - statines in patiënten van 40 jaar of ouder of ouder, of met complicaties; - angiotensin- converting-enzymremmers of angiotensine receptorblokkers in de leeftijd van 55 jaar of ouder; en - acetylsalicylzuur plus een natriumglucosetransporter 2-remmer of glucagonachtige peptide 1-receptoragonist met bewezen cardiovasculaire voordelen (canagliflozin, empozin, empizon, of met complicaties); Diabetes Canada heeft een aantal interactieve hulpmiddelen voor klinische besluitvorming gecreëerd om de belemmeringen voor de toepassing van deze aanbevelingen weg te nemen, waaronder een interactief hulpmiddel voor de behandeling van geneesmiddelen met antidiabetica die de relatieve voordelen of beperkingen van de verschillende middelen vergelijkt (guidelines.diabetes.ca/bloodglucoseaseming/farmacologie2), een interactief hulpmiddel voor de selectie van geneesmiddelen voor vasculaire bescherming (guidelines.diabetes.ca/vasicalprotection/riskassessment) en een recept voor cardiovasculaire bescherming (guidelines.diabetes.ca/docs/rescription-for-cardicardioprotection-with-Diabetes.pdf). Mensen met diabetes vereisen ook routinematige controle (en relevante maatregelen) voor neuropathie, nefropathie en retinopathie, die kunnen worden vergemakkelijkt met een flow sheet (guidelines.diabetes.ca/docs/cpgg/ancg/ancpg/ancpg-3/pdf). 8 tabel 1. een bepaalde orde en zijn niet noodzakelijkerwijs de belangrijkste aanbevelingen voor een bepaalde praktijk of patiënt; de volledige richtlijn is beschikbaar op guidelines.diabetes.ca. Drie belangrijke boodschappen werden in de richtsnoeren voor het jaar 2018 aangemerkt als prioriteiten voor FP's: het bespreken van de mogelijkheden om het risico op complicaties van diabetes te verminderen, het bespreken van de mogelijkheden om veiligheid te garanderen en hypoglykemie te voorkomen, het bespreken van vorderingen op het gebied van zelfbeheer en het aanpakken van belemmeringen. Een thema dat over deze belangrijke boodschappen heen ging, was de noodzaak om de discussies af te stemmen op de behoeften en voorkeuren van elke persoon.Deze belangrijke aanbevelingen worden belicht, samen met informatie over relevante instrumenten voor de tenuitvoerlegging van de aanbevelingen in de praktijk in de praktijk in de praktijk. # Kwaliteit van bewijsmateriaal # Hoofdboodschap De prioriteitsoefening resulteerde in 22 aanbevelingen voor de nadruk op verspreiding en uitvoeringsinspanningen. Deze werden vervolgens gecategoriseerd in drie belangrijke boodschappen (tabel 1) 8,16 en een transversaal thema, zoals hierna beschreven. Interactive hulpmiddel voor het selecteren van middelen voor de controle van de bloedsuikerspiegel: richtlijnen.diabetes.ca/Bloadglucose aminering/farmacologie2 Bij mensen zonder klinische CVD bij wie de streefwaarden van de glycemie niet bereikt worden met bestaande anti-hyperglykemiemiddelen, incretinemiddelen (DPP4I's of GLP1RA' s) of SGLT2I's dienen te worden beschouwd als aanvullende geneesmiddelen voor de behandeling van insulinesecretagogen, -insuline en -TZD's om de glycemische controle te verbeteren, indien een lager risico op hypoglykemie of een gewichtstoename prioritair is (klasse A, niveau IA). Acarbose en orlistat kunnen ook worden beschouwd als aanvullende geneesmiddelen ter verbetering van de controle van de glycemie met een laag risico op hypoglykemie en een toename van het gewicht (grade D, consensus) Bij mensen met een klinische CVD bij wie de glycemische streefwaarden niet bereikt worden met bestaande anti-hyperglykemiemiddelen, moet een anti-hyperglykemiemiddel met aangetoond CV-voordeel worden toegevoegd om het risico op ernstige CV-incidenten te verminderen (klasse A, niveau IA voor empagliflozine; klasse A, niveau IA voor liraglutide; klasse C, niveau II voor canagliflozine) Insuline kan op elk moment gebruikt worden in het kader van type 2 diabetes (grade D, consensus) (zie link in de kolom Relevante hulpmiddelen voor voorbeelden van insuline-initiatie en titratie bij mensen met type 2 diabetes). Bij mensen die geen glycemische streefwaarden bereiken met bestaande anti-insuline-antihyperglycemische geneesmiddelen, dient de toevoeging van een eenmaal-dagelijks basale insulineregime overwogen te worden boven de aanbevolen insuline- of bolusregimes ter vermindering van de gewichtstoename en hypoglykemie (klasse B, niveau II) langwerkende insuline-analoga worden overwogen om het risico van nocturnale en symptomatische hypoglykemie te verminderen (niveau A, niveau IA) Een GLP1RA dient te worden beschouwd als een aanvullende behandeling om de glucosehuishouding te verbeteren met gewichtsverlies (grad A, niveau IA) alvorens een bolus-insuline in te stellen of om de insuline te intensiveren ter verbetering van de glykemische controle met gewichtsverlies en een lager hypoglykemierisico in vergelijking met eenmalige of meervoudige bolus-insuline-doses (grad A, niveau IA) - Een SGLT2I dient te worden beschouwd als aanvullende therapie ter verbetering van de glycemische controle met gewichtsverlies en een lager hypoglykemierisico in vergelijking met aanvullende insuline (grad A, niveau IA) - Een DPP4I kan worden beschouwd als aanvullende therapie ter verbetering van de glucosecontrole zonder gewichtstoename of verhoogde hypoglykemie in vergelijking met aanvullende insuline (grad B, niveau II) -warrantstherapie op basis van de aanwezigheid van andere risicofactoren volgens de richtlijnen van de Canadese Cardiovasculaire Society voor het behandelen van dyslipidemie voor het voorkomen van hart- en vaatziekten in volwassenen" 16 (grade D, consensus) Voor personen die niet op hun LDL-C-doel zijn, ondanks de combinatie van statinetherapie met tweedelijnsmiddelen. In het algemeen dient ezetimibe te worden overwogen (grade D, consensus). Bij patiënten met diabetes die gelijktijdig een klinische CVD hebben, kan een PCSK9-remmer worden gebruikt (grade A, niveau I) ACE-remmers of Arbs, in doses die een vasculaire bescherming hebben aangetoond, om het risico op CV bij volwassenen met type 1 of type 2 diabetes te verminderen met een van de volgende eigenschappen: Bij mensen die de dosis van de insuline krijgen, moet de dosis worden aangepast of aanvullende antihyperglykemie-middelen (niet-insuline- of bolus-insuline) moeten worden toegevoegd als de streefwaarden niet worden bereikt (grade D, consensus) - Interval-opleiding (korte periodes van krachtige oefening afwisselend met korte herstelperiodes bij lage tot matige intensiteit of een rustperiode van 30 tot 3 minuten per stuk) kan worden aanbevolen aan mensen die bereid zijn en in staat zijn om een dergelijke training uit te voeren om naast aerobic-oefeningen (grade B, niveau II) de hartfunctie van de luchtwegen te verbeteren. Mensen met diabetes (met inbegrip van ouderen) dienen minstens twee keer per week een resistentieoefening uit te oefenen en bij voorkeur 3 maal per week (grade B, niveau II) te doen, naast aerobic-oefeningen (grade B, niveau II)). Voor patiënten met diabetes: richtlijnen.diabetes.ca/docs/resources/diabetesand-physical activity-your exercise-prescription.pdf ACE-angiotensine-converting enzyme inhibitors, ARB-angiotensine-receptorblokkers, ASA-acetylsalicylzuur, BG-bloedglucose, BP-bloeddruk, CGM-continue glucosebewaking, CKD-chronische nierziekte, CV-cardiovasculaire, CVD-cardiovasculaire aandoening, DPP4I-dipeptylpeptylpeptidase 4 inhibitor, GLP1RA-glucagonachtige peptide 1-receptoragonist, HbA 1c -hemoglobine A 1c, LDL-C-low-density lipoproteïnecholesterol, MR-modified release, NOX-neutrated proteamine Hagedorn, PCSK9-proproteïnase convertase-kin-kexin type 9, SGLT2I-natriumglucosetransporter 2-remmer, SMBG-zelf-monitoring van bloedglucose, TZD-thiazolidinedion. De aanbevelingen van niveau IV zijn de zwaksten en de aanbevelingen van niveau D worden ondersteund door niveau IV of consensus. 8 Gegevens van het Comité van deskundigen voor klinische praktijk van Diabetes Canada. 8 tabel 1 vervolgt op pagina 19 Key message 2: bespreken mogelijkheden om de veiligheid te garanderen en hypoglykemie te voorkomen. De richtlijn bepaalt dat streefwaarden voor HbA 1c-niveaus en -behandelingen individueel moeten worden vastgesteld op basis van doelstellingen, voorkeuren en functionele status, zoals beschreven in figuur 2. 8 Lagere streefwaarden zijn geschikt wanneer prioriteit wordt gegeven aan het verminderen van het risico op microvasculaire resultaten en wanneer de gebruikte behandelingen de patiënt niet in gevaar brengen voor hypoglykemie. Hogere streefwaarden zijn aangewezen bij het verminderen van het risico op langdurige complicaties is een lagere prioriteit. Diabetes Canada heeft een interactief instrument om te helpen bij het optimaliseren van de relevante resultaten, terwijl hypoglykemieën worden vermeden (guidelinelines. Een nieuw hoofdstuk in de richtlijnen voor 2018 (guidelines.diabetes.ca/cpg/highmarked21) beschrijft hoe particuliere en commerciële chauffeurs te beoordelen en te beheren, met name degenen die insuline of insulinesecretagogen gebruiken. 8 Diabetes Canada heeft aalmoezen om gesprekken over veilig rijden te ondersteunen, en de richtlijnen bevatten een voorbeeld van diabetes en het besturen van educatieve middelen om te vullen met mensen die diabetes hebben (guidelines.diabetes.ca/docs/patiënt-resources/drive-safe-with-diabetes.pdf). Ten tweede, de richtlijnen bevelen aan geneesmiddelen te gebruiken die minder risico op hypoglykemie opleveren, vooral bij ouderen (met name metformine, of dip De richtlijnen van Diabetes Canada hebben een bijlage ter ondersteuning van de planning van zieke dagen (guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/marking-7.pdf). 8 De website bevat ook patiënthulpmiddelen voor primaire zorgverleners die gebruikt kunnen worden met hun patiënten voor behandeling op een zieke dag (guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/marking-7.pdf). 8 De website bevat ook patiëntenhulpmiddelen voor primaire zorgverleners die gebruikt kunnen worden met hun patiënten voor behandeling op een zieke dag (guidelines.diabetes.ca/docs/patient-resources/ stay-safe-when-you-have-diabetes-and-atrisk-of-dehydratation.pdf). Diabetes Canada heeft een interactief hulpmiddel waarmee FP's specifieke oefeningsadvies kunnen geven (guidelines.diabetes.ca/zelfmanagementonderwijs/patool), evenals verschillende instructie- video's die resistent zijn en core oefeningen demonstreren (guidelines.diabetes.ca/patiënt-videos). Het ondersteunen van zelfbeheer houdt ook in dat mensen worden geholpen bij het aanpakken van belemmeringen voor een gezonde levensstijl, waaronder diabetes- en coorbideziekten, zoals depressie of pijn. Familieartsen zijn bijzonder goed geplaatst om de stressoren van patiënten aan te pakken en om hen te helpen bij het aanpakken van hun hoogste prioriteitsbehoeften.Meer frequente bezoeken voor mensen die hun doelen proberen te bereiken, bij voorkeur via een gestructureerde teambenadering, kunnen een effectievere implementatie van zelfbeheerssteun mogelijk maken. 19 Voor mensen die niet kunnen werken in contexten met een gemakkelijke toegang tot een multidisciplinair team, zijn middelen uit Diabetes Canada ontwikkeld om deze aanbevelingen in praktijk te helpen uitvoeren (guidelines.diabetes.ca.diabetes.ca.d onderwijs/psychosociaal). De Diabetes Canada-richtlijn bevat talrijke aanbevelingen die specifiek zijn voor de levens- en culturele context van mensen met diabetes. Specifieke hoofdstukken detailkwesties die relevant zijn voor kinderen, vrouwen in de vruchtbare leeftijd, functioneel afhankelijke of broze ouderen en inheemse volkeren; we moedigen aanbieders aan om de belangrijkste boodschappen en aanbevelingen uit deze hoofdstukken te herzien. Diabetes Canada heeft aalmoezen in het Frans (guidelines.diabetes.ca/ressourcesfrancaises) en Chinese (guidelines.diabetes.ca/chinese), die bijvoorbeeld voedingsopties omvatten voor mensen met een uiteenlopende achtergrond, en er zijn extra culturele aanpassingen. Diabetes Canada biedt ook een tolvrij nummer (1800 BANTING), evenals een handboek voor hulpmiddelen (guidelines.diabetes.ca/financial-s-support-and-services), om patiënten met een laag inkomen of andere behoefte te ondersteunen bij het identificeren van lokale hulpbronnen en diensten. Misschien helpt het. De richtlijnen zijn bedoeld om het klinische oordeel niet te vervangen, ze moeten gedeelde besluitvorming in de praktijk ondersteunen. In die geest presenteren we thematische groepen van richtlijnen aanbevelingen voor volwassenen met type 2 diabetes die wij geloven dat FP's belangrijk en nuttig zullen zijn. De richtlijnen stimuleren in het bijzonder 3 cruciale gesprekken die FP's regelmatig met hun patiënten kunnen hebben om belangrijke overwegingen voor uitgebreide primaire zorg in de gehele levensduur vast te stellen. Familieartsen zouden zichzelf en hun patiënten met diabetes willen vragen of er mogelijkheden zijn bij elk bezoek voor het volgende: - behandelingen toe te voegen die het risico op complicaties van diabetes kunnen verminderen, - behandelingsstrategieën aanpassen om patiënten veilig te houden, en - patiënten in zelfmanagement te ondersteunen door hun bronnen van stress aan te pakken en hen te helpen bij het vaststellen van doelen en plannen. De aanbevelingen die hier aan de orde worden gesteld, bevatten echter aanwijzingen voor de beste resultaten wanneer FP's hun diabeteszorg organiseren op een manier die de patiëntgerichte en op feiten gebaseerde benadering van het chronische zorgmodel omvat. Deze samenvatting probeert informatie te ordenen vanuit de volledige richtlijnen die relevant zijn voor FP's, maar we begrijpen dat elke praktijk en elke patiënt uniek is. De aanbevelingen die in dit document de nadruk leggen op de nadruk zouden misschien niet in overeenstemming kunnen zijn met de behoeften van elke patiënt, en de behoeften van elke patiënt moeten worden beoordeeld door middel van gedeelde besluitvorming.Veel patiënten met type 2-diabetes kunnen misschien geen dekking krijgen voor geneesmiddelen, en de nieuwe agenten zouden onbetaalbaar duur kunnen zijn voor dergelijke patiënten.Het is ook plausibel dat het op reële gegevens gebaseerde bewijsmateriaal problemen zal identificeren met de nieuwe agenten die leiden tot veranderingen in de richtlijnen.Wij erkennen ook dat de toegang tot ondersteuning voor de toepassing van best practices niet billijk is. 20,21 Bijvoorbeeld, sommige patiënten hebben meer toegang tot aanverwante gezondheidswerkers dan andere. 22 Niet alle richtlijnen hebben echter dezelfde aanbevelingen, waarschijnlijk vanwege het feit dat het belang van de verschillende resultaten in de gegevensbasis verschillend is. Recente richtlijnen van het American College of Physicals moedigen hogere HbA 1c-doelen aan vanwege het gebrek aan bewijs dat lagere streefwaarden gepaard gaan met een verminderd risico op cardiovasculaire resultaten. 23 Daarnaast is het belangrijk dat vereenvoudigde lipiderichtlijnen voor FPs de-emphasyze targets voor low-density lipoprotein de voorkeur geven aan het gebruik van op bewijsmateriaal gebaseerde geneesmiddelen (bijvoorbeeld statines). 24 Tot slot is het belangrijk op te merken dat dit manuscript uitsluitend gericht is op het samenvatten van Diabetes Canada richtlijnen die het meest relevant worden geacht voor het primaire zorgmanagement van volwassenen met type 2 diabetes door een geselecteerde, zij het multidisciplinair, groep; verdere informatie over preventie en het beheer van alle soorten diabetes kan worden geraadpleegd op richtlijnen.Diabetes.ca. Naast het bereiken van doelstellingen op het gebied van lichamelijke activiteit, moeten mensen met suikerziekte de tijd die zij doorbrengen in sedentaire activiteiten minimaliseren en regelmatig lange periodes van zitten onderbreken (klasse C, niveau III) Mensen met suikerziekte moeten tijdig zelfmanagementonderwijs krijgen dat is afgestemd op het verbeteren van zelfzorgpraktijken en gedrag (grade A, niveau IA) Technologieën, zoals computerprogramma's op Internet en glucosebewakingssystemen, korte sms-berichten en mobiele toepassingen kunnen worden gebruikt om zelfmanagement te ondersteunen, om de glycemische controle te verbeteren (grade A, niveau IA) Interactive hulpmiddel om specifieke oefeningsadvies te geven: # guidelines.diabetes.ca/zelfmanagementonderwijs/Patools, # Limitations, # Conclusion Hoogwaardige diabeteszorg omvat een reeks periodieke gesprekken over zelfmanagement en over zowel farmacologische als niet-farmacologische behandelingen die passen bij de doelen van elke patiënt (dat wil zeggen, gedeelde besluitvorming). De integratie van deze gesprekken in de reguliere praktijk biedt FP's mogelijkheden om de mogelijke voordelen van behandelingen maximaal te benutten en het risico op schade te verminderen, om patiënten te helpen bij het initiëren en onderhouden van de gewenste veranderingen in hun leefstijl, en om patiënten te helpen de lasten van zowel diabetes- als comorbide aandoeningen op te vangen. Gezinsartsen kunnen toegang krijgen tot de richtlijnen.Diabetes.ca en kunnen overwegen om de gratis smartphone-app te downloaden voor snelle toegang tot de richtlijnen en interactieve hulpmiddelen.Diabetes.ca/app.
4,098
3,375
46c248b303c169bcc97eb52ef7c1da2d2a6a7e60
cma
Note Également disponible en francis sous le titre : Déclaration predictionire sur l'utilisation du vaccin rVSVΔG-ZEBOV-GP pour la prévention de la maladie à virus Ebola Deze publicatie kan op verzoek in alternatieve formaten beschikbaar worden gesteld.# PREAMBLE Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) voorziet het Public Health Agency of Canada (PHAC) van permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft het FAC het mandaat van de NACI uitgebreid tot de systematische overweging van programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor publiek gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De NACI zal de komende jaren de methodologische benaderingen verfijnen om deze factoren op te nemen. Niet alle NACI-verklaringen zullen diepgaande analyses van alle programmatische factoren vereisen. Aangezien de NACI werkt aan een volledige uitvoering van het uitgebreide mandaat, zullen selecte verklaringen betrekking hebben op verschillende niveaus van programmatische analyses voor volksgezondheidsprogramma's. Aangezien het advies wordt verstrekt voor een onderzoeksmiddel dat nog geen vergunning heeft gekregen voor de verkoop in Canada, moet de gebruiker van het premarketvaccin ook op de hoogte zijn van de inhoud van de door de producent verstrekte geneesmiddelenhandleiding en de onderzoeksbrochure. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin zijn opgenomen, kunnen afwijken van die welke zijn opgenomen in de brochure van de apotheker en de onderzoekers van het pre-marketvaccin. De NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van PHAC inzake conflict of interest, met inbegrip van de jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengeling. Het vaccin moet worden aangeboden aan niet-zwangere immuuncompetente volwassenen die in Canada een blootstelling aan ZEBOV hebben gehad; het vaccin kan worden overwogen voor zwangere vrouwen, baby's, kinderen, jongeren en immuungecompromitteerde personen die in Canada een blootstelling aan ZEBOV hebben gehad. NACI beveelt aan dat het pre-market rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin dat in de NESS is opgeslagen, kan worden beschouwd als profylaxe vóór blootstelling tegen ZEBOV voor niet-zwangere immuuncompetente volwassenen in uitzonderlijke situaties wanneer een speciaal team van gezondheidswerkers naar verwachting directe zorg zal bieden voor een bevestigd geval van een symptomatische ZEBOV-infectie, indien het vaccin beschikbaar is. Hoewel er nog steeds onzekerheid bestaat over de veiligheid, de immunogeniteit, de effectiviteit en de werkzaamheid, biedt vaccinatie met het vaccin rVSVΔG-ZEBOV-GP momenteel de beste bescherming tegen EVD, veroorzaakt door ZEBOV-infectie, vanwege de mogelijke ernstige schadelijke gevolgen van EVD en de weinige mogelijkheden om gevallen met dodelijke afloop te verminderen. Het vaccin rVSVΔG-ZEBOV-GP heeft weinig ernstige ongewenste voorvallen aangetoond, ondanks een hoge mate van reactogeniciteit, en is immunogeniciteit bij niet-zwangere immuuncompetente volwassenen. Het vaccin bleek doeltreffend te zijn bij het voorkomen van EVD in het kader van uitbraken van gemeenschappen, indien de symptomen van EVD niet binnen 10 dagen na vaccinatie verschenen. Ebolavirus (EVD) is een zeldzame, ernstige, acute virusziekte bij mensen en niet-humane primaten die veroorzaakt wordt door de virussen van het geslacht Ebolavirus van het geslacht Ebolavirus, lid van de familie Filoviridae. Van de vijf goed omschreven Ebolavirussoorten zijn er vier waarvan bekend is dat ze ziekten bij mensen veroorzaken. Het Zaïree ebolavirus (ZEBOV) wordt beschouwd als de meest virulente van deze soorten, met het hoogste aantal gevallen van dodelijke afloop en is verantwoordelijk voor de meeste uitbraken tot nu toe. De EVD heeft een incubatieperiode van 2 tot 21 dagen, waarbij de meeste gevallen symptomen vertonen die ongeveer 4 tot 10 dagen na blootstelling optreden. Binnen 10 dagen na het ontstaan van symptomen zullen er ernstige symptomen optreden en zullen de symptomen van de ziekte verdwijnen. De symptomen beginnen meestal met een plotseling optreden van griepachtige symptomen, zoals koorts, myalgie, ernstige hoofdpijn en malaise, meestal gevolgd door verergering van gastro-intestinale symptomen en vochtverlies. Niet-fatale gevallen beginnen meestal 6-11 dagen na het begin van de symptomen. Volledige herstel vindt plaats over een lange periode en wordt vaak geassocieerd met langetermijngevolgen. Tijdens het herstel kan het Ebolavirus in sommige lichaamsvochten zoals zaad, urine en borstmelk aanhouden. De follow-up van een cohort van EVD-overlevenden in Liberia heeft aangetoond dat ZEBOV in het zaad tot 40 maanden kan aanhouden met een bereik van 233 tot 1178 dagen en een mediaan van 551 dagen. Virale terugval kan ook voorkomen 3. De besmetting begint bij het begin van symptomen en het risico op overdracht is het hoogst wanneer de virusbelasting het grootst is. De overdracht van personen naar personen kan plaatsvinden door direct fysiek contact met lichaamsvocht uit een geïnfecteerde persoon of dood lichaam, of indirect door fysiek contact met oppervlakken en fomites die besmet zijn met deze vloeistoffen. Met uitzondering van het potentieel voor seksuele overdracht tijdens de herstelperiode, is niet aangetoond dat het ebolavirus zich door een asymptomatische persoon naar anderen heeft verspreid. Het ebolavirus wordt niet overgedragen tussen mensen door middel van casual interactie of via de lucht, maar kan worden overgedragen via aëroso-genererende medische procedures. Bij de huidige uitbraak van EVD in de Democratische Republiek Congo is het mogelijk dat Canada een geïmporteerd geval van EVD ontvangt voordat een vaccin voor EVD door Health Canada is goedgekeurd. Als onderdeel van noodplanning voor een geïmporteerd EVD-geval heeft het Public Health Agency of Canada (PHAC) het onderzoeksvaccin van Merck voor EVD, het speciale toegangsvaccin van het Canadese gezondheidsprogramma voor het National Emergency Strategic Stockpile (NESS) aangeschaft. Op aanbeveling van het European Medicines Agency (EMA) heeft de Europese Commissie op 11 november 2019 een voorwaardelijke vergunning voor het in de handel brengen van dit vaccin verleend. In dit uitzonderlijke geval heeft de NACI de NACI echter om advies verzocht over dit onderzoeksproduct, omdat er in Canada een beperkte hoeveelheid is opgeslagen voor noodgebruik. Tussen 1976 en 2012 werden sporadische gevallen en uitbraken van EVD gemeld in verschillende Afrikaanse landen. Tijdens de EVD-uitbraak in West-Afrika in de periode voor de periode tot nu toe, in andere landen in Afrika, Europa en Noord-Amerika, in de Verenigde Staten en Spanje, is melding gemaakt van de grootste geconstateerde uitbraken van EVD's. Sinds augustus 2018 is er in de Democratische Republiek Kongo (DRC) een aanhoudende uitbraak van EVD, de tweede grootste op het moment van schrijven, geconstateerd. Het vaccin van Merck is een levend verzwakt, recombinant virus van de vesiculaire stomatitis (rVSVSV) -vectorvaccin, waarin de envelop van de vaccinvector glycoproteïne (GP) wordt verwijderd en vervangen door de ZEBOV-envelopping GP. Het vaccin bevat geen levend virus van de ZEBOV. Er zijn veel klinische studies uitgevoerd met behulp van het onderzoeksvaccin van Merck, met inbegrip van onderzoeken om de veiligheid en de immunogeniteit ervan te beoordelen en een groot onderzoek naar de werkzaamheid van het vaccin tegen clusterrandomisatie tijdens de uitbraken van West-Afrika in de periode voor onderzoek in het kader van het onderzoek in het kader van het onderzoek in het kader van het onderzoek in het kader van het onderzoek in het kader van het onderzoek in het kader van het onderzoek in het kader van het kader van het onderzoeksprogramma voor de Verenigde Naties voor de Verenigde Naties voor de Verenigde Naties. Voor de uitbraak van de Democratische Republiek Congo heeft de Strategic Advisory Group of Experts (Sage) on Immunization een strategie voor "ring-inentificatie" aanbevolen ter bescherming van degenen die het grootste risico lopen op EVD bij de uitbraak van de ziekte te lopen (8). Ring-inentificatie houdt in dat de contacten met een EVD-geval en de contacten met de contacten met deze contacten worden getraceerd. Aangezien de situatie in de Democratische Republiek Congo begin 2019 is verslechterd, zijn aanvullende vaccinatiestrategieën aanbevolen voor de bestrijding van uitbraken (9). Deze aanbevelingen zijn opgesteld voor de epidemiologische en volksgezondheidssituatie in Afrika en zijn derhalve niet rechtstreeks van toepassing op de Canadese context. De zoekstrategie is ontwikkeld in overleg met een bibliothecaris uit de Health Library of Health Canada en PHAC en omvatte twee afzonderlijke zoekopdrachten (zoekstrategieën zijn te vinden in bijlage A). De zoekopdrachten omvatten specifieke termen voor het rVSVΔG-ZEBOV-GP vaccin en de andere opgenomen termen voor ringinentificatie. De literatuurzoekopdrachten werden uitgevoerd in 12 bibliografisch gegevensbestanden en een databank voor klinische trials. De zoekopdrachten waren beperkt tot studies gepubliceerd in het Engels of Frans. Er werden nog geen publicatiedatumbeperkingen toegepast. De definitieve opsporing van de databank werd uitgevoerd op 29 maart, 2019 voor het rVSV(G-ZEBOV-GP vaccin en 14 maart 2019 voor ringinentificatie. Er werden hand-opsporingen uitgevoerd van de bijbehorende artikelen en evaluaties uitgevoerd. van literatuuronderzoek, rapportage van ongewenste voorvallen voor dit vaccin vóór het in de handel brengen wordt niet verwacht via passieve bewakingssystemen voor de veiligheid van vaccins, zoals de Canadese Adverse Events Following Immunization Surveillance System (CAEFISS) en daarom zijn deze bewakingssystemen niet op zoek gegaan naar rapporten. Het advies over het volgende valt buiten het mandaat van de NACI en wordt daarom niet behandeld in deze voorlopige verklaring: a) vaccinatie van reizigers naar gebieden buiten Canada die gevoelig zijn voor uitbraken van EVD - ; b) het gebruik van passieve vaccinatiemiddelen zoals ZMapp voor de behandeling van EVD; c) symptoombestrijding en klinische behandeling van EVD; d) aanbevelingen voor voorraden; en e) maatregelen ter voorkoming en bestrijding van besmetting (IPC) voor EVD. De werkgroep voor de veiligheid van NACI's is geraadpleegd over aanvullende veiligheidsgegevens voor de volgende speciale bevolkingsgroepen: zwangere en borstvoedinggevende vrouwen, zuigelingen, kinderen, jongeren en immuungecompromitteerde personen. Een technische adviseur van de NACI (LZ) heeft op 6 juni jongstleden de bevindingen van de synthese van de kennis aan de NACI voorgelegd, en de aanbevelingen die in juni en juli van dit jaar door de NACI zijn besproken. In het kader van het standaardproces voor de introductie van NACI-verklaringen is de producent geraadpleegd om alle feitelijke fouten in de voorlopige verklaring voorafgaand aan publicatie vast te stellen. De beschrijvingen van relevante overwegingen, beweegredenen en kennislacunes over het gebruik van het pre-market rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin worden in de volgende paragrafen beschreven. Een stroomschema van het selectieproces is te vinden in bijlage B. Na het zoeken in een databank, het onderzoeken met de hand en het in aanmerking komen voor screening, 37 studies-26 studies bij mensen (11)(12)(13)(14)(15)(16)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(41)(42)(43)(44)) en 11 studies bij niet-humane primaten, waaronder een niet gepubliceerd onderzoek dat hier niet gepubliceerd is (31)(32)(32)(33)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)) werden de overige aangeboden aanvullende gegevens opgenomen. (12)(13)(14)(15)(16)19)), één fase 2 randomized controlled trial (20) (de fase 3 component van dit onderzoek werd geannuleerd als gevolg van dalende EVD-gevallen), drie fase 3 randomized controlled trials (21,24,25) (twee waren cluster-randomized vergelijking onmiddellijk met vertraagde vaccinatie (21,24)), drie ringinentation field studies (26,27,44), twee prospectieve cohort studies (29,41), één transversaal onderzoek naar de veiligheid (42) en twee gevallen van post-exposure profylaxe (PEP) na injectiestokjes of scherpselwonden (28,43). De totale vaccinatiemaat van het vaccin per dosis en de uitkomst van het onderzoek bij mensen zijn opgenomen in tabel 1. (45) als aanvulling op de bevindingen van de herziening. De resultaten van deze studies zijn niet rechtstreeks gerelateerd aan de Canadese context. 3×10 3 n/a 2 (n(84) 3×10 4 n/a 2 (n(84) 2 (n(84)) 1×10 5 n/a 1 (n(10) 1 (n(10) 3×10 5 n/a 3 (n=135) 4 (n=145) 5×10 5 n/a 1 (n(10) 1 (n(10) 3×10 6 n/a 6 (n=169) 5 (n=159) 9×10 6 n/a 1 (n(50) 1(n(50) 1(10 7 n/a) 1 (n=145) 1 (n(10) 2(10) 7 4 (n(n(10) 1 (n1) 10) 1 (n=169) (n=99.049) 8 (n=1652) 13 (n=150.204) De volledige tekst van artikelen die relevant werden geacht op basis van inclusie- en uitsluitingscriteria, of die onvoldoende informatie hadden om ze uit te sluiten, werd door middel van een volledig onderzoek onderzocht en beoordeeld. De selectie van de onderzoeken werd onafhankelijk afgesloten door twee beoordelaars. De onenigheid tussen de twee beoordelaars werd opgelost door middel van discussie en door het bereiken van een consensus. De gegevens uit de onderzoeken werden verzameld in bewijsmateriaaltabellen. De kwaliteit van het bewijsmateriaal voor individuele studies en voor het bewijsmateriaal werd beoordeeld aan de hand van de criteria die door Harris e.a. zijn uiteengezet. De gegevenswinning en de kwaliteitsbeoordeling werden door één evaluatieverslag voltooid en gecontroleerd door een tweede evaluatieverslag. De resultaten van de mee te nemen onderzoeken werden in de bewijsmateriaaltabellen samengevat. Afkortingen: n.v.t.: niet beschikbaar; PFU: plaque-forming unit. - De totale vaccined monstermaten per dosisniveau en resultaat worden benaderd op basis van het aantal studiepersonen dat gepland is om het vaccin te krijgen. Deze cijfers zijn gebaseerd op gepubliceerde artikelen die ter beoordeling worden voorgelegd en kunnen daarom afwijken van andere getabeleerde bronnen. De dosiswaarden zijn gebaseerd op de vaccinpotencies die in de onderzoeken zijn gemeld. Deze dosiswaarden komen misschien niet direct overeen met de potentie van het pre-market vaccin product dat beschikbaar is voor gebruik in Canada. De gegevens van een niet gepubliceerd onderzoek met niet-humane primaten zijn niet samengevat in de bewijstabel in bijlage C voor menselijke studies en bijlage D voor onderzoeken met niet-humane primaten (gegevens van een niet-gepubliceerde studie met niet-humane primaten worden niet samengevat in de bewijstabel). De schattingen van de GMT-punten en de overeenkomstige 95% betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) uit de studies bij mensen voor de verschillende dosisniveaus van het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin zijn samengevat in bijlage E. De algemene patronen in de gegevens worden beschreven voor de resultaten van de belangstelling in de volgende paragrafen. In een fase 3-clusteronderzoek uitgevoerd in Guinee tijdens de uitbraak van West-Afrika, waarbij de werkzaamheid van het vaccin tegen EVD 10 of meer dagen na randomisering werd vastgesteld, was 100% (95% CI: 77,0-100,0%) een vergelijking tussen alle geïnstitutionaliseerde contacten en contacten die willekeurig werden gemeld om het vaccin onmiddellijk te ontvangen (n=3775) met alle contacten en contacten van willekeurige contacten om het vaccin te ontvangen 21 dagen na randomisering en nooit-vaccins (n(7995) (21). De totale werkzaamheid van het vaccin bij het beschermen van alle contacten en contacten in de randomiseerde clusters (met inbegrip van niet-gevaccineerde clusterleden; n(4513 onmiddellijke en 4529 vertraagde vaccinatie) tegen het begin van EVD 10 dagen of meer van randomisering was 64,6% (95% CI: -44,2-91,3%). De werkzaamheid van het vaccin na 10 dagen of meer na vaccinatie tegen de dood ten gevolge van de EVD was 100%. In vier studies werd de werkzaamheid of de effectiviteit van het vaccin bij de mens beoordeeld in het kader van de ringvaccinatie (21,26,27,44). In twee gevallen werd een beschrijving gegeven van de PEP van werknemers in de gezondheidszorg of in het laboratorium na verwondingen met een hoge risicopositie van de naald of de scherpte (28,43). Zes onderzoeken naar de overleving na een dodelijke Zebov-uitdaging na pre-exposurepromillage (PrEP) (32)(33)(34)(35)(36) 40) en twee onderzoeken naar de overleving na PEP na een dodelijke Zebov-uitdaging (31,38) werden uitgevoerd bij niet-humanse primaten. Uit de resultaten van deze onderzoeken naar ringvaccinatie blijkt dat het vaccin doeltreffend was ter voorkoming van EVD, indien de symptomen van EVD niet binnen 10 dagen na vaccinatie verschenen.Gebaseerd op deze bevindingen van het onderzoek, is 10 dagen de periode waarna de vaccinen geacht worden beschermd te zijn, terwijl minder dan 10 dagen na vaccinatie de periode is waarin de vaccinen niet of gedeeltelijk beschermd zijn (44). In deze onderzoeken werd geen correlatie tussen immuunreactie en bescherming onderzocht. Deze twee studies waren niet bedoeld om het effect van vaccinatie op de bestrijding van de uitbraken te beoordelen. De voorlopige schatting van de werkzaamheid van het vaccin uit het lopende compassionate use ring vaccinatieprogramma in de Democratische Republiek Congo (n=93.965 vaccined) tegen het ontstaan van een ziekte 10 dagen of meer na vaccinatie was 97,5% (95% CI: 95,8-98,5%) (44). Er waren 71 gevallen van EVD bij gevaccineerde personen; 56 ontwikkelde symptomen binnen 10 dagen na vaccinatie en slechts 9 van deze personen stierven terwijl 15 individuen symptomen kregen 10 dagen of later na vaccinatie en geen van deze personen stierf. De kenmerken van de ringen, of clusters, die deze ringvaccinatieonderzoeken omvatten, waren naar verwachting heterogeen: 73-96% van de contacten waren contacten met contacten (d.w.z. secundaire contacten), 4-27% van de contacten waren contacten met hoge risico's (d.w.z. nauw fysiek contact met het lichaam, de lichaamsvochten, het linnen of de kleding van een EVD-geval), 7-20% van de contacten waren werknemers in de gezondheidszorg of frontline, het gemiddelde aantal dagen vanaf bevestiging van EVD in het index-geval tot vaccinatie van contacten varieerden van 7-15 dagen, en de clustermaten varieerden van enkele tientallen tot enkele honderden mensen (21,26,27,44). Zwangere vrouwen en kinderen onder de zes jaar werden uitgesloten van vaccinatie. Er zijn verscheidene gevallen gemeld van PEP na verwondingen aan de naaldenstok of scherpte. Een laboratoriummedewerkster werd vaccineerd met een dosis van 5x10 7 PFU 48 uur na verwonding van een prikje met een levend ZEBOV-spuit (28). Vijf gezondheidswerkers werden vaccineerd met een dosis van 1x10 8 PFU 1-3 dagen na mogelijke blootstelling aan ZEBOV als gevolg van scherpwonden in West-Afrika (43). Deze blootstelling leidde niet tot besmetting, maar het is niet mogelijk om vast te stellen of dit te wijten was aan het effect van het vaccin of het gebrek aan overdracht na letsel aan de prik. Voor PREP werd een volledige bescherming bereikt met het vaccin (meestal bij de dosis 1×10 7 PFU) 7-28 dagen voor de intramusculaire behandeling van de dodelijke Zebova-uitdaging (1000 PFU) (32,(34)(35)(36) 40) en een gedeeltelijke bescherming met het vaccin (5×10 7 PFU) drie dagen vóór de dodelijke aanval bij gezonde dieren (36). Gedeeltelijke bescherming werd ook bereikt met het vaccin (1×10 7 PFU) 31 dagen vóór de dodelijke aanval bij immuundefictieve Shiv-geïnfecteerde dieren (33). Voor PEP bleek dat 50% van de dieren overleefde zonder tekenen van ernstige ziekte na vaccinatie (2×10 7 PFU dosis) binnen 20-30 minuten van de dodelijke aanval, terwijl beide controles stierven (31). Een ander onderzoek vond geen verschil in overleving tussen vaccinatie (2×10 7 PFU dosis) of controlegroepen bij vaccinatie na 1 uur en/of 24 uur na de dodelijke aanval (38). De meeste patiënten hadden een seroconversie (d.w.z. een toename van viervoudig of meer ten opzichte van de beginconcentratie) op dag 14 na vaccinatie en alle patiënten seroconversie op dag 28 ongeacht de dosis. Er was een hoge mate van interindividuele variabiliteit in de IgG-antilichaamreactie ongeacht de dosis. Er werd een dosis-reactierelatie waargenomen met de snelheid en de amplitude van de respons. Er bleek echter een afname van de marginale antistofreactie met toenemende dosis; GMT's waren vergelijkbaar bij hogere doses als gevolg van de brede en overlappende 95%-BI, wat een plateau van de dosis-responscurve suggereert bij hogere doses. Een onderzoek vond een potentiële leeftijdsreactierelatie, waarbij kinderen en jongeren van 6 tot 17 jaar werden waargenomen om langzamer te reageren dan volwassenen (19). Er zijn lopende studies uitgevoerd naar de persistentie van antistof tot drie (53) of vijf (54,55) jaar na de primaire vaccinatie, en er is geen beschermende drempel vastgesteld voor de IgG-antilichaamreactie. Tien onderzoeken hebben de immunogeniteit geëvalueerd na vaccinatie met het rVSV(32)(33)(34)(35)(36)(37)40) en acht onderzoeken hebben de immunogeniteit beoordeeld na vaccinatie bij niet-humane primaten (31)(32)(33)(34)(36)(37)40). Het is belangrijk op te merken dat er geen immunologische correlatie van de bescherming is vastgesteld voor EVD, zodat het moeilijk is de immunogeniciteitsresultaten te interpreteren in het kader van de preventie van de ziekte. In een klein monster van volwassenen met een HIV-infectie (n=13) werd een significant lager percentage Seroconversiegevallen vastgesteld in vergelijking met volwassenen met een niet-hiv-infectie (n=383) in Liberia (20). Momenteel is er een gerandomiseerde fase 2-studie gaande naar de veiligheid en de immunogeniciteit van het vaccin bij volwassenen en jongeren met een HIV-infectie op twee Canadese plaatsen en twee Afrikaanse plaatsen (Burkina Faso en Senegal) (56). Immunogeniciteitsgegevens voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, baby's, kinderen jonger dan zes jaar en personen met andere immuuncompromiserende condities zijn niet beschikbaar................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Er is een dosisafhankelijke CD169-expressie waargenomen, wat een dosiseffect in monocyte activatie (15) suggereert. Zowel CD4+ als CD8+ T-cellen toonden een verhoogde activiteit na vaccinatie (17) aan. De cellen van Circulerende follicular T-helper waren consistent met de IgG-titers (11). Een onderzoek toonde aan dat vaccinatie leidde tot een spieling in de cytokineprofielen die humorale immuunreacties bevorderen (11). Een andere studie vond een significante inductie van cytokinen die betrokken waren bij het bevorderen van celgemedieerde respons, activatie van antigeenpresenterende cellen en groei en overleving van antigeen-specifieke cytotoxische T-lymfomycine (17) Hogere doses bleken sterkere interlocked cytokine netwerken te veroorzaken dan lagere doses (17). Voor PREP werden bij de meeste dieren op dag 28 na de vaccinatie bescheiden IgG-titers aangetroffen (dag van de letale Zebova challenge) (31-36, 38, 40) waaronder bij immuundeficiënte S HIV-geïnfecteerde dieren (33), terwijl bij de meeste dieren geen neutraliserende antistof kon worden aangetoond (31,35,36,40). Uit een onderzoek naar de depletie bleek een minimale rol voor de CD8 + T-celonschendbaarheid in de door het vaccin gemedieerde bescherming (37). Voor PEP waren de IgG-titers aantoonbaar tussen 1-2 weken na vaccinatie 20-30 minuten, 1 uur of 24 uur na de dodelijke Zebova-uitdaging (31,38). In 16 studies werd de veiligheid geëvalueerd na vaccinatie met het rVSV(35)(34)(36) vaccin met verschillende dosisniveaus bij de mens (12-16, 19-21, 24-28, 41-43). In vijf studies bij niet-humane primaten werden klinische symptomen gemeld na vaccinatie (32)(33)(34)(35)(36) en in één studie bij niet-humane primaten werd specifiek gekeken naar de neurologische symptomen na intrathalamische injectie van het vaccin of wild-type rVSV (39). In een eerste klinische studie werden ongewenste bijwerkingen gemeld: artralgie, artralgie, artritis, dermatitis en vasculitis (15). Follow-up studies, waaronder het grote fase 3 onderzoek naar de vaccinatie in Guinee, kwamen minder vaak voor bij artralgie en artritis (24,41) en een lichte tot matige intensiteit (13,14,16,20,21,42,43) maar kwamen in een hoger percentage voor dan placebo (25) of geen vaccinatie (24,41). In een onderzoek werd vastgesteld dat het vrouwelijk geslacht en een medische voorgeschiedenis van artritis significante risicofactoren waren voor de ontwikkeling van artritis na vaccinatie, maar niet voor behandelingsdoses of leeftijd (30). De mediane tijd tot het ontstaan van artritis was ongeveer 10 dagen en de gemiddelde duur was 6 dagen in verblind onderzoek, hoewel enkele gevallen maanden tot jaren (45) aanhouden. Er is waarschijnlijk een tendens naar een lagere reactogeniteit met lagere doses (13)(14)(15), maar de onverwachte ongewenste voorvallen leken geen verband te houden met de dosis. Meer dan 80% van de patiënten in het onderzoek werd in meerdere studies gemeld dat ze ten minste één bijwerking hebben gehad (15,16,24,25,42). De meest gemelde symptomen waren pijn op de plaats van injectie, koorts, hoofdpijn, malaise en myalgie. Hoewel de mate van reactogeniteit hoog was tussen de dosisniveaus, waren deze bijwerkingen over het algemeen van tijdelijke aard en mild tot matig van ernst. Ernstige ongewenste voorvallen werden zelden gemeld na meer dan 150.000 vaccinaties in alle dosisniveaus. In de onderzoeken werden slechts twee ernstige bijwerkingen beoordeeld die gerelateerd waren aan het vaccin (beide voor de dosis van 2×107 PFU): één febriele reactie en één anafylaxis (21). Bij 3,4% van de vaccinontvangers werden ernstige bijwerkingen vastgesteld bij dubbelblinde onderzoeken, waarbij het meest voorkomende geval was malaria, vergeleken met 7,8% van de placebopatiënten (45). Bij meer dan 130.000 gevaccineerde personen in de Democratische Republiek Congo werden tussen 7 augustus, 2018 en 5 juni 2019 228 ernstige bijwerkingen vastgesteld; van deze voorvallen werden slechts enkele, waaronder één geval van anafylaxis, toegeschreven aan het vaccin (45). In drie onderzoeken waarbij zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de lactatie werden uitgesloten van vaccinatie, werd een klein aantal ingeschreven personen zwanger binnen twee maanden na de vaccinatie en zeer weinigen waren zwanger bij vaccinatie (19,24,41,45). In één willekeurig onderzoek (n=261) werd een hogere frequentie van zwangerschapsverlies vastgesteld bij degenen die het vaccin onmiddellijk kregen vergeleken met degenen die een vertraagde vaccinatie kregen. De redenen voor deze waarneming zijn onbekend. In drie onderzoeken, waaronder kinderen en jongeren van 6 tot 17 jaar (n=537), werd een bijwerkingensprofiel gevonden dat vergelijkbaar is met het profiel van volwassenen (19,21,27) maar met minder artralgie dan volwassenen (21,27). Twee ernstige bijwerkingen die werden toegeschreven aan gastro-enteritis en ademhalingsstoornissen, kwamen voor in een van de 22 HIV-geïnfecteerde vaccins (20). Vanaf 29 juni 2019 heeft het ethische comité van de Democratische Republiek Congo toestemming gegeven voor de uitbreiding van het protocol voor het gebruik van compassionate om zwangere en borstvoedinggevende vrouwen en kinderen onder de leeftijd van 1 jaar op te nemen. In mei 2019 hebben de autoriteiten in de Democratische Republiek Congo vereenvoudigde veiligheidsopvolgingseisen voor passieve melding van ernstige ongewenste voorvallen per telefoon en actieve opvolging van alleen zwangere vrouwen en kinderen beneden de leeftijd van 1 jaar gepubliceerd. Bij sommige patiënten werd op dag 1-3 na vaccinatie een lage, transiënte en dosisafhankelijke rVSV-viremie waargenomen, waardoor het vaccin niet meer kon worden waargenomen in dagen 7 - 14 (12 - 16, 20, 28 - 43). Viremia werd vaker gezien bij kinderen en jongeren in vergelijking met volwassenen in één studie (19). De overdraagbaarheid van vaccinvirus voor mensen buiten de doelpopulatie van het vaccin is niet bekend, omdat er geen gegevens beschikbaar zijn over secundaire overdracht (45) onwaarschijnlijk. Zeer weinig vaccines hadden meetbare vergieten van het vaccinvirus in de urine en speeksel (13,14,16). Virale vergieten in speeksel werd vaker gezien bij kinderen en jongeren vergeleken met volwassenen (19). Absende of minimale virusvergieten van het vaccin werd waargenomen in de mond-, neus- en/of rectale monsters uit dieronderzoeken en de wild-type rVSV heeft een natuurlijke lage overdraagbaarheid (57,58). Voorbijgaande, asymptomatische, dosisafhankelijke afnames van de leukocyten werden waargenomen bij sommige patiënten en meestal binnen 2 dagen na de vaccinatie (12,14,15,19). Veiligheid bij niet-humane primaten Het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin bleek goed verdragen te zijn bij niet-humane primaten, wat in de periode na de vaccinatie voorafgaand aan de blootstelling geen klinische ziekte vertoonde (32)(33)(34)(35)(36) (36) De intrathalame injectie van het vaccin vertoonde een gebrek aan neurovirulentie vergeleken met de wild-type rVSV (39) IV. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de effecten van vaccinerende vrouwen op hun baby's. Hoewel het risico bestaat dat het virus van het rVSV-ZEBOV-GP-vaccin wordt overgedragen aan mensen buiten de doelpopulatie van het vaccin, blijkt het virus van het rVSV-ZEBOV-GP-vaccin zeer laag te zijn, moeten de ontvangers van het vaccin worden geïnformeerd dat het vaccin geen levend Ebolavirus bevat, maar een levend verzwakt recombinant virus is. rVSV, dat heeft het theoretische potentieel om overgedragen te worden naar contacten van de vaccinerende persoon. Geen enkel individu heeft tot op heden zowel het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin als de ZMapp-antilichaamcocktail voor EVD-behandeling ontvangen. Daarom is het tijdstip van de behandeling en de potentiële verstoring tussen deze twee producten op dit moment onbekend. De gelijktijdige toepassing van deze producten kan leiden tot een verminderde effectiviteit van het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin en/of ZMapp, omdat het monoklonale antilichaam een hoge affiniteit heeft voor de ZEBOV-envelopp GP, uitgedrukt door de vaccinvector, en het vaccinvirus na verloop van de tijd moet repliceren om immuunreacties uit te lokken. Bij de post-exposure instelling moet een deskundig klinische opinie worden gezocht bij de beslissing over het ZMapp-vaccin, het rVSV85G-ZEBOV-GP-vaccin, of een combinatie daarvan is de meest geschikte reactie, waarbij rekening wordt gehouden met de specifieke eigenschappen van de blootstelling. Op basis van een deskundig advies en rekening houdend met de gebruiksvoorzorgsmaatregelen van het EMA (59) moeten personen die gedurende ten minste zes weken na vaccinatie met het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin zijn geïnfecteerd, geen nauw contact (met inbegrip van blootstelling aan bloed en lichaamsvocht) met immuungecompromitteerde personen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, en baby's die ten minste zes weken na vaccinatie zijn toegediend, tenzij deze personen ook een indicatie hebben voor het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin. Na een grondige herziening van de beschikbare gegevens (zie deel III) en rekening houdend met de huidige lacunes in de kennis (zie deel VI), doet NACI de volgende tussentijdse aanbevelingen over het gebruik in een Canadese context van het vaccin voor pre-market rVSVΔG-ZEBOV-GP dat op het moment van schrijven in Canada is opgeslagen in het vaccin voor PEP en PREP, met erkenning van: - het ontbreken van de wettelijke goedkeuring van het vaccin voor pre-market in Canada; - het feit dat het vaccin voor pre-market in Canada een noodgeval is voor de volksgezondheid in de Democratische Republiek Congo; - de beperkte hoeveelheid van dit vaccin voor pre-market in Canada; en het feit dat het vaccin voor pre-market in Canada een noodgeval is voor de volksgezondheid in de Verenigde Staten op het moment van schrijven; - het wereldwijde vaccin voor RVSVSV(G-ZEBOV-GP); - het vaccin voor wie het meest risico loopt, krijgt prioriteit. Voor de voorlopige aanbevelingen zijn de blootstelling aan ZEBOV die als risico worden beschouwd: onbeschermd direct fysiek contact (d.w.z. via niet-intacte huid of slijmvliezen) met (60,61): o non-intacte huid, slijmvliezen, bloed, of andere lichaamssappen (bijvoorbeeld stoelgang, braaksel, urine, speeksel, zaad, zweet, borstmelk) van een met ZEBOV geïnfecteerde persoon; o linnen of kleding besmet met ZEBOV-geïnfecteerde bloed- of lichaamsvochten; o het dode lichaam van een met ZEBOV geïnfecteerde persoon; en/of een andere bekende bron van ZEBOV, met inbegrip van besmette medische instrumenten, fomieten of andere verontreinigde milieuvlakken, monsters of dieren; onbeschermde blootstelling na ondersteuning bij het uitvoeren van een aërosogenerische medische procedure (62); onbeschermd seksueel contact met een acuut of convalescent EVD-geval (ZEBOV is aangetoond dat het aanwezig blijft in zaad gedurende 40 maanden) met een door laboratorium bevestigde ZEBOV-infectie (60) ; en/of onbeschermde behandeling en/of consumptie van door ZEBOV besmette bushvleesproducten uit Afrika (63). Een dosisspaarstrategie voor het gebruik van het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin en de bijbehorende bewijzen kunnen door de NACI worden herzien en overwogen indien nodig. # Belichtingsdefiniëring # Kracht van NACI-aanbevelingen Let op: een sterke NACI-aanbeveling is van toepassing op de meeste bevolkingsgroepen/personen en dient te worden gevolgd tenzij er een duidelijke en dwingende motivering voor een alternatieve aanpak aanwezig is. Een discretionaire aanbeveling van de NACI kan in bepaalde omstandigheden in overweging worden genomen voor sommige bevolkingsgroepen/personen. Alternatieve benaderingen kunnen redelijk zijn. Zie tabel 2 voor een meer gedetailleerde uitleg van de sterkte van de NACI-aanbevelingen en de kwaliteit van het bewijsmateriaal. Zie de tabellen 3 en 4 voor details over de beoordeling van de kwaliteit van de individuele onderzoeken. Het vaccin heeft weinig ernstige bijwerkingen, ondanks een hoge mate van reactogeniteit, en is bij niet-zwangere immuuncompetente volwassenen. Het vaccin is doeltreffend gebleken bij het voorkomen van EVD in het kader van uitbraken in de gemeenschap, indien de symptomen van EVD niet binnen 10 dagen na vaccinatie zijn opgetreden, maar omdat deze werkzaamheidsstudies werden uitgevoerd tijdens uitbraken van ZEBOV in Afrika, bieden ze geen direct bewijs van bescherming na blootstelling. Het ontbreken van een herziening en toelating van de regelgeving kan de aanvaardbaarheid van dit vaccin vóór het in de handel brengen verminderen, maar de kans op ernstige schade door EVD bij mensen die een blootstelling aan ZEBOV hebben gehad en het veiligheid- en immunogeniteitsprofiel van het vaccin dat is vastgesteld bij niet-prenante immuuncompetente volwassenen kan de aanvaardbaarheid onder deze personen verbeteren. Drie studies met kinderen en jongeren van 6 tot 17 jaar vonden een profiel van bijwerkingen dat vergelijkbaar is met dat van volwassenen, maar met minder gevallen van artralgie dan volwassenen. Twee ernstige bijwerkingen die werden toegeschreven aan gastro-enteritis en ademhalingsstoornissen kwamen voor in een van de 22 HIV-geïnfecteerde vaccins. Er zijn momenteel geen veiligheidsgegevens beschikbaar voor baby's en kinderen jonger dan 6 jaar. Er zijn beperkte aanwijzingen voor een tragere immuunreactie bij kinderen van 6 tot 17 jaar na vaccinatie dan volwassenen. Er zijn ook beperkte aanwijzingen voor een minder optimale immuunreactie bij HIV-geïnfecteerde personen vergeleken met niet-hiv-geïnfecteerde personen. In mei 2019 hebben de autoriteiten de veiligheidsvoorschriften voor de passieve melding van ernstige bijwerkingen per telefoon vereenvoudigd en werd de actieve follow-up beperkt tot zwangere vrouwen en kinderen jonger dan 1 jaar. Er zijn nog geen specifieke veiligheidsresultaten gepubliceerd voor deze gevaccineerde personen, maar er zijn tot nu toe geen ernstige veiligheidsrisico's vastgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie of de fabrikant, een risico-batenanalyse van dit vaccin vóór het in de handel brengen, rekening houdend met onzekerheden in de veiligheid en de werkzaamheid van het vaccin, de mogelijke ernstige schade van EVD, en de aard en de ernst van de blootstelling, moet worden uitgevoerd bij de beslissing om te vaccineren in deze speciale bevolkingsgroepen. 1b. NACI beveelt aan dat de pre-market rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccins worden beschouwd als PEP tegen ZEBOV voor zwangere vrouwen, baby's, kinderen, jongeren en immuungecompromitteerde personen die blootgesteld zijn geweest aan ZEBOV (Discretionary NACI Recommendation) NACI concludeert dat er op dit moment onvoldoende aanwijzingen zijn om vaccinatie aan te bevelen van zwangere vrouwen, baby's, kinderen, jongeren en immuungecompromitteerde personen die met het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin (Grade I Evidence) zijn blootgesteld aan ZEBOV. Daarom is deze voorlopige aanbeveling gebaseerd op een deskundig advies. In studies met niet-humane primaten werd een gedeeltelijke bescherming na blootstelling tegen EVD bereikt, indien vaccinatie binnen 20-30 minuten van de intramusculaire aanval met een dodelijke concentratie van ZEBOV. Er werd geen bescherming tegen EVD waargenomen indien vaccinatie na 1 en/of 24 uur na dodelijke intramusculaire Zebova-challenge. Gegevens die zijn afgeleid uit dieronderzoeken dienen met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd wanneer zij worden gebruikt om de klinische besluitvorming te informeren, aangezien de tijd tot de dood korter is en het sterftecijfer na de intramusculaire infectie hoger is, waardoor de werkzaamheid van vaccinatie na blootstelling aan mucosale infectie waarschijnlijk kan worden verkort. Verschillende gevallen van PEP die binnen 3 dagen zijn gegeven, zijn gemeld. Er was geen bewijs dat deze blootstelling tot infectie leidde, maar het is niet mogelijk vast te stellen of dit te wijten was aan een vaccineffect of een gebrek aan overdracht na verwonding van de naaldenstok. Bij de behandeling van personen die mogelijk blootgesteld zijn aan ZEBOV door een prikwonde, moet een deskundig klinische mening naar voren komen, aangezien het raam voor effectieve PEP na intramusculaire blootstelling aan ZEBOV onbekend is, maar waarschijnlijk klein is, en het vaccin wellicht niet onmiddellijk beschikbaar is voor de behandeling. Het risico van ernstige ziekte als gevolg van intramusculaire blootstelling aan ZEBOV (b.v. door een ZEBOV-gecontamineerde naald- en spuit) is groter dan de blootstelling aan mucobale stoffen (b.v. onbeschermde direct fysiek contact met de huid of slijmvliezen zonder contact, met huid, slijmvliezen, bloed, of andere lichaamssappen van een met ZEBOV-geïnfecteerde persoon). Daarom dient de klinische behandeling van de gemelde ziekte bij personen die aan ZEBOV zijn blootgesteld, rekening te houden met de vaccinatiestatus, met het tijdstip waarop de symptomen beginnen ten opzichte van de vaccinatie, en met de symptomen die typisch geassocieerd zijn met EVD, maar niet met vaccinatie (b.v. zere keel, nausea en braken, diarree, bloedingen) om onnodige verwijzingen naar EVD-behandelingen te beperken. Antipyretica zijn gebruikt voor de behandeling of preventie van post-vaccinkoorts zonder geïdentificeerde veiligheidsproblemen (21), maar het gebruik van antipyretica kan vroege EVD-verschijnselen maskeren. Bij gebruik als PEP tegen ZEBOV beveelt NACI aan dat het pre-market rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin zo snel mogelijk wordt toegediend en dat het binnen 72 uur na blootstelling voor gevoelige, asymptomatische personen wordt gericht, maar tot 10 dagen na blootstelling kan worden overwogen, aangezien de incubatieperiode voor EVD kan variëren van 2 tot 21 dagen en vaccinatie binnen 10 dagen na blootstelling bescherming kan bieden (Sterke aanbeveling NACI) De NACI concludeert dat er momenteel onvoldoende bewijs is om een vaccinatievenster te definiëren voor effectieve PEP ter voorkoming van ernstige ziekten na blootstelling aan ZEBOV (Graad I-Evidence). Daarom is deze tussentijdse aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. De NACI beveelt aan dat het pre-market-rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin langer dan 18 maanden vóór een huidige blootstelling aan ZEBOV (Discretionary NACI Recommendation) NACI wordt beschouwd als PEP voor personen die een eerdere dosis van het premarket-rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin hebben gekregen, komt tot de conclusie dat, hoewel er op dit moment tot twee jaar na vaccinatie eerlijk bewijs is van immunogeniciteit (Grade B-Evidence), er onvoldoende bewijs is om een serologische drempel van bescherming tegen ZEBOV vast te stellen of om een nieuwe vaccinatie te suggereren (Grade I-Evidence). Daarom is deze tijdelijke aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. Er zijn beperkte aanwijzingen dat het aantal bijwerkingen na een tweede dosis, 28 dagen na de vaccinatie, lager is dan na de eerste dosis. Vanwege de mogelijke ernstige schadelijke effecten van EVD en de onzekerheid over de duurzaamheid en drempels van de vaccinbescherming, kan hervaccinatie met het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin worden overwogen als voorzorgsmaatregel na een blootstelling aan ZEBOV die meer dan 18 maanden na een eerdere dosis van het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin heeft plaatsgevonden. Gezien de mogelijkheid van immuuninmenging en de noodzaak om te kunnen controleren op mogelijke symptomen van de bijwerkingen van het EVD- en rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin, mag het vaccin vóór de handel niet gelijktijdig met andere levende of geïnactiveerde vaccins in deze uitzonderlijke situatie worden toegediend. Andere levende of geïnactiveerde vaccins dienen te worden toegediend met een minimumperiode van vier weken na vaccinatie met het rVSV(85G-ZEBOV-GP-vaccin. Het is aanvaardbaar en ethisch gerechtvaardigd dat andere vaccins de prioriteit krijgen van het pre-market rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin voor personen die aan ZEBOV zijn blootgesteld. Ondanks een hoge mate van reactogeniteit is het vaccin bij niet-zwangere immuuncompetente volwassenen slechts een beperkt aantal ernstige ongewenste voorvallen aangetoond, ondanks een hoge mate van reactogeniteit, en het vaccin is bij niet-zwangere immuuncompetente volwassenen. Het vaccin is doeltreffend gebleken bij het voorkomen van EVD in het kader van uitbraken in de gemeenschap, indien de symptomen van EVD niet binnen 10 dagen na vaccinatie zijn opgetreden, maar omdat deze werkzaamheidsstudies zijn uitgevoerd bij uitbraken van ZEBOV in Afrika, leveren zij geen direct bewijs van bescherming na blootstelling. Het gebrek aan controle en toelating van de regelgeving kan de aanvaardbaarheid van dit vaccin vóór het in de handel brengen verminderen, maar gezien de mogelijke ernstige schadelijke effecten van EVD bij mensen die blootgesteld waren aan ZEBOV en het veiligheids- en immunogeniteitsprofiel van het vaccin voor niet-zwangere, immuuncompetente volwassenen, die het voor de markt brengen van dit vaccin aan deze personen aanbieden, is het aanvaardbaar en ethisch te rechtvaardigen dat het vaccin rVSV(35G-ZEBOV-GP) aan deze personen wordt aangeboden. Bij gebruik als PEP tegen ZEBOV, beveelt NACI aan dat het vaccin vóór het gebruik van rVSVΔG-ZEBOV-GP niet gelijktijdig met andere levende of geïnactiveerde vaccins wordt gegeven vanwege de mogelijkheid van immuuninmenging en de noodzaak om mogelijke symptomen van EVD- en rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccinbijwerkingen te kunnen controleren zonder dat andere vaccinbijwerkingen (Sterke aanbeveling van de NACI) aanleiding kunnen geven tot besmetting met andere vaccins. De NACI komt tot de conclusie dat er momenteel onvoldoende aanwijzingen zijn om gelijktijdige behandeling van het vaccin vóór de markt aan te bevelen met andere vaccins (Graad I-gegevens). Daarom is deze tussentijdse aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. In één van de 22 HIV-geïnfecteerde vaccines heeft een willekeurig onderzoek aangetoond dat er een hogere frequentie van zwangerschapsverlies is opgetreden bij degenen die onmiddellijk werden vaccineerd tegen een vertraagde vaccinatie, twee ernstige bijwerkingen die werden toegeschreven aan gastro-enteritis en ademhalingsproblemen. Er zijn beperkte aanwijzingen voor een minder optimale immuunreactie bij HIV-geïnfecteerde personen in vergelijking met niet-hiv-geïnfecteerde personen. Er zijn geen immunogeniciteitsgegevens beschikbaar voor zwangere vrouwen. Deze speciale bevolkingsgroepen, evenals baby's, kinderen en jongeren, hebben vaccin gekregen in het kader van de maatregelen ter bestrijding van uitbraken in de Democratische Republiek Congo. In februari 2019 hebben de autoriteiten in de Democratische Republiek Congo toestemming gegeven voor de uitbreiding van het protocol voor het gebruik van compassionate use met zwangere vrouwen en borstvoedingsvrouwen en kinderen onder de leeftijd van 1 jaar. In mei 2019 werden de veiligheidsvoorschriften voor passieve melding van ernstige ongewenste voorvallen per telefoon en actieve opvolging beperkt tot zwangere vrouwen en kinderen onder de leeftijd van 1 jaar. Passende IPC-maatregelen, zoals het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en de correcte procedures voor het doneren en duppen, bieden haalbare en effectieve methoden voor de bescherming tegen EVD-besmetting. Gezien de aard van het werk bestaat er echter een klein risico op verwondingen aan de naaldenstok van werknemers in de gezondheidszorg die directe zorg verlenen aan EVD-gevallen en laboratoriumpersoneel dat met ZEBOV omgaat. Het risico van ernstige ziekte door intramusculaire blootstelling aan ZEBOV (b.v. prikwonden aan een ZEBOV-besmette naald en spuit) is groter dan de blootstelling aan mucosale stoffen (b.v. onbeschermd direct fysiek contact door middel van non-intacte huid of slijmvliezen met non-intacte huid, slijmvliezen, bloed, of andere lichaamssappen van een ZEBOV-genode), waarbij rekening wordt gehouden met onzekerheden in verband met de veiligheid en de werkzaamheid van het vaccin, met ernstige schade aan de EVD, en de aard en de intensiteit van blootstelling. bij de beslissing over de vaccinatie van personen in deze speciale bevolkingsgroepen. 5b. NACI beveelt aan dat het pre-market rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin kan worden beschouwd als PEP tegen ZEBOV voor zwangere of immuungecompromitteerde personen die een beroepsmatige blootstelling aan ZEBOV hebben gehad in Canadese gezondheidszorg- of laboratoriuminstellingen (Discretionary NACI Recommendation) NACI concludeert dat er op dit moment onvoldoende aanwijzingen zijn om vaccinatie aan te bevelen van zwangere en immuungecompromitteerde personen die een beroepsmatige blootstelling aan ZEBOV hebben gehad in Canadese gezondheidszorg- of laboratoriuminstellingen met het rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin (Grade I-Evidence). Daarom is deze voorlopige aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. Het vaccin heeft weinig ernstige ongewenste effecten, ondanks een hoge mate van reactogeniteit, en het is immuun bij niet-zwangere immuuncompetente volwassenen. Het vaccin is doeltreffend gebleken bij het voorkomen van EVD in het kader van uitbraken in de gemeenschap, indien de symptomen van EVD niet binnen 10 dagen na vaccinatie zijn opgetreden. Echter, omdat deze werkzaamheidsstudies werden uitgevoerd tijdens uitbraken van ZEBOV in Afrika in de gemeenschap, bieden ze geen direct bewijs van bescherming vóór blootstelling. GMT's van IgG-antilichaam aan de ZEBOV-envelopping GP gemeld in klinische studies die over het algemeen op dag 28 waren gepaald en bleven tot twee jaar na vaccinatie zonder significante daling. De werkzaamheid van het vaccin op lange termijn is onbekend, hoewel de aanvaardbaarheid van deze beperkte tussentijdse aanbeveling voor PREP laag kan zijn onder gezondheidswerkers die een risico lopen op blootstelling aan ZEBOV, een bredere PREP tegen ZEBOV is momenteel niet haalbaar of aanbevolen op basis van de beperkte beschikbaarheid van het premarketvaccin in Canada en wereldwijd, en het potentieel grote aantal Canadese gezondheidswerkers, die enig risico lopen op blootstelling aan ZEB-85 (SV). Passende IPC-maatregelen, zoals het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en na correcte procedures voor het doneren en duppen, bieden haalbare en effectieve methoden voor bescherming tegen EVD-besmettingen en dienen te worden gevolgd, ongeacht de vaccinatiestatus. Van vaccins afgeleide ongewenste voorvallen kunnen symptomen in het begin van de EVD nabootsen; daarom dient de klinische behandeling van gemelde ziekten bij gevaccineerde personen die een blootstelling aan ZEBOV hebben gehad, rekening te houden met de vaccinatiestatus, met het tijdstip van het begin van de symptomen ten opzichte van vaccinatie, en met de aanwezigheid van symptomen die typisch geassocieerd zijn met EVD, maar niet met vaccinatie. # Interimaanbeveling 6 - NACI beveelt aan dat het pre-market rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccin kan worden beschouwd als PREP tegen ZEBOV voor niet-zwangere immuuncompetente volwassenen in uitzonderlijke situaties wanneer een speciaal team van gezondheidswerkers naar verwachting directe zorg zal bieden voor een bevestigd geval van symptomatische ZEBOV-infectie, als vaccin beschikbaar is (Discretionaire aanbeveling NACI) NACI concludeert dat er op dit moment voldoende bewijs is van veiligheid, immunogeniciteit, werkzaamheid en effectiviteit om vaccinatie aan te bevelen van niet-zwangere immuuncompetente volwassenen met een risico op blootstelling aan ZEBOV (Graad B-bewijs) en onvoldoende bewijs van langdurige bescherming meer dan twee jaar na vaccinatie (Graad I-bewijs). Daarom is deze voorlopige aanbeveling gebaseerd op deskundig advies. De mate van bescherming na blootstelling (bijvoorbeeld het verminderen van infectie en klinische ziekte bij personen die al een infectie hadden opgelopen) is onbekend. De beschermende werking tegen andere Ebolavirussoorten of Marburgvirussen bij de mens is onbekend, hoewel het vaccin waarschijnlijk niet zal beschermen tegen deze andere virussen van de familie Filoviridae vanwege significante verschillen in virusantigenen. De veiligheids- en immunogeniciteitsgegevens voor kinderen en jongeren van 6 tot 17 jaar en personen met een immuuncompromisatie zijn beperkt. De veiligheidsgegevens zijn beperkt en er zijn geen immunogeniciteitsgegevens beschikbaar voor zwangere vrouwen. Er zijn geen veiligheids- en immunogeniciteitsgegevens beschikbaar voor vrouwen, baby's en kinderen beneden de 6 jaar. De overdraagbaarheid van het vaccinvirus is onbekend, ook niet bekend in humane borstmelk. Er is geen invloed op ZMapp of andere passieve immuniserende middelen tegen EVD bekend: de veiligheid van gelijktijdig gebruik met andere vaccins is onbekend. Na zorgvuldige evaluatie van de beschikbare gegevens heeft de NACI vastgesteld dat er behoefte is aan verder onderzoek om de huidige kennislacunes aan te vullen waar de gegevens ontbreken of beperkt zijn. NACI erkent dat er reeds lopende studies zijn die veel van deze hiaten kunnen verhelpen, maar de bevindingen van deze studies waren nog niet beschikbaar op het moment van de herziening. De geïdentificeerde kennislacunes omvatten onder andere: # TABLES/ Quality rating Description Good Een studie (met inbegrip van meta-analyses of systematische evaluaties) die voldoet aan alle ontwerpspecifieke criteria - wel. Canada" OR fac OR newlink ) PFU bereikte een stijging van de GPT-specifieke GMT met een factor 4 op dag 28, waarbij de titers op dag 56 piekten en tot 180 dagen na vaccinatie hoger bleven dan de basislijn, waarbij de hoogste titers werden waargenomen met de dosis 2×10 7 PFU ongeacht de antistofstatus bij aanvang. # Search strategie for rVSVΔG-ZEBOV-GP vaccine in Scopus ( (TITLE-ABS-KEY (rvsv-zebov OR vsvdg-zebov OR vsv-ebov OR v920 ) OR (TITLE-ABS-KEY ( recombinant-EN-validary AND-virus AND-Zaire and ebola and virus OR recombinant-EN-validary AND-valid AND-Zaire and ebolavirus ) OR (TITLE-ABS-KEY (merck OR "National Microbiology Laboratory" OR "Public Health Agency of # Search strategie for rVSVΔG-ZEBOV-GP vaccin in # Safety Henao-Restrepo et al. (21) Henao-Restrepo et al. 2015 (22) (tussentijdse bevindingen) Controledieren begonnen op dag 6 klinische symptomen van de ziekte en hoge ZEBOV-plasmatiters te vertonen na uitdagen en bezweken aan ZEBOV-besmetting op dag 6, 7, en 8. Geen van de 3 rVSVΔG-ZEBOV-GP-vaccins werd ziek van de ZEBOV-test en alle 3 dieren overleefde. Een tijdelijke lage rVSV-viremie werd vastgesteld op dag 2 na vaccinatie in het plasma van 4 van 6 rVSVGPG-ZEBOV-GP-vaccins. rVSV werd niet aangetoond in monstermonsters van enig dier. Geen enkel dier vertoonde klinische symptomen na vaccinatie, weefselviremie uit aërosol-uitdaging, nagebootste patronen in de IM-uitdaging. Kinderen en jongeren 0% respectievelijk 7% van de kinderen en jongeren tot 18 jaar waren seropositief voor GP-specifieke IgG-antilichaampjes bij aanvang. Zoals bij volwassenen was bij volwassenen een hogere respons op het vaccin op dag 28 en 56 na vaccinatie. 95% van de kinderen en 100% van de jongeren die een dosis 2×10 7 PFU kregen, een dosis bereikt met een factor ≥4 toename van GP-specifieke GMT bij dag 28, waarbij de titers op 180 dagen na vaccinatie werden bereikt. HIV-geïnfecteerde personen Van 22 HIV-geïnfecteerde personen die het vaccin kregen, werden twee ernstige bijwerkingen toegeschreven aan gastro-enteritis en ademhalingsstoornissen bij één onderwerp. Alle vaccinontvangers en 2 controles werden uitgedaagd met een IM 4 van de 6 met S HIV geïnfecteerde dieren en zowel de placebocontrole dieren begonnen klinische symptomen van de ziekte te vertonen op dag 6 na de uitdaging. De ziekte werd ontwikkeld in 2 van de met S HIV geïnfecteerde dieren van de rVSVΔG-ZEBOV-GP-gevaccineerde dieren en beide placebocontrole dieren; deze 2 met rVSVPG-ZEBOV-GP-gevaccineerde dieren stierven op dag 9 en 10. Dieren die niet overleefden, hadden de laagste CD4+-tellingen, wat suggereert dat CD4+T-cellen een rol konden spelen in de bescherming van de mediating, # Deze 2 rVSVGPG-ZEBOV-GP-vaccins stierven op dag 9 en 13 en de placebocontrole dieren stierven op dag 9 en 10. Het Soedanese ebolavirus makaken-uitdagingsmodel was niet uniform dodelijk. # Study # Study design Intervention - Population Summary of headlineds Level & quality of evidence hospital of the treatment unit. # Sample size Total: 210 van de 650 (32%) van de getelde contacten en contacten werden vaccinaties uitgevoerd.
10,310
7,729
e41f5cc5affe011e92223b472bdfb2efcdd63c37
cma
Geen # Achtergrond Hoofd-halskanker omvat een verscheidenheid aan tumoren die afkomstig zijn uit de mondholte, farynx, strottenhoofd, neusholte, paranasale bijholten, schildklier en speekselklieren. Wereldwijd vertegenwoordigt het de zesde meest voorkomende vorm van kanker en bedraagt ongeveer 6% van alle kankers. Roken, alcohol, leeftijd en geslacht zijn een van de meest voorkomende factoren voor de ontwikkeling van hoofd-halskanker 1. Hoofd-halskanker wordt beschouwd als een van de meest complexe vormen van kanker waarbij behandelingsbeslissingen worden genomen door een multidisciplinair team dat zowel oncologen als aanverwante gezondheidswerkers omvat, zoals dieetisten, tandartsen en logopedologen 2. De eerste evaluatie van de tumor van de patiënt is de meest kritische stap voor de behandeling van de kanker; het geeft informatie die essentieel is voor het nemen van een beslissing over optimale behandelingsplannen. De eerste beoordeling omvat indirecte spiegel en directe endoscopie, maar de geavanceerde beoordeling wordt gedaan door imaging en biopsieën. Imaging-instrumenten (CT, MRI, pet of pet/CT) zijn belangrijk voor het bepalen van de lokale infiltratie, regionale verspreiding, verre metastasen of tweede primaire tumoren. De websites van het National Guideline Clearinghouse en de afzonderlijke kankerbureaus zijn op zoek gegaan naar richtlijnen voor de klinische praktijk met betrekking tot Work-up en enscenering voor hoofd- en halskanker. Een systematische literatuurevaluatie werd uitgevoerd met behulp van de databanken Pubmed, EMBASE en MEDLINE. De gedetailleerde literatuurzoekstrategie wordt geschetst in bijlage A, en de bewijstabellen zijn op verzoek beschikbaar. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn bedoeld voor volwassenen ouder dan 18 jaar met vermoede maligniteiten die voorkomen in de slijmvliezen van het bovenste aero-verteringskanaal, met inbegrip van de mondholte, farynx, larynx en paranasale sinussen. Verschillende principes kunnen van toepassing zijn op kinderpatiënten of patiënten met een pathologie van de schildklier/salvariumklier. # Aanbevelingen De volgende aanbevelingen dienen te worden toegepast in het kader van de aanbevelingen in de Alberta Health Services richtlijn, " 3. De lichamelijke controle moet omvatten: de controle van de hals op de lymfeknopen, de controle van de gezichts- en hoofdhuid; de controle van de mondholte op de slijmvliezen, de zwellingen, de rode of witte vlekken en de controle van de voorste neusholtes. Alle patiënten moeten voorafgaand aan de behandeling een tumorclassificatie ondergaan en een halte ondergaan, waarbij de hoofd-halskanker gewoonlijk op twee classificaties is gebaseerd, namelijk cTNM en pTNM, die in detail worden beschreven in de achtste uitgave van het AJCC Cancer Staging Manual. - Een volledig hoofd-halsonderzoek moet worden uitgevoerd en gedocumenteerd (d.w.z. neus, postnasale ruimte, mondholte, orofarynx, larynx en hypofarynx, met inbegrip van palpatie van de hals, de mondholte en de tongbasis, met gebruik van endoscopie naar behoren). - Indien mogelijk, moeten vóór de biopsie radiologische onderzoeken worden uitgevoerd om te voorkomen dat het door biopsie veroorzaakte oedeem wordt opgepikt. - Wanneer onderzoek onder algemene verdoving, met inbegrip van endoscopie en biopsie, is aangewezen, dient deze procedure te worden uitgevoerd door de chirurg die verantwoordelijk is voor eventuele toekomstige behandelingen. CT Scan: 11. In alle gevallen wordt CT van de hals met contrast aanbevolen voor locoregionale enscenering. Als de omvang van de tumor onduidelijk is op de CT, en indien verduidelijking het beheer zou veranderen, dan wordt een verdere evaluatie met MRI aanbevolen. # MRI Scan: - MRI kan bijzonder nuttig zijn voor de beoordeling van de infiltratie van de omringende zachte weefsels (bijvoorbeeld extrinsiek tongspieren, parafaryngeale ruimte en masticulatorruimte), perineurale verspreiding en intracraniële/ intraorbitale verlenging. FDG-PET Scan: - Als de nodal status onduidelijk is voor CT (+/-MRI), en indien verduidelijking het beheer zou veranderen, dan wordt aanbevolen verdere evaluatie met FDG-PET. - Bij een patiënt met een onbekende primaire plaats van tumor na hoofd- en halsonderzoek en CT (+/-MRI) dient FDG-PET voorafgaand aan de panendoscopy en biobiopsie te worden uitgevoerd, zodat de plaatsen van biopsie niet tot een valspositie leiden. Voor alle nieuw gediagnosticeerde hoofd-halskankers wordt aanbevolen om longmetastasen en synchroon longkankeren op te sporen. Zowel de borst-CT als de pet-CT zijn beter dan de borst x-ray bij het opsporen van synchroon primaire kankers en verre metastasen 3. In gevallen van de ziekte van N2-N3 wordt sterk aanbevolen om patiënten met een voorgeschiedenis van roken en patiënten met een hoger risico op tweede primaire tumoren en verre metastasen (supraglottische en hypofaryngeale kanker), CT van de borst of pet-CT. In geval van een stadium III-IV-ziekte moet FDG-PET worden overwogen voor screening op verre metastasen en tweede primaire kanker 3. Het is van essentieel belang dat mucosale laesies van de mondholte, de orofarynx, de nasofarynx, de hypofarynx en de larynx, die klinische verdenking hebben op kwaadaardigheid, voornamelijk plaveiselcelcarcinoom, snel en adequaat worden gebiopt. De aanpak en de methode van de biopsie zijn afhankelijk van de plaats en omvang van de laesie, het vermoeden van kwaadaardigheid, de beschikbare middelen en de ervaring van de clinici. - Mondelinge wonden van meer dan 2 centimeter in maximale afmetingen, zeer verdachte mondelinge wonden en ulcerale of duidelijk indringende mondelinge wonden moeten met een incisie- of punchbiopsie worden genomen. De biopsieplaats mag niet in een necrotisch of breekbaar gebied voorkomen. In het algemeen is een biopsie aan de rand van de tumor ideaal. Een dermatologische punch van 4 mm is een goede keuze, maar scalpelbladen of afgeknipte bioptang zijn aanvaardbaar. De biopsie moet voldoende diep zijn om de diepte van de invasie te bepalen. Excitionele biopsieën van invasieve kankers hebben een hoge incidentie (62%) om resterende kanker te laten bestaan die herhaalde excitie 6 nodig heeft. - Incisie-biopsieën van gebieden met orale leukoplakia riskeren vals-negatieve resultaten tot 24-73% in sommige series, meestal als gevolg van bemonsteringsfouten 8. Kleine gebieden van de leukoplakia zonder zorgwekkende klinische kenmerken kunnen worden verwijderd onder lokale verdoving. Excitionele biopsieën van grotere of verdachte gebieden van de leukoplakia moeten worden uitgevoerd onder algemene verdoving met voldoende marges. Alle verdachte wonden van de farynx en supraglotische strottenhoofden vereisen biopten met tang. Toegankelijke wonden van het zachte gehemelte en amandelen kunnen transoraal worden gebiopt zonder endoscopie. Verdachte wonden van de nasofarynx, orofarynx (basis van de tong), hypofarynx en supraglotische strottenhoofden kunnen worden gebiopt met behulp van actuele anesthesie en endoscopische geleiding (rigide of flexibel). Dit vereist de juiste plaatsbepaling van de patiënt, endoscopen, een ervaren Otolaryngoloog - Head and Neck Surgon en vaak een deskundige assistent 9. Wanneer niet kan worden voldaan aan traditionele biopsie onder algemene verdoving via stijve endoscopie. In de meeste gevallen is er behoefte aan biopsie en biopsie onder algemene verdoving waarbij gebruik wordt gemaakt van stijve laryngoscopen (schorsing laryngoscopie). Grotere wonden kunnen zonder vergroting worden gebiopt, maar vroeg T1-kanker, leukoplakia, benigne of onbepaalde laesies van de glottis vereisen meestal het gebruik van een microscopen (schorsing microlaryngoscopy); Grotere of diep-invasieve laesies worden met afgeknipte laryngeale pinkjes gesampled; oppervlakkige, goedaardige en onbepaalde laesies zoals leukoplakia en erytroplasie kunnen geschikt zijn voor excitionele biopsie met behulp van scherpe "koude" instrumenten of een CO2-laser. Endoobische biopsieën van de glottis kunnen soms worden uitgevoerd in klinieken bij patiënten met subgespecialiseerde laryngologen in een zeer gespecialiseerde omgeving (regionale stemkliniek). De behandeling van de glottis, de bilaterale stembanden of het vocale proces van de stembanden mag niet worden onderbroken zonder voorafgaande pathologische bevestiging en multidisciplinaire raadpleging in een regionaal kankercentrum met discussie over alternatieve niet-operatieve opties. Bij het uitvoeren van excitionele biopsieën van geschikte glottische wonden, moet men ervoor zorgen dat de vocale ligament of de voorste commissuur niet wordt geschonden, ongeacht het gebruikte instrument. - Verdachte amandelen van de amandelen kunnen het best worden genomen door middel van een excisie van de gehele amandelen of amandelen onder algemene verdoving (diagnostische tonsillectomie). Blinde biopsieën van de amandel hebben een zeer hoog vals negatief percentage aangezien kankers vaak diep in de tonsillar-crypten voorkomen en worden gemist tenzij ze door het oppervlak ulcereren 10. Deze amandelen worden vaak gedaan in combinatie met een panendoscopie in de setting van metastatisch SCCA in een cervicale knoop zonder een duidelijke mucosale laesie op kantooronderzoek. Grotere, ulceratie en klinische voor de hand liggende kankers van de amandel kan worden gebiopt met tang in de kliniek. Bij patiënten met een laag risico op secundaire letsels is een zeer laag percentage synchrone tumoren geïdentificeerd op routinematige pandendoscopy en oesofagoscopie 14,15,17,18 Kanker van de hypofarynx kan een uitzondering zijn omdat de incidentie van slokdarm tweede primaries hoger is en slokdarm copy gunstig vergelijkt met CT borst 4. - Panendoscopie is een nuttig hulpmiddel bij de behandeling van patiënten gepland voor operatieve of potentiële transorale excisie van een hoofd-halskanker voor de evaluatie van haalbaarheid en anatomie. # Occult primary - Fine Need aspiratie cytologie van een nekmassa of halsknoop moet worden uitgevoerd voor occulte primaries. Wanneer de FNA een open biopsie vereist is. Bij de identificatie van een occulte primaire is de beeldvorming van de PET-CT beter dan die van de panendoscopie, en dit zou het eerste onderzoek moeten zijn voor de vaststelling van de primaire tumor. De resultaten van de PET-CT-tests kunnen leiden tot bevestigende biopten. Als de PET-CT geen primaire tumor ontdekt, moet de patiënt worden opgeroepen tot panendoscopie (NEA) voor willekeurige gerichte biopsieën van potentiële primaire plaatsen, waaronder tonsilectomie. - De rol van totale mucosale refractie voor identificatie van onbekende primaries is op dit moment onduidelijk.
1,720
1,498
9936e811f29919173435d0f067fb5824ec1c42d3
cma
Om te helpen bij de selectie en dosering van antitrombotische middelen voor patiënten met perifere vaatziekten (PAD), rekening houdend met het risico op vasculaire voorvallen en bloeden.Symptomatische patiënten met perifere vaatziekten hebben vaak een wijdverspreide atherosclerose en lopen het risico op zowel ernstige cardiovasculaire voorvallen (cardiale voorvallen, hartinfarcten en beroertes) als gevallen van ledematen (acute ischemie en amputatie) Antitrombotische therapie (zie samenvattingstabel) voor de preventie en behandeling van atherotrombotische complicaties bij patiënten met PAD is een essentieel onderdeel van hun behandeling, naast agressieve controle van risicofactoren zoals dyslipidemie, hypertensie en diabetes, en door het bevorderen van roken en regelmatige oefening. behandeling, met of zonder antistollingsmiddel, voor een optimale behandeling. De toevoeging van clopidogrel 75 mg aan ASA 75-162 mg leidde niet tot een significant verschil in MACE of ernstige bloedingen in vergelijking met het gebruik van ASA alleen bij patiënten met een hoog risico op of met een bewezen atherosclerose. Hoewel de combinatie van ASA en clopidogrel leidde tot een 37% lager percentage van het myocardinfarct in de subgroep met gevestigde PAD, bleek er geen significant effect te zijn op het risico van andere vasculaire of limbale voorvallen of ernstige bloedingen. Deze combinatie werd geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige bloedingen en intracraniële bloedingen. In het algemeen, terwijl dubbele antibloedplaatjestherapie (DAPT) een voordeel suggereert ten opzichte van eenmalige antibloedplaatjestherapie bij het verminderen van MACE en MALE, is het voordeel marginaal en wordt het geassocieerd met verhoogde bloedende complicaties. Daarom, terwijl DAPT kan worden overwogen bij PAD-patiënten met acuut kranstisch syndroom of postcoronaire percutane interventies, wordt het zelden gebruikt bij PAD-patiënten in afwezigheid van recente coronaire of perifere revascularisatie. De WAVE-studie toonde aan dat de toevoeging van warfarine (INR 2-3) aan anti-bloedplaatjestherapie de ernstige cardiovasculaire voorvallen of ernstige ischemiepatiënten in combinatie met chronische PAD niet vermindert en gepaard gaat met een 3,4-voudige toename van levensbedreigende bloeden, waaronder verhoogde fatale en intracraniële bloeden. De behandeling met antistollingsmiddelen met volledige dosis directe orale antistollingsmiddelen (DOAC's) en ASA bij patiënten met chronische PAD's. Bij patiënten met PAD' s die een orale antistollingstherapie met warfarine of een volledige dosis DOAC ondergaan, is de toevoeging van anti- antistollingspatiënten met PAD tenzij het op korte termijn is of er een recente (<1 jaar) coronaire of perifere gebeurtenis heeft plaatsgevonden (met of zonder revascularisatie). In het COMPASS-onderzoek werd de combinatie van een lage dosis rivaroxaban (2,5 mg bided) en ASA in vergelijking met ASA alleen verminderd met zowel MACE als MALE bij patiënten met chronische stabiele PAD, wat een relatieve risicovermindering van 28% in cardiovasculaire dood, CVA en myocardinfarct, alsook een relatieve risicovermindering van 46% in ernstige ischemie, wat leidde tot een interventie (met inbegrip van ernstige amputaties van de ledematen). Hoewel een significante toename in ernstige bloedingen werd waargenomen, was er geen toename in fatale of symptomatische bloeden in een kritisch orgaan (bijvoorbeeld intracraniale hemorragie). intracraniële bloeding. PAD-patiënten met een bijzonder hoog risico op ischemische vasculaire voorvallen hebben het grootste voordeel bij combinatiebehandeling met een lage dosis rivaroxaban en aspirine. PAD-patiënten met een hoge risico-risicopositie (HRLP), zoals eerdere revascularisering, eerdere amputatie, of Fontaine III/IV-status, evenals patiënten met een hoge risico-risicocomorbiditeit (HRCM), zoals polyvasculaire aandoening, diabetes, nierinsufficiëntie (eGFR <60) of hartfalen, lijken het hoogste risico te hebben op vasculaire voorvallen na verloop van tijd. De behandeling met rivaroxaban 2,5 mg BID naast aspirine, in vergelijking met alleen aspirine, leidt tot een absolute risicovermindering van MACE of MALE, inclusief een aanzienlijke amputatie van 4,6% voor patiënten met een HRLP, 4,4% voor patiënten met een HRCM, en 5,2% voor patiënten met zowel HRLP als HRCM. Dit is in tegenstelling tot een absolute risicovermindering voor patiënten met zowel HRLP als HRCM. rivaroxaban 2,5 mg tweemaal daags naast aspirine. Geen enkele Symptomatische chronische PAD Symptomatische patiënten met chronische PAD, zoals blijkt uit intermitterende claudicatie met objectieve aanwijzingen voor atherosclerose van de ledematen of een eerdere vasculaire interventie (met inbegrip van voorafgaande bypass-operatie, perifere angioplastiek of voorafgaande vasculaire amputatie van het onderste extremum), hebben baat bij antitrombotische therapie. In de meeste studies varieert de dosis ASA tussen 80 en 160 mg. Voor patiënten met allergie of intolerantie voor ASA wordt het gebruik van clopidogrel aanbevolen. Het CAPRIE-onderzoek suggereert dat clopidogrel bij patiënten met PAD marginaal beter kan zijn dan ASA wat betreft het verminderen van cardiovasculaire voorvallen. Ticagrelor heeft geen voordeel boven clopidogrel bij het voorkomen van MACE of ernstige bijwerkingen (MALE), zoals ziekenhuisopname voor acute ledem ischemia, en wordt stopgezet tegen een hogere frequentie als gevolg van bijwerkingen.
1,107
737
fff186b42e570cce41f8fef0002ff1cc6d5da861
cma
Geen - geestelijke gezondheidszorg is een essentiële medische dienst die moet worden onderhouden tijdens een pandemie. 2. Oudere volwassenen die in de voorzieningen van LTC wonen, hebben recht op geestelijke gezondheid, medische verzorging en sociale voorzieningen, ongeacht hun leeftijd, de aanwezigheid van dementie of een diagnose van andere psychische problemen en ziekten. 3. LTC-voorzieningen moeten worden voorzien van de technologie en middelen die nodig zijn voor het verlenen van essentiële virtuele medische diensten en voor het onderhouden van familie- en sociale contacten wanneer bezoeken aan mensen worden beperkt. 4. Besmettelijke bestrijdingsmaatregelen om de verspreiding van besmettelijke ziekten te verminderen, moeten ook het effect van deze maatregelen op de kwaliteit van het leven en de waardigheid van de bewoners van LTC in evenwicht brengen. 5. De ondersteuning van de geestelijke gezondheid van het personeel van LTC is van cruciaal belang voor het doeltreffend beheersen van pandemieën in LTC. Verschillende factoren hebben bijgedragen tot een mogelijke verslechtering van de geestelijke gezondheid van LTC-bewoners tijdens COVID-19. Ageism (15), voorafgaand aan COVID-19, draagt bij aan de negatieve gevolgen voor de geestelijke gezondheid van COVID-19 in LTC in Canada. Oudere volwassenen met psychische aandoeningen en dementie zijn bijzonder gevoelig voor negatieve gevolgen van leeftijd (16,17). De COVID-19 pandemie heeft reeds lang bestaande gevolgen van leeftijd in LTC vastgesteld, mede te wijten aan maatregelen voor het beheer van COVID-19 in deze omgeving (9,18). Bovendien heeft het langdurige personeelstekort, beperkte personeelsvoorlichting over dementie en geestelijke gezondheid, en slechte toegang tot medische en psychiatrische gespecialiseerde diensten in LTC bijgedragen tot de huidige crisis in LTC (19). In dit standpunt wordt gewezen op de behoeften van oudere mensen die in LTC-omgevingen wonen tijdens COVID-19 en andere soortgelijke pandemieën. Een van de vele tragedies van de COVID-19-pandemie was de significante sterfte en psychosociale gevolgen die oudere mensen hebben, met name die in langdurige zorgvoorzieningen. In de gehele pandemie heeft Canada consequent een van de hoogste wereldwijde proporties van alle COVID-19-doden onder ingezetenen van LTU's gehad. (1(2)(3) Terwijl er tijdens COVID-19 veel aanbevelingen zijn gedaan ter verbetering van de zorg voor ingezetenen van LTC tijdens COVID-19, zijn zowel nationaal ((5)((6)(7)(8) als internationaal (9,10) tot stand gekomen, geen aanbevelingen gericht geweest op de implicaties voor de geestelijke gezondheid van COVID-19 in LTC. Mentale gezondheidsproblemen, waaronder dementie, depressie en angst (11,12), komen vaker voor dan onder oudere volwassenen in de gemeenschap. Ondanks deze hoge behoefte aan geestelijke gezondheidssteun onder ingezetenen, was hun toegang tot geestelijke gezondheid al vóór de pandemie (13,14). De Canadese Academy of Geriatric Psychiatrie (CAGP) en de Canadese Coalitie voor Senioren Mental Health (CCMSH) hebben een werkgroep opgericht voor de ontwikkeling van een standpunt over geestelijke gezondheidszorg voor oudere volwassenen in instellingen voor langdurige zorg. Een oproep tot het indienen van blijken van belangstelling voor deelname aan de werkgroep werd verspreid onder de huidige leden van het COP. Een werkgroep planningscommissie kwam aanvankelijk bijeen in juli 2020 om de reikwijdte en verwachte resultaten van dit project vast te stellen. De werkgroep bestond uit 14 personen (Bijlage A) die geriatrische psychiaters en geriatrische psychiatrie stagiairs uit verschillende provincies vertegenwoordigden, zorginstellingen en loopbaanfasen. De werkgroep kwam bijeen via videoconferentie, een totaal van 4 maal om de verklaring op te stellen. De werkgroep opgestelde standpunten en de leden van de werkgroep hebben bijgedragen tot het evalueren van de bewijzen die betrekking hebben op elke positieverklaring. Terwijl de toegang tot medische diensten tijdens COVID-19 en andere uitbraken in overeenstemming met de volksgezondheid, is de geestelijke gezondheidszorg in LTC-instellingen een essentiële dienst. Dit omvat de toegang tot poliklinieken, outreach, intramurale en gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg behandelingen, zoals electro-shocktherapie (ECT), binnen de grenzen van de noodzakelijke infectiebestrijdingspraktijken. Tijdens de eerste uitbraak van COVID-19 in Canada, leidde de voorbereiding van een verwachte toestroom van COVID-19 patiënten in acute zorg tot de vernietiging van vele medische diensten en operatieve procedures die destijds als niet-essentieel werden beschouwd. Bovendien werden veel op ziekenhuispatiënten gebaseerde programma's en procedures, zoals ECT, opgeschort of ernstig ingeperkt om de introductie van het virus te voorkomen (22). De medische diensten die direct in LTC werden verstrekt, werden tot die welke noodzakelijk werden geacht. Terwijl geestelijke gezondheidsbeoordelingen of behandelingen voor sommige mensen op korte termijn kunnen worden uitgesteld vanwege noodzakelijke infectiebestrijdingspraktijken, vereisen veel mensen met psychische problemen en ziekten in LTC-voorzieningen dringende toegang tot continue, consistente en betrouwbare geestelijke gezondheidszorgdiensten. Deze diensten kunnen bestaan uit polikliniekbezoeken, outreach-diensten, intramurale opname, en de mogelijkheid om geestelijke gezondheidsbehandelingen in ziekenhuizen te starten of door te zetten, zoals ECT (23). COVID-19 heeft geestelijke gezondheidszorgdiensten in de meeste landen verstoord (24). Terwijl COVID-gebonden beperkingen voor bezoeken aan zorgverleners in de meeste LTC-voorzieningen hebben geleid tot verstoring van de geestelijke gezondheidszorg, is de invloed van COVID-19 op de toegang tot geestelijke gezondheidszorg in LTCF's op dit moment onbekend. Daarom moeten gezondheidssystemen de noodzakelijke garanties en processen bieden om permanente geestelijke gezondheidszorg voor oudere volwassenen in LTC toe te staan, terwijl tegelijkertijd de bescherming van langdurige zorgbewoners en de gemeenschap tegen de zeer reële risico's die verbonden zijn aan COVID-19-infecties. De COVID-19-pandemie heeft gezondheidsorganisaties uitgedaagd om zich voor te bereiden op verhoogde eisen aan acute zorg.Crisistriageprotocols zijn ontwikkeld, maar vaak worden ze gebruikt voor het vaststellen van de middelen voor gezondheidszorg (25). Deze aanpak kan oudere volwassenen stigmatiseren en mensen met chronische ziekten of handicaps (26). Oudere volwassenen die COVID-19-jarigen contracteren, hebben een hoger sterftecijfer, vooral in aanwezigheid van chronische medische aandoeningen (26) langdurige zorg (LtC) -bewoners hebben een hoge last van dergelijke ziekten en de aanwezigheid van zwakheden en zwakheden verdere stoffen hun kwetsbaarheid (27,28). Bij toelating tot het LTC moeten geavanceerde zorgplanning en doelgerichte zorgbesprekingen plaatsvinden tussen personen en/of hun vervangende besluitvormers (SDM's) en gezondheidsteams. Het is van essentieel belang dat het stigma, de vermeende verminderde kwaliteit van het leven en het leeftijdsbesef deze beslissingen niet beïnvloeden, maar dat het individu en zijn gezin door dit proces gesteund worden en in staat zijn hun wensen kenbaar te maken, ook al worden zij bewust gemaakt van de significante daling van de overlevingskansen onder oudere volwassenen met een hoge last van medische ziekten en zwakheden die besmet raken met COVID-19. Er moeten plannen zijn om de negatieve gevolgen van het isolement voor deze personen en hun gezinnen tot een minimum te beperken, met inbegrip van de toepassing van compassionate praktijken voor het verzekeren van sociale contacten en zorg (30). Dit moet inhouden dat minstens eenmaal per week contact kan worden opgenomen met een familielid via virtuele middelen of een veilig persoonlijk bezoek met passende persoonlijke beschermingsmiddelen. Ideaal is dat patiënten naar hun behoeften kunnen komen en niet beperkt worden tot een willekeurig aantal. Meest effectieve niet-farmacologische interventies voor dementie in LTC-voorzieningen, waaronder one-to-one bezoeken van familieleden of andere personen, vereisen 2 tot 3 interactie per week voor blijvende voordelen op het gebied van stemming en gedrag tussen interactions (31). Specifieke plannen voor alle besmettelijke uitbraken in LTC moeten niet alleen maatregelen omvatten voor het voorkomen van besmetting, maar ook een plan voor het onderhouden van zorg, sociaal contact en activiteiten die de gezondheid van de bewoners en het voorkomen van onnodige fysieke en cognitieve achteruitgang bevorderen. Het ging hierbij onder meer om eenzaamheid, angst, gevoel van onzekerheid, zelfmoordgedachten en fysieke en cognitieve achteruitgang (13). # Verklaring 2: Factoren zoals leeftijd, aanwezigheid van dementie, of een diagnose van psychische problemen of ziekten zijn geen redenen om individuen uit te sluiten van toegang tot middelen zoals nooddiensten of ziekenhuisopname in ziekenhuizen. # Verklaring 3: Beperkingen op bezoeken aan LTC-patiënten moeten rekening houden met de mogelijke effecten van deze beperkingen op de geestelijke gezondheid, de kwaliteit van leven en de waardigheid van LTC-bewoners en hun gezinnen. Terwijl er bij uitbraken van infectieuze ziekten een aantal beperkingen op LTC-bezoeken zal worden opgelegd, moeten de minst restrictieve benaderingen van bezoeken die tijdens pandemies worden toegestaan, ter beschikking worden gesteld van alle inwoners van LTC. Beperkingen die bedoeld zijn om de verspreiding van COVID-19 te voorkomen, hebben belangrijke gevolgen voor de sociale netwerken van individuen en plannen om mogelijke negatieve effecten van sociale isolatie te minimaliseren, moeten worden overwogen in combinatie met eventuele beperkingen op bezoeken in LTC. De toegang tot virtuele communicatietechnologie (bijvoorbeeld telefoon, tablet, of computergestuurde videoconferenties) is van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat de inwoners van LTC kunnen communiceren met gezinnen, vrienden en zorgverleners die niet in staat zijn om een individu persoonlijk te bezoeken in een LTC (32,33)). Het gebruik van telemedie (die door artsen wordt geleverd) en telegezondheidsdiensten (die door andere zorgverleners worden verstrekt) is aangewezen als sleutel voor het behoud van de toegang tot gezondheidszorg tijdens COVID-19 (34) tot en het verminderen van de overdracht van ziekten (35). Oudere volwassenen in LTC-voorzieningen kunnen helaas de gevolgen ondervinden van "dubbele uitsluiting" door beperkingen op persoonlijke bezoeken en beperkte toegang tot technologie die nodig is voor andere communicatiemethoden (36). Veel LTC-faciliteiten hebben een beperkte toegang tot de technologie, deskundigheid en menselijke middelen die nodig zijn om deze vorm van communicatie te ondersteunen. Alle LTC-personeelsleden moeten over de basiskennis beschikken om bezoeken te vergemakkelijken met gezinnen die gebruik maken van veelgebruikte platforms. De unieke behoeften van oudere volwassenen met zwakzinnigheid, psychische aandoeningen en mede-morbide zintuiglijke beperkingen moeten in deze bezoeken worden opgenomen. Elke LTC-faciliteit moet beschikken over twee of meer personeelsleden per wooneenheid die zijn opgeleid om veilige en particuliere virtuele gezondheidsbezoeken te vergemakkelijken die aan de vereiste privacyvoorschriften voldoen. Ook professionele teams die buiten de LTC-faciliteiten zijn gevestigd, moeten een opleiding krijgen voor het uitvoeren van virtuele evaluaties en voorzien zijn van de virtuele technologie die nodig is om de evaluaties af te ronden. De LTC-voorzieningen hebben in de eerste stadia van de COVID-19-pandemie geen bezoekers toegelaten, wat geleid heeft tot een overweldigende reactie van LTC-bewoners, hun gezinnen en verzorgers op de negatieve effecten van deze beperkingen (37). Early studies waarin zorgvuldig wordt onderzocht of de herintreding van bezoekers in LTC door middel van zorgvuldig uitgevoerde beleidsmaatregelen, hebben aangetoond dat deze bezoeken niet hebben geleid tot een significante toename van het aantal COVID-19-besmettingen (38). Er zijn nieuwe aanbevelingen over de herintegratie van gezinsverzorgers in LTC, die een snelle verspreiding vereisen om een op feiten gebaseerde visitationbeleid te voeren dat een beter evenwicht tussen de maatregelen ter beheersing van de besmetting met de kwaliteit van leven mogelijk maakt (39). "ontspannen, emotioneel, angst wakker gemaakt, gemuilkorfd, gevangen, gebroken geest en verveling" (37) Onderzoek naar de gevolgen van deze beperkingen in LTC-faciliteiten moet direct interviews met bewoners en familieverzorgers omvatten (37). De zorgverleners hebben ook aanzienlijke stress ondervonden wanneer zij niet meer fysiek aanwezig konden zijn om hun familieleden in LTC-faciliteiten te ondersteunen. Dit werd in veel situaties aangevuld door een gebrek aan informatie en communicatie van LTC-faciliteiten over hun dierbaren. LTC-faciliteiten moeten processen toepassen om LTC-bewoners, hun gezinnen en verzorgers te voorzien van tijdige informatie over de COVID-19. LTC-voorzieningen kunnen overwegen toegang te verlenen tot elektronische kaarten of veilige communicaties voor familieleden. Alle LTC-voorzieningen moeten beschikken over LTC-personeel dat belangrijke contacten heeft en tijdige informatie kan verschaffen aan LTC-bewoners, hun gezinnen en zorgverleners. De trainingsbenaderingen van het personeel behoren tot de best gesteunde maatregelen ter bestrijding van gedragsverschijnselen van dementie in LTC-instellingen (31). De richtlijnen bevelen aan dat alle LTC-voorzieningen personeel voorzien van training in de evaluatie en het beheer van gemeenschappelijke psychische aandoeningen (44,45) zoals delirium en depressie (44), beheersing van de symptomen van de neuropsychiatrie en reactie op op opkomende psychische crises (46). Deze trainingsprogramma's vereisen toegang tot opleiders (vaak geassocieerd met geriatrische geestelijke gezondheidsprogramma's) en middelen om het personeel in staat te stellen deze cursussen te volgen in het kader van hun betaalde baan, terwijl er voldoende personeel beschikbaar is om de permanente behoeften van LTC-bewoningen te ondersteunen. Sommige LTC-woningen kunnen geestelijke gezondheid kampioenenen of embedded geestelijke gezondheidsmiddelen hebben die worden verstrekt door ofwel de LTC-faciliteit, ofwel via partnerschappen met provinciale gezondheidsprogramma's. ondersteuning van de geestelijke gezondheid en programma's ter ondersteuning van het welzijn van het personeel. COVID-19 heeft bijgedragen aan de verslechtering van het personeelstekort, het eerste tekort aan PPE en de aanhoudende risico's van het personeel dat COVID-19 in dienst nam en de hoge sterftecijfers in COVID-19 in getroffen installaties (48,49). Ieder individu kan reageren op de nieuwe stressoren in verband met COVID-19 verschillend (50). Om deze negatieve gevolgen te beperken, moeten LTC-faciliteiten de geestelijke gezondheid en het welzijn van het personeel in de frontlijn bevorderen en handhaven door ervoor te zorgen dat personeel voldoende wordt geholpen en dat de veiligheid wordt gegarandeerd en de waarde van zijn werk wordt erkend (49). COVID-19. Andere aanbevelingen met betrekking tot de ondersteuning van het personeel van de LTC-faciliteit omvatten duidelijke richtsnoeren van het leiderschap van de LTC-faciliteit, het optimaliseren van de planning van de menselijke gezondheidsmiddelen en de toepassing van klinische praktijken om de impact van COVID-19 in LTC (49) tot een minimum te beperken. Verklaring 8: Maatregelen voor geestelijke gezondheid en levenskwaliteit in LTC-voorzieningen moeten systematisch worden geëvalueerd tijdens COVID-19, en strategieën om negatieve geestelijke gezondheidsresultaten te begrijpen en te herstellen wanneer ze worden geïdentificeerd. Aangezien er een nieuw beleid voor de integratie van gezinsverzorgers in LTC-faciliteiten wordt ontwikkeld, moet er een persoonsgerichte aanpak worden gevolgd. Er moeten processen worden ontwikkeld voor uitzonderlijke omstandigheden waarin gezinsverzorgers verplicht zijn in het kader van een individueel plan voor geestelijke gezondheidszorg. Geriatrische psychiaters en LTC-verleners moeten worden geraadpleegd bij de ontwikkeling van dit beleid en moeten worden betrokken bij de herziening van dergelijke uitzonderlijke omstandigheden. Terwijl geestelijke gezondheidsomstandigheden gebruikelijk zijn in LTC-instellingen (11), is de toegang tot geestelijke gezondheid en psychiatrische diensten in LTC beperkt (14). Canada heeft een tekort aan geriatrische psychiaters, dat in de komende jaren onwaarschijnlijk is om aanzienlijk te verbeteren (41). Onderzoek heeft uitgewezen dat COVID-19 geleid heeft tot een toename van de gedragsverschijnselen van dementie in LTC, wat leidt tot een nog grotere behoefte aan geestelijke gezondheidszorg (42,43). Daarom is het van belang dat alle LTC-voorzieningen voldoende opgeleid personeel hebben en voldoende middelen hebben om gemeenschappelijke geestelijke gezondheidsvoorwaarden te beoordelen en te behandelen. Een van de meest dramatische effecten van COVID-19 in LTC's is de toename van de sociale isolatie van bewoners vanwege beperkingen van de bezoekers en het vermogen van bewoners om hun verzorging thuis te laten. Sociale isolatie heeft negatieve gevolgen voor de geestelijke gezondheid, zoals verergering van depressie, cognitieve achteruitgang en gedragsverschijnselen van dementie. (51) Meting is de basis voor het controleren van de kwaliteit van de zorg, de algehele gezondheidstoestand, en geeft mogelijkheden aan voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg temidden van de COVID-19-pandemie. De bewaking van de kwaliteit van het leven, het functioneren en de geestelijke gezondheid kan worden gedaan zonder nieuwe of belastende gegevens te verzamelen. De gezondheidstoestand als onderdeel van de resultaten van COVID-19 zou een nauwkeuriger beeld geven van de effecten van COVID-19 op de langdurige zorg. Deze bewaking zal ertoe bijdragen dat de symptomen van geestelijke gezondheid in individuele LTC-bewoners en -voorzieningen systematisch worden onderzocht en dat individuele personen en voorzieningen worden geïdentificeerd die aanvullende steun of middelen nodig kunnen hebben, vergelijkbaar met hoe LTC met COVID-19-uitbraken momenteel worden getriageerd voor aanvullende ondersteuning op basis van hun behoeften. # CONCLUSIE Alle Canadezen zijn getroffen door de COVID-19-pandemie en niet meer dan LTC-bewoners. Aangezien LTC-bewoners, hun gezinnen en hun zorgbehoevenden nog steeds getroffen worden door de COVID-19-epidemie, verwachten wij dat de geestelijke gezondheid van LTC-bewoners, hun gezinnen en LTC-personeel aanzienlijk zal worden aangetast. Onze standpunten bieden een bruikbare strategie en prioriteiten om de gevolgen van COVID-19 op de geestelijke gezondheid van individuen in het LTC te minimaliseren.
3,195
2,558
de36febda80496217f80f0d0b9bf85b3ba0ce4a1
cma
C. L. meldt subsidies en persoonlijke kosten van GlaxoSmithKline Canada Ltd (GSK) en schenkingen en persoonlijke kosten van Pfizer, buiten het ingezonden werk. C. L. Y. meldt subsidies en persoonlijke kosten van Covis en Novartis, buiten het ingezonden werk. F. M. D. meldt onbeperkte subsidies van Novartis, Teva en Trudell Medical; schenkingen van GSK voor de beste bescherming tegen een ernstig acuut ademhalingssyndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2). De pandemie is een zich snel ontwikkelende situatie. COVID-19 en longziekten Een link naar aanbevelingen voor de klinische behandeling van patiënten in het geval van een salbutamol-inhalatortekort is ook te vinden op de website van CTS. 2 Zijn patiënten met Astma meer risico op het verkrijgen van een SARS-CoV-2 infectie? Geen van deze opmerkingen geeft een samenvatting van het standpunt van de Canadese Thoracic Society (CTS) over het behandelen van astma tijdens de coronavirusziekte (COVID-19) pandemie 1 in een eenvoudig, veelgevraagde FAQ-indeling. De volledige positieverklaring van astma en andere waardevolle klinische hulpmiddelen, waaronder links naar online zelfmanagement-instrumenten, zijn te vinden op de website van CTS. 2 In het algemeen moet het astmabehoud en de verergering van astmabeheer volgens de nationale en internationale richtlijnen tijdens de COVID-19 pandemie worden voortgezet; de behandelingsbesluiten dienen echter individueel te worden genomen op basis van de kenmerken van de patiënt. Waarschijnlijk wel, maar er is geen direct bewijs om deze vraag te beantwoorden.Het COVID-19 is een groep die mogelijk een hoger risico loopt op ernstige ziekte. 14 Hoewel coorbide ziektes gebruikelijk zijn bij mensen die in het ziekenhuis worden opgenomen en bij mensen die aan COVID-19 overlijden, is astma niet geïdentificeerd als een onafhankelijke risicofactor voor ernstige ziekte of overlijden. Wat betreft ernstige ziektes die leiden tot ziekenhuisopname, twee onderzoeken uit China, een uit Korea, en een uit de Verenigde Staten heeft niet aangetoond dat patiënten met astma in het ziekenhuis oververtegenwoordigd waren in de bestudeerde COVID-19-populaties. 9, Wat betreft het risico op overlijden van COVID-19, rapporteerde het Chinese Centrum voor ziektebestrijding en -preventie, een hoger dan gemiddeld aantal gevallen van fataliteit bij patiënten met "chronische ademhalingsziekten". de COVID-19 Pandemie? Nee, de meeste studies wijzen erop dat patiënten met astma geen groter risico lopen op het verwerven van COVID-19 dan de algemene populatie. In de grootste studies die tot nu toe werden gepubliceerd, met 44.672 patiënten (China) en 5.700 patiënten (de Verenigde Staten) was de prevalentie van astma in de COVID-19 populatie beneden of benaderde de verwachte algemene populatieprevalentie; patiënten met astma waren niet oververtegenwoordigd. Zijn patiënten met Astma in risico op Exacerbatie Triggered by SARS-CoV-2 (COVID-19)? Waarschijnlijk ja, maar er is geen direct bewijs. Virale luchtweginfecties zijn een gemeenschappelijke oorzaak van astma-exacerbatie. 10 Exacerbaties die ED-bezoeken en ziekenhuisopnames vereisen, elk jaar, wanneer de virusinfecties toenemen, meestal week 38 op de kalender. 11 Niet-pandemische coronavirussen zijn geassocieerd met astma-exacerbaties. 12,13 Is Astma a Chronic Medical Conditie that Is Associated with a Higher Risk of Severse Illness from COVID-19? Nee. De patiënten met astma moeten hun voorgeschreven geïnhaleerde corticosteroïden of geïnhaleerde corticosteroïden plus langwerkende b2 -agonist-onderhoudstherapie hervatten of voortzetten om de ziektebestrijding te verbeteren en de ernst van de verergeringen te verminderen, waaronder de verergeringen die veroorzaakt kunnen worden door SARS-CoV-2. Is het veilig om door te gaan met het gebruik van Corticosteroïden (Prednisone) tijdens de COVID-19 Pandemie? Tot nu toe ja. Er is geen bewijs van schade veroorzaakt door het gebruik van prednison voor de behandeling van astma-exacerbaties tijdens de pandemie. De korte duur van prednison voor de behandeling van acute astma-exacerbatie is naar verwachting niet voldoende om het immuunsysteem in gevaar te brengen om de kans op het verwerven van SARS-CoV-2 en/of de ontwikkeling van COVID-19 te vergroten. Ja, er is geen bewijs dat geïnhaleerde corticosteroïden het risico op het verwerven van COVID-19 verhogen of dat geïnhaleerde corticosteroïden de ernst van de infectie verhogen. Het belangrijkste bewijs is dat geïnhaleerde corticosteroïden de controle op de ziekte bij de meeste patiënten met astma verhogen, en goed gecontroleerde astma is waarschijnlijk de beste bescherming tegen een SARS-CoV-geïnduceerde astma-exacerbatie. Nee, behalve voor patiënten die niet in staat zijn een dosis-inhalator te gebruiken met een apparaat voor afstandsafstand of een apparaat voor droog poeder, kunnen de vernevelaars het risico op verspreiding van virusfragmenten door aërosol en het risico op besmetting voor gezondheidswerkers en zorgverleners verhogen. 21 De aanbeveling om verneveling te vermijden geldt voor alle patiënten, niet alleen voor patiënten die COVID-19 bevestigd of vermoed hebben. De patiënten moeten doorgaan met het gebruik of de overgang naar gemeten dosis-inhalatoren met spatiemiddelen, of droge inhalatoren, voor het gebruik van geïnhaleerde corticosteroïden en kortwerkende bronchusverwijders.
1,009
751
0d75a671c4678bb0baa329e043abc90e1fc32770
cma
Het BCCSU is een provinciaal netwerk van organisaties met het mandaat om de ontwikkeling, de toepassing en de evaluatie van op feiten gebaseerde benaderingen van het gebruik en de verslaving van stoffen te bevorderen. De BCCSU streeft ernaar de integratie van best practices en zorg in het gehele continuüm van het gebruik van stoffen te verbeteren door middel van de gezamenlijke ontwikkeling van op feiten gebaseerde beleidsmaatregelen, richtlijnen en normen. Met de steun van de provincie BCSU wil de BCCSU het beleid en de zorg voor het gebruik van stoffen omvormen door het vertalen van onderzoek naar onderwijs en zorgbegeleiding, waardoor alle Britse Colombianen worden gediend. De BCCSU streeft ernaar deze doelstellingen te bereiken door middel van geïntegreerde activiteiten van haar drie kernfuncties: onderzoek en evaluatie, onderwijs en opleiding, en begeleiding van klinische zorg. De BCCSU wil een innovatief multidisciplinair programma ontwikkelen voor onderzoek, bewaking, evaluatie en kwaliteitsverbetering van de verbeteringen van het gezondheidssysteem op het gebied van het gebruik van stoffen. Praktische richtlijnen, behandelingspaden en andere praktische ondersteuningsdocumenten.# Disclaimer for Health Care Providers De aanbevelingen in deze richtlijn geven het standpunt weer van het provinciaal comité voor richtlijnen, dat is gekomen na zorgvuldig onderzoek van de beschikbare wetenschappelijke gegevens en naar aanleiding van externe collegiale toetsing door deskundigen. De toepassing van de aanbevelingen in deze richtlijn doet geen afbreuk aan de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg om beslissingen te nemen die beantwoorden aan de behoeften, voorkeuren en waarden van een individuele patiënt, in overleg met de patiënt en zijn gezinsleden of voogden, en, indien van toepassing, externe deskundigen (b.v. gespecialiseerde raadpleging). Bij het uitvoeren van een klinische beoordeling bij de behandeling van een alcohol- en drinkverslavingsziekte, wordt verwacht dat de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg van het BC deze richtlijn ten volle in acht nemen, terwijl zij de plicht hebben zich te houden aan de fundamentele beginselen en waarden van de Canadese medische verenigingscode voor ethiek, met name mededogen, welwillendheid, non-mannelijkheid, respect voor personen, rechtvaardigheid en verantwoordingsplicht, alsook de vereiste normen voor goede klinische praktijken zoals vastgesteld door het College van Artsen en British Columbia en elk ander relevant provinciaal lichaam. plichten. De richtlijn is niet bedoeld als vervanging voor het advies of de professionele beoordeling van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, en is ook niet bedoeld om de enige benadering te zijn voor het behandelen van een medisch probleem. We kunnen niet reageren op patiënten of patiënten die advies vragen over kwesties die verband houden met medische aandoeningen. Als u medische hulp nodig heeft, neem dan contact op met een arts. 3 Mindfulness Based Interventions.................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................... Gelijktijdige psychische aandoeningen............................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... Stap 5Als model voor korte alcoholinterventies.......................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... . 54 tabel 6 Vergelijking van First-Line Pharmacotherapeuties for AUD..................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................ Geen enkele juridische disclaimer Terwijl de personen en groepen die betrokken zijn bij de productie van dit document alles in het werk hebben gesteld om de juistheid van de informatie in deze behandelingsrichtlijn te garanderen, neemt u er nota van dat de informatie "as is" wordt verstrekt. Het Ministerie van Volksgezondheid (MoH), het Ministerie van Volksgezondheid en Verslavingen (MMHA) en de BCCSU geven geen enkele vertegenwoordiging of garantie, hetzij uitdrukkelijk, hetzij impliciet, ten aanzien van de juistheid van de informatie of de geschiktheid van de informatie voor elk specifiek gebruik. Voor zover dit onder de geldende wetgeving mogelijk is, worden de MoH, MMHA en de BCCSU niet gebonden door enige uitdrukkelijke, impliciete of wettelijke vertegenwoordiging of garantie (met inbegrip van, zonder beperking, verklaringen of garanties van titel of niet-inbreuken). Ondanks de relatief hoge verspreidingsgraad van alcoholverslaving, alcoholverslaving (AUD) en alcoholproblemen in British Columbia (BC) worden deze aandoeningen vaak niet herkend en niet behandeld in de gezondheidszorg. Uit onderzoek is gebleken dat primaire zorgverleners een belangrijke rol kunnen spelen bij de vroegtijdige opsporing en behandeling van hoge risico's bij het drinken en AUD, en bij het verbinden van patiënten en gezinnen met gespecialiseerde zorgdiensten en recovery-georiënteerde ondersteuning in hun gemeenschappen. Echter, het ontbreken van een op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijn voor het klinische beheer van hoogrisicogebruik en AUD heeft geleid tot een laag bewustzijn en het gebruik van het volledige scala van beschikbare behandelingsinterventies bij primaire zorgverleners in BC. Om dit probleem op te lossen, heeft de BCCSU een provinciaal richtsnoercomité opgericht om onderzoeksgegevens te evalueren en overeenstemming te bereiken over aanbevelingen voor het klinische beheer van drink- en AUD-populaties met hoge risico's, met een reeks van 13 aanbevelingen die betrekking hebben op de identificatie en het klinische beheer van drink- en AUD-patiënten in de jeugd (van 12 tot 25 jaar) en volwassen patiëntenpopulaties, met de nadruk op de praktijk van primaire zorg. Het doel van deze richtlijn is de zorgverleners te ondersteunen bij de uitvoering van op feiten gebaseerde preventie, schadebeperking en behandelingsmaatregelen voor hoge risico's en AUD in hun toepassingsgebied. Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel voor artsen, verpleegkundigen en verpleegkundigen, apothekers, aanverwante gezondheidsdeskundigen en alle andere klinische en niet-klinisch personeel dat betrokken is bij de behandeling van personen en gezinnen die getroffen zijn door alcoholgebruik. Deze richtlijn is ook bedoeld om te worden gebruikt door beleidsmakers en zorgverleners in de ontwikkeling van strategieën voor het aanpakken van niet-met alcoholische behandelingen en zorgbehoeften in BC op een bewezen, kostenefficiënte manier. # Low Strong 2 Alle volwassen en jeugdige patiënten moeten jaarlijks worden gescreend op alcoholgebruik boven de lage risicolimieten. # Moderate Strong 3 Alle patiënten die alcohol drinken boven de lage risico' s, maar geen alcoholverslaving (AUD) hebben, moeten een kort overleg krijgen. # Moderate Strong Diwall Management 4 Clinici moeten de predictie van de alcoholontwenningsschaal (PAWSS) gebruiken om het risico op ernstige complicaties van alcoholontwenningsbehandeling bij patiënten met AUD te beoordelen, om de meest geschikte behandelingswijze te kiezen. De patiënten met een hoog risico op ernstige complicaties van terugtrekking (PAWSS≥4) dienen te worden verwezen naar een intramurale instelling (d.w.z. een ontwenningsvoorziening of ziekenhuis) waar zij onder nauwlettende observatie een benzodiazepinebehandeling kunnen krijgen, en indien nodig onmiddellijk medische hulp kan worden gegeven. HIGH STRONG Alle patiënten die een volledige ontwenningsbehandeling hebben, moeten worden aangesloten op de continue AUD-zorg. # Low STRONG Continuing Care 9 Volwassen patiënten met matige tot ernstige AUD dienen naltrexon of acamprosaat te worden aangeboden als een first-line farmacotherapie ter ondersteuning van het bereiken van door de patiënt geïdentificeerde doeleinden van behandeling. A. Naltrexon wordt aanbevolen voor patiënten met een behandelingsdoel van abstinentie of een vermindering van alcoholgebruik. B. Acamprosate wordt aanbevolen voor patiënten met een behandelingsdoel van onthouding. Deze inleiding beschrijft de algemene structuur, de reikwijdte en het beoogde gebruik van de richtlijn en geeft een kort overzicht van de methoden die gebruikt worden om de systematische evaluatie van de literatuur uit te voeren, de aanbevelingen voor de klinische praktijk uit te voeren en de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de sterkte van elke aanbeveling te beoordelen. Deze richtsnoer bestaat uit negen hoofdrubrieken, bijlagen en een aanvullende rubriek. Een korte beschrijving van elk onderdeel wordt hieronder gegeven............................................................................................................................................................................................ ... ............. .. In dit deel worden algemene principes uiteengezet voor de zorg voor de behandeling van patiënten en gezinnen die getroffen zijn door alcoholgebruik, hoge risico's voor het drinken en alcoholgebruik. Er wordt gesproken over de overkoepelende kaders, zoals de sociale determinanten van gezondheid, schadebeperking, trauma- en geweldsgerichte zorg, en inheemse culturele veiligheid, evenals over modellen voor zorgverlening, met inbegrip van longitudinale zorg, continuüm van zorg en uitgebreide modellen voor medisch beheer.In dit deel worden de beginselen van patiëntgerichte, recovery-georiënteerde zorg en best practices voor de betrokkenheid van familie bij de behandeling en herstelplannen van patiënten besproken. Deze rubriek geeft een overzicht van de pathofysiologie, tekenen en symptomen van alcoholontwenningsverschijnselen, en geeft een overzicht van de aanwijzingen voor het gebruik van een eenvoudige schaal om het risico van ernstige complicaties bij alcoholontwenningsverschijnselen te voorspellen, om een geschikt beheersplan vast te stellen. Aanbevelingen voor het gebruik van farmacotherapie en ondersteunende zorg voor het behandelen van milde tot ernstige alcoholontwenning bij poliklinische en intramurale zorg. In dit deel worden de aanwijzingen besproken en aanbevelingen gedaan over het gebruik van psychosociale behandelingen in het kader van permanente zorgplannen voor alcoholverslaving. De primaire zorggerichte benaderingen, zoals motivatie-interviews en noodbeheer, en gespecialiseerde benaderingen, zoals cognitieve-gedragstherapie, gezinstherapie en op mindfulness gebaseerde interventies, worden behandeld. In dit deel worden de bewijzen besproken en worden aanbevelingen gedaan over het doorverwijzen van patiënten en gezinnen naar communautaire programma's en ondersteuning voor alcoholverslaving, waaronder peer-support groups (bijvoorbeeld alcoholische Anonymous, SMART © Recovery), intensieve poliklinieksprogramma's en intramurale behandelingsprogramma's. De bijlagen omvatten praktische richtlijnen, instructies, geneesmiddelenprotocols en externe middelen ter ondersteuning van zorgverleners met de uitvoering van richtlijnen in hun praktijk. De volgende onderwerpen worden behandeld: alcoholgebruik Screening, korte interventie voor high-risk Drinking, ontwenningsbehandeling, AUD Pharmacotherapie, en Motivational Interviewing. Richtlijnen voor jongeren en zwangere patiënten worden waar nodig verstrekt. Aanvullende inhoud: Aanvullende richtlijnen en middelen voor het werken met specifieke patiëntenpopulaties, waaronder inheemse bevolkingsgroepen, 2SLGBTQ+-populaties, jongeren, zwangere patiënten, oudere volwassenen en patiënten met gelijktijdige geestelijke gezondheidsproblemen en stoffengebruik zijn opgenomen in dit supplement. Het toepassingsgebied van deze richtlijnen is de identificatie en het klinische beheer van alcohol- en alcoholverslaving (AUD) bij volwassenen (personen van 25 jaar en ouder) en jongeren (personen van 11 tot en met 25 jaar) met hoge risico's, met als doel een routinematige screening te ondersteunen om alcoholgebruik met hoge risico's te identificeren en AUD te diagnosticeren, en het gebruik te bevorderen van op bewijsmateriaal gebaseerde preventie, risico- en schadebeperking en behandelingsinterventies binnen primaire zorg en andere klinische situaties in British Columbia. - Beveelt u strategieën aan voor voortzetting van AUD-zorg, ondersteund door bewijsmateriaal, met inbegrip van het gebruik van geneesmiddelen, psychosociale behandelingsinterventies, gespecialiseerde en op de gemeenschap gebaseerde diensten en ondersteunende diensten. - Beveel advies aan voor het beheer van overgangen langs het continuüm van zorg, met nadruk op het optimaliseren van betrokkenheid en continuïteit van zorg waarbij meerdere verwijzingspartners betrokken zijn. - Doel en doel Het doel van deze richtlijn is aanbevelingen te doen, ondersteund door de huidige en rigoureuze onderzoeken, voor het volledige spectrum van medische en psychosociale interventies die beschikbaar zijn voor de behandeling van patiënten met hoge risico's van alcoholgebruik en AUD. Terwijl deze richtlijn zich richt op het klinische beheer van AUD in primaire zorginstellingen (b.v. gezinsklinieken, gemeenschapsgezondheidscentra, walk-in clinics, studentengezondheidsdiensten), zijn de aanbevelingen ook breder van toepassing op andere zorginstellingen en -omgevingen die het eerste contact van een individu met het gezondheidszorgsysteem kunnen inhouden. Afhankelijk van de omstandigheden kan een individu dat alcoholproblemen ondervindt of alcohol op een risicovolle manier gebruikt, geïdentificeerd worden door middel van routinematige opname, evaluatie en controleprocedures bij een aantal andere zorginstellingen, zoals: nood- en evaluatiekamers, acute zorginstellingen (bijvoorbeeld algemene, operatieve, trauma- of intensieve zorgafdelingen), seksuele gezondheidszorg, trauma- en anti-gewelddiensten, prenatale zorgklinieken en gespecialiseerde diensten op het gebied van de geestelijke gezondheid en verslaving (b.v. teams voor patiënten met verslaving, medische klinieken met versnelde toegang tot verslaving, medische klinieken met medische middelen en medische hulpmiddelen). Het gebruik van alcohol bij het zoeken naar hulp en toegang tot op feiten gebaseerde behandelingen en diensten op meerdere plaatsen van binnenkomst in het provinciaal gezondheidszorgsysteem. 3 De richtlijn is bedoeld als hulpmiddel voor artsen, verpleegkundigen en verpleegkundigen, apothekers, aanverwante gezondheidswerkers en alle andere klinische en niet-klinisch personeel met en zonder gespecialiseerde opleiding in de verslavingsgeneeskunde, die betrokken zijn bij de verzorging en het beheer van personen, families en gemeenschappen die getroffen zijn door alcoholgebruik. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om een hulpmiddel te zijn voor beleidsmakers en beheerders van gezondheidsdiensten bij de ontwikkeling van strategieën en programma's die het beste tegemoet kunnen komen aan de behoeften van onmetelijke alcoholbehandeling en -verzorging binnen British Columbia op een bewezen, kosteneffectieve manier. Bovendien wordt in deze richtlijn een kort overzicht gegeven van de beschikbare gegevens voor het klinische beheer van alcoholgebruik en AUD bij zwangere vrouwen c, terwijl het belang van gespecialiseerde raadpleging in deze gevallen wordt benadrukt, zoals de dringende noodzaak van meer onderzoek op dit gebied. Voor aanvullende klinische richtlijnen over het beheer van alcoholgebruik tijdens zwangerschap en postpartum, kunnen artsen verwijzen naar de klinische richtlijnen voor alcoholgebruik en zwangerschap consensus 4 van de Vereniging van verloskundigen en gynaecologen van Canada. In samenwerking met Perinatale Services BC, zal de BCCSU richtsnoeren voor het klinische beheer van alcoholverslaving en alcoholverslaving in zwangerschap bekend maken, die beschikbaar zullen zijn op de volgende link zodra gepubliceerd: /. Het richtsnoercomité erkent ook de noodzaak om best practices te ontwikkelen en uit te voeren voor het identificeren, behandelen en beheren van hoogrisicogebruik en AUD in specifieke bevolkingsgroepen, waaronder inheemse bevolkingsgroepen, vrouwen en meisjes, mannen en jongens, 2SLBTQ+-patiënten, zwangere personen, jongeren (leeftijd en jonge volwassenen (leeftijd, leeftijd 65 jaar en ouder) en personen met gelijktijdige geestelijke gezondheidsproblemen. Een kort overzicht van de samenwerking met deze specifieke patiëntenpopulaties, met inbegrip van links naar aanvullende middelen, is opgenomen als supplement.
6,186
2,135
6402a59640b246643345142c66bccf5d8e31f624
cma
De snelle diagnose van een ernstig letsel aan de bekkens en een snelle en effectieve beheersing van massale bekkenbloedingen, als onderdeel van een algemene hemostatische reanimatie-inspanning, is een belangrijke klinische prioriteit bij het succesvol behandelen van de stomp traumapatiënten met een mechanisch instabiele bekkenbloeding.Het doel van deze klinische praktijkrichtlijn is de beste bewijzen te evalueren en een deskundige consensus te bereiken over aanbevelingen voor het beheer van hemodynamisch instabiele volwassen patiënten (leeftijd > 16) met bekkenwonden in B.C. Wat is de rol van de spoedafdeling C-clamp bij de eerste behandeling van letsels aan de bekkens? III. HEMORRAGINGCONTROLING -Angio-MBOLISation - Wanneer moet de angio-embolisering worden gebruikt bij acute behandeling van ernstige bekkenwonden? IV. HEMORRAGINGCONTROLING -PELVIC-PACKING - Wanneer moet een peritoneale bekkenverpakking worden gebruikt voor ernstige bekkenwonden? 9. Hoe en door wie moet een pre-peritoneale bekkenpak worden uitgevoerd? Moet een pre-peritoneale bekkenpak worden uitgevoerd in een landelijke/remote of gemeenschap? V. OPEN PELVIC RING INJURYS - Hoe moeten patiënten worden beoordeeld op de aanwezigheid van open bekken-ringswonden? Hoe en door wie moet een pre-peritoneale bekkenpak worden uitgevoerd? Wat zijn de aanwijzingen voor fecale afleiding bij het behandelen van open bekkengewonden? Wanneer en hoe moeten patiënten met bekkenbreuken een evaluatie ondergaan van de urethra en de blaas? # VII.VERKLARING NAAR HOOGSTE NIVEAU (HLOC) - Wat zijn de indicaties en timing voor een hoger niveau van zorg (HLOC) overdracht van een traumapatiënt met groot bekkentrauma naar een centrum met orthopedische expertise in het behandelen van complexe bekkengewonden? - Wat is de voorkeur voor de overdracht van ernstige bekkengewonden door een orthopedisch orgaan? - Welke patiënten met bekkenbreuken kunnen worden behandeld in een centrum met algemene orthopedische operatie? Wat is de aanbevolen follow-up voor een patiënt met een instabiele bekkenring? Wat zijn de vereisten voor een aanvaardbaar beheer van de gestabiliseerde patiënt met een ernstig letsel aan de bekkenring? IX. DEFINITIEF SURGICAL CARE - Wat is de voorkeursperiode voor definitieve operatieve fixatie van ernstige bekkenringswonden? - Hoe moet de breuk van de blaas (intraperitone en extraperitone) in verband met ernstige bekkenwonden worden behandeld? C. Alle patiënten moeten zo snel mogelijk en idealiter binnen een uur na het letsel IV-Tranexamic Acid nodig hebben. In geval van hemodynamische instabiliteit moeten patiënten dringend worden gereanimeerd met bloedproducten volgens de Massive Transfusie Protocols. D. Bij patiënten met vermoedelijke bekkenwonden door hoge-energietrauma dient een CT-scan met IV- contrast van het bekken te worden uitgevoerd. Gezien de energie die nodig is om bekkenbreuken te veroorzaken, moeten andere verwondingen worden verwacht en moet onderzoek ook CT van het hoofd en Cspine zonder contrast en CT van het borst- en abdomen contrast hebben. E. Alle patiënten met stompe polytrauma die schadebeperking laparomycine ondergaan, moeten een imaging van het bekken hebben vóór de operatie (X-ray of CT) Alle patiënten moeten een bekkenbindmiddel in de toestand hebben, en dit mag niet worden verwijderd voor een postbindercoval X-ray van het bekken. F. Actieve bloedingen van het bekken bij patiënten die niet reageren op reanimatie van het bekken of interventionele radiologie met selectieve embolie. Elk ziekenhuis dat traumapatiënten ontvangt, moet, op basis van zijn middelen en voorzieningen, duidelijke protocollen hebben voor het behandelen van patiënten met letsel aan de bekkens en hemodynamische instabiliteit. G. Bij een patiënt in extremis, waar reanimatie mislukt, kan REBOA een eerste maatregel zijn om de bloeding tijdelijk onder controle te houden in combinatie met bekkenpakken als brug naar definitieve verzorging. REBOA mag alleen worden geprobeerd in instellingen met protocollen en expertise op zijn plaats, en in het kader van lokale discussies en chirurg discretion. De aanbevelingen van de Complexe Orthopedische SAG zijn onlangs opgesteld door de Complexe Orthopedische SAG, tenzij anders aangegeven. A. Om het mechanisch instabiele bekken te immobiliseren, dient een bekkenbinder in de juiste positie te worden gebruikt als eerste immobilisatiemiddel. Dit moet voor het ziekenhuis worden toegepast. G. Als de angio-embolisering wordt uitgevoerd, wordt de voorkeur gegeven aan selectieve angio-embolisering bij acute behandeling van bottle bekken-ringwonden om het risico van weke delen/orgaannecrose na massa-embolie te minimaliseren. H. Niet-selectieve angio-embolisering is niet gewenst bij acute behandeling van bottle bekken-ringwonden. Indien selectieve angio-embolisering niet mogelijk is, zijn de voorkeursopties onder meer pre-montage-bekkenpakken of REBOA in combinatie met verpakking (als protocollen aanwezig zijn en de chirurg ervaring heeft met REBOA of verpakking). A. Actieve bloeden vanuit het bekken bij patiënten die niet reageren op reanimatie kan worden beheerd door middel van operatieve verpakking van het bekken of interventionele radiologie met selectieve embolisering van actieve arteriële bloedende vaten. Traumacentra met orthopedische operatie (algemene of expertise in de behandeling van complexe bekkenwonden) moeten een duidelijk protocol hebben voor het behandelen van hemodynamische instabiele patiënten met bekkenwonden. # VI. DIAGNOSCtic IMAGING A. patiënten met bewezen of vermoede ernstige bekkenbreuken moeten diagnostisch worden weergegeven via een eerste gewone X-ray in de traumabaai, waarna zij een intraveneuze contrast-CT-scan van de abdomen en bekkens moeten ondergaan wanneer zij stabiel zijn. B. Deze beelden geven aanvullende informatie voor de operatie. C. Alle polytraumatiserende patiënten hebben een na-binder-verwijderingsfoto nodig, zelfs in aanwezigheid van een negatieve CT-scan, omdat een goed aangebrachte bekkenbinder een catastrofaal bekkenwond kan maskeren. D. In de instelling van gastro-intestinaal/genitourinair (GI/GU) wordt een algemene operatie en/of urologieadvies aanbevolen. Zie de richtlijnen voor het diagnostisch beeldgeven van trauma voor aanbevelingen met betrekking tot de imaging van blaas-/urethraal letsel. A. Een hemodynamisch instabiele patiënt met groot bekkentrauma moet zo vroeg mogelijk naar een centrum worden gebracht met orthopedische kennis in de behandeling van complexe bekkenwonden. Een trauma/genetische operatie in het referentiecentrum moet het primaire contactpunt zijn. E. patiënten met breuken die minimaal worden verplaatst en geen fixatie behoeven, en niet-operatieve gevallen kunnen worden behandeld in een centrum met een algemene orthopedische operatie, maar zonder orthopedische expertise in de behandeling van complexe bekkenwonden. Dergelijke gevallen dienen te worden beoordeeld door de plaatselijke orthopedische chirurg in discussie met het referentiecentrum. F. Alle hemodynamisch stabiele patiënten met mechanisch instabiele bekkenwonden moeten worden overgebracht naar een centrum met orthopedische expertise in de behandeling van complexe bekkenwonden, met uitzondering van patiënten die geen draagmoeder kunnen zijn. G. Een plaatselijke orthopedisch chirurg die aanwezig is op de plaats van eerste presentatie, die is gecertificeerd in de orthopedische Chirurgie door het Royal College of Pharmaceuticals and Chirurgons of Canada, dient de hemodynamisch stabiele patiënt persoonlijk te beoordelen, de PTN op de hoogte te brengen en een orthopedisch chirurg te raadplegen die deskundig is in de behandeling van complexe bekkengewonden. # VIII. HOSPITAL CARE A. Specialised units moeten een lokaal beleid hebben voor tromboprofylaxe voor patiënten met bekkengewonden, dat gevolgd en gedocumenteerd dient te worden in de medische dossiers. B. De orthopedisch chirurg moet de gewichten van de patiënt verduidelijken, met inbegrip van de tijdlijn, en de noodzaak van opvolging van beeldvorming en tijdlijn, evenals het aangeven van eventuele herstel- of transferbeperkingen. C. Bij de instelling van gastro-intestinaal/genitourinaal letsel (GI/GU) wordt algemeen onderzoek en/of urologisch advies aanbevolen. X. VERKLARING NAAR MINDER NIVEAU (REPATRIATION) A. Overeenkomst voor repatriëring dient duidelijk gewichtsdragende orders (met inbegrip van de tijdlijn) te vermelden, de noodzaak en timing voor de follow-up beeldvorming, evenals het aangeven van eventuele herstel- of transferbeperkingen. Het vervolgplan, met inbegrip van documentatie, moet worden verstrekt door het hogere niveau van zorgplaats. Zie Aanbeveling B voor KMQ-21. B. Medisch stabiele patiënten die geen complexe orthopedische verzorging nodig hebben voor hun bekkenringwonden, dienen terug te worden gebracht naar het versturen van een voorziening of een instelling in de buurt van de woonplaats van de patiënten. Odds ratio for 3 years previous to protocol vs. first 4 years of protocol implementation: 2.05 (95% CI=1.26, 3.3). Bij de gezondste patiënten met instabiele bekkenwonden is het sterftecijfer nu vergelijkbaar met dat van patiënten met stabiele breukpatronen. 7 Een registeranalyse in het Denver Health Medical Centre (n=216) vond een significante daling van de sterfte (van 31% tot 15%, p<0.05) na de herziening van zijn bekkentraumapathway om de onmiddellijke aanwezigheid van orthopedisch chirurg op te nemen, het bekken met een vel te verhullen, en gebruik te maken van C-klemmen of vroegtijdige chirurgische fixatie. 8 Een terugwerkende studie in een niveau 1-traumacentrum in Texas (n=199) vond een daling van meer dan 30% in 30 dagen sterfte na de toepassing van protocollen voor bekkenangiografie en bekkenpakken met meer dan 30 %. (van 16 tot 11 x 2 U tot 11 x 1 U, p<0.05) en in sterfte (van 35% tot 7%, p<0.05) na toepassing van een multidisciplinair praktijkprotocol met inbegrip van voorafgaande kennisgeving van bekkentrauma, bekkenbinding en angio-embolisering van het bekken. 10 A. Patiënten met vermoedelijke bekkenwonden met tekenen van hemodynamische instabiliteit moeten direct naar een regionaal centrum worden overgebracht met orthopedische kennis in de behandeling van complexe bekkenwonden.Als de patiënt wordt opgenomen in een ziekenhuis met algemene orthopedische capaciteiten, dan moet de reanimatie onmiddellijk worden gestart met de overdracht naar een centrum met orthopedische expertise in de behandeling van complexe bekkenwonden voor definitieve behandeling van actieve bloeden, indien dit wenselijk en haalbaar is. # Aanvullende literaire ondersteuning Verschillende studies tonen aan dat de sterfte afneemt met de invoering van een multidisciplinair institutioneel protocol voor het beheer van bekkentrauma: - Een grote terugwerkende krachtanalyse in een enkel traumacentrum in Hong-Kong (n=1.682), een significante daling in aangepaste sterfte van het bekken van de ringen na toepassing van het protocol, waaronder vroegtijdig gebruik van bekkenbindmiddel en snel/gepast gebruik van bekkenangiografie. Er is een hoge sterfte van 65% aangetoond, maar er wordt voorgesteld de ernst van de verwondingen toe te schrijven in plaats van het falen van REBOA. 12 Voordelen: Het invoegen van een arteriële katheter maakt angiografie in de OR mogelijk zonder de patiënt over te brengen naar een interventie-radiologie-suite. 12 Caveats: De behandelende chirurg vereist vaardigheden en vertrouwen. Getrainde chirurgen hebben aangetoond dat zij REBOA in 3-15 minuten in gesimuleerde situaties uitvoeren. 12 WSES merkt op dat REBOA slechts een tijdelijke oplossing is, die gevolgd moet worden door definitieve zorg, waarbij de meeste traumacentra REBOA alleen behouden bij patiënten in kritieke toestand met meerdere plaatsen van bloeden. 3 De SAG merkt op dat REBOA een veelbelovende klinische optie is, in afwachting van meer kwalitatief hoogwaardig bewijs en een sterkere aanbeveling van andere professionele organen. Deze uitspraken zijn informatiepunten in plaats van aanbevelingen voor klinische behandeling, en als zodanig uitgesloten. Het gebruik van REBOA neemt wereldwijd toe gedurende de afgelopen 10 jaar en zelfs gedurende 15 jaar in Japan. Momenteel is de kwaliteit van het bewijsmateriaal ter ondersteuning van het gebruik van deze nieuwe technologie laag. - Doeltreffendheid: Een recente studie (n=114) van de Amerikaanse Vereniging voor de Chirurgie van Trauma toonde hemodynamische verbeteringen aan van 67,4% van de patiënten met REBOA en 47,8% van de patiënten met REBOA bereikte stabiliteit (systolische bloeddruk consistent > 90 mm Hg >5 minuten) vergeleken met 27,9% die een open aorta-occlusie kregen. 11 Deze verschillen zijn niet statistisch significant en de voordelen van REBOA ten opzichte van reanitieve thoracotomy blijven onbevestigd. - Complicaties: Tot op heden vertonen studies significante voordelen van complicaties minder dan 1%, waaronder distale ischemie of trombo-embolische voorvallen, intracraniële massale bloeding, pseudoaneurysme op de toegangsplaats. H. Niet-selectieve angio-embolisering is niet gewenst bij acute behandeling van stompe bekkenwonden. Indien selectieve angio-embolisering niet mogelijk is, zijn de voorkeursopties de pre-peritone bekkenverpakking of REBOA in combinatie met verpakking (als er protocollen zijn en de chirurg ervaring heeft met reboa of verpakking). Bij patiënten met hemodynamische instabiliteit en langdurige immobilisatie of primaire trauma's aan het gluteale gebied is sprake van een mogelijke oorzaak, in plaats van een directe complicatie van angio-embolisering. Seksuele functie bij mannen lijkt niet te worden aangetast na bilaterale interne iliac arteriële embolisatie. Deze uitspraken zijn informatiepunten die selectieve angio-embolisering als aanbevolen methode ondersteunen. Er zijn nieuwe aanbevelingsverklaringen gemaakt om het klinische beheer te begeleiden. Potentiële complicaties van niet-selectieve angio-embolisering zijn gluteale necrose, wondcomplicaties, claudicatie, neuropathie, slechte genezing van breuken en impotentie. De kans op complicaties varieert van 3,3 tot 66, %. 14 Een multicentrische retrospectieve cohortstudie (n=145) waarin selectieve en niet-selectieve angio-embolisering werd vergeleken bij patiënten met bekkentrauma' s vond een verhoogd percentage van totale intramurale complicaties in de niet-selectieve groep, langere ziekenhuis- en ICU-stays, en een hoger percentage trombo-embolische complicaties (12,1% vs. 0, p=0,010). Deze bevindingen zijn echter afhankelijk van lokale institutionele protocollen. # KMQ-9. Hoe en door wie moet het bekkenpak worden uitgevoerd? # AANBEVELINGen F. Ziekenhuizen met expertise moeten lokale protocollen ontwikkelen voor bekkenpakjes in instabiele bekkenringen. # KNOWLEDge SYNTHESIS nr. V. OPEN PELVIC RING-INJUNIE EN ASSOCIated GASTROINTESTINAL/GENITORYINARY INJUNIE's nr. VI. DIAGNOSTIC IMAGING KMQ13. Hoe moeten patiënten met bewezen of vermoede ernstige bekkenringen diagnostisch worden voorgesteld? A. De patiënten met bewezen of vermoede ernstige bekkenbreuken moeten diagnostiek worden voorgesteld via een eerste gewone X-ray in de trauma-baai, waarbij de CT-scan van de abdomen en het bekken na de operatie in een intraveneuze contrastbehandeling moet worden uitgevoerd. X-ray views die de intraoperatieve beeldvorming weerspiegelen (inlaat/outlet en judet views) kunnen worden uitgevoerd naar eigen goeddunken van de chirurg wanneer de patiënt stabiel is en een operatieve operatie wordt gepland. B. Volume weergegeven 3D beelden van het benige bekken op basis van CT-verwervingsgegevens moeten worden uitgevoerd op de oorspronkelijke plaats waar de beeldvorming voorafgaand aan de operatie wordt uitgevoerd, omdat deze beelden aanvullende informatie verschaffen voor de operatieve planning van de operatie. C. Alle polytraumatiserende patiënten vereisen een post-binder verwijdering X-ray na reanimatie, zelfs in aanwezigheid van een negatieve CT-scan omdat een goed aangebrachte bekkenbinder een catastrofale bekkenring kan maskeren. Het gebruik van pelvic X-ray en E-Fast bij de afdeling Eerste Hulp wordt aanbevolen in hemodynamische en mechanische instabiele patiënten met bekkentrauma en maakt het mogelijk om de verwondingen te identificeren die een vroegtijdige bekkenstabilisatie, een vroegtijdige angiografie en een snelle reducerende manoeuvre nodig hebben, evenals laparotomy. B. Orthopedische chirurg moet gewichtdragende orders (met tijdlijn) en de noodzaak van follow-up beeldvorming (met tijdlijn) verduidelijken, alsmede de mogelijkheid aangeven van herstel- of transferbeperkingen. KMQ23. Wat zijn de aanwijzingen en het tijdstip voor de repatriëring naar een verzendfaciliteit (of een equivalent) van patiënten met ernstig bekken letsel overgedragen aan een regionaal centrum voor gevorderde orthopedische zorg? De overeenkomst inzake repatriëring moet duidelijk aangeven welke gewichtsvolle orders (met inbegrip van de tijdlijn) nodig zijn voor de follow-up van beeldvorming en welke beperkingen er zijn voor herstel of overdracht. Het vervolgplan, met inbegrip van documentatie, moet worden verstrekt door het hogere niveau van de verzorgingsplaats. Zie Aanbeveling B voor KMQ-21. B. Medisch stabiele patiënten die geen complexe orthopedische verzorging nodig hebben voor hun bekkenblessures, dienen terug te worden gebracht naar de verzendfaciliteit of een voorziening in de buurt van de woonplaats van de patiënten. KNOWLEDSE SYNTHESIS Externe aanbevelingen SAG's besluit Geen nieuwe aanbeveling gemaakt op basis van het deskundige advies van de SAG. Externe aanbevelingen SAG's besluit negeerde BOA-verklaring over prestatiebewaking als buiten het toepassingsgebied.
3,281
2,424
40839b8be633809bc780b1ec80539d81221ed70a
cma
Geen van de leden van de onderzoekstafel van Ontario COVID-19 is te vinden op https:// covid19-sciencetable.ca/.# Zodra een volksgezondheidseenheid of een wijk 50 nieuwe COVID-19-gevallen per miljoen per dag benadert (gelijk aan 35 gevallen per 100.000 per week) en een aanhoudende exponentiële groei doormaakt, adviseren wij wekelijkse vrijwillige screeningtests van niet-gevaccineerde en niet-gevaccineerde personen op basisscholen. Snel-antigenentests kunnen ook een waardevol alternatief zijn voor individuele isolatie na blootstelling op scholen. Het toepassen van vrijwillige protocollen voor "tests om te blijven", waarbij blootgestelde leerlingen op school blijven zolang dagelijkse tests negatief zijn voor de SARS-CoV-2, zou kunnen bijdragen tot het voorkomen van de schadelijke gevolgen van isolatie zonder de overdracht te verhogen. Mensen met positieve snelle anti-antigenentests moeten onmiddellijk isoleren en bevestigd polymerase chain reaction (PCR) testen. Evaluatie van de prestaties van snelle antigeentests voor de diagnose van de Omicron variant is dringend noodzakelijk. Ontario COVID-19 Science Advisory Table Rapid Antigen Tests for Voluntary Screen Testing # Lay Summary The Delta Variant and Rapid Antigen Tests Deze aanpak maakt snelle antigeentests anders dan PCR-tests, die bepalen of iemand besmet is met SARS-CoV2 door het genetisch materiaal van het virus in een lab te versterken. Omdat snelle tests voor veel mensen gemakkelijker toegankelijk zijn dan PCR-tests, kunnen in een breed scala van omgevingen, waaronder huizen en scholen, worden uitgevoerd en onmiddellijke resultaten opleveren, kunnen nauwkeurige snelle antigeentests een nuttig hulpmiddel zijn voor het vroegtijdig opsporen van COVID-19 en het isoleren van geïnfecteerde mensen voordat ze een kans hebben om het virus te verspreiden. Inzicht in de nauwkeurigheid van snelle antigeentests tegen de Delta variant, die momenteel dominant is in Ontario, is een belangrijk onderdeel van de ziektebestrijding. De Delta-variant vermenigvuldigt zich snel in het menselijk lichaam, waardoor de virusbelasting van geïnfecteerde personen sneller met de Delta-variant toeneemt dan met eerdere varianten, vaak voordat de symptomen zich voordoen. Deze hoge virusbelasting in een eerder stadium van besmetting maakt de Delta-variant besmettelijker dan eerdere varianten; het is ook wat snelle antigeentests met de Delta-varianten nauwkeuriger maakt dan met eerdere varianten. Met behulp van onderzoeken naar personen die een gamma van SARS-CoV-2 virusbelasting hebben, hebben wij bevestigd dat mensen met hoge virusbelasting het virus waarschijnlijk aan de mensen om hen heen kunnen overdragen, en hebben wij vastgesteld dat snelle antigeentests deze gevallen op betrouwbare wijze kunnen opsporen. Snelle antigeentests zouden daarom kunnen helpen bij het onderbreken van de overdrachtsketen door het opsporen van besmettelijke gevallen van COVID-19, wat leidt tot een onmiddellijke isolatie van de besmette persoon. Ontario zou op velerlei manieren snelle antigenentests kunnen uitvoeren, maar dit verslag richt zich op vrijwillige schermtests: de praktijk van het regelmatig testen van asymptomatische vrijwilligers in situaties waarin er sprake is van een matig risico op overdracht, zoals scholen en werkplekken. Wij beschouwden basisscholen als een prioriteit voor vrijwillige schermtests, aangezien studenten van minder dan 12 jaar niet volledig worden vaccin in Ontario. Als het COVID-19-gevalpercentage in de eenheid Volksgezondheid van een lagere school of in de buurt 50 gevallen per miljoen per dag benadert (dat wil zeggen 35 gevallen per 100.000 per week), bevelen wij aan dat niet-gevaccineerde en niet-gevaccineerde mensen één keer per week worden getest. Als het COVID-19-geval per dag (175 gevallen per 100.000 per week) benadert, bevelen wij aan dat niet-gevaccineerde en mogelijk ook vaccinerende mensen 2 tot 3 maal per week worden getest. Wij bevelen ook aan om een "test to stay"-benadering te gebruiken in scholen voor personen die zijn blootgesteld aan iemand met COVID-19, maar die geen symptomen hebben (vaak "contacten" genoemd). Met deze benadering worden dagelijkse snelle antigeentests aangeboden als alternatief voor zelfïsolatie, en kunnen doorgaan met persoonlijk leren zolang ze negatief zijn en asymptomatisch blijven voor een gedefinieerde risicoperiode na blootstelling. # Samenvatting # Achtergrond Delta is op dit moment de overheersende variant van het SARS-CoV-2 virus in Ontario en internationaal. Het virus is meer dan twee keer zo overdraagbaar als het wildtype virus dat de eerste en tweede golf in Ontario heeft veroorzaakt, en 1,5 keer zo overdraagbaar als de Alpha variant, die de derde golf heeft veroorzaakt. Hoe kunnen snelle antigeentests worden uitgevoerd op basis van de virusbelasting of de cyclusdrempel? Hoe kunnen snelle antigeentests worden uitgevoerd bij mensen die waarschijnlijk besmettelijk zijn? Hoe kunnen snelle tests optimaal worden gebruikt om de overdracht en de negatieve effecten van tests te voorkomen? # Findings De Delta variant stimuleert op betrouwbare wijze de virusbelasting van meer dan 100.000 kopieën/ml (5 log 10 eenheden) Een hogere virusbelasting wordt betrouwbaar geassocieerd met een hogere kans op overdracht: een tienvoudige toename van de virusbelasting (bijvoorbeeld van 100.000 kopieën/ml tot 1 miljoen kopieën/ml) wordt gemiddeld geassocieerd met een 4,69-voudige en 1,33-voudige toename van de kans op een positieve viruscultuur en een verdere overdracht van het virus. Het vermogen van snelle antigeentests om een SARS-CoV-2 infectie op te sporen hangt af van de virusbelasting van het monster, maar diagnostische nauwkeurigheidsstudies kwantiseren de virusbelasting doorgaans niet direct en rapporteren de Ct-waarden van de cyclus (Ct) niet. In subgroepen van patiënten met Ct-waarden van minder dan 30 was de samengevoegde gevoeligheid voor elke snelle antigeentest en voor de Abbott Panbio-test (de meest gebruikte test in Ontario) respectievelijk 79,9% en 83,4%. In subgroepen van patiënten met Ct-waarden van minder dan 25, verhoogde de gevoeligheid tot 95,8% voor elke snelle antigeentest en tot 94,1% voor de Abbott Panbio-test. De kans na de test op een infectiegeval na een positieve test op 50 gevallen per 1 miljoen inwoners per dag (gelijk aan 35 gevallen per 100.000 per week) was 25% bij niet-gevaccineerde personen, maar slechts 5% bij volledig-gevaccineerde personen, wat snelle antigeentests alleen bij niet-gevaccineerde personen rechtvaardigt, maar in een tempo van 200 gevallen per 1 miljoen inwoners per dag was de kans na de test na een positieve test 57% bij niet-gevaccineerde personen en 18% bij gevaccineerde personen, wat het gebruik van snelle antigeentests in beide groepen rechtvaardigt. Als het effectieve reproductienummer (R t) consistent boven de 1.25 ligt, of als R t ongeveer 1 is en het percentage in een volksgezondheidseenheid (of een andere geografische eenheid naar behoren) 50 gevallen per miljoen per dag benadert (35 gevallen per 100.000 per week) en als er sprake is van aanhoudende exponentiële groei, dan is het onwaarschijnlijk dat wekelijkse onderzoeken van niet-gevaccineerde en niet-gevaccineerde en onvolledig-gevaccineerde individuen 2 tot 3 maal per week worden aanbevolen. In dit scenario moeten vrijwillige screeningtests van volledig gevaccineerde personen met dezelfde frequentie worden overwogen. Snel-antigenentests die beschikbaar zijn in Ontario kunnen betrouwbare individuen met een virusbelasting van meer dan 100.000 kopieën/ml van de SARS-CoV-2 opsporen, die waarschijnlijk besmettelijk zijn. Aangezien de virusbelasting van met de ziekte geïnfecteerde personen eerder toeneemt in het ziekteproces, kunnen deze tests waarschijnlijk beter presteren in het gezicht van de Delta-variant in vergelijking met eerdere stammen van de SARS-CoV-2. Individuen met positieve snelle antigeentests moeten onmiddellijk isoleren en bevestigende PCR-tests ondergaan, waardoor de potentiële schade van onnodige langdurige isolatie in zeldzame gevallen, valse positieve gevallen, en zullen tevens zorgen voor provinciale gevallen en contacttracering. Delta is momenteel de belangrijkste variant van het SARS-CoV-2-virus in Ontario en internationaal. 1 Het virus is meer dan twee keer zo overdraagbaar als het in het wild levende virus dat de eerste en tweede golf in Ontario heeft veroorzaakt, en 1,5 keer zo overdraagbaar als de Alpha-variant. 2 De Delta-variant veroorzaakt ook ernstiger ziektes dan het wilde type en de Alpha-variant. 3 Terwijl de Omicron-variant zich sneller lijkt te verspreiden dan de Delta-variant, blijft de Delta-variant vanaf 7 december 2021 dominant in Ontario. De effectiviteit van snelle antigeentests bij het opsporen van Omicron blijft onduidelijk en moet dringend onderzocht worden. De virusbelasting van de variant delta neemt snel toe en bereikt zijn piek eerder dan het virus van het wild type, 4 meestal een virusbelasting van 100.000 kopieën/ml (5 log 10 eenheden) een tot twee dagen na blootstelling. Na het bereiken van de piek virusbelasting, zijn de trajecten waarschijnlijk vergelijkbaar tussen de twee varianten. Elke log 10 eenheid komt overeen met een 10-voudige toename van de virusbelasting (copies/ml). Graph op basis van gegevens van Li et al 4 en Kang et al. 5 Hoewel deze vroegtijdige toename van de virusbelasting de overdracht van de variant delta uitdagend maakt om te controleren, nu het voorkomt in Ontario en internationaal, kunnen snelle antigeentests gevoeliger worden en daardoor nuttiger worden. test om strategieën te handhaven, zoals aangegeven in het kader hierna. De verhoogde overdraagbaarheid van de Delta-variant in vergelijking met eerdere stammen kan deels verklaard worden door het virusbelastingstraject na besmetting. In figuur 1 wordt de progressie van de virusbelasting bij individuen die besmet zijn met de delta-variant in vergelijking met het wildtype virus aangetoond.In de eerste vier dagen na blootstelling neemt de virusbelasting van de Delta-variant aanzienlijk sneller toe en piekt hij sneller dan het wildtype virus. 4,5 is typisch een virusbelasting van 100.000 kopieën/ml (5 log 10 eenheden) slechts één tot twee dagen na blootstelling. # Figuur 1. Vertegenwoordiger Trajectories of Viral Laden for the Delta Variant in vergelijking met het Wilde Type # Type Testbeschrijving Aangepast in deze brief? Regelmatige verplichte tests van asymptomatische personen om gevallen in situaties met hoge risico's te vinden ter bescherming van kwetsbare personen (zoals ziekenhuizen, langdurige zorghuizen, gevangenissen). # No # Test om (met inbegrip van "test om mee te spelen") Regelmatige verplichte tests van asymptomatische personen om deelname aan activiteiten met een hoog risico op overdracht mogelijk te maken (b.v. nauwe contactsporten, bezoeken aan bejaardentehuizen voor langdurige zorg). # No # Test om eenmalige of herhaalde verplichte tests van asymptomatische contacten of reizigers mogelijk te maken om vroegtijdig uit de quarantaine te kunnen komen. # No no # tests met outsreak response one testing one-time of herhaalde vrijwillige of verplichte tests van asymptomatische personen in een installatie, zoals een werkplek of congregate setting, met een COVID-19-uitbraak als alternatief voor sluiting. Hoe kunnen snelle antigenentests worden uitgevoerd bij mensen die besmet kunnen zijn? Hoe kunnen we deze tests optimaal gebruiken om te voorkomen dat ze worden overgedragen als negatieve effecten van besmetting met de Delta-variant? Wat is het verband tussen virusbelasting en overdracht? Wat is de verhouding tussen de snelle antigenentests volgens virusbelasting of cyclusdrempel? Hoe kunnen snelle antigenentests worden uitgevoerd bij mensen die besmet kunnen zijn? Hoe kunnen snelle tests worden gebruikt om de overdracht te voorkomen als de negatieve effecten van besmetting met de Delta-variant? Wat is het verband tussen virusbelasting en overdracht? Wat is het effect van snelle antigenentests op de virusbelasting of de cyclusdrempel? Hoe kunnen snelle antigenentests worden uitgevoerd bij mensen die besmet kunnen zijn? Een totaal van 43 personen had een maximale virusbelasting van meer dan 100.000 kopieën/ml. De maximale virusbelasting was vergelijkbaar tussen niet-gevaccineerde en volledig gevaccineerde personen, maar de virusbelasting daalde sneller bij gevaccineerde personen na het bereiken van de piek. Een totaal van 43 personen had een maximale virusbelasting van meer dan 100.000 kopieën/ml (5 log 10 eenheden) en 41 personen (91,1%) had een maximale virusbelasting van meer dan 1 miljoen kopieën/ml (6 log 10 eenheden). Gegevens van Singanayagam et al. In de paragrafen hierboven hebben we vastgesteld dat de virusbelasting in een eerder stadium van besmetting hoger is dan in andere varianten. Als snelle antigeentests op betrouwbare wijze gevallen met een hoge virusbelasting kunnen opsporen, dan is het belangrijk te weten of dit de gevallen zijn die waarschijnlijk besmettelijk zijn. Hier bepalen we of een hoge virusbelasting gepaard gaat met een hogere kans op overdracht. In tabel 1 worden de resultaten weergegeven van de zeven geïdentificeerde studies die het verband tussen viral load en de kans op een positieve viruscultuur voor het wildtype virus en de Alpha variant schatten. Een positieve viruscultuur suggereert levensvatbaar virus dat mogelijk naar anderen kan worden overgedragen. De gemiddelde odds ratio per log 10 toename van de virusbelasting was 4,69, wat erop wijst dat een tienvoudige toename van de virusbelasting (bijvoorbeeld van 100.000 kopieën/ml tot 1 miljoen kopieën/ml) gepaard gaat met een gemiddelde toename van 4,69 maal de kans op een positieve viruscultuur. De resultaten waren consistent in alle onderzoeken, met uitzondering van die van Korenkov et al, die een aanzienlijk sterkere relatie tussen viral load en de kansen op een positieve cultuur suggereerden. 12 Zes van de zeven geïdentificeerde studies waren geschikt voor opname in een meta-analyse van de waarschijnlijkheid van een positieve viruscultuur door virusbelasting. Bij een virusbelasting van 10.000 kopieën/ml (4 log 10 eenheden) was er weinig variatie tussen schattingen, wat resulteerde in een samengevoegde waarschijnlijkheid van een positieve cultuur van 0,2% (Figuur 3). De waarschijnlijkheid steeg naast de virusbelasting, met een hogere variatie tussen studies bij een virusbelasting van 10 miljoen kopieën/ml (7 log 10 eenheden) of meer. De gemiddelde odds ratio per log 10 stijging van de viral load in elke setting, of in een niet-huishoudelijke setting, was 1,33, wat erop wijst dat gemiddeld een tienvoudige toename van de virusbelasting (bijvoorbeeld van 100.000 kopieën/ml tot 1 miljoen kopieën/ml) gepaard gaat met een 1,33-voudige toename van de kans op overdracht.De enige studie die de associatie in een huishoudelijke setting heeft beoordeeld, vond specifiek een odds ratio van 1,77 per log 10 toename in viral load. 19 figuur 4 toont aan dat de verhouding tussen viral load en de waarschijnlijkheid van positieve culture, de waarschijnlijkheid van overdracht in huishoudens, en de waarschijnlijkheid van overdracht in welke setting dan ook, gebaseerd op de onderzoeken in tabel 1 en 2. Hoe dan ook, een hoge virusbelasting lijkt in verband te worden gebracht met een hogere kans op positieve virusculturen en verdere overdracht voor het in het wild levende virus en de variant Alpha, en deze verhouding geldt waarschijnlijk ook voor de variant delta. Bij een virusbelasting van 10.000 kopieën/ml (4 log 10 eenheden) was er weinig variatie tussen schattingen, wat leidde tot een samengevoegde kans op een positieve cultuur van 0,2%. De kans nam toe naast de virusbelasting, met een hogere variatie tussen studies met een virusbelasting van 10 miljoen kopieën/ml (7 log 10 eenheden) of meer. Bij de maximale virusbelasting van 1 miljard kopieën/ml was de samengevoegde kans op een positieve cultuur 92,5%. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de resultaten van vijf geïdentificeerde studies die een schatting geven van het verband tussen de virusbelasting en de kans op overdracht, vooral voor de variant in het wild type virus en Alfa. De associatie voor de variant in de Delta was consistent. 22 De gemiddelde odds ratio per log 10 toename van de virusbelasting in elke setting, of in een niet-huishoudelijke setting, was 1,33 wat aangeeft dat gemiddeld een tienvoudige toename van de virusbelasting (bijvoorbeeld van 100.000 kopieën/ml tot 1 miljoen kopieën/ml) gepaard gaat met een 1,33-voudige toename van de kans op overdracht. Er zijn sterke associaties tussen de virusbelasting en de kans op positieve cultuur, de waarschijnlijkheid van overdracht in huishoudelijke instellingen en de waarschijnlijkheid van overdracht in elke omgeving. Mediane schattingen van de associaties zijn genomen uit de tabellen 1 en 2, de associatie voor huishoudelijke instellingen is van Marc et al. 19 # Performance of Rapid Antigen Tests Volgens de Viral Load and Cycle Threshold Nu vastgesteld is dat Delta gekenmerkt wordt door een vroege, hoge virusbelasting en dat een hogere virusbelasting geassocieerd wordt met een hogere kans op gekweekte virus- en overdracht, hebben we onderzocht of snelle antigeentests effectief zijn bij het opsporen van infecties bij mensen met een hoge virusbelasting die de transmissie van Delta lijkt te stimuleren. Hieronder wordt de detectie van SARS-CoV-2 door snelle antigeentests met minimale cyclus-drempel (Ct) waarden beschreven. 23 De Abbott Panbio-test is de meest gebruikte test in Ontario. 24 Een hogere virusbelasting wordt geassocieerd met een lagere PCR-Ct-waarde, aangezien de reductie van het viraal genetisch materiaal in het monster noodzakelijk is om de drempel voor detectie te bereiken. Bij een virusbelasting van 100.000 kopieën/ml (die overeenkomt met een Ct-waarde van 25,0 volgens een enkele studie van Peto et al) 23, was de geschatte gevoeligheid van de Abbott Panbio-test 84,3%. Bij een virusbelasting van 1 miljoen kopieën/ml (die overeenkomt met een Ct-waarde van 21.5%), was de schatting van de gevoeligheid 94,1%. Bij 100 miljoen kopieën/ml, wat overeenkomt met de piek viral load in meer dan 50% van de 45 onderzochte personen in figuur 2, was de schatting van de gevoeligheid 99,3%. 6 De fabrikant van de BTNX Rapid Response-test rapporteerde een specificiteit van 100%. 25 Er zijn veel snelle antigeentests beschikbaar, en hun gevoeligheid kan sterk verschillen; 26 echter, de in Ontario beschikbare tests zijn allemaal voldoende gevoelig en specifiek om nuttig te zijn. Bij het vaststellen of snelle antigeentests doeltreffend zijn bij het opsporen van gevallen met hoge virusbelasting, evalueren wij nu de variatie in de gemelde relatie tussen Ct-waarden en werkelijke virusbelasting. Deze relatie wordt vastgesteld op het niveau van het laboratorium dat de PCR-tests tijdens de testkalibratie uitvoert. Onze beoordeling geeft ons de mogelijkheid om een maximale Ct-waarde te definiëren, die gebruikt kan worden om de subgroep van personen met SARS-CoV-2 infecties te identificeren die geanalyseerd moet worden om de diagnostische prestaties van snelle antigeentests te schatten bij het opsporen van infectieuze gevallen. De relatie tussen Ct-waarde en virusbelasting hangt af van het type test, de RNA-primer en het ijkproces.Figuur 5 toont het geschatte bereik van Ct-waarden bij een virusbelasting van 100.000 kopieën/ml uit 42 geïdentificeerde standaardcurves. 20,22,23, de mediane Ct-waarde bij deze virusbelasting was 25 20,22,23,23, de mediane Ct-waarde bij deze virusbelasting was 25,82 (interkwartiel bereik 23,03 tot 29.27). Bij een Ct-waarde van 30 was de gemiddelde virusbelasting 5,400 kopieën/ml (interkwartielbereik 500 tot 60.000 kopieën/ml) en bij deze drempel kan naar schatting 83% van de analyses een virusbelasting van minder dan 100.000 kopieën/ml aangeven. De samengevoegde gevoeligheidsschattingen van Brümmer et al 6 voor de subgroep van patiënten met Ct-waarden beneden de 30 kunnen daarom worden gebruikt om conservatieve schattingen te maken van de kenmerkende prestaties van snelle antigeentests bij het opsporen van infectieuze gevallen met een virusbelasting van 100.000 kopieën/ml of meer. In de vorige paragrafen hebben we vastgesteld dat snelle antigenentests de hoge virusbelasting kunnen opsporen die een vroeg-delta- infectie kenmerkt, en dat deze hoge virusbelasting gepaard gaat met de waarschijnlijkheid van overdracht. We hebben ook vastgesteld dat monsters met een Ct-waarde van minder dan 30 gebruikt kunnen worden om conservatief te schatten hoe snel antigeentests kunnen worden uitgevoerd om met redelijke zekerheid infectiegevallen op te sporen of uit te sluiten. Hier keren we terug naar de patiënt zelf om na te gaan of het mogelijk is een besmettelijke ziekte te zijn na een positieve of negatieve snelle antigeentest, waarbij rekening wordt gehouden met het aantal gevallen in de gemeenschap of een volksgezondheidseenheid en de vaccinatiestatus van het individu. In figuur 7 staat het aantal gevallen van COVID-19 per 1 miljoen inwoners per dag in Ontario met de vaccinatiestatus; het aantal gevallen is momenteel vijf tot zes keer zo groot bij niet-gevaccineerde personen vergeleken met volledig-gevaccineerde individuen, wat betekent dat de kans voorafgaand aan de test op een SARS-CoV-2 infectie ook vijf tot zes keer zo groot is in de niet-gevaccineerde populatie. De resultaten van een snelle antigeentest moeten daarom altijd geïnterpreteerd worden met inachtneming van de vaccinatiestatus van het individu. 20,22,23, Bij een Ct-waarde van 30 was de gemiddelde virusbelasting 5,400 kopieën/ml, en bij deze drempel werd naar schatting 83% van de virusbelasting gerapporteerd onder 100.000 kopieën/ml. De meest conservatieve gepoolde schatting van de gevoeligheid van snelle antigeentests voor het opsporen van een infectiegeval, gemeld door Brümmer et al, is 79,9% bij patiënten met Ct-waarden van minder dan 30. De meest conservatieve gepoolde schatting van de specificiteit (gerapporteerd voor de Quidel Sofia-test) is 99,1%. 6 Wij zijn van mening dat onze gevoeligheidsschattingen conservatief zijn en de lagere gevoeligheid van de test die optreedt wanneer de test wordt uitgevoerd door een leek in plaats van door een deskundige, zoals een laboratoriumwetenschapper of gezondheidswerker. 23 Deze schattingen kunnen worden gebruikt voor de berekening van de waarschijnlijkheidsratio's voor een positief of negatief testresultaat, dat afhankelijk is van gevoeligheid en specificiteit. De waarschijnlijkheidsverhouding voor een positief testresultaat geeft aan hoeveel waarschijnlijker het is dat de test een positief testresultaat oplevert in een besmettelijk geval in vergelijking met iemand die niet besmet is of niet besmettelijk is. 44 De positieve waarschijnlijkheidsratio is 0,799/(1-0.991), waarbij de kans op besmettingsratio's gelijk is. De kans op een negatief testresultaat geeft aan hoe veel minder waarschijnlijk het is dat het een negatief resultaat oplevert in een mogelijk besmettelijk geval vergeleken met iemand die niet besmet is of waarschijnlijk besmet zal zijn. 44 Op basis van de eerder genoemde gevoeligheids- en specificiteit is de negatieve waarschijnlijkheidsgraad (1-0.7999)/0.0991=0.20, dat laag genoeg is voor een klinische relevantie en de mogelijkheid heeft om een infectiegeval uit te sluiten.Figuur 8 geeft de relatie weer tussen het dagelijkse aantal gevallen van COVID-19 in Ontario en de na de test te verwachten waarschijnlijkheid van een infectiegeval na een positieve of negatieve snelle antigentest.De kans na de test wordt beïnvloed door de pre-test waarschijnlijkheid en het testresultaat (positief vs. negatief) en door de waarschijnlijkheidsverhouding van de snelle antigentest die wordt gebruikt. Deze informatie is relevant voor beslissingen over het gebruik van snelle antigenentests, bijvoorbeeld bij niet-gevaccineerde personen na de test, maar slechts 5% voor volledig-gevaccineerde personen, die snelle antigeentests alleen rechtvaardigen bij niet-gevaccineerde personen. In beide groepen is de kans op besmetting na een negatief onderzoek altijd kleiner dan 1% wanneer de gevallen per 1 miljoen inwoners per dag lager zijn dan 600 gevallen per 1 miljoen inwoners (dat wil zeggen: slechts bij niet-gevaccineerde personen, wat overeenkomt met 740 gevallen per dag in Ontario, of bij 35 gevallen per 100.000 inwoners per week). per week). In figuur 9 worden verschillende epidemiologische en testscenario's voorgesteld, naar voorbeeld van Paltiel et al, voor niet-gevaccineerde studenten, waarin wordt gesuggereerd dat het percentage gevallen COVID-19 en het effectieve reproductiecijfer (Rt) in de gemeenschap de testfrequentie dicteert. Scenario A ging uit van 40 gevallen COVID-19 per miljoen per dag in de gemeenschap en een matige exponentiële groei met een R-t van 1,5. Scenario B ging uit van 80 gevallen per miljoen per dag in de gemeenschap, en een hoge exponentiële groei met een R-t van 2,5. Scenario C ging uit van 200 gevallen per miljoen per dag in de gemeenschap, en explosieve exponentiële groei met een R-t van 3,5. Snelle antigeentests kunnen echter worden gebruikt als een hulpmiddel om de overdracht te verminderen wanneer zij besmettelijke gevallen van COVID-19 snel identificeren en leiden tot onmiddellijke isolatie van de geïnfecteerde persoon. in gevallen, die zouden kunnen rechtvaardigen dat de tests vaker worden uitgevoerd. Snel-antigenentests zijn een mogelijk nuttig alternatief voor isolatie na blootstelling aan een met SARS-CoV-2- geïnfecteerde persoon, met name op scholen. Een willekeurig clusteronderzoek uitgevoerd in Engeland door Young et al vond geen verschil in de percentages van SARS-CoV-2 infecties bij personeel en studenten tussen scholen die dagelijks snelle antigeentests aanbood voor nauwe contacten tussen gevallen, en scholen die gebruik maakten van zelfïsolatie om nauwe contacten te onderhouden wanneer COVID-19-gevallen laag tot matig waren. 46 De proef vond plaats in een periode van 10 weken tussen april en juni 2021, voordat de Delta-variant overheerste en willekeurig deelnemende scholen werden toegewezen aan twee groepen. 102 scholen met ongeveer 112.000 leerlingen en 12.000 medewerkers boden dagelijks snelle antigeentests aan om contacten te sluiten als alternatief voor zelfïsolatie. 99 scholen met 103.000 studenten en 12.000 personeelsleden werden toegewezen aan de controlegroep: verplichte zelfïsolatie van 10 dagen na nauw contact met een zaak. 42% van de contactpersonen in de interventiegroep die werden toegelaten als alternatief voor dagelijkse tests. De auteurs kwamen tot de conclusie dat het dagelijks snel testen van contacten op scholen niet inferieur was voor de zelfïsolatie van de overdracht van SARS-CoV-2, met vergelijkbare percentages van symptomatische infecties bij zowel studenten als personeel met beide benaderingen. Door middel van een "test om te blijven"-benadering kan men daarom mensen leren die wel negatief zijn, waar mogelijk blijven testen, waardoor de schade van het vrijwillig testen van het scherm en het isoleren van contacten met ontdekte gevallen tot een minimum beperkt blijft. # Frequency of Voluntary Screen Testing Na het vaststellen van de waarde van snelle antigeentests als screeningtest, kunnen we ons nu afvragen wanneer en hoe de volksgezondheidsinstanties ze moeten inzetten om de verspreiding van de Delta en eventueel andere varianten te controleren.In scenario C was wekelijkse tests onvoldoende om de overdracht te verminderen; tests moeten 2 tot 5 keer per week worden uitgevoerd. # Test to Stay approach # Interpretation Rapid antigen tests beschikbaar in Ontario kunnen betrouwbare individuen met een virusbelasting van meer dan 100.000 kopieën/ml van SARS-CoV-2, die dus waarschijnlijk besmettelijk zijn (zie figuur 1). Naarmate de virusbelasting van met Delta geïnfecteerde personen eerder in het ziekteproces toeneemt, kunnen deze tests waarschijnlijk beter worden uitgevoerd in het gezicht van de Delta variant vergeleken met eerdere stammen van SARS-CoV-2. Als het percentage van een volksgezondheidseenheid 50 COVID-19-gevallen per dag benadert (gelijk aan 35 gevallen per 100.000 per week), als het percentage van een volksgezondheidseenheid 250 COVID-19-gevallen per miljoen per dag benadert (gelijk aan 175 gevallen per 100.000 patiënten per week), is het niet waarschijnlijk dat wekelijkse tests de overdracht en tests van niet-gevaccineerde en niet-gevaccineerde individuen 2 à 3 maal per week zullen verminderen. Het is belangrijk op te merken dat hoewel snelle tests kunnen helpen bij eerdere opsporing van gevallen van de Delta-varianten, zij niet voldoende zijn voor het beheersen van de verspreiding. De succesvolle uitvoering van een programma voor snelle tests is afhankelijk van de garantie dat er ondersteuning is voor alle aanverwante activiteiten, waaronder distributie, gevals- en contacttracering en laboratoriumtests, resultatenbeheer en onderwijs. Deze opdracht is niet gericht op de bijkomende uitdagingen die verbonden zijn aan de implementatie. De personen met positieve snelle antigeentests moeten onmiddellijk isoleren en bevestigende PCR-tests ondergaan, waardoor de potentiële schadelijke gevolgen van onnodige langdurige isolatie in zeldzame gevallen van vals-positieve aard kunnen worden beperkt, en er ook voor zorgen dat provinciaal geval en contacttracering plaatsvindt. De aanbevolen drempels werden afgeleid op basis van de in deze Wetenschapsbrief geschetste veronderstellingen en kunnen dienen als een richtsnoer voor volksgezondheidseenheden. We hebben gekeken naar de COVID-19 Rapid Evidence Reviews, de speciale collectie COVID-19 van het Joanna Briggs Institute, LitCovid in PubMed, de Oxford COVID-19 Evidence Service, de Global Literature on Coronavirus Disease van de Wereldgezondheidsorganisatie en andere specifieke bronnen van COVID-19 die zijn opgesomd in de richtlijnen van het Internationaal Netwerk en het McMaster Health Forum. Daarnaast hebben we rapporten opgehaald waarin relevante artikelen werden geciteerd via Google Scholar en referenties uit geïdentificeerde artikelen voor aanvullende studies herzien. De verhouding tussen het aantal gevallen per miljoen inwoners per dag en de waarschijnlijkheid na de test na een positieve of negatieve snelle antigentest bij niet-gevaccineerde en gevaccineerde personen werd geschat op basis van de waarschijnlijkheden vóór de test, die een functie waren van het aantal gevallen met gediagnosticeerde gevallen. Om deze waarschijnlijkheden om te zetten in pre-testsituaties, vermenigvuldigden we de kansen vóór de test met de waarschijnlijkheidsratio's om na de test odds af te leiden, en om deze na de test odds om te zetten in post-test probabilities. Om pre-test probabilities af te leiden, gingen we ervan uit dat 40% van de werkelijke SARS-CoV-2 besmettingen in Ontario gediagnosticeerd zou zijn; dat gediagnosticeerde gevallen actief zouden blijven en zouden bijdragen tot de overdracht van de gemeenschap gedurende gemiddeld 6 dagen, terwijl niet-gediagnoseerde gevallen bijgedragen hadden tot een gemiddelde van 10 dagen; en dat het gemiddelde percentage van COVID-19 gevallen vermenigvuldigd moest worden met een factor van 3,5 voor de schatting van niet-gevaccin individuen, en met 0,6% voor een schatting van het percentage bij personen met vaccin. Deze factoren kwamen overeen met het gemiddelde van de waargenomen vermenigvuldigingsfactoren van 3,5 (standaard deviatie 0,1) voor niet-gevaccineerde en van 0,6 (standaard deviatie 0,02) voor gevaccineerde individuen gedurende de laatste 30 dagen. Het COVID-19 Evidence Synthesis Network heeft een scan van onderzoeksgegevens uitgevoerd voor deze wetenschappelijke briefing, gepubliceerd in een Evidence Synthesis Briefing Note. 48 Het COVID-19 Evidence Synthesis Network bestaat uit organisaties in Ontario's onderzoeks- en kennisvertalingsgemeenschap die gezamenlijk kwalitatief hoogstaand, relevant en tijdig gesynthetiseerd onderzoek bewijsmateriaal leveren over COVID-19. De methoden voor de bewijsscan zijn terug te vinden in het deel over de methoden van de Briefing Note. # Author Contributions PJ constructed the Science Brief. PJ en PB uitgevoerd analyses. PJ en SB verrichtten literatuuronderzoek en schreef het eerste ontwerp van de Science Brief. PJ en PB gewonnen gegevens. Alle auteurs hebben de Science Brief kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud en hebben de definitieve versie goedgekeurd.
5,784
4,702
f1f5790a0791cc9b84d633acd4a887c7afcc2d3c
cma
Deze aanbevelingen zijn een tijdige gelegenheid om de huidige processen te evalueren om een efficiënte toegang tot acute hersendiagnostiek, behandelingen en managementstrategieën te garanderen, waarvan bewezen is dat ze de sterfte en morbiditeit kunnen verminderen, onder andere pre-hospital care, eerste hulp, intraveneuze trombolysis en endovasculaire trombectomie (EVT), preventie en behandeling van inhospital complicaties, vasculaire risicofactor reductie, vroegtijdige rehabilitatie en eindbehandeling. Deze aanbevelingen hebben vooral betrekking op een acute ischemische vasculaire gebeurtenis. Het thema van de zevende editie van de CSBPR is het opbouwen van verbindingen om de individuele resultaten te optimaliseren, het erkennen dat veel mensen met acute beroertes vaak ook meerdere coorbides hebben, medisch complexer zijn en een gecoördineerde interdisciplinaire aanpak nodig hebben voor een optimaal herstel. Aanvullende materialen ter ondersteuning van tijdige implementatie en kwaliteitsbewaking van deze aanbevelingen zijn beschikbaar op www.strokebest practices.ca.Recommendations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC: pean en charge de l'AVC en fase aiguë, 7e Édition, mise à jour des lignes directrices de pratique 2022. La version mise à jour de 2022 de la section des Recommandations canadiennes# Introductie In Canada waren er in het jaar 2017 108.707 ziekenhuisbezoeken voor acute beroertes, 2 en beroertes zijn nog steeds een belangrijke oorzaak van volwassen handicaps met meer dan 878,000 mensen die in Canada leefden met de gevolgen van een beroerte. 3 In Canada zijn er sinds het einde van de jaren negentig een toename van de behandelingssystemen voor beroertes, waarbij acute trombolysis beschikbaar kwam. Momenteel zijn 232 ziekenhuizen (35%) in staat acute trombolysis te leveren, en dit aantal omvat nu 155 ziekenhuizen met speciale CVA-teams en 95 acute CVA-eenheden. 25 ziekenhuizen in Canada bieden een endolytische thrombectomie (EVT). 4 De wereldwijde pandemie veroorzaakt door het COVID-19-virus, verhoogde risico' s en slechtere resultaten voor mensen met beroertes en beïnvloede responstijden door zowel de publieke als de zorgverleners. Stroke Management is een geschikte gelegenheid om de huidige processen te evalueren om te zorgen voor een efficiënte toegang tot acute hersendiagnostiek, behandelingen en managementstrategieën, die bewezen hebben de sterfte en morbiditeit te verminderen.De onderwerpen die onder meer betrekking hebben op pre-hospital care, noodbehandeling (ED) zorg, acute behandelingen met intraveneuze trombolysis en EVT, preventie en behandeling in ziekenhuisverwikkelingen, vasculaire risico-reductiestrategieën, vroegtijdige rehabilitatie, en einde van het leven zorg. Het thema van de zevende editie van deze CSBPR is het opbouwen van verbindingen om individuele resultaten te optimaliseren. Na een acute beroerte, mensen vaak aanwezig met meerdere coorbide condities, waarvan sommige kunnen hebben bijgedragen aan hun beroerte, sommige die het gevolg zijn van hun beroerte, en sommige die niet verwant zijn. In veel gevallen, coorbiditeiten zoals hypertensie, carotise en patent foramen ovale (PFO) kunnen voor het eerst worden ontdekt op het moment van de beroerte. Bij de behandeling en zorgplanning moet rekening worden gehouden met coorbide omstandigheden om een effectieve en persoonlijke zorg te garanderen. Het ontwikkelings- en actualiseringsproces van de CSBPR volgt een rigoureus kader 10,11 en behandelt alle criteria die zijn vastgelegd in de beoordeling van richtsnoeren voor onderzoek en evaluatie II (AgrEE II) instrumentonderdelen. 12 De methodologie voor ontwikkeling en actualisering van de CSBPR is eerder gepubliceerd, 13 en gedetailleerde methodologie zijn te vinden op onze website van de Canadese Stroke Best Practices op www.strokebest practices.ca. Er is een interdisciplinaire groep van deskundigen bijeen geroepen en deelgenomen aan de herziening, uitwerking en herziening van alle aanbevelingen. Acht mensen met levende ervaring op het gebied van beroerte (zeven mensen met een beroerte en één verzorger) namen ook actief deel aan het herzienings- en updateproces in het kader van ons overleg- en evaluatiepanel voor acute beroertes. 14 Searches werden uitgevoerd door ervaren medewerkers om te achterhalen welke literatuur per onderwerp in de huidige module werd besproken. De schriftelijke groep heeft de kracht, het belang, de klinische relevantie en de toepasbaarheid van het bewijsmateriaal besproken en besproken, en door middel van consensus een ontwerp van voorgestelde aanbevelingen opgesteld. Tijdens dit proces is wellicht aanvullende literatuur geïdentificeerd en gebruikt voor het ontwikkelen van een laatste reeks voorgestelde aanbevelingen. Er werd een bewijsniveau toegekend op basis van de kwaliteit van de beschikbare bewijzen, waarbij gebruik werd gemaakt van het systeem Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) -systeem. De adviezen van deskundigen werden gebruikt om aanbevelingen te formuleren bij gebrek aan bewijsmateriaal. Deze richtlijnen zijn uitgebreid intern en extern getoetst en er is overeenstemming bereikt over alle inhoud. Voor aanvullende details van de methodologie en aanvullende materialen ter ondersteuning van deze aanbevelingen, waaronder beweegredenen, systeemimplicaties, prestatiemaatregelen, kennisvertaling en uitvoeringsinstrumenten, bewijstafels en een uitgebreide samenvatting van het bewijsmateriaal, kunt u een bezoek brengen aan: www. CVAbest practices.ca. Aanvullende online materialen zijn beschikbaar met deze publicatie ter ondersteuning van veel van de aanbevelingen. De CSBPR's zijn niet bedoeld om actuele, op feiten gebaseerde richtlijnen te verstrekken voor de preventie en behandeling van beroertes en om een optimale herstel- en herintegratie te bevorderen voor mensen die een beroerte hebben gehad, met inbegrip van patiënten, gezinnen en verzorgers.Het doel van deze aanbevelingen is de verspreiding en implementatie van op bewijsmateriaal gebaseerde lijnzorg in Canada, teneinde de praktische verschillen in zorgverlening te verkleinen en de kloof tussen de huidige kennis en de klinische praktijk te verkleinen. Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld in samenwerking met het Canadese Stroke Consortium, Canada's nationale organisatie van artsen in beroertes. De aanbevelingen zijn van toepassing op alle zorgverleners, zorgverleners en planners, en mensen die met een beroerte leven. De CSBPR Purple Stroke Management 2022, 7th edition vervangt alle aanbevelingen in de CSBPR 6th edition van acute Stroke Management. Een aantal belangrijke updates en nieuwe toevoegingen aan de CSBPR voor Acute Stroke Management, de zevende editie 2022, zijn deels gebaseerd op de resultaten van enkele nieuwe belangrijke klinische studies. In de zevende editie zijn onder meer aanbevelingen opgenomen met betrekking tot het gebruik van tenecteplase, trombolysis als een brugtherapie voorafgaand aan de mechanische trombectomie, dubbele antibloedplaatjestherapie (DAPT) voor de preventie van beroertes, 1 het behandelen van symptomatische intrahersenbloedingen (ICH) na trombolysis, beeldvorming van acute beroertes (artikel 4), pre- en postoperatieve zorg van patiënten die een EVT ondergaan (artikel 5), medische bijstand bij overlijden (artikel 11) en virtuele beroertes in de ED- en intramurale zorg (artikel 4 en 8). Terwijl 61% van de bevolking in Canada ten minste één teken van een beroerte kent, kent 33% tenminste twee en slechts 10% de drie symptomen, gebaseerd op de FAST (Face, Arms, Speech, Time) mnemonic. 22 Het niet herkennen van de tekenen van een acute beroerte, hetzij door de personen die een beroerte hebben meegemaakt, kan het contact met de hulpdiensten vertragen, hetgeen op zijn beurt de kans op tijdgevoelige behandelingen kan verminderen. Het aantal volksgezondheidscampagnes dat bedoeld is om de erkenning van de tekenen en symptomen van een beroerte te verhogen, is de laatste tien jaar toegenomen. Bewustmakings-, erkennings- en reactieaanbevelingen 2022 i. In alle gezondheidsregio's in Canada moeten georganiseerde en geïntegreerde zorgsystemen voor beroertes worden opgezet en onderhouden, met inbegrip van een publieke bewustmakingscampagne, een openbaar noodsysteem (zoals 9-1-1) en bewakingssystemen die rekening houden met gelijkheid, leeftijd, geslacht en verschillende bevolkingsgroepen. In de studie van de TIAR-groep werd 78,4% van de patiënten gezien door een beroerte-deskundige in 24 h van de patiënten, waarbij een snelle evaluatie, diagnose en bepaling van de risico's voor een terugkerende beroerte nodig waren. Voor patiënten met de diagnose TIA, of subacute, niet-ontmantelende ischemische beroertes die niet in aanmerking komen voor hyperacute behandeling met intraveneuze trombolyse en/of EVT is nog steeds een tijdige evaluatie en behandeling nodig, die vaak in een poliklinische setting kunnen worden gegeven. 25 De meeste patiënten werden vóór de lozing dringend onderzocht en er werden passende behandelingen gestart. Bijvoorbeeld, 5,0% van de patiënten kreeg een nieuwe diagnose van atriumfibrillatie, waarvan 66,8% antistollingstherapie kreeg vóór de lozing. Carotidenstenose van ≥ 50% werd gevonden bij 15,5% van de patiënten, waarvan 26,9% een carotische revascularisatie onderging. De eerste vier delen van deze richtlijn hebben betrekking op alle personen die tekenen van acute beroerte of TIA vertonen. De overige delen hebben voornamelijk betrekking op het beheer van acute ischemie en TIA. Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met ICH werden vrijgegeven in 2020, 18 terwijl de richtlijnen voor subarachnoïde bloedingen en cerebrale veneuze trombose in ontwikkeling waren. Aanbevelingen voor acute stroke management, 7e editie, Update 2022 Note, verwijzen naar online aanvullend materiaal bij deze aanbevelingen voor aanvullende definities, informatie, opnamecriteria en andere implementatie-inhoud. Dit manuscript is vertaald in het Frans en is ook beschikbaar als een online supplement. # Section 1: Stroke Awarensment, Recognition, and Reaction # Triage and Initial Diagnostic Evaluation of Passive Ischemic Attack and Non-Disabling Stroke Recommendations 2022 # Notes De aanbevelingen van rubriek 2 hebben betrekking op de eerste behandeling van patiënten met een vermoede acute transiente ischemic attack (TIA) of acute ischemic attack die geen kandidaat zijn voor acute trombolysis of endovasculaire interventie. Voor patiënten met een vermoede acute CVA die een hyperacute beoordeling rechtvaardigen om te bepalen of ze in aanmerking komen voor een intraveneuze trombolysis en endovasculaire thrombectomy (EVT), zie de huidige aanbevelingen voor acute Stroke Management management, paragrafen 4 en 5. - Zie de aanvullende online documentatie voor aanvullende opmerkingen over deze rubriek. - Bij patiënten met symptomen van vertebrobasilaire ischemie kan de hersenstam/cerebellaire symptomen (bijvoorbeeld diplopia, dysartria, dysmetrica, niet-positieve vertigo, ataxie, zelden als geïsoleerde symptomen) optreden gedurende een langere periode (d.w.z. > 48 uur) en kunnen ze worden verward met hersenimimica; deze patiënten hebben echter ook dringend een evaluatie nodig, een neurovasculaire beeldvorming en een behandeling omdat dit soort beroertes een hoge morbiditeit kunnen hebben. In 2020 werd 69,0% van de patiënten met een beroerte die in het ziekenhuis in Canada is opgenomen, vervoerd door het EMS. 30 De kans dat een patiënt met een intraveneuze trombolysis wordt behandeld, is met 52% toegenomen als de patiënt door het EMS werd vervoerd en met 75% werd verhoogd als een systeem van ziekenhuisprenotificatie werd gebruikt. 31 Gezien het tijdsgevoelige karakter van acute hersenbehandeling, is het absoluut noodzakelijk dat patiënten die voor deze behandelingen in aanmerking komen, zo snel mogelijk direct worden overgebracht naar uitgebreide hersencentra en waar mogelijk. De 90 dagen durende resultaten van patiënten die direct werden vervoerd na direct transport, bleken beter te zijn dan degenen die eerst naar een primaire beroertecentrum werden overgebracht. 32,33 Echter, in een recent clusteronderzoek 34 waarbij paramedische patiënten werden overgebracht met een monotherapie met een monotherapie naar de GABA-route (met inbegrip van de structurele resultaten van patiënten die na direct transport werden behandeld met EVT). Er was geen significant verschil tussen de groepen in het aantal patiënten. De schatting over een periode van 1 jaar van het risico op het primaire resultaat, een samenstelling van het overlijden ten gevolge van cardiovasculaire oorzaken, een niet-dodelijke beroerte en een niet-fataal acuut kranssyndroom bedroeg respectievelijk 6,2% (95% betrouwbaarheidsinterval 5,5-7,0%). Schattingen van beroertes op dag 2, 7, 30, 90 en 365 waren respectievelijk 1,5%, 2,1%, 2,8%, 3,7% en 5,1%. Deze schattingen waren bijna de helft van de schattingen in vergelijking met historische cohorten, mogelijkerwijs een snellere toegang tot preventieve zorg in de huidige cohort. Virtuele evaluaties van patiënten voor secundaire cokepreventie moeten worden gemodelleerd naar de onderwerpen die worden gedefinieerd in de post-stroke checklist en de kernelementen van CVA-preventie. Zie de CSBPR Post Stroke Checklist voor aanvullende informatie op www.strokebest practices.ca. Gevalideerde benaderingen van virtuele neurologische onderzoeken dienen te worden gevolgd. - Er moeten procedures zijn om vervolgtests, verwijzingen en andere consultaties te boeken na een virtueel zorgbezoek. - Er moeten procedures worden gevolgd om te zorgen voor passende documentatie en communicatie met andere teamleden die mogelijk betrokken zijn bij externe zorg. - De patiënten en hun gezinnen moeten worden aangemoedigd om zelf bloeddrukcontroles te verkrijgen, waar passend onderwijs en betrouwbare middelen voor het juiste gebruik aanwezig zijn. Bij tijdige opsporing moet rekening worden gehouden met het gebruik van langdurige hartbewaking, indien beschikbaar, die naar de huizen van de patiënten kan worden gestuurd, zelf kan worden toegepast en per post kan worden teruggestuurd. II. EMS-communicatiecentrum: Alle regio's in Canada moeten via hun EMS-communicatiecentra een verzendproces in gang zetten om snel tekenen of symptomen van een beroerte te herkennen (bijvoorbeeld FAST: gezicht, wapens, speech, tijd), de reactie op de scène prioriteren en de patiënt naar een ziekenhuis brengen dat in staat is acute diensten te leveren voor een snelle diagnose en tijdgevoelige behandeling van een beroerte (zoals een neuroimaging en acute trombolysis). iii. Na het sturen van de ambulance wordt aanbevolen dat het personeel van het EMS-communicatiecentrum instructies geeft aan de persoon die de beroerte meldt (bijvoorbeeld de deur ontgrendelen, huisdieren verplaatsen, symptomen van een beroerte bepalen, de huidige geneesmiddelen bepalen), om de veiligheid van de pre-hospital care te versnellen, te optimaliseren en te verbeteren. Let op: als de persoon die de tekenen van een beroerte ondervindt, contact opneemt met het EMS, dan kunnen zij deze verzoeken misschien niet beantwoorden. Een niet-contraste CT-scan wordt beschouwd als de meest rendabele methode om snel te kunnen screenen op symptomen van een beroerte. Voor alle patiënten die naar het ziekenhuis komen met een vermoedelijke beroerte of TIA, is onmiddellijk onderzoek naar de hersenen en de vasculaire beeldvorming de hoogste prioriteit zodra elk levensbedreigende probleem met de ademhaling en de bloedsomloop is uitgesloten. Een niet-contraste CT-scan wordt geacht de standaardmethode te zijn en de meest rendabele methode te zijn om snel te kunnen screenen op symptomen van een beroerte. 40 Terwijl MRI met DWI's gevoeliger kan zijn bij het opsporen van vroegtijdige veranderingen in verband met ischemie, vooral bij patiënten met kleine infarcten, kan deze technologie niet direct beschikbaar zijn in veel centra. 41 In het jaar 2019/20, waren er 288 MRI-machines in 378 installaties in Canada, wat overeenkomt met een beschikbaarheid van 10 eenheden per miljoen inwoners. 42 gecombineerde multimodale vasculaire beeldvorming is ii. Bij aankomst in het ziekenhuis, paramedici moeten het ontvangende ziekenhuis mondelinge en schriftelijke informatie verstrekken over het begin van de beroerte van de patiënt, laatst bekende tijd, symptomen en geneesmiddelen, om snelle evaluatie en besluitvorming te vergemakkelijken. Het is van het grootste belang om verdachte patiënten met een beroerte snel en veilig te vervoeren, omdat het onscenemanagement voor patiënten met een beroerte beperkt is. Nadat het afsluiten van een kort screen-instrument om tekenen en symptomen van een beroerte te bevestigen, dient het personeel van het EMS vervolgens met een instrument zoals FAST 35 of de Cincinnati Prehopital Stroke Scale een daarop volgend scherm uit te voeren om potentiële patiënten te identificeren met een grote occlusie (LVO's) in de voorste omloop, die potentiële kandidaten voor EVT kunnen zijn. Terwijl er momenteel meerdere gevalideerde schalen beschikbaar zijn, waarvan de meeste zijn afgeleid van 3-6 componenten van de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), zijn de gevoeligheden en specifieke kenmerken van deze schalen niet ideaal 37 en zijn de meeste niet extern gevalideerd in het veld. Het standaardvenster voor intraveneuze trombolyse is 4,5 uur en het standaardtijdvenster voor EVT is 6 uur. De patiënten kunnen echter worden geacht buiten deze ramen te kunnen worden geplaatst op basis van klinische factoren en de resultaten van de neurobeelden. - Het rechtstreekse transport in veel regio's kan een van de twee mogelijke routes zijn gebaseerd op lokale of regionale overwegingen: a. De patiënten die in aanmerking komen voor een intraveneuze trombolysis kunnen worden doorgestuurd naar het centrum dat het dichtst bij komt, dat een primair of gevorderd centrum voor beroerte of een uitgebreid centrum voor beroerte kan zijn. b. De patiënten die waarschijnlijk in aanmerking komen voor EVT, kunnen worden doorgestuurd naar één van de door EVT mogelijkerwijs toegankelijke, uitgebreide CVA-centra, of een primair centrum voor trombolytische trombolyse en vervolgens kunnen worden overwogen voor transport naar een breed CVA-centrum met EVT. - De on-scene tijd is een belangrijke variabele die de deskundigen van het EMS nauwkeurig kunnen controleren en moeten worden gecontroleerd. In geval van aanzienlijke vertraging in het transport van de patiënten, moet het luchtvervoer worden overwogen waar dit beschikbaar is. - Voor patiënten die een intramurale noodbehandeling hebben ondergaan, moet zo snel mogelijk contact worden opgenomen met de ontvangende afdeling van het ontvangende ziekenhuis. Indien mogelijk, moeten de paramedici en de ontvangende arts van de eerstehulpdienst of teamlid van het CVA tijdig met elkaar communiceren. - Voor patiënten die voor een intramurale noodbehandeling in aanmerking komen, moeten processen en of algoritmen worden opgesteld die het mogelijk maken de patiënt tijdig over te plaatsen naar het EVT-centrum, en wel op basis van een driewegconferentie met de behandelende arts (paramedic of noodarts in een primair/gevorderd CVA-centrum), de ontvangende arts van het EVT-centrum, en de ambulancedienst die betrokken is bij het transport van de patiënt, moeten de besluitvorming over direct naar het EVT-centrum of een hoger centrum voor eerste beeldvorming en evaluatie worden ondersteund. De Canadian Stroke Best Practices writing group is momenteel niet in staat om een aanbeveling te doen over mobiele eenheden voor beroertes, zoals gepubliceerd in gegevens over het gebruik ervan in het kader van de Canadese organisatie voor geografische en gezondheidssystemen. De groep moedigt verder onderzoek aan naar mobiele eenheden voor beroertes in Canada, omdat kwalitatief hoogstaande studies uit andere jurisdicties suggereren dat het gebruik van deze speciale eenheden gepaard gaat met een kortere tijd tot trombolyse, een groter percentage patiënten die trombolyse krijgen en betere functionele resultaten na 90 dagen. i. Alle patiënten die zich bij een afdeling voor acute CVA melden, moeten onmiddellijk worden beoordeeld en onmiddellijk een onderzoek ondergaan om een diagnose te stellen en om te bepalen of zij in aanmerking komen voor trombolyse en/of endovasculaire thrombectomie (Noot: primaire CVA-centra moeten alles in het werk stellen om een gecombineerde CT- en CTA-behandeling bij aankomst van de patiënt uit te voeren; de CT- en CTA-behandeling moet tegelijkertijd worden uitgevoerd en niet in afzonderlijke bezoeken aan de imaging-suite worden uitgevoerd; Stroke-centra die geen CTA-behandeling kunnen uitvoeren, moeten vooraf een regeling treffen voor een snelle overdracht van de juiste patiënten; zij moeten een niet-contrast CT (NCCT) voltooien en een intraveneuze trombolysis (NCT) bieden en de patiënt snel overbrengen naar een uitgebreid CTA-centrum voor meer geavanceerde beeldvorming en overweging voor EVT. (Teruggeven aan IV trombolysis voor aanvullende informatie). In de meeste Canadese centra kan een CT-benadering praktischer zijn en gemakkelijker beschikbaar dan een MR-benadering. De keuze van beeldvormingsmodaliteit moet gebaseerd zijn op de meest onmiddellijke beschikbaarheid en lokale middelen. Zie rubriek 5 Acute Ischemic Stroke-behandeling voor informatie over het gebruik van intraveneuze trombolysis en EVT. (vervolg) - MRI als een eerste regel voor beeldvorming kan worden uitgedaagd om een spoedbehandeling te verkrijgen in een instelling van een spoeddienst. Het verkrijgen van een MRI-scan mag de besluitvorming over intraveneuze trombolysis en EVT-in aanmerking komen niet vertragen. - patiënten met een bekende allergie voor het contrasteren van kleurstoffen of bestaande nierfalen mogen niet worden uitgesloten van overweging voor EVT. Er moeten voorschriften worden opgesteld voor het delen van gezondheidsgegevens die voldoen aan de nationale en federale privacywetgeving, zodat de gegevens van een individuele patiënt kunnen worden gedeeld met referentie- en adviesvoorzieningen. - Er moet aandacht worden besteed aan het ontwerpen van teletakttechnologieën, zodat het gebruik en de werking van de technologie kunnen worden vergemakkelijkt en de tijd die nodig is om aan de educatieve behoeften te voldoen kunnen worden verminderd. (vervolg) buitengewoon belangrijke, en in zeer geselecteerde gevallen kunnen perfusiescans met CT of MRI de mogelijkheid bieden om patiënten te identificeren met een ischemisch penumbra en mogelijk levensvatbaar hersenweefsel die geschikt zijn voor acute reperfusietherapieën. De resultaten van een aantal recente studies tonen aan dat tenecteplase, een nieuw, trombolytisch middel dat een farmacokinetisch voordeel heeft ten opzichte van alteplase, niet inferieur is aan alteplase.In de tot nu toe afgesloten studies was de ACT-studie 48 de eerste om aan te geven dat tenecteplase bij een dosis van 0,25 mg/kg (maximaal 25 mg) niet inferieur is aan de standaard dosis alteplase. Op 90 dagen bereikte 36,9% van de patiënten in de tenecteplase-groep het primaire resultaat (mRS- score van 0-1) versus 34,8% in de alteplase-groep (onaangepast verschil: 2,1%, 95% CI -2,6% tot 6,9%; aangepast relatief risico: 11, 95% CI 10 tot 12, waarbij de niet-inferioriteitsgrens werd bereikt, waarvan 95% CI werd vastgesteld op meer dan -5%). NOR-test 2 49 onderzoek naar alteplase versus tenecteplase 0,4 mg/kg werd vroegtijdig stopgezet vanwege veiligheidsproblemen, waaronder een verhoogd risico op intracraniële bloedingen en sterfte; de dosis in de tenecteplase-groep was echter hoger (0,4 mg/kg) dan momenteel wordt aanbevolen (0,25 mg/kg). In de EXtend-IA TNK, 50 patiënten met LVO werden behandeld met zowel trombolysis als EVT, bleek een significant hoger aantal patiënten die tenecteplase 0,25 mg/kg kregen, een aanzienlijke reperfusie te hebben bereikt (22% vs. 10%, p.02 voor superioriteit), hoewel het percentage patiënten dat na 90 dagen functioneel onafhankelijk was of een uitstekend resultaat had bereikt, niet verschilde tussen de verschillende groepen. TEMPO-2 NCT02398656) is nog aan de gang. A 2021 Cochrane review 51 met inbegrip van de resultaten van 19 studies voegt aan het groeiende lichaam van bewijsmateriaal toe dat EVT binnen 6 uur van het begin van symptomen een uiterst effectieve behandeling is voor patiënten met LVO in de voorste bloedsomloop. De behandeling met EVT werd geassocieerd met een significant hogere kans op gunstige resultaten (RR = 1,61, 95% CI 1,42 tot 1,82) met een hoge zekerheid van bewijs, zonder een significant verhoogd risico op symptomatische intracraniële bloedingen (RR = 1,46, 95% CI 0,91 tot 2,36) vergeleken met de gebruikelijke zorg, die in veel gevallen het gebruik van alteplase omvatte. Voor geselecteerde patiënten kan het behandelingsvenster voor ELV nog langer zijn. Een gepoolde analyse van zes willekeurige gecontroleerde onderzoeken 52 waaronder patiënten die een behandeling kregen tussen 6 en 24 uur na het begin van de symptomen, vond ook een significante verandering in de resultaten bij patiënten in de interventiegroep. Het aantal dat nodig was voor de behandeling van één patiënt die onafhankelijk moest zijn van EVT was 2,6. De aanwezigheid van een kleine tot matige ischemic core op non-contrast CT of MRI, meestal consistent met een aspecieve score van ≥6 voor de voorste bloedsomloop. Hoewel het gewicht van de bewijzen duidelijk aangeeft dat behandeling met intraveneuze alteplase, toegediend binnen 4,5 uur van de symptomen, de functionele resultaten verbetert en de risico's van overlijden of invaliditeit vermindert, zijn er 44,45 beperkte gegevens over het voordeel van behandeling buiten dit raam.De meest recente studies van trombolytische therapie in het lange tijdvenster omvatten EXTEND 46 en WAVE-UP, 47 waarin patiënten met symptomen van meer dan 4,5 uur of met onbekende tijd van aanvang werden geselecteerd voor behandeling op basis van geavanceerde beeldvorming. In beide onderzoeken was de kans groter dat patiënten die alteplase kregen een uitstekende uitkomst bereikten (mRS 0-1) op 90 dagen, relatieve toename 44% 46 % en 611%, 47 symptomatische ICH en overlijden hoger in de interventiegroep. a. patiënten met een intracraniële arterie occlusie en een grote kern, zoals patiënten met een ASPECT- score van < 6, kunnen worden overwogen op basis van verwachte risico's en voordelen, na overleg met een arts met ervaring op het gebied van beroerte en met de behandeling van de patiënt en/of vervangende besluitvormers op basis van een neurovasculatie. 4B.2 Voor posterior circulation: Imaging criteria for consideration of Endovasculaire Thrombectomy for Patients Arrival Binnen 6 Hours of Stroke Onset 1. Patienten die een intracraniële occlusie van de posterior circulation (bijvoorbeeld de basilaire slagader) vertonen, kunnen worden overwogen voor EVT op basis van de verwachte risico's en voordelen, na overleg met een arts met ervaring in een beroerte en met de behandelende neuro-interventionalist, samen met de patiënt en het gezin of de vervangende beslisser. Als u alteplase gebruikt, dient de dosis van 0,9 mg/kg tot een maximum van 90 mg te worden toegediend. 10% (0,09 mg/kg) wordt gegeven als een intraveneuze bolus over één minuut en de resterende 90%. Let op: de dosering van alteplase en tenecteplase voor beroerte is niet hetzelfde als de dosisprotocollen voor de behandeling van deze geneesmiddelen voor myocardinfarct of massaal longembolie. a. De voordelen en risico's van het geven van intraveneuze trombolyse aan een patiënt die behandeld wordt met de combinatie van antibloedplaatjes en een lage dosis DOAC (d.w.z. het protocol van het COMPASS-onderzoek) zijn onduidelijk. Bij patiënten met een beroerte die een DOAC gebruiken, kan overwogen worden een snelle omkering te overwegen als ze anders in aanmerking komen voor IV-trombolyse en als er direct een omkeringsmiddel beschikbaar is. Raadpleging met een deskundige in de behandeling van beroertes in deze gevallen kan worden overwogen. - Het gebruik van epinefrine bij angio-oedeem of refractaire hypotensie dient te worden voorbehouden aan levensbedreigende noodsituaties vanwege een verhoogd risico op hypertensie na de behandeling met geneesmiddelen. - Er zijn situaties waarin de gegevens uit klinische studies ter ondersteuning van het gebruik van intraveneuze trombolytische therapie beperkter zijn. Zie voor aanvullende informatie de Canadese Stroke best practices management of Acute Stroke Tijdens de zwangerschap Consensus Statement for additive information. 53 5. (NEW for 2022) Het bewijs voor het gebruik van intraveneuze trombolysis en EVT is afgeleid van willekeurige studies waarbij patiënten werden opgenomen die bij aanvang functioneel onafhankelijk waren. Het gebruik van intraveneuze trombolysis en/of EVT bij patiënten die niet functioneel onafhankelijk zijn, kan worden overwogen op basis van een zorgvuldige evaluatie van de risico's en voordelen voor de patiënt. De zorgdoelstellingen van de patiënt dienen te worden besproken in overleg met een arts met ervaring op het gebied van beroertes en/of een neuro-interventieve arts, en de patiënt en/of familie en/of vervangende besluitvormers. Bij patiënten met een hypertensieve ICH (≥ 185/110 mm HG) dient de bloeddruk te worden verlaagd, maar het specifieke doel en de duur van de behandeling zijn op dit moment onbekend. Let op: wanneer een patiënt een beroerte heeft in het ziekenhuis, zijn alle andere delen van de CSBP-modules van toepassing op deze patiënten voor evaluatie, diagnose, beheer en herstel. # Stroke al in het ziekenhuis - "toegestaan aan ziekenhuis" wordt gedefinieerd als een persoon die wordt toegelaten tot een afdeling voor spoedeisende hulp, intramurale eenheid, of polikliniek of hersteldienst in een ziekenhuis. Voor patiënten met een beroerte die bij het ontwaken zijn ontdekt of met een onbekende, laatst bekende, weldoordachte periode, moet rekening worden gehouden met EVT indien zij in aanmerking komen op basis van resultaten op het gebied van beeldvorming en klinische presentatie. Zie voor meer informatie de online aanvullende materialen Box 5C. - Voor patiënten die na de behandeling van trombolysis EVT worden behandeld, mag er geen vertraging optreden bij de behandeling met EVT om de klinische effectiviteit van trombolysis te bepalen. - (NEW for 2022) Wanneer een patiënt die in aanmerking komt voor zowel intraveneuze trombolysis als EVT, direct wordt gepresenteerd aan een EVT-CAPABLE HOSPITAL, moet een beslissing om geen intraveneuze trombolysis toe te dienen te passen en direct naar EVT te gaan, moet hij zowel de patiënt- als operationele factoren die op dat moment in het spel zijn, voor die patiënt, in evenwicht brengen. De belangrijkste drijfveer voor excellente resultaten blijft "time is brain"............................................................................................................................................................................................................................... . ...... .. . De beroerte is aan het verdwijnen (d.w.z. significante gevolgen voor de functie), meestal gedefinieerd als National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)> 4. De risico's en voordelen van trombolysis vallen binnen de zorgdoelstellingen van de patiënt en houden rekening met hun functionele status voorafgaand aan de beroerte. - levensverwachting van 3 maanden of ouder. - leeftijd van 18 jaar of ouder. (Tegen de richtlijnen voor de behandeling van kinderen van 18 jaar en jonger) Voor jongeren moet de beslissing om een intraveneuze trombolysis toe te dienen gebaseerd zijn op klinische beoordeling; symptomen; leeftijd van de patiënt; en indien mogelijk overleg met een kinderbehandelingsspecialist. - tijd vanaf de laatst bekende bron van symptomen van de beroerte is 4,5 uur voor aanvullende informatie bedoeld in rubriek 5.1. Acetylsalicylzuur (ASA) is het meest gebruikte middel. De resultaten van twee van de grootste studies van ASA van enkele decennia geleden, de Chinese acute stroke trial (CAST) 54 en de Internationale Stroke trial (IST) 55 vertegenwoordigen de meerderheid van de bewijsbasis. In CAST, werden er 5,4 minder sterfgevallen en 4,7 minder terugkerende beroertes per 1000 patiënten behandeld met dagelijkse aspirine van 160 mg na 4 weken. In de aspirine arm van de factor IST, patiënten met een vermoede acute ischemische beroerte kregen 300 mg per dag aspirine en een vergelijkbaar aantal vermeden aspirine gedurende 14 dagen. Het risico van terugkerende ischemische beroerte was significant lager in de aspirine arm, met een aantal die nodig was voor de behandeling van 91, zonder significant verschil tussen groepen in de frequentie van symptomatische ICH. In het Post-onderzoek schatte Johnston 56 dat voor elke 1000 patiënten behandeld met 75 mg clopidogrel plus 81 mg aspirine gedurende 90 dagen 15 ischemische beroertes voorkomen zouden worden, maar 5 ernstige bloedingen zouden resulteren.De grootste bescherming tegen behandeling werd gezien in de eerste 21 dagen waarin het risico op een ernstig ischemisch voorval met 35% werd verminderd, hoewel het antibloedplaatjesregime in het CHANCE-onderzoek 57 iets anders was dan in het post-Point-onderzoek, waren de resultaten vergelijkbaar, omdat het risico op herhaalde ischemische CVA in de DAPT-groep met 33% was verminderd. Neem contact op met Stroke Specialist bij Comprehensive Stroke Centre als er vragen of problemen zijn met deze criteria. Historische - Geschiedenis van de intracraniële bloeding. Stroke of ernstig hoofd- of ruggenmergtrauma in de voorafgaande drie maanden. Ernstige operatie (bijvoorbeeld hart-, borst-, buik- of orthopedisch) in de voorafgaande 14 dagen. Slagaderlijke punctie op een niet-compressibele plaats in de voorafgaande 7 dagen. Klinische symptomen Stroke als gevolg van een andere niet-ische acute neurologische aandoening, zoals aanvallen met post-ictal Todd' s verlamming of focale neurologische symptomen ten gevolge van ernstige hypo- of hyperglykemie. Hypertensie reparaat tot agressieve hyperacuut antihypertensieve behandeling, zodanig dat de gewenste bloeddruk niet kan worden bereikt en gehandhaafd. Voort) Zie rubriek 5.2 klinische overwegingen voor aanvullende informatie. # CT- of MRI-bevindingen - CT met tekenen van een ernstig infarct (b.v. >1/3 van het gebied van de middelste cerebrale arterie, of Aspecten score (16). # Laboratorium - glucoseconcentratie 22,2 mmol/l. - Verhoogde geactiveerde partiële tromboplastinetijd. - Internationale genormaliseerde ratio >1.7. - Bloedplaatjestellingen <100.000 per kubieke millimeter. # Kader 5C-inclusiecriteria voor endovasculair tombectomie Zie rubriek 4.2 en Box 4B en 4C voor gedetailleerde aanbevelingen over op neurobeelding gebaseerde selectiecriteria. De risico's en voordelen van endovasculaire trombectomie behoren tot de zorgdoelstellingen van de patiënt en houden rekening met hun functionele status voorafgaand aan de beroerte. - Leeftijd > 18 jaar. (Tekening tot de richtlijnen voor de behandeling bij kinderen van minder dan 18 jaar) a. Momenteel is er geen bewijs voor EVT bij kinderen en de beslissing om te behandelen dient gebaseerd te zijn op de potentiële voordelen en risico's van de behandeling, gemaakt door een arts met ervaring op het gebied van de behandeling bij kinderen in overleg met de EVT-verlener en de patiënt en/of familie of vervangende beslissers. - Intraveneuze trombolysis: Als een intraveneuze trombolysis wordt gegeven in combinatie met een endovasculair trombectomie, zie kader 5B voor aanvullende opnamecriteria. 8. - Behandeltijd: de beslissing om te gaan met EVT moet gedeeld worden door de arts met ervaring op het gebied van klinische beroertes en de neuro-interventielist, die de beschikbare beeldvormingsinformatie zal gebruiken zoals aangegeven. a. i. De patiënten moeten onmiddellijk een neurovasculaire beeldvorming hebben (zie boven) om te bepalen of zij in aanmerking komen voor beeldvorming binnen een 24-urige periode vanaf het begin van het symptoom van een beroerte of voor het laatst bekend. Voor patiënten met acute CVA of TIA en non-valvular atriumfibrilleren dient antistolling te worden gestart; er is echter een gebrek aan willekeurig bewijsmateriaal om een specifieke timing te sturen. Volgens de deskundigen is een algemene benadering van het doeltiming van de start van de DOAC-therapie na de beroerte als volgt: a. Voor patiënten met een korte TIA en geen zichtbare infarct of bloeding bij beeldvorming kan de antistolling worden gestart binnen de eerste 24 uur na de TIA. b. Voor patiënten met een kleine klinische CVA/kleine niet-hemorragische infarct bij imaging, kan de antistolling 3 dagen na de beroerte worden gestart. (voortzetting) Als gevolg van hogere risico's op hersenoedeem, verhoogde intracraniële druk en daaropvolgende hersenherniatie, is de sterfte voor patiënten met een maligne MCA-cVA hoger. Voor deze patiënten kan een decompressieve hemiranniectomie een operatieve optie zijn. Bij patiënten jonger dan 60 jaar, verhoogt de vroegtijdige decompressie hemiranniectomie de kans op een redelijke functionele uitkomst (mRS- score van 0-3) op 1 jaar. De gegevens zijn beperkt voor patiënten ouder dan 60 jaar. In het DESTINY 2-onderzoek werden 61 82 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar gerandomaliseerd tot hemiraniectomie of standaardzorg: een significant hoger percentage patiënten in de operatieve groep leefde zonder ernstige invaliditeit (mRS- score van 0-04) op 6 maanden (38% vs. Bij een recente systematische evaluatie, met inbegrip van de resultaten van zeven studies, met inbegrip van DESTEMMING 2, en zes studies met patiënten van minder dan 60 jaar (DESTINY, 59 DESTINY II, 61 DECIMAL, 60 en HAMLET), was de kans op een gunstige uitkomst (mRS 0/3) na 1 jaar significant groter in de operatiegroep (aangepast OR = 2,95, 95% CI 1,55-5,60) en de kans op overlijden na 1 jaar (aangepast OR = 0,16; 95% CI 0,1%-0,24). In het THALES-onderzoek werden ook minder patiënten met een kleine acute ischemische CVA behandeld met 90 mg ticagrelor tweemaal per dag (75-100 aspirine mg/dag) binnen 30 dagen (55% vs. 6,6%, HR = 0,83, 95% CI 0,71-0,96, aantal nodig voor de behandeling van alleen aspirine.) vergeleken met patiënten behandeld met alleen aspirine. 1 Deze voordelen gingen echter gepaard met een 3,5 tot 4 keer verhoogd risico op ernstige of fatale bloedingen en intracraniale bloedingen. Zie rubriek 6 en 7 voor aanvullende informatie over de behandeling van atriumfibrillatie en de keuze van therapeutische middelen. 13 4. Voor patiënten die een beroerte krijgen terwijl ze één anti-bloedplaatjesmiddel krijgen, moet de infectie met de beroerte opnieuw worden beoordeeld en behandeld, en alle andere vaatrisicofactoren moeten agressief worden behandeld. Voortzetting van het huidige anti-bloedplaatjesmiddel of het overschakelen op een ander middel zijn redelijke opties. Op het moment van schrijven ontbreekt het aan meer specifieke aanbevelingen. i. Voor patiënten van 18 - 60 jaar oud moet hemicranniectomie worden beschouwd als een levensreddende maatregel voor patiënten in de eerste stadia van uitgebreide (malignante) midden-cereale arterie (MCA) gebied ischemische beroerte (gedefinieerd als incrèmemaat > 50% MCA-gebied bij visuele controle, of een ischemische laesievolume > 150 cm 3 en gelijktijdige klinische kenmerken) indien patiënten of hun vervangende besluitmakers bereid zijn een significant risico op leven te nemen met een mate van invaliditeit die afhankelijk is van andere activiteiten die hun dagelijks leven kunnen beïnvloeden. In de laatste update van de Stroke Unit Trialists' Collaboration 63 werden 29 willekeurige en quasi-gerandomiseerde onderzoeken geïdentificeerd, waaronder 5.902 deelnemers, waarbij de behandelingseenheid voor beroertes werd vergeleken met alternatieve, minder georganiseerde zorg (b.v. een acute medische afdeling). Vergeleken met minder georganiseerde vormen van zorg, werd de behandelingseenheid voor beroertes geassocieerd met een significante vermindering van de kans op overlijden (OR = 0,76, 95% CI 0.66 tot 0,88), een slecht resultaat (OR = 0,77, 95% CI 0.69 tot 0,87), en overlijden of afhankelijkheid (OR = 0,75, 95% CI 0.66 tot 0,85) bij een mediane follow-up van 1 jaar. In Canada varieert de toegang tot de behandeling met CVA-eenheden per regio. Een onderzoek uitgevoerd in de provincie Ontario heeft uitgewezen dat er 32 eenheden in de provincie Ontario zijn, waarvan 21 eenheden in de acute beroerte, 10 geïntegreerde eenheden in de beroerte en 1 als eenheid in de rehabilitatiestreek. 64 Het geraamde gemiddelde aantal patiënten per CVA-eenheid per CVA-eenheid was 604 met grote verschillen tussen de centra. De medische complicaties komen vrij vaak voor na een beroerte en kunnen een negatief effect hebben op het herstelproces, wat kan leiden tot slechtere resultaten. 65 Schattingen van het percentage patiënten dat ten minste één medische complicatie tijdens de ziekenhuisopname heeft, lopen sterk uiteen van 25% 66 tot 85%. 67 Enkele van de meest geciteerde complicaties zijn o.a. infecties van de urinewegen, koorts, pneumonie en diep-veneuze trombose (DVT). Voorbeelden van maatregelen die kunnen worden genomen om de risico's van deze complicaties te verminderen zijn farmacologische veneuze trombo-embolische profylaxe, 68 en het gebruik van implantaten met hoge intermitterende luchtcompressiemiddelen (IPC), 69 ter voorkoming van trombo-embolie, dystrofe screening ter vermindering van het risico op pneumonie, 70 en het vermijden van het gebruik van inwonende katheters ter voorkoming van infecties van de urineweg. 71 Early mobilisation post-attachure kan de duur van de ziekenhuisopname verminderen en wordt geassocieerd met een grotere capaciteit om activiteiten van dagelijks leven na 3 maanden uit te voeren. 72 hartonderzoek dient ook te worden uitgevoerd om te worden uitgevoerd voor het opsporen van niet-opgewonde of paroxysmal atrium In overleg met zorgverleners kunnen zij later niet deelnemen aan de besluitvorming. 76 Hoewel er aanwijzingen zijn die de ACS-landen ondersteunen bij het nemen van beslissingen over de gezondheidszorg, zijn er beperkte gegevens over de ACS-landen in acute zorg in het algemeen, en nog minder gegevens over acute zorg in het algemeen. Green et al. 77 heeft deelgenomen aan de waarneming van deelnemers en semi-gestructureerde interviews om informatie te verzamelen over het communicatieproces met ACS-landen van 14 patiënten, gerekruteerd uit een acute eenheid en 2 rehabilitatie-eenheden, en 4 HCP's. Hoewel er geen specifieke studies gepubliceerd zijn waarin de effectiviteit van de ACS-landen onderzocht wordt, zijn er ook studies uitgevoerd naar patiënten met een beroerte. Uit een klein aantal studies blijkt dat de ACS-landen erin geslaagd zijn om de kans te vergroten dat de wens van het einde van het leven bekend en gerespecteerd wordt. 78,79 (vervolg) Palliatieve zorg is een benadering die gericht is op het verminderen van het lijden en het verbeteren van de levenskwaliteit van mensen die leven met een levensarme ziekte door middel van pijn- en symptoombestrijding, psychologische, sociale, emotionele, geestelijke en praktische ondersteuning en ondersteuning voor zorgverleners tijdens de ziekte en na de dood van de zorgverlener. 80 Palliatieve zorg biedt volledige zorg gedurende de gehele ziektefase van een persoon en is niet beperkt tot het einde van het leven. De palliatieve zorgbehoeften van patiënten na een beroerte zijn doorgaans gerelateerd aan het behandelen van algemene symptomen zoals dyspneu, pijn en xerostomia. 83 Hoewel palliatieve zorgtrajecten zijn ontwikkeld om patiënten in de laatste levensdagen de meest geschikte zorg te bieden, is er geen kwalitatief hoogstaand bewijs om aan te tonen dat de huidige routes doeltreffend zijn, waarbij de noodzaak van aanvullend onderzoek op dit gebied wordt onderstreept. 84 Wat betreft specifieke interventies die gericht zijn op het aanpakken van vele gemeenschappelijke problemen op het gebied van palliatieve zorg, is een systematische evaluatie door Cowey et al. 85 tot de conclusie gekomen dat er onvoldoende aanwijzingen waren om de beste en meest effectieve aanpak van dit belangrijke en essentiële onderdeel van de zorg aan te bevelen. de uitdagingen voor de patiënt en de toekomst 2 Terwijl leeftijd alleen geen reden is om hemicraniectomie te vermijden, meldt het DESTINY II-spoor dat 0% van de patiënten ouder dan 60 jaar een lichte of geen handicap had (mRS van 0 -2), en slechts 7% onafhankelijk kon functioneren (mRS-0-3) na hemicraniectomie. # Section 9: Indicated Prevention and Management of Complications Following Stroke 2022 De 7de actualisering van de aanbevelingen van de Canadese Stroke Best Practice Recommendations for Acute Stroke Management geeft een gedetailleerde reeks aanbevelingen die van toepassing zijn op de verzorging van alle volwassenen in Canada die een ischemic streat of TIA hebben ondergaan. Deze richtlijnen zijn ontwikkeld door middel van een rigoureus proces; de inspanningen moeten nu worden toegespitst op de snelle tenuitvoerlegging, met name van de nieuwe aanbevelingen, op basis van kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal, om een billijke toegang tot acute beroertezorg voor alle mensen in Canada te bevorderen. Trombectomie met of zonder trombolyse is het onderwerp van een aantal recente, randomiseerde studies; dit probleem zal waarschijnlijk worden opgelost tegen het moment dat de volgende uitgave van deze richtlijnen gepubliceerd wordt. Op dit moment wijzen studies die de Canadese praktijk het best weerspiegelen erop dat de trombolysis niet mag worden tegengehouden voor patiënten die ook kandidaat zijn voor trombectomie; alle in aanmerking komende patiënten zouden trombolysis moeten krijgen, ongeacht of zij ook een trombectomie kunnen krijgen. Wij erkennen de mogelijkheid dat verdere verfijning in het begrip van de risico's en voordelen van combinatietherapie deze aanbevelingen kan veranderen. We zijn ook opgewonden over het vooruitzicht van verdere ontwikkelingen in het bewijs ter ondersteuning van EVT voor patiënten met acute ischemic CVA van de posterior circulation. Deze patiënten werden uitgesloten van de oriëntatiepunten van de trombectomy trials gepubliceerd tussen 2014 en 2018, en op basis waarvan de huidige aanbevelingen zijn gebaseerd. Met de komst van gegevens uit kwalitatief hoogstaande randomized trials, verwachten we meer specifieke aanbevelingen te kunnen doen over trombectomy voor patiënten die in de volgende uitgave van deze richtlijnen een beroerte van de posterior circulation ondergaan. De studie van de ECAPE NA-1-groep heeft aangetoond dat het gebruik van nerinecte kan leiden tot een effectieve neuroprotector bij patiënten met acute ischemische hersenbloeding die geen trombolyse krijgen, en dat deze hypothese momenteel wordt getest in het Canadese onderzoek van de ECAPE NEXT. Indien dit onderzoek succesvol zou zijn, zal het in de voorgeschiedenis van de klinische neurowetenschappen in eerste instantie zijn dat een neuroprotector bij mensen een klinische werking heeft. Zo'n ontdekking zou aanzienlijke vertakkingen kunnen hebben voor de behandeling van acute ischemische beroertes en kan ook de zorg van patiënten met ICH, subarachnoïde bloedingen, traumatische hersenwonden en hartstilstand beïnvloeden.
8,749
6,853
8e97b16640aaa0e0a482af5b96fbdad2bacf37b7
cma
Geen enkele Humira bleek effectief te zijn bij een aantal reumatische en inflammatoire ziekten. Helaas wordt de behandeling met Humira vaak beperkt door de daarmee gepaard gaande pijn die door patiënten 1 wordt gemeld. Dit is bijzonder problematisch voor jonge kinderen. Pijnlijke injecties hebben een negatief effect op de levenskwaliteit van kinderen en hun gezinnen. Uit onderzoeken is gebleken dat 40% van de kinderen zich verzet tegen geneesmiddelen die injecties veroorzaken, en ouderlijke angst voor pijn voorspelt een vermindering van de therapietrouw 2. Citraatvrije Humira is beschikbaar voor patiënten in de Verenigde Staten, Europa en vele andere landen wereldwijd. Onderzoek heeft aangetoond dat deze formulering significant minder pijn veroorzaakt 3,4, waardoor de handhaving en de kwaliteit van het leven verbetert. Ondanks de goedkeuring van Health Canada, en om redenen die niet duidelijk zijn, is er geen citraatvrije Humira beschikbaar in Canada. Zo worden Canadese kinderen de toegang ontzegd tot citraatvrije Humira, wat beter wordt verdragen dan de huidige formulering, ondanks de beschikbaarheid van citraatvrije Humira voor patiënten elders.
178
168
f715fe4fc252b8a97bcb848464a40d430bb53f04
cma
- Clopidogrel monotherapie is een behandelingsmogelijkheid voor secundaire preventie van atherotrombotische voorvallen (myocardinfarct, CVA, of limb ischemia) bij patiënten met stabiele atherosclerose. - Clopidogrel kan gebruikt worden als monotherapie bij patiënten die niet beschouwd worden als kandidaten voor ASA monotherapie (bijvoorbeeld patiënten met ASA-allergieën of met een hoog risico op ASA-gerelateerde gastro-intestinale bloeding). - Clopidogrel in combinatie met ASA is geïndiceerd voor de secundaire preventie van atherotrombotische voorvallen bij patiënten met ACS en die PCI krijgen. Bij patiënten met een verhoogd risico op trombotische cardiovasculaire voorvallen, zoals hierboven beschreven, is het redelijk om de duur van DAPT gedurende 3 jaar te verlengen met een eenmalige behandeling met een stabiele ischemische hartziekte, zoals aanbevolen voor 6-12 maanden. Bij patiënten met aanvullende klinische of angiografische kenmerken van hoge risico' s voor trombotische cardiovasculaire voorvallen zoals beschreven boven, en bij patiënten met een laag risico op bloeden, is het aanbevolen om de duur van DAPT gedurende 3 jaar te verlengen met eenmalige behandeling met een stabiele ischemische hartziekte, gevolgd door eenmalige behandeling met monotherapie met een chronische aandoening van <110 g/l, chronische nierfalen, gewicht < 60 kg, ziekenhuisopname voor bloedingen in het afgelopen jaar, eerdere hersenbloedingen of intracraniële bloedingen en regelmatige behoefte voor NSAIDS of prednison. Bij patiënten met een hoog risico op bloeden kan de duur van DAPT worden verkort tot minimaal 1 maand (als er een blote-metal-stent wordt gebruikt) of tot 3 maanden (als er een geneesmiddeleluterende tent wordt gebruikt). - Clopidogrel is een behandelingsmogelijkheid voor secundaire preventie van terugkerende hersenvasculaire voorvallen bij patiënten die een ischemische CVA of transient ischemic attack ontwikkelen tijdens behandeling met ASA. Geen ter beschrijving van de klinische farmacologie en therapeutische toepassing van clopidogrel. - Voor de behandeling van geneesmiddelen, de duur van de behandeling, de genetische polymorphismen die het geneesmiddelenmetabolisme beïnvloeden en de mogelijke geneesmiddeleninteracties met protonpompremmers.Clipidogrel (plavix) is een orale antistollingsmiddel dat cardiovasculaire bescherming heeft aangetoond als monotherapie of in combinatie met acetylsalicylzuur (ASA) bij patiënten met acuut coronaire syndroom (ACS), symptomatische perifere arteriële ziekte en cerebrovasculaire ziekte.Clipidogrel wordt gecategoriseerd als een thienopyridine die de P2Y12 adenosine difosfaat (ADP) -receptor onherroepelijk blokkeert en daardoor de door ADP veroorzaakte bloedplaatjesaggregatie remt remt remt. Bij geselecteerde patiënten met een zeer hoog risico op trombose dient een oplaaddosis van 300 of 600 mg te worden overwogen. - ACS: 300-600 mg laaddosis gevolgd door 75 mg dagelijks. - Voor alle andere indicaties is de dosis 75 mg eenmaal per dag. - Bij het overschakelen van ticagrelor op clopidogrel moet een laaddosis van 300-600 mg worden overwogen, gevolgd door een dagelijkse dosis van 75 mg; anders wordt aanbevolen direct over te schakelen op 75 mg per dag. - Bij het overschakelen van prasugrel op clopidogrel moet clopidogrel worden gestart bij 75 mg per dag. De meest voorkomende bijwerking van clopidogrel is een verhoogde snelheid van blauwe plekken en bloeden. Het risico op bloeden is verhoogd wanneer clopidogrel wordt ingenomen met ASA, en in het bijzonder wanneer clopidogrel wordt ingenomen met een antistollingsmiddel. Maag-darmbloedingen zijn gemeld. Huiduitslag komt soms voor, maar statistisch vaker dan met ASA. Bloedstoornissen zoals agranulocytose, granulocytopenie, aplastische anemie, neutropenie en trombocytopenie zijn gemeld, maar zijn zeldzame gevallen. Echter, voorzichtigheid is geboden bij het stopzetten van clopidogrel bij patiënten met een hoog risico op trombotische voorvallen, waaronder patiënten met recent geïmplanteerde coronaire Stents, en advies bij een specialist. Er is een verhoogd risico op stenttrombose wanneer de behandeling met bloedplaatjes wordt stopgezet vóór 1 jaar na de implantatie van de tent. Bij patiënten die PCI hebben ondergaan en een electieve niet-cardiale operatie nodig hebben, moet de operatie worden uitgesteld tot ten minste 1 maand na de plaatsing van BMS en tot 3 maanden na de plaatsing van de DES. Als er behoefte is aan een semi- spoedeisende non-cardiale ingreep, stellen wij voor de operatie te vertragen tot ten minste 1 maand na de PCI. Voor patiënten die een eerdere operatie nodig hebben, wordt een van de drie benaderingen aanbevolen (een raadpleging met een specialist wordt geadviseerd): - vervolgt u de DAPT zonder onderbreking (met name indien een recente plaatsing van destent) - Continue ASA en houdt u clopidogrel 5 dagen preoperatief. Een specifieke test voor deze varianten wordt niet aanbevolen. Protonpompremmers: sommige protonpompremmers (PPI's) zijn sterke 2C19-remmers die het effect van clopidogrel op de bloedplaatjesaggregatie kunnen verminderen. Dit kan het risico op terugkerende cardiovasculaire voorvallen verhogen. Pantoprazol is geen sterke 2C19-remmer en dient te worden gebruikt wanneer een protonpompremmer nodig is. Wij bevelen een selectief gebruik aan van PPI's bij patiënten die DAPT krijgen met een hoog risico op gastro-intestinale bloeding. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
1,056
797
d81b7e81855bee089a4ffd59cd41db74d26b8b53
cma
Hoewel de verspreidingsgraad voor deze aandoeningen in het algemeen lager is onder oudere (65 jaar of ouder) personen, moeten de artsen zich ervan bewust zijn dat deze aandoeningen zich nog steeds in dit deel van de bevolking kunnen voordoen en waakzaam zijn. De ziekte van het pedofiliegebruik is in deze leeftijdsgroep van groot belang, omdat het percentage recepten voor deze agenten in Canada het hoogst is onder oudere personen. Ongeveer een op de zes mensen gebruikt een kalmerend middel. (2) De Canadese coalitie voor Senioren's Mental Health (CC-SMH), met financiële steun van het Substance Use and Addictions Program of Health Canada, heeft een reeks van vier richtlijnen opgesteld over preventie, evaluatie en beheer van aandoeningen voor het gebruik van stoffen bij oudere volwassenen voor alcohol, benzodiazepine-receptor-agonisten (BZRA), cannabis en opioïden. Dit artikel behandelt de BZRA-verslavingsrichtlijn. BZRA's kunnen worden verwijderd door een oudere patiënt. Description is gedefinieerd als een proces van verwijdering van een ongeschikte medicatie, onder toezicht van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, met als doel het behandelen van polypharmacy en het verbeteren van de resultaten. 3 De BZRA's kunnen niet langer nodig zijn, het risico van bijwerkingen, of de aanwezigheid van een contra-indicatie voor hun verdere consumptie. Aanbevelingen in deze richtlijn over patiëntenvoorlichting over de mogelijke risico's van BZRA-gebruik en hoe deze middelen veilig te stoppen zouden voor deze doeleinden relevant zijn. Geen enkele Benzodiazepine-receptoragonist (BZRA) van oudere volwassenen is een relatief voorkomende en problematische klinische aandoening. De Canadese coalitie voor de geestelijke gezondheid van ouderen, met financiële steun van Health Canada, heeft bewezen dat er aanwijzingen zijn voor preventie, identificatie, evaluatie en behandeling van deze vorm van middelengebruik. Ongepast gebruik van BZRA's dient te worden vermeden door het behandelen van slaapstoornissen, angst en andere gemeenschappelijke indicaties voor het gebruik van BZRA. Oudere personen mogen alleen worden voorgeschreven nadat zij volledig op de hoogte zijn gebracht van alternatieven, voordelen en risico's die verbonden zijn aan het gebruik van BZRA. Clinici moeten een hoge index hebben van verdenking op de aanwezigheid van BZRA-gebruiksstoornissen. De volledige versie van deze richtlijnen kan worden geraadpleegd op www.ccsmh.caEen persoonsgerichte, stapsgewijze aanpak waarbij gebruik wordt gemaakt van geleidelijke dosisverlagingen. Op deze brede terreinen hebben zij een leidende rol gespeeld bij de evaluatie en het opstellen van aanbevelingen voor specifieke thema's. Dit proces werd geleid door systematische doorzoekingen van databanken om relevante literatuur te identificeren die vervolgens door de leden van de werkgroep voor ontwikkelingssamenwerking werd herzien. Er werd een reeks persoonlijke en videoconferenties gehouden om vooruitgang te handhaven, opkomende kwesties te bespreken, aanbevelingen te verfijnen, consistentie te garanderen en gaten te identificeren. Een aangepaste versie van de methodologie voor de Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) werd gebruikt om eerst de kwaliteit te beoordelen (en te beoordelen) van de beschikbare gegevens voor elke aanbeveling (op basis van studieplanning en kwaliteit van beschikbare studies, toepasbaarheid op de behandelde vraag, en vertrouwen in de schatting van het effect), en vervolgens om de totale kracht te beoordelen, waarbij rekening werd gehouden met aanvullende factoren zoals het evenwicht tussen voordeel en schade, patiëntwaarden en voorkeuren en of dit een verstandig gebruik zou zijn van de vereiste middelen voor implementatie (zie kader 1). De leden van de werkgroep hebben over alle aanbevelingen gestemd, maar voor de aanneming moest een aanbeveling worden goedgekeurd (75% + positieve stemmen van de leden van de werkgroep), totdat wij voor 100% overeenstemming bereikten over elke aanbeveling. De werkgroep voor ontwikkelingssamenwerking van de CCSMH BZRA werd opgericht om het proces te leiden. DC en DH werden benoemd tot co-leider van de groep. Het lidmaatschap van de groep was gebaseerd op de bereidheid om zich aan te zetten voor het project en ofwel het bezit van de vereiste deskundigheid, ofwel het hebben van een leefbaar ervaringsperspectief. Het waarborgen van de diversiteit van leden in leeftijd, geslacht, tuchtachtergrond en geografische verdeling in Canada leidde tot de definitieve samenstelling van de werkgroep voor ontwikkeling van de richtlijnen. - Sterk: geeft een groot vertrouwen aan dat de gewenste gevolgen van de voorgestelde werkwijze zwaarder wegen dan de ongewenste gevolgen (of omgekeerd) - Zwak: geeft aan dat er ofwel sprake is van een nauw evenwicht tussen voordelen en nadelen (met inbegrip van negatieve effecten en lasten van behandeling), onzekerheid over de omvang van de voordelen en nadelen, onzekerheid of grote verschillen in waarden en voorkeuren van de patiënten, of dat de kosten of lasten van de voorgestelde ingreep weken na het stopzetten van langwerkende behandelingen niet gerechtvaardigd zijn, of dat de persoon een BZRA (of een nauw verwante stof zoals alcohol) neemt om ontwenningsverschijnselen te verlichten of te vermijden. Bij de evaluatie van BZRA-gebruiksstoornissen bij oudere personen zijn bijzondere uitdagingen verbonden: veranderingen in maatschappelijke rollen of de omstandigheden van oudere personen (bijvoorbeeld pensionering, alleenwonen) kunnen hun presentatie maskeren. Bejaarden kunnen gevoeliger worden voor negatieve effecten van BZRA's. Tenslotte kan de aanwezigheid van co-morbiditeiten de risico's verhogen van negatieve gevolgen, zoals cognitieve stoornissen en valpartijen, en de aanwezigheid van een BZRA-gebruiksziekte maskeren. BZRA's fungeren als allosterische modulatoren van gamma-aminoboterzuur (GABA) -activiteit door binding aan inotropic benzodiazepine-receptoren in het GABA A-receptorcomplex. BZRA's verhogen de opening van het GABA-kanaal en het gebruik van chloriden, waardoor de remmende werking wordt bevorderd. Sommige van deze geneesmiddelen hebben een benzodiazepine-chemische structuur (bijvoorbeeld alpromazolam, bromazepam, Chlordiazepoxide, cobazam, clonazepam, clorazepaat, diazepam, flurazepam, lorazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, temazepam, triazolam), terwijl andere geneesmiddelen niet worden aangeduid met en worden aangeduid als non-benzodiazepine-receptoragonisten, nieuwe benzodiazepine-receptoragonisten, of z-drugs (bijvoorbeeld zolpidem, zopiclon). Deze geneesmiddelen worden vaak gebruikt voor de behandeling van angst en paniekstoornissen, kortdurende behandeling van slapeloosheid, aanvallen, alcoholuitname, sedatie en spasticiteit, maar vaak worden ze ook op een off-label gebruikt voor de behandeling van aandoeningen zoals angst, depressie of de gedrags- en psychologische symptomen van dementie, die ook worden aangeduid met responsieve gedragingen.Hoewel het gebruikspercentage in Canada afneemt, blijven deze geneesmiddelen vaak voorgeschreven, ondanks het feit dat BZRA's zoveel mogelijk vermeden moeten worden bij oudere volwassenen. (7.8) Een schatting van 9 tot 10% van de oudere volwassenen die BZRA' s gebruiken, voldoet aan de criteria voor afhankelijkheid van stoffen. (9) #KY CLANIC AANBEVELINGEN De 23 aanbevelingen in de richtlijn zijn opgenomen in vak 2, samen met de GRADE- score voor elke aanbeveling. In deze samenvatting concentreren wij ons op de aanbevelingen die van het grootste nut blijken te zijn voor beoefenaren. Oudere volwassenen hebben een verhoogde gevoeligheid voor BZRA's en een verminderd vermogen om sommige langer werkende middelen zoals diazepam te metaboliseren. Alle BZRA's verhogen het risico op een cognitieve handicap, delirium, vallen, fracturen, ziekenhuisopnames en crashes van auto' s. Alternatieve managementstrategieën voor slapeloosheid, angststoornissen en de gedrags- en psychologische symptomen van dementie (ook bekend als responsieve gedragingen) worden aanbevolen. BRZA's hebben een minimale effectiviteit voor angst, slapeloosheid of responsieve gedragingen gerelateerd aan dementie. Dit is gekoppeld aan bezorgdheid over de daarmee samenhangende bijwerkingen. (10) Deze geneesmiddelen verschijnen gewoonlijk op lijsten van geneesmiddelen die voorkomen in de zorg van oudere patiënten. (7,8) De leeftijdsgebonden farmacokinetische en farmacotoxiciteit verandert de aanleg van oudere patiënten voor bijwerkingen zoals vermeld in aanbeveling nr. Passende, niet-farmaceutische opties voor de behandeling van slapeloosheid en angststoornissen zijn onder andere de in verschillende formaten voorgeschreven therapeutische behandelingen van het gedrag (CBT's). Zowel het American College of Pharmaceuticals (11) als de European Sleep Research Society (12) bevelen CBT aan als eerstelijnstherapie voor slapeloosheid, met BZRA's en andere kalmerende middelen voor de kortdurende behandeling van patiënten die niet ten goede komen. CBT is ook effectief voor angst. (13) De beschikbare gegevens ondersteunen ook niet het routinematige gebruik van benzodiazepines voor de behandeling van de gedrags- en psychologische symptomen van dementie. (14) Anders dan als overbruggingstherapie totdat de juistere benaderingen worden toegepast, dient BZRA's alleen te worden overwogen voor deze indicaties nadat de patiënt een adequaat onderzoek van ofwel een niet-pharmacologische interventie ofwel een effectievere en/of veiligere farmacologische optie heeft gefaald (aanbeveling nr.3). Alvorens met de behandeling te beginnen, moet een evaluatie van de risico's voor een BZRA-gebruiksaandoening en andere mogelijke schadelijke effecten worden uitgevoerd (aanbeveling nr.4). Ook dient de patiënt geïnformeerd te worden over de beperkte voordelen en risico's van het gebruik van BZRA en alternatieven (aanbeveling nr.5). De start van de behandeling dient een gezamenlijk besluit te zijn, waarbij vooraf moet worden besproken hoe de BZRA moet worden gebruikt en hoe de BZRA moet worden gecontroleerd (aanbeveling nr. 6). Oudere volwassenen die een BZRA krijgen, moeten: a) worden opgeleid en de mogelijkheid bieden om de lopende risico's van het gebruik van BZRA's te bespreken; b) worden aangemoedigd om de BZRA slechts voor een korte periode (twee tot vier weken of minder) in te nemen bij de minimale effectieve dosis; c) worden gecontroleerd tijdens het voorschrijven van het bewijs van therapeutische respons en effectiviteit, huidige en door apothekers geleide pedagogische interventies, bestaande uit een patiëntenbrochure over de risico's van BZRA's en alternatieven; er is aangetoond dat het gebruik van BZRA's onder oudere volwassenen in de gemeenschap wordt verminderd met een op bewijsmateriaal gebaseerd advies waarin wordt aanbevolen om het geneesmiddel dat aan de voorschrijvende arts wordt verstrekt, stop te zetten; 15(16)(17)(18) Zoals bij alle voorgeschreven geneesmiddelen moet worden voorzien. Oudere volwassenen moeten routinematig worden ondervraagd over de huidige en de vroegere consumptie van stoffen die geassocieerd kunnen worden met gebruiksstoornissen, waaronder BZRA's, tijdens periodieke gezondheidsonderzoeken, bij overgangen in de zorg (bijvoorbeeld opnames in voorzieningen of diensten), preoperatieve evaluaties, of wanneer een BZRA wordt overwogen (aanbeveling nr.12). Case finding for a use disorder in the risk risks, kan worden gedaan door te vragen of ze een recept hebben genomen om een niet-medische reden, voorafgaande pogingen hebben ondernomen om de consumptie te verminderen, en/of meer hebben gebruikt dan bedoeld in het afgelopen jaar. (19.20) De practitioners dienen zich bewust te zijn van de DSM5-criteria voor BZRA-gebruiksziekte en de noodzaak om oudere patiënten op te volgen die een meer diepgaande evaluatie nodig hebben. (Aanbevelingen nr. 14 en nr. 15). Er moet gebruik worden gemaakt van een persoonsgerichte, stapsgewijze aanpak om de geleidelijke terugtrekking en stopzetting van BZRA's mogelijk te maken. Clinici en patiënten dienen deel te nemen aan: a) planning en toepassing van een systeem voor geleidelijke vermindering van de dosis, ondersteund door passende voorlichting van de patiënt; b) het identificeren en optimaliseren van alternatieven voor het beheer van de onderliggende gezondheidsproblematiek(en) die het gebruik van BZRA's hebben geïnitieerd of bestendigd; c) het ontwikkelen van strategieën om acute ontwennings- en reboundverschijnselen te minimaliseren; en d) het opstellen van een tijdschema voor de evaluatie van de voortgang Aanbeveling nr. 16: Een persoonsgerichte, stapsgewijze aanpak om de geleidelijke terugtrekking en stopzetting van BZRA's mogelijk te maken. De BZRA's zouden moeten beginnen met korte interventies, en vervolgens vooruitgang boeken met multicomponentbenaderingen, zoals aangegeven. (21) De betrokkenheid van de patiënt bij het ontwikkelen, uitvoeren en aanpassen van het behandelingsplan is van vitaal belang. Voor deze laatste kunnen psychologische interventies, zoals CBT, nuttig zijn (aanbeveling nr. 21) Abrupte stopzetting van een BZRA die langer dan vier weken wordt genomen vanwege het risico op ontwenningsverschijnselen, versterking van de afhankelijkheid van stoffen, reboundverschijnselen en/of een hogere kans op terugval met hervatting van de BZRA (aanbeveling nr. 17). Het ideale percentage van het afbouwen van de behandeling met de DDR is onzeker. Het behandelen van ontwenningsverschijnselen kan worden geïnformeerd met behulp van een goedgekeurd hulpmiddel (Aanbeveling nr. 18). De artsen in de gezondheidszorg moeten op de hoogte zijn van en waakzaam zijn voor de symptomen en tekenen van ziektes bij het gebruik van stoffen, waaronder BZRA-gebruik. Bij de beoordeling van de algemene omstandigheden bij oudere volwassenen, zoals vallen en cognitieve stoornissen, moet bijzondere aandacht worden geschonken aan deze mogelijkheid. # Aanbeveling nr. 16 Andere richtlijnen die gegeven worden bij het afschrijven van een BZRA zijn onder meer: het vereenvoudigen van meerdere BZRA-regimes voor één enkele stof (aanbeveling nr. 19); niet routinematig het overschakelen van korte halfwaardetijden BZRA's naar lange halfwaardetijden (aanbeveling nr. 20); en niet routinematig het gebruik van een farmacologisch ander middel om de BZRA-ontwenningsverschijnselen te verminderen (aanbeveling nr. 22). Veel oudere volwassenen met BZRA-gebruiksstoornissen kunnen succesvol worden behandeld in een instelling voor primaire zorg, maar er zijn er die doorverwezen moeten worden naar een speciale dienst. Terwijl richtlijnen voor de klinische praktijk de juiste zorg aangeven, definiëren zij deze niet in een isolement, en stellen zij voor dat een BZRA op lange termijn wordt stopgezet, kan een oudere patiënt die het voordeel en geen significante schade ondervindt, weerstand bieden. Hoewel het vermijden of stopzetten van het gebruik op lange termijn van een BZRA in het algemeen de aanbevolen werkwijze is, is dit niet het geval voor elke patiënt. Het stopzetten van een geneesmiddel is een actieve interventie en dient een gedeelde beslissing te zijn met de patiënt en te worden beheerst door professionele zorgnormen voor die jurisdictie.
2,666
2,099
3fa7816501bc3a828947fa7257c9f3dded6075e7
cma
De Canadese Association of Emergency Physicics (CAEP) erkent de rol van point-of-care echo (POCUS) als een waardevolle aanvulling op de verstrekking van uitstekende noodhulp. Met dit document actualiseert het CEP Emergency Emergency Ultrasound Committee (EUC) de vorige positieverklaring van de CEP-POCUS 1 en biedt het een uitgebreid kader en een reeks aanbevelingen, gebaseerd op het huidige bewijsmateriaal, voor het begeleiden van de noodafdelingen (ED) en hun POCUS-programma's bij de verstrekking van kwalitatief hoogstaande patiëntenzorg. Het evalueren en samenvatten van het bewijsmateriaal voor het gebruik van de POCUS is een uitdaging omdat, in tegenstelling tot andere diagnostische tests waarbij het onderzoek in de eerste plaats gericht is op het uitvoeren van tests, de waarde van de POCUS verder wordt onderzocht op het gebied van patiëntgerichte resultaten en systeemprestatiemaatregelen, zoals tijd tot diagnose of verblijf. De aanbevelingen weerspiegelen de synthese van een combinatie van testresultaten, patiëntgerichte resultaten en prestatiemaatregelen van het systeem (voor zover beschikbaar). Tot op heden is er nog steeds een gebrek aan toekomstgerichte POCUS-onderzoek gericht op patiëntgerichte resultaten, maar de auteurs geloven wel dat er voldoende bewijs is in de huidige literatuur om de aanbevelingen in dit document te ondersteunen.De volgende samenvatting van aanbevelingen wordt uitgebreid met gedetailleerde discussie in de volledige online versie van deze positieverklaring.De rol van de POCUS in de praktijk De rol van de POCUS in de praktijk van de noodmedicijn (EM) in Canada blijft zich verder ontwikkelen.Het huidige bewijs ondersteunt de integratie van een aantal potentieel levensreddende POCUS-toepassingen als kernvaardigheden van de specialiteit. - Identificatie van de intra-uteriene zwangerschap (IUP) - Thoracische echografie (met inbegrip van identificatie van de pneumothorax, hemothorax, pleura-effusie en interstitiële longsyndroom) - Gerichte hartschoen (met inbegrip van evaluatie van de algemene hartactiviteit, de bruto linkerventrikel systolische functie, de grootte van de rechterventrikel, aanwezigheid van pericardale effusie, en inferieure vena cava kaliber) - Ultrasound-geleide vasculaire toegang (met inbegrip van perifere en centrale vasculaire toegang) In dit document wordt de ontwikkeling aanbevolen van de toepassing in de volgende groepen: reanimatie, diagnose, procedure en therapeutische/monitoring (tabel 1). De belangrijkste kenmerken van deze leerfase hebben betrekking op het optimaliseren van de vaardigheden van de arts bij het genereren van optimale beelden, het interpreteren van de beelden en het opnemen van de beelden in de klinische besluitvorming. Het CAEP EUC heeft in samenwerking met de EM-opleidingsprogramma's een reeks kerndoelstellingen van de POCUS voor EM-bewoners gepubliceerd, en beveelt aan dat de afronding van het verblijf een bewijs van bekwaamheid oplevert voor deze toepassingen. 2 Voor artsen die geen POCUS-opleiding hebben gevolgd tijdens hun verblijf, beveelt het CAEP EUC aan dat de volgende drie onderdelen van de opleiding als essentieel worden beschouwd bij de beoordeling van de bekwaamheid van een arts en bij de vaststelling van de bijbehorende privileges: Deze trainingsfase moet de blootstelling aan zowel normale als abnormale bevindingen maximaliseren en moet blootstelling omvatten aan een representatieve steekproef van patiënten- en modelhabitus. Een beknopte evaluatie van de kennis (met inbegrip van klinische integratie en beoordeling van de begrijpelijkheid) en een evaluatie van de beeldvorming, met inbegrip van een waargenomen praktijkexamen Opleiding voor invasieve POCUS-toepassingen, bijvoorbeeld transvaginale, trans-oesofageale echocardiografie, en procedurele POCUS, kan een grotere afhankelijkheid van de simulatie vereisen. Er is aangetoond dat simulatie in de training voor deze toepassingen doeltreffend en nuttig is. In toenemende mate gebruiken non-fysician zorgverleners de POCUS om hun klinische praktijk te verbeteren. Een groeiend aantal Canadese medische scholen heeft de postbus opgenomen in hun undergraduate medische opleiding. 18 Er zijn aanwijzingen dat dit de studentenkennis en het leren van traditionele examenvaardigheden kan verbeteren en de tevredenheid van de studenten kan vergroten. 19 Emergency-artsen zijn goed geplaatst en aangemoedigd om leiding te geven aan deze programma's. POCUS-beurzen zijn goed gevestigd in Canada (www.PoCUS.ca), en het Royal College of Pharmaceuticals and Surgeons of Canada (RCPSC) heeft onlangs een Area of Focused Competence Diploma goedgekeurd. 20 Emerging EM-POCUS-leiders worden aangemoedigd om deze programma's te gebruiken. Er worden aanbevelingen gedaan om ED's te helpen bij de ontwikkeling van de POCUS-leiders en om deze leiders te helpen bij het ontwikkelen van expertise en bij het opzetten van solide programma's die de zorg voor de patiënten verbeteren. Alle ED's met de POCUS-apparatuur moeten beschikken over een aangewezen arts (POCUS-leider) die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling en het onderhoud van het POCUS-programma. In kleinere en landelijke ziekenhuizen kan deze rol worden vervuld door mensen met andere verantwoordelijkheden op het gebied van kwaliteitsverbetering (zie bijlage 5 voor aanbevelingen op het gebied van plattelandsontwikkeling). Academische centra en grotere ED's zouden een directeur van het POCUS-programma moeten hebben. De kwaliteit van het programma is niet alleen afhankelijk van een degelijke opleiding en bekwaamheid, maar ook van documentatienormen, beeldarchivering (voor zover van toepassing) en gedefinieerde kwaliteitsmanagementprocedures. Aanbevelingen hiervoor zijn opgenomen in het volledige document. Veel grotere en academische ED's in Canada zijn het archiveren van afbeeldingen en clips voor elk onderzoek. Dit wordt als best practice beschouwd en sterk aanbevolen. Een lokaal programma voor de kwaliteit van de posterijen is de verantwoordelijkheid van de posterijen (met de juiste ondersteuning en middelen) en omvat een permanente evaluatie, ondersteuning, onderwijs en ontwikkeling. Een programma voor de posterijen vraagt om middelen, waaronder artsentijd en administratieve ondersteuning. De departementen moeten de concurrerende eisen met betrekking tot de toewijzing van middelen in evenwicht brengen met het oog op een succesvolle uitvoering van programma's. De CAEP EUC beveelt aan dat ED's ten minste één machine moeten hebben voor elk afzonderlijk medisch gebied en dat er één ultrasoonapparaat moet zijn voor elke aanwezige noodarts in dienst; de aanbevolen specificaties voor ultrasoundapparatuur zijn in het volledige document opgenomen. Programma's moeten een duidelijk beleid hebben voor infectiebestrijding, waaronder machine hygiëne (met inbegrip van toetsenbord, controle, scherm en kar) en transducers. POStic Emergency POCUS POSkinal Emergency Medicates (PEM) heeft het potentieel van POCUS om de zorg voor hun patiënten te verbeteren omarmd. 27 Aanbevolen kerncompetenties voor PEM-artsen omvatten eFAST, Focused Cardial, Thoracic, IUP, Soft Tissuals en Vascar Access. Hoewel klinische indicaties en het gebruik van POCUS bij volwassenen en kinderen sterk overlappen, houden onze aanbevelingen rekening met de belangrijke verschillen tussen de twee bevolkingsgroepen. Deze zijn gedetailleerd in het volledige document en omvatten reanimatie, long, hals, oculair, nier/bladder, schedelbreuken, abdomen, testes, heupen en breuken. De CAEP EUC zou deze aanbevelingen niet kunnen doen zonder het bewijs dat geleverd wordt door kwaliteitsonderzoek op het gebied van de posterijen. Met een grotere nadruk op resultatengericht onderzoek zullen onderzoekers netwerken moeten opzetten voor het ontwerpen en uitvoeren van grootschalige multicentrische studies die nodig zijn voor het beantwoorden van deze belangrijke problemen met de resultaten van de patiëntenresultaten die onbeantwoord blijven. 28 # SAMENVATTINGtabel In tabel 2 worden de aanbevolen categorieën en thema's weergegeven. De volledige lijst van aanbevelingen is gedetailleerd in het volledige online document. # GONG FORWARD Deze aanbevelingen zijn bedoeld om zowel motivatie als ondersteuning te bieden, terwijl ze worden aangenomen door Canadese ED's. De toekomst van de PoCUS in EM zal worden beïnvloed door de resultaten van de patiënten, onderzoek, medische opleidingen en technologische vooruitgang, lokale en nationale leiding is nodig om ervoor te zorgen dat toekomstige generaties van spoedeisende artsen de POCUS in hun dagelijkse praktijk, in het belang van hun patiënten, naadloos integreren.
1,555
1,184
f5a28ec2c36e94f8959dab569434adadc029c4e4
cma
Niets We moedigen u aan om deze richtlijnen met anderen te delen en we zijn blij dat ze als referentie worden gebruikt. Gelieve elk document (deel 1 en deel 2) aan te halen in de richtlijn die overeenkomt met de vermelding op de inhoudelijke lijst van elk van de twee documenten. Als de volledige richtlijn wordt verwezen, citeer dan als volgt:# Initial Management of Pediatric Astma In Emergent/Urgent Care Settings # Purpose Dit document bevat aanbevelingen voor het eerste beheer van kinderpatiënten die zich presenteren in opkomende/urgente zorginstellingen in heel British Columbia (BC) met acute astma-exacerbaties. Een op bewijsmateriaal gebaseerde behandeling van kinderen die acute astmaverschijnselen ondervinden, omvat herhaalde doses salbutamol en Ipratropium, samen met orale corticosteroïden binnen de eerste zestig minuten van de behandeling 3. Een lager percentage ziekenhuisopnames en een verbeterd gebruik van bewezen geneesmiddelen worden geassocieerd met het gebruik van een gevalideerde en gestandaardiseerde klinische score. Het Pram is een gevalideerd scoremiddel dat gebruikt wordt om de ernst van de ademhalingsproblemen van kinderen in te delen en de reactie daarop op behandeling 1,2,3. De Translating Emergency Knowledge for Kids (TreKK) bottom Line Recommendations: Astma (2017) werd gebruikt als basis voor de bouw van deze richtlijn 3. Deze richtlijn is bedoeld voor gebruik met kinderen van 1 jaar tot 17 jaar, minder dan 1 dag, met een piepende ademhaling of ademhalingsproblemen, en de diagnose is dat ze astma hebben, of twee maal eerder behandeld worden met een bronchusverwijderaar voor de piepende ademhaling. > Terwijl kinderen jonger dan 1 jaar met hun eerste bekende episode van piepende ademhaling niet routinematig behandeld mogen worden als onderdeel van het PRAM-pad, kunnen behandelende artsen ervoor kiezen om deze kinderen per geval op te nemen na hun evaluatie. PRAM- score wordt uitgevoerd in de eerstehulpafdeling of het centrum voor dringende zorg door leden van het gezondheidsteam, waaronder: Artsen, Nurse practitioners, Geregistreerde Verpleegsters en Respirators. - Communiceer de bevindingen aan MRP voor behandelingsopdrachten en permanente zorgrichtingen. Oudere kinderen kunnen een lagere PRAM score presenteren ondanks een lage FEV1 (forced expiratory volume gemeten tijdens de eerste seconde van de geforceerde adem) 5. Overweeg om de PRAM score aan te vullen met objectieve markers van luchtwegobstructie zoals piekstroom of spirometry. Vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige verergeringen. Het is belangrijk op te merken dat een aanzienlijk deel van de patiënten niet in staat is om spirometry te verrichten tijdens exacerbaties en spirometry is niet op alle plaatsen beschikbaar. Het verdient aanbeveling de behandeling met salbutamol te laten meten met dosis-inhalatoren (MDI's) en met afstandhouders in plaats van met verneveling. Het gebruik van orale corticosteroïden net voor of onmiddellijk na het starten van de behandeling met bronchusverwijderaars vermindert de ademhalingsproblemen aanzienlijk binnen 2-6 uur na de behandeling en vermindert de opnamepercentages aanzienlijk. Orale dexamethason of prednison/prednisolone zijn waarschijnlijk vergelijkbaar. Sommige studies hebben aangetoond dat de mate van braken met dexamethason aanzienlijk lager is. De intraveneuze vorm van dexamethason kan oraal worden gegeven om het volume van de steroïden die nodig zijn om door kinderen te worden ingenomen, te minimaliseren. Hoewel de afgifte via MDI/spacers efficiënter is dan de verneveling, is het veel handiger om continu aërosolen via verneveling te leveren dan via MDI/spacers. De behandeling van bronchusverwijders met veel volumeverwijders kan continu langer dan 60 minuten of langer worden voortgezet, en moet in de voorkeur worden gegeven aan standaardvernevelaars. Kinderen met ernstige ademhalingsproblemen die niet reageren op herhaalde of continue bronchusverwijders en orale corticosteroïden, hebben een grotere verbetering te zien gekregen bij behandeling met intraveneus magnesiumsulfaat (na toevoeging aan herhaalde of continue bronchusverwijderaarstherapie). Zorg ervoor dat de patiënten en hun verzorgers begrijpen: hoe ze hun medicijnen goed moeten innemen (laat de patiënt dit aantonen, niet alleen om het te beschrijven) zijn ze up to date? Wordt er gebruik gemaakt van een voldoende grote spacer? Het verschil tussen een relaiser en een controller-medicijn. Hoe gebruik je hun schriftelijke actieplan (met inbegrip van wanneer om hulp te zoeken) Hoe te controleren op symptomenbestrijding. Wat activeert hun astma en hoe ze de triggers kunnen vermijden (zo mogelijk). # Action Plans Astma filable action plans for aged 1-5 and 6-18 are available and can be infilled out and provided to families on clear 6. Zie www.bc Guidelines.ca voor meer informatie, waaronder de volledige richtlijn "Asthma in Children -Diagnose and Management (2015), translate action plans ( available in China and Punjabi), and filable pDF version of the action plans with drop-down mediication menus. Bij het selecteren van een apparaat voor de afgifte van geneesmiddelen is het belangrijk ervoor te zorgen dat de patiënt kan aantonen hoe het middel goed te gebruiken. Controller-medicijnen hoeven niet te worden verhoogd met een acuut verlies aan astmacontrole bij kinderen. # Child Health BC Provincial Astma Guideline Initial Management of Pediatric Astma In Emergent/Urgent Care Settings Inhaled Corticosteroïden (ICS) 6 Er is onvoldoende bewijs om één ICS-molecuul aan te bevelen voor wat betreft de werkzaamheid of veiligheid. Kinderen die een matige tot ernstige verergering vertonen, dienen te worden gestart met een matige dosis ICS. Overweeg niet om een test te beginnen met een ICS bij kinderen die een lichte verergering hebben gehad indien zij terugkerende excessen hebben gehad. Alle kinderen die een acute astma-exacerbatie bij de ED krijgen, dienen binnen twee weken gevolgd te worden door de arts/verzorger van hun gemeenschap om te zorgen voor een oplossing van hun verergering en om te bespreken hoe ze toekomstige verergeringen kunnen voorkomen.Voor patiënten met een goede inhalatortechniek en het naleven van dagelijkse geneesmiddelen voor de controle, moet hun basisbehandeling verhoogd worden gezien het hoge risico op verergering in het jaar volgend op een bezoek aan de Emergency Room. Zie de richtlijnen voor verdere informatie over het beheer van chronische astma: # Documentatiedocument de volledige beoordeling, geneesmiddelen, maatregelen genomen om de zorg te escaleren (indien van toepassing), patiënten- en familielessen en instructies voor het verlenen van kwijting in de patiëntenkaart volgens de documentatierichtlijnen van uw bureau. Volgens de provinciaalrechtelijke wetgeving (Wet inzake de gezondheidszorg) is het de taak van BCCNP om het publiek te beschermen door middel van regelgeving voor geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen en gediplomeerde verpleegkundigen.
1,303
1,008
28e633c27e38beb7198fe209b66e91eb86deb690
cma
Geen enkele informatie voor primaire zorgverleners die in aanmerking komen voor Albertanen tussen de 50 en 74 jaar die momenteel sigaretten roken of stoppen met roken na vele jaren roken, is nu in staat om gescreend te worden op longkanker via het Alberta Lung Cancer Screening Program (ALCSP). # Het bewijs Lung Cancer screening met lage dosis berekend tomografie (LDCT): - Heeft een bijna 25% reductie aangetoond van longkankerdoden in 2 grote, randomized trials 1,2; - Het is veel waarschijnlijker om longkanker te vangen in de stadia I of II wanneer het waarschijnlijker is te genezen, verbetering van de gezondheidsresultaten....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Als de resultaten van uw patiënt onduidelijk of abnormaal zijn, zal de arts van het programma de patiënt op de hoogte brengen van het resultaat en eventuele vragen beantwoorden. U kunt ook contact opnemen met uw patiënt om de resultaten te bespreken. Alle rapporten over de resultaten en de correspondentie van de patiënten zullen met u worden gedeeld. Incidentele bevindingen: Low-dose CT-scans kunnen soms afwijkingen in verband met niet-longkanker opsporen. U krijgt een kopie van het radiologisch rapport en wij bevelen u aan om een afspraak met uw patiënt in te plannen voor informatie voor primaire zorgverleners. Verwijzende providers zullen de verantwoordelijkheid nemen voor alle vereiste evaluaties en onderzoeken voor bijkomende bevindingen. # Tabaksonderbrekingssteun Het stoppen met roken is een van de beste dingen die uw patiënt kan doen om hun gezondheid te verbeteren. Er worden gegevens verzameld over ras of etnische afkomst, omdat blijkt dat deze informatie het risico op longkanker beïnvloedt, onafhankelijk van andere factoren. Deze informatie zal niet worden gebruikt door AHS buiten de APCSP. De verzameling van deze informatie kan sommige individuen ongemakkelijk maken.
398
278
398b2cebb738d6f105f52d41c819acce2d128f54
cma
Geen. Deze richtsnoeren zijn aangepast voor Canadese toepassingen uit het WHO-document getiteld Clinical management of COVID-19 - interim guidelance -27 mei 2020. (Verkrijgbaar uit: ) Deze richtsnoeren zijn gebaseerd op momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens, deskundigenadvies en een multidisciplinair panel van zorgverleners met ervaring op het gebied van klinische behandeling van patiënten met COVID-19 en andere virusziekten (met inbegrip van andere ernstige luchtweginfecties als gevolg van coronavirussen zoals SARS en Mers) alsmede sepsis en acute ademhalingsnoodsyndroom (ARDS). De gepresenteerde informatie is onderhevig aan verandering naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt. Deze richtsnoeren geven artsen voorlopig advies over tijdige, effectieve en veilige ondersteunende behandeling van volwassenen, kinderen en jongeren met vermoede of bevestigde acute COVID-19. De ziekte van het coronavirus (COVID-19) is een infectie van de luchtwegen veroorzaakt door een nieuw opkomende coronavirus, dat voor het eerst werd erkend in Wuhan, China in december 2019. Genetische rangschikking van het virus heeft aangetoond dat het een betacoronavirus is dat nauw verwant is aan het SARS-CoV-1-virus, met de naam Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Er is geschat dat tot de helft van de mensen die besmet zijn met SARS-CoV-2 pauci-symptoom of asymptomatisch blijft. Terwijl de meeste mensen die COVID-19 met lichte of ongecompliceerde ziekten ontwikkelen, kan tot 15% van de patiënten een ernstige ziekte ontwikkelen die ziekenhuisopname en zuurstofsteun nodig heeft en tot 5% van de patiënten die opgenomen moeten worden in een intensieve zorgeenheid (ICU). Dood. De klinische diagnose moet daarom altijd bevestigd worden door laboratoriumtests, en de patiënten moeten altijd worden aangemoedigd om een arts te raadplegen wanneer zij nieuwe of verergerende symptomen krijgen. De huidige schattingen van de incubatieperiode lopen uiteen van 1 tot 14 dagen met gemiddelde schattingen van 5 tot 6 dagen tussen infectie en het ontstaan van klinische symptomen van de ziekte. Mensen die besmet zijn met SARS-CoV-2 kunnen besmettelijk zijn voordat de symptomen zich voordoen. Het risico op infectie bij de meeste patiënten op meer dan 8 dagen na het begin van de symptomen is waarschijnlijk laag. Er zijn weinig gegevens over de klinische presentatie van COVID-19 in specifieke bevolkingsgroepen, zoals kinderen en zwangere vrouwen. Er zijn relatief weinig gevallen gemeld van baby-COVID-19 en kinderen met COVID-19, maar de symptomen zijn meestal minder ernstig dan volwassenen. Een ernstig multisystem inflammatoir syndroom bij kinderen (mis-C) is gemeld om kenmerken van typische of atypische Kawasaki-ziekte of toxisch shocksyndroom te delen. Zwangere vrouwen kunnen een verhoogd risico lopen op ernstige COVID-19-ziekte; ervaring met ernstige virusziekte van de luchtwegen door andere etiologieën benadrukt de noodzaak van een unieke appreciatie van aan zwangerschap gerelateerde kritieke ziekte. In de richtlijnen worden deze symbolen gebruikt om interventies te markeren: Doe -the interventie is voordelig (strong recommendation) Or the interventie is a best practice statement Don't -the interventie is known to be schadelijk. Beschouw -the interventie kan nuttig zijn bij geselecteerde patiënten (conditional recommendation) OF wees voorzichtig bij het overwegen van deze interventie. # Achtergrond # Screening and Triage De belangrijkste doelstelling van de COVID-19-reactie is het vertragen en stopzetten van overdracht, het vinden, isoleren en testen van elk verdacht geval, en het tijdig, cultureel gevoelig en adequaat behandelen van patiënten met COVID-19. De aanbevolen plaats van zorg is afhankelijk van de ernst van de ziekte, de patiënt en de samenwonende veiligheid, en het vermogen van patiënten om weer in de zorg te komen in geval van een steeds erger wordende ziekte. Deze gevalsomschrijvingen mogen echter niet voor klinische doeleinden worden gebruikt. De vroegtijdige erkenning van verdachte patiënten maakt het mogelijk tijdig passende maatregelen te nemen voor het voorkomen en bestrijden van besmetting (zie paragraaf 3.0). In tabel 1 worden de klinische syndrooms geschetst die het vaakst in verband worden gebracht met COVID-19. De meeste mensen met COVID-19 hebben een ongecompliceerde of milde aandoening (ongeveer 80%), sommige zullen ernstige ziekten ontwikkelen die zuurstoftherapie vereisen en tot 5% zullen een kritieke ziekte ontwikkelen waarvoor een behandeling met ICU nodig is. Van deze patiënten hebben velen mechanische beademing nodig. Voor mensen met een lichte ziekte is ziekenhuisopname niet nodig, tenzij er sprake is van een snelle verslechtering of een onvermogen om onmiddellijk naar het ziekenhuis terug te keren. Oudere mensen en mensen met coorbiditeiten (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, overgewicht, reeds bestaande longziekten) lopen een verhoogd risico op ernstige ziekte en sterfte, terwijl zij een mild ziekterisico hebben, een groter risico op verslechtering en moeten nauwlettend worden gevolgd. Doeleinden van zorgdiscussies moeten een onderdeel zijn van de zorg voor alle patiënten, met name voor hen die een ernstige ziekte hebben of hebben. Of patiënten al dan niet intensieve en orgaanondersteunende zorg krijgen bij ernstige ziekten, patiënten moeten symptomenbehandeling krijgen (met inbegrip van dyspnoebehandeling) en palliatieve zorg moeten naar behoren worden geboden. Symptom-based zorg en palliatieve zorg kunnen naast ondersteunende en curatieve behandelingen worden verstrekt en de overleving niet in gevaar brengen. Beschouw COVID-19 als een mogelijke etiologie bij patiënten met acute ademhalingsziekten en plaats alle patiënten die vermoed worden COVID-19 te hebben onder Droplet- en Contactvoorzorgsmaatregelen, met toevoeging van Airborne Premiums indien zij aërosol-genererende medische procedures uitvoeren. Triagepatiënten met behulp van gestandaardiseerde triage-instrumenten en dienovereenkomstige eerste presentaties. Nationale definities van surveillancegevallen zijn ontwikkeld om de publieke gezondheidsrapportage te standaardiseren. # Table 1 - Clinical Syndroom geassocieerd met COVID-19 # Syndroom # Details Asymbmatische/presymptomatische patiënten zullen worden getest op SARS-CoV2 en positieve resultaten hebben zonder ooit symptomen te hebben of voorafgaand aan de ontwikkeling van symptomen. Deze patiënten kunnen last hebben van niet-specifieke symptomen zoals koorts, moeheid, hoest (met of zonder sputumproductie), anoresie, malaise, spierpijn, keelpijn, dyspnoe, neusverstopping, conjunctivitis, verlies/verandering van geur en smaak, of hoofdpijn. De patiënten kunnen ook last hebben van diaree, buikpijn, misselijkheid en braken. Velen van hen zijn afbreekbaar of hebben koorts van lage kwaliteit. De ouderen en de verzwakte immuungroep kunnen atypische symptomen vertonen. Symptomen als gevolg van lichamelijke aanpassingen van zwangerschap of ongunstige zwangerschap, zoals dysknea, koorts, GI symptomen of moeheid, kunnen overlappen met COVID-19 symptomen. Kind met een niet-ernstige longontsteking die hoest heeft of moeite heeft met ademhalen plus tachyknea (inademen per minuut): < 2 maanden: ≥ 60; 2-11 maanden: > 50; 1 tot 5 jaar: > 40 jaar) en geen tekenen van ernstige longontsteking. Terwijl de diagnose van pneumonie kan worden gesteld op klinische gronden; imaging op de borst (radiograaf, CT-scan, echo) kan helpen bij de diagnose en het identificeren of uitsluiten van longcomplicaties. Adolescent of volwassene: koorts of vermoede luchtweginfectie, plus één van de volgende: ademhalingsfrequentie > 30 ademhals/min; ernstige ademhalingsproblemen; of SpO2 - 90% op kamerlucht (aanpassing); kind met hoest en/of ademhalingsmoeilijkheden, plus ten minste één van de volgende symptomen: centrale cyanose of SpO2 - 90%; ernstige ademhalingsproblemen (bijvoorbeeld knarsende, gemarkeerde borsttekening); tekenen van longontsteking met: onvermogen tot borstvoeding, lethargie of bewusteloosheid, of convulsies; andere symptomen van longontsteking kunnen aanwezig zijn: snelle ademhaling (inademing/min) > 2 maanden: ≥ 60; 2-11 maanden: ≥ 50; 1-5 jaar: ≥ 40 jaar; beeldvorming in de borst kan sommige longcomplicaties herkennen. Details Herkomst van longinfiltraten: ademhalingsproblemen worden niet volledig verklaard door hartfalen of vochtoverbelasting. Objectief onderzoek (bijvoorbeeld echocardiografie) is noodzakelijk om de hydrostatische oorzaak van infiltraten/oedeem uit te sluiten als er geen risicofactor aanwezig is. Obstructiestoornissen bij volwassenen: Dit is een syndroom dat beschreven is bij kinderen en jongeren die hyperinflammatoire markers vertonen met kenmerken van Kawasakisyndroom of septische shock. Het is tijdelijk gerelateerd aan uitbraken van COVID-19 in verschillende jurisdicties. Diagnostische criteria en karakterisatie van dit syndroom ontwikkelen zich. Een volledige discussie over dit syndroom valt buiten het toepassingsgebied van dit document. Volwassenen: aanhoudende hypotensie ondanks volumereanimatie, waarbij Vasopressors verplicht zijn MAP-waarden van ≥ 60-65 mmHg en serumlactaatspiegel > 2 mmol/l te handhaven. Kinderen: hypotensie (SBP 2 SD beneden normale leeftijd) of 2 of 3 van de volgende waarden: veranderde mentale toestand; tachycardie of bradycardie (HR 160 bpm bij baby's en HR 150 bpm bij kinderen); langdurige capillaire navulling (> 2 sec) of zwakke pols; tachyknea; gevlekte of koele huid of petechiale of purpure uitslag; verhoogde lactaat; oligurie; hyperthermie of hypothermie. Kinderen hebben vaak tachycardie voordat snel hypotensie optreedt. Sepsis wordt gedefinieerd door een verhoging van de SOFA-waarde met een gehalte aan sepsis van meer dan 2 punten. Neem aan dat de score bij aanvang 0 is als er geen gegevens beschikbaar zijn. Afkortingen: acute luchtweginfectie bij ARI; bloeddruk bij BP; bpm-beats per minuut; continue positieve luchtdruk bij de CPAP; FiO2-fractie van ingeademde zuurstof; gemiddelde arteriële druk bij MAP; niet-invasieve NIV-ventilatie; OSI-zuurstof-index bij gebruik van SpO2, PaO2-substantiele zuurstofdruk; PEEP-positieve eindexpiratoire druk; SBP-sychoholische bloeddruk; SD-standaarddeviatie; SIRS-sytalische inflammatoire responssyndroom; SOFA-evaluatie van organen die falen; SpO2-zuurverzadiging. Volwassenen: levensbedreigende orgaandisfunctie veroorzaakt door een dysreguleerde reactie van de gastheer op vermoede of bewezen infectie. Tekenen van orgaandisfunctie zijn onder andere b: veranderde mentale toestand, moeilijke of snelle ademhaling, lage zuurstofverzadiging, verminderde afgifte van urine, snelle hartslag, zwakke pols, koude ledematen of lage bloeddruk, huid motting, of laboratorium aanwijzingen voor coagulopathie, trombocytopenie, acidose, hoge lactaat- of hyperbilirubineemie. Kinderen: vermoede of bewezen infectie en criteria van het op leeftijd gebaseerde systemische inflammatoire responssyndroom van ≥ 2 jaar, waarvan er één een abnormaal temperatuur- of wittebloedtelling voor de leeftijd moet zijn. De gedetailleerde nationale IPC-richtsnoeren voor COVID-19 in acute gezondheidszorginstellingen zijn verkrijgbaar bij het Public Health Agency of Canada (PHAC). Sommige provincies en gebieden hebben ook richtsnoeren uitgevaardigd voor hun jurisdictie, die een aanvulling vormen op het bestaande regionale en institutionele beleid. Dit is wellicht van groot belang voor personen met een handicap en oudere personen, evenals voor risicopatiënten en mensen die het einde van het leven naderen, om de emotionele belasting en stress van zowel patiënten als geliefden te ondersteunen. Het bezoek kan afhankelijk zijn van voldoende lokale aanvoer van PPE en de epidemiologie van het virus in de plaatselijke gemeenschap. De bezoekers zouden op tijd onderwijs, training en controle moeten krijgen voor de naleving van de IPC-maatregelen, met inbegrip van de praktijk om passende PPE's op te zetten en uit te voeren. De instellingen zullen ervoor moeten zorgen dat er een beleid is voor de aanschaf en het gebruik van PPE's. De gezondheidsinstellingen dienen te verwijzen naar de relevante lokale en gerechtelijke richtlijnen voor de volksgezondheid. Aangezien de gevoeligheid en specificiteit van de virusbelasting in het monster in verband worden gebracht met de virusbelasting, varieert de testprestatie tijdens de ziekte en volgens het type monster en de kwaliteit van de monsterverzameling, waarbij het virus op hoge niveaus in de bovenste luchtwegen al vroeg bij besmetting wordt vastgesteld, en neemt de tijd af, meestal over een periode van 7 - 10 dagen, hoewel er een lange periode is waargenomen bij het herstellen van patiënten. Bij patiënten die een lagere luchtweginfectie ontwikkelen, kan de detectie van bovenste luchtwegen (nasofarynx of neus/keel) variabele zijn. Bij patiënten die geïntubeerd zijn, kan indien mogelijk een lagere luchtwegen worden verkregen. Als er een hoge verdenking van COVID-19 is, zelfs na een negatief doekje van elk type, moeten individuen opnieuw worden getest en een beeldvorming van hun longen hebben. Elke infectie heeft een "vensterperiode", waarin het virus in de patiënt kan worden geïncubeerd in hoeveelheden die te laag zijn om door een diagnosetest te kunnen worden aangetoond. De patiënt is het afstoten van virus, maar de monstername was slecht. De juiste inzamelingstechniek is essentieel om te zorgen dat een adequate hoeveelheid monster wordt verzameld van de juiste anatomische plaats. De infectie van de patiënt manifesteert zich buiten de bovenste luchtwegen. Bij patiënten met een milde infectie weten we dat het virus vlak voor of kort na het ontstaan van symptomen en in hoge aantallen in de bovenste luchtwegen, die minstens 5-7 dagen duren. Bij patiënten met een longontsteking, het meest gevoelige monster, komt uit de longen. Hoewel het zeer ongebruikelijk is om een vals positief resultaat te krijgen als gevolg van de kruisreactiviteit met een ander RNA-virus, kunnen PCR-tests soms niet-specifieke reacties of besmetting binnen het laboratorium veroorzaken. Meer informatie over de juiste tests en het verzamelen van monsters voor COVID-19 is beschikbaar bij het Agentschap voor de volksgezondheid van Canada, het Canadese laboratorium voor volksgezondheid en bij provinciaal/territoriale laboratoria voor volksgezondheid. Verzamel monsters voor COVID-19-tests zoals aanbevolen door uw lokale of provincial public health laboratory. Verzamel bloedculturen voor bacteriën waar dit op basis van het huidig syndroom is geïndiceerd, bijvoorbeeld sepsis of ernstige pneumonie, ideaal voor de behandeling met antibiotica. Bij patiënten met een vermoeden van COVID-19 moet de diagnose eerst met een monster van de bovenste luchtwegen worden geprobeerd, bij voorkeur met een nasofaryngeaal doekje, maar bij patiënten met een vermoeden van COVID-19, als de bovenste luchtwegen doekje negatief is en er een hoge mate van klinische verdenking blijft bestaan, dient een herhaalde doekje te worden genomen. Bij ernstig zieke patiënten waarvan de bovenste luchtwegen negatief zijn, maar een COVID-19-diagnose nog steeds wordt vermoed, moet een monster van de onderste luchtwegen, bestaande uit sputum, of een afgesloten systeem, waar mogelijk, worden verzameld. Er is melding gemaakt van co-besmettingen met andere ademhalingsvirussen bij mensen met COVID-19. Daarom is het identificeren van besmetting met één luchtwegvirus niet uitgesloten van de infectie met het SARS-CoV-2 virus en viceversa. Voor de diagnose van de huidige SARS-CoV-2 infectie met het virus, maar ze kunnen nuttig zijn bij post-infectioneuze syndromen. # De behandeling van lichte COVID-19 patiënten met milde ziekte hoeven niet te worden opgenomen in het ziekenhuis, tenzij er sprake is van een snelle verslechtering of een onvermogen om onmiddellijk naar het ziekenhuis terug te keren. Bij patiënten met een lichte COVID-19 en hun verzorgers over de symptomen en symptomen van complicaties die onmiddellijke zorg zouden moeten veroorzaken. Als zij symptomen ontwikkelen zoals ademhalingsmoeilijkheden, pijn of druk in de borst, verwarring, slaperigheid, of zwakte, moeten zij een vervolgbehandeling zoeken. - Bij kinderen zijn tekenen en symptomen van klinische achteruitgang die een dringende herevaluatie vereisen: ademhalingsmoeilijkheden, snelle of oppervlakkige ademhaling (voor baby's: grommen, onvermogen om borstvoeding te geven), blauwe lippen of gezicht, pijn of druk op de borst, nieuwe verwarring, onvermogen om wakker te worden of niet te interageren bij wakker worden, onvermogen om vloeistoffen te drinken of te onderdrukken, extreme zwakte) Antibiotica mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met een vermoede of bevestigde milde COVID-19 tenzij er sprake is van klinische verdenking van een bacteriële infectie. De beslissing over de plaats van de zorg moet per geval genomen worden en afhankelijk zijn van de klinische presentatie, de eis van ondersteunende zorg, de mogelijke risicofactoren voor ernstige ziekten en de thuissituatie, waaronder de aanwezigheid van kwetsbare personen in het huishouden. O Voor patiënten met een hoog risico op verslechtering, moet toelating tot het ziekenhuis overwogen worden. O De mediane tijd tot acute ademhalingsnoodsyndroom (ARDS) varieert van 8 tot 12 dagen. o Lymfopenie, neutrofilie, verhoogde alanine- aminotransferase- en aspartaataminotransferase- waarden, verhoogde lactaatdehydrogenase, hoge CRP en hoge ferritineconcentraties kunnen gepaard gaan met een grotere ernst van de ziekte. Antibiotica mogen niet voorgeschreven worden aan patiënten met een vermoede of bevestigde matige COVID-19, tenzij er sprake is van klinische verdenking van een bacteriële infectie. - Volwassenen met een verslechterende klinische presentatie (verslechterde of afwezige ademhaling, ernstige ademhalingsproblemen, centrale cyanose, shock, coma of convulsies) dienen een luchtwegbehandeling en zuurstoftherapie te ondergaan; begin met een zuurstofbehandeling met 5 l/min en titreerstroom om de streefwaarde van SpO2 te bereiken met 94% bij reanimatie; of gebruik een gezichtsmasker met reservoirzak (bij 10-15 l/min) als de patiënt in kritieke toestand verkeert; als de patiënt stabiel is, is het doel > 90% spo2 bij niet-zwangere volwassenen en ≥ 92-95% bij zwangere patiënten. Bij volwassenen kunnen technieken zoals positionering, bijvoorbeeld door hoge steun, helpen bij het optimaliseren van de zuurstofvoorziening, bij het verlichten van de kortademigheid en bij het verminderen van de energie-uitgaven. Bij wakkere, spontaan ademende patiënten kan de zuurstofvoorziening en de concentratie van de lucht- en luchtvochtigheid verbeterd worden, maar er is geen bewijs dat dit gedaan moet worden in het kader van protocollen voor klinische studies voor de beoordeling van de werkzaamheid en de veiligheid. Kinderen met een verslechterende klinische presentatie (verslechterde of afwezige ademhaling, ernstige ademhalingsproblemen, centrale cyanose, shock, coma of convulsies) zouden luchtwegbehandeling en zuurstoftherapie moeten krijgen tijdens reanimatie naar SpO2 ≥ 94%; anders zou het doel SpO2 > 90% moeten zijn. Bij jonge kinderen wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van een neuscanule, omdat het beter verdragen kan worden. Begrijpen wat de co-morbide omstandigheden van de patiënt zijn en welke aangepaste behandeling. - Bepaalen welke chronische therapie moet worden voortgezet en welke tijdelijk moet worden stopgezet. - Monitoren voor geneesmiddeleninteracties o Controleer de noodzaak van geneesmiddelen die worden vastgehouden wanneer een klinische geschikte dosis-inhalator met een spacer de voorkeur heeft boven vernevelaars om de mogelijkheid te verminderen om luchtvernevelaars te produceren. Antihypertensieve geneesmiddelen mogen niet routinematig worden stopgezet bij patiënten met COVID-19, maar de behandeling kan worden aangepast op basis van algemene overwegingen voor patiënten met acute ziekten, met name met betrekking tot het handhaven van de normale bloeddruk en de nierfunctie; patiënten met psychische en neurologische manifestaties dienen te worden beoordeeld op onderliggende oorzaken, met inbegrip van het controleren van de zuurstof- en vochtstatus, het corrigeren van metabole of endocriene afwijkingen, het verminderen van het gebruik van geneesmiddelen die delirium kunnen veroorzaken of verergeren, het behandelen van het terugtrekken van stoffen, het begrijpen en minimaliseren van de effecten van schadelijke geneesmiddelen en het zo veel mogelijk handhaven van de normale slaapcyclus. Om delirium te verminderen bij patiënten die een invasieve beademing krijgen, moet overwogen worden continu- of intermitterende sedatie te minimaliseren, specifieke titratie-eindpunten te richten (lichte sedatie, tenzij dit is gecontra-indiceerd) of met dagelijkse onderbreking van continue sepilatie-infusies. Bij patiënten die last hebben van agitatie (gedefinieerd als uitgesproken rusteloosheid of overmatige motorische activiteit, vaak gepaard gaan met angst), dienen kalmerende communicatiestrategieën te worden geprobeerd (om de persoon te heroriënteren). Acute pijn ten gevolge van fysieke ziekte of luchthonger moet worden beschouwd als triggers voor agitatie en onmiddellijk worden aangepakt. Hoewel niet-apothische strategieën de voorkeur hebben, voor het geval ze niet succesvol zijn of in nood verkeren, kunnen psychotrope geneesmiddelen naast niet-apothische behandelingen worden onderzocht. De prevalentie van acute co-besmettingen of secundaire infecties die samenkomen met COVID-19 is niet afdoende beschreven, maar lijkt laag. Antibiotische overgebruik verhoogt het risico op het ontstaan en overbrengen van multi-resistente bacteriën. Infecties met multi-resistente bacteriën zijn moeilijker te behandelen en worden geassocieerd met verhoogde morbiditeit en sterfte. Geef empire-antibiotica om alle mogelijke pathogenen die ernstige acute luchtweginfectie en sepsis veroorzaken zo snel mogelijk te behandelen, binnen een uur na de eerste evaluatie door de patiënt voor patiënten met sepsis. - De behandeling met Empire-antibioticumen dient gebaseerd te zijn op de klinische diagnose (bijvoorbeeld, door de gemeenschap verkregen pneumonie, met de gezondheidszorg geassocieerde pneumonie of sepsis), de plaatselijke epidemiologie en gevoeligheidsgegevens. Als de antibiotica worden voortgezet, moet dit voor de kortste aanbevolen duur zijn (voor de meeste indicaties 5-7 dagen) - Als er nog steeds sprake is van een lokale circulatie van influenza, dient een empiretherapie met een neuraminidase-remmer overwogen te worden voor de behandeling van griepvirussen bij patiënten met of met risico op ernstige ziekten. 8.0 Management of Critical COVID-19 # Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Herkent ernstige hypoxemische ademhalingsproblemen wanneer een patiënt met ademhalingsproblemen een standaard zuurstoftherapie niet kan uitvoeren en bereidt zich voor op geavanceerde zuurstof/ventilatoire ondersteuning. - Bij patiënten kan het ademhalings- of hypoxemiewerk blijven toenemen, zelfs wanneer zuurstof wordt afgegeven via een gezichtsmasker met reservoirzak (stroomsnelheid van 10-15 l/min, wat typisch de minimale stroom is die nodig is om de inflatie van de zak te handhaven; FiO2-0,60-0,95). Bij patiënten met ADD' s, met name jonge kinderen of zwangere kinderen, kan het snel bij intubatie desatureren. Bij patiënten met ADD's, met name jonge kinderen of zwangere kinderen, met een gezichtsmasker met reservoirzak, zakvalvemasker, moet rekening worden gehouden met het gebruik van videolaryngoscopie om de kans op intubatie bij eerste poging te vergroten. Snelle intubatie van de sequentie is geschikt na een luchtwegevaluatie die geen tekenen van moeilijke intubatie aanduidt, waarbij handmatige intubatie wordt vermeden als middel om aërosolvorming te vermijden, waar mogelijk en veilig voor patiëntenzorg. Bij patiënten met COVID-19 in ziekenhuizen die aanvullende zuurstof of mechanische beademing nodig hebben, moeten de therapeuten ten zeerste rekening houden met het gebruik van dexamethason 6 mg IV dagelijks gedurende 10 dagen (of tot het moment van zuurstof of van lozing) of een gelijkwaardige dosis. # Aanbevelingen voor patiënten met mechanische geventileerde volwassenen en kinderen met ARDS Implementeer mechanische beademing met lagere getijdenvolumes (4,8 ml/kg voorspelde lichaamsgewicht) en lagere inspiratoire druk (plateaudruk < 30 cmH2O). Dit is een sterke aanbeveling van een klinische richtlijn voor patiënten met ARDS, en het wordt aanbevolen voor patiënten met sepsis-geïnduceerde ademhalingsproblemen die niet voldoen aan de criteria van CARDS. Het aanvankelijke volume van de getijde is 6 ml/kg PBW; het getijdevolume tot 8 ml/kg PBW is toegestaan indien ongewenste bijwerkingen optreden (bijvoorbeeld dyssynchronie, pH- < 7.15). Het is toegestaan permissieve hypercapnie toe te staan. Het gebruik van diepe sedatie kan nodig zijn om de ademhalingswegen te controleren en getijdenvolumes te bereiken. Kinderen - Een lagere druk op het plateau (< 28 ccH2O) is gericht en een lagere streefwaarde voor de pH is toegestaan (7.15-7.30). Bij volwassen patiënten met ernstige ADD's moet rekening worden gehouden met een gevoelige beademing gedurende 12 tot 16 uur per dag. Bij volwassen patiënten met ernstige ADD's dient rekening te worden gehouden met het gebruik van gevoelige beademing, bij voorkeur gedurende 16 uur per dag. Bij kinderen met ernstige ADD' s kan rekening worden gehouden met voldoende personele middelen en deskundigheid om veilig te kunnen functioneren. 33,34 Protocollen (met inbegrip van video's) zijn beschikbaar op:. Zwangere vrouwen moeten niet in een gevoelige positie worden geplaatst, maar in een liggende positie, met een wig onder de rechterheup om de obstructie van de autocavale te verminderen, of in een laterale decubituspositie te plaatsen. Gebruik een conservatieve strategie voor het beheer van de fluid management van ADD' s zonder weefselhypoperfusie. - Dit is een sterke aanbeveling voor volwassenen en kinderen; het belangrijkste effect is het inkorten van de duur van de beademing. Bij patiënten met matig-ernstige ODS (PaO2/Fi2 - 150), bij patiënten met hypoxische ademhalingsstoornissen kunnen manoeuvres (RM's) worden uitgevoerd als episodische periodes van hoge continue positieve luchtwegdruk (CPAP) (30-40 cmH2O), progressieve incrementele verhogingen van PEEP met constante rijdruk, of hoge rijdruk; overwegingen van voordelen vs. risico's zijn vergelijkbaar. PEEP en RM's werden beide voorwaardelijk aanbevolen in een klinische praktijkrichtlijn. Voor PEEP, werd de richtlijn beschouwd als een individuele gegevensanalyse van patiënten met een meta-analyse van drie RCT's. Echter, een daarop volgende RCT van hoge PEEP en langdurige hogedruk RM's toonde schade aan, wat erop wijst dat het protocol in deze RCT vermeden moest worden. Een blokkering door continu-infuus mag niet routinematig worden toegepast. PEEP titratie vereist afweging van voordelen (minder ateletrauma en verbetering van alveolaire rekrutering) versus risico's (eind-inspiratie overdistentie leidt tot longwonden en hogere pulmonale vasculaire weerstand).Tables zijn beschikbaar om PEEP titratie op basis van de FiO2 die nodig is om SpO2 te handhaven. Hoewel hoge rijdruk (plateaudruk minus PEEP) nauwkeuriger kan voorspellen verhoogde sterfte in ARDS in vergelijking met hoge getijdenvolume of plateaudruk, zijn er momenteel geen gegevens beschikbaar van CT's van luchtverkeersleidingsstrategieën die gericht zijn op de rijdruk. De resultaten van een recent onderzoek hebben uitgewezen dat het gebruik van een neuromuscular blockage met een hoge PEEP-strategie niet gepaard gaat met een overlevingsvoordeel in vergelijking met een lichte sedatiestrategie zonder neuromusculare blokkade. Bij patiënten, zowel volwassenen als kinderen, met CARDS in bepaalde situaties, zoals ventilatordysynchronie ondanks sedatie, kan een continue neuromusculare blokkade nog steeds worden overwogen, zodat het volume van het getij niet op betrouwbare wijze kan worden beperkt; brandbare hypoxemie; of hypercapnia. De patiënten die behandeld worden met HFNO of NIV moeten nauwlettend gevolgd worden op klinische verslechtering. - De volwassen HFNO-systemen kunnen 60 l/min van de gasstroom en de FiO2 tot 1.0 leveren. De kindercircuits hanteren doorgaans slechts tot 25 l/min, en veel kinderen hebben een volwassenencircuit nodig om voldoende stroom te leveren. Vergeleken met de gebruikelijke zuurstoftherapie, vermindert HFNO de behoefte aan intubatie. (.. Aanbevelingen voor volwassen en kinderpatiënten met AARDS, waarbij een longprotectieve ventilatiestrategie faalt...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij patiënten met Mers, ECMO vs conventionele behandeling werd geassocieerd met een verminderde sterfte in een cohortstudie. De ECMO moet idealiter worden aangeboden in deskundige centra met een voldoende case volume om de expertise te behouden en die de IPC-maatregelen kunnen toepassen die nodig zijn voor volwassen en kinderen COVID-19 patiënten. Bij zwangere vrouwen kan de onderdrukking van de vena-cava leiden tot een vermindering van de veneuze terugkeer en tot een vermindering van het volume van de aanvallen op het been, of tot veranderingen in het volume van de seriële beroerte, of tot schommelingen in de druk van de hartslag, of tot een vermindering van de druk van de hartslag, of tot een vermindering van de druk van de hartslag, of tot een reactie op veranderingen in de intrathoracische druk tijdens de mechanische beademing. Bij zwangere vrouwen kan de onderdrukking van de vena-cava leiden tot een vermindering van de veneuze terugkeer en tot een vermindering van het volumeverlies van de huid (500-1000 ml bij volwassenen of 10 tot 20 ml/kg/kg bij kinderen) en tot een verbetering van de concentratie van de huid (≥ 60-65 mmHg of de leeftijd) bij kinderen, tot verbetering van de concentratie (≥ 0,5 ml/kg/uur bij volwassenen, 1 ml/uur bij kinderen) en tot verbetering van de concentratie van de huid (≥ 60-65 mmHg)), tot verbetering van de concentratie van de huid (≥ 60-65 mmHg) en de concentratie van de hartslag, tot een verbetering van de concentratie van het hartslag van het hartslag, tot het bewustzijn en het bewustzijn van het bewustzijnsniveau van de huid (≥ 0,5 ml/kg/uur bij volwassenen, 1 ml/uur bij volwassenen, 1 ml/uur bij volwassenen) en 1 ml/uur bij kinderen bij kinderen). Daarom moeten zwangere vrouwen worden verzorgd met een wig onder hun rechterheup en eventueel in een laterale decubituspositie worden geplaatst om de inferieure vena cava uit te laden. Bij reanimatie voor septische shock bij kinderen, 10 tot 20 ml/kg kristalloïde vocht als een snelle bolus in de eerste 30-60 minuten en heroverwegen op tekenen van vochtoverbelasting na elke bolus. # Vloeistoffenreanimatie kan leiden tot volumeoverbelasting, waaronder ademhalingsstoornissen, met name bij kinderen. Als er geen reactie optreedt op het laden van vocht of tekenen van volumeoverbelasting, dan is deze stap vooral belangrijk bij patiënten met hypoxemie van de luchtwegen, kraken op longauscultatie, longoedeem bij beeldvorming, of hepatomegalie bij kinderen, dan vermindert of onderbreekt de toevoer van vocht. Deze stap is met name belangrijk bij patiënten met hypoxemie van de luchtwegen. De effecten van gelatine zijn minder duidelijk, maar ze zijn duurder dan kristalloïden. Hypotone (vs isotone) oplossingen zijn minder effectief bij het verhogen van het intravasculaire volume. Surviving Sepsis suggereert ook albumine voor reanimatie wanneer patiënten aanzienlijke hoeveelheden kristalloïden nodig hebben, maar deze voorwaardelijke aanbeveling is gebaseerd op aanwijzingen van lage kwaliteit. - er zijn tekenen van shock zoals een veranderde mentale toestand; Vasopressors (d.w.z. norepinephrine, epinefrine, vasopressine en dopamine) worden het meest veilig via een centrale veneuze katheter in een streng gecontroleerde snelheid, maar het is ook mogelijk om ze veilig toe te dienen via perifere ader en intraosseuse naald. Controleer de bloeddruk vaak en titreer de vasopressor tot de minimale dosis die nodig is om de perfusie te handhaven en bijwerkingen te voorkomen. Norepinephrine wordt bij volwassen patiënten als eerste lijn beschouwd; epinefrine of vasopressine kan worden toegevoegd om het MAP-doel te bereiken. Verminderen van de dagen van invasieve mechanische beademing Gebruik van de voedselprotocollen die een dagelijkse evaluatie omvatten van de bereidheid om spontaan te ademen; Minimaliseren van continue of intermitterende sedatie, gericht op specifieke titratie-eindpunten (sedatie score gericht op lichte sedatie, tenzij gecontra-indiceerd) of met dagelijkse onderbreking van continue kalmerende infusies; Vroege mobilisering; Verminderen van het bovenstaande als een bundel van zorg (zoals de Awakening and Breathing Coordination, Delirium assessment/management, en Vervroegde mobiliteit) kan ook delirium verminderen. Verminderen van de incidentie van met de ventilator geassocieerde pneumonie Orale intubatie is de voorkeur boven nasale intubatie bij jongeren en volwassenen; Houd de patiënt in semi-recumbent positie (hoofd van de verhoging van het bed op 30-45 o); Gebruik van een gesloten zuigsysteem; regelmatig draineren en afstoten in slangen; Blijf van de mondverzorging voor elke patiënt; gebruik van een nieuwe beademingsschakeling; zodra de patiënt is voorzien van beits, maar niet routinematig; veranderen; Veranderen van de vochtwissel bij slecht, wanneer de bodem, of elke 5-7 dagen. Bij kinderen, jongeren en volwassenen zonder contra-indicaties, en op basis van een evaluatie van de individuele risicofactoren voor zowel trombose als bloeden, gebruik je mechanische profylaxe (intermitterende pneumatisch-compressiemiddelen).Verminder de incidentie van katheter-gerelateerde bloedstroom infectie Gebruik een checklist met voltooiing gecontroleerd door een real-time waarnemer ter herinnering aan elke stap die nodig is voor steriele insertie en als dagelijkse herinnering om katheter te verwijderen indien deze niet meer nodig is. Zie rubriek 10.0 voor opmerkingen over corticosteroïden en sepsis. Er moet zorgvuldig worden nagedacht over de talrijke, klinische significante bijwerkingen van geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden in het kader van COVID-19, alsook over de geneesmiddeleninteracties tussen geneesmiddelen, die beide van invloed kunnen zijn op de symptomen van COVID-19 (met inbegrip van effecten op de ademhalings-, hart-, immuun- en mentale en neurologische functie). Verminder de incidentie van stress-ulcera en gastro-intestinale bloedingen Geef de vroegtijdige enterale voeding (binnen 24-48 uur na toelating); Overweeg het gebruik van histamine-2 receptorblokkers of proton-pompremmers bij patiënten met een risicofactor voor GI-bloedingen. Risicofactoren voor gastro-intestinale bloeden zijn onder andere mechanische beademing voor ≥ 48 uur, coagulopathie, nier- vervangende therapie, leverziekte, multipele coorbiditeiten en hogere score voor orgaanfalen. Speciale overwegingen: zorg voor zwangere vrouwen met COVID-19 The Society for Obstetrian and Gynecologen Canada (SOGC) heeft COVID-19-bronnen gepubliceerd over verloskundigen en perinatale zorg ter ondersteuning van verloskundigen in Canada. Deze middelen zijn te vinden op hun website op /. Tot op heden zijn er beperkte gegevens over klinische presentatie en perinatale resultaten na COVID-19 tijdens zwangerschap of de post-partumperiode. Er is geen solide bewijs dat zwangere vrouwen met verschillende symptomen of symptomen aanwezig zijn of een hoger risico op ernstige ziekten hebben. De literatuur is gemengd over de vraag of zwangere vrouwen een hoger risico op ernstige ziekten lopen, maar het lijkt erop dat de percentages niet significant hoger zijn, met rapporten van 4% of vrouwen die een ICU-opname vereisen en 3% over mechanische beademing, die vergelijkbaar is met de niet zwangere populatie. Zwangere en recent zwangere vrouwen met een vermoeden of bevestigd COVID-19 moeten geïsoleerd worden en behandeld worden met de eerder voor andere volwassenen beschreven ondersteunende en therapeutische behandelingen, rekening houdend met de immunologische en physiologische aanpassingen die zich tijdens en na de zwangerschap voordoen. - Het bewijs van verhoogde negatieve maternale of neonatale resultaten is onzeker. In sommige literatuur is melding gemaakt van hogere mate van doodgeboorte en veel rapporten wijzen op hogere geboortecijfers voor de zwangerschap, maar recentere (augustus 5, 2020 - Living Systematic Reviews from the WHO collaborated centre for global women's health COVID-19 in Yearthry (PregCOV-19LSR)), vond een cumulatief geboortecijfer in 14,210 vrouwen uit 49 cohort studies van 17%. Zwangere vrouwen met een vermoede, vermoedelijke of bevestigde COVID-19- infectie, waaronder vrouwen die wellicht een tijdje geïsoleerd moeten doorbrengen, zouden toegang moeten hebben tot vrouwelijke, respectvolle, deskundige zorg, waaronder verloskundige, foetus- en neonatale zorg, geestelijke gezondheid en psychosociale ondersteuning, met bereidheid om te zorgen voor moeder- en neonatale complicaties. Preventie van complicaties zoals eerder beschreven, is ook van toepassing op zwangere en recent zwangere vrouwen, waaronder vrouwen met miskraam, late zwangerschap, verlies van foetus en postpartum/post-abortusvrouwen. De wijze van bevalling moet worden geïndividualiseerd op basis van verloskundige indicaties. Multidisciplinair overleg met verloskundige, perinatale, neonatale, infectieuze en intensieve zorgspecialisten moet worden voorgeschreven. Zwangere en recent zwangere vrouwen die van COVID-19 zijn hersteld, moeten worden aangemoedigd om een verbeterde prenatale, postnatale of andere verloskundige zorg bij te wonen. Verbeterde foetale bewaking wordt aanbevolen voor vrouwen met een COVID-19-ziekte. # Verzorging voor baby's en moeders met COVID-19 -IPC en Borstvoeding Er zijn relatief weinig gevallen gemeld van baby's die bevestigd zijn met een COVID-19-infectie. Op dit moment is er geen duidelijk bewijs dat verticale overdracht optreedt. Borstmelkstalen van de moeders na de eerste lactatie waren negatief voor SARS-CoV-2. Hoewel aanbevelingen voor zuigelingenvoeding over de hele wereld verschillen, worden hierna Canadese aanbevelingen gegeven. Symptomatische moeders die borstvoeding geven, dienen ademhalingsverzorging te betrachten, ook tijdens het voeden (bijvoorbeeld het gebruik van een masker in de buurt van een kind als de moeder ademhalingsverschijnselen heeft), de handen voor en na het contact met het kind te verzorgen en routinematig schone en desinfecterende oppervlakken waar de symptomatische moeder mee in contact is geweest. In situaties waarin ernstige ziektes bij een moeder als gevolg van COVID-19 of andere complicaties haar beletten om voor haar kind te zorgen of haar te beletten direct borstvoeding te blijven geven, moeten moeders aangemoedigd en ondersteund worden om melk uit te drukken en borstvoeding te geven aan het kind, terwijl zij passende IPC-maatregelen toepassen. Oudere en coorbide omstandigheden zoals diabetes en hart- en vaatziekten zijn gemeld als risicofactoren voor de dood bij personen met COVID-19. Omdat oudere mensen het hoogste risico lopen op ernstige ziekten en dodelijke afloop en een van de meest kwetsbare bevolkingsgroepen zijn, moeten zij worden gescreend op COVID-19 op het eerste punt van toegang tot het gezondheidssysteem, onmiddellijk worden gediagnosticeerd als zij vermoed worden dat zij COVID-19 hebben en adequaat worden behandeld. Aangezien oudere patiënten atypische symptomen kunnen vertonen, dienen gezondheidswerkers dit in overweging te nemen tijdens het screeningsproces.Identificeer of er een voorzorgplan is voor patiënten met COVID-19 en zorgplan rekening houdt met hun prioriteiten en voorkeuren. # Zorg voor multidisciplinaire samenwerking (fysici, verpleegkundigen, apothekers en andere gezondheidswerkers) in het besluitvormingsproces om multimorbide en functionele achteruitgang aan te pakken. - Fysiologische veranderingen met leeftijd leiden tot achteruitgang van de intrinsieke capaciteit, zoals ondervoeding, cognitieve achteruitgang, depressieve symptomen, en deze aandoeningen interageren op verschillende niveaus. Oor- en gezichtsproblemen komen vaker voor bij oudere volwassenen en kunnen een communicatiebarrière vormen, vooral wanneer maskers liplezen voorkomen en vocale helderheid verminderen. Cognitieve achteruitgang kan ook overwogen moeten worden bij communicatie met oudere patiënten. Oudere mensen die ervaring hebben met COVID-19, met inbegrip van mensen die zijn toegelaten tot ICU en/of behandeld met langdurige zuurstoftherapie en bedrust, hebben meer kans op een uitgesproken functionele achteruitgang en vereisen gecoördineerde rehabilitatiezorg na acute ziekenhuisopname. Oudere patiënten lopen een groter risico op polypharmatie, waardoor het risico op negatieve gevolgen voor de gezondheid toeneemt. Als geneesmiddelen worden voorgeschreven voor mentale en neurologische manifestaties van COVID-19 bij oudere volwassenen, dient dit met uiterste voorzichtigheid te gebeuren gezien de verhoogde gevoeligheid voor bijwerkingen van geneesmiddelen en de interactie tussen geneesmiddelen met andere voorgeschreven geneesmiddelen. De behandeling van deze afgelegen en geïsoleerde situaties omvat de volgende maatregelen: De eerste zorgverleners of verpleegkundigen, indien beschikbaar, moeten plannen om triage en evaluatie, primaire zorgbehandeling en controle te verstrekken. Milde ziekten, waaronder ongecompliceerde pneumonie, dienen binnen de gemeenschap te worden behandeld, met passende voorzorgsmaatregelen. Er kunnen alternatieve regelingen nodig zijn voor zelfïsolatie voor personen in overvolle woonomgevingen. Vloeistoffenbeheer dient conservatief te zijn wanneer er geen tekenen van shock zijn, omdat agressieve vochtbehandeling de zuurstofvoorziening kan verergeren in situaties zonder toegang tot mechanische beademing. Milde gevallen kunnen zich ontwikkelen tot vermindering van aandoeningen van de luchtwegen. Mogelijke risicofactoren voor progressie naar ernstige ziekten zijn onder andere oudere leeftijd en onderliggende chronische medische aandoeningen zoals longziekten, kanker, hartfalen, cerebrovasculaire aandoeningen, nierziekten, leverziekte, diabetes, immunocompromiserende omstandigheden en zwangerschap. Daarom moet een lage drempel worden overwogen voor de behandeling van met name ouderen, personen met onderliggende medische aandoeningen of personen met een longaandoening. Terwijl primaire gezondheidszorg beschikbaar is in de meest afgelegen en geïsoleerde gemeenschappen, is er een beperkte capaciteit om acute zorg te bieden en is het mogelijk dat zij niet over geschikte medische hulpmiddelen, benodigdheden en diensten beschikken (bijvoorbeeld ventilatoren, toegang tot specialisten) voor de behandeling van patiënten met ernstige ziekten. In veel afgelegen en geïsoleerde gemeenschappen kan een verplegend gezondheidsteam zorgen voor reanimatie en stabilisatie in noodgevallen, voor spoedeisende ambulances en niet-urgente hulpdiensten voor poliklinieken. De toegang tot medische diensten is op afstand beschikbaar via telegezondheidszorg of teleconferentie, maar er is veel variatie van gemeenschap tot gemeenschap wat betreft beschikbaarheid en frequentie van artsen. Ernstig zieke patiënten die complexe medische noodzorg nodig hebben, worden geëvacueerd naar een secundair of hoger ziekenhuis of ziekenhuis. # Palliatieve zorg en COVID-19 Wij bevelen aan om bij alle patiënten met COVID-19 aan te wijzen als zij een voorafgaande zorgplan hebben voor COVID-19 (zoals behoefte aan intensieve zorg). Elke instelling die zorg verleent aan personen met COVID-19, dient de diensten voor palliatieve zorg toegankelijk te maken en er moeten symptomen van behandelingen (bijvoorbeeld behandeling van dysknea) worden verstrekt, zelfs voor patiënten met ondersteunende of curatieve zorgdoelen. Bij patiënten met een HIV-infectie of bij patiënten met een onderdrukte virusbelasting en bij CD4> 200, is aangenomen dat patiënten met CD4<200 of die geen antiretrovirale therapie krijgen, een verhoogd risico lopen op ziekte als gevolg van hun immunosuppressie. Bij patiënten met vaste orgaantransplantaten is het risico op COVID 19 infectie van een levende donor of overleden donor op dit moment niet bekend en dergelijke beslissingen over transplantatie moeten met deskundig advies worden genomen. Bij patiënten met hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT) wordt aanbevolen dat alle ontvangers een negatieve COVID 19 PCR-test ondergaan voorafgaand aan de start van de behandeling bij patiënten met HSCT, indien een donor naar een hoogrisicogebied voor COVID 19-overdracht is gereisd of contact heeft gehad met een patiënt die bevestigd is dat COVID-19, de donor moet worden uitgesloten van donatie gedurende ten minste 28 dagen. Totdat specifieke behandelingen beschikbaar zijn, moet elk middel worden gegeven in het kader van een willekeurige gecontroleerde studie. Verzamel gestandaardiseerde klinische gegevens over alle patiënten in het ziekenhuis om ons inzicht in de natuurlijke geschiedenis van de ziekte te verbeteren. Bij volwassen patiënten in ziekenhuizen die COVID-19 hebben en aanvullende zuurstof of mechanische ventilatie nodig hebben, moeten de artsen het dagelijkse gebruik van dexamethason 6 mg dexamethason gedurende 10 dagen sterk in overweging nemen (of tot het lossen indien eerder) of een equivalente glucocorticosteroïde dosis. - De aanbeveling is gebaseerd op de gegevens uit een voorlopig rapport van het recovery-onderzoek waarin het gebruik van 6 mg dexamethason eenmaal per dag wordt vergeleken met een dagelijkse dosis van maximaal 10 dagen. Er zijn momenteel geen gegevens beschikbaar over het gebruik van dexamethason bij kinderen met een ernstige ziekte die aanvullende zuurstof of mechanische beademing nodig hebben, en daarom dient een klinische beoordeling te worden toegepast wanneer het gebruik overwogen wordt. - Als de orale, IV- en/of geïnhaleerde steroïden om niet-COVID-19-redenen worden aangegeven (bijvoorbeeld astma- of COPD-exacerbatie, of stressdoses bij iemand met chronische steroïden of met bekende bijnierinsufficiëntie), dan mogen zij niet worden vermeden. Het gebruik van hydroxychloroquine en lopinavir-ritonavir in COVID-19-patiënten werd onlangs gemeld in een grote, willekeurige, gecontroleerde, open-label, adaptieve, platformstudie (het RECOVERY-onderzoek).In de hydroxychloroquine-arm van het onderzoek werden patiënten gerandomiseerd voor zowel hydroxychloroquine (n=1561) als gebruikelijke behandeling (n=3.155). Er was geen significant verschil in het primaire eindpunt van de 28-daagse sterfte of gunstige effecten op de duur van het verblijf in het ziekenhuis. In de lopinavir-ritonavir-arm van het onderzoek werd geen significant verschil vastgesteld tussen het primaire eindpunt van de 28-daagse sterfte, het risico van progressie naar mechanische ventilatie of duur van het verblijf in het ziekenhuis, gebaseerd op deze resultaten, het gebruik van hydroxychloroquine en lopinavir-ritonavir in COVID-19-patiënten.
8,548
6,477
ad526212e2a5b500eac1c33fddd962003dace4ee
cma
Urinaire blaaskanker is de vierde meest voorkomende kanker bij mannen en is goed voor 8% van alle nieuwe gevallen van mannelijke kanker. Urinele blaaskanker komt minder vaak voor bij vrouwen (11ste) en is goed voor minder dan 3% van alle nieuwe gevallen van vrouwelijke kanker. Statistiek Canada schat dat er in 2022 ongeveer 13.300 nieuwe gevallen van blaaskanker en 2.500 gevallen van blaaskanker in Canada zullen zijn. 1 Roken is naar schatting goed voor 34% tot 50% van alle blaaskankers. 2,3 Er zijn verschillende Histologische varianten omvatten adenocarcinoom (urachale en non-urachale) en kleincellig carcinoom. Minder vaak kunnen urotheliale kankers ontstaan in andere delen van de urinewegen, waaronder het nierbekken, ureter en urethra. 5 Een van de belangrijkste updates van de zevende editie (2010) is dat de betrokkenheid van de lymfklier beperkt is tot het werkelijke bekken en/of de gewone iliac knooppunten (N1-N3) in combinatie met een primaire T1-T4a-tumor, nu fase III-ziekte (vroegere fase IV). Een gedetailleerde beschrijving van het stagingssysteem is te vinden in de bijlage. Het doel van deze richtlijn is artsen te voorzien van de nieuwste, bewezen managementstrategieën voor lokaal gevorderde/metastatisch blaaskanker in Alberta. Richtlijnen voor niet-muscleïnvasieve blaaskanker, spier-invasieve blaaskanker, en urotheliaal bovenkanaalkanker. Zie voor postoperatief geïdentificeerde pT4b- of pN1-3 ziekte de richtlijnen van de lymfklierkanker AHS voor aanbevelingen re: adjuvante therapie. - Carboplatine-gemcitabine (21-daagse cyclus): carboplatine AUC5 dag 1, gemcitabine 1000 mg/m 2 dagen 1 en 8 D. Voor patiënten die een gunstige reactie hebben op eerstelijnschemotherapie, overweging van een vaste definitieve locoregionale locoregionale behandeling (d.w.z. cystectomie met bekkenlymfotherapie of blaastherapie) moet worden overwogen in de multidisciplinaire setting. F. patiënten die niet in aanmerking komen voor agressieve multi-agentische chemotherapie, kunnen behandeld worden met monomodality-therapie, dat wil zeggen mono-agent-chemotherapie of radiotherapie voor palliatie en/of verlenging van de overleving. # Management of Lokaal Advanced Disease (Stages T4bNxM0, TxN2-3M0) # Palliatieve lokale therapieën A. Palliatieve lokale therapieën (d.w.z. TURBT, cystectomie, straling) kunnen worden overwogen voor patiënten die ondraaglijke pijn ondervinden en symptomen of terugkerende/reconstituerende hematurie ondergaan. # Follow-up A. Bij patiënten met een gunstige respons op eerstelijnschemotherapie die een daarop volgende consolative curative-intent locoregional therapie ondergaan (d.w.z. operatieve resection versus ball-preserving trimodality therapie), dient de follow-up uitgevoerd te worden zoals beschreven in de richtlijnen voor spier-Invasive Blaaskanker AHS. B. Bij patiënten die geen curatieve intent locoregionale therapie ondergaan, moet de follow-up uitgevoerd worden zoals beschreven voor Metastatical Bladder Cancer (zie beneden). E. CBC en diff, elektrolyten, creatinine, calcium, magnesium, leverpanelen binnen 2 weken na de start van de behandeling met de novo-metastatica dienen te worden overwogen voor de screening van HBV.I. Carboplatine-gemcitabine (21-daagse cyclus): carboplatine AUC5 dag 1, gemcitabine 1000 mg/m 2 dagen 1 en 8 h. Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor een van de bovengenoemde opties voor systematische behandeling, worden alternatieve behandelingen aanbevolen die kunnen worden overwogen: gemcitabine-paclitaxel, mono-agent gemcitabine, mono-agent paclitaxel.I. Voor patiënten die in aanmerking komen voor therapeutische behandeling, wordt de beste ondersteunende behandeling aanbevolen. A. Bij de in aanmerking komende patiënten dient pembrolizumab te worden overwogen voor patiënten die zich ontwikkelen op of na 1e lijn platinum-based chemotherapie, of bij patiënten die binnen 12 maanden na het ontvangen van platinum-based-chemotherapie in de (neo)adjuvante setting opnieuw zijn begonnen/voortgezet. 6 De standaarddosering van pembrolizumab is als volgt: i. Pembrolizumab (21-daagse cyclus): 2 mg/kg tot een maximum van 200 mg IV dag 1 B. Herbehandeling met platinum-based regimes kan worden overwogen indien de eerste progressievrije periode tot platinum was > 12 maanden. C. Pembrolizumab is niet geïndiceerd voor patiënten die verder zijn gevorderd met de behandeling met avelumab. D. Voor patiënten die alleen in het kader van een klinische studie monobasistherapie werden behandeld, wordt platinum-bastherapie aanbevolen, indien de patiënt in aanmerking komt en niet eerder op basis van platina is ontvangen. Secondline-opties komen niet in aanmerking voor steun per derdelijnstherapie en daarna (zie verder). A. Enfortumab Vedotine is een door nectine 4 gerichte antistofmicrotubule-remmersconjugaat. Het wordt aanbevolen voor in aanmerking komende patiënten die een behandeling hebben ondergaan na eerste platinumbehandeling en immuuntherapie (onderhoud of 2de regel). De standaarddosering wordt hieronder gegeven: i. Enfortumab vedotine (28-daagse cyclus): 1.25 mg/kg IV dag 1, dag 8, dag 15 II. Enfortumab vedotine wordt voortgezet tot ziektevoortgang of onaanvaardbare toxiciteit. Enfortumab vedotine is in afwachting van de goedkeuring van gezondheid Canada en de provinciale financiering. Op het moment van schrijven is het middel beschikbaar via speciaal toegangsprogramma. Dit middel heeft nieuwe toxiciteiten die controle en evaluatie vereisen. Zie hier de monografie van het product. Erdafitinib is momenteel goedgekeurd door Health Canada en is beschikbaar via een toelatingsprogramma voor patiënten, in afwachting van de provinciaal goedkeuring en financiering i. Dit middel heeft nieuwe toxiciteiten die controle en evaluatie vereisen. Voor informatie over dosering en toxiciteit verwijzen wij u naar de monografie van het product. i. Avelumab (14 dagen): De aanbevolen dosis is 10 mg/kg lichaamsgewicht toegediend IV gedurende 60 minuten elke 2 weken. II. Avelumab dient 4 tot 10 weken na de laatste dosis van de chemotherapie te worden gestart. III. Avelumab wordt voortgezet tot progressie van de ziekte of onaanvaardbare toxiciteit. II. Tweedelijnstherapie: II. Momenteel is er geen niveau I-bewijzen om de sequencing van behandelingen na 1st -line-chemotherapie bij patiënten met FGFR-mutaties en -fusies te begeleiden. # Vierdelijnstherapie en verder: A. Op Taxane gebaseerde chemotherapie kan worden overwogen na progressie op basis van platinum-chemotherapie en -therapie enfortumab vedotine. A. Palliatieve lokale therapieën (d.w.z. TURBT, cystectomy, radiation) kunnen overwogen worden voor patiënten die onaanvaardbare pijn ondervinden en symptomen of terugkerende/refractaire hematurie vermijden. B. RT of een operatie moet overwogen worden bij patiënten met symptomatische plaatsen van benige metastasen en/of met dreigende fractuur/complicatie. # Follow-up A. Postchemotherapie: klinische evaluatie en beeldvorming (b.v. CT borst, abdomen, bekken) voor de evaluatie van de tumorreactie en vervolgens zoals aangegeven (q3 maanden is een redelijk interval voor de meeste patiënten). B. Beschouw vroegtijdige palliatieve zorg verwijzing zoals aangegeven. In het algemeen zijn er geen gegevens van hoge kwaliteit om alternatieve systemische therapieopties voor deze populatie aan te bevelen. iv. Voor urachale of niet-urachale blaasadeencarcinoom is het echter redelijk om te denken aan opties voor systemische therapie die vergelijkbaar zijn met die welke gebruikt worden bij de behandeling van metastatisch colorectale kanker (bijvoorbeeld FOLFOX). 7,8 Cisplatine 5FU is een andere redelijke optie. v. Voor metastatisch plaveiselcelcarcinoom van de blaas, zijn standaard urothelial cisplatine-based regimes geschikt. Bij patiënten met een lokaal gevorderde ziekte (T4b en/of N2-3, M0), aanbevolen eerstelijnstherapie, is de systemische platinumtherapie aanbevolen voor patiënten die daarvoor in aanmerking komen. Latere behandeling van de ziekte is afhankelijk van de reactie op primaire systemische chemotherapie. Een terugwerkende studie van 659 patiënten met node-positieve urotheliaire blaaskanker heeft de effectiviteit beoordeeld van de inductiechemotherapie voor downstaging. 6 Van de patiënten met de cN2-3-ziekte, was de patienten met een volledige pathotische downstaging 27% in de patiënten die een inductiebehandeling kregen. Voor patiënten die geen gunstige reactie hebben op de eerstelijnschemotherapie en/of geen kandidaat zijn voor een locoregionale definitieve consolidatieve therapie, moeten de aanbevelingen voor de behandeling van de metastatica (zie hieronder) in de eerste plaats worden gevolgd door een behandeling met een systemische chemotherapie. Een regime op basis van cisplatine is de voorkeursbehandeling voor patiënten met gemetastaseerde urotheliaire kanker bij patiënten die in aanmerking komen voor behandeling. In aanmerking komende patiënten worden gedefinieerd als patiënten die niet een van de volgende criteria hebben: CrCl- < 60 ml/min, PS- > 2, NYHA- ≥ 3 hartfalen, ≥ graad 2 perifere neuropathie, ≥ graad 2 gehoorverlies. 7 Alle patiënten met een verminderde nierfunctie met een mogelijke reversibele oorzaak (bijvoorbeeld obstructieve uropathie ten gevolge van een tumor) dienen te worden overwogen maatregelen te nemen voor de verbetering van de nierfunctie voorafgaand aan de start van een platinaire therapie. De aanbevolen first-line-therapieën op basis van cisplatine omvatten cisplatine-gemcitabine en dosis-dense MVAC. Een gerandomiseerde, fase III RCT vergeleken met cisplatine-gemcitabine met een conventionele dosis MVAC bij 405 patiënten en vertoonde geen significante verschillen in responspercentage (49% versus 46%) of totale overleving (HR 1.04, p=0,75). Het bleek echter dat cisplatine-gemcitabine beter verdragen kon worden met lagere bijwerkingen, waaronder neutropenie, febriele neutropenie en mucositis. 8 Dose-dense MVAC bleek ook dezelfde werkzaamheid te hebben als gebruikelijk toegediende MVAC, met een reductie in toxiciteit (N=263). 9 Gezien de gegevens van deze 2 studies met landmarken, is de conventionele dosis MVAC niet meer aanbevolen. In een gerandomiseerd fase III-onderzoek (JAVELIN Bladder 100) wordt momenteel onderzoek gedaan naar 16 Erdafitinib in de fase III-instelling (NCT03390504), maar de fase II-gegevens hebben grote beloftes opgeleverd bij lokaal gevorderde en urecteerbare of gemetastaseerde urotheliaire carcinoompatiënten met vooraf gedefinieerde FGFR-veranderingen. In het onderzoek werden alle patiënten na ten minste één chemotherapiekuur of binnen 12 maanden na neoadjuvante of adjuvante chemotherapie geëvalueerd. Bij n=99 patiënten werd een totaal van n=99 patiënten geëvalueerd in een open-label, fase 2-design. Het percentage bevestigde respons op erdafitinib-therapie was 40% (3% volledige respons, 37% gedeeltelijke respons). Bij n=22 patiënten die eerder immuuntherapie hadden ondergaan, was de bevestigde respons 59%. De mediane duur voor progressievrije overleving was 5,5 maanden, en de mediane duur voor algehele overleving was 13,8 maanden. 18 Enfortumab Vedotine werd geëvalueerd in een klinische fase III-studie (EV-301) 19 van de 608 patiënten met lokaal gevorderd, niet-reseceerbaar of gemetastaseerd urotheliaal carcinoom (met inbegrip van plaveisel- of gemengde celtypes) die eerder werden behandeld met platinum-based chemotherapie en PD-1/PD-L1-remmers. De patiënten werden willekeurig toegewezen aan enfortumab vedotine of de keuze van de onderzoeker voor chemotherapie (docetaxel, paclitaxel, of vinflunine). Bij de mediane follow-up van ongeveer 11 maanden, vergeleken met de chemotherapie, verbeterde enfortumab vedotin het OS (mediane 13 versus 9 maanden, HR 0,70, 95% CI 0,5060,89), PFS (mediaan 6 versus 4 maanden, HR 0,62, 95% CI 0,51-0,75) en de algemene responspercentages (41 versus 18 versus 18 percenten). De toxiciteitpercentages voor elke ongunstige gebeurtenis waren vergelijkbaar tussen de twee behandelingsarmen (51 versus 50 versus 3). VEDOTIN omvatte huiduitslag (15 %), perifere neuropathie (5 %) en hyperglykemie (4 %), oculaire toxiciteiten, pneumonitis (bijvoorbeeld interstitiële longziekte) en ernstige cutane bijwerkingen, waaronder gevallen van het syndroom van Steven-Johnson (SJS) en toxische epidermale necrolyse (ten), zijn ook gemeld met dit middel. In het algemeen wordt een drievoudige combinatiechemotherapie met paclitaxel, gemcitabine en cisplatine niet aanbevolen vanwege een toename van de toxiciteit zonder significante verschillen in PFS of OS. 10 Voor patiënten die geen kandidaat zijn voor cisplatine, kan carboplatine worden vervangen in de terugkerende/metastatische setting. Voor patiënten die in aanmerking komen voor platinum, is first-line immunotherapie met pembrolizumab goedgekeurd in Canada, gebaseerd op de KEYNOTE-052 eenarmige fase II-studie met een responspercentage van 29% (7%-CR, 22% PR) met pembrolizumab als first-line therapie bij patiënten met platinumine. 15 patiënten kunnen toegang krijgen tot pembrolizumab voor deze indicatie via patiëntenondersteuningsprogramma's. Deze richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team, externe deelnemers geïdentificeerd door de werkgroep Lead, en een methodeoloog van de eenheid Resources. De ontwerprichtlijn is extern herzien en onderschreven door leden van het Alberta Provincial GU Tumor Team die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijn, waaronder operatieve oncologen, stralings-oncologen, medische oncologen, urologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn, is te vinden in het handboek van de afdeling Resource Unit. Deze richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld in 2020. AHS, Alberta Health Services; AJCC, American Joint Committee on Cancer; CCA, Cancer Care Alberta; MVAC, Methotrexaat, vinblastine sulfaat, doxorubicine hydrochloride; TURBT, Transurethrale resectie van een blaastumor.
2,380
1,875
dda64fe34d7cc6f3cbbac9ace9a95d508b0645b3
cma
Het College van Artsen en Chirurgen van BC (het College) heeft geen enkel onderzoek ontvangen van registranten met betrekking tot het voorschrijven en beheren van ketamine voor de behandeling van geestelijke gezondheidstoestanden en chronische pijn. De positie van het College Intraveneus gebruik van ketamine is alleen aanvaardbaar in ziekenhuisinstellingen of in erkende niet-hospitale medische en chirurgische faciliteiten. Voor verdere informatie over intraveneuze ketamine in erkende faciliteiten, dienen registranten contact op te nemen met het Non-Hospital Medical Surgical Facility Accreditation Program at [email protected]. Voor alle andere toedieningswegen (IM, oraal, sublinguaal, intranasaal, transdermal) wordt voorzichtigheid geadviseerd vanwege de mogelijke veiligheidsrisico's die verbonden zijn aan ketamine, met name voor gebruik buiten het etiket. Volgens de Canadese productmonografie is de PRAVATO alleen beschikbaar via een gecontroleerd distributieprogramma, het Janssen JourneyTM-programma. Het doel van het Janssen JourneyTM-programma is het verminderen van de risico's van ongunstige effecten op het gebied van sedatie, dissociatie, bloeddrukveranderingen en het risico op misbruik en misbruik. - De PRAVATO kan alleen worden voorgeschreven door een registrant die ervaring heeft met en bekwaam is in het beheer van ernstige depressies en die deelneemt aan het Janssen JourneyTM-programma. - Alleen apothekers die deelnemen aan het Janssen JourneyTM-programma kunnen de PRAVATOTM-programma verstrekken. - Artsen die de PRAVATO® voorschrijven en apothekers die de risico's van het product verstrekken, en instemmen met de naleving van de eisen van het Janssen JourneyTM-programma. De voorschrijvers moeten ervoor zorgen dat de patiënten op de hoogte worden gebracht van de gebruiksvoorwaarden en de risico's van behandeling met SPRAVATO. - De voorschrijvers moeten ervoor zorgen dat de patiënten op de hoogte worden gebracht van en inzicht krijgen in de gebruiksomstandigheden en de risico's van behandeling met SPRAVATO. - De voorschrijvers moeten alleen worden verstrekt aan plaatsen waar patiënten zelf het product onder direct toezicht van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg behandelen en worden gecontroleerd door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. In andere jurisdicties is ketamine gepland als een gecontroleerde drug waarvoor een dubbel recept nodig is (Saskatchewan, Alberta). Dit vooruitzicht wordt ook bestudeerd in BC. Het College erkent de bijstand van het College van Artsen en Chirurgen van Saskatchewan en het College van Artsen en Chirurgen van Alberta, waarvan de leidraad voor hun registranten is gebruikt voor het vormen van deze voorlopige leidraad.
608
372
26a9fa715d10aa2ff544e9979018bd8473983529
cma
Deze aanbevelingen zijn systematisch uitgewerkte verklaringen ter ondersteuning van beslissingen van artsen en patiënten met betrekking tot passende medische zorg voor specifieke klinische omstandigheden. Ze dienen te worden gebruikt als aanvulling op een gezonde klinische besluitvorming. TARGET Extended Asymptic Adult Population Exclusions Individuals with signs for colorectal cancer (CRC) AANBEVELINGEN WASBEOORDELING extended risk for colorectal cancer (CRC) to determinate when to start screening, the appropriate screening test and frequency Een evaluatie van het risico voor CRC moet plaatsvinden vóór de leeftijd van 50 jaar extendement for indictors of addictors of more risk including family and/or personal history of colorectal cancer, colonac adenoas or inflammatory cause disease, and high risk CRC conditions, dat wil zeggen het Lynch syndroom, familial adenoa polypose (FAP) ACTUAL FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST (FIT) 50 tot 74 EAR OF AGE Screening wordt aanbevolen met de FECAL Immunochemical Test (FIT) Screening met de FECAL Immunochemical Test (FIT) Screening with THAT 1 to 2 year Indication of colore scre Een verwijzing naar een lokaal CRC-screeningsprogramma (zie bijlage A) of een endocopist, afhankelijk van de beschikbare middelen Wacht 10 jaar na een normale colonoscopie om de screening met FIT te beginnen of opnieuw te beginnen. Als de kwaliteit van de colonoscopie onzeker was, start of herstart screening met FIT vijf jaar na de colonoscopieFIT is de aanbevolen screeningtest voor de gemiddelde risicopopulatie van 50 tot 74 jaar. Screen met FIT elke 1 tot 2 jaar. Geen enkele X-test wordt niet gebruikt als een diagnosetest voor CRC bij SYMPTOMATIC-patiënten (bijvoorbeeld bloederige stoelgang of recente verandering in de stoelgang) X mag niet worden gebruikt om een oorzaak van bloedarmoede te bepalen of uit te sluiten X mag niet worden gebruikt wanneer een gemiddelde risicopatiënt in de afgelopen 10 jaar een colonoscopie van hoge kwaliteit heeft ondergaan X mag niet worden gebruikt als een CRC-screeningtest wanneer de patiënt een acute gastro-intestinale aandoening heeft en/of indien een bloeding optreedt of hoogstwaarschijnlijk is: Een eerste graad relatief > 60 jaar bij de diagnose van colorectale kanker en/of hoge risicoadenomen Screen with FIT every 1 to 2 years starting at age 40 # logaritme risico CRC is de tweede meest voorkomende oorzaak van kankerdood voor mannen en de derde meest voorkomende oorzaak van kankerdood voor vrouwen. 1 De kans op het ontwikkelen van CRC neemt toe met leeftijd en varieert met geslacht. In Alberta, ongeveer een op de 13 mannen en één op de 16 vrouwen, zal een invasieve CRC ontwikkelen gedurende hun hele leven. 2 Mannen hebben een grotere kans op overlijden van CRC dan vrouwen, dat wil zeggen 1 /32 mannen en 1-36 vrouwen sterven aan invasieve CRC. 2 Volgens Alberta-statistieken is de CRC-sterfte in de periode 1990-2010 gedaald voor zowel mannen als vrouwen. De kans op kanker bij mannen en vrouwen op de leeftijd van 30 tot 40 jaar is één op de 1613 en één op de 1365 voor vrouwen. 2 Voor mannen van 50 tot 60 jaar is het percentage een op de 450 voor mannen en één op de 410 voor vrouwen. 2 Volgens de United States Preventive Services Task Force komt meer dan 80% van de gediagnosticeerde gevallen van CRC voor bij mannen ouder dan 55 jaar. 3 (zie tabel 1). Voor de meerderheid van de patiënten met CRC is leeftijd de enige risicofactor. # Leeftijdsgroep (jaren) Mannen Lifetime Risk (leeftijd) 1 op 13 1 op 16 0-20 Minder dan 1 op 10.000 Colorectal Cancer Screening November 2013 (Herzien 2020) Clinical Practice Guideline Page 5 of 14 Achtergrondvoorbeeld: meerdere gezinsleden met CRC vóór de leeftijd van 60 jaar hebben een hoger risico dan één familielid met CRC op een gevorderde leeftijd. Volgens één meta-analyse was het risico voor de hele bevolking 1,8% voor een 50-jarige leeftijd, maar verhoogd tot 3,4% voor tenminste één betrokken familielid en 6,9% voor twee of meer getroffen familieleden. 6 # LYNCH SYNDROME Het Lynch-syndroom, ook bekend als erfelijke non-polypose colorectale kanker (HNPCC), is goed voor 1% tot 3% van alle colorectale kankers. 8,9 Het heeft een levenslange risico voor CRC geschat op 50-80%, en is hoger voor mannen dan voor vrouwen. Naast het feit dat het syndroom van Lynch geassocieerd is met CRC, heeft het een levenslange risico op endometriumkanker. 10 In mindere mate (<19%), andere kankers geassocieerd met het syndroom van Lynch omvatten: maag (11-19%), Ovarium (9-12%), hepatobiliaire (87%), bovenste urineweg (4-5%), pancreas (3-4%), dunne darm (14%), en CNS -glioblastoma (1-3%). 10 # FAMILIAL ADENOOMATOUS PALYPOSIS (FAP) FAP is goed voor 1% van alle CRC. 11 Bijna alle individuen met FAP ontwikkelen CRC als ze niet in een vroeg stadium worden geïdentificeerd en behandeld. De kans op het ontwikkelen van CRC na 10 jaar van diagnose wordt geschat op 2%, wat neerkomt op 8% na 20 jaar en 18% na 30 jaar. 12 # DIABETES MELLITUS Een recente meta-analyse heeft uitgewezen dat diabetes geassocieerd wordt met een verhoogd risico op colonkanker (relatief risico 1,38 voor zowel mannen als vrouwen) en rectaal kanker (relatief risico 1,20 voor mannen). 13 De associatie bleef bestaan toen de auteurs gecontroleerd werden voor roken en zwaarlijvigheid, of voor roken, overgewicht en lichamelijke oefeningen. # OBESITY Body mass index (BMI) en tailleomtrek (WC) zijn positief geassocieerd met risico voor CRC. In één meta-analyse waren de relatieve risico's voor de obese versus de normale categorie BMI 1,334 en het relatieve risico voor de hoogste versus laagste categorie van de tailleomtrek 1,45. 14 Er was minder heterogeniteit onder de studies van de tailleomtrek. Het algemene relatieve risico voor mensen die fysiek actief zijn, is 0,76 met het relatieve risico op 0,76 voor mannen en 0,79 voor vrouwen. 15 De invloed van lichamelijke activiteit bij het verminderen van het CRC-risico wordt ondersteund door biologische mechanismen, waaronder: "verlaagde inflammatie, kortere intestinale transitietijd, verminderde insuline-achtige groeifactoren, verminderde hyperinsulinemie en gemoduleerde immuunfunctie. Alcoholgebruik: er is een sterk verband tussen alcoholgebruik en CRC dat zichtbaar is voor mensen die per dag twee of meer alcoholische dranken drinken. Een hoger relatief risico wordt waargenomen bij het vergelijken van matige drinkers (twee tot drie dranken per dag) met zware drinkers (vier of meer dranken per dag) en er kan een sterker risico voor mannen zijn. 16 Roken: Roken wordt sterk geassocieerd met een verhoogd risico voor colorectale kanker en sterfte, waaronder een significante dosis-responsrelatie. 17 Dieet: Er is bewijs dat een hogere inname van verwerkt en rood vlees positief geassocieerd is met CRC. Screening test: De Fecal Immunochemical Test (FIT) is de aanbevolen methode voor de screening van die bij gemiddeld risico. Deze test op basis van de ontlasting is gebaseerd op de opsporing van bloed van adenomen of carcinomen. 3 De FIT gebruikt een antistof tegen humane globine - het eiwitdeel van hemoglobine. 19 In vergelijking met de fecale occulte bloedtest gFOBT, heeft de FIT een hogere gevoeligheid, specificiteit en testzettingsgraad. 19 Een systematische herziening van de randomized controle trials (RCT's) waarbij de diagnostische nauwkeurigheid van de gFOBT versus FIT vergeleken wordt, waarbij de prestaties van het FIT beter zijn gebleken, met de positiviteitscijfers en gevoeligheden die zowel hoger zijn dan gFOBT. 19 Een RCT heeft de FIT tweemaal onderzocht als de kans om colorectale kanker te vinden. In beide gevallen is de naleving van de FIT's beter, dat wil zeggen 24,6% voor colonoscopie versus 34,2% voor FIT's; 21 en 12% meer gunstige deelname voor FIT's vs. gFOBT. 20 Er zijn geen RCT's beschikbaar die de resultaten van FIT's screening tot sterfte van CRC's evalueren. A 2007 Cochrane review 22 pooling RCT-resultaten van de gFOBT hebben uitgewezen dat een CRC-screeningsprogramma met tweejaarlijkse gFOBT kan leiden tot een daling van de CRC-sterfte na 12 tot 18 jaar periodieke screening en een vermindering van de CRC-sterfte met 25% voor degenen die minstens één ronde van gFOBT-screening bijwonen. Om de juiste benadering van CRC-screening vast te stellen, is het belangrijk het risico van een individu te beoordelen, rekening houdend met leeftijd, familiegeschiedenis, persoonlijke voorgeschiedenis en aanwezigheid van risico's. Deze factoren zullen bepalen wanneer screening moet worden gestart, en de juiste tests en frequentie. De personen met een verhoogd risico omvatten: - familiegeschiedenis van CRC of hoge risico-koloniale adenomen in een eerste graad relatief of twee of meer getroffen familieleden. - Een hoge risico-koloniale adenoom wordt gedefinieerd als het hebben van een of meer van de volgende: "VERKLARING" De gemiddelde risicopopulatie omvat personen van 50 tot 74 jaar zonder tekenen of symptomen die wijzen op CRC, en het ontbreken van familiegeschiedenis, persoonlijke geschiedenis of andere hoge risico's CRC-omstandigheden zoals beschreven in het deel over verhoogde risicopopulatie. Andere richtlijnen steunen FIT's boven gFOBT omdat FIT's zowel superieure testeigenschappen als nalevingsgraad hebben voor de detectie van CRC's. Screening-interval: De screening-intervaln van één en twee jaar worden aanbevolen in andere CRC-screeningrichtlijnen en zijn in de eerste plaats gebaseerd op modelstudies. 2.20,22 Er zijn echter sterke aanwijzingen dat de doeltreffendheid van screening, voor alle screeningmethoden, aanzienlijk zal afnemen als de naleving van het screeningsprogramma afneemt. 3.26 Deze commissie beveelt een periode van 1 tot 2 jaar aan, omdat het de familieartsen enige flexibiliteit biedt om realistisch aan deze norm te voldoen. Deze aanbeveling is gebaseerd op de aanbevelingen van andere richtlijnen 24,27 en observationele en case control studies, wat erop wijst dat patiënten met colonoscopie de CRC-incidentie of de sterfte voor een duur van 10 jaar of meer hebben verminderd. 27 Deze aanbeveling is alleen geldig voor colonoscopie van hoge kwaliteit. De kwaliteit van de colonoscopie hangt af van de volledigheid ervan (het prepareren en controleren van het cecum), de kwaliteit van de darmpreparatie, en de mate van aandacht voor mucosale details tijdens het onderzoek. Positieve FIT-resultaten: Alle personen met een positieve FIT-uitslag moeten onmiddellijk worden doorverwezen voor een colonoscopie. Onderzoek toont steeds meer aan dat eerste graads bloedverwanten van personen met CRC op 40-jarige leeftijd een risico op CRC hadden dat vergelijkbaar was met het risico op CRC bij gemiddeld risico-personen op 50-jarige leeftijd. 6 Individuen met een eerste graads relatieve ≤ 60 jaar bij diagnose of twee of meer getroffen familieleden, dienen te worden verwezen naar colonoscopie op 40-jarige leeftijd of 10 jaar voordat de jongste indexcase voorop stond. Colonoscopy is de aanbevolen screeningmodaliteit aangezien het de mogelijkheid biedt voor therapeutische interventie en biopsie. 4 Familiegeschiedenis van een eerste graads relatieve > 60 jaar bij diagnose levert zeer weinig bijdragen aan het risico. Een recente RCT-fragmenten FIT gebruikt voor CRC-screening (jaarlijkse FIT voor 3 jaar) ontdekte alle CRC's en was gelijkwaardig aan colonoskopie voor het opsporen van geavanceerde neoplasia in eerste graad van patiënten met CRC. 28 Daarom is screening met FIT aanbevolen op 40-jarige leeftijd. Persoonlijke geschiedenis: Voor personen met een persoonlijke geschiedenis van CRC, koloniale adenomateuze poliepen of inflammatoire darmziekten, is regelmatige bewaking van de colonoscopie vereist. Het aanbevolen bewakingsinterval is afhankelijk van het aantal, het type en de omvang van de colonale adenomen. De aanbevelingen voor postpolyspectografisch toezicht zijn het best te vinden in het programma of de endoscopist die de colonoscopie heeft uitgevoerd, bij de evaluatie van het pathologierapport. De richtlijnen voor provincial post polyspectomy surveillance zijn te vinden op: Niet alle poliepen vereisen bewaking. Bijvoorbeeld, geen follow-up is vereist voor kleine, enkele, hyperplastic polyps gevonden in het distale colon. Een persoonlijke geschiedenis van ulceratieve colitis of de colitis van Crohn maakt ook een permanente relatie met een specialist voor de bewaking noodzakelijk. Hoge risico's voor CRC: Het is belangrijk om individuen met hoge risico's voor de ontwikkeling van CRC te identificeren en ervoor te zorgen dat zij een gevestigde relatie hebben met een endoscopistisch of bewakingsprogramma. Deze voorwaarden omvatten onder andere: Lynchsyndroom (HNPCC) en Familial Adenomatous Polypose (FAP). Beschouw Lynchsyndroom in diegenen met een persoonlijk of familiegeschiedenis van meerdere kankers, waaronder colorectaal, endometrium, maag, ovarium, hepatobiliaire, bovenste urineweg, pancreas, dunne darm en CNS -glioblastoom. 9 Beschouw FAP in degenen die op jonge leeftijd meerdere colon polips hebben. N.B.: De beschikbaarheid en de deskundigheid van de volgende tests kunnen per provincie verschillen Flexibele sigmoidoscopy: Een recent Canadees deskundigenpanel over het bewijs voor de werkzaamheid van flexibele sigmoidoscopy in CRC-screening heeft aangetoond dat de recent gepubliceerde resultaten van vier zeer grote RCT's duidelijk aantonen dat screening met flexibele sigmoidoscopy copy de CRC-incidentie met ongeveer 20% en de sterfte met ongeveer 25% bij gemiddelde risico-personen vermindert. De auteurs van een recente metaanalysis van RCT's van sigmoidoscopy voor CRC-screening zijn tot dezelfde conclusie gekomen op basis van het feit dat sigmoidoscopy copy de incidentie van CRC met respectievelijk 18% en de sterfte ten gevolge van CRC met 28% en met 32% respectievelijk 50% in degenen die een screening hebben ontvangen. 36 Beperkingen van de flexibele sigmoidoscopyopie zijn onder meer: ze zien slechts een derde van de colon en kunnen kleine polyps missen. 37 De risico's van complicaties zijn zeer laag (.0018% voor perforatie en 0082% voor bloedingen). De voorbereiding, de tijd van het werk en de test kunnen ongemakkelijk zijn. Het risico van de colonoscopieprocedure neemt toe voor oudere patiënten en met name voor patiënten ouder dan 74 jaar. Bovendien is de kans groter dat patiënten ouder dan 74 jaar bloeden, een positieve FIT hebben en een colonoscopie follow-up nodig hebben. De beslissing om te screenen dient gebaseerd te zijn op een individuele beoordeling van de risico-batenanalyse of -bewaking voor elke patiënt, met inbegrip van de resultaten van eerdere screeningtests, familiegeschiedenis, mogelijke risico's van de test, levensverwachting en individuele voorkeuren. Deze risico- en batenverhouding van screening moet worden besproken en begrepen door het individu en de beslissing om te screenen is tussen de individuele persoon en de provider. 2 Colorectal Cancer Screening November 2013 (herzien in november 2020) Colonoscopy: Gebaseerd op toekomstgerichte observationele studies en case-control studies, de vermindering van de CRC-incidentie en de sterfte bij personen die colonoscopie ondergaan in vergelijking met de algemene populatie, varieerden van 0,45 tot 0,77 voor de CRC-incidentie en van 0,31 tot 0,65 voor de CRC-sterfte 38,43,44 Er bestaat bezorgdheid over het feit dat colonoscopy misschien niet even effectief is in de rechterconon als in andere segmenten van het colorectum. 40,43 Voordelen van colonoscopy zijn onder andere: tests worden om de 10 jaar gedaan, het vermogen tot biopsie en het verwijderen van poliepen, de mogelijkheid om een diagnose te stellen van andere aandoeningen van de colon. Het risico van complicaties die gemeld worden is ongeveer 0,5%, 21 waaronder bloeden, perforatie, en cardiopulmonaire complicaties. CT-koloniografie: bewijs wijst erop dat CT-koloniografie een vergelijkbare gevoeligheid en specificiteit heeft voor colonoscopie voor het opsporen van grote poliepen, maar minder nauwkeurig is dan colonoscopie voor het opsporen van kleinere (<1 centimeter) poliepen volgens één meta-analyse. 45 Overwegingen die van invloed kunnen zijn op de naleving zijn onder andere: blootstelling aan straling, vereiste stoelgang, tijd verwijderd van het werk, en de test kan oncomfortabel zijn. Een colonoscopie is noodzakelijk als de CT-kolonioscopie abnormaal is. # dubbel contrast barium-enema (DCBE): De effectiviteit van DCBE voor polyp detectie is minder dan CT-koloniografisch. Richtlijnen en publicaties die herzien worden, ondersteunen DCBE niet als een CRC-screeningtest. 3,23,46 gFOBT: De gFOBT heeft een lagere gevoeligheid, een specificiteit en een hogere test
2,933
2,489
a64da9f5b408938a1c79fdd0a1874f467c254616
cma
Geen van de COVID-19 Therapeutics Working Group (WG) heeft de ontwikkeling van de gegevensbasis voor dit document zo goed mogelijk bijgewerkt, maar erkent dat toekomstige updates nodig zullen zijn op basis van lopende therapeutische studies en nieuwe gegevens. De ondersteunende zorg blijft een belangrijk onderdeel van de therapie voor personen die besmet zijn met SARS-CoV-2. Bijgewerkte COVID-19 managementrichtlijnen van het Public Health Agency of Canada (PHAC), Association of Medical Microbiology and Infectinary Diseases (AMMI), Canada/Canadian Critical Care Society (augustus 21, 2020) 1, de Human Diseases Society of America (IDSA) (23 maart 2022) 2 en de Alberta Health Services COVID-19 Wetenschappelijk adviesgroep 3 zijn herzien bij de voorbereiding van deze update. Zoals aanbevolen door AHS Ethiek, vereist elk off-label gebruik van geneesmiddelen een zorgvuldige afweging van de risico's en voordelen van de voorschrijvende arts, overleg tussen deskundigen en behandelende arts indien nodig, en het documenteren van de toestemming van de patiënt of de alternatieve beslisser na discussie over de huidige stand van de aanwijzingen voor voordelen en schade. De aanwijzingen in dit document vervangen niet de beste klinische beoordeling en/of deskundige raadpleging, maar zijn bedoeld om artsen te informeren over de meest actuele managementrichtlijnen om het beste gebruik van therapeutische opties voor patiënten met COVID-19 te vergemakkelijken. De patiënten met een lichte COVID-19 en hun verzorgers moeten worden geïnformeerd over symptomen en symptomen van complicaties die een medische herevaluatie zouden moeten veroorzaken. - patiënten met een matige vermoede of bevestigde COVID-19 (d.w.z. patiënten met klinische symptomen van pneumonie, SpO2 > 90% op kamerlucht, maar geen symptomen van ernstige pneumonie) die niet vastbesloten zijn een hoge kans op verslechtering te hebben, hebben geen behoefte aan ziekenhuisopname, maar zij moeten wel zelf begeleid worden en begeleid worden door hun verzorgers over de symptomen en symptomen van complicaties die tot een medische herevaluatie zouden moeten leiden. Bij patiënten met ernstige vermoede of bevestigde COVID-19 en ademhalingsproblemen, hypoxemie of shock dient onmiddellijk aanvullende zuurstoftherapie te worden gegeven met een doelsaturatie van > 94% SpO2 tijdens reanimatie; patiënten met ernstige ziekte dienen nauwlettend te worden gecontroleerd op tekenen van klinische verslechtering, specifiek snel progressieve ademhalingsstoornissen, of shock. # Guiding Principles 1) Het gebruik van antivirale of andere immuunmodulatoire behandelingen, anders dan de hierna aanbevolen, voor patiënten met COVID-19 dient te gebeuren in het kader van gecontroleerde klinische studies waar mogelijk, gezien de momenteel beschikbare beperkte therapeutische opties waarvoor bewijsgegevens beschikbaar zijn. 2) Indien het gebruik van antivirale of immuunmodulatoire middelen voor COVID-19 buiten het klinische onderzoek wordt overwogen, moeten de potentiële risico's (adverse reacties, geneesmiddelinteracties (zie COVID-interacties of Lexicomp) versus niet-verifieerde voordelen worden overwogen en besproken met de patiënt of de zorgverlener, en de toestemming die op de kaart wordt vermeld. Bij patiënten die geen hypoxemie hebben die aanvullende zuurstof nodig hebben, moeten dexamethason 6 mg IV/PO per dag voorschrijven gedurende 10 dagen (of een gelijkwaardige g Voor patiënten met een vermoede of bevestigde milde tot matige COVID-19 dient antibiotica niet routinematig voorgeschreven te worden tenzij er sprake is van een klinische verdenking van een bacteriële infectie. - Voor patiënten met een ernstige COVID-19, maar niet kritisch ziek, dienen antibiotica niet routinematig te worden toegevoegd, tenzij er sterk vermoed wordt dat er sprake is van een bacteriële infectie. - Voor patiënten met een ernstig vermoeden of bevestigd ernstige COVID-19, moeten de empire-antibacteriële middelen voor de behandeling van alle mogelijke pathogenen die een ernstige acute bacteriële infectie en sepsis veroorzaken, zo spoedig mogelijk redelijk zijn en optimaal worden gestart binnen 1 uur na de eerste beoordeling door de patiënt voor patiënten met sepsis. - Indien geïndiceerd, dient de behandeling met empire antibiotica te worden gebaseerd op de werkende klinische diagnose (b.v. een door de gemeenschap verkregen pneumonie, een medische pneumonie of sepsis), de plaatselijke epidemiologie en gevoeligheidsgegevens. - Remdesivir heeft twee goedgekeurde formulary indicaties in AHS. Ziekenhuispatiënten met COVID-19-pneumonie, gedefinieerd als patiënten met een zuurstofbehoefte boven de basislijn van de pre-hospitalisatie (SpO2 minder dan 94% op de kamerlucht, of waarvoor O2-supplementen nodig zijn om SpO2 groter te houden dan 94%) en/of nieuwe infiltreringen op de borst X-ray niet veroorzaakt door andere gezondheidsvoorwaarden, die niet ingrijpend mechanisch geventileerd zijn, komen in aanmerking voor een vijfdaagse behandeling met remdesivir (200 mg IV op dag 1, gevolgd door 100 mg IV dagelijks op dag 2-5. mensen, Besmettelijke ziekten moeten worden geraadpleegd (persoonlijk of telefonisch). Om in aanmerking te komen, moeten de patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis voor COVID-19-pneumonie 7 of minder dagen geleden, of symptomen hebben ontwikkeld van COVID-19-pneumonie 7 of minder dagen geleden. Ze moeten ook een significante progressieve ademhalingsfunctie hebben door COVID-19-pneumonie, die vereist dat ze lucht- of aanvullende zuurstof krijgen om een minimum SpO2 van 90% te bereiken. Aanvullende zuurstof wordt gedefinieerd als verwarmde hoge zuurstof met FiO2 > 0,5, neus- en neussonde zuurstof met een snelheid van 6 l/min, of een masker dat zuurstof met FiO2 > 0,5 oplevert. Bovendien moet tocilizumab worden gestart binnen 24 uur na het begin van de mechanische beademing of, indien niet mechanisch geven. Tocilizumab is voor deze indicatie beperkt tot één dosis per patiënt per ziekenhuisopname, toegediend als volgt: 40 kg: 400 mg Tocilizumab mag niet worden gebruikt bij patiënten die baricitinib hebben gekregen voor de behandeling van mechanische beademing of, indien deze niet mechanisch wordt geven. COVID-19 tijdens hun huidige ziekenhuisopname, ze werken allemaal aan dezelfde inflammatoire route, dus extra voordeel is onwaarschijnlijk. Vanwege het immunosuppressivum kan combinatietherapie schadelijke effecten hebben. 9 Sarilumab is goedgekeurd als alternatief voor tocilizumab wanneer tocilizumab niet beschikbaar is, met dezelfde toelatingscriteria als tocilizumab. Het is beschikbaar in Canada in een subcutane formulering, maar wordt intraveneus toegediend als een eenmalige dosis van 400 mg voor de behandeling van COVID-19. Het heeft hetzelfde werkingsmechanisme als tocilizumab, maar is niet zo breed onderzocht. Het werd direct vergeleken met cilizumab in het REMAP-CAP-onderzoek 10 en bleek te leiden tot een vergelijkbare vermindering van de sterfte, zij het met minder precisie vanwege het veel kleinere aantal patiënten dat sarilumab kreeg. Een netwerkmetaanalyse 11 uitgevoerd ter ondersteuning van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) levende richtlijnen voor COVID-19-therapieën 12 kwam tot de conclusie dat sarilumab waarschijnlijk een vergelijkbaar effect heeft op het gebruik van similizumab, hoewel hun aanbeveling om sarilumab te gebruiken minder zekerheid heeft vanwege het kleinere aantal onderwerpen en studies die in de Meta-analyse zijn opgenomen. gebruikt bij patiënten die tijdens hun huidige ziekenhuisopname tocilizumab of baricitinib hebben gekregen voor de behandeling van COVID-19. Ze werken allemaal aan dezelfde inflammatoire route, dus een verhoogd voordeel is onwaarschijnlijk. Baricitinib is een oraal toegediende, via de mond toegediende of via de mond toegediende 4 mg 4 mg eenmaal per dag gedurende 14 dagen of tot het lossen, indien dit eerder is. De hoofdstudie 13 waarop de goedkeuring van het gebruik gebaseerd was, was uitgesloten van de patiënten met eGFR < 30 ml/min/1/73m 2. Het werd toegediend op 2 mg dagelijks voor patiënten met eGFR 30 tot < 60 ml/min/1/73m 2. De US Food and Drug Administration Emergency Use Authorization (FDA Current Guidance for the Management of Adult Hospitalized Patients with COVID-19 Document Owner: COVID-19 Therapeutics Working Group EUA) 14 bevat echter ook een dosering van 1 mg voor patiënten met eGFR 15 tot < 30 ml/min/1/73m 2. op dezelfde inflammatoire route, dus extra voordeel is onwaarschijnlijk en vanwege het immunosuppressivum kan combinatietherapie negatieve effecten hebben. 9 Het gebruik van een antibacteriële behandeling dient verstandig te zijn na 3 dagen voor de de-escalatie en/of optimalisatie van de therapie, overeenkomstig de principes van de rentmeesterschap, na evaluatie van de klinische status, laboratorium- en beeldvormingsresultaten en de resultaten van de microbiologie. Om in aanmerking te komen, moeten de patiënten een significante progressieve ademhalingsfunctie hebben ten gevolge van de COVID-19-pneumonie, die vereist dat zij worden beademd (invasieve of niet-invasieve) of aanvullende zuurstof krijgen om een minimale SpO2 van 90% te bereiken. Aangezien Omicron vrijwel alle gevallen van COVID in Alberta vertegenwoordigt, en de resultaten van zowel COVID-serologie als de variant van zorgwekkende tests nodig zijn om de opportuniteit van casirivimab/imdevimab te bepalen, is het niet meer aangewezen als behandelingsmogelijkheid. Variant van zorgresultaten nemen lang genoeg in beslag om terug te keren dat de serologieresultaten niet meer geldig zijn zodra de variantstatus bekend is, omdat de patiënten inmiddels mogelijk een seroconversie hebben ondergaan. Serologietests dienen niet langer te worden voorgeschreven om te helpen bij de directe behandeling van COVID-19-patiënten. De meeste nieuwe COVID-gevallen in Alberta zijn afkomstig uit de Omicron-Ba.2 subvarianten, waartegen sotrovimab waarschijnlijk niet effectief zal zijn. Als een patiënt een van de eerder goedgekeurde varianten heeft, kan hij worden gebruikt voor poliklinische patiënten, patiënten die om niet-COVID-redenen zijn toegelaten, en patiënten met COVID-19 die een hoog risico lopen op progressie tot ernstige ziekten. Zie de AHS-formule voor volledige toelatingscriteria. Momenteel zijn er geen klinische aanwijzingen om het gebruik van sotrovimab te ondersteunen bij patiënten die vanwege COVID-19 in het ziekenhuis werden opgenomen.Het ACTIV-IIITICO-onderzoek randomiseerde 344 patiënten die ofwel sotrovimab (n=169) ofwel placebo kregen (n=175) Het onderzoek werd vroegtijdig stopgezet vanwege futiviteit, wat betekent dat het bewijs tot op heden suggereerde dat het geen nut had. Nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid®) is een oraal antiviraal antiviraal antiviraal middel dat is goedgekeurd voor gebruik bij patiënten met een hoog risico en patiënten die worden toegelaten om niet-COVID-redenen met bijkomende of ziekenhuisverworven COVID-19, als de behandeling kan worden gestart binnen 5 dagen na het ontstaan van symptomen. Zie de AHS-formule voor volledige toelatingscriteria. Uit gepubliceerde gegevens blijkt dat het risico op ziekenhuisopname of overlijden bij poliklinische patiënten met een hoog risico op progressie tot ernstige ziekte significant vermindert. Paxlovid® heeft een groot aantal significante geneesmiddeleninteracties waardoor patiënten niet in aanmerking komen voor behandeling. Bamlanivimab is niet meer beschikbaar binnen AHS. Alle beschikbare voorraden zijn verstreken. Geen verdere aankopen zullen worden gedaan door meer dan tienvoudige vermindering van de neutraliserende werking tegen varianten van zorg 19. - Bestudering van alle andere antivirale en immuunmodulatoren voor onderzoek (b.v. lopinavir/ritonavir, famotidine en colchicine) mag alleen worden uitgevoerd in ethisch goedgekeurde, gecontroleerde onderzoeken. - Momenteel is er onvoldoende bewijs om routinematig gebruik van fluvoxamine bij poliklinische patiënten aan te bevelen 2.20. Het gebruik van hydroxychloroquine of een hydroxychloroquine combinatie (b.v. hydroxychloroquine plus azithromycine) wordt niet aanbevolen als behandeling bij patiënten met COVID-19. - Iverfectine mag niet worden gebruikt voor preventie of behandeling van COVID-19. 21 Het gebruik ervan wordt niet ondersteund met bewijsmateriaal 22. Neemt u a.u.b. nota van de hieronder vermelde onderzoeken voor klinische overweging en niet-verplichte onderzoeken. Neemt u de laboratoriumtests en onderzoeken die zijn opgenomen in de verzorgingspaden en ordeningen indien er verschillen zijn tussen deze en de lijst hieronder. # Algemene laboratoriumtests: laboratoriumtests kunnen niet nodig zijn bij anders klinische patiënten die stabiel zijn en die geen verhoogde kans op overcompensatie hebben. In aanwezigheid van een hogere klinische ernst en/of comorbiditeit kunnen de volgende laboratoriumtests worden overwogen: - CBC en differentiaal -
2,308
1,782
55fb7244bf2d1dae106505bbcfd41c392748b252
cma
Geen enkele persoon die met HIV of met hepatitis leeft en een virusbelasting heeft die niet traceerbaar of niet kwantificeerbaar is, is niet besmettelijk en vormt geen risico op kruisbesmetting in het ART-laboratorium. ART-laboratoria moeten deze gameten op de gebruikelijke wijze verwerken zonder speciale voorzorgsmaatregelen die nodig zijn om besmetting te voorkomen. De providers van de ertility care hebben de verplichting om veilige en effectieve zorg te bieden aan patiënten. Wanneer een gebruiker van kunstmatige voortplantingstechnieken (ART) leeft met een virusinfectie in het bloed (BBVI: humaan immunodeficiency virus, het hepatitis C-virus of het hepatitis B-virus), moeten artsen en ART-laboratoriumpersoneel de vereisten voor kwaliteitszorg kennen. ART-laboratoria beschermen zich routinematig tegen risico' sample mix-up, defecte apparatuur en besmetting door andere organismen. De aard van ART verhindert inherent de overdracht van vrouwen naar mannen, en intra-uteriene inseminatie (IUI) kan worden gebruikt om horizontale verspreiding te voorkomen wanneer geslachtsgemeenschap een potentiële bron van besmetting is. Wanneer het hebben van penilevainale geslachtsgemeenschap zonder condoom aanvaardbaar wordt geacht voor het risico op overdracht van bbvi in de algemene populatie, beveelt deze richtlijn geen aanvullende processen aan in het ART-laboratorium. Cross-besmetting in ART is theoretisch mogelijk wanneer een persoon met een BBVI wordt behandeld. De aanwezigheid van meetbaar viraal DNA of RNA is echter niet voldoende om besmetting te veroorzaken. Het risico van besmetting is evenredig met het celaantal of het volume van de vloeistof. Humane blastocysts bevatten minder dan 200 cellen en bevinden zich in minder dan 0,5 ml van de media. Hematologische monsters, die de meest voorkomende besmettingsbronnen zijn door kruisbesmetting, hebben een volume van 25-75 ml en miljoenen cellen. In het algemeen vereist BBVI direct contact van bloed (of zaad) in een ontvanger. Aldus is verspreiding via fomite of milieuoppervlakte niet waarschijnlijk. Bij direct contact (d.w.z. morsen) is een verdere voorwaarde voor besmetting van een gastcel. Het risico van kruisbesmetting in de incubator is gebaseerd op de potentiële infectiviteit van de gamete, de waarschijnlijkheid van de media die in direct contact komen met een andere gamete, en het potentieel van de ontvangende gamete. De regelmatige opkomst van nieuwe ziekteverwekkers onderstreept de noodzaak van constante best practices bij infectiebestrijding.In Canada worden richtlijnen voor infectiebestrijding provinciaal bepaald, bijvoorbeeld door Public Health Ontario (Ontario Agency for Health Protection and Promotion).Wanneer processen niet geschikt zijn voor de IVF-instelling, kunnen de specifieke provincial regulators alternatieven bieden. Opties voor sterilisatieprocessen voor HIV worden goed beschreven door de autoriteiten van de volksgezondheid, bijvoorbeeld Ontario (Agency for Health Protection and Promotion et al., 2013). Deze richtlijn heeft geen betrekking op de risico's van barbvi in verband met (i) weefsel (ovarium of testikel) aanschaffen, (i) perinatale overdracht, of (iii) andere pathogenen. Voor aanbevelingen voor HIV in zwangerschap de Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada's (SOGC) (Money et al., 2014,) en voor hepatitides de Canadese Association for the Study of Liver Disease (CASL) en de Association of Medical Microbiology Disease (AMMI), publicaties op het gebied van HIV (Coffin et al. 2018) In de richtlijnen van de SOGC voor HIV-patiënten (Loutfy et al., 2018) worden specifieke overwegingen voor algemene zwangerschapsplanning niet in deze richtlijn opgenomen. Het gebruik van humaan serum in cultuurmedia is in verband gebracht met kruisbesmetting bij gebruik van met HBV besmet serum, bij gebruik van niet-commerciële media met toevoeging van het serum van de patiënten (Quint et al., 1994). De follow-up van een dergelijk incident toonde geen besmetting aan bij nakomelingen, hoewel er bij de meeste vrouwen acute hepatitis was (van Os et al., 1991). Er is geen melding gemaakt van gevallen van BBvi die door kruisbesmetting in het ART-laboratorium zijn opgetreden in de twee decennia sinds het wijdverbreide gebruik van commerciële media. In juli 2018 werden literatuuronderzoeken uitgevoerd door een bibliothecaris om problemen te identificeren die te maken hadden met de overdracht van barbvi-ART in verband met kruisbesmetting, het wassen van zaadcellen en andere ART-gerelateerde procedures. Voor de eerste zoektocht naar kruisbesmetting werden databanken doorzocht met termen als "hiv", "HBV", "HCV" en "IUI" of " IVF" of "Cryopreservation". Voor de tweede zoektocht naar zaadwaspraktijken werden databanken doorzocht met termen als "Sperm" en "Wash" en "hiv", of "HBV" of "HCV". Voor de tweede zoekopdracht naar zaadwaspraktijken konden volledige zoekopdrachten worden gedaan, gevolgd door twee onafhankelijke reviewers. voor de definitieve selectie. De richtlijn heeft geen betrekking op het gebruik van donorgametes. De regelgeving van Health Canada inzake de reproductie van producten van derden vervangt dit document.Het geaccepteerde proces voor screening en gebruik van gerichte donoren is te vinden in de richtsnoerendocumenten van Health Canada (https:// www.canada.ca/en/health-canada/programma's/consultation-safety-sperm-ovaregulations/document.html#a12). # Methodologieën: RICHTSNOEREDIPation Deze richtlijn wordt geïnformeerd door de beschikbare onderzoeksgegevens over overdracht en empirische ART-gegevens die relevant zijn voor het beheer van de BSVV in de ART-setting. Overeenkomstig de vereisten van de Canadese Fertility and Andrology Society (CFAS), heeft de werkgroep voor de ontwikkeling van richtlijnen gebruik gemaakt van de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (GRADE home, n.d.d.). In Canada werden in totaal 2402 nieuwe HIV-gevallen gemeld, een diagnosepercentage van 6,5/100.000 (Haddad et al., 2019). De leeftijdsgroep van 30-39 jaar vertegenwoordigt het hoogste aantal nieuwe HIV-gevallen, hoewel de Kaukasische bevolking in het merendeel van de gemelde diagnoses in het jaar 2017 een onevenredige vertegenwoordiging had, zowel inheemse als zwarte mensen, die elk minder dan 5% van de Canadese bevolking uitmaken, maar elk meer dan 20% van de nieuwe diagnoses voor hun rekening nemen (Centre for Infectional Disease Prevention and Control (Canada) en Public Health Agency of Canada, 2013. De invoering van antiretrovirale combinatietherapie in het midden van de jaren negentig heeft geleid tot significante positieve veranderingen in de natuurlijke geschiedenis van HIV- infectie. Met voortdurende verbeteringen in de behandeling en de algemene klinische behandeling van HIV en de meest voorkomende comorbiditeiten daarvan, hebben mensen met HIV in landen met toegankelijke medische zorg nu levensverwachtingsverwachtingen die vergelijkbaar zijn met die van de algemene bevolking. Terwijl de klinische behandeling van HIV heeft geleid tot een langere levensduur en een verbeterde algehele gezondheid, blijven stigma en discriminatie almaar algemene problemen in het leven van mensen met HIV in Canada en wereldwijd. De antiretrovirale combinatietherapie blijft het grootste succes op het gebied van HIV, en de vooruitgang in HIV-zorg is de afgelopen 20 jaar voortgezet. Vandaag de dag omvat de HIV-behandeling zeven klassen van geneesmiddelen, meer dan 30 in totaal geneesmiddelen en talloze combinaties om tientallen regimes te produceren die tegemoet kunnen komen aan de unieke behoeften van een persoon met HIV (Cohen et al., 2016). Regimes omvatten doorgaans drie geneesmiddelen uit twee verschillende klassen antiretrovirale middelen. De behandeling heeft geleid tot 10 één-tabletbehandelingsprogramma's die één pil toestaan, eenmaal per dag HIV-behandeling voor veel mensen met HIV, waarschijnlijk meer in de toekomst. De gewenste behandelingsresultaat van antiretrovirale combinatietherapie is volledige virus repressie van HIV bij de geïnfecteerde persoon. In de twee grootste studies met heteroseksuele paren (HPTN 052 en PARTNER) (TABLE 1), waaronder duizenden paren en vele duizenden seksen, meestal zonder condoomgebruik en zonder voorafgaande blootstelling, werden geen HIV-overdrachten aan een HIV-negatieve partner waargenomen toen de HIV-positief persoon viral onderdrukt werd. Dit feit werd verder bevestigd in twee studies met grote monsters van homoseksuele mannelijke paren (Rodger et al., 2016) dat mensen die dagelijks antiretrovirale therapie gebruiken en een niet-waarneembare virusbelasting bereiken en handhaven, geen risico lopen om het virus seksueel over te dragen aan een HIV-negatieve partner. Dit is gebaseerd op bovengenoemde studies en een aanvullende meta-analyse in opdracht van Public Health Canada (LeMessurier et al., 2018). Meer dan 850 wetenschappelijke instanties hebben ingestemd met het standpunt dat "mensen met HIV op antiretrovirale therapie met een niet-waarneembare virusbelasting in hun bloed een verwaarloosbaar risico lopen op seksuele overdracht van HIV" ("CONSENSUS statement United States Prevention Access Campaign," n.d.).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Wanneer een ejaculaat niet besmet wordt geacht met geslachtsgemeenschap, is het ook niet besmettelijk op alle punten van verwerking in het ART-laboratorium. Dit betekent dat er geen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn, zoals fysieke scheiding van patiënten of monsters, afgezien van universele voorzorgsmaatregelen en standaard IVF-laboratoriumpraktijken. Er is bezorgdheid geuit over de toepasbaarheid van deze landmark HIV-onderzoeken op de pragmatische wereld, omdat ze alleen melding maken van patiënten in de zorg, vermoedelijk aan de behandeling vasthoudend, met aanhoudende niet-waarneembare virusbelasting.Het percentage van non-adherentie varieert tussen bevolkingsgroepen, en de mogelijkheid van non-adherentie in de onvruchtbaarheidspopulatie is reëel. De aanvullende analyse van de PARTNER (Rodger et al.,19)-studie geeft zekerheid over de veiligheid van deze aanpak. De analyse van de gevoeligheid is uitgevoerd met inbegrip van de follow-upperiode waarin het HIV-RNA aan het begin van de periode werd onderdrukt, maar gedurende welke het HIV-RNA werd verhoogd (tabel 3). Als we ook de periode van de follow-uptijd vermelden (gedefinieerd tussen twee © 2016 American Medical Association. Alle rechten voorbehouden. opeenvolgende HIV-tests), waarbij het HIV-RNA werd onderdrukt aan het begin van de periode, maar waarin het HIV-RNA verhoogd werd, is het aantal intra-couple transmissies nog steeds nul, dus het geraamde percentage is nul. De schattingen / betrouwbaarheidsintervallen opgenomen in het handschrift en het alternatief zoals hierboven beschreven zijn weergegeven in de tabel hieronder. Dit is consistent met eerdere gegevens waaruit blijkt dat het risico per individuele seksuele daad in het domein van 0,004-0.008% ligt (LeMessurier et al., 2018). 2 Een persoon die met HIV leeft, moet minstens drie maanden lang antiretrovirale combinatietherapie ondergaan, bij voorkeur zes maanden, en ten minste één maand lang twee onderdrukte virusbelastingsresultaten hebben (d.w.z. < 200 kopieën/ml of 'doel niet aangetoond') en vervolgens elke zes maanden (of vaker indien er vragen zijn met betrekking tot de naleving of naar eigen goeddunken van hun HIV-verzorger) voorafgaand aan de conceptie. 3 ART-laboratoria mogen geen zaad wassen en IUI uitsluitend aanbieden om het risico van horizontale overdracht te verminderen als de zaaddragende stof afkomstig is van een persoon die minstens drie maanden lang aan antiretrovirale combinatietherapie heeft deelgenomen (bij voorkeur 6 maanden) en twee onderdrukte virusbelastingsresultaten heeft gehad (d.w.z. < 200 kopieën/ml of 'target not detected') ten minste één maand apart. Er is echter een deskundige consensus dat zwangerschap moet worden uitgesteld totdat geïnfecteerde partners adequaat worden behandeld (Loutfy et al., 2018). Er kan echter sprake zijn van omstandigheden waarin dit niet mogelijk is, en uiteindelijk is het de beslissing van de patiënt. Ze moeten worden gesteund bij het maken van geïnformeerde, autonome beslissingen over hun gezondheid en passende begeleiding worden geboden om dit te doen in het kader van ART. Wanneer de virusbelasting bij de vrouwelijke partner niet voldoende wordt onderdrukt, moeten de richtlijnen van de SOGC voor het verminderen van perinatale overdracht worden opgevolgd en IUI worden aangeboden (Money et al., 2014). Een meta-analyse van 2011 vond geen melding van overdracht in 3900 IUI-cyclussen in 1184 HIV-serodiscordante paren (Vitorino et al., 2011). In een meta-analyse van het jaar 2014 op basis van 8212 seropositief mannelijke en seronegatieve vrouwelijke IUI-cyclussen en 1254 seropositief mannelijke en seronegatieve vrouwelijke IVF-cyclussen (Barnes et al., 2014) ontdekten de auteurs geen meldingen van overdracht. Het 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) zou een bovengrens van 4,5 transmissies per 10.000 voorstellen. Een grotere meta-analyse gepubliceerd in 2016 gepubliceerd op 11.237 cyclussen (Zafer et al., 2016). Van de behandelde paren had 27,7% van de mannen geen virusonderdrukking bereikt op het moment van het wassen van het zaad. Het risico per cyclus van HIV-seroconversie was nul, de 95%-BI met dit grotere monster vermindert het risico tot een maximum van 0.0006% per cyclus. De zaadbereidingsmethode varieerde tussen de studies, omdat duidelijk is dat geen van de studies beter is. Vandaag de dag is het standaardprotocol gradatie en zwemmen zoals beschreven door Semprini en het Europees CREATHE-netwerk (Semprini et al., 1992). Een dubbele-buismethode waarmee de zaadcellen na centrifugatie kunnen worden opgehaald, zonder in contact te komen met de gradatielagen en het seminale-plasma, is ook ontwikkeld, maar wordt niet algemeen toegepast (Fourie et al., 2015). De bovengenoemde meta-analyses verwijzen naar documenten die niet in het Engels beschikbaar zijn. De vier Engelse taalobservatiestudies zijn te vinden in tabel 2. Terwijl observationele studies zwakke punten hebben, de grote steekproefgrootte, de lange gebruiksperiode van de technieken en de resultaten van de rapportage op meerdere plaatsen leiden tot een sterke aanbeveling voor het gebruik van gradient- en zwemtechnieken en IUI in serodiscordante paren. # Aanbevelingen: 4 ART providers moeten IUI aanbieden om het risico op overdracht tussen vrouwen en mannen te verminderen als de vrouwelijke partner niet in staat is een niet-waarneembare HIV-viral load te bereiken. 5 ART-laboratoria moeten ejaculaten verwerken van mannen die niet in staat zijn een niet-waarneembare HIV- virusbelasting te bereiken met behulp van gradiënt- en swim-uptechnieken om het risico op horizontale overdracht te verminderen. Bij de behandeling van HIV- kruisbesmettingen bij de verwerking van spermatozoa is gebleken dat dubbele wassing algemeen wordt gebruikt voor HIV-positieve monsters. Er zijn dus geen klinische studies uitgevoerd naar de vraag of enkelvoudig wassen monsters niet besmettelijk maakt. Er is potentieel voor kruisbesmetting in de tussenstapjes van het wassen van zaadcellen, met verschillende zaadfracties en met gebruikte media. Kleine studies hebben aangetoond dat, afhankelijk van de virusbelasting, gebruikte media HIV kunnen bevatten. Nauwkeurige schattingen van het risico op kruisbesmetting op basis van alleen het risico van virus in de gebruikte media kunnen niet worden afgeleid, maar een begin geven. Wanneer een monster van een bekende virusbelasting wordt verwerkt, is het niet onwaarschijnlijk dat het monster in de haven van het virus aanwezig is. Virale opsporing in verschillende zaadfracties 3 Observatiestudies Ernstige monsters van niet-ernstige ernstige gevallen van semena van HIV-geïnfecteerde patiënten (n = 12); na dichtheidsgradencentrifugatie, één monster waarbij virus werd aangetroffen; na zwemmen alle monsters negatief getest op virusdetectie (Hanabusa et al., 2000) Semen monsters (n = 16) van HIV/ HIV-geïnfecteerde patiënten; aangetoond virus in rauwsperma, seminal plasma en non-spermcellen, maar niet na dichtheidscentrifugatie of zwemmen (Savasi et al., 2010) Semen monsters (n = 62) met HIV/HBV/ HCV; gewassen met gradient centrifugatie (geen swimp-up) en negatief getest op virusdetectie (Molina et al., 2014,) O b Kleine steekproef: Hanabusa en collega's (Hanabusa et al., 2000) hadden n = 12 zaadstalen van HIV-patiënten, en Savasi en medewerkers (Savasi et al., 2010) hadden n = 16 zaadstalen van HIV/HCV-geïnfecteerde patiënten. HBV, het hepatitis B-virus; het HCV-virus, het hepatitis C-virus; HIV, het humaan immuundeficiëntievirus. zeer laag. Dit kan infectie alleen veroorzaken als het ook direct in contact komt met een ontvankelijk gastlichaam; bij afzonderlijke monsterbehandeling kan dit niet gebeuren. De studies in tabel 3 leveren slechts indirect bewijs over het risico op kruisbesmetting, maar zijn niettemin geruststellend. 7 Wanneer een persoon niet in staat is een niet-waarneembare virusbelasting van HIV te bereiken, en ART vereist is, moeten ART-laboratoria ejaculaten als enig monster in de motorkap of centrifuge verwerken om het risico op kruisbesmetting te verminderen, en moeten zij de reinigings- en desinfecterende procedures volgen tussen de volgens de provinciale regelgeving vastgestelde monsters. Het is echter duidelijk dat de standaardapparatuur en de kamerreiniging aanvaardbaar zijn voor het verminderen van het risico op kruisbesmetting. Dit geldt ook voor het laboratorium, waar folliculare vocht en bloed uit de eicel worden gewassen. De standaardbereiding van het ei voor inseminatie of vergrijzen is aangetoond dat het virusdeeltje effectief uit de follicular fluid verwijderd wordt (Cobo et al., 2012). Het aantal HIV-DNA-names neemt af van 89% tot 25% per dag 1 na het terugwinnen van de eicel, en het DNA wordt niet traceerbaar na het wassen van de embryo's en het verfrissen van de media, ongeacht de oorspronkelijke bloedige status van de follicular fluid. De kans op kruisbesmetting in de incubator is gebaseerd op de potentiële besmetting van de gamet, de kans dat de media direct in contact komen met een andere gamet, en het potentieel van de ontvangende gamete om besmet te raken. Zoals is aangetoond, maakt wassen op HIV-geïnfecteerde spermatozoa ze niet besmettelijk bij gebruik van een dubbel proces. Hoewel er niet dezelfde grootschalige observatiestudies voor oocytes bestaan, lijkt hetzelfde te gelden (Cobo et al., 2012). Zo zijn embryo's die zijn gemaakt van personen en paren die besmet zijn met HIV zelf niet besmettelijk, maar zelfs in het onwaarschijnlijke geval dat het virus niet volledig is verwijderd, het risico van kruisbesmetting in de incubator (d.w.z. het direct in contact komen met een andere gamete) wordt ook bepaald door het type incubator (enkele kamerdoos versus individuele kamer) en het aantal patiënten per kamer. microbiële besmetting. Er zijn geen aanwijzingen dat de eicel van een HIV-positieve vrouw besmet kan worden door het virus, zoals CD4 en andere HIV-receptoren, nooit aangetoond zijn in volwassen oöcyten of follicularcellen (Baccetti et al., 1999). De oocyt is bekend als een slechte vector van ziekteverwekkers, omdat naast het barrière-effect van de zona pellucida, het een geïsoleerde cel is zonder bloedtoevoer. # Aanbeveling: 8 Als iemand niet in staat is een niet-waarneembare virusbelasting van HIV te bereiken, en ART nodig is, moeten ART-laboratoria oolichaampen als enig monster in de maag verwerken om het risico van kruisbesmetting te verminderen, en moeten zij de reinigings- en desinfectieprocedures volgen tussen de monsters die volgens de provinciaalrechtelijke voorschriften zijn vastgesteld. Gezien de vele mogelijkheden om gameten van het virus vóór embryo-overdracht te wassen, is de kans op besmetting, zelfs met het potentieel van morsen in de incubator, te verwaarlozen. # Aanbeveling: 9 ART-laboratoria kunnen embryo's kweken van een persoon met een aantoonbaar HIV-virusbelasting met behulp van standaardprocessen in individuele kamermoeders of incubatoren voor boxen. Dit varieert van 3% in inheemse bevolkingsgroepen tot 0,8% in de cohort geboren van 1950 tot 1975 en is uiterst laag in jongere leeftijdsgroepen (Shah et al., 2018). Het huidige inzicht in de diagnose en het beheer van HIV is sinds de ontdekking ervan in 1989 drastisch veranderd (Choo et al. 1989). HCV is een door bloed overgedragen besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door een RNA-virus en in de eerste plaats de lever treft. Vaak zijn patiënten asymptomatisch. Als onbehandelde, 5 tot 20% van de personen besmet met HCV spontaan het virus, en deze personen zijn niet besmettelijk. Voor de overige 80%, kan HCV chronische en kan leiden tot gevolgen zoals cirrose van de lever, leverkanker en, na decennia, zelfs leverfalen. De eerste behandeling voor HIV is in 1991 beschikbaar gekomen met een genezingspercentage van minder dan 10% (Poynard, 2004). Het behandelingslandschap heeft echter een enorme vooruitgang geboekt bij het gebruik van direct-werkende antivirale middelen. De behandeling met HCV wordt geleid door factoren zoals virusgenotype, voorafgaand antiviraal gebruik, levercirrose, HIV of HBV co-infectie en zwangerschap. De huidige behandeling met glecaprevir/pibrentasvir gedurende slechts 8 weken of met sofosbuvir/velpatasvir gedurende 12 weken kan leiden tot meer dan 90% kuurpercentages (Grover en Erlich, 2018). Een persoon wordt beschouwd als genezen van HCV, en niet besmettelijk, als er geen aantoonbaar virus is ("target not detected") in een serum monster 3 maanden na de behandeling met HCV. 11 Als het HCV-RNA van een gametenprovider niet kwantificeerbaar is, mogen ART-laboratoria geen extra spermatozoa, eicellen of embryo's gebruiken om het risico op horizontale overdracht te verminderen. 12 Als een gametenprovider niet kwantificeerbaar is, ongeacht de status van het HCV-antigen of antilichaam, mogen ART-aanbieders geen specifieke processen aanbieden die uitsluitend gericht zijn op het verminderen van het risico op kruisbesmetting in het laboratorium. De aanwezigheid van HIV in het zaad van geïnfecteerde mannen is echter niet voldoende om besmetting te veroorzaken. HCV is geen DNA-virus (ongelijk met HBV) en heeft geen reverse transcriptaseactiviteit (in tegenstelling tot HIV); het kan daarom niet worden opgenomen in het embryo- of embryo-DNA, waardoor de bezorgdheid over horizontale overdracht significant wordt verminderd (Dodge and Terrault, 2014). Bovendien hebben enkele studies van duizenden mensenjaren een verwaarloosbaar overdrachtspercentage aangetoond bij afwezigheid van co-infectie met HIV (Bresters et al., 1993;Terrault et al., 2013;Torrault et al., Holmberg, 2010). Ondanks laboratoriumgegevens over de aanwezigheid van het virus zijn er geen aanvullende maatregelen nodig in het ART-laboratorium om horizontale overdracht te voorkomen. # Aanbeveling: 13 Als een van de partners actieve HCV heeft, maar geen andere BBVI's, dan mogen ART-verleners IUI niet alleen aanbieden om het risico op horizontale overdracht te verminderen. # Beheren van het risico op kruisbesmetting met HCV bij de verwerking van spermatozoa Bij mannen die besmet zijn met HCV, is HCV-RNA aangetroffen in verschillende zaadfracties (Garrido et al., 2005), maar het is gebleken dat het wassen van zaadcellen doeltreffend is bij het verminderen van het virus, zoals hierboven beschreven voor HIV. In tegenstelling tot de HIV-literatuur, is gebleken dat behandeling met alleen Percoll het HCV-RNA (Halvon et al., 2006) te elimineren. De kans op kruisbesmetting, gezien de viruseigenschappen, zeer klein is met routinematige processen. 14 Als een zaadverdelger over kwantificeerbare HCV beschikt en ART nodig heeft voor vruchtbaarheidsdoeleinden, kunnen ART-laboratoria het ejaculaat behandelen als enig monster in de motorkap of centrifuge om het risico op kruisbesmetting te verminderen, en de reinigings- en desinfecterende procedures volgen tussen de monsters zoals vastgesteld in de provinciale regelgeving. # Het beheersen van het risico van HIV- kruisbesmetting met de verwerking van oöcyten Potentiële besmetting met de eicelverwerking is waarschijnlijk het gevolg van bloed in de follikelvloeistof, dat verwijderd wordt tijdens het proces ter identificatie van de oocyt en ter voorbereiding op inseminatie (Cobo et al., 2012;Devaux, 2003;Levy, 2000). # Aanbeveling: 15 Als een eicelverzender kwantificeerbare HCV heeft en ART nodig heeft voor vruchtbaarheidsdoeleinden, moeten ART-laboratoria ooööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööööö Ondanks de kans op besmetting met HCV in de follikelvloeistof is de kans op persistentie in de embryocultuur klein. Zoals voor alle BBVI is het risico op kruisbesmetting in de incubator gebaseerd op de potentiële besmetting van de gamete, de kans op direct contact met de media met een andere gamete en de kans op besmetting met de gamete van de ontvangende gamete. Zoals is aangetoond, zijn het wassen van met HCV geïnfecteerde zaadcellen of eieren niet besmettelijk, hoewel er weinig gegevens zijn voor eieren (Cobo et al., 2012). Zo zijn embryo's afkomstig van individuen en stellen met HCV waarschijnlijk niet besmettelijk. Zelfs in het onwaarschijnlijke geval dat het virus niet volledig is verwijderd, wordt het risico van kruisbesmetting in de incubator (dat wil zeggen rechtstreeks contact komen met een andere gamete) bepaald door het type incubator (doos versus individuele kamer). Een ander niveau van bescherming tegen kruisbesmetting tijdens embryo incubatie wordt bereikt door het kweken van media druppels onder olie. Tenslotte, na verwijdering uit de incubator voorafgaand aan de overdracht van verse embryo's, trofectoderm biopsie of vitrificatie, is de gebruikelijke praktijk om het embryo te wassen en de media te vervangen. Deze laatste stap zou opnieuw de mogelijkheid bieden om mogelijke besmettingen uit de media te verwijderen. # Aanbeveling: 16 ART-laboratoria kunnen embryo's kweken van een persoon met een aangetoond HCV-RNA met behulp van standaardprocessen in individuele ingedompelde incubatoren of incubators. Het virus tegen hepatitis B en het daarop volgende vaccin werd in 1965 ontdekt door Nobelprijswinnaar Baruch Blumberg. Meer dan 240 miljoen mensen wereldwijd zijn chronisch besmet met HBV, wat kan leiden tot hepatitis, cirrose, fulminant leverfalen en leverkanker. In Canada neemt het aantal chronische HBV-besmettingen af, met een totaal percentage van 11/100.000, maar liefst 28/100.000 in mannen van 20-29 jaar (Aparna et al., n.d.). HBV is het meest voorkomende in Midden- en Oost-Azië, sub-Sahara Afrika en de Stille Oceaan (50,8% volwassenen), evenals andere ontwikkelingslanden en lage-inkomensgemeenschappen zonder de middelen of financiële steun voor vaccinatieprogramma's, screening-instrumenten of behandelingsprogramma's. HBV blijft een probleem in Canada onder immigranten uit landen waar HBV endemisch is (Canada, 2019). De aanwezigheid van DNA in de kiemlijn hoeft echter niet noodzakelijkerwijs te leiden tot verticale overdracht (Hadchouel et al., 1985; Nie et al., 2011). Jin en collega's (Jin et al., 2016) rapporteerden over de overmaat aan embryo's of niet-bevruchte eieren en baby's die het resultaat waren van embryo's van broers en zuigelingen, waarbij deze baby's werden getest op HBV. Twaalf baby's werden geboren aan HBsAg-positieve paren, en waren allemaal HBsAg-negatieve, zelfs indien niet-bevruchte oöcyten en niet-levensvatbare embryo's van deze zelfde paren positief waren. Een studie van HBV-negatieve zwangere vrouwen met een paternale HBV-drager (d.w.z. zaadverwekker) die geen HBV-infectie vertoonde in de lever van acht foetussen die werden afgebroken (om andere redenen) (Cai en Zhu, 2013). De zeer kleine monstergrootte verhindert definitieve conclusies over een gebrek aan besmetting met het zaad, dus deze vraag blijft bestaan. Als de vaccinatie nog steeds niet succesvol is, moeten deze personen worden geadviseerd over de preventie van het verwerven en overdragen van HBV. Antivirale therapie is de primaire vorm van behandeling voor patiënten met chronische infectie. HBV wordt het meest seksueel en perinataal overgedragen. Bij de reguliere heteroseksuele partners van HBV-geïnfecteerde patiënten (Brook, 2002) wordt een infectiepercentage van 20 tot 40% waargenomen. Het risico op horizontale overdracht van HBV-geïnfecteerde patiënten (Brook, 2002) is echter het grootst wanneer de partner immuun is. De persoon die de zwangerschap heeft, kan niet zijn vaccineerd of immuniteit hebben getoond na vaccinatie (Bakker et al., 2016). De andere partner moet worden getest op HBV oppervlakte-antigenen, oppervlakte-antilichaam en core antistof, en moet worden geïmmuniseerd als deze niet immuun is. (c) Het paar moet worden geadviseerd condooms te gebruiken totdat de HBV-gevoelige partner immuun is. 18 Wanneer de gestatingpartner HBV- immuun is en het ejaculaat afkomstig is van een voor HBV besmette persoon, moeten ART-verleners niet alleen IUI aanbieden om het risico op horizontale overdracht te verminderen. 19 Wanneer de gestaringpartner HBV- immuun is en het ejaculaat afkomstig is van een persoon die voor HBV besmet is, en IUI nodig is voor vruchtbaarheidsdoeleinden, dienen ART-laboratoria de MMatozoa op de gebruikelijke wijze te bereiden met een enkele wasbeurt. Als de zaadverdelger positief is voor het HBV-oppervlakte-antigen en de gestarende partner niet- immuun is (na vaccinatie), zijn er geen gegevens beschikbaar om de keuze van het wassen van één of twee zaadcellen te sturen om de horizontale overdracht te verminderen. HBV-DNA of RNA kan worden gewonnen uit zaaddragende embryo's bij de mens (Cai en Zhu, 2013).HBV is echter aanwezig in een veel hogere hoeveelheid in het zaadvocht. Zo is het wassen van zaad nog steeds geschikt om de horizontale overdracht te verminderen. Als alternatief kan de persoon die de zaadverminderende therapie aanbiedt overwogen worden voor virusverminderende therapie. 20 Wanneer de gestatingpartner geen HBV-onschendbaarheid kan bereiken en het ejaculaat afkomstig is van een persoon die besmet is voor HBV, kunnen ART-verleners gradiënt en -zwim-up gebruiken voor IUI om het risico van horizontale overdracht te verminderen. 21 Wanneer de gestatingpartner voor HBV besmettelijk is, en de zaadverlener niet-integraal is, kan IUI worden gebruikt om het risico van horizontale overdracht te verminderen. We zijn ons echter niet bewust van enig onderzoek waarbij het milieuoppervlak duidelijk in verband wordt gebracht met de werkelijke verspreiding van HBV en HCV, maar het is wel duidelijk dat HBV zonder de juiste zuivering tenminste 7 dagen buiten het lichaam kan overleven en in theorie in staat is besmetting te veroorzaken (Sattar et al., 2001). # Aanbevelingen: 22 ART-laboratoria moeten gameten van een voor HBV besmette persoon apart verwerken en de reinigings- en desinfecterende procedures volgen tussen monsters zoals vastgesteld in de provinciale regelgeving. 23 ART-laboratoria kunnen embryo's kweken van een voor HBV besmette persoon met behulp van standaardprocessen in individuele incubators of incubators. Het besmettingsgevaar is niet beperkt tot de ziekte van de embryo's, maar beperkt zich niet tot de risico's van microbiologische besmettingen, maar beperkt zich ook tot de risico's van defecte apparatuur, het ontdooien en het lekken van genetisch materiaal, en niet tot de risico's van besmetting met de embryo's, als het monster besmettelijk is, als het direct in contact kan komen met de ontvangende gamete, en als het ontvangende spelte niet kan worden verwijderd voordat het wordt overgedragen. Er bestaan echter fundamentele verschillen tussen cultuur en opslag. Embryocultuur duurt enkele dagen. Het risico van cyopreservatie kan jaren duren, dus het cumulatieve risico van elk probleem is groter. Best practices mandaatbepalingen voor bekende en op dit moment onbekende risico's. De toevoeging van BBVI monsters mag het risicobeheer niet veranderen. Zoals eerder is besproken met betrekking tot het embryocultuurrisico, is het onwaarschijnlijk dat gameten die op de gebruikelijke manier zijn gewassen en voorbereid voor cryopreservatie besmettelijk zijn. Nogmaals, de voorbereiding na thooi en vóór overdracht, vermindert het risico verder. De opslag van gameten of embryo's in rietjes is vergelijkbaar met aparte kamers van inchamers. Volgens de FDA wordt opslag als onjuist beschouwd als unieke exemplaren dezelfde plaats innemen op een manier die de mogelijkheid biedt om te mengen, te kruisen of per ongeluk te worden verspreid. Het is niet voldoende te benadrukken dat het toegestaan is om monsters in dezelfde opslagtank fysiek te lokaliseren, mits de genoemde garanties worden gegarandeerd. (Pomeroy et al., 2010) Health Canada heeft onlangs zijn positie verduidelijkt, wat eveneens betekent dat de scheiding van monsters met onbekende status administratief is, niet fysiek, en geen aparte uitrusting vereist, wat betekent dat monsters met bekende positieve BBVI-status samen met andere monsters kunnen worden opgeslagen. Een monster van personen met een BBVI vormt een theoretisch risico met cryopreservatie. De meeste micro-organismen kunnen de opslag overleven bij temperaturen van vloeibare stikstof, en de cryopractanten die gebruikt worden in embryo- en o-celcryopreservatie kunnen ook virussen beschermen. Een besmetting tegen vloeibare stikstof in de ART-setting is echter niet aangetoond. Liquid stikstof getest uit opgeslagen oöcyten en embryo's (n = 27) van HIV-, HBV- en HCV-geïnfecteerde patiënten hebben in geen enkel monster aangetoond dat het virus aanwezig was (Cobo et al., 2012). Dit is waarschijnlijk een weerspiegeling van het eerder genoemde vermogen om het virus tijdens het wasproces te verwijderen. Serious a Not serious Not serious Serious b None Tested Liquid stikstof (n = 27) from oocyte (n = 14) and embryo vitrification (n = 10) and Liquid stikstof storage tank samples (n = 3) from HIV-, HBV- and HCV-infected patients; all samples tested negatief for viral detection (Cobo et al., 2012) Very conditionant f Geen rapport cross-minute from lekkened bag of HBV-infected both merg sample to six un infected sample (Tedder et al., 1995) Leaking HBV blood product sample in combined storage with un infected samples; testing of 115 unïnfected samples devisible devements devegation (Husebekk et al., 2004) Critical Very risk of exposition is inherent aan het ontwerp van een observationeel onderzoek. b Small sample: n = 27 Liquid night samples from vitrification and storagles tested. Tedder en collega's (Husebekk et al., 2004) melden geen besmetting met de gedeelde opslag van bloedproducten. f Tedder en collega's (Tedder et al., 1995) geven een geval van besmetting van één met HBV geïnfecteerd monster aan met vijf andere monsters; Husebekk en medewerkers (Husebekk et al., 2004) melden geen besmetting van één lekzak met 55 andere monsters; Husebekk en medewerkers (Husebekk et al., 2004) melden geen besmetting van één lekzak met 55 andere monsters. HBV, het hepatitis B-virus; het HCV-virus; het HIV-virus; het humaan immuundeficiëntievirus. PCR-polymeraseketenreactie, een in-vitro-techniek voor het snel synthetiseren van grote hoeveelheden van een bepaald DNA-deel, waarbij het DNA wordt gescheiden in de twee complementaire strengen, waarbij gebruik wordt gemaakt van DNA-polymerase om het tweestrengs-DNA van elke afzonderlijke streng te synthetiseren en het proces te herhalen -abseviation PCR; PETG Polymylchloride (PVC), polyethylglycol IR high-security ionomerehars, het type opslagmethode - vloeibare of dampfase - en het type stroopen of afgesloten. De opslag in de dampfase elimineert de vector voor besmetting. Hoewel het kan zijn dat het een beter is vanuit een infectiecontrole perspectief, kan het risico van een compromis of verlies van cryopreserved monsters (Vajta et al., 2015) zijn. In een gesloten vat is de stikstof van de gewone fles nooit direct in contact met biologisch materiaal dat aan de binnenkant is bevroren, zodat kruisbesmetting niet kan plaatsvinden tenzij er meerdere breuken in het systeem voorkomen. Als dit het geval zijn, is het opgeslagen biologisch materiaal in gevaar. Na het laden in een gesloten systeem, kan het plastic stro aan beide uiteinden worden verwarmd, waardoor de oplossing die het embryo en de vloeibare stikstof bevat hermetisch geïsoleerd wordt tijdens het koel- en opslagsysteem. Gesloten systemen verminderen het potentiële gevaar van besmetting door vloeibare stikstof, maar open systemen zorgen voor direct contact met de vereiste koel- en opwarmingsgraad voor verglaasing. Het evalueren van het risico op kruisbesmetting kan alleen indirect gebeuren door het meten van besmettelijk materiaal in vloeibare stikstof na routinematige verwerking.Er zijn geen studies of rapporten over het falen van tanks die tot besmetting hebben geleid. Helaas zijn er rapporten over het falen van tanks die hebben geleid tot het verdwijnen van embryo's. # Het beheersen van kruisbesmetting met testfrequentie De huidige praktijk van veel Canadese vruchtbaarheidsklinieken is verplichte jaarlijkse tests voor alle gebruikers van ART (IVF en IUI) die niet gebaseerd zijn op bewezen richtlijnen die de frequentie van tests baseren op risicofactoren, maar in plaats daarvan een misplaatste angst weerspiegelen voor kruisbesmetting tussen monsters in de ART-omgeving, en een poging tot risicobeheer van de ART-aanbieders. Er zijn geen gegevens beschikbaar over nieuwe gevallen van barbvi die tijdens de vruchtbaarheidsbehandeling in Canada zijn gediagnosticeerd. Een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk in 2001 toonde aan dat er sprake was van een percentage HIV- en HBV-concentraties van respectievelijk 0,8% en 1,4% in de onvruchtbare populatie, vergelijkbaar met de prenatale testpercentages van 0,13% en 1,7 (Hart et al., 2001). Uit een groter onderzoek bleek dat de baselinerisico's voor HBV en HIV van respectievelijk 0,28% en 0,07% waren vastgesteld, zonder dat bijkomende gevallen werden vastgesteld tijdens de behandeling van 12.000 personen (Abusheikha et al., 1999). Twee kleinere studies konden geen nieuwe gevallen aantonen onder meer dan 600 patiënten die binnen 3 jaar herhaalde tests hadden ondergaan. In Ontario worden deze artsen verplicht om de drie jaar een test te ondergaan om het risico op directe besmetting te verminderen, aangezien het risico op indirecte besmetting (net als bij andere medische specialiteiten) zo laag is dat tests niet gerechtvaardigd zijn, gebaseerd op een deskundige consensus en aangenomen kunnen worden dat ze de Canadese waarden weerspiegelen. Canadian Guidelines (hiv-screening and testing guide Canada.ca) adviseer preconception BBvi testing of all individus and repeating testing of low-risk individus only if risk factors change, or the request of the patient. Jaarlijkse tests zijn niet gerechtvaardigd voor de meerderheid van de ART-patiënten, ondanks het feit dat dit de praktijk is van vrijwel alle ART-eenheden, die geloven dat het risico op kruisbesmetting zal verminderen. Het handhaven van de verplichte barbvi-tests in de ART-instelling, maar het verlengen van de tijd tussen de tests verhoogt mogelijk het aantal niet-gediagnosticeerde gevallen dat in een ART-laboratorium wordt verwerkt. 26 ART providers moeten de reproductieve partners testen op HIV-serologie, HBV-oppervlakte-antigenen en HCV-antilichaam bij inname. 26 ART providers zouden individuen opnieuw moeten testen met alle risicofactoren voor deze barbvi's jaarlijks of tweejaarlijks (TABLE 7). 27 Bij gebrek aan een BBVI-risicofactor (zie tabel 7), zouden ART providers niet opnieuw moeten testen op barbvi om kruisbesmetting te voorkomen. Het doel van deze CFAS Clinical Practice Guideline is het aanpakken van twee belangrijke overwegingen met betrekking tot de barbvi in de ART-omgeving: (i) het beheren van de overdracht van barbvi door mannelijke en vrouwelijke vrouwen, en (ï) het voorkomen van kruisbesmetting. Deze richtlijn interpreteert de beste beschikbare gegevens en behandelt de behoeften van de patiënt, de zorgverleners en de maatschappij. Mensen die goed behandeld worden voor HIV en HIV vormen geen besmettingsrisico voor hun partners of andere patiënten die gebruik maken van kunstmatige voortplanting. Laboratoria kunnen eenvoudig en effectief het risico beperken van personen met actieve barbvi door individuele voorbereiding van gameten. Embryo's in cultuur of opslag vormen geen bedreiging bij gebrek aan defecte apparatuur en vormen waarschijnlijk zelfs geen bedreiging bij falen.
7,325
5,810
703aebf8a56fcf12d0414763ee8f0ab6f2cdd493
cma
De postpartumperiode is een belangrijke periode voor de moeder, de baby, de partner en het gezin. Het is een tijd van overgang en aanpassing en het is een vormgevend moment voor iedereen. Er zijn psychologische aanpassingen voor zowel de moeder als de baby, en belangrijke sociale en emotionele aanpassingen voor het hele gezin. De zorg voor gezinnen, hun partners en gezinnen is een essentieel onderdeel van de zorg die wordt geboden door alle instellingen, instanties en programma's. Terwijl de postpartumperiode een normale, gezonde periode van het leven is, is het een uitdaging voor gezinnen, zelfs als ouders zich goed voelen met hun rol. Het is belangrijk dat HCP's die met moeders, partners, pasgeborenen en gezinnen werken, zich concentreren op hun individuele behoeften en waarden. De ontwikkeling van de relatie tussen de moeder en haar moeder en haar gezin bevorderen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Geen enkele complexe en verfijnde aanpassing heeft lichamelijke en psychologische voordelen voor de moeder en haar baby. Het is belangrijk dat iedereen die betrokken is bij de verzorging van moeders en baby's op de hoogte is van deze voordelen, zodat systemen worden gepland en georganiseerd rond de moeder/baby-eenheid en niet rond de zorgverleners (HCP's). De doelen van de zorg tijdens de postnatale periode zijn: - ondersteuning en bevordering van het fysieke welzijn van moeder en baby en de moeder in staat stellen te rusten en te herstellen van de fysieke behoeften van zwangerschap en bevalling; - ondersteuning van het vertrouwen van de moeder in zichzelf en in het welzijn van haar moeder, zodat zij haar moeder en haar partner kan vervullen; - ondersteuning van de emotionele en geestelijke gezondheidsbehoeften; - ondersteuning van het moederschap; - ondersteuning van het vertrouwen van de moeder in zichzelf en in het welzijn van haar kind; Behandel families met respect, waardigheid en vriendelijkheid, en leer en respecteer hun waarden en overtuigingen, en gebruik ze om hun zorg te begeleiden; - Behoud een open en permanente communicatie met de vrouw en haar partner/gezin; - Plan de timing en het doel van elk postpartum contact in samenwerking met de vrouw en haar partner/gezin op basis van hun individuele behoeften; - Zorg voor culturele en veilige zorg met culturele nederigheid; - Geef informatie en steun op een tijdige manier, afhankelijk van de behoeften van de vrouw, haar partner en familie. Zorg ervoor dat informatie is gebaseerd op feiten en toegankelijk volgens hun cultuur, taal en capaciteiten, zodat zij hun eigen gezondheid en de gezondheid van hun baby kunnen bevorderen en geïnformeerde beslissingen kunnen nemen over hun zorg en elke noodzakelijke behandeling. CULTUURVERKLARINGEN Canadezen zijn etnocultureel divers. Vrouwen uit verschillende culturen, zowel Canadese als nieuwkomers, kunnen in meer of mindere mate beïnvloed worden door hun achtergrond. HCP's zullen de achtergrond van elke vrouw willen beoordelen als zij nieuwkomers zijn, hun geboorteplaats, hoe lang zij in Canada zijn geweest en hun ondersteunende netwerken. 1 Het is belangrijk te begrijpen hoe de cultuur van de vrouw haar unieke behoeften, verwachtingen en verwachtingen beïnvloedt. Zelfs wanneer de noodzakelijke diensten beschikbaar zijn en zij zich daarvan bewust zijn, kunnen migrantenvrouwen geconfronteerd worden met taalbarrières en moeilijkheden bij de toegang vanwege verschillen in culturele praktijken en verwachtingen. 2 De meeste vrouwen die nieuwkomers zijn in Canada staan voor uitdagingen: 2 - Het Canadese gezondheidssysteem kan vreemd en vreemd zijn, en zij kunnen andere verwachtingen hebben dan die van hun HCP's. Ze kunnen geen gemeenschappelijke taal delen met beschikbare HCP's, en hun gemeenschappen hebben misschien geen toegang tot cultureel gevoelige gezondheids- of vertaaldiensten. Elk gezin is uniek; ze passen hun culturele tradities en praktijken aan aan hun eigen ervaring en behoeften, en ze zullen de parameters van het Canadese gezondheidszorgsysteem in deze context interpreteren. Als zodanig is het belangrijk om elke situatie individueel te beoordelen. Terwijl HCP's het misschien niet altijd eens zijn met bepaalde culturele praktijken, is eerbiediging van de behoeften en beslissingen van gezinnen van het grootste belang. Luisteren naar de verhalen van de vrouwen en gezinnen over hun eigen cultuur, kinderverzorging en behoeften draagt bij aan het verwezenlijken van deze aanpak. 1 Het geven van geboorte in een nieuw land: strategieën voor service providers die werken met nieuwkomers, stelt specifieke strategieën voor die gericht zijn op gezinnen, cultureel competente postpartumzorg. 3 HCP's kunnen deze strategieën gebruiken om een dialoog aan te gaan met vrouwen en gezinnen en te leren over hun waarden en overtuigingen. De communicatie met gezinnen met verschillende culturele achtergronden betekent niet alleen het vertalen van woorden, maar ook het begrijpen van subtiele varianten in betekenis, stijl, volume en gebaren. 1 Als zodanig is het belangrijk om de best mogelijke tolk voor de specifieke situatie te vinden. Tolken moeten betrouwbaar zijn met betrekking tot toegang tot privé-informatie, en idealiter over specifieke taalvaardigheden op het gebied van gezondheid. Kinderen of andere familieleden als tolken worden niet aanbevolen. 1,3 Als gezinnen nieuwkomers zijn in Canada, vraag dan naar hun geboorteplaats, hoe lang zij in Canada zijn geweest, en hun ondersteunende systemen. Om ervoor te zorgen dat vrouwen de mogelijkheid hebben om hun behoeften kenbaar te maken, nuttige vragen zijn onder andere: Wat doet u om uw gezondheid en de gezondheid van uw kind te verbeteren? Wat kunt u niet doen? - Bent u van mening over de zorg voor uw kind en uzelf die ik moet weten? - Heeft u praktijken en geloofsrituelen te maken met uw rol als moeder? - Zijn er specifieke voedingsmiddelen die u zou kunnen eten/drinken (of liever wilt vermijden)? - Zijn er huismiddelen die u kunt gebruiken tijdens de postpartumperiode? - Wie wilt u betrekken bij de besluitvorming? Past u zich aan bij het geven van geboorte in een nieuw land? Strategieën voor service providers werken met nieuwkomers (2014), en Maternal Child Nursing Care Canada (2017). De geschiedenis van woonscholen en kolonisatie, die het verlies van traditionele waarden en praktijken, talen en familie/gemeenschapsgemeenschap heeft veroorzaakt, heeft nog steeds gevolgen voor inheemse vrouwen, families en gemeenschappen. Inheemse volkeren hebben slechtere gezondheidsresultaten en hogere percentages van armoede, voedselonzekerheid en onveilige en overvolle huisvesting. Deze sociale determinanten van de gezondheid nemen de fysieke, emotionele, geestelijke en geestelijke gezondheid van inheemse vrouwen in Canada in het geding. De gezondheid en het welzijn van veel inheemse vrouwen en gezinnen zijn verder ondermijnd door racisme, seksisme, cultureel ongepaste of ontoegankelijke gezondheidsdiensten die ook inheemse vrouwen en hun baby's treffen tijdens de postpartumperiode. Inheemse vrouwen in Canada zijn divers in hun cultuur, afkomst, overtuigingen en praktijken. Elke inheemse gemeenschap heeft zijn eigen tradities, waarden, taal en communicatiestijlen. Veel inheemse vrouwen willen hun culturele en maatschappelijke waarden en overtuigingen in hun leven en hun ouderschap opnemen. De integratie van de culturele veiligheid in de zorg van inheemse vrouwen in de postpartumperiode houdt in dat zij een omgeving van respect en een open communicatie tot stand brengen, die in overeenstemming is met de principes van gezinsgerichte zorg. De HCP's moeten zich bezighouden met en zich vertrouwd maken met de gemeenschap en werken met vrouwen om hun individuele waarden, overtuigingen en behoeften te begrijpen. 7 Een Inheemse doula kan helpen bij het respecteren van traditionele en geestelijke praktijken en overtuigingen die verband houden met postnatale zorg en het ondersteunen van de taal en culturele behoeften van de vrouw en haar familie, terwijl ze emotionele en fysieke hulp biedt tijdens de zwangerschap, de arbeid en de postnatale periode. 8 Inheemse vrouwen kunnen hun gemeenschappen verlaten om te bevallen in grotere centra. Inheemse, specifieke postpartum- en ouderschapsprogramma's zijn ideaal, met name groepsindelingen die inheemse vrouwen in staat stellen elkaar te ontmoeten en ondersteunende vriendschappen te ontwikkelen tijdens hun zwangerschap. Programma's die inheemse vaders ondersteunen zodat zij zich uitgerust voelen om hun partners en kinderen te helpen, zijn ook noodzakelijk. Betere systemen van verwijzing en communicatie tussen verschillende diensten en organisaties zouden de continuïteit en uitgebreidheid van de zorg garanderen. 9 Opleiding en scholing van zorgverleners Er is behoefte aan een betere training van HCP's over hoe cultureel veilige, stigma-vrije en respectvolle zorg voor inheemse moeders, baby's en gezinnen te creëren tijdens de postpartumperiode. 9 Een landelijke enquête van ingezetenen en programmaleiders van alle erkende verloskundigen en gynaecologie-residenten in Canada toonde een gebrek aan curriculum en een aanzienlijk tekort aan kennis in de gezondheid van inheemse vrouwen. 10 Als gevolg daarvan is er een nationaal curriculuminitiatief aan de gang voor ingezetenen en andere gezondheidswerkers. Mensen in de LGBTQ2-gemeenschap identificeren drie grote barrières bij het behandelen van de onzichtbaarheid van het gezondheidssysteem, het gebrek aan informatie en negatieve overtuigingen. Onzichtbaarheid verwijst naar het feit dat ze zichzelf niet zien in de instellingen/programma's, bijvoorbeeld de posters op de wanden, de vormen die ze completeren of in gesprekken met HCP's. De HCP's die ze tegenkomen, begrijpen vaak hun ervaringen niet als een LGBTQ2-gezin, hun unieke en uiteenlopende behoeften, en kunnen negatieve overtuigingen hebben over hen. 11 Seksuele minderheidsvrouwen (met inbegrip van lesbische, biseksuele en andere niet-heteroseksuele vrouwen) hebben een grotere verspreiding van depressie en depressieve symptomen ten opzichte van heteroseksuele vrouwen, waarschijnlijk vanwege de gevolgen van seksuele oriëntatiediscriminatie, stigmatisering, gebrek aan sociale ondersteuning en blootstelling aan extra stress ten gevolge van heterogene heterogenisme van hun gezinnen en sommige HCP's. Deze richtlijnen erkennen dat seksuele geaardheid en genderidentiteit bestaan langs een continuüm dat in de loop van de tijd kan veranderen, en dat de LGBTQ2-gemeenschap divers is.334 Permanente scholing voor HCP's over de unieke behoeften van LGTBQ2-gezinnen is essentieel voor de verbetering van de gezondheidszorg die de gezinnen van LGTBQ2-gezinnen ontvangen. 18 HCP's voor de zorg voor LGBTQ2-gezinnen zullen elke negatieve overtuiging die zij hebben en streven naar een gemakkelijke benadering van de thema's van sekse, seksualiteit en families. Het is van belang dat HCP's nadenken over hun overtuigingen over LGBTQ2-mensen en bereid zijn om hun overtuigingen uit te werken. 11 HCP's kunnen ook helpen bij de zorg voor LGBTQ2-gezinnen. gezinnen, ook in de periode na de bevalling, door: 11 - aandacht besteden aan woorden en taal, woorden stimuleren mensen en ze kunnen pijn doen. Hoewel er vooruitgang is geboekt bij het verstrekken van rechtvaardige gezondheidszorg aan de LGBTQ2-gemeenschap i, blijven deze gezinnen vaak geconfronteerd worden met belemmeringen in de gezondheidszorg. - Omdat ze zich bewust zijn van non-verbale communicatie en geluid van deze uitdrukkingsmotieven en houdingen. - Door middel van non-biased, inclusief taal en open-end vragen stellen. - Vragen stellen die open zijn voor alle gezinnen en geen veronderstellingen maken over genderidentiteit, seksuele oriëntatie, of gedrag. - Zorgen voor de integratie van formulieren en vragenlijsten. - Zorgen dat beelden, zoals posters, in een kliniek of programmagebied signaal geven van acceptatie van diversiteit. - Een non-discriminatiebeleid publiceren en een omgeving van respect overbrengen. Het is belangrijk te voorkomen dat deze nauwe relatie in deze cruciale paar uur wordt verstoord en het contact tussen de moeder en de moeder (of partner indien de moeder het niet kan) aan te moedigen. De Internationale Organisatie voor de geboorte van moeders en baby's verwijst naar de zorg voor de moeder om te benadrukken dat moeders en baby's een eenheid zijn. De eerste stap in de latere bijlagen van de baby is de vorming van het gevoel van veiligheid van een kind en heeft een blijvend effect. 19 Het vroegtijdig fysiek contact met de baby kan het gevoel van bekwaamheid van de ouders bevestigen en hun zelfvertrouwen als ouders bevorderen. Het samenhouden van baby's en ouders is van de hoogste prioriteit. Het institutioneel beleid mag dit contact alleen verstoren als er sprake is van een noodzakelijke, bewezen medische reden. Alle belangrijke organisaties die zich bezighouden met de gezondheid van pasgeborenen, waaronder de Vereniging van verloskundigen en Gynaecologen van Canada (SOGC), het Comité voor Borstvoeding voor Canada, de Canadian Paediatric Society (CPS), de Canadese Association of Midwives, de American Academy of Pediatrics, de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Unicef Children's Fund (UNICEF), bevelen aan dat gezonde baby's direct na de geboorte rechtstreeks in contact komen met hun moeders. Het contact tussen de huid en de huid moet onmiddellijk na de bevalling op de borst van hun moeder worden gelegd, de baby moet worden bedekt met een deken, zodat het contact minstens een uur of tenminste totdat de eerste voeding is voltooid of de moeder wenst. De HCP's kunnen het gezin zo weinig mogelijk respecteren tijdens de interactie tussen de moeder en de baby. Observaties, evaluaties en interventies kunnen worden aangevuld met een minimale inbraak, terwijl het contact tussen de huid en de huid wordt gehandhaafd. Iets wat niet essentieel is voor het onmiddellijke welzijn van de baby of de moeder kan 2 uur of na de eerste lactatie wachten. Zelfs medisch noodzakelijke procedures kunnen worden uitgevoerd terwijl de baby in contact blijft met de huid, zolang het medisch veilig is om dit te doen. 23,24 Skin-to-skin contact moet worden voortgezet tijdens de overdracht van de geboorte-eenheid naar de postpartum-eenheid of neonatale intensieve verzorgingseenheid (NICU). 25 Op dit moment moeten baby's worden waargenomen voor een abnormale ademhalingsinspanning, kleur, activiteit of teken van instabiliteit die een dringende evaluatie vereisen. 23,24,26 In sommige Canadese en Europese centra blijven baby's op voorhand bij hun ouders tijdens de beoordeling en wordt de parenzorg in de NICU toegepast. 27 Veel centra pleiten voor huid-op-vellen contact, zelfs van zeer premature, geventileerde en baby's met een laag geboortegewicht, vanwege de klinische en psychologische voordelen voor zowel baby's als ouders. 28 De meeste baby's gaan binnen een uur na hun geboorte naar de borst als ze huid tegen huid worden gehouden met hun moeder. Moeders hebben meer kans om borstvoeding te geven in de 4 maanden postpartum en hebben de neiging langer borstvoeding te geven als ze huid tegen huid contact hebben met hun baby's. 22 Niettemin is huid tegen huid contact belangrijk voor alle moeders en baby's, ongeacht het besluit van de moeder over het geven van borstvoeding. Als de moeder zelf niet in staat is om huid tegen huid contact te hebben met haar baby, moet zij een andere persoon kiezen om de baby te houden, warm te houden en te troosten, bijvoorbeeld haar partner of een ander familielid. Recent Canadees onderzoek heeft uitgewezen dat een in het gezin geïntegreerd zorgmodel (FICare) voor preterm baby's in neonatical intensive care units (NICU) haalbaar en veilig is in de Canadese gezondheidszorg en leidt tot een verbetering van het gewicht van deze baby's. Het FICare-model van zorg, dat gebaseerd is op het oorspronkelijke werk van Dr. Adik Levin in Estland, heeft ook het potentieel om andere kort- en langetermijnresultaten voor baby's en gezinnen te verbeteren. 29 In dit model geven ouders de meeste zorg voor hun baby's, terwijl verpleegkundigen en andere HCP's begeleiders ouders. 29,30 FICare is meer dan alleen de fysieke situatie; het model erkent dat ouders de belangrijkste verzorgers en besluitvormers zijn voor hun baby's. Alle baby's hebben een eigen geluidsdichte kamer en 12 van de 70 kamers zijn ruime moeder-en-babykamers uitgerust met een borstpomp, een ligstoel, een ziekenhuisbed voor de moeder en een incubator en baby-bewakingsapparaat. De moeder-en-babykamers zijn voor baby's geboren op 33 weken of later met een laag risico op complicaties. In Nova Scotia zorgt het IWK Health Centre samen voor moeders en baby's in hun NICU. Elke kamer heeft een volledige inrichting voor de verzorging van een baby en een suite voor het gezin. Het gezin krijgt een tweepersoonsbed, een kast met een kluisje en een eigen wasruimte met een douche. Baby's worden continu in de gaten gehouden en, als er een alarm wordt geactiveerd, een signaal naar de smartphone van een verpleegkundige gestuurd. De kamers zijn ook uitgerust met alles, van melk koelkasten tot speciale wastafels die gezinnen helpen hun baby's te baden. In geval van een keizersnede is het belangrijk om alle mogelijke mogelijkheden te bieden voor onmiddellijke (gedefinieerd als binnen 5 minuten) en ononderbroken contact van de huid met de huid en borstvoeding wanneer de baby's klaar zijn om te worden gevoerd. Dit kan gebeuren in de operatie- en herstelkamers. In feite moet huid-tot-skin-verzorging worden beschouwd als de norm voor keizersnedes in de operatiekamer, waardoor de behoefte aan vroegtijdige aanvullende voeding wordt verminderd. 31 Het is belangrijk om de tijd alleen te bieden voor het gezin in die kritieke eerste uren, met mogelijkheden voor beide ouders om in te spelen op de baby in de geboorte- en recuperatiekamers. De onmiddellijke postpartumperiode is een tijd van vreugdevolle viering voor de overgrote meerderheid van de gezinnen, maar het is ook een tijd van aanzienlijke lichamelijke aanpassing voor de moeder en de baby. Als zodanig, zorgvuldige waarneming en soms interventie nodig. Vrouwen hebben verschillende reacties op het geven van de bevalling. Sommigen voelen zich opgewonden, opgetild en energiek. Anderen zijn uitgeput en willen slapen. De reactie van een vrouw kan afhangen van de lengte, moeilijkheid en pijn tijdens de arbeid, bloedverlies, verdoving/analgesie, complicaties, en of ze een operatieve vaginale geboorte of een keizerlijke geboorte heeft gehad. Een andere bepalende factor is de ervaring van de vrouw van arbeid en geboorte in vergelijking met haar verwachtingen van deze gebeurtenissen. De fysieke waarneming van de moeder bij elk postpartumcontact moet worden geïndividualiseerd en begeleid door haar unieke voorgeschiedenis en -situatie. De evaluatie kan het volgende omvatten, afhankelijk van het gevoel, de sensaties en de behoeften van de moeder: 24 - vitale symptomen (tempera, pols, ademhalingsfrequentie, bloeddruk); - Uterine toon en conditie van perineum; - Lochia; - Blaas en darmfunctie; - Borsten en tepels; - Lichamelijk comfort; - Emotionele en psychologische reactie op arbeid en geboorte, voor de vrouw en haar partner. Het starten van dit gesprek is in bepaalde omstandigheden van bijzonder belang (bijvoorbeeld wanneer de baby ziek is, de moeder complicaties had, of de geboorte niet volgens plan verliep); - Skin-to-Skin contact met de baby; en - Leerbehoeften. De overgang van de baby naar het leven buiten de baarmoeder houdt in: - het instellen van effectieve ademhaling en bloedsomloop; - het handhaven van een adequate lichaamstemperatuur; - het contact met zijn moeder en zijn gezin; en - het in gang zetten van de voeding. Het treft ongeveer 6% van de vrouwen wereldwijd en is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van de moedersterfte. 33 In Canada werd de diagnose postpartumbloeding geassocieerd met 1,6 moedersterfte per 100.000 ziekenhuisbevallen van 2002 tot 2010. 34 Van 2006 tot 2010 was het de tweede meest voorkomende ernstige moederziekte, met een geboortecijfer van 465.4 per 100 000 ziekenhuisbevallen. 34 Postpartumbloedingen worden gedefinieerd als bloedverlies van meer dan 500 ml tijdens de vaginale geboorte of meer dan 1000 ml tijdens de keizersnede. De primaire oorzaak van onmiddellijke postpartumbloedingen is uteriene atony. Andere oorzaken zijn uterusruptuur, morbide aanhechtende placenta, en uterine arterie verlenging/laceratie bij de geboorte van de keizersneder. 35 Postpartumbloedingen hebben veel gevolgen voor de vrouw, waaronder orthostatische hypotensie, bloedarmoede, moeheid en angst, die allemaal van invloed kunnen zijn op haar vermogen om zichzelf en haar baby te verzorgen. Het kan ook leiden tot een gebrek aan onmiddellijk huid-op-huid contact met haar baby en een toename van het risico op postpartum depressie. Een bloedtransfusie kan noodzakelijk zijn, die risico's heeft. 36,37 Vertraging, of secundaire, postpartumbloedingen (tussen 24 uur en 6 weken postpartum), kan zich voordoen nadat de vrouw en de baby zijn overgebracht naar een postpartumeenheid. Het is belangrijk om vrouwen op te voeden van de tekenen en symptomen van zorg met betrekking tot vertraagde postpartumbloedingen vóór de lozing en na een geboorte. De postpartumperiode is een kritieke overgangstermijn voor de baby. Deze periode vereist een grondige en voortdurende evaluatie en controle. Een eerste, head-to-teen onderzoek van de baby in het geboortegebied zorgt ervoor dat hij of zij zich aanpast aan de buitenaardse omgeving. Dit onderzoek zou ook alle abnormale klinische bevindingen kunnen identificeren. Deze observaties kunnen worden uitgevoerd wanneer de baby huid-op-vellen is, die intimiteit bevordert en helpt bij het behoud van een rustige omgeving. 38 Zie ook de NRP-richtlijnen voor het beheer van specifieke klinische situaties. 23,39 HCP's krijgen vaardigheden in neonatale reanimatie door middel van NRP-opleidingen, gecoördineerd door de CPS, die de onderwijsstandaarden voor Canadese praktijk heeft vastgesteld.De maatschappij beveelt aan dat een individu dat is opgeleid in neonatale reanimatie bij elke geboorte aan deze functie wordt toegewezen.Het CPS beveelt ook aan dat al het personeel dat zwanger kan worden, een opleiding en registratie heeft op het niveau van de provider of instructeur en regelmatig opnieuw wordt geregistreerd. 39 Terwijl de primaire zorgverlener bij de geboorte verantwoordelijk is voor de verzorging van de vrouw, dient een tweede HCP de primaire rol te hebben om de baby te helpen door middel van overgang, waarbij hij in staat is tot positieve drukbeademing en borstcompressie, indien nodig. 38 Een andere persoon met de vaardigheden om een volledige reanimatie uit te voeren (met inbegrip van intubatie en borstcompressies). Pasgeborene reanimatierichtlijnen, educatieve programma's voor HCP's die zich bezighouden met zorg tijdens arbeid en geboorte, en beleid dat rekening houdt met de educatieve behoeften, rollen en verantwoordelijkheden van professionals die tijdens de bevalling en de bevalling betrokken zijn bij de verzorging van de pasgeborenen. - Het drogen van de huid van de baby met een warme, droge handdoek, het stimuleren van de ademhaling en het herpositioneren van het hoofd om de luchtwegen te openen; - het verwijderen van slijm uit de bovenste luchtwegen, indien nodig door het schoonmaken van de mond en neus van de baby; en - de neonatale stabilisatie Een deel van de pasgeboren baby's wordt geïdentificeerd als in gevaar of onwel tijdens de minuten of uren na de geboorte, vaak als gevolg van de prematuur of slechte hartademhalingstransitie. Alle leveringsinstallaties en beoefenaren moeten een plan hebben dat gericht is op de klinische behoeften van deze baby's (zoals ademhalingsondersteuning of glucosemanagement), communicatie met referentiecentra en ondersteuning van het gezin. - het behoud en bevorderen van de gezondheid en het welzijn van de moeder en de baby; - de ondersteuning van de moeder bij de zorg voor zichzelf en haar baby; - het bevorderen van de betrokkenheid tussen de moeder en de moeder, haar partner en andere belangrijke gezinsleden; - het ondersteunen van de lichamelijke en psychologische aanpassing van de moeder en haar partner, de baby en het gezin; en - het bevorderen van effectieve voeding; elke postnatale interactie moet worden uitgevoerd volgens de principes van gezinsgerichte zorg, op basis van zorg en ondersteuning op basis van het bewijs van individuele behoeften en niet van routines. 23 Hoewel er geen nationale richtlijnen bestaan inzake arbeid, geboorte en postnatale kamers, beveelt de Provincial Council for Maternal and Child Health (PCMCH) aan dat moeders die in ziekenhuizen bevallen een ruime kamer hebben, bij voorkeur een privékamer, waar zij kunnen werken, bevallen, en bij hun baby's blijven tot ze ontslagen zijn. In de kamer van de moeder moeten ze 24 uur per dag de norm hebben voor alle baby's, tenzij er een gegronde reden is voor scheiding. 20 Aangezien er zoveel mogelijk interventies moeten plaatsvinden in de kamer van de moeder om scheiding te vermijden. Elke moeder moet een HCP krijgen die verantwoordelijk is voor de coördinatie van de verzorging van het gezin en de overgang daarvan naar de gemeenschap. Deze HCP overlegt met anderen indien nodig naarmate de behoeften van de moeder en de baby zich ontwikkelen.Wanneer de geboorte plaatsvindt in een ziekenhuis of geboortecentrum, is het van cruciaal belang dat systemen, beleidsmaatregelen en protocollen ervoor zorgen dat gezinnen alleen worden ontslagen nadat de vervolgzorg in de gemeenschap is ingesteld. 41,42 De optimale zorg voor het gezin in het begin van de periode na de bevalling vereist een ononderbroken continuïteit van zorg en informatie-uitwisseling tussen HCP's. Hoe dit wordt bereikt hangt af van het type provider en de jurisdictie. Succesvolle coördinatie van vroegtijdige postnatale zorg hangt af van een duidelijke communicatie tussen instellingen, gemeenschap HCP's en gezinnen. Ziekenhuizen, geboortecentra, artsen, verpleegkundige en vroedvrouwen hebben behoefte aan een strategie om de overdracht van gezondheidsinformatie als moeders en baby's naar de gemeenschap te vergemakkelijken. 20.44 dagen na het ontslag van alle moeders uit een ziekenhuis/geboortecentrum; 20.44 dagen na het ontslag kan deze zorg worden verstrekt door het ziekenhuis, het gezondheidscentrum van de gemeenschap, een borstvoedingskliniek, vroedvrouw, enzovoort. - belangrijke factoren in de zwangerschap, de geboorte en de onmiddellijke postnatale periode; - evaluatie van de zuigelingenvoeding; - de namen en de contactinformatie van de beroepsbeoefenaars die betrokken zijn bij de verzorging van de moeder en de baby; en - geplande opvolgingen/opvolgingen met HCP's voor de moeder en de baby tijdens de postnatale periode; het plan moet na elke postnatale interactie met de moeder en het gezin worden herzien en aangepast. De meeste richtlijnen voor de verzorging van de pasgeborenen bevelen aan dat een HCP de moeder en de baby gedurende de eerste week van het leven evalueert. 45 De American Academy of Pediatrics geeft aan dat deze evaluatie 48 tot 72 uur na de lozing plaatsvindt indien de lozing minder dan 48 uur na de geboorte plaatsvindt. 46 In de CP staat: In 1993 was de gemiddelde duur van het verblijf na een vaginale bevalling 3,2 dagen, verminderd tot 2.0 dagen tegen 2012. In dezelfde periode is de duur van het verblijf in het ziekenhuis na de geboorte van de keizersnede gedaald van 5.0 dagen tot 3.4 dagen. De veiligheid van een kort verblijf in het ziekenhuis (2.2 dagen in 2017/2018 47) is besproken met betrekking tot de behoeften van de moeder en met name van de pasgeborene. Wat onderzoek zegt over kortere ziekenhuisverblijven kan afwijken van de richtlijnen van verschillende organisaties voor zowel moeder als baby. 48,49 Elk gezin moet met zijn HCP de risico's en voordelen bespreken van een verblijf dat korter is dan de institutionele standaard. Deze discussie baseren zich op de behoeften van de baby en de moeder en niet op een routinematig beleid. Vanuit het perspectief van gezinsgerichte zorg, heeft het verlaten van het ziekenhuis zo vroeg mogelijk een aantal voordelen: de mogelijkheid voor het hele gezin om de baby samen te leren kennen, wat resulteert in een grotere betrokkenheid van de partner en minder rivaliteit voor de moeder; betere rust en slaap voor de eigen omgeving, zonder voortdurende onderbrekingen van het ziekenhuis; de zorg van het ziekenhuis; de ziekenhuizen heeft een aantal mogelijke voordelen: Het is belangrijk dat de familie weet waar en wanneer de moeder en de baby vervolgens een HCP zullen zien en met wie zij contact kunnen opnemen. "Tijdens het lozen moeten de baby's beschikken over een passend vervolgplan, met inbegrip van: de contactinformatie voor een primaire zorgverlener; een gepland vervolgbezoek van 24 uur tot 72 uur na het lozen in het ziekenhuis, de kliniek of thuis met een gekwalificeerde zorgverlener; de gehoor- en pasgeboren schermen zijn gepland (als ze niet in het ziekenhuis werden uitgevoerd); de juiste follow-up voor geelzucht; de vitamine D-supplementen indien borstvoeding gegeven; andere opvolgingen, indien nodig. 45 " Hoewel dezelfde principes en filosofie van zorg ten grondslag liggen aan alle postnatale zorg, moeten de postpartumdiensten lokaal worden georganiseerd om de effectiviteit en de efficiëntie van vrouwen en hun baby's te verhogen. De Canadian Medical Protective Association (CMPA) beveelt aan de testresultaten te herzien en te zoeken naar tekenen van postpartumverwikkelingen (bijvoorbeeld infectie, bloeduitstorting, overmatige pijn, blaasonthouding, moeilijk lopen) alvorens de moeder en de baby te ontslaan. De familie moet duidelijke schriftelijke of mondelinge instructies krijgen met betrekking tot de maatregelen en voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden wanneer er problemen zijn, evenals de symptomen of tekenen die erop wijzen dat verdere medische zorg noodzakelijk is. 50 Vrouwen en gezinnen moeten geïnformeerd worden over communautaire programma's voor postpartumzorg en peer support voor zichzelf en hun baby's wat ze zijn, waar ze zich bevinden en hoe ze toegankelijk zijn. Een regelmatige herziening van de communicatie- en coördinatiemechanismen zal bijdragen tot een consequente en effectieve overgang naar de gemeenschap en de vervolgmaatregelen voor de moeder, de baby en het gezin. De vraag hoe het beste het ontslag van de moeder en de baby kan worden geregeld, is een mogelijkheid om de institutionele en communautaire middelen voor nieuwe gezinnen opnieuw te bezoeken. Zie de volgende richtlijnen voor de behandeling van kinderen: "Het gezin moet duidelijke schriftelijke of mondelinge instructies krijgen waarin beschreven wordt welke maatregelen en voorzorgsmaatregelen genomen moeten worden wanneer er bezorgdheid is, evenals de symptomen of tekenen die erop wijzen dat verdere medische zorg noodzakelijk is. Begin elk postpartum contact met de moeder en het gezin door de vrouw te vragen hoe ze zich voelt, fysiek en emotioneel, en welke zorgen ze ook heeft. Onderwerpen die ze moet onderzoeken zijn onder andere haar ervaringen met haar baby, borstvoeding/voeding, hoeveel rust ze krijgt, en alle pijn of ongemak die ze kan ervaren. Een lichamelijk onderzoek kan worden uitgevoerd indien nodig. De zorg van de moeder is gericht op het behoud van haar gezondheid en haar te helpen zich aan te passen aan haar nieuwe rol als moeder. Vrouwen hebben behoefte aan informatie, advies en zekerheid over postpartum fysiologische aanpassingen zoals normale lochia, perineale heling, incisieheling (na de keizersnede) en veranderingen in de borsten en tepels. Ze hebben ook informatie nodig over mogelijke problemen, zoals infectie, aambeien, krampen, constipatie, urine-incontinentie, pijnlijke plassen, pijn en hygiëne, hoofdpijn, rugpijn, pijnstillers, bloedarmoede, late postpartumbloedingen, scheiding van de buikspieren, en borstvoeding. De emotionele en sociale veranderingen die ze zal ervaren als gevolg van het worden van een ouder, vereisen ook discussie. Onderzoek toont aan dat de emotionele aanpassing van de moeder zowel haar welzijn als die van de baby en het gezin aantast. 51 Moeders kunnen een reeks van emoties postpartum ervaren, waaronder babyblues, depressie, angststoornissen, obsessieve-compulsieve aandoeningen, trauma en stressor gerelateerde aandoeningen, en postpartumpsychose. Compassie en waakzaamheid zijn de belangrijkste benaderingen voor effectieve ondersteuning van de nieuwe moeder en het gezin tijdens deze overgangsperiode. HCP's zullen zich willen aanpassen aan de gedachten en ervaringen van nieuwe moeders en hun partners om hen te helpen hun gevoelens en hun emotionele gezondheid te onderzoeken, in plaats van te vertrouwen op taken of checklists. Zoals altijd is het doel de moeder in staat te stellen zich aan te passen en aan te passen. Het is belangrijk dat HCP's evaluatievaardigheden ontwikkelen om symptomen voor psychische aandoeningen te controleren en alert te blijven voor tekenen van zorg, zodat zij passende informatie en ondersteuning kunnen bieden. De geboorten van keizersneden zijn veelvoorkomend in ansjovis, 28% van alle geboorten in Canada hadden keizersnedes, van 18,5% tot 35,3% in de provincies en gebieden. 56,57 Moeders en gezinnen die na een lange en moeilijke bevalling een caesarische geboorte hebben, hebben speciale behoeften. Ze kunnen depressie, angst, schuldgevoel, gevoel van verlies van controle, minder tevredenheid over de geboorteervaring en verlies van eigenwaarde. 58 Moeders en gezinnen die een geplande keizersnede ondergaan, kunnen de operatie voorbereiden met behulp van geplande keizersnedes. Vrouwen die een ongeplande keizersnede bevallen, hebben deze voorbereiding niet. 32 Als een vrouw een ongeplande geboorte heeft, maar respect en mededogen heeft, en haar verzorgers met haar samenwerken tijdens haar arbeid, zullen haar resultaten waarschijnlijk worden geoptimaliseerd. Als een vrouw een onvoorspelbare keizersnede heeft en niet wordt gesteund, kan zij een posttraumatische stressziekte (PTSD) ontwikkelen. 51 HCP's zijn goed geplaatst om moeders en hun gezinnen te helpen bij het oplossen van hun gevoelens over de keizersnede, en indien nodig gezinnen te onderhouden en te onderhouden in de gemeenschap. Vrouwen die een keizersnede hebben, hebben behoefte aan meer zorg en ondersteuning bij hun postpartumherstel en meer ondersteuning bij de verzorging van zichzelf en hun baby's. Zij hebben een hoger niveau van moeheid, constipatie, depressie, bloedarmoede, hoofdpijn, problemen met het verdwijnen, abnormale bloeden, pijn in de urinewegen, en vaginale afscheiding dan vrouwen die een spontane vaginale bevalling hebben. Vooral als gevolg van pijn, moeders kunnen extra hulp nodig hebben bij het geven van borstvoeding, vooral tijdens de eerste dagen, en zij hebben meer problemen bij de verzorging van hun baby's vanwege pijnlijke of verminderde mobiliteit. 59 Het is van vitaal belang dat vrouwen en hun partners/families begrijpen wat ze tijdens de herstelperiode kunnen verwachten, zoals het belang van rust, vocht, ondersteuning van de mobiliteit en adequate voeding voor het herstel. De gemiddelde duur van het verblijf in het ziekenhuis is langer voor vrouwen met keizersnedes dan voor vrouwen met een vaginale geboorte. Gezinssteun is noodzakelijk na de geboorte van een keizersnede. Moeders en baby's moeten worden verzorgd als eenheid, met haar partner, indien beschikbaar, ook in de NICU. # CARE OF the newborn Tijdens de vroege postnatale periode, zorg voor de pasgeborenen betekent meestal vieren en verheugen met het gezin en het respecteren en ondersteunen van hun behoeften.De zorg is gebaseerd op het voeden van de zich ontwikkelende moeder-baby-gezinsrelatie en zorg voor moeder en baby als eenheid. Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en het American College of Obstetricians and Gynecologen (ACOG) bevelen aan om samen met de vrouw een gedocumenteerd, geïndividualiseerd postnatale zorgplan op te stellen, idealiter in de prenatale periode of zo snel mogelijk na de bevalling. In het plan zouden de HCP's die betrokken zijn bij haar en haar babyzorg, met inbegrip van hun rollen en contactgegevens, worden vermeld. NICE en ACOG bevelen aan dat ouders informatie en advies krijgen om de algemene toestand van hun baby te kunnen beoordelen, om de symptomen van gemeenschappelijke gezondheidsproblemen bij baby's te identificeren en indien nodig contact op te nemen met een HCP of een nooddienst. 24,60 Voor baby's die geboren zijn in ziekenhuizen of geboortecentra, varieert de duur van hun verblijf van een paar uur tot ongeveer 72 uur. De vroedvrouwen dragen hun eigen lading mee en volgen hun cliënten, ongeacht hun geboorteplaats, meestal drie thuisbezoeken in de eerste weken van hun leven. HCP's zullen ervoor willen zorgen dat de informatie en adviezen die zij delen duidelijk zijn, consistent en afgestemd op de specifieke behoeften van de moeder. Door zich te concentreren op de geuite bezorgdheid van het gezin, in plaats van op de vooraf vastgestelde onderwijslijsten, zullen HCP's ze niet overstelpen met informatie. De mogelijkheden om informatie te delen over de gezondheid en de verzorging van baby's, met inbegrip van tekenen van zorg, worden maximaal benut door de zorg voor moeder, baby en het gezin samen. De moeder of partner moet aanwezig zijn wanneer de pasgeborene wordt onderzocht en vervolgens op de hoogte worden gebracht van de bevindingen. Zuigelingen vormen gehechtheden, leren over sociale interactie en relaties, nemen informatie op van de wereld om hen heen via hun vijf zintuigen, en als ze groeien, onderzoeken ze hun wereld. De geestelijke gezondheid van baby's wordt beïnvloed door een aantal factoren-biologieën, genetica, hersenontwikkeling, temperament, de prenatale omgeving, ziekte of handicap, relaties, gehechtheid, de geestelijke gezondheid van hun ouders, ouderschap, hun omgeving, de sociale determinanten van gezondheid, geweld, stress en trauma en reanimatie. 67 De basis voor geestelijke gezondheid begint vroeg in het leven. Vroege ervaringen, waaronder de relatie van baby's met ouders en verzorgers, beïnvloeden de architectuur van hun ontwikkelende hersenen. 68 De hersenen van het kind groeien zeer snel en voedend en reagerend op zorgzaamheid is de sleutel tot het ondersteunen van een gezonde ontwikkeling van het brein. 67 Disrupties in dit proces kunnen invloed hebben op stressregulering, emotionele gezondheid en de ontwikkeling van het immuunsysteem gedurende het hele leven. 68 baby's zijn volledig afhankelijk van hun ouders en andere zorgverleners, en wanneer ouders en zorgverleners reageren, en in een veilige en economisch veilige situatie verkeren. Ouders en verzorgers hebben invloed op de ontwikkeling van de hersenen van het kind/jonge kinderen en op hun geestelijke gezondheid door middel van een aantal mechanismen. Eén van hen is gehechtheid. Baby's die veilig worden verzorgd en in hun jeugd worden verzorgd, tonen minder angst en positievere emoties aan en kunnen beter relaties aangaan met leeftijdsgenoten en volwassenen. 67,69 Consistente, kwalitatief hoogstaande en tijdige dagelijkse routines vormen ook de ontwikkeling van het regulerende systeem van de baby. De voorspelbaarheid en de kwaliteit van de routines beïnvloeden de biologische ritmes die verband houden met het ontwaken, het eten, het elimineren en het slapen. 67,69 Aan de andere kant, als baby's persistente, giftige stress ervaren, kan de architectuur van hun hersenen worden verzwakt. Dit kan leiden tot lichamelijke, het leren en gedragsproblemen gedurende het hele leven. 70 Als ouders (of andere verzorgers) bijvoorbeeld kampen met depressies of problematische stoffengebruik, kunnen ze moeilijk reageren op hun baby's. 71,72 Bovendien hebben ouders, als ze zelf hoge stress hebben vanwege precaire economische omstandigheden, huisvesting of veiligheidsomstandigheden, moeite om naar behoefte op hun baby's te reageren. 73 Ouders in deze situaties hebben speciale steun nodig. Voor optimale groei en ontwikkeling is een continuüm nodig van diensten voor baby's, kleuters en hun gezinnen, geleverd door geschoolde professionals. Early investments can support kinder psychiatric health and prediction the need for more prijst into way. 67 Het ontwikkelen van een sterk systeem van informele en formele diensten is noodzakelijk om ouders te ondersteunen die moeite hebben om voor hun kinderen te zorgen. Bovendien kunnen baby's/kinderen die last hebben van abnormale stress, moeten worden beoordeeld en behandeld, samen met deskundige ondersteuning, voordat deze stress langdurige effecten heeft. 73 Borstvoeding ondersteunt de neuroontwikkeling. Dit kan te wijten zijn aan de borstvoeding of de moeder-baby interactie. Voorlichting en ondersteuning bij het stimuleren van exclusieve borstvoeding. In overeenstemming met de algemene aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie, beveelt Health Canada de eerste 6 maanden van borstvoeding aan, die tot 2 jaar of langer kan worden voortgezet met een passende aanvullende voeding. Dit is belangrijk voor de voeding, de immunologische bescherming, de groei en de ontwikkeling van baby's en kleuters. 66 Het is ook belangrijk dat ziekenhuizen, geboortecentra en voorzieningen voor de gezondheid van de gemeenschap borstvoeding beschermen, bevorderen en ondersteunen, streven naar Baby-Friendly status, en de tien stappen naar succesvolle borstvoeding bereiken. 19 " Programma's die worden aangeboden voor, tijdens en na de zwangerschap, evenals tijdens de eerste kinderjaren, hebben aangetoond voordelen voor de ondersteuning van de lichamelijke gezondheid van baby's en kinderen. 76 Deze strategieën zijn gericht op het thuisbezoek en andere strategieën ter ondersteuning van gezinnen, om emoties uit te drukken, nauwe en veilige relaties te onderhouden, en te leren. Het programma is bedoeld om tegemoet te komen aan de behoeften van jonge, alleenstaande, sociaal of geografisch geïsoleerde ouders voor ouders van kinderen vanaf de geboorte tot de leeftijd van 5 jaar. Verschillende studies hebben aangetoond dat de deelnemers aan het Volmaakte Ouderschapsprogramma meer ervaring hebben: 77 - vertrouwen in hun opvoedingsvaardigheden; - vermogen om stress op te lossen; - vermogen om problemen op te lossen; - veerkracht; - zelfverzorging en onafhankelijkheid; - frequentie van positieve ouder-kind-interacties; - gebruik van positieve disciplinetechnieken; en - toegang tot ondersteuning tussen leeftijd en samenleving. In de CPS staat dat "erythromycine, de enige oogheelkundige oogzalf die momenteel beschikbaar is voor gebruik bij pasgeborenen, twijfelachtige effectiviteit blijft. 81 " Bovendien is de maatschappij van mening dat oog profylaxe niet doeltreffend is voor het voorkomen van chlamydiale conjunctivitis, en dat het toepassen van geneesmiddelen voor de ogen van pasgeborenen kan leiden tot milde oogirritatie. 81 Zij bevelen geen profylaxe meer aan voor oftalmia neonomorum, maar bevelen wel aan om alle zwangere vrouwen te onderzoeken op gonorroe en chlamydia- infectie, met behandeling en opvolging van de geïnfecteerde vrouwen. De CPS suggereert dat bij de geboorte moet worden getest op niet-gescreende moeders, en baby's van moeders met onbehandelde gonococcale infectie. 81 De Public Health Agency of Canada (PHAC) stelt dat "alle zwangere vrouwen die gevaar lopen, moeten worden gescreend op het eerste zwangerschapsbezoek of op het tijdstip van bevalling, indien zij niet eerder zijn gescreendresseerd". Moeders kijken regelmatig naar de huid van hun baby, en HCP's kunnen hen helpen bij het begrijpen van tijdelijke benigne huidomstandigheden zoals acrocyanese, acne, cutis marmorata (motting), milia, erythema toxisch neonatorum, en dermale melanocytose (Mongoolse vlekken). 83,84 Voor gedetailleerde informatie over geldige en betrouwbare hulpmiddelen voor de beoordeling van de huid bij baby's met een risico op een verminderde integriteit van de huid, verwijzen wij naar de richtlijnen voor de gezondheid van vrouwen, verloskunde en neonatale verpleegkundigen (AWHONN) neonatale huidverzorging. 83 Het is belangrijk om informatie over huidcrèmes of -barrières met ouders te delen, terwijl routinematige toepassing van huidcrèmes of lotionen niet noodzakelijk is voor baby's. Ouders van zowel pasgeborenen als meisjes moeten weten hoe zij de geslachtsdelen van hun kind goed moeten schoonmaken en verzorgen, bijvoorbeeld in het geval van niet-besneden baby's, kan een normale voorhuid onaantrekkelijk blijven tot de puberteit. 84 # Bathing Newborn baby's worden vaak gebaad om esthetische en hygiënische redenen, in tegenstelling tot medische indicaties (d.w.z. om bepaalde besmettelijke ziekten te voorkomen). 83,85 Vernix caseosa, de wasachtige witte stof die de huid van pasgeboren baby's bedekt, hydrateert de huid van de baby en voorkomt bacteriële cutane infecties. Het eerste bad kan worden uitgesteld. Sommige gezinnen baden hun baby voor het eerst thuis, wanneer de baby een paar dagen oud is. Uiteindelijk moeten "beslissingen over de frequentie van het baden en het tijdstip van de dag gebaseerd zijn op de individuele behoeften van de baby en rekening houden met de gezinswaarden en geloofsovertuigingen van de plaatselijke cultuur" 83 " Pasgeborenen hebben geen dagelijks bad nodig. Bemoedig ouders om hun baby te wassen met een warme vochtige doek tussen baden, en vaak het gezicht en de handen van de baby te vegen. 83,84 Umbilical Cord Care De ouders moeten op de hoogte worden gebracht van de verzorging van de navelstreng. Natuurlijk drogen wordt aanbevolen, dat wil zeggen niets op het navelstrengje zetten. De thematische droogmiddelen (met inbegrip van isopropylalcohol) en antibiotica verminderen de scheidingstijd van de navelstreng of de frequentie van de navelstrenginfecties niet, en in sommige gevallen kunnen ze schadelijk zijn voor de neonaten. 24,83,85 Pasgeborenen kunnen met de navelstreng intact worden gebaad zolang het navelstreng daarna grondig wordt gedroogd. Vouw de luiers om een maximale blootstelling aan lucht te geven en besmetting met de stoel of de urine te voorkomen. Als de navelstreng of de stomp van de navel met urine of de kruk bevuild is, moet het gebied met water en gedroogd worden gewassen. Ouders moeten erkennen dat koorts (38 °C of hoger), roodheid, zwelling, drainage (gele pus), foul-smelting, en bloeden (meer dan een paar vlekken op het diapershirt of de slaap) abnormale bevindingen zijn die zij aan hun HCP moeten melden. In de meeste delen van Canada worden er geen routinematige vaccinaties gegeven aan pasgeborenen. Vanaf 2014, bevelen we aan dat het vaccin tegen hepatitis B wordt gegeven in de maanden 0, 1 en 6 met ten minste 4 weken tussen de eerste en tweede dosis, ten minste 2 maanden tussen de tweede en derde dosis, en ten minste 4 maanden tussen de eerste en derde dosis. Als alternatief kan het vaccin worden gegeven als DTaP-HB-IPV-Hib-vaccin, dat beschermt tegen difterie, tetanus, pertussis (kinkhoest), hepatitis B, polio en Haemophilus influenzae type b, met de eerste dosis op de leeftijd van 2 maanden. 89 Het wordt aanbevolen dat een baby waarvan de moeder positief heeft getest op het hepatitis B-oppervlakteantigen (HBsAg) binnen 12 uur na de geboorte een vaccin ontvangt. Als de moeder HBsAg negatief is, is het redelijk om het vaccin toe te dienen aan baby's die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan HbsAg-positief huishoudelijk personeel of aan mensen die een hoog risico lopen positief te zijn. 89 Ouders, grootouders, familie en vrienden die regelmatig in contact zijn met een baby, moeten al hun aanbevolen vaccinaties hebben en deze moeten actueel zijn. Iedereen die een boostervaccin nodig heeft, moet het minstens 2 weken voordat het in contact komt met de baby krijgen. 89 Dit is van groot belang voor difterie, tetanus en kinkhoest volwassen vaccin, evenals voor het vaccin tegen influenza. 90 Zonder supplementen zullen de vitamine D-voorraden van een baby uitgeput raken, vooral als de vitamine D-voorraden van de moeder laag zijn. 91,92 Nutrition for Healthy Term Infants, een gezamenlijke verklaring van Health Canada, CPS, Dietitians of Canada, en het Comité voor Borstvoeding voor Canada, beveelt een dagelijkse vitamine D-supplement van 10 μg (400 IU) aan voor uitsluitend en gedeeltelijk borstvoeding baby's, vanaf de geboorte tot de leeftijd van 1 jaar. Kinderen van 12 tot 24 maanden die borstvoeding krijgen of borstvoeding krijgen, moeten dit dagelijkse vitamine D-supplement van 10 μg (400 IU) blijven ontvangen. 66,93 Borstvoeding baby's die in noordelijke breedtegraden leven, hebben speciale aandacht nodig. In deze situatie, stelt de CPS voor dat de vitamine D-supplementen binnen een bereik van 400 IU/dag tot 800 IU/dag veilig blijken te zijn. 94 Voortzetting van dit supplement is een conservatieve benadering voor het bereiken van adequate vitamine D-innames. Het supplement kan vanaf de leeftijd van twaalf maanden op de hoogte worden gebracht door middel van een dieetbeoordeling van andere donoren van vitamine D, zoals koeienmelk. 93 Ouders hebben behoefte aan nauwkeurige, actuele en op bewijsmateriaal gebaseerde informatie over de besnijdenis, zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken voor hun baby. Er is een grote controverse in de medische gemeenschappen over de besnijdenis. In hun positiepapier schetst het CPS de voordelen en risico's, en beveelt het geen routinematige besnijdenis aan. 86 Volgens de American Academy of Pediatrics zijn de voordelen voor de gezondheid van de pasgeboren mannelijke besnijdenis zwaarder dan de risico's. De voordelen voor de gezondheid zijn echter niet groot genoeg om de universele besnijdenis van de pasgeborenen aan te bevelen. 87 De Journal of Medical Ethics heeft een exclusieve uitgave waarin de medische, religieuze en sociale redenen voor en tegen de besnijdenis worden onderzocht. 88 Religieuze, culturele en sociale factoren spelen een belangrijke rol in het besluit om mannelijke baby's te besnijden. Volgens de CPS moeten alle pasgeborenen worden gescreend op hyperbilirubinemie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een voorspellend nomogram. De maatschappij beveelt aan om tegelijkertijd met de metabole screeningtest het bilirubine te meten, tenzij het eerder nodig is, of bij ontslag of binnen 72 uur na de geboorte, wat eerder komt. Dit is vooral belangrijk als baby's vroeg naar huis gaan, omdat de bilirubinewaarden thuis zullen pieken. 97 De incidentie van kritieke aangeboren hartziekten (CCHD) in Canada is 3/1000 levend geboorten. CCHD is verantwoordelijk voor meer sterfgevallen dan enig ander aangeboren afwijkingen. Tussen 10% en 30% van de CCHD diagnoses worden niet gemaakt voorafgaand aan de lozing uit het ziekenhuis, hoewel vroegtijdige diagnose en follow-up essentiële eerste stappen zijn ter voorkoming van kindersterfte en morbiditeit. 98 Sommige centra voeren nu routinematige polsoximetrische screening uit om baby's met CCHD te identificeren. De maatschappij beveelt aan dat pasgeborenen met abnormale resultaten een grondige evaluatie ondergaan door de meest verantwoordelijke HCP. Als een hartdiagnose niet kan worden uitgesloten, worden pasgeborenen met abnormale resultaten doorverwezen naar een kindercardioloog. 100 Pasgeboren screening is een van de meest succesvolle volksgezondheidsprogramma's van deze eeuw. Het doel van het opsporen van erfelijke aandoeningen die kunnen leiden tot overlijden of ernstige langdurige invaliditeit als ze niet geïdentificeerd worden voordat de symptomen zich voordoen. 95 De huidige Canadese normen zijn vastgesteld op provinciaal en territoriaal niveau, wat leidt tot afwijkingen in het aantal screeningtests uitgevoerd in de algemene categorieën van endocriene aandoeningen, hemoglobinopathieën, vetzuur, aminozuur en organisch zuur aandoeningen, cystische fibrose, galactosemie, en andere aandoeningen. 96 HCP's zou verwacht worden om de screening van de pasgeborene te bespreken met ouders voor en kort na de geboorte, waarbij benadrukt wordt dat dit een routinematig deel is van de verzorging van hun baby die ernstige gezondheidsproblemen kan voorkomen. Het gehoorverlies komt niet vaak voor bij de pasgeborenen, maar bij ongeveer 1 tot 3 baby's per 1000 levende geboorten. Tezamen met een matig verlies (40 dB) wordt de prevalentie verhoogd tot 6 per 1000. 101 Universele screening voor gehoorresultaten bij eerdere diagnose en interventie en verbeterde taalresultaten voor kinderen. 102 De CPS en Speech-Language en Audiology Canada bevelen een algemene screening aan voor alle pasgeborenen. 102,103 Speech-Language en Audiology Canada beveelt screening aan voor de leeftijd van 1 maand, in een ziekenhuis of in een gemeenschappelijke omgeving. Elk vermoed gehoorverlies moet worden bevestigd voor 3 maanden, en een interventie van 6 maanden. 104 Screeningbeleid is echter van belang voor het verklaren van de werkzaamheid van de test en de betekenis van de verkeerde positieven. Pasgeborenen hebben een overgevoeligheid voor stimuli en zijn gevoeliger voor pijn en de gevolgen van pijn. Het is van cruciaal belang dat zij effectieve pijnverlichting krijgen, omdat de baby's niet kunnen verbalen, is het aan hun verzorgers om hun pijn te beoordelen en te verlichten. Houdt altijd het aantal pijnlijke procedures tot een minimum; degenen die worden uitgevoerd, dienen op bewijsmateriaal gebaseerd te zijn. Er zijn enkele effectieve strategieën voor pijnbestrijding vastgesteld voor pasgeborenen tijdens bedbehandelingen. 105 Borstvoeding en contact tussen de huid en de huid zijn doeltreffend in het verminderen van pijn, en dit is de eerste lijn van pijnvermindering voor procedures zoals injectie, hiellancing of venipunctuur. 106 - contact tussen huid en huid vermindert de pijnreacties bij baby's vóór de bevalling. 107 Contact tussen huid en huid moet ongeveer 10 tot 15 minuten voor de procedure worden gestart. 105 - Borstvoeding moet ongeveer 5 minuten voor de procedure worden gestart. Zorg ervoor dat de baby een effectieve sluiting krijgt met aanhoudende zuigen en slikken. 105 Zoete oplossingen, waaronder borstmelk, hebben een analgetische werking op baby's. 108 Zie de CPS-richtlijn Preventie en het behandelen van pijnbestrijding in de neonate on bedside-procedure evenals operaties. 109 " Borstvoeding en huid tot huidcontact samen zijn doeltreffend bij het verminderen van pijn, en dit is de eerste lijn van pijn voor de procedures. Een optimale hoeveelheid slaap voor zowel baby's als ouders is een prioriteit voor ouders. Beslissen waar een baby slaapt is persoonlijk en zeer wisselend. De beslissing kan gebaseerd zijn op culturele of persoonlijke waarden of de wens om borstvoeding te vergemakkelijken. Als alternatief kan het sociaal-economische realiteiten weerspiegelen, zoals instabiele huisvesting of armoede, wat leidt tot een gebrek aan middelen zoals een wieg. 110 Het is de taak van alle HCP's om nauw samen te werken met de gezinnen om veilige slaap voor hun baby's te bevorderen. HCP's en ouders zouden de volgende modifieerbare risicofactoren moeten bespreken, die het risico van een plotseling kinderdoodsyndroom (SIDS) verminderen: 111 - Borstvoeding van welke duur dan ook, die een beschermende werking heeft, met een exclusieve borstvoeding die meer bescherming biedt; - Het in slaap brengen van baby's in een wieg, wieg, of bassinet, die voldoet aan de huidige Canadese voorschriften in dezelfde ruimte en in de buurt van de ouder of zorgverlener; PHAC erkent SIDS en andere kindersterften die zich tijdens de slaap voordoen als grote bezorgdheid voor de volksgezondheid. 111 Volgens Statistics Canada, merkt de American Academy of Pediatrics op dat veel van de modifieerbare en niet-modifieerbare risicofactoren voor SIDS en andere slaapgerelateerde kindersterfte vergelijkbaar zijn. 113 Er is enige verwarring over de betekenis van de term "co-slapen". Soms verwijst het naar slapen in hetzelfde bed en soms naar slapen in dezelfde kamer. Room sharing treedt op als de baby en de volwassen verzorger op afzonderlijke oppervlakken slapen in dezelfde kamer die wordt aanbevolen. 111,113 Bed sharing, wanneer de baby en zorgverlener hetzelfde slaapvlak delen, wordt niet aanbevolen door ofwel CPS ofwel PHAC. Ouderlijke vermoeidheid kan een belangrijke rol spelen bij het creëren van onveilige slaapomgevingen voor baby's en soms kan extreme ouderlijke vermoeidheid bijdragen tot toevallige verstikking. 110 Waarschijnlijker is het scenario dat ouders zo moe worden dat ze minder in staat zijn op feiten gebaseerde beslissingen te nemen over slaap voor zichzelf of hun baby's. HCP's zouden een proactieve benadering moeten volgen wanneer het gaat om het bespreken van slaapstrategieën met ouders. # Groeibewaking De groei van een baby helpt om gezondheidsproblemen of voedingsproblemen vroegtijdig te identificeren, zodat correctieve maatregelen effectief kunnen zijn. 66,93 Meting van de groei na verloop van tijd moet worden gecombineerd met klinische, ontwikkelings- en gedragsbeoordelingen. De WHO Child Growth Standards zijn gebaseerd op de groei van baby's die borstvoeding krijgen. 116 standaard Groeikaarten tonen de geleidelijke verandering van de groeisnelheid. Baby's die goed voeden herwinnen doorgaans hun geboortegewicht met 10 tot 14 dagen, verdubbelen hun gewicht met ongeveer 5 maanden, verdrievoudigen het met 12 maanden en verviervoudigen het met 2 jaar. 117 Baby's groeien snel in de eerste 3 maanden, krijgen 20 tot 30 g per dag in de eerste 4 weken, of een gemiddelde van 0,6 tot 1,4 kg per maand. 118 At-risico of Unwell Baby's 121 Aangezien postpartumvrouwen geestelijke gezondheidsproblemen kunnen ervaren voor een lange periode (in sommige gevallen meer dan een jaar), kan het hebben van een persoon coördineren geïntegreerde zorg helpen ervoor te zorgen dat de zorg consistent en continu is. Als de moeder het ermee eens is, kunnen haar partner en familie ook betrokken zijn bij beslissingen over haar zorg. De postpartumblues zou een effect kunnen hebben op de snelle daling van de hormonale symptomen na de bevalling, op de neurotransmitters die betrokken zijn bij stemmingsstoornissen. De problemen bij de verzorging van de baby en de slaaponderbreking kunnen ook bijdragen aan de blues. 128,129 Vaak voorkomende symptomen van postpartumblues zijn een lage stemming, emotionele labiliteit, tranen, moeheid en prikkelbaarheid. Deze symptomen zijn meestal van tijdelijke aard, beginnend kort na de bevalling en verdwijnend op zichzelf in de eerste weken postpartumblues. 123 De tijdelijke aard van de symptomen maakt onderscheid tussen postpartumblues en een ernstige depressieve episode. De reden waarom sommige vrouwen postpartumblues hebben, terwijl andere ernstige depressies ontwikkelen, is onbekend, maar onderzoek suggereert dat genetische aanleg een factor is. 130,131 Postpartumblues zijn zelfbeperking en vereisen geen behandeling anders dan herstel en ondersteuning. 132 Echter, vroegtijdig, ernstig of langdurig blues wordt geassocieerd met postpartumblues, en vereist medische zorg. 133 # Postpartumdepressie Postpartum depressie kan een vrouw op welke leeftijd of sociaal-economische status en uit welke cultuur dan ook beïnvloeden. Biologische risicofactoren kunnen bestaan uit een voorgeschiedenis van depressie of onbehandelde depressie in de zwangerschap, terwijl psychosociale risicofactoren kunnen bestaan uit slechte sociale ondersteuning en stressvolle levensloop, waaronder problemen met de gezondheid van de baby. 134 Sommige vrouwen lopen een hoger risico op postpartumdepressie zoals inheemse vrouwen, jongere moeders, seksuele minderheidsvrouwen en vrouwen die recent immigranten zijn in Canada. Het diagnose- en statistisch handboek van geestelijke aandoeningen, versie 5 (DSM-5), geeft een belangrijke depressive episode aan met peripartum, wanneer de symptomen in de late zwangerschap beginnen of binnen de eerste 4 weken postpartum. 135 De meeste artsen definiëren postpartum depressie als depressie gedurende het eerste jaar postpartum. Volgens de Canadese gegevens was bijna een kwart (23%) van de moeders die onlangs de bevalling hebben gegeven, depressie- en angstverschijnselen die misschien wel of niet postpartum depressie of angst kunnen zijn, omdat dit slechts zeer algemene screeningsweegschaal was. De prevalentie van dergelijke gevoelens was hoger bij moeders jonger dan 25 jaar (3%) dan alle andere leeftijdsgroepen. Van de moeders die deze gevoelens hadden, had 31% door een HCP te horen gekregen dat zij depressie of een stemmingsziekte vóór de zwangerschap had. Bijna een derde (32%) van de moeders die sinds de geboorte van hun baby-3,9% psychische behandeling hadden gekregen, was voorzien van counseling, 38% geneesmiddelen (zoals antidepressiva), en geneesmiddelen tegen psychotherapie. 139 Vrouwen met een zeer hoog risico op het ontwikkelen van een depressieve episode postpartum. Uit onderzoek blijkt dat moeders van de First Nations een stijging van 20% hadden van de gemiddelde depressieve symptomen in vergelijking met blanke moeders in Canada. 141 Een systematische evaluatie van het bewijs van de prevalentie van postpartum psychische aandoeningen in inheemse vrouwen bevestigt dit. 142 Chronische stress en trauma's van het leven worden beschouwd als de belangrijkste oorzaken van prenatale en postpartum depressie onder inheemse vrouwen. Deze stress wordt beïnvloed door racisme, seksisme, huiselijk en seksueel geweld, en intergenerationeel trauma van woonscholen en andere legaten van kolonisatie. 9 Voor de ondersteuning van vrouwen met postpartum geestelijke aandoeningen is een veelzijdige, gezinsgerichte aanpak nodig die gebaseerd is op de individuele behoeften en ervaringen van de vrouw en haar familie. Effectieve behandelingen voor postpartum psychische aandoeningen kunnen leiden tot verwijzing naar een geestelijke gezondheid. HCP's kunnen nieuwe moeders en gezinnen ondersteunen door: - Weten hoe ze een onderscheid kunnen maken tussen postpartum depressie en andere angststoornissen of psychische aandoeningen, waaronder posttraumatische stressstoornissen (PTSD); - Bekend zijn met risicofactoren verbonden aan postpartum depressie en psychische aandoeningen; - In staat zijn vrouwen te identificeren die gevaar lopen postpartum emotionele aandoeningen te ontwikkelen en die in moeilijkheden verkeren; - Herkennen van de symptomen van psychische aandoeningen, van babyblues tot postpartum psychose; - Weten over het bereik van behandelingsmogelijkheden voor de verschillende postpartum stemmingsstoornissen, en hun gezinnen om toegang te krijgen tot de juiste middelen; - Helpen bij het ontleden van de "moedersgelijke vreugde en volledige vervulling" myth. De symptomen van postpartum depressie zijn vergelijkbaar met die van een ernstige depressie buiten het postpartumjaar, terwijl de negatieve gedachten en beelden in verband met postpartum depressie zich kunnen concentreren op gevoelens van falen als moeder, angst voor de gezondheid en het welzijn van de baby, en schuld over problemen met de overgang naar het ouderschap. Terwijl perinatale zelfmoord zeer zelden voorkomt, maar liefst 20% van de vrouwen meldt gedachten over zelfharm of zelfmoord. 143 De Canadese Task Force voor Preventieve Gezondheidszorg Aanbevelingen voor Screening voor Depressie bij volwassenen beveelt geen screening voor depressie bij perinatale en postpartumvrouwen aan. 52 Er zijn echter hulpmiddelen die kunnen worden gebruikt om angst en depressie in de postpartumperiode op te sporen. Angst is een primaire eigenschap van perinatale depressie, met de verspreiding van angstverschijnselen van 14% tot 20% in de postpartumperiode. Ouders voelen zich vaak bezorgd over het welzijn van de baby, onzeker over hun ouders, of zorgen over het feit dat ze alleen zijn. Vrouwen kunnen echter ook angst en aanverwante aandoeningen hebben, waaronder algemene angststoornissen, paniekstoornissen, obsessieve-compulsieve aandoeningen en PTSD. 134 De Generalized Angst Disorder 2-ite (GAD-2) vragenlijst is een nuttig hulpmiddel voor het identificeren van algemene angststoornissen. 150 Het hulpmiddel heeft slechts 2 vragen met vier mogelijke antwoorden per vraag: 151 "In de afgelopen twee weken, hoe vaak bent u lastig gevallen door de volgende problemen? Nieuwe ouders zijn van nature zenuwachtig wanneer ze beginnen te zorgen voor hun pasgeboren baby, maar de algemene angststoornissen worden gekenmerkt door overmatige zorgen over verwachte gebeurtenissen of activiteiten, op een manier die moeilijk te controleren is of de dagelijkse werking in de hand werkt. De angst kan worden geclusterd over financiën, uiterlijke kenmerken, handhaving van huishoudelijke taken, en het welzijn van de baby, bijvoorbeeld. 152 Paniekstoornissen, die ongeveer 1% tot 3% van de nieuwe moeders treffen, kunnen leiden tot een significante verslechtering. Het kan leiden tot een isolement van de moeder, omdat zij moeite heeft het huis te verlaten of in groepen van mensen te zijn. 152153 Obsessieve symptomen komen voor in 4% tot 9% van de nieuwe moeders, waaronder obsessies over besmetting, dwangmatigheid over het controleren en ordenen van de baby. Obsessieve-compulsieve symptomen bestaan vaak samen met een depressieve episode. 155 # Tools to detect anxiety and depression postpartum The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Deze 10-item depressie scale: - Kan gebruikt worden bij klinische zorg of bij vrouwen die gevaar lopen of symptomen van postpartum depressie vertonen; - Kan op elk moment postpartum gebruikt worden, ook bij regelmatige maternale of babycontroles; - Heeft een angstsubschaal (items 3, 4 en 5); - Vragen over zelfharme gedachten (item 10). Vrouwen met een score hoger dan 12 (van de 30) hebben 10 keer de kans op een diagnose met postpartum depressie dan vrouwen met een lagere score. Als een vrouw op een van deze vragen ja antwoordt, betekent dit dat er verdere follow-up nodig is om te bepalen of ze depressie heeft. Trauma- en stressor gerelateerde aandoeningen, waaronder PTSS, hebben een effect op ongeveer 3% van de postpartumvrouwen en tot 15% van de vrouwen met een hoog risico 158. Belangrijke risicofactoren omvatten een geschiedenis van psychopathologie, huidige depressie, en complicaties tijdens zwangerschap, bevalling en bevalling. Hoewel het zelden voorkomt dat een stressvolle geboorteervaring leidt tot PTSS, zijn er risico's verbonden aan het hebben van een geboorteervaring die verschilt van wat verwacht werd en inefficiënte communicatie waarbij HCP's niet naar de vrouw luisteren. 158 Ernstige postpartum Mentale aandoeningen # Bipolaire Disorder en Schizofrenie. Ongeveer 2% van de zwangere vrouwen heeft een reeds bestaande bipolaire aandoening en minder dan 1% heeft een reeds bestaande psychotische aandoening zoals schizofrenie. 159 Vrouwen met ernstige psychische aandoeningen lopen een bijzonder hoog risico op recidief in de postnatale periode en hebben meestal behoefte aan speciale geestelijke gezondheidszorg. Zij lopen ook een hoog risico op postnatale depressie. 140 Uit het onderzoek blijkt dat er een relatie bestaat tussen de bipolaire aandoening en de postnatale psychose, waarbij de meeste gevallen worden gedacht aan varianten van de bipolaire aandoening. Het risico op recidief bij vrouwen met primaire psychotische aandoeningen neemt in de postnatale periode toe. 1602161 Soms wordt de postnatale psychose voorafgegaan door hypomanische of manische symptomen. 162 Vrouwen met ernstige psychische aandoeningen en hun gezinnen hebben steun nodig van professionals en familie/vrienden, evenals een passende behandeling om optimale gezondheid en ouderschap te bevorderen. De primaire symptomen van postpartumpsychose weerspiegelen een significante verandering van de gebruikelijke persoonlijkheid van de vrouw, met verwarring en vertroebeling van het bewustzijn beschouwd als klassieke symptomen. Deze symptomen kunnen gepaard gaan met een onvermogen om gedachten te onderscheiden van realiteit en waanideeën over zichzelf, haar baby, of anderen. 163.164 Vrouwen met een voorgeschiedenis van bipolaire en psychotische ziekten lopen een verhoogd risico op postpartumpsychose, vooral als zij stoppen met het innemen van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap of in het begin van de postpartumperiode. Andere risicofactoren zijn onder meer een familiegeschiedenis van psychiatrische ziekten (met name een bipolaire affectieve aandoening) en slaapgebrek bij vrouwen met een eerdere bipolaire stemmingsziekte. 140 Vrouwen met postpartumpsychose vereisen dringend psychiatrisch overleg, farmacologische behandeling, voortdurende ondersteuning van het herstelproces, en meestal ziekenhuisopname. 165 Zij moeten niet worden overgelaten aan de verzorging van hun baby' s tot de psychose is verdwenen. 166.167 Vrouwen die postpartumpsychose ontwikkelen lopen een verhoogd risico op herrijzenis tijdens de volgende zwangerschappen. De postpartumpsychose vindt plaats in ongeveer 1 op de 600 postpartumvrouwen. 161 De postpartumpsychose vindt meestal plaats in de eerste week of de eerste maand postpartum, maar kan zich later voordoen in de postpartumperiode of bij het spenen, hoewel de laatste zelden voorkomt. De laatste postpartumbloeding kan zich 24 uur tot 12 weken na de bevalling voordoen. De mogelijke oorzaken van late postpartumbloedingen zijn onder meer de bewaarde fragmenten van de placenta of slijmvliezen, de subconcentratie van de placenta, de infectie van de uterine en de stollingsstoornissen. Aangezien de meeste gevallen van late postpartumbloedingen zich voordoen nadat vrouwen de geboortefaciliteiten verlaten, richt u zich op de informatie over het lozen op de verwachte veranderingen, welke hoeveelheid bloeden normaal is en welke hoeveelheid bloeden niet normaal is, en wanneer u contact moet opnemen met een HCP of de afdeling spoedeisende hulp. Als een moeder opnieuw moet worden opgenomen in het ziekenhuis voor late postpartumbloedingen, is het erg belangrijk dat de moeder en de baby niet gescheiden worden en dat ze borstvoeding krijgen. In meer ernstige situaties heeft ze koorts, koude wonden, pijn in de onderbuik of gevoeligheid van de baarmoeder, anoresie, lethargie en snelle pols. De behandeling omvat de behandeling van antibiotica en kan ook bestaan uit rust, een hoge vochtinname, analgesie indien nodig, en de behandeling van oxytocie om de baarmoeder gecontracteerd te houden. Comfort-maatregelen zijn belangrijk om de symptomen te verlichten. 170.171 Vrouwen moeten geïnformeerd worden over wat ze kunnen verwachten met betrekking tot normale lochia en vaginale lozing, en moeten hun HCP bellen als ze symptomen van endometritis ontwikkelen. Mastitis is een ontsteking van de borst die een infectie kan veroorzaken. Het wordt gekenmerkt door lokale gevoeligheid, roodheid en warmte, en systemische symptomen van koorts, malaise, soms misselijkheid en braken. 172 Mastitis komt vaak voor binnen de eerste 6 weken postpartum, maar kan op elk moment tijdens de lactatie voorkomen. Het kan beginnen als vertering, zich ontwikkelen tot niet-infectente mastitis, en vervolgens geïnfecteerde mastitis worden. 172 Terwijl de borst is overbelast/verzorgd, de meest effectieve behandeling is borstleegsel door een elektrische pomp indien nodig-en verhoogde wateropname. Mastitis komt voor in 10% van de vrouwen die borstvoeding geven, maar sommige studies hebben gemeld dat de incidentie zo hoog is als 33%. 173 Aanmoediging moeders om door te blijven borstvoeding. Het is belangrijk dat moeders weten dat hun melk veilig is voor hun baby, zelfs als ze antibiotica nodig hebben. Bij vrouwen met chronische hypertensie, zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en eclampsie kan pre-eclampsie postpartum zijn en kan pre-eclampsie voor het eerst postpartum worden ontwikkeld. 174 Als een moeder een hypertensieve zwangerschapsaandoening (HPD) heeft, is postnatale controle belangrijk. Zie de SOGC-richtlijn Diagnose, evaluatie en behandeling van de hypertensieve zwangerschapsaandoening voor informatie over de zorg in de eerste 6 weken postpartum en daarna. De werkgroep beveelt aan om de bloeddruk 3 tot 6 dagen na de bevalling te controleren, vooral als de vrouw een zwangerschap heeft gehad die door hoge bloeddruk is gecompliceerd. 175 Tijdens de zwangerschap kunnen vrouwen aandoeningen ontwikkelen zoals pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM) waardoor ze een hoger risico lopen op hartziekten en beroertes. Zwangerschaps- gerelateerde beroerte kan zich in elk stadium van de zwangerschap voordoen, maar het grootste risico bestaat bij de geboorte en de eerste maanden na de bevalling. Het is meestal het gevolg van een reeds bestaande ziekte of eclampsie van het bloedvat. Er zijn een aantal risico's voor peripartumcardiomyopathie: meerlingschap, tweeling, pre-eclampsie en eclampsie, een voorgeschiedenis van hartproblemen, overmatig alcoholgebruik, roken, diabetes, zwaarlijvigheid, ongezonde voeding en Afrikaans erfgoed. 176 Het is belangrijk om de tekenen en symptomen van hart- en vaatziekten aan vrouwen en hun familie te beschrijven en uit te leggen wanneer ze met een HCP moeten praten of spoedbehandeling moeten zoeken. Vrouwen die bij de geboorte een wond hebben opgelopen, moeten zich op hun gemak voelen en geholpen worden bij hun herstel en hun vertrouwen in de verzorging van hun kind. Geef informatie zodat de vrouw begrijpt wat er tijdens de geboorte is gebeurd en hoe groot de verwondingen zijn. Concentreer je op wat kan helpen herstellen en genezen; dat wil zeggen, rust, hygiëne, preventie van constipatie en pijnbestrijding, waar nodig, zodat ze actief betrokken kunnen worden bij de verzorging van hun baby's. De SOGC beveelt HCP's aan om alle vrouwen zorgvuldig te onderzoeken op perineale of vaginale tranen, en dat iedereen met een traan die meer dan oppervlakkig is, een systematisch rectaal onderzoek heeft voor OASIS. 178 De SOGC-richtlijnen geven aanbevelingen over de profylactische antibioticabehandeling, het gebruik van laxeermiddelen en pijnstillers in het geval van OASIS. 178 Vergelijk vrouwen die OASIS hebben aan een fysiotherapeut die bekwaam is in het helpen met deze aandoening. 178,179 De voordelen hebben betrekking op wondgenezing en op herstel van de lokale en geïntegreerde spierfunctie na het spiertrauma. Scarmanagement kan nodig zijn om de vrouw te helpen zonder angst en pijn. Vrouwen die last hebben gehad van genitale verminking en verminking van vrouwelijke geslachtsorganen, ook wel besnijdenis genoemd, hebben bijzonder gevoelige postpartumzorg nodig. Het leren van de culturele, sociale, psychologische en fysieke implicaties van deze eeuwenoude traditionele praktijk zal de HCP's helpen om op passende wijze met de moeders te praten en zorg te bieden die cultureel bewust en respectvol is. Het perineale gebied kan buitengewoon pijnlijk zijn vanwege herhaalde snij- en snijwonden gedurende het hele leven, die worden verergerd door een recente vaginale geboorte, waardoor zelfs lopen moeilijk wordt. Dit alles maakt de verzorging van hun baby problematischer. 180 Na de bevalling hebben vrouwen extra advies nodig over perineale hygiëne. Perineale infecties kunnen voorkomen als cultureel aanvaardbare methoden van reinheid niet worden begrepen door HCP's. Bijvoorbeeld, het gebruik van water kan worden beschouwd als onzuiver op religieuze gronden. HCP's zullen de methodes voor geboortebeperking willen aanpakken, omdat de keuze voor vrouwen met FGM/C beperkt kan zijn. Ze kunnen geleerd hebben dat het aanraken van hun geslachtsdelen verboden is en omdat het vaginale gebied gevoelig is, het gebruik van diafragma's, cervicale caps en sponzen meestal niet geschikt is. De meest aanvaardbare en betrouwbare methode voor geboortebeperking voor vrouwen met FGM/C kan ook intra-uteriene anticonceptie zijn (IUC, ook wel bekend als intra-uterien of IUD). Hormonale anticonceptiva, hetzij mondeling, hetzij geïmplanteerd, zijn ook mogelijk. Zoals voor alle vrouwen moeten de verschillende anticonceptiemethoden zorgvuldig en duidelijk worden uitgelegd. HCP's moeten ook met ouders bespreken en hen informeren dat het uitvoeren van FGM/C in Canada illegaal is. Diastasis recti abdominis (DRA) wordt gedefinieerd als een scheiding van de twee kanten van de endeldarm abdominis-spieren. 181 Het begin van DR treedt op tijdens de zwangerschap en de eerste weken na de bevalling. 182 De literatuur over de prevalentie en de risicofactoren voor de ontwikkeling van deze aandoening is beperkt. 18182 Een potentiële cohortstudie van 300 eerste zwangere vrouwen vond de prevalentie van lichte DRA zowel tijdens de zwangerschap als na de bevalling: 33% op 21 weken zwangerschap, 60% op 6 weken postpartum, 45% op 6 maanden postpartum en 33% op 12 maanden postpartum. In een andere potentiële studie van 84 eerste zwangere vrouwen, nam de aanwezigheid van DRA af van 100% op zwangerschapsweek 35 tot 39% op 6 maanden postpartum. Vrouwen met DRA op 6 maanden postpartum waren even waarschijnlijk als vrouwen zonder DRA. 182 Een verbreding van meer dan 2,7 centimeter op het niveau van de umblicus wordt beschouwd als pathologische diastase van de retus abdominis-spier. 183 Het kan negatieve gevolgen hebben voor de gezondheid van vrouwen tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode, met inbegrip van veranderde lichaamsmechanismen en houding, letsel van de wervelkolom en het bekken, en verminderde stabiliteit van het bekken. 184.185 Oefening is een beschermende factor in de ontwikkeling van DRA. 186 Oefening kan het risico verminderen van de ontwikkeling van DRA, omdat het helpt bij het handhaven, de sterkte en de controle van de buikspieren. Het type oefening heeft ook gevolgen voor de breedte en de hersteltijd van DRA. 186 Het is belangrijk om vrouwen met DRA te verwijzen naar de bekkenbodem fysiotherapie. 187 Fysiotherapie of oefeningen voor diastase recti moet niet alleen betrekking hebben op de scheiding, maar ook de bekkenbodemspieren omscholen. Meer dan 70% van de vrouwen met rectus diastase kan geen bekkenbodemcontractie doen en daarom is het waarschijnlijker dat ze last hebben van incontinentie, prolapse en bekkenpijn. 188 Beschouw als ook fysiotherapie of oefeningen die betrekking hebben op houding, lichaamsmechanica en beperkte weefsels die een slechte beweging kunnen veroorzaken. Een corset of bindmiddel wordt vaak aanbevolen voor scheidingen van 4 vingerbreedten of meer. Neuromuscular elektrische stimulatie helpt ook om de effecten te verminderen, en indien gecombineerd met abdominale oefeningen, kan sommige vrouwen aan de criteria voor operatie voldoen (abdominoplastiek) als ze niet hebben op de symptomen die niet op de uitoefening hebben gereageerd. Het is belangrijk dat vrouwen die zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM) hebben gehad onmiddellijk na de bevalling borstvoeding krijgen. Borstvoeding helpt bij het verlagen van het risico op neonatale hypoglykemie. 190 Vrouwen met GDM hebben informatie nodig over de gezondheidsrisico's die hiermee gepaard gaan: - tussen de 16% en 30% van de vrouwen met GDM ontwikkelen type 2-diabetes 5 tot 10 jaar na de bevalling, en sommige vrouwen ontwikkelen type-1-diabetes. 191 - Het Metabole syndroom komt vaker voor bij vrouwen met GDM. Vrouwen moeten worden geadviseerd over veranderingen in hun levensstijl om diabetes en hart- en vaatziekten te voorkomen. Voor de meeste vrouwen met GDM, verdwijnt de suikerziekte kort na de bevalling, maar slechts 50% van de vrouwen keert terug voor postpartumtests vanwege tijddruk, gebrek aan kinderopvang, gebrek aan besef van het belang van postpartumscreening, de onaangenaamheid van de test, en andere factoren. De SOGC-richtlijn Diabetes bij zwangerschap beveelt aan dat vrouwen met GDM tussen 6 weken en 6 maanden na de bevalling worden gescreend met een orale glucosetolerantietest (OGTT) van 75 g tussen 6 weken en 6 maanden na de bevalling om predikemie en diabetes op te sporen. 194 Vrouwen met GDM kunnen baat hebben bij de ondersteuning van een lactatieadviseur of specialist in geval van vertraagde afgifte van borstvoeding. 195,196 Het Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guide Expert Committee advised to after beating women with pregestational diabetes: 197 - Borstvoeding voor de vele voordelen die het biedt; Symphysis schaamziekte (SPD) is omschreven als een verzameling van tekenen en symptomen van ongemak en pijn in het bekken, waaronder bekkenpijn die uitstraalt naar de bovendijen en perineum. Hoewel deze term is gebruikt om zwangerschap geassocieerde pijn en instabiliteit en disfunctie van het symphysis schaambeen (SPJ) of sacroiliac joint (SJ) te beschrijven, bevelen de Europese richtlijnen bekkengalmpijn (PGP) aan als de geaccepteerde paraplu term. 201 PGP symptomen komen voor als gevolg van ontspannende bekkenligamenten en verhoogde gezamenlijke mobiliteit tijdens de zwangerschap, en kunnen variëren van mild ongemak tot ernstige slopende pijn. 202 Ongeveer 20% van de zwangere vrouwen ervaren PGP. 201.203 Risicofactoren voor de ontwikkeling van PGP tijdens de zwangerschap omvatten een voorgeschiedenis van eerdere pijn in de onderrug en eerdere trauma's aan het bekken. In ernstige gevallen kan de symphysis schaamhaar gedeeltelijk of volledig ruptuur vertonen.Diastase van de symphysis schaamhaar (DSP), waar de kloof in de symphysis schaamhaar tot meer dan 10 mm toeneemt, kan alleen bevestigd worden door diagnostische beeldvorming. 205,206 DSP kan voorkomen tijdens de zwangerschap, de bevalling of de postnatale periode. 206 Hoewel specifieke herhalingen moeilijk te voorspellen zijn, moeten vrouwen op de hoogte worden gebracht van het hoge percentage herhalingen (68-85%) bij volgende zwangerschappen.207 Een kleine subgroep van patiënten met PGP kan chronische pijn ontwikkelen die leidt tot een hoge mate van invaliditeit en weerstand tegen fysieke interventies. - Gebruik, indien nodig, metformine en glyburide omdat ze tijdens de lactatie gebruikt kunnen worden; en - laat hun triglyceriden laat postpartum beoordelen. Daarnaast moeten vrouwen met type 1-diabetes tijdens de zwangerschap onderzocht worden op postpartum thyroiditis met een thyroid-stimulerend hormoon (TSH) test op 6 tot 8 weken postpartum. Er zijn geen Canadese richtlijnen voor de diagnose en het beheer van PGP. Richtlijnen uit Ierland en het Verenigd Koninkrijk zijn consistent in hun boodschap dat symptomen van bekkengordelpijn vaak mild zijn, maar ernstig kunnen worden uitgeschakeld. 206.208 Vrouwen moeten bij elk postpartum contact worden gevraagd of ze last hebben van bekken- of onderrugpijn. 206.209 Indicaties van pijn en moeilijkheden bij het lopen na de bevalling kunnen symphysis diastase aangeven en mogen niet worden uitgesloten als een "kleine ongemak van de vruchtbare leeftijd", maar onderzocht worden. Neem geen enkel niveau van pijnbestrijding in de weg, voer een zorgvuldige klinische beoordeling uit om de omvang van de pijn en eventuele symphysis pubis disfunctionering te bepalen. De evaluaties moeten omvatten het bepalen van wat zich heeft voorgedaan tijdens de zwangerschap en de bevalling, en het uitvoeren van diagnostiek en het geven van tijdige verwijzingen, ook naar fysiotherapie, om langdurige en potentieel permanente invaliditeit te voorkomen. 201,209 59.177 Geassisteerde en vacuümgesteunde geboorten van Forceps worden geassocieerd met een verhoogd risico op letsel aan de vagina, perineum en anus. Tears zijn ernstiger, wat langdurige genezing kan vereisen. 211 Vrouwen met een pink-ondersteunde geboorte hebben een significant grotere daling van de intra-anale druk en een grotere incidentie van een zwakke bekkenvloer. 212 Het is belangrijk om zich te concentreren op het comfort van de vrouw tijdens de postpartumperiode, waarbij wordt bepaald of zij zich zorgen maakt over perineale troost of heling, evenals pijn, ongemak of pijn in het hart, stank, incontinentie of dyspareunia. 24 De integriteit en de vooruitgang bij het genezen van het perineum moet worden beoordeeld, met pijnverlichting of comfortmaatregelen. Oefeningen om de perineale toon te verbeteren. 41 In 2016/2017 heeft 13% van de vrouwen die in Canada zijn bevallen een kunstmatige vaginale bevalling gehad, 9% een vacuümgeboorte, 4% een pink-hulpgeboorte gehad. Uit recente onderzoeken is gebleken dat vrouwen die een kunstmatige vaginale bevalling hadden, meer kans hadden dan vrouwen die een spontane bevalling hadden om tenminste één gezondheidsprobleem te hebben in het begin van de postnatale periode, bijvoorbeeld pijnlijke perineum, constipatie, aambeien, afbraak van steken en urine- of fecale incontinentie. Hoewel prenatale urine-incontinentie, zwaarlijvigheid en significante perineale trauma's risicofactoren zijn, hebben klinische studies geen enkele enkele verantwoordelijke gebeurtenis geïdentificeerd, wat erop wijst dat het probleem multifactorisch is. Sommige vrouwen hebben tijdelijke urine-incontinentie, maar andere hebben problemen op lange termijn. 213 Volgens de Experiences Experiences Survey was 3,4% van alle vrouwen die in de eerste 3 maanden postpartum een ernstig probleem hadden gemeld. 215 Vrouwen met een vaginale bevalling hadden meer kans om dit probleem te melden (4,5%) dan vrouwen met een keizersnede (11%). Over urine-incontinentie, de nadruk op preventie, spiertoningstechnieken en andere interventies. Pelvic-vloerspiertraining kan urine-incontinentie tot 6 maanden na de geboorte van de eerste moeders voorkomen. 216 Er is ook bewijs dat bekkenbodemspiertraining geschikt is voor vrouwen met aanhoudende postpartum-incontinentie. 216 De effectiviteit kan worden verhoogd met gerichte benaderingen. Urineretentie is een plotseling onvermogen om spontaan de blaas te leegmaken, of wanneer een vrouw door een kleine hoeveelheid plassen gaat, maar niet in staat is om haar blaas volledig leeg te maken. De symptomen van urineretentie zijn onder andere urinefrequentie, vervaging van kleine hoeveelheden, ongemak of pijn in de blaas, verharding van de huid, verminderde sensatie tot ongeldigheid, onvolledige lediging van de blaas- en urine-incontinentie. 221 Postpartum ventilerende disfunctionering wordt gedefinieerd als het niet spontaan passeren van de urineweg binnen 6 uur na de vaginale afgifte of het verwijderen van een katheter. 218 Als de urineretentie niet wordt aangetoond en beheerd, kan dit leiden tot blaasonthouding of onderactiviteit en langdurige problemen zoals incontinentie en infecties van de urinewegen. 222,223 Als de oorzaken van het vasthouden van de urinewegen niet goed worden begrepen, maar waarschijnlijkerwijs mechanische, fysiologische en neurologische factoren zijn. 220 Er bestaan geen nationale Canadese richtlijnen over postpartum-urineretentie, maar de richtlijnen van NICE aanbevelen dat als een vrouw niet binnen 6 uur na de bevalling de urine heeft gepasseerd, ze warme baden heeft om te helpen bij het plassen. 24 Volgens het onderzoek naar de moederschapservaringen was 1,8% van alle vrouwen die een bevalling hadden gehad het meest uitgesproken in de eerste 3 maanden na de bevalling. 215 eerste moeders waren eerder geneigd om dit probleem te melden (2,2%) dan multiparige vrouwen (1.4%). 215 anale incontinentie na de bevalling komt vaker voor bij vrouwen die een pink-ondersteunde bevalling en wondwonden van de anale sfincter hebben. 224225 Voor vrouwen die een OASIS-reparatie hadden, beveelt de SOGC bovendien laxatief en non-steroïde anti-inflamatorieën en acetaminen als eerstelijnsmiddelen aan. 224225 Voor vrouwen die een OASIS-reparatie hadden, beveelt de SOGC laxatief en non-steroïde anti-inflamatorie aan. 178 Tijdens de zwangerschap en de bevalling worden de bekkenbodemspieren uitgerekt en verzwakt, waardoor vrouwen risico lopen op de ontwikkeling van urine-incontinentie. 213 Terwijl urine-incontinentie kan optreden tijdens de zwangerschap, worden de resultaten van de stress-incontinentie van de bekkenbodemtrauma tijdens de vaginale geboorte, met name bij de eerste geboorte, door de SOGC aanbevolen Kegel-oefeningen voor incontinentie met de follow-up om de effectiviteit ervan te beoordelen. Het combineren van de noodzakelijke veranderingen in de levensstijl met blaastraining plus bekkenspieroefeningen is zeer effectief. Zie de richtlijnen van de Sogc Conservatieve Management of Urinary Incontinence. 217 # Urinaire Retention # Fecal Incontinence # PROLONGED STAY IN HOSPITAL De zorg voor contact met en zorg voor andere kinderen kan een bron van stress zijn. Het kan zijn dat gezinnen zich zorgen maken over de gezondheid van de moeder en de zorg voor broers en zussen; contact met andere kinderen en grootouders; logistiek van en naar het ziekenhuis; en arbeidsverplichtingen van partners; het is belangrijk dat HCP's deze problemen met het gezin onderzoeken en hen zoveel mogelijk steunen. Beschouw verwijzingen naar sociale diensten indien nodig en innovatieve, op technologie gebaseerde programma's en middelen om gezinnen verbonden te houden. Wanneer vrouwen alleenouders zijn, kunnen situaties met langdurig verblijf hun stress en angst doen escaleren en interfereren met hun herstel. Het beleid moet gericht zijn op het mogelijk maken van contact van de huid met de huid, het ondersteunen van borstvoeding en het toestaan van zwangerschap en bevallingen om samen te zijn (kamer-in-moeder-moeder-moeder-verzorging) 23 Moeders die borstvoeding geven, moeten de mogelijkheid hebben om regelmatig en op tijd te eten zolang ze maar willen en hulp te krijgen met borstvoedingsuitdrukking, indien nodig. 226 Als de baby niet de borstmelk van hun moeder kan krijgen, dan is gepasteuriseerde menselijke donormelk de beste keuze. 20,93,227 Het is de taak van HCP's om deskundige middelen te raadplegen om te bepalen wat de effecten zijn voor de moeder en de baby die borstvoeding krijgen van medicijnen die de moeders gebruiken. Volgens de bevindingen van het ACoRN-programma vallen de complicaties in verband met de pasgeborene in acht gebieden van zorg: - infectie - hart- en vaatziekten - luchtwegen - neurologisch - gastro-intestinaal of operatief - glycine en elektrolyten - geelzucht # -thermoregulatie Zie het CPS ACoRN-programma voor richtlijnen inzake neonatale stabilisatie, ondersteuning voor multidisciplinaire teams en identificatie en zorg voor baby's die onwel zijn of gevaar lopen in de eerste uren of dagen na de bevalling onwel te worden. 119 # INFECTion Als de baby een infectie heeft, is ondersteunende zorg met voldoende tijd om informatie te delen essentieel. De moeder en de baby moeten worden beschouwd als een eenheid met niet-afscheiding van het doel te allen tijde. Zie de CPS-richtlijnen voor de diagnose en behandeling van besmettelijke ziekten bij pasgeborenen. Met de invoering van richtlijnen voor systematische maternale screening en een verhoogd gebruik van intrapartum-antibiotica, is de incidentie van de ziekte van groep B-streptokokken (GBS) gedaald van 1,7 gevallen per 1000 levende geboorten in 1993 tot 0,22 gevallen per 1000 levende geboorten in 2016. 229,230 Ondanks dit, blijft GBS de belangrijkste oorzaak van neonatale infectie in Canada. In 2012, 48% van de gevallen van vroegtijdige neonatale sepsis werd veroorzaakt door GBS, terwijl Escherichia coli verantwoordelijk was voor 31%. 231 Evalueren van het risico op sepsis is een belangrijk onderdeel van de beoordeling van de neonatobiose. Alle HCP's die zorgen voor pasgeborenen moeten in staat zijn om ademhalingsproblemen, cyanose en perfusie te beoordelen.Het CPS beveelt aan dat alle centra waar baby's geboren worden personeel hebben dat in staat is om kunstmatige beademing in gang te zetten. 232 Zij bevelen ook richtlijnen aan voor neonatale reanimatieprogramma's voor specifieke reanimatieprocedures onmiddellijk na de geboorte en een schriftelijk beleid met betrekking tot de eerste verzorging van een baby met ademhalingsproblemen buiten elke geboortekamer in elke faciliteit. 232 Regelmatige sessies of andere praktijkscenario's zijn nuttige mogelijkheden voor permanente scholing en het behoud van vaardigheden. In de eerste 24 uur zijn ruisen vaak een indicatie van stroom door het octrooi ductus arteriosus en verdwijnen na de sluiting van de ductus. Echter, elk ruis, zelfs binnen de eerste 24 uur, moet worden beoordeeld in het kader van het gehele fysieke onderzoek. Als een murmurus blijft of symptomen vertoont, wordt een volledige evaluatie aanbevolen. 233.234 De incidentie van CCHD in Canada is 31.000 levend geboorten en is verantwoordelijk voor meer sterfgevallen dan enig andere aangeboren afwijkingen. Tussen 10% en 30% van de CCHD diagnoses worden niet voorafgaand aan het lozen uit het ziekenhuis gemaakt. Vroege diagnose en follow-up zijn essentiële eerste stappen in het voorkomen van babysterfte en morbiditeit. 98 Puls oximetrische screening, gebruikt in combinatie met prenatale echografie en lichamelijk onderzoek, is de beste aanpak voor het opsporen van CCHD in neonaten. 99 # HYPO recommendationium EMIA De definitie van hypoglykemie bij de pasgeborene is controversieel: meerdere onderzoeken hebben uitgewezen dat geen enkele specifieke glucoseconcentratie kan worden gekoppeld aan klinische symptomen of neurologische letsels. 235 Ongeveer 12% tot 14% van de gezonde, geschikte voor de zwangerschap (AGA) en borstvoeding, de term baby's hebben een bloedglucosespiegel van minder dan 2,6 mmol/l in de eerste 72 levensuren. 236 De CPS raadt geen routinematige bloedglucosecontrole aan bij gezonde baby's. 237,238 Het is echter belangrijk dat baby's routinematig worden gescreend op hypoglykemie, met inbegrip van baby's van moeders met diabetes (gynaecologische en preconceptie), baby's vóór de bevalling en zowel klein voor de zwangerschap (SGA) (gewicht 90-tje kind) en de algemene aanbeveling voor deze populatie is dat de glucosespiegel gehandhaafd blijft op 2,6 mmol/l of hoger na de eerste 2 uur van de leeftijd. Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) zijn de antidepressiva die het vaakst worden voorgeschreven voor de algemene bevolking en zwangere vrouwen. 239 Bij het voorschrijven of stopzetten van SSRI's wordt verwacht dat HCP's de mogelijke schadelijke effecten van onbehandelde depressie of angst voor mogelijke risico's voor de foetus of de pasgeborene afwegen. SSRI's als groep zijn niet gevonden om het risico op ernstige aangeboren afwijkingen te verhogen wanneer ze in het eerste trimester worden gebruikt. Echter, paroxetinegebruik in het eerste trimester kan het risico op cardiovasculaire malformatie verhogen, en andere SSRI's kunnen het risico op specifieke geboortefouten verhogen. 240 Het gebruik van SSRI's door het derde trimester is gekoppeld aan een constellatie van neonatale symptomen, waaronder langdurig huilen, zenuwachtigheid, toegenomen tangypnea, cyanose en voedingsproblemen. 241 Deze symptomen komen voor in 10% tot 30% van de baby's die in utero worden blootgesteld. contact van de huid met de huid, borstvoeding en het vasthouden en geruststellen van de HCP's rol is om haar te ondersteunen in de zorg voor haar baby en om een rustige, rustige omgeving te bieden. De bloedglucosescreening van asymptomatische at risk baby's dient te beginnen op 2 uur leeftijd en dient te worden voortgezet op een frequentie en duur die afhankelijk is van de specifieke risicofactoren en totdat de pre-voedende glucoseconcentraties consequent zijn gedocumenteerd. 235,238 Baby's die onwel zijn of tekenen van hypoglykemie vertonen, zoals zenuwachtigheid, lethargie, slecht voeden, apneu, of tachyknea, moeten onmiddellijk worden getest. De behandeling van hypoglykemie hangt af van de vraag of ze asymptomatisch of symptomatisch is. Vroege en frequente huid-tot-schil contact en borstvoeding wordt aangemoedigd bij asymptomatische baby's, met supplementen met de uitdrukkelijke borstmelk, de volgende beste methode. Een borstmelkvervanger kan worden overwogen, indien noodzakelijk. 238 Zie de CPS-richtlijn Screening and Management of Newborns at Risk for Low Blood Conrogature for information on diagnostiek, monitoring, and management of hypoglykemie. De CPS beveelt echter aan om de baby gedurende 48 uur in het ziekenhuis te observeren wanneer de SSRI's tijdens het derde trimester zijn gebruikt. 240 Aangezien de meeste baby's die aan de SSRI's zijn blootgesteld, gezond zijn geboren, beveelt Perinatale Services BC aan om na 24 uur ontslag te overwegen voor baby's die geen negatieve symptomen vertonen en aan de volgende criteria voldoen: - normale vitale symptomen en zuurstofverzadigingsniveaus gedurende de eerste 24 uur en tijdens de lozing; - een normaal lichamelijk onderzoek; - gevestigde voeding; - goedregulerende temperatuur; en - geen tekenen of symptomen van neonaat abstinentiesyndroom (NAS). 244 Het is belangrijk om gezinnen te informeren over de mogelijke effecten van SSRI's op hun baby en over strategieën ter ondersteuning van baby's met symptomen. Baby's die klein zijn voor de zwangerschap a ge (SGA) hebben een geboortegewicht van minder dan 10 jaar en een zwangerschaps specifiek geboortegewicht. Het aantal geboorten van SGA's is tussen 2008 en 2014 gestaag gestegen van 8,2 tot 9,1 per 100 levend geboorten in Canada. 245 Intra-uterine groeibeperking (IUgr) beschrijft genetische of milieufactoren die het groeipotentieel van een foetus verhinderen. Laag geboortegewicht wordt gedefinieerd als gewicht bij geboorte van minder dan 2500 gram (5.5 pond) ongeacht de zwangerschapsleeftijd. 246 Babi's met SGA hebben fysieke kenmerken (gedrag, alertheid, spontane activiteit en voedingsvermogen) vergelijkbaar met die van normale baby's van gelijke zwangerschapsleeftijd. De zorg voor de moeder-baby-eenheid, de niet-afscheidelijkheid en de ondersteuning van de borstvoeding zijn allemaal essentiële aspecten van de zorg. Er bestaat geen consensus over de definitie van foetussen van meer dan 4000, 4500, of 5000 g, ongeacht de zwangerschapsleeftijd van de baby. Anderen definiëren macrosomia als een baby boven het 90ste geboortegewicht voor zwangerschapsleeftijd van een referentiepopulatie - ook wel bekend als groot voor zwangerschap (LGA) baby's. 248 De beschrijving van het normale geboortegewicht is afhankelijk van de referentiepopulatie. In Canada is het geboortecijfer van LGA bij baby's met een monotone huidskleur gedaald van 11,6 tot 10,2 per 100 levend geboorten met een monotone geboorte tussen 2005 en 2014. 245 Baby's die geboren zijn met macrosomia lopen een hoger risico op perinatale sterfte (stillbirth en vroeg neonataal, en post-neonatale sterfte) en lopen een hoger risico op schouderdystocia, verstikking, aangeboren afwijkingen, infectie en SIDS. 248 Bovendien zijn deze baby's waarschijnlijker geboren met een lager dan normaal bloedsuikergehalte, hebben ze een hoger risico op zwaarlijvigheid bij kinderen en een hoger risico op het metabolisch syndroom tijdens hun kindertijd. 249 Baby's met macrosomia moeten worden beoordeeld op lage bloedsuiker en geelzucht en worden aangemoedigd om kort na de geboorte te voeden om een laag bloedsuikergehalte te voorkomen. De maatschappij beveelt aan om baby's minimaal 72 tot 120 uur te observeren, afhankelijk van hun blootstelling aan opioïden. Als de behandelingsdrempel niet binnen die periode wordt bereikt, kan de baby worden ontslagen. De sleutel tot een geslaagde overgang naar huis is het verzekeren van de continuïteit van de zorg door een interprofessionele team, met anticipatoire planning voor het moment dat de baby voldoet aan de criteria voor het verlenen van kwijting. 253 Het is belangrijk dat baby's worden verzorgd in de kamers van hun moeders. Het BC Perinatale Services en het British Columbia Centre on Substance Use Directive Treatment of Opioid Use Disorder Disorder Guideline Guideline Complement biedt een voorbeeld van een protocol voor problematische neonaten die worden blootgesteld aan problematische kinderen. Bovendien, als de moeder ontspannen is, zal de baby zich meer ontspannen. Ook het geven van borstvoeding kan het begin vertragen en de ernst van de ontwenningsverschijnselen verminderen en de noodzaak voor een farmacologische behandeling verminderen. 253254 Beschouw dat zelfs baby's die niet in utero blootgesteld zijn aan opiaten meestal 36 tot 72 uur nodig hebben om zich te settelen totdat de borstmelk van de moeder komt en borstvoeding wordt gegeven. De symptomen van het gebruik van neonatale opioïden zijn een groep van mogelijke symptomen die worden ervaren door baby's van wie de moeder tijdens de zwangerschap gebruik heeft gemaakt van opioïden. Van 48% tot 94% van de baby's die in de utero aan opioïden zijn blootgesteld, hebben de symptomen van het ontwennen van opioïden. 251 Hoewel de symptomen kunnen verschillen, kunnen baby's die in de utero aan opioïden zijn blootgesteld, zich slecht voeden en diarree en gewichtsverlies vertonen. Ze kunnen tremoren, strakke spiertonen, overmatige huilen, hyperactieve Mororeflexen (soms de schrikreflex genoemd), prikkelbaarheid, braken en convulsies, hyperthermie en tachypnie vertonen. 252,253 Als deze symptomen voldoende ernstig worden en afhankelijk van het geneesmiddel waaraan de baby is blootgesteld, kan de baby farmacotherapie nodig hebben. Het is belangrijk om de moeder tijdens haar zwangerschap te informeren dat zij en haar baby langer in het ziekenhuis moeten blijven, zodat zij een realistisch beeld hebben van de postnatale periode en beter voorbereid zijn op elke aanvullende verzorging die haar baby nodig kan hebben. Merk op dat de kamer-in- en non-pharmaceutische zorg vaak ontwenningsverschijnselen vermindert, in zoverre dat er geen behandeling met geneesmiddelen nodig is. 252.253 Moeders die tijdens de zwangerschap opioïden gebruikten gebruiken, kunnen verschillende emoties ondervinden; bijvoorbeeld angst voor het welzijn van hun baby, zorgen over ontwenningsverschijnselen die de baby vertoont, zorgen over het behoud van de verzorging, of ze kunnen zelfverzekerd en ontspannen zijn. Het is van essentieel belang om de zorg te individualiseren om de moeder en andere verzorgers te ondersteunen. Zwangerschap behandelt de kwijtingscriteria voor de pasgeborene en de verwijzing naar ondersteunende diensten en gezinsdiensten. 253 Bij de behandeling van de opioïde gebruiksziekte tijdens de zwangerschapsrichtlijn Supplement geeft het BC Perinatale Dienstverlening en het British Columbia Centre on Substance Use aan dat alleen het gebruik van maternale opioïden geen reden is om een kind te arresteren door autoriteiten of door te verwijzen naar de kinderbescherming. Neem de beslissing om per geval, in overleg met het gehele gezondheidsteam, verslag uit te brengen, hoewel HCP's zich bewust moeten zijn van hun wettelijke verplichtingen op dit gebied. 252 # Late Preterm Babies In beide gevallen is het belangrijk om te voorkomen dat baby's die vóór de bevalling worden geboren, te vroeg of te laat worden geboren, te voorzien van een gebrekkige temperatuurregeling, onvolwassen en zwakke zuig- en slikkenpatronen, onvolledige aanpassing van bepaalde enzymsystemen en slechte immunologische en ademhalingsbeschermingssystemen. 255 Deze factoren dragen bij aan een verhoogd risico op overlijden en morbiditeit in vergelijking met baby's op volle leeftijd. Vaak zijn hypoglykemie, hypothermie, ademhalingsproblemen, infecties, verhoogde risico's en vertraagde invoering van hyperbilirubinemie, voedselproblemen, verhoogde opnamepercentages in ziekenhuizen en groeistoornissen. 256 Jonge baby's op jonge leeftijd (37 +0 tot 38 +6 weken zwangerschap) lopen een verhoogd risico voor dezelfde problemen als baby's op late leeftijd, met verhoogde kans op toelating tot NICU. 257 Een evaluatie bij geboorte om de zwangerschap te bevestigen en voortdurende controle zijn belangrijk voor het vaststellen van het behandelingsplan. Bij de geboorte van een instrument wordt gebruik gemaakt van een vacuümtrekker of verlostang. Trauma is de belangrijkste complicatie van de geboorte van een instrument bij de pasgeborene. Trauma kan worden veroorzaakt door het hoofdcompressie en de trekkracht van de foetus intracraniële structuren, gezicht, en hoofdhuid, of door suboptimale plaatsing van instrumenten. 258 De ernstigste gevolgen van trauma zijn intracraniële bloedingen, die zich voordoen bij 16 tot 17 per 10.000 geboorten. 259.260 Het totale risico voor de neonaten bij een kunstmatige vaginale geboorte is klein. De risico's die kunnen optreden zijn onder andere hobbels, blauwe plekken of verwondingen op het hoofd of gezicht van de baby die binnen enkele dagen of weken worden genezen; cone-shaping van het hoofd, die binnen een dag of twee dagen weer normaal wordt; verwondingen op de hoofd, het hoofd en het oog van de baby; verwondingen op de zenuwen in de arm of het gezicht van de baby, maar de zenuwen kunnen worden gekwetst wanneer de zenuwen weer normaal worden wanneer de zenuwen helen. 177,211 Als de baby een trauma heeft van een hulpgeboorte, is het belangrijk dat de moeder en het gezin de oorzaak, de zorg en het verwachte resultaat begrijpen. Screen for hypoglykemie and hyperbilirubineemia according to the CPS Screening Guidelines for Newborning at Risk for Low Blood Glucose and Guidelines for Detection, Management and Prepremary of Hyperbilirubineemia in Term and Late Preterm Newborn Babynants. Continue borstvoedingsondersteuning is noodzakelijk om voeding vast te stellen en terugname te voorkomen. De CPS Guideline Safe Dischaction of the Late Preterm Babynant biedt gedetailleerde criteria voor de follow-up van ziekenhuiskwijting en na de zuivering. 255 Enkele belangrijke criteria zijn stabiele vitale borden voor minstens 12 uur voorafgaand aan de lozing, 24 uur van een succesvolle voeding en het vermijden van de scheiding van moeder baby's voordat ze worden ontslagen door middel van flexibele onderdakregelingen voor ouders. Naast de vreugde van de geboorte en het plezier van het opnemen van een baby in het gezin, hebben ouders wier baby's zijn geboren met aangeboren afwijkingen of zeldzame omstandigheden speciale behoeften en kunnen zij een gevoel van verlies voelen.Veel factoren zijn van invloed op de ervaring van ouders met een anomalie: hun persoonlijke overtuigingen, cultuur en ondersteuningsnetwerk; de kennis en houding van hun HCP's; hoe de diagnose wordt doorgegeven; de informatie die ze krijgen over de diagnose van hun baby en wat ze kunnen verwachten; en hun aansluiting op de juiste diensten en ondersteuningsgroepen. 261 In deze situaties moeten alle communicaties gebaseerd zijn op mededogen, met duidelijke en eenvoudige termen. 262 Ouders hebben toegang tot de meest actuele informatie over de toestand van hun baby's in een vorm die ze kunnen begrijpen. 263 Zij moeten het onmiddellijke zorgplan begrijpen en weten wat ze in de toekomst moeten verwachten. 261 Zij moeten ook worden geïnformeerd over de beschikbare medische middelen, klinieken, specialisten, therapie (b. v., lichamelijke, toespraak, visie), dieet, dieet, lichamelijke verzorging, lichamelijke zorg, recreatie en hulp. Wanneer baby's geboren worden met afwijkingen of zeldzame omstandigheden, is een teambenadering van de zorg van het gezin altijd noodzakelijk. Ouders worden vaak verwezen naar geneticadiensten om te helpen bij de diagnose van hun baby. Ze kunnen ook worden verwezen naar genetica begeleiding als ze zorgen hebben over toekomstige zwangerschappen. " Ouders hebben toegang tot de meest actuele informatie over de toestand van hun baby in een vorm die ze kunnen begrijpen. HCP's worden aangemoedigd extra tijd te nemen om te communiceren met de ouders en familie, waaronder belangrijke familieleden zoals grootouders en broers en zussen. Toon medeleven, luister goed naar de ouders en familie, en praat op een manier die iedereen kan begrijpen. Het is ook belangrijk om de privacy te garanderen bij het bespreken van de baby met de ouders of familie. Wanneer ouders voor het eerst worden ingelicht over de diagnose van hun baby, worden zij vaak overstelpt met het punt dat zij geen informatie kunnen bewaren. Een aangewezen HCP moet de ouders op de hoogte brengen van de postnatale periode en informatie herhalen in latere vergaderingen, om hun vermogen om het hoofd te bieden en om hen door te verwijzen naar de juiste diensten. 261 Verwijzingen naar peer support kunnen nuttig zijn om ouders een gedeelde sociale identiteit te geven en bij te dragen aan gevoelens van hoop. 264 Peer support kan bestaan uit persoonlijke of on-line ondersteuningsgroepen die relevant zijn voor de specifieke toestand van de baby. NICU-omgevingen die gezamenlijke besluitvorming en partnerschappen tussen ouders en professionals vergemakkelijken en ouders in staat stellen de primaire zorgverleners van hun baby te zijn, zorgen voor een consistentere verzorging van de baby. Zij beschermen ook de baby tegen trauma's die verband houden met de NICU, zoals isolatie, stress en gebrek aan ondersteuning tijdens pijnlijke procedures, en bieden ouders de mogelijkheid om het vertrouwen en de vaardigheid te ontwikkelen in de verzorging van hun baby's. 30.265.266 Kritieke elementen van zorg in het gezin omvatten onder andere: de onbeperkte aanwezigheid van de ouders, 24/7%, ouders en gezinnen als primaire verzorgers voor hun baby's met steun en begeleiding van HCP's; en open, continue communicatie 267. De basisprincipes van zorg in dit verband met het gezin zijn dezelfde als alle zorgbehoevenden in het gezin en respect, gedeelde besluitvorming, keuze, uitwisseling van informatie, en samenwerking. De betrokkenheid van het gezin is van cruciaal belang om alle baby's in staat te stellen hun lichamelijke, geestelijke en psychosociale ontwikkeling te bereiken, met inbegrip van de baby's in de NICU. 270.271 Het model van de Family Integrated Care (FICare) is een uitbreiding van de principes van de zorg voor het gezin, waarbij ouders als echte partners in de verzorging van hun baby's binnen de NICU worden opgenomen. Dit model is ontwikkeld door een gezondheidsteam dat ouders omvat waarvan de baby's in de NICU waren geweest en het onderzoek in Estland volgt. 29 De integratie van ouders in het zorgteam in de FICare gaat veel verder dan alleen de aanwezigheid van ouders en het observeren van de verzorging van hun baby. 272 De ouders bieden de meeste zorg voor hun baby, terwijl de ouders van HCP's worden begeleid en begeleid. 29,30 De kamers van de eengezin in Canada en in de Verenigde Staten en Europa worden gebruikt. De stressvolle omgeving van de NICU kan bijdragen aan de risico's van prematuur of zieke baby's als gevolg van hun fysiologische kwetsbaarheden, negatieve gevolgen voor hun groei, met name voor de hersenen. Ontwikkelingszorg verwijst naar een reeks strategieën die zijn ontworpen om de stress van de NICU te verminderen en omvat de beheersing van externe stimuli, verbeterde clustering van zorgactiviteiten, en positionering of het swaddling van de prematuur baby's. 278,279 Terwijl meer onderzoek nodig is, hebben ontwikkelingsinterventies voordelen voor de resultaten van prematuur baby's. 279 Sommige gezinnen, waaronder inheemse gezinnen en mensen die in landelijke en afgelegen gebieden wonen, kunnen ver van huis zijn, kunnen reizen voor de geboorte of indien de moeder en kind worden overgebracht naar een andere faciliteit na de bevalling. Een langdurig verblijf in een ziekenhuis kan bijzonder stressvol zijn voor deze ouders, omdat zij geen uitgebreide familieleden, vrienden en ondersteunende netwerken hebben, omdat zij misschien ook thuis andere kinderen hebben, wat extra stress kan veroorzaken. Een baby die gedurende langere tijd in het ziekenhuis (met name in de NICO) blijft, kan veel stress veroorzaken voor ouders en gezinnen: de zorg die de baby krijgt, de zorg die de baby krijgt, de zorg voor de baby, het lichamelijke welzijn van de baby, de aanhechting van de ouders, de voeding van de baby, de resultaten van de ontwikkeling van de zenuwen, de algemene gezondheid en het welzijn van de baby, de zorg voor de ouders en het gezin. De ouders en het gezin kunnen extreme emoties ondervinden, zoals angst of depressie, of tegenstrijdige gevoelens zoals de vreugde bij de geboorte van hun baby en de angst voor het welzijn van de baby en hun zorgmogelijkheden. - worden gesteund door HCP's op het gebied van verzorging, zoals langdurig contact met de huid, borstvoeding en het bieden van een passende zorg voor de ontwikkeling, zodat zij competent worden in hun verzorging; - worden gesteund in de verzorging van hun baby om de stress en pijn van hun baby te minimaliseren, om hun slaap te beschermen, en om de huid van hun baby te beschermen; - deelnemen aan zorgplanningsrondes en toegang hebben tot de gegevens van hun baby; - psychosociale steun krijgen van het interprofessionele team, waaronder psychologen en leeftijdsgenoten; en - in staat zijn hun emoties en angsten uit te drukken. De aandacht moet gericht zijn op de bevordering van de interactie tussen baby's en ouders, op de nadruk op het cruciale belang van de aanwezigheid en het verblijf van de ouders, op de verzekering van de onbeperkte informatie over 24 uur en de toegang tot hun baby's; op de ondersteuning van de ouders op een medelevenige, respectvolle manier, op de erkenning van hun individuele behoeften; op de ondersteuning van ouders in contact met hun baby's; op een begrijpelijke, culturele en culturele wijze; op een open en eerlijke manier communiceren met gezinnen; op de hoogte zijn van de ervaringen, angsten en zorgen van de gezinnen; op een warme, regelmatige en veilige manier communiceren met de bevolking; en op het scherm voor depressie; en - worden gesteund door systeemleiders die zich inzetten voor een geïntegreerde aanpak van de behoeften van baby's, gezinnen en personeel. - volledige leiding en administratieve ondersteuning hebben; - onbeperkte toegang en bij voorkeur een 24-uursverblijf en informatie voor ouders regelen; - zorgen voor mogelijkheden voor deelname van ouders aan ondersteuningssystemen; - stilleggen dat HCP's regelmatig met ouders communiceren en mechanismen bieden om dit te doen; - zorgen voor voldoende personeel voor het zorgmodel in de eenheid; - ondersteunen van de permanente professionele ontwikkeling van NICU-personeel; - actieve betrokkenheid van de ouderpartners en pleitbezorgers bij de ontwikkeling en het toezicht op beleidsmaatregelen ter ondersteuning van kwaliteitsverbetering; en - ontwikkelen van systemen voor vroegtijdige en frequente borstvoeding of borstvoeding, vergaderingen met borstvoedingsadviseurs en adequate opvolging met een schriftelijk beleid. Infrastructuur en ondersteuning 267.271.283.285.286 - De fysieke omgeving ondersteunt het welzijn van de baby en de zenuwontwikkeling, dat wil zeggen in een eenpersoonskamer met voldoende ruimte en middelen om de aanwezigheid van de ouders te ondersteunen (b.v. met baden, keuken, wasserij, lounge, etc.) zodat de ouders 24/7 in de kamer kunnen blijven met hun baby (of slaapkamers beschikbaar). - Het interprofessionele team geeft de ouders psychologische en sociale ondersteuning, en ze hebben toegang tot peer support. - De fysieke omgeving ondersteunt de moeder die borstvoeding geeft, b.v. zorgt voor intimiteit en middelen om borstmelk uit te drukken, enzovoort. - Onderwijsmateriaal is in verschillende formaten beschikbaar (b.v. in schriftelijke, video, apps, etc.). De voorbereiding van de overgang naar de thuisbasis begint bij de toelating van de baby tot de NICU, door informatie te verstrekken over de criteria voor ontslag en babyzorg, door ouders te helpen bij de verzorging van hun kind, door de sociale ondersteuning van de ouders te evalueren en door te verwijzen naar de juiste diensten. - De zorgplanning voor de overgang naar huis omvat coördinatie van de plannen voor gezondheidszorg en sociale verzorging met alle relevante communautaire diensten, die een samenwerking tussen meerdere instanties vereisen. Bij de zorg voor de nieuwe moeder en haar gezin is het doel van HCP's om haar te helpen bij deze overgang en haar rol in de zorg voor haar baby en het onderhouden van hun onderlinge relatie te erkennen en te ondersteunen.Het is van cruciaal belang om tijd te besteden aan het luisteren naar moeders en gezinnen en om ondersteuning te bieden op basis van hun individuele behoeften en ervaringen. De providers moeten de nieuwe moeders laten weten dat ze vertrouwen hebben in zichzelf en hun baby. De providers kunnen hen ook helpen om naar hun intuïties te luisteren en van hun ervaringen te leren, zodat zij meer en meer vertrouwen krijgen in hun nieuwe rol. Met de tijd kan de moeder haar sterke kanten en haar eigen manier van doen ontdekken. 287 De relatie met een partner en familie wordt ook in een overgangsfase gebracht. De communicatie is de sleutel tot het onderhouden van deze relaties. Praten over gevoelens, zorgen en geluk gedurende deze intensieve periode kan ertoe bijdragen dat paren en/of gezinnen dichtbij elkaar blijven. 287 De ontwikkeling van een gezonde jeugd omvat onder andere de fysieke, sociale en taal- en cognitieve domeinen. De postpartumhulp in de gemeenschap moet worden gepland volgens een gezinsgerichte benadering van de zorg, gebaseerd op de ervaringen en behoeften van de vrouw, met inachtneming van hun diversiteit in de sociale en culturele context van hun postnatale ervaring. 289 De vrouw en haar partner en de pasgeborene horen thuis in het centrum van de zorg, met strategieën die zijn gepland en voorzien om tegemoet te komen aan hun behoeften, met inachtneming van de voorkeuren en besluiten van de vrouw, met inachtneming van de vriendelijkheid, het respect en de waardigheid van de vrouw. 29.289,290 Vrouwen, pasgeborenen en gezinnen hebben verschillende toegangsmogelijkheden tot postpartumzorg in de gemeenschap. Succesvolle strategieën ter ondersteuning van postpartums in de gemeenschap zijn holistisch en omvattend en passen een efficiënte en effectieve interdisciplinaire aanpak toe op de zorg. 289 Vrouwen moeten meerdere keuzes hebben voor de steun die aan hun behoeften tegemoetkomt. Het is van cruciaal belang dat vrouwen een eerste of een permanent contactpunt krijgen (bijvoorbeeld een gezondheidsverpleegkundige, verloskundige of verpleegkundige) voor wanneer ze hulp nodig hebben. Ziekenhuizen, gezondheidscentra, gemeenschapsorganisaties, zorgverleners voor volksgezondheid en primaire zorg in Canada. Sommige jurisdicties hebben centra voor onderwijs, ondersteuning en programmering voor nieuwe moeders en jonge gezinnen. Verschillende modellen worden gebruikt, waaronder telefoongesprekken, telefonische triagediensten, bezoeken aan klinieken (drop-in en op afspraak) en thuisbezoeken. 215 Met veel providers en vele groepen die zorg verlenen, en met een gebrek aan coördinatie tussen de instellingen, lopen de risico van versplintering. De planning van de postpartumzorg zorgt lokaal voor de grootste efficiëntie en effectiviteit. De richtlijnen van de NICE bevelen een coördinerende zorgverlener aan voor elk postpartumgeval en een gedocumenteerd, geïndividualiseerd zorgplan ontwikkeld met de vrouw. 24 Het is van essentieel belang dat moeders en gezinnen op de hoogte zijn van de specifieke ondersteuning van de gemeenschap die ze in hun omgeving hebben, misschien in de vorm van een aalmoes of een website die de informatie weergeeft. Hoewel de toegang tot professionele postpartumhulp binnen de gemeenschap essentieel is voor positieve gezondheidsresultaten voor vrouwen, kinderen en gezinnen, zijn sociale ondersteuningsnetwerken aangewezen als een van de belangrijkste bepalende factoren voor de gezondheid. 291 Het is ook belangrijk dat vrouwen toegang hebben tot hun eigen sociale ondersteuningsnetwerken. Sociale media bieden vrouwen de mogelijkheid virtuele groepen te vormen voor ondersteuning en informatie-uitwisseling. Zij kunnen ook toegang krijgen tot een verscheidenheid aan websites met op bewijsmateriaal gebaseerde informatie, zoals die van PHAC, provinciale/territoriale overheden en professionele organisaties, die antwoorden kunnen geven op vragen over zelf- en babyzorg. HCP's kunnen vrouwen helpen bij het identificeren van websites of sociale media-sites die nuttig kunnen zijn en die het beste kunnen worden vermeden omdat ze niet behulpzaam zijn noch op basis van bewijsmateriaal. 24.41 Bij elke postnatale ontmoeting moeten de moeder en haar partner de gelegenheid krijgen om hun gevoelens en zorgen uit te drukken en te praten over hun fysieke en emotionele welzijn, hun lichamelijke en sociale welzijn, hun borstvoeding, hun rust, pijn of ongemak, en alle zorgen die met de baby te maken hebben. Deze ontmoetingen bieden HCP's de mogelijkheid om te onderzoeken hoe de moeder omgaat met haar dagelijkse ervaringen en met haar gezin en sociale ondersteuning, en om vrouwen en hun gezinnen of partners aan te moedigen om te praten over veranderingen in stemming, emotionele toestand en gedrag die buiten het normale patroon van de vrouw vallen. 24 HCP's willen zich bewust zijn van de tekenen van emotionele gezondheidsproblemen die zich voordoen tijdens de weken en in de sociale bijstand die ze heeft, en om te praten over hun dagelijks leven, over hun gezin, over hun gezin, over hun gezin en over hun gedrag. na de geboorte. De planning van de postpartumperiode begint op een optimale manier tijdens de zwangerschap. Prenatale onderwijsklassen kunnen een bron zijn van postpartumhulp van andere gezinnen die dezelfde ervaringen hebben. 292 Bijlage B geeft beschrijvingen van innovatieve internationale en Canadese postpartumverzorgingsmodellen en richtlijnen. Zie bijlage C voor een overzicht van de verschillende methoden die worden gebruikt om postpartumzorg in de gemeenschap te bieden. Volgens het onderzoek naar de moederschapservaringen zijn ongeveer 1 op de 10 vrouwen die zijn bevallen gemeld dat zij in de afgelopen twee jaar een of meerdere gewelddadigheden hebben meegemaakt, meestal geduwd, gegrepen of geduwd. 215 Meer dan de helft (52%) heeft hun partner, echtgenoot of vriend geïdentificeerd als de dader van dit geweld. Een derde (31%) heeft het geweld tijdens de zwangerschap meegemaakt, en 16% heeft gemeld dat het geweld na de geboorte van de baby is toegenomen, 52% dat het is afgenomen, 32% dat het geweld hetzelfde is gebleven. Van de vrouwen die misbruik hebben meegemaakt, heeft 61% melding gemaakt van het bespreken of ontvangen van informatie over wat te doen als zij misbruik hebben ondervonden. 215 Intimatele partnergeweld is geassocieerd met psychische aandoeningen voor vrouwen, meestal depressie en angststoornissen, en PTSS. Andere effecten op de geestelijke gezondheid zijn onder meer: zelf-estedem, slaapstoornissen, fobieën en paniekstoornissen, stoffenverslaving, antisociale persoonlijkheidsziekten en psychoses. 293 Intimate partnergeweld is ook geassocieerd met postpartum depressie. De blootstelling aan intiem partnergeweld is ook een vorm van kindermisbruik. 295 Kindermisbruik is een belangrijk probleem in verband met de volksgezondheid en een breed scala aan negatieve gezondheidsresultaten in de gehele levensloop. Ongeveer een derde van de Canadese volwassenen (32%) heeft vóór 16 jaar lichamelijk misbruik, seksueel misbruik en/of blootstelling aan intieme geweldpleging van partners. 296 De wetgeving inzake sociale voorzieningen voor kinderen in de provincie/territorialiteit overweegt een kind bloot te stellen aan intiem partnergeweld/gezinsgeweld, en HCP's moeten het melden. 296 Geweld in huis heeft een negatieve invloed op baby's, of ze het nu direct ervaren, bijvoorbeeld tijdens lichamelijk geweld of indirect, tijdens hun afhankelijkheid van hun primaire verzorgers voor emotionele ondersteuning. 297 Wanneer de primaire verzorger betrokken is bij een stressvolle gebeurtenis, is de voornaamste bron van troost. Het onderzoek heeft uitgewezen dat traumatische gebeurtenissen in de kindertijd, zoals misbruik, verwaarlozing en disfunctionering van het huishouden, verband houden met een verhoogde kans op het ontwikkelen van fysieke, gedrags- en sociale problemen in de volwassenheid. 298 Canadese en WHO-richtlijnen bevelen geen algemene screening voor intieme geweldpleging van partners aan. 299,300 HCP's zijn ideaal om tekenen van gezinsgeweld te herkennen, met inbegrip van intiem partnergeweld, evenals de blootstelling van kinderen aan intiem partnergeweld en andere vormen van kindermisbruik. Deze vormen van geweld kunnen negatieve gevolgen hebben voor de gezondheid van moeder en kind, en de effecten kunnen in de loop van de tijd aanhouden. Het is belangrijk dat providers worden uitgerust om situaties met gezinsgeweld te herkennen en veilig te kunnen reageren, en ervoor te zorgen dat hun interactie of interventies de moeder of het kind niet in gevaar brengen. De voedselhandleiding van Canada beveelt een regelmatige inname aan van groenten, fruit, volle granen en eiwithoudende levensmiddelen. Een tekort aan bepaalde voedingsstoffen, waaronder thiamine, riboflavine, vitamine B6, vitamine B12, choline, vitamine A, vitamine D, selenium en jodium, kan de concentratie in de borstmelk negatief beïnvloeden. 302 Health Canada beveelt aan dat alle vrouwen die zwanger kunnen worden, waaronder vrouwen die borstvoeding geven, dagelijks een multivitamine met 400 mcg (0,4 mg) foliumzuur nemen. 302 Sommige vrouwen, bijvoorbeeld vrouwen met een laag inkomen, inheemse vrouwen of vrouwen die pas aangekomen zijn in Canada of vluchtelingen, een hoger risico lopen op voedingsproblemen. 303,304 Een gebrek aan toegang tot voedzaam voedsel, of een gebrek aan kennis van voedzaam voedsel, kunnen de capaciteiten van vrouwen en gezinnen in gevaar brengen om adequaat te eten. Zie de SOGC-richtlijn Canadese consensus over vrouwelijke voeding: adolescentie, reproductie, menopauze, en daarbuiten voor bestanddelen van het dieet van de moeder die van invloed kunnen zijn op die baby's die borstvoeding geven. 305 # Postpartumgewicht Gewichtsverlies tijdens de postpartumperiode dient geleidelijk te zijn. Er is weinig bewijs dat geleidelijk gewichtsverlies van invloed is op het volume en de kwaliteit van de borstvoeding als de lactatie eenmaal is vastgesteld. 305 De SOGC benadrukt de noodzaak van optimale voeding om een gezonde postpartumgewicht te bereiken. Postpartum bezoeken kunnen mogelijkheden zijn om te controleren op gewichtsbehoud/vermindering, gezonde eetgewoonten en oefening. Zie de SOGC-richtlijn Canadese consensus over vrouwelijke voeding: adolescentie, voortplanting, menopauze, en verder voor meer informatie. 305 HCP's zijn goed geplaatst om omstandigheden te herkennen die zorgwekkend zijn; bijvoorbeeld een plotseling, snel gewichtsverlies of een andere vorm van overlijden. Gezien de lichamelijke en emotionele veranderingen in de leeftijd van nieuwe ouders, kan intimiteit een uitdaging zijn voor vrouwen en hun partners om postpartums te behouden, maar het blijft belangrijk voor de gezondheid van hun relatie. Zowel vrouwen als providers vinden het vaak moeilijk om seksuele veranderingen, aanpassing en intimiteit van postpartums te bespreken, maar seksuele zorgen komen vaak voor bij vrouwen, en zij verwelkomen hun HCP die het onderwerp aan de orde stellen en steun bieden bij eventuele problemen die zij en haar partner kunnen hebben. 308,309 Laag of geen seksuele begeerte is zeer gebruikelijk tijdens de postpartumperiode. Een mindere belangstelling voor seksuele activiteit dan vóór of tijdens de zwangerschap is de norm in de eerste maanden tot een jaar na de bevalling. 310,311 Tussen 22% en 86% van de vrouwen ervaren veranderingen in de seksuele functie van postpartum, in tegenstelling tot een spontane vaginale geboorte of geboorte. Een keizersnede kan ook last hebben van geslachtsgemeenschap. 312,315 De wetenschappelijke kennis over zwaarlijvigheid en de behandeling ervan heeft geleid tot de erkenning dat zwaarlijvigheid een ziekte is en niet een product van een inadequate levensstijl. Het is belangrijk om schijnvertoning en stigma te vermijden. 306 Zie de SOGC-richtlijn Obesitas in de zwangerschap voor aanbevelingen over de begeleiding en verzorging van vrouwen die zwaarlijvigheid hebben. # SEXUALITEIT EN CULTUUR Veel factoren beïnvloeden de seksualiteit van een vrouw tijdens de postnatale periode: haar cultuur, haar ervaring voor en tijdens de zwangerschap, haar relatie, haar fysiologie en haar emotionele en psychologische toestand. 307 Dit wordt verergerd door de ervaring van bevalling, moeheid, het lichamelijk herstel van de bevalling, de veranderingen die haar lichaam ondergaat postnatale, de zorg voor haar baby, en de perineale pijn of ongemak. In dit verband beveelt de SOGC het volgende aan: 316,317 - Lactational amenorroe-methode (LAM) kan gedurende de eerste 6 maanden worden gebruikt als de periode van de vrouw niet is teruggekeerd en de baby uitsluitend op verzoek dag en nacht borstvoeding krijgt en geen andere voedingsmiddelen of vloeistoffen krijgt. 318 De vrouw moet een andere vorm van geboortebeperking gebruiken zodra haar periode is teruggekeerd of de baby ouder is dan 6 maanden, is niet langer uitsluitend borstvoeding, slaapt's nachts of heeft lange intervallen tussen borstvoeding. 318 - Postpartum vrouwen kunnen kandidaat zijn voor een IUC, die onmiddellijk na de bevalling kan worden ingebracht. Sommige hormonale anticonceptiva kunnen de melkproductie verminderen, maar de anticonceptiepil lijkt niet te interfereren met de lactatie. Momenteel zijn er gecombineerde anti-oestroïde anticonceptiepilsjes voor de geboorte van anti-oestroïde geneesmiddelen die de hoeveelheid of de kwaliteit van de borstvoeding beïnvloeden zodra de voeding is vastgesteld. - Condooms zijn een effectieve anticonceptiemogelijkheid voor vrouwen die borstvoeding geven en niet borstvoeding geven. Condooms beschermen ook beide partners tegen STI's. Zie de richtlijnen van de Canadese Anticonceptieconsensusrichtlijnen voor het gebruik van anticonceptiemethoden in postnatale en lactatievrouwen om zwangerschap en STI's te voorkomen. Immunisering is een bewezen kosteneffectieve maatregel op het gebied van de volksgezondheid die significante ziekte, handicap en dood voorkomt. 319 vaccins werken het beste wanneer ze op tijd worden gegeven, beginnend in de kinderschoenen, kinderen worden vroeg in hun leven geïmmuniseerd omdat ze gevoelig zijn voor ziekten en de gevolgen zeer ernstig kunnen zijn. Het vaccinatieschema is bedoeld om baby's en kinderen te beschermen voordat ze worden blootgesteld aan een vaccinpreventieve ziekte. Uitbraken van ziekten zoals mazelen, die kunnen leiden tot overlijden of invaliditeit, kunnen leiden omdat niet alle Canadezen worden geïmmuniseerd. 320 PHAC meldt dat 23% van de kinderen niet de volledige vier aanbevolen doses van de difterie, kinkhoest (pertusse) en tetanusvaccins heeft gekregen op het moment dat ze 2 jaar oud waren. 321 In de laatste 10 jaar is het aantal uitbraken van mazelen in verschillende provincies toegenomen, met vijf van de uitbraken waarbij meer dan 10 gevallen betrokken waren. Deze uitbraken zijn grotendeels het gevolg van de invoer van het virus uit andere landen, met kwetsbare kinderen, waaronder kinderen die niet zijn geïmmuniseerd, waardoor de ziekte is opgelopen. 322 Sommige ouders kunnen aarzelend of resistent zijn tegen het vaccineren van hun baby's. Een vocale minderheid heeft anti-vaccins; zij zijn niet de belangrijkste reden voor het gebrek aan dekking, hoewel het aantal vaccin-hesitate ouders groeit. Sommigen zijn zelfgenoegzaam, nemen vaccinatiepercentages en de immuniteit van de kuddes als vanzelfsprekend; sommigen hebben twijfels over de veiligheid of noodzaak van vaccins, omdat ze overtuigd zijn van verkeerde informatie over negatieve effecten; terwijl anderen hun kinderen niet laten vaccineren vanwege de tijd en moeite die ze kunnen doen of omdat ze zich zorgen maken over de injecties die pijn veroorzaken. 323 De CPS beveelt HCP's aan om de kennis en de vaardigheid te verwerven om te werken met ouders die terughoudend zijn over vaccinaties. Ouders kijken vaak naar HCP's voor antwoorden op hun vragen over vaccinaties. Het is belangrijk om de specifieke zorgen van een ouder te begrijpen en om zorg en compassie voor zowel het kind als het gezin aan te tonen. Het vertellen van verhalen over ziektegevallen die voorkomen in Canada kan helpen om ouders op te voeden. Het nemen van de tijd om informatie duidelijk, rustig en effectief over te brengen, kan het verschil maken of een kind wordt geïmmuniseerd. 325 Zie het CPS-praktijkpunt Werkt met vaccin-hesitente ouders voor meer informatie. De Canadese Immuniseringshandleiding, gebaseerd op richtsnoeren van het National Advisory Committee on Immunization (NACI), biedt richtlijnen voor de vaccinatie van baby's, kinderen, jongeren en volwassenen, alsmede specifieke aanbevelingen voor postnatale en borstvoedingsvrouwen. De Canadese Immunization Guide omvat het schema voor de volgende vaccinaties voor baby's en kleuters tot 18 maanden: Hoewel de NACI aanbevelingen doet op nationaal niveau, bepalen provincies en gebieden specifieke programma's en schema's. Zo moeten HCP's verwijzen naar de vaccinatieschema's van hun respectieve jurisdicties. Het is van cruciaal belang dat alle broers en zussen, ouders, grootouders, andere familieleden en bezoekers al hun vaccinaties hebben wanneer een baby thuiskomt. Dit is vooral belangrijk als de baby of moeder onderliggende medische aandoeningen of kwetsbaarheden heeft die hun risico op overdraagbare ziekten zoals kinkhoest en griep verhogen. De geboorte van een baby betekent veel overgangen en aanpassingen voor de vrouw, de baby en het gezin. Ouders voelen veel verschillende dingen na de geboorte van hun baby-geniet, wonder en geluk, maar ook angst, zorgen en moeheid. Dit zijn allemaal normale gevoelens. Moeders passen zich fysiek en psychologisch aan na hun geboorte, omdat ze te kampen hebben met een gebrek aan slaap, fysieke ongemak of pijn en relatieveranderingen. De zorg voor een baby is veeleisend, waardoor veel aanpassingen nodig zijn voor ouders. Terwijl de postnatale periode een normale, gezonde periode van het leven is, is het ook een uitdaging voor gezinnen, zelfs als ouders zich op hun gemak stellen met hun rol. Het is belangrijk dat HCP's zich concentreren op de individuele behoeften en waarden van de moeders, partners, pasgeborenen en gezinnen waarmee zij werken. Aangezien vrouwen, hun partners en onmiddellijke gezinnen gehechtheid en vertrouwen ontwikkelen in de zorg voor hun pasgeboren baby's, zullen zij ook steun nodig hebben van uitgebreide familie en vrienden, naast providers en gemeenschapsprogramma's. Nederland beschikt over een systeem voor postpartumverzorging dat wordt verstrekt door assistenten van thuiszorg in kraamverzorgers, begeleiders van thuiszorg, gasten die naar huis gaan en de moeder en de baby observeren, informatie verstrekken over de verzorging en het voeden van baby's, en zelfs helpen bij huishoudelijke taken, boodschappen, en indien nodig, koken. De service is populair en vanwege een recent tekort aan kraamverzordeningen, wordt het gemiddelde aantal zwangerschapszorguren in Nederland gedurende de eerste 8 dagen na de normale bevalling van 64 tot 44 uur verlaagd. 326 Als gevolg van richtlijnen van overheid, verzekeringsmaatschappijen en beroepsorganisaties wordt de moederschapszorg in Nederland "opmerkelijk geacht voor de mate van samenwerking tussen zorgverleners op verschillende niveaus en locaties in het systeem" Zwangende vrouwen kunnen zich vrij verplaatsen tussen zorginstellingen en zorgverleners, waaronder vroedvrouwen, huisartsen en specialisten. De meeste baby's worden geboren in een ziekenhuis in Frankrijk. Als gezinnen het ziekenhuis verlaten, krijgen ze het telefoonnummer van de kinderverpleger in hun omgeving en worden ze aangemoedigd om te bellen met vragen of zorgen. Pasgeboren baby's krijgen een gezondheidsdossier met al hun medische gegevens, waaronder vaccinaties tot 16 jaar.Het gezondheidsdossier wordt beschouwd als een essentieel document en draagt bij aan het communicatieproces tussen HCP's en gezinnen. 327 verplichte medische onderzoeken van kinderen worden regelmatig uitgevoerd. De eerste is binnen 8 dagen na de geboorte, een andere is in maand 9 of 10, en de laatste in maand 24 of 25. Moeders en kinderen kunnen toegang krijgen tot interdisciplinaire moeder- en babyzorg ("Protection maternelle et infantile") in plaatselijke moeder- en kindergezondheidsklinieken. De regering van Nova Scotia's gezonde baby's, gezonde gezinnen: Postpartum- en postnatale richtlijnen zijn richtsnoeren voor de organisatie van postpartumdiensten. Deze richtlijnen zijn ontwikkeld om de kwaliteit van de zorg aan vrouwen, hun baby's en hun gezinnen in Nova Scotia in de eerste 6 weken postpartum te verbeteren en te ondersteunen. Deze richtlijnen bevatten aanbevelingen die gericht zijn op de fysiologische stabiliteit, voeding en groeibewaking van kinderen, psychosociale aanpassing/gezinsaanpassing, bevestiging/ouderschap van ouders, voortbouwend op capaciteiten en sterke punten, overgang naar huis en gemeenschap, toegang van gezinnen tot gemeenschapshulp, een gezonde levensstijl en leefomgeving, samenwerkingspraktijk en professionele competentie. De normen van de postnatale zorg bevatten de criteria voor de postnatale zorg voor moeders en baby's in Ontario, onmiddellijk na de bevalling, de normen voor de modellen, methoden en systemen voor de verbetering van de coördinatie van de zorg en een evaluatiekader voor de follow-up van de gevolgen daarvan. Om de toepassing van de normen voor postnatale zorg te ondersteunen, is een ander rapport opgesteld: de normen voor postnatale zorg voor moeders en pasgeborenen in Ontario (deel II): de nadruk ligt op implementatie en evaluatie. Dit verslag geeft een overzicht van de uitvoeringsaanbevelingen ter verbetering van de verstrekking van postnatale zorg. De geregistreerde verpleegkundigen, board-certificated lactatie consultants, en de huisartsen van het Monarch Centre zijn gespecialiseerd in moeder- en babyzorg, en zorgen voor alle noodzakelijke ondersteuning bij het geven van borstvoeding, bilirubinecontroles op geelzucht, de screening van pasgeborenen en volledige postnatale controles, diensten en opvolging voor de moeder en de baby.Het Monarch Centre coördineert direct het ontslag bij ziekenhuisproviders om ervoor te zorgen dat moeder en baby worden ontslagen wanneer ze klaar zijn voor gebruik en wanneer het medisch aangewezen is. Bij gecoördineerd ontslag uit het ziekenhuis ondersteunt Monarch de overgang naar het nieuwe gezin. 329 # British Columbia-The Nurse-Family Partnership Het Nurse-Family Partnership (NFP) is een intensief thuisbezoeksprogramma dat bedoeld is om jonge eerste moeders en hun kinderen te helpen. McMaster University in Ontario leidde een pilotstudie van het NFP-programma, en British Columbia voert een willekeurige gecontroleerde proefevaluatie uit. In de Verenigde Staten heeft het programma een verbeterde ouderschap, verminderde verwondingen en vergiftigingen, verbeterde emotionele en taalontwikkeling door baby's. De moeders zijn ook gebleken te hebben geprofiteerd, met een grotere participatie in de werknemers en minder afhankelijkheid van sociale bijstand. 330,331 # ANNEX C-METHODS GEBRUIKTE BEURSPOSTPARTum CARE IN DE Gemeenschap Drop-In Clinics: Meestal bemand door verpleegkundigen, vroedvrouwen en lactatieadviseurs, postpartum clinics zijn gericht op moeder/baby-s of geplande bezoeken. Het clinic programma kan worden gestructureerd voor gezondheidsevaluatie, gezondheidsproblemen, borstvoeding en advies. Thuisbezoeken: Een traditionele opvolgingscomponent van moeder- en pasgeborenenzorg is het thuisbezoek van een verpleegkundige of vroedvrouw. De duur en de frequentie van de bezoeken zijn afhankelijk van de behoeften van het gezin en de programmaspecificaties. De thuisbezoeken worden gedaan door het ziekenhuis- of gemeenschapsverbindingspersoneel, of door de moeder zelf; vaak worden ze bepaald door de "urgente" beoordeling van de geëvalueerde behoefte. In sommige gebieden is het thuisbezoek stopgezet of vervangen door gemeenschapsondersteuning waar de moeder naartoe moet. Sommige ziekenhuizen hebben een vervolg op huis genomen door hun bevallingspersoneel voor moeders in nood, zoals vastgesteld door risicocriteria of behoefte aan aanvullende ondersteuning. Sommige modellen voor thuisbezoeken maken gebruik van een combinatie van professionele en paraprofessionele bezoekers. Online: Online middelen voor postnatale informatie omvatten sociale media, websites en blogs. Oudersopleidingen: Zoals bij prenatale klassen, kunnen sommige ouders tijdens de postpartumperiode profiteren van groeps- of individuele discussies over ouderschap en meer informatie over hun rol als ouders. Peer Support: Moeder-tot-moederhulp die op verschillende manieren wordt verstrekt, via de telefoon, via sociale media of teksten. De supporter bevindt zich of was in een vergelijkbare situatie als de peer. Sommige peer-to-peer ondersteuning behandelt specifieke onderwerpen zoals borstvoeding of postpartum depressie, terwijl andere algemene postpartum ondersteuning bieden. Phone Lines: Sommige provincies en gemeenschappen hebben telefoonhulp en advies in gang gezet voor nieuwe ouders. Ouders kunnen vragen stellen, soms dag of nacht, over persoonlijke, ouderschap en postpartum gezondheidsproblemen. Artsen/Midwife: vervolgevaluaties door de arts, vroedvrouw of andere HCP in de gemeenschap of thuis. De planning en timing van bezoeken zijn afhankelijk van de algemene gezondheid van de moeder en de pasgeborene; complicaties van zwangerschap, geboorte en postnatale periode; en de beschikbare gezins- en gemeenschapsondersteuning. Opvolging van de telefoon: Een telefoongesprek met gezondheidsverpleegkundigen of vroedvrouwen kan ervoor zorgen dat het postpartumplan op zijn plaats is en goed werkt. Specifieke resultaten met betrekking tot het voeden en welzijn van de moeder en de baby kunnen worden behandeld. Het telefonische interview kan leiden tot een verwijzing naar een gemeenschapsbureau, zoals een thuisbezoek of een andere follow-up. Het Canada Prenatal Nutrition Program (CPNP) is een programma van de Canadese regering dat financiële steun verleent aan bevolkingsgroepen die bijdragen aan de verbetering van de gezondheid van zwangere vrouwen en nieuwe moeders en hun baby's, zoals armoede, zwangerschap, sociale en geografische isolatie, het gebruik van stoffen of het geweld van gezinnen, waardoor hun gezondheid in gevaar komt. CPNP wil de gezondheid van vrouwen en hun baby's verbeteren door het aantal baby's met een gezond gewicht te verhogen en borstvoeding te bevorderen en te ondersteunen. Het programma voorziet in voedingsadvies, prenatale vitamines, voedsel, voedselbonnen en trainingen voor voedselbereiding, begeleiding op het gebied van prenatale gezondheid en leefstijl, borstvoeding, onderwijs en ondersteuning op het gebied van babyzorg en de ontwikkeling van kinderen, en verwijst naar andere instanties en diensten. 332 Het Community Action Program for Children (CAPC) is een ander programma van de Canadese regering dat financiële steun verleent aan bevolkingsgroepen die zich richten op de bevordering van de gezonde ontwikkeling van gezinnen (met kinderen vanaf de geboorte tot 6 jaar) die geconfronteerd worden met uitdagingen die hun gezondheid in gevaar brengen: armoede, tienerouderschap, sociale en geografische isolatie, het gebruik van stoffen en geweld in het gezin.
24,659
20,987
9f71528281010451a16094bce82a9b38c4afd073
cma
Note # Inventory The 2018 update of the Heart and Stroke Foundation of Canada's Canadian Stroke Best Practice Recommendations for Acute Stroke Management, Sixth Ed. (CSBPR, 6th Ed.) 1 is ontwikkeld met input van het Canadian Association of Emergency Humanists (CAEP) Stroke Practice Committee, goedgekeurd door het College van Bestuur van het CMEP. Het bevat uitgebreide, met bewijsmateriaal onderbouwde aanbevelingen voor het beheer van acute ischemic attack (AIS) en transient ischemic attack (TIA). Dit artikel is gericht op aanbevelingen van de CSBPR, 6th Ed., die met name relevant zijn voor de behandeling van beroertes in de prehospital and Emergency Department (ED) -instellingen, waaronder een aantal belangrijke wijzigingen voor endovasculair thrombectomy (EVT) extend treatment time windows 2,3 en herzieningen voor de triage and management van TIA op basis van recente bewijzen. Dit artikel is een verkorte samenvatting van de CSBPR, 6th Ed., waarin uitsluitend de meningen van de auteurs worden weergegeven door middel van een herziening buiten de CSBPR-methodologie.Lezers worden aangemoedigd om te verwijzen naar de primaire CSBPR-documenten, die vrij beschikbaar zijn op www.strokebest practices.ca, voor volledige details van de peer-reviewed recommendations. Indien specifieke taal uit de CSBPR, 6th Ed. wordt overgebracht, wordt deze aangeduid met aanhalingstekens met de locatie van de bronaanbeveling, geïdentificeerd door een rubrieknummer (bijvoorbeeld paragraaf 3.3.bi). Anders vertegenwoordigt de niet geciteerde tekst het commentaar van de auteurs alleen in de samenvatting van de aanbevelingen van de CSBPR, 6th Ed. Alle tafels genomen of aangepast uit de CSBPR, 6th Ed. en worden hier gepresenteerd met toestemming van de Heart and Stroke Foundation of Canada, Sage, en het International Journal of Stroke. (tabellen 1- en 3) Aanbevelingen uit de CSBPR, 6th Ed. - Bewustmaking, erkenning en reactie (CSBPR, 6e Ed., Afdeling 1) - Noodhulpdiensten on-scene respons (CSBPR, 6e Ed., Afdeling 3) - ED-evaluatie van acute CVA en TIA (CSBPR, 6e Ed., Afdeling 4) - behandeling van acute CVA (intraveneus trombolysis en endovasculaire therapie; CSBPR, 6e Ed., Afdeling 5-7) - poliklinisch beheer van TIA en niet-ontmantelend kleine CVA (CSBPR, 6e Ed., Afdeling 2 en 6) - publicity STROKE AWARENESS, RECCOGNIction, AND SME (CSBPR, 6e Editie, Afdeling 1) De nadruk blijft liggen op het bevorderen van bewustmakingscampagnes ter verbetering van de vroegtijdige erkenning van hersenziekten en tekenen door zowel zorgverleners als leden van het publiek. "Het onderwijs dient ook de nadruk te leggen op de voordelen van vroegtijdige noodbehandeling" (Evidence Level B; paragraaf 1.1.i/v). - "De bewustmakingscampagnes en het onderwijs moeten inhouden dat gebruik wordt gemaakt van het acroniem FAST 5 (Face, Arms, Speech, Time) om geheugenherkenning van tekenen te vergemakkelijken" (Evidence Level B; paragraaf 1.1.iii). - "Het onderwijs van artsen en artsen moet de noodzaak benadrukken om onmiddellijk te reageren door te bellen naar 9-1-1 of het lokale alarmnummer, zelfs indien de symptomen verdwijnen" (Evidence Level B; paragraaf 1.1.iv). (CSBPR, 6de uitgave, hoofdstuk 3) Stroke-behandelingssystemen worden gereorganiseerd om patiënten te screenen en te begeleiden die mogelijk in aanmerking komen voor EVT in ziekenhuizen. Emergency medical services (EMS) speelt een cruciale rol bij de screening van deze patiënten. Nieuwe aanbevelingen in de CSBPR, 6de eeuw, omvatten onder meer een tweetraps behandeling met EMS-screening om tekenen van beroerte te identificeren en de subset van patiënten met ernstige beroerte te selecteren die het meest in aanmerking komen voor EVT. - EMS on scene assessment moet bestaan uit het gebruik van gevalideerd out-of-hospital diagnostische hulpmiddelen voor een tweefase-screening (Evidence Level B; paragraaf 3.2.i): fase één: screening op tekenen van beroerte met een instrument dat de componenten van FYS omvat. fase twee: patiënten die positief in fase één screenen, ondergaan vervolgens een tweede screen om de ernst van de beroerte te beoordelen (die kan helpen met de identificatie van de EVV-kandidaten voor mogelijke grote schipssluitingen). - "Initiale beoordeling door paramedici on scene moet ook de meting van de bloedglucose capillaire activiteit omvatten" (Evidence Level B; punt 3.2.iv). - Indien mogelijk voorafgaand aan transport, moet de familie en/of de alternatieve besluitvormers van de patiënt door het EMS worden opgedragen "de patiënt naar het ziekenhuis te verplaatsen of telefonisch toegankelijk te zijn voor tabel 1. samenvatting van de criteria voor de bewijsniveaus die zijn vermeld in de CSBPR, 6th Ed., bijgewerkt in 2018 (Adapted from Guyatt et al. 1.4) Graad A Verlangbare effecten zijn duidelijk groter dan ongewenste effecten, of ongewenste effecten zijn duidelijk groter dan wenselijke effecten. Bewijzen uit een meta-analyse van willekeurige gecontroleerde onderzoeken of consistente bevindingen van twee of meer gecontroleerde onderzoeken. Beoogde effecten wegen zwaarder op of zijn goed afgewogen tegen ongewenste effecten of ongewenste effecten of consistente bevindingen uit twee of meer goed ontworpen, niet-gerandomiseerde en/of niet-gecontroleerde onderzoeken en grote observationele studies. Begeleidende effecten van graad C wegen zwaarder op of zijn nauw in evenwicht met ongewenste effecten of ongewenste effecten wegen zwaarder op dan of zijn nauw in evenwicht met wenselijke effecten, zoals bepaald door de consensus van de schriftelijke groep. Beoordeeldheid van groepen en/of ondersteund door beperkte onderzoeksgegevens. Aanbevelingen waaraan een niveau C-bewijzen worden toegekend, kunnen belangrijke systeemdrivers zijn die andere aanbevelingen ondersteunen, en sommige zijn gebaseerd op een deskundig advies gebaseerd op algemeen, nieuw of nieuw bewijs of praktijkpatronen. De besluitvorming en de bevestiging van de tijd die voor het laatst bekend was, alsmede de noodzakelijke informatie over de bestaande gezondheidstoestanden, de huidige geneesmiddelen en andere noodzakelijke informatie" (Evidence Level C; paragraaf 3.2.v). De regionale protocollen voor het directe vervoer moeten worden opgesteld om te zorgen voor een tijdige overdracht van patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor acute CVA-behandeling (binnen 4,5 uur voor bekende of vermeende symptomen voor alteplase, 6 uur voor EVT en tot 24 uur voor EVT bij patiënten met een zeer gunstige neurobeeldvorming) naar behandelingsafhankelijke CVA-centra (Evidence Level C; paragraaf 3.3.i). De optimale protocollen blijven het onderwerp van onderzoek en worden geacht te verschillen tussen regionale CVA-systemen op basis van lokale geografische factoren, zoals de verdeling van primaire CVA-centra (PSC) en uitgebreide CVA-centra (CSC), transporttijden, ziekenhuisspecifieke tijden vanaf ED-aankomst tot het initiëren van acute CVA-reperfusietherapie, en ziekenhuisspecifieke deur-in-/deur-outtijden voor overgedragen patiënten. De patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor een infuusalteplase (tPA) kunnen direct naar het naastgelegen centrum voor beroerte (PSC of CSC) (clinical consideration; punt 3.1) worden gestuurd. De patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor een EVT-behandeling kunnen direct naar een met EVT-behandeling of naar het naastgelegen PVC-behandelingscentrum voor alteplase (tPA) gaan voordat zij worden overgebracht naar een HIV-behandeling (klinisch onderzoek; punt 3.1). - "Patiënten met een vermoede beroerte moeten worden getriaged".... - De patiënten moeten per os (NPO, geen orale inname) blijven totdat een sliktest is uitgevoerd, idealiter binnen 24 uur na aankomst in het ziekenhuis (Evidentieniveau B; punt 4.6.ii). De snelle afgifte van alteplase (tPA) en EVT bij in aanmerking komende patiënten blijft de hoeksteen van de AIS-behandeling. Nieuwe, verlengde tijdvensters mogen niet zodanig worden geïnterpreteerd dat de tijd tot behandeling op welke manier dan ook kan worden vertraagd, omdat de resultaten worden geoptimaliseerd met eerdere behandeling. # PATient SELECTion for ACOTE IscheleMIC STROKE BATYS - "Alle patiënten met ischemische beroertes die nog niet op een anti-bloedplaatjesmiddel zitten en die geen alteplase (tPA) krijgen, dienen onmiddellijk te worden gegeven ten minste 160 mg acetylsalicylzuur (ASA) als eenmalige laaddosis nadat imaging intracraniale bloeding is uitgesloten" (Evidence Level A; Section 6.i). "ASA (81 tot 325 mg per dag) moet dan voor onbepaalde tijd worden voortgezet of totdat een alternatieve antitrombotische behandeling wordt gestart" (Evidence Level A; Section 6.i.a.). Alle patiënten met een acute beroerte die zich in aanmerking komen voor behandeling, moeten onmiddellijk worden gescreend door middel van een passende klinische evaluatie en een neurobeeldspraak van een arts met ervaring op het gebied van een beroerte (hetzij ter plaatse, hetzij via telemedicijnen/teletaktraadpleging) (Evidence Level A; paragraaf 5.1.i/II). - De volgende in aanmerking komende tijdvensters zijn gebaseerd op presentatie vanaf het moment van het optreden van symptomen of wanneer dit voor het laatst normaal is gebleken: #INTRAVENous THROMBOLYSIS with ALTEPLASE (tPA) - "Iedere in aanmerking komende patiënten met een disabiliserende ischemic CVA moeten worden aangeboden via een intraveneuze alteplase (tPA) - Alle in aanmerking komende patiënten met een intraveneuze alteplase (t-plase (tPA) kunnen binnen 4,5 uur na het begin van de symptomen worden behandeld" of het laatst gezien normaal (Evidence Level A; paragraaf 5.3.i). Het besluit van het Comité van de CAEP Stroke om een 4,5-urige behandelingstermijn voor alteplase (tPA) te ondersteunen, is gebaseerd op een consensus dat de voordelen van samenwerking, met inbegrip van partnerschap in verbeterde regionale EVT-banen, zwaarder wegen dan de schade van alteplase (tPA) binnen het 3 tot 4,5 uur behandelingstijdvenster. - "Iedere in aanmerking komende patiënten moeten zo snel mogelijk na aankomst in het ziekenhuis alteplase (tPA) ontvangen" (Evidence Level A; paragraaf 5.3.ii), met een gemiddelde door-needle-tijd van 30 minuten (Evidence Level B; paragraaf 5.3.ii). -"Alteplase (tPA) moet worden toegediend met een dosis van 0,9 mg/kg tot een maximum dosis van 90 mg, gevolgd door een intraveneuze bolus gedurende een minuut" (Evidence Level A; paragraaf 5.3.iib). Bij patiënten die behandeld worden met intraveneuze alteplase (tPA) dienen anti-plateletten te worden uitgesteld tot na de 24-urige posttrombose, waarbij intracraniële bloedingen zijn uitgesloten" (Evidence Level B; Section 6.iii). - Alteplase (tPA) mag niet routinematig worden toegediend aan patiënten die antistollingstherapie krijgen met AIS, behalve wanneer de patiënt warfarine inneemt en de INR subtherapeutisch is (minder dan of gelijk aan 1,7) (Section 5, Box 5B). Momenteel is er geen bewijs dat routinematige omkering van anticoagulatie bij de behandeling met alteplase (tPA) (Clinical Consideration; Section 4.6) mogelijk is voor deze patiënten als zij anders in aanmerking komen voor behandeling (Clinical Consideration; Section 5.3). De toegang tot een snelle neurobeeldvorming en een beroerte-eenheid is kritiek (Evidence Level A, paragraaf 5.4.i). - EVT is geïndiceerd bij in aanmerking komende patiënten, ongeacht of zij ook in aanmerking komen voor alteplase (tPA) of reeds hebben gekregen (Evidence Level A, paragraaf 5.4.iii). Voor zover mogelijk moeten patiënten die in aanmerking komen voor zowel alteplase (tPA) als ELVT alteplase (tPA) hebben gekregen terwijl zij tegelijkertijd de angiografie-suite voor EVT voorbereiden (Evidence Level A; paragraaf 5.4.iv). Veel patiënten met een TIA of een niet-aflatende kleine beroerte kunnen veilig worden behandeld in een poliklinisch kader, maar het risico op een terugkerende beroerte is het hoogst binnen de eerste 90 dagen na een TIA of een niet-aflatende kleine beroerte (12% tot 20%).Het doel van poliklinische behandeling is patiënten op passende wijze te stratificeren met risico's op cardiovasculaire risico's en te verminderen. Vroege erkenning, risicobeheer en verwijzing naar speciale CVA klinieken hebben aangetoond dat ze het risico op terugkerende CVA aanzienlijk verminderen. In de eerste weken na een TIA of kleine Ischemische CVA hebben twee willekeurige gecontroleerde studies nu een rol vastgesteld voor dubbele antibloedplaatjestherapie met aspirine en clopidogrel na een TIA of kleine ischemische CVA. De huidige symptomen kunnen als volgt worden gecategoriseerd: - De noodzaak van een eerste evaluatie door een zorgverlener met een CVA-expertise wordt bepaald door een algemene risicostratificatie, zoals samengevat in tabel 3. - Bij patiënten met een zeer hoog risico met een vermoede niet-cardio-embolische oorzaak van een CVA moet een combinatie van ASA en clopidogrel met dubbel-antiplete bloedlichaampjes worden gestart voor een periode van 21 tot 30 dagen, gevolgd door monotherapie met antibloedplaatjes (zoals ASA of clopidogrel alleen) 4,5 (Evidence Level B; Section 6.ii). Deze door de CSBPR, 6th Ed. opgestelde samenvatting van de CSBPR, is ontwikkeld als een samenwerking tussen Canadese artsen in noodgevallen, neurologen in een beroerte, en de Stichting Heart and Stroke van Canada. Het is bedoeld als een hulpmiddel voor kennisvertaling om praktijkartsen vertrouwd te maken met belangrijke updates in het beheer van een acute beroerte of TIA. Het dient ook als een middel om het belang te bevorderen van partnerschap tussen noodverleners, EMS-personeel, diagnostic imaging teams, neurologen in een beroerte, advocacy-groepen, niet-gouvernementele organisaties en systeemleiders in het beheer van acute beroertes en TIA. 9 Tot slot dient te worden benadrukt dat een effectieve interdisciplinaire aanpak van beroertezorg vereist betrokkenheid van alle belanghebbenden en moet worden afgestemd op lokale behoeften.
2,152
1,968
c9903f4d5e4f96c783dca560bae97d7545a801f0
cma
VTE is een veelvoorkomende, maar algemeen te voorkomen oorzaak van postoperatieve morbiditeit en sterfte. Van het gebruik van gegradueerde compressies (GCS), intermitterende pneumatische compressie (IPC), lage dosis ongefractioneerde heparine (UFH) en laagmoleculair gewicht heparine (LMWH), gecombineerd met vroegtijdige ambulatie, is aangetoond dat het gebruik van postoperatieve VTE in verschillende mate vermindert bij patiënten die een operatie ondergaan. Voor patiënten bij wie een farmacologische tromboprofylaxe wordt aanbevolen, dient tromboprofylaxe te worden gestart wanneer hemostase wordt bereikt (voor patiënten zonder een hoog risico op bloeden overwegen te beginnen binnen 12 uur na de operatie). Bij patiënten bij wie mechanische tromboprofylaxe wordt aanbevolen, begin bij het begin van de procedure. Voor patiënten die voorafgaand aan de operatie in het ziekenhuis zijn opgenomen, moet worden beoordeeld op preoperatieve farmacologische tromboprofylaxe (zie klinische richtsnoeren Tromboprofylaxe: patiënten met ziekenhuisbehandeling). Hoewel de optimale duur van de tromboprofylaxe niet goed gedefinieerd is, moeten patiënten met een matig of hoog risico op VTE ten minste tromboprofylaxe krijgen totdat ze uit het ziekenhuis worden verwijderd. Verlengende duur van de tromboprofylaxe (tot 30 dagen) kan worden overwogen in bepaalde bevolkingsgroepen. Deze beoordeling is gebaseerd op een evaluatie van de individuele risico's van de patiënt met behulp van een formeel risicobeoordelingsmodel zoals de Caprini- score (/). Deze score is gevalideerd voor algemene, urologische en gynaecologische operaties. In het algemeen is de schatting van de VTE-risico- en tromboprofylaxe-aanbevelingen op basis van deze benadering vergelijkbaar met de op de groep gebaseerde benadering. C. De richtlijnen voor de behandeling van VTE van de American Society of Hematology (ASH) van de Amerikaanse Society of Hematology (ASH) voor de behandeling van VTE gebruiken een gemengde benadering waarbij zowel groepsmatige als individuele aanbevelingen zijn opgenomen, zoals samengevat in tabel 1. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit op te houden met het inwinnen van medisch advies, medisch advies te negeren of de medische behandeling te staken vanwege de hierin vervatte informatie.
561
327
db2242f4455f00242c144a209c4d019b6c925205
cma
Geen # SECTIE 1.0: PREamble Patient Blood Management (PBM) is de tijdige toepassing van op bewijsmateriaal gebaseerde medische en operatieve concepten ontworpen om de hemoglobineconcentratie te handhaven, de hemostase te optimaliseren en het bloedverlies te minimaliseren in een poging om de resultaten van de patiënt te verbeteren. 1 Kader voor PBM-programma's kan verschillen, zowel in een operatieve setting (preoperatief, intra-operatief en postoperatief) 2 of per doel (stop/minimalisering van bloedverlies en diagnoseflebotomy, diagnose en behandeling van coagulopathie, behandeling van bloedarmoede en verbetering van de tolerantie van bloedarmoede) 3. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in 2010 een resolutie uitgevaardigd om de veiligheid van de patiënten te verbeteren door programma's voor het beheer van het bloed van patiënten uit te voeren, 13 en in 2021 een bijgewerkte beleidsnota opgesteld waarin wordt aangedrongen op een dringende noodzaak om het bloedbeheer van de patiënten uit te voeren 14. Zij stellen met name dat "alle lidstaten snel moeten handelen via hun ministerie of ministerie van Volksgezondheid om hun nationaal PBM-beleid uit te voeren, de nodige bestuursmiddelen in te voeren en middelen te herschikken om de gezondheidstoestand van de bevolking en de individuele patiëntresultaten te verbeteren, terwijl de totale uitgaven voor gezondheidszorg worden verminderd". Wereldwijd is er een landelijke toepassing in Oostenrijk, Nederland en West-Australië 16. Hoewel er enkele verwijzingen zijn naar PBM door Canadese Blood Services 17, en principes kunnen worden gevonden in het document over het bloedtekort van de NAC 18. Meer algemeen is een toepassing nodig voor de verbetering van de gezondheidszorg en het gebruik van het bloedgebruik in Canada. verpleegkundigen, artsen, administratie, apothekers, laboratoriumpersoneel en perfusiepersoneel zijn noodzakelijk, evenals de medische voorgeschiedenis, voorkeuren en waarden van de patiënt. Deze voordelen zijn in tegenstelling tot de verhoogde erkenning dat het negeren van bloedarmoede of het gebruik van transfusie voor de behandeling van bloedarmoede kan leiden tot complicaties, waaronder: infectie 6, trombose 7, CVA/myocardinfarct 8, transfusie-gerelateerde immunomodulatie (die kan leiden tot progressie van kanker en/of herhaling) 9, 10, en transfusiereacties zoals transfusie geassocieerde bloedoverbelasting (TACO) en transfusie geassocieerde longwonden (TRALI) 11. Een voorbeeld hiervan is de transfusie van twee eenheden rode bloedlichaampjes in reactie op bloedarmoede. Dit is een aandachtspunt geworden voor Chooseing Wisely's, "Why Use Two When One Will Do"-campagne 21. Ook de transfusiedrempels zijn in de loop der tijd gestaag afgenomen in reactie op bewijzen van hogere kwaliteit die pleiten voor strengere drempels. Helaas is de toepassing van dit bewijs traag en heterogeen geweest. Tot slot, terwijl het bewijs het gebruik van intraveneus ijzer (IV ijzer) en erythropoëtine stimulerende middelen (ESA) heeft ondersteund om de noodzaak van transfusies te verminderen. De redenen voor deze vertraging zijn talrijk, maar het ontbreken van artsenonderwijs op deze transfusie-alternatieven vormt een belangrijke belemmering voor de introductie ervan. De medische middelen - veel programma's hebben een arts directeur voor het beheer van verwijzingen en interventie van complexe vormen van bloedarmoede. Een gebrek aan artsenonderwijs en toegewezen verantwoordelijkheid voor het beheer van bloedarmoede resultaten in patiënten ontbrekende mogelijkheden voor optimalisatie en betere resultaten voorafgaand aan en tijdens hun ziekenhuisopname. Verpleegmiddelen - Verpleegkundige zorg vormt de ruggengraat van patiëntenbloedmanagementprogramma's in termen van directe patiëntenzorg. Een speciale verpleegkundige positie zorgt voor de continuïteit van de zorg. Momenteel in Canada, het Ontario Nurse Transfusie Coördinator (ONTraC) programma toont de belangrijke rol van verpleegkundigen in patiëntenbloedmanagement 23. Niet alle sites in Ontario hebben dit programma, en de meeste sites buiten Ontario hebben geen formeel programma. Het OntraC-programma heeft een van de beste hulpmiddelen die beschikbaar zijn voor ziekenhuisuitvoering 24. Het beste voorbeeld is intraveneus ijzer. Afhankelijk van de IV-ijzerformulering die is gekozen, kan de totale tijd voor het herstellen van ijzervoorraden slechts 1 uur of tot 10 uur 25 zijn. Dit vereist gecontroleerde ruimte voor patiënten die behandeld worden, evenals medische en verpleegkundige middelen voor het personeel en controle op de administratie. Timing tot kritieke gebeurtenissen - Een robuust systeem signaleert patiënten ruim voordat hun operatieve of verloskundige leveringsdatum wordt vastgesteld. Om gebruik te kunnen maken van goedkope mondelinge ijzer heeft gemiddeld bijna drie maanden nodig om ijzer te herstellen bij patiënten met gebreken. De meeste operatieve systemen geven geen informatie over patiënten of beoefenaren van opkomende data met voldoende tijd om gebruik te maken van mondelinge supplementen. Het piekeffect voor IV-ijzer en ESA vereist nog enkele weken van planning voor het optimaliseren van bloedarmoede en het beperken van transfusie, hoewel er enig bewijs is dat zelfs een enkele dag resultaten in sommige verbetering 26. De meeste budgetten worden van elkaar geïsoleerd. Labile bloedbestanddelen worden gefinancierd met een transfusiebegroting, maar aanvullende therapie, waaronder IV ijzer en ESA, wordt gefinancierd met een farmaceutische begroting door middel van een uitzonderlijke drugsstatus, particuliere verzekering, of eigen middelen van een patiënt. De besparingen zijn het gevolg van verminderde transfusiekosten, activiteitskosten (compatibele tests, inventarisbeheer) en verminderde ziekenhuiskosten wanneer het verblijf in ziekenhuizen wordt verminderd. Omgekeerd verhoogt de behandeling van bloedarmoede zonder transfusie vaak de farmaceutische kosten. Als netto-vergelijking, vermindert PBM de totale kosten van het systeem. Daarom moeten apothekers actief worden betrokken bij het zorgen voor een goed beheer en de vergoeding van middelen, en rekening houdend met de risico's en voordelen van labile bloedbestanddelen in vergelijking met de risico's en voordelen van een medicijn. Met name antifibrinolytica (tranexamic acid) 27, IV ijzer (ferricolium, ijzer sucrose, ijzer-derisomaltose) 28, en ESA's (Darbopoëtine, Epoetin alfa) 29 hebben een significante transfusiessparende werking en moeten in het openbaar worden gefinancierd. Laboratoriumbronnen -Laboratorium-artsen kunnen vaak de nauwkeurigheid en de tijdigheid verbeteren om de reactie van de patiënt op de therapie te beoordelen. Een voorbeeld zou zijn het meten van de reticulocytenmarkers (vroege productie van rode bloedcellen) in reactie op oraal ijzer om te beoordelen of er vooruitgang moet worden geboekt met IV-ijzer of ESA's. Veel laboratoria controleren ook het punt van de bloedonderzoek dat tijdens de diagnose verloren gaat, waardoor het bloedverlies door patiënten kan verminderen. IT-ondersteuning -Data stimuleert beslissingen en geeft informatie over toekomstig management. Een robuust systeem om pre- en post-implementatie vast te leggen maakt evaluatie mogelijk van het beheer van het bloed van patiënten met een toegevoegde waarde en helpt toekomstige klinische beslissingen te stimuleren. Het is gebleken dat de implementatie van klinische beslissingssteun voor de toelating van artsen om onnodige transfusies te voorkomen 30. Perfusiemiddelen - Niet elk ziekenhuis zal perfusiepersoneel hebben, maar waar aanwezig en in de juiste situaties, perfusiepatiënten bieden ondersteuning bij massale bloedingen en operaties met hoge risico's. Zij zijn een integraal onderdeel van veilige cardiovasculaire operatieve zorg en het nemen van maatregelen om het risico op transfusie bij hartoperatie te verminderen. Alle ziekenhuizen moeten samenwerken met hun partners in de Provincial Department of Health and Health Care om de toepassing van PBM te verbeteren als best practice die de resultaten van de patiënten en de effectiviteit van het systeem verbetert: een multimodaal perioperatief PBM-programma moet in alle operatieve programma's worden opgezet om preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve bloedarmoede aan te pakken. De middelen die in deel 2 worden geschetst en die nodig zijn voor een succesvolle uitvoering van het bloedmanagement van patiënten, moeten op locatie worden verstrekt met inachtneming van klinische behoeften en systeembronnen. Alle artsen in de gezondheidszorg moeten zich ervan bewust zijn dat bloedarmoede (hemoglobine minder dan 130 g/l in peri-operatieve patiënten) de ziekte en sterfte verhoogt. Dit geldt voor reeds bestaande bloedarmoede en verworven bloedarmoede in ziekenhuizen. Ziekenhuizen moeten erkennen dat routinematige of vermijdbare diagnostische bloedafname kan leiden tot bloedarmoede en het herstel van patiënten kan vertragen. Stoppen en minimaliseren van bloedverlies vereist interdisciplinaire inspanningen en moet een primaire pijler zijn voor PBM-programma's. # B. Klinische aanbevelingen - Alle patiënten die een operatie of bevalling ondergaan moeten ten minste 6 weken voorafgaand aan hun verwachte datum voor operatie of bevalling worden onderzocht. - Passende verwijzing naar een specialist voor onderzoek en behandeling van onderliggende aandoeningen wordt aanbevolen en kan bestaan uit gastro-enterologie, gynaecologie, hematologie, nefrologie, of andere, afhankelijk van de onderliggende etiologie. Bij patiënten die postoperatieve of post-hemorragische bloedarmoede ontwikkelen, wordt IV-ijzer aanbevolen 31. 15. Bij patiënten die een postoperatieve of post-hemorragische bloedarmoede ontwikkelen, moet het risico op operatieve bloedingen, urgentie van de operatie en antistolling gericht zijn op het verminderen van bloedverlies. Voor specifieke aanbevelingen voor individuele middelen zoals Trombose Canada of een plaatselijke perioperatieve trombose expert dient geraadpleegd te worden. 16. Tijdens de bloeding, dient permissieve hypotensie of opzettelijk veroorzaakte hypotensie overwogen te worden bij het in evenwicht brengen van het risico op bloedverlies en het behoud van vitale orgaanperfusie. andere fysieke parameters dienen te worden behandeld om de zuurstofbehoefte te verminderen. Bij actieve opwarming moet hypothermie worden vermeden. Processen die bijdragen aan de infectie in het ziekenhuis moeten worden geminimaliseerd, met inbegrip van neussondes en foleykatheters. Bij patiënten met een verhoogd risico op bloedarmoede en ferritine minder dan 30 UCG/L en minder dan zes weken voorafgaand aan een operatie of een leverdatum, dient IV ijzertherapie te worden ingesteld. 8 Bij patiënten met een risico op ijzeranemie of een beperkte erytropoëse met ijzerferritine van meer dan 30 UCG/L en minder dan 20% TSA dient IV ijzertherapie te worden ingesteld. - Bij patiënten met een ontoereikende respons op IV-ijzer of wanneer ijzervastlegging of inflammatie de biologische beschikbaarheid van ijzer beperkt, dient een ESA per geval te worden overwogen. - Bij patiënten met bloedarmoede en tekenen van nierfalen waarbij een ESA is geïndiceerd, dient het te worden gecombineerd met IV-ijzer. - Wanneer een ESA wordt gebruikt, dient gelijktijdig gebruik van trombo-embolische profylaxe te worden overwogen. Het verbeteren van de resultaten op lange termijn en het verminderen van de ziekte en de sterfte is noodzakelijk om de kwaliteit van de zorg die aan Canadezen wordt verstrekt te verbeteren. De uitvoering van multidisciplinaire strategieën als onderdeel van een programma voor het beheer van het bloed van patiënten kan leiden tot verbetering van de resultaten en tegelijkertijd vermindering van de kosten van het systeem. In het belang van de verbetering van de zorg aan de burgers, moet elke provincie een programma ontwikkelen voor het beheer van het bloed van patiënten (Figuur 1). De huidige klinische aanbevelingen bestaan al en voorbeelden worden aangeboden van de ONTraC 24, de American Society of Hematology, 32 and the Mayo clinic 2. Voor visualiseringsdoeleinden is het algoritme van de ONTraC gekoppeld. Een kostenvergelijking met behulp van één eenheid bloed als een kostenvergelijking bij het beheer van bloedarmoede wordt bevestigd (tabel 1). Terwijl transfusie van één eenheid van bloed tijdelijk kan leiden tot het verhogen van de concentratie van hemoglobinecellen, worden de transfusiecellen meestal sneller vernietigd dan de endogene cellen en dragen bij tot het remmen van de productie van endogene cellen.
2,052
1,738
a9f7dd8b1719aadc87f725fa4a531bf43e813771
cma
Geen van deze richtlijnen is gebaseerd op bekende aanwijzingen vanaf 27 mei 2021. Het is bedoeld voor zorgverleners voor pasgeborenen die geboren zijn aan personen die: een nauw contact hebben met een persoon die in het klinische onderzoek wordt onderzocht voor COVID-19; symptomen hebben die duiden op COVID-19; klinische onderzoeken ondergaan voor COVID-19; of een bevestigde diagnose van COVID-19.# hebben ondergaan en wachten op de resultaten van een test; een zwangere moeder/persoon die tijdens de bevalling een temperatuur van meer dan 38 graden Celsius presenteert, zal worden getest op SARS-CoV-2, zelfs bij afwezigheid van blootstellingscriteria en/of nauw contact met een persoon met een bevestigde COVID-19-diagnose, of een persoon met een klinische onderzoek naar COVID-19. - Nauw contact: een persoon of een pasgeborene die nauw fysiek contact had met of samenwoonde met een persoon met een bevestigde COVID-19-diagnose of met een persoon die een klinische studie heeft ondergaan voor COVID-19. Kritieke moeder/persoon: een zwangere moeder met een van de volgende kenmerken: 3 is geïntubeerd; SpO2-maatregelen zijn minder dan 94% in de lucht; aanvullende zuurstof wordt gebruikt vanwege COVID-19; krijgt ondersteuning van het eindorgaan; wordt significant immunosuppressiva (bijvoorbeeld HIV met CD4<200); en/of wordt collectief door leden van het de bevallingsgroep als kritiek onwel beschouwd. Pasgeborene: in de eerste 28 dagen na de geboorte.Moeder/persoon: De term individu wordt in deze richtlijn gebruikt om transgender individuen te omvatten die de baby hebben gebaard en in gevallen waarin de verzorger van de baby niet de moeder/persoon is (b.v. pleegouders). Verticale overdracht: overdracht van infectie rechtstreeks van moeder/persoon naar embryo, foetus of pasgeborene tijdens de perinatale periode via de placenta of menselijke melk. Horizontale overdracht: overdracht van infectie van de ene persoon naar de andere via contact met lichaamssappen (ademhalingsdrops, sputum, bloed, etc.). # Algemene informatie SARS-CoV-2 is een nieuw coronavirus dat COVID-19-ziekte veroorzaakt bij volwassenen, kinderen en pasgeborenen. De incubatietijd is twee tot 14 dagen, met een mediaan van vijf dagen. Over het algemeen zijn de resultaten van zwangerschap bij gemelde gevallen van COVID-19- infectie tijdens de zwangerschap meestal goed; spontane en iatrogene pre-term-geboorte zijn de vaakst gemelde negatieve resultaten. 5-7 Hoewel er op dit moment geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen wordt gemeld, zijn de beschikbare gegevens beperkt en kan het risico op teratogeniteit op dit moment niet worden uitgesloten. 5,6 Hoewel er geen sterk bewijs is van verticale overdracht van SARS-CoV-2, loopt de pasgeborene risico op postpartum horizontale overdracht. 5-7, 9-11 Het besmettingspercentage bij de pasgeborene, geboren aan een ouder met een bevestigde diagnose van COVID-19, of een persoon die een klinische studie heeft ondergaan, verschilt niet ongeacht de wijze van afgifte, borstvoeding of kamergebruik. Droplet- en contactvoorzorgsmaatregelen worden aanbevolen voor alle teamleden die betrokken zijn bij de directe verzorging van een pasgeborene die geboren is op een moeder/persoon en die een bevestigd geval is van COVID-19. 5,12 Er zijn geen sterke aanwijzingen voor verticale overdracht van SARS-CoV-2. Daarom zijn de risico's van overdracht tijdens het gebruik van AGMP's bij de geboorte laag en aanvullende voorzorgsmaatregelen in de lucht niet gerechtvaardigd. 5,7,9,10,13,14 De voorzorgsmaatregelen voor de zorgteams zijn alleen geïndiceerd: - In het geval van AGMP's, zoals intubatie en algemene verdoving van de moeder/persoon die een bevestigde COVID-19-diagnose heeft ondergaan of in het kader van een klinische studie voor COVID-19. Terwijl de aangewezen ruimte, de apparatuur en het aantal gezondheidswerkers die bij de geboorte aanwezig zijn, op elke plaats verschillend zullen zijn wanneer zij zich voorbereiden op de verzorging van een pasgeborene na de bevalling: Controleer de apparatuur voorafgaand aan de moeder/persoon met bevestigde of vermoede COVID-19 die de bevallings- en bevallingsruimte binnenkomt. Vaak gebruikte apparatuur voor reanimatie bij pasgeborenen moet gemakkelijk beschikbaar zijn in de reanimatieruimte. Beschouw het plaatsen van de apparatuur in een plastic zak om het risico van besmetting van de apparatuur te minimaliseren. Als het personeel het toestaat, overweeg dan onnodige apparatuur, waaronder de reanimatiekar van de pasgeborene, uit de reanimatieruimte te verwijderen om het potentieel voor besmetting verder te beperken. 5 Als een afstand van twee meter niet kan worden gehandhaafd, moet het risico van blootstelling worden beoordeeld en moeten de aanbevelingen van de PPE-Fractie worden opgevolgd, zoals beschreven in de risicobeoordeling en het beheer van de blootstelling van werknemers in de gezondheidszorg aan COVID-19. De plaatsen kunnen overwegen een aangrenzende ruimte te gebruiken voor reanimatie bij pasgeborenen, omdat het moeilijk kan zijn om de pasgeborenen volledig te beschermen tegen horizontale overdracht van SARS-CoV-2 tijdens maternale/individuele AGMP of in geval van moederlijke/individuele ziekten. 5 In dit geval zal een toegewezen teamlid de pasgeborene naar de reanimatieruimte brengen. Terwijl de meeste pasgeborenen die geboren zijn op COVID-19, bevestigden moeders/personen geen reanimatie nodig hebben, moet het team dat verantwoordelijk is voor neonatenzorg op de hoogte worden gesteld van foetale nood en andere risicofactoren om het team in staat te stellen zich voor te bereiden op de geplande reanimatie van de pasgeborenen. 5 Teamleden die verantwoordelijk zijn voor de reanimatie moeten een huddle uitvoeren om de specifieke voorbereiding van het geval te evalueren, met inbegrip van de verwachte apparatuur voor reanimatie van de pasgeborenen, PPE-behoeften, vertraagde snoerklemmen en teamleden rollen. Vóór de geboorte bespreken we de huid tegen de huid en het potentiële risico voor de horizontale verspreiding van COVID-19 met de moeder tegen de moeder tegen de huid.Het besluit om de pasgeborene de overgang toe te staan terwijl de huid tegen de huid een gedeelde beslissing moet zijn tussen de zorgverlener en de moeder tegen de moeder tegen de huid, gebaseerd op het huidige beste bewijs: het moeder-persoonlijk team zal de pasgeborene opwarmen, drogen en stimuleren. 5,6 Zodra de pasgeborene is geboren en moeder/persoon kiest voor huid tegen huid, moeten zij een gezichtsmasker opzetten om de horizontale verspreiding van COVID-19 naar de pasgeborene te beperken. Indien u klaar bent om de baby over te brengen naar de postpartumeenheid, kunt u de pasgeborene in de armen van de moeder/persoon overbrengen naar een gesloten incubator (indien beschikbaar) om de kans op verspreiding van besmetting te minimaliseren. Indien een gesloten incubator niet beschikbaar is, kunt u de route naar de postpartumeenheid ook vrijmaken om mogelijke besmetting te minimaliseren. De behandeling van de pasgeborene, die onwel is of aanvullende zorg nodig heeft op het moment van geboorte, indien mogelijk, dient het neonatenteam een afstand van twee meter te behouden van de moeder/persoon. 5 Het moeder- en individueel team zal de pasgeborene opwarmen, drogen en stimuleren. 5,6 Als de reanimatie van de pasgeborene moet worden voortgezet, zal de pasgeborene zorg worden overgedragen aan het pasgeboren team voor verder beheer, hetzij in de leveringssuite, hetzij in een aangrenzende zone. 5 Na voltooiing van de reanimatie van de pasgeborene, bereid de pasgeborene en de apparatuur voor de overdracht naar de neonatical intensive care unit (NICU), speciale verzorgingskwekerij of aangewezen stabilisatiegebied. Breng de pasgeborene over naar de transport-incubator (bij voorkeur gesloten incubator, indien beschikbaar) om de kans op verspreiding van besmetting te minimaliseren. Als een gesloten incubator niet beschikbaar is, ontruim de weg naar NICU, speciale verzorgingskwekerij of aangewezen stabilisatiegebied om mogelijke besmetting te minimaliseren.
1,421
1,157
75cddf558c55a7b4465ca70b33e896a658c54b0e
cma
Wij erkennen met alle respect dat de werkzaamheden ter voltooiing van dit document van snelle richtsnoeren werden uitgevoerd op het grondgebied van Verdrag 6, een traditionele verzamelplaats voor diverse inheemse volkeren, waaronder de Cree, Blackfoot, Métis, Nakota Sioux, Iroquois, Dene, Ojibway/Saulteaux/Anistinabe, Inuit, en vele anderen. Wij erkennen dat de voortdurende criminalisering, institutionalisering en discriminatie van mensen die stoffen gebruiken buitenproportioneel schadelijk zijn voor inheemse volkeren, en dat er voortdurend inspanningen nodig zijn om de koloniale onderdrukkingssystemen te ontmantelen.Wij erkennen dat dit document belangrijke en voortdurende veranderingen in het systeem van gezondheidszorg vereist, en wij hopen dat dit document bijdraagt aan de vermindering van de schade die mensen ondervinden bij de COVID-19-pandemie. Elke CRISM-knoop omvat regionale onderzoekswetenschappers, service providers, beleidsmakers, gemeenschapsleiders en mensen met ervaring op het gebied van aandoeningen van het gebruik van stoffen. De missie van CRISM is om op verzoek van de Canadese regering het beste wetenschappelijk bewijs te vertalen in klinische praktijk, gezondheidsdiensten en beleidsveranderingen. Meer informatie over CRISM is te vinden op: document is een van een reeks van zes nationale richtsnoeren, snel ontwikkeld door het CRISM-netwerk. De zes documenten hebben betrekking op dringende behoeften van mensen die stoffen, service providers en besluitvormers in relatie tot de COVID-19-pandemie gebruiken. Het dringende karakter van dit werk vereist een snelle ontwikkeling en verspreiding van deze richtsnoeren. Dit en de voortdurende ontwikkeling van de kennisbasis met betrekking tot COVID-19, uitgesloten van een uitgebreide herziening van de relevante literatuur. Lezers moeten weten dat dit document bedoeld is om algemene richtsnoeren te geven in plaats van gedetailleerd procedureel en logistiek advies. Lezers wordt geadviseerd om de lokale volksgezondheid en medische autoriteiten te raadplegen voor specifieke informatie over het navigeren van hun eigen unieke regelgevings- en beleidsomgevingen, indien nodig. Niets van de richtsnoeren CRISM/COVID-19 heeft betrekking op de volgende onderwerpen: - ondersteuning van mensen die tijdens de COVID-19-pandemie stoffen in schuilplaatsen gebruiken - ondersteuning van verslavingsdiensten door Telemedicijnen - beperking van de veiligheid van werknemers - herstelomgevingen - ondersteuning van mensen die Substanties gebruiken in acute zorginstellingen (dit document) - strategieën ter ondersteuning van personen die zichzelf isoleren voor mensen die drugs gebruiken Elk document is toegankelijk op: /. Elk document is ontwikkeld door een core CRISM-auteurschapscommissie, op basis van deskundige kennis, beschikbaar wetenschappelijk bewijsmateriaal en een herziening van relevante documentatie van de openbare gezondheidsautoriteiten.
513
383
1d2667ea237306e973a5e375109a5104cd374ef2
cma
Geen Wat is Multisystem Inflammatory Syndrome bij kinderen (mis-C)? Multisystem inflammatory syndrome bij kinderen (mis-C) is een zeldzame aandoening die geassocieerd wordt met COVID-19. Uit bewijsmateriaal blijkt dat mis-C een post-infectionaire ziekte is die zich voordoet tussen twee tot zes weken na een SARS-CoV-2 infectie. Een kind kan mis-C ontwikkelen ongeacht of zijn acute infectie asymptomatisch of symptomatisch was. De meeste kinderen met mis-C zijn meestal ziek genoeg om ziekenhuisopname en vaak intensive care nodig te hebben. Kinderen met mis-C kunnen in eerste instantie lichte symptomen vertonen, die snel kunnen optreden. De symptomen zijn meestal een afspiegeling van de symptomen van de ziekte van Kawasaki en hebben vaak overeenkomsten met de ziekte van Kawasaki (KD), het toxische shocksyndroom (TSS) en het macrofagen activatiesyndroom. De symptomen zijn onder andere: De behandeling van mis-C verschilt van die van de behandeling van ernstige acute COVID-19. Ernstige acute COVID-19- infectie is nog steeds zeldzaam bij kinderen en alle vermoede gevallen van COVID-19 dienen te worden besproken met specialisten in BCCH, omdat dit een aparte entiteit is van mis-C, maar actieve therapie kan vereisen. Bewijzen voor een optimale behandeling van mis-C moeten worden begeleid door deze specialisten. De meeste kinderen hebben vroegtijdige vloeibare reanimatie nodig. De belangrijkste voorwaarde voor de behandeling was het vroegtijdig gebruik van intraveneuze immunoglobuline (IVIg) met of zonder intraveneuze steroïden. Sommige kinderen hebben een immunomodulatoire therapie (biologische behandelingen) nodig voor refractaire symptomen zoals begeleid door een reumatoloog. Alle vervolgopdrachten dienen te worden uitgevoerd en duidelijk te worden doorgegeven aan gezinnen voordat ze worden ontslagen. Er moet informatie worden gestuurd naar alle relevante specialisten die betrokken zijn bij de behandeling van de patiënten. De langetermijnsequalae van mis-C is nog onbekend, maar wordt bestudeerd. - Eerstelijnszorgverlener: Alle patiënten die geëvalueerd worden voor mis-C moeten binnen een week na het lossen door hun primaire zorgverlener worden gezien, ongeacht of ze al dan niet bevestigd waren. Kinderen die met mis-C in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten worden doorverwezen naar een kinderarts bij de opvolging. Voor patiënten met abnormale inflammatoire markers of laboratoriumuitslagen bij het lozen, moet herhaald bloedonderzoek worden overwogen voordat dit bezoek plaatsvindt. Cardiologie: bevestigde gevallen van mis-C vereisen een herhaalde echocardiogram, meestal vier tot zes weken na het lossen, zoals begeleid door de cardiologie. - Hematologie: Voor kinderen die zijn begonnen met het gebruik van profylactische/therapeutische antistollingsmiddelen in ziekenhuizen, moeten de dosis en de duur van de behandeling duidelijk worden doorgegeven aan het gezin voordat ze worden ontslagen. De vervolgbehandeling wordt begeleid door hematologie. Mentale gezondheid: Gezinnen met kinderen die voor mis-C zijn opgenomen, moeten waar nodig geestelijke gezondheidszorg krijgen in de gemeenschap. Anderen: Follow-up met andere specialiteiten (b.v. neurologie, immunologie) hangt af van hun klinische kenmerken en cursus in het ziekenhuis. Terug naar de eerste hulpafdeling: Gezinnen moeten worden geadviseerd wanneer ze hun kind weer naar de eerste hulpafdeling moeten brengen. Kinderen van 0 tot 19 jaar die gedurende drie of meer dagen een ziekenhuisopname met koorts nodig hebben, en twee van de volgende symptomen: a) acute gastro-intestinale symptomen (abdominale pijn, braken, diarree); b) uitslag of bilaterale niet-purulente conjunctivitis of muco-cutane inflammatieverschijnselen (oraal, handen of voeten); c) hypotensie of shock; d) kenmerken van myocardische disfunctie of pericarditis of valvulitis of coronaire afwijkingen: ECHO-bevindingen of verhoogde troponine-/hersennatriuretische peptide (BNP)/natriuretische peptidetests (NT-proBNP); e) bewijs van coagulopathie: Abnormale protrombinetijd/deeltijd van tromboplastine (PT/PTT), verhoogde d-dimeer; en verhoogde markers van inflammatie, zoals erytro- cellof sedimentatie, of procalcitonine; Bewijzen van een SARS-CoV-2 infectie (positieve NAT-test, antigentest en/of serologie) of nauw contact 1 met een bevestigde of vermoede (labprobable of epilink probable) geval COVID-19. 2 # Bijlage B: Volledige MIS-C-evaluatie Naast de analyse van alternatieve diagnoses, waaronder sepsis. - Volledige bloedtelling (CBC) met differentiële. - Erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR), C-reactieve proteïne (CRP). - Electrolyten, bloedureumstikstof (BUN), creatinine. - Liver function tests (LFT's), lactaatdehydrogenase (LDH), albumine. - Ferritin, d-dimeer, protrombinetijd/ Partiële tromboplastinetijd (PTT). - Troponine, hersennatrioxide peptide (BNP). - Urinolyse. Voor nadere klinische informatie over COVID-19 bij kinderen, zie de aanbeveling van de klinische referentiegroep: pediatrische klinische richtlijnen voor COVID-19.
956
658
6bf283e3cb7a4966f731d4eac00c5c750751f941
cma
Plotselinge hartdood (SCD), vooral in een jong, schijnbaar gezond individu, is een tragische en veel verspreide gebeurtenis, die vaak gevolgd wordt door een sterke emotionele reactie van de publieke en medische gemeenschap." Hoewel SCD in de jeugd een verwoestend effect heeft op gezinnen en gemeenschappen, is de wens van onze samenleving om elke La mort subite d'origine cardiaque (MSOC), en particulier chez une personne jeune et qui sembalit être en bonne sant e, est un ev enement tragique et hautement m ediatis e qui engendre souvent de la part du public ou du milieu m edical un appel à l'action la MSO chez les jeunes, si ele est zeldzame, n'en a pas moins des cons enquences De Canadese Cardian Society (CCS) guidelines Committee dedency for the need for a Postion statement statement of cometical at atletes met bijzondere aandacht voor de 12-lead at the 12-lead action. Op dit moment bestaan er Europese en Amerikaanse aanbevelingen, maar het ontbreken van een nationaal standpunt heeft geleid tot enorme verschillen in de praktijk in Canada. 1 Deze verklaring bevat passende, op feiten gebaseerde aanbevelingen voor Canadese sportorganisaties en -instellingen met de nadruk op de rol van routinematige ECG-screening bij het voorkomen van plotselinge hartdood (SCD).De CCS-richtsnoerencommissie heeft medevoorzitters benoemd en een primair en secundair panel voor de uitwerking van dit document. De competitieve atleet wordt gedefinieerd als "een sporter die deelneemt aan een georganiseerd team of individuele sport; regelmatig, systematisch en vaak intense trainingen met hoge CV-eisen; neemt deel aan de concurrentie met anderen; levert uitmuntendheid en prestatie op" 2. Het onderscheid tussen competitieve en recreatieve atleten is vaak gelegen in de mogelijkheid en de vrijheid die de deelnemer heeft om te oordelen wanneer het verstandig is om de inspanning te verminderen of te stoppen. 3.4 Concurrerende atleten kunnen ook worden gedefinieerd als mensen die regelmatig aan opleiding en competitie deelnemen; 10 uur per week. 5 Wij erkennen dat ons toepassingsgebied jongere, minder concurrerende of oudere atleten verwaarloost die collectief een populatie vertegenwoordigen waarin een veel groter aantal CV-evenementen kan voorkomen. 6 "Redvlaggen" verwijzen naar een symptoom, teken, geschiedenis of afwijking waarvoor nader onderzoek sterk aanbevolen wordt door de huidige richtlijnen. CV-screening wordt meestal uitgevoerd om het risico van SCD tijdens of in verband met sport te beoordelen.De gemelde incidentie van SCD in atleten varieert sterk naar leeftijd, geografische ligging, concurrentieniveau, methode van case examinering (teller) en het gedefinieerde aantal atleten dat risico loopt (de noemer). In een regio van Canada (Toronto, Ontario), was het risico op overlijden tijdens een competitieve sport in een steekproef van 12-45 jaar, afgeleid van 5 jaar registergegevens van het Emergency Medical System, 0,76 gevallen per 100.000 atleetjaren 7, wat overeenkomt met de schatting van een meta-analyse van een diverse populatie en geografie (0,72 gevallen per 100.000 jaar). 7,8 "CV-screening" wordt gebruikt in dit hele document in plaats van "preaction screening" (PPS), omdat de meeste Canadese collegiates en andere competitieve atleten doorgaans eerder hebben deelgenomen aan hoge volume-/intensity trainingen en concurrentie. De meeste atleten (en non-athleten) hebben medische contacten of "well-checks" gehad in een systeem dat is ondersteund door huisartsen of primaire zorgverleners vóór, tijdens en na het begin van de wedstrijd. De verklaring van de Canadese Cardiovasculaire Society Position Statement on the cardiovasculair screening of atletes biedt op feiten gebaseerde aanbevelingen aan Canadese sportorganisaties en -instellingen met de nadruk op de rol van routinematige screening van het elektrocardiogram (ECG) bij het voorkomen van SCD. Wij bevelen aan dat de hartscreening en verzorging van atleten binnen het Canadese model van de gezondheidszorg een sequentiële (tiered) benadering omvat voor de identificatie van hartrisico's, waarbij de beperkingen van screening worden benadrukt, het belang van gedeelde besluitvorming bij de diagnose van hartziekten, en de uitwerking van beleidsmaatregelen en procedures voor het beheer van noodsituaties in de sportomgeving. Zo bevelen wij aan een routinematige (eerstelijn- of algemene massaprestatie van ECG) uitvoering van een 12-lede ECG voor de eerste cardiovasculaire screening van atleten aan te bevelen. De voorstellen omvatten een gefaseerd kader waarbinnen de instellingen een keuze kunnen maken voor het opzetten van programma's. evaluatie, examens, interpr etation, corporate en charge, counseling et suivi. Les recommendations pr esent ees incluent un cadre à plusieurs paliers qui donne aux institutions une certain leavity pour l'explementation du programme. In alle belangrijke richtlijnen wordt echter aanbevolen om de geschiedenis en het fysieke onderzoek met een gestandaardiseerde vragenlijst, een medische geschiedenis en een lichamelijk onderzoek te behandelen, maar er is geen algemeen geaccepteerd systematisch screeningsproces om atleten in gevaar te brengen. Een medische PPS-vragenlijst kan door de organisatie van een atleet worden beheerd. Vragenlijsten worden bij voorkeur gestandaardiseerd, uitgevoerd en geïnterpreteerd door een arts, of andere gekwalificeerde gezondheidsdeskundigen met relevante deskundigheid. Bij voorkeur worden vragenlijsten gevolgd door een lichamelijk onderzoek, zodat de antwoorden op de bezorgdheid kunnen worden beoordeeld. De diagnoseopbrengst van een vragenlijst of medische geschiedenis die gebruikt wordt voor massale CV-screening van atleten is slecht. 12,13 Verschillende onderzoeken hebben de resultaten van een medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek vergeleken. Een meta-analyse van 15 studies rapporteerde een samengevoegde gevoeligheid van 20% voor geschiedenis en 9% voor lichamelijk onderzoek bij het identificeren van ziekten 13 en latere onderzoeken. 13 Daarom kunnen vals-negatieve waarden en negatieve voorspellende waarden niet nauwkeurig worden beoordeeld, wat de opvatting ondersteunt dat dergelijke benaderingen slecht zijn voor het identificeren van ziekten, maar zouden kunnen helpen bij het identificeren van atleten die risico lopen op een CV. Er is gemeld dat 72% van de SCD-slachtoffers door hun ouders werd beschreven als ten minste 1 CV-symbolisch vóór SCD 17 in tegenstelling tot een grotere autopsiestudie waarbij de meeste atleten als asymptomatisch werden beschouwd. 18 Verschillende studies omvatten atleten die "positief" hebben gescreend voor omstandigheden die geen aanvullend risico op SCD vertonen (d.w.z. geïsoleerde bicuspide aortaklep) en vervolgens werden goedgekeurd voor deelname. 15,19,20 De gemelde lage gevoeligheid van geschiedenis/vraag is niet verwonderlijk omdat 70%-80% van SCD optreedt als de eerste manifestatie van een onderliggende hartziekte. De positieve voorspellende waarde van de geschiedenis en het lichamelijk onderzoek in 47.137 atleten (een totaal van 160 potentieel dodelijke CV-omstandigheden die kunnen worden waargenomen met behulp van ECG; een percentage van 0,3%), betekent dat een positief resultaat zich vertaalt naar slechts een kleine toename van de kans op een ziekte. 13 Niet-specifieke symptomen, zoals moeheid, kunnen voorkomen; het kenmerkende nut van dit symptoom is weliswaar onzeker, maar 16 kan niet triviaal zijn omdat er melding is gemaakt van de twee meest voorkomende symptomen vóór een plotselinge hartstilstand (SCA). 17 De interpretatie van een atleet van wat een positieve reactie op de persoonlijke en gezinsgeschiedenis op medische vragenlijsten inhoudt, is verschillend. Een analyse van de vragenlijsten die door de U-SPORTS-instellingen in Canada gebruikt worden, toont aan dat slechts 10% strikt de door de richtlijnen aanbevolen vragen volgt en minder dan de helft (43%) ten minste 75% van de aanbevolen onderwerpen bevat. De 12 leidende ECG-richtlijnen verschillen in hun aanbevelingen voor de ECG-screening van concurrerende atleten. 24 De 12 leidende ECG's zijn beter dan de geschiedenis en het fysieke onderzoek bij de opsporing van ziekten geassocieerd met SCD. 13 factoren die worden overwogen bij het aanbevelen van ECG's zijn: 1) opsporing van subklinisch asymptomatische electrofysiologische ziekten zoals Wolff-Parkinson-White, sommige channelopathieën, en occultecardiomyopathieën zoals hypertrofischecardiomyopathie en arrymogene ventriculairecardomyopathie (ARVC) 24; 2) het feit dat de meeste atleten die bezwijken aan SCD's. De detectie wordt beïnvloed door de onderliggende prevalentie van ziektepredisponent voor SCD specifiek tijdens de sport (die zeer moeilijk te bepalen is), de gevoeligheid van de ECG bij jonge atleten, en de ervaring van de lezer. De ECG is namelijk niet zonder beperkingen, waaronder: 1) lage positieve waarschijnlijkheid om SCD te voorspellen; 2) hoge kosten van secundaire evaluaties die nodig zijn voor de evaluatie van een "abnormale" ECG; 3) variabiliteit van nauwkeurige ECG-interpretatie; 4) logistieke kosten voor de uitvoering van screeningsprogramma's; en 5) valse geruststelling van een normale ECG bij atleten met ziekte. Voortgezette studie van wat "normal" is voor een atleet, en verfijning van ECG-interpretatiecriteria voor jonge atleten, heeft geleid tot een duidelijke daling van het aantal vals-positieve resultaten van 21,8% met de 2010 European Society of Cardiology criteria tot 3% 25,26 met de internationale aanbevelingen van de 2017. Tot op heden heeft alleen de Italiaanse ECG-inclusieve PPS-ervaring in Veneto, Italië (waar sprake is van een uitgesproken toename van de verspreiding van ARVC) geleid tot een vermindering van het aantal gevallen van overlijden na de invoering van verplichte ECG-screening. 28 De lage incidentie van SCD bij atleten en de belangrijkste beperkingen van historische controles als standaard voor de beoordeling van de effectiviteit van screening, worden genoemd als redenen tegen de opname van ECG als onderdeel van PPS; evenals de kleine absolute vermindering van SCD die zou kunnen worden verkregen door een daaruit voortvloeiende beperking van de sport. Aangezien de ECG-screening ter bestrijding van mogelijke schadelijke effecten, zoals ongewenste beperking, psychologische en carrière-impact, het potentieel voor onnodige tests en real-world-beperkingen in de middelen afhankelijk van het milieu van de organisatie, hebben wij aanbevolen een geïnstitutionaliseerde of geregionaliseerde benadering te volgen voor de screening van atleten. In de "gefaseerde" benadering definiëren wij minimale eisen alvorens een screeningsprogramma te beginnen en vervolgens te beschrijven welke componenten van screening op een stapsgewijze of stapsgewijze manier moeten worden overwogen. De rangschikking van de niveaus is niet alleen gebaseerd op de eigenschappen van de tests van elke actie; met andere woorden, het panel is van mening dat de geschiedenis en het fysieke onderzoek beter zijn dan de ECG als componenten van screening, maar omdat zij deel uitmaken van een goede klinische praktijk en haalbaar zijn, alvorens ECG-tests toe te voegen aan screening. De samenstelling van een cardiovasculaire screening en zorg voor atletenprogramma (CSCAP) zou kunnen bestaan uit gekwalificeerde ECG-prestaties op basis van hun omgeving en middelen.De niveaus van deze aanpak zijn geordend op basis van de aanbevelingsintensiteit, waarbij niet alleen rekening wordt gehouden met de haalbaarheid, waarden en goede klinische praktijken, maar ook met de grootste aanbevelingssterkte. Samengevat, de geschiedenis en de fysieke examenonderdelen zijn een redelijk eerste aspect van screening in een stapsgewijze of increated benadering (tier 1 en 2). Abnormale bevindingen over geschiedenis en lichamelijk onderzoek vereisen nader onderzoek, zoals met ECG (tier 3) om de diagnose per standaardbehandeling vast te stellen. De gebruikelijke vervolgonderzoeken naar abnormale geschiedenis, lichamelijk onderzoek en ECG-bevindingen zijn goed beschreven. Bepaalde eerste abnormale ECG-bevindingen vereisen verdere hartevaluatie (tabel 1). De interdisciplinaire samenwerking om passende follow-uponderzoeken te verrichten wordt belangrijk om te voorkomen dat er verkeerde positieve interpretaties, onnodige onderzoeken en ongewenste sportbeperkingen worden uitgevoerd. Abnormale screeningbevindingen Figuur 1. Cardiovasculaire screening en verzorging van het atleetprogramma (CSCAP): de gedifferentieerde aanpak. De illustratie suggereert een op feiten gebaseerde aanpak die organisaties stimuleert om direct middelen te gebruiken om de prestaties van processen en het gebruik van hulpmiddelen te verbeteren. Het is bekend dat niveau 1 en 2 slechtere testeigenschappen hebben voor het opsporen van een plotselinge hartdood vergeleken met een elektrocardiogram (ECG; niveau 3), maar een goede klinische praktijk zijn en een afspiegeling zijn van de prestaties zoals gedefinieerd door de deskundige consensus. AED, geautomatiseerde externe defibrillator; CPR, cardiopulmonaire reanimatie. In dit systeem moet het panel niet alleen rekening houden met de kwaliteit van de wetenschappelijke gegevens, maar ook met de waarden, voorkeuren en de praktische uitvoerbaarheid van het opstellen van aanbevelingen, zoals het huidige Canadese model voor gezondheidszorg, goede klinische praktijken, kosten, infrastructuur en de haalbaarheid van screening. Het secundaire panel heeft het handschrift opnieuw bekeken en het definitieve document ter goedkeuring voorgelegd aan de CCS-Raad. Dit proces van overleg en uitwisseling tussen artsen en patiënten zorgt ervoor dat beslissingen op de beste beschikbare gegevens worden gewezen. 27 SDM is zeer geschikt voor de CV-zorg van atleten omdat het de onzekerheden over screening, diagnose en het risico van CV-evenementen tijdens de sport erkent. SDM zorgt ervoor dat alle betrokkenen volledig op de hoogte worden gebracht van: 1) de mate van onzekerheid over de associatie van een bepaalde diagnose en het werkelijke risico op SCD; 2) de schade en de voordelen van de kenmerkende cascade en interventie (beperking van de concurrentie); en 3) alternatieve benaderingen, indien van toepassing, voor het management. 31 Praktisch gezien moet SDM bestaan uit 3 stappen: 1) keuzebewustzijn; 2) een keuzedialoog; en 3) een beslissingsdiscussie 27 (fig. 2). Atleten, artsen en sportorganisaties moeten begrip hebben voor de beperkingen en implicaties van een CV-screeningsprogramma en voor de noodzaak van een zorgvuldige en weloverwogen interpretatie van de "abnormale" bevindingen die mogelijk kunnen wijzen op CV-ziekten. Atleten moeten een keuze hebben om deel te nemen aan screening en geïnformeerde toestemming te geven. Er zijn begrijpelijke verwachtingen dat een sportorganisatie zal optreden om de gezondheid en het welzijn van deelnemers en andere concurrenten te beschermen en een specifiek belang te tonen bij het verminderen van de kans op tragische sterfgevallen in hun programma's. Sterke aanbeveling, bewijs van lage kwaliteit 2. Wij bevelen aan dat de eerste CV-screening (tier 1) wordt uitgevoerd op basis van de volgende gegevens: i. gestandaardiseerd volgens ten minste 1 van de American Heart Association, European Society of Cardiology, vierde-editie Pre Participatie physical Evaluation, of SportsCardiologyBC-instrumenten of gelijkwaardige instrumenten; II. nauwkeurig geïnterpreteerd door een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar die ervaring heeft met de zorg voor atleten; en III. gevolgd door passende onderzoeken als "klinisch gerechtvaardigd" bevindingen zijn die welke door de tolk worden beschouwd als een verdere beoordeling, bijvoorbeeld door middel van: lichamelijk onderzoek; onderzoeken zoals ECG-tests, beeldvorming, of stresstests; en/of overleg met een specialist. Sterke aanbeveling, laag-kwaliteits-bewijs 3. Wij bevelen aan een lichamelijk onderzoek te beschouwen als een aanvullende component van CV-screening van concurrerende atleten (tier 2). Sterke aanbeveling, Low Quality Evidence 4. Wij bevelen de "routinematige" uitvoering aan van een 12-lead ECG voor de eerste CV-screening van competitieve atleten. "Routine" in deze context wordt gedefinieerd als "eerstelijns" of algemene massaprestatie van ECG die niet plaatsvindt in het kader van een geïntegreerd programma zoals beschreven in aanbeveling 5. Sterke aanbeveling, Low Quality Evidence 5. Wij bevelen aan dat een 12-lead ECG alleen wordt uitgevoerd voor screening van competitieve atleten wanneer aangegeven volgens geschiedenis/vraagstelling en/of lichamelijk onderzoek (doelgerichte screening, niveau 3) en mits: i. van "voldoende" kwaliteit. In dit verband wordt "onvoldoende" gedefinieerd als technisch toereikend en van de hoogst mogelijke kwaliteit; II. geïnterpreteerd door degenen met "voldoende deskundigheid". (de juiste deskundigheid wordt gedefinieerd als training en vaardigheden in ECG-interpretatie specifiek voor atleten en personen met afwijkingen in verband met aritmieën) en met inachtneming van sportgeschiedenis, sekse, etniciteit, leeftijd, familiegeschiedenis, relevante klinische bevindingen, "regionale" ("regional" verwijst naar geografische gebieden met een relatief hoge incidentie van bepaalde relevante hartziekten) voorkomen van ziekten; en iii. Vergezeld door passend onderzoek en verwijzing van deskundigen indien dat in klinische zin gerechtvaardigd is. Waarden en voorkeuren. Wij stellen vast dat er een belangrijk meningsverschil was tussen het primaire schriftelijke panel (samengesteld met Canadese deskundigen) en het secundaire internationale beoordelingspanel (samengesteld met Amerikaanse en Europese deskundigen) met betrekking tot aanbevelingen 4 en 5. De internationale deskundigen van het secundaire panel benadrukken dat SCD in atleten voorkomt bij gebrek aan waarschuwingsverschijnselen. De uitvoering van gerichte screening zal deze voorvallen missen. Ter weerlegging heeft het primaire panel ons standpunt verduidelijkt dat deze aanbevelingen organisaties niet verbieden ECG-screening uit te voeren, maar een gedifferentieerde aanpak voorstellen die kan worden afgestemd op regionale behoeften, middelen en waarden. Het voordeel van massa-ECG-screening ter voorkoming van SCD in asymptomatische atleten is niet moeilijk te beoordelen. De tweede fase van de SDM-benadering is het overbrengen van de betekenis van positieve bevindingen op de vragenlijst/geschiedenis, lichamelijk onderzoek of ECG. Als het concept van de vals-positieve resultaten en het percentage van deze resultaten worden overgenomen, kan de atleet een weloverwogen beslissing nemen, als de ziekte wordt vastgesteld, moet de behandeling van de specifieke aandoening en de waarschijnlijkheid van SCD- of ziekteprogressie als gevolg van de voortdurende atletische activiteit worden afgewogen tegen de risico's die verbonden zijn aan een meer sedentaire of beperkte levensstijl.Het SDM-proces kan meer dan 1 klinische contacten vereisen en kan leiden tot discussies over verdere diagnosetests, en de mogelijke voordelen of schade tijdens de optiesdialoog (Fig. 2). Voor atleten met CV-bevindingen, een verdere dialoog met andere deskundigen, kunnen wenselijk zijn. Er is een gebrek aan gegevens waaruit blijkt dat de beperking van sportsportsporters leidt tot een vermindering van de SCD ten opzichte van de meeste predisponerende omstandigheden die kunnen worden vastgesteld, met uitzondering van ARVC, wanneer genotypische of fenotyperende ARVC's worden vastgesteld op basis van vastgestelde criteria. 36 Bovendien is er een duidelijk verschil tussen de verspreiding van ziekte en de incidentie van SCD's; de meeste atleten met onderliggende CV's zullen tijdens de training nooit SCD's ervaren. 7,18,29 Omgekeerd kan SCD optreden bij afwezigheid van abnormale resultaten tijdens de screening en meestal niet tijdens de intensieve oefening. 18,29,30 Hoewel men gelooft dat intensieve oefening een potentiële trigger is voor SCD's, blijkt uit een onderzoek naar de dood van jonge mensen in het Verenigd Koninkrijk en Nieuw-Zeeland. 4 Atleten in deze populatie ondervonden tijdens de wedstrijd of na de sport aangepaste implanteerbare cardioverter-defibrillatorschokken (voor ventriculaire tachycardie/fibrillatie) tijdens een wedstrijd of praktijk van 3 per 100 persoonsjaren, maar dit zou duidelijk geïndividualiseerd moeten worden. 37,38 Een mogelijk voordeel van het verminderen van SCD door een atleet te beperken, is het potentiële nadeel van het ontzeggen van lichamelijke activiteiten aan een jongere, zoals: een verbeterd lichamelijk en psychologisch welzijn, een verminderd depressie, zwaarlijvigheid en illegaal drugsgebruik, 39 en implicaties voor de studie- en carrièremogelijkheden. 43 Dit is het gevolg van het advies van een arts om de extra mogelijkheden voor deelname aan de sport te beperken. De AED's zijn niet alleen voor atleten, maar ook voor toeschouwers en andere deelnemers in het zeldzame geval van SCD. 46,47,49,50 Recente gegevens 51 wijzen erop dat AED-gebruik het succespercentage van SCA-reanimatie onder atleten heeft verbeterd, waardoor een overlevingsvoordeel wordt verleend. Uit beperkte gegevens van het Amerikaanse nationale register voor AED-gebruik in sporten blijkt dat AED's op middelbare scholen, hoewel ze meer algemeen worden gebruikt voor non-athleten, een hoge mate van succes hebben opgeleverd (aan ziekenhuiskwijting) tussen 50% en 85% in jonge atleten. De aanwezigheid van on-site AED's in amateursportcentra werd in verband gebracht met een neurologisch intacte overleving na een oefenings-religieuze SCA. De neurologisch intacte overlevingsgraad bedroeg 93% in centra met on-site AED's en 9% in centra zonder (P- < 0,001). 56 De besluitvormingsdiscussie en de beperking van de deelname aan de besluitvorming Secondary Prevention of SCD and CV Emergency Fundamentele vereisten Sportorganisaties moeten de noodzaak erkennen om ervoor te zorgen dat passende benaderingen en apparatuur beschikbaar zijn om noodsituaties met toeschouwers, ambtenaren, personeel en concurrenten aan te pakken. De regelmatige repetitie van een doeltreffend medisch actieplan (MAP) is even kritisch als de verstrekking van AED's. 51 De belangrijkste onderdelen van een doeltreffend MAP zijn onder andere: 1) kennis van AED-locatie; 2) protocollen voor waarschuwing van eerste hulpverleners en AED-herwinning; en 3) training van personeel in reanimatie en AED-gebruik. De huidige Amerikaanse en Europese richtlijnen bevelen aan dat een time-to-shock met een AED tot minder dan 3 minuten 52 moet worden beperkt; elke minuut vertraging vermindert het overleven van SCA met 7% tot 10%. 57 Dit is met name belangrijk in landelijke gemeenschappen waar bij gebrek aan AED's, de tijd tot stilstand kan worden verlengd. Voor organisaties die een uitgebreid CV-screeningsprogramma aanbieden in een poging het risico van SCD vast te stellen, is een geïntegreerde reeks middelen en personeel nodig. 52,59,60 Dit schriftelijke panel heeft aanbevolen tegen de routinematige uitvoering van een 12-lead ECG, wat betekent dat het niet de enige of eerstelijns screeningprocedure mag zijn zonder adequate goede klinische praktijk in de praktijk (geschiedenis en fysieke) en zonder adequate interpretatie en follow-up. Als echter een bepaalde instelling/organisatie besluit een routinematige 12-lead ECG te beheren in het kader van het screeningsproces naar niveau 3, na het bereiken van alle eerdere stappen, moet het vergezeld gaan van een interpretatie door artsen die ervaren zijn bij de beoordeling van de aanbeveling van een atleet 6. Wij bevelen aan dat na identificatie en bevestiging van elke prepredisponenterende voorwaarde door middel van screening, de waarschijnlijkheid van "SCD" ("SCD" in deze context omvat de waarschijnlijkheid van SCA; het is voor sommige omstandigheden zeer moeilijk om een dergelijke waarschijnlijkheid vast te stellen). Sterke aanbeveling, bewijs van lage kwaliteit 7. Wij bevelen aan dat sportbeperking in overweging wordt genomen en besproken wordt onder de volgende voorwaarden: ARVC, exercitie veroorzaakte significante ventriculaire aritmieën (als aritemogene risico's niet kunnen worden beperkt), catecholaminerge polymorphische ventriculaire tachycardie, oefenings-geïnduceerd hartblok, hypertrofischecardiomyopathie met aanhoudende ventriculaire tachycardie of meerdere risicofactoren, verwijding van de hartcardiomyopathie die geen verband houdt met het hart van een atleet, linkerventrikel noncompaction met linker ventriculaire disfunctie en of ventriculaire aritmie, Marfansyndroom met aorta dilatatie, significante aorta dilatatie, kransslagader aneurysma met ischemia, mondelinge antistolling in een sportwedstrijd met een hoog risico op verwondingen, pulmonale hypertensie en canotische hartziekten. Sterke aanbeveling, hoogwaardig bewijsmateriaal 9. Wij bevelen aan dat alle educatieve en recreatieve voorzieningen met atletische of sportieve programma's voorzien moeten zijn van AED's die zich in minder dan 3 minuten bevinden om snelle toegang en introductie van defibrillatie te garanderen. Deze moeten in de buurt worden geplaatst van, zo niet in alle fysieke activiteitenruimtes die door atleten worden gebruikt. Sterke aanbeveling, Matig-Kwaliteits-Evidence 10. Wij bevelen aan dat omdat atleten, teampersoneel en scheidsrechters meestal in eerste instantie getuige zijn van en deelnemen aan een ingestorte atleet, dat teampersoneel en scheidsrechters op zijn minst worden opgeleid in reanimatie en bekend zijn met het gebruik van AED's, de MAP's in hun eigen faciliteit repeteren en bekend zijn met MAP's in andere sportfaciliteiten. Ondanks het geringe aantal SCD's in atleten, wordt aanbevolen om SCA te beschouwen als de mogelijke oorzaak van een niet-traumatische instorting van een atlete tijdens de sport. De beperkingen van dergelijke programma's moeten worden gewaardeerd.19, De mogelijkheid om snelle toegang tot verdere hartonderzoeken te bieden, moet aanwezig zijn. 52 In Canadese context zal dit de deelname van een ervaren arts voor de geneeskunde en een duidelijk geïdentificeerde cardioloog inhouden. 52,60 Het is belangrijk ervoor te zorgen dat toezicht op screeningsprogramma's wordt uitgevoerd door opgeleide artsen en specialisten (met inbegrip van beschikbare algemene cardiologen). De ontwikkeling van centra voor de cardiologie van sport (of centres of excellence) in bepaalde regionale omgevingen zal mensen met beperkte toegang tot speciale diensten sterk helpen. 59 Dergelijke netwerken zouden ook het onderzoek naar het gebruik van hulpmiddelen voor de screening van opkomende slaapbanken en het opbouwen van consensus over de definitie van "rode vlaggen" en sportparticipatie kunnen vergemakkelijken. Met het oog op de toegewezen reikwijdte van deze positieverklaring kon het schrijvend comité niet in staat zijn om belangrijke onderwerpen die verband houden met de CV-screening in Canadese atleten uitvoerig te evalueren. De verdere discussie over deze onderwerpen is van het allergrootste belang en zal uiteindelijk worden gepresenteerd in een reeks begeleidende artikelen die in een context worden geplaatst door de CCS-sportgroep. Deze onderwerpen die momenteel in ontwikkeling zijn, zijn onder andere: de verspreiding van ziekten in verband met SCD in Canadese atleten, de rol van imaging en punt van zorge echo in CV-screening, medische juridische aspecten en het besluit tot deelname. De CCS-groep stelt voor een netwerk van centres of excellence op te richten om deze thema's verder te bestuderen vanwege de paucity van Canadese gegevens. De cardiovasculaire screening en zorg voor atleten in het kader van het screening-proces, de interpretatie van de opties tijdens aanbevolen onderzoeken en behandelingen, en een weloverwogen discussie tussen continue deelname of beperking (Recommendations 5-9). De "tiered approach to screening" wordt beschreven in de tekst, in Aanbevelingen 1 en 4 en de samenvatting in figuur 1 van de samenvatting. De kenmerken van een kwalitatief hoogstaande benadering van de eerste hartscreening en de zorg voor atleten binnen het Canadese model van de gezondheidszorg omvatten een sequentiële benadering van de identificatie van hartrisico's, een beoordeling van de beperkingen van de screening, het belang van SDM bij de diagnose van hartziekten, en de uitwerking van beleid en procedures voor het beheer van noodsituaties in de sport. De aanbevelingen die in deze positieverklaring worden gepresenteerd, omvatten een gefaseerd kader dat de instellingen de mogelijkheid biedt om een keuze te maken voor het opzetten van programma's, de oprichting van een netwerk van dergelijke topregio's, met als doel verdere implementatie, onderzoek en standaardisatie, de veiligheid van onze atleten te verbeteren.
5,040
4,007
947d7e6912db5d09ce9026cc63fd9e83bcaf96d4
cma
Geen enkele # Beperking van het toepassingsgebied Iatrogene terugname van opioïden: Zuigelingen die herstellen van ernstige ziekten die in het ziekenhuis behandeld zijn met opioïden en kalmerende middelen, kunnen symptomen van ontwenningsverschijnselen ondervinden wanneer het middel wordt stopgezet of te snel wordt afgebroken. Hoewel deze kinderen baat hebben bij de in deze module besproken managementstrategieën, is het ESC Care Tool bedoeld voor baby's met blootstelling aan prenatale stoffen. Een opmerking over de terminologie van geslacht en seksuele geaardheid: In deze module worden de termen zwangere vrouwen en zwangere personen gebruikt. Dit is om te erkennen en inclusief te zijn van transgenders die zwanger zijn, en om degenen te respecteren die zich als zwangere vrouwen of moeders willen blijven identificeren. Wij moedigen alle aanbieders aan niet de geslachtsidentiteit of seksuele geaardheid van de zwangere (of hun partner) aan te nemen en te vragen naar hun voorkeur voor de manier waarop zij behandeld willen worden. Neonatale onthoudingssyndroom 1,2 Klinische diagnose van neurologische, gastro-intestinale en musculoskeletale stoornissen geassocieerd met het terugtrekken wanneer de bron van de stof(en) bij de geboorte wordt onderbroken. Ontwenning uit het gebruik van opioïden en andere psychoactieve stoffen. - Dit is de term die zal worden gebruikt in de handboek. neonatale opioïde ontwenningssyndroom 1,3 klinische kenmerken specifiek voor het terugtrekken van opioïden. arme neonatale aanpassingssyndroom 4,5,6 klinische kenmerken specifiek voor prenatale blootstelling aan selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en serotonine norepinefrineheropnameremmers (SNRI's). Bevat kenmerken die worden waargenomen in NAS en NOWS, maar ook worden gekenmerkt door respiratoire stresssyndroom (RDS). Ook bekend als SSRI neonataal gedragssyndroom (SNBS) maar beperkt tot SSRI. Tussen 2003 -2014 verdrievoudigde Canadese NAS. 8 Incidentiecijfers in BC zijn gestegen van 2,6 tot 4,7/1000 levend geborenen tussen 2010 -2018 9 (zie figuur 1). De met NAS gediagnosticeerde pasgeborenen hebben een langere en duurdere duur van het verblijf in het ziekenhuis (Figuur 2), vooral bij behandeling met morfine. 8,9,10 Dit heeft een toenemende economische belasting opgelegd aan het BC-gezondheidszorgsysteem, met totale NAS-gerelateerde ziekenhuisuitgaven in 2014 naar verluidt 1,7 keer hoger dan in 2010. 8 # Ziekenhuisbedden Bedden Bedden Bedden Bedden Bedden Bedden Bedden Bedden Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed (Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Pasgeborenen en familiezorg Pasgeborenen reagerend op een gezin en familiezorg richten zich op de pasgeborenen en op hun familie en zijn optimaal, op feiten gebaseerd en van toepassing op alle zorgomgevingen. versterkt de binding en gehechtheid en bevordert een gezonde lichamelijke en emotionele ontwikkeling van de pasgeborenen; vereist samenwerking tussen zorgverleners en de moeder, erkennend dat de moeder een volwaardige rol speelt in de verzorging van haar pasgeborenen; moet holistisch, cultureel passend en zo dicht mogelijk bij huis worden geleverd; zorgsystemen moeten worden geprioriteerd om tegemoet te komen aan de behoeften van de pasgeborenen en de gezinnen. Eerlijke consistente communicatie en ondersteuning, geeft de moeder de mogelijkheid om zorgcapaciteit op te bouwen die zorgt voor een permanente, competente zorg, verzorging van de huid tot de huid, borstvoeding (onder voorbehoud), en emotionele ondersteuning van de moeder bij het beheersen van de symptomen die verbonden zijn aan de onthouding van de baby's. stoffen die het mogelijk maken licht en geluid te beheersen zoals ze worden verdragen; is slaapbescherming; de pasgeborene die aan stoffen is blootgesteld, mag niet onnodig worden wakker gemaakt voor evaluatie en/of procedures; Toxische stress wordt gedefinieerd als sterke, langdurige en/of frequente negatieve ervaringen die de stressreactie bij de pasgeborene activeren bij gebrek aan beschermende relaties. Potentiële stressfactoren zijn onder andere: maternale separatie niet-reagerende en/of inconsistente zorg een overweldigende zintuiglijke omgeving Toxische stress kan leiden tot epigenetische modificatie waarbij veranderingen in de DNA-transcriptie van invloed zijn op de ontwikkeling van belangrijke organen, met name het hart, de hersenen en de nieren, met gevolgen voor de gezondheid gedurende het hele leven. Het bieden van passende zorg voor de pasgeborenen tijdens periodes van acute terugtrekking moet gericht zijn op het verminderen van de effecten van toxische stress. Dit houdt in dat een effectieve sociale emotionele buffering kan worden bereikt door de leeftijd te handhaven van geschikte, trauma-geïnformeerde zorgprincipes. Sociale buffering zorgt voor beschermende effecten tegen toxische stress. vermindert de duur van het verblijf in het ziekenhuis; is neuroprotectief; maakt een betere verdeling van de middelen mogelijk. # KLINISCHE PRESENTATIE VAN NEONATALE ABSTINENCE SYNDROME Pathofysiologie Terwijl de pathofysiologie van NAS onduidelijk is, verandert de activiteit van de neurotransmitters in de hersenen van de pasgeborenen. Ontwenningsverschijnselen kunnen vergelijkbaar zijn met het geneesmiddeltoxiciteitssyndroom (effect van te veel van de stof). Echter, symptomen van de toxiciteit van het geneesmiddel afnemen naarmate het middel wordt verwijderd waar de symptomen van de terugtrekkingsverschijnselen als gevolg van onderbreking van de aanvoer van het geneesmiddel. Prenatale blootstelling aan stoffen zoals cocaïne en SSRI's kan leiden tot symptomen van onthouding, geneesmiddelentoxiciteit of een combinatie van beide. Naarmate de zwangerschap toeneemt, worden er meer stoffen over de placentabarrière gestoken door een groter oppervlak, wordt de verspreidingsafstand afgenomen, wordt de bloedstroom van de placenta verhoogd. Bij de geboorte wordt de toevoer van nieuwe stoffen onderbroken en worden de overblijvende metabolieten van stoffen verder gemetaboliseerd en verwijderd totdat de afwezigheid van stoffen(s) op chronische wijze gestimuleerde receptoren (te veel of te weinig) vrijkomende neurotransmitters bij de synapsen. TCA: Tricyclische antidepressiva SSRI: Selectieve serotonineheropnameremmers SNRI: Serotoninenorepinephrineheropnameremmers GABA: Gamma-aminoboterzuur (natuurlijk voorkomend aminozuur dat werkt als een neurotransmitter in de hersenen Voor interactieve inhoud, kunt u toegang krijgen tot de module 3: Zorg voor de pasgeborenen die tijdens de zwangerschap aan stoffen zijn blootgesteld (lesse 3) via de # oorzaken en symptomen NAS bestaat uit neurologische, gastro-intestinale en musculoskeletale stoornissen geassocieerd met terugtrekking zodra de bron van de stof(s) bij de geboorte is onderbroken. Deze stoornissen zijn echter zeer wisselend en er is momenteel geen betrouwbare manier om de aanwezigheid of ernst van ontwenningsverschijnselen te voorspellen. De incidentie, het tijdstip van intreden, de presentatie en de ernst van de NAS varieert aanzienlijk onder de populatie van pasgeborenen die blootgesteld zijn aan stoffen. 10,23,33,34 Variatie kan worden toegeschreven aan een verscheidenheid aan factoren zoals: type maternale opioïden vervangende therapie 35,37 maternale polysubstanties gebruik en patronen van het gebruik van stoffen 38,39 periode van blootstelling en totale cumulering van stoffen / s # Comorbiditeiten (HIV, HepB) Niet alle baby's die blootgesteld zijn aan stoffen lopen het risico op overdracht van HIV en Hepatitis B. Bekijk de maternale history om het risico en de noodzaak van profylaxe vast te stellen.Moeder naar kind overdracht van HIV kan zich voordoen tijdens de zwangerschap, op het moment van bevalling, of via borstmelk. Voor meer informatie over screening op risicofactoren en het beheer van het pasgeboren bezoek van het BC Women's Hospital and Health Centre HIV/aids Resources webpage op. 47 Neem contact op met de website van het BC Centre for Disease Control voor de meest actuele informatie over de screening van de pasgeborene die een risico loopt op Hepatitis B, indicaties en interventies op basis van profylaxe. # Diagnostische tests op prenatale blootstelling Hoewel er vaak neonatale tests worden uitgevoerd om de planning van de behandeling te informeren, kan de beslissing om een pasgeborene te screenen een stigmatiserend effect hebben. 48 Routinetests voor vermoed gebruik van prenatale stoffen zijn niet raadzaam, 49 omdat dit negatieve gevolgen kan hebben voor de therapeutische relatie tussen de moeder en de zorgverleners en gevolgen kan hebben voor de welzijnsdiensten van kinderen. 50 Een positief screen geeft niet noodzakelijkerwijs aan dat er bescherming nodig is voor kinderen, noch invloed kan hebben op het soort steun dat nodig is. Het kan zijn dat lokale laboratoria niet in staat zijn positieve schermen verder te analyseren die nodig zijn om het klinische beheer te informeren, of de middelen om het tijdig te verwerken. 55,56 Newborn Drug Testing Information nr. SPECIMEN EASE OF COLLECTION WINDOW OF DETECTION # SENSITIVITY AND SPECITY # BEOORDELING OF BATY SYMPOMS Tools for Assessment Er zijn in de loop der jaren verschillende hulpmiddelen ontwikkeld voor de beoordeling van neonatale onthouding. 67 De Finnegan neonatal Abstinence Scoring Tool (FNAST) is het meest gebruikte instrument om de ernst van het uit de handel nemen en het informeren van het klinische beheer te beoordelen. Voor het minimaliseren van de subjectiviteit en het maximaliseren van de betrouwbaarheid van de interrater is een uitgebreide en continue training nodig Voor sommige criteria (bijvoorbeeld Moro-reflex) is het nodig dat de pasgeborene wordt gestoord, waardoor de scores kunstmatig kunnen worden opgeblazen Gevalideerd voor gebruik op volledige termijn voor pasgeborenen slechts 72 Waarschijnlijk om eerder in te grijpen en een grotere intensiteit van het farmacologische beheer te krijgen 48 # The Eat, Sleep and Console (ESC) Care Tool In 2008 werd een kwaliteitsverbeteringsinitiatief gelanceerd in Yale New Haven Children's Hospital, Connecticut, Verenigde Staten om de intramurale resultaten van het neonatale onthoudingssyndroom te verbeteren. 78 Het doel was om de gemiddelde verblijfsduur van het ziekenhuis met 50% te verminderen voor pasgeborenen die blootgesteld waren aan stoffen in utero. Een van de belangrijkste interventies van het project ter verbetering van de kwaliteit van Yale New Haven was de ontwikkeling en implementatie van een nieuw evaluatieinstrument; het Eat, Sleep and Console (ESC) Care Tool. Dit werk werd beïnvloed door het innovatieve werk van Dr. Ron Abrahams, Dr. Paul Thiessen en Sarah Payne op Fir Square, BC Women's Hospital, waar moeders en baby's samen werden gehouden, en functionele evaluaties en gewichtswinsten werden gebruikt voor de evaluatie van de opname in de pasgeborene. Bevordert het gebruik van niet-farmaceutische strategieën ter ondersteuning van de pasgeborene tijdens de acute fase van de verwijdering van de stof. Dit maakt het mogelijk eenvoudig te adopteren en te implementeren in alle zorginstellingen in BC. Het is een objectief evaluatieinstrument met een hoge interraster betrouwbaarheid. 84 bevordert gestandaardiseerde documentatie en verzorging. Is goedkoop, eenvoudig en haalbaar. 85 # Beginselen van de ESC-benadering Doelen om de pasgeborenen te ondersteunen die blootgesteld zijn aan stoffen om een ontwikkeling normaal voedsel, slaap, troost en gewichtstoename te bereiken. Moeder/verzorger is de voornaamste leverancier van responsieve, neonatengerichte zorg en integraal voor het beheer van NAS. Moedig de moeder en de zorgverlener aan te moedigen om andere redenen te overwegen dan ontwenningsverschijnselen die van invloed kunnen zijn op de manier waarop de baby eet, slaapt, consoleert en/of meer gewicht. Initieer de SER-evaluaties en de niet-farmaceutische strategieën binnen 4 - 6 uur na geboorte. Voer de SER-evaluatie om de 2-4 uur na het voeden uit in samenwerking met de ouders/verzorgers. 84 Ga door met minimaal 4,7 dagen voor de pasgeborenen die blootgesteld zijn aan langwerkende opioïden zoals methadon, en een minimum van 48 uur voor korter werkende opioïden (bijvoorbeeld oxycodon, codeïne). 84,87,88 Voor pasgeborenen die een farmacologische behandeling nodig hebben, moeten de SER-evaluaties gedurende ten minste 24 uur na de laatste dosis morfine worden voortgezet. 89,90 de Gestationaire leeftijd bij de geboorte en de werkelijke postnatale leeftijd van de baby's worden overwogen. De evaluatie omvat alle gedragswijzen van het ESC die zich hebben voorgedaan sinds de laatste evaluatie van de pasgeborene, evenals alle niet-farmaceutische behandelingen die zijn uitgevoerd. Neemt de input op van alle verzorgers die tijdens deze periode met de pasgeborene hebben samengewerkt. Let op overmatige gewichtsverlies en trage gewichtstoename ten gevolge van hogere energiebehoeften, slechte voeding, dunne stoelgang en braken. Voor gewichtsverlies is meer dan 10% een full care teamhuddle nodig, onafhankelijk van de evaluatie van het Comité. # ESC Assessment Eating Assessment Eating gedrag. Slechte voeding wordt gedefinieerd als volgt: Pasgeborene is niet in staat om de voeding te coördineren binnen 10 minuten na het tonen van honger en/O-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E Als slecht eten te wijten is aan ontwenningsverschijnselen bij baby's/moederlijke anatomische factoren, antwoord dan NO. Implementeer passende managementstrategieën (b.v. NG feeds voor premature baby's), optimaliseer non-pharmaceutische interventies en volg nauwlettend. Als het onduidelijk is of ontwenningsverschijnselen verantwoordelijk zijn voor slecht eten, beantwoord dan YES en blijf nauwlettend controleren omdat dit een indicatie kan zijn van escalatie van onthoudingsverschijnselen. Beoordeel optimale voedingsaanbevelingen met de ouder/verzorger en blijf het optimaliseren van niet-farmaceutische strategieën. Als de pasgeborene slecht eet, wordt aanbevolen een ouder-verzorger-RN-huddle aan te bevelen om de optimale voedingsaanbevelingen met de ouder/verzorger te herzien. Als de voeding niet is verbeterd bij de daaropvolgende evaluatie, ondanks de interventies, is er een full care teamhuddle. Als de pasgeborene meer dan een uur na het voeden slaapt, neem dan geen nee en ga naar de afdeling waar de troost wordt beoordeeld. Als de pasgeborene tenminste een uur na het voeden niet kan slapen, geef dan JA voor slecht slapen en beantwoord de volgende vraag om vast te stellen of een slechte nachtrust te wijten is aan het uit de mond nemen van een stof of niet. Als het onduidelijk is of de symptomen van ontwenningsverschijnselen van de stof verantwoordelijk zijn voor slecht slapen of niet antwoorden op JA en blijven controleren. Een ouder/verzorger-RN-huddle wordt aanbevolen om de niet-farmaceutische strategieën ter bevordering van slaap te herzien. Als de baby bij latere beoordeling nog steeds minder dan een uur na het voeden slaapt vanwege symptomen van onthouding, ondanks interventies, is een volledige verzorgingsteamhuddle geïndiceerd. # Console Assessment console consoling gedrag. Als de pasgeboren console gemakkelijk binnen 10 minuten slaapt en gedurende meer dan 10 minuten vertroebeld blijft, antwoord NO op het gegeven dat de pasgeborene geen problemen ondervindt bij het consoleren en verplaatsen naar de afdeling die de aanwezigheid van de moeder/verzorger beoordeelt. Als de pasgeborene niet in staat is om binnen 10 minuten te troosten of langer dan 10 minuten te blijven, dan moet hij antwoorden op de volgende vraag voor problemen bij het oplossen en beantwoorden van de volgende vraag. Als de pasgeborene niet in staat is om binnen 10 minuten gemakkelijk te troosten en langer dan 10 minuten te troosten vanwege de ontwenningsverschijnselen van de stof, antwoord dan JA. Geeft nee als de onroostbaarheid van de baby duidelijk te wijten is aan andere factoren, zoals de verzorger die niet reageert op de honger van de baby. Als onduidelijk is of de symptomen van de ontwenningsverschijnselen verantwoordelijk zijn voor de ontroostbaarheid van de stof of niet beantwoorden aan de JA's en blijven controleren. Als de pasgeborene moeite heeft met het consoleren, ongeacht de reden waarom een ouder/verzorger-RN Huddle wordt aanbevolen om passende zorginterventies te evalueren en de steuninterventies te coördineren. - Pasgeborenen kunnen zichzelf consoleren 2. Pasgeborenen kunnen zich troosten (en blijven troosten) met ondersteuning van zorgverleners binnen 10 min 3. Pasgeborenen kunnen zich niet troosten met ondersteuning van zorgverleners binnen 10 minuten of kunnen niet blijven troosten Houd er rekening mee dat de cijfers niet bedoeld zijn als een "kern", maar om een escalatie van ontwenningsverschijnselen aan te geven en een behoefte aan verhoogde interventie aan te geven. # Ouders/verzorgers Afdeling Ouders/verzorgers Aanwezigheid en betrokkenheid bij de verzorging van de pasgeborenen Documenteer het tijdstip, sinds de laatste beoordeling, dat de ouder/ouders of een andere verzorger, besteedde met het kind. Verzorger kan een ouder zijn, een ander familielid, aangewezen bezoeker, knuffeler of zorgverlener die tijdig kan zorgen. De bovenstaande cijfers zijn niet bedoeld als een "kern", maar worden gebruikt voor het gemak van documentatie en voor het identificeren van betrokkenheid van ouders/verzorgers bij de verzorging van de baby. Een ouder/verzorger-RN-huddle wordt aanbevolen als ouder/verzorger niet voldoende tijd doorbrengt aan het bed, en/of niet op een responsieve en tijdige manier de pasgeboren zorg levert. Tijdens de huddle zal de ouder/verzorger RN de opties evalueren om de ouder/verzorger te helpen bij het geven van responsieve en tijdige zorg. Bedside meeting of complete team (ouders/verzorgers, bed-artsen, verpleegkundige leiders indien van toepassing, en provider) wordt aangegeven als de pasgeborene: Heeft meer dan 10% gewichtsverlies Voortgezet JA voor alle ESC-artikelen ondanks optimale non-pharmacologische zorg is niet in staat om samen te troosten ondanks de effectieve implementatie van alle niveaus van troostondersteuning Heeft een andere belangrijke bezorgdheid Het volledige zorgteam zal: Beoordelen van niet-pharmacologische strategieën en aanwezigheid van de ouders Als niet-pharmacologische zorgmaatregelen maximaal worden gemaximaliseerd en de pasgeborene nog steeds slecht eet-, slaap- of troostgedrag (of andere significante problemen aanwezig zijn) en symptomen als gevolg van de verwijdering van de stof kunnen worden waargenomen. Dit kan van invloed zijn op de integratie van de zintuiglijke stimulering, de staatsregeling, de motorische en de tone control en het autonome zenuwstelsel. 91 Het doel van niet-farmaceutische zorginterventies is de zuigeling een omgeving te bieden die hun zelfregulerend vermogen ondersteunt. Hoewel deze strategieën gewoonlijk worden gebruikt om kinderen te troosten en te ondersteunen, ontbreekt het aan kwalitatief hoogstaand onderzoek om hun effectiviteit vast te stellen. Ondanks de huidige tekortkomingen in de onderzoeksmethodologie, wijzen de gegevens erop dat niet-farmaceutische interventies de ernst van de terugtrekking, de noodzaak van medische interventie en de duur van de ziekenhuisopname kunnen verminderen. 34,92 # Sensory Impulsion Integration De volgende strategieën kunnen nuttig zijn om de zuigeling te steunen en te voorkomen dat de patiënt tijdens de actieve ontwenningsperiode overbelast raakt: nadert het bed met een zachte stem voordat het kind het kind aanraakt 96 langzaam, zacht behandelen 91,96 kindje op de voet vasthoudt wanneer het kind van de ene plaats naar de andere wordt overgebracht om te voorkomen dat het opschrikt 91 swaddling bevat en voorkomt grillige bewegingen en schrikbarend 91,95 tactiele stimulatie moet zacht en stevig zijn; vermijd strikken 80 druk op het hoofd of lichaam van het kind 91,94 waarbij kinderen in een foetuspositie worden gebracht 91,96,97 # Swaddling In de pasgeborene die is blootgesteld aan stoffen, is aangetoond dat ze minder huilen, startles en fysiologische stress 98,99 verbetering in de slaapstand, motorische organisatie en zelfregulering 98,99 # Veiligheid De combinatie van swaddling en gevoelige positie verhoogt het risico op een plotseling kinderdoodsyndroom. Stop het gebruik van swaddling voorafgaand aan het lozen, zodra de ontwenningsverschijnselen zijn verdwenen. Zie. # State Regulation Sleep-wake regulation is een indicatie van hoe effectief het kind zijn interne processen en de invloed van externe stimuli kan reguleren. Voldragende baby's zullen de overgang tussen stille slaap, actieve slaap, slaapzucht, wakker worden en huilen. Het kind dat blootgesteld is aan stoffen kan: # Skin-to-Skin stimuleren huid-to-Skin contact zoveel mogelijk te helpen kalmeren, het bevorderen van de organisatie van de neurobehaviour en het verbinden en versterken van de borstvoeding (als borstvoeding). De verzorging van de huid tegen de huid wordt geassocieerd met verbeterde slaappatronen, 102 een vermindering van de overmatige huilen en motorische agitatie geassocieerd met NAS, en een verminderde behoefte aan farmacologisch beheer. 103 Ouder/zorger moet in een comfortabele stoel zitten en volledig worden geconcentreerd op het kind. Een kind moet naakt zijn, met uitzondering van een luier, en direct op de borst van de moeder/ouder/verzorger met een deken over de warmte geplaatst worden. Een wrap kan ook gebruikt worden om het kind vast te houden. # Zorg ervoor dat de baby's: het hoofd wordt op één zijhoofd gedraaid is in de snuffingpositie en de hals recht om de luchtwegen in stand te houden het gezicht is zichtbaar de neus en de mond zijn niet bedekt met de deken of de wrap benen worden gebogen en ligt op de borst met moeder/ouder # Verticale schommelende verticale schommeling blijkt de neurologische hyperactiviteit te verminderen en de zelfregulerende werking te bevorderen. 191104,105 The Hold 106 Zie. Kind kan met de andere hand worden gewreven. Indien dit niet het geval is, kan de armen van het kind in de borst worden gewurgd. Het hoofd van de zuigeling moet een beetje naar voren worden gebracht in een hoek van 45 graden, omdat het gemakkelijker is om het kind onder controle te krijgen. Langzaam en ritmisch is het kind op en neer. # Ritmische beweging met behulp van schommels, stoelen of bedden Swings of trillende springstoeltjes kunnen ook worden gebruikt om ritmische schommeling te veroorzaken. Bij het gebruik van de veiligheidsaanbevelingen en protocollen op de plaats. 107 # Motor and Tone Control De aan stoffen blootgestelde pasgeborenen kunnen worden weergegeven: dysmature patroon van zwaluwademwerking 111 Deze voedingsproblemen en de hypermetabische toestand als gevolg van het terugtrekken kunnen leiden tot problemen met het verhogen van het gewicht. Bij de zuigeling die blootgesteld is aan stoffen, wordt de borstvoeding geassocieerd met: vertraagd begin van ontwenningsverschijnselen 96,115 verminderde ernst van de ontwenningsverschijnselen 82,112,115,116 verminderde noodzaak voor farmacologische behandeling 115,11,12 verminderde lengte van de farmacologische behandeling 96,112 kortere verblijfsduur van het ziekenhuis 7,13,14 De volgende algemene strategieën kunnen behulpzaam zijn bij het ondersteunen van optimale voeding optimale voeding bij vroege hongersignalen zonder enige beperking in de duur of het volume van het voeden Als de moeder borstvoeding geeft, zorg ervoor dat de baby diep vasthoudt, met een comfortabele sluiting voor de moeder, en met aanhoudende actieve zuiging met slechts korte pauzes. Indien nodig, help de moeder bij het verkrijgen van een optimale greep/positie. Versterkende borstmelk of supplementen met een hoge calorie-borstmelk ter vervanging van een slechte gewichtstoename. 15,16,17 Fleet Feeding Als pasgeborene flesvoeding is: Verminder het maagklachten door gebruik te maken van de uitdrukkelijke borstmelk van moeder, donormelk of borstmelk substituut met een lage osmolaliteit. 117 Mimic borstvoeding door de baby regelmatig te laten pauzeren en rusten. # Skin Care Nieuwgeborenen lopen gevaar voor huidwonden omdat ze zich aanpassen aan de extra-uteriene omgeving. De functionele onvolgroeide epidermale barrière en zuurmantel verhoogt het risico op chemische, microbiële of wrijvingswonden in de huid. 119,120 Door prikkelbaarheid, ongecontroleerde bewegingen en diarrea die verband houden met ontwenning lopen de pasgeborenen gevaar op excoriaties en diaperdermatitis. 121 # Soorten huidwonden Excoriatie/abrasies Rode huid op de huid, vaak op de huid, enkels en gezicht. Oorzaak: het wrijven van een extremiteit of gezicht op een met linnen bedekte oppervlakte/vlakte, veroorzaakt door overmatige en ongecontroleerde bewegingen van de extremiteiten en/of het hoofd. De huidige stand van de behandeling Het huidige bewijs voor het in gang zetten van geneesmiddelen, behandelingsschema's, doserings-, voedsel- en gebruiksprotocollen en het gebruik van aanvullende behandeling is beperkt. 124,125.126 Uit een gestandaardiseerd farmacologisch beheerprotocol met duidelijke richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen en het verblijf in ziekenhuizen blijkt dat de duur van de farmacologische interventie en het verblijf in ziekenhuizen wordt verminderd. 116,124,127.122 Hoewel suboxone en methadon gebruikt kunnen worden voor het behandelen van de symptomen van de ontwenningsverschijnselen bij pasgeborenen, is morfine het meest gebruikte middel voor het behandelen van de verwijdering van neonaten. 10,23,129 Morphine is een volledige mu-opioïde receptoragonist met bekende farmacokinetische kenmerken en een korte halvering. De noodzaak van alleen een farmacologisch beheer is geen indicatie voor toelating tot de NICU. Transfer naar de NICU alleen als er een medische indicatie is. Treatment Algorithm for the Newborn Exposed to Subject(s) in Admission # ANNEXE: COSOLING FYSING INTERVENtions COSOLING FYSING INTERVENtions that can be use when BABY is DIFFICUL TOCONSOLE
4,465
3,929
4e528ed3ba948c9a943bf81d0dae1070ccd6f3e7
cma
De Villalta PTS-schaal (tabel 2) is door de International Society on Trombose and Hamostase (ISTH) goedgekeurd als norm voor de diagnose en de graadbepaling van de ernst van de PTS in klinische studies. - Bij sommige patiënten kan het een paar maanden duren voordat de eerste pijn en zwelling, geassocieerd met acute DVT, is verdwenen, zodat de diagnose van PTS kan worden uitgesteld tot na de acute fase (d.w.z. 3-6 maanden) is verstreken. Deze schaal is niet specifiek voor PTS en een significant percentage van PTS (tot 40%) kan tenminste gedeeltelijk worden toegeschreven aan bestaande primaire veneuze insufficiëntie. De beoordeling van contralaterale insufficiëntie kan een eenvoudige manier zijn om bestaande veneuze insufficiëntie te documenteren. - De symptomen van PTS beginnen gewoonlijk binnen 3-6 maanden na DVT, maar kunnen tot 2 jaar na DVT plaatsvinden. PTS. Opmerkelijk is dat 15% van de patiënten met DVT ook PTS ontwikkelt. Het is niet mogelijk om op betrouwbare wijze te voorspellen welke patiënten met DVT PTS zullen ontwikkelen. Niet om kort de klinische presentatie en diagnose van posttrombotisch syndroom (PTS) te evalueren - Om patiënten met diepe veneuze trombose (DVT) te helpen identificeren die risico lopen PTS te ontwikkelen - Om strategieën te evalueren voor de preventie en behandeling van PTS-PTS is een chronische aandoening die zich ontwikkelt bij 20% tot 50% van de patiënten na DVT. - PTS is een belastende voorwaarde in termen van effect op de kwaliteit van leven en kostbaar in termen van verminderde productiviteit en uitgegeven dollars.DVT-gerelateerde resterende veneuze obstructie en valvulaire reflux leiden tot verhoogde veneuze druk (veneuze hypertensie), wat leidt tot een verhoogde beenzwelling, verminderde kalfsspier- en huidperfusie, verhoogde vasculaire permeabiliteit en de bijbehorende klinische manifestaties van PTS.# - PTS wordt voornamelijk gediagnosticeerd op klinische gronden. - Verhoogt het risico van PTS met 6 maal (door reeds gecompromitteerde veneuze kleppen of verzwarende veneuze uitstroomobstructie). - Mate van aanvankelijke DVT: Verhoogt het risico op PTS is 2-4 maal hoger na proximaal (met name iliofemorale) versus distale (calf) DVT. - Hogere lichaamsmassa-index: verhoogt het risico op PTS. - Kwaliteit van de mondelinge antistolling: PTS-risico neemt toe als de oorspronkelijke antistolling onvoldoende is (bijvoorbeeld subtherapeutisch INR > 50% tijd gedurende de eerste drie maanden van behandeling) maar het risico niet wordt beïnvloed door de intensiteit of duur van langdurige antistolling. - Residerende trombose bij ultrasound: Mode (odode ratio van 2) verhoogd risico op PTS. - Persistente verhoging van D-dimeer: Verhoogde niveaus van D-dimer in de weken na DVT kunnen een bescheiden risicofactor zijn voor PTS. - DVT bij zwangerschap: Verhoogt het risico op PTS. In vergelijking met de behandeling met vitamine K-antagonisten bleek de behandeling met laag moleculair gewicht heparine en directe orale anticoagulantia geassocieerd te zijn met een lager risico op PTS, maar deze resultaten moeten bevestigd worden. Onlangs is er een model ontwikkeld voor klinische voorspelling, de SOX-PTS- score, om patiënten te identificeren met een verhoogd risico op ontwikkeling van PTS. De voorspellers voor hoge risico's waren de index DVT die de iliac vene, body mass index, ≥35 kg/m2 en de matige ernst van de Villalta- score beïnvloedde op het moment van de DVT-diagnose. Vergeleken met patiënten met een score van ≥4 hadden de score een odds ratio van 5,9 voor de ontwikkeling van PTS. Externe validering van de score zal vereist zijn voordat ze in klinische toepassing konden worden gebracht. De behandeling met antistollingsmiddelen is de hoeksteen van de behandeling voor DVT, maar voor patiënten met een hoog risico op de ontwikkeling van PTS kan trombolytische therapie overwogen worden. Momenteel wordt de selectie van patiënten voor deze trombolytische technieken per geval uitgevoerd, en meestal voorbehouden aan selecte patiënten met uitgebreide (b.v. iliofemorale) trombose, het optreden van symptomen minder dan 14 dagen, het lage risico op bloeden en de lange levensverwachting. - Trombolytische therapie in combinatie met heparine voor de behandeling van acute DVT leidt tot een hoger percentage van de aderpateniteit en een beter behoud van de klepfunctie dan alleen het gebruik van heparine. - Katheter-gerichte trombolyse, waarbij een trombolytische behandeling wordt toegediend via een katheter die direct in de aangetaste ader wordt ingebracht, wordt geacht een lager risico op bloedingen te hebben dan een systemische trombolysis te hebben. In één onderzoek werd de ernst van de PTS verminderd, waardoor de kwaliteit van het leven van de veneuze ziekte beter bleek bij patiënten met iliofemorale DVT die een lytische behandeling kregen vergeleken met patiënten met standaardbehandeling, maar in het tweede onderzoek bleek de lytische behandeling geen significante invloed te hebben op de kwaliteit van leven, zowel de generieke als de ziektespecifieke patiënt-gerapporteerde kwaliteit van het leven scores lieten een vergelijkbare verbetering zien in beide groepen tijdens de follow-up. Uit langetermijngegevens bleek echter dat de voordelen van trombolytische therapie zichtbaarder en significanter werden mettertijd. De beste manier om PTS te voorkomen is om DVT te voorkomen. Aangezien ipsilaterale DVT-herhaling een sterke risicofactor is voor PTS, is het belangrijk dat periodieke DVT wordt voorkomen door therapeutische en adequate duur van antistolling voor de aanvankelijke DVT. Twee eerdere studies met kleine open labels rapporteerden dat ECS effectief was in het voorkomen van PTS, maar een recenter onderzoek met grote, multicentrische, placebogecontroleerde onderzoeken toonde geen enkel voordeel aan van actieve compressies die gedurende twee jaar werden gebruikt om PTS te voorkomen. Zo is een routinematig gebruik van ECS gedurende twee jaar ter voorkoming van PTS bij patiënten met DVT niet meer aanbevolen. - Een recent multicentrisch onderzoek toonde aan dat als men besluit ECS voor te schrijven ter voorkoming van PTS, de geïndividualiseerde duur van de therapie op basis van posttrombotische symptomen/tekens niet inferieur is aan de standaardbehandelingsduur van 24 maanden. - Bij patiënten met een significante DVT-gerelateerde zwelling moet ECS worden geprobeerd symptomen te verlichten en te gebruiken zolang de patiënt deze symptomen effectief vindt. - Als kousen worden gebruikt, knie- en dij-duur ECS hebben dezelfde fysieke effecten; knie-length zijn gemakkelijker toe te passen, comfortabeler en goedkoper. De intermitterende eenheden van de pneumatische drukhuls kunnen helpen bij ernstige, intraceerbare symptomen van PTS of ernstig oedeem, hoe logge en dure stoffen. - De draagbare, op de batterij werkende Venowave® intermitterende compressieapparaat ten goede komen aan sommige patiënten met matige tot ernstige PTS. - Er is geen bewijs dat diuretica of "venoactive" geneesmiddelen effectief zijn voor PTS-gerelateerde oedeem of andere manifestaties. - Post-trombotische veneuze ulcera worden behandeld met compressietherapie, beenverheffing en actuele verbanden, maar kunnen reproducerend zijn voor de behandeling en neiging opnieuw te verschijnen. overlegprocedure met een dermatoloog of een wondkliniek is vaak nuttig. - Chirurgische of endovasculaire behandelingen voor PTS zoals venetineklepherstel, veneuze bypass en veneuze stents zijn slechts geëvalueerd in kleine patiëntenseries in één enkele, gespecialiseerde centra en lijken van beperkte waarde te zijn. doeltreffend is om de ernst van de PTS-ziekte te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren bij patiënten met het uitschakelen van iliac-obstructieve PTS (NCT03250247). Er zijn geen onderzoeken naar de veiligheid en de werkzaamheid van de behandeling met PTS. Indien dit niet mogelijk is, kan een combinatie van neonatoloog/pediatrie en volwassen hematoloog, ondersteund door overleg met een ervaren kinderhematoloog, worden aanbevolen. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.
1,474
1,211
31d12cc664f2a25997dacbe108b92d80b9c55f00
cma
Het ondersteunen van gezinnen door verlies en rouw is een integraal onderdeel van het moederschaps- en babyzorg. Het perinatale verlies omvat onvruchtbaarheid tijdens de preconceptieperiode, foetusdood tijdens de zwangerschap (miskramen, ectopische zwangerschap, veroorzaakte abortus en doodgeboorte) en kindersterfte in het eerste levensjaar (neonatale of post-neonatale dood). Beginselen voor de zorg voor gezinnen die verlies lijden 1. De geïndividualiseerde zorg wordt verstrekt om tegemoet te komen aan persoonlijke, culturele en religieuze behoeften van hun ouders. 2. De meelevende communicatie met ouders is belangrijk, zowel voor als na hun verlies. 3. De ouders krijgen de informatie en ondersteuning die zij nodig hebben om geïnformeerde beslissingen te nemen over hun eigen zorg en de zorg van hun kind. 4. De gevoelens van ouders aanvaarden en bekrachtigen en geen veronderstellingen maken over de intensiteit en duur van hun rouw. De rest van de baby's en foetussen worden altijd met respect behandeld. Opties rond gevoelige zorg en beschikbaarheid van de baby na de dood worden besproken. 11. Effectieve interdisciplinaire communicatie is essentieel om ervoor te zorgen dat alle leden van het gezondheidsteam over nauwkeurige en actuele informatie beschikken. 12. Permanente ondersteuning is een essentieel onderdeel van de zorg en is beschikbaar voor iedereen, ook tijdens een volgende zwangerschap en na de geboorte van een andere baby. 13. HCP's die betrokken zijn bij de verzorging van nabestaanden hebben mogelijkheden om hun kennis en vaardigheden te ontwikkelen en bij te werken, en hebben toegang tot emotionele ondersteuning voor zichzelf. Geen enkel probleem is de normale reactie op het verlies van een geliefde. De ervaring van verlies is uniek voor elke persoon en voor de omstandigheden. 1 Verdrietreacties zijn niet gebaseerd op zwangerschapsleeftijd, leeftijd van het kind, sociaal-economische of educatieve status, aantal verliezen ervaren of aantal levende kinderen. Evenmin is er een juiste of verkeerde manier om te rouwen na een verlies. 2 De zorg van hoge kwaliteit omvat mededogen en open communicatie, met weloverwogen keuze en individuele zorg. 3 Compassionate communicatie, het belangrijkste element van rouwzorg, is vereist in alle aspecten van zorg en na het verlies. Het omvat het luisteren en het verstrekken van duidelijke informatie op gevoelige wijze. Effectieve communicatie tussen individuele HCP's en zorgteams en diensten is ook essentieel voor een consistente zorg en nauwkeurige informatie over alle beschikbare opties. Ouders en gezinnen hebben de benodigde informatie en tijd nodig om beslissingen te nemen die voor hen, hun baby en hun gezin juist zijn. De zorg en de ondersteuning moeten altijd afgestemd zijn op individuele behoeften, voorkeuren en, voor zover mogelijk, culturele praktijken. Het is belangrijk dat we geen veronderstellingen maken over de wensen en beslissingen van de volkeren. Institutionele praktijken, protocollen en geloofssystemen van de beoefenaars kunnen niet helpen en zelfs schadelijk zijn wanneer het nodig is empathie, mededogen en het gezin een gevoel van controle te geven. > AANVULLENDE MIDDELEN OP LEVERS- EN GRIEF-MIDDELEN: SEE A Subsidie voor gezinnen door verlies en rouw is een integraal onderdeel van de zorg voor gezinnen en baby's. Voor sommige ouders en gezinnen is dit hun eerste grote bevalling en zij zijn onbekend met het proces en de gevolgen van rouwpraktijken. De rol van gezondheidsdiensten en gemeenschapsorganisaties is van cruciaal belang bij het ondersteunen van gezinnen die elk moment verlies ondervinden tijdens het perinatale zorgtraject. Een aanzienlijk deel van de Canadese families heeft elk jaar een perinatale ziekte, waaronder onvruchtbaarheid tijdens de zwangerschap, foetusdood tijdens de zwangerschap (miskramen, ectopische zwangerschap, veroorzaakt abortus en doodgeboorte) en kindersterfte in het eerste levensjaar (neonatale of post-neonatale dood). Het type verlies voorspelt of dicteert de ervaring van het verlies van het gezin niet. TYPEN PERINATALE LEVER bij zwangerschap (onvruchtbaarheid) Het onvermogen om na 1 jaar regelmatig onbeschermde geslachtsgemeenschap te verzinnen. Tijdens de zwangerschap Sterfgeval van de foetus Een intra-uteriene dood van een foetus op elke zwangerschapsleeftijd. Ectopische zwangerschap: een zwangerschap die zich buiten de baarmoeder voordoet, meestal gediagnosticeerd in het eerste trimester. Miskraamsterfte (spontanale abortus): het overlijden van een foetus tijdens de eerste 20 weken van de zwangerschap. Abortus: een procedure om een zwangerschap om persoonlijke redenen te beëindigen, een prenatale diagnose van een foetus met een levensbeperkende anomalie of een significante maternale medische zorg. # Verlate zwangerschapsverliezen (≥ 20 weken zwangerschap) Bevalling: de dood van een foetus bij een zwangerschap van ≥ 20 weken of een geboortegewicht van ≥500 g dat optreedt voordat hij volledig uit de moeder wordt verwijderd of uit de moeder wordt gehaald. (i) Na de bevalling: overlijden van een baby tijdens het eerste levensjaar. (0-364 dagen) Neonatale sterfte: het overlijden van een baby die sterft binnen 27 dagen na de geboorte. (na de bevalling): het overlijden van een baby tussen 28 en 364 levensdagen. (i In Quebec moet alleen het overlijden van foetussen met een gewicht van >500 g (d.w.z. doodgeboorten) worden gemeld, ongeacht de zwangerschapperiode. Voor alle provincies en gebieden (met uitzondering van Quebec) geldt dat alle doodgeboorten met een geboortegewicht van 500 g of meer of een zwangerschapsleeftijd bij bevalling van 20 weken of ouder geregistreerd moeten worden (met inbegrip van die na beëindiging van de zwangerschap). Quebec vereist de registratie van doodgeboorten met een geboortegewicht van 500 g of meer en de registratie van zwangerschapsonderbrekingen niet. 5 Het sterftecijfer voor baby's wordt gedefinieerd als het aantal levend geboren baby's in het eerste jaar na de bevalling per 1000 levend geboorten. De vergelijking tussen geboorten en geboorten wordt beïnvloed door de verschillende definities die provinciaal, nationaal en internationaal worden gebruikt. Gegevens uit sommige Canadese provincies (bijvoorbeeld Ontario, Quebec) zijn uitgesloten omdat de provincies geen bijdrage leveren aan het Canadees instituut voor gezondheidsinformatie-Dicharge Abstract Database (CIHI-DAD) of vanwege gegevenskwaliteitsproblemen. In Canada is het totaal aantal mensen met vruchtbaarheidsproblemen of met een verminderde vruchtbaarheid tussen 1984 en 2009-2010 met 10,3% gestegen. 9,10 Hoewel het percentage onvruchtbaarheid met vrouwen in de leeftijd van 40-44 jaar toeneemt, wordt het percentage onvruchtbaarheid geschat op 5,4% in 1984, 8,5% in 1992 en 15,7% in 2009-2010, wat neerkomt op bijna 1 op 6 paren. 9,10 Hoewel het percentage onvruchtbaarheid met vrouwen in de leeftijd van 18-29 jaar toeneemt, is het percentage onvruchtbaarheid niet exclusief voor oudere vrouwen. In 1984 bedroeg het percentage onvruchtbaarheid bij paren met een vrouwelijke partner tussen 18-29 jaar en tussen 7% en 13,7% in 2009-2010. 9,10 Van paren met een vrouwelijke partner tussen 40-44 jaar werd het percentage onvruchtbaarheid geschat tussen 14,3% en 20,7% in 2009-2010. De meest voorkomende oorzaken van vrouwelijke onvruchtbaarheid zijn onder andere problemen met de ovulatie, schade aan de eileiders of de baarmoeder of problemen met de baarmoederhals. 14 De toename van de incidentie van onvruchtbaarheid is deels te wijten aan een vertraging in de vruchtbare leeftijd. Soms is het aantal foetussen significant hoger bij meerlingen (13,5 per 1000 geboorten in 2014) dan bij singletons (4,8 per 1000 geboorten in totaal). 15 Een foetus kan een complete verrassing zijn, zonder waarschuwing, dat wordt vastgesteld bij een routinematige echografie; in andere gevallen kunnen vrouwen een verminderde foetale bewegingen opmerken of anderszins vermoeden dat er iets mis is. 16 Een ectopische zwangerschap is een zwangerschap die zich buiten de baarmoeder ontwikkelt, meestal in de eileiders. Een ectopische zwangerschap vindt plaats in ongeveer 1-2% van de gediagnosticeerde zwangerschappen. 17 Ouders kunnen geschrokken of geschrokken zijn als ze wachten op de bevestiging van een vermoedelijke ectopische zwangerschap of een ectopische zwangerschap. zich zo concentreren op de medische/operatieve en potentiële levensbedreigende aard van de ectopische zwangerschap, dat zij de angst en het leed en het gevoel van verlies vergeten te bestrijden. Ouders kunnen veel emoties voelen tijdens of na een miskraam, nood, shock, verwarring, spijt, boosheid, schuld, stress of gemengde emoties. Voor sommigen kunnen deze emoties intens of overweldigend zijn. 21 Anderen kunnen zich opgelucht voelen als de zwangerschap ongewenst was. Niet alle vrouwen of partners geloven dat een miskraam de dood van een baby voorstelt. Ongeacht de betekenis die zij aan het verlies hechten, verdienen alle ouders dezelfde aandacht en steun van HCP's. 22 Een veroorzaakte abortus is een procedure die wordt uitgevoerd om een zwangerschap te beëindigen. De redenen kunnen persoonlijk zijn (bijvoorbeeld de zwangerschap is ongewenst, financieel of relatieproblemen) of medisch (bijvoorbeeld een prenatale diagnose van een levensbeperkende anomalie, zoals fatale syndromen, aangeboren afwijkingen, een ernstige maternale medische zorg die de voortzetting van de zwangerschap in gevaar brengt voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid van de moeder). In alle provincies behalve Quebec wordt de dood van de foetus gedefinieerd als een geboortegewicht van ten minste 500 gram of een zwangerschapsleeftijd bij geboorte van ten minste 20 weken en geen tekenen van leven (d.w.z. geen hartslag of ademhaling). In Quebec wordt de doodsoorzaak gedefinieerd als een foetale dood bij een gewicht van meer dan 500 gram, ongeacht de zwangerschapsleeftijd. 5 Het geboortecijfer schommelt tussen de 7,9 en 8.3 per 1000 geboorten in de periode tussen 2013 en 2017. 23 Ouders van meerlingen worden geconfronteerd met een unieke situatie wanneer 1 of meer van hun baby's sterven. Een van een groep van meerlingen kan in utero of in de neonatale intensive care-eenheid (NICU) sterven na een prematuur. 24 In dergelijke situaties voelen ouders zich vaak tussen het verlies van de baby en de vreugde bij het overleven van de andere baby's. 25 Sommige ouders maken zich zorgen dat hun angst of rouw de overlevende baby's of baby's kan treffen. 25 Het is belangrijk dat HCP's erkennen dat de gevoelens van ouders normaal zijn en ouders de mogelijkheid bieden om hun bezorgdheid uit te spreken. Bovendien worden sommige percentages gemeld per totale geboorte (met inbegrip van doodgeboorten) of alleen per totale levende geboorte. #VERKLARINGPRIOR TO PREGNANCY #VERKLARINGTING PREGNANCY Spontane verliezen komen het vaakst voor in het eerste trimester, met genetische afwijkingen de meest voorkomende oorzaak. Ongeveer 15% tot 25% van de zwangerschappen eindigen in een miskraam en het percentage stijgt met de leeftijd van de moeder. 18 Het miskraamcijfer kan in feite hoger zijn omdat veel vrouwen niet weten dat ze zwanger waren, maar denken dat ze een zware menstruele periode hadden. Bovendien kiezen sommige vrouwen ervoor om hun miskraam niet aan hun HCP bekend te maken. Hoewel ongeveer 50% van alle aangeboren afwijkingen niet aan een specifieke oorzaak kunnen worden gerelateerd, kunnen sommige bekende genetische, ecologische of andere oorzaken of risicofactoren (bijvoorbeeld maternale leeftijd, infectie, moedervoeding) 26 Tussen 2005 en 2014 schommelde de verspreiding van aangeboren afwijkingen in Canada tussen 377,5 en 430,5 per 10.000 levende geboorten. 15 Congenitale afwijkingen zijn de tweede belangrijkste oorzaak van kindersterfte in Canada. Congenitale afwijkingen die prenatale effecten kunnen hebben op beslissingen over de voortzetting van de zwangerschap. Wat ouders besluiten te doen wanneer ze leren over de anomalie van hun baby hangt af van factoren zoals de kennis, houding en communicatiestijl van de provider, de informatie die ze krijgen over de aandoening, hun persoonlijke overtuigingen, cultuur en onderwijsniveau, evenals de beschikbare diensten en ondersteuning. 27 Nadat een baby is gediagnosticeerd met een aangeboren anomalie, gaan ouders vaak door stadia van droefheid zoals ze zouden hebben ervaren als ze de baby hadden verloren. Het is belangrijk dat ouders op duidelijke, tijdige en gevoelige wijze informatie krijgen over de kwaliteit van hun leven, over het vinden van middelen en de ondersteuning van hun kind en over de overgang naar een passende gespecialiseerde volwassenenzorg. 28 Tijdens alle premature baby's lopen zij een groter risico dan de term baby's voor gezondheidsproblemen tijdens het hele leven. De medische problemen die verband houden met de premature geboorte zijn onder andere ademhalingsproblemen, chronische longziekte, hart- en vaatziekten, astma en verlies van gehoor- en gezichtsverlies. 30,31 Early beats hebben ook een financiële tol voor gezinnen. Emotionele tol kan worden verhoogd door de verloren weken van de zwangerschap die zouden zijn besteed aan de voorbereiding op het ouderschap, het onvermogen om de baby onmiddellijk na de bevalling naar huis te nemen vanwege de behoefte aan gespecialiseerde zorg, financiële lasten en de mogelijkheid tot het overlijden van kinderen. 1 In NICU's wordt het algemeen bereikt dat kinderen na een besluit tot beperking of tot intrekking van de duur van de behandeling, wanneer blijkt dat de behandeling kan worden verlengd zonder de kwaliteit van hun kind te verbeteren. 32 Dit soort beslissingen kan ethisch zijn. 33 Het helpen van ouders met deze beslissingen door middel van een interdisciplinaire, gezinsgerichte aanpak kan het verstrekken van inefficiënte en onnodige interventies verminderen en het lijden van zowel baby's als ouders verminderen. 33,34 HCP's kunnen ouders ook helpen voorbereiden door discussies op gang te brengen over hoe hun baby zal worden verzorgd, met inbegrip van pijnbestrijding, wanneer er rekening wordt gehouden met beperkingen aan of het terugtrekken van behandelingen die het leven in stand houden. Het is belangrijk om ouders te adviseren dat het moeilijk is om te voorspellen hoe snel een baby zal sterven na het terugtrekken van de life support. 35 Wanneer de duur van het overleven onzeker is, is het noodzakelijk om hen voor te bereiden op de mogelijkheid dat hun baby langer kan overleven dan ze zou kunnen verwachten. Tussen 2002 en 2011 schommelde de kindersterfte in Canada tussen de 4,9 en 5,4 per 1.000 levend geboren baby's. In die periode schommelde het geboortecijfer tussen 3,5 en 3,9 per 1.000 levend geboren baby's, terwijl het percentage na de neonatale sterfte schommelde tussen 1,2 en 1,6 per 1.000 neonatale overlevenden. De neonatale sterfte bedroeg in 2011 73% van de kindersterfte. 15 # CONGENITAL ANOMALIES Het leren dat een baby een aangeboren anomalie heeft (ook bekend als een aangeboren afwijking, een aangeboren afwijking of een aangeboren afwijking) kan voor gezinnen verwoestend zijn. Congenitale afwijkingen zijn meestal structureel of functioneel. 26 Ze komen voor tijdens het intra-uterale leven en kunnen prenatale, bij de geboorte of later in de zwangerschap worden geïdentificeerd (bijvoorbeeld gehoorverlies). Een perinatale psycholoog of een klinische ethiek kan een belangrijke rol spelen bij het gezin en de aanwezige HCP's. De steun en zorg die ouders rond de tijd van het perinatale verlies krijgen, is van cruciaal belang omdat het hun welzijn op lange termijn kan beïnvloeden. 15,37 Om holistische zorg te bieden die gevoelig is voor individuele behoeften, is het belangrijk om een geïntegreerde gezinsgerichte aanpak te volgen. Een gezinsgerichte benadering vereist dat HCP's rekening houden met de persoonlijke, culturele, geestelijke en religieuze behoeften van ouders en zich bewust zijn van hoe deze gevolgen kunnen hebben voor hun beslissingen op het gebied van de zorg voor zichzelf en de baby die is gestorven of naar verwachting zal sterven. De meningen en overtuigingen van ouders kunnen van invloed zijn op de beslissingen die ze nemen met betrekking tot prenatale screening en diagnostiek, miskramen, zwangerschap, voortzetting van een zwangerschap na de diagnose van een foetus anomalie, postmortale onderzoeken of begrafenispraktijken. 3 Deze factoren kunnen ook van invloed zijn op de manier waarop ouders emoties en rouw uitdrukken, of hoe ze zichzelf zien als ouders. De rol van geïntegreerde zorg zorgt voor een goede coördinatie, samenwerking en communicatie tussen en binnen de diensten van de gezondheidszorg, de sociale zorgstelsels en lokale en nationale hulporganisaties. 38 BEGINEN voor de verzorging van de gezinnen die de ouders nodig hebben om hun persoonlijke, culturele en religieuze behoeften te kunnen vervullen. - Compassionaire communicatie met ouders is belangrijk, zowel voor als na hun verlies. Dit betekent dat informatie op gevoelige en duidelijke wijze wordt doorgegeven en is afgestemd op de individuele behoeften van de ouders, met behulp van de taal die zij gebruiken bij het bespreken van hun baby of foetus. HCP's zijn voorzichtig te vermijden dat termen worden gebruikt die verkeerd kunnen worden geïnterpreteerd of ongeschikt worden geacht. - Ouders krijgen de informatie en ondersteuning die zij nodig hebben om geïnformeerde beslissingen te nemen over hun eigen kind en de zorg van hun kind. De HCP's accepteren en bekrachtigen de gevoelens van de ouders en maken geen veronderstellingen over de intensiteit en de duur van hun rouw. De reacties zijn persoonlijk en niet bepaald door de zwangerschapsleeftijd of de leeftijd van de zuigeling. - Ouders worden verzorgd in een omgeving waar zij zich aangewezen voelen, ideaal in een aparte ruimte of speciale rouwruimte voor de privacy. - Indien mogelijk, zijn dezelfde HCP's verantwoordelijk voor zorgverlening tijdens en na het verlies. Ouders kunnen profiteren van de steun van een permanent team van HCP's die zijn opgeleid in het verzorgen van rouwzorg en die op hun gemak anticipatoire begeleiding bieden. - De ondersteuning beantwoordt aan de behoeften van partners of ondersteuning van mensen en gezinnen. - Ouders hebben mogelijkheden om herinneringen aan hun baby te creëren. - Ouders worden geholpen bij het uitvoeren van rituelen die zij belangrijk vinden. - De overblijfselen van baby's en foetussen worden altijd met respect behandeld. Effectieve interdisciplinaire communicatie is van essentieel belang om ervoor te zorgen dat alle leden van het gezondheidsteam over nauwkeurige en actuele informatie beschikken, wat betekent dat alle betrokkenen bij de zorg voor het gezin op de hoogte zijn van hun voorkeuren en beslissingen, en dat ouders hun situatie niet herhaaldelijk hoeven uit te leggen. Een naadloze en geïnformeerde overdracht van zorg van het ziekenhuis naar de gemeenschap is even belangrijk. - Permanente ondersteuning is een essentieel onderdeel van de zorg en is beschikbaar voor iedereen. Ondersteuning is beschikbaar voor alle vrouwen en hun partners tijdens een volgende zwangerschap en na de geboorte van een andere baby. - HCP's die betrokken zijn bij de zorg voor nabestaanden hebben mogelijkheden om hun kennis en vaardigheden te ontwikkelen en bij te werken en hebben toegang tot emotionele ondersteuning voor zichzelf. Een verlies tijdens de zwangerschap of de zwangerschap is een complexe en unieke tragedie die ouders als individu, als paren en als familie diep treft. 41,42 Het verlies van een ongeboren baby of een pasgeborene kan het verlies van een belangrijk persoon en een familielid betekenen en het verlies van hoop, dromen en verwachtingen voor de toekomst.Het verlies kan zich uitstrekken tot een bepaald aspect van het zelfbeeld, het verlies van het gevoel van eigenwaarde, het verlies van een stadium van het leven of een mislukking in het ouderschap. Dit kan de eerste keer zijn dat ouders zich verloren voelen en de eerste keer dat zij emotionele beroering en verwoesting ervaren. Dit biedt een introspectief beeld van het proces om elk verlies op een adaptieve manier het hoofd te bieden. - Concepteert dat de duur en de intensiteit van het rouwproces een psychologische herstructurering van het zelf tot gevolg hebben............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De gebruikelijke stadia van het leed zijn ontkenning, woede, onderhandelingen, depressie en acceptatie. - De individuen gaan niet noodzakelijkerwijs op een ordelijke manier door al deze stadia heen; de ervaring van rouw is verschillend en onvoorspelbaar. (Dual Process Model of Coping - Bereaved people afwisseling tussen 2 behandelingsmodi: verliesgerichtheid (gericht op aanpassing aan verlies) en herstelgerichtheid (gericht op hoe verder te gaan in het licht van het verlies). - Oscillation is een dynamisch proces waarbij rouw en confrontatie elkaar overlappen. Beide zijn noodzakelijk in het adaptieve rouwwerk, dat wil zeggen, aanpassing aan het leven zonder de geliefde. (Dakties van Mourning Individuen vervullen 4 taken om het proces van rouw en evenwicht te herstellen: - het accepteren van de realiteit van het verlies; - het verwerken van de pijn van het verdriet; - het verwerken van de wereld zonder de overledene; en - het vinden van een blijvend verband met het leven van de overledenen. Het is een veelzijdige reactie op het verlies dat de gehele persoon treft, waaronder fysieke, emotionele, intellectuele, geestelijke, geestelijke, sociale en beroepselementen. 57 Hoewel rouw het emotionele en geestelijke welzijn van de mens kan beïnvloeden, is het een normale reactie op rouw. 59 Omdat mensen op verschillende manieren rouwen, kunnen de reacties van ouders incongruent zijn, hoewel beide kinderen hetzelfde verlies hebben geleden. 60 De diepte en de lengte van het leed van elke ouder hangt in zekere mate af van hun persoonlijkheid, levenservaringen en eerdere ervaringen met verlies, gehechtheid aan de baby of zwangerschap, de betekenis en de omstandigheden van het verlies en het steunnetwerk dat hun ter beschikking staat. 54 Vaak wordt aangenomen dat partners minder diep verbonden zijn dan moeders met een ongeboren kind en minder ernstig getroffen worden door een verlies, vooral een verlies dat zich in het begin van de zwangerschap voordoet. 61 In feite hebben veel partners een diepe en intensieve reactie op de dood van hun baby. 62 Partners kunnen geloven dat zij hun rouw moeten vasthouden om de moeder te steunen en zich te concentreren op andere praktische taken. 58, De verwachtingen van geslacht kunnen ook van invloed zijn op de mogelijkheid van mannen om hun eigen behoeften te erkennen. 66 Als een beschermend mechanisme tegen de pijn van verlies en rouw, kunnen ouders zich emotioneel en fysiek terugtrekken uit de ervaring of uit het gezin. 63 Een perinatale verlies kan een extra belasting op de relatie van het echtpaar veroorzaken of het versterken. 63, Sommige ouders hebben problemen in hun relatie als beide niet dezelfde ervaringen van rouw hebben en niet in staat zijn om elkaars verschillende manieren van rouwen te accepteren of niet het gevoel hebben dat ze steun van hun partner hebben. De ouders kunnen ook seksuele problemen ondervinden na een verlies dat hun relatie aantast. 71 Hoewel de intensiteit van rouw kan verlichten met de tijd, kan het ook fluctueren afhankelijk van omstandigheden. 58,64 Belangrijke data, zoals de datum waarop de baby is overleden, de geboortedatum van de baby, de moederdag, de dag van de vader, de dag van de vaders en de leeftijd van de ouders, kunnen leiden tot het gevoel van smart van ouders. De ervaring, de uitdrukking en de intensiteit van het leed na een perinatale verlies zijn uniek voor elk individu. De stijl van 3,58 rouw wordt gevormd door de cultuur, de persoonlijkheid en het geslacht van de persoon. De individuele persoon moet worden toegestaan om zijn eigen rouw uit te drukken. Sommige ouders en familieleden hebben geestelijke gezondheidsproblemen als gevolg van een verlies tijdens de zwangerschap of in de kinderschoenen. Sommige van de meer voorkomende psychische gezondheidsproblemen die getroffen zijn door nabestaanden omvatten langdurige rouw, klinische depressie, angststoornissen en post-traumatische stressstoornissen. Het is de taak van HCP's om nabestaanden te beoordelen en behandeling aan te bieden. 3 In het ideale geval ouders worden verwezen naar professionals in de geestelijke gezondheid (b.v. raadgevers, psychologen, werknemers in de geestelijke gezondheid, psychiaters) met perinatale rouwoefeningen die de unieke ervaringen en uitdagingen van het gezin begrijpen. Kinderen worden meestal zwaar getroffen door de rouw van hun ouders. Net als volwassenen kan de rouwreactie van kinderen variëren van een kleine reactie tot het gevoel dat hun wereld verbrijzeld is. De reactie van kinderen op het verlies wordt bepaald door hun persoonlijkheid, leeftijd, ontwikkelingsstadium en hoe het gezin het hoofd kan bieden. Kinderen hebben vaak te maken met rouw en verlies door het spel. Ondersteuning van volwassenen is belangrijk omdat ze leren om te rouwen tegen de volwassenen die hen omringen. Terwijl veel mensen kinderen willen beschermen tegen de realiteit van de dood, zoals volwassenen, is het belangrijk om kinderen te voorzien van duidelijke, ontwikkelingsgerichte verklaringen voor het verlies en om hen te betrekken bij de opbouw van het geheugen en de erfenis. Hoezeer kinderen betrokken zijn bij rituelen na een verlies hangt in zekere mate af van leeftijd, persoonlijke voorkeuren en culturele normen. "De reactie van kinderen op verlies wordt bepaald door hun persoonlijkheid, leeftijd, ontwikkelingsfase en de manier waarop het gezin omgaat. Veel grootouders worden zwaar getroffen door een perinatale dood. Voor sommigen roept het verlies pijnlijke herinneringen op aan hun eigen verlies, waarvoor zij onvoldoende steun hebben gekregen.Grandouders rouwen vaak om hun langverwachte kleinkind en hun kind waarvan de baby is overleden. 44,58 Zij kunnen zich zorgen maken over hun onvermogen om de pijn en het verdriet van hun kind te verzachten.Grandouders willen de baby misschien zien en vasthouden en deelnemen aan de begrafenis, memorialen en andere rituelen. #Uitgebreide familieleden en vrienden Voor sommige gezinnen of culturen is er geen scheiding tussen onmiddellijke en uitgebreide familie, en grootouders, tantes, ooms, broers en nichten, worden allen beschouwd als een hechte familie, met een nieuwe baby die als een aanvulling op het hele gezin wordt beschouwd. Een gedetailleerde evaluatie van de rouwreacties van het gezin helpt HCP's de betekenis te begrijpen die elk lid van het gezin aan het perinatale verlies heeft toegeschreven.Een dergelijke evaluatie omvat fysieke, emotionele, intellectuele, geestelijke en sociale componenten. Een continue evaluatie zorgt ervoor dat de zorg en de ondersteuning in het ziekenhuis en de gemeenschap passend zijn en tegemoet komen aan de behoeften van familieleden. De lichamelijke effecten van zwangerschap, bevalling en de toestand van de gezondheid van de moeder tijdens het begin van de postnatale periode kunnen onder andere te veel bloeden of krimpen als gevolg van een D&C, uitputting als gevolg van een lange en moeilijke bevalling, pijn na een keizersnede en de productie van borstmelk - de geneesmiddelen die gebruikt worden om haar perceptie van voorvallen te verdoven en haar vermogen om de details van haar verlies te herinneren beperken - Erkenning van eventuele gezondheidsproblemen die het vermogen van de moeder om zwanger te worden en kinderen te baren in de toekomst zouden kunnen aantasten. De geestelijke aard van een persoon is breder dan de georganiseerde religies; alle individuen hebben een geestelijk zelf met behoeften die waarschijnlijk verhoogd zullen worden op het moment van perinatale verlies 15,37,73 Om een klimaat van vertrouwen te creëren, zijn het gedrag, de taal en de timing, en de manier waarop informatie wordt verstrekt belangrijke factoren voor de ervaring van de ouders. Het is belangrijk dat HCP's rekening houden met de mogelijke gevolgen van de woorden, termen en zinnen die zij gebruiken. 36,37 Een zin die onaangenaam en praktisch lijkt wanneer zij met een collega spreken, kan verontrustend zijn voor nabestaanden. Bijvoorbeeld, hoewel de termen de producten van conceptie, embryo's of foetus zijn klinische correct, ze kunnen verontrustend zijn voor het gezin. Als de baby is genoemd, kunnen ouders het belangrijk vinden dat zij en HCP's zijn of haar naam gebruiken, de naam correct spellen en verwijzen naar de baby door het juiste geslachtsvoornaamwoord. 31 Andere ouders kunnen zich meer op hun gemak voelen door middel van de klinische uitdrukkingen (bijvoorbeeld "fetus") terwijl andere ouders liever denken dat ze het einde van de zwangerschap zijn, en niet de dood van een baby. De houding, de gebaren, de gezichtsuitdrukking en de toon van de stem zijn de non-verbale communicatiesignalen die van invloed kunnen zijn op hoe getroffen ouders de informatie van HCP's waarnemen en begrijpen. 37.74 Ouders kunnen informatie uitsluiten als de lichaamstaal niet in overeenstemming is met wat er gezegd wordt. HCP's moeten zich bewust zijn van de signalen en het gedrag die ze vertonen, omdat individuen onderdelen van non-verbale communicatie op verschillende manieren kunnen interpreteren (d.w.z. culturele verschillen in de betekenis van aanraking, bepaalde gebaren, gezichtsuitdrukkingen en oogcontact). Wat kan ik voor u doen? Wat kan ik voor u doen? - "Ik ben er klaar voor" - "Hebt u nog vragen?" - "Kan ik iemand voor u bellen?" - "We kunnen later nog eens praten" - "We zijn hier om u te helpen" - "Bel ons als u ons nodig heeft" - "Vertel me over uw steun thuis" - "Het is ok om te huilen" - "Dit is voor het beste gebeurd" of "Everything happens for a reason" - "That is nature's way" - "This is will" of "God knows best" - "God had een engel nodig kunnen hebben" - "Het zou erger kunnen zijn" - "Tenminste het kwam er allemaal uit" - "Toch weet u de baby niet" - "That leastly know the way" - "That know the way" - "That is nature's will" - "That is God knows best" of "God knows best" - "That a an an angel" "Je bent jong, je kunt het opnieuw proberen" of "Je kunt meer kinderen krijgen" - "Time will heal" - "Je hebt een engel in de hemel" - "Het is goed dat je kindje stierf voordat je hem goed leerde kennen" - "Het was niet bedoeld om te zijn" - "Je vergeet altijd je baby" - "Het is gewoon de manier van je lichaam om een ongezonde zwangerschap te beëindigen" - "Dit gebeurt voortdurend" - "Wees dankbaar voor de kinderen die je hebt" - "Je moet verdergaan" - "Je moet het slechte nieuws verzinnen" Slecht nieuws kan worden gedefinieerd als "iedere informatie die de visie van een individu op zijn of haar toekomst ernstig aantast". 79 Slecht nieuws is een ingewikkelde communicatietaak. HCP's zullen ervoor willen zorgen dat zij de privacy en de tijd hebben om slecht nieuws over te brengen; reageren op de emotionele reacties van ouders; ze opnemen in de besluitvorming; ze helpen bij het aanpakken van de stress die door hun verwachtingen wordt veroorzaakt; en zorgen voor de betrokkenheid van meerdere gezinsleden; ook is het dilemma om hoop te bieden wanneer de situatie somber lijkt. 80 Hoewel het breken van slecht nieuws vaak noodzakelijk is, vormt deze verantwoordelijkheid een grote uitdaging en kunnen zij moeilijke, pijnlijke situaties creëren. Het is het beste om informatie te geven over de toestand van de baby in kleine stappen, in plaats van een "enkele of geïsoleerde handeling" die allemaal in één keer wordt gegeven, waarbij men zorg moet dragen voor het vermijden van medische jargon, maar met termen die de ouders kunnen begrijpen. Laat de ouders de tijd om de informatie te verwerken en te rouwen, en geef hen de mogelijkheid om hun gevoelens uit te drukken, hun zorgen te delen en een strategie te bepalen voor de verzorging van hun baby. Het is belangrijk dat HCP's worden opgeleid en voorbereid om deze moeilijke situaties het hoofd te bieden met de vaardigheden om gevoelige ouders te informeren wanneer er iets mis is. Ongeacht de omstandigheden en de reacties van de ouders op het nieuws, blijft kalm en ondersteunend. Het "Setting, Perception, Invitation, Knownship, Empathie, Summary and Strategies"-benaderingen om de verwarring tussen ouders te verminderen en een authentieke empathie te bieden om de smart van het gezin te verlichten. 3 Verbale uitleg is van essentieel belang voor de zorg van hoge kwaliteit. Informatie in hardcopy (b.v. pamfletten, brochures) en andere formaten (b.v. websites, mobiele toepassingen, DVD's) kunnen nuttige hulpmiddelen zijn voor sommige mensen, met name mensen met zintuiglijke of leerstoornissen. Ondanks de mogelijke voordelen van dergelijke hulpmiddelen, moeten zij beschouwd worden als een aanvulling op, en niet als een vervanging van, regelmatige, persoonlijke discussies. 3 HCP's kunnen ouders helpen bij het maken van weloverwogen keuzes door: 3 - ervoor te zorgen dat ouders tijdig, nauwkeurig en onpartijdig worden geïnformeerd over de situatie, met inbegrip van alle beschikbare zorgmogelijkheden en de mogelijke risico's die hiermee verband houden; De ouders moeten op de hoogte worden gebracht van de behoeften van de ouders en de zorgbehoevenden moeten goed worden geïnformeerd, samenwerken en doeltreffend met elkaar kunnen communiceren. Slechte communicatie kan ertoe leiden dat de ouders worden getroffen en getraumatiseerd doordat zij worden blootgesteld aan onnodige onderzoeken of ongevoelige opmerkingen. 3 Alle leden van het interdisciplinaire team hebben de verantwoordelijkheid om relevante informatie te delen met andere teamleden en documenten, in medische dossiers, in gesprekken met ouders en beslissingen. Wanneer er sprake is van een overdracht van zorg van het ene team, de eenheid of de andere dienst, is het ook van essentieel belang dat onmiddellijk alle medische dossiers worden overgedragen, met inbegrip van alle specifieke beslissingen of verzoeken die de ouders hebben gedaan en details over alle onderzoeken, testresultaten en behandelingen. Ook de primaire zorgverlener van de vrouw (b.v. huisartsen of verpleegkundigen die permanent vervolgzorg en bijstand in de gemeenschap kunnen bieden) moet hiervan op de hoogte worden gesteld. Ideaal is dat alle eenheden en gezondheidsdiensten een beleid en procedures hebben om te zorgen voor een snelle en efficiënte overdracht van informatie. Wanneer een verwijzing wordt gemaakt of ouders worden ontslagen uit de gezondheidszorg, dient zij onmiddellijk (met de geïnformeerde toestemming van de moeder) alle relevante HCP's per telefoon te informeren, gevolgd zo snel mogelijk door een schriftelijke ontslagbrief. In gevallen waarin een perinatale dood wordt voorzien (d.w.z. een prenatale diagnose van een foetus met een levensbeperkende anomalie of een genetische aandoening, zeer premature baby's), kunnen HCP's gezinnen helpen bij het voorbereiden op het naderende verlies door gevoelige, respectvolle en goed gecoördineerde zorg en ondersteuning te bieden. 84,85 Wachtend op vervolgtests (b.v. herhaal echo) om een mogelijke diagnose van een foetusanomalie te bevestigen, is emotioneel moeilijk. De beste resultaten worden bereikt wanneer de geboden zorg wordt geïndividualiseerd om tegemoet te komen aan de behoeften van de ouders en hun specifieke situatie, waar mogelijk met hun specifieke wensen tegemoet te komen. De perinatale palliatieve zorg, vaak perinatale hospice-verzorging genoemd, vereist verzorging in het centrum van het gezin voor degenen die ervoor kiezen de zwangerschap na de bevalling voort te zetten, waarbij rekening wordt gehouden met de keuzes en wensen van de ouders. 86 De perinatale palliatieve zorg benadrukt het creëren van een relatie met de ouders en het begeleiden van beslissingen. Afhankelijk van de omstandigheden en de gemeenschap kan het perinatale palliatieve zorgteam verpleegkundigen omvatten; vroedvrouwen; artsen (maternal-fetal medicine, OB/GYN, neonatologie, kinderartsen, huisartsen; maatschappelijke werkers; kapelaaniers; geestelijke leiders; doula's; psychologen en andere psychotherapeuten; vrijwilligers. 86 De behandeling begint op het moment van de diagnose of de feitelijke vervolg na de bevalling. 86 De doelstellingen van palliatieve zorg zijn de kwaliteit van het leven, het comfort of de verlichting van de symptomen en de ondersteuning van taken en rouw. 87 Hoewel de ontwikkeling van een palliatieve of einde-van-life zorgroute of -plan ouders en HCP's kan helpen, zijn deze niet bedoeld om te worden gebruikt als "checklists" waar alle zaken of interventies moeten worden afgerond. In plaats daarvan dienen dergelijke hulpmiddelen als aanzet om baby's en hun gezinnen de beste verzorging te bieden. Een individueel geboorteplan bepaalt de wensen en wensen van de ouders voor de aanstaande geboorte. Een overlijden tijdens de zwangerschap vereist het opzetten van een geboorteplan met een ander resultaat. De deelname van het gezin aan het opstellen van een plan kan hen enig gevoel van controle geven. Na het plan kunnen HCP's de keuzes van het gezin voor hun baby honoreren zonder herhaaldelijk om richting te vragen. Bijlage B voorziet in een monster geboorteplan voor zwangerschapsverlies. Als dat mogelijk is, moeten de ouders de mogelijkheid hebben om hun kind naar huis of naar een hospice te nemen. 91,92 NICU's hebben een beleid nodig om ervoor te zorgen dat HCP's op de hoogte zijn van en de ouders kunnen doorverwijzen naar een hospice dat ouders voor en na de dood van hun baby ondersteunt. Ouders moeten aanwezig zijn in een toegewijde en particuliere ontwenningskamer die voldoende geluiddicht is zodat ze geen baby's of andere ouders kunnen horen. 15 Het is ook belangrijk om rekening te houden met de praktische behoeften van partners of geboortepartners die vele uren met de getroffen ouders doorbrengen (bijvoorbeeld comfortabele stoelen, sanitaire voorzieningen in de buurt, toegang tot maaltijden). 3 De kwaliteit van de zorg die ouders onmiddellijk na een miskraam, bevalling, bevalling of bevalling krijgen, is van cruciaal belang. een beperkt aantal effectieve HCP's om het aantal interactie te minimaliseren. 84 Sommige NICU's omvatten perinatale psychologen als fulltime leden van hun personeel om zowel ouders als HCP's te helpen bij de verzorging van zieke en stervende baby's. 36 Het is van essentieel belang dat NICU's een goed beleid hebben om te zorgen voor goede communicatie tussen de leden van het team van de gezondheidszorg dat betrokken is bij de besluitvorming over de zorg voor baby's. 90 Met inbegrip van ouders die beslissingen nemen die de aandacht van HCP's naar het gezin verplaatsen en professionele meningsverschillen helpen verminderen.
6,990
5,889
c482b3f0f1b09020b1ba0ee34735a0b7a52709a3
cma
Geen enkele biologica richt zich op specifieke inflammatoire paden in het lichaam die astma veroorzaken en kan helpen bij het verbeteren van de astmabestrijding en bij het aanzienlijk verminderen van de exacerbaties (astma-aanvallen). - Er wordt uitgegaan van de veronderstelling dat de patiënt een goed gecontroleerde ziekte heeft om een tijdelijke onderbreking mogelijk te maken; zo niet, dan moet de besluitvorming per geval worden vastgesteld, rekening houdend met de omstandigheden. Deze aanbevelingen hebben geen betrekking op niet-astmabiologica, zoals gebruikt in de reumatologie, etc.# - Verschillende biologica gericht op verschillende cellen en inflammatoire routes in de longen, afhankelijk van het type astma dat u heeft -allergische en/of eosinofiele. - Xolair (omalizumab-injection - anti-IgE - allergene astma) Welke patiënten met astma zouden biologisch behandeld kunnen worden? - De patiënten met ernstig astma die door een arts zijn gediagnosticeerd - De symptomen van deze patiënten blijven onbeheersbaar ondanks het feit dat zij zich het afgelopen jaar aan hun gebruikelijke geneesmiddelen voor inhalators hebben gehouden - Of die meerdere uitbarstingen of een onderhoud met mondelinge prednison nodig hebben - Of die patiënten met astma hebben gekregen vanwege hun astma in het afgelopen jaar - Die patiënten met astma waarvoor een andere reden is voorgeschreven (badeczeem, neuspoliepen, etc.) Welke patiënten met astma zouden geen biologisch resultaat moeten krijgen? - De patiënten die nog niet door een long- of allergie-deskundige zijn beoordeeld - De patiënten die hun voorgeschreven inhalermedicijnen niet dagelijks nemen op basis van hun dagelijkse medicatie (badeczeem, neuspoliepen, etc.) De patiënten die na COVID-19-vaccins gevoelig zijn voor de biologische geneesmiddelen, moeten zich blijven houden aan de richtlijnen voor de volksgezondheid en andere preventieve maatregelen om het risico op overdracht van het virus te verminderen. Er is geen biologische reden waarom anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5Ra, of anti-IL4/13-therapieën patiënten een hoger risico op ongewenste voorvallen zouden moeten opleveren; veel patiënten met ernstige astma hebben ook een voorgeschiedenis van ernstige allergieën en anafylaxis; gezondheidswerkers zouden hun patiënten in een gezamenlijk besluitvormingsproces moeten betrekken om risico's en voordelen van het gebruik van een COVID-19-vaccin te bespreken. Bij voorkeur beveelt NACI aan een complete vaccinreeks met twee doses met een mRNA-COVID-19-vaccin (Pfizer-BioNTech, Moderna) aan te bieden aan personen in de erkende leeftijdsgroep, met inbegrip van personen die immunosuppressiva hebben, een auto-immuunziekte hebben, zwanger zijn of borstvoeding geven. Als zij vanwege een allergie bijvoorbeeld geen mRNA-vaccin kunnen krijgen, moet een ander goedgekeurd COVID-19-vaccin worden aangeboden.
567
394
c6d840d573554c71f94292b19c1df2eb4ad024f6
cma
Het Clinical Practice Guidelines Initiative (Centrial Practice Guidelines Initiative - C-BGA) is bedoeld om de resultaten van de patiënten te verbeteren door middel van de ontwikkeling, verspreiding, implementatie en evaluatie van richtlijnen voor het beheer van gemeenschappelijke klinische scenario's die kankerpatiënten in de hele provincie tegenkomen. Deze klinische praktijkrichtlijn is opgesteld door een grote interdisciplinaire groep van CCMB in samenwerking met partners uit de gemeenschap. Leden van de CCMB Gastro-Intestinal Disease Site Group (DSG) en Departments of Gastroenterology, Medical Oncology, Radiation Therapy, Thoracic Surgery en General Surgery hebben deelgenomen aan de ontwikkeling ervan. 5 Chirurgie voor maagkanker is complex en van variabele kwaliteit, althans in niet-Aziatische landen met een lage incidentie van kanker met hoge sterftecijfers. 6 Ook de vrij recente komst van adjuvante en neoadjuvante behandelingen voor maagkanker heeft het landschap van behandeling van deze ernstige ziekte complex en soms verwarrend gemaakt. Het verstrekken van substandaard zorg vermindert de overlevingskansen van maagkanker, en mechanismen om duidelijkheid, standaardisatie en bekwaamheid van behandeling te bieden zullen van groot nut zijn voor de Manitoban-populatie. Het doel van deze richtlijn is dus om een beschrijving te geven van de juiste werkwijze en behandeling van potentiële curable maagcarcinoom in Manitoba. De richtlijn heeft geen betrekking op de volgende behandelingsscenario's: - Carcinoma van de gastro-oesofageale kruising (GEGJ), maag- GIST, maag-neurendocrinetumoren, en maag-lymfooma - Onresecteerbaar en/of gemeta De richtlijn is bedoeld om een overzicht te geven van de benodigde onderzoeken naar een bekend of vermoed maagcarcinoom, alsmede een overzicht van het juiste gebruik van deze ziekte met behulp van chemotherapie, radiotherapie en operatie.Het vertrouwen op multidisciplinaire zorg wordt eveneens benadrukt. # III. Richtlijnen Met behulp van standaard zoekstrategieën heeft het bureau voor klinische praktijkrichtlijnen een evaluatie uitgevoerd van de gepubliceerde literatuur om alle bestaande gepubliceerde richtlijnen te identificeren. De leden van het comité hebben elk document onderzocht en beoordeeld op kwaliteit en opportuniteit.Het comité kwam op 2 maart 2018 bijeen om dit bewijsmateriaal te evalueren en voor diepgaande discussie.Het plan van herziening was als volgt: - Een richtsnoer goed te keuren(s) indien passend wordt geacht - Een deel van richtlijnen aannemen indien geen enkel document van voldoende kwaliteit was - Een nieuwe richtlijn opstellen indien richtlijnen van slechte kwaliteit waren of niet geschikt voor onze patiëntenpopulatie of gezondheidssystemen De herzieningsvergadering bestond uit de evaluatie van de volgende criteria: Bij nader onderzoek bleek dat er twee richtlijnen waren van dezelfde organisatie (Cancer Care Ontario) en werden ze beschouwd als één volledig document voor de doeleinden van onze herziening. Een andere richtsnoer (een richtsnoer van het BC Cancer Agency uit 2018) werd na de persoonlijkheidsvergadering herzien, maar werd geacht soortgelijke informatie te weerspiegelen als de andere documenten. De tien artikelen die werden herzien, zijn opgesomd in tabel 1. De interne en externe reviews van de interne en externe peer reviews werden voortgezet, waarvan de resultaten aan deze richtlijn werden toegevoegd. De interne herziening bestaat uit de herziening door de werkgroep. Er is een externe evaluatie uitgevoerd door een oncoloog die een volledige herziening van het richtsnoerdocument heeft uitgevoerd en de feedback van de beoefenaars heeft voorgelegd. De CCO-richtlijn met betrekking tot de niet-operatieve aspecten van de behandeling dateert uit het jaar 2017 en komt in alle opzichten overeen. Geen wijzigingen, noch kwalificatieverklaringen, werden aanbevolen door de commissie. Wat betreft de niet-operatieve aspecten van de behandeling, wordt dit aspect van de richtlijn gedateerd, zonder andere gepubliceerde richtlijnen in onze zoektocht om het te vervangen. Zo achtte de commissie het wenselijk om de richtlijn uit 2011 als basis voor onze aanbeveling aan te nemen en er vervolgens verdere gegevens aan toe te voegen, als een informeel mechanisme voor de actualisering. De kwalificatieverklaringen die hierna worden genoemd zijn: 1. Clinical Trials. Wij willen de opname van maagkankerpatiënten in klinische studies stimuleren, indien haalbaar en lokaal beschikbaar. Het landschap van de behandeling van maagkanker heeft in de afgelopen twee decennia significante verbeteringen ondergaan, sinds de publicatie van de eerste grote, willekeurige controlestudie met betrekking tot adjustatieve therapie bij maagkanker 3; toch is er nog veel werk nodig om onze overlevingsstatistieken en de kwaliteit van het leven te verbeteren. De patiënt heeft een ongebreidelde en geïnformeerde toestemming, met de aanvaarding van de inherente onbekendheden in experimentele programma's, en heeft vaak strikte registratiecriteria en beperkingen voor waar de zorg kan worden verleend; als zodanig is het inschrijven op proef niet voor iedereen weggelegd. De groep heeft unaniem ingestemd met de aanneming van de richtlijnen voor kankerzorg Ontario voor de behandeling van maagkanker. 1,2 Deze richtlijnen werden algemeen en op bewijsmateriaal gebaseerd geacht. Hun richtsnoerdocumenten bleken ook gemakkelijk leesbaar te zijn voor artsen en chirurgen, met een passende hoeveelheid detail en uitleg.Ook werd de ESMO-richtlijn geacht van dezelfde kwaliteit en reikwijdte te zijn. Wij waren voorstander van de richtlijn voor de diepgang van de uitleg, met inbegrip van methodologie, en leesbaarheid, evenals de Canadese oorsprong (en dus van toepassing op ons gezondheidssysteem). De studie toonde aan dat de patiënten in de periode na de operatie minder geschikt waren voor therapeutische behandeling. In dit onderzoek werd ook kort besproken. 9 In de studie werd postoperatieve chemotherapie vergeleken met postoperatieve chemotherapie bij patiënten die hersteld waren van een D2 lymfadenectomie. In deze studie werd geen voordeel gevonden voor de chemicardiotherapie in de intention-to-treat-analyse, maar post hoc-analyse bleek een potentieel voordeel te zijn voor deze strategie bij positieve patiënten, net als bij patiënten met een intestinale histologie. De relevantie van dit onderzoek voor onze lokale bevolking is ook onzeker, aangezien de meerderheid van de patiënten geen uitgebreide lymfadiotherapie op dit moment heeft gekregen. We moeten er tenslotte rekening mee houden dat veel van onze maagkankeronderzoeken afkomstig zijn van Aziatische bevolkingsgroepen, en in het algemeen rapporteren ze de overlevingskansen ruim boven het niveau van de westerse bevolking, ongeacht het behandelingsprotocol, de verschillen in patiëntenpopulatie, screening, centralisatie van de zorg en behandelingsstrategieën maken de toepasbaarheid van veel Aziatische studies uit op onze provinciale context, dus we moeten voorzichtigheid betrachten bij het interpreteren van dergelijke gegevens. De Duitse AIO-groep heeft de resultaten van dit programma in abstracte vorm gepubliceerd op ASCO 2017. Deze resultaten tonen een dramatische verbetering ten opzichte van de vorige norm van ECF (epirubicine, cisplatine en fluorouracil). 4 Aangezien de abstracte resultaten buitengewoon dwingend zijn, heeft de Canadese medische oncologiegemeenschap van maagkanker dit protocol op grote schaal aangenomen en wij zijn het eens met deze benadering. F() moet worden overwogen voor alle gevorderde fasepatiënten van maagkanker die gezond genoeg zijn voor agressieve chemotherapie. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op volwassen mannen en vrouwen met maagkanker van fase I tot IV (in het bijzonder maag- en darmkanker) die worden overwogen voor operatieve doeleinden. Maag- en darmkanker-tumoren en vroege maagkankers worden uitgesloten omdat ze aanvullende overwegingen vereisen. Aangezien de nauwkeurigheid van de CT-scans bij het opsporen van de ziekte van M1 81% is, kan de diagnose van laparoscopie de patiënten in staat stellen om een laparotomy in tot 44% van de gevallen van gevorderde stadiumkanker te vermijden. Zowel het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) als de Society of American Gastro-intestinal and Endoscopic Surgeons (SEGES) richtlijnen suggereren kenmerkende laparoscopie bij patiënten met klinische vermoede T3 en T4 kankers, of bij patiënten met een hoger risico op M1-ziekte, zoals slecht gedifferentieerde kankers en patiënten met een hogere nodale last. De diagnose van laparodyscopy moet worden uitgevoerd voor patiënten met een neoadjuvante behandelingswijze, waarbij de nauwkeurigheid van de diagnose van de laparodyscopyopyopy kan worden verhoogd. of metastatische uitzaaiing). Bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd maagkanker moet altijd een CT-scan van de borst en de abdomen worden uitgevoerd. Bij patiënten die een curatieve behandeling gepland hebben op basis van klinische presentatie en/of CT, kan een endoscopische ultrasound (EUS) worden overwogen. Bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd maagkanker kan een Fine - needle aspiratie cytologie van verdachte lymfknopen of metastasen worden overwogen indien technisch uitvoerbaar. De volgende onderzoeken kunnen worden overwogen voor specifieke indicaties: PET-scan, magnetische resonantiebeeldvorming, laparoscopie. De werkgroep was het erover eens dat de algemene zekerheid van het bewijsmateriaal matig was: de werkgroep was het erover eens dat een nauwkeurige enscenering van elke patiënt van het grootste belang is voor een adequate behandeling van de patiënten; daarom was de werkgroep unaniem van mening dat patiënten ook het belang zouden waarderen van een nauwkeurige enscenering, hoewel de inbreng van de patiënten niet gezocht werd; het gewenste effect (d.w.z. een nauwkeurige staging) is groot omdat patiënten die niet goed geënsceneerd zijn, geen passende behandeling krijgen; tegelijkertijd zijn de ongewenste effecten (morbiditeit van het stagingsonderzoek) in deze populatie beheersbaar; de werkgroep was van mening dat het wenselijke effect (onjuiste enscenering) groot was in verhouding tot de ongewenste effecten (potentiële verhoogde morbiditeit) in deze patiëntenpopulatie, omdat een onnauwkeurige enscenering leidt tot verkeerde behandeling van de patiënt, hetzij door onderbehandelen, hetzij door overbehandelen. De werkgroep was van mening dat alle interpretaties van het bewijsmateriaal voor het ensceneren van maagkankerpatiënten vergelijkbaar zouden zijn. Er waren minder gevallen van maagkanker gerelateerd aan de dood bij patiënten die een D2-LND ondergaan voor alle T-fases (met maagkanker gerelateerde sterfgevallen waren 48% in D1 vs. 37% in D2, p=0,01 per protocolanalyse)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De richtlijnen suggereren een marge van 4 centimeter om negatieve marges te verzekeren, terwijl volgens de richtlijnen voor maagkanker een marge van 3 centimeter voor kanker van T1/T2 en 5 centimeter voor kanker van T3/T4 kan worden verkregen. De intra-operatieve analyse van bevroren delen moet worden overwogen in gevallen waarin sprake is van bezorgdheid over een hoog risico op positieve marge. Kanker met hogere T- en N-stadium, en hogere graadtumoren, zoals diffuse histologie met inbegrip van tekenringcarcinoom, hebben waarschijnlijk meer kans op microscopische marges, en intra-operatieve planning of neoadjuvante therapie moeten deze factoren in overweging nemen. Voor patiënten met een slechte biologie ("5 lymfknopen positief, diffuus -type histologie, met inbegrip van signetringcarcinoom), een uitgebreide herindeling van de aangrenzende organen of intra-thoracische oesofaag kan niet leiden tot een verbeterde overleving op lange termijn. ciplinaire discussie. In een systematische evaluatie werd melding gemaakt van een significante verbetering van de ziektevrije overleving (DFS) naarmate het aantal geoogste lymfeknopen steeg, vooral bij het ophalen van meer dan 15 knooppunten, en kwam tot de conclusie dat er minimaal 16 lymfknopen moeten worden geoogst. Uit de huidige studies van matige kwaliteit blijkt ook dat het oogsten van meer dan 15 knooppunten de overleving significant heeft verbeterd. De werkgroep was het erover eens dat de algemene zekerheid van het bewijsmateriaal op basis van het gehele lichaam van het bewijsmateriaal bescheiden was. Hoewel de werkgroep de overlevings-, sterfte-, reoperatie- en RFS-gegevens als de belangrijkste uitkomst beschouwde, was de werkgroep unaniem van mening dat de patiënten ook het verhoogde overlevingsvoordeel zouden waarderen dat verbonden is aan elk van de geëvalueerde chirurgische parameters (extent van lymfadenectomie, aantal opgehaalde lymfeknopen en minimale brutomarges), hoewel de inbreng van de patiënten niet werd nagestreefd. De werkgroep heeft de overleving beoordeeld bij het opstellen van de aanbevelingen, omdat zij van mening was dat de aan elk van deze chirurgische parameters verbonden ziektes beheersbaar waren. Het wenselijke effect is een verhoogde overleving. Het bewijs is algemeen toepasbaar voor de gehele populatie maagkanker zoals gedefinieerd in dit richtsnoer.1 De werkgroep was van mening dat er een alternatieve interpretatie zou kunnen zijn van het bewijsmateriaal voor D2 versus D1 LND als de nadruk blijft liggen op een aantal beschikbare negatieve studies en niet op de dwingende subgroepanalyse van deze studies en de opkomende voordelen voor de lange termijn in lopende studies. De gemiddelde totale overleving (OS) en de mediane recidiefvrije overleving (RFS) voor patiënten waren significant beter bij patiënten met proximale marges van 3,1 tot 5,0 cm vergeleken met marges van 4,1 tot 4,1 versus 29,1 maanden, respectievelijk 21,1 maanden, p=0,02). De gemiddelde OS en de mediane RFS voor patiënten met marges > 5,0 cc waren echter niet significant verschillend van die met proximale marges van 3,1 tot 5,0 cc. Het voordeel van een OS en RFS voor een proximale marge van ≥ 3,1 cc was echter niet geassocieerd met de ziekte van fase I en werd niet geassocieerd met fase II of III ziekte. Aangezien het aantal complicaties het hoogst lijkt te zijn in uitgebreidere refracties, moet bij alle soorten operaties een palliatieve totale gastrectomie worden uitgevoerd, ongeacht de bedoeling van de operatie.Morbiditeit varieerde van 3,8% tot 49% voor gastrectomie en 14% tot 21% voor niet-resectionele operaties. In de literatuur-update, proceduregebonden morbiditeit bij niet-curatieve studies van matige kwaliteit varieerde van 15,1% tot 88,8% voor gastrectomie en 11,5% tot 21% voor niet-resectionele operaties. Bij de systematische evaluatie door Mahar et al. was de proceduregebonden sterfte lager in palliatieve refracties (0% tot 7%) in vergelijking met ofwel non-curatieve (0% tot 21%) ofwel niet-gespeculeerde stekels (0% tot 20%). In de literatuur-update, die alle matige kwaliteitsstudies omvatte, was de procedure-gerelateerde sterfte voor gastrectomie uitgevoerd in non-curative studies 1,1% tot 9,1%, terwijl het sterftecijfer voor non-resectionele operaties in non-curative studies 4,8% tot 10% bedroeg. De RE GATTA-studie toonde geen overlevingsvoordeel aan van alleen gastrectomy + chemotherapie boven alleen chemotherapie (25,1% vs. 31,7%) bij patiënten met niet-curable maagkanker (hazard ratio, 1,09; 95% CI, 0,78 tot 1,52; p=0,70) en meer complicaties voor patiënten in de gastrectomy + chemotherapiegroep. - Bij patiënten zonder symptomen wordt de voorkeur gegeven aan niet-operatieve behandeling bij patiënten zonder symptomen. In de metastatische setting dient de operatie alleen te worden overwogen voor de palliatie van symptomen die niet kunnen worden aangepakt met minder-invasieve middelen (d.w.z. straling, chemotherapie, stenting). De werkgroep was het erover eens dat de algemene zekerheid van het bewijsmateriaal bescheiden was, hoewel de werkgroep de overleving, de morbiditeit, de sterfte en de kwaliteit van leven (QOL), de morbiditeit en QOL (voor zover beschikbaar) als de belangrijkste resultaten beschouwde.De werkgroep was unaniem van mening dat de patiënten waarschijnlijk ook deze resultaten zouden waarderen, hoewel de inbreng van de patiënten niet gezocht werd. De werkgroep heeft OS vergeleken met de toxiciteit bij het opstellen van de aanbevelingen, omdat zij vonden dat de toxiciteit beheersbaar was. Het wenselijke effect (d.w.z. betere QOL, minder morbiditeit) is waarschijnlijk niet groot, vooral niet voor fase IV-patiënten, bij wie het doel van de operatie geen palliatie van symptomen is. Tegelijkertijd zijn de ongewenste effecten gematigd. De sterftecijfers voor operaties in fase IV maagkanker kunnen hoog zijn, vooral wanneer de operatie niet wordt uitgevoerd voor CCMB, ziektemanagement: richtsnoer voor de curatieve behandeling van maagkanker p.17 De werkgroep was van mening dat de wenselijke verbetering (betere QOL) niet groot was ten opzichte van de ongewenste effecten (sterfelijkheid) en zou daarom alleen moeten worden uitgevoerd voor de palliatie van symptomen. Als de operatie niet waarschijnlijk is om QOL te verbeteren, moet dit niet gebeuren. Het bewijs is niet algemeen toepasbaar voor de gehele fase IV maagkankerpopulatie zoals gedefinieerd in dit richtsnoer. De werkgroep was van mening dat het RE GATTA-onderzoek door anderen verschillend geïnterpreteerd kan worden. RE GATTA werd vroegtijdig stopgezet voor futility en mogelijke schade in de operatiearm. Het is denkbaar dat deze gegevens geïnterpreteerd zouden kunnen worden als wat betekent dat de overleving gelijk was in de operatie en de operatie + chemotherapie-armen, maar de meesten maken deze interpretatie niet. Gezien het bewijs dat hogere aantallen centra geassocieerd worden met een lagere mate van proceduregebonden sterfte, dienen patiënten verwezen te worden naar centra met een hoger volume voor operatieve resectie.Maagkankeroperatie moet uitgevoerd worden in centra met voldoende ondersteuning om complicaties te voorkomen of te behandelen (bijvoorbeeld interventional radiology, narcose, niveau 1 intensive care unit). In de meeste studies wordt een hoger volume in verband gebracht met verbeterde resultaten, er is geen algemene definitie van een hoog volumecentrum in de studies; er moet echter worden opgemerkt dat vijf of minder jaarlijkse gevallen worden beschouwd als een laag of zeer laag volume in alle studies. Een verwachte peri-operatieve sterfte van 30 dagen of in het ziekenhuis moet minder dan 5% bedragen. Dit is gebaseerd op gepubliceerde sterftecijfers van hoge-volumecentra, evenals de "Hepatische, Pancrease en Biliaire (HPB) Tract Surgical Oncology Standards" (EBS#17-2), die een sterftecijfer van 30 dagen of in het ziekenhuis aanbevelen van minder dan 5% voor een belangrijke herafdeling van de pancreas en 3% voor een anatomische leverredeling. Bij een systematische herziening van 22 onderzoeken naar de institutionele omvang was de proceduregerelateerde morbiditeit niet significant verschillend in hoge hoeveelheden vergeleken met ziekenhuizen met een laag volume (19% tot 46,5% in ziekenhuizen met een hoog volume vs. 19% tot 43% in ziekenhuizen met een laag volume). In drie van de zeven onderzoeken die dit resultaat beoordeelden, werd echter een meta-analyse van de aan de procedure gerelateerde sterfte (OR, 0,73), 95%-BI, 0,65 tot 0,81; p<0.00001). In vier van de vijf studies die dit resultaat geëvalueerden, was de verbetering van de overleving gedurende vijf jaar significant in verband met hogere institutionele volumes. In het bijgewerkte literatuuronderzoek rapporteerde Diken et al. dat de aan de procedure gerelateerde sterfte in hoge volumes ziekenhuizen (OR, 0,6%; 95%-BI, 0,41 tot 0,99; p=0,025). De werkgroep was het erover eens dat de algemene zekerheid van het bewijsmateriaal laag tot matig was. Hoewel de werkgroep aandacht besteedde aan de sterfte (met name 30 dagen en in het ziekenhuis) en de morbiditeit, was de werkgroep unaniem van mening dat patiënten sterfelijkheid zouden waarderen als een evaluatie van chirurgen en/of institutionele volumen, hoewel de inbreng van patiënten niet gezocht werd. Het wenselijke effect (d.w.z. een lagere sterfte op korte termijn) is groot. Tegelijkertijd zijn de ongewenste effecten (d.w.z. overlijden) niet klein. De werkgroep was van mening dat het wenselijke effect (leven) groter was ten opzichte van de ongewenste effecten (dood). Het bewijs is algemeen toepasbaar voor maagkanker-operatie in alle instellingen. De werkgroep was van mening dat anderen een enigszins uiteenlopende interpretatie van de volumegegevens door vaststelling van vaste numerieke volumenormen. Hoewel de werkgroep de resultaten op korte termijn (bloedverlies, tijd tot het eerste slachtoffer, duur van het ziekenhuisverblijf, postoperatieve complicaties, ziekenhuissterfte en operatieve tijd) en de resultaten op lange termijn (overleving) onderzocht, zijn er tot op heden geen resultaten op lange termijn gemeld op basis van RCT's. De werkgroep was unaniem van mening dat patiënten ook de resultaten op lange en korte termijn zouden waarderen, hoewel de inbreng van patiënten niet werd nagestreefd. Zodra deze resultaten op langere termijn beschikbaar zouden komen, kan de nadruk op kortetermijnresultaten veranderen. De wenselijke effecten (d.w.z. betere resultaten op korte termijn, zoals bloedverlies, tijd tot de eerste patiënt, duur van het verblijf in het ziekenhuis, postoperatieve complicaties, ziekenhuissterfte) zijn groot. Tegelijkertijd zijn de ongewenste effecten (langere operatieve tijden) beheersbaar in deze populatie met adequate chirurgische trainingen in laparoscopische procedures. Zodra de resultaten op langere termijn beschikbaar zijn, kan de nadruk op kortetermijnresultaten veranderen; het bewijs is algemeen toepasbaar voor de gehele maagkankerpopulatie zoals gedefinieerd in dit richtsnoer. De werkgroep is van mening dat de bovengenoemde aanbevelingen de ideale verzorgingsnorm zijn en dat zij uitvoerbaar zijn. Bovendien kunnen zij de huidige gezondheidsongelijkheid verbeteren door ervoor te zorgen dat alle patiënten ongeacht waar zij in Ontario worden behandeld dezelfde zorgnormen krijgen, zodat er mogelijkheden zijn voor betere resultaten voor maagkankerpatiënten in de hele provincie. Om dit te ondersteunen zou het nuttig zijn als ziekenhuissterftecijfers voor maagkankerbehandelingen beschikbaar zouden zijn voor ziekenhuizen omdat ze beschikbaar zijn voor andere soorten operaties zoals pancreas, long en slokdarm. Deze aanbevelingen kunnen de huidige praktijk veranderen omdat veel patiënten op dit moment slechts een D1-LND krijgen, zelfs wanneer een D2 geschikter is. Bovendien kunnen laparoscopische operaties vaker voorkomen naarmate de tijd doorgaat en meer chirurgen voldoende worden opgeleid. Deze aanbevelingen kunnen zonder extra kosten komen. Men verwacht echter dat iedere persoon die het rapport wil raadplegen of aanbevelingen doet, een onafhankelijk medisch oordeel zal voeren in het kader van individuele klinische situaties of toezicht zal zoeken op een gekwalificeerde arts. Cancer Care Ontario doet geen enkele uitspraken of garanties over de inhoud, het gebruik of de toepassing van het rapport en wijst elke verantwoordelijkheid voor de toepassing of het gebruik ervan op welke wijze dan ook af. De kwaliteitscriteria voor de lymfeknopen, de marges, de peri-operatieve sterfte en de oncologische resultaten moeten worden nageleefd, ongeacht de operatieve techniek (bijvoorbeeld open of minimaal invasieve waarden). # Kwalitatieve verklaringen voor aanbeveling 7 - Terwijl is aangetoond dat laparoscopische refractie gelijk is aan of beter is dan open operaties voor kortetermijnresultaten, is er geen bewijs voor de resultaten van kanker op lange termijn. Verschillende lopende randomiserende studies zullen verslag uitbrengen over de oncologische overleving. # Belangrijkste bewijzen voor aanbeveling 7 - Resultaten op korte termijn (bijvoorbeeld bloedverlies, tijd tot eerste flatus, duur van het ziekenhuisverblijf en postoperatieve complicaties) zijn gunstig voor laparoscopische vergelijking met open gastrectomie. Dit is gebaseerd op een systematische evaluatie en een aantal recentere primaire studies. Daarvoor zal de richtlijn via de website van CancerCare Manitoba toegankelijk zijn. De on line beschikbaarheid zal worden voorafgegaan door een e-blast notificatie met de ingesloten website. De publicatie van de richtlijn en de updates zal plaatsvinden via gevestigde provinciale communicatiekanalen: Community Oncology Program to CCPN rural sites, UPCON clinics and Wrha Community Oncology Program sites. Het gebruik van de richtlijn in de kliniek zal plaatsvinden via de online versie. Er wordt momenteel een plan opgesteld voor de meting van de overeenstemming van de richtlijnen, dat ter goedkeuring zal worden voorgelegd aan het Comité CCMB-normen. Kortgeleden zal een panel elk geval van maagkanker in het CCMB opnieuw bekijken en een vertrouwelijk feedbackformulier verstrekken met de belangrijkste aanbevelingen aan de behandelende artsen/artsen. Suggesties zullen in een bemoedigende vorm worden gepresenteerd.Het audit- en feedbackproces zal worden uitgevoerd onder auspiciën van het CCMB-normencomité en de daarin opgenomen beschermingsmaatregelen omvatten. Dit plan zal worden afgerond en uitgevoerd na de afwikkeling van de Codid-19-pandemie.
4,673
3,552
8d6fc45a0d895909dc4a489a79dc8e2ae136400f
cma
In Canada wordt ongeveer 8% van de mannen met prostaatkanker gediagnosticeerd met de novo met de metastatica en in het jaar 2018 werden ongeveer 1200 mannen gediagnosticeerd met de novo metastatica prostaatkanker (PCa). 1 De hoofddoelstelling van de behandeling voor de novo metastatica Pca is androgene deprivatietherapie (ADT), hetzij operatieve, hetzij medische castratie, die aanvankelijk werkzaam is bij vrijwel alle patiënten; progressie is echter onvermijdelijk, aangekondigd door een stijging van prostaatspecifieke antigen (PSA), verhoging van de ziektelast en/of verergerende symptomen - een ziektestaat die metastatisch castratieresistente prostaatkanker (mCRPC) wordt genoemd. Mannen met een metastatische PCa hebben een slechte prognose, met een schatting van de gemiddelde totale overleving (OS) van ongeveer 3-4 jaar. In vergelijking met Pca die metastasen ontwikkelt na de diagnose van een gelokaliseerde ziekte, is aangetoond dat de novo metastatisch PCa een slechtere algemene prognose heeft. 3,4 In de afgelopen tien jaar hebben praktijk-wisselende studies een verbeterde overleving aangetoond bij mannen met metastatisch castratie-naïef/castratiegevoelige prostaatkanker (mCNPC/mPCC) met behulp van ADT-intensiveringsstrategieën die zowel de systeemtherapie als de behandeling van primaire kanker omvatten. De Canadese Uro-Oncology Group (CUOG), in samenwerking met de Canadese Uroology Association (CURA), trachtte de behandeling van patiënten met een MCNPC/mPCCPC te optimaliseren. Embase en Medline-databanken zijn toegankelijk om alle relevante artikelen te identificeren die tussen januari 2000 en april 2022 zijn gepubliceerd met de volgende sleutelwoordenstrategie: "prostaatkanker", "hormonengevoelig", "castratienaïef", "castratiegevoelig", "androgeen deprivatie", "chemotherapie", "androgeen-receptor-axisgerichte therapie" en "metastatisch". Een panel van deskundigen bestaande uit urologen, medische oncologen en stralingsoncologen met een significante ervaring op het gebied van de behandeling van MCNPC/mCPC heeft de aanbevelingen uitgewerkt. Richtlijnen werden bij consensus tussen het panel opgesteld. Voor patiënten met een nieuw gediagnosticeerde Pca moeten bij mannen met een verhoogd risico een CT-scan van de borst, de abdomen en het bekken en een botscan (99 mTc-MDP) worden uitgevoerd voor mannen met een verhoogd risicovermogen: PSA > 20 ng/ml, Gleason score > 7, klinische fase T3 of hoger (niveau van bewijs 3, sterke aanbeveling). Bij patiënten met een verhoogd risico kan de CT-beeldvorming van de borst ook worden overwogen, omdat longmetastasen de meest voorkomende plaats van viscerale metastasen zijn. 6 De diagnosebeeldvorming van nieuwe viscerale metastasen naar het stadium van Pca, met name prostaat-specifieke membraan-antigen (PSMA) gerichte positron-emissietomografie (PET)/CT, verbetert de gevoeligheid en specificiteit van conventionele beeldvorming; deze tests zijn echter niet algemeen beschikbaar Canada, en worden nog steeds als onderzoekbaar door Health Canada beschouwd. De met mPCa gediagnosticeerde patiënten moeten worden ingedeeld als hoogvolume/hoog risico of laag volume/laag risico op basis van conventionele beeldvorming en prostaatkankerbiopsie voor prognosticatie (niveau van bewijs 2, zwakke aanbeveling). Recente klinische studies met patiënten met een mCNPC/mCSCC hebben gebruik gemaakt van pragmatische prognostische factoren om de prognose te bepalen.De CHAARTED-studie met een classificatie van PCa op basis van het volume van de ziekte. Het hoge volume werd gedefinieerd door de aanwezigheid van viscerale metastasen of ≥4 botlaesies met een lengte van ≥1 buiten de wervels en bekkens; en het lage volume werd gedefinieerd als alle andere mCNPC/mCSC. 7 De LATITTUDE-studie had betrekking op patiënten met een hoge risicoklasse op basis van drie verschillende criteria: viscerale metastasen, ≥3 beny metastasen, of Gleason score ≥8; het hoge risico werd gedefinieerd als het hebben van twee of meer van deze criteria, terwijl een laag risico gedefinieerd was met minder dan twee. 8 Interessant, een vergelijkende studie van de classificatie van elk van deze onderzoeken toonde een algemene disgelijkheid van 18,2% tussen het Charated-criterium en het LATTUDE-criterium. De behandeling met ADT dient te worden gestart bij patiënten met een nieuwe diagnose van mPCa (niveau van bewijs 1, sterke aanbeveling). Continuous ADT is de standaardbehandeling voor patiënten met mPCa, terwijl intermitterende behandeling kan worden overwogen bij geselecteerde patiënten. Androgen receptor signalering speelt een belangrijke rol in de progressie van Pca, en dus blijft de novo mCNPC sterk gedreven door testosteron. Vandaar dat de primaire stap in het beheer van mCNPC, die de ruggengraat blijft van de behandeling voor alle mannen met mPCa tot aan de dood, ADT is. ADT kan worden bereikt door middel van operatieve castratie (orchiectomie) of farmacologisch met middelen die de productie van Leydig-cellen van testosteron remmen (gonadotropine-releasing hormoonagonisten of antagonisten). De optimale timing van androgeen deprivatie is het onderwerp geweest van vele studies, met twee systematische evaluaties die erop wijzen dat vroegtijdige behandeling gepaard gaat met een verbeterde OS en kanker-specifieke overleving en vermindert het tempo van skeletgebeurtenissen vergeleken met uitgestelde behandeling. 10,11 Wat nog belangrijker is, de vroegtijdige behandeling van mCNPC met ADT is vereist als andere systeembehandelingen, zoals docetaxel of androgene-receptor-asremmers. In de context van een lage volume-mCNPC heeft de behandeling van de primaire ziekte in de prostaat theoretische voordelen, waaronder het verminderen van lokale bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van plaatselijke progressie van de ziekte, evenals het verwijderen van kanker die de bron zou kunnen zijn van cytokinen en groeifactoren die de progressie van de ziekte kunnen veroorzaken. 14 Twee recente randomiserende studies hebben de impact van externe stralingstherapie (EBRT) in mCNPC beoordeeld. De HORRAD-studie randomiseerde 432 mannen met mCNPC en PSA > 20 ng/ml om alleen EWRT van de prostaat te ontvangen met ADT of ADT. De aanvankelijk voorgeschreven dosis was 70 Gy in 35 fracties van 2 Gy, gedurende een totale behandelingsperiode van zeven weken. Tijdens de studieperiode werd een optioneel schema vastgesteld dat biologisch werd beschouwd als een richtsnoer: MCNPC en MPCCPC equivalent, bestaande uit een dosisschema van 57,7 Gy in 19 fracties van 3,04 Gy drie maal per week gedurende zes weken. (hazard ratio 0,90, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,70-1,14, p = 0,4), maar er was een voordeel voor de mediane tijd tot PSA progressie in de radiotherapiegroep (15 maanden vs. 12 maanden, ruwe HR 0,78, 95% CI 0,63-0,97, p=0,02). Subgroepanalyse toonde aan dat mCNPC met <5 metastasen (HR 0,90, 95% CI 0,70-1,14, p=NS) en geen benige pijn (HR 0,83, 95% CI 0,69-1,14, p=NS) het meeste voordeel bleek te hebben van EWRT. ADT is geassocieerd met bijwerkingen en kan het risico op cardiovasculaire voorvallen verhogen, maar er zijn tegenstrijdige aanwijzingen. Intermittetete androgene onderdrukking (IAS) dat cyclussen ADT op basis van PSA-waarden aangetoond zijn om de kwaliteit van leven te verbeteren; continue ADT mag echter alleen gebruikt worden in mCNPC en IAS als uitzondering bij selecte patiënten met een nauwe follow-up. 12,13 Ook het voordeel van gecombineerde behandeling van MCNPC met aanvullende systeemtherapie werd aangetoond in het kader van continue ADT. Het STAMPEDE-onderzoek, ook bekend als MRC PR08, is een multi-arme, multi-fase (MAMS) randomized trial rekruting in het Verenigd Koninkrijk en Zwitserland, gericht op het evalueren van meerdere therapeutische strategieën voor het beheer van lokaal geavanceerde en mCNPC's in vergelijking met de standaardbehandeling (SOC) (uitsluitend ADT). In de EWRT-component van het onderzoek werd 2061 man met mCNPC op alleen EWRT en ADT gerandomaliseerd. 15 De mediane PSA was 97 ng/ml, 819 (40%) mannen hadden een lage metastatische belasting op basis van CHOARTED-criteria, en 1664 (81%) had geen pijn. 7,15 EWRT werd gegeven als een van twee schema's: ofwel 36 Gy in zes opeenvolgende wekelijkse fracties van 6 Gy, ofwel 55 Gy in 20 dagelijkse fracties van 2,75 Gy gedurende vier weken. Subgroepanalyses werden vooraf gespecificeerd voor basisbehandeling van metastatica (laag vs. high). Net als bij het HORRAD-onderzoek, verbeterde EWRT de faalvrije overleving (FFS) (HR 0,76, 95% CI 0,68-0,84, p<0.0001), maar niet OS (HR 0,92, 95% CI 0,80-1,06, p=0,266). Subgroepanalyse door middel van metastatische belasting toonde aan dat FFS werd verbeterd in zowel lage als hoge metastatische belasting (lage metastatische belasting: HR 0,59, 95% CI 0,49-0,72, p<0.0001-p<0.0001-p<0,0001-p=0,02; HR 0,88, 95% CI 0,77,01 p=0,059). De totale overleving was verbeterd bij patiënten met een lage metastatistische belasting bij aanvang, die werden toegewezen aan EWRT (HR 0,68, 95% CI 0,52-0,090, p=0,007), terwijl bij patiënten met een hoge metastatische belasting, er geen effect was op OS (HR 1,07, 95% CI 0,91-28, p=0,420). Momenteel zijn er slechts beperkte aanwijzingen waaruit blijkt dat een radicale prostatectomie in de mCNPC het voordeel van een radicale prostatectomie kan hebben; de resultaten van HORRAD en STAMPEDE houden echter in dat er ook bepaalde mannen met MCNPC' s kunnen zijn die baat hebben bij een operatieve extirpatie. Er zijn veel klinische studies die deze kwestie momenteel evalueren, waaronder Trombone (testing Radicale prostatectomie bij mannen met Pca en oligometastasen bij de BONE: een gerandomiseerde gecontroleerde haalbaarheidsstudie), 17 SCOG1802 (Standaard systeemtherapie met of zonder definitieve behandeling bij de behandeling van deelnemers met mPCa), G-RAMPP/AUO-AP-7513 (Impact van radicale prostatectomie als primaire behandeling bij patiënten met PCA met beperkte botmetastasen), 18 en IP2-ATLANTA (Extratherapie met de lokale tumor voor metastatische prostaatkankerkanker - Assibilisering van Novel Treatment Algorithms: Protocol voor een multicentrische, fase 2, randomicated gecontroleerde trial). Nog belangrijker, wat de meeste voordelen zou hebben voor de patiënten, is een operatie van de primaire behandeling niet aanbevolen bij patiënten met MPCa. Hoewel beide studies een gebrek aan voordeel lieten zien voor EWRT bij niet-geselecteerde mannen in de mCNPC, tonen zowel HORRAD als STMPEDE de voordelen van lokale therapie bij mensen met een lage last. Een recente STOPCAP-meta-analyse, een combinatie van gegevens uit de studies, bevestigt de voordelen van EWRT bij mannen met minder dan vijf botmetastasen. 16 Deze meta-analyse toonde aan dat er een verbetering was van 7% in de driejarige overleving bij mannen met minder dan vier botmetastasen. De behandeling met patiënten met een verhoogd risico mCNPC/mCPC (gedefinieerd als tenminste twee van de volgende waarden: Gleason score van 8-10, viscerale metastasen en drie of meer botmetastasen) en een goede prestatiestatus kunnen ook worden overwogen voor docetaxel-chemotherapie (niveau van bewijs 1, sterke aanbeveling). docetaxel, een taxaanderivaat die gebonden is aan tubuline en de proliferatie van mitose en tumor remt, was het eerste therapeutische middel dat de overleving bij mannen mCRPC verbeterde. 20 Drie grote, randomiseerde studies onderzochten het effect van de introductie van docetaxel in mCNPC/mPCCPC: CHOARTED, STAMPEDEDE, en GETUG-AFU 15.7,21,22 In het CHOARTED-onderzoek werden 790 patiënten met MCNPC/mPCCPC-behandelingen in combinatie met ADT plus docetaxel (75 mg/m2 elke drie weken) of ADT alleen. Over het geheel genomen was het gemiddelde OS 13,6 maanden langer met ADT plus docetaxel dan met ADT alleen (55,6 maanden vs. 44.0 maanden; HR 0,61, 95% CI 0,47-0,80, p<0.0001). De subgroepanalyse toonde aan dat de voordelen van combinatie met OS in het hoge volume mCNPC/mCPC (n=513), HR 0,63, 95% CI 0,50-0.79, p<0.0001), terwijl de overlevingsvoordelen verloren gingen bij patiënten met een lage volume (n=277, HR 1,04, 95% CI 0,70-1,555, p=0,86). Het verschil tussen de groepen (58,9 maanden in de gecombineerde groep vs. 54.2 maanden in de ADT-groep alleen al, HR 1,01, 95% CI 0,75-1,36). De verschillen in de resultaten van de twee studies zijn waarschijnlijk te wijten aan de verschillen in de belasting van de ziekte in de twee studies. Hoewel 65% van de patiënten in de CHAARTED een hoge volumemetastasen hadden, vertoonde slechts 48% in de docetaxel-arm van GETUG-AFU15 een hoge volumeziekte. Een ongeplande post-hoc analyse van het hoge volume cohort van GETUG-AFU 15 een niet significante trend naar verbetering van het OS in dit cohort (39.8 maanden vs. 35,1 maanden, HR 0,78, 95% CI 0,56-11.09) 24 Een recente gepoolde analyse van beide studies bevestigt het voordeel van gecombineerde docetaxel en ADT in hoge volumeziekten en een gebrek aan voordeel bij lage volume-metastatische belasting. 25 Het derde onderzoek om de impact van docetaxel in MCNPC/mCSPC te beoordelen was het docetaxel-deel van het STAMPEDE-onderzoek. In aanmerking komende patiënten waren inbegrepen: nieuw gediagnosticeerd metastatisch, nodepositief of verhoogd risico lokaal gevorderd (met hoge risicofuncties gedefinieerd als ten minste twee van: T3/4, Gleason score van 8 tot 10 en PSA ≥ 40 g/ml) prostaatkanker, of eerder behandeld met radicale operaties en/of radiotherapie met hoge risicofuncties. Van de 2962 patiënten randomiseerde, 1817 (61%) patiënten hadden benymetastasen en 592 patiënten kregen slechts ADT en zes cyclussen van docetaxel (75 mg/m 2 elke drie weken gedurende zes cyclussen). De combinatie van ADT en docetaxel had een overlevingsvoordeel in vergelijking met ADT alleen (HR 0,78, 95% CI 0,6060,93, p=0,006). Systemische therapieën: chemotherapie, abiraterone acetaat, enzalutamide en apalutamide docetaxel (75 mg/m2 elke drie weken gedurende zes cyclussen) plus ADT is een optie voor patiënten met mCNPC/mCSC, een goede prestatiestatus, en metastatisch met een hoog volume, gedefinieerd als: aanwezigheid van viscerale metastasen of vier of meer botlaesies met ten minste één buiten de wervelkolom en het bekken (niveau van bewijs 1, sterke aanbeveling). Bij slechts 76% van de patiënten werd een post-hoc, niet-gespecifieerde analyse van STAMPEDE gepubliceerd. 26 Bij de analyse (830 van 1086 patiënten) en 362 (44%) had een lage en 468 (56%) hoge metastatische belasting. Hoewel OS noch statistisch significant was bij een lage last, noch bij een hoge lastziekte (HR 0,76, 95% CI 0,54-1.07, p=0,107 vs. HR 0,81, 95% CI 0,6%41.02, p=0,064), hebben de auteurs geen aanwijzingen gevonden voor heterogeniteit van het docetaxel-effect tussen de metastatisch-belaste subgroepen (interaction p=0,827). De auteurs hebben echter vastgesteld dat voor patiënten met MCNPC/mPCCPC ongeacht de metastatische belasting rekening gehouden dient te worden met het grotere aantal patiënten met de novo mCNPC/mPCCSC (n=562). Abirateron acetaat is een prodrug van abirateron, wat een CYP17A1-remmer is; CYP17A1 wordt uitgedrukt in en vereist voor androgene biosynthese. Abirateron acetaat, gecombineerd met prednison, bleek aanvankelijk de overleving in mCRPC te verbeteren, zowel voor als na de behandeling met docetaxel. 27,28 Twee studies, LATITTUDE en STABMPEDE, onderzochten de effecten van abirateron in mCNPC/mPCC. 8,29,30 In het LATITTUDE-onderzoek werden 1199 patiënten willekeurig toegewezen aan ofwel de abirateron acetaat (1000 mg) plus prednison (5 mg) eenmaal per dag oraal en ADT vs. ADT alleen. 51,8 maanden toonde aan dat OS significant langer was in de abirateronacetaat plus prednisongroep (mediaan 53,3 maanden) dan in de placebogroep (mediaan 36,5 maanden), met een HR van 0,66 (95% CI 0,56−0,78, p<00001). Een post-hoc verkennende analyse van de impact van de ziektelast toonde aan dat OS alleen werd verbeterd bij patiënten met een hoge volumeziekte (n=487 in het abirateron acetaat plus prednison en ADT en 468 in de ADT-groep); in dit onderzoek hadden echter slechts enkele patiënten een lage volumeziekte (n=110 in het abirateron acetaat plus prednison en ADT en n=133 in de ADT-groep (HR 0,72, 95% CI 0,47−1,10, p=0,122). In deze studie werd de werkzaamheid van abiratedrone onderzocht bij mannen met mCNPC. In 1917 patiënten met mCNPC werden de werkzaamheid van abirateroneacetaat en prednisolon onderzocht bij mannen met mCNPC. In deze studie werden de volgende gevallen geïncludeerd: lokaal gevorderde prostaatkanker (met ten minste twee van de volgende gevallen: cT3 of cT4, een Gleason score van 8−10, of PSA-spiegel ≥ 40 ng/ml) of een ziekte die eerder werd behandeld met radicale operaties of radiotherapie en die nu werd teruggevallen met hoge risico's (PSA > 4ng/ml met een verdubbeling van 20 ng/ml, node-inde-interminaat, of metastatische terugval). Mannen werden gerandomaliseerd om abirateroneacetaat (1000 mg dagelijks) plus prednisolone (5 mg) plus ADT. In een subgroepanalyse werd het voordeel van het OS waargenomen bij Pka-patiënten met een metastatische aandoening (HR 0,61, 95% CI 0,49/0.75) maar niet bij patiënten met een niet-metastatisch hoog risico Pca (HR 0,75, 95% CI 0,48-11.18). 29 De impact van volumetumorlast werd niet gemeld. Een recente meta-analyse van Charted, GETUG-AFU15, en STABMPEDE bevestigt het voordeel van de toevoeging van docetaxel aan ADT voor patiënten met mCNPC/mCPC (HR 0,77, 95% CI 0,6%8-0,87, p<0.0001). De auteurs van de meta-analyse tonen aan dat dit een absolute verbetering betekent in de vierjarige overleving van 9%. Abiraterone acetaat (1000 mg dagelijks) met prednison (5 mg dagelijks) plus ADT is een optie voor patiënten met mCNPC met tenminste twee van de drie: (Gleason score van ≥8, aanwezigheid van drie of meer laesies op botscans, of aanwezigheid van meetbare viscerale metastasis) (niveau van bewijs 1, sterke aanbeveling). Een recente, ongeplande, post-hoc analyse van 759 geëvalueerde patiënten met botmetastasen in het STMPEDE-onderzoek werd ingedeeld met behulp van het criterium "hoog of laag volume" van Charaded, of met het criterium "hoog of laag risico" van LATITTUDE. 31 Mannen met een mCNPC hadden een OS-voordeel met toevoeging van abirateroneacetaat en prednison aan ADT ongeacht de stratificatie voor "risico" of "volume". Bij gebruik van de criteria van de CHAARTED was het lage volume HR 0,66 (95% CI 0,44-0,98) en het hoge volume HR 0,54 (95% CI 0,41-0,7%) met behulp van de criteria van de LATITTUDE, een lage risico HR, en een hoge risico HR was 0,64 (95% CI 0,42-0,97) en een hoge risico HR was 0,40 (95% CI 0,4060,78). Een recente definitieve analyse toonde een verbeterde OS in de behandelingsarm voor ezalutamide (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek) (HR-apotheek)). 95% CI 0,53-0,81, p<0.0001). 36 Eerdere docetaxel van maximaal zes cyclussen was toegestaan en 18% (205) patiënten kregen minstens één dosis docetaxel voorafgaand aan randomisatie; subgroepanalyse toonde aan dat rPFS-voordeel werd waargenomen bij beide patiënten die behandeld werden met chemotherapie en met chemotherapie. In vergelijking met de NSAA (HR 0,67, 95% CI 0,52-0.866, p=0,002). In tegenstelling tot de NSAA-arm, was het gebruik van docetaxel toegestaan en werd besloten om gelijktijdig gebruik van docetaxel te behandelen met chemotherapie. Hoewel de auteurs beweren dat de studie onvoldoende is en de gegevens te onvolwassen zijn om specifiek te kunnen beantwoorden aan de vraag of combinatie docetaxel en enzalutamide gunstig zijn voor mCNPC/mCSC, tonen deze resultaten aan dat deze combinatie pas gebruikt mag worden als meer bewijs voor de voordelen ervan is aangetoond. Apalutamide remt de ARP door de nucleaire translocatie en de binding van het DNA te voorkomen.Het eerste grote, willekeurige klinische onderzoek ter beoordeling van apalutamide in mCNPC/mCPC was het TITAN-onderzoek, dat 1052 patiënten met mCNPC/mCPC (any) randomiseerde om alleen apalutamide (240 mg eenmaal per dag) plus ADT of ADT te krijgen. Bovendien had 10,7% eerdere docetaxeltherapie en 37,3% ziekte met een laag volume. Met een mediaan van 40,0 maanden follow-up, was rPFS na 24 maanden 68,2% in de APAlutamide-groep en 47,5% in de placebogroep (HR 0,48, 95% CI0,39-0,60, p<0,001). p<0.0001). 37,38 Voordeel met apalutamide in rPFS en OS werd gezien ongeacht de ziektelast en het tijdstip van metastasen (de novo vs. metachronous). # Enzalutamide (160 mg/dag) is een behandelingsmogelijkheid voor patiënten met mCNPC/mCPC, ongeacht het volume van de ziekte (niveau van bewijs 1, sterke aanbeveling). # Enzalutamide mag niet worden gebruikt in combinatie (concurrent gebruik) met docetaxel voor de behandeling van patiënten met mCNPC/mCPC (niveau van bewijs 2, sterke aanbeveling). # Enzalutamide kan worden overwogen bij patiënten met mCPC die eerder behandeld werden met docetaxelchemotherapie (sequentieel gebruik) (niveau van bewijs 1, zwakke aanbeveling). # Apalutamide (240 mg) is een behandelingsmogelijkheid voor patiënten met mCNPC/mPCCZ ongeacht het volume van de ziekte (niveau van bewijs 1, sterke aanbeveling). Abirateron acetaat plus prednison in combinatie met ADT en docetaxel is een behandelingsmogelijkheid voor patiënten met mCNPC/mCPC bij patiënten met een ziekte in hoge volume (niveau van bewijs 1, sterke aanbeveling). # Abirateron acetaat plus prednison in combinatie met docetaxel kan worden overwogen voor patiënten met een mCNPC/mCPC met een ziekte met een lage volume (niveau van bewijs 3, zwakke aanbeveling). In vergelijking met SOC (ADT plus docetaxel zonder abirateron) verbeterde de toevoeging van abirateron de mediane OS en verminderde het relatieve risico op overlijden ten gevolge van een oorzaak met 25% (aangepaste HR voor OS 0,75, 951% CI 0,59/0,95, p=0,017). Met behulp van de criteria van het Charted-onderzoek, verminderden patiënten met een hoog volume behandeld met abirateron en prednison met SOC (met inbegrip van docetaxel) in vergelijking met SOC alleen het relatieve risico op radiografisch progressie of overlijden (aangepaste HR 0,47, 99,9% CI 0,072, p<00001); OS werd verbeterd van 3,47 jaar met SOC zonder abiraterone tot 5,14 jaar, toen abiraterone werd toegevoegd, wat overeenkomt met een vermindering van het relatieve risico op overlijden met 28% (aangepast met HR 0,72, 951% CI 0,55-0,95, p=0,019). OS-voordelen werden niet gevonden door een gebrek aan rijpheid van de gegevens (mediane OS niet bereikt in een van de groepen) Belangrijk, hoewel de toevoeging van abiratredrone aan SOC het risico op hypertensie (22% vs. 13%) verhoogde, verhoogde de combinatie niet significant de graad 3 bijwerkingen of andere ernstige bijwerkingen, zoals neutropenie of moeheid. De ARASENS-studie randomiseerde 1306 patiënten met mCSC voor de behandeling van docetaxel en ADT met (n=651) of zonder (n(655) darolutamide. 40 Een significante verbetering in OS werd waargenomen bij degenen die darolutamide kregen; het risico op overlijden was 32,5% lager in de darolutamidegroep dan in de placebogroep (HR 0,68, 95% CI 0,57-0,80, p<0.0001) en OS na vier jaar was 62,7% (95% CI 587/66,7) in de darolutamidegroep en 50,4 (95% CI 46.35.64) in de placebogroep. Hoewel de werkzaamheid op basis van het volume van de ziekte niet gedefinieerd was, werden de voordelen van de toevoeging van darolutamide met docetaxel niet verhoogd, ongeacht het metastatisch stadium bij de eerste diagnose (M1: HR 0,71, 95% CI 0,59/ 0,85; M0: HR 0,61, 95% CI 0,35-11.05). versus 13,5%) en hypertensie (13,7% vs. 9,2%). Recente gegevens van het PEACE-1-onderzoek lieten de voordelen zien van de combinatie van ADT plus prednison plus docetaxel en avirateron acetaat in vergelijking met docetaxel en ADT. 39 In een 2×2 factorieel ontwerp werden patiënten met de novo mCSPC (n=1173) willekeurig toegewezen aan SOC (n=296), SOC plus avirateron en prednison (n=29), SOC plus radiotherapie (n=293) of SOC plus aviraterone plus radiotherapie (n=291). SOC-behandelingen omvatten ADT met of zonder docetaxel, en 60% van de deelnemers kreeg een mediaan van zes cycli van docetaxel. De ARASENS- en PEACE-1-onderzoeken tonen beide de voordelen aan van het toevoegen van een androgeen-receptorpathway inhibitor (ARPi) aan docetaxel in de CPC. De studies tonen de voordelen van triltherapie (ADT, ARPi, en docetaxel) vergeleken met ADT en docetaxel, maar hebben de werkzaamheid van triltherapie niet direct vergeleken met de combinatietherapie van ADT en ARPi. In deze richtlijnen wordt dan ook geen "optimale" behandelingsmogelijkheid aangegeven en worden verschillende tril- of doubletbehandelingen aanbevolen. Beide studies tonen aan dat er in de subgroepanalyses beperkte patiënteigenschappen zijn die van invloed kunnen zijn op het gebruik van trilate vs. doublet-therapie, zoals de voordelen in het PEACE-1-onderzoek werden gezien in een meerderheid van vooraf gedefinieerde patiëntenfactoren. Een patiëntkarakteristiek, tumorvolume gebaseerd op de criteria van het Cahrted-onderzoek, 7 bleek belangrijk te zijn in het PEACE-1-onderzoek; bij patiënten met een lage volumeziekte werd de toevoeging van abiraterone aan SOC het relatieve risico op radiografisch progressie of overlijden verminderd (aangepaste HR-criteria 0,58, 99,9% CI 0,29 - 1,15, p=0,061), maar OS-voordelen gezien bij patiënten met een hoge volumeziekte werd niet gevonden, waarschijnlijk door een gebrek aan rijpheid van de gegevens (mediane OS niet bereikt in een van beide groepen). # Preventie van osteoporose Alle patiënten met mCNPC/mCSCC die behandeld worden met ADT moeten beoordeeld worden op het risico op breuken. Alle patiënten die behandeld worden met ADT hebben behoefte aan vitamine D-supplementen (800-1200 IU per dag) en calciumsupplementen (800-1000 mg totale dagelijkse inname) De patiënten met een hoog risico op fracturen moeten behandeld worden (zoledroninezuur 5 mg eenmaal per jaar, alendronaat 70 mg per week, denosumab 60 mg elke zes maanden) (niveau van bewijs 1, sterke aanbeveling). Als gevolg van de ontwikkeling van de combinatietherapie met ADT voor de behandeling van mCNPC, neemt de overleving van patiënten met de novo Pca toe en wordt de duur van het bot blootgesteld aan de effecten van ADT, waardoor het risico op significant botverlies, osteoporose en fragiliteitsbreuken groot is. Het botverlies treedt snel op bij ADT, en binnen een jaar kan de minerale dichtheid (BMD) tot 10% van de patiënten verliezen. Bij patiënten met de mCNPC-starter ADT dient de BMD bij aanvang gemeten te worden met de dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) en de risicocalculatoren voor breuken, zoals de FRAX, gebruikt te worden. 44 DXA dient minstens elke twee jaar uitgevoerd te worden en vaker bij onbehandelde patiënten met een hoog risico, of indien er een voorgeschiedenis van osteoporose/osteopenie bestaat. Bij patiënten met mCRPC' s en mCSC' s die behandeld worden met ADT, moet men worden aangemoedigd om vitamine D (1000 IU per dag) in te nemen en een totale calciumopname van 800-1000 mg per dag te hebben. Specifieke levensstijlveranderingen, waaronder stoppen met roken, vermindering van de inname van alcohol en cafeïne, en verhoging van de gewichtsdragende oefeningen, moeten ook worden aangemoedigd. Als er bij DXA-scanning enig bewijs is van osteopenie (T-score van -2,5) of osteoporose (T-score van < 2,5), moeten mannen worden gestart met een botgerichte behandeling om BMD te verbeteren en het risico op fragility fracturen (zoledroninezuur 5 mg eenmaal per jaar, alendronaat 70 mg per week, denosumab 60 mg per zes maanden) te verminderen. 42,43,45 Deze doses zijn veel lager dan die nodig zijn om te voorkomen dat er zich bij patiënten met mCRPC' s een skeletaandoening voordoet, en daarom worden geassocieerd met significante hypocalcemie en osteonecrose van de kaak van deze lagere doses. De behandeling van de oligo-metastaseziekte Er zijn in toenemende mate aanwijzingen voor de rol van straling in asymptomatische verre metastasen, vooral bij de ziekte met een lage lading "oligometastatisch". Momenteel zijn er beperkte gegevens om algemene aanbevelingen te doen; een multidisciplinaire benadering biedt echter de beste mogelijkheid om per geval een optimaal beheer te bepalen en patiënten te betrekken bij lopende klinische studies. De timing van de start van de behandeling en de selectie van de optimale systemische therapie uit een veelheid van opties vereisen een zorgvuldige overweging van een aantal verschillende klinische factoren, zoals het in aanmerking komen van chemotherapie, het bijwerkingsprofiel van geneesmiddelen, ziektelast, symptomen en aanwezigheid van viscerale metastasen. Aangezien behandeling een veelzijdige aanpak kan vereisen, waaronder regimes op basis van docetaxel vooraf, is vroegtijdige beoordeling van de ontvankelijkheid van de chemotherapie essentieel. Ook kunnen gecombineerde meningen uit urologie, medische oncologie en stralingsoncologie nodig zijn om optimale zorg te bieden aan patiënten met een mCNPC/mCSCCPC. Bovendien, omdat mCNPC/mPCCPC nog steeds een ongeneeslijke ziekte is, moet er een sterke overweging worden gegeven aan de opname van patiënten in klinische studies. Concurrerende belangen: Dr. So is lid van de raad van advies van AbbVie, Astellas, Bayer, Janssen, Merck en TerSera. Dr. Chi heeft eredoctoraria ontvangen van Astellas, AstraZeneca, Daiichi Sanyko, Janssen, Merck, Novartis, Pfizer, Point Biopharma, Roche en Sanofi. Hij heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Astellas, AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Janssen, Merck, Novartis, Pfizer, Point Biopharma, Roche en Sanofi. Dr. Danielson is lid geweest van de raad van advies van AAA Amgen, Astellas, Bayer, EMD Serono, Ferring, Janssen, Novartis, en Tolmar. Dr. Fleshner heeft een honoraria, adviesbureaukosten van AbbVie, Janssen, Merck en Sanofi ontvangen. Astellas, Bayer, en Janssen; houdt aandelen in Verity; heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Astellas, Bayer en Janssen; is medisch officier voor Point Biopharma. Dr. Kinnaird heeft honoraria ontvangen van Advanced Accelerator applications en Boston Scientific en heeft deelgenomen aan een klinische proef, ondersteund door Exact Imaging. Dr. Kapoor is lid van de adviescommissie voor Astellas, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck, Novartis, TerSera, Tolmar en Sanofi; heeft subsidies/honoraria ontvangen van Amgen, Novartis en Pfizer; heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Amgen, BMS, CCTG, Merck, Novartis en Pfizer. Dr. Niazi is lid geweest van de raad van adviesdiensten van GURC en Janssen; heeft subsidies ontvangen en/of honoraria van Abbie, Amgen, AstraZeneca, Bayer Jansen, Knight, Sanofi, en Dr. TerSera; houdt investeringen in Knight; en heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Astellas, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Sanofi en TerSera. Dr. Pouliot is lid van de adviesraad voor en heeft betalingen of subsidies ontvangen van Amgen, Astellas, Astra Zeneca, Bayer, Janssen, Merck, Novartis, TerSera, en Tolmar; heeft investeringen gedaan in Allogene Therapeutics; heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door CUOG en nierkanker Canada. Dr. Rendon is lid van het bureau voor advies en sprekers, en heeft erearia ontvangen van AbbVie, Amgen, Astellas, Astra Zeneca, Bayer, Ferring, Jansen, Roche, Sanofi en Tolmar; heeft deelgenomen aan klinische studies die worden ondersteund door klinische studies die worden uitgevoerd door FYROM, FYROM, FYROM en FYROM; heeft erearia/subsidies ontvangen van AbbVie, Bayer, Ferring, Janssen, Sanofi, TerSera en Tolmar. AbbVie, Astellas, Beierse Nordic, Bayer, Ferring, Janssen, Myovant, Sanofi, Dr. Shayegan, AbbVie, Astellas, Bayer, Ferring, Janssen, Knight, Merck, Pfizer en TerSera hebben deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Ipsen, Janssen, Merck, Myovant en Pfizer. Dr. Sridhar is een adviserende raadslid geweest voor Astellas, AstraZeneca, Bayer, BMS, Immunomedex, Janssen, Merck, Pfizer, Roche en Seagen. Dr. Vigneault is lid geweest van de raad van adviesraden voor Abbbvie, Bayer, Ferring en Sanofi. Dr. Saad is lid van de raad van advies geweest en heeft deze commissie ontvangen. heeft deelgenomen aan klinische studies, ondersteund door Amgen, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Novartis, Pfizer en Sanofi. De laatste jaren is er sprake geweest van een significante groei van de lifeextending-therapieën voor Pca-patiënten die het behandelingslandschap voor mCNPC/mCPC hebben veranderd. Alle patiënten met mCNPC/mCSCC, ongeacht het ziektevolume en of metastasen de novo of metachronus waren, moeten naast ADT ook behandelings-intensifiërende systemische therapie worden aangeboden. Voor patiënten met een laag risico/laag volume ziekte moet stralingstherapie op de prostaat sterk worden overwogen naast de systemische therapie. Een samenvatting van de aanbevolen behandeling voor mCNPC/mCSCCC is weergegeven in figuur 1.
5,613
4,741
9a925196d05d9c7a9dd6a96cdd8db19630fdb37b
cma
Geen enkele thalassemie is een erfelijke aandoening van de bloedcellen. patiënten met zowel transfusie-afhankelijke thalassemie (TDT) als niet-transfusie-afhankelijke thalassemie (NTDT) kunnen risicofactoren hebben die gepaard gaan met ernstige SARS-CoV-2 infectie, waaronder ijzerstapeling, endocrinopathieën zoals diabetes, asplenie ten gevolge van eerdere splenectomie, en coagulopathie. 1 Sommige mensen met thalassemie lopen een hoger risico op ernstige COVID-19-besmettingen dan anderen. De Internationale Federatie van Thalassemie heeft "hoogste risico" en "hoogste risico" thalassemie ingedeeld op basis van leeftijd, ziekte en comorbiditeit. 2 # personen met een diagnose van thalassemie en twee van de volgende kunnen worden beschouwd als hoog tot het hoogste risico: - Mensen ouder dan 50 jaar - Transfusieafhankelijk - Niet-getransfundeerd met hemoglobinewaarden chronisch lager dan 70 g/l gedurende de laatste twee tot drie jaar - Mensen die ijzerchelatietherapie krijgen - Splenectomiseerde personen of personen met asplenia - Mensen met comorbiditeit, waaronder diabetes, pulmonale hypertensie, endocriene, hart- en vaatziekten, of ademhalingsziekten Is COVID-19 vaccinatie aanbevolen voor mensen met thalassemie? COVID-19 vaccins moeten worden aangemoedigd voor volwassenen en jongeren met thalassemie en zijn niet gecontra-indiceerd, met inbegrip van degenen die een COVID-19-infectie hebben gehad. Een multicentrische, terugwerkende, transversale studie uit Iran, waaronder volwassen TDT- en NTDT-patiënten, beschreef een sterftecijfer van 26,6% bij patiënten met een bevestigde COVID-infectie door PCR en 25% bij patiënten met een vermoede COVID-infectie. 3 - Een systematische evaluatie wees zeven publicaties aan met in totaal 34 volwassen beta-thalassemiepatiënten (765% had TDT) met een sterftecijfer van 265%. 4 Hoewel de gegevens specifiek voor de veiligheid en werkzaamheid van COVID-19-vaccins bij mensen met thalassemie momenteel beperkt zijn, zijn er gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins doeltreffend zijn. 5 De auteurs van deze richtsnoeren zijn het ermee eens dat de voordelen van COVID-19-immunisatie met deze vaccins zwaarder wegen dan elk theoretisch risico op vaccinatie. COVID-19-vaccins voor mensen met Thalassemie bijgewerkt: 18 april, 2023 Zijn COVID-19-19-vaccins onschadelijk en veilig voor mensen met thalassemie? Aangezien thalassemie wordt beschouwd als een ernstige onderliggende medische aandoening, werden zowel volwassenen als kinderen met thalassemie uitgesloten van de klinische onderzoeken met COVID-19-vaccins. Daarom is het niet bekend of COVID-19-vaccins even doeltreffend zijn voor patiënten met thalassemie, zoals bleek voor de deelnemers aan klinische onderzoeken.Veel mensen met thalassemie zijn gesymboliseerd, waardoor de immuunfunctie in het gedrang komt. 6 Chronische transfusies en ijzerstapeling worden ook geacht een persoon met thalassemie te belemmeren. Zoals bij de meeste vaccins is er een potentieel voor verzwakte immuunreactie bij personen die immuungecompromitteerd zijn vanwege hun ziekte of behandeling. 7,8 In één studie, mensen met TDT geproduceerd beschermende antistoffen vergelijkbaar met gezonde populatie na COVID-19-vaccinatie. 9 Daarom is het mogelijk dat mensen met thalassemie niet zo goed kunnen reageren op het vaccin als de algemene populatie, en moeten zij zich blijven houden aan de lokale richtlijnen voor de volksgezondheid en zich houden aan de preventieve procedures na vaccinatie zolang de behandeling met SARS-CoV-2 in hoge mate plaatsvindt in de gemeenschap. Momenteel zijn er geen ernstige waarschuwingen of voorzorgsmaatregelen in verband met de vaccins mRNA (COMIRNATY of SPIKEVAX) bij personen met thalassemie buiten die van de algemene populatie. Indien vaccinatie met het Janssen COVID-19 vaccin (Janssen) wordt overwogen, moeten de therapeuten zich bewust zijn van het zeldzame potentieel voor de ontwikkeling van veneuze of arteriële trombose, gepaard gaande met trombocytopenie 4 tot 30 dagen na vaccinatie. Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor mensen met thalassemie? Voor personen die een ernstige allergie hebben gehad voor een bestanddeel van één type COVID-19-vaccin, zijn de volgende doses van het andere type vaccin nog steeds mogelijk. 10 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en het doel daarvan in het vaccin. Voor een volledige lijst van bestanddelen van het vaccin, raadpleegt u de monografieën van het vaccin: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccinecines-covid-covid-19. Voor personen met een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin kan een hervaccinatie (d.w.z. een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Voorafgaand aan hervaccinatie, overleg met een allergiste of een andere geschikte arts (bijvoorbeeld een medische arts) wordt geadviseerd. Als opnieuw vaccinatie wordt toegepast, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het beheer van anafylaxis, met een langere observatieperiode van ten minste 30 minuten na hervaccinatie. Thalassemiepatiënten die gentherapie hebben ondergaan, dienen te worden geïmmuniseerd volgens de richtlijnen voor patiënten die een hoge dosis chemotherapie en autologe hematopoëtische stamcellen hebben ondergaan. Anders zijn er geen contra-indicaties of uitzonderingen op de vaccinatie voor personen binnen de thalassemiepopulatie buiten die voor de algemene populatie. COVID-19 vaccins kunnen gelijktijdig worden gegeven met, of op enig ander moment vóór of na enig ander levend of geïnactiveerd vaccin. Zijn er specifieke aanbevelingen of overwegingen voor een veilige en/of meest effectieve behandeling? Er zijn geen specifieke timingoverwegingen voor de behandeling van het COVID-19-vaccin in relatie tot andere behandelingen dan voor patiënten die gentherapie krijgen?
883
824